Zdrav Vestn 2008; 77: 117–23 117 Strokovni prispevek/Professional article OBČUTLJIVOST GLIV KVASOVK, OSAMLJENIH IZ NADZORNIH KUŽNIN BOLNIKOV S HEMATOLOŠKIMI MALIGNIMI BOLEZNIMI V OBDOBJU 1992–2005 SENSITIVITY OF YEAST ISOLATED FROM SURVEILLANCE SPECIMENS IN PATIENT WITH HAEMATOLOGICAL MALIGNANCIES IN YEAR 1992–2005 Tadeja Matos,1 Samo Zver,2 Katja Seme,1 Milan Čižman,3 Janez Ravnik4 1 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta Ljubljana, Zaloška 4, 1000 Ljubljana 2 Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 3 Infekcijska klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 4 Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Izhodišča Metode Rezultati Zaključki Kvasovke rodu Candida so med najpogostejšimi povzročitelji oportunističnih okužb. V zadnjih desetletjih narašča incidenca glivičnih okužb, z njimi pa tudi poraba protiglivnih zdravil. V naši raziskavi smo primerjali občutljivosti izolatov kvasovk Candida albicans in Candida glabrata iz obdobij 1992–1996 in 2003–2005. Namen je bil ugotoviti, ali se je občutljivost kvasovk spremenila zaradi povečane uporabe antimikotikov. Vsi izolati kvasovk, vključenih v raziskavo, so bili osamljeni iz nadzornih kužnin bolnikov, hospitaliziranih na Kliničnem oddelku za hematologijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani. Pri vseh izolatih kvasovk smo testirali občutljivost za antimikotike z metodo difuzije antimikotičnega gradienta (E-test) in za vsak izolat posebej določili minimalno inhibicijsko koncentracijo (MIK) antimikotika. Testirali smo občutljivost izolatov kvasovk za flukonazol, vorikonazol, itrakonazol in amfotericin B. Za statistično primerjavo MIK iz obeh obdobij smo uporabili Mann-Whitney U-test. Statistična primerjava MIK je pokazala, da je bila občutljivost kvasovk za antimikotike v splošnem manjša v obdobju 1992–1996 kot v obdobju 2003–2005. Pri C. albicans so bile MIK vseh antimikotikov višje v obdobju 1992–1996. Pri C. glabrati smo ugotovili razlike v MIK itrakonazola in vorikonazola. MIK itrakonazola so bile višje v obdobju 1992–1996, MIK vorikonazola pa so bile višje v obdobju 2003–2005. Statistično pomembnih razlik MIK flukonazola in amfotericina B med obdobjema nismo ugotovili. Ugotavljali smo tudi morebitni vpliv profilaktičnega zdravljenja na MIK antimikotikov. Pri C. albicans smo za flukonazol in amfotericin B ugotovili statistično značilno višje vrednosti MIK. Zaradi majhnega števila izolatov C. glabrata vpliva profilakse na MIK nismo potrdili. Z rezultati naloge smo ovrgli hipotezo o zmanjšanju občutljivosti kvasovk za antimikotike zaradi povečane uporabe antimikotikov v zadnjih desetletjih. MIK so bile statistično značilno višje v skupini bolnikov, ki so prejemali profilakso, kar kaže na vpliv antimikotičnega profilaktičnega zdravljenja. Ključne besede občutljivost gliv za antimikotike; flukonazol; itrakonazol; vorikonazol; amfotericin B Avtorica za dopisovanje / Corresponding author: Asist. dr. Tadeja Matos, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta Ljubljana, Zaloška 4, 1000 Ljubljana, tel.: 01-543-74-22, e-mail: tadeja.matos@mf.uni-lj.si 118 Zdrav Vestn 2008; 77 Abstract Background Methods Results Conclusions Key words Yeasts of the genus Candida are among the most frequent causative agents of opportunistic infections. In the last decades, the increased incidence of fungal infections led to increased consumption of antifungal agents. Our study compared the sensitivity of Candida albicans and Candida glabrata isolated in two time periods 1992–1996 and 2003–2005. The aim of our study was to determine whether the sensitivity of yeasts changed due to increased consumption of antifungal