16 | Slovenska pediatrija 2019; 26(1) Nevtropenija pri novorojenËku Neutropenia in the newborn IzvleËek Nevtropenija je znižano število nevtrofilnih granulocitov v peri- ferni krvi. Nevtrofilni granulociti so celice prirojene imunosti, ki s fagocitno sposobnostjo organizem varujejo pred bakte - rijskimi okužbami. V obdobju novorojenËka je fiziologija nev - trofilnih granulocitov drugaËna kot pri veËjih otrocih in pri odraslih. Glede na mehanizem nastanka razlikujemo nevtro - penijo zaradi okrnjenega nastajanja nevtrofilnih levkocitov v kostnem mozgu in nevtropenijo zaradi pospešene razgradnje (porabe) nevtrofilnih levkocitov na periferiji. Vzroki nevtrope - nije pri novorojenËku so zelo raznoliki, zato je pomembno, da stanje prepoznamo, ga kliniËno ovrednotimo in zagotovimo potrebno oskrbo. KljuËne besede: novorojenËek, nevtropenija, aktivacija nevtro- filcev, število levkocitov, referenËne vrednosti, granulocite-stimu- lirajoËi dejavnik, intravenski imunoglobulini. Abstract Neutropenia is a condition with a decreased number of neu - trophils in the blood. Neutrophils (neutrophil granulocytes) are cells of inborn immunity and they protect an organism against bacterial infections through their action in the process of phagocytosis. In the neonatal period, the physiology of neu- trophils is different from that in are morphologically similar to those of older children or adults, however, there are significant functional differences among them. According to the mecha - nism of origin, we separate neutropenia because of decreased neutrophil production in the bone marrow and neutropenia due to increased neutrophil destruction (utilisation). Neutro - penia can evolve from numerous (clinical and other) causes, therefore it is important to recognise the condition and to make a proper clinical assessment in order to provide appro - priate treatment. Key words: neonate, neutropenia, neutrophil activation, leu- kocyte count, reference values, granulocyte colony-stimulating factor, intravenous immunoglobulins. Petja Fister, Vesna Amon Prodnik, Barbara Faganel Kotnik Pregledni Ëlanek / Review article Slovenska pediatrija 1/2019.indd 16 20/03/2019 17:55 Slovenska pediatrija 2019 | 17 Uvod Nevtropenija je znižano število nev - trofilnih granulocitov v periferni krvi. Gre za pomembno kliniËno stanje v obdobju novorojenËka. Kot nevtrope - nija se lahko izrazijo razliËna osnovna stanja, zato obravnava novorojenËka z nevtropenijo zahteva razliËne pristope (1, 2). Odkrijemo jo enostavno, s pre - gledom krvne slike, ki je ena izmed naj - pogostejših preiskav pri novorojenËkih. VËasih jo opravimo zaradi suma na nevtropenijo, pogosteje pa je dodatna najdba ob osnovnem pregledu periferne krvi zaradi drugih vzrokov (1). Pogosteje jo odkrijemo pri bolnih novorojenËkih. Pojavnost je višja pri nedonošenËkih kot pri donošenih novorojenËkih (3). Pogosto je prehodne narave, zlasti pa je pomembna ob dolgotrajnem in tež - kem poteku, saj je verjetnost, da gre za pomembno okrnjeno obrambo pred bakterijskimi okužbami, v tem primeru bistveno veËja (2, 3). Fagocitopoeza Hematopoeza se priËne v rumenjakovi vreËki, v t. i. krvnih otoËkih iz zaro - dnih krvnih celic. V drugem mesecu noseËnosti so glavni organ hematopoeze jetra, do petega noseËnostnega meseca pa se nastajanje vzpostavi tudi v vranici. Glavno vlogo postopno prevzame kostni mozeg, ki vlogo v celoti prevzame ob roku poroda (4, 5). Levkopoeza nastopi razmeroma pozno, med 14. in 16. tednom noseËnosti, ter vse do rojstva in tudi po njem poteka v kostnem mozgu (6). ©tevilo nevtrofil - cev je sprva izredno nizko, nato pa se poËasi poveËuje. Med 26. in 30. tednom noseËnosti je ocenjeno število nevtrofil- cev 350/mm 3 . Ekstremna nedonošenost tako poleg ostalih tveganj predstavlja tudi tveganje življenje ogrožajoËih okužb zaradi nizkega absolutnega števila nev- trofilcev v periferni krvi (6). Razvoj granulocitov poteka preko mieloblasta, promielocita, mielocita in metamielocita vse do paliËastih in nato segmentiranih granulocitov (7). Aktivacija nevtrofilcev Nevtrofilni granulociti so celice imunske vrste, ki sodelujejo pri obrambi organizma pred bakterijskimi in glivnimi okužbami v sklopu prirojene (naravne) imunosti (5). Nevtrofilci se aktivirajo ob vstopu tujka v telo. Aktivacija poteka preko posame- znih stopenj, ki so medsebojno uskla - jene s posredniki