Z:\DOGODKI\Tuberkuloza 24. 3. 2023\Vabilo s programom\1.jpg Zbornik prispevkov Izdajatelj: Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik Urednik zbornika: Petra Svetina Organizacijski in programski odbor: Petra Svetina Maruša Ahacic Majda Pušavec Mirjana Pintar Marceta Larisa Hajdinjak Naklada: 70 USB kljuckov Kraj izdaje: Golnik, 24. marec 2023 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-002.5(082) MEDNARODNI simpozij o tuberkulozi (6 ; 2023 ; Golnik) 6. mednarodni simpozij o tuberkulozi in 25. slovenski posvet o obravnavi in spremljanju bolnikov s tuberkulozo [Elektronski vir] : 24. marec 2023, Klinika Golnik, Vurnikova predavalnica : [zbornik prispevkov] / [urednik zbornika Petra Svetina]. - E-zbornik. - Golnik : Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo, 2023 ISBN 978-961-6633-56-7 COBISS.SI-ID 146159107 6. mednarodni simpozij o tuberkulozi in 25. slovenski posvet o obravnavi in spremljanju bolnikov s tuberkulozo so omogocili: Betamed Mediline Mediasi PROGRAM SRECANJA 8.30 - 9.00 Registracija udeležencev 9.00 - 9.15 Pozdrav Viktorija Tomic Skupni program Moderator: Mitja Košnik 9.15 - 9.45 Porocilo za 2021 - TB v svetu, Evropi in v Sloveniji ter novosti na podrocju TB v Sloveniji Petra Svetina 9.45 - 10.30 Trenutni izzivi v regiji pri obvladovanju tuberkuloze (TB) in latentne okužbe z M. tuberculosis ( LTBO) Okrogla miza - predstavniki iz posameznih držav 10.30 - 10.40 Satelit 10.40 - 11.00 odmor 11.00 - 11.20 Pomen obvladovanja LTBO v državah z nizko incidenco Petra Svetina 11.20 - 11.40 Laboratorijska diagnostika LTBO – ali je kaj novega? Manca Žolnir-Dovc, Špela Klemen 11.40 - 12.00 Obravnava oseb v okviru testiranja na LTBO Manca Lavtižar 12.00 - 12.20 Zdravljenje LTBO (zdravila, režimi, spremljanje) Sanja Grm Zupan 12.20 - 12.40 Zdravila za zdravljenje LTBO (stranski ucinki, interakcije z ostalimi zdravili) Mojca Nastran 12.40 - 13.00 Razprava 13.00 - 14.00 Odmor s kosilom Program za zdravnike Moderator: Mitja Košnik 14.00 - 14.20 Slovenska priporocila za testiranje na LTBO in preventivno zdravljenje Petra Svetina 14.20 - 14.40 Biološka in tarcna zdravila v revmatologiji Alojzija Hocevar 14.40 - 15.00 Uspešnost posodobljenih priporocil za iskanje latentne TB pred uvedbo bioloških zdravil v vsakdanji klinicni praksi (izkušnje KOGE) Nataša Smrekar 15.00 - 15.15 Razprava Program za medicinske sestre Moderatorka: Maruša Ahacic 14.00 – 14.20 Pot bolnika s TB Eva Megušar 14.20 – 14.40 Ustrezen odvzem kužnin Maruša Ahacic 14.40 – 15.00 DOT - kaj je to? Brigita Zabret 15.00 – 15.10 Razprava 15.10 – 15.20 Satelit 15.15 - 15.30 odmor Skupni program Moderator: Mitja Košnik 15.30 - 15.50 Obravnava oseb po stiku s TB bolnikom (obravnava kontaktov) Sanja Grm Zupan 15.50 – 16.10 Obravnava otroka in mladostnika s tuberkulozno okužbo Malena Aldeco 16.10 – 16.30 Zdravstvena vzgoja bolnika z LTBO Maruša Ahacic 16.30 – 16.50 Register LTBO Petra Svetina, Urška Hribar 16.50 – 17.10 Razprava in zakljucek srecanja Epidemiološki podatki o tuberkulozi v Sloveniji – leto 2021 prim. Petra Svetina, dr. med., spec. Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik, Register tuberkuloze Republike Slovenija 0 100 200 300 400 500 600 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022* Število TB primerovv Sloveniji; 1996-2022* 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022* Incidenca TBv Sloveniji; 1996 -2022* 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Incidenca TB v Sloveniji; 2011 -2022* Pojavljanje TB v Sloveniji upada; leta 2021 je bilo v Register tuberkuloze RS prijavljenih 80 primerov TB. Incidenca TB za leto 2021 je 3.8 primerov TB/ 100 000 prebivalcev in je za 0.1% višja kot leto prej, prav tako je bil blag porast števila TB bolnikov prijavljenih v Register tuberkuloze RS, kar je pricakovano, saj smo imeli leto prej zaradi vpliva pandemije covid-19 blag porast števila TB bolnikov, zato je tudi porast incidence TB pricakovan. V letu 2021 smo pri šestih TB bolnikih potrdili okužbo s covid-19; dva izmed njih sta jo prebolevala v zacetnem delu zdravljenja TB, štirje v nadaljevalnem delu zdravljenja TB. Pri vseh je bolezen potekala v blagi obliki in ni vplivala na zdravljenje TB. 2021 Število moških s TB (delež) Število žensk s TB (delež) Skupaj št. TB bolnikov (delež) Vsi TB bolniki 47 (59%) 33 (41%) 80 (100%) Rojeni v Sloveniji 25 (31%) 17 (21%) 42 (52.5%) Rojeni v tujini 22 (27.5%) 16 (20%) 38 (47.5%) Število moških s TB (delež med rojenimi v tujini) Število ženski s TB (delež med rojenimi v tujini) Skupaj št. TB bolnikov (delež med rojenimi v tujini) Bosna in Hercegovina 11 (28.9%) 9 (23.7%) 20 (52.8%) Hrvaška 5 (13.1%) 1 (2.6%) 6 (15.8%) Kosovo 4 (10.5%) 0 4 (10.5%) Srbija 1 ( 2.6%) 2 (5.2%) 3 (7.9%) Pakistan 1 (2.6%) 0 1 (2.6%) Slovaška 0 1 (2.6%) 1 (2.6%) Nemcija 0 1 (2.6%) 1 (2.6%) Nigerija 0 1 (2.6%) 1 (2.6%) Moldavija 0 1 (2.6%) 1 (2.6%) Leta 2021 je bilo med TB bolniki vec moških, enako kot vsa leta do sedaj. Delež TB bolnikov, ki so rojeni na tujem, se je povecal glede na leto prej, kar je povezano z ublažitvijo covidnih ukrepov in možnostjo ponovnega prehajanja med državami. Med TB bolniki, ki so rojeni v tujini, je še vedno najvecji delež tistih, ki so rojeni v sosednjih državah regije. Med njimi prevladujejo moški in so vecinoma ekonomski migranti, ki se pogosto vracajo v maticne države. Medtem ko pri osebah, ki so rojene izven naše regije, prevladujejo mlajše ženske, ki so se trajno preselile v Slovenijo. Povprecna starost TB bolnikov, tako moških kot žensk, rojenih v Sloveniji je višja kot je povprecna starost TB bolnikov rojenih v tujini. Povprecna starost TB bolnikov; 2021 Moški (leta) Ženske (leta) Skupaj (leta) vsi TB bolniki 60 58 59 rojeni v Sloveniji 63 67 65 rojeni v tujini 56 47 52 0 1 2 3 4 5 0 do 4 5 do 9 10 do 14 15 do 19 20 do 24 25 do 29 30 do 34 35 do 39 40 do 44 45 do 49 50 do 54 55 do 59 60 do 64 65 do 69 70 do 74 75 do 79 80 do 84 85 do 89 90 do 94 Porazdelitev TB bolnikov po spolu in starosti; 2021 ženske moški 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 do 4 5 do 9 10 do 14 15 do 19 20 do 24 25 do 29 30 do 34 35 do 39 40 do 44 45 do 49 50 do 54 55 do 59 60 do 64 65 do 69 70 do 74 75 do 79 80 do 84 85 do 89 90 do 94 Porazdelitev TB bolnikov po starosti in državi rojstva; 2021 rojeni v tujini rojeni v Sloveniji 0 1 2 3 4 5 6 0 do 4 10 do 14 20 do 24 30 do 34 40 do 44 50 do 54 60 do 64 70 do 74 80 do 84 90 do 94 Porazdelitev TB bolnikov rojenih v Slovenijipo spolu in starosti; 2021 Ženski Moški 0 1 2 3 4 5 0 do 4 10 do 14 20 do 24 30 do 34 40 do 44 50 do 54 60 do 64 70 do 74 80 do 84 90 do 94 Poradelitev TB bolnikov rojenih v tujini po spolu in starosti; 2021 Ženski Moški 68 TB bolnikov (85%) je imelo samo TB pljuc ali socasno TB pljuc in zunajpljucno TB. Samo zunajpljucno TB je imelo 12 bolnikov; od tega 5 bolnikov TB plevritis, 5 bolnikov periferni TB limfadenitis in 2 bolnika TB prebavil. 85% 6% 3% 6% Porazdelitev TB glede na lokacijo; 2021 Pljuca Plevra Peritonej / prebavila Bezgavke: extratorakalne POTRDITEV BOLEZNI; 2021 Število TB bolnikov Delež med vsemi TB primeri Bakteriološki dokaz TB v kulturi izmecka 55 68.75% Bakteriološki dokaz TB v ostalih kulturah 20 25% Histološki izvid je skladen s TB 4 5% Rentgenske spremembe in/ali znacilna klinicna slika za TB 1 1.25% Bolezen je bila bakteriološko potrjena pri 75 TB bolnikih (93.75%). Pri enem bolniku smo postavili diagnozo na osnovi znacilnih radioloških sprememb in znacilne klinicne slike za TB. OBCUTLJIVOST M. tuberculosis na protituberkulozna zdravila; 2021 Število TB oseb Delež TB bolnikov med vsemi TB bolniki Senzitivna TB 71 88.75% Rezistenca na izoniazid 3 3.75% Rezistenca na IZO, RIP, PIR, ETA, STR, ETI, KAN, RIB 1 1.25% Neznano 5 6.25% IZO – izoniazid, RIP – rifampicin, PIR – pirazinamid, ETA – etambutol, STR – streptomicin, ETI - etionamid, KAN – kanamicin, RIB - rifabutin Delež senzitivnih oblik TB ostaja visok, med rezistentnimi sevi smo imeli 3 primere rezistence na izoniazid, tako da smo zacetno uveden režim zdravljenja spremenili po prejetju rezultatov testov obcutljivosti. ZACETNI REŽIMI ZDRAVLJENJA; 2021 Število TB oseb Delež TB bolnikov med vsemi TB bolniki izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol 38 47.5% izoniazid, rifampicin, pirazinamid 38 47.5% amikacin, linezolid, bedaquilin, klofazimin, levofloksacin 1 1.25% brez uvedenega zdravljenja (post mortem) 3 3.75% Leta 2021 smo zdravil v kulturi pozitivno MDR-TB, pri osebi rojeni v državi z vecjim bremenom TB in vecjim deležem MDR-TB. Tej osebi smo uvedli novejši, krajši režim zdravljenja s kombinacijo protituberkuloznih zdravil, ki vsebuje zdravljenje z bedakilinom, katerega smo v Sloveniji prvic uporabili. Uspeh zdravljenja – porocilo za leto 2020 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Zazdravljen Zdravljenjekoncano /zakljuceno Zdravljenjeprekinjeno /nerednoprejemanjezdravil Neuspeh /odpovedzdravljenja Odseljen /premestitev Umrl Uspeh zdravljenjavseh TB bolnikovprijavljenih leta 2020 Uspeh zdravljenja z upoštevanjem vseh TB bolnikov prijavljenih 2020 se je zvišal glede na leto prej, vendar še ne dosega uspeha zdravljenja pred pandemijo covid-19. Leta 2020 je bilo 7 primerov TB ugotovljene post mortem, tako da je zdravljenje zacelo 70 TB bolnikov (91% vseh TB bolnikov prijavljenih v Register tuberkuloze RS) in od njih je zdravljenje uspešno zakljucilo 67 TB bolnikov. 84,2% uspeh zdravljenja pri TB bolnikih, ki so zaceli zdravljenje 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Zazdravljen Zdravljenjekoncano /zakljuceno Zdravljenjeprekinjeno /nerednoprejemanjezdravil Neuspeh /odpovedzdravljenja Odseljen /premestitev Umrl Uspeh zdravljenja pri TB bolnikih prijavljenih leta 2020, ki so zaceli zdravljenje TB Vir podatkov: Register tuberkuloze Republike Slovenija LATENTNA OKUŽBA Z MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS - LTBO 1. Pomen obvladovanja LTBO v državah z nizko incidenco prim. Petra Svetina, dr. med. Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik Latentna okužba s tuberkulozo (LTBO) je opredeljena kot stanje vztrajnega imunskega odziva na predhodno pridobljene antigene Mycobacterium tuberculosis, brez dokazov o klinicno izraženi aktivni tuberkulozi. Ker ne obstaja standardni test za LTBO, globalno breme ni zanesljivo znano, vendar pa se ocenjuje da je do tretjine svetovnega prebivalstva okuženo z Mycobacterium tuberculosis. Vecina okuženih oseb nima nobenih znakov ali simptomov tuberkuloze (TB) in niso kužni, vendar so izpostavljeni tveganju za razvoj aktivne bolezni in širjenju okužbe. Vec študij je pokazalo, da se v povprecju pri 5-10% okuženih oseb razvije bolezen (aktivna tuberkuloza) tekom življenja, obicajno v prvih petih letih po prvi okužbi. Tveganje za aktivno TB po okužbi je odvisno od vec dejavnikov, med katerimi je najpomembnejši imunološki status okužene osebe. Tveganje je še posebej veliko pri otrocih mlajših od 5 let in med osebami z oslabljeno imunostjo. Preprecevanje razvoja aktivne bolezni z zdravljenjem LTBO, je kljucni ukrep strategije Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) za odpravo bolezni v državah z nizko pojavnostjo TB in dosego cilja koncnega izkoreninjenja TB. Množicno testiranje in zdravljenje LTBO na ravni celotne populacije nista izvedljivi, saj so testi nepopolni, obstaja tveganje resnih in usodnih stranskih ucinkov zdravljenja, poleg tega bi bili stroški visoki zaradi nedokazanega ucinka na javno zdravje. Znano je, da imajo znatno vecje koristi od testiranja in zdravljenje LTBO posamezniki iz ogroženih skupin prebivalstva, pri katerih je tveganje za prehod LTBO v aktivno bolezen znatno vecje kot pri splošni populaciji. Zdravljenje LTBO vkljucuje: - opredelitev in testiranje tistih posameznikov oz. ogroženih skupin, ki bodo imeli vecjo korist zdravljenja, - zagotavljanje ucinkovitosti zdravljenja, - varno zdravljenje z namenom, da bo vecina oseb, ki zacne zdravljenje, to koncala brez ali s cim manjšim tveganjem za pojav neželenih dogodkov, - spremljanje in ocena uspešnosti zdravljenja. Ker je preventivno zdravljenje LTBO povezano s tveganji in stroški, mora biti preventivno zdravljenje LTBO selektivno usmerjeno na skupine oseb v populaciji z najvecjim tveganjem za napredovanje LTBO v aktivno TB, saj tem t.i. ogroženim oz. ranljivim skupinam prebivalstva preventivno zdravljenje LTBO najbolj koristi. Priporocila za testiranje in zdravljenje LTBO Glede na sedanja priporocila SZO, katera temeljijo na verjetnosti, da bo okužba napredovala v aktivno bolezen v posebnih tveganjih, na osnovi epidemiologije in bremena TB, razpoložljivosti virov in verjetnosti širšega vpliva na javno zdravje, je zdravljenje LTBO priporocljivo za naslednje osebe: 1. osebe okužene s HIV: - pri odraslih in mladostnikih, ki so na antiretrovirusni terapiji*, - pri nosecih ženskah* - pri osebah zdravljenih zaradi TB v preteklosti*, - pri otrocih, starih manj kot 12 mesecev, ki so v kontaktu s TB bolnikom, - pri otrocih, starih vec kot 12 mesecev, ki živijo v okolju z vecjim prenosom TB, - pri vseh otrocih, ki so po zdravljenju tuberkuloze. 2. osebe v stiku z bolnikom s pljucno TB: - otroci mlajši od 5 let, ki živijo z osebo s pljucno TB (v vseh okoljih, vkljucno s tistimi, kjer je incidenca TB > 100/100 000) *, - odrasle osebe, ki so v stiku z osebo s pljucno TB (v vseh okoljih, vkljucno s tistimi, kjer je incidenca TB > 100/100 000)*, * uvedba zdravljenja se priporoca tudi takrat, ko testiranje na LTBO ni možno oz. ni dostopno. 