Med Razgl. 2015; 54 (4): 549-56 • Klinični primer
549
Jan Jamšek1, Simona Gaberšček2, Rado Janša3, Marko Grmek4
Obravnava bolnika z naključno najdeno sumljivo ščitnično spremembo na pozitronski emisijski tomografiji z računalniško tomografijo - prikaz primera
Evaluation and Treatment of a Patient with an Incidentally Detected Thyroid Lesion on Positron Emission Tomography - Computed Tomography Imaging - A Case Report
izvleček_
KLJUČNE BESEDE: pozitronska emisijska tomografija z računalniško tomografijo, 18F-fluordeoksiglukoza, ščitnica, rak ščitnice
Na pozitronski emisijski tomografiji z računalniško tomografijo (preiskava PET- CT) z ra-diofarmakom 18F-fluordeoksiglukozo (18F- FDG) občasno naključno odkrijemo povišano kopičenje 18F -FDG v ščitnici. Vzorec kopičenja 18F- FDG v ščitnici je lahko difuzen ali žariš -čen. Medtem ko je difuzen vzorec največkrat posledica vnetja, je žariščno kopičenje lahko znak malignega procesa v ščitnici. Ker je do 33 % vseh žariščnih sprememb v ščitnici, naključno ugotovljenih na preiskavi PET- CT, lahko malignih, jih je smiselno dodatno diagnostično opredeliti. V prispevku je predstavljen primer bolnice, ki smo j i na preiskavi PET- CT z 18F- FDG naključno odkrili žariščno spremembo, ki se je po dodatnih preiskavah in ope -rativnem posegu izkazala za papilarni rak ščitnice. Ker so takšne najdbe v klinični praksi v Sloveniji razmeroma pogoste, želimo z opisanim primerom prikazati pravilen diagnostični algoritem ukrepanja pri takih najdbah. Svetujemo, da osebo, pri kateri je bilo na prei skavi PET CT z 18F FDG na novo odkrito žariščno kopičenje v ščitnici, napotite na pregled v ambulanto za bolezni ščitnice.
abstract_
KEY WORDS: positron emission tomography - computed tomography, 18F-fluorodeoxyglucose, thyroid, thyroid cancer
On positron emission tomography - computed tomography (PET- CT) imaging with the radiotracer 18F- fluorodeoxyglucose (18F- FDG) incidental accumulations of 18F- FDG in the
1	Jan Jamšek, dr. med., Šempas 58a, 5261 Šempas
2	Izr. prof. dr. Simona Gaberšček, dr. med., Klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
3	Dr. Rado Janša, dr. med., Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana
4	Doc. dr. Marko Grmek, dr. med., Klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana; marko.grmek@kclj.si
550
Jan Jamšek, Simona Gaberšček, Rado Janša, Marko Grmek Obravnava bolnika z naključno najdeno .,
thyroid are occasionally detected. The pattern of 18F- FDG uptake in the thyroid can be either diffuse or focal. While diffuse uptake in the thyroid is most often due to inflammation, focal uptake can be caused by a malignant process. Because up to 33% of all incidentally detected focal thyroid lesions on 18F - FDG PET- CT studies can be malignant, further eval -uation is recommended. In this report, we present a female patient who had an incidental thyroid lesion detected on 18F - FDG PET- CT which was later revealed to be papillary thy -roid carcinoma. By presenting this case we wish to illustrate the accurate diagnostic algo -rithm for such findings since they are quite common in clinical practice in Slovenia. We recommend that all patients with an incidentally detected thyroid lesion on 18F-FDG PET- CT imaging are referred to a thyroidologist for further evaluation.
UVOD
Pri bolnikih, napotenih na različne slikovne preiskave, velikokrat odkrijemo spremembe izven področij, kjer bi jih pričakovali glede na vzrok napotitve na preiskavo (1). Tudi pri pozitronski emisijski tomografiji z računalniško tomografijo (preiskava PET- CT) občasno odkrijemo mesta povečanega kopičenja radiofarmaka (radioaktivno označene snovi, ki jo pri nuklearno medi cinskih preiskavah apliciramo bolniku) v organih ali tkivih, ki nimajo očitne pove zave s trenutnim bolezenskim stanjem bol nika (2).
