SVETOVANJE FARMACEVTA V ZUNANJI LEKARNI PRI ZDRAVLJENJU BOLNIKOV Z URGENTNO URINSKO INKONTINENCO PATIENT COUNSELLING OF COMMUNITY PHARMACISTS TO PATIENT WITH URGE URINARY INCONTINENCE AVTOR / AUTHOR: Karmen Bončina, mag. farm., spec. lek. farm. JZ Goriške lekarne NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: karmen_boncina@t-2.net POVZETEK Urinska inkontinenca je neprijetna težava, ki se pojavlja pri obeh spolih in v vseh starostnih obdobjih. Zdravljenje je lahko: farmakološko, nefarmakolo-ško ali kirurško. Namen prispevka je osvetliti zdravljenje urgentne urinske inkontinence z zdravili in svetovanje farmacevta pri ohranjanju in izboljšanju bolnikove kakovosti življenja. KLJUČNE BESEDE: Urgentna urinska inkontinenca, antiholinergiki, trening SZ mišic medeničnega dna, trening sečnega mehurja ^ ABSTRACT =? Urinary incontinence is very frequent and unpleasant problem in both genders and in each period of w life. Treatment can be pharmacological, nonphar-macological or surgical. ^ The aim of this article is to highlight treatment of SZ urge urinary incontinence with medication and pharmacist's counselling to keep and improve patient's quality of life. h ž KEYWORDS: S Urge urinary incontinence, cholinergic antagonists, u pelvic floor muscle training, bladder training ^ Q_ 1UVOD URINSKA INKONTINENCA Nenadzorovano uhajanje urina ali urinska inkontinenca (UI) je pogosta in neprijetna težava, ki se pojavlja v vseh starostnih obdobjih in pri obeh spolih. Po definiciji iz leta 2002 pomeni UI vsakršno uhajanje urina in ne samo tisto, ki bi morda prizadeti osebi predstavljalo higienski problem. Gre za pogosto motnjo, saj voda uhaja kar 35 % vseh žensk, ki so starejše od 18 let. Uhajanje urina pa predstavlja tudi težavo pri moških, vendar je ta v primerjavi z ženskami redkejša in sicer jo potrdimo pri 12,4 % moških oziroma pri 17 % moških, starejših 60 let in več. Težave so 3x pogostejše pri ženskah kot pri moških (1). UI je najbolj vidna posledica številnih različnih poškodb in bolezni spodnjih sečil ali delov živčevja, ki ga oživčuje. Nekatere od teh bolezni prizadenejo oba spola, druge so vezane samo na enega (2). farm vestn 2014; 65 273 o o o O co z cc ZD O G CZ ZD N > O O m š cz a N E CL cz < ZD N > < O < CZ < O > co Za opredelitev bolezni in uspešno zdravljenje je najprej potreben celovit diagnostični postopek saj lahko zdravila, ki zdravijo en tip UI poslabšajo stanje pri drugem tipu (3). ALI STE VEDELI? • Da voda uhaja kar 35 % vseh žensk starejših od 18 let in 17 % vseh moških starejših od 60 let • Da bolniki pogosto ne spregovorijo o težavi v ambulanti zdravnika družinske medicine zaradi sramu, nelagodja ali strahu pred zdravljenjem • Bolniki menijo, da gre za normalno posledico staranja 2 SEČNI MEHUR Sečni mehur je gladko mišična votlina sestavljena iz 3 delov: telesa, ki ga sestavlja mišica detruzor, trigonuma - trikotno področje okrog vratu skozi katerega prehajata sečevoda in sečnica in vratu mehurja oz. sfinktra. Oživču-jejo ga parasimpatični živci, ki dražijo detruzor in sproščajo sfinkter. Simpatični živci nasprotno umirjajo mehur in dražijo, krčijo sfinkter (4). 3 URINSKA INKONTINENCA Inkontinenco lahko razdelimo glede na trajanje simptomov, klinično izraženost, ali fiziološke abnormalnosti (prirojene, pridoblje ali neoplastične) (2,5). Klinična delitev je enostavnejša. Lahko je prehodna ali potrjena. 