Zbornica zdravstvene nege Slovenije - Zveza druştev medicinskih sester
in zdravstvenih tehnikov Slovenije
SEKCIJA MEDICINSKIH SBSTER V ONKOLOGIJI
28. STROKOVNI SEMINARIZ ONKOLOGIJE IN
oNKoLoŠrn ZDRAVSTVENE NEGE
URGENTNA STANJA V ONKOLOGIJI
IN HORMONSKO ZDRAVTJENJE
RAKA DOJK
Radenci, Hotel Radin
18. in 19. oktober 2001
Uredili:
Brigita skela Saviě, Albina Bobnar
Recenzenti prispevkov Urgent´la stanja v onkologiji:
Prof. dr. Tanja Ęufer, dr.med., recenzent za ělanke iz podroěja medicine
Brigita Skela Saviě, univ.dipl.org., viş.med.ses., Marina Velepiě, viş.med'ses.'
recenzenti zaělanke iz podroěja zdravstvene nege
Izelala:
Sekcija medicinskih sestef V onkologiji pri Zbornici zdśavstvene nege Slovenije -Zvezi druˇtev
MS in ZT Slovenije
Zalożila:
Sekcija medicinskih sester V onkologiji péi Zbornici zdravstvene nege Slovenije -Zvezi druitev
MS in ZT Slovenije
Lektorirala:
Cvetka Šeruga - Pśek
Tehnňěllo uredila:
Slavica Hod½ię,
Tisk:
GraĎiko d.o.o.' 300 izvodov
ClP - KataloŽni zapis o publikaciji
Narodna jn univerzitetna knjiŽnica, Ljubljana
61 6.006-083.98(063)
6 l 8.1 9-006-085.357
sTB0KoVNl seminar iz onkologije in onkoloşke zdravslvene nege (28
2001 ; Radenci)
Urgentna stanja v onkologiji in hormonsko zdravljenje raka dojk
/ 28' slrokovni seminar iz onkoIogije in onkoloşke zdravstvene
nege, Radenci, é8' én 19. oktober 2001 ; I uredili Brigita Skela
Saviě, Albina Bobnar ]. - Ljubljana : Zbornica zdravstvene nege
Slovenije, Sekcija medicinskih sester v onkologiji, 2001
1. Gl. stv. nas|.2. Skela_Saviě, Brigita. _ l. saviě, Bśigita
Skela_ glej Skela_Savię, Brigita
1'é4446080
VSEBINA
DEFINICIJA URGENTNIH STANJ V ONKOLOGIJI
Bojana Pajk
METABOLNA URGENTNA STANJA
JoŽica Ęervek
ZDRAVSTVENA NEGA IN UKREPI MEDICINSKE SESTRE PRI
MEŤABoLNIII URGENTNIýI STANJIH
Peter Koren, Laura Petrica
KARDIORESPIRATORNA URGENTNA STANJA
Bojana Pajk
ZDRAVSTVENA NEGA IN UKREPI MEDICINSKE SESTRE PRI
KARDIORESPIRATORNIH URGENTNIH STANJIH
MetkaZajc
ZDRAVSTVENA NEGA IN UKREPI MEDICINSKE SESTRE PRI
GASTROINTESTINALNIH URGENTNIH STANJIH
NataşaKnafelc .....
NEvRoLoŠKA IN oFTALMoLOŠKA URGENTNA STANJA
TanjaRoş-opaşkar...
ZDRAVSTVENA NEGA IN UKREPI MEDICINSKE SESTRE PRI
NEvRoLoŠKIH IN oFTALMoLoŠKIH URGENTNIH STANJIH
Tjaşa Peěan Salokar, Katarina Lokar .
HEMAToLoŠr´ uncpśTNA STANJA IN oKUŽBE
Bojana Pajk
ZDRAVSTVENA NEGA IN UKREPI MEDICINSKE SESTRE PRI
HEMAToLoŠrrśr uncBNTNIH STANJIH IN oKUŽBAH
Darja ovijaě
HORMONSKO ZDRAVLJENJE RAKA DOJKE
JoŽica Ęervek
STRANSKI UěINKI IN ZDRAVSTVENA NEGA PRI HoRMoNsKEM
ZDRAVLJENJU RAKA DOJKE
Albina Bobnar
EUROPA DONNA. NAMEN TN CIL.II
Mojca Seněar
oNKoLoŠKo GENETSKo svETovANJE PRI RAKU DoJK
MarkoHoěevar.....
MOTIVIRANOST MEDICINSKE SESTRE ZA ZGODNJE
ODKRIVANJE RAKA DOJK
Tatjana Kumar .Stran
5
7
12
l8
2l
26
53
39
44
47
53
5',7
66
'70
'75
DEFINICIJA URGENTNIH STANJ
V ONKOLOGIJI
Bojana Pajk
Z izrazom uśgentna stanja v onkologiji oznaěujemo dogajanja, ki so povezana z rakom ali
zdravljenjem raka in akutno ogrożajo Življenje bolnika, teĎ zato pogosto zalrtevajo takojşnje
ukśepe. Najveěkśat so posledica rasti tulnorja ali izloěanja śazliěnih snovi iz tumorskih celic
(paraneoplastiěni sindromi), nastanejo pa lahko tudi zaradi specifiěnega onkoloşkega
zdravljenja. Ta stanja neposredno ogroŽajo bolnikovo żivljenje teś dodatno zmanjşujejo
kvaliteto Življenja. V nasprotju z drugimi strokami lalrko ştevilna urgentna stanja v onkologiji
predvidimo in jih s preventivnimi ukrepi pśavoěasno pśepreěimo ali vsaj omilimo. Zato moramo
ta stanja dobro poznati. Potśebenje skrben nadzoé bolnika, kar ni le dolżnost leěeěega onkologa,
ampak tudi drugih zdravnikov in nenazadnje tudi drugega zdśavstvenega osebja' ki je udeleŽeno
pśi bolnikovi oskrbi.
Ulgentna stanja, ki so posledica rasti tumośja dolgoroěno najbolje zdśavimo s specifiěnim
zdśavljenjem' kot sta kemoterapija in obsevanje, takoj pa teżave omilimo s simptomatskimi
ukrepi. Ęe ne uspemo ozclraviti ali vsaj zazdraviĎi rakave bolezni, potem je tucli uěinkovitost
zdravljenja urgentnih stanj slaba ali pa zelo kratkotrajna' S pravilnim podpornim zdśavljenjem
prepreěimo ali vsaj omilimo razvoj urgentnih stanj, ki so posledica specifiěnega onkoloşkega
zdravljenja' Pomembno je seveda tudi poudariti, da urgentna stanja pri onkoloşkem bolniku v
terminalnem stadiju bolezni niso veě urgentna stanja. Takemu bolniku s simptomatskimi ukrepi
lajşamo teŽave.
V tabeli l na naslecnji strani so prikazana uśgentna stanja v onkologiji po posameznilr organskih
sisternih. V posarneznih poglavjih tega zbornika pa so prikazana najpogostejşa urgentna stanja
teś naěini zdśavljenja in zdravstvene nege.
Literatuśa:
t' Pajk B, Ęufer T : é')śgentna stanja l, onkologiji. Ilé: Krěel,ski Škl,aśě N, eté. 3. Selnincu'o
boéeěini. Zbornik pśeélal,altj, Poděetśtek' Mtu'ibor: Sloyensko zdśużenje za zclral,ljenje
boleěille, 1 999 ; ]77-85.
2. oncologic elnergellcie s' In: DeVita VT J4 Heénlcul S, Rosenberg SA, eds. Cancer: pśillcĚlles
anél practice of oncologl'' 5 éh ed. PhiLacéeéphia: Lip1liélcoét, !997: 2469-522.
3. Beśger NA, ed. ollcologic ellrcśgeltcies' Selnill oncol 1989;16(6).
Mag Bojana Pajk' dl: nleté', ollkoloşki illştittlt Ljubljancl
5
Tabela l: Pogosta uśgentna stanja v onkologiji in naěini zdśavljenja
rnlibi(triki
ltroklr!iInno Zdrtvl.icnic Z éDtiillikoliki' kol.ic
lnt|btcĎicin B
nllliśil llsllil 7dĎ|lYili: nźikl(l\'iň. gnilcikll'\'iĎ
spccil'iěno ilnliélikrobno 7dśnvilo kol jc
lĎinrck)I}f inr-sUllbilrc&rksrZolllbňililt ncvlrulrcnijl
sistcnrskc nrikorc
discnliDirilnc viĎusilc inlikciic
pilcum)cyslis tncunroniilcitoslélsko zdň.vliciljc
cilostélsko Zdňiláljonjc. obscvnllic \'
PrinrcĎu n)oŽ_céDskih é1clilslilz
kiruĎşkn odslrinilcv Prinlléncgil
ncvéocndokĎitrcga (lnrorj{hidr.cii! s o,97 l'izioloşko ätrz&)érino t di(Ďclik,
bislbsliérr1i
hidň´cÇi´' nlkcliznciié UĎinx. ´lopurinol'
hcnlodiilliZil PĎi lcdviěni odlorcdi
rcstĎikcijr lckoěiil. koňikoslcroidi v PrinlĽrul
nrutlst´z v CŽS' v péinrcru hudc hipon´lňicnliic 7
écvĎoloşkinli nlotnjiln1i Poěnsnr inlilziir
h´]crloDiěnc l'iZililoşkc rxZk)l)inĽ_ anttgoilisl
ilnlidiuňcliěncg! hoéiltlné
glukozil' gl(k´gon
Irtrijcv lrikilĎboD´l
hidĎčcij´, élknliZrcijn Uśiéé. ´lopuňi|ol' Pri^Ďelab0IIahipcrkňlucnlijil
hiPcňUňikcn1ijn
sIADH s poslcdiěno lril)onllricnli_i(l
hi|oglikcnlij´
l´kl´lna ilcidoZil
sindronr hilrc_!č Ď´ZDild´ lun(rrskih cclic7.dĎrvljcnju s citlslxtikilśailsluZiii lronlbocik)\, + 1'ZĎoěno
ilnlikor_!!lin0r lcrlPi.ié
lĎtnslilZiiil lronlbocikx,. s\'cżr Znlrznjcna |lilZDln'
hcpirinHen²toloşka
krvč\,ilcá 7tĎldi lfu 'illboci(´lcéije
Ycnska tĎoillboz. ňD pljuěIr´ cnlholij!
DICkorlikoslcňoidi diléonin. oĎbil´lDt bolcěinl in DrolĎuzii´ ZĎklrobscv´nic' kiäUňşki Dosc! korrik()stcroidi, n)rnitol, lrliali\ar. kirurgijil
k]rliklrs´'älli.li ˇtäoýo lcżxnic n.Iiéli\'nx kiillĎ!iilcenlrahi ½i|,ěrri siŚreD,
t intĎxkréni!lni 1lilk
LénnĎ.sii. häh'''öiatY.kirUrşko Zdňavljcnjc' ZdĎn\'licn_ic s
cilostr1iki Ď obsc\'ilnjc
kiluśşNo zdś´\4jcnjc' Zdrč\´jcn_ic s
cilostatiki t obsc\,éiljc
kirurşko 7däl\'liciljc' obscvan_ic thidrilciiil- inlcnTi\1t) izpi.nn jc nrchuriil,
lrrlrsurctralné rcsckci.it' cnlboli7lcijl
uśil!skl krlclcl' lluli(ltkéllil. llilliilliállil litu' gii.l
ltil´)onrdil' hcnĎ'dinillrrski nnd7-oĎ' kiňuĎşkj poscghcnl´luri'in
z´pośr sc{lll
v´!inrln! krYilvitc\'kiĎurşko ZdĎn\'licnic, obscvntlic t
ZdĎivlicn jc s citosltlikipilifl tivnn kirUĎgij´: g´stro oli jcjunostonla'
vslavitc\' slcnla (pĎotc7c)' opcracija ludi \'
prinrcru tréhcoc7olilgcrlnc l'istulc
hidĎrcija' naZogilslňiěnn sondl, piliéti\´ra
kirurgijň
hidr´ci_ii' anlibi(éiki, Llrgcnha kirurgijr
hcnt)dinén]ski nildzor, nxdoDrcşěnn_ic \'t)Iunrn´'
tĎ{nst'uziir crilĎocikl\'. lňonrbocik)\, ěc so J'
cndoskopska sklcňo7ilcijt, cillboliZaci'ia krvil\.cěc
Žilc' kiruäşki poscg
i7Däa7nil\´!ör Dltnk.:iil dil!ýclikiGdslrili,rleˇrirrdlila
zaporň pożirillnikt
zrpoĎ´ ěĎc\'csr
Duili)Ďaciil ěĎc\'csl
gaslroinlcslinalnr krYa\'itc\,7-dfu vlicnjc s cikrséctiki t ()bscvanjc'
citostatik v Plc\,ĎtlDi pĎosrcr
obscvaDic t 7-dĎa\'|!cnjc s ci!)stntiki
obscvanicplcvĎillna punkcija t trňinil plcvňillna dĎcnaŽa'
l)lcvrodcza
kortikoslcäoidi' \,ěasih jc polrcbnl lĎalrcoslonra
hcnlodinénlski nadZoĎ, bĎonhoskopska
Lkl.ň×,rl.iil lxŚeä .Ýrhl\li7xl:iil k.vlla!ěll żit:ResPňratorn²
nlNivéi plcvr.lni iZliv
obslrukcij! ZgoĎnjih dilralnilr p(éi
obiln´ kĎvavilcv iZ dihal7dra\4jcnjc s citostéliki a obscvanjc
^hs.vnén' + 7dä.vIé.nn' ˇ.ilסl.tikipcrikardioccntcz´
ditlň1ik korlikoslcroidiKardioýaskillarild
pcrikĆĎdinlni iuliv in lilnrp()lrtdé sňcil
cin.Irnnr 7p×ňöi. álöé! knv{!sPEcIIrIĘNo ŚIMP1'oMAT'sKozDRAvl.lĎ]NlE oNKol-oŠKA UR(;I'N'śNA sTAN.lA
6
METABOLNA URGENTNA STANJA
Jożica ěervek
Metaboliěne motnje pri raku nastanejo zaradi:
. vśaşěanja primarnega raka ali zasevkov v okolişka zdrava tkiva in organe,
. izloěkov rakavih celic, kot so hormonom podobne substance, citokinov in razliěnih rastnih fakto{ev,
. ali pa izloěkov normalnih celic' ki se spśoşěajo v veějih koliěinah kot odgovor na
navzoěnost tumorja.
Pogoste metaboliěne motnje so: hiperkalcemija, sindrom ěezmernega izloěanja antidiuretskega
hormona (vazopresina), hipoglikemija in sindrom hitrega razpada tumorja.
Hipeśkalcemija
Hiperkalcemija je najpogostejşa metaboliěna motnja pri śaku. Motnja je resna, saj lahko ogroża
Življenje obolelega. Pogostost hiperkalcernijeje odvisna od vrste śaka: pogostaje pri multiplem
mielomu, ledviěnem, pljuěnem ter uśoterijskem raku in raku dojke. Izjemoma pa nastane pri
raku debelega ěrevesa, prostate in drobnoceliěnem raku pljuě. Med svojo boleznijo dobi
hiperkalcemijo l0 do 20 % bolnikov z rakom.
o hiperkalcemiji govorimo, kadar je koncentracija serumskega kalcija veěja od 2.6 mmoVl (samo
kalcij' ki ni vezan na serumske proteine, je bioloşko aktiven). Do hiperkalcemije pride' kadar je dotok
kalcija v kri iz kosti in prebavil veěji, kot sta njegovo odlaganje v kosti in izloěanje skozi ledvice.
Hipeśkalcemija pśi śaku
Po mehanizmu nastanka loěimo 2 skupini lripeśkalcemij:
. hiperkalcemija' ki nastane zaradi pospeşene kostne resorpcije na mestilr kostnih zasevkov.
Povzroěajo jo lokalno delujoěi izloěki rakastih celic, npr. prostaglandini, citokini, lirnfotoksini,
transĎbrmirani rastni dejavniki. Tč vrsta hipeśkalcemijeje znaělrlnaza stopnjo raka, koje bolezen
że éazşiĄena in ko lahko kostne zasevke ugotovimo s kliniěnimi in Z rentgenskimi preiskavami.
. Pri lrumoralni hipeśkalceIliji pa turnośske celice izloěajo v krvni obtok peptid, podoben
paśatlrorlnonu, ki spodbuja osteoklaste k pospeşeni kostni śesorpciji in poveěani rîabsorpciji
kalcija v ledviěnih kanalih. Za to vrsto hiperkalcemije je znaěilno, da bolnik nima kostnih
zasevkov, śak pa pogosto şe ni odkrit. Humośalna lripeśkalcernija lahko nastane v vseh stadijih
malignilr bolezni, to je zaěetnih alň razşirjenih. Pogosta je pri skvamoznem raku pljuě,
ledviěnem śaku, raku jajěnikov in nevroendokśinih tumośjih. Drugi vzśok humoralne
hipeśkalcemije je tvośba vitarninu D podobnega steroida. V tem primeru hipeśkalcemija
nastane zaśadi ěezénenle absorpcije kalcija iz ěśevesja. Ta vśSta humoralne hipeśkalcemije
nastane pśi limtbmih in granulomatoznilr boleznih.
Pśim. Jożica Ęen,ek, ééś. mecl., onkotoşki inştitut Ljubtjana
7
Simptomi in znaki hiperkalcemije
Simptomi in znaki pri hiperkalcemiji so posleclica motenj V clelovanju prebavil, obtoěil' ledvic
in żivěnomişiěnega sistema. Intenzivnost simptomov je odvisna od ravni in od hitrosti
naraşěanja serumskega kalcija, trajanja hiperkalcemije' staśosti bolnika in spremljajoěih
bolezni. Za hiperkalcemijo so znaěl|ni znaki poliurija' polidipsija in dehidracija, anoreksija,
slabost, bruhanje in zaprtje. Na obtoěilih pa se hipeśkalcemija każe s hipertenzňjo, s
spremembami v elektrokardiogśamu in péeoběutljivosdo na digitalis. V żivěnomişiěnem
sistemu pa se hiperkalcemija kaŽe z motnjami koncentracije, depresijo, Zaspanostjo, motnjami
zavesti, parezami in paśalizo.
Zdśavljenje hiperkalcemije
Pśi vseh vśstah lriperkalcemije je cilj zdéavljenja zni½anje seśumskega kalcija z zveěanim
izloěanjem ka|cijaz urinom in zmanjşanje resorpcije kosti z inhibicijo osteoklastov.
V postopkih zdravljenja je pomernbna śehidracija bolnika z infuzijami fizioloşke raztopine.
Peroralna śehidracija pri śakavilr bolnikih veěinoma ni uspeşna zaśadi nejeşěnosti in bśuhanja.
Z infuzijami fizioloşke raztopine doseżemo le blago zmanjşanje koncentracije serumskega
kalcija, zato je za uspeşno zdravljenje hiperkalcemije bistvena zgodnja upośaba bisĎbsfonatov.
Diuretike pśi zdśavljenju lriperkalcemije uporabljamo samo izjemoma, ěe je diureza nizka in gre
za volumensko preobśemenitev, zlasti pri staśejşih bolnikih.
Bisfosfonati zavirajo dozorevanje in delovanje osteoklastov, povzroěajo njihovo apoptozo, S
tem zavrejo poveěano resorpcijo kosti in poveěujejo izplavljanje kalcija skozi ledvice.
Bisfoslbnati uspeşno in dolgotrajno zni½ajo raven seśumskega kalcija.
Bisibsébnati so analogi piroĎbsfata, ki se tesno ve½ena kostno povrşino in zavirajo resorpcijo
kosti. V upośabi je veě generacij bisfosĎbnatov: lodronat, pamidronat in bisfosĎbnati tretje
geneśacije kotje zoledronat. Pamidśonatje uěinkovit, dosegljiv in zato najpogosteje upośabljan
bisfosfonat. Zaradi slabe absośpcije iz prebavnega trakta perorall]a aplikacija bisfosfonatov ni
primeśna za zdravljenje akutnilr hiperkalcemij.
Pśi hudih hiperkalcemijah v prvilr dneh zdravljenja uporabljamo skupaj z bisfosfonatom şe
kalcitonin, ki zaviśa resorpcijo kosti, poveěa izloěanje kalcija skozi ledvice in deluje
analgetiěno. Uěinek kalcitonina na hiperkalcemijo je hiteś' vendar kratkotrajen.
Glukokośtikoidi so uěinkoviti, kadar je hipeśkalcemija posledica ektopiěne hipcrvitaminoze
vitarnina D, to je pśi liénĎbmih in multiplem mieloénu'
Za dokoněno zdśavljenje hipeékalceniije pa mofamo ustśezno zdśaviti osnovno bolezen, ki je
lripeśkalcemijo povzśoěila. Soěasna uporaba bisĎbsibnatov s standardniln zdśavljenjem kostnih
metastaz ne zmanjşuje samo ştevila patoloşkih zlomov in boleěine v kostelr, ampak prepreěuje
nastanek hipeśkalceIniěnilr sindśoInov.
Hudo hiperkalcernijo najpogosteje povzśoěi śak, śedkeje pśimaśni hipeśpaśatiśoidizem.
Zdravljenje hipeśkalceénije je enako, ne glede na vzśok; njegov cilj je zInanjşati aktivnost
osteoklastov, koněna nośmalizacija pśesnove kalcija pa zalrteva zdśavljenje osnovne bolezni in
vkljuěitev bisfbsĎbnatov v sodobno kombiniśano zdśavljcnjc ostcolitiěnih kostnih mctastaz.
8
Sindśom neustśeznega izloěanja antidéuretskega hormona
(SIADH)
SIADH se pojavi pri l do 2 ?o bolnikov z śakom, oznaěuje ga hiponatremija z nizko
ozmolarnostjo p|azme, vişja ozrnolarnost urina od ozmolarnosti plazme, ěezmerno izloěanje
éatéija z uéinom, odsotnost hipotenzije, hipovolemije in oteklin, ter normalno delovanje ledvic
in skorje nadledviěne Žleze.
Sindrom nima enotne etiologije, pojavlja se v sklopu ştevilnilr bolezni. Pri nekaterih bolnikih
gśe za ektopiěno izloěanje antidiuretiěnega hormona, najpogosteje iz mikrocelularnega raka
pljuě, karcinoida ali raka trebuşne slinavke. V drugih primerih je neustrezno izloěanje
antidiuretiěnega hormona nastalo zaradi zvişane centralne spodbude in zveěane tvorbe v
hipotalamiěnih jedrih (bolezni osrednjega ½iv ěev ja ali pljuě' zdravila).
Kliniěna slika.
Odvisna je od stopnje in hitrosti nastanka hiponatremije.
Bolniki, pri katerih je seśumska koncentracija natśija veěja od 125 mmol/l, po navadi nimajo
hujşih teŽav in ne potrebujejo zdéavljenja lriponatremije' ob veěji hiponatremiji (pod l15
mmol/l) se pojavijo éazliěni simptomi, ki so posledica nevroloşkih motenj. Blagi kliniěni znaki
Iriponatremije so nejeşěnost, slabost, glavobol in mişiěni krěi. Zmerni kliniěni znaki so:
bśuhanje, zmedenost, osebna spśemenjenost, ataksija, hudi znaki pa so: krěi, koma in smrt.
Diagnoza.
Diagnozo doloěimo z merjenjem koncentracije natrija v serumu (zni½.ana) in v uśinu (veěja od
20 mmol/l)' prirnerjamo ozmolaśnost plazme in urina (prva je skoraj vedno niŽja od druge).
SIADH moramo razlikovati od dśugih vrst hiponatremije' npr. od dilucijske hiponatrelnije, pri
kateri je koliěina celotnega natrija normalna, koliěina tekoěine V telesu pa poveěana. Podobna
vodnoelektrolitska motnja spremlja hipotireozo in pomanjkanje glukokortikoidov, zato
opredelirno delovanje şěitnice in skorje nadledviěnilr żlez. Hiponatremija, ki jo spremlja
Iripovolemija, nastane zaéadi izgube natéija in vode skozi ledvice in prebavila, hiponatremijo s
hipeśvolemňjo pa spremljajo popuşěanje srca, dekompenziéana jetrna obolenja, nefrotski
sindśom in ledviěna odpoved.
Zdravljenje.
Ęe je mogoěe, oclstranimo vzrok in zclśaviéno bolezen, ki je povzśoěila SIADH. Ęe zdśavljenje
osnovne bolezni ni izvedljivo' zdśavimo lriponatśemijo: omejiéno uŽivanje tekoěin na 500 ml v
24 lr in skuşamo vzdrżevati koncentśacijo natśija na 130 mmol/l. Zdéavi|a, ki zavirajo delovanje
antidiuśetskega lrośInona na ledvice in povzśoěijo nefrogeni diabetes insipidus, so
demeklociklin in litijev karbonat, źuśoseénid 40 do 80 mg/dan z nadomeşěanjem soli (3 g
NaCl/dan). Za intśirvensko infuzijo hipeśtoniěne śaztopine NaCl se odloěiéno le pśi żivljenjsko
ogśożenih bolnikih (s seśumskim natśijem okśog l l0 mmol/l), to je pri kolnatoznilr bolnikih ali
takşnili z epileptiĎbrmnimi kśěi. Uěinek infuzije je kratkotśajen, lahko pa povzśoěi vnoviěne
krěe, sśěno popuşěanje ali celo smśt.
9
Hipoglikemija pri malignomih zunaj tśebuşne slinavke
Nekateri solidni malignomi' zlasti veliki tumorji mezenhimskega izvora (fibśosarkomi,
śabdomiosarkomi, mezoteliomi)' hepatomi, śak nadledviěnic in redkeje razliěne vśste raka na
prebavilih, lahko povzroěajo spontane hipoglikemije.
V tej heterogeni skupini rakavih bolezni je veě vrst nastanka hipoglikemij: ektopiěno nastajanje
in sproşěanje inzulina ali inzulinu podobnih polipeptidov, imenovanih inzulinu podobni rastni
dejavniki; drugi turéorji sproşěajo substance' ki v jetrih zaviéajo glukoneogenezo in(ali)
glikogenolizo. Hipoglikemija nastane tudi zaśadi metastatiěno uniěene skorje nadledviěnic
in(ali) veějega dela jetśne mase'
Kliniěni znaki hipoglikemije so odvisni od stopnje hipoglikemije in okolişěin nastanka
hipoglikemije. Najpogostejşi simptomi so: utrujenost, oslabelost in motnje v delovanju
osrednjega Živěevja zaradi neposrednega pomanjkanja glukoze.
Labośatośijska prepoznava hipoglikemije je preprosta: doloěimo koncentśacijo glukoze v krvi
in ta je pri hipoglikemiji zni'zana. V diferencialni diagnozi pa moramo hipoglikemijo, ki je
nastala zaradi rakave bolezni' loěiti od hipoglikemije, do katere je prişlo zaradi uporabe
eksogenega inzulina, antidiabetiěnih zdravil', okvare nadledviěnic ali hipofize, alkoholne
hipoglikemije in hipoglikemije, nastale zaradi podhranjenosti.
Zdravljenje:
Zdéav|jenje hipo-elikemije je simptomatsko, prognoza pa je odvisna od możnosti zdravljenja in
prognoze osnovne bolezni in możnosti speciéiěnega antitumorskega zdravljenja.
Simptome blage hipoglikemije lahko odpravimo s pogostimi obśoki hśane.
Pri hudi stopnji hipoglikemije pa so potrebne intravenozne infuzije glukoze.
Ś kortikosteroiélň lahko closeŽemo pśehoclno izboljşanje, isto velja za porabo glukogena
intermitentno ali v kontinuiśani infuziji s ěrpalko.
Sindśom hitśega razpada tumorja
Sindśoln lritrega razpada tumo{a nastane zaśadi hitrega propada tumorskih celic in sproşěanja
njihovih ZnotśajceliěniI1 metabolitov v kśvni obtok in to v takşni koliěini' ki presega
ekskśecijske zmożnosti ledvic.
Labośatośijske znaěilnosti sindroma so
. hipeśkalernija'
. hipeśrlrikemija,
. lripeśibsfatemija in
. hipokalcernija.
Kliniěno pa se sindśom hitśega śazpada tumośja kaÁe z
. motnjami sśěnega śitma (hipeśkalemija),
10
. akutno ledviěno odpovedjo (hiperfosičtemija) in
. mişiěnimi krěi in tetanijo (hipokalcemija).
Sindrom hitrega razpada tumorja nastane pri velikilt' hitro rastoěih tumorjih, zelo oběutljivih na
zdravljenje s citostatiki. Sindrom se najpogosteje pojavi pśi Burkittovem limĎbmu in drugih
visoko malignih limfomih, akutni levkemiji in kroniěni mieloiěni levkemiji v blastni krizi.
Izjemoma pa se ta sindrotn pojavi pśi naslednjilr solidnih tumorjih: drobnoceliěnem raku pljuě,
raku dojke in meduloblastomu.
Ęeprav sindrom hitrega razpacla tumorja najpogosteje nastane po aplikaciji citostatikov, lahko
nastane tudi pri zdravljenju z radioterapijo, ali pri hormonskem zdravljenjemu, zelo izjemoma
pa se pojavi spontano.
obśavnava.
Sindśom hitśega razpada turéorja je treba pśepreěiti, zato je prevencija bistvenega pomena: 24
ur pśed kemoterapijo bolnika ustśezno hidśirarno in poskrbimo za elektrolitsko in acidobazno
śavnoteżje. Z aplikacijo natrijevega bikabornata in alopurinola pred aplikacijo citostatikov
prepśeěimo hipokalcelnijo in hiperurikeInijo. Po aplikaciji citostatikov pa prvilr 48 ur (na 6 do
l2 ur) kontroliramo serumske elektrolite' śetente, z monitorjem pa srěni ritem in E'KG. Pred
kemoterapijo in po njej je bistvena ustrezna hidśacija z intravenoznimi infuzijami (3 do 4 l na
dan, 48 ur).
V primeru hiperkalemije (veě kot 5.2 m Eql|) uporabljamo ionski izmenjevalec, pri ledviěni
odpovedi in hudih motnjah elektrolitov paje nujna dovolj zgodnja hemodializa.
Liteśatura:
] ' Pa<-Ares L, Gal'cia-Caśbolteśo R. Meéliccll emeśgellcies. Ill: C²l,²lli Ě Hallsell HH, Kav SB,
eéls' Te"ttbook of lnedical ollcologl,. 2ltd eél. Londoll: Martill Dunitz, 2000: 6]9-50.
2. Ęelyek J. HĚeśkalcelllija - najpogostejşa metaboliěln nnénjtl śaka. onkoéogija ]999; 2:63-4.
3. Vclnhees SL, Pcél'idaens R V²llséeellkiste JF. Sylltlrollle of iélcé1lplopśiate illtidiuretic llorntone
ctssocicéted yvitll cllemotlleśap´ - illcluceél tLilnoLlś lysis in snall-celé lung C²ncer: Cctse śePoré
cntl éiteśaĎuśe śel,ie'yv. Alul oncol 2000; ] ]: ]061-5.
4. Bolveś M, Bśa<il L, Coolnbes RC. Endocśine anrl lnetaboéic conplicatiol'ls of cécll,allceéé
callceś' Ill: Do´ée D, Haltks GWC, MttcDolnkl N, eds' oxfośd textbook of paléicttil,e
nledicille ' 2éld ed. oxford: oýośd Ultiveśsi^' Press, 1998: 709-25.-
lt
ZDRAVSTVENA NEGA IN UKRBPI
MEDICINSKE SESTRE PRI
METABOLNIH URGENTNIH STANJIH
Peter Koren, Laura Petrňca
Tlrmor lysis sindśom (sindrom hitśega razpaőa tumośskih celic)
Sindrom hitrega razpada tumorskih celic je metabolno neravnovesje, ki nastane ob hitrem
odmiranju tumorskih celic. |z razpadlih celic sî v kri izloěajo: kalij' fosfor in nukleinske kisline,
iz katerih nastaja seěna kislina.
Sindrom hitrega razpada tumorskih celic se zato izraża z naslednjimi spremembami v krvi:
hiperkalemijo, hiperfosfatemijo, veějim deleżem seěne kisline in hipokalcemijo.
Zgodnji znaki bolezni so:
. nevromuskularni (mişiěna os|abelost, tézanje, parestezije, otrplost, zmedenost, utrujenost);
. kardiovaskularni (bradikardija in aritmija);
. gastrointestinalni (slabost, béuhanje, driska, anoreksija);
. śenalni (oligurija, hematurija, boleěine v ledvenem predelu, poveěanje telesne teże, otekline);
Poznejşi posledici sindroma hitrega razpada tumorskih celic sta odpoved ledvic in srěna
aritmija.
Specifiěni problemi zdśavstvene nege
. zmanjşana varnost bolnika in velika moŽnost za nastanek poşkodb'
. manjşa sposobnost samooskrbe zaradi sploşne oslabelosti,
. możnost, dazaěne zastajati tekoěina v telesu zaradi okvare ledvic,
. bolnék zauŽije premalo hrane (manj kot so njegove telesne potrebe)'
. strah.
Specifiěne aktivnosti zdravstvene nege
Zdravstvenovzgojno delo:
. Bolnika in svojce nauěimo prepoznavati zgodnje znake metaboliěnega neravnovesja in
stśanske uěinke onkoloşkega zdśavljenja.
. Bolnika in svojce pouěimo o ukrepih za zmanjşanje bolezenskih simptomov (skśb za
zadostno użivanje tekoěine, śedno jemanje pśedpisanilr zdravil, pśedvsem alopurinola.
. Bolnika in svojce pouěimo, naj ne uŽiva kisle hrane in pijaěe'
. V primeśu renalne disfunkcije ośganiziśamo posvet Z dietetikom glede diete.
T2Peter Koren, clipl'´l., lĎturCl Petricct, yiş.nlecé.ses., olékoloşki illştitut Ljt´bljana
Izvajanje vamostnih ukepov zaradi możnosti, da nastanejo spremembe bolnikove zavesti in vedenja:
. Postelja naj bo v najniżjem polożaju, nameşěeno naj ima vaśovalno ograjo.
. Klicna naprava mora biti bolniku vedno dosegljiva.
. Bolnika nadzorujemo v rednih intervalih.
. Zagotoviti moramo takojşnjo reanimacijo, ěe nastanejo motnje v delovanju srca, ki so
posledica hiperkalcemije ali hipokalcemije.
Opazovanje bolnika in nadzor vitalnih funkcij:
. Merjenje kśvnega tlaka in pulza na 4 ure ozňroma po zdravnikovem navodilu'
. Snemanje EKG po zdravnikovem naéoěilu.
. Opazovanje dihanja.
. Vsakodnevno tehtanje bolnika.
. ocena barve in bistśosti urina.
. Redni odvzemi krvi in urina za spremljanje laboratorijskih vśednosti po zdravnikovem
navodilu.
. Ugotavljanje navzoěnosti stranskih uěinkov zdravljenja.
. opazovanje bolnikove Zavesti in spremetnb v psihiěnem poěutju.
Izvajanje ukrepov za prepreěevanje posledic bolezni in zdśavljenja:
. Skrb za zadostno hidracijo bolnika per-os in parenteralno po zdravnikovem navodilu.
. Nataněno vodenje tekoěinske bilance (izloěenega urina mora biti vsaj 100 ml na uro) in
merjenje Ph urina ob vsaki mikciji.
. Vodenje alkalizacije urina s sodo bikarbono per_os ali parenteralno, da poveěamo topnost
seěne kisline in prepreěimo tvośbo kamnov v ledvicalr (Ph uśina morabiti med"l in'7,5).
. Aplikacija diuéetikov, antiemetikov in drugih zdravil po zdravnikovem navodilu.
