UDC 616-006(05)(497.1) CODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 23 1989 FASC. 3 PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA Radiol lugosl, July-September, 1989; 23: 209-328 NYCOMED . Contrast Media Mijelografija OMNIPAQUETM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U MIJELOGRAFIJI • vrlo niska neurotoksicnost • nikakvi ili klinicki beznacajni ucinci na EEG, kardiovaskularne parametre i rezultate laboratorijskih pretraga cerebrospinalnog likvora • vrlo mala ucestalost i slab intenzitet subjektivnih reakcija bolesnika • odsustvo neocekivanih ili ireverzibilnih reakcija 1 OMN1.• _ y, 30.0mg' • vrlo mala vjerojatnost kasnih , .... '1 upalnih reakcija (arahnoiditis) 1..... ·11. , , , 1..---ll, i• ,1 • visokokvalitetni mijelogrami l' IZ NYCOMEDA-INOVATORA U .· :;;•,·,2:}t:1 - PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA 'D"-iol' Omnipaque je zašticeno ime SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U DIJAGNOSTICKOJ RADIOLOGIJI Proizvoctac Nycomed A/S Oslo, Norveška !skljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma LECLERC & CO. Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin bb, 091/237-266, 237-272, 232-222, 232-350 Zastupstvo 091/233-138, Telex 51431 .• UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUG0SLAVI CA PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA ANNO 23 1989 FASC. 3 Redakcijski odbor -Editorial Board: Bajraktari Xh, Priština -Benulic T, Ljubljana -Bic;;aku E, Priština -Borota R, Novi Sad -Brzakovic P, Beograd -Fazarinc F, Celje -Granic K, Beograd -Grivceva-Janoševic N, Skopje -lvancevic D, Zagreb -Jevtic V, Ljubljana -Karanfilski B, Skopje -Kicevac-Milj­kovic A, Beograd -Kostic K, Beograd -Lekovic A, Rijeka -Lovrencic M, Zagreb -Miric S, Sarajevo -Mušanovic M, Sarajevo -Nastic Z, Novi Sad -Obrez 1, Ljubljana -Odavic M, Beograd -Plesnicar S, Ljubljana -Popovic L, Novi Sad -Popovic S, Zagreb -Škrk J, Ljubljana -Spaventi š, Zagreb -Tabor L, Ljubljana -Varl B, Ljubljana -Velkov K, Skopje Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: Benulic T, Ljubljana Tehnicki urednik -Technical Editor: Serša G, Ljubljana Urednici -Editorial Stati: Guna F, Ljubljana -Pavcnik D, Ljubljana -Plesnicar S, Ljubljana ­Rudolf Z, Ljubljana -Snoj M, Ljubljana Radiol lugosl, July-September, 1989; 23: 209-328 RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Revija za rendgendijagnostiku, radioterapiju, onkologiju, nuklearnu medicinu, radiofiziku, ra­diobiologiju i zaštitu od ionizantnog zracenja -The review tor radiology, radiotherapy, onco­logy, nuclear medicine, radiophysics, radiobiology and radiation protection. lzdavaci -Publishers: Udruženje za radiologiju Jugoslavije i/and Udruženje za nuklearnu medicinu Jugoslavije lzdavacki savet -Advisory Board: Lovrincevic A, Sarajevo (predsednik/president)-Catic Dž, Sarajevo -Dedic M, Novi Sad -Dujmovic M, Rijeka-Grunevski M, Skopje-Guna F, Ljubljana -lvkovic T, Niš-Jašovic M, Beograd -Kocic D, Sarajevo -Kovacevic D, Zagreb -Ledic S, Beograd -Lovasic 1, Rijeka -Milutinovic P, Beograd-Mitrovic N, Beograd -Obrez 1, Ljubljana-Plesnicar S, Ljubljana -Pocajt M, Maribor -Porenta M, Ljubljana -Badojevic M, Skopje -R9dovic M, Titograd ­ Rudolf Z, Ljubljana -Stan kovic R, Priština -Si mu novic 1, Zagreb -Simunic S, Zagreb -Tadžer 1, Skopje Lektor za engleski jezik -Reader tor English language: Shrestha Olga UDC i/and Key words: mag. dr. Klemencic Eva, Inštitut za biomedicinsko informatiko, Medicinska fakulteta, Univerza Edvarda Kardelja v Ljubljani Tajnica redakcije -Secretary: Harisch Milica, Ljubljana Adresa redakcije -Address of Editorial Board: Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 61000 Ljubljana Telefon: 061/327955 -Phone: 061/327955 lzlazi cetiri puta godišnje -Published quarterly: Pretplata -za ustanove 900.000 din, za pojedince 100.000 din. Subscription rate -tor institutions 80 US$, individual 40 US$. Primerak -za ustanove 250.000 din, za pojedince 30.000 din. Single issue -for institutions 30 US$, individual 20 US$. Broj cekovnog racuna -Bank account number: 50101-678-48454 Broj deviznog racuna -Foreign currency account number: 50100-620-010-257300-5130/6 LB -Gospodarska banka -Ljubljana Reviju indeksi raju i/ili abstrahiraju -lndexed and/or abstracted by: BIOMEDICINA IUGOSLAVICA, CHEMICAL ABSTRACTS, EXCERPTA MEDICA, MEDICO INFORMATIONSDIENSTE GmbH, PHYSICS IN MEDICINE AND BIOLOGY Tisk -Printed by: Kocevski tisk, Kocevje UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUG0SLAVICA ANNO 23 1989 FASC. 3 SADRŽAJ/CONTENTS Rendgenska dijagnostika -Diagnostic radiology Maksilarni sinus pri povredi zigomatiko-maksilarnog kompleksa -Radiološka studija Maxillary sinus during a zygomatico-maxillary complex injury -Radiologic study (orig sci paper) Car M, Lovasi6 1 213 Naša iskustva u dijagnostici bolesti hepatobilijarnog trakta i pankreasa endoskopskom retrogradnom holangiopankreatografijom s Telebrix kontrastnim sredstvom Our experiences in the diagnostic of hepatobiliary tract and pancreatic diseases using endoscopic retrograde cholangiopancreatography with Telebrix contrast medi um (profess paper) Sarajli6 M, Osvald M, Vojni6 Lj, Bosanac Z, Nikiforovski B, Lešnjakovi6 1, Buljevac M 217 Flebografija spodnjih okoncin z lohexolom lohexol in phlebo_graphy of the leg (profess paper) Pavcnik D, Surlan M 221 Prilog kazuistici spontane renalne ekstravazacije kod ekskretornih urografija Spontaneous renal extravasation on excretory urography -Case presentation (case report) Klanfar Z, Doko M, Skljarov 1 225 Ultrazvuk -Ultrasound Kompjuterizovana tomografija -Computerized tomography Preoperativna evaluacija !umora parotidnih žlezda Preoperative evaluation of parotid gland tumours (orig sci paper) Gavri6 M, Periši6-Savi6 M, Dragutinovi6 G 229 Otkrivanje ranih komplikacija u novorodenackom gnojnom menigitisu pomocu ultrazvuka. Detection of early complications of neonatal bagterial meningitis by ultrasound. Rožmanic V, Ahel V, Gazdik M, Fuckar Z (orig. sci paper) 235 Interventna radiologija -lnterventional radiology Prevencija plu6ne trombembolije ugradnjom vena cava filtra -Dvogodišnje iskustvo Vena cava filter implantation for prevention of pulmonary embolism -Two-year expe­rience (orig sci paper) Pervulov S, Kamenica S, Nikoli6 G, Dragani6 M, Stanojevi6 M, Matunovi6 A 241 Transthoracic needle biopsy (TNB) (review paper) Jereb M 245 Usporedba petogodišnjih rezultata u bolestnika s preoperativno emboliziranim i neemboli­ ziranim !umorom bubrega. The comparison of five-year results in patients with preoperatively embolized and non-em­ bolized kidneys. Maškovic J, Boschi S, Cambj Lj (orig. sci. paper) 249 Onkologija -Oncology Non-Hodgkin lymphoma -A review of 590 patients (orig sci paper) Jereb B, Košmelj K, Petric G 255 Morfološke znacilnosti karcinoma dojke v vzorcih aspiracijske biopsije Morphological characteristics of breast cancer in aspiration biopsy sam ples (orig sci paper) Pogacnik A, Us-Krašovec M 267 Radiol lugosl, July-September, 1989; 23: 209-328 Posledice zdravljenja rabdomiosarkoma uhlja pri otroku -Prikaz primera The side-effects of treatment for rhabdomyosarcoma of the ear in a child -Case represen­tation (case report) Petric G, Rihar K, Cvetko B, Jereb B 275 Treatment of refractory myeloma with human leukocyte interferon alpha in combination with hali body irradiation and melphalan -A case presentation (case report) Plesnicar A Jr, Petric G, Zwitter M, Jereb B 279 Burkittov limfom -Prikaz primera Burkitt's lymphoma -A case report (case report) Tomšic R, Vodnik-Cerar A, Mihevc N, Jereb B 283 Nefrotski sindrom in Hodgkinova bolezen Nept}rotic syndrome and Hodgkin's disease (case report) Stabuc B, Ferluga D, Lamovec J, Hvala A 289 Eksperimen.talna onkologija -Experimental oncology Phytohemagglutinin stimulated lymphocyte growth in malignant melanoma (orig sci paper) Rudolf Z, Krošl G, Serša G 293 lnterstitial water hyperthermia: Temperature distribution dala obtained in animal experi­ ments compared to the human application measurements (orig sci paper) Lešnicar H, Budihna M, Handl-Zeller L, Schreier K 295 Radiobiologija -Radiobiology Eksperimentalna neurografija n. ischiadicusa intramuskularnim ubrizgavanjem jonskog jodnog kontrastnog sredstva Experimental neurography of the sciatic nerve with the intramuscular injection of the ionic iodine contrast medium (orig sci paper) Penev B, Goldner B, Pišteljic D 299 Popravak oštecenja u DNA stanica sisavaca DNA repair in mammalian cells (review paper) Osmak M Trace metals in DNA molecules obtained from wheat germs (orig sci paper) 313 Huljev D Varia Letter to the Editor. S-100 protein in synovial sarcoma Golouh R, Bracko M, Vuzevski V, Van der Heul RO 319 Prikaz knjiga -Book reviews 325 Radio! lugosl, July-September, 1989; 23: 209-328 KLINICKI BOLNICKI CENTAR -RIJEKA KLINIKA ZA MAKSILOFACIJALNU KIRURGIJU, ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MAKSILARNI SINUS PRI POVREDI ZIGOMATIKO ­MAKSILARNOG KOMPLEKSA -RADIOLOŠKA STUDIJA MAXILLARY SINUS DURING A ZYGOMATICO ­MAXILLARY COMPLEX INJURY -RADIOLOGIC STUDY Car M, Lovasic 1 Abstract -Eighty-eight patients with zygomaticomaxillary complex injuries were surgically treated during a 4-year period (1983-1986). The group of 67 (76,1 %) patients underwent transantral surgery without sinus drainage, while the drainage of the maxillary sinus was carried out in 21 (23,9 %). AII the patients developed haematosinus as a consequence of injury. The sinus was radiologically homogeneously shaded. Roentgenological controls of both groups were made after the surgery. Results, based on the analysis of roentgenograms have been reported, suggesting the drainage of the maxillary sinus to, be unnecessary after the transantral surgery. UDC: 616.716.3-001. 5:616.216.1 Key words: zygomatic fracturrs maxillary sinus Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 213-5 Uvod -Pod povredama zigomatikomaksilar­nog kompleksa razumijeva se fraktura zigoma­ticne i maksilarne kosti, kostiju koje formiraju orbitalni otvor, hematosinus te povreda infraorbi­talnog živca, a ponekad i povreda oka. Maksilarni sinus nalazi se u središtu pažnje, jer su u njegovu šupljinu najcešce utisnuti frag­menti prelomljenih kostiju (1, 2, 3, 4, 5), a i krva­renje (hematosinus) je vrlo cesti klinicki nalaz (2, 3, 6, 7). Nakon završene kirurške terapije tih povreda, dio bolesnika navodi smetnje od strane maksi­larnog sinusa, a koje su rezultat nastalih upalnih promjena (3, 4, 5, 7). Pravilna dijagnoza stanja, plan kirurškog li­jecenja, kao i kontrola kirurške terapije prilikam tih povreda ne mogu se zamisliti bez radiološke obrade bolesnika (2, 7). Usporedivali smo radiološke snimke maksi­larnog sinusa poslije operativnog lijecenja trau­matskih povreda zigomatikomaksilarnog kom­pleksa u bolesnika u kojih se kirurška drenaža obavljala u nos, kao i u bolesnika u kojih ta drenaža nije ucinjena. Poluceni dijagnosticki rezultati tog ispitivanja nakon prethodne kirurške terapije predmet su ovog rada, u kojem se konfrontiraju radiološka slika i klinicko stanje bolesnika. Materiali i metode -Analizirali smo prve i kontrolne radiološke snimke maksilarnih sinusa u 88 traumatiziranih bolesnika s povredom zi­gomatiko-maksilarnog kompleksa koji su kirur­ški lijeceni transantralnom repozicijom kroz maksilarni sinus na Klinici za maksilofacijalnu kirurgiju Klinicko bolnickog centra Rijeka od pocetka godine 1983. do kraja 1986. Medu obradivanim bolesnicima bilo je 75 (85,2 %) muškaraca i 13 (14,8 %) žena od 21. do 80. godine starosti. U svih 88 bolesnika radiološkom dijagnosti­kom akutnog traumatskog stanja, uz prijelom kostiju, maksilarni sinus povrijedene strane bio je homogeno zasjenjen, a klinicki je dokazan izljev krvi. U 67 (76,1 %) bolesnika nakon transantralne operacije maksilarni sinus nije dreni ran, dok je u 21 (23,9 %) bolesnika uci njena drenaža u donji nosni hodnik prema Caldwell-Lucu jodoform trakom. Kontrolni radiološki pregledi sinusa obavljali su se u obje grupe bolesnika, i to: -sedam do deset dana nakon operacije, -mjesec dana nakon operacije, -tri mjeseca nakon operacije i -šest mjeseci nakon operacije. Received: April 7, 1988 -Accepted: March 27, 1989 Car M, LovasiC l. Maksilarni sinus pri povredi zigomatiko -maksilarnog kompleksa -radiološka studija Analiza snimaka maksilarnog sinusa ukljuci­-.vala je: prozracnost ili homogeno odnosno rubno zasjenjenje maksilarnog sinusa. Rezultati -Rendgenske snimke sinusa svih 88 bolesnika s povredama zigomatiko-maksi­ larnog kompleksa u preoperacijskoj obradi po­ kazale su homogeno zasjenjenje sinusa, a ope­ rativno je utvrden hematosinus, Grupa od 67 (76,1 %) bolesnika lijecena je transantralnom operacijam bez drenaže maksi­ larnog sinusa, podvrgnuta kontrolnom rend­ genskom pregledu 7 do 1 O dana, jedan, tri i šest mjeseci nakon operacije, dala je analizam sni­ maka rezultate koji su prikazani na tabeli 1. Druga grupa od 21 (23,9 %) bolesnika, lijecena transantralnom operacijam uz drenažu maksi­ larnog sinusa, takoder je kontrolirana u jedna­ kim vremenskim razmacima. Analiza rezultata radiološke kontrole te grupe prikazana je u tabeli 2. U obije grupe ne pokazuju se razlike radiološ­kog nalaza na kontrolnim pregledima od tri i šest mjeseci nakon operacije (tabela 1 i 2), Konacno stanje maksilarnog sinusa, praceno analizam rendgenskih snimaka poslije transan­tralne operacije, s drenažam sinusa i bez nje, prikazano je na grafikonu 1, Rasprava i zakljucak -Povreda zigomatiko­maksilarnog kompleksa nije u današnje vrijeme rijetka akutna trauma s kojom se susrece maksi­lofacijalni kirurg. cesto mu se namece prakticno pitanje koju od metoda kirurškog zbrinjavanja bolesnika primijeniti s obzirom na moguci manji broj postoperativnih komplikacija. Mišljenja su Kontrola nakon operacije bez drenaže maksilarnog sinusa Control after surgery without drainage of the maxillary sinus Stanje maksilarnog sinusa 7-10 dana mjesec tri mjeseca šest mjeseca Condition of the maxillary sinus 7-10 days one month three months six months Broj Broj Broj Broj % % % % Number Number Number Number Prozracan maksilarni sinus Transparent maxillary sinus 20 30 52 78 58 87 58 87 Zasjenjen maksilarni sinus Shaded maxillary sinus 27 40 4 6 o o o o Rubno zasjenjen maksilarni sinus 20 30 11 16 9 13 9 13 Shaded rim of the maxillary sinus Ukupno Total 67 100 67 100 67 100 67 100 Tabela 1 -Transantralna operacija bez drenaže maksilarnog sinusa. Rendgenološki nalazi. Table 1 -Transantral surgery without a drainage of the maxillary sinus. Radiologic findings. Kontrola nakon operacije uz drenažu maksilarnog sinusa Control after surgery with drainage of the maxillary sinus Stanje maksilarnog sinusa 7-10 dana mjesec tri mjeseca šest mjeseca Condition of the maxillary sinus 7-10 days one month three months six months Broj Broj Broj Broj % % % % Number Number Number Number Prozracan maksilarni sinus 2 10 2 10 2 10 2 10 Transparent maxillary sinus Zasjenjen maksilarni sinus 7 33 2 10 1 4 1 4 Shaded maxillary sinus Rubno zasjenjen maksilarni sinus 12 17 80 18 86 18 86 Shaded rim of the maxillary sinus Ukupno 21 100 21 100 21 100 21 100 Total Tabela 2 -Transantralna operacija uz drenažu maksilarnog sinusa. Rendgenološki nalazi. Table 2 -Transantral surgery with a drainage of the maxillary sinus. Radiologic findings. Car M, Lovasic l. Maksilarni sinus pri povredi zigomatiko -maksilarnog kompleksa -radiološka studija ovdje razlicita. Jedni autori preporucuju transan­tralnu operaciju bez drenaže maksilarnog si­r.usa (1, 8), drugi upravo potcrtavaju vrijednost tog operativnog zahvata, ali s drenažam maksi­larnog sinusa u donji nosni hodnik prema Calci­well-Lucu jodoform trakom (3, 5, 6, 7, 9). Na Klinici za maksilofacijalnu kirurgiju smo primjenjivali obadvije metode operativnog li­jecenja. Bolesnici nam se javljaju na kontrolne pre­glede i navade smetnje koje su u nekih poslje­dica nastalih upalnih promjena nakan opera­cije. Da bismo utvrdili u kojih su one ceš6e s obzi­rom na transantralnu operaciju bez drenaže i s drenažam, uz klinicki pregled obavljali smo i ra­diološko snimanje sinusa te usporedivali rezul­tate (tabela 1 i 2). U obadvije grupe bolesnika (onih s drenažom maksilarnog sinusa i onih bez drenaže) zapazili smo daje klinicko stanje i radiološki nalaz maksi­larnog sinusa identican na kontrol nam pregledu nakan tri i šest mjeseci u svih bolesnika te da ga možema smatrati definitivnim. U 87 % bolesnika u kojih je izvršena transan­tralna operacija bez drenaže definitivan nalaz povrijedenog sinusa klinicki i radiološki je ure­dan. Svega 13 % od tih bolesnika navadi nez­natne klinicke smetnje i u njih je radiološki vid­ljivo rubno zasjenjenje povrijedenog sinusa (ta­bela 1). U grupi bolesnika u kojih je primijenjena tran­santralna operacija s drenažam maksilarnog si­nusa u donji nosni hodnik, prema klinickim i 100-1 90 " 70 60 '°1 187Ľ UXCLAR, SINUS OPERl,CIJ. SEZ DRFN.A/E OPERAC/,1.1 UZ DREIVJiŽU PRONJf:HJEN MAKS/LAR'!.' MA1':SI! .HliOG SINUSA HAKS/lARNOri SINUSA im1I 51.'IUS SUR6/.AL OPr:JUTION SUMICAL 0PERAT!0N CHANGED MAX/lLARY WITHOUT DRT .'A')E OF l'o'/TH DREN,.;5E OF SINUS 5111'.)5 NAX/llARJ s11:us NAXILI.ARY Grafikon 1 -Lijecenje povreda zigomatikomaksilar­nog kompleksa trnnsantralnom operacijom. Radio­loški aspekt sinusa bez i uz drenažu. Graph 1 -Transantral surgery treatment of zygomati­co-maxillary complex injury. Radiologic aspects of the sinus without and with drainage. radiološkim zakljucnim nalazima svega je 1 O% urednih klinickih i radioloških nalaza. Klinicke i radiološke promjene imalo je 90 % bolesnika, a od toga prema radiološkom nalazu 86 % su imali rubno zasjenjenje maksilarnog sinusa, a 4 % imalo je homogeno zasjenjen sinus upalne ge­neze. Takvi klinicki nalazi koji su potvrdeni i radio­loški su signifikantni. Oni upu6uju maksilofacijalnog kirurga da u primjeni kirurške terapije povrede zigomatiko­maksilarnog kompelksa ne primjenjuje drenažu povrijedenog sinusa kako bi broj postoperativ­nih upalnih komplikacija bio što manji. Bez obzira na primijenjenu tehniku operativ­nog zahvata, svaka kontrola bolesnika uz klinicki nalaz treba ukljucivati i radiološki pregled, koji 6e dati najvjerodostojniju sliku povrijedenog si­nusa. Sažetak U cetvorogodišnjem je razdoblju (1983-1986) kirur­ški lijeceno 88 bolesnika s povredom zigomatiko­maksilarnog kompleksa. Grupa od 67 bolesnika (76,1 %) lijecena je transan­tralnom operacijam bez drenaže sinusa, dok je u 21 (23,9%) izvršena drenaža maksilarnog sinusa. Svi su bolesnici imali hematosinus kao posljedicu povrede. Radiološki je sinus bio homogeno zasjenjen. Autori su obavljali rendgenske kontrole obiju grupa bolesnika nakon operacije. Iznose rezultate na temelju analize rendgenskih snimaka iz koje proizlazi da je drenaža maksilarnog sinusa posli je transantralne ope­racije nepotrebna. Literatura 1. Car M. Povrede zigomatiko-maksilarnog kom­pleksa. Indikacije za eksploraciju i drenažu maksilar­nog sinusa. Doktorska disertacija. Rijeka, 1979. 2. Fischer-Brandies E, Dielert E. Treatment of isola­ted lateral midface fractures. J max-fac Surg 1984; 12: 103-6. 3. Heimgartner B, Heimgartner M, Algis J. Results of Treatment of Midfacial fractures. J max-fac Surg 1978; 6: 293-301. 4. Livingston R J, White NS, Catone GA, Tomas RF. Treatment of orbital fractures by an infraorbital-tran­santral approach. J Oral Surg 1975; 33: 586-90. 5. McCoy FJ, Clandler RA, Magnan CG, Moore JR, Siemens G. An analysis of facial fractures and their complications. Plast Reconstr Surg 1962; 29: 381-91. 6. Karapandžic M. Frakture orbite, Stom glasnik Srb 1969-70; 5 i 1: 11-29. 7. Roncevic R. Valjanost pojedinih metoda repozi­cije zigomaticne kosti Vojnosan pregl 1979; 1: 23-5. 8. Car M. Antrooralne komunikacije po ekstrakciji zuba. Evaluacija metoda za njihovo rano tretiranje. Magi?tarski rad. Rijeka, 1979. 9. Skokljev A. Fracture zigomatiko-maksilarnog kompleksa. Vojnosan pregl 1975; 5: 536-9. Adresa autora: dr M Car, Klinicko bolnicki centar Rijeka, Klinika za maksilofacijalnu kirurgiju. Radiol lugosl 1989; 23: 213-5 • .mu -® CEBELJI PRIDELKI-DARILO NARAVE 1 ® 3 P• .omple.s * ohranja zdravje * povecuje obrambno sposobnost organizma * preprecuje spomladansko utrujenost ···.··••.'C., 11illil_ ..•medex .ljubljana VOJNA BOLNICA ZAGREB ODJELENJE ZA RADIOLOGIJU I ODJELENJE ZA UNUTRAŠNJE BOLESTI NAŠA ISKUSTVA U DIJAGNOSTICI HEPATOBILIJARNOG TRAKTA 1 PANKREASA ENDOSKOPSKOM RETROGRADNOM HOLANGIOPANKREATOGRAFIJOM S TELEBRIX KONTRASTNIM SREDSTVOM OUR EXPERIENCES IN THE DIAGNOSTICS OF HEPATOBILIARY TRACT ANO PANCREATIC DISEASES USING ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY WITH TELEBRIX CONTRAST MEDIUM Sarajlic M, Osvald M, Vojnic Lj, Bosanac ž, Niki/orovski B, Lešnjakovic 1, Buljevac M Abstract -ERHP results obtained during the years 1983-1986 in 248 patients were retrospectively analysed. The method used, indications and contraindications for ERCP, as well as the choice of contrast media for examination are presented. Adverse reactions reported in the literature are discus­sed in the view of the fact that no severe complications have been encountered in the present study. There were only a transitory increase of amylase and moderate leukocytosis noted in 15 patients, i.e. in 6.84 % of cases. UDC: 616.36-002-072.1 Key words: biliary tract diseases, pancreatic diseases, liver diseases, cholangiopancreatography endoscopic retrograde, contrast media Profess paper Radiol lugosl 1989; 23: 217-9 Uvod -Dijagncistika bolesti pankreasa i he­patobilijarnog trakta nakon prve kanulacije pa­pile Vateri sve je više unaprijedena i postala je pogodnom i jednostavnom pretragom radiološ­kog prikaza pankreatickih i žucnih vodova. Prvu uspješnu kanulaciju papile ucinio je Rabinov 1965., a o endoskopskoj kanulacii papile preli­minarno izvještavju Me. Cunne i sur. 1968. (1, 2). Endoskopska retrogradna holangiopankreato­grafija (ERHP) otkriva suptilnije promjene kod bolesti pankreasa i hepatobilijarnog trakta. Kod nas, petnaest godina nakon prvih pocetaka u svijetu, izvještavaju Križman i Tavcar, te Bidikov i suradnici 1980 (3, 4). U ovom radu autori su se kriticki osvrnuli na vrijednosti pretrage, raspravljaju o popratnim nuspojavama do kojih može doci u toku pre­trage, kao i nakon završene pretrage. Posebnu pozornost skrecu na izbor kontrasta za pretragu radi boljeg radiološkog prikaza i smanjenja po­pratnog povecanja amilaza. Materija! i metode rada -Od naših prvih po­kušaja i uspjelih kanulacija papile Vateri 1983. do travnja 1986. indici rano je 248 ERHP pretraga kod ležecih pacijenata. Vecina pacijenata bila je hospitalizirana na našem internom odjeljenju, a dio i na kirurškom odjeljenju. Dob bolesnika kre­tala se od 25 do 87 godina, a što se tice spola, bile su više zastupljene žene. Metoda je rad ena s ACM-F6 i ACMI-TX6 instrumentom s lateralnom optikom. Kada kanulacija ne uspijeva iz bilo ko­jih razloga pretragu bi smo radije ponovili poslije nekoliko dana. Pretraga traje 5 do 25 minuta, a maksimum je 30 minuta. Nakon 30 minuta nismo nikada forsirali dalje kanulaciju. Rezultati -Od 248 pregledanih imali smo neuspješne pretrage kod 28 (11,29 %), a us­pješan prikaz smo imali kod 220 (88,71 %), što se odnosi na uspješne kanulacije papile Vateri i na prikaz preko biliodigestivne anastomoze. Preko biliodigestivne anastomoze ucinjena je kanula­cija kod 19 (7,65 %) pacijenata. Uspješnu kanu­laciju papile Vateri i prikaz bilo duktus pankrea­tikusa, duktus holedokusa ili oba zajedno imali smo kod 201 (81,05 %). Od toga uspješan prikaz duktus pankreatikusa i duktus holedokusa imali smo kod 83 pacijenta. Prikaz samo duktus pan­kreatikusa kod 87, a duktus holedokusa kod 31 pacijenta. Diskusija-Usporedujuci naše nalaze s rezul­tatima iz literature u svijetu i kod nas da se kanu­lacija postiže od 89% do 93% (3, 5, 6, 7, 8, 9) mi smo u iznijetom materijalu imali 81,05 % uspjelih kanulacija papile Vateri. Received: November 25, 1988 -Accepted: March 30, 1989 SarajliC M, Osvald M, VojniC Lj et al. Naša iskustva u dijagnostici hepatobilijarnog trakta i pankreasa endoskopskem retrogradnem. Slika 2 -Glavni pankreaticni vod je izrazito promjenjen, tortuotican, mjestimicno ekscentricno sužen, s pseudocisticnim proširenjima a manji vodovi imaju mikrociste -teški oblik kronicnog pankreati­ tisa. Fig. 2-The main pancreatic duet is markedly altered, tortuost, at some places eccentrically narro­wed with pseudocystic dilatations, whereas smaller ducts have microcysts -severe form of chronic pancreatitis. Kao i kod ostalih autora (10), najcešca patolo-prolaznog porasta amilaza. Smatramo da pra­gija bilijarnog trakta su kamenci (slika 1). Na vilna indikacija, dobra premedikacija, uz dobro drugom mjestu su upalne promjene pankreasa uvježbanu ekipu koja radi ERHP i, po našem (slika 2), a prikazujemo i vrlo rijetku cistu hepa-mišljenju, dobar kontrast, znatno pridonosi ticnog voda (slika 3). smanjenju prolaznih nuspojava. Kontrastno sredstvo koje želimo upotrijebiti Bolove u epigastriju ne možemo pripisivati kod ERHP mora ispunjavati slijedece uvjete: 1. kontrastu, jer su se javljali kod pacijenata ili s dobar prikaz i 2. odsutnost opcih nuspojava. Kao verificiranim konkrementima u holedokusu ili s kontrast sada koristimo iskljucivo Telebrix razri-na lazom stenoze završnog holedokusa. jeden s fizološkom otopinom 1: 1 i u našem ma-Mnogi autori navode ceste komplikacije koje terijalu imali smo manji porast amilaza uz umje-se krecu od 1 do 3,5 % (1 O), a mnoge se pripisuju renu leukocitozu kod 15 pacijenata ili 6,8 %, a izboru kontrastnog sredstva i upotrebe farmaka. pojavu boli kod 9 pacijenata ili 4,1 %. O prolaz-Spominje se i sepsa poslije ERHP kod 3 do 56 nom povecanju amilaza kod 9,1 % pacijenata pacijenata (12). Nismo u našem materijalu zapa­koje nisu prelazi le vrijednosti više od 12000 jedi-zili upale pankreaticnih vodova klinicki, ni razvoj nica te leukocitozu', koja nije prelazi la vrijednosti holangitida nakon pretrage ERHP, niti drugih više od 12 X 109 / L izvjestili su na Kongresu gas-komplikacija. troenterologa Jugoslavije u Zagrebu 1985, Leš­ njakovic i suradnici. Analizirali smo rezultate i Zakljucak-Uz druge neinvazivne i invazivne naše indikacije kod tada uradenih 117 ERHP metode ERHP je metoda izbora kod dijagnostici­ pretraga (11 ). ranja ne tako rijetkih oboljenja pankreasa i hepa- Komparirajuci iznešeno, došli smo do zak-tobilijarnog trakta. Posebno mjesto zauzimaju ljucka da smo u pocetku upotrebljavali druga ·stenozirajuci procesi na papili kao i opstruktivni kontrastna sredstva, cime jedino možemo tu-ikterus, te konkrementi radi tocne lokalizacije, maciti da je porast amilaza u analiziranom mate-kako mjesta, tako i uzroka opstrukcije. T€k tada rijalu za prvu godinu i šest mjeseci bio veci za se može donijeti odluka o konzervativnom ili 2,4 %. Upotrebom kontrasta Telebrix firme Byk-predstojecem terapeutskom kirurškom tret-Gulden, kako smo vec naveli, smanjio se broj manu. Sarajlic M, Osvald M, Vojni/: Lj et al. Naša iskustva u dijagnostici hepatobilijarnog trakta i pankreasa endoskopskem retrogradnem. U ovom radu želimo istaci upotrebu kontrasta Telebrix kod ERHP pretraga radi smanjenja pro­laznih nuspojava. Sažetak Autori su retrospektivno od 1983. do 1986. analizirali rezultate ERHP kod 248 pacijenata. Iznose nacin rada, indikacije i kontraindikacije kod ERHP, kao i izbor kon­trasta za pretragu. Raspravljaju o komplikacijama koje se navode u literaturi i o torne da oni nisu imali ozbiljni­jih komplikacija. Komplikacije su bile s prolaznim po­vecanjem amilaza i umjerenom leukocitozom kod 15 pacijenata, što iznosi 6,84 %. Literatura 1. Rabinov KR, Simon M. Peroral cannulation of am­pul la of Vaterfor direct cholangiography and pancrea­ticography. Preliminary repo rt of a new method. Radio­logy 1965; 85: 693-8. 2. Me Cunne WS, Shrob PE, Moskovitz H. Endosko­pic cannulation of ampulla of Vater. A preliminary re­port. Ann Surg 1968; 167: 752-6. 3. Križman 1, Tavcar B. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija. Lij Vjes 1980; 102: 725-9. 4. Bidikov V, Vanovski B, Davcev P, Vasilevski V, Novak J, Dimcevski D. Endoskopska retrogradna ho­langiopankreatografija (ERHP). Naša prva iskustva. Zbornik radova XI struc. sas. int. Slavonije Osijek 1980; 295-305. 5. Koch H, Belohlavek D, Schaffner O, Demling L. Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatogra­phie (ERCP). Internist 1976; 17: 197-202. 6. Soehendra N, Rehner M, Zimmer R, Wehling H. Endoskopische retrograde Cholangiographie. Med Klinik 1975: 70: 935-41. 7. Soehendra N. Technik, Schwirigkeiten und Er­gebnisse der endoskopisch-retrograden Cholangio­Pankreaticography (ERCP). Chirurg. 1977; 48: 98-104. 8. Cotton PB. Direct Choledochography and Related Diagnostic Methods Ciin Gastroenterol 1980; 12: 101-10. 9. Seifert EH, Sender S, Fromm H, et al. Zur klinische Bedeutung der endoskopischen retrograden Cholan­gio-Pankreatographia (ERCP). Inn Med 1975; 2: 279-85. 1 O. Rubinic M, švalba B. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP). Radiol lugosl 1984; 18: 95-8. 11. Lešnjakovic 1, Peto S, Vojnic Lj, Sarajlic M. Vri­jednovanje endoskopske retrogradne holangio-pan­kreatografije (ERCP) u bolestima žucnih vododva i gušterace. Vojnosanit pregled 1986; 43/6: 441-3. 12. Zimmon DS, Fekensein DB, Riccobono Ch, Aron B. Complications of Endoscopic Retrograde Cholan­giopancreatography: Analysis of 300 Consecutive Cases. Gastroenterology. 1975; 69: 303-9. Adresa autora: Mr se. med. Sarajlic dr Muhamed, Radauševa 9/VI, 41000 Zagreb TOSAMA Proizvaja in nudi kvalitetne izdelke: Komprese vseh vrst Gazo sterilno in nesterilno Elasticne ovoje Virfix mrežo Micropore obliže Obliže vseh vrst Gypsona in mavcene ovoje Sanitetno vato PhJ III Zdravniške maske in kape Sanitetne torbice in omarice Avtomobilske apoteke Radiol lugosl 1989; 23: 217-9 Byk Gulden Pharmazeutika Konstanz/SR Nemacka .l. RENTGENSKA KONTRASTNA SREDSTVA: HEXABRIX -kontrastno sredstvo niskog osmoaliteta, smanjene toksicnosti i gotovo bez­bolan u primeni. INDIKACIJE: Sva arteriografska ispitivanja, zatim cerebralna angiografija, i flebografija, kao i selektivna koronarografija. PAKOVANJA: Hexabrix amp. (5 amp. X 10 ml) Hexabrix amp. (20 amp. X 20 ml) Hexabrix boc. (2 boc. X 50 ml) Hexabrix boc. (1 boc. X 100 ml) Hexabrix inf. (1 boc. X 200 ml bez pribora za infuziju) DIMER X ampule 5 X 5 ml -kontrast za lumbosakralnu mielografiju TELEBRIX -kontrast za urografije, angiografije, periferne i selektivne arteriografije. PAKOVANJA: Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 amp .. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 300 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 30 za inf. (1 boca X 100 ml) Telebrix 45 za inf. (1 boca X 250 ml) @) FABEG BykGulden 8 lnostrana zastupstva Predstavništvo: Pharmazeutika Beograd Kosovska 17 M Zagreb, Savska cesta 41M Konstanz/SR Nemacka telefoni: 321-440 i 321-791 telefoni: 539-355 i S39-476 UNIVERZITETNI KLINICNI CENTER LJUBLJANA INŠTITUT ZA RENTGENOLOGIJO FLEBOGRAFIJA SPODNJIH OKONCIN Z IOHEXOLOM IOHEXOL IN PHLEBOGRAPHY OF THE LEG Pavcnik D, Šurlan M Abstract -lohexol (Omnipaque 350) a new low osmolar, nonionic contrast medium was used in 40 phlebographies of the leg. Our study showed that 2.5 o/o of the patients examined with lohexol had minor reactions (mild urticaria, nausea, mild headache). We had no local complications. Contrast quality Omnipaque 350 in leg phlebography has been judged as good or adequate in ali cases. UDC: 616.14-002-073.75 Key words: phlebography, iohexol, leg Profess paper Radiol lugosl 1989; 23: 221-3 Uvod -Bolezenska stanja venskega sistema spodnjih ekstremitet so ena najpogostejših bo­lezni. V lažji ali težji obliki prizadenejo 20-30 % odraslega prebivalstva (1). Najnevarnejša bole­zen venskega sistema je globoka flebotromboza, saj lahko povzroci smrt zaradi pljucne embolije. Venske tromboze so najpogostejše po obsežnih ortopedskih operacijah. Dokazali so jih v 50 in vec odstotkih primerov (2). Razpoznavne me­tode za vensko trombozo so: rentgenska kon­trastna venografija, radioizotopna venografija, impendancna pletizmografija, Dopplerjev meri­lec toka, 125 J -fibronogenetski test (2, 3). Rentgenska flebografija s kontrastnim sredst­vom je funkcionalna metoda za prikaz ven in je od vseh metod najbolj zanesljiva za prikaz mesta in obsega venske tromboze. Slaba stan te me­tode je možnost povenografske tromboze (4, 5). Na Ortopedski kliniki v Ljubljani že dve leti poteka študija o incidenci tromboz venskega sis­tema po artroplastiki kolkov. Bolnike so pregle­dovali s fibrinogenetskim testom (I-125-fibrino­gen) in z izotopno flebografijo. Opravili so tudi scintigrafijo pljuc za detekcijo pljucnega embo­lizma. Pri tem so opazili zelo visoko, morda neko­liko nerealno incidenco pozitivnega fibrinoge­netskega testa. Pojavil se je sum, da ta test od­kriva trombozo površinskih venoznih pletežev, ki so klinicno ireleventne, obicajni izotopni veno­grafiji pa diagnosticno nedostopne. Izrabili smo priložnost, da poskušamo sum razjasniti z rentgensko flebografijo z neionskim kontrastnim sredstvom -Omnipaque. Material in metode -V letu 1987 in 1988 smo rentgenološko pregledali 40 bolnikov, pri katerih je bila opravljena artroplastika kolkov. Vsi bolniki so imeli klinicne znake flebotromboze oz. pozi­tivne rezultate fibrinogenskega testa izotopne flebografije. Uporabili smo rentgensko flebogra­fijo z neionskim kontrastnim sredstvom Omni­paque 350. Kontrastno sredstvo smo injicirali v periferno veno stopala in slikali serijsko. Pred preiskavo smo stopalo kopali v vroci vodi, da bi dosegli lokalno vasodilatacijo, kar olajša punkcijo vene. Esmarchovi povezi smo namestili tik nad glež­njem in nad kolenom. S prvo povezo dosežemo odtok venske krvi le v globoki venski sistem go­leni, z drugo združujemo s kontrastom opacifici­rano kri v venskem sistemu goleni. Za preiskavo bolnikov po transplantaciji umetnega kolka smo uporabili kombinirano me­todo globokih in podkožnih ven spodnje ekstre­mitete. Received: F ebruary 20, 1989 -Accepted: March 29, 1989 Pavcnik D, Šurlan M. Flebografija spodnjih okoncin z lohexolom V eno od ven hrbtišca stopala smo aplicirali najprej 40 ml neionskega kontrastnega sredstva (Omnipaque 350) za prikaz globokih ven goleni in stegna, nato pa še 40 ml enakega kontrast­nega sredstva za prikaz površnih ven, po odstra­nitvi Esmarchovih prevez. Za oceno globokih ven smo napravili dva pos­netka v AP in polstranski projekciji, za oceno podkožnih ven pa tri posnetke na film velikosti 20 X 96 cm. Podkožne vene smo slikali v AP in v obeh polstranskih projekcijah. Menjava projek­cije omogoca boljši prikaz ven in študij detajlov. Med posameznimi posnetki bolnik aktivno giblje s stopalom in kolenom, na ta nacin mišicna cr­palka spodbudi krvotok. Rezultati -Ker študija incidence tromboz pri bolnikih po artroplastiki kolkov še vedno poteka, v tem prispevku porocamo le o reakcijah na kon­trastna sredstva, ki smo jih opazili v naši skupini bolnikov. Porocamo tudi o kvaliteti rentgen­skega posnetka, ki smo ga dobili z uporabo Omnipaqua 350. Ce razdelimo reakcije na kontrastno sredstvo na male (koprivka, srbenje, slabost, bruhanje itd.) in na hude (anafilokticen šok, arest srca, fibrila­cija srca itd.), je bila v naši grupi bolnikov le ena manjša reakcija (2,5 %). Bolnike smo opazovali med in po injiciranju kontrastnega sredstva. Pri 55-letni bolnici je takoj po injiciranju kon­trastnega sredstva nastala koprivka s srbenjem. Bolnica je imela obcutek vrocine, glavobol in slabost. Bolnici smo i.v. injicirali 8 mg dexame­thasona. Po krajšem casu so nastali simptomi reakcije izzveneli. Vecina bolnikov je imela dokazano vensko trombozo. Opazovali smo že prisotne klinicne znake pred in takoj po preiskavi. Klinicno mani­testiranih komplikacij nismo imeli. Ocenjevali smo kvaliteto rentgenske slike znakov akutne venske tromboze po aplikaciji Omnipaqua 350. Venografski kriteriji za akutno trombozo so: stalni defekti polnitve vsaj na dveh posnetkih, centralno ali ekscentricno ležec floti­rajoci tromb in parietalni tromb, ki na strani žilne stene ni obdan s kontrastnim sredstvom (6, 7, 8, 9, 1 O). Kvaliteto slikanja (kontrastne opacifika­cije) smo ocenjevali z oznako odlicno, dobro in zadovoljivo. V 38 primerih je kvaliteta slike dobila oznako odlicno in v dveh primerih dobro. Diskusija -Osnovni klinicni problem globoke venske tromboze je v preredkem diagnostici­ranju. Diagnoza ni težka ob tipicni anamnezi in razviti klinicni sliki. Težja je, kadar so znaki neti­picni oz. zakriti. Neredko je prvi znak globoke venske tromboze obsežna pljucna embolija. Za odkrivanje venske tromboze je na voljo vec metod (1, 2, 3, 4, 9, 1 O, 11 ): -lmpendancna pletizmografija je neinva­zivna metoda, ki je uporabna predvsem kot screening metoda. Zanesljiva je v 65 % in ni pri­merna za odkrivanje podkolenskih tromboz. -Ultrazvocna Dopplerjeva metoda je eno­stavna in zanesljiva v 85 %. Uporabna je tudi za ugotavljanje podkolenske globoke venske tromboze. -Test kopicenja 125 J fibrinogen je upora­ben za odkrivanje svežih in nastajajocih trom­boz. Slaba stran sta zamudnost, ker je za koncno vrednotenje potrebnih vec dni. . Izotopska flebografija je uporabna pri nad­kolenskih globokih flebotrombozah. Metoda ne loci svežih tromboz od potromboznega sin­droma. Metoda prikaže globok venski sistem, ceprav prikaz ni enakovreden rentgenski me­todi. Prednost te metode je, da ob koncu preis­kave napravijo še perfuzijski scintigram pljuc za odkrivanje pljucnih embolizmov. -Rentgenska flebografija s kontrastnim sredstvom je najbolj zanesljiva metoda za prikaz venske tromboze. Slika 1 -Normalen flebogram -kvaliteta opacifika­cije je dobra Fig. 1 -Normal phlebogram -contrast quality is good Razvoj venografske tehnike je povezan z raz­vojem tehnologije kontrastnih sredstev in rent­genskih slikovnih tehnik. V razvojnem obdobju in v obdobju ionskih kontrastnih sredstev je bilo število komplikacij relativno veliko (9% in vec). Te komplikacije so vecinoma subklinicne in so jih ugotovili šele z uporabo markiranega fibrino­gena. Ionsko kontrastno sredstvo je zaradi svoje velike osmolarnosti iritiralo endotel ven. Vendar tromboza nastane vecinoma le pri tistih venah, kjer je upocasnjen pretok (varice). Komplikacije Pavcnik D, Šurlan M. Flebografija spodnjih okoncin z lohexolom so se zmanjšale že v obdobju ionskih kontrast­nih sredstev na 9 %, z redcenjem kontrastnih sredstev (3). Z razvojem neionskih kontrastnih sredstev (lohexol -Omnipaque, firme Nyco­med) so se komplikacije zmanjšale na 1-3 o/o (4, 9). Zakljucek -Na osnovi do sedaj opravljenega dela lahko zakljucujemo, da je kontrastna flebo­grafija z neionskim kontrastnim sredstvom Om­nipaque varna metoda za prikaz stanja ven­skega sistema pri bolnikih, ki so najbolj ogroženi za nastanek globoke flebo tromboze. Novo kontrastno sredstvo nizke osmolarnosti zagotavlja visokokvalitetne flebograme in isto­casno ne ogroža varnosti bolnika. Povzetek lohexol (omnipaque 350) je novo nizko osmolarno neionsko kontrastno sredstvo, ki smo ga upgrabili pri štiridesetih flebografijah spodnjih okoncin. Studija je pokazala, da je pri enem bolniku (2,5 %) nastala mala reakcija (koprivka, slabost, glavobol). Nismo opazili lokalnih komplikacij. Kvaliteto kontrastne opacifikacije smo ocenili z oz­nako odlicno in dobro v vseh primerih. Literatura 1. Strandness DE. Vascular diseases of the extremi­ties. V: Harison's Princi ples of Interna! Medicine. New York: Me Graw-Hill Book Company, 1981; 1181-8. 