p Zdravniški vestnik GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA ZDRAV VESTN, LETNIK 66, MAJ 1997, str. 233-284, ŠT. 5 VSEBINA UVODNIK Združeni za svet brez tobaka, H. Nakajima 233 STROKOVNI PRISPEVKI Kirurško zdravljenje anevrizem notranje karotide, K. Miksič, V. Flis, E. Tetičkovič 235 Uporaba pršilnikov in vzorec zdravil pri odraslih bolnikih z astmo in bolnikih s KOPB v celjski regiji od 1994-95, S. Kajba-Veninšek, S. Kajba, I. Koren 239 Tuberkoloza pri bolnikih z aidsom v Sloveniji, L. Vidmar, M. Matičič, J. Tomažič, I. Klavs, M. Poljak 245 PREGLEDNI PRISPEVKI Odmerjanje aminoglikozidov enkrat dnevno, B. Beovič 249 KAKOVOST V ZDRAVSTVU Priporočila za diagnostiko in zdravljenje pljučnice domačega okolja, E. Mušič, M. Zupančič, A. Debeljak, J. Šorli 255 Standardizacija bronhialnega provokacijskega testa z metilholinom, M. Fležar, J. Šorli, F. Kandare, S. Šuškovič 261 PISMA UREDNIŠTVU Zdravljenje kritične kronične ishemije spodnjega uda pri bolniku z akutnim miokardnim infarktom, N. Krčevski-Škvarč, V. Flis, M. Kamenik 263 Zakaj ne moški?, I. Švab 265 RAZGLEDI Nekrologi 267 Strokovna srečanja 268 Pogovori z bralci 269 Zanimivo je vedeti 272 Nove knjige 272 Zdravniški vestnik pred 60 leti 275 Podlistek 276 V tej številki so sodelovali 253 Oglasi 234, 238, 244, 248, 254, 277-284 Zdravniški vestnik Glavni urednik/Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednik/Responsible Editor: M. Janko Urednika/Editors : M. Cevc, P. Dolenc Uredniški svet/Editorial Council: P. Kapš (predsednik/president), I. Švab (namestnik predsednika/vice-president), J. Bedemjak, F. Dolšek, J. Drinovec, M. Janko, I. Kapelj, V. Kostevc-Zorko, F. Košir, M. Kenda, S. Levak-Hozjan, V. Petrič, A. Prijatelj, P. Rode, B. Šalamun, Z. Turk, F. Urlep, T. Vahtar, F. Verovnik, G. Voga, T. Zorko, M. Žargi Uredniški odbor/Editoral Board: B. R. Binder, Dunaj - Avstrija, V. Dolenc, D. Ferluga, S. Herman, S. Julius, Ann Arbor - ZDA, M. Jung, Zürich - Švica, P. Kapš, D. Keber, M. Kordaš, M. Kožuh, I. Krajnc, G. Lešničar, M. Likar, J. Milič, Montreal - Kanada, A. P. Monaco, Harvard - ZDA, D. Pokom, S. Primožič, M. Rode, E. Stälberg, Uppsala - Švedska, J. Šorli, J. Trontelj, B. Žekš Tajnica uredništva/Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič Lektorja za slovenščino/Readers for Slovenian: J. Faganel, T. Korošec Lektor za angleščino/Reader for English: J. Gubenšek Naslov uredništva in uprave/ Address of the Editorial Office and Administration: 1000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (0610 317-868 Tekoči račun pri/Current Account with LB 50101-678-48620 UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, BIOSIS, Medlars Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino. To številko so financirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo in Zavod za zdravstveno zavarovanje R Slovenije Po mnenju Urada vlade RS za informiranje št. 4/3-12-1388/95-23/294 šteje Zdravniški vestnik med proizvode, za katere se plačuje 5% davek od prometa proizvodov. - Tisk Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Naklada 4100 izvodov The Journal appears regulary every month. Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting. The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology, Ministry for Health - Printed by Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Printed in 4100 copies Uvodnik/Leading article ZDRUŽENI ZA SVET BREZ TOBAKA* Hiroshi Nakajima 98528 Od takrat, ko so prvič ugotovili, kakšno tveganje za zdravje predstavlja tobak, so minila že več kot štiri desetletja. Znanstveni dokazi so se hitro kopičili in sedaj ni več nobenega dvoma o tem, da raba tobaka povzroča mnogo smrti in bolezni. Od sredine dvajsetega stoletja dalje so tobačni izdelki samo v razvitih deželah povzročili smrt več kot 60 milijonov ljudi. V prihodnjih treh desetletjih lahko - razen v primeru, da bi se zgodilo kaj drastičnega - pričakujemo, da bodo tobačni izdelki vsako leto terjali življenja približno 10 milijonov ljudi. Kar 70% smrtnih primerov bo v deželah v razvoju. Vse te nepotrebne smrti prispevajo h globalni javnozdravstveni krizi. Če bomo želeli upočasniti napredovanje te epidemije, se bomo morali lotiti učinkovite javnozdravstvene akcije. Vendar pa je tobak drugačen od ostalih javnozdravstvenih problemov. V dogajanje so vpleteni lobisti in specialisti za stike z javnostjo, ki potrošijo milijone dolarjev za nevtralizacijo javnozdravstvenih ukrepov. Poleg tega pa ljudje podcenjujejo tveganje, ki je povezano s tobakom. Podcenjujejo ga celo mnogi med tistimi, ki so odgovorni za zaščito in promocijo zdravja. Zaradi teh razlogov se lahko nadaljuje tobačna politika in mnogi, ki bi lahko učinkovito promovirali nadzor nad tobakom, ne storijo ničesar. Na srečo pa je med nami vedno večje število zavzetih posameznikov, skupin in vlad po vsem svetu, ki so dosegli izredne uspehe na področju tobačne kontrole. To je pripomoglo k zmanjševanju števila prezgodnjih smrti in večji kakovosti življenja mnogih posameznikov in družb. Dokazujejo, da je možno spremeniti tok zgodovine javnega zdravstva. Resni problemi zahtevajo resne rešitve. Raba tobaka vpliva na vse posameznike in na vse družbe. Milijoni ljudi bodo umrli prezgodaj zaradi rabe tobaka. Še mnogo več milijonov bo trpelo po nepotrebnem zaradi bolezni, ki so povezane s kajenjem tobaka. Ljudje, ki ne kadijo in imajo prijatelje, sorodnike, kolege, ki kadijo, tvegajo, da jih izgubijo zaradi bolezni, ki so povezane s tobakom. Drugi bodo prizadeti zaradi neprijetnosti, slabega zdravja ali celo smrti kot posledic neprostovoljne izpostavljenosti tobačnemu dimu v okolju. Vlade bodo porabile na tisoče milijonov dolarjev za zdravljenje bolezni, ki so povezane s kajenjem. Dodatne milijone dolarjev bodo izgubile zaradi prezgodnje smrti ljudi v najbolj produktivnih letih. Noben posameznik, organizacija ali vlada ne more sama ustaviti te epidemije. Da bi dosegli