1 AljaKavčič,dr.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana 2 Izr.prof.dr.ZvonkaRenerPrimec,dr.med.,Kliničnioddelekzaotroško,mladostniškoinrazvojnonevrologijo,Pediatrična klinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Bohoričevaulica20,1000Ljubljana;zvonka.rener@mf.uni-lj.si 319MedRazgl.2020;59(3):319–27 • Pregledni članek AljaKavčič1,ZvonkaRenerPrimec2 vročinski krči – diagnostična priporočila in pomembne diferencialne diagnoze Febrile Seizures – Diagnostic Guidelines and Significant Differential Diagnoses IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:vročinskikrči,pediatričnanevrologija,diagnostičnaobravnava,epilepsija,hipokampalna skleroza,Dravetinsindrom,elektroencefalogram Vročinski krči so najpogostejša oblika krčev v otroštvu. Večina vročinskih krčev je eno- stavnih, kot kompleksne pa opredelimo tiste, ki imajo žariščne značilnosti, so dolgo tra- jajoči in/ali se ponovijo večkrat znotraj istega bolezenskega procesa. Tveganje za pojav vročinskih krčev in ponavljajoče epizode naj bi bilo pogojeno z več dejavniki, med kate- rimi je najpomembnejša genetska nagnjenost. V večini primerov so vročinski krči beni- gni, vendar obstajajo izjeme, ki ne smejo biti spregledane. Prispevek povzema smernice obravnave vročinskih krčev. Omenjeno je tudi tveganje za razvoj epilepsije in povezava s hipokampalno sklerozo pri otrocih s kompleksnimi vročinskimi krči. Posebna pozornost je usmerjena v poznavanje klinične slike in meril za enostavne vročinske krče in razliko- vanje teh od resnejših nevroloških stanj, kot so Dravetin sindrom in druge epileptične ence- falopatije. Članek govori tudi o pomenu in smiselnosti dodatnih diagnostičnih postopkov. Na koncu so podana ključna priporočila za akutno obravnavo otroka z vročinskimi krči. aBSTRaCT KEYWORDS:febrileseizures,pediatricneurology,diagnosticassessment,epilepsy,hippocampal sclerosis,Dravetsyndrome,electroencephalogram Febrile seizures are the most frequent form of seizures in childhood. The majority of febri- le seizures are classified as simple, while febrile seizures with focal onset, prolonged dura- tion, and/or those that occur more than once within the same febrile illness are considered complex. Susceptibility to the first febrile seizure and recurrence of febrile seizures is sup- posed to be multifactorial, with genetic predisposition being a crucial risk factor. In the majo- rity of cases, the nature of a febrile seizure is benign – however, there are some exceptions that require special attention and should not be overlooked. This article outlines the guide- lines regarding the evaluation and diagnostics of febrile seizures. It discusses the risk for epilepsy, and association with hippocampal sclerosis in patients with febrile seizures, as well as the importance of differentiating febrile seizures from more severe neurological disor- ders, such as Dravet syndrome and other possible underlying epileptic encephalopathies. The article explains when additional diagnostic assessment should be considered. Finally, key recommendations for the acute management of a child with febrile seizures are proposed. UvOD Vročinski krči (VK) ali febrilne konvulzije so nenadna prehodna motnja delovanja možganov pri otroku z vročino, ki se izra- zi kot izguba zavesti z raznolikimi motori- čnimi pojavi (1). VK so najpogostejši vzrok krčev v otroštvu in najpogostejše urgent- no stanje v otroški nevrologiji, s prevalen- co 2–5% (2, 3). Običajno se pojavljajo v času od šestega meseca do petega leta starosti z najvišjo incidenco okoli drugega leta sta- rosti (4–6, 8). Kot VK opredelimo krče pri sicer zdravem otroku brez znanih nevrolo- ških obolenj ob povišani telesni tempera- turi (nad 38 °C). Diagnozo VK lahko posta- vimo, kadar