agents. All isolates were isolated from surveillance specimens of patients, hospitalized in the Department of Hematology, University Clinical Center Ljubljana. In all yeast isolates minimal inhibitory concentrations (MIC) of fluconazole, voriconazole, itraconazole and am-photericin B were determined using the E-test. Mann-Whitney’s U test was used for statistical analysis. Statistical comparison generally indicated lower antifungal drug sensitivity of yeasts in years 1992–1996, in comparison to the period 2003–2005. MICs of all tested antifungal agents in C. albicans isolates were higher in years 1992–1996. Differences in MICs of itraconazole and voriconazole were observed in C. glabrata isolates. MICs of itraconazole were higher in years 1992–1996 and MICs of voriconazole were higher in years 2003– 2005. However, no statistically significant differences in MICs of fluconazole and ampho-tericin B were observed. We have also studied the influence of antifungal prophylactic therapy on MICs of antifun-gal agents. For C. albicans the influence was shown for fluconazole and amphotericin B, while we could not show any influence for C. glabrata, most probably due to low number of isolates. According to the results of our study, the hypothesis about decreased sensitivity of yeasts due to increased consumption of antifungal agents in the last decades was rejected. sensitivity of yeasts; fluconazole; itraconazole; voriconazole; amphotericin B Uvod Bolniki s hematološkimi malignimi boleznimi pogosto zbolevajo za glivičnimi okužbami.1 Uporaba bolj agresivnih oblik kemoterapije vodi do daljših obdobij nevtropenije. Spremlja jih poškodba sluznic. Ti bolniki pogosto prejemajo glukokortikoide in široko-spektralno antibiotično zdravljenje, kar vse prispeva k večjemu tveganju za nastanek glivičnih okužb in k njihovi večji incidenci.2–4 Najpogostejši povzročitelji glivičnih okužb pri teh bolnikih so glive iz rodu Candida. Kljub novim učinkovitejšim antimikotikom je smrtnost zaradi teh okužb še vedno visoka.5–7 Profilaksa s flukonazolom zmanjša tveganje za pojavljanje in hkrati zmanjša smrtnost zaradi glivičnih okužb bolnikov, ki se zdravijo s presaditvijo krvotvor-nih matičnih celic in tistih s prolongirano nevtropeni-jo.8–10 Znano je, da je ob povečani uporabi flukonazo-la prišlo do sprememb v spektru povzročiteljev v korist vrst ne-albicans Canidida, ki so bodisi naravno odporne ali hitreje razvijejo odpornost na flukonazol in ostale azole.11, 12 Na Kliničnem oddelku za hematologijo (KOH) Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) v Ljubljani se uporablja protiglivična profilaksa od začetka 90. let, ko je bilo glavno profilaktično zdravilo ketokonazol. Konec leta 1994 ga je začel zamenjevati bolj učinkovit in predvsem manj toksičen flukonazol. Namen raziskave je bil ugotoviti, ali je v obdobjih 1992–1996 in 2003–2005 ob različnih shemah profi-laktičnega zdravljenja prišlo do sprememb v občutljivosti izolatov kvasovk Candida albicans in Candida glabrata za flukonazol, itrakonazol, amfotericin B in vorikonazol. Pričakovali smo, da se je minimalna inhibicijska koncentracija (MIK) testiranih antimiko-tikov povečala zaradi povečane uporabe antimikoti-kov. Materiali in metode Večino izolatov kvasovk C. albicans in C. glabrata smo osamili iz nadzornih kužnin bolnikov (bris žrela, blato in bris črevesa), ki so se zdravili zaradi hematoloških malignih bolezni na KOH UKC v Ljubljani. Posamezni izolati so bili osamljeni tudi iz drugih kužnin iste skupine bolnikov. Izolate iz prvega proučevanega obdobja, to je od 1992–1996, smo pridobili iz stalnih gojišč, medtem ko smo za obdobje 2003–2005 v raziskavo deloma vključili podatke o