Vaľnost v zdľavstvenĺ negi Kgtaľina Lokar Uvod Zdravstvena nega ne obstaja v ízolaciji, ampak je eden od elementov sistema zdravstvenega Varstva, na katerega vplivajo številni notranji in zunanji dejavniki. Kot del sistema zdravstvenega varstva ďoživlja zdľavstvena nega Spremembe, kot te spremembe doživljajo tudi ostali deli sistema' V zdľavstvenem varstw so se v zaďnj\h dveh desetletjih zgodile dľamatične spremembe, ki so imęle velik učinek na zdľavstveno nego in na varnost v njej (Hood in Kun Leddy, 2006). Vaľnost v zdravstveni negi ima lahko zelo širok pomen. Lahko se nanaša na varnost pacienta, na varnost delavcev v zdravstveni negi, na vamost okolja, lahko govorimo o varnosti na različnih podľočjih, lahko govorimo o pľavni varnosti medicinskih sester, itd. V prispevku se bom zato omejila predvsem na sistemske vidike varnosti pacientov v zdravstveni negi. Varnost pacĺentov kot temeljni dejavnik kakovosti varnost je temeljni dejavnik kakovosti (zbomica-zveza,2000). v sloveniji nimamo tľadicije sistemskega pľistopa h kakovosti in varnosti v zdravstvu, zato jeMinistrstvo za zdravje (2006) na podlagi mednarodnih ter nacionalnih dejavnosti s področja kakovosti v zdravstvu objavilo usmeritvę zarazvoj kakovosti v zdravstvu v Republiki Sloveniji, in siceľ Z namenom' da bi v Sloveniji upoštevali mednarodno in evropsko sprejeta načela kakovosti. S sistemom kakovosti v zdľavstvu v Republiki Sloveniji želi Ministľstvo omogočiti ljudem dostop do kakovostne in vaľne zdravstvene obravnave. Pri tem sođelujejo vsi udeleženci v sistemu zdravstvenega varstva. Da bi zdravnikom, mędicinskim sestľam in drugemu zdravstvenemu in nezdľavstvenemu oseĘu omogočili vsakodnevno delovanje na področju kakovosti in varnosti pacientov, jim mora vodstvo zatako dejavnost zagotoviti primerne pogoje. vodstvo je tisto, ki mora ustvariti kulturo varnosti (Ministrstvo za zdravje,2006): - Poskľbeti moÍa za izobraževanje o Varnosti pacientov, vključujoč človeške dejavnike tveganja, dejavnike tveganja okolja, kjer poteka zdravstvena dejavnost, Pľed. Katgľina Lokar, viš. med. ses., pľof. zdn vzg. Visoka šola za zdrąvstveno nego Jesenice 5 tveganja aparatur in opreme, medicinskih pripomočkov iĺ zdrav1l in tveganja neurejenih sistemov in procesov. Ustvaľiti moľa okolje, v katerem se vse osebje uči iz stoľjenih napak in vaľnostnih zapletov in spodbuja osebje, da oceni tveganja in da poľoča o varnostnih zapletih. Tak način učenja pľedstavlja priložnost za izbo|jśanje (Fir1h - Cozens, 2001). Poudaľek mora biti na izboljšavi sistemov in procesov in nę na obdolževanju in kaznovanju udeležencev pri varnostnem zapletu. Izslędki analize varnostnih zapletov, predlagani ukľepi in izboljšave procesov ali sistemov morajo biti jasno prikazani osebju, tako da so vsi poučeni o izboljšavah. Samo tako se lahko prepľečij o pľihodnj i podobni varnostni zapleti. odgovoľno 1e zapripravo in izvajanje pravilnikov, pravil, navodil in smernic, ki so povezani z varnostjo pacientov. Uvesti mora sistem za ređno oceno kulture vamosti s kazalniki o ravni kulturę in pľiložnosti zaizboljšave. Najbolje je, če je tak sistem vključen v sistem notranjih nadzorov. Stalĺšča svetovne zdľavstvene oľganizacije Sveta Evľope, Evropske unije in Evľopske komisije (Mĺnistľstvo za zdravje 