Živa Zaletel1, Jan Grosek2, Lea Andjelković-Juvan3 Področne in lokalne anestezijske tehnike pri operacijah v trebušni votlini Regional and Local Anaesthesia in Abdominal Surgery IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: področna anestezija, lokalna anestezija, operacije v trebušni votlini, obvladovanje bolečine Bolečina, ki spremlja različne kirurške posege v trebušni votlini, še vedno predstavlja velik izziv pri obravnavi bolnikov. Povezana je namreč s slabšim počutjem, razvojem kronične bolečine, daljšimi bolnišničnimi obravnavami in večjo umrljivostjo. Z multimodalno anal- gezijo, ki vključuje tudi področne in lokalne anestezijske tehnike, lahko bolečino dobro obvladamo in s tem dosežemo zadovoljstvo bolnika ter zmanjšamo verjetnost poopera- tivnih zapletov. Zlati standard pri operacijah v trebušni votlini je še vedno epiduralna analgezija. V zadnjih letih se v anesteziologiji vse bolj uporablja ultrazvok. Z njim v ospre- dje prihajajo tudi druge področne tehnike, kot so blok prečne trebušne mišice, blok kva- dratne ledvene mišice in blok ovojnice preme trebušne mišice, ki z manj neželenimi učinki blažijo bolečino podobno učinkovito kot epiduralna analgezija. Kadar področne tehnike iz katerega koli razloga niso dosegljive, predstavlja pomemben del pooperativne multi- modalne analgezije infiltracija kirurške rane z lokalnim anestetikom, saj učinkovito blaži bolečino po operaciji, manjša porabo opioidov in izboljša izhod zdravljenja. Področne in lokalne anestezijske tehnike so torej zelo pomembne za optimalno lajšanje bolečine pri bolnikih po operaciji v trebušni votlini. aBSTRaCT KEY WORDS: regional anaesthesia, local anaesthesia, abdominal surgery, pain management Postoperative pain associated with abdominal surgery may lead to patient discomfort, greater length of hospital stays and increased morbidity, and may become chronic if inap- propriately treated. As such, the concept of multimodal analgesia, which includes regio- nal and local anaesthesia, was developed to optimise pain control after surgery. In the context of regional anaesthesia, epidural analgesia is still considered to be the gold stan- dard after abdominal surgery, given its strong analgesic effects. However, with the increa- sing use of ultrasound in anaesthesiology practice, other regional anaesthesia techniques 1 Živa Zaletel, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; ziva.zaletel@gmail.com 2 doc. dr. Jan Grosek, dr. med., Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za kirurgijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 3 asist. dr. Lea Andjelković-Juvan, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 219Med Razgl. 2022; 61 (2): 219–29 • Pregledni članek mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 219 da bi ob tem vplivali na bolnikovo zavest. Imajo številne prednosti pred splošno ane- stezijo. Zagotavljajo boljšo analgezijo, imajo manjši imunosupresivni vpliv, z zmanjša- njem aktivacije endokrinega sistema zavi- rajo stresni odgovor telesa po kirurškem posegu, ne povzročajo pooperativne slabosti in bruhanja ter skrajšajo čas okrevanja po operaciji (1, 2). Med področne anestezijske tehnike uvrš- čamo topikalno anestezijo, lokalno infil- tracijo, periferne živčne bloke, znotrajžilno področno anestezijo uda in nevraksialne tehnike, kamor spadajo subarahnoidni, epi- duralni in kavdalni blok. Vrsta področne anestezije, za katero se odločimo, je odvi- sna predvsem od vrste operacije in značil- nosti bolnika. Za varno izvedbo je potrebno dobro znanje anatomije, poznavanje upo- rabe UZ, upoštevanje aseptične tehnike in največjih dovoljenih odmerkov lokalnih anestetikov (upoštevati je treba tudi vsoto odmerkov, kadar se uporabi več blokov hkrati) ter spremljanje vitalnih funkcij bol- nika po standardih za operativni poseg v anesteziji. Ob strogem upoštevanju učne- ga procesa posameznika