109
Uvodnik/Leading article
SODOBNO MEDICINSKO IZOBRAŽEVANJE
Sprejemni postopek
Za vpis na mnoge medicinske fakultete ne zadostuje samo
odličen učni uspeh v dotedanjem šolanju, temveč praviloma
tudi uspešno opravljen sprejemni izpit. Sprejemni postopek
na mnogih medicinskih fakultetah, tako v Evropi kot v ZDA,
poleg akademskega znanja preverja kandidatov značaj in tu-
di motiviranost za zdravniški poklic. Težava pri takem spreje-
manju je, kako zagotoviti ustrezno objektivnost, in velika obre-
menitev fakultetnega osebja.
Organizacija pouka
Obstajajo nekatere ključne značilnosti, ki so jih sprejele prak-
tično vse fakultete, ki so šle na pot prenove študija.
– Integriranost programa
Moderno medicinsko izobraževanje zahteva od fakultet, da
veliko več pozornosti namenijo oblikovanju natančnega uč-
nega programa. Cilj izdelave programa je uskladitev vseh
znanj med katedrami ter njihovo medsebojno povezova-
nje, zlasti med teoretičnim (predkliničnim) in praktičnim
(kliničnim). Dobre fakultete so se tega lotile tako, da so ob-
javile natančen seznam znanj in veščin, ki naj bi jih obvla-
dal diplomant medicinske fakultete (7). Tako je npr. štu-
dentovo znanje klinične veščine razdeljeno v štiri stopnje:
1. ima teoretično znanje o veščini, 2. ima teoretično znanje
o veščini; veščino je tudi že videl, 3. ima teoretično znanje o
veščini, nekajkrat je veščino izvedel pod nadzorom, in 4. ima
teoretično znanje o veščini in jo rutinsko zna izvesti.
Nekatere fakultete so celotni pouk organizirale okoli zbirk
najpogostejših znakov in simptomov, zaradi katerih obiščejo
ljudje zdravnika. S tem skušajo že pri dodiplomskih študen-
tih razviti način razmišljanja – učenje iz bolnika (angl. »pati-
ent based learning, PBL«), ki je povsem usmerjen na reše-
vanje bolnikovih težav. Takšen način poučevanja je doka-
zano vsaj enako učinkovit kot klasični, boljše je dolgoroč-
no pomnenje, olajšana je integracija znanja, večje je zani-
manje za predmet in več je samostojnega učenja (8). Res pa
je, da je izključno učenje na tak način za učitelje in študente
zelo zahtevno, zato je število fakultet s to obliko pouka raz-
meroma majhno (9). Med njimi so predvsem tiste, ki so se
ustanovile sorazmerno pozno (npr. Maastricht).
Druga, bolj razširjena oblika problemsko naravnanega po-
uka pa je integriran pouk, kjer poteka vertikalno povezova-
nje teoretičnih, predkliničnih znanj s kliničnimi, in to v obe
smeri, in uvaja ilustrativne klinične primere že v prvem let-
niku. Tak način pouka je laže organizirati in je bistveno šir-
še sprejet.
– Stik z bolnikom od začetka pouka
Pomembno je, da se študent spozna s poklicem zdravnika
že v prvem letniku, in to na čim bolj praktičen način. Spo-
znavanje zdravniškega poklica in zgodnji stik z bolnikom
omogoča začetek razvijanja zdravniške etike in učenje pri-
mernega odnosa do bolnika od začetka študija. Večji po-
udarek je na učenju sporazumevanja, ki se začne običajno
že v prvem letniku, ko se študenti seznanjajo z vsebino
zdravnikovega dela. V drugem letniku sledi bolj praktična
izkušnja, kasneje pa se študenti srečajo z bolniki v okviru
predmeta Propedevtika, ko naj bi že obvladali osnove pri-
stopa k bolniku.