Naključno kopičenje radiofarmaka 18F - fluordeoksiglukoze (18F- FDG) v ščitni -ci zasledimo na preiskavi PET- CT pri 0,2 do 8,9% vseh preiskovancev (2-5). Povečano kopičenje radiofarmaka je posledica zveča nega metabolizma glukoze v tkivu. Vzorec kopičenja 18F- FDG v ščitnici je lahko difuzen ali žariščen. Difuzno povečano kopiče -nje 18F-FDG v ščitnici je največkrat posledica avtoimunskega tiroiditisa (Hashimotovega tiroiditisa), redkeje Gravesove bolezni (6). Žariščni vzorec povečanega kopičenja radio -farmaka v ščitnici pa je v nekaterih primerih znak malignega procesa in je običajno pove zan z večjim standardiziranim privzemom radiofarmaka v ščitnici (angl. Standardized Uptake Value, SUV) (4, 7-10). Ker je po navedbah v literaturi do 33 % žariščnih sprememb v ščitnici lahko malignih, jih je smiselno dodatno diagnostično opredeliti (4, 11).
V nadaljevanju je predstavljen primer bolnice, ki smo ji na preiskavi PET- CT z 18F - FDG naključno odkrili žariščno pove -čano kopičenje radiofarmaka v ščitnici. V nadaljnjem diagnostičnem postopku smo ugotovili, da predstavlja sprememba papi larni rak ščitnice. V prispevku želimo pri kazati diagnostični postopek, ki ga je smi -selno opraviti pri naključno najdeni žariščni spremembi z zvečanim metabolizmom v ščitnici, saj so take spremembe razmero -ma pogoste tudi pri bolnikih v Sloveniji.
Preiskava PET-CT z uporabo 18F-FDG
Preiskava PET CT z 18F FDG je relativno nova slikovna diagnostična metoda. V skup no sliko združi podatke, ki jih dobimo pri pozitronski emisijski tomografiji (PET) in računalniški tomografiji (CT). Za njeno izvedbo potrebujemo radiofarmak, ki oddaja pozitrone (18F- FDG), in napravo PET-CT (13).
18F - FDG vstopa v celice s pomočjo pre -našalcev za glukozo (angl. glucose transporter, GLUT), enako kot glukoza. V telo preiskovanca, ki mora biti vsaj šest ur pred preiskavo tešč, jo vbrizgamo intravensko. V celici se prične 18F- FDG presnavljati enako kot glukoza, fosforilira se v 18F - FDG - 6 - fos -fat, ki pa se ne more vključiti v nadaljnje presnovne procese. Zato se omenjeni presno-vek kopiči v celicah in nam prikaže, kolikšna je bila poraba glukoze v določenem organu
Med Razgl. 2015; 54 (4):
551
oz. tkivu. Po aplikaciji radiofarmaka mora bolnik mirovati (ležati ali sedeti v primerno ogrevanem prostoru) okrog 60 min. Na tak način se radiofarmak optimalno razpo -redi po telesu, hkrati pa se zmanjša njego -vo kopičenje v mišicah in rjavem maščevju, kar bi sicer otežilo interpretacijo preiska ve (10, 12). 3D razporeditev 18F- FDG v te -lesu določimo s pomočjo slikanja na napravi PET; ta zazna fotone, ki nastanejo pri ani -hilaciji - združitvi pozitrona, ki nastane pri radioaktivnem razpadu izotopa 18F, pripe -tega na molekulo FDG, z elektronom kate rega od bližnjih atomov. Tako ugotovimo, od kod v telesu prihajajo fotoni oziroma kje v telesu se kopiči radiofarmak, ki pozitro -ne oddaja.
