VPLIV TELESNE DEJAVNOSTI NA ZDRAVJE IN NENADNO SMRT
THE INFLUENCE OF PHYSICAL EXERCISE ON HEALTH AND ON SUDDEN
DEATH
Radovan Starc^, Dorjan Marušič^, Saša Starc^
Prispelo: 17. 2. 2005 - Sprejeto: 18. 4. 2005
Pregledni znanstveni članek UDK 616.13/.14:796.03
Izvleček
Nenadna smrt med ali po športni (telesni) dejavnosti pri rekreativnih športnikih je redek pojav. Gre za naravno smrt, kije nastopila nenadoma in nepričakovano pri navidezno zdravi, asimptomatski in trenirani osebi. Poglavitni razlog za nenadno smrt v starosti nad 30-35 let je bolezen venčnih arterij.
Prispevek razčlenjuje mnoge ugodne učinke redne telesne dejavnosti, predvsem učinke na obtočila, dejavnike tveganja za bolezen venčnih arterij, zmanjšan nevrohumoralni odziv, bolj ekonomično delo srca ob manjši kate-holaminski stimulaciji in zmanjšano nagnjenost k strjevanju krvi. Za nenadno smrt je nevarna predvsem pretirana telesna dejavnosti pri osebah s subklinično obliko bolezni venčnih arterij. Avtorji opišejo pasti uporabe nekaterih razvad, nenevarnih »rekreativnih poživil«, zdravil in bolezni na nenadno smrt.
Vseh nenadnih smrti ne bo mogoče nikoli preprečiti. Avtorji redno telesno dejavnost podpirajo in navajajo nekaj načelnih navodil varno telesno dejavnost. Prispevek je namenjen študentom medicine, zdravnikom, trenerjem, inštruktorjem in drugim zainteresiranim posameznikom.
Klju~ne besede: nenadna srčna smrt, pretirana telesna dejavnost, rekreativni športniki, zloraba poživil
Review article UDC 616.13/.14:796.03
Abstract
Sudden death occurring during or immediately after sports activity in recreative sportsmen is rare. The authors deal with death that occurs suddenly and unexpectedly during or immediately after sports activities in apparently healthy, asymptomatic and well-trained persons. The vast majority of sudden deaths are due do coronary artery disease in persons older than 30-35 years.
The paper analyses beneficial effects of regular physical exercise on the cardiovascular system, and its role in reduced neuroendocrine response, more economical heart work, and reduced tendency to thrombosis, but also presents the risk of sudden death that may be triggered by sudden, strenuous physical activity in a person with a subclinical form of coronary artery disease. Risks of bad habits, »non-dangerous« recreational stimulants, drugs and diseases are described.
It will never be possible to completely prevent sudden death. The authors promote habitual exercise and give some guidelines for safe physical activity. The paper is intended for medical students, physicians, coaches, fitness instructors and persons interested in sport.
Key words: sudden cardiac death, strenuous physical activity, recreational sportsmen, misuse of stimulant drugs
1Klinični center, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
2Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, 1000 Ljubljana
3Neubergerjeva 27, 1113 Ljubljana Kontaktni naslov: e-pošta: radovan.starc@kclj.si
UVOD
Nenadna smrt (NS) je nenadna, nepričakovana in naravna smrt. Poseben problem predstavlja NS rekreativnih športnikov med telesno dejavnostjo ali nekaj ur po njej. Gre za asimptomatske in vsaj navidezno zdrave osebe, ki se ponavadi načrtno in redno ukvarjajo s telesno dejavnostjo in veljajo za osebe, ki z urejenim življenjskim slogom skrbijo za svoj videz in zdravje. Zato vsaka NS vedno preseneti okolico (sorodniki, prijatelji, klub, družba, mediji), saj bi jo zaradi življenjskega sloga najmanj pričakovali prav pri teh osebah. Iz tega se neredko porajajo dvomi v smiselnost in ugodne učinke redne telesne dejavnosti. Namen prispevka je prikazati ugodne učinke redne telesne dejavnosti, osvetliti ozadje NS zaradi bolezni venčnih arterij (koronarna bolezen, KB) kot najbolj pogostega vzroka NS pri osebah nad 30 - 35 let, omeniti dodatne dejavnike, ki lahko vplivajo na NS, kot tudi podati pomembnejša priporočila in navodila za preprečitev NS. Prispevek je namenjem tako študentom medicine, zdravnikom, pa tudi rekreativnim športnikom, trenerjem, športnim inštruktorjem in drugim zainteresiranim.
Prednosti redne telesne dejavnosti
Redna telesna dejavnost ima številne ugodne vplive na telo in dušo. V Tabeli 1 so prikazani nekateri splošno sprejeti ugodni učinki redne aerobne telesne aktivnosti na obtočila, dejavnike tveganja za prezgodnjo aterosklerozo, strjevanje krvi, nevroendokrini sistem in dušo. Telesna nedejavnost je pomemben dejavnik tveganja za prezgodnji razvoj ateroskleroze (1). Od telesnih dejavnosti je zaželena predvsem aerobna telesna dejavnost in manj izometrične vaje za pridobivanje mišične mase in oblikovanje telesa.
Tabela 1. Nekateri ugodni učiniki redne telesne aiktivnosti na zdravje. (Legenda: T povečanje, izboljšanje in i zmanjšanje).
Table 1. Some beneficial health effects of habitual exercise. (Legend: increase, improvement, decrease).
