Zdrav Vestn Supl | Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo I-21 IZVIrnI članek/OrIgInal arTIcle Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo 1 Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ulica dr. Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota 2 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aškrčeva 7, 1000 Ljubljana 3 Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za histologijo in embriologijo, Korytkova 2, 1000 Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: alenka Premuš Marušič, m: alenka.premus@ sb-ms.si Ključne besede: preprečevanje trombembolije; kirurški bolnik; venska tromboza; pljučna embolija; nizkomolekularni heparin Key words: prevention of venous thromboembolism; surgical patient; deep vein thrombosis; pulmonary embolism; low-molecular-weight heparin Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2014; 83 supl: I-21–9 Prispelo: 15. jul. 13, Sprejeto: 6. jun. 14 Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo in globoko vensko trombozo v Splošni bolnišnici Murska Sobota Thromboprophylaxis in surgical patients with pulmonary embolism and deep vein thrombosis in Murska Sobota general Hospital alenka Premuš Marušič,1 Sašo kovačič,1 aleš Mrhar,2 Danijel Petrovič3 Izvleček Izhodišča: Venska trombembolija je nastanek strdka v globoki veni, ki povzroča popolno ali delno zaporo vene, kar se lahko kaže z globoko vensko trombozo ali pljučno embolijo. Globoka venska tromboza ali posledično pljučna embolija sta pogost zaplet v pooperacijskem obdobju pri kirurških bolnikih. Zato je potrebno ustrezno preventivno zdravljenje za preprečevanje ven- ske trombembolije, ki temelji na uveljavljenih smernicah. Te predpisujejo postopek obravnave bolnika. Namen naše raziskave je bil pregledati ustreznost preventivnega zdravljenja za preprečevanje ven- ske tromboze ali pljučne embolije pri kirurških bolnikih, ki so imeli v Splošni bolnišnici Murska Sobota (SBMS) od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2011 dia- gnosticirano globoko vensko trombozo ali pljuč- no embolijo kot zaplet po kirurškem zdravljenju, in testno skupino primerjati s kontrolno skupi- no, pri kateri ni bilo globoke venske tromboze ali pljučne embolije po kirurškem zdravljenju. Metode: Pregledali smo smernice za prepreče- vanje venske trombembolije in ocenili ustrezen izbor zdravil za preprečevanje trombembolije, ustreznost odmerkov in odmernega intervala in čas trajanja zdravljenja glede na oceno tveganja bolnika. V testno skupino smo vključili 144 bol- nikov, ki so se zdravili na kirurškem oddelku v SBMS med letoma 2007 in 2011 in so imeli kot glavno ali spremljevalno diagnozo globoka ven- ska tromboza ali pljučna embolija kot zaplet ki- rurške bolezni med kirurškim zdravljenjem. V kontrolno skupino smo vključili 142 bolnikov, ki so se zdravili na kirurškem oddelku v Splošni bolnišnici Murska Sobota in niso imeli glavne ali spremljevalne diagnoze venska trombembolija. Skupini smo primerjali med seboj. Rezultati: V kontrolni skupini je 77 % bolni- kov prejemalo zdravila za preprečevanje venske trombembolije v skladu s smernicami, medtem ko je ta delež v testni skupini znašal 56 %. Med skupinama smo s pomočjo statističnega testa hi- -kvadrat dokazali značilno razliko med prejema- njem ustrezne tromboprofilakse (p < 0.05). Zaključki: Glede na ugotovitve naše raziskave lahko zaključimo, da delež bolnikov z ustrezno tromboprofilakso med kirurškimi bolniki še ve- dno ni optimalen. Ključno za zaščito bolnika je dobra ocena njegovega tveganja in glede na oce- no tveganja izbira ustreznih zdravil. Menimo, da bi bilo smiselno uvesti formalno in aktivno strategijo za preprečevanje venske trombembo- lije, kajti na ta način bi zagotovili najustreznejšo zaščito bolnikov s povečanim tveganjem. Abstract Background: Venous thromboembolism is the formation of a clot in a deep vein, which causes complete or partial obstruction of the vein. This can be manifested as deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Consequently, deep