I. Oblak, V. Velenik, F. Anderluh in B. [egedin
Pooperativno zdravljenje po radikalni resekciji adenokarcinoma `elodca
ONKOLOGIJA / za prakso
leto X / {t. 1 / junij 2006
44
UVOD
Karcinom `elodca velja tako v svetu kot pri nas za bolezen
s slabo prognozo. Petletno pre`ivetje bolnikov v stadiju Ia je
78 %, v stadiju Ib 58 %, stadiju II 34 %, stadiju IIIa 20 %,
stadiju IIIb 8 % in v stadiju IV 7 % (1).
V letu 2002 je bilo v Republiki Sloveniji odkritih 443 novih
bolnikov s karcinomom `elodca (270 mo{kih, 173 `ensk).
Bolezen je bila omejena na `elodec pri 99 bolnikih (22 %),
pri 161 bolnikih (36 %) raz{irjena na podro~ne bezgavke,
metastatsko bolezen je imelo 127 bolnikov (29 %), 56
bolnikov (13 %) pa ni imelo opredeljene raz{irjenosti
bolezni (2).
@e ob diagnozi imata pribli`no dve tretjini bolnikov
lokoregionalno raz{irjeno ali metastatsko bolezen. Kar pri
40–50 % bolnikih je bolezen ocenjena kot neresektabilna
`e ob postavitvi diagnoze, srednje pre`ivetje teh bolnikov je
od 6 mesecev do 1 leta (1). 
V skupini resektabilnih rakov je petletno pre`ivetje
radikalno operiranih bolnikov samo 30- do 40-odstotno (3).
Bolezen se ponovi kar v 75 % primerih in v 40–65 %
primerov je ponovitev lokalna in/ali regionalna (4, 5).
Številne raziskave bolnikov po radikalni resekciji karcinoma
`elodca so dokazale, da je pre`ivetje pri njih bolje, ~e
prejmejo {e pooperativno radiokemoterapijo (6–14). Glede
na izsledke teh raziskav se je v zadnjih letih tako zdravljenje
uveljavilo v ZDA ter nekaterih evropskih in neevropskih
dr`avah kot standardno dopolnilno zdravljenje bolnikov z
lokoregionalno raz{irjenim karcinomom `elodca.
V Sloveniji smo program pooperativnega zdravljenja z
radiokemoterapijo pri bolnikih z nemetastatskim
karcinomom `elodca v stadiju bolezni Ib-IV vpeljali v
standardno klini~no prakso leta 2001.
ZDRAVLJENJE
Ve~ina bolnikov je operiranih v dveh ve~jih kirur{kih
centrih (Klini~ni center v Ljubljani in Univerzitetna
bolni{nica Maribor), posamezni pa tudi v eni od osmih
perifernih bolni{nic.
Bolniki so po operaciji predstavljeni na multidisciplinarnem
konziliju, ki ga sestavljajo kirurg, onkolog radioterapevt in
internist onkolog. Za pooperativno zdravljenje z
radiokemoterapijo se odlo~imo pri bolnikih po radikalni
resekciji karcinoma `elodca, s patolo{kim stadijem bolezni
Ib–IV, vendar brez sistemskega razsoja. Gre za dopolnilno
zdravljenje, katerega namen je zmanj{ati dele` ponovitev
bolezni in podalj{ati pre`ivetje.
Preiskave pred pooperativnim zdravljenjem
Pred za~etkom pooperativnega zdravljenja vsak bolnik
opravi klini~ni pregled in odda kri za osnovne krvne
preiskave. Tako izklju~imo bolnike s pomembnej{imi
sr~nimi, jetrnimi in ledvi~nimi boleznimi ter bolnike v slabi
splo{ni kondiciji (> 1 po WHO), ki niso primerni za
pooperativno zdravljenje z obsevanjem in kemoterapijo.
Preiskave za izklju~itev metastatske bolezni (rentgen ali CT
prsnega ko{a, UZ ali CT trebuha) bolniki opravijo `e pred
operacijo.