občutljivosti izolatov iz arhiva Laboratorija za diagnostiko glivičnih okužb Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo v Ljubljani, deloma pa smo izolate zbirali in testirali prospektivno. Podatke o vrsti profilaktičnega zdravljenja bolnikov smo dobili na KOH. Izpis podatkov je vključeval podatke o vrsti in trajanju profilakse pred odvzemom kužnine, iz katere je bil osamljen izolat kvasovke. Matos T et al. Občutljivost gliv kvasovk, osamljenih iz nadzornih kužnin bolnikov s hematološkimi malignimi boleznimi 119 Iz stalnih gojišč, nacepljenih v obdobju 1992–1996, smo poskušali oživiti kvasovki C. albicans in C. gla-brata. S sterilnim brisom smo iz stalnega gojišča prenesli kulturo v tioglikolatni bujon (Scythes in sod., 1996). Nacepljena gojišča smo inkubirali pri 36 °C. Po 72-urni inkubaciji smo kulturo iz gojišča precepili na gojišče po Sabouraudu, gojišča brez rasti pa smo zavrgli. Nacepljene petrijevke s SABA (gojišče po Sabou-raudu) smo inkubirali pri 36 °C vsaj 72 ur. Identifikacijo izolatov C. albicans in C. glabrata smo potrdili z barvo kolonij na kromogenem gojišču (CHROMagar Candida, Becton Dickinson, Heidelberg, Nemčija) in opazovanju mikroskopskih morfoloških struktur na koruznem agarju, pripravljenem na inštitutu. Po potrditvi identifikacije izolatov smo kulturo iz kromoge-nega gojišča cepili na gojišče po Sabouraudu in jo in-kubirali 24 ur pri 36 °C. Testiranje občutljivosti za an-timikotike smo izvedli z metodo difuzije antimikotič-nega gradienta, E-test (AB Biodisk, Solna, Švedska) po navodilih proizvajalca. Pri interpretaciji vrednosti MIK smo upoštevali mejne vrednosti, ki jih predpisuje ameriški CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institu-te).13, 14 Informacijski center Kliničnega centra nam je posredoval porabo v številu škatel ali kosov za protiglivič-ne učinkovine, ki se uporabljajo sistemsko, to je pa-renteralno ali per os (skupina J02). Za izračun porabe smo uporabljali anatomsko terapevtsko kemično (angl. Anatomic Therapeutic Chemical – ATC) klasifikacijo in porabo izrazili v definiranih dnevnih odmerkih (DDD) na 100 bolnišnično oskrbnih dni. Pri izračunu smo uporabljali zadnjo verzijo priporočil Svetovne zdravstvene organizacije.15 Za statistično primerjavo občutljivosti obeh skupin smo uporabili Mann-Whitneyev U-test. Za mejo statistične pomembnosti je bila določena p-vrednost 0,05. Rezultati Primerjava MIK izolatov C. albicans in C. glabrata, osamljenih v obdobjih 1992–1996 in 2003–2005 Testirali smo občutljivost izolatov C. albicans in C. glabrata za štiri antimikotike: flukonazol, vorikona-zol, itrakonazol in amfotericin B. Primerjali smo MIK teh antimikotikov za izolate, osamljene v obdobju 1992–1996, z MIK teh antimikotikov za izolate, ki so bili osamljeni v obdobju 2003–2005. Izolati iz obdobja 1992–1996 so bili osamljeni pri 82 bolnikih, iz obdobja 2003–2005 pa pri 134 bolnikih. Vrsto in trajanje profilaktičnega zdravljenja bolnikov prikazuje Razpredelnica 1. Iz prvega obdobja je bilo testiranih 57 in iz drugega obdobja 89–138 izolatov C. albicans. Statistična analiza je pokazala, da se MIK testiranih antimikotikov Razpr. 1. Vrsta in trajanje profilaktičnega zdravljenja pri bolnikih. Table 1. Source and duration of the patients’ prophylactic therapy. 1992-1996 2003-2005 Antimikotiki Antifungal agents % bolnikov Trajanje profilaktičnega zdravljenja (dnevi) % patients Duration of the prophylactic therapy (in days) (n = 82) 56,1 1-95 38,1 2-74 0,0 0,0 0,0 0,0 34,1 1-59 17,1 / % bolnikov % patients (n = 134) Trajanje profilaktičnega zdravljenja (dnevi) Duration of the prophylactic therapy (in days) Oronazol / Oronazole Flukonazol / Fluconazole Itrakonazol / Itraconazole Vorikonazol / Voriconazole Amfotericin B* / Amphotericin B* Brez / Without 0,0 39,5 27,6 11,2 17,1 41,8 / 1-70 1-92 1-78 1-26 / * Amfotericin B se je v obeh obdobjih uporabljal za zdravljenje in le izjemoma za profilakso. * Amphotericin B was used in both periods for treatment and rarely for prophylactic treatment. Razpr. 