vein thrombosis or pulmonary embolism, are a com- mon complication after surgical procedures. Therefore, the need for appropriate guideline- based preventive therapy of venous thromboem- bolism is crucial. The aim of our study was to determine the ad- equacy of preventive therapy for deep vein thrombosis or pulmonary embolism in surgi- cal patients who were diagnosed  with deep vein thrombosis  or pulmonary embolism as a complication of surgical treatment from 1 Janu- ary 2007 to 31 December 2011 at Murska Sobota General Hospital, and to compare the test group with a control group of patients who had neither deep vein thrombosis nor pulmonary embolism after surgical treatment. Methods: We reviewed the guidelines for the prevention of venous thromboembolism and I-22 Zdrav Vestn Supl | julij 2014 | letnik 83 IZVIrnI članek/OrIgInal arTIcle determined the appropriate selection of drugs, the adequacy of dose and dosing interval, and the appropriate duration of therapy based on the risk assessment score provided by the guide- lines. In the test group, we included 144 patients who were treated in the surgical department at Murska Sobota General Hospital between 2007 and 2011, and had surgery-related deep venous thrombosis or pulmonary embolism as the main or secondary diagnosis. In the control group, we included 142 patients who were treated in the surgical department at Murska Sobota General Hospital and did not have venous thromboem- bolism as the principal or accompanying diag- nosis. Both groups were compared to each other. Results: In the control group, 77 % of patients received thromboprophylaxis according to the guidelines, while the proportion in the test group was 56 %. Significant differences in the use of ad- equate thromboprophylaxis (p < 0.05) between the two groups were demonstrated by the chi- square test. Conclusion: According to the findings of our study, we can conclude that the proportion of patients with adequate thromboprophylaxis in surgical patients is still suboptimal. The key to appropriate thromboprophylaxis is a good risks assessment of the patient and appropriate selec- tion of thromboprophylaxis therapy. We believe that it would be reasonable to introduce a formal and active strategy for the prevention of venous thromboembolism to provide the most appro- priate protection of patients at increased risk. Uvod Na učinkovito in normalno koagulacijo krvi vpliva več dejavnikov. Glavni trije so: endotel, koagulacijski proteini in trombo- citi. Za ustrezno koagulacijo morajo biti vsi trije dejavniki v ravnovesju.1 Strdek v žilni svetlini nastane, kadar se poruši ravnotežje med aktiviranimi faktorji strjevanja krvi in njihovimi zaviralci. Nastanek strdka doda- tno pospešuje še poškodba endotela in upo- časnjen pretok krvi, kar se zgodi tudi pri ki- rurških posegih.2 Fibrinski strdki so ključni za preprečevanje izgube prevelike količine krvi ob poškodbi žil, vendar hkrati predsta- vljajo tudi tveganje, saj lahko povzročijo ob- strukcijo žil (trombembolijo). Zato so tarče mnogih zdravil ravno faktorji strjevanja krvi, najbolj pogosto faktor Xa in trombin.3 Venska trombembolija (VT) je nastanek strdka v globoki veni, ki povzroča popolno ali delno zaporo žile. Gre za pogosto bole- zen, saj letno prizadene 1–2 osebi na 1000 prebivalcev. Letno prizadene VT prvič dva milijona ljudi, s čimer gre za tretjo najpogo- stejšo srčno-žilno bolezen, takoj za koronar- no srčno boleznijo in srčnim infarktom. Po nekaterih ocenah VT letno prizadene 3000 Slovencev.2 VT se najpogosteje razvije v venah spo- dnjih udov. Tedaj govorimo o globoki ven- ski trombozi (GVT). Najpogostejši zaplet nezdravljene akutne proksimalne venske tromboze je pljučna embolija (PE), ki je to- rej klinična oblika iste bolezni.1,2 Eno tre- tjino bolnikov prizadene posttrombotični sindrom (PTS). Z ustrezno farmakološko tromboprofilakso, ki prepreči nastanek GVT, učinkovito preprečimo tudi pojav PTS.4,5 GVT in PE sta močno povezana s pogo- sto obolevnostjo in smrtnostjo.6 Približno ena