26 PEP preventive exercise program for reducing knee injuries among female athlete Abstract Introduction: Neuro-muscular prevention programs are designed to improve the joint position sense, increase joint stability, and develop protective mechanisms to reduce the chance of lower limb injury. One of these programe is called »Prevention injury, enhance performance – PEP«. Purpose: To analyse effects of PEP program on the prevention of knee injuries in female football and basketball players. Methods: A literature review was conducted in databases PubMed, Cochrane library, Dikul and Pedro. Keywords in English were used in different combinations. Results: Eight studies were included. In two of them reduced incidence of knee injuries or anterior cruciate ligaments injuries, in three studies improved different parameters of landing and in two stud- ies improved muscle balance between the hamstring and the quadriceps muscle, were determined. None of the three studies founded improvement in vertical jump height. Conclusions: The PEP program is effective in reducing knee injuries, improving knee biomechanics at landing, and muscular balance between knee flexors and extensors muscles. However, it has no influence on improving the performance of sports activities. Keywords: PEP program, knee injury, ACL injury, neuro-muscular prevention program, female athletes. Izvleček Uvod: Živčno-mišični preventivni programi naj bi izboljšali občutek za položaj sklepa, povečali stabilnost sklepa in razvili varovalne mehanizme, s katerimi bi zmanjšali možnost poškod- be spodnjega uda. Mednje spada tudi program za preprečeva- nje poškodb kolena in izboljšanje izvedbe športnih aktivnosti (angl. Prevent injury, enhance performance – PEP). Namen: Anali- zirati učinkovitost programa PEP za zmanjševanje poškodb ko- lena pri nogometašicah in košarkaricah. Metode dela: Pregled literature je potekal v podatkovnih zbirkah PubMED, Pedro, Co- chrane Library in Dikul. Uporabili smo določene ključne besede v angleščini v različnih kombinacijah. Rezultati: Vključenih je bilo osem raziskav. V dveh raziskavah so ugotovili zmanjšano incidenco poškodb kolena oz. sprednje križne vezi, v treh raz- iskavah izboljšanje različnih parametrov pri doskoku, v dveh raziskavah izboljšanje mišičnega ravnovesja med zadnjimi stegenskimi mišicami in mišico kvadriceps, nobena od treh raziskav pa ni ugotovila izboljšanja višine vertikalnega skoka. Zaključek: Program PEP je učinkovit pri zmanjševanju poškodb kolena, izboljšanju biomehanike kolena pri doskoku ter ravno- vesja moči med fleksorji in ekstenzorji kolena. Nima pa vpliva na izboljšanje izvedbe športnih aktivnosti. Ključne besede: program PEP , poškodba kolena, poškodba spre- dnje križne vezi, živčno-mišični preventivni program, športnice. Polona Palma 1 , Keli Mikulin 1 Preventivni vadbeni program PEP za zmanjševanje poškodb kolena pri športnicah 1 Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana šport in zdravje 27 „ Uvod Akutne poškodbe spodnjega uda, zlasti poškodbe gležnja in kolena, predstavljajo pogost in resen problem v ekipnih špor- tih. Športnice imajo v primerjavi s športniki 3–5-krat višje tveganje za resno poškodbo kolena pri športih, kot so nogomet, košarka in odbojka (Grimm idr., 2015). Pri poškodbi kolena se najpogosteje poškodujejo vezi ali meniskusi. Sprednja križna vez (SKV) je lahko poškodovana tudi brez vpliva zuna- njih sil na koleno. Takšni poškodbi pravimo nekontaktna poškodba SKV (Silvers in Man- delbaum, 2007). Tipično se nekontaktna poškodba