in pridobivanju izkušenj pri samostojnem delu se število zapletov pri izvajanju področne anestezi- je močno zmanjša. Pred izvedbo se z bol- nikom pogovorimo, ga seznanimo s postop- kom in pridobimo njegovo pisno privolitev. Upoštevati moramo kontraindikacije in možne zaplete ob izvedbi bloka. Absolutni kontraindikaciji za področno anestezijo sta zavrnitev s strani bolnika in alergija na 220 Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan Področne in lokalne anestezijske tehnike … for the abdominal wall, such as transversus abdominis plane block, quadratus lumborum block and rectus sheath block, are gaining recognition. In contrast to epidural analgesia, they have fewer side effects and are safer for the patient. In addition, wound infiltration with local anaesthetics also plays an important role in multimodal analgesia, especial- ly when regional anaesthesia techniques cannot be performed. This is because it redu- ces postoperative pain and decreases postoperative opioid requirements. Overall, this shows that regional and local anaesthesia techniques are very important for optimal postope- rative pain management in patients undergoing abdominal surgery. UvOD Večje kirurške posege kljub nenehnemu napredku v anesteziologiji, kirurgiji in perioperativni negi ter terapiji še vedno spremljajo neželeni učinki, kot so poope- rativna bolečina, okužbe, trombembolični zapleti, slabost, ileus idr. Da bi izboljšali oskrbo, zmanjšali možnost zapletov po operaciji in s tem pripomogli k boljšemu in hitrejšemu okrevanju bolnikov, se je razvil koncept kirurgije s pospešenim okreva- njem (angl. enhanced recovery after surgery, ERAS). Eden glavnih ciljev ERAS, ki teme- lji na celostnem pristopu k bolniku, je dobro obvladovanje bolečine, kar lahko dosežemo z uporabo analgetikov z razli- čnimi mehanizmi delovanja tj. z multimo- dalno analgezijo. Multimodalna analgezija vključuje uporabo različnih analgetikov, nevraksialnih anestezijskih tehnik, peri- fernih živčnih blokov, znotrajžilne podro- čne anestezije, znotrajsklepne infiltracije in infiltracije rane z lokalnim anestetikom. Tako s hkratnim delovanjem na različne dele perifernih in centralnih živčnih poti dosežemo dobro analgezijo z nižjimi odmer- ki posameznih zdravil, s čimer tudi zmanj- šamo verjetnost njihovih neželenih učinkov. PODROČNE aNESTEZIJSKE TEHNIKE Področne anestezijske tehnike so specifične anestezijske tehnike, pri katerih z vnosom lokalnega anestetika v neposredno bližino živca ali živčnega pleteža dosežemo kirur- ško anestezijo ali analgezijo dela telesa, ne mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 220 lokalne anestetike. Med relativne kontra- indikacije pa prištevamo aktivno okužbo na mestu vboda, motnje strjevanja krvi in že obstoječe nevrološke izpade (1, 3). Ob izvajanju področne anestezije se moramo zavedati, da ima vsaka tehnika svoja tveganja in zaplete. Eden glavnih zapletov je pomanjkljivo delovanje bloka. Alergijske reakcije na lokalne anestetike so redke. Redko pride do poškodbe živcev, sistemske toksičnosti lokalnega anestetika, na mestu vboda se lahko razvijeta okužba ali hematom, trajna nevrološka okvara pa se razvije pri manj kot 0,1 % bolnikov. Kljub temu da so poškodbe živcev redke, pa se je treba zavedati, da bolniku lahko traj- no močno zmanjšajo kvaliteto življenja. Zato je treba vedno, kadar UZ-prikaz struk- tur ni dober oz. kadar je verjetnost poškod- be velika, izvedbo bloka prekiniti in bolečino lajšati na drug način (1, 4). Področne tehnike lahko pri operacijah v trebušni votlini uporabljamo samostojno, ali pa, pogosteje, v kombinaciji s splošno ane- stezijo. V več raziskavah je bilo dokazano, da kombinacija splošne anestezije s področno vodi v bolje nadzorovano pooperativno bole- čino, manjšo uporabo opioidov po operaci- ji in s tem manj neželenih učinkov (zaprtje, omotica, slabost, bruhanje) ter zmanjšano