SLOVE}{IJA PROTI RAKU DESETLETNI ZDRAVSTVENO VZGOJNI PROGRAM ZA ZMANJŠANJE oBoLEVNosTt lN UMRLJIVoSTI Ż^ RAKoM XV. SEMINAR ''lN MEMoRIAM DR. DUŠANA REJE'' RAK PRl MoŠKIH ZVEZA SLOVENSKIH DRUŠTEV ZA BOJ PHOTI RAKU Í\: oruroloŠru ?Ąűł'lHŠrlĺUl zł t/ l)il'J]il'^ ř''/^ yśE3üfľ'"1 II\TovÄTIvI\ľoST IÝI LE' BESEDA! Biološka zdravila skupine Roche Biološka zdravila so danes pojem sodobnega zdravljenja in pomenijo novo upanje številnim bolnikom. Mi smo vanje verje|i Že pred desetletji. Leta 1987 smo predstavi|i naše prvo biotehno|oško zdravilo, do danes jih lahko naštejemo že devet. Verje|i smo in dokazali. da z bio|oškimi zdravili lahko izboljšamo zdravljenje raka dojk (Herceptin@ in Avastin@). ne_Hodgkinovega limÍoma (Mabthera@)' raka debe|ega črevesja in danke (Avastin@). revmatoidnega artritisa (Mabthę16@). hepatitisa B in C (Pegasys@). anemije (NeoRecormon@). Verjamemo, da |ahko naredimo še ve|iko več. Naše pos|anstvo je prispevati k boljšemu zdravju |judi' Zgodovina naših bioloških zdraviI potrjuje, da inovativnost za nas ni le beseda. je tudi odgovornost za danes in jutri! Roche Íarmacevtska druŽba d' o' o. Roche Vodovodna cesta 109. 10OO Ljubljana. ww.roche.si SLOVENIJA PROTI RAKU DESETLETNI ZDRAVSTVENO VZGOJNI PBOGRAM zA ZMANJŠANJE ZBoLEVNosTl lN UMRLJlVosTl ZA RAKoM XV. SEMINAR "lN MEMoRIAM DR. DUŠANA REJE'' RAK PRI MOSKIH V oľganizaciji: Zveze slovenskih društev za boj proti raku onkološkega inštituta lnštituta za varovanje zdravja Rdeěega križa Slovenije ClP - KataloŽni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjiŽnica' Ljubljana 61 6-006-055.1 (063) sEMlNAR "ln nemoriam dr. Dušana Reje" (15 ; 2007 ; Ljubljana) Rak pri moških / XV' Seminar "ln memoriam dr. Dušana Reje" ; v organizaciji Zveze slovenskih društev za boj proti raku ... let al.] ; [uredniški odbor Borut Stabuc ... et al.]. - Ljubljana : Zveza slovenskih društev za boj proti raku,2007 tsBN 978-96 I -637 7 -20-1 1. Gl. stv. nasl. 2. Štabuc, Borut 3. Zveza slovenskih društev za boj proti raku 235289088 KnjiŽico je pripravila in zaloŽila Zveza slovenskih društev za boj proti raku lzdĄo FIHO, knjiŽice in izvedbo seminarja so omogočili: Ministrstvo zazdravje RS in sponzorji (gl. str. 81) KnjiŽica je brezplačna' Namenjena je zdravnikom in drugim zdravstvenim delavcem, profesorjem, predavateljem zdravstvene vzgoje in vsem drugim' ki delajo na področju zdravstvene vzgoje Odgovorni urednik: Uredniški. odbor: Recenzentka: Lektoriranje in tehnično urejanje: Tisk: Naklada: prof. dr. Borut Štabuc, dr. med. prof. dr. Borut Štabuc, dr' med. prof. dr. Maja Primic-Zakelj, dr. med Mira Klemenčič Amalija Zdešar prof. dr. Maja Primic-Žakelj, dr. med Tone Žakelj Tiskarna Atlantik d. o. o., Ljubljana na papirju Papirnice Vevče 3500 izvodov Ljúbljana, oktober 2007 KAZALO PREDGOVOR Borut Štabuc BREME RAKA PR! MoŠKH Maja Primic-Žaketj DEJAVNIK! TVEGANJA PRl MoŠKlH Maja Rus-Makovec RAK GLAVE IN VRATU Lojze Šmid PREDsoDKl, PoSPLoŠEVANJA IN PLJUCNI RAK Matjaž Zwitter RAK ŽELoDcA, DEBELEGA GREVESA lN DANKE Samo Ptut, Borut Štabuc URoLoŠKl RAK PRl MošKlH CirilOblak RAK MODA Bojan Tršinar .' KOZNI RAKI Borut Żgavec .' PREDSTAVITEV PROGRAMA DFACT( Tit Albreht SEZNAM AVTORJEV SEZNAM SPONZORJEV 5 15 24 29 34 41 47 59 7 74 BO B'ĺ ,:, ,l:. :, ', .,: a: r ,r . ,1, lME zDRAvlLA: casodex 50 'ĺg sEsTAVA: Vsaka filmsko obloźena tabletaVsebuje 5o n]g bikaIu1amida' lNDlKAcaJĚ: Zdravljenje napredovalega ľaka prostale V kombinaciji z analogom luteiniziÉjočega hormona, sprośčajočega hormona (LHHH) ali opeĺat jvno kastľacijo' oDMERJANJE lN NAčlN UPoRABE; odÍaslinoški, h]distarejši: 1 tableta 1- kÍat l]a dan' zd.avÜenje s casodexom je łeba zaćeti najmanj 3 dni pÍed zaćetkom zdravljenja z ana|ogom LHRl-1 ali soćasno Z operalivło kasÍacijo' Bolnikom z ledvičnim odpovedovanjem in ali blagim jetrnim odpovedovanjem odmerjaoja ni treba pĺilalJajati' PÍi boloakih z zmeÍnim do hudiĺĺ jetľnim odpovedovanjem aahko pide cio povećanega kopićenja zdÍav]la' GLAVNl NEŽELENl UclNKl: Bolniki casodex na spĺošno dobro prenaŠajo in le malo jih zdravljenje prekil]e Zaľadi neżelenih pojavov. Kot posledica Íaĺmakološkega delovanja casodexa se lahko pojavło določeni prjćakovani učinki, kot so oblivanje v.očine' pruritus teÍ obćutljivost prsi in ginekomasti]'a, kaľ lahko ublażi soćasna kastracija. Drugi najpogostejšĺ neżeleni Ućinki so d.iska, slabost' b.uhanje, astenija in suha koża' PosEBNA oPozonlLA lN PREVlDNosTNl UKREPl: casodex se obseżno pÍesnavlja v jetrih. Podatki kaŽejo' da se iahko pri bolnjkih s hudĺm jelrnim odpovedovanjem upočaSni njegovo izločanje, karbi 'ahko povečalo kopičenje zdravila, Zato je potrebna prevĺdnost' kadaÍ s casodexom zdravimo bolnike z zmeÍnim do hudim ietrnim odpovedovanjem. Zaradi możoih sprememb jetrnega delovanja je treba presoditi o potrebnostĺ obćasnih preiskav njihovega delovanja. Hude jetrne sprelnembe so med zdravĺjenjem s casodexom zasledili ĺedko' Če se pojavjjo, je tÍeba zdÍavljenje s Casodexom prekiniii. KoNTBA|ND|KACIJE: casodex ie konlraindiciran pri żenskah in otrocih. casodexa ne smemo dajati boĺnikom, pĺi katerih je med prejšnjim dajanjem povzroiil pĺeobćutljivostno ŕeakcijÖ' sočasno dajanje terÍenadina' asiemiZola ali cisaprida in Casodexa je kontraindicjrano. lNTĘFAKC|JE; Med casodexolĺ in analogi LHRH ne prjhaja do Íar.nakodinamičnih ali Íalmakokinetičnih součinkov' Ruiskave in Vitj'o so pokaale' da je R-casodeX zaviľalec cYP 3A4 s šibkejšinr zavira|nim učinkom na aktivnost cYP 2c9, 2c'] 9 in 2D6. Sočasno dajanje tel ŕenadina, astemizola in cisaprida koniraindicirano. Previdnost je potrebna, kadar dajemo Casodex sočasno s spojinami, kot sc ciklosporin in zaviralci kalcijevih kanaiov' Pli sočasnem zdravljenjU s ciklosporinomje po začetku Zdravljenjas casodexom in ob njegovi ukinitvi pripoÍoiljivo skrbno ladzorovati koncentracije V pleni in kliničło sianje- Pĺevidnostje potÍebl]a, kadar predpisujemo casodex l]kÍati z drugimi zdravili, ki zaviÉjo oksidacijo zdravil' npĹ s cjmelidinom in ketokonązolom, keí bi se lahko teoretićno pri hkratnén jemanju tovŕstnjh zdravil povećala pĺeemska konceniracjja casodexa' Heiskavę in Vitro so pokeale, da lahko casodex ]zpodrine kuma.inski antikoagulant varŕarin z njegovih vezivnih ř]est na beljakovinah, zato je pľi boĺnikih, ki se że zdÍavijo s kumarinskimi antĺkoagulanti, prĺporoćljivo skrbno nadzoÍovaĺi prot.ombinski ćas. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDBAVILOM: AstĺaŻeneca UK Limited' 15 stanhope Gate' London, W1K ''LN. Vęlika BritanUa REŽlM lzDAJE zDBAVlLÁ: Rp/spec oATuM PRlpFAvE lNFoRMAclJE: maíec 2007 Pled predpisovanienl, prosiÍlo' p.eberite celoten powetek 9lavnih znacilnosti zd.avila. Dodatne lnformacije in 'iteľatura so na voljo pń ĺnetniku dovoljenjaza promeiz zd.avĺloe in na spletni st.ani !W.casodex.neł w.prostateline,com i'..:. .,.:'.. j1, t,,rg Üi:J,i!a'| 'U 1Ť]J;\ Ą o PREDGOVOR ob večanju incidence in večanju preŽivetja je bolnikov z rakom v Sloveniji in tudi drugod iz leta v leto vedno več. Med vzroki smrti je rak na drugem mestu, takojza boleznimi srca in oŽilja. Po ocenah strokovnjakov Mednarod- ne agencije za raziskovanje raka je bilo leta 2000 na svetu 10,1 milijona novih primerov raka, od tega 5,3 milijona med moškimi in 4,7 milijona med Ženskami. Zarakomje umrlo 6,2 milijona ljudi (4'7 milijona moških in 2,7 milijona Žensk). Po incidenci so po svetu najpogostejši raki pljuč' debelega črevesa in danke, Želodca in jeter, v Sloveniji pa raki debelega črevesa in danke, pljuč in dojk' V Sloveniji, ki sodi med deŽele s srednje visokima zbolevnostjo in umrlji- vostjo zarakom, smo leta 2004 registrirali 10.625 novih primerov raka, od tega 5472 novih primerov pri moških in 5'153 pri Ženskah. Najpogostejši raki pri moških so povezani s kajenjem cigaret, čezmernim pitjem alkoholnih pijač, nepravilno prehrano, premajhno vsakodnevno telesno dejavnostjo in s čezmernim sončenjem. Najpogostejši raki pri moških so: pljučni rak (16'8 % vseh rakov), rak debelega črevesa in danke (13,1o/o), rak koŽe (13,4o/o), rak prostate (13'5 %)' rak glave in vratu (7,1%) ter rak Želodca (5'5 %). Po podatkih Registra raka za Slovenijo je mogoče napovedati, da bo eden od nedavno rojenih moških do svojega 75. leta starosti zbolel za rakom. Kljub napredku medicine zarakom še vedno umre več kot polovica zbolelih. Umrljivost za rakom se da pomembno zmanjšati le z zgodnjim odkrivanjem raka pri čim večjem številu ljudi. To pa bi bilo mogoče doseči, le če bi vsakdo dobro prisluhnil svojemu telesu in se ob prvih bolezenskih znakih posvetoval s svojim zdravnikom. Zgodnji bolezenski znaki so neznačilni in večinoma se za njimi ne skriva rak, vendar je treba nanj vedno pomisliti, še posebej pri starejših od 50 let. S preventivnimi pregledi se da odkriti predstopnje raka in zgodnje rake, kijih je mogoče tudi uspešno zdraviti. Petnajstiseminar >>ln memoriam dr. Dušana Reje< je namenjen vsem, zdrav- nikom in nezdravnikom, ki opravljajo zdravstveno vzgojno delo v okviru regij- skih društev zabo) proti raku, območnih zdruŻery Rdečega kriŽa, regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo, predvsem pa učiteljem in predavateljem zdravstvene vzgoje v šolah. UdeleŽence Želimo seznaniti z najpomembnej- šimi bolezenskimi znaki' diagnostiko in zdravljenjem najpogostejših rakov pri moških. Prepričani smo' da bo vsem, ki opravljajo zdravstveno vzgojno delo, knjiŽica v pomoč pri njihovem zdravstveno vzgojnem delu. Zveza slovenskih društev za boj proti raku se zahvaljuje Vsem predavate- ljem, ki so sodelovali pri pripravi in izvedbi 15. Rejevega seminarja, ter vsem, ki se ga udeleŽujete. Prof. dr. Borut Štabuc, dr. med. 5 ll \ n. /1, ; \ltt tab|ctc 1lo ĺl łlg f irlastcrirł s88bB 1 lablelavŚebuje 5 mg ĺinasleńda- hdihclj' Zdĺävljenje bolnikovz b€nigno hipeÍplłiio pĺoslale (BHP) in pí€pÍečevanj€ UÍološkĺh zapletou lj' ŻmaniŠanje foe0anjaŻa akolno UrinaÍno relenco in kÍUńk€ posege, vključnostansuÍetálno Íesek€ljo píoíale ÍUnP)in pĺostal€nomijo' Finasl€Íid Żnanjśapov€čanoploslalo leí izboljša pÍelok uÍĺna in simplome' ki so povezanĺ z BlĺP 0dmeíilh i[ aĺ|i[ u90Íab' Ena labĺela na dan s hÍano ali na tešče' l(oĺÍ'lldikaclio ĺinpíos ĺi namenjen żenskam in oÍokon' Kontaindic'an je pÍi píeobčull]fuosi Ża íinastÍid alĺłateÍokolipomožnosnol pdžensłahvĺodni dobi. ľÚťhM qüÚlhĺ[ľoddnBlil uki0ll Bolnike z v€likim Íezidualnĺm voÍumnon Üíioa alí zelo ŻmanjŠanim pÍelokom uÍinaje teba skÍbĺo nädŻoÍovali' keÍ obsIaja možnosl obstunivne Uíopal]je' PÍi zdnvljsnju bohikov Ż zmánjšánim jetflim delovanjeBje potebnä pÍevjdnost' l']pošlevalij0 ĺeba' da se víednosli PsA {'a píoslalo speciĺičnega anĺioena) píi bolĺikih' ki se zdÍavijo s ljnaselidom' zmanjšajo celo ob pĺisolnosli laka na proslalj' zaloje teba pÍi bolnikih' ki so se s ĺinasbÍidom ŻdÍavili šesl mesec€v ali več' izme'jene vĺednosli PsÁ podvojiti' da jjh |ahko pÍim€Íjamo z noÍmalnimi wednoslmi pÍi ne.dÍavlj8nihnoških. Finpĺosvsebuje |aklozo' goldkizredkini dednimi ležavami, lol so ĺnloleÍanca za oálanozo' pomanjkanje encima Lapp laklaze ali $ndíom malabsoÍpcije qĺukoze in benzodĺaz€pĺni, Íeduklaze Hĺ\łô- Nosečnic€ absoÍpcĺe íinasl€íida ĺn poslediČne0a to3gčĺNl ŻaÍadi učinkovjno' PÔdĺobneiša novadilo so no volio pń ploiNąiolcu' l(rko, cl' d' ' Novo mesto, ŠmoĺeŠko cesio ó, B5o1 NoVo mesto, sloven|Jo, \i]W'kíko'si 0iluń !Íipilło samo na zdÍavniškĺ ĺecepl. EPIDEMIoLoG|JA RAKA PRl MoŠKlH Maja Primic-Žaketj UVOD Pričakovana Življenjska doba novorojencev se Že vrsto let veča, vendar za moške manj kot za Ženske, tako da moški po pričakovani Življenjski dobi vse bolj zaostajajo za Ženskami' V evropskih dżavah je zaostanek različen, v Sloveniji pri rojenih leta 2005 znaša skoraj 7 let (pričakovana Življenjska doba za Ženske je B0,9 let, za moške 74,0 let). Čeprav se umrljivost pri obeh spolih od leta 1985 vztrajno zmanjšuje, je bila leta 2005 pri moških sta- rostno standardizirana umrljivost še vedno za 76 o/o večja kot pri Ženskah (976,83/100.000 pri moških in 554,29 pri Ženskah). Moški bolj zbolevajo za boleznimi srca in oŽilja, sladkorno boleznijo, peptičnim ulkusom, med njimi je več bolezni odvisnosti in poklicnih bolezni. Razlike med moškimi in Ženskami so tudi v zbolevnosti in umrljivosti za ra- kom. Po eni strani so posledica bioloških razlik _ različnega vpliva spolnih hormonov, reproduktivnih dejavnikov in načina spolnega Življenja. Po drugi strani pa so sociološke in socialnoekonomske razlike povezane tudi z dru- gačno izpostavljenostjo nevarnostnim dejavnikom: med moškimi so pogo- stejše škodljive Življenjske navade in razvade _ kajenje, pitje alkoholnih pijač' nezdrava prehrana - bolj pa so tudi izpostavljeni karcinogenom na delovnih mestih. Rak lahko prizadene tako spolu lastne kot obema skupne organe, nekatere pogosteje, druge redkeje. Pri nekaterih rakih so razlike med spoloma velike, pri drugih manjše. V obdobju 2000_2004 je v Sloveniji letno zbolelo za rakom povprečno 5031 moških in 4795 Žensk, umrlo pa 2B17 moškihin2241 Žensk. od rakov, ki prizadenejo samo moške, je bilo letno povprečno 666 novih primerov raka prostate in 94 raka mod, ki so skupaj dosegli 15,'l-odstotni deleŽ vseh ra- kov pri moških. Pri Ženskah je bil deleŽ novih primerov spolno specifičnih rakov podoben'. za rakom materničnega telesa je zbolelo 286 Žensk, za rakom materničnega vratu 200 in za rakom jajčnikov '178; njihov deleŽ med vsem raki pri Ženskah je bi 14-odstoten. od rakov, za katerimi zbolevata oba spola, so bili pri moških pogostejši kot pri Ženskah raki pljuč (822:254), debelega črevesa in danke (631 :494)' Želodca (291 :1B3), ust in Žrela (256:56)' sečnega mehurja (162:59)' ledvic (133:7B), trebušne slinavke (120:11B), levkemije (105:47), rak grla (102: 10), jeter (B2:39) in poŽiralnika (7B:19). Njihov deleŽ v celot- nem številu novih primerov raka pľi moških je bil S8-odstoten, pri Ženskah 7 pa 2g-odstoten. Večina od teh rakov je (med drugim) povezana s kajenjem, čezmernim pitjem alkoholnih pijač, pomanjkanjem telesne dejavnosti in ne- zdravim prehranjevanjem. V tem obdobju pa je povprečno zbolelo več Žensk kot moških za rakom dojk (1013: 10), nemelanomskim koŽnim rakom (679:609), malignim me- lanomom (143 : 129), rakom Žolčnika (77 : 52) in ščitnice (73 :25). Skupaj obsegajo 43 % vseh novih primerov rakov pri Ženskah in 17 o/o pri moških. Razlike med spoloma po številu tipično moških alĺ Ženskih rakov toĘ niso bĺle velike, prav tako tudi ne v skupnem deleŽu rakov, ki so pogostejši pri enem ali drugem spolu. Zelo velika pa je bila razlika v preŽivetju. Ženske zbolevajo za prognostično ugodnejšimi raki kot moški, katerih rakave bo_ lezni je teŽje ozdraviti. Relativno S-letno preŽivetje bolnic, ki so zbolele za rakom v letih 2000_2004, je bilo v povprečju 64-odstotno. Polovica Žensk je zbolela za tistimi rakavimi boleznimi, ki imajo več kot SO-odstotno preŽivetje. Relativno S-letno preŽivetje moških, ki so zboleli v istem obdobju, je bilo 50- odstotno; 44 % jrhje imelo rake, ki imajo več kot S0-odstotno preŽivetje. RAK MoŠKlH sPoLNlH oRGANoV Rak mod je v svetu in pri nas redek malignom, vendar je najpogostejši rak pri mladih moških, starih od'ĺ6 do 35 let. Po 40. letu je zelo redek, po 60. letu ga skoraj ni več. Bolj zbolevajo moški iz razvilega sveta, več ga je v osrednji Evropi inZDA. V zadnjih desetletjih se incidenca veča; zakaj, še ni znano. Tudi etiologija je dokaj neraziskana. Pogosteje se pojavlja v nekate- rih druŽinah in pri moških z nespuščenim modom. običajno moški sam zatipa nebołečo zatrdlino v modu, redkeje pa se tumor pojavi v obliki vnetja z močno bolečo zatľdlino. V Sloveniji je leta 2004 za rakom mod zboIelo 100 moških, umrlo pa 9. Zdravljenje je tem preprostejše in uspešnejše ter za bolnika tem manj obremenjujoče, čim bolj v zgodnjem stadĺju je bolezen odkrita. Zato mladim moškim priporočamo samopregle- dovanje mod. Zdravljenje raka mod je velik uspeh internistične onkologije (kemoterapija), saj je relatĺvno S-ĺetno preŽivetje kar 97-odstotno, najboljše pri vseh moških rakih. Rak prostate je z 12% drugi najpogostejši ľak pri moških na svetu. Večji (19-odstotni)je njegov deleŽ v razvitih deŽelah sveta z dolgo pričakovano Življenjsko dobo, kar je razum|jivo, saj je ta rak predvsem bolezen starejših moških. Tudi v Slovenijije v zadnjih letih na drugem mestu, takoj za pljuč- nim rakom, zboli pa blizu 700 moških na leto. I Najpomembnejša nevarnostna dejavnika raka prostate sta starost in dru- Žinska obremenĺtev. od številnih zunanjih dejavnikov preučujejo prehrano, telesno dejavnost, indeks telesne mase, poklicno izpostavljenost, aspirin in spolne navade. Zaščitna Živila so paradiŽnik in z njim pripravljene jedi' Poleg likopena, kije močan antioksidant' naj bi bile pomembne še druge zaščitne snovi, ki so v paradiŽniku. Zaščitni naj bi bilitudi olivno olje, soja, česen, por, čebula, bučke, špinača, zeleni čaj in selen, ki je vpleten v več presnovnih procesov, ki so pomembniza zaščito pred oksidativnimi poškodbami. Tudi telesna dejavnost se kaŽe kot zaščitna pred rakom prostate. Vpliva na koli- čino testosterona in inzulina v krvi. Čezmerno pitje alkoholnih pijač menda ne prispeva pomembneje k nastanku raka prostate. MoŽno je celo, da ima pitje zmernih količin rdečega zaščitni uěinek. Kajenje izjemoma ni povezano s tem rakom. Raziskujejo tudi vpliv raznih spolnih navad in vazektomije na nastanek raka prostate, Vendar se zaenkrat kaka pomembnejša povezanost med njimi nipokazala. Za zgodĄe odkrivanje raka prostate se poleg digitalnorektalne preiskave upo- rablja še določanje ravni za prostato specifičnega antigena (PSA) V serumu. o rabi te preiskave med vsemi moškimi po 50. letu starosti, to je za popu- lacijsko presejanje, še ni enotnega stališča. RAKI, PoGosTEJŠl pru MoŠKtH Pljučni rak je v svetu in v Sloveniji še vedno najpogostejši rak pri moških. Pri nas ga je za 17 o/o vseh rakov pri moških, pri Ženskah pa je z dobrimi 5 % po pogostosti na petem mestu' Leta 2004 je bĺlo v Sloveniji med moškimi registriranih 9'ĺ7 novih primerov pljučnega raka in 792 smrti za njim. PreŻŕ vetje ni spodbudno - petletno relativno preŽivetje zbolelih v obdobju 2000_ 2004 je bilo le '1O-odstotno. Med mnogimi znanimi vzročnimi dejavniki zanj je najpogostejše kajenje. Pri moških kajenju pripisujejo skoraj 90 % vse ogro- Ženosti. Povzročajo ga lahko tudi nekateri karcinogeni na delovnih mestih. Kadilske navade se v svetu in pri nas spreminjajo. V nekaterih drŽavah za- hodne Evrope, na primer v Angliji' na Finskem in Nizozemskem, se deleŽ kadilcev med odraslimi moškimi Že več let zmanjšuje, čemur je Že sledilo zmanjšanje zbolevanja za pljučnim rakom. Razvitejšim drŽavam smo s pre- ventivnimi ukrepi sledilĺ z nekajletno zamudo. Vendar se je incidenca pljuč- nega ľaka med moškimi tudi pri nas Že nehala večati, in pričakujemo, da se bo z nadaljnjim manjšanjem deleŽa kadilcev med moškimi še manjšala. Pri Ženskah je bil leta 2004 v Sloveniji pljučni rak po pogostnosti Že na četrtem mestu; registriranih je bilo 2BB novih primerov in 249 smrti bolnic. I Rak debelega ěrevesa in danke sodi med najpogostejše rake razvitega sveta. V Sloveniji je leta 2004 za raki debelega črevesa in danke zbolelo 129'ĺ ljudi,719 moških in 572 Žensk. Debelo črevo in danka sta bila leta 2004 najpogostejše mesto raka (razen koŽe) v Sloveniji. Rak debelega čre- vesa in danke je presegel breme pljučnega raka pri obeh spolih skupaj. lncidenca raka debelega črevesa in danke se v Sloveniji veča pri obeh spolih Že od sredine petdesetih let zadnjega stoletja, posebej strmo v zad- njih 20 letih. Pri dedno obremenjeni populaciji se rak debelega črevesa in danke začne pojavljati Že okrog dvajsetega leta starosti, v populaciji brez te ogroŽenosti pa se incidenca veča po 50. letu starosti; samo četrtina bolni- kov zboli pred šestdesetim letom. Petletno relativno preŽivetje se postopno boljša zaradi večjega odstotnega deleŽa zdravljenih bolnikov, izboljšanja operacijske tehnike in več sistemskega zdravljenja, bolezen pa je še vedno pri preveč primerih odkrita v napredovali obliki. Za nastanek raka debelega črevesa in danke so pomembni dejavniki, pove- zani z >>zahodnim<< načinom Življenja: z debelostjo, energijsko prebogato hrano z malo vlakninami ter sedečim načinom Žĺvljenja. skupaj z razva- dami, kot so čezmerno uŽivanje alkoholnih pijaÖ in kajenje. Znana evropska raziskava EPIC je pokazala, da ogroŽenost veča tudi čezmerno uŽivanje rdečega mesa, manjšajo pa jo ribje jedi. Rast incidence v razvitejših predelih pripisujejo predvsem širjenju nezdravega Življenjskega sloga. Zanimivo pa je, da se umrljivost v nekaterih razvitejših evropskih drŽavah Že manjša, pred- vsem zaradi zgodnejšega odkrivanja bolezni in kakovostnejšega zdravljenja. V zvezi z rakom debelega črevesa pri Ženskah proučujejo reproduktivne dejavnike in eksogene spolne hormone. Zanimivo je, da se je hormonsko nadomestno zdravljenje menopavznih teŽav izkazalo kot zaščitno pred rakom debelega črevesa, veča pa ogroŽenost z rakom dojk. V bolj ogroŽeno skupino sodijo bolniki z adenomi debelega črevesa, s kro- nično vnetno črevesno boleznijo, bolniki po operaciji raka debelega črevesa in danke, potomci bolnikov z rakom debelega črevesa in danke in člani dru- Žin, v katerih se pojavlja dedna oblika tega raka. K odkrivanju bolezni v začetnem stadiju in odstranitvi predrakavih spre- memb bo največ prispevalo organizirano populacijsko presejanje v skladu z evropskimi priporočili' Tudi v Sloveniji pripravljajo program, v katerem naj bi prebivalce, stare od 50 do 70 let, redno vabili na pregled blata na prikrito krvavitev. Uporaba tega testa se je v številnih raziskavah izkazala za učinkovito presejalno metodo. Seveda pa morajo vsi, ki imajo rezultat testa pozitiven, na kolonoskopski pregled. Preiskava je pomembna tudi zato, ker je z njo mogoče odkriti polipe in jih odstraniti, še preden napredujejo v raka. 10 Zelodčni rak je bil najpogostejši rak med Slovenci do leta 1967, ko ga sta ga na prvem mestu zamenjala pljučni rak pri moških in rak dojke pri Žen- skah. Pogostejšije po 50. letu starosti in v vzhodnem delu drŽave. Kot pov- sod po svetu se tudi v Sloveniji zbolevnost manjša, vendar je v primerjavi z razvitimi evropskimi drŽavami še vedno relativno velika; za njim pri nas zboli okrog 300 moških in 1B0 Žensk na leto. Petletno relativno preŽivetje zbolelih v letih 1998-2002je blizu 3O-odstotno. Želodčni rak je eden redkih, katerega incidenca se vztrajno manjša; v ve- čini evropskih drŽav se je v zadnjih petdesetih letih prepolovĺla. Medtem ko incidenca Vsega Želodčnega raka upada, pa se V zadnjih trideset letih, pred- Vsem V najrazvitejših drŽavah, veča incidenca Žleznega raka na Želodčni kardiji, to je ob prehodu poŽiralnika v Želodec. To pripisujejo spremembam nevarnostnĺh dejavnikov _ za raka kardije so drugačni kot za raka drugih delov Želodca. Med najpomembnejšimi nevarnostnimi dejavniki Želodčnega raka so okuŽba z bakterijo Helicobacter pylori, nekateri prehranski dejavniki in kajenje. Med prehranskimi prevladujejo nezadostno uŽivanje sveŽega sadja in zelenjave, preveliko uŽivanje soli in prekajenega mesa ali rib. Hladilniki zagotavljajo dostopnost sveŽega sadja in zelenjave celo leto. Hladilne skrinje so zmanj- šale potrebo po soljenju kot načinu konzerviranja hrane. Razĺskave naka_ zujejo, da je prav prehod na shranjevanje Živil v hladiĺnih napravah v sredini šestdesetih let pĘšnjega stoletja odločilno pripomogel k zmanjšanju inci- dence raka na Želodcu tako v Sloveniji kot tudiv ostalem razvitem svetu' Rak Želodčne kardije pa povezujejo z višjim socialnoekonomskim poloŽajem. Nevarnostni dejavniki zanj so - podobno kot za raka Żleznih celic poŽiral- nika - debelost, prehrana, bogata z Živalskimi beljakovinami in maščobami, in gastroezofagealni refluks. Leta 2003 je za rakom ust, Žrela in grla v Sloveniji zbolelo 360 moških, Žensk pa precej manj, 66. Za to skupino tumorjev je v letu 2004 umrlo 334 moških in 60 Žensk. Petletno relativno preŽivetje moških z rakom grla, zbo- lelih v obdobju 2000-2004' je bilo 63-odstotno, bolnikov z rakom Žrela pa precej manjše, 23-odstotno Tej skupini različnih rakavih boleznije skupno, da je njihov nastanek pove- zan s čezmernim pitjem alkoholnih pijač in kajenjem, lahko pa je tudi posle- dica izpostavljenosti karcinogenom na delovnem mestu. Rak sečnega mehurja je bolezen razvitega sveta. lncĺdenca se veča s sta- rostjo, največja je po 65. letu starosti. V Sloveniji je leta 2004 zbolelo 213 moških in 73 Žensk, umrlo pa 96 moških in 30 Žensk. Relativno S-letno pre- Žĺvetje se bliŽa 50 %. 