MojcaTuta1,KatarinaŠurlanPopovič2 Tu ber ku lo za osred nje ga živč ne ga si ste ma – ra dio loš ki po gled CentralNervousSystemTuberculosis –AnImaging-focusedReview IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:tuberkuloza,osrednjiživčnisistem,radiologija Tu ber ku lo za osred nje ga živč ne ga si ste ma je red ka ob li ka zu najp ljuč ne tu ber ku lo ze. Naj - po go ste je jo pov zro ča bak te ri ja Mycobacterium tu ber cu lo sis. Za ra di nez na čil ne kli nič ne sli - ke tu ber ku lo ze osred nje ga živč ne ga si ste ma in zah tev ne ga mi kro bio loš ke ga do ka zo va nja pov zro či te lja ima ta MRI in CT po memb no vlo go pri zgod njem od kri va nju bo lez ni, kar po sle dič no pri po mo re k bolj še mu iz ho du zdrav lje nja. Že s CT gla ve lah ko naj de mo ve li - ko spre memb, zna čil nih za tu ber ku lo zo osred nje ga živč ne ga si ste ma. Za ra dio loš ko me - to do iz bo ra ve lja MRI, saj ima več jo spe ci fič nost in ob čut lji vost. Tu ber ku loz ni me nin gi tis je naj po go stej ša kli nič na ob li ka tu ber ku lo ze osred nje ga živč ne ga si ste ma. Tu ber ku lo za osred nje ga živč ne ga si ste ma se ra dio loš ko ka že v raz lič nih ob li kah, raz de li mo jo lah ko na zno traj lo banj sko in tu ber ku lo zo hrb te nič ne ga ka na la. Naj po go stej ši pod ti pi zno traj - lo banj ske tu ber ku lo ze so tu ber ku loz ni me nin gi tis, zno traj lo banj ski tu ber ku lom, tu ber - ku loz ni mož gan ski abs ces, lo kal ni tu ber ku loz ni ce re bri tis in tu ber ku loz na en ce fa lo pa ti ja. Naj po go stej ši pod ti pi tu ber ku lo ze hrb te nič ne ga ka na la pa so spi nal ni tu ber ku loz ni me - nin gi tis, tu ber ku loz ni mie li tis in tu ber ku lom spi nal ne ga ka na la. Tu ber ku lo za osred nje - ga živč ne ga si ste ma po go sto opo na ša tu mor je, in fek cij ske in nein fek cij ske bo lez ni. aBSTRaCT KEYWORDS:tuberculosis,centralnervoussystem,radiology Cen tral ner vous system tu ber cu lo sis is a rare form of ex tra pul mo nary tu ber cu lo sis. It is most of ten cau sed by the Myco bac te rium tu ber cu lo sis bac te ria. Be cau se of non-spe ci fic cli - ni cal fea tu res and dif fi cul ties of mi cro bio lo gi cal diag no sis, MRI and CT play an im por - tant role in the early de tec tion of the di sea se and con se quently im pro ve treat ment out co me. A cra nial CT scan shows many chan ges that are typi cal for cen tral ner vous system tu - ber cu lo sis, but hig her spe ci fi city and sen si ti vity make MRI the mo da lity of choi ce in evalua - ting cen tral ner vous system tu ber cu lo sis. Tu ber cu lous me nin gi tis is the most com mon form of cen tral ner vous tu ber cu lo sis. Va ri ous ra dio lo gi cal types of cen tral ner vous sys- tem tu ber cu lo sis have been des cri bed. Cen tral ner vous system tu ber cu lo sis can be di vi - ded into two types: in tra cra nial tu ber cu lo sis and in tras pi nal tu ber cu lo sis. The most com mon 1 MojcaTuta,dr.med.,OnkološkiinštitutLjubljana,Zaloškacesta2,1000Ljubljana;mojca.tuta@gmail.com 2 Izr. prof. dr.KatarinaŠurlanPopovič,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana, Zaloškacesta7,1000Ljubljana;Katedrazaradiologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloškacesta7, 1000Ljubljana 183MedRazgl.2019;58(2):183–91 • Pregledni članek subty pes of in tra cra nial tu ber cu lo sis are tu ber cu lous me nin gi tis, in tra cra nial tu ber cu - lo ma, in tra cra nial tu ber cu lous abs ces ses, fo cal tu ber cu lous ce re bri tis, and tu ber cu lous en cep ha lo pathy. The most com mon subty pes of in tras pi nal tu ber cu lo sis are spi nal tu - ber cu