Uvod
Zdravniškemu poklicu radi pripisujemo poseben pomen. V
Sloveniji je ugled zdravništva izredno visok. To je eden izmed
razlogov, da se veliko zelo bistrih in nadarjenih maturantov
vsako leto odloča za študij medicine. Izbranci stopijo na trno-
vo pot študija, ki traja v povprečju več kot sedem let. V času
študija na fakulteti poskušamo bodočemu zdravniku vliti ve-
liko novega znanja, obenem pa tudi ohraniti tiste etične vre-
dnote, zaradi katerih se je odločil za študij medicine. Vcepiti
mu poskušamo tudi nova stališča, ki naj bi jih potreboval ka-
sneje, ko bo opravljal ta poklic.
Tradicionalna vzgoja in izobraževanje na fakultetah se v zad-
njih desetletjih močno spreminja. V tem obdobju je bilo spre-
jetih več deklaracij, ki so povzele bistvene napake medicin-
skega izobraževanja in predlagale spremembe na tem pod-
ročju (1–4). Najpomembnejši dokument je Bolonjska dekla-
racija, ki govori o mednarodni primerljivosti programov, uve-
ljavljanju kreditnega sistema, zagotavljanju kakovosti pouka
in mobilnosti študentov med fakultetami (5).
Največji očitki izobraževanju so, da se učitelji na fakultetah
spoznajo predvsem na svoje ozko strokovno področje, ne pa
na izobraževanje, da medicinsko izobraževanje ni šlo v korak
z razvojem medicinske znanosti in da je študij preobreme-
njen z učenjem podatkov, manj pa se posveča razvijanju ve-
ščine samostojnega učenja in reševanja problemov, ki sta ključ-
nega pomena za osebnostno rast bodočih zdravnikov. Štu-
dentje opozarjajo na preobremenjenost z organiziranimi obli-
kami pouka in obsežnim učnim programom, podaljševanje
študija in na zastarele metode poučevanja. Učitelje moti tre-
nutni sistem financiranja visokega šolstva, ki spodbuja sred-
nješolski način poučevanja (predavanja), zanemarja pa indi-
vidualne oblike pouka in majhna vrednost pedagoškega dela
v merilih za habilitacijo univerzitetnih učiteljev. Tako so s tra-
dicionalnim načinom poučevanja nezadovoljni tako študent-
je kot učitelji (6).
Več okoliščin je privedlo do tega, da tradicionalne metode
poučevanja ne zadoščajo več. Spremenile so se zahteve do
zdravniškega poklica v družbi, povečujejo se stroški za zdrav-
stveno dejavnost. Biomedicinsko znanje skokovito narašča,
tako da se je študenta v dodiplomskem študiju nemogoče
naučiti vsega, kar sodi v področje medicine. Prišlo je do
pomembnih novih spoznanj na področju poučevanja, razvi-
la se je informacijska tehnologija. Zato so se praktično vse
medicinske fakultete na svetu soočile z zahtevo po prenovi
študija.
Načelne možnosti spremembe
Prenova študija je zahtevna naloga, ki jo prevzame vodstvo
fakultete. Za to nalogo običajno oblikuje posebno komisijo
(t. i. »kurikularna komisija«, »komisija za prenovo študija« ipd.),
ki opravlja to nalogo s polnim delovnim časom in ne samo
kot dodatno funkcijo. Kurikularna komisija ima pri načrtova-
nju in organizaciji pouka osrednjo vlogo. Razen organizacije
prenove študija stalno spremlja potek pouka, predlaga sprot-
ne spremembe in ukrepa takrat, ko ugotovi, da je kakovost
pouka slabša od dogovorjene. Analiza stanja na fakulteti zaje-
ma pregled stanja na naslednjih področjih:
ZDRAV VESTN 2004; 73: 109–11
110 ZDRAV VESTN 2004; 73
– Učenje tudi zunaj izključno univerzitetnih oddelkov bolni-
šnic
Vse več poučevanja se odvija zunaj univerzitetnih bolnišnic.
