KarmenŽiberna1,KatarinaŠurlanPopović2 Osifikantni labirintitis po prebolelem bakterijskem meningitisu – predstavitev kliničnega primera Ossifying Labyrinthitis following Bacterial Meningitis – A Clinical Case IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:bakterijskimeningitis,osifikantnilabirintitis,zaznavnagluhost,magnetnaresonanca Osifikantni labirintitis je bolezenska osifikacija svetlin koščenih labirintov in polža notra- njega ušesa. Najpogosteje se pojavlja kot posledica širjenja znotrajlobanjske okužbe, pred- vsem bakterijskega meningitisa, v membranozni del labirinta. Med zdravljenjem in izboljševanjem klinične slike meningitisa lahko pri bolniku opažamo eno- ali obojestransko zaznavno prizadetost sluha. Hitra postavitev pravilne diagnoze omogoča delno povrni- tev sluha z vstavitvijo polževega vsadka. Za postavitev hitre diagnoze osifikantnega labi- rintitisa so nevroradiološke preiskave ključnega pomena. Članek prikazuje vlogo MRI pri postavitvi diagnoze osifikantnega labirintitisa in načrtovanju zdravljenja na kliničnem primeru. aBSTRaCT KEYWORDS:bacterialmeningitis,labyrinthitisossificans,sensorineuralhearingloss,magneticresonance Labyrinthitis ossificans is the pathologic ossification of spaces within the lumen of the bony labyrinth and cochlea that occurs in response to a destructive or inflammatory pro- cess. The spread of an intracranial infection, for example meningitis, to the membranous labyrinth is the most common etiology of labyrinthitis. As the patient is improving, we notice sensorineural hearing loss in one or both ears. Fast diagnosis of labyrinthitis ossi- ficans is crucial as it allows partial restoration of hearing by inserting the cochlear implant. Neuroimaging is of great importance in diagnosing and treating these patients. In the article, we describe the clinical case of a patient with labyrinthitis ossificans. We discuss the role of magnetic resonance imaging in the diagnosis, the evaluation of the labyrinth disability and the treatment plan. 1 KarmenŽiberna,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7, 1000Ljubljana 2 Izr.prof.dr. KatarinaŠurlanPopović,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloška cesta7,1000Ljubljana;Katedrazaradiologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloškacesta7, 1000Ljubljana 459MedRazgl.2020;59(4):459–65 • Pregledni članek UvOD Osifikantni labirintitis je stanje, pri katerem pride do bolezenske tvorbe kostnine ali vezivnega tkiva v svetlini membranoznega dela labirinta notranjega ušesa, kar pripelje do zaznavne gluhosti in izgube ravnotežne funkcije na prizadeti strani. Bolezen se naj- pogosteje pojavi pri osebah po prebolelem meningitisu, saj se okužba razširi iz možgan- skih ovojnic preko kohlearnega akvedukta ali notranjega sluhovoda. Na prizadetost labi- rinta pri bolniku nas najprej opozori nenad- na izguba sluha. V diagnostiki in hitrem načr- tovanju zdravljenja ima poleg klinične slike zelo pomembno vlogo MRI, s katerim doka- žemo spremembe v labirintu in potrdimo diagnozo osifikantnega labirintitisa. vZROKI OSIFIKaNTNEGa LaBIRINTITISa Anatomske povezave labirinta, srednjega ušesa, mastoida in subarahnoidnega prostora so poglavitne za razumevanje patofiziologije