78
Zdrav Var 2007; 46: 78-84
ZDRAVSTVENE STORITVE KOT EKONOMSKA DOBRINA
HEALTH SERVICES AS AN ECONOMIC GOOD
Bernard Br{~i~1, Maks Tajnikar1 Prispelo: 4. 12. 2006 - Sprejeto: 23. 4. 2007
Pregledni znanstveni članek UDK 614:330.13
Izvleček
Prispevek obravnava problematiko opredelitve narave zdravja in z njim povezanih zdravstvenih storitev. Opredelitev narave zdravstvenih storitev ima pomembne ekonomske, politične in etične posledice, ki zaznamujejo oblikovanje zdravstvene politike. Posledično določa, v kakšni meri je zagotavljanje zdravstvenih storitev moč prepustiti tržnemu mehanizmu, po drugi strani pa iz narave opredelitve zdravstvenih storitev izhaja obseg državnega poseganja v zdravstvo. Če je moč zdravstvenim storitvam zaradi njihove instrumentalnosti pri zagotavljanju zdravja pripisati poseben pomen, to odpira pomembno etično razsežnost glede socialne pravičnosti, ki presega meje vrednotno nevtralnega ekonomskega diskurza. Sodobna moralna filozofija ponuja več teorij pravičnosti (npr. utilitaristične, egalitarne, deontološke in libertarno-upravičenjske), ki omogočajo oblikovanje različnih zasnov zdravstvenih sistemov. Žal zaradi različnih etičnih izhodišč in pojmovanja pravičnosti dajejo teorije nasprotujoče si rezultate, kar razpravo o optimalni zasnovi zdravstvenega sistema zoži na etično raven, na razpravo o pomenu temeljnih vrednot, kot so svoboda, osebna avtonomija, enakost in pravičnost.
Ključne besede: zdravje, zasebna dobrina, javna dobrina, klubska dobrina, meritorna dobrina, horizontalna enakost, vertikalna enakost, distributivna pravičnost
Revievv article UDC 614:330.13
Abstract
The authors discuss the nature and significance of health and health services. The definition of health services has an important economic, political and ethical impact on health policy-making and, consequently plays an important role both in determining the extent of services to be left to market mechanisms, and the extent of government involvement in their delivery. If health services are to be avvarded a special status and role in health provision, this opens an important ethical dimension of social justice, vvhich transcends the neutrality of economic discourse. Modem moral philosophy offers multiple theories of justice (i.e. utilitarian, egalitarian, deontological and libertarian-entitlement), and therefore allovvs for the adoption of different models of health čare systems. Because of different ethical foundations and conceptions of justice, these theories provide divergent results reducing the discussion on optimal health čare system to a debate about the true significance of fundamental values of liberty individual autonomy equality and justice.
Key words: health, private goods, public goods, club goods, merit goods, horizontal equity, vertical equity, distribu-tive justice
1Univerza v Ljubljani, Ekonomska fakulteta, Kardeljeva plo{~ad 17, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: bernard.brscic@ef.uni-lj.si
Br{~i~ B., Tajnikar M. Zdravstvene storitve kot ekonomska dobrina
79
1 Uvod
^eprav so teoreti~ne razprave o ontolo{ki naravi zdravja, zdravstvenih storitev, pravi~nosti in enakosti pogosto oddaljene od polja oblikovanja zdravstvene politike, pa je ravno razumevanje teh konceptov pogoj za oblikovanje ustreznih politik in je prvi korak k zasnovi optimalnega zdravstvenega sistema. Pri tem je smiselno poudariti, da je `e analiza osnovnih konceptov in z njo povezano taksonomsko razvr{~anje multidisciplinarna, vrednotno nenevtralna in se giblje v prese~nem polju med ekonomsko, politi~no in moralno filozofijo. ^lanek tako najprej odpira vpra{anje ekonomske narave zdravstvenih storitev, problematizira splo{no uveljavljeno opredelitev zdravstvenih storitev kot javnih dobrin in v ekonomskem smislu pristane na opredelitvi zdravstvenih storitev kot zasebnih dobrin, ki ustvarjajo pozitivne zunanje u~inke. V nadaljevanju zapusti polje ekonomske taksonomije in analizira eti~ne argumente, ki govorijo v prid zdravstvenim storitvam kot dobrinam s posebnim statusom, t. i. meritornim dobrinam. Vpra{anje, ali so zdravstvene storitve navadna zasebna dobrina ali meritorna dobrina, ima pomembne politi~no-ekonomske posledice. ^e jim prisodimo poseben pomen, pomen, ki presega ekonomsko sfero, se zastavi vpra{anje, ali jih je ustrezno zagotavljati s pomo~jo tr`nega mehanizma. ^eprav je tr`ni mehanizem alokacijsko u~inkovit1, pa tr`na alokacija ni nujno sprejemljiva z moralnega in politi~nega stali{~a. Morebitni meritorni zna~aj zdravstvenih storitev odpira vpra{anje distributivne pravi~nosti. V nadaljevanju sledi predstavitev {tirih najbolj uveljavljenih teorij pravi~nosti, utilitaristi~ne, egalitarne, deontolo{ke in libertarno-upravi~enjske. Navedene teorije pravi~nosti se zelo razlikujejo tako po uporabljenih predpostavkah kot konceptualizaciji dobrega `ivljenja, zaradi ~esar so tudi sklepi o naravi pravi~ne razdelitve zdravstvenih storitev razli~ni. Razmislek o distributivni pravi~nosti `al zahteva opustitev vrednotno nevtralne ekonomske razprave in njeno umestitev v polje moralne in politi~ne filozofije, s tem pa presojo o temeljnih vrednotah, na katerih naj bo utemeljena sodobna zdravstvena politika.
