Slovenska pediatrija 2022 | 31 Prikaz primera / Case report Izvleček Hipokalcemija je pogosta motnja v presnovi kalcija in fosfa- ta pri otrocih, zlasti pri novorojenčkih. Pogosto ne povzroča simptomov. Simptomi in znaki so odvisni od otrokove staros - ti. Na primarni ravni zdravstvene obravnave zdravnik diagno- zo hipokalcemija potrdi z laboratorijsko analizo krvi in otroka klinično stabilizira. Nadaljnjo laboratorijsko in slikovno dia- gnostično obravnavo opravimo na sekundarni oz. največkrat na terciarni ravni. V prispevku predstavljamo primer deklice s klinično izraže - no hipokalcemijo zaradi primarnega hipoparatiroidizma ob avtoimunskem poliglandularnem sindromu tipa 1. Ključne besede: hipokalcemija, paratiroidni hormon, fosfat, vitamin D3, avtoimunski poliglandularni sindrom. Abstract Hypocalcaemia is a common disorder of calcium and phos- phate metabolism in children, especially in newborns. It is often asymptomatic; clinical signs and symptoms are dependent on the age of the child. The primary care phy - sician can confirm hypocalcaemia in the child with a sus- picious clinical picture and clinically stabilise the child. Further laboratory and imaging diagnostics should be per- formed at the secondary and most often the tertiary level of medical care. In the article, the case of a girl with clinically manifested hypocalcaemia, caused by primary hypoparathyroidism as a consequence of autoimmune polyglandular syndrome type 1, is presented. Key words: hypocalcaemia, parathyroid hormone, phos- phate, vitamin D3, autoimmune polyglandular syndrome. Hipokalcemija – prikaz primera Hypocalcaemia – case report Tina Svetlik, Klemen Dovč, Primož Kotnik Slovenska pediatrija 1/2022.indd 31 10/03/2022 20:47 32 | Slovenska pediatrija 2022; 29(1) Uvod Vzdrževanje normalnih vrednosti kalci- ja zahteva ustrezen vnos kalcija s hra- no. Pri dojenčkih zadosten dnevni vnos kalcija zagotavljajo materino mleko in mlečne formule. Starejši otroci potre- bujejo 500–1300 mg kalcija na dan (sko - delica mleka vsebuje približno 300 mg kalcija) (1). Hipokalcemija je ena izmed najpogo- stejših motenj v presnovi kalcija in fos- fata pri otrocih, zlasti pri novorojenčkih (2). Pri novorojenčkih je pogosto pre- hodna. Opredelimo jo z vrednostjo kalcija v plazmi < 2,1 mmol/l oz. ioni- ziranega kalcija v plazmi < 1,0 mmol/l ob normalni vrednosti koncentracije albuminov (1). V primeru nenormalnih vrednosti albuminov moramo izmerje- no vrednost kalcija korigirati, saj kon- centracija albuminov, zmanjšana za 1 g/l, zniža koncentracijo kalcija v plazmi za 0,02 mmol/l. Vrednost kalcija korigi- ramo s formulo: korigiran Ca (mmol/l) = izmerjeni Ca (mmol/l) + 0,020 (40 – izmerjeni albu- min (g/)) (3). Najpomembnejši dejavnik, ki vpliva na pojav simptomov in kliničnih znakov hipokalcemije, je vrednost ionizirane- ga kalcija v serumu. Vzrok nižjih vred - nosti je lahko zmanjšan vstop kalcija v cirkulacijo (npr. malabsorpcija, hipopa- ratiroidizem, pomanjkanje vitamina D) ali povečane izgube ioniziranega kalci- ja (npr. z urinom, odlaganje kalcija v tki - vih). Hipokalcemija se običajno akutno izrazi zaradi hitrega zmanjšanja vred- nosti ioniziranega kalcija, kar se zgodi zaradi premika kalcija iz krvnega obto- ka v druge dele