se krči pojavijo ob akutni okužbi, ki ne zajema osrednjega živčevja (OŽ), prav tako morajo biti izključeni vsi ostali vzro- ki motnje OŽ (npr. elektrolitsko neravno- vesje ali presnovne bolezni) (9). Ob tem ni nujno, da ima otrok temperaturo zvišano neposredno ob krčih; do porasta tempera- ture lahko pride šele po epizodi. Namen prispevka je osvežitev pripo- ročil za obravnavo otroka z VK in opis pomembnih diferencialnih diagnoz. RaZvRSTITEv vROČINSKIH KRČEv Glede na klinične značilnosti dogodka loči- mo enostavne in kompleksne VK (4). Enostavni VK so najpogostejši in jih pre- poznamo po naslednjih značilnostih (4): • generalizirana oblika napada (genera- lizirani tonično-klonični krči; redkeje generalizirani napad z motnjo zavesti in ohlapnostjo), • trajanje, krajše od 15 minut, in • odsotnost ponovitve v naslednjih 24 urah. Kompleksni VK (30–35 % primerov VK je kompleksnih) imajo eno ali več naštetih značilnosti (4): • fokalni (žariščni) napad s sekundarno generalizacijo ali brez nje, • trajanje, daljše od 15 minut, in • ponovitev znotraj istega bolezenskega procesa. Vročinski epileptični status, ki se pojavi v 5 % primerov VK, je podskupina kom- pleksnih VK, zanj pa je značilno trajanje, daljše od 30 minut (4). Kadar se VK ponavljajo po šestem letu starosti, gre lahko za vročinske krče plus (VK+), ki vedno prenehajo v obdobju ado- lescence, ali pa za genetsko epilepsijo z VK+ (angl. genetic epilepsy with febrile seizures plus, GEFS+). Pri opredelitvi posameznega feno- tipa nam lahko pomaga družinska anam- neza o primerih VK+ in/ali GEFS+ pri ostalih družinskih članih. GEFS+ predstavlja epi- leptični sindrom s spektrom značilnih, ven- dar raznolikih vrst napadov – najprej ima otrok ponavljajoče epizode VK, ki jim kas- neje sledijo generalizirani in redkeje fokal- ni napadi v afebrilnem stanju (10). ETIOLOGIJa vROČINSKIH KRČEv K nastanku VK prispeva prepletanje genet- skih in okoljskih dejavnikov. Genetska nagnjenost k VK je že dolgo znana, saj se pogosteje pojavljajo znotraj posameznih družin. Tveganje za VK naraste z 1 : 30 (tveganje v populaciji) na 1 : 5 (tveganje v družinah, v katerih ima VK eden od sorojencev) oz. na 1 : 3 (v družinah, v kate- rih so oba starša in vsi otrokovi sorojenci imeli VK), medtem ko je pri enojajčnih dvojčkih tveganje kar 1 : 1,4 (11). Pato- fiziološki mehanizem nastanka VK še ni povsem pojasnjen. Ena od teorij je, da virusne okužbe prispevajo k nastanku VK na dva načina – z dvigom temperature preko individualnega konvulzivnega praga in z abnormalnim odzivom imunskega sistema posameznika na okužbo (12). Glede na že dolgo znano družinsko nagnjenost k VK gre najverjetneje za poligensko dedo- vanje z različno izraznostjo. Identificirali so že več genskih lokusov, povezanih z VK, ki so imenovani FEB (angl. febrile con- vulsions) 1 do FEB11. Med njimi je večina 320 AljaKavčič,ZvonkaRenerPrimec vročinski krči – diagnostična priporočila in pomembne … genov s področja imunskega sistema, pred- vsem tistih, ki nosijo zapis za provnetne citokine (13). Najbolj raziskane so mutacije genov, ki zapisujejo napetostno odvisne natrijeve ionske kanalčke (angl. sodium voltage-gated channel, SCN) oz. njihove podenote α1, α2 in β1 (SCN1A, SCN2A in SCN1B). Te muta- cije so vzrok za širok spekter kliničnih fenotipov – od preprostih VK z napadi generaliziranih tonično-kloničnih krčev do hudih oblik epilepsij s polimorfnimi obli- kami napadov (mednje spada tudi Dravetin sindrom, pri katerem mutacija ali delecija SCN1A praviloma nastane de novo) (13–18). Prav tako so pri VK opisane mutacije v genih za γ-aminobutanojsko kislino (angl. gamma- aminobutyric acid, GABA), ki je glavni inhi- bitorni živčni prenašalec OŽ, npr. mutacija v genu za γ2-podenoto receptorja za GABA ter