Obzor Zdr N 2003; 37: 67-72 67 AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE PRI GINEKOLOŠKO OPERIRANIH BOLNICAH S POUDARKOM NA NEGOVALNIH DIAGNOZAH ACTIVITIES OF NURSING CARE IN PATIENTS WITH GYNAECOLOGICAL OPERATIONS Silva Stiplošek, Danica Železnik UDK/UDC 618.1-089-083 DESKRIPTORJI: ginekološke bolezni-kirurgija; zdravstvena nega; negovalna diagnostika Izvleček – V članku so prikazane negovalne diagnoze pri ginekoloških bolnicah. Operacijska medicinska sestra na podlagi njih načrtuje, izvaja in vrednoti zdravstveno nego. Predstavljen je tudi obisk operacijske medicinske sestre pri bolnicah, ki čakajo na operacijo. Ti obiski se izvajajo na ginekološkem oddelku Splošne bolnišnice Maribor od 1. februarja 2002. DESCRIPTORS: genital diseases female-surgery; nursing care; nursing diagnosis Abstract – The article presents nursing diagnoses in gynaecological patients, which are the basis for nursing interventions, their planning, performance and evaluation. The visit of the patient waiting for operation is also presented. Such visits have been carried out in Maribor General Hospital since February 1, 2002. Uvod Glavna naloga operacijske medicinske sestre je, da varuje in ščiti bolnico. Za to delo je potrebno ustrezno znanje, izkušnje, sposobnosti in povezovanje z drugimi člani zdravstvenega in negovalnega tima (Ivanuša, Železnik, 2000). Operacijska medicinska sestra izvaja zdravstveno nego v operacijskem okolju tako, kot ji narekuje stroka in vest. Pri tem se mora neprestano izobraževati, strokovno razvijati, poučevati ostale člane negovalnega tima in se približati zdravstvenemu timu v smislu boljšega razumevanja in komunikacije. Prednost procesne metode dela Postopno uvajanje procesne metode dela v operacijsko enoto predstavlja globalno spremembo. Za bolnico to predstavlja prednost, saj se: – upošteva njena osebnost in njene pravice, – zagotavlja optimalno ugodje, – pospešuje aktivnost za lastno zdravje, – vključuje bolničine svojce, – izvaja celovita in neprekinjena obravnava s popolno negovalno dokumentacijo. Medicinskim sestram pa procesna metoda omogoča: – poklicno zadovoljstvo, – samostojnost pri odločanju, – dokumentirano delo, – enakopravnost v zdravstvenem timu. Vloga operacijske medicinske sestre v zdravstveni negi bolnice pred operacijo Na ginekološkem oddelku Splošne bolnice Maribor se operacijske medicinske sestre trudimo, da varujemo in ščitimo bolnico, vendar smo se do nedavnega opirale na tradicionalno zdravstveno nego. Od decembra leta 1999 imamo urejeno negovalno dokumentacijo, ki je potrebna za procesno metodo dela v zdravstveni negi. Predoperativni obisk V zadnjem času izvajamo obisk operacijske medicinske sestre pri bolnici, pri kateri je načrtovana operacija. To je osnova za procesno metodo dela. Iz popolne negovalne anamneze, ki jo dobimo iz zdravstvene in negovalne dokumentacije, ter iz pogovora z bolnico lahko oblikujemo negovalne diagnoze, na podlagi katerih načrtujemo, izvajamo in vrednotimo peri-operativno zdravstveno nego. Silva Stiplošek, dipl. m. s., Klinični oddelek za ginekologijo in perinatologijo, operacijski blok, Splošna bolnišnica Maribor Mag. Danica Železnik, viš. pred., prof. zdrav. vzg., Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola 68 Obzor Zdr N 2003; 37 Ta obisk je pomemben element v psihični pripravi bolnice na operacijo. Omogoča vzpostavitev pozitivne komunikacije in ugotavljanje potreb ter pričakovanj bolnice. Furthermore in Levis (1994) trdita, da so izkušnje z operacijo postale pomembnejši del bolnikovega bivanja v bolnici. Potreba po informiranosti je ena izmed