telesa ali tvorbe kom - pleksov kalcija s fosfatom, drugimi ioni ali beljakovinami. Kronična oz. subaku- tna hipokalcemija je največkrat posle- dica dolgotrajne disfunkcije organov, ki so vključeni v homeostazo kalcija (čre- vo, kosti, ledvice) (2,4,5). Najpogostejše vzroke hipokalcemije predstavljamo v Tabeli 1. Prikaz primera Sedemletna deklica je bila zaradi klinič- no izražene hipokalcemije premeščena na Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Pedia- trične klinike (KOEDPB) Univerzitetne- ga kliničnega centra Ljubljana. Dedek po materini strani je imel epi - lepsijo, babica po materini strani hiper- tenzijo in težave s ščitnico, babica po očetovi strani pa je utrpela akutni mio - kardni infarkt. Deklica je bila rojena po prvi, normalno potekajoči nosečnosti. Porod, ki je bil induciran 6 dni po predvidenem roku, je potekal brez posebnosti. Ob poro- du je tehtala 3420 g, v dolžino je merila 50 cm. V prvih treh letih življenja se je vsaj trik - rat zdravila zaradi pogostih aft v ustih. V starosti eno leto je utrpela vročinske krče. Pri štirih letih se je v bolnišnici zdravila zaradi pljučnice, prebolela je tudi norice. Pri petih letih so se začeli pojavljati epileptični napadi – atipične absence z elektroencefalografsko opre- deljenim žariščem levo frontalno –, ki so ob zdravljenju z valproatom vztraja- li. Izboljšanje je sledilo ob zdravljenju s karbamazepinom in klobazamom. Še istega leta so pri deklici z elektro- kardiografijo ugotovili podaljšan inter- val qTc, zato so uvedli zdravljenje s propranololom. Potrdili so Duaneov sindrom (prirojena motnja inervacije očesa, ki se kaže z omejeno addukcijo ali abdukcijo zrkla). Nižje vrednosti kal - cija ob tem ne navajajo. Pri starosti šest let so starši začeli pri deklici ugotavljati izrazito utrujenost in pogosto odvaja- nje tekočega blata. Kirurških posegov ni imela, cepljena je bila po programu. Ni imela znanih alergij. Pri starosti sedem let je bila zaradi seri- je epileptičnih napadov sprejeta v regi - onalno bolnišnico. Starši so napade opisali kot kratkotrajno motnjo zaves- ti s toničnimi krči z iztezanjem udov in razširitvijo prstov na vseh udih, čemur je sledil fin tremor celotnega telesa. Epizode so trajale približno 30 minut. Med napadi je bila izrazito utrujena, zamračenost ni bila zabeležena. Oče je naknadno povedal, da je imela deklica v zadnjih treh mesecih podobne krat- kotrajnejše napade. Opisovali so tudi oteženo hojo zaradi krčev v mečih in hitrejšo utrujenost, težave so lajšali z masažo. Dva dni pred sprejemom v bol - nišnico je začela sočno kašljati, poviša- ne telesne temperature niso zabeležili. V stalnem zdravljenju je deklica preje- mala Karbamazepin 200 mg (0,5 tbl. zjutraj, 0,75 tbl. zvečer) in propranolol 20 mg na 12 ur. V sklopu diagnostičnih preiskav je bila opredeljena znižana vrednost serumskega kalcija. Ob sprejemu na KOEDPB je bila dekli - ca akutno neprizadeta, bledega vide- za, subfebrilna. V kliničnem statusu so bili prisotni fin tremor rok, omejena abdukcija levega zrkla od mediane lini- je in pozitiven Chvostekov znak (krče- nje mimičnih mišic obraza pri udarcu na obrazni živec v področju obušesne slinavke zaradi povečane živčno-mišič - ne vzdražnosti ob hipokalcemiji) (vide - oposnetek je