mutacija v genu za δ-podenoto recep- torja za GABA (18, 19). Vpliv okoljskih dejavnikov na VK je slabše raziskan. Nekatere raziskave so ugo- tavljale večje tveganje za VK pri nedono- šenčkih in pri otrocih z nizko porodno težo, prav tako je pomembna tudi izposta- vljenost okužbam, saj je pojavnost VK doka- zano višja pri otrocih, ki hodijo v vrtec (20). VK se največkrat pojavljajo ob virusnih okužbah; v 90 % primerov je vzrok zanje virusna okužba zgornjih dihal, najpogostejši povzročitelji VK pa so virus influence tipa A, virusi parainfluence, rotavirusi in ade- novirusi (5). OBRavNava OTROKa Z vROČINSKIMI KRČI Ob epizodi VK je pomembna natančna anamneza: opis in trajanje napada, čas poja- va povišane telesne temperature, prisot- nost/odsotnost simptomov ali znakov okužbe OŽ, izključevanje poškodbe glave in epidemiološka anamneza (4, 21). Sledi natančen klinični pregled, s katerim opre- delimo mesto okužbe in izključimo okuž- bo OŽ. Biokemijske preiskave krvi v obravnavi enostavnih VK so bile v smernicah Ameriške akademije za pediatrijo (AAP) iz leta 1996 odsvetovane in te smernice veljajo še danes (8, 22). Izjema je vročinski epileptični status, kjer je treba preveriti raven krvnega sladkorja in elektrolitov, saj lahko pride do neravno- vesij, ki so posledica samega dogodka. Preiskave krvi so priporočljive tudi v primerih VK, ko je otrok na videz močno splošno oslabel, kaže znake dehidracije in/ali ima podaljšano motnjo zavesti (23, 24). Lumbalna punkcija (LP) glede na smer- nice AAP iz leta 2011 ne bi smela biti rutin- ska preiskava pri otrocih z enostavnimi VK, ki so po prenehanju krča klinično nepriza- deti (8). Kimia in sodelavci so v svoji razi- skavi opredeljevali pogostost bakterijskega meningitisa pri otrocih z VK, starih od 6 do 18 mesecev, in pokazali nizko pojavnost pozitivnih bakterijskih kultur iz odvzetih vzorcev likvorja (25). Kljub temu da se je pojavnost bakterijskega meningitisa zara- di precepljenosti otrok v razvitem svetu v zadnjem desetletju močno zmanjšala (tve- ganje 0,2 % pri otrocih s prvim enostavnim VK in 0,6 % pri otrocih s kompleksnim VK), mora biti okužba OŽ vedno ena izmed vodilnih diferencialnih diagnoz pri otroku z VK. Ob utemeljenem sumu je potrebna takojšnja LP. Pri otroku s povišano temperaturo in krči je LP priporočljiva v naslednjih pri- merih (8, 24, 26, 27): • motnja zavesti, daljša od 30 minut (v to kategorijo sodi tudi vročinski epileptični status), • prisotnost katerihkoli znakov okužbe OŽ (meningitisni znaki, napeta fontanela, fotofobija, žariščni nevrološki izpadi), • znana bolezen imunskega sistema, • otrok na antibiotičnem zdravljenju, • otrok starosti od šestih mesecev do enega leta, ki ni bil cepljen proti Streptococcus pneumoniae in Haemophilus influenzae tipa B oz. za katerega podatkov o ceplje- nju nimamo ali 321MedRazgl.2020;59(3): • kompleksni VK pri vsakem otroku do enega leta starosti in pri otroku do 18 mesecev starosti, ki je močno splošno pri- zadet oz. imamo zanj anamnestične podat- ke o razdražljivosti, neješčnosti in/ali zaspanosti. Kot pri vseh diagnostičnih postopkih se je o smiselnosti preiskave treba odločati indi- vidualno glede na klinično sliko otroka (26). Ne nazadnje je pomembna tudi klinična izkušenost zdravnika. Zavedati se je treba, da je klinična slika okužbe OŽ pri otrocih, mlajših od 18 mesecev, lahko zabrisana ali neznačilna, zato je pri obravnavi te pod- skupine potrebna posebna pozornost. Pomemben korak v pristopu k vredno- tenju VK je opredelitev, za kateri tip napa- da gre – enostavni ali kompleksni. Enostavni VK naj bi imeli zanemarljivo pojavnost sovpadanja s kasnejšim pojavom epilepsi- je, zato so v pediatrični stroki opredeljeni kot nenevarni. Tako je po smernicah AAP upo- raba kakršnihkoli