Zdrav Vestn 2008; 77: IV-33–6
IV-33
Strokovni prispevek/Professional article
ZDRAVLJENJE S TAMSULOZINOM PRI KAMNIH V SPODNJI
TRETJINI SEČEVODA
TREATMENT WITH TAMSULOSIN IN PATIENTS WITH DISTAL URETERAL
CALCULI
Klemen Jagodič,1 Igor Bizjak,1 Marko Erklavec,1 Sandi Poteko,1 Helena Korošec-Jagodič2
1 Urološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje 2 Psihiatrična bolnišnica Vojnik, Celjska cesta 37, 3212 Vojnik
Izvleček
Izhodišča
Bolniki in metode
Rezultati
Zaključki
Ledvična kolika je eden izmed najpogostejših vzrokov za nujno urološko obravnavo. Do spontane izločitve kamnov v spodnjem delu sečevoda pride največkrat s pomočjo dobre hidracije in s spazmo-analgetičnim zdravljenjem. Uporaba blokatorjev ?-adrenergičnih receptorjev naj bi povečala delež spontanih izločitev kamnov iz sečevoda.
Retrogradno smo pregledali dokumentacijo bolnikov, ki so bili zaradi ledvične kolike sprejeti na Urološki oddelek SB Celje v obdobju od 1. 1. 2006 do 31. 12. 2006. Ob sprejemu v bolnišnico so bili vsi bolniki klinično pregledani, opravljena je bila analiza seča in krvi, pregledna slika sečil (za oceno velikosti, položaja in števila radiopačnih kamnov) in uro-grafija (za oceno ledvične funkcije in morfologije). Vsi bolniki s kamnom v spodnji tretjini sečevoda so prejemali spazmo-analgetike z blokatorjem ?-adrenergičnih receptorjev tamsulozinom ali brez. Pri vseh bolnikih smo ugotavljali morebitno spontano izločitev kamnov in morebitne posege (vstavljanje notranjih stentov, ureterorenoskopske posege (URS), klasične operacije, zunajtelesno drobljenje kamnov (ESWL). Za statistično analizo smo uporabili Studentov t-test.
Pri 48 od 72 bolnikov smo na pregledni sliki sečil odkrili kamne v sečilih, pri ostalih smo posumili na ledvični pesek. Pri 35 (73 %) smo odkrili kamen v spodnji tretjini sečevoda. 17 (49 %) od 35 bolnikov s kamnom v spodnjem sečevodu je prejelo tamsulozin in pri vseh (100 %) je prišlo do spontane izločitve. 18 (51 %) bolnikov ni prejelo tamsulozina, pri čemer jih je kamen izločilo spontano 11 (61 %) (p = 0,000).
Tamsulozin poveča delež spontane izločitve kamna pri bolnikih s kamni v spodnji tretjini sečevoda.
Ključne besede    kamni v sečevodu; tamsulozin
Abstract
Background
Symptomatic ureteral calculi are one of the most important issues in urologist emergency clinical settings. Spontaneous passage of distal ureteral calculi is usually achieved with good hydration and spasmoanalgetic drugs. ?-blocker therapy may facilitate and accelerate the spontaneous passage of ureteral stones.
Avtor za dopisovanje / Corresponding author:
Mag. Klemen Jagodič, dr. med., Urološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
IV-34
Zdrav Vestn 2008; 77: SUPPL IV
Patients and            In retrospective study we analyzed patients with renal colic admitted to our department in
methods                 2006. All of them had clinical examination, urine and blood analysis, plain radiography
(number, size and location of radiopaque calculi) and intravenous pyelography (kidney function and morphology). All patients with distal ureteral calcus were treated with spasmoanalgetics and with or without ?-adrenergic antagonist tamsulosin. We analyzed eventual spontaneous passage of the calculi, additional procedures (splints, ureteroreno-scopy, open procedures, extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)). We used Student’s t-test for statistical analysis.
