rt PoSToPKl Z A oBvLADovANJE BoLEčINE IN sPECIFIČľosľr ZDRAvsTvENE NBGE Mira Logonder Uvod Bolečinaje neprijetna pri vsaki bolezni, pri raku pa še posebno, kerjo pogosto enačimo s samo diagnozo in z napredovanjem bolezni. onkološki bolniki v času diagnosticiranja in zdravljenja doŽivljajo akutno ali kronično bolečino v 30 - 50 vo, v času napredovale bolezni pa se s srednjo do močno bolečino sreča kar 75 _ 90 7o bolnikov. Bolečina tako predstavlja enega večjih problemov pri napredovalem raku (Bonica, 1990). Pri bolnikih z napredovalim rakom je najpogostejša kronična bolečina, zato močno vpliva tako na bolnike kot svojce. Pogosto jo spremljajo še strah, depresija, neješčnost, nespečnost, brezvoljnost, v terminalni fazi pa še slabost, bruhanje, kaheksija, febrilno stanje, dispneja, dĺaźeč kašelj, zaskrbljenost, zmedenost in strah, vse to pa bolnike vodi v psihično in fizično izčrpanost. Bolečina, ki povzroča bolnikom neprijetne občutke, je kompleksen pojav, njeno doživljanje pa je odvisno od številnih dejavnikov (starosti, spo|a, psihofizičnega stanja, čustvenega doŽivljanja, socialno-ekonomskih razmer in kultumega okolja, iz katerega izhaja). Pomembne so tudi bolnikove pĘšnje izkušnje y zvezi zbolečino in njegova stopnja prenašanja le-te (prag bolečine). Pomemben je tudi odnos svojcev, predvsem pa zdravstvenih delavcev do bolnika z bolečino. Nepravilen odnos osebja do bolnika, nerazumevanje njegovih potreb in neustrezno lajšanje bolečin, povzročajo pri bolnikih in tudi svojcih nezadovoljstvo, ce\o jezo, posledica tega pa sta bolnikovo nezaupanje in manjša moŽnost uspešnega zdravljenja. Dolgo trajajoča nezdravljena bolečina lahko privede do značajskih sprememb' ki se lahko kažejo pri nekaterih z agresivnosdo, pri drugih pa z občutkom osamljenosti in odvečnosti. Zato je tako pomembno, da se posvetimo obvladovanju bolečine kot prednostni nalogi. Vloga medicinske sestre pľĺ zdravljenju bolečine Pri izvajanju terapevtskega programa imamo pomembno vlogo tudi medicinske sestre. odgovorne smo za ustrezno apliciranje predpisane analgetične terapije. Z dajanjem informacij zdravniku o bolnikovih bolečinah in njegovi potrebi po analgetikih posredno vplivamo na predpisovanje ustĺezne in zadostne protibolečinske terapije. Da smo pri zdravstveni negi bolnikov z bolečino čim uspešnejši' moramao imeti sposobnosti komuniciranja, znati moramo poslušati in opazovati, obenem pa moramo imeti osvojena znanja z naslednjih področij: Mira Logondeą vms, onkološki inštitut Ljubljana 63 O poznavanju bolečine, njenih mehanizmov in ocenjevanju bolečine z upoštevanjem vseh subjektivnih in objektivnih dejavnikov' ki vp|ivajo na individualno doživljanje in izĺatanje bolečine. o načelih faľmakološkega zdľavljenja bolečine, ki obsegajo poznavanje , vrst, načina delovanja in učinkov opioidov in neopioidov, , pomembnosti pravilnega in pľavočasnega dajanja zdravil' ' stranskih pojavov in zdravil proti le-tem, kot so depresija dihanja, navajenost in zaprtost, , svoje vloge (izvajalec predpisane terapije, bolniku in svojcem pa informator, svetovalec in učitelj) in odgovornosti pri izvajanju taľmakološkega zdravljenja' psihosociďnih postopkih (clajati informacije in pomoč pri socialnih in duhovnih problemih)' Poznavanje različnih tehnik Ílzikalne terapije in tehnik spľoščanja' Tabela l: vrste bolečine, vzroki, posledice Vrste bolečine najpogostejši vzroki posledice somatska bolečina kostne metastaze mukozitis patološke frakture kompresija spinal. kanala krg. posegi