2. Primerjava MIK testiranih antimikotikov pri izolatih C. albicans iz obdobij 1992 do 1996 in 2003 do 2005. Table 2. Comparison of MIC tested antifungal agents in Candida albicans isolates in periods 1992–1996 and 2003–2005. C. albicans Flukonazol Vorikonazol Itrakonazol Amfotericin B Fluconazole Voriconazole Itraconazole Amphotericin B 1992-1996 Štev. izolatov No. of isolates 57 57 57 57 MIK / MIC 0,380 0,008 0,094 0,380 MIK90 / MIC90 1,500 0,032 0,250 0,500 Obm. konc. Concentration range 0,125-6,000 0,003-0,190 0,016-0,750 0,094-0,750 2003-2005 Štev. izolatov No. of isolates 138 89 97 137 MIK / MIC 0,190 0,006 0,023 0,250 MIK90 / MIC90 1,000 0,023 0,125 0,380 Obm. konc. Concentration range 0,023-64,000 0,002-0,380 0,003-1,000 0,008-0,750 p 0,000 0,005 0,000 0,000 120 Zdrav Vestn 2008; 77 pri izolatih C. albicans iz prvega in drugega obdobja značilno razlikujejo (p < 0,05). Za vse štiri testirane antimikotike se je izkazalo, da so bili presenetljivo, v obdobju 1992–1996 MIK testiranih antimikotikov višje kot pri izolatih, osamljenih v obdobju 2003–2005 (Razpr. 2). Iz prvega obdobja je bilo testiranih 46 in iz drugega obdobja 32–51 izolatov C. glabrata. MIK flukonazola in amfotericina B se niso statistično pomembno razlikovale med obema obdobjema (p ? 0,05), medtem ko sta bila občutljivostna profila vorikonazola in itra-konazola med obdobjema različna. Ugotovili smo, da Razpr. 3. Primerjava MIK testiranih antimikotikov pri izolatih C. glabrata iz obdobij 1992 do 1996 in 2003 do 2005. Table 3. Comparison of MIC tested antifungal agents in Candida glabrata isolates in periods 1992–1996 and 2003–2005. C. glabrata Flukonazol Vorikonazol Itrakonazol Amfotericin B Fluconazole Voriconazole Itraconazole Amphotericin B 1992-1996 Štev. izolatov No. of isolates 46 46 46 46 MIK / MIC 32,000 0,500 24,000 0,500 MIK90 / MIC90 128,000 1,500 32,000 1,000 Obm. konc. Concentration range 0,190-256,000 0,016-32,000 0,008-32,000 0,032-1,500 2003-2005 Štev. izolatov No. of isolates 51 32 37 51 MIK / MIC 32,000 1,000 1,000 0,750 MIK90 / MIC90 256,000 32,000 32,000 1,000 Obm. konc. Concentration range 1,500-256,000 0,064-32,000 0,250-32,000 0,047-4,000 p 0,464 0,006 0,001 0,162 Razpr. 4. Primerjava MIK testiranih antimikotikov pri izolatih C. albicans, osamljenih pri bolnikih s profilak-tičnim zdravljenjem in brez njega. Table 4. Comparison of MIC tested antifungal agents in Candida albicans isolated in patients with and without prophylactic therapy. C. albicans Flukonazol Vorikonazol Itrakonazol Amfotericin B Fluconazole Voriconazole Itraconazole Amphotericin B Profilaktično zdravljenje Štev. izolatov Prophylactic therapy No. of isolates MIK50 / MIC50 0,250 0,008 0,032 0,250 MIK / MIC 1,000 0,047 0,190 0,500 Obm. konc. Concentration range 0,023-64,000 0,002-0,380 0,003-0,750 0,064-0,750 Brez profilaktičnega zdravljenja Štev. izolatov 75 59 54 Without prophylactic therapy No. of isolates MIK / MIC 0,190 0,008 0,047 0,250 MIK / MIC 1,000 0,032 0,250 0,500 Obm. konc. Concentration range 0,047-16,000 0,004-0,190 0,006-0,500 0,008-0,750 p 0,036 0,593 0,168 0,027 Razpr. 