Results                    48 from 72 patients had urinary calculus. 35 (73 %) of them had calculus in the distal part
of ureter. 17 (49 %) of 35 patients with distal ureteral calculus were treated with tamsulo-sin and in all (100 %) spontaneous stone passage was observed. 18 (51 %) patients were not treated with tamsulosin and spontaneous passage was observed in 18 (65 %) patients (p = 0.000).
Conclusions           Tamsulosin therapy promotes expulsion of ureteral stones.
Key words            ureteral calculi; tamsulosin
Uvod
Sečni kamni spremljajo človeštvo od nekdaj. Prvi zapisi o ledvičnih kamnih in kamnih v mehurju izhajajo iz opisa egipčanskih mumij (4800 let pred Kr.). Sečni kamni prizadenejo 8–15 % zahodne populacije.1 Ledvična kolika je tako eden najpogostejših vzrokov za nujno urološko obdelavo. Najpogosteje se pojavijo med 20. in 40. letom, moški zbolijo trikrat pogosteje kot ženske.2 Sečni kamni se pogosto ponovijo. Tako ima bolnik po prebolelih sečnih kamnih 50-odstotno verjetnost, da se bodo kamni v 10 letih spet pojavili ter 75-odstotno verjetnost, da se bodo pojavili v 20 letih.3, 4 Sečne kamne pogosto delimo na kamne, ki vsebujejo kalcij (in so tako radiopačni), ter na kamne, ki ne vsebujejo kalcija (niso vidni na nativni rentgenski sliki): to so struvitni, uratni, cistinski kamni. Večina (60–80 %) sečnih kamnov je sestavljena iz kalcijevega fosfata in ali kalcijevega okslalata. 10–15 % sečnih kamnov je struvitnih (vnetnih), 5–10 % uratnih in 1 % cistinskih.5 Na nastanek sečnih kamnov vpliva več dejavnikov: zunanji dejavniki (prehrana, hidracija) ter notranji dejavniki (presnovne in anatomske okvare).6–8 Tako ima bolnik s putiko dvakrat večjo verjetnost za nastanek sečnih kamnov kot zdravi moški.9 Sečne kamne lahko najdemo kjer koli v sečilih: od ledvic do sečnice. 70 % kamnov v sečevodu odkrijemo v njegovi spodnji tretjini10 (Sl. 1). Spontana izločitev kamna je odvisna od velikosti, oblike in umestitve kamna, tonusa gladkih mišic in submukoznega edema in anatomije.11 Tako je pri bolniku s sečnim kamnom, velikim do 5 mm, ne glede na lego kamna, 90-odstot-na verjetnost spontane izločitve, pri bolniku s kamnom, velikim 10 mm, pa je manj kot 10-odstotna verjetnost, da bo prišlo do izločitve kamna samo z dobro hidracijo in analgetičnim zdravljenjem.12 Kamni v spodnji tretjini sečevoda se ne glede na velikost spontano izločijo v 70 %.
V gladkih mišicah spodnje tretjine sečevoda so najštevilčnejši ?1D-adrenoreceptorji.13 Njihovo stimuliranje zviša frekvenco peristaltičnih valov in tonus gladkih mišic, kar vodi v zmanjšanje pretoka seča.14
Sl. 1. Intravenski pielogram: kamen v spodnji tretjini sečevoda (puščica).
Figure 1. Intravenous pyelogram: stone in the distal part of ureter (narrow).
Namen prispevka je prikazati učinek blokatorja ?-adrenergičnih receptorjev tamsulozina na spontano izločitev kamnov iz spodnjega dela sečevoda.