neprenehno vsestransko kontrolo tobaka, bomo potrebovali vsestransko podporo ljudi. Ko bodo vsi družbeni sektorji združili moči s Svetovno zdravstveno organizacijo in bodo »združeni za svet brez tobaka«, bo tobačna epidemija premagana. * Poslanica generalnega direktorja Svetovne zdravstvene organizacije za svetovni dan brez tobaka 1997. Prevedla mag. Eva Stergar, dipl. psih., vodja oddelka za zdravstveno vzgojo pri Inštitutu za varovanje zdravja Ljubljana. Na površini Indikacije depresivna stanja obsesivno-kompulzivne motnje bulimija nervoza • antidepresiv, ki je osvojil svet • vodilni predstavnik skupine selektivnih zaviralcev privzema serotonina • dobro prenašanje in enostavno jemanje Oprema 28 kapsul po 20 mg Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. (pKRKk SLOVENIJA Strokovni prispevek/Professional article KIRURŠKO ZDRAVLJENJE ANEVRIZEM NOTRANJE KAROTIDE SURGICAL TREATMENT OF INTERNAL CAROTID ANEURYSMS Kazimir Miksič1, Vojko Flis1, Erik Tetičkovič2 1 Oddelek za žilno kirurgijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor 2 Oddelek za nevrološke bolezni, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Prispelo 1996-10-17, sprejeto 1997-02-11; ZDRAV VESTN 1997; 66: 235-7 Ključne besede: arterija karotis interna; prirojene nepravilnosti; kirurgija Izvleček -Izhodišča. Avtorji poročajo o devetih primerih kirurškega zdravljenja anevrizem na zunajlobanjskem delu notranje ka-rotide. Pet bolnikov je imelo vretenasto anevrizmo, ostali vrečasto. Metode. Pri vseh vretenastih anevrizmah smo uporabili tehniko skrajšave (notranja plikacija) s kritjem z dakronsko krpico. Rezultati. Pri treh vrečastih anevrizmah je bila napravljena resek-cija z vstavitvijo proteze iz umetne snovi. Pri enem bolniku, kjerje anevrizma ležala tesno ob lobanjskem dnu, smo bili zaradi hude krvavitve arterijo prisiljeni podvezati. Bolnik je umrl tretji dan po operaciji zaradi obsežnega možganskega infarkta. En bolnik je imel takoj po operaciji prehodne ishemične nevrološke izpade, ki so izginili peti dan po operaciji. Dva bolnika sta imela po operaciji zmerno okvaro 12. možganskega živca, ki je izzvenela po dveh oziroma štirih mesecih. Zaključki. Avtorji zaključujejo, da je pri zdravljenju bolnikov z anevrizmo zunajlobanjskega dela notranje karotidepotreben selektivni pristop. Pri tehtanju možnih načinov zdravljenja bodo poleg bolnikovega splošnega stanja odločilni predvsem oblika in lega anevrizme ter stanje možganske prekrvitve. Uvod Anevrizme zunajlobanjskega dela karotidnih arterij so, ne glede na etiologijo, izjemno redke in najpogosteje prizadenejo razce-pišče skupne karotide ali deblo notranje karotide (1). Pred obdobjem antibiotikov so prevladovale mikotične anevrizme, danes pa po pogostnosti prevladujejo ateroskleroza, poškodbe in prejšnji kirurški posegi (2, 3). Na tej anatomski lokaciji najpogosteje srečujemo dva morfološka vzorca: vretenaste in vrečaste anevrizme. Vretenaste anevrizme se najpogosteje pojavljajo na razcepišču skupne karotide (a. carotis communis), vrečaste pa praviloma (4, 5) prizadenejo notranjo karotido (a. carotis interna). Anevrizma skupne ali notranje karotide zelo resno in neposredno ogroža bolnikovo življenje (6, 7): bodisi z nevarnostjo, da se razpoči, ali z možnostjo, da se pojavljajo strdki in posledični embolizmi intra-kranialnega dela karotidnega povirja. Neredko čepijo anevrizme ekstrakranialnega dela karotidnih arterij zelo tesno ob lobanji. Zaradi tega je njihovo kirurško zdravljenje tehnično izrazito zahtevno. Zaradi bližine kostnih struktur je namreč zanesljiv nadzor Key words: internal carotid artery; inherent anomalies; surgery Abstract—Background. Nine cases of extracranial carotid artery aneurysms are reported on. Five were fusiform located at the carotid bifurcation and four saccular confined to internal carotid artery. Methods. End to end plication technique and Dacron patch angioplasty were applied for all fusiform aneurysms. Results. In three saccular aneurysms resection and PTFE graft interposition were carried on. In one case with an aneurysm, located very close to cranium, ligation of the carotid artery was performed. Ligation resulted in severe postoperative stroke andfatal outcome. One patient with a saccular aneurysm developed transient ischemic attack after the operation. In other patients no neurologic deficit was produced by surgery itself. Transient cranial nerve damage resulted in two patients (hypoglossal nerve). Damage spontaneously improved after two and four months. As demonstrated by our cases synthetic material may be used in restoration of the carotid artery. Conclusions. Authors conclude that according to the type, location of the aneurysm and adequacy of contralateral bloodflow selective management is necessary. morebitne krvavitve med operacijo izredno otežkočen in zelo nezanesljiv (8, 9). Klinično jih najpogosteje ugotovimo in opazimo kot sorazmerno veliko in vedno motečo ter zelo opazno utripajočo gmoto na vratu. Prav zaradi izjemne redkosti takšnih anevrizem poročamo o svojih izkušnjah pri zdravljenju te redke in zapletene bolezni. Bolniki in metode V obdobju od leta 1980 do leta 1995 smo operirali devet bolnikov z anevrizmo notranje karotide. Kljub navidezno majhnemu številu gre za enega večjih nizov bolnikov, zdravljenih zaradi anevrizme notranje karotide (10). Za potrditev trditve, da so opisane anevrizme izjemno redke, naj za primerjavo omenimo, da smo v omenjenem obdobju zaradi ostalih bolezni karotidnih arterij (atero-sklerotične zožitve) operirali 579 bolnikov (381 moških, 198 žensk, povprečna starost 59,5 leta, razpon 40-84 let). Pri bolnikih z anevrizmo ekstrakranialnega dela karotidnega debla so prav tako prevladovali moški (6 moških, 3 ženske, povpreč- na starost 63 let, razpon 49-72). Pet bolnikov je imelo vretenasto anevrizmo razcepišča skupne karotide, ostali so imeli vrečasto anevrizmo notranje karotide. Vsi bolniki z