Srčno-žilni / Cardiovascular i Arterijski tlak / Arterial pressure i Srčna frekvenca / Heart rate i Dvojni zmožek (srčni utrip x sistolični arterijski tlak) / Product of systolic heart pressure and heart rate
T Daljša Diastola / Longer diastole
T Koronarni pretok pri enakem delu / Coronary flow
with the same heart work T Ekonomičnost srčnega dela (volumsko delo) / Economical heart work
Enako delo ob manjši kateholaminski stimulaciji / The same heart work with reduced Catecholamine stimulation
T Kolateralno žilje v srcu / Heart collaterals T Svetlina venčnih arterij / Coronary artery lumen i Nagnjenost k vazospazmom / Tendency to vaso-spasms
T Učinkovitost periferne porazdelitve krvi / Effective
peripheral blood distribution T Vsebnost kisika v srčnih in perifernih tkivih / Oxygen levels in coronary and peripheral vessels T Prag za nevarne motnje ritma / Threshold of dangerous disturbances in heart rhythm
i Celokupni holesterol, LDL-holesterol, trigliceridi / Total cholesterol, LDL-cholestereol, and triglyceri-de levels
T HDL-holesterol / HDL-cholesterol T Toleranca za glukozo / Glucose tolerance T Občutljivost na insulin / Sensitivity to insulin i Telesna teža (debelost) / Body weight (obesity)
Kri / Blood:
T Vsebnost kisika v krvi / Blood oxygen levels i Masa eritrocitov in krvni volumen / RBC mass and
blood volume T Fibrinolitična aktivnost / Fibrinolytic activity i Agregacija trombocitov / Platelet aggregation i Protrombotična aktivnost / Prothrombin activity
Nevroendokrini / Neuroendocrine: i Stalna tvorba kateholaminov / Constant catecho-
lamine production i Pretirana nevrohumoralna reakcija / Excessive
neurohumoral response T Tvorba rastnega hormona / Growth hormone production
T Funkcija ščitnice / Thyroid function
Psihični / Psychological T Veselje do življenja / Cheerful outlook T Zdrave življenjske navade (hrana, gibanje /
Healthy lifestyle (diet, physical activity) i Toleranca za stres / Stress tolerance i Reakcije na psihični stres / Response to psychical stress
Antidepresivno delovanje / Antidepressive effects
Pogostnost NS med telesno dejavnostjo
Najhuj{i dogodek, ki spremlja {portno dejavnost, je NS, ki se zgodi redko. NS, ki nastopi med telesno dejavnost ali znotraj 6 ur po telesni dejavnost, predstavlja okrog 5 % vseh nenadnih smrti (2) ali 2.5 % obdukcij (3). Po drugi statistiki je okrog 12 % vseh naravnih smrti nenadnih, od tega jih je 88% sr~nega izvora (4). Povpre~en ~as od za~etka {portne dejavnosti do simptomov, pa tudi od kon~anja telesne dejavnosti do pri~etka simptomov je bil okrog 28 minut (5).
Vzroki nenadne smrti
Pri osebah nad 35 let, ki se redno ukvarjajo z enim od rekreativnih {portov, je sr~ni vzrok najbolj pogost vzrok NS, od sr~nih bolezni pa prevladuje KB (4). Obdukcijska raziskava NS pri rekreativnih {portnikih v srednji Evropi (Avstrija, Nem~ija, [vica) je kot vzrok smrti pri 84,1 % oseb odkrila ateroskleroti~no KB (6). Tudi v drugih obdukcijskih raziskavah NS med rekreativnim {portom nad 30 - 35 let ([vica, Francija, [pani-ja, Izrael, Irska, Anglija, ZDA) kot vzrok NS prevladuje KB (7-16). Podobno velja tudi za Slovenijo (17). Kot srčni vzrok NS se bolj poredko pojavljajo mi{i~ni most, prirojena anomalija venčnih arterij, hipertrofična kardiomiopatija, aritmogena displazija desnega prekata, strukturne bolezni Hissovega snopa ali bolezni zaklopk (17).
Najbolj pogost vzrok smrti med telesno dejavnostjo v starosti pod 30 let sta bila KB v 36,1 % in miokarditis v 30,6% (6). Med ameri{kimi voja{kimi novinci v starosti od 18 -35 let so bili obdukcijski vzroki NS naslednji: aterosklerotična KB v 61%, miokarditis v 20% in hipertrofična kardiomiopatija v 13 %, medtem ko v 35 % vseh primerov vzroka NS ni bilo mogoče ugotoviti. Pri eni tretjini NS je obdukcija odkrila izvor v levi koronarni arteriji iz desnega koronarnega sinusa in njen potek med aorto in pljučno arterijo (18). V Sloveniji kot vzrok NS pri {portnikih v starosti pod 30 let vodi hipertrofična kardiomiopatija (48 %), sledijo idio-patska hipetrofija LV (18%), koronarne anomalije (10%), aterosklerotična KB (10%), disekcija aorte (7%) in nepojasnjeni vzroki (3%) (17).
Nenadna smrt in športna zvrst
Smrtni primeri niso vezani samo na najbolj zahtevne {portne zvrsti, kot bi pričakovali, ampak se zgodijo med skoraj vsem rekreativnimi panogam, a tudi pri domačih opravilih, odmetavanju snega ali med spol-
nimi odnosi (19). Zdi se, da je več smrtnih primerov v {portnih zvrsteh, ki so v nekem geografskem področju bolj popularni. V srednji Evropi prevladujejo smrti na nogometnih igriščih, med tekom, kolesarjenjem, plavanjem ali igranjem tenisa (glej Vzroki). Morda bo koga presenetilo, da se NS na Irskem in Rhode Islandu (ZDA) se NS najbolj pogosto zgodijo med igranjem golfa (13, 20).
