159 ONKOLOŠKO GENETSKO SVETOV ANJE Cancer genetic counseling Alenka Vre čar, dipl. m. s. doc. dr. Mateja Krajc, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Genetsko svetovanje avrecar@onko-i.si mkrajc@onko-i.si IZVLE ČEK Na Onkološkem inštitutu Ljubljana že od leta 2001 deluje Ambulanta za onkološko genetsko svetovanje in testiranje, katere glavna dejavnost je od- krivati posameznike, ki so zaradi pozitivne družinske anamneze lahko bolj ogroženi za razvoj dolo čene rakave bolezni. V ambulanti obravnavamo tako zdrave kot bolne posameznike, pri katerih na podlagi anamnesti čnih po- datkov ugotavljamo, ali bi lahko v družini posamezniki zbolevali za dedno pogojenim rakom. Namen onkološkega genetskega svetovanja je prepozna- ti te ogrožene posameznike, jih napotiti na genetsko testiranje ter jim nato svetovati glede preventivnih ukrepov. Posameznika in družino v procesu onkološkega genetskega svetovanja obravnava multidisciplinarni tim, ki je sestavljen iz strokovnjakov razli čnih specialnosti: specialist javnega zdravja – genetski epidemiolog, klini čni genetik, molekularni biolog, kirurg, inter- nist, radioterapevt, ginekolog, radiolog, psihiater, medicinska sestra, psiho- log. Onkološko genetsko svetovanje poteka po to čno dolo čeni klini čni poti, ki predstavlja dobro na črtovano, celostno in kakovostno obravnavo posa- meznika in ostalih družinskih članov. Izdelane imamo štiri klini čne poti (za dedni rak dojk in/ali jaj čnikov, za dedni nepolipozni rak debelega črevesa, za družinsko adenomatozno polipozo in za redke dedne sindrome). 160 Klju čne besede: rak, ambulanta, genetsko testiranje, potek obravnave, kli- ni čna pot ABSTRACT Advances in molecular genetics have led to the identifi cation of numerous ge- nes that may be associated with inherited susceptibility to cancer. While the majority of cancer is not inherited, up to 5% is thought to be hereditary. The personal and family histories of many patients suspected of having a hereditary predisposition are very important for the identifi cation of those who may be offered genetic counselling and testing. Genetic test result is needed in order to offer preventive options in this high risk population in the light of cancer prevention and early detection. Patients are assessed in the multidisciplinary setting according to specially designed clinical pathways. Mutation carriers may be actively involved in cancer pre- vention and high risk screening and in targeted treatment. Cancer genetics has implications for all aspects of cancer management, including prevention, scre- ening and treatment. Four clinical pathways are designed in order to assess families with hereditary breast and ovarian cancer, hereditary nonpolyposis colorectal cancer, familial adenomatous polyposis, and the clinical pathway for other rare hereditary can- cer syndromes. Key words: cancer, familial cancer, hereditary cancer, genetic testing, clini- cal pathway UVOD Rakava bolezen je posledica številnih okvar dednega zapisa zaradi katerih se celice nenadzorovano delijo. Ve činoma so to mutacije, ki se v celici kopi čijo tekom življenja. Ob kombinaciji ravno pravšnjih mutacij celica postane ma- 161 ligna. Takim rakom pravimo sporadi čni raki. In čeprav lahko za isto rakavo boleznijo zbolita eden ali dva sorodnika, veljajo za ostale družinske člane isti nevarnostni dejavniki za razvoj rakave bolezni kot v splošni populaciji. Pri okoli 10 % bolnikov z rakom ugotavljamo kopi čenje enakih vrst raka v družini oziroma ugotavljamo, da so v isti družini za dolo čeno vrsto raka zboleli po- samezniki v ve č generacijah. Takim rakom pravimo družinski raki, kjer imajo posamezniki v teh družinah ve čjo verjetnost, da bodo zboleli za rakom, kot njihovi vrstniki. Dedne rake pa imenujemo tiste rake, ki so posledica podedo- vane genetske okvare. V teh družinah se rak pojavlja bolj pogosto, posamezni- ki zbolevajo 10-20 let prej, kot je to obi čajno v splošni populaciji, zbolevajo lahko tudi za ve č raki hkrati. Družine, kjer se pojavljajo družinski in dedni raki, so predmet onkološkega genetskega svetovanja. Onkološko genetsko svetovanje Za onkološko genetsko svetovanje veljajo enaka pravila kot za genetsko sve- tovanje nasploh. Namen onkološkega genetskega svetovanja je poiskati posa- meznike in družine, kjer bi bil vzrok za pogosto zbolevanje za nekaterimi raki lahko deden, in jim svetovati najprimernejše ukrepe. Pri obravnavi posameznikov in njihovih