diagnostičnih postopkov pri otrocih z enostavnimi VK odsvetovana (3). Kompleksne VK so pretekle raziskave povezovale z večjo pojavnostjo sovpadanja s kasnejšo epilepsijo. Nekateri avtorji so opi- sovali večje tveganje za pojav epilepsije pri VK z več kot eno kompleksno lastnostjo, nižjo telesno temperaturo ob napadu in epilepsijo v družinski anamnezi (23, 28). Kadar se pri otroku pojavijo VK že pred šestim mesecem starosti, je potrebna pre- vidnost, saj gre lahko za sicer redko obli- ko zgodnje epilepsije, ki ima težak potek in slabo prognozo. Za klinično sliko zgod- njih VK se lahko skriva Dravetin sindrom. Dravetin sindrom je redka oblika genetske epilepsije, ki se začne izražati v prvem letu življenja pri predhodno zdravem otro- ku, najprej s febrilnimi, nato pa z afebril- nimi krči. Značilna je kombinacija več vrst napadov, ki se stopnjujejo v drugem in tretjem letu življenja (med najpogostejšimi so mioklonični napadi in parcialni napadi), pogosti so tudi epileptični statusi (29). Običajno so napadi neodzivni ali slabo odzivni na zdravljenje s protiepileptičnimi zdravili. V poteku bolezni pride do zao- stanka na področju kognitivnega in gibal- nega razvoja, kar postane očitno v drugem letu življenja. Elektroencefalogram (EEG) je lahko sprva normalen. Prisotnost patogene mutacije SCN1A, ki jo ima 75 % bolnikov z Dravetinim sindromom, je v pomoč pri postavitvi diagnoze, zlasti pri neznačilnih oblikah Dravetinega sindroma (16, 30). Vedeti je treba, da so lahko mutacije SCN1A prisotne tudi pri posameznikih, ki nimajo Dravetinega sindroma, saj so bile najdene pri bolnikih z VK, VK+ ter pri nekaterih dru- gih vrstah epilepsij. Dravetin sindrom je kli- nična diagnoza, ki jo je pri nekaterih bol- nikih relativno lahko postaviti, pri mejnih oblikah sindroma (epilepsija z manj neu- godnim potekom in majhen zaostanek v razvoju) pa zahteva precej kliničnih izku- šenj (30). Poleg Dravetinega sindroma, ki pred- stavlja eno najtežjih vrst epilepsij, ki se začnejo z VK, so z VK lahko povezane še druge vrste genetskih epilepsij zgodnjega otroštva: sindrom Panayiotopoulos (VK se pojavljajo v 20 %), rolandična epilepsija s centrotemporalnimi trni (VK v 10–20 %) in sindrom otroških absenc (VK v 20 %) (1). Pri obravnavi otroka z VK je pomembno, da se z anamnezo in pregledom izključi morebitno pridruženo nevrološko patologijo. Otrok, ki zaostaja v razvoju in ne dosega sta- rosti primernih gibalnih ali kognitivnih mejnikov oz. je v preteklosti imel epizode z nevrološko simptomatiko v afebrilnem stanju, potrebuje nadaljnjo diagnostično obravnavo ne glede na vrsto VK. Preiskava z elektroencefalogramom Največjo dilemo pri obravnavi VK pred- stavlja smiselnost uporabe EEG. V prete- klosti se je že veliko raziskav ukvarjalo s tem vprašanjem, vendar jasen odgovor še ni znan. Če so mnenja glede obravnave bol- nikov z enostavnimi VK enotna, je stanje 322 AljaKavčič,ZvonkaRenerPrimec vročinski krči – diagnostična priporočila in pomembne … povsem drugačno v primeru kompleksnih VK, saj so si dokazi glede napovedne vred- nosti patološkega EEG za razvoj epilepsi- je nasprotujoči. Nekateri avtorji so opisovali pomembno povezavo med patološkim EEG in kasnejšo epilepsijo, drugi pa so uporab- nost metode v svojih raziskavah zavrnili zaradi nizke pozitivne napovedne vredno- sti (28, 31–35, 52). Trenutno se tudi smer- nice pri otrocih s kompleksnimi VK vedno bolj nagibajo v smer omejevanja rabe EEG. Določeni avtorji še vedno priporočajo upo- rabo EEG v primerih VK, ki imajo več kot eno kompleksno lastnost, saj naj bi bila ta 323MedRazgl.2020;59(3): DA – + DA DA NE NE NE Nadaljna diagnostika ni potrebna Navodila za ukrepanje v primeru ponovitve dogodka EEG Slikovna diagnostika Genetske preiskave (mutacija SCN1A) Ostale preiskave (npr. metabolne) Zdravljenje okužbe OŽ Lumbalna punkcija Motnja zavesti daljša od 30 min Meningealni znaki Bolezen imunskega sistema Antibiotično zdravljenje Nepopoln ali neznan cepilni status pri otroku starem od 0,5 do 1 leta Krči z eno ali več kompleksnimi značilnostmi , , a Doseganje razvojnih mejnikov Odsotnost afebrilnih napadov v anamnezi Pogoste in/ali dolgotrajne epizode z eno ali več kompleksnimi značilnostmi Vročinski epileptični status Dolgotrajna motnja zavesti po epizodi Krči ob povišani telesni temperaturi VROČINSKI KRČI Slika 1.Priporočendiagnostičnipristopk otrokus povišanotelesnotemperaturoinkrči(7, 24–29, 35, 37–43). OŽ –osrednježivčevje,EEG –elektroencefalogram,SCN1A –α1-podenotanatrijeveganapetostnoodvis- negakanalčka(angl.sodium voltage-gated channel alpha subunit 1). a Vsiotroci,mlajšiodenegaleta,inotroci,mlajšiod18mesecev,kisomočnosplošnoprizadetioz.otroci z anamnestičnimipodatkio razdražljivosti,neješčnostiin/alizaspanosti. skupina otrok bolj ogrožena za razvoj epi- lepsije v prihodnosti (36). Čas izvedbe preiskave EEG je pomem- ben dejavnik, saj je bilo dokazano, da ima kar tretjina bolnikov znotraj enega tedna po kompleksnih VK prisotne spremembe v EEG (37, 38). Snemanje EEG v prvih 24 urah po dogodku se pogosto kaže z generaliziranim upočasnjenim ritmom, ki je v primeru vro- činskega epileptičnega statusa prisoten še dlje, do enega tedna po dogodku (7, 39). Diagnoza epilepsije je vedno klinična, EEG pa nam je v pomoč pri potrditvi oz. opredelitvi vrste epilepsije. Normalen EEG ne ovrže diagnoze in patološki EEG je ne potrdi, če ni prisotne klinične slike epilep- tičnih napadov. EEG ima pri obravnavi otrok z VK torej omejeno diagnostično vrednost, ne glede na prevladujoči tip kon- vulzij. Uporaba EEG je smiselna v prime- ru pogostih in dolgotrajnih VK pri otrocih z zaostankom v razvoju ali znanimi pri- druženimi afebrilnimi napadi (26–28, 40). V teh primerih je EEG namenjen natančnejši opredelitvi morebitne že obstoječe epilep- tične aktivnosti (23, 40). Slikovna diagnostika Smernice glede urgentne slikovne dia- gnostike pri obravnavi bolnikov z VK so poenotene, in sicer urgentno slikovno dia- gnostiko odsvetujejo (8, 23, 24, 26, 27). V zadnjem času je bilo objavljenih več raziskav, ki so se ukvarjale s pomenom sli- kovne diagnostike pri skupini otrok z vro- činskim epileptičnim statusom. Z razi- skavo vročinskega epileptičnega statusa FEBSTAT (Consequences of Prolonged Febrile Seizures in Childhood), ki je potekala več let in je vključevala 226 otrok, starih od enega meseca do šestih let, z vročinskim epi- leptičnim statusom, so raziskovalci ugoto- vili, da obstaja povezava med vročinskim epileptičnim statusom in kasnejšim raz- vojem hipokampalne skleroze. MRI je nekaj dni po dogodku pri 10 % otrok pokazal znake akutne poškodbe hipokampusa, po enem letu pa je bila pri polovici teh otrok vidna hipokampalna skleroza ali zmanjša- na prostornina hipokampusa. Tudi pri posa- meznikih, pri katerih je bil MRI v akutni fazi brez vidne patologije, je bilo po enem letu opaziti enostransko ali obojestransko zmanjšanje prostornine hipokampusa (41). Takanashi in sodelavci so pri nekaterih otrocih z vročinskim epileptičnim statusom opisovali razvoj encefalopatije. V prvih dveh dneh je bil MRI pri teh bolnikih nor- malen, 3–9 dni po dogodku pa se je razvil subkortikalni edem bele možganovine, ki se je počasi razrešil 9–25 dni po dogodku, ostala pa je atrofija bele možganovine. Glede na rezultate teh raziskav bi bil MRI pripo- ročljiva preiskava pri bolnikih z vročinskim epileptičnim statusom, ki imajo znotraj enega tedna po vročinskem statusu prisotno motnjo zavesti in/ali sekundarne napade (42). MRI je priporočen tudi pri vseh bol- nikih z razvojnim zaostankom in