2   Zdravstvene storitve med zasebno in javno dobrino
Ekonomska teorija lo~uje dobrine na zasebne in javne, pri ~emer ostaja vrednotno nevtralna, tj. giblje se onstran dolo~enega eti~nega okvira, ki bi dobrine razvr{~al po njihovi moralni za`elenosti. Kot javne dobrine so pojmovane tiste vrste blaga in storitev, za katere je zna~ilno, da poraba posameznika ne zmanj{uje mo`nosti drugih porabnikov, da porabljajo to blago. To pomeni, da lahko to dobrino rabijo tudi drugi, ne da bi nastali dodatni stro{ki. Z drugimi besedami povedano, mejni stro{ki zagotavljanja te dobrine s pove~evanjem {tevila uporabnikov ne nara{~ajo. Za razmejitev zasebnih in javnih dobrin sta klju~na dva pogoja, tj. netekmovalnost in neizklju~ljivost (Perloff, 1999, str. 682). Na~elo netekmovalnosti predpostavlja, da posameznik, ~e dobrino uporablja, ne ovira drugih v porabi iste dobrine. Na~elo neizklju~ljivosti pa pravi, da uporabe dobrine ni mogo~e prepovedati oziroma omejiti na natan~no dolo~enega posameznika oziroma skupino posameznikov.
Zna~ilnost t. i. ~istih zasebnih dobrin je, da so tako izklju~ljive kot tekmovalne. Drugo skrajnost predstavljajo ~iste javne dobrine, ki jih ozna~ujeta neizklju~ljivost in netekmovalnost. ^iste javne dobrine so v praksi izjemno redke. Tipi~na primera, ki jih navajajo v literaturi, sta obramba dr`ave in ~isti zrak. Za ve~ino javnih dobrin pa je zna~ilno, da so sicer netekmovalne, a je z omejitvijo dostopa mogo~e zagotoviti izklju~ljivost. Zanje se je v literaturi uveljavil izraz klubska dobrina (angl. club good). Glede na povedano se zastavlja vpra{anje, kam v predstavljeni razvrstitvi uvrstiti zdravstvene storitve. ^e za razlo~itvena merila izberemo neizklju~ljivost in netekmovalnost, ugotovimo, da je velika ve~ina zdravstvenih storitev ~istih zasebnih dobrin2, tj. dobrin, ki so hkrati izklju~ljive in tekmovalne. Za ilustracijo navedimo primer vstavitve umetnega kolka, pri operaciji je zagotovljena izklju~ljivost, po njej pa umetni kolk lahko uporablja samo operirani bolnik in nih~e drug, torej je dobrina tekmovalna.
Pogosto se v politi~nem, v~asih pa celo v strokovni razpravi o problematiki zdravstvene politike zdravstvene
1 Formalni dokaz o alokacijski u~inkovitosti tr`nega mehanizma podaja t. i. prvi osnovni teorem ekonomike blaginje, ki pravi, da tr`ni mehanizem ob dolo~enih predpostavkah (popolna konkurenca, odsotnost eksternalij, odsotnost nara{~ajo~ih donosov obsega) vodi do optimalnega Pareto ravnote`ja (Acocella, 1998, str. 72). 2 Med zdravstvenimi storitvami obstaja nekaj izjem, ki imajo naravo javne dobrine. Te so npr. storitve karantene in izolacije, cepljenj, deratizacije, dezinsekcije, patoanatomske storitve, storitve sanitarne kemije.