Vsi bolniki prejmejo ustna in pisna navodila o ravnanju
med radiokemoterapijo, shemo pooperativnega zdravljenja
z radiokemoterapijo, kontaktne telefonske {tevilke in urnik
dela le~e~ih onkologov radioterapevtov ter podpi{ejo
privoljenje za zdravljenje z obsevanjem.
Pooperativno zdravljenje
Pooperativno zdravljenje vklju~uje so~asno aplikacijo KT in
obsevanja (slika 1).
Bolnike obsevamo na linearnem pospe{evalniku s
fotonskimi `arki energije 5–15 MV, 5 dni v tednu (od
ponedeljka do petka) po 1,8 Gy na dan. V obsevalno polje
zajamemo le`i{~e primarnega tumorja in obmo~je
regionalnih bezgavk z varnostnim robom 1,5–2 cm.
Obsevamo z dvema nasprotno usmerjenima snopoma
`arkov. Celokupna doza zna{a 45 Gy.
Kombinacija kemoterapevtikov vklju~uje pet fluorouracil (5-
FU) in kalcijev folinat. V enem ciklu bolniki prejmejo 5-FU
v bolusu, v odmerku 425 mg/m2/dan i.v., skupaj s
kalcijevim folinatom v odmerku 20 mg/m2/dan, 5 dni
zapored. Cikli se ponavljajo na 28 dni. Obsevanje
priklju~imo drugemu in tretjemu ciklu kemoterapije, katerih
intenziteto reduciramo in ki vklju~ujeta {tiri (2. cikel)
Slika 1: Shema zdravljenja.
1_2006_prelom.qxd  5/30/06  4:49 PM  Page 44
ONKOLOGIJA / za prakso
leto X / {t. 1 / junij 2006
45
oziroma tri (3. cikel) aplikacije kemoterapevtikov (glej sliko
1). Po obsevanju bolniki prejmejo {e dva petdnevna cikla
kemoterapije.
Pri huj{ih toksi~nih sopojavih med zdravljenjem dozo
obsevanja in/ali kemoterapije prilagajamo bolnikovemu
trenutnemu stanju. V redkih primerih je potrebna za~asna
ali trajna prekinitev pooperativnega zdravljenja.
Sopojavi med pooperativnim zdravljenjem z
radiokemoterapijo pri bolnikih po operaciji karcinoma
`elodca
Najpogostej{i stranski u~inki so:
1. mukozitis: priporo~amo intenzivno ustno higieno,
izpiranje ust z `ajbljevim ~ajem.
2. radiodermatitis v obsevanem obmo~ju: med obsevanjem
ko`e ne ma`emo z nobeno kremo. Svetujemo uporabo
neagresivnih mil. 
3. te`je po`iranje zaradi ezofagitisa, ki je lahko posledica
radiomukozitisa ali glivi~nega vnetja. Priporo~amo
antimikotike in prilagoditev konsistence hrane.
4. slabost in bruhanje: priporo~amo antiemetike.
5. oku`be: ogro`eni so predvsem bolniki z nevtropenijo,
kajti pri njih se lahko v nekaj urah razvije febrilno stanje
(febrilna nevtropenija je v onkologiji urgentno stanje), s
posledi~no septikemijo in sepso, ki je v polovici
primerov smrtna. Potrebno je takoj{ne ukrepanje:
opredelitev oku`be z odvzemom ku`nin in kontrola
hemograma z diferencialno krvno sliko in vnetnimi
parametri ter uvedba ustreznega antibiotika.
6. utrujenost: svetujemo ustrezen po~itek.
7. izguba telesne te`e: svetujemo u`ivanje hiperkalori~ne
hrane.
Preiskave med pooperativnim zdravljenjem
Bolniki so praviloma pooperativno zdravljeni ambulantno.
Enkrat tedensko opravijo klini~ni pregled in oddajo kri za
osnovne hematolo{ke in biokemi~ne preiskave. ^e se
pojavijo huj{i ne`eleni sopojavi zdravljenja bolnika
hospitaliziramo, mu nudimo potrebno podporno zdravljenje
in/ali prilagodimo zdravljenje z obsevanjem in
kemoterapijo.