lous me nin gi tis, tu ber cu lous mye li tis and in tras pi nal tu ber cu lo ma. Cen tral ner vous system tu ber cu lo sis can of ten mi mic neo plasms, as well as ot her in fec ti ous and no nin - fec ti ous di sea ses. kot po lo vi ca bolnikov, ki so preboleli TB OŽS (5). V na da lje va nju so opi sa ne raz lič ne ob - li ke TB OŽS, ki so po memb ne z ra dio loš kega vi di ka. To so: zno traj lo banj ska TB z raz lič - ni mi pod ti pi in TB hrb te nič ne ga ka na la z raz lič ni mi pod ti pi. PaTOGENEZa ZNOTRaJLOBaNJSKE TUBERKULOZE OSREDNJEGa ŽIvČNEGa SISTEMa Naj po go stej ši pov zro či telj TB OŽS je Myco - bacterium tu ber cu lo sis. Po kap ljič ni okužbi se mi ko bak te ri ja he ma to ge no raz ši ri v tki va, bo ga ta s ki si kom. Bak te ri je se na se li jo pred - vsem v bo ga to pre krv lje na po droč ja mož gan - ske skor je, bele mož ga no vi ne tik pod skor - jo in/ali v mož gan ske ovoj ni ce. V ob dob ju bak te rie mi je se raz vi je jo majh ne TB spre - mem be, ki jih po pa to lo gu Ar nol du Ric hu ime nu je mo tudi Ric he va ža riš ča. Ric he va ža - riš ča se lah ko na ha ja jo v mož gan skih ovojni - cah, pod epen di mom, v mož ga nih ali v hrb - te nja či in so lah ko dlje ča sa asimp to mat ska. Ko se zač ne jo ve ča ti ali se raz po či jo, se raz - vi je jo raz lič ne ob li ke TB OŽS (6–8). Rast ali raz pok spre memb sta izra že na pred vsem v pri me ru po manj klji ve ga imun ske ga od zi - va go sti te lja in v pri sot no sti ve li ke ga ža riš - ča pov zro či te ljev ter vi ru lent nih de jav ni kov (8). Od vseh oku že nih s TB jih le manj ši de - lež (5–15 %) raz vi je TB okuž bo (2). Red ko pri de do ne po sred ne ga raz so ja TB v OŽS pre ko TB oti ti sa ali os tei ti sa kal va - ri je (8). 184 MojcaTuta,KatarinaŠurlanPopovič Tu ber ku lo za osred nje ga živč ne ga si ste ma – ra dio loš ki po gled UvOD Tu ber ku lo za (TB) je po memb na jav no - zdravs tve na te ža va, pred vsem za ra di po ra - sta šte vi la od por nih bak te rij, na raš ča nja oku že nih s HIV in oseb s po manj klji vim imun skim od zi vom (1). Sve tov na zdravs tve - na or ga ni za ci ja je oce ni la, da je bilo v letu 2015 na sve tu 10,4 mi li jo nov lju di, diag no - sti ci ra nih s TB. 60 % vseh no vih pri me rov je bilo v še stih dr ža vah: In di ji, In do ne zi ji, Ki taj ski, Ni ge ri ji, Pa ki sta nu in Juž noa friš - ki re pub li ki (2). Tu ber ku lo za osred nje ga živč ne ga si ste ma (TB OŽS) je red ka ob li ka zu najp ljuč ne TB. Pred stav lja 1 % vseh ob - lik TB in prib liž no 5–10 % pri me rov vseh ob lik zu najp ljuč ne TB (3). Bol ni ki z okuž - bo HIV ima jo bis tve no več jo ver jet nost za po jav TB OŽS v pri mer ja vi s splo šno po pu - la ci jo (2). Zgod nja diag no za in zdrav lje nje TB OŽS pri po mo re k bolj še mu iz ho du zdrav - lje nja, zato so nein va ziv ne diag no stič ne me - to de, kot sta CT in MRI, v ru tin ski kli nič ni upo ra bi za od kri va nje TB OŽS. MRI ima več jo ob čut lji vost in spe ci fič nost kot CT (4). TB OŽS se ra dio loš ko ka že v raz lič nih ob - li kah in po go sto opo na ša dru ge in fek cij ske in nein fek cij ske bo lez ni, ki pred stav lja jo ra - dio loš ko di fe ren cial no diag no zo. Diag no za TB je lah ko kli nič na, ra diološka, bak te rio loš ka ali mo le ku lar na. Kli nič na sli - ka TB OŽS je po go sto nez na čil na, mi kro bio - loš ko do ka zo va nje pov zro či te lja pa zahtev - no, zato ima jo ra dio loš ke prei ska ve ključ no vlo go pri diag no zi TB OŽS. Prav tako so radio loš ke me to de ključ ne pri odkri va nju zgod njih ne vro loš kih za ple tov, ki jih ima več PODTIPI ZNOTRaJLOBaNJSKE