3. osebe iz ogroženih skupin, pri katerih je tveganje vecje (v okolju, kjer je incidenca TB > 100/100 000): - bolniki, ki so kandidati za zdravljenje z zaviralci TNF-alfa, - bolniki, ki so predvideni za presaditev organa ali kostnega mozga, - bolniki s silikozo, - bolniki na dializnem zdravljenju. 4. selektivno v dolocenih epidemioloških situacijah pri osebah iz ogroženih skupin (v okolju, kjer je incidenca TB < 100/100 000): - zdravstveni delavci, - migranti, - priseljenci iz obmocij z visokim deležem TB, - brezdomci, - zaporniki, - oskrbovanci negovalnih ustanov, - uživalci prepovedanih intravenskih drog. V okviru priporocil za programsko testiranje in zdravljenje oseb iz ogroženih skupin prebivalstva je potrebno upoštevati poleg priporocil SZO tudi epidemiološko situacijo TB in vzorec prenosa TB v državi, z namenom da bo s preventivnim zdravljenjem LTBO zagotovljena trajna zašcita pri osebah v ogroženih skupinah. Ob tem je pomembna celovita individualna klinicna ocena, kjer je potrebno upoštevati ravnovesje med tveganji in koristnostjo za posameznika, ki bo prejemal preventivno zdravljenje LTBO. Sistematicno testiranje in preventivno zdravljenje LTBO ni priporoceno za osebe, ki prekomerno uživajo alkohol, za kadilce, za bolnike s sladkorno boleznijo ali za podhranjene osebe, v kolikor ne ustrezajo enemu od zgoraj opisanih kriterijev. 2. Laboratorijska diagnostika LTBO dr. Žolnir-Dovc Marija, univ.dipl.biol., spec., Špela Klemen, dr. med. Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik, Laboratorij za mikobakterije Kaj so testi IGRA Testi IGRA (angl. Interferon Gama Release Assays) so in vitro diagnosticni testi, ki merijo sprošcanje interferona gama (IFN.) iz bolnikovih levkocitov kot odgovor na specificne antigene bacilov iz skopa Mycobacterium tuberculosis (MT). Testi se zadnji dve desetletji uporabljajo za diagnostiko latentne tuberkuloze (TB). Na tržišcu sta komercialno dostopna dva testa IGRA: - QuantiFERON-TB Gold Plus (Quantiferon; Qiagen, Hilden, Nemcija), - T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, Abingdon, Velika Britanija). Oba testa se izvajata in vitro, to je v laboratoriju, delujeta po enakem principu, uporabljata enake antigene bacilov tuberkuloze (ESAT-6 in CFP-10), razlikujeta se le v laboratorijskem postopku, ki pripelje do rezultata. Tako test T-SPOT.TB izvajamo na izoliranih štetih mononuklearnih krvnih celicah in rezultat podajamo kot število T celic, ki proizvajajo IFN-.. Test QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) pa izvajamo na celotni krvni in rezultat podajamo kot meritev sprošcenega IFN-. po specificni reakciji. V Sloveniji vse od leta 2004 uporabljamo test QFT, ki se je z leti spreminjal in izboljševal predvsem glede obcutljivosti in specificnosti. Tako sedaj uporabljamo že cetrto generacijo testov QFT-Plus. Po 1 ml venozne krvi odvzamemo v 4 posebne epruvete, ki imajo na steno nanešene specificne antigene: - epruveta Nil s sivim zamaškom, (N) služi kot negativna kontrola - na notranji površini nima nanešenih antigenov; - epruveta z zelenim zamaškom (TB1) – ima na notranji steni nanešene peptidne antigene bacilov tuberkuloze ESAT-6 in CFP-10, ki so zasnovani tako, da izzovejo imunsko reakcijo limfocitov CD4+ T pomagalk; - epruveta z rumenim zamaškom (TB2) – vsebuje poleg že omenjenih antigenov še dodatne peptide, ki inducirajo celicni odgovor citotoksicnih CD8+ T limfocitov; - mitogenska epruveta z vijolicnim zamaškom (M), ki služi kot pozitivna kontrola. Z njo preverjamo sposobnost preiskovancevih limfocitov, da tvorijo IFN-., pravilnost odvzema (mešanje epruvet, volumen odvzete krvi) in aktivnost limfocitov, ki je lahko zmanjšana zaradi imunskega stanja preiskovanca ali pa nepravilnega rokovanja z vzorcem. Neposredno po odvzemu je potrebno kri premešati (10x zavrteti okoli daljše osi). Po inkubaciji epruvet dolocen cas na temperaturi 37.C pridejo celice bolnika v stik z antigeni in na njih odgovorijo z izlocanjem IFN.. Kolicino izlocenega IFN. merimo z encimsko-imunskim testom. Rezultat testa je kvantitativen, za lažjo interpretacijo pa poseben program vrednosti interferona preracuna glede na kontrolne vrednosti, tako da interpretacijo testa izdajamo skupaj z vrednostmi IFN. (IU/ml) kot pozitiven, negativen ali nejasen. Prednosti in slabosti testov IGRA Vse od leta 1907 pa do pojava prvih testov IGRA na zacetku tega tisocletja (v letu 2001) je bil tuberkulinski kožni test (TST) edini presejalni test za diagnostiko LTBO. Za test TST danes velja, da ima visoko obcutljivost in nizko specificnost, saj so rezultati tega testa pogosto lažno pozitivni zaradi senzibilizacije imunskega odziva posameznika z mikobakterijami iz okolja ali z bacili iz cepiva BCG (bacili Calmete-Guerin). Testi IGRA imajo obcutno višjo specificnost (približno 97%), saj cepljenje z BCG ne vpliva na rezultat testa IGRA, kakor tudi ne morebitna okužba z vecino vrst netuberkuloznih mikobakterij (izjema so okužbe z mikobakterijami M. kansasii, M. szulgai in M. marinum). Prav zato je uporaba testa Quantiferon obcutno zmanjšala število oseb, pri katerih je potrebno zdravljenje LTBO. Testi IGRA so bolj standardizirani glede izvedbe v primerjavi s testom TST, njihova pomembna prednost je tudi enkraten obisk bolnika pri zdravniku. Poleg višje cene pa imajo testi IGRA tudi nekatere druge pomanjkljivosti: - relativno nizka obcutljivost testov pri bolnikih z mikrobiološko dokazano aktivno TB, ki se v vecini objavljenih študijah suce med 65-100%, pri nas pa je ta vrednost okoli 80%; - ne razlikujejo med aktivno in latentno okužbo - tudi zato v vecini primerov teste IGRA priporocamo predvsem za diagnostiko LTBO - za sedaj ti testi še ne nadomešcajo obstojecih standardnih diagnosticnih metod aktivne TB (mikrobiološka, histološka in molekularno-biološka diagnostika); - nizko obcutljivost pri otrocih in pri imunsko oslabljenih odraslih bolnikih, ki so pod najvišjim tveganjem za razvoj aktivne TB. Najpomembnejši dejavniki, ki vplivajo na rezultat testa QFT-Plus Test QFT-Plus je izredno obcutljiv na predanalitske dejavnike, ki lahko pomembno vplivajo na rezultat preiskave. Med najpomembnejše tako štejemo: - pravilno razkuževanje kože in pravilen odvzem krvi (tocna kolicina krvi in nežno mešanje epruvet), - cim hitrejši transport v laboratorij na sobni temperaturi, - prejemanje imunosupresivnih zdravil v casu odvzema krvi. Zato je pri odvzemu in pošiljanju krvi zelo pomembno, da se natancno držimo navodil. Ob neupoštevanju le-teh je možno, da dobimo vse variante lažnih rezultatov, kot na primer: - kolicina odvzete krvi vecja ali manjša od predpisane - lažno negativen ali nejasen rezultat; - mesta odvzema krvi ni ustrezno razkuženo – lažno pozitiven rezultat; - cas od odvzema kužnine do laboratorija je daljši od 16 ur – lažno negativen ali nejasen rezultat; - hranjenje vzorca do transporta in med transportom v hladilniku – lažno negativen ali nejasen rezultat; - nezadostno/razlicno mešanje epruvet - lažno negativen. Interpretacija rezultatov Za izracun rezultatov uporabimo proizvajalcev racunalniški program QFT-Plus Analysis Software. Rezultate interpretiramo kot je prikazano v Tabeli 1 in jih izdajamo skupaj z vrednostmi sprošcenega IFN. podanega v internacionalnih enotah (IE/ml) . Tabela 1: Interpretacija rezultatov testa QFT-Plus Nil [IE/ml] TB1 minus Nil in TB2 minus Nil [IE/ml] Mitogenska minus Nil [IE/ml] Rezultat [IE/ml] Interpretacija = 8,0 < 0,35 = 0,5 NEGATIVEN Okužba z bakterijo Mycobacterium tuberculosis malo verjetna = 0,35 in < 25% vrednosti Nil = 0,5 = 0,35 in = 25% vrednosti Nil katerakoli POZITIVEN Okužba z bakterijo Mycobacterium tuberculosis verjetna < 0,35 = 0,5 NEJASEN Preiskavo je potrebno ponoviti = 0,35 in < 25% vrednosti Nil = 0,5 > 8,0 katerakoli katerakoli Pri razumevanju rezultatov moramo upoštevati naslednja dejstva: . Negativen rezultat QFT-Plus ne izkljucuje možnosti okužbe z bacilli iz sklopa MTc: lažno negativni rezultati so lahko posledica faze okužbe (npr. vzorec odvzet pred razvojem imunske reakcije celic), komorbidnih bolezni, ki vplivajo na delovanje imunskega sistema, nepravilnega ravnanja z epruvetami za odvzem krvi po venski punkciji, nepravilnega izvajanja analize ali drugih imunoloških spremenljivk. . Pozitiven rezultat QFT-Plus ne sme biti edina ali dokoncna podlaga za ugotavljanje okužbe z bacili tuberkuloze, saj lahko nepravilno izvajanje analize povzroci tudi lažno pozitivne rezultate. Pozitivnemu rezultatu QFT-Plus morajo slediti nadaljnje medicinski in diagnosticni postopki za potrditev in / ali izkljucitev aktivne tuberkuloze. . Nejasen rezultat – najpogostejši vzrok za takšen rezultat so imunosupresivna zdravila na katerih je bolnik v casu odvzema krvi za test QFT. Med ostale vzroke lahko štejemo tudi prirojene ali pridobljene bolezni (npr. okužba z virusom HIV) ali pa nekatere predanalitske in analitske dejavnike testiranja (predolg transport do laboratorija, odvzem krvi v hladne epruvete, prevelika ali premajhna kolicina krvi, sunkovito mešanje epruvet), kar smo opisali že v prejšnjem poglavju. Zato je izredno pomembno, da odvzem in transport krvi, kakor tudi izvajanje testa QFT, vrši le izurjeno osebje, ki se dobro zaveda vseh dejavnikov, ki lahko vplivajo na rezultat testiranja. Kot smo že zapisali, test izdajamo kvantitativno skupaj z interpretacijo proizvajalca kot pozitiven / negativen / nejasen, saj ni dovolj, da napotni zdravnik pogleda samo interpretacijo rezultata. Izrednega pomena je namrec tudi vrednost mitogenske epruvete, ki kaže na imunski status bolnika. Ce je ta vrednost nizka in je interpretacija rezultata negativna, je bolnik najverjetneje na imunosupresivni terapiji. Ce je temu tako, je potrebna še posebno pazljiva interpretacija rezultata in spremljanje bolnika iz strani lececega zdravnika. 3. Obravnava oseb v okviru testiranja na LTBO Manca Lavtižar, dr. med. Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik Po priporocilih SZO na LTBO testiramo osebe z vecjim tveganjem za nastanek aktivne TB, pri katerih pride v poštev uvedba preventivnega zdravljenja. Pred testiranjem z osebo opravimo natancno anamnezo glede dejavnikov tveganja, kot so : - anamneza predhodne TB, - priseljenost iz države z visoko incidenco TB, - pogosto potovanje ali bivanje v državah z visoko incidenco TB, kjer je velika možnost pogostejših oz. stalnih stikov z domacim prebivalstvom, - migrantski status, - brezdomstvo, - oskrbovanec ali osebje ustanove (bolnišnica, DSO,…), - zapornik, - stik s pljucno ali laringealno TB, - prisotnost in/ali zdravljenje TB pri družinskih clanih. Pri anamnezi predhodne TB je pomembno, kakšen režim zdravljenja je oseba prejemala in kako dolgo, ali je imela med zdravljenjem izražene neželene ucinke protituberkuloznih zdravil, ali je bilo zdravljenje nadzorovano in dokoncano in ali je bila po zakljucenem zdravljenju narejena ustrezna evalvacija zdravljenja. Povprašamo tudi o dolocenih pridruženih boleznih oz. stanjih, kjer se poveca tveganje za TB: - zdravljenje z doloceno biološko terapijo (npr. TNF-alfa zaviralci), - zdravljenje s kortikosteroidi, - zdravljenje s kemoterapijo, - zdravljenje z dializo, - predvidena presaditev organa ali kostnega mozga, - prisotnost kronicnih bolezni (npr.: silikoza, sladkorna bolezen, kronicna ledvicna bolezen, hematološka obolenja, rakava obolenja,..), - okužba s HIV, - uporaba prepovedanih drog, - nizka telesna teža. Poleg tega, da identificiramo osebe iz zgoraj navedenih skupin s povecanim tveganjem za nastanek aktivne TB, je potrebno povprašati o simptomih, ki so skladni z aktivno TB in opredeliti njihov cas trajanja. Ti simptomi so kašelj, hemoptize, febrilnost, utrujenost, nocno potenje, izguba apetita, izguba telesne teže, bolecine v prsnem košu ali dispneja. V nadaljnji obravnavi opravimo rentgenogram prsnih organov v dveh projekcijah. V primeru navajanja zgoraj navedenih simptomov ali sprememb na rentgenogramu pljuc, ki so znacilne za aktivno TB, je potrebno le to izkljuciti z odvzemom ustreznih kužnin. Oseba odda vsaj 2 kvalitetna izmecka v dveh razlicnih dnevih, ki ju pošljemo na pregled na mikobakterije. Ce oseba ne izkašljuje, se odvzame druga kužnina (induciran izmecek, izpirek bronha, aspiracija spodnjih dihalnih poti…). Po izkljucitvi aktivne oblike TB opravimo testiranje na LTBO z IGRA testi, v Sloveniji uporabljamo test Quantiferon – TB Gold plus® test. Pred testiranjem je potrebno izkljuciti dejavnike, ki lahko vplivajo na rezultat testa (npr.: akutna okužba, imunosupresivno zdravljenje,..) in v nekaterih teh primerih lahko testiranje preložimo. Po prejetju rezultata testa na LTBO je potrebna pravilna interpretacija testa in odlocitev o potrebi po preventivnem zdravljenju LTBO. V kolikor se, zaradi redkih kontraindikacij, ne odlocimo za preventivno zdravljenje LTBO ali se bolnik z njim ne strinja, moramo osebo z dokazano LTBO pouciti o tveganju napredovanja okužbe v aktivno bolezen, o simptomih in znakih aktivne TB ter o ukrepih v primeru pojava le teh. Osebo z dokazano LTBO, ki je bila v stiku s TB bolnikom, je priporoceno spremljati vsaj dve leti, v kolikor ima dodatne dejavnike tveganja dlje casa. Ob prvi obravnavi kontakta s TB izpolnimo obrazec DEL-6. Pri pregledu osebe, pred uvedbo bioloških zdravil ali drugih indikacij v okviru testiranja na LTBO, izpolnimo DEL-9. Oba obrazca pošljemo v Register tuberkuloze RS. 4. Zdravila za zdravljenje LTBO: stranski ucinki, interakcije z ostalimi zdravili Mojca Nastran, mag. farm. Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik Zdravila za zdravljenje LTBO vstopajo v številne interakcije z drugimi zdravili ter relativno pogosto povzrocajo neželene ucinke, kar lahko zahteva prilagoditev režimov zdravljenja, odmerkov ali celo zamenjavo zdravil v socasni terapiji. Fiksne kombinacije, ki so na voljo v Sloveniji, so optimizacija zdravljenja (manjše število tablet na dan), omogocajo boljše sodelovanje bolnikov, vendar pa ravno zaradi interakcij ali neželenih ucinkov, obcasno moramo preiti na zdravila v monoterapiji. Stranski ucinki Najpogostejši in klinicno pomembni stranski ucinki so skupni vecim zdravilom za zdravljenje LTBO in sicer so to gastrointestinalne težave, kožni izpušcaji, splošno slabo pocutje ter hepatotoksicnost. Nekateri pogosti stranski ucinki so lahko tudi povsem nenevarni, vendar ce bolniki z njimi niso seznanjeni, jih lahko prestrašijo oz. odvrnejo od rednega jemanja zdravil (na primer oranžno-rdece obarvanje telesnih tekocin pri jemanju rifampicina). Nekateri stranski ucinki vseh treh ucinkovin za zdravljenje LTBO, razdeljeni glede na organ ali organski sistem, so prikazani v Tabeli 1. Definicije pogostosti neželenih ucinkov so: - zelo pogosti: =1/10 - pogosti: =1/100 do <1/10 - obcasni: =1/1000 do <1/100 - kjer ni podatka o pogostosti, je le-ta neznana Tabela 1: Klinicno pomembni neželeni ucinki zdravil za zdravljenje LTBO (povzeto po navodilih proizvajalca) rifampicin izoniazid pirazinamid Sistemski neželeni ucinki mrzlica + (zelo pogosti) Povišana telesna temperatura + (zelo pogosti) + + Simptomi podobni gripi + Splošno slabo pocutje + + + Prebavila Slabost, bruhanje + (pogosti) + (obcasni) + Bolecine v trebuhu + driska + Jetra, žolcnik, žolcevodi Hepatitis, zvišan AST in ALT + (pogosti) + + hiperbilirubinemija + (pogosti) + Akutna jetrna atrofija + Koža Srbecica, izpušcaj + + (pogosti) koprivnica + Bulozni dermatitis + fototoksicnost + Živcevje glavobol + (pogosti) Periferna nevrpatija + konvulzije + (obcasni) omotica + (pogosti) Kri, limfaticnn sistem trombocitopenija + (pogosti) + (obcasni) + levkopenija + (obcasni) Hemoliticna anemija + Ledvica Obarvanje urina + (pogosti) Akutna ledvicna odpoved + Presnovne in prehranske motnje Zmanjšan apetit + Povišanje koncentracije secne kisine v krvi + Tako kot pri vseh zdravilih, je tveganje za neželene ucinke lahko odvisno tudi od samega bolnika. Dejavniki tveganja za razvoj hepatotoksicnosti pri zdravljenju LTBO so višja starost, predhodne bolezni jeter (ciroza), dednost (pocasna presnova), rasa, življenjski slog (alkohol, nezadostna prehranjenost) ter uporaba vec zdravil v kombinaciji (protituberkulozna zdravila, zdravila za zdravljenje okužbe z virusom HIV, metotreksat). Pomembno je periodicno spremljanje vrednosti jetrnih aminotransferaz glede na bazalne vrednosti, saj so lahko nekateri bolniki tudi asimptomatski ob povsem iztirjenih vrednostih. Periferna nevropatija, ki jo lahko povzroca izoniazid, ki se kaže kot mravljincenje, zbadanje ali pekoc obcutek po okoncinah. Ponovno je pogostost vecja pri starejših, diabetikih, osebah, odvisnih od alkohola, okuženih z virusom HIV, pri bolnikih s hipotiroidizmom, nosecnicah, podhranjenih bolnikih in ostalih s premajhnim vnosom piridoksina. Periferno nevropatijo preprecujemo z rednim jemanjem nižjih odmerkov piridoksina (20mg/dnevno) tudi pri manj ogroženih bolnikih. Ogroženim bolnikom lahko predpišemo tudi višje odmerke piridoksina (do 100mg/dnevno preventivno). Izpušcaji in srbenje kože, ki se lahko pojavi med zdravljenjem LTBO je lahko prehodnega znacaja in blago. Ce so simptomi moteci, jih lahko prehodno lajšamo z antihistaminiki. V primeru hujših težav (bulozne spremembe, urtikarija) je potrebno prekiniti s terapijo. Ob jemanju pirazinamida je bolnike treba pouciti o možni fototoksicnosti in zašciti pred direktno izpostavljenostjo soncu. Interakcije Rifampicin Rifampicin lahko povzroci klinicno pomembne interakcije med zdravili zaradi svojih indukcijskih ucinkov na encime, ki presnavljajo zdravila (npr. citokromi P450) ter indukcijskih in zaviralnih ucinkov na prenašalne proteine (npr. P- glikoprotein), ki se nahajajo na membranah celic v razlicnih tkivih/organih. Popolna indukcija encimov, ki presnavljajo zdravila, ter P-gp je dosežena v približno 1 tednu po zacetku zdravljenja z rifampicinom, a se delno izrazi že prej, izzveni pa približno v 1 - 2 tednih po prekinitvi jemanja rifampicina. Poleg indukcije CYP3A4 in CYP2C19, rifampicin inducira tudi CYP1A2, CYP2C9, CYP2A6, CYP2C8, CYP2B6, zaradi cesar vpliva na zmanjšano izpostavljenost ucinkovinam, ki so substrati citokromov (ali poveca izpostavljenost aktivnim presnovkom, ki se s citokromi presnavljajo iz predzdravila). Od vseh citokromov je za presnovo zdravil najpomembnejši citokrom CYP3A4. Rifampicin, kot mocan induktor CYP3A4, lahko zmanjša sistemsko izpostavljenost obcutljivemu substratu za vec kot 80% (izpostavljenost se zmanjša za 5-krat). Na drugi strani pa rifampicin lahko tudi preko indukcije P-glikoproteina (P-gp) zmanjša izpostavljenost (in posledicno ucinkovitost) socasno uporabljenih zdravil. P-gp je transmembranski prenašalni protein, ki vpliva na absorpcijo, porazdelitev in izlocanje številnih snovi in je izražen na membrani številnih celic - hepatocitov, celic proksimalnega ledvicnega tubula, enterocitov, endotelnih celic možganskih kapilar. Podrocje ucinka na prenašalne proteine je manj raziskano kot ucinek na presnovne encime. Ucinki na zaviranje/indukcijo prenašalnih proteinov so raznoliki glede na njihovo vlogo na membrani celic dolocenega tkiva. Pri rifampicinu in njegovem vplivu na P-gp prevlada ucinek mocne indukcije, ki v povprecju povzroci 20-67% znižanje izpostavljenosti substratu (drugim zdravilom) ob socasnem dajanju. Rifampicin sicer lahko inducira tudi UDP-glukuronil transferazo 1A (UGT1A) ter zavira organski anionski transporni polipeptid (OATP1B1 in OATP1B3), kar lahko prav tako vpliva na izpostavljenost njunim substratom, vendar je na voljo manj podatkov o obsegu in klinicnem pomenu teh interakcij. Rifampicin ima najvecji vpliv na farmakokinetiko zdravil, ki se presnavljajo s CYP3A4, ne glede na peroralno ali intravensko dajanje, ter na farmakokinetiko peroralnih zdravil, ki se prenašajo s P-gp. Izoniazid Izonazid je znan kot mocan inhibitor citokromov CYP2C19 in CYP3A4 ter zmeren inhibitor citokromov CYP1A2, CYP2A6, deluje tudi kot šibek zavralec monoamimnske oksidaze (MAO). Stopnja ihibicije citokromov je odvisna od koncentracije izoniazida, zato imajo pocasni presnavljalci zaradi pocasnega metabolizma izoniazida vecje tveganje za interakcije, ki bi se lahko klinicno izrazile. Interakcije povezane z izoniazidom se lahko izrazijo predvsem takrat, ko se izoniazid uporablja v odsotnosti rifampicina ali drugih induktorjev encimov ter pri zdravilih z ozkim terapevtskim oknom. Pirazinamid Pirazimamid ne vpliva na absorpcijo, metabolizem in izlocanje drugih zdravil v takem obsegu kot rifampicin in izoniazid, zato klinicno pomembnih interakcij ne pricakujemo. V Tabeli 2 so naštete nekatere pomembne potencialne interakcije rifampicina z drugimi zdravili. Pri pregledu interakcij si lahko pomagamo z bazami podatkov in pregledovalniki interakcij, ki nas lahko na potencialne interakcije opozorijo, potrebno pa je upoštevati, da so v literaturi na voljo predvsem podatki o zmanjšanju izpostavljenosti dolocenim zdravilom ob socasnem jemanju rifampicina v monoterapiji. Ucinka socasne indukcije in inhibicije ob npr. kombinaciji rifampicin/izoniazid ne moremo natancno oceniti. Predvideva se, da bo prevladal ucinek rifampicina na zmanjšano ucinkovitost zdravil v socasni terapiji. Temu primerno obicajno prilagodimo odmerke, režime ali izbiro zdravil v socasni terapiji, vsekakor pa natancno spremljamo ucinke vseh zdravil v terapiji. Za vsa zdravila za LTBO svetujemo loceno jemanje od ostalih zdravil, s tem pricakujemo zmanjšanje interakcije na nivoju P-gp. Tabela 2: interakcije rifampicina z drugimi zdravili (povzeto po navodilih proizvajalca) Zdravilo ali skupina zdravil Vpliv socasnega zdravljenja z rifampicinom Priporoceni ukrepi A10 – zdravila za zdravljenje diabetesa sulfonilsecnine (glimepirid, gliklazid) glimepirid: 30% . AUC gliklazid: 70% . AUC - spremljanje krvnega sladkorja. B01 - antitrombotiki varfarin 74% . AUC - sprememba antitromboticne terapije - izjemoma spremljanje INR in prilagajanje odmerka neposredni peroralni antikoagulanti apiksaban: 42% . AUC rivaroksaban 50% . AUC edoksaban 35% . AUC in 50% . t ˝ - menjava antitromboticne terapije dabigatran 60% . AUC - menjava antitromboticne terapije klopidogrel 70% . AUC aktivnega metabolita klopidogrela, povecano tveganje za krvavitve - menjava antitromboticne terapije ticarelor 86% . AUC ticagrelorja in 46% . AUC njegovega aktivnega metabolita - menjava antitromboticne terapije C- zdravila za bolezni srca in ožilja sntiaritmiki (meksiletin, propafenon) meksiletin: 41% . AUC Propafenon: 87% . AUC - kotrolni EKG - menjava antiaritmika ozrioma prilagajanje odmerka digoksin 50% . AUC - spremljanje nivojev digoksian in prilagoditev odmerka selektivni zaviralci Ca kanalckov nifedipin: 64% . AUC verapamilu: 93% . AUC - menjava terapije ali prilagajanje odmerka beta blokatorji bisoprolol: 34% . AUC metoprolol: 33% . AUC - spremljanje krvnega pritiska, srcnih utripov, prilagajanje odmerka zaviralci HMG-CoA reduktaze Simvastatin: 87% . AUC atorvastatinu: 80% . AUC (ob jemanju v casovnem razmaku, ob socasnem jemanju atorvastatina se vpliv indukcije zmanjša zaradi inhibicije OATP1B1). - spremljanje vrednosti lipidov v krvi, prilagajanje odmerka ali režima jemanja - menjava terapije G03 – spolni hormoni in zdravila za uravnavanje delovanja spolovil peroralni kontraceptivi etinilestradiol: 64% . AUC - uporaba dodatne ne-hormonske kontracepcije H02 – kortikosteroidi za sistemsko zdravljenje prednizolon, metilprednizolon, deksametazon, kortizon prednizolon: 48-66% . AUC in 45-91% . ocistka - prilagajanje odmerka glede na klinicni odziv bolnika H03 – zdravila za bolezni šcitnice levotiroksin . AUC levotiroksina (2 tedna po uvedbi rifampicina je koncentracija TSH . na 202% v primerjavi z vrednostjo pred uvedbo) - kontrola šcitnicnih hormonov približno 14 dni od uvedbe rifampicina - prilagajanje odmerka J02 – antimikotiki za sistemsko zdravljenje flukonazol 25-52% . AUC - menjava antimikoticne terapije ali prilagajanje odmerka J05 – zdravila za sistemsko zdravljenje virusni infekcij protiretrovirusna zdravila efavirenz, ritonavir, zidovudin, rilpivirin, raltegravir, biktegravir, darunavir, tenofovir alatenamid, elvitegravir, kobistat, doravirin, ritonavir, dolutegravir: 26 do 95% . AUC, obseg je odvisen od posamezne ucinkovine - menjava antiretrovirusne terapije ali pa zdravljenje LTBO z izoniazidom v monoterapiji protivirusna zdravila proti hepatitisu C daklatasvir: 79%. AUC simeprevir: 48% . AUC sofosbuvir: 77% . AUC telaprevir: 92% . AUC - socasna uporaba je kontraindicirana - zdravljenje LTBO z izoniazidom v monoterapiji L01 – zdravila z delovanjem na novotvorbe osimertinib 78% . AUC - socasna uporaba je odsvetovana, ce je nujna, je priporoceno povecati odmerek osimertiniba na 160mg dnevno L02 – endokrino zdravljenje tamoksifen 86% . AUC - socasna uporaba je odsvetovana L04 – zdravila za zaviranje imunske odzivnosti ciklosporin, takrolimus, mikofenolna kislina ciklosporin: 40% . ocistek takrolimus: 47% . ocistek mikofenolna kislina: 17,5 % . AUC in hkrati . AUC njenih primarnim presnovkom za 34,4 % in 193 % (vecja možnost stranskih ucinkov: driska in anemija) - spremljanje serumskih koncentracij ciklosporina in takrolimusa po zacetku ter koncu socasnega zdravljenja - socasno zdravljenje z mikofenolno kislino je odsvetovano metotreksat . tveganje za poškodbo jeter (hepatotoksicnost) - izhodišcno in periodicno spremljanje delovanja jeter leflunomid 40% . AUC aktivnemu presnovku leflunomida - spremljanje možnih stranskih ucinkov in toksicnosti leflunomida M01 – zdravila s protivnetnim in protirevmaticnim ucinkom Etorikoksib, celekoksib celekoksib: 64% . AUC - menjava terapije za drug NSAR (ketoprofen) N02 - analgetiki Opioidni analgetiki (mofin, metadon, oksikodon, fentanil) metadon: 57% . AUC - spremljanje bolecine oz. simptomov odtegnitve in prilagajanje odmerka -ob prekinitvi induktorja se lahko poveca koncentracija opioidov v plazmi, kar potencira tveganje za preveliko odmerjanje in depresijo dihanja N03 - antiepileptiki Fenitoin, valprojska kislina, karbamazepin fenitoin: 50% . t ˝ valprojska kislina: 40% . ocistka karbamazepin: . izlocanje - spremljanje serumskih koncentracij (valproat) in klinicnega ucinka ter po potrebi prilagajanje odmerka N05 - psiholeptki Kvetiapin, haldol haldol: 70% . plazemskih koncentracij kvetiapin: 87% . AUC - spremljanje in prilagajanje odmerka glede na klinicno stanje Benzodiazepini Diazepam: 73-77% . AUC - spremljanje in prilagajanje odmerka glede na klinicno stanje N06 - psihoanaleptiki sertralin Sertralin: 50% . plazemskih koncentracij - spremljanje in prilagajanje odmerka glede na klinicno stanje R03 – zdravila za obstruktivne pljucne bolezni teofilin Teofilin: 27% . AUC - spremljanje serumskih koncentracij teofilina - AUC: sistemska izpostavljenost doloceni ucinkovini - .: zmanjšanje - .: povecanje Zakljucek Pred uvedbo zdravljenja LTBO pri bolnikih, ki prejemajo socasno terapijo, je treba preveriti možne interakcije in neželene ucinke glede na režim in znacilnosti bolnika. Narediti je treba nacrt spremljanja bolnika med zdravljenjem (npr. pogostost kontrol jetrnih encimov, nivojev digoksina, kontrole krvnega tlaka). Bolniku in zdravstvenim delavcem, ki sodelujejo pri zdravljenju, je treba predati natancne informacije o bolezni, nacinu jemanja zdravil, možnih neželenih ucinkih ter ukrepanju, ce se pojavijo. V primeru prilagajanja socasne terapije ob zdravljenju LTBO, je potrebno po prenehanju zdravljenja terapijo ponovno prilagoditi. Podobno kot pri zdravljenju aktivne tuberkuloze, tudi pri zdravljenju LTBO stremimo k temu, da bolnik v celoti zakljuci predpisani režim, zato je pomembno, da bolniki zdravljenja ne prekinjajo zaradi neželenih ucinkov zdravil ali izraženih interakcij, ki bi jih lahko preprecili. 