Bo rut Šta buc1 obrav na va bol ni kov s pa to loš ki mi je tr ni mi te sti TreatmentofPatientswithPathologicalLiverTests iZvLeČeK KLJUČNE BESEDE: funk cio nal ni je tr ni te sti, al kal na fos fa ta za, ami no trans fe ra zi, bi li ru bin Diagnozajetrnihboleznijezapletenproces,sajobstajalemalokliničnihznakovinlabo- ratorijskihterslikovnihpreiskav,značilnihzanjihoveposamezneoblike.Smotrnosestavlja- njeanamnestičnihpodatkov,rezultatovlaboratorijskih,slikovnihinhistološkihpreiskav pojasnivzroknastankabolezni,stopnjojetrneokvareterusmerizdravljenje.Biokemič- nijetrnitestislužijozaodkrivanje,ocenjevanjeinspremljanje nepravilnostivdelova- njujeterinnjihoveceličnecelovitosti.Gledenamedsebojnorazmerjebiokemičnihtestov, alkalnefosfataze,alaninskeaminotransferazeinaspartatneaminotransferazeločimohe- patocelični,holestatskiinmešanitipjetrneokvare.Povišankonjugiranibilirubinpome- nihepatoceličnookvaroaliholestazo.Ocenahepatoceličneokvarevključujetestiranje navirusnihepatitisA,BinC,ocenozasteatozo,alkoholnobolezenjeter,hemokromatozo, avtoimunskihepatitis,Wilsonovobolezeninpomanjkanjeα1-antitripsina.Polegtegamo- ramovednopomislitinaškodljivvplivzdravilintoksinov. ABStrAct KEY WORDS: li ver func tion tests, al ka li ne phosp ha ta se, tran sa mi na ses, bi li ru bin Thediagnosisofliverdiseaseisacomplexprocessduetothelackofspecificclinical signs,laboratorytestsandimagingfindings.Onlyproperinterpretationofclinicalhistory, laboratoryfindings,imagingandhistologycanelucidatethecauseofthedisease,the degreeofliverfailure,anddirecttreatment.Biochemicallivertestsareusedtodetect, evaluateandmonitorabnormalitiesinliverfunctionanditscellularintegrity.Depen- dingontherelationshipbetweenbiochemicaltests,wedistinguishalkalinephosphata- se,alanineaminotransferaseandaspartateaminotransferase,hepatocellular,cholestatic andmixedtypesofhepaticimpairment.Elevatedconjugatedbilirubinindicateshepato- cellularimpairmentorcholestasis.Theassessmentofhepatocellularimpairmentinclu- destestingforviralhepatitisA,BandC,assessmentforsteatosis,alcoholicliverdisease, hemochromatosis,autoimmunehepatitis,Wilson’sdisease,andα1-antitrypsindeficiency. Inaddition,theharmfuleffectsofmedicinesandtoxinsmustalwaysbeconsidered. 1 Prof. dr. Bo rut Šta buc, dr. med., Kli nič ni od de lek za ga stroen te ro lo gi jo, In ter na kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Jap lje va ce sta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; bo rut.sta buc @kclj.si 121Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 121–29 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 121 Uvod Priobravnavibolnikazjetrnoboleznijomo- ramoupoštevatidružinskoanamnezo(dru- žinska hemolitična anemija, družinska hiperbilirubinemija,hemokromatoza,Wil- sonovabolezen),poizvedetiopitjualkoho- la,uživanjurazličnihzdravilinprehranskih dopolnilterizpostavljenostirazličnimstru- pomintoksinom.Znatančnoanamnezolah- koposumimonaokužboshepatotropnimi virusi(transfuzije,poklic,potovanja,tvegani spolniodnosi). Skliničnimpregledombolnikaskronič- no jetrno boleznijo ugotovimo značilne kožneznake,kotsopajkastinevusi,tele- angiektazije,palmarnieritem,zlatenicain ksantomi. Medendokrinimispremembamisopri moškihnajpogostejšizmanjšanjelibidain potenceterginekomastija.Priženskahse prsiobičajnozmanjšajo,menstruacijajene- redna,lahkonastopiamenoreja. Medkliničnimiznakisonajpogostejši ascites,razširjenepodkožnevenenalate- ralnistranitrebuha,hepatosplenomegali- jainpsihiatričnaternevrološkasimptoma- tika(1). Biokemičnijetrnitestislužijozaodkri- vanje,ocenjevanjeinspremljanjenepravil- nostivdelovanjujeterinnjihovecelične