2. Miklavcic L. Venska tromboza. Med Razgl 1987; 26: 75-96. 3. Singer I et al. Radionuclide pleatismography and Te 99 mm red blood celi venography in venous throm­bosis. Comparison with contrast venography: Radio­logy 1984; 150: 213-7. 4. Bettmann AM et al. Contrast Venography of the leg: Diagnostic efficacy, tolerance and complication rates with ionic and nonionic contrast media. Radio­logy 1987; 165: 113-6. 5. Enge l. Phlebography -Survey and Present State. Acta Radiol 1983; 366: 30-53. 6. Abrams H, Angiography. Second Edition. Boston: Littel Brown & Company. 7. Grollman JH, Weber MM, Gomes AS. Phlebogra­phy and radionucleid clot localization in the lower extremities. The Radiologic Clinics of North America 1976; 14: 371-85. 8. Obrez l. Današnje mogucnosti rentgenološke diagnostike venskog sustava donjih extremiteta. V: Flebografija. Simpozij o patološkim stanjima venske cirkulacije extremiteta. Ljubljana: Lek, 1976; 291-306. 9. Rabinov K, Paulin S. Venography of the lower extremities. In: Abram's Angiography. little Brown compqny, Boston, 1984: 1877-99. 1 O. Surlan M. Rtg venografija v diagnostiki periferne venske tromboze. V: VII Sodobna interna medicina. Ljubljana: 1981; 49-53. 11. Bettmann AM, Salzman EW, Rosenthal D, Cla­gett P, Davies G, Nebesar R, Rabinov K, Plotz J, Skill­man J. Reduction of Venous Thrombosis Complicating Phlebography. AJR 1980; 134: 1169-72. Naslov avtorja: asist. dr. Dušan Pavcnik, dr. med., Inštitut za rentgenologijo UKC, Zaloška 7, 61000 Ljub­ljana Radiol lugosl 1989; 23: 221-3 ., NYCOMED . Contrast Media Mijelografija OMNIPAQUErM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U MIJELOGRAFIJI • vrlo niska neurotoksicnost • nikakvi iti klinicki beznacajni ucinci na EEG, kardiovaskularne parametre i rezultate laboratorijskih pretraga cerebrospinalnog likvora • vrlo mala ucestalost i slab intenzitet subjektivnih reakcija bo lesnika • odsustvo neocekivanih iti ireverzibilnih reakcija • vrlo mala vjerojatnost kasnih upalnih reakcija (arahnoiditis) • visokokvalitetni mijelogrami IZ NYCOMEDA-INOVATORA U PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA Omnipaque je zašticeno ime SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U DIJAGNOSTICKOJ RADIOLOGIJI Proizvoctac Nycomed A/S Oslo, Norveška lskljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma LECLERC & CO. Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin bb, 091/237-266, 237-272, 232-222, 232.:350 Zastupstvo 091/233-138, Telex 51431 KLINICKA BOLNICA »DR M. STOJANOVIC«, ZAGREB ZAVOD ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU, KIRURŠKA KLINIKA PRILOG KAZUISTICI SPONTANE RENALNE EKSTRAVAZACIJE KOD EKSKRETORNIH UROGRAFIJA SPONTANEOUS RENAL EXTRAVASATION ON EXCRETORY UROGRAPHY -CASE PRESENTATION Klanfar Z, Dako M, Skljarov 1 Abstract -A case of spontaneous extravasation of contrast medi um from the hollow system of the kidneys during excretory urography is presented. This relatively rare phenomenon is caused most often by incarcerated renal calculi and is preceded by an attack of colics. In the presented case, the patient with a cystic tumor of the ovary did not exhibit any symptoms of compression or urostasis. Clinical significance of such spontaneous extravasations of the urine without symptoms, as well as possible sequellae and methods of a more accurate imaging of this pathologic phenomenon were pointed out. UDC: 616.63-073.75-06 Key words: urography, extravasation of diagnostic and therapeutic materials Case report Radiol lugosl 1989; 23: 225-8 Uvod -Spontana renalna ekstravazacija (SRE) je patološko istjecanje urina iz kanalnog s ustava bubrega. Uzrokovana je zastojem urina i povišenjem njegovog pritiska u kanalnom sus­tavu što dovodi do rupture forniksa gdje je sti­jenka najslabija (1, 2). Ekstravazacija urina se prikazuje tijekom ekskretorne urografije poja­vom kontrastnog sredstva (KS) u sinusu bu­brega, perirenalnom i periureteralnom prostoru. Ova pojava se u stranim izvorima oznacava i drugim nazivima kao što su spontana ruptura pelvisa (3), spontana peripelvicna ekstravazacija (4, 5, 6), spontana urinarna ekstravazacija (1) i renalni refluks (7). Kako pojavu KS izvan kontura kanalnog sus­tava mažemo dokazati i u drugim patološkim stanjima bubrega, dijagnoza SRE mora biti te­meljena na odredenim kriterijima (2): 1. Urografskoj pretrazi ne smije predhoditi operacija ili instrumentacija bubrega i uretera. 2. Kod urografske pretrage ne smije biti primi­jenjena vanjska kompresija. 3. !skljucena je trauma ili destruktivni proces bubrega i uretera. 4. Nisu dokazani bubrežni ili ureteralni ka­menci s mogucim dekubitalnim oštecenjem sti­jenke. Najcešci uzrocni faktor SRE su inkarcerirani bubrežni kamenci. Poznata je svega nekoliko opisa spontane ekstravazacije urina izazvane drugim uzrocima kao što su hipertrofija prostate, stenoza uretera nakon operacije, primjena kom­presije kod ekskretorne urografije (1, 3, 5, 6). Abdominalni tu mori kao uzrocnici zastoja urina i SRE spominju se u samo tri slucaja; retroperito­nealni, perirenalni retikulosarkom (3), lejomio­sarkom uterusa (8) i tumor uretera (19). Subjektivne simptome SRE nije moguce pouzdano odrediti. Ukoliko su i prisutni obicno se izgube u simptomatskoj slici kolika koje naj­cešce predhode SRE. Od objektivnih znakova opisuje se povišena tjelesna temperatura i leu­kocitoza. Pripisuju se djelovanju urinarnog ekstravazata jer je u više dobro dokumentiranih slucajeva dokazano da su se pojavili tek nastu­pom kolika a nestali su nakon njihovog pre­stanka t.j. odstranjenja opstruktivnog faktora (1, 2, 4). SRE u najvecem broju slucajeva ne uzrokuje posljedice. Medu rijetkim opisima spominje se reaktivna proliferacija vezivnog i masnog tkiva u sinusu bubrega (renalna liposkleroza), periure­teralna i lokalizirana retroperitonealna fibroza, perirenalni apsces, perinefritis i jedan slucaj pa­rarenalne pseudociste (1, 2, 4, 7, 1 O). Received: March 1, 1989 -Accepted: April 5, 1989. Klanfar Zet al. Prilog kazuistici spontane renalne ekstravazacije kod ekskretornih urografija SRE je rijetka pojava (5, 11, 12). U domacem izvoru opisane su dvije SRE na 33660 pretraga (12). Medutim, ova se pojava dokazuje cešce u selektiranoj skupini urgentnih urografija koje se provode u toku ili neposredno nakon napada bubrežnih kolika. Podaci u ucestalosti krecu se od 1 % do 5 % (2, 7). Oba slucaja SRE opisana u našoj literaturi uz­rokovana su bubrežnim kamencima i pracena kolikama (12). Uz opis bolesnika data je i sinteza dosadašnjih iskustava i teorijskih razmišljanja o patogenezi procesa te prikazana radiološka morfologija pojave. U vlastitom prikazu želimo opisati rijetki etiološki faktor SRE, istaknuti neke osobitosti klinickog toka kod naše bolesnice i potaknuti na razmišljanje o posljedicama re­nalne ekstravazacije. Moguce implikacije na kli­nicki analogna stanja poremecene urodinamike potrebno je provjeriti prospektivnom studijom. Bolesnica i metoda pregleda -Bolesnica Z. N., 78 godi na stara, bez tegoba i bolova, javila se lijecniku zbog tamne boje mokrace. Fizikalnim pregledom otkrivena je palpatorno bezbolna, za podlogu vezana i pomicna tumorska tvorba tvrde konzistencije. Kod irigografije se prikažu razmaknute vijuge debelog crijeva bez znakova infiltracije njihove stijenke. Laboratorijske pre­trage s odredivanjem brzine sedimentacije eri­trocita, broja eritrocita i leukocita te vrijednosti hematokrita i hemoglobina dale su rezultate u granicama normalnog. Tjelesna temperatura do dana operacije nije bila povišena. Kod ekskretorne urografije bez primjene vanjske kompresije injicirali smo 60 ml joksita­lamata koncentracije 300 mg J/ml (Telebrix 300). Snimka nakon 5 minuta otkriva umjereno proširenje desnog uretera i kanalnog sustava desnog bubrega. Desni ureter je komprimiran u distalnom segmentu. Na snimci nakon 15 minuta javlja se polumjesecasta sjena kvalitete kon­trastnog sredstva koja se pruža iz sinusa bu­brega prema proksimalnoj periureteralnoj zoni (slika 1 a i 1 b). Ovaj morfološki nalaz odgovara ekstravazaciji kontrastnim sredstvom obojenog urina. Operacijom su bolesnici odstranjeni polici­sticni zlocudni tu mori oba jajnika, jedan velicine muške glave a drugi nešto manji. Prije od laska iz bolnice uci njena je kontrolna ekskretorna urografija. Na urogramima se više ne vidi proširenje kanal nog sustava bubrega niti znakova ekstravazacije urina. Na lijevoj strani je umetnuta endoproteza uretera nakon njegove intraoperativne povrede (slika 2). Slika 1 -Ekskretorna urografija: a) Urogram nakan 5 minuta pokazuje kompresiju des­nog uretera i proširenje kanalnog sustava desnog bu­brega. Znakova ekstravazacije urina se ne vidi. Fig. 1 -Excretory urography: a) Urogram after 5 min. images compression of the right ureter and dilatation of the hollow system of the kidney. Signs of extravasation are not visible. b) Urogram nakan 15 minuta (deialj) pokazuje peripel­vicnu ekstravazaciju kontrastnim sredstvom obojenog urina (strelica). b) Urogram after 15 min. (detail) images peripelvic extravasation of the contrast-medium-stained urine. Klanfar Zet al. Prilog kazuistici spontane renalne ekstravazacije kod ekskretornih urografija Slika 2 -Ekskretorna urografija nakan operacije: nema znakova proširenja kanal nog sustava bubrega ili ekstravazacije urina. Lijeva vidljiva ureteralna endo­ proteza. Fig. 2 -Excretory urography following surgery: there are no signs of dilatation or extravasation of the urine. Visible ureteral endoprosthesis on the left. Diskusija -Gotovo svi istraživaci citirani u ovom clanku naglašavaju znacaj naglog (akut­nog) povišenja pritiska urina u kanalnom su­stavu bubrega za nastanak SRE. To je i razum­ljivo s obzirom da je najveci broj SRE registriran kod bolesnika s akutnim kolikama. Kako se kod kolika obicno provodi brza i efikasna spazmo­litska terapija, urostaza nije dugotrajna, protok urina se ponovo uspostavlja, njegov pritisak opada a ekstravazacija prestaje. Period istje­canja urina u sinus bubrega i retroperitonealni prostor je zato najcešce kratak. Urinarni ekstra­vazat se resorbira pretežno limfnim putem a pri operaciji se nalazi samo manja kolicina u retro­peritonealnom prostoru (1, 2, 3). Klinicki tok bo­lesti naše bolesnice kao i bolesnice s tumorom uterusa (8) dokazuju da spontana ruptura može nastupiti i u stanju kronicnog povišenja pritiska urina. Znacajno je naglasiti da SRE kod naše bolesnice nije bila pracena simptomima bola ili druge naugode. Tjelesna temperatura i broj leu­kocita u krvi nisu bili povišeni a u mokraci nije dokazan povecan broj bakterija. Kod klinicki okultnih ruptura kanalnog sustava bubrega pe­riod istjecanja urina može biti znatno produžen. Tada urinarni ekstravazat dugotrajno iritira re­troperitoneum, uzrokuje reaktivne proliferativne procese i uvjetuje promjene klinickih i laborato­rijskih parametara. U slucaju veceg nakupljanja urina može se stvoriti pseudocista ili urinom. Oni svojim kompresivnim djelovanjem dodatno kompliciraju osnovnu bolest. Ukoliko je urin infi­ciran moguce su ozbiljne posljedice (parare­nalni apsces). Stupanj priširenja kanalnog sustava bubrega (hidronefroza) nema prognosticki znacaj za po­ javu SRE. Vecina istraživaca opisuje slabo ili umjereno proširenje cašica i vratova. Slicne, umjerene ektaticne promjene vidljive su i na urogramima naše bolesnice (slika 1 a i 1 b). Uro­ grafski nalaz slabijeg proširenja kanalnog sus­ tava bubrega kod bolesnika sa SRE podržava teoriju o djelovanju rupture forniksa kao sigur­ nosnog ventila za sniženje intrapelvicnog pri­ tiska (2, 7). Urografski prikaz ekstravazacije urina je poli­ morfan. Najcešce se nalazi polumjesecaste, li­ nearne ili mrljaste sjene intenziteta kontrastnog sredstva u sinusu bubrega ili uz medijalnu kon­ turu bubrega te u periureteralnoj zoni. Mnogi autori smatraju SRE cešcom pojavom nego se to radiografski registrira. Razlozi za to su višestruki. Bolesnik koji trpi bolove slabo su­raduje pri urgentnoj urografiji, obicno nije dobro pripremljen za pretragu a odloženo snimanje (3, 6 i 12 sati iza injiciranja KS) se ne provodi. Dalj nji razlozi su injiciranje nedovoljne kolicine KS pre­niske koncentracije kao i slabo poznavanje ra­diografske morfologije SRE (1, 2, 7, 1 O). Osobiti se znacaj pridaje kolicini KS s obzirom na njegov diuretski efekt (4, 6, 7). SRE obicno nastaje u toku akutne faze opstruktivne uropatije (kolike) koja je pracena naglim povišenjem pritiska urina u ka­nalnom sustavu bubrega. Zbog diuretskog dje­lovanja KS pritisak urina još više raste i kod kriticke vrijednosti uzrokuje rupturu forniksa cašice i istjecanje urina u sinus bubrega (1, 2). Ove predpostavke dokazane su prospektivnom studijom (4). Provedene su ekskretorne urogra­fije kod 82 bolesnika s bubrežnim kolikama. U ispitivanje su ukljuceni samo bolesnici kod kojih je napad bubrežnih kolika zapoceo najviše 12 sati prije pretrage. lnjiciranjem standardnih ko­licina KS (75 ml) registrirana je ucestalost SRE . od 8,1 %. lnjiciranjem 300 ml KS u obliku infuzije dokazana je ucestalost od 22 %. Kod pretraga s 140 ml KS u obliku bolusa zabilježena je ucesta­lost od 33 %. Prosjek ucestalosti za sve boles­nike bio je 17 %. To je znatno veca ucestalost SRE nego kod urgentnih urografija sa standard­nim kolicinama KS (2, 4, 7). U slucaju bolesnice s lejomiomom uterusa kolicina KS pokazala se ta­koder znacajnom za prikaz SRE (8). Na stan­dardnoj ekskretornoj urografiji dokazano je um- Radiol lugosl 1989; 23: 225-8 Klanfar Zet al. Prilog kazuistici spontane renalne ekstravazacije kod ekskretornih urografija jereno proširenje cašica i uretera bez znakova ekstravazacije urina. Kratko vrijeme nakon ove pretrage prevedena je angiografija abdominal­nih arterija s velikem kolicinom KS. Premda iz­medu dvije pretrage bolesnica nije imala bu­brežnih kolika, na angiogramima je registrirana SRE. Zakljucak-Na temelju dosadašnjih saznanja i osobitosti vlastitog slucaja moguce je predpo­staviti slijedece: 1. Najcešci uzrok SRE su akutne zastojne uropatije s kolikama. 2. Dijagnostika SRE je poboljšana snimanjem bolesnika u akutnoj fazi zastojne uropatije (ur­gentne urografije), injiciranjem vece kolicine KS, snimanjem odloženih urograma i primjenom ne­frotomografije. 3. SRE može uzrokovati posljedice, ponekad ozbiljne (pararenalni apsces). 4. Nesimptomatske, klinicki neprepoznate, dugotrajne SRE znatno se rjede dokazuju. One mogu biti kriptogeni uzrocnik komplikacija osnovne bolesti. Ovim clankom želimo upozoriti prvenstveno na protrahirane i asimptomatske SRE i potenci­jalne posljedice ovog patološkog stanja. Osim kod tu mora u abdomenu moguce je, po analogiji patomehanizma, predpostaviti njihovu pojavu i kod bolesnika s hidronefrozom uslijed po­vecanja prostate (statisticki znacajna skupina bolesnika). Netipican slucaj SRE kod naše bo­lesnice ilustrira ovo stanje. Buducom prospek­tivnom studijom skupine bolesnika s uvecanjem prostate uz korištenje vece kolicine KS kod uro­grafije (infuzija) moguce je provjeriti ovu pred­postavku. Sažetak U clanku je opisana spontana ekstravazacija kon­trastnog sredstva iz kanal nog sustava bubrega ti jekom ekskretorne urografije. Ova rijetka pojava uzrokovana je najcešce inkarceriranim bubrežnim kamencima a predhodi joj napadaj kolika. U vlastitom slucaju, kod bolesnice sa cisticnim tumorom jajnika simptomi kom­presije ili urostaze nisu bili izraženi. Autori su naglasili klinicki znacaj spontanih ekstravazacija urina koje nisu pracene simptomima, moguce posljedice kao i nacine za pouzdaniji prikaz ove patološke pojave. Literatura 1. Harrow BR. Spontaneous urinary extravasation associated with renal colic causing a peripelvic abscess. AJR 1966; 98: 47-53. 2. Schwartz A, Caine M, Hermann G, Bittermann W. Spontaneous renal extravasation during intravenous urography. AJR 1966; 98:37-40. 3. Bon k JP, Basch RI, Cheris ON. Sapontaneous rup­ture of the renal pelvis. AJR 1966; 98: 54-62. 4. Bernardino ME, McClennan BL. High dose uro­graphy: lncidence and relationship to spontaneous pe­ripelvic extravasation. AJR 1976; 127: 373-6. 5. Braun WT. Peripelvic extravasation during intra­venous urography. AJR 1966; 98: 41-6. 6. Haverson G. Spontaneous peripelvic extravasa­tion of contrast during excretion urography. Brit J Ra­dio! 1972; 45: 759-61. 7. Olsson O. Frequency of backflow in acute renal colic. Acta Radio! Diag 1972; 12: 469-79. 8. Conoley PM, Bernardino ME, Green B. Renal pe­ripelvic extravasation: A complication of arteriography. Radiology 1978; 128: 625. 9. Trapnell JE. Spontaneous rupture of the renal pel­vis and ureter. Brit J Radio! 1969; 56: 33-9. 1 O. Harrow BR, Sloane JA. Pyelorenal extravasation during excretory urography. J Ural 1961; 85: 995-1005. 11. Cooke GM, Bartucz JP. Spontaneous extravasa­tion of contrast medi um during intravenous urography. Ciin Radiol 1974; 25: 87-93. 12. Smolkovic J, Bašic M, Bosnar M, Temmer B. Spontana renalna ekstravazacija kontrasta kod eks­krecione urografije. Radiol lugosl 1984; 18(2): 109-12. Adresa autora: Prim dr Klanfar Zoran, UI Crvenog križa 21, Zagreb STOMATOLOŠKI FAKULTET U BEOGRADU, KLINIKA ZA MAKSILOFACIJALNU HIRURGIJU UNIVERZITETSKI KLINICKI CENTAR MEDICINSKI FAKULTETA U BEOGRADU INSTITUT ZA BOLESTI DIGESTIVNOG SISTEMA, ODELJENJE ZA ULTRAZVUK INSTITUT ZA ONKOLOGIJU I RADIOLOGIJU, ODELJENE ZA KOMPJUTERIZOVANU TOMOGRAFIJU PREOPERATIVNA EVALUACIJA TUMORA PAROTIDNIH ŽLEZDA PREOPERATIVE EVALUATION OF PAROTID GLAND TUMOURS Gavric M, Periši6-Savi6 M, Dragutinovic G Abstract -Thirty-eight patients with non-diffuse swelling in the parotid region were preoperatively examined using sialography, scintigraphy and ultrasonography (all 38 patients) and CT-sialography (30 patients). The findings were then compared with intraoperative and histological findings in all patients. Value of all the diagnostic procedures was determined by the number of correct and incorrect interpretations (expressed in percentages) for the following criteria: presence, location, size and character of the tumour. The results of this examination show that, tor preoperative evaluation of tumours of the parotid gland, CT-sialography is the most reliable method. Ultrasonography occupies the second place in terms of reliability, before sialography and scintigraphy. Scintigraphy has the lowest value. The reliability of clinical examination does not differ significantly from that of sialography nor of ultrasonography, but it is significantly more reliable than scintigraphy and somewhat weaker than CT-sialography. UDC: 616.447-006.6-073.7 Key words: parathyroid neoplasms-diagnosis, sialography, radionuclide imaging, ultrasonic diagno­ sis Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 229-33 ; Uvod -Razlicita patološka stanja se mogu manifestovati više ili manje ogranicenim otokom (tumefaktom) u parotidnom predelu. Kod zna­tnog broja slucajeva se pomocu klinickog pre­gleda može odrediti priroda takvog otoka (tumor, zapalenje, limfadenopatija, druga geneza otoka), a u onim slucajevima gde klinicki pregled nije dovoljan za postavljanje definitivne dijagnoze mogu biti od velike koristi pojedini pomocni dija­gnosticki postupci. Medu najznacajnije se ubra­jaju sialografija, scintigrafija, ehografija, kompju­terizovana tomografija (CT) bez ili sa istovreme­nom upotrebom kontrasta, a u poslednje vreme i nuklearna magnetna rezonancija (NMR). Cilj ovoga rada je bio da se proceni vrednost· klinickog pregleda i cetiri pomocna dijagno­sticka postupka (sialografija, scintigrafije, eho­grafije i kompjuterizovane tomografije u kombi­naciji sa sialografijom -tzv. CT-sialografije) u preoperativnoj dijagnostici tumora parotidnih žlezda. Materija! i metode -Kod 38 bolesnika sa klinicki izraženim ogranicenim otokom parotid­nog predela preoperativno su izvršena sialo­grafska, scintigrafska i ehografska"(kod svih 38 bolesnika), a zatim CT-sialografska (kod 30 bo­lesnika) ispitivanja predela otoka. Svi dijagno­sticki postupci su izvršeni u toku preoperativne pripreme i to na osnovu prethodno dobijenog usmenog pristanka od svakog bolesnika licno. Priprema za sialografsko i CT-sialografsko ispitivanje je izvršena retrogradnim punjenjem izvodnog kanalikularnog sistema ispitivane žlezde sa uljanim kontrastom Lipiodolom u ko­licini koja je individualno odredivana (od 1,0 do 2,0 ccm). Za sialografsko ispitivanje su korišcene tri standardne projekcije (antero-posteriorna, bocna i tangencijalna). CT-sialografsko ispiti­vanje je vršeno neposredno posle, a najkasnije 24 casa posle sialografskog. Korišcen je aparat za kompjuterizovanu tomografiju General Elec­tric 8800 CT /T. Klasicni aksijalni preseci su radeni na medusobnom rastojanju od 5 mm. Ukupan broj preseka je u proseku iznosio od 15 do 20. Koronarni i sagitalni preseci ispitivane žlezde su sintetizovani na osnovu bazicnih aksi­jalnih preseka. Scintigrafsko ispitivanje je vršeno 20-30 mi­nuta posle i.v. ubrizgavanja 2-4 mCi (74-148 MBq) 99mTc-pertehnetata. Upotreblja­vana je gama scintilaciona kamera Searl-Pho Gamma V sa visoko rezolutivnim olovnim koli­matorom paralelnih otvora. Bolesnici su snimani u AP položaju sa licem ispred gama kamere. Received: February 27, 1989 -Accepted: April 21, 1989 GavriC M et al. Preoperativna evaluacija tumora parotidnih žlezda CT -SIALOGRAPHV 76.7"{. (23/30) _-;-. 4 ULTRASOUNO 63 2·1. (24/38) f:._ "..:.. ·-12 89 5 •t, ( 34138) 1 . ­ 579'/,(22138. ICXJ.0Ľ{38/38} 1 1 4 1 4 CHARACTEA KARAKTER J VELICINA SlZE 7 4 34.2 .,. {13/3I8) 632'1,(24/38) SC!NTIGAAFIJA $CINTIGAAPHV 1. -&.o TUMORA d 2 z LOKALIZACIJA OF THE TUMOUR _ "; : ... .1. t .I.... =:J 1 LOCATION 1 ::.iE.;;. SIALOGRAFIJA $IAL0GAAPHV I J9. ' ' 3! 1 KLINICKI PREGLED CLINICAL EXAMINATION 55.J"/. { 21/38) 65.8 '/. ( 25138) 52.6 '/, (20138) ,­100 0·1. (381:!8) .; Formirana je staticka slika od 300.000 impulsa matrice velicine 64 X 64. Ehografsko ispitivanje je vršeno bez pret­hodne pripreme bolesnika na visoko rezolutiv­nim »real tirne« aparatima za ultrazvucnu dija­gnostiku Toshiba Sonolayer L-SAL-50 A i To­shiba Sonolayer 90 A. Korišcene su linearne (3,5 MHz) i sektorske (3,75 MHz) sonde. Kod svih bolesnika su rutinski radeni koronarni, aksijalni i sagitalni preseci ispitivanih žlezda. Kod svih bolesnika je po završetku pomenutih ispitivanja sprovedeno hirurško lecenje tu mora. Na kraju su kod svih bolesnika uporedeni kli­nicki (pre i intraoperativni) i histološki nalazi sa nalazima pojedinih pomocnih dijagnostickih postupaka. Za sve dijagnosticke postupke je procena vrednosti izvršena odredivan;em broja korektnih i pogrešnih interpretacija (izraženo u procentima) za sledece kriterijume: 1. prisustvo tu mora (tumor se uocava -tumor se ne uocava); 2. lokalizacija tu mora (intraglandularna -ekstra­glandularna); 3. velicina !umora (odstupa znacajno od operativnog nalaza -ne odstupa znacajno od operativnog nalaza. Odstupanje se smatralo znacajnim kada su razlike izmedu pro­cenjenog i operativnog nalaza bile vece od 1,0 cm) i 4. karakter tu mora (benigni -maligni). Rezultati -Na dijagramu 1 prikazani su rezul­tati ovog ispitivanja. Najmanji procenat korektnih interpretacija je dobijen pri scintigrafskom ispiti­ DIJACNOSTICK1 PQSTUPAK DIAGNOSTIC PROCEDURE vanju. Pomocu ovog dijagnostickog postupka (slika 1 a) je identifikovano 63,2 %, a korektno lokalizovano svega 34,2 % tu mora. Normalan scintigram i pored klinicki evidentnog !umora parotidnog predela je imalo 36,8 % bolesnika. Zbog ovako visokog procenta lažno negativnih rezultata u detekciji tu mora scintigrafija nije ko- Fig. 1 -Mixed benign tumour (pleomorphic adenoma) of the left parotid gland which, in the course of its fifteen-year evolution, grew to a size of 14 X 9 cm and a weight of 350 gr: a) scintigram, b) sialogram, c) echo- gram, d) CT-sialogram KOREKTNI\ INTERPRETACIJA D CORRECT INTEAPRETATJON POGREŠNA INTERPRETACIJA INCOAIRECT INTERPRETATION Dijagram 1 -Vrednost pojedinih dijagnostickih postupaka u preoperativnoj evaluaciji tu mora parotidnih žlezda. Diagram 1 -The value of particular diagnostic procedures in the preoperative evaluation of tumours of the parotid glands. GavriC M et al. Preoperativna evaluacija tu mora parotidnih žlezda nscena za odredivanje velicine niti karaktera tumora. Jedina vrsta tumora koja je sasvim pouzdano dijagnostikovana pomocu scintigra­fije bio je adenolimfom (Warthin-ov tumor). Ovaj tip benignog salivarnog tumora je kod svih se­dam slucajeva (tabela 1) pokazivao izrazitu akumulaciju radionuklida što se scintigrafski manifestovalo pojavom »vruce« zone u delu pljuvacne žlezde koji je zahvatao tumor. Histološka dijagnoza Histologic diagnosis n Tu mixtus benignus 20 Warthin tumor 7 Slika 1 c -Fig. 1 c Cystis salivaris 2 fija je bila pouzdanija od scintigrafije, ali bez Adeno ca 4 posebnih prednosti u odnosu na ostale metode Adenoid cystic ca 2 pregleda. Sarcoma 1 Pomocu ehografije (slika 1 c) su identifikovani tu mori kod svih ispitanika. Pouzdanost ovog di­ Metastatic ca 2 jagnostickog postupka pri odredivanju lokaliza­Ukupno Total cije i karaktera tumora je bila manja nego prili­ Tabela 1 -Konacni histološki nalazi kod svih 38 tu­kam identifikacije i odredivanja velicine tu mora. Ovaj postupak je bio izrazito pouzdan za dife­ mora parotidnih žlezda koji su bili ukljuceni u ovo ispitivanje Table 1 -Final histological findings of all 38 tumours of the parotid glands which were included in this investigation Slika 1 b -Fig. 1 b Sialografija (slika 1 b) je pri identifikaciji tumora bila nešto pouzdaniji postupak od scintigrafije. Pomocu nje je identifikovano 84,2 % tu mora. Preostalih 15,8 % klinicki evidentnih tu mora se nije uocavalo na sialogramu. Kod odredivanja rencijaciju cisticnih od solidnih tumora. CT-sialografija (slika 1 d) je od svih dijagno­stickih postupaka bila najpouzdanija. Njena senzitivnost pri identifikaciji, a takode i pri odredivanju lokalizacije i velicine tumora je iz­nosila 100,0 %. Njena specificnost kod odredi­vanja karaktera tu mora je iznosi la 76,7 % što je iznad vrednosti ostalih dijagnostickih postu­paka. Klinicki pregled se po svojoj vrednosti nije znacajno razlikovao od ostalih dijagnostickih postupaka, izuzev što je kod detekcije tumora bio pouzdaniji od sialografije i scintigrafije, dok je kod odredivanja lokalizacije, velicine i karak­tera tu mora bio manje pouzdan od CT-sialogra­fije. lokalizacije, velicine i karaktera tu mora sialogra-Slika 1 d -Fig. 1 d Radiol lugosl 1989; 23: 229-33 GavriC M et al. Preoperativna evaluacija tu mora parotidnih žlezda Diskusija -U literaturi se nalaze dosta raz­licita mišljenja o vrednosti pojedinih dijagnostic­kih postupaka u evaluaciji tumora parotidnih žlezda. Najmanje su kontraverzne ocene vrednosti scintigrafije. Za ovaj metod se generalno smatra da je, sa izuzetkom u dijagnostici adenolimfoma (Warthin-ovog tumora) i oksifilnog adenoma, nedovoljno specifican za evaluaciju tumora pljuvacnih žlezda (1, 2, 3). Do istog zakljucka se došlo i u ovom istraživanju i to pre svega zbog visokog procenta lažno negativnih scintigrama (preko 35 %) kod klinicki evidentnih tu mora kao i zbog slabe pouzdanosti ovog metoda pri oceni ostalih parametara tu mora (tabela 1 ). Vrednost sialografije u dijagnostici tu mora pa­rotidnih žlezda je prema rezultatima ovog ispiti­vanja daleko manja nego što se to u pojedinim starijim istraživanjima isticalo (4, 5, 6). Sa preko 15 % grešaka pri detekciji, odnosno 55 % grešaka kod odredivanja karaktera tumora (ta­bela 1) ovaj dijagnosticki postupak, iako pouz­daniji od scintigrafije, se pokazao znatno slabi­jim od savremenih dijagnostickih postupaka, a pre svega od CT-sialografije. Na sve manji znacaj sialografije u evaluaciji tumora parotidnih žlezda ukazuje i više novih ispitivanja (7, 8, 9). Za ehografiju, cija je primena u dijagnostici tumora parotidnih žlezda novijeg datuma, se skoro uvek isticu: jednostavnost izvodenja, neinvazivnost, brzina, potpuna bezopasnost i re­lativno niska cena koštanja ovog ispitivanja (10, 11, 12). U našem ispitivanju ovaj postupak je ocenjen apsolutno pouzdanim za detekciju tu­mora (senzitivnost 100 %) što je nadeno i kod drugih (13, 14, 15). Pri odredivanju lokalizacije i velicine tumora ehografija je nedovoljno pouz­dana kod tumora koji se nalaze u retromandibu­larnom delu žlezde kao i onih koji se iz dubokog režnja žlezde šire u parafaringealni prostor. Liz­rok ovome je gubitak granice tumora prema du­bini koji nastaje usled pojave akustickih senki uzrokovanih reflektovanjem ultrazvucnih talasa od ramusa mandibule odnosno mastoidnog dela temporalne kosti (14, 16). Vrednost ehografije u odredivanju karaktera tumora je u našem ispiti­vanju (63,2 % korektnih interpretacija) dosta is­pod njene vrednosti u drugim ispitivanjima u ko­jima se krece od 80,3 % (17) do 87 % (16). Slabiji rezultati kod nas su najverovatnije posledica još uvek nedovoljnog iskustva u primeni ehografije u dijagnostici otoka parotidnog predela. Sa uvodenjem kompjuterizovane tomografije (CT) bez, a zatim uz istovremenu upotrebu kon­trasta dijagnostika tumora parotidnih žlezda je postala mnogo preciznija nego što je bila do tada (18, 19, 20). Ovaj metod omogucuje direktnu vi-zualizaciju svakog tumora parotidnog predela pod uslovom da nije man ji od 2 mm (21 ), a takode i odredivanje njegove velicine i lokalizacije. Na­rocita je pogodan za evaluaciju tu mora dubokog režnja parotidne žlezde kao i ekstraparotidnih parafaringealnih tumora (22, 23). Izrazita senzitivnost CT-sialografije pri detek­ciji, lokalizovanju i odredivanju dimenzija tu mora parotidnog predela je potvrdena i u ovom ispiti­vanju (tabela 1), ali se za razliku od nekih ispiti­vanja (20, 24) nije pokazala dovoljno specific­nom za preoperativno odredivanje karaktera tu mora. Do grešaka u proceni je najcešce dola­zilo kod malignih tumora man jih dimenzija, a bez radioloških znakova invazije okoline. Uloga klinickog pregleda u dijagnostici tu­mora parotidnih žlezda se danas cesto neoprav­dano zapostavlja (25). Ovome je svakako dopri­nelo uvodenje novih metoda dijagnostike, pre svega kompjuterizovane tomografije (CT), a u zadnje vreme i nuklearne magnetne rezonancije (NMR) (26, 27, 28). Naše ispitivanje nije pokazalo da je klinicki pregled man je vredan od pomocnih dijagnostickih postupaka, izuzev što je bio manje eksplicitan od CT-sialografije pri lokali­zovanju i odredivanju dimenzija tumora. Zakljucak -U dijagnostici tu mora parotidnih žlezda klinicki pregled predstavlja osnovni me­tod ispitivanja. U slucajevima kod kojih nije jasna priroda tumora (neoplazma ili netumorsko obo­lenje) najracionalnije je pristupiti ehografskom pregledu. Ako posle klinickog i ehografskog pregleda postaji potreba za preciznijom topodi­jagnostikom tumora najbolje je pristupiti CT-sia­lografskom pregledu. Sialografija, a pogotovu scintigrafija imaju danas mali znacaj u evaluaciji tumora parotidnih žlezda. Definitivna dijagnoza tumora parotidnih žlezda je i dalje histološka dijagnoza. Sažetak Kod 38 bolesnika sa klinicki izraženim ogranicenim otokom parotidnog predela preoperativno su izvršena sialografska, scintigrafska i ehografska (u svih 38 bo­lesnika), a zalim CT-sialografska (u 30 bolesnika) ispi­tivanja otoka. Dobijeni nalazi su zalim uporedeni sa intraoperativnim i histološkim nalazima kod svih bo­lesnika. Za sve dijagnosticke postupke je procena vrednosti izvršena odredivanjem broja korektnih i po­grešnih interpretacija (izraženo u procentima) za krite­rijume: prisustvo, lokalizacija, velicina i karakter !u­mora. Rezultati ovog ispitivanja pokazuju da je za preope­rativnu evaluaciju !umora parotidnih žlezda najpouz­danija CT-sialografija. Po pouzdanosti na drugom mestu je ehografija, koja je ispred sialografije i scinti­grafije. Najmanju vrednost ima scintigrafija. Klinicki pregled se po pouzdanosti znacajno ne razlikuje od sialografije niti od ehografije, ali je znatno pouzdaniji od scintigrafije a slabiji od CT-sialografije. GavriC Metal. Preoperativna evaluacija tu mora parotidnih žlezda Literatura 1. Blahd W H, Rose J G. Nuclear medicine in diagno­sis and treatment of diseases of the head and neck. l. Salivary and parathyroid gland disease and one identi­fication and staging of head and neck tumors. Head Neck Surg 1981; 4: 129-38. 2. Kraaijenhagen HA, Heydendal GA K, van der Ent G M: Salivary gland scintiphotography. lnt. J. Oral Surg. 197 4; 3: 326-9. 3. van den Akker H P, Busemann-Sokole E. Absolute indications tor salivary gland scintigraphy with 99mTc­-pertechnetate. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1985; 60: 440-7. 4. Calcaterra T C, Hemenway W G, Hansen G C, Hanafee EN. The value of sialography in the diagnosis of parotid tumors. Arch. Otolaryngol. 1977; 103; 727-9. 5. Einstein RAJ. Sialography in the differential dia­gnosis of parotid masses. Surg. Gynecol. Obstet. 1966; 122: 1079-83. 6. Meine F J, Woloshin H J. Radiologic diagnosis of salivary gland tumors. Radiol. Ciin. North Am. 1970; 8: 475-85. 7. Adam E J, Willson S A, Corcoran M O, Hobsley M. The value of parotid sialography. Br. J. Surg. 1983; 70: 108-10. 8. Morgan RF, Saunders J R, Hirata R M, Jaques D A. A comparative analysis of the clinical, sialographic, and pathologic findings in parotid disease. Am. Surg. 1985; 51: 664-7. 9. Stacey-Clear A, Evans R, Kissin M W, Kark A E, Wilkins R. Sialography does not alter the management of parotid space-occupying lesions. Ciin. Radiol. 1985; 36: 389-90. 1 O. Chodosh P L, Silbey R, Oen K T. Diagnostic use of ultrasound in diseases of the head and neck. Laryn­goscope 1980; 90: 814-21. 11. Haels J, Lenarz T. Ultraschalldiagnostik beni­gner und maligner Parotistumoren. Laryng. Rhinol. Otol. 1986; 65: 480,-4. 12. Jones J, Frost D. Ultrasound asa diagnostic aid in maxillofacial surgery. Oral Surg. 1984; 57: 589-94. 13. Partridge M, Langdon J D, Borthwick-Clarke A, Rankin S. Diagnostic techniques tor parotid disease. Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. 1986; 24: 311-22. 14. Rothberg R, Noyek A M, Goldfinger M, Kassel E E. Diagnostic ultrasound imaging of parotid disease­a contemporary clinical perspective. J. Otolaryngol. 1984; 13: 232-40. 15. Schroeder H G, Schwerk W B, Eichhorn T. Hochauflosende Real-Time Sonographie bei Spei­cheldrusenerkrankungen. Teil II: Speicheldrusentu­moren. NHO 1985; 33: 511-6. 16. Wittich G R, Sheible W F, Hajek P C. Ultrasono­graphy of the salivary glands. Radiol. Ciin. North Am. 1985; 23: 29-37. 17. Gozzi G, Bel lis GB, de Morpurgo P L, Muner G. Pozzi Mucelli RS, Dalla Palma L. Scialografia, ecogra­fia e tomografia computerizzata nello studio del la re­g ione parotidea.-Radiol. Med. 1985; 71: 752-6. 18. Carter B L, Karmody C S, Blickman J R, Panders A K. Computed tomography and sialography: 2. Patho­logy. J. Comput. Assist. Tomogr. 