5. Primerjava MIK testiranih antimikotikov pri izolatih C. glabrata, osamljenih pri bolnikih s profilak-tičnim zdravljenjem in brez njega. Table 5. Comparison of MIC tested antifungal agents in Candida glabrata isolated in patients with and without prophylactic therapy. C. glabrata Flukonazol Vorikonazol Itrakonazol Amfotericin B Fluconazole Voriconazole Itraconazole Amphotericin B Profilaktično zdravljenje Štev. izolatov 63 Prophylactic therapy No. of isolates MIK50 / MIC50 24,000 0,500 8,000 0,500 MIK / MIC 128,000 4,000 32,000 1,000 Obm. konc. Concentration range 0,190-256,000 0,016-32,000 0,008-32,000 0,032-4,000 Brez profilaktičnega zdravljenja Štev. izolatov Without prophylactic therapy No. of isolates MIK50 / MIC50 32 1 6 0,75 MIK / MIC 256 32 32 1 Obm. konc. Concentration range 1,500-256,000 0,094-32,000 0,250-32,000 0,250-1,500 p 0,828 0,047 0,382 0,306 Matos T et al. Občutljivost gliv kvasovk, osamljenih iz nadzornih kužnin bolnikov s hematološkimi malignimi boleznimi 121 Razpr. 6 in Sl. 1. Poraba (DDD/100 bolnišnično oskrbnih dni) protiglivičnih zdravil na Kliničnem oddelku za hematologijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani od 1. 1. 1998 do 31. 12. 2006. Table 6 and Figure 1. Consumption (defined daily dose/100 patient days) of antifungal agents in Department of Haematology University Clinical Center in Ljubljana from January 1, 1998 to December 31, 2006. Poraba na leto Consumption per year AB KET FL IT VOR CS 1998 59,77 6,40 17,83 32,75 2,78 0,00 0,00 1999 64,10 15,68 0,44 44,67 3,30 0,00 0,00 2000 91,45 23,96 0,44 21,00 46,94 0,00 0,00 2001 67,10 12,76 0,00 17,97 36,37 0,00 0,00 2002 100,95 19,46 0,00 31,53 49,96 0,00 0,00 2003 80,71 22,24 0,38 19,21 34,71 2,88 1,30 2004 55,37 2,97 0,31 22,51 23,88 3,05 2,65 2005 65,79 30,15 0,28 11,02 8,87 12,60 2,87 AB amfotericin B / amphotericin B, KET ketokonazol / aetokonazole, FL flukonazol / aluconazole, IT itrako-nazol / atraconazole, VOR vorikonazol / aoriconazole, POS posakonazol / aosaconazole, CS kaspofungin / caspofungine I § § § je bila C. glabrata za vorikonazol bolj občutljiva v obdobju 1992–1996, medtem ko je bila na itrakonazol bolj občutljiva v drugem obdobju (Razpr. 3). Poraba protiglivičnih zdravil za sistemsko zdravljenje okužb prikazuje Razpredelnica 6. Celokupna poraba je bila najvišja v letu 2002, v kasnejšem obdobju pa opažamo trend nižanja porabe. V obdobju 2003-2005 opažamo padanje porabe flukonazola in itrakonazo-la in večanje porabe novejših protiglivičnih zdravil, vorikonazola in kaspofun-gina. Razpravljanje Primerjava občutljivosti izolatov C. albicans in C. glabrata, osamljenih v obdobjih 1992-1996 in 2003-2005 V prvem delu naše raziskave smo primerjali občutljivost izolatov C. albicans in C. glabrata, osamljenih v obdobju 1992-1996, s tistimi, ki so bili osamljeni v obdobju 2003-2005. Ugotovili smo, da so bile MIK vseh štirih testiranih antimikoti-kov pri izolatih C. albicans, osamljenih v prvem obdobju, statistično značilno višje v primerjavi z izolati iz kasnejšega obdobja (Razpr. 2005 2). Prav tako so bile MIK itrakonazola pri izolatih C. glabrata, osamljenih v prvem obdobju, statistično značilno višje v primerjavi z izolati iz kasnejšega obdobja (Razpr. 3). Glede na podatke o porabi antimikotikov, ki so kvantitativno ovrednoteni šele v zadnjih letih in kažejo le rahla nihanja v porabi antimikotikov na KOH, smo bili ob teh rezultatih presenečeni. Iz podatkov je razvidno, da se je poraba nekaterih starejših azolnih pripravkov, zlasti ketokonazola, izredno zmanjšala, Ml ¦ SX D «xikonazol voriconazole a itrakonazol itraconazole D flukonazol fluconazole ¦ ketokonazol ketoconazole H amfotericin B amphotericin B Statistična primerjava MIK z upoštevanjem profilaktičnega zdravljenja V tem delu raziskave smo kvasovke razdelili v dve skupini in jih primerjali glede na to, ali je bolnik prejemal hkrati pa se je povečala poraba novejših antimikoti-profilakso ali ne. V skupino s profilakso smo uvrstili kov s širšim spektrom delovanja in manj stranskimi vse izolate bolnikov, ki so prejemali vsaj en antimiko- učinki (Razpr. 