verjetnost pojava kronične bolečine (5, 6). Glavne področne anestezijske tehnike, ki se jih poslužujemo pri operacijah v tre- bušni votlini, so (2, 7): • epiduralna analgezija, • blok prečne trebušne mišice (angl. trans- versus abdominis plane block, TAP-blok), • blok kvadratne ledvene mišice (angl. quadratus lumborum block, QL-blok) in • blok ovojnice preme trebušne mišice (angl. rectus sheath block). Epiduralna analgezija Epiduralna analgezija se po svetu izvaja pri 50–60 % velikih operacij v trebušni votli- ni. Zaradi hitrejšega in boljšega okrevanja ter redkih zapletov ob izvedbi igra pomem- bno vlogo pri multimodalni pooperativni analgeziji (8). Pri velikih operacijah v trebušni votli- ni predstavlja torakalna epiduralna anal- gezija (TEA) eno najučinkovitejših vrst analgezije. TEA ima tudi številne druge pozitivne učinke. Metaanaliza raziskav je pokazala, da pri hemodinamsko stabilnih bolnikih ne vpliva na celjenje anastomoz, skrajša čas okrevanja in zmanjša pogo- stost razvoja pooperativnega paralitičnega ileusa ter izboljša motiliteto črevesa, poleg tega pa zmanjša pogostost pooperativnih pljučnih, srčno-žilnih in trombemboličnih zapletov. Vse to vodi v hitrejšo mobilizaci- jo in boljše okrevanje bolnika (9, 10). TEA se lahko samostojno ali ob hkratni splošni anesteziji uporablja pri številnih operaci- jah v trebušni votlini, na primer pri ope- racijah tankega in debelega črevesa ter pri operacijah jeter (11). Na sliki 1 je prikazan epiduralni kateter pri bolniku, ki prestaja operacijo v trebušni votlini. Lokalni anestetik se preko epiduralne- ga katetra lahko dovaja kot neprekinjena 221Med Razgl. 2022; 61 (2): Slika 1. Epiduralni kateter pri bolniku, ki prestaja operacijo v trebušni votlini. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 221 epiduralna infuzija ali kot programirani intermitentni epiduralni bolusi (PIEB). Raziskave, ki so primerjale oba načina dovajanja lokalnega anestetika preko epi- duralnega katetra pri porodnicah, so poka- zale učinkovitejšo analgezijo, manjšo porabo lokalnega anestetika in manjšo motorično blokado pri ženskah, ki so prejemale PIEB. Pri neprekinjeni infuziji je namreč širjenje lokalnega anestetika omejeno, zato se zmanjša področje analgezije, poraba lokal- nega anestetika pa je za doseganje enake stopnje analgezije ob tem večja. V rando- mizirani raziskavi, objavljeni leta 2018, v katero so vključili bolnike z operacijo raka- vih bolezni v trebušni votlini, so primerjali učinkovitost neprekinjene infuzije in PIEB, bolniki v obeh skupinah pa so imeli na voljo tudi dodatne boluse lokalnega anestetika, če je bila bolečina hujša od 3/10 po vizual- ni analogni lestvici. Poraba lokalnega ane- stetika je bila statistično značilno nižja v skupini s PIEB v prvih 48 urah po ope- raciji. Raziskav, ki bi primerjale obe tehni- ki na področju operacij v trebušni votlini, je relativno malo, zato bi bile za opredeli- tev vloge posamezne tehnike potrebne dodatne raziskave (12). Uporaba epiduralne analgezije pri veli- kih operacijah v trebušni votlini je v zad- 222 Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan Področne in lokalne anestezijske tehnike … njem času upadla. Eden glavnih razlogov je vedno večje število bolnikov na antikoa- gulantni terapiji, saj lahko zdravila proti strjevanju krvi močno zmanjšajo varnost izvedbe bloka. Vedno pogostejša pa je upo- raba drugih področnih tehnik, ki so podobno učinkovite in hkrati varnejše za bolnika (2). Na sliki 2 je prikazan epiduralni prostor, v katerega preko Tuohyjeve igle uvedemo epiduralni kateter. Blok prečne trebušne mišice TAP-blok je področna tehnika, s katero analgeziramo sprednjo in stransko trebu- šno steno z blokado interkostalnih živcev (T7–T11), subkostalnega živca (T12) in ilioingvinalnega ter iliohipogastričnega živca (L1–L2) (2). Dosežemo torej analge- zijo somatskega, ne pa tudi visceralnega živ- čevja (13). Raziskave, izvedene v zadnjih letih, so pokazale učinkovitost TAP-bloka pri odstranitvi žolčnika, črevesa, operaciji kil in drugih operacijah v trebušni votlini (2). Pri večjih operacijah v trebušni votlini se včasih za boljši nadzor pooperativne bolečine uporablja neprekinjen TAP-blok. Metaanaliza raziskav je pokazala, da s kom- binacijo neprekinjenega TAP-bloka in ne- opioidnih znotrajžilnih analgetikov, ki bla- žijo tudi visceralno bolečino, dosežemo koža podkožje supraspinozni ligament interspinozni ligament rumeni ligament epiduralni prostor dura likvor kavda ekvina epiduralni kateter Tuohyjeva igla Slika 2. Anatomski prikaz vstavitve epiduralnega katetra. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 222 podobno učinkovito analgezijo kot pri neprekinjeni TEA. V primerjavi s TEA je pri neprekinjenem TAP-bloku manjša inciden- ca hipotenzije, prav tako so bolniki manj časa potrebovali urinski kateter (14). Zapleti, ki se lahko pojavijo pri izved- bi TAP-bloka, so predrtje črevesa, poškod- ba jeter oz. vranice, vbrizganje lokalnega anestetika v jetra ali znotraj peritoneja, lokalna okužba, sistemska toksičnost lokal- nega anestetika ali znotrajžilni vnos ane- stetika. Z uporabo UZ se verjetnost zapletov ob izvedbi bloka močno zmanjša. Izvedemo lahko enostranski ali oboje- stranski TAP-blok. Enostranski TAP-blok je indiciran na primer pri klasičnih operaci- jah slepiča in žolčnika, obojestranski pa pri operaciji popkovne kile, pri eksplorativnih laparotomijah in pri laparoskopskih ope- racijah (13). Pri odraslih za uspešno izvedbo bloka zadostuje 15–20 ml 0,25-odstotnega (2,5 mg/ml) levobupivakaina ali ropivakai- na na vsaki strani. Uporabimo lahko tudi višje koncentracije ali volumne lokalnih anestetikov. Da se izognemo sistemski tok- sičnosti lokalnega anestetika, je treba pri tem upoštevati najvišje dovoljene odmer- ke, ki za levobupivakain znašajo 2,5 mg/kg telesne teže, za ropivakain pa 2,5–3 mg/kg telesne teže (15). Ločimo subkostalni, stranski in zadaj- šnji TAP-blok (13, 16). Subkostalni blok prečne trebušne mišice S subkostalnim TAP-blokom anestezira- mo interkostalne živce (T6–T10) med ovoj- nico prečne in preme trebušne mišice (lat. m. transversus abdominis in m. rectus abdo- minis). Pri izvedbi bloka bolnik leži na hrbtu. Linearno sondo postavimo vzpo- redno z rebrnim lokom, tik pod ksifoidni odrastek prsnice. Z UZ si prikažemo prečno in premo trebušno mišico, za boljšo orien- tacijo identificiramo tudi okolne strukture. Pod stalnim nadzorom UZ uvajamo iglo v prostor med ovojnico prečne in preme tre- bušne mišice, kamor vbrizgamo lokalni anestetik (16, 17). Mesto vnosa lokalnega anestetika je prikazano na sliki 3. Subkostalni TAP-blok učinkovito lajša bolečino pri operacijah v zgornjem delu tre- buha, nad popkovno regijo. Učinkovit je tako pri laparoskopskih odstranitvah žolčnika kot tudi pri večjih operacijah v trebušni votlini (operacijah želodca, jeter in črevesa). V razi- skavi, izvedeni leta 2013, so ugotovili, da je pri bolnikih po laparoskopski odstrani- tvi žolčnika subkostalni TAP-blok v prvih 24 urah po operaciji zagotavljal boljšo analgezijo v primerjavi z zadajšnjim TAP- blokom (17, 18). Trajanje bloka je glede na različne razi- skave ocenjeno na 6–8 ur. V primeru več- jih operacij, ko se pričakuje večja stopnja in daljše trajanje bolečine, ali v primerih, ko 223Med Razgl. 