labirintitisa. Labirint sestavlja zunanje koš- čeno ogrodje, v katerem se nahaja mem- branozni del, ki vsebuje periferne senzorne organe za sluh in ravnotežje. Kadar mikro- organizmi ali vnetni mediatorji vdrejo v labi- rint, pride do poškodbe senzornih organov sluha in ravnotežja, posledično se pojavijo simptomi labirintitisa (1). Znotrajlobanjska okužba, najpogosteje meningitis, se v notranje uho najpogoste- je razširi preko kohlearnega akvedukta ali notranjega sluhovoda – timpanogena in meningogena pot okužbe (1–4). Ostale možne poti za vstop bakterij v notranje uho so še okroglo in ovalno okence in patolo- ška fistula labirinta (5). Redkeje pride do okužbe zaradi širjenja vnetja po hematogeni poti (6). Sicer lahko nastane tudi zaradi poškodbe, osteoskleroze, alergije in drugih okužb, ki lahko prodrejo v notranje uho. Ostali vzroki za osifikacijo labirinta so zapora arterije labyrinthi, poškodba sen- čnice, maligna infiltracija, avtoimune bole- zni notranjega ušesa, predhodne operacije, otoskleroza, levkemija in nekatera druga hematološka stanja, Pagetova bolezen ter osteopetroza (7, 8). PaTOFIZIOLOGIJa OSIFIKaNTNEGa LaBIRINTITISa Ne glede na vzrok osifikacije ta najpogosteje prizadene bazalni zavoj skale timpani polža. Možna vzroka za to sta dva (2): • zaradi dreniranja kohlearnega akveduk- ta v skalo timpani v bližini okroglega okenca je to področje izpostavljeno naj- večji koncentraciji vnetnih mediatorjev; • v tem delu je pretok krvi slabši, kar vodi k hitrejši osifikaciji tega področja. Osifikantni labirintitis poteka v treh stop- njah: akutno vnetje, razraščanje veziva in nastanek kostnine (6, 9). Pri akutnem vnetju nastaja gnoj, ki zapolni perilimfatične prostore, ne pa tudi endolimfatičnih. Dva tedna po začetku okuž- be se v perilimfatičnih prostorih začneta razraščati vezivo in novo žilje (2). Osifikacija je tretja stopnja, za katero je značilno nasta- janje kostnine v bazalnem zavoju polža, lahko že dva meseca po začetku okužbe (2, 10). Zaradi mineralizacije pride do uničenja perilimfatičnih in endolimfatičnih prosto- rov. Kadar je osifikantni labirintitis posle- dica bakterijskega meningitisa, je možna sočasna prizadetost obeh notranjih ušes. vLOGa MaGNETNORESONaNČNEGa SLIKaNJa Bolniki z osifikantnim labirintitisom imajo zaznavno gluhost in okvarjen ravnotežni organ. Za postavitev končne diagnoze je nujno potrebna natančna nevroradiološka diagnostika. Osifikacija notranjega ušesa je bila sprva histološka diagnoza, dokler nista CT in MRI omogočila diagnosticiranja v zgodnji fazi bolezni (2, 8). S CT podrobno prikažemo kostno strukturo mastoida, kar je uporabno ob njegovi popolni osifikaciji. V zgodnjih fazah bolezni, pred kalcifikaci- jo, zato s CT velikokrat dobimo lažno nega- 460 KarmenŽiberna,KatarinaŠurlanPopović Osifikantni labirintitis po prebolelem bakterijskem … tiven izvid (9). Radiološka preiskava izbo- ra za postavitev diagnoze osifikantnega labirintitisa je zato MRI, saj ima visoko občutljivost in specifičnost (10, 11). Ključno je, da preiskavo opravimo najkasneje 14 dni po okužbi oz. čim prej, saj začetek nastaja- nja kostnine v labirintu onemogoča vsadi- tev polževega vsadka (10, 12). MRI omogoča kontrastno ločljivost mehkih tkiv in dobro