ONKOLOClJA / priporočila PRIPOROČILA ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE RAKA V PREDELU GLAVE IN VRATU V SLOVENIJI UVOD l 6 cm 89 ONKOLOClJA / priporočila Z izjemo karcinomov epifarinksa ter žlez slinavk velja razmeroma enotno ocenjevanje stadijev obolenja: stadij O: T in situ stadij 1: T1 NO MO stadij II: T2 NO MO stadij lil: T3 NO (N1) ter T1 N1 in T2 N1 MO stadij IVA: T4 NO (N1) ter vsi T N2 MO stadij IV B: vsi T N3 MO stadij IV C: vsi T vsi N M1 Kadar po operaciji na osnovi patologovega izvida spremenimo stadij, to označimo z malim "p" (npr. pT4 ali pN2c). ZDRAVLJENJE Čeprav večina tumorjev glave in vratu predstavlja predvsem lokoregionalni problem, je - z izjemo kožnega karcinoma - zaradi napredovalosti obolenja ob diagnozi kurativno zdravljenje v Sloveniji možno le pri približno 50% bolnikov. Polovico bolnikov zdravimo paliativno. l. Kirurško zdravljenje 1. Izredno pomemben postopek pred zdravljenjem, ki ga izvajajo kirurgi, je klinična zamejitev bolezni, biopsija in odkrivanje morebitnih drugih primarnih tumorjev. Endoskopske preiskave, ki jih izvajamo v splošni narkozi, praviloma opravlja kirurg, ki bo bolnika kasneje operiral. Tako se izognemo nepotrebnemu podvajanju preiskave. 2. Kurativno kirurško zdravljenje obsega odstranitev primarnega tumorja in clisekcijo vratnih bezgavk. Pomembna je označitev operativnega preparata, ki patologu omogoča potrebno orientacijo. Pri določenih operacijah je nujna intraoperativna določitev onkološke sterilnosti robov preparata s pomočjo zmrzlega reza. Pri clisekciji regionalnih bezgavk je pomembno, da odstranimo in pregledamo večje število bezgavk. Glede na obseg pooperativnega defekta je v nekaterih primerih potrebno sodelovanje s kirurgi drugih strok, ki s presaditvijo tkiv in delov organov anatomsko in funkcionalno nadomestijo pri operaciji odstranjeno tkivo. 3. Paliativno kirurško zdravljenje obsega premostitev dihalnih zapor in omogočenje hranjenja pri bolnikih z napredovalo boleznijo ter zaustavitev akutnih krvavitev v obolelem predelu. II. Obsevalno zdravljenje 1. Pooperativno obsevanie uporabljamo danes v večini primerov pri operiranih bolnikih v 11., III. in IV. stadiju obolenja. Možnost lokalne ozdravitve se na ta način znatno zviša. Posebno pomembno je pooperativno obsevanje v primeru, ko tumor s primarno kirurgijo (mikroskopsko ali makroskopsko) ni bil odstranjen v zdravo ali če je bil histološko ugotovljen razsoj v regionalne bezgavke. Skupne obsevalne doze in frakcionacija so odvisne od lokalizacije in stadija obolenja. 2. Kurativno obsevanie izvajamo pri bolnikih, ki operacijo odklonijo, ko je še v ozdravljivi fazi, in pri bolnikih z racliosenzibilnimi tumorji, kjer operacija ni možna (tumorji epifarinksa) oz. ko nudi obsevanje ob enakih rezultatih zdravljenja boljšo ohranitev organa (nekateri tumorji orofarinksa, larinksa in hipofarinksa). 3. Paliativno obsevanie zajema zdravljenje primarnih, regionalnih in metastatskih lokalizacij tumorja, ki niso primerne za drugo zdravljenje. III. Zdravljenje s kemoterapijo Za uvedbo zdravljenja tumorjev glave in vratu s kemoradioterapijo je potrebna odločitev konzilijev. 