Prodromalni simptomi
Najbolj pogosti simptomi, ki se pojavijo pred smrtjo (prodromalni simptomi) so bolečina v prsnem ko{u, du{enje, utrujenost, vrtoglavica ali izguba zavesti. Prodromalni simptomi se pojavljajo v 2 - 20 % primerov. Pri nekaterih rekreativcih se težave vendarle ne pojavijo kot »iz vedrega neba«. V neki raziskavi se je celo 38% rekreativcev pred smrtjo posvetovalo s kardiologom (7). Mnogi rekreativni {portniki imajo enega ali več dejavnikov tveganja za prezgodnjo ateroskle-rozo (14). Po raziskavi Ciampricottija jih je imelo 17 % pozitivno družinsko anamnezo glede KB, 69 % je bilo kadilcev cigaret, 10% jih je imelo blago arterijsko hipertenzijo in le 30 % jih je bilo brez dejavnikov tveganja (5). Mnogi so umrli zaradi ukvarjanja s {portom med febrilnim stanjem ali akutno gastro-intestinalno boleznijo(21).
Dejavniki tveganja za NS
Dejavniki tveganja za NS so enaki dejavnikom tveganja za aterosklerotično KB, saj večina NS temelji na obstoju KB (22). Potrebno je poudariti, da je tudi telesna nedejavnost (sedeč življenjski slog, angl. sedentary life style) dejavnik tveganja za KB in povečuje tveganje tako za KB, kot tudi za NS (23). Tveganje za NS je za 17 - 26-krat krat večje pri telesno nedejavnih osebah v primerjavi s telesno dejavnimi ljudmi (4).Tveganje je odvisno od telesne zmogljivosti. Pri popolnoma neaktivni, zasedeni odrasli osebi obstaja do stokrat večja možnost NS med intenzivno dejavnostjo v primerjavi le s petkrat večjo možnostjo pri redno dejavni odrasli osebi (24).
Nastanek akutnega koronarnega sindroma
Najbolj pogost vzrok NS med telesno dejavnostjo je nenadna (za)ma{itev svetline venčne arterije, kar je posledica treh procesov: obstoječe vulnerabilne ate-rosklerotične lehe, prekinitve kape lehe (ruptura, erozija) in hitrega nastanka strdka na tem mestu. Zanimivo je, da je v več od 70% primerov z akutnim
koronarnim dogodkom pred dogodkom (angiograf-sko) obstajala zožitev, manjša od 50% (25). Taka stopnja zožitve svetline arterije pred dogodkom omogoča vsaj zmerne telesne napore brez simptomov.
Prekinitev kape je ključni dogodek, ki povzroči nenadni prehod ateroskleroze iz mirne faze v tako imenovano maligno fazo ateroskleroze, fazo atero-tromboze. Hitro nastajajoči strdek, ki se tvori v kraterju razpoke vulnerabine lehe ali na površini lehe, maši in prekine pretok krvi, kar se klinično kaže kot akutni koronarni sindrom (akutni srčni infarkt, nestabilna angina pektoris ali nenadna srčna smrt). Dejavnikov, ki vplivajo na prekinitev kape vulnerabilne lehe, je več (Tabela 2). Notranji dejavniki se skrivajo v arhitektonski zgradbi in biološki sestavi lehe, ki naredijo leho nestanovitno (nestabilno) in nagnjeno k rupturi. Leha je namreč ekscentrična, s tanko kapo in dosti vnetnimi elementi, medtem ko je sredica lehe mehka zaradi majhne gostote zunajceličnega matriksa in veliko kristalov holesterola.
Tabela 2. Dejavniki, l<i vplivajo na prelkinitev l<ape vulnerabilne lehe.
Table 2. Factors contributing to rupture of the vulnerable arterial plaque cap.
Notranji vzroki / Internal factors
1.	Kapa lehe: utrujenost kape, vnetje, apoptoza / Plaque cap: cap fatigue, inflammation, apoptosis
2.	Sredica lehe: oblika, velikost in konsistenca sredice / Plaque core: shape, size and consistency
Zunanji dejavniki / External factors
1.	Hemodinamski dejavniki: koronarni pretok, spremembe tlaka in vpadnega kota krvi na leho in turbulenca / Haemodynamic factors: coronary flow, changes in blood pressure, changed inflow angle to the plaque and turbulence
2.	Biomehanični dejavniki: zvijanje, upogibanje, krajšanje, širjenje venčnih arterij z vsako sistolo, strižne sile / Biomechanical factors: twisting, kinking, shortening, distension of coronary arteries during systole, shear forces
3.	Biokemični vplivi na leho (iz krvi) / Biochemical effects on plaque (blood)
Na stopnjo in obseg tvorbe strdka vplivajo sistemski in lokalni protrombotični dejavniki (Tabela 3). Poudariti je potrebno, da ima redna in zmerna tele-
sna aktivnost ugoden vpliv na trombozo, ki se kaže v manjši nagnjenosti k trombozi in povečani nagnjenosti k fibrinolizi (Tabela 1).
Tabela 3. Dejavniki, ki vplivajo na nastajanje
strdka v venčni arteriji Table 3. Factors enhancing clot formation in coronary arteries
Sistemski dejavniki / Systemic factors
1.	Povečana protrombotična aktivnost / Increased prothrombin activity
2.	Zmanjšanja fibrinolitična funkcija / Reduced fibrinolytic function
Lokalni dejavniki / Local factors
1.	Sestava lehe( holesterol, kolagen / Plaque composition (cholesterol, collagen).
2.	Razgaljene strukture (media, adventicija) / Denuded structures (media, adventitia)
3.	Oblika in stopnja zožitve (zmanjšanje pretoka, turbulence) / Form and severity of narrowing (reduced flow, turbulence)
4.	Vazokonstrikcija in vazospazem / Vasoconstriction and vasospasm
Hemodinamski vplivi na prekinitev kape
Že dolgo je znano, da pride pri največjih telesnih dejavnostih do naslednjih hemodinamskih sprememb: za 5-krat se povečata minutni volumen in koronarni pretok, povečajo se tudi sistolični tlak za 1,6- krat), dia-stolični tlak za 1,1- krat, srednji arterijski tlak za 1,4-krat, srčni utrip se poveča na 160 utr./min, medtem ko se sistemski upor zmanjša za 2,7-krat (26). Iz tega izhaja, da telesna dejavnost posredno učinkuje na že obstoječo aterosklerotično leho predvsem preko hemodinamskih in biokemičnih dejavnikov (Tabela 2).