preglednost struktur notranjega ušesa, zato lahko diagnozo osifikantnega labirintitisa postavimo že na stopnji akutnega vnetja in stopnji razraščanja veziva, torej pred začet- kom osifikacije, ki onemogoča vstavitev pol- ževega vsadka (13, 14). Protokol MRI za prikaz sprememb v sklo- pu osifikantnega labirintitisa zajema 3D T2-poudarjeno sekvenco debeline reza 0,6mm, s katero prikažemo strukture notra- njega ušesa in signal endolimfe. Na stopnji razraščanja veziva in osifikacije značilen T2-hiperintenziven signal endolimfe zame- nja T2-hipointenziven signal veziva in kal- cinacij. Protokol mora zajemati še T1-poudar- jeno sekvenco pred dovajanjem gadolinije- vega kontrastnega sredstva (Gd-KS) za oceno vnetnih sprememb notranjega ušesa in osta- lih znotrajlobanjskih struktur in po dovaja- nju. Zvišan signal membranoznega dela labirinta na T1-poudarjeni sekvenci po dova- janju Gd-KS je lahko posledica akutnega vne- tja in razraščanja veziva. Za prikaz edema možganovine in gnojne vsebine v likvorskih prostorih girusnih brazd uporabimo FLAIR (angl. fluid attenuated inversion recovery) sekvenco. Možnost diagnoze osifikantnega labirintitisa že na stopnji razraščanja vezi- va je tudi največja prednost MRI pred osta- limi slikovnimi preiskavami, predvsem pred CT z visoko ločljivostjo, ki znake osifikant- nega labirintitisa prikaže šele na stopnji osi- fikacije (11). Z MRI torej postavimo zgodnjo diagnozo osifikantnega labirintitisa in hkra- ti ocenimo obseg prizadetosti labirinta. Na podlagi izsledkov MRI se odločamo, ali je vstavitev polževega vsadka še mogoča, in izberemo primernejše uho (14, 15). KLINIČNI PRIMER 58-letno bolnico, ki je tožila zaradi slabe- ga počutja, mrzlice in kašlja, so pripeljali v urgentno ambulanto Nevrološke klinike zaradi neodzivnosti. Ob pregledu so ugo- tovili 11 točk na glasgowski lestvici kome. Prisotni so bili odklon pogleda v desno, napet vrat in slabše gibanje z okončinami na levi strani. Urgentni CT in računalniško- tomografska angiografija (angl. computed tomography angiography, CTA), preiskava znotrajlobanjskih struktur, sta bili v mejah normalnega. V laboratorijskih izvidih so izstopale visoke vrednosti dejavnikov vne- tja. Zaradi suma na gnojni meningitis so opravili lumbalno punkcijo, ob kateri je pri- tekel rumen, moten likvor, ki je imel za bakterijski meningitis značilno nizke vred- nosti glukoze in povišane vrednosti belja- kovin. Po dogovoru z infektologom so takoj po punkciji pričeli z antibiotičnim zdravljenjem z ampicilinom in cefotaksi- mom ter s kortikosteroidnim zdravljenjem z deksametazonom. Gospa je bila nato spre- jeta v Respiratorni center – infektološko enoto intenzivnega zdravljenja, kjer so jo zaradi slabega stanja zavesti sedirali in intubirali. Ob odklonu zrkel in sumu na epi- leptični napad so v zdravljenje uvedli leve- tiracetam. Iz možgansko-hrbtenjačne teko- čine je bil izoliran Streptococcus pneumoniae, po čemer so glede na antibiogram pred- hodna antibiotika zamenjali za benzilpe- nicilin. Vrednosti dejavnikov vnetja so bile po uvedbi antibiotičnega zdravljenja v stal- nem upadu. Kontrolni CT glave je bil, z izje- mo manjšega higroma levo frontalno, v mejah normalnega. Med zdravljenjem v bolnišnici so opažali