2006) Petinpetdeseta skupščina svetovne zdľavstvene oľganĺzacije (WHA 55.18) v lefu2002 na podlagi ugotovitev, da zdľavstvęne napake povzľočajo človeško trpljenje in visoke stroške v zdravstvu, opominja članice, naj posvetijo veliko pozornost vpľašanju vaľnosti pacientov in naj oblikujejo sisteme za izboIjśanje varnosti pacientov, ki temeljijo ĺaraziskavah. V letu 2004 je bila na podlagi tega dokumenta ustanovljena Svetovna zveza za vaľnost pacientov (World Alliance for Patient Safety - www.who. int/patięntsafety). Vaľnost pacientov j e visoka pľednostna naloga v Evropski unij i ' Svet Evrope j e obj avil pľiporočila vladam držav članic o varnosti pacientov, v katerihjih nagovarja, da naj: - zagotovijo, da bo varnost pacientov v središču usmeľitev zdľavstvene politike kot podlaga politik izboljševanja kakovosti, - oblikujejo celostno politiko varnosti zapaciente, - razvijejo sistęm poľočanja o varnostnih zap|eÍíh pri pacientih, katerega cilj je učenje in ne disciplinski ukľepi proti udeležencem vamostnega zapleta, - ugotovijo druge vire podatkov, kot so pritožbe pacientov, odškodninski zahtevki, sistemi presoje itd., - oblikujejo izobraževanje o zagotavljanju varnosti pacientov, 6 sodelujejo na mednarodni ravni, spodbujajo raziskave o varnosti pacientov, pľipravijo redna poročila o ukľepih za izboljśanje vamosti pacientov' dokument prevedejo in ga razpošljejo udeležencem. Evropska unija in Evropska komisija sta opredelili podľočja kakovosti, ki jih je treba obravnavati in so zbrana v šestih načelih kakovosti. Drugo načelo kakovosti je namenjeno varnosti in je opredeljeno kot >zmanjševanje varnostnih zapletov pri pacientih med diagnostičnimi postopki, zdravljenjem, zaščito in rehabilitacijo in izogibanje, prepľečevanje ali popľavljanje varnostnih zapletov<. V apľilu 2005 je bila objavljena Luksemburška deklaracija o varnosti pacientov, ki ĺavaja: >>Dostop do kakovostne zdravstvene oskľbeje osnovna človekova pľavica, ki jo priznavajo in spoštujejo Evropska unija, vse njene ustanove in državljani Evľope. V sktadu s tem dejstvom imajo pacienti pľavico pľičakovati, da bo ves tľud vložen v zagotovitev njihove varnosti kot upoľabnika vseh zdrąvstvenih stoľitev.<< Medĺcinske sestľe in vaľnost pacĺentov Medicinske sestľe imajo ključno vlogo pri varnosti pacientov. Pľedstavljajo največji delež med zdravstvenimi delavci iĺ zagotavljajo zdravstveno oskľbo pacientov bolj ali manj na vseh področjih in nivojih zdravstvenega varstva: v bolnišnicah, domovih ostarelih, v ambulantni dejavnosti' v domačęm okolju itd (Institute of Medicine, 2004). Mędicinske sęstre od vseh zdravstvenih delavcev preživijo ob pacientu tudi največ časa. Raziskave prinašajo vedno več dokazov, ki kažejo, da kakovost oskľbe, ki jo nudijo medicinske sestre, vpliva na zdtavje pacientov in včasih odloča tudi o njihovem živjenju in njihovi smrti (Institute of Medicine,2004). Po đrugi strani pa je v zadnjih letih tudi vedno bolj jasno in priznavano, daje le redko en dejavnik ali določen posameznik tisti' ki naredi napako zaradi nesposobnosti ali malomarnosti' Mednarodne razískave o varnosti pacientov odkivajo, da se lahko največ škode, ki jo uĘijo pacienti, pľipiše težavamv sistemu zdravstvenega varstva (Canadian Nurses Association and UniversiĘ of Toronto Faculty of Nursing, 2004). Dejavniki, kot so prekinjanje procesov oskrbe, izguba informacij, zastaręIa opľema, slaba praksa ľavnanja z zďtavlli, pomanjkanje kadra in nevarnosti iz okolja, so tisti, ki vodijo v napake in varnostne zaplete (Benner in sod., 2002; Cook, Render in Woods, 2000; Reeder, 2001 cit. v Canadian Nurses Association and Univeľsity of Toľonto Faculty of Nuľsing; 2004). 