vnetja in citokini, ki jih sprošËajo aktivirani nevtrofilci. Cilj delova- nja nevtrofilcev je fagocitoza, tj. odstrani- tev tujka. Na ta naËin se nevtrofilci preko medsebojne komunikacije organizirajo za uspešno izvedbo obrambne funkcije v telesu (4). Proces aktivacije nevtrofilcev prikazujemo na Sliki 1. Faze aktivacije nevtrofilcev so: 1. adhezija, 2. agregacija, 3. eksudacija (levkodiapedeza), 4. kemotaksa in 5. fagocitoza. Ko nevtrofilci dozorijo v kostnem mozgu, vstopijo v sistemski krvni obtok. Del jih s krvjo kroži po telesu v osrednjem delu toka krvi, del pa jih ostaja na perifernem delu, ob žilni steni. Periferna skupina nevtrofilcev vstopa v nenehno interakcijo z endotelnimi celicami žilne stene preko L-selektinov na celiËni površini. Na ta naËin nevtrofilci pre- poznavajo antigene na žilni steni. Sestava antigenov na površini endotelnih celic se namreË ob vdoru tujka v organizem pod vplivom vnetnih citokinov spremeni. KrožeËi nevtrofilni granulocit zazna vsako antigensko spremembo endotelnih celic. Tedaj na površini priËne izražati veË adhe- zijskih molekul, s katerimi se Ëvrsto pri- trdi na žilno steno in preneha potovati s krvnim obtokom. Proces imenujemo adhezija. Poleg interakcije z endotelnimi celicami se z adhezijskimi molekulami med seboj povežejo tudi posamezni nevtrofilci, kar imenujemo agregacija. Sledi pro- ces eksudacije (levkodiapedeze), ko se preko oblikovanja psevdopodijev nev- trofilci skozi medceliËne stike med endo- telnimi celicami prebijejo v medceliËni prostor (8). V medceliËnem prostoru se nevtrofilci gibljejo po principu kemotakse. Usmerja jih koncentracijski gradient vne- tnih posrednikov, citokinov, bakterijskih produktov in produktov komplementa, pri Ëemer vsi difundirajo z mesta okužbe. Nevtrofilci se na narašËajoËo koncentra- cijo molekul nenehno prilagajajo. Gre zlasti za spremembe v naboru izraženih površinskih molekul in spremembe v pre- pustnosti membrane za razliËne ione. Ko nevtrofilni granulocit doseže tujek, nastopi zadnja faza eliminacije, fagocitoza. Nev- trofilni granulocit se poveže s tujkom preko interakcije z molekulami komplementa in imunoglobulini (t. i. opsonini), ki so vezani na tujek. Nastane fagosom, ki se znotraj celice zlije z lizosomskimi encimi, kar vodi v razgradnjo tujka in s tem v postopno odstranitev tujka iz organizma (4). Posebnosti v delovanju nevtrofilcev pri novorojenËku Morfološko so nevtrofilci pri novoro - jenËkih enakovredni nevtrofilcem pri sta- rejših otrocih ali pri odraslih, vendar se pomembno razlikujejo v delovanju (4,10). • Nevtrofilci novorojenËka vsebujejo manj adhezijskih molekul. Razlikujejo se tudi v naboru na površini celice izraženih molekul, kar je oËitno predvsem v prvih treh fazah aktivacije, tj. adheziji, agrega- ciji in eksudaciji, kjer so kljuËne medce - liËne interakcije. • Vsebnost vseh vrst granul, ki jih vse - bujejo nevtrofilci, je znižana. Vnetne posrednike sprošËajo v okolico tudi pri- marne granule, ki delujejo znotrajceliËno ob zlitju s fagosomom, ter sekundarne in terciarne granule. Slednje vsebujejo raz- liËne membranske površinske molekule, ki sodelujejo pri medsebojnem prepozna- vanju in interakciji celic ter na ta naËin delujejo pretežno zunajceliËno. • UpoËasnjena je kemotaksa, kar je pred- vsem posledica znižanega števila granul in njihovega omejenega sprošËanja. Ob tem so nevtrofilci pri novorojenËkih zaradi okrnjene fluidnosti celiËne membrane tudi slabše mobilni. Kemotaksa doseže nor- malno stopnjo med 2. in 5. letom starosti. • Proces fagocitoze in baktericidnost sta pri zdravih novorojenËkih enaka kot pri starejših otrocih, pri bolnih novorojenËkih pa znižana. Slovenska pediatrija 1/2019.indd 17 20/03/2019 17:55 18 | Slovenska pediatrija 2019; 26(1) • Nevtrofilci pri odraslih živijo do 8 dni. Na vprašanje, ali je viabilnost nevtrofil- cev pri novorojenËkih enaka kot pri odra- slih ali morda skrajšana, še ne poznamo zanesljivega odgovora (8). Absolutno število nevtrofilcev Nevtropenija je znižano število nevtrofilcev. Za oceno kvantitativnih sprememb v krvni sliki izraËunamo število posameznih levko- citnih podvrst v absolutnem številu celic na volumsko enoto (5). Absolutno število nev- trofilcev (A©N) v periferni krvi izraËunamo na podlagi izvida hemograma z diferenci- alno krvno sliko po formuli (3,11): A©N = L x X; pri Ëemer je L število levkocitov