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Kreis..................
Land.............
Steuerpflichtiger.....................
Zahlungsauftrag.
Das einbekannte Einkommen wurde zur Steuerbemesfung ämtlich mit
Folgendem festgestellt:                 __________
^5 .              .                                                               In Conv. Münze     ! G , n n ahme n.                                               ------------------___l
Der Rubrik I....................
II..........'.....
III.....................
".............................
V......................
VI.........................
VII....................^,.....
VIII...........................
IX...........................
Zusammen . . . Aus gab e n.------------------------------
Zusammen . . .
Nach Abzug der Ausgaben von den Einnahmen bleibt reiner Ueberschuß         !
Wovon die Steuer mit .... Percent entfalle.........
S"ge..............Gulden......Kreuzer, welche in vier
Vierteljahresraten am  1. October, i. Jänner, 1. April und 1. Juli
eines jeden Jahres an die .......... Kasse zu........
bei Vermeidung gesetzlicher Zwangsmittel abzuführen.
...........am......18...
(Fertigung.)                                                    ^