vretenasto anevrizmo so imeli nevrološke simptome; vsi prehodne ishemične nevrološke izpade, eden pa hemiparezo. Vodilni klinični znak pri bolnikih z vrečasto anevrizmo je bila utripajoča gmota na vratu. Tudi dva od teh bolnikov sta imela prehodne ishemične nevrološke izpade. Pri vretenastih anevrizmah smo po vzdolžni inciziji prednje arterijske stene praviloma po lastni tehniki opravili t.i. notranjo plikacijo zadnje stene. Postopek je podoben kirurški tehniki, kot jo navaja Imparato (11) za reševanje nekaterih drugih kirurško-tehničnih problemov. Pri vretenastih anevrizmah smo zato, da bi možgani med operacijo ne ostali brez kisika, vedno lahko uporabili notranji začasni obvod krvi (intraluminal shunt). Vrečaste anevrizme so bile, gledano tehnično, mnogo trši oreh. Ker je stena teh anevrizem krhka in tanka, je zelo ranljiva. Pri vseh naših bolnikih so te anevrizme segale do lobanjskega dna. Zaradi krhke, tanke in trgajoče se stene teh anevrizem smo po resekciji arterije vstavili žilno protezo iz politetrafluoretilena (PTFE). Notranjega obvoda zaradi tehničnih težav pri teh bolnikih ni bilo mogoče uporabiti. Pri enem od teh bolnikov je bilo treba zaradi hude medoperativne krvavitve notranjo karotido podvezah. Rezultati Bolnik z vrečasto anevrizmo, ki smo mu notranjo karotido podvezah, je tretji dan po operaciji umrl. Drugi bolnik z vrečasto anevrizmo je imel po operaciji prehodne ishemične nevrološke izpade, ki so pet dni po operaciji izginili. Dva bolnika sta imela po operaciji zmerno okvaro 12. možganskega živca, ki je izzvenela po dveh oziroma štirih mesecih. Bolnike smo po operaciji v povprečju spremljali 3,2 leta (razpon 1-12 let). Z dvema bolnikoma smo izgubili stik po dveh oziroma štirih letih. En bolnik je tri leta po operaciji imel možgansko kap zaradi zapore notranje karotide na neoperirani strani. En bolnik je štiri leta po operaciji umrl zradi miokardnega infarkta. Razpravlj anj e Anevrizme zunajlobanjskega dela karotidnega povirja so izjemno redke in v večini centrov predstavljajo približno en odstotek vseh operacij na omenjenem arterijskem področju (6). Primarne anevrizme omenjenega dela arterijskega povirja so praviloma vretenaste ali vrečaste. Vretenaste anevrizme so pogostejše in so največkrat aterosklerotične etiologije. Vrečaste anevrizme so še redkejše, eti-ologija ni povsem razjasnjena, praviloma pa se pojavijo na notranji karotidi. Nekateri sodijo, da se pogosteje pojavljajo na levi strani vratu, saj naj bi bila leva karotida zaradi svojih anatomskih posebnosti (mnogo daljša je od desne) bolj izpostavljena anevri-zemskim spremembam (10). Pri naših bolnikih so bile vse vrečaste anevrizme na levi strani. Veliko pogostejše od primarnih anevrizem so lažne anevrizme po operacijah na zunajlobanjskem delu notranje karotide (3, 6). Welling in sodelavci trdijo (3), da je pogostnost pojavljanja sekundarnih anevrizem povezana z dejstvom, da mnogi kirurgi notranjo karotido po operaciji zapirajo s krpico iz umetne snovi. Naše izkušnje so nasprotne. V naši ustanovi po vsaki operaciji praviloma zapiramo zunajlobanjski del notranje karotide s krpico iz da-krona. V opisanem obdobju sekundarnih anevrizem nismo opazi- li. Sami vedno uporabljamo tako pletene dakronske krpice, da imajo hipotetično čvrstost vsaj dvoslojnih protez. To kajpak zmanjšuje možnost nastanka sekundarnih anevrizem na najmanjšo možno mero. Pred obdobjem antibiotikov so bile mikotične anevrizme pogoste. Zamenjevali so jih z abscesom pod čeljustjo (12, 13). Danes so izjemno redke spremljevalke drugih vnetnih procesov, kot so vnetje žleze slinavke, vnetje srednjega ušesa ali vnetje žrela (14). Vodilni klinični znak anevrizem na zunajlobanjskem delu karotidnega povirja ne glede na vrsto anevrizme je utripajoča gmota na vratu, ki jo pogosto spremlja sistolični šum. Včasih je prisoten tinitus. Večje anevrizme so lahko boleče. Pogosto jih spremljajo nevrološki simptomi (4, 6). Sedem od naših devetih bolnikov z anevrizmo zunajlobanjskega dela karotidnega povirja je imelo pred operacijo prehodne ishemične nevrološke izpade (TIA), eden pa je prebolel možgansko kap. Zvolak s sodelavci je ugotovil (15), da izmed neoperiranih bolnikov z anevrizmo zunajlobanjskega dela karotidnega povirja znotraj šestih let vsaj 50% teh bolnikov doživi možgansko kap. Poleg tveganja za nastanek možganske kapi so opisani tudi številni zapleti, ker se je razpočila anevrizma (1). Vse to govori v prid dejstvu, da je največkrat potrebno kirurško zdravljenje. Za načrtovanje operacije potrebujemo vsaj angiografijo. Pri tehtanju izbire načina zdravljenja pa kljub vsemu upoštevamo izrazito selektiven pristop. Rezultati operacije so lahko namreč (nekatere bolnike namreč lahko sam operatvini poseg prehudo ogroža) slabši od naravnega poteka bolezni, poleg tega pa moramo upoštevati še velikost, vrsto in lego anevrizme, kakor tudi še morebitno lokalno spremembo perfuzijskih razmer v možganih, kar skušamo potrditi s transcerebralno ultrazvočno Dopplerjevo preiskavo (16). Če ni izrazitih kontraindikacij, je kiruško zdravljenje postopek izbora. Podvezavi zunajlobanjskega dela karotidnega povirja se skušamo, kadarkoli je to le mogoče, izogniti, saj s 30-odstotno verjetnostjo nastopi možganska kap (17) s posledično visoko umrljivostjo. Namen operacije je namreč izločitev anevrizme iz krvo-toka in vzpostavitev normalnega pretoka krvi. Tehnično je to mogoče doseči na različne načine. Zaradi zapletenih anatomskih razmer na vratu se nikoli ne trudimo, da bi anevrizmo v celoti fizično odstranili. Običajno anatomske razmere na vratu dovoljujejo, da anevrizmo odpremo in oba zdrava dela karotide preprosto spojimo konec s koncem. Če tega ni mogoče storiti brez zelo nevarnega pretiranega napenjanja obeh koncev (šivna črta lahko popusti), uporabimo različne druge rekonstrukcijske tehnike (6). Sami smo razvili tehniko notranje plikacije z zapiranjem z dakronsko krpo. Možno pa je uporabiti tudi vstavek (interponat) iz žilne proteze ali bolnikove lastne vene. Iz naših lastnih izkušenj, pa tudi iz tistih iz strokovnega slovstva, je moč reči, da se umetni žilni vsadki dolgoročno dobro obnesejo (1, 2, 13, 15). Poseben problem pri zdravljenju zunajlobanjskega dela karotidnega povirja so visoko ležeče anevrizme v bližini lobanje. Odločamo se lahko med konzervativnim in kirurškim zdravljenjem. Konzervativno zdravljenje ima v opisanih primerih zelo slabe dolgoročne izide. Kirurško zdravljenje sicer prinaša dober dolgoročni izid, a tudi visoko neposredno tveganje. Pri anevrizmah zunajlobanjskega dela karotidnega povirja, čepečih tesno ob lobanji, Purdue in sodelavci (8) priporočajo odstranitev konice stiloida (proč. stiloideus) in med operacijo izpah spodnje čeljustnice. Sundt sodi, da takšna manipulacija ni potrebna (10) in svetuje le resekcijo stilomandibulame vezi ter uporabo mikrokirurškega instrumentarija. Vendar pri takšnem dostopu kljub temu obstaja nevarnost, da poškodujemo možganski živec (10, 18). Zdi se,da so za načrtovanje nameravanega posega zelo pomembne meritve cerebralne hemodinamike s transcerebralno ultrazvočno Dopplersko preiskavo. Le tako je morda mogoče pri anevrizmah, ki čepijo tesno ob lobanji, oceniti tveganje morebitne pod-vezave. Če ocenimo, da bi bila podvezava preveč tvegana (1, 9, 10), se lahko odločimo za zunaj/znotrajlobanjski obvod (ekstra-intrakranialni bypass). V našem nizu bolnikov smo po angiografiji pri enem bolniku napačno ocenili tveganje kirurške rekonstrukcije zelo tesno ob lobanji čepeče vrečaste anevrizme notranje karotidne arterije. Med operacijo ni bilo mogoče z zadostno zanesljivostjo nadzorovati krvavitev iz anevrizme. To smo skušali storiti z zapornimi baloni. Anevrizmo smo skušali premostiti z vstavkom bolnikove lastne vene. Toda na obeh šivnih črtah je tako krvavelo, da smo bili karotido prisiljeni podvezati. Bolnik je umrl tretji dan po operaciji zaradi obsežnega možganskega infarkta. Ligaturo arterije v omenjenih primerih danes priporočajo le pri hudih krvavitvah in pri velikih mikotičnih anevrizmah. Pri miko-tičnih anevrizmah večina strokovnjakov priporoča rekunstrukcijo z avtovenskim vstavkom (19), čeprav so opisane tudi uspešne rekunstrukcije z aloplastičnimi presadki (20). Sklep Anevrizme zunajlobanjskega dela karotidnega povirja so izjemno redke. Ker je naravni potek bolezni izjemno nevaren, se priporoča kirurško zdravljenje. Enako tvegano je konzervativno zdravljenje. Kirurško zdravljenje naj bo selektivno glede na velikost, vrsto, lokalizacijo in simptomatiko anevrizem zunajlobanjskega dela karotidnega povirja. Ligaturi se včasih ni mogoče izogniti, vendar je po njej obolevnost in umrljivost. Uporabiti je treba vsekakor takšno kirurško tehniko, ki zagotavlja nemoten pretok krvi skozi zunajlo-banjski del karotidnega povirja. Literatura 1. Rittehouse EA, Radke HM. Carotid surgery aneurysm. Arch Surg 1972; 105: 786-9. 2. McCollum CH, Wheeler WG, Noon GP et al. Aneurysms of the extracranial carotid artery. Am J Surg 1979; 137: 196-200. 3. Welling RE, Taka A, Taron G et al. Extracranial carotid artery aneurysms 1983; 93: 319-23. 4. Rhodes EL, Stanley JC, Hoffman GL et al. Aneurysms of extracranial carotid aiteries. Arch Surg 1976; 11: 339-43. 5. Busuttil RW, Davidson RK, Foley KT et al. Selective management of extracranial carotid artery aneurysms. Am J Surg 1980; 140: 85-91. 6. Knight GC, Hallman GL, Reul GJ et al. Extracranial carotis artery aneurysms. THI Jorn 1988; 15: 91-7. 7. Sahlman A, Solo J, Kostiainen S et al. Extracranial carotid artery aneurysms. VASA 1991; 20: 369-72. 8. Purdue GF, Pellegrini RV, Arena S. Aneurysms of the high internal carotid artery. A new approach. Surgery 1981; 81: 268-70. 9. Ausman JI, Pearce JE, Reyes RA et al. Treatment of a high extracranial carotid artery aneurysms with CCA-MCA bypass and carotid ligation. J Neurosurg 1983; 58: 421—4. 10. Sundt TM, Piepgras DG. Extracranial internal carotid artery aneurysms. In: Sundt TM eds. Occlusive cerebrovascular disease. Philadelphia: WB Saunders, 1987: 303-14. 11. Imparato AM, Lin JP. Vertebral arterial reconstruction: internal plication and vein patch angioplasty. Ann Surg 1967; 166: 213-21. 12. Raphael HA, Bematz PE, Spittell JA et al. Cervical carotid aneurysms: treatment by excision and restoration of arterial continuity. Am J Surg 1963; 105: 771-8. 13. Redaelli C, Carrel T, Turina M. Die Chirurgie des extracraniallen Aneurysmen der Arteria carotis. Chirurg 1991; 62: 620-4. 14. Ledgerwood AM, Lucas CE. Mycotic aneurysms of the carotid artery. Arch Surg 1974; 109: 496-8. 15. Zwolak RM, Whitehouse WM, Knake JE. Atherosclerotic extracranial carotid artery aneurysms. J Vase Surg 1984; 1: 415-5. 16. Tetičkovič E, Miksič K, Tetičkovič S. Transkranielle Dopplersonographie w'aeh-rend der Karotisendarterektomie. Nervenartz 1992; 63: 347-51. 17. Moore O, Baker HW. Carotid artery ligation in surgeiy of the head and neck. Cancer 1955; 8: 712-26. 18. Sandmann X, Hennerici M, Aulich A et al. Progress in carotid artery surgery on the base of the skull. J Vase Surg 1984; 1: 734-43. 19. Mishaly D, Pasik S, Bazzilai N et al. Repair of internal carotid artery aneurysms under local anaesthesia. J Cardiovasc Surg 1992; 33: 380-2. 