11 Najpomembnejši nevarnostni dejavnik je kajenje, ki ga povezujejo s 65 % raka pri moških in 30 % pri Ženskah. Zgodovinsko je pomemben zato, ker je eden prvih rakov, pri katerem so ugotovili poklicno etiologijo. Pri delavcih v industriji barvil so karcinogeni aromatski amini, med drugimi 2-naftilamin, benzidin in 4-amino-bifenil, ki so večinoma Že prepovedani. Povezujejo ga tudiz delom v gumarskiin usnjarski industriji' ogroŽenost zrakom sečnega mehurja (in ledvičnega meha) večajo tudi fenacetinski analgetiki. V ende- mičnih področjih Afrike ga povzroča shistosomiaza. Tudi ľak ledvic in ledviěnega meha je pogostejši v razvitem svetu. V Slove_ nijije leta 2004 za njim zbolelo 169 moških in 116 Žensk, umrlo pa 67 moš_ kih in 51 Žensk. ogroŽenost z njim večata kajenje in čezmerna telesna teŽa, predvsem pri Ženskah. Čezmerno pitje alkoholnih pijač in prave kave se ni izkazalo za nevarno, pač pa raba fenacetinskih analgetikov' Verjetnost zbolenja je ve- čja pri ljudeh s policističnimi ledvicami in pri ljudeh na dolgotrajni dializi. Za rakom trebušne slinavke zboli po svetu letno okrog 220'000 ljudi' Pogo- stejšije v razvitem svetu' V mlajših letih zbolevajo moški trikrat pogosteje kot Ženske. Bolezen je sicer pred 40. letom starosti redka. ogroŽenost se veča s starostjo, ko izzvenijo tudi razlike med spoloma. Največ ljudi zboli v starosti 60 let. V zadnjih letih je v Sloveniji novih primerov okrog 130 pri moških in 100 pri Ženskah. Relativno petletno preŽivetje jevsvetu in pri nas majhno, manjše od 10 %. okrog 30 % primerov raka trebušne slinavke pripisujejo kajenju. Domnevajo, da k nastanku prispeva tudi hrana z veliko mesa in maščob. Nekoč so ga povezovali tudi s pitjem prave kave, vendar se povezava ni izkazala za vzročno. Pogostejša je pri ljudeh s kroničnim in dednim pankreatitisom, sladkorno boleznijo in jetrno cirozo. Za jetrnim rakom zboli na svetu letno blizu 600.000 ljudi' enkrat več moških kot Žensk. osemdeset odstotkov bolnikov je iz revnih področij podsaharske Afrike in iz Azl1e, kjer je bolezen endemična. V Sloveniji je jetrni rak redkejša bolezen, ki letno prizadene okrog B0 moških (manj kot 2o/ovseh novih pri- merov raka) in 55 Žensk (okrog 1 % vseh novih primerov). Ker je bolezen večinoma odkrita V poznem stadiju, je preŽivetje majhno, okrog S-odstotno. Jetrnega raka povzroča kronična okuŽba z virusom hepatitisa B (HBV)' od leta 1994 sta virusa hepatitisa B in C na seznamu Mednarodne agencije za raziskovanje raka v Lyonu v prvi skupini dokazanih karcinogenov za človeka. Vendar samo okuŽba s HBV endemičnih področjih ne pojasni zemljepisnih razlik v incidenci jetrnoceličnega raka. V juŽni Afriki so na podeŽelju rojeni črnci petkrat bolj ogroŽeni z jetrnoceličnim rakom kot rojeni v mestih, čeprav je okuŽenost s HBV v obeh skupinah enaka. Razlika je verjetno posledica 12 aflatoksinov - mikotoksinov glivic Aspergillus flavus in Aspergillus parasiti- cus - kijih je na podeŽelju precej več kot v mestih. V tropskih področjih je z njimi onesnaŽena hrana, predvsem izŽitin Žitnih izdelkov. RaziskavekaŽe1o, da sočasnost okuŽbe s HBV in delovanja aflatoksinov bistveno večajo ogro- Ženost zrakom, da gre torď1za interakcijo obeh nevarnostnih dejavnikov. Alkoholiki so za 50 o/o bol1ogroŽeni z jetrnim rakom, ki pri njih nastane v cirotično spremenjenih jetrih' k čemur pa svoje verjetno prispeva tudi po- manjkljiva prehrana, predvsem pomanjkanje vitamina A. Vloga kajenja še ni pojasnjena. Čeprav je zveza biološko verjetna, saj se večina karcinoge- nov iz tobaka presnavlja v jetrih' pa rezultati epidemioloških raziskav niso enotni in jih je teŽko ovrednotiti. Povezanost med dolgotrajnim jemanjem kombiniranih peroralnih kontra- ceptivov in hepatocelularnim karcinomom so ugotoviliv petih študijah' ki so jih naredili v razvitih drŽavah, ne pa V šesti, ki je bila narejena v narazvitih drŻavah. Ker je bolezen med mladimi Ženskami redka, so zaenkrat javno- zd ravstvene posled ice te povezave zanemarlj ive. Rak poŽiralnika je bolezen, kije v Evropi redkejša. Največ ljudi zboli v Aziji, J Ameriki in v JV Afriki. V Evropi in pri nas je rak poŽiralnika pogostejŠi pri starejših moških (po 60. letu starosti), še vedno pa sodi pa med redkejše rakave bolezni' V zadnjih letih pri moških dosega manj kot 2o/o vseh rakov, priŽenskah pa ne doseŽe niti pol odstotka. Leta2004je v Slovenijiza njim zbolelo 70 moških in 10 Žensk, umrlo pa 83 moških in'ĺ4 Žensk. Večina pri- merov bolezni je odkritih v napredovalem stadiju, zato je S-letno relativno preŽivetje slabo; pri nas tudi pri bolnikih' zbolelih v obdobju 2000_2004, ne presega 10 %. Po zgradbi tkiva sta najpogostejša ploščatocelični in Żlezni rak. Ploščatoce- lični rak je značilen za man) razvita svetovna področja in je povezan s kaje- njem, čezmernim pitjem alkoholnih pijač' podhranjenostjo in pitjem zelo vročih pijač. Druga vrsta je rak Žleznih celic, ki se pojavlja pri belcih v razvi- tĺh drŽavah. Povezan je s čezmeľno telesno teŽo in zatekanjem Želodčnega soka v poŽiralnik (gastroezofagealni refluks). V Evropi in ZDA opaŽajo, da se veča zbolevanje za to vrsto raka. V ZDA in na nekaterih področjih Evrope je Żleznega raka skoraj polovica vseh rakov poŽiralnika. V zadnjih desetih letih se število novih bolnikov ni pomembno zvečalo, tudi pri nas pa se veča deleŽŻleznega raka, čeprav še ne presega20 o/o. ZAKLJUCEK Narava je dala moškim in Ženskam različne lastnosti in Življenjske naloge, razlikujemo pa se tudi v zdravju in boleznih. Čeprav na prvi pogled med 13 spoloma ni velikih razlik v številu zbolelih za rakom, pa je razlika v vrsti ra- kavih bolezni, ki spola najpogosteje prizadenejo. Nekaj razlik je pogojenih biološko, sociološko pogojene predstave o moškem močnejšem spolu pa imĄo za posledico različne Življenjske navade in razvade' Te so povezane predvsem z raki, ki imajo slabšo prognozo. Moški večinoma predolgo odla- šajo s pregledom pri zdravniku, tako da je pri njih bolezen odkrita v bolj na- predovalem stadiju, kar ima za posledico tudi slabše preŽivetje. V prihodnje bo treba več pozornosti posvetiti zdravju moških, v promociji zdravja pa najti nove pristope, kibodo prilagojeni razlikam med spoloma. ln razmisliti o Že uporabljanih in nespametno opuščenih - na prvem mestu o zdravstveni in spolni vzgojiv šolah, ki sta bili praktično izrinjeni iz učnih pro- gramov osnovnošolcev in srednješolcev. Gotovo bi mladini bolj koristilo znanje o zdravju in o tem, kako ga varovati, kot pa mnoŽica faktografskih podatkov, kijih kaj hitro lahko najde na svetovnem spletu. 14 DEJAVNIKI TVEGANJA PRI MOSKIH Maja Rus-Makovec UVOD Nevarnostni dejavniki za nastanek nekaterih vrst raka, ki so povezanizŽiv- ljenjskim stilom, so pravzaprav dokaj dobro znani: kajenje, škodljivo uŽivanje alkohola, debelost, nesamozaščitno spolno vedenje, premalo telesnega gi- banja (= dejavniki tveganja); verjetno je najbolj bistveno vprašanje, kako ljudem podati informacijo o dejavnikih tveganja, da jo bodo hoteli spĘeti in nato tudi dejansko Želeli udejaniti v svojem Življenju. Ti dejavniki so namreč prepleteni s človekom na več ravneh. Na ravni širših sistemov smo ljudje kot potrošniki spodbujani k poŽrešnosti, a hkrati deleŽni očitkov, če se ne znamo dobro obvladati; nadalje so našteti dejavniki povezani z doŽivet1i ugodja, ki imajo nevrobiološko osnovo. Če se človek navadi določenega Življenjskega stila z nekaterimi ugodji, potem si utrdi njihove nevronske poti in potrebuje veliko energije in prizadevanja, da te sinapse preusmeri. Pravi- mo, da mora biti ustrezno motiviran - da ima tehtne razloge, zaradi katerih naj bi spremenil svoje navade. Dodatno se zaplete preventivna intervenca v zvezi z rakavimi boleznimi: rak še vedno vzbuja toliko zavestnega in zunĄ- zavestnega strahu, da se ljudje pogosto psihološko zaščitijo z odporom do informacij v zvezi z njim in jih ne Želijo nanašati nase' Relativno pozno se je pozornost začela usmerjati v posebnosti moških, ki so praviloma manj motivirani za sprejemanje informacii v zvezi z zdraviem in ki kasneje poiščejo potrebno zdravniško pomoč kot Ženske (í). Rafuse (2) ugotavlja, da se moŠki obrnejo po pomoč pogosteje kot Ženske samo k dvema zdravniškima specialnostma: k ońopedom _ ker imajo moški zaradi hujših telesnih delovnih obremenitev, športa ipd. več poškodb lokomotornega organa, in k pediatrom - kamor jih pogosteje kot otroke pripeljejo matere, ker so pogosteje bolni oziroma poškodovani. Glede na krajšo pričakovano Življenjsko dobo in glede na večjo umrljivost pri raznih boleznih potrebuje zdravstveno stanje moških res posebno pozornost. Videtije' da je doŽivlja- nje moške identitete velika ovira pri njihovi skrbi za zdravje: >Moški, ki se vede tako, kot je njegova predpisana socialna vloga, bo relativno nezaskrb- ljenza zdravje in na splošno za svoje dobro počutje. Videl se bo kot moč- nejšega, tako telesno kot čustveno, od večine Žensk' o sebi bo razmišljal kot o neodvisni osebi, ki ne potrebuje skrbi od drugih. Ne bo prosilza pomoč. Večino časa bo porabil v zunanjem svetu in stran od doma. lntenzivno draŽe- nje svojih čutov bo doŽivljal kot pomembno potrebo' Nevarnost bo pričakal brez strahu, pogosto bo tvegal in malo ga bo skrbelo za svojo varnost (3)<. 15 Pomemben del preventive rakavih bolezni je povezan s spremembo Živ- ljenjskega stila, kar je seveda Že dolgo znana heŽava in največjĺ izziv pre- ventivi (4). Seveda se določene ravni odnosa do dejavnikov tveganja oziroma do zdravja tičejo vseh ljudi, ne glede na spol, in bodo prikazane v nadalje_ vanju, nato pa bo usmerjena pozornost na nekatere, za moške značilne posebnosti. NEVRoBtoLoŠKE osNoVE VEDENJA, Kl ZBUJA UGoDJE: >NAVADA - Železľł sRAJcA( Ugodje lahko doŽivimo zzdravimi in nezdravimi navadami, ki pa imajo skup- no nevroanatomsko področje: hedonska mezokortikolimbična pot sega od ventralnega tegmentuma do jedra accumbens in se navezuje na limbični sistem in orbitofrontalni korteks. Gre za stare strukture za posredovanje vedenja, ki sproŽa občutke ugodja. Te strukture posredujejo ugodje pri hra_ njenju, pitju, spolnem vedenju: gre toĘ za vedenje, kije povezano z obsto- jem posameznika in vrste (da nas >>Žene<< k takim dejanjem, da se nam tako vedenje >ljubi<)' Mezokortikolimbične strukture imenujemo tudi "moŽganski nagĘevalni sistem'', nucleus accumbens pa moŽganski "nagĘevalni center". Nucleus accumbens se pri posredovanju ugodja povezuje s pod- ročjem amygdala (ki imata vlogo v modulaciji stresa in čustev), s čelno moŽgansko skorjo (predvsem je pomemben dorzolatera|ni prefrontalni korteks, kjer naj bi bil lociran "nagrajevalni" spomin) in zbazalnimi gangliji, ki imajo vlogo v ponavljajočih se načinih razmišljanja in vedenja (5). Z opi- sanimi strukturami se povezujejo tudi drugi sistemi: endokrini in sistem av- tonomnega Živčevja komunicirata po hipotalamusu in hipofizi' Videti je, da draŽl1Ąi iz okolja vplivajo na doŽivljaje ugodja po tej nevroendokrini osi' Če določeno vedenje pomenĺ nagrado, ugodje, ga človek toliko bolj ponavlja, ko je pod stresom. Kako si razlagamo nastanek >navadenavada jeŻelezna sľajca<. ZaÍo je tudi tako zelo pomembno, da Že otrok pridobi zdrave navade in da se z njimi nauči doŽivljati ugodje - ker je bolj verjetno, da jih bo obdrŽal kot odrasel. Seveda pa vsi, ki delamo z ljudmi v klinični in neklinični populaciji' vemo, da se poleg odpora in nedostopnosti za spremembe pri mnogih raz- vije odločitev za korenito spremembo Življenjskega sloga. Človek je namreč zaradi ps i hološkega doŽivlja nja i n človeškega medosebnega vpl iva nj a zmo- Žen obvladati in tudi spremeniti svojo możgansko nevrobiologijo. V zadnjem desetletju je vedno bolj znano, da je značilnost moŽganov dokajšnja nevro- p|astičnost, da tudi človeški geni niso nekaj statičnega, ampak da se odzi- vajo na draŽljaje iz okolja (kar se imenuje ekspresija genov): nevroplastičnost pomeni zmoŽnost moŽganov za ustvarjanje novih sinaptičnih povezav _ te pa nastajajo, Öe iz okolja prihajajo drugačni draŽl1Ąi (7). Nerodno pa je, da nevroplastičnost pomeni moŽnost spremembe na boljše - ko se je treba potruditi in spremeniti Življenjski slog in s tem natrenirati moŽganske poti za novo avtomatično vedenje - ali pa na slabše, ko zaradi vplivov okolja nev- ronske poti dopuščajo kako slabo ravnanje kot avtomatizem. Tako lahko nekdanji športniki začnejo Živeti "sedeie", z relativno zdrave prehrane marsikdo preide k bolj tvegani ipd. Pogosto torej ni treba iskati pogĺobljenih psiholoških razlogov za nezdrav Življenjski stil - preprosto je za določeno obdobje enostavnejŠi in prinaša ugodje. Žal je to, če človek nima velike sreče s svojimi geni, relativno kratkoročna strategija. Poudariti pa je treba, da pri preoblikovanju navad ne gre samo za >moč značaja<, ampak tudi za resne ovire na ravni biologije' posebej če se je razvilo vedenje v smislu zasvojenosti. KAKo UVEsTl lN KAKo oBDRŽATISPREMEMBo DEJAVNIKoV TVEGANJA Človeški moŽgani imajo močno tendenco, da čim več funkcij opravljajo na >avtomatičnem pilotu< _ kako bi sicer procesirali izjemno število hkratnih informacij, kijih ves čas dobivajo iz telesa in iz okolja. Lahko se zgodi, da na določene draŻljĄe iz okolja človek odreagira z ugodno spremembo, ki je ni zavestno načrtoval. Praviloma pa do spremembe navad v smeri ohranjanja zdravja ali v smeri obvladovanja bolezni pripelje zavestna odločitev. Spre- membe same ni tako teŽko zaiet| mnogo zahtevnejša naloga je to spre- membo vzdrŽevati. Kot je bilo razloŽeno v prejšnjem poglavju, se tudi moŽ- ganska nevrobiologija nagiba k ponavljanju Že utrjenega vedenja. Spreme- 17 njene navade namreč Vsaj V začetku Vzbujajo nelagodje in so potrebni tehtni razlogi za vztrď1anje. Ugodje, ki se oblikuje v moŽganih, ima namreč pomembno funkcijo: človeka motivira za akcijo (zdravo ali škodljivo). Ljudje na srečo preteŽno nismo suŽnji takojšnjih zadovoljitev, ampak imamo tudi velike sposobnosti za odlaganje in preoblikovanje teh teŽenj. Za odrekanje (nezdravemu) ugodju moramo biti ustrezno motivirani. Eden od temeljnih izvorov motivacije naj bi bilo izogibanje občutku razdvojenosti (ambivalence) glede kakega cilja (na primer razkorak med Željo, da bi nadaljevali škodljivo vedenje zaradi a) >nagrajevalnih< učinkov ali b) ker se Želimo izogniti neprijetnemu stanju, ki sledi odpovedi takemu vedenju ob hkratnem zavedanju škodljivosti lełega (B). Proces razmišljanja o prekinitvi določenega nezdravega vedenja se praviloma zaćne z uvajanjem ambivalence (razdvojenosti): tako na primer človek Ve, da nekaj ni zdravo, pa ima to zelo rad; ali ve, da je nekaj škod- ljivo, pa nima moči za spremembo. To razdvojenost lahko reši na razne na- čine, ki so lahko v končnem učinku škodljivi ali koristni. Zazdravje škodljiva razrešitev razdvojenostije na primer oblikovanje nezrelih psiholoških obramb: (zunajzavestno) zanikanje verjetnosti škode, izrinjanjanje morebitnih ob- čutkov ogroŽenosti, spregled informacij o negativnih učinkih vedenja ipd. S tem se človek počuti pomirjenega in nadaljuje škodljivo vedenje. Lahko povzamemo, da človeška nevrobiologija in psihologija hkrati delujeta V smer proti spremembam, da pa čustvena energija (ki pomeni motivacijo) oziroma kakšni drugi psihološki aspekti človeka opremljajo za spremembo. Prochaska in DiOlemente sta leta 1992 postavila transteoretični model, kako ljudje spreminjamo svoje vedenje (9); z modelom sta opisala proces spre- minjanja odvisniškega vedenja, vendar se model uporablja za razlago vseh utrjenih vedenjskih Vzorcev oziroma za obvladovanje kroničnih bolezni. V tem modelu gredo posamezniki skozi več stopenj. V prvi stopnji (>prekon- templacija<) še ne razmišljajo o spremembah in probleme večinoma zani- kajo; morda zato, ker še sploh nikoli niso razmišljali o svoji situaciji ali pa so Že vse premislili in so se odločili, da se ne bodo spremenili. Včasih imajo morda občutek, da se Želijo spremeniti, a se za realizacijo teh sprememb ne počutijo dovolj sposobne' Druga stopnja je >kontemplacija<: ljudje raz- mišljajo o spremembah, a se zanje še ne odločijo. Vidijo svoje probleme ter razmišljajo o moŽnostih in tveganjih, kijih prinašajo spremembe dosedanjega vedenja. Ne vedo, kaj naj storijo. Ugotavljajo dobre in ne tako dobre stvariv dani situaciji in prav tako po morebitni spremembi. Pravzaprav hkrati Želljo oboje - spremembe in isto stanje, kar pa lahko povzroči zmedenost in ob- čutek pritiska med dvema opcijama (to je stanje ambivalence, razdvojenosti). Tretja stopnja je >priprava<ĺ. Na tej stopnji načrtujejo spremembe vedenja - gre za odločitev za spÍemembo. Dobijo občutek, da so razlogi za spremembe premagali razloge za ne-spremembe. Na tej stopnji premišljujejo, kako bi 18 se spremenili, načrtujejo, kako bi prekinili staro vedenje in začeli novo, bolj konstruktivno. Četńa stopnja je >akcija<: ljudje dejansko začnejo spremi- njati vedenje in poskušajo nove načine obnašanja. Na tej stopnji drugim pogosto povedo, kaj se dogaja in iščejo pri njih podporo. Peta stopnja je >vzdrŽevanje< ali stopnja trajnih sprememb. Na tej stopnji spreminjajo način Življenja z namenom vzdrŻevati novo vedenje oziroma spremembe. ldealna pot je neposreden prehod iz ene stopnje v drugo, ki pa je verjetno redka; za mnoge ta proces obsega več zdrsov. Najpomembnejše je' da jih ob >zdrsih< ne zagrabi panika oziroma ne izgubijo upanja za spremembo. Ljudje v takem obdobju potrebujejo spodbudo, da tudi večkrat ponovijo krog spremĺnjanja ( í0). SPOLNA IDENTITETA MOSKIH KOT OVIR.A ZA PREVENTIVNE STRATEGIJE V zadnjih trideset letih se je močno spremenilo razumevanje vpliva spola na človeško funkcioniranje, od začetka osemdesetih pĘšnjega stoletja pa se teoretična dognanja uvajajo v klinično uporabo. Razlike med spoloma v psihosocialnem funkcioniranju so menda naslednje: v načinu verbalne in neverbalne komunikacije, V percepciji intimnosti (moški se v razvijanju spol- ne identitete naučijo videti bolj ločene od drugih kot Ženske), v percepciji avtonomnosti, v definiciji in izkušanju uspeha in doseŽkov in v oblikovanju moralnih zaključkov (moški stil bolj sloni na pravilih in pravičnosti, Ženske se bolj odločajo po medosebnih odnosih in s pozicije skrbi za druge) (í í). Moške socializiramo, vzgajamo tako, da morajo veljati za >trde<; in ko so bolni ali kakor koli ranljivi, se bistveno dlje izogibajo iskanju pomoči (2); moški med 40. in 50. letom imajo več resnih bolezni kot Ženske istih let, mlajši moški Živijo z bistveno večjim tveganjem, da umrejo zaradi nezgod, tendenca moških, da stres internalizirajo (ne razpravljajo /ruminirajo/ o tem kot Ženske) jim veča tveganje za samomor, srčna obolenja in bolezni v po- vezavi s kajenjem in škodljivo rabo alkohola. Videti je celo, da je preŽivetje raka pri moških manjše kot pri Ženskah vsaj delno tudi zaradi njihovega prepoznega iskanja pomoči. Celo druŽba sama se vede v skladu z moškimi stereotipi: do devetdesetih let prejšnjega stoletja ni bilo kampanj v zvezi z rakom prostate, ki bi bile analogne kampanjam v zvezi z >Ženskim<< rakom dojke. MoŽno je, da se kljub tako slabim kazalcem zdravja pri moških nismo usmerjali vanje kot posebno subpopulacijo, da ne bi bili >politično neko- rektni< oziroma da ne bi bilo videti, da še bolj poglabljamo patriarhalna neravnovesja (2). Moški so torej zaradi svojega višjega socialnega statusa oziroma zaradi boljših moŽnosti uveljavitve v javnem Življenju ostali prikraj- šani na področju zdravja' 19 Skrb za zdravje se tradicionalno veŽe na Žensko vlogo. Pogosto se zgodi, da Ženske prve prevzamejo skrb ne samo zase in za otroke, ampak tudi za zdravje moških. Zdravstveno tveganje je pomembno večje pri samskih mo- ških: v tradicionalnih šalah velja zakon oziroma druŽina kot breme za moške, v resnici pa jim je zakonsko Življenje v zdravstveno korist (nasprotno pa je zakonsko Življenje večji stres za Ženske) (í2). Moški' ki se pretirano drŽijo druŽbenih norm o tradicionalni >moŽatosti<, sodijo v podskupino z zvečano umrljivostjo' Seveda so mnogi moški zaskrbljeni za svoje zdravje, toda dokler verjamejo, da so njihovi vrstniki nezaskrbljeni, je verjetnost, da bodo ustrezno poskrbeli za svoje zdravstvene potrebe, manjša. PosEBNosT! DEJAVN|KoV TVEGANJA PRl MoŠKH Za żenske velja, da imajo bolj zdrave prehranjevalne navade kot moški in da so tudi dosti bolje informirane (í3). s preventivo raka je med drugim pove- zana tudi prehrana; osnovno priporočilo je več sadja in zelenjave v dnevni prehrani, kar velja za >>nemoški< tip prehranjevanja. V prospektivni kohortni študiji so pokazali, da pri moških povečanje telesne aktivnosti najbolj prispeva k dolgotrajni izgubi telesne teŻe (14). Ravno na področju spodbujanja k redni telesni vadbi se tako lahko pokaŽejo največje preventivne moŽnosti, ker redna telesna vadba ni kontradiktorna moški identiteti. Zanimivo pa je, da so moški lahko uspešnejši kot Ženske pri opuščanju škod- |jivih vedenj. Ko se končno odločijo, so praviloma uspešnejši pri opuščanju kajenja in tudi pri hujšanju (kjer jim je nekoliko v prid tudi hitrejša redukcija telesne teŽe zaradi siceršnjega hormonsko pogojenega manjšega dela maščobnega tkiva). Ženske naj bi bile pri opuščanju kajenja manj učinko- vite zaradi odločitve pod večjim čustvenim pritiskom (ponavadi to od njih zahtevajo bliŽnji)' zaradi strahu pred Ęenjem, manjšegazaupanja v lastne zmoŽnosti inzaradi večje odvisnosti od ritualov, povezanih s kajenjem (í5). Torej se pri opuščanju kajenja moški stereotipi izkaŻejo za uspešne; moški se menda za opustitev kajenja odločajo racionalneje in zato laĄe vzdrŻujĄo odločitev; manj so tudi odvisni od ritualov kajenja. Za moške pa je izjemno škodljiv socialno izrazito spĘemljiv lik pivca alkohola v slovenski kulturi. Samo pitje alkohola ni nujno dejavnik tveganja za nasta- nek raka, ampak se pitje določene vrste alkohola - vina - v študijah lahko izkaŻe celo kot del prispevka k niŽji umrljivosti zaradi raka (í6). Predvsem rdeče vino vsebuje