družin nam je v pomo č klini čna pot za onkološko genetsko svetovanje in testiranje za dedni rak. Klini čna pot pred- stavlja celostno in kakovostno obravnavo od vstopa v proces genetskega sve- tovanja do samega zaklju čka obravnave v Ambulanti za onkološko genetsko svetovanje. Vse faze v klini čni poti so dokumentirane, saj se vse aktivnosti beležijo, merijo in izboljšujejo (Vre čar, 2013). Potek obravnave po klini čni poti omogo ča boljšo osredoto čenost na posameznika, zagotavlja pravilno, ka- kovostno in varno obravnavo. Klini čne poti onkološkega genetskega svetovanja V okviru Ambulante za onkološko genetsko svetovanje in testiranje lahko obravnavo posameznika razdelimo v štiri ve čje sklope, zato so tudi nastale štiri klini čne poti obravnave (Krajc, et al., 2012). 162 Prvi in najbolj obsežen del obravnave predstavljajo družine, kjer se bolj po- gosto pojavljata rak dojk in jaj čnikov. Opisuje jo klini čna pot za onkološko genetsko svetovanje in testiranje za dedni rak dojk in /ali jaj čnikov (Krajc, et al., 2012). Druga klini čna pot opisuje obravnavo družin, kjer se v ve č generacijah poja- vlja rak debelega črevesa in danke in raki, ki so povezani s tem sindromom. To je klini čna pot, ki obravnava posameznike iz družin, kjer je postavljen sum na dedni nepolipozni rak debelega črevesa in danke (Krajc, et al., 2012). Tretja klini čna pot je namenjena obravnavi družin, kjer je postavljena klini č- na diagnoza družinske polipoze. V teh družinah namre č na podlagi klini čne- ga pregleda (npr. ve č kot sto polipov, najdenih ob kolonoskopiji) skoraj ved- no najdemo okvare na genu APC, v svetovanje in testiranje pa so vklju čeni tudi otroci po 10. letu starosti (Krajc, et al., 2012). Četrta klini čna pot predstavlja opis obravnave vseh ostalih redkih dednih sindromov za družine, kjer se pojavljajo kombinacije razli čnih rakov in dru- gih diagnoz in je potreben pozoren pregled tako diagnoz kot tudi možnosti preventivnih ukrepov, kadar je sum na dedni sindrom potrjen (na primer sin- drom Li-Fraumeni, sindrom Peutz Jeghers in številni drugi) (Krajc, et al., 2012). Obravnava družin se lahko spreminja glede na trenutno doktrino obravnave. V okviru rednih mese čnih multidisciplinarnih konzilijev program spremljan- ja za visoko ogrožene nenehno dopolnjujemo in izboljšujemo. Potek onkološkega genetskega svetovanja Preden posameznik naveže stik z onkološko genetsko ambulanto, mora pri svojem osebnem zdravniku, ginekologu ali le če čem specialistu pridobiti na- potnico za genetsko obravnavo oz. ga zdravnik prek e-napotnice napoti na onkološko genetsko obravnavo. Prvi stik posameznika z Ambulanto za on- kološko genetsko svetovanje je najve čkrat po telefonu. Medicinska sestra v prvem pogovoru posamezniku na kratko razloži potek genetskega sveto- 163 vanja in mu pošlje vprašalnik za zbiranje družinskih podatkov (rodovnik) ter informativno gradivo. Ko posameznik vrne izpolnjen vprašalnik, sledi nadaljnja obravnava posameznika/družine (Krajc, 2016). Pred genetskim svetovanjem medicinska sestra iz poslanih podatkov nariše rodovnik − družinsko drevo, po dogovorjenih metodah oceni, ali so izpoln- jeni kriteriji za genetsko svetovanje, s pomo čjo računalniških aplikacij na podlagi preverjenih podatkov izra čuna oceno ogroženosti in pripravi oceno (izra čun) verjetnosti prisotnosti mutacije v družini (Krajc, 2016). Ko so vsi družinski podatki zbrani in analizirani, vodja multidisciplinarnega tima družino predstavi ostalim članom konzilija na rednem mese čnem ses- tanku. Člane tima opozori o manjkajo čih ali nezanesljivih podatkih, o poseb- nostih družine ter o željah posameznika glede svetovanja in testiranja. Glede na navedeno se tim dogovori, ali je smiselno opraviti genetsko testiranje in pri katerem članu družine bi testiranje opravili ter katere preventivne ukrepe oziroma program kontrolnih pregledov bi posamezniku priporo čili glede na ocenjeno ogroženost za raka in kasneje glede na genetski izvid (Krajc, 2016). Posameznika nato povabimo na svetovanje in mu posredujemo osnovne in- formacije o genetskem testiranju in genetiki raka glede na družinsko anam- nezo. Zdravnik - genetski svetovalec, ki vodi posvet, posreduje tudi mnenje multidisciplinarnega tima. Na posvetu sodeluje tudi diplomirana medicinska sestra, ki zapisuje potek pogovora (Krajc, 2016). Onkološko genetsko svetovanje je obvezno izvesti pred morebitnim genet- skim testiranjem in po njem. Vsi posamezniki, ki