1981; 5: 46-53. 19. Rice D H, Mancuso A A, Hanafee W N, Compute­rized tomography with simultaneous sialography in evaluating parotid tumors. Arch. Otolaryngol. 1980; 106: 472-3. 20. Som P M, Biller H F. The combined CT-sialo­gram. Radiology 1980; 135: 387-90. 21. Kassel E E. CT sialography, Part II: parotid masses. J. Otolaryngol. 1982; 11 (12 Suppl): 11-24. 22. Kassel E E. Parapharyngeal and deep lobe paro­tid tumors. J. Otolaryngol. 1982; 11 (12 Suppl): 25-35. 23. Som P M, Bill er H F: The combined computerized tomography-sialogram. A technique to differentiate deep lobe parotid tumors from extraparotid pharyn­gomaxillary space tumors. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1979; 88: 590-5. 24. Stone D N, Mancuso A A, Rice D, Hanafee W N, Parotid CT sialography. Radiology 1981; 138: 393-7. 25. Lam K H, Wei W 1, Lau W F. Tumours of the parotid -the value of clinical assessment. Aust. N. Z. J. Surg. 1986; 56: 325-9. 26. Gademann G, Haels J, Semmler W, van Kaick G, Kernspintomographie bei Erkrankungen der Parotis. Laryng. Rhi nol. Oto l. 1988; 67: 211-6. 27. Rice D, Becker T. Magnetic resonance imaging of the salivary glands. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1987; 113: 78-80. 28. Schaefer S D, Maravilla K R, Glose L G, Burns D K, Merkel MA, Suss R A. Evaluation of NMR versus CT tor parotid masses: a preliminary report. Laryngoscope 1985; 95: 945-50. 29. Bryan R N, Miller R H, Ferreyro R 1, Sessions R B. Computed tomography of the major salivary glands. AJR 1982; 139: 547-54. Adresa autora: Doc. dr Miodrag Gavric, Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu, Dr Subotica br. 4, 11000 Beograd Radiol lugosl 1989; 23: 229-33 RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC«, VINCA OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« 11001 Beograd, p. p. 522 Telefon: (011) 438-134 Telex: YU 11563 Telegram: VINCA INSTITUT Uz našu redovnu proizvodnju i snabdevanje korisnika pribora za in vitro ispitivanja: T3-RIA T4-RIA lnsulin -RIA HR-RIA u 1988.godini pustili smo u redovan promet: ACTH-RIA Služi za odredivanje hipofunkcije adrenalnih žljezda (primarna i sekundarna) i hiperfunkcije adrenalnog korteksa (Conn-ov, Cushing-ov i adrenogenitalni sindrom). U toku 1988. godine planiramo puštanje u promet novog preparata za in vitro ispitivanje CEA-RIA Pribor za odredivanje karcinoembrionalnog antigena (CEA) u serumu metodom radioimunološke analize. KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA KLINIKA ZA DJECJE BOLESTI, KIRURŠKA KLINIKA OTKRIVANJE RANIH KOMPLIKACIJA U NOVOROOENACKOM GNOJNOM MENINGITISU POMOCU UL TRAZVUKA DETECTION OF EARLY COMPLICATIONS OF NEONATAL BACTERIAL MENINGITIS BY UL TRASOUND Rožmanic V, Ahel V, Gazdik M, Fuckar Ž Abstract -Cerebral complications of bacterial meningitis are often difficult to diagnose clinically. Neurosonography provides the ideal imaging modality to detect early complications of neonatal meningitis. During 1987, seven newborn infants with bacterial meningitis were referred to the pediatric intensive care unit tor cranial ultrasound examination. The most extensive ultrasound abnormalities were seen in three newborn infants with meningitis due to Proteus mirabilis. The sonographic findings in these three newborns were mild to severe ventriculomegaly, and typical findings of ventriculitis: clouding of the cerebrospinal fluid, ventricular bands, membranes and septi. Two newborns died, whereas the survivor had hydrocephalus and multiple cystic lesions. One patient with meningitis of unknown etiology had focal areas of increased parenchymal echogeneity, caused by infarction of the subependimal vessels. A late sequel in this infants was severe ventricular dilatation probably due to focal areas of cerebral atrophy. In newborn infant with enterobacter meningitis, the ultrasound findings evidenced only a minimal periventricular increase of echogeneity and minimal alteration of configura­tion bul no change in the size of lateral ventricles. Two newborn infants showed no abnormalities on ultrasound examination. In the newborn infants with bacterial meningitis the cranial sonography is the metod of choice for early diagnosis of possible complications. UDC: 616.831.9-002-06-053.3 Key words: meningitis -complications, echoencephalography, infant newborn Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 235-40 Uvod -Još uvijek znacajan broj novoroden­cadl umire ili ima teška neurološka oštecenja kao rezultat bakterijalnog meningitisa (1). To je relativno cesto, izuzetno teško oboljenje koje i dalje predstavlja znacajan dijagnosticki i tera­peutski problem. Bakterijalni meningitis se u no­vorodenackom dobu javlja cešce nego u bilo kojem drugom periodu života (2, 3, 4). lncidencija iznosi od O, 13 do 0,4 %o, dok je u prematurusa znacajnije veca (2,4 %o) (3, 5). Usprkos otkrivanju novih antibiotika kao što su cefalosporini trece generacije i razvoja intenzivnih mjera lijecenja, mortalitet od ove infekcije je i dalje visok i iznosi od 15 do 30 %. Kod preživjele djece, oštecenja, pretežno neurološka su vrlo cesta (od 20 do 60%) (1, 3, 5, 6, 7). Najcešce komplikacije novorodenackog bak­terijalnog meningitisa su difuzni edem mozga, ventrikulitis, ventrikulomegalija, fokalne nekroze i dr. (3, 4). Otkrivanje ovih komplikacija samo na osnovu klinicke slike i laboratorijskih pretraga je vrlo teško. U zadnjih desetak godi na zahvaljujuci kompjuteriziranoj tomografiji i neurosonografiji moguce je otkriti rane komplikacije vec tijekom bolesti (7, 8). Vecina autora smatraju neuroso­nografiju metodom izbora u otkrivanju ranih komplikacija novorodenackog bakterijskog me­ningitisa (7, 9, 1 O, 11, 12, 13). Cilj ovog rada je evaluacija neurosonografije u detekciji cešcih komplikacija novorodenackog bakterijalnog meningitisa. Nadalje, željelo se is­pitati i korelaciju izmedu neurosonografije i bio­kemijskog profila likvora (šecer, proteini i laktati) cije promjene takoder mogu ukazati na razvitak ranih komplikacija (3, 4, 14, 15). Materija! i metode -U ispitivanje su bila ukljucena sva novorodencad hospitalizirana ti­jekom 1987. godi ne u jedinici intenzivne terapije Klinike za djecje bolesti KBC Rijeka u koje je prema opce prihvacenim kriterijima postavljena dijagnoza bakterijalnog meningitisa (3, 4). U ce­rebrospinalnom likvoru odredivan je broj sta­nica, citološki pregled sedimenta likvora, kultura likvora, šecer, proteini i laktati. Ultrazvucni pre­gled ucinjen je kroz veliku fontanelu u koronar­nim i parasagitalnim presjecima sektorskom sondom od 3,5 i 5 MHZ na aparatima Toshiba 38 AS i Aloka 280. U bolesnika s nekomplicira­nim tijekom bolesti sonografsko ispitivanje je ponovljeno nakon jedan i šest mjeseci, dok u bolesnika gdje su uocene rane komplikacije, so­nografsko ispitivanje je ponavljano i više puta mjesecno tijekom dojenacke dobi. Rezultati -Tijekom 1987. godine u jedinici intenzivne terapije Klinike za djecje bolesti KBC Received: Januar 3, 1989 -Accepted: June 2, 1989 RožmaniC Vet al. Otkrivanje ranih komplikacija u novoroc.1enackom gnojnom meningitisu pomoCu ultrazvuka Rijeka praceno je osmero novorodencadi s kli­11,9 g/ 1). U trecem tjednu bolesti sonografskim nickim i laboratorijskim znakovima gnoj nog me­ispitivanjem nalaze se karakteristicne promjene ningitisa. Analizom cerebrospinalnog likvora u vidu ventrikulitisa (slika 1 ). nadena je u svih znacajna pleocitoza s predomi­nacijom polimorfonukleara (od 2100 do nemjer­Ventrikularnom punkcijom u likvoru nadena ljivog broja stanica u ccm\ hipoglikorahija (od O jaka pleocitoza (gusta masa polimorfonukleara), do 1,9 mmol / 1), proteinorahija (od 1,46 do 7,55 g/I) te lakticka acidoza (od 3,3 do XllNICU BOLNICXI CENTAR RJJEXA . . . . . _._. .. --•c,_.> -·., . l:rn -. .• . jCfll'I · < •· +I ,SC! -:&,•• ''l!.!Cft 4+117,IC!l XDI 2,5 C! . IN& ,2 D mi liil!ili IN612D 15,5 mmol / 1). Uzrocnika smo uspjeli izolirati u petoro bolesnika (Enterobacter aerogenes, Sta­ PROBE TYPE philococcus epidermidis te u troje bolesnika •·-..... "· ·'"-.... S CT·D 3,5 NH • r--. LIN -e i. sl"Hl . ft DEi 21 . . . .. Proteus mirabilis). Sonografsko pracenje ucinjeno je u sedmero ·l,.-':.:\. .. -... J•·-·-.---. -,. . . ._..._." --:._I ·_ bolesnika. U jednog bolesnika nismo bili u mo­ .· ·', --.'r'!.--........ ."'fliittll"l' • - gucnosti uciniti ultrazvucno ispitivanje zbog iz­ .... razito teškog stanja (respiratorna insuficijenci­ ja, diseminirana intravaskularna koagulacija) koje je dovelo do letal nog ishoda. Najopsežnije sonografske promjene uocene su u troje boles­nika u kojih je kao uzrocnik meningitisa izoliran Proteus mirabilis. V. D., novorodence u dobi od pet dana prim­ljeno zbog febriliteta, nemira i generaliziranih konvulzija. Lumbalnom punkcijom u likvoru nadeno 25 233 stanica u ccm3, šecer O, proteini 4,89 g I 1, laktati 8,54 mmol /l. Iz kulture likvora izo­liran Proteus mirabilis. Primjenjeno uobicajeno lijecenje i postepeno dolazi do poboljšanja opceg stanja i nalaza u cerebrospinalnom lik­voru: stanica 188 u ccm3, šecer 1,23 mmol/I, lak­tati 3,47 mmol/I (proteinorahija i dalje izrazita, ILIMICU BOlMICXI CENTAR RIJUA RM6 12 D IM6l2D !!!!lli!l;ll . . o .. . ·.· Vilj!.,1 ., ;, ...... t Nf,,2 '1:: c.;,.. . ·-• . . vo!,,i!.am -·.'-. .. ,:, ' · · T · . ,. J"" • --. Et ­ . Slika 2 -Progresija ventrikulitisa 34. dana bolesti (koronarni presjek). Dva tjedna kasnije, na koronarnem presjeku vidljive znacajne promjene u konfiguraciji i velicini postranicnih komora uz pojacanje periventri­kularne i ventrikularne ehogenosti. Postoji znacajna razlika izmedu desne i lijeve strane. th Fig. 2 -Progression of ventriculitis on the 34day of illness (coronal view). Two weeks later, on coronal view, there is a significant alteration in configuration and size of the lateral ventricles, with increased echo­geneity periventriculaly and ventriculaly. There is a difference between the left and right side. ILINICll IOLNICXI CENTRI IIJUA INI ,2 D 1m 11;u;n o ....... . . PIDI! m1; '1'1 . ..-. l,fdl:l · c ­ _ .. ...,-... "' ... . . - ,. -:' .. . . . . f 1 Slika 1 -Sonografske promjene u ventrikulitisu 17. dana bolesti (koronarni presjek). Na koronarnom pres­Slika 3 -Nastanak hipertenzivnog hidrocefalusa 60. jeku vidljivo asimetricno uvecanje postranicnih ko­mora s karakteristicnim sonografskim znakovima ven­trikulitisa: pojacanje periventrikularne i ventrikularne ehogenosti lijevo, paucinasto zamucenje (debris) u desnom frontalnom rogu postranicne komore. Fig. 1 -Sonographic findings in ventriculitis on th the 17day of illness (coronal view). In the coronal view there is asymetrical ventricular enlargement and typical findings of ventriculitis: increased periventricu­lar and ventricular echogeneity in the left and debris in the right frontal horn of the lateral ventricles. 236 dana bolesti (koronarni presjek). Krajem drugog mje­seca bolesti, sonografskim ispitivanjem nalazi se izra­zita dilatacija postranicnih komora. 1 dalje prisutna hi­perehogenost periventrikularno te detritus i septa jace izraženo desno. Fig. 3 -Development of hypertensive hydrocephalus th on the 60day of illness (coronal view). By the end of the second month of illness, there is a massive enlar­gement of the late ral ventricles. Hyperechogeneity pe­riventriculaly and ventricular bands and detritus, especially in the left ventricles, are stili present. RožmaniC Vet al. Otkrivanje ranih komplikacija u novorodenackom gnojnem meningitisu pomoCu ultrazvuka šecer u likvoru ponovo O, laktati 5,4 mmol/I, pro­teini 8,46g/l. Dva tjedna kasnije upalne pro­mjene jace izražene uz pocetnu ventrikulomega­liju (slika 2), a 60. dana bolesti sonografski nalaz koji govori u prilog hipertenzivnom hidrocefa­lusu (slika 3). Slika 4 -Kasne posljedice gnojnog meningitisa ­multicisticne promjene (kompjuterizirana tomografija). Kompjuteriziranom tomografijam vidljiva znacajna ventrikulomegalija kao i kasne promjene u gnojnom meningitisu, multicisticne promjene. Fig. 4 -The late sequelae of purulent meningitis -multicystic lesions (computed tomography. On compu­ted tomography we can see enlargement of the lateral ventricles and multicystic lesion, as the late sequelae of purulent meningitis. Slika 5 -Ventrikulitis i blaga dilatacija komora (koro­narni presjek). Na koronarnom presjeku vidi se pro­mjena konfiguracije i velicine postranicnih komora (blaga dilatacija komora), pojacanje periventrikularne i ventrikularne ehogenosti te detritus, jace izražen li­ jeva. Fig. 5-Ventriculitis and mild ventricular enlargement (coronal view). On coronal view we can see alteration of configuration and size of the lateral ventricles (mild ventricular enlargement), increased periventricular and ventricular echogeneity, and detritus especialy in the left ventricles. Po smirivanju upalnih promjena ugradi se ven­trikuloperitonealna anastomoza. Sonografskim ispitivanjem kao i kompjuteriziranom tomografi­jam nadu se kasne posljedice gnoj nog meningi­tisa, multicisticne promjene (slika 4). Dijete je sada u dobi od 18 mjeseci, lagano usporenog neuromentalnog razvoja. G. V., novorodence u dobi od 27 dana prim­ljeno zbog generaliziranih konvulzija. Klinickim pregledom utvrdeno da je velika fontanela iznad razine lubanjskog svoda i napeta, a šavovi raz­maknuti. U cerebrospinalnom likvoru nadena gusta masa polimorfonukleara, šecer O, proteini 7,55 g/ 1, laktati izrazito povišeni (15,5 mmol /1). Iz Slika 6 a in 6 b Ventrikulitis i znacajnije uvecane ko­more: a) ultrazvuk, b) kompjuterzirana tomografija. Na ultrazvucnom pregledu kao i kompjuteriziranom to­mografijam vidljivo znacajnije uvecanje i promjena konfiguracije postranicnih komora, uz stvaranje cista periventrikularno, te organizirani detritus na dnu pos­ tranicnih komora. Fig 6 a and 6 b Ventriculitis and prominent ventricular enlargement: a) sonography, b) computed tomography. Both ultrasound examination and computed tomogra­phy reveal moderate enlargement of the lateral ventri­cles, with periventricular cyst formation and organised detritus in the floor of the lateral ventricles. Radiol lugosl 1989; 23: 235-40 RožmaniC Vet al. Otkrivanje ranih komplikacija u.novoro<.1enackom gnojnom meningitisu pomoC:u ultrazvuka kulture likvora izoliran Proteus mirabilis. Sono­grafskim ispitivanjem vide se karakteristicni znakovi koji govore u prilog teške infekcije (slika 5). Usprkos primjenjenim mjerama lijecenja, 8. dana boravka letalni ishod. P. E., novorodence u dobi od 6 dana primljen zbog febriliteta i povremenih prestanka disanja. U likvoru prisutna pleocitoza (stanica 4 373 u ccm 3), šecer 1,99 mmol/l, laktati 8,55 mmol/l. Iz kulture likvora izoliran Proteus mirabilis. Sono­grafija ucinjena tek 20. dana bolesti obzirom da je dijete zbog respiratorne insuficijencije bilo prikljuceno na respirator (slika 6 a in b). U daljnjem tijeku bolesti u cetiri navrata uci­njena vanjska drenaža likvora, bez znacajnijeg uspjeha te se razvija progresivni hidrocefalus (slika 7). U devetom mjesecu života letalni ishod. Slika 7 -Hidrocefalus kao posljedica gnojnog menin­gitisa (koronarni presjek). Izrazito uvecanje postranic­nih komora, odsustvo moždanog parenhima, vidljiv je­dino falx cerebri i tentorium cerebeli uz membrane i septa u postranicnim komorama, slika poput »paukove mreže« ili »pcelinjeg saca«. Fig. 7 -Hydrocephalus as a result of bacterial menin­gitis (coronal view). Severe enlargement of the lateral ventricles, abscence of the brain parenchyma, only the falx cerebri and tentorium cerebelli are visible, ventri­cles with membranes and bands resembling »spider net«, or »honeycomb«. Z. V., muško novorodence u dobi od šest dana premješteno iz rodilišta gdje je dijagnosticiran gnojni meningitis. Lumbalna punkcija: gusta masa polimorfonukleara, šecer O, proteini 2,26 g/I, laktati nisu radeni. Sonografskim ispiti­vanjem osmog dana bolesti nadeno znacajno pojacanje periventrikularne ehogenosti (slika 8). Uz primjenjeno lijecenje postepeno dolazi do normalizacije nalaza u likvoru. Kontrolni ultra­zvuk ukazuje da je došlo do uvecanja ventriku­larnog sustava, bez povecanja opsega glave (slika 9). Daljnje pracenje dijeteta nije prove­deno. Slika 8-Ultrazvuk 8. dana bolesti (koronarni presjek). Subependimalno vidljivo lokalno pojacanje ehoge­nosti parenhima mozga. Ventrikularni sistem normalne konfiguracije i velicine. Fig. 8 -Ultrasound on the 8th day of illness (coronal view). There is a focal area of increased subependimal parenchymal echogeneity. There is no alteration of configuration and size of the lateral ventricles. Slika 9 -Ultrazvuk 23. dana bolesti (koronarni pre­sjek). 23. dana bolesti znacajno uvecanje postranicnih i trece komore (normotenzivni hidrocefalus) Fig. 9 -Ultrasound on the 23th day of illness (coronal view). on the 23th day of illness, severe enlargement of the late ral and third ventricles (normotensive hydroce­ phalus) M. N., žensko novorodence premješteno iz druge bolnice zbog sum nje na ventrikulitis. Ven­trikularnom punkcijam nadeno 6 800 stanica u ccm 3 s predominacijom polimorfonukleara, šecer 0,69, proteini 3,7 g/I, laktati 3,33 mmol/1. Iz hemokulture i likvora izoliran Enterobacter spe­cies. Sonografskim ispitivanjem nadene prom­jene koje bi govorile za lakšu infekciju (slika 1 O). Rožmani<:: Vet al. Otkrivanje ranih komplikacija u novorodenackom gnojnem meningitisu pomoC:u ultrazvuka Slika 1 O -Ventrikulitis (minimalne sonografske pro­mjene). Sonografski nalaz ukazuje na minimalno po­jacanje periventrikularne ehogenosti. Blage promjene u konfiguraciji postranicnih komora, bez promjene nji­hove velicine. Pojacanje ehogenosti moždanih brazda. Fig. 1 O -Ventriculitis (minimum sonographic altera­tions). Ultrasound findings give evidence of a minimal periventricular increase of echogeneity and minimal alteration in the configuration of the lateral ventricles but without change in their size. There is also increase of gyral ehogeneity. Uz primjenjene mjere lijecenja dolazi do potpu­nog oporavka. Kontrolni ultrazvuk u dva navrata potpuno uredan. Neuromentalni razvoj djeteta u dobi od 15 mjeseci potpuno uredan. U preostale dvoje bolesnika s lakšom klinic­kom sli kom, umjerenom pleocitozom, hipogliko­rahijom i proteinorahijom, nisu nadeni sono­grafski znakovi koji bi ukazivali na rane kompli­kacije. Oboje djece su sada u dobi od 16 mjeseci, urednog neuromentalnog razvoja. Diskusija i zakljucak -U vrijeme kad raspo­lažemo brojnim novim i snažnijim antibioticima, gnojni meningitis novorodencadi predstavlja i dalje znacajan dijagnosticki i terapeutski pro­blem. Raznovrstnost mikroorganizama odgo­vornih za bakterijalnu infekciju moždanih ovoj­nica, brza progresija bolesti, ceste i teške kom­plikacije, kao i smrtni ishodi traže od klinicara brzo prepoznavanje bolesti kao i adekvatno li­jecenje (15, 16). Zahvaljujuci »imaging« tehni­kama (neurosonografija, kompjuterizirana to­mografija) moguce je prepoznati rane komplika­cije novorodenackog meningitisa vec tijekom bolesti. Prije uvadanja ovih tehnika, komplikacije su se vecinom otkrivale tek na abdukcionom stolu. U prvoj godini života ultrazvuk je idealan za ranu dijagnozu mogucih komplikacija, kao i za promjenu terapijskog djelovanja bez gubitka vremena (12, 13). Zadnjih osam godi na opisano je niz promjena intrakranijalnih struktura koje se vide ultrazvu­kom ti jekom gnoj nog meningitisa (7, 9, 1 O, 11, 12, 13, 17). Han i sur. (9) prikazali su 78 bolesnika s dokazanim bakterijskim meningitisom (od novo­rodenacke dobi do dvije godi ne). U 30 bolesnika (43 %) ultrazvuk intrakranijalnih struktura je bio uredan. Najcešce sonografske promjene su bile kvalitativni porast sjaja moždanih brazda (eho­geni sulkusi u 31 bolesriika), u 26 bolesnika eks­traaksijalno nakupljanje tekucine te ventrikulo­megalija u 11 bolesnika. Abnormalna ehogenost parenhima opisana je u 9 bolesnika, a u petero bolesnika opisani su karakteristicni znaci za ventrikulitis. Samo u jednog bolesnika naden je apsces mozga. Znacajno usporenje neuromen­talnog razvoja opaženo je u bolesnika s umjere­nom ili jakom ventrikulomegalijom te u bolesnika s abnormalnom ehogenošcu parenhima mozga (9). Virulencija mikroorganizama bitno utjece na izgled ultrazvucne slike u gnojnom meningitisu. Fawer (17) navodi da od 11 bolesnika, najopsež­nije sonografske promjene su uocene u troje bolesnika s Proteus mirabilis meningitisom. Na osnovi vlastitih zapažanja i mi smo se uvjerili da je infekcija središnjeg živcanog sustava istim uz­rocnikom u novorodenackoj dobi izuzetno teško oboljenje, koje cesto dovodi do komplikacija pa i letalnog ishoda. U troje naših bolesnika s Pro­teus mirabilis meningitisom klinicko stanje bilo je izrazito teško, sonografski na laz izrazito pato­loški, a u cerebrospinalnom likvoru znacajna pleocitoza, hipoglikorahija, proteinorahija te lak­ticka acidoza. Neurosonografijom je u svih ovih bolesnika nadeno znacajno proširenje lateralnih komora te tipicni znakovi koji su govorili u prilog ventrikulitisu: prašinasto zamucenje likvora, za­ debljanje zidova komora i fibrinske niti u komo­rama, stvaranje septa i membrana. Dvoje od ove djece je umrlo, dok preživjelo dijete ima pore­mecen neuromentalni razvoj. Normalni mozak pokazuje nisku ili umjerenu ehogenost bijele i sive tvari (1 O). Porast ehoge­nosti nastaje uslijed upalnog procesa ili uslijed infarkcije, a ultrazvukom se ne mogu razlikovati ova dva patološka stanja. Cesto je ova patološka ehogenost udružena s trajnim neurološkim posl­jedicama. 1 u jednog našeg bolesnika (slika 8) uocili smo u subependimalnom podrucju to­kalno pojacanje ehogenosti parenhima mozga. 1 mi smo bili u dilemi da li se radi o upalnom procesu ili o infarkciji. Kao posljedica tog pro­cesa (slika 9) vjerojatno je došlo do atrofije mozga i proširenja komora »e vacuo«. Nažalost dijete nije praceno i nemarno uvida u njegov neuromentalni razvoj. Za razliku od ovog boles­nika s normotenzivnim hidrocefalusom, u boles­nika s Proteus mirabilis meningitisom razvio se hidrocefalus uz porast opsega glave (hiperten- Radiol lugosl 1989; 23: 235-40 Rožmanic Vet al. Otkrivanje ranih komplikacija u novorodenackom gnojnem meningitisu pomocu ultrazvuka zivni hidrocefalus) (slika 7). Izrazito pros,renje lateralnih komora, odsutstvo moždanog paren­hima, uz stvaranje membrana i septa daje karak­teristicnu ultrazvucnu sliku koju smo mi nazvali »paukova mreža« ili »pcelinje sace«. Uredan neuromentalni razvoj ima troje djece koja su imala blažu klinicku simptomatologiju, umjerenu pleocitozu, hipoglikorahiju i proteino­rahiju. Dvoje djece je imalo u više navrata uredan ultrazvuk intrakranijalnih struktura, a jedno di­jete (slika 1 O) minimalne promjene u smislu ven­trikulitisa, bez ventrikulomegaJije. Zakljucno, smatramo da je neurosonografija metoda izbora ukoliko postaji klinicka sumnja na rane komplikacije novorodenackog meningitisa. Rano i serijsko pracenje ultrazvukom intrakrani­jalnih struktura omogucava otkrivanje, kao i sprecavanje težih komplikacija u ovoj bolesti, koje su nažalost još uvijek dosta ceste. Sažetak Otkrivanje ranih komplikacija u novorodenackom bakterijalnom meningitisu je vrlo teško samo na os­novu klinicke slike i laboratorijskih pretraga. Neuroso­nografija je metoda izbora u otkrivanju ovih komplika­cija. Tijekom 1987. godine u pedijatrijskoj jedinici in­tenzivne terapije praceno je sedam novorodencadi s bakterijalnim meningitisom. Najznacajnije sono­grafske promjene uocene su u troje bolesnika u kojih je kao uzrocnik meningitisa utvrden Proteus mirabilis: umjerena do jaka ventrikulomegalija, prašinasto za­mucenje likvora te stvaranje septi i membrana u late­ralnim komorama. Dvoje od ove djece je umrlo, a u preživjelog djeteta uocen je hipertenzivni hidrocefalus i multicisticne promjene. U jednog bolesnika (meningi­tis nepoznate etiologije) uoceno je u subependimal­nom podrucju lokalno pojacanje ehogenosti paren­hima mozga s posljedicnom ventrikulomegalijom zbog atroficnih promjena. U jednog bolesnika s Enterobac­ter meningitisom uoceni su minimalni znakovi ventri­kulitisa. Dvoje novorodencadi imalo je uredan neuro­sonografski nalaz. Autori smatraju da je neurosono­grafija metoda izbora ukoliko postaji klinicka sumnja na pojavu komplikacija u novorodenackom meningi­tisu. Literatura 1. Stutman HR, Marks Ml. Bacterial meningitis in children and therapy. Ciin Pediatr 1987; 26: 431-8. 2. Gazdik M, Perši6 M, Zubovi6 l. Sepsa i meningitis u djecjoj dobi. Jug Pedijat 1981; 24: 193-6. 3. Haslam RHA. Neurologic complications of neona­tal meningitis. U: Sarnat HB ed. Topics of neonatal neurology. Orlando: Grune and Straton, 1984: 159-74. 4. Overal JC. Neonatal bacterial meningitis. J Pediat 1970; 76: 499-511. 5. Meade RH. Bacterial meningitis in the neonatal infants. Med Ciin N Amer 1985; 69: 257-67. 6. Jurkovi6 J, Pauci6-Kirinci6 E, Križ M. Longiti­dualno pracenje djece koja su preboljela meningitis u novorodenackoj dobi. Medicina 1987; 23: 1-6. 7. Babcock DS, Han BK. Sonographic recognition of gyral infartion in meningitis. Amer J Neuroradiol 1985; 6: 119-22. 8. Stovring J. Snyder RD, Computed tomography in childhood bacterial meningitis. J Pediatr 1980; 96: 820-3. 9. Han BK, Babcock DS, McAdams L. Bacterial me­ningitis in infants: sonographic findings. Radiology 1985; 154: 645-50. 1 O. Luki novic N. Mogucnost ultrazvuka u otkrivanju ranog oštecenja mozga. U: Križ M, Miklouši6 A, Gazdik M ed. Zagreb: August Cesarec 1988: 66-87. 11. Lukinovi6 N. Evaluation of intracranial pathology in infants and children by real-tirne ultrasound. U: Kur­jak A ed. Diagnostic ultrasound in developing coun­tries. Zagreb: 1986: 541-54. 12. Rosenberg KH, Levine RS, Stltz KS, Smith DR. Real tirne ultrasound evaluation in infants with bacte­rial meningitis. J Echographie Med Ultrason 1985; 6: 177-82. 13. Schwalbe J, Hofman V. Sonographische Ver­laufsbeobachtungen bei eitriger Meningitis und Kom­plikationem im Sauglingsalter. Mschr Kinderheilk 1986; 134: 67 4-7. 14. Rožmani6 V, Pauci6-Kirinci6 E, Gazdik M, Zubo­vi6 1, Franulovi6 J, Križ M. Laktati u cerebrospinalnom likvoru u zdrave djece i u djece s infekcijam središnjeg živcanog sustava. U: Zbornik radova XIV strucno­-znanstvenog sastanka pedijatara SR Hrvatske. Pula, 1988: 96-7. 15. Vargazon N, Furman-Jakopci6 M. Gnojni me­ningitis u prvoj godini života. Jug Pedijat 1976; 19: 1-2. 16. Overturf GD. Pyogenic bacterial infection of the CNS. Neurol Ciin 1986; 4: 69-70. 17. Fawer CL. lnfection. U: Levene Ml, Williams JL, Fawer CL ed. Ultrasound of the infants brain. Stastics international medica! publications, 1985: 110-7. Adresa autora: Mr. sci. dr. Vojko Rožmani6, Klinika za djecje bolesti KBC Rijeka, Bratstva i jedinstva 61, 51000 Rijeka VOJNOMEDICINSKA ADADEMIJA BEOGRAD INSTITUT ZA RADIOLOGIJU PREVENCIJA PLUCNE TROMBOEMBOLIJE UGRADNJOM VENA CAVA FILTRA-DVOGODIŠNJE ISKUSTVO VENA CAVA FILTER IMPLANTATION FOR PREVENTION OF PULMONARY EMBOLISM -TWO-YEAR EXPERIENCE Pervulov S, Kamenica S, Nikolic G, Draganic M, Stanojevic M, Matu novic A Abstract -At the Institute ot Radiology we have been pertorming implantation ot vena caval tilters since 1986. The indications tor implantations were thromboembolic disease resistant to anticoagula­tion therapy, and contraindications tor administration ot this therapy. The implantation was carried out using transtemoral approach. We utilized Greentield and Gi.inthervena caval tilters. Atter implantation ot tilters there were no registered complications and recurrent thromboembolic lung disease. We conclude that vena caval tilters in detined indications are a sate method tor prevention ot tatal lung thromboembolic disease. UDC: 616.24-005.6-084 Key words: pulmonary embolism-prevention and control, vena cava, tiltration Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 241-4 Uvod -Plucna tromboembolija (PTE) je u 90 % slucajeva izazvana migracijom tromba iz obolelih vena karlice i donjih ekstremiteta (1). Dugogodišnji napori da se mehanickim putem spreci migracija tromba i tirne PTE, rezu Iti rali su, posle više modifikacija konstrukcijom vena cava filtra. Tridesetih godina Homans opisuje ligaturu femoralne vene u prevenciji PTE. Cetrdesetih, Oschner i DeBackey vrše ligaturu vene cave in­ferior. Sledi niz razlicitih hirurških intervencija u cilju prevencije PTE, sa nastojanjem da se ocuva protok kroz venu cavu inferior. (lstorijski podatci citirani iz literature: 2, 3). Teškoce operativnog zahvata u bolesnika sa redukcijom plucne vaskularne mreže, brzo for­miranje kolateralnog krvotoka pri ligaturi vene cave inferior, okluzije, ako i cesti recidivi PTE (2, 4), zahtevali su drugaciji pristup u prevenciji mi­gracije tromba. Razvojem intrakavalnih proteza u vidu kišobrana, a zatim i filtra ranih sedamde­setih godina, Mobin-Udin (5), i Greenfield (6), ucinili su veliki napredak u prevenciji PTE ­ocuvana je prohodnost vene cave, a sprecena migracija tromba u plucni krvotok. Pozitivna kli­nicka iskustva, stalna tehnicka usavršavanja i konstrukcije novih modela, Amplatz (7), Gunther (8), i drugi, uveli su vena cava filter u upotrebu kao efikasno sredstvo u prevenciji PTE. Nesumnjivo da je sistemska antikoagulantna terapija, a u poslednje vreme i tromboliticka te­rapija (9, 1 O), metoda izbora u lecenju trom­boembolijske bolesti. Okolnost da u oko 15 % od ukupnog broja od ovih bolesnika postoje kon­traindikacije za primenu antikoagulantne, od­nosno tromboliticke terapije (1 O, 11, 12, 13), i da oko 5 % bolesnika dobija recidiv PTE i pored adekvatne terapije, navela nas je da u cilju pre­vencije PTE u naših bolesnika, ugradujemo vena cava filtre. Materijali i metode -Od kraja 1986. godine ugradeno je 14 vena cava filtra u Institutu za radiologiju Vojnomedicinske akademije. Ko­rišceni su Greenfield vena cava filtri (MEDI­-TECH), i Gunther basket vena cava filtri (COOK). Filtri su ugradeni u sedam ženskih i sedam muš­kih bolesnika prosecne starosti 62 godine. Svi bolesnici su imali tromboembolijsku bolest vena donjih ekstremiteta, a najveci broj i PTE. Po formiranom protokolu dijagnostickog po­stupka, svim bolesnicima je uradena kontrastna flebografija donjih ekstremiteta, radionukleidna flebografija, perfuziona scintigrafija pluca i Dop­pler sonografski pregled venskog sistema. Na Received: March 1, 1989 -Accepted: May 9, 1989 Pervulov S, Kamenica S, NikoliC G et al. Prevencija pluCne tromboembolije ugradnjom vena cava filtra -dvogodišnje iskustvo Slika 1 -Kavografija sa prikazom ušca renalnih vena. Fig. 1 -Cavography of the vena cava inferior localizes level of the renal veins. osnovu tako dobijenih podataka o morfologiji i distribuciji tromba, planiran je pristup veni cavi inferior i postavljana indikacija za ugradnju vena cava filtra. Osim jednog bolesnika kome je vršena hirurška femoralna venotomija za Slika 2 -Greenfield vena cava filter ugraden u infra­ renalni segment vene cave inferior. Kontrolni snimak. Fig. 2 -lnfrarenal implantation of Greenfield vena cava filter. Follow-up radiography. ugradnju filtra, svim ostalim bolesnicima filter je ugracien desnim ili levim femoralnim pristupom. Pri ugradnji Greenfield-ovih filtera korišcen je Amplatz-ov sistem za nefrostomske dilatacije do 24 F (14, 15). Pri ugradnji Gunther basket filtera korišcen je originalni sistem za uvocienje od 1 O F (8, 16). Svim bolesnicima je pri ugradnji vena cava filtra uraciena kavografija radi verifikovanja eventualnih tromba, uocavanja eventualnih anomalija i odreciivanje nivoa ušca renalnih vena. Odreciivanje dimenzija filtra vršeno je me­renjem precnika vene cave inferior u infrarenal­nom segmentu pri kavografiji. Svi filtri su ugracieni u infrarenalni segment vene cave infe­rior. Naše indikacije za ugradnju vena cava filtra prikazane su na tabeli 1. Indikacije n (%) lndications Recidivantne plucne tromboembolije poreci adekvatne antikoagulantne terapije 7 (50%) Recurrent thromboembolism despite anticoagulation therapy Kontraindikacije za primenu antikoagulantne terapije 5 (35%) Contraindications to anticoagulation therapy Profilakticki 2 (15%) Prophylaxis Tabela 1 -Naše indikacije za ugradnju vena cava filtra Table 1 -Our indications for vena cava filter implanta­tion Pracenje bolesnika podrazumevalo je kon­trolu položaja filtera (Ro grafija) dva dana po ugradnji, periodicne klinicke kontrole, ukljucu­juci Ro skopiju, Doppler sonografski pregled i anketni list. Rezultati -Pri ugradnji vena cava filtra u naših bolesnika nije bilo komplikacija. U jednog bolesnika formirao se tromb na mestu punkcije femoralne vene, sa kompromitovanjem venske cirkulacije i edemom ekstremiteta, koji se povu­kao po razvoju lokalne kolateralne mreže.Ovo je jedina komplikacija koju dovodimo u vezu sa intervencijam. Periodicnim kontrolnim pregledima nisu regis­trovani klinicki znacajni recidivi PTE, niti znaci okluzije vene cave inferior. Sve komplikacije evidentirane pracenjem naših bolesnika prikazane su na tabeli 2. Kau­dalna dislokacija do 20 mm spada u grupu lakih komplikacija. U jednog našeg bolesnika iznosila je 15 mm i nije izazvala hemodinamske pore- Pervulov S, Kamenica S, NikoliC G et al. Prevencija pluCne tromboembolije ugradnjom vena cava filtra -dvogodišnje iskustvo me6aje. Angulacija do 20 ° spada takode u grupu lakih komplikacija i ne postoji mogu6nost od perforacije zida vene cave (17). Unilateralni edem donjeg ekstremiteta, registrovan u dva naša bolesnika, posledica je egzacerbacije tromboembolijske bolesti ako osnovnog obo­lenja, a ne hemodinamskog poreme6aja izazva­nog ugradnjom vena cava filtra. Jedan bolesnik je egzitirao (diseminacija malignog obolenja). Vena cava filter ugraden mu je profilakticki osam meseci ranije. n Kaudalna dislokacija Dislocation caudalis Angulacija do 20 ° Angulation to 20 ° Tromboza na mestu punkcije vene Thrombosis on the punction site Unilateralni edem donjeg ekstremiteta 2 Unilateral sweling of the lower extremity Tabela 2 -Komplikacije po ugradnji vena cava filtra Table 2 -Complications of vena cava filter implanta­tion Slika 3-Gunther basket vena cava filter u korektnom položaju. Fig. 3 -Gunther basket vena cava filter in correct position. Diskusija -Pri razmatranju indikacija za ugradnju vena cava filtra nismo prihvatili široko indikaciono podrucje, koje osim obolenja vens­kog sistema obuhvata gotovo sva maligna obo­lenja, preoperativna i postpartalna stanja, gojaz­nost, stanja hiperkoagulabilnosti i drugo. Po­datci iz literature o nizu komplikacija: perforacija vene cave inferior sa migracijom filtra u retrope­ritoneum (18), teška retroperitonealna krvarenja, migracija filtra do desnog atrijuma, okluzije vene cave i niz opisanih komplikacija vezanih za teh­niku punkcije i uvodenje filtra (17, 19, 20), naveli su nas da svaku pojedinacnu indikaciju dobro procenimo. Naši bolesnici su imali ili recidivantne plu6ne tromboembolije, ili je uz verifikovanu tromboem­bolijsku bolest donjih ekstremiteta postojala neka od kontraindikacija za primenu antikoagu­lantne terapije. Samo u dva slucaja vena cava filter je ugraden profilakticki: maligna bolest u bolesnika sa tromboflebitom donjih ekstremiteta u kojeg je planiran operativni zahvat, i predsto­je6a operativna korekcija oba zgloba kuka u bo­lesnice sa verifikovanim tromboflebitom desne noge. Zakljucak -Sprecavanje migracije tromba iz donjih ekstremiteta ugradnjom vena cava filtra predstavlja efikasan nacin prevencije plucne tromboembolije. Najceš6e indikacije za ugradnju bile su recidivantne plu6ne trom­boembolije i poreci adekvatne antikoagulantne terapije, i postojanje kontraindikacija za primenu ove terapije. Uz korektan dijagnosticki postupak, pravilan izbor bolesnika i dovoljno iskustvo iz­vodaca broj komplikacija je veoma mali. Sažetak U cilju prevencije plucnetromboembolije, u Institutu za radiologiju Vojnomedicinske akademije, ugraduju se vena cava filtri od kraja 1986. godine. Najcešce indikacije za ugradnju bile su plucne tromboembolije nastale i poreci primene adekvatne antikoagulantne terapije, i slucajevi u kojih je postajala neka od kon­traindikacija za primenu antikoagulantne terapije u lecenju tromboembolijske bolesti. Ugradnja je vršena perkutanim transfemoralnim pristupom. Korišceni su Greenfield i Gunther basket vena cava filtri odgovara­juceg precnika. Pri ugradnji nije bilo komplikacija. Nisu uoceni klinicki znacajni recidivi plucne tromboembo­lije, niti znaci okluzije vene cave inferior. Autori opisu ju nacin ugradnje filtra, postintervencijski tretman, kon­trolu bolesnika i zakljucuju da je, uz pravilno postav­ljene indikacije za ugradnju, vena cava filter efikasno sredstvo u prevenciji plucne tromboembolije. Li teratura 1. Benotti JR, Dalen JE. The Natu ral History of Pul­monry Embolism. Clinics in Chest Medicine 1984; 5: 3. 2. Goleman CG. Overview of lnterruption of the lnfe­rior Vena Cava. Seminars in lnterventional Radiology 1986; 3: 175-87. 3. Stansel HC. Yale Vascular Seminar: Vena Cava lnterruption. Contemporary Surgery 1982; 20: 43-68. Radiol lugosl 1989; 23: 241-4 .KOMPAS . Pervulov S, Kamenica S, Nikoli C G et al. Prevencija plu6ne tromboembolije ugradnjom vena cava filtra -dvogodišnje iskustvo 4. Stewart RJ, Greenfield JL. Transvenous Vena Ca­val Filtration and Pulmonary Embolectomy. Surgical Clinics of North America 1982; 62: 411-30. 