SKV zgodi, ko je stopalo v stiku s podlago v fazi nenadnega zaustavljanja v kombinaciji s hitro spremembo smeri gi- banja (Silvers in Mandelbaum, 2007). Noyes in sodelavci (2005) poročajo, da se 58–61 % nekontaktnih poškodb SKV zgodi pri doskoku. Mehanizem poškodbe SKV je po- vezan z zmanjšano lateralno kontrolo kolka, zmanjšano aktivnostjo zadnjih stegenskih mišic (ZSM), počasnim krčenjem mišičnih vlaken, zmanjšanim kotom fleksije kolena pri doskoku ter zmanjšano stabilnostjo tru- pa. Pojavi se tudi dinamični valgus kolena, ki je povezan z zmanjšanim kotom fleksije kolena in kolka ter proniranim stopalom pri doskoku (Brophy idr., 2010). Doskok z ne- pravilno poravnavo telesa, proniranim sto- palom in prisotnim dinamičnim valgusom vodi v povečano tveganje za poškodbe kolena (Hewett idr., 2005). Ustrezna aktiva- cija mišic lahko zmanjša dinamični valgus kolena (Markolf idr., 1995). Koaktivacija ZSM in mišice kvadriceps naj bi zaščitila kolenski sklep pred prevelikim sprednjim predalč- nim fenomenom in dinamičnim valgusom kolena (Besier idr., 2003). ZSM delujejo kot sinergist SKV in lahko potisnejo golenico nazaj glede na stegnenico ter s tem zmanj- šajo obremenitev na SKV. Poleg tega lahko tudi povečajo fleksijo kolena pri doskoku, kar mišicam omogoča boljši položaj pri absorbciji sil (Hewett idr., 2010). Zmanjšana moč in aktivacija ZSM zmanjšata mišično koaktivacijo za zaščito vezivnega aparata (Hewett idr., 2005). Na osnovi razumevanja anatomije in bi- omehanike kolenskega sklepa ter de- javnikov tveganja za poškodbo kolena z ugotovljenimi razlikami med spoloma se je začel razvoj preventivnih vadbenih pro- gramov (Renstrom idr., 2008). Z namenom zagotoviti čim večji učinek preventivnih programov za zmanjšanje možnosti po- škodbe spodnjega uda je priporočljivo, da so živčno-mišični preventivni programi multifaktorsko zgrajeni (Voskanian, 2013). Santa Monica orthopaedic in Sport medici- ne research foundation sta leta 1999 razvila preventivni živčno-mišični program PEP (angl. Prevent injury, enhance performance) z namenom nadomestiti klasično 20-minu- tno ogrevanje nogometašic pred treningi. Sestavljen je iz treh osnovnih vaj teka, petih razteznih vaj za mišice spodnjega uda, treh vaj za povečanje mišične zmogljivosti, pe- tih pliometričnih vaj in treh vaj, ki so za no- gomet specifične vaje spretnosti (Noyes in Barber-Westin, 2012). Cilji programa PEP so: izogibanje kritičnim položajem spodnjega uda, povečanje gibljivosti spodnjega uda, povečanje mišične moči mišic okrog kole- na, vključevanje pliometričnih vaj v trening in izboljšanje propriocepcije skozi izvajanje športno specifičnih spretnosti (USF Health). Namen tega pregleda literature je bil na podlagi izsledkov raziskav analizirati učin- kovitost programa PEP za zmanjševanje poškodb kolena pri nogometašicah in ko- šarkaricah. „ Metode Pregledali smo podatkovne zbirke PubMED, Pedro, Cochrane Library in Dikul. Ključne besede v angleškem jeziku (program PEP, prevent injury and enhance performance pro- gram, knee injury, ACL injury, neuro-muscular prevention program, female, sport injury) so bile uporabljene v različnih kombinacijah z veznikoma AND in OR. Vključene so bile raziskave, v katerih so izvajali program PEP ali modificirano obliko programa PEP pri nogometašicah ali košarkaricah in so učin- kovitost vadbenih programov preverjali s številom novonastalih poškodb kolena in/ ali biomehanskimi meritvami kolenskega sklepa ter mišičnega ravnovesja med fle- ksorji in ekstenzorji kolena. „ Rezultati V pregled smo zajeli