Hiperkalcemija
Hiperkalcemija (koncentracija kalcija v serumu je veěja od 2,6 mmolll') 1e najpogostejşe urgentno
stanje v onkologiji. Pojavi se pri l0 do 207o |judi z rakom. Możni vzroki za hiperkalcemijo so:
. Sekundaśno poveěano izloěanje kalcija iz kosti kot posledica poveěanega delovanja
osteoklastov zaradi humoralnih dejavnikov (dejavnik tumor nekrosis, interlevkin), ki jih
izloěa tutnoś.
. Poveěano izloěanje kalcija iz kosti kot posledica vraşěanja tumorja v kosti.
. Zmanjşana sposobnost ledvic za izloěanja kalcija iz krvi.
. Poveěano izloěanje kalcija iz kosti zaradi izloěanja prostaglandina iz tumorja.
Znaki bolezni so:
. kardiovaskularni (bradikardija, aśitmija, sśěni blok, zastoj srca);
. nevromuskulaśni (utśujenost, hiporeĎ1eksija, letargija, boleěine v kostelr, zmedenost, apatija,
osebnostna spśemenjenost, stupoś, korna);
. gastśointestinalni (anoreksija, obstipacija, slabost, bśuhanje, ileus);
. renalni (izguba telesne teże, dehidracija, ledviěni kamni, poliuśija, ledviěna odpoved).
t3
Specifiěni pśoblemi zdśavstvene nege
. primanjkljaj v użivanju tekoěine, ki je posledica bolezni ali zdravljenja,
. zmanjşana Varnost bolnika,
. primanjkljaj v uŽivanju hrane (manj kot so njegove telesne potrebe),
. obstipacija,
. zmanjşana fiziěna mobilnost,
. możnost spremenjenega duşevnega stanja,
. możnost nastanka poşkodbe,
. boleěine,
. moŽnost nastanka sprememb v delovanju srca,
. manjşa sposobnost samooskrbe.
Specifiěne aktivnosti zdravstvene nege
Zdśavstvenovzgojno delo:
. bolnika in svojce pouěimo o znakih hiperkalcemije in ukrepih za njeno prepreěevanjc
oziśoéna lajşanje simptomov (zadostno użivanje tekoěine, skrb za vaśnost ...)
Skrb za vaźnost bolnika:
. Bolnişka postelja naj bo v najniżjem polożajLl z nameşýeno ogśajico, ěe je spśelnînjîpn
bolnikovo duşevno stanjc.
. Klicna naprava mośa biti bolniku vedno dosegljiva.
. Uporaba śazliěnih pomagal pri gibanju in prenaşanju za zmanjşanje nevamosti patoloşkilr fr'aktué
. opazujemo, ali bolnik ka½e znake nemirnostň, anksioznosti, zmedenosti in po potśebi
izvajamo predpi sano terapijo.
. Ęe je bolnik hudo nemiéen in zmeclen, ga kontinuirano naclzorujemo.
Izvajanje ukrepov za prepreěevanje posledic boleznň in zdravljenja:
. Vzdrżujeréo bolnikovo zmoŽnost gibanja Sorazmeülo z njegovimi zmożnostmi in zdravnikovimi
navodili (aktivne in pasivne vaje za śazgibavanje, izornetriěne vaje, śazliěne aktivnosti s pomoějo
fizioterapevta in delovnega terapevta, uporaba razliěnih pśipomoěkov za gibanje).
. Naénestitno blazine proti preleżaninam, ěe se bolnik nň zlnoż'en gibati, in izvajamo vse
dśuge ukrepe za pśepśeěevanje dekubitusa.
. opazujeéno koŽo in jo şe posebej skrbno negujemo.
. opazujeIno spodnje okoněine, da bi pśavoěasno opazili mośebitne znake tromboze.
. opazujemo stopnjo boleěine in po potl'ebi dajemo predpisane analgetike.
. Skśbimo za bolnikovo śedno odvajanje blata in opazujemo, ali je bolnikov ttebulr poveěan in boleě.
. opazujemo delovanje srca in mośebitne motnje v delovanju Qlerjenje kśvnega tlaka in srěnega
utśipa trikśat na dan oziśoma po navodilu zdśavnika, snemanje EKG po naśoěilu zdśavnika).
. Jemanje vzorcev kśvi in uśina za preiskave po naroěilu zdśirvnika.
. Nataněno vodenje tekoěinske bilance.
. Aplikacija inĎ'uzij in netlriazidnilr diuĎetikov in dśugih zdśavil (aśedia' miacalcic, lodronat...) po
navodilu zdśavnika.
14
Merjenje Ph urina, ki naj bo v kislem obmoěju, da se prepśeěi zgoşěevanje kalcija in
nastanek ledviěnih kamnov'
Vsakodnevno tehtanje.
Pripśava bolnika in organiziranje hemodialize po zdravnikovem naroěilu.
Sindśom nepśaYilnega ézloěanja antidiuśetiěnega hośmona
(SIADH)
SIADH se razvije pri 1-2%o bolnikov z rakavim obolenjem. Pribliżno dve tretjini bolnikov s tem
sindromom ima neoplazme.
Najpogostejeje SIADH povezan z drobnoceliěnim rakom pljuě, rakom dvanajstnika, trebuşne
slinavke in limfomi.
Na nepravilno izloěanje antidiuśetiěnega hormona vplivajo tudi nekateri kemoteśapevtiki
(cisplatin, vinblastin, vinkristin, ciklofosfamid).
Incidenca SIADH naraşěa predvsem zaradi naraşěanja incidence raka pljuě in drugih vrst raka,
ki vplivajo na nepravilno izloěanje antidiuśetiěnega hormona'
Znaki'ki se kaŽejo pri bolniku s SIADH' so odvisni od trajanja retence urina in hiponatremije.
Kljub padcu osmolamosti v serumu in medceliěni tekoěini se nadaljuje ěezmerno zastajanje uśina.
Urin je koncentriran, volumen medceliěne tekoěine se poveěuje, to pa vodi v hiponatremijo'
Bolnik se pritożuje nad żejo, nejeşěnostjo, slabostjo in bruhanjem. Je zaspan, ima boleěine v
mişicah in pridobiva teżo.
Lahko se pojavijo śazdrażljivost, spremembe osebnosti, zmedenost, krěi in koma.
Medicinska sestra se trudi predvsem ěim bolje pouěiti bolnika o bolezni in mu dati ěustveno podporo.
Speciféěné pśoblemi zdśaYstYene nege
. voléullel'l tekoěine je ěezl´leśrlo polleěan,
. nevannst Poşkodb,
. boleěill²,
. spśemenjell prehrculjellallli śeiilll,
. moéltje pśi izloěanju urilla,
. iz'suşena ustlléé sltézllica.
Specifiěne aktivnosti zdśavstvene nege
Aktivnosti, s katerimi skuşamo zagotoviti varnost bolnika:
. bolnişko posteljo zni½alno, upośabimo zaşěitno ograjo' da pśepéeěimo padec bolnika,
. zagotovimo stalen nadzoś medicinske sestrc in bolniku omogoěimo, da upośabi klicno napśavo,
. bolniku pomagamo pśi izvajanju żivljenjskih aktivnosti, ěe to pomoě potśebuje.
. za nadzor nad pretokom infuzijskilr tekoěin uporabimo infuzijske ěrpalke.
15
Aktivnosti s katerimi skuşamo zmanjşati posledice simptomov bolezni:
Žeja kot posledica omejevanja tekoěin:
. svetovanje bolniku v zvezi z razpoĄanjem dovoljene vsakodnevne koliěine zaużite tekoěine,
. bolniku ponudimo nesladke bonbone ali żveěilne gumije za stimulacijo sline,
. spodbujamo izpiśanje ust z vodo vsaki dve uri,
. nadzośujemo vnos intravenozne tekoěine.
Nevroloşke spremembe:
. nadzorujemo bolnikovo ośientacijo v prostoru in ěasu,
. bolniku péiskśbimo pśipomoěke za orientacijo(npr. uśa, koledar).
Aktivnosti' s katerimi nadziśamo posledice bolezni ali zdravljenja:
opazovanje tekoěinske preobremenitve:
. vsakodnevno tehtanje bolnika ob istem ěasu,
. nataněno vodenje tekoěinske bilance,
. merjenje specifiěne teże urina'
Opazovanje elektrolitskih sprememb:
. nadzor vitalnih znakov,
. vrednotenje sprememb in mentalnega statusa bolnika,
. ocenjevanje znakov in simptomov hipokalcemije,
. ocenjevanje znakov in simptomov hiponatśemije,
. odvzemi krvi po zdravnikovem naroěilu.
Aplikacija zdravil in opazovanje uěinkov pśedpisane medikamentozne terapije.
Tumorska hipoglikemija
Tumośska hipoglikemija je razmeroma redek paraneoplastiěen zaplet, ki se pojavlja pri bolnikih
z velikimi poěasi rastoěiIéi mezenhimskimi tumorji ali tumośji śetśopeśitoneja. Etiologija ni
povseln raziskana. Veśjetni vzroki so: pśoizvajanje in izloěanje inzulinu podobne beljakovine in
inzulinu podobnega rastnega faktofja ter poveěana pośaba glukoze v samem tumolju.
Hipoglikemija se obiěajno pojavi zjutraj ali pozno popoldne in se izra½a predvsem s psilriěnimi
in nevśoloşkiIni motnjami v obliki kśěev in hipoglikemiěne kome.
Specifiěni pśoblemé zdśavstvene nege
. velika nevaśnost nastanka lripoglikemiěne kome,. zmanjşana Varnost bolnika.
Specifiěne aktivnosti zdśavstvene nege
Zdravstvenovzgojno delo:
. Bolnika in svojce pouěimo o znakilr hipoglikemije in ukśepih za njeno pśepśeěevanje
(poznavan je dietnc pśehrane ozi śoma pśelrśambnega r e½iééa).
16
. Bolnika in svojce nauěimo merjenja krvnega sladkośja in ukrepov v primeru prenizkih ali
pśevisokih vrednosti.
Izvajanje ukrepov za prepreěevanje posledic bolezni:
. odvzem vzorcev krvi in urina za laboratośijske preiskave po navodilu zdravnika.
. Aplikacija infuzij l0 - 20%o glukoze po navodilu zdravnika.
. Ęe bolniku zaradi nîzmo½nosti hranjenja per-os vstavijo ileostomo, ga po zdśavnikovih
navodilih hśanimo po ileostomi.
. Apliciéamo druga predpisana zdĎavila, predvsem glukokortikoide.
Skrb za bolnikovo varnost:
. Bolnika nadzorujemo in opazujemo, ali so se pojavili simptomi hipoglikemije.
. Klicna napśava mora biti bolniku vedno dosegljiva.
. Bolniku mośamo omogoěiti, da lahko v vsakem trenutku zauŽije potrebno hrano ali pijaěo.
Liteśatura:
1. Lee Schafer S. oltcologic conlplicatiolls. Ill: otto SE, ed. oncology llélśsiélg' St.Louis:
Mosbt, 1994: 381 - 90,429 - 35.
2' Miaskowski C. oltcologic enlergencies' In: McCorkle R, Grant M, Frank-Stronlbośg M,
B²iśd SB, etés. C²llcer luu'sillg: a conlprehellsive textbook. PhiladeĚlhia: Sawlcleśs, ]996:
I I 83 -92.
3. Franco-Saenz R. HypercaLcentia, s\nthonte of inapprcpriate ADH, ancl other endocrine
sy,ntlronles. In: SkeeL RT, Lachant NA, ecls' Hantlbook of cancer chemoéerapy,. Lolldon: Littée
Bśowll Co, l995: 590 - 613.
17
KARDIORESPIRATORNA URGENTNA S TANJA
Bojana Pajk
Uvod
Poleg kardialnih in respiratornih urgentnih stanj, kot so rniokaśdni inźarkt, hudo srěno
popuşěanje ali poslabşanje ½e prej znane bolezni dihal' bolnike z rakom ogroŽajo tudi urgentna
stanja, ki so posledica śasti tumorja v predelu medňastinuma, dihalnih poti in malignega
śazśaşěanja turrrośskih celic v plevśi irr peśikaśdu.
Sindśom zgośnje Yene kaYe
Zgorn1a vena kava je velika żila dovodnica s tanko in elastiěno Žilno steno, ki se hitśo vda
zunanjemu pritisku. Razraşěanje tumorskega tkiva v zgornjem mediastinumu lahko ż'e zgodaj
komprimiśa veno, kar povzroěi téoten dotok krvi v desno sśce. Sindrom je najpogostejşi pri
bolnikih z śakom pljuě, limfomi, germinalnimi tumośji, timomi in pri bolnicah z rakom dojke.
Navadno se śazvija hitro in że v nekaj dneh ogroŽa bolnikovo Življenje. Bolnika duşi, kaşlja,
Vene na Vśatu se razşirijo, pojavita se oteklina in lividnost obraza ter zgornjih okoněin' lahko
tudi vśtoglavica' glavobol, boleěina v prsih, hśipavost, teżave pri pożiranju in motnie vida.
Simptomi so bolj izrażeni v leŽeěem polożaju ali nagibu naprej. Kadar se obstéukcija razvija
poěasi, se razvije kolateralni obtok, kar vidimo kot razşirjene podkoŽne Vene V predelu
zgornjega dela tśebuha, prsnega koşa in hrbta. Diagnozo sindroma zgornje vene kave postavimo
kliniěno, potrdimo jo z dodatnimi rentgenskiréi pśeiskavami. Bolniku sicer lahko nekoliko
olajşamo też'ave z diuretiki in kortikosteroidi, vendar pa je edino uěinkovito specifiěno
onkoloşko zdravljenje, ki odstrani ali vsaj zmanjşa vzrok zapore _ tumoś. Keś tumorja v
zgośnjem mediastinurnu najveěkrat ne moremo kiśuśşko odstraniti, ga zaěnemo zlasti, kadaśje
vzrok sindroma solidni tumor, takoj obsevati, obsevanju pa pogosto dodamo şe zdravljenje s
citostatiki. Samo s citostatskim zdśavljenjern věasih razreşiléo sindrom pśi nekaterih hitro
śastoěih, na citostatsko zdravljenje oběutljivih rakih' kot so limfomi in geśminalni ttrmorji.
Maligni perikardialni ézliv in tamponada sśca
Zaśadi metastaz v peśikardu ali razśaşěanja tumoźa v lnediastinuInu je lahko oviśana limĎatiěna in
venska dśenaŽa iz pśedela sśca, posledica tega paje nabiśanje tekoěine v peśikarźu. Najpogostejşi
vzrok malignega peśikaśdialnegaizliva so zasevki v peśikardu, medtem ko so pśilnarni ttrmorji
perikaśda zelo śedki. Najpogosteje v peśikard zasevajo śak pljuě' śak dojke, limĎbmi' levkemije,
melanomi. Ko se zaśadi nabiśanja tekoěine v perikaśdu zvişa intśapeśikardialni tlak toliko, da je
motena diastoliěna polnitev sśca, pride do padca utśipnega volumna, to pa vodi v hipotenzňjo in
katdiogeni şok. V tem prilneśu govośimo o talnponadi sśca. Koliěina tekoěine v peśikardu, ki
povzśoěi tamponado, je odvisna predvsem od lritśosti nabiranja tekoěine'
l8Mag. Bojana Pajk, tLl: netl., ollkoLoşki illştitut Ljubljana
Bolniki z majhnim perikardialnim izlivom so pogosto brez te½av. Pri velikih izlivih pa navajajo
duşenje, kaşelj, topo boleěino v prsih, oběutek nerednega bida srca, utrujenost in vrtoglavico.
Fizikalni pregled srca je lahko normalen, ěe je izliv majhen. Pri veějih izlivih pa ugotavljamo
razşi{eno absolutno srěno zamolk]ino, srěna konica pogosto ni tipna' srěni toni so tihi. Znaěilen
kliniěni znak srěne tamponade je paradoksni pulz, to je zmanjşanje sistoliěnega aśterijskega tlaka v
inspiriju za veě kot l0 mm Hg, do katerega pride zaradi moěno zmanjşanega utripnega volumna v
inspiriju. Poleg tega pri bolniku ugotavljamo nabrekle vratne vene, hipotenzijo, tihe tone, tahikardijo,
ki lahko postopno preide v bradikardijo in şok. Zanesljivo diagnozo perikardialnega izliva postavimo
zu|téazvoěno péeiskavo srca, spéemembe, kijih zasledimo v EKG ali na rentgenski sliki pljuě, niso
specifiěne. ZulĎrazyoěno vodeno perikardialno punkcijo (perikaśdiocentezo) v primeru tamponade
izpraznimo perikardialni izliv in odvzamemo perikardialno tekoěino Za dodatne pśeiskave' kot je
citoloşki pregled na maligne celice. Uspeh zdravljenja malignega perikardialnega izliva je odvisen
od uspeşnosti specifiěnega zdravljenja raka, ki je povzroěil perikardialni izliv. Ęe to zdravljenje ni
uspeşno, bolnikove teżave olajşamo s perikardiocentezo. Nabiranje tekoěine v perikardialnem
prostoru vsaj deloma zaustavimo s sklerozantnimi sredstvi (npr. bleomicin, tetraciklini), ki jih
vbrizgamo prek vstavljenega katetra v perikaśdialni prostor (perikardiodeza). Thko zdravljenje
spremljajo sopojavi, kot so boleěina v prsih, zvişana tempeśanlra in aritmije, uspeh zdravljenja paje
navadno katkotrajen. Za kirurşko zdravljenje se odloěimo redko, pri bolnikih v dobrem stanju
zmogljivosti, ěe je bila perikardiodeza neuspeşna ali pa je vzrok njihovih teżav konstriktivni
perikarditis kot posledica zdśavljenja z obsevanjem'
Masivni maligni plevśalni izlév
Maligni plevralni izliv pogosto ugotovimo pri bolnikih z razşiśjeno maligno boleznijo' o
malignem plevralnem izlivu govorimo, kadar ob znani maligni bolezni pride do zapore limfnih
in venskih poti, ki drenirajo plevralni pĎostor. Zaradi zapore limfatiěne drenażî se v plevralnem
prostoru zaěne nabirati tekoěina' V plevralnem punktatu ali tkivu plevśe ponavadi najdemo
maligne celice. Najpogosteje maligni plevralni izliv ugotovimo pri raku pljuě, raku dojke,
limfomih, neredko tudi pri raku ovarijev in raku neznanega izvora, redkeje pri raku prebavil.
Bolnik z obseżnim plevralnim izlivom navadno sulro kaşlja, navaja duşenje in boleěino v prsih'
ob fizikalnem pregledu ugotavljamo pospeşeno dihanje, na stśani izliva peékutorno zamolklino
in oslabljeno dihanje' Na rentgenski sliki pljuě najveěkśat vidimo obseŽen enostranski plevralni
izliv,ki potiska mediastinum in srce na zdravo stran. Bolniku olajşamo teżavez izpraznitveno
plevralno punkcijo, ki pa je uěinkovita le kratkotrajno, ěe bolnika dodatno ne zdravimo s
speciĎiěnim onkoloşkim zdravljenjem. Kadar tako zdravljenje ni uspeşno ali se plevralni izliv
hitśo nabira ter so potrebne pogoste izpśaznitvene plevśalne punkcije, se odloěimo za
plevrodezo. Pśi tem posegu po izpraznitvi plevralnega izliva skozi torakalni dren apliciśamo
enega od skleśozantnili sśedstev, s ěimer zlepimo oba lista plevre in tako zapremo prostoś, kjer
se nabiśa tekoěina. Kot najuspeşnejşa seje izkazala plevrodeza s talkom, uporabljamo pa tudi
druga skleśozantna sredstva, kot sta citostatik bleomicin in antibiotik tetśaciklin. Prognoza
bolnikov z malignién plevśalnim izlivom je odvisna od uspeha zdravljenja pśimarnega raka.
obstśukcija dihalnéh poti
obstrukcija zgoĄih dihal (spodnji del żrela, grlo in sapnik) predstavlja akutno urgentno stanje. Laliko
je posledica benignih stanj pri bolniku z śakom, kot so aspiśacija hlane, tśalleomalacija, stenoza sapnika
19
ali edem, ali pa je posledica lokalne rasti tumo{ev v predeéu glave, vratu in zgornjega mediastinuma.
Bolnik je prcstśaşen, se duşi' kaşlja, slini in poti' Poleg tega ugotavljamo stridor in tahikardijo' V teŽjih
prirnerih postane bolnik cianotiěen in bradikarden. Diagnoza je kliniěna. Nujen je takojşen pregled
otolaringologa in pogosto uśgentna traheostomij a. Zazmanjˇanje edema damo bolniku kottikosteroide'
nekoliko olajşajo teŽave tudi bronhodilatatolji in kisik. Ko śazreşimo akutno dihalno stisko' nataněno
opredelimo vzrok in v primeru rakave bolezni zdravimo specifiěno. od vrste raka in razşirjenosti
bolezni je odvisna vśsta zdravljenja (kirurşko zdéavljenje, obsevanje iôali kemoterapija).
obshukcija spodnjih dihalnih poti je pri bolnikih z rakoén pogosta' toda le redko ogroża Življenje'
Najpogostejşi vzrok bśonhialne obstrukcije je rak pljuě, redkeje je posledica śazraşěanja zasevkov
raka dojke, raka ěśevesa, ledvic in melanoma v lumnu bśonhijev. obsérrkcija spodnjili dihal pogosto
povzroěi postobstrukcijski pnevmonitis. Simptomi so duşenje, kaşelj, hemoptize, temperatura in
fizikalni znaki obstrukclje (piskanje). Blażimo jih s simptomatskimi ukepi kot so kisik,
bronhodilatator|i, kortikostercidi, ěe pśide do okużbe, pa bolnika zdravimo Z antibiotiki. Seveda pa.je
kot pri drugih urgentnih onkoloşkih stanjilr najpomembnejşe speciéiěno onkoloşko zdśavljenje.
Ponavljajoěo bronhialno obstrukcijo lahko pri bolnikih, że zdśavljenih z obsevanjem poskuşamo
razreşiti endoskopsko z laserjem, endobrcnlrialno bśahiteśapijo ali dodatniré obsevanjem.
obilna krvavitev iz déhal (masivna hemoptiza)
o obilni krvavitvi iz dihal govorimo, kadar bolnik izkaşlja veě kot 600 ml kśvi v 24 uśah
oziroma je krvavitev v predelu dihal hitra, obilna in zaĎo ogro½a żivljenje. Masivna krvavitev
predstavlja le okoli 5% vseh hemoptiz, ěe pa do nje pride, je smrtna v 35-'70% pśimerov. Pri
bolnikilr z rakom je najpogostejşi vzéok za masivno krvavitev pljuěni śak, redkeje jo opaŽamo
pri bolnikih z rakom v predelu zgośnjih dihal in pljuěnih zasevkih drugih rakov. ob zaěetku
kśvavitve imajo bolniki pogosto oběutek pritiska v prsnem koşu, oběutek topline za prsnico'
kaşelj, ěemur sledi izkaşljevanje kévi. Bolnik je ob tem psihiěno zelo vznemiśjen. ob veěji
krvavitvi ugotavljamo znake hipovolemije. Nujna je takojşnja bronhoskopija, s katefo doloěimo
mesto in vzrok krvavitve. Prek bronhoskopa poskuşamo krvavitev zaustaviti z |avażo s hladno
fizioloşko raztopino, tamponaclo z balonskim katetśom, sklerozacijo ali laserjern. Ęe jasno
ugotovirno mesto krvavitve, jo lahko zelo uspeşno Zaustavimo z ernbolizacijo kśvaveěe żile. Pśi
bolnikih z śakom se le redko poslużujemo kirurşke odstśanitve krvaveěega pljuěnega segmenta.
Bolnike s pljuěnim śakom in hemoptizarni pogosto dodatno paliativno obsevamo. Naěin in
uspelr zdśavljenja sta odvisna od bolnikovega stanja, śazşiéjenosti śakave bolezni in vzśoka
krvavitve. ob zelo obilni in hitri kśvavitvi kśi pśeplavi dihalne poti in pśide do zaduşňtve, şe
pśeden uspeIno ustrezno ukrepati. Sploşni trkśepi' s kateśimi lajşarrro teżave bolniku, ki kśr,avi
iz dihal' so: poěitek, polsedeě polożaj oziśonra poloŽaj pśi katerelé naj bo nresto krvavitve
spodaj, kar prepreěi aspiracijo v nepéizadete dele pljtrě. kisik, blaga sedacija, paśenteralno
nadorneşěanje tekoěirr, tśanséuzija koncentriśanilr eritrocitov.
Liteśatuśa:
]. PcLz-Aśes L, Galcicé-Carbonelo R. Metlicaé elneśgencies. Ill: Ca,alli Ě Hclnsen HH, Kal'eSB,
eds. Textbook of lnedical oélcology'. 2nd ed. Lolltloll: Martill DLulitz, 2000: 6]9-49.
2. oncologic elnergencies' In: DeVitcéVT J4 Heénlall S, Rosellberg SA, ecls. Callcer: prillcĄlles
éulél pl.tlcéice of é';ncoéogy' 5éh eél. PhiluleĚhiu: Lippiltcoéé, ]997: 2469'522'
Ż()
ZDRAVSTVENA NEGA IN UKREPI MEDICINSKE
SESTRE PRI KARDIORESPIRATORNIH
URGENTNIH STANJIH
Metka Zajc
ZN bolnika s sindromom zgornje vene cave
Zgornja votla vena je velika vena' ki vśaěa kri v desni srěni atrij iz glave, zgoénjega
mediastinuma in zgornjih ekstremitet. obstrukcija venskega pretoka je karakteristiěen skupek
bolezenskih znakov, imenovanih sindrom zgornje Vene cave (v nadaljevanju sZVC). Najveěkrat
se razvije zaradi pritiska zasevkov v bezgavke ali vraşěanja primarnega tumorja. Znaki bolezni:
. oteklina vratu, obraza, tśupa in zgornjih okoněin;
. dispnea, tahipnea, cianoza, laringealni strigor' ortopnea, kaşljanje, disfagija;
. glavobol in boleěine V pśsnem koşu, tahikaédija'
Bolezînsko stanje se lahko razvija hitro in věasih że v nekaj dneh ogrozi bolnika.
ZN bolnika temelji na strokovnem znanju in izkuşnjah MS. Že v negovalni anatnnezi moramo
biti pozorni na tiste riziěne bolnike, ki jim grozi SZVC in jilt nataněno opazujemo. Pri bolnikih
je potrebno pogosto merjenje vitalnih funkcij, opazovanje psihiěnega stanja, videza, sploşne
kondicije in ugotavljati spremembe le teh.Vse spremembe posredujemo zdravniku. Ob
postavitvi diagnoze SZVC postane vloga MS zelo pomembna.
Najbolj pogoste negovalne diagnoze:
Te½ave z dihanjem zaradi navala venske kśvi v zgornji del trupa
Aktivnosti ZN:
. Ugotoviti trenutni respiratorni status:
_ opazovanje dihanja (ştevilo in globina vdihov, prehodnost zraěnih poti, uporaba
pomożne muskulatuśe pri dihanju) in znakov dihalne stiske (dispnea, zasoplost,
talripnea, hlastanje za zrakom, stridor, ortopnea);
_ opazovanje bolnika (betiěasti prsti, obledelost nohtov in sluznic).
. Po naroěilu zclravnika izvajati medicinsko tehniěne posege.
. Pomoě pri dihanju in pljuěni toaleti:
- namestitev bolnika v udoben polożaj, ki mu bo olajşal dihanje;
- bolnika vzpodbujamo oz. pouěimo o pomembnosti globokega dihanja; ěe je kaşelj
pśoduktiven naj śedno izkaşljuje, po potrebi izvajamo aspiracijo.
. Zagotoviti teśapijo s kisikom in umetno ventilacijo' ěe to indiciśa zdravnik'
. Aplikacija zdéav|r za lażje dihanje in stereoidnih aparatov po naśoěilu zdśavnika.
M e t ka Zaj c, y iş. nle té. s e s., o él ko Loş ki inş t it ut Lj ub lj ana
21
Możnost odpovedi sśca zaradi SZVC
Aktivnosti ZN:
. Izvajanje monitoringa (RR' pulz' CVĚ dihanje' itd') po naroěilu zdravnika.
. opazovanje bolnika glede na znake upora krvnega obtoka iz zgornjega dela tśupa (naval
kśvi v glavo, razşirjene vene na véatu in prsnem koşu, edem obraza, trupa in rok, dispnea'
tahipnea, kaşelj, cianoza, spremembe psihiěnega stanja).
. Izvajanje in nadzor terapije s kisikom.
. Namestitev bolnika v udoben polożaj zaradi pospeşevanja iztekanja kśvi iz zgornjega dela
tśupa ter dvigniti in podpreti zgośnji (edematozni) okoněini' izogibanje tesnim ohlaěilom in
skrb za mikroklimo v prostośu.
. Prepśeěiti aktivnosti' ki povzroěajo zvişanje intratośakalnega in intracerebśalnega tlaka
(Valsalvov maneveÇ bruhanje, prepogibanje, skljuěenost).
. Pomoě in nadzor pri izvajanju fiziěnih aktivnostih.
. Izvajanje vaśnostnih in preventivnih ukrepov.
Możnost nastanka poşkodbe koże v pśedelu pśsnega koşa zaradi SZYC ali radioteśapije
Aktivnosti ZN:
. Bolnika mośamo pouěiti o sami bolezni in ga seznaniti z możnostjo nastanka sprememb kot
so edem, obledelost, srbenje koże, itd.
- bolnika pouěimo o pravilni negi koże (uporaba blagega mila, tuşiranje, rahlo brisanje)'
v primeru radioterapije pa naj se izogiba uporabi losionov, krem, mazil, pudrom in
parÇumov na prizadeti pśedel koŽe oZ' mesto obsevanja. Kakrşne koli spśernembe naj
takoj posreduje zdravniku ali MS.
Możnost nastanka oteżenega pożiśanja zaśadi SZVC
Aktivnosti ZN:
. oceniti bolnikovo zmoŽnost poŽiśanja tekoěin in hrane (zagotoviti primerno konzistenco
héane, izogibanje vroěim in zaěinjenim jedem, odsvetovati kajenje in alkohol).
. Zagotoviti pogosto ustno higieno.
. Aplikacija analgetikov po naroěilu (ěe je pożiśanje oteżeno, je potrebno zagotoviti vnos
zdravil na primeren naěin - sirupi, venozna aplikacija' ...).
. Zagotoviti primemo hidracijo in prehranjenost.
. Aspiracija, ěe je le ta potrebna.
Ko je akutna źazaSZYC nriréo, je potrebno bolnika ěim pśej vkljuěiti v zdśavstveno nego in k
samooskrbi.
7,dśavstvena nega bolnika s plevśalnim izlivom
Plevśalni izliv je pogosta komplikacija Inalignih obolenj. Bolniki so lahko spśva brez teżav, pri
veějih izlivih pa se pojavi: stalno topo tişěanje V pśsnem koşu, dispnea zaradi pritiska na pljuěno
tkivo, disfagija zaradi pśitiska na pożiralnik' kaşelj zaradi pśitiska na bśonlrije in tśahejo,
kolcanje zaracli pśitiskanja na Ďianiěni Živec in l-rśipavost zaśadi pritiska na laśingealni Živec.
22
Zdravstvena negaje odvisna od obsega plevśalnega izliva, osnovne bolezni in bolnikove sploşne
kondicije. Plevéalni izliv ima postopen in predvidljiv Zaěetek. To dejstvo in pa dejstvo, da se
pogosto pojavlja' daje velik pomen izkuşnjam in spśetnostim MS, da to ugotovi. Sistematiěno
je potrebo zbirati objektivne in subjektivne podatke.
Negovalne déagnoze:
Zmanjşana sposobnost dihanja zaradi omejenegaraztezanja pljuěnega kśila, kot
posledica plevralnega izliva
Aktivnosti ZN:
. Opazovanje dihanja:
- pozorni smo na simptome teŽkega dihanja ( dispnea, zasoplost, tahikardija' poveěano
izloěanje in sprememba v barvi sputuma, hemoptiza, trdovraten kaşelj, zmanjşana
mobilnost, boleěine v prsnem koşu, roki, éami, glavobol).
. Pomoě pri dihanju in pljuěni toaleti:
- namestitev bolnika v primeren polożaj' ki mu omogoěaéaztezanje prsnega koşa;
- izvajanje dihalnih vaj z globokim dihanjem in izkaşljevanjem veěkrat dnevno;
- drenażni polożaj;
- pogosta ustna higiena;
. - sukcija, ěe je potrebna.
. Aplikacija zdravil in kisika' ěe je indicirana.
. Posvet z zdravnikom glede intenzivnejşe toalete pljuě in poskrbeti za umetno ventilacijo, ěe
je potrebna.
. Poznati in pouěiti bolnika o ukrepih za optimalno respiratorno sposobnost: dihalne vaje,
redna ustna nega, vlażenje ustnic, upoéaba kisika, vlażenje zraka, odsvetujemo kajenje;
- primerna hidracija in prehśanjenost organizma;
- uporaba vzpodbujevalne spirometrije in / ali inhalatorja;
- poskrbeti za zmanjşanje strahu in napetosti'
. Nadzirati plevralno drenażo in pomoě pri plevrodezi, ěe je indicirana.
Możnost nastanka sprememb v peśfuziji tkiv y zvezi s poslabşano izmenjavo plinov kot
posledico plevśalnega izliva
Aktivnosti ZN:
. Opazovati in oceniti motnje v delovanju organskih sistemov, ki so povezani z ishemijo:
- oceniti barvo koże na ekstremitetah;
_ pśavoěasno opaziti kakrşnokoli spremembo v mentalnem zdravju;
- pozorno spśemljati laboratorßske izvide;
- meśjenje nataněne bilance tekoěin;
- aplikacija vazoaktivnih zdśavil in kisika po naroěilu'
Ęe je potrebno tudi kiśurşko zdravljenje, je potśebno postoperativno nego <topolniti. Cilj je
pśepśeěiti ali minimalizirati postoperativne koréplikacije.
23
Pomembni dejavniki naěrtovanja kirurşke ZN:
- ocenitev bolnikovega sploşnega stanja;
- obvladovanje boleěine;
- ustna higiena, nega koŽe, pśimerna pśehranjenost;
- pasivno in aktivno razgibavanje.
Ęe bolnik prejema tudi KT ali RT, mora MS poznati in opazovati vse stranske uěinke, ki se
lahko pojavijo kot posledica zdravljenja: odpor do lrśane, spéemeInbe na koŽi, alopecija, nausea'
bśulranje, diaśeja in supśesija kostnega śnozga.
Odpust bolnika, ki se zdravi zaradi plevralnega izliva je odvisen ocl njegovega stanja po
zdravljenju in mora biti naěrtovan.
Zdśavstvena nega bolnika s tamponado sśca
Pri onkoloşkili bolnikih so vzrok za tamponado srca najpogosteje zasevki nekaterilr tumoq'ev.
obiěajni kliniěni znaki so: Beclrova triada (huda hipotenzija, nabrekle jugulatne Vene, mimo srce),
paradoksni pulz, dispnoa' tahipnoa, ortopnoa, napete Vratne vene in peöfemi edeéni. Negovalne
inteśvencije pd bolnikih z neoplastiěno srtno tamponado so ştevilne in se hitro spreminjajo' odvisno
od akutnosti bolnikovega stanja. Zaěetek je lahko nenaden, zahśbten in ogoża żivljenje. Potrebno je
poznavanje bolnikove anamneze in irneti sposobnost ocenjevati njegovo sploşno stanje.
Bolniki so laliko nameşěeni na obiěajnem oddelku ali v enoti intenzivne nege. NajvaŽnejşega
pomena je nataněno spremljanje vitalnih znakov. ZN je usmerjena k ohranitvi optimalne
kardiopulmonalne Ď'unkcije in prepreěitvi cirkulatornega kolapsa.