v periferni krvi (število celic/µl oz. št. celic/mm 3 ), X pa delež nevtrofilcev (vsota deležev segmentiranih in paliËastih granulocitov, podana v decimalnem številu). ReferenËne vrednosti A©N vedno kliniËno ovrednotimo glede na referenËne vrednosti (2, 3). Normalno šte - vilo nevtrofilcev je namreË odvisno od šte- vilnih dejavnikov, ki vkljuËujejo porodno težo novorojenËka in njegovo poporodno starost. Tako so Manroe in sod. izdelali referenËne vrednosti za donošene novo- rojenËke, Mouzinho s sod. pa za otroke z zelo nizko porodno težo (angl. very low birth weight, VLBW), kar prikazujemo v Tabelah 1 in 2 ter na Slikah 2, 3 in 4 (3,11). Normalno število nevtrofilcev naj bi bilo odvisno tudi od rase (12) in morda celo od nadmorske višine (1). Po rojstvu se število nevtrofilnih granu- locitov v prvih 12−18 urah poveËa za kar 3- do 5-krat, nato pa se postopno zmanj- šuje. Po petih dneh doseže razmeroma stabilno raven, a se postopno zmanjšuje do 28. dneva po rojstvu (4) (Tabeli 1 in 2). Pri tolmaËenju izvida je pomembna pred- vsem spodnja referenËna meja absolut- nega števila nevtrofilnih granulocitov, saj se na podlagi morebitnega odklona odloËamo o nadaljnjih diagnostiËnih in terapevtskih postopkih (3, 4). Sicer je absolutno število nevtrofilnih granuloci- tov predvsem uporaben kazalnik poteka nevtropenije (3). Stopnja nevtropenije Stopnjo nevtropenije v obdobju novoro- jenËka opredeljujemo na enak naËin kot zunaj novorojenËkovega obdobja. »e v dveh zaporednih vzorcih periferne krvi dokažemo A©N < 1000/µl, govorimo o zmerni nevtropeniji, ki pomeni srednjo stopnjo tveganja okužb (1,3,4,5). Pri vred- nostih A©N < 500/µl govorimo o težki nevtropeniji in predstavlja poveËano tve- ganje življenjsko nevarnih okužb, zlasti Ëe traja veË dni oz. tednov (3,4,5). Nekateri avtorji kot kliniËno pomembno opisujejo le nevtropenijo z A©N < 500/µl (12). Tudi vrednosti A©N > 1000/µl so glede na referenËne vrednosti lahko v obmoËju nevtropenije, a kliniËno nimajo veËjega pomena, saj A©N > 1000/µ ne pomeni veËjega tveganja okužbe (1). Vzroki neonatalne nevtropenije VeËina primerov neonatalne nevtropenije je posledica okužbe ali drugih stresnih dejavnikov, kot so dihalna stiska, mož- ganska krvavitev ipd. (1,6). Za to obdobje so znaËilne tudi nevtropenije, ki so pos - ledica interakcije materinih protiteles razreda IgG z antigeni na otrokovih nev- trofilcih ali uËinka dejavnikov s strani pos- teljice, ki zavirajo tvorbo nevtrofilcev (4). Zaradi veËje preglednosti nevtropenije glede na vzrok razdelimo v dve veËji skupini: 1) nevtropenije, ki so posledica nezadostnega nastajanja nevtrofilcev v kostnem mozgu in 2) nevtropenije, ki nastanejo zaradi pospešene razgradnje nevtrofilcev na periferiji (2, 3, 6). Nevtropenije novorojenËka zaradi nezadostne tvorbe nevtrofilcev v kostnem mozgu V nadaljevanju so našteti vzroki nevtro- penije novorojenËka zaradi nezadostne tvorbe nevtrofilcev v kostnem mozgu (2, 3, 11, 12): • Nastajanje nevtrofilcev je okrnjeno pri otrocih, rojenih materam s hipertenzijo v noseËnosti. Posteljica naj bi namreË sprošËala dejavnike, ki inhibirajo nev - tropoezo oz. zmanjšajo odzivnost pre - kurzorjev nevtrofilcev na G-CSF (angl. granulocyte colony-stimulating factor) (3). V primerjavi s stanji ob odsotnosti materine hipertenzije tovrstna nevtrope- nija traja dlje (4). • Prisotne pri novorojenËkih dvojËkih, ki so donorji v primeru transfuzije dvojËka k dvojËku. • Pri novorojenËkih z RhD-hemolitiËno boleznijo (t. i. kradež prekurzorjev) se prekurzorske celice veË krvnih vrst usme- rijo v eritrocitno vrsto, da nadomestijo s hemolizo izgubljene eritrocite. • Kongenitalne nevtropenije (3, 12, 14, 15) − Najpogostejša med težkimi kongeni- talnimi nevtropenijami je nevtropenija, povezana z mutacijo v genu ELANE, ki nosi zapis za encim elastazo, kar onemogoËi vgradnjo encima v celiËno membrano. Kaže se lahko s težko stalno nevtropenijo ali cikliËno nevtro- penijo, pri kateri se obdobja nevtrope- nije pojavljajo na približno 21 dni (15). − Kostmannov sindrom je stanje z zastojem dozorevanja in pospešeno apoptozo prekurzorjev nevtrofilnih gra- nulocitov, veliko dovzetnostjo za hude bakterijske okužbe, duševno manjrazvi- tostjo in epilepsijo. Vzrok je mutacija gena HAX1 na kraku q kromosoma 1, ki kodira mitohondrijsko beljakovino, ki ima vlogo stabilizatorja membrane. − Za Shwachman-Diamondov