REHABILITACIJA BOLNIKOV S PLJUČNIM RAKOM mag. Olivera Masten Cuznar, dr. med. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Območna enota Ljubljana UVOD Rak pljuč je najpogostejši rak v svetu. V Sloveniji vsako leto na novo zboli okrog 1200 ljudi, med temi polovica v starosti od 55 do 75 let in tretjina žensk. Delež kadilcev med moškimi pada, kadi pa vse več mlajših žensk in prav med slednjimi obolevnost za rakom pljuč narašča. Po pogostnosti je ta bolezen pri nas na 4. mestu, s čimer se Slovenija uvršča nekje v sredino evropske lestvice. Okrog 50 % bolnikov ima že ob odkritju znake in simptome napredovale bolezni, kar napoveduje slabo prognozo, sajpredstavlja glavnega krivca za smrt med bolniki z rakom. Povezava med kajenjem in nastankom raka na pljučih je dokazana, vpliv imajo tudi genetski dejavniki ter delovno in bivalno okolje. Pomembna je primarna preventiva. V tujini so na voljo presejalni programi. Ob sumu na bolezen je potrebna pospešena diagnostika, ustrezno zdravljenje in rehabilitacija v skladu s stadijem bolezni.1,2 NAČRT, CILJI IN SODELOVANJE ZA BOLJŠI POTEK REHABILITACIJE Z izboljšanjem diagnostike in načinov zdravljenja se preživetje bolnikov z rakom pljuč podaljšuje. Ustrezen načrt s cilji rehabilitacije ter dobra koordinacija in sodelovanje med strokovnjaki različnih področij se mora prilagajati stadiju bolezni, bolnikovemu psihofizičnemu stanju, njegovim potrebam in počutju. Pozno odkrita bolezen pomeni, da so zasevki razširjeni že po vsem telesu, kar lahko pripelje do nevroloških okvar in patoloških zlomov, ter zahteva individualno izvajanje vaj in eventualno oskrbo z ortozami.3 Ob postavitvi diagnoze in pred pričetkom specifičnega zdravljenja je potrebna ocena prehranjenosti in ob izgubi več kot 5 % telesne teže dodatna specializirana prehranska podpora. Respiratorna in lokomotorna fizioterapija, ročna limfna drenaža in elektroterapija pomagajo lajšati simptome zastajanja sluzi, nezadostnega izkašljevanja z znaki respiratorne insuficience in utrujenosti. Pomemben del fizioterapije v napredovali fazi so različne sprostitvene tehnike v povezavi z dihalnimi vajami. Bolnik s pljučnim rakom ima neozdravljivo bolezen z relativno kratko prognozo preživetja, ob respiratorni insuficienci pa ima zagotovljeno tudi terapijo s kisikom na domu. Bolniki z rakom v napredovali fazi so prestrašeni, psihično in fizično izčrpani, brez volje do življenja, pri izvajanju fizioterapije pa slabo sodelujejo. Po kirurškem zdravljenju raka pljuč se pri 10-15 % bolnikov pojavi bolečina kot posledica operativne poškodbe interkostalnih živcev, 103 Druga šola pljučnega raka reber in ostalega tkiva. Po izključitvi napredovanja bolezni bolnik čim prejpotrebuje zdravila za zdravljenje nevropatske bolečine, saj6 mesecev po torakotomiji ta postane kronična in težje ozdravljiva. Protibolečinska terapija mora biti dovoljzgodnja in optimizirana, da so bolniki sploh lahko zmožni fizioterapije. Rehabilitacija tako ne predstavlja samo zdravljenja v zdravilišču (Strunjan, Zreče, Rimske terme), ampak gre za proces od samega začetka zdravljenja pa do