3.1 PREHODNA UI Prehodna UI je pogosta pri starejših. Vzroki so lahko: de-lirij, infekcije (urgenca, dizurija), atrofični uretritis in vagi-nitis, zdravila (retenco urina povzroče: alfa adrenergični agonisti, antiholinergiki, blokatorji kalcijevih kanalčkov, narkotični analgetiki, antidepresivi, antipsihotiki, sedativi in hipnotiki, vinkristin; poliurija se izrazi pri jemanju diure-tikov; relaksacija uretre pri prostaglandinskih analogih in alfa blokatorjih; kašelj pri jemanju antagonistov angioten-zinske konvertaze) in alkohol, psihiatrične bolezni, izločanje velikih količin urina (npr. hiperglikemija, hiperkalcemija, kofein, veliko pitje tekočin, diuretiki), nočna inkontinenca je povezana s perifernimi edemi (pri popuščanju srca, periferni venski insuficienci in hipoalbuminemiji), zmanjšana mobilnost (prepreči pravočasen prihod do toaletnih prostorov) in zastoj blata (5). 3.2 POTRJENA URINSKA INKONTINENCA Potrjena urinska inkontinenca: če se odpravi vzroke prehodne UI in simptomi ostanejo gre za spremembe v funkciji delovanja spodnjega urinarnega trakta (5). Vzroki so lahko: • Preveliko delovanje detruzorja pri obeh spolih. To vrsto UI imenujemo urgentna UI ali nujnostno uhajanje urina. Gre za nenadzorovani prekomerno aktiven sečni mehur (PASM), ki pa se ne izrazi pri vseh ljudeh kot UI (5). Vzroki so lahko dokazane okvare živčnega sistema v hrbtenjači ali v centralnem živčnem sistemu (CŽS) (multipla skleroza, možganska kap, Parkinsonova bolezen, Alzhei-merjeva bolezen) ali z neznano etiologijo (lahko gre za centralne motnje kontrole mikcije ali perifernega prevelikega holinergičnega vzburjenja ali zmanjšane adrenergične inhibicije) (3,5). Tukaj nastopi nenadna močna želja po uriniranju t.i. urgenca (nuja, občutek nenadnega siljenja na vodo, ki ga ne moremo odložiti, izpraznimo celoten mehur), frekvenca (več kot 8 uriniranj v 24 h čez dan in tudi ponoči se vsaj 2x zbudimo in gremo na vodo) ali urgentna UI (neželeno uhajanje urina, ki se pojavi neposredno po urgenci ali hkrati z občutkom urgence) (1, 6). • Oslabljen zaporni mehanizem vratu sečnega mehurja. To vrsto UI imenujemo stresna UI. Pogosta je pri mlajših in starejših ženskah, v nosečnosti, pri debelosti. Gre za najpogostejši tip UI pri ženskah, pojavlja se tudi pri moških. Bolniki poročajo o uhajanju nekaj kapljic urina med kihanjem, kašljanjem, ob naporu, med športom. Urin namreč nenadzorovano uhaja skozi intaktno sečnico, ko je intravezikalni tlak večji od intrauretralnega zaradi porasta intraabdomi-nalnega tlaka (kihanje, kašljanje, smeh) in to v odsotnosti detruzorske kontrakcije (3). Nezadostno delovanje zapiralke je lahko posledica poškodbe mišic in živcev medeničnega dna po vaginalnem porodu ali kirurškem posegu. V menopavzi se stanje lahko še poslabša (3). Stresna UI je pri moških lahko povzročena z okvaro sfinktra po radikalni prostatektomiji ali ob jemanju alfa antagonistov, ki povzroče relaksacijo uretre (5). 274 farm vestn 2014; 65 Preveliko delovanje detruzorja in oslabljen zaporni mehanizem vratu sečnega mehurja hkrati sta vzroka za mešano UI. Prepletajo se znaki obeh inkontinenc in je prisotna predvsem pri osebah ženskega spola. 5 SAMOZDRAVLJENJE • Prekomerno napolnjen mehur ima za posledico pretočno UI. Je najbolj razširjena UI pri moških. Pogosto je vzrok benigna hiperplazija prostate, redkeje rak prostate. Pogosta je predvsem pri starejših moških, ki zaradi povečanega pritiska prostate na izhod mehurja (mišico zapiralko) ne morejo normalno izprazniti mehurja. Seč zastaja in iz prenapolnjenega mehurja uhaja nenadzorovano po kapljicah. Vzrok za prenapolnjen mehur je lahko tudi nezadostna sposobnost krčenja mišic mehurja, ki sodelujejo pri praznjenju. Najpogosteje je posledica diabetične ali alkoholne nevropatije, poškodb spodnjega dela hrbtenjače, večjih kirurških posegov v področju hrbtenice ali uporabe zdravil z antiholinergičnim delovanjem (antihistaminiki, triciklični antidepresivi, mišični relaksansi, zdravila za zdravljenje ur-gentne UI) (7). Pri ženskah je ta vrsta UI zelo redka (5). 