sindrom so znaËilni insuficienca eksokrinega dela trebušne slinavke, intermitentna nev- tropenija in druge citopenije, metafizne displazije ter psihomotoriËna manjra- zvitost, vËasih s pridruženo prizade - tostjo kože (ekcem, ihtioza). Bolnike doživljenjsko ogroža aplazija kostnega mozga ali levkemoidna transformacija (AML, MDS). Vzrok je mutacija gena SBDS na 7. kromosomu, ki kodira ribo- somsko beljakovino. − Retikularna disgeneza je avtosomno recesivno dedna oblika težke kombi- nirane imunske pomanjkljivosti (angl. severe combined immunodeficiency, SCID) s pridruženo prizadetostjo notra- Slovenska pediatrija 1/2019.indd 18 20/03/2019 17:55 Slovenska pediatrija 2019 | 19 njega ušesa, ki vodi v hudo senzori - nevralno naglušnost. Vzrok je mutacija gena AK2, ki kodira encim adenilatno kinazo 2. Gre za presnovni encim, ki pretvarja AMP in ATP v ADP v procesu reverzne transfosforilacije. − Barthov sindrom je na kromosom X-ve- zana dedna bolezen, za katero je poleg zmerne do težke nevtropenije znaËilna dilatativna kardiomiopatija s fibrozo endomiokarda. Vzrok je mutacija gena G4-5, ki kodira beljakovino, vkljuËeno v homeostazo fosfolipidnih membran. − Sindrom hrustanec-lasje (angl. car- tilage-hair syndrome) v kliniËni sliki združuje pritlikavost, metafizno hon- drodisplazijo, redke lase in imunsko pomanjkljivost. Je posledica mutacije v genu RMRP, ki kodira encim ribonu- kleazo. − Sindrom WHIM (angl. warts, hypo- gammaglobulinemia, infections, mye- lokathexis) je stanje, ko so v periferni krvi krožeËi nevtrofilni granulociti maloštevilnimi in nepravilnih oblik. Kateksija je zadrževanje celic v kostnem mozgu. Pridružene so limfopenija, hipogamaglobulinemija in številne virusne bradavice. Vzrok sindroma WHIM je mutacija v genu CXCR4, ki kodira kemokinski receptor. Mutacija povzroËi hiperaktivnost receptorja, ki vodi v moteno izplavljanje nevtrofilnih granulocitov in limfocitov iz kostnega mozga v periferno kri. − KroniËna granulomatozna bolezen se pojavi zaradi mutacij v genih, ki kodi- rajo podenote levkocitnega kompleksa NADPH. Fagocitne celice niso sposobne lize fagocitiranih mikrobnih delcev, ker ne nastopi respiratorni stres. To vodi v življenje ogrožajoË potek bakterij - skih okužb in tvorbo granulomov po telesu. Bolezen se lahko deduje X-ve- zano (v 67 %) ali avtosomno recesivno (v 33 %). Avtosomno recesivna oblika bolezni ima ugodnejši potek s kasnejšo manifestacijo in daljšo priËakovano življenjsko dobo. • Nevtropenija pri prirojenih presnovnih boleznih (organske acidemije, glikoge- noza tipa 1b). • Nevtropenija kot posledica virusnih okužb (citomegalovirus, virus Varicella -zoster, virus rdeËk, ošpic, mumpsa, virus Epstein-Barr, virus influence, respiratorni sincicijski virus); • Nevtropenija zaradi pomanjkanja bakra. • Aloimunska nevtropenija (povzroËena s protitelesi anti-NB1, ki so prisotna na prekurzorjih nevtrofilcev). Nevtropenija ob anemiji Ob uporabi rekombinantnega eritropoe- tina so pri novorojenËkih dokazali okr- SLIKA 1. PROCES AKTIVACIJE NEVTROFILCEV. POVZETO PO (9). Legenda: HIF − Hypoxia inducible factor FIGURE 1. THE PROCESS OF ACTIVATION OF A NEUTROPHIL GRANU- LOCYTES. ADAPTED ACCORDING TO (9). Legend: HIF − Hypoxia inducible factor Slovenska pediatrija 1/2019.indd 19 20/03/2019 17:55 20 | Slovenska pediatrija 2019; 26(1) nje no granulopoezo. Predvidevajo, da eritropoetin zmanjša odzivnost prekur- zorskih celic na G-CSF (16). UËinek endo- genega eritropoetina je morda podoben. Nevtropenije novorojenËka zaradi pospešene razgradnje nevtrofilcev na periferiji, povzroËene s protitelesi, okužbami ali vnetnimi procesi (2, 3, 6, 11) V nadaljevanju so našteti vzroki nevtro- penije novorojenËka zaradi pospešene razgradnje nevtrofilcev na periferiji, povzroËene s protitelesi, okužbami ali vnetnimi procesi (2, 3, 6, 11): • bakterijska ali glivna sepsa (s pospeše- nim migriranjem nevtrofilcev na mesto okužbe, ob hudih okužbah tudi z upoËas - njeno tvorbo nevtrofilcev); • nekrotizirajoËi enterokolitis (z migrira- njem celic v peritonej in Ërevesno steno); • aloimunska neonatalna nevtropenija (podobna RhD-hemolitiËni bolezni, pri kateri materina protitelesa reagirajo z antigeni na nevtrofilcih, podedovanih od oËeta; redko so protitelesa posledica avtoimunskega procesa pri materi); • neonatalna avtoimunska nevtropenija (transplacentarni prenos antinevtrofilnih