141 PREDSTA VITEV PRIMERA BOLNIKA NA ZDRA VLJENJU S CETUKSIMABOM Sabina Prvinšek, dipl. m. s., Brigita Zore, dipl. m. s. Onkološki inštitut Ljubljana, Oddelek internisti čne zdravstvene nege sprvinsek@onko-i.si, bprijatelj@onko-i.si IZVLE ČEK Prispevek v prvem delu opisuje tar čna zdravila in predstavi mehanizem nji- hovega delovanja. Podrobno predstavi zdravilo cetuksimab. Poudari pomen prepoznavanja neželenih u činkov, pomen svetovanja in zdravstvene vzgoje pred zdravljenjem s cetuksimabom, med zdravljenjem in po njem. V nada- ljevanju je predstavljen primer bolnika, ki se zdravi s cetuksimabom. Opisan je potek zdravljenja bolnika, na črt zdravstvene nege in zdravstvene vzgoje, svetovanje medicinske sestre bolniku, ki se zdravi z zdravilom cetuksimab. Klju čne besede: tar čna zdravila, neželeni u činki, kožni izpuš čaj, zdravstve- na vzgoja, zdravstvena nega UVOD V zadnjem desetletju smo za zdravljenje raka za čeli uporabljati številna tar čna zdravila, ki proti raku delujejo usmerjeno, proti to čno dolo čeni tar- či. Zavrejo razli čne dejavnike, ki so sicer potrebni za rast tumorja. Zaradi selektivnega delovanja na celice tumorja imajo ta zdravila manj neželenih učinkov, predvsem manj tistih, ki spremljajo standardno kemoterapijo (sla- bokrvnost, slabost, driska itd.), izraženi pa so lahko drugi neželeni u činki (Ocvirk, Velenik, 2013). Zdravila lahko dajemo samostojno ali pa v kombi- naciji s citostatiki. Zdravilo cetuksimab (Erbitux ® ) je monoklonsko protitelo, ki se veže na re- ceptor za epidermalni rastni dejavnik (EGFR1). EGFR ima pomembno vlo- go pri celi čni rasti, diferenciaciji in proliferaciji. Zaradi te vezave tumorska 142 celica ne more ve č sprejemati sporo čil, ki jih potrebuje za rast in metasta- ziranje. Posledice delovanja zdravila cetuksimab so torej zmanjšana razrast rakavih celic, pove čana smrt rakavih celic, zmanjšana tvorba oddaljenih za- sevkov in zmanjšana tvorba novih krvnih žilic (Melosky et al., 2009). Zdravljenje s cetuksimabom je pogosto povezano s pojavom razli čnih ne- želenih u činkov, ki vplivajo na kakovost bolnikovega življenja. Cetuksi- mab lahko povzro či reakcijo, povezano z infuzijo, aknam podoben izpuš čaj (akneiformen izpuš čaj), spremembe ob nohtih (paronihija) in na njih, ki se kažejo z bole čino, oteklino, rde čino in razpokami, suho in trdo kožo kot pozni zaplet ter spremembe las, lasiš ča in trepalnic. Pomembno je, da so o njih bolniki pou čeni. Pred pri četkom zdravljenja vsak bolnik prejme pisna in ustna navodila o možnih neželenih u činkih prejetega zdravila. Prejme tudi navodila o ukrepih za prepre čevanje in lajšanje možnih neželenih u činkov (Pečan Salokar et al., 2009). PREDSTA VITEV PRIMERA BOLNIKA 66-letni bolnik z rakom debelega črevesa v podro čju cekuma z metastazo v levem komolcu, pT3N0M1 66-letni bolnik je bil aprila 2014 obravnavan na konziliju zaradi mehkot- kivne formacije v podro čju levega komolca. Opravil je citološko punkcijo te formacije in preiskavo PET-CT. Preiskava PET-CT je pokazala, da ima bolnik tumor v trebuhu, v predelu ascendentnega dela črevesa. Na podlagi izvida preiskave PET-CT je bolnik kasneje opravil še kolonoskopijo, ki je pokazala veliko tumorsko maso, ki je povzro čala zožitev črevesa skoraj v celoti. Bolnik je bil zato napoten na operacijo. V maju je bil bolnik operiran. Histološki izvid je pokazal karcinom ascendentnega dela črevesa z metasta- zo v levi zgornji okon čini. Bolnik je bil nato napoten na konzilij za tumorje prebavil. Mnenje konzilija je bilo, da je pri bolniku potrebna adjuvantna kemoterapija. Z namenom, da bi poleg kemoterapije bolnik prejel še tar čno zdravilo za zdravljenje raka debelega črevesa, so histološke vzorce bolniko- vega tumorja poslali na gensko testiranje. Bolnik se najprej za kemoterapijo ni odlo čil. Bolnik je imel poleg raka debelega črevesa v podro čju cekuma