4 METODE ZDRAVLJENJA Zdravljenje urgentne urinske inkontinence obsega: • trening sečnega mehurja • elektrostimulacijo • zdravljenje z zdravili (3). Konservativno zdravljenje stresne urinske inkontinence obsega: • Keglove vaje • elektrostimulacijo • uporabo pesarjev • kirurško zdravljenje (3) • zdravljenje z zdravili (8). Najboljše zdravilo je vsekakor preventiva. S pravilnim prehranjevanjem in zdravim načinom življenja lahko preprečimo marsikatero zdravstveno težavo, ki vodi do UI. Nefarmakološko zdravljenje ima določene prednosti, saj zmanjša frekvenco UI pri večini bolnikov, nima neželenih učinkov in ne omejuje nadaljne terapije. Za preprečevanje in zdravljenje urgentne inkontinence je zelo uspešen trening mehurja. Sestavlja ga predpisan urnik uriniranja in postopno podaljševanja časa med posameznimi uriniranji (2). S pomočjo svoje volje vzpostavimo normalen ritem odvajanja vode in sicer tako, da ob tiščanju na vodo (urgenci) počakamo, da ta občutek mine in šele potem gremo na stranišče. Čas med posameznimi uriniranji postopoma podaljšujemo, dokler ne dosežemo 3-urnega intervala. Tako lahko do določene mere povečamo zmogljivost sečnega mehurja. Popiti je potrebno vsaj 1 liter tekočine čez dan. Metoda je zelo uspešna pri vztrajnih posameznikih (3). Vaje za krepitev mišic medeničnega dna (znane kot Keglove vaje) so namenjene krepitvi mišic zapiralk in so primerne za ženske in moške, ki imajo problem s stresno inkontinenco. Mišice medeničnega dna obdajajo sečnico (izvodilo iz sečnega mehurja), nožnico, zadnjično odprtino in nadzorujejo njihovo hoteno odpiranje in zapiranje. Oslabljeno mišičje medeničnega dna je ob dražljajih, ki povečajo pritisk v trebušni votlini in s tem tudi sečni mehur (kihanje, kašljanje, smeh, sunkovito dvigovanje bremen) lahko vzrok za nenadzorovano uhajanje urina. Vaje se izvaja s kratkimi, hitrimi intervali krčenja in sproščanja mišic (2 sekundi) in dolgimi intervali (5-10 sekund). Med vajami pravilno in umirjeno dihamo. Vaditi je treba 3x na dan po 10 ponovitev. Z vajami se lahko povrne popolna kontinenca. z < o z UJ > I— z < z N SE (J UJ QC CL Zdravljenje pretočne UI obsega: • zdravljenje z zdravili • kirurško zdravljenje • zdravljenje z laserjem (5). Za krepitev mišic medeničnega dna so v lekarnah in specializiranih trgovinah na voljo tudi vaginalne uteži in pripomoček za spremljanje krčenja mišic medeničnega dna (9). Za samozdravljenje UI zaradi benigne hiperplazije prostate se uporabljajo uveljavljen fitofarmak, ki vsebuje palme-to (Serenoa repens) in prehranski dodatki kot so afriški pigej (Prunus africana), kopriva (Urtica dioica) ali njihove 294 farm vestn 2014; 65 o o o O co z cc ZD O G CZ ZD N > O O CG CZ a N E CL cz < ID N > < O < CZ < O > co kombinacije. Na osnovi ljudskega izročila pa tudi seme buče (Cucurbita pepo), učinkovit tudi pri ženskah z UI ter zel drobnocvetnega vrbovca (Epilobium parviflorum) (10). ALI STE VEDELI? Nefarmakološki ukrepi (poduk, zmanjšanje uživanja kofeina, prilagoditev količine dnevno zaužite tekočine, treniranje mehurja in mišic medeničnega dna) so pomemben del obravnave bolnika 6 ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI Naloga spodnjih sečil je shranjevanje in občasno pra-znenje seča, kar je odvisno od gladkih in progastih mišic mehurja, sečnice in zunanjega uretralnega sfinktra. Te strukture predstavljajo funkcionalno enoto, ki jo nadzira centralno in periferno živčevje. Motnje na različnih nivojih se manifestirajo kot motnje pri polnjenju in shranjevanju seča v mehurju in motnje pri praznenju mehurja (2). 