Razlogov za to je več. Vse intenzivnejša obdelava bolnikov
v bolnišnicah pomeni, da so bolniki tam krajši čas, takrat
pa, ko so, so pogosto tako zasedeni in bolni, da se težko
organizira učenje kliničnih veščin. Večja osveščenost o nji-
hovih pravicah tudi pomeni, da pogosteje odklonijo pre-
gledovanje s strani neizkušenih študentov. Zato so se razvi-
le druge možnosti poučevanja, predvsem kliničnih veščin.
Nekatere fakultete so razvile poučevanje na modelih (lut-
kah). Za to poučevanje skrbijo vodje posebnih laboratori-
jev kliničnih veščin (angl. skills lab).
Študentje se vse pogosteje učijo tudi v osnovni zdravstveni
dejavnosti, kjer se srečajo z vsakdanjim delom praktičnega
zdravnika na terenu in kjer imajo veliko več možnosti za
klinično pregledovanje. Zaradi potenciala, ki jim ga nudi
družinska medicina, so fakultete razvile poseben inštitut
zdravnika – mentorja, ki ima s fakulteto pogodbo o sodelo-
vanju, vendar mu ni treba izpolnjevati akademskih meril za
fakultetni položaj (10).
Spodbujanje aktivnega učenja
V preteklosti, ko sta bila omejena obseg in dostop do infor-
macij, so fakultete zahtevale od študentov predvsem znanje
dejstev. Zaradi splošnega dostopa do strokovne literature in
stalnega naraščanja biomedicinskega znanja so se spremeni-
le tudi študijske zahteve. V ospredju je sposobnost samostoj-
nega učenja in reševanja nalog. Sodobnim zahtevam se prila-
gaja tudi organizacija pouka: povečuje se število ur za semi-
narje in delo v malih skupinah, zmanjšuje pa se delež preda-
vanj (11).
Organizacijska podpora
Organizacijska podpora študiju medicine postaja vse po-
membnejša. Samostojno učenje zahteva dostop do virov učne-
ga gradiva v elektronski obliki ali na papirju. Tako ima univer-
za v Cambridgeu prek 110 knjižnic, ki so na voljo dodiplom-
skim in podiplomskih študentom. Medicinske fakultete nima-
jo v elektronski obliki samo učnega gradiva, ampak tudi raču-
nalniške programe, ki pomagajo študentom utrjevati klinič-
ne veščine (12). Seveda so v elektronski obliki dostopna vsa
predavanja in navodila za vaje, kar omogoča študentom pra-
vočasno pripravo na predavanja, vaje in izpite.
Izobraževanje učiteljev
Izvajanje sodobnih oblik pouka zahteva dopolnilno izobra-
ževanje vseh pedagoških delavcev. Univerze v Veliki Britaniji
dodatno spodbujajo dopolnilno izobraževanje iz pedagogi-
ke na različne načine: ustanavljajo centre za pedagoško uspo-
sabljanje, zahtevajo obvezno šolanje iz pedagogike za vse za-
poslene v času poskusnega dela, krijejo stroške dopolnilnega
izobraževanja na drugi ustanovi ali z denarno nagrado ali z
napredovanjem nagradijo najboljše pedagoške delavce.
Nadzor kakovosti
Nadzor kakovosti pouka predstavlja temelj prenove študija.
Nadzor je praviloma zunanji in notranji. Notranji nadzor te-
melji na spremljanju učnega uspeha in analizi študentskih an-
ket o poteku in organizaciji pouka. Mehanizmi zunanjega nad-
zora kakovosti pouka so zelo različni. V Evropi imajo najbolj
izdelan postopek v Veliki Britaniji, kjer regionalni sveti za vi-
soko šolstvo (npr. Higher Education Funding Council for Eng-
land) organizirajo komisije za obisk posameznih medicinskih
fakultet. Te komisije ocenijo pouk po šestih kazalcih: vsebina
in organizacija pouka, poučevanje, učenje in ocenjevanje, uč-
ni uspeh študentov, pomoč študentom pri študiju, učni pri-
pomočki in notranji nadzor kakovosti in ukrepov za izboljša-
nje pouka. Kakovost pouka medicine v ZDA spremlja Zveza
državnih svetov za medicino (Federation of State Medical Bo-
ards of United States) v sodelovanju z mnogimi medicinskimi
zveznimi združenji in organizacijami, predvsem pa v sodelo-
vanju z Nacionalnim svetom medicinskih eksaminatorjev (Na-
tional Board of Medical Examiners, NBME).