80
Zdrav Var 2007; 46
storitve opredeljuje kot javne dobrine, kar je napa~no. Verjetno je v ozadju `elja po argumentiranju dr`avnega poseganja v zdravstvo. Obstoj javnih dobrin ekonomisti uvr{~ajo med t. i. tr`ne nepopolnosti. ^e zagotavljanje javnih dobrin prepustimo trgu, bo ta zagotovil dru`beno podoptimalni obseg javnih dobrin oziroma ne bo
zagotovljenaPareto3 optimalnost .
^e zdravstvene storitve nimajo zna~ilnosti javnih dobrin, je za upravi~enje vloge dr`ave v njihovem zagotavljanju potrebno poiskati druge razloge. Eden od mo`nih razlogov je morebitni obstoj pozitivnih zunanjih u~inkov, ki jih ustvarja potro{nja zdravstvenih storitev. Pozitivnih zunanjih u~inkov namre~ ne ustvarjajo zgolj javne dobrine, ampak lahko tudi zasebne. V tem primeru lahko govorimo o t. i. meritornih dobrinah (angl. merit goods). Pri teh se pojavlja podoben problem kot pri javnih dobrinah. Potro{niki jih vrednotijo z osebnega vidika in ne z vidika dobrobiti, ki jih potro{nja prina{a dru`bi. V primeru meritornih dobrin njihovi izklju~ljivosti in tekmovalnosti navkljub potro{niki ne ponotranjijo pozitivnih zunanjih u~inkov, ki jih povzro~a potro{nja le-teh. Posledi~no tr`ni mehanizem, podobno kot v primeru javnih dobrin, ne zagotovi dovolj velikega obsega ponudbe, zato naj bi bil upravi~en dr`avni poseg. ^eprav so meritorne dobrine uveljavljen koncept v ekonomskih razpravah, pa njihova opredelitev sega v polje etike, ker vklju~uje vrednostne sodbe o posebnem statusu, ki naj bi jih imele. Eden najpogosteje navajanih razlogov o posebnosti zdravstvenih storitev je, da zagotavljajo eno od instrumentalnih vrednot v vsaki konceptualizaciji dobrega `ivljenja, tj. zdravje (Epstein, 1999, str. 30). Na zdravje je v tak{ni zastavitvi mogo~e gledati kot na potrebo, ta pa je inherentno instrumentalni koncept. Dolo~ena entiteta je potrebna samo, ~e jo lahko opredelimo kot potrebni pogoj, da dose`emo drug cilj. V tem smislu normativna potreba izvira iz moralnega zna~aja ciljev, ki osmi{ljujejo potrebo. Zdravstvene storitve so potrebne, ker izbolj{ujejo zdravje,
prepre~ujejo njegovo poslab{anje in odla{ajo smrt4. ^e zdravje slu`i ohranjanju najvi{je ~lovekove vrednote, tj. `ivljenja, ta njegova instrumentalna funkcija poseben status podeljuje tudi zdravstvenim storitvam5. ^e pristanemo na posebni opredelitvi statusa zdravstvenih storitev, se zastavlja vpra{anje ustreznosti njihove razdelitve. Ta potem ni ve~ povezana samo z u~inkovitostjo, ampak tudi s pravi~nostjo. Paretova na~ela u~inkovitosti, ki tvorijo temelj ekonomike blaginje, je potrebno dopolniti z ustrezno teorijo distributivne pravi~nosti.
3   Pravi~nost, zdravje in zdravstvene storitve
Osrednje vpra{anje vsake teorije pravi~nosti v kontekstu razprave o zdravju in zdravstvenih storitvah je dolo~itev na~el, na podlagi katerih je mogo~e presojati za`elenost alternativnih na~inov razdelitve zdravstvenih storitev in ustreznost razdelitve s tem povezanih stro{kov. Ta na~ela o~itno ne morejo biti vrednotno nevtralna in presegajo meje ekonomije, ume{~ajo se v presek sodobne ekonomike blaginje, moralne in politi~ne filozofije.
3.1     Utilitarizem
Ena najstarej{ih in z ekonomijo najtesneje povezanih teorij pravi~nosti je utilitarizem. Predstavlja osnovno miselno podstat glavnega toka ekonomske misli, tj. neoklasi~ne teorije. Bistvo utilitarizma, je, da pojem dobrega opredeljuje s prijetnim oziroma koristnim. Na ravni dru`be je tako naloga nosilcev ekonomske politike maksimirati dru`beno blaginjo, pri ~emer je ta v svoji najpreprostej{i, benthamovski obliki opredeljena kot
w = YJul
!=1
3 Z družbenega vidika je optimalni obseg proizvodnje javne dobrine tisti, kjer se mejne koristi vseh potrošnikov javne dobrine izenačijo z mejnimi stroški zagotavljanja te javne dobrine. Pri javni dobrini namreč ne smemo upoštevati mejne koristnosti z vidika posameznika, ampak z vidika družbe kot celote. Govorimo o t. i. družbeni mejni koristnosti
javne dobrine (DMU), ki je enaka vsoti mejnih koristnosti javnih dobrin (MU j) za vse porabnike (i=1,... ,n), ki imajo
dostop do teh javnih dobrin: DMU j = MU j +MU j +K +MU j1 (Tajnikar, 2001, str. 392).