dosegljiv na internetni strani Slovenske pediatrije). Imela je izrazito kariozno zobovje in nekoliko edematozno sluznico zgornje dlesni. Na posameznih prstih rok in nog so bili nohti glivično spremenjeni. V laboratorijskih izvidih krvi so izsto- pale izrazito znižane vrednosti serum- skega kalcija (1,0 mmol/l), ioniziranega kalcija (0,55 mmol/l) in magnezija (0,5 mmol/l), paratiroidni hormon (PTH) je bil intakten (< 3 ng/l). Raven vitamina D 3 je bila normalna (51 nmol/l). V posnet- ku EKG je bil prisoten sinusni ritem, interval qTc je bil podaljšan (501 ms) (Slika 1). Z denzitometrijo smo izmerili kostno gostoto, ki ni bila znižana, tem - več na zgornji meji normalnih vrednosti (ledveni predel +2,0 SDS, celotno telo +1,9 SDS). Pri naši deklici smo v laboratorijskih izvidih poleg hipokalcemije beležili še znižano vrednost magnezija, nemerlji - vo nizko vrednost PTH in močno povi- šano vrednost fosfata. Ravni 25(OH)D 3 in ledvičnih retentov so bile primerne. Slovenska pediatrija 1/2022.indd 32 10/03/2022 20:47 Slovenska pediatrija 2022 | 33 Kostna gostota, izmerjena z denzito- metrijo, je bila zvišana, saj se je kalcij kopičil v kosteh zaradi nizkih vrednos- ti PTH, zato je bila motena mobilizacija kalcija iz kosti (7). Takoj po sprejemu smo jo začeli zdra- viti s parenteralnim nadomešče- njem kalcija (10 % kalcijev glukonat) in magnezija (3 % magnezijev sulfat). Intravensko zdravljenje je trajalo 8 dni. S povečevanjem vrednosti kalcija so karpopedalni krči, Chvostekov znak in tremor po približno dveh dneh izzve - neli. Deklica ni bila več utrujena, pos- tala je igriva, težav s hojo ni bilo. Ob normalizaciji serumskega kalcija smo prešli na peroralno nadomeščanje kal - cija in opazili normalizacijo intervala qTc, zato smo propranolol postopno ukinili. Ob normalnih vrednostih kal- cija deklica ni imela več epileptičnih napadov, zato smo se z nevrologi odlo- čili tudi za postopno zniževanje proti - epileptičnih zdravil. Zaradi dokazane okužbe s C. albicans smo jo zdravili še z antimikotikom, kar je privedlo do delne normalizacije konsistence blata. Po treh tednih smo jo na peroralnem zdravljenju v klinično stabilnem stanju odpustili v domačo oskrbo. Doma je še naprej prejemala kalcitriol, kalcijev karbonat, magnezijev citrat, flukonazol in karbamazepin. Kot vzrok hipokalcemije smo oprede- lili hipoparatiroidizem zaradi mutaci- je v genu AIRE, kar se ujema z diagnozo avtoimunski poliglandularni sindrom tipa 1. Razpravljanje Pri naši deklici smo ob znižani vred - nosti kalcija v serumu in normalnih vrednostih albumina kot vzrok njene- ga kliničnega stanja – droben tremor rok, Chvostekov znak in podaljša- na doba qT ter anamneza karpope- dalnih krčev, izrazite utrujenosti in možganskih krčev – takoj potrdili dia - gnozo hipokalcemija (8,9). Simptomi in znaki hipokalcemije so lahko aku- ↓PTH ↑PTH PTH normalen/↑/↓ zmanjšana tvorba in sproščanje PTH zmanjšan vnos/zmanjšana absorpcija kalcija različni mehanizmi genetski vzroki DiGeorgeov sindrom mitohondropatije sindrom HDR motnje v presnovi vitamina D disfunkcija jeter disfunkcija ledvic genetski vzroki osteopetroza avtoimunski vzroki avtoimunski poliglandularni sindrom tipa 1 zmanjšan vnos zmanjšana absorpcija zmanjšana tvorba vitamina D