osem raziskav, ki so bile objavljene med letoma 2005 in 2018. Vključene raziskave so se razlikovale po šte- vilu in starosti preiskovank, po vrsti športa, Tabela 1 Značilnosti vključenih preiskovank Avtorji Starost (leta) Število preiskovank Predhodne poškodbe Mandelbaum idr., 2005 14–18 Obe sezoni: N: 5703 Sezona 2000: R: 1041, K: 1905 Sezona 2001: R: 844, K: 1913 NP Pollard idr., 2006 14–17; Povprečna 14,9 N: 18 Izključene iz raziskave: poškodba SKV, poškodba kolena, nevrološki izpadi. Gilchrist idr., 2008 Povprečna 19,9 N: 1435 R: 583, K: 852 Vključene v raziskavo: tudi s predhodno poškodbo SKV. Soligard idr., 2008 13–17; Povprečna R in K: 15,4 ± 0,7 N: 1892 R: 1055, K: 837 NP Lim idr., 2009 15–17; Povprečna R:16,2 ± 1,2 K:16,1 ± 1,0 N: 22 R: 11, K: 11 NP Vescovi in van Heest, 2010 13–18; Povprečna R:15,7 ± 1,2 K:16,8 ± 0,4 N: 31 R: 15, K: 16 Vključene v raziskavo: brez predhodnih poškodb. Pollard idr., 2017 11–17; Povprečna 13,5 N: 25 Izključene iz raziskave: poškodba SKV, poškodba kolena, nevrološki izpadi. Rodriguez idr., 2018 Povprečna 17,85 ± 0,62 N: 20 Vključene v raziskavo: brez predhodnih poškodb. Legenda: N – št. vseh preiskovank; R – raziskovalna skupina; K – kontrolna skupina; NP – ni podano. 28 s katerim so se preiskovanke ukvarjale, in po prisotnosti predhodnih poškodb. Se- dem raziskav (Mandelbaum idr., 2005; Pol- lard idr., 2006; Gilchrist idr., 2008; Soligard idr., 2008; Vescovi in van Heest, 2010; Pol- lard idr., 2017; Rodriguez idr., 2018) je vklju- čevalo nogometašice, le raziskava Lim in sodelavcev (2009) je vključevala košarka- rice. Velikost vzorca je bila od najmanj 18 preiskovank (Pollard idr., 2006) do največ 5703 preiskovank (Mandelbaum idr., 2005). Starost preiskovank se je gibala od 11 let (Pollard idr., 2017) do 19,9 let (Gilchrist idr., 2008). Samo v raziskavo Gilchrist in sode- lavcev (2008) so bile vključene tudi prei- skovanke s predhodno poškodbo kolena. Glavne značilnosti preiskovank in merila za vključitev v raziskavo so predstavljeni v Tabeli 1. V vse raziskave je bil poleg običajnega treninga vključen program PEP. V dveh raziskavah so izvajali modificirano obliko programa PEP – v raziskavi Lim in sodelav- ci (2009) so izvajali program SIPTP (angl. Sports injury prevention training program), v raziskavi Soligard in sodelavci (2008) pa kombinacijo programov PEP in The 11. Naj- krajši čas izvajanja programa je bil osem tednov (Lim idr., 2009), najdaljši pa osem mesecev (Soligard idr., 2008). Dolžina ene vadbene enote je bila v vseh raziskavah enaka in je trajala 20 minut. Frekvenca vad- be je bila od najmanj dvakrat na teden (Pol- lard idr., 2017) do največ petkrat na teden (Soligard idr., 2008) (Tabela 2). Samo v dveh raziskavah (Gilchrist idr., 2008; Soligard idr., 2008) so avtorji spremljali šte- vilo vseh poškodb kolena. Soligard in sode- lavci (2008) so dokazali statistično razliko med raziskovalno in kontrolno skupino v številu vseh poškodb kolena (Tabela 3). Šte- vilo poškodb SKV so beležili v treh raziska- vah (Mandelbaum idr., 2005; Gilchrist idr., 2008; Rodriguez idr., 2018). Mandelbaum in sodelavci (2005) so dokazali, da lahko s pro- gramom PEP statistično značilno zmanjša- jo incidenco poškodb SKV. Incidenca po- škodb je bila izračunana na podlagi števila ur izpostavljenosti poškodbam (treningi ali tekma), in sicer za poškodbe kolena in SKV posebej (Tabela 3). V dveh raziskavah (Pollard idr., 2006; Pol- lard idr., 2017) so primerjali vpliv programa PEP na parametre pri doskoku (Tabela 4). V obeh so merili fazo zaviranja pri