Bolniki in metode
Retrogradno smo pregledali dokumentacijo bolnikov, ki so bili zaradi ledvične kolike sprejeti na Urološki oddelek SB Celje v obdobju od 1. 1. 2006 do 31. 12. 2006. Ob sprejemu v bolnišnico so bili vsi bolniki klinično pregledani, opravljena je bila analiza seča in krvi, pregledna slika sečil (za oceno velikosti, položaja in števila radiopačnih kamnov) in urografija (za oceno ledvične funkcije in morfologije). Vsi bol-
Jagodič K, Bizjak I, Erklavec M, Poteko S, Korošec-Jagodič H. Zdravljenje s tamsulozinom pri kamnih v spodnji tretjini sečevoda             IV-35
niki s kamnom v spodnji tretjini sečevoda so prejemali spazmo-analgetike z blokatorjem ?-adrenergič-nih receptorjev tamsulozinom ali brez. Pri vseh bolnikih smo ugotavljali morebitno spontano izločitev kamnov in morebitne posege (vstavljanje notranjih sten-tov, ureterorenoskopske posege [URS], klasične operacije, zunajtelesno drobljenje kamnov [ESWL]). Za statistično analizo smo uporabili Studentov t-test.
Rezultati
Pri 48 od 72 bolnikov, ki so bili sprejeti na oddelek zaradi renalne kolike, smo na pregledni sliki sečil ugotovili sečne kamne, pri ostalih 24 pa smo postavili sum na ledvični pesek. Pri 35 (73 %) bolnikih smo odkrili kamen v spodnjem delu sečevoda, pri čemer je imelo 34 bolnikov kamen, manjši od 6 mm, pri enem bolniku pa smo odkrili kamen, velik 12 mm (Sl. 1).
Sl. 2. Kamen URS v spodnjem sečevodu. Figure 2. URS: stone in the distal part of ureter.
Sl. 3. Intravenski pielogram: kamen velikosti 12 mm
(puščica) v spodnjem delu levega sečevoda (pielogram
po neuspelem URS in ESWL).
Figure 3.   Intravenous pyelogram: 12 mm stone
(narrow) in distal part of left ureter (pyelogram after
unsuccessful URS and ESWL).
17 (49 %) od 35 bolnikov s kamnom v spodnjem delu sečevoda je prejelo tamsulozin in pri vseh (100 %) so se kamni spontano izločili. 18 (51 %) bolnikov ni prejelo tamsulozina, pri čemer jih je 11 (61 %) kamen izločilo spontano (p = 0,000). Pri 6 bolnikih smo odstranili kamen z URS (Sl. 2), enemu bolniku (kamen, velik 12 mm) (Sl. 3) pa smo po neuspelem URS in ESWL odstranili kamen s klasičnim posegom (Razpr. 1).
Razpr. 1. Delež bolnikov s spontano izločitvijo kamna glede na zdravljenje s tamsulozinom.
Table 1. Number of patients with spontaneous passage of calculus regard to treatment with tamsulosin.
Število
Number
Število bolnikov s spontano
izločitvijo kamna
Patients with spontaneous
passage of calculus
Bolniki, zdravljeni s tamsulozinom Patients treated with tamsulosin
Bolniki, ki niso zdravljeni s tamsulozinom Patients not treated with tamsulosin
17
18
17 (100 %)1
11 (61 %)1
1 p = 0,000 / p = 0.000
Razpravljanje
Za spontano izločitev kamna iz sečevoda sta pomembna dva dejavnika: hidrostatski tlak nad kamnom ter tonus (relaksacija) gladkih mišic sečevoda na mestu, kjer se kamen nahaja. V gladkih mišicah sečevoda najdemo ekscitacijske ?-adrenergične receptorje (kon-trakcija mišic) in inhibinatorne ß-adrenergične recep-torje (relaksacija mišic).15 Relaksacija gladkih mišic sečevoda zmanjšuje pogostost in jakost kolik, poveča pretok seča ter omogoča spontano izločitev kamna. Borghi s sod.16 je prvi dokazal, da medikamentno zdravljenje lahko pomembno prispeva k spontani izločitvi sečnih kamnov. V svoji raziskavi je ugotovil, da zdravljenje z nifedipinom in metilprednisolonom pri bolnikih s kamni v spodnji tretjini sečevoda, velikimi do 15 mm, bistveno skrajša čas do izločitve kamna in zveča delež spontane izločitve. Podobno sta v svoji raziskavi ugotovila tudi Porpiglia s sod.17 ter Cooper s
sod.18
O pozitivnem učinku uporabe blokatorjev ?-adrener-gičnih receptorjev pri spontani izločitvi kamnov v sečevodu je prvi poročal Ukhal s sod.19 V svoji raziskavi je ugotovil, da je 71,1 % bolnikov s kamnom v spodnji tretjini sečevoda, ki so bili zdravljeni s doxazosinom, kamen izločilo spontano. Še zlasti pa je poudaril, da zdravljenje s doxazosinom zmanjša pogostost ledvične kolike.