hiperfosfatemija drugi vzroki kirurška odstranitev obščitnic stanje po obsevanju obščitnic zastrupitev z železom psevdohipoparatiroidizem hipomagnezemija alkaloza sepsa pankreatitis zdravila (bisfosfonati, kalcimimetiki) sindrom lačnih kosti TABELA 1. V ZROKI HIPOKALCEMIJE GLEDE NA VREDNOST PARATIROIDNEGA HORMONA (POVZETO PO (6)). Legenda: PTH – paratiroidni hormon; HDR sindrom – sindrom družinskega hipoparatiroidizma, senzorinevralne gluhosti in ledvične displazije. TABLE 1. HYPOCALCAEMIA DETERMINATION USING PARATHYROID HORMONE LEVELS (ADAPTED ACCORDING TO (6)). Legend: PTH – parathyroid hormone; HDR syndrome (familial hypoparathyrodism, sensorineural deafness and renal dys - plasia syndrome) SLIKA 1. ELEKTROKARDIOGRAM OB SPREJEMU V BOLNIŠNICO S PODALJŠANIM INTERVALOM q TC. FIGURE 1. ELECTROCARDIOGRAM AT HOSPITAL ADMISSION. q TC INTERVAL WAS SIGNIFICANTLY PROLONGED. Slovenska pediatrija 1/2022.indd 33 10/03/2022 20:47 34 | Slovenska pediatrija 2022; 29(1) tni in kronični. Akutni so čezmerna živčno-mišična vzdražnost (pareste - zije, trzanje mišic, karpopedalni spa- zmi, Trousseaujev znak, Chvostekov znak, epileptični napadi, laringos- pazem, bronhospazem), kardiološke manifestacije (podaljšana doba qT, hipotenzija, srčna odpoved, aritmi- je) in papiledem. Posledica kronične hipokalcemije so lahko ektopične kal- cinacije (v bazalnih ganglijih), ekstrapi- ramidni znaki, nenormalno izraščanje zob in suha koža, pri odraslih tudi demenca (4,8,10). Priporočene labo- ratorijske preiskave ob sumu na hipokalcemijo navajamo v Tabeli 2. Opredelitev vzroka zahteva sistemati- čen diagnostični pristop (Slika 2). Kalcij se v plazmi nahaja v treh obli- kah. Približno 50 % kalcija je vezanega na albumin in globulin, 5 % kalcija na manjše anionske molekule, 45 % kalci- ja pa predstavlja ionizirani in fiziološko aktiven kalcij (1). Zato poleg plazem- skega kalcija vedno določimo tudi ioni- zirani kalcij. Če vrednosti serumskega kalcija ne moremo določiti, preveri- mo še raven serumskih albuminov in izračunamo korigirano vrednost pla- zemskega kalcija. Zmanjšanje kon- centracije albuminov za 1 g/l namreč zmanjša koncentracijo kalcija v plaz- mi za 0,02 mmol/l. Indirektni kazalnik aktivnosti PTH je raven plazemskega fosfata. Nizke vrednosti fosfata nor- malno sovpadajo z visoko vrednostjo PTH in obratno (2,3,11). Pomemben vzrok hipokalcemije je hipomagnezemija, saj je za normalno tvorbo in sproščanje paratiroidnega hormona potrebna normalna raven magnezija v krvi. Ob hipomagneze- miji je tvorba paratiroidnega hormo- n a z m a n j š a n a . T u d i č e j e v r e d n o s t magnezija v krvi povišana, lahko pride do inhibicije izločanja paratiroidnega hormona preko aktivacije CASR (angl. calcium sensing receptor) (12). Z določitvijo vrednosti serumskega kre- atinina izključimo možnost ledvične odpovedi. Raven serumske ali plazemske alkalne fosfataze je označevalec kostne- plazemski kalcij, fosfat, magnezij* plazemski albumini* plazemska ali serumska alkalna fosfataza* serumski paratiroidni hormon* plazemski kreatinin* kalcij in kreatinin v urinu (kalcij/kreatinin)* plazemski 25(OH)D3* shrani serum za dodatne preiskave (1,25(OH) 2 D3*) DNK TABELA 2: L ABORATORIJSKE PREISKAVE PRI HIPOKALCEMIJI (POVZETO PO (2)). Legenda: *preiskave, ki jih opravimo ob akutni obravnavi. TABLE 2. L ABORATORY TESTS IN HYPOCALCAEMIA DIAGNOSIS (ADAPTED ACCORDING TO (2)). Legend: * identifies laboratory tests to be performed at acute workup. SLIKA 2. A LGORITEM ZA OPREDELITEV VZROKA HIPOKALCEMIJE GLEDE NA VREDNOSTI PARATIROIDNEGA HOR- MONA (PRIREJENO PO BILEZIKIAN S SODELAVCI).