protiteles matere z avtoimunsko nevtro- penijo); • avtoimunska nevtropenija otroštva (preobËutljivost na lastne antigene na nevtrofilcih, ki vodi v nastanek protiteles proti nevtrofilcem). Drugi vzroki nevtropenije pri novorojenËkih Nevtropenija je lahko posledica upo - rabe zdravil (betalaktamskih antibiotikov, tiazidnih diuretikov, ranitidina, aciklovirja in številnih drugih). »e vzroka ne uspemo pojasniti, gre za idiopatsko nevtrope - nijo. Lahko je navidezna − govorimo o artefaktni nevtropeniji (zaradi interakcije nevtrofilcev z EDTA v epruveti) in o psev- donevtropeniji (nevtrofilci se zadržujejo ob robu žilne stene in niso zajeti v preisko- vanem vzorcu krvi, medtem ko je njihovo dejansko število v krvi lahko normalno) (3). »AS PO ROJSTVU A©N 18−22 ur 500−2200/µl do 60 ur poveËanje na 1100/µl do 28. dne 1100−6000/µl TABELA 2. REFEREN»NE VREDNOSTI ABSOLUTNEGA ©TEVILA NEVTROFILCEV (A©N) V PERIFERNI KRVI ZA NOVOROJEN»KE Z ZELO NIZKO PORODNO TEŽO (POVZETO PO (4)). TABLE 2. NORMAL NEUTROPHIL NUMBERS IN THE CIRCULATION OF VERY-LOW-BIRTH-WEIGHT (VLBW) INFANTS (ADAPTED FROM 4). SLIKA 2. ©TEVILO NEVTROFILNIH GRANULOCITOV V MIKROLITRU PERIFERNE KRVI V PRVIH 72 URAH PO ROJSTVU PRI DONO©ENEM NOVOROJEN»KU (> 36 TEDNOV NOSE»NOSTI). NA SLIKI SO PRIKAZANE VREDNOSTI 5. IN 95. PERCENTILNE KRIVULJE TER KRIVULJA POVPRE»NIH VREDNOSTI (POVZETO PO (13)). FIGURE 2. NEUTROPHILS PER µ L OF BLOOD DURING THE FIRST 72 H AFTER THE BIRTH IN TERM AND NEAR-TERM (>36 WEEKS GESTATION) NEONATES. THE 5TH PERCENTILE, THE MEAN, AND THE 95TH PERCENTILE VALUES ARE SHOWN (ADAPTED FROM 13). »AS PO ROJSTVU A©N ob rojstvu 1800−5500/µl prvih 12−18 ur 3- do 5-kratno poveËanje 24 ur zaËetek postopnega zmanjševanja 5. dan 1800−7200/µl do 28. dne zmanjšanje na 1800−5400/µl TABELA 1. REFEREN»NE VREDNOSTI ABSOLUTNEGA ©TEVILA NEVROFILCEV (A©N) V PERIFERNI KRVI ZA DONO©ENE NOVOROJEN»KE, (POVZETO PO (4)). TABLE 1. NORMAL NEUTROPHIL NUMBERS IN THE CIRCULATION OF THE NEWBORN INFANT (ADAPTED FROM 4). ©tevilo nevtrofilcev 10 3 /uL Ure po rojstvu 5. percentila 95. percentila PovpreËno Slovenska pediatrija 1/2019.indd 20 20/03/2019 17:55 Slovenska pediatrija 2019 | 21 Kinetika nevtrofilcev Granulocite v kostnem mozgu glede na njihovo razvojno stopnjo razdelimo v dve skupini − proliferativno skupino (mielob- lasti, promielociti in mielociti) in skla - dišËno skupino (metamielocit, paliËasti in segmentirani nevtrofilec). Izplavljanje zrelih (segmentiranih) nevtrofilnih granu- locitov v krvni obtok natanËno uravnava njihova diferenciacija. Pojav paliËastih gra- nulocitov v periferni krvi pomeni deplecijo zrelih celic v kostnem mozgu (3). ©tevilo nevtrofilcev v vzorcu periferne krvi torej odraža trenutno stanje, ki je sicer precej dinamiËno. Govorimo o kine- tiki nevtrofilcev, ki jo izrazimo z deležem nezrelih nevtrofilcev v obtoku, tj. z razmer - jem I/T (angl. immature/total), ki je posre- dni kazalnik aktivnosti granulocitne vrste v kostnem mozgu pri nevtropeniji (3,4). V normalnem stanju, ko se iz kostnega mozga izplavljajo samo zreli nevtrofilci, je povpreËna vrednost razmerja I/T 0,16 (oz. v razponu med 10. percentilom in 90. percentilom: 0,05−0,27) (2). »e se v peri - ferni krvi pojavijo nezrele oblike (mielo- citi, metamielociti, paliËasti nevtrofilci), se razmerje I/T poveËa (4). PoveËanje razmerja nad 0,30 z nevtrope- nijo navadno odraža poveËano porabo ali destrukcijo nevtrofilcev na periferiji in pospešeno tvorbo v kostnem mozgu. Normalne ali nizke vrednosti razmerja I/T ob nevtropeniji pomenijo znižano tvorbo nevtrofilcev (3). PoveËano razmerje I/T je dober napo - vedni dejavnik sepse pri novorojenËku (obËutljivost 34−86 %, specifiËnost 47−85 %), zlasti, Ëe ob tolmaËenju upo - števamo vrednosti CRP (3,4,17,18,19). Obravnava nevtropenije pri novorojenËku Anamneza Za opredelitev vzroka nevtropenije pri novorojenËku so pomembni pred - vsem podatki o zapletih in stanjih med noseËnostjo, kot so uporaba zdravil med noseËnostjo, noseËnostna hipertenzija, SLIKA 3. ©TEVILO NEVTROFILNIH GRANULOCITOV V MIKROLITRU PERIFERNE KRVI V PRVIH 72 URAH PO ROJSTVU PRI NEDONO©EN»KU NOSE»NOSTNE STAROSTI 28−36 TEDNOV. NA SLIKI SO PRIKAZANE VREDNOSTI 5. IN 95. PERCENTILNE KRIVULJE TER KRIVULJA POVPRE»NIH VREDNOSTI (POVZETO PO (13)). FIGURE 3. NEUTROPHILS PER µ L OF BLOOD DURING THE FIRST 72 H AFTER THE BIRTH OF PRE- TERM NEONATES OF 28- TO 