zaščitne snovi - naravne antioksidante - flavonoide. Te snovĺ so tudi v grozdnem soku, sadju, zelenjavi ter zelenem in örnem čaju. MoŽno je, da uŽivanje vina (v netveganih količinah) ne prispeva k zdravju toliko zaradi flavonoidov, ampak zaradi določenega celotnega Življenjskega stila (>mediteranski tip<). Sicer za povezavo med alkoholom in umrljivostjo velja >krivulja Jo. V Sloveniji povezovanje čezmernega pitja alkoholnih 20 pijač s spolom kaŽe, daje odstotni deleŽ čezmernih pivcev kar štirikrat večji pri moških kot pri Ženskah, deleŽ abstinentk pa je enkrat večji kot abstinen- tov. Tudi glede alkoholnega opijanja je odstotni deleŽ pri moških skoĘ enkrat večji kot pri Ženskah (17). Żal v slovenski kulturi še vedno velja, da je čezmerno pitje alkohola in opijanje znamenje moŽatosti, neodvisnosti. Podoben problem imajo tudi druge pivske kulture, na primer irska. Avtorji preventivnega programa so za zmanjševanje tveganja ponudili zgled, uporabljen pri kajenju (íB): bolj ko kajenje velja za socialno nezaŽeleno, bolj upada deleŽ nekadilcev v druŽbi. Spreminjanje odnosa do tveganega uŽivanja alkohola bi zelo verjetno zmanjšalo tudi zdravstvene posledice. NEKAJ IDEJ o PRoMocIJt MANJ TVEGANEGA ŽIVLJENJSKEGA STILA MošKH Če naj bo bolje poskrbljeno zazdravje objektivno bolj ogroŽene skupine ljudi - moških, je treba spremeniti nekatere socialne norme o spolnih vlogah. Androginija je študija spolov, ki poudarja njuno podobnost, ne pa zgolj raz- like. Precejšen del razlik med spoloma lahko pripišemo stereotipom' ki jih ima vsaka sodobna kultura, in niso samo objektivna posledica bioloških de- javnikov. >Moško< in >Žensko< vedenje je predvsem priučena socialna vloga (in pri učenju teh stereotipov sodelujemo tako moški kot Ženske). T.i. visoko spolno diferencirano (tipizirano, streotipno) vedenje je lahko >psihološko nezdravo<<. Bolj zdravo je menda vedenje, ki kombinira različne psihološke značilnosti obeh spolov. Tovrstno vedenje, poimenovano kot androgino, zagotavlja tudi širše )polje svobode<<, saj v različnih okoliščinah omogoča večjo izbiro vedenj (í). Moškim tako dopušča razpon od >tipičnega moŻa- tega vedenja< do vloge ranljivega človeka, kadar bi potrebovali pomoč. Dialog o >pravi moškosti< bi lahko pokazal, da ta pojem ni nekajenovitega, ampak da se moškost lahko kaŽe na različne načine (í9). Pri iskanju zdrav- niške pomoči moške posebno hudo ovira strah (da bo diagnosticirana resna bolezen, da bodo napoteni v bolnišnico, da jim bodo pregledali intimne predele ipd.): ne gre toliko za strah sam, posebna ovira je njihovo nespre- jemanje strahu kot popolnoma normalnega dela obvladovanja bolezni (íB). Ena od moŽnosti za uvedbo sprememb v druŽbi glede iskanja zdľavstvene pomoči moških je tudi promocija takega vedenja z ustreznimi modeli; zgled bi lahko postavili znani športniki in tudi moški zdravniki' Pri preventivnem delu smo praviloma preveč optimistični glede uspešnosti tiskanega infor- mativnega materiala, posebej pri moški populaciji (20).Več: upanja, da bodo zanimivi tudi za moške, dajejo novi mediji. Prĺ preventivnem delu glede raka prostate so ugotovili, da so bila stereotipna prepričanja o moškosti ovira moškim pri interakciji z zdravniki, uporabi zdravstvene sluŽbe in razmišlja- nju o kakovosti Življenja. lnternetna informacija je menda dobra moŽnost za premagovanje teh ovir in zato eden od načinov izboljšane promocije moš- 21 kega reproduktivnega zdravja (21). Za moške je v preventivnem delu in v zdravljenju odbijajoč tip komunikacije, ki poudarja nemoč in patologijo; pozl- tivneje se odzovejo na pristop, ki je usmerjen na poudarjanje virov lastnih moči in zavzetosti pri obvladovanju dejavnikov tveganja. LITERATURA 1. Smith JA. Beyond masculine stereotypes: Moving men's health promotion fonľard in Australia. Health Promot J Austr 2007; 1B (1 ): 20-5. 2. Rafuse J. Men's attitudes about seeking health care may put them at risk. Can Med As- soc J 1993: ía9 (3); 329-30. 3. Courtenay WH. Engendering Health: A social constructionist examination of men's health beliefs and behaviours. Psychol Men Masculin 2000;1:4-15. 4. Austoker J. Cancer prevention in primary care cancer prevention: Setting the scene. BMJ í994;308: 1415-20. 5. Anton RF. What is craving? Models and implications for treatment. Alcohol Res Health 'ĺ999;23 (3): 165-73. 6. Tutorial. Alcohol, the brain, and behavior. Mechanisms of addiction' Aĺcohol Res Health 2000;24 (1): '12-5. 7. Gabbard GO. The impact of psychotherapy on the brain. Psychiatric Times 1998; 15'. 1-26. 8. Kremers SP, Mudde AN, de Vries H. Subtypes within the precontemplation stage of adolescent smoking acquisition. Addict Behav 2001; 26 (2): 237-51. 9. DiClemente CC, Bellino LE, Neavins T. Motivation for change and alcoholism treatment. Alcohol Res Health 1999; 23 (2): 86-92. 10. Boben-Bardutzky D. Motivacija in motivacijski postopki v obravnavi sindroma odvisnosti od alkohola' ln: Cebašek-Travnik Z, Rus Makovec M, editors' osnove zdravljenje odvisnosti od alkohola. Učbenik in smernice za delo. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana,2oo4. 1 'ĺ . Rabin C. Equal partners - good friends. London: Routledge, 1996. '12. Courtenay WH. Constructions of masculinity and their influence on men's well-being. Soc Sci Med 50 (10); 'ĺ385-1a01' 13. Barefoot JC, Gronbak M, Feaganes JR, McPherson S, Williams RB, Siegler l. Alcoholic beverage preference, diet, and health habits in the UNC Alumni Heart Study. Am J Clin Nutr 2002; 76 (2):466-72. 'ĺ4. Coakley EH, Rimm EB, Colditz G, Kawachi l, Willett W. Predictors of weight change in men: Results from the health professionals follow-up study. lnt J Obes Relat Metab Disord 1988; 22 (2): 89-96. 15. Rus_Makovec M, Tumpej JU. Ali Ženske teŽje opustijo kajenje kot moški? ln: Štabuc B, editor' Kajenje in rak pri Ženskah. Ljubljana: Zveza slovenskih društev za boj proti raku !eÍc.],20o'l,42_8' 16. Gronbak M, Becker U, Johansen D. Type oÍ alcohol consumed and mortality from all causes, coronary heart disease, and cancer. Ann lntern Med 2000; 1 33: 41 1-9. 17. Čebašek-Travnik Z, Hovnik KerŠmanc M. Pivske navade pri Slovencih. ln: Štabuc B, editor. Prehrana in rak. Vlll. seminar >ln memoriam dr. Dušana Reje<. Ljubljana: Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2000: 33-41. í8' Richardson N. Getting inside men's health' Health Promotion Department, South Eastern Health Board, 2004. 22 19. Gough B. Real men don't diet: An,analysis of contemporary newspaper representations ofmen, food and health. Soc Scĺ Med 2007;64:326-37' 20. Meillier LK, Lund AB, Kok G. Reactions to health education among men. Health Educa- tion Res'1996; 11 (1): 107-'15. 21. llic D, Risbridger GP, Green S. The informed man: Attitudes and information needs on prostate cancer screening. J Men's Hoalth Gender 2OO5;2 (4): 414-20' 23 RAK V PODROCJU GLAVE tN VRATU Lojze Šmid POGOSTOST Podobno kot v drugih vejah medicine postajajo tudi v otorinolaringologiji nekatere bolezni redkejše alijih sploh ni več videti, pogostost drugih pa na- rašča. Med slednje sodi tudi karcinom zgornjih prebavnih in dihalnih poti, ki je, tako pri nas kot tudi drugod po svetu, še vedno daleč pogostejši pri mo- ških kot pri Ženskah. Se posebej velja to zaraka ustne votline in Žrela, kjer je rast incidence najizrazitejši. Število novo odkritih bolnikov z rakom teh področij se je v zadnjih trideset letih podvojilo, tako da je incidenca tega raka pri moških srednjih let na drugem mestu, takojza incidenco pljučnega raka. VZROKI Še vedno velja, da sta v etiologiji izjemno pomembna dejavnika, ki sodelu- jeta pri nastanku raka ustne votline, preteŽnega dela Žrela in grla, kajenje in sočasno čezmerno uŽivanje alkoholnih pijač. Poleg njiju k vzniku malignoma v teh področjih zelo verjetno prispevata tudi pomanjkljiva ustna higiena in kakovostno slabša prehrana. Dolgo časa smo krivdo za nastanek raka v tem področju skoraj izključno pripisovali omenjenim zunanjim dejavnikom; zdaj vemo, da so izjemno pomembnitudigenetskidejavniki. Prav mehanizmi na genski ravni so verjetno odločilni, da za temi raki zboli >le< okoli 15 % ka- dilcev in rednih pivcev alkohola, drugi pa ne. NARAVNI POTEK BOLEZNI Pri bolnikih zrakom v področju zgornjih dihalnih in prebavnih potista potek in napoved bolezni odvisna od številnih dejavnikov; med njimi so najpo- membnejši mesto izvora tumorja, način njegove rasti in razširjenost ob času diagnoze, histološka slika ter splošno bolnikovo stanje. Karcinom neka- terih področij (nosno Žrelo, koren jezika, zgornji del grla) sorazmerno zgodaj metastazira v področne vratne bezgavke' Enako velja za večino napredo- valih tumorjev, ki ne zasevajo le področno na vratu' ampak tudi v oddaljene organe. Nasprotno pa rak nekaterih drugih področij (glasilke) v začetnem stadiju praviloma ne metastazira. RAZPOZNAVA Zgodnja diagnoza je bistvenega pomena za bolnikovo usodo. Na začetni stopnji razvoja so tumorji v področju zgornjih dihalnih in prebavnih poti veči- 24 noma zelo dobro ozdravljivi, v napredovalem stadiju pa so uspehi, tako z onkološkega kot tudi s funkcionalnega in estetskega stališča, mnogo slabši. Veliko večino tumorjev tega področja lahko odkrijemo Že s prostim očesom ali s palpacijo, ko še ne povzročajo posebnih teŽav. Hitro razpoznavo bolezni omogočata predvsem dobro poznavanje bolezenskih znamenj in natančen pregled. Kakor za večino malignomov je tudi za tumorje v področju zgornjih dihalnih in prebavnih poti značilno, da se izrazitĄša znamenja bolezni kaŻejo šele v napredovali fazi. Ce ni bolezenskih znakov, kot so bolečine, krvavitve ali te- Žave z dihanjem in poŽiranjem, še ne pomeni, da tumorja ni. Że laŽje motnje pri Žvečenju, poŽiranju in govoru, hripavost ali občutek tujka pomenijo zadosten razlog za natančen pregled pri zdravniku. Tudi oteklina na vratu je lahko prviznanilec raka v omenjenem področju! Prvi in hkrati najpomembnejši korak pri razpoznavi raka v področju glave in vratu je natančen ambulantni pregled. Za točno zamejitev tumorja je poleg tega ponavadi potreben tudi pregled v splošni anesteziji, da si lahko poma- gamo z operacijskim mikroskopom. Ta je še v posebno pomoč pri določitvi mesta za odvzem koščka tumorja za histološki pregled, ki potrdi naravo bolezni. Pri ocenjevanju razširjenosti raka nekaterih lokacij sta v zadnjih desetletjih v pomoč računalniškotomografsko (cT) in magnetnoresonančno slikanje (MRl)' pri načrtovanju zdravljenja pa je - posebej v področju vratu - V oporo tudi ultrazvočni pregled, ki lahko da pomembne informacije o stanju vratnih bezgavk. Ker je mogoče maligni tumor v področju glave in vratu odkriti sorazmerno preprosto, ko še ne povzroča izrazitejših teŽav, je teŽko razumeti, da ga pri bolnikih največkrat ugotovimo šele v napredovalem stadiju. Večina bolnikov namreč pride na zdravniški pregled šele tedaj, ko je rak Že močno napredoval in so vsa bolezenska znamenja maligne bolezni Že jasno izraŻena. Vzrokov, zakaj poišče bolnik zdravniško pomoč tako pozno, je več. V začetku odlaša pregled pri zdravniku, ker svojim teŽavam ne pripisuje dovolj resnega pome- na, kasneje pa iz strahu pred rakom, ki med večino ljudi še vedno velja za neozdravljivo bolezen' V Slovenijije v primerjavi z drugimi evropskimi drŽa- vami število bolnikov, odkritih šele z napredovalo boleznijo, še posebej veliko. Żal se stanje v zadnjih desetletjih ni kaj dosti izboljšalo; najverjetneje zato, ker med bolniki z rakom zgornjih prebavnih in dihalnih poti prevla- dujejo alkoholiki, kiza svoje zdravje pač ne skrbijo posebej Vzorno. ZDRAVLJENJE Namen zdravljenja bolnikov z rakom v področju glave in vratu je korenita odstranitev malignega tumorja, pri čemer naj bi v čim večji meri ohranili 25 funkcijo prizadetega organa. Zdravljenje praviloma ne sme preseči meje, ki bi onemogočala celovito rehabilitacijo tako z medicinskega kot delovnega ter oŽjega in širšega socialnega vidika. Skrbno je treba presoditi napovedne dejavnike in izbrati vrsto in obseg terapevtskih postopkov predvsem z mi- slijo na kakovost pričakovanega preŽivetja. Bolniku natančno razloŽimo moŽnosti zdravljenja in mu predlagamo tako, za katero menimo, da je zanj optimalno; seveda mu prepustimo, da se sam odloči zanj ali pa za eno od alternativni h moŽnosti. lzbira načina zdravljenja bolnikov z rakom v področju zgornjih prebavnĺh in dihalnih poti največkrat ni preprosta; gre namreč za bolezen, ki ogroŽa bol- nikovo Življenje in ki hkratiprizadeva deltelesa zizredno pomembnimifizio- loškimi funkcijami, ki so bistvenega pomena v človekovem psihičnem, emo- cionalnem in socialnem Življenju. odgovornost terapevtov pri načrtovanju zdravljenja raka v tem področju je zategadelj še večja kot sicer, bolnikova pravica do soodločanja pa še dostĺ pomembnejša. Pred začetkom zdravlje_ nja moramo resnično skrbno presoditi, kako uporabiti posamezne načine zdravljenja, ki jih imamo na voljo, da bo rak izkoreninjen, posledice zdrav- ljenja pa še sprejemljive. Za uspešno zdravljenje raka v področju glave in vratu je potreben timski multi- disciplinarni pristop, saj dandanes en sam strokovnjak nima več Vsega po- trebnega znarya in sposobnosti, da bizmogel obvladatito bolezen. odločitev glede vrste primarnega načina zdravljenja, pa naj bo to operacija, obsevanje ali pri napredovalih tumorjih celo sočasna kombinacija s kemoterapijo, mora biti domena tima izkušenih kirurgov in usmerjenih radioterapevtov. Tega pravila se v zadnjih desetletjih dosledno drŽimo pri obravnavanju bolnikov z rakom glave in vratu, hospitaliziranih na onkološkem inštitutu in na otorino- laringološki kliniki v Ljubljani' kjer se na vsakotedenskem konziliju skupaj odločamo, kateri način zdravljenja je za posameznega bolnika najprimer- nejši. Podobna načela veljajo tudi v obeh drugih ustanovah v Sloveniji, kjer zdravijo bolnike z rakom glave in vratu, na otorinolaringološkem oddelku v Mariboru in na Kliničnem oddelku za maksilofacialno kĺrurgijo v Ljubljani. Kirurško zdravljenje in radioterapija' kiju v današnjem času pri zdravljenju raka ustne votline, Żrelain grla največkrat uporabljamo, se med seboj uspeš- no dopolnjujeta, kemoterapija pa je v teh področjih prihranjena za zdravlje- nje napredovalega raka. Kirurško zdravljenje raka v področju glave in vratu je bila prva in temeljna terapevtska metoda, in to v večini primerov tudi še vedno ostaja. Prednost primarnega kirurškega zdravljenja je, da se med samim posegom razkrije razširjenost bolezni, po kateri uskladimo obseg in vrsto operacije. Pri napre- dovalih tumorjih bolnike po operaciji še obsevamo, v izbranih primerih po- operacijskemu obsevanju dodamo tudi kemoterapijo. 26 Spekter kirurških posegov pri zdravljenju karcinoma zgornjih prebavnih in dihalnih poti je širok. Po eni stranije pri začetnih, zamejenih tumorjih izre- zanje hkrati tudi dokončno zdravljenje, po drugi pa gre za obseŽne opera- cije, kjer so dostikrat potrebni zapleteni obnovitveni posegi. Omenjeno pod- ročje je s kirurškega stališča dokaj specifično, saj moramo v čim večji meri ohraniti ali obnoviti funkcije prizadetih organov, pa tudi estetski videz mora ostatĺ v mejah sprejemljivega. Radikalnost operacije je temeljno onkološko načelo, smiselnost kirurškega zdravljenja pa ob upoštevanju celovite napo- vedĺ bolezni tista meja, kije kirurg tudi ob sodobnih tehničnih moŽnostih ne sme prestopiti. onkološka kirurška tehnika v področju glave in vratu je v zadnjih desetletjih napredovala predvsem zaradi kombiniranih pristopov (sodelovanje kirurgov raznih specialnosti)' boljših tehničnih moŽnosti za rekonstrukcijo in s tem tudi moŽnosti za večji obseg tumorske odstranitve. lzjemnega pomena je tudi upoštevanje funkcionalnih načel- ohranjanja delovanja organov ob do- slednem upoštevanju onkološke radikalnosti. KlasiČen primer funkcionalne ohranitvene kirurške tehnike je ohranitvena kirurgija pri zdravljenju karcinoma grla, ki v veliki meri omogoča očuvanje funkcije grla. Prav za tovrstne ki- rurške posege se mora operater še posebej odločati na temelju celovite presoje' Poleg razseŽnosti bolezni mora upoštevati še bolnikovo splošno stanje in ne nazadnje tudi njegovo pripravljenost za sodelovanje pri kasnejši rehabilitaciji. Sodobna načela funkcionalne kirurgije dosledno upoštevamo tudi pri obravnavanju vratnih bezgavk: kadar je le mogoče, se odločimo za funkcionalno odstranitev področnih bezgavk in je klasična korenita odstra- nitev bezgavk na vratu (RND) rezervirana le za področno napredovalo bolezen ter za kirurško zdravljenje ponovljene regionalne bolezni. obsevanje z ionizirajočimi Žarki je lahko samostojno zdravljenje, lahko pa ga kombiniramo z operacijo in/ali kemoterapijo. lzvor żarkov je lahko zunaj bolnikovega telesa, lahko pa ga vloŽimo v obliki Žic ali zrnc v tumor. Samo z obsevanjem zdravimo bolnike zrakom glave in vratu v zgodnjih sta- dijih bolezni (kurativno obsevanje) ter bolnike z zelo napredovalim rakom, kjer operacija ni več moŽna (blaŽilno, paliativno obsevanje). Cilj kurativnega obsevanja je ozdravljenje bolnika, cilj blaŽilnega pa zmanjšanje teŽav' kijih tumor povzroča. Kadar kombiniramo kirurško zdravljenje z obsevanjem, se praviloma odloči- mo za pooperacijsko obsevanje, s katerim zmanjšamo verjetnost, da bi se bolezen ponovila. S kombinacijo kemoterapije in obsevanja je mogoče pri zdravljenju na- predovalih tumorjev doseči boljše uspehe kot s samim obsevanjem. Pri nas smo s sočasno kombinacijo kemoterapije (Bleomycin in Mitomycin C) ter 27 obsevanja dosegli pri zdravljenju neoperabilnih karcinomov ustnega Žrela bistveno boljše rezultate kot s samim obsevanjem, omenjeno kombinacijo (obsevanje skupaj s sočasno kemoterapijo) pa v zadnjih letih uspešno upo- rabljamo tudi pri pooperacijskem zdravljenju močno napredovalega raka v področju glave in vratu' lzid zdravljenja raka v področju zgornjih dihalnih in prebavnih potije odvi- sen predvsem od razširjenosti tumorja ob začetku zdravljenja. Kadar je bolezen odkrita v začetni stopnji, so rezultati večinoma zelo dobri tudi brez pohabljajočih operacij. Ker pa jo največkrat še vedno ugotovimo v bolj ali manj napredovalem stadiju, so uspehi zdravljenja, tako z onkološkega kot tudi s funkcionalnega in estetskega stališča, slabši, kot bi sicer lahko bili. V razmerah, ko od radioterapije in kirurškega zdravljenja ni pričakovati sko- rajšnjega bistvenega napredka, je tako zgodnje odkrivanje raka nedvomno najuspešnejši način za izboljšanje rezultatov zdravljenja te bolezni. REHABILITACIJA Zdravljenje raka v področju zgornjih prebavnih in dihalnih poti ima lahko za posledico motnje raznih bolnikovih funkcij: grizenja, poŽiranja, govora, diha- nja, splošnih telesnih sposobnosti itd. o tem se z bolnikom podrobno pogo- vorimo Že med načrtovanjem zdravljenja, po končanem zdravljenju pa ga je treba čim pĘ dejavno vključiti v rehabilitacijo okrnjenih funkcij. S sodelovanjem strokovnjakov več strok je mogoče izboljšati kakovost njegovega Življenja' tako da bo to tudi po hudih posegih zdravljenja zanjznosno in privlačno. 28 PREDsoDKl, PoSPLoŠEVANJA lN PLJUčN! RAK MatjaŽ Zwitter Je mogoče o pljučnem raku v kratkem sestavku povedati kaj novega? Je mogoče kaj povedati tako, da ne bo le ponavljanje Že stokrat slišanega ali pa naštevanje podrobnosti' kijih še strokovnjaki teŽko razumejo? Poskusimo. Če naj bo spis berljiv in kratek, pa kljub temu brez ponavljanja Že tisočkrat slišanega, potem se moramo odločiti za drugačno obliko. Za izhodišče si postavimo tole hipotezo: Vse, kar je dovolj veliko ali dovolj po- gosto, je Žńev posploševanja. Radi rečemo: Američani so... ali Rusi so'.. ali Arabci so... alĺ Nemci so... in se pri tem ne zavedamo, koliko krivice je v naših besedah. Kajti zanesljivo niso vsi Američani, Rusi, Arabci, Kitajci enaki, med njimi najdeš dobre in slabe, suhe in debele, pridne in lene, po- štene in prevarante. Posploševanja so vir nesporazumov, celo vojne lahko izbruhnejo, ko voditelji s takšnimi posplošenimi trdifuami nahujskajo en naľod proti drugemu. Zanimivo: malim ali oddaljenim se to ne dogaja' Američanĺ, ki danes potujejo po svetu, začudeni spoznavajo, kako teŽko je biti velik: stavim, da bi se mnogi raje izdaliza Slovence. Pljučni rak je najpogostejša med vsemi rakavimi boleznimi. Morda je prav to krivo, da vsi o pljučnem raku vedo skoraj vse in da se p|jučnega raka drŽi toliko predsodkov in neutemeljenih posploševanj. Poglejmo si pet takšnih neutemeljenih posplošenih mnenj. Pri vsakem mnenju bomo pokazali, da pod površino stvariše zdaleć, niso tako preproste. 1. Pljuěni rak jeena bolezen. Pljučni rakseveda niena bolezen. Pljučnirak je druŽina bolezni, ki se med seboj razlikujejo po vzroku, po mikroskopski sliki, po genetski okvari, pa seveda tudi po poteku bolezni in občutljivosti za zdravljenje. Že dolgo Vemo za štiri osnovne histopatološke tipe: ploščatocelićni, Žlezn| velikocelični in drobnocelični pljučni rak. Tem štirim tipom pljučnega raka pa dodajajo nove molekularne in genetske preiskave še vrsto dodatnih in- formacij. Spoznanja o tem, kakšna je molekularna podoba celic in katera mutacija je pripeljala do raka, pa vedno bolj vplivajo tudi na priporočeno zdravljenje. To velja Že za odločitev o najprimernejši ĺzbiri citostatske tera- pije, še bolj pa za zdravljerye z novimi tarčnimi zdravili. Nova zdravila nam- reč ne delujejo kar počez na Vse celice, ki se hitro delijo, pač pa vplivajo le na rast in delitev celic, ki imajo na površini določeno tarčo, na primer re- ceptor za epidermni rastni faktor. Če takšne tarče ni, bo zdravljenje z no- vimi zdravili zanesljivo neučinkovito. 29 Poleg razlik v mikroskopski, molekularni in genetski zgradbi pa moramo poudariti še razlike v poteku bolezni, ki so lahko precejŠnje. lzkušen zdrav- nik zna med mnogimi bolniki s hitro napredujočim rakom izbrati takšne, pri katerih bolezen poteka nenavadno počasi. Sam imam kar nekaj bolnikov, ki Że po več let hodijo le na redne obdobne preglede in zaradi raka nimajo kakšnih pomembnih teŽav. Ko se torej odločamo o zdravljenju, moramo za začetek presoditi, ali bolnĺk zdravljenje res potrebuje. Kot osnovno vodilo naj velja: zdravljenje ne sme biti hujše od same bolezni. Končno Še nekaj besed o razlikah med spoloma. Za pljučnim rakom zboli pribliŽno štirikrat več moških kot Žensk, vendar so pri mlajših generacijah Ženske skoraj Že dohitele moške. Razumljivo: kajenje je bĺlo nekoč skoraj izključno moška razvada, pri današnjih mladih pa med spoloma ni več razlik. Pri Ženskah je tudi deleŻ Żleznega raka večji kot pri moških, najverjetneje zato, ker je med njimiveč nekadilk ali pasivnih kadilk. Żlezni rak ima počas- nejši' bolj kroničen potek. Domnevamo tudi, da Ženske zaradi zdravstvenih teŽav prej poiščejo zdravniško pomoč in vsaj nekaterim zato raka odkrijejo v zgodnejšem stadiju. Vse to je morda v ozadju opaŻanja, da imajo Ženske nekaj boljšo napoved bolezni kot moški. 