6.1 ZDRAVLJENJE URGENTNE URINSKE INKONTINENCE Za zdravljenje urgentne urinske inkontinence je na voljo več zdravil, tako starejših kot novejših, ki spadajo v skupino antiholinergikov. Povzročijo relaksacijo sečnega mehurja, kar posledično vpliva na retenco urina (5). Po ATC klasifikaciji spadajo zdravila za zdravljenje urgentne UI v skupino G04BD- urospasmolitiki. Na Slovenskem trgu so registrirani: propiverin, tolterodin, fesoterodin, da-rifenacin, solifenacin, ki delujejo antagonistično na mu-skarinske receptorje. Novo zdravilo pri nas je mirabegron, ki je agonist beta-3 adrenergičnih receptorjev (11-16). Terapevtske indikacije so pri vseh enake in sicer simpto-matsko zdravljenje UI, pri urgentnosti uriniranja in pogostega uriniranja, ki se pojavijo pri odraslih s sindromom prekomerno aktivnega sečnega mehurja. Odmerjanje zdravil je 1x dnevno, razen propiverin se lahko daje 2-3x na dan. Bolnika moramo opozoriti, da je zdravilo potrebno jemati vsaj štiri tedne, da se izrazi njegov učinek v popolnosti. Pri hudi okvari ledvic se propiverin daje največ v odmerku 30 mg, fesoterodin 4 mg, solifenacin 5 mg, tolterodin 2 mg, mirabegron 25 mg. Huda okvara jeter je kontraindikacija oz. zdravila niso priporočljiva. Predpiše se lahko le tolterodin v odmerku 2 mg. Miragebron ni priporočljivo uporabljati pri tej populaciji bolnikov. Odmerki so navedeni v preglednici 1. Otrokom se ta zdravila ne sme predpisovati, ker niso dovolj raziskana. V času nosečnosti se jih ne sme uporabljati. Izjemoma solifenacin, ko je korist večja od tveganja. Doječim materam se ne priporoča jemanje antiholinergikov. Študije za mirabegron še niso izvedene, zato se ne sme uporabljati. Če korist odtehta tveganje se lahko predpiše darifenacin. Neželeni učinki antiholinergikov so podobni. Manj izraženi so pri darifenacinu in solifenacinu, ker sta visoko selektivna na muskarinskih M3 receptorjih, ki se nahajajo v mehurju. M3 receptorji so prisotni tudi v gladkih mišicah sapnika in v žlezah z zunanjim izločanjem. Najbolj pogosti so suha usta, motnje akomodacije vida, utrujenost, glavobol, zaprtje. Mirabegron lahko pomem-beno vpliva na tahikardijo, okužbo sečil, atrijsko fibrilacijo in krvni tlak (11-16). OPOZORILA PRI JEMANJU ZDRAVIL Neželeni učinki Če se pojavi angioedem je potrebno takoj prekiniti zdravljenje. Učinke na CŽS moramo opazovati (omotica, zaspanost, zamegljen vid) posebno na začetku. Če se pojavijo je ukrep zmanjšati odmerek ali opustiti zdravilo. Paziti tudi pri vožnji in delu s stroji. Obstaja nevarnost za vročinsko kap ob jemanju darifenacina, fesoterodina, solifenacina, posebno v krajih z visoko temperaturo, pri vročini ali telovadbi. Podaljšanje QT intervala je mogoče pri bolnikih, ki imajo že prirojeno daljši QT interval ali jemljejo zdravila, ki podaljšajo QT interval, pri istočasnem jemanju inhibitorjev encimov CYP450 ali pri počasnih presnavljalcih Previdno pri jemanju solifenacina, toltero-dina, mirabegrona. Dodaten rizični faktorji so ženski spol, starost in hipokaliemija. Vpliv mirabegrona na krvni tlak je odvisen od odmerka, zato se priporoča pogosta kontrola krvnega tlaka. 274 farm vestn 2014; 65 Preglednica 1: Prilagajanje odmerjanja spremembam v farmakokinetiki (11-16). Table 1: Dose adjustments based on pharmacokinetic considerations (11-16). Propiverin (mg/dan) Tolterodin (mg/dan) Fesoterodin (mg/dan) Darifenacin (mg/dan) Solifenacin (mg/dan) Mirabegron (mg/dan) Levična disfunkcija Blaga (Cl 51-80 ml/min) 2-3x 15 mg previdno 4 mg 4-8 mg 7,5-15 mg previdno 5-10 mg 50 mg Zmerna (Cl 30-50 ml/min) 2-3x 15 mg previdno 4 mg 4-8 mg 7,5-15 mg previdno 5-10 mg 50 mg Huda (Cl <30 ml/min) 30 mg 2 mg 4 mg 7,5-15 mg previdno 5 mg previdno 25 mg Jetrna disfunkcija Blaga (Child-Pugh A) 2-3x 15 mg previdno 2 mg 4-8 mg 7,5-15 mg 5-10 mg 50 mg Zmerna (Child-Pugh B) n.p. 2 mg 4 mg 7,5 mg 5 mg previdno 25 mg Huda (Child-Pugh C) n.p. 2 mg k.i. k.i. k.i. n.p. Z < O z LU > I— CO z < z N SE CO Cl, očistek kreatinina; n.p., ni priporočeno; k.i., kontraindicirano Istočasna obolenja pri katerih je potrebno zdravila uporabljati previdno so: pri bolnikih z obstrukcijo mehurja, obstrukcijo prebavil, z glavkomom z ozkim zakotjem, z okvaro jeter, z okvaro ledvic, z miastenijo gravis, s podaljšanim QT