doskoku, od tega so Pollard in sodelavci (2006) v raziskavi merili le začetni del, ki je bil defini- ran kot 20 % delež celotnega globinskega skoka. Meritve so opravili le na dominan- Tabela 2 Značilnosti vadbenih programov Avtorji Vadbeni program Trajanje programa Frekvenca vadbe Mandelbaum idr., 2005 R: Trening + PEP K: Trening 2 sezoni 2–3x na teden Pollard idr., 2006 Trening + PEP 1 sezona 2–3x na teden Gilchrist idr., 2008 R: Trening + PEP K: Trening 1 sezona 3x na teden Soligard idr., 2008 R:Trening+ Kombinacija »The 11« + PEP K: Trening 1 sezona (8mesecev) 2–5x na teden Lim idr., 2009 R: Trening + Modificiran PEP (SIPTP) K: Trening 8 tednov Vsi treningi Vescovi in vanHeest, 2010 R: Trening + PEP K: Trening 12 tednov 3x na teden Pollard idr., 2017 Trening + PEP 12 tednov 2x na teden Rodriguez idr., 2018 Trening + PEP 1 sezona (24 tednov) 3x na teden Legenda: R – raziskovalna skupina; K – kontrolna skupina. Tabela 3 Vpliv programa PEP na število vseh poškodb kolena oz. SKV Avtorji Število vseh poškodb kolena Število poškodb SKV Incidenca (poškodb / 1000 AE) Rezultati v % Mandelbaum idr., 2005 NP Sezona 2000: R: 2 K: 32 (p = 0,001) Sezona 2001: R: 4 K: 35 (p = 0,0047) Poškodb SKV: Sezona 2000: R: 0,05 K: 0,47 Sezona 2001: R: 0,13 K: 0,51 88 % (sezona 2000) in 77 % (se- zona 2001) manj poškodb SKV v R (p < 0,05) Gilchrist idr., 2008 R: 40 K: 58 (p = 0,863) R: 7 K: 18 (p = 0,198) Vseh poškodb kolena: R: 1,136 K: 1,096 (p > 0,05) Poškodb SKV: R: 0,199 K: 0,340 (p < 0,05) Soligard idr., 2008 R: 35 K: 58 (p = 0,005) NP Vseh poškodb kolena: R: 0,7 K: 1,3 (p < 0,05) Rodriguez idr., 2018 NP Nobena poškodba SKV ni bila zabele- žena. Vseh poškodb kolena: Pred PEP: 8,73 po- škodb/1000 ur igre 6,45 poškodb/1000 ur treninga Po PEP: 14,4 poškodb/1000 ur igre 5,4 poškodb /1000 ur treninga Legenda: AE – izpostavljenost poškodbam na 1000 ur treninga in igre (angl. atlethic expousure)¸ R – raziskovalna skupina; K – kontrolna skupina. šport in zdravje 29 tnem spodnjem udu, saj so preiskovanke doskočile na dve pritiskovni plošči. Meritve absorpcije energije na nivoju kolena in kol- ka so izvedli z integracijo ustrezne krivulje moči med zaviralno fazo doskoka. Meritve fleksije kolena pri doskoku so merili v dveh raziskavah. Pollard in sodelavci (2006) so merili doskok pri globinskem skoku, med- tem ko so Lim in sodelavci (2009) merili doskok pri vertikalnem skoku (Tabela 4). V dveh raziskavah (Lim idr., 2009; Rodriguez idr., 2018) so merili medkolensko razdaljo pri doskoku iz vertikalnega skoka (Tabela 4). Lim in sodelavci (2009) so merili razmerje moči med ZSM in mišico kvadriceps (H – Q), medtem ko so Rodriguez in sodelavci (2018) mišično ravnovesje definirali kot raz- merje moči med mišico kvadriceps in ZSM (Q – H), torej ravno obratno. Statistično po- membno razliko so Lim in sodelavci (2009) opazili pri meritvah pred in po programu PEP v raziskovalni skupini ter med razisko- valno in kontrolno skupino po opravlje- nem programu PEP. Rodriguez in sodelav- ci (2018) so tako na levi kot na desni nogi uspeli zmanjšati razmerje Q – H (Tabela 5). Tri raziskave so merile višino vertikalnega skoka pred in po opravljenem progra- mu PEP (Lim idr., 2009; Vescovi, vanHeest, 2010; Rodriguez idr., 2018), vendar v nobeni od raziskav niso ugotovili statistično po- membnih razlik po izvedenem programu (Tabela 6). „ Razprava V pregledanih raziskavah so bile vključene nogometašice in košarkarice. Nogomet in košarka sta po naravi igre različna športa, vendar oba vsebujeta elemente, ki pove- čujejo tveganje za