tretjina bolnikov s simptomatiko VT ima PE, dve tretjini bolnikov pa GVT. PE je prvi vzrok smrti v bolnišnicah.7,8 Le pri 29 % bolnikov, ki preživijo PE, je bila diagnosti- cirana VT. Ravno tako je značilna povezava med nesimptomatsko GVT in kasnejšim ra- zvojem simptomatske VT.4 Prepoznavanje pridobljenih dejavnikov tveganja je pomembno, saj se na podlagi njih usmerimo na ustrezno preprečevanje VT. Tako so glavni dejavniki tveganja večja splošna operacija, večja ortopedska opera- cija, poškodba hrbtenjače, zlomi medeni- ce, kolkov in dolgih kosti, politravma, rak, akutni miokardni infarkt, kongestivno srčno popuščanje, respiracijska insuficienca, pred- hodne VT, starost, debelost, nepremičnost za daljše obdobje, varikozne vene, noseč- nost, jemanje oralnih kontraceptivov.9 VT je pogost zaplet med hospitalizacijo pri akutnih boleznih ali operacijah in po njej, kar se z ustrezno preventivo v bolnišni- cah lahko prepreči. Smernice za profilakso Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo Zdrav Vestn Supl | Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo I-23 IZVIrnI članek/OrIgInal arTIcle se upoštevajo po državah v 2–84 %. V Slove- niji multicentrična študija na to temo še ni bila izvedena.10 Pri preprečevanju VT pri kirurških po- segih so zdravilo izbire nizkomolekularni heparini (NMH), ki delujejo kot antagonist Xa in trombina (IIa) in imajo t. i. anti-Xa aktivnost.11 Nadomestijo se lahko z nefrak- cioniranim heparinom, fondaparinuksom ali varfarinom. Pri ortopedskih operacijah, kot so zamenjava kolka ali kolena s prote- zo, se lahko uporabljajo peroralni antagoni- sti faktorja Xa (rivaroksaban, apiksaban) in peroralni antagonisti trombina (dabigatran eteksilat).12-15 Za preprečevanje VT se uporabljajo tudi mehanske metode, ki pospešijo venski odtok in zmanjšajo zastoj krvi v venah spodnjih udov. Najbolj enostavna metoda je mobili- zacija bolnika. Ker pa ta pogosto ni mogo- ča, se pri nemobiliziranih bolnikih pogosto uporabljajo kompresijske nogavice, vendar kot samostojen način profilakse ukrep ne zadošča.16 Druga oblika mehanske zaščite so intermitentne pnevmatske kompresije in venske črpalke, ki imajo dokazano učinkovi- tost, vendar se bolj redko uporabljajo zaradi zahtevnega načina uporabe, tako za bolnika kot zdravstveno osebje.17 Namen naše raziskave je bil pregleda- ti ustreznost preventivnega zdravljenja za preprečevanje globoke venske tromboze in pljučne embolije pri kirurških bolnikih, ki so imeli v Splošni bolnišnici Murska Sobo- ta (SBMS) od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2011 dia- gnosticirano globoko vensko trombozo ali pljučno embolijo kot zaplet po kirurškem zdravljenju in testno skupino primerjati s Tabela 1: Točkovni sistem caprini. Dejavniki tveganja za 1 točko Dejavniki tveganja za 2 točki starost med 41–60 let manjša operacija BMI ≥ 25 kg/m2 otekanje nog varikozne vene zgodovina nepričakovanega spontanega splava oralni kontraceptivi ali hormonsko nadomestno zdravljenje sepsa (≤ 1 mesec) resna pljučna obolenja, vključno z pnevmonijo (≤ 1 mesec) abnormalna pljučna funkcija akutni miokardni infarkt (aMI) kongestivno srčno popuščanje (≤ 1 mesec) zgodovina vnetnih črevesnih bolezni hospitalizirani nekirurški bolniki drugo:____________________ starost 61–74 let artroskopska operacija večja odprta operacija ( ≥45 min) laparoskopska operacija ( ≥45 min) rakavo obolenje nepokretnost ( ≥72 ur) centralni venski dostop Dejavniki tveganja za 3 točke starost nad 75 let zgodovina VT družinska anamneza VT faktor V leiden protrombin 20120a lupus antikoagulant antikardiolipinska protitelesa povišana plazemska raven homocisteina heparinsko povzročena trombocitopenija druge trombofilije Dejavniki tveganja za 5 točk Dodatni dejavniki tveganja za 1 točko (samo za ženske) aMI ( ≤1 mesec) elektivna artroplastika zlom noge, medenice ali kolka akutna poškodba hrbtenjače nosečnost ali poporodno stanje (< 1 mesec) mrtvorojen otrok, spontan splav (≥ 3 mesece) rojstvo nedonošenčka s toksemijo Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo I-24 Zdrav Vestn Supl | julij 2014 | letnik 83 IZVIrnI članek/OrIgInal arTIcle kontrolno skupino, pri kateri ni bilo globoke venske tromboze ali pljučne embolije po ki- rurškem zdravljenju. Metode Pregledali smo, ali so bolniki, hospitali- zirani na kirurškem oddelku SBMS, v času hospitalizacije prejemali ustrezno antikoa- gulantno zdravljenje glede na njihovo tve- ganje. V raziskavo je bilo vključenih 286 bolnikov. Testna skupina je zajela 144 bolni- kov, ki so bili hospitalizirani na kirurškem oddelku v SBMS v petletnem obdobju med 1. 