4 Potreba po zdravstvenih storitvah pa ni neomejena. Obstaja tako dolgo, dokler je mejni produkt zdravstvene nege pozitiven, tj. dokler je individualna zmožnost koriščenja zdravstvenih storitev pozitivna. Individualna raven potrebe je obseg zdravstvenih storitev, potreben za zmanjšanje mejnega produkta na 0 (Culver, VVagstaff, 1992, str. 4-5),
5  Poudariti je potrebno, da poseben status zdravstvenih storitev ne izhaja iz njihove specifičnosti v ekonomskem smislu.
Br{~i~ B., Tajnikar M. Zdravstvene storitve kot ekonomska dobrina
81
kjer je W dru`bena blaginja, Ui individualna funkcija koristnosti i-tega posameznika, n pa je {tevilo posameznikov v dru`bi 6.
V skladu z utilitaristi~no filozofijo bi moral biti cilj socialne politike maksimizacija vsote individualnih koristnosti vseh posameznikov v dru`bi. Pri tem pa ne izhaja, da bi morali maksimirati zdravje oziroma dostopnost do zdravstvenih storitev, saj je zdravje zgolj ena od sestavin blaginje. V skladu z utilitaristi~no filozofijo je potrebno posameznikom prepustiti odlo~anje o izbiri med zdravstvenimi storitvami in ostalimi dobrinami v skladu z njihovimi preferencami. Osnovna moralna predpostavka v ozadju na~ela maksimizacije je, da enako obravnavamo vse posameznike, saj vsakemu pripi{emo enako te`o. Izbolj{anje zdravstvenega polo`aja najbogatej{ega posameznika v dru`bi ima enak vpliv na dru`beno blaginjo kot izbolj{anje zdravstvenega polo`aja najbolj prikraj{anega. ^eprav utilitarizem ponuja teorijo distributivne pravi~nosti (tj.: pravi~na je tista razdelitev zdravstvenih storitev, ki maksimira skupno blaginjo v dru`bi), mu je mo~ o~itati distributivno nevtralnost, saj je osredi{~en na maksimizacijo dru`bene blaginje, ne oziraje se na na~in razdelitve. Maksimizacija dru`bene blaginje pa ne vodi nujno do odprave neenakosti v dostopu do zdravstvenih storitev. Utilitarizem sam po sebi ne pojmuje neenakosti kot nekaj slabega, kot udejanjanje nepravi~nosti, zlasti ~e le-te slu`ijo cilju doseganja najve~je skupne dru`bene blaginje. Vpra{anje je, ali maksimizacija dru`bene koristnosti hkrati zagotavlja zmanj{evanje neenakosti v dostopnosti zdravstvenih storitev.
3.2     Egalitarne teorije pravi~nosti
Egalitarne teorije pravi~nosti kot osnovno determinanto pravi~nosti zahtevajo enakost. V skladu z na~elom egalitarnosti bo pravi~nost v dru`bi dose`ena takrat, ko bodo imeli posamezniki vsaj pribli`no enake mo`nosti udejanjanja dobrega `ivljenja. Pri tem je smiselno razlikovati med horizontalno in vertikalno enakostjo. Horizontalna enakost pomeni enak dostop do zdravstvenih storitev vsem posameznikom ne glede na socialnoekonomske dejavnike, z drugimi besedami pa horizontalna enakost zagotavlja enako obravnavo enakih potreb (Rice, 2001, str. 243). Tako na primer horizontalna enakost zahteva, da sta bolnika, ki ~akata na vsaditev umetnega kolka, dele`na enake obravnave,
ne glede na spol, starost, versko ali nacionalno pripadnost. Vertikalna enakost pa pomeni neenako obravnavo posameznikov z razli~nimi zdravstvenimi stanji. Tako si v skladu z vertikalno enakostjo posamezniki z akutnimi zdravstvenimi stanji zaslu`ijo ve~jo pozornost kot tisti z neznatnimi zdravstvenimi te`avami.