še težave s povišanim krvnim tlakom, leta 2009 je prebolel miokardni infarkt, imel je težave z gibljivostjo levega komolca ter bole čine in mravljin čenje leve 143 okončine. Povedal je tudi, da izgublja na telesni teži. Bolnik je najprej pri- čakoval zmanjšano bole čino, ve čjo gibljivost v komolcu leve roke, zmanj- šanje mravljincev v prstih leve roke in vzdrževanje telesne teže. Bole čino je urejal v protibole činski ambulanti, s hitro protibole činsko infuzijo, protibo- le činskim obližem, tabletami, analgeti čnimi kapljicami in obližem na mestu bole čine, kasneje tudi z obsevanjem bole čega predela. Zaradi izgubljanja te- lesne teže je bolnik obiskal posvetovalnico za klini čno prehrano, kjer so mu svetovali obogateno prehrano z ogljikovimi hidrati in jemanje prehranskega dodatka Prosure ® dvakrat na dan. Konec junija se je bolnik odlo čil, da bi pri čel s kemoterapijo. Opravil je še kardiološki pregled, na podlagi katerega je lahko pri čel zdravljenje s kemo- terapijo. Bolnik je v ambulanti prejel ustna navodila ter knjižici Napotki za premagovanje neželenih u činkov sistemskega zdravljenja raka in Dnevnik zdravljenja s kapecitabinom. Bolnik je pri čel zdravljenje po shemi XELOX (oksaliplatin, kapecitabin). Bil je deležen tudi zdravstvene vzgoje s strani medicinske sestre. V prvem tednu po za četku zdravljenja s kemoterapijo je bil bolnik pripeljan na Onkološki inštitut Ljubljana, bil je shujšan, dehidri- ran, z drisko in bole činami. Bolnik je bil hospitaliziran in ni nadaljeval s kemoterapijo. V na črtu zdravstvene nege je bila zdravstvena vzgoja, spod- buda pri hranjenju in pitju, nadzor in spremljanje vnosa hrane in teko čine, ustrezno prilagojena prehrana, 3-krat tehtanje v dneh hospitalizacije, preg- led v posvetovalnici za prehrano, parenteralna hidracija po naro čilu zdrav- nika, beleženje števila odvajanj in opazovanje gostote blata, jemanje zdravil proti driski po potrebi ter zagotovitev pripomo čkov za nego telesa. Za ure- ditev bole čin je bilo v zdravstveni negi na črtovano ocenjevanje bole čine po lestvici VAS in jemanje protibole činskih zdravil po potrebi. Po petih dneh je bil odpuš čen brez težav z odvajanjem blata, brez bole čin, z boljšim ape- titom in ustrezno hidriran. Zaradi težav pri zdravljenju po shemi XELOX je čez 14 dni bolnik pri čel zdravljenje po shemi FOLFOX, v kombinaciji s tar čnim zdravilom cetuksimab. Izvid predhodnega genskega testiranja je namre č pokazal, da ima bolnik nemutiran, divji tip tumorja, ki dovoljuje zdravljenje s tar čnim zdravilom cetuksimab. Na vprašanje, ali je bil napo- ten v posvetovalnico zdravstvene nege, je odgovoril, da ne. Bolnik je bil deležen zdravstvene vzgoje s strani oddel čne medicinske sestre, prejel je informacije in nasvete glede zdravljenja s kemoterapijo in cetuksimabom. Zdravstvena vzgoja je obsegala predstavitev možnih neželenih u činkov pri zdravljenju s cetuksimabom, bolniku smo pomagali pri razumevanju, da je izpuš čaj prehodne narave in obvladljiv ter da obi čajno izgine brez brazgo- 144 tin. Prejel je kremo z vitaminom K za nego kože. Bolnik je bil po koncu terapije odpuš čen z navodili za bolnike po kemoterapiji, prejel je knjižico o negi kože pri zdravljenju s tar čnimi zdravili in ustrezne recepte za kremo z vitaminom K, Klindamicin 1% dermalno raztopino ® in recept za antibiotik, pri katerem se je treba strogo izogibati soncu. Številni avtorji (Target, 2009; Melosky et al., 2009; Lacouture et al., 2011; Pinto et al., 2011; Abdullah et al., 2012; Lacouture, Balagula, 2014) navajajo spodaj naštete ukrepe za prepre čevanje oziroma zmanjšanje izpuš čaja, ki se pojavi pri zdravljenju s cetuksimabom. Bolniku smo za prepre čevanje oziroma za zmanjšanje izpuš čaja, ko se ta pojavi, svetovali:  kratko tuširanje z mla čno vodo,  uporabo blagih, nevtralnih gelov ali olj za tuširanje,  kopa naj se v mla čni vodi