Količino nakopičenega 18F- FDG v do -ločenem delu telesa izrazimo z vrednostjo SUV. Najpogosteje uporabljamo najvišjo izmerjeno vrednost SUV (SUVmax). Da laž -je ugotovimo, v katerih telesnih strukturah se je radiofarmak nakopičil, slikanje PET dopolnimo s slikanjem CT. Podatke, ki jih dobimo pri obeh slikanjih, s pomočjo rekon strukcijskih algoritmov pretvorimo v digi talne slike, ki jih je možno združiti v skupne fuzijske slikea. Te nato podrobneje analiziramo (12, 14).
Indikacije za preiskavo PET-cT z 18F-FDG
Maligne bolezni
Na osnovi podatkov iz literature in naših izkušenj je preiskava PET CT z 18F FDG pri malignih boleznih indicirana (10,15,16):
•	V diagnostičnem procesu: pri bolnikih, pri katerih obstaja sum na maligno bole zen in je z enostavnejšimi diagnostični mi metodami nismo uspeli potrditi ali izključiti.
•	Za ugotavljanje razširjenosti maligne bolezni (angl. staging): je najpogostejša indikacija za preiskavo PET- CT z 18F- FDG.
Uporablja se pri ugotavljanju razširjenosti številnih tumorjev (npr. nedrobnocelične ga pljučnega raka, limfomov idr.).
•	Za ugotavljanje učinkovitosti zdravljenja maligne bolezni.
•	Za ugotavljanje povrnitve bolezni in po novno ugotavljanje razširjenosti maligne bolezni (angl. restaging).
•	Pri načrtovanju radioterapije.
•	Za določitev mesta odvzema biološkega materiala.
Vnetje
S pomočjo preiskave PET- CT z 18F- FDG je možno prikazati mesto in aktivnost vnetne ga procesa, ne moremo pa razlikovati med vnetjem in maligno boleznijo. Preiskava je indicirana pri bolnikih s sumom na vnetni proces, če z enostavnejšimi diagnostičnimi metodami nismo uspeli opredeliti končne diagnoze (17).
Bolezni možganov
Presnovna aktivnost določenih delov mož ganov je pri nekaterih boleznih (npr. demen ci) pomembno znižana, v redkih primerih pa povišana; posledično je tudi kopičenje 18F - FDG zmanjšano ali zvečano. Preiskava PET CT se najpogosteje uporablja v diagno stičnem procesu pri osebah s sumom na demenco (Alzheimerjeva bolezen, fronto -temporalna demenca, demenca z Lewyjevi -mi telesci), pri osebah s parkinsonizmom in pri osebah z epilepsijo za ugotavljanje epileptogenega žarišča (18).
Srčne bolezni
Redko se preiskava PET- CT z 18F- FDG upo -rablja pri kardioloških bolnikih za prikaz viabilnosti srčne mišice.
PRIKAZ PRIMERA
Predstavljamo primer 64 - letne gospe, ki je bila predhodno uspešno zdravljena zaradi
a Fuzijska slika - proces združevanja slikovnih informacij, ki jih pridobimo iz različnih detektorskih sistemov. V preiskavi PET-CT v eni sliki združimo informacije, pridobljene iz detektorskih sistemov PET in CT. Fuzijska slika, ki nastane v tem primeru, pokaže aktivnost radiofarmaka, ki jo določimo s pomočjo detektorja PET na CT slikah preiskovanca.
552
Jan Jamšek, Simona Gaberšček, Rado Janša, Marko Grmek Obravnava bolnika z naključno najdeno .,
primarnega kolorektalnega adenokarci -noma in kasneje še zaradi metastatskega razsoja istega raka v jetra. V sklopu rednih kontrol po metastazektomiji in adjuvantni kemoterapiji so ji pri CT-preiskavi trebuha odkrili sumljive spremembe v jetrih. Da bi natančneje opredelili te spremembe, je bila gospa napotena še na preiskavo PET- CT z 18F- FDG.