osnovnih potreb. Pri posredovanju informacij se mora medicinska sestra zavedati pristojnosti, ki zajemajo vsa vprašanja s področja zdravstvene nege in mora bolnici podati tudi strokovno razlago. Glede drugih vprašanj pa mora poskrbeti, da bolnica dobi informacije od pristojnega zdravstvenega delavca. Zdravstvena nega pred operacijo mora biti strokovna in individualna. Predoperacijska priprava, predvsem emocionalna podpora, zmanjša bolničino stisko, pospešuje okrevanje, zmanjša potrebo po analgetikih, zmanjša pooperativne zaplete in skrajša hospitalizaci-jo (Elsass et al., 1987). Operacijska medicinska sestra se seznani z zdravstveno in negovalno dokumentacijo bolnice, pri kateri je načrtovan operativen poseg. Nato obišče bolnico in ji v nekaj stavkih razloži: – potek sprejema v operacijsko sobo, – posebnosti dela v operacijski sobi, – pomen priprave na operacijo, – poudari, da osebne pripomočke (zobna proteza, očala, ekstremitetne proteze, nakit), razen slušnega aparata, če ga morebiti ima, pusti na oddelku, – preveri znanje o zdravljenju in prejšnje izkušnje, – povpraša o morebitnih vstavljenih tujkih, kroničnih boleznih, predhodnih poškodbah, alergijah, – o bolničinih vprašanjih glede tehnike in izvedbe operacije svetuje, naj se pogovori z operaterjem, – preveri psihično in fizično stanje bolnice pred operacijo, – bolnici tudi pove, kdaj bo predvidoma prišla na vrsto, kar je odvisno od operativnega programa. Iz pogovora ugotovi dodatne potrebe po zdravstveni negi. Sem spadajo bolničino znanje o zdravljenju, ocena psihične pripravljenosti na operacijo in bolniči-no fizično stanje pred operacijo. S pomočjo analize zbranih podatkov določi operacijska medicinska sestra negovalne diagnoze. V nadaljevanju so predstavljene najpogostejše negovalne diagnoze v perioperativni zdravstveni negi. Večinoma teh je potencialnih, saj si lahko s pravilno postavljenimi negovalnimi diagnozami zastavimo realne cilje in s tem pravilno načrtujemo in izvajamo aktivnosti zdravstvene nege. PREDOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA – NEGOVALNE DIAGNOZE Negovalna diagnoza: STRAH Definicija: Občutek ogroženosti iz znanega razloga. Problem Vzroki, ali ugotovlje- ki so privedli na negovalna do negovalne diagnoza diagnoze Simptomi, ki so značilni za negovalno diagnozo Strah – pomanjkanje znanja – nezaupanje – ločitev iz lastnega – naraščajoča napetost – okolja – odpor – priučeno reagiranje – znižana samozavest – pričakovanje bolečine – preplašenost – paničnost – kardiovaskularno – vzburjenje Negovalni cilji: – bolnica bo zaupala zdravstvenim delavcem; – bolnica se bo boljše počutila; – občutek strahu bo zmanjšan. Načrtovane aktivnosti zdravstvene nege: Bolnici je potrebno: – razložiti, kako bo potekal dan načrtovane operacije; – predstaviti poseben pristop dela v operacijski enoti; – povedati, kdaj bo predvidoma prišla na vrsto, kar je odvisno od programa; – glede vprašanj o tehniki operacije svetovati, da se pogovori z zdravnikom; – priporočiti dostopno obliko razvedrila, in s tem omiliti ločitev od doma; – s toplimi besedami znižati priučeno reagiranje. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege po standardih Vrednotenje: – bolnica zaupa zdravstvenim delavcem; – bolnica se boljše počuti; – občutek strahu je zmanjšan. Negovalna diagnoza: POMANJKANJE SPECIFIČNEGA ZNANJA Definicija: Je stanje, ko manjkajo potrebne specifične informacije. Problem Vzroki, Simptomi, ali ugotovlje- ki so privedli ki so značilni na negovalna do negovalne za negovalno diagnoza diagnoze diagnozo Pomanjkanje – informacije niso – oseba problem specifičnega – dostopne – verbalno predstavi znanja – oseba si jih ni – obnašanje v – zapomnila – nasprotju z navodili – napačna razlaga – želja po – informacij – informacijah – informacije niso bile – ekstremne oblike – podane na razumljiv – obnašanja – način – apatičnost - nezainteresiranost Negovalni cilji: – bolnica bo dobila ustrezne informacije, – informacije ji bodo podane na razumljiv način, – bolnica bo zadovoljna in pomirjena, – njeno vedenje bo v skladu z navodili, – bolnica bo motivirana za informacije. Stiplošek S, Železnik D. Aktivnosti zdravstvene nege pri ginekološko operiranih bolnicah 69 Načrtovane aktivnosti zdravstvene nege: – ugotoviti, katere informacije o zdravljenju manjkajo bolnici; – posredovati informacije, ki so v pristojnosti medicinske sestre (zakaj mora biti bolnica tešča, posebna priprava kože oziroma operativnega polja, namen premedikacije, transport v operacijsko sobo, pomen sobe za zbujanje, pooperativne aktivnosti); – poskrbeti, da dobi bolnica potrebne informacije o namenu, vrsti in načinu operacije od operaterja ali od pristojnega zdravstvenega delavca; – jo motivirati za sprejem informacije. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege po standardih Vrednotenje: – bolnica je dobila ustrezne informacije, – bolnica je razumela podane informacije, – bolnica je zadovoljna in pomirjena, – obnašanje bolnice je v skladu z navodili, – bolnica je motivirana za informacije. MEDOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA – NEGOVALNE DIAGNOZE Negovalna diagnoza: ZVIŠANA MOŽNOST ELEKTRIČNE POŠKODBE Definicija: Je stanje, v katerem je možna električna poškodba tkiv. Problem ali ugotovljena negovalna diagnoza Vzroki, ki so privedli do negovalne diagnoze Simptomi, ki so značilni za negovalno diagnozo Zvišana možnost električne poškodbe nepravilna uporaba aparatov v elektrokirurgiji poškodovani električni aparati nepodložena povratna elektroda nepravilno podložena povratna elektroda poraščeno mesto pod povratno elektrodo koža se dotika mokre podlage koža se dotika kovinskega dela operacijske mize opeklina poškodovana koža poškodovano ostalo tkivo nekroza tkiva mišična kontrakcija slabše delovanje električnih aparatov Negovalni cilji: – električna poškodba tkiva bo preprečena, – do opekline ne bo prišlo, – koža in ostala tkiva bodo ostala nepoškodovana. Načrtovane aktivnosti zdravstvene nege: – rokovati z električnimi aparati v skladu z navodili; – natančno pregledati kvaliteto izolacije na instrumentu (razpoke, negladke površine); – iz uporabe izločiti poškodovane električne instrumente; – pravilno namestiti povratno elektrodo; – obriti poraščeno mesto, kjer bomo namestili nevtralno elektrodo; – mokro podlago pod bolnico nadomestiti s suho; – zaščititi kovinske dele operacijske mize, da se jih bolnica ne dotika; – skrbeti za suho okolico operacijskega polja. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege po standardih Vrednotenje: – električna poškodba tkiva je preprečena, – do opeklin ni prišlo, – koža in ostala tkiva so ostala intaktna. Negovalna diagnoza: ZVIŠANA MOŽNOST POŠKODBE pri osebi, ki ima načrtno vstavljen tujek v telesu Definicija: Možnost poškodbe tkiv kot so izpah, zlom, nekroza, opeklina pri osebi, ki ima kovinski vsadek (kolčna proteza), podkožne elektrode ali srčni spodbujevalec. Problem ali ugotovljena negovalna diagnoza Vzroki, ki so privedli do negovalne diagnoze Simptomi, ki so značilni za negovalno diagnozo Zvišana – nepravilna lega – možnost – bolnice, ki ima poškodbe – vstavljen kovinski – vsadek – spreminjanje lege – – med operativnim po-– segom pri