odstopa- nji v nevrološkem pregledu (23, 26). Obravnavo otroka z VK ob in po akut- nem dogodku ponazarja slika 1. ZDRavLJENJE OTROKa Z vROČINSKIMI KRČI Preventivna uporaba antipiretikov in protiepileptičnih zdravil pri otroku z vročinskimi krči Številne raziskave so v preteklosti pre- iskovale učinkovitost preventivne uporabe antipiretikov ob znakih akutne okužbe pri otrocih z znanimi VK (44–46). Vse so opi- sovale enako verjetnost za ponovitev VK v skupini otrok, ki so prejemali antipiretike, in skupini otrok, ki niso prejemali zdravil. Glede na ugotovitve teh raziskav trenutne smernice preventivno uporabo antipiretikov odsvetujejo, saj ti ne znižajo tveganja za ponovitev VK. Preventivno zdravljenje s protiepilep- tičnimi zdravili sicer lahko zmanjša ver- jetnost ponovitev VK, vendar neželeni učinki tovrstnega zdravljenja presegajo korist- nost uporabe, zlasti ker uporaba protiepi- 324 AljaKavčič,ZvonkaRenerPrimec vročinski krči – diagnostična priporočila in pomembne … leptičnih zdravil ne zmanjša tveganja za kasnejšo epilepsijo. Pri enostavnih VK so smernice glede uporabe protiepileptičnih zdravil enotne in jo odsvetujejo (2, 47). Tudi pri kompleksnih VK je večina strokovnjakov zadržana glede uporabe protiepileptičnih zdravil (26, 50). Dve tretjini otrok z VK namreč nimata ponovnih epizod, zato bi bilo rutinsko pre- ventivno zdravljenje nesmiselno (48). Natsume in sodelavci so v svojih smerni- cah iz leta 2017 zapisali, da bi bila inter- mitentna uporaba diazepama ob vročinskih stanjih upravičena le pri otrocih s pona- vljajočimi VK, predvsem ob pogostih epi- leptičnih statusih, medtem ko pri vseh drugih oblikah VK zdravljenje s protiepi- leptičnimi zdravili zaradi neučinkovitosti in neželenih učinkov odsvetujejo (24). Zdravilo izbora pri otroku z vročinskimi krči Zdravili izbora pri otrocih z vročinskimi krči sta rektalni diazepam (5mg za otroke s tele- sno težo pod 13kg in 10mg za otroke s tele- sno težo nad 13 kg) ali bukalni midazolam (0,3mg/kg za otroke s telesno težo pod 20kg in 0,2 mg/kg za otroke s telesno težo nad 20 kg; največji dovoljeni enkratni odmerek je 10 mg). Nekatere raziskave so opisovale večji učinek rektalnega diazepama ob čim hitrejšem vnosu in priporočale pričetek pre- kinjanja napada po dveh minutah. V primeru neuspešnega prekinjanja napadov je potreb- na vzpostavitev intravenske poti in zdra- vljenje po protokolu za epileptični status. NavODILa STaRšEM OTROK PO vROČINSKIH KRČIH Ob zaključeni prvi obravnavi otroka z VK se je treba s starši pogovoriti in jim pojas- niti naravo dogodka. Poudariti je treba, da v večini primerov VK niso nevarni in ne vplivajo na otrokovo zdravje in razvoj. V pediatričnih ambulantah in na spletnih straneh je dostopnih precej informacij, ven- dar je naloga zdravnika in medicinske sestre, da starše poučita o pravilnem vnosu zdravila za prekinitev napada (48, 49, 51). Staršem svetujemo, kako ravnati v pri- meru ponovnih epizod (4, 26, 49, 50): • Otroka med napadom zavarujte. • Ne poskušajte ga omejevati ali mu česar- koli dajati v usta (v primeru uporabe bukalnega midazolama natančno sledite navodilu za uporabo, ki ste ga prejeli ob izdaji zdravila). • Ko je napada konec, preverite dihalno pot in namestite otroka v bočni položaj. • Otrok bo po napadu lahko zaspan še pri- bližno eno uro. • V primeru, da napad traja dlje kot pet minut, pokličite nujno medicinsko pomoč. • Otrokom, ki imajo ponavljajoče napade in predpisano zdravilo za prekinitev napa- dov, je treba dati zdravilo, če tonično-klo- nični krči ne prenehajo v dveh do treh minutah. ZaKLJUČEK VK so zaradi svoje pogostosti običajno deležni rutinske obravnave. Pojavnost kas- nejše epilepsije pri otrocih z VK je nizka, poleg tega imajo otroci z VK večinoma nor- malen kognitivni razvoj. Kljub temu je pri vsakem otroku s povišano telesno tempe- raturo in nevrološko simptomatiko nujno izključevanje okužbe OŽ. Dodatna obrav- nava je smiselna pri otrocih, ki imajo pogo- ste, ponavljajoče se in dolgotrajne VK ter zaostanek v razvoju, saj so VK izjemoma lahko del epileptičnega sindroma. 