Specialist nuklearne medicine je na osnovi rezultatov preiskave PET CT ugoto vil 3,5 cm veliko žariščno spremembo v po -dročju desnega režnja ščitnice s SUVmax 31,9 in manjšo spremembo premera do 2 cm z žariščno povečanim kopičenjem radiofar-maka (SUVmax 10,5) za levim kotom spodnje čeljustnice (slika 1, slika 2). Omenjena manjša sprememba je bila na osnovi oblike in strukture opredeljena z dokajšnjo verje tnostjo kot vnetno reaktivno spremenjena bezgavka. Kopičenje radiofarmaka drugod po telesu je bilo znotraj fizioloških meja.
Ker je bila sprememba v desnem režnju ščitnice sumljiva za maligni proces, so go spo napotili na dodatno obravnavo v tirološ ko ambulanto. Za podrobnejšo opredelitev spremembe za levim kotom spodnje čeljust nice pa je bila gospa napotena na UZ prei skavo vratu, kjer sumljivih sprememb v področju zanimanja niso našli.
Slika 1. Na pozitronskem emisijskem scintigramu sta označeni spremembi s patološko povečano aktivnostjo. Žarišče A predstavlja papilarni rak ščitnice, žarišče B pa vnetno-reaktivno bezgavko.
V ambulanti za bolezni ščitnice je gos -po pregledal specialist tirolog. Bolnica ni navajala težav, značilnih za moteno delo vanje ščitnice, tudi težav pri dihanju, govoru ali požiranju ni imela. Bila je klinično evtiro tična, koncentracije ščitničnih hormonov in protiteles, značilnih za ščitnična vnetja, so bile v fiziološkem območju. Ob kliničnem
PET
/
Slika 2. CT, pozitronska emisijska tomografija in fuzijska slika, kjer puščica kaže na žariščno povečano kopičenje 18F-fluordeoksiglukoze v ščitničnem gomolju - papilarni rak ščitnice.
fuftjilra illlia

Med Razgl. 2015; 54 (4):
553
pregledu je tirolog zatipal 2 cm velik gomolj v spodnjem delu desnega režnja ščitnice. Na osnovi tega je opravil UZ-pregled ščitnice. V povečanem desnem ščitničnem režnju je ugotovil dva nehomogena, delno kalcinira-na in delno cistično degenerirana gomolja velikosti 22 x 20 x 26 mm in 9x11x11 mm. Levi reženj ščitnice je bil normalne velikosti in brez nodoznih sprememb. Večji gomolj v desnem ščitničnem režnju na scintigra-fiji s tehnecijevim- 99m pertehnetatom (99mTc -pertehnetat) ni kopičil radiofarmaka. Na osnovi izvida preiskave PET- CT, palpa-tornega izvida, ultrazvočnih in scintigra fskih rezultatov pregleda ščitnice je tirolog opravil še ultrazvočno vodeno tankoigelno biopsijo večjega ščitničnega gomolja. Cito loška analiza punktata je pokazala atipičen vzorec razraščanja celic.
Ker na podlagi citološke analize ni bilo mogoče izključiti možnosti raka ščitnice, so gospe operativno odstranili celoten desni ščitnični reženj. Histopatološka analiza vzorca po operaciji je pokazala papilarni rak ščit nice, zaradi česar so gospe kasneje odstranili še levi ščitnični reženj.
Gospa je po drugem operativnem pose -gu na ščitnici opravila scintigrafijo celot nega telesa in ablacijo ostankov ščitnice z radiojodom. Aktivnosti, ki bi predstavljala metastazo raka ščitnice za levim kotom spodnje čeljustnice, pri scintigrafiji z radio jodom niso opazili. Zaradi popolne odstra nitve ščitnice so bolnici uvedli doživljenjsko terapijo z levotiroksinatom (L tiroksinom). Čez dve leti je bila pri gospe narejena kon -trolna preiskava PET CT, na kateri ni bilo nikjer v telesu videti mest s patološko pove čanim kopičenjem radiofarmaka.