Učinkovitost tamsulozina pri kamnih v spodnji tretjini sečevoda je prvi opisal Cervenakov s sod.20 V svoji raziskavi je ugotovil, da tamsulozin poveča delež spontane izločitve kamnov iz spodnje tretjine sečevoda (spontana izločitev pri 80,4 % bolnikih, ki so prejeli tamsulozin in pri 62,8 % bolnikih, ki niso prejeli tam-sulozina), pa tudi da tamsulozin stopnjuje učinek stan-
IV-36
Zdrav Vestn 2008; 77: SUPPL IV
dardnega spazmo-analgetičnega zdravljenja. Vendar pri svoji raziskavi ni opravil statistične analize podatkov. Porpiglia s sod.21 je v svoji raziskavi ugotovil, da tamsulozin glede na nifedipin skrajša čas do spontane izločitve kamna. Dellabella s sod.22 je ugotovil, da je tamsulozin bolj učinkovit kot nifedipin pri spontani izločitvi kamnov iz spodnjega sečevoda. Ylmaz s sod.23 je v svoji raziskavi primerjal učinkovitost treh blokatorjev ?1-adrenergičnih receptorjev pri bolnikih s kamnom v spodnji tretjini sečevoda. Do spontane izločitve kamna je prišlo pri 79,31 % bolnikov, ki so prejeli tamsulozin, 78,57 % bolnikov, ki so prejeli te-razosin in 75,86 % bolnikih, ki so prejeli doxazosin. Poleg tega je ugotovil, da je bilo število kolik manjše ter da so bolniki potrebovali manj spazmo-analgetič-nih zdravil.
Rezultati naše raziskave potrjujejo ugotovitve drugih avtorjev. Pri vseh 17 bolnikih (100 %) s kamni v spodnjem delu sečevoda, ki so prejeli tamsulozin in spa-zmo-analgetike, je prišlo do spontane izločitve kamna, v skupini 18 bolnikov, ki so prejemali le spazmo-anal-getike, pa le v 61 % (p = 0,000). Žal pa v naši retrospektivni analizi ni podatkov o številu ledvičnih kolik in o odmerku spazmo-analgetikov. Iz literature je namreč znano, da se pri bolnikih s kamni v sečevodu z uporabo blokatorjev ?-adrenergičnih receptorjev zmanjša tako število količnih napadov kot tudi poraba protibolečinskih zdravil, skrajša pa se tudi čas do izločitve kamna.
Po priporočilu evropskega in ameriškega združenja urologov so danes blokatorji ?-adrenergičnih recep-torjev poleg spazmo-analgetikov prva izbira medika-mentnega zdravljenja kamnov v sečevodu.24
Zaključki
Tamsulozin poveča delež spontane izločitve kamna pri bolnikih s kamnom v spodnji tretjini sečevoda. Poleg tega tudi skrajša čas do izločitve kamna, zmanjša število ledvičnih kolik ter potrebo po spazmo-analge-tičnem zdravljenju.