325MedRazgl.2020;59(3): LITERaTURa 1. CamfieldP,CamfieldC.Febrileseizures.Epilepticsyndromesininfancy,childhoodandadolescence.4thed. London:JohnLibbey&CompanyLtd;2005.p.159–69. 2. SubcommitteeonFebrileSeizuresAmericanAcademyofPediatrics.Febrileseizures:clinicalpracticeguide- lineforthelong-termmanagementofthechildwithsimplefebrileseizures.Pediatrics.2008;121(6):1281–6. 3. SadleirLG,SchefferIE.Febrileseizures.BrMedJ.2007;334(7588):307–11. 4. PatelN,RamD,SwiderskaN,etal.Febrileseizures.BMJ.2015;351(8):h4240. 5. PokornM,JevšnikM,PetrovecM,etal.Respiratoryandentericvirusdetectioninchildren:a prospectivestudy comparingchildrenwithfebrileseizuresandhealthycontrols.JChildNeurol.2017;32(1):84–93. 6. InternationalLeagueAgainstEpilepsy.Guidelinesforepidemiologicstudiesonepilepsy:commissiononepi- demiologyandprognosis.Epilepsia.1993;34(4):592–6. 7. CapovillaG,MastrangeloM,RomeoA,etal.Recommendationsforthemanagementof»febrileseizures« adhoctaskforceofLICEguidelinescommission.Epilepsia.2009;50(Suppl1):2–6. 8. SubcommitteeonFebrileSeizures.AmericanAcademyofPediatrics.Neurodiagnosticevaluationofthechild witha simplefebrileseizure.Pediatrics.2011;127(2):389–94. 9. SugaiK.CurrentmanagementoffebrileseizuresinJapan:anoverview.BrainDev.2010;32(1):64–70. 10. SchefferIE,BerkovicSF.Generalizedepilepsywithfebrileseizuresplus.A geneticdisorderwithheteroge- neousclinicalphenotypes.Brain.1997;120(3):479–90. 11. TsuboiT,EndoS.Geneticstudiesoffebrileconvulsions:analysisoftwinandfamilydata.EpilepsyResSuppl. 1991;4:119–28. 12. MillichapJG,MillichapJJ.Roleofviralinfectionsintheetiologyoffebrileseizures.PediatrNeurol.2006;35 (3):165–72. 13. SaghazadehA,MastrangeloM,RezaeiN.Geneticbackgroundoffebrileseizures.RevNeurosci.2014;25(1): 129–61. 14. EscaygA,MacDonaldBT,MeislerMH,etal.MutationsofSCN1A,encodinga neuronalsodiumchannel,intwo familieswithGEFS+2.NatGenet.2000;24(2):343–5. 15. SchefferIE.Doesgenotypedeterminephenotype?SodiumchannelmutationsinDravetsyndromeandGEFS+. Neurology.2011;76(7):588–9. 16. DepienneC,TrouillardO,Saint-MartinC,etal.SpectrumofSCN1AgenemutationsassociatedwithDravet syndrome:analysisof333patients.JMedGenet.2009;46(3):183–91. 17. HarkinLA,McMahonJM,IonaX,etal.ThespectrumofSCN1A-relatedinfantileepilepticencephalopathies. Brain.2007;130(3):843–52. 18. HaerianBS,BaumL,KwanP,etal.ContributionofGABRG2polymorphismstoriskofepilepsyandfebrile seizure:a multicentercohortstudyandmeta-analysis.MolNeurobiol.2016;53(8):5457–67. 19. DibbensLM,FengH-J,RichardsMC,etal.GABRDencodinga proteinforextra-orperi-synapticGABAArecep- torsisa susceptibilitylocusforgeneralizedepilepsies.HumMolGenet.2004;13(13):1315–9. 20. VestergaardM,BassoO,BrinkHenriksenT,etal.Riskfactorsforfebrileconvulsions.Epidemiology.2002; 13(3):282–7. 21. BergantT.Vročinskikrči.SlovPediatr.2009;16(1):4–10. 22. ProvisionalCommitteeonQualityImprovement.Practiceparameter:theneurodiagnosticevaluationofthe childwitha firstsimplefebrileseizure.Pediatrics.1996;97(5):769–72. 23. ChungS.Febrileseizures.KoreanJPediatr.2014;57(9):384–95. 24. NatsumeJ,HamanoS-I,IyodaK,etal.NewguidelinesformanagementoffebrileseizuresinJapan.Brain Dev.2016;39(1):2–9. 25. KimiaAA,CapraroAJ,HummelD,etal.Utilityoflumbarpunctureforfirstsimplefebrileseizureamongchil- dren6to18monthsofage.Pediatrics.2009;123(1):6–12. 26. WhelanH,HarmelinkM,ChouE,etal.Complexfebrileseizures–a systematicreview.Disease-a-Month.2017; 63(1):5–23. 27. PatelAD,VidaurreJ.Complexfebrileseizures:a practicalguidetoevaluationandtreatment.JChildNeurol. 