5. Zdravljenje LTBO: zdravila, režimi, spremljanje Sanja Grm Zupan, dr. med. Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik Režimi preventivnega zdravljenja LTBO . Režimi preventivnega zdravljenja LTBO – senzitivna tuberkuloza (TB) se delijo na dve skupini: - monoterapija z isoniazidom v trajanju vsaj šest mesecev - režimi, ki vsebujejo rifampicin (rifampicin ali rifapentin) . Režimi preventivnega zdravljenja ob znanem kontaktu z MDR- TB vsebujejo fluorokinolone in/ali zdravila druge linije. Skupina za razvoj smernic svetuje, da izberemo možnost zdravljenja, ki pretehta možno škodo. Za režim se odlocimo individualno s ciljem, da bo bolnik preventivno zdravljenje zakljucil. Odlocimo se glede na starost bolnika, potencialne interakcije z dosedanjo terapijo, spremljajoce bolezni, dostopnost zdravil, obcutljivost seva primarnega primera (source case) in želje bolnika. Slabost režimov, ki vsebujejo rifampicin so številne interakcije z drugimi zdravili (varfarin, kontraceptivi, azoli, antiretrovirusna terapija, NOAK..), na kar moramo biti pozorni pri izbiri režima preventivnega zdravljena. a) Priporoceni režimi zdravljenja – senzitivna TB - kombinacija izoniazid in rifampicin v trajanju 3 mesecev (3HR) - izoniazid v monoterapiji v trajanju 6 ali 9 mesecev (6H, 9H) Alternativni režimi: - rifampicin v monoterapiji v trajanju 4 mesece (4R) - kombinacija izoniazida in rifapentina v trajanju 1 meseca (1HR) * - kombinacija rifapampicina in pirazinamida v trajanju 2 meseca (2RP) . Zaenkrat ni klinicnih študij, ki bi primerjala ucinkovitost 6 in 9 mesecnega režima zdravljenja z izoniazidom. Re-analize študij opravljenih med 1950 in 1960 so pokazale, da se korist zdravljenja z izoniazidom povecuje nekje do 9-10 meseca in kasneje stabilizira. V okolju z veliko verjetnostjo za prenos TB je svetovano, da mladostniki in odrasli z znano okužbo s HIV ter LTBO ali neznanim statusom glede LTBO, preventivno zdravljenje z izoniazidom prejemajo vsaj 36 mesecev. . Glede na sistematicne preglede v letu 2017 sta ucinkovitost in varnostni profil preventivnega zdravljenja 3HR in 6H primerljivi. Porocajo pa o manj stranskih ucinkih in višji adherenci pri 3HR. . V primerjavi režimov 6H in 4R je za zadnjega manjše tveganja za hepatotoksicnost. . Zelo privlacen je kratek režim preventivnega zdravljenja 1HP, ki se je v študiji, ki je bila opravljena 2019 (skupini bolnikov okuženih z virusom HIV, v okolju z visoko prevalenco TB) glede varnosti in ucinkovitosti izkazal kot ne-inferioren v primerjavi z 9H. Zaenkrat nimamo primerjave ucinkovitosti med režimoma 3HR in 1HP. Varnost v nosecnosti ni proucena. Priporoca se za osebe starejše od 13 let. Žal zaenkrat rifapentin ni dostopen na tržišcu v EU. . Režima zdravljenja 2RP zaradi hepatotoksicnosti ne priporocamo. Uporaba je dopustna le v izjemnih okolišcinah ob rednem spremljanju hepatograma. . Priporoca se uporaba fiksnih kombinacij zdravil (FDC). . Pri posameznikih s tveganjem za razvoj periferne nevropatije se ob zdravljenju z izoniazidom priporoca dodatek vitamina B6 v odmerku 20 mg. Pri nas svetujemo predpis pri vseh osebah, ki jih zdravimo z izoniazidom. Posebej pa moramo biti na možnost razvoja periferne nevropatije pozorni pri osebah s sladkorno boleznijo, ledvicnih bolnikih, slabo prehranjenih, odvisnih od alkohola, okuženih z virusom HIV, nosecnicah in dojecih materah. b) Priporoceni režimi zdravljenja LTBO po znanem stiku z MDR-TB Zaenkrat podatki o optimalnem preventivnem zdravljenju še niso na voljo, saj je malo znanega o ucinkovitosti in varnosti preventivnega zdravljena. V študijah so bili uporabljeni v glavnem fluorokinoloni (moksifloksacin, levofloksacin) v monoterapiji ali v kombinaciji z drugimi zdravili (etambutol, etionamid). Po podatkih približno 5.1% zdravljenje zaradi stranskih ucinkov ni zakljucilo. Glede na malo podatkov o ravnovesju med koristjo in tveganjem priporocamo, da bolnik podpiše informiran pristanek pred pricetkom zdravljenja. Optimalno trajanje zdravljenja ni poznano. Zaradi slednjega, se priporoca spremljanje vsaj 2 leti po izpostavljenosti, ne glede na to, ce je pri osebi z znanem stiku z bolnikom z MDR-TB bilo preventivno zdravljenje izpeljano ali ne. Spremljanje z namenom . cimprejšnjega odkrivanja razvoja aktivne TB Pred pricetkom preventivnega zdravljenja moramo izkljuciti aktivno TB (klinicna slika, RTG pc 2 projekcijah, oddaja kužnin v primeru patologije ob slikovni diagnostiki ali prisotnosti simptomov ali znakov TB). V nadaljevanju svetujemo redno sledenje z namenom cimprejšnjega odkritja razvoja aktivne bolezni. Bolnika poucimo o simptomatiki aktivne TB. . ugotavljanja eventuelnih stranskih ucinkov preventivnega zdravljenja Svetujemo kontrolo laboratorijskih izvidov ob uvedbi zdravljenja (elektroliti, dušicni retenti, hemogram in hepatogram – jetrne transaminiaze in bilirubin), 14 dni po uvedbi zdravljenja ter na nadaljevanju enkrat mesecno. Zlasti moramo biti striktni pri osebah z dejavniki tveganja za razvoj hepatotoksicnosti: anamneza bolezni jeter, kronicna bolezen jeter, škodljivo uživanje alkohola, pri starejših od 35 let, nosecnost in poporodno obdobje (3 mesece), okužba z virusom HIV, socasno prejemanje zdravil, ki so lahko tudi hepatotoksicna. Osebo, kateri predpišemo preventivno zdravljenje, poucimo o simptomatiki hepatotoksicnosti : slabost, bruhanje, izguba apetita, bolecina v trebuhu, utrujenost ali šibkost ob terapiji, svetlo blato, temen urin, zlatenica, zmedenost ali zaspanost. Ob omenjenem svetujemo, da nas cimprej kontaktira. . nadzora nad rednim jemanjem terapije Želimo si, da bi pri cim višjem deležu uspešno zakljucili preventivno zdravljenje. Smernice SZO kot uspešno zdravljenje definirajo, da oseba zaužije vsaj 80% odmerkov v dolocenem casovnem obdobju. Ni jasnih smernic o tem, kaj narediti ob opušcanju terapije. Nadzor nad zdravljenjem naj bo prilagojen specificnim potrebam dolocenih skupin. Pri rizicnih skupinah je potreben pogostejši nadzor nad jemanjem terapije. Posebnosti pri preventivnem zdravljenju: . nosecnost in dojenje (zacetek preventivnega zdravljenja lahko odložimo in izpeljemo po porodu oziroma zakljucku dojenja) . osebe okužene s HIV na obravnavo napotimo v Ambulanto za mikobakterije Klinike Golnik . osebe v kontaktu z bolnikom, ki ima rezistentno obliko TB (MDR-TB, XDR-TB) napotimo v Ambulanto za mikobakterije Klinike Golnik . v rizicnih skupinah je potrebno urediti vsakodnevno nadzorovano preventivno zdravljenje, DOT (npr. brezdomci, uživalci drog, oskrbovanci DSO, zaporniki..) . v primeru neprenašanja preventivnega zdravljenja, v primeru, da je oseba zainteresirana za ponoven poskus uvedbe zdravljenja, svetujemo napotitev v Ambulanto za mikobakterije Klinike Golnik Slika 1: Priporoceni odmerki zdravil za zdravljenje LTBO Povzeto po: WHO consolidated guidelines on tuberculosis; Module 1: Prevention, TB preventive treatment, 2020 \\dat-srv\users\sgrm\Desktop\Preventivno zdravljenje LTBO.png 6. Zdravstvena vzgoja pri LTBO Maruša Ahacic, mag. zdr. nege Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik marusa.ahacic@klinika-golnik.si IZVLECEK Pred uvedbo preventivnega zdravljenja latentne okužbe z Mycobacterium tuberculosis je potrebno pretehtati koristi in možne zaplete ter posledice ter izkljuciti tuberkulozo. Pred uvedbo zdravljenja mora biti vsak bolnik deležen natancne zdravstvene vzgoje. UVOD Tovrstno zdravljenje se zacne le pri osebah, za katere se pricakuje, da bodo terapijo tudi dokoncale, saj nedokoncano zdravljenje lahko privede do pojava odpornosti na zdravila. Ob uvedbi zdravljenja je pomembno, da bolnik popolnoma razume koristi in tveganja zdravljenja latentne okužbe. Vsak bolnik mora pred uvedbo zdravljenja biti natancno seznanjen kako bo zdravljenje potekalo in potrebuje natancno zdravstveno vzgojo. ZDRAVSTVENO VZGOJNI PROCES Zdravila Medicinska sestra bolnika seznani z zdravili, mu jih pokaže. Medicinska sestra bolniku razloži kje in kdaj bo lahko dobil zdravila. Zaradi morebitne slabe zaloge zdravil v lekarnah, bolnik dobi zdravila za en teden že pri nas. Kadar zdravilo ni dostopno v lekarni, bolnika opremimo z zadostno kolicino zdravil do naslednje kontrole. V primeru nedobavljivosti zdravil v lekarni se z bolniki dogovori, naj medicinsko sestro o tem obvestijo. Bolnik naj zdravila jemlje enkrat dnevno, vsak dan ob istem casu. Medicinska sestra bolniku natancno razloži režim jemanja zdravil in se skupaj dogovorita, ob katerem delu dneva jih bo jemal. Pri tem mora imeti bolnik obcutek, da je slišan in je upoštevan tudi njegov življenjski slog in lahko sodeluje v procesu zdravljenja. Zdravila naj bolnik popije z vodo dve uri po obroku, eno uro naj še ne uživa hrane. Bolnik naj v vmesnem casu ne uživa kakšnih specificnih cajev ali mineralne vode, najbolj zaželeno je pitje navadne vode. Bolnika je potrebno opozoriti na primerno prehrano, zlasti izogibanje citrusov in raznih prehranskih dodatkov, ki lahko poslabšajo ucinkovitost novih zdravil. Bolnik mora ostala predpisana zdravila jemati še naprej. Pomembno je, da jih ne jemlje hkrati z novimi zdravili ampak loceno v dolocenem razmaku, tudi ob pojavu stranskih ucinkov. Kadar bolnik jemlje zdravila, ki so v interakciji z novimi zdravili ali kadar bolnik želi jemati prehranske dodatke, se vkljuci tudi klinicni farmacevt, ki izvede pregled in svetuje rešitev. Stranski ucinki zdravil Medicinska sestra bolnika opozori o spremembi barve urina ali drugih telesnih tekocin v oranžno barvo ter ga opomni, da je tak stranski ucinek pricakovan in neškodljiv in traja ves cas zdravljenja. Medicinska sestra predstavi tudi ostale stranske ucinke zdravljenja (bolecine v trebuhu, slabost, bruhanje, srbecica kože, izpušcaji, rumene belocnice), ki se lahko pojavijo in ga seznani z ukrepanjem v primeru pojava. Ukrepanje je zagotovo odvisno od stopnje prisotnih stranskih ucinkov. Bolniki se najveckrat prestrašijo in je pomembno, da vedo kam se obrniti v tem primeru. Ob pojavu izpušcajev in srbecice je pomembna uporaba hranljivih krem za kožo (hladilno mazilo, olivno olje v belobazi). Ženske v rodni dobi je potrebno opozoriti o šibkejšem delovanju hormonske kontracepcije ter uporabi dodatne zašcite, da ne pride do neželene nosecnosti v casu jemanja novih zdravil. Življenje v casu jemanja zdravil Bolniki naj živijo normalno življenje kot pred uvedbo zdravljenja. Kakovost življenje se lahko poslabša v primeru hujših pojavov stranskih ucinkov zdravil in je zelo pomembna razumevajoca vloga zdravstvenih delavcev. Bolnik mora dobiti takojšnja, jasna, natancna navodila ob vsaki dilemi. Bolnik dobi natancne kontaktne možnosti za eventuelna vprašanja, pošiljanje izvidov itd. Težavo predstavljajo bolniki z nezanesljivo adherenco. Kadar zaznamo slabo adherenco, je nujen pogovor z bolnikom in presoja o nadaljevanju zdravljenja. Kadar gre za bolnike z nezanesljivo samostojno adherenco, je pomembno o ustreznem nacinu zdravljenja seznaniti tudi svojce, ki bodo skrbeli za izvedbo zdravljenja. Bolniki nimajo organiziranega nadzorovanega zdravljenja kot bolniki s tuberkulozo, vendar bi veljalo razmisliti o izvajanju le tega zlasti v primeru slabše adherence. Vsak bolnik naj dobi pisna navodila, ki jih lahko veckrat v miru prebere tudi doma in si tako bolj zapomni povedano vsebino. Nadaljevanje….. Bolnik pride na prvo kontrolo cez dva tedna, nato kontrole potekajo enkrat mesecno. V primeru pojavov stranskih ucinkov so kontrole lahko tudi pogostejše, glede na navodila zdravnika. Medicinska sestra bolniku ob kontrolah priskrbi nov datum kontrole. Ob kontrolah medicinska sestra stalno preverja poznavanje ustreznega režima zdravljenja in preverja, ce bolnik zdravila jemlje. Pomembna je zadostna zaloga zdravil, medicinska sestra preveri ali je le-ta zadostna do nadaljnje kontrole oziroma do zakljucka zdravljenja. ZAKLJUCEK V procesu zdravljenja latentne okužbe z M. tuberculosis je pomembno vzpostaviti ustrezno zaupanje med bolnikom in timom, kjer se zdravi. Z ustrezno komunikacijo in natancno zdravstveno vzgojo lahko dosežemo vecjo adherenco pri zdravljenju in sprotno pravocasno reševanje pojava stranskih ucinkov zdravljenja ter uspešno zakljuceno zdravljenje. 