Vpliv telesne dejavnosti na ~ezmerno nagnjenost k trombozi
Telesna dejavnosti pri bolnikih s KB je meč z dvojnim rezilom. Redna aerobna telesna dejavnosti ima ugoden učinek in dolgoročno zmanjšuje smrtnost zaradi KB (27). Po drugi plati je nenadni in pretirani telesni napor povezan s pomembno povečanim tveganjem za nastanek AKS, še posebej pri netreniranih osebah (28). Četudi je sorazmerno tveganje veliko, je absolutno tveganje majhno (29). Med pretirano telesno dejavnosti se lahko aktivira koagulacijski sistem in oslabi fibrinolitična funkcija (30, 31).
Med sistemskimi protrombotičnimi dejavniki za
razvoj tromboze na prekinjeni vulnerabilni lehi prevladujejo kateholaminska stimulacija »preko« pove~ane dejavnosti simpatikusa, adrenalina in noradrenalina zaradi telesne dejavnosti. Čezmerna simpatiko-adre-nergična stimulacija je posledica akutnega nevroen-dokrinega odgovora na stres (32) pa tudi emocij (23) in komponent vedenjskega vzorca A (jeza, sovražnost, cinizem) (33). Vse to je lahko prisotno v kompe-titivni igri, kot sta na primer igranje tenisa ali košarke, kar se lahko usodno konča (34). Pretiran nevroendo-krini odgovor (kateholamini) ob drugih priložnostih deluje podobno. Znani so vplivi vojn, potresov, poplav na večjo pogostnost srčnih infarktov in NS (35). Iz lastnih izkušenj vemo, da je zaradi strahu podobnih dogodkov več pred koronarografijo, kot med in po koronarografiji. Povečana dejavnost simpatiko-adre-nergičnega sistema je tudi sicer povezana s KB in umrljivostjo (36, 37).
Nenadna in pretirana telesna obremenitev povzroči povečano število trombocitov, aktivacijo in agregacijo trombocitov kot tudi povečano tvorbo trombina, faktorja VIII, fibrinogena in skrajša čas koagulacije in vitro. Med dejavniki, ki aktivirajo koagulacijo krvi, prištevamo povečane koncentracije adrenalina in noradrenalina, ki sta znana aktivatorja trombocitov, kot tudi povečane strižne sile (38). Aktivnost trombocitov po telesni obremenitvi se pri bolnikih z ateroskle-rotično KB poveča in zmanjša pri bolnikih z mikrova-skularno angino pectoris. Razlika je tako pomembna, da ima določanje aktivnosti trombocitov napovedno vrednost (39).
Aktiviranje koagulacije je posledica povišane plazem-ske koncentracije fibrinogena. Hiperfibrinogenemija nastane po čezmerni telesni dejavnsoti netrenirane in tudi dobro trenirane osebe. Povišane vrednosti obstajajo najmanj 3 dni, podobno kot pri akutnem srčnem infarktu. Redna aerobna telesna aktivnost ima nasprotni učinek, saj znižuje koncentracijo fibrinogena (40, 41). Na viskoznost in strjevanje krvi pomembno vpliva tudi dehidracija. Med dolgotrajnejšo in veliko telesno aktivnostjo pride do izgubljanja vode in elektrolitov iz krvi v tkiva (do 20% volumna plazme). Hemokoncentracija koristi povečani transportni zmogljivosti za kisik in puferski zmogljivosti, otežuje pa pretok zaradi večje viskoznosti in zmanjšanega venskega dotoka.
Med lokalne protrombotične dejavnike uvrščamo
stopnjo in obliko zožitve ter sestavo lehe. Stopnja zožitve deluje na rast strdka posredno preko zmanjšanega pretoka krvi, oblika zožitve preko turbulence
krvi, medtem ko sestava lehe odločilno vpliva preko holesterola in kolagena. In vitro raziskava je pokazala, da ima holesterol šestkrat večji protrombotični učinek kot kolagen ali druga tkiva (media, adventici-ja). Vazokonstrikcija in vazospazem sta posledica učinkov, ki jih povzročajo trombociti (serotonin, trom-boksan A2), trombin in endotelij. Razgaljeni endotelij namreč ne tvori NO, ki je zadolžen za širjenje arterij (42). Na trombozo vplivajo tudi nekatere običajne razvade, kot so kajenje in jemanje poživil (glej Poživila).
Rekreativni »energetski« napitki in poživila
Tudi rekreativni športniki zlorabljajo poživila. Uživanje poživil ima lahko usodne posledice na zdravje. Na nevarnosti, ki jih prinašajo »nenevarna« poživila, so opozorili že francoski zdravniki. Še posebej je nevarno kombiniranje različnih pripravkov in tablet s siner-gističnimi učinki. Športniki jih uživajo za izboljšanje rezultatov (43).
Poživila delimo glede delovanja v amfetaminska poživila, kofein, druge simpatikomimetike, kokain in bro-mantan. V športu se v glavnem uporabljajo zaradi zdravljenja, kot rekreacijska zloraba (kokain, ecstasy) in z namenom izboljšanja športnih rezultatov (44, 45). Nekatere simpatikomimetične substance se nahajajo celo v pripravkih za hujšanje, kot na primer Ma Huang (ephedra sicca) (46). Tudi nekatere druge substance imajo dokazane neželene učinke na srce in venčne arterije (efedrin, psevdoefedrin, androgeni steroidi, kokain) (47-51). Simpatikomimetični spodbujevalni učinek imata zaradi zvišanja ravni kateholaminov v krvi tudi kofein (kava, tablete) (52) in nikotin. Kajenje cigaret ni samo močan neodvisni dejavnik tveganja za razvoj KB, napovedovalec KB in NS, saj preko nikotina pomembno zvišuje serumsko koncentracijo kateholaminov, povzroča maligne motnje ritma, spodbuja vazospazem in akutno arterijsko trombozo (53, 54). Na pojav AKS lahko vpliva tudi alkoholni opoj, kar vemo iz lastne prakse (55).