2022; 61 (2): prečna trebušna mišica prema trebušna mišica mesto vnosa anestetika Slika 3. Ultrazvočna slika in prikaz mesta vnosa lokalnega anestetika pri subkostalnem TAP-bloku. TAP- blok – blok prečne trebušne mišice (angl. transversus abdominis plane block). mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 223 je TEA kontraindicirana ali neuspešna, se bolniku lahko uvede subkostalni TAP-kate- ter. Ozelsel in sodelavci so v raziskavi ugo- tovili, da se je pri bolnikih po elektivni odstranitvi desnega jetrnega lobusa poraba opioidov po vstavitvi subkostalnega TAP- katetra pomembno zmanjšala. Prednost subkostalnega TAP-bloka je tudi ohranitev simpatičnega tonusa in motoričnega odgo- vora v primerjavi s TEA. Ima pa subkostal- ni TAP-blok tudi nekaj slabosti. Težko je oceniti, kako veliko področje bo zajel, poleg tega tudi ne blaži visceralne bolečine, ki je za bolnika lahko zelo neprijetna (17). Stranski blok prečne trebušne mišice S stranskim TAP-blokom anesteziramo interkostalne živce (T10–T11) in subkostal- ni živec (T12). Pri izvedbi bloka bolnik leži na hrbtu. Linearno UZ-sondo postavimo v srednjo pazdušno linijo med spodnjim rebrnim lokom in črevničnim grebenom, kot je prikazano na sliki 4. Ob tem si pri- kažemo zunanjo in notranjo poševno tre- bušno mišico (lat. m. obliquus externus abdominis in m. obliquus internus abdominis) ter prečno trebušno mišico (slika 5). Iglo začnemo uvajati pod UZ-nadzorom v spred- nji pazdušni liniji, dokler s konico ne dose- 224 Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan Področne in lokalne anestezijske tehnike … Slika 4. Položaj ultrazvočne sonde pri stranskem TAP-bloku. TAP-blok – blok prečne trebušne mišice (angl. transversus abdominis plane block). prečna trebušna mišica notranja poševna trebušna mišica zunanja poševna trebušna mišica mesto vnosa anestetika Slika 5. UZ-slika pri stranskem TAP-bloku. TAP-blok – blok prečne trebušne mišice (angl. transversus abdominis plane block). mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 224 žemo prostora med ovojnicama notranje poševne trebušne mišice in prečne trebu- šne mišice (13, 16). Stranski TAP-blok se lahko uporablja za analgezijo pri večini operacij v trebušni vot- lini, med drugim pri laparoskopskih ope- racijah, klasičnih odstranitvah slepiča, bariatričnih operacijah, popravah trebušnih kil in eksplorativnih laparotomijah (13). Zadajšnji blok prečne trebušne mišice Z zadajšnjim TAP-blokom anesteziramo interkostalne in subkostalni živec (T9–T12). S tem dosežemo analgezijo sprednje tre- bušne stene pod popkovno regijo in delno tudi stranske trebušne stene. Linearno sondo postavimo bolj navzad kot pri stran- skem TAP-bloku, v srednjo pazdušno linijo. Prikažemo si zadajšnji konec prečne trebu- šne mišice, ki se nadaljuje v aponevrozo, nad katero nato vbrizgamo lokalni anestetik. Nekatere raziskave so pokazale, da z zadajšnjim TAP-blokom dosežemo učin- kovitejšo in dalj časa trajajočo analgezijo v primerjavi s stranskim pristopom, poleg tega je območje, po katerem se razširi lokal- ni anestetik pri zadajšnjem pristopu, večje kot pri stranskem pristopu (13, 16). Blok kvadratne ledvene mišice S QL-blokom dosežemo analgezijo somat- skega, v nekaterih primerih pa tudi visce- ralnega živčevja pri operacijah v trebušni votlini (19). Vrsta, koncentracija in količina lokalnega anestetika za uspešno izvedbo bloka se med pacienti razlikujejo – vnese se 15–30 ml lokalnega anestetika, na primer 0,125–0,375-odstotnega (1,25–3,75 mg/ml) levobupivakaina ali ropivakaina (20). V pri- merjavi s TAP-blokom pokrije QL-blok več der- matomov zaradi večjega širjenja navzad (13). Glavne indikacije za QL-blok so klasi- čna ali laparoskopska odstranitev slepiča, žolčnika, operacije trebušnih kil in eksplo- rativna laparotomija (20, 21). Ločimo tri tipe QL-bloka: sprednji, stranski in zadajšnji QL-blok (22). Sprednji blok kvadratne ledvene mišice S sprednjim QL-blokom dosežemo somat- sko in visceralno analgezijo T4–L1. Pri izvedbi bloka bolnik leži na boku. Pod nad- zorom UZ vbrizgamo lokalni anestetik med kvadratno ledveno mišico in veliko ledve- no mišico (lat. m. quadratus lumborum in m. psoas major). Blok izvajamo pri operacijah nad ali pod popkovno regijo. Stranski blok kvadratne ledvene mišice S stranskim QL-blokom dosežemo aneste- zijo kožnih vej iliohipogastričnega, ilio- ingvinalnega in subkostalnega živca (T12–L1). Pri izvedbi bloka bolnik leži na hrbtu. Pod nadzorom UZ vbrizgamo lokal- ni anestetik med aponevrozo prečne tre- bušne mišice in transverzalno ovojnico, ob sprednjo stransko mejo kvadratne led- vene mišice. Z blokom dosežemo analgezijo pri operacijah pod popkovno regijo (13, 22). Zadajšnji blok kvadratne ledvene mišice Z zadajšnjim QL-blokom dosežemo ane- stezijo sprednjih in stranskih kožnih vej T4–T12, lahko pa tudi visceralno analgezijo. Pri izvedbi bloka bolnik leži na hrbtu. Lokalni anestetik vbrizgamo v torako- lumbalno ovojnico, za kvadratno ledveno mišico. Blok izvajamo pri operacijah nad ali pod popkovno regijo (13, 19, 22). Blok ovojnice preme trebušne mišice Z blokom dosežemo anestezijo somatskega živčevja sprednje trebušne stene – področ- ja preme trebušne mišice in zgoraj ležeče kože (T7–T11) (23). Linearno sondo posta- vimo tik nad popek, nekoliko na stran, kot je prikazano na sliki 6. Iglo uvedemo pod kontrolo UZ do točke tik nad zadajšnjo ovojnico preme trebušne mišice, ki je vidna na sliki 7, in vbrizgamo lokalni anestetik. Pri odraslih bolnikih zadostuje 15–20 ml lokalnega anestetika, na primer 0,25-odsto- tnega (2,5 mg/ml) ropivakaina, na vsako stran, s čimer dosežemo analgezijo 6–10 ur 225Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 225 po posegu. Trajanje bloka lahko podaljšamo z vstavitvijo katetra in neprekinjenim ali bolusnim dovajanjem lokalnega anestetika. Blok preme trebušne mišice izvajamo predvsem z namenom analgezije vrezne rane po eksplorativnih laparotomijah, ope- raciji popkovne kile ali drugih operacij v okolici popka (13, 24). LOKaLNE aNESTEZIJSKE TEHNIKE Infiltracija kirurške rane z lokalnim anestetikom Infiltracija kirurške rane z lokalnim ane- stetikom predstavlja pomemben del po- operativne multimodalne analgezije. Pred zaprtjem operativne rane z lokalnim ane- stetikom najprej infiltriramo peritonej. V več raziskavah so ugotovili, da infiltra- cija peritoneja močno prispeva k lajšanju pooperativne bolečine. Sledi infiltracija mišičnofascialne plasti trebušne stene, skozi katero potekajo trebušni živci. Tako zmanj- šamo bolečino in porabo opioidov po ope- raciji ter izboljšamo izhod zdravljenja. Na koncu z lokalnim anestetikom infiltriramo še podkožno plast, s čimer anesteziramo periferne živčne končiče (25). Izvedene so bile številne druge raziska- ve, ki so primerjale učinkovitost TAP-bloka in lokalne infiltracije rane po operaciji. Metaanaliza teh raziskav je pokazala, da je 226 Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan Področne in lokalne anestezijske tehnike … Slika 6. Položaj ultrazvočne sonde pri bloku ovojnice preme trebušne mišice. prema trebušna mišica mesto vnosa anestetika Slika 7. UZ-slika in prikaz mesta vnosa pri bloku ovojnice preme trebušne mišice. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 226 bila uporaba opioidov po operaciji manjša pri bolnikih, ki so prejeli TAP-blok, v pri- merjavi s tistimi, pri katerih so izvedli lokalno infiltracijo rane. Bolniki, ki so pre- jeli TAP-blok, so po vizualni analogni lestvici za oceno bolečine dosegli manj točk po 8 in 24 urah po operaciji v primerjavi z bolniki, pri katerih so izvedli lokalno in- filtracijo rane, medtem ko v prvi uri po ope- raciji med obema skupinama bolnikov ni bilo razlik v stopnji bolečine. V dveh od treh raziskav, ki so jih izvedli pri pediatrični populaciji, so ugotovili, da se pri otrocih, ki so prejeli TAP-blok, in tistih, pri katerih so izvedli lokalno infiltracijo rane, poraba morfija po operaciji ni razlikovala, so pa tisti, ki so prejeli TAP-blok, po operaciji potrebovali bistveno nižje odmerke para- cetamola (26). Včasih se za lajšanje pooperativne bole- čine bolnikom lahko vstavi kateter, po kate- rem neprekinjeno teče infuzija lokalnega anestetika na območje kirurškega reza. Metaanaliza raziskav je celo pokazala, da se z neprekinjeno lokalno