vnetja tkiva / nekroza raka dojk, ledvic, pljuč' prostate, ščitnice ali multiplega mieloma visceralna bolečina akutna ishemia kemično draženje malignomi GI jetrne metastaze peritonitis metastaze omentuma karcinoma GI, jajčnikov nevľopatska bolečina poškodba perifemega ali centralnega živčevja zaĺadi rasti tumorja ali kot Posledica brahialna pleksopatija Pri ca. dojk, pljuč, limfomu cervikalna pleksopatija pri tumorju lumbosakralna pleksoPatija pri koloľektalnem, endometńalnem, ledvičnem tumorju,saarkomih in limfomih 64 -t Specifične aktivnosti medicinske sestre pri zdľavstveni negĺ bolnika z bolečino pľi napredovalem raku Ugotavljanje bolnikovih potreb in doživljanja bolečine ter ocenjevanje bolečine Medicinska sestra: , ugotavlja bolnikov odziv na bolečino, , oceni odnos bolnika in svojcev do bolečine in zdravljenja ter pripravljenost za sodelovanje' ) prepoznava verbalne in neverbalne znake bolečine. Pri tem upošteva kriterije ocenjevanja bolečine pri bolniku z rakom. Kriteriji ocenjevanja bolečine y zvezi s karcinomom: ' vitalni znaki, ) anamneza glede časa trajanja, opis bolečine, |oka|izacija in intenzivnost, , dejavniki' ki stopnjujejo ali zmanjšujejo bolečino (gibanje' stres, hrana, pritisk obleke, obloge, masaŽa ...), ' prepoznavanje drugih znakov in simptomov, ) ocena psihosocialnih znakov. Postavitev negovalne diganoze (ND) Negova|ne diagnoze se spreminjajo odvisno od vzroka bolečine, načrta lajšanja bolečin in glede na bolnikovo kondicijo. Najpogosteje negovalne diagnoze oblikujemo na osnovi naslednjih pojavov: Akutna bolečina v zveziz ' diagnostičnimi postopki, , kirurškimi posegi. > somatotoksičnim delovanjem kemoterapije, , spremembami kože po radioterapiji. Kľonična bolečina, ki je lahko: , somatskega izvora, r visceralnega izvora, > nevropatskega izvora. obstipacija zaľadi: ' jemanja opioidnih analgetikov, ' jemanja trici|ičnih antidepresivov. Slabost v zyezi s kronično bolečino. Motnje spanja v zvezi s kronično bolečino. Motą|e čustvovanja v zvezi s kronično bolečino. 65 -tr Speciíične aktivnosti zdravstvene nege: l. Ocenjevanje: ) intenzivnosti bolečine večkľat na dan, , učinkovitosti dane terapije v primernem času po dani dozi' ) prebave, ' znakov tolerance, , stranskih pojavov zdravil. 2. Prizadevanje za zmaĺjśanje dejavnikov, ki vplivajo na človekovo doživljanje bolečine, strahu in negotovosti. 3. Zdravstveno vzgojno delo (poučevanje in seznanjanje bolnikov in svojcev o pomenu pravočasnega dajanja zdravil' vzrokih bolečin, stranskilr pojavih zdravil, o razvoju tolerance in odvisnosti, o načinih dajanja zdravil, novih tehnikah in pripomočkih, ki se uporabljajo pri zdravljenju bolečine). 4. Čimprejšnje ukrepanje, ko prepoznamo znake bolečine. 5. Izvajanje oz. pomoč pri izvajanju nefarmakoloških metod (pogovor, poslušanje, položaj' okolje' kožne stimulacije ...) 6. Dajanje predpisane terapije v točno določenih časovnih razmakih, titracija zdravil' oz. izvajanje nadzoÍa nad jemanjem zdĺavil. 7. ocena učinkovitosti dane terapije. 8. ocena stranskih učinkov in reakcije bolnikov. 9. Ocena bolnikove prebave. I 0. Ukrepanje ob zapletih. 1 l.Vodenje dokumentacije. Načini Ynosa zdravil pri sistemskem zdľavljenju bolečine in zdľavstvena nega Medicinska sestra ima pomembno vlogo pri izvajanju sistemske medikamentozne terapije, ki jo predpiše zdľavnik. Analgetike je mogoče aplicirati: ' skozi usta - ta način je najbolj priporočljiv - priporočamo redno jemanje analgetikov, pravilen časovni razmak glede na biotransformacijo zdravila, prava zdravila, potrebna je redna preskrba z zdravili itd., ' v črevo _ učinekje podoben kot pri terapiji skozi usta, ' podjezik, ' podkožno, ' v žilo, , v mišico, : prek katetrov v epiduralni, subarahnoidni kanal ali pa v intraplevralni prostoľ. 