celovitosti(tabela1).Razdelimojihnati- ste,skaterimivprvivrstiopredelimoce- lovitosthepatocitovoz.jetrnopoškodbo – alaninskaaminotransferaza(ALT),aspartat- naaminotransferaza(AST),alkalnafosfata- za (AF) inbilirubin – in tiste, skaterimi opredelimo sintetsko sposobnost jeter – protrombinskičas(PČ),albumini,bilirubin. γ-glutamil transferaza (γ-GT) je nespeci- fična.Povišanavrednostγ-GTobsočasnem zvišanjuAFpotrjujejetrniizvorAF(2). Sspecifičnimibiokemičnimi,imunose- rološkimi,genetskimipreiskavamiinmo- lekulno-biološkimipostopki –zlastizve- rižnoreakcijospolimerazo(angl.poly me ra se chain reac tion, PCR) – lahko neposredno diagnosticiramovirusnehepatitiseinne- katerepresnovneboleznijeter,kotsohe- mokromatoza,Wilsonova bolezen in po- manjkanjeα1-antitripsina(3, 4). Diagnoza alkoholne okvare jeter, ne- alkoholnezamaščenostijeter(jenajpogo- stejšivzrokpatološkihjetrnihtestovvraz- vitem svetu in je povezan s presnovnim sindromom),inzzdravilipovzročenejetr- neokvare temelji predvsemnanatančni anamneziinizključitvidrugihvzrokovje- trneokvare. Vzrokizapatološkejetrnetestesošte- vilniinvključujejo: • okužbe:virusnihepatitisi, • presnovne:nealkoholnazamaščenostje- ter,Wilsonovabolezen,hemokromatoza, pomanjkanjeα1-antitripsina, • imunološke:avtoimunihepatitis(AIH), primarnisklerozirajočiholangitis(angl. pri mary scle ro sing cho lan gi tis,PSC),pri- marnabiliarnaciroza(PBC), • žilne, • infiltrativne, • rakave, • toksične:alkoholnaokvarajeterin • zzdravilipovzročenejetrnebolezni. Pomislitimoramotudinanejetrnevzroke patološkihjetrnihtestov,kotsozastojnabo- lezenjeter,šokovnajetra(zmanjšanapre- krvavitev jeter),mišičnebolezni,bolezni ščitnice, celiakija in popuščanje nadled- vičnežleze.Vjetrnihcelicahnastajajošte- vilnebeljakovine,medkaterimisonajpo- membnejši albumin, dejavniki strjevanja krvi(protrombin,fibrinogen,dejavnikiV, VII,IXinX)inceruloplazmin(4). Normalnelaboratorijskevrednostiso odvisneodspola,starosti,krvneskupinein postprandialnegastanjatersameposebine izključujejojetrnebolezni(npr.nihanje vred- nosti priokužbizvirusomhepatitisaC)(3). Gledenamedsebojnorazmerjebioke- mičnihtestovločimohepatocelični(razmer- jeALT:AF≥5),holestatski(razmerjeALT:AF ≤2),mešanitipjetrneokvare(ALT :AF2–5) insamostojnohiperbilirubinemijo. 122 Bo rut Šta buc obrav na va bol ni kov s pa to loš ki mi je tr ni mi te sti 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 122 ZviŠAne vrednoSti AMinotrAnSFerAZ (ALAninSKA AMinotrAnSFerAZA, ASPArtAtnA AMinotrAnSFerAZA) PopodatkihNHANESIII(NationalHealth and Nutrition Examination Survey) ima 7,9%populacijezvišanevrednostiamino- transferaz.Dokazanoje,dažeblagoalimej- nozvišanevrednostiaminotransferazpo- membno povečajo umrljivost pri ljudeh brezznanejetrnebolezni.Normalnevred- nostiaminotransferaztudineizključujejo jetrnebolezni.Takoima9%bolnikov,oku- ženihzvirusomhepatitisaC,in79%bol- nikov znealkoholno zamaščenostjo jeter normalnevrednostiaminotransferaz(2).Naj- pogostejši vzrokizapovišanjeaminotrans- ferazsoopisanivtabeli2. Diagnostičnaobravnavajeodvisnaod vrednostiaminotransferazinkliničneslike. Ločimopetstopenj,kisoopisanevtabeli3. Najvišjevrednosti(večkotdesetkratno povišanjenadzgornjonormalnovrednost) ugotavljamopriakutnihvirusnihhepatitisih (A,B,D,E),jetrniokvari,povzročenizneka- terimizdraviliintoksini(zelenamušnica, 123Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: ta be la 1. Bio ke mič ni je tr ni te sti. ALT – ala nin ska ami no trans fe ra za, AST – as par tat na ami no trans fe ra za, AF – al kal na fos fa ta za, γ-GF – γ-glu ta mil trans fe ra za, ↑↑ – zviša no, ↓↓ – zni ža no. nor mal na funk ci ja Po men pa to loš kih vred no sti ALT Ka ta li za pre no sa ami no- sku pi ne ala ni na. ↑↑: he pa to ce lič na ok va ra Na ha ja se v ci to plaz mi je tr nih in led vič nih ce lic. AST Ka ta li za pre no sa ami no- sku pi ne L-as par ta ta. ↑↑: he pa to ce lič na ok va ra, poš kod ba Na ha ja se v je trih, srcu, ske let nih mi ši cah, mi šič nih ce lic (rab do mio li za, fi zič ni na por, led vi cah in mož ga nih. Odra ža pred vsem mio kard ni in farkt) mi to hon drij sko ok va ro he pa to ci tov. AF Na ha ja se v ko steh, tan kem čre ve su, ↑↑: zno traj- in zu naj je tr na ho le stat ska pla cen ti in ka na li ku lar ni mem bra ni ok va ra (za po ra žolč nih poti in/ali poš kod ba, he pa to ci tov. Vlo ga ni zna na. z zdra vi li pov zro če na je tr na ok va ra), in fil tra tiv ne bo lez ni je ter (sar koi do za, ami loi do za), ra ka ve bo lez ni je ter, za stoj na bo le zen je ter, bo lez ni ko sti, nor mal na rast ko sti v ob dob ju otroš tva in ado les cen ce, no seč nost γ-GT V celični mem bra ni raz lič nih tkiv (je tra, ↑↑: ho le stat ska ok va ra (so ča sno po vi ša nje led vi ce, tre bu šna sli nav ka, vra ni ca). γ-GT in AF po tr ju je je tr ni iz vor AF) Ce lo kup ni raz grad ni pro dukt hema ↑↑: za po ra žolč nih poti, mot nje presnove bi li ru bin bi li ru bi na, he pa ti tis, ci ro za, akut na je tr na od po ved In di rekt ni ne ko nju gi ra na ob li ka bi li ru bi na ↑↑: he mo li za, ne ka te re ded ne mot nje bi li ru bin presnove bi li ru bi na (Gil ber tov sin drom) Di rekt ni ko nju gi ra na ob li ka bi li ru bi na ↑↑: za po ra žolč nih poti, ok var je na funk ci ja bi li ru bin he pa to ci tov (kro nič na bo le zen je ter, ci ro za, je tr na od po ved), ne ka te ri ge net ski sin dro mi (Ro tor jev sin drom, Dub lin-John so nov sin drom) Pro trom bin ski čas str je va nja krvi ↑↑: pri za de ta funk cij ska spo sob nost je ter čas za ra di raz lič nih vzro kov (ci ro za, akut na je tr na od po ved) Al bu min reak tant akut ne faze, iz grad nja v je trih ↓↓ iz grad nja pri pri za de ti funk cij ski spo dob no sti je ter za ra di raz lič nih vzro kov 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 123 paracetamol,izdelkibrezrecepta),inšokov- nihjetrih(zmanjšanaprekrvavitevinposle- dičnahepatoceličnanekroza).Zašokovna jetra je značilna hitra vrnitev vrednosti aminotransferazvnormalnoobmočjepopo- novnivzpostavitviprekrvavitvejeter.Akut- najetrnaodpovedpomeninenadnohudo okvarosintetskefunkcije,kisekažezzve- čanimmednarodnimumerjenim razmerjem protrombinskegačasa(angl.in ter na tio nal nor ma li zed ra tio,INR),encefalopatijo,zla- tenicoinvečorganskoodpovedjopribolniku brezočitnepredhodnejetrnebolezni.Take- gabolnikajetrebatakojnapotitikspecia- listugastroenterologunegledenavrednost aminotransferaz.Prikroničnihjetrnihbo- 124 Bo rut Šta buc obrav na va bol ni kov s pa to loš ki mi je tr ni mi te sti leznih, alkoholnem hepatitisu, holestazi innovotvorbahsovrednostiASTinALTbla- godozmernopovišane(manjkotdesetkrat- nopovišanjenadzgornjonormalnovred- nost). Za alkoholni hepatitis je značilno povišanjeASTinALTvrazmerju2 : 1,po- višanevrednostiγ-GT,levkocitoza,zlateni- cainpovišanatelesnatemperatura(1, 5). Primejnoinblagozvišanihvrednostih aminotransferazobičajnoponovimolabo- ratorijskepreiskavepotrehališestihme- secih.Vprimerunadaljnjegazvišanjavred- nosti