36-WEEK GESTATION. THE 5TH PERCENTILE, THE MEAN, AND THE 95TH PERCENTILE VALUES ARE SHOWN (ADAPTED FROM 13). SLIKA 4. ©TEVILO NEVTROFILNIH GRANULOCITOV V MIKROLITRU PERIFERNE KRVI V PRVIH 72 URAH PO ROJSTVU PRI NEDONO©EN»KU NOSE»NOSTNE STAROSTI < 28 TEDNOV. NA SLIKI SO PRIKAZANE VREDNOSTI 5. IN 95. PERCENTILNE KRIVULJE TER KRIVULJA POVPRE»NIH VRED- NOSTI (POVZETO PO (13)). FIGURE 4. NEUTROPHILS PER µ L OF BLOOD DURING THE FIRST 72 H AFTER THE BIRTH OF PRE- TERM NEONATES <28-WEEK GESTATION. THE 5TH PERCENTILE, THE MEAN, AND THE 95TH PERCENTILE VALUES ARE SHOWN (ADAPTED FROM 13). ©tevilo nevtrofilcev 10 3 /uL Ure po rojstvu 5. percentila 95. percentila PovpreËno ©tevilo nevtrofilcev 10 3 /uL Ure po rojstvu 5. percentila 95. percentila PovpreËno Slovenska pediatrija 1/2019.indd 21 20/03/2019 17:55 22 | Slovenska pediatrija 2019; 26(1) zastoj plodove rasti, veËplodna noseËnost z diskordantno rastjo plodov in okužbe med noseËnostjo oz. dejavniki tveganja zgodnje sepse (npr. prolongiran razpok plodovih ovojev in horioamnionitis) (3,6). Prisotnost nevtropenije oz. avtoimunskih bolezni pri materi nakazuje verjetnost anti-nevtrofilnih protiteles (3). Pomembni so tudi podatki o predhodno zbolelih otrocih v družini ter podatki o nagnje - nosti k okužbam oziroma o morebitnih primerih smrti zaradi okužbe (6). O možnem vzroku nevtropenije lahko sklepamo tudi na podlagi trenutne oz. osnovne bolezni, kot so nekrotizira - joËi enterokolitis, bakterijska ali gliviËna sepsa, imunska pomanjkljivost, kardio- miopatija, presnovna acidoza, pridružena anemija in/ali trombocitopenija (3). Pomemben je tudi podatek o kronolo - škem nastopu nevtropenije. Zgodaj po rojstvu oz. v prvem tednu gre za nev - tropenijo zaradi noseËnostne hiperten- zije ali kongenitalni sindrom odpovedi kostnega mozga. Kasneje so vzrok nev- tropenije najveËkrat prirojene presnovne motnje (3). Status Nevtropenija se pogosto pokaže ob raz- viti sekundarni okužbi. Pri novorojenËku z nevtropenijo se nekateri klasiËni znaki lokalnega vnetja (eksudacija, fluktua- cija, podroËna limfadenopatija, povišana telesna temperatura) ne razvijejo. Priso- tni sta povišana telesna temperatura in boleËina, zato je zelo pomembno, da otroka natanËno opazujemo (6,12). Pozorni smo tudi na spremembe v ustni votlini, kot sta aftozni stomatitis in gingivi- tis. Aktivno moramo iskati znake morebi- tnih vnetij (npr. sinuzitisa, vnetja srednjega ušesa, celulitisa, furunkuloze, vnetja peri- analnega predela ali kolitisa). Drugi, red- kejši znaki so jetrni abscesi, ponavljajoËe se pljuËnice in septikemija (12). Nekatere dismorfne poteze (npr. dis - pla zije okostja, hipoplazija radiusa, hipoplazija palca, hepatosplenomega- lija, nenormalna pigmentiranost kože in las ipd.) so lahko kazalniki kongenitalnih oblik nevtropenije (3). Preiskave Glavno vodilo pri izbiri in vrstnem redu preiskav so trajanje nevtrope - nije, stopnja nevtropenije ter morebi - tne pridružene laboratorijske in kliniËne posebnosti (3). Osnovna preiskava je pregled razmaza periferne krvi (tj. diferencialna krvna slika) z ustreznim izraËunom A©N in oceno prisotnosti nenormalnih oblik nev- trofilcev (6,12). Bolj natanËno informacijo o celular - nosti kostnega mozga dobimo s pre - gledom vzorca aspiracijske biopsije kostnega mozga (12), ki jo opravimo pri prolongirani nevtropeniji (daljši od 2 tednov) ali refraktarni nevtropeniji in ob sumu na nevtropenijo neperifer - nega vzroka. Pri novorojenËku vzorec navadno odvzamemo iz golenice. Oce- nimo proliferativni in postmitotski pol krvnega mozga in z njunim primerja - njem sklepamo na možne vzroke. Zave - dati se moramo, da ima preiskava nizko specifiËnost (2, 3, 11). Ob sumu na motnje v prekurzorskih celicah kostnega mozga ali sumu na maligne bolezni se poslužujemo zahtev- nejših citogenetskih preiskav kostnega mozga in specialnih barvanj kostnega mozga (12). Nekatere (monogenske) kongenitalne nevtropenije lahko diagnosticiramo pre- natalno. To so težka kongenitalna nev- tropenija in cikliËna nevtropenija (ELA2, GFI1), Shwachman-Diamondov sindrom (SBDS), sindrom WHIM (CXCR4), gliko- genoza tipa Ib (G6PT1) ter mutacija gena HAX1 pri Kostmannovem sindromu in G6PC3 pri pomanjkanju glukoza-6-fos- fataze (15). Zdravljenje Zdravljenje z antibiotiki Ob sumu na sistemsko bakterijsko okužbo sta nujna takojšnje empiriËno antibiotiËno zdravljenje