5. Mobin-Udin K, Trinkle JK, Bryant LR. Presen! sta­tus of the inferior cav umbrella. Surgery 1971; 70: 914. 6. Greenfield JL, Zooco J, Wilk J, Schroeder TM, Elkins RC. Clinical Expirience with the Kim-Ray Green­field Vena cava Filter. Annals of Surgery 1977; 185: 7. Darcy DM, Hunter WD, Lund BG, Cardella FJ. Amplatz Retrievable Vena Caval Filter. Seminars in lnterventional Radiology 1986; 3: 214-9. 8. Gunther WR, Schild H. Basket Filter tor Prevention of Pulmonary Embolism. Seminars in lnterventional Radiology 1986; 3: 220-26. 9. Comerota JA. Deep Vein Thrombosis and Pulmo­nary Embolism. Clinical Presentation and Pathophy­siologic Consequences. Cardiovascular and lnterven­tional Radiology 1988; 11: 9-14. 1 O. Sasahara AA. Fundamentals of Fibrinolytic The­rapy. Cardiovascular and lnterventional Radiology 1988; 11: 3-5. 11. Greenfield JL, Alexander LE. Current Status of Surgical Therapy for Deep Vein Thrombosis. The Ame­rican Journal of Surgery. Symposium on Deep Vein Thrombosis 1985; 64-70. 12. Alexander JJ, Gewertz LB, Chien-Tai Lu, Zarins KC. New Criteria for Placement of a Prophylactic Vena Cava Filter. Surgery, Gynecology-Obstetrics 1986; 163: 405-9. 13. Bettman AM. Noninvasive and Venographic Diagnosis of Deep Vein Thrombosis. Cardiovascular and lnterventional Radiology 1988; 11: 15-20. 14. Deny FD, Cronan JJ, Dorfman SG, Esplin C. Per­cutaneous Kimray-Greenfield Filter Placement by Fe­moral Vein Puncture. AJR 1985; 145: 827-9. 15. Tadavarthy SM, Castaneda-Zuniga RW, Car­della FJ, Castaneda F, Darcy M, Smith T, Amplatz K. Percutaneous lntroduction of Kimray-Greenfield Fil­ters. Seminars in lnterventional Radiology 1986; 3: 196-204. 16. Gunther WR, Schild H, Hollman JP, Vorwerk D. First Clinical Results with a New Caval Filter. Cardio­vascular and lnterventional Radiology 1987; 10: 104-8. 17. Gomez AG, Cutler SB, Wheeler B. Transvenous lnterruption of the lnferior Vena Cava. Surgery 1983; 93: 612-19. 18. Darcy DM, Smith PT, Hunter WD, Castaneda­Zuniga W, Amplatz K. Misplacement of a Vena Cava Fiter in the Retroperitoneum. Cardiovascular and ln­terventional Radiology 1987; 10: 37-9. 19. Greenfield JL, Peyton R, Crute S, Barnes R. Greenfield Vena Caval Filters Experience. Arch. Surg. 1981; 116: 1451-6. 20. Cimochowski EG, Evans HR, Zarins KC, Chien­Tai Lu, DeMeestr RT. Greenfield Filter versus Mobin­Udin umbrella. ,J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: 358-65. Adresa autora: Pervulov Dr. Svetozar, Vojnomedi­cinska akademija Institut za Radiologiju, Crnotravska 17, 11000 Beograd [I E . KOMPAS je ena beseda za popolni turisticni servis! -organizirane pocitnice v domovini in v tujini -turisticna potovanja v domovini in tujini -izleti, pikniki, ogledi znamenitosti z avtobusi, letali in hidrogliserji -strokovna potovanja -organizacija kongresov, seminarjev -navticni turizem, lov, ribolov -prodaja domacih in mednarodnih letalskih in železniških vozovnic -posredovanje avtobusnih prevozov -izposojevanje vozil Kompas Hertz rent-a-car -zastopstvo Eurocard, Mastercard, JBC -mejni turisticni servis -brezcarinske prodajalne -hotelska in gostinska dejavnost: 22 hotelov, 3 moteli, 3 avtokampi, turisticna naselja, 29 restavracij -mreža predstavništev v tujini s sedežem firme KTI-Kompas Touristik lnternational v Frankfurtu -zastopnik Digital Equipment Corporation za Jugoslavijo KOMPAS JUGOSLAVIJA, turisticna in gostinska delovna organizacija, Pražakova 4, 61000 Ljubljana, tel. 0611327 771, teleks 31 209, telefaks 061/319888. INSTITUTE FOR PULMONARY DISEASES, GOLNIK TRANSTHORACIC NEEDLE BIOPSY (TNB) Jereb M Abstract-With increasing use and experience, the transthoracic needle biopsy (TNB) has become a standard part of the diagnostic armamentarium in the work-up of a suspected intrathoracic mali­gnancy. It is rather sate, cheap, efficient, accurate and speedy, its main drawbacks being dependence on an experienced cytologist and its inability to diagnose benign lesions reliably and thus to rule out cancer. This latter represents the main limitation of its usefulness. All lesions are accessible to TNB. The procedure is relatively simple to perform and easy to learn. UDC: 616.2-006.6-076 Key words: thoracal neoplasms, biopsy needle-methods Review paper Radio! lugosl 1989; 23: 245-7 During the past two decades this technique has become a standard procedure in the dia­gnosis ot pulmonary, hilar and mediastinal le­sions (1 ). Developed in Sweden in the early six­ties (2), it has been accepted in other countries rather reluctantly in the beginning, tor two main reasons: a) uncertainty about possible spread ot tumor cells along the needle track and b) the tirne it takes tor a pathologist to learn and gain expe­rience in aspiration cytology ot pulmonary and mediastinal lesions, usually severa! years. Once learned and accepted, however, the TNB has become an effective diagnostic tool with many advantages and only a tew draw­backs. The main advantages ot TNB are: -ali intrathoracic lesions are accessible to the needle with almost no variation in the dia­gnostic accuracy and the rate ot complications (3), -it is a rather sate procedure, the complica­tions are never serious and consist ot pneumo­thorax, hemoptoe and pain, ali ot them selt-limi­ting as a rule (4), -its efficacy and accuracy are rather high, over 80 % and 90 % in cancerous lesions (5), -the procedure is simple and, as opposed to the cytologic interpretation, easy to learn. It is theretore cheap in terms ot tirne as well as mo­ney (6). The main drawback ofTNB is its low diagnos­tic accuracy in benign lesions. In other words, it is very ditticult to prove thatthe lesi on in question is not malignant. Such intormation, ot course, would be decisive tor the management ot the patient. The probability ot a lesion being mali­gnant decreases, naturally, with each consecu­tive »negative« biopsy, provided that the sample is in fact representative. An arbitrary limit to the number ot repeated TNB may be drawn but should probably be kept tlexible, taking into account the clinical circumstances. Since a cancer-suspect lesion ought to be treated as cancer and since a TNB as a rule cannot rule out cancer, it is theretore not to be used routinely in the diagnostic work-up ot such patients as it would not, in most cases, alter the management ot the patient. It is probably impos­sible to make a comprehensive list ot indications tor a procedure like TNB, which is only a part ot extensive diagnostic work-up ot a cancer-sus­pect lesion. There are, however, identitiable cli­nical situations in which TNB has proved its va­lue. Here are a tew examples: Received: April 6, 1989 -Accepted: April 20, 1989 Jereb M. Transthoracic needle biopsy (TNB) -TNB may speed up the diagnostic process by establishing the diagnosis within an hour or so. -Either the patient or the su rgeon may need additional motivation to undergo resp. perform a thoracotomy for a cancer-suspect lesion. -Operability may be assessed of a pulmo­nary lesion by performing TNB on an enlarged hilar or mediastinal lymphnode, or by performing it on a pulmonary lesion in the case of a mali­gnant tumor elsewhere in the body. -TNB may yield result when a biopsy through a bronchoscope has not been diagnos­tic, as may be the case in hilar, mediastinal or parenchymal extrabronchial (usually metastatic) lesions. -When there is need for repeated biopsy specimens, e.g. following the effect of therapy, TNB is more practical than bronchoscopy. -In an obviously inoperable patient, who will therefore not undergo bronchoscopy, there may stili be need for cytological diagnosis for the purpose of chemo-or radiation therapy. There are very few contraindications to TNB. A patient who will not tolerate pneumonectomy because of low pulmonary function is also at risk if a pneumothorax develops following TNB. Coagulopathy should be known in advance and hilar lesions should be approached very, very carefully in patients with pulmonary arterial hypertension. The technique of TNB has undergone few changes since its beginnings. It is performed either under fluoroscopy or under CT-guidance. lf under fluoroscopy, the x-ray machine used should have an arch arrangement or it should at least make bi-plane fluoroscopy possible. That. is nesessary in order to visualize the tip of the needle when performing the biopsy in a co-axial way. It should be possible, as it is on CT, to document the position of the needle tip within the leskon, thus adding weight to a »negative« read­ing of the speci men. There are several types of biopsy needles, the original one developed by Nordenstroem (7), consisting of a hollow needle 1 mm outer diame­ter, with a bevelled tip and a fitting mandrene, attachable to an ordinary disposable plastic sy­ringe and 12-16 cm long. The best approach, usually through either the anterior or the posterior chest wall, is decided upon on the basis of radiograms, the skin is marked, cleaned and punctured for local anes­thesia to the pleura. The biopsy needle is inser­ted co-axially with the central beam and only moved in that direction in order to facilitate the »aiming« as well as minimize the trauma. The lesion usually moves a bit when the tip of the needle enters it, but the position of the tip ought to be checked on fluoroscopy from a different angle. With the tip in satisfactory position the mandrene is withdrawn, a syringe attached and aspiration performed while gently moving the needle in order to dislodge some material from the lesi on. The needle is then withdrawn and its contents expressed on slides for cytological examination. It is practical to have the cytologist nearby so that the biopsy can be repeated, in case the aspirate is not satisfactory, with the patient staying on the table. Most procedures can be done on an out-patient basis with proper explanation about possible pneumothorax or hemoptysis. The complications consist mostly of pneumo­thorax or minor bleeding. Most authors report the frequency of pneumothorax after TNB in the range of 15-30 % (8), the most important contri­buting factor being pre-existent chronic obstruc­tive lung disease (COPD). In most cases of post­-TNB pneumothorax this may be left untreated and will regress spontaneously; it will require a chest tube if it is symptomatic, which again, hap­pens more often in patients with COPD. Post-TNB hemoptysis is self-limiting as a rule. Only 2 cases of air embolism as a complica­tion of TNB have been reported (9, 10), one of them fatal. Also, 2 cases have been reported of malignant seeding of the needle track: in one (11) the tumor had already invaded the chest wall before the biopsy, in the other (12), the seeding was discovered within the surgical speci men at the tirne of surgery 16 days after TNB. The sensitivity of TNB for peripheral lung can­cer exceeds 90 % in most series (13), it is essen­tially the same for more centrally located pulmo­nary cancer as well as for hilar and mediastinal cancer (13). Curiously enough, it is slightly less when TNB is performed with the help of compu­terized tomography in which case the complica­tion rate also tends to increase (14). The longer tirne necessary for the procedure with CT and a possible selection toward more difficult cases may offer an explanation. The cost of TNB in an average hospital in the USA is about one third of that of a fiberoptic bronchoscopy, data for Slo­venia are not available (15). The tirne consumed for an uncomplicated TNB is about 10-12 mi­nutes, the presence of only an assistant nurse and, if feasible, a cytologist, in addition to the performing physician, is necessary. The main advantage of TNB, when used judi­ciously, is speeding up the work-up of the pati­ent. In a classic study (16) where the mean »doc­tors delay« was 2.6 months, the time-lapse bet- Jereb M. Transthoracic needle biopsy (TNB) ween TNB and definitive treatment was 3.6 days. Assuming the use of TNB earlier in the diagnos­tic process, there is a remarkable potential tor gain of tirne, a crucial factor in cancer treatment. Povzetek TRANSTORAKALNA IGELNA BIOPSIJA Z narašcajoco uporabo in izkušnjami je transtora­kalna igelna biopsija postala standardni del diagnos­ticnega postopka pri intratorakalnih lezijah, sumljivih za malignom. Metoda je dokaj varna, cenena, ucinko­vita, natancna in hitra; njeni glavni pomanjkljivosti sta odvisnost od izkušenega citologa in omejena možnost diagnoze benignih lezij, torej izkljucitve malignoma. Ta okolnost predstavlja tudi poglavitno omejitev njene uporabnosti. Vse lezije so dostopne igelni biopsiji. Postopek je relativno preprost in se ga je lahko nauciti. References 1. Sinner WN. Pulmonary lesion diagnosed by needle biopsy. Cancer 1979; 43: 1533-40. 2. Jereb M, SinnerW. The use of some special radio­logic procedures in chest disease. Radio! Ciin Norih Am 1973; 11: 109-23. 3. Jereb M. The usefulness of needle biopsy in chest lesions of different sizes and locations. Radiology 1980; 134: 13-15. 4. Sinner WN. Complications of percutaneous trans­thoracic needle aspiration biopsy. Acta Radio! (Diagn) 1976; 17: 813-28. 5. Westcott JL. Direct percutaneous needle aspira­tion of localized pulmonary lesions: results in 422 pa­tients. Radiology 1980; 137: 31-5. 6. Sinner WN. Transthoracic needle biopsy of small peripheral malignant lung lesions. lnvest Radiol 1973; 8: 305-14. 7. Dahlgren S, Nordenstrom 8. Transthoracic needle biopsy. Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1966; 1-32. 8. Berquist TH, Bailey PB, Cortese DA, Miller WE. Transthoracic needle biopsy: accuracy and complica­tions in relation to location and type of lesion. Mayo Ciin Proc 1980; 55: 475-81. 9. Tolly TL, Feldmeier JE, Czarnecki D. Air embolism complicating percutaneous lung biopsy. AJR 1988; 150: 555-6. 1 O. Westcott JL. Air embolism complicating percu­taneous needle biopsy of the lung. Chest 1973; 63: 108-10. 11. Sinner WH, Zajicek J. lmplantation metastasis after percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy. Acta Radio! (Diagn) 1976; 17: 473-80. 12. Muller NL, Bergin CJ, Miller RR, Ostrow DN. Seeding of malignant cells into he needle tract after lung and pleural biopsy. J Can Assoc Radiol 1986; 37: 192-4. 13. Jereb M, Us-Krašovec M. Transthoracic needle biopsy of mediastinal and hilar lesions. Cancer 1971; 40: 1354-7. 14. VanSonnenberg E, Casola G, Ho M. et al. Difficult thoracic lesions: CT-guided biopsy, experience in 150 cases. Radiology 1988; 167: 457-61. 15. WestcottJL. Percutaneous transthoracic needle biopsy. Radiology 1988; 169: 593-601. 16. Jereb M, Us-Krašovec M. Thin needle biopsy of chest lesions: Time-saving potential. Chest 1980; 78: 288-90. Author's address: Dr. Marjan Jereb, Univerzitetni in­štitut za plucne bolezni in tuberkulozo, 64204 Golnik O knjigotisk O ofset O knjigoveznica koeevski tisk Radiol lugosl 1989; 23: 245-7 danes najboljši kinolonski preparat Cenin ® -Ciprobay ® širokospektralni kemoterapevtik • hitro baktericidno delovanje na gram negativne in gram pozitivne mikroorganizme kakor tudi na problemske klice • hiter terapevtski uspeh zaradi visoke ucinkovitosti • dobra prenosljivost • najvec dvakratna dnevna uporaba, kar pomeni veliko olajšanje v klinicni in splošni praksi • prednost zaradi oralnega zdravljenja Kontraindikacije: preobcutljivost za ciprofloksacin; otroci in mladi v dobi rasti; nosecnost, dojenje; previdnost pri starejših bolnikih in poškodbah osrednjega živcevja. Bayer-Pharma Jugoslavija Ljubljana KLINICKI BOLNICKI CENTAR »FIRULE« SPLIT ZAVOD ZA RADIOLOGIJU USPOREDBA PETOGODIŠNJIH REZULTATA U BOLESNIKA S PREOPERATIVNO EMBOLIZIRANIM I NEEMBOLIZIRANIM TUMOROM BUBREGA THE COMPARISON OF FIVE-YEAR RESULTS IN PATIENTS WITH PREOPERATIVELY EMBOLIZED ANO NON-EMBOLIZED KIDNEYS Maškovic J, Boschi V. Cambj Lj Abstract -The authors discuss the results of a five-year study of surviving patients with preoperati­vely embolized and non-embolized malignant tumors of the kidneys. In each group there were 45 patients. The location of the tumors and their distribution by sex and age of the patients were almost equal. In the first and second stage there was no significant difference in the survival rate of the patients. However, in the third stage there was a statistical difference in the higher five-year survival rate in the patients with embolization. Because of the small number of patients in the fourth stage tram both groups no analysis was made. UDC: 616.61-006-6-089.8 Key words: kidney neoplasms, embolization therapeutic, prognosis Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 249-53 Uvod -Lailli i suradnici (1) 1969. godine uvode embolizaciju renalnih arterija u terapiju malignih tu mora bubrega. Osnovni cilj ove tera­pije jest redukcija volumena tumora, olakša­vanje kirurškog zahvata, a u neoperabilnih bo­lesnika predstavlja paljativnu terapiju. Wallace i suradnici (2) 1981. godine postavlja teoriju stimu­lacije imunobiološkog sistema što se javlja na­kan embolizacije renalne arterije i odložene ne­frektomije. Stimulacija imunološkog sistema u bolesnika s malignim tumorom bubrega po­kušana je i ranije upotrebom imune ribonu­kleinske kiseline (3), transfer faktora (4) i bacila Calmette-Guerin (5). S preoperacijskom embolizacijom renalnih ar­terija u bolesnika s malignim tumorom bubrega zapoceli smo 1981. godine (6). Upotrebljavali smo standardnu tehniku embolizacije, u nas vec ranije opisane od Šimunica (7), Radojkovica (8) i Obreza (9). Kao embolizacijski materija! upo­trebljavali smo marbagelan, Gianturcove spirale i ivalon. Materija! i metoda -U ovom clanku analizi­rani su rezultati petogodišnjeg preživljavanja u 45 bolesnika kod kojih je nefrektomija usljedila izmedu drugog i dvadesetosmog postemboliza­cijskog dana. U 37 bolesnika, ili u 82,2 % sluca­jeva, nefrektomija je usljedila izmedu treceg i šestog postembolizacijskog dana. Rezultati su usporedivani s rezultatima petogodišnjeg preživljavanja u 45 neemboliziranih bolesnika s malignim tumorom bubrega. Preoperacijska te­rapija jest jednaka u obje skupine bolesnika. U skupini emboliziranih bolesnika prosjecna je starost 56,0 ± 8,8 godi na, a u skupini neembo­liziranih bolesnika 59,6 ± 9,9 godi na (tabela 1). U obje skupine bolesnika muškarci su nešto više zastupljeni, dok su žene u prosjeku nešto starije. U tabelama 2 i 3 prikazana je lokalizacija tu­mora bubrega u emboliziranih i neembOliziranih bolesnika. Distribucija tumora približno je jed­naka. Lokalizacija tu mora u podrucju polova bu­brega, kao i difuzna zahvacenost bubrega pod­jednako je zastupljena u obje skupine bolesnika, dok je lokalizacija tu mora u izoliranom srednjem dijelu bubrega znatno rijeda. Stupanj bolesti odredivan je prema Petkovice­voj pod jeli (1 O). Proširenost bolesti odrediva na je retrogradno pomocu klinicke slike, angiograf­skog i operacijskog nalaza. U tabeli 4 prikazana je ucestalost tumora prema stupnju bolesti. U obje skupine bolesnika najcešce je zastupljen treti stupanj bolesti, dok smo u našem uzorku imali samo jed nog emboliziranog i dva neembo­lizirana bolesnika sa cetvrtim stupnjem bolesti. Received: January 25, 1989 -Accepted: May 30, 1989 Maškovi6 J et al. Usporedba petogodišnjih rezultata u bolesnika s preoperativno emboliziranim ; neemboliziranim tumorom bubrega Broj Dob bolesnika Prosjecna starost No Age Avarage Age Neembolizirani Non-embolized Žene 33-84 59,6±9,9 20 37-84 61,5±10,9 25 33-78 58,4 ± 8,7 45 35-79 56,0±8,8 Female Muškarci Male Embolizirani Embolized Žene Female Muškarci Male 18 35-79 58,5±9,1 27 35-77 55,3± 10,4 Tabela 1 -Dob i spol emboliziranih i neemboliziranih bolesnika Table -Sex and age of embolized and non-embolized patients Zahvaceni dio bubrega Broj Zahvaceni dio bubrega Broj % % Affected part of the kidney No Affected part of the kidney No Gornji pol Upper pole 14 31,3 Gornji pol Upper pole 15 33,4 Donji pol Lower pole 12 26,6 Donji pol Lower pole 14 31,1 Srednji dio Middle part 5 12,2 Srednji dio Middle part 4 8,8 Više od pola ili difuzno Više od pola ili difuzno zahvaceni bubreg More then a hal! or whole 14 31,1 zahvaceni bubreg More then a half or whole 12 26,7 affected kidney affected kidney Ukupno Total 100 Ukupno Total 45 100 Tabela 2-Lokalizacija tu mora bubrega u embolizira-Tabela 3-Lokalizacija tumora bubrega u neembolizi­ nih bolesnika ranih bolesnika Table 2-Location of tumors of the kidneys in emboli-Table 3 -Location of tumors of the kidneys in non- zed patients embolized patients Embolizirani Neembolizirani Stupanj Zahvacenost \umorom Embolized Non-embolized Stage Extent of involvement N2 % N2 % Tumor ogranicen u bubregu 5 11,2 4 8,8 Tumor confined to the kidney Tumor inliftrira perirenalno masno tkivo, ali ne prodire kroz Gerotovu kapsulu 8 17,8 7 15,7 Tumor involving perirenal fat but confined to Gerota's fascia IIIA Tumor prodire u renalnu ili donju šuplju venu 21 46,6 22 48,9 Tumor invading the renal vein or inferior vena cava 111B Zahvaceni okolni limfni cvorovi 10 22,2 10 22,2 Regional lymph node involvement Udaljene metastaze 1 2,2 Distant metastases Ukupno Total 45 100 100 Tabela 4 -Stupanj bolesti -podjela po Petkovicu Table 4 -Stage of disease -Classification according to Petkovic MaškoviC J et al. Usporedba petogodišnjih rezultata u bolesnika s preoperativno emboliziranim i neemboliziranim tumorom bubrega Rezultati -U tabeli 5 i 6 i slici 1 prikazani su rezultati petogodišnjeg preživljavanja u emboli­ziranih i neemboliziranih bolesnika s malignim tumorom bubrega. Pri prvom stupnju bolesti pe­togodišnje preživljavanje postignuto je u cetiri (80 %) embolizirana i tri (75 %) neembolizirana bolesnika. U svakoj skupini bolesnika umro je po jedan bolesnik. Petogodišnje preživljavanje u drugom stupnju bolesti postignuto je u cetiri (50 %) emboliziranih i tri (42,4 %) neemboliziranih bolesnika. cetiri bolesnika umrlo je u svakoj skupini. Pri trecem stupnju bolesti petogodišnje preživljavanje postignuto je u 11 (35,9 %) embo­liziranih i osam (25 %) neemboliziranih boles­nika. U ovom stupnju bolesti petogodišnje preživljavanje nije postignuto u 20 emboliziranih i u 24 neembolizirana bolesnika. Ni jedan bole­snik sa cetvrtim stupnjem bolesti nije doživio petogodišnje preživljenje. Jedini embolizirani bolesnik s tim stupnjem bolesti umro je od po­sljedica osnovne bolesti pet mjeseci nakon ne­frektomije, a najduže preživljavanje u ne­emboliziranih bolesnika ovog stupnja bolesti jest 17 mjeseci. Diskusija -Premda pojedini autori (11, 12) negiraju prednost embolizacije renalnih arterija kod malignih tumora bubrega, njezina prednost u preoperacijskom smanjenju volu mena tu mora, smanjenju intraoperacijskog krvarenja, sman­jenju boli i skracenju vremena operacije jesu evidentne, te su podrobno opisane u svetskoj (131, 14) i domacoj (6, 7, 9, 15) literaturi. Swanson (16) i Radojkovic (15) opisu ju nestanak ili stagni­ranje plucnih metastaza u bolesnika sa cetvrtim stupnjem bolesti kod kojih je izvršena emboliza­cija renalnih arterija i odložena nefrektomija. Ovo tumace autoimunim reakcijama. Mebust (17) navodi da nakon embolizacije nije primjetio regresiju metastaza u svojih bolesnika. Stabili- Stadij PO 1. godina 1st year 2. JOdina 2" year 3. godina 3'd year 4. godina 4th year 5. godina 5th year N2 % N2 % N2 % N2 % N2 % 5 5 100 4 80 4 80 4 80 4 80 II 8 7 87,5 5 62,5 4 50 4 50 4 50 III 31 25 80,5 19 61,3 15 48,4 12 38,7 11 35,5 IV 1 o Ukupno Total 45 37 82,3 29 64,4 23 51,5 20 44,4 19 42,3 PO -Prije operacijskog zahvala PO -Pre-operative Tabela 5 -Petogodišnje preživljavanje bolesnika s malignim !umorom bubrega kod preoperacijski embolizira­nih renalnih arterija Table 5 -Five-year survival rate of patients with malignant tumors of the kidneys with peroperatively embolized renal artery 1. godina 2. JOdina 3. godina 4. godina 5. godina 1st 4th 5th Stadij year 2" year 3'd year year year Stage PO N2 % N2 % N2 % N2 % N2 % 4 4 100 4 100 4 100 3 3 75 II 7 6 85,7 4 57,1 3 42,4 3 42,4 3 42,4 32 24 16 13 40,6 10 31,2 8 25 2 1 50 o Ukupno 45 35 77,7 24 53,3 20 44,4 16 35,5 14 31,1 Total PO -Prije operacijskog zahvala PO -Pre-operative Tabela 6 -Petogodišnje preživljavanje bolesnika s malignim !umorom bubrega kod preoperacijski neembolizi­ranih renalnih arterija Table 6-Five-year survival rate of patients with malignanttumors of the kidneys with preoperatively non-embo­lized renal artery Radiol lugosl 1989; 23: 249-53 MaškoviC J et al. Usporedba petogodišnjih rezultata u bolesnika s preoperativno emboliziranim i neemboliziranim tumorom bubrega \( .\\ ·oa·······o a.____o Stadij I emboliziran -Stage I embolized ::.>.:->--------• ---------er==='{] -Stage I non-embolized Stadij I neemboliziran l;., ... .,. Stadij II emboliziran -Stage II embolized . A.----·-·---6. Stadij II neemboliziran -Stage II non-embolized Stadij III emboliziran -Stage III embolized A ·-·-·-A X· •••••• X Stadij III neemboliziran -Stage III non-embolized l=l Stadij IV emboliziran -Stage IV embolized s=:=:=:s Stadij IV neemboliziran -Stage IV non-embolized o 5 godina year Slika 1 -Petogodišnje preživljavanje bolesnika s malignim !umorom bubrega kod preoperacijski emboliziranih i neemboliziranih renalnih arterija Fig. 1 -Fife-year survival of patients with malignant tumors of the kidneys with preoperatively embolized and non-embolized renal artery zaciju metastaza i produženje života primjetio je samo u bolesnika u kojih je provedena terapija imunom ribonukleinskem kiselinom. Mebust smatra da ovakova terapija može koristiti boles­nicima s velikim primarnim tumorom bubrega u kojih nema klinicki evidentnih metastaza. U našem uzorku preživljavanje u prvom stupnju bolesti kontrolne i glavne skupine bo­lesnika (tabela 5 i 6, slika 1) bilo je približno jednako. Petogodišnje preživljavanje postignuto je u cetiri (80 %) emboliziranih i tri (75 %) neembo­liziranih bolesnika. Naglašavamo, da je iz svake skupine bolesnika umro po jedan bolesnik, medutim, oni nisu umrli od posljedica osnovne bolesti, tako da je postotak preživljavanja u ovom stupnju bolesti i veci. To potvrduje ranija za­pažanja, da rano otkriveni maligni tumor bu­brega uz pravovremenu nefrektomiju, s ili bez embolizacije renalne arterije, ima 100 % petogo­dišnje preživljavanje. U drugam stupnju bolesti petogodišnje preživljavanje postignuto je u cetiri (50 %) embo­liziranih i tri (42,4 %) neemboliziranih bolesnika. Statistickom analizam vidi se da X2-test, pri dva stupnja si obode iznosi 2,75, pri torne je p > 0,05, što ukazuje da ne postaji statisticki signifikantna razlika u petogodišnjem preživljavanju izmedu ispitivanih skupina bolesnika. Svi bolesnici iz obje skupine umrli su od posljedica osnovne bo­lesti, a smrt je uslijedila tijekom prve dvije godine. U svih bolesnika udaljene metastaze primjecene su na kontrolnim pregledima tijekom prve godine. Pri trecem stupnju bolesti petogodišnje preživ­lja:vanje postignuto je u 11 (35,9 %) emboliziranih i osam (15 %) neemboliziranih bolesnika. Pri tri stupnja slobode X2-test iznosi 11,43, tako da je p < 0,05, što ukazuje na stitisticki signifikantno vece petogodišnje preživljavanje emboliziranih bolesnika. 1 u ovom stupnju bolesti u obje sku­pine bolesnika smrtnost je najveca tijekom prve dvije godi ne (12 (76,7 %) emboliziranih i 16 (71,9 %) neemboliziranih bolesnika). Jedan bo­lesnik s emboliziranom renalnom arterijam po­ginuo je u prometnoj nesreci, medutim, na rani­jim kontrolnim pregledima vec je imao plucne metastaze. Svi ostali bolesnici iz obje skupine umrli su od posljedica osnovne bolesti.Ujed nog bolesnika s petogodišnjim preživljavanjem i preoperacijskom embolizacijom renalne arterije u cetvrtoj postoperacijskoj godini otkrivene su udaljene metastaze koje su sporo napredovale, i nisu se bitno uvecavale tijekom pete postopera­cijske godine. Iste promjene vidljive su i u tri bolesnika s neemboliziranim renalnim arteri­jama. Podjelom treceg stupnja bolesti na pod­skupine A i Bvidimo da je 21 (67,70/o) embolizira­nih i 22 (71,9 %) neemboliziranih bolesnika imalo prodor tumora u renalnu i donju šuplju venu, dok su u 10 (42,3%) embolizirana i 10 (28,1 %) ne­embolizirana bolesnika bile prisutne metastaze u okolnim limfnim cvorovima, koje su odstra­njene tijekom operacijskog zahvata. Od 11 em­boliziranih bolesnika s petogodišnjim preživlja­vanjem sedam (63,5 %) bolesnika jesu u trecem B stupnju, a od osam neemboliziranih bolesnika s petogodišnjim preživljavanjem pet (62,3 %) bo­lesnika je treceg B stupnja, što ukazuje da je na našem uzorku u obje skupine bolesnika smrtnost veca u bolesnika treceg A stupnja. U cetvrtom stupnju bolesti ni u jednoj skupini nije postignuto petogodišnje preživljavanje. U tom stupnju bolesti imali smo najmanje boles- Maškovic J et al. Usporedba petogodišnjih rezultata u bolesnika s preoperativno emboliziranim i neemboliziranim tumorom bubrega nika. U skupini emboliziranih bolesnika bio je samo jedan bolesnik, koji je umro pet mjeseci nakan nefrektomije, a u skupini neemboliziranih dva bolesnika -jedan je umro šest mjeseci, a drugi 17 mjeseci poslije nefrektomije. Ovako mali broj bolesnika u ovom stupnju bolesti mažemo tumaciti dobrom klinickom obradom i ranam dijagnozom bolesti postignutom uvode­njem novih medicinskih tehnologija, na primjer, selektivna renalna angiografija, UZ i CT. Analizam ukupnog broja emboliziranih i neemboliziranih bolesnika, bez obzira na stu­panj bolesti, vidimo da je petogodišnje preživlja­vanje postignuto u 19 (42,3 %) emboliziranih i 14 (31,3 %) neemboliziranih bolesnika. Pri cetiri stupnja slobode X2-test iznosi 16,85, pri torne je p > 0,05, a to ukazuje na statisticki signifikantno vece petogodišnje preživljavanje u emboliziranih bolesnika. Buduci da ne postaji statisticki znacaj­na razlika u petogodišnjem preživljavanju embo­liziranih i neemboliziranih bolesnika prvog i dru­gog stupnja bolesti, postignuti ukupno bolji usp­jeh petogodišnjeg preživljavanja emboliziranih bolesnika zasniva se na statisticki signifikantno boljem uspjehu petogodišnjeg preživljavanja emboliziranih bolesnika treceg stupnja bolesti. Zakljucak -Usporedivali smo petogodišnje preživljavanje u emboliziranih i neemboliziranih bolesnika s malignim tumorom bubrega. U obje skupine bolesnika distribucija tumora prema dobi, spolu, lokalizaciji i velicini približno je pod­jednaka. Na našem uzorku petogodišnje preživ­ljavanje emboliziranih i neemboliziranih boles­nika u prvom stupnju bolesti jest jednako. U dru­gam stupnju bolesti petogodišnje preživljavanje ne pokazuje statisticki signifikantne razlike, dok pri trecem stupnju bolesti postaji statisticki signi­fikantno vece petogodišnje preživljavanje u skupini emboliziranih bolesnika. Smatramo da preoperacijska embolizacija u ovom stupnju bo­lesti ima utjecaja na dužinu preživljavanja bo­lesnika sa malignim tumorom bubrega. Mali je broj bolesnika cetvrtog stupnja bolesti u našem uzorku, da bi na osnovu njega donosili zakljucke o uspješnosti preoperacijske embolizacije. Medutim, po podacima iz literature, smatramo da je transkateterska embolizacija renalnih arterija kod malignog tumora bubrega u cetvrtom stupnju bolesti od velike koristi za petogodišnje preživljavanje. Sažetak Autori prikazuju rezultate petogodišnjeg preživlja­vanja u bolesnika s preoperacijski emboliziranim i neemboliziranim malignim tumorom bubrega. U svakoj skupini bilo je po 45 bolesnika. Lokalizacija tumora, kao i distribucija po spolu i dobi bila je približno jed- Aadiol lugosl 1989: 23: 249-53 naka. U prvom i drugom stupnju bolesti ne postaji statisticki signifikantna razlika, dok je u trecem stupnju bolesti vidljivo statisticki signifikantno vece p.togo­dišnje preživljavanje emboliziranih bolesnika. Cetvrti stupanj bolesti, uslijed malog broja bolesnika iz obje skupine, nije analiziran. Literatura 1. Lalli AF, Peterson N, Bookstein JJ. Roentgen-gui­ded infractions of kidneys and lungs. A potential thera­peutic tehnique. Radiology 1967; 93: 434-9. 2. Wallace S, Chuang VP, Swanson D, Bracken B, Hersh EM, Ayala A, Johnson D. Embolization of renal carcinoma. Radiology 1981; 138: 563-8. 3. DeKernion JB, Ramming KP. The therapy of renal adenocarcinoma with immune RNA. lnvest Urol 1980; 17: 378-82. 4. Montie JE, Bukowski RM, Deodher SH, Hewlwtt JS, Stewart BH, Straffon RA. lmmunotherapy of disse­minated renal celi carcinoma with transfer factor. J Urol 1977; 117:553-7. 5. Morales A, Edinger D. Bacillus Calmette-Guerin in the treatment of adenocarcinoma of the kidney. J Uro! 1967; 115:337-42. 6. Maškovic J, Rošin A, Babic S, Cambj Lj, Gotovac J, Slanic l. Perkutana transkateterska embolizacija re­nalne arterije kod tu mora bubrega. Radiol lugosl 1983: 553-60. 7. Šimunic S, Cavka Lj, Bradaric l, Gi.irtl R, Klankar M. Perkutana transkateterska preoperativna embolizacija malignoma bubrega. Lij Vjesn 1982; 479-84. 8. Radojkpvic S. Transkateterska embolizacija u urologiji. U Simunic S ed. Okrugli stol o intervencijskoj radiologiji. Zagreb: Klinicki bolnicki centar u Zagrebu 1981: 56-62. _ 9. Obrez l. Intervencijska (terapijska) radiologija. U Simunic S ed. Okrugli stol iz intervencijske radiologije. Zagreb: Klinicki bolnicki centar u Zagrebu, 1981: 17. 1 O. Petkovic SD. An anatomical classification of re­nal tumor in the adult as a basis tor prognosis. J Uro! 1959; 81: 618-23. 11. Bakke A, Goethling J, Hisaeter PA. Renal mali­gnancies: Outcome of patients in stage 4 with or wi­thout embolization. Urology 1985; 26: 541-3. 12. Novak R, Anzulovic Z. Karcinom bubrežnog pa­renhima odraslih -Neki aspekti terapije. Med Vjesn 1986; 18: 133-8. 13. Almgard LE, Fernstrom 1, Haverling M. Treatment of renal adenocarcinoma by embolic occlusion of re­nal circulation. Brit J Urol 1973; 45: 474-9. 14. Swanson D, Wallace S, Johnson DE. The role of the embolization and nephrectomy in the treatment of metastatic renal carcinoma. Urol Ciin North Am 1980; 7: 719-30. 15. Radojkovic S, Pervulov S, Kamenica S, Nikolic G, Draganic M. Transkateterska emboloterapija -tre­nutni položaj, trendovi i sopstvena iskustva. U Maško­vic J, Boschi S, Stanic I ed. Intervencijska radiologija. Split ZLH, 1986: 229-61. 16. Swanson DA, Johnson DE, von Eschenbach AC, Chuang VP, Wallace S. Angioinfarction plus nephrec­tomy tor metastatic renal celi carcinoma -An update. J Urol 1983; 130: 449-52. 17. MebustWK, Weigel JW, Lee KR, Cox GG,Jewell WR, Krishman EC. Renal celi carcinoma -Angioin­farction. J Urol 1984; 131: 231-5. Adresa autora: Prim. dr sci dr Josip Maškovic, KBC »Firule« Split, Zavod za radiologiju, Spinciceva 1, 58000 Split Novo antiulkusno zdravilo iz skupine blokatorjev Hrreceptorjev U LFAM ID® (f.motidin) tablete 40 mg tablete 20 mg • visoko ucinkovit samo z eno tableto po 40 mg dnevno pred spanjem v akutni fazi bolezni • preprecuje recidiv samo z eno tableto po 20 mg dnevno pred spanjem • doslej niso ugotovili medsebojnega delovanja z nekaterimi zdravili (propranololom, diazepamom, varfarinom ... ) Zdravilo, ki so ga bolniki zelo dobro sprejeli, ker je pokazalo: • ucinkovitost v zdravljenju • hitro odpravo bolecine • dobro prenašanje • preprosto doziranje Indikacije Duodenalni ulkus, želodcni ulkus, Zollinger-Ellisonov sindrom, refluksni ezofagitis in druga stanja, pri katerih je hiperacidnost huda motnja za bolnika. Doziranje Duodenalni in želodcni ulkus: 1 tableta po 40 mg dnevno pred spanjem, najvec 8 tednov; zdravljenje prekinemo takoj, ko endoskopsko dokažemo, da se je ulkus zacelil. Preprecevanje recidiva duodenalnega ulkusa: 1 tableta po 20 mg dnevno pred spanjem. Zollinger-Ellisonov sindrom: Zacetna doza je 1 tableta po 20 mg vsakih 6 ur; doziranje prilagajamo resnosti klinicne slike in kolicini hipersekrecije kisline. Kadar je klirens kreatinina manjši od 30 ml/min ali so vrednosti serumskega kreatinina vecje od 3 mg/100 ml, je treba dnevno dozo famotidina znižati na 20mg. Kontraindikacije Preobcutljivost za famotidin. Oprema 1 O tablet po 40 in 20 mg Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu. . Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto KRKA THE INSTITUTE OF ONCOLOGY, LJUBLJANA* UNIVERSITY E. KARDELJ, LJUBLJANA -BIOTECHNICAL FACUL TY** NON-HODGKIN LYMPHOMA -A REVIEW OF 590 PATIENTS Jereb B,* Košmelj K,** Petric G* Abstract -Five hundred ninety adult patients, 324 males and 266 females with non-Hodgkin lym­phoma (NHL) who had their first treatment at the Oncological Institute in Ljubljana were analysed retrospectively; 189 patients were treated between 1968-197 4, 190 between 1975-1979 and 217 between 1980-1983. AII were followed 3-18 years. The statistical methods used were the Kaplan­Meier survival curves and Cox' models. The survival improved significantly during the tirne under analysis. A patient diagnosed in 1983 had 2.6 (1.4-4.7) times better chance to survive the NHL than a patient with NHL diagnosed in 1968. Factor levels associated with significantly better survival were: female sex, age 36-65, stage 1, extranodal primary site, radiation therapy in doses more than 20 Gy and surgery. »COP« or »CHOP« combination chemotherapy improved the surv1val only in patients in lower stages o! the disease. UDC: 616-006.442 Key words: lymphoma non-Hodgkin's Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 255-65 At the 50-th anniversary of the Institute of Oncology, Ljubljana dedicated to dr. Tatjana Šumi-Križnik, originator of the »Lymphoma section« and its leader for almost 2-decades. lntroduction -The term non-Hodgkin lym­phoma (NHL) includes great variation of the morphology as well as biology of the disease. Age, stage and histology have long been reco­gnized as factors important for the prognosis of the NHL (11, 25, 33, 38, 40). Different staging systems and several histological classifications have been proposed for the prediction of the outcome of the disease (11, 12). With the deve­lopment of chemotherapy and with availability of many new agents the possibility of more tailored treatment has increased. Choosing aggressive treatment for the group of patients with highly malignant disseminated tumors appears to be easier than choosing the treatment for less mali­gnant localized tumors or for tumors of the in­termediate group (24, 34). With multidrug chemo­therapy the cure rates of patients with dissemina­ted NHL of highly malignant diffuse histiocytic type have markedly improved (2, 16, 17, 19, 28, 30) while the cure rates of patients with dissemi­nated NHL of low malignant histological types have not (7, 15, 24). Further, the problem of relia­bility and reproducibility of the histological clas­sification remains, as well as the problem of tu­mor transformation from a more benign to a ma­lignant histological type of tumor (1, 2, 12). The progress made in the management of NHL during the last decade is mainly in better under­standing of the disease, in the improvement of the diagnostic possibilities and in a wider choice of chemotherapeutic agents (1 O, 11, 18, 20, 21, 23, 42, 43). The aim of this study was to establish the pos­sible improvement of the survival and of the di­sease-free survival of patients treated at the On­cological Institute in Ljubljana, Slovenia, during a period of tirne when diagnostic procedures and treatment have undergone changes. We have also tried to find out what changes could have contributed most to the possible improve­ment of results. Material -Between 1968 and 1983, 804 adult patients (more than 15 years old) with NHL were registered at the Cancer Registry of Slovenia; The work was financed by the Research Council of Slovenia, Ljubljana (C3-0563-302-86) and supported by the Institute o! Oncology, Ljubljana. Received: February 14, 1989 -Accepted: February 21, 1989. Jereb Bet al. Non-Hodgkin lymphoma -a review of 590 patients 755 were admitted for their first treatment and 49 patients for recurrence. The medical documen­tation was lacking or deficient in 61 cases and 16 patients refused treatment. After the review of histological slides the diagnosis was changed in 55 patients, 16 had only cytological diagnosis and 6 were lost to follow up earlier than 3 years from diagnosis. Patients who had clinical dia­gnosis of chronic lymphocytic leukemia were not included in this study. There were thus 590 adult patients, 324 males and 266 females first treated at the Institute of Oncology in Ljubljana for histologically verified NHL and with a tollow up of at least 3 years, who were suitable for statistical analysis. The study was completed in December 1986. AII patients alive at the end of the study had their last check-up in December 1986. The management has changed in several aspects during this period of tirne theretore the patients were divided into three groups accord­ing to the three periods of tirne. During 1968-1974, the first period (183 pa­tients), the majority (156) with NHL were classi­fied as lymphosarcoma or reticulosarcoma. For determination of the extent of disease clinical examination, biochemistry and blood status, bone marrow aspiration of the sternum, isotope scanning of the skeleton, liver and spleen were performed. Chemotherapy was given only rarely. Radiation was the main treatment modality. During 1975-1979, the 2nd period of tirne (190 patients), the majority (102) with N H L was classified according to the Rappaport classifica­tion. The diagnostic procedures remained essentially the same. Chemotherapy was regu­larly used, either one drug or a »COP« combina­tion. Radiation to bulky lesions was added as a rule. During 1980-1983, the 3rd period of time (217 patients), the majority (130) with NHL was classi­fied either according to the Luke-Collins classi­fication or a modified Kiel classification. CT scanning and ultrasonography of the abdominal organs were introduced tor clinical staging. Aggressive multidrug chemotherapy was intro­duced. The »CHOP« combination was most of­ten used for patients clinically or histologically recognized as the poor risk group, while on the other hand the use of chemotherapy for low risk patients has become more cautious. Radiation therapy was given to bulky lesions and surgery tor gastrointestinal tumors was more favoured during this period of tirne than earlier. The Ann-Arbor system was used for clinical staging during the whole period of tirne under investigation. This analysis has the tollowing two objectives: 1) to find out the main differences in survival and disease-free survival of NHL due to different levels of factors: sex, age, histology, radio­therapy and surgery, stage, primary site and methods of treatment; 2) to establish possible progress in survival and disease-free survival which could be attribu­ted to changes in management during the diffe­rent periods of tirne under observation. Statistical analysis 1. Description of the data For each patient the tollowing data were recor­ded for the statistical analysis: -sex -age at the tirne of the diagnosis. For the purpose of statistical analysis the patients were divided into 3 age groups: 76 patients were 16-35 years old, 304 were between 36 and 65 years, and 21 O patients were more than 65 years old. -stage: 1 A -134 patients II A + B -172 + 6 patients III A + B-88 + 14 patients IVA+ B-136 + 30 patients not classified 1 O patients -primary site (localization): nodal or extra­ nodal with subgroups: peripheral nodes 261 mediastinum 34 abdomen 34 head and neck 124 skin 22 bone 16 gastrointestinal tract 60 other extranodal 29 unknown 10 -histology: lymphosarcoma or reticulosar­coma (194 patients), diffuse or nodular (160), low grade or high grade (143), and the remaining 93 non-classified. Ninety-nine patients were classi­fied according to both the Rappaport's and Kiel classifications; -methods of first treatment: chemotherapy, radiotherapy and surgery. The distribution of pa­tients according to the combinations of first treatments is given in Table 1. For statistical analysis, in some cases initially recorded categories had to be merged due to small number of patients. Ten patients with un­known stage of tumor were included in stage IV group. The cathegory »other« tor chemotherapy consists of 24 patients with monochemotherapy, 7 with MOPP, 40 initially declared as »others« and 1 with unknown type of chemotherapy. Radiol lugosl 1989; 23: 255-65 Jereb Bet al. Non-Hodgkin lymphoma -a review of 590 patients Chemotherap y Su rgery Dose of Total Total radiation other none COP CHOP none su rgery CHT none 29 57 27 18 131 104 27 131 12% 33% 25% 25% 22% 21 % 28% 22% <2000 cGy 16 28 18 16 78 68 10 78 7% 16% 16% 22% 13% 14% 11 % 13% .2000 cGy 188 90 65 38 381 323 58 381 81 % 51 % 59% 53% 65% 65% 61 % 65% TOTAL 233 175 110 72 590 590 Chemo the rap y Su rgery Total other none COP CHOP CHT none 178 160 93 64 76% 91 % 85% 89% 84% surgery 15 17 8 95 24% 9% 15% 11 % 16% TOTAL 233 175 110 72 590 Table 1 -Number and column percentage of patients according to combinations of two treatments. When studying the dose of radiation, 1 patient with unknown dose of radiation was included with the patients having the highest dose. 2. Definition of the failure tirne and cen s o ring -The failure tirne and censoring of patients were defined in three different ways: analysis A and B were devoted to the study of survival, analysis C to the study of disease-free survival. -Foranalysis A, the starting point of observa­tion was the date of diagnosis, the end-point, the date of last check-up or death. 50 % of the pa­tients who died of cancer (283) or complications due to cancer treatment (11) were taken as events, the rest 50 % were censored (Table 2). -For analysis B, death of any cause is consi­dered as a failure. 69 % of patients who died of cancer (283), complications due to cancer treatment (11 ), other diseases (50) or of unknown cause (63) were taken as events, the rest 31 % were censored. -Analyis C is devoted to the tumor recur­rence. 66% of patients in the study with recur­rence (388) were included as failures and were followed from the day of diagnosis up to their recurrence date, if it was known. lf the date was not known, day one was taken as the failure tirne. Patients without recurrence (34 %), were censo­red (202). Their failure tirne was from the date of diagnosis to the date of last check-up or death. 3. Statistical methodology -To achieve the objectives specified in the previos section the following statistical methodology was applied to analysis A, Band C. a. Survivor curves (27) based on Kaplan­Meier estimates of survival function were plot­ted for each factor under study. Survivor curves are good descriptive tools to summarize diffe­rences between survival function estimators for subgroups of patients. For example, when ana­lysing sex in analysis A, Figure 2 reflects better survival for temale patients comparing to male patients. The last event i.e. death of cancer or treatment for females happened nearly 1 O years after the diagnosis, for males 12 years after dia­gnosis. Censoring times are presented in the subplot and range up to 18.5 years, where 19 years is the maximal follow-up tirne. When studying a particular factor it is of inter­est to determine if the samples of patients with different factor levels could have arisen from populations with identical survival functions. The most commonly used statistic to answer this question is the logrank chi-square statistic. lts value and its significance leve! for each particu­lar factor in analysis A, Band C is presented in tables 3, 4 and 5, respectively. For example, for sex in analysis A, the value of log ran k chi-square statistic is 9.1 (p < 0.003). Thus, the survival func­tion for males is significantly different from the survival function for females. Radiol lugosl 1989; 23: 255-65 Jereb Bet al. Non-Hodgkin lymphoma -a review of 590 palients The effects of independent variates on the fai­lure tirne were analysed by the Cox's proportio­nal hazard regression models (9,27). The propor­tional hazard model is appropriate for censored data if the hazards are proportional throughout the study period. To find out if this assumption was fulfilled, for each particular factor the plot of ln(-)n F(t)) against ln(t) was obtained; F(t) is the Kaplan-Meier estimator of the survival function. These plots suggested that proportional hazard s model is an acceptable assumption tor each tac­tor under study. The results of Cox's regression analysis of the effects of independent variables on the survival tirne of NHL in analysis A, B and C are presented in tables 3, 4 and 5, respectively. Maximising the partial likelihood function gives the beta-esti­mates (/3), their variances and the deviance tor a particular model. In these tables f3 coefficients, their 95 % confidence interval s, their exponential transformations and the deviance of the model is presented. The exponential transformation of beta-estimates is referred to as the hazard ratio i.e. the ratio between the hazard of patients in a specific group and the hazard of patients in the reference group. For example: the hazard ratio tor females in analysis A is 0.70 which means that hazard of females is 0.70 of the hazard of males. The beta coefficient f3 = -0.36 with confidence interval (-0.59, -0.12) is signifi­cantly different from O, according to the log ran k test (p = 0.003). To find out a possible progress in survival and disease-free survival in the period 1968-1983, year of diagnosis is considered as the main va­riable of interest. It was analysed as a continous variate. For each analysis A, B, C three different Cox's models were constructed: -model 1: univariate model for year of dia­gnosis; -model 2: year of diagnosis adjusted for co­variates: sex, age, histological diagnosis, stage, primary site, chemotherapy, radiation, surgery; -model 3: covariates only. For analysis A, the results are presented in table 6, tor example: -the change in deviance for model 1 and model 2 is 113.1 on 16 degrees of freedom which is highly significant. This means that /3 coeffi­cient for year of diagnosis in model 2 (-0.063) is significantly different from f3 coefficient for year of diagnosis in model 1 (-0.071 ). Hence cova­riates have a significant effect on the /3 coeffi­cient. -model 3 is included to examine if f3 coeffi­cient tor the year of diagnosis in model 2 (-0.063) is significantly different from O. The change in deviance for model 2 and model 3 is 9.48 on 1 degree of freedom which is significant (p = 0.01 ), thus /3 coefficient in model 2 is signifi­cantly different from O. b. Software support -Survivor curves pre­sented in this paper are based on Kaplan-Meier estimates of survival function and were obtained using LIFETEST procedure in SAS (35). Results of Cox's regression were obtained by COXREGR procedure in SUGI Supplemental Library (40). Results -At the end of the study (December 1986) 407 (69 %) patients were dead -294 (50 %) of NHL or of treatment; 177 (30 %) were alive, of these 150 (25 %) were without signs of NHL, and 6 (1 %) patients were to lost tollow up 3-1 O years after treatment. The majority of pa­tients who are alive without disease have been without recurrence from the first treatment. The majority of patients with recurrence died of can­cer. About a half of the patients who died of an unknown cause or of other causes had recur­rence of NHL (Table 2). Patients treated in the 3rd period of tirne did better than those treated earlier (Fig. 1 ). The survival in women is better than that in men (Fig. 2), their median survival tirne is 8 years, while in men it is 3-4 years. ST ATUS Recurrence Alive Alive Died Died of Died of Died of Lost to Total no sympt. + sympt. of NHL other treatment unknown follow- causes cause -up No recurrence 125 2 8 27 5 31 4 202 34% Recurrence 25 25 275 23 6 32 2 388 66 % TOTAL 150 27 283 11 63 6 590 25% 5% 48% 8% 2% 11 % 1% 100% Table 2 -Number and percentages for patients by status at the end of the study and their recurrence. Jereb !J et al. Non-Hodgkin lymphoma -a review of 590 patients , .. !("" 183 pts ,,. 1 C-. 1975 79 -----1980·83 190 pts 217 pls : C oou ! C IU ! I UIOU 1 1 u uuo i.4 • CC Bn u•o•U 70 C 11'8 O·H·l :,: 1 oe•-,• -cc •-nn-e•••I 60 1 ••••••H--1 I•' C• ·C f t', . :: JO C•·•C ' l.--,'-----.---· - .... -.._ --',<> -0---0..., --.-.--..----.-.--.,,.... YEARS •CC C C C t 1 .. , .... ,. .......... , ...•.... , "'"" •••••• •nn• • 1nn I un 100•••00•••• , .. ,o,ooooooHoou .. oo u•••• u • A UAl •• • • • • u•• ···•·····•···•-······-·•-­•·········•·········•···················•············•···• • 1 1 11 U Fig. 1 -Survival by periods of tirne Fig. 4 -Survival by primary site :noo• t••u• I""""' :n,3 "' ,., O•••••H n••• ••·•·•···•··• "" ... ... ,. . .... : 1 " .... '" ,•.••' A····H : iDCC U ,,---•------·---------• . ! D tCCA3• nD C·CC ••••••.•00 •• •• .. •••••••HHO.uoooo 1•11"• 090 t ,, 1 1 1 •1 • 1 •!.H , :....... •• .......... ............... ...... •• • .... • • ... • • u • •············-------·---------·---------•-···-----·---------··----····•· ··-··--·­ o l • , , It 11 a U Fig. 2 -Survival by sex Age did influence the survival of patients with NHL; those who were between 36-65 years old had the highest survival. There was no signifi­cant difference in the survival of the younger and older patients (Fig. 3). Patients with extranodal primary sites did better than those with nodal primary sites (Fig. 4). Patients with stage I NHL have the highest survival as compared to other stages, and the hazard ratio increases with &"CC•U 100cc ....... '••••••S lU·-•···•··A···• c-•c---c •·····• "•••••••• ••••••• .. •t'C••cee•oeuc• c c ce • c • : • . n• • • 1 U,,_A ,,,_ 1 1 • 1 1 A • 11 1 : o,oo •••• A .. •00••A00•Uoooouo•u A••••• o•A•UAUU o o ••u • • U •AA l •·········•···················•·········•·········•·········•-········•·········••····· 1 > • O I U \l 1• U A• )l • IS •• C• ll C• )I. Fig. 3 -Survival by age Radiol lugosl 1989; 23: 255-65 D-0 C•. .·O C•CC o oo-, C•-c-r.-c r o,n--o c,: .•••• , "•0•0 • 0•00000000• •o•cooo o,o o 000 : ,c„c•c• C• CC•C• CC•C c•cc CC :o,oo•o I ... ••·•· .. ••H•• .. •••••110•01 ' ••U• •O ... o .. uu 0000000\• AU\ ·········-········•·----···•· • 1 1 o C OH I lltl•• IO•U •• ,u Ul o o o • O l AU --· --•--· -····• --· 1' 11 I• \i Fig. 5 -Survival by stage ;;; 100 --noCHT :i\ 90 \ . ,, """"---=------. ·,o... \ "----COP , § 80 -·-·-CHOP I_ ,, /O . 60 -- 50 ,o JO 10 10 97pts 18pls 17pts ------·-·'r> - ..-..-..-.---..-..-,--, . 1 J , 5 6 7 8 9 10 11 11 13 14 15 10 YEARS Fig. 6 -Survival by chemotherapy -stage la + lb higher stages (Fig. 5). The survival of patients who received either the COP or the CHOP com­bination of chemotherapy was not better from the survival of patients who had no chemothe­rapy, while the group of patients with »other« chemotherapy did significantly worse (Fig. 6). When the effect of chemotherapy adjusted for radiotherapy was studied, the results showed 259 Jereb Bet al. Non-Hodgkin lymphoma -a review of 590 patients No. of pts. hazard log ran k 95% CI tor /3 2 deviance Dead of NHL /3 ratio p value Total x or treatment SEX male* temale 324 266 178 (55%) 116 (44%) -0.36 (-0.59, -0.12) 1.00 0.70 9.1 0.003 3449.6 AGE AT DIAGNOSIS (in years) 76 40 (53%) 1.00 36-65 304 147 (48%) -0.21 (-0.56, 0.14) 0.81 >65 210 107 (51 %) 0.14 (-0.23, 0.51) 1.15 7.29 0.026 3451.6 LOCALISATION OF TUMOR nodal* 329 177 (54%) 1.00 extran 240 102 (42%) -0.38 (-0.61, -0.15) 0.68 unknown 21 15 (71 %) 0.91 ( 0.05, 1.77) 2.48 26.6 0.000 3437.3 STAGE OF TUMOR I* 134 42 (31 %) 1.00 II 178 81 (45%) 0.54 ( 0.17, 0.91) 1.71 III 102 57 (56%) 0.96 ( 0.56, 1.36) 2.62 IV 176 114 (65%) 1.29 ( 0.93, 1.65) 2.48 CHEMOTHERAPY none* 233 104 (45%) 1.00 COP 175 85 (49%) 0.23 (-0.06, 0.52) 1.26 CHOP 110 55 (50%) 0.15 (-0.18, 0.48) 1.16 other 72 50 (69%) 0.75 ( 0.07, 1.09) 2.11 19.0 0.000 3441.6 RADIOTHERAPY (dose in cGy) O* 131 75 (57%) 1.00 <2000 78 46 (59%) 0.16 -0.20, 0.52) 1.17 .2000 381 173 (45%) -0.54 (-0.81, -0.27) 0.68 4.94 0.026 3458.7 SURGERY no* 495 256 (52%) 1.00 38 (40%) -0.38 (-0.72, -0.04) 0.68 4.94 0.026 3458.7 yes * Reference group Table 3 -Relationship betwee. independent variates and disease-free survival of patients with non-Hodgkin lymphoma -Analysis A. decreased hazard ratio for those patients who had radiotherapy as well. Among those patients who had irradiation, those who received < 2000 cGy did significantly better. The addition of chemotherapy did not im­prove the survival in either group significantly. Patients who had undergone surgery did better than those who had not (Table 3). The results of analysis B show that the effect of different variables on the survival is mainly the same as in analysis A, while the survival on the whole is lower as compared with analysis A. Differences are detected when studying age: hazard of the middle group is not significantly different from the hazard of the youngest group. The highest hazard has the eldest group. This is probably due to the fact that death of any cause is considered as a failure in analysis B (Table 4). The influence of the different variables under study on the disease-free survival are not much different from the influence of the same variables on the survival (analysis A and B). The percent of disease free survival is nearly the same as the percent of survivals in analysis B, only the oldest age group is an exception; this group of patients probably does not live long enough to expe­rience the recurrence of NHL (Table 4 and 5). Discussion -Reports on the influence of some factors on the prognosis in patients with NHL are controversial (4, 8, 23). The reasons tor this might be among others: 1. The strong relationship between some fac­tors such as histological type of NHL and age (13, 34). Jereb Bet al. Non-Hodgkin lymphoma -a review of 590 patients No. of pts. Dead of Total any cause /3 95% CI tor /3 hazard ratio logrank 2 x p value deviance SEX male* temale 324 266 233 (72%) 174 (65%) -0.23 (-0.42, -0.03) 1.00 0.80 5.1 0.024 4714.7 AGE AT DIAGNOSIS (in years) 76 43 (57%) 1.00 '36-65 >65 304 210 190 174 (63%) (83%) -0.00 0.60 (-0.33, ( 0.27, 0.33) 0.94) 1.00 1.83 36.7 0.000 4718.2 LOCALISATION OF TUMOR nodal* extran unknown 329 240 21 241 147 19 (73%) (61 %) (90%) -0.35 0.86 (-0.54, -0.15) ( 0.11, 1.60) 1.00 0.71 2.37 30.1 0.000 4695.2 STAGE OF TUMOR I* II III IV 134 178 102 176 68 109 86 144 (51 %) (61 %) (84%) (82%) 0.36 0.93 1.1 O ( ( ( 0.06, 0.61, 0.78, 0.66) 1.28) 1.42) 1.00 1.43 2.54 3.00 75.3 0.000 4645.4 CHEMOTHERAPY none* COP CHOP other 233 175 110 72 157 126 67 57 (67%) (72%) (61 %) (79%) 0.26 -0.00 0.50 ( 0.02, (-0.27, ( 0.16, 0.49) 0.27) 0.85) 1.00 1.29 1.00 1.65 13.7 0.003 4707.0 RADIOTHERAPY O* <2000 ;;,,2000 131 78 381 98 63 246 (75%) (81 %) (65%) 0.22 -0.49 (-0.10, 0.54) (-0.73, -0.25) 1.00 1.25 0.61 34.6 0.000 4688.4 SURGERY no* 352 (71 %) 1.00 yes 95 55 (58%) -0.33 (-0.61, -0.05) 0.72 5.4 0.020 4714.0 * Reference group Table 4 -Relationship between independent variates and disease-free survival of patients with non-Hodgkin lymphoma -Analysis B. 2. The complexities concerning histopatholo­gic classifications (23, 31, 32). 3. Small selected groups of patients reported (6, 18, 35, 37, 39). 4. Too short follow-up (2, 4, 6). 5. Variability of the treatment methods. It is therefore hard to find out how much the progress in management and the widened choice of treatment have improved the survival in patients with NHL on the whole. Further, the factors that are recorded and analysed are only those that are recognised at the tirne of analyses, some appreciated only recently and many pro­bably stili unknown (3, 14, 29, 41, 44). In our study the follow-up tirne is long in a great majority of patients and the group is relati­vely large. There is, however, no uniform histolo­gical classification; the diagnostic and therapeu­tic procedures varied considerably and only a few prognostic factors could be used for the analysis. The impact of age on the prognosis in patients with NHL is in accordance with the findings of other authors while the better outcome for wo­men found in our series has not been found in some other studies (6, 23, 33). The extent of the disease is a significant pro­gnostic factor in this and other series. The num­ber of patients with systemic symptoms in this series was relatively small. Since it has not been shown of major importance, it has not been in­vestigated in our series (23, 25, 37). It has been found in this seried and by others in better defined groups that combination therapy gives better results than either chemotherapy or radiation therapy alone (21, 22, 35, 36). In our series the combined treatment might have been given to patients with lesser disease, with better Radiol lugosl 1989; 23: 255-65 Jereb 8 et al. Non-Hodgkin lymphoma -a review of 590 patients No. of pts. hazard logrank /3 95% CI tor f3 2 deviance Events with ratio p value Total x · occurrence SEX male* temale 324 266 223 (69%) 165 (62%) -0.25 (-0.45, -0.05) 1.00 0.78 5.8 0.017 4414.3 AGE AT DIAGNOSIS (in years) :535* 76 45 (59%) 36-65 304 199 (65%) >65 210 144 (6950% reduction in serum M-protein concentrations; (b) > 50 % reduction in urinary M-protein excre- Received: April 21, 1989 -Accepted: May 9, 1989 Plesnicar A et al. Treatment of refractory myeloma with human leukocyte interferon alpha in combination with half body irradiation and melphalan. tion; (c) 50 % decrease in cross-sectional area of a plasmacytoma; or (d) recalcification of bone lesions without development of new lesions. HLl-alpha was supplied by lmmunological Ins­titute, Zagreb, Yugoslavia. It was given by intra­muscular injection diluted in 5 milliliter distilled water. HBls were delivered from a Cobalt source (Theratron 80, AECL), no shielding was used. Case history-In September 1984 a 55 years old temale was admitted to the Institute of Onco­logy, Ljubljana, Yugoslavia, because of 2 months long severe back pain, fever and weight loss. The results of the laboratory tests made at the tirne of admmission are shown in Table 1. lgG kappa was identified as serum M-protein, no Normal Tests Results values E.S.R. (mm/h) Hb (g/L) White cells (X 109 /L. Thrombocytes (X 10 /L) Serum albumin (g/L) Serum alpha 1 glubulin (g/L) Serum alpha 2 globulin (g/L) Serum beta globulin (g/L) Serum gamma globulin (g/L) Serum lgG (g/L) Serum lgA (g/L) Serum lgM (g/L) Serum creatinine (micromol/L) Serum calcium (mmol/L) 80 104 5.4 250 30.5 5.9 5.4 11.4 30.9 38.53 1.22 0.51 68 2.5 0-15 120-140 4.0-10.0 140-340 35-50 1.6-3.4 4.5-8.5 5.4-10.0 9.1-17.0 7.6-20.0 1.15-4.0 0.8-2.5 71-106 2.1-2.6 Abbreviations: E.S.R.: Erythrocyte sedimentation rate Hb: Hemoglobin Table 1 -Laboratory findings at the tirne of the first admission Bence-Jones protein was found in urine. Bone marrow aspirate examination showed 113 plasma cells and 37 erythroblasts. Skeleta! X­rays revealed osteolytic lesions in the skull, ribs, pelvis and spine. Her disease was staged as III A. Primary treatment consisted of systemic che­motherapy with melphalan and corticosteroids, irradiation of painful sites and HBI of 500 cGy to the upper and 300 cGy to the lower half of the body after 6 weeks interval. There was no objec­tive response. In July 1986, 7 months after pri­mary treatment, progression of the disease was observed. After treatment with cyclophospha­mide, vincristine and corticosteroids, and then with third line chemotherapy consisting of vin­cristine, BCNU, adriamycin and corticosteroids (VBAP) the disease progressed continuously. Af­ter the third cycle of VBAP in July 1987 the pa­tient was bedridden, with debilitating pain in the back and in both hips. Her performance status was 30 % according to Karnofsky scale. The treatment with intramuscular injections of 2,8 X 106 IU of HLl-alpha three times weekly was started. In the first and in the second week of treatment with HLl-alpha, the patient was addi­tionally treated with HBI of the lower half of the body, each tirne with 250 cGy. No immediate side effects were noticed and pain relief occurred. In november 1987, after 3 months of continuous treatment with HLl-alpha toxic side effects were observed: Nausea, diarrheas, insomnia and fe­ver. Therefore, HLl-alpha was given intermit­tently and combined with melphalan. Every 4 to 6 weeks the patient receives 2 X 106 IU of HLl-al­pha tor three days and then continues with mel­phalan in standard doses tor four days. Months after the start of the treatment with HLl-alpha, HBI and M Tests 1 3 4 6 8 10 12 14 16 18 109 108 112 121 121 E.S.R. 36 -65 65 Hb 115 126 101 115 33 48 133 140 257 232 176 299 White cells 4.6 2.6 242 2.6 177 3.7 3.2 2.3 2.8 Thrombocytes 287 Serum albumin 193 234 225 257 25.84 38.2 36.2 -40.0 43.8 47.18 ­ -24.31 25.42 21.64 -25.68 Serum lgG 22.62 Serum lgA 0.8 1.41 -1.17 1.38 1.18 -1.51 Serum lgM 0.36 -0.66 -0.78 0.69 0.65 -0.79 Serum creatinine 92 77 104 92 104 106 ­ Serum calcium 2.4 2.1 -2.6 2.3 2.4 Myelogram Erythroblasts (cells/100L) 10 46 -51.5 Plasma cells (cells/100L) 9 8 Abbreviations: HLl-alpha: Human leukocyte interferon alpha E.S.R.: Erythrocyte sedimentation rate HBI: Hall body irradiation Hb: Hemoglobin M: Melphalan L: Leukopoietic cells Table 2-Laboratory findings after the start of the treatment with HLl-alpha and HBI (first three months) and later with HLl-alpha and M. For units and normal values see Table 1 Plesnicar A et al. Treatment of refractory myeloma with human leukocyte interferon alpha in combination with half body irradiation and melphalan. In 18 months since the start of treatment with HLl-alpha in combination with HBI and melpha­lan objective response has been achieved. Re­mineralisation of the bone lesions in the pelvis was noticed in may 1988 and has continued untii present. Both lgA and lgM have re.ched nearly normal levels and the results of other tests have improved (Table 2). Performance status has im­proved to 60 %. The patient now walks with sticks and is hospitalized only during the appli­cations of HLl-alpha and melphalan. Discussion -After unsuccessful treatment with three different combinations of chemothe­rapy clinical response and stabilisation of multi­ple myeloma were achieved in our patient with HLl-alpha, HBI and melphalan. This remission is at present stable tor 18 months, and the patient is alive 54 months from diagnosis. The results of treatment of refractory multiple myeloma with sequential HBI alone or HLl-alpha alone repor­ted earlier, have not been very encouraging, the response rates were low and the durations of remissions short (2, 4, 5, 6). In our patient, in whom remission was achieved, the duration of the stable condition is longer than in similar pa­tients treated with interferon or sequential HBI alone (1 O, 11 ). Even a change from progression to a static state has been considered a result (12). There is evidence tor interferon to enhance the effect of irradiation as well as the effect of diffe­rent chemotherapeutic agents (13, 14). It is there­fore possible that treatment with combination of HLl-alpha, sequential HBI and melphalan in a larger group of patients with multiple myeloma would result in better remission rates and longer duration of remissions. Povzetek ZDRAVLJENJE REFRAKTARNEGA MIELOMA S HU­MANIM LEVKOCITNIM INTERFERONOM ALFA V KOMBINACIJI Z OBSEVANJEM POLOVICE CELEGA TELESA IN MELFALANOM -PRIKAZ PRIMERA Pri bolnici z refraktarnim mielomom je bolezen na­predovala med zdravljenjem s sistemsko kemoterapijo tretjega reda. Zdravili smo jo s humanim levkocitnim interferonom alfa v kombinaciji z obsevanjem polovice celega telesa in melfalanom. Po objektivnem odgovoru je v 18 mesecih od zacetka zdravljenja nastopila stabi­lizacija bolezni. Kombinacija humanega levkocitnega interferona z obsevanjem polovice telesa in melfala­nom najverjetneje predstavlja nov možen nacin zdrav­ljenja napredovalega refraktarnega mieloma. References 1. Bergsagel DE. Use a gentle approach for refrac­tory myeloma patients. J Ciin Oncol 1988; 6: 757-8. 2. Buzaid AC, Durie BGM. Management of refractory myeloma: A review. J Ciin Oncol 1988; 6: 889-905. 3. Zaniboni A, Simoncini E, Marpicati P, Montini E, Rossi G, Marini G. Peptichemio, teniposide and high­dose dexamethasone: A new active combination for relapsing and refractory multiple myeloma. A pilot study. Anticancer .es 1988; 8: 125-8. 4. Mellstedt H, Ahre A, Bjorkholm M, Holm G, Jo­hansson B, Strander H. Interferon therapy in myeloma­tosis. Lancet 1979; 1: 245-7. 5. Ohno R. Interferon in the treatment of multiple myeloma. lnt J Cancer 1987; Suppl 1: 14-20. 6. Rostom A Y. A review of the place of radiotherapy in myeloma with emphasis on whole body irradiation. Hematol Oncol 1988; 6: 193-8. 7. Rohr K. Das menschliche Knochenmark. Stutt­gart: Georg Thieme Verlag, 1960. 8. Durie BGM, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured mye­loma celi mass with presenting clinical features, res­ponse to treatment and survival. Cancer 1975; 36: 842-54. 9. Chronic Leukemia and Myeloma Task Force. Proposed guidelines for clinical studies. Cancer Che­mother Rep 1973; 4: 145-58. 1 O. Ahre A, Bjorkholm M, Mellstedt H, Brenning G, Engstedt L, Gahrton G, Gyllenhammar H, Holm G, Jo­hansson B, Jarnmark M, Karnstrom L, Killander A, Ler­ner R, Lockner D, Lonnqvist B, Nilsson B, Simonsson B, Stalfelt AM, Strander H, Svedmyr E, Wadman B, Wede­lin C. Human leukocyte interferon and intermittent high-dose melphalan-prednisone administration in the treatment of multiple myeloma: A randomized clini­cal trial from the Myeloma Group of Central Sweden. Cancer Treat Rep 1984; 68: 1331-8. 11. Jacobs P, le Roux 1, King HS. Sequential half­body irradiation as salvage therapy in chemotherapy resistant multiple myeloma. Am J Ciin Oncol 1988; 2: 104-9. 12. Waldenstrom J. Some reflections on myeloma. Scand J Haematol 1985; 35: 4-9. 13. Torrisi J, Berg C, Bonnem E, Dritschilo A, The combined use of interferon and radiotherapy in cancer management. Sem in Oncol 1986; 13 (Suppl 2): 78-83. 14. Cooper MR, Fefer A, Thompson J, Case DC, Kempf R, Sacher R, Neefe J, Bickers J, Scarffe JH, Spiegel R, Bon nem E. Alpha-2-interferon/melphalan/­prednisone in previously untreated patients with mul­tiple myeloma: A phase 1-11 trial. Cancer Treat Rep 1986; 70: 473-6. Author's adress: Plesnicar A, MD, The Institute of Oncology, 61000 Ljubljana, Zaloška c. 2. Radiol lugosl 1989; 23: 279.81 .-chlorethyl­ obsevanje -n1 trous-urea radiation 6U me/m2 r L-,;sparaginai,a L-Asparaginase 6000 IU/m2 Ull!l l--1 Thio,;uanin1 lUUl ll!UI O O 1e . I t taunor.ticir:. l.Jaunor.iycine it 2 .P-/:r.? .ig;.t!.i.e 1 i PrcdcisO" , . rredoi,o.e tv c.r/s2 -L --r---:-r -. dnevi 0 1 l;> 2'2 . 