Slovenska pediatrija 2023 | 15 Pregledni članek / Review article Izvleček Zaradi znanih dobrobiti za mater in otroka naj bi dojenje vzpostavili v prvi uri po rojstvu, dojenje pa naj bi bilo edini način hranjenja novorojenčka v prvih šestih mesecih. Pri ženskah s sindromom policističnih jajčnikov (PCOS) opi - sujejo slabšo uspešnost dojenja, kar bi bilo lahko povezano z visokim deležem debelosti med njimi. Debelost in PCOS zavi - rata tako začetek dojenja kot tudi ohranjanje dojenja. Do zdaj v populacijskih raziskavah neodvisne povezave med PCOS in uspešnostjo dojenja niso prepoznali. Zapoznela laktogeneza je pogosta zlasti pri materah z debelostjo oziroma s sladkor - no boleznijo. Razlogi za prenehanje dojenja so lahko fiziološki, psihološki, osebni in okoljski. Endokrinološki razlogi za manjšo uspešnost dojenja pri bolnicah s PCOS se skrivajo v spremenje- nem hormonskem stanju matere. Povišana raven androgenih hormonov po porodu poleg drugih dejavnikov dodatno ovira razvijajočo se laktacijo. Tudi spremenjena inzulinska dinamika lahko doprinese k slabšemu izidu dojenja. V prispevku obravnavamo moteno laktogenezo pri ženskah s PCOS ter možne ukrepe za izboljšanje uspešnosti dojenja s poudarkom na pomenu obvladovanja materine debelosti pred nosečnostjo, med nosečnostjo in po njej. Slabši uspehi pri vzpo - stavitvi dojenja in krajše trajanje dojenja pri ženskah s PCOS so ključna področja ukrepanja. Vse matere s PCOS bi morali spod - bujati k dojenju in jim nuditi učinkovito strokovno podporo. Ključne besede: P C O S, l a kta c i j a , i n t e rv e n c i j e , u s p eš n o st dojenja. Abstract Because of its known benefits for mother and baby, breastfeed- ing should be introduced within the first hour after birth and should be the only way to feed a newborn for the first six months. Women with polycystic ovary syndrome (PCOS) have been described as having a poorer breastfeeding success rate, which may be related to their high obesity rate. Both obesity and PCOS inhibit breastfeeding initiation and maintenance. To date, in population-based studies no independent association between PCOS and breastfeeding performance has been identified. for data analysis. Delayed lactogenesis is particularly common in mothers with obesity or diabetes. Reasons for stopping breastfeeding may be physiological, psychological, personal and environmental. Endocrinological reasons for the reduced breastfeeding success in PCOS patients lie in the altered hormonal status of the moth - er. In addition to other factors, elevated levels of androgen hor - mones after childbirth further impede the developing lactation and altered insulin dynamics may also contribute to a poorer breastfeeding outcome. In this paper, we discuss impaired lactogenesis in women with PCOS and possible measures to improve breastfeeding success, with emphasis on the importance of managing maternal obesi - ty before, during and after pregnancy. The key areas for action in women with PCOS are poorer breastfeeding initiation and shorter breastfeeding duration. All mothers with PCOS should be encour - aged to breastfeed and provided with effective lactation support. Key words: PCOS, lactation, interventions, breastfeeding suc- cess.Key words: PCOS, lactation, interventions, breastfeeding success Sindrom policističnih jajčnikov, laktogeneza in dojenje Polycystic ovary syndrome, lactogenesis and breastfeeding Irena Hren, Darija Mateja Strah Slovenska pediatrija 1/2023.indd 15 03/04/2023 20:33 16 | Slovenska pediatrija 2023; 30(1) Uvod Glede na podatke raziskav o s starostjo povezani hitro naraščajoči telesni masi žensk v reproduktivnem obdobju naj bi bilo 29 % žensk v začetku nosečnos - ti debelih (1), približno polovica vseh pa naj bi pričela nosečnost prekomer - no prehranjenih ali debelih (2). Kar 34 % Američank v reproduktivnem obdobju je debelih (3). Veliko žensk tudi ne izpol- njuje priporočil glede zdrave telesne mase in prehrane pred nosečnostjo in med njo (1). Tako neustrezna prehrana kot čezmerna prehrana in telesna masa pred nosečnostjo in med njo prispeva - ta k zapletom, povezanim s plodnostjo, spočetjem, razvojem posteljice ter z razvojem in rastjo ploda, kot tudi peri- natalnim zapletom, kar se kaže z neop- timalnimi izidi nosečnosti za mater in za dojenčka (1). čezmerna telesna masa v nosečnosti je povezana s tveganji krat - koročnih in dolgoročnih zapletov tako pri novorojenčku (hiperbilirubinemi - ja, prevelika masa za nosečnostno sta - rost in tveganje za razvoj debelosti) kot tudi pri materi (arterijska hipertenzija, preeklampsija, nosečnostna sladkorna bolezen, dokončanje poroda s carskim rezom) (4). čezmerno pridobivanje telesne mase v nosečnosti in poporod- no ohranjanje telesne mase dolgoročno povečata tveganje debelosti (5). Napori za sledenje zdravemu načinu življenja z namenom manjšega prirasta mase nosečnice