s širokospektralnimi antibio- tiki in prilagoditev zdravljenja glede na mikrobiološke izvide (6). Pri kroniËnih nevtropenijah sta osnovno vodilo kliniËna slika in vzrok nevtropenije. Benignih oblik nevtropenije brez znakov okužbe ni pot- rebno zdraviti. Povrhnje okužbe kože ob blagi do zmerni nevtropeniji zdravimo s peroralnimi antibiotiki (12). Preventivna uporaba antibiotikov pri novorojenËkih zaradi pojavljanja odpornosti bakterij tre- nutno ni upraviËena (3). Tveganje okužbe ali smrtnega izida pri novorojenËku z nev- tropenijo je moËno povezano s stopnjo nevtropenije, resnostjo bolezni oz. osnov- nih/pridruženih bolezni in s trajanjem nevtropenije (3). G-CSF in GM-CSF G-CSF pospešuje sprošËanje nevtrofil- nih levkocitov iz kostnega mozga, indu- cira proliferacijo celic mieloidne vrste v kostnem mozgu in zavira apoptozo nev- trofilcev. Uspešnost zdravljenja z rastnim dejavnikom je odvisna od osnovnega sta- nja, ki je vzrok nevtropenije (3). Uporabljamo rekombinantni humani G-CSF (rhG-CSF), s katerim uspešno uravnavamo število nevtrofilnih levkoci- tov pri težkih kroniËnih oblikah nevtro - penije, predvsem pri težki kongenitalni nevtropeniji, kroniËnih simptomatskih idiopatskih nevtropenijah in cikliËnih nevtropenijah. V nizkih odmerkih so lahko uspešni tudi pri imunski nevtro - peniji ali z zdravili povzroËeni nevtro - peniji (12). Stopnja nevtropenije A©N blaga nevtropenija 1.000−1.500 nevtrofilcev/mm 3 zmerna nevtropenija 500−1.000 nevtrofilcev/mm 3 težka nevtropenija < 500 nevtrofilcev/mm 3 TABELA 3. STOPNJE NEVTROPENIJE (POVZETO PO (5)). TABLE 3. THE DEGREE OF NEUTROPENIA (ADAPTED FROM 5). Slovenska pediatrija 1/2019.indd 22 20/03/2019 17:55 Slovenska pediatrija 2019 | 23 Možni dolgoroËni neželeni uËinki zdravljenja z rhG-CSF so zmerna trom - bocitopenija, monocitoza, eozinofilija, retikulocitoza, splenomegalija, hipe- rurikemija in vaskulitis (12,15). Zdravilo dajemo subkutano vsak dan ali nekajkrat na teden, pri Ëemer odmerke prilagajamo glede na A©N (2−100 µg/kg TT/dan) (12). Intravenski imunoglobulini (IVIG) in kortikosteroidi (KS) IVIG so primerni za zdravljenje aloimun - ske in avtoimunske nevtropenije. PoveËa- nje A©N je prehodno in traja približno teden dni, a lahko dosežemo tudi dol - gotrajno remisijo (3). Pri neonatalni sepsi je pomemben predvsem njihov posredni uËinek, saj uËinkovito mobilizirajo nevtro- filce iz kostnega mozga (3). Zdravljenje s kortikosteroidi (KS), ki z G-CSF delujejo sinergistiËno pri spodbuja- nju proliferacije mieloidne vrste v kostnem mozgu, ni dovolj uËinkovito pri zdravljenju aloimunske nevtropenije, nekoliko bolj pa pri zdravljenju avtoimunske nevtropenije, ki jo zdravimo intermitentno (3,12). Presaditev krvotvornih matiËnih celic (TKMC) Alogenska presaditev krvotvornih matiËnih celic (TKMC) je vËasih indicirana pri težkih kongenitalnih nevtropenijah in Shwachman-Diamondovem sindromu ob pojavu mielodisplazije (6,12). Drugo Transfuzija granulocitov je na mestu le pri hudih okužbah s po Gramu negativ- nimi bakterijami pri novorojenËkih s težko obliko nevtropenije (6,20). UËinkuje le nekaj ur in je primeren ukrep za premo- stitev nevtropeniËnih kriz (3). Pomembna oblika podpornega zdravlje- nja nevtropenije je tudi izobraževanje staršev o bolezni in o pomembnosti izva- janja preventivnih ukrepov, kot so skrbna telesna higiena, skrb za negovano kožo (prepreËevanje mikropoškodb s ciljem manjšega tveganja okužb), skrb za zdrave dlesni in zobe, ustrezna precepljenost (v okviru obveznega programa in z dodat- nimi dostopnimi cepivi) ter zlasti prepo- znavanje zgodnjih znakov okužbe (6). ZakljuËek Nevtropenija v obdobju novorojenËka je v veËini primerov prehodno stanje. Pomembno je, da jo prepoznamo ter z natanËno anamnezo in kliniËnim pre - gledom ocenimo njen kliniËni pomen. Na tej osnovi se odloËamo o nadaljnjih postopkih. »e odkrijemo nevtropenijo, pri kliniËnem pregledu pa ne ugota - vljamo odstopanj od normalnega stanja, je veËinoma dovolj, da stanje le sprem - ljamo, saj nevtropenija pogosto spon - tano izzveni. Ob vztrajanju nevtropenije in predvsem ob pojavu kliniËnih znakov je potrebno takojšnje diagnosticiranje za bolj natanËno opredelitev stanja, uËin- kovit naËrt nadaljnje obravnave ter za prepreËitev oziroma pravoËasno zdravlje- nje življenjsko nevarne okužbe. Literatura 1. Buescher ES. Neutrophil function disorders. In: de Alarcón PA, Werner EJ, Christensen RD. Neonatal Hematology: Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Hematologic problems. 