intervalom. Interakcije z zdravili pri katerih je potrebna pozornost so interakcije z inibitorji CYP3A4 in CYP2D6. Pri istočasnem jemanju sedativov ali alkohola se poveča izraže-nost neželenih učinkov na CŽS. Mirabegron lahko povzroči potencialno signifikantne interakcije s substrati CYP2D6 (metoprololom in propafe-nonom), zato je potrebno prilagoditi odmerek ali odmerni interval, dodatno opazovati ali izbrati alternativno terapijo. Posebna populacija Pri starejših nad 65 let je zdravljenje s potentnimi anti-holinergiki neprimerno, če so oboleli za demenco ali delirijem. Mirabegron se pogosteje predpisuje ženskam. Predpiše se jih takrat, ko ne prenašajo antiholinergičnih učinkov pri zdravljenju PASM (17). ALI STE VEDELI? • Pred predpisom antimuskarinikov večina slovenskih zdravnikov pridobi mnenje specialista: urologa, ginekologa ali nevrologa • Za darifenacin velja, da so neželeni učinki redkejši in blažji v primerjavi s poročanimi pri vseh drugih antiholinergikih. K temu najverjetneje prispeva njegova visoka selektivnost za M3 receptorje • Odrasla, običajno zdrava, oseba lahko zadrži potrebo po uriniranju za 30 do 60 minut, kar je posledica kratkega sakralnega refleksa, ki zmanjša potrebo po uriniranju s povečanjem kontrakcije zunanjega sfinktra in relaksacijo detruzorja v mehurju Mehanizmi delovanja naštetih učinkovin so navedeni v preglednici 2. (j LU DC CL 294 farm vestn 2014; 65 o o o O co z cc ZD O G CZ ZD N > O O m š cz a N E CL cz < ZD N > < O < CZ < O > co Preglednica 2: Zdravilne učinkovine za zdravljenje urgentne urinske inkontinence (11-16). Table 2: Drugs for treatment of urge urinary incontinence (11-16). Terapevtske indikacije Mehanizem delovanja Neželeni učinki Opozorila Propiverin 2-3x dnevno 15 mg UI pri urgenci, frekvenci, PASM Zavira Ca- kanalčke, deluje antiholinergično Zelo pogosti in pogosti: Suha usta, motnje akomodacije vida, utrujenost, glavobol, bolečine v trebuhu, slabost Angioedem, vpliv na CŽS, ledvična/jetrna insuficienca, srčno popuščanje, hipertrofija prostate, srčne aritmije, tahikardije, glavkom Tolterodin 1x dnevno 2 mg, 4 mg (tbl s podaljšanim sproščanjem) Antagonist M receptorjev Angioedem, vpliv na CŽS, vpliv na QT interval, obstrukcija mehurja in gastrointestinalnega trakta, miastenija gravis Fesoterodin 1x dnevno 4 mg, 8 mg Antagonist M receptorjev Angioedem, vpliv na CŽS, vpliv na QT interval, vročinska kap, obstrukcija mehurja in gastrointestinalnega trakta, mistenija gravis Darifenacin 1x dnevno 7,5 mg, 15 mg Antagonist M3 receptorjev Angioedem, vpliv na CŽS, vročinska kap, obstrukcija mehurja in gastrointestinalnega trakta, mistenija gravis, benigna hipertrofija prostate Solifenacin 1x dnevno 5 mg, 10 mg Antagonist M3 receptorjev Angioedem, vpliv na CŽS, obstrukcija mehurja in gastrointestinalnega trakta, huda jerna in ledvična okvara, sindrom podaljšanega QT intervala, Miraberon 1x dnevno 25 mg, 50 mg Agonist beta3 receptorjev Tahikardija, okužba sečil Vpliv na krvni trakt, obstrukcija iztoka mehurja, jetrna/ ledvična insuficienca, sindrom podaljšanega QT intervala Metabolizirajo se v jetrih s CYP3A4 in CYP2D6 (solifena-cin in propiverin le s CYP3A4), zato vstopajo v farmakoki-netične interakcije z zdravili, ki se presnavljajo z njimi. Pri slabih metabolizatorjih (7 % populacije ima pomanjkanje CYP2D6) se poveča koncentracija zdravila, zato vedno začnemo zdravljenje z najnižjim odmerkom. Pri zdravljenju starostnikov vedno velja pravilo »start low, go slow«. Fesoterodin je predzdravilo, metabolizira se v 5-hidroksi-metil tolterodin s krvnimi esterazami in se nadalje presna-vlja v jetrih s CYP3A4 in CYP2D6 (11-16). Farmakodinamične interakcije Okrepljeno delovanje antimuskarinikov nastane pri sočasnem jemanju zdravil z antiholinergičnimi učinki (tri-cikličnimi