in s tem manjšega števila zapletov bi morali biti usmerjeni v posa- meznice tako pred nosečnostjo kot v času nosečnosti (2). Nosečnost je idealen čas, ko lahko zaradi večje motiviranosti in rednega stika z zdravnikom s spodbu- janjem dobrih navad in z učenjem, kako slediti zdravemu življenjskemu slogu, uspešno in aktivno izboljšujemo njihovo zdravje in krepimo pomembne dejavnike za ohranjanje zdravega načina življenja tudi v kasnejšem obdobju (6). Zdravstve- ne intervencije v nosečnosti so zlasti pomembne za skupine z visokim tvega- njem zapletov. Takšna skupina so tudi bolnice s PCOS, ki imajo višje tveganje čezmerne telesne mase in s tem poveza - ne bolj pogoste nosečnostne zaplete (7). PCOS je najbolj pogosta hormonska motnja žensk v reproduktivni dobi, ki prizadene 5–18 % žensk (8). Najpogo - stejši vzrok neplodnosti zaradi motenj menstrualnega cikla lahko vpliva na reproduktivno, presnovno, srčno-žil - no in psihološko zdravje (2, 7). Je bole- zen številnih obrazov, skupek različnih simptomov in bolezenskih znakov (7, 9). Vzrokov PCOS trenutno še ne poznamo v celoti. Diagnoza temelji na soglasno sprejetih merilih, medtem ko so mož - nosti zdravljenja pogosto usmerjene na posamezne simptome. Učinkovitost zdravljenja je spremenljiva. Pri ženskah s PCOS pogosto ugotavljajo neredne menstruacije zaradi oligo-/anovula- cije, neplodnost, debelost, čezmerno poraščenost, odpornost na inzulin, večje tveganje sladkorne bolezni tipa 2, hiperaktivnost simpatičnega živčev - ja ter tesnobo in depresijo (7). Posebno tvegana je nosečnost, saj imajo ženske s PCOS tudi večje tveganje spontane- ga splava ter več prezgodnjih poro - dov in nosečnostne sladkorne bolezni. V e č n o s e č n o s t i s e k o n č a s c a r s k i m rezom (3, 10). Dokazov, da bi bili PCOS, zdravljenje neplodnosti, nosečno- stna sladkorna bolezen in starost ob prvi nosečnosti povezani s tveganjem za srčno popuščanje, ni, a povezave ni mogoče popolnoma izključiti (11). Mendelske randomizacijske raziskave so pokazale, da imajo lahko debelost, povišane ravni testosterona, inzuli- na na tešče, serumske koncentracije vezalnega globulina za spolne hormo- ne, čas nastopa menopavze, central - ni tip plešavosti in depresija vzročno vlogo pri PCOS. Ugotovili so tudi, da je PCOS vzročno povezan s večjim tvega - njem raka dojke (zlasti ER + raka dojke), zmanjšanim tveganjem endometrijske- ga raka jajčnikov in nima neposrednega vzročnega učinka na sladkorno bole - zen tipa 2, koronarno srčno bolezen ali možgansko kap (12). Kar 88 % žensk s PCOS je čezmerno hranjenih ali debelih. ženske s PCOS so domnevno bolj dovzetne za prido - bivanje telesne mase kot ženske brez PCOS. Zdravljenje debelosti v prvi meri vključuje omejitev energijskega vnosa. čepra v so t o vrstne raziska v e zarad i velikega osipa udeleženk zahtevne, so v številnih raziskavah pokazali, da že 5-odstotno zmanjšanje telesne mase pri ženskah brez ovulacije lahko izbolj- ša ne le ovulatorno funkcijo in odziv na zdravljenje plodnosti, ampak tudi presnovne parametre, kot sta občutlji - vost za inzulin in telesna sestava. Z izgubo telesne mase se lahko zmanjša tudi hiperandrogenizem, čeprav ga ne odpravimo (7). Prehranski ukrepi lahko izboljšajo tako reprodukcijsko funkcijo kot tudi presnovno funkcijo (10, 13). Vse bolj obetavno farmakološko prilož - nost za razširitev možnosti zdravljenja bolnic s PCOS na izgubo telesne mase ponujajo agonisti receptorjev gluka- gonu podobnega peptida 1 (GLP-1). Tovrstno zdravljenje bi moralo posta- ti del celostnega, multidisciplinarnega pristopa za uravnavanje telesne mase zlasti pri tistih ženskah s PCOS, ki so čezmerno hranjene in imajo pridruže - ne kronične bolezni ali sodijo v skupino bolnic z debelostjo katere koli stopnje in načrtujejo zanositev s postopki oplo - ditve z biomedicinsko pomočjo (3). V središču patologije PCOS sta odpor - nost na inzulin in presežek androgenih hormonov (14). Debelost in PCOS sta povezana s krajšim trajanjem dojenja (2). Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) priporoča, da dojenje vzpostavi - mo v prvi uri po rojstvu, da naj bo doje- nje edini način hranjenja novorojenčka prvih 6 mesecev po rojstvu in da z doje- njem nadaljujemo do 2. leta otroko- ve starosti ali dlje zaradi dobro znanih dobrobiti za mater in za otroka (2, 14). Podatki iz Avstralije, Združenih držav A m e r i k e i n K a n a d e r a z k r i v a j o , d a j e daljše dojenje za večino mater zahtev - na naloga, saj štiri mesece po porodu izključno doji manj kot 40 % vseh mater. V Avstraliji pol leta po porodu izključno doji samo 15 % vseh mater (2). V Slove- niji imamo visok delež dojenja v porod - nišnicah. V povprečju je v prvih dneh in tednih dojenih 90,2 % dojenčkov. Ima - mo le 2–3 % novorojenčkov, ki po rojstvu sploh niso bili dojeni. Pogostost dojenja Slovenska pediatrija 1/2023.indd 16 