Negovalne déagnoze:
Zmanjşanie srěne akcije povezane z diastoliěnim polnjenjem ventśiklov zaśadi kompśesije sśca
Spśemembe v perfuziji tkiv, povezane z zmanjşano sśěno akcijo
Aktivnosti ZN:
. Oceniti hemodinamski status:
- spremljati kśvni tlak, pulz. srěllo akcijo, centralni venski pritisk;
- nepretśgano opazovati sśěni ritem (belîżiti odstopanja povezana s srěno tamponado:
povişanje ST vala, spśememba T vala in druge spśemeInbe v ekg-ju);
_ oceniti baśvo, tempeśatuśo in pulze na okoněinalr;
_ opazovaIlje dihalnili vzoścev (beleŽiti odstopanjal paradoksni pulz, śespiśatośna
alkaloza, Kussrnaulovo dihanje in hipoksemija);
_ opazovati temperaturo, barvo in turgor koże;
- beleżenje bilance tekoěin;
- meljenje obsega tśebuha in opazovalrje zaśadi możnostň nastanka ascitesa;
- oceniti pśostorsko in ěasovno orientacijo bolnika;
_ oceniti odgovor na verbalIle in kontaktne stimulacije in pośoěati o kakrşni koli
spremembi zavesti.
24
Spremljati labośatorijske vrednosti in rezultate preiskav;
- elektroliti (posebna pozornost na Ca in Kzaradi moŽnosti srěnih aritmij);
- snemanje ekg, rtg preiskava pljuě.
Sprememba bolnikovega polożaja za poveěanje cirkulacije. To storimo poěasi in
upoştevamo zmanjşano srěno akcijo.
Ukrepi za śazbremenitev srca:
- pomoě pri vseh aktivnostih z naěrtovanimi obdobji poěitka in poveěati udobje
(analgetiki, spremembe polożaja' sprostitvene tehnike, antianksiozna zdravila);
_ aplikacija vazoaktivnih zdravil po naroěilu zdśavnika;
- poznati ukrepe v primeru srěnega zastoja in ożivljanja'
Możnost nastanka neustrezne izmenjave plinov v zvezi z zmanjşano ciśkulacijo
Aktivnosti ZN:
. Spremljati respiratorni status:
- opazovati teżave pri dihanju (tahipnea, dispnea' Kussmaulovo dihanje' zasoplost,
hlastanje zazrakom);
- spremljati laboratorijske vrednosti (plin. anal. art. krvi, elektroliti' rtg pljuě).
. Pomoě pri dihanju in pljuěni toaleti:
- namestitev v udoben poloŽaj' ki omogoěa şiritev pljuě;
- globoko dihanje in izkaşljevanje vsaki dve uri ter po potrebi sukcija;
- pogosta ustna nega.
. Aplikacija terapije s kisikom in umetna ventilacija, ěe je to potrebno in predpisano.
Bolniku nudimo pomoě pri vseh aktivnostih, vendar ga vzpodbujamo tudi k ěim veěji
samostojnosti, ěe je le mogoěe!
Zakljuěek
Kaśdiorespiratorno urgentno stanje zahteva strokoven pristop vseh ělanov zdravstvenega tima.
Medicinska sestra ima pri tem pomembno vlogo, saj mora poznati oz. znati pravoěasno
prepoznati simptome komplikacij' ki so posledica maligne bolezni oz.specifiěnega zdravljenja
le te. Aktivnosti ZN skupaj z adekvatno terapijo bolezenskih simptomov so temelj strokovnega
pśistopa do bolnikov v uĎgentnem stanju.
Literatuśal
1. KocjallěiěA,Mral,ljeF. Illternclneclicina.2.dop.izd.Ljubljana:EWo:DZS,]998:23 1-87.
2. oéto SE. oncolog1, lttu'siétg, 2lltt ed. St'Loétis: Mosbl,, ]994: 390-430.
3. Miaskolvski C. oncologic elneśgellcies. In: McCorkle R, Gltult M, Frallk-Strclnborg M, Bail'tl SB,
eéls. Callceś luu'sillg: cl conlprclrcllsive textbook. PhiladeĚhia: S²wltlers, ]996: 1183-92.
4' Price CGA, Prbe P Acute emeśgencies ill oncolog\,: gellelal ol,elvievl h: Peckham M' Pineéto HM,
Ven´nesi U, eds. oxfolrl tertbook of oncologl,. Vol' 2. oxfol'tl: olfotl Unh,erciéy, Press, 1995: 2193-20I.
25
ZDRAVSTVENA NEGA IN UKREPI PRI
GASTROINTESTINALNIH URGENTNIH STANJIH
Nataşa klafelc
Pri bolnikih z rakom so pogosta gastrointestinalna urgentna stanja. Nekatera izmed njih nastanejo
hitro in bumo ter zahtevajo takojşnje ukrepanje, ker ogrozijo bolnikovo Življenje' Motenih je vseh
15 vrst aktivnosti zdśavstvene nege po V. Henderson' zato je zdravstvena nega usmerjena v
pśavoěasno zaznavan1e prvih znakov in oceno téenutnega stanja. śri pśepoznavanju pśvih znakov
gastrointestinalnih urgentnih stanj je sodelovanje bolnika in svojcev zelo pomembno.
Najpogostejşa gastśointestinalna uśgentna stanja so
. ZapoĎa pożiralnika in ěrevesja,
. perforacijaěrevesja'
. krvavitve iz gastrointestinalnega trakta,
. ascites.
Zapora pożiralnika én ěrevesja - ileus
Rak lalrko povzroěi obstrukcijo kateśega koli votlega organa. Do zapore prebavnega trčkta kot
posledice maligne bolezni, kije że napredovala ali kot posledice njenega zdravljenja lahko pride
na kateśem koli delu od ust do anusa. Vzrok je lahko fast tumorja v svetlino prebavne cevi
(Želodec, debelo ěrevo), kompresija drugih primamih tumorjev (tanko ěrevo) ali karcinoza. Samo
zdśavljenje paje odvisno od mesta in stopnje zapośe, kliniěnih znakov ter śazşirjenosti bolezni.
Zapośa pożiralnikaje znak, daje bolezen Že ze|o napredovala, lalrko jo povzroěijo metastaze iZ
pljuě, kardije żelodca, mediastinuma, dojke, medtem ko je rast primaśnega tumorja poŽiralnika
redka' Teżave, ki nastanejo zaéadi zapoée pożiralnika, se każejo z disfagijo, kaś pomeni, da je
moten prehod hrane iz ust skozi poŽiśalnik do żelodca. Hśana zastaja v pożiralniku. Znaěilno za
organsko dis´agijoje stopnjevanje teżav, ko se Zapora şiri in poglablja' Najprej je moten pśehod
trde hrane, pozneje pa tudi tekoěe. Ko bolnik ne more zau½iti niti tekoěe hrane, uvedemo
Irranilno stomo v Želodec ali tanko ěrevo.
Poleg disfagije se pojavi tudi odinofagija, ki pomeni boleěe poŽiranje; laIrko se pojavi tudi reguśgitacija
in aspiśacija ter gastrointestinalni śet-luks, kaś povzśoěi izgubo telesne teŽe teĎ pśopad bolnika.
Najpogostejşe negovalne diagnoze:
. moteno hranjenje, ki nastane zaéadň zapoée pożiralnika in se kaŽe z disfagijo in odinofagijo;
. poieticiŻiiliÁt llevattltlsÇ trspiśacije kclÇ pé'lsiccéica śeé'iuksa ob zapori poŽiraiélika;
. potencialna nevalnost infekcije, ěe ima bolnik lrranilno stomo.
26Nataşa Knafeéc, l,iş. lneél.ses., ollkoloşki illştitut Ljub ljana
SpeciĎiěne aktivnosti medicinske sestśe:
. bolniku éazlo½imo, naj hrano dobro pśeŽveěi (damo mu ěim manj suhe hrane);
. ob obroku naj użiva dovolj tekoěine;
. naroěimo kaşasto, pasirano ali tekoěo dieto, odvisno od bolnikove sposobnosti pożiranja;
. pri hranjenju naj sedi z zravnanim zgornjim delom telesa;
. svetujemo mu, naj użiva ştevilne majhne obroke ěez dan;
. pouěimo ga o pomembnosti ustne higiene;
. 15 - 20 min pred obśokom apliciramo lokalni analgetik peroralno, ěe ima boleěine pri pożiranju;
. pozorni smo na vnos lrrane in tekoěin - uravnoveşena takoěinska bilanca:
. pomembnaje pravilna tehnika apliciranja tekoěe hrane prek hranilne stome;
. ko enteéalno hranjenje ni veě mogoěe, medicinska sestra aplicira totalno parenteśalno
prelrrano po naroěilu zdśavnika.
Pśi ěrevesni zapori je motena normalna peristaltika ěrevesja in tako neprebavljena ěrevesna
vsebina lahko pśivede do żivljenjske ogroŽenosti. Zapore tankega ěrevesja so v 90 ?io
nernalignega izvora in so rezultat adhezij po abdominalnih operacijah ali po obsevanju. Le l0 -
20 a/o zapoé je malignega izvora, in to v veliki veěini metastatski tumorji debelega ěrevesa'
jajěnikov ali materniěnega vratu.
Zapore debelega ěśevesa pa v 90 7a priéneéov povzśoěa maligni primarni tumor'
Zelo pozomi moramo biti' ěe bolnik bruha smśdeěo, rjavkasto vsebino, podobno blatu -
miześere. Bolnik ima ob tem moěne koliěne napade, trebuh je na otip boleě in napet, pred tem
że nekaj dni ni odvajal ali pa se obstipacija zamenjuje z diarejo. Je prestraşen, utrujen,
éazdra½en, każ'e znakî pśopada. Pri obstrukcijskem ileusu je zdravljenje operativno, od
konzervativnih ukrepov pride v poştev karenca, nazogastriěna sonda z razbremenilno sukcijo,
klistir, zdravila' ki blokirajo żeloděno izloěanje, aplikacija parenteralne lridracije in hrane.
Paralitiěni ileus nastane, kadar je delovanje ěrevesa upoěasnjeno ali onemogoěeno, npr. po
opeśaciji. Zdrav|jen1e je konzervativno z zdravili, ki pospeşujejo peristaltiko ter zdravljenje
osnovne bolezni.
Najpogostejşe negoYalne diagnoze :
. primankljaj tekoěine zaradi bruhanja ob zapori ěrevesja;
. motnje psiho1iziěnega udobja zaradi vzdraŽenosti sluznic, ki nastane zaradi żeloděne sonde,
ěrevesne cevke ali pa slabosti in bruhanja;
. Inotnje hśanjenja kot posledica pśedpisanega terapevtskega éeŽiéna - karenca;
. stśah pśed neznaninl izidom zapleta.
Specifiěne aktivnosti medicinske sestre:
. bolniku śazloŽiéno, da ne sme niěesar zauŽiti skozi tlsta, ustnice naj si vlażi s kamiliěnim ěajeln;
. poostśimo ustno lrigieno in osebno higieno;
. po naroěilu zdravnika Vstavilno żeloděno sondo, urinski kateteś, ob hudih vetrovih ěrcvesno cevko;
. odvzameIno kri za kévne pśeiskave;
. vodimo bilanco tekoěinl
27
parenteralno nadomeşěamo tekoěine po zdravnikovem naśoěilu;
opazujemo bolnika in njegovo stanje, opazujemo napetost trebuha, mośebitne boleěine, kśěe;
aplikacija analgetikov, spazmolitikov, antiemetikov po zdravnikovem naśoěilu;
vodimo evidenco odvajanja blata in vetrov;
psihiěna in fiziěna priprava na morebitno operacijo;
bolniku namenimo veliko pozornosti, kerje zelo pśestśaşen, teś ga spodbujamo, naj zaupa
v postopke zdravljenja.
Peśfośacéja ěrevesja
Vsi gastrointestinalni tuléośji lahko peśźoriśajo in povzroěijo uégentno stanje, kot je akutni
abdomen, pri katerem mośamo fakoj rlkrepati, ker je holnik Življenjsko ogśożen. Perforirajo
lahko peptiěne éazjede, do spontane ruptuźe lahko pśide napogosteje pri kaścinomu ěrevesja,
śedko pa pri raku Želodca, limfomu Želodca po kemoterapiji, vnedih in kroniěni zapori ěrevesja.
Bolnik zaěuti nenadoma moěno boleěino, kot bi ga kdo dregnil zno½em, in zaěuti, da seje nekaj
razlňlo, peristaltika poneha, pśide do rupture, perźośacije z znaki peritonitisa. Potśebna je
takojşna operacija. Zaradi razlitja ěrevesne vsebine V prosto trebuşno votlino se boleěina lritro
şiri po celem tśebulru in je stalna. Bolnik postaja nemiren, leżi na boku s pokrěenimi nogami,
brulra. Bruhanje nastane zaradi draŽenja potrebuşnice. Pri napredujoěem peśitonitisu pride do
atonije ěrevesja in śeĎ-leksno bruéranje żeloděne vsebine in Áolea pśeide v nemoěno zlivanje
umazane, smrdljive tekoěine tankega ěrevesja.
Pśi perfośaciji je tśebuşna stena moěno napeta kot deska zaśadi dśażenja paśietalne potrebuşnice.
Stanje se slabşa in se każe kot sploşna pśizadetost (tahikardija' nemir, Iraloniśane oěi, hladna
koża, pojav septiěnih tempelatur, izsuşenost, prizadetost kardiovaskularnega sistema)'
Zdśavljenje je operativno Z odstranitvijo żarişěa in toaleto trebuşne r'otline, dśenażo żarişěa
navzven in antibiotiěno zaşěito.
Najpogostejşe negovalne diagnoze:
. moěna boleěina' ki nastane zaradi perfbracije;
. bśuhanje, ki nastane zaradi draŹenja potśebuşnice;
. Inoteno vzdrŽevanje normalne telesne tempeśature' ki nastane zaśadi peśitonitisa in se każe
s septiěni lni teInpel'rtuśalni ;. potencialna nevarnost septiěnega şoka;
. énotena je bolnikova samooskśba zaradi sploşnc prizadetostň;
. obstaja potencialna nevaźnost za nastanka dehidśacije zaradi bśuhanja in pśemajhnega vnosa
tekoěin, ki se kaŽe z izsuşenostjo koże in sluznic' zmanjşan je tuśgoś koŽe, zrnanjşano je
izloěanje urina.
Specifiěne aktivnosti medicinske sestśe:
. meśjenje osnovnilr Življenjskih éunkcij (pulz' kśvni tlak, telesna tempeśatuśa);
. ocenjevanje stopnje boleěine in njenili znaěilnosti;
. pomoě pri namestitvi bolnika v udoben polożaj, cla zntanjşamo napetost hebuşnih léişic in boleěino;
28
odvzem krvi za krvne preiskave;
vstavitev żeloděne sonde Z razbremenilno sukcijo in uśinski kateter za merjenje diuśeze;
vodenje bilance tekoěin;
opazovanje in zapisovanie konzistence in koliěine izbrulranih mas;
parenteéalno nadomeşěanje tekoěin in elektrolitov po zdravnikovem naroěilu;
aplikacija analgetikov, antipiretikov in antiemetikov po zdśavlrikovem naroěilu;
okrepljena ustna in osebna higiena;
psihiěna in fiziěna pśiprava na operacijo;
pomiśitev bolnika.
Kśvavitve iz gastrointestinalnega trakta
Krvavitve iz pśebavil so pogosto znak bolezni prebavil. Najpogostejşi vzroki krvavitev iz
gastrointestinalnega tśakta so peptiěne éazjede żelodca in dvanajstnika' varice pożiralnika,
gastśitis, maligni in benigni tumorji, Mallośy - Weissov sindrom' kroniěna vnetja ěrevesja,
hemoroidi, raznî Žilne nepravilnosti itd.
Pogosto nastanejo kśvavitve pśi bolnikih z gastśointestinalno maligno boleznňjo kot posledica
kiruśşkega, kemoteśapevtskega in obsevalnega zdravljenja, krvavitev iz samega tumośja pa je
redka. Tveganje, da pri takem bolniku pride do kśvavitve je veěje, ěe ima bolnik v anamnezi
peptiěno razjedo oziroma jemlje antikoagulantna zdravila, nesteroidne antiśevmatike, aspirin itd.
Po naěinu nastanka delimo kśvavitve na akutne in kroniěne; po koliěini izgubljene kśvi na
obilnc' manjşe in skrite (okultne); po izvoru pa na krvavitve iz zgornjega in krvavitve iz
spodnjega dela pśebavil. Kar 85% vseh kśvavitev izyiéaiz zgornjega dela prebavil.
Kliniěno se krvavitve izraŽajo s hematemezo, éneleno, hemohezijo in bolj ali manj izśaŽeno
sploşno prizadetosdo (hemoragiěni şok)' ki lahko zelo hitro ogśozi Življenje bolnika.
Hematemeza pomeni bśuhanje sveże rdeěe ali staée ěrne krvi' Pśaviloma nastopi pśi obilnejşih
krvavitvalr iz zgornjňl'l prebtrvil. Do bruhanja ěrnikasto rjave, kavni usedlini podobne tekoěine
iz ż.elodca ali dvanajstnika, pśide zaradi zadśż'eyanja krvi v żelodcu, kjer se je pod vplivom solne
kisline hematilliziśala. Pśi bśuhanju sveże śdeěe krvi je izvor krvavitve poŽiralnik oziroma pri
zelo obilni kśvavitvi iz ½elodca ali dvanajstnika ni pśişlo do tvorbe hernatina s solno kislino
zaśadi hitśega śeĎluksa.
Melena je odvajanje ěśnikastega, smolaste-ta, katśanu podobnega blata. Nastopi pśi krvavitvi iz
zgośnjega in spodnjega dela pśebavil, ěe je pśchajanje ěśevesne vsebine poěasno. Kri se Inośa
zadr½atň v ěrevesju vsaj 8 uś, dajo encimski pśoccsi spremenijo v ěrno Smolasto blato. Je znak
Že potekajoěe ali że koněanc krvavitve. Je pogostejşi znak krvavitve kot hematelneza. Nastane
że ob izgubi ř0 - 100 ml kśvi na dan. Znaěilno smśdeěe, ěśl-lo, mazavo blato że na pogled loěiIno
od psevdomelene, prav tako ěśnega blata, ki ga povzśoěijo zdśavila, lrśana, żelezovi prepaśati,
oglje, nekateśi antacidi in vina, ki vsebujejo tanin.
HeInohezija je odvajanje bolj ali manj svetle kśr'i, 1lonreşane z blatom, ali samo kśvi. Najveěkśat
llastalie pśi kśvavitvi iz spodnjih pśebavil ali pri obilni kśvavitvi iz zgornji|l pśebavi1' ki zelo
hitśo pride skozi ěśevo, meleni je obiěajno pśiIneşana sveŽa śdeěa kśi.
Ż9
okultna - skśita krvavitev je rnikśoskopsko izgubljanjc krvi iz pśebavil, ki se ěez ěas pokaŽc s
sideropeniěno anemijo.
Akutne krvavitve so obiěajno obilnejşe. obilna krvavitev Zaśadi prevelike prostośnine kmalu
spśożi bśulranje in iztśebljanje blata. Lahko sc pojavi Že pred znaki hipovolemiěnega şoka, do
katerega lahko pśide ½e péi izgétbi 10c/o krvi, ěeje kśvavitev hitra.
Kśoniěne kśvavitve so poěasne, organizem se poěasi pśilagaja izgubi, zato se kliniěna slika şoka
pojavi le izjernoma, ěeprav lahko bolniki tako izgubijo veě kot 50olo krvi. Kliniěno se każe z dalj
ěasa trajajoěo meleno in sideśopeniěno anemijo.
Bolnik, ki kśvavi, tożi o slabosti, żeji, mcgli se lnu pred oěréi, şumi lnu v uşesili, je pśestśaşen,
bled, koża je hladna, pokśita z lepljivim znojeIn, diha pospeşeno, pulz je hiter in slabo tipljiv,
krvni tlak pada, bolnik je bled , sluznica ust in konice uşes so cianotiěne, utrujell je. opazne so
palpitacije, dispneja, vśtoglavica, pojavi se hemateIneza in / ali melena.
Zdravljeélje bolnika, ki kśvavi iz pśebavil, je lahko konześvativno z zdravili, z endoskopsko
helnostazo ali operativno.
Najpogostejşe negovalne diagnoze:
. potencialna nevaśnost za nastaIlk Iienrośagiěnega şoka zaśadi obilne kśvavitve iz
gastśointestinalnega tśakta, ki se kaŽc s padcem kśvnega tlaka, motnjo zavesti, tahipnejo,
vśtogliivico, dispnejo itd;
. potencialna nevarnost aspňśacije zaradi izbśuhanilr mas ob krvavitvi;
. léoteno odvajanje, ki je nehotno in je posledica kśvavitve' iz,raŹa pa sc z Ineleno ali
hemohezijo;
. Strah, ki nastane zaśadi akutnega stanja in se izśaża kot oběutek ogśożenostň, pśestśaşenosti,
ncmira;
. tekoěinski primanjkljaj zaradi obilne gastśointestinalne kśvavitve; pojavi sc şibkost,
vśtoglavica, bledica, hipotenzija itd;
. lnotena satnooskśba zaśadi sploşne prizadetosti;
. lnoteno je psihotiziěno udobje zaradi urgentriega stanja' raznilr katetrov, infuzij,
diagnostňěno-teśapevtskega śeŽiéna.
Specifiěne aktivnosti medicinske sestśe:
. nleljenje osnovniIr żivljenjskih tirnkoij ( kśl,nega tlaka, pulza), ocenjevanje stanja zlvestil
" opazovatlje in zapisor'anjc znaěilnosti in koliěirre izbśuhaniIr rlzrs in blata,
. r'odcnje bilance tekoěin;
. pśi veliki izgubi kśvi in şokiśaneén bolniku po zdśirvnikovetn naroěilu takoj nastavimo
parenteśalno hidśacijo ter kśi oz. kśvne pśipśavkc;
-,,^,-,.1,: ^.t,,,.^,- 1.,.,,i -- 1.,.,,,^^,-.^;.1,^,,^.
. pśel]oznŁrvanje znakov poslabşanja hipovolenlije, kot so: zllanjşana ditlśeza, konccntśiśani
uśin, bolnikovo izloěanjc jc veěje kot vnos, v blatu ill izbśtrhiuih nlasah jc opaziti kśi;
. bolniku śazlożiIno, dir mośa leż",lti z' dvignjeniIn vznoŤjen, da se izognemu hujşi kśvavitvi,
ter v boěneén poloŽaju, da ne pśide do aspiśacije, poěasi laliko spśeminja polożaj;
30
povemo mu, da ne sme Zau½iti nobene hrane ali tekoěine skozi usta, ěe je zelo Žejen, mu
damo koşěke ledu, da jih éaztaplja v ustih;
pomagamo mu pri osebni higieni, okrepimo ustno higieno oziroma mu prinesemo ledviěko
in staniěevino pśi bruhanju, okrepimo anogenitalno higieno pri meleni;
bolniku pomagamo pri uriniranju in odvajanju;
s liematestom nadzośujeéno blato zaradi możnosti skritih krvavitev;
psihiěna in fiziěna pśiprava na endoskopsko hemostazo s skleśozacijo oziroma priprava na
opeśacijo;
bolnika spodbujamo in mu vlivamo zaupanje.
Ascites
Ascites je nabiśanje tekoěine V pśosti trebuşni votlini in je spremljajoěi znak ştevilnih bolezni.
Y 90 7o primeśov so najpogostejşi vzroki ascitesa ciroza jeteé, srěno popuşěanje, maligne
bolezni in TBC.
Péi rakavih bolnikih je ascites znak że zelo napredovale bolezni, kot so rak jajěnikov, dojke,
trebuşne slinavke, pljuě' żelodca in debelega ěrevesa.
Ascites nastane zaradi poveěanega pritiska v portalni veni in je znak hude jetrne okvaśe.V
trebuşni votlini se lahko nabere do deset litrov rumenkaste tekoěinî, ki zelo ovira bolnika pri
vsakodnevnilr aktivnostih. Nabiranje ascitesa pospeşi tudi zmanjşana koncentracija albuminov
v seśumu' ki je pogost simptom pri razşirjeni bolezni. Pojav ascitesa je precej uśgentno stanje,
posebno takrat, kadar se nabere veě litéov tekoěinî v tfebuhu. Bolnik oběuti napetost, poveěa se
obseg trebuha' zaradt poveěanega pritiska se trebuşna prepona pomakne navzgor, tako se
zmanjşa pljuěna kapaciteta in bolnik teŽko diha' Potrebna je razbéemenilna punkcija z
abdominalno drenaŽo ascitesa' primernaje manj slana hrana in zdśavnik predpişe diuretik.
Najpogostejşe negova|ne diagnoze:
. motnje pri dihanju, ki so posledica ascitesa in se izrażajo z dispnejo;. bolnik ima teżave pri samooskśbi zaradi napredujoěe bolezni;
. potencialna nevarnost infekcije zaradi razbremenilne drenaże:
Specifiěne aktivnosti medicinske sestśe:
. pomoě pśi vsakodnevnih opravilih;
. bolniku omogoěimo udoben' polsedeě poloÁaj, da mu omilimo teŽave pri dihanju in
boleěine v trebuhu;
' pozośni smo na znake ňnfbkcije (povişana telesna temperatura, Vneto vbodno mesto
dśenaŽne cevke);
' aseptiěna oskśba dśenażIle cevke in melljava vśeěk teś opazovanje in zapisovanje koliěine in
barve ascitesa;
. z bolnikom se pogosto pogovaśjamo in ga spodbujalno.
31
Povzetek
Z individualno in celostno obravnavo bolnika ter dobro pripravljenim naěrtom zdśavstvene nege
lahko medicinska sestśa veliko prispeva k ěirn boljşemu poteku zdravljenja in dobśemu poěutju
bolnikov.
Liteśatuśa:
]. Erżell 'I. Rak pożircilltikcé. In: Šnbttc B, Budihntl M, Lindtner J et cl!, eds. Rak prebavil'
Lajşanje kśolliěne boleěine. ]]. onkoloşki vikend, Bled. Ljubljana: Séol,ellsko zclścll,llişko
tln´ş^,o, 1997: 29-35.
2' Jeéenc Ě Repşe S, Štoś Z, onejc M, Jtn,an R. Rcék şilokega ěrel,escl ill tl²l'lke. ln: Šécébuc B,
Buclihna M, Lilltltner J et cél, eds. Rak pśebavil. Lajşanje kśolliělte boleěine. ]]. Unkoloˇki
yikend, Bled. Ljubljana: Slol,ensko ztlralnişko céruş^,o, 1997: 47-56.
3' Mttrkolliě S, Paliatél,na zclr²l,ljelia pri raku prebal,il. In: Šnbuc B, Budihncé M, Lincétner J
et cé!, etls. Rak prebavil' Lajşcénje kloniěne boIeěine' ] ]. oltkoloşki vikelld, BLed. Ljubljclna:
Slol,ellsko zdścll,lléşko tllltşfi,o, 1997: l l7-36.
4' Fśas AĄ ed. onkologijct. Ljubljana: Kcétedśa za onkoéogijo in śacéioterapijo, ollkoloşki
iltştitttt, 1 994: 238-63.
5. Slnśkolj V, ed. Kirurgija. Ljt.tbljcéncé: Sledi, 1995: 427'41.
6. Nośtoll JA, Boééinge r RR, Clnng A et al. Suśgel1, bcLsic science antl clillical el,itleltce. Nelé,
Yośk: Sprillgel; 2001 : 1823-36.
7. Šnbttc B. Lajşcnje gttstlointestinalnih teżcn, z²ścLtli śaka in zdśal,ljenja. In.' Lindtner J,
Šmbuc B, Beşię N et aé, eds' Dśużillski zc!ś²l,ltik in śak. ]5. onkoloşki yikend. LjubljcutcL:
Slol,ensko <lśaynişko tlśttşh,o, 2000: 8]-8.
B. Kalinşek I. Nujna meclicinsktl polnoě. Ljubljancé: DZS, 1987:75 94' 2ú8-7l.
9. Kebeś D, ed. Rctz1´ozllal,cuie notśanjih bolezni: dkégnostiěi tllgoritni. Ljttbljana: Medicillski
śa<g l ecli, I 994. ( 3 6.Tal,ěaý el,i él nell i ).
]}'otto SE. oncologl'lltu'siltg' 2nd ed. St. Loétis: Mosbl', ]994: 1183-97, I19'208.
]].Pireěnik A, Dlolc H, Skela Saviě B. Ztlśallsh,encl nega bolnika z gclstlointestillalllinli
sillt1ltollli napl'edol,cneya raka. In: Skeéa Sttl,iě B, Velepiě M, eds' Napretlol,ali śak - dodajlno
żil,ljenje clllel,olll. 27. Stśokol,ni senliltclś iz oéÿologije in oltkoloşke 7élrallsh´elte llege,
Rcéclenci' Ljé´bljééncL: Zbollticcl zélrcnlsfuelle llcge Slol,elije, 2000: 31-7.
]2.Mośteselt RA. Mednééśodlla klasifkacijcl prakse Zélśallsfuene nege - Alftt l,eś<ijcl. Kśanj:
M o tle nla o śgallizac ijcé, } 99 8.
] 3. BcLiltl SI]. A caltceś sottlce book fol' ntuses. 6tlt ed. Philaélelplia: Anrcriccul Ctulceś Socie^', ] 99 ] .
I4'Kocijaněiě n, iéĎśel,ije F, etés. intelncé metéicilta.2.tiop.izci' Ljubéjana: DZS, Ď998: 357-5iú.
3Ż
NEVROLOSKA URGENTNA STANJA V
ONKOLOGIJI
Talýa Roş-opaşkar
Urgentna stanja v onkologiji nasploh so zapleti pri rakasti bolezni ali njenem zdravljenju, ki
lahko povzroěijo bolnikovo smrt ali nekatere nepopravljive okvare' ěe jih obravnavamo
neustrezno ali nepravoěasno. Slednja zelo zmanjşujejo kakovost bolnikovega żivljenja.
Najpogostejşa nujna stanja v nevroonkologiji so kompresija hśbtenjaěe, zvişan intrakśanialni
pśitisk' ponavljajoěi se kśěi oziś. epileptiěni status, nekateri navajajo tudi dvojne slike in motnjo
ozir. izgubo vida. Ker spada kompresija hr'btenjaěe med najpogostejşa urgentna stanja in ker pozno
prepoznana slabo vpliva na kakovost bolnikovega Áivljenja' bo tudi podrobneje predstavljena.
Kompśesija hśbtenjaěe
Kompresija fubtenjaěe zaśadi metastatskega śaka ostaja pomemben vzrok za obolelost bolnikov kljub
dejstvu, daje ob zgodnji diagnozi zdravljenje uspeşno kar pri 90 % bolnikov. Tehniěne izboljşave pri
slikovnih preiskavah, obsevanju in v kirurgiji so prispevale k bolj nataněnemu zdravljenju, veěje
zavedanje o możnosti kompresije hrbtenjaěe pa k hitrejşemu prepoznavanju in ukrepanju.
Pdporoěila za zdravljenje veěinoma temeljijo na izkustvih retrospektivnih şfudij' Kljub relativni
pogostosti tega zapleta obstaja le nekaj prospektivnih ştudij, randomizirane ştudije pa so şe redkejşe.
Dobro znani pa so patofiziologija kompresije in dejavniki, ki napovedujejo izid zdravljenja.
optimalno zdśavljenje kompresije temelji na upoştevanju histoloşkega tipa tumorja ter
obseżnosti, teŽavnosti in naěinu nastanka kompresije.
Stopnja nevroloşke okvare je najmoěnejşi napovedovalec uspeha zdśavljenja' Veě kot 807o
bolnikov, ki so se pred zaěetkom zdravljenja lahko gibali, ostane gibljivih' Paraplegija, tetrap|egija
in izguba kontrole mikcije in defekacije so posledica pozno ugotovljene ali nezdravljene
kompresije hrbtenjaěe. Ko bolnik izgubi nevroloşko funkcijo, se ta veěinoma veě ne povme.
Zgoőnja diagnoza in zdśavljenje kompresije hrbtenjaěe sta pogoj za dobeś izid zdśavljenja.
Epidemiologija
Metastatska kompresija hrbtenjaěe nastane pśi 3 do 7 o/o primerov odśaslih bolnikov z rakom
pljuě, prostate in dojke' pogostost vselr malignih kompresij hrbtenjaěe pa je, kot poroěajo,
okśog 5 vo' Pri l0 7o bolnikov z maligno kompresijo lrrbtenjaěe se ta pojavi kot pśvi znak
maligne bolezni ali brez zéanega pśimaśnega tutnorja, kar pogosteje videvajo v drugih
bolnişnicah kot v centśih za zdravljenje raka. Intramedularne metastaze, toéej tiste, ki so v sami
lrrbtenjaěi, pśedstavljajo le od 0,8 do 3,8 7a vseh metastatskilr kompresij lrrbtenjaěe. Pri 7 do l6
% bolnikov s kompresijo hrbtenjaěe pa pride do vnoviěne kompresije.
Asist. nag. Tanja Roş-opctşka4 clr nlecl., onkoLoşki illştité´ Ljubljana
33
PatoĎiziologija
V veěini primeéov nastanejo metastaze v vśetencih zaradi hematogenega şiśjenja śaka
pśedvsem v dobro prekrvljene predele zadajşnjih delov teles Vretenc in povzśoěajo kompresijo
hrbtenjaěe na dva naěina:
. s stalno rastjo in şirjenjern v epiduśalni pśostor, pśitiskom na pśednjo tekalno vreěo in
okolişki venski pleteż;
. kolaps telesa vretenca zaśadi tumorske destrukcije kośtikalne kosti, s prednjo angulacijo
vśetenca in zadajşnjim premikom kostnih delcev znova v epiduśalni pĎostol'pśoti tekalni
vreěi in venskemu pleteŽu.
Kompresija Irrbtenjaěe pa laliko nastane zaradi rasti iz paśaspinalnih tumorjev ali
paśaaośtnih bezgavěnih metastaz skozi énedvreteněne odpśtine.
Štuclije na żivalskih moc-lelih in ugotovitve avtopsij so pokazale, claje kompresija hśbtenjaěe pśedvsem
vaskularne naśave. Kompresija venskega pleteża namreě povzroěi vensko stazo, nato relativno
hipoksijo, poveěano Žilno prepustnost in intersticijski edem prcdvsem bele substance, kar vpliva na
funkcijo hébtenjaěe. ob napredovanju tega edema in śasti tumośja pride do pritiska na ar1eöole in
kapilar'e v hrbtenjaěi, clo pr'ekinitve kśvnega pretoka in ishemije bele substance hrbtenjaěe. Ęe
kompresija ni zdravljena, pride do inĎarkta ishemiěnega podroěja in dokoněne nevśoloşke okvare.
Štucli;e tucli każejo, cla je po zc-lśavljenju popravljanje nevśoloşke okvare uspeşnejşe, ěe je
kompśesija nastajala postopno in ne nenadno.
Kliniěna sléka
Veěina bolnikov s kompśesijo hrbtenjaěe ima Že znanega śaka. V 8 do 34 c/o prňmerov pa
predstavlja prvo manifestacijo maligne bolezni. Najpogosteje pśizadet predel je prsna hrbtenica
(59 do 78 %), s|edi ledvena ( l6 do 33 7o) in vśatna (4 do l5 %). Multiple kompresije hrbtenjaěe
so navzoěe v 2ř do 49 % péimerov.