Vpliv bolezni in nekaterih zdravil na NS
Ob srčnih boleznih imajo mnogi rekreativni športniki tudi arterijsko hipertenzijo, hiperlipoproteinemijo, sladkorno bolezen in čezmerno telesno težo. Na nepričakovani izhod rekreacije lahko vplivajo tudi nekatere druge bolezni in zdravila. Nekatere druge bolezni, kot so migrena, hipertiroidi-zem, Raynaudova bolezen, sistemski lupus, lahko vplivajo na smrtni izhod rekreacije preko povečane nagnjenosti k vazospazmu venčne arterije (56, 57).
Potrebno je vedeti, da lahko NS povzroči tudi nenadni udarec v prsni koš med igro (topa poškodba) (58) ali tudi commotio cordis (59, 60).
Na pojav NS lahko vplivajo tudi nekatera zdravila proti migreni (sumatriptan, ergotamin) in druga zdravila (kortikosteroidi, citostatiki, imunosupresivi, opia-ti, hormoni, hormonska kontracepcija (61-67).
Preprečevanje NS pred telesno dejavnostjo
Vsem NS med telesno dejavnostjo se ne bo mogoče nikoli izogniti, medtem ko bi z upoštevanjem nekaterih priporočil marsikatero prezgodnjo NS lahko preprečili.
Pri identifikaciji ogroženih uporabljamo srčno-žilne presejalne vprašalnike za oceno zdravja. Ogroženi posamezniki potrebujejo tudi skrben zdravniški pregled, ki zajema anamnezo in klinični pregled. V raz-govoruje pomembno razjasniti naslednje simptome ali pojave: obstoj NS ali bolezni venčnih arterij v družini, pojav subjektivnih težav med obremenitvijo (angl. effort-related symptoms), kot so na primer bolečine v prsih, dušenje, utrujenost, vrtoglavica, omotica, omedlevica, dosedanje bolezni (srčni infarkt, astma, nedavna prehladna obolenja), jemanje zdravil, prisotnost dejavnikov tveganja za KB in razvade (alkohol, cigarete in poživila). Pred načrtno telesno dejavnostjo je potrebno oceniti trenutno telesno zmogljivost.
Pri telesnem pregledu je potrebno izključiti predvsem šume na srcu ali arterijah, arterijsko hiperten-zijo in motnje srčnega ritma. Za asimptomatske moške nad 40 let in ženske nad 50 let, ki se prvič ali po daljšem premoru vključujejo v intenzivnejšo rekreativno dejavnost, svetujemo opraviti EKG in obremenitveni test. Vsekakor bi morali testirati tiste športnike, ki navajajo bolečine v prsih, sinkope, imajo rodbinsko anamnezo za NS. Obremenitveno testiranje pred vključevanjem v večje telesne napore je potrebno opraviti tudi pri bolnikih, ki so preboleli miokardni infarkt ali imajo kako drugo srčno bolezen (68-70). V primeru nepojasnjenih težav in bolezni je pred nadaljevanjem rekreativne dejavnosti potrebno speljati vso ustrezno srčno diagnostiko, kot so na primer ultrazvočni pregled, 24-urni ambulantni EKG ali celo koro-narografijo.
Kratki medicinski nasveti za varen trening
Pozitivne učinke redne telesne dejavnosti na zdravje dosežemo že z zmerno dejavnostjo, ki naj bi bila redna, zmerna in raznolika. Blaga do zmerna telesna obremenitev na ravni intenzitete do 65% največjega srčnega utripa prilagojenega na starost je povezana z boljšim treningom in manj srčnimi dogodki (71). Skupna evropska strokovna združenja priporočajo zdravi populaciji štiri dni v tednu po 20-60 minut neprekinjene telesne dejavnosti s porastom srčnega utripa med 50% in 80 % maksimalnega srčnega utripa glede na starost. Pred pričetkom redne telesne aktivnosti je potrebno oceniti posameznikovo zdravstveno stanje, določiti pogostost in intenziteto vadbe ter način in hitrost napredovanja (70). Vodilo ustrezne obremenitve naj bo srčni utrip med telesno obremenitvijo. Zaradi tega priporočamo redno uporabo merilcev srčnega utripa. Srčni utrip in poraba kisika sta linearno povezana. Če z vadbo želimo le nadzirati telesno težo in izgled, se naj srčni utrip med vadbo giblje med 60 % in 70 % največjega (maksimalnega) srčnega utripa za starost. Ob želji po zdravem srcu in rekreativni dejavnosti je potrebno srčni utrip med vadbo dvigniti do 80% maksimalnega srčnega utripa. Nad tem območjem naj bi se obremenjevali le vrhunski športniki, katerih cilj je doseganje izjemnih rezultatov pod budnim nadzorom strokovnih ekip. Maksimalni srčni utrip izračunamo iz formule (220 - leta starosti) in bi bil za osebo staro 50 let okrog 170 utripov/min. 65 % ali 80 % vrednosti maksimalnega srčnega utripa pa sta seveda ustrezno manjši (71).