03/04/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 17 se po odpustu iz porodnišnic zelo hit- ro zmanjšuje. Tako se doji le polovica šestmesečnih dojenčkov, izmed katerih je le 5 % izključno dojenih, ob prvem letu starosti pa je dojenih le še dobra petina. Največ nedojenih ali delno dojenih otrok začne prejemati mlečno formulo že med prvim in tretjim mesecem življenja (15). Doječe matere se namreč srečujejo s sti - skami pri vzpostavljanju in vzdrževanju dojenja, ki jih nemalokrat poglabljajo nespodbudni odzivi družine, prijateljev ali bolnišničnega osebja (16). Pri ženskah s PCOS opisujejo nižjo stop - njo dojenja, kar bi lahko bilo povezano z visoko stopnjo debelosti (14). Debe- lost vpliva na uspešnost dojenja preko dejavnikov, kot so zakasnela laktoge- neza, mehanske težave pri dojenju, psi - hološki razlogi in povečana verjetnost carskega reza. Podatki kažejo, da debe - lost in PCOS z endokrinološkimi spre- membami, značilnimi za bolezen samo, zavirata tako začetek kot ohranjanje dojenja (2). Vpliv uspešnega dojenja na mater so večja izguba telesne mase, manjše tveganje raka dojk, manjše tve- ganje sladkorne bolezni tipa 2 in izbolj - šanje srčno-žilnih bolezni. Prenehanje dojenja ima več razlogov, med kate - rimi so fiziološki, psihološki, osebni in okoljski. Na mater vplivajo starost, število nosečnosti, stopnja izobrazbe, socialno-ekonomski pogoji, kajenje, poporodna depresija, nepravilen razvoj dojk v obdobju laktogeneze in anatom- ske prepreke v dojki ali bradavici (2). Endokrinološki razlogi slabšega doje- nja pri bolnicah s PCOS se kažejo v spre - menjenem materinem hormonskem stanju. Hormonsko neravnovesje vpli- va na spremenjeno laktogenezo, sesta- vo mleka in sam način dojenja. Vse to pomembno vpliva na razvoj otroka po porodu (14). Presnovno patologijo doječe matere lahko med nosečnostjo optimizira - mo. To lahko omogoči pravočasno in izboljšano laktogenezo, uspešno doje- nje in optimalno sestavo materinega mleka pri vse večjem številu žensk s presnovnimi motnjami (14), tudi pri ženskah s PCOS. Laktogeneza Priprave na dojenje se začnejo s hitro rastjo duktalno-lobulno-alveolnega dela dojk v prvem trimesečju noseč - nosti. Začetek sekretorne faze – lak - togeneza I se pojavi med 15. in 20. tednom nosečnosti zaradi hormonskih sprememb. Primarno udeleženi hor - moni so estrogen, progesteron, pro- laktin in humani placentarni laktogen, ki je odgovoren za razvoj alveolno-duk- talnega dela dojk. V tem času je žensko telo že sposobno sintetizirati vse sesta - vine mleka. Kolostrum nastaja od sre- dine nosečnosti dalje in se do poroda že delno izloča (17). Pri zdravi ženski se laktogeneza II poja - vi med 2. in 4. dnem po porodu ter se kaže s povečanjem dojk in izločanjem precejšnjih količin mleka. Tudi lak - togeneza II je hormonsko pogojena, pomembna vzroka za začetek pa sta porod otroka in posteljice. Zapozneli funkcionalni ostanki posteljice zara- di izločanja progesterona neugodno vplivajo na II. fazo laktogeneze oziro- ma jo celo zavrejo. Odgovorni hormon za drugo fazo laktogeneze je prolak- tin, dodatno pa na sintezo in izloča - nje mleka vplivajo kortizol, oksitocin in tiroksin (17), udeležen je tudi inzulin (18). Laktogeneza III je uravnavana na drugačen način. Poglaviten mehani - zem dojenja je avtokrini, pri katerem se količina novega mleka tvori na osnovi praznjenja dojke po načelu »ponudbe in povpraševanja« (17). Laktogeneza pri specifičnih presnovnih stanjih – PCOS Poglavitno patofiziološko dogajanje pri ženskah s PCOS sta inzulinska odpor - nost in hiperandrogenizem. Hiperan- drogenizem neugodno vpliva na dojke z nezadostno spremembo tkiva v noseč - nosti. Po porodu ostaja raven andro- genov povišana, kar dodatno ovira razvijajočo se laktacijo. V observacijski raziskavi so dokazali, da je bila količina mleka pri 3 mesecih in pri 6 mesecih pri zdravih materah obratno sorazmerna s koncentracijo androgenov v drugem trimesečju nosečnosti. V drugi raziskavi iste skupine raziskovalcev je dehidroe- piandrosteron (DHEA-S), izmerjen v 32. in 36. tednu nosečnosti, pokazal šibko povezavo z uspešnostjo dojenja v 1. in 3. mesecu po porodu, medtem ko med nosečnostnimi ravnmi androstendio- na, testosterona in indeksa prostega testosterona ter dojenjem pol leta po porodu niso ugotavljali povezave (19). Hiperandrogenizem je verjetno vzrok slabše zavzetosti za dojenje. Drugi možni hormonski razlog za manj uspeš - no dojenje je nepravilen razvoj lobulno - alveolnega sistema v nosečnosti zaradi nižje ravni progesterona (2). Zapozneli začetek dojenja že pred časom so v epidemioloških raziskavah o dojenju in PCOS preu- čevali začetek, vzdrževanje in tra - janje laktogeneze ter zaloge mleka, medtem ko se z zapoznelimi začet - ki laktogeneze raziskovalno ukvar- jajo šele v zadnjem času. Zapozneli začetek dojenja je običajen pri poro - dnicah z vsemi oblikami sladkorne bolezni (torej