1. 2007 in 31. 12. 2011 in so imeli kot glavno ali spremljevalno diagnozo globoko vensko trombozo ali pljučno embolijo in jim je bila GVT ali PE diagnosticirana prvič. GVT ali PE je bila pri bolnikih v testni skupini za- plet kirurške bolezni med kirurškim zdra- vljenjem v 180 dneh od začetka kirurškega zdravljenja. Kontrolna skupina pa je vklju- čevala 142 naključno izbranih bolnikov, ki so bili hospitalizirani na kirurškem oddelku in niso imeli glavne ali spremljevalne diagnoze PE ali GVT. Pregledali smo celotno medicinsko do- kumentacijo bolnikov, vključno s terapijski- mi listi in ostalo dokumentacijo, ki je bila na voljo v bolnišničnem računalniškem pro- gramu BIRPIS. Izključili smo bolnike po politravmah (multiple poškodbe), bolnike, ki so z dia- gnozo PE ali GVT že prišli v bolnišnico in so bili zaradi te diagnoze hospitalizirani, pred tem pa niso imeli kirurškega posega ali večje spremembe zdravljenja z zdravili v zadnjih treh mesecih pred pojavom GVT ali PE. Izključili smo tudi bolnike, pri katerih se je GVT ali PE ponovila (so imeli že v zgo- dovini svoje bolezni GVT ali PE), bolnike z dokazano podedovano trombofilijo ali z do- kazanim malignomom. Iz programa BIRPIS smo na podlagi vključitvenih meril izpisali 257 bolnikov z GVT ali PE. Od teh 257 bolnikov smo jih z upoštevanjem izključitvenih meril iz testne skupine izključili 113. Končno število bol- nikov v testni skupini je bilo torej 144. Iz dokumentacije smo pridobili vse potrebne podatke za ocenjevanje ustreznosti trom- boprofilakse. Beležili smo zdravljenje za preprečevanje VT dogodkov pred posegom in po posegu. Pri tem smo upoštevali izbiro zdravila za preprečevanje VT dogodkov, od- merek, interval odmerjanja in obdobje pre- jemanja zdravila za preprečevanje VT do- godkov. Beležili smo tudi starost bolnikov, telesno maso, višino, število hospitaliziranih dni, čas od posega do pojava GVT ali PE in spremljevalne internistične diagnoze. Bolnike iz testne skupine smo združi- li v skupine glede na vrsto operacije (OP). Skupine glede na OP so bile: travmatološke operacije – TRM (zlom vratu stegnenice, zlom stegnenice, zlom kolka, zlom goleni- ce), manjši posegi na spodnjih udih – MPSO (zlom ali poškodba gležnja, zlom petni- ce, zlom stopala, odstranjevanje vijaka v spodnjem udu in zlom pogačice), posegi na prebavilih– GIT (revizija rektuma, ga- strostoma, hernioplastika, revizija kolona, apendektomija, laparoskopija želodca, za- pora cekostome, hemikolektomija, akutni abdomen, kolostoma, laparoskopska eks- trapolacija ileuma, perforacija dvanajstnika, revizija ileusa, adnesektomija, herniektomi- ja ali cistolitomija), amputacija spodnjega uda – ASO, artroskopija kolena – AS kolena, zlomi zgornjih udov in v trupu – FZO + T (zlom koželjnice, zlom podlahtnice, zlom reber, zlom ključnice, zlom lopatice, zlom nadlahtnice, zlom zapestja ali zlom mečni- Tabela 2: razredi tveganja za VT dogodek. Razred tveganja Seštevek točk Tveganje za pojav VT dogodka (v %) zelo nizko 0 < 0,5 nizko 1–2 1,5 zmerno 3–4 3,0 visoko ≥ 5 6,0 Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo Zdrav Vestn Supl | Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo I-25 IZVIrnI članek/OrIgInal arTIcle ce), holecistektomija – HS, urološke operacije (transureterna resekcija prostate, uterosko- pija ali incizija vratu mehurja), udarnine, va- skularne operacije (anevrizma abdominalne aorte, ileofemoralni obvod, varikozne žile ali stripping), zlom lobanje in hrbtenice – FLH (zlom