so napoteni na posvet v Ambulanto za onkološko genetsko svetovanje, namre č ne opravijo nujno tudi genetskega testiranja. RAZPRAVA Posamezniki, ki se zavedajo ve čje ogroženosti za razvoj rakave bolezni in vedo, da so nosilci mutacije na genih, ki so odgovorni za pojav dednega raka dojk in jaj čnikov, lahko lažje in z ve čjo gotovostjo soodlo čajo pri programu 164 kontrolnih in rednih pregledov. Po drugi strani pa lahko posamezniki, ki niso nosilci ogrožajo če mutacije, opustijo pogoste kontrolne preglede in preiska- ve ter druge preventivne ukrepe. Negativen izid testa lahko tako predstavlja olajšanje tako za preiskovano osebo kot za sorodnike. Pomembno je tudi poznavanje zdravega na čina življenja in sprememba ži- vljenjskih navad z namenom zmanjšanja ogroženosti za razvoj rakavih bo- lezni. Zaradi zanesljivejšega vrednotenja rezultatov testa je pomembno najprej te- stirati osebo, ki je najmlajša zbolela v družini, če je to seveda mogo če. Če pri njej najdemo okvaro gena, pri ostalih preiskovanih sorodnikih pa ne, imajo slednji veliko manjšo verjetnost, da so nosilci okvarjenega gena (populacij- sko). Rezultati genetskega testa omogo čajo natan čnejšo oceno ogroženosti, kot jo omogo ča samo analiza osebne ali družinske anamneze. Z opravljenimi testi pridobimo v časih tudi informacije o verjetnosti za pojav nekaterih dru- gih zdravstvenih težav (ne zgolj rakavih obolenj). Za posameznike, ki so nosilci genskih okvar in vedo za visoko ogroženost za dolo čene rake, je ta informacija lahko veliko breme. To spoznanje lahko spremljajo čustvene stiske, depresija ali jeza. Za genetsko testiranje se vsak posameznik odlo ča samostojno in svobodno. Morebitna odklonitev testira- nja je pravica posameznika in ne sme v ni čemer vplivati na njegovo obravna- vo pri morebitnem zdravljenju. Vsi podatki o rezultatu genetskega testiranja so tajni, osebje pa zavezano k mol če čnosti v skladu z zakonom. Prav tako nima nih če pravice zahtevati podatkov o testiranju in izvidu testiranja od te- stirancev, niti jih ti niso dolžni komur koli posredovati. Vsaka diskriminacija na podlagi izvida genetskega testiranja je prepovedana. ZAKLJU ČEK Ambulanta za onkološko genetsko svetovanje je namenjena posameznikom in družinam, kjer se dolo čeni raki pojavljajo pogosteje. V zadnjem času se zaradi napredka v medicinski genetiki čedalje bolj pogosto sre čujemo tudi z napotitvami posameznikov, kjer je genetski izvid pomemben za na črto- 165 vanje zdravljenja raka. Ustrezno napoteni posamezniki so v Ambulanto za onkološko genetsko svetovanje kakovostno individualno obravnavani po najnovejših smernicah in doktrini dela, kar je osnovno vodilo onkološkega genetskega svetovanja. Pravilen potek obravnave posameznika v Ambulanti za onkološko genetsko svetovanje omogo čajo klini čne poti, ki natan čno do- lo čajo, kdo naredi kaj in kdaj ter kje in kako. Klini čne poti onkološkega ge- netskega svetovanja in testiranja so objavljene na spletni strani Onkološkega inštituta Ljubljana in so prosto dostopne. Posamezniki, ki se zavedajo ve čje ogroženosti za raka, in vedo, da so nosilci genetske okvare, lahko lažje in bolj informirano soodlo čajo pri programu kontrol in rednih pregledov. Po drugi strani pa lahko posamezniki, ki niso nosilci genetske okvare, opustijo pogoste programe kontrol. Negativen izid testa lahko predstavlja olajšanje tako za preiskovano osebo kot za njene so- rodnike. Zavedati se moramo, da populacijska ogroženost za raka tudi pri teh posameznikih ostaja in da je pomembno, da se vklju čujejo v presejalne pro- grame za raka, ki jih država omogo ča splošni populaciji (presejalni programi za raka DORA, ZORA in SVIT). LITERATURA Krajc, M., Vre čar, A., Hotujec, S., Novakovi ć, S., 2012. Klini čne poti onkološkega genetskega svetovanja in testiranja na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Onkologija, 16(1): pp.18–20. Krajc, M., 2016. Dedni rak dojk in/ali jaj čnikov. Ambulanta za onkološko genetsko svetovanje. In: Novakovi ć, S. & Žgajnar, J. eds. Potek onkološkega genetskega sve- tovanja. Ljubljana: Onkološki inštitut, pp.6. Vre čar, A., 2013. Klini čna pot genetskega svetovanja pri bolnicah z rakom dojk in vloga medicinske sestre. V: Matkovi ć M. Pacientke z rakom dojk - trendi in novosti / Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medi- cinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji, 40. strokovni seminar , Ljubljana, 7. junij 2013. Ljubljana, pp. 32-37.