7. Spremljanje in ocena uspešnosti zdravljenja LTBO prim. Petra Svetina, dr. med. Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik Preventivno zdravljenje LTBO pri otrocih, ki so bili v stiku s TB bolniki in pri osebah okuženih s HIV, sta dva izmed deset kazalnikov spremljanja izvajanja strategije eliminacije TB. Zato je pomembno, da ima vsaka država v okviru nadzora nad epidemijo TB, tudi sistem spremljanja in vrednotenja uspešnosti preventivnega zdravljenja LTBO. Slovenija je ena izmed redkih držav, ki ima v okviru Registra za tuberkulozo vzpostavljen tudi Register za LTBO. Ta register spremlja testiranja oseb iz ogroženih skupin prebivalstva in spremlja uspešnost preventivnega zdravljenja LTBO. Podatki, ki jih pridobimo ob testiranju, se posreduje v register preko: a) obrazca DEL 6 v primeru pregleda oseb po stiku s TB bolnikom b) obrazca DEL 9 v primeru pregleda: - oseb pred predvidenim zdravljenjem z inhibitorji TNF alfa in drugimi biološkimi zdravili, - pred predvideno ali po transplantaciji solidnega organa ali kostnega mozga - pri osebah okuženih s HIV - pred ali ob zdravljenju z dolocenimi imunosupresivnimi zdravili ob vecjem tveganju za TB Ob testiranju se pridobijo poleg epidemioloških podatkov tudi podatki o morebitnih dejavnikih tveganja za TB, državi rojstva, casu bivanja v Sloveniji, simptomih in znakih morebitne TB, podatki glede predhodne LTBO ali TB, izvidi rentgenograma prsnih organov, o razvadah, zaposlitvi, izvidu testiranja na LTBO. Pri tistih testiranih osebah, pri katerih dokažemo LTBO oz. se odlocimo za preventivno zdravljenje LTBO, je potrebno po zakljucenem preventivnem zdravljenju posredovati podatke preko obrazca DEL 6a ali obrazca DEL9a v Register tuberkuloze RS. Na osnovi pridobljenih podatkov, lahko ocenimo uspešnost zdravljenja, obenem pa pridobimo podatke o morebitnih vzrokih prenehanja preventivnega zdravljenja, stranskih ucinkih preventivnih zdravil, shemi preventivnega zdravljenja LTBO in podatke glede nadzorovanega prejemanja preventivnih zdravil. 8. Obravnava oseb po stiku s TB bolnikom – obravnava kontaktov Sanja Grm Zupan, dr. med. Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik Pregled kontaktov bolnika s tuberkulozo je pomemben del nadzora nad TB v državah z nizko incidenco TB. Kontakti bolnika s TB so potencialni viri okužbe, zato jim želimo ponuditi preventivno zdravljenja, da do razvoja bolezni ne bi prišlo. Pregled kontaktov je intervencija, s katero želimo odkriti osebe, ki so bile izpostavljene bolnikom pljucno TB. S pregledom želimo najti osebe, ki so visoko rizicne za razvoj TB, sekundarne primere TB ali v dolocenih primerih bolnika, ki je vir okužbe. Stopnje v procesu pregleda kontaktov: . ocena tveganja in opredelitev rizicnih kontaktov (obrazec DEL 5) . pregled, izkljucevanje aktivne TB, opredeljevanje do LTBO . uvedba preventivnega zdravljenja . prijava pregleda kontakta Registru TB RS (obrazec DEL 6 in DEL 6a) Verjetnost, da bo prišlo do prenosa bolezni je odvisna od: . dejavnikov povezanih z bolnikom: stopnje kužnosti bolnika, casa trajanja kužnosti, delež okuženih oseb . dejavniki povezani s kontaktom: bližina bolniku, cas izpostavljenosti, verjetnost, da bo oseba razvila TB ( otroci pod 5 let, okuženi s HIV, druge osebe z resno okvarjenim imunskim odzivom) . dejavniki okolja: mesto prenosa, ventilacija, tok zraka.. Pregledujemo osebe, ki so bile v stiku s TB pljucnega parenhima ali TB dihalnih poti (TB pljuc, laringealna). V primeru, da gre le za zunajpljucno TB in je izkljucena pridružena pljucna TB (radiološko in bakteriološko), pregled kontaktov ni potreben. V dolocenih primerih pa izvajamo pregled kontaktov z namenom, da bi odkrili vir okužbe pri.: . potrjeni TB ali LTBO pri otroku pod 5 let, . pri osebi, ki ima primarno TB, ki je posledica nedavne okužbe (primarna TB) . pri skupini ljudi s potrjeno LTBO v ustanovi z visokim tveganjem. Strategije pregleda kontaktov: . »Risk group approach« : identifikacija in pregled visoko rizicnih stikov z najdaljšo izpostavljenostjo kužni osebi . »Stone-in-the-pond principle«: identifikacija in pregled visoko rizicnih kontaktov in v primeru, da je delež oseb z LTBO dvakratnik ocenjene prevalence za državo ali najdemo primer sekundarne TB, pregled kontaktov razširimo na naslednji krog. Kot dokaz prenosa TB med kontakti zadostuje najdba aktivne TB med kontakti, dokaz LTBI pri otroku mlajšem od 5 let ali prevalenca LTBO v skupini kontaktov, ki je vsaj 2x višja od prevalence v državi (glede na starost, kraj rojstva). V letu 2020 so na Nizozemskem opravili primerjavo pregleda kontaktov po posodobitvi in promociji smernic, glede na katere so pregled kontaktov priceli opravljati po metodi »stone-in-the-pond«. Premerjali so obdobji 2011-2013 in 2014-2016 in v vsakem pregledali preko 20.000 kontaktov s TB. Ugotovili so, da je novejša strategija bolj ucinkovita. Na vsakega bolnika so pregledali manj kontaktov in povišali delež ugotovljenih primerov aktivne TB s signifikantnim povecanjem v skupini obcasnih kontaktov (2.krog). Tudi delež kontaktov z ugotovljeno LTBO se je z 8.8% povišal na 9.8%. Definicija pomembnosti kontaktov glede na prioritetne kroge po principu »stone-in-the-pond«: . Prvi krog/ tesni stiki: osebe v tesnem, intimnem kontaktu, ki si z bolnikom delijo isti »dihalni prostor«: o osebe v skupnem gospodinjstvu o osebe, ki ne živijo v skupnem gospodinjstvu, vendar so v tesnih stikih: npr. kratka izpostavljenost direktnemu zracnemu toku s kužnim aerosolom: bronhoskopija, intubacija; osebe, ki se veliko družijo v zaprtih prostorih (telovadnica, avto, zapor), tudi bližnji prijatelji. o Za kontakte bolnikov s kužno TB je arbitrarna meja stika 8 ur, za kontakte bolnikov s kultura poz TB pa 40 ur. . Drugi krog/obcasni kontakti: krajši stiki 6-48 ur ali daljši in manj osebni stiki ali stiki v vecjih prostorih. V tej skupini obravnavamo: pogoste obiskovalce, prijatelje, sorodnike, sošolce, sodelavce in kolega s popoldanskih aktivnosti, clane klubov. Tudi potnike na letalu v isti vrsti ter dve vrsti spredaj in dve zadaj v primeru, da je šlo za let daljši od 8 ur. . Tretji krog/ kontakti v okolju, nakljucni kontakti: osebe, ki živijo v skupnosti in npr. hodijo v isto šolo, športni klub, na delo in so z bolnikom v obcasnih- stikih. V kontaktu manj kot 6-48 ur in si ne delijo istega »dihalnega prostora«. Dobo kužnosti ocenjujemo glede na cas pojava kašlja ali drugega simptoma s strani respiratornega sistema. Pri mikroskopsko pozitivni TB upoštevamo kontakte zadnjih 3 mesecev, pri v kulturi pozitivni TB v zadnjem mesecu. Z bolnikom je potrebno opraviti individualni pogovor, najbolje dvakrat. Po opravljeni identifikaciji kontaktov izpolnimo obrazec DEL 5 (Epidemiološka anketa bolnika s tuberkulozo) in ga posredujemo na Register TB RS, od koder bodo o potrebi po pregledu kontaktov obvešceni pristojni pulmologi oziroma pediatri. Pregled kontakta in termin pregleda . Takojšen pregled visoko rizicnih kontaktov: V idealnih razmerah želimo visoko rizicne kontakte pregledati v 7 dneh po postavitvi diagnoze tuberkuloze, zlasti ce gre za visoko kužnega bolnika. Pregledati želimo kontakte s simptomatiko suspektno za aktivno TB. Takojšen pregled je potreben tudi pri ranljivih skupina: otroci pod 5 let in hudo imunsko motene osebe (npr. osebe okužene s HIV, biološka terapija zlasti zdravljenji z inhibitorji TNF alfa..) . Pregled ostalih kontaktov: Opravimo 8 tednov po stiku s kužnim bolnikom. Pregled opravimo v pulmološki ambulanti, ki je zadolžena za pregled kontakta. Ob pregledu je pomembno, da osebo, ki je bila v stiku poucimo o tuberkulozi, možnih nacinih prenosa bolezni, o latentni okužbi z MT ter o simptomih tuberkuloze, v primeru, da bi latentna okužba napredovala v aktivno bolezen. Opravimo usmerjeno anamnezo, klinicni pregled, rentgenogram prsnih organov in testiranje na LTBI – IGRA testitranje ( v Sloveniji trenutno Quantiferon-TB Gold). V primeru simptomov suspektnih za aktivno TB je nujna izkljucitev aktivne TB z oddajo vsaj dveh kvalitetnih kužnin. V primeru potrditve LTBI predpišemo in izpeljemo preventivno zdravljenje LTBI, v kolikor zanj ni kontraindikacij. V primeru, da kontakt nima simptomov aktivne TB, ima normalen rentgenogram prsnih organov, vendar ni kandidat za preventivno zdravljenje LTBI oziroma se z njim ne strinja, potrebuje spremljanje v pulmološki ambulanti vsaj prvi 2 leti po stiku. Ob kontrolah svetujemo rentgenogram prsnih organov ter v primeru pojava simptomatike suspektne za aktivno TB izkljucitev aktivne TB z oddajo kužnin. Pulmolog je ob pregledu kontakta dolžan izpolniti obrazec DEL -6 in ga posredovati na Register TB RS. Po zakljucenem preventivnem zdravljenju je potrebno posredovati še obrazec DEL 6a. . V primeru, da med kontakti dolocenega bolnika odkrijemo velik delež oseb z LTBI ali primer sekundarne TB, bomo pregled kontaktov razširili na naslednji krog. Diagram Slika 1: Diagram za dolocitev stopnje tveganja izpostavljenosti in razporeditev v kroge po principu »stone-in-the-pond« 9. Obravnava oseb, za katere se priporoca sistematicno testiranja in preventivnega zdravljenja LTBO prim. Petra Svetina, dr. med. Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik 1. OSNOVNI PREGLED IN TESTIRANJE GLEDE TB IN LTBO: - opravi ga specialist, ki osebo zdravi oz. vodi (npr: infektolog – osebe okužene s HIV; specialist, ki bo bolnika zdravil z biološko terapijo; specialist, ki ga predlaga za transplantacijo) - casovno se naj pregled izvede: o v primeru zdravljenja z biološkimi zdravili – v okviru predpriprave (ne vec kot 6 meseca pred predvidenim zacetkom zdravljenja) o v primeru dokazane okužbe s HIV - takoj o v primeru predvidene transplantacije – ob vpisu na cakalni seznam - tisti, ki pregled opravi izpolni ustrezen obrazec, katerega po zakljucku obravnave posreduje v Register tuberkuloze RS - osnovi pregled vsebuje: o usmerjeno anamnezo glede TB in tveganja za LTBO (simptomi TB, stik s TB, predhodne zdravljenje TB ali LTBO, potovanje, država rojstva, razvade,…), o klinicni pregled, o rentgenogram prsnih organov v dveh projekcijah o QFT (pomen pravilnega odvzema in transport krvi!) 2. PREGLED PRI PULMOLOGU: - je nujen v primeru: o predhodnega zdravljenja TB ali LTBO, o znanega stika s TB bolnikom v preteklosti, o prisotnost simptomov in znakov TB, o dokazane LTBO (pozitiven test QFT) o na rentgenogramu prsnih organov vidne spremembe sumljive za aktivno TB ali vidne postspecificne spremembe 3. REDNO spremljanje: - se izvaja s strani specialista, ki osebo vodi oz. zdrav, - ob prejemanju bioloških zdravil svetujemo kontrolni rentgenogram 6 do 9 mesecev po zacetku zdravljenja z biološkimi zdravili, katerega bolnik opravi v okviru rednih pregledov pri specialistu, ki bolnika zdravi z biološkimi zdravili - redni kontrolni pregledi pri pulmologu niso potrebni pri bolnikih 4. REDNI KONTROLNI PREGLEDI PRI PULMOLOGU: - so potrebni pri bolnikih, ki prejemajo biološka zdravila s predhodno dokazano LTBO in so prejemali preventivno terapijo. Svetujemo pregled 9-12 mesecev po zacetku zdravljenja z biološkimi zdravili. - svetuje se pregled pri bolnikih, ki pogosto zahajajo ali dlje casa živijo v obmocjih z višjo incidenco TB; pri teh se svetuje prvi kontrolni pregled 6 mesecev po zacetku zdravljenja z biološkimi zdravili in nato enkrat letno 5. NUJNI PREGLED PRI PULMOLOGU: - je potreben v primeru: o dolgotrajne simptomatike s strani respiratornega sistema, o ob sumu na TB na osnovi klinicnih simptomov, o novo nastalih sprememb na rentgenogramu prsnih organov, o ob stiku s TB bolnikom. 10. Literatura: 1. World Health Organization. The end TB strategy, Geneva, World Health Organization, 2015. 2. World Health Organization. Guidelines on the Management of Latent Tuberculosis Infection. Geneva, World Health Organization, 2015. 3. Management of latent Mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries European Respiratory Journal 2015 4. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: prevention – tuberculosis preventive treatment. Geneva: World Health Organization; 2020. 5. Nacionalni program za tuberkulozo RS. http://www.klinika-golnik.si/uploads/klinika-golnik-files/program_obvladovanja_tb.pdf 6. Svetina P. Biološka zdravila – inhibitorji TNF alfa. In: Zbornik prispevkov 14. redni letni posvet o obravnavi in spremljanju bolnikov s tuberkulozo (TB); 2009 mar, Ljubljana. Klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik, 2009. 7. Smrekar N, Svetina P.: Iskanje in zdravljenje LTBO pred uvedbo bioloških zdravil.In: Zbornik prispevkov Strokovno srecenja Združenja pulmologov in Slovenskega združenja za gastrioenterologijo in hepatologijo Slovenije); 2019 mjr, Ljubljana, 2019. 8. Smrekar N. Biološka zdravila v gastroenterologiji. V: FRAS, Zlatko (ur.), POREDOŠ, Pavel (ur.). Zbornik prispevkov. V Ljubljani: Medicinska fakulteta, Katedra za interno medicino. 2010, str. 63-67. 9. Chudy-Onwugaje KO, Christian KE, Farraye FA, Cross RK. A State-of-the-Art Review of New and Emerging Therapies for the Treatment of IBD. Inflamm Bowel Dis. 2018 Nov; 25(5):820-30. 10. Solovic I, Sester M, Gomez-Reino JJ, Rieder HL, Ehlers S, Milburn HJ, Kampmann B, Hellmich B, Groves R, Schreiber S, Wallis RS, Sotgiu G, Schölvinck EH, Goletti D, Zellweger JP, Diel R, Carmona L, Bartalesi F, Ravn P, Bossink A, Duarte R, Erkens C, Clark J, Migliori GB, Lange C. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement. Eur Respir J 2010;36:1185-206. 11. Asaumi, R., Nunoya, K. ichi, Yamaura, Y., Taskar, K. S., & Sugiyama, Y. (2022). Robust physiologically based pharmacokinetic model of rifampicin for predicting drug–drug interactions via P-glycoprotein induction and inhibition in the intestine, liver, and kidney. CPT: Pharmacometrics and Systems Pharmacology, 11(7), 919–933. https://doi.org/10.1002/psp4.12807 12. Chen, J., & Raymond, K. (2006). Roles of rifampicin in drug-drug interactions: Underlying molecular mechanisms involving the nuclear pregnane X receptor. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, 5, 1–11. https://doi.org/10.1186/1476-0711-5-3 13. Desta, Z., Soukhova, N. V., & Flockhart, D. A. (2001). Inhibition of cytochrome P450 (CYP450) isoforms by isoniazid: Potent inhibition of CYP2C19 and CYP3A. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 45(2), 382–392. https://doi.org/10.1128/AAC.45.2.382-392.2001 14. Elmeliegy, M., Vourvahis, M., Guo, C., & Wang, D. D. (2020). Effect of P-glycoprotein (P-gp) Inducers on Exposure of P-gp Substrates: Review of Clinical Drug–Drug Interaction Studies. In Clinical Pharmacokinetics (Vol. 59, Issue 6, pp. 699–714). Adis. https://doi.org/10.1007/s40262-020-00867-1 15. Finch Andrew, & Pillans Peter. (2014). P-glycoprotein and its role in drug-drug interactions. Australian Prescriber. 16. Javna agencija za zdravila in medicinske pripomocke. (2022). Povzetek glavnih znacilnosti zdravila Rifinah. ...., 8.5.2017, 2003–2005. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/autism-spectrum-disorders 17. Lee, S. M., & Bunker, M. (1997). Clinically significant drug interactions with antituberculosis agents. Medical Update for Psychiatrists, 2(4), 107–113. https://doi.org/10.1016/S1082-7579(97)00025-3 18. LiverTox. (2018). Isoniazid. 19. Niemi, M., Backman, J. T., Fromm, M. F., Neuvonen, P. J., & Kivistö, K. T. (2003). Pharmacokinetic Interactions with Rifampicin Clinical Relevance. In Clin Pharmacokinet (Vol. 42, Issue 9). 20. Zbornik sestanka : 18 . redni posvet o obravnavi in spremljanju bolnikov s tuberkulozo ( TB ) v Sloveniji, PTZ (Toni Janez. (2013)). 21. Tornio, A., Filppula, A. M., Niemi, M., & Backman, J. T. (2019). Clinical Studies on Drug–Drug Interactions Involving Metabolism and Transport: Methodology, Pitfalls, and Interpretation. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 105(6), 1345–1361. https://doi.org/10.1002/cpt.1435 Auguste P, Tsertsvadze A, Pink J, Court R, McCarthy N, Sutcliffe P, Clarke A. Comparing interferon-gamma release assays with tuberculin skin test for identifying latent tuberculosis infection that progresses to active tuberculosis: systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2017; 17(1):200. doi: 10.1186/s12879-017-2301-4. 22. Skamen U, Sodja E, Žolnir-Dovc M. Testa QuantiFERON TB in TB Plus v Sloveniji v obdobju 2008–2019. ZdravVestn 2022; 91(7-8):265-72. doi.org/10.6016/ZdravVestn.3251 23. Barcellini L, Borroni E, Brown J, et al. First evaluation of QuantiFERON-TB Gold Plus performance in contact screening. Eur Respir J. 2016; 48:1411-1419. doi: 10.1183/13993003.00510-2016. 24. QiagenQuantiFERON-TB Gold Plus ELISA Package Insert. Hilden: Qiagen; 2021. Available from: http://www.quantiferon.com/ wp-content/uploads/2017/04/English_QFTPlus_ELISA_R04_022016. pdf. 25. Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, Niemann S, Nienhaus A. Predictive value of a whole-blood IFN-. assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1164-70. 26. Pai M, Dowdy D. Tuberculosis: progress and challenges in product development and delivery. Lancet Respir Med. 2014; 2: 25-7. doi: 10.1016/S2213-2600(13)70256-X. 27. Sodja E, Ažman S, Žolnir-Dovc M. Laboratorijska diagnostika latentne tuberkuloze - 11-letne izkušnje s testom QuantiFERON = Laboratory diagnosis of latent tuberculosis - 11-years' experience with QuantiFERON testing. V: Petrovec M (ur.). Okužbe dihal. Med Razgl, 2016. 55 Suppl 4; 21-29. 28. Tagmouti S, Slater M, Benedetti A, Kik SV, Banaei N, Cattamanchi A, Metcalfe J, Dowdy D, van Zyl Smit R, Dendukuri N, Pai M, Denkinger C. Reproducibility of interferon gamma (IFN-.) release Assays. A systematic review. Ann Am Thorac Soc. 2014; 11: 1267-76. doi: 10.1513/AnnalsATS.201405-188OC. 29. Shafeque A, Bigio J, Hogan A C, Pai M, Banaei N. Fourth-Generation QuantiFERON-TB Gold Plus: What Is the Evidence? J Clin Microbiol 2020; 58(9):e01950-19. doi: 10.1128/JCM.01950-19. Tarcna biološka in sintezna zdravila v revmatologiji Doc. dr. Alojzija Hocevar, dr. med. 1 UKC Ljubljana, KO za revmatologijo 2 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Interna medicina Napredek pri razumevanju patofizioloških mehanizmov vnetnih revmaticnih bolezni je v zadnjih desetletjih omogocil razvoj tarcnih, ciljno usmerjenih imunomodulatornih zdravil, ki spreminjajo potek vnetne revmaticne bolezni (t.i. DMARD). Tarcni DMARD so pomembno spremenili zdravljenje in s tem dolgorocno prognozo vnetnih revmaticnih bolezni. Ciljno usmerjene DMARD danes lahko razdelimo v dve veliki skupini – v biološka zdravila in tarcna sintezna zdravila. Biološki DMARD so kompleksni proteini (monoklonska protitelesa ali njihovi fragmenti, fuzijski receptorji, njihovi antagonisti), ki se aplicirajo parenteralno in imajo praviloma dolgo razpolovno dobo. Nasprotno so tarcni sintezni DMARD male molekule, ki prehajajo v celice in delujejo na znotrajcelicne signalne poti. V primerjavi z biološkimi DMARD imajo enostavnejšo kemijsko zgradbo in nizko imunogenost. Aplicirajo se peroralno in imajo kratek razpolovni cas. Ker dolocena signalna pot neredko uravnava razlicne celicne procese imajo tarcna sintezna zdravila lahko vec socasnih ucinkovanj. Podrocje tarcnih zdravil se hitro razvija in v predavanju bodo predstavljena zdravila, ki jih aktualno predpisujemo. Zaviralci citokinov so bili na podrocju revmatologije prvi biološki DMARD in med njimi imamo najvec izkušenj z zaviralci tumor nekrotizirajocega faktorja (TNF). Med originalne zaviralce TNF prištevamo etanercept (fuzijski receptor), monoklonska protitelesa infliksimab, adalimumab, golimumab in pegiliran fragment Fab certolizumab pegol. Strukturne razlike med njimi so odgovorne za razlicne lastnosti in prednosti posameznega zaviralca. V zadnjih letih so na tržišcu med zaviralci TNF dostopna tudi številna podobna biološka zdravila (t.i. »biosimilarji«). Zaviralce TNF predpisujemo najpogosteje za zdravljenje revmatoidnega artritisa in bolezni iz skupine spondiloartritisov (npr. ankilozirajoci spondilitis, psoriaticni artritis, enteropaticni artritis,…) kadar s klasicnimi sinteznimi DMARD bolezni ne umirimo. Zaviralci TNF so lahko ucinkoviti tudi pri nekaterih sistemskih vaskulitisih. Med anticitokinske biološke DMARD uvršcamo tudi zaviralce interlevkina (IL) -6 (tocilizumab in sarilumab), zaviralce IL-17 (sekukinumab in iksekizumab), IL-12/23 (ustekinumab), IL-23 (guselkumab) in IL-1 (anakinra, kanakinumab). Medtem ko so zaviralci IL-6 ucinkoviti pri zdravljenju revmatoidnega artritisa in velikožilnih vaskulitisov, zdravimo z zaviralci IL-17, IL12/23 oz. IL-23 bolnike z razlicnimi oblikami spondiloartritisov. Zaviralci IL-1 so izborno zdravilo pri nekaterih avtovnetnih boleznih, poleg tega lahko ucinkovito umirijo akutni zagon protina. Mepolizumab (monoklonsko protitelo proti IL-5) prihaja v poštev pri bolnikih z eozinofilno granulomatozo s poliangiitisom. Rituksimab in belimumab sta biološka DMARD usmerjena proti limfocitom B in vplivata na njihovo preživetje ter diferenciacijo. Rituksimab je monoklonsko protitelo proti molekuli CD20 in registriran za zdravljenje revmatoidnega artritisa ter ANCA vaskulitisov. Uspešno pa ga uporabljamo kot reševalno zdravilo tudi pri terapevtsko rezistentnih potekih sistemskih vaskulitisov in vezivnotkivnih bolezni. Belimumab (protitelo proti rastnemu dejavniku limfocitov B, BAFF) je indiciran za zdravljenje aktivnega sistemskega lupus eritematozusa. Abatacept (fuzijski protein, analog CTLA-4) preko zaviranja kostimulatornih molekul modulira delovanje limfocitov T. Podobno kot rituksimab je tudi abatacept lahko ucinkovit pri razlicnih vnetnih revmaticnih boleznih (poleg revmatoidnega artritisa, juvenilnega artritisa in psoriaticnega artritisa za katere je registriran). Med tarcne sintezne DMARD, ki jih trenutno uporabljamo pri zdravljenju vnetnih revmaticnih bolezni sodijo zaviralci Janusovih kinaz (JAK) tofacitinib, baricitinib in upadacitinib (v fazi preskušanja ali registracije so še drugi zaviralci JAK) in zaviralec fosfodiesteraze 4 (apremilast). Janusove kinaze (poznamo štiri razlicne encime) so kljucne za delovanje hematopoetskih in imunskih celic in razlicni JAK zaviralci razlicno intenzivno zavirajo posamezne kinaze, kar vpliva tudi na njihov varnostni profil. Z zaviralci JAK zdravimo bolnike z revmatoidnim artritisom in razlicnimi oblikami spondiloartritisov. Njihova ucinkovitost se preucuje tudi pri drugih vnetnih revmaticnih boleznih. Apremilast je namenjen zdravljenju luskavicne bolezni ter sluznicnih razjed pri Behçetovi bolezni. Preko zaviranja znotrajcelicne razgradnje ciklicnega adenozin-monofosfata modulira sintezo razlicnih provnetnih mediatorjev (med drugim TNF, interferon ., IL-17, Il-12/23). Bližnja prihodnost obeta nova tarcna zdravila v revmatologiji, med drugim s prijemališci tudi v rastnih faktorjih, komplementnem sistemu in interferonski poti. Zdravljenje s tarcnimi biološkimi in sinteznimi DMARD zaradi ciljnega poseganja v imunski sistem praviloma zvišuje tveganje za okužbe. Tveganje pa ni odvisno le od nacina delovanja predpisanega zdravila, njegovega odmerka in trajanja zdravljenja, pac pa tudi od številnih drugih dejavnikov – od same vnetne revmaticne bolezni in njene aktivnosti, socasne uporabe in odmerkov drugih imunomodulatornih zdravil (npr. socasno zdravljenje z visokimi odmerki sistemskih glukokortikoidov), od pridruženih bolezni in nenazadnje razlicnih okoljskih in genetskih dejavnikov. Tveganje za nekatere oportunisticne okužbe lahko pri bolniku prepoznamo in z ustreznim ukrepanjem tudi zmanjšamo, na kar nam kažejo izkušnje za preprecevanje aktivne tuberkuloze pri zdravljenju z zaviralci TNF. Presejalni pregledi za odkrivanje latentne in aktivne tuberkuloze so prav na podlagi izkušnje ob zdravljenju z zaviralci TNF postali nepogrešljiv sestavni del nabora preiskav pred uvedbo tarcnega imunomodulatornega zdravljenja. USPEŠNOST POSODOBLJENIH PRIPOROCIL ZA ISKANJE LATENTNE TUBERKULOZE PRED UVEDBO BIOLOŠKIH ZDRAVIL V VSAKDANJI KLINICNI PRAKSI – IZKUŠNJE KLINICNEGA ODDELKA ZA GASTROENTEROLOGIJO LJUBLJANA dr. Nataša Smrekar, dr. med., UKC Ljubljana, Klinicni oddelek za gastroenterologijo in hepatologijo, Japljeva 2, Ljubljana e-mail: natasa.smrekar@kclj.si Kronicna vnetna crevesna bolezen (KVCB) je bolezen prebavnega trakta neznanega vzroka. Dejavniki iz okolja, pri genetsko predisponirani osebi najverjetneje povzrocijo, da imunski sistem ne prepozna vec normalne crevesne flore, kar pripelje do nenadzorovanega vnetja crevesne sluznice (1). Za KVCB je znacilen dolgotrajen potek s pogostimi zagoni in vmesnimi, razlicno dolgimi obdobji mirovanja (remisija). Ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen sta glavni fenotipski obliki KVCB. Pri Crohnovi bolezni vnetje prizadene kateri koli del prebavne cevi od ust do zadnjika. Vnetje je pri ulceroznem kolitisu omejeno le na sluznico debelega crevesa (2). Bolezen se najveckrat pojavi pri mladih odraslih med 15. in 30. letom starosti. 