Opis stanja na MF v Ljubljani
Tudi v Sloveniji so se postopno začele uvajati spremembe na
področju izobraževanja študentov. Tako se je Medicinska fa-
kulteta v Ljubljani odločila prenoviti svoj študij.
Sprejemni postopek
Trenutno znanje maturantov srednjih šol iz naravoslovnih
predmetov je slabše kot pred letom 1995. To je posledica uki-
nitve sprejemnega postopka (zadnjič izveden za leto 1994/
95), ki je preverjal znanje iz fizike, kemije in biologije, ter
zmanjšanega pomena naravoslovnih predmetov pri maturi.
Merilo za izbor, da mora kandidat med predmeti na maturi
imeti vsaj enega naravoslovnega, je posebna zahteva Medi-
cinske fakultete, ki jo je uspela izposlovati v okviru univerzi-
tetnih pravil.
Organizacija pouka
Formalni načini pouka so v skladu z zahtevami Evropske uni-
je. Medicinska fakulteta v Ljubljani je pripravila seznam izpit-
nih tem za vse predmete in jih objavila na spletnih straneh, ven-
dar je obseg učne snovi pogosto prevelik, da bi ga študentje
uspeli absolvirati v času, predvidenem za organiziran študij.
Trenutno študij na Medicinski fakulteti v Ljubljani ne predvi-
deva horizontalne in vertikalne integriranosti pouka medici-
ne in stomatologije. Z bolnikom se študentje srečajo pozno,
praviloma šele v tretjem letniku. Klinični pouk (razen indivi-
dualnega dela študenta) poteka izključno v okviru pedago-
ških baz medicinske fakultete. Sprejeta izhodišča kurikularne
prenove v Ljubljani predvidevajo bolj integriran pouk.
Spodbujanje aktivnega učenja
Večina kateder v Ljubljani sicer omogoča študentom, da si na
kolokvijih pridobijo določene olajšave pri zaključnem izpitu,
vendar te olajšave in tudi drugi pristopi očitno niso taki, da bi
študente motivirali za sprotni študij. Zato prihaja do nujnih
zamud v študiju, kar pomeni, da študentje sodelujejo pri po-
uku pri enem predmetu, učijo pa se za izpite iz drugih. Študij
se na ta način podaljšuje in traja skoraj osem let. Polovica štu-
dentov konča študij medicine v 7,5 leta, polovica stomatolo-
gov pa v 8,6 leta.
Organizacijska podpora
Večina študentov ima na voljo dostop do interneta v taki ali
drugačni obliki. Njihova računalniška pismenost je zadostna,
da bi lahko sprejeli izboljšave študija preko interneta, vendar
se tega le redko poslužujejo. Nekatere katedre imajo na svo-
jih spletnih straneh navodila za študij, druge imajo celo na
voljo material, potreben za učenje (npr. slike, posamezna pre-
davanja).
Osrednjega laboratorija kliničnih veščin nimamo, res pa je,
da imajo posamezne katedre posamezne modele, na katerih
učijo študente veščin.
Izobraževanje učiteljev
Na Medicinski fakulteti v Ljubljani ni programa organizirane-
ga rednega izobraževanja bodočih ali mlajših učiteljev iz pe-
111
dagoških veščin. Prvi tak tečaj je lani organizirala kurikularna
komisija. Pogoji za izvolitve v naziv so taki, da vrednotijo pred-
vsem znanstveno-publicistične dosežke, ne pa pedagoškega
znanja.