2nd ed. Cambridge University Press, 2013: 231−54. 2. Maheshwari A. Neutropenia in the new- born. Current opinion in Hematology 2014 21(1): 43−9. 3. Maheshwari A. Practical approaches to the neutropenic neonate. V: Ohls RK, Yoder MC, Polin RA. Hematology, immunology and infectious diseases. Neonatology questions and controversies. 1st ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008: 75−87. 4. Buescher ES. Neutrophil function and dis- orders of neutrophils in the newborn. In: de Alarcón PA, Werner EJ. Neonatal Hematology. Cambridge University Press, 2005: 254−79. 5. RajiÊ V, Benedik DolniËar M, Jazbec J. Bolezni krvi in krvotvornih organov. V: Kržišnik C. s sod. Pediatrija. 1. izdaja. Ljubljana: DZS, 2014: 409−26. 6. Manco-Johnson M, McKinney C, Knapp-Clevenger R, Hernández JA. Newborn hematology. In: Gardner SL, Carter BS, Enzman Hines M, Hernández JA. Merenstein & Gard- ner's handbook of neonatal intensive care. 8th ed. Missouri: Elsevier, 2016: 508−10. 7. ©tiblar-MartinËiË D. Hemopoeza. V: ©tiblar-MartinËiË D. Histologija z embriologijo: navodila za vaje. 1. izdaja. Ljubljana: Inštitut za histologijo in embriologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, 2001: 46−52. 8. Kališnik M. Hemopoeza. V: Kališnik M. Oris histologije z embriologijo. 4. izdaja. Ljubljana: Medicinska fakulteta v Ljubljani, 2003: 178−87. 9. Nizet V, Johnson RS. Interdependence of hypoxic and innate immune response. Nature Reviews Immunology 2009; 9(9): 609−17. 10. Del Vecchio A, Christensen RD. Neona- tal neutropenia: what diagnostic evaluation is needed and when is treatment recommended? Early Human Development 2012; 8852: 519−24. 11. Nittala S, Subbarao GC, Maheshwari A. Evaluation of Neutropenia and Neutrophilia in Preterm Infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2012; 25(55): 100−3. 12. Newburger PE, Boxer LA. Leukopenia. V: Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, St. Geme III JW, Behrman RE, ur. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Saunders Else- vier, 2011: 747−52. 13. Schmutz N, Henry E, Jopling J, Christensen RD. Expected ranges for blood neutrophil con- centrations of neonates: the Manroe and Mou- zinho charts revisited. Journal of Perinatology 2008; 28: 275−81. 14. van den Berg JM, van Koppen E, Åhlin A, Belohradsy BH, Bernatowska E et al. Chronic granolumatous disease: the European experi- ence. PLoS ONE 4(4): e5234. 15. Donadieu D, Fenneteau O, Beaupain B, Mahlaoui N, Bellanné Chantelot C. Congen- ital neutropenia: diagnosis, molecular bases and patient management. Orphanet J Rare Dis 2011; 6:26. 16. Christensen RD, Rothstein G. Erythropoi- etin affects the maturation pattern of fetal G-CSF-responsive progenitors. Am J Hematol 1992; 39: 108−12. 17. Kordek A. Concentrations of procalcitonin and C-reactive protein, white blood cell count, and the immature-to-total neutrophil ratio in the blood of neonates with nosocomial infec- tions: Gram-negative bacilli vs. coagulase-neg- ative staphylococci. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30(3): 455−7. 18. Soni S, Wadhwa N, Kumar R, Faridi MM. Use of immature-to-total neutrophil ratio in early neonatal sepsis. Pediatr Infect Dis J 2012; 31(10): 1101−2. 19. Newman TB, Draper D, Puopolo KM, Wi S, Escobar GJ. Combining immature and total neutrophil counts to predict early onset sepsis in term and late preterm newborns: use of the I/T2. Pediatr Infect Dis J 2014; 33(8): 798−802. 20. Pammi M, Brocklehurst P. Granulocyte transfusions for neonates with confirmed or suspected sepsis and neutropenia. Cochrane Database Syst Rev 2011; (10): CD003956. doc. dr. Petja Fister, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) KliniËni oddelek za neonatologijo PediatriËna klinika Univerzitetni kliniËni center Ljubljana BohoriËeva 20, 1525 Ljubljana, Slovenija E-pošta: petja.fister@mf.uni-lj.si Vesna Amon Prodnik, dr. med. Zdravstveni dom Ravne na Koroškem, Otroški dispanzer, Ravne na Koroškem asist. dr. Barbara Faganel Kotnik, dr. med. KliniËni oddelek za hematologijo in onkologijo, PediatriËna klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 12. 6. 2018 sprejeto / accepted: 12. 11. 2018 Slovenska pediatrija 1/2019.indd 23 20/03/2019 17:55