10% bolnikov je mlajših od 18 let. Bolezen se lahko prvic pojavi tudi pri starejših od 50 let (1,2). Incidenca KVCB iz leta v leto narašca (3). Za zdravljenje uporabljamo številna zdravila, ki imajo lahko le lokalni ucinek na crevo ali pa delujejo sistemsko. Bolniki z zmerno do težko potekajoco boleznijo pogosto potrebujejo sistemsko imunosupresivno zdravljenje, kar poveca tveganje za resne in oportunisticne okužbe, kot tudi za pojav rakavih obolenj in presnovnih bolezni (4). Na voljo imamo veliko zdravil, zato postaja zdravljenje KVCB vse vecji izziv. Od klasicnih zdravil uporabljamo 5-aminosalicilate, kortikosteroide, tiopurine in metotreksat. Med napredna zdravila, ki jih uporabljamo, pa štejemo biološka zdravila in male molekule (zaviralci Janus kinaze (JAK)). Poleg zaviralcev tumor nekroznega faktorja alfa (infliksimab, adalimumab, golimumab) trenutno za zdravljenje KVCB od bioloških zdravil uporabljamo še zaviralec integrina .4ß7 (vedolizumab) in interlevkina 12/23 (ustekinumab) (5). Resne in oportunisticne okužbe Med zdravljenjem z zaviralci tumor nekroznega faktorja alfa (TNF.) se nekoliko poveca tveganje za resne okužbe (OR 1,54 (95% CI, 1,13-1,86)). Resne okužbe so tiste, ki zahtevajo hospitalizacijo in parenteralno zdravljenje z antibiotiki in/ali privedejo do smrti bolnika. Med resnimi okužbami prevladujejo pljucnice (24,2%), gastrointestinalne okužbe (22,5%) in okužbe kože (17,2%). Približno 3,9% bolnikov z resnimi okužbami je umrlo znotraj 3 mesecev. Tveganje za okužbe se dodatno poveca ob socasni rabi tiopurinov in/ali sistemskih kortikosteroidov. Dodaten dejavnik tveganja pa je tudi stopnja aktivnosti bolezni (6). Tveganje za pojav oportunisticnih okužb (tuberkuloza, listerioza, histoplazmoza, kokcidioidomikoza..) med zdravljenjem z zaviralci TNF. je obcutno povišano (OR 1,9 (95% CI, 1,21-3,01)). Okužbe pri zaviralci TNF. se pojavijo neodvisno od odmerka zdravila in trajanja zdravljenja. Novejša biološka zdravila (vedolizumab in ustekinumab) imajo boljši varnostni profil glede resnih in predvsem oportunisticnih okužb. Stanje se spremeni in tveganje poveca, ce zdravilo kombiniramo s sistemskimi kortikosteroidi in/ali imunosupresivi. Starost bolnika nad 60 let je povezana s povecanim tveganjem za resne okužbe pri vseh bioloških zdravilih (OR 2,28 (95% CI, 1,57-3,31)) (6,7). Tuberkuloza in napredna zdravila Tuberkuloza (TB), ki je najpogostejša nalezljiva bolezen v svetu. Po okužbi z bacilom Mycobacterium tuberculosis se lahko razvije akutna okužba ali pa preide okužba v latentno obliko (LTBO). Pri vecini okuženih bolnikov namrec imunski odziv gostitelja zaustavi nadaljnjo rast mikobakterij z nastankom granuloma, kar vodi v mirovanje okužbe (LTBO) (8). Pri tem igra pomembno vlogo vnetni mediator tumor nekrozni faktor alfa (TNF.), ki je nujen za normalen celicni imunski odziv, aktivacijo makrofagov z namenom ubijanja znotrajcelicnih bakterij in omejevanje širjenja granuloma (9). Po podatkih naj bi imelo LTBO Ľ svetovnega prebivalstva (8). Posamezniki z LTBO so asimptomatski in imajo povecano tveganje za reaktivacijo okužbe. Zdravljenje z imunosupresivnimi naprednimi zdravili (biološka zdravila, zaviralci JAK), zlasti zaviralci TNF., poveca tveganje za okužbe ali aktivacijo latentne tuberkuloze, zato pred uvedbo bolnik opravi presejalno testiranje (8,10). Ob zdravljenju je nujen reden laboratorijski nadzor. TB, ki se razvije ob zdravljenju z biološkimi zdravili, se najpogosteje pojavi nekaj mesecev po zacetku zdravljenja. Bolezen je v vec kot 50% zunaj pljucna in v 10% disiminirana (prizadeta sta vsaj dva organa) (11). Slovenska priporocila in izkušnje V Sloveniji smo leta 2011 v okviru Nacionalnega programa za tuberkulozo sprejeli prva priporocila za pripravo bolnikov glede TB pred pricetkom zdravljenja z zaviralci TNF., ki smo jih kasneje ekstrapolirali na vsa biološka zdravila in male molekule. Priporocila svetujejo pregled vseh bolnikov pri pulmologu pred zacetkom zdravljenja z naprednimi zdravili. V okviru pregleda pulmolog poleg usmerjene anamneze in klinicnega pregleda, opravi tudi preiskave za izkljucitev ev. TB in testiranje na LTBO. V primeru suma na TB, je potrebno izkljuciti oz. potrditi bolezen. Pri bolnikih, ki imajo dokazano LTBO, je pred zacetkom zdravljenja z biološkimi zdravili nujno preventivno zdravljenje LTBO, katero uvede in vodi pulmolog. Po zakljucenem preventivnem zdravljenju, bolnik pricne zdravljenje z biološkimi zdravili, izjemoma lahko zacne zdravljenje z biološkimi zdravili med preventivnim zdravljenjem LTBO (4,10,12). Glede na podatke iz registra ob doslednem upoštevanju navodil nismo beležili nobene aktivne okužbe s TB ali reaktivacije LTBO pri bolnikih, ki prejemajo napredna imunosupresivna zdravila. Hkrati ugotavljamo, da se število bolnikov na tej terapiji hitro povecuje, tako da je obremenitev pulmoloških ambulant z njimi iz leta v leto vecja. Naši bolniki (brez pulmoloških bolezni) tako zasedaj termine, ki jih nujno potrebujejo pulmološki bolniki. Leta 2019 smo na skupnem srecanju pulmologov in gastroenterologov predlagali nova posodobljena priporocila za obravnavo bolnikov pred uvedbo napredne terapije (12). Predlogi so bili naslednji: - osnovni pregled in testiranje glede TB in LTBO opravi gastroenterolog v okviru predpriprave (ne vec kot 6 meseca pred predvidenim zacetkom zdravljenja z biološkimi zdravili) – izpolni ustrezen obrazec, katerega po zakljucku obravnave posreduje v Register za tuberkulozo (12). - pregled pri pulmologu pred zacetkom zdravljenja z naprednimi zdravili je nujen v primeru: predhodnega zdravljenja TB ali LTBO, znanega stika s TB bolnikom v preteklosti, prisotnosti simptomov TB, pozitivnega QFT ali v primeru sprememb vidnih na rentgenogramu prsnih organov. Kontrolni pregled v pulmološki ambulanti je potreben le pri bolnikih, ki so prejemali kemoprofilakso zaradi LTBO (12). KVCB center v sklopu Klinicnega oddelka za gastroenterologijo UKC Ljubljana je bil izbran za testni center. Leta 2019 smo napredno terapijo predpisali 135 novim bolnikom, leta 2020 121 bolnikom, leta 2021 128 bolnikom in leta 2022 137 bolnikom s KVCB (slika 1). Vsem bolnikom smo naredili rentgenogram pljuc in dolocili Quantiferonski TB test. V kolikor ni bilo zadržkov smo uvedli napredna imunosupresivna zdravila. Pri vseh bolnikih smo izpolnili vprašalnik (slika 2) in ga posredovali v register TB klinike Golnik. Testno obdobje je bilo daljše od pricakovanega, saj smo se v tem obdobju soocili še s pandemijo COVID-19. V tem casovnem obdobju nismo zabeležili nobene reaktivacije LTBO. Naši bolniki so mnogo hitreje prišli do ustreznega zdravljenja, beležili smo mnogo manj napotitev k pulmologu. Menimo, da bi lahko pozitivne izkušnje iz KVCB centra v Ljubljani prenesli na vse ostale KVCB centre v Sloveniji in tudi ostale specialnosti, kjer se za zdravljenje uporabljajo napredna imunosupresivna zdravila. Literatura: 1. Burisch J, Munkholm P. The epidemiology of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol. 2015; 50(8):942-51. 2. Torres J, Colombel JF. Genetics and phenotypes in inflammatory bowel disease. Lancet. 2016, 387 (10014):98-100. 3. Kaplan GG. The global burden of IBD: from 2015-2025. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015; 12(12):720-7. 4. Kucharzik T, et al. ECCO Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Management of Infections in Inflammatory Bowel Disease. JCC. 2021:879-913. 5. Cai Z, Wang S, Li J. Treatment of Inflammatory Bowel Disease: A Comprehensive Review. Front Med. 2012; 8:765474. 6. Queiroz NSF, Regueiro M. Safety considerations with biologics and new inflammatory bowel disease therapies. Curr Opin Gastroenterol 2020; 36:257-64. 7. Holmer A, Singh S. Overall and comparative safety of biologic and immunosuppressive therapy in inflammatory bowel diseases. Expert Rev Clin Immunol 2019; 15(9):969-79. 8. Fehily SR, et al. Review article: latent tuberculosis in patients with inflammatory bowel diseases receiving immunosuppression – risk, screening, diagnosis and management. Aliment Pharmacol Ther. 2022; 56:6-27. 9. Robert M, Miossec P. Reactivation of latent tuberculosis with TNF inhibitors: critical role of the beta 2 chain of the IL-12 receptor. Cell Mol Immunol. 2012; 18 (7) :1644-51. 10. Hashash JG, et al. Approach to Latent Tuberculosis Infection Screening Before Biologic Therapy in IBD Patients: PPD or IGRA?. Inflamm Bowel Dis. 2020; 26(9):1315-18. 11. Banerjee R, et al. Biologics for the Management of Inflammatory Bowel Disease: A Review in Tuberculosis-Endemic Countries. Gut Liver. 2020; 14(6) :685-698. 12. Smrekar N, Svetina P. Iskanje in zdravljenje latentne TB pred uvedbo bioloških zdravil. V: Košnik M. Zbornik sestanka: pljuca in prebavila. Ljubljana. 2019:1-3 Chart, bar chart Description automatically generated Slika: 1: Število novih bolnikov za napredni terapiji v obdobju med 2019-2022. KVCB center Ljubljana, KOGE, UKC Ljubljana. Pot bolnika s TB Eva Megušar, dipl.m.s Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik eva.megusar@klinika-golnik.si Tuberkuloza (v nadaljevanju TB) velja za eno izmed najpogostejših nalezljivih bolezni v svetu. Glavni pomen je hitro diagnosticiranje, zdravljenje in s tem preprecevanje širjenja bolezni med ljudmi. Bolnišnicno okolje predstavlja visoko tveganje za prenos TB med bolniki in tudi iz bolnika na zdravstvene delavce. Ocena tveganja za prenos okužbe v bolnišnici je odvisna od ustanove, oddelka, skupine delavcev, od prevalence TB v okolici, populacije bolnikov, hitrosti postavitve diagnoze in od ucinkovitost ter obsega ukrepov za preprecevanje prenosa okužbe (World Health Organization, 2019). Vsaka zdravstvena ustanova je dolžna pripraviti oceno tveganja za prenos okužbe z bakterijo Mycobacterium tuberculosis tako za ambulante kot bolnišnicne oddelke in na osnovi ocene tveganja pripraviti ustrezne pisne protokole (Svetina, 2012). TB je nalezljiva bolezen in se prenaša s kužnim aerosolom. To so od 1 do 5 mikronov veliki delci, ki vsebujejo bacile tuberkuloze. Gre za aerogen prenos okužbe (Zadnik, 2012). Kužni aerosol se tvori pri bolnikih s pljucno ali laringealno TB ob (Zadnik, 2012): . kašlju, . govorjenju, . kihanju, . petju. Cilji preprecevanja prenosa okužbe z Mycobacterium tuberculosis (MT) v zdravstvenih ustanovah so zgodnje odkrivanje bolnikov, izvajanje ukrepov osamitve, ustrezno zdravljenje kužnih bolnikov in nadzor nad zdravstvenim stanjem zaposlenih (Bucan, 2018). Ob sumu na TB napravimo rentgenogram prsnih organov ter pravilno odvzamemo kužnine, ki jih pošljemo v Laboratorij za mikobakterije na Kliniki Golnik. Da bi preprecili širjenje TB na zdravo populacijo, je potrebna takojšnja izolacija bolnika, pri katerem je postavljen sum. V kolikor je sum na TB postavljen v drugi bolnišnici ali na drugem oddelku, lececi zdravnik prehodno konzultira zdravnika za TB, ali v casu dežurstva dežurnega sprejemnega zdravnika Klinike Golnik. Dogovorijo se za sprejem na Kliniko Golnik. Na oddelku za TB sta v primeru suma na TB zagotovljeni dve izolacijski enoposteljni sobi s podtlakom. Sobi sta med seboj loceni, imata vsaka svoje sanitarije in loceno prezracevanje. Pred sobama je predprostor, namenjen pripravi osebja in ustrezna ventilacija. Za življenjsko ogrožene bolnike s sumom na TB je na intenzivnem oddelku Klinike Golnik namenjena ena soba s podtlakom (Ahacic 2016; Pivk, 2012). Pacienti s sumom na TB ali pacient s potrjeno TB uporabljajo zašcitni respirator varnostnega standarda FFP1. Zaposleni, ki so v stiku s TB uporabljajo zašcitni respirator FFP3. Za potrditev/izkljucitev TB mora bolnik oddati tri vzorce. Najbolj obicajna in najprimernejša je oddaja spontanega izmecka. V primeru kontraindikacij se bolnika inducira, lahko se vzame aspirat zgornjih dihal. Po treh negativnih vzorcih iz diha, oddanih v treh zaporednih dneh recemo, da je bolnik mikroskopsko negativen, kar pomeni da z veliko verjetnostjo ni kužen. Pacienta preselimo na akutni oddelek za morebitno nadaljnjo diagnostiko. V kolikor iz laboratorija sporocijo pozitiven izvid kužnine na Mycobacterium tuberculosis bolnika namestimo na oddelek za TB in pricnemo z zdravljenjem. Na oddelku za TB se izvaja kohortna izolacija (Pivk, 2012; Ahacic, 2016). Da pa bodo in so postopki pravilno izvedeni in zagotovljeno preprecevanje širjenja bacila MT za zgoraj omenjeno, so pomembni hierarhicni ukrepi, ki potekajo v treh nivojih (World Health Organization, 2019): 1. ADMINISTRATIVNI UKREP Po hierarhiji je administrativni ukrep najpomembnejši. V ta ukrep sodi ocena tveganja in izdelava ustreznih pisnih protokolov na podlagi ocene tveganja, implementacija, izvedba ucinkovitih delovnih navad in postopkov, izobraževanje in svetovanje zdravstvenim delavcem glede tuberkuloze. Klinika Golnik ima izdelan algoritem sprejema bolnika s potrjeno TB ali s sumom na TB, ki je prikazan v spodnji tabeli. C:\Users\Bucan Eva\Desktop\20190316_145752(1).jpg 2. TEHNOLOŠKI UKREPI S tehnološkim ukrepi preprecujemo širjenje kužnega aerosola, ter znižujemo koncentracijo kužnih delcev v prostoru. Te ukrepe izvajamo v prostorih, kjer se nahajajo TB bolniki in kjer so namešceni bolniki s sumom na TB. Najucinkovitejši sistem je ventilacija s podtlakom. Za pravilno delovanje le tega morajo biti okna sobe zaprta. V sobah, kjer so bolniki s TB izvajamo lokalno ventilacijo navzven. Pomembni so tudi hepa filtri in baktericidna svetilka, ki preprecujejo širjenje kužnega aerosola in znižujejo koncentracijo kužnih delcev v prostoru. V prostorih, kjer ni možna ventilacija s podtlakom, je potrebno zracenje prostorov navzven (Bucan, 2019; World Health Organization, 2019). 3. ZAŠCITNA OSEBNA SREDSTVA Zadnji ukrep v hierarhicni lestvici zašcitnih ukrepov pred okužbo z MT so zašcitna osebna sredstva. Govorimo o uporabi zašcitnega respiratorja. Zdravstveni delavci uporabljamo zašcitni respirator FFP3. Respirator mora zagotavljati filtriranje vsaj 95% vseh delcev manjših od 1 mikrona in dopušcati manj kot 10% uhajanja zracnega toka ob stiku maske z obrazom. Zašcitni respirator zdravstvenega delavca šciti, da se ne okuži z MT takrat, ko je v stiku s kužnim pacientom. Respirator mora biti suh in nepoškodovan. Uporabljamo ga lahko najvec 8 ur. Uporabljen respirator zavržemo med infektivne odpadke. Zašcitne respiratorje moramo uporabljati ob sumu na TB in potrjeno okužbo s TB. Pacienti s sumom na TB ali pacient s potrjeno TB uporabljajo zašcitni respirator varnostnega standarda FFP1, ki preprecuje širjenje kužnega aerosola v okolje. Pacienti s kužno obliko TB respirator menjajo enkrat na dan.