Nadzor kakovosti pouka
Nadzor nad kakovostjo pouka se izvaja preko vrste rednih
anket, s pomočjo katerih se spremlja kakovost pouka, preho-
dnost pri posameznih predmetih in letnikih in zadovoljstvo
študentov. Te ankete se redno posredujejo ustreznim orga-
nom (univerzi in senatu fakultete).
Senat fakultete redno obravnava anketo o uspešnosti pouka
na svojih sejah. Delo članov komisij (študijske in kurikular-
ne) poteka v okviru obstoječih delovnih obveznosti. Možno-
sti ukrepanja v primerih, ko se ugotovi, da je kakovost pouka
na posameznih katedrah slaba, je malo.
Problematika, povezana s poučevanjem, se redno obravnava
na svetih letnikov.
Komisija za kakovost pouka Medicinske fakultete pripravlja
letno poročilo Analiza učinkovitosti študija na oddelku za
dodiplomski študij. Drugi vir analize kakovosti dodiplom-
skega pouka so občasne študentske ankete, ki so obravnava-
ne in sprejete na ustreznih fakultetnih oz. univerzitetnih or-
ganih.
Zaključki
Zaradi takega stanja je Medicinska fakulteta v Ljubljani že pred
leti začela celovito prenovo študija, ki naj bi privedla do bolj-
še kakovosti pouka. V dosedanjem delu se je pokazalo, da je
na ljubljanski fakulteti možno in smiselno uvesti integrirano
obliko pouka.
Z uvedbo druge Medicinske fakultete v Sloveniji bo treba raz-
misliti o poenotenju standardov in znanja, kar je tudi sicer
ustaljena praksa v drugih državah.
Viri
1. The Edinburgh declaration. Lancet 1988; 332: (8068): 464.
2. Boland M, Boelen C, Fabb W, Rivo M, Sjonell G, Higgins RW. Making medi-
cal practice and education more relevant to people’s needs: the contribu-
tion of the family doctor. Geneva: WHO, 1999: 1–102.
3. Jones R, Higgs R, Prideaux D. Changing face of medical curricula. Lancet
2001; 357: 699–703.
4. Pew health professions commission. Health professions education for the
future: Schools in service to the nation, 1993: 13–25.
5. The Bologna declaration.
www.bologna-berlin2003.de/pdf/bologna-declaration.pdf.2003.
6. Kordaš M. Vzgoja medicinca in zdravnika: kako naprej iz krize? Zdrav Vestn
1990; 59: 117–9.
7. Raghoebar-Krieger HM, Sleijfer DT, Kreeftenberg HG, Hofstee WK, Bender
W. Objectives for an internship internal medicine: from the Dutch Blueprint
(Raamplan 1994) to implementation into a practical logbook. Neth J Med
1999; 55: 168–75.
8. Wood DF. ABC of learning and teaching in medicine: Problem based learn-
ing. Br Med J 2003; 326: 328–30.
9. Norman GR, Schmidt HG. The psychological basis of problem-based learn-
ing: a review of the evidence. Academic Medicine 1992; 67: 557–65.
10. Barzansky B, Jonas H, Etzel SI. Educational programs in US medical schools.
JAMA 1998; 280: 803–8.
11. Jaques D. ABC of learning and teaching in medicine: Teaching small
groups. Br Med J 2003; 326: 492–2.
12. Greenhalgh T. Computer assisted learning in undergraduate medical edu-
cation. Br Med J 2001; 322: 40–4.
Igor Švab, Samo Ribarič, Ana Plemenitaš, Igor Kopač,
Zvezdan Pirtošek
ŠVAB I, RIBARIČ S, PLEMENITAŠ A, KOPAČ I, PIRTOŠEK Z. SODOBNO MEDICINSKO IZOBRAŽEVANJE