28 --hS 60 GS days Slika 4 -Protokol LSA2L2 (Wollner in sod. 1975). Fig. 4 -LSA2L2 protocol (Wollner et al. 1975). ljenjem. Odlocili smo se za protokol LSA2L2 (slika 4)e(4) in je takoj prvi dan prejel ciklofosfamid,naslednji dan pa je pricel z obsevanjem maksi­larne regije -po planu do skupne doze 30 Gy Qzodozna razporeditev je prikazana na sliki 5). Ze cez nekaj dni se mu je stanje bistveno izbo­ljšalo, bolecine so popustile, oteklina in tumor mehkih delov sta izginila (slika 6). Izginili sta tudi podkožni metastazi na trebuhu in normalizirale so se poprej patološke laboratorijske vrednosti. Že prvi teden zdravljenja so se pojavili stranski ucinki citostatikov v obliki stomatitisa in levko­penije. To je bil tudi razlog, da smo zdravljenje s Slika 5 -CT tumorja -izodozna razporeditev obse­vanja. Fig. 5 -CT scan tumor with isodose distribution of radiation. citostatiki po enem meseceu prekinili za dalj casa, kot je bilo predvideno. Konec marca se je bolnikovo stanje znova poslabšalo, Postal je zaspan, pojavile so se bo­lecine v kosteh, krvna slika pa je pokazala ane- Slika 6-Isti bolnik mesec dni po pricetku zdravljenja. Fig. 6 -The same patient one month after the begin­ning of treatment Radiol lugosl 1989: 23: 283-7 Tomšic Ret al. Burkittov limfom -prikaz primera n ijo in levkopenijo. Ugotovili smo prodor mali­gnih celic v kostni mozeg in likvor. Zamenjali smo vrsto citostatikov po protokolu M-BACOD, ki se imenuje po zacetnih crkah vseh citostati­k.)v, ki jih vsebuje (metotreksat, bleomicin, adriamicin, ciklofosfamid, onkovin, deksameta­,_on). Že po prvi dozi se je stanje ponovno izbolj­šalo. Bolnik je prejel kemoterapevtike v dveh ciklusih in nato odšel domov za en teden. Ko bi se moral vrniti in nadaljevati zdravljenje, so svojci sporocili, da se mu je stanje znova poslab­šalo in da ni sposoben za prevoz. Umrl je pet mesec po postavljeni diagnozi in pricetku zdravljenja. Diskusija -Prognoza ne-Hodgkinovih lim­fomov je pri bolnikih pod 35. letom starosti (z izjemo pri otrocih pod 12. letom) slabša kot pri starejših bolnikih. Pomembno je, da že v zacetku opredelimo stadij bolezni in histološki tip lim­foma in na osnovi tega ugotovimo, ali bolnik spada v visoko tveganjsko skupino ali pa nas­protno, lahko pricakujemo bolj benigni potek. Temu primerno bomo izbrali ustrezen nacin zdravljenja. Za limfome obicajno uporabljamo klasifikacijo Ann Arbor, ta pa je pri limfomih z neugodno prognozo, kot je BL, modificirana (5). Stadiji lokalizirane bolezni imajo ugodnejšo prognozo (6, 7, 8) od diseminirane bolezni. Za izid zdravljenja je pomemben dejavnik tudi od­govor na zacetno citostatsko zdravljenje. Ce pri bolnikih dosežemo popolno remisijo, ki traja vsaj osem mesecev, imajo 90% možnosti, da ozdra­vijo (7). Pri mladem bolniku z BL stadij IV je mož­nost ozdravitve okrog 20 %. Za zdravljenje lim­fomov uporabljamo razlicne kombinacije cito­statikov in obsevanja. Velika pomanjkljivost ci­tostatikov pa je v tem, da ne okvarijo samo raka­vih celic, temvec unicujejo oziroma poškodujejo tudi celice zdravih tkiv, posebno tistih, katerih celice so hitro razmnožujejo; to je predvsem ce­lic kostnega mozga, sluznice prebavnega trakta, imunskega sistema. Klinicni znaki teh poškodb so: slabokrvnost, krvavitve, zvecana obcutljivost na infekte, vnetje sluznic. Pri našem bolniku so bili prisotni vsi dejavniki tveganja. Imel je diseminiran, histološko zelo ma­ligni tip limfoma, z obsežno destrukcijo skeleta, Odlocili smo se za intenzivno zdravljenje po pro­tokolu LSA2 L2, ki je uspešen predvsem pri zdrav­ljenju otroških limfomov. Vkljucuje deset citosta­tikov, intratekalno aplikacijo metotreksata zaradi preprecitve razsoja v osrednje živcevje ter obse­vanje primarnega tumorja, kar je bilo pri našem bolniku še posebej indicirano zaradi razširje­nosti bolezni v kosti in zaradi dvojnega vida. S takim zdravljenjem smo dosegli odlicno iz­boljšanje bolezenskeih znakov že v nekaj dneh. To se ujema tudi s podatki iz literature: pri 80-90 % primerov dosežemo popoln odgovor, ne glede na stadij bolezni (6, 9), vendar pa pride kar pri polovici bolnikov do ponovitve bolezni, najpogosteje v osrednje živcevje (1 O); v takih primerih je ozdravitev zgolj teoreticna. Do invazije v osrednje živcevje pride lahko po neposredni poti iz kostnega mozga lobanje skozi duro v subarahnoidalni prostor, še zlasti pri bol­nikih, kjer gre za destrukcijo kosti. Invazija kostnega mozga je tudi dejavnik, ki korelira z visokim tveganjem diseminacije v os­rednje živcevje, vendar le-te pri približno tretjini primerov ni mogoce dokazati z obicajnimi preis­kovalnimi metodami (11). Naše zdravljenje se je izkazalo za neuspešno. Dosežena kompletna remisija je bila kratko­trajna, ker je bolezen napredovala v kostni mo­zeg in možganske mrene. Izkušnje z novimi ke­moterapevtiki pri primerih ponovljene bolezni so še kratkotrajne, zato smo se kljub majhnim mož­nostim odlocili za kombinacijo citostatikov po protokolu M-BACOD, ki naj bi bila ucinkovitejša od že uporabljene, tako sistemsko kot prek pre­graje osrednjega živcevja. Dosegli smo sicer kratkotrajno izboljšanje, vendar je bolnik doma kmalu umrl. Vzrok smrti ni znan. Po tako intenzivni kemoterapiji s toksicnim ucinkom na kostni mozeg lahko vselej pricaku­jemo mocno insuficientno hemopoezo, kateri lahko sledi infekcija in nato sepsa, ki je lahko vzrok smrti. Naš bolnik, ki je bil dalec od doma, po doloce­nem casu ni vec prenesel bivanja v bolnišnici. Zaradi komplikacij, ki so spremljale zdravljenje (levkopenija in mukozitis), je bilo zdravljenje veckrat za krajši cas prekinjeno. Po presoji vseh okolišcin ob ponovitvi bolezni, bi lahko kot realno alternativno uvedli paliativno zdravljenje v domaci ustanovi. Za to pa se je težko odlociti pri bolniku, ki je star 23 let, in je vsaj teoreticno še možno, da bi dosegli izboljšanje bolezni. Danes se seveda vprašamo, ali je bila shema zdravljenja, ki smo jo uporabili pri našem bol­niku, primerna. Iz novejših izkušenj pri zdrav­ljenju otrok namrec vemo, da je sicer LSA2 L2 protokol zelo ucinkovit pri vecini ne-Hodgkino­vih limfomih, da pa je malo uspešen pri Burkitto­vem tumorju in drugih limfomih B-celicnega iz­vora (12). Zato se zadnja leta uvajajo v svetu nove sheme, ki upoštevajo specificne biološke in klinicne karakteristike Burkittovega tumorja (9, 13, 14). Te so: -izredno hitra rast tumorja; -nagel razsoj po organizmu, zlasti v kostni mozeg in v osrednje živcevje; Tomšic Ret al. Burkittov limfam -prikaz primera -zgodnji relaps, že tekom prvih mesecev zdravljenja, zelo redko po 8. mesecu in skoraj nikoli po 12. mesecu; -slab odziv na standardno zdravljenje in zelo dober na visoke doze ciklofosfamida in srednje ali visoke doze metotreksata. Glede na te lastnosti je nujno, da je zdravljenje v prvih mesecih zelo intenzivno, s cim krajšimi presledki in da vkljucuje navedene citostatike v visokih dozah. Vkljucevati mora tudi ustrezno zašcitno zdravljenje osrednjega živcevja. Ce­lotno zdravljenje pa je kratkotrajno in je lahko zakljuceno že po osmih ali najvec dvanajstih mesecih. Vprašanje obsevanja še ni dokoncno rešeno, po mnenju nekaterih avtorjev pa je pri Burkittovem tumorju manj pomembno od citosta­ticnega zdravljenja (13, 14). Ena od novejših shem zdravljenja, ki se rav­najo po navedenih principih, je shema, ki jo upo­rabljajo zahodno nemški onkološki centri -Ber­lin, Frankfurt, Munchen, (BFM), za B-celicne lim­fome otrok (15 a, 15 b). Z njo dosegajo avtorji zelo dobre uspehe s predvidenim 3-letnim preživet­jem okoli 80 o/o za vse stadije B-celicnih limfo­mov. V zadnjem casu pa porocajo o uspešnosti te sheme tudi pri odraslih bolnikih (16). Nadalje se sprašujemo, kako bi potekalo zdravljenje, ce bi bolnik bolje sodeloval in bi se lahko držali protokola brez nepredvidenih preki­nitev. Prav gotovo pa bi bolniku lahko najbolj pomagali, ce bi prišel k nam, ko je bila bolezen še v zacetni fazi. Izvlecek Prikazan je primer 23-letnega bolnika, ki je bil zdravljen v Onkološkem inštitutu v Ljubljani zaradi raz­širjenega Burkittovega limfoma zgornje celjusti. Zdra­vili so ga s kombinacijo citostatikov in obsevanja. Po odlicnem zacetnem uspehu je dva meseca po pricetku zdravljenja prišlo do recidive v kostni mozeg in v mož­ganske mren_e. Pet mesecev po pricetku zdravljenja je bolnik umrl. Ce bi bil bolnik prišel na zdravljenje, ko je bila bolezen še omejena, bi imel vec kot 50 % možnosti za ozdravitev. V tako napredovalem stadiju pa je oz­dravitev izjemna. Literatura 1. Burkitt D. A sarcoma involving the jaws in African children. Br J Surg 1958; 46: 218-23. 2. Lennert K. Preliminary revision of Kiel's classifica­tion of malignant lymphomas. Bruxelles: IV Workshop of European lymphoma study group, 1986 (in litteris). 3. Ferluga O, Kornhauser P, Klun B, Benedik M. Prvi primer Burkittovega tumorja pri nas. Zdrav Vestn 1970; 39: Suppl. 1, 35-40. 4. Wollner N, Burchenal JH, Liberman PH et al. Non­Hodg! 1 e o o.s o Healthy „Progression 1 FN Complete donors treotment rcmlssion Fig. 1 -Colony-count of PHA stimulated lymphocytes in malignant melanoma patients according to the ex­tent of the disease, and treatment. Izvlecek RAST KOLONIJ PHA-STIMULIRANIH LEVKOCITOV IZ PERIFERNE KRVI BOLNIKOV Z MALIGNIM MELANOMOM Limfocite iz periferne krvi bolnikov z malignim mela­nomom smo 7 dni gojili v dvoplastnem polmehkem agarju. Sposobnost limfocitov, da ob stimulaciji s fito­hemaglutininom (PHA) tvorijo kolonije, smo testirali pri 36 bolnikih z malignim melanomom in pri 16 zdravih krvodajalcih. Pri bolnikih z malignim melanomom je bilo povprecno število kolonij nižje (1017 ± 437) kot pri zdravih dajalcih (1711 ± 249); razlika je bila statisticno znacilna (p < 0.05). Povprecno število kolonij je bilo pri 12 bolnikh z napredovalo boleznijo znacilno nižje kot pri 13 bolnikih s popolnim odgovorom na zdravljenje (7 45 ± 422 vs. 1588 ± 401; p < 0.05). Podobno razliko smo ugotovili, ko smo primerjali povprecno število ko­lonij pri 11 bolnikih zdravljenih z interferonom (641 ± 424) s povprecnim številom kolonij pri zdravih dajalcih in bolnikih v popolni remisiji. References 1. Bartkova J, Hausner P, Mandys V, Stanova M. The growth of lymphocyte colonies from peripheral blood of patients with malignant melanoma. Neoplasma 1984; 31: 447-52. 2. Skinnider LF, Malcolm DE. In vitro colony assay of peripheral blood mononuclear cells -a comparison of breast cancer patients and normal individuals. On­cology 1982; 39: 304-7. 3. Bernego MM, Lisa F, Meregalli M, DeMateis A, Zina G. The prognostic value ofT-lymphocytes level in malignant melanoma. Cancer 1983; 52: 1841-48. 4. Claesson MH, Rodger MB, Johnson GR, Whittin­gham S, Metcalf D. Colony formati on by human T-lym­phocytes in agar medi um. Ciin Exp lmmunol 1977; 28: 526-34. 5. Harris JE, Harris ZL, Braun DP. Depression of lymphoproliferative responses in peripheral blood mononuclear cells (PBMC) from renal celi carcinoma patients treated with human leukocyte interferon (IFN­a). Proc Am Assoc Cancer Res 1983; 24: 207-7. Author's adress: Rudolf Z, MD, The Institute of Onco­logy, Ljubljana, Zaloška c. 2, 61000 Ljubljana. Radiol lugosl 1989; 23: 293.4 THE INSTITUTE OF ONCOLOGY, LJUBLJANA, YUGOSLAVIA UNIVERSITY GLINIC OF RADIOBIOLOGY ANO RADIOTHERAPY, VIENNA, AUSTRIA INTERSTITIAL WATER HYPERTHERMIA: TEMPERATURE DISTRIBUTION DATA OBTAINED IN ANIMAL EXPERIMENTS COMPARED TO HUMAN APPLICATION MEASUREMENTS Lešnicar H, Budihna M, Handl-Zeller L, Schreier K Abstract: An original circulating hot water hyperthermia system tor interstitial treatment has been constructed at the University Glinic tor Radiobiology and Radiotherapy in Vienna, Austria. At the Institute ot Oncology in Ljubljana, Yugoslavia, animal experiments as well as a tew human treatments were done. Results obtained with 4 X 4 metal needle implants on rabbits and/or pigs thigh showed that a good temperature distribution inside the heated volume could be obtained. The homogeneity ot temperature distribution obtained in human applications using plastic tubes was also acceptable. Although somewhat lower temperatures inside the treated volume were measured in human treat­ments, the minimum temperatures obtained were stili on the cytotoxic level (over 42.5 °C). With some improvements using coolling system tor the tumour surrounding zone the damage ot the healthy tissue inside the treatment volume could be avoided. UDC: 612.57-084 Key words: hyperthermia induced-methods Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 295-7 lntroduction -In clinical practice with inter­stitial hyperthermia mostly radiofrequency or microwave applicators are used (1, 2, 3). On the other hand, in some centers the practice of nickel-copper alloy thermoseeds has been de­veloped using conductivity as an energy transfer to the tumor tissue (4). Little is known about the possibility of using circulating hot water as a thermal source in hyperthermia treatment (5, 6). The purpose of this paper is to present interstitial measurements data obtained in animal experi­ments in comparison to first clinical applications using hot water hyperthermia system. Material and methods -T h e U nit: The in­terstitial hyperthermia unit KHS 9-W 18 (Oth­mar Handl GmbH, Vienna, Austria) consists of a water reservoir, pressure and suction pump, sili­cone tu bes for wa-ter supply into and out of the implant, and of the equipment for temperature and flow control (5). The temperature control system is installed in the thermostate, at the in­flow and outflow part of the implant, as well as inside the heated tissue (Fig. 1 ). The lmplant: For the implant 4X4 metal needles or plastic tubes of diameter 1.6 mm with 1 O mm spacing were used. Ani m a I E x p eri men t s: Hyperthermia was induced in thighs of rabbits (3.5-4 kg), and pigs (10-15 kg). The rabbits were anesthesized by 5 % Thiopental injected intraperitoneally, and pigs by Halothane inhalation. Temperature mea­surements were done with 5-point thermocou­ple inserted through 3 catheters placed along the central (A), paracentral (B) and peripheral (C) lines through the implant. The heated volumes ranged from 27-72 cm3 (Fig. 2). Hanifold TTemperaturo control thermostat Th Tin and T out Temperature control on thc implant T1_Temper.Jture control in the tis:,uc 5 Figure 1 -Schematic presentation ot KHS 9-W 18 hyperthermia unit with implanted tissue and thermo­probe Received: May 15, 1989 -Accepted: May 16, 1989 Lešnicar H et al. lnterstitial. "C"•"."••X•. o.// o o o// \) depth 0 0 0 spacing 10 mm O O Fig. 2 -Schematic presentation of an implant. Points A, B, C show the position of the catheters tor the tempe­rature measurement CI i n i c a I A p p I i c a ti on s: Five patients with inoperable carcinomas of the floor of the mouth and/or mobile tongue were treated with the use of interstitial hot-water hyperthermia unit. lmplants of the primary tumor using plastic tubes were done under general anesthesia. A special catheter tor 5-point thermocouple mea­surements was inserted through the implanted area. During hyperthermia, severa! temperature measurements were done at the points of inter­est, which geometrically corresponded to the measurement lines of animal experiments. At the end of hyperthermia, lr-192 wires were inserted through the same plastic tu bes in order to com­bine hyperthermia with brachyradiotherapy. Standard conditions tor hyper­thermia treatment: 1) Water temperature in the inflow point was kept constant: a) 45.5 °c and 48 ° C in animal experiments b) 48 °c in clinical applications 2) Flow rate of the circulating hot water was 2.5 ml/sec. per tube. 3) Heating tirne was 60 min. after the tissue temperature had reached the »steady state« (approx. 1 O min. after starting). 4) The values of heat transfer tor KHS 9-W 18 calculated from previous testing were 15-20 W m-1 oK-,. Results -The average tissue temperatures measured in animal and human implants are shown in Tables 1, 2 and 3. The measurement lines A, Band C, positioned constantly in animal implants, geometrically corresponded to the measurement points A', B' and C' chosen as the points of interest in human hyperthermia treat­ment (A, A' -central; B, B' -paracentral; C, C' -peripheral). Note that measured tissue tempe­ra tu res obtained in animal metal-needle im­plants with an inflow water temperature of 45.5 °c correspond quite well to the tissue tem­peratures measured in human cancer treatment using plastic tube implants and inflow water temperature of 48 °c (Tables 1, 2). It plastic tube implants were used in animal experiments the inflow water temperature of 48 °c resulted in an increase of measured animal tissue tempera­tures tor approx. 2 °c (Table 3). Tissue temp. Tissue temp. Measurement -rabbit -pig line ° C±SD* ° C±SD A 43.6±0.5 43.7±0.6 B 43.5±0.5 43.7 ±0.6 C 42.3±0.6 41.8±0.5 * SD -standard deviation Table 1 -Average tissue temperatures in ° c as mea­sured in lines A, Band C using metal needle implants on rabbits and pigs thigh with inflow water temperature of 45.5 ° C Measurement Tissue temp. point ° C±SD A' 43.4±0.5 B' 42.7±0.3 C' 41.4±0.4 Table 2 -Average tissue temperature measured in human treatment-plastic tube implant at inflow water temp. 48 ° C Measurement Tissue temp. point ° C±SD A 45.3±0.5 B 44.4±0.6 C 43.3±0.5 Table 3 -Average tissue temperature measured in rabbits thigh -plastic tube implant at inflow water temp. 48 ° C Discussion -In previously published data on animal experiments with interstitial water hyper­thermia (6) it was pointed out that the use of plastic tube implants instead of steel needle im­plants resulted in approximately 1-2 °c lower average tissue temperatures. For some techni­cal resons (afterloading with lr-192 wires) we were not able to use steel needle implants. Ba­sed on our results, it could be concluded that higher tissue temperatures in normal animal tis­sue are easier to achieve in comparison with human tumor tissue. The cooling effect of arterial system inside the implanted area in rather small experimental areas (rabbits and piglets) having somewhat lower influence on the heating ability Lešnicar H et al. lnterstitial. as compared to the human tissue could serve as a possible explanation of that. These difficulties could easily be overcome by using somewhat higher inflow water temperatures. Nevertheless, the everage tissue temperature meas·ured in our human hyperthermia treatment was stili on cyto­toxic ievel, and homogeneity oi temperature dis­tribution expressed as standard deviation of approximately 0.5 °c is highly acceptable. It appears that formerly designed counter-flow needles and tubes with the possibility of cooling one part of the implanted volume are the most promising novelty in our hyperthermia system (6). This improvement should enable us to heat the tumor zone properly without causing any thermal damage to the surrounding healthy tis­sue. Povzetek INTERSTICIALNA HIPERTERMIJA Z VODO: PRIMER­JAVA TEMPERATURNE PORAZDELITVE NA PO­SKUSNIH ŽIVALIH Z MERITVAMI PRI CLOVEKU. Na univerzititni kliniki za radiobiologijo in radiotera­pijo (Dunaj, Avstrija) so zasnovali in izdelali originalno hipertermicno napravo za intersticialno zdravljenje s pomocjo ogrevane vode. Avtorji so nato na,Onkološ­kem inštitutu v Ljubljani skupaj izvedli poskusno štu­dijo na živalskem modelu in nekaj klinicnih aplikacij pri bolnikih. Rezultati implantacije stegna s pomocjo 4 X 4 kovinskih igel pri zajcih in/ali prašicih kažejo, da ta nacin omogoca dobro razporeditev temperature v ogrevanem vplumnu. Dobljena razporeditev tempera­ture je bila dovolj homogena tudi pri klinignih aplikaci­jah, kjer so uporabili plasticne cevke. Ceprav so pri le-teh v pregrevanem volumnu namerili nekoliko nižje temperature, so bile tudi dobljene minimalne tempera­ture dovolj visoke, da so dosegale citotoksicno raven (preko 42,5 °C). Z nekaj izboljšavami, ki bi omogocale hlajenje podrocja v okolici tumorja, bi se lahko izognili poškodbam zdravega tkiva znotraj implantiranega vo­lumna. References: 1. Bolmsji:i M. Commercially available equipmentfor hyperthermia. In: Watmough OJ and Ross WM ed. Hyperthermia. Glasgow, 1986; 224-42. 2. CossetJM, Dutreix J, Haide C, Gerbaulet A. lnters­titial thermoradiotherapy: a technical and clinical study of 29 implantations performed at the Institute Gustave­Roussy. lnt J Hyperthermia 1985; 1: 3-13. 3. Coughlin TC, Douple EB, Strohbehn JW, et al. lnterstitial hyperthermia in combination with brachy­therapy. Radiology 1983; 148: 285-8. 4. Brezovich 1, Atkinson W. Temperature distribution in tumor models heated by self-regulating nickel-cop­per alloy thermoseeds. 1984; Med Phys 11 (2): 145-52. 5. Handl-Zeller L, Karcher KH, Schreier K, Handl O. Optimierung interstitieller Hyperthermie Systeme. Strahlentherapie 1986; 1963: 460-3. 6. Lešnicar H, Budihna M, Handl-Zeller L, Schreier K. lnterstitial hyperthermia with circulating water ­results o: animal experiments. In: Karcher K. H. ed. Proceedings of the 4th meeting on progress in ra­diooncology. Vienna, 1988; 263-6. 7. Handl-Zeller L, Karcher KH, Schreier K, Budihna M, Lešnicar H. The interstitial Viennese system KHS 9-W 18: homogeneous hyperthermia with simulta­neous radiation in deep-seated tumors with integrated heat protection of normal tissue. In: Karcher K. H. ed. Proceedings of the IVth meeting on progress in ra­diooncology. Vienna, 1988; 267-9. Author's adress: Hotimir Lešnicar, MD, The Institute of Oncology, Zaloška 2, 61000 Ljubljana Radio! lugosl 1989; 23: 295-7 SIEMENS Der neue MR-Standard. Magnetom SP Magnetom 42 SP, das Hoch­leistungs-MR-System tur Bildgebung oder Magnetom 63 SP, das Hoch­leistungs-MR-System tur Bildgebung und Spektro­skopie. • Bildrekonstruktion unter 1 Sekunde • lntegrierte 3 D Bildakqui­sition, ink/usive al/er 3 D Bildrekonstruktions­moglichkeiten • Vollig neuartige, klinisch optimierte Benutzerober­flache mit Maus-oder Trackba/1-Bedienung. Siemens AG Medica/ Engineering Group HenkestraBe 127, D-8520 Erlangen Banex Trg Sportova 11, Poštanski tah 48 YU-41000 Zagreb Tel. (041)3 133 34 Jurija Gagarina 216, Blok 61 YU-1107 0 Beograd Tel. (011) 1500 65 Banex-Meditehna Novi Skopski Sajam, Belasica bb, Rayon 40 YU-91000 Skopje Tel. (091) 203 0 73 UNIVERZITETSKI KLINICKI CENTAR INSTITUT ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES I BOLESTI METABOLIZMA­SLUŽBA RENDGENDIJAGNOSTIKE BEOGRAD DOM ZDRAVLJA BOSILEGRAD SLUŽBA RENDGENDIJAGNOSTIKE BOSILEGRAD EKSPERIMENTALNA NEUROGRAFIJA N. ISCHIADICUSA INTRAMUSKULARNIM UBRIZGAVANJEM JONSKOG JODNOG KONTRASTNOG SREDSTVA EXPERIMENTAL NEUROGRAPHY OF THE SCIATIC NERVE WITH THE INTRAMUSCULAR INJECTION OF THE IONIC IODINE CONTRAST MEDIUM Penev B, Goldner B, Pišteljic D Abstract-The repo rt describes a new experimental method of neurography. Sciatic nerve in the /rog has been visualized after an intramuscular injection of water soluble ionic iodines contrast media (Telebrix 300 and 30 % Potassium iodide). The ascendentflow ofthe iodine ion s has been achieved by establishing the difference in electrical potentials between the injection site and the proximal part of the sciatic nerve. Shortly after the injection of the contrast medium, the proximal segments of the tibial and common peroneal nerves have been visualized, as well as the sciatic nerve in its full length. UDC: 616.833.58-073.97 Key words: sciatic nerve, neurography Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 299-302 Uvod -Neurografija je rendgenkontrastna metoda prikazivanja perifernih nerava pomocu hidrosolubilnog ili liposolubilnog jodnog kon­trastnog sredstva. Prvu neurografiju su uradili Hagenau i Gally tokom 1929. godi ne (1 ), kada su u terapijske svrhe (neuralgia n. trigeminusa) ubzrigali paci­jentu Lipiodol u Gasserov ganglion. Na nak­nadno napravljenim rendgenografijama sasvim slucajno su dobili prikazane n. lingualis in. man­dibularis. Nakon toga Saito, 1933. godi ne (1) ubrizgava Lipiodol u n. tibialis i n. peroneus communis i dokazuje neškodljvost neurografije. Cave i Fustec (2), 1965. godine publikuju 30 slucajeva neurografije n. ulnarisa i prikazuju njegovu hipertrofiju kod leproznih bolesnika, ubrizgavajuci perkutanim putem direktno u nervno stablo Lipiodol Ultra Fluid. Bourrel (1), 1974. godine publikuje zbirni pregled metoda i korišcenja neurografije. Svoja ispitivanja je radio na pacijentima sa tumorom ili povredom perifer­nog nerva, kao i na leproznim bolesnicima sa hipertroficnim neuritisom. Jumašev i saradnici (3), 1987. godi ne prikazuju 22 slucaja neurogra­fije plexusa brachialisa, uradenih u toku hirurške intervencije na njemu. Kao kontrast koriste 30 % Dimer-X. Prikazuju i 2 slucaja neuspele neuro­grafije, metodom ubrizgavanja kontrasta u neuri­lemu hirurški preparisanih nerava predela nad­laktice (n. ulnaris, n. medianus in. radialis). Vara Thorbeck (4), 1982. godine objavljuje eksperi­mentalne neurografije n. ischiadicusa psa, a ln­giani (5), iste godine prikazuje neurografije n. ischiadicusa pacova i zamoraca. Kontrastno sredstvo ubrizgavaju u epineuralni prostor. Dosad su poznate dve metode neurografije: 1. Metod perkutanog ubrizgavanja kontrasta direktno u nervno stablo. Punktiranje n. ulnarisa se vrši na zadnjeutrašnjoj strani nadklaktice, u predelu sulcusa n. ulnarisa.N. tibialis i n. pero­neus se punktiraju u poplitealnoj jami. 2. Metod direktnog ubrizgavanja kontrastnog sredstva u nervno stablo u toku hirurške inter­vencije na njemu. Pošto su obe metode tehnicki veoma složene za izvodenje i zahtevaju ubzrizgavanje kontrasta u nervno stablo, mi smo u našem eksperimentu pokušali da tehniku pojednostavimo i izbe­gnemo ubzrigavanje u nerv. Pošli smo od hipoteze da je moguca elektro­liza i elektroliticka disocijacija hidrosolubilnog kontrastnog sredstva ubzrizganog intramusku­larno u m. gastrocnemius i usmereno kretanje anjona joda duž nervnog stabla ka proksimal­nom delu n. ischiadicusa, na kome je prislonjena anoda. Katoda se plasira na mesto ubrizgavanja. Received: March 9, 1989 -Accepted: April 12, 1989 Penev Bet al. Eksperimentalna neurografija n. lschiadicusa intramuskularnim ubrizgavanjem jonskog jodnog kontrastnog sredstva Pri likom ubzrigavanja kontrastnog sredstva nas­tala bi povreda neuromuskularnih spojnica i shod no »neurotubularnoj hipotezi« ili hipotezi o »molekulu nosiocu« (6) i na osnovu vec ranije registrovanog »retrogradnog aksonalnog trans­porta« (6), kao i usled potencijalne razlike, došlo bi do transporta anjona joda kroz neurotubule prema anodi. Još od ranije je poznato da pro­vodenje duž nerava nije samo elektrotonicko, nego da ekstracelularno i u aksoplazmi uzdužno teku struje jona (6). Brzinu provodljivosti n. is­chiadicusa žaba odredio je Helmholtz još 1850. godi ne iona iznosi 30 m/s. Brzinu provodljivosti n. ischiadicusa coveka odredili su Yap i Hirota 1967. godine i ona iznosi oko 53 m/s. Cilj nam je bio da ostvarimo novu metodu neu­rografije, kojom bi se na jednostavniji nacin pri­kazala morfologija nerva, a njenim usavršava­njem i primenom na pacijentima, neurografija bi postala prihvatljivija u svakodnevnoj rendgendi­jagnostici. Materija! i metode -Eksperiment smo vršili na preparatu donjih ekstemiteta žabe. Nakon dekapitacije i razaranja kicmene moždine, pra­vimo V rez na trbuhu, pomeramo trbušne organe u kranijalnom pravcu i otkrivamo pocetak n. is­chiadicusa. Zatim transverzalno presecemo žabu iznad pocetka nerva i celu donju polovinu ili samo jednu nogu sa pripadajucim nervom koristimo u eksperimentu. U m. gastrocnemius insulinskim špricem ubrizgamo 0.3 ml Telebrixa 300 ili 30 % kalij um jodida. Iglu ostavljamo na mestu ubrizgavanja i na nju prikljucimo katodu napona 4.5 V ili 9 V. Na proksimalni kraj n. is­chiadicusa ili na plexus lumbosacralis sa iste strane prislonimo anodu. Nastaje potencijalna razlika, elektroliza kontrasta i elektroliticka diso­cijacija anjona joda duž nervnog stabla. Prvi snimak pravimo odmah nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva, sledeci nakon 5 minuta, a zatim na svakih 5 ili 1 O minuta do 60. minuta. Doze za snimanje su 45 kV, 8 ili 1 O mAs, a fokus­film distanca je 80-100 cm. Mogu se praviti i makrografski snimci, ali su oni manje oštrine. Za kontrastno sredstvo smo izabrali Telebrix 300 i 30 % kalij um jodid, jer je elektroliza i elektro­liticka disocijacija najlakša u vodenim rastvo­rima. Nakon uradenih rendgenskih snimaka, is­preparišemo nerv i uradimo biohemijsku analizu dokazivanja joda pomocu skroba. Ako makros­kopski posmatramo nerv, on dobija žuckastu boju (više izraženu kod pri mene kalij um jodida), usled prisustva trijodid jona (J-... J2). Pošto se na AP i PA snimku n. ischiadicus nalazi vecim delom u senci femura, donji eks­tremitet žabe treba sni mati u polu kosom ili pro­filnom položaju. Rezultati -Primenjujuci ovaj metod neuro­grafije dobili smo sledece rezultate: Na slici 1 vidimo medijalno od femura kontras­tom prikazan n. ischiadicus u vidu linearne senke duž natkolenice. U m. gastrocnemiusu vidi se senka ubrizganog Telebrixa 300. Malo iznad zatkolene jame vide se pocetni delovi n. tibialisa i n. peroneusa communisa. Slika 1 -Neurografija n. ischiadicusa. Snimak je na­pravljen 15 minuta nakon ubrizgavanja i elektrostimu­lacije. Fig. 1 -Neurography ofthe sciatic nerve. X-ray image has been made 15 minutes after the injection and the electrical stimulation. Na slici 2 vidi se linearna senka n. ischiadi­cusa, ciji je jedan deo ispreparisan iz zadnje lože buta i izvrcen lateralno. Ovaj snimak nam služi kao potvrda da je prikazana linearna senka po­red femura na slici broj 1 n. ischiadicus, a ne neki od krvnih sudova natkolenice. Na slici 3 i slici 4, koja šematski objašnjava sliku 3 vidimo u oba m. gastrocnemiusa ubriz­gano kontrastno sredstvo -desno 30% kalijum jodid a levo Telebrix 300. Anoda je prislonjena na oba lumbosakralna pleksusa. N. ischiadicus je bolje prikazan sa desne strane, a oba lumbo­sakralna pleksusa se vide u paravertebralnom prostoru kao linearne, dosta intenzivne i homo­gene senke. Bolji je prikaz n. ischiadicusa sa 30 % kalij um jodidom, jer je elektroliza i elektroli­ticka disocijacija brža u rastvorima manje kon­centracije i manjeg viskoziteta. Radiol lugosl 1989; 23: 299-302 Penev 8 et al. Eksperimentalna neurografija n. lschiadicusa intramuskularnim ubrizgavanjem jonskog jodnog kontrastnog sredstva Slika 2 -Neurografija n. ischiadicusa. Nerv je tupo ispreparisan iz zadnje lože buta i izvucen lateralno. Fig. 2 -Neurography of the sciatic nerve. The nerve has been prepared dully from the posterior lodge of the leg and moved laterally. " 1 1 1 2 3 1 Slika 4-Shematsko objašnjenje slike 3: -1-lumbosa­kralni nervni splet i desni n. ischiadicus; 2-femur; 3-levi n. ischiadicus; 4-n. tibialis; 5-n. peroneus communis; 6-30 % kalij um jodid ubrizgan u desni m. gastrocne­mius; 7-Telebrix 300 ubrizgan u levi m. gastrocnemius. Fig. 4 -The schematic explanation of the fig. 3: -1­Lumbo sacral nervous complex and the right sciatic nerve; 2-Femur; 3-The left sciatic nerve; 4-Tibial nerve; 5-Peroneal common nerve; 6-Potassium iodide 30 % injected in the right gastrocnemius m. 7-Telebrix 300 injected in the left gastrocnemius muscle. Slika 3 -Obostrana neurografija n. ischiadicusa i lumbosakralnog nervnog spleta. Sni mak je napravljen 45 minuta nakan ubrizgavanja i elektrostimulacije. Fig. 3 -Bilateral neurography of the sciatic nerves and the lumbosacral nervouses complexes. X-ray image has been made 45minutes after the injection and electrical stimulation. Slika 5 -Neurografija n. ischiadicusa na živoj žabi. Trakasta senka kontrastnog sredstva levo odgovara veni. Desno je prikazan n. ischiadicus u obliku lame- lame impregnacije. Fig. 5 -Neurography of the sciatic nerve on the live frog. A linear shadow of the contrast medium on the left, preseneted the vein. On the right, the sciatic nerve in the laminar impregnation form has been presented. Radiol lugosl 1989; 23: 299-302 Penev B et al. Eksperimentalna neurografija n. lschiadicusa intramuskularnim ubrizgavanjem jonskog jodnog kontrastnog sredstva Na slici 5 takode je ubrizgano kontrastno sredstvo u oba m. gastrocnemiusa -desno kali­j um jodid a levo Telebrix 300. Desno vidimo široku, intenzivnu i homogenu trakastu senku na mestu projekcije n. ischiadicusa, dok je levo n. ischiadicus prikazan u vidu manje intenzivne, linearne i lamelarne senke. Intenzivna trakasta senka desno je u stvari krvni sud nadkolenice. Ova neurografija je napravljena na živoj žabi, a anoda je plasirana intramuskularno u paraver­tebralni predeo, a ne na hirurški preparisan n. ischiadicus ili plexus lumbosacralis. Time smo ranije opisani metod modifikovali i ucinili pri­kladnim za primenu na živim eksperimentalnim životinjama bez preparisanja nervnog stabla. Diskusija -Ovo je novi metod neurografije i dosad jedi ni eksperimentalno raden na žabama, pa zato rezultate koje smo dobili, ne mažemo u celini uporedivati sa rezultatima drugih autora. U dva eksperimentalna rada 4, 5) neurografija n. ischiadicusa je radena na psima (4) i pacovima i zamorcima (5) metodam hirurške preparacije nervnog stabla i epineuralnim ubrizgavanjem Lipiodol Ultra Fluida. Nesumnjivo je da se meto­dom epineuralnog ubrizgavanja kontrastnog sredstva može dobiti veoma kvalitetna neurogra­fija, ali sam metod je veoma delikatan za iz­vodenje i zahteva sporo ubrizgavanje kontrast­nog sredstva -infuzija 1 ml kontrastnog sredstva traje 1 O do 20 minuta (4), a cesto nastaje refluks i razlivanje u okolno tkivo, ukoliko je ubrizgavanje brže. lntramuskularnim ubrizgavanjem kontrastnog sredstva mi smo hiruršku preparaciju nervnog stabla na mestu ubrizgavanja ucinili nepotreb­ nom, a ne javlja se i refluks i razlivanje. Postav­ ljanje anode na hirurški preparisan proksimalni deo nerva može se izbeci perkutanom elektro­ stimulacijom u predelu korena nerva ili plasira­ njem anode u paravertebralnu muskulaturu lumbalnog predela, što bi omogucilo neurogra­ fiju na živim eksperimentalnim životinjama, a ujedno bi bila modifikacija i usavršavanje ovog metoda. Zakljucak -Savremene elektromioneuro­grafske klinicke metode ne omogucavaju otkri­vanje morfoloških pramena nego samo funkcio­nalno stanje povredenih i obolelih nerava. Rendgenkontrastna neurografija prikazuje morfologiju nervnog stabla i uvid u patološke procese koji dovode do kompresije, prekida kon­tinuiteta, dislokacije, pramene velicine i lokali­zacija, prekida kontinuiteta, dislokacije, pra­mene velicine i lokalizacija patološkog procesa, što predstavlja znacajnu pomo6 hirurgu u izboru metode operativnog zahvata na lediranom nervu. Svi autori koji su se dosad bavili neurografijom ukazuju da nije bilo nikakvih ispada u motornoj i senzitivnoj funkciji nerva nakan neurografije. Zbor toga bi ova indirektna tehnika neurografija mogla biti primenjena i na coveku u dogledno vreme. Ovaj eksperimentalni rad ukazuje na takvu mogucnost. Sažetak Ovaj eksperimentalni rad prikazuje novi metod neu­rografije. N. ischiadicus žabe prikazujemo nakon in­tramuskularnog ubrizgavanja hidrosolubilnih jonskih jodnih kontrastnih sred stava (Telebrix 300 i 30 % kalijum jodid). Ascendentni tok jona joda postižemo uvoden­jem elektricne potencijalne razlike izmedu mesta ubrizgavanja i proksimalnog dela n. ischiadicusa. Ubrzo nakon ubrizgavanja konstrastnog sredstva pri­kazuju se proksimalni delovi n. tibialisa i n. peroneusa communisa, kao i n. ischiadicus u celoj svojoj dužini. Literatura 1. Bourrel P. La neurographie. Technique et interet. Revue de Chirurgie Orthopedique et reparatrice de l'appareil mote ur 197 4; 60: 89-96. 2. Cave L, Fustec R, Basset A. Radiologie de la lepre. Les lesions nerveuses. Annales de radiologie 1965; 8: 71-6. 3. Jumašev GS, Kornienko VN, Abdusalamov RA. Neurografija v dijagnostike povreždenij plecevogo spletenija. Ortopedija Travmatologija i Protezirovanie. 1978; 9: 48-51. 4. Von Vara-Thorbeck R, Quesada-Munoz A, Ros­Die E. Neurographischer Nachweis peripherer Ner­venverletzungen. Zentralblatt tur Chirurgie 1982; 107: 1091-5. 5. lngiani G. Neurographie experimentell. Studie uber die Rontgenkontrast von peripheren nerven. Un­falchirurgie 1982; 8: 128-30. 6. Juši6 A. Klinicka elektromioneurografija i neuro­muskularne bolesti. Zagreb: Jugoslovenska medi­cinska naklada, 1981; 51-79. Adresa autora: Dr. Penev Bojan, UI. »Dr. Ivana Riba­ra« br 111 /23, 11070 Novi Beograd ..-.SANOI.JIBOR LJUBLJANA, CIGALETOVA 9 Predstavništvo Telefon (061) 317-355 ZAGREB, Šulekova 12 Telex: 31-668 sanlab yu Telefon (041) 227 -938 Telefax 325-395 Iz prodaJnega programa trgovine na debelo nudimo široko izbiro domacega in uvoženega blaga po konkurencnih cenah, in sicer -rentgenske filme in kemikalije proizvajalcev »Fotokemika«, »KODAK«, »3 M -TRIMAX«, »AGFA GEVAERT« in drugih, medicinske instrumente, specialno medicinsko in sanitetno blago, potrošno blago za enkratno uporabo, -medicinske aparate in rezervne dele zanje ter bolniško in drugo opremo, -tekstilne izdelke, konfekcijo in obutev za potrebe zdravstvenih, proizvodnih in varstvenih organizacij, -laboratorijske aparate, opremo, laboratorijske steklovino, reagente, kemikalije in pribor, -aparate, instrumente in potrošno blago za zobozdravstvo. V prodajalni na Cigaletovi 9 v Ljubljani prodajamo izdelke iz asortimana trgovine na debelo, s posebnim poudarkom na blagu za zobozdravstvo, nego bolnikov, ortopedskih pripomockih in ostalemu blagu za široko potrošnjo. Trgovina je odprta od ponedeljka od petka od 8. do 15.30 ure. 9Hle1vetius M_EDICAL SUPPLIES Dobavitelj 3IVI Trimax filmov/folij Radiogrami visoke kakovosti ob 90 % zmanjšanju žarkovne doze· v primerjavi z obicajnimi sistemi Pri J_C emulziji (J-vezava in oglata zrna) je uporabljena najnovejša 3M »anticrossover« tehnologija, ki zagotavlja visoko locljivost in veliko hitrost ter s tem-izboljšano kakovost posnetka. 