Tumorji, ki najpogosteje povzroěajo kornpśesijo hrbtenjaěe' so: rak dojke' pljuě' prostate,
liInfom, rak ledvic, multipli mielom, pśeostali tumorji pa jo povzroěajo redkeje.
Boleěina spremlja rnaligno kompresijo hśbtenjaěe v 70 do 96 c/a pimeéov. Navadno se priěne veě
dni do veě mesecev pred diagnozo kolnpśesije. Boleěina je laliko lokalna, śadikulama ali
kombinacija obeh. Najpogostejşa je lokalna boleěina na lnestu plizadetega Vretenca in kornplesije
hśbtenjaěe. Navadno je topa, stalna, napśedLrjoěa, okepijo pa jo lahko gibi' kaşelj ali Ď1eksija v vśau.
S pśevidnim per'ktltiśanjem lahko doloěimo pśizadeto vśetence. Radikularéa boleěina nastane zaśadi
kompresije żivěne kośenirie ali caudae equinae' to je kompresije veě ledveno-kriżnih kośenin. Po
znaěilnostih je ostśa, sunkovita. Kornpśesija pśsne hrbtenjaěe povzśoěa boleě oběutek oklepa.
Oslabelost okoněin je drugň najpogostejşi znak korépśesije, ki navadno sledi boleěini. Lahko je
povezana z mravljiněenjem, spśemenjenim zaznavanjem oběutkov po okoněinah, motnjarni mikcije
in deĎ'ekacije. Popolna izguba lnotośiěne in senzośiěne Ď'unkcije pod śavnijo kotnpśesije (spinalni şok)
lalrko nastane nenadno zaśacli isIremije. okoněine so olrlapne, miotatiěnih śef'leksov ni. Komprcsije
collus medulaśisa ali caudae equinae povzśoěijo ohlapno parezo nog' z oslabljeniéni ali ugaslimi
rîfleksi, sedlastimi motnjami oběutkov, rctenco uśina, nato inkontinenco in impotenco pśi moşkih.
34
Pśeiskave
Kadar sumimo, da gre za kompresijo hśbtenjaěe, je nujna hitśa obravnava' ki vkljuěuje skbno
anamnezo, fizikalni in nevroloşki pregled, magnetnoresonaněno preiskavo hrbtenjaěe (MRI) in nujno
takojşnje posvetovanje med nevrologom, nevrokirurgom, radioterapevtom in intemistom onkologom.
Anamneza takşnega bolnika naj vkljuěuje podatke o nastanku, lokaciji in kakovosti boleěine,
o znaěilnostih glede ěasovnega pojavljanja, ali se boleěina stopnjuje pri gibih' kaşlju ali
pokoněnem polożaju' Nevśoloşki pśegled z ugotovljeno ravnijo oběutljivosti pripomore k
doloěitvi vişine kompresije in usmeritvi preiskav.
Izmed radioloşkih preiskav şe vedno najprej opśavimo śtg hśbtenice; z njo odkrijemo
nepravilnosti vśetenc pri 72 7a bolnikov z epiduralno kompresijo hrbtenjaěe, najpogosteje kot
kolaps telesa vźetenca, destrukcijo pedikla, osteolitiěne ali osteoblastne spéemembe Vretenc.
Mielogśafija z śaěunalnişko tomogśaĎijo (CT) prikaże raven kompresije z blokado şirjenja
kontśasta, vendar ne prikaŽe moŽne dodatne kompresije. Hkrati lahko v 16 do 24 %o péimerov
poslabşa nevroloşko simptomatiko; zaradi omenjenih śazlogov, svoje neinvazivnosti in
nataněnega prikaza mehkotkivnih procesov tudi v sami hébtenjaěi priporoěamo, ěe je le
mogoěe, MRI preiskavo ob kliniěnih znakih kompresije hśbtenjaěe.
Scintigśafija kosti je oběutljivejşa od éentgenskega pśi odkrivanju in śazşirjenosti metastatske
prizadetosti kosti, vendar osteolitiěnih metastaz multiplega mieloma, limźoma in drugih vrst
raka ne odkrije, tako da v urgentni obravnavi kompśesije hrbtenjaěe veěinoma ni potrebnč.
Zdśavljenje
Postavitev diagnoze kompresije hrbtenjaěe zahteya takojşnje zdravljenje. Ęe odlaşamo s
terapijo, se nevroloşke okvare slabşe popśavijo' Na żivalskih modelih in s kliniěnimi ştudijami
so ugotovili tudi, da se funkcije bolje popravljajo, kadarje kompresija nastajala postopno in ne
na hitro. Nezdravljena ali neuspeşno zdravljena kompresija hśbtenjaěe vpliva na slabşo
kakovost bolnikovega tiv|jenja in na krajşe preżivetje bolnikov, ki se ne morejo veě gibati.
Zdrav|jen1e je torej takojşnje in incliviclualno. Że v diagnostiěnem postopku kompresije
uvedemo kortikosteroide. Indikacije za operacijo so nestabilnost hrbtenice, kornpresija
povzśoěena s kostnimi Ďiagmenti, popéejşnje obsevanje mesta kompresije in neznana narava
procesa' ki povzśoěa koInpśesijo. Navadno je potrebno pooperativno obsevanje. Za vse druge
bolnike pa sveÇujejo zgolj obsevanje' Kemoteśapija je indiciśana kot prva v primeśu dobro
kernosenzitivnih turnorjev pri bolnikih' pri kateśilr ni mogoěa kiśurşka odstranitev tuInośja ali
śadioteśapija. Uspeşnost zdśavljenja se zadnja leta popravlja zaradi zgodnejşe diagnoze in
veějega zavedanja o nujnosti obravnave tovśstnih zapletov. Stopnja nevroloşke okvaśe pred
zdravljenjemje najmoěnejşi napovedovalec izida zdśavljenja. 80 do l00 % bolnikov, ki so se
pśed zdśavljenjem lahko dobśo ali z léalo tî½ayami gibali' ostane gibljivih' Paśapaśeza se po
zdśavljenju popravi v 34 do 63 vo prinerov, paraplegija pado 1'0%.
Kiśuśşka obśavnava kompśesije vkljuěuje laminektomijo za odstśanitev zadajşnjih tumośjer,,
medteén ko pśi pśednji koInpśesiji nima żelenilr uěinkov, delno zaśadi neodstśanjenega trtmo{a,
delno pa zaśadi poslabşanja nestabilnosti, ki nastane zaśadi odstranitve preostalih zadajşnjilt
opośnili delov ob osteolitiěnem ali sesedenem telesu vretenca.
35
ob prednjih kompresijah hrbtenjaěe, ki so pogostejşe, je ustśeznejşa prednja dekompresija in
novejşa' endoskopsko vodena, s stabilizacijo hrbtenice.
Priporoěilo kirurşki obravnavi kompresije' obsevanju ali kombinaciji obeh metod temeljijo v glavnem
na izkuşnjah, ker ni randomiziśanih şudij z zadostnim ştevilom bolnikov v posamezni skupini.
Kortikosteroidi
Deksametazon in metilprednisolon uěinkovito zmanjşata edem ob kompśesiji hrbtenjaěe,
ěeprav nataněen naěin delovanja şe ni popolnoma Znan. Tudi optimalna doza in slrema
kortikosteroidov nista doreěeni v prospektivnih ştudijah, pśav tako ni bila nikoli dokazana
prednost visokilr odmerkov proti niżjim. Pri nas prejmejo bolniki 8 mg deksametazona v bolusu
i'v.' lrkrati z 8 mg deksametazona / 12 v i'm. ali s.c. s spśemljanjem uěinka na parezo' po
koněanem obsevanju pa sledi postopno niżanje doze ob kontroli nevśoloşkega stanja.
Kiruśgija
Ęeprav je clanes za veěino metastaz v hrbtenici radioteśapija ena izmecl najpogosteje izbśanih oblik
zdravljenja, pa ostajajo pśň radiorezistentnih oblikah raka in ponovitval-r kompresije nereşena
vpraşanja glede izbire zdravljenja. SpĚete indikacije za operacijo so: neznalla dia-Enoza raka,
nestabilnost hrbtenice ali kompśesija s strani kosti, hitro slabşanje nevśoloşkih znakov (?), neodzivnost
na obsevanje ali slabşanje med obsevanjeIn ter że polno obsevanje prizadetega dela hrbtenice.
Namesto odpfte operacije v primeru neznane diagnoze laliko opravimo perkutano biopsijo vrctenca.
Veěino kompśesij hśbtenjaěe povzroěijo metastaze v telesilr vretenc, zato je pri bolnikih
potrebna pśednja dekompśesija, navadno s stabňlizacijo; laminektoInija v takşnih primeśilr nilna
uěinka in lahko celo povzroěi nestabilnost lrrbtenice.
Seveda morajo imeti bolniki kar dobro Ďiziěno zmogljivost s priěakovanim pśeŽivetjem, ki je
daljşe kot 2 meseca, njihova bolezen mora biti lokalna, sosednja vśetenca pa morajo biti zdrava
in primeśna za stabilizacijo.
Navajajo, da ima 5l % bolnikov s korépresijo hrbtenjaěe kolaps vretenca, torej zniż'anje
Vśetenca za veě kot polovico, pśi ěetśtini bolnikov, zdravljenih z laminektomijo, pśide do
nevroloşkega poslabşanja v zvezi z operacijo. Zadajşnja dekompśesija z laminektomijo naj bi
bila pśiInema pśedvseśn za zadajşnje procese.
Pśegled posto1lkov pri bolnikih s koénpśesijo veěinoéna ni pokazal znaěilnih śazlik v uěinku lned
le obsevanimi bolniki in laminaktomiśanimi z obsevanjeIn.
Raéliofeśaniia'-^ --ś-J--
obsevanje pśedstavlja najpomelébnejşi del zdśavljenja na novo nastale epiduśalne kompśesije
hśbtenjaěe. Uporabljamo ga, da bi zmanjşali tumoś in s tem pritisk na lrśbtenjaěo in kośenine'
da bi pśepreěili slabşanje nevśoloşkilr znakov, zmanjşali boleěino, pśepśeěili nadaljnje
stśr.rktuśne okvare Irśbtenice in dosegli daljşe lokalne kontśole. Po naveclbah v liteśatuśi
36
obsevanje zénanjşa boleěino pśi pribliżno 70'o/o bolnjkov, izboljşa gibljivost v 45 do 60 vo
bolnikov, paraplegijo pav 11 do21 Vo.
Po ugotovitvalr veěje prospektivne ştudije je 94 7o bolnikov z majhnim nevroloşkirn
pśimanjkljajem po obsevanju ohśanilo hojo, 60 vo paretiě,nih in nepremiěnih in |e 11 7a
paraplegiěnih se je spet lahko gibalo. Sfinkterske motnje so se popravile pti 44 7o bolnikov.
obsevalna doza je bila veěinoma 30 Gy v l0 frakcijah ob kortikosteroidih. Pogosteje je pśişlo do
izboljşanja hoje in funkcije mehuśja pri radiosenzibilnejşih tumorjih (dojka, pśostata, limfom,
mielom' seminom, dśobnoceliěni karcinom). Skupno mediano preżivetje je bilo 6 mesecev'
pokretnilr nasproti nepokretnih pred zdravljenjem pa 8 in 4 mesece; 28 Vo bolnikov je bilo po I
letu şe żivih. Pśeżivetje pri histoloşko ugodnilr tumorjih je bilo l0 mesecev' pśi neugodnih
tumorjih pa 3 mesece. Pokazalo se je, da je zgodnja ugotovitev kompresije najbolj odloěilna za
uspeh zdśavljenja, pri zaěetni slabi nevśoloşki sliki paje odloěilna histologija tumorja.
Popravljanje parezje mogoěe tudi do 15 mesecev, ěe ni novega dejavnika za okvaro hrbtenjaěe.
obsevalne doze so razliěne, navadno od 30 do 40 Gy v frakciji po 2 do 3 Gy v obdobju od 2 do 4 tednov'
Kemoteśapija
Kot edina terapija je indicirana pri kemosenzibilnih tumorjih (limfom, dśobnoceliěni karcinom,
mielom ali germinalni tumorji)' ter takśat, kadar operacija ali obsevanje nista mogoěa. Sicer jo
lahko upośabimo v kombinaciji z obsevanjem zlasti pri tumorjih, ki so oběutljivi na kemoterapijo'
kotje npr' rak dojk. Prj śaku prostateje ob obsevanju sréiselno şe hormonsko zdśavljenje.
Zvişan intrakśanialni pritisk
Primarni ali metastatski moŽganski tumorji lahko zaradi t.i' ''mass" uěinka povzśoěajo znake
zvişanega znotrajlobanjskega pśitiska. Bolniki imajo poleg Žarişěnih znakov zaradi umestitve
tumorja lahko şe sploşne znake zaradi zvişanega pritiska, kot so glavobol, slabost, bśuhanje,
spremenjeno psihiěno stanje in papila. Navadno je potek po prvih simptomilr in znakih dovolj
poěasen, da lahko opravimo nujno raěunalnişko tonrografijo (CT) in se glede na izvid odloěamo
o ustrezni terapiji: proti edemu izberemo kirurşki poseg (npr.:solitarne lezije na opeśabilnih
mestih) ali obsevanje. Věasih pa lahko hitra rast tumorja' krvavňtîv v metastazo ali
intrakranialna krvavitev povzroěijo zadostno zvişanje intrakéanialnega prňtiska, da pride do
polnikov moŽganskih mas s herniacijo skozi fbramen magnum (lezije v zadnji énożganski
kotanji) ali prek tentorija (lezije v Inożganskih lrernislerah).
V kliniěni sliki je opazno hitśo nevśoloşko poslabşanje z izgubo zavesti. Kljub slabi prognozi v
takşnih pśimerih şe pred slikovnimi pśeiskirvami pöěnemo izvajati antiedematozno teśapijo, in siceś
dajemo bolniktl 20 vo énanitol i.v. v dozi do 1-2 g /kg , ki deluje v nekaj minutalr, in deksametazon
i.v., to pa po potśebň ponovimo na 4-6 uś. Pritisk hitśo zniŹamo tudi z intubacijo in mehansko
hipeśventilacijo, s ěirneś vzdýujemo nizek p Co2 in poslediěno vazokonstrikcijo możganskega Žilja.
Z onlenjenilni nujnimi ukśepi lahko toliko izboljşamo bolnikovo stanje, da opśavilno nujne
slikovne pśeiskave in se odloěanro Za teśapijo, kadaś je le mogoěa in snriselna (npś.: dśenaŽa
subduśalnega lreI'natoma, vstavitev likvośskega şanta v pśimeru notśanjega obstruktivnega
hidśoceĎalusa).
31
Kśěi
Pribliżno l5 do 30 % bolnikov z intrakranialnimi metastazami ima krěe' Krěe lahko povzroěijo
tudi znotśajréożganske krvavitve, okuŽbe, metabolne motnje, kot je hiponatremija, in druge.
Pśeélvsem je pomembno takojşnje ukrepanje pri ponavljajoěih se krěih ali epileptiěnem
statusu, med katerimi bolnik ne pride k Zavesti' obiěajno bolnik dobi i.v. hitro delujoěi
antikonvulziv diazepam. Ko ulnirimo krěe, pa so potrebne preiskave krvi in nevśoradioloşke
preiskave' da ugotovimo vzrok krěev in bolezen ustśezno zdravimo. Popravimo metabolne
motnje' pri ugotovljenih stśukturnih lezijah in edemu pa uvedemo antiedematozno terapijo in
antikonvulzivna zdravila perośalno' hkrati pa naěrtujemo ustrezno zdravljenje lezij s kiśurgijo
ali z obsevanjem.
orbitalne in intśaokulaśne metastaze
Metastaze v oěesni votlini ali Zrklu so lahko eno- ali obojestranske in Že zaśadi satlte ulilestitve
ogśoŽajo vid. Pośoěajo, da se najpogosteje pojavljajo pri karcinomu dojke. Metastaze nażil'nici
poşkodujejo tudi mśeżnico in lahko povzśoěijo kśvavitev v oěesu in motnje vida. Metastaze v
oěesni votlini pa povzśoěijo pśopulzijo zrkla, ptozo veke ali pareze gibov oěesa z diplopijo in
lahko ogrozijo vidni żivec. V takih primerih so potrebni: takojşen pregled zunanjega oěesa,
oěesnega ozadja oziroma mreżnice, slikovna pśeiskava orbňte ter urgentno obsevanje (obsevalna
doza je 30 Gy v 10 frakcijah), da se izognemo téajni okvaśi vida ali parezi gibljivosti zrkla ňn
poslediěnim dvojnim slikaIn. Vse to namśeě zelo zmanjşu.je kakovost bolnikovega żivljenja ali
pa bolnika nenadoma napravi odvisnega od drugih.
Liteśatuśa:
]. Fuller BG, Heiss JD, oldfield EH. oncologic emergencies. Spinal col'él conlpśesioll. hl:
DeVita W Jś Hellmall S, Roselÿerg SA, eds. Cculcer: pśillcipées alltl practice of oncologl'.
6tél ed. Philaclelphia: Lippiltcott, 200 ] : 26 17-32'
2' Price CGA, Price P. Actlte enargellcies ill ollcology': geneśal ovenlielé,. In: Peckhaln M,
Pilledo HM, Velonesi tJ, eds. oxfośd textbook of oncology'. oxforél: oxforté Ultil,ersé^' Pśess,
1995:1193-2201.
3. RoşopaşkarT.PaścépalezapriboLllikuzrakom. In:MaloltĚBudifulaM,LilldulerJetaI,
eds. Rak prostaĎe' Pcérapaśe4t onkoéoşkega bolnik². ]2' ollkoloşki l,ikelld' Lclşko' Ljubljana:
Sé oyensko zélścn, nişko élruşél,o, 1 997 : 80 -7.
4. Roş opaşkaś T. U rgenĎntt stcllljcl v ltel,śoonkoéo1iji. Ljétbljaltcé: ollkoloşki illştiéut, I996: ] 3
sé ś. ( lleobjavljello).
5' Wittson JKV, Masan,kTJ. Neuśologic emergeltcies ill téle cancer p²tielté' Semül oncol ]989;
16: 490-503.
38
ZDRAVSTVENA NEGA IN UKREPI MEDICINSKE
SESTRE PRI NEvRoLoŠKIH IN oFTALMotoŠKIH
URGBNTNIH STANJIH
Tjaşa Peěan Salokar, Katarňna Lok²r
Uvod
Zaradi kompleksne narave bolezni in dejstva, da bolniki z rakom danes żivijo dlje
zaradi napredka v diagnosticiranju in zdravljenju raka, naraşěa ştevi|o onkoloşkih
zapletov (tudi nevroloşkih in oftalmoloşkih)' Veěina bolnikov z rakom umre zaradi
metastaz in z njimi povezanih zapletov, ki se lahko pojavijo kadar koli v ěasu bolezni.
Zato je prepreěevanje, zgodnje prepoznavanje, pśavilno ukrepanje in takojşnje
zdravljenje onkoloşkih urgentnih stanj bistven del zdravstvene oskrbe bolnika z rakom.
Zdravstvena nega bolnika, ki je ogrożen zaśadi onkoloşkih zapletov, je ze|o zahtevna.
Pri bolnikih pa so kljub ştevilnim individualnim razlikam, opazie tudi mnoge
podobnosti.
Zdravstvena nega in ukśepi medicénske sestre pśi zvişanem
éntśakranéalnem pśitisku
Povişan intrakranialni pritisk je urgentno stanje v onkologiji in zahteva takojşnjo diagnozo,
oceno in zdravljenje. Pri onkoloşkih bolnikih pride do povişanega intrakranialnega pritiska
zaradi primarnih ali metastatskih tumorjev możganov, lahko pa nastane zaradi edema, ki je
stranski uěinek obsevanja możganov.
Znaki in simptomi pri zvişanem intrakranialnem pritisku so odvisni od mesta in velikosti lezije.
Zgodnji znaki so: glavobol, motnje vida, diplopija' zmanjşanje vidnega polja, spremembe v
motoriki, letargija, apatija, zmedenost' nemir, izguba apetita' navzeja in oběasno bruhanje.
Pozni znaki so: bradikardija, poěasno, plitvo dihanje, tahipneja, Cheyne_Stokesovo dihanje,
zmanjşana zmożnost koncentracije, motnje zavesti' sprememba osebnosti' hemiplegija,
Iremipareza, kśěi, spremembe zenic, edeln papil, sprememba drże in zvişan|e telesne
temperature.
Zvişan intrakranialni pritisk se zdravi s kośtikosteśoidi' z osmoterapijo (manitol), s kiruśgijo
(resekcija tumorja), z radioteśapijo (obsevanje' bśahioterapija), s kemoteśapijo in s kombinacijo
kirurgije, kemoterapije in radioterapije.
Zdravstvena nega je usmerjena v zgodnje odkrivanje znakov povişanega intrakranialnega
pritiska, şe zlasti pri bolnikih' ki so bolj ogrożeni.
Tjaşa Peěall S²lokcll; clĚll. m.s., Katarina Loka; plof.1dl'.v1g., viş.nlecl.ses,
o llko Io ş ki iélş t it t´ Lj ub lj ana
39
Pśi bolniku s povişanim intrakranialnim péitiskom se najpogosteje sśeěamo z naslednjiréi
negovalnimi diagnozarni :
. zvişana możnost poşkodb y zvezi z motornimi in senzornimi motnjami;
. deficit v samooskśbi v zvezi z motorno-senzośnimi motnjami;
. slaba fiziěna mobilnost v zvezi Z motorno-senzośnimi motnjami;
. nelagodje v zvez| s simptoIni povişanega intrakranialnega pritiska (glavobol, slabost,
bruhanje itd.);
. deficit telesni]r tekoěin v zvezi z bśuhanjem, ki je posledňca zvişanega intrakśanialnega
pśitiska;
. nezadostna pśelrśana v zyezi s slabostjo in bruhanjem;
. neuěinkovito dihanje v zyezi s povişanim intrakranialnim pritiskom;
. vizualne spremembe v zyezi s povişaniIn intrakranialnim pśitiskom;
. stśah y zvezi z bolezenskimi pśocesi.
Zvişan intrakśanialni pśitisk spada med kolaborativne problerne, zato ie zelo pomembno, da
smo pśi bolniku pozorni na pojav ali poslabşanje simptomov zvişanega intrakranialnega
pśitiska. Aktivnosti zdśavstvene nege so usmerjene k prepoznavanju in lajşanju simptomov ter
k ugotavljanju negovalnih problemov in bolnikovih potreb. Izogibamo se polożajetn in
aktivnostim' ki bi lahko zvişali intrakśanialni pritisk (obraěanju glave, trebuşni legi' f'leksiji
vśatu) teś po zdśavnikovem naśoěilu apliciśamo telapijo (kortikosteroide, osmotske diuretike,
antipiretike itd.).
Zdravstvena nega in ukrepi medicinske sestre pśi kompśesiji
hśbtenjaěe
Korr-rpresija hśbtenjaěe je nevroloşko ulgentno stanje, ki sc razvijc pśé 10 % onkoloşkih
bolnikov. Bśez takojşnje postavitve diagnoze in zdśavljenja lahko bolnik ostane delno ali
popolnoma paraliziran.
Do kompśesije hrbtenjaěe lahko pride zaradi vraşěanja tumorja ali metastaz v lrrbtenjaěo in
zaradi énetastaz v vretencih. Znaki in simptomi kompśesije hrbtenjaěe so śazliěni in odvisni od
lokacije in stopnje infiltracije. Mednje sodijo boleěina, motoriěna oslabelost, pareze, retenca ali
inkontinenca blata in uśina teś ilnpoteIlca.
Kompśesijo hśbtenjaěe zdśaviIno s kośtikosteśoidi. s kiśuśgijo, z radioteśapijo teś s kemoteśapijo
pśi keénosenzitivnih tutéośjilr.
osnovna naloga zdśavstvene nege je zgodnje odkśivanje znakov kompśesije hrbtenjaěe, saj je
bolnikov odziv na zdśavljenje povezan z njegovim stanjem ob diagnozi. Nataněna ocena
trenuhega stanja, negovalna analnneza in poznavanje réedicinske dokurrrentacije so kljuěnega
polnena pśi bolnikih, ki jién gśozi kolnpresija hśbtenjaěe. Zdśavstvena nega teh bolnikovje zelo
raznolika inje odvisna od navzoěih znakov in simptomov bolezni teś od rlaěina zdravljenja.
Pśi bolniku s kompśesijo hśbtenjaěe lahko ugotoviIl-lo nasledllje negovalne diagnoze:
. deäicit v salnooskśbi v zvezi z tlotośnitni-senzośnilni motnjami;
. stśah v zvezi s spśenlelljeno żivljenjsko vlogo ill Življenjskinii navadalni;
40
. spśemenjeni drużinski procesi v zvezi s prilagajanjem na novo nastalemu polożaju in
negotovo pśihodnostjo;
. żalovanje v zvîzi z izgubo telesnih funkcij in njilrovega vpliva na żivljenjski slog;
. zvişana możnost socialne izolacije (bolnika/dśużine) v zvezi z invalidnostjo;
. motnje v samospoştovanju v zvezi z invalidnostjo;
. użivanje prevclikilr koliěin hrane v zyezi z nastankom neśavnoteżja med vnosom hrane in
porabo energije ob telesni aktivnosti;
. nezadostna prehrana v zvezi z anośeksijo in poveěaniréi Inetabolnimi potśebami;
. inkontinenca ali retenca uśina in/ali b|atay zvezi z motornilni in senzornimi motnjami;
. sindśorn lokomotorne neaktivnosti (disuse syndrome) v zvezi s kompresijo hśbtenjaěe;
. zvişana możnost poşkodb v zvezi z motornimi in senzornilni motnjalni;
. zvişana énoŽnost infekcije v zyezi z invazivnňmi diagnostiěnimi in terapevtskiIni posegi;
. spolnost: spremenjena funkcija y zvezi s fizioloşkirni, senzornimi in psiholoşkimi vplivi
kompśesije lrrbtenjaěe na spolnost;
. neizvajanje teśapevtskega śeżiIna v zvezi s pomanjkanjem znanja.
Aktivnosti zdśavstvene nege so odvisne od ugotovljenih negovalnih diagnoz in indňvidualnill
potreb bolnika ter od diagnostiěno terapevtskega reżima. Podśobneje pa bova predstavili
sindśom lokoénotorne neaktivnosti.
Sindrom lokoénotorne neaktivnostije stanje, pri kateremje posameznik v nevarnosti, da pśide
clo okvare ali spremenjelle Ď'unkcije telesnih sistemov ali pa sta Li ½e navzoěi, in siceś kot
posledica pśedpisane ali neizogibne lokomotorne neaktivnosti. Pri sindroénu lokomotorne
neaktivnosti obstajajo ştevilne aktualne in potencialne negovalne diagnoze:
. zvişana możnost okvare koże,
. zvişnna moŽnost obstipércije.
. zvişana możnost spśemenjene śespiratorne flnkcijc,
. zvişana możnost spremenjenega periĎ'ernega pretoka tekoěin v tkivilr,
. zvişann tnotnost inl_ekcije.
. można neaktivnost,
. slaba fiziěna mobilnost,
. zvişana możnost poşkodb'
. moŽnesenzoriěne/peśceptualnespśeIéembe'
. neInoě,
. spśelnenjen odnos do lastne telesne podobe.
Aktivnosti zdśavstvene nege:
. bolniku pomagalllo pśi obraěanju v postelji, ěe je pśeşibek, ga sami obśnemo;
. bolnika nauěimo dihalnih vaj in izkaşljevanja in ga spodbujamo pri izvajanju vsegir olnelljenega;
. pśi bolniku skrbiIno za śedno odvajanje blata;
. izvajarrro rrkrepe za pśepśeěevanje razjed zaradi pritiska;
. pśi vszrkem obśaěanju opazujemo bolnikovo kożo in smo pozorni, ěe se pojavijo razjede
zaśadi pśitiska in znaki tt'onlboze;
4t
ěe ni kontraindicirano, namestimo bolnikove noge nad vişino srca;
ěe ni kontraindicirano, bolnika pasivno ali aktivno razgibavamo v postelji;
bolnika spodbujamo k pitju (vsaj 2 litra tekoěine na dalr' ěe ni kontraindiciśano);
bolnika spodbujamo kizéażanju ěustev in strahov y zyezi z omejitvami pri gibanju;
bolnika vkljuěimo v naěrtovanje vsakodnevnih opravil;
zagotovimo okolje, v kateśem se bo bolnik lahko sam odloěal.
Zdśavstvena nega in ukrepi medicinske sestśe
pri oftalmoloşkih simtomih
oftalmoloşki simptorni se pojavijo pśi tumorjih v orbiti, pri tumorjih oěesa ter pri metastazalr v
oěesu (boleěina, izbuljenost oěesa, oběutek pritiska v oěesu, motnje V gibanju zrkla, dvojni vid)'
Ęe bolnik Zznano maligno boleznijo to½izaradi motenj vicla, je nujen pregled pri okulistu ter
ob ugotovljenih metastazalr takojşnje obsevanje' Pri zgodaj odkritih vzrokih oftalmoloşkih
simptomov je uspeşnost obsevanja veěja. To je zelo pomembno, ker je vid najpomembnejşi ěut
pśi ěloveku in njegova izguba bolnika moěno prizadene.
Negovalne diagnoze:
. zvişana możnost poşkodb y zvezi z vizualnimi omejitvami;
' zvişana możnost socialne izolacije y zvezi s stśalrom pred poşkodbo in zadśego zunaj
domaěega okolja;
' nesposobnost za vzdr½evanje gospodinjsĎva v zvezi z okrnjeno zmoŽnostjo opravljanja
vsakdanjih opravil;
. deĎicit v samooskrbi v zvezi z okvaro vida;
. anksioznost v zvezi z obstojeěo ali możno izgubo vida;
. motnje v samospoştovanju v zvezi z vizualnimi olnejitvami.
Aktivnosti zdśavstvene nege so odvisne od teżavnosti oftalmoloşkih simptomov. Pri hudih
motnjah vida je bolnik bolj ogroż'en za nastanek poşkodb in tudi samooskśba je lalrko
motena. |z tega razloga moramo poskrbeti za bolnikovo varnost in mu omogoěiti vso
potrebno pomoě pri izvajanju żivljenjskih aktivnosti. Zaradi strahu pred poşkodbami in
zadrege, ki jo doŽivlja v neznanem okolju ter, zaradi motenj v saénospoştovanju se bolnik
lahko zaěne Zatekati V osamo' ki sěasorna privede do socialne izolacije' Pomembno je, da
bolniku in svojcem poĎnagamo pri prilagajanju novi Življenjski situaciji in da jim
omogoěimo izéaż'anje ěustev V zvezi s temi pśoblemi. Ęe bolnik oslepi, mu nuclimo vso
potrebno pomoě pri żivljenjskih aktivnostih ter mu vedno opişemo, kaj in kako bomo izvedli
doloěeno aktivnost.
42
Zakljuěek
Pri nevro|oşkih urgentnih stanjih je uspeşno obravnave bolnikov odvisna od strokovnosti vseh
ělanov zdravstvenega tima' Medicinska sestra ima pri tem kljuěno vlogo, saj je koordinator
zdravstvene nege in zagovornik bolnika. Bolniku in svojcem tudi pomaga pö sooěanju s
posledicami, ki jih bolezen prinese v njihovo żivljenje.
Liteśatura:
1. Caśpenito LI. Handbook of néu'sillg diagnosis.7th ed. Philadelphia: Lippincott, l997.
2. Janě²ś B. Rak orbite ill oěesa. V: Fras AP, ur onkologija. LjubĚana: Katedra za o´ékologijo
in radioterapijo: onkoloşki inştitéé, I994: 199-20I
3' Kolaborativni center SZo za primanlo zdravstveno nego. Uvod v ştudij negovalnih diagnoz.
3. izd. M²ribor: Kolaborativni center SZo, I993.
4. Macaulay,VM, Snlith IE. Paraneoplastic Ó´xdromes. Ill: Peckham M, Pinedo H, Veronesi U,
eds. oxford textbook of oltcolog1'. Vol. 2. oxfośd: oxford UniversiĄ' Press, I995: 2228-53.
5. Miaskowski C. ollcologic emergencies. V: Miaskowski C, Buchsel P, eels. ollcolog1, nt´rsillg:
assessment and clinical cale. St Loélis: Mosb1', I999: 22]'44..
6. Nettina SM. The Lippillcott manr´al of nursing practice' 6th ed. Philadelphia: Lippiltcott,
199ú:369-71.
7. Petersen-Rivera L, Watters MR. Spinal corcl compression. In: Gates M, Fink RM, eds.
ollcolo gl' nursiélg secrets. Philadelphia: Hallley Belfus' I 997 : 3 5 2- 5.
8. Price CGA, Price P. Acute elneśgencies in oncolog1,: general ovel´iew. In: Peckhaln M,
Pineelo H, Veronesi U, eds. Oxforcl textbook of oncologl'. Vol. 2. Oxford: Oxford Universitt'
Prcss, 1995: 2193-201.
9. Quall WDY Skeel RT' Criticaé care issues in oncologl, and bone meéastasis. In: SkeeL RT
L²chant NA, eds. 4th ed. Bosto´l: Little Brown, I995: 519-3I.
10. Schafer SL. Oncologic complications. ht: Otto SE, ed. Oncologl'nursittg.2nd ed. St. Louis:
Mosb1,, 1994: 376-440.
43
HEMATOL0ŠKA URGENTNA STANJA IN OKUŽBE
Bojaéla Paik
Motnje hemostaze pogosto spremljajo maligne procese in njihovo zdravljenje. Krvavitve in
trombemboliěna stanja so pogosti zapleti pri bolnikih z rakom. Pśav tako bolniki z rakom zaradi
narave svoje bolezni in tudi zaśadi zdśavljenja pogosto prebolevajo okużbe.
Kśvavitve
Krvavitve so lahko posledica trombocitopenije. Vzrok zanjo je lalrko zdéavljenje s citostatiki in z
obsevanjem in tudi intiltracija kostnega mozgaz malignimi celicami ali splenomegalija. lGvavitve
so v kożi, sluznicalr ali notranjih ośganih. Kévavitve zaradi trombocitopenije se ponavadi najpĚ
pokażejo v obliki pikěastih kévavitev (petehij) po koŽi in sluznicah. Lahko so spontane, zaradi
poşkodb, vnetja, razjed ali pa nastanejo ob operacijah. Krvavitve so redke, kadar je ştevilo
trombocitov veěje od 20x109ll' Nenadna krvavitev, ne glede na to, ali nastane zaradi
trombocitopenije ali zaradi infiltrativne rasti tumo{a, predstavlja urgentno stanje, na katero se
moramo takoj odzvati z ustśeznim zdravljenjem. V primeru krvavitve zaradi trombocitopenije
bolnike zclravimo s transfuzijami tśombocitov. Ęe krvavitve ne moremo zaustaviti s konzeruativnimi
ukepi, jc putrcbrlu kilulşko zclśavljelrje. Kadaś je trolIrbocitérpenija posledica inéiltracije kostnega
mozga ali splenomegalije zaradi limźomske ali levkemiěne infiltracije, je seveda poleg zdravljenja s
transfuzijami trombocitov potrebno zdravljenje s specifiěno onkoloşko terapijo.
Tśombemboliěna stanja
Venska tromboza in pljuěna embolija sta pri bolnikilr z rakom pogosta zapleĎa. Bolniki z rakom
so bolj nagnjeni k razvoju venske trombembolije kot zdravi ljudje. To je povezano z vplivom
tumorja na hemostazo, z lokalnim pritiskom tumośja na Žile in s specifiěnim onkoloşkién
zdravljenjem. Pri bolnikih z vstavljenimi centralnimi katetri oz. podkożnimi żilnimi rezervoarji so
tromboze şe pogostejşe (3-207o). Kliniěna diagnoza venske trombozeje nezanesljiva. Pri bolnikuz rakom, kjeś gśe za stanje po operaciji, daljşe leżanje, slabşo pomiěnost' zdśavljenje s
kemoteśapijo ali hormonsko zdśavljenje slno pozośni na oteklino meě in stegna, boleěnost uda na
gnetenje, spśemembe v tempeśaturi iôali barvi koŽe, razşirjene podkożne vene in pojav dispneje.