nosečnostne sladkorne bolezni, od inzulina odvisne sladkor- ne bolezni (SB tipa 1) ter od inzulina neodvisne sladkorne bolezni (SB tipa 2)) ter pri debelih ženskah s PCOS (20, 21). Maščobno tkivo je rezervoar za steroidne hormone ter tudi mesto proizvodnje in presnove z encimsko aktivacijo, inaktivacijo ali interkon- verzijo hormonov. Poleg steroidnih hormonov maščevje izloča tudi druge dejavnike s pomembnim endokrinim delovanjem, kot so peptidni in glu- kokortikoidni hormoni, leptin, citoki- ni, adipsin, ASP, adiponektin, rezistin, visfatin, angiotenzinogen in drugi. Po eni od teorij je zakasnitev laktogene- ze II vzročno povezana s spremenjeno presnovo progesterona v maščobnem tkivu (22). Manj intenzivno dojenje in manjše izlo - čanje mleka sta glavni okoliščini, ki bi se jima s pravočasnimi strokovnimi intervencijami lahko izognili. čedalje več vemo o vlogi inzulina pri diferen - ciaciji in maturaciji mlečnih žlez dojk. Slovenska pediatrija 1/2023.indd 17 03/04/2023 20:33 18 | Slovenska pediatrija 2023; 30(1) Spremenjena inzulinska dinamika, ki jo običajno opažamo pri presnov - nih stanjih inzulinske odpornosti ali pomanjkanja inzulina, lahko prispeva k slabšemu izidu dojenja. če bi opti- mizirali presnovno neravnovesje med nosečnostjo, bi lahko z uspešnim doje - njem vzpostavili zgodnji začetek doje - nja in običajno laktogenezo (14). Boljše razumevanje pomena inzuli- na v laktogenezi bi lahko imelo tudi potencialni terapevtski pomen, npr. za razvoj novih spodbujevalcev lakta- cije (galaktogogov) ali novih smernic za obvladovanje obporodne glikemije (14). Po opredelitvi o zapoznelem začetku dojenja govorimo, če se podoj zgodi kasneje kot 72 ur po porodu. Kasnejši začetek je pogosto prisoten pri mate- rah s sladkorno boleznijo in/ali debe- lostjo. Med ženskami, ki so imele pred zanositvijo dobro urejeno sladkorno bolezen tipa 1 ali tipa 2, je bilo manj zastoja dojenja kot pri ženskah s sla - bo glikemično urejenostjo. če se doje- nje vzpostavi šele 7–10 dni po porodu, lahko vodi v neuspešno dojenje. Raz- širjenost (prevalenca) zakasnele vzpostavitve laktogeneze se s stop- njo debelosti matere povečuje (14), ker debelost pri materi povzroča nižje izločanje prolaktina 48 ur oziroma do 7 dni po porodu. Slednje pomembno vpliva na manjše tvorjenje mleka (2). Tudi steroidni hormoni se pri debelosti sintetizirajo in shranjujejo v maščevju. Povišane vrednosti progesterona, ki nastaja tam, naj bi imele na laktoge - nezo II negativen vpliv (14). čezmerno prehranjenim ali debelim ženskam dojenje onemogoča tudi vrsta drugih razlogov, npr. večje prsi, zaradi katerih težje pristavljajo novorojenč - ka, težje kupijo primerne nedrčke, ima - jo manjše zaupanje vase in negativno samopodobo, trpijo zaradi stigme debelosti ter so s strani zdravstvenih delavcev, družinskih članov in prijate - ljev deležne manj spodbud za uspešno dojenje (14, 16). Dojenje pri ženskah s PCOS Dojenje je pri ženskah s PCOS slabo raz - iskano, saj opažajo slabšo uspešnost dojenja (19, 20), čeprav je omenjena povezava glede na večjo razširjenost debelosti pri ženskah s PCOS lahko posledica debelosti, katere vpliv na dojenje je dobro dokumentiran (18). Pri ženskah s čezmerno telesno maso ali debelostjo namreč ugotavljajo težave z vzpostavitvijo dojenja in krajše trajanje dojenja, medtem ko pri samem PCOS omenjene povezave ne ugotavljajo (23). Potencialni mehanizem motene lakta- cije ni povsem jasen, saj lahko uspešno dojenje zavirata tako inzulinska odpor- nost kot tudi hiperandrogenizem (2). Tudi raziskav o sestavi mleka pri doje- čih materah s PCOS nismo prepoznali, prav tako imamo tudi omejene dokaze o vplivu presnovnega stanja na sesta- vo materinega mleka. Jasno je, da tako prednosečnostna kot nosečnostna sladkorna bolezen spreminjata sesta- vo materinega mleka v obdobju doje- nja. V vsebnosti osnovnih makrohranil zrelega mleka mater z nosečnostno sladkorno boleznijo v primerjavi z zre- lim mlekom žensk brez nosečnostne sladkorne bolezni niso ugotovili razlik v energijski vrednosti ter vsebnosti lak- toze in maščob, le blago znižano vseb - nost beljakovin (14). V norveški raziskavi, v kateri so pri žen - skah s PCOS proučevali trajanje doje- nja in raven androgenih hormonov med nosečnostjo, so ugotovili, da je bil delež žensk s PCOS, ki so dojile mesec dni po porodu, 75 %, pri ženskah brez PCOS pa 89 %. Po vzpostavitvi laktacije je bil delež doječih žensk s PCOS podoben kot pri kontrolni skupini tako tri mese- ce kot tudi šest mesecev po porodu. Uspešnost dojenja v zgodnjem popo- rodnem obdobju pri ženskah s PCOS je bila manjša, kar povezujejo z viš- jo nosečnostno ravnijo dehidroepi - androsteron-sulfata v zadnji tretjini nosečnosti. Dehidroepiandrosteron, izmerjen v zadnjih tednih nosečnosti, je namreč pokazal šibko povezavo z uspešnostjo dojenja v 1. in 3. mesecu po porodu (19). V največji avstralski