20. Pasic M, Segesser L, Turina M. Implantation of antibiotic-releasing carriers and in situ reconstruction for treatment of mycotic aneurysms. Vi izberete bolnika Lescol izbere mesto delovanja. Novo zdravilo Lescol spada v skupino statinov in je eno najučinkovitejših zdravil za zniževanje holesterola v krvi1. Lescol selektivno deluje v jetrih, zato je učinkovito in hkrati varno zdravilo2,3. Ker v krvnem obtoku ni aktivnih metabolitov, so sistemski stranski učinki enaki placebu45, zato ga bolniki zelo dobro prenašajo6. Lescol nima pomembnejših interakcij in ga lahko uporabljamo skupaj z drugimi zdravili, ki se običajno uporabljajo za zdravljenje bolezni srca in ožilja ali sladkorne bolezni7. Ce dieta ne učinkuje zadovoljivo, je izbira Lescola pravilna odločitev za bolnike, ki imajo poleg povišanega holesterola še druge dejavnike tveganja. Odgovornost je na vaši strani. LESCOL FLUVASTATIN nadzorovano uravnavanje holesterola Literatura: 1. Feher MD et al. Lipids and Lipid Disorders, Gower, London 1990. / 2. Banga JD, Jacotot B, Pfister P, Mehra M, for the French-Dutch Fluvastatin Study Group. Longterm fluvastatin treatment of hypercholesterolemia: A 52-week multicenter safety and efficacy study. Am J Med 1994;96(suppl 6A):87S-93. / 3. Davidson MH, on behalf of FLUENT Investigators Group. Fluvastatin Long-Term Extension Trial (FLUENT): Summary of efficacy and safety. Am J Med 1994 ; 96 (Suppl 6A): 41S-4. / 4. Levy Rl, Troendle AJ, Fattu JM. A quarter century of drug treatment of dyslipoproteinemia, with a focus on the new HMG-CoA reductase inhibitor fluvastatin. Circulation 1993;87(4):45-53. / 5. Tse FLS, Jaffe JM, Troendle A. Pharmacocinetics of fluvastatin after single and multiple doses in normal volunteers. J Clin Pharmacol 1992;32:630-8. / 6. Jokubaitis LA. Updated clinical safety experience with fluvastatin. Am J Cardiol 1994;73:18D-24. / 7. Smith HT, Jokubaitis LA, Troendle AJ, Hwang DS, Robinson WT. Pharmacokinetics of fluvastatin and specific drug interactions. Am J Hypertens 1993;6:375S-82. Informacije in literatura so na voljo pri SANDOZ PHARMA Ltd., Basel, Predstavništvo za Slovenijo, Dunajska 22, 1511 Ljubljana, telefon 061/133 04 04, faks 061/133 96 55 A SANDOZ Strokovni prispevek/Professional article UPORABA PRŠILNIKOV IN VZOREC ZDRAVIL PRI ODRASLIH BOLNIKIH Z ASTMO IN BOLNIKIH S KOPB V CELJSKI REGIJI OD 1994-95 DEVICE COMPLIANCE AND PATTERN OF DRUGS TAKEN BY ADULT ASTHMATICS AND COPD PATIENTS IN CELJE REGION DURING 1994-95 Simona Kajba-Veninšek1, Stanislav Kajba2, Igor Koren2 1 Zdravstveni dom Celje, Gregoričičeva 5, 3000 Celje 2 Bolnišnica Topolšica, 3326 Topolšica Prispelo 1996-11-14, sprejeto 1997-01-30; ZDRAV VESTN 1997; 66; 239-43 Ključne besede: pršilnik; astma; KOPB; voljnost Izvleček — Izhodišča. Glavna prednost vnosa zdravil v dihala z inhalacijo je vnos večjih koncentracij zdravil z manjšimi sistemskimi stranskimi učinki. V študiji smo ugotavljali najpogosteje uporabljena zdravila pri odraslih bolnikih z astmo in bolnikih s KOPB ter preverjali pravilno uporabo pršilnikov. Metode. V septembru 1994 smo naključno izbranemu vzorcu 300 bolnikov s KOPB ali astmo v celjski regiji na dom poslali vprašalnike. Izbrali smo približno enak delež bolnikov z astmo in bolnikov sKOPB. 10 splošnih zdravnikov je preverjalo pravilno tehniko uporabe pršilnika. Rezultati. Od 300 anketiranih bolnikov je vrnilo vprašalnike 219 bolnikov (73%)- 6 (2%) vprašalnikov je bilo nepopolno izpolnjenih, zato smo jih izključili iz raziskave. V raziskavo smo vključili preostalih 213 (71%) vprašalnikov, od tega je bilo 123 bolnikov z astmo in 90 bolnikov s KOPB. Bolniki z astmo so najpogosteje uporabljali inhalacijske kratko delujoče $2-agoniste (78%) ter in-halacijske kortikosteroide (51%). Največ uporabljeno zdravilo pri bolnikih s KOPB so bili dolgo delujoči teofilinskipreparati (66, 7%). Bolniki z astmo so v primerjavi z bolniki s KOPB v večjem odstotku pravilno uporabljali pršilnike z ali brez nastavka (73,2% proti 46,7%, p = 0,0017). Zaključki. Ugotovili smo, da bolniki s KOPB v večji meri nepravilno uporabljajo pršilnike kot bolniki z astmo. To je lahko eden od razlogov za še vedno veliko razširjenost teofilinskih preparatov med bolniki s KOPB. Uvod Bolezni dihal, pri katerih je povečan upor v dihalnih poteh, štejemo med najbolj množične bolezni človeštva. Med generalizirane obstruktivne pljučne bolezni štejemo: kronično obstruktivno pljučno bolezen (KOPB), astmo, bronhiektazije, obliterativni bronhi-olitis in cistično fibrozo (1). Pri odraslih najpogosteje srečujemo astmo in KOPB. Astmo srečamo pri 10% vseh otrok do 14. leta in pri 4% odrasle populacije. Po slovenskih podatkih, ki zelo verjetno niso najbolj popolni, ima astmo v Sloveniji 2% otrok in 1,6% Key words: inhaler; asthma; COPD; compliance Abstract - Background. The major advantage of delivering drugs directly into the airways via inhalation is that high concentrations can be delivered more effectively to the airways, and systemic side effects are avoided or minimized. The most common drugs taken by adult asthmatics of COPD patients and the correct inhalers’ usage were assessed in the survey. Methods. Questionnaires were send by mail to the random sample of300patients with COPD or asthma in Celje region in September 1994. There was nearly the same percent of COPD patients and asthmatics in the sample. The correct inhalation technique was then checked by ten general practitioners previously instructed by pulmologist. Results. Of the 300 subjects in the study sample, 219 ( 73%) returned the questionnaire. 6 (2%) were incompletely filled in and were excluded. The remaining 213 (71%) questionnaires (123 asthmatics and 90 COPD patients) were included in the study material. Inhaled short-acting-^-agonist (78%) and inhaled corticosteroids (51%) were the most common drugs used in asthmatics. Sustained-release theophylline (66.7%) was the most common used drug in COPD patients. On the other hand asthmatics used inhalers, with or without spacer, correctly in higher percent than COPD patients (73-2% vs 46.7%, p = 0.0017). Conclusions. These findings suggest that COPD patients have lower compliance to inhaled therapy than asthmatics. Low device compliance in COPD patients may be one of the reason why theophyllines are still so extended drugs in these patients. odraslih (2). Ker je letna incidenca akutnih respiratornih okužb v Sloveniji zelo visoka, se verjetno za to diagnozo skriva tudi marsikatera astma, ki je drugače opredeljena in morda slabo zdravljena. Po podatkih Inštituta za pljučne bolezni in