2. Pljučni rak nastane zaradi kajenja. Seveda, kajenje je glavni krivec, vendar so brez dvoma pri nastanku pljučnega raka tudi drugi vzroki. Vse primere pljučnega raka pripisovati kajenju bi bilo nedopustno poenostavlja- nje. V Sloveniji imamo okrog 1100 novih boĺnikov s pljučnim rakom ĺn med njimije kakšnih 200 primerov, ki niso v zvezi s kajenjem. Hudo narobe je, da je zaradi splošno znane povezave pljučnega raka s kajenjem zapostavljeno raziskovanje drugih vzrokov za to bolezen. Le kot primer naj napišem, da nadpovprečno pogosto za pljučnim rakom zbolijo delavci, ki delajo pri obdelavi kovin. Res je, da mnogi od njih kadijo, vendar kljub temu ostaja vtis, da je vzrok njihove bolezni v obojem, v kajenju in v onesnaŽenju poklicnega okolja. Napisal sem besedo >vtis<: res je, le vtis je to' kajti ĺzsledkov natančnih epidemioloških študij je zelo malo. Pa bi jih moraliimeti. Posebna zgodba je Žlezni pljučni rak pri mladih, še posebej pri mladih Žen_ skah, ki niso nikoli kadile. Spet gre le za vtis, da gre za drugačno, precej agresivnejšo obliko pljučnega raka. Kaj je krivo, da tridesetletna dotlej po- polnoma zdrava Ženska, nekadilka, zboli za pljučnim rakom? Teh bolnic je res zelo malo in z običajnim epidemiološkim raziskovanjem bomo vprašanju o vzrokih pljučnega raka pri mladih nekadilkah teŽko prišli blizu. Morali bo- mo poseči širše v evropskĺ prostor in poiskatĺ način, kako bi prišli do osebnih podatkov o bolnicah kljub danes tako strogemu varovanju zasebnosti. 30 3' Kiľurško zdravljenje je edino, ki lahko pľinese ozdravitev Zmota, ki pripelje do napačnih odločitev. Še vedno se prepogosto dogaja, da preiskave za zamejiÍev bolezni kaŽejo, da z operacijo pljučnega raka ne bo mogoče v celoti odstraniti. Kirurg se ob tem vendarle odloči za operacijo, pač v prepričanju, da je to za bolnika edina moŽnost ozdravitve. V veliki večini primerov Se pri operaciji res pokaŽe, da tumorja ne morejo odstraniti. Vedeti moramo, da je eksplorativna torakotomija resen poseg, ki bolniku prinaša pomembne dodatne teŻave - bolečine, vrsto moŽnih zapletov in znatno poslabšanje splošne kondicije. Mnogi tudi mislimo, da proces celje_ nja po operaciji sproŽi izločanje rastnih faktorjev, ki pospešijo ne le celjenje, pač pa tudi rast tumorja. Poleg tega pomeni nepotrebna operacija vsaj pet tednov odloga z drugim zdravljenjem: izgubili smo najmanj dva tedna, ko je bolnik čakal na operacijo in najmanj tri tedne, ko je okreval po njej. Vedeti moramo, da lahko bolnike z inoperabilnim pljučnim rakom dobro zdravimo tudi s kemoterapijo in z obsevanjem. lzboljšanje (remisijo) dose- Žemo pri večini bolnikov. ozdravitev je manj verjetna, vendar ni nemogoča. V članku, ki smo ga nedavno objavili v Journal of Thoracic oncology, smo predstavili 28 bolnikov, ki smo jih tako zdravili v letih 2001 in 2002' l,Aed njimi je 6 takih, ki so bili še po 4 letih brez znakov ponovitve bolezni. Vsi vemo, kako pomembno je dobro kirurško zdravljenje. Kot bomo videli v naslednjem poglavju, z novimi načini zdravljenja kirurgija pridobiva celo nove indikacije. Še enkrat pa: izsiljena in neuspešna operacija pomeni le hudo breme in bolniku škoduje, saj poslabša bolnikovo splošno kondicijo, sproŽi pospešeno rast tumorja in pomeni izgubo več kot mesec dni časa. Pri mnogih bolnikih se po eksplorativni torakotomiji bolezen prevesi v sta- nje, ko intenzivno zdravljenje s kemoterapijo in z obsevanjem z namenom ozdravitve ni več mogoče in ko je na mestu le paliativno zdravljenje. 4. Metastatski pljučni rak je neozdravljiv Malo prej smo spodbijali mnenje, da je pri vsakem primeru lokalno napredo- valega raka na mestu poskus operacije, saj naj bibrez tega bolnik ne imel nikakršnih moŽnosti ozdravitve. Tokrat pa gre za drugačno, seveda spet neutemeljeno posplošitev: pogosto slišimo, da pri bolniku z oddaljenimi zasevki intenzivno kirurško ali obsevalno zdravljenje nima smisla, ker da gre za razširjeno in zato neozdravljivo bolezen. Vsi poznamo razdelitev rakavih bolezni na stadije in vsi vemo, kako po- membna je točna opredelitev stadija TNM (tumor - bezgavke _ oddaljeni zasevki) bolezni za odločitev o zdravljenju, pa tudi za pripravo zbirnih podat- kov v poročilih kliničnih raziskav. Brez jasno opredeljenih stadijev bolezni bi bili kot trgovci brez tehtnice. ln vendar: stadiji bolezni so tudi vir neutemelje- 31 nih posploševanj. Pri oddaljenih zasevkih govorimo o najvišjem, četrtem stadiju bolezni. Res je, velika večina bolnikov s tem stadijem pljučnega raka umre. To pa nas ne sme odvrniti od tega, da med njimi poiščemo takšne, ki imajo moŽnost ozdravitve. osnovno zdravljenje bolnĺkov z razširjenim pljučnim rakom je kemoterapija. Zdravljenje je uspešnejše, če je breme rakave bolezni sorazmerno majhno. Remisija boleznije torej malo verjetna pri bolniku, ki mu je rak prizadel velik del pljuč ali jeter, doseŽemo pa jo pri večini bolnikov, kĺ imajo le en ali dva zasevka zunaj prsnega koša. Ko je takšen bolnik v remisiji, poskušamo prepričati kirurga, naj odstrani ostanek metastaze ali pa se ostanka lotimo z lokalnim obsevanjem. Bolnikov z oddaljenimi zasevki, ki smo jih kljub razširjeni bolezni ozdravili, je res malo, pa so zato toliko bolj dragoceni. Dokazujejo nam, da uspešno sistemsko zdravljenje s citostatiki ni konkurenca lokalnemu kirurškemu ali obsevalnemu zdravljenju, pač pa se z njim dopolnjuje. ln kaŽejo nam luč na koncu tunela. 5. Vse kombinacije citostatikov so enako učinkovite V zadnjem desetletju so za zdravljenje bolnikov z napredovalim pljučnim rakom preskušali več kot deset različnih kombinacij citostatikov. Po vrsti primerjalnih študij so priš|i do zaključka, da so si po učinkovitosti povsem enake vse kombinacije citostatikov, ki vključujejo eno od zdravil na osnovi platine (cisplatin ali karboplatin) ter enega od novejših citostatikov (gemcita- bin, vinorelbin, docetaksel alĺ paklitaksel) ali pa kombinacijo dveh novejših zdravil brez platine. Zanimivo je, da to posplošeno trditev sprejemajo mnogi, ki so se pri svojem poklicnem delu v celoti posvetili pljučnemu raku in kijim nikakor ne moremo očitati, da govorijo na pamet. Zdi se tudi, da imajo trdno znanstveno osnovo: primerjalne študije pri bolnikih z napredovalim pljučnim rakom so pokazale, da se krivulje preŽivetja bolnikov lepo prekrivajo. Ni pomembno, za katero kombinacijo zdravil se odločimo: srednje preŽivetje bo okrog 10 mesecev, eno leto pa preŽivi pribliŽno 40 % bolnikov' Kot večni dvomljivec pa se vendarle vprašam: kako je mogoče, da bi zelo različna zdravila imela popolnoma enak učinek? Jé res, da so vsa zdravila pri pobijanju rakavih celic popolnoma enako učinkovita? odgovor na to vprašanje se skriva v premisleku o tem, kaj se z rakom do- gaja v času po zaključku zdravljenja. Povedali smo Že, da so do sklepa o enaki učinkovitosti različnih kombinacij zdravil prišli na osnovi izkušenj pri zdravljenju bolnikov z napredovalim 32 pljučnim rakom. Kako poteka tako zdravljenje? Zdravljenje traja tri do naj- več štiri mesece, nato pa zdravljenje s kemoterapijo končamo. Raka nismo ozdravili, to vemo po izkušnji, da se bo - verjetno Že v nekaj mesecih _ bolezen ponovila. Ostanek raka torej ponovno raste. ln ta ostanek ne raste enakomerno, pač pa hiheje, če ga je ostalo manj in nekoliko počasneje, če je večji. Manjši ostanek rakavih celic ima namreč več hrane, več Žilja, več kisika, več prostora in zato boljše moŽnosti, da hitreje napreduje. Prav po- spešena rast majhnega ostanka raka je kriva za to, da je v perspektivi enega leta skoraj popolnoma vseeno, koliko raka je ostalo v tistem trenutku pred več meseci, ko smo zdravljenje s kemoterapijo zaključili. Nekateri toĘ verjamemo, da enako preŽivetje bolnikov z napredovalim rakom še ni dokaz za enako učinkovitost različnih kombinacij zdravil. Tak razmislek pa je nadvse pomemben takrat, kadar zdravljenje uporabimo z namenom ozdravitve, torej kot dopolnilno zdravljenje ob kirurškem ali obse- valnem zdravljenju omejenih stadijev pljučnega raka' Pri teh bolnikih je seveda ključno, kolikšnemu odstotnemu deleŽu bolnikov bomo preostanek raka resnično uničili ali, natančneje povedano, pri kolikšnem deleŽu bo pre- Živelih rakavih celic tako malo, da jih bo organizem lahko sam obvladal. Primerjalne študije pri napredovali bolezni torej niso vedno edino vodilo za zdravljenje bolnikov v zgodnjih stadijih raka. Nujno potrebujemo primerjalne študije različnih zdravil tudi pri bolnikih, kijim učinkovita terapija kot dopol- nilo ob operaciji ali obsevanju lahko prinese ozdravitev. ZAKLJUCEK Pljučni rak je kot velika, raznolika in v veliki meri še neraziskana pokrajina. Ne pustimo se zapeljati neutemeljenim predsodkom in posploševanjem. Bodimo kot otroci, ki srkajo vase vsako novo izkušnjo in jo vgradijo V novo mreŽo spoznanj. 33 RAK ŽELoDcA, DEBELEGA čREVESA lN DANKE - PREPRECEVANJE IN ZGODNJE ODKRIVANJE Samo Ptut, Borut Štabuc UVOD Vsako leto na svetu na novo zboli za rakom več kot 10 milijonov ljudi. Šte- vilo primerov raka prebavil obsega /ą vseh primerov rakavih bolezni v Slo- veniji. Po podatki registra raka je v Sloveniji v letu 2004 za rakom prebavil zbolelo 2406 ljudi _ 80 za rakom poŽiralnika, 477 za Želodčnim rakom, 259 za rakom trebušne slinavke, 127 za rakom Žolčnika in Žolčevodov, 130 za rakom jeter, 1291 za rakom debelega črevesa in danke, 27 pa za redkimi raki v trebuhu. Najpogostejšĺ nevarnostni dejavniki za raka v razvitem svetu so kajenje cigaret, čezmerno uŽivanje alkohola, neuravnoteŽena in kalorično prebogata hrana ter premajhna telesna dejavnost. DeleŽ rakov, povezanih z kajenjem, se z zadnjih letih zmanjšuje, deleŽ povezanih z nepravilno pre- hrano in premajhno telesno dejavnostjo pa povečuje. Manj, a vendarle, so pomembni tudi genetski dejavniki. Zbolevnost narašča tudi s starost1o. Zaradi novih načinov zdravljenja se relativno preŽivetje izboljšuje, a za nadaljrye izboljšanje je najpreprostejši način zgodnje odkrivanje in preprečevanje raka. Zelodčni in rak debelega črevesa ter danke sta najpogostejša med raki prebavil. NEVARNOSTNI DEJAVNIKI Nevarnostni dejavniki za nastanek Želoděnega raka so starost, moški spol, nezdrava prehrana (preobilna' mastna, soljena hrana, malo sveŽega sadja in zelenjave), vnetje Želodčne sluznice (kronični gastritis, okuŽba z bakterijo Helicobacter pylori), subtotalna gastrektomija, dednost (druŽinska obremenjenost, krvna skupina A). ogroŽenost se veča z uŽivanjem močno slane hrane in hrane z veliko nitratov. Nitrati se v Želodcu presnovijo v nitro- zamine, ki so kancerogeni. Prekajena hrana vsebuje policiklične ogljikovo- dike, ki so prav tako karcinogeni. Energetsko bogata hrana z veliko vseb- nostjo maščob in premalo vlakninami ter pomanjkanjem niacina, vitamina B'6,żeleza in cinka veča groŽnjo raka kardije in distalnega poŽiralnika. Zaš- čitni učinek pa imata uŽivanje hrane z veliko sveŽega sadja in zelenjave, vitaminov in antioksidantov ter pitje zelenega čĄa' okuŽba zbakter1o Heli- cobacter pylori za tri- do šestkrat zveč,a ogroŽenost z rakom. Po več letih okuŽbe se razvije atrofični gastritis, ki prek intestinalne metaplazije in dĺs- plazije preide v raka. V dvajset letih po subtotalni gastrektomijije ogroŽenost z Želodčnim rakom dvakrat večja. Rak običajno nastane na anastomozi 34 zaradi intestinalne metaplazije in displazije, ki jo pospešujejo nitrozamini in Žolčne kisline. Nevarnostni dejavniki za nastanek raka debelega ěrevesa in danke so nezdrav način Življenja (nezdrava prehrana, premajhna telesna dejavnost), dednost (druŽĺnska obremenjenost), vnetne črevesne bolezni in adenoma- tozni polipi črevesne sluznice. Zaradi neposrednih in posrednih škodljivih dejavnikov okolja in načina Življenja nastane 65 % primerov raka debelega črevesa in danke, v 35% pa so posledica genetskih dejavnikov in druŽinske obremenjenosti' Energetsko bogata hranaz veliko mesa, maščob in belja- kovin veča ogroŽenost z rakom _ zveć,a se vsebnost Žolčnih kislin, ki so promotorji kancerogeneze. Hrana z veliko vlakninami in vitamini A, C, D in kalcijem veča motiliteto črevesja in pospešuje iztrebljanje, s tem pa manjša izpostavljenost črevesne sluznice kancerogenim snovem in zato deluje za- ščitno. Telesna dejavnost pospešuje peristaltiko in prav tako krajša prehodni čas vsebine skozi črevo. Vlaknine veŽejo kancerogene in Žolčne kisline. Kalcij se veŽe z Žolčnimi kislinami v netopne soli. Populacijske raziskave so pokazale, da ima do 50 % ljudi, starejših od 50 let, polipe v debelem črevesu. Večina rakov debelega črevesa in danke nastane iz adenomatoznih polipov. Pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo (ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen) je verjetnost zaraka debelega črevesa in danke veĘaza B-30_krat. PATOLOGIJA Najpogostejši maligni tumor v Želodcu je adenokarcinom (Žlezni rak). Raste infiltrativno in se širi v okolico. Zaseva hematogeno in limfogeno, z deskva- macijo tvori peritonealne zasevke. Je lahko v zgodnji ali pa napredovali fazi.ZgodryiŽelodčni rak je invazivni adenokarcinom, omejen na mukozo in submukozo, zzasevki ali brez zasevkov v regionalnih bezgavka. Makroskop- sko delimo adenokarcinom Želodca v štiri tipe: polipoidni tip, eksulcerirani omejeni tip, eksulcerirani infiltrativni in ter difuzno infiltrativni tip. Mikroskop- ska delitev po Laurenu obsega tri tipe - intestinalni, difuzni in neopredeljeni, po Mingu pa inÍiltrativni in ekspanzivni. Več kot 90 % vseh rakov debelega črevesa in danke je adenokarcinom. Če je v karcinomu več kot polovica mucinozne komponente, govorimo o muci- noznem karcnomu, če več kot polovica pečatnocelične komponente, pa o pečatnoceličnem karcinomu. Redkejši so skvamozni, adenoskvamozni, drobnocelični in nediÍerencirani karcinom. Glede na stopnjo malignosti jih delimo v štiri skupine - gradus 1 (dobro diferencirani), gradus 2 (srednje diferencirani), gradus 3 (slabo diferencirani), gradus 4 (nediferencirani). Hiper- plastične polipe debelega črevesa uvrščamo med prekanceroze. običajno so manjši od 5 mm, sesilni in zelo redko maligno alterirajo. Vsi adenomski polipi so po definiciji displastični. Morfološko so pecljati, širokobazni, Vgrez- 35 njeni ali sesilni. Histološko jih delimo na tubularne, tubulovilozne in vilozne. Glede na stopnjo displazije jih delimo v adenome z nizko stopnjo displazije, v adenome z visoko stopnjo displazije ter adenome z invazivnim rakom. Maligni polip je adenom z rakom, ki ne glede na odstotek preraščenosti polipa z rakom ľaste skozi plast muskularis mukoze v submukozo. DIAGNOSTIKA IN ZAMEJITEV BOLEZNI Raka Želodca običajno odkrijemo šele v napredovalem stanju bolezni, ker so dispeptične teŽave, ki ga spremljajo, neznačilne. Pri 70 % bolnikov sta najpogostejša simptoma hujšanje in blaga bolečina v zgornjem delu trebuha. Krvavitev, slabost in bruhanje se običajno pojavijo pri napredovali bolezni. Pri kliničnem pregledu običajno ne najdemo posebnosti. Pri napredovali bolezni lahko zatipamo povečano bezgavko levo nad ključnico (Virchowova bezgavka) ali pod levo pazduho (lrisheva bezgavka), tumor v epigastriju ali zgornjem delu trebuha (tumor sestre Marije Joseph) ali tumor v mali mede- nici (Krukenbergov tumor). Zaradi peritonealnih zasevkov v mali medenici nastane delna ali popolna zapora danke. Plevralni izliv ali ascites sta posledi- ca karcinoze plevre ali peritoneja' Zelodčni rak lahko povzroči karcinomski meningitis in številne paraneoplastične sindrome. Z laboratorijskimi pre- iskavami običajno odkrijemo blago mikrocitno ali megaloblastno anemijo. Rezultat hemotesta je pogosto pozĺtiven. Patološkijetrni testi so posledica jetrnih zasevkov. Pri napredovalem Želodčnem raku sta pri več kot polovici bolnikov zvišana onkofetalna tumorska označevalca CEA in CA 19-9. Dia- gnozo postavimo z endoskopskim pregledom (gastroskopijo) in odvzetjem najmanj 5 vzorčkov za histološki pregled. Rentgenska kontrastna preiskava je manj specifična in ji skoraj vedno (če ni fizičnih ovir za endoskopski pre- gled) sledi še gastroskopija. Pred kirurškim zdravljenjem je potrebna zamĄl- tev bolezni. Zultrazvoini pregledom ali računalniško tomografijo ugotovimo zasevke v regionalnih bezgavkah in jetrih, ascites in vraščanje raka v sosed- nje organe. Z endoskopskim ultrazvočnim pregledom zelo dobro opredelimo tumor v Želodčni steni, še posebej pri zgodnje odkritem raku. S klasifikacijo TNM (r _ fulmour, N - nodes, M _ metasŕases) Ameriškega skupnega odbora za raka (AJCC - Amercian Joint Committee on Cancer) opredelimo globino vraščanja tumorja ter regionalne in oddaljene zasevke. Zgodnji simptomi kolorektalnega raka so neznačilni' Najpogostejši znaki so občasna bolečina v trebuhu, sprememba ritma iztrebljanja, občutek nepopol- ne izpraznitve črevesa, slabost, bruhanje, hujšanje, splošno slabo počutje. Pri napredovali bolezni lahko zatipamo zvečane dimeljske bezgavke, zve- čana jetra in vranico, redkeje tumor v področju poteka debelega črevesa. Digitalni rektalni pregled mora biti sestavni del kliničnega pregleda - z njim lahko odkrijemo 30 % vseh rakov debelega črevesa in danke! 36 Stadij TNM Tumorska infiltracija 5-letno preŽivetie Stadij 0 Tls, N0, M0 carcinoma ĺn s'ŕu (Tls)' ni prizadetih bezgavk (N0) ne oddaljenih metastaz (M0) 90-odstotno Stadij I A T't, N0, M0 mukoza in submukoza fi1) > S0-odstotno B T1, N1, M0 prizadetih do 6 bezgavk (N1) T2, N1, M0 muscularis propria (T2) Stadrj ll T 1 N2 MO bezgavke>3cmod ' tumorja ali>6bezgavk(N2) 30-odstotno T2, N1, M0 T3, N0, M0 advenĺicUa (T3) Stadrj lll A T2, N2, M0 20-odstotno T3' N1' M0 T4, N0, M0 vraščanje v sosednje orqane fi4) B T3, N2, M0 1 5-odstotno T4, N1, M0 StadijlV T4, N2, M0 5-odstotno vsak T vsak N, M1 oddaljene metastaze (M1) Tabela 1. TNM-klasifikacija, razlaga zapisa TNM (v stolpcu >tumorska infiltraciia<) in petletno preživetje pri želodčnem raku Privsakem bolniku, starejšem od 40let, ki ima anemijo zarudi pomanjkanja Železa, neznačilne bolečine v trebuhu, spremembe v iztrebljanju blata (za- prtje, daljše driska) in je na njegovem blatu opaziti kri, moramo posumiti na rakavo bolezen. V diagnostičnem postopku raka debelega črevesa in danke je na prvem mestu natančna druŽinska in osebna anamneza' s katero ugo- tovimo nevarnostne dejavnike in druŽinsko obremenjenost. S hemotestom odkrivamo prikrite krvavitve v blatu. Ker so pogosto le občasne, moramo test ponoviti vsaj trikrat. Pacientom svetujemo, da 2 do 3 dni pred testom uŽivajo hrano z veliko stročnicami, żitaric, sadja in zelenjave. Negativen rezultat hemotesta ne pomeni, da raka ni, saj je rezultat negativen pri 20-30 o/o bolnikov z kolorektalnim rakom. V krvije pogosto mogoče najti sideropenično anemijo, vendar s krvnimi preiskavami bolezni ne moremo ugotoviti. Onko- 37 fetalni tumorski označevalec CEA je zvišan pri 60 % bolnikov z rakom debelega črevesa in danke' Diagnozo postavimo z endoskopsko preiskavo (kolonoskopija, sigmoidoskopija, rektoskopija), ki omogoča natančen makro_ skopski pregled črevesne sluznice in odvzem vzorčkov za histološko pre- iskavo. Dvojno kontrastno irigografijo v diagnostiki kolorektalnega raka le redko uporabljamo, ker ima velik deleŽ laŽno negativnih rezultatov in ne omogoča histološke potrdĺtve. Z ultrazvočnim pregledom ali računalniško tomografijo lahko odkrijemo večje tumorje v trebuhu. Ultrazvočni pregled ima pomembno vlogo v zamejitvi bolezni- opredelitev morebitnih zasevkov v abdominalnih bezgavkah in jetrih. Z endoskopsko ultrazvočno ali z mag- netnoresonančno preiskavo opredelimo lokalno razširitev tumorjev. s TNM- klasifikacijo opredelimo globino vraščanja tumorja ter regionalne in oddaljene zasevke. Tabela 2. TNM-klasifikacija (za primerjavo Dukesova klasifikacija) in pettetno preŽivetje pri raku debelega črevesa in danke PRESEJANJE S presejanjem odkrivamo prekanceroze in zgodnje oblike raka. Na ta način lahko pomembno zmanjšamo zbolevnost in umrljivost za rakom debelega črevesa in danke. Kljub temu da presejanje zmanjša umrljivost za tem rakom, ga nimajo nikjer v Evropi. Od leta 2003 imamo v Sloveniji izdelana priporo- ćila za zgodnje odkrivanje kolorektalnega raka, sistemskega presejanja pa še ne' Hemotest - test na prikrito krvavitev v blatu - priporočamo enkrat let- no pri vseh ljudeh, starejših od 50 |et. Vsekakor pa je kolonoskopija vsakih 10let najboljša diagnostična metodazazgodnje odkrivanje polipov in raka. Stadij TNM Dukes Tumorska infiltracija 5-letno preŽĺvetie Stadij0 Tis, N0, M0 carcinoma in situ 100 o/o Stadij I T1, N0, M0 A mukoza in submukoza > 90 o/o T2, N0, M0 B1 muskularis propria 85% Stadij ll T3, N0, M0 82 subseroza 70-80 % T4, N0, M0 B3 sosednje strukture Stadij lll vsak T, N1, M0 c1 N1 1-3 bezgavke 25-60 yo vsak T, N2, M0 C2 N2 > 4 bezgavke StadijlV vsak T, vsak N, M1 D metastaze 5-30 o/o 3B Ce ob kolonoskopiji odkrijemo adenomske polipe znizko stopnjo displazije, ki so manjši od 2 cm, naredimo kontrolno kolonoskopijo tri leta po odstrani- tvi polipa. Če ob kontrolnem pregledu novih polipov ne najdemo, je potrebna kolonoskopija ć'ez 5 let. Če novih polipov ni niti ob drugem kontrolnem pre- gledu, se kontrolničas podvojĺ. Če ob kolonoskopiji odkrijemo adenomske polipe z visoko stopnjo displazije ali so večji od 2 cm, naredimo kontrolno kolonoskopijo 6_12 mesecev po odstranitvi polipa, nato pa na 2 leti do 3. Ce ob drugem kontrolnem pregle- du ne odkrijemo novih polipov, kontrolni čas podvojimo. Pri potomcih staršev, ki so zboleli zarakom debelega črevesa in danke, na- pravimo hemotest in kolonoskopijo v starosti 35-40 let. Preiskavo ponavlja- mo na 5let. Pri bolnikih z ulceroznim kolitisom napravimo prvo kolonoskopijo B-10 let po odkritju bolezni, nato pa na dve leti. Po 20 letih boleznije kolonoskopija potrebna vsako leto. Pri druŽinski adenomatozni polipozi in sindromu druŽinskega nepolipoznega raka so potrebni pogostejši kolonoskopski pregledi Že v mladosti (15 in 25 let). ZDRAVLJENJE Standardni operaciji pri omejenem Želodčnem raku sta subtotalna resekcija in totalna gastrektomija z limfadenektomijo. V zadnjem času se pri zgodnjih oblikah uveljavljajo endoskopska mukozektomija, lokalna ekscizija in laser- ska fotokoagulacija. Kemoterapevtsko zdravljenje je pri Želodčnem raku vse učinkovitejše. Pooperacijsko kombinirano zdravljenje z obsevanjem in kemo- terapevtiki postaja standardni način zdravljenja pri bolnikih z operabilnim Želodčnim rakom' V napredovali fazi bolezni se Vse bolj uveljavljata pred- operacijska in paliativna kemoterapija. BlaŽilna operacija (paliativna resek- cija, gastroeneteroanastomoza) lahko izboljša kakovost Življenja. Kolorektalnega raka v zelo zgodnjifazi v celoti odstranimo s kolonoskopsko elektroresekcijo' operacija je edini način, ki zagotavlja moŽnost ozdravitve. Pri bolnikih z drugim stadijem boleznije predoperacijsko zdravljenje umestno le pri bolnikih z dobrimi drugimi prognostičnimi dejavniki. Pooperacijska kemoterapija je standardni način zdravljenja bolnika s tretjim stadijem raka debelega črevesa. Kombinacija predoperacijskega obsevanja in pred- ali pooperacijske kemoterapije je standardni način zdravljena bolnika s tretjim stadijem raka danke. Tudizdravljenje napredovalega oz. metastatskega raka s kemoterapevtiki in biološkimi učinkovinami je vse učinkovitejše in pomembno izboljša srednje preŽivetje. 39 LITERATURA lncidenca raka v Sloveniji 2004. Ljubljana: onkološki inštitut: Register raka za Slovenijo, 2007 GadŽijev EM, Markovič S, orel J, Pegan V, Repše S, Štabuc B, et al' Priporočila za celostno obravnavo bolnikov z rakom prebavil. Repše S, editor. Ministrstvo za zdravstvo R Slovenije Ljubljana 1997. Markovič S, Repše S, Hejinen S, Pegan V, Primic-Žaklelj M, Salobir U, et al' Management of colorectal cancer. A national clinical guideline. Ministrstvo za zdravstvo R Slovenije Ljubljana 2003. Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D. lnterna medicina. Littera picta: Ljubljana' 2005' Rustgi AK. Gastrointestinal cancers. Saunders: Philadelphia, 2003. Yamada T. Handbook of gastroenterology. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia, 2005 Reddy B, Engle A, Katsifis S, Simi B, Bartram HP, Perrino P, et al. Biochemical epidemiology of colon cancer: Effect of types of dietary fiber on fecal mutagens, acid, neutral sterols in helathy subjects. Cancer Res '1989; 49 (16): 4629-35. 40 URoLoŠKl RAK PRt MoŠKlH CirilOblak Med sečila pri obeh spolih sodijo parni ledvici in sečevoda, sečni mehur, in sečnica, pri moških pa še prostata s semenskimi mešički, semenovoda, te- stisa z obmodkoma in spolni ud. K sečilom navadno štejemo še parni nadled- vični Žlezi, čeprav sta to organa s tako imenovanim notranjim izločanjem, ki v kri izločata različne hormone. K sečilom lahko prištevamo tudi Žleze, ki skrbijo za primerno vlaŽnost sečnice pri obeh spolih. Na vseh opisanih organih so moŽne številne bolezni, na Žalost je med njimi pogost tudi rak. V sestavku bom zaradi obširnosti teme opisal le pogostejše maligne bolezni, ki se pojavijo na moških sečilih. RAK NADLEDVIčNlc Nevroblastom nastane iz simpatičnega Živčevja. Pojavi se lahko na raznih mestih, vendar kar v 45 % primerov zraste v sredici nadledvičnice. Pri otro_ cih je tretji najpogostejši maligni tumor, zaseva relativno zgodaj. V klinični sliki izstopa tumor V predelu abdomna, v krvi so zvišane vrednosti (nor)ad_ renalina' v seču pa vanilmandljeve kisline. Zdravljenje je kombinirano, kirurško, z obsevanjem in kemoterapijo. Prog- noza je na splošno slaba, je pa tem boljša, čim mlajšije otrok. Manj pogosta maligna tumorja sta malignom v sklopu feokromocitoma ('10% vseh feokromocitomov) in tumor pri Cushingovi bolezni, ki je v pribliŽno 5 % primerov maligen. RAK LEDVIC Najpogostejši rak ledvic je adenokarcinom (hipernefrom, Grawitzev tu_ mor)' ki zraste iz zbirnih cevčic v ledvični piramidi; obsega kar 95 % vseh primerov rakov na ledvicah. Večinoma nastane po tridesetem letu starosti, pri moških je dvakrat pogostejši kot pri Ženskah. Ne glede na stadij bolezni ob diagnozi preŽivi 5 let le 62 % bolnikov: v tem času ima namreč zasevke Že 2O_3O % bolnikov, nadaljnjih 2040 % bolnikov pa jih dobi po kirurškem posegu. Klasični znaki so kri v seču, bolečina in oteklina v predelu ledvic. Na srečo je v zadnjih letih tumor praviloma odkrit, še preden se pojavijo vsi ti razme- roma pozni znaki. Prvi znak je tako največkrat nenadna in neboleča hematu- 41 rija. Bolečina se pojavi takrat, kadar se v ledvičnem mehu tvorijo krvni strdki, kijih bolnik nato izloča ob kolikah. Danes ga največkrat najdemo z ultrazvočnim (UZ) pregledom. Če je večji, je za zamejitev umestno še računalniškotomografsko slikanje (CT), redkeje tudĺ ledvična angiografija. Zdravljenje je običajno radikalna nefrektomija - odstranitev celotne ledvice in okolnega maščevja. Le pri manjših tumorjih pride v poštev delna odstra- nitev ledvice. odstranitev regionalnih bezgavk ne vpliva naizid bolezni. Ve- likim tumorjem, ki jih ni mogoče varno odstraniti, je treba najprej zamašiti Žile (embolizacl1a) in jih šele nato odstraniti. V zadnjem času so dostopna tudi zdravila (Sutent, Sorafenib, Temsirolimus), ki v nekaterih primerih lahko izboljšajo preŽivetje bolnikov z napredovalo boleznijo. Tumorii votlega sistema lahko zrastejo kjer koli v ledvičnem mehu ali se- čevodu. lmajo pribliŽno enake ĺastnosti kot rak sečnega mehurja. Tudi pri njih je najpogostejši znak hematurija. lzvid UZ pregleda je pogosto negativen, še posebej če votli sistem ali sečevod nista razŠirjena, kot sta, če tumor zavira odtekanje urina. Te tumorje je večinoma laŽje dokazati z intravensko urografijo, ki pokaŽe nepravilno polnjenje votlega sistema ali sečevoda. Dobrodošelje tudi citološki pregled seča, včasih CT. Za zdravljenje je največkrat potrebna odstranitev ledvice in sečevoda v ce- loti, le v izbranih primerih je lahko poseg manjši. Pri otrocih je relativno pogost nefroblastom (Wilmsov tumor). Najpogosteje se pojavi do 4' leta starosti. Zraste iz embrionalnih celih v ledvičnem tkĺvu in je prirojen. Je zelo maligen, hitro raste in pogosto in hitro zaseva. V klinični sliki se največkrat pokaŽe kot trebušni tumor. Potrdita ga |JZ pre- gled in GT, v nejasnih primerih je potrebna punkcija za citologijo. Za zdravljerye sta potrebn i rad i kal na odstran itev ledvice i n kemoterapija. RAK SEčNEGA MEHURJA Znaki raka na sečniku, predvsem krvav seč, se lahko pojavijo šele pozno, ko se je bolezen Že razbohotila. lncidenca raka sečnega mehurja v Slove- niji narašča, nĄbrŻ predvsem zaradi staranja prebivalstva. Moškizbolevajo pogosteje (do 74. leta 12 od 1000) kot Ženske (3/1000). Za rakom prostate je rak sečnika drugi najpogostejši rak pri moškem. V začetnih obdobjih je zdravljenje razmeroma malo agresivno, ko pa rak preide na mišično steno sečnika, je povsem drugačno. Najpomembnejša nevarnostna dejavnika sta starost in spol. Tveganje večajo nekatere substance, npr. barvilo anilin, aromatski amini, zdravila (citostatik 42 ciklofosfamid in fenacetin). Kadilci zbolevajo pribliŽno 4-krat pogosteje kot nekadilci. Vodilni znak je neboleča občasna hematurija (krvav urin), ki se pojavi v pri- bliŽno 85 %, je pa lahko vidna ali nevidna. Nevidno dokaŽe laboratorijski pregled seča. Ko tumor V sečniku nekoliko zraste, se lahko pojavi tudi po- gosta, nujna, boleča ali pekoča mikcija. Ko se tumor veča, začne ovirati óotekanje urina iz zgornjih sečil; zastajanje urina pred sečnikom povzroči razširitev sečevoda in ledvičnega meha, s čimer pa je ogroŽeno delovanje ledvic, ki lahko tudi odpovedo. Prviznak bolezni so lahko tudi zasevki, ki so najpogostejši v bezgavkah, oddaljeni pa v jetrih (38 %), pljučih (36 %) in kosteh (21%). Po anamnezi pripomorejo do diagnoze preiskave, med katerimije osnovna laboratorijski pregled seča. Bolezen dokaże cistoskopija, ki v pribliŽno eni tretjini primerov odkrije v sečniku več Žarišč. ob cistoskopijije mogoče na- pravititudi biopsijo in nato histološki pregled, vendar jo pogosteje opravimo kasneje, pri endoskopski operaciji - transuretralni resekciji (TUR)' ki poteka v anesteziji. Cistoskopijo lahko dopolnimo s citološko preiskavo izpirka seč- nika ali samega seć'a. Za ugotavljanje stadija bolezni naredimo še preiskavo z ultrazvokom, CT, rentgensko slikanje pljuč, redko intravensko urografijo' Pri povrŠinski obliki raka je za zdravljenje dostikrat zadostna TUR bolezenske spremembe. Da bi preprečili ponovitev bolezni, v seinik po posegu instilira- mo zdravilo mitomicin, kasneje pa posebej priĘeno cepivo protituberkulozi. Seveda so kasneje - navadno do konca Življenja _ potrebni redni kontrolni pregledi. Če tumor vrašěa v mišico sečnika (infiltracija), je potrebno kombinirano zdravljenje - kemoterapija, obseŽnejši kirurški posegi in zdravljenje z obse- vanjem. Najpogosteje je treba sečnik odstraniti v celoti - s prostato in lokalnimi bez- gavkami. Za izpel1avo seča uporabimo del črevesja. Pri huje napredovali bolezni največkrat sečnika ne odstranimo, naredimo le t.i' mokro izpeljavo' nato pa zdravimo s kemoterapijo in obsevanjem. V najhujših primerih je zdravljenje omejeno le na lajšanje teŽav in izboljšanje kakovostiŽivljenja. RAK PROSTATE Rak prostate je bolezen staĘših moških, zato pogostost zbolevanja raste, najbolj v razvitejših deŽelah' V Sloveniji odkrijemo več kot 600 novih bolni- kov na leto, tako da je rak prostate na drugem mestu vseh rakov. 43 Med nevarnostnimi dejavniki sta najpomembnejša starost in dednost, manjša pa sta uŽivanje Živalskih maščob in rdečega mesa ter čezmerna telesna teŽa. Rak prostate skoraj nikoli nima zgodnjih znakov. Simptomi so največkrat enaki kot pri benigno zvečani Żlezi, tako da je prvi simptom raka lahko bo- lečina v kosteh zaradi zasevkov. Sum na bolezen praviloma postavimo z dĺgitalnim rekatlnim pregledom, transrektalno ultrazvočno preiskavo in merjenjem za prostato specifičnega antigena (PsA) v krvi, potrdimo pa s pregledom biopsijskih Vzorcev Žleze. Kadar raka ugotovimo zgodaj, je verjetno najboljša metoda zdravljenja radi- kalna prostatektomija - odstranitev prostate s semenskimi mešički in regio- nalnimĺ bezgavkami vred, moŽno pa je tudi obsevanje, bodisi klasično ali pa z vsaditvijo radĺoaktivnih implantatov v Žlezo. obsevanje je lahko tudi koristno dodatno zdravljenje po radikalni prostatektomiji, če kirurški robovi niso bili v zdravem. Napredovalega raka zdravimo drugače. Ker je odvisen od moških spolnih hormonov, ga poskušamo zdraviti z zmanjšanjem njihove koncentracije bodĺsi z zdravili (tabletami, injekcijami ali implantacijo v podkoŽje) bodisi z odstranĺtvijo mod. Zmanjšanje moških spolnih hormonov uspešno zadrŻuje napredovanje bolezni nekaj let, vendar ga spremljajo precejšnji neŽeleni stranski učinki - ginekomastija, zardevanje v obraz, zmanjšanje mišične mase in psihične spremembe. Morda je prav zaradi njih v zadnjem času v ospredju javnega zanimanja nestandardno zdravljenje - predvsem z raz- nimi dietami in postom, pa tudi z zdravili proti benigni hiperplaziji prostate, npr. finasteridom in dutasteridom. RAK TESTISOV Pogostost raka testisov se v zadnjih letih veča, ni pa znano , zakĄ. Pri moš- kih, starih 20_34 let, je zdaj najpogostejši solidni tumor. Posebna oblika tega raka, tumor rumenjakove vrečke, se pojavlja predvsem pri otrocih' Vodilni klinični znak je oteklina v mošnji, ki lahko - največkrat zaradi krva_ vĺtve v tumor - tudi nenadoma postane boleča. PribliŽno 10 % bolnikov ima ob diagnozi Že znake zasevkov, nekaj tudi ginekomastijo' Diagnozo postavimo s kliničnim pregledom, odločilnega pomena pa je UZ pregled. Ker večina tumorjev testisa zaseva po predvidljivem Vzorcu , je za- mejevanje bolezni nekoliko laŽje. Zdravljenje raka testisov je.'na splošno zelo uspešno, seveda pa je odvĺsno od napredovalosti bolezni. Če je bolezen odkrita v zgodnjem stadĺju, je lahko 44 zadosti le odstranitev prizadetega moda, sicer pa je potrebno kombinirano zdravljenje, kirurško in kemoterapl1a; za radioterapijo se odločimo le še redko. RAK PENISA Rak penisa je na srečo redek; obsega manj kot en odstotek primerov raka pri moškem. Najpogosteje nastane iz prekanceroz, kot so levkoplakija' ba- lanitis kserotika obliterans in gigantski kondilom. Poznamo tudi karcinom in situ, kot sta morbus Bowen in erythroplasia Queyrat. Za rakom penisa na- vadno zbolijo moški, ki slabo skrbijo za higieno zunanjega spolovila ali pa jim glavico spolnega uda prekriva ozka kożica: sprememb zaÍo v začetku sploh ne moĘo opaziti. Dečki, ki so obrezani kmalu po rojstvu, praktično ne zbolevajo za to boleznijo. V začetnih stadijih je lahko učinkovito zdravljenje s kremo, ki vsebuje cito- statik fluorouracil, ali pa zdravljenje z lasersko ablacijo. Ob napredovali bolezni pride v poštev le operacĺja - največkrat delna odstranitev penisa in, če so zajete, tudi bezgavk. MoŽna je dodatna terapija s cistostatiki' Za preživet1e je odločilno, ali se je bolezen Že naselila v bezgavke. Če se ni, je S-letno preŽivetje 65-90_odstotno, če so zajete površinske bezgavke, je 30-50-odstotno, ob zajetih globokih Żlezah je le še manjše od 20 o/o, z oddaljenimizasevki ob diagnozi pa nadaljnjih 5 let ne preŽivi nihče. NajbrŽ ne preseneča, da je tudi pri vseh uroloških rakih najpomembnejše, kdaj je diagnoza postavljena' ZaÍo naj znova toplo poloŽim na srce Vsem moškim, naj se opazujejo in prisluhnejo svojemu telesu. V veliko pomoč jim je lahko redno letno spremljanje PSA in občasna, še bolje pa redna ultra- zvočna preiskava sečil. LITERATURA Stanonik M. Nadledvična Žleza. ln'' Smrkolj V, editor' Kirurgija' Ljubljana: Sledi' 'ĺ995: 454-8. Janzen NK, Kim HL, Figlin RA, Belldegrun AS. Surveillance after radical or partial nephrec- tomy for localised renal cell carcinoma and management of recurrent disease. Urol Clin North Am 2003; 30: 843-52. Figlin RA' Renal cell carcinoma: management of advanced disease. J Urol í999; 161 : 381-6. Tršinaľ B. Sečevod' ln: Smrkolj V, editor. Kirurgija. Ljubljana: Sledi' 1995: 459-68. Rath GD. Bladder cancer. Postgraduate Med 1992: 'lO5-24. Kurth KH. Diagnosis and treatment of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: fact and perspectives. Eur Urol 1997; 31 (Suppl I ):1 0-9. Steinberg DG, Trump DL, Cummings BK' Metastatic bladder cancer. Urol Clin North Am 'ĺ992; 19 (4): 735-46. Begun FP. Epidemiology and natural history of prostate cancer. ln: Lepor H, Lawson RK, edi- tors. Prostate diseases. Philadelphia, London, Toronto: W.B. Saunders, 1993: 257-68. 45 Strohmaier WL. Follow-up in prostate cancer patients: which parameters are necessary? Eur Urol 1999; 35:21-5. Homan G. Penis. ln: Smrkolj V, editor. Kirurgija. LJubljana: Sledi, 1995: 488-94. Homan G, Oblak C. Testis in semenska izvodila. ln: Smrkolj V, editor. KirurgiJa. Ljubljana: Sledi, 1995:494-9. 46 RAK MODA Bojan Tršinar UVOD Rak moda je najpogostejši maligni tumor pri moških, starih 15-35 let. Je ena od najbolj ozdravljivih solidnih neoplazem; zdravljenje bolnikov z rakom moda je zgledza interdisciplinarno zdravljenje malignih tumorjev (í)' opazno izboljšanje preŽivetja bolnikov z rakom moda je posledica kombinacije učin- kovitih diagnostičnih metod, novih kemoterapevtikov in modifikacije kirurških tehnik. Vse to je pripomoglo k precejšnjemu upadu umrljivosti; pred letom 1970 je bila še večja od 50 %, leta 1997 pa Že manjša od5o/o (2)' HlsToLoŠKA RAZDELITEV V 95 % primerov tumor moda vznikne iz germinalnega tkiva, v 5 o/o pa iz stromalnega tkiva (í). Tumorji germinalnega tkiva so seminomi in neseminomski tumorji. Seminomi obsegajo 30-60 % vseh germinalnih tumorjev moda. Razliku- jemo tľi podtipe: Tipični ali klasični seminom obsega B2-B5 % vseh seminomov. Najpo- gosteje se pojavlja pri moških v 30. letih Življenja. Pri otrocih je izredno redek. Klinično se kaŽe kot neboleča tumorska rezistenca, kije lahko tudi do desetkrat večja od normalnega moda. Seminom histološko sestavljajo otočki relativno velikih celic z jasno citoplazmo in močno obarvanimi jedri. Pri 10-15 % seminomov najdemo sinciciotrofoblastne elemente, ki izločajo humani horiogonadotropin (hCG). V 20 o/o opazimo limfocitno infiltracijo. Za anaplastični seminom gre pri 5_10 Yo vseh seminomov' Je bolj agre- sivna in potencialno bolj letalna oblika seminoma' Zaĺ,jje histološko značilna večja mitotična aktivnost, z večjo lokalno invazijo, večjim metastatskim širjenjem in večjo tvorbo hCG. Spermatocitni seminom je tretji tip (2-12 %) vseh seminomov. Polovica bolnikov z njim je ob diagnozi mlajša od 50 let. Zelo redko zaseva in ima dobro prognozo. Nesemi nomski ge rmi n alni tu morji Embrionalni karcinom je zelo maligen. Pri kliničnem pregledu najdemo trdo, nepravilno oblikovano modo, običajno normalne velikosti. Najpo- 47 gosteje se pojavlja med 25. in 35. letom starosti. Histološko je sestavljen iz nediferenciranih malignih celic, ki so pluripotentne celice zgodnjega stadija embriogeneze' Pleomorfne celice vsebujejo glĺkogen, z manj loč_ |jivo celično membrano in z zvečanim številom mitoz. Citoplazme je malo. Vidne so nekroze in Žilna invazija. Embrionalni karcinom je najmanjši tumor germinalnega tkiva moda (40 % je manjših od 2 cm). Nastaja blizu rete ŕesŕis. Vaskularna in limfatična invazija sta pogosto povezaniz zasevki. Pri čistem embrionalnem karcinomu, ki ne vsebuje sinciciotro- foblasta, hCG ni zvišan, prav tako je pri njem redko zvišana raven alfafetoproteinov (AFP). Tumor rumenjakove vreče je najpogostejši tumor moda pred puberteto, medtem ko se pri odraslih pojavlja v kombinaciji z ostalimi histološkimi tipi. Klinično se kaŽe kot počasi rastočitumor mošnje, v četrtini primerov s hidrokelo' Raven AFP je zvišana v več kot 90 %. Histološko je sestav- |jen iz epĺteloidnih celic, ki tvorijo žlezne strukture v primitivni mezenhimski stromi. Embrionalna telesca so 1-2 tedna stari embrioni. To so ovoidne strukture, velike do 1 mm, ki vsebujejo votline, obdane z rahlim mezen- himom. Teratom delimo v zrelo in nezrelo obliko, v teratom z maligno transforma- cijo in v preprosto epidermoidno cisto. Najdemo ga meď 10. in 30. letom starosti, 3 % primerov pri odraslih' 38 % pri otrocih. Klinično je modo zvečano, s solĺdnimi in cističnimi komponentami. Zreli in nezreli teratom imata metastatski potencial pri odraslih, pri otrocih pa benignega. To je tumor moda, ki vsebuje dve ali več embrionalnih germinalnih celičnih plasti, ki so zrele ali nezrele. Entoderm so Žleze, mezoderm hrustanec, kost, mišica ali limfatično tkivo, ektoderm pa ploščatocelični epitelij in Žĺvčno tkivo. Horiokarcinom najdemo pri bolnikih med 20. in 30. letom starosti. Priza- deto modo običajno ni zvečano. Bolezen se pogosto klinično pokaŻe z zasevki v pljučih in moŽganih. Raven hCG je zvišana v več kot 90 %, navadno so vrednostizelo velike. Horiokarcinomske celice imajo tendenco, da uničujejo tkivo z invazijo v krvne Żile, z nekrozami in krvavitvami' V tem tumorju najdemo dva tipa celic - sinciciotrofoblaste in citotrofoblaste. Mešani tumor je najpogostejši med 20. in 30. letom starosti. Več kot 60 % germinalnih tumorjev moda ima več kot eno histološko komponento. Kljub temu, da vsebujejo semĺnom, se mešani tumorji zdravijo kot neseminomski germinalni tumorji (NSGCT). Bolniki pridejo k zdravniku pogosto z napredo- valo boleznijo (s kroničnim kašljem, bolečinami v trebuhu in z znaki iz cen- tralnega Živčevja). AFP je zvišan zaradi tumorja rumenjakove vreče, hCG pa zaradi horiokarcinoma. Najpogosteje najdemo kombinacijo embrional- 4B nega karcinoma, seminoma, tumorja rumenjakove vreče, teratoma in horiokarcinoma. lntratubulaľna neoplazija germinalnih celic (TIN, carcinoma in situ) je predhodnik vseh germinalnih tumorjev moda razen spermatocitnega semi- noma (3). Pogostost TlN pri moških je 0,B_odstotna. Pri polovici moških, pri katerih so z biopsijo odkrili TlN, se je v 5 letih razvila >invazivna< bolezen. Nevarnostni dejavniki TIN moda so: rak moda v anamnezi (5-O %), ekstra- gonadalni germinalni celični tumor (40 %), kriptorhizem (3 %), kontralate- ralni tumor z unilateralnim rakom moda (5-6 %), atrofično kontralateralno modo z unilateralnim rakom moda (30 %) in neplodnost (0,4-1 ,1%) (4). EPIDEMIOLOGIJA Rak moda obsega 1_1,5 o/o vseh primerov moških neoplazem in do 5 % vseh primerov uroloških tumorjev. Njegova incidenca se veča zlasti zadnjih 30 let' in to predvsem v razvitih drŽavah _ do 10 novih primerov na 100.000 moš- kih na leto na Danskem in Norveškem' V Slovenijije bila incidenca raka moda 5,B na 100.000 moških na leto (5). Najpogosteje se tumor moda pojavlja v pozni adolescenci in zgodnji odrasli dobi (20-40 let), v pozni starosti (> 60 let) in v otroštvu (0-10let) (í). Pogostost je po rasah različną pri ameriških črncih znaša pribliŽno eno tre- tjino incidence med ameriškimi belci, vendar pa je še desetkrat večja kot pri áĺristirl črncih. V lzraelu imajo Židje osemkrat več tumorjev moda kot neŽidov- sko prebivalstvo. Pogostost je večja tudi v zgornjem in srednjem socialnem razredu belcev na zahodu ZDA (1). Tretjina vseh bolnikov z rakom moda ima genetisko predispozicijo za bole- zen (6). Tumor se pojavlja nekoliko pogosteje na desni strani, 2-3 % tumorjev je bi- lateralnih, simultano ali sukcesivno. obojestranski seminom je najpogostejša histološka slika obojestranskega tumorja (4B o/o) (1). Od vseh tumorjev moda jih je 95 % germinalnega izvora. Seminomov je 30-60 %, embrionalnih karcinomov 3-4 %, teratomov 5-10 %, horiokarci- nomov 1 %, mešanih germinalnih tumorjev pa 60'/o (1). ETIOLOGIJA Za nastanek germinalnih tumorjev moda so pomembni kongenitalni vzrok in pridobljeni vzroki (7). Kongenitalni vzrok je kriptorhizem, ki dečke, rojene z njtm, ogroŽa z rakom moda kar 3-14-krat bolj kot tiste, rojene z normalno 49 spuščenima modoma. Pri 5-10 % moških, ki ĺmajo v anamnezi kriptorhi- zem, nastane malignom v drugem, normalno spuščenem modu. Menimo, da sama orhidopeksija ne preprečuje nastanka raka moda, omogoča pa, da tumor laĄe zatipamo' od pridobljenih vzrokov so sumili poškodbo moda, vendar suma ni bilo mogo- če dokazati. Za sinove mater, ki so jemale stilbestrol, je relativno tveganje raka moda 2,B_5'3o/o. MoŽno je, da pride pri atrofiji moda do lokalnega hormonskega neravnovesja, kar bi bilo lahko vzrok maligni preobrazbi testi- kularnega tkiva. PATOGENEZA IN NARAVNIRAZVOJ TUMORJA MODA Znana so naslednja dejstva (í): . Popolna spontana regresija tumorjev moda je redka. . Vse germinalne tumorje moda pri odraslih obravnavamo kot maligne tumorje. . Tunika albuginea je naravna bariera za širjenje tumorjev moda. Tumor se najprej razširiv mediastinumu moda, kjer krvne in limfatične Žile, Živci in eferentni tubuli zapuščajo modo. Lokalno tumorsko zĄetje obmodka ali semenskega povezka najdemo v 10-15 % primerov. Kasneje rak zaseva v pelvične in ingvinalne bezgavke' Kadar je tumor omejen na modo, se običajno razširi v retroperitonalne bezgavke. o Limfatični zasevki so pogosti pri vseh oblikah germinalnega tumorja moda, le čisti horiokarcinom zaseva hematogeno. o Primarno širjenje tumorjev desnega moda je običajno v retroperitonealne bezgavke, ki se nahajajo med aorto in veno kavo v višini drugega ledve- nega vretenca. o Primarno širjenje tumorjev levega moda je v retroperitonealne paraaor- talne bezgavke, ki leŽijo v prostoru med levim sečevodom, levo ledvično veno, aorto in spodnjo mezenterično arterijo (í). DIAGNOSTIKA Anamneza' običajno bolniki opazijo ali pa si zatipĄo tumorju podobno ne- bolečo rezistenco V enem od obeh mod, 30_40 o/o pa jih zazna občutljivost ali topo bolečino v spodnjem delu trebuha ali v mošnji' v 10 % primerov imajo bolniki v modu akutno bolečino (zaradi epidedimitisa, krvavitve v modo), v 10 % tudi klinične teŽave zaradi zasevkov: tip|jivo tumorozno rezistenco supraklavikularno, teŽave z dihali zaradi zasevkov v pĺjučih (kašelj, dispneja), prebavne teŽave (slabost, bruhanje, krvavĺtev), bolečine v kriŽu (retroperito_ 50 nealne bezgavke zĄamď1o mišico psoas in Živce), bolečine v kosteh (kostni zasevki), simptome perifernega in centralnega Živčevja, otekanje spodnjih okončin' Pri 5 % najdemo ginekomastijo' ki je sistemska endokrina manife- stacija bolezni. Pri fizlkalnem pregledu bolnika, ki ima seminom, najdemo največkrat večjo tumorozno spremembo moda, kije neboleča in gumijaste konzistence. Em- brionalni karcinom in teratokarcinom se običajno tipata kot nepravilna, dis- kretna tumorska masa moda. V 10-15 % pa se tipa tumor tudi v področju obmodka ali semenskega povezka. Ultrazvočna (UZ) preiskava je osnovna pri sumu na tumor moda. Vsaka hipoehogen a lezlja znotrĄ tunike albuginee je močno sumljiva. občutljivost preiskave je skoraj 1OO-odstotna. UZ pľeiskava je pomembna tudi pri ugo- tavljanju, alije tumorska masa intra- ali ekstratestikularna (8). Serumski tumorski označevalci so pomembni za diagnozo in določitev stadija ter za prognozo bolezni (9). Določiti jih je treba pred orhidektomijo in po njej, in to vsak teden, do njihove normalizacije' Določajo se naslednji serumski tumorski označevalci : o a|fafetoprotein (AFP) - tvorijo ga celice rumenjakove vreče, . humani horiogonadotropin (hCG) - tvorijo ga trofoblasti, . laktat-dehidrogenaza (LDH) - označevalec poškodbe tkiva. Razpolovni čas za AFP je 5-7 dni, za hCG pa2_3 dni. AFP poraste pri 50- 70 %, hCG pa pri 40-60 % bolnikov z neseminomskim germinalnim tumor- jem moda (NSGT). okoli 90 % bolnikov z NSGT ima zvišano raven AFP in/ali hCG. Do 30 % bolnikov s seminomom ima lahko zvišano raven hCG. LDH je manj speciÍičen tumorski označevalec; njena koncentracija' ki je lahko zvišana pri B0 % bolnikov z napredovalim tumorjem moda, je propor- cionalna volumnu tumorja. Manjše vrednosti teh označeva|cev pa še ne pomenijo, da bolnik nima raka na modih. Poleg omenjenih sta še dva tu- morska označevalca, ki ju merimo po potrebi - nevrospecifična enolaza (NsE) in placentalna alkalna fosfataza (PLAP) (í0). Pri vsakem moškem, pri katerem najdemo na modu sumljivo tumorsko spremembo, moramo napraviti ingvinalno eksploracijo in pregledati modo znotraj njegovih ovojnic. Kadar najdemo tumor, napravimo takojšnjo orhidektomijo z resekcijo semenskega povezka v višini notranjega ingvinal- nega obroča. Ce diagnoza ni zanesl1iva, izreŽemo iz moda delček tkiva in ga pošljemo na histološko preiskavo pred morebitno odstranitvijo moda. Ko je bolezen razsejana in je bolnikovo Življenje ogroŽeno, je prvo zdravljenje kemoterapija, orhidektomijo pa napravimo, ko je doseŽeno izboljšanje nje- govega splošnega stanja. 