(Zadnik, 2012; Bucan, 2019). Zašcitne respiratorje morajo ob stiku s pacientom s sumom ali potrjeno tuberkulozo uporabljati (Zadnik, 2012): . vse osebe, vkljucno vsi zdravstveni delavci in obiskovalci, . vsi, ki pri pacientih izvajajo postopke, ki vzpodbujajo produkcijo kužnega aerosola, . osebe v ustanovah, kjer so administrativni in tehnološki ukrepi nezadostni (npr.: reševalci, vozniki reševalnih vozil), . osebe, ki zagotavljajo urgentno kirurško in zobozdravstveno pomoc . osebe zaposlene v laboratorijih, kjer lahko pride do kontaminacije s kužnim materialom. Zakljucek Za ucinkovito preprecevanja širjenja okužbe z bacilom tuberkuloze so pomembna zašcitna sredstva ter administrativni in tehnološki ukrepi. Na vrhu seznama so administrativni ukrepi, pri katerih je pomembno, da imamo natancno izdelane smernice po katerih se moramo ravnati. Šele potem, ko so administrativni ukrepi izpolnjeni lahko naprej pravilno uporabljamo druge ukrepe v hierarhicni lestvici. Zelo pomembno je izobraževanje zdravstvenih delavcev glede ukrepanja pri sumu na TB. Literatura: 1. Pivk, 2012. Ukrepi pri zdravstvenih delavcih in sobolnikih, ki so bili v stiku s TB bolnikom v zdravstveni ustnovi. Ukrepi za preprecevanje prenosa okužbe z M. tuberculosis. In: Svetina. Priporocila za preprecevanje prenosa okužb z M. tuberculosis v zdrvstvenih ustanovah. pp. 18-20. Golnik, Slovenija: Univerziteta klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik. 2. Svetina Šorli, P. (2012). Zdravljenje tuberkuloze. In: M. Košnik, R. Marcun & P. Svetina Šorli. Zbornik sestanka: 17. redni posvet o obravnavi in spremljanju bolnikov tuberkulozo (TB) v Sloveniji. pp. 17. Golnik, Slovenija: Univerziteta klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik. 3. World Health Organization (WHO), 2019. WHO guidelines on tuberculosis infection prevention and control, 2019 update. Geneva: WHO): 4. Ahacic, M., 2016. Ukrepi za preprecevanje prenosa okužbe z M. tuberculosis. In: P. Svetina, M. Košnik & R. Marcun, eds. Zbornik srecanja: 21. slovenski in 2. mednarodni posvet o obravnavi in spremljanju bolnikov s tuberkulozo (TB). Golnik, 23.–24. marec 2016. Golnik: Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik, pp. 81-83. 5. Bucan, E., 2019. Bolnik s tuberkulozo, kaj pa zdaj?. In: P. Svetina & R. Marcun, eds. 5. mednarodni simpozij o tuberkulozi in respiratornih okužbah; 24. slovenski posvet o obravnavi in spremljanju bolnikov s tuberkulozo. Bled, 28.–29. marec 2019. Golnik: Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik, pp. 52-54. Ustrezen odvzem kužnin Maruša Ahacic, mag. zdr. nege Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik marusa.ahacic@klinika-golnik.si Izvlecek Skrb za ustrezno oddajo kužnin je bistvena naloga medicinskih sester. Ustrezno in kvalitetno odvzeta kužnina je pogoj za natancno izvedeno laboratorijsko diagnostiko in vpliva na cimprejšen zacetek zdravljenja. Medicinska sestra mora biti teoreticno in prakticno usposobljena in mora poznati celoten postopek oddaje razlicnih kužnin za dokaz M. tuberculosis. Uvod Za ustrezno opravljeno diagnostiko in ustrezno zdravljenje je bistvena oddaja ustreznih kužnin. Indikacijo za odvzem kužnine vedno poda zdravnik, skrbnik za izvedbo pa je medicinska sestra. Kakovostno odvzet vzorec velja za pomemben dejavnik pri obvladovanju pljucnih bolezni. Neustrezno odvzete kužnine so lahko povezane tudi s podaljšanjem hospitalizacije ali prepozno postavljeno diagnozo in prepoznim pricetkom zdravljenja. Vloga medicinske sestre Medicinska sestra ima kljucno vlogo pri kakovostnemu odvzemu vzorca. Za odvzem vzorca mora biti teoreticno in prakticno usposobljena, kljucno je upoštevanje navodil in smernic ter spremljanje kazalnikov kakovosti. Medicinska sestra mora poznati celoten postopek odvzema kužnine. S pravilnim odvzemom kužnine lahko vplivamo tudi na omejevanje prenosa tuberkuloze. Vloga medicinske sestre pri odvzemu kužnine je priprava ustreznih pripomockov za odvzem, pravilna izvedba postopka odvzema in pravilen transport v laboratorij. Medicinska sestra s postopkom odvzema kužnine seznani bolnika in si tako pridobi njegovo zaupanje in sodelovanje. Vzorec mora biti odvzet ob pravem casu, iz ustreznega mesta in pravo kolicino. Nepravilno odvzet vzorec predstavlja tveganje za tistega, ki z njim rokuje, in bistveno vpliva na izid zdravljenja. Pri odvzemu kužnine medicinska sestra poskrbi za zašcito bolnika, zdravstvenega delavca in okolja. Pri zašciti je bistvena uporaba ustrezne zašcitne maske (FFP3), zašcitne rokavice. Po ustrezni oddaji kužnine je potrebno poskrbeti tudi za ustezno zracenje, ce v prostoru ni izvedljiva druga tehnicna možnost (npr. negativen tlak, UV lucke). Najpomembnejše kužnine za dokaz TB Izmecek Izmecek je produkt iz pljuc in bronhijev, ki ga pridobimo z globokim izkašljevanjem. Bolniki potrebujejo pri oddaji spontanega izmecka vec spodbude in nadzora. Prostor, kjer se izkašljuje, mora biti zracen, najbolje pa je, da se bolnik izkašlja na prostem. Priprava ustne votline vpliva na kvaliteto vzorca, zato je pomembno, da medicinska sestra pred izkašljevanjem pouci bolnika o izpiranju ust z navadno vodo, da se izogne prisotnosti zobne paste in ostankov hrane. Na zbirno posodico medicinska sestra oznaci zahtevano kolicino (3 ml), tako da se bolnik lažje orientira glede zadostne kolicine izmecka. Najbolj kvaliteten je jutranji vzorec izmecka. Induciran izmecek Kadar bolnik ne zmore izkašljati zadostne kolicine in kvalitetne kužnine, je naslednje možnost oddaje induciran izmecek. Metodo sme izvajati le usposobljeno osebje ob uporabi osebne respiratorne zašcite, izkljucno v komori za indukcijo s filtri in lokalno ventilacijo navzven. Bolnik inhalira razlicno koncentracijo fiziološke raztopine, kar omehca sluz in draži na kašelj. Vendar vsak bolnik ni kandidat za oddajo induciranega izmecka. Kontraindikacije so hemoptize, astma, terapija s kisikom ali nedavni kolaps, gluhost, slepota. Pomembno je, da je bolnik sposoben sodelovanja in razume navodila, kimu jih mediciska sestra poda preko mikrofona. Kadar pri bolniku ni možno pridobiti induciranega izmecka, se medicinska sestra posluži drugih nacinov prodobitve kužnine. Aspirat zgornjih dihalnih poti Aspiracije zgornjih dihalnih poti se poslužujemo kadar smo neuspešni pri pridobivanju kužnin z drugimi nacini. Gre za pridobivanje trahealne sekrecije z aspiratom. Postopek aspiracije pri bolniku je sterilen, minimalno invaziven, a za bolnika neprijeten. S primernim pristopom in natancno razlago si medicinska sestra pridobi bolnikovo zaupanje ter sodelovanje in postopek je hitreje izveden. Kadar je kolicina aspirata majhna, medicinska sestra poaspirira še nekaj ml sterilne fiziološke raztopine in na ta nacin spere aspiracijski kateter in pridobi ustrezno kolicino kužnine. Kri za test Quantiferon Kri jemljemo v ustrezne epruvete, set vsebuje 4 eprvete. Pomembno je ustrezna kolicina in ustrezen transport v cimkrajšem casu. Kri v Qvantiferonskih epruvetah nikakor ne smemo transportitati v hladilniku, ampak izkljucno na sobni temperaturi. Urin Pri oddaji urina je pomembna ustrezna higiena pred samo mikcijo. V laboratorij je potrebno poslati 40 - 300 ml jutranjega urina, lahko sponatana mikcija ali odvzetega preko katetrizacije. Kadar so medicinske sestre v dilemi glede oddaje razlicnih drugih kužnine so na voljo PRIPOROCILA ZA ODVZEM IN POŠILJANJE KUŽNIN, dostopna na spletni strani Klinike Golnik. Zakljucek Kljucno vlogo pri kakovostnem odvzemu vzorca za preiskavo ima medicinska sestra, ki mora biti usposobljena tako teoreticno kot prakticno. Poznati mora celoten postopek odvzema kužnine, zavedati se mora tudi, da s pravilnim odvzemom zašciti tako sebe kot bolnika in s tem preprecuje širjenje okužbe. S pravilnim odvzemom zagotovi, da vzorec ni kontaminiran in da so rezultati mikrobiološke preiskave pravilni. Odgovorna je za pravilen odvzem, pravilno izpolnjene spremne podatke in pravilen transport kužnine. Z upoštevanjem navodil in smernic se izognemo morebitnemu ponavljanju postopka odvzema vzorca ter dodatnega obremenjevanja bolnika. Literatura: 1. Butov, D., Feshchenko, Y., Myasoedov V., Kuzhko, M., Gumeniuk, M., Gumeniuk, G., et al, 2022. Effectiveness of inhaled hypertonic saline application for sputum induction to improve Mycobacterium tuberculosis identification in patients with pulmonary tuberculosis. Wien Med Wochenschr, 172(11-12), pp. 261-7. 2. Jiang, Q., Ji, L., Qiu, Y., Su, X., Guo, M., Zhong, S., et al, 2019. A randomised controlled trial of stepwise sputum collection to increase yields of confirmed tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis, 23(6), pp. 685-91. 3. Myatt, R., 2017. Sputum collection and analysis: what the nurse needs to know. Nurs Stand, 31(27), pp. 40-3. 4. SOP Klinike Golnik PRIPOROCILA ZA ODVZEM IN POŠILJANJE KUŽNIN. Dostopno na: https://www.klinika-golnik.si/storage/_sites/golnik/app/media/Laboratorij-za-mikobakterije/001A_Odvzem%20in%20posiljanje%20kuznin_tabela_splet.pdf 5. Sodja, E. & Zadnik, B., 2017. Vpliv predanalitskih dejavnikov na rezultate preiskav. In: P. Svetina, M. Košnik & R. Marcun, eds. 3. mednarodni simpozij o tuberkulozi in respiratornih okužbah; 22. slovenski posvet o obravnavi in spremljanju bolnikov s tuberkulozo (TB). Golnik, 23.-24. marec 2017. Golnik: Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik, pp. 91-4. 6. Škaper, N., 2019. VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI PRAVILNEM ODVZEMU KUŽNIN DIHAL ZA MIKROBIOLOŠKO DIAGNOSTIKO, diplomsko delo. Dostopno na: http://datoteke.fzab.si/diplomskadela/2019/Skaper_Neza.pdf. DOT- kaj je to? Brigita Zabret, dipl.m.s. Univerzitetna klinika za pljucne bolezni in alergijo Golnik brigita.zabret@klinika-golnik.si Uvod DOT- directly observed therapy ali nadzorovano zdravljenje je strategija nadzora, ki je priporocena s strani svetovne zdravstvene organizacije. Pacienti so nadzorovani s ciljem, da se poveca uspešnost zdravljenja (WHO, 2013). To pomeni, da zdravstveni delavec ali drugi imenovani posameznik zagotovi, da bolnik predpisana protituberkulozna zdravila zaužije po ustreznem režimu, ter ga v tem casu nadzoruje (Minnesota Department of Health, 2022). Nadzor zdravljenja preko DOT-a je lahko za dolocene zdravstvene ustanove zahtevno, saj le-to pripomore k dodatnemu pritisku na zdravstveno osebje, še posebej v državah z višjo incidenco s tuberkulozo in v državah z omejenimi viri (Wright et al., 2015). Uporaba v klinicnem okolju Nadzorovano zdravljenje je standard za zdravljenje oseb, za katere je ugotovljeno, da imajo aktivno obliko tuberkuloze. Nadzor se opravlja do konca predpisanega zdravljenja (Thombley, Stier, 2010). Nadzorovano zdravljenje uporabljamo, ker ne moremo predvideti kateri posameznik bo zdravila užival kot mu je naroceno, ter kateri tega ne bo upošteval. Težave s pravilnim jemanjem terapije se lahko pojavijo pri ljudeh ne glede na spol, starost, eticnost, družbeni sloj in izobrazbo. Študije v Ameriki so pokazale, da 86-90% pacientov, ki ima nadzorovano zdravljenje, zdravljenje uspešno tudi zakljuci, v primerjavi z 61% pacientov, ki to zakljucijo, brez nadzora. DOT zmanjša tveganje odpornosti proti zdravilom zaradi nerednega ali nedokoncanega zdravljenja. Dot prav tako omeji možnost ponovitve tuberkuloze in neuspeha pri zdravljenju (Minnesota Department of Health, 2022). Nadzorovano zdravljenje in odpustno pismo Zaželeno je, da se v vsako odpustno pismo pod rubriko nadzorovano zdravljenje vkljuci naslednje podatke: kdo bo nadzor opravljal, kolikokrat bo nadzor opravljen, datum prvega nadzora, pacientov osebni zdravnik, pacientov zdravnik v ambulanti za mikobakterije, telefon pacienta in/ali telefon osebe, ki bo nadzor opravljala, termin prvega pregleda v ambulanti za mikobakterije/pulmologa ter telefonska številka na katero lahko pacient poklice v primeru težav. Ob odpustu se kreira tudi prva dva klica, v razmaku enega tedna, ko medicinska sestra poklice osebo, ki opravlja nadzor jemanja zdravil pri pacientu. Vse nadaljnje klice se kreira sproti. Potek nadzorovanega zdravljenja Mesto nadzorovanega zdravljenja je lahko kjerkoli, kjer se lahko zdravstveni delavec in bolnik srecata. Zagotovljena mora biti varna in primerna lokacija. Obicajno se DOT izvaja v ambulantah, domovih za starejše, metadonskih centrih, zdravstvenih domovih... Kadar pacient ne more hoditi v omenjene ustanove, se nadzor izvaja doma, najpogosteje v sklopu patronažnega varstva. Zdravstveni delavec poleg gledanja pacienta, da pogoltne tableto, mora preveriti tudi: . morebitne stranske ucinke zdravila . preveriti, ce je zdravilo pravo . dokumentirati dogodek (Zadnik, 2008). Skupine bolnikov, za katere se DOT še posebej priporoca so: . bolniki oboleli z bacili, ki so odporni na protituberkulozna zdravila . bolniki po prekinitvi zdravljenja . ne-sodelujoci . intermitentno zdravljeni . osebe odvisne od alkohola . brezdomci . psihiatricni bolniki . starejši (Zadnik, 2008). Literatura: 1. Minnesota Department of Health, 2022. Directly Observed Theraphy (DOT) for the Treatment of Tuberculosis. 2. Thombley ML., Stier DD., 2010. Menu of suggested provisions for state tuberculosis prevention and control laws. Georgia, 2010, str. 40. 3. Wright C et al., 2015. Community-based directly observed therapy (DOT) versus clinic DOT for tuberculosis: a systematic review and meta-analysis of comparative effectiveness. BMC Infectious Diseases 15(210): 2– 11. doi: 10.1186/s12879-015-0945-5 . 4. Who: World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2013. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2013. 5. Zadnik, B., 2008. Zagotavljanje nadzora pri zdravljenju tuberkuloze. V A. Jakelj, D. Eržen, ur. 13.redni letni posvet o obravnavi in spremljanju bolnikov s tuberkulozo (TB) v Sloveniji. Ljubljana, Medicinska fakulteta, 2008, str. 32– 33. C:\Users\mpusavec\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\Content.Word\bd genericen nov oglas 2022.png