TUBERKULOZE OSREDNJEGa ŽIvČEvJa Tu ber ku loz ni me nin gi tis TB-me nin gi tis je naj po go stej ša ob li ka TB OŽS. TB-me nin gi tis na sta ne z raz po kom majh nih TB spre memb v su ba rah noid ni pro stor ali ven tri ku lar ni si stem. Po leg tega so opi sa ni še tri je na či ni: ne po sre den pre - nos TB-okuž be iz pri lež nih ko sti (npr. ma - stoi di tis), se kun dar no z raz po kom ene ga od šte vil nih tu ber klov mi liar ne TB ali z raz po - kom tu ber ku lo ma v ži lo, ki vodi v su ba rah - noid ni pro stor (6, 8, 9). Za ple ti TB-me nin gi ti sa so ob struk - tivni hi dro ce fa lus, an gii tis in pri za de tost živ cev. Med nji mi je hi dro ce fa lus naj po go - stejši za plet TB-me nin gi ti sa. Po sle di ca raz po ka majh nih TB spre memb je gost TB- -ek su dat, ki obda ar te ri je in mož gan ske živ - ce, kar ovi ra pre tok lik vor ja in lah ko vodi v hi dro cefa lus, ki je naj po go ste je ko mu ni - kan ten (7, 9, 10). TB-ek su dat se pre tež no na ha ja v ba zi lar nih po droč jih, med tem ko Ric he va ža riš ča po sne ma jo raz po re di tev ži - lja. Dom neva se, da po lo žaj TB-ek su da ta sle di nor mal ne mu pre to ku lik vor ja (6, 7). Mož ga no vi na ob TB-ek su da tu je lah ko ede - ma toz na. Ne ko mu ni kant ni tip hi dro ce fa - lu sa je re dek, lah ko na sta ne ob ovi ra nem pre to ku lik vor ja za ra di gra nu lo ma toz ne - ga epen di mi ti sa ali za ra di lo kal ne ga pri - ti ska spre memb, kot sta tu ber ku lom ali TB- abs ces (11). An gii tis pri za de ne pred vsem ar te ri je Wil li so ve ga kro ga, ver te bro ba zi - lar ni si stem in per fo rant ne ar te ri je sred - nje mož gan ske ar te ri je. Svetlina ar te rij se lah ko za pre za ra di reak tiv ne nam no ži tve en do te li ja in tako pov zro či manj še in fark - te po droč ne mož ga no vi ne (4, 7). TB-me nin - gi tis lah ko pov zro či trom bo zo du ral ne ga si nu sa in po sle dič no he mo ra gič ni in farkt. Za ra di is he mi je, zo že ne ga ži lja ali pri sot - no sti ek su da ta ob živcih je v 17,4–70 % pri - me rov kli nič no pri za de ta funk ci ja mož gan - skih živ cev. Naj po go ste je so pri za de ti II, III, IV in VII mož gan ski ži vec (1). TB-me nin gi tis lah ko po te ka su ba kut no ali kro nič no in ima nez na čil no kli nič no sli - ko. Naj po go ste je se po jav lja s kli nič no sli - ko po vi ša ne te le sne tem pe ra tu re, gla vo bo la, zo že ne za ve sti in/ali me nin geal ni mi zna - ki (10). Ra dio loš ke zna čil no sti tu ber ku loz ne ga me nin gi ti sa Pa tog no mo nič nih ra dio loš kih spre memb pri TB-me nin gi ti su ni. Naj po go stej ša tria da ra - dio loš kih zna čil no sti TB-me nin gi ti sa je (9): • po vi ša nje in ten ziv no sti sig na la mož gan - skih ovoj nic v ba zal nem po droč ju po do - va ja nju kon trast ne ga sreds tva, • hi dro ce fa lus (sli ka 1) in • in fark ti v su pra ten to rial ni mož ga no vi ni ter v po droč ju mož gan ske ga deb la. Že s CT lah ko naj de mo ve li ko spre memb, zna čil nih za TB-me nin gi tis, ven dar MRI še ved no ve lja za ra dio loš ko me to do iz bo ra. Pred nost MRI je v pri ka zu in fark tov, pri za - de to sti ži lja ter pri za de to sti mož gan skih ovoj nic v po droč ju ba zal nih ci stern (4). 