51 Kirurški poseg z ohranitvijo moda (>organ sparing<) lahko naredimo, le če je volumen tumorja manjši od 30 % volumna moda, in to le (íí): . prisumu na benigno lezijo moda, . ob sočasnem tumorju obeh mod, o ob nesočasnem tumorju drugega moda, če so vrednosti testosterona normalne, o pritumorju v solitarnem modu, če so vrednosti testosterona noľmalne' Rentgensko slikanje prsnega koša je osnovna rentgenska preiskava pri moških s tumorjem moda. Raěuna!niška tomografija (cT) prsnega koša je bolj občutljiva za odkrĺva- nje pljučnih zasevkov. Lahko odkrije patološke lezije, velike 2 mm, vendar je 70 o/o teh sprememb lahko benigne narave (12). CT trebuha je najbolj učinkovita za odkrivanje zasevkov v retroperitonealnih bezgavkah. občutĺji- vost preiskave je 70-80-odstotna. S CT odkrijemo zasevke v bezgavkah, mehkih tkivnih strukturah in visceralnih organih. CT pa ni dovolj občutljiva, da bi omogočila razlikovanje fibroze od teratoma ali karcinoma (13). Za ugotavljanje zasevkov pri bolnikih z rakom na modih magnetnoresonaně- no slikanje (MRl) ne doda nič novega k najdbam ostalih preiskav (í3). Pozitľonska emisijska tomografija (PET) nima prednosti pred CT pri ocenjevanju stanja retroperitonalnih bezgavk po kemoterapiji. Priporočajo jo pri diagnostiki rezidualne mase po kemoterapiji seminomov, ko pomaga pri odločitvi, ali kaŽe bolnika le opazovati ali pa ga aktivno zdraviti. Niti cT nĺti PET ne odkrivata mikroskopsko zajetih bezgavk (14). Z vsemi temi preiskavami določimo stadij bolezni, kar je izhodišče za pra- vilno zdravljenje raka na modu. STADIJI BOLEZNI Po histološkem izvidu tumorja moda, vrednosti tumorskih označeva|cev in izvidu CT prsnega koša ter trebuha so bolniki razvrščeni po klasĺfikaciji TNMS za tumorje moda Ameriškega skupnega odbora za raka (American Joint Committee on Cancer_ AJCC) (í5): pT Primarni tumor pTX primarni tumor ni določljiv pTO ni znakov primarnega tumorja pTiS intratubularna neoplazija germinalnih celic (carcinoma in situ) pT1 tumor je omejen na modo in obmodek brez vaskularne/limfatične inva- zije: tumor lahko zajame tuniko albugineo, ne pa tudi tunike vaginalis 52 N pr2 tumor je omejen na modo in obmodek z vaskularno/limfatično invazijo ali tumor prerašča tuniko albugineo zzajet1em tunike vaginalis pT3 tumor vrašča v semenski povezek z vaskularno/limfatično invazijo ali brez nje pT4 tumor vrašča v mošnjo z vaskularno/limfatično invazijo ali brez nje Regionalne bezgavke - kliniěno NX prizadetost regionalnih bezgavk ni določljiva NO ni zasevkov v regionalnih bezgavkah N1 zasevek v eno bezgavko, veliko 2 cm ali manj, ali zasevki v več bezgavkah, če noben ni večji od 2 cm N2 zasevek v eno bezgavko, veliko > 2 cm in < 5 cm, ali zasevki v več bezgavkah, velikih > 2 cm in < 5 cm N3 zasevek v bezgavko, veliko > 5 cm RegionaIne bezgavke - patološko pNX prizadetost regionalnih bezgavk ni določljiva pNO ni zasevkov v regionalnih bezgavkah pN1 zasevek v eno bezgavko, veliko 2 cm ali manj, ali do 5 pozitivnih bezgavk, če nobena ni večja od 2 cm pN2 zasevek v eno bezgavko, veliko > 2 cm in < 5 cm, ali več kot 5 pozitivnih bezgavk, če nobena ni večja od 5 cm, ali znaki ekstranodalnih razširitev tumorja pN3 zasevek v bezgavko, veliko > 5 cm Oddaljeni zasevki MX oddaljeni zasevki niso določljivi M0 ni oddaljenih zasevkov M1 oddaljeni zasevki M1a zasevki v neregionalne bezgavke ali pljuča M1b zasevki na drugih mestih Serumski tumorski označevalci SX serumski tumorski označevalci niso na razpolago ali niso bili določeni So serumski tumorski označevalci so v mejah normalnih vrednosti AFP (ng/ml) < 1000 1000-10.000 > 10.000 pN M s LDH (U/l) 51 <1,5xN* in 52 1,5-10xN ali 53 >'10xN ali *N - zgornja meja normale za LDH hCG (mlU/ml) < 5000 in 5000-50.000 ali > 50.000 ali Klasifikacija TNMS deli germinalne tumorje moda V naslednje stadije (í6): o stadij I - lA: pT1, N0, M0, S0 53 a a - lB: pT2, pT3 ali pT4, N0, M0, S0 _ ĺS: katerikolipT/TX, n0, M0, S1-3 stadij ll llA, llB in llc, glede na volumen zajetih bezgavk in vrednosti tumorskih označevalcev stadij lll lllA' lllB in llĺC, glede na stopnjo razširjenostĺzasevkov in glede na Vre- dnosti tumorskih označevalcev. znan je tudi>Prognostic Based stageing system< za metastatske germi- nalne tumorje moda (17). DIAGNOSTIKA !N ZDRAVLJENJE INTRATUBULARNE GERMTNALNE CELICNE NEOPLAZTJE o pomenu biopsije drugega moda pri bolnikih z enostranskim tumorjem moda ni en-otnega mnenja. Zaizključitev TlN drugega moda svetujejo biopsijo bolj ogroŽenim bolnikom - tistim z volumnom moda pod 12 ml, z anamnezo o kriptorhizmu in mlajšim od 30 let (íB). Ko je TlN dokazana, svetujemo lokal- no obsevanje (20 Gy ob enkratnem odmerku 2 GyIobsevanje pa povzroča neplodnost (í9). NEPLoDNosT PRlMoŠKlH s TUMoRJEM MoDA Pri tumorjih moda pogosto dokaŽemo nenormalnost spermijev. Plodnost bolnikov dodatno okvarĺ še kemoterapija. Zato bolnĺkom v fertiinem obdobju svetujemo, naj si pred zdravljenjem in pred orhidektomijo dajo določiti plodńo sposobnost (testosteron, LH, FSH in analiza semena) in potem morda zamrzniti seme (20). ZDRAVLJENJE PribliŽno 15_20 % bolnikov s seminomom V prvem stadiju ima subklinično zasevke, obĺčajno v retroperitoneju, ki po orhidektomiji povzročijo ponovitev bolezni (21). Za zdravljenje bolnikov s seminomom v pľvem stadiju bolezni so na voljo: radioterapija Seminomske celice so zelo občutljive na obsevanje. obsevanje para- aortnega polja z 20 Gy zmanjša moŽnost ponovitve bo|eznĺ na 1_3 o/o (22) (priporočilo stopnje A) (23). 54 a a opazovanje Metaanaliza štirih velikih opazovalnih ľaziskav je pokazala, da je S-letno preŽivetje bolnikov brez ponovitve tumorja B2,3-odstotno. Velikost tu- morja (> 4 cm) in invazija v rete testis sta najpomembnejša napovednika ponovitve bolezni. Okoli 70 % bolnikov s ponovitvijo tumorja je primernih za obsevanje. Glavni problem bolnikov, ki jih samo opazujemo, so po- gostejši kontrolni pregledi, še posebej slikanje retroperitonealnih bez- gavk (priporočilo stopnje B) (23). ke moterapija s karbopl ati nom kot alternativa rad ioterapii i ali opazovaniu Zdravljenje s karboplatinom se po velikosti in času recidiva bolezni ter času preŽivetja ne razlikuje od radioterapije (priporočilo stopnje A) (23). Drugačno je zdravljenje bolnikov z neseminomskim germinalni tumorjem moda (NsGcT) - stadij l. Do 30 % jih ima subklinične zasevke, ki bi pov- zročili ponovitev bolezni, ko bi te bolnike po orhidektomiji samo opazovali. Najpomembnejši prognostični dejavnik za ponovitev tumorja je vaskularna invazija-s tumorskimi celicami v primarnem tumorju ali v njegovi bliŽini v modu. Ce vaskularne invazije ni, to pomeni negativno napovedno vrednost v 77 o/o, kar dopušča le opazovanje teh bolnikov. Če pa vaskularna invazija je, to pomeni pozitivno napovedno vrednost v 53 % za okultne zasevke (24). Pri bolnikih z NSGCT - stadij l priporočajo tveganju prilagojeno terapijo (risk-adapted therapy), pri čemer so glede na moŽnost ponovitve tumorja bolniki razdeljeniv dve skupini (23): Bolnikom z NSGCI _ stadlj l, ki so manj ogroŽeni (pr1, brez vaskularne invazije), priporočamo: . opazovanje (če so sposobni vsaj S-letnega strogega opazovanja) (pri- poročilo stopnje B) (23) ali . kemoterapijo ali retroperitonelano limfadenektomijo z ohranjanjem Živ' cev (>nerve sparing<) za tiste bolnike, ki nočejo le opazovanja. Kadar pri limfadenektomiji najdemo pozitivne bezgavke (v 30 %)' priporočamo še dva ciklusa PEB (cisplatin, etoposid, bleomicin) (priporočilo stopnje A) (23). Bolnikom z NSGCT- stadij l, ki so huje ogroŽeni(pT2-pTa)' priporočamo: . kemoterapijo z dvema ciklusoma PEB (priporočilo stopnje B) (23) . opazovanje ali łnerve-sperring< retroperitonealno limfadenektomijo za tiste bolnike, ki ne Želijo kemoterapije (priporočilo stopnje A) (23). Standardno zdravljenje pri seminomu - stadij ll A/B je radioterapija, in sicer 30 Gy za stadij llA in 36 za stadij llB. Obsevamo paraaortno regijo in ipsilateralno iliakalno polje. Šest let brez ponovitve tumorja doŽivi 95 % 55 bolnikov z llA in 89o/oz llB (25). Za bolnike, ki ne Želijo obsevanja, je učin- kovita kemoterapija (trije ciklusi PEB) (26). Zdravljenje pri NSGGT - stadij ll A/B začnemo s kemoterapijo, razen pri tistih bolnikih, ki nimajo zvišanih vrednosti tumorskih označevalcev' Te lahko samo opazujemo ali pa jih zdravimo z retroperitonealno limfadenek- tomijo. Glede na zvišane vrednosti tumorskih označevalcev dobijo bolniki z NSGCT - stadij ll NB z >dobro<< oziroma s >srednjo< prognozo 3 oziroma 4 cikluse PEB. Pri okoli 30 % teh bolnikov kemoterapija ne doseŽe popolne remisije in je zato potrebna še dodatna resekcija tumorja. Za tiste bolnike, ki ne Želijo primarne kemoterapije, pa je moŽna prĺmarna retroperitonealna limfadenektomija z ohranjanjem Živcev ob hkratni adjuvantni kemoterapiji (dva ciklusa PEB) (27). Pri bolnikih z napredovalo metastatsko boleznijo (stadij > llG), a z >dob- ro(( prognozo, so standardno zdravljenje 3 cĺklusi PEB, če pa je bleomicin kontraindiciran, pa 4 ciklusi PE (2B) (priporočilo stopnje A) (23). Terapijo dajemo v tritedenskih intervalih (priporočilo stopnje A) (23). Petletno preŽi- vetje bolnikov s seminomom je B6-odstotno, z neseminomskim tumorjem pa 92-odstotno. Za bolnike s >srednjo< prognozo so standardno zdravljenje 4 ciklusi PEB (29). Pet let preŽivi B0 % bolnikov z neseminomskim tumorjem, s seminom- skim pa 72 % (23). Za bolnike s >>slabo< prognozo (samo neseminomski tumorji) so standardno zdravljenje 4 ciklusi PEB (30) (priporočilo stopnje A) (23). Petletno preŽivetje je 48-odstotno (23). ZAKLJUCEK Rak moda je ena od najbolj ozdravljivih oblik raka. Petletno relativno preŽivetje za vse bolnike z rakom moda je 95,7-odstotno. Ko je rak omejen na modo, je 99'5-odstotno, ko je bolezen razširjena v regionalne bezgavke, je petletno relativno preŽivetje 96,3-odstotno, ko pa po Vsem telesu, je še vedno kar veliko, 70, 1 -odstotno (3í). LITERATURA 1. Richie JP, Steele GS. Neoplasms of the testis. ln: Wein AJ, Kavoussi LR, NovickAC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh urology. lXth ed. Philadelphia: Sounders Elsevier, 2007: 893-935. 2. BoslGJ,MotzerRJ.Testiculargermcellcancer.NEnglJMedl99T;337:242-53. 3. Skakkebaek EN. Possible carcinoma-in-situ of the testis. Lancet 1972;2: 516-7. 56 9. 10. 11. 4. Harland SJ, Cook PA, Fossa SD, Horwich A, Mead GM, Parkinson MC, et al. lntratubular germ cell neoplasia of contralateral testis in testicular cancer; defining high risk group. J Urol 'ĺ998; 160: 'ĺ353-7. 5. IARC. Cancer incidents in five continents. Vol B. Lyon: IARC Scientific Publications, 2002. 6. Dieckmann KP, Pichlmeier U. The prevalence of familial testicular cancer. Cancer 1997; B0:1954-60. 7. Moller H, Prener A, Skakkebaek EN. Testicular cancer, cryptorchidism, inguinal hernia, testĺcular athrophy and genital malformations: Case-control studies in Denmark. Cancer Causes Control 1 996; 7: 264-74. 8. Comiter CU, Benson CJ, Capelouto CC, Kantoff P, Shulman L, Richie JP, et al. Non-pal- pable intratesticular masses detected sonographically. J Urol 1995; 'ĺ54: 'ĺ367-9. Klein EA. Tumor markers in testis cancer. Urol Clin North Am 1993;20: 67-73. Javadpour N' The role of biologic markers in testicular cancer. Cancer í 980; 45: 1755-61 . Heidenreich A, Weissbach L, Holtl W, Albers P, Kliesch S, Kohermann KU, et al. Organ sparing surgery for malĺgnant germ cell tumor of the testis. J Urol 2001 ; 166:2161_5' See WA, Hoxie L. Chest staging in testis cancer patients: imaging modality selection based upon risk assessment as determined by abdominal CT scan results. J Urol 1993; 150:874-8. Ellis J H, Blies JR, Kopecki KK, Klatte EC, Rowland RG, Donohue JP. Comparison of NMR and CT imaging in the evaluation of metastatic retroperitoneal lymphadenopathy from testicular carcinoma. J Comput Assist Tomogľ|984; 8: 709-19. Albers P, Bender H, Yilmas H, Schoeneich G, Biersack HJ, Mueller SC. PET in the clini- cal staging of patients with stage I and ll testicular germ cell tumours. Urology 1999; 53: B0B-1 1. Sobin LH, Wittekind CH, editors. UICC: TNM classification of malignant tumours. 6th ed. Wiley-Liss, 2002. Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS. Genitourinary oncology. Philadel- phia: Williams & Wilkins, 1999. lnternational Germ Cell Cancer Collaborative Group. lnternational germ cell concensus classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol 1997;15:594-603. Harland SJ, Cook PA, Fossa SD, Horwich A, Mead GM, Parkinson MC, et al. lntratubu- laĺ germ cell neoplasia of contralateral testis in testicular cancer: defining high risk group. J Urol 't998; '160: 1353-7. Jacobsen KD, Fossa SD, Bioro TP, Aass N, Heilo A, Stenwig AE. Gonadal function and fertility in patients with bilateral testicular germ cell malignancy. Eur Urol 2002; 42:229- 38. Kliesch S, Behre HM, Jurgens H, Nieschlag E. Cryopreservation of semen from adoles- cent patients with malignancies. Med Pediatr oncoĺ 1996;26:20_7. Melchior D, Hammer P, Fimmers R, Schuller H, Albers P. Longłerm results and morbidity of paraaortic compared with paraaortic and illiac adjuvant radiation in clinical stage one seminoma. Anticancer Res 2001; 2'l:2989-93. Jones WG, Fossa SD, Mead GM, Robeńs JT' Sokal M, Horwich A, et al' Randomized trial of 30 versus 20 Gy in the adjuvant treatment of stage I testicular seminoma. J Clin Oncol 2005; 25:1200-8. Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Horuich A, et al. Guidelines on testicular cancer. European Association of Urology 2007. 12. 'ĺ 3. 14. 15. 16. 17. '18. 19. 20. 21. 22. 23. 57 24. Albers P, Siener R, Kliesch S, Weissbach L, Krege S, Sparwasser C, et al. Risk factors for relapse in clinical stage I non-seminomatous testicular germ cell tomours: Results of the German testicular cancer study group trial. J Clin Oncol 2003;21: 1505-12. 25. Classen J, Schmidberger H, Meisner C, Soucohn R, Sautter-Bihl ML, Sauer R, et al. Radiotherapy for stages ll łB testicular seminoma: final report of a prospective multi- center clinical trial. J Clin Oncol 2003; 21: 110'l-6. 26. o'Sullivan JM, Huddart RA, Norman AR, Nichols J, Dearnaley DP, Honľich A. Predicting the risk of bleomycin lung toxicity in patients with germ-cell tomours. Ann Oncol 2003; 14:91-6. 27. Weissbach L, Bussar-Maatz R, Fletchner H, Pichlmeier U, Hartmann M, Keller L. RPLND or primary chemotherapy in clinical ll A,/B nonseminomatous germ cell tumours. Results of a prospective multicenter trial including quality of life assessment. Eur Urol 20OO;37: 582-94. 28. De Witt R, Roberts JT, Wilkinson PM, de Mulder PH, Mead GM, Fossa SD, et al. Equiva- lence of three or more cycles of bleomycin etoposĺde and cysplatin chemotherapy and of a three or five days schedule in good-prognosis germ-cell cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 162940. 29. De Witt R, Stoter G, Sleijfer DT, Neijt JP, ten Bokkel Huinink WW, et al. Four cycles of BEP vs four cycles of VIP in patients with intermediate prognosis metastatic testicular non-seminoma. Br J Cancer 1998; 78: 828-32. 30. Bokemeyer C, Kollmann SB, Erger C, Meisner C, Harstrick A, Beyer J, Metzner B, et al. First line high-dose chemotherapy compared with standard-dose PEBA/lP chemotherapy in patients with advanced germ cell tumours: a multi-variate and matched-pair analysis. J Clin Oncol 1999; 17: 3450-6. 31 . Lechevalliert E' Mottet N, Berges R. Penile and testicular cancer: What's new in2006? Eur Urol Suppl 2007; 6:413-22. 5B KoŽNl RAK Borut Žgavec UVOD KoŽa je organ, na katerem vznikne največje število malignomov (í). Med njimi so daleč najpogostejši karcinomi, kijih zaradi njihovih bioloških značilnosti, kliničnega poteka in moŽnosti zdravljenja obravnavamo ločeno od drugih malignomov koŽe, kot so melanom, številni tumorji >mehkih tkiv<, primarni koŽni limfomi in drugi primarni koŽni infiltrati (í_3)' Enotne klasifikacije koŽnih tumorjev še ni. Navadno koŽne karcinome delimo po verjetnem izvoľu, in sicer na tumorje epidermisa in na adneksne tumorje s folikularno, sebacealno, ekrino in apokrino diferenciacijo (tabela 1) (2). Kot izjemo obravnavamo v tem sklopu še nevroendokrini karcinom Merklovih celic in primarni kutani morbus Paget. Kljub številnim histopatološkim, kliničnim in etiopatogenetskim razlikam pa lahko v grobem povzamemo nekaj skupnih značilnosti koŽnih karcinomov' Večinoma se pojavljajo v kasnejših Življenjskih obdobjih (po 50. letu), pre_ teŽno na predisponiranih anatomskih lokacijah - med katerimi sta najpogo- stejši obraz in lasišče. Ker večinoma niso hudo maligni in redko metastazi- rajo, imajo bolniki relativno dobro prognozo, še posebej v primerjavi s tistimi, ki imajo podobne karcinome na drugih anatomskih mestih (usta, genitalije, dojke...). Večinoma rastejo lokalno invazivno in lokalno tudi recidivirajo (í_3)' Malignejše oblike, kot so karcinom Merklovih celic, apo- krini adenokarcinom, spiradenokarcinom, porokarcinom, so izredno redke. Najpogostejši in tudi najmalignejši od njih je karcinom Merklovih celic s povprečnim 7S-odstotnim petletnim preŽivetjem (2). Najpogostejša karci- noma koŽe sta bazalnocelični (Bcc) in skvamoznocelični karcinom (Scc). Pojavljata se v številnih variantah, ki se med seboj razlikujejo po klinični in histopatološki sliki, kliničnem poteku, malignem potencialu in različnih pri- stopih zdravljenja (3)' Nekatere entitete, ki so se včasih štele med prekance- roze ali intraepiteliske displazije, danes večina avtorjev smatra za začetne skvamoznocelične karcinome (carcinoma in situ). To še posebej veĘa za številne keratoze' na prvem mestu aktinične (solarne). S tega gledišča je najpogostejši skvamoznocelični karcinom (2, 3)' Kljub velikemu številu različnih malignomov koŽe so trije Že omenjeni, me- lanom, bazaliom in skvamoznocelični karcinom, daleč najpogostejši in jih zato tudi podrobneje obravnavamo. 59 Tabela 1. Najpogostejši karcinomi kože (priĘeno po Weedon, 2) A Malignĺ tumorji epideľmisa o bazalnocelični karcinom in njegove variante . nodularni . mikronodularni . cistični . superficiaĺni multifokalni . pigmentirani . adenoidni . infiltrativni . sklerozantni (morfeiformni) . keratotični . infundibulocistični . metatipični . bazoskvamozni karcinom . fibroepiteliom (Pinkus) o skvamoznocelični karcinom in njegove variante: . intraepidermalni karcinomi: - keratoze (aktinične, arzenske, katranske, PUVA, radiacijske) _ aktinični heilitis - morbus Bowen (carcinoma in situ\ . vretenastocelični skvamozni karcinom . adenoidni skvamoznocelični karcinom . psevdovaskularni skvamoznocelični karcinom . verukozni karcinom . proliferirajoča trihilemalna cista . gigantski kondilom l adenoskvamoznikarcinom a keratoakantom o karcinosarkom r limfoepiteliomupodobnikarcinom B Maligni folikularni tumorji o triholemalnikarcinom r pilomatriksnikarcinom . trihoblastnikarcinom? C Maligni sebacealni tumor o sebacealni karcinom D Maligni apokrini tumorji a apokriniadenokarcinom t ekstramamarni morbus Paget o adenoidni cistični karcinom o mucinozni karcinom . maligni mešani (hondroidni) tumor a hidroadenokarcinom 60 E Maligni ekrini tumorji o mikrocistični adneksni karcinom o ekrini (siringoidni) karcinom r polimorfni karcinom znĄnihŽlez a maligni cilindrom r spiradenokarcinom I porokarcinom o skvamoidni ekrini duktalni karcinom EPIDEMIOLOGIJA lncidenca malignomov koŽe raste V Vseh razvitih drŽavah z Večinskim )kav- kaškim< tipom< prebivalstva. Podatki Registra rakaza Slovenijo kaŽejo, da je skupna incidenca malignomov koŽe (melanoma in nemelanomskih rakov) tudi v Sloveniji Že desetletja na Vodilnem mestu, hkrati pa opaŽamo porast Vseh treh najpogostejših oblik. lncidenca melanoma, ki je bila v ob- dobju 1963-1967 pri moških 1,7/100.000 in pri Ženskah 2,6/'t00.000' je do obdobja 2ooo_2o04 porasla pri moških zaveć, kot 8-krat (na 14'51100.000)' pri Ženskah pa za Več kot S-krat (14,9/100.000). Predvidoma bo incidenca melanoma v letu 2007 19/100.000 in 201100.000 (4). ostale oblike koŽnega raka so v obdobju'1963-1967 dosegale pri moških incidenčno stopnjo 17,9/100.000, pri Ženskah pa 20,7ĺ100.000, v obdobju 2o}o_2oo4 pa Že 66,5t100'000 pri moških in 71,71100'000 pri Ženskah. Pred- videneVrednosti za tekoče leto so 91/100.000 pri moških in 99/100.000 pri Ženskah (4). lncidenčna stopnja malignomov koŽe je pri Ženskah še vedno nekoliko Večja, Vendar se opaŽa trend hitrejšega naraščanja pri moških. KoŽni maligni melanom Terminološko se Vedno pogosteje omenja le kot melanom, kar je dovolj jas- no, saj benignega melanoma ni. Gre za maligno proliferacijo melanocitov, najpogosteje iz dermoepidermalne meje normalne koŽe in redkeje že izpo- prejšnjih benignih melanocitnih proliferacij- melanocitnih nevusov. opisani pa so tudi redkejši primeri Vznika iz dermalnih melanocitov melanocitnih nevusov. Dobro je znano, da incidenca melanoma raste za 10 o/o na leto, nekoliko slabši vpogled pa imamo V epidemiologijo tipov melanomov, predvsem pa V njihovo debelino oziroma stadij ob diagnozi. Zaradi Vse boljše osveščenosti prebivalstva ter boljših diagnostičnih metod in izurjenosti zdravnikov, ki se z diagnostiko melanoma ukvarjajo na subspecialistični ravni, se kaŽe trend odkrivanja melanomov V zgodnjih stadijih (debeline manj od 0,75 mm), Žal 61 pa se z Večanjem incidence veča (čeprav manj) tudi število debelejših me- lanomov (> 1 mm) in posledično slabša preŽivetje (4-7). Melanom je še toĺiko večji problem, ker prizadene relativno mlado populacijo v aktivnem delovnem, socialnem in druŽinskem obdobju. Etiopatogeneza melanoma še ni pojasnjena, ocenjujejo pa, da je 5_1O o/o primerov melanomov genetsko pogojenih. Nevarnostni dejavniki so: o bela polt . starost (> 14 let) o število melanocitnih nevusov (nad povprečjem populacije) o večji kongenitalni nevusi (> 'ĺ5 cm) o displastični nevusi . popĘšnji melanom pri istiosebi . druŽinska anamneza melanoma (oŽji sorodniki) . poprejšnji drugačni rak koŽe pri isti osebi_ nemeĺanomski ľak koże . koŽnifototip l/ll o sončne opekline (z mehurji) v otroštvu o intenzivno občasno izpostavljanje sončnim Žarkom o redno izpostavljanje UV-Žarkom v solarijih do 30. leta o kroničnafotokemoterapija . imunosupresivna stanja . genetske motnje (npr. xerodema pigmentosum...) Med dejavnikĺtveganja so na prvem mestu UV-Žarkĺ, predvsem valovnih dol_ Žin od 80-320 nm, ĺn še posebej izpostavljenost njihovemu delovanju v otroštvu, večkrat v Živĺjenju, >brutalno<< sončenje s posledičnimi sončnimi opeklinami(Ę 9). Najpogosteje so opisane štiri klinične oblike melanoma, čeprav se včasih kaŽe tudi s kliničnimi slikami, kijih ni mogoče uvrstiti v nobeno od osnovnih štirih. Povrhnje rastoči melanom (superficial spreading melanoma, SSM) je naj- pogostejši tip (60-70 % primerov koŽnega melanoma). Melanomske celice se sprva razraščajo preteŽno horizontalno v zgornjih plasteh koŽe - v epi- dermisu in papilarnem dermisu - kasneje pa se širijo veńikalno v globlje plasti koŽe. Tipično se klinično začne kot asimetrično rastoča, nenenakomerno pigmen- tirana, običajno temnejša makula z iregularnimi robovi. Včasih ima odtenke črne, modre, rjave, rumenorjave, rdeče ali bele barve, redkeje pa te barve prevladujejo. 