Se pa egalitarne teorije pravi~nosti razlikujejo po umevanju pojma enakosti. Enakost je mogo~e razumeti v smislu enakosti dostopa do zdravstvenih storitev. Na~elo enakega dostopa zahteva, da je vsakemu posamezniku zagotovljena enaka raven zdravstvene oskrbe. To na~elo ne zahteva, da dru`ba zagotovi natan~no dolo~eno zdravstveno storitev in ne zagotavlja enakosti rezultatov. Zahteva zgolj, da jo mora zagotavljati vsem nediskriminatorno, v kolikor jo zagotavlja nekomu (Gutman, 1981, str. 543). Argument v prid enakosti dostopa vsem dr`avljanom je moralne narave. Vsi dr`avljani naj bi imeli moralno dol`nost pomagati vsem tistim posameznikom, ki jih je sre~a in/ali narava prikraj{ala za zdravje. Pravica do zdravstvenih storitev je potemtakem udejanjanje pravice enakih mo`nosti (Daniels, 1985, str. 27-28). Egalitarne teorije pravi~nosti pa lahko temeljijo na pojmovanju enakosti v smislu enakosti resursov. Za najvidnej{ega predstavnika te egalitarne struje Ronalda Dworkina je distributivna pravi~nost v dru`bi uresni~ena takrat, ko je zagotovoljena enakost resursov. Naloga dr`ave naj bi bila, da vsem dr`avljanom zagotovi enako koli~ino resursov, potem pa svobodni volji posameznikov prepusti, da se sami glede na svoje preference odlo~ajo o uresni~evanju svojih `ivljenjskih ciljev (Dworkin, 2000, str. 66-71). Za Dworkina je klju~no vpra{anje izena~evanje dohodka in bogastva ne glede na to, kak{ne so posledice za zdravje posameznika. Tretja podzvrst egalitarnih teorij pravi~nosti pa pravi~nost razume kot izena~evanje zmo`nosti (angl. capability approach). V ozadju pristopa zmo`nosti je teza, da klju~ni dejavnik za oceno zdravstvene politike ni individualna koristnost niti resursi, do katerih imajo posamezniki dostop, ampak nekaj vmes. Pomembno je, kaj lahko posamezniki z razpolo`ljivimi sredstvi storijo. Zmo`nosti so mno`ica aktivnosti, ki jih posameznik lahko dose`e, npr. pismenost, ustrezna preskrbljenost z materialnimi dobrinami, doseganje samospo{tovanja, zdravje pa eden izmed temeljnih pogojev za zmo`nost delovanja (Sen, 1993, str. 31).
6 Tak{na zastavitev funkcije dru`bene blaginje, ki slednjo pojmuje kot preprosto vsoto individualnih funkcij koristnosti, je zaznamovana z vrsto epistemolo{kih in metodolo{kih problemov (npr. problem kardinalnega merjenja koristnosti, dopustnost medsebojne primerjave individualnih funkcij koristnosti itd.)
82
Zdrav Var 2007; 46
3.3        Deontološke teorije - Ravvlsova teorija pravičnosti "maximin"
Ravvlsova teorija pravičnosti je najvplivnejša teorija distributivne pravičnosti v 20. stoletju. Po Ravvlsu naj bi teorija pravičnosti zagotovila načela uravnavanja "neenakosti možnosti, ki izhajajo iz različnih izhodišč, naravnih prednosti in naključij" (Ravvls, 1993, str. 271). Osnovna podmena Ravvlsove teorije pravičnosti je, da družba tvori pravičen sistem sodelovanja, kar je v nasprotju s klasično liberalnim pojmovanjem družbe kot ohlapne asociacije posameznikov (Ravvls, 1993, str. 15). Ideja sodelovanja poudarja funkcijsko povezanost med družbeno delitvijo dela, proizvodnjo in porazdelitvijo dobrin ter družbenih vlog, ki so dodeljene posameznikom. V skladu s tem pogledom so začetni pogoji ob rojstvu ključni za oblikovanje pričakovanj. Ravvlsova teorija pravičnosti odreka uspešnim posameznikom individualne zasluge in jih pripisuje družbeni skupnosti. Neuspešni, prikrajšani posamezniki imajo po analogiji pravico zahtevati svoj delež dobrin, čeprav zanje niso ničesar prispevali. Ravvlsova načela pravičnosti pa so omejena zgolj na osnovno strukturo družbe, na osnovne politične, socialne in ekonomske institucije. Osnovna struktura družbe ne vpliva samo na razdelitev materialnih resursov, ampak tudi na nagnjenja in sposobnosti, ki jih posamezniki posedujejo7.