185MedRazgl.2019;58(2): Sli ka 1. S CTmožganovv transverzalniravninibrez kontrastnegasredstvastavidnaširokastranskaven- trikla z  izrazitimi periventikularnimi lucencami (belepuščice),kisoposledicanaraščajočegahidro- cefalusa. S CT brez jod ne ga kon trast ne ga sredstva za ra di ovi ra ne ga pre to ka lik vor ja opazimo šir še ba zal ne ci ster ne in izo- ali hi per den - zen TB-ek su dat. Po do va ja nju jod ne ga kon - trast ne ga sreds tva TB-ek su dat in mož gan - ske ovoj ni ce v po droč ju ba zal nih ci stern po sta ne jo hi per denz ni v pri mer ja vi z okoliš - ko mož ga no vi no in lik vor jem (9, 11). Vne - te mož gan ske ovoj ni ce in ba zal ne ci ster ne na po snet ku s CT ob li ku je jo vzo rec paj če - vi ne (11). MRI v zgod nji fazi TB-okuž be ne po ka - že bo le zen skih spre memb (9). Z vztra ja njem TB-okuž be opa zi mo šir ši su ba rah noid ni pro - stor in skraj ša nje T1- in T2-re lak sa cij ske ga ča sa lik vor ja. Po do dat ku ga do li ni je ve ga kon - trast ne ga sreds tva (Gd KS) pa pri viš jem od - stot ku MRI kot CT opa zi mo okrepljen sig - nal mož gan skih ovoj nic v po droč ju ba zal nih ci stern in sil vič ne fi su re (sli ka 2). T2 in FLAIR (angl. fluid in ver sion re co very) sek ven ci do bro pri ka že ta hi dro ce fa lus, ki se ka že kot raz šir - je nost stran skih ven tri klov in zvi šan sig nal oko liš ke bele mož ga no vi ne, ki je po sle di ca in ter sti cij ske ga ede ma (sli ka 3) (3, 9). Ra zi ska ve so po ka za le, da s CT pri 41 % pri me rov pri ka že mo is he mič ne in fark te v po - droč ju ba zal nih gan gli jev in kap su le in terne, naj po go ste je v po vir ju len ti ku lostriat nih in ta la mo per fo rant nih ar te rij (1). V pri mer ja - vi s CT, ki is he mič ne in fark te pri kaže še le ne kaj ur po na stan ku, z di fu zij sko pou dar - je no sek ven co MRI (angl. dif fu sion weighted ima ging, DWI) opa zi mo is he mič ne in fark - te že ta koj po is he mič nem do god ku (11). Pri za de tost mož gan skih živ cev pri ka že - mo le z MRI. Upo rab lja mo T2-pou dar je no sek ven co z de be li no reza manj kot 1 mm, s ka te ro pri ka že mo po tek za de be lje ne ga živ - ca prek mož gan skih ci stern. Po do dat ku Gd KS v pri za de tem mož gan skem živ cu vi dimo oja či tev sig na la (1). Ra dio loš ka di fe ren cial na diag no za tu ber ku loz ne ga me nin gi ti sa Pri za de tost mož gan skih ovoj nic v po dročju ba zal nih ci stern je nes pe ci fi čen znak TB-me - nin gi ti sa, ki po sle dič no vklju ču je ši ro ko ra - dio loš ko di fe ren cial no diag no zo, kot so ma - lig na obo le nja, dru ga nes pe ci fič na vnet ja in okužbe. Cai in so de lav ci so opi sa li prvi pri mer pri mar ne ga lim fo ma ce lic po ma galk in na - rav nih ce lic ubi jalk v po droč ju mož gan skih ovoj nic, ki je bil spr va zdrav ljen kot TB-me - 186 MojcaTuta,KatarinaŠurlanPopovič Tu ber ku lo za osred nje ga živč ne ga si ste ma – ra dio loš ki po gled Sli ka 2. NaT1-poudarjenisekvenciz gadolinijevim kontrastnimsredstvomMRImožganovv transver- zalniravnini(sivapuščica)inkoronarniravnini (bela puščica)sovidnezadebeljenemožganskeovojnice v področjubazalnihcistern,kiimajoizrazitoojačitev signalapodovajanjugadolinijevegakontrastnega sredstva. nin gi tis. V ra zi ska vi je MRI z Gd KS po ka - za la ode be lje ne mož gan ske ovoj ni ce v bli - ži ni ka ver noz ne ga si nu sa ter hrb te nja če in ode be ljen slu šni ži vec (12). De mir in so de - lav ci pa so v svo ji ra zi ska vi pri niz ko ma lig - nem glio mu z MRI z Gd KS opa zo va li di - fuz no zvišanje sig na la mož gan skih ovoj nic v po droč ju ba zal nih ci stern, ko mu ni kant ni hi dro ce fa lus in raz šir je ne mož gan ske ven - tri kle. Po dob ne spre mem be v po droč ju ba - zal nih ci stern so za sle di li tudi pri pri mar - nih niz ko ma lig nih tu mor jih hrb te nja če, mož ga nov in pri me ta sta zah (13). Ra dio loš ko TB-me nin gi tis med okuž ba - mi po sne ma ta kok ci dio miko za in krip toko - ko za, od nein fek cij skih bo lezni pa rev ma - toid ni ar tri tis in sar koi do za (9). Za ne vro - sar koi do zo so zna čil ne voz li ča ste spre mem - be mož gan skih ovoj nic z zvišanjem sig nala po do dat ku Gd KS v po droč ju mož gan ske - ga deb la, ma lih mož ga nov in pr sne ga ter vrat ne ga dela hrb te nja če (sli ka 4) (14). Pa ren him ska tu ber ku lo za Zno traj lo banj ski tu ber ku lom Tu ber ku lom je majh na TB-spre mem ba, ki se raz po či v su ba rah noid ni pro stor in je naj - po go stej ša ob li ka pa ren him ske TB (1). Obi - čajno je solitaren, red ko je pri so ten hkra ti s TB-me nin gi ti som (7). Zno traj lo banj ski tu ber ku lo mi pri otro - cih le ži jo in fra ten to rial no, pri odra slih pa su pra ten to rial no, pred vsem v čel nem in te - men skem rež nju. Za ra di he ma to ge ne ga raz so ja se tu ber ku lo mi na ha ja jo pred vsem na kor ti ko me du lar nem sti ku, saj se ar te rio - le zo ži jo na me stu, kjer os kr bu je jo skor jo na pre ho du v belo mož ga no vi no (15). Kli nič ni zna ki su pra ten to rial ne ga tu ber - ku lo ma so po sle di ca zvi ša ne ga zno traj lobanj - ske ga tla ka in se ka že jo kot gla vo bol, ža riščni ali ge ne ra li zi ra ni kr či in edem pa pi le. Za infra - ten to ria len tu ber ku lom je zna čil na simp to - ma ti ka pri za de to sti mož gan ske ga deb la,malih mož ga nov in pa ra li za mož gan skih živ cev (8). 187MedRazgl.2019;58(2): Sli ka 3. Na FLAIR (angl. fluid inversion recovery) sekvenciMRI-posnetkamožganovv transverzalnirav- ninistavidnaširokatemporalnarogovastranskihven- triklovs periventrikularnimilucencami(belapuščica). V področjuanteriornekomisureincerebralnegape- dunklalevojezvišansignalmožganovine,kijepo- sledicatuberkuloznegameningitisa(črnapuščica). Sli ka 4. NaT1-poudarjenisekvenciz gadolinijevim kontrastnim sredstvomMRImožganov v  trans- verzalniravninisosupratentorialnovidneštevilne vozličastezadebelitvemožganskihovojnic,kiimajo zvišanjesignalapodovajanjugadolinijevegakon- trastnegasredstvainsoznačilnezanevrosarkoidozo. Radiološkeznačilnostiznotrajlobanjskega tuberkuloma Ra dio loš ke zna čil no sti tu ber ku lo ma so od - vi sne od tega, ali je spre mem ba ne ka zeoz - na, ka zeoz na s čvrstim je drom ali ka zeoz na z ute ko či nje nim je drom. Stop nja oko liš ke - ga ede ma mož ga no vi ne je obrat no so raz - mer na s sta rost jo tu ber ku lo ma (7, 9). Na po snet ku s CT se ne ka zeoz ni gra nu - lom po ka že kot hipo- ali izo denz na spre mem - ba, ki se po do dat ku kon trast ne ga sreds tva ho mo ge no obar va. Na po snet ku T1-pou dar - je ne sek ven ce MRI je hi poin te zi ven s ho - mo ge no zvišanim signalom po do dat ku Gd KS. Pri T2-pou dar je ni sek ven ci je v ce - lo ti hi pe rin ten zi ven. Ka zeoz ni gra nu lom s čvrstim je drom se pri CT s kon tra stom osrednje he te ro ge no obar va. Na T1- in T2- pou dar je ni sek venci ima me šan sig nal z robnim zvišanjem sig - na la po do dat ku Gd KS. Ka ze zoz ni gra nu lom z ute ko či nje nim je - drom je na po snet ku s CT hi po den zen, pri T1-pou dar je ni sek ven ci MRI pa hi poin ten - zi ven z robnim zvišanjem sig na la po do dat - ku Gd KS (9). Pri os lab lje nem imun skem si ste mu je po go sta mi liar na TB, ki se lah ko po jav lja v po ve za vi s TB-me nin gi ti som. Za mi liar - no TB je zna či len po jav šte vil nih, manj kot 2 mm ve li kih gra nu lo mov, ki so lah ko kli - nič no nemi (11). Gra nu lo mi so pri sli ka nju s T2-pou dar je no sek ven co hi pe rin ten ziv ni z zvišanjem sig na la po do dat ku Gd KS (9). Radiološkadiferencialnadiagnoza znotrajlobanjskegatuberkuloma Ne vro ci sti cer ko za je po memb na ra dio loš - ka di fe ren cial na diag no za tu ber ku lo ma (3). Ra dio loš