poškodbo SKV. Man- delbaum in sodelavci (2005) so z rednim izvajanjem programa PEP dokazali stati- stično pomembno zmanjšanje poškodb SKV, in sicer v prvi sezoni 88 odstotno, v drugi sezoni pa 77 odstotno zmanjšanje števila poškodb SKV. Omejitev omenjene raziskave je, da ni bila naključna in so no- gometašice v raziskovalni skupini imele večjo motivacijo pri izvajanju preventiv- nega vadbenega programa. Kljub nena- ključnosti pa so avtorji poskrbeli za dovolj velik vzorec, ki je primerljiv po starosti in nogometnem znanju. Soligard in sodelavci (2008) so prav tako ugotovili statistično po- membno zmanjšanje števila poškodb kole- na, vendar je bil v tej raziskavi program PEP kombiniran s programom The 11. Največja razlika v primerjavi z osnovnim programom Tabela 4 Vpliv programa PEP na različne parametre pri doskoku Avtorji Parametri Meritve Razlika (statistič- na značilnost) Pred PEP Po PEP Pollard idr., 2006 Abdukcija kolka (°) -4,9* -7,7* -2,8 (p = 0,02) Notranja rotacija kolka (°) 7,1 1,9 -5,2 (p = 0,01) Valgus kolena (°) 1,6 -0,1† -1,7 (p = 0,15) Fleksija kolena (°) 59,2 56,1 -3,1 (p = 0,34) Lim idr., 2009 Fleksija kolena (°) R = 92,7 K = 91,7 R = 94,3 K = 87,3 R pred in po: 1,6 (p = 0,024) R in K po: 7 (p = 0,023) Medkolenska razdalja (cm) R: 17,56 ± 2,92 K: 18,31 ± 3,66 R: 20,81 ± 1,37 K: 17,73 ± 2,26 R pred in po: 3,25 (p = 0,004) R in K po: 3,08 (p = 0,005) Pollard idr., 2017 Povprečni navor ekstenzorjev kolena (Nm/kg) 1,3 1,18 -0,12 (p = 0,03) Povprečni navor ekstenzorjev kolka (Nm/kg) 0,68 0,77 0,09 (p = 0,07) Absorpcija energije pri ekstenziji kolena (W/kg) 373,77 346,43 -27,34 (p = 0,11) Absorpcija energije pri ekstenziji kolka (W/kg) 129,79 150,75 20,96 (p = 0,04) Razmerje navora ekstenzorjev kolena in kolka 2,34 1,76 -0,58 (p = 0,05) Razmerje absorpcije energije pri ekstenziji kolena in kolka 3,18 2,58 -0,6 (p = 0,03) Rodriguez idr., 2018 Medkolenska razdalja (%) 40,76 ± 8,3 45,55 ± 12,22 5% (p > 0,05) Legenda: * – negativna vrednost kaže na abdukcijo kolka; † – negativna vrednost kaže na varus kolena; R – raziskovalna skupina; K – kontrolna skupina. Tabela 5 Vpliv programa PEP na ravnovesje moči med ZSM in mišico kvadriceps Avtorji Parametri Meritve Razlika Pred PEP Po PEP Lim idr., 2009 Razmerje H-Q (%) R: 0,76 K: 0,75 R: 0,68 K: 0,74 R pred in po: 0,08 (p = 0,023) R in K po: 0,06 (p = 0,021) Rodriguez idr., 2018 Razmerje Q-H – desno 3,38 2,3 1,08 Razmerje Q-H – levo 1,99 1,09 0,9 Legenda: Razmerje H-Q – razmerje ZSM-mišice kvadriceps; Razmerje Q-H – razmerje mišice kvadri- ceps-ZSM; R – raziskovalna skupina; K – kontrolna skupina. Tabela 6 Vpliv programa PEP na višino vertikalnega skoka Avtorji Višina vertikalnega skoka (cm) Pred PEP Po PEP Razlika Lim idr., 2009 R: 22,9 ± 3,4 K: 22,4 ± 4,4 R: 23,9 ± 1,8 K: 22,4 ± 4,8 R pred in po: 1,0 (p = 0,674) R in K po: 1,5 (p = 0,512) Vescovi in vanHeest, 2010 R slabša od K R min. boljša od K R pred in po: (p = 0,30) R in K po (p > 0,05) Rodriguez idr., 2018 24,97 ± 3,2 26,1 ± 3,7 1,12 (p > 0,05) Legenda: R – raziskovalna skupina; K – kontrolna skupina; SR. 30 PEP je vidna v večjem poudarku na vajah teka. Poleg tega kombiniran program ne vključuje razteznih vaj. Osrednji del vadbe pa je razdeljen na šest temeljnih vaj. Vsa- ka od teh vaj ima tri stopnje zahtevnosti izvedbe vaje, kar omogoča večjo variabil- nost v primerjavi z osnovnim programom PEP. Zaradi kombinacije obeh preventivnih programov ne moremo z gotovostjo trditi, da je program PEP kot samostojni program dovolj učinkovit. V nasprotju s predhodni- mi ugotovitvami