Katetśske tśoInboze se każejo najpśej z boleěino in şele pozneje z oteklino v pśedelu vstavljenega
katetśa. NajpriIneréejşa med preiskavami za potrditev venske tromboze je ultrazvoěna preiskava
ven, za potśditev pljuěne embolije pa ventilacijsko-peśfuzijska scintigśaérja. obiěajno zdravimo
vensko trombozo, pljuěno embolijo in katetrsko tśombozo najpśej s lreparinom in nato
nadaljujemo zdśavljenje z vaśĎčrinom. Kadaś je kateteś zamaşen, ga odmaşimo z nizkimi odmeśki
sÇlcpÇokiélaze aii urokinaze. Za oéistśanitev kaietśa se ociioěimo ie, ěe boieěina ne pojenja in ěe
tśomboza napreduje kljub zdravljenju ali v primeśu nacepljene infekcije.
44Mag. Bojana Pajk, tll:ned., onkoloşki illştitut Ljubljana
Tudi pśi bolniku z rakom lahko pride do aśterijske embolije. Spremlja jo zelo huda boleěina v
predelu embolije in oběutek odrevenelosti in hladu. KoŽa prizadete okoněine je distalno od
zapore bleda, hladna, periferni pulz ni tipen. Ustrezno zdravljenjeje trombendarteriektomija.
Diseménirana intravaskulaśna koagulacija (DIK)
Pri bolnikih s lrematoloşkimi neoplazmami, z rakom pljuě' dojke' ovarijev in trebuşne slinavke
pogosteje kot pśi dśugih malignomih pride do diseminirane vaskularne koagulacije (DIK), za
katero so znaěilne tromboze V poteku malilr żil, kar vodi v okvaro tkiv zaradi ishemije organov.
Zaradi pośabe trombocitov in koagulacijskilr beljakovin pa pride tudi do krvavitev' Seveda
zalrteva takşno stanje takojşnje specifiěno ukśepanje, medtem ko samo preventivno zdravljenje
z antikoagulansi in trombocitnimi transfuzijami ni uěinkovito'
Mikśoangiopatiěna hemolitiěna anemija (MAHA)
MAHA je lahko paśaneoplastiěna, najpogosteje pri bolnikiIt z razşiśjenim rakom żelodca' dojke'
pljuě' ali paje sicer redek neŽelen uěinek citostatskega zdravljenja, najpogosteje s citostatikom
mitomicinom. Pri bolniku ugotavljarno Coombs negativno hemolitiěno anemijo, hudo
trombocitopenijo, pogosto so prisotni tudi nevroloşki znaki in ledviěna odpoved. Pri MAHI' ki
je posledica citostatskega zdravljenja, pa se pogosto pojavijo şe: izpuşěaj, zvişana temperatuśa,
zvişan krvni tlak in nekardiogeni pljuěni edem' Simptome lahko sprożijo ali poslabşajo
transfuzije krvi. Prognoza bolnikov z MAHO je zelo slaba, smrtnost je veěja od 50 odstotkov.
Kadaś gre za paraneoplastiěno obliko te anemije je uěinkovito zdravljenje s specifiěno
kemoterapijo. Pri MAHI, ki je posledica citostatskega zdravljenja, moramo takoj prekiniti
zdravljenje s citostatikom, ki jo je povzroěil. Zdravimo tudi s hemodializo in plazmaferezo'
okużbe
Pri bolnikih z rakom so tako zaradi narave bolezni, kot tudi zaradi specifiěnega zdravljenja okużbe
pogostejşe. Povzroěitelji okużb so ne le eksogene bakteśije, ampak tudi endogene bakterije in
glive, ki so sicer nośmalno navzoěe v ěloveşkeIn organizmu. Do hujşih okużb lahko pride Že po
manjşih kiśurşkih in instrumentalnih posegih. ZaokuÁbe so zlasti dovzetni bolniki z nevtśopenijo,
kateśe vzśok je najpogosteje zdśavljenje s citostatiki in/ali obsevanje. Neutśopenija je zmanjşanje
absolutnega ştevila nevtrofilcev v krvi pod 2,0 x l09/l. Tveganje za okużboje şe posebej veliko
pśi zniŽanju absolutnega ştevila nevtśofilcev pod 0'5x109/l. Ce pri takem bolniku enkrat izmerimo
temperaturo nad 38,5 0C ali dva- ali veěkśat v l2 uralr nad 38 0C' govorimo o febrilni nevtropeniji
(FN). Toje urgentno stanje zaradi możnilr zapletov okużb, kot sta septiěni şok ali sindrom akutne
dihalne stiske (ARDS)' Pśi veě kot 60% bolnikov s FN ne ugotovimo obiěajnih kliniěnih znakov
okużbe. Ponrembno je, da se tega zavedamo, saj tako lahko pśepreěimo pozne zaplete okużb, ki
so lahko smrtni. Po odvzemu kużnňn bolnike zdśavimo izkustveno s şirokospektralnimi
baktericidniréi antibiotiki, usmerjenimi pśoti najverjetnejşim povzroěiteljeln okużbe pri
nevtśopeniěnih bolnikih. Bolnike, pśi katerihje priěakovano obdobje nevtropenije krajşe od 7 dni
45
in so bśez mukozitisa' diareje, spremljajoěih bolezni in so hemodinamsko stabilni, lahko zdśavimo
arnbulantno s peśoralno dvotirno antibiotiěno terapijo. Bolnike' pri katerih je priěakovano obdobje
nevtéopeni|e dalişe od 7 dni in so hemodinamsko nestabilni, zdravimo v bolnişnici s kombinacijo
antibiotikov' Glede na potek bolezni in izsledke kużnin zamenjarno antibiotike in v kolikor je
potrcbno, uvedemo antimikotik. Rastne dejavnike, ki pospeşujejo nastanek granulocitov oziśoma
granulocitov in makśofagov (G-CsĚ GM-CSF) pri zdravljenju FN uporabljamo le izjemoma pri
zelo pśizadetili bolnikih s prolongirano nevtśopenijo. Srniselno pajihje uporabiti preventivno za
prepreěitev FN ob naslednjih ciklusih citostatskega zclravljenja.
Pomembno je tudi pśepśeěevanje okużbe v obdobju nevtropenije' V pśepśeěevanju okużb so
pomembni t.i. sploşnirni ukrepi, kot so higiena rok osebja in bolnika, osamitev bolnika, posebna
prelrrana. Pri nekaterih bolnikih, ki so za okużbe bolj dovzetni zaradi pśolongiśane nevtśopenije
(bolnňki z levkemijami, limfoproliferatiVnimi boleznimi, AIDS-om, po zdravljenju s
tśansplantacijo kostnega lnozga), pa poskuşamo pśepśeěiti okużbe tudi z antibakterijskimi.
antimikotiěnimi in antivirusnimi zdravili v preventivnilr odmeśkih. Rastne dejavnike
uporabljamo preventivno, da bi skrajşali obdobje lrude nevtropenije pri bolnikih' zdśavljenih z
intenzivnejşim citostatskim zdravljenjem in po zdravljenjuzzeéo visokimi odmerki citostatikoV.
Literatura:
]. BloltclltrL MH. Cctlu of élrc patient trcatecl wiĎlt illtellsive clrclnoéheśa1Ą,. Galréiller- Caédvvell
conuntutications LTD; I 994.
2. FrcifekéAG,W²ésllTJ,Pi²oPA.hlfectionsinéheccutceśpatiellt'hl:DeWttclVś,HelllnanS,Rosenberg
SA, ecés. Cance ś: pśillcĚlles and prclctice of oncology'. Philaélelphia: Lippillcot, ]997: 2659-99.
3. Vovk M. Febśiéncl na,tlopenßct: definicija. h: Beovię B, Ęeśneéě Ě Ęiżln²ll M, Ęétfer T, eds.
Febśilna nevilopenijct' Ljubljana: Meélicillski léézgéedi, 1996. (Med Razgl 35:suppé 7 :1-6).
4. Yotulg SD, Fekl R. Apploaclles to tlte nlanagenent of infections ill cculcer pcétients with
neuüo1lenia' In: Cavalli Ě Hansell HH, Kaye SB, eds. Tbxtbook of lneeliccél ollcoéog:'. 2llcl ed.
I'éllltloll: Martill Déutit´ 2000: 565-81.
5. KlastersĚ, J. Tleatnent of ilfectious conplicatiolls. Ilt: 23ltl ESMO Collgśess, At]rclls'
Etlucationaé Book. Etuopean Socie4,foś Meclical oncoéogy', ]998: 12]-24.
6. oncologic entergeélcies. Ill: DeWta W Jt Helnlcul S, Rosenberg SA, eds. Callcer: pśillciples and
pructice of oncology' 5th ed. Phil²delphia: LĚ4lillcott, 1997: 2469- 522.
7. Paz-Arcs L, Gcucia-Ccu'bollelo R. Medic²é en"Lergencies' Ill: Ccncélli Ě Hénsen HH, Kav SB, eds.
Tbxtbook of nletlicaé ollcologl,. 2nd ed. I´llldoll: McuIill Dulitz, 2000: 6]9-49.
B. Pete rnel P. obl'clll'la,a ýellske ttoil'tboze pśi bolnikill z raléollt. onkologija 1999; 3: 44.
9' Kozcék M, Vene N. Dio.gnostiěni postopki pśi slulilr trcl vellsko ilolnbozo - pśipoloěila -< kléniěno
delo. Onkologija 1999; 3: 45-7.
]0.Vene N. Prcpleěel,alýe vellske üonlbo7e pśi bolllikih Z lttkolll. onkologija ]999; 3: 48-9'
1 1 D^l^-^^I D 7.l,..,',I;^',:^ ''^,"-I.^ ´,.^,-"l^^-- '-'-: l^^l,':L:l. - ,..,l,^,,, é'l,.l,^I^-;;., 1ooo. ?. <n Il ' 4llLLvUc,Uc ycllJ^o llvllluv4 4IL|^UIé|. v,l^vLvřLJLl
]2.Salobiś Pajniě B. klrulljenje 1lljuělte enlbolňje pri bolnikih z lnkonl. onkologija 1999; 3: 52-3'
13.Salobiś Pééjlliě B' Zétpleti ned 4lrcn,ljelýen yenske ilolnbelllbolije pśi bolnikill z rakoln. onkologija
1999; 3:54-5.
]4. Mcn,śi A. Kiśuśşki posegi pśi bolniku z lnkom ill vellsko ilonbenlboéijo. onkologija ]999; 3: 56-7'
46
ZDRAVSTVENA NEGA IN UKREPI MEDICINSKE
sEsTRE PRI HEMATOLOŠKIH URGENTNIH
sTANJIH IN oKUŽ'śél´
Darja ovňjaě
Uvod
Pri hematoloşkih urgentnih stanjih je najpomembnejşe njihovo prepreěevanje. Medicinska
sestra uěi bolnike, kako preŽiveti kritiěna obdobja, najveěkrat po citostatski terapiji' da do
zapletov ne bo prişlo.
Biti mora dobra opazovalka, saj ima pomembno vlogo pri zgodnjem odkrivanju urgentnih stanj.
Vsem bolnikom, pri katerihje prişlo do zapletov, pa mora znati dajati ustrezno zdravstveno nego.
Kerje podroěje zdśavstvene nege bolnikov s hematoloşkimi urgentnimi stanji zelo obşiśno, se
bom v sestavku omejila na motnje v strjevanju krvi in na nevarnost infekcije.
Motnje v stśjevanju krvi
Motnje v hemostazi se lahko manifestirajo s krvavitvami, trombozami ali z obojim hkśati
(Andoljşek' 2000).
Veěina citostatikov povzroěa trombocitopenijo ali pancitopenijo, odvisno od odmerka zdravil
(Andoljşek, 2000). Pocitostatska trombocitopenija je predvidljiva, krvavitve zaustavljamo in
prepreěujemo s transfuzijami koncentriranih trombocitov (Andoljşek' 2000).
Nevaśnost kśvavitve
Aktivnosti ZN pri bolniku, ki je nagnjen h krvavitvam, so
Prepreěitev krvavitev.
Zgodnje odkrivanje vidnih ali prikritih krvavitev.
Strokovna pomoě ob krvavitvi in prepreěevanje nadaljnjih zapletov.
Podpora bolniku pri zadovoljevanju Življenjskih potreb (ne le v zvezi s krvavitvijo)
Pśepreěétev kśvavitve:
Krvavitve prepreěujemo Z zdravstveno vzgojo bolnikov in s prilagojenimi postopki dela
zdravstvenega tima.
Intenzivnost ukrepov je sorazmerna z ogroŽenostjo bolnika (stopnjo nagnjenosti h krvavitvi).
V sestavku so opisani ukrepi, ki jih izvajamo pri najbolj ogrożenih bolnikih.
Dalja ovijaě, wliv. dipl' org. viş'med.ses.,Visoka şola za zdravsno, Ljubljana
4',7
Pśehrana bolnika
Bolnik ne sme użivati trde in grobe hrane, saj ta lahko poşkoduje sluznico ust in ěrevesja. Ęeje
le rnogoěe, naj bo lrrana bogata z balastnimi snovmi, kar prepreěuje obstipacije. odsvetujemo
uvajanje nazogastśiěne sonde, saj tudi to lahko povzroěi krvavitev.
Ustna nega
Bolnik naj uporablja le zelo mehko zobno krtaěko, ěe pa je motnja v strjevanju kśvi huda, naj
raje uporablja mehke gobice' usta pa naj spirazÁajbljevim ěajem ali antiseptiěnimi raztopinami
za ustno nego.
Odvajanje
Zaéadi zaprtosti se bolnik pri odvajanju napenja, to pa lalrko povzroěi kśvavitev. Zato je
pomembno pśepreěevanje obstipacij. To doseżemo s prehśano, bogato z vlakninami, in po
zdravllikovem navoé]ilu z aplikacijo tldvajal.
Telesna aktivnost
odsvetujemo vsako telesno aktivnost, ki lahko pśivede do poşkodb (şpośt, potovanja) ali do
nenadnega zvişanja kśvnega tlaka (razburjanje' kaşljanje' kihanje' napenjanje ob obstipaciji. '..).
Zelo pomembllo je poskrbeti za preventivo padcev (pomoě pri hoji' nizka postelja, po potrebi z
ograjico, kolesa postelje obrnjena navznoter, stabilno inĎuzijsko stojalo' nedrseěa tla, drŽala v
kopalnici. ...).
Diagnostiěno_teśapevtski pśograré
Bolnik ne sme użivati acetilsalicilne kistine (aspiśin, kombinirani praşki).
odsvetujemo: urinski kateter, rektalno merjenje telesne temperature, rektalne sveěke'
nazogasriěno sondo' nosni kateteś.
Pri punkcijah na mesto vboda namestimo peşěeno vreěko in vbodno mesto veěkrat kontroliramo'
Bolnik ne sme dobivati intramuskulaśnih injekcij' zdravila naj dobi per os ali intravenozno!
Pazimo, da bolnikove żile ěim rnanj obremenjujemo z injekcijskimi vbodi (lab. preiskave
zdrużimo, uporabimo tanko iglo' po odvzemu krvi je obvezen kompresijski zavoj a|i
kompresija, ki naj tśaja vsaj 5 minut).
Bolniki potrebujejo redne labośatośijske kontrole (lremogram, testň hemostaze). Najbolj
ogrożeni pśeventivno dobivajo tśansĎuzije koncentriraniIr trombocitov in dśuga zdravila.
opeśativne posege (izdrtje zob, uvajanje subklavijskega katetśa. ...) pśi teh bolnikih opśavijo le
po poprejşnjeIn pśegledu kśvi in popśejşnji pśipśavi (transéirziji tśombocitov.)
Polrrembni so tudi ukrcpi za pśepr'eěevanje okuŽb, ki lahko şe dodatno poveěajo tveganje za kśvavitve.
Zgodnje odkśivanje vidnih in pśikśitih kśvavitev
PomernllnoJe. da prr tej aktrvnostr skladno socleluJe ne le zdrovstvenr trm, arnpak tudr bolnlk rn
doma njegovi svojci.
Zelo pometnblro je opazovanje bolnika: njegove koże (petehije, hematomi, krvavitve iz śan,
mesta punkcije, mesta odvzeIna kśvi. ...), ustne sluznice, oěň, mişic in sklepov. Lahko pśide do
podaljşanih menstśualnih krvavitev ali krvavitve iz nosu (epistaxis).
48
Notranje krvavitve
Zelo nevarne so notranje krvavitve. Da bi jih ěim péej pśepoznali smo pozorni na morebitne
znake hipovolemiěnega şoka (tahikaĎdija, zniżan krvni tlak, oligurija' hladna koża), boleěino,
nemiś, prestraşenost.
Hemoptiza pomeni izkaşljevanje krvavo obarvanega sputuma, hemoptoa pa izkaşljevanje krvi
zaśadi obseżne krvavitve v respiratornem traktu (Fortiě' 1987).
Haematemesis je bljuvanje kvi. Ta prihaja iz ½elodca, zato je izbruhana léasa temnorjave oz. ěrne
barve in je podobna kavni usedlini. Le pri moěni arterijski krvavitvi v żelodcu je izbnrhana ki lahko
svetlordeěe barve. Po hematemezi se v naslednjilr dneh pojavi ěmo blato - melena (Satler' 1987).
Sveża kri v blatu je posledica krvavitve v spodnjih prebavilih ali iz heénoroidov.
Hematurija je navzoěnost krvi v uśinu. Ęe je bla½ja, jo imenujemo mikśolrematuśija
(mikroskopska)' ěe pa je obilna, pa makrolrematurija (vidna).
Bolnike z motnjami lremostaze pa najbolj ogroŽajo kśvavitve v obmoěju centralnega Živěnega sistema
(CŽS). Spremtjajo jih nevroloşki simptomi, npś. nemir, glavobol, motnje vida in motnje zavesti.
Stśokovna pomoě ob krvavitvi
Bolniku takoj damo pomoě' obvestimo zdravnika in ukrepamo v skladu z njegovimi navodili.
Krvavitev iz dlesni: po zdravnikovem naśoěilu lahko damo na krvaveěe mesto tampon, prepojen
z antifibrinolitikom (cyclocapron)' Strdke ob zobeh lahko oěistimo z Ivo vodikovim
peroksidom (vatirane palěke ali spiśanje).
Bolnik, ki krvavi iz nosu, si stisne nosnici, glavo nagne nazaj, na tilnik mu polożimo mrzel
obklaclek' Ęe se krvavitev ne ustavi, lahko po zdravnikovem naroěilu darno bolniku v krvaveěo
nosnico absorptivni hemostatik (npr. preparat surgicel). Zdravnik se lalrko odloěi tudi za
tamponado nosu.
Ęe bolnik krvavi na mestu punkcije, mesto komprimiramo ter nanj namestimo peşěeno vreěko
in hladne obkladke.
Pśi kśvavitvi iz pśebavil boéniku pomagamo pri osebni higieni.
Ęe bolnik krvavi v obmoěju CŽS, okrepimo skrb za varnost bolnika, saj se lalrko pojavijo znaki
zmedenosti ali slabosti, ěe paje bolnik nezavesten, izvajamo ZN, predpisano za takşne bolnike.
Bolniki' ki kśvavijo, potreb{ejo poostren nadzor. Redno merimo vitalne funkcije. Nataněno
opazujemo vse izloěke.
Še napśej izvajaIno vse preventivne ukśepe, cla ne bi pśişlo do novih kśvilvitev. o dogajanju
sproti obveşěamo zdravnika in śavnaIéo po njegovih navodilih.
Sodelujemo pśi aplikaciji zdravil in transĎ'uziji krvnih preparatov (konc. trombocitov, sveże
zlétznjene plazme ali konc. eritrocitov).
Kadar gre za kśvavitev navzven' mośalno pomisliti tudi na lastno zaşěito. Vsi bioloşki mateśiali
so namreě potencialno kużni. Kśi in dśuge telesne tekoěiIle, ěe so kontaminirane s krvjo, so şe
posebej nevaśne. Kadaś pśihajarno v neposśeden stik s krvjo, si obvezno nadenemo śokavice za
enkśatno upośabo.
Zdśavstveno osebje mora skśbeti, da inla ěim bolj nepoşkodovano koŽo śok' saj so npś. praske
in ekcellri lahko vstopno mesto Za razliěne bolezni, ki se prenaşajo s kśvjo.
49
Nevarnost tśomboz
Aktivnosti ZN pri bolniku, ki ga ogroża tromboza, so: prepreěitev pojava tromboze' zgodnje
odkrivanje tromboz, ZN bolnika s trombozo in podpora bolniku tudi pri zadovoljevanju vseh
preostalilr Življenjskih potreb.
Pśepśeěitev tromboze
Bolnik naj ne bo izsuşen. Izogiba naj se tesnih oblek, naj ne sedi s prekiŽanimi nogami, noge naj
mu nikoli ne "bingljajo" prosto navzdol. Po navodilih zdravnika naj si pred vstajanjem noge povija.
Veěkat naj telovadi in globoko diha ali pa' ěe ne more sam, mi poskrbimo, da okoněine niso dolgo
ěasa v istem polożaju. Ęe bolnik pĚema antikoagulacijsko terapijo, preveśimo, ali śazume, zakaj,
kdaj in kakojo mora prejeti in na katere stranske uěinke mora biti pozoren. Pouěimo ga, kako naj
prepreěuje krvavitve, ki so lahko posledica antikoagulacijske terapije (Ulrich' 200l).
Po zdravnikovem naroěilu apliciramo heparin ali druga antikoagulacijska sredstva.
Zaradi antikoagulacijskega uěinka heparina imajo s.c. injekcije lreparina nekaj posebnosti pri
aplikaciji. Za mesto aplikacije je najbolj priporoěljiv trebuh. Tam je manjşa możnost, da bi zadeli
mişico in povzroěili nastanek hematoma. V brizgalko naj bi poleg heparina vsrkali şe 0' l ml zśaka
(lahko je że tovarnişko pripravljen). Uporabimo Zelo tanko iglo (25 ali 26 G-gauge), zbodemo pod
kotom 90 stopinj' ne aspifiéamo, apliciramo lreparin in nato iztisnîmo şe zrak. Tako prepreěimo
kontaminacijo intradermalnih plasti s heparinom med potezanjem igl'e iz ko½e. Mesta vboda ne
masiramo, ker obstaja możnost poşkodbe tkiva in kapilar in bi lahko nastal hematom (Kozieś).
okużbe
Nevtropenija je eden od stranskih uěinkov citostatske terapije. od vrste in predvsem od doze
prejetih citostatikov je odvisno, kako huda bo nevtropenija. od tega je odvisna priěakovana
ogrożenost bolnika in stopnja preventivnih ukrepov, ki jih bomo izvajali.
V sestavku so opisani ukrepi pri zelo hudi nevtropeniji.
ZN bolnéka z nevtśopenijo
Nevtropeniěni bolniki so zelo dovzetni za virusne, bakterňjske in gliviěne okuŽbe.
opisane so posebnosti pśi zcléavstveni negi bolnikov z zôro huclo nevtśopenijo' Ęe je
nevtropenija blaŽja, so blażji tudi ukrepi' ki jih izvajamo:
Nadzośne kużnine
Pogost vzrok za okużbo pri bolnikih z moěno zmanjşano odpośnostjo so mikśobi, ki jih vsebuje
bolnikova lastna flora.
Zato priporoěatno odvzem takoimenovzrnilr nadzośnilr kużnin. Po zdravnikovem naśoěilu bolniku
Vzamemo bris nosu intrela,bśis koŽne gube v pazduhi in koŽe ob anusu. Ęe ima bolnik centralni
venski kateteś, vzamemo tudi bris koże ob katetru. Vse te bśise odvzamemo zaśadi preiskav glede
50
bakterij in gliv. Tako dobimo infośmacijo o bolnikovi lastni flori şe pśed mośebitnim pojavom
infekcije. Ęe se pojavi int-ekcija, pa so ti podatki vodilo zaizbor antibiotiěne terapije.
Pśehśana
Bolnik se lahko okuŽi tudi s hrano. Zato naj zelo ogrożeni bolniki ne użivajo presne hrane
(solate, sveżega sadja ...). UŽivajo lahko le dobro prekuhano hrano.
Hrana naj ne bo groba. Ęe so v ustih razjede, naj bo hrana kaşasta ali tekoěa' Bolnik naj zauti1e
vsaj 2500 ml tekoěine na dan, razen pri doloěenih kontraindikacijah.
Osebna higiena
Bolnik naj si ěim veěkrat umiva roke, şe posebej pred hranjenjem in po uporabi stranişěa.
Priporoěamo prlranje dvakrat na dan oz. posteljno kopel.
Ustna nega
Cilj ustne nege je odstraniti iz ust ostanke hrane in zmanjşati ştevilo mikroorganizmov,
navzoěiIr v ustih. Hkrati pomaga ohranjati integriteto ustne sluznice, ki predstavlja fiziěno in
kemiěno bariero za mikroorganizme (Uléich' 2001).
Ęe je mogoěe, naj bolnik sam skbi za svojo ustno higieno, medicinska sestra naj ga o Vsem
potrebnem pouěi, ga spodbuja in nadzoruje. Ęe to ni mogoěe, ustno nego izvaja meclicinska sestra'
Za nego ustne votline uporablja vatirane palěke ali gobice.
Bolnik si izpira ustno votlino z blagirni antiseptiěnimi pripravki veěkrat na dan, obvezno po
vsakem zaużitem obroku.
O vsaki spremembi v ustni votlini moramo takoj obvestiti zdravnika.
Bolnik, ki ima zobno protezo, naj jo ima v ustih le med obrokom. Zobno krtaěko naj uporablja
le za ěişěenje Zobne proteze.
Anogenitalna nega
Slaba anogenitalna nega pri nevtropeniěnih bolnikih lahko privede do hudih peśianalnih razjed
in okużb. Medicinska sestra mora o pomenu anogenitalne nege bolnika pouěiti, ga pri tem
spodbujati in obziśno nadzirati.
Bolnik naj po vsakem odvajanju umije anogenitalni predel s toplo vodo in z antiseptiěnim
milom. Po rrmivanju [loramo anogenitalni predel dobśo osuşiti z melikim toaletniln papiśjeln
ali z mehko bśisaěo.
Anogenitalni prcdel moramo rcdno opazovati in o vsaki najmanjşi sprcmembi o teIn obvestiti zdravnika'
Venski dovodi
Vsak venski dovod pśedstavlja za bolnika veliko tveganje . Zato je pri nevtśopeniěnih bolnikih nujno
dosledno upoştevanje navodil, ki siceś veljajo za vse bolnike z vstavljenimi venskimi dovodi.
Intśavenozne kanile zamenjamo vedno po12vrah, ne glede na to, ali je prişlo do inĎ'ekcije ali ne.
Ęe pa .o bile vstavljene v uśgentnih śazmerah, jih ślośamo zarnenjati y 24 urah (Peaśson, l995).
5t
Ęe bolniku teěejo pśipśavki, ki imajo clodane lipide' infuzijske sisteme obvezno zamenjamo
vsak clan, najbolje pa vedno, ko tak pśipśavek steěe (Pearson' l995)'
Ęe je obvezilni material ob katetru mokeś ali krvav, ga moramo takoj zamenjati.
Vstopno mesto katetra v kożo opazujemo in o vsaki spremembi obvestimo zdravnika.
Medécinskotehniěni postopki
Vse invazivne medicinskotehniěne posege (uvajanje urinskega katetra, injekcije' punkcije,
oskrbo ran) moramo izvajati strogo sterilno. Pri izvedbi medicinskotehniěnih postopkov mośamo
dosledno spoştovati sprejete standarde posamezne zdśavstvene ustanove (Ulrich' 200l).
Bolnikovo okolje
Idealno je, ěe ima bolnik na voljo enoposteljno sobo z lastnimi sanitarijami. V bolnişki sobi ni
roż. Bolnika neguje osebje, ki je zdravo, ki ne dela s septiěnimi bolniki' ki ima visoko stopnjo
znanja o prepreěevanju prenosa int'ekcij in etiěne zavesti' da vsa priporoěila dosledno izvaja.
Pśipośoěamo le obiske zanajb|iżje, pod pogojem, da niso prehlajeni ali oboleli za kakrşno koli
infekcijsko boleznijo.
Pri bolniku smo pozorni na povişano telesno temperaturo, mrzlico, zvişan pulz, spśemembo
krvnega tlaka, brulranje, zmedenost, letargijo' spremembo dihanja' kaşelj, pojav sputuma'
motnegč uśilra in pekoěe boleěille pśi uśiniśanju (Ulśich' 200l).
Ęe se pojavu kateri od naştetilr simptomov takoj obvestimo zclravnika in ukśepamo po njegovih
navodilih. Skśbimo za udobje bolnika, ga nadziramo in po zdravnikovih navodilih izvajamo
terapijo. ob tem pazimo, da ne bi okużbe prenesli tudi na druge bolnike na oddelku.
Povzetek
Dobri labośatorijski diagnostiki in zdśavstveni oskrbi, katere pomemben del je tudi zdśavstvena
nega' gre zasluga, da so danes kśvavitve śedek zaplet tudi pri zelo ogrożenih bolnikih. Vse hujşi
problem pa je nevaśnost ini_ekcij _ viśusnih, bakterijskih in gliviěnilr'
Tčko v svetu kot nrdi pri nas, je dogajanje na podroěju prepreěevanja in zdravljenja okużb izredno
dinamiěno. Medicinska sestra mora slediti novostim séoke in jih dosledno upoştevati pri svojem delu.
Liteśatuśa:
l. AlttloljşekD'Nagnjellosthknal,ill,alnś´rillotlruýihboleznih.MedRazgl 2000; 39: Stppl7:17-21'
2. Fośéiě B. Spozllcll,cé llajpogostejşih bolezenskill zllakol,. ]ll: ACCetto B, Foltiě B, Jcneżiě A,
eéls. osllol,e iéltenistiěne plopetlevtike. Ljubljana: Meélicillskafclkérlteta, ]987: ]71-91.
3. Kozieś E, Blais W. Fuléééullellécéls of llursing Colrcepts, pśoCeSS cutl practice. 5 éh ed.
RetéyvootL CiĄ, : Aélcéisoll-ýVes ley, ] 995.
4. Gtideline foś prellelléioll of illérrnlasculclr del,ice-l'eéatetl illfucéions.
lt ttp: //tvtvtv. ctlc. gott/ncidod/hip/it,/it. htnt
5. Pudeśbaélgh US, Weyéalld Callctée 'S. Nlélsl)lg care plannillg guides. 5th eté. Loluloll:
Saéé´téters, 200 1 : 40-2'
52
HORMONSKO ZDRAVLJENJE RAKA DOJKE
Jożica Ęeśvek
Uvod
Rak dojke je najpogostejşa vésta raka pri Ženskalr, yzéoki za nastanek in rast pa so ştevilni in
raz|iěni. Med temi vzroki imajo pomembno vlogo żenski hormoni, predvsem estrogeni, ki pri
hormonsko odvisnem raku dojke pospeşujejo rast in razrmotevanje rakavih celic. Rakave celice
hormonsko odvisnega raka (oziroma estrogensko odvisnega raka) vsebujejo molekule beljakovin,
hośmonske receptorje, na katere se veżejo estrogeni. Ta povezava paje rastni dejavnik Za tumor.
Rak dojke sodi med hormonsko odvisne tumorje. ZaĎo je hośmonsko zdravljenje eden od
ustaljenih naěinov zdravljenja bolnic s lrormonsko odvisnim rakom dojke.
V okvir l-rormonskega zdravljenja śaka sodijo vsi postopki ali zdravila, ki zniżujejo raven
endogenih estrogenov v krvi (odstranitev endokrinňh żlez ali zavora sinteze estśogena) ali pa
rakasti celici prepreěijo uporabo estrogena Za rast.
Vśste hośmonskega zdravljenja
Pri premenopavznih żenskah veěina estśogenov nastane v jajěnikih, pri pomenopavznih pa se
estrogeni tvorijo v perifernih tkivih iz prohormonov nadledviěih Žlez. V estrogene se pretvorijo
s pomoějo aromataznega encima.
Zni½anje endogenih estrogenov doseŽemo pri premenopavznih żenskah z odstśanitvijo ali
zavoro delovanja jajěnikov' pri pomenopavznih pa z onemogoěanjem pretvorbe steroidnih
prohorrnonov v estrogene.
Tretja możnost hormonskega zdravljenja je uporaba antiestrogenov (selektivni modulatorji
estrogenih receptorjev). Njilrov antitumorski uěinek sloni na tekmovanju Z estrogenom, tako da
se veżejo na estrogene receptorje. Ker se estrogen na zasedene receptoéje z antiestrogenom ne
more vezati, je njegov rastni uěinek zavrt' Antiestrogeni so uěinkoviti pri hormonskem
zdśavljenju raka dojke pri pre- in pomenopavznih żenskah.
Indikacije in algoritem hośmonskega zdśavljenja
Hośmonsko zdravljenje je uspeşno samo péi lrormonsko odvisnem śaku dojke in ga lalrko
uporabljamo v vseh stadijih bolezni. Pri operabilnem raku dojke ga uporabljamo kot dopolnilno
sistemsko zdśavljenje, keś poveěa ştevilo ozdśaviĎev zaŻ5 %o' Péi netastatskem raku dojke pa s
hośmonskirn zdravljenjern pri veě kot 60 vo bo|nic dosîŽemo zazdéavitîv, izboljşamo kakovost
Življenja in podaljşamo pśeżivetje.
Prim. Jożica Ęen,ek, é!ś néed., ollkoloşki iétştitétt Ljubljana
53
Horléonsko zdravljenje raka dojk je najstaĚşa oblika sistemskega zdravljenja raka dojk (stara veě
kot sto let), katere osnovni princip se skozi desetletja ni spremenil' Spremenile pa so se możnosti in
naěini hormonskega zdravljenja, tako da so na razpolago vedno nove uěinkovine. Mutilantne
kirurşke metode, npr. odstranitev jajěnikov ali endokinih żlez, ki so bile pomembne v pśeteklosti, je
danes zamenjalo hormonsko zdśavljenje zzdrayilj s selektivnimi oblikovalci estśogenih receptorjev,
zaviéalci aromataz, agonisti LH RH (medikamentozna kastracija) in péogestini. (Tabela 1)
Vse navedene uěinkovine so enako uěinkovite: na hośmonsko zdravljenje se odzove pribliżno
30 7o vseh bolnic z rakom dojke, veě kot 60 7o,ki ima lrormonsko odvisne tuĎnorje in le 5 - 10
?o,ki inanegativne vrednosti hormonskih receptorjev v tumorju' Razliěne oblike hormonskega
zdśavljellja pa se śazlikujeju pr, śazliěnih stśanskih uěinkilr in pogostnosti stranskih uěinkov.
Hormonsko zdravljenje ima v primerjavi s kemoterapijo veliko manj stranskih uěinkov, se
dobéo prenaşa, jemanje zdravilaje preprosto in udobno'
Ko se pojavi rezistenca na hormonsko zdśavljenje, ki pa je bilo doloěen ěas uspeşno, obstaja
możnost uspeşnega zdravljenja, ěe uporabimo drugo vrsto lrormonskega zdravljenja
(hormonsko zdravljenje 2. in 3. reda). Med trajanjern maligne bolezni pa vsak, sprva hośmonsko
oběutljiv rak dojke, postane neoběutljiv na hormonsko zdravljenje.