Pri pretirani telesni vadbi zaradi povečanja razdalje, obremenitve in hitrosti lahko rekreativec hitro preseže aerobni prag, telo preide v anaerobni metabolizem, raven kateholaminov v krvi se pomembno zviša, pojavijo se pretirano znojenje, občutek težkih rok in nog, vrtoglavica, omotica, pomanjkanje zraka, pekoče bolečine v prsih. Pri vztrajanju se simptomi stopnjujejo do usodnih zapletov (24).
Preseganje aerobnega praga je nesmiselno in škodljivo (glej Vzroki NS). Tudi v laboratorijskih pogojih obremenjujemo le do submaksimalnega srčnega utripa in test prekinemo, ko zdrava oseba doseže ciljni srčni utrip, četudi ima občutek, da bi lahko še nadaljevala z obremenitvijo.
Kdaj je potrebno prekiniti telesno dejavnosti? Pri tem bi lahko uporabili priporočila, ki jih uporabljamo na obremenitvenih testiranjih v laboratorijskih pogojih (68, 69, 72, 73). Vsak rekreativni športnik lahko prepozna naslednje simptome: pojav novonastale prsne
bole~ine ali njeno stopnjevanje med naporom, nara-{~ajo~e du{enje, hropenje, vrtoglavico, nezanesljivo hojo, omotico, omedlevico, kr~e v nogah in splo{no utrujenost ter nemo~. V teh primerih mora prekiniti telesno dejavnostjo. Morda bi lahko zaznal {e nepravilne srčne utripe in »željo telesa« po prekinitvi obremenitve. Drugih meril za prekinitev obremenitve, ki so zapisane v navodilih, kot so čezmerni porast ali padec arterijskega tlaka, motnje srčnega ritma, ishemičnih sprememb v EKG, novonastalih blokov, ne more zaznati, zazna pa jih posredno preko simptomov. Iz priporočil je zanimivo razbrati, kdaj obremenitvenega testa ne smemo opraviti. Ob vseh strokovno-medicin-skih kontraindikacijah, ki presegajo namen prispevka, je zanimiva relativna kontraindikacija za obremenitveni test in sicer mentalno ter telesno poslabšanje, ki ne omogoča ustrezne obremenitve. To bi lahko v vsakodnevni jezik prevedli kot »gibanje naj bo užitek, ne garanje« (74).
ZAKLJUČEK
Redna telesna dejavnost je zdrava in jo moramo na vseh ravneh (individualno, šole, mediji, nacionalni programi) podpirati ne glede na posamezne smrtne izide na športnih terenih ali ob njih. Ugodni varovalni učinki redne telesne dejavnosti posameznika in populacije ter pridobivanje na aerobni zmogljivosti odtehtajo posamezna poslabšanja in NS posameznikov. Za preprečevanje NS je pomembna redna in zmerna telesna dejavnost s postopnim pridobivanjem telesnih zmogljivosti ob kontroli srčnega utripa prilagojenega na starost posameznika. Izogibati se je potrebno nenadnim pretiranim obremenitvam, ki imajo paradoksalni (neugoden) učinek na zdravje. V primeru pojava simptomov med tekom (prsna bolečina, pomanjkanje zraka, utrujenost, vrtoglavica, omotica, ali na primer omedlevica), je pred nadaljevanjem redne telesne aktivnosti potrebno obiskati zdravnika. Telesno dejavnost priporočamo začasno opustiti tudi v primeru vročinskega stanja, akutne gastrointestinalne bolezni ali splošnega slabega počutja. Odsvetujemo uživanje poživil, še posebej kombinacije več poživil. Kajenje se na splošno odsvetuje, še posebej kajenje cigaret pred in po športni dejavnosti.
Literatura
1.	Sandvik L, Erikssen J, Thaulow E, Erikssen G, Mundal R and Rodahl K. Physical fitness as a predictor of mortality among healthy, middle-aged Norweigan men. N Engl J Med 1993; 238: 533-7.
2.	Burke AP, Farb A, Virmani R, Goodin J, Smialek JE. Sports-related and non-sports-related sudden death in young adults. Am Heart J 1991; 121:568-75.
3.	Dasseigne P, Tabib A, Loire R. Sudden death of the sportsman. Apropos of 23 cases with autopsy. Ann Cardiolo Angeiol 1991; 40: 175-9.
4.	Šelb Šemerl J, Kenda MF. Out of hospital sudden cardiac death among physically active and inactive married persons younger than 65 years in Slovenia. J Clin Basic Cardiol 2003; 6: 63-7.
5.	Ciampricotti R, El Gamal M, Relik Th, Taverne R, Panis J, de Swart J and al. Clinical characteristics and coronary angiogra-phic findings of patients with unstable angina, acute myocar-dial infarction, and survivors of sudden death occuring during and after sport. Am Heart J 1990; 120: 1267-76.
6.	Raschka C, Parzeller M and Kind M. Organ pathology causing sudden death in athletes. International study of autopsies (Germany, Austria, Switzerland). Med Klin (Munich) 1999; 94: 473-7.
7.	Jaeger M. The risk of sudden death in sports practise - Can it be diagnosed and reduced? Schweiz Z Sportmed 1989; 37: 207-17.
8.	Tabib A, Miras A, Taniere P, Loire R. Undetected cardiac lesions cause unexpected sudden cardiac death during occasional sport activity. A report of 80 cases. Eur Heart J 1999; 20:900-3.
9.	Fornes P, Lecomte D. Sudden death and physical activity and sports. Rev Prat 2001; 51 (12 Suppl): S 31-5.
10.	Jaeger M. Sudden death during sport activities. How can the incidence be reduced? Ann Cardiol Angeiol 1990; 39: 565-70.
11.	Suarez-Mier MP, Aguilera B. Causes of sudden death during sports activities in Spain. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 333-6.
12.	Drory Y, Turetz Y, Hiss Y, Lev B, Fisman EZ, Pines A, Kramer MR. Sudden unexpected death in persons less than 40 years of age. Am J Cardiol 1991; 68: 1388-92.