lobanje ali fraktura vretenca), brez po- segov – BREZ. Vsakemu posameznemu bolniku iz sku- pine MPSO, GIT, ASO, AS kolena, FZO + T, HS, urološke operacije, udarnine, vaskularne operacije, FLH in BREZ smo ocenili tvega- nje za pojav VT dogodka. V ta namen smo uporabili točkovni sistem Caprini, ki smo ga prevzeli po smernicah ACCP 2012 (Tabe- la 1).9 Glede na dejavnike tveganja bolnika smo izračunali končni seštevek točk Ca- prini. S pomočjo seštevka točk nam je bilo mogoče razvrstiti bolnike v ustrezen razred tveganja (Tabela 2). V kontrolno skupino smo naključno iz- brali 142 bolnikov s podobnimi OP kot v te- stni skupini. Bolnike smo po enakih merilih razvrstili v istoimenske skupine glede na OP in enako kot pri testni skupini ocenili ustre- znost tromboprofilakse. Vse bolnike smo obravnavali s točkov- nim sistemom Caprini, razen bolnike v sku- pini TRM, saj le-te ni potrebno razvrščati v razrede tveganja. Smernice za ortopedske in kirurške operacije pri zlomih kolka, vratu stegnenice, stegnenice, golenice in kolena so jasne, saj se vsem bolnikom priporoča enako zdravljenje za preprečevanje VT dogodkov. Ko smo bolnike razvrstili v razrede tve- ganja (razen skupino TRM), smo ocenili ustreznost tromboprofilakse glede na smer- nice.9 2.1 Statistična obdelava podatkov S pomočjo programa SPSS Statistics 17 smo izvedli hi-kvadratni test. Za potrebe te- sta smo postavili ničelno (H0) in alternativ- no hipotezo (HA): • Ho: Ustreznost preventivnega zdravljenja je med skupinama enaka. • HA: Ustreznost preventivnega zdravljenja je med skupinama različna. Če je bil p < 0.05, smo zaključili, da je razlika med testno in kontrolno skupino sta- tistično značilna. Rezultati Od 144 bolnikov jih je 92 (63,9 %) doži- velo PE, 51 (35,4 %) pa GVT, vključen pa je tudi en bolnik z Budd-Chiarijevim sindro- mom. Število umrlih bolnikov je 41 (28,5 %), od tega jih je na podlagi obdukcijskih izvi- dov za posledicami PE dokazano umrlo 25, oziroma 27,2 % tistih, ki jih je doživelo PE, ali 61,0 % od vseh smrti v testni skupini. Pri vseh umrlih bolnikih ni bila narejena ob- dukcija, zato pri nekaterih natančen vzrok smrti ni poznan. Mediana hospitaliziranih dni pri testni skupini je bila 8 dni, zaplet Tabela 3: Splošni podatki testne in kontrolne skupine. Testna skupina Kontrolna skupina Moški (let) 58 55 Ženske (let) 86 87 Starost (mediana) (let) 78 67 BMI (mediana) (kg/m2) 26 26 Število in delež PE 92 63,9 % — Število in delež GVT 51 35,4 % — Število in delež BC sindroma 1 0,7 % — Število in delež smrti med vsemi 41 28,5 % — Število dokazanih smrti zaradi PE 25 — Hospitalizacija (mediana) (dni) 8 5 Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo I-26 Zdrav Vestn Supl | julij 2014 | letnik 83 IZVIrnI članek/OrIgInal arTIcle Slika 1: Ustreznost preventivnega zdravljenja za preprečevanje VT dogodkov glede na poseg – testna skupina. zdravstvenega stanja v obliki PE ali GVT pa 16 dni po posegu. Mediana hospitaliziranih dni je pri kon- trolni skupini 5 dni. Bolniki vsaj 180 dni po posegu niso imeli nobenega zdravstvenega zapleta v smislu PE in GVT. Najmanjši odstotek ustrezne zaščite v te- stni skupini so prejemali bolniki v skupini FZO + T. Neustrezno preventivno zdravlje- nje za preprečevanje VT dogodkov je v tej skupini prejemalo 6 (75 %) bolnikov. Sledi ji skupina GIT, v kateri je bilo 15 (71 %) neu- strezno zaščitenih bolnikov. V TRM skupini je bilo 17 (52 %) neustrezno zaščitenih bolni- kov. V ASO skupini je bilo 6 (50 %) bolnikov, pri MPSO pa 9 (43 %) bolnikov z neustrezno tromboprofilakso. V ostalih skupinah je bilo preventivno zdravljenje večinoma ustrezno. V kontrolni skupini je bil največji delež bolnikov, ki so glede na smernice prejemali neustrezno zaščito v skupini ASO, neustre- zno zaščito je prejemalo 6 (60 %) bolnikov. Sledi ji skupina GIT z 8 neustrezno zaščite- nimi bolniki (36 %). V vseh ostalih skupinah je delež neustrezno zaščitenih bolnikov nižji od 30 %. Ustreznost preventivne terapije je bila med skupinama različna (p = 0,00038). Delež ustreznega zdravljenja