62 n Pri moških se najpogosteje pojavlja na trupu, pri Ženskah na nogah, sicer najpogosteje na zgornjem delu hrbta. Diferencialnodiagnostično se melanom najpogosteje zamenja z atipičnimi melanocitnimi nevusi, seboroičnimi keratozami in bazaliomom' Nodularni melanom (nodutar melanoma, NM) se pojavlja v 15 do 30 % vseh primerov melanoma in je drugi najpogostejši. Vznikne na trupu, pa tudi na rokah in nogah ter lasišču. Pogostejšije pri starejši populaciji. Najpogosteje se pojavi kót drobna črnikasta do temno modra bunčica, ki relativno hitro rasie.-V redkejših primerih je lahko sive, rjave, rumenorjave, rdeče ali bele barve, lahko tudi koŽne barve. Diferencialna diagnoza zejema dermalne melanocitne nevuse, Spitz-Reedov nevus, nevus coeruleus (celularna oblika), bazaliom' koŽne adneksne neo- plazme, angiokeratom, nodularno obliko Kaposijevega sarkoma in ostale vaskularne neoplazme. Metanomski tentigo matigna (tentigo maligna melanoma, ĹMM Hutchinso_ nova pega) se pojavlja v 5 % primerov koŽnih melanomov. Je oblika mela- noma, ki znaÖilno vznikne na predelih telesa, izpostavljenih soncu - na hrbtiščih rok, uhljih in vratu. Videti je kot počasi rastoča rumenorjavkasto' rjavkasto do temnorjavkasto nepravilno pigmentirana makula. Diferencialnodiagnostično so klinično podobne predvsem oblike solarnega len- tiga, seboroične keratoze, pigmentirane oblike aktiničnih keratoz ter bazaliom. Akrotentiginozni melanom (acrat tentiginous melanoma, ALM) se pojavlja na dlaneń' podplatih ali pod nohti. Pogostejši je pri Azijcih in črncih, kjer je najpogostejši melanom, redkejši pa je pri belcih (2-B % vseh primerov melanoma). običajno raste kot rjavkasto do črnikasto pigmentirana, slabo omejena ma- kula ali ploščata papula. Diferencialnodiagnostično ga moramo razlikovati od akralnih melanocitnih nevusov, subkoňealnih hemoragij (>black heel<), plantarnih veruk, kutanih adneksnih tumorjev, predvsem od poroma. Podnohtna oblika se kaŽe kot rjavkasto do črnikasto zabarvanje nohtne plošče, ki se začne na proksimalnem delu. TeŽko jo je razlikovati od podnohtne podplutbe, longitudinalne melanoni- hije, včásih od onihomikoze ali melanocitnih nevusov nohtne posteljice. od drugih kliničnih oblik melanoma je treba omeniti śe dezmoplastičnega, ki dosega okrog '1,7-odstotni deleŽ vseh primerov in se pojavlja predvsem I 63 pri starejših, največkrat v področju glave in vratu, ter mukozni lentiginozni melanom, ki vznika na vidnih sluznicah in polsluznicah (oralno, analno, ge- nitalno) in ima podobno histopatološko sliko kot akrolentiginozni meĺanom, klinično pa ga je diferencialnodiagnostično teŽje razlikovati, predvsem od melanoze vulve ali penisa in mukoznega nevusa ceru|eusa. Včasih ga je teŻko razlikovati tudi od mukokele in raznih epitelijskih in vaskularnih neo- plazem. Posebno klinično mesto ima tudi amelanotični melanom, ki lahko po svoji histopatološkizgradbi in načinu rasti pripada eni od zgoraj naštetih oblik, le s posebnostjo' da maligne celice ne izdelujejo melanĺnov ali pa jih le malo, zaradi česar je različnih oblik in barv' Prav zato je uvrščen med >velike po- snemovalce(: posnema lahko razne benigne in maligne proliÍeracije, kot so nevus Spitzeve, razni angiomi, piogeni granulom, in druge vaskularne neo- plazme, fibropapilome (mehke fibrome!), kalus, dermatofibrom, bazaliom, morbus Bowen, skvamoznocelični karcinom, keratoakantom, koŽne adneksne tumorje alicelo nekatere oblike dermatitisov (2, 8,9). Zgodnja diagnoza in ekscizija melanoma sta najpomembnejša dejavnika preŽivetja, zato je ključnega pomena posvetiti pozornost prvenstveno zgod- njemu odkrivanju. Mnogo melanomov se kaŽe z znaćilno klinično sliko in diagnoza za vsaj malo izkušenega zdravnika ne bi smela biti teŽka. Po nekaterih podatkih odkrijejo melanom v skoraj 60 % pacienti sami (5-7), vendar pa so takšni >tipični< in za diagnozo >lahki< melanomi običajno tudi Že v bolj napredovali obliki (večje debeline), kar seveda pomeni slabŠo pro_ gnozo. Zato paje na drugi strani veliko število nepotrebnih ekscizij raznih benignih koŽnih proliferacij, predvsem melanocitnih nevusov, seboričnih keratoz in dermatofibromov. Cilj dobre diagnostike je odkritje za melanom sumljivih sprememb v čim bolj začetni obliki in njihova kirurška odstranitev. Dobra diagnostika pomeni tudi zanesljivo razlikovanje malignih koŽnih sprememb od benignih, pri katerih terapevtski ukrepi niso potrebni ali pa jih je mogoče odstraniti na kakšen cenejši, preprostejši, učinkovitejši in tudi estetsko uspešnejši način (9, 70). Takšna diagnostika je precej teŽka in od preiskovalca zahteva dobro po- znavanje in izkuŠnje na področju dermatoskopije in dermatologije; paleta benignih in malignih koŽnĺh proliferacij je namreč široka, ob čemer se Vse kaŽejo v raznih oblikah, imajo individualne posebnosti, anatomske lokacije, zunanje dejavnike... Za melanom sumljive spremembe in v primerih nejasne klinične diagnoze sta umestna diagnostična ekscizija in histopatološki pregled. 64 Ko je postavljena histološka diagnoza, se diagnostika usmeri na opredelitev stadija melanoma: Stadij lA: Tumor je debel en milimeter ali manj, na njem nĺ ulceracij oziroma raĄed' Tumor se še ni razširil v bezgavke (del limfnega sistema) ali oddaljene organe. Stadij lB: Tumor je debel en milimeter ali manj in ima razjedo ali pa je debel od enega do dveh milimetrov in nima razjede. Ni se še razširil na bezgavke ali oddaljene organe. Stadij llA: Tumor je debel od enega do dveh milimetrov in ima razjedo ali pa je debel od dva do Štiri milimetre in nima razjede. Ni se še razširil. Stadij llB: Tumor je debel od dva in štiri milimetre in ima razjedo ali pa je debel več kot štiri milimetre in nima raż1ede. Ni se še razširil. Stadij ll c: Tumor je debel več kot 4 milimetre in ima raĄedo. Ni se še razširil. Stadij lllA: Tumor je lahko kakršnekoli debeline in nima raĄede. Celice melano- ma so se razširile (so metastazirale oziroma so naredile zasevke) v eno do tri bezgavke in jih je moŽno videti pod mikroskopom (mikrometastaze), niso pa tipne ali vidne samo z ultrazvokom. Stadij lllB: Tumor je lahko kakršnekoli debeline in brez razjede, celice melanoma pa so se razširile v eno do tri bezgavke, ki so tipne ali vidne z ultra- zvokom, kar potrdi biopsija (makrometastaze). Tumor je lahko ka- krŠne koli debeline, ima razjedo in zasevke v eni do treh bezgavkah, ki niso tipne niti vidne z ultrazvokom (mikrometastaze). Tumor je lahko kakršnekoli debeline, z raĄedo ali brez nje ter z metastazami v bezgavkah (mikro- ali makrometastaze) ali s satelitskimi metastazami. Stadij !llG: Tumor je lahko kakršnekoli debeline, ima razjedo in metastaze v eni do treh bezgavkah ali vseh debelin z metastazami v štirih ali več bez- gavkah. Lahko obstajajo tudi med seboj zraščene bezgavke ali meta- staze oziroma satelitski tumorji. Stadij lV: Tumor je lahko kakršnekoli debeline, bolezen pa se je razširila na od- daljene organe, denimo pljuča' jetra ali moŽgane. Na osnovi stadija se določijo terapevtski postopki. Natančnejše opisovanje zdľavljenja bolnikov z melanomom presega okvire in namene članka. V kratkem le povzemamo, da je poglavitno zdravljenje kirurška ekscizija z ustreznim Varnostnim robom. Głede na stadij melanoma prihajajo V poštev še kirurške metode odstranitve varovalne bezgavke, elektivne odstranitve regionalnih bezgavk ter različni paliativni posegi, ke- moterapija, imunoterapija, predvsem z interferonom alÍa-2b in, v posamez- nih primerih, obsevanje. Prva ponovitev se V Večini melanomov zgodi v prvih treh letih, in sicer najpogosteje V regionalnih bezgavkah, čeprav je moŽna celo po 10 letih. Ker ljudi z melanomom bolj ogroža tudi pojav primarnega melanoma na 65 drugih predelih koŽe, je treba bolnika zdravstveno spremljati do njegove smrti(9' íí). V Sloveniji še nimamo lastnih smernic za vodenje in zdravstveno sprem_ ljanje takih pacientov. Dermatologi zato upoštevamo priporoćila iz tujine: bolnika zinvazivnim melanomom, debelim manj kot 1 mm, je treba pregle- dati dvakrat letno, z debelejšim od 1 mm' pa štirikrat letno prva tľi leta, nato dvakrat letno dve leti, nato pa do pacientove smrti enkrat na leto. Moram pa poudariti, da paciente spremljamo le klinično in dermatoskopsko: V ospredju je pregled koŽe vsega telesa, s katerim Želimo odkriti morebiten novi vznik primarnega melanoma. Na opredelitev stadija melanoma in sledenje morebitnih metastaz prihajajo pacienti večinoma k onkologom, nekateri pa tudi k plastičnim kirurgom. Nemelanomski rak kože V dermatološki onkologiji se izraz >>nemelanomski raki koŽe< (NMRK) v splošnem nanaša na dva najpogostejša koina karcinoma bele populacije, na bazalnocelični karcĺnom ali bazaliom (Bcc) in skvamoznocelični kar- cinom aĺi ploščatocelični rak (SCC). Zadnja desetletja se incidenci obeh karcinomov po Vsem svetu znatno večata in raka dosegata Že epidemične razseŽnosti. Pogostejšĺ (75_80Yo vseh NMRK) je BCC' katerega incidenca tudi hitĘe raste. V ZDA imajo NMRK pribliŽno 30-odstotni deleŽ vseh rakov (12). V Sloveniji so NMRK po pogostosti na drugem mestu (pribliŽno 15% vseh rakov, 2). lz klinične prakse pa lahko sklepamo, da je njihova incidenca še večja, saj se mnogi primeri NMRK ne prijavljajo v register, in to predvsem zaradi napačne diagnostike prizgodnjih oblikah in posledične rabe destruk- tivnih terapevtskih metod (krio-, elektro-, laserska terapija) brez popĘšnjega histopatološkega pregleda ali kirurške ekscizije brez histopatološke verifi- kacije. Poleg tega v register ni treba prijavljati primerov aktinične keratoze, ki so po mnenju mnogih sodobnih avtorjev Že oblika Scc /n situ (14)' Oba karcinoma sta po vsem svetu znatno javnozdravstveno breme, saj zahtevata obilo zdravstvenih in Íinančnih kapacitet (í5). Standardno zdravljenje sta kirurška ekscizija in radioterapija (klasični pristop). Glavni ukrep je še vedno kirurška ekscizija tumorja v celoti (s histopatološkim pregledom in oceno kirurških robov _ klasične tehnike, Mohsova tehnika) ua-18). Ko kiruški pristop ni moŽen alije kontraindiciran (velikost, inoperabilnost tu- morja, multipli tumorji na manjšem področju, posebne anatomske lokacije, 66 starost ali splošno zdravstveno stanje pacienta...), prihaja v poštev radio- terapija s poprejšnjo biopsijo in histopatološko verifikacijo tumorja. Prednosti predvsem kirurške terapije so dobri terapevtski rezultati, histološka ocena ter majhen deleŽ recidivov. Slabe strani so relativna zahtevnost zdravljenja loprema, prostori, kader...), trajanje (radioterapija), cena in .nogók'ät siabši estetski rezultati. omenjena terapevtska pristopa sta brez dvoňa metodi izbire pri mnogih oblikah kliniöno očitnih karcinomov ali zelo sumljivih koŽnih tumorjev. Majhna malignost koŽnih karcinomov, zgodnja diagnoza, lahka dostopnost za'razne oolĺke zdravljenja in poterapevtsko spremljanje omogočajo pri ne_ katerih vrstah in oblikáh-karcinomov uporabo drugačnih metod zdravljenja' Njihove prednosti so dobri estetski in primerljivi terapevtski rezultati ter pre- pŕostost,'ki omogočajo hitre ambulantne posege z redkimi kontraindikacijami in stranskimi učinki,- z majhnim tveganjem zapletov ob sprejemljivo nizki ceni. Trenutno se uporabljájo razne kirurške tehnike (tangencialna ekscizija in kiretaŽa z elektrodesikacijo), krioterapija, elektrokirurške tehnike, kemo- kavstika in kemična luščenja (peelings), laserska terapija, fotodinamična terapija in konservativna medikamentna terapija (lokalni in sistemski reti- noid'i,'s-fluorouracil, interferon alfa, topični diklofenak ter imikvimod) (í9)' Na Dermatovenerološki kliniki v Ljubljani uporabljamo veö zgoraj naštetih metod, od novejših pa po pogostosti uporabe in rezultatih izstopata pred- vsem fotodinamĺčna terapija in topična aplikacija imikvimoda' Fotodinamična terapija (PDT) je učinkovito in preprosto zdravljenje nekate- rih oblik skvamoznoceiienin karcinomov (aktiniónih keratoz, morbus Bowen, zaÖetnih invazivnih skvamoznoceličnih karcinomov''') in površinskih in no- dularnih bazaliomov. Posebejje primerna pri multiplih karcinomih, v poštev pa prihaja tudi pri karcinomskih koŽnih metastazah. Po lokalni aplikaciji foto- senzibiliźatorja (S-aminolevulinske kisline (ALA) alimetilaminolevulinata (MAL)) se prizadetď pôdročje koŽe obsev a z intenzivnim svetlobnim izvorom dolo- čeńih valovnín oolzin. Za posamezne tumorje se najpogosteje uporablja intezivna nekoherentna sveiloba v rdečem valovnem spektru (580_740 nm) ali laserska svetloba 595 nm dolgopulznega barvnega laserja ali 630 nm diodnega laserja. Pri aktiničnih keratozah in površinskih karcinomih, še po- sebej p-ri multi[lin oblikah, pa se raje posluŽujemo nekoherentne svetlobe v mooŕem spektru. Poglavitna prednost PDT so zelo dobri kozmetični rezultati ob primerljivih terapěvtskih učinkih. Neugodne značilnosti PDT so pogoste mo8ne boĺečine ob obsevanju, 48-urna zaščita pred sončnimi Žarki ter rela- tivno visoka cena fotosenzíbilizatorja in aparature. Zahteva tudi posebno opremo, dodatno izšolan kader in precej ćasa (20-24). 67 lmikvimod (AldaraTM) je novejši topični modifikator imunskega odziva - pozi- tivni imunomodulator. Vsi in natančni mehanizmi delovanja še niso pojas- njeni, osnovni pa je vezava na >toll-like< receptorje (TLR) ter njihova akti- vacija. lmikvimod ima velĺko afiniteto predvsem za TLR 7, ki so jih našli tudi na dendritnih in drugih antigen prezentirajočih celicah ter nekaterih drugih vnetnih celicah' in tako facilitira lokalni pridobljenĺ kot tudi prirojeni imunski odziv (25). omogoči laĄe prepoznavanje bolezni in ojači naravne imunske odzive, pred- vsem prek indukcije sinteze in sproščanja številnih citokinov: interferona alfa, tumorje nekrotizirajočega faktorja alfa, makrofagnega kemotaktičnega proteina in številne interlevkine (lL-1, lL-2, IL-6, lL-B, lL-12). lmunskiodziv se usmerja predvsem po Th1-poti. Videti je tudi, da imikvimod pospešuje migracijo Langerhansovih celic v re- gionalne bezgavke, kar lahko promovira aktivacijo in rekrutacijo usmerjenih limfocitov T (26, 27). Vlogo naj bi igral tudi po ligandskem mehanizmu Fas/Fas, predvsem pri apoptozi tumorskoh celic BCC, za katere je znano, da imajo na svojih membranah lzraŽen ligand Fas. lmikvimod inducira ekspresijo receptorjev Fas (predvsem prek lNF-o) na tumorskih celicah in tako povzroči, da tumor- ske celice druga drugi sproŽajo apoptoze (2B, 29)' Učinek se še poveča ob infiltraciji limfocitov T, pri katerih tudi se tudizveča ekspresija ligandov Fas' Poleg imunomodulatorno morda deluje imikvimod vsaj deloma tudi nepo- sredno antineoplastično, saj so študije in vitro na keratinocitih scc celičnih linij pokazale, da lahko inducira apoptozo tumorskih celic prek translokacije citokroma c, odvisne od Bcl-2, iz mitohondrijev v citosol s posledično akti- vacijo kaspaze 3 in 9 (30). lmikvĺmod torej omogoča prepoznavanje in ubijanje tumorskih ter z virusi okuŽenih celic, hkrati pa vzdrżevanje imunskega spomina za te celice. V Sloveniji je imikvimod registriľan za tri indikacije, in sicer za zdravljenje površinske oblike bazalioma (sBCC)' aktiničnih keratoz (AK) in condylo- mata acuminaŕa (CyA). Mnogo pa je poročĺl tudi o uporabi imikvimoda pri drugih boleznih in oblikah, kot so oblike skvamoznoceličnega karcinoma (morbu s Bowen, eryth ropla si a Queyrat, keratoaca nthoma, invazivne oblike SCC), druge oblike BGC (predvsem nodularna oblika), verrucae vulgares, molluscum contagiosum, Bowenoidna papuloza, morbus Paget, preventiva HSV I in ll, inoperabilne oblike melanoma (predvsem lentigo maligna mela- noma\, metastaze melanoma, kot tudi preoperativna terapija prĺ velikih BCC (s1-52). 68 Na trŽišču je S-odstotni topični pripravek imikvimoda v obliki kreme, ki se nanaša na ciljna terapevtska področja enkrat dnevno, običajno zvečer pred spanjem. Zdravilo se pušča na koŽi 6_12ur, vendar se natančnejši reŽimi in načini nanašanja kot tudi predterapevtske priprave razlikujejo od ene indikacije do druge. Prav tako je od indikacij odvisna tudi izbira pacientov in sprememb, primernih za teraPijo: Pri superticialni obliki bazalioma (sBcc) se po uradnih priporočilih imikvimod uporablja pri imunokompetentnih odraslih, ki imajo sBCCm s premerom, manjšim od 2 cm, in sicer na trupu, vratu ali okončinah. Pred začetkom zdravljenja sta potrebni biopsija in histološka verifikacija. Treba je predvideti moŽnost obveznega spremljanja pacienta. ReŽim aplikacije je enkrat dnev- no, pet zaporednih dni v tednu, šest tednov. Pacient zdravilo nanaša na tumor ter centimeter širok pas nespremenjene koŽe okrog tumorja. Zdravilo si po 8 urah spere z mlačno vodo in milom' Pri aktiničnih keratozah (AK) se imikvimod uporablja pri imunokompetentnih odraslih, ko so keratoze na obrazu ali skalpu (ne hkrati). Število AK med 4 in B oziroma ne več kot 25 cm' kontinuirane površine. Diagnoza je klinična. ReŽim aplikacije je enkrat dnevno, dva dni v tednu (nezaporedoma), šest_ najst tednov. Zdravilo se nanaša na celotno področje zdravljenja, po 8 urah se spere. Tudi condylomata acuminata na zunanjih spolovilih in v perineju pri staĘših od 12 let so indikacija za imikvimod. ReŽim aplikacije je enkrat dnevno, tri dni v tednu (nezaporedoma), do popolnega kliničnega izginotja oziroma največ šestnajst tednov. Zdravilo se nanaša na celotno področje bradavic ter se po 6-12 urah spere. Najpogostejši pričakovani neŽeleni učinki so lokalni na mestu aplikacije zdravila, redkejši so spremembe na koŽi, ki ni bila tretirana, in sistemski. od lokalnih učinkov na mestih aplikacije se pojavijo loka|ne vnetne reakcije različnih stopenj - od blagega eritema, ki nastane tako rekoč pri vseh paci- entih, prek edema, luščenja, eksudacije in pojava krast (pri več kot 90 % pacientov) do redkih eľozij, ulceracij alivezikul (10-50 %). od simptomov so najpogostejši občutek srbenja (okrog 20 o/o), pečenja, zbadanja, bolečine (pri okrog 3 %). Lokalne reakcije so pravzaprav priča- kovane, saj imikvimod spoŽi Želeno imunsko in vnetno reakcijo in jih zato lahko imamo za oceno učinkovitosti terapije. od oddaljenih reakcij je najpogostejši občutek srbenja, zbadanja, pečenja (pri okrog 3 %). Našteti neŽeleni pojavi so običajno bolj izľaŽeni in pogostejši prizdravljenju kondilomov, pri katerem so pogostejše kot pri drugih indikacijah tudi sistem- 69 ske reakcije (pri pribliŽno 5 %), najpogosteje v obliki znakov in simptomov, podobnih influenci: utrujenost, zvišana telesna temperatura, glavobol, mial- g|je' V nekaj primerih so opazili drĺsko in glavobole brez drugih simptomov. lmikvimod se je izkazal kot učinkovit pri omenjenih registriranih indikacijah. Dvanajst tednov po končanem zdravljenju sBCC doseŽe pri okrog 90 % pacientov popolno klinično regresijo tumorja, popoln odziv na terapijo (kli- nično in histološko izginotje tumorja) pa v 70_82 o/o. Brez znakov recidĺva je bĺlo po 24 mesecih še okrog B0 % pacientov (53-55). Uspehi pri AK so podobni, in sicer pri okrog 84 o/o primerov popolni odziv (klinično in histoĺoško), pridodatnih B % pa le klinični. o 1O0-odstotni regre- siji (kliničnih in subkliničnih oblik AK) na mestu zdravljenja je poročajo pri okrog 46 % pacientov' o delni (7S-odstotni izčistek) pa pri 60 % (56_58). ZAKLJUCEK Na koŽi se pojavlja veliko število tumorjev. Velika večina jih je benignih. od številnih vrst malignih tumorjev se najpogosteje pojavljajo melanom in neme- lanomski karcinomi, med njimi pa sta daleč na prvem mestu bazalnocelični in skvamoznocelični karcinom v več svojih pojavnih oblikah. Za ustrezno izbiro zdravljenja je potrebna pravilna klinična diagnoza. Pri k|inično značilnih, napredovalih karcinomih koŽe sta metodi izbire popolna kirurška ekscizija s histopatološko oceno robov oziroma - v nekaterih primerih - radioterapija s popĘšnjo biopsijo. Nekaterih malignih tumorjev pogosto ni mogoče klinično razlikovati. V nejasnih in dvomljivih prĺmerih je umestna probatorna biopsija ali pa se odločimo za kirurško ekscizijo. Dobro znanje in obseŽne izkušnje s kliničnim pregledom in dermatoskopijo zagotavljajo veliko zanesljivost pri razlikovanju značilnih benignih od malignih tumorjev, kot prepoznavo raznih oblik najpogostejših malignih tumorjev' Zazdravl1en1e se seveda lahko vedno posluŽujemo klasičnih metod, kot sta kirurška ekscizija tumorja in radiotera- pija, vendar pa sta mnogokrat nepotrebni, saj lahko vse benigne tumorje in mnoge oblike malignih tumorjev zdravimo tudi na načine, ki so dovolj učin- koviti, preprostejši in nudijo boljše kozmetičnoestetske rezultate. Dobro po- znavanje koŽnih karcinomov oziroma njihovo razlikovanje od številnih benignih koŽnih tumorjev ali celo nekaterih dermatoz je osnova za odločitev za metodo izbire. Veliko število ekscizij benignih tumorjev, aktiničnih keratoz, površinskih bazaliomov in karcinomov in situ je iz finančnega, časovnega in estetskega stališča nepotrebnih in odseva slabo znanje deľmatologije, kli- nične diagnostike ali drugačnih moŽnosti zdravljenja. Uporaba novejših metod, kot sta PDT in imikvimod, pa s svojimi specifičnimi indikacijami, reŽimi zdravljenja in stranskimi učinki zahtevajo tako od der- matologa kot osebnega zdravnika nova znanja in sodelovanje pri obravnavi in vodenju bolnikov z NMRK. 70 rt LITERATURA 'l . Dummer R, Beyeler M, Morcinek J, Burg G. Cutaneous neoplasms. Schweiz Rundsch Med Prax 2003',92 (36): 1470-8. 2. Weedon D. Skin pathology. 2nd ed. London: Churchill Livingstone, 2002. 3. Soyer HP, Žgavec B, Popovič B. Klinične in histološke značilnosti ploščatoceličnega karcinoma koŽe. Radiol oncol 1999;33 (Suppl 1): 575-9. 4. Register ĺaka za Slovenijo. Letna poročila o incidenci raka v Sloveniji. 5. Dennis LK. Analysis of the melanoma epidemic, both apparent and real. Arch Dermatol 1999; '135: 275-80. 6. Herd RM, Cooper EJ, Hunter JA, McLaren K, Chetty U, Watson AC, et al. Cutaneous malignant melanoma: publicity, screening clinics and survival - the Edinburgh experi- ence. Br J Dermatol 1995; 132: 563-70. 