2013;28(6):762–7. 28. GradisnikP,ZagradisnikB,PalfyM,etal.PredictivevalueofparoxysmalEEGabnormalitiesforfutureepilep- syinfocalfebrileseizures.BrainDev.2015;37(9):868–73. 326 AljaKavčič,ZvonkaRenerPrimec vročinski krči – diagnostična priporočila in pomembne … 29. Dravetsyndrome[Internet].InternationalLeagueAgainstEpilepsy(ILAE)[citirano2017Jun3].Dosegljivona: https://www.epilepsydiagnosis.org/syndrome/dravet-overview.html 30. DravetC.ThecoreDravetsyndromephenotype.Epilepsia.2011;52(Suppl2):3–9. 31. HariniC,NagarajanE,KimiaAA,etal.UtilityofinitialEEGinfirstcomplexfebrileseizure.EpilepsyBehav. 2015;52(PtA):200–4. 32. KanemuraH,MizorogiS,AoyagiK,etal.EEGcharacteristicspredictsubsequentepilepsyinchildrenwithfebrile seizure.BrainDev.2012;34(4):302–7. 33. WoSB,LeeJH,LeeYJ,etal.RiskfordevelopingepilepsyandepileptiformdischargesonEEGinpatientswith febrileseizures.BrainDev.2013;35(4):307–11. 34. KimH,ByunSH,KimJS,etal.ClinicalandEEGriskfactorsforsubsequentepilepsyinpatientswithcomplex febrileseizures.EpilepsyRes.2013;105(1–2):158–63. 35. YücelO,AkaS,YaziciogluL,etal.RoleofearlyEEGandneuroimagingindeterminationofprognosisinchil- drenwithcomplexfebrileseizure.PediatrInt.2004;46(4):463–7. 36. Pavlidou E, TzitiridouM, Panteliadis C. Effectiveness of intermittent diazepam prophylaxis in febrile seizures:long-termprospectivecontrolledstudy.JChildNeurol.2006;21(12):1036–40. 37. YamatogiY,OhtaharaS.EEGinfebrileconvulsions.AmJEEGTechnol.1990;30(4):267–80. 38. CamfieldP,CamfieldC,GordonK,etal.Whattypesofepilepsyareprecededbyfebrileseizures?A popula- tion-basedstudyofchildren.DevMedChildNeurol.1994;36(10):887–92. 39. NordliDR,MoshéSL,ShinnarS.TheroleofEEGinfebrilestatusepilepticus(FSE).BrainDev.2010;32(1): 37–41. 40. KnudsenFU.Febrileseizures:treatmentandprognosis.Epilepsia.2000;41(1):2–9. 41. LewisDV.,ShinnarS,HesdorfferDC,etal.Hippocampalsclerosisafterfebrilestatusepilepticus:TheFEB- STATstudy.AnnNeurol.2014;75(2):178–85. 42. TakanashiJ,ObaH,BarkovichAJ,etal.DiffusionMRIabnormalitiesafterprolongedfebrileseizureswith encephalopathy.Neurology.2006;66(9):1304–9. 43. Najaf-ZadehA,DubosF,HueV,etal.Riskofbacterialmeningitisinyoungchildrenwitha firstseizurein thecontextoffever:a systematicreviewandmeta-analysis.PLoSOne.2013;8(1):e55270. 44. SchnaidermanD,LahatE,SheeferT,etal.Antipyreticeffectivenessofacetaminopheninfebrileseizures: ongoingprophylaxisversussporadicusage.EurJPediatr.1993;152(9):747–9. 45. UhariM,RantalaH,VainionpääL,etal.Effectofacetaminophenandoflowintermittentdosesofdiazepam onpreventionofrecurrencesoffebrileseizures.JPediatr.1995;126(6):991–5. 46. VanStuijvenbergM,Derksen-LubsenG,SteyerbergEW,etal.Randomized,controlledtrialofibuprofensyrup administeredduringfebrileillnessestopreventfebrileseizurerecurrences.Pediatrics.1998;102(5):E51. 47. WilmshurstJM,GaillardWD,VinayanKP,etal.Summaryofrecommendationsforthemanagementofinfan- tileseizures:taskforcereportfortheILAEcommissionofpediatrics.Epilepsia2015;56(8):1185–97. 48. PavlidouE,PanteliadisC.Prognosticfactorsforsubsequentepilepsyinchildrenwithfebrileseizures.Epilepsia. 2013;54(12):2101–7. 49. Vročinskikrči[Internet].Ustanovazaotroškonevrologijo[citirano2017Aug21].Dosegljivona:http://ped- nevro.pedkl.si/informacije/informacije-za-starse/vrocinski-krci/ 50. FrelihJ.Ovrednotenjerazličnihnačinovpreventivnegazdravljenjavročinskihkrčev.Medicinskafakulteta,Univerza v Ljubljani;1996. 51. Vročinskikrči[Internet].ZdravstvenidomAjdovščina[citirano2017Aug22].Dosegljivona:https://www.zd- ajdovscina.si/system/files/VROČINSKIKRČI_1.pdf 52. KavčičA,RenerPrimecZ.Predictivevalueofepileptiformdischargesforsubsequentepilepsyafterfebrile seizures.JChildNeurol.2018;33(12):772–5. Prispelo25. 9. 2017 327MedRazgl.2020;59(3):