ko je tež ko lo če va ti med ci sti cer - koz nim gra nu lo mom in tu ber ku lo mom. Od dru gih okužb, ki še lah ko opo na ša jo tu - ber ku lom, so opi sa ne gli vič ne okuž be in tok so plaz mo za (9). Od nein fek cij skih bo lez nih je kot mo žen opo na ša lec tu ber ku lo ma opi sa na ne vro - loš ka ob li ka Behçeto ve bo lez ni, ki ima tu - 188 MojcaTuta,KatarinaŠurlanPopovič Tu ber ku lo za osred nje ga živč ne ga si ste ma – ra dio loš ki po gled Sli ka 5. PriT1-poudarjenisekvenciz gadolinijevim kontrastnimsredstvomMRImožganovv transver- zalniravninijevidnoneenakomernozvišanjesignala (belapuščica)v področjumožganskihovojnicbazal- nihcistern,mezencefalonainvermisa,značilnaza Behçetovmeningitis. Sli ka 6.PriFLAIR(angl.fluidinversionrecovery) sek- venciMRImožganovjevidenzvišansignalmožga- novinev področjubazalnihjederobojestranskoin okrogtretjegaventrikla(belapuščica),kiporazpo- reditviustrezajoBehçetovibolezni. ber ku lo mom po dob ne spre mem be v področ - ju ba zal nih ci stern in v spred njem delu ponosa (sli ka 5, sli ka 6) (16). Pri MRI ima jo lah ko vi dez tu ber ku - lomov za sev ki in pri mar ni tu mor ji, kot so hem an giob la stom, mož gan ski tu mor ji in glio ma to za (9). Tu ber ku loz ni mož gan ski abs ces Tu ber ku loz ni mož gan ski abs ces (TMA) je red ka ob li ka TB OŽS. Na sta ne lah ko iz pa - ren him ske ga TB-gra nu lo ma ali s šir je njem TB-ža rišč iz mož gan skih ovoj nic. Zna čil na je en kap su li ra na gnoj na ko lek ci ja, ki vse - bu je več TB-bak te rij kot tu ber ku lom in je brez zna čil no sti TB-gra nu lo ma toz ne reak - ci je ali ka zeoz ne ne kro ze. TMA ima hi trejši kli nič ni po tek kot znotrajlobanjski tu ber - kulom, ven dar po ča snej še ga od pio ge ne ga mož gan ske ga abs ce sa. Na sta ne v enem ted nu do treh me se cev po okuž bi. Kli nič no se ka že z vro či no, gla vo bo lom in ža rišč ni - mi ne vro loš ki mi iz pa di (7). Radiološkeznačilnostituberkuloznega možganskegaabscesa TMA je na po snet kih CT hi po den zen s tanko ste no, ki se obar va po kon trast nem sreds - tvu, in z oko liš kim va zo ge nim ede mom. Debe la ali ne pra vil no ob li ko va no ste na je zna čil na za TMA pri imun sko os la be lih bol - ni kih (1). Pri MRI ima TMA zna či len vzo rec kopiče nja kon tra sta, po dob no kot pri CT. Osrednji del ima zna čil no zvi šan sig nal na T2-pou dar je ni sek ven ci, re strik ci jo di fu zi - je mo le kul vode in vi sok de lež maš čob na MR-spek tro sko pi ji (11). Radiološkadiferencialnadiagnoza tuberkuloznegamožganskegaabscesa Ra dio loš ko je sko raj ne mo go če lo če va ti med ka zeoz nim gra nu lo mom s po pol no - ma ute ko či nje nim je drom, TMA, gli vič nim in pio ge nim abs ce som (9). TMA in pio ge - ni abs ces lah ko lo či mo med se boj gle de na presnovni vzo rec MR-spek tro sko pi je. Za pio ge ni abs ces je zna čil na pri sot nost ami - no ki slin, ace ta ta in suk ci na ta, med tem ko je za TMA zna či len pre se žek maš čob. Gli - vič ni mož gan ski abs ces lah ko lo či mo od negli vič ne ga gle de na kom bi na ci jo ra - dioloških zna čil no sti pri MRI, DWI in MR-spek tro sko pi ji. Za gli vič ni mož gan ski absces je zna čil na ne pra vil no ob li ko va na okro gla spre mem ba s he te ro ge nim sig na - lom in pou dar je nim ro bom pri T2-pou dar - je ni sek ven ci MRI, je dro gli vič ne ga absce - sa pa je po do va ja nju Gd KS in z omejitvijo di fu zi je mo le kul vode brez oja či tve sig na - la (17). Lo kal ni tu ber ku loz ni ce re bri tis Mož gan ski abs ces se spr va po ka že kot lo - kal ni ce re bri tis, ki se ob li ku je v mož gan ski abs ces. Lo kal ni TB-ce re bri tis je re