populacijski raz - iskavi niso ugotavljali povezave med PCOS in izidom dojenja. Poročali so o podobni razširjenosti vzpostavitve dojenja pri ženskah s PCOS ali brez PCOS, a je bila čezmerna telesna masa ali debelost povezana z neuspešnostjo pri vzpostavitvi dojenja in s trajanjem dojenja 6 mesecev ali manj. Visok i n d e ks t e l e s n e m a s e ( I T M k g/ m 2 ) je negativno povezan z uspešnostjo doje- nja, medtem ko se zdi, da PCOS sam po sebi ni povezan z vzpostavitvijo in tra- janjem dojenja po prilagoditvi za ITM (2, 23). Vanky s sodelavci (2008) je ugotovil, da imajo matere s čezmerno telesno maso 1,7-krat večje tveganje, da dojenje ne steče ali da dojenje traja 6 mesecev ali manj, in da je tveganje pri doječih materah z debelostjo večje za 2,8-krat. Uspešnost dojenja pri ženskah s PCOS je povezana tudi s povečanjem prsi med nosečnostjo, saj so imele ženske z manjšim povečanjem prsi in krajšim trajanjem dojenja višjo vrednost ITM in slabše vrednosti presnovnih parame- trov (krvni tlak, lipidni profil in kazalni- ki inzulinske odpornosti) (19). Zaradi pomanjkanja jasnih zaključkov svetujemo, da v klinični praksi nada - ljujemo s spodbujanjem dojenja in podporo dojenju. Strokovno pomoč in informacije ter telesno, duševno in moralno podporo pri dojenju nudijo tudi mednarodni pooblaščeni sveto - valci za laktacijo (angl. International Board Certified l actation Consultant, IBCLC), ki so v večini zdravstvene delav - ke z ustrezno izobrazbo. IBCLC sveto- valke za laktacijo in dojenje pridobijo mednarodno licenco, ki jo obnavlja- jo na 5 let. Licenca zagotavlja najbolj obsežno in najbolj poglobljeno znanje svetovanja o dojenju. Njihova primarna dolžnost je, da varujejo otroka in mater, da jima pomagajo in da v vsakršni situ- aciji ravnajo strokovno. Pod okriljem Društva svetovalcev za laktacijo in dojenje Slovenije imamo od leta 2001 tudi pri nas usposobljene svetovalke IBCLC, ki objektivne strokovne stori- tve nudijo brezplačno (24). Slovenska pediatrija 1/2023.indd 18 03/04/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 19 Ukrepi za izboljšanje uspešnosti dojenja Sprememba življenjskega sloga je prvi pristop k zdravljenju žensk s PCOS pred nosečnostjo in med nosečnostjo (2), a ni alternativa zdravljenju z zdra- vili (25). Trenutno je najboljša strategija celostni pristop k ureditvi življenjskega sloga in lahko vključuje uporabo odo- brenih zdravil za hujšanje za izboljša- nje pridruženih bolezni in doseganje pomembnih kliničnih rezultatov, kar je pri ženskah s PCOS edinstvena prilož - nost za razširitev možnosti zdravljenja (3). Še večjo izgubo telesne mase kot z nekirurškimi posegi dosežemo s pre - snovnimi in bariatričnimi kirurškimi posegi. Bariatrična kirurgija je učinko - vita metoda zdravljenja številnih debe- losti pridruženih stanj. Ugotovili so, da pri debelih ženskah v rodni dobi lahko izboljšamo tudi plodnost in izid noseč - nosti (26). V veliki meri lahko presnovno ugodne rezultate dosežemo že pred zanosi - tvijo, in sicer z redno telesno dejavno- stjo, z vzdrževanjem primerne telesne mase in zdravih prehranskih navad ter z opustitvijo kajenja. Omenjeni ukrepi so ključnega pomena tako pri preprečeva - nju kot tudi pri zdravljenju presnovnih motenj in so vključeni v klinične smer - nice za različna bolezenska stanja (25). Obvladovanje številnih presnovnih simptomov, ki se pojavljajo pri bolni - cah s PCOS, zahteva celosten multidi- sciplinarni terapevtski pristop (9), ki smo ga v našem prostoru že opisali in ga po našem védenju zaenkrat izvajajo v eni od zasebnih ginekoloških ambu- lant (27, 28). Poleg prehranskega sve- tovanja, ki je bilo vrsto let ena izmed metod zdravljenja žensk s PCOS, danes stopajo v ospredje tudi drugi dokazano učinkoviti nefarmakološki ukrepi, na primer uporaba zelišč in hranil, ki jih lahko vključimo med podporne ukre- pe pri zdravljenju PCOS v različnih sto - pnjah bolezni (25). Znano je, da imajo ženske z ITM, višjim od 30 kg/m2, za 13 % manjšo uspeš- nost pri vzpostavitvi dojenja in za 20 % manjšo verjetnost delnega dojenja pri šestih mesecih. Tveganje zgodnje pre- kinitve delnega ali polnega dojenja se s povečevanjem ITM povečuje (21). Tudi pri porodnicah z želodčnim obvodom ugotavljajo, da je delež dojenih novo - rojenčkov za 29 % nižji kot pri porodni - cah brez debelosti. Dodatno hranjenje z mlečno formulo so pri svojih dojenč - kih uvedle povprečno peti dan po otro - kovem rojstvu (26). ženske s čezmerno telesno maso ali debelostjo se tako lah- ko soočajo z izzivi pri dojenju, ki bi jih lahko premagali z dodatnimi spodbu- dami in s podporo. Za izboljšanje traja - nja dojenja pri debelih ženskah lahko koristi kombinacija izobraževanja in podpornih pristopov (21). Za spodbujanje dojenja moramo inter- vencije izvajati z vključevanjem različ - nih okolij ter hkrati vključiti zdravstveni sistem, dom, družino in širšo