Selektivni modulatośji estrogenih śeceptorjev (antéestśogeni)
Od odkritja in registracije tamoksifena v 70. letih so antiestrogeni najpogosteje uporabljeno
zdravilo za hormonsko zdravljenje raka dojk. Antiestrogeni sodijo med najmanj toksiěna
antitumorska zdśavila, stśanski uěinki so blagi in se pojavljajo pśi manj koĎ5 o/a zdśavljenih.
Tamoksit'en je najpogosteje upośabljeno zdśavňlo za hormonsko zdśavljenje śaka dojke v vseh
stadijih bolezni. Njegova uporabaje uspeşna pri pśe- in postmenopavznih żenskah. Tamoksifen
po naěinu delovanja ni samo antagonist estśogena, ampak ima tudi estrogeni uěinek na nekateéa
tkiva. Veěletna uporaba tamoksiĎ'ena pśi postmenopavznih żenskah seka½e z zveěano gostoto in
stahilizacijo kostne gostote in zmanjşanjem obolevnosti zaradi osteoporoze. Tamoksifen
zmanjşa obolevnost in smśtnost zaśadi obolenj kardiovaskularnega sistema, keé zni½vje
serumsko vrednost holesteśola in nizkomolekularnih lipoproteinov.
Najpogostejşi stśanski uěinek tamoksifena so menopavzni simptomi, od dolgośoěnih stranskilr
uěinkov pa to zdravilo povzroěa hipeśplazijo in polipe endometśija, ovaśijske ciste in pśi
dolgotrajnem jemanju zveěa tveganje za nastanîk raka endometrija.premenopavzne goserelin (Zoladex)Analogi LHRH
(hormon, ki sproşěa luteinizirajoűi
hormon)postmenopavznemegestrol acetate (Megacc')
medroxiproqesteron (Proverat)Pśogestinipostmenopavzneanastrozole
exemestan(Arimidex')
(Aéomasin)
letrozole (Femaéa)Zavftalci aśomatazpre- in post-
menopavznetamoksiĎen (NolvadexJ
toremiĎene (Faśestan)
éaslodexAntéestśogeniMenoDauzni status Zdravila V rste h o rmo n skes a zd rav I ieni a
54
Zadnje desetlede pa ştevilne żenske, ki so bolj ogrożene, da zbolijo za śakom dojke' sodelujejo
v kliniěnih raziskava z veělehlimjemanjem antiestrogenov. Rezultati teh raziskav pa so pokazali,
da je 5-letno jemanje tamoksifena zmanjşalo zbolevanje za rakom dojk. Zato je bil tamoksifen
leta 1998 v ZDA registśiran kot zdśavilo za prepreěevanje raka dojke péi Ženskah z veějim
tveganjem' da zbolijo za to boleznijo. Zaéadi neżelenih uěinkov pa je jemanje tamoksifena za
prepreěevanje raka dojk pri zdravih żenskalr şe vedno predmet kliniěnih raziskav.
Zaviralci aĎomataz
Pri nas najpogosteje upośabljen inhibitor aromataz nove generacije je anastśozol, ki je zelo
uěinkovit in selektiven nesteśoidni inhibitor aromataz. S svojim delovanjem onemogoěa
biosintezo estrogenov v perifernih tkivih (maşěobno tkivo, mişice in dojka) in predstavlja danes
eno od sodobnih zdravil zazdravljenje metastatskega raka dojke pri postmenopavznih bolnicah.
Anastrozol veěina bolnic dobro prenaşa, stranski uěinki so blagi do zmerni in manj pogosti ter
manj nevarni, kot pri zaviśalcih aromataz, ki so jiIr věasih uporabljali (aminoglutetimidi).
Doziranje enkrat dnevno je prepśosto in udobno.
Poleg anastrozola so poznani şe ştevilni steroidni zaviralci aromataz, npr. eksemestan' s
pśimerljivo varnostjo in uěinkovitosdo pri zdravljenju raka dojk.
Agonisti LH RH
Agonisti LH RH (gonadorelin' goserelin) zavirajo oziroma prepéeěijo tvorbo in izloěanje
estrogena iz jajěnikov. Redna uporaba agonista LH RH nadomesti kiruśşko odstranitev
jajěnikov pri premenopavznih bolnicalr' Medikamentozna kastracija je v pśimerjavi s kiruśşko
reverzibilna. Goserelin je depo prepaźat in se aplicira samo vsake tri mesîce.
Pśogestin
Pśogestini so uspeşni za Iiormonsko zdśavljenje postmenopaVZnih bolnic. Povzśoěajo pa ěezmerno
telesno teżo in śetenco vode, zato niso pśinleśni pśi ěezmenro prehśanjenilr in bolnicah z okvaśo
sśca. Pogosto izkośişěamo njihov robośantni uěinek pśi slabo prclrśanjenih in nejeşěih bolnicalr.
Povzetek
Hośmonsko zdravljenje raka dojke zaradi uěinkovitosti, blagilr nezaŽelenilr uěinkov in
pśepśostegajelnanja pśedstavlja enega od glavnih naěinov zdśavljenia śaka do|ke.
Zaśadi dognanj pśi pśeuěevanju molekulaśne biologije śakastih celic in razumevanja njihove
povezave s lrormoni so bila v zadnjih dveh desetledih odkśita ştevilna nova, bolj selektivna
-5.5
(manj nezaŽelenih uěinkov ob zdravljenju) zdéavil'a za hormonsko zdśavljenje raka dojke. ob
tem sta se şe poveěala pomen in uporaba hormonskega zdravljenja.
Liteśatuśa
I. Working 7roup oéx living with breast cancer' Endocrine therapy for breast cancer (A nurse
education packase ), 2000.
2. ěeruek J. Zdravljenje nxetastcltske7² rakcé cĚke. hl: Snoj M ed. Rak dojke. Ljubljana:
onkoloşki inştittlt, l998: 82-5.
3. Ęélfer T. Dopolltilna sistenlska terapija raka dojke. In: Slloj M ed. Rak dojke. Ljubljana:
onkoloşki inştitélt, I998: 7 ] -8.
4. Goldhil'sch A, Gelbeś RD. Entlocśine therapies of brccLst cculcer. Senlin ollcol 1996; 23:
494-505.
5. Ettis MJ, Ha1,es DĚ Lippmall ME. Treatnéellt of néetastatic breast canceś In: Harśis JR,
Lipplllcué ME, Morśow M, osbonle CK, eds. Diseases of the brcast. 2nd ed. Philadelphia:
Lippittcott, 2000: 749-97.
56
STRANSKI UĘINKI IN
ZDRAVSTVENA NEGA PRI HORMONSKEM
ZDRAVLJENJU RAKA DOJKE
Albilt² Bobn²r
Lajşanje stranskih uěinkov katerega koli zdravljenjaje pomemben del vloge medicinske sestre'
ki izvaja zdśavstveno nego bolnikov z rakom dojk. Medtem ko poznamo ştevilne neżelene
uěinke zaradi citostatskega zdśavljenja in kirurgije' so morda manj znani in manjkrat objavljeni
stśanski uěinki zaradi hormonskega zdravljenja (HZ). Keś so stranski uěinki HZ podobni tistim,
ki jih żenske doŽivljajo v ěasu menopavze (npr. navali vroěine, znojenje, slabost),je ocena
neżelenih uěinkov dokaj teżavna; pri nekaterih se pojavijo redko ali pa splolr ne in jih zato
bolnice zamolěijo, zdśavstveni delavci pa njilrovo pojavljanje podcenjujejo (Hopwood' l998).
Aplikacija in doziranje lrormonske terapije je enostavno ter v veěini primerov dobro
spśejemljivo. Rezultati kliniěnih raziskav naméeě każejo na zelo majlrno pojavljanje hudih ali
celo Življenjsko nevaśnih stśanskih uěinkov prň HZ (orlando' 2000). Stranski uěinki, ki se
najveěkśat pojavljajo pri HZ, so opisani v tabeli l (Working gśoup' l999).
Tabela 1: Stranski uěinki pri lrormonskem zdravljenju raka dojke
Fizioloşki stśanski uěinki
Navali vśoěéne' znojenje
Pśibliżno 65vobo|nic z rakom dojk ima izkuşnje z navali vśoěine, med njimi kar 45vo vsak dan.
Pśi ocenjevanju so opazili in zapisali ta pojav tudi do 30-kśat na dan, kaś so bolnice ocenile za- rast tumorja ("flare up")
- hiperkalcemija
- tromboza
- motnje vida
- rak materniěne sluznice- navali vorěine, znojenje
- menstrualne motnje
- vaginalni izcedelôsulra sluznica/vnetje; krvavitev
- suha koża in lasje, tanjşanje las
- prebavne motnje (slabost, bśuhanje, driska)
- poveěanje telesne teże
- zadrŽevanje tekoěine v telesu
- koŽni izpuşěaji
- utrujenost
- depresivnost / anksioznost
- zmanişano zanimanie za spolnostDRUGI MoŽNI STRANSKI
UĘINKIPoGoSTI STRANSKI UĘINKI
Albincl Bobnal; plof.defekt', l,iş.lnetl.ses., ollkoloşki illştitut Ljubljana
51
izśedno moteěe v vsakdanjem żivljenju. Vzéokov za to je lahko veě. Tako kot pri zdravih
żcnskah so navali vroěine tudi pri bolnicah lalrko del naravnega fizioloşkega procesa v
doloěenem starostnem obdobju.
Pri zdravih żenskah so raziskali éazllěne naěine za prepreěevanje navalov vroěine, eden od zelo
uspeşnihje nadomestno hormonsko zdśavljenje, to paje pri bolnicah z śakom dojk sporno' saj
lahko pospeşuje rast śakavih celic. Vzrok za omenjene sirnptome je lahko tudi poprejşnje
zdravljenje raka s sistemsko terapijo (citostatiki, hormoni) ter z obsevanjem' ki povroěa okvare
jajěnikov (Carpenteś' 2000).
Prepśeěevanje navalov vroěineje pri bolnicah z rakom dojk omejeno zaśadi omenjenih vzrokov.
Na sploşno priporoěajo ştevilne stvaśi, toda empiśiěno je zelo malo uěinkovitih. Npr. bolnicam
morda pomaga, ěe nosijo oblaěila iz naravnilr materialov (bombaż, lan) in ne iz sintetiěnih (najlon,
poliester, akril)' ki zadrżujejo telesno toploto. Vsa oblaěila naj bodo bolj ohlapna, da gibanje ni
oteżeno.'lb morda pomaga le zmanjşati ali omiliti stopnjo simptomov (Working group, 1999).
Prav tako je za bolnice pripośoěljivo, da spremenijo naěin prelrranjevanja in naěin żivljenja.
Pśipośoěljivo je manjşe użivanje maşěob, sladkorja, soli in veě sveŽega sadja, zelenjave in ½it.
Bolnice spodbujamo, naj se izogibajo vśoěim pijaěam' alkoholu' zaěinjeni hrani in kajenju.
Znano je, da imajo żenske, ki redno telovadijo, manj menopavznih teżav; po drugi strani pa
nenadno ali samo oběasno razgibavanje pri bolnicalr, ki niso vajene redne vadbe' şe poslabşa
navale vśoěine in znojenje (Vegelj-Piśc,2001).ZaĎo priporoěamo redno, zénerno telesno vadbo
in vaje za sprostitev, şele potem bolnicam pomagamo z zdravi|i, ki jih predpişe zdravnik
(antidepśesivi, vitamin E). opozoriti moramo na nekatere stranske uěinke, kot sta poveěan
apetit in pridobivanie telesne teże (Russell, 2001).
Menstśualne motnje
Doloěene vrste HZ lahko povzroěijo menstrualne motnje (pri 25% bolnicah; orlando, 2000).
Tako lahko jemanje tamoksifena (Nolvadexa) pri żenskah pred menopavzo povzśoěi, da
postanejo menstruacije blażje ali v doloěenih pśimeśih tudi moěnejşe (Collichio, 1998).
Krvavitev lz no½nice lahko nastane tudi zaradi pśekinitve HZ pri pomenopavznih bolnicalr z
rakoén dojke' Nadvse pomembno je, da bolnice o nenadnem kśvavenju iz nożéicî nemudoma
obvestijo zdśavnika, ne glede na to, ali se je kśvavitev pojavila med HZ ali po pśenehanju
terapije. Do tega pojava pride zaśadi ştevilnih spśememb na materniěni sluznici, ki so lalrko
hude in tudi (le v śedkih primerih) lalrko privedejo do rakastega obolenja (Jordan' 1995).
HZ bolnic z śakom dojk v pśemenopavznem obdobju je śedkeje upośabljano, vendar postaja vse
pogostejşe (Collichio, l998). V zaěetku zdśavljenja pśemenopavznih bolnic z goseśelinom
(Zoladexom), se pri njih laliko pojavijo kśvavitve iz nożnice, a tudi spontano preneliajo. Pśi
nadaljnjem dajanju zdśavilo zavre nastajanje endogenih estrogenov do take stopnje kot pśi
pomenopavznih bolnicah' Pśi veliki veěini bolnic je posleclica tega amenoreja ali izostanek
menstruacije. Pśav tako se lahko dogodi, da se pri bolnicah po koněanem zdśavljenju z
goseśelinom spet Vzpos(avi lnenstśualnl cikIus.
Suha sluznica nożnice alé vnetje, nożniěni izcedek
Zaśadi zśnanjşane sekrecije lnukoze, ki je posledica poréanjkanja estśogena v telesu' se pojavi
sulra sluznica in/ali vnetje nożnice ter manj elastiěna koŽa okoli nożnice' Dodatno HZno½niěne
58
simptome (suhost, vnetje, izcedek) şe poslabşa (Marttunen,200l). Te spremembe lalrko
privedejo do oteżenih spolnih odnosov, zato bolnicam svetujemo naj se zaéadi tega ne izogibajo
spolnim odnosom, ampak naj upośabijo raz|iěna olja, żeleje ali mazil,a, ki se dobijo v prosti
pśodaji ali jih predpişe zdravnik. Uporaba estrogenskilr mazil je ravno tako vpraşljiva kot
uporaba nadomestnega hośmonskega zdravljenja (Miaskowski' 1999)'
Posebno pozornost mośamo namenňti bolnicam, ki se zdravijo s tamoksifenom, ki nima samo
antiestrogenskega uěinka, ampak deluje tudi nasprotno' estrogensko na sluznico maternice in
nożnice. Pri nekaterih żenskah ima to Za posledico nożniěni izcedek, v nekaterih primerih
krvavitve iz no½nice. Bolnice moramo pouěiti, naj v teh primerňlr o tem obvestijo svojega
zdravnika in opśavijo ginekoloşki pregled (Jordan' l995).
Suha koża én lasje, tanjşanje |as
V meni se zaśadi fizioloşkilr pśocesov v telesu zmanjşa izloěanje maşěob, zato lahko koża in lasje
postanejo bolj suhi' lasje pa se lahko tudi stanjşajo. Uěinek menopavze ali umetno povzroěene
menopavze kot śezultat lrormonske terapijeje postopen inje opazen po nekaj mesecih ali celo letih.
Bolnicam svetujemo, naj ohranijo kożo v dobrem stanju s pomoějo blażilnih krem in blagih mil
ter naj za pranje peśila uporabljajo neagresivna pśalna sredstva. Zdéava koża, lasje in nohti
potśebujejo vitarnin B, zato pripośoěamo użivanje dobro uśavnoteżene prehśane (sveże sadje,
zelenjava, polnozrnat kéuh' Žita). Za|epˇe in gostejşe lase svetujemo uporabo şamponov s takim
uěinkovanjem (Working gśoup' l998).
Pśebavne motnje (slabost, bśuhanje, dśiska, spśemembe na jajěnékih)
V zelo énajhnem ştevilu primerov so pri HZ opisane prebavne motnje. Praviloma se pojavijo
slabost, brulranje in driska v prvilr 2 do 4-lh tednih, potem pa postopoma pśenehajo. Te teżave
so obiěajno blage in ni potrebno medikamentozno zclravljenje. Ęe so pśebavne motnje moěnejşe
in trajajo dlje ěasa ali se pojavijo po nekaj mesecih ali celo letilr, se mośamo vedno posvetovati
z zdśavnikom (Miaskowski' l999; Working gśoup' 1998).
Pśi Ženskah V ptemenopavznem obdobju, ki se zdravijo s tamoksiĎ'enom, se dokaj pogosto
pojavljajo ciste najajěnikih, ki na sreěo niso maligne, vendar povzroěajo boleěine v spodnjern
delu trebuha (Miaskowski, 1999).
Poveěanje telesne teże
Rezultati śaziskav kaŽejo, da je pśidobivanje teże kot stśanski uěinek HZ, najveěje pri
zdśavljenju s pśogeStinň (Depo-Provera, Megace), in to kaś v l 8-do 50-ih odstotkih
(Miaskowski, l999). Pśi dśugih vrstalr HZ pa je v veliki veěini vzśok za pśidobivanje teże
poveěan apetit in zadr½.evanje tekoěine v telesu teś premalo gibanja.
Poveěana telesna teża je za veěino żensk veě kot le neprijetna, saj vpliva na telesI-lo podobo
(White, 2000). Zaradi tega je zelo pomembno, da bolnice vnapśej seznanimo, da se utegne
poveěaéi njihova telesna teża in da se s pśinleśno pśehśano teś telesno vadbo skuşajo izogniti
odveěninr kilogśalnom. Telesna vadba pa ni pśimeśna samo za vzdrŽevaéje telesne teże, ampak
ima pozitivni uěinek na gostoto kosti, s tem pa se zlnajşa możnost Za nastanek osteopośoze, ki
je lahko posledica dolgotśajnega HZ (Fisheś, 1996; Miaskowski' l999).
59
Kożni ézpuşěaji
Vsako HZ lahko povzroěi t.i. aleśgiěne izpuşěaje na kożi (Working group, l999). V zelo hudih
primerih moramo zdravljenje prekiniti. Blagi kożni izpuşěaji ponavadi izginejo sami po sebi ali
pa jih bolnice omilijo z bla½ilno kremo (npś. z lactocalaminom). Věasih lahko izpuşěaje
spremljata tudi povişana telesna temperatura in utśujenost. V teh primerih morajo bolnice o
dogajanju obvestiti zdravnika (Working group, 1999).
Psiholoşki stśanské uěinki
Utśujenost
o oběutku utrujenosti govorimo takrat' ko so pri bolnicah navzoěi oběutki izěrpanosti,
oslabelosti in pomanjkanja energije, ki onemogoěajo nośmalno Življenje. Bolnice veěino dneva
poěivajo ali pa spijo. Pojavljanje menopavznilr simptomov pri bolnicah z śakom dojk ni jasno
povezano s HZ. Podatki raziskav pa każejo, da żenske, ki imajo veě śnenopavznih teŽav po
zdśavljenju raka dojk, vkljuěno z navali vśoěine in znojenjem, poroěajo tudi o veěji utrujenosti,
pomanjkanju energije, brezvoljnosti, slabi koncentraciji, razdra½Ijivosti in motnjah spanja
(Carpenteé, 2000).
S pomoějo zelo obşirnega śazgovora in ocenjevanja stanja bolnicam individualno svetujemo
izva1anje telesnih vaj, upośabo podpornih zdravljenj (sproşěanje' meditacija, glasba, masaża,
risanje), pomoě skupin za samopomoě, s kateśimi si bolnice okrepijo é-iziěno moě, notśanji mir
in zadovoljstvo ter se postopno vraěajo v normalno żivljenje
Depresivnost / ankséoznost
Ob sooěenju z diagnozo rak dojk in s spremljajoěimi simptoréi, funkcionalnim poslabşanjeIl in
napornim zdravljenjem obstaja znatno veěja rnożnost, da se pśi bolnicah lahko śazvije
depresivno stanje, kot je to péiěakovati pri zdravilr żenskah. Teżko je ugotoviti, ali sî oběutki
obupa, jeze' krivde' żalosti, ěustvene otopelosti, nepojasnjenih stśahov, nespeěnosti,
razdraŽljivosti in celo misli na samomoś pojavijo zaradi celotne situacije ali pa zaradi mene
(Schwenk,200l).
Velik vpliv na depresivno stanje pri bolnicah z śakom dojk ima SPREMENJENA TELESNA
PoDoBA (Wośking gśoup, é999). Zaradi izgube dojke, izpadanja las in edemov se żenske
lahko poěutijo énanj Ženstvene, zaradň poveěane telesne teże Inanj pśivlaěne, bolj neokśetne
(White' 2000). Zelo redko, pa vendar, steśoidni hośmoni (deksametazon' metilprednizolon)
lalrko povzśoěijo Cushingov sindśom (obraz polne lune) in druge neżelene stranske uěinke, kot
so rast dlak na obrazu, mastno koŽo, akne in zni"zanje glasu. Nekatere Ženske spśavlja v veliko
-^l_,^-^ZaurUt'U luul llllscl' ua 5U Ilavaél VtUUltle Jasllo Vlulll VsaKolllul- lIl sî Zato pocÁtsl uInlKaJo V
osamitev (Wośking group, l999).
Zdśavljenje depśesivnosti in anksioznosti pśi bolnicah z śakom dojk, ki pśejemajo lrorlnonsko
zdśavljenje, je naloga celotnega zdśavstvenega tima: od zdravnikov, tnedicinskilr sesteś,
psihologov, socialnih delavcev, delovnili teśapevtov do dśuŽinskih ělanov in şiśşe okolice.
60
Pśepśeěevanje depéesivnosti se pśiěne że na zaěetku s pripśavaréi na diagnozo, pśilnernirn
informiranjem in svetovanjem (strokovnjakov, pśostovoljcev). V hujşilt primerih morajo bolnice
imeti możnost psihoteśapije in medikamentoznega zdravljenja, saj jim to omogoěa boljşe
sodelovanje prň zdravljenju, vkljuěno z śeşevanjem zapletov zaradi zdravljenja raka ali preiskav,
okśepi jim tudi upanje na preżivetje. Kombinacija psiholoşkih in funkcionalnih prednosti teś
dobra możnost izboljşanja preŽivetja in zmanjşana moŽnost ponovitve bolezni - vse to bi moralo
biti za zdśavstvene delavce zadostna motivacija, da si prizadevajo za aktivno zdravljenje
depresivno anksioznih stanj bolnic z rakom dojk (Schwenk, 2001).
Zmanjşano zanimanje za spo|nost
HZ praviloma neposredno ne vpliva na spolno żivljenje bolnic, vendar nekateśe opisujejo
zmanjşanje zanimanja za spolnost zaradň najraz|iěnejşih vzrokov' vkljuěno s HZ. V takih
prirneśih je vedno potśeben pogovor z zdravnikom, medicinsko sestro ali svetovalcem; ti
poskuşajo s pritnernimi nasveti bolnicam in njihovim partnerjem olajşati te½ave,po żelji pajim
omogoěijo tudi specialistiěno svetovanje o spolnosti. Pśi takem pogovol'u je zelo pomembna
sposobnost zagotoviti oběutek vaśnosti in empatije ter pśimerno dajanje nasvetov in pomoěi v
zvezi s spolniIéi teżavami bolnic in njihovih partnerjev. To delo zalrteva posebne izkuşnje in
vaje v komunikaciji, zato je pśav, da ga opśavljajo posebej usposobljene osebe (Wośking
gśoup' 1999).
Najpogosteje HZ prejemajo bolnice V pomenopavznem obdobju, vedno veě pa se zdravi tudi
bolnic v rodnem obdobju. Zato je prav, ěe spśegovorimo tudi o KoNTRACEPCIJI IN
RoDNosTI. HZraka dojk ni kontśacepcijsko sredstvo in ne zagotavlja zaşěite pred zanositvijo'
ěepśav med dśugim lahko povzroěi amenorejo (orlando, 2000). Posebno pozośnost moramo
posvetiti mlajşim bolnicaén, ki bi po bolezni racle zanosile' ŻeIje po otśoku ne slnemo
zanemariti, saj je nedavna śaziskava pokazala' da noseěnost ne poveěuje możnosti za ponovitev
raka dojke. Ęeprav pri ljudeh ni clokazov, c]a bi HZ povzroěalo prizacletost plocla, se mośaślo Z
bolnicami, pri katerih je tako zdśavljenje indicirano in si żelijo otroka, pogovoriti individualno
(Collichio, 1998).
Vsekakorje nujno individualno svetovanje onkologa specialista, pśeden se katera koli bolnica
z rakom dojk odloěi za zanositev. Toje obvezno tudi zaradi zdśavil (citostatikov, horrnonov)' ki
so v ěasu noseěnosti kontraindicirana. Nekateri specialisti svetujejo bolnicam, naj bi z
naěśtovanjeln dśużine poěakale vsaj dve leti, ko mine najveěje tveganje za mośebitno ponovitev
bolezni in pśizadetost ploda zaradi zdravljenja (Collichio' l998).
Rak dojke lahko deluje na spśemenjene koncentracňje żenskih lrormonov, estśogena in
pśogesteśona, zato żenskam s to dňagnozo odsvetujemo oralno kontśacepcijo. Pśipośoěljive so
dśtlge metode, kot so melranske' ěepśav to zahteva visoko stopnjo dovzetnosti in primeśnilr
intimnih odnosov med żensko z śakoIé dojk in njenién partnerjem; nenazadnje pa, na to vplivata
ttldi kulturno okolje in veśsko pśepśiěanje (Wośking Group' l999).
Veliko preénenopavznih bolnic, ki so bile zdravljene z operacijo in obsevanjem jajěnikov,
postane neplodnih. Zdrav|jenje s citostatiki lalrko povzśoěi zaěasno ali tśajno neplodnost. o
Vsem tem Sc lllośalno posvetovati z zdśavnikom in poiskati ustrezne reşitve s pomoějo
Inedikamentoznega (antidepśesivi) ali nemedikamentoznega zdravljenja (prelirana, telesna
vrrdba, telesna nega, pomoě pśostovoljcev, podpośna terapija, psihoterapija).
61
Dśugi możni stranski uěinki
Poleg pogostih farmakoloşkih stranskih uěinkov, ki so że opisani in jih lahko bolj ali manj
uspeşno pśepśeěujemo, ima HZ tudi nekaj manj pogostih uěinkov' ki jih żal ni mogoěe
predvideti in tudi ne prepreěevati' Te teżave so npr.: rast tumośja, hiperkalcemija, tromboza,
motnje vida in rak materniěne sluznice; mgoěe jih je omiliti z zgodnjim odkritjem' saj je
zdśavljenje tedaj najbolj uspeşno in uěinkovito.
Rast tumośja
HZlahko na zaěetku zdravljenja povzroěi rast tumorja (tumour flare, v prvih 2 - 4 tednih)' şe
zlasti pri jernanju tamoksifena in goserelina (Miaskowski, 1999; Working group, 1999). Ta
pojav je najpogostejşi pśi bolnicalr s kostninii nretastazallli. in siceś se pokaże v obliki
navidezno poveěanih metastaz, z boleěinami v kosteh, rdeěino kożnih lezij' poveěano
vrednostjo alkalne fosźataze' LH in tumorskih oznaěevalcev (CEA' CAl5.3) v krvi. Reakcija je
obiěajno prelrodna in spontano izgine v 2 do 3 tednih (orlando' 2000).
Zdravljenje naj bi se nadaljevalo vsaj 2 meseca, ěe ni dokazano napredovanje bolezni (orlando,
2000). Poleg tega je rast tumorja dober prognostiěni faktor za odliěen odziv bolezni naHZ.Zato
moramo boleěine v kosteh lajşati z zdśavili proti boleěinaln in/ali steroidi, bolnicam parazlo½iti,
daje to normalen pojav.
Hiperkalceméja
Pri majhnem ştevilu bolnic s kostnimi metastazami, ki jih zdśavimo hormonsko, se lahko razvije
hiperkalcemija. Zvişan deleż kalcija v kvi povzroěi boleěine v trebuhu, slabost, bruhanje, żejo,
pogosto uriniranje, utrujenost, oslabelost in v zelo hudih primerih ledviěno in srěno odpoved, karje
lahko tudi usodno. Mîd HZ moramo nadzoéovati śaven kalcija v serumu. Pojav hiperkalcemije je
urgentno stanje, ki zahteva takojşnje ustrezno Zdravljenje ter prenehanje s HZ (Working group' 1 999).
Tśomboza
Ne tako pogost pojav, ki nastane zaéadi HZ, so tromboze (globoke venske tromboze, pljuěni
embolizmi)' Pri bolnikih z rakom je możnost nastanka tromboze Že sama po sebi velika, zato
ne moremo vedno kriviti za to samo HZ. Ko kombiniramo éaz|iěne oblike zdravljenja, se
tveganje za nastanek tromboze şe poveěa (oślando, 2000). V takih primerih je nujna veěja
pozornost in pśevidnost predvsem zaradi soěasne terapije drugih obolenj.
Posebno pozornost moramo posvetiti bolnicam, ki so kdaj pśej imele trombozo in so na
antikoagulantni terapiji. Hormonska terapija namreě povzroěa motnje v strjevanju krvi (Ęufeé,
2000). V zadnjem obdobju zato işěejo boljşe selektivne oblikovalce estrogenskih receptorjev,
[Jll Katcrlll Ul UllU tuul lllal´sc tvîBal´c Za llastaJalUî tlUlllUUZ.
Motnje vida
Nekaj zgodnjih śaziskav je pokazalo, da se motnje vida pojavljajo pśi tistih bolnicali' ki so
.jemale visoke doze tamoksifena (> 180 mg/dan). Motnje so nastale zaradi sprememb na
62
śożenici, nalaganja kristalov na mreżnici, vnetja vidnega Živca, keratopatije in edema vidne
pege (Nayfield ' 1996). Hkśati so se pojavila tudi poroěila, da so możne motnje vida zaradi stalne
dolgotrajne, standardne terapije in da je vzrok za to kumulativna doza tamoksifena, in to kar v
şestih odstotkih. Zdravniki in medicinske sestre se moramo kljub redkemu pojavljanju motenj
vida pri dolgotrajnell jemanju nizkih doz tega zdravila, zavedati możnosti nastanka oěesnih
motenj pri bolnicah, ki prejemajo tamoksifen. Zato jim moramo zagotoviti ustrezne preglede in
pśiporoěati ocenjevanje oěesnih motenj (Nayfield' l996).
Rak mateśniěne sluznice
Poveěano pojavljanje raka na materniěni sluznici je opisano v veě randomiziranih kontrolnih
raziskavah s tarnoksifenom (Fornander, 1993; Jordan, 1995; Rutqvist 1995; Fisher' l99ř).
Dolgotśajnojemanje tega zdravila ima estrogenski uěinek na materniěno sluznico, kar povzroěa
lripertrofijo in preclrakave ali celo rakave spremembe sluznice (Ęufer, 2000). Tveganje, cla bo
bolnica zbolela za éakom mateśniěne sluznice, se po petilr letih jemanja tamoksifena za2- do 3-
kśat poveěa (npr. 2 -3ll000 żensk na leto). Pśi taki incidenci je tveganje v absolutnih éazmerah
zelo nizko. Vendaś pri tem ne gre zanemariti dejstva, dajemanje enega zdravila za zaşěito pred
enim rakom, lahko povzroěi nastanek drugega.
Ko obstaja énożnost za nastanek sekundarnega raka, je pomembno, da vse bolnice, ki so
prejemale hormonsko zdravljenje s tamoksifenom ali pa ga şe vedno, redno l-krat na leto
opravijo temeljit ginekoloşki pregled, in seveda tudi takoj, ko se pojavijo ginekoloşke teŽave
(krvavenje, izcedek' nenormalen vonj' srbenje, boleě spolni odnos) (Miaskowski' l999;
Wośking group, l999; Marttunen, 2001).
Kako bolnice z śakom dojke pouěiti o hośmonskem zdśavljenju?
Ęeprav izsledki raziskav kaŽejo na to, da stranski uěinki HZ pri bolnicah z rakom dojk le v
majhni meri vplivajo na njihovo dobśo poěutje in kakovost żivljenja, vseeno niso manj
pomembni ali celo zanemarljivi' Še veě, zdravstvenim delavcem se stranski uěinki HZ zdijo
precej nejasni' Leonard s sodelavci (1996) meni, da imajo zdravstvîni delavci drugaěen pogled
od bolnic z śakom na to, kateśi stśanski uěinki bolnice najbolj prizadenejo. Razlike pri
zaznavaéju stranskih uěinkov so tudi med zdśavstvenimi delavci, péedvsem zaradi raz|iěne
vloge pśi izvajanju zdśavstvene oskrbe teh bolnic. Medicinske sestśe, ki pśeżivijo veě ěasa z
bolnicarni kot zdravniki, rnorda bolj razumejo teŽave bolnic; şe veě, imajo pomembno vlogo pri
pśepśeěevanju neżelenih stranskih uěinkov hośmonskega zdravljenja in s tem izboljşanja
kakovosti Življenja bolnic z rakom dojke (Working group' l998)'
Zdravstvene delavce lnoramo na osnovi teh ugotovitev usposobiti it'tizobraziti, da bodo znali
odgovoriti na vsa vpraşanja bolnic, da bodo śazuInele svoje zdravljenje in njegove stranske
uěinke. Dandanes bolnike lahko inĎbrmiśamo na razliěne naěine (pisno, ustno, prek medijev
ali inteśneta)' toda ta del zdravstvene nege zalrteva ve1iko sposobnost śazulnevanja.
vŽivljanja na individualno śaven bolnic in pśi tem upoştevanja zdravstvene pśakse in ku]ture
(Hopwood,1998).
63
oblike pouěevanja bolnic z śakom dojk o HZ (Wośking gśoup' 1999):
. Bolnicam svetujemo, naj pişejo osebni dnevnik. V ştevilnih primeśih je pisanje primerna
oblika za izéażanje potreb, żelja, teŽav, toda pri tem jim moramo tudi dati moŽnost za
pogovor. Pisanje dnevnika bolnicam tudi omogoěa, da spremljajo dogajanja pri sebi ves ěas.
. Na voljo so śazne knjiżice za bolnice (Vegelj_Piśc' 2001)' strokovna literatura, avdiovideo
kasete, kateéih vsebina se nanaşa na pśobleme bolnikov z rakom. Vse to je na voljo
bolnicam, da bi bolje razumele svoje zdravljenje in dosegle oběutek, da lalrko nadzorujejo
svojo bolezen.
. Nekateśim ustéeza sodelovanje v podpornih skupinah, skupinah prostovoljcev, kjeś lahko
neposredno dobimo posebne informacije (informacije o vseh vdikih raka, o ěustveni
podpori za bolnike in şe druge pomembne podatke).
. Delovna skupina za żivljellje żellsk s HZtaka dojke je razvila'Pśegled stl'aélskih uěinkov pri
HZ' (C-PET - Checklist for Patients on Endocśine Therapy), s pomoějo kateśega se
bolnicam z rakom dojk na HZpomaga in svetuje. C-PETje preprost in primeren za uporabo
v rutinski pśaksi' Pripravljen je tako, da ga izpolnijo bolnice in potem uporabijo pri
razgovoru z zdravnikom ali medicinsko sestro. Tako lahko izboljşamo dialog rned
zdśavstvenimi delavci in bolnicami.
. omeniti mośamo tudi, da vsi simptomi, ki jih imajo bolnice, niso neposredno povezani s
HZ. Ęc imajo bolnicc kakrşnc koli clvomc o tcm, jiln moramo omogoěiti posvet s
specialistom onkologom.