6). tik, medtem ko smo v skupino brez profilakse uvrstili V literaturi smo našli le eno raziskavo, ki je, podobno izolate bolnikov, ki niso prejemali nobenega antimi- kot naša, proučevala občutljivost izolatov Candida kotičnega zdravljenja. spp. za flukonazol v 10-letnem obdobju. Ugotovili Za C. albicans je analiza pokazala statistično značilno so, da kljub povečani porabi antimikotikov v tem višje MIK flukonazola in amfotericina B pri bolnikih, obdobju ni prišlo do statistično značilne spremembe ki so prejemali profilakso v primerjavi s tistimi, ki pro- v odpornosti na ta antimikotik.16 Ob natančnejšem filakse niso prejemali (p < 0,05). Pri vorikonazolu in pregledu naših rezultatov smo ugotovili, da je delež itrakonazolu nismo dokazali statistično pomembne bolnikov iz prvega obdobja, ki niso prejemali profi-razlike (Razpr. 4). laktičnega zdravljenja, bistveno manjši (17,1 %) od Statistično pomembno razliko MIK testiranih anti- skupine bolnikov iz drugega proučevanega obdobja mikotikov pri izolatih C. glabrata smo dokazali le za (41,8 %), kar bi do neke mere lahko razložilo ome-vorikonazol (Razpr. 5). njene rezultate. 120 00 BO BO 40 20 0 998 999 2000 200 2002 2003 2004 122 Zdrav Vestn 2008; 77 Domnevamo, da je višja odpornost v obdobju 1992– 1996 predvsem posledica uporabe ketokonazola in flukonazola. Številne raziskave so potrdile prisotnost navzkrižne odpornosti med azoli, kot so flukonazol, itrakonazol, vorikonazol in ketokonazol. Dokazano je tudi, da lahko kvasovka, izpostavljena starejšim an-timikotikom, razvije navzkrižno odpornost na novejše azole, kot je vorikonazol.17, 18 Občutljivost glive C. glabrata za flukonazol in amfotericin B se med obdobjema ni značilno razlikovala, medtem ko so bili izolati C. glabrata, osamljeni v prvem obdobju, značilno bolj občutljivi za vorikonazol kot izolati, osamljeni v drugem obdobju. Vorikonazol se je začel uporabljati šele v drugem proučevanem obdobju, kar bi lahko razložilo porast MIK vorikonazola v primerjavi z izolati iz prvega proučevanega obdobja. V raziskavo smo vključili vsaj en izolat na bolnika, vendar ostaja izvor izolatov neznan. Prav tako ne vemo, koliko časa so bili testirani izolati pod vplivom anti-mikotikov. Čeprav so glive kvasovke iz rodu Candida pomembni bolnišnični patogeni, je o epidemiologiji le-teh malo znanega. V raziskavah, v katerih so proučevali izvor izolatov, so ugotovili, da lahko ti izvirajo tudi iz bolnišničnega okolja, bodisi da v telo vstopijo preko rok medicinskega osebja ali posredno preko predmetov.19–21 V prid temu govori tudi podatek, da smo večkratno odporne seve kvasovk osamili tako pri bolnikih, ki so prejemali profilakso več deset dni, kot tudi pri tistih, ki antimikotičnega zdravljenja sploh niso prejemali. Kot so v raziskavi Blot in sodelavci ugotovili, da povečana uporaba flukonazola ni vplivala na ekologijo Candida spp. in na spekter glivičnih povzročiteljev fungemij, tudi pri nas nismo mogli dokazati, da bi spremenjena mikološka flora zaradi uporaba flukonazola vplivala na povečano odpornost osamljenih gliv iz nadzornih kužnin.22 To si razlagamo s sorazmerno kratko ležalno dobo bolnikov na oddelku in sklepamo, da so osamljeni izolati izvirali v večini primerov iz bolnikove endogene flore in ne iz bolnišničnega okolja. Domnevamo, da pride do horizontalnega prenosa gliv kvasovk sorazmerno redkeje kot pri bakterijah, kar bi bilo potrebno potrditi z epidemiološko raziskavo. Porabo protiglivičnih zdravil spremljamo sistematsko v Kliničnem centru od leta 1998. Ker