ponavljajoče se trzljaje v levem mezincu, ki so se širili po levi zgornji okončini, in epileptičnim napa- dom podobne zgibke po desni strani tele- sa, ki so po bolusih lorazepama izzveneli. Zaradi suma na epileptični status so dva- krat opravili elektroencefalografijo (EEG), ki je pokazala hudo encefalopatsko stanje brez epileptične aktivnosti. Kljub temu so 461MedRazgl.2020;59(4): v zdravljenje dodatno uvedli lakozamid in benzilpenicilin zamenjali za cefotaksim, po tem so trzljaji izzveneli. Pacientka je zdravila za zdravljenje gnojnega meningi- tisa prejemala 21 dni. Po ukinitvi pomiri- tve se je nevrološko stanje pacientke poča- si izboljševalo. Postopno je začela smiselno odgovarjati na vprašanja in ob fizioterapi- ji gibati z okončinami. Zaradi gluhosti je bila pregledana v otorinolaringološki ambu- lanti, kjer so postavili sum na osifikantni 462 KarmenŽiberna,KatarinaŠurlanPopović Osifikantni labirintitis po prebolelem bakterijskem … labirintitis. V sklopu načrtovanja vstavitve polževega vsadka so pri pacientki opravili urgenten MRI možganovine in notranjega ušesa. Na MRI so ugotavljali edem možga- novine desno parietalno kot posledico vnetja (slika 1). Na meji med sivo in belo možganovino so bile obojestransko pri- sotne številne trakaste in pikčaste krvavi- tve, ki so bile posledica tromboze korti- kalnih ven zaradi vnetja (slika 2). Po dovajanju Gd-KS je bilo vidno jačanje signa- Slika 1. EdemmožganovinenaFLAIR(angl.fluid attenuated inversion recovery)sekvenciMRI(ozna- čenos puščico). Slika 2.Pikčastekrvavitvemožganovinezaraditrom- bozekortikalnihvennaSWI(angl.susceptibility weigh- ted imaging)sekvenciMRI(označenos puščicama). Slika 3. Jačanjesignaladure(dolgipuščici)inmehkih možganskihovojnicv obžilnihprostorih(kratkipušči- ci)podovajanjugadolinijevegakontrastnegasredstva. Slika 4. Jačanjesignalapodovajanjugadolinijevega kontrastnegasredstvav področjupolžkovinpolkrož- nihkanalovobojestransko(označenos puščicama). la na T1-poudarjeni sekvenci dure supra- tentorialno in mehkih možgnskih ovojnic v obžilnih prostorih (slika 3). Jačanje signa- la po Gd-KS je bilo vidno tudi v poteku des- nega notranjega sluhovoda, v obeh polžkih in polkrožnih kanalih, kar je značilno za akutno vnetje, torej za prvo stopnjo v sklo- pu osifikantnega labirintitisa (slika 4). Znakov mastoiditisa niso opisovali. Ker je bilo pri pacientki levo uho manj prizadeto, so en mesec po nastopu gluho- sti polžev vsadek vstavili v levo uho. RaZPRava Osifikantni labirintitis je otološko urgent- no stanje, ki zahteva zgodnjo prepoznavo in ustrezno zdravljenje, preden pride do popolne in nepovratne osifikacije labirin- ta. Pri napredovani osifikaciji je vsaditev polževega vsadka otežena oz. onemogo- čena. Vzroki labirintitisa so v prvi vrsti okuž- be, sledijo poškodbe, vnetja, distrofični in tumorski procesi. Pacientka je bila zdravljena zaradi pnev- mokoknega meningitisa, po katerem se je pojavila zaznavna gluhost. Meningitis je tudi v splošni populaciji najpogostejši izvor okužbe, ki povzroči nastanek osifikantne- ga labirintitisa. Po bakterijskem meningi- tisu bo osifikantni labirintitis razvilo 5–7% bolnikov (10). Glede na podatke Nacionalnega inštitu- ta za javno zdravje 95% gnojnih meningiti- sov