pa Gilchrist in sodelavci (2008) niso prišli do nobenih statistično pomembnih zmanjšanj števila poškodb kolena in SKV. Ugotovili pa so statistično pomembno zmanjšanje števila nekontak- tnih poškodb SKV pri nogometašicah, ki so imele že predhodno poškodovano SKV. V dveh raziskavah (Pollard idr., 2006; Lim idr., 2009) so opravili različne meritve pri globinskem skoku, zato rezultate raziskav medsebojno težko primerjamo. Pollard in sodelavci (2006) menijo, da lahko kombi- nacija treninga in programa PEP vpliva na spremembo kinematike spodnjega uda, natančneje kinematike gibanja kolka. Av- torjem je uspelo dokazati, da se v zgodnji fazi doskoka zmanjša notranja rotacija in poveča abdukcija kolka. Pri pregledu vi- deoposnetkov mehanizma nekontaktne poškodbe SKV je vidno, da je povečana notranja rotacija v kolku faktor tveganja za poškodbo SKV (Boden idr., 2000). Prav tako je lahko povečana abdukcija kolka pove- zana z zmanjšano možnostjo poškodbe SKV, saj povečana abdukcija kolka povzroči dinamični valgus kolena, kar poveča obre- menitev na SKV in lahko vodi v poškodbo (Markolf idr., 1995). V raziskavah (Ford idr., 2003; Lephard idr., 2002; Malinzak idr. 2001) so že poročali, da imajo športnice pri do- skoku manjšo fleksijo kolena in večji dina- mični valgus v primerjavi s športniki. Lim in sodelavci (2009) so pri doskoku ugotovili povečanje fleksije kolena za 7° v razisko- valni skupini. Povečanje fleksije kolena pri doskoku je predvsem pomembno zaradi pravilne absorpcije sil (Hewett idr., 2010). Pollard in sodelavci (2006) navajajo, da v njihovi raziskavi do statističnih razlik najver- jetneje ni prišlo zaradi testiranja sonožnega doskoka. Menijo, da bi bile meritve enono- žnega doskoka boljša izbira za ugotavljanje sprememb kinematike gibanja spodnjega uda ob doskoku. Prav tako so tudi Pollard in sodelavci (2017) ugotavljali učinek progra- ma PEP na spremembo kinematike gibanja spodnjega uda pri globinskem skoku. Pri preiskovankah se je po opravljenem pro- gramu PEP zmanjšala aktivacija ekstenzor- jev kolena ob doskoku in povečala aktiva- cija ekstenzorjev kolka. Ženske so namreč bolj izpostavljene pojavu dominance miši- ce kvadriceps, ki vodi v zmanjšano ravno- vesje moči ZSM in mišice kvadriceps ter s tem v povečano obremenitev SKV (Hewett idr., 2010). Zmanjšana aktivacija ekstenzor- jev kolena in večja aktivacija mišic kolka to- rej pripomoreta k zmanjšanemu delovanju strižnih sil na SKV. Pollard in sodelavci (2017) predpostavljajo, da obstaja tudi možnost, da ni prišlo do povečanja moči mišic kolka, ampak da so preiskovanke razvile boljšo gibalno strategijo, ki učinkoviteje aktivira mišice spodnjega uda. Izboljšanje doskoka lahko merimo tudi z meritvami medkolenske razdalje ob dosko- ku. Lim in sodelavci (2009) so izmerili razda- ljo med koleni v frontalni ravnini, medtem ko so Rodriguez in sodelavci (2018) upora- bili izračun na podlagi izmerjene razdalje med kolki in koleni, prav tako v frontalni ravnini. Lim in sodelavci (2009) so po vadbi ugotovili povečanje medkolenske razdalje za 3,25 cm, Rodriguez in sodelavci (2018) pa samo za 5 %. Barber-Westin in sodelavci (2010) so klasificirali, da se je medkolenska razdalja izboljšala le, če je bila po preventiv- nem vadbenem programu vrednost za 20 % večja kot pred izvajanjem programa. V raziskavi Rodriguez in sodelavcev (2018) so samo štiri preiskovanke dosegle povečanje vrednosti za 20 %, celotna skupina pa samo za 5 %. Noyes in sodelavci (2005) menijo, da so meritve položaja spodnjega uda ob doskoku ključnega pomena za