66 Podkožne aplikacije zdľavil Indikacije: Podkožne aplikacije izvajamo v primeru, ko zaradi bolnikovega stanja (s|abost' bruhanje) aplikacija zdravila skozi usta ni izvedljiva, ali pa v primeľu' ko gre za posebno preclpisan način zdravljenja določene vrste bolečine (zdravljenje nevropatske bolečine z anestetiki). Mesta vbodov: nadlaket ali v predelu trebuha pri enkratni injekciji, nadlaket ali pa sprednja stran stegna pri Vstavitvi kanile podkoŽno, predel v supraklavikularni loži ali na trebuhu pľi kontinuirani aplikaciji. Zdravila:. analgetiki, lokalni anestetiki v trajni infuziji, antiemetiki, kortikosteroidi idr. ... Načini aplikacije: Enkratne aplikacije , podkožna injekcija ob vsakokratni aplikaciji zdravi|a, ' vstavitev i.v. kanile podkožno za večkratno aplikacijo - aplikacije zdravil potekajo prek posebnega nastavka na kanili ali pa prek zamaška iz lateksa. Aplikacije izvajajo: zdravnik, medicinska sestra, doma lahko tudi svojci ali celo bolniki sami ob sodelovanju zdravstvenih delavcev na terenu. Bolnike in svojce moramo ustrezno izobraziti in usposobiti zadajanje zdravil. Naučimojih aplicirati že povlečeno zdravilo, opazovati vbodno mesto in ukrepati, če se pojavijo zapleti. Pri delu jih nenehno nadzorujemo' dokler niso usposobljeni, natojih nadzoĺujemo po svoji pľesoji oz. po potrebi. Vbodno mesto in i.v. kanilo oskrbimo po standardu z i.v. kanilo in vbodno mesto. Tľajna podkožna infuzija Indikacije: kadar zdravljenje zahteva kontinuirano dovajanje zdravila. Prednosti: , izognemo se pogostemu zbadanju, , stalen dotok omogoča relativno stalno raven oziroma količino ) počasen dotok povzroča manj lokalnih reakcij. ' bolniku omogoča učinkovito zdravljenje na domu, s tem pa fudi boljšo kakovost življenja' ' bolnik je ob nadzorovani bolečini bolj svoboden, , glede na i.v. infuzije je manjša verjetnost prevelikega vnosa tekočin in zato ni potreben stalni nadzor. Slabost: , vnetja in infiltrati na mestu inftszije, predvsem pri nekaterih zdravilih (xylocaine in ketanest) -_ moŽnost nastanka infiltrata je večja, če kanile ne zamenjamo pravočasno, torej takoj ko se pojavi rdečina na vbodnem mestu, > metoda zahteva ustľezne pripomočke (črpalke) in ) usposobueno osebje za pripravo in nastavitev trajne podkoŽne infuzije in strokovni nadzoľ. 67 1 : Vsaka kontinuirana terapija prek različnih črpalk zahteva, da o terapiji,sami čľpalki in načinu njenega delovanja ter o potrebnem delovanju dodobra informiramo bolnika, svojce in zdravstvene delavce, ki takega bolnika oskrbujejo. Pripľava zdravila: Zdravilo spravimo v ustrezen ÍezeryoaÍ glede na vrsto črpalke. V rezervoar črpalke lahko damo več zdravil hkrati, vendar morajo biti med seboj kompatibilna. Specifične aktivnosti ZN pri trajni podkoŽni infuziji l zdravstvenovzgojno delo' ki omogoča da bolnik razume način zdravljenja bolečine, ' vsak dan preverjamo mesto vboda (vnetje, lega kanile)' , nadzor črpalke in preverjanje pretoka tekočine: . tekočina izteka prepočasi (kolenčenje kanile ali sistema, edem podkožja zaradi vnetja, izrabljene baterije ali okvara črpalke)' . tekočina izteka prehitro (preverimo nastavitev pretoka) ) ocena bolečine in učinkovitosti dane teĺapije. ' preverjanje, ali so se pojavili stranski učinki