(17) FIGURE 2. A LGORITHM FOR THE DETERMINATION OF HYPOCALCAEMIA CAUSE, ACCORDING TO THE PARATHYROID VALUE (ADAPTED ACCORDING TO BILEZIKIAN ET AL.) (17). Hipokalcemija Vrednost kalcija pod 2,1 mmol/L ali vrednost ioniziranega kalcija pod 1,0 mmol/L Potrditev hipokalcemije in ocena rizičnih faktorjev za pomanjkanje vitamina D in najpogostejših vzrokov hipokalcemije (npr. operacija ščitnice/obščitnic, zdravila …) BIOKEMIJSKE PREISKAVE iPTH, PO 4 , Mg, kreatinin, oGF, albumini, alkalna fosfataza, 25(OH)D 3 Pomanjkanje vitamina D (malabsorbcija, bolezni jeter) Akutni pankreatitis Zdravila (npr. bifosfonati) Kronična ledvična bolezen Obsežna liza tumorja Rabdomioliza Psevdohipoparatiro- idizem Reverzibilni hipoparatiroidizem (hipomagnezemija, zdravila, neonatalna hipokalcemija zaradi hiperkalcemije mame) Ireverzibilni hipoparatiroidizem (avtoimune bolezni, ageneza, operacije) ↑ PTH ↓ PO 4 ↑ PTH ↑ PO 4 ↓ PTH ↑ PO 4 Slovenska pediatrija 1/2022.indd 34 10/03/2022 20:47 Slovenska pediatrija 2022 | 35 ga obrata (angl. turnover) in je pogos- to povišana, če je vzrok hipokalcemije pomanjkanje vitamina D (13). Čeprav se hipokalcemija pokaže šele pri serum - skih vrednostih 25(OH)D3 < 25 nmol/l, je določitev njegove vrednosti pomemben del diagnostičnih preiskav ob hipokalce- miji, saj najbolje odraža stanje vitamina D. Če kot vzrok hipokalcemije izključimo pomanjkanje vitamina D, je večina vzro- kov pri otroku genetskih (2). Najpomembnejša preiskava pri ugo- tavljanju etiologije hipokalcemije je določitev serumske vrednosti intak- tnega PTH. Vzrok hipokalcemije lahko opredelimo z algoritmom ki ga prika- zujemo na Sliki 2 (2,14–16). Pri deklici smo kot vzrok hipokalcemije opredelili hipoparatiroidizem. Ker smo s preiskavami in negativno osebno anamnezo na kirurške posege izključili najpogostejše vzroke hipokal- cemije, smo posumili na genetski vzrok (hipoparatiroidizma). Zaradi pogostih aftoznih stomatitisov in ponavljajočih se drisk smo odvzeli bris ustne sluznice in blato na prisotnost glivičnih povzro- čiteljev. Dokazali smo okužbo s C. albicans. Hkratna prisotnost glivičnih bolezni in hipokalcemije (hipoparati- roidizma in ektodermalnih sprememb) je značilna za avtoimunski poliglandu- larni sindrom tipa 1 (APS-1), ki smo ga z molekularnogenetskimi preiskavami kasneje tudi potrdili (18). Vzrok APS-1 je patološka različica v genu AIRE, ki se deduje avtosomno recesivno. Do sedaj poznamo več kot 100 patoloških različic (6). V Sloveniji smo do leta 2012 prepoznali 6 različ- nih patoloških različic. V 63,3 % pre - vladuje patološka različica p.R257, ki je zn ači l n a za c en tral no i n vzhod no Evropo. Druga najpogostejša patolo- ška različica je p.R15fs, ki se le redko pojavlja drugje kot pri nas. APS-1 je sicer redka bolezen s širokim naborom kliničnih značilnosti. Najpogostejše komponente so mukokutana kandidi- aza, hipoparatiroidizem in Addisonova bolezen (6,19). Bolniki