Tudi pet let po prvi preiskavi PET CT je gospa brez znakov, ki bi kazali na ponovi tev maligne bolezni.
RAZPRAVA
Preiskava PET- CT z 18F-FDG je enapomemb -nejših slikovnih diagnostičnih preiskav pri bolnikih z maligno boleznijo, uporablja pa
se tudi za prikaz mesta vnetja in opredelje vanje nekaterih nevroloških in kardioloških bolezni. Pri nekaj odstotkih preiskovancev odkrijemo tudi spremembe, ki jih ne more mo pripisati bolezni, zaradi katere so bili napoteni na preiskavo (3, 4). Ker so take spremembe lahko posledica malignih bole zni, jih je treba dodatno opredeliti in ugo toviti njihovo etiologijo (2-5, 11).
Ščitnični gomolji se najpogosteje pojavljajo pri ženskah, njihova pogostost se s starostjo povečuje. Gomolje velikokrat odkrijejo naključno, podobno kot v navede nem primeru, ko je bila gospa na preiskavo PET- CT z 18F-FDG napotena brez kliničnih znakov za bolezen ščitnice (3, 19, 20).
Na maligno bolezen ščitnice posumimo, če najdemo na preiskavi PET CT v ščitnici spremembe z žariščno povečanim kopi čenjem radiofarmaka in visoko SUVmax vrednostjo, katerih največji premer presega 1 cm (4, 11). Vrednost SUV sama po sebi nima neposredne povezave z malignostjo proce -sa (4, 12). Visoke vrednosti SUV najdemo tako pri malignih kot tudi pri vnetnih procesih (10,21,22). Pri vrednotenju rezultatov prei -skave PET CT se moramo zavedati, da na izračun vrednosti SUV pomembno vpliva več dejavnikov, med katerimi je velikost spre membe eden izmed pomembnejših. Zaradi tehničnih omejitev detektorskega sistema PET in rekonstrukcijskih algoritmov je pri spremembah, ki imajo premer pod 2 cm, vrednost SUV običajno podcenjena (10, 23).
Pri gospe smo na PET sliki celega telesa v predelu vratu ugotovili dve področji s po večanim kopičenjem radiofarmaka (slika 1). Pri podrobnejšem pregledu PET, CT in fuzij skih slik smo ugotovili, da se je večja spre memba nahajala v področju desnega ščitnič nega režnja (slika 2). Kasneje se je izkazala za papilarni rak ščitnice. Manjša sprememba za levim kotom spodnje čeljustnice z zmer no povečanim kopičenjem 18F-FDG pa je bila posledica vnetno reaktivno spremenjene bezgavke. Z vnetno reaktivno etiologijo omenjene spremembe je bil združljiv tako
554
Jan Jamšek, Simona Gaberšček, Rado Janša, Marko Grmek Obravnava bolnika z naključno najdeno .,
rezultat UZ vratu kot tudi izsledek scintigra-fije celotnega telesa z radioaktivnim jodom. Da omenjena sprememba ni predstavljala maligne rašče pa lahko dokončno potrdimo na osnovi rezultatov kontrolne preiskave PET- CT, na kateri nikjer v telesu ni bilo videti mest s patološko povišano aktivnostjo 18F- FDG.