Povzetek
Danes je HZ veliko boljşe' kot je bilo v 70-tih letih' vendar şe vedno potekajo raziskave
hormonskih pśeparatov za zdrav|jenje raka dojk, s pornoějo katerilr bi se poveěala uěinkovitost
in znosnost telr zdravil, kar prav tako izboljşa zdravstveno stanje bolnic in njihovo kakovost
Življenja. obiěajni neżeleni stranski uěinki HZ' ki je trenutno na razpolago (npr., umîtno
povzśoěeni menopavzni simptomi), ostajajo stalni glavni vzrok vznemirjenja pśi pre- in
pomenopavznih bolnicah z rakom dojke. Zato je cilj nadaljnjega raziskovanja na podroěju HZ
odkśňti zdravila' ki bi imela uěinkovit antiturnorski uěinek in ne bi povzroěala neŽelenili
stranskilr uěinkov.
Eden izmed możnih naěinov lajşanja str]allskih uěinkov HZ je dobro intbrmiśanje bolnic in
njilrovo seznanjanje z zdravljenjem ter oĎnogoěanje pśavoěasne pomoěi razliěnilr
stśokovnjakov. Bolnicam Ďnośamo predstaviti tudi pozitivne uěinke, da najbolj pogosti
stśanski uěinki (navali vśoěine, izcedek iz nożnice) v pśimerjavi z njilni postanejo
nepomembni. Z dopolnilnim hośmonskim zdśavljenjem bolnic s hormonsko odvisnim śakom
dojke je lnogoěe prepśeěiti śaka na dśugi dojki, osteoporozo in aśterioskleśozo ter podaljşati
obdobje bśez ponovitve bolezni in celotno pśeżivetje (Fornandeś, l993). Pśi bolnicah z
śazşirjenim śakom dojke pa HZ omogoěi zazdśavitev za doloěen ěas, podaljşa pśeżivetje in
izboljşa kakovost żivljenja.
64
Liteśatura:
1' Ccupenteś JS, Iélmbeśt B. Malnging hoé flclshes clfter brcast cancer ollcol' Nurs Forunl
2000;27:23-5.
2' Collichio FA, Agneléo R, Stcléézer J. Pśegncncy céfteś bśeas't ctulcer: fśom psychologictll issues
thśough conceptioll. oncolog1' 1998; 12: 759-65.
3' ĘttferT. Rak dojke. Jcuna 2000; 8: 66-7.
4. Fisher B, Dignanl J, B1,tnt J et al. Fil,e yerst´s én()re Ďlrun rtve ´eaśs of talnoxifell tércrap:'foś
breclst ccncer pcééients lvitlt rle1aĎil)c évnph notles illd estrogen rcceptor-positil,e tulltośs- J
Nétté Ccnceś lélst l996; 88: ]529-42.
5. FonlculderT, Hellstlonl A-C, Mobeśgeś B. DescrĚl'til,e clillicopatltologic stuély of l7 patients
y,ith endolnetśict! cculcer tluśillg or céfter atéjtn,ant tamoxifen üt ecu'h' brcast cculceś J Nclté
Cutcer Inst 1993: 85: 1850-5.
6. Hoplvood P. Lil,illg wéélt étéh,allcet! breasé cancer: tleveéośnellt tnd appéiccléioll of a cliltical
cérccklistfoś patients on entlocśine tllercé1ly'. Bśeast ]998; 7: 14'21.
7. Jortlcul VC, Asskis VJ. Entlolneéśiclé ctllcinona éurcl éculloxifen: clecu'illg up 0 Coślttoé)crs\'.
Clin Canceś Res ]995; ]: 467-72.
8. Leonaśtl R, Lee I., Haśrisolt M. llnpact of side-effects associcéteté lvith encéocréne tśeűé,lrutts
fol'crcll,cncec! brcűst cűnceś: clinicians'and ptLéients'persPect^)e. Bre²st ]99ř; 5: 259-64.
9. Maśtéénen MB' Pśospective stutb' on gy'ltaecological elfects oĎ él|)o tlélticstl'ogells Ďalltoxifell
culcl tośemifene ilt postlnenopausal v,onlert. Br J Canceś 200I; 84: 897'902.
Ij'Miaskolé,ski C, Viele CS. Hośntonal theśtl1ll'. In: Miaskolé,ski C, Buclrcel Ě eds. oncology
lltu'sillg: tlssessnené cnél clinical cal'e. StLouis: Mosby', 1999: ]07-1B.
] 1.Nalrtetd SG, Gorin MB' Ttunoxiftll-associaéetl eye disecése: a écl,iew. J Céill oncol ]996; 14:
1018-26.
]2.orlando ES, Ztu'śkkl S' Atljtnant entlocrille thelrq4'ill pre- ancl post-nleno1latlsal. Ill: orlanclo
ES, ed. Brcast Cclncer: 0 practical gtide' Nev Yośk: Eésel,ier 2000; 2nd ed: 2] ] -22; 269-88'
]3.Russel! C. Tanloxifell éulél hormolte repéclcelnent theśap\'űfteś trcatment for DCIS: gootl
nrcclicüle oś malpracéice? J Am Coll Surg 2001; 208-]4.
l4. Rutql,ist LE, Jolnnson H, Signolnklao T et cél. Atljtn,ant tanoxiftlt éheśapy for eaśb stage
brc(éSt canceś cnt! seconc! prinlall'maligntlltcies' J Naél Canceś Inst ]995; 87: 645-5 1.
]5.Sclwenk TL. Prinlary, Caśc ttlattt7eltlellĎ of depressioll ill pcétielts lvitll callceś. Priln Cal'e
Cancer 2001: 2l: 47-51.
l6.Vegelj-Pil'c M' Hornoltsko zélravéjelie l'clka dojke: illfonnréĎil,ncé knjiżéca <cl boéllice.
Lj ub lj él n a : D r é tş él, o o l l ko é oş ki l t b o é n i kol, S l ol, e ll ij e, 200 ] .
]7'White CA. I}od1,imclge tlinensiolls ant! Canceś: a heéu'istic cogétiti,e behal,éourcél notlel.
Psycérc-ollcologl' 2000; 9: 1 83 -92'
18'Working groérp on lil,ill8 lvith atll,cnceél lll'easé ccncer lnrnone treűtmetté. Li,ill8 vvitlt
aéll,éulcecé bśeast callceś lrcnllone té'eaémetü: tlrc lluśse's PerspeCtiye. Ellś J Ccéncel'Care
1998;7: Il3-9.
t9.Working géoup ott livill8 yvith atlvtncetl bśecést canceś llornlolrc treaétnent. Eltdocśille
tlrcśéé1´l, .for bretésé ccncel': a IlLlrSe e tlucatioll packclge ( 1999).
65
EUROPA DONNA . NAMEN IN CILJI
Mojca Seněar
Kaj je Euśopa Donna?
Po statutu organizacija Euśopa Donna (ED), Evropskazyeza za boj proti raku clojk, zdruŽuje
nacionalne skupine prostovoljk iz evropskih drżav. ED deluje politiěno in z izobéażevanjem
povezuje posameznike' organizacije in institucije v boju pśoti raku dojk'
Zgodovina Euśope Donne
Pobudo za ustanovitev te ośganizacije je dal profesoś Umberto Veronesi, clirektor Evropskega
instituta za onkologijo iz Milana. Po zgledu amerişkih Žensk, ki so o problemu śaka dojk v
amerişkem senatu uspeşno spregovośile że|eta 1991 (takratje senat clodelil élodatna sredstva za
raziskave raka dojk)'je ocenil, daje skrajni ěas, da se tudi żenske v Evropi pouěijo o raku dojk,
najpogostejşi vrsti raka pśi żenskah'
Februaéja |993 je prof. dr. Veśonesi predstavil koncept ED na kongresu Evropskega zcJru½enja
zabolezni dojk EUSOMA v Parizu' Na njegovo pobudo seje odzvala skupina żensk iz razliěnih
evropskih drżav. Po mesecih priprav je bila junija 1994 v Milanu prva kont_erenca ED z
udeleżenci iz veě kot dvajsetih drŽav. EDje sprva delovala kot izobraÁevalni projekt Evropske
şole za onkologijo.
Kako deluje Euśopa Donna?
Evropska zvezazaboj proti raku dojk (ED) zdru½uje aktivne ělanice' t'i. nacionalne forume ED.
Na zadnji konferenci ED jih je bilo v evropskem merilu sedemindvajset. Organizira
mednarodne konference in sodeluje na kont'erencah dru_gih ośganizacij, ki se ukvarjajo s
problemi śaka dojk. ośganizira izobrażevalne pśojekte o raku dojk in uěne delavnice. Izdaja
publikacije, s katerimi seznanja ělanice in zainteresirano şirşo javnost o sprotnih projektih, o
novostih pri odkrivanju, zdśavljenju in śehabilitaciji. V Novicah ED zasledimo poroěila o clelu
posameznih ělanic evropskî Zveze ED.
Vsaka drŽava ělanica ima svoj nacionalni Ďbrum' Nacionalni forumi so neprofitne organizacije,
ki v okviru Zveze ED delujejo upravno in organizacijsko samostojno. Imajo svoje vodstvo, v
evśopski geneśalni skupşěini pa nacionalne pśedstavnice' Nacionalni Ďbśumi ED v okviśu
celotnih pśogralnov boja proti raku dojk zastopajo interese Žensk v svojih dśżavah, zlasti mecl
lokalnimi in vladnimi institucijami.
Naloge én cilji Euśope Donne
Že na konfeśenci v Milanu je bilo jasno poudarjeno, éla je ED enotna organizacija vseh żensk
Evrope, zdśavih in bolnic z éakom dojk' ki naj zdśużijo svoje sile v boju pśoti bolezni. ED si
66Prim. Mojca Sellěal; tlrnrcd., Tnlovska ul. 4, Ljubéjana
prizadeva, da bi Ženske iz celotne Evśope imele enake możnosti za zgodnje odkritje bolezni, za
takojşnje in uěinkovito zdravljenje ter dobro rehabilitacijo.
Kako to doseěi? ED se że od vsega zaěetka povezuje in sodeluje s strokovnimi organizacijami,
ki se ukvarjajo s problemom raka dojk. Plod takşnega sodelovanja je bila tudi Pśva evropska
konźerenca o raku dojk, ki je jeseni le l998 potekala v Firencah. Prviě sta skupaj organizirali
strokovni instituciji EORTC-BCG (Skupina zaéaka dojk pśi Evropski organizaciji ZaĎaziskave
in zdravljenje raka) in EUsoMA (Evropsko zdéużenje za bollezni dojk) teś ED kot civilno
zdrużenje. Na konferenci je veěina sodelujoěih sprejela skupen dokulnent' t.i. "Florentinsko
izjavo", ki je vseboval jasen cilj: izboljşati obravnavo raka dojk v Evropi.
Kako? Z lobiranjem vlad evśopskilr dśżav ter z vplivanjem na zdravstvene sluŽbe,
ZnanstvenoĎaziskovalne institucňje, farmacevtsko industrijo, izdelovalce medicinske opreme in
posameznike' Udeleżenci konä'erence v Firencah so pozvali Evropski parlament, naj
problematiki raka dojk posveti posebno pozornost. V Florentinski izjavi so navedena tudi
naslednja pomembna stalişěa:
. ugotavljanje psihosocialnega stanja bolnic mora biti sestavni del zdravljenja vseh bolnic, ne
le tistilr, ki so vkljuěene v kliniěnî raziskovalne ştud´e;
. vsi, ki skrbijo za organizacijo in financiśanje zdravljenja raka dojk, morajo vsem bolnicam
zagotoviti zdśavljenje v ustrezno opremljenih centrih, z multidisciplinarno in
mu1tipśofesionalno obśavnavo;
. kakovost zdravljenja (kirurgije, radioteśapije in sistemske terapije) odloěilno vpliva na
potek bolezni, zato morajo programi za ugotavljanje kakovosti dela postati obvezni;
. kliniěne ştudije so pśepotrebne, zato naj bo vanje vktjuěenih ěimveě bolnic' Vse bolnice
morajo biti podrobno pouěene o nanienih ştudij.
. raziskavam o raku dojk moramo nameniti veě sredstev;
. genetski testi naj se opravljajo le v okviru kliniěnih raziskav.
EoRTC-BCG, EUsoMA in ED so konec septembra 2000 v Bruslju organiziśali Drugo
evropsko konferenco o raku dojk. Tudi na njej so sprejeli skupen dokument, "Bruseljsko izjavo
2000 o śaku doék '' V njem so zapisali:
. raka dojk morajo obravnavati rnultidisciplinarne klinike. Vlade ělanic ED naj v skladu z
evropskimi smernicami ustanovijo rnultidisciplinarne enote zazdéavljenje raka dojk' kjeś bň
opśavljali diagnostiko in zdśavljenje. Takşne enote mośajo pripśaviti program za
zagotavljanje kakovosti dela teś zbiśati podatke o obolevnosti in uréśljivosti Za śakoln dojk.
Podatke nrośajo posśedovati v evropsko bazo podatkov;
. vse evśopske Ženske med 50-im in 75-im letom naj imajo możnost za kakovostno in
bśezplaěno pśesejalno mamogśaéijo, in ěe s to pśeiskavo odkrijejo spremeénbe. mośajo ilneti
tudi możnost za njihovo nadaljnjo razjaslritev in réorebitno zdśavljenje;
. poudaśili so pomen kakovosti pri naěrtovanjtr kliniěnili śaziskav;
. genetsko testiśanje naj żenske opśavijo le po posvetu z ustśezniIn specialistom;
. zdravljenje naj bo pśilagojeno bolezni in stanju vsake posamezne bolnice;
. z śandomiziśaniIni kliniěIlimi ştudijami lahko najuěinkoviteje vśednotitno nove naěine
zc.lśavljenja. Zato je pomeénbno prepśiěati bolnice, da pśivolijo v sodelovanje v njih,
zdravnike pa moramo prepśiěati o pomenu in vśednosti telr śaziskav.
6'l
Deset ciĚev Euśope Donne
.. x.I) Siri in izmenjuje informacije o raku dojk po Evropi in svetu.
2) Seznanjajavnost z boleznimi dojk.
3) Poudarja pomen ustreznega pregledovanja in zgodnjega odkśivanja raka dojk.
4) Prizadeva si za najboljşe zdravljenje.
5) Prizadeva si za popolno oskrbo med zdravljenjem in po njetn.
6) Podpira ustśezno dodatno izobra½evanje zdravstvenilr stśokovnjakov.
7) Podpira kakovost strokovne obśavnave in pospeşuje njen razvoj'
8) Tśudi se za nenelrno posodabljanje medicinske opśeme.
9) Skrbi' da żenske kar najbolje razumejo vse pśedlagane naěine zdravljenja, da sodelujejo v
kliniěnih ştud{ah in da lalrko uveljavljajo pśavico do dodatnega stśokovnega mnenja.
1O)Pudpiśa śaziskuve o raku clojk.
ED si je postavila visoke cilje. Vsaki svoji ělanici dopuşěa, da si po lastni pśesoji postavi
prednostno lestvico glede doseganja teh ciljev. E'na od najpomembnejşih nalogje pouěiti żenske
o bolezni, za katero jih v Evropi na leto zboli skoéaj pol milijona in umre okrog sto petdeset
tisoě. Raziskave każejo, da so Ženske şe vedno premalo pouěene, da najveě informacij dobijo
dśuga od dśuge ňn iz medijev.
Z zgodnjim odkrivanjem bolezni se je ştevilo ozdravitev zviˇa|o za 30 odstotkov. Umrljivost za
rakorn clojk v <JrŽavah z dobśo oéganizirano presejalno lnamogratijo upada. Zdravljenje mora
biti multidisciplinarno in multiproźesionalno. Bolnice imajo v vseh stadijih bolezni pravico do
pravilne inébśmacije o njej.
Po Helsinşki deklaraciji morajo zdravniki bolnike seznaniti z boleznijo. Vsako bolnico z rakom
dojk naj bi zdravnik najpśej pouěil o boleznih dojk na sploşno, posebno inäbrmacijo pa naj bi
pśilagodil stanju bolnice in stadiju bolezni. S takşnim inforrniśanjem se bo med bolnico in
zdśavnikom ustvaril primeśno zaupljiv odnos in bolnica se bo lahko bolj aktivno vkljuěila v
zdravljenje. Vsaka bolnica naj ima brezpśizivno pravico do drugega strokovnega Innenja' Vsaka
bolnica ima pravico do kontrole po zdravljenju. Pogostnost kontrolnih pregledov je odvisna od
stadija bolezni ob zaěetku zdśavljenja. Vsaka ustanova' ki zdravi raka dojk, naj ima v svoji ekipi
tudi psihoonkologa in socialnega delavca. K napredkLr v zdravljenju so v veliki meri pśipomogle
tudi dobro naěśtovane in izvedene kliniěne ştudije. Bolnice je tśeba seznaniti s koristnostjo
śaziskav in jih pśepśiěati, naj sodelujejo v njilr.
Slovenska Euśopa Óonna
Slovenija se je med pśvimi v Evropi prikljuěila boju pśoti śaku dojk' Naşa déżava je bila ena od
dvajsetih, ki se je s svojo predstavnico udeleżila ustanovne skuşěine in prve konźeśence ED v
Milanu. Dan Ďbrrnalne ustanovitve slovenske ED je 2l' oktober l997. Njena pśva pśedsednica
jc biia ciś' Danica Ptrśg' pśva ll´ciollailllt precistavllicn v evśopski Zvezi pa pśiln. Maśija Vegel.1
Piśc, dr. nled.. Pśedstavnice slovenske ED od vsega zaěetka podpiśajo zastavljene cilje evśopske
Zvezeinjih promoviśajo v slovenskeln pśostośtl. Poleg tega so iInele veě vabljenih pśedavanj
na ponrembnilr Inednaśodnilr stśokovnilr sśeěanjilr o pśobleIriih śaka dojk. Da niso bile şe
ttspeşnejşe, je v veliki meśi kśivo dejstvo, da slovenska ED ni imela svojih prostośov, nenehno
68
pa so jo pestile tudi finaněne teŽave. Kljub temu je slovenska ED izdala informativno zlożenko
o samopregledovanju dojk in zaęe|aizdajati slovenske Novicî ED.
Febśuarja 2001 je zdéu½enje ob novem vodstvu dobilo tudi svoje pśostore. Vodstvo nadaljuje
delo prvih predstavnic slovenskega zdru½enja. Menimo, da je şe pśeveě slovenskih żensk
premalo pouěenih o bolezni, zato k zdśavniku şe vedno prihajajo pozno, koje bolezen Á'ete½je
ozdravljiva' Zato je prva naloga slovenske ED osvîşěanje żensk.
V Sloveniji şe vîdno nimamo organiziranega programa presejanja, brezplaěno dostopnega vsem
żenskam po petdesetem letu' Slovenska ED bo zato poskuşala vplivati na zdravstveno in
socialno politiko, da bo program ěimpĚ za½ivel.
Poleg vsega omenjenega pa vidimo şe eno pomembno nalogo te organizacije' namreě vplivati
na politiko in javnost, da se bodo bolniki z rakom zdravili v primernih prostoéih, ki ne żalijo
ělovekovega dostojanstva V novem onkoloşkem institutu' in da bodo tudi zdravstveni delavci
onkoloşkega instituta koněno delali v normalnih razmeralr.
Léteśatura:
1. Up-to-date llews about breast callcer Proceediltgs of thefirst ilÿenl²tioléaé Europa Donlla
coélference, l995'
2' Eéuopa Donlla News, Vol.2,No ], 199ř.
3. Euśopa Dolun News, winter 1997.
4. Florenti´lska izjava. In: Vegelj-Pirc M, ed. Rak dojke: żivinlo tll't´g za drugega. Toplice
Dobnla, l999. Ljubéjall²: Dśuştl,o ollkoloşkiét bolllikov, 1999: 79-81.
5. Etuopa Donlla News, séullmel/²tlttultét 1999.
6' Aéll,allcill? Eéllopeall Breast C²nceś And Advocacy. Pśoceetéiélgs of thefou'th Europa Dorun
conference, Paris 1999.
7. Euśopa Dollna Uptlate, January 2000.
8. Europa Dollna News' séllllmer/autéllllll 2000.
9. Iélfluenciélg cllange: wonleśl antl bśe²st callceś Proceetliélgs of the seconel intenl²tional
Eéuopa Donléa Confeśence, Vienn² ]995.
I0. M. Vegelj Pirc, Psihooélkologija: ]5 éet deloy²nja oddelka za psihoonkologijo na
ol'tkoéoşkem inştitutu LjubLjana. In: Vegelj-Pilc M, ed. Rak dojke: żivillto drug za drélgega.
Toplice Dobnla, 1999. Ljubljana: Dśé´ştvo ollkoloşkill bolléikol,, 1999:I27-34.
69
oNKoLoŠxo GENETsKo SvETovANJE
PRI RAKU DOJK
Marko Hoěevar
Deőni śak
Dejavnike, ki sodelujejo pri nastanku raka, delimo v dve skupini: genetske dejavnike in
dejavniki iz okolja. obiěajno se ti faktośji med seboj prepletajo - enkrat bolj prevladujejo
dejavniki iz okolja' drugiě spet genetski faktorji. Pri 5-107o bolnikov z rakom pa prevladujejo
genetski dejavniki v tolikşni meri, da govorimo kar o dednem raku. Pri tej skupini bolnikov
povzśoěi nastanek śaka spśclllelnba gerletskega nlateśiala lla śavtli geślrlinaltle celice, ki se
prenaşa iz roda v rod na avtosomen dominanten naěin.
Skupne znaěilnosti vseh dednih vrst raka so:
. pozitivna drużinska anamneza s prizadetostjo veě ożjih drużinskilr ělanov;
. starost bolnika z rakom ob postavitvi diagnozeje za veě let (l0-20) niżja, kotje obiěajno za
vrsto raka, ki ga ima bolnik;
. multipli primaśni tumorji (dojka in ovarij; kolon in cndomctrij; şěitnica in supśarcnalka) in
bilateralnost-
Prepoznavanje te skupine bolnikov nam lahko omogoěi, da pri bolniku pravoěasno odkśijemo
novo primarno obliko raka, pśi drugih druŽinskih ělanih pa nastanek raka prepreěimo ali pa ga
odkrijemo v zgodnejşem stadiju in s tîm moěno poveěamo możnost ozdravitve. Pri vseh
bolnikih' pri kateśih dobimo v druŽinski anamnezi podatke' ki so znaěilni zadednega raka,je
indicirano onkoloşko genetsko svetovanje. V ta namen na onkoloşkem inştitutu Ljubljana
deluje skupina za onkoloşko genetsko svetovanje' kijo sestavljajo zdravniki onkologi (senologi,
ginekolog, gastroenterolog), psiholog in vişja medicinska sestra. V prihodnosti bi radi vkljuěili
v skupino şe kliniěnega genetika.
Naloge skupine so naslednje:
. oceniti, kolikşnaje verjetnost, da gre pri drużini' ki ji doloěena oseba pripada, za dedno obliko
śaka. V ta namen konstśuiramo rodovnik, ki zajema vsaj tri generacije. Pri vseh prizadetih
drużinskih ělanih' ki so Že zboleli za śakom, so za potrditev zate|ene histoloşke diangoze.
. S pomoějo statistiěnilr modelov (BRCApśo péi dednem raku dojk in jajěnikov) ocenimo
Veśjetnost, da so navzoěe mutacije genov, ki povzroěajo śaka v drużini (prň dednem raku
dojk in jajěnikov gena BRCAl/2).
. V primeśilr' ko je verjetnost mutacije veěja od l0a/o,predl'agalno genetsko testiśanje. Pri tem
je osnovno vociiio, cia preciiagamo genetski test ie, ěeje njegove śezuitate mogoěe ustrezno
inteśpretirati in ěe éezultati bistveno vplivajo na obśavnavo bolnika ali njegove drużine.
70Dr. Maśko Hoěel,aĚ ttl: nletl', ollkoloşki iltştitut Ljélbljana
. V primerih, ko je ve{etnost mutacije majhna (<l %)' opravimo le nataněno svetovanje' Razlożimo,
za kakşno bolezen gre, kakşno je tveganje, da bolezen nastane ali da se ponovi. Predlagamo
konkretne ukrepe (éedne kontrolne pśeglede, presejalne preglede drużinskih ělanov...).
Ęepśav je kaé 5-1O7o vselr vrst raka clednilr, pa imamo ustrezne genetske teste na voljo le pśi
naslednjih vrstah dednega raka:
. dedni śak şirokega ěéevesa in danke'
. ileilni rak clojk in ovarijev.
. multiple endokśine neoplazije z medularnim rakom şěitnice,
. dedni maligni melanom.
Dedni rak dojk in jajěnikov
Glavni del aktivnosti skupine za onkoloşko genetsko svetovanje na onkoloşkeén inştitutu
predstavljajo bolnice z dednim śakom dojk in jajěnikov. Yzrok za to je dejstvo, da je incidenca
raka dojk najvişja med vsemi vrstami dednega raka, pśi katerih je indiciśano onkoloşko
genetsko svetovanje' Vsako leto na novo odkrijemo v Sloveniji że od 900 do l000 primerov
raka ctojk. Ęe je 5-1O7a primerov clednih, pomeni to kar 50_l00 primerov cleclnega raka na leto'
Nastanek dednega raka dojk in jajěnikov v veliki veěini primerov povzroěita mutacija
tumorskih supśesorskih genov (geni, ki zaviśajo nastanek raka, ěe niso okvaśjeni) BRCAl in
BRCA 2. V manj kot l7o primerov pa je dedni rak dojk v sklopu razliěnih genetskih sindromov
(Li-Fraumeni, Mb. Cowden ...). Pśi nosilcih mutiranega gena BRCA l je verjetnost, da bo oseba
zbolela za rakom dojk, kaś 60-857a (Ženska bśez mutacije l)vo) in za rakomjajěnikov 20-40%
(żenska bśez mutacije 1-2vo)' Yeěja 1e tudi ogrożenost Za nastanek śaka na şirokem ěrevesu, ki
je l07o (sicer 6vo); tudi pri moşkem mutacija istega gena za 3-4 krat poveěa ogrożenost Za
nastanek śaka na şiśokem ěrevesu in prostati.
Tudi pri nosilkah mutiranega gena BRCA2 opaŽamo poveěano zbolevanje za rakom dojk
(ogśożenost je podobna kot pri BRCA l ) in jajěnikov; pri slednjem je ogroŽenost nekoliko niŽja kot
pri BRCA l , in siceś 10-20%. Paě pa je mutacija gena BRCA2 povezana s poveěano ogroŽenostjo
za nastanek raka dojk pri moşkih. Zdi se tudi, daje mutacija BRCA2 povezana tudi s poveěano
ogroŽenostjo za nastanek nekaterih drugih vrst éaka: trebuşne slinavke' ½elodca in ustne votline'
Kot pri drugih vśstah dednega raka je tudi pri dednem śaku dojk in jajěnikov bistvena nataněna
anamneza. Pśi dśużinski anatnnezi zato vpéaşamo' ali je kdo v drużini zbole| za rakom dojk
in/ali jajěnikov in koliko je bil takrat staś. Pozoślli sIno na podatek o nlośebitnih bilateśalnih
oblikah raka dojk v drużini. Poénemben je tudi podatek o drugih vśstah śaka v dśużini, saj se,
kot smo że oInenili śak dojk věasilr pojavlja tudi v sklopu śazliěnih genetskilr sindromov, (npr.
Mb. Cowden, Li_Fśaumeni sy '.'). Pri ginekoloşki anamnezi vpraşamo, koliko je bila Ženska
stara ob pśvň Inenstśuaciji, kolikokrat je bila noseěa, kolikokśat je splavila, v kateśi starosti je
prviě śodila, kako dolgo je otroke dojila' kdaj je imela zadnjo Inenstśuacijo in ali je kdaj
uporabljala hośmonsko kontracepcijo oz. hormoIrsko nadomestno zdravljenje.
V drużinski analnnezi tako dobimo vse podatke, na osnovi kateśih lahko s pomoějo statistiěnega
modela (BRCApro) izśaěunaIno verjetnost léutacije genov BRCA l v dśużini. V ginekoloşki
anamnezi pa dobimo vse podatke o znanih dejavnikih tveganja za raka dojk, na osnovi katerih
lahko pśi nedednetn śaku dojk napovemo veśjetnost za nastanek śaka dojk. Le-ti so:
71
Staśost
ogrożenost Za nastanek raka dojk raste s starostjo' Med żenskim prebivalstvom je ogrożenost
za nastanek raka dojk do starosti 30 let 17o (od l00 żensk bo ena zbolela za rakom dojk)' do
starosti 85 let pa że 11% (prň vsaki 9. Ženski se bo razvil rak dojk).
Reproduktivni in hośmonalni dejavniké
Veěja izpostavljenost dojke Ženskim spolnim hormonom (estrogenom in pśogesteronom)
poveěa ogrożenost za nastanek raka dojk. Dojka doseŽe dokoněno zrelost şele pod vplivom
żenskih spolnih hormonov med noseěnostjo in po pośodu. Po porodu je tako dojka manj
oběutljiva za vse vplive, ki lahko prispevajo k nastanku raka dojk.
Veějo ogrożenost za nastanek raka élojk opażamo v nasleélnjih pśimerih:
. pri tistih żenskah, ki so prvo lnenstruacijo dobile pred 12. letom staśosti in so prişle v
menopavzo po 50. letu;
. pri żenskah, ki so prviě rodile po 30. letu (obśatno: prvi porod pred 3O.letom in, v nekoliko
manjşi meri, dojenje prispevata k zmanjşani zbolevnosti za rakom dojk);
. nekatere raziskave kaŽejo' da upośaba hormonske kontracepcije nekoliko zvişa ogroŽenost
za nastanek raka dojk' vendar le takrat, ko żenska zaěne to obliko kontracepcije uporabljatň
v mladosti' pred pśvo noseěnostjo, in jo uporablja dalj ěasa (dlje od 8 let).
Nadomestno hormonsko zdravljenje
je ob dolgotrajni uporabi pśav tako povezano z veě1o ogroŽenostjo za nastanek raka dojk, şe
zlasti ob kombinaciji estśogenov in pśogesteśonov' Pred odloěitvijo za uvedbo nadomestnega
hormonskega zdravljenja velja pretehtati pozitivne in negativne posledice takega zdravljenja.
Kadarje verjetnost za navzoěnost mutacije genov BRCA 1/2 in s tem dednega raka manjşa kot
lEo, opĎavimo samo svetovanje, kjer Ženski şe enkrat razlo½imo, za kakşno bolezen gre. Povemo
ji' da v dśużini najverjetneje ni dednega raka, vendar to ne pomeni, da ne mośe zboleti za rakom
dojk, ěeprav je tveganje za nastanek bolezni majhno. Na osnovi prej omenjenih dejavnikov
tveganja lahko to tveganje s pomoějo Gailovega modela tudi kvantiijciĎamo za poljubno
ěasovno obdobje. Tako bolnici npr. povemo' da je verjetnost, da bo zbolela za rakoIn dojk v
naslednjih 5 letih' manjşa kot 1%' do njenega 75. leta pa samo 77o in podobno.
V vselr pśimerih, ko je verjetnost mutacije genov BRCA l/2 veěja od 107o, pa je indiciśano
genetsko testiranje. To lahko drużini le predlagaéno, odloěitev paje njilrova. Za izvedbo testaje
potrebna pisna pśivolitev.
Pśed testom bolnici şe enkśat razlożimo' kaj je pśavzapśav genetski test, kaj z njim odkrivamo
in kakşne so njegove omejitve. Tako povemo, da s testom ugotavljamo' ali sta obe kopiji gena
BRCAl in BRCA2 preiskovane osebe normalni ali pa je kateśa mutiśana.Zata test vzameéno
oreiskovancu l0 ml peśit'erne venske krvi in iz nje izoliralnoDNK.
Rezultati testa so lahko:
. Najdemo że znano énutacijo gena BRCA l ali BRCA2.
. Ęe ni tnutacije gena BRCAl ali BRCA2 ne najdemo, lahko za to obstajajo tśije razlogi
_ pściskovana oseba nima Inutacije gena,
tz
- okvare nismo naşli zaradi tehniěnih omejitev testa (v 15-20vo primerov),
- vzśok za poveěano zbolevanje v druŽini je kak drug, şe neodkrit gen.
odkrita je mutacija gena BRCAl ali BRCA2, njen pomen pa je şe neznan.
Za zanesljivejşe vrednotenje rezultatov testa je pomembno najprej testirati, ěe je le mogoěe, Že
zbolelo osebo v drużini. Ęe namreě pri njej najdemo mutacijo gena, pri preostalih preiskovanih
sorodnikih pa ne, slednji zagotovo niso nosilci mutiranega gena.
Ko dobirno rezultat testa, déuŽino znova povabimo na posvet injo' ěe to şe vedno żeli, seznanimo z
rezultati testa' Še enkrat jim razloŽiréo, kaj rezultati pomenijo in kakşni konketni ukepi so potrebni.
Pri nosilkalr mutacije gena BRCA l/2 imamo na voljo veě ukrepov, s katerimi poskuşamo
prepreěiti nastanek raka dojk iôali jajěnikov ali pa vsaj omogoěiti zgodnejşo diagnozo in s teĎl
veějo możnost ozdravitve. Ti ukrepi so:
Pogostejşi śedné kontśolné pśegledi, fiziěna aktivnost, déeta
Dojka:
. śedno meseěno samopregledovanje (10. dan od zaěetka zadnje menstruacije) od 18. leta napĚ,
. kliniěni pregled vsakih ř mesecev od 25. leta naprej.
. mamogafźa l x na leto od 25.-35. leta naprej,
. UZ lx na leto od 25.-35. leta naprej.
Ja.iěniki:. kliniěni pregled lx na leto od 30.-35. leta napśej,
. transvaginalni UZ 1x na leto od 30.-35. leta naprej,
. Ca 125 lx na leto od 30.-35. leta naprej.
Faśmakopśevencija
Rezultati nekaterih śaziskav każejo, da bi doloěena zdravila (tamoksifen, śaloksifen) lahko
pomembno zmanjşala Verjetnost za nastanek raka dojk.
Eden od możnih ukrepovje tudi vkljuěitev v mednarodno raziskavo.
Kiśuśgija
Dojka:
. obojestśanska odstśanitev dojk,
. obojestśanska odstśanitev dojk in takojşnja rekonstrukcija z umetnimi vsadki ali z lastnim
tkivorn - śeŽnji),
. obojestranska podkoŽna odstśanitev dojk z ohranitvijo bradavice in kożnega kolobarja in
takoj şnj a śekonstrukcij a.
Jajěnik:
. Ko Ženska ne nalTlerava veě zanositi (obiěajno v starosti od 35-40 let), kiruśşko odstranimo
jajěnike.
IJ
Povzetek
V ěasu, ko dobivajo odkśitja baziěnih znanosti veliko uporabno vrednost tudi v kliniki' je
dolŽnost vseh, ki obśavnavamo bolnike z boleznimi, katerih nastanek je povezan z dednimi
dejavniki' da bolnike in njihove svojce na to tudi opozorimo' Rak dojk je lep pśimer bolezni, pri
kateri na nastanek v 5-|0% primerov vplivajo predvsem dedni dejavniki. Ęe to upoştevamo,
bomo lahko pri teh bolnikih pravoěasno odkrili nov primer pśimarnega raka, pri drugih
druŽinskih ělanih pa nastanek śaka prepreěili ali pa ga odkrili v zgodnejşem stadiju, kaś pomeni
veliko veějo możnost ozdravitve. S tem se bomo zelo pśibliżali osnovnemu cilju v medicini,ki
poskuşa bolezen odkriti v najzgodnejşi fazi, ěe Že ne prepreěiti.
Liteśatuśa:
I. Hodgsoll SV Maheś ER. Breast canceś In: Hodgsoll SV Maheś ER, eds. A practical gélkle
to ltunall catrcer qenetics. Calnbśidge: Calnbrkége UniversiĄ' Press, I999: 81-100.