Literatura
1.  Pak CY. Kidney stones. Lancet 1998; 351: 1797–801.
2.  Fetter TR, Zimskind PD, Graham RH, Brodie DE. Statistical analysis of patients with ureteral calculi. Jama 1963; 186: 21–3.
3.  Trinchieri A, Ostini F, Nespoli R, Rovera F, Montanari E, Zanetti G. A prospective study of recurrence rate and risk factors for recurrence after a first renal stone. J Urol 1999; 162: 27–30.
4.  Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte Metab 1985; 11: 267–9.
5.  Parmar MS. Kidney stones. BMJ 2004; 328: 1420–4.
6.  Grases F, Costa-Bauza A, Prieto RM. Renal lithiasis and nutrition. Nutr J 2006; 5: 23.
7.  Griffin DG. A review of the heritability of idiopathic nephro-lithiasis. J Clin Pathol 2004; 57: 793–6.
8.  Watts RW. Idiopathic urinary stone disease: possible polygenic aetiological factors. QJM 2005; 98: 241–6.
9.  Kramer HJ, Choi HK, Atkinson K, Stampfer M, Curhan GC. The association between gout and nephrolithiasis in men: The health professionals’ follow-up study. Kidney Int 2003; 64: 1022–6.
10.  Carstensen HE, Hansen TS. Stones in the ureter. Acta Chir Scand 1973; 433: 66–71.
11.  Holmlund D. Ureteral stones. An experimental and clinical study of the mechanism of the passage and arrest of ureteral stones. Scand J Urol Nephrol 1968; 1 Suppl 1: 1–80.
12.  Pietrow PK, Karellas ME. Medical management of common urinary calculi. Am Fam Physician 2006; 74: 86–94.
13.  Sigala S, Dellabella M, Milanese G, Fornari S, Faccoli S, Palazzolo F, et al. Evidence for the presence of alpha1 adrenoceptor subtypes in the human ureter. Neurourol Urodyn 2005; 24: 142–8.
14.  Morita T, Wada I, Suzuki T, Tsuchida S. Characterization of alpha-adrenoceptor subtypes involved in regulation of ureteral fluid transport. Tohoku J Exp Med 1987; 152: 111–8.
15.  Malin JM, Deane RF, Boyarsky S. Characterization of adrenergic receptors in human ureter. Br J Urol 1970; 46: 807.
16.  Borghi L, Meschi T, Amato F, Novarini A, Giannini A, Quarantelli C, Mineo F. Nifedipine and methylprednisolone in facilitating ureteral stone passage: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Urol 1994; 152: 1095–8.
17.  Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, Fontana D. Effectiveness of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones. Urology 2000; 56: 579–82.
18.  Cooper JT, Stack GM, Cooper TP. Intensive medical management of ureteral calculi. Urology 2000; 56: 575–8.
19.  Ukhal MI, Malomuzh OI, Strashnyi VV, Shumilin MV. The use of the alpha 1-adrenoblocker doxazosin in the pharmacotherapy of disorders of urine outflow of spastic origin. Lik Sprava 1998; 8: 118–21.
20.  Cervenakov I, Fillo J, Mardiak J, Kopecny M, Smirala J, Lepies P. Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureters with the alpha 1-blocker-tamsulosin. Int Urol Nephrol 2002; 34: 25–9.
21.  Porpiglia F, Ghignone G, Fiori C, Fontana D, Scarpa RM. Nifedi-pine versus tamsulosin for the management of lower ureteral stones. J Urol 2004; 172: 568–71.
22.  Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi. J Urol 2005; 174: 167–72.
23.  Ylmaz E, Batislam E, Basar MM, Tuglu D, Ferhat M, Basar H. The comparison and efficacy of 3 different ?1-adrenergic blockers for distal ureteral stones. J Urol 2005; 173: 2010–2.
24.  Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gal-lucci M, et al. EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007; 178: 2418–34.
Prispelo 2007-07-19, sprejeto 2008-01-30