1. Primarno kombinirano zdravljenje s kemo-radioterapiio je smiselno pri nekaterih primarno inoperabilnih tumorjih žrela, obnosnih votlin in glotisa in ga vedno izvajamo konkomitantno. V te namene uporabljamo predvsem kombinaciji miiomicina in bleomicina ter cisplatina in 5-fluorouracila. 2. Paliativno kemoterapijo uporabljamo predvsem kot monokemoterapijo pri nekaterih lokoregionalnih obolenjih (metotreksat) in izjemoma pri metastatskem raku, npr. pri metastatskem karcinomu nosnega žrela (kombinacija cisplatina in 5-fluorouracila). PRIPOROČILA ZA ZDRAVLJENJE Okvirne sheme za zdravljenje karcinoma v predelu glave in vratu so zapisane v obliki tabel. Zajemajo samo bolezen, ki še ni metastazirala v oddaljene organe. Priporočila so podana za vsako lokalizacijo posebej, glede na stadij bolezni. Stadij določamo po navodilih UICC (1997). V stolpcu »prvo zdravljenje« je navedeno praviloma optimalno zdravljenje, če so za to dani vsi pogoji, v stolpcu »alternativno zdravljenje« pa zdravljenje, če ni vseh potrebnih pogojev za optimalno zdravljenje. Včasih sta obe zdravljenji enakovredni. Vrstni red različnih načinov zdravljenja (operacija, obsevanje, kemoterapija) je tak, kot je podan v opisu. V primerih kombiniranega kemoraclioterapevtskega zdravljenja gre vedno za sočasno (konkomitantno) zdravljenje. Priporočila so navedena tabelarično za zdravljenje karcinoma ustnice, ustne votline, vsega žrela, grla, nosne in obnosnih votlin, slinavk in kože. Menili smo, da je to najenostavnejše in najpreglednejše. Omejili smo se le na najpogostejše lokalizacije in le na karcinom. 90 ONKOLOClJA / priporočila Kratice v tabeli T'l-4 = razsežnost primarnega tumorja N0-3 = razsežnost metastaziranja v regionalnih bezgavkah I, II, III, IV = stadij obolenja Op = operacija RT = radioterapija KT = kemoterapija () = zdravljenje izvedemo le, če je to možno ali še potrebno glede na histološki izvid ali = enakovrednost obeh načinov zdravljenja Lokalizacija stadij prvo zdravljenje alternativno zdravljenje opombe USTNICA - 11 RT ali Op - III - T3N0, povrhnji RT ali Op - - III - T3N0, infiltrativni Op (+RT) RT III -T1-3N1 Op + RT RT - IV, operabilni Op + RT RT - IV, neoperabilni RT _ * USTNA VOTLINA I Op RT - II Op (RT) RT - III - IV, operabilni Op( RT RT - I - IV, neoperabilni RT - - OROFARINKS I Op (RT) RT - II Op+ RT RT - II - povrhnji, mehko nebo RT Op+ RT - III - IV, operabilni Op+ RT RT + KT - III - IV, neoperabilni RT + KT RT - HIPOFARINKS — II, možna ohranitvena operacija Op + RT RT - II, ohranitvena operacija ni možna RT Op( RT - III - IV, operabilni Op + RT RT - IV, neoperabilni RT - NOSNA IN OBN. VOTL. operabilni Op. + RT RT +KT) - neoperabilni RT + KT RT ** EPIFARINKS * I - IV RT (+KT) - ** SUPRAGLOTIS I - III, možna ohranitvena operacija Op (RT) RT - II, ohranitvena operacija ni možna RT Op +RT) ** III - IV, operabilni Op + RT RT - neoperabilni RT -- GLOTIS I RT ali Op -- II, povrhnji ali možna ohranitvena operacija RT Op - III-IV, operabilni Op( RT RT - IV, neoperabilni RT - SUBGLOTIS I RT Op - II - IV, operabilni Op + RT RT - IV, neoperabilni RT - ** SLINAVKE operabilni Op +RT RT - neoperabilni RT - - l