2. Verp MS, Ctulllllilégs SA, olopade oI. Canceś genetics ill the clillic' In: Mahovald MB,
McKélsick VA, Scheélerle AS, Aspinwalé TJ, eds. Genetics in tlrc Clillic. StLouis: Mosby,,
2001 : 41 -58.
3. Lilldbéom A, Nordenskjűlcl M. HereelitaĄ,canceĽ Acta oncol 1999: 38; 439-47.
4. Weitzel JN. Genetic cancer risk assessnrcnt: pélttiélg it all togetller Canceś 1999; 8ř: 2483-92'
5. L1lnall GH, Kudercś NM. Basic populatioll and c²ncer qenetics ²´ld their use ill the
assessmetxt of cancer risk. Etu'J Cancer 1997; I3: 2160-66.
6' L1nch HT Watsoll P, Shaw TG eé al. Clinical inpact of nlolecular genetic diaglosis, 7eneéic
coénseling anél lnanagenlent of herctlitat),ctulceĽ Callcer 1999; 86: ]629-36.
7. Severilé MJ. Gelletic stlsceptibili²'foś specific calrcers: meclicaé liabiliĄ, of the clilliciall.
Canceś ]999; 86: 1744-9.
74
MOTIVIRANOST OI{KOLOSKIH
MEDICINSKIH SESTER ZA
SAMOPREGLEDOVANJE DOJK
Tatjana Ku´nar
Uvod
Vsaka żenska lahko zboli za rakom dojk. Verjetnost, da se bo to zgodilo, s starostjo naraşěa. S
to nevarno hormonsko boleznijo sodobna żenska plaěuje velik davek civilizaciji oziroma
podaljşani żivljenjski dobi. V Evropi je Vsaka deseta Ženska v nevarnosti, da zboli do svojega
75. leta staśosti, pri nas v Sloveniji pa vsaka osemnajsta! V drŽavah Evropske skupnosti vsako
leto umre za rakom dojk 70 tisoě żensk, pri nas pa pribliŽno 400. Vemo, daje bolezen v veěini
primerov dobśo ozdravljiva, ěe jo odkrijemo dovolj zgodaj. Za ugodnejşi izid bolezni moramo
podrobno poznati naravo te bolezni in upoştevati możnosti za njeno uspeşno zgodnje
odkśivanje.
V sklop sekundarne prevencije pri raku dojk poleg pśesejalnih testov (screeninga)
umeşěamo tudi samopregledovanje dojk' ki predstavlja najcenejşo in najpreprostejşo
metodo v zgodnji diagnostiki. Gre za dejavnost, ki naj bijo sleherna ½'enskaż'e od svojega
20' leĎa naprej vnesla v svoj żivljenjski stil. Raziskave sem se lotila zaradi zanimanja,
kako so onkoloşke medicinske sestre, ki sî vsak dan sreěujejo s to boleznijo, seznanjene
Z metodo zgodnjega odkrivanja raka dojk' Želela sem tudi izvedeti, koliko vedo o
sumljivih znamenjih, śiziěni skupini in genetiki. Zanima|o me je tudi kje so znanje
pridobile, v kolikşni meri je to odvisno od stopnje izobrazbe ter koliko to vpliva na njihov
żivljenjski stil. In ne nazadnje, kako znajo to znanje s pridom uporabiti v svojo korist in v
dobro svoje oŽje okolice.
Metoőologija
Med kolegice sem razdelňla anonimen vpraşalnik, ki se je vsebinsko nanaşal na omenjeno
tematiko. Po preteku enega meseca je anketne liste z l8 vpraşanji bolj ali manj nataněno
izpolnilo l23 kolegic. od tega 73 zdravstvenih telrnikov, 40 vişjih medicinskih sester in 10
diplomiśanih medicinskilr sesteś' Najmanj toěne so bile pri navedbi starosti, żal se je to glede na
vsebino śaziskave lzkazaĎo za precejşnjo pornanjkljivost. Izraěunala sem povpreěno starost; ta
je znaşala pri srednji izobrazbi 3l let' pri vişji 40 let in pri visoki 30 let.
Tatjcna Klullcll; lliş. nlet!. ses., Center za boéezni dojk ''tll:Joże Žitnik''
o ´lko l oş ki I élş t it élt Lj ub Ij alm
75
Rezultati raziskave
l.Vpraşanje:
Ali si sami pśegledujete dojke?
a) redno, vsak mesec
b) kadar se spomnim
b) najmanj l-krat na leto
d) nikoli
Tabela l.
ň 00'00 123Iň03340 59 73 sk.3,25 40 000 5,4 4 d't0,57 't30 0 104 12,3Č c49,59 61 505 45'éB 52,438 b36,59 45E4518 30,122 aot/oOTSkupaj Visoka Vişja Srednja
2.Vpśaşanje:
Ali ste pśepśiěani, da se znate pravi|no pregledati?
a) da
b) ne
c) ne vem
Tabela 2. Gśaf 2'Graf I
40
35
30
25
20
10
rdno kose spoani 1 xna lelo
Na vpraşanje ali in kako pogosto si pregledujejo svoje dojke, je odgovorilo, da si redno vsak
mesec pregleduje 22 ali 30%a Tś, 18 ali 457o viş. med.sester ter 5 ali 507o dipl. med' sesteś.
Skupno samo 45 ali 36Vo I
Skupno jih je 49.6% navedlo, da se pregledujejo samo takéat, kadar se po nakJuěju spomnijo na to.
Najmanj 1- krat na leto si pregleda dojke 10.6% vseh, nikoli pa 5.47o ZT.
100,00123I 10 33 40 5973 sk.'t 5,45 19 0 c 208 1 118,13ň0 1CI 5 2 107 b76,42 9Ą 9CI 75307555 a% /oSkupaj Visoka Vişja Srednja
94 ali (167o) vseh anketiśankje plepśiěarrih, da si znajo pśavilno pregledati dojke ( od tehkar 90vo
dipl. med. sester, l 5% vseh dvomi o svojem znanju, Sa/o vseh pa je izjavilo, da tega ne znajo).Viˇja
I60
50
!0
30
20
10
'76
3.Vpśaşanje:
ěe se pśegledujete, kje ste se tega nauěili?
Na to vpraşanje sem dobila zelo razliěne odgovore. 50 anketiśank oz' 367o med vsemi
anketiranimi .je odgovośilo, da so se te veşěine nauěile v slużbi. 34 oz.247o se jih je nauěilo iz
raznih letakov in broşuś, preostaie pa so navedle, da so sepregledovanja dojk nauěile v Cîntru
za bolîzni dojk (CBD), na śaznih predavanjih in seminaśjih' uěnih dalavnicah, v şoli, iz
literature ter pri sistematiěnih in ginekoloşkih pregledih'
4. Vpraşanje:
ě. '" ''. pśegledujete, obkśożite ustśezen odgovoś.
a) se ne spomnim (3 7:l )
b) se réi ne zdi potrebno (2ZT )
c) me je strah, da bi kaj naşla ( 2 7:ś )
d) ne zauparn svojim rokam ( 1 ZT )
e) mislim, da sem premlada za raka ( I dipl. med. s. )
f) me ni nihěe pouěil ( nobena)
g) prosim ginekologa, da mi pśe-eleda dojki ( 4 ZT in 4 vişje med. s. )
Na to vpraşanje sem dobila samo l7 vselr odgovorov.
5. Vpraşanje:
Ali menéte' da bi kot medicinska sestśa, ki dela na Onkoloşkem inştitutu, mośali biti şe
posebno motiviśani za samopśegledovanje dojk?
a) da
b) ne
Tabela 3. Graf 3.
100,00123I é033 4A59 73sk.12,20 150 0104 15 11ne87,80 ň081001090 JC 85 62daTOSkupaj Visoka Vişja Sśednja70
60
50
l
l
1,"
l
l.
I
Pozitivnoje oclgovośilo 108 vseh anketirank ali8'7%o, negativno pa15 oz.1Ż7o'Pri diplomiranih
medicinskih sestśah to vpraşanje ni bilo sporno, vendar kaé l5va Zś meni, da motivacija za
samopśegledovanje öi povezana z delom na onkoloşkem inştitutu.
'7'.7
ř. Vpraşanje:
Pśi kateśih letih mośamo po vaşi pśesoji zaěeti samopśegledovanje dojk?
a) priŻ0 letih (93 anketirank oz.76vo)
b) pri 30 letih (22 anketirank oz.187o)
c) pri 40 letih ( 7 anketirank oz.67o)
Ena med. sestra s srednjo izobrazbo je izjavila,
da moramo samopregledovanjedojk zaěeti takoj
po prvi menstruaciji.
7. Vpraşanje:
Kateri naěin samopśegleda se vam zdi najbolj primeśen?
a) leże (13 - 11%)
b) pred ogledalom (23 - 19Vo)
c) pod prho (22 - 18Vo)
d) na vse naěine (65 - 527o)
Le½eěi polożaj se zdi najprimernejşi naěin za
najhitrjşe odkrivanje sumljivih sprememb v
dojki za samo 1 lvo vseh anketirank. Pśeg|ed
pred ogledalom se zdi najprimeénejşi kar 197o
vseh anketirank. Za pregled na vse naěine se je
odloěilo 52 7o vseh vpśaşanih.52%
8. Vpraşanje:
Kateśa izmed naştetih znamenj so nevaśna za raka dojk?
a) mleěen izcedek
b) neboleěa zatrdlina
c) kévav izcedek iz bradavice
d) boleěina
e) uvleěenost bradavice, za katero se tiplje zatrdlina
Tabela 4. Gśaf 6.Graf 5.
113 10 35 68 e28 0 4 24 d79 8 z1 50 e43 IaÁ11 b17 4 2 11 aSkupaj Visoka Vişja Srednja80
70
60
50
40
30
20
10
0r VéşjaEé pri 20 letih
ü pri 30 letih
ét pri 40 lelihGraf 4.
't8zalédléna izcôek iz
se llp´e
Tu je bilo mogoěe obkśożiti veě odgovorov. Kar 1 13 anketirank je uvleěenost bradavice ştelo
Za prvo sumljivo znamenje. Krvav izcedek je 79 vpraşanim predstavljal drugi sumljivi znakza
raka. Neboleěa zaĎrdlina se zdi sumljiva samo 43 med. sestéam! Boleěino je 28 kolegic uvrstilo
na 4. mesto. Da je boleěina sumljiva, je trdilo kaś Ż4ZT,4 vişje med. sestre in nobena dipl. med.
sestśa' Neboleěa zatśdlina je sumljiv znak samo 11 Tś,23 vişjim med. sestram in kar 9 dipl.
med. sestram.
9.Vpraşanje:
Ali se tveganjezaraka dojk z staśostjo veěa?
a) da
b) neGéaf 7
Tri med' sestre s sśednjo izobrazbo niso
odgovorile. I l0 ali 92 7o vseh anketirank se
strinja, da se tveganje s starostjo veě.a, 9 ( 8%)
Zś lneni da se tveganje s starostjo manjşa, o
slednjern pa ni prepriěana nobena izmed visoko
izobrażenih.
l0.Vpśaşanje:
Kam bi şli na pśegled dojk' ěe bi pśi samopśegledu opazili nevaśno spremembo?
a) v zasebno ambulanto
b) v CBD
c) prosila bi strokovno primerno osebo z onkoloşkega inştituta, da me pśegleda
Tabela 5, Graf 8.
100,00 8| l2Ż 103239 60 73 sk.48'3ř 601 se 6 5923 4t 30 c42,62 4ol s2 4 38l5 45 33 b9,01 0l l1 03 I t4 l0 aVişja Srednja
Ena vişja med. sestra ni odgovośila.
59 vseh anketiśank ali 48%a jih je izjavilo, da bi se obrnile na mamologa na o.I., ěe bi kaj
opazile. 52 ali 42'6% jilr je odgovorilo, da bi şle v CBD' in samo 11 ali 9vo vseh bi se odloěilo
za zasebnika. odgovorje priěakovan, saj najbolj zaupajo stśokovnjakom iz hişe. Po izobrazbeni
stśuktuśi bi şlo v zasebno ambulanto 147a ZT in nobena z visoko izbrazbol.20
15
10
5
0Eda
Ll ne
'79
1 1.Vpraşanje:
Ali se stśinjate s tśditvijo, da sumljivo zatśdlino najde żenska sama kaś v 807o primeśov ?
a) da
b) ne
S statistiěno pravilnim odgovorom, da si Ženske
kar v 80 7o same odkrijejo spremembo, se je
strinjalo 110 ali 897o vseh anketirank.
l2' Vpraşanje:
Kaj menite o edukaciji glede samopśegleda v vaşem ożjem drużinskem kśogu?
a) to je stvar zdravstvene politike
b) za to nisem poklicana, niti usposobljena
c) mislim, da je to moja strokovna dolżnost
Tabela 6. Graf 10.
100,00 1079ň03Ą36 57 61 sk.88,78OE90o8€3'é 90,155 c5,61 6 10 1Ie 3,2 2 b5'6ň 6 0 0J 6,5 4 a% toSkupaj Visoka Vişja SrednjaGraf 9.
60
50
40
30
20
10
0
ĺ. toie slBr
zdra6l€n6 polltlke pokllcĺna, nltl
usposobljena
bc. misllm, da je to
Na to vpraşanje sem dobila l07 odgovośov. Odgovorilo ni 12 Zjl in 4 vişje med. sestre' 95 vseh
anketirank ali 88.'7%o je trdilo' da je to njihova strokovna dolżnost. Po izobrazbeni stśukturi je to
ttdilo 55 ali907oZ]l'9 a\i907o clipll. med. sester ter 31 ali 86% vişjilr med' sester' Da je to stvar
zdśavstvene politike, je menilo samo 6 kolegic (5.67o) med njimi 2 vişji med. sestri in 4Zl.
l3.Vpraşanje:
Ali dejavniki okolja in żivljenjski stil żensk lahko vplivajo na zbolevanje za śakom dojk?
a) da
b) ne
c) ne vemÇ{ da
llne
sĎônia
Vişja
80
100,00 el 117 't032 ssl 3E 69 sk.5,13 0l 6 0c 71 1tc3,4'l 0| Ą 05 31 2 b91,45 1001 107 'é092 eol 35 62 a%lTabela 7
l4.Vpraşanje:
Ali je rak dojke dedna bolezen?
a) ne
b) da
c) ne vem
Tabela 8.70
60
50
40
30
20
10
0Graf I I
Géaf 12.Ilé sr"a"l" ]
l"visju I
Invi"o´u I
ne vem
Na to vpśaşanjeje odgovorilo l17 anketirank. l07 ali9l. (vo je odgovorilo pozitivno. Thko
mislijo vse z visoko lzobrazbo,92?o z viˇjo in 907o s srednjo. 5.2% vişjlh med. sester je to
Zanikalo, 77o Zil pa o tem ne ve niěesar.
40
35
30
25
20
15
10
0śl Srednja
lViˇja
I lvisoka
da
bne vem
odgovośilo je l 15 anketiśank'
Da śak dojk ni deden, je trdilo 55 a|j 47 '8vo vseh ankîtirank. Bolezen je pripisalo dednosti 47
ali 40.97o vselr sester. Tśinaj st vpraşanih a|i l l .3vo pa j e obkrożilo odgovor, da ne vedo.
l5. Vpraşanje:
Ali dśużinsko dovzetnost za śaka dojk ştejemo med dejavnike tveganja?
a) da
b) ne
c) ne vem
Izmed vpśaşanih pet vişjilr med. sester ni odgovorilo' pśav tako ne27iś. Sicer so se na sploşno
v zelo velikem ştevilu (96,57o) opredelile za prvo trditev.100,00ň't 5I93ň36 61 70 sk.é 1'30 130 0I?14 10 c40,90 47 JJJ)²c 50 35 b47,825567 t)t)/2Ą 36 aYoSkupaj vtsoKa Vişja Srednja
81
1 6' Vpraşanje:
Kolikşen je deleż dednega śaka dojke?
a) 10% 45 (43.27o)
b) 20Vo 33 (31%)
c) 307o 26 (Ż5vo)
Na to vpśaşanje nisem dobila odgovora od 9
ZT, 4 vişjih med. sester in 2 dipl. med. sester'
Pravilen odgovoéje 10vo.Tako je trdilo 45 oz'
43.27a vseh udeleżenk ankete.45Gśaf l3'
té 10% je dednih
é 20% ie dednih
tt30% dednih
33
l7. Vpśaşanje:
Koliko ste seznanjeni z genskim testiśanjem glede śaka dojk?
a) malo
b) niě
c) popolnoma
Tabela 9. Graf 14.
ň 00'00 8| ň20 1033 405870 sk.6,67 201 I 7 ? 4 3 c27,50 101 33 1 2AI 3424 b65,83 701 7s 7 29ot 43 a/rVişja Srednja
popolnoma
od l20 dobljenih odgovorovje odgovor c) popolnoma seznanjeni obkroŽilo samo 8 oz.6.67o|
od tega 2 dipl. med. sestśi, 3 vişje med. sestre 3 Zf . 33 ali 2'7.5% jih je izjavilo, da niso
scznanjene s tem. od tega tudi 1 dipl' med. sestśa in 8 vişjih med. sester. Zaprvo trditev se je
odloěilo '79 ali 65'8vo vseh anketirank. Med njimi 43 (61ok) Zf 29 ('73vo) vişjih med. sesteś in
7 ('707o) dipl. med. sester.
l8.Vpéaşanje:
Kateśi zdśavstvenovzgojni pśogrami se vam zdijo najpśimeśnejşi za izpopolnjevanje
laikov na tem podśoěju?
a) individualno pouěevanje samopregleda v ambulantalr za bolezni dojk
b) pśogrnmiśane inştrukcije
c) demonstracije samopśegleda na silikonskem modelu
d) infbrmacije v medijih
e) videokasete v ěakalnicah
Ď) predavanja v delovnih kolektivih50
45
40
35
30
20
'15
10
5
0a s*on1u j
EVişja
I lVisoka
82
67 9 19 39 f2t,7
5 963 9 18 JO d45'1 l9 l918 5 4 9 b71 5 25 4'.1 ISkupai Visoka Vişia Srednja
67
Tabela 10.
Graf 15.
Tu je bilo mogoěe obkrożiti veě odgovorov' Diplomirane medicinske sestre so se izrekale za veě
informacij v medijih in za predavanja v delovnih kolektivih. Vişje medicinske sestre so menile,
daje najprimernejşe individualno pouěevanje v ambulantah za dojke, Zatem demonstracije na
silikonskem modelu in predavanja v delovnih kolektivih. ZT pa so se odloěali za individualno
pouěevanje v aInbulantah Za dojke ter za predavanja v delovnih organizacijah.
Pri toěki
''Vaş predlog'', smo lahko razbĎati żeljo po organiziranju pregleda dojk za vse medicinske sestre
in zdśavstvene tehnike, ki clelajo na o'I., vkljuěno z njihovimi ożjimi sorodnicami. Želijo tucti,
da bi bili laiki bolj osveşěeni, in, da bi V ta namen organizirali veě uěnih delavnic za
samopregledovanje dojk. Nekatere bi żelele preventivne preglede dojk (verjetno so imele v
mislih presejalne akcije oziroma screening), kot pri fluorografiranju. Druge bi żelele veě
informacij o genskem testiśanju in rekonstrukciji. Nekatere pa so se zavzerna|e za vkljuěevanje
tovśstnega izobra½evanja że v sśednjeşolski uěni pśogśam.
Povzetek
Rezultati ankete każejo, da so medicinske sestre in zdravstveni tehniki onkoloşkega inştituta
Ljubljana glede na svojo izobrazbo zadovoljivo pouěeni o tej bolezni, ěeprav si dojke pregleduje samo
367o vseh anketiśank. Veěina od teh je prepriěanih, da obvladajo samopregledovanje. o tem dvomim,
saj je uěna delavnica leta l998 v Radencih jasno pokazala, da to ni res, ěeprav takIatne udeleŽenke
niso bile samo onkoloşke medicinske seshî. Prav Zato moramo organiziśati şe veě takih uěnih
delavnic za vse, ki se żelijo izpopolniti na tem podroěju. Anketaje tudi pokazala, da kolegice premalo
poznajo sumljiva znamenja za raka dojk. Veěina pa si żeli veě inĎbnnacij s podroěja genetike.
Zgodnje odkivanje raka dojk predstavlja dolgoroěno naloŽbo v zdravje danaşnje żenske, saj
bolezen dobiva że epidemiěno śazseżnost. V Sloveniji vsako leto umśe kaś 400 Žensk za to nevarno
boleznijo, ki je éesniěno pogubna, ěe je ne odkrijemo dovolj zgodaj. Keś zaenkrat ne poznamo
nikakśşne preventive' je śedno in pravilno samopregledovanje poleg pśeostale zgodnje diagnostike
kljuěnega pomelra za zmanjşanje smrtnosti' ěeprav si strokovnjaki o tem niso ravno enotni.
Pa vendar menim, da je za źazpoznayo bolezni kljuěnega pomena redno in pravilno
samopregledovanje, ki ga mora żenska izvajati od zgodnje mladosti do konca Življenja.77ts a' individuélno pouěcvalý
samopre8bda vĂBD
E b. prqramiranc instrukcßc
21B c. silikonski modcl
R d. intonnacü v mcdijib
ac. Yidcokasctc v ěĺkalnicah
H f. dclovni kolckivi
45
83
Prepśiěana sem tudi, dani razloga za to, da si żenske ne pregledujejo svojih dojk, saj je to organ,
ki je najlaże dostopen tako naşim rokam, kot tudi preostalim neboleěim diagnostiěnim
postopkom. Redno samopregledovanje omogoěa żenskam dobro śazpoznavo tkiva dojk, tako da
so sposobne zaznati mośebitne spremembe, ki bi se na novo pojavile naslednji mesec' Iz
pśognostiěnega vidika je namreě zelo pomembno, kdaj zaslutimo in odkrijemo nevarno
spremembo, posebno, ěe se nanjo ne opozaśja boleěina oziroma drugi opozorilni znaki. lz
prakse vemo, da si żenske na sploşno ne pregledujejo svojih dojk. Med vzroki najveěkrat
navajajo, da ne zaupajo svojim rokam, da niso dovolj veşěe, da jim tega zdśavnik ni izrecno
priporoěi| in dajih je stśah odkriti spśemembo, ki bi jim globoko posegla v duşo in telo. Iz tega
sledi, da moramo me sestre, s svojim znanjem in zgledom nenehno spodbujati okolico k
samopregledovanju dojk, saj je to zelo pomembno pri zgodnjem odkrivanju raka dojk. Ne glede
na to' kje delujemo, se moramo zavzemati za zdéav naěin żivljenja in za veějo osveşěenost
Žensk. Skratka - usmeéjajmo naşa prizadevanja na tem podroěju k naslednjim ciljem:. k ěim vişjemu odstotku ozdravljivosti,. k ohranitveni operaciii dojke,. k izogibanju adjuvantni kemoterapiji,. k ěim manjşemu absentizmu,. k ěim krajşi leŽalni dobi.
Za doseganje teh ciljev pa mofamo biti ustrezno izobéa½ene in motivirane.
84
SPONZORJI
28. stśokovni seminar iz onkologije in
onkoloşke zdravstvene nege so gmotno podprli
poleg pokroviteljev
Fondacéja dś. J. Cholewa
Zveza s|ovenskih dśuştev za boj pśoté raku
Radenska - Zdravilişěe
se
AUREMIANA, SEŽANA
BIERSDORF MEDICAL
CoLoPLAsT ´s PoDRUŽNICA LJUBLJANA
ĘlsśoĘ´
GLAXO WELLCOME EXPORT LTD
HOFFMAN-LA ROCHE LTD.
JANSSEN-CILAG
JOHNSON&JOHNSON
KASTOR M.D., LJUBLJANA
LEK
MEDIS
3M AG
NITKA ŠIvaé-Nlc´
NOVARTIS PHARMA SERVICES INC
PAN GOSLAR
SANOLABOR, LJUBLJANA
SIMPS'S
TOSAMA
VALENCIA STOMA-MEDICAL
VZAJEMNA zdravstvena zavaśovalnica, d.v'z'
85
27. STROKOVNIH SEMINARJEV
SEKCIJE MEDICINSKIH SESTER V ONKOLOGIJI
t.
oNKoLoŠKA GINEKoLoGIJA
RAK JAJĘNIKoV
16. maj 1986
2.
ZDRAVSTVENA NEGA STOM
20. november 1987
3.
PLJUĘNI RAK
l l. maśec l988
4.
RAK V oRL PoDRoĘJU
11. november 1988
5.
BRAHIRADIOTERAPIJA V GINEKOLOGIJI
3. marec 1989
ř.
AKUTNE LEVKEMIJE
27. oktober 1989
1.
MALIGNI MELANOM
9. marec 1990
8.
MALIGNI TUMORJI TESTISA
28. september 1990
9,
KARCINoM SEĘNEGA MEHURJA
8. marec 1991
t0.
MEDICINSKA SESTRA IN STRES
4. oktober 1991
86
ll.
STRANSKI UĘINKI CITosTATIKov
5. marec 1992
12.
DIAGNOSTIKA V ONKOLOGIJI
25. september 1992
13.
MALIGNI LIMFOMI
5. marec 1993
14.
IZBRANA PoGLAVJA IZ GINEKoLoŠxB oNroloclrB
3- in 4. maéec 1994
15.
RAK ĘREVESJA
7. in 8. oktober 1994
16.
TUMoRJI V oTRoŠKI DoBI
10. marec 1995
17.
ZAĘETKI UVAJANJA PRoCESA ZDRAVSTVENE NEGE
NA oNKoLoŠrBu 霊śIśUTU LJUBLJANA
28. |n29. september 1995
18.
NOVOSTI V SISTEMSKEM ZDRAVLJENJU IN PRI ZDRAVLJENJU
KRoNIĘNE BoLEĘINE
8. maśec 199ř
19.
STANDARDI oNKoLoŠKE ZDRAVSTVENE NEGE
USTNAVOTLINA
8. november 1996
20.
ZADOVOLJNA, CELOVITO UREJENA MEDICINSKA SESTRA,
KAKOVOSTNA ZN
15. in 16. maj 1997
87
21.
KOMUNIKACIJA V ZDRAVSTVENI NEGI
13. november 1997
22.
PLJUĘNI RAK
28. in 19. maj 1998
23.
DoJKE - oKRAs ŽeNsrB
IN NJENA BoLEĘINA
15. in 16. oktobeś 1998
24.
RAK MOD
18. maj 1999
25.
POMEN PREHRANE PRI NASTANKU IN ZDRAVLJENJU
MALIGNIH OBOLENJ
14. in 15. oktober 1999
26.
KAJ JE sToRJENo NA PoDRoĘJU INFoRMIRANJA BoLNIKoV
V oNKoLoŠKI ZDRAVSTVENI NEGI
10. marec 2000
27.
NAPREDoVALI RAK - DoDAJMo ŽIvuBśéB DNEvoM
19. in 20. oktober 2000
Higiensko
razkużevanje rok
Zakai?
Higiensko tazk´½ev aé|e
(deztnfekcii a) śok pśedstavli a
_enega naipomembneişih in
ééa'lbnili uěinkovitih pśevenźvnlh
ukśepov za pśekinitev veśige
ln za ptepteěevanje okużb.
'V naslednilh pśléneśth ie nuino
' blgiensko nzĎou½evan|e śok:
:l Po stiku z vsakim bolnikom ali
niegovimi telesnimi izloěki
l Po odstranitvi zaşěitnih éokavic
l Péed invazivnimi ali aseptiěnimi posegi
(punkcije, menjave obveze)
l Med nego kontaminiéanih in ěistih
predelov telesa pri istem bolniku
l Pśed stikom z uéinskim ali żilnim
katetéom, infu ziiskim sistemomGlavnl cl! higienskega
éazlużevan|a śok je lz okolice
pttwzete klice (pśehodna flośa)
ěim hitśeje naśedltl neşkodliive
- za zaşěito bolnikov' zdśavé'ikov
in osebja zdśavstvene érege.
Steśillium'
Zmanjşanie ştevila klic
(v desetişkih potencah)
Uniěenie klic
Ęistilni uěinek
Umivalnik, brisaěe
Prenaşanje na koŽi
Higienskavaśno.t ffim@
Kai nudiio sodobna ruzfér÷ila? s ěim? Kdai?
Razku½evanje éok z alkoholnimi pĚravki zatiranje se ie danes
uveljavilo v vseh medicinskih vejah. Je uěinkoviĚşe, hitrejşe in mani
şkodliivo zakoŹo kot vse dśuge tehnike in sredstva. Uporaba je
enostavna in povsod izvedljiva.
BDF""
BeiersdorĎ d.o.o.
Kajuhova 5' 1000 Ljubljana, tel: 01 / 540 55 00, Ďax: 0'l / 540 55 30AY
BODEEMttFtéti
ÓEM
m
ffi
ffi
(-'ěistońa, d.o.o.,
upravljanje, ěişěenje, varovanje
Lobodova ul. 18, 1236 Trzin
t: 01 564 15 20,1:01 721 48 21
e: cistoca@cistoca.si
w: www.cistoca.si ńistoěa
GlaxoSmithKline
Gloxo Wellcome. Exporl Ltd., Podrużnico Liubliono
(eséo v Mestni log 55, l00l tiubliono, p.p. 42řl
http:/ /www.gsk.com
Roche
l
I
:
Herceptin'
Trastuzumab
anti-HER@ monoclonal antibodv
Helceptin@ (kastuzumab) Viala Vsebuje 150 mg humaniziranega lgG1 monokéonalnega protitelesa in pomoŽne snovj; L-hislidinéeV kéorid' L'héstidin, cé'c´
lĎeha|oza dihidrat, po|isorbat 20. Upoéablja péi bolnicah z meiasialsko obliko éaka dojke, kateéih tumorji imajo ěezmeéno izraÁen recepior za humani
epidermalni rastni Ďaktor 2, HER2. To je beljakovina, ki ]o lahko v velikih koliěinah najdemo na povĎşini doloěenih Ďakaslih celic in ki pospeşlje njihovo last'
Heéceplin Vsebuje uěinkovino trastuzumab, humanizýano monoklonsko pĎotitelo' ki se selektivrc veŽe éa HER2 ríceploße izrĺŽene na povĎşini Čelic raka
dojke in na la naěin zaustavi Ďast teh celic' TeÂpevtske éndikacije: Her€plin je indiciran Ža udravljenje bolnic z melastatsko ob|iko Ďaka dojke' kaieäih tumodi
imajo ěezmerno izĎaŽen HER2: a) kol monot€éapéa za zdĎavljenje listih bolnic' ki so predhodno Že prejele najmanj dve liniji kemoteéapée' PĎedhodna
kemoteéapija mora vsebovali vsaj en anléaciklinski an lakŚanski deöVai, razen ěe bolnice Ża takşno zdrčvijenje niso bi|e pĎimerne' Bojnice s hormonsko
odvisnimi lumorji, pri katerjh je boleŻen napĎedovala po pśedhodnem hoémonskem zdravljenju, ĎaŻen € boénice Ża lakˇno zdlavljenje niso bile primerne' bJ V
´^öhin!.iii c n.!Ll!!.olnm ?. 'dý.l/iůniů hölöi^ L' ńů ni.^ ÷'ů'ům.lů Lům^tůä'n'iů 7. öůt'cl!´c!^ h^lů7ůn in 7. L!lůr. .÷h...Llini ÷ic^ ö;maäöi Hůr.ůöéi^ ců
uporablja le za bolnice s iumorji s ěezmerno izéaŽenim HER2 s(opnje 3+' doloěeno Z imunohistokemiěno metodo. 0dmerjanje: za monoterapéo in kombinacijo
s paklitakselom je pripo.oěeno naslednje odn]eiaĄe: a) uvajalni odnrerc´ Herceplina je 4 n]g/kg te|esne l€Že, b) ,as/ednji odnerki Ďedensko 2 mglkg telesne
teÁe, z zaěetkom en teden po uvajalnem odme*u' KontraindikacijeI bolnice z znano preoběutéjivosijo na lrastuzumab, mişje beljakovine ali na kalerokoli
sestavino ZdĎavila' Bolnice s hudo dispnejo v mirovanju ZaĎadi komplikacij napredovane maligne bolezni ali tiste, ki potňebujejo zdravljenje s kisikom'
opozoĎila: Żdravljenje s Helceplinom mora Vpeljati zdravnik z iŻkuˇnjami s ciloloksiěno kemolerapijo' NeÁeleni uěinki: smptonÇ povezani z inĎuzijo'' med
pruo infuzijo Helceptina so pogosto opazili mrzlico in/ali zvişano telesno temperaluro' Drugé znaki in/alé sémptomi lahko vkljuěujejo slabost, bśuhanje' boleěino'
rigor. glčb×vol, kaˇelj, omotico, izpüşęaj in astenijo' Ti simptomi so obięajno blagi do srednj€ hudi in se redko pojčvi]o Z naslednjimé inéUzijami Helceplina'
sp/oˇn/: aleĎgiěne reakcije, anaĎilaksa in ananlakliěnj Šok' angioeden]' ataksija, sepsa, muli€ in zvişana telesna éempelalura, astenija, zvişana telesna
lemperatura, rigor, glavobol, paéeza, boleěina v prsih' utrujenost, simptomi povezani z infuz´o, perjĎeéni edem, boleěine v kosteh' koma, meningitis, celebra|ni
edem, nenoĎmalno razmişljanje' progresija neoplazije. Kardioyasku/arnň sisäem] kardaomiopal´a' kongeslivna srěno popuşěanje' pos|abŠanje kongestivnegč
séěnega popuˇěanja, ZmčnjŠan izlisni deleŽ srca, hipotenzijč' peĎikardialni izljv, bradikčrdija' celebrovaskularne molnje, odp×Ved sĎca, kaédiogeni ˇok,
perikaédilis- Krl ln iménlsiséem] IeVkeméa, feb.ilna neviéopenéa, nevlÇopen´a' 1éombocitopenéja, anemija' umanjşana VĎednost prolĎombina. Reżim izdajanja: H
Zdraviéo se izdaja le na recepl, uporablja pa se samo V bolnişnimh' zastopa: Hofämann_La Roche Lld', PodéuŽnica Ljubßana
ĎyIINIBAtr PLu5
infuzijska raztopina 0,9% Nacl - ň 00ml
IAINIBAE
apirogeno in
IUIINIBAE PLu5 je namenjen p1ipraviin qdmîfia²ju enkratnega
odmerka zdravila v praşku alé reděenju lnjekc$ske raŻtopine
(viale z 20 milimetrsko zaporko). '
éUIINIBAE PLuĚ - hitro in 6rez tveganja{
{ @'"kBaxter
3MTM SteśÇDrapeTM - inovativno operacijsko peśilo, izpolnjuje vse
zahteve evśopskih standardov (CEN/R/ 205).
3MTM TegadeśmTM Iv - uěinkovita, hitra, enostavna in zanesljiva
priěvrstitev peśifernih in centralnih katetrov.
3MTM maske én śespiśatośjé - uěinkovita zaˇěitabolnikov in
zdravstvenega osebja - tudi pri delu s citostatiki.
3M - vaş paśtneś pśé zagotavljanju kakovostne zdśavstvene nege!
3il Zdrauje
Jazzate? tr zame.o
Prostovolj no zd ravstveno zava rova nje
a@tl,
,.'',fft'´ tč 6é:i".'č:i.1' ňi!'´"Jč l ś:.^ś^lé-śźÇ*:´''ű:ś"1 jj!il,fJ.1 ffi
zd ravstvena zavaroval néca, d'v' z.Sożitje generacij
ST(r
Desetletni zdravstvenovzgojni program za |5-odstotno
zmanjşanje zbolevnosti in umrljivosti za rakom
zvEzA sLovENsKtH DRUşTE!ś zA BoJ PRŻTI RAKll