smo pred tem letom imeli na voljo manj protiglivičnih zdravil za sistemsko zdravljenje in smo zdravili na oddelku manjše število bolnikov z motnjami imunosti, predpostavljamo, da smo imeli v obdobju 1992–1996 nižjo porabo protiglivičnih zdravil. Primerjava porabe protigli-vičnih zdravil v letu 2003 s štirimi hematoonkološki-mi enotami v Nemčiji, kjer uporabljajo za profilakso flukonazol v dnevnem odmerku 200 mg, kaže, da je poraba v UKC izražena v predpisanih dnevnih dozah (PDD) višja (36,64 PDD) kot v treh od štirih enotah, kjer je bila poraba med 24 in 50 PDD).23 Vpliv profilaktičnega zdravljenja na občutljivost gliv kvasovk za antimikotike V tem delu raziskave smo skušali ugotoviti, kako je profilaksa vplivala na občutljivost kvasovk na antimi-kotike. Primerjali smo izolate bolnikov, ki so preje- mali profilakso z antimikotiki, s tistimi, ki profilakse niso prejemali. Ugotovili smo, da se pri C. albicans statistično značilno razlikujejo MIK flukonazola in amfotericina B (Raz-pr. 4). MIK so bile statistično značilno višje v skupini bolnikov, ki so prejemali profilakso, kar kaže na vpliv antimikotičnega profilaktičnega zdravljenja. Vpliva profilakse na občutljivost za vorikonazol in itrakona-zol nismo dokazali (p > 0,05). Pri izolatih C. glabrata, osamljenih pri bolnikih z profilakso z antimikotiki ali brez, se MIK flukonazola, itrakonazola in amfoterici-na B niso statistično razlikovale. Izjema je bil le vorikonazol, pri katerem se je izkazalo, da so njegove MIK statistično značilno višje v skupini bolnikov, ki profilakse niso prejemali (Razpr. 5). Menimo, da je vzrok za ta presenetljiv rezultat predvsem majhno število izolatov (samo 15 izolatov). Tudi za ostale tri antimikotike rezultate težko komentiramo, saj tudi tu število izolatov C. glabrata pri bolnikih brez profilakse ni presegalo 22 vzorcev. Vprašanje, kakšen vpliv ima dolgotrajno shranjevanje kvasovk na njihovo odpornost, ostaja do neke mere odprto. Glede na to, da smo tudi iz obdobja 1992– 1996 osamili visoko odporne seve kvasovk, smo mnenja, da shranjevanje bistveno ne vpliva na spremembo občutljivosti kvasovk. Poleg tega izolati od prvotnega shranjevanja do izvedbe naše raziskave niso bili presajani iz starih na nova stalna gojišča, kar bi lahko privedlo do sprememb v odpornosti. Zaključki Z našo raziskavo smo dokazali, da globalna poraba antimikotikov ne vpliva neposredno na odpornost izolatov gliv pri posamezniku. Verjetno prihaja do horizontalnega prenosa gliv iz okolja na bolnika sorazmerno redko, kar bi morali potrditi z epidemiološko ekološkimi raziskavami. Na odpornost gliv pa neposredno vpliva prejemanje antimikotikov pri vsakem posameznem bolniku, ki s tem izvaja pritisk na seve bolnikove endogene mikrobne flore. Literatura 1. Bow EJ. Invasive fungal infection in patients receiving intensive cytotoxic therapy for cancer. Br J Haematol 1998; 101 Suppl 1: 1–4. 2. Fisher-Hoch SP, Hutwagner L. Opportunistic candidiasis: an epidemic of the 1980s. Clin Infect Dis 1995; 21: 897–904. 3. Komshian SV, Uwaydah AK, Sobel JD, Crane LR. Fungaemia caused by Candida species and Torulopsis glabrata in the hospitalized patient: frequency, characteristics, and evaluation of factors influencing outcome. Rev Infect Dis 1989; 11: 379–90. 4. Fraser VJ, Jones M, Dunkel J, Storfer S, Medoff G, Dunagan WC. Candidaemia in a terciary care hospital: epidemiology and risk factors, and predictors of mortality. Clin Infect Dis 1992; 15: 414–21. 5. Espinel-Ingroff A, Boyle K, Sheehan DJ. In vitro antifungal activities of voriconazole and reference agents as determined by NCCLS methods: review of the literature. Mycopathologia 2001; 150: 101–15. 