7 Stališče Mednaľodnega sveta medicinskih sesteľ o vaľnosti pacientov (rcN,2002) Vaľnost pacientov je temeljnega pomena za kakovostno zdravstveno varstvo in zdravstveno nego. Mednarodni svet medicinskih sesteľ meni, da izboljševanje varnosti pacientov vključuje široko paleto dejanj pri novačenju, usposabljanju in obdľžanju poklicnih strokovnjakov zdravstvenega varstva, izboljšanje uspešnosti' okoljsko vamost in obvladovanje tveganj' vključno znadzorom nad okužbami, varno uporabo zdravi|, Varno opremo' Vaľno klinično prakso, varno okolje zdľavstvene nege in integriľano znanstveno ľazskovalno znanje, ki se osredotoča na vamost pacientov in infrastrukturo, ki podpira njegov razvoj. Medicinske sestre skrbijo za varnost pacientov v vseh vidikih zdľavstvene nege. To vključuje obveščanje pacientov in drugih o tveganjih in njihovem zmanjševanju, zagovarjanje vaľnosti pacientov ter poročanje o nezažeIenih dogodkih. Zgodnje odkrivanje tveganja je ključnega pomena za prepreč,evanje poškodb pacientov in je odvisno odvzdrž,evanja kulture zallpanja, iskrenosti, poštenja in odpľte komunikacije med pacienti in dobavitelji v sistemu zdravstvenega vaľstva. Mednarodni svet medicinskih sestęr odločno podpira sistemski pristop' Zasnovan na filozofiji transparentnosti in poročanja - ne pa na obtoževanju in sľamotenju posameznih izvajalcev zdľavstvene nege'ter na spľejemanju ukľepov, ki vplivajo na človeške in sistemske dejavnike nezaželenih dogodkov. Mednarodni svet mędicinskih sester je zelo zaskrblj en zaradi ľesne grožnje varnosti pacientov in kakovosti zdľavstvenega varstva, ki je posledica nezadostnega števila ustrezno usposobljenih človeških viľov. Zdajšnje globalno pomanjkanje mędicinskih sester predstavlja takšno grožnjo. Mędnaľodni svet međicinskih sester meni, da morajo medicinskę sestre in nacionalne organizaclje medicinskih sester: - obveščati paciente in njihove družine o potencialnih nevarnostih, - pravočasno poročati o nezaželenih dogodkih ustreznim organom' - prevzeti aktivno vlogo pri ocenjevanju varnosti in kakovosti zdravstvene nege, - izboljšati komunikacijo s pacienti in z drugimi stľokovnjaki zdľavstvenega varstva, - lobirati zazadostne ľavni zaposlovanja, - pođpirati ukĺepe, ki izboljšujejo varnost pacientov, - promovirati dosledne programe za nadzor nad okužbami, - lobirati zastatďardiziranepolitike inpľotokole zdravIjĄa,ki minimaliziĄo napake' 8 - poiskati povezavę s poklicnimi tęlesi, ki zastopajo faľmacevte, zdravnike in druge, da se izboljša pakiranje in etiketiranje zdraví|, - sodelovati z nacionalnimi sistemi za poročanje, da beležijo ter anaIizirajo nezaželene dogodke in sę ob tem učijo, - razviti mehanizme, na pľimer preko akreditiranja' za pÍepoznavanje lastnosti dobaviteljev zdravstvenega Varstva, ki so pľimeľ odličnosti na področju varnosti pacientov. Vpliv delovnega okolja na varnost pacĺentov v zdľavstvenÍ negĺ Rogers s sod. (2004)je ugotovil, daje tveganje zanapake v zdravstveni negi povezano s podaljševanjem delovne izmene (verjetnost napake je trikĺat večja pľi delovni izmeni, ki traja 12 aliveč, ur), nadurnim dęlom in z več kot 40-urnimi delovnimi tedni. Danes se zdravstvena nega sooča tudi s pomanjkanjem medicinskih sester. Pričakuje se še poslabšanje obstoječega stanja. Vzroki za pomanjkanje medicinskih sester so številni (Hood in Kun Leddy, 2006): - zmanjšanje števila mladih ljudi (nizka ľodnost), - zmanjšano zanimanje zakarięro medicinske sestre, ker so ženskam dostopne druge kaľierne poti (večina mędicinskih sester je žensk), - nizka možnost kariernega napredovanja, - problemi s podobo poklica: težko ťrzično delo, zelo tehnično delo, slabe plače, omejena možnost napľedovanja - tudi finančna, slaba podpora izobraževanja, nizek status v družbi, - višje delovne zahteve ob kĺoničnem pomanjkanju kadra, - strah pred okužbo z na|ezljivími boleznimi, - nizko zadovoljstvo z delovnim mestom (medicinske SęStre Samę odsveĘejo drugim vstop v poklic), - staranje in upokojevanje delovne sile medicinskih sester. Mędicjnske sestre tudi zapuščajo profesijo zdľavstvene nege. Kot razlog raziskave največkĺat navajajo ťrzično in psihološko naporno in stresno delo, težko zagotavljaĄe zadovoljujoče oskbe, pomanjkanje međicinskih sester in pomanjkanje možnosti za pľofesionalnirazvoj teľ nezadovoljstvo s plačilom (Sjogren in sod., 2005; Gardulfin sod., 2005). Pomanjkanje medicinskih sester ogroža varnost pacientov, kar poĘujejo številne 9 raziskavę. Blegen, Goode in Reed (1998) so preučevali učinke zaposlovanja medicinskih sester na umľljivost in obolevnost pacientov. odkÍili so, da je večja zastopanost medicinskih Sesteľ V zdravstvenem timu povezana z manjšim številom napak' povezanih z zdravili in s poj'avom razjed zaradi pritiska' ter z večjim zadovoljstvom pacientov. Dodatna ľaziskava je istega leta preučila zaposlovanje medicinskih sesteľ in vpliv na oskľbo pacientov ter odkrila, da so sę napake pri jemanju zďrav1lzmanjšale z večjim delęžem medicinskih sester v kombinaciji osebja (Blegen in Vaughn, 1998). Kovner in Gergen (1998) sta odkrila povezavo med štęvilom zaposlenih medicinskih sesteľ na pacienta in okužbami sečnih poti, pljučnico, trombozo in pljučnimi zapleti po večjem kiľurškem posęgu. V raziskavi, ki je vključevala več kot 68'000 pacientov z akutnim miokardnim infarktom, so odkľili, da je število dnevnih delovnih uľ medicinskih sester na pacienta v obratnem sorazmerju z umrljivostjo (Schultz in sod., 1998). V raziskavi, v kateri so primeľjali kakovost zdravstvene nege pri pacientih z AIDSom' je Aiken s sod' (1999) odkĺil, da je bila dodatna medicinska sestra na pacienta na dan povezarla s S0-odstotnim zmanjš.anjem v tridesetdnevni umľljivosti. Povečanj e za 0,25 medicinske sestre na pacienta na dan je bilo povezano z 2O-odstotnim zmanjšanjem v triđesetdnevni umrljivosti. V odmevni raziskavi, ki so jo izvedli Aiken in sod. (2002), so zbrali in aĺalizira|ípodatke o l0.184 medicinskih sestľah in232.342 pacientih, ki so pľestali operativni poseg. Avtorji so odkĺili' da je vsak dodaten pacient na medicinsko sestro, ki že skĺbi zašIiri paciente, povezan s 7-odstotnim povečanjem verjetnosti smrti pacienta v