Ravvls si pri opredelitvi pravičnosti pomaga z miselnim eksperimentom. Zamisli si ti. izhodiščno stanje družbe (angl. original position), ko nihče izmed članov družbe ne pozna svojega položaja v družbi, svoje moči, talentov, sposobnosti ipd. To informacijsko prikrajšanost poimenuje tančica nevednosti (angl. veil of ignorance). V takšnih razmerah skuša ugotoviti, za kakšna načela pravičnosti bi se odločili racionalni in egoistični posamezniki. Prepričan je, da bi se v izhodiščnem položaju odločili za takšno razdelitev primarnih dobrin (definira jih kot pravice,
svobo{~ine, prilo`nosti, dohodek in bogastvo)8, ki bi v najve~ji meri koristila najbolj prikraj{anim v dru`bi9. Natan~neje, po Rawlsu se pravi~nost v dru`bi kr{i, ~e politi~ne in ekonomske institucije v dru`bi `rtvujejo prikraj{ani sloj v dru`bi zato, da bi izbolj{ali polo`aj najuspe{nej{im dru`benim skupinam. V kontekstu zdravstvene politike to pomeni, da bo pravi~na tista zdravstvena politika, ki bo najni`jemu sloju v dru`bi zagotavljala najbolj{e mo`no zdravstveno stanje. Za Rawlsa pojmovanje zdravja kot objektivnega in vrednotno nevtralnega koncepta ni sprejemljivo. Njegova teorija se tako ne ukvarja z doseganjem dolo~enega za`elenega vzorca porazdelitve dolo~enih dobrin, npr. zdravstvenih storitev, ampak ga zanima doseganje t. i. proceduralne pravi~nosti10. Za Rawlsovo teorijo pravi~nosti je v kontekstu zdravstva klju~no, kako delujejo osnovne dru`bene institucije, ki povzro~ajo socialno neenakost. Nepravi~ne so tiste razredne, nacionalne, rasne, spolne neenakosti v zdravju, ki imajo svoj izvor v osnovni dru`beni strukturi in so posledice dru`bene delitve dela, ki daje prednost priviligiranim skupinam. Cilj ni doseganje specifi~nega vzorca, ampak zagotoviti pravi~no osnovno strukturo dru`be. ^e je ta pravi~na, tudi posledice teh institucij lahko {tejemo za pravi~ne.
3.4     Libertarno-upravi~enjska teorija pravi~nosti
Libertarno-upravi~enjska teorija pravi~nosti Roberta Nozicka je nastala kot odgovor na teorijo pravi~nosti Johna Rawlsa. Osnovno Nozickovo izhodi{~e je, da imamo ljudje pravice in da jih nih~e, tudi dr`ava zaradi zagotavljanja "socialne pravi~nosti" ne sme kr{iti. Za Nozicka je klju~no vpra{anje pravi~nosti, ali resursi oziroma lastnina posameznika izpolnjuje dve na~eli, na~elo pravi~nosti pridobitve in na~elo pravi~nosti prenosa. ^e je posameznik v izhodi{~u pridobil lastnino na pravi~en na~in, kasneje pa s prostovoljno menjavo, je do te lastnine upravi~en11.
7  O sposobnostih posameznikov Rawls pravi: "Na sposobnosti posameznikov ne moremo gledati kot na darove narave. Sicer res vsebujejo pomembno genetsko komponento. Kljub temu pa se sposobnosti in nagnjenja posameznikov ne morejo v polnosti razviti, ~e jim niso naklonjene dru`bene okoli{~ine. V tem smislu na{e uresni~ene sposobnosti in nagnjenja v veliki meri zrcalijo na{e mo`nosti in dru`beni polo`aj." (Rawls, 1993, str. 270)
8  ^eprav spisek primarnih dobrin eksplicitno ne vklju~uje zdravja, lahko zdravje {tejemo za primarno dobrino, instrumentalno za udejanjanje subjektivne zastavitve dobrega `ivljenja vsakega posameznika.
9  Razlog, zakaj naj bi se v izhodi{~nem polo`aju opredelili za t. i. maksimalno merilo pravi~nosti, je v informacijski prikraj{anosti in mo`nosti, da se posameznik znajde v ko`i posameznika, ki mu gre najslab{e (Rawls, 1971, str. 150).
10   Rawlsova teorija pravi~nosti sodi v skupino proceduralnih teorij pravi~nosti, ki so nasprotne konsekven~nim teorijam. Konsekvencializem izhaja iz podmene, da je razli~ne dru`bene ureditve potrebno ocenjevati glede na rezultate.
11  Nozickova teorija je po svoji naravi proceduralna. Udejanjanje pravi~nosti je odvisno od spo{tovanja procesnih pravil in ne od kon~nega rezultata.