aminotransferaz bolnika napotimo kspecialistugastroenterologu.Prizmernem povišanjuvrednostiaminotransferaznapo- timobolnikakspecialistusstopnjonujno- ta be la 2. Vzro ki zvi ša nja ala nin ske ami no trans fe ra ze in as par tat ne ami no trans fe ra ze. ALT – ala nin ska ami no trans fe ra za, AST – as par tat na ami no trans fe ra za, HELLP – he mo li za, po vi ša ni je tr ni en ci mi in zni - ža no šte vi lo trom bo ci tov (angl. hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). ALt > ASt ASt > ALt Je tr ni vzro ki Je tr ni vzro ki • neal ko hol na za maš če nost je ter • al ko hol na je tr na bo le zen • vi ru sni he pa ti tis • ci ro za (ka te re koli etio lo gi je) • z zdra vi li/ze lišč ni mi pri prav ki/pre hran ski mi • is he mič ni he pa ti tis do pol ni li pov zro če ne je tr ne bo lez ni • za stoj na bo le zen je ter • tok sič ni he pa ti tis • akut ni Budd-Chia ri jev sin drom • av toi mun ski he pa ti tis (1/6.000) • po pol na pa ren te ral na pre hra na • he mo kro ma to za (1/300) Nejetrnivzroki • Wil so no va bo le zen (1/30.000) • ske let no-mi šič na poš kod ba/rab do mio li za • po manj ka nje α1-an ti trip si na (1/2.500) • srč ni in farkt • no seč nost (HELLP-sin drom, akut na • bo lez ni ščit ni ce za maš če nost je ter med no seč nost jo) • hudi fi zič ni na po ri • vro čin ska kap • he mo li za • po puš ča nje nad led vič ne žle ze ta be la 3. Stop nje po vi ša nja ami no trans fe raz. ALT  – ala nin ska ami no trans fe ra za, AST  – as par tat na amino trans fe ra za. Po vi ša nje ALt in ASt nad nor mal no vred nost Stop nja Po men < dva krat 1 – mej no ve či no ma ne ne var no dva- do pet krat 2 – bla go kro nič ne je tr ne bo lez ni > pet- do 15-krat 3 – zmer no akut ni he pa ti tis > 15-krat 4 – ve li ko mo go ča akut na je tr na od po ved > 100-krat 5 – zelo ve li ko is he mič na ok va ra je ter 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 124 125Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: ta be la 4. Diag no stič ni po sto pek obrav na ve zvi ša nih vred no sti ami no trans fe raz prve in dru ge stop nje. AST – as par tat na ami no trans fe ra za, ALT – ala nin ska ami no trans fe ra za, AF – al kal na fos fa ta za, PČ – pro trom - bin ski čas, INR – med na rod no umer je no raz mer je pro trom bin ske ga ča sa (angl. in ter na tio nal nor ma li zed ra tio), ANA – pro ti je dr na pro ti te le sa (angl. an ti nuc lear an ti bo dies), ASMA – pro ti glad ko mi šič na pro ti telesa (angl. anti-smooth musc le an ti bo dies). Zvi ša ne vred no sti ASt in/ali ALt (manj kot dva krat ali dva- do pet krat nad zgor njo nor mal no vred nost jo) • anam ne za in kli nič ni pre gled • uki ni tev he pa to tok sič nih zdra vil • vzdrž nost od al ko hol nih pi jač • oce na tve ga nja za za maš če nost je ter in okuž bo z vi ru sni mi he pa ti ti si • la bo ra to rij ske prei ska ve: AST/ALT, AF, bi li ru bin, trom bo ci ti, al bu mi ni, PČ/INR • se ro loš ke prei ska ve na vi ru se he pa ti ti sov B in C, vred no sti že le za in nje go vih za log • UZ ab dom na • V pri me ru ne ga tiv nih iz vi dov po no vi tev je tr nih te stov čez tri do šest me se cev. • Če vred no sti AST in ALT os ta ja jo zvi ša ne, opra vi mo do dat ne la bo ra to rij ske preiska ve: ANA, ASMA, ga ma glo bu li ni, ce ru lo plaz min, α1-an ti trip sin (+ fe no ti pi za ci ja) in po pre so ji iz klju či mo ce lia ki jo, bo re lio zo, bo le zen ščit ni ce, mi šič ne bo lez ni. • V pri me ru ne