z 1-2 skodelicama sode bikarbone,  kožo po tuširanju osuši tako, da kožo popivna z mehko brisa čo,  za nego kože naj uporabi vlažilni lotion in kremo z vitaminom K ter ju nanese na kožo vsaj dvakrat dnevno,  po zdravnikovih navodilih uporabi še lotion in antibioti čna mazila ali teko čine,  odsvetujemo iztiskanje izpuš čajev,  uporablja naj zaš čitne rokavice pri pomivanju in drugih gospodinjskih opravilih,  pozorno naj neguje kožo okoli nohtov na rokah in nogah,  izogiba naj se mo čnemu soncu in vetru,  poleg zaš čite s kremo z visokim zaš čitnim faktorjem naj se pred soncem obvezno zavaruje še s pokrivalom in son čnimi o čali,  izogiba naj se pretesnim obla čilom, ki bi lahko povzro čila draženje kože ali drgnenje. Bolnik je v nadaljevanju prejemal kemoterapijo vsakih 14 dni in infuzijo cetuksimaba tedensko, brez težav. Skrbel je za poostreno higieno telesa in nego kože. Bolnik je bil brez bole čin, ni potreboval protibole činske terapije, gibljivost v predelu komolca je bila boljša in bolnik ni hujšal. V septembru je imel vstavljeno vensko valvulo, z namenom lažje in varnejše vzpostavi- tve iv. dostopa. V oktobru je bilo zdravljenje odloženo za dva tedna zaradi prisotne nevtropenije in trombocitopenije. V novembru in decembru je na- daljeval s kemoterapijo in cetuksimabom. V za četku decembra se je pojavila 145 rde čina obraza in aknam podoben izpuš čaj prve stopnje. Medicinska sestra je bolniku ponovno posredovala informacije o negi kože. Bolnik je razu- mel podane informacije, sam je povedal, kako skrbi za kožo in kako neguje kožo med zdravljenjem. Konec decembra je bolnik prišel na pregled zaradi bole čega, ote čenega in pordelega levega palca na nogi (paronihija), hoja ni bila otežena, hodil je normalno. Bolnik je dobil navodila o higieni in prejel Klindamicin 1% dermalno raztopino ® . Številni avtorji (Esper et al., 2007; Target, 2009; Lacouture et al., 2011; Ro- bert et al., 2012; Bensadoun et al., 2013; Bryce, Boers Doets, 2014) navajajo spodaj naštete ukrepe za prepre čevanje oziroma lajšanje težav ob paronihiji, ki se lahko pojavi pri zdravljenju s cetuksimabom. Bolniku smo svetovali:  poostreno higieno telesa, umivanje z mla čno vodo,  nosi naj udobne čevlje,  odsvetujemo nošenje tesnih nogavic in rokavic,  uporabo vlažilnih lotionov in druga mazila po zdravnikovem naro čilu (antibioti čna),  uporablja naj zaš čitne rokavice pri pomivanju in drugih gospodinjskih opravilih,  pozorno naj neguje kožo okoli nohtov na rokah in nogah,  obnohtne kožice naj ne potiska nazaj,  pred spanjem naj nanese tanko plast kreme na roke in noge ter jih prekrije z bombažnimi rokavicami in nogavicami. Bolnik je nadaljeval z zdravljenjem po na črtu in upošteval, izvajal napot- ke zdravstvene nege za zmanjšanje težav ob neželenih u činkih zdravljenja. Še vedno je imel rde čino obraza, brez izpuš čaja. Izpuš čaj je bil prisoten na stegnih. Le bolnik, ki je motiviran in razume zdravljenje, ve, da se ob predpisanem podpornem zdravljenju kožni izpuš čaj izboljša ter kasneje tudi izzveni. Bolnik je opisoval mravljince v obeh podplatih, kar je neželeni u či- nek kemoterapije, ki ima u činek na živ čevje. Bolnik je imel gostejše, toge obrvi, daljše trepalnice in toge, kodraste lase, kot neželeni u činek zdravlje- nja s cetuksimabom. Povedal je, da si obrvi in trepalnice ne želi skrajšati, naj ostanejo take, kot so. Spremenjena podoba ga ni motila. Bolnik je pred zdravljenem pri čakoval zmanjšano bole čino, ve čjo gibljivost v komolcu leve roke, zmanjšanje mravljincev v prstih leve roke in vzdrževanje telesne teže. Pri čakovanja bolnika in cilje zdravstvene nege smo dosegli, bil je brez 146 bole čin, glede gibljivosti je povedal, da že dolgo ni gibal z roko tako dobro, v prstih leve roke ni imel mravljincev. Povedal je, da ima prisotne mravljin- ce v stopalih obeh nog in da razume, da je to posledica