Difuzne in predvsem žariščne ščitnič-ne spremembe, ugotovljene na preiskavi PET- CT z 18F-FDG, je treba dodatno oprede -liti, še posebej če preiskovana oseba nima ščitnične bolezni, ki bi razložila kopičenje radiofarmaka v ščitnici (npr. vnetja) (11). Še zlasti moramo biti pozorni na slučajno naj dene žariščne spremembe (4). Delež malig-nomov v spremembah, naključno odkritih s preiskavo PET- CT v ščitnici, je namreč precej večji kot na drugih slikovnih dia gnostičnih preiskavah (11). Če je kopičenje radiofarmaka v ščitnici difuzno povečano, pa so spremembe najpogosteje posledica Hashimotovega tiroiditisa ali Gravesove bolezni (6,11). Zato je bolnika s spremembo v ščitnici, naključno odkrito s preiskavo PET CT, smiselno napotiti v ambulanto za bolezni ščitnice. Specialist tirolog se po
anamnezi, kliničnem pregledu, laboratorijski in funkcijsko slikovni diagnostiki (ultrazvok ščitnice, scintigrafija ščitnice z 99mTc-perte-hnetatom) odloči za nadaljnje ukrepanje. Pri bolnikih s ščitničnim gomoljem moramo biti predvsem pozorni na simptome in zna ke, ki so predstavljeni v tabeli 1. Če je slučajno odkrito žarišče sumljivo tudi na ultra zvoku (na primer hipoehogen gomolj, večji od 1 cm, z nepravilnimi robovi in mikrokal -cinacijami) in je na scintigrafiji ščitnice z 99mTc-pertehnetatom »hladno« (gomolj, ki ne kopiči 99mTc-pertehnetata), se tirolog običajno odloči za ultrazvočno vodeno tankoi -gelno biopsijo spremembe. Izvid citološke analize punktata odloča o nadaljnjem ukre panju - spremljanje bolnika, če je izvid nesumljiv, ali operativni poseg, če je izvid sumljiv ali značilen za rak ščitnice. Po more bitnem operativnem posegu pa histopato loški izvid in opredelitev razsežnosti tumor ja določata morebitno nadaljnje zdravljenje in spremljanje takega bolnika (11, 24).
ZAKLJUČEK
Naključno najdene spremembe so v slikovni diagnostiki razmeroma pogost pojav. Spre
Tabela 1. Klinične značilnosti, ki lahko kažejo na prisotnost maligne spremembe v ščitnici pri bolnikih z meta-bolno aktivnim gomoljem, slučajno odkritim na pozitronski emisijski tomografiji z računalniško tomografijo z 18F-fluordeoksiglukozo (3, 20).
Anamnestični podatki	• starost <20 let ali >60 let,
•	moški spol,
•	izpostavljenost virom ionizirajočega sevanja,
•	stanje po karcinomu dojke,
•	stanje po prebolelem raku ščitnice,
•	prisotnost sindromov, ki so povezani z družinsko pogojenim rakom ščitnice (npr. multipla endokrina neoplazija tipa 2 ipd.) in
•	hripavost, disfagija, dispneja, kašelj, občutek dušenja.
Najdbe pri kliničnem pregledu	• tipen ščitnični gomolj,
•	velik gomolj neravnih kontur,
•	priraščanje spremembe na podlago,
•	razširjenost gomolja pod prsnico,
•	premik sapnika stran od gomolja,
•	bolezensko spremenjene bezgavke na vratu in nad ključnicama in
•	prizadetost glasilk.
Med Razgl. 2015; 54 (4):
555
membe, ki jih na preiskavi PET- CT z 18F-FDG občasno slučajno odkrijemo v ščitnici, predstavljajo v določenih primerih maligni proces v ščitnici, zato jih je treba dodatno diagnostično opredeliti. Svetujemo, da preiskovanca,
pri katerem je bila na preiskavi PET CT z 18F- FDG na novo odkrita žariščna ščitnična sprememba s povečanim kopičenjem radio farmaka, napotite na pregled v ambulanto za bolezni ščitnice.
literatura
1.	Hitzeman N, Cotton E. Incidentalomas: initial management. Am Fam Physician. 2014; 90 (11): 784-9.
2.	Lin EC, Alavi A. PET and PET/CT: a clinical guide. 2nd ed. New York: Thieme; 2009.
3.	Jin J, McHenry CR. Thyroid incidentaloma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012; 26 (1): 83-96.
4.	Bertagna F, Treglia G, Piccardo A, et al. Diagnostic and clinical significance of F-18-FDG-PET/CT thyroid incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (11): 3866-75.