povzročajo meningokoki, pnevmokoki in hemofilus influence tipa B. Uporaba cepiva proti slednjemu je bistveno znižala pojavlja- nje invazivnih okužb s to bakterijo v Sloveniji, zahodni Evropi in ZDA (16). V Sloveniji smo obvezno cepljenje proti hemofilusu influen- ce tipa B uvedli leta 2000. Pnevmokoki so najpogostejši povzro- čitelji gnojnega meningitisa pri odraslih. Nosno-žrelno nosilstvo pnevmokoka ugo- tavljajo pri 25–50 % otrok, 97 % mladost- nikov in 5 % odraslih. Cepljenje proti pnevmokoku v Sloveniji še ni obvezno, je pa priporočeno. Otroke cepimo s tremi odmer- ki pri starosti 3, 5 in 11–18 mesecev (16). V raziskavi, ki so jo Tsai in sodelavci izvedli med letoma 1994 in 2004, so opazili, da je po uvedbi obveznega cepljenja otrok s pnevmokoknim cepivom leta 2000 števi- lo pnevmokoknih meningitisov močno upadlo v vseh starostnih skupinah (17). Do enakih zaključkov so prišli tudi v raziska- vi, ki so jo po uvedbi pnevmokoknega cepi- va izvedli v Franciji – pri mlajših od 18 let je število pnevmokoknih meningitisov upad- lo za 53% (18). Podobna raziskava v Sloveniji še ni bila opravljena. Incidenca prizadetosti sluha in osifika- cije labirintov po prebolelem meningitisu je odvisna od povzročitelja okužbe. Največjo stopnjo osifikacije po gnojnem labirintitisu povzroči pnevmokok. Prav tako je inciden- ca izgube sluha ob okužbi s pnevmokokom večja kot pri ostalih povzročiteljih (19). Na razvoj osifikantnega labirintitisa posumimo, kadar pri bolniku po prebolelem bakterijskem meningitisu pride do nenad- ne izgube sluha. Zaznavno izgubo sluha so opazili že 48 ur po sprejemu bolnikov zara- di bakterijskega meningitisa. Do zakoste- nelosti, ki onemogoča vstavitev polževega vsadka, lahko pride v 14 dneh po začetku okužbe (10). Po kliničnem dokazu zaznavne gluhosti pacienta pošljemo na MRI, in sicer čim prej oz. najkasneje 14 dni po okužbi. Z MRI prikažemo spremembe v labirintu že v zgodnji fazi, na stopnji akutnega vne- tja in stopnji razraščanja veziva, torej še pred osifikacijo. V raziskavi so Isaascon in sodelavci pri 23 otrocih dokazali 100 % občutljivost predoperativne MRI preiska- ve za napoved obsega vezivnih sprememb v labirintu po prebolelem bakterijskem meningitisu. Dokazali so tudi statistično pomembno povezavo med spremembami, opaženimi na MRI in med operacijo (20). Zato je MRI radiološka preiskava izbo- ra v primerjavi s CT. Čeprav s CT natančno prikažemo kostne strukture, pa kar pri 57 % bolnikov z osifikantnim labirintisom 463MedRazgl.2020;59(4): ne vidimo vezivnih sprememb in zgodnje osifikacije, kar lahko vodi v lažno negati- ven izvid in zamujeno zdravljenje zaznavne gluhosti (19). ZaKLJUČEK Predstavljen klinični primer prikazuje pomen MRI pri osebah z izgubo sluha v sklopu osi- fikantnega labirintitisa zaradi razširitve bak- terijskega meningitisa v notranje uho. Z MRI lahko prikažemo vnetne spremembe že na stopnji akutnega vnetja in stopnji raz- raščanja veziva, torej pred začetkom osi- fikacije. Zgodnja diagnoza osifikantnega labirintitisa omogoča hitro in uspešnejšo operativno vstavitev polževega vsadka z manj zapleti in večjo verjetnostjo povr- nitve sluha. 