1986 Film Trimax XD/A, XL/A "anticrossover" JC 34132 Trst-Italija, Piazza Liberta, 3, Tel.: 040/65577-Tlx 461109 HELTS-I INSTITUT »RUDER BOŠKOVIC« OOUR EKSPERIMENTALNA BIOLOGIJA I MEDICINA POPRAVAK OŠTECENJA U DNA STANICA SISAVACA (PREGLED) DNA REPAIR IN MAMMALIAN CELLS (REVIEW) Osmak M Abstract -AII living organisms are exposed to numerous deleterious agents. The critical target tor them in the celi is the DNA molecule. DNA unique sequence of nucleotides encodes the genetic information fundamental to control cellular metabolism and reproduction. Biological systems posses multiple enzymatic mechanisms involved in DNA repair. In this paper the DNA repair mechanisms in animal cells are reviewed: photoreactivation, excision repair, postreplication (recombination repair, and the removal of alkylating agents induced lesi on s by 06-methylguanine-DNA-methyl transferase. It was found that DNA lesions are preferentially repaired in expressed genes. Differences in the repair response to damage in selected genomic regions may account tor some of the protound ditterences seen in the carcinogenic response in different tissues or when different organisms are compared. UDC: 576.312.6 Key words: DNA repair, mammals Review paper Radiol lugosl 1989; 23: 305-1 O Tokom svoga života covjek je, kao i svi drugi živi organizmi, izložen djelovanju razlicitih štet­nih agensa: ultravioletnom (UV) svijetlu, ionizira­jucem zracenju, razlicitim kemijskim agensima. Takvi agensi mogu oštecivati svaki dio stanice: membrane, mitohondrije, ... , no kriticna meta je u vecini slucajeva deoksiribonukleinska kiselina (DNA) iz jezgre stanica. Molekula DNA sastoji se od dva komplemen­tarna lanca (1 ). U njoj je sadržana genetska uputa, odredena redoslijedom purinskih i pirimi­dinskih baza. Komplementarnost lanaca bazira se na specificnom sparivanju baza: adenin (A) se uvjek veže na timin (T), citozin (C) na gvanin (G) i obrnuto (slika 1 ). Tocan redosljed baza nužan je za normalan metabolizam stanica i njihovu diobu. Trajne promjene u vrsti ili redoslijedu baza uzrokuju promjenu u genetskoj uputi (mu­tacije), što može rezultirati malignom izmjenom stanice (iz normalne u tumorsku) ili cak na sta­nicnom smrcu. Stoga je održavanje tocne gene­ticke informacije od najvece važnosti za nor­malno funkcioniranje stanica. Tokom evolucije razvili su se razliciti enzimatski sistemi za popra­vak oštecenja u DNA. Enzimatski sistemi popravka oštecenja u DNA najprije su opisani i najbolje upoznati na bakteriji Escherichia coli. To su fotoreaktivnacija, eksci­zijski popravak i postreplikacijski/rekombina­cijski popravak. Sva ta tri nacina popravka nadena su i kod stanica sisavaca. Fotoreaktivacija je najjednostavniji nacin po­pravka, a odvija se nakon djelovanja ultraviolet­nog svijetla (2, 3). Najbrojnija i biološki naj­znacajnija oštecenja koja nastaju u DNA su piri­midinski dimeri. Enzim fotoliaza veže se na pirimidinske dimere, pokazujuci apsolutnu spe­cificnost za taj tip oštecenja (4). Nakon apsorp­cije fotoreaktivirajuceg svijetla valne dužine 310-480 nm, dolazi do katalitickog cjepanja ci­klobutanskog prstena in situ i do monomeriza­cije, cime se uspostavlja normalna konfiguracija pirimidina (slika 2). Fotoreaktivacija je intenzivno proucavana in vitro. Izolirani su i karakterizirani fotoreaktivnira­juci enzimi iz mnogih mikroorganizama i nekih sisavaca. Da li i kod sisavaca koji imaju placentu postoje takvi enzimi, u literaturi nalazimo kontra­diktorne podatke. Neki istraživaci nisu pronašli fotoreaktivirajuci enzim unatoc ispitivanja raz­licitih organa (mišici, mozak, bubrezi, koža,jetra, testes, ovarij) iz razlicitih vrsta placentarnih sisa­vaca. (miš, zec, štakor, tele i covjek) (4, 5). Drugim istraživacima je uspjelo izolirati i karakteriziti fo­toreaktivirajuci enzim iz placentarnih sisavaca. Prvi opisan-i fotoreaktivirajuci enzim humanog Received: April 1 O, 1989 -Accepted: May 8, 1989 Osmak M. Popravak oštecenja u DNA slanica sisavaca (pregled) 5' ŠE CER-FOSFAT OKOSNICA BAZA 3' ·s· Slika 1 -Dvolancna molekula DNA Fig. 1 -DNA double helix porijekla izoliran je iz leukocita (6). Kontradik­torni podaci koji su dobiveni in vitro, mogu se djelom objasniti razlikama u komponentama medija, vrsti stanica, te uvjetima uzgoja stanica koje mogu modificirati nastanak oštecenja u DNA i njihov popravak. Odgovor, da li fotoreakti­virajuci enzimi zaista postoje kod placentarnih sisavaca, dala su ispitivanja radena na ljudskoj koži in vivo. Rezultati su jasno pokazali, da se iz ljudske kože koja je bila izložena ultravioletnom svjetlu, a zatim fotoreaktivirajucem, vidljivom svjetlu uklanjaju pirimidinski dimeri i to vrlo brzo. Tokom prvih 1-2 minute izlaganja fotoreaktivi­rajucem svjetlu ukloni se preko pola pirimidin­skih dimera iz DNA, dok se tokom deset minuta gotovo potpuno uklone nastala oštecenja (7). Ekscizijski popravak, to jest popravak izrezi­vanjem, je kompleksni, enzimatski proces, koji se za razliku od fotoreaktivacije, odvija i bez prisustva vidljivog svijetla. Suprotno fotoreakti­vaciji, koja je specificna samo za popravak piri­midinskih dimera, ekscizijskim popravkom ukla­njaju se vrlo razlicita oštecenja izazvana brojnim fizikalnim i kemijskim agensima. Prvi podaci o FOTOREAKTIVACIJA EKSCIZIJSKI POPRAVAK IJIIJIOJII[ IlIIIIIT ! ošteCenje l ošteCenje rrfu:cmr ,IIILI[ ekscizija oštcCenog l vezivanj e fragm:::nta j fototijaze IIb.JI rcparatorna j sinteza .IllITITI j fotoreaktivirajuCe l ligacija svijetlo IIJIIIIDTI JilJil[ Slika 2-Shematski prikaz fotoreaktivacije i ekscizijs­kog popravka (za spontanu depurinaciju) Fig. 2 -lllustration of photoreactivation and excision repair (tor spontaneous depurination) ovom tipu popravka zabilježeni su vec davne 1964. godi ne (8, 9). Originalna shema dana u tim ranim radovima zadržana je uz manje modifika­cije do danas (slika 2). Ekscizijski popravak odvija se u cetiri stepe­nice: a) urezivanje oštecenog lanca, b) ekscizija (izrezivanje) fragmenta DNA sa oštecenjem, c) reparacijska sinteza: DNA polimeraza ispunjava nastalu prazninu odgovarajucim komplemen­tarnim bazama na temelju informacije sa neoš­tecenog lanca, i d) ligacija: rekonstrukcija oštecenog mjesta koja završava djelovanjem DNA-ligaze. Ligaza kovalentno povezuje novo­sintetizirani fragment sa starim, neoštecenim djelom lanca. Složenost pocetnog koraka ekscizijskog po­pravka ovisi o vrsti oštecenja. Naime, najbrojnije promjene koje se dešavaju u DNA, dogadaju se spontane i posljedica su termalne fluktuacije. Tako se dnevno oko 5000 purinskih baza gubi iz DNA svake humane stanice uslijed termalnog loma njihove N-glikozidne veze sa deoksiribo­zom (depurinacija). Slicno, spontana deamina­cija citozina u uracil dešava se oko 100 puta dnevno po genomu stanica. Oštecenja baza dešavaju se i pod utjecajem vanjskih faktora, kao na primjer djelovanjem alkilirajucih agensa, usli­jed cega se adiraju metilne ili etilne grupe na baze. Popravak ovakvih i slicnih oštecenja ovisi o bateriji specificnih enzima zvanih DNA-glikozi­laze. Svaki od njih prepoznaje odredeni tip iz­mjene baze u DNA (deaminirane baze, alkilirane baze, baze sa otvorenim prstenom ... ) i uklanja sa deoksiriboze (1 O). Danas je poznato preko dvadeset takvih enzima. Zbog njihove raznoli­kosti, oštecena baza brzo se prepozna i ukloni sa šecera ostavljajuci mjesto bez baze. Uz to mjesto endonukleaza ce prekinuti fosfodiesterski vez (incizija). Ukoliko se radi o velikim oštecenjima na DNA koja nastaju kovalentnom reakcijom nekog agensa i DNA, na primjer benzpirena, multienzi­matski sistem nece više prepoznavati izmje­njenu bazu, nego distorziju na DNA nastalu usli­jed oštecenja. Endonukleaza ce cijepati fofos­diesterski vez uz distorziju (11 ). Koliki ce se fragment izrezati zajedno sa oštecenjem iz lanca DNA i popuniti reparator­nom sintezom, ovisi o vrsti i opsegu oštecenja (12). Tipican primjer izrezivanja i popravka ma­log fragmenta DNA opažen je nakon djelovanja x ili gama zraka. Po oštecenom mjestu izrezuje se 3-4 nukleotita. Nakon tretmana kemijskim agensima, ovisno o oštecenju koje nastaje u DNA, izrezivat ce se mali (engl. short-patch) ili veliki fragmenti (engl. long-patch) iz oštecenog lanca DNA (13). Osmak M. Popravak oštecenja u DNA slanica sisavaca (pregled) Ekscizijski popravak ne samo da se odvija u nekoliko sukcesivnih stepenica, nego su i enzimi (enzimski kompleksi) koji sudjeluju u njima pro­dukti više tiena. Kod bakterije E. coli su barem cetiri gena: uvrA, uvrB, uvrC i uvrD ukljuceni u inciziju (pregledni clanak, 14), kod kvasca Sac­charomyces cerevisie barem pet (15), a kod hu­manih stanica barem deset. Prvi podaci o humanim genima ukljucenim u ekscizijski popravak DNA dobiveni su na pri rod­nim mutantima Xeroderma pigmentosum. (Mu­tanti su stanice kojima nedostaju pojedini enzimi ukljuceni u popravak oštecenja na DNA pa su stoga osjetljiviji na odredene agense koji oštecuju DNA. Xeroderma pigmentosum (XP) je humana recesivna autosomalna bolest. Paci­jenti oboljeli od XP ekstremno su osjetljivi na suncevo svjetlo (16). Oni puno cešce i ranije oboljevaju ne samo od raka kože, nego i od drugih vrsta tumora na unutarnjim organima. Najvjerojatniji uzrok torne je defekt u inciziji (17, 18). Buduci da stanice pacijenata sa XP spadaju u barem devet komplementacijskih grupa (kom­plementacijske grupe stanica su takve grupe, koje nakon medusobne fuzije mogu popravljati odredena oštecenja, buduci da su defekti u po­pravku tih oštecenja ovisno o produktima gena razlicitih alela) (19), znaci da je barem devet pro­dukata gena ukljuceno u inciziju kod humanih stanica. Mada se cini, da bi XP stanice mogle biti po­godan sistem za identifikaciju humanih gena ukljucenih u ekscizijski popravak, u stvarnosti se pokazalo, da to nije tako. Stoga su izolirani mu­tanti stanica kineskog hrcka CHO (20). Od se­dam komplementacijskih grupa osjetljivih na UV svijetlo, prvih pet ima defekt u pocetnom koraku ekscizijskog popravka, to jest u inciziji (21 ). Dok su kod bakterija poznati brojni geni ukljuceni u ekscizijski popravak kao i fini mehanizam nji­hove regulacije, danas je poznata nekoliko hu­manih gena koji su ukljuceni u ekscizijski popra­vak. Prvi izolirani gen bio je ERCC-1 (prema engleskom jeziku Excission Repair Complemen­ting Chinese hamster) koji popravlja oštecenja izazvana UV svijetlom u komplementacijskoj grupi 2 CHO mutanata (22). Taj gen lociran je na devetnaestom kromosomu. ERCC-2 gen po­pravlja oštecenja u komplementacijskoj grupi 1 (23), ERCC-3 oštecenja u grupi 3, a ERCC-5 oštecenja, u komplementacijskoj grupi 5. ERCC­3 smješten je na drugam, a ERCC-5 na trinaes­tom kromosomu (24). Najnoviji rezultati poka­zuju, da ERCC-1 ne može popraviti defekt u po­pravku oštecenja ni u jednoj od devet do sada poznatih komplementacijskih grupa XP (25). Prema torne, barem deset gena (devet iz XP i ERCC-1) je ukljuceno u prvi korak ekscizijskog popravka kod humanih stanica, što ukazuje na veliku kompleksnost ovog popravka. Fotoreaktivacijom ili ekscizijskim popravkom ne mogu se popraviti sva oštecenja koja nastaju u DNA. U nekim slucajevima nastaju oštecenja u oba lanca DNA i to približno na istom mjestu. Primjer za to jesu dvolancani lamovi koji mogu nastati nakon djelovanja gama ili x zraka. Oštecenja u oba lanca DNA mogu nastati i nakon tretmana stanica kemijskim agensima. Tako na primjer cis-diklorodiamin platina, citostatik koji se standardno koristi u kemoterapiji tumora, osim adukata, stvara i unakrsne veze izmedu baza na istom ili komplementarnom lancu DNA. Oštecenja u oba lanca DNA mogu nastati i na drugi nacin. Ukoliko se oštecenja u jednom lancu DNA nisu popravila prije replikacije, na primjer, ako su u lancu DNA ostali pirimidinski dimeri, kad multienzimatski kompleks ukljucen u replikaciju dode do takvog mjesta, ostavit ce na mjestu nasuprot oštecenju prazninu. Oštecenja u oba lanca DNA mogu se djelo­ micno popraviti (26) homolognom rekombinaci­ jam, to jest izmjenom identicnih djelova istih kromosoma (1, 27). Uvjet za to je, da dvije iden­ ticne (homologne) molekule DNA, od kojih jed na ima oštecenja u oba lanca DNA, a druga nema oštecenje u tom djelu molekule, dodu u tijesan kontakt. Praznine u novosintetiziranom lancu mogu se popuniti djelovima »starih« lanaca. Po završetku rekombinacije, molekule se razdva­ jaju, a praznine zaostale u staram lancu DNA mogu popuniti reparatornom sintezam na te­ melju informacije sa komplementarnog lanca. Ovakav nacin popravka zove se postreplika­ cijski ili rekombinacijski. Relativno se malo zna o enzimima koji su kod stanica sisavaca ukljuceni u rekombinacijski popravak. Do danas nije poz­ nat niti jedan humani gen iz rekombinacijskog popravka. Oštecenja u DNA nastala nakon djelovanja alkilirajucih agensa mogu se popraviti na po­ seban nacin. Od alkilirajucih agensa najbolje je prouceno djelovanje monoalkilirajuceg agensa N-metil-N'-nitro-N-nitrozo gvanidina (MNNG), pa se dalje navedeni podaci uglavnom odnose na taj spoj. Kod bakterija je nadeno, da su oštecenja odgovorna za smrt stanice nakon djelovanja alkilirajucih agensa 3-metil adenin i 3-metil gvanih (28, 29). Za nastanak mutacija odgovorna je lezija 06 metil gvanin (06-MG) (30, 31 ). Alkilacija na 06 poziciji gvanina dovodi do krivog sparivanja baza što ima za posljedicu tockastu mutaciju. Enzim koji in situ popravlja takva oštecenja zove se 06 metil gvanin DNA metil transferaza (06-MT) (23). Metil transferaza Radiol lugosl 1989; 23: 305-1 O Osmak M. Popravak oštecenja u DNA slanica sisavaca (pregled) popravlja oštecenja 06 metil gvanin, 04 metil ti min i metilfosfotriester. Popravak ima dvije odvojene metil transferaza funkcije. U obje reakcije me­tilna grupa prenosi se sa DNA na molekulu metil­. trai1sferaze, ali na dva odvojena mjesta: akceptor za metilnu grupu sa 06 metil gvanina je cistein na 321. poziciji enzima, a akceptor za metilnu grupu sa metilfosfotriestera cistein na 69. poziciji (32). Regulacija indukcije enzima metiltransferaze kod bakterija relativno je dobro poznata i danas se zna da ona obuhvaca koordiniranu aktivnost barem tri gena (pregledni clanak, 14). O popravku oštecenja nastalih u stanicama sisavaca nakon djelovanja alkilirajucih agensa znade se puno manje. Neosporno je utvrdeno, da je 06-MG oštecenje odgovorno i za nastanak mutacija kod stanica sisavaca (33, 34). Publici­rani podaci ukazuju, da bi ta ista lezija mogla biti odgovorna i za smrt stanica (35, 36, 37, 38), ali da ta lezija možda na razlicit nacin utjece na smrtnost stanica i nastanak mutacija (39). Enzim koji popravlja oštecenja nastala nakon djelo­vanja alkilirajucih agensa na stanice sisavaca takoder je 06-metil gvanin DNA metil transferaza. Ovaj enzim razlikuje se od MT iz bakterija kao glavno po torne, što skoro iskljucivo uklanja male alkilne grupe sa 06 pozicije na gvaninu, te vrlo neefikasno uklanja alkilne grupe sa alkilfosfo­triestera ili 04 timina (34). Stanice koje ne proizvode enzim metiltransfe­razu zovu se Mer-ili Mex-stanice. Takve stanice su osjetljivije na alkilirajuce agense (40, 41 ), od­nosno one ne mogu popraviti oštecenja u viru­sima unešenim u stanice, ako su virusi prije unosa u stanice bili tretirani sa alkilirajucim agensima (42). U Mer-ili Mex-stanice ubrajaju se neke tumorske stanice, kao i neke stanicne linije transformirane DNA ili ANA virusima (43). Posebnu iznimku u pogledu enzima 06 metil gvanin DNA metil transferaze predstavljaju sta­nice glodavaca. Unatoc torne što ne proizvode 06-MT, one jednako dobro preživljavaju tretman sa alkilirajucim agensima (44, 45, 46, 47). Danas još nije jasan razlog torne: da li ove stanice mogu tolerirati vecu kolicinu oštecenja u DNA, da li kod ovih stanica ciljna molekula djelovanja metilira­jucih spojeva nije DNA, nego neka druga, ili možda dolazi u povecanoj mjeri do inaktivacije alkilirajucih agensa prije nego li »dospiju« do DNA. Kada se ispituju kompleksni odnosi izmedu popravka oštecene DNA u stanicama i bioloških posljedica, kao što su preživi jen je, mutageneza i maligna transformacija, pretpostavlja se, da je popravak oštecenja uniforman u cijelom ge­nomu stanica i u cijeloj populaciji. No novija istraživanja pokazuju, da se oštecenja u DNA popravljaju bolje u nekim djelovima genoma i to u onima koji se aktivno transkribiraju. Danas najbolje proucen agens koji oštecuje DNA je ultravioletno (UV) svijetlo. U animalnim i humanim stanicama najbrojnija i najznacajnija oštecenja u DNA nastala nakon djelovanja UV svijetla su pirimidinski dimeri. lstraživanja su po­kazala, da stanice glodavaca (miš, hrcak, ... ) u cijelini slabo popravljaju pirimidinske dimere, dok ih humane stanice uklanjaju gotovo pot­puno. No unatoc velikoj razlici u uklanjanju oštecenja iz genoma stanica, obje vrste stanica podjednako preživljavaju izlaganje UV svijetlu. Kao moguce objašnjenje nastala je hipoteza, da bi veliko preživljenje stanica glodavaca (obzirom na velik broj preostalih nepopravljenih oštecenja u DNA), moglo biti posljedica preferencijalnog popravka oštecenja u transkripcijski aktivnim genima. Ovu hipotezu potvrdili su eksperimen­talni rezultati, za što je narocito zaslužna grupa iz Stanforda (Kalifornija) sa voditeljem prof. Hana­waltom (48). Kao gen na kojem je pracen popra­vak oštecenja izabran je gen koji sintetizira en­zim dihidrofolat reduktazu (DHFR), kljucni enzim u metabolickom putu nastanka prekursora mo­lekula za sintezu DNA i proteina (inhibicijom ovog enzima zaustavlja se rast stanica i uzrokuje njihova smrt). Nakon djelovanja UV svijetla iz stanica kineskog hrcka uklanja se tokom 8 sati oko 60 % dimera iz DHFR gena, dok se iz ukup­nog genoma stanice ukloni samo 15 % dimera i to tokom 24 sata (49, 50). Kod humanih stanica oštecenja u aktivnim gen ima popravljaju se brže nego li u neaktivnim. Iz ukupnog genoma huma­nih stanica ukloni se tokom 24 sata oko 70 % oštecenja, od toga oko 25 % tokom prva cetiri sata. U aktivnom DHFR genu za 4 sata popravi se oko 60 % oštecenja (51 ). Opseg popravka oštecenja u aktivnim genima humanih stanica ovisi o prirodi agensa koji oštecuje DNA (52). Bolji ili brži popravak oštecenja u aktivnim ge­nima mogao bi imati nekoliko uzroka: a) enzimi važni za popravak DNA lakše dolaze do aktivnih gena, dok su oštecenja u kondenziranim, neak­tivnim regijama manje dostupna takvim enzi­mima; b) aktualna konformacija DNA u funkcio­nalno razlicitim statusima bitna je za prepozna­vanje oštecenja i popravak (za transkripciju DNA u stanicama sisavaca potrebna je odredena ter­cijarna struktura DNA); c) oštecenja u aktivnim i neaktivnim genima popravljaju se razlicitim me­hanizmima; d) zaustavljanje transkripcije na oštecenju i otpuštanje ANA polimeraze moglo bi služiti kao specificni signal za ubrzani popravak oštecenja u aktivnim genima. Prema torne, mo­gucnost popravka oštecenja u DNA stanica si­savaca ovisit ce o tipu oštecenja, njegovoj pre- Osmak M. Popravak oštecenja u DNA slanica sisavaca (pregled) ciznoj lokalizaciji u genomu kao i o funkcional­nom stanju DNA na torne mjestu. Zbog heterogenosti u popravku oštecenja mogu nastati razlike u biološkom odgovoru oštecenja: posljedice nepopravljenog ili krivo popravljenog oštecenja ovisit ce o mjesto oštecenja u DNA, to jest o torne da li je to oštecenje nastalo u aktivnom ili neaktivnom djelu genoma. Na taj nacin mogli bi se objasniti i razlicita sposobnost indukcije tumora u razlici­tim tkivima i razlicitim organizmima nakon djelo­vanja karcinogena. Podaci prikazani u ovom preglednom clanku pokazuju, da u stanicama postoje razliciti sistemi za popravak oštecenja u DNK. Pomocu njih DNK, unatoc svakodnevnom izlaganju brojnim fizikalnim i kemijskim štetnim agensima, za­država svoj integritet, a tirne i vijabilnost stanica i mogucnost diobe. Najjednostavniji nacin opravka opažen je nakon djelovanja ultraviolet­nog svjetla. Objašnjenje za to vjerojatno je u cinjenici, da je život na zemlji od svoga postanka (do danas) bio izložen ultravioletnom svjetlu, pa da su vrlo rano morali nastati jednostavni sistemi za popravak ovako nastalih oštecenja. Tokom evolucije razvili su se složeniji sistemi za po­pravak DNK. Znacajna homologija izmedu gena ukljucenih u ekscizijski popravak kod ljudi (ERCC-1), kvasca (RAD 10) i bakterija (uvrA i uvrC) (25, 53), ukazuju na evolucijski ocuvan sistem za popravak DNK. Sažetak . Živi organizmi izloženi su brojnim štetnim agensima. Njihova kriticna meta u stanicamaje molekula deoksi­ribonukleinska kiselina (DNA). Specifican slijed nu­kleotida u DNA daje genetsku informaciju neophodno za normalni stanicni metabolizam i diobu. Biološki sistemi na nekoliko nacina mogu popraviti oštecenja u DNA. U ovom preglednom clanku prikazani su meha­nizmi popravka DNA oštecenja u stanicama sisavaca: fotoreaktivacija, ekscizijski popravak, postreplika­cijski) rekombinacijski popravak, i uklanjanje oštecenja izazvanih alkilirajucim agensima pomocu enzima 06-metil gvanin-DNA metil transferaze. Opaženo je, da se oštecenja u DNA preferencijalno popravljaju u aktivnim genima. Razlike u popravku oštecenja u pojedinim djelovima genoma mogle bi biti uzrok razlicitom odgovoru na karcinogene u razlicitim tkivima, odnosno u razlicitim organizmima. Literatura 1. Alberts B, Bray D, Lewis J, Raft M, Roberts K, Watson JO. Molecular biology of the celi. Garland Pu­blishing lnc., New York -London, 1983. 2. Setlow JK, Setlow RB. Nature of photoreactivable ultraviolet lesion in DNA. Nature 1963; 197, 560-3. 3. Sutherland BM. Enzymatic photoreactivation of DNA. U: DNA repair mechanisms (Hanawalt, P. C., Friedberg, E. C., Fox C. F., eds.) Academic Press New York, 1987; (113-122). 4. Cook JS, McGrath JR. Photoreactivating-enzyme activity in Metazoa. Proc Natl Acad Sci USA 1967; 58: 1359-65. 5. Trosko JE, lsoun M. Lack of photoreactivation in human cells grown in vitro. lnt J Radiat Biol 1970; 18: 271-5. 6. Sutherland BM. Photoreactivating enzyme from human leukocytes. Nature 1974; 248: 109-12. 7. D'Ambrosio SM, Whetstone J, Slazinski L, Lowney E. Photorepair of pyrimidine dimers in human skin in vivo. Photochem Photobiol 1981; 34: 461-4. 8. Boyce RP, Howard-Flanders P. Release of ultra­violet induced thymidine dimers from DNA in E. Coli K-12. Proc Natl Acad Sci USA 1964; 51: 293-300. 9. Setlow RB, Carrier WL. The dissapearance of thymidine dimers from DNA: an error-correcting me­chanisms. Proc Natl Acad Sci 1964; USA 51: 226-31. 1 O. Lindahl T. An glycosidase from Escherichia coli that releases free uracil from DNA containing deamina­ted cytosin residue. Proc Natl Acad Sci USA 197 4; 71: 3649-53. 11. Grossman L, Braun A, Feldberg R, Mahler l. En­zymatic repair of DNA. Annu Rev Biochem 1975; 44: 19-43. 12. Regan JO, Setlow RB. Two forms of repair in the DNA of human cells damaged by chemical carcino­gens and mutagens. Cancer Res 197 4; 34: 3318-25. 13. Francis AA, Snyder RD, Dunn WC, Regan JD. Classification of chemical agents as to their ability to induce long-or short-patch DNA repair in human cells. M utat Res 1981; 83: 159-69. 14. Valker GC. lnducible DNA repair systems. Ann Rev Biochem 1985; 54: 425-57. 15. Reynolds EJ, Friedberg EC. Molecular mecha­nisms of pyrimidine dimer excision in Saccharomyces cerevisie: incision of ultraviolet-irradiated deoxyribo­nucleic acid in vivo. J Bacteriol 1981; 146: 692-704. 16. Kraemer KH. Heritable diseases with increased sensitivity to cellular injury. U: Update: Dermatology in General medicine. (Fitzpatrick, TB., Eisen AZ, Wolf! K, Freedberg IM, Austen KF, eds.) McGrowth-Hill-Book Company, New York, 1983 (113-42). 17. Cleaver JE. Defective repair replication of DNA in xeroderma pigmentosum. Nature 1986; 218: 652-6. 18. Cleaver JE. Xeroderma Pigmentosum. U: The metabolic bases of inherited disease (Stabury, JB, Wyngaarden, JB, Fredrickson, OS, Goldstein, JL, Brown, M S, eds.) Me Grow-Hill, Book Company, New York, 1983; (1227-48). 19. Fisher EW, Keijzer W, Thielmann HW, Popanda O, Bohnert E, Edler L, Jung EG, Bootsma D. A ninth comlementation group in xeroderma pigmentosum, XPI. Mutat Res 1985; 145: 217-5. 20. Thompson LH, Bush OB, Brookman KW, Mooney CI, Glaser PA. Genetic diversity of UV sensitivity of UV-sensitive DNA-repair mutants of Chinese hanster ovary cells. Proc Natl Acad Sci USA 1981; 78: 3734-7. 21. Thompson LH, Brookman KW, Dillehay LE, Mooney CL, Carrano AV. Hypersensitivity to mutation and sister-chromatide exchange induction in CHO celi mutants defective in incising DNA containing UV-le­sions. Somatic Celi Genet 1982; 8: 759-73. 22. Van Duin M, De Wit J, Odijk H, Westerveld A, Yasui A, Koken HM, Hoeijmakers JHJ, Bootsma D. Molecular characterization of the human excision re­pair gene ERCC-1: cDNA cloning and amino acid ho­monology with the yeast DNA repair gene RAD 1 O. Celi 1986; 44: 913-3. 23. Weber CA, Salazar EP, Stewart SA, Thompson LH. Molecular cloning and biological characterization of a human gene, ERCC-2, that corrects the nucleotide Radiol lugosl 1989; 23: 305-10 Osmak M. Popravak oštecenja u DNA stanica sisavaca (pregled) excision repair detect in CHO UV5 cells. Mol Celi Biol 1983; 8: 1137-46. 24. Thompson LH, Carrano AV, Sata K, Salazar EP, White BF, Stewart SA, Minkler JL, Siciliano MJ. ldenti­tication ot nucleotide-excision-repair genes on hu­man chromosomes 2 and 13 by tunctional complemen­t,;tion in hamster-human hybrids. Somat Celi Genet 1887; 13: 539-51. 25. Van Duin M, Vredevelt G, Mayne LV, Odijk H, Vermeulen W, Klein B, Weeda G, Hoeijmakers JHJ, Bootsma D, Westerveld A. The cloned human DNA excision repair gene ERCC-1 tails to correct xero­derma pigmentosum complementation groups A through l. Mutat Res 1989; 217: 83-92. 26. Corry PM, Cole A. Double strand rejoining in mammalian DNA. Nature New Biology 1973; 245: 100-1. 27. Resnick MA. The induction ot molecular and genetic recombination in Eucariotyc cells. U: Ad­vances in Radiation Biology (Lett, JT., and Adler, H, eds.) Academic Press, New York, 1979; (175-218). 28. Evensen G, Seeberg E. Adaptation to alkylation resistance involves the induction ot a DNA glycosy­lase. Nature 1982; 296: 773-5. 29. Karran P, Hjelmgren T, Lindhal T. lnduction ot a DNA glycosylase tor N-methylated purines is a part ot the adaptive response to alkylating agents. Nature 1982; 296: 770-'3. 30. Jeggo P. lsolation and characterization ot Es­cherichia coli K-12 mutants unable to induce the adap­tive response to simple alkylating agents. J Bacteriol 1979; 139: 783-91. 31. Schendel PF, Robins PE. Repair ot 06-methyl­guanine in adapted Escherichia coli. Proc Natl Acad Sci USA 1978; 75: 6017-20. 32. Demple B, Sedgwick B, Robins P, Totty N, Water­tield MD, Lind hal T. Active site and complete sequence ot the suicidal methyltransterase that counters alkyla­tion mutagenesis. Proc Natl Acad Sci 1985; 82: 2688-92. 33. Laval F, Laval J. Adaptive response in mamma­lian cells: Crossreactivity ot ditterent pretreatments on cytotoxicity as contrasted to mutagenicity Proc Natl Acad Sci USA 1984; 81: 1062-6. 34. Yarosh OB. The role ot 06-methylguanine-DNA methyltransterase in celi survival, mutagenesis and carci nogenesis. M utat Res 1985; 145: 1-16. 35. Babich MA, Day III RS. Exogenous 06 -methyl­guanine inhibits adduct removal and sensitizes human cells to killing by the chemical carcinogen N-methyl­-N'-nitro-N-nitrosoguanidine. Mutat Res 1987; 184: 245-54. 36. Brennand J, Margison GP. Expression in mam­malian cells ot a truncated Escherichia coli gene co­ding tor 06-alkylguanine alkyltransterase reduces the toxic effects ot alkylating agents. Carcinogenesis 1986; 7: 2081-4. 37. lshizaki K, Tsujimura T, Fujio C, Yangpei Z, Yawata H, Nakabeppu Y, Seguchi M, lkenaga M. Ex­pression ot the truncated E. Coli 06 -methyltransterase gene in repair-deticient human cells and restoration ot cellular resistance to alkylating agents. Mutat Res 1987; 184: 121-12. 38. Kataoka H, Hall J, Karan P. Complementation ot sensitivity to alkalating agents in Escherichia coli and Chinese hamster cells ovary by expression ot a cloned bacterial DNA repair gene. EMBO J 1986; 5: 3195-200. 39. Domoradzki J, Pegg AE Dolan ME, Maher VM, McCormick JJ. Depletion ot 06-methylguanine-DNA­methyltransterase in human tibroblasts increases the mutagenic response to N-methyl-N'-nitro-N-nitroso­guanidine. Carcinogenesis 1985; 6: 1823-6. 40. Baker RM, van Voorhis WC Spencer LA, HeLa celi variants that differ in sensitivity to monotunctional alkylating agents, with independence ot cytotoxic and mutagenic responses. Proc Natl Acad Sci USA 1979; 5249-53. 41. Sklar RM, Strauss BS. 06-methylguanine remo­val by competent and incompetent human lymphoblas­toid lines from the same male individual. Cancer Res 1983; 43: 3316-20. 42. Day III RS, Ziolkowski CHJ. Human brain tumor celi strains with deticient host-cell reactivation ot N-methyl-N-n itro-N-n itrosog uan i di ne-damaged adenovirus 5. 1979; 279: 797-9. 43. Day III RS, Ziolkowski CJ, Scudiero DA, Meyer SA, Lubiniecki AS, Girardi AJ, Galloway SM, Bynum GO. Detective repair ot alkylated DNA by human tumor and SV40 transtormed human celi strains. Nature 1980; 288: 724-7. 44. Foote RS, Mitra S. Lack ot induction ot 06 -me­thylguanine-DNA-methyl-transterase in mammalian cells. Carcinogenesis 1984; 5: 277-81. 45. Goth-Goldstein R. lnability ot Chinese hamster ovary cells to excise 06-alkylguanine. Cancer Res 1980; 40: 2623-4. 46. lkenaga M, Tsujimura T, Chang HR, Fujio C, Zhang YP, lshizaki K, Kataoka H, Shima A. Compara­tive analysis ot 06-methylguanine methyl-transterase activity and cellular sensitivity to alkylating agents in celi strains derived trom a variety ot animal species. Mulat Res 1987; 184: 161-8. 47. Waren W, Crathorn AR, Shooter KV. The stability ot methylated purines and methylophosphotriesters in the DNA ot V79 cells after treatment with N-methyl-N­nitrosourea. Biochem Biophys Acta 1979; 563: 82-8. 48. Hanawalt. Preterential DNA repair in expressed genes. Environm Health Perspec 1987; 76: 9-14. 49. Bohr VA, Smith CA, Okumoto DS, Hanawalt PC. DNA repair in an active gene: Removal ot pyrimidine dimers from the DHFR gene ot CHO cells is much more etticient than in the genome overall. Celi, 1985; 40: 359-69. 50. Bohr VA, Okumoto OS, Hanawalt PC. Survival ot UV-irradiated mammalian cells correlates with effi­cient DNA repair in an essential gene. Proc Nalt Acad Sci USA, 1986; 83: 3830-3. 51. Mellon 1, Bohr VA, Smith A, Hanawalt PC. Prete­rential DNA repair ot an active gene in human cells. Proc Natl Acad Sci 1986; 83: 8878-82. 52. Vos JH, Hanawalt PC. Processing ot psolaren adducts in an active human gene: Repair and replica­tion ot DNA containing monoadducts and interstrand cross-links. Cell 1987; 50: 789-99. 53. Van Duin M, van der Tol J, Warmerdam P, Odijk H, Meijer D, Westerveld A, Bootsma D, Hoeijmakers JH J. Evolution and mutagenesis ot the mammalian exci­sion repair gene ERCC-1. Nucleic Acids Res 1986; 16: 5305-22. Apresa .wtora: dr Maja Osmak, Institut »RUDER BOSKOVIC« OOUR Eksperimentalna biologija i medi­cina, Bijenicka c. 54, p. p. 1016, 41000 Zagreb IMP IZIP inženiring, zastopanje, izobraževanje, projektiranje, proizvodnja, Ljubljana, n. sol. o TOZD inženiring, Ljubljana, n. sol. o. VAŠ PARTNER PRI INVESTICIJSKI DEJAVNOSTI Izkušnje -izdelava ekspertiz in študij razvojnih in investicijskih programov vseh vrst, investicijsko-tehnicne dokumentacije, licitacijske do­kumentacije (tenderjev) za objekte ali posamicne vrste del Iskanja -gradnja objektov, izvajanje tehnicne asistence, zagotavljanje dobav za gradnjo, obratovanje in vzdrževanje poskusni zagoni zgrajenih objektov ali postrojev (sistemov), vo­denje obratovanja, vzdrževanje objektov oz. postrojev (siste­mov) Izzivi -izvajanje tehnicnega nadzora pri gradnji izobraževanje kadrov uporabnikov objektov oz. postrojev (si­stemov) Zaceli smo pred štiridesetimi leti, z okrog štiridesetimi zaposlenimi. Na svojo razvojno pot smo lahko ponosni. Stalnica, ki jo opredeljuje, je nenehna rast, ne samo kolicinska, ampak predvsem kakovostna. To niso samo kilometri, tone, številke, tabele in bilance, ampak predvsem clovek. Ves cas delujemo na podrocju zagotavljanja boljše kakovosti clovekovega življenja, in zlasti njegovega pocutja IMP-IZIP TOZD INŽENIRING Ljubljana, Titova 37 XXIII JUGOSLAVENSKI SASTANAK ZA NUKLEARNU MEDICINU Zadar, 27.-30. 9. 1989. • Organizator: Zavod za nuklearnu medicinu KBC i Medicinskog fakulteta u Zagrebu, Rebro, Kišpaticeva 12, 41000 Zagreb Telefon: (041) 233-850 PRVA OBAV/JEST Poštovana kolegice, poštovani kolega' Upravo ove godine navršava se 30 godina od osnivanja Zavoda za nuklearnu medicinu u Zagrebu. Tim povodom Zavod organizira XXIII Jugoslavenski sastanak za nuklearnu medicinu. Sastanak 6e se održati u Zadru od 27. do 30. 9. 1989. godine. U okviru skupa održat 6e se i Sastanak tehnicara i medicinskih sestara u nuklearno} medicini, te iz­ložba nuklearno-medicinske opreme i preparata. Znanstveni i strucni program sadrži ove teme. 1. Nuklearna medicina 2. Morfologija štitnjace 3. Medicinski aspekti nuklearnog akcidenta. Programom su predvidena usmena izlaganja, diskusije, posteri, pre­gledna izlaganja i tematske diskusije. Sve sudionike sastanka molimo da prijave svoje sudje/ovanje i radove najkasnije do 15. 4. 1989., te pred­lože u kojem obliku žele prezentirati svoj rad. Bude li pnjavljenih usmenih izlagan;a mnogo, Redakcijski odbor zadržava pravo da dio takvih radova usmjeri na postere, o cemu 6e autori biti pravovremeno obaviješteni. Smještaj svih ucesnika sastanka osiguran je u hote/ima B kategorije hotelskog naselja Borik u Zadru, u dvokrevetnim i manjem broju jedno­krevetnih soba. Rezervacije hote!skog smještaja vršiti 6e se posebnim karticama, koje 6e biti priložene uz s/ijede6u obavijest. Organizacijski odbor SREDIŠNJI INSTITUT ZA TU MORE I SLICNE BOLESTI LABORATORIJ ZA EKSPERIMENTALNU KANCEROLOGIJU, ZAGREB TRACE METALS IN DNA MOLECULES OBTAINED FROM WHEAT GERMS Huljev D Abstract: The concentration of Ag, Co, Fe, Sb, Se, Se, Sr and Zn in DNA macromolecules isolated from wheat germs was examined by means of NAA. Results indicate that the investigated trace elements are associated with DNA molecules. The concentrations of the used chemicals and solvents, with a controlled metal content, were so low as to prevent any contamination of the isolated DNA molecules. AII these results suggest that the metals are an integral part of the DNA molecules. UDC: 576.312.38 Key words: wheat germs-analysis, DNA, trace elements Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 213-5 lntroduction -Many metal ions are essential for biochemical processes; but whether essen­tial or nonessential, all metal ions come into the celi from the environment (1 ). The trace metals, particularly those of the first transition metal se­ries, are found in DNA prepared from a number of sources (2). Metal deficiency in human body produces characteristic diseases (3). Excesses of metal ion s lead to several pathological pertur­bations including neoplastic diseases (4). The study attempted to demonstrate whether metal s are a real part of the DNA macromolecule and not contaminat deriving from the micro-and macro-environment (5). Materials and methods -AII chemicals and solvents were purified several times by distilla­tion and sublimation. The metal content was also controlled by neutron activation analysis. DNA isolation from wheat germs (6): 100 g of wheat germs were homogenized with 50 ml of O, 15 M NaCl+ 0,1 M EDTA at pH =8 tor 1,30". 200 ml of 2 % SDS (sodi um dodecyl sulphate) solution were added with gradual stirring tor an additio­nal three minutes. The contents were then trans­ferred into a 1-litre Erlenmayer flask with a ground stopper. 250 ml of redistilled water satu­rated (pH 7) phenol were added next, and the flask was shaken for one hour. The solution was then centrifuged tor 1 hour at 3000 PPM. 300 ml of a chlorotorm: isoamyl alcohol = 24: 1 mixture were added to the centrifuged water layer (300 ml), and shaken tor 15 minutes. The solution was centrifuged tor 40 minutes. The obtained water layer of about 225 ml (dyed red-brown) was sedimented with 51 O ml of ethanol. The se­diment was centrifuged and dissolved in 150 ml of diluted cytrate buffer with the addition of 70 gamma/ml (5,25 ml) of ribonuclease (2000 gamma/ml solution). The incubation is run for 30 min. at 37 °c. Deproteinization is performed with 150 ml of chlorotorm: isoamyl alco­hol = 24: 1 for 10 minutes, tollowed by centrifu­ging. 53 ml of 3M sodi um acetate and 0.001 M EDT A were added to the 150 ml water layer, and sedimented with 113.9 ml of isopropanol. 0.0168 g of DNA thread were isolated by winding. The rest was centrifuged, and the sediment dis­solved in 25 ml of diluted cytrate buffer. 7.25 ml of 3 M sodi um acetate was added to the solution, and sedimented with 17.95 ml of isopropanol. 0.022 g of DNA were isolated by winding. Sedi­mentation with isopropanol continued until DNA threads were wound, which required 6 sedimen­tation runs. The isolated DNA was first rinsed in 70 % alcohol, then in 80 and 90 % ethanol, and Received: March 21, 1989 -Accepted: April 12, 1989 Huljev D. Trace metals in DNA molecules obtained from wheat germs Goncentration of !race elements (µg/g = ppm) Metals Ag Co Fe Sb Se Se Sr Zn * * * Phenol (90 %) 0.005 0.08 0.05 0.01 0.008 * * * Water 0.01 0.09 0.02 0.03 0.003 * * * Alcohol 0.01 0.03 0.01 0.07 0.001 * Below the sensitivity of the analytical method. Table 1 -Neutron activation analysis of 90 % solution of phenol water and alcohol Concentration of trace elements (µg / g = ppm) Metals Ag Co Fe Sb Se Se Sr Zn Wheat germs 0.008 0.05 250.0 0.006 0.001 2.0 1.5 5.0 DNA 90.0 5.0 90.0 2.0 0.2 110.0 260.0 70.0 Table 2 -Metal content in DNA obtained from wheat germs, and in wheat germs finally vacuum-dried. The dried DNA weighed 0.10783g. The results are presented in Table 1 and 2. By using the dialysis approach under different cir­cumstances we wanted to demonstrate that the metal s were bound to different functional groups and, hence, with a bond of varying strength. Trace elements content were investigated in DNA by a previously described procedure (2). Results -The content of meta/s presented in DNA isolated from wheat germs is reviewed in Table 2. The same table also lists the results of wheat germ metal analysis. DNA contain a signi­ficantly higher concentration of ali the studied meta/s. Tables 1 and 2 obviously show that the described isolation method could not contami­nate the DNA molecules because they could not present such a high metal content even it the entire metal quantity had crossed from the sol­vent and the remainder of the wheat germs to the DNA molecule. Discussion -RNA and DNA molecules contain very reactive functional groups and compounds which may by themselves react very easily, in physiological conditions, with metal ions forming a number of very stable compounds (7). Our results obtained by metal NAA mainly match the data reported elsewhere. Some re­ports also describe the measurement of the concentration of biologically unknown metals (CR, Mn and Ni) which mainly do not bind to other biologically active compounds but are specific tor nucleic acids (6). Where this study is concerned, this group of meta/s includes Ag, Sb and Se; however, we have also detected them in tissues of humans and experimental animals, wi­thout being able to demonstrate whether they were a tissue contaminant or were only specific tor DNA molecules (6, 7). The experimental pro­cedure used in our study excludes the possibility of external contamination via chemical accesso­ries and chemicals. Ag, Sb and Se were not found in distilled water, phenol and alcohol, meaning that these metals are specific for tis­sues containing genetic material. It is much more difficult to avoid the so-called interna/ contami­nation caused by the interaction of DNA and proteins (which may also bind to metals) during the DNA isolation procedure. Nature itself, ho­wever, has taken care to make such contamina­tion unimportant where the eventual DNA mole­cule metal content is concerned. Because of their peptide bonds proteins use up ali theirfunc­tional groups on the establishment of such bonds, and may therefore contain an average of 1-2 metals within the entire molecule. Because of this fact, if al I the metal s were to cross from the proteins present in the celi to DNA molecules the percentage of metal increment would be insigni­ficant because most polyvalent metals are al­ready naturally bound to genetic material (be­cause DNA contains many phosphate groups which may bind to mono and polyvalent meta/s and form salts, i.e., ion compounds. DNA also contains purine and pyrimidine bases containing nitrogen and nitrogenous bases, and hydroxyl groups which may bind to meta/s and form high stability chelates. Because of the helix structure of DNA, puri ne and pyrimi­dine bases may also overlie one another forming very stable »sandwhich complexes« with meta/s. Huliev D. Trace metals in DNA molecules obtained from wheat germs Conclusion -Ali these experiments and re­sults suggest that the metals are an integral part of the DNA molecule, and that their concentra­tion on genetic material is relatively very high. Sažetak TRAGOVI METALA U MOLEKULAMA DNA DOBIVENIH IZ PŠENICNIH KLICA Metodom NAA odredena je koncentracija Ag, Co, Fe, Sb, Se, Se, Sr i Zn u makromolekulama DNA koje su izolirane iz pšenicnih klica. Rezultati pokazuju da su pronadeni metali vezani za molekule DNA. Upotreb­ljene su kemikalije i otapala koja sadrže kontroliranu koncentraciju metala koja je tako niska da je onemo­gucena kontaminacija izoliranih molekula DNA. Rezul­tati pokazuju da su metali sastavni dio molekula DNA. Zahvala Ovim putem želim zahvaliti prof. dr Jasni Ban (Sre­dišnji institut za tumore, Laboratorij za eksperimen­talnu kancerologiju) na prvom uzroku DNA iz pšenic­nih klica i protokola za njenu izolaciju koji je opisan u odjeljku: Materijali i metode. References 1. Andronikashvili EL, Mosulishvili LM, Belokobilski AI, Kharabadzde NE, Tevzieva TK, Efremova EY. Content of some trace elements in sarcoma M-1 DNA in dynamic of malignant growth. Cancer Res 197 4; 34: 271-4. 