skupnost. Največje učinke na zgodnji pričetek dojenja, izključno dojenje in nadalje - vanje dojenja so opazili, ko je svetova- nje ali izobraževanje potekalo hkrati doma in v skupnosti oziroma hkrati v zdravstvenem sistemu in skupnosti ozi- roma hkrati v zdravstvenem sistemu in domačem okolju. Najbolj učinkovita intervencija za izboljšanje uspešnosti dojenja je bila dojenčku prijazna bol - nišnična podpora (2, 29). V Sloveniji je pot v zvezi s spodbujanjem dojenja tla- koval Nacionalni odbor za spodbujanje dojenja s pobudo »Novorojencem pri- jazne porodnišnice (NPP)« že leta 1998. V Sloveniji ima naziv NPP dvanajst od štirinajstih porodnišnic. Tudi sicer je tradicija dojenja v slovenskih porod- nišnicah bogata in zdravstveno osebje nikoli ni zanemarjalo ali celo oviralo dojenja, pa vendar je skrb za uspešen pričetek dojenja v porodnišnici zahtev - na naloga (30). Pri podaljšanju dojenja pri debelih materah, ki pogosto prezgodaj preki- nejo dojenje svojih dojenčkov v prvih šestih mesecih po porodu, je zelo učin - kovita telefonska svetovalna podpora (31). V eni izmed odmevnejših raziskav so po telefonski intervenciji, ki je obse - gala devet kratkih 5- do 10-minutnih pogovorov s svetovalcem za laktacijo in dojenje, ugotavljali kar 79 dni daljše izključno dojenje in 76 dni daljše delno dojenje. Debele matere, ki so bile delež - ne podpornega svetovanja, so izključno dojile 120 dni, matere iz kontrolne sku - pine pa 41 dni. Štiri mesece po porodu je bilo še vedno dojenih 65 % dojenčkov iz podporne skupine in 48 % dojenčkov iz kontrolne skupine. Svetovalni pogo- vor je vključeval standardni pogovor o količini mleka, o pogostosti in traja - nju podojev in o težavah pri dojenju ter socialno podporo pri iskanju in njiho- vem reševanju (31). V Sloveniji imamo svetovalke IBCLC, ki so doječim mate- ram brezplačno na voljo tudi preko telefona (24). ženske s čezmerno telesno maso ali debelostjo se pri dojenju soočajo z izzi - vi, ki bi jih lahko premagali z dodatni- mi spodbudami in podporo. V nedavni pregledni raziskavi sedmih randomizi- ranih kontroliranih raziskav so posku- šali opredeliti, katere vrste podpore so jim na voljo in katere so najboljše tako pred porodom kot po njem. Preg- ledali so intervencije, ki so vključevale izobraževanje in socialno podporo, fizi- kalne metode, kot je iztiskanje mleka, in učinke naštetih intervencij na uspeš - no vzpostavitev dojenja, na izključno dojenje pri 4–6 tednih, na delno doje- nje pri 4–6 tednih, na stopnjo izključ - nega dojenja šest mesecev po rojstvu in na delno dojenje šest mesecev po rojstvu. Ugotavljajo, da ostaja učinkovi - tost intervencij za podporo vzpostavi- tvi in nadaljevanju dojenja pri ženskah s čezmerno telesno maso ali debelo - stjo nejasna. Za vse proučevane izide so prepoznali dokaze z zelo nizko goto- vostjo. Zaenkrat učinki intervencij, ki vključujejo več različnih metod pod - pore ženskam z visokim ITM (vključno s socialno, izobraževalno ali fizikalno) v primerjavi z običajno poporodno oskrbo žensk, niso dali jasnih usmeri - tev (21). Zaradi številnih zdravstvenih koristi tako za mater kot za otroka tudi v pri- hodnje čezmerno hranjenim in debe - lim materam svetujemo spodbujanje in podporo dojenju, kot je sprejeto v med- Slovenska pediatrija 1/2023.indd 19 03/04/2023 20:33 20 | Slovenska pediatrija 2023; 30(1) narodnih smernicah za dojenje (21, 32, 33). Dojenje zagotavlja kratkoročne in dolgoročne zdravstvene, ekonomske in okoljske koristi za otroka, mater in družbo. Zato so za zaščito, spodbujanje in podporo dojenju potrebne tako poli - tična podpora kot tudi finančne investi - cije (34). Tudi prisotnost strokovnjakov, usposobljenih za laktacijo, v bolnišni- cah je smiselna naložba za družbo (35). Zaključek Pri ženskah s PCOS ugotavljamo manj - šo uspešnost dojenja in večjo raz - širjenost (prevalenco) debelosti ter domnevno tudi večjo dovzetnost za pridobivanje telesne mase v primerjavi z ženskami brez PCOS. V populacijskih raziskavah ne ugotavljajo neodvisne povezave med PCOS in uspešnostjo dojenja. Predhodna opažanja slabše uspešnosti pri dojenju so zato verjetno povezana z večjo verjetnostjo debelo - sti pri PCOS. Zgodnje otroštvo vse bolj priznava- jo kot kritično razvojno obdobje za presnovno programiranje, kar pome- ni, da prehrana v tem obdobju vpliva na zdravje v celotnem življenju. Doje - nje v splošnem velja za zlati standard prehrane dojenčkov pa tudi številne presnovne koristi za mater in otro- ka dobro razumemo. Kljub vse več - ji razširjenosti presnovnih bolezni pri materah, kot so PCOS, sladkorna bole- zen tipa 1, sladkorna bolezen tipa 2 in nosečnostna sladkorna bolezen, tre - nutno ne vemo natančno, kako ome- njena stanja vplivajo na laktogenezo in na sestavo materinega mleka ter kako lahko omenjeno vpliva na rast in razvoj dojenčkov. ženske s sladkorno boleznijo, PCOS in debelostjo imajo težave z