navadno razvi- jejo avtoimunsko prizadetost številnih žlez z notranjim izločanjem, pomemb - na tarča pa so tudi drugi življenjsko pomembni organi, npr. ledvice, jetra in imunski sistem. Bolezen je napredujo- ča in pomembno povečuje obolevnost in umrljivost. Zdravljenje je večinoma simptomatsko (podporno), saj učinko- vitega vzročnega (etiološkega) zdravlje- nja za zdaj ni (20). Cilji zdravljenja hipokalcemije so izbolj- šanje simptomov in znakov pomanjkanja kalcija, ter preprečevanje hiperkalcemi- je, ki bi vodila v hiperkalciurijo, obarjanje kalcija/fosfata in zunajskeletne kalcifika- cije. Akutna obravnava obsega počasno parenteralno dajanje 10 % kalcijevega glukonata ob hkratnem spremljanju srčnega utripa in EKG (podaljšan inter- val qTc). Ko se akutni simptomi umiri- jo, hitrost infuzije kalcijevega glukonata prilagajamo tako, da kalcij vzdržujemo na spodnji meji normalnih vrednosti oz. pri vrednostih, pri kateri bolnik nima več simptomov. Kronično zdravljenje je odvisno od etiologije hipokalcemije. Pri deklici smo kot vzrok hipokalcemije opredelili hipoparatiroidizem, ki zahteva stalno nadomeščanje kalcija in vitamina D3, slednjega po možnosti v aktivni obli - ki, tj. 1,25(OH) 2 D3 (4,14). Zaključek V prispevku smo predstavili primer deklice s hipokalcemijo zaradi hipo- paratiroidizma ob avtoimunskem poliglandularnem sindromu tipa 1. S sistematičnim pristopom smo kmalu ugotovili etiologijo hipokalcemije, kli- nično stanje pa se je ob simptomat - skem zdravljenju hitro izboljšalo. Hipokalcemija je ena najpogostejših elektrolitskih motenj pri otrocih. Kli- nična slika je zelo raznolika. Na hipo- kalcemijo moramo pomisliti zlasti pri živčno-mišični vzdražljivosti in srčnih manifestacijah, saj lahko ogrozi bolni- kovo življenje. Diagnoza hipokalcemija zahteva sistematični pristop, s katerim opredelimo njen vzrok in bolnika ustre- zno zdravimo. Literatura 1. Aguiar M, Atapattu N, Bhatia V, Braegger C, Butler G, Cassinelli H, et al. Global consensus recommendations on prevention and manage- ment of nutritional rickets. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):394–415. 2. Shaw NJ. A Practical Approach to Hypocalcae- mia in Children. Endocr Dev 2015;28:84–100. 3. Kotnik P. Uravnavanje ravnovesja kalcija in fosfata-vidik endokrinologa = Regulation of calcium and phosphate balance - the endocrinologist’s perspective. In: Novljan, Gregor (ur.), Battelino, Nina (ur.), Kersnik-Levart T (ur., editor) Motnje v uravnava- nju vode, elektrolitov in acidobaznega ravnovesja. Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za pediatrijo,; 2017. p. 139–49. 4. Cooper MS, Gittoes NJL. Diagnosis and management of hypocalcaemia. Bmj 2008;336(7656):1298–302. 5. Underland L, Markowitz M, Gensure R. Calcium and phosphate hormones: Vitamin D, parathyroid hormone, and fibroblast growth factor 23. Pediatr Rev 2020 Jan 1;41(1):3–11. 6. Sperling MA, Angelousi A, Yau M. Autoimmune Polyglandular Syndromes. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al. Endotext [Internet]. South Dart - mouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279152/). 7. Silva BC, Bilezikian JP. Skeletal abnormalities in Hypoparathyroidism and in Primary Hyperpa- rathyroidism. Rev Endocr Metab Disord. 