razvrščanje športnikov, ki so bolj izpostavljeni možnosti za poškodbo SKV. Dve raziskavi (Lim idr., 2009; Rodriguez idr., 2018) sta merili ravnovesje moči med mišico kvadriceps in ZSM. Avtorji omenje- nih raziskav so po opravljenem programu PEP uspešno zmanjšali razmerje moči med mišico kvadriceps in ZSM. Rodriguez in sodelavci (2018) namreč menijo, da lahko razmerje moči med mišico kvadriceps in ZSM, ki je večje od 1,6, privede do poškod- be kolena. Višina vertikalnega skoka se po koncu iz- vajanja programa PEP v nobeni od treh raziskav (Lim idr., 2009; Vescovi, VanHeest, 2010; Rodriguez idr., 2018) ni izboljšala. Vescovi in vanHeest (2010) navajata, da je sprememba v višini vertikalnega skoka od- visna predvsem od izvajanja pliometričnih vaj v preventivnem vadbenem programu – torej, ali je poudarek na zmanjšanju sil na koleno pri doskoku ali na maksimalni hitrosti izvedbe skoka. Če se športnik osre- dotoči zgolj na zmanjšanje delovanja sil pri doskoku in ne na maksimalno hitrost izvedbe skoka, potem se po preventivnem vadbenem programu izvedba oz. višina vertikalnega skoka ne bo izboljšala (Cronin idr.,2002). „ Zaključek Program PEP vsebuje vse potrebne kom- ponente preventivnega vadbenega pro- grama: raztezanje mišic spodnjih udov, vaje za ravnotežje, vaje za izboljšanje mišične zmogljivosti mišic kolena, športno specifič- ne vaje spretnosti in učenje pravilne tehni- ke doskoka. Z rednim izvajanjem programa PEP se zmanjša število poškodb kolen in SKV, izboljša se tehnika doskoka in izboljša ravnovesje moči med mišico kvadriceps in ZSM. „ Literatura 1. Barber-Westin, SD., Smith, ST., Campbell, T. in Noyes, FR. (2010). The drop-jump video screening test: retention of improvement in neuromuscular control in female volleyball players. J Strength Cond Res, 24(11): 3055–62. 2. Besier, T. F., Lloyd, D. G. in Ackland, T. R. (2003). Muscle activation strategies at the knee du- ring running and cutting maneuvers. Med Sci Sports Exer, 35(1): 119 –27. 3. Boden, B. P., Dean, G. S., Feagin, J. A., Garrett, W.E. (2000). Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics, 23(6): 573–8. 4. Brophy, R., Silvers, H. J., Gonzales, T. in Man- delbaum, B. R. (2010). Gender influences: the role of leg dominance in ACL injury among soccer players. Br J Sports Med, 44(10): 69 4 –7. 5. Cronin, J. B., McNair, P. J. in Marshall, R. N. (2002). Is velocity-specific strength training important in improving functional per- formance? J Sports Med Phys Fitness, 42(3): 267–73. 6. Ford, K. R., Myer, G. D. in Hewett, T .E. (2003). Valgus knee motion during landing in high school female and male basketball players. Med Sci Sports Exerc, 35(10): 1745–50. 7. Gilchrist, J., Mandelbaum, B. R., Melancon, H. idr. (2008). A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate liga- ment injury in female collegiate soccer pla- yers. Am J Sports Med, 36(8): 1476–83. 8. Grimm, N. L., Jacobs, J. C., Kim, J., Denney, B. S. in Shea, K. G. (2015). Anterior cruciate liga- ment and knee injury prevention programs for soccer players: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med, 43(8): 2049– 56. 9. Hewett, T. E., Myer, G. D., Ford, K. R. idr. (2005). Biomechanical measures of neuromuscular šport in zdravje 31 control and valgus loading of the knee pre- dict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med, 33(4): 492–501. 10. Hewett, T. E., Ford, K. R., Hoogenboom, B. J. in Myer, G. D. (2010). Understanding and pre- venting acl injuries: current biomechanical and epidemiologic considerations-update 2010. N Am J Sports Pshy Ther, 5(4): 234–51. 