zdravil. Spinalna analgezija po epiduľalnem katetľu (EDK) ali subaľahnoidalnem katetľu (sAK) Indikacije: To metodo uporabimo v primeru, ko druge metode niso več zadovoljive oz. niso izvedljive. Subarahnoidni kateter pa zaradi velikega tveganja vnosa infekta, moŽnosti zamakanja likvorja ob katetru ali izpada zahteva tehtno indikacijo. Prednosti in cilji: ' dober analgetični učinek z minimalnimi količinami analgetika v rednih intervalih, , po katetru lahko dovajamo tudi lokalne anestetike, ' bolniku omogočimo ustľezno terapijo doma, ' bolniku Zagotovimo večje udobje in povečamo njegovo aktivnost doma, seveda glede na stanje bolezni, l večje zaupanje bolnika in pozitivno razmišljanje, ' omogoča dolgotrajno analgezijo. Slabosti: , moŽnost infekta, > moŽnost izpada katetra, , zapleti tehnične narave' , zap]'eti zaradi zdĺavll, r potreben nadzor usposobljenega kadra, ' pĺoblemi z materialom. 68 Ukrepi MS' s katerimi želimo doseči cilje in preprečiti zaplete: ,' pravilna oskrba katetra glede na vrsto in način vstavitve, ,' pravilna priprava in hranjenje zdravilne mešanice, ' pravilnaaplikacijagledenavrstoinnačinvstavitve_bolusalikontinuiranoprekčrpalke, , ocenjevanje učinkovitosti dane terapije' ' ocenjevanje stranskih učinkov dane terapije, ' prepoznavanje zapletov, , hitro in pravilno ukrepanje ob zapletih. oskľba katetľa Z dobro oskrbo dosežemo: , čim daljše delovanje katetra' ' izognemo se okuŽbam. oskrba je odvisna od načina vstavitve katetra. Oskrba delno tuneliranega EDK EDK je uveden v epiduralni prostor, ki leži med duro mater in ligamentom flavum. Mesto vstavitve je odvisno od anatomskih razmer v hrbtenici in mesta bolečine. EDK se lahko uvede v sakralni, lumbalni, torakalni ali cervikalni predel hrbtenice. Od mesta vstavitve je kateter s pomočjo posebne igle speljan podkoŽno l0-20 cm od hrbtenice (manjša moŽnost okužbe in manjša moŽnost izpada). Na mestu jzhoda iz kože je kateter pritrjen s šivom. Ta šiv ostane, šiv na mestu vstavitve katetra pa odstranimo po 7_10 dneh. Mesto izhoda katetra izkože sterilno pokrijemo in ga prevezujemo enkrat na teden, po potrebi pogosteje. Oskrba SAK SAK je vstavljen v subarahnoidni (intratekalni) prostor. Kateter je delno tuneliran, vendar ob izhodu katetľa izpodkoźja ni pritrjen s šivom, kerje izredno tanek. Incidirano mesto je šivano in šive odstranimo 7-10 dan. Kateterje dobro pritrjen s kakovostno prozorno folijo' ki prepreči vnos infekta, obenem pa omogoča pregled mesta izhoda kateÍraiz koŽe. Prevezujemo 1 x na teden, če razmeÍe ne zahtevajo drugače. Zaradi nevarnosti izpada in poškodovanja katetra jo vedno prevezujemo v ambulanti. Aplikacija zdravil v kateter Aplikacija se razlikuje glede na način vstavitve, povsod pa moramo paziti na sterilnost. Zúavi|o lahko vbrizgavamo v bolusu ali pa ga dajemo kontinuirano prek črpalke. Aolikaciia v EDK Pripravljeno tekočino prek bakterijskega filtĺa, ki je s posebnim stikom povezan s katetrom, vbrizgavamo počasi, po aplikaciji filter zamašimo s sterilnim zamaškom in kateter s filtrom zaščitimo. Filter menjavamo na 3 tedne oz. večkrat. Aplikacije izvajamo navadno v bolusih na 6 - 8 - 12 ur, pri nekaterih bolnikih pa so za učinkovito terapijo potrebne kontinuirane aplikacije prek črpalk. Vrsta izbrane črpalke je odvisna od pťetoka, danih moŽnosti in tudi od sposobnosti bolnika oz. svojcev za ravnanje z njo. 69 !I Aplikacija v SAK Pri pripravi zdĺavilain aplikaciji še posebno pazimo na sterilnost' Bolusne aplikacije izvajamo le tátoi po vstavitvi, da