Br{~i~ B., Tajnikar M. Zdravstvene storitve kot ekonomska dobrina
83
V nasprotju z Rawlsom je Nozick prepri~an, da so posamezniki v polnosti upravi~eni do dobrobiti, ki izvirajo iz njihovih talentov tako dolgo, dokler ne kr{ijo pravic drugih. Naravne sposobnosti (npr. inteligenca) niso obravnavane kot skupna lastnina (Nozick, 1974, str. 228). Ostro nasprotuje kakr{ni koli redistribuciji sredstev k tistim, ki si ne morejo privo{~iti ustreznih zdravstvenih storitev (Nozick, 1974, str. 235). Nesprejemljivo je, da dr`ava zlorabi monopol nad uporabo sile in posameznike prisili k so~utnosti z njihovim lastnim denarjem. Gre za nedopusten poseg v lastninske pravice posameznika, ki je onstran domene t. i. minimalne dr`ave, ki naj bi poskrbela za varnost, svobodo sklepanja pogodb in osnovni pravni okvir. Libertarno-upravi~enjska teorija pravi~nosti namesto enakosti kot glavno vrednoto pojmuje svobodo, medtem ko enakost razume samo v smislu enakosti pred zakonom in ne enakosti mo`nosti ali resursov, kot to pojmujejo egalitarne teorije. Pri tem pa se svoboda pojmuje v njeni negativni konotaciji, ki pomeni svobodo pred vme{avanjem drugih posameznikov in dr`ave (Bellamy, 2000, str. 23). Tako opredeljena svoboda lahko pomeni tudi svobodo v pomanjkanju, delanju napak ali izpostavljenosti tveganjem. Po drugi strani pozitivno razumevanje svobode, zna~ilno za ostale teorije pravi~nosti, pomeni mo~, efektivno mo~ narediti dolo~ene stvari, zahteva po pozitivni svobodi pa predstavlja zahtevo po mo~i. Pozitivna svoboda zahteva, da posamezniku zagotovimo dolo~ene pozitivne pravice, npr. zdravstvene storitve, ki mu omogo~ajo samouresni~itev.
Obstoj pozitivnih pravic, kamor sodi tudi pravica do zdravstvenih storitev, je v nasprotju z Nozickovim pojmovanjem pravi~nosti. Uresni~evanje pozitivnih pravic je namre~ povezano s stro{ki, ki jih morajo za tiste, ki tega sami ne zmorejo, z mehanizmom prerazdeljevanja poravnati drugi ~lani dru`be. Pozitivna svoboda posameznika se tako udejanja s posegom v negativno svobodo tistih, ki morajo tak{ne pozitivne pravice financirati. V svetu pozitivnih pravic gre za nietzschejanski obrat, kjer je mo~ svoj jaz uresni~evati samo na ra~un drugega jaza.
4   Vloga dr`ave - Med eti~nim imperativom in u~inkovitostjo
^eprav se predstavljene teorije pravi~nosti med seboj razlikujejo, pa utilitaristi~na, egalitarna in Rawlsova t. i. maximin teorija pravi~nosti dajejo podobne implikacije za vodenje zdravstvene politike, saj dr`avi nalagajo
pomembno nalogo prerazdelitve zdravstvenih resursov k prikraj{anim posameznikom. Omenjene tri teorije se po obsegu prerazdeljevanja razlikujejo, skupen pa je v etiki utemeljen argument glede dr`avnega ukrepanja na trgu zdravstvenih storitev. Libertarno upravi~enjska teorija, nasprotno, navaja eti~ne argumente proti dr`avnemu poseganju tako v alokativno kot distributivno funkcijo trga zdravstvenih storitev. Poleg eti~ne argumentacije za dr`avno poseganje na trg zdravstvenih storitev je mogo~a tudi argumentacija, utemeljena na razlogih pove~evanja ekonomske u~inkovitosti. Tako so klasi~ni ekonomski argumenti v prid dr`avnemu poseganju v alokativno funkcijo trga: obstoj javnih dobrin, pojav eksternalij in nara{~ajo~ih donosov obsega. Za ve~ino zdravstvenih storitev je mogo~e trditi, da so zasebne dobrine. ^eprav je mo~ najti primere pozitivnih eksternalij, ki jih ustvarjajo zdravstvene storitve, kot so npr. pozitivni u~inki cepljenja na incidenco nalezljivih bolezni, je te`ko trditi, da bistveno zmanj{ujejo alokativno u~inkovitost trga. Pojav nara{~ajo~ih donosov obsega povzro~a ob nara{~anju proizvodnje padajo~e povpre~ne stro{ke. To je obi~ajno posledica velike kapitalne intenzivnosti in s tem povezanih investicij. Tak{en primer so na primer univerzitetni klini~ni centri, ki bi si brez dr`avnih subvencij na trgu zdravstvenih storitev te`ko zagotovili pre`ivetje.