manjšo količino izločenega mleka in intenziv - nostjo laktacije. Manjša uspešnost pri vzpostavitvi dojenja in krajše trajanje dojenja pri teh ženskah so zapletena, a ključna področja, ki potrebujejo ukre - panje. Za oceno uspešnosti dojenja pri ženskah s PCOS bo potrebnih več raz - iskav, pri čemer moramo upoštevati tudi različne fenotipe PCOS. Obvladovanje materine debelosti pred nosečnostjo, med nosečnostjo in po nosečnosti izboljša porodni izid pri materi, plodu in dojenčku ter optimi - zira uspešnost dojenja z dobrobitmi za zdravje matere in otroka. Ker dojenje pomembno pripomore k zmanjšanju čezmerne poporodne telesne mase in dolgotrajnega tveganja debelosti ter izboljša presnovne dejavnike tvega- nja, je posebej pomembno pri ženskah s PCOS, pri katerih je razširjenost debe - losti in presnovnih bolezni pomembno večja. V skladu z veljavnimi mednarodnimi priporočili bi morali k dojenju spodbu - jati vse matere s PCOS in jih motivira - ti, da zmanjšajo z debelostjo povezana tveganja. Učinkovito strokovno pod - poro bi morale prejeti že v obdobju vodenja nosečnosti, dodatno pa bi jih morali spodbujati k dojenju od poroda dalje. V tem letu pričakujemo prva slo - venska priporočila za obravnavo žensk s PCOS. želimo si širiti znanje o bolez- ni z različnih vidikov in ponuditi širše dostopne informacije o reproduktivnih, presnovnih in duševnih motnjah. Zlasti med nosečnostjo bi bilo na mestu, da nosečnice s PCOS in čezmerno telesno maso oziroma debelostjo dodatno izo- brazimo o pomenu dojenja in morebi- tnih izzivih na začetku dojenja ter jim posredujemo seznam vseh možnih deležnikov, na katere se lahko obrne- jo v primeru težav pri dojenju tudi po odpustu iz porodnišnice. ženske s čezmerno telesno maso ali debelostjo se bodo verjetno srečale z več izzivi pri dojenju in bodo potre - bovale večjo podporo pri dojenju in laktaciji. želimo si tudi večje dostop- nosti izobraževanj o dojenju in pod - poro novopečenim materam. Uspešno vzpostavitev in nadaljevanje dojenja lahko optimiziramo z izvajanjem indi- vidualnih in skupinskih podpornih pomoči v različnih okoljih, vključno z zdravstvenimi ustanovami, domačim okoljem in skupnostjo, tudi s pomočjo svetovalk IBCLC. Omogočanje dojenja je ključnega pomena za zdravje matere in za zdravje otroka, posebej pomemb - na skupina za spodbujanje laktacije pa so ženske s čezmerno telesno težo in debelostjo s PCOS ali brez PCOS. Literatura 1. Marshall NE, Abrams B, Barbour LA, Catalano P, Christian P, Friedman JE, et al. The importance of nutri- tion in pregnancy and lactation: lifelong consequenc - es. Am J Obstet Gynecol 2022; 226(5): 607–632. 2. Harrison CL, Teede HJ, Joham AE, Moran LJ. Breastfeeding and obesity in PCOS. Expert Rev Endo - crinol Metab 2016; 11(6): 449–454. 3. Cena H, Chiovato L, Nappi RE. Obesity, polycystic ovary syndrome, and infertility: A new avenue for GLP-1 receptor agonists. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105(8): e2695–709. 4. International Weight Management in Pregnancy (i-WIP) Collaborative Group. Effect of diet and physical activity based interventions in pregnancy on gestation- al weight gain and pregnancy outcomes: meta-analysis of individual participant data from randomised trials. BMJ 2017; 358: j3119. 5. Spencer L, Rollo M, Hauck Y, MacDonald-Wicks L, Wood L, Hutchesson M, et al. The effect of weight man- agement interventions that include a diet component on weight-related outcomes in pregnant and postpar - tum women: a systematic review protocol. JBI Data- base System Rev Implement Rep 2015; 13(1): 88–98. 6. Phelan S. Pregnancy: a „teachable moment“ for weight control and obesity prevention. Am J Obstet Gynecol 2010; 202(2): 35.e1–8. 7. Speelman DL. Nonpharmacologic management of symptoms in females with polycystic ovary syndrome: A narrative review. J Am Osteopath Assoc 2019; 119(1): 25–39. 8. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. International PCOS Network. Recom - mendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2018; 33(9): 1602–18. 9. Nemchikova O, Frontoni S. The role of dietitian in the multidisciplinary treatment of PCOS. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2022; 32(4): 827–32. 10. Lim SS, Hutchison SK, Van Ryswyk E, Norman RJ, Teede HJ, Moran LJ. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019; 3(3): CD007506. 11. Bolijn R, Onland-Moret NC, Asselbergs FW, van der Schouw YT. Reproductive factors in relation to heart failure in women: A systematic review. Maturitas 2017; 106: 57–72. 12. Zhu T, Goodarzi MO. Causes and Consequences of Polycystic Ovary Syndrome: Insights From Mendelian Randomization. J Clin Endocrinol Metab 2022; 107(3): e89–e911. 13. Che X, Chen Z, Liu M, Mo Z. Dietary interventions: A promising treatment for polycystic ovary syndrome. Ann Nutr Metab 2021; 77: 313–323. 