13.	Quigley F. A survey of the causes of sudden death in sport in the Republic of Ireland. Br J Sports Med 2000; 34: 258-61.
14.	Northcote RJ, Flannigan C, Ballantyne D. Sudden death and vigorous exercise - a study of 60 deaths associated with squash. Br Heart J 1986; 55: 198-203.
15.	Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA 1996; 276: 1472.
16.	Shen WK, Edwards WD, Hammill SC, Bailey KR, Ballard DJ, Gersh BJ. Sudden unexpected nontraumatic death in 54 young adults: a 30-year population-based study. Am J Cardiol 1995; 76: 148-52.
17.	Turk J. Nenadna srčna smrt. V: Kocjančič A, Mrevlje F (gl. ured.). Interna medicna. 1.izd. Ljubljana: DZS, 1993: 174-7.
18.	Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL, Shry EA, Stajduhar KC, Potter RN, Pearse LA and Virmani R. Sudden death in young adults: a 25 year review of autopsies in military recruits. Ann Intern Med 2004; 141: 829-34.
19.	Mittleman MA. Triggering of myocardial infarction by physical activity, emotional stress and sexual activity. In: Willich SN, Muller JS (eds.). Triggering of acute coronary syndromes. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London 1996:71-80.
20.	Ragosta M, Crabtree J, Struner WQ, Thompson PD. Death during recreational exercise in the State of Rhode Island. Med Sci Sports Exerc. 1984; 16: 339-42.
21.	Drory Y, Kramer MR, Lev B. Exertional sudden death in soldiers. Med Sci Sports Exerc. 1991; 23: 147-51.
22.	Jouven X, Desnos M, Guerot C, Ducimetiere P. Predicting sudden death in the population. The Paris Prospective Study I. Circulation 1999; 99: 1978-86.
23.	Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Pretection against triggering by regular exertion. Determinants of myocardial infarction onset study investigators. N Engl J Med 1993; 23: 1677-83.
24.	Marušič D. Pasti telesne vadbe. Pridobljeno 11.1.2005 s spletne strani: http://www.nolimits-club.si/razno/rekre.html.
25.	Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995; 92: 657-71.
26.	Keber D.Vpliv mišičnega dela na kardiovaskularno zmogljivost in njeno ocenjevanje z obremenitvenim testom. Med Razgl 1975; 14: 297-339.
27.	Wassertheil-Smoller. Subacute psychobiological factors. In: Willich SN, Muller JE (eds). Triggering of acute coronary syndromes. Kluwer Academic Publishers, Dordrecth, Boston, London 1996: 95-110.
28.	Maron BJ. The Paradox of exercise. N Engl J Med 2000; 343: 1408-11.
29.	Mittleman MA, Siscovic DS. Physical exertion as a trigger of myocardial infarction and sudden death. Cardiol Clin 1996; 14: 263-70.
30.	Folsom AR, Aleksic N, Park E, Salomaa V, Juneja H and Kenneth KW. Prospective study of fibrinolytic factors and incident coronary heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21: 611-7.
31.	Munkvad S, Gram J and Jespersen J. A depression of active tissue plasminogen activator in plasma characterizes patients with unstable angina pectoris who develop myocardial infarction. Eur Heart J 1990; 11: 525-8.
32.	Sridhar GR. Neuroendocrine Responses to stress. Pridobljeno 28.4.2004 s spletne strani: http://www.endocrine-india.com/ resource/stress.htm.
33.	Williams RB. Psychological factors in coronary artery disease: Epidemiologic evidence. Circulation 1987; 76 (Suppl I): I117-I23.
34.	Starc R, Urbančič J in Starc S. Akutni srčni infarkt zaradi trom-botične zapore koronarne arterije pri zdravem rekreativnem športniku - angiografski prikaz. (gl. uredniki: Bručan A, Gričar M, Vajd R). Zbornik del Urgentne medicine, Izbrana poglavja, 11. Mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, 9.-12. junij 20004: 272-7.
35.	Müller-Nordhorn J, Willich SN. Triggering of acute coronary syndromes. J Clin Basic Cardiol 2000; 3: 73-9.
36.	Julius S. Sympathetic overactivity and the pathophysiology of the coronary risk in hypertension. Cardiovasc. Risk factors 1995; 5 (Suppl 1): 2-10.
37.	Palatini P and Julius S. Heart rate and the cardiovascular risk. J Hypert 1997; 15: 3-17.
38.	Bartsch P. Platelet activation with exercise and risk of cardiac events (letter). Lancet 1999; 354: 1747-8.
39.	Lanza GA, Sestito A, Iacovella S, Morlacchi L, Romagnoli E, Schiavoni G, Crea F, Maseri A and Andreotti F. Relation between platelet response to exercise and coronary angiographic findings in patients with effort angina. Circulation 2003; 107: 1378-82.
40.	Montgomery HE, Clarkson P, Nwose OM, Mikalidis DP, Jagroop IA, Dollery C, et al. The acute rise in plasma fibrinogen concentration with exercise is influenced by the G-453-A
polymorphysm of the ß-fibrinogen gene. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 1996; 16: 386-91.
41.	Rapold HJ, Haeberli A, Kuemmerli H, Weiss M, Baur HR and Straub WP. Fibrin formation and platelet activation in patients with myocardial infarction and normal coronary arteries. Eur Heart J 1989; 10: 323-3.
42.	Tiefenbacher CP. Tetrahydrobiopterin: a critical cofactor for eNOS and a strategy in the treatment of endothelial dysfunction? Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 280: H2484-H2488.
43.	Reuters. Rdeča luč za energijske nadomestke. Delo 2000 (25.02 2000): 25.
44.	Auersperger I. Medicina in šport. Poživila (1.del). Pridobljeno 14.1.2005 s spletne strani: http://www.mojtrener.com.