11. Lephart, S. M., Ferris, C. M., Riemann, B. L., Myers, J. B. in Fu, F. H. (2002). Gender diffe- rences in strength and lower extremity ki- nematics during landing. Clin Orthop Rel Res, 401: 162–9. 12. Lim, B. O., Lee, Y. S., Kim, J. G., An, K. O., Yoo, J. in Kwon, Y. H. (2009). Effects of sports injury prevention training on the biomechanical risk factors of anterior cruciate ligament inju- ry in high school female basketball players. Am J Sports Med, 37(9): 1728–34. 13. Malinzak, R. A., Colby, S. M., Kirkendall, D. T., Yu, B. in Garrett, W. E. (2001). A comparison of knee joint motion patterns between men and women in selected athletic tasks. Clin Biomech, 16(5): 438–45. 14. Mandelbaum, B. R., Silvers, H. J. in Watanabe, D. S., idr. (2005). Effectiveness of a neuromu- scular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament inju- ries in female athletes: 2-year follow-up. Am J Sports Med, 33(7): 1003–10. 15. Markolf, K. L., Burchfield, D. M., Shapiro, M. M., Shepard, M. F., Finerman, G. A. in Slauterbeck, J. L. (1995). Combined knee loading states that generate high anterior cruciate liga- ment forces. J Orthop Res, 13(6): 930–5. 16. Noyes, F. R., Barber-Westin, S. D., Fleckenstein, C., Walsh, C. in West, J. (2005). The drop-jump screening test: difference in lower limb con- trol by gender and effect of neuromuscular training in female athletes. Am J Sports Med, 33(2): 197–207. 17. Noyes, F. R. in Barber-Westin, S. D. (2012). An- terior cruciate ligament injury prevention training in female athletes: a systematic revi- ew of injury reduction and results of athletic performance tests. Sports health, 4(1): 36–46. 18. Pollard, C. D., Sigward, S. M., Ota, S., Lang- ford, K. in Powers, C. M. (2006). The influence of in-season injury prevention training on lower-extremity kinematics during landing in female soccer players. Clin J Sport Med, 16(3): 223–7. 19. Pollard, C. D., Sigward, S. M. in Powers, C. M. (2017). ACL injury prevention training results in modification of hip and knee mechanics during a drop-landing task. Orthop J Sports Med, 5(9): 1–7. 20. Renstrom, P., Ljungqvist, A., Arendt, E. idr. (2008). Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Commit- tee current concepts statement. Br J Sports Med, 42(6): 394–412. 21. Rodriguez, C., Echegoyen, S. in Aoyama, T. (2018). The effects of „Prevent injury and enhance performance program“ in a female soccer team. J Sports Med Phys Fitness, 58(5): 659–63. 22. Silvers, H. J. in Mandelbaum, B. R. (2007). Pre- vention of anterior cruciate ligament injury in the female athlete. Br J Sports Med, 41(I): i52–9. 23. Soligard, T., Myklebust, G., Steffen, K. idr. (2008). Comprehensive warm-up program- me to prevent injuries in young female fo- otballers: cluster randomised controlled trial. BMJ, 337: 1–9. 24. USF Health – University of South Florida. PEP program. Dostopno na: http://health. usf.edu/medicine/orthopaedic/smart/ pep/<16.11.2019> 25. Vescovi, J. D. in vanHeest, J. L. (2010). Effects of an anterior cruciate ligament injury pre- vention program on performance in adole- scent female soccer players. Scand J Med Sci Sports, 20(3): 394–402. 26. Voskanian, N. (2013). ACL injury prevention in female athletes: review of the literature and practical considerations in implementing an ACL prevention program. Curr Rev Musculo- skelet Med, 6(2): 158–63. dr. Polona Palma, dipl. fiziot., prof. šp. vzg. Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana polona.palma@zf.uni-lj.si