infiltracijo doseže primerljivo stopnjo analgezije kot s TEA v prvih 24 in 48 urah po operaciji (27). Lokalni anestetiki Za pooperativno infiltracijo rane se naj- večkrat uporabljata levobupivakain in ropi- vakain, s katerima dosežemo analgezijo 6–8 ur po posegu. Pozorni moramo biti na najvišje dovoljene odmerke posameznega lokalnega anestetika. Količino in koncen- tracijo lokalnega anestetika določimo glede na telesno težo bolnika in glede na vrsto bloka, ki ga nameravamo izvesti. Če najvi- šjo dovoljeno koncentracijo presežemo, lahko pride do nevarnega zapleta – sistem- ske toksičnosti lokalnega anestetika. Najvišji enkratni dovoljeni odmerek levobupiva- kaina je 150 mg, ropivakaina pa 225 mg. Z dodatkom adrenalina lokalnemu aneste- tiku zmanjšamo lokalni krvni pretok in s tem sistemsko absorpcijo lokalnega ane- stetika. Drugi možni zapleti so še okužba rane, upočasnjeno celjenje ran in miotok- sičnost (25, 28). ZaKLJUČEK Za optimalno okrevanje bolnika po opera- cijah v trebušni votlini je pomembna dobra analgezija. Danes imamo na voljo različne tehnike, s katerimi lahko učinkovito lajša- mo bolečino. Izvedene so bile številne razi- skave, ki primerjajo učinkovitost posa- meznih tehnik. Pri interpretaciji rezultatov je treba upoštevati, da so se bolniki razli- kovali po tipu operacije, prejemali so razli- čne vrste TAP-blokov oz. drugih področnih ali lokalnih anestezijskih tehnik, različne odmerke anestetikov in imeli različno pooperativno oskrbo. Zlati standard je še vedno TEA, ki pa jo zaradi primerljive učin- kovitosti in manj stranskih učinkov poča- si izpodrivajo druge tehnike. Vedno večji pomen v multimodalni analgeziji pri ope- racijah v trebušni votlini ima TAP-blok, ki glede na raziskave nudi boljšo analgezijo kot lokalna infiltracija rane, pospešuje okrevanje in je za bolnika varnejši kot TEA. Ključno je torej, da bolniku čim bolje laj- šamo bolečino. To lahko dosežemo z razli- čnimi tehnikami, v prihodnosti pa bi bilo smiselno raziskati, katera tehnika je pri posamezni operaciji v trebušni votlini naj- primernejša. 227Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 227 LITERaTURa 1. Folino TB, Mahboobi SK. Regional anesthetic blocks [internet]. Treasure Island. Florida: StatPearls Publishing. 2021 [posodobljeno 2021 Jan 29; citirano 2021 Jun 5]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK563238/ 2. Novak-Jankovič V, Markovič-Božič J. Regional anaesthesia in thoracic and abdominal surgery. Acta Clin Croat. 2019; 58 (Suppl) 1: 96–100. 3. Garmon EH, Huecker MR. Topical, Local, and Regional Anesthesia and Anesthetics [internet]. Treasure Island. Florida: StatPearls Publishing. 2021 [posodobljeno 2020 Okt 15; citirano 2021 Jun 5]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430894/ 4. Faccenda KA, Finucane BT. Complications of regional anaesthesia: Incidence and prevention. Drug Saf. 2001; 24 (6): 413–42. 5. Ahmed M, Alibhai M, Pattar J, et al. A simple technique of regional anesthesia to reduce opioid requirements postoperatively in laparoscopic incisional hernia repairs. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011; 21 (2): 70–1. 6. Andreae MH, Andreae DA. Local anaesthetics and regional anaesthesia for preventing chronic pain after surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD007105. 7. Toleska M. Anesthesia in abdominal surgery. VI Macedonian congress of anesthesiology, reanimation and intensive care; 2019 Okt 24–27; Ohrid, Macedonia. 8. Ariza F, Rodriguez-Mayoral H, Villarreal K. Epidural analgesia in abdominal major surgery: Pros, cons, and unresolved issues beyond pain control. Rev Col Anest. 2018; 46 (2): 175–6. 9. Nimmo S M, Harrington LS. What is the role of epidural analgesia in abdominal surgery? Cont Educ Anaesth Crit Care Pain. 2014; 14 (5): 224–9. 10. Moraca RJ, Sheldon DG, Thirlby RC. The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice. Ann Surg. 2003; 238 (5): 663–73. 