Specifi~nost zdravstvenih storitev pa navedenim argumentom v prid dr`avnega poseganja na trg dodaja {e dodatne. Pri zdravstvenih storitvah je namre~ izrazito prisoten problem asimetrije informacij. Ta je prisotna tako na relaciji med bolnikom in zdravnikom, bolnikom in zavarovalnico ter med zavarovalnico in zdravnikom. Posledi~no je smiselno uravnavanje trga zdravstvenih storitev, ki bi morala zavarovalnicam prepre~iti negativno selekcijo zavarovancev, tj. izbor tistih zavarovancev z manj{o verjetnostjo obolevnosti. Vsem tr`nim nepopolnostim navkljub, ki jih izkazuje trg zdravstvenih storitev, pa je potrebno biti izjemno previden pri zagovarjanju dr`ave kot re{iteljice tr`nih nepopolnosti. Prepogosto so neu~inkovitosti, povzro~ene s poseganjem dr`ave v sicer nepopolni tr`ni mehanizem ve~je kot pri laissez-faire politiki.
5 Sklep
Osnovni namen ~lanka je iz razli~nih gledi{~ predstaviti naravo zdravstvenih storitev. Malo je prepri~ljivih razlogov, ki bi zdravstvene storitve uvr{~ali med javne dobrine in podalo vrednotno nevtralno ekonomsko argumentacijo za dr`avno poseganje v alokativno in
84
Zdrav Var 2007; 46
distributivno funkcijo trga zdravstvenih storitev. Z ekonomskega vidika so zdravstvene storitve zasebne dobrine, ki bi jih lahko alocirali s cenovnim mehanizmom v skladu z na~elom zmo`nosti pla~ila. Argumenti, ki uvr{~ajo zdravstvene storitve med meritorne ali primarne dobrine, ki so instrumentalne za osmislitev dobrega `ivljenja, so tako lahko zgolj eti~ne narave in povezani s specifi~nimi teorijami pravi~nosti. Upo{tevaje pluralisti~no pojmovanje dobrega `ivljenja, ki zaznamuje sodobne demokrati~ne dru`be, pa je domala nemogo~e opredeliti univerzalno teorijo pravi~nosti in posledi~no pristati na univerzalno pojmovanje primarnih dobrin. [e ve~, sodobni moralni relativizem zanika obstoj temeljnih dru`benih vrednot. Vrednotna promiskuiteta, spogledovanje z razli~nimi opredelitvami svobode, enakosti in osebne avtonomije povzro~a velike te`ave pri oblikovanju premo~rtne zdravstvene politike. V razmerah pluralizma vrednot pa je problemati~no vzpostavljanje univerzalnih pozitivnih pravic, kot je na primer enakost dostopa do zdravstvenih storitev, saj pomeni redistribucija, potrebna za njihovo zagotovitev, poseganje v svobodo in negativne pravice pla~nikov.
Literatura
1.    Acocella N. The foundations of economic policy - Values and techniques. Cambridge: Cambridge University Press, 1998.
2.    Bellamy R. Rethinking Liberalism. London: Pinter, 2000.
3.    Culyer AJ, VVagstaff A. Need, equity and equality in health and health čare. VVorking paper 095. York: University of York - Centre for Health Economics, 1992.
4.    Daniels N. Just health čare. Cambridge: Cambridge University Press, 1985.
5.    Dvvorkin R. Sovereign virtue. The theory and practice of equal-ity. Cambridge: Harvard University Press, 2000.
6.    Epstein RA. Mortal peril. Our inalienable right to help čare?. Cambridge: Harvard University Press, 1999.
7.    Gutman A. For and against equal access to health čare. Milbank Mem Fund Q Health Soc 1981; 59(4): 542-560.
8.    Nozick R. Anarchy, state and utopia. New York: Basic Books, 1974.
9.    Perloff JM. Microeconomics. Reading: Addison-Wesley, 1999.
10.  Ravvls J. A theon/ of justice, Cambridge: Harvard University Press, 1971.
11.  Ravvls J. Political liberalism. Nevv York: Columbia University Press, 1993.
12.  Rice T. Individual autonomy and state involvement in health čare. Journal of Medical Ethics 2001; 27: 240-244.
13.  Sen A. Capability and vvell-being. In: Nussbaum M, Sen A, editors. The quality of life. Oxford: Oxford University Press, 1993: 31-53.
14.  Tajnikar M. Mikroekonomija. Ljubljana: Ekonomska fakulteta, 2001.