ugotovimo učinkovito dozo, nato preidemo na kontinuirano apliciranje zdravil irek 5- ali 7-dnevne elastomerske črpalke s pretokom 0,5 ml na uro. Vsako polnjenje elastom;ra poteka prek bakterijskega Íiltra. ob vsaki menjavi elastomera zamenjamo tudi filter na stiku katetra in kateter pred nastavitvijo nove doze obvezno aspiriramo, da priteče likvor' Priprava zdľavila Z&avi|a pripravljajo v bolnišničnih lekarnah. Tekočino hranimo v hladilniku (obstojna je 3 tedne). Medicinska sestra vsak dan načrpa-tekočino v brizgalke. Zdĺavilo si vbrizgajo bolniki sami ali pa jim ga vbrizgavajo svojci. Če tega niso sposobni narediti sami, opravijo to zdravstveni delavci. Pri bolnikih z vstavuenim SAK zamenjujemo elastomer v ambulanti zazdĺav|jenjebolečine' Če bolnikovo stanje ne dopušča pÍeyoza v ambulanto, lahko zamenjavo novega 7-dnevnega elastomera, ki ga napolnimo v ambulanti, opravi medicinska sestra ali zdravnik na bolnikovem domu, vendar pa morata biti o zamenjavi natančno poučena' Zaplcti pľi EDK Tehnični zapleti pri aplikacijah: ' aplikacija je otežena ali neizvedljiva zaradi zamašenega, stisnjenega ali prepognjenega katetra, , pojav bolečine ob aplikaciji' , izhajanje tekočine ob aplikaciji pri izhodu kaÍetÍaizkoŹe, , nenehna mokrota na mestu izhoda katetra je znak zamakanja likvorja. Stranski učinki zaradi danega zdľavila: , zapÍtje, ) zaspanost, zmedenost, , glavobol, srbečica, bruhanje, ' zastoj urina prve dni po vstavitvi EDK' , okužba, , iatrogeni Chusingov sindrom pri dolgotrajnejši uporabi kortikosteroidov, ' depreslja dihanja : ohromelost nog 15 - 20 minut po aplikaciji zdravila v EDK zaradi duralne Íistule. Zaključek Iz vsega naštetega smo spoznali, da lahko onkološkemu bolniku' ki trpi bolečine in ga spremlia.'o še drugi neprijetni simptomi zaradi napredovanja bolezni, s pravilno in kakovostno zäravstveno nego ob uporabi vseh znanih metod zdravljenja omogočimo boljšo kakovost in polnejše življenje. Pri bolnikih doseŽemo upanje in zaupanje, tako da jim pokaŽemo' da jim želimo, hočemo in znamo pomagati. Pomembno je tudi to' da k sodelovanju pritegnemo tudi 70 svojce in prijatelje. Tako se ti ne bodo počutili nemočne in odrinjene. če bo bolnik čutil ob sebi ljudi' ki garazumejo in mu hočejo pomagati ne glede naizidbolezni, bo lažje spĘel bolezen in mirneje dočakal svoje slovo. Liteľatuľa: l. Hauck S. Pain: problem for the person with cancer. Cancer Nurs 1986; 9:66-76. 2. Logonder M. Vloga MS pri zdravljenju bolečine pri onkoloških bolnikih. In: Zdravljenje bolečine. Zboĺnik predavanj.32. strokovni seminar, Bled. Ljubana:Zboĺnica zdravstvene nege Slovenije, 1995. 2. Abrahm JL. Promoting symptom control in palliative care. Semin Oncol Nurs 1998;14 95- 109. 4. Paice JA. Pain control: new delivery systems in pain management. Nurs Clin N Amer 1987; 22:715-26. 5. Dunlop R. Cancer: palliative care. London: Springer, 1998: 13-32. 6. Soafer B. Pain: a handbook for nurses. London: Chapman Hal|1992. 7. Logonder M. Zdravstvena nega onkološkega bolnika, ki ima bolečine. In: Velepič M, Bostíč- Pavlovič J, eds. Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: onkološki inštitut, 1997: 208-|7. 8. Miaskowski C. Paín management: somatic, visceral, and neuropathic. In: Chernecky CC, Berger BJ, eds. Advances and critical care oncology nursing: managing primary complications. Philadelphia: Saunders, 1998: 47 6-89. 9. Librach SL. The pain manual: principtes and issues in cancer pain management. 2nd ed. Montreal: Pegasus Healthcare, 1998. 7t