antidepresivi-TCA, pomirjevali, antiholinergiki, amantadinom, nevroleptiki). Delovanje mirabegrona in propiverina je okrepljeno pri istočasnem jemanju agoni-stov adrenergičnih receptorjev beta. Oslabljeno delovanje antimuskarinikov je pri sočasnem jemanju holinergičnih zdravil. Propiverin, tolterodin, fesoterodin in solifenacin zmanjšajo delovanje metoklopra-mida. Pri sočasni uporabi propiverina in izoniazida lahko pride do hipotenzije (11-16). Farmakokinetične interakcije so navedene v preglednici 3. Urgentna urinska inkontinenca in njeno zdravljenje je pogostejše pri starejših. Zdravila so pri nekaterih bolnikih koristna, imajo pa neželene učinke in se jih pogosto ne predpisuje doživljensko. Uporaba teh zdravil je še bolj sporna pri krhkih starejših osebah (2). Ker imajo pogosto še druge pridružene bolezni, predpisovanje zdravil z antiholinergičnimi učinki ni primerno za dolgotrajno rabo, ker prinaša večje tveganje za nove zdravstvene zaplete, kot pa je korist same uporabe. Po Beersovih merilih so antiholinergiki neprimerni pri starostnikih z benigno hiper-plazijo prostate, pri demenci in kognitivnih motnjah, pri kronični konstipaciji, glavkomu, suhih očeh in kserosto-miji. Zato se je potrebno takemu zdravljenju inkontinence izogibati (18). Merila neprimernega predpisovanja PRISCUS opozarjajo na nevarnosti neželenih učinkov antiholinergikov in priporočajo klinično opazovanje bolnikov, kontrolo delovanja CŽS in delovanja srca (EKG). Alternativa farmakološkemu zdravljenju je nefarmakološko, zato predlagajo predvsem vaje za krepitev mišic medeničnega dna, psihoterapijo in vedenjsko terapijo (19). 274 farm vestn 2014; 65 Preglednica 3: Metabolizem in interakcije zdravilnih učinkovin za zdravljenje urgentne urinske inkontinence (11-16). Table 3: Metabolism and interactions of drugs for treatment of urge urinary incontinence (11-16). Metabolizem Interakcije- farmakodinamične Interakcije- farmakokinetične Propiverin CYP3A4, flavin monooksigenaza Okrepljeno delovanje pri jemanju antiholinergikov, oslabljeno delovanje pri jemanju holinergikov Je šibak inhibitor CYP3A4. Tolterodin CYP3A4, CYP2D6 Ni priporočljivo z močnimi zaviralci CYP3A4, pri slabih metabolizatorjih CYP2D6 se koncentracija poveča. fesoterodin CYP3A4, CYP2D6 Z močnimi zaviralci CYP3A4 le 4 mg, ni priporočljivo z močnimi induktorji CYP3A4, ni interakcij z varfarinom. darifenacin CYP3A4, CYP2D6 Z močnimi zaviralci CYP2D6 le 7,5 mg Z močnimi zaviralci CYP3A4 ne, z zmernimi le 7,5 mg, ni interakcij z varfarinom, spremljati koncentracijo digoksina. solifenacin CYP3A4 Z močnimi zaviralci le 5 mg, pri ledvični/jetrni okvari so kontraindicirani, ni interakcij z varfarinom in digoksinom. mirabegron CYP3A4, CYP2D6 P-glikoprotein, uridin-difosfo-glukuronoziltransferaza (UGT), butirilholinesteraza Zavira CYP2D6 zato je povečan učinek zdravil, ki so substrati CYP2D6, posebno previdno pri zdravilih z ozkim terapevskim indeksom (TCA, antiaritmiki 1C skupine-propafenon), poveča učinek digoksina, dabigatrana Genetski polimorfizem ne vpliva, z močnimi inhibitorji CYP3A4 le 25 mg, z induktorji odmerka ni potrebno prilagajati, spremljati koncentracijo digoksina, ni interakcij z varfarinom. Z < O z LU > I— CO z < z N SE CO (J LU DC CL 6.2 ZDRAVLJENJE STRESNE Zdravljenje stresne UI z zdravili ima skromno vlogo. V več državah se uporablja selektivni inhibitor prevzema serotonina in noradrenalina (SNRI) duloksetin z registrirano indikacijo povišanja tonusa uretre. Pri nas te indikacije nima. Pri ženskah v postmenopavzalnem obdobju so pomembno zdravilo lokalno aplicirani estrogeni (8). 6.2 ZDRAVLJENJE PRETOČNE UI Pretočno UI pri moških zdravimo z alfa-adrenergičnimi blokatorji. Registrirane učinkovine v Sloveniji so terazosin, doksazosin in tamsulozin, ki zmanjšajo simptome in izboljšajo rezidualni volumen in hitrost pretoka urina. Učinek se pojavi v nekaj dneh ali tednih. Predpisujejo se tudi inhibitorji 5-alfa reduktaze: finasterid in dutasterid. Njihov učinek se izrazi kasneje šele po 6-12 mesecih (5). 