konca življenja, ki vključuje učenje novih vedenjskih vzorcev in uporabo medicinskih pripomočkov za zmanjševanje telesnih in duševnih posledic bolezni. V Tabeli 1 so predstavljeni podatki o deležih zdraviliških zdravljenjpo standardih, v Tabeli 2 pa o deležih za odobrena zdravljenja pljučnih bolnikov (od otrok do vključno bolnikov s pljučnim rakom), ki so jih odobrili imenovani zdravniki na ZZZS. Tabela 1. Delež odobrenih standardov glede na vse odobrene standarde. OE Standard 1 I-XII 15 Standard 2 I-XII 15 Standard 3 I-XII 15 Standard 4 I-XII 15 Standard 5 I-XII 15 Standard 6 I-XII 15 Standard 7 I-XII 15 Standard 8 I-XII 15 Standard 9 I-XII 15 Skupaj I-XII 15 CE 3,59 % 3,22 % 58,23 % 16,83 % 6,47 % 4,97 % 0,29 % 4,59 % 1,80 % 100,00 % KP 1,73 % 0,54 % 74,39 % 6,49 % 6,79 % 3,57 % 0,71 % 2,62 % 3,16 % 100,00 % KK 1,44 % 0,24 % 67,78 % 11,86 % 7,90 % 4,67 % 0,84 % 3,95 % 1,32 % 100,00 % KR 0,56 % 0,10 % 71,83 % 11,19 % 7,64 % 4,46 % 0,72 % 2,26 % 1,23 % 100,00 % LJ 1,32 % 2,26 % 63,50 % 12,31 % 8,01 % 5,02 % 1,04 % 2,95 % 3,59 % 100,00 % MB 6,10 % 2,40 % 59,85 % 11,79 % 6,73 % 4,87 % 0,34 % 6,21 % 1,70 % 100,00 % MS 4,91 % 1,67 % 62,19 % 10,35 % 8,68 % 5,09 % 0,44 % 4,21 % 2,46 % 100,00 % NG 2,13 % 0,10 % 66,05 % 3,30 % 12,32 % 5,63 % 1,94 % 3,98 % 4,56 % 100,00 % NM 0,93 % 0,19 % 70,58 % 9,31 % 10,06 % 4,47 % 0,65 % 2,70 % 1,12 % 100,00 % RK 4,32 % 6,07 % 57,77 % 11,87 % 6,35 % 5,84 % 0,83 % 5,01 % 1,93 % 100,00 % ZZZS 2,80 % 2,15 % 63,73 % 11,52 % 7,67 % 4,91 % 0,76 % 3,91 % 2,53 % 100,00 % Vir: analitični podatki ZZZS 104 Legenda STANDARD 1 - vnetne revmatske bolezni STANDARD 2 - degenerativni izven-sklepni revmatizem SATNDARD 3 - po poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu s funkcijsko prizadetostjo SATNDARD 4 - nevrološke bolezni, poškodbe in bolezni centralnega in perifernega živčnega sistema SATNDARD 5 - bolezni srca in ožilja in stanja po operacijah srca in ožilja SATNDARD 6 - ginekološke bolezni, po operativnih posegih v mali medenici, testisih in na prsih SATNDARD 7 - kožne bolezni SATNDARD 8 - bolezni prebavil in endokrinih žlez, stanja po operacijah SATNDARD 9 - bolezni dihal Tabela 2. Standard 9 - obolenja dihal (podatki za I-XII 2015). OE Standard 9 Skupaj Delež odobrenega standarda 9 glede na vse odobrene standarde v OE Delež odobrenih v OE glede na vse odobrene standarde 9 v ZZZS I-XII 15 I-XII 15 I-XII 15 I-XII 15 I-XII 15 CE 43 2.394 1,80 % 6,84 % KP 53 1.679 3,16 % 8,43 % KK 11 835 1,32 % 1,75 % KR 24 1.949 1,23 % 3,82 % LJ 294 8.181 3,59 % 46,74 % MB 75 4.411 1,70 % 11,92 % MS 28 1.140 2,46 % 4,45 % NG 47 1.031 4,56 % 7,47 % NM 12 1.074 1,12 % 1,91 % RK 42 2.174 1,93 % 6,68 % ZZZS - skupaj 629 24.868 2,53 % 100,00 % Vir: analitični podatki ZZZS 105 Druga šola pljučnega raka Fizikalna terapija pri bolnikih z rakom pljuč je usmerjena k izboljšanju tehnike dihanja, vadbi tehnike maksimalne razteznosti prsnega koša, diafragmalnega dihanja, dihanja skozi našobljene ustnice, izkašljevanja, drenaže dihalnih poti in segmentnih dihalnih vaj.4 Z dihalnimi vajami in relaksacijskimi tehnikami se zniža frekvenca