11. Hughes MJ, Ventham NT, McNally S, et al. Analgesia after open abdominal surgery in the setting of enhanced recovery surgery: A systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 2014; 149 (12): 1224–30. 12. Wiesmann T, Hoff L, Prien L, et al. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infu- sion for postoperative analgesia after major abdominal and gynecological cancer surgery: A randomized, triple- blinded clinical trial. BMC Anesthesiol. 2018; 18 (1): 154. 13. Mavarez AC, Ahmed AA. Transabdominal Plane Block [internet]. Treasure Island. Florida: StatPearls Publishing. 2021 [posodobljeno 2020 Jul 28; citirano 2021 Jun 6]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK560527/ 14. Qin C, Liu Y, Xiong J, et al. The analgesic efficacy compared ultrasound-guided continuous transverse abdo- minis plane block with epidural analgesia following abdominal surgery: A systematic review and meta-analy- sis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 2020; 20 (1): 52. 15. Ishida T, Sakamoto A, Tanaka H, et al. Transversus abdominis plane block with 0.25% levobupivacaine: A prospec- tive, randomized, double-blinded clinical study. J Anesth. 2015; 29 (4): 557–61. 16. Tsai HC, Yoshida T, Chuang TY, et al. Transversus abdominis plane block: An updated review of anatomy and techniques. Biomed Res Int. 2017; 2017: 8284363. 17. Niraj G, Kelkar A, Powell R. Ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block. Int J Ultrasound Appl Tech Perioperat Care. 2010; 1 (1): 9–12. 18. Bhatia N, Arora S, Jyotsna W, et al. Comparison of posterior and subcostal approaches to ultrasound-guid- ed transverse abdominis plane block for postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy. J Clin Anesth. 2014; 26 (4): 294–9. 19. Dhanjal S, Tonder S. Quadratus lumborum block. Treasure Island [internet]. Florida: StatPearls Publishing. 2021 [posodobljeno 2020 Okt 23; citirano 2021 Jun 5]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK537212/ 20. Akerman M, Pejčić N, Veličković I. A  review of the quadratus lumborum block and ERAS. Front Med (Lausanne). 2018; 5: 44. 21. Ökmen K, Metin Ökmen B, Topal S. Ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block for postop- erative pain after laparoscopic cholecystectomy: A randomized controlled double blind study. J Clin Anesth. 2018; 49: 112–7. 22. Ueshima H, Otake H, Lin JA. Ultrasound-guided quadratus lumborum block: An updated review of anatomy and techniques. Biomed Res Int. 2017; 2017: 2752876. 228 Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan Področne in lokalne anestezijske tehnike … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 228 23. Quek KH, Phua DS. Bilateral rectus sheath blocks as the single anaesthetic technique for an open infraum- bilical hernia repair. Singapore Med J. 2014; 55 (3): 39–41. 24. Salinas FV. How I do it: Ultrasound-guided bilateral rectus sheath blocks. ASRA News. 2014; 14 (4): 5–8. 25. Joshi GP, Janis JE, Haas EM, et al. Surgical site infiltration for abdominal surgery: A novel neuroanatomical- based approach. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016; 4 (12): 1181. 26. Guo Q, Li R, Wang L, et al. Transversus abdominis plane block versus local anaesthetic wound infiltration for postoperative analgesia: A  systematic review and meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015; 8 (10): 17343–52. 27. Ventham NT, Hughes M, O’Neill S, et al. Systematic review and meta-analysis of continuous local anaesthetic wound infiltration versus epidural analgesia for postoperative pain following abdominal surgery. Br J Surg. 2013; 100 (10): 1280–9. 28. Vintar N. Lokalna in področna anestezija. In: Smrkolj V, Pivec G, Turčič J, eds. Kirurgija. Celje: Grafika Gracer; 2014. p. 92–6. Prispelo 24. 8. 2021 229Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 229