6. Tortorano AM, Rigoni AL, Biraghi E, Prigitano A, Viviani MA. The European Confederation of Medical Mycology (ECMM) survey of candidaemia in Italy: antifungal susceptibility patterns of 261 non-albicans Candida isolates from blood. J Antimicrob Che-mother 2003; 52: 679–82. Matos T et al. Občutljivost gliv kvasovk, osamljenih iz nadzornih kužnin bolnikov s hematološkimi malignimi boleznimi 123 7. Garbino J, Kolarova L, Rohner P, Jew D, Pichna P, Pittet D. Secular trends of candidaemia over 12 y in adult patients at a tertiary care hospital. Medicine (Baltimore) 2002; 81: 425–33. 8. Laverdiere M, Rotstein C, Bow EJ, Roberts RS, Ioannou S, Carr D, et al. Impact of fluconazole prophylaxis on fungal colonization and infection rates in neutropenic patients. The Canadian Flu-conazole Study. Antimicrob Chemother 2000; 46: 1001–8. 9. Bow EJ, Laverdiere M, Lussier N, Rotstein C, Cheang MS, Ioannou S. Antifungal prophylaxis for severely neutropenic chemotherapy recipients: a meta analysis of randomized-con-controlled clinical trials. Cancer 2002; 94: 3230–46. 10. Kanda Y, Yamamoto R, Chizuka A, Hamaki T, Suguro M, Arai C, et al. Prophylactic action of oral fluconazole against fungal infection in neutropenic patients. A meta-analysis of 16 randomized, controlled trials. Cancer 2000; 89: 1611–25. 11. Nguyen MH, Peacock JE Jr, Morris AJ, Tanner DC, Nguyen ML, Snydman DR, et al. The changing face of candidemia: emergence of non-Candida albicans species and antifungal resistance. Am J Med 1996; 100: 617–23. 12. Snydman DR. Shifting patterns in the epidemiology of nosoco-mial Candida infection. Chest 2003; 123: 500S–3S. 13. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Yeasts; Approved Standard – Second Edition M27-A2. Pennsylvania: NCCLS; 2002. 14. Pfaller MA, Diekema DJ, Rex JH, Espinel-Ingroff A, Johnson EM, Andres D, et al. Correlation of MIC with outcome for Candida species tested against voriconazole: analysis and proposal for interpretative breakpoints. J Clin Microbiol 2006; 44: 819–26. 15. World Health Organization. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Norwegian Institute of Public Health; 2005. 16. Chen YC, Chang SC, Luh KT, Hsieh WC. Stable cusceptibility of Candida blood isolates to fluconazole despite increasing use during the past 10 years. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 71–7. 17. Panackal AA, Gribskov JL, Staab JF, Kirby KA, Rinaldi M, Marr KA. Clinical significance of azole antifungal drug cross-resistance in Candida glabrata. J Clin Microbiol 2006; 44: 1740–3. 18. Posteraro B, Sanguinetti M, Fiori B, La Sorda M, Spanu D, San-glard D, et al. Caspofungin activity against clinical isolates of azole cross-resistant Candida glabrata overexpressing efflux pump genes. J Antimicrob Chemother 2006; 58: 458–61. 19. Vazquez JA, Dembry LM, Sanchez V, Vazquez MA, Sobel JD, Dmuchowski C, et al. Nosocomial Candida glabrata colonization: an epidemiologic study. J Clin Microbiol 1998; 36: 421–6. 20. Bonassoli LA, Svidzinski TI. Influence of the hospital environment on yeast colonization in nursing students. Med Mycol 2002; 40: 311–3. 21. Lupetti A, Tavanti A, Davini P, Ghelardi E, Corsini V, Merusi I, et al. Horizontal transmission of Candida parapsilosis candidemia in a neonatal intensive care unit. J Clin Microbiol 2002; 40: 2363– 9. 22. Blot S, Janssens R, Claeys G, Hoste E, Buyle F, De Waele JJ, et al. Effect of fluconazole consumption on long-term trends in can-didal ecology. J Antimicrob Chemother 2006; 58: 474–7. 23. De With K, Steib-Bauert M, Knoth H, Dörje F, Strehl E, Rothe U, et al. Hospital use of systemic antifungal drugs. BMC Clin Pharmacol 2005; 5: 1. Prispelo 2007-09-13, sprejeto 2007-11-26