5.	Treglia G, Muoio B, Giovanella L, et al. The role of positron emission tomography and positron emission tomography/computed tomography in thyroid tumours: an overview. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270 (6): 1783-7.
6.	Karantanis D, Bogsrud TV, Wiseman GA, et al. Clinical significance of diffusely increased 18F-FDG uptake in the thyroid gland. J Nucl Med. 2007; 48 (6): 896-901.
7.	Pagano L, Sama MT, Morani F, et al. Thyroid incidentaloma identified by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography with CT (FDG-PET/CT): clinical and pathological relevance. Clin Endocrinol (Oxf). 2011; 75 (4): 528-34.
8.	Bonabi S, Schmidt F, Broglie MA, et al. Thyroid incidentalomas in FDG-PET/CT: prevalence and clinical impact. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012; 269 (12): 2555-60.
9.	Ohba K, Sasaki S, Oki Y, et al. Factors associated with fluorine-18-fluorodeoxyglucose uptake in benign thyroid nodules. Endocr J. 2013; 60 (8): 985-90.
10.	Boellaard R, O'Doherty MJ, Weber WA, et al. FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging: version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging [internet]. 2010 [citirano 2015 Sep 19]; 37 (1): 181-200. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2791475/
11.	Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009; 19 (11): 1167-214.
12.	Lynch TB. Chapter I: Introduction. In: Lynch TB, ed. PET/CT in clinical practice. 1st ed. London: Springer-Verlag; 2007. p. 1-15.
13.	Townsend DW, Carney JP, Yap JT, et al. PET/CT today and tomorrow. J Nucl Med. 2004; 45Suppl1: 4S-14S.
14.	Segerman D, Miles KA. Radionuclide imaging: general principles. In: Adam A, Dixon AK, eds. Grainger & Allison's diagnostic radiology: a textbook of medical imaging. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier; 2008.
15.	Poeppel TD, Krause BJ, Heusner TA, et al. PET/CT for the staging and follow-up of patients with malignancies. Eur J Radiol. 2009; 70 (3): 382-92.
16.	The Royal College of Physicians, The Royal College of Radiologists. Evidence-based indications for the use of PET/CT in the United Kingdom 2012. London: The Royal College of Physicians, The Royal College of Radiologists; 2012.
17.	Jamar F, Buscombe J, Chiti A, et al. EANM/SNMMI guideline for 18F-FDG use in inflammation and infection. J Nucl Med. 2013; 54 (4): 647-58.
18.	Varrone A, Asenbaum S, Vander Borght T, et al. EANM procedure guidelines for PET brain imaging using [18F]FDG, version 2. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009; 36 (12): 2103-10.
19.	Rak v Sloveniji 2011 [internet]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije. 2015 [citirano 2015 Sep 19]. Dosegljivo na: http://www.onko-i.si/fileadmin/ onko/datoteke/dokumenti/RRS/LP_2011.pdf
20.	Auersperg M, Pompe F, Bergant D. Maligni šCitniCni tumorji. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, et al., eds. Interna medicina. 4th ed. Ljubljana: Littera picta; 2011. p. 887-914.
556
Jan Jamšek, Simona Gaberšček, Rado Janša, Marko Grmek Obravnava bolnika z naključno najdeno .,
21.	Wahl RL. Principles of cancer imaging with 18-F-fluorodeoxyglucose. In: Wahl RL, ed. Principles and practice of PET and PET/CT. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 117-30.
22.	Israel O. PET/CT imaging of infection and inflammation. In: Wahl LR, ed. Principles and practice of PET and PET/CT. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 619-33.
23.	Soret M, Bacharach SL, Buvat I. Partial-volume effect in PET tumor imaging. J Nucl Med. 2007; 48 (6): 932-45.
24.	Cibas ES. Fine-needle aspiration in the work-up of thyroid nodules. Otolaryngol Clin North Am. 2010; 43 (2): 257-71.
Prispelo 23.9.2015