2020;9–12. 8. Dawrant J, Pacaud D. Pediatric hypocalcemia: Making the diagnosis. CMAJ 2007;177(12):1494–7. 9. Virkud Y V., Fernandes ND, Lim R, Mitchell DM, Rothwell WT. Case 39-2020: A 29-Month-Old Boy with Seizure and Hypocalcemia. N Engl J Med 2020;383(25):2462–70. 10. Reber PM, Heath H. Hypocalcemic emergenci- es. Med Clin North Am 1995;79(1):93–106. 11. Brandi ML, Bilezikian JP, Shoback D, Bou - illon R, Clarke BL, Thakker R V., et al. Manage- ment of hypoparathyroidism: Summary state- ment and guidelines. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(6):2273–83. 12. NORD (National Organization for Rare Disor- ders). Hypoparathyroidism - NORD (National Orga- nization for Rare Disorders) [Internet]. 2016 [cited 2021 Aug 20]. Available from: https://rarediseases. org/rare-diseases/hypoparathyroidism/ 13. RUS R. Uravnavanje ravnovesja kalcija- vidik nefrologa = Regulation of calcium balance- the nephrologist’s perspective. In: Novljan, Gregor (ur.), Battelino, Nina (ur.), Kersnik-Levart T (ur.)., editor. Motnje v uravnavanju vode, elektrolitov in acido- baznega ravnovesja : [učbenik]. Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika: Medicinska fakulte- ta Univerze v Ljubljani, Katedra za pediatrijo,; 2017. p. 111–23. 14. Nadar R, Shaw N. Investigation and mana - gement of hypocalcaemia. Arch Dis Child 2020;105(4):399–405. 15. Clarke BL, Brown EM, Collins MT, Jüppner H, Lakatos P, Levine MA, et al. Epidemiology and dia- gnosis of hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(6):2284–99. Slovenska pediatrija 1/2022.indd 35 10/03/2022 20:47 36 | Slovenska pediatrija 2022; 29(1) 16. Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2019;380(18):1738–47. 17. JP Bilezikian, A Khan, JT Potts Jr M et al. Hypo - parathyroidism in the Adult: Epidemiology, Diagno- sis, Pathophysiology, Target Organ Involvement, Treatment, and Challenges for Future Research. J Bone Min Res 2011;26(10):2317–37. 18. Husebye ES, Anderson MS, Kämpe O, Kampe O. Autoimmune Polyendocrine Syndromes. N Engl J Med 2018;378(12):1132–41. 19. Regoršek Vrabec L, Leban T, Trebušak Pod- krajšek K, Bratina N, Bertok S, Pavlič A, et al. Dental Enamel Hypoplasia As a Presenting Sign of Autoim- mune Polyendocrinopathy With Candidiasis-Ecto- dermal Dystrophy - a Case Report. Slov Pediatr 2020;27(1):9–14. 20. Bratanic N, Kisand K, Avbelj Stefanija M, Batte- lino T, Trebusak Podkrajsek K. Clinical, genetic and immunological characteristics of paediatric autoi- mmune polyglandular syndrome type 1 patients in Slovenia. Zdr Varst 2015;54(2):112–8. Tina Svetlik, dr. med. Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija doc. dr. Klemen Dovč, dr. med. Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija doc. dr. Primož Kotnik, dr. med. (kontaktna oseba / Contact person) Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana in Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani Bohoričeva 20, Ljubljana, Slovenija e-naslov: primoz.kotnik@mf.uni-lj.si prispelo / received: 31. 5. 2021 sprejeto / accepted: 23. 9. 2021 Svetlik T, Dovč K, Kotnik P. Hipokalcemija – prikaz primera. Slov Pediatr 2022; 29(1): 31−36. https://doi. org/10.38031/slovpediatr-2022-1-05. Slovenska pediatrija 1/2022.indd 36 10/03/2022 20:47