kemoterapije. Vesel je bil, da vzdržuje telesno težo, se veselil napredka in povedal, da živi polno, aktivno življenje kljub neželenim u činkom zaradi cetuksimaba. Povedal je, da je s svojo diagnozo seznanil družino, prijatelje in dovolil, da predstavimo njegovo zgodbo in izkušnjo z zdravljenjem. ZAKLJU ČEK Medicinske sestre se stalno soo čajo z novimi tar čnimi zdravili za zdravljenje bolnikov z rakom. Zato jih morajo dobro poznati, kakor tudi njihove ne- želene u činke ter na čine prepre čevanja in obvladovanja neželenih u činkov. Medicinske sestre imajo pomembno, klju čno vlogo pri zdravstvenovzgoj- nem delu bolnikov, ki se zdravijo z zdravili za zdravljenje raka. Medicinske sestre morajo bolnika natan čno poučiti o neželenih u činkih ter ukrepih za njihovo prepre čevanje in obvladovanje, kadar se ti pojavijo. Bolnik mora poznati neželene u činke zdravljenja, le tako bo deloval pre- ventivno in bo pozoren na prve znake neželenih u činkov zdravljenja. Le na ta na čin bo znal prepre čevati in obvladovati neželene u činke zdravljenja, ki lahko vplivajo na kakovost njegovega življenja. Za uspešno zdravstveno- vzgojno delo pri bolniku je potrebna dobra komunikacija med bolnikom in medicinsko sestro, odprt odnos, izobraževanje medicinskih sester in multi- disciplinaren pristop dela. LITERATURA Abdullah SE, Haigentz Jr. M, Piperdi B. Dermatologic Toxicities from Monoclonal An- tibodies and Tyrosine Kinase Inhibitors against EGFR: Pathophysiology and Ma- nagement. Chemotherapy Research and Practice; 2012. Dostopno na: http://dx.doi. org/10.1155/2012/351210 (1.3.2015) Bensadoun RJ, Humbert P, Krutman J, Luger T, Triller R, Rougier A, et al. Daily baseline skin care in the prevention, treatment and supportive care of skin toxicity in oncology pa- tients: recommendations from a multinational expert panel. Cancer Manag Res. 2013; 5: 401-8. 147 Bryce J, Boers Doets CB. Non-Rash Dermatologic Adverse Events Related to Targeted Therapies. Seminars in Oncology Nursing. 2014; 30 (3): 155-168. Esper P, Gale D, Muehlbauer P. What Kind of Rash Is It? Deciphering the Dermatologic Toxicities of Biologic and Targeted Therapies. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2007; 11 (5): 659-666. Lacouture ME, Anadkat MJ, Bensadoun RJ, Bryce J, Chan A, Epstein JB, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of EGFR inhibitor-associated derma- tologic toxicities. Support Care Cancer. 2011; 19: 1079-1095. Lacouture ME, Balagula Y. Acneiform eruption secondary to epidermal growth factor re- ceptor (EGFR) inhibitors. UpToDate; 2014. Dostopno na: www.uptodate.com (1.3.2015) Melosky B, Burkes R, Rayson D, Alcindor T, Shear N, Lacouture M. Management of skin rash during EGFR-targeted monoclonal antibody treatment for gastrointestinal malignan- cies: Canadian recommendations. Curr Oncol. 2009; 16 (1): 16-26. Ocvirk J, V elenik V . Rak debelega črevesa in danke. Kaj morate vedeti o bolezni? Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2013. Pe čan Salokar T, Hribernik S, Okorn T. Zdravstvena vzgoja in svetovanje bolnikom, ki prejemajo kapecitabin. In: Kotnik M, Duratovi ć A, Lokar K, Bernot M, eds. Izzivi sodob- nih pristopov onkološke zdravstvene nege in zdravljenja: Zdravstvena nega in zdravljenje pacienta na peroralnem sistemskem zdravljenju. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2009: 48-57. Pinto C, Barone CA, Girolomoni G, Russi EG, Merlano MC, Ferrari D, et al. Management of skin toxicity associated with cetuximab treatment in combination with chemotherapy or radiotherapy. Oncologist. 2011; 16: 228-238. Robert C, Sibaud V, Mateus C, Cherpelis BS. Advances in the Management of Cutaneous Toxicities of Targeted Therapies. Seminars in Oncology. 2012; 39 (2): 227-240. Target izobraževanje EGFR zaviralci v zdravljenju raka. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2009.