tuberkulozo na Golniku je bilo leta 1993 v Sloveniji v dispanzerjih za pljučne bolezni registriranih 17.778 bolnikov s kroničnim bronhitisom in emfize-mom, to je 893,6 bolnika na 100.000 prebivalcev. V istem letu je bilo registriranih 9833 bolnikov z astmo, kar pomeni 494,3 bolnika na 100.000 prebivalcev (3). Ti podatki so dobljeni na osnovi letnih poročil dispanzerjev za pljučne bolezni in tuberkulozo in najbrž ne predstavljajo vseh odraslih bolnikov s KOPB ali astmo v Sloveniji. Sodobna terapija astme in KOPB sloni na uporabi zdravil, ki jih bolniki inhalirajo iz pršilnikov (4). V ta namen najpogosteje uporabljamo tako protivnetna zdravila kot bronhodilatatorje. Najpogosteje uporabljena protivnetna zdravila so kromoglikat, kortiko-steroidi (beklometazon dipropionat, flutikazon, flunisolid), nedo-kromil, ketotifen ter po nekaterih podatkih tudi teofilin. Med bron-hodilatatorji pa so pri nas najpogosteje uporabljeni ¡3, adrenergič-ni agonisti (salbutamol, fenoterol, prokaterol, salmeterol). V to skupino zdravil spadajo še antiholinergiki (ipratropij) ter teofilin. Z inhalacijsko terapijo dosežemo enake ali celo boljše protivnetne ali bronhodilatatorne učinke, pri tem pa so zaradi bistveno manjšega potrebnega odmerka zdravil tudi močno zmanjšani neželeni sistemski stranski učinki v primerjavi s peroralnim ali parenteralnim zdravljenjem (5). Zdravljenje astme in KOPB se nekoliko razlikuje. Ureditev bivalnega okolja, izogibanje alergenom v stanovanju, zunanjem okolju, dražljivcem in onesnaževalcem v zraku je prvi ukrep pri stopenjskem zdravljenju astme. Kadar se alergenom težko izognemo, je možno zdravljenje s specifično hiposenzibilizacijo. Trajno zdravljenje astme z zdravili je usmerjeno proti vnetju v dihalnih poteh in simptomom astme (6). Pri zdravljenju KOPB je na prvem mestu poučitev o prenehanju kajenja. Pomembno je zgodnje zdravljenje akutnih poslabšanj in zaščita pred okužbo (npr. cepljenje proti gripi). Za povečanje zračnega pretoka in zmanjšanje dispne-je uporabljamo pri KOPB na prvem mestu antiholinergična zdravila, nato (32 adrenergične agoniste ter teofilinske preparate (7— 10). Za razliko od astme, kjer je kontrola vnetja glavni cilj terapije in so tako inhalacijski kortikosteroidi zdravilo izbora, je uporaba kortikosteroidov pri zdravljenju KOPB še vedno nedorečena. Inhalacijski kortikosteroidi so se pokazali za bolj učinkovite, kot se je sprva mislilo (11). V svetu je v teku več multicentričnih študij, ki proučujejo vpliv dolgotrajnega jemanja inhalacijskih kortikosteroidov na simptome in manjši upad pljučne funkcije pri KOPB. Najbolj znana med njimi je Euroscop študija (12). Vzorci ambulantnega zdravljenja bolnikov z obstruktivnim pljučnim sindromom v Sloveniji niso zadovoljivi. Podatki so dobljeni iz raziskave predpisovanja zdravil v ambulantah v letih 1991-1995 (13). Pri odraslih v Sloveniji po številu izdanih receptov še vedno prevladujejo peroralni teofilinski preparati, čeprav je znano, da je teofilin le šibak bronhodilatator. Tudi predpisovanje simpatikomi-metikov v tabletah pri starejših je pogostejše kot predpisovanje zdravil v aerosolu iz pršilnika. Zanimiv je vzorec predpisovanja za posamezne starostne skupine. Očitno je najbolj uravnoteženo predpisovanje v starostni skupini 20—59 let, vzorca pri otrocih in osebah nad 60 let pa sta diametralno nasprotna. Medtem ko pri otrocih prevladuje uporaba bronhodilatatorjev in protivnetnih zdravil v aerosolu oz. v prahu (kromoglikat), osebe nad 60 let največ uporabljajo teofilinske preparate in simpatikomimetike v obliki tablet. Z raziskavo smo želeli ugotoviti razširjenost uporabe pršilnikov pri bolnikih s KOPB in astmo. Preverili smo pravilnost uporabe pršilnika in morebitnega nastavka za pršilnik. V primeru večje uporabe peroralne terapije smo želeli ugotoviti osnovne vzroke za neuporabo inhalacijske terapije. Zanimala so nas najpogosteje uporabljena zdravila pri bolnikih z obstruktivno pljučno boleznijo. Bolniki in metode Izbor bolnikov V desetih naključno izbranih ambulantah splošne medicine celjske regije smo na vsakem delovišču na mrežnem računalniku v programskem paketu Sova v rubriki raporti poiskali bolnike s KOPB in bolnike z astmo, ki so se v zadnjih dveh letih javili zdravniku. Skupno smo našli 440 bolnikov. 224 je bilo bolnikov s KOPB, 216 pa z astmo. Te ambulante splošne medicine so skupaj pokrivale približno 20.000 prebivalcev. V večini ambulant so se zdravili odrasli zavarovanci, le v ZP Vitanje je izbrani zdravnik pokrival populacijo vseh starosti. S pomočjo tablic naključnih števil smo iz vsake skupine izbrali po 150 bolnikov. Vprašalniki Kot metodo zbiranja podatkov smo izbrali anketo. Vsakemu od izbranih bolnikov smo na dom po pošti poslali vprašalnik. Vprašalnik je bil pretežno zaprtega tipa, le vprašanje o tem, katera zdravila bolniki uporabljajo, je bil odprtega tipa. Vprašalnik je poleg splošnih podatkov o spolu in starosti vseboval še vprašanja o vrsti bolezni, času trajanja bolezni, mestu postavitve diagnoze bolezni, načinu uporabe zdravil, vzrokih za neuporabo pršilnikov (nepoučenost, prezahtevno rokovanje s pršilnikom itn.), vrsti nastavkov ter vprašanje o tem, kdo je bolniku prvi pokazal pravilno uporabo pršilnika. Bolnike smo tudi vprašali, ali po njihovem mnenju pravilno uporabljajo pršilnike. Bolniki, ki so pritrdilno odgovorili, so bili vabljeni k svojemu izbranemu zdravniku, kjer so demonstrirali pravilno uporabo pršilnika in morebitnega nastavka. Zadnje vprašanje v anketi o pravilni uporabi pršilnika in morebitnega nastavka je izpolnil izbrani zdravnik v svoji ambulanti. Pulmolog Dispanzerja za pljučne bolezni in tuberkulozo v Celju je v raziskavi sodelujoče izbrane zdravnike seznanil s pravilno uporabo pršilnikov in nastavkov. Bolniki, ki pršilnikov niso uporabljali, so anketo vrnili ob svojem naslednjem obisku pri izbranem zdravniku. Statistična obdelava podatkov Odgovore iz vprašalnikov smo vnesli