45.	Auersperger I. Medicina in šport. Seznam prepovedanih snovi in tehnik (1. del). Pridobljeno 14.1.2005 s spletne strani: http://www.mojtrener.com.
46.	Gurley BJ, Gardner SF, White LM and Wang PL. Ephedrine pharmacokinetics after ingestion of nutritional supplements containing Ephedra sinica (ma huang). Ther Drug Monit 1998; 20: 439-45.
47.	Wiener I, Tilkian AG and Palazzolo M. Coronary artery spasm and myocardial infarction in a patient with normal coronary arteries: Temporal relationship to pseudoephedrine ingestion. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 20: 51-3.
48.	Cocking JG and Brown M. Ephedrine abuse causing acute myocardial infarction. Med J Aust 1997; 167: 199-200.
49.	White LM, Gardner SF, Gurley BJ, Marx MA, Wang PL and Estes M. Pharmacokinetics and cardiovascular effects of ma-huang (Ephedra sinica) in normotensive adults. J Clin Pharmacol 1997; 37: 116-22.
50.	Ferenchick G, Schwartz D, Ball M and Schwartz K. Andro-genic-anabolic steroid abuse and platelet aggregation: a pilot study in weight lifters. Am J Med Sci 1992; 303: 78-82.
51.	Welder AA and Melchert RB. Cardiotoxic effects of cocaine and anabolic-androgenic steroids in the athlete. J Pharmacol Toxicol Methods 1993; 29: 61-8.
52.	Auersperger I. Medicina in šport. Kofein. Pridobljeno 14.1.2005 s spletne strani: http://www.mojtrener.com.
53.	Goldberg I, Jonas M, Tenenbaum A, Boyko V, Matetzky S, Shotan A et al. Current smoking, smoking cessation , and the risk of sudden cardiac death in patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 2003; 163: 2301-5.
54.	Sugishi M, Faminaro T. Cigarette smoking is a major risk for coronary spasm. Circulation 1993; 87: 76-9.
55.	Starc R, Brucan A and Bunc M. Acute myocardial infarction induced by alcochol ingestion in an asymptomatic individual. Europ J Emerg Med 1999; 6: 403-6.
56.	Masani ND, Northridge DB and Hall RJC. Severe coronary vasospasm associated with hyperthyroidism causing myocar-dial infarction. Br Heart J 1995; 74: 700-1.
57.	Kutom AH and Gibbs H. Myocardial infarction due to intraco-ronary thrombi without significant coronary artery disease in systemic lupus erythematosus. Chest 1991; 100: 571-2.
58.	Orbe LC, Gallego FG, Sobrino N, Sotillo J, Lopez-Sendon JL, Oliver J et al. Acute myocardial infarction after blunt chest trauma in young people: Need for prompt intervention. Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 24: 182-5.
59.	Maron BJ, Gohman TE, Kyle SB, Estes NA, Link MS. Clinical profile and spectrum of commotion cordis. JAMA 2002; 287:1142-6.
60.	Lateef F. Commotio cordis: an underappreciated cause of sudden death in athletes. Sports Med 2000; 30: 301-8.
61.	Mueller L, Gallagher RM and Ciervo CA. Vasospasm-induced myocardial infarction with sumatriptan. Headache 1996; 36: 329-31.
62.	O'Connor P, Gladstone P. Oral sumatriptan-associated transmural myocardial infarction. Neurology 1995; 45: 2274-6.
63.	Wayne VS. A possible relationship between migraine and coronary artery spasm. Aust NZ J Med 1986; 16: 708-10.
64.	Roithinger FX et al. Myocardial infarction after chronic ergota-mine abuse. Eur Heart J 1993; 14: 1579-81.
65.	Muhlberger V. Myocardial infarction during ergotamine medication in a young man with normal coronary arteries. Dtsch Med Wochenschr. 1983; 108: 626-6.
66.	Tadel Š, Štajer D, Kranjec I, Zorman D, Vodopivec B, Horvat M. Akutni miokardni infarct pri bolniku z normalnim koronaro-grafskim izvidom. V: Zbornik Urgentna medicina: izbrana poglavja 6, Slovensko združenje za urgentno medicino, Ljubljana 2000: 463-7.
67.	Williams MJA, Restieaux NJ and Low CJS. Myocardial infarction in young people with normal coronary arteries. Heart 1998; 79: 191-4.
68.	Balady GJ, Chaitman B, Driscoll D, Foster C, Froelich E, Gordon N et al. Recommendations for cardiovascular screening, staffing, and emergency policies at health/fitness facilities. Circulation 1998; 97: 2283-93.
69.	Fletcher GF, Balady G, Blair SN, Blumenthal J, Caspersen C, Chaitman B et al. Statement on exercise: benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans. A statement for health professionals by the Committee on exercise and cardiac rehabilitation of the council on clinical cardiology, American heart association. Circulation 1996; 94:857-62.
70.	Marušič D. Redna telesna aktivnost. Pridobljeno 11.1.2005 s spletne strain: http://www.nolimits-club.si/razno/rekre.html.
71.	Atwal S, Porter J, MacDonald P. Cardiovascular effects of strenuous exercise in adult recreational hockey: the Hockey Heart Study. CMAJ 2002; 166: 303-7.
72.	Gibbons RJ (chair), Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing. American College of Cardiology Foundation - www.acc.org
73.	Exercise test. Pridobljeno 11.1.2005 s spletne strain: http://www.rjmatthewsmd.com/definitions/exercise_test.html.
74.	Cokan F. Gibanje naj bo užitek, ne garanje (Nasveti za rekreativne športnike). Pridobljeno 11.1.2005 s spletne strani: http:// www.prim-nov.si/rekre.html.