ga tiv nih iz vi dov je tre ba raz mi sli ti o biop si ji je ter. ta be la 5. Diag no stič ni po sto pek obrav na ve zvi ša nih vred no sti ami no trans fe raz tret je do pete stop nje. AST – as par tat na ami no trans fe ra za, ALT – ala nin ska ami no trans fe ra za, AF – al kal na fos fa ta za, PČ – pro trom bin - ski čas, INR – med na rod no umer je no raz mer je pro trom bin ske ga ča sa (angl. in ter na tio nal nor ma li zed ra tio), HAV Ig M – imu no glo bu lin M pro ti vi ru su he pa ti ti sa A, HAV Ig G – imu no glo bu lin G pro ti vi ru su he pa ti ti sa A, HB s Ag – po vr šin ski an ti gen vi ru sa he pa ti ti sa B (angl. he pa ti tis B sur fa ce an ti gen), HB c Ab Ig M – imu no - glo bu lin M pro ti sre dišč ne mu an ti ge nu vi ru sa he pa ti ti sa B (angl. he pa ti tis B core an ti body im mu no glo bu - lin M), HB c Ab Ig G – imu no glo bu lin G pro ti sre dišč ne mu an ti ge nu vi ru sa he pa ti ti sa B (angl. he pa ti tis B core an ti body im mu no glo bu lin G), HB s Ab – pro ti te lo za po vr šin ski an ti gen vi ru sa he pa ti ti sa B (angl. he pa ti tis B sur fa ce an ti body), HCV Ab – pro ti te lo za vi rus he pa ti ti sa C (angl. he pa ti tis C vi rus an ti body), PCR – veriž - na reak ci ja s po li me ra zo (angl. poly me ra se chain reac tion), ANA – pro ti je dr na pro ti te le sa (angl. an ti nuclear an ti bo dies), ASMA – pro ti glad ko mi šič na pro ti te le sa (angl. anti-smooth musc le an ti bo dies). Zmer no po vi ša ne vred no sti ASt in/ali ALt (več kot petkrat nad zgornjo normalno vrednostjo) • anam ne za in kli nič ni pre gled • uki ni tev he pa to tok sič nih zdra vil in uži va nja al ko ho la • oce na zna kov akut ne je tr ne od po ve di • la bo ra to rij ske prei ska ve: trom bo ci ti, AST/ALT, AF, bi li ru bin, al bu mi ni, PČ/INR • HAV Ig M, HAV Ig G, HB s Ag, HB c Ab Ig M, HB c Ab Ig G, HB s Ab, HCV Ab (po tr di tev s PCR, če je re zul tat po zi ti ven) • vred no sti že le za in nje go vih za log, ce ru lo plaz min, ANA, ASMA, ga ma glo bu li ni • tok si ko loš ke prei ska ve se ru ma in se ča • UZ ab dom na, UZ doppler • V pri me ru zna kov akut ne je tr ne od po ve di – ta kojš nji pos vet s spe cia li stom he pa to lo gom. • V pri me ru ne ga tiv nih iz vi dov je tre ba raz mi sli ti o biop si ji je ter, če je bol nik kli nič no sta bi len. stihitro.Pri velikemzvišanjuaminotrans- feraznapotimobolnikakspecialistusstop- njo nujnosti zelo hitro, pri zelo velikem zvišanju pa takoj. Diagnostični postopek obravnavepovišanihvrednostiaminotrans- ferazprveindruge stopnjejeprikazan vta- beli 4. Diagnostični postopek obravnave povišanih vrednosti aminotransferaz od tretjedopetestopnjejeprikazanvtabe- li5. 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 125 ZviŠAne vrednoSti ALKALne FoSFAtAZe in BiLirUBinA ZvišanevrednostiAFinbilirubinastazna- čilnizaholestatskitipjetrneokvare.Zvišane vrednostiAFjetrnegaizvorasoznanilectako znotraj-kotzunajjetrneholestaze,hepatocelič- neokvareinzaporežolčnihpoti.Jetrniizvor AFpotrdimozizoencimiAFalizγ-GT(6). VzrokipovišanjaAFsoopisanivtabeli6(3–5). VprimeruzvišanjaAFbrezsočasnega zvišanjaaminotransferazalibilirubinamo- ramonajprejizključitizunajjetrnevzroke. Vprimeru,dajesočasnozvišanaγ-GT,po- mislimonahepatotoksičnazdravilainpre- hranskadopolnila.