je v kontrolni skupini (77 %) statistično značilno večji od testne (56 %). Hi-kvadrat test smo uporabili tudi pri dokazovanju statistično značilne razlike med testno in kontrolno skupino znotraj TRM in GIT skupine. Za ti dve skupini smo se odločili, ker sta številčno najobširnejši. Skupina TRM (kontrolna in testna) je zajela 75 bolnikov, skupina GIT (kontrolna in te- stna) pa je zajela 43 bolnikov. Ti dve skupini sta glede ustreznosti preventivnega zdravlje- nja za preprečevanje VT dogodkov najbolj izstopali med testno in kontrolno skupino. Za obe skupini smo privzeli enaki hipotezi kot na celotnem vzorcu. Razpravljanje Z našo raziskavo smo ugotovili, da delež bolnikov z ustrezno tromboprofilakso med kirurškimi bolniki ni optimalen.  V kon- trolni skupini je 77 % bolnikov prejemalo zdravljenje za preprečevanje venske trom- bembolije v skladu s smernicami, medtem ko je ta delež v testni skupini znašal 56 %. Med skupinama smo s pomočjo statistične- Tabela 4: Ustreznost preventivnega zdravljenja. Ustreznost Skupaj Da Ne Skupina kontrolna 109 77 % 33 23 % 142 Testna 81 56 % 63 44 % 144 Skupaj 190 96 286 Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo Zdrav Vestn Supl | Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo I-27 IZVIrnI članek/OrIgInal arTIcle Slika 2: Ustreznost preventivnega zdravljenja za preprečevanje VT dogodkov glede na poseg – kontrolna skupina. ga testa hi-kvadrat dokazali značilno razliko med prejemanjem ustrezne tromboprofila- kse (p < 0.05). Starost je pomemben dejavnik tveganja za pojav VT dogodkov (starost nad 75 let – 3 točke po sistemu Caprini). Mediana starosti v testni skupini je bila 78 let. Čas hospitali- zacije je daljši pri testni skupini, kar je pri travmatoloških bolnikih pomemben dejav- nik tveganja za pojav VT dogodkov.18 V obeh skupinah je število žensk večje od števila moških, vzrok je verjetno predvsem daljša življenjska doba pri ženskah. Pri testni populaciji je povprečni BMI 26 kg/m2, populacija s čezmerno telesno maso je dodaten neodvisni dejavnik tve- ganja za pojav VT dogodkov.19 BMI enak 25 kg/m2 ali nad je po točkovnem sistemu Caprini ocenjen z 1 točko. Pri bolnikih, ki imajo BMI ≥ 40 kg/m2, je potrebna dodatna previdnost, saj poleg povečanega tveganja za pojav VT dogodka obstaja tudi potreba po prilagoditvi odmerjanja NMH. Odmer- ni interval se tako skrajša na 12 ur, odmerek pa ostane enak kot pri visoki stopnji ogro- ženosti, to pomeni npr. enoksaparin 4000 i.e./12h. V raziskavi smo ugotovili statistično značilno razliko med testno in kontrolno skupino glede ustreznosti tromboprofila- kse. S sprejetjem alternativne hipoteze smo dokazali, da je verjetnost za pojav VT do- godkov večja, če preventivno zdravljenje za preprečevanje VT dogodkov ni v skladu s smernicami.9 Neskladje z dejanskim zdra- vljenjem in priporočili smernic je bilo raz- lično; največkrat je bilo prenizko ocenjeno tveganje bolnika in zato prenizki odmerki ali prekratek čas prejemanja zaščite. Iz do- kumentacij bolnikov smo ugotovili, da je do večine zapletov prišlo po odpustitvi bolnika iz bolnišnične oskrbe, kar bi lahko nakazo- valo na slabo zavzetost za zdravljenje bolni- kov po odpustu. 73 % VT dogodkov se poja- vi znotraj 30 dni po odpustu iz bolnišnice.20 V naši raziskavi je mediana za čas hospitali- zacije znašala 8 dni, mediana časa do zapleta (GVT ali PE) pa 16 dni. To nakazuje, da se tveganje za pojav VT dogodkov poveča po odpustitvi iz bolnišnice. Slednje dokazujejo tudi druge študije, saj se tveganje za pojav VT dogodkov ortopedskega ali travmato- loškega bolnika po odpustitvi iz bolnišnice poveča iz 0,7 % na 2.0 % v času enega meseca po operaciji.21 V eni od bolnišnic v Združenih državah Amerike (ZDA), ki je uvedla pisno strategijo Tabela 5: Ustreznost preventivnega zdravljenja za skupino travmatoloških bolnikov. Ustreznost Skupaj Da Ne Skupina (TrM) kontrolna 38 90 % 4 10 % 42 Testna 16 48 % 17 52 % 33 Skupaj 54 21 75 Ustreznost preventivne terapije je bila med testno in kontrolno skupino različna (p = 0,00016). Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo I-28 Zdrav Vestn Supl | julij 2014 | letnik 83 IZVIrnI članek/OrIgInal arTIcle (protokol) za preprečevanje VT dogodkov, se je pojavnost VT dogodkov zmanjšala iz 17,7 % na 5,9 %.22 Menimo, da bi bila enotna aktivna strategija za preprečevanje VT do- godkov v SBMS v pisni obliki optimalen pri- stop za poenotenje zdravljenja pri prepre- čevanju VT dogodkov glede na določen tip kirurške operacije kot tudi pri vseh ostalih bolnikih s povečanim tveganjem. Glede na to, da pri nekaterih kirurških posegih tudi smernice ne podajajo natanč- nih priporočil (npr.: artroskopija kolena), pa so vendar le zelo jasne pri večjih ortoped- skih in travmatoloških operacijah. Vendar se je tudi tukaj pokazala značilna razlika med testno in kontrolno skupino TRM. Naj- večkrat gre za prekratko obdobje prejemanja zaščite ali pa za prenizke odmerke. Nobeden od bolnikov kot profilaktično zaščito ni pre- jemal novejših peroralnih antikoagulantov. Razlog je verjetno obdobje, saj pred tremi leti novejši peroralni antikoagulanti v Slove- niji še niso bili dosegljivi. Pridobljeni podatki so primerljivi gle- de na tujino, saj so v študiji, ki je potekala v ZDA in je primerjala ustreznost trombo- profilakse glede na smernice, ugotovili, da le 52,4 % ortopedskih bolnikov prejema te- rapijo skladno s smernicami.23 V naši študiji je v skupini TRM prejemalo 48 % bolnikov ustrezno zdravljenje za preprečevanje VT dogodkov. Neskladje med smernicami in dejanskim profilaktičnim zdravljenjem zaznamo tudi v skupini GIT. Posegi na GIT so lahko zelo raznoliki, zato je subjektivno določanje tve- ganja za bolnika težje kot pri OP travme ali ortopedije. Tako lahko pri bolnikih z niž- jim tveganjem in manjšim laparoskopskim posegom s farmakološko tromboprofilakso verjetnost za pojav VT dogodka ne zmanj- šamo, ampak le povečamo verjetnost za po- jav krvavitev.24 Za take primere je točkovni sistem Caprini zelo primeren, saj so vsi po- trebni podatki za oceno tveganja bolnika na voljo takoj po OP. Zaključki Ustrezno zdravljenje za preprečevanje VT dogodkov pri kirurških bolnikih je ena ključnih farmakoterapij tako pred operacijo kot po njej. Skladnost predpisanega zdra- vljenja z uveljavljenimi smernicami omogo- ča optimalno varnost pri kirurških bolnikih in zmanjšuje tveganje za pojav VT dogod- kov. Prikazano razhajanje med dejanskim zdravljenjem na kirurškem oddelku in s smernicami za preprečevanje VT dogodkov predstavlja večje tveganje za bolnika. V bol- nišnicah bi bila enotna aktivna strategija za preprečevanje VT dogodkov v pisni obliki verjetno najustreznejši pristop za poenotenje preventivnega zdravljenja pri preprečevanju VT dogodkov glede na določen tip kirurške operacije oziroma pri vseh bolnikih s tvega- njem. Nedvoumno se z ustrezno terapijo za preprečevanje VT dogodkov le-teh ne da v celoti odpraviti, se pa lahko pogostost po- java VT dogodkov pri bolniku zmanjša na najmanjšo možno raven. Pri tem bi bilo zelo koristno tudi optimalno sodelovanje med zdravniki in kliničnimi farmacevti. Literatura 1. Lefkowitz JB. Coagulation pathway and physiolo- gy. Dec 2012. Dosegljivo na: http://www.cap.org/ apps/docs/cap_press/hemostasis_testing/coagu- lation_pathway.pdf 2. Koncijančič A, Mrevlje F, Štajer D: Interna medi- cina, tretja izdaja, Založba Littera Picta d.d.o., Lju- bljana, 2005: 273–86. 3. Gailani D, Renné T. Intrinsic pathway of coagula- tion and arterial thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol; 2007; 27: 2507–13. 4. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Berggvist D, Brecht JG, Greer IA, Heit JA, Hut- chinson JL, Kakkar AK, Mottier D, Oger E, Sama- ma MM, Spannagl M. Venous thromboembolism Tabela 6: Ustreznost preventivnega zdravljenja za skupino abdominalnih bolnikov. Ustreznost Skupaj Da Ne Skupina (gIT) kontrolna 14 64 % 8 36 % 22 Testna 6 29 % 15 71 % 21 Skupaj 20 23 43 Ustreznost preventivnega zdravljenja je bila med testno in kontrolno skupino različna (p = 0,046). Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo Zdrav Vestn Supl | Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo I-29 IZVIrnI članek/OrIgInal arTIcle (VTE) in Europe. Thromb Haemost 2007; 98: 756–64. 5. Kahn SR, Ginsberg JS. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic sydro- me. Arch Intern Med. 2004; 164: 17–26 6. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, Albanese P, Biasiolo A, Pegoraro C, Iliceto S, Prandoni P. Thromboembo- lic pulmonary hypertension study group. N Engl J Med 2004; 350: 2257–64. 7. Richard HW. The epidemiology of venous throm- boembolism, Circulation 2003; 107:I-4-I-8. 8. Hawkins D: The role of oral direct thrombin inhi- bitors in the prophylaxis of venous thromboem- bolism, Pharmacotherapy. 2004; 24: 179S-183S. 9. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, Samama CM. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: anti- thrombotic therapy and prevention of thrombo- sis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practical guidelines. Chest 2012; 141:e227S. 10. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B, Huang W, Zayaru- zny M, Emery L, Anderson FA. Venous throm- boembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care (ENDORSE study): a multinational cross—sectional study. Lancert 2008; 371: 387–94. 11. Baza podatkov o zdravilih. Sept 2012. Dosegljivo na: http://www.zdravila.net 12. Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, Haas S, Hu- isman MV, Kakkar AK, Bandel TJ, Beckmann H, Muehlhofer E, Misselwitz F, Greets W. Rivaroxa- ban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358: 2765–75. 13. Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N, Kurth AA, van Dijk CN, Frostick SP, Kälebo P, Christiansen AV, Hantel S, Hettiarachchi R, Schnee J, Büller HR. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous throm- boembolism after total knee replacement: the RE- -MODEL randomized trial. J Thromb Haemost 2007; 5: 2178–85. 14. Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, Pineo G, Chen D, Hornick P. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (AD- VANCE-2): a randomised double-blind trial. The Lancet; 2010: 807–15. 15. Lassen MR, Gallus A, Raskob GE, Pineo G, Chen D, Ramirez LM. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010; 363: 2487–98. 16. Ponikvar M, Vene N, Mavri A, Boc A, Fokter SK. Preprečevanje venske trombembolije pri artropla- stiki kolka in kolena: Zdrav Vestn 2010; 79: 235–43. 17. Coon WW, Willis PW. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism: prediction, prevention and treatment. Am J Cardiol; 1959; 4: 611. 18. Kim DY, Kobayashi L, Barmparas G, Fortlage D, Curry T, Coimbra R: Venous thromboembolism in the elderly: the result of comorbid conditions or a consequence of injury. J Trauma Acute Care Surg; 2012; 72(5): 1286–91. 19. Wattanakit K, Lutsey PL, Bell EJ, Gornik H, Cu- shman M, Heckbert SR, Rosamond WD, Folsom AR. Association between cardiovascular disease risk factors and occurrence of venous thrombo- embolism. A time-dependent analysis. Thromb Haemost; 2012; 108(3): 508–15. 20. Stroh K, Luderer D, Weiner R, Horbach T, Lu- dwig K, Benedix E, Wolff S, Knoll C, Lippert H, Manger T. Actual situation of thromboembolic prophylaxis in obesity surgery: data of quality as- surance in bariatric surgery in Germany. Throm- bosis; 2012. 21. Mirkazemi C, Bereznicki LR, Peterson GM. Thromboprophylaxis following hip and knee arthroplasty. Intern Med J; 2013; 43(2): 124–9 22. Rajabi F, Sadeghi M, Karbasian F, Torkan A. Is thromboprophylaxis effective in reducing the pul- monary thromboembolism? ARYA Atheroscler; 2012; 8(1): 16–20. 23. Yu HT, Dylan ML, Lin J, Dubois RW. Hospitals’ compliance with prophylaxis guidelines for veno- us thromboembolism. Am J Health Syst Pharm; 2007; 1; 64(1): 69–76. 24. Persson G, Strömberg J, Svennblad B, Sandblom G. Risk of bleeding associated with use of systemic thromboembolic prophylaxis during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg; 2012; 99(7): 979–86 Tromboprofilaksa pri kirurških bolnikih s pljučno embolijo