bolnici, ki – ima vstavljen kovin- – – ski vsadek – nepravilno nameščena – povratna elektroda – pri bolnici, ki ima – vstavljen kovinski – vsadek ali srčni – spodbujevalec lokalna bolečina na mestu poškodbe, ki je izražena po operaciji moteno delovanje srčnega spodbujevalca prekinjeno delovanje srčnega spodbujevalca Negovalni cilji: – do možnih poškodb ne bo prišlo. Načrtovane aktivnosti zdravstvene nege: – lego, ki je potrebna med operacijo, je potrebno preizkusiti v sodelovanju z bolnico, ko je še budna; – pri spreminjanju lege je potrebno upoštevati gibljivost bolničinih sklepov; – pri namestitvi povratne elektrode je treba upoštevati vstavljen vsadek (električni tok ne sme potovati prek vsadka). – pri vstavljenem srčnem spodbujevalcu je najboljše uporabljati le bipolarno koagulacijo. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege po standardih Vrednotenje: – do možnih poškodb ni prišlo. Negovalna diagnoza: ZVIŠANA MOŽNOST POŠKODBE BOLNICE pri menjavi lege na operacijski mizi 70 Obzor Zdr N 2003; 37 Definicija: Možnost poškodbe tkiv kot je lezija živcev ali poškodba okončin Problem Vzroki, Simptomi, ali ugotovlje- ki so privedli ki so značilni na negovalna do negovalne za negovalno diagnoza diagnoze diagnozo Zvišana mož- – neupoštevanje stopnje – lokalna bolečina na nost poškodbe – gibljivosti pri bolnici – mestu poškodbe, ki bolnice pri – lega udov v pregibu – je izražena po menjavi lege – operacijske mize – operaciji na operacij- – sunkovita menjava – rdečina ski mizi – bolničine lege na – podplutba – operacijski mizi – oteklina – preveč zategnjeni – pasovi za pritrditev Negovalni cilji: – pri menjavi bolničine lege na operacijski mizi ne bo prišlo do poškodb. Načrtovane aktivnosti zdravstvene nege: – pri menjavi lege je potrebno upoštevati predhodne operacije, predhodne poškodbe, stopnjo gibljivosti; – pred menjavo lege je potrebno preveriti lego udov (da niso na primer prsti roke v pregibu mize); – spreminjanje lege mora biti postopno; – paziti, da pasovi za pritrditev niso preveč zategnje-ni; – o intervenciji obvestiti kirurško ekipo; – po opravljeni intervenciji preveriti celotno lego bolnice; – po opravljeni intervenciji obvezno preveriti mesto pritrjene povratne elektrode. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege po standardih Vrednotenje: – pri menjavi lege ni prišlo do poškodb. Negovalna diagnoza: MOŽNA OKVARA KOŽE Definicija: Stanje, v katerem je možno, da se bo koža osebe spremenila. Problem Vzroki, Simptomi, ali ugotovlje- ki so privedli ki so značilni na negovalna do negovalne za negovalno diagnoza diagnoze diagnozo Možna – dolgotrajno ležanje – rdečina okvara – na operacijski mizi – bolečina izražena kože – trda in groba podlaga – po operaciji – na operacijski mizi – razjeda zaradi – gube na podlagi – pritiska – pritisk – vlažnost – štrleče kosti Negovalni cilji: – koža bo ostala nespremenjena. Načrtovane aktivnosti zdravstvene nege: – bolnico namestiti na operacijsko mizo, ko je že vse pripravljeno za operativni poseg; – operacijska miza mora biti pokrita z mehko in nežno zaščito; – zaščita na operacijski mizi mora biti napeta – brez gub; – pritisk okončin na podlago moramo razbremeniti z namenskimi blazinami; – vlažno podlago je treba zamenjati s suho; – zaščititi štrleče kosti. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege po standardih Vrednotenje: – koža je ostala nespremenjena. Negovalna diagnoza: ZNIŽANA TELESNA TEMPERATURA – podhladitev Definicija: Stanje, ko je telesna temperatura nižja od normalne. Problem Vzroki, Simptomi, ali ugotovlje- ki so privedli ki so značilni na negovalna do negovalne za negovalno diagnoza diagnoze diagnozo Znižana – hladen operacijski – hladna koža na telesna tem- – prostor – dotik peratura - – neuporaba grelnih – znižan pulz podhladitev – blazin – drhtenje telesa pri – premalo pokrita – zbujanju iz narkoze – bolnica – nemir pri zbujanju – izpiranje operativne – iz narkoze – rane s hladnimi – tekočinami – mokre komprese – v okolici operacijske – rane Negovalni cilji: – do podhladitve ne bo prišlo, – pri zbujanju iz narkoze bolnice ne bo zeblo. Načrtovane aktivnosti zdravstvene nege: – zagotoviti optimalno temperaturo operacijskega prostora; – uporabiti grelno blazino; – bolnico pokriti s toplo rjuho; – za izpiranje uporabiti ogrete tekočine; – sproti menjati mokre komprese, ki so v stiku z bolnico. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege po standardih Vrednotenje: – telesna temperatura je nespremenjena, – pri zbujanju iz narkoze bolnice ne zebe. Negovalna diagnoza: ZVIŠANA MOŽNOST ALERGIČNE REAKCIJE Stiplošek S, Železnik D. Aktivnosti zdravstvene nege pri ginekološko operiranih bolnicah 71 Definicija: Stanje, v katerem je možno, da se telo odzove z alergično reakcijo. Problem Vzroki, Simptomi, ali ugotovlje- ki so privedli ki so značilni na negovalna do negovalne za negovalno diagnoza diagnoze diagnozo Zvišana – neupoštevanje pred- – rdečina možnost – hodno znane alergije - urtikarija alergične – uporaba samolepil- – šok reakcije – nih kompres – uporaba različnih – razkužil za pripravo – operacijskega polja Negovalni cilji: – do alergične reakcije ne bo prišlo, – ob prvih morebitnih znakih alergične reakcije bo potrebno takoj ukrepati. Načrtovane aktivnosti zdravstvene nege: – ugotoviti, na katere snovi je bolnica alergična; – upoštevati predhodno znane alergije; – uporabljati antialergični material za pritrditev; – ob prvih znakih alergične reakcije je potrebno takoj odstraniti alergen in obvestiti odgovornega zdravstvenega delavca. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege po standardih Vrednotenje: – do alergične reakcije ni prišlo, – v primeru, da je prišlo do alergične reakcije, je bilo takojšnje ukrepanje. POOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA – NEGOVALNE DIAGNOZE Negovalna diagnoza: ZVEČANA MOŽNOST POŠKODBE PRI PREMEŠČANJU Definicija: Stanje, ko je povečana možnost poškodbe pri premeščanju bolnice iz operacijske mize na bolniško posteljo. Problem Vzroki, Simptomi, ali ugotovlje- ki so privedli ki so značilni na negovalna do negovalne za negovalno diagnoza diagnoze diagnozo Zvečana – pri premeščanju – rdečina možnost – bolnice na bolniško – poškodba v zvezi z poškodbe – posteljo sodeluje – dreni, katetri, pri – premalo oseb – sondami premeščanju – bolnica ne more - nenačrtno odstra- – sodelovati – njena drenaža – nepazljivost pri – vstavljenih drenih, – katetrih, sondah Negovalni cilji: – med premeščanjem bolnice ne bo prišlo do poškodb, – dreni, sonde, katetri bodo varno nameščeni. Načrtovane aktivnosti zdravstvene nege: – pri premeščanju je potrebno uporabiti prelagalno desko; – sodelovati morajo najmanj štiri osebe; – zagotoviti je potrebno intimnost bolnice; – o premeščanju opozoriti bolnico; – posebej moramo biti pozorni na vstavljene drene, katetre, sonde, infuzijski sistem. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege po standardih Vrednotenje: – premeščanje bolnice na bolniško posteljo je varno in brez poškodb, – dreni, sonde, katetri so varno nameščeni. Negovalna diagnoza: BOLEČINA Definicija: Stanje, ko oseba doživlja in izraža močno neugodje in neprijetne občutke. Problem Vzroki, Simptomi, ali ugotovlje- ki so privedli ki so značilni na negovalna do negovalne za negovalno diagnoza diagnoze diagnozo Bolečina – stanje po operaciji – stokanje – operacijska rana – vpitje – preveč zategnjene – nemir – obveze – napenjanje – psihična travma – trpeč izraz na – transport bolnice iz – obrazu – operacijske sobe – avtonomne reakcije – prelaganje bolnice na – spremenjen tonus – bolniško posteljo – mišic Negovalni cilji: – bolečina bo omiljena, – zagotovljeno bo relativno dobro počutje bolnice. Načrtovane aktivnosti zdravstvene nege: – najprej je potrebno odstraniti vzroke bolečine; – bolnico psihično pomiriti; – zrahljati tesne obveze, če je to dovoljeno; – transport mora potekati brez večjih tresljajev; – prelaganje ne sme povzročati dodatnih bolečin; – zmanjšati hrup v okolju; – po naročilu zdravnika dati predpisano protibolečin-sko terapijo. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege po standardih Vrednotenje: – bolečina je omiljena, – zagotovljeno je relativno dobro počutje bolnice. Negovalna diagnoza: MOŽEN NASTANEK ŠOKA Definicija: Stanje, ko pri osebi pride do šoka po operaciji. 72 Obzor Zdr N 2003; 37 Problem Vzroki, Simptomi, ali ugotovlje- ki so privedli ki so značilni na negovalna do negovalne za negovalno diagnoza diagnoze diagnozo Možen – premeščanje bolnice – nizek krvni tlak nastanek – z operacijske mize – tahikardija šoka – na posteljo – bleda, mrzla, – znojna koža – nemir – zmedenost – dihalna stiska Negovalni cilji: – do nastanka šoka ne bo prišlo. Načrtovane aktivnosti zdravstvene nege: – premeščanje bolnice z operacijske mize na posteljo mora biti umirjeno in tekoče, – med prevozom ne sme priti do velikih tresljajev, – pri znamenjih šoka moramo takoj obvestiti zdravnika, – bolnico moramo pomiriti, – zravnati ležišče in nekoliko dvigniti vznožje, – kontrolirati obveze in sekrecijo po drenih, – izvajati intervencije po naročilu zdravnika. Izvedba aktivnosti zdravstvene nege po standardih Vrednotenje: – do nastanka šoka ni prišlo. Sklep Oblikovanje negovalnih diagnoz je eden od najpomembnejših korakov v procesni obravnavi bolnice. Je odločilno dejanje v procesni metodi zdravstvene nege in je povezano z bolničinimi potrebami. Operacijske medicinske sestre se vedno bolj zavedamo, da so pri našem delu negovalne diagnoze zelo pomembne. Iz tega razloga smo uvedli na našem oddelku predopera-tivni obisk, na podlagi katerega lahko postavimo aktualne in potencialne negovalne diagnoze, ki so nam v pomoč pri nadaljnjem delu. Obisk usposobljene operacijske medicinske sestre je koristen iz treh razlogov, saj razvije dober odnos med medicinsko sestro in bolnico, nudi bolnici možnost, da dobi specifične informacije o njeni zdravstveni negi in med obiskom lahko medicinska sestra izoblikuje zgodnjo sliko o bolnici ter pomiri njene strahove in skrbi. Literatura 1. Basford L, Slevin O eds. Theory and practice of nursing: are integrated approach to patient care. Cheltenham: Nelson Thornes, 2001. 2. David Z, Fabjan M, Goltes A. Predstavitev operacijskih standardov v splošni bolnišnici Novo mesto. Zbornik VIII. Kranjska Gora: Zbornica zdravstvene nege Slovenije. Sekcija operacijskih medicinskih sester Slovenije, 1999: 71–112. 3. Elsass P et al. The physiological effects of having a contact person from the anaestetic staff. Acta Anaesthesiol Scand, 1987: 584–6. 4. Gordon M. Handbuch pflegediagnosen. Wiesbaden: Ulsten Medical, 1998. 5. Henderson V. Osnovna načela zdravstvene nege. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 1998. 6. Ivanuša A, Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2000: 24–117.