2. Huljev D. Metals in the structures of RNA, DNA and in humic acids. Ph D thesis, University of Zagreb, 1972. 3. Huljev D. The environment and the microelement content in normal laryngeal human tissue. Radiol lugosl 1989; 23: 77-80. 4. Huljev D. Nondestructive analysis of trace ele­ments in nucleic acids (unpublished observations) 1989. 5. Schwarz K, Foltz CM. Selenium as an integral pari of factor 3 against dietary necrotic liver degeneration. J. Am Chem Soc 1957; 79: 3292-3. 6. Marmur J. A procedure tor the isolation of deoxy­ribonucleic acid from micro-organisms. J Mol Biol 1961; 3: 208-18. 7. Wacher WEC, Vallee BL. Nucleic acids and me­tals. J Biol Chem 1959; 234: 3257-62. Author's address: Dr. Damir Huljev, Središnji institut za tu more i slicne bolesti, llica 197, 41000 Zagreb Radiol lugosl 1989; 23: 213-5 ONKOLOŠKI INŠTITUT V LJUBLJANI SEKCIJA ZA RADIOTERAPIJO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA SEKCIJA ZA RADIOTERAPIJU ZBORA LIJECNIKA HRVATSKE NOVOSTI U RADIOTERAPIJI Ljubljana, 20.-21. oktobar 1989 PRVO OBAVEŠTENJE DOBRODOŠLI U LJUBLJANI Draga koleginica, dragi kolega, Pozivamo vas na sastanak radiote­rapeuta zemalja clanica ALPE-JA­DRAN, koji ce se održati u Ljubljani, 20. -21. oktobra 1989 u predavao­nici zgrade C Onkološkog instituta pod nazivom »Novosti u radioterapi­ji. (( Zvonimir Rudolf direktor Onkololški institut u Ljubljani Marjan Budihna predsednik organizacionog odbora GOSTI 1) Julie DENKAMP (London, Velika Brita­ nija): -»4.R u radioterapiji u svetlu novih spo­znanja«. 2) Bo LITTBRANDT (Umea, Švedska) -»Rezultati multifrakcioniranog zrace­nja raka mokracne bešike« 3) Gerda HOHENBERG (Bec, Austrija) -»Radioterapija našeg doba« INFORMATIVNA PREDAVANJA -Zracenje malignoma razlicitih lokaliza­cija, kao šlo se izvodi na razlicitim ustano­vama, podrucja ALPE-JADRAN (Bec, Budimpešta, Celovec, Graz, Ljubljana, Linz, Munchen, Pordenone, Rijeka, Trst, Udine, Zagreb). Cilj sastanka je medusobno upoznavanje i produbljenje strucne saradnje. Na sastanak srdacno pozivamo sve ju­goslavenske radioterapeute s molbom za aktivnu diskusiju na pojedinacna preda­vanja. KOTIZACIJA Dinarska protivuvrednost DEM 100 na dan uplate, koja obuhvaca sažetak radova, do­brodošlicu, dva rucka i kavu u pauzama. Kotizaciju uplatite na adresu: ONKOLOŠKI INŠTITUT, Zaloška 2, 61105 Ljubljana žiro racun: LB/GB 50103-603-45793 sa doznakom »Alpe-Jadran« INFORMACIJE O STRUCNOM PROGRAMU M. KLEMENCIC Onkološki inštitut Zaloška 2, 61105 Ljubljana Telefon 061 /327-955 HOTELSKI SMEŠTAJ Ucesnici ce biti smešteni u GRAND HO­TELU UNION Ljubljana (B kategorija) INFORMACIJE/ REZERVACIJE KOMPAS JUGOSLAVIJA Kongresno odeljenje Pražakova 4, 61000 Ljubljana Telefon: 061 /319-445 Teleks: 31209 KOMPAS YU Telefaks: 061 /319888 KONACNIPROGRAM Detaljan program dostaviti cemo nakon za­kljucenih prijava DRUŠTVENI PROGRAM Dobrodošlica Ruckovi Kava u pauzama Zakljucna vecera TURISTICKI PROGRAM Kompas Jugoslavija organizirati ce zanimljiv program izleta. SLUŽBENI JEZIK Engleski SEKCIJA ZA RADIOLOGIJU ZBORA LIJECNIKA HRVATSKE, ZAGREB MEDICINSKI CENTAR I RADIOLOŠKA SLUŽBA, SLAVONSKA POŽEGA OSMI ZNANSTVENI SKUP RADIOLOGA SR HRVATSKE održati ce se u Slavonski Požegi i rekreacionom centru »Rade Koncar« na Zvecevu VIII znanstveni skup radiologa SR Hrvatske. Svecano otvaranje ce se obaviti 20. 9. u 17. sati u Opcinskoj skupštini Slavonska Požega. Sva predavanja i društveni program, kao i smještaj za sve ucesnike biti ce osiguran u hotelskom kompleksu na Zvecevu, udaljenom 40 km od Slavonske Požege. TEME: 1 Suvremena dijagnostika hepatobilijarnog trakta II Rana radiološka dijagnostika reumatskih bolesti III Slobodne teme Molimo sve zainteresirane da prijave svojih predavanja i kratke sažetke pošalju od 20.5.1989. godine u radiološku službu Slavonska Požega, 55300, Bolnica. Za sve dodatne informacije na raspolaganju smo na telefon 055/72-166, radiološka služba. Slavonska Požega, 20.-22. 9. 1989 Varia -recenzija ONKOLOŠKI INŠTITUT, LJUBLJANA S-100 PROTEIN IN SYNOVIAL SARCOMA Golouh R, Bracko M, Vuzevski V, Van der Heul RO We read with great interest the study on patho­logic distinction between glandular peripheral nerve sheath tumor (GPNST) and biphasic syno­vial sarcoma with glands (BSSWG) by Drs. Chris­t., . . ·-:iw. ,.,·.1-.· .--,,.1-c-..•-.,_ .. -..... !t,. .·-e• A , ... 0 . ...,.,,.r;• .,... ,i,.?.., •. 't>•' . ... ... ,. ' • , . .. .­ , ..., ti.'.i ;,:• .. ,'., •. -i.\fl U • , . • ••:'\/ • 1 L' fi .!_, ,, , '""t:.;. """· "... ......._ •·. -. • t..'. ' 1 .,, -, tensen, Strong, Bains and Woodruff (1 ). Because ,._ . ,,,. both, GPNST and BSSWG, showed an admixture ' ( " , '. ! • -'"'1 -.· ... ,.,... ,..•' . ··-' e-...... ·••i. ,_,f, . .., ,... :.•\l• -,._.•q. '-.'-:1:#ll •:--'-. ot spindle cells and epithelium -like cells that are ,-J in gland-like arrangement they may be mistaken l.• i('I ...-i---:.-· .. to.o -: 7'::" ;,l°iW' • ,:-. .... ,,,. . •«.....,-:_:.J .. _ I tor each other histologically. In this paper speci­tic histological and immunohistochemical diffe­ rences between both sarcomas were identitied. Major immunohistochemical teatures included neuroendocrine ditterentation and reactivity tor S-100 protein and CEA seen in nerve sheath tumors, and the positivity tor EMA ot spindle cells ot the biphasic synovial sarcomas. Because S-100 protein reactivity seems to be one ot key tactors in differential diagnosis bet­ween both lesions, we would like to add an inter­esting observation showing an exception ot that general rule. We have recently studied the trequency and distribution pattern ot immunohistochemical reactivity in a series ot 36 cases ot synovial sar­coma. lmmunohistochemical studies performed on representative paraffin blocks from all cases disclosed reactivity tor S-100 protein in one case ot BSSWG. The patient was a 24-year-old te­male, who presented with a lump in sott tissue ot her back ot 3 months duration. After excision, a biphasic synovial sarcoma was diagnosed. The tumor showed 50 % glandularity, relatively low mitotic rate (3 mitoses/10 HPF) and less than 1 O% necrosis. Postoperatively, the patient re­ceived radiotherapy (5000 cGy) and Platino! in­travenously. Atter 11 months she developed lung metastases and was treated by radiotherapy again. Twenty-three months atter surgery she is alive and wihtout symptoms. Staining tor S-100 protein (Z 311, polyclonal, DAKOPATTS) on primary tumor was positive in glandular elements only, without any evidence ot reactivity in the spindle celi component (Fig. 1). The staining was intense and diffuse, decorating cytoplasm as well as nuclei. Other studies per­ formed on this tumor showed glandular ele­ ments and plump spindle cells to be immuno­ reactive tor keratin (Z 622, polyclonal, DAKO­ PA TTS) and EMA (M 613 monoclonal, DAKOPATTS). None ot epithelial or spindle cells demonstrated CEA (Parlam VI, monoclonal, Or­ ganon Technicon) positivity. In contrast, staining protein. tor vimentin (DPC, monoclonal, Laboratorium Service Benelux) was present in spindle and some glandular cells. In contrast with GPNST, where S-100 protein positivity is restricted to the spindle celi compo­nent, in our case the positivity was present in glandular component only, thus ruling out the possibility ot missed diagnosis ot a malignant schwannoma. It the cross reactivity to the epi­topes, not related to S-100 protein, could be ru­led out, this would be the tirst case of synovial sarcoma cosynthesizing keratin, EMA and S­100 protein in its »epithelial« cells. This would not be an unexpected finding considering recent immunohistochemical surveys that have revea­led widespread distribution of S-100 protein in ditterent normal and neoplastic epithelial tissues including sweat glends ot the skin, salivary gland neoplasms (2), breast epithelium and breast car­cinomas (3). Our tindings indicate that biphasic synovial sarcoma should be included in the list of tumors displaying S-100 protein positivity and that the discriminatory value of this marker in diagnostic immunohistochemistry needs to be conti­nuously reapraised. References 1. Christensen WN, Strong EW, Bains MS, Woodruff JM. Neuroendocrine differentiation in the glandular peripheral nerve sheath tumor. Pathologic distinction from biphasic synovial sarcoma with glands. Am J Su rg Pathol 1988; 12: 417-26. 2. Crocker J, Jenkins R, Campbell J, Fuggle WJ, Shah VM. lmmunohistochemcial demonstration of S­100 protein in salivary gland neoplasms. J Pathol 1985; 146: 115-21. 3. Dwarakanath S, Lee AKC, Delellis RA, Silverman ML, Frasca L, Wolfe HJ. S-100 protein positivity in breast carcinomas: a potential pitfall in diagnostic im­munohistochemistry. Hum Pathol 1987; 18:1144-8. Author's address: prof. R. Golouh, M. D., dr. sci., The institute of Oncology, Zaloška 2, 61000 Ljubljana, Yugoslavia. 18. OSTEOARTROLOŠKI SIMPOZIJ 12.-14. rujna 1990, Dubrovnik Teme: 1 Animalni model u osteoartrologiji: njegova primjenjivost na humanu osteoartrologiju 2. Lokomotorni sustav u imobilizaciji i beztežinskom stanju 3. Genetika bolesti lokomotornog sustava 4. Medikamentna terapija 5. Slobodna priopcenja Službeni jezik: engleski 1 nformacije: prof. dr se. Ivo Jajic, Lovcenska 100, 41000 Zagreb Varia recenzija Branko Plavšic RADIOLOGIJA PROBAVNOG KANALA Drugo dopunjeno i preradeno izdanje, Škalska knjiga, Zagreb, 1989. Prvo izdanje ove knjge se pojavilo 1986. god. od istog izdavaca, a evo poslije tri godi ne i ovo dopunjeno i preradeno izdanje, povecano sa 284 na 567 strana tj. sa dvaput povecanim obi­mom knjige, kako na racun teksta tako više na racun ilustracije. U novoj knjizi sada ima oko 900 raznih ilustracija, od cega najviše reprodukcija rendgenograma, pa crteža (shema) i tabela. Autor je nastojao da tekst dobije što više sli­kovnih verifikacija a to i jest cilj rendgenološkog udžbenika. lnace veliki broj literaturnih poda­taka, citiranih iza svakog poglavlja, sada je in ovi­ran sa mnogo referensi novijeg datuma, iako ima i dosta podataka iz ranijih godi na koji spadaju u klasicnu rendgenološku literaturu. Autor koristi obimnu domacu i svetsku literaturu tako da za pojedina poglavlja knjige citira i po nekoliko sto­tina autora. Dopunivši tako tekstom, ilustraci­jama i literaturam po oko trecinu prvog izdanja knjige, stice se utisak da se, u odnosu na prvo izdanje, radi o potpuno novoj knjizi. Cijela materija je pregledno sistematizirana a glavna poglavlja se odnose na rendgensku ana­tomiju i fiziologiju probavnog kanala, metodolo­giju pregleda svakog njegovog segmenta a po­sebno patologiju, pocevši od ždrijela, jednjaka, želuca, dvanaestnika, tankog i debelog crijeva. Kod vecine entiteta autor nastoji bogatim ilusta­cijama i prikazati rendgenološke karakteristike promjena, debelog crijeva. Kod vecine koje nisu uvijek specificne pa su diferencijlano-dijagnos­ticki navadi od velikog znacaja. Sva razmatranja rendgenološke patologje su povezana sa klinic­kom simptomatologijom što je i razumljivo za savremenu klinicku radiologiju u odnosu na ra­niju deskriptivnu. Tekstualni dio knjige je obogacen nekim no­vim jedinicama ali najveci dio sadrži proširene i inovirane ranije sadržaje novim cinjenicama iz savremene literature ili ranije skracenih vlastitih opažanja. To se odnosi na sve segmente pro­bavnog kanala, narocita na ždrijelo, jednjak, tanko i debelo crijevo, ileocekalnu regiju i rek­tum i na upalna i neoplasticna oboljenja ovih organa. Posebno je obradena metodologija pre­gleda kod male djece kao i metode procjene radioloških dijagnostickih postupaka. Knjiga bazira na vlastitim opservacijama koris­teci kriticki bogatu literaturu bez rasplinjavanja u detaljima. Ne propušta ni jedan entitet ili simp­tom u rendgenološkog gastroenterologiji koji nije dobio odredeno mjesto u knjizi. Knjiga ba­zira na klasicnoj radiodijagnostici probavnog kanala iako autor navadi i druge savremene me­tode kao ultrazvuk, kompjuteriziranu tomogra­fiju, magnetnu rezonansu i interventne radio­loške metode koje ipak ne mogu biti konkuren­cija klasicnim pregled ima ali mogu kao komple­mentarna dijagnostika u nekim slucajevima dati dopunske podatke nedohvatljive u klasicnoj diagnostici. Autor pridaje narociti znacaj subjek­tivnom faktoru tj pripremi bolesnika i metodolo­giji pregleda koji mogu bitno uticati na rezultate pregleda. U knjizi nema konfrontacije sa endos­kopijam što je najvjerovatnije namjerno prepuš­teno drugam klinickom aspektu gastroentero­loške dijagnostike. Treba pretpostaviti da su promjene opisane na nekim rendgenogramima evaluirane i drugim metodama-endoskopskim i histološkim. Stil i jezik su laki i razumljivi pa se knjiga lako cita. Ovo novo izdanje knjige pretstavlja veliki do­prinos u našoj oskudnoj medicinskoj literaturi iz ove oblasti. Knjiga odobrena kao univerzitetski udžbenik je namjenjena studentima medicine za orjentaciju u dijagnostici oboljenja probavnog kanala a najkoristnije može poslužiti za postdi­plomsku edukaciju specijalizanata iz veceg broja medicinskih grana. Svakako ce biti najpo­trebnija specijalizantima iz radiologije za sti­canje potrebnih znanja iz ove oblasti a ljekarima kao podsjetnik u svakodnevnom radu. Prof. dr Stanko Ledic Varia -recenzija ZDRAVSTVENE POSLEDICE IONIZIRAJOCEGA SEVANJA V SLOVENIJI (gradivo za razpravljanje) Andrej O. Župancic: Slovenska akademija znanosti in umetnosti, Inštitut za medicinske vede, Ljubljana 1988, 236 strani Casovno je delo prof. Župancica odlicno na­ravnano, saj soupada približno s tretjo obletnico nesrece v Cernobilu, doslej najvecje tovrstne nesrece pri mirnodobski uporabi jedrske ener­gije. Cernobilska nesreca in njena odmevnost pri nas je bila tudi povod za kriticno obravna­vanje posledic te nesrece, vendar, kar je povsem razumljivo, se je avtorju koncept dela sam od sebe širil tekom dela. Saj res ni mogoce govoriti o obremenjenosti prebivalstva s sevanjem ra­dioaktivnega oblaka iz Cernobila, ne da bi pri tem upoštevali tudi druge izvore sevanja pri nas. Konec koncev je za našo ožjo domovino Slove­nijo, za to majhno ozemlje, znacilna visoka kon­centracija z izvori sevanja. To sta dva reaktorja, edini rudnik urana v Jugoslaviji, medicinska us­tanova za zdravljenje bolezni s sevanjem in do­kajšnje število laboratorijev, bolnic, tovarn in in­dustrijskih objektov, kjer na razlicne nacine upo­rabljajo izvore sevanja. Ce vse to seštejemo, je umestno, da je SAZU prisluhnila sporocilu cer­nobilskega dogodka in kot rezultat tovrstne od­mevnosti imamo pred seboj zajeten spis prof. Župancica o posledicah sevanja pri nas. Nacin pisanja je tak, da bralca izziva k pole­micnemu razmišljanju, pa naj se z avtorjem strinja ali ne. Ob analizah dejstev in stanja avtor v kratkih podcrtanih stavkih zastavlja vprašanja, podaja ugotovitve in trditve. Ravno ta del preds­tavlja v bistvu polemicno ost celotnega dela. V prvih dveh poglajvih avtor podaja osnove radiobilogije. Tu je precej govora o enotah, ki se uporabljajo, in jih ni malo. Obicajno se to po­glavja, skozi katera se clovek s težavo prebija, avtorju pa uspe, da z lahkotno igrivostjo razloži zapletene strokovne pojme, denimo, že omen­jene doze sevanja. Sicer pa je uvod potreben, saj na teh osnovah sloni celotno razpravljanje v nas­lednjih poglavjih. Temu slede posamezna po­glavja, vendar gre tu omeniti, da je pri katerikoli uporabi izvorov sevanja osnovno nacelo v tem, da uporabljamo samo najnižjo mogoco dozo za dosego zastavljenega cilja, ki je istocasno tudi najvišja dovoljena doza pri tej dejavnosti. Razumljivo je, da je potrebno najprej razprav­ljati o naravnem ozadju, kjer je danes v ospredju vprašanje ekspozicije radonu, plinastemu ra­padnemu produktu radija 226, ki ga je najti v gradbenem materialu, iz katerega so grajene naše hiše. Ekspozicija radonu je posebno po­membna za otroke, saj le-ti prežive vec kot štiri petine svojega casa v hišah. Zato se na Šveds­kem že znižali vsebnost radona v kubicnem me­tru zraka od 400 na 200 Becquerelov. Pri nas o tem nimamo podatkov, lahko pa predpostav­ljamo, da taka ekspozicija obstaja tudi pri nas, in da je lahko razlicna za razlicne zemljepisne pre­dele, in da gre vsaj del v incidenci rakavih bo­lezni na racun vdihavanja radona. V naslednjem poglavju se avtor dotika po­membnega izvora sevanja, to je medicinske upo­rabe sevanja, ki znaša okrog 30 odstotkov celo­kupne umetne ekspozicije prebivalstva ionizira­jocemu sevanju. Tu avtor posebej omenja uvajanje mamografije kot presejevalne metode, ki ima neizpodbitno vrednost pri odkrivanju zgodnjh oblik raka dojke. Poudarjeno je, da so za to delo potrebni sodobni aparati in znanje radio­loga, ki to delo opravlja. Dodatni vir artificirane obremenitve prebivalstva gre na racun uporabe izvorov sevanja v industriji in pri reaktorjih. Važno je tu zopet poudariti, da s temi napravami upravlja clovek in so zato vedno podane mož­nosti sprostitve izvorov sevanja. Zato velja mnenje, da kvantificiranje možnosti nastanka nesrece z navajanjem odnosa (ena proti ... ) predstavlja v bistvu neresnico. Opis cernobilske nesrece pokaže, da so po nesreci hitro ukrepali v najbližji okolici reaktorja. Vprašljiva pa je ocena umrljivosti in obolevnosti za malignimi boleznimi drugod v svetu, saj je le-ta odvisna od lokalnih vremenskih razmer, na primer od kolicine padavin in pa gostote nasel­jenosti. O posledicah cernobilske nesrece na Slovenskem se avtor predvsem sprašuje ali po­tekajo meritve vode, zraka in drugih vzorcev favne in lore sistematicno, na dovoljšnjem številu odvzemnih mest in dovolj pogosto. Avtor pra­vilno navaja, da je treba pri ocenjevanju doze, ki jo je prejelo prebivalstvo, vzeti vedno najvišjo možno oceno doze, dokler se seveda strokovno ne dokaže, da je drugace. V zvezi z uporabljanjem jedrskih snovi pri nas, je v ospredju rudnik urana na Žirovskem vrhu. Okrog zašcite pri tem rudniku obstaja vrsta odpr­tih vprašanj. Avtor navaja, denimo, pomanjkanje podatkov o nicelnem stanju, kot tudi analize eksponiranosti otrok. Odtod se avtorju izvije trdi­tev, ki se potem prepreza skozi celotno porocilo, ko pravi dobesedno: »Dvom zadeva zasnovo dela v varstvu pred sevanjem, ki ne zagotavlja sodelovanja medicine« (str. 152, 3. odstavek). Varia -sporocilo Pri obravnavi zašcite okoli jedrskega reaktorja v Krškem se pojavi problem tricija, elementa z izrednim biološkim potencialom, saj se le-ta z lahkoto in udobno vgrajuje prav v jedrno snov naših celic. Nadalje prav tako ni prezreti prisot­nosti kriptona in joda, dveh bioloških elementov. Veliko bolj perece in danes še odprto je vprašanje odlagališca radioaktivnih odpadkov in skorij. Avtor tu omenja težave pri iskanju primer­nih lokacij, težave, ki so posebno izrazite na tako majhnem prostoru, kot je naša ožja domovina. Prav pa je tudi, da je omenjena možnost konta­minacije s sevanjem, ki se lahko sprosti pri naših geografskih sosedih. Precej obsežno in poucno je poglavje o od­zivnsoti ljudi do dogajanj okoli uporabe jedrske energije. Avtor vnese v tem poglavju pojem po­vezanosti delovanja centralnega živcnega sis­tema in imunske odpornosti ter pove, da stresne situacije lahko zmanjšujejo somatsko odpornost organizma proti zunanjim noksam. Povedano je, kdo naj bi bil tisti, ki bi skrbel za verodostojno informiranje naših ljudi, in tu zopet pridemo do zakljucka, da je to le zdravnik, še vec, zdravnik, ki dela na terenu. To je zdravnik, ki ima najvec stikov s prebivalstvom, svojega ožjega okoliša, in ki neredko tam, kjer dela, pozna skoraj vse družine. Ce rezimiramo vse, kar je v porocilu navedeno, avtor v zakljucku poziva zdravniško sredino, naj bi bila pri teh vprašanjih bolj aktivna in bolj pri­sotna. Konec koncev je cilj naših naporov in dejavnosti dobrobit cloveka, in kjer imamo opra­viti s clovekom, mora biti prisoten tudi zdravnik. Avtorju gre cestitati za to veliko delo; škoda je le, da le-to ostaja v obliki rokopisa dosegljivo le majhnemu krogu bralcev. Po dolgem casu imamo pred seboj zbranih veliko koristnih po­datkov, kriticno predstavljenih mnenj, premisle­kov, predvsem pa predlogov. Menimo, da bo to­delo še dolgo služilo kot vir informacij in podat­kov za kogarkoli, ki se bavi z vprašanji zašcite pred sevanjem. In vtem je ena izmed velikih vrlin tega dela. Stojan Plesnicar velana tovarna zaves p.o. ljubljana, šmartinska 52 Q) o M Q) > M Ot UPUTSTVA AUTORIMA Revija Radiologia lugoslavica objavlja origi­nalne naucne radove, strucne radove, pregledne clanke, prikaze slucajeva i drugo (preglede, kratke informacije, strucne informacije itd.) sa podrucja radiologije, onkologije, nuklearne medicine, radio­fizike, radiobiologije, zaštite od radiacije i drugih slicnih podrucja. Slanjem rukopisa redakciji, podrazumevamo da rad nije bio objavljen niti primljen za objavu u nekoj drugoj reviji; autori su odgovorni za sve tvrdnje i izjave u njihovom clanku. Primljeni radovi ne smeju biti objavljeni u drugim revijama bez ov­lašcenja redakcije. Radove napisane na engleskom ili na nekom od jugoslovenskih jezika, slati na adresu redakcije: Radiologia lugoslavica, Onkološki inštitut, Zaloška c. 2, 61105 Ljubljana, Jugoslavija. Svi radovi su podvrgnuti urednickom pregledu i pregledu dva recenzenta izabrana od strane re­dakcije. Radovi koji ne udovoljavaju tehnickim zahtevima revije, bice vraceni autorima na popra­vak pre nego što se pošalju na pregled recenzen­tima. Odbijeni radovi (radovi koji nisu primljeni za štampanje) se vracaju autorima i revija na snosi nikakvu odgovornost u vezi sa njima (u slucaju da budu izgubljeni). Redakcija zadržava pravo da po­zove autore, da naprave gramaticke i stilske po­pravke, kao i pramene u sadržaju u odnosu na primedbe recenzenata, kada je to neophodno. Do­datne troškove štampanja rada i separata po želji autora, snose autori. Opšta uputstva Rad treba kucati sa duplim razmakom, 4 cm od gornjeg i levog ruba papira formata A4; tekst mora biti gramaticki i stilisticki ispravan. Prilikam upo­trebe skracenica, nužno je podati njihovo obraz­loženje. Tehnicki podaci u rukopisu moraju biti u skladu sa SI sistemom. Rukopis, ukljucujuci i pre­gled literature, ne sme imati više od 8 kucanih stranica, dok broj slika i tabela ne sme biti veci od 4. Preporucujemo da rukopisi sadržavaju: Uvod, Material i metode, Rezultati, Diskusija. lznimno, re­zultati i diskusija mogu biti zajedno. Svako od gore navedenih poglavlja moraju poceti na posebnom listu papira oznacenom arapskim brojem. Prva stranica -ime institucije; prvo ime institucije, a zalim ime odeljenja za svakog autora -naslov rada neka bude kratak i jasan bez skracenica -naslov rada napisati na jednom od jugo­slovenskih jezika, a prevod na engleskom, ispod njega (za radove napisane u celini na engleskom jeziku, naslov rada napisati samo na engleskom) -navesti prezimena i inicijale imena svih autora -u sažetku ne sme biti više od 200 reci sa kojima se obuhvata sadržina rada i najznacajniji rezultati u radu. Po red sažetka (Abstract-a) na engleskom jeziku, potreban je i prevod na jednom od jugoslovenskih jezika, na posebnom listu papira koji sledi za dis­kusijam. Uvod je kratko i sažeto poglavlje u kojem je razložena svrha i ciljevi rada. U uvodu autor navadi rezultate objavljenih radova drugih autora u vezi sa istom problematikam. Uvod nije mesto za da­janje preopširnog pregleda literature. Material i metode ukljucuju dovoljnu kolicinu podataka neophodnih da se eksperiment ponovi. Rezultate je potrebno napisati kratko i jasno, bez ponavljanja podatka koji su obuhvaceni slikama i tabelama. U Diskusiji ne ponavljati rezultate, nego ih ob­jasniti i izvuci zakljucke. Rezultate i zakljucke autor uporeduje sa rezultatima i zakljuccima u drugim objavljenim radovima. Gralicki materija! (slike, tabele). Slike i tabele je potrebno poslati utri primerka: original i dve kopije. Uzimacemo u obzir za objavu samo jasne, ciste materijale. Podvlacenja, grafikoni i crteži, moraju biti uradeni tušem. Oznake na grafickom materi­jalu moraju biti dovoljno velike, da posle smanji­vanja na velicinu stupca, ostanu citljive. Na foto­grafijama je potrebno prikriti identitet bolesnika. Slike je potrebno oznaciti na polectini sa imenom autora, prvih nekoliko reci naslova rada i brojem slike. Pored toga, potrebno je strelicom orientisati položaj slike. Oznacivanje vršiti obicnom olovkom i vrlo blago. Propratni tekst kao i legende za slike napisati na posebnom listu pa pira. Tabele otkucati i to bez vertikalnih linija. Propratni tekst za tabele napisati uvek ispod tabele. Tabele obeležiti na nji­hovoj polectini (kao gore navedeno za slike). Pro­pratni tekstovi slika i tabela, kao i sam tekst u tabeli, moraju biti prevedeni na engleskom. Literatura mora biti napisana u skladu sa Van­couver-skim odredbama, sa duplim razmakom, na posebnom listu papira. Redni brojevi clanaka u pregledu literature moraju odgovarati redosledu citiranja clanaka u tekstu. Za imen ima autora napi­sati naslov rada, naslov revije u skladu sa lndex Medicus-om. Primeri za navoctenje clanaka, knjiga ili poglavlja iz knjiga: 1. Deni RG, Cole P. In vitro maturation of mono­cytes in squamous carcinoma of the lung. Br J Cancer 1981; 43: 486-95. 2. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiologi­cal procedures. London: Bailiere Tindall, 1986. 3. Evans R Alexander P. Mechanisms of extra­cellular killing of nucleated mammalian cells by macrophages U: Nelson DS ed. lmmunobiology of macrophage. New York: Academic Press, 1976: 45-74. INSTRUCTIONS TO AUTHORS The journal RADIOLOGIA IUGOSLAVICA publi­shes original scientific papers, professional­papers, rewiew articles, case reports and varia (reviews, short communications, professional in­formation ect.) pertinent to radiology, radiotherapy, oncology, nuclear medicine, radiophysics, radio­biology, radiation protection and allied subjects. Submission of manuscript to the Editorial Board implies that the paper has not been published or submitted for publication elsewhere; the authors are responsible for all statements in their papers. Accepted articles become the property of the jour­nal and therefore cannot be published elsewhere without written permission from the Editorial Board. Manuscripts written either in English or in one of the Yugoslav languages should be sent to the Edi­to rial Office, Radiologia lugoslavica, Institute of Oncology, Zaloška c. 2, 61105 Ljubljana, Yugosla­via. AII articles are subject to editorial review and review by two independent referees selected by the Editorial Board. Manuscrips which do not comply with the technical requirements stated here will be returned to the authors for correction before the review of the referees. Rejected manus­cripts are generally returned to authors, however, the journal cannot be held responsible for their loss. The Editorial Board reserves the right to re­quire from the authors to make appropriate changes in the content as well as grammatical and stylistic corrections when necessary. The ex­penses of additional editorial work and requests for reprints will be charged to the authors. General instructions Type the manuscript double space on one side with a 4 cm margin at the top and left hand sides of the sheet. Write the paper in grammatically and stylistically correct language. Avoid abbreviations unless previously explained. The technical data should conform to the SI system. The manuscript, including references, may not exceed 8 typewrit­ten pages, and the number of figures and tables is limited to 4.11 appropriate, organize the text so that it includes: lntroduction, Material and methods, Results and Discussion. Exceptionally, the results and discussion can be combined in a single sec­tion. Start each section on a new page and number these consecutively with Arabic numerals. First page -complete address of institution for each author -a brief and specific title avoiding abbrevia­tions and colloquialisms -family name and initials of ali authors -in the abstract of not more than 200 words cover the main factual points of the article, and illustrate them with the most relevant data, so that the reader may quickly obtain a general view of the material. Apart from the English abstract, an adequate translation of this into one of the Yugoslav lan­guages should be provided on a separate sheet of paper following the Discussion. For foreign writers the translation of the abstract will be provided by the Editorial Board. lntroduction is a brief and concise section, sta­ting the purpose of the article in relation to other already published papers on the same subject. Do not presen! extensive reviews of the literature. Material and methods should provide enough information to enable the experiments to be repea­ted. Write the Results clearly and concisely and avoid repeating the data in the tables and figures. Discussion should explain the results, and not simply repeat them, interpret their significance and draw conclusions. Graphic material (figures, tables). Each item should be sent in triplicate, one of them marked original for publication. Only high-contrast glossy prints will be accepted. Line drawings, graphs and charts should be done professionaly in indian ink. AII lettering must be legible after reduction to co­lumn size. In photographs mask the identities of patients. Labell the figures in pencil on the back indicating author's name, the first few words of the title and figure number; indicate the top with an arrow. Write legends to figures and illustra­tions on a se parate sheet of paper. O mit vertical lines in tables and write the text to tables un­derneath. La bel the tables on their reverse side. References should be typed in accordance with Vancouver style, double spaced on a separate sheet of paper. Number the references in the order in which they appear in the text and quote their corresponding numbers in the text. The authors names are followed by the title of the article and the title of the journal abbreviated according to the style of the lndex Madicus. Following are some examples of references from articles, books and book chapters. 1. Dent RG, Cole P. In vitro maturation of mono­cytes in squamous carcinoma of the lung. Br J Cancer 1981; 43: 486-95. 2. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiologi­cal procedures. London: Bailliere Tindall, 1986. 3. Evans R, Alexander P. Mechanisms of extra­cellular killing of nucleated mammalian cells by macrophages. In: Nelson OS ed. lmmunobio­logy of macrophage. New York: Academic Press, 1976: 45-74. lzdavanje revije potpomaže Raziskovalna skupnost Slovenije u svoje ime i u ime istraživackih zajednica svih drugih republika i pokrajina u SFRJ -The publication of the review is subsidi­zed by the Assembly of the Self managing Communities tor Research Work of the Republics and Provinces of Yugoslavia, and the Research Community of Slovenia. Doprinosi ustanova na osnovu samoupravnih dogovora -Contribution on the basis of the self-managing agreements: -Institut za radiologiju, MF u Prištini -Institut za rendgenologiju, UMC-a Sarajevo -Inštitut za rentgenologijo, UKC Ljubljana -Klinika za nuklearno medicino, UKC Ljubljana -Medicinski centar »Zajecar« u Zajecaru -Onkološki inštitut, Ljubljana -OOUR Institut medicinskih službi, Novi Sad: -RJ Institut za patološku fiziologiju i laboratorijsku dijagnostiku u Novom Sadu -RJ Institut za radiologiju u Novom Sadu -RO Institut za nuklearne nauke »Boris Kidric«, Vinca -OOUR Institut za radioizotope »RI«, Beograd -Zavod za onkologiju i radioterapiju, KBC Rebro, Zagreb -Zavod za radiologiju, KBC Rebro, Zagreb Pomoc reviji i narucnici reklama -Donators and Advertisers: -ANGIOMED, Karlsruhe, BRD -BAYER PHARMA JUGOSLAVIJA, Ljubljana -BYK GULDEN, Konstanz, SR Nemacka -zastupstvo FABEG, Beograd -EI -ELEKTRONSKA INDUSTRIJA, Niš -FOTOKEMIKA, Zagreb -F. HOFFMANN-LA ROCHE & Co., Basel, Švica -zastupstvo JUGOMONTANA, Beograd -HELVETIUS, Trst, Italija, -ISOCOMMERZ/lnterwerbung, Berlin, DOR -OZEHA, Zagreb -KRKA, Novo mesto -KOMPAS, Ljubljana -LEDIC Stanko (prof. dr.), Beograd -MEBLO, Nova Gorica -MEDEX, Ljubljana -NYCOMED A/S Oslo, Norveška -predstavništvo M.R. LECLERC & Co., Schaffhausen, Švica -zastupstvo za Jugoslaviju REPLEX-MAKEDONIJA, Skopje -RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC«, Vinca -OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI«, Vinca -SALUS, Ljubljana -SANOLABOR, Ljubljana -SIEMENS, Erlangen, BRD -zastupstvo BANEX, Zagreb -TISKARNA »KOCEVSKI TISK«, Kocevje -TOSAMA, Domžale -ZAVAROVALNA SKUPNOST IMOVINE IN OSEB »CROATIA«, Zagreb -poslovna enota v Novi Gorici §2. LET 5s:::aLUEi DELOVNA ORGANIZACIJA ZA PROMET S FARMACEVTSKIMI, MEDICINSKIMI, VETERINARSKIMI IN DRUGIMI PROIZVODI Sedež: Ljubljana, Mašera-Spasica 1 O v novih prostorih poslujemo od 7. 12. 1987 Osnovna dejavnost »SALUSA« je: oskrba lekarn, bolnišnic, zdravstvenih domov in drugih delovnih organizacij s farmacevtskimi, medicinskimi, veterinarskimi in drugimi proizvodi tako domacih kot tujih proizvajalcev. Prodajna in dostavna služba posluje vsak dan neprekinjeno od 7. do 16. ure,razen sobote. P.O.B. 01-278 TELEGRAM: SALUS-WUBWANA TELEFON: (061)371-744. 371-568, 474-809, 374-981, 372-219, 374-436 TELEX: 31-336 YU SALUS TEKOCI RACUN PRI SBK WUBWANA 50102-601-20860 PROIZVODNI PROGRAM ZA MEDICINU Za potrebe MEDICINSKIH SNIMANJA proizvodimo: -medicinski rendgen film: -SANIX RF-90 -HS-90-2 -SANIX M (za mamografiju) -SANIX DENT 20 (zubni) -STATUS D (za panoramska snimanja celjusti) -film za koronarografiju: SANIX COR 17 i SANIX COR 21 -SANIX FNM-1 (za sve metode snimanja kod kojih se slika dobiva optickim preslikavanjem sa katodne cijevi) Kemikalije za strojnu i rucnu obradu medicinskih filmova. Za potrebe MIKROGRAFIRANJA proizvodimo: -MIKROFILM NEGATIV NF-2 16 mm i 35 mm s kemikalijama za obradu, prikladan za sve mikrofilmske kamere -MIKROFILM N-1 nesenzibilizirani mikrofilm za izradu crn9-bijelih dijapozitiva NOVO! NOVO! NOVO! SANIX ORTHO -medicinski rendgen film namijenjen snimanju s orthokromatskim foli­jama za pojacavanje. Smanjuje ukupnu dozu zracenja više od 50 %. SANIX RENDGEN CASSETTE RADNA ORGANIZACIJA ZA PROIZVODNJU FOTOGRAFSKIH MATERIJALA I OPREME, VIDEO I AUDIO TRAKA S P.O. ZAGREB, HONDLOVA 2 PROIZVODNI PROGRAM: ELEKTRONSKI RENDGEN GENERATOR! -Superix 1012 MP -Superix 712 MP RENDGEN GENERATOR! -Superix 1012 -Superix 1000 -Superix 500 POKRETNI RENDGENSKI GENERATORI -Himobilix 2N -Mobigraf 2 -Dentix RENDGENSKI DIJAGNOSTICKI STATIVI -Telestatix -Undistat 3 -Plafostat -Rastix 2 -Bukistat 2N -Bukimob -Bukigraf 2 -Statix 100 ELEKTRONSKI POJACAVAC SLIKE -Reikon sa Revimedom »N« VISOKONAPONSKE HAUBE SA RENDGENSKIM CEVIMA PRIKLJUCNI RENDGENSKI PRIBOR UREDAJ ZA ANALIZU RENDGENSKIH SNIMAKA -Aneskop -Multiprojektor DIJAGNOSTICKI UL TRAZVUCNI APARAT -Ultrazvucni skener DRF 250 RENDGENSKI PRIBOR I ZAŠTITNA SREDSTVA HIMOBILIX 2N ELEKTRONSKA INDUSTRIJA FABRIKA RENDGEN APARATA 18000 NIŠ, Bulevar V. Vlahovica 84 KOMERCIJALA, tel. 018/326-494 . BUKIGRAF 2