v tabelo v Microsoftovem programu Access 2.0. Bazo podatkov smo v istem programu navzkrižno obdelovali. Osnovne parametre deskriptivne statistike smo izračunali v Microsoftovem programskem paketu Excel 5.0. Povezanost med vrsto kronične pljučne bolezni in uporabo pršilnika smo preverili s %2 testom. Rezultati V obdobju od začetka septembra 1994 do konca junija 1995 so nam vsi zdravniki vrnili vprašalnike. Predvidevali smo, da bo v tem času večina kroničnih bolnikov obiskala svojega izbranega zdravnika zaradi poslabšanja bolezni ali potrebe po receptih. Vprašalnike je vrnilo 219 bolnikov (73%). Šest vprašalnikov je bilo neustrezno izpolnjenih in jih v nadaljnji obdelavi nismo uporabili. Med 213 (71%) pravilno izpolnjenimi vprašalniki je bilo 126 žensk in 87 moških, 129 oseb je bilo mlajših od 65 let (60,6%) in 84 starejših (39,4%). Odzivnost je bila pri mlajših 86%, pri starejših pa le 56%. Povprečna starost anketiranih je bila 55,3±l6,4 leta. Med anketiranimi je bilo 123 bolnikov z astmo (57,7%) in 90 bolnikov s KOPB (42,3%). Med bolniki z astmo so prevladovale ženske v 80,5%, največ jih je bilo iz starostne skupine 41-50 let (sl. 1), med bolniki s KOPB pa moški v 70%. Največji delež moških s KOPB je bil v starostni skupini od 61-70 let (sl. 2). Bolniki so se zdravili zaradi svoje pljučne bolezni v povprečju 13,2±9,2 leta. Med bolniki z astmo je 78% uporabljalo kratko delujoče inhalacijske P2 adrenergične agoniste. V to skupino zdravil smo uvrstili salbutamol, fenoterol in prokaterol v aerosolu. Nekateri uvrščajo prokaterol med dolgo delujoče simpatikomimetične agoniste, vendar je po hitrosti in trajanju delovanja ter po učinkih bolj podoben kratko delujočim bronhodilatatorjem. Najpogosteje je bil uporabljen salbutamol v 75%. Na drugem mestu po uporabi so bili inhalacijski kortikosteroidi z 51%, na tretjem kombinacija ipratropija in fenoterola z 34% (sl. 3). Med druga protivnetna zdravila smo uvrstili kromoglikat in ketotifen. Edini dolgo delujoči P, adrenergični agonist, ki je registriran v Sloveniji, je salmeterol. V skupini bolnikov s KOPB je največ bolnikov uporabljalo teofilinske preparate (66,7%), na drugem mestu je bila kombinacija ipratropija in fenoterola s 46,7%, na tretjem pa kratko delujoči P2 adrenergični agonisti v aerosolu s 33,4% (sl. 3). STAROST (LETA) AGE (YEARS) 71-80 61-70 51-60 41-50 31-40 21-30 11-20 0-10 10 15 ED moški - male □ ženske - female SKUPNO (n = 123) IVI = 24, Ž = 99 TOTAL (n = 123) IVI = 24, F = 99 r r 20 25 30 ŠTEVILO NUMBER Sl. 1. Starostna struktura vseh bolnikov z astmo. STAROST (LETA) AGE (YEARS) ŠTEVILO NUMBER Fig. 1. Age structure of all asthmatic patients. 27 bolnikov od 213 ni uporabljalo nikakršnega pršilnika (12,6%). Na vprašanje, zakaj ne uporabljajo pršilnikov, jih je devet odgovorilo, da jim ni nihče pokazal tega načina zdravljenja, devet bolnikov pa je menilo, da med tabletami in pršilniki ni razlike. Večina bolnikov, ki pršilnikov ni uporabljalo, so bili bolniki s KOPB (tab. 1). Tab. 1. Najpogostejši odgovori bolnikov, ki pršilnikov niso uporabljali. Tab. 1. The most frequent answers of patients who didn’t use inhalers. Odgovor Answer Astma Asthma KOPB COPD Nisem bil poučen I haven’t been informed 0 9 Na pršilnik se lahko navadim I fear to become dependent 3 3 Ni razlik s tabletami No differences in comparison with drug in tablets 3 6 Aerosoli so slabše učinkoviti Aerosols are less effective 0 3 Skupaj Total 6 21 Med vsemi bolniki, ki so uporabljali pršilnike, jih je 96 (51,6%) uporabljalo tudi nastavke. Med bolniki z astmo so prevladovali večji nastavki z ventilom, med bolniki s KOPB pa nastavki brez ventila, ki so bili priloženi zdravilu (tab. 2). 91,6% vseh bolnikov, ki so uporabljali večje nastavke z ventilom, je bilo mlajših od 65 let (tab. 3). Več kot tretjina bolnikov se je naučila uporabljati pršilnik in morebitni nastavek v dispanzerju za pljučne bolezni, malo manj v bolnišnici, petini je to pokazal izbrani zdravnik, nekateri pa so se celo Sl. 2. Starostna struktura vseh bolnikov s KOPB. Fig. 1. Age structure of all COPD patients. Tab. 2. Uporaba različnih nastavkov za pršilnike pri bolnikih s KOPB in bronhialno astmo. Tab. 2. Inhaler accessory devices -used in COPD patients and asthmatics. Nastavek z ventilom Valved holding chamber Nastavek brez ventila Spacer without valve Skupaj Total Astma Asthma 33 24 57 KOPB COPD 3 36 39 Skupaj Total 36 60 96 Tab. 3. Uporaba različnih nastavkov za pršilnike pri bolnikih, starejših in mlajših od 65 let. Tab. 3. Inhaler accessory devices used in patients younger and older than 65 years. Nastavek z ventilom Valved holding chamber Nastavek brez ventila Spacer without valve Skupaj Total Mlajši od 65 let Younger than 65 years 33 27 60 Starejši od 65 let Older than 65 years 3 33 36 Skupaj Total 36 60 96 sami naučili iz zdravilu priloženih navodil (sl. 4). Na vprašanje, ali bolniki menijo, da pravilno uporabljajo pršilnike in nastavke, so vsi odgovorili pritrdilno. Zadnje vprašanje v anketi so obkrožili zdravniki, pred katerimi so bolniki demonstrirali uporabo pršilnika in morebitnega nastavka. ODSTOTEK UPORABNIKOV PERCENT OF USERS % 100- 90- 80- Kratko delujoči beta2 agonisti v aerosolu Short-acting inhaled beta2 agonists m KOPB (n = 90) - COPD (n = 90) □ ASTMA (n = 123)- ASTHMA (n = 123) Teofilin Theophylline ZDRAVILO DRUG Sl. 3. Zdravila, ki sojih uporabljali bolniki s KOPB in astmo. Fig. 3. Drugs used by COPD patients and asthmatics. objavljene v Zdravniškem vestniku (5). Podobna priporočila so bila sprejeta tudi v drugih državah, v Evropi najprej v Veliki Britaniji (20). Čeprav so danes steroidi v inhalaciji pri astmi zdravilo izbora, jih med našimi bolniki z astmo uporablja le 51%. Bolniki očitno še vedno odklanjajo inha-lacijske steroide, ker ne učinkujejo tako hitro kot inhalacijski P2 adrenergični agonisti (21). Zdravniki se verjetno bojijo sistemskih stranskih učinkov kortikosteroi-dov, ki so pri sodobnih inhalacijskih kor-tikosteroidih zanemarljivi. V raziskavi zajeti bolniki s KOPB so največ uporabljali teofilinske preparate. Sodobne smernice za zdravljenje KOPB z zdravili dajejo prednost antiholinergikom v aerosolu, ki so celo boljši bronhodilatatorji od konvencionalnih odmerkov P, adrenergičnih zdravil v aerosolu (8-10). 