Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 57 Uvod V prispevku obravnavamo primer 36-letne ženske, obolele za adenokarcinomom in situ (AIS). AIS je predrakava sprememba na žleznih celicah, ki lah- ko, če ni ustrezno zdravljena, vodi v invazivni ade- nokarcinom (1). Kljub temu, da je bila gospa letno spremljana z BMV (zadnji je bil 6 mesecev pred hi- stopatološko diagnozo), so bili ti vedno negativni. Zaradi dvakrat pozitivnega testa na humani papi- loma virus (HPV) in atipične kolposkopske slike je bila narejena ekscizija transformacijske cone z ele- ktrično zanko (LLETZ), kjer je bil ugotovljen adeno- karcinom in situ (AIS). Predstavitev primera Žensko smo začeli spremljati leta 2004, v njeni prvi nosečnosti. V letih 2004–2012 ji je bilo odvzetih 9 BMV. Šest brisov je bilo ocenjenih kot normalni, tri- je od teh so bili brez endocervikalnih celic in/ali z malo celicami (2008, 2011 in 2012). Ostali trije brisi so bili ocenjeni kot reaktivno spremenjene žlezne celice (Slika 1), vnetje in tubarna metaplazija (Slika 2). Leta 2010 in 2012 je bil opravljen test HPV, ki je bil obakrat pozitiven. Pri kolposkopskem pregledu so bile na porciji vidne spremembe – vnetje, kondi- lom in izrazita transformacijska cona. Zaradi tega se je ginekolog odločil za diagnostični LLETZ. Su- bjektivno je bila sicer pacientka brez težav. Analiza primera Adenokarcinom in situ Urška Ferletič 1 , Sabrina Zajec 1 , Jadranka Vrh Jermančič 1 , Dušan Deisinger 2 1 Splošna bolnišnica Izola, Dejavnost patologije in citologije, Polje 40, Izola 2 Splošna bolnišnica Izola, Oddelek za ginekologijo in porodništvo, Polje 40, Izola Povzetek Adenokarcinom in situ pri 36-letni ženski, redno spremljani z brisi materničnega vratu (BMV), ki so bili vedno negativni. Zaradi dvakrat pozitivnega testa HPV je bila opravljena kolposkopija, kjer so bile odkrite spremembe na transformacijski coni. Narejen je bil diagnostični LLETZ, v katerem je bil ugotovljen adenokarcinom in situ na površini porcije v predelu ektopičnega cerviksa. Adenokarci- nom in situ je segal do perifernega resekcijskega roba, zato bo sledila rekonizacija. Ključne besede: cerviks, adenokarcinom in situ, ektopija, kolposkopija, atipična, bris materničnega vratu. Slika 1: Reaktivno spremenjene žlezne celice Slika 2: Tubarna metaplazija ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 57 22.4.2013 15:29:15 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 58 Slika 3: Adenokarcinom in situ na površini cervi- ksa, konus Slika 4: Adenokarcimom in situ, histološka slika Pri makroskopskem pregledu konusa je patologi- nja opazila spremembe na površini porcije, skladne z diagnozo kondiloma. Histološki pregled serije tkivnih vzorcev pa je pokazal AIS na eni od usten in ob periferiji ter na drugi ustni evertiran endocer- viks (cervikalna ektopija) z obsežnim vnetjem in re- aktivnimi spremembami žleznega epitela (Sliki 3 in 4). AIS ni bil odstranjen v zdravo, zato je indicirana rekonizacija. Razprava Kriteriji za določitev AIS v BMV (1) so: – arhitektura: urejanje celic v krpe, tridimenzionalne skupke, tračke ali rozete; posamezne celice izrazito visokoprizmatske; grmadenje in prekrivanje jeder, izguba struk- ture satovja, žlezne odprtine; psevdostratifika- cija, perjenje jeder; – jedra: povečana, različno velika, ovalna ali podolgo- vata, hiperkromna; kromatin je fino zrnat, enakomerno razpore- jen; neopazni ali majhni nukleoli; povečano jedrno-citoplazemsko razmerje, zmanjšana količina citoplazme in mucina; – lahko prisotne mitoze, apoptotska telesca; – ozadje čisto, brez tumorske diateze in znakov vnetja. Pri ponovnem pregledu BMV, ocenjenih kot neneo- plastične spremembe (reaktivne žlezne spremem- be in tubarna metaplazija), nismo našli zanesljivih kriterijev za AIS. Pri prvem je bila delno ohranjena struktura satovja, prekrivanje jeder je bilo minimal- no, žleznih odprtin in perjenja ni bilo, jedra so bila približno enako velika, hipokromna, nukleoli so bili izraziti (Slika 1). V drugem brisu je bila prisotna tubarna metapla- zija, ki je najpogostejša benigna diferencialna di- agnoza za AIS (2). Najbolj zanesljiv pokazatelj tu- barne metaplazije so cilije ali terminalne plošče na celicah, oboje smo v brisu tudi potrdili. Če jih ne bi bilo, bi lahko celice opredelili kot atipične (Slika 2). Onkogeni HPV so prisotni pri večini adenokarcino- mov (3). V našem primeru je bila ženska dvakrat te- stirana, obakrat je bil test pozitiven. Čeprav je bila sprememba na porciji klinično in kolposkopsko značilna za kondilom, so bile spremembe žlezne narave. Zadnjih nekaj brisov je bilo brez endocervikalnih celic, čeprav se je pri histološkem pregledu izka- zalo, da je bil cerviks ektopičen in je žlezni epitelij prekrival velik del površine porcije. Različne študije različno poudarjajo pomembnost prisotnosti en- docervikalnih celic v BMV za detekcijo ploščatoce- ličnih lezij na transformacijski coni (4), nujna pa je za zgodnje odkrivanje žleznih lezij, kar se je potrdi- lo tudi v tem primeru. Kaj smo se naučili 1. Citološki kriteriji med benignimi in mali- gnimi spremembami na žleznih celicah so lahko zabrisani. 2. Pomembna je uporabnost brisa z vidika prisotnosti endocervikalnih celic. 3. Ob pogosto prisotni ektopiji cerviksa moramo pričakovati citološke, klinične in kolposkopske dileme povezane z žleznem epitelijem, kot tudi primere adenokarci- noma na površini cerviksa. ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 58 22.4.2013 15:29:17 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 59 Literatura 1. Jimenez-Ayala M, Jimenez-Alaya Portillo B. Cyto- pathology of the glandular lesions of the female genital tract. Madrid: Karger; 2011. 2. Kindelberger DW, Krane JF, Lee KR. Glandular neo- plasia of the cervix. In: Crum CP, Nucci MR, Lee KR. Diagnostic gynecologic and obstetric pathology. 2nd edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p.328–378. 3. DeMay RM. The Pap test. Chicago: American Society for Clinical Pathology; 2005. 4. Birdsong GG, Davey DD, Darragh TM, Elgert PA, He- nry M. Specimen adequacy. In: Solomon D, Nayar R. The Bethesda system for reporting cervical cytolo- gy. New York: Springer Science+Business media; 2004. p.1–20. ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 59 22.4.2013 15:29:17