SLEDENJE PO ZDRAVLJENJU
Bolnike 5 let po kon~anem zdravljenju sledimo z
izmeni~nimi kontrolami pri kirurgu in pri nas. Prvi dve leti
po zdravljenju ga kontroliramo vsake tri mesece s klini~nim
pregledom, osnovnimi krvnimi preiskavami in tumorskimi
markerji CEA in CA19-9. Vsaj enkrat letno mora opraviti UZ
ali CT trebuha in rtg ali CT plju~ ter endoskopski pregled
zgornjih prebavil. Znano je, da se 80 % ponovitev bolezni
karcinoma `elodca pojavi v prvih dveh letih po zdravljenju.
Po dveh letih sledenja podalj{amo kontrolne preglede na 6
mesecev, ravno tako izmeni~no pri nas in kirurgu. Po petih
letih sledenje bolnika prevzame splo{ni zdravnik, kontrole
pri nas niso ve~ potrebne.
Literatura
1. Smalley SR, Gunderson LL. Stomach. In: Perez CA, Brady LW.
Principles and practice of radiation oncology. 3rd edition.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 2004.
2. Cancer Incidence in Slovenia 2002. Ljubljana: Institute of
Oncology, Epidemiology and Cancer Registry, 2005.
3. Kocakova I, Vetcha H, Soumarova R, Vyzula R. Role of
adjuvant chemoradiotherapy in the treatment of gastric
carcinoma. Cas Lek Cesk 2003; 142: 26–28.
4. Minsky BD. The role of Radiation Therapy in Gastric Cancer.
Seminars in Oncology 1996; 23: 390–396.
5. Gunderson LL, Sosin H. Adenocarcinoma of the stomach: Areas
of failure in a reoperation series (second or symptomatic look);
clinicopathological correlation and implications for adjuvant
therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982; 8: 1–11.
6. Dent DM, Werner ID, Novis B, et al. Prospective randomized
trial of combined oncological therapy for gastric carcinoma.
Cancer 1979; 44: 385–392.
7. Moertel CG, Childs DS, O´Fallon JR, et al. Combined 5-
fluorouracil and radiation therapy as a surgical adjuvant for
poor prognosis gastric carcinoma. J Clin Oncol 1984; 2:
1249–1254.
8. Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC, et al. The second British
Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or
chemotherapy in resectable gastric cancer: five year follow –
up. Lancet 1994; 343: 1309–1312.
9. Smalley SR, Williamson SK. Radiation and combined modality
therapy for cancer of the stomach. In: Wanebo HJ, editor.
Surgery for gastrointestinal cancer: A multidisciplinary aproach.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997: 363.
10. Macdonald JS, Smalley S, Benedetti J, et al. Postoperative
combination of radiation and chemotherapy improves disease-
free survival (DFS) and overall survival (OS) in resected
adenocarcinoma of the stomach and G.E. junction. Results of
intergroup study INT-0116 (SWOG 9008). Proc Am Soc Clin
Oncol 2000; 19: 1a.
11. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC,
Stemmermann GN, Haller DG, Ajani JA, Gunderson LL; Jessup
JM, Martenson JA. Chemotherapy after surgery compared with
surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or
gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725–730.
12. Bora H, Unsal D, Akmansu M. Results of chemoirradiation after
curative resection of locally advanced gastric cancer. Int J Clin
Pract 2004; 58: 451–456.
13. Hughes BG, Yip D, Chao M, Gibbs P, Carroll S, Goldstein D,
Burmeister B, Karapetis C. Audit of postoperative
chemoradiotherapy as adjuvant therapy for resected
gastroesophageal adenocarcinoma: an Australian multicentre
experiance. ANZ J Surg 2004; 74: 951–956.
14. Park SH, Kim DY, Heo JS, Lim DH, Park CK, Lee KW, Choi SH,
Sohn TS, Kim S, Noh JH, Kim YI, Park JO, Kim K, Kim WS, Jung
CW, Im YH, Lee MH, Park K, Park CH, Kang WK. Postoperative
chemotherapy for gastric cancer. Ann Oncol 2003; 14:
1373–1377.
■
1_2006_prelom.qxd  5/30/06  4:49 PM  Page 45