tridesetih dneh po sprejemu in s 7-odstotnim povečanjem možnosti, da bo prišlo do neuspeha pľi reševanju zapletov. PomĄkanje medicinskih sester, vedno večja kompleksnost obravnave pacientov in nove tehnologije prinašajo na delovno mesto vedno večje obremenitve in hitrejši tempo dela. obstoječe dęlovne obremenitve so včasih tako visoke, da medicinske sestľe težko najdejo ćas za razv|jaĺje terapevstkega odnosa s pacientom, poglobljenega ocenjevanja stanja pacientov ali za posvetovanje z bolj izkušenimi medicinskimi sestrami in drugimi zdľavstvenimi delavci (Canadian Nurses Association and University of Toronto Faculty of Nursing, 2004). Psihologi in drugi, ki so raziskovali delovno okolje, so potrdili, da do varnostnih zapletov pride v okolju, kjeľ ljudje hitijo, so pod pľitiskom, so utrujeni, so čustveno obľemenjeni ali delajo v težavnih okoliščinah (Buerhaus, 1999 cit. v Canadian Nurses Association and Univeľsity of Toronto Faculty of Nuľsing, 2004). 10 Vpliv komunikacije, tehnologije in potľošništva na vaľnost pacientov v zdľavstveni negi Po mnenju Institute of Medicine izZDA(200a) je neučinkovita komunikacija med člani zdravstvenega tima, pacienti in njihovimi družinami eden od glavnih vzrokov napak. o tem poroča tudi Joint Commission onAccľeditation of Healthcaľe oľganizations (JCAHO)' ki je zato vključila v svoje cilje o zagotavljanju varnosti pacientom tudi cilj zaizbo|1śĄe učinkovitosti komunikacije međ lzvaja\cl zdravstvęne oskĺbe (JCAHO' 2008). Nepľestana povezavaz mobilnimi telefoni in multitoni (pagerji) so moteči dejavniki, zato se je težko osľedotočiti na osebo, s katero medicinska sestľa komunicira. Pogosta posledica je neučinkovita medosebna komunikacija. Mędicinske sestre so vedno cenile razvljanje terapevtskega odnosa s pacienti. Pacienti pričakujejo od medicinskih sesteE da bodo zagotavljale vamo oskĺbo, da bodo kompetentne v zdravstveni negi, da bodo ukrepale v njihovo korist in dajih bodo poslušale. Nekatęľe zdľavstvenę organizacije medicinske sestre opľemijo z mobilnimi telefoni (ali multitoni), da so lahko v nujnih pľimerih takoj obveščene' Te napľave onemogočajo medicinskim Sestram, da bi se v celoti posvetile pacientu, za kateľega skĺbijo tisti tľenutęk. Poleg tega pa paciente zmotijo tudi njihovi mobilni telefoni med prejemanjem zdľavstvene oskľbe iĺ zato maľsikateri pacient pľesliši pomembno infoľmacijo (Hood in Kun Leddy, 2006). Uporabniki zdľavstvenega vaľstva se pogosto zanašajo na infoľmacije, ki so jih dobili z inteľneta' Ko mędicinske sestre pri pacientu ocenjujejo njegovo poznavanje zdravstvenih informacij, morajo poleg tega, kaj vedo, odkľiti tudi vir infoľmacij. Kot učiteljice moľajo medicinskę sestre pomagati pacientu pri določanju kakovosti infoľmacij, do katerih imajo dostop na različnih spletnih stľaneh. Pacienti včasih zahtevajo najnovejša (ne vedno najboljša) zdravIjeĺja. Zaradi cęlę vľste ľazličnih virov zdľavstvenih informacij na spletu se moľajo medicinske sestľe pľilagajati novostim na področju pospeševanja zdravja in obvladovanja bolezni, da ostanejo učinkovite pri svojem delu. Včasih se zgodi, da nekatęri pacienti lahko vedo več o svojih zdravstvenih pľoblemih kot zdravstveni delavci (Hood in Kun Leddy, 2006). Poleg znanja v napredku v tľadicionalni zdľavstveni