dihanja, poveča dihalni volumen, zmanjšajo se tesnoba, napetost in bolečina.5 DELOVNA ZMOŽNOST JE EDEN OD KAZALNIKOV USPEŠNOSTI ZDRAVLJENJA Rehabilitacija že po svoji definiciji obravnava bolnika kot celoto, zato je njen nujni sestavni del delovna zmožnost in vrnitev na delo. Delovna zmožnost pa ni prav priljubljena tema, čeprav predstavlja pomemben pozitiven končni cilj rehabilitacije in je nedvomno eden od kazalnikov uspešnosti zdravljenja. Z njim sporočamo, kaj rehabilitiranec zmore in ne, česa ne zmore. Ocena skladnosti med zahtevami delovnega mesta in odzivnostjo nanje (zmogljivostjo bolnika) ima razpon od popolne zmožnosti za delo prek različnih stopenjzmanjšane delovne zmožnosti do popolne nezmožnosti za delo (Tabela 3). Tabela 3. Stanje zmogljivosti (PS) po lestvicah WHO in Karnofsky. WHO KARNOFSKY OPIS 0 100 aktiven, brez znakov bolezni 1 90 aktiven, minmalnl znaki bolezni 80 zmanjiana aktivnost zmerni znaki bobezni 2 70 ni normalno aktivnosti, slutt zase 60 potreouie občasno pomot 3 50 pogosto potrebuje pomoč in zdravniško oskrbo 40 prizadet, potreOoJe posebno oskrbo 4 30 močno prizadet, Indiorana (XÄOitalizacija 20 zelo butan nujna hos<*talizadja, aklivna terapija 10 moribunden 5 0 cxitus Vloga koordinatorja zdravstvene oskrbe je zaupana splošnim oz. družinskim zdravnikom. Cilj dobrega sodelovanja ni le podaljševanje življenja bolniku z rakom pljuč, ampak spodbujanje bolnika k dejavnemu sodelovanju v zdravljenju, aktivno usmerjanje diagnostike in zdravljenja k ozdravitvi/ustavitvi napredovanja bolezni ter celoviti rehabilitaciji s čim manjšimi neželenimi učinki zdravljenja, spreminjanje odnosa do rakave bolezni v socialnem okolju in nudenje podpore svojcem, da prepoznajo bolnikove potrebe. Sestavni del oskrbe je tudi načrt postopnega vračanja na delo oz. dolgoročne prognoze zmožnosti za delo in ocene na Invalidski komisiji (Tabela 4). 106 Tabela 4. Kazalniki nezmožnosti za delo po skupinah bolezni za moške in ženske, Slovenija 2015 - za odsotnost z dela za polni delovni čas. •*ue*« mii t« _VM_ tO * H 1 w "■ffPt, t"'•r*- nin 0 VI «1 4» «•j M/4U4 •ji* o,/r VM H« 1 tV>Wr* tro *> ki * A* I 2S» m: 04 o T4 0 1» « IIAMUM* tny <«trtt? ....... «M/ ... »trt* R«» j| J» p» ' n U.iM <*■ Mb^li » mrlt i»»* flIMk n ti ii1 '""¿ipn • fritin l .¡*«>4 »Ml MM*« ¡.oy\ OH 1.00 7 H .l»m A M» «VMt? no v< 0.1» 1 01 e »4«in <>nt * Mtt« 1.'U. 0,9« o»> ■ • 0 lkk.-Ti «Kti 1*04« •.IOM; flt? 1 Ti J« V 1« HeMmi Mil mtu •UM un 1t17 14.N 11 Rita."! [iati«irJ 4\\U A '4 4 iT lfl}( 1 i bvtt" «M* A MO«IM 60*% 0^1 1J7 'i.1» M (U4 Mi m w »n* *9M4 1JU • n ?»0I H. Heiti*« MM n M*>* 1BB'B soes OH i« •3.9« 11 ku wno»l puruil m JBfljUU, o^11^ 11«M M11S4 trn 071 1 M u.ir II SUrU k' Wr » JUSJOH-I »W<*1 J " £u| rm\* Ol1!! njggjg ■»»■.mi 4*1 1»TJ 0,00*. 052 00» MJM '» JlMS ••• MMK31 SOJE 9 '4% 0.35 4 ",»» t* A ■» m'iuf-4»» p" M>u 14T»J «44.;*? on 1» 4« J« i» u i o»!«« »i rv»« a»« '11'OVOO OOVN ¡1 ¿0 • JO 34 D«| kili 7». 