dek po - jav, naj de mo ga pred vsem pri HIV-ne ga tiv - nih bol ni kih. Pri CT in MRI ima iz gled lo kal no ede ma toz ne mož ga no vi ne z než nim, he te ro ge nim ko pi če njem kon tra sta (1, 9). Tu ber ku loz na en ce fa lo pa ti ja TB-en ce fa lo pa ti ja se po jav lja pred vsem pri otro cih in do jenč kih s pljuč no ob li ko TB. Pred stav lja imun sko po sre do va no pe ri va - sku lar no de mie li ni za ci jo, ki je po sle di ca preob čut lji vost ne reak ci je po tipu 4 na be - lja ko vi no TB. Kli nič no se zgo daj v po te ku bo lez ni po ja vi ta zas pa nost in koma, medtem ko so zna ki pri za de to sti mož gan skih ovojnic in ži lja od sot ni in se po ja vi jo nak nad no. Na po snet kih s CT in MRI je vi den izra zit edem mož ga no vi ne, ki lah ko pri za de ne tudi eno samo po lob lo (9). TUBERKULOZa HRBTENIČNEGa KaNaLa IN RaZLIČNI PODTIPI TB-okuž ba lah ko pri za de ne ka te ro ko li struk - tu ro hrb te ni ce: vre ten ca, med vre tenč ne ploš - či ce, hrb te nja čo in ovoj ni ce hrb te nja če (3). Pri za de tost struk tur spi nal ne ga ka na la se ka že kot TB-me nin gi tis, mie li tis in hrbte - njačni tu ber ku lom. 189MedRazgl.2019;58(2): Hrbtenjačni tu ber ku loz ni me nin gi tis Hrbtenjačni TB-me nin gi tis se po ka že s kli - nično sli ko na pre du jo če TB-ra di ku lo mie - lopa ti je (9, 11). Pa to fi zio loš ko TB-ra di ku - lomielo pa ti ja oz. hrbtenjačni TB-me nin gi tis naj po go ste je na sta ne ta s šir je njem TB-me - nin gi tisa. Naj po go ste je je pri za de ta pr sna hrb te ni ca, sle di ta ji led ve na in vrat na (9). Pri MRI lahko za ra di pri sot no sti vnet ne ga ek - su da ta naj de mo lo ku li ran lik vor, zraš ča nje su ba rah noid ne ga pro sto ra hrb te nja če, za - bri sa ne živč ne ko re ni ne v led ve nem delu in za brisa no mejo med lik vor jem in hrb te nja - čo v vrat nem ter pr snem delu (11). Po do - va ja nju kon tra sta se ovoj ni ce hrb te nja če po - ka že jo kot voz li ča sta, ode be lje na in li near na oja či tev sig na la. TB-arah noi di tis lahko po - sne ma tu mor ske, gra nu lo ma toz ne, de mie - li ni zacij ske in dru ge bo lez ni (9). Si rin go mie li ja oz. ci sti čen pro pad sive sub stan ce hrb te nja če je po zen za plet spi nal - ne ga TB-me nin gi ti sa. Kli nič no se po ka že s spa stič no pa ra pa re zo s sfink ter ski mi mot - nja mi. Po ja vi se lah ko od 11 dni in vse do 30 let po diag no zi TB-me nin gi ti sa (18). Pri MRI je svetlina si rin go mie li je izoin ten zi - ven gle de na lik vor in brez zvišanja sig na - la po do dat ku Gd KS (9). Tu ber ku loz ni mie li tis TB-mie li tis je po sle di ca zno traj lo banj ske TB in po go ste je pri za de ne vrat ni del hrb te nja - če, kli nič no se naj po go ste je po ka že s pa ra - ple gi jo (11). MRI po ka že po dob ne spremem - be kot pri TB-ce re bri ti su, in si cer di fu zen edem hrb te nja če, za ka te re ga je po do va ja - nju Gd KS zna čil na nehomogeno zvišanje sig na la (11, 19). Ra dio loš ka di fe ren cial na diag no za vklju ču je udar ni no in in farkt hrb - te nja če, trans verz ni mie li tis in de mie li ni - za cij ske bo lez ni (11). Tu ber ku lom spi nal ne ga ka na la Tu ber ku lom v spi nal nem ka na lu naj po go - ste je le ži ek stra du ral no (64%), red ke je intra - me du lar no (8 %) in in tra du ral no ek strame - du lar no (1 %) (11). Ek stra du ral ni tu ber ku lom obi čaj no pri - za de ne tudi vre ten ca (20). In tra me du lar ni tu ber ku lom je na MRI-po snet kih voz li ča - ste ob li ke, po do va ja nju kon tra sta opa zi mo rob no zvišanje sig na la. Po leg tega je lahko pri MRI pri so ten edem hrb te nja če s