7. Burton RC, Coates MS, Hersey P, Roberts G, Chetty MP, Chen S, et al. An analysis of a melanoma epidemic. lnt J Canceľ|993; 55: 765-70. B. Koh HK. Cutaneous melanoma. N Engl J Med '1991; 325:171-82. 9. Zalaudek l, Ferrara G, Argenziano G, Ruocco V, Soyer HP. Diagnosis and treatment of cutaneous melanoma: SKlNmed 2003;2 (1): 20-31. 10- Żgavec B. Should >>moles< be excised? ln: Symposium proceedings. Ljubljana: Derma- tovenerološka klinika' 2005; 74-7. 11. Martini L, Brandani P, Chiarugi C, Reali UM. First recurrence analysis of 840 cutaneous melanomas: a proposal for follow-up schedule. Tumori 1994; 80: 188-97. 12. Diepgen TL, Mahler V. The epidemiology of skin cancer. Br J Dermatol 2002;146 (61): 1. '13. Register raka za Slovenijo' lncidenca raka V sloveniji 2002. Ljubljana: onkološki inštitut 2005. 14. Stadler R, Hartig C' Epidermale tumoren' ln: Kerl H, Garbe C, Ceľoni L, Wolff HH, editors. Histopathologie der Haut. Springer-Verlag, 2003; 567-9. 15. Higashi MK, Veenstra DL, Langley PC. Health economic evaluation of non-melanoma skin cancer and actinic keratosis. Pharmacoeconomics 2004; 22 (2): 83-94. 16. Leffel DJ, Brown MD. Manual of skin surgery: a practical guide to dermatologic proce- dures. New York: Wiley-Liss, 1997. 17. Usatine R. Skin surgery: a practical guide. St. Louis: Mosby, '1998. 18. claýon AS, Stasko T. Treatment of nonmelanoma skin cancer in organ transplant reci- pients: review of responses to a survey. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (3): 413-6. 19. Żgavec B. MoŽnosti zdravljenja nemelanomskih rakov koŽe v dermatološki ambulanti. Med. Razgl 2004;43 (Suppl 3): 169-73. 20- Lopez RF, Lange N, Guy R, Bentley MV. Photodynamic therapy of skin cancer: controlled drug delivery of 5-ALA and its esters. Adv Drug Deliv Rev 2004;56 (1\:77-94. 21. Silapunt S, Goldberg LH, Alam M. Topical and light-based treatments for actinic keratoses. Semin Cutan Med Surg. 2003 Sep; 22(3): 162-70. 22. Alexiades-Armenakas MR, Geronemus RG. Laser-mediated photodynamic therapy of actinic keratoses. Arch Dermatol 2003; 139 (10): '1313-20. 23. Salim A, Leman JA, McOoll JH, Chapman R, Morton CA. Randomized comparison of photodynamic therapy with topical Słluorouracil in Bowen's disease. Br J Dermatol 2003;148 (3):539-43. 24' Pariser DM, Lowe NJ, Stewart DM, Jaľatt MT, Lucky AW, Pariser RJ' et al. Photody- namic therapy with topical methyl aminolevulinate for actinic keratosis: results of a pro- spective randomized multicenter trial. J Am Acad Dermatol 2003;48 (2):227-32' I 71 25. Ambach A, Bonnekoh B, Nguyen M, Schon MP, Gollnick H. lmiquimod, a toll-like receptor-7 agonist, induces períorin in cytotoxic T lymphocýes in vitro. Mol lmmunol 2004;40: 1307_14. 26. Tyring s, conant M, Marini M, Van Der Meĺjden W' Washenik K. lmiquimod; an interna- tional update on therapeutic uses in dermatology. lnt J Dermatol 2002;41:810-6. 27. Berman B. lmiquimod: a new immune response modifier for the treatment of external genital warts and other diseases in dermatology. lnt J Dermatol 2002;41 (Suppl 1): 7-1 1. 28. Buechner SA, Wernli M, Haľ T, Hahn S, ltin P, Erb P. Regression of basal cell carcino- ma by intralesional interferon-alpha treatment is mediated by CD95 (Apo-1/Fas)-CD9S ligand-induced suicide. J Clin lnvest 1997; 100: 2691-6. 29' Buechner S, Wernli M, Bachmann F, Harr T, Erb P. lntraĺesional inteŕeron in basal cell carcinoma: how does it work? Recent Results Cancer Res 2002; 160:246-50. 30. Schon M, Bong AB, Drewniok C, Herz J, Geilen CC, Reifenberger J, et al. Tumoľ-selec- tive ĺnduction of apoptosis and the smal|-molecule immune response modifier imĺqui_ mod. J Natl Cancer lnst 2003; 95: 'ĺ 138-49. 31. Mandekou-Lefaki l' Delĺi F, Koussidou-Eremondi T, Mourellou-Tsatsou o, Dionyssopou- los A. lmiquimod 5% cream: a new treatment for Bowen's disease. lnt J Tissue React 2005;27 (1):31-8. 32. Patel GK, Goodwin R, Chawla M, Laidler P, Price PE, Finlay AY, et al. lmiquimod 5% cream monotherapy for cutaneous squamous cell carcinoma in situ (Bowen's disease): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2006; 54 (6): 1025-32. 33. Nouri K, O'Connell C, Rivas MP. lmiquimod for the treatment of Bowen's disease and invasive squamous cell carcinoma. J Drugs Dermatol 2003:2 (6): 669-73. 34. Arlette JP, Trotter MJ. Squamous cell carcinoma in situ oÍ the skin: history, presentation, biology and treatment. Australas J Dermatol 2004;45 1-11. 35. de Diego Rodriguez E, Villanueva Pena A, Hernandez Castrillo A, Gomez Ortega JM. Treatment of Bowen's disease of the penis with imiquimod syo cream. Actas Urol Esp 2005;29 (B):797-800. 36. Arlette JP. Treatment of Bowen's disease and erythroplasia of Queyrat. Br J Dermatol 2003; 149 (Suppl 66): 43-9. 37. Nouri K,O'Connell C,RivasMP. lmiquimodforthetreatmentofBowen'sdiseaseand invasive squamous cell carcinoma. J Drugs Dermatol 2003;2 (6): 669-73. 38. Martin-Garcia RF. lmiquimod: an effective alternative for the treatment of invasĺve cuta- neous squamous cell carcinoma. Dermatol Surg 2005; 31 (3):3714. 39. Oster-Schmidt C. Two cases of squamous cell carcinoma treated with topical imiquimod 5%. J EurAcad Dermatol Venereol 2004;18 (1): 93-5. 40' Hengge UR, Schaller J. Successful treatment of invasĺve squamous cell carcinoma us- ing topical imiquimod. Arch Dermatol 2004;140:404-6. 41 . Zampogna JC, Flowers FP, Roth Wl, Hassenein AM. Treatment of primary limited cuta- neous extramammary Paget's disease with topical imiquimod monotherapy: two case reports. J Am Acad Dermatol 2002;47 (Suppl 4): 5229-35. 42. Qian Z, Zeitoun NC, Shieh S, Helm T, Oseroff AR. Successful treatment of extramam- mary Paget's disease with imiquimod. J Drugs Dermatol 2003;2 (1): 73-6. 43. Hieken TJ, Lasser A. Successful nonoperative treatment of extensive extramammary Paget's disease. ASCO Annual Meeting J Clin Oncol, 2005;23 (165): 2584. 44. Huber A, Huber JD, Skinner RB Jr, Kuwahara RT, Haque R, Amonette RA. Topical imiquĺmod treatment for nodular basal cell carcinomas: an open_label series' Dermatol Surg 2004; 30: 429-30. 72 45. Ahmed l, Berth-Jones J. lmiquimod: a novel treatment for lentigo maligna. Br J Dermatol 2000; 143 (4): 843-5. 46. Chapman MS, Spencer SK, Brennick JB. Histologic resolution of melanoma in situ (len- tigo maligna) with 5% imiquimod cream. Arch Dermatol 2003; 139 (7):9434. 47. Naylor MF, Crowson N, Kuwahara R, Teague K, Garcia C, Mackinnis C, et al. Treatment of lentigo maligna with topical imiquimod. Br J Dermatol 2003: 149 (Suppl 66): 66-70. 48. Dendorfer M, oppel T, Wollenberg A, and JC. Prinz. Topical tÍeatment with imiquimod may induce regression of facial keratoacanthoma. Eur J Dermatol 2003; 13 (1): 80-2. 49. Steinmann A, Funk JO, Schuler G, von den Driesch P. Topical imiquimod treatment of a cutaneous melanoma metastasis. J Am Acad Dermatol 2000; 43 (3): 555-6. 50. Wolf lH, Smolle J, Binder B, Cerroni L, Richtig E, Kerl H. Topical imiquimod in the trea! ment of metastatic melanoma to skin. Arch Dermatol 2003; 139 (3): 273-6. 5'1 . Atzori L, Pinna AL, Ferreli C. Extensive and recalcitrant verrucae vulgares of the great toe treated with imiquimod 5% cream. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17 (3): 366-7. 52. Oster-Schmidt. lmiquimod: a new possibility for treatment-resistant verrucae planae. Arch Dermatol 2001; 137: 666-T. 53. Geisse J, Caro l, Lindholm J, Golitz L, Stampone P, Owens M. lmiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: results from two phase lll, randomized, vehicle-controlled studies. J Am Acad Dermatol 2004;50:722-33. 54. Beutner KR, Geisse JK, Helman D, Fox TL, Geinkel A, Owens ML. Therapeutic re- sponse of basal cell carcinoma to the immune response modifier imiquimod 5% cream. J Am Acad Dermatol 1999;41 (6):1002-7. 55. Marks R, Gebauer K, Shumack S, Amies M, Bryden J, Fox TL, et al. lmiquimod 5% cream in the treatment of superficial basal cell carcinoma: results of a multicenter 6- week dose-response trial. J Am Acad Dermatol 2001;44 (5): 807-13. 56. Walker JK, Koenig C. ls imiquimod effective and safe for actinic keratosis? J Fam Pract 2003; 52 (3): 1 B4-5. 57. Stockfleth E, Meyer T, Beninghoff B, Christophers E. Successful treatment of actinic keratosis with imiquimod cream 57o: a report of six cases. Br J Dermatol 2001; 144 (5): 1 050-3. 58. Salasche SJ, Levine N, Morrison L. Cycle therapy of actinic keratoses of the face and scalp with 5% topical imiquimod cream: An open-label trial. J Am Acad Dermatol 2002; 47 (4): 571-7. 73 PREDSTAVITEV PROJEKTA >>FACT( Tit Albreht UVOD Vsaka drŽava članica Evropske Unije (EU) siza čas predsedovanja postavi svoje strokovnopolitične cilje po posameznih področjih oziroma resorjih. Slovenija si je za čas predsedovanja kot glavno zdravstveno temo izbrala raka. To pomeni, da bodo ključne dejavnosti predsedovanja posvečene raku. Kot je v zadnjih letih Že v navadi, predsedujoča drŽava običajno zaprosi za sofinanciranje dela stroškov, ki nastanejo s projektnimi dejavnostmi. Sofi- nanciranje poteka prek javnozdravstvenega programa EU (í), za katerega skrbi Direktorat za zdravje in varstvo potrošnikov (DG sANco). Kooľdina- cijo prijave in s tem projekta je prevzel lnštitut za varovanje zdravja Rs (lVZ). Projekt je bil pozitivno ocenjen in izbran v sofinanciranje, pogodba pa je po- stala dokončno veljavna konec julija 2007. STRUKTURA PROJEKTA Nosilec koordinacije je lVZ, ki je k izvedbi pritegnil še naslednje partnerje: 1. London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) - http ://wr,vw. lshtm.ac. uk 2. European Observatory on Health Systems (OBS) - http ://www. eu ro.who. i nt/observatorv 3. onkološki inštitut (ol) - http://www.onko_i.si Poleg naštetih je lVZ angaŻiral tudi samostojnega konzultanta prof. Joseja Mario Martina Morena ter vsebinsko oddelek za epidemiologijo onkološkega inštituta Marie Sklodowske curie iz Varšave, ki vodi evropski projekt Closing the Gap (2)' Seveda je v delo na projektu celovito vključeno Ministrstvo za zdravje Rs (MZ)' predvsem njegov Direktorat za javno zdravje, ker je končni cilj projekta preĺiti strokovna spoznanja, priporočila in smernice v operativne dokumente za politično raven. Projekt se je uradno zaćel 10. 4' 2007 s prŕ pravo prvega dogodka projekta - projektne delavnice v Bruslju, dejansko pa z zagonskim srečanjem partnerjev v Ljubljani 24' 5' 2007 . Projekt koordinira oŽja projektna skupina s sedeŽem na lVZ, s pomočjo prof. Zakljeve, prof. Cuferjeve (obe Ol) in prof. Morena. MZ je imenovalo tudi širšo projektno skupino, ki jo sestavljajo še predstavnice MZ, prim. Senčarjeva in prof. Švab. 74 KLJUČNI zDELKl tN cllJl PRoJEKTA Projekt ima naslednje izdelke: 1. publikacijo o raku, ki bo predstavila problematiko z več zornih kotov, od determinant in epidemiologije do paliativne obravnave in rehabilitacĺje, 2. pripravl1alno delavnico z viharjenjem moŽganov v Bruslju s predstavniki ne- katerih najbolj pomembnih mednarodnih ustanov, ki se ukvarjajo z rakom, 3. pripravljalno delavnico za oblikovanje političnih stališč za uskladitev enotnega dokumenta, ki bo potrjen na konferenci, 4. konferenco o raku na ministrski ravni 14. in 15.2.2008 na Brdu, ki bo predstavila skupna stališča in predlagala enoten dokument v potrditev na neformalnem sestanku ministrov Publikacijo o raku z naslovom Responding to the challenge of cancer in Europe uredniško koordinira LSHTM, seznam avtorjev pa je v tabeli 1. Ured- niško skupino publikacije sestavljajo: prof. Michel Coleman (LSHTM)' prof. Martin McKee (LSHTM), dr. Delia Alexe (LSHTM) in mag. Tit Albreht (lVZ). Tabela 1. Seznam poglavij publikaciie o raku in njenih piscev Št. Naslov poglavja Avtor(ji) 't. 2. 3. 4. 5. 6. Uvodno poglavje Breme raka v Evropi Etiologija raka in preventiva Presejanje zaraka onkološka zdravila Organ izacija celovitega okvira za obvladovanje raka lzv ĄaĄe on kološkega zdravljenja PreŽivetje za rakom v Evropi Kazalniki obvladovanja raka Bolniki z rakom Psihosocialna vpraŠanja Umiranje za rakom Zapiranje vrzeli: rak v srednji in vzhodni Evropi Slovenija: doseŽki, pomanjkljivosti in priloŽnosti Raziskovalno okolje za raka v Evropi Zaključki M. Coleman, D. Alexe, M. McKee, T. Albrehl F. Bray J-M. Martin Moreno, G. Magnusson M. Hakama K. Sikora B. Haward J. Faivre F. Berrino A. Micheli, P. Baili L. Faulds Wood, H. Sundseth L. Travado, L. Grassi l. Higginson, M. Costantini W. Zatonski M. Primic-Žakelj R. Sullivan, T. Čufer M. Coleman, D. Alexe, T. Albreht, M. McKee 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14 15 16 75 Publikacija bo izšla v začetku leta 2008 v 2500 izvodih in bo predstavila spoznanja pri vsaki od različnih razseŽnosti, značilnih za problem raka. Po- nudila bo celovit vir za razlićne uporabnike, tudi za snovalce politik. Na vo- |jo bo tudi kot e-knjiga in bo na ta način dostopna široki strokovni in laični javnosti. Pripravljalna delavnĺca v Bruslju v aprilu 2007 je bila prvĺ korak v postopku preverjanja izhodišč projekta s skupino pomembnih strokovnjakov na pod- 1očju raka, ki so lahko kritično razpravljali in razmišljali o vsebinah projekta. Šlo je za soočenje prioritet projekta in nekaterih pomembnih točk, ki źade_ vajo pripravo osnutka končnega dokumenta konference, in stališč tako stro- kovne in raziskovalne javnosti kot predstavnikov zdravstvene politike v evropskih drŻavah' Med udeleŽenci so bilĺ: prof. Peter Boyle, direktor IARC, predstavn i ki m i n istrstev za zdravje Nemčije i n Pońugalske' V novembru bo organizirana druga pripravljalna delavnica, ki bo namenjena posvetu s predstavniki vseh drŽav članic EU in zadnja priloŽnost pred kon- ferenco za usklajevanje staĺišč in sklepov, ki bodo predstavljeni v potrditev. Delavnica bo organizirana v dveh zaporednih dneh in vse drŽave članice bodo razdeljene v dve skupiní zaradi večje moŽnosti razpravljanja in obliko_ vanja pripomb ter stališč' Konferenca o raku v začetku leta 2008 bo zbrala okrog 250 predstavnikov iz vseh drŽav članic in kandidatk za članstvo v EU. Potekala bo v dveh de_ lovnih dneh, deloma plenarno (na začetku in na koncu), deloma pa v obĺiki diskusijskih skupin oziroma delavnic. Delavnice bodo namenjene štirim te- mam, in sicer: 'ĺ. primarni preventivi - vprašanjem Življenjskega sloga, ki vpliva na nasta- nek oziroma na preprečevanje raka, 2. sekundarni preventivi - predvsem organiziranim presejalnim programom, 3. raziskavam na področju raka - celovito področje, kizajema raziskovanje vseh razseŽnosti te skupine bolezni, 4' integrirana obravnava raka _ postaja vedno bolj pomembna, zato jo Že- lim izpostaviti ter prikazati izzive ter Že obstoječe primere dobre prakse. Na konferenci bo pripravljen zaključni dokument (listina, iĄava), katerega povzetek bo pozneje predstavljen v potrditev neformalnemu svetu ministrov zazdravje EU, ki bo konec aprila 2008. RAZPRAVLJANJE Problematika raka se zaostruje v najbolj razvitih drŽavah zaradi vrste vzro- kov. Med najbolj pomembnimiso: 76 1. staranje prebivalstva, 2. spremembe Življenjskega sloga, ki v marsičem pospešujejo nastanek raka, 3. napredek medicinske znanosti z vedno novimi moŽnostmi zgodnjega odkrivanja, diagnostike in zdravljenja raka, 4. večje preŽivetje s problemi rehabilitacije in celovitega ponovnega vklju- čevanja bolnikov v normalno Življenje. Vsi ti procesi imajo dve pomembni ključni posledici- prvo, ki povečuje potre- be po zgodnjem odkrivanju raka in učinkovitem zdravljenju zaradi večanja incidence, in drugo, ki izhaja iz vedno hitrejšega naraščanja stroškov za celovito obravnavo bolnikov z rakom. Ker rak ni enoznačen in ker ga ni moč obvladovati samo z eno ravnjo ukrepov, smo si na projektu zastavili štiri sklope prioritet: 1. primarna preventiva - obvladovanje determinantzdravia in nastanka raka, 2. sekundarna preventiva s poudarkom na presejanju in celovitem zgod- njem odkrivanju raka, 3. raziskovanje na področju raka, 4. celovita obravnava bolnikov oziroma prebivalcev nasploh. Javnozdravstveni vidiki raka so tisti, kijih je dolgoročno nujno najbolj odločno obvladovati, saj je z nezdravim Življenjskĺm slogom povezan velik del inci- dence. Seveda pa gre za proces, katerega rezultati bodo vidni čez leta oziroma nekateri čez desetletja. Vsekakor je to tisti del, s katerim ukrepamo v prid prihodnjih rodov in na dolgi rok. Że presejanje pa seveda pomeni, da se moramo posvetiti tudi zdravljenju in raziskovanju raka. Samo na tak na- čin lahko načrtujemo uspešno diagnostiko in zdravljenje ter zmanjšanje bremena raka, predvsem na raöun (prezgodnje) umrljivosti. Raziskovanje na področju raka je eno najbolj dinamičnih področij medicinske znanosti in je v zadnjih letih prineslo številne obetavne premike, ki ponujajo ukrepe, ki bistveno izboljšajo preŽivetje in kakovost Življenja številnim bolnikom. Se- veda pa se moramo zavedati, da vsega raka ne moremo preprečiti in da tudi sodobna znanstvena spoznanja ter napredek znanosti ne moreta rešiti vseh bolnikov, zato je treba tem ponuditi ustrezno oskrbo za dostojno umi- ranje in zmanjšanje teŽav zadnje faze bolezni. Po drugi strani pa se mo- ramo zavedati, da bo uspeh obravnave bolnikov z rakom privedel tudi do potrebe po učinkoviti rehabilitaciji, in to ne le tistih bolnikov, ki so še v aktiv- nem obdobju svojega Življenja, temveč tudi starostnikov. IzHoDlŠcA IN cILJl PRoJEKTA Problematika posamezne bolezni je v zadnjih letih v EU stopila nekoliko v ozadje, sajje bil poudarek na celovitem obvladovanju Življenjskega sloga in 77 s tem na večnivojskem ukrepanju, ki bi sočasno vodilo k izboljšanju kazal- nikov pri raznih problemih. Ta pristop je dobil še dodatno potrditev med lanskoletnim predsedovanjem Finskem, ki je predstavila zasnovo zdravja v vseh politikah (3). zakĄ potem pristop z obvladovanjem enega problema? Vzrokov za to je več: 1. velike razlike v zbolevnosti, kakovosti obravnave in preŽivetju med drŽa- vami članicami - tako med >starimi< kot tudi (in predvsem) med >starimi< in >>novimi< članicami, 2. gre za problem, pri katerem je veliko javnozdravstvenih ukrepov, ki lahko vplivajo na njegovo obvladovanje, s čimer je znotraj mandata Evropske komisije, 3. rak je skupina bolezni, med katerimi so nekatere zelo redke in zahtevajo usklajen in centraliziran pristop, s čimer bi pomagali predvsem manjšim in manj razvitim članicam, 4. veliko odpńih vprašanj pri obvladovanju stroškov zaradi uvajanja novih tehnologij, predvsem zdravil ter diagnostične in terapevtske opreme, 5. veliko problemov pri uvajanju sicer Že spĘetih smernic in ciljev, pri ka_ terih so očitne teŽave pri prevzemanju v zdravstvenopolitične odločitve v številnih drŽavah. PĘekt FACT Želi ponuditi nekaj odgovorov ali celo rešitev za ta odprta vpra- šanja in probleme, ki bi jih zaokroŽili v končne izdelke _ deklaracijo konfe- rence, sklepe za neformalni svet ministrov, morebitno evropsko listino o raku. Kateri so odpńi problemi pri opredeljevanju ciljev? 1. doseg Evropske komisije je omejen, saj njene prisĘnosti ne segajo v kon- kretno ureditev zdravstvenih sistemov V posameznih drŽavah članicah, 2. mobilnost bolnikov je danes Že dejansko sprejeta vrednota, ki sproŽa številne izzive, ki segajo od pritiska na zmogljivosti v nekaterih drŽavah do etičnih vprašanj (npr. selekcija bolnikov na podlagi zmoŽnosti za pla- čilo razlĺk v stroških), 3. teŽavnost uvajanja novih tehnologij zaradi omejenih (javnih) virov za zdravljenje bolnikov ob hkratnih pritiskih tako bolnikov kot industrije, 4. spĘemljivost pristopa z obvladovanjem ene same bolezni oziroma sku- pine bolezni, ki mu nasprotujejo nekatere, predvsem skandinavske dr- Žave članice. SKLEPNE MISLI PĘekt FACT Želi ponuditi sklop vsebin, ki zajemajo celoto in različne razseŽnosti raka, ki so odprta vprašanja v zvezi s prednostnimi nalogami zdravstvene politike. Ker gre za zdravstveni problem, ki je Že obseŽno ob- 78 ravnavan, ne gre za odkrivanje novih spoznanj ali za ponujanje rešitev, ki bi predstavljale novosti. Menimo pa, da lahko s pripravljenimi gradivi, ki smo jih orisali, lahko ponudimo moŽnost za podlago za skupen evropski pristop. Prizadevali si bomo, da bi vodstvo EU sprejelo zavezujoč in vseobsegajoč dokument, kĺ bi v zadostni meri poenotil prizadevanja za obvladovanje pľo- blematike raka v Evropi. LITERATURA 1 . Evropski javnozdravstveni program 2003-2008. Sklep Evropskega parlamenta št'17B6l200ZES z dne 23.9.2002. 2. Projekt >Closing the Gap< - sofinanciran s strani Evĺopske komisije na podlagi pogodbe št. 20021 31 z dne 1. 12' 2004. 3. stáhl T, Wismar M, ollila E, Lahtinen E, Leppo K, editors. Health in all policies - prospects and potentials. Ministry of Social Affairs and Health: Helsinki (Finland), 2006. 79 SEZNAM PREDAVATELJEV (abecedno) Dr. Tit Albreht, dr. med. lnštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije Trubarjeva ulica 2, 1000 Ljubljana Doc. prim. dr. CirilOblak, dr. med. Klinični oddelek za urologijo, Kirurška klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana Samo Plut, dr. med. Kliničnĺ oddelek za gastroenterologijo lnterna klinika, Univezitetni klinični center Ljubljana Japljeva ulica 2, 1 000 Ljubljana Prof. dr. Maja Primic-Žakelj, dr. med onkološki inštitut Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Asist. dr. Maja Rus-Makovec, dr. med Psihiatrična klinika Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana Prof. dr' Lojze Šmid, dr. med. Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetni klinični center Ljubljana Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Prof' dr. Borut Štabuc, dr' med. Klinični oddelek za gastroenterologijo lnterna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Japljeva ulica 2, '1000 Ljubljana Prof. dr' Bojan Tršinar, dr. med., višji svetnik Klinični oddelek za urologijo, Kirurška klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana Zaloška cesta 7,'l000 Ljubljana Prof. dr. MatjaŽ Zwitter, dr. med onkološki inŠtitut Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Dr. Borut Żgavec, dr. med. Dermatovenerološka klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana BO XV. seminar "ln memoriam dľ. Dušana Reje" so finančno podprli ASTRAZENECA LIMITED BAYER SCHERING PHARMA ELI LILLY (Suisse) KRKA, d. d., Novo mesto LEK d. d., Ljubljana ROCHE d. o. o. 81 NAsLoVl zvEzE lN REGlJsKlH DRUŠTEV ZA BOJ PROTI RAKU: zvEzAsLoVENsKlH DRUŠTEV zA BoJ PRoTl RAKU 1 000 Ljubljana, Zaloška 2 POSAVSKO DRUSTVO ZA BOJ PROTI RAKU 8250 BreŽice, Splošna bolnišnica BreŽice, Černelčeva '15 DRUSTVO ZA BOJ PROTI RAKU CELJE 3000 Celje, lpavčeva 1B oBALNo DRUŠTVo zA BoJ PRoTI RAKU KoPER 6000 Koper, Jurčičeva 2 GoRENJsKo DRUŠTVo zA BoJ PRoTl RAKU 4000 Kranj, Gosposvetska 12 LJUBLJANSKo DRUŠTVo zA BoJ PRoTl RAKU 1 000 Ljubljana, Zaloška 2 DRUŠTVo zA BoJ PRoTl RAKU ŠrR.leRsre_ MAR!BOR 2000 Maribor, Ljubljanska 5 PoMURsKo DRUŠTVo zA BoJ PRoTI RAKU MURSKA SOBOTA 9000 Murska Sobota, Ul. arh. Novaka 2 sEVERNoPRlMoRsKo DRUŠTVo zA BoJ PRoTI RAKU 5000 Nova Gorica, Kostanjeviška 'ĺ6 a DRUSTVO ZA BOJ PROTI RAKU NOVO MESTO 8000 Novo mesto, Rozmanova ul. 30 KoRoŠKo DRUŠTVo zA BoJ PRoTl RAKU 2390 Ravne na Koroškem' ob Suhi 11 DRUSTVO ZA BOJ PROT! RAKU VELENJE 3320 Velenje, Vodnikova 1 BeleŽke