ČejeAFzvišanamanj kotdvakratnadnormalnovrednostjo,na- redimoUZinponovimolaboratorijskeprei- skavečeztridošestmesecev.Vprimeru ponovnozvišanihvrednostiAFodvzame- mokrizaprotimitohondrijskaprotitelesa (angl. anti-mi toc hon drial an ti body, AMA), protijedrnaprotitelesa(angl.an ti nuc lear an - ti bo dies, ANA)inprotigladkomišičnaproti- telesa(angl.anti-smooth musc le an ti bo dies, ASMA)ternapotimobolnikakspecialistu zamorebitnobiopsijojeter.Endoskopskare- trogradnaholangiopankreatografija(angl. en dos co pic re tro gra de cho lan gio pan crea to - graphy, ERCP)alimagnetnoresonančnaho- langiopankreatografija (angl.mag ne tic re so nan ce cho lan gio pan crea to graphy, MRCP) pridetavpoštevlevprimerurazširitvežolč- nihpoti.Diagnostičnipostopekzvišane AF obhkratnemzvišanjuaminotransferaz in/ali bilirubinajeprikazanvtabeli7. Hiperbilirubinemijajelahkoposledica povišanihvrednostikonjugiranega(direkt- nega)alinekonjugiranega (indirektnega) bilirubina v krvi. Indirektna hiperbiliru- binemijanastanezaradičezmernetvorbe bilirubinazaradipovečanegarazpadaeritro- citov,okvarjenegavstopabilirubinavhe- patocitizkrvi,spremembvceliciinznižane konjugacijeobprirojenemalipridobljenem pomanjkanjuoz.odsotnostikonjugacijske- gaencima.Direktnahiperbilirubinemijana- stanezaradiokvarjenegaizločanjabiliru- bina(znotraj-alizunajjetrnaholestaza). 126 Bo rut Šta buc obrav na va bol ni kov s pa to loš ki mi je tr ni mi te sti ta be la 6. Vzro ki zvi ša nja al kal ne fos fa ta ze. PBC – pri mar na bi liar na ci ro za, PSC – pri mar ni skle ro zi ra jo či ho lan gi tis (angl. pri mary scle ro sing cho lan gi tis), TBC – tu ber ku lo za. he pa to bi liar ni vzro ki dru gi vzro ki za po ra žol če vo da: žolč ni kam ni, rak, pa ra zi ti, bo lez ni ko sti: tu mor ji in za sev ki, Pa ge to va bo le zen, zo ži tev os teo ma la ci ja duk to pe ni ja, ho lan gio pa ti ja pri aid su hi per ti roi di zem ho le stat ske je tr ne bo lez ni (PBC, PSC, Ig G4 ho lan gio pa ti ja) hi per pa ra ti roi di zem z zdra vi li pov zro če na je tr na ok va ra tret je tri me seč je no seč no sti, otro ci gra nu lom ske bo lez ni je ter: sar koi do za, TBC, kro nič na led vič na od po ved gra nu lo ma toz ni he pa ti tis in fil tra ci ja je ter: ami loi do za, di fuz na ra ka va okuž be, vnet ne bo lez ni bo le zen, lim fom je ter ci ro za, he pa to ce lič ni rak lim fom, zu naj je tr ne ra ka ve bo lez ni is he mič na bo le zen žolč nih vo dov, sin drom iz gi nja jo čih slad kor na bo le zen žolč nih vo dov, akut na za vr ni tev pre sad ka je ter sep sa, abs ces že lodč na raz je da za stoj no srč no po puš ča nje po pol na pa ren te ral na pre hra na zno traj je tr na ho le sta za v no seč no sti 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 126 127Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: ta be la 8. Vzro ki zvi ša nja bi li ru bi na. PBC – pri mar na bi liar na ci ro za, PSC – pri mar ni skle ro zi ra jo či ho lan gi tis (angl. pri mary scle ro sing cho lan gi tis). Po vi šan ko nju gi ran bi li ru bin Po vi šan ne ko nju gi ran bi li ru bin za po ra žol če vo da: žolč ni kam ni, rak, pa ra zi ti Gil ber tov sin drom vi ru sni he pa ti tis Cri gler-Naj ja rov sin drom tok sič ni he pa ti tis he mo li za (zno traj- in zu naj žil na) z zdra vi li pov zro če na je tr na ok va ra neu čin ko vi ta eri tro poe za akut ni al ko hol ni he pa ti tis re sorp ci ja ve li kih he ma to mov is he mi či he pa ti tis po po rod na zla te ni ca ci ro za hi per ti roi di zem ho le stat ske je tr ne bo lez ni: PBC, PSC zdra vi la in fil tra tiv ne je tr ne bo lez ni: sar koi do za, sta nje po trans fu zi ji gra nu lo ma toz ni he pa ti tis, tu ber ku lo za, di fuz na ra ka va bo le zen, lim fom je ter he