7 SVETOVANJE FARMACEVTA V LEKARNI Bolniku moramo težave z zadrževanjem seča predstaviti kot znan in pogost problem, ki je lahko rešljiv ali ustrezno obvladljiv. Vsi naši nasveti naj delujejo v smislu krepitve bolnikove samozavesti. Upoštevati moramo, da prizadeti o težavah pri obvladovanju zadrževanja seča pogosto ne želijo govoriti zaradi občutka sramu, jih zanikajo oziroma ne posredujejo točnih podatkov. Bolniki trpijo tako psihološko in tudi socialno. Zelo pomembno je vedeti spol in starost, saj so posamezni tipi inkontinence v določeni starostni skupini pogostejši. Starostne spremembe se pri ljudeh odražajo v delovanju mehurja in celotnega urinarnega trakta, ter prispevajo k razvoju inkontinence. Sposobnost ledvic za koncentracijo urina se zmanjša. Zaradi funkcionalnih sprememb starostniki pogosteje urinirajo, pojavlja se nokturija, zmanjša se tonus mišic mehurja in sfinktrov ter mišic medeničnega dna. Starostniki so tudi počasnejši v gibanju in imajo daljši reakcijski čas (ne uspejo pravoča- 294 farm vestn 2014; 65 o o sno priti do toaletnih prostorov). Pri predebelih svetujemo zmanjšanje telesne teže. Glede na odgovor lahko svetujemo uporabo primernega izdelka za pomoč pri inkontinenci. o o co z cc ZD O G CZ ZD N > O o CG CZ a N E CL cz < ID N > < O < CZ < 2 O > co Pri starejših ženskah je izločanje hormonov (estrogenov) zmanjšano, zato nastanejo atrofične sprembe na sluznici vagine in sečil, spremembe vaginalne flore, prisoten je atrofični vaginitis in kronični uretritis. Pri starejših moških pa je pogostejše benigno povečanje prostate, ki povzroči obstrukcijo, zmanjšano hitrost izločanja urina in povečano zadrževanje rezidualnega volumna seča. Tudi po kirurških posegih na prostati (prostatekto-mija) se lahko pojavi zmanjšana sposobnost zadrževanja urina (7). • Bolnika vprašamo, v kakšnih okoliščinah in kakšnih količinah mu urin uhaja in če je svoje težave že omenil zdravniku in kakšni so bili njegovi nasveti? Pomembno je ugotoviti, kakšne inkontinenčne težave ima bolnik, saj mu nato lahko priporočamo napotitev k zdravniku, morebitne ukrepe in obnašanje kot tudi ustrezne pripomočke, predloge, plenice in zaščitne kreme za nego kože. • Vprašamo ga, če morebiti jemje predpisana zdravila ali se samozdravi? Nekatera zdravila lahko povzročijo sproščanje mišic zapiralk sečnega mehurja ali pa povečajo relaksacijo mišic sečnega mehurja, kar povzroči prenapolnjenje mehurja in pretočno inkontinenco. Take učinke imajo alfa adre-nergični antagonisti (terazosin, doksazosin, tamsulozin) in zdravila z antiholinergičnim delovanjem kot so npr. an-tipsihotiki, narkotiki, TCA in mišični relaksanti. Povečano izločanje seča je lahko tudi posledica uporabe diuretikov, zato jih svetujemo, da se jemljejo zjutraj. • Vprašamo ga, če uživa pijače (kava, alkohol, pravi čaj) ali živila, ki delujejo diuretično ali so močneje začinjena in dražeča za sečne poti? Opozorimo ga, da vse našteto pospeši nastajanje seča oz. da močneje začinjena živila zaradi dražečega delovanja lahko poslabšajo njegovo stanje. • Vprašamo ga, če zaradi omenjenih težav popije manj tekočine? Omejevanje tekočine je lahko nevarno, saj vodi v dehidra-cijo in hipotenzijo. Zaradi premajhnega uživanja tekočine je urin bolj koncentriran in draži sečne poti in kožo. • Vprašamo ga, če mu je zdravnik predpisal ali svetoval še kakšne druge metode za izboljšanje oz. obvladovanje njegovega stanja? Pri stresni inkontinenci zelo pomagajo vaje za krepitev mišic medeničnega dna (Keglove vaje), vaje z uporabo vaginalnih uteži, električnih stimulatorjev, izguba telesne teže, prenehanje kajenja. Pri težjih oblikah inkontinence svetujemo obisk specialista, ki lahko predpiše predloge ali plenice na naročilnico, zdravila ali celo kirurško zdravljenje (7). 