pri dru - že no si rin go mie li jo ali arah noi di ti som (11). In tra me du lar ni tu ber ku lom z MRI tež ko lo - či mo pred vsem od tu mor jev in dru gih gra - nu lo ma toz nih vne tij (9). In tra du ral ni ek stra me du lar ni tu ber ku - lom ima zna či len vi dez zvišanja sig na la lo - kal no za de be lje ne dure po do dat ku Gd KS in po sne ma »en-pla que« me nin geom (11). ZaKLJUČEK TB OŽS ima šte vil ne ra dio loš ke ob li ke, ki se ka že jo kot me nin gi tis, tu ber ku lo mi, mi - liar ni raz soj, ce re bri tis, abs ces in en ce fa lo - pa ti ja. Ra dio loš ka me to da iz bo ra za pri kaz teh spre memb je MRI s kon trast nim sreds - tvom. Ra dio loš ke ob li ke TB so po dob ne šte - vil nim dru gim in fek cij skim, nein fek cij skim in tu mor skim obo le njem. Hi tra po sta vi tev pra vil ne diag no ze je to rej kom bi na ci ja kli - nič nih in ra dio loš kih zna kov in po membno vpli va na iz hod zdrav lje nja te lah ko tudi smr to no sne bo lez ni. 190 MojcaTuta,KatarinaŠurlanPopovič Tu ber ku lo za osred nje ga živč ne ga si ste ma – ra dio loš ki po gled LITERaTURa 1. SaneiTaheriM,KarimiMA,HaghighatkhahH,etal.Centralnervoussystemtuberculosis:animaging-focused reviewofa reemergingdisease.RadiolResPract.2015;2015:1–8. 2. WHO.Globaltuberculosisreport2016.Geneva:WorldHealthOrganization;c2016. 3. GuptaRK,KumarS.Centralnervoussystemtuberculosis.NeuroimagingClinNAm.2011;21(4):795–814. 4. TorresC,RiascosR,FigueroaR,etal.Centralnervoussystemtuberculosis.TopMagnResonImaging.2014; 23(3):173–89. 5. ThwaitesGE,TranTH.Tuberculousmeningitis:manyquestions,toofewanswers.LancetNeurol.2005;4(3): 160–70. 6. RichA,McCordockH.Pathogenesisoftubercularmeningitis.BullJohnsHopkinsHosp.1933;52:5–13. 7. RockRB,OlinM,BakerCA,etal.Centralnervoussystemtuberculosis:pathogenesisandclinicalaspects.Clin MicrobiolRev.2008;21(2):243–61. 8. GargRK.Tuberculosisofthecentralnervoussystem.1999;75(881):133−40. 9. BernaertsA,VanhoenackerFM,ParizelPM,etal.Tuberculosisofthecentralnervoussystem:overviewof neuroradiologicalfindings.EurRadiol.2003;13(8):1876–90. 10. MezochowA,ThakurK,VinnardC.Tuberculousmeningitisinchildrenandadults:newinsightsforanancient foe.CurrNeurolNeurosciRep.2017;17(11):85. 11. ChaudharyV,BanoS,GargaUC.Centralnervoussystemtuberculosis:animagingperspective.CanAssocRadiol J.2017;68(2):161–70. 12. CaiB,HuJ-J,TangQ-X,etal.PrimarymeningealNK/Tcelllymphomamasqueradingastuberculousmeningitis. NeurolSci.2014;35(9):1467–9. 13. DemirHA,VaranA,AkyüzC,etal.Spinallow-gradeneoplasmwithleptomeningealdisseminationmimicking tuberculousmeningitisina child.ChildsNervSyst.2011;27(1):187–92. 14. ScheibeF,FlickH,WengertO,etal.Diagnosticpitfalls:a caseofneurosarcoidosismimickingtuberculous meningitis.JNeurol.2012;259(8):1736–9. 15. GuptaRK,KohliA,GaurV,etal.MRIofthebraininpatientswithmiliarypulmonarytuberculosiswithout symptomsorsignsofcentralnervoussysteminvolvement.Neuroradiology.1997;39(10):699–704. 16. UralO,GençE,DemirNA,etal.Neuro-Behçet’ssyndromepresentingwithfeaturesmimickingacutetuberculous meningitis.IntJInfectDis.2009;13(4):e141−4. 17. LuthraG,PariharA,NathK,etal.Comparativeevaluationoffungal,tubercular,andpyogenicbrainabscesses withconventionalanddiffusionMRimagingandprotonMRspectroscopy.AJNRAmJNeuroradiol.2007;28 (7):1332–8. 18. GargRK,MalhotraHS,GuptaR.Spinalcordinvolvementintuberculousmeningitis.SpinalCord.2015;53(9): 649–57. 19. GuptaR,TrivediR,SaksenaS.Magneticresonanceimagingincentralnervoussystemtuberculosis.IndianJ RadiolImaging.2009;19(4):256. 20. KumarS,JainAK,DhammiIK,etal.Treatmentofintraspinaltuberculoma.ClinOrthopRelatRes.2007;460: 62–6. Prispelo19. 2. 2018 191MedRazgl.2019;58(2):