pa to ce lič ni kar ci nom Wil so no va bo le zen av toi mun ski he pa ti tis za stoj na bo le zen je ter sep sa po pol na pa ren te ral na pre hra na zno traj je tr na ho le sta za v no seč no sti be nig na poo pe ra tiv na zla te ni ca sin drom iz gi nja jo čih žolč nih vo dov, duk to pe ni ja Dub lin-John so nov sin drom, Ro tor jev sin drom ta be la 7. Diag no stič ni po sto pek obrav na ve zvi ša ne al kal ne fos fa ta ze ob so ča snem zvi ša nju ami no trans - fe raz in/ali bi li ru bi na. EUZ – en do skop ski ul tra zvok, ERCP – en do skop ska re tro grad na ho lan gio pan krea - to gra fi ja (angl. en dos co pic re tro gra de cho lan gio pan crea to graphy), MRCP – mag net no re so nanč na ho lan gio pan krea to gra fi ja (angl. mag ne tic re so nan ce cho lan gio pan crea to graphy), AMA – pro ti mi to hon drijska pro ti te le sa (angl. anti-mi toc hon drial an ti body), ANA – pro ti je dr na pro ti te le sa (angl. an ti nuc lear an ti bodies), ASMA – pro ti glad ko mi šič na pro ti te le sa (angl. anti-smooth musc le an ti bo dies), AF – al kal na fos fa ta za. • anam ne za in kli nič ni pre gled • UZ ab dom na z na tanč nej šim pre gle dom de sne ga zgor nje ga kva dran ta • pri sot na raz ši ri tev žolč nih poti – EUZ, ERCP, MRCP • brez raz ši ri tve žolč nih poti – do lo či tev AMA, ANA, ASMA • po zi tiv na AMA – mož nost pri mar ne bi liar ne ci ro ze • ne ga tiv na AMA in AF > dva krat nad zgor njo nor mal no vred nost – biop si ja je ter ali MRCP • ne ga tiv na AMA in AF en- do dva krat nad zgor njo nor mal no vred nost – sprem lja nje • V pri me ru še ved no po vi ša ne vred no sti AF čez šest me se cev je tre ba raz mi sli ti o biop si ji je ter ali MRCP. Česslikovnodiagnostikoizključimoza- porožolčnihpoti,moramopomislitinaPSC inPBC.Meddednevzrokekonjugiranehi- perbilirubinemijesoditaDublin-Johnsonov sindrom(mutacijavkanalikularnemprena- šalcuzabilirubin)inRotorjevsindrom,ki imatabenigenpotekinjuločimonapodlagi histološkegaizvidabiopsijejeter(4). Vzro- kizvišanihvrednostibilirubinasoprikaza- nivtabeli8. 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 127 motnje v presnovi bilirubina. Izključimo druge, manj pogoste vzroke. V primeru vztrajno povišanih vrednosti bilirubina, simptomovinpovišanihaminotransaminaz jetrebarazmislitiobiopsijijeter.Postopek obravnavepatološkihjetrnihtestov,značil- nihzaholestatskitipokvare,jepredstav- ljennasliki1. 128 Bo rut Šta buc obrav na va bol ni kov s pa to loš ki mi je tr ni mi te sti Vprimeru,dapri zvišanjubilirubina prevladujenekonjugiran(indirektni)biliru- bin,najprejizključimohemolizo –preveri- mo laktat dehidrogenazo (LDH), število retikulocitov,razmazkrvi –inGilbertovsin- drom(UDP-glukoroniltransferaza1,poli- peptid A1 (UGT1A1) genotip). Pomisliti moramonamožnostzzdravilipovzročene Nenormalni jetrni testi: holestatski tip okvare direktna hiperbilirubinemija povišana AF povišana -GTγ indirektna hiperbilirubinemija 1. UZ trebuha 2. določitev AMA, IgM 3. anamneza jemanja zdravil ali zelišč Izključiti hemolizo–LDH, št. retikulocitov, razmaz periferne krvi ni hemolize Gilbertov sindrom, z zdravili povzročena motnja v bilirubina (npr. rifampin) presnovi razširitev žolčnih poti brez razširitve žolčnih poti Holedoholitiaza Biopsija jeter PBC, PSC malih vodov, z zdravili povzročena okvara jeter, Dublin–Johnsonov sindrom Kamni, vidni na UZ ne EUZ, MRI/MRCP (ali ERCP) Lezija trebušne slinavke, »double-duct sign« Primarni/sekundarni sklerozantni holangitis Holangiokarcinom Neoplazma (adenokarcinom trebušne slinavke, limfom, nevroendokrini tumor) ERCP s krtačenjem, CA 19 9– EUZ +/- ERCP, opredelitev lezije pankreasa – FNA, krtačenje pankreatičnega voda žolčni vodi spremenjeni v smislu ogrlice z nanizanimi biseri strikture Sli ka 1. Diag no stič ni po sto pek obrav na ve zvi ša ne al kal ne fos fa ta ze in bi li ru bi na. AF – al kal na fos fa ta za, γ-GT – γ-glutamil trans fe ra za, LDH – lak tat de hi dro ge na za, AMA – pro ti mi to hon drij ska pro ti te le sa (angl. anti-mi toc hon drial an ti body), EUZ – en do skop ski ul tra zvok, MRCP – mag net no re so nanč na ho lan gio pan - krea to gra fi ja (angl. mag ne tic re so nan ce cho lan gio pan crea to graphy), ERCP – en do skop ska re tro grad na holan - gio pan krea to gra fi ja (angl. en dos co pic re tro gra de cho lan gio pan crea to graphy), PBC – pri mar na bi liar na ci ro za, PSC – pri mar ni skle ro zi ra jo či ho lan gi tis, CA19-9 – kar bo hi drat ni an ti gen 19-9, FNA – as pi ra cij ska biop si ja s tan ko iglo (angl. primary sclerosing cholangitis). 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 128 ALBUMini in ProtroMBinSKi ČAS ZdoločanjemvrednostialbuminovinPČ opredelimosintetskofunkcijojeter.Vzdra- vem organizmu jetra običajno izgradijo 12 g albumina dnevno. Albumini zaradi dolgerazpolovnedobe(17–20dni)nisopri- mernizaocenoakutnejetrneokvare.Niž- jevrednostprikroničnijetrniboleznipome- nijoslabprognostičniznak.Nižjevrednosti solahkotudiposledicaslabeprehranjeno- sti,sistemskihboleznispovečanimkatabo- lizmom beljakovin, bolezni ledvic, mal- absorcijealibolezničrevesa. PČjepodaljšan,kadarjeznižanprotrom- binalisočasnošefibrinogenindejavniki V,VII,X.VrednostiPČsolahkopovsemnor- malneprikompenziranicirozi,doklerne pridedopomembnozmanjšanesintetske sposobnostijeter.PČnizanesljivkazalec tveganjazakrvavitevpribolnikihzjetrno cirozo.PČselahkopodaljšapriholestaziza- radimotenegaprivzemavmaščobahtop- nega vitamina K, pri parenhimski jetrni okvaripazaradizmanjšaneizgradnjekoa- gulacijskihdejavnikov,kisestavljajopro- trombinski kompleks. Ločitev razkrije K-vitaminski test. Bolnikom vbrizgamo vitaminK.PriholestazizvitaminomKse protrombinski čas popravi na normalno vrednost,priparenhimskijetrniokvarios- tanenespremenjen. 129Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: LiterAtUrA 1. Šta buc B, Mar ko vič S. Bo lez ni je ter. In: Ko šnik M, Šta jer D, eds. In ter na me di ci na. Ljub lja na: Bu ča; 2018. p. 624–30. 2. Kwo PY, Co hen SM, Lim JK. ACG cli ni cal gui de li ne: Eva lua tion of ab nor mal li ver che mi stries. Am J Ga stroen terol. 2017; 112 (1): 18–35. 3. Šta buc B, Turk Je rov šek M. Pri stop k bol ni ku s pa to loš ki mi je tr ni mi te sti. In: Ko šnik M, Šta jer D, eds. In ter na me di ci na. Ljub lja na: Bu ča; 2018. p. 631–4. 4. Al ta mi ra no J, Or man ES, Ba tal ler R. Al co ho lic li ver di sea se. In: Po dolsky DK, Ca mil le ri M, Fitz JG, et al., eds. Yamada’s text book of ga stroen te ro logy. Chic he ster: Wi ley-Black well; 2016. p. 879–905. 5. Eu ro pean As so cia tion for the Study of the Li ver (EASL), Eu ro pean As so cia tion for the Study of Dia be tes (EASD), Eu ro pean As so cia tion for the Study of Obe sity (EASO). EASL–EASD–EASO. Clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J He pa tol. 2016; 64 (6): 1388–402. 6. Ah mad J, Fried man SL, Dancy gier H, eds. Mount Si nai ex pert gui des: He pa to logy. Chic he ster: John Wi ley & Sons Ltd; 2014. 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 129