14. Rassie K, Mousa A, Joham A, Teede HJ. Metabolic conditions including obesity, diabetes, and polycystic ovary syndrome: Implications for breastfeeding and breastmilk composition. Semin Reprod Med 2021; 39(3- 04): 111–32. Slovenska pediatrija 1/2023.indd 20 03/04/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 21 15. Gregorič M, Blaznik U, Fajdiga Turk V, Delfar N, Korošec A, Lavtar D, et al. Različni vidiki prehranjevanja prebivalcev Slovenije. Ljubljana: NIJZ; 2019. 16. Chang YS, Glaria AA, Davie P, Beake S, Bick D. Breastfeeding experiences and support for women who are overweight or obese: A mixed-methods sys- tematic review. Matern Child Nutr 2020; 16(1): e12865. 17. Alex A, Bhandary E, McGuire KP. Anatomy and physiology of the breast during pregnancy and lacta- tion. In: Alipour S, Omranipour R, eds. Diseases of the breast during pregnancy and lactation. Advances in experimental medicine and biology, vol 1252. Springer, Cham, 2020. 18. Nommsen-Rivers LA. Does insulin explain the relation between maternal obesity and poor lactation outcomes? An overview of the literature. Adv Nutr 2016; 7(2): 407–14. 19. Vanky E, Isaksen H, Moen MH, Carlsen SM. Breast - feeding in polycystic ovary syndrome. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87(5): 531–5. 20. Marasco L, Marmet C, Shell E. Polycystic ovary syndrome: a connection to insufficient milk supply? J Hum Lact 2000; 16(2): 143–8. 21. Fair FJ, Ford GL, Soltani H. Interventions for sup - porting the initiation and continuation of breastfeeding among women who are overweight or obese. Cochrane Database Syst Rev 2019; 9(9): CD012099. 22. Amir LH, Donath S. A systematic review of mater - nal obesity and breastfeeding intention, initiation and duration. BMC Pregnancy Childbirth 2007; 7: 9. 23. Joham AE, Nanayakkara N, Ranasinha S, Zoungas S, Boyle J, Harrison CL, et al. Obesity, polycystic ovary syndrome and breastfeeding: an observational study. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95(4): 458–66. 24. Društvo svetovalcev za laktacijo in dojenje Slovenije. 2022. Dostopno na: https://www.dojenje. org /. 25. Szczuko M, Kikut J, Szczuko U, Szydłowska I, Naw- rocka-Rutkowska J, Ziętek M, et al. Nutrition strategy and life style in polycystic ovary syndrome-narrative review. Nutrients 2021; 13(7): 2452. 26. Adsit J, Hewlings SJ. Impact of bariatric surgery on breastfeeding: a systematic review. Surg Obes Relat Dis 2022; 18(1): 117–22. 27. Hren I. Dietetski pristopi k zdravljenju simptomov pri ženskah s sindromom policističnih jajčnikov. In: Stepanović A, Šet V, eds. XXIV. Fajdigovi dnevi : zbornik predavanj, Družinska medicina, 20, Supplement, 3. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2022. 120–30. 28. Strah D, Hren Strah L. Multidisciplinarno celost - no zdravljenje žensk s PCOS. V: Stepanović A, Šet V, eds. XXIV. Fajdigovi dnevi : zbornik predavanj, Družin - ska medicina, 20, Supplement, 3. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2022. 115–20. 29. Sinha B, Chowdhury R, Sankar MJ, Martines J, Taneja S, Mazumder S, et al. Interventions to improve breastfeeding outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015; 104(467):1 14–34. 30. Živec D. Novorojencem prijazna porodnišni- ca. 2022. Dostopno na: https://dojenje.unicef.si/ novorojencem-prijazna-porodnisnica/. 31. Carlsen EM, Kyhnaeb A, Renault KM, Cortes D, Michaelsen KF, Pryds O. Telephone-based support prolongs breastfeeding duration in obese women: a randomized trial. Am J Clin Nutr 2013; 98(5): 1226–32. 32. ESPGHAN Committee on Nutrition; Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF, et al. Breast-feeding: A commentary by the ESP - GHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49(1): 112–25. 33. Oken E, Fields DA, Lovelady CA, Redman LM. TOP Scientific Position Statement: Breastfeeding and Obe- sity. Obesity (Silver Spring) 2017; 25(11): 1864–6. 34. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, et al. Lancet Breastfeed - ing Series Group. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet 2016; 387(10017): 491–504. 35. Ragusa R, Giorgianni G, Marranzano M, Cacciola S, La Rosa VL, Giarratana A, et al. Breastfeeding in Hospi - tals: Factors Influencing Maternal Choice in Italy. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(10): 3575. dr. Irena Hren, univ. dipl. inž. živil. tehnol. (kontaktna oseba / contact person) Enota za klinično prehrano, Splošna bolnišnica Novo mesto, Novo Mesto, Slovenija e-naslov: irena.hren@sb-nm.si prim. Darija Mateja Strah, dr. med. spec. ginekologije in porodništva Diagnostični center Strah, Domžale, Slovenija prispelo / received: 5. 2. 2023 sprejeto / accepted: 7. 3. 2023 Hren I, Strah D M. Sindrom policističnih jajčnikov, laktogeneza in dojenje. Slov Pediatr 2023; 30(1): 15−21. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2023-1-03. Slovenska pediatrija 1/2023.indd 21 03/04/2023 20:33