oskľbi imajo mnogi pacienti znanje tudi s področja altemativnih in komplementarnih teľapij' Nekateri upoľabniki zdravstvenega varstva pričakujejo od zdravstvenih delavcev, tudi od medicinskih sester, da poznajo te terapije ali da jim jih ponudijo ali pa, dajim dajo informacije in nasvet o njih. Medicinske sestre naj bi se pozanimale, katere od teh terapij pacient obiskuje, če želijo zagotavljati varno tľadicionalno zdľavstveno nego; kombinacija bi bila namľeč Iahko za pacienta tvegana (Hood in Kun Leddy, 2006)' 11 Tehnologija je preoblikovala življenje ljudi. Povečana uporaba tehnologije v zdľavstvenem vaľstvuje povzročila' da ljudje preživijo bolezni, zakatereje nekoč veljalo, da so neozdravljive, da imajo takojšen dostop do informacij, povečala je stroške zdravstvęne oskrbe in ustvarila bolj ozaveščene uporabnike zdravstvenega varstva (Hood in Kun Leddy, 2006). Razvoj tehnologije ima vpliv tudi na neposredno izvajanje zdravstvene nege. Medicinske sestľe pri svojem delu uporabljajo številne aparuture,pripomočke' računalniške sisteme (npľ. infuzijske čľpalke' monitorje itd.). Vsa ta tehnologija je namenjena predvsem večji učinkovitosti, kakovosti in varnosti oskrbę pacientov. Tehnologija je lahko tudi morebitni vir nevarnosti za pacienta, če je medicinske sestľę ne znajo uporabljati, je ne uporabljajo ali je ne uporabljajo pľavilno, če se zanašajo na tehnologijo, ne da bi pri tem upoľabljale fudi svojo klinično presojo. Dejstvo paje fudi, da mędicinske sestre v odločanje glede nakupa aIírazvoja tehnologij niso vedno vključene, niti niso deležne potrebnega izobraževaĺlja pred začetkom uporabe novih tehnologij (Canadian Nurses Association and UniversiĘ of Toronto Faculty of Nursing, 2004). Zaključek Posegi zdľavstvenega varstva so sicer namenjeni koristijavnosti, vendar obstaja element tveganja' da pride do napak in nezažęlęnih dogodkov zaradi kompleksne kombinacije procesov' tehnologij in človeških dejavnikov, ki so povezani z zdravstvęnim varstvom. Čeprav človeške napake igľajo vlogo pri resnih nezaželenih dogodkih, pa slednje običajno povzročajo sistemski dejavniki, tako da bi napake lahko prepľečili, če bi sę lotili le-teh dejavnikov (ICN, 2002). obstaja čedalje več dognanj' da so nezadostne ravni institucionalnega zaposlovanja v vzajemni zvezí s povečanjem števila nezaželenih dogodkov, kot so padci pacientov, preležaĺine,napake pri medikaciji, bolnišnične okužbe in stopnje ponovnih sprejetij v bolnišnico' kar lahko pripelje do podaljšanih bivanj v bolnišnici in do povečanih stopenj umrljivosti v bolnišnici (Aiken in sod., 2002). Pomanjkanje osebja in nizka uspešnost osebja zaradi nizke motivacije ali nezadostnih tehničnih veščin sta prav tako pomembni determinanti vamosti pacientov. Nizka kakovost zdľavstvenega vaľstva povzroča veliko število nezaželenihdogodkov z resnimi finančnimi učinki na obseg izdatkov zdravstvenega vaľstva (ICN, 2002). Investiranje v vamost pacientov predstavlja torej morebitno povečanje prihrankov celotnih stľoškov zdravstvene obľavnave in hkrati predstavlja očitno dobľobit za pacienta. Dodaten pľihranek je tudi pľi zmanjševanju stroškov, povezanih s pritožbami pacientov in z zahtevami po odškodnini. Najpomembnejše pa je, da varnost pacientov pripomore k porasti kakovosti živIjenja (Luksemburška deklaracija o varnosti pacientov, 2005). t2 Liteľatura ín viri - Aiken LH, Clarke SĘ Sloane DM, Sochalski J, Silbeľ JH. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction. Jouľnal of the American Nuľsing Association 2002;288 (L6): 1987 -1993. - Aiken LH, Sloane DM, Lake El Sochalski J, Weber AL. Organization and outcomes of inpatientAIDS care. Medical Care 1999;37 (8): 760-772. - Blegen MA, Goode CJ, Reed L. Nursę staffrng and patient outcomes. Nuľsing Research 1998;47 (1): 43-50. - Blegen MA, Vaughn T. A multisite study of nurse staffing and patient occuÍTences. Nursing Economics 1998; 16 (4):196-203. - Canadian Nurses Association and University of Toronto Faculty of Nuľsing' Nurses and Patient Safety: A Discussion Paper. Canadian Nurses Association and University of Toronto Faculty of Nursing, Januaľy 2004. Dostopno na: http://www.cnaaiic.calCNA/documents/pdf/publications/patient_safety:discussion -BąpgŁg.pdf (l2. 2. 2008) - Firth-Cozens J. Interventions to improve physicians' well-being and patient care. Soc Sci Med 2001; 52:215ł2. - Gaľdulf A, Södeström IL, oľton ML, Eeľiksson LE, Arnętz B, Nordstrom MG. Why do nurses at a univęrsity hospital want to quit their jobs? Journal of Nursing Management 2005; 13: 329-337 . - Hood LJ, Kun Leddy S. Leddy & Peppeľ's Conceptual Bases of Professional Nuľsing. 6th edition' Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins' 2006:233-260, 319-342. ICN' Posítion statement 2002 (Patient Safety)' ICN, 2002. Dostopno na: http : //www. icn. ch/pspatientsafe. htm. (12. 2. 2008) Institute of Medicine. Keeping patients safe: Transforming the work environment of nuľses. Washington, DC: National Academy Press, 2004. JCAHO. 2008 National Patient Safety Goals. Dostopno na: http://wwwjointcommission.org/PatientSafetyAtrationalPatientSafetyGoals/ (12. 2.2008) - Kovner C, Gergen PJ. Nuľse staffing levels and adverse events following surgęry in U.S. hospitals. Image: Journal of Nursing Scholarship 1998; 30 (4):315-321. - Luksemburška deklaracija o varnosti pacientov, 2005. Dostopno na: http : //www. mz. gov. si/fileadmin/mz. gov' si/pagęuploads/mz:dokumenti/delovna: podrocja/zdravstveno varstvo/kakovost/Luksembur ka:dęk1aracija:o:vamosti bolnikov.pdf (13. 2, 2008) t3 - Ministľstvo za zdravje. Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2006. - Rogers A, Hwang W, Scott L, Aiken L' Dinges D. The woľking hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Affaiľs 2004;23 (4): 202-212. - Schultz MA, van Servellen G, Chang BL, McNeese-Smith D, Waxenberg E. The relationship of hospital structuľal and ťrnancial characteľistics to mortality and length of stay in acute myocardial infarction patients. Outcomes Management for Nursing Practice 1998;2 (3): 130-136. - Sjogľen K, Fochsen G' Josephson M, Lagerstrom M. Reasons for leaving nursing care and improvements needed for considering a return: a study among Swedish nursing personnel. International Joumal of Nursing Studies 2005;42 (7): 751-758. - Zbomíca - Zvęza. Nacionalne smęrnice za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi. Filej B, Kadivęc S, Zupančič P (ur.). Ljubljana: Zbomica zdravstvene nege Slovenije - Zveza društev medicinskih sesteľ in zdľavstvenih tehnikov Slovenije, 2000. T4