8 SKLEP Čeprav je urinska inkontinenca pogosta motnja, pa vseeno ni deležna ustrezne pozornosti strokovne in laične javnosti. Najverjetnejši razlog za to je sprejemanje motnje kot nekaj normalnega, kot nekaj kar pride s starostjo. Morda je razlog za to sram in nelagodje pred zdravstvenim osebjem, kakor tudi strah pred predvidenim agresivnim in vprašljivo učinkovitim zdravljenjem. V drugih državah samo vsaka tretja oseba z UI išče pomoč pri osebnem zdravniku, v raziskavi opravljeni v Sloveniji leta 2011, pa je večina anketirancev zajetih v raziskavo (75,9 %) uhajanje urina zaupala zdravniku (1). Uhajanje seča vsekakor vpliva na družbo, saj je ta obremenjena s stroški, povezani z zdravljenjem in oskrbo. Stroški inkontinence predstavljajo neposredne stroške pri oskrbi in posredne stroške, kot so izguba učinkovitosti, obolevnost ali prizadetost tako psihološko kot socialno (2). Farmacevt v lekarni, kot najlažje dostopen zdravstveni delavec, lahko ob poznavanju bolnikovih osebnih značilnosti in življenjskih navad ter lastnosti izdelkov za inkontinenco in učinkov delovanja zdravil ter interakcij med zdravili, celostno svetuje in tako bistveno pripomore k ohranjanju in izboljšanju bolnikove kakovosti življenja (7). Vprašamo ga, če pozna izdelke za pomoč pri inkontinenci oz. ali jih že uporablja? 274 farm vestn 2014; 65 9 LITERATURA 1. But I, Palfy M, Glodež S. Uhajanje urina in prekomerna aktivnost sečnega mehurja pri bolnikih, ki obiskujejo ambulanto zdravnika družinske medicine: vseslovenska presečna raziskava na podlagi vprašalnika. Zdravniški vestnik 2013;82:225-233. 2. Mihelič M. Uhajanje seča pri moškem. Strokovno izobraževanje magistrov farmacije v letu 2003. Lekarniška zbornica Slovenije: 25-38. 3. Lukanovič A. Nenadzorovano uhajanje urina pri ženskah. Strokovno izobraževanje magistrov farmacije v letu 2003. Lekarniška zbornica Slovenije: 7-14. 4. Guyton A.C. Medicinska fiziologija. Medicinska knjiga Beograd- < Zagreb, 1985. >q 5. Beers M.H, Berkow R. The Merck manual of geriatrics. Third — edition, 2005. ljj 6. Hajdinak T, Leskovar J. Darifenacin v praksi: rezultati f! šestmesečne raziskave IV. Faze. Zdravniški vestnik 2013;82:288- W 297. < 7. Debeljak B. Samoobvladovanje inkontinenčnih težav. Strokovno Z izobraževanje magistrov farmacije v letu 2003. Lekarniška _ zbornica Slovenije: 43-52. 8. Martindale. The Complete Drug Reference. 35 edition. ^ Pharmaceutical press, 2007. 2 9. Pisk N. Samozdravljenje. Slovensko farmacevtsko društvo, 2011. ^ 10. Kreft S. Kočevar Glavač N. Sodobna fitoterapija. Slovensko — farmacevtsko društvo. Ljubljana, 2013. O 11. Schering - Plough Europe. Povzetek glavnih značilnosti zdravila w Detrunorm. www.cbz.si. Dostopano: 14.05.2014. CD 12. Pfizer Luxemburg SARL. Povzetek glavnih značilnosti zdravila q~ Detrusitol. www.cbz.si. Dostopano:14.05.2014. Q- 13. Astellas Pharma Europe B.V. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Vesicare. www.cbz.si. Dostopano:14.05.2014. 14. EMA. Emselex. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. http://www.ema.europa.eu. Dostopano: 14.05.2014. 15. EMA. Toviaz. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. http://www.ema.europa.eu. Dostopano: 14.05.2014. 16. EMA. Betmiga. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. http://www.ema.europa.eu. Dostopano: 14.05.2014. 17. Podatkovna baza Lexi-Comp Online. http://lexi-comp. Dostopano: 26.05.2014. 18. AGS Beerscriteria.www.americaneriatrisc.org. Dostopano: 20.05.2014. 19. Holt S., Schmiedl S, Thvrmann P. A. Potentially Inappropriate Medications in the Elderly: The PRISCUS List. Deutsches Arzteblatt International, 2010;107(31-32): 543-51. 294 farm vestn 2014; 65