14 M O 4B uta Vir: NIJZ. Vrednotenje delovne zmožnosti povzroča veliko različnih, tudi nasprotujočih mnenjin s tem veliko težav. Dober in učinkovit pristop vračanja na delo je rehabilitacija na delovnem mestu s postopnim delovnim obremenjevanjem in skrajšani delovni čas.6 Na Slikah 1 in 2 so predstavljeni podatki o trendih nezmožnosti za delo v letih 2012 do 2016. Slika 1. Gibanje nezmožnosti za delo v letih od 2012 do 2016 - skupaj Vir: analitični podatki ZZZS. 107 Druga šola pljučnega raka Slika 2. Gibanje nezmožnosti za delo v letih od 2012 do 2016 - nad 5 let. Vir: analitični podatki ZZZS. Delitev dela med primarno in sekundarno stopnjo še vedno ni strokovno dorečena. Komunikacija med osebnimi zdravniki in onkologi poteka pretežno prek napotnic, ki so prepogosto opremljene z vsemi pooblastili, za celoletno specialistično obravnavo in z naročilnicami za prevoze, kar v resnici ne predstavlja olajšanja niti za bolnika niti za zdravnika niti za sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja.7 Nekoliko boljše je sodelovanje med osebnimi zdravniki in pulmologi na primarni stopnji, s fiziatri in fizioterapevti sodelovanja praktično ni. Fizioterapevtska obravnava in delovna terapija na bolnikovem domu nista pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. ZAKLJUČEK Temeljni ciljvsakega zdravstvenega sistema je maksimalno izboljšanje kakovosti zdravljenja ob racionalni in ekonomični uporabi razpoložljivih materialnih, prostorskih in kadrovskih zmogljivosti. Slabša organiziranost in učinkovitost se poleg slabšega preživetja posredno odražata v povečevanju stroškov - to še posebej dokazuje pljučni rak. Strokovna, etična in ekonomska načela obravnave bolnikov z rakom pljuč in tudi drugih bolnikov z rakom najbodo usmerjena v primarno preventivo, zanesljive presejalne programe, pravočasno diagnostiko, bolniku prijaznejše ambulantno in/ali v dnevni bolnišnici potekajoče zdravljenje ter koordinirano obvladovanje neželenih učinkov zdravljenja v domačem okolju ali vsaj v bližini doma. 108 LITERATURA 1. Duh S, Triller N. Are patients adequately informed prior to endoscopic procedure? Eur Respir J Suppl 2002; 20 : 623. 2. Zakotnik B. Rak v Sloveniji - incidenca, ozdravljivost in posledice. V: Marinček Č, Burger H, uredniki Rehabilitacija bolnikov z rakom. 19. Dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj, Ljubljana, 28. in 29. marec 2008. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2008: 16-18. 3. Petrovič O. Zgodnja rehabilitacija bolnikov z rakom. Rehabilitacija 2010; 1: 48-52. 4. Fialka-Moser V, Crevenna R, Korpan M, et al. Cancer rehabilitation: particularly with aspects on physical impairments. J Rehabil Med 2003; 35: 153-62. 5. Tate DG, Forchheimer M. Quality of life, life satisfaction and spirituality: comparing outcomes between rehabilitation and cancer patients. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: 400-10. 6. Fatur Videtič A. Ohranjanje delovne zmožnosti - izziv za rehabilitacijo v prihodnosti. Rehabilitacija 2009; 1: 71-6. 7. Državni program za obvladovanje raka v Sloveniji 2010 do 2015. Pridobljeno 29. 08. 2016 s spletne strani: http://www.dpor.si/wp-content/uploads/2012/11/Dr%C5%BEavni-program-obvladovanja-raka-v-Sloveniji-2010-2015.pdf 109