464 KarmenŽiberna,KatarinaŠurlanPopović Osifikantni labirintitis po prebolelem bakterijskem … LITERaTURa 1. BostonME.Labyrinthitis.Medscape[internet].2017[citirano2019Jun23].Dosegljivona:https://emedi- cine.medscape.com/article/856215-overview#a5 2. Yeung AH. Labyrinthitis Ossificans. MedScape [internet]. 2017 [citirano 2019 Jun 23]. Dosegljivo na: https://emedicine.medscape.com/article/857018-overview 3. SharmaR,CostaGomesB.Labyrinthitisossificans.Radiopaedia[internet].[citirano2019Jun23].Dosegljivo na:https://radiopaedia.org/articles/labyrinthitis-ossificans 4. HughesKV,GreenJD,AlvarezS,etal.VestibularDysfunctionduetoCryptococcalMeningitis.OtolaryngolHead NeckSurg.1997;116(4):536–40. 5. SerdarK,SchachernPA,TsuprunV,etal.DeteriorationofVestibularCellsinLabyrinthitis.AnnOtolRhinol Laryngol.2017;26(2):89–95. 6. LarsonC,JorgensenSA,TowbinAJ,etal.Labyrinthineossificans.ApplRadiol.2016;45(11):40–1. 7. RawalS,CruzJP.LabyrinthitisOssificans.AmJNeuroradiol[internet].2014[citirano2019Jun23].Dosegljivo na:http://www.ajnr.org/ajnr-case-collections-diagnosis/labyrinthitis-ossificans 8. BensonAG.Labyrinthitisossificanssecondarytoautoimmuneinnereardisease:A previouslyunreported condition. OtolaryngolHeadNeckSurg.2010;142(5):772–3. 9. VyasS,BhatiaV,PandaNK,etal.Labyrinthitisossificansaftermeningitis:Superiorityofhigh-resolution magneticresonanceimagingindemonstrationofdiseaseextentcomparedtohigh-resolutioncomputed tomography.JNeurosciRuralPract.2016;7(2):327–9. 10. MiuraMS,MendonçaAJC,SoccolRA,etal.Postmeningitisprofoundhearingloss:MRIasa predictortoolfor urgentcochlearimplant.RadiolDiagnImaging.2018;2(4):1–3. 11. GuptaS.ImagingforSensorineuralHearingLoss.OtorhinolaryngologyClinics.2010;2(2):113–124. 12. Alam-EldeenMH,RashadUM,AliAA.Radiologicalrequirementsforsurgicalplanningincochlearimplant candidates.IndianJRadiolImaging.2017;27:274–81. 13. RawalS,CruzJP.LabyrinthitisOssificans(OssifyingStage).AmJNeuroradiol[internet].2015[citirano2019 Jun23].Dosegljivona:http://www.ajnr.org/ajnr-case-collections-diagnosis/labyrinthitis-ossificans-ossify- ing-stage 14. JevtičV,ŠurlanM,MatelaJ.Pregledosnovnihmagnetnoresonančnihmetod.In:SeršaI,ed.Diagnostičnain intervencijskaradiologija.Maribor:ZaložbaPivec;2014.p.99–105. 15. Saiz-MendigurenR,García-LallanaA,SimonI,etal.A caseoflabyrinthitisdiagnosedwithMRI.European societyofradiology[internet].2010[citirano2019Jun23].Dosegljivona:https://www.eurorad.org/case/8909 16. NIJZ:Gnojnimeningitis[internet].Ljubljana:Nacionalniinštitutzajavnozdravje;c2014-2020[citirano2020 may26].Dosegljivona:https://www.nijz.si/sl/gnojni-meningitis 17. TsaiCJ,GriffinMR,NuortiJP,etal.Changingepidemiologyofpneumococcalmeningitisaftertheintroduction ofpneumococcalconjugatevaccineintheUnitedStates.ClinInfectDis.2008;46(11):1664–72. 18. DubosF,MarechalI,HussonMO,etal.Declineinpneumococcalmeningitisaftertheintroductionofthehep- tavalent–pneumococcalconjugatevaccineinnorthernFrance.ArchDisChild.2007;92(11);1009–12. 19. SaygiliOB,TopçuB,TarhanNC,etal.Computedtomographyfindingsoflabyrinthitisossificanssecondary tomeningitis:a casereport.JournalofEar,Nose,andThroat.2005;15(1–2):36–9. 20. IsaacsonB,BoothT,KutzJW,etal.Labyrinthitisossificans:HowaccurateisMRIinpredictingcochlear obstruction? OtolaryngolHeadNeckSurg.2009;140(5),692–6. Prispelo24.2.2020 465MedRazgl.2020;59(4):