21% starejših bolnikov še vedno uporablja P2 adrenergične agoniste per os, čeprav je v tej starostni skupini veliko srčnih bolnikov, pri katerih lahko večje koncentracije teh zdravil v krvi (velja tudi za teofilinske preparate) sprožijo motnjo srčnega ritma. Podatki, ki smo Ugotovili smo, da je kar 73,2% bolnikov z astmo pravilno uporabljajo pršilnike, 22% nepravilno, 4,8% pa pršilnikov ni uporabljalo. Med bolniki s KOPB je pravilno uporabljalo pršilnike 46,7%, nepravilno 23,3%, pršilnika pa ni imelo 30% anketiranih bolnikov. Razlika med diagnozo bolezni ter pravilno oz. nepravilno uporabo pršilnika in njegovo neuporabo je bila statistično značilna (%2 = 12,7, m = 2, p = 0,0017) (sl. 5). Razpravlj an j e Popolno sodelovanje bolnika pri zdravljenju pomeni upoštevanje vseh navodil in priporočil, ki jih bolnik dobi od zdravnika (14). Ocenjujejo, da 40-50% bolnikov ne uporablja zdravil, kot jim je bilo svetovano (15). Študije zadnjih 20 let izključujejo večjo povezavo sodelovanja bolnikov pri zdravljenju s starostjo, spolom, stopnjo izobrazbe, ekonomskim statusom in značajskim tipom, prav tako z vrsto diagnoze (izjemi sta le mentalna prizadetost in alkoholizem) (16). Ustrezno zdravljenje bolnikove bolezni ni le odraz njegovega dobrega sodelovanja, temveč zdravnikovega poznavanja sodobnih doktrinarnih stališč ter njegove sposobnosti poučitve bolnika o strategiji zdravljenja. Največji problem je v odnosu zdravnik-bolnik ter v oceni bolnikovega slabega sodelovanja. Večina metod za oceno sodelovanja bolnika pri zdravljenju je posrednih (anketa, dnevnik terapije, klinični odgovor, tehtanje vrnjenih pršilnikov ali preštevanje vrnjenih tablet, kapsul, elektronski merilniki v pršilnikih) in običajno precenijo bolnikovo sodelovanje (17). Neposredna metoda za oceno bolnikovega sodelovanja vključuje merjenje koncentracije zdravila ali njegovih metabolitov v telesnih tekočinah. Tudi neposredna metoda običajno preceni bolnikovo sodelovanje, saj lahko bolniki uporabljajo zdravila samo kratek čas pred obiskom pri zdravniku (18). V raziskavi smo uporabili anketo kot metodo za oceno bolnikovega sodelovanja pri zdravljenju. Ta metoda lahko do 30% preceni dejansko sodelovanje (19). Z vprašalnikom lahko ocenjujemo sodelovanje le delno, to pomeni le zdravljenje z ustreznim zdravilom, ne pa ustreznega odmerka, ki ga je bolnik zaužil ali inhaliral. Vzorec uporabljenih zdravil pri bolnikih z astmo kaže na večjo uporabo inhalacijskih zdravil, tako bronhodilatatorjev kot protivnetnih zdravil. Večje predpisovanje inhalacijskih bronhodilatatorjev in kortikosteroidov pri bolnikih z astmo je posledica smernic za obravnavo bolnika z astmo, sprejetih leta 1993 na letni konferenci pnevmoftiziologov v Portorožu, ki so bile leta 1995 PLJUČNI DISPANZER PULMONARY DISPENSARY 37% Sl. 4. Mesto, kjer so se bolniki naučili ravnati s pršilom. Fig. 4. The teaching place of the correct inhalers’ technique. jih dobili z anketo, se delno skladajo s podatki Šorlija, dobljenimi iz raziskave o predpisovanju zdravil v ambulantah po Sloveniji (13). Šorli ugotavlja, da se v Sloveniji pri bolnikih, starejših od 60 let, največ predpisujejo teofilinski preparati in peroralni P2 adrenergični agonisti. V naši študiji velja to za teofilinske preparate, predvsem za bolnike s KOPB, ki so v povprečju tudi starejši kot bolniki z astmo. V starostni skupini od 20-59 let isti avtor ugotavlja izenačeno predpisovanje teofilinskih preparatov, P2 adrenergičnih agonistov v tabletah z inhalacijskimi bronhodilatatorji in kor-tikosteroidi, kar pa se povsem ne ujema z našimi ugotovitvami. V našem vzorcu v tej starostni skupini prevladujejo bolniki z astmo, ki pretežno uporabljajo inhalacijska zdravila. Slabost njegove raziskave je v tem, da ni upoštevala diagnoze, za katero je bil izdan recept. Avtor meni, da je specifičnost predpisanega zdravila dovolj visoka, da lahko posredno sklepa na diagnozo bolezni, za katero je bilo zdravilo predpisano. Gotovo se v Sloveniji teofilinski preparati in P, adrenergični agonisti v tabletah v tej starostni skupini predpisujejo tudi pri akutnih respiratornih boleznih ter drugih boleznih s simptomatiko kašlja in težko sapo. Okoli polovica vseh bolnikov, ki uporablja pršilnike, ima tudi nastavke. Žal pa nastavke z večjo prostornino in ventilom uporab- ŠTEVILO - NUMBER 100 90 - 80 - 70 60 ■ 50 - 40 - 30 - 20 - 10 - 0 - X2 = 12,7 P = 0,0017 ASTMA (N = 123) ASTHMA (N = 123) □ PRAVILNO UPORABLJAJO CORRECTLY USE □ NEPRAVILNO UPORABLJAJO INCORRECTLY USE ■ NIMAJO PRŠILNIKA WITHOUT INHALER KOPB (N = 90) COPD (N = 90) Sl. 5. Pravilna uporaba pršilnikov pri bolnikih s KOPB in astmo. Fig. 5. The correct inhalers’ technique in patients with COPD and asthma. ljajo predvsem mlajši in v večjem deležu bolniki z astmo. Namen nastavka z večjo prostornino in ventilom je olajšati uporabo pršilnika zlasti bolnikom, ki imajo težave s koordinacijo pri inhalaciji iz pršilnika. Starejši bolniki, v večjem deležu bolniki s KOPB ustreznih nastavkov ne uporabljajo. Zanimivo je prepričanje bolnikov, da pršilnike pravilno uporabljajo, čeprav se je kasneje izkazalo, da to ne drži. Pršilnike pravilno uporabljajo predvsem bolniki z astmo. Očitno je poučevanje bolnikov z astmo mnogo boljše od bolnikov s KOPB ali pa je sodelovanje bolnikov s KOPB slabše. Bolniki s KOPB v 30% sploh ne uporabljajo pršilnikov, večji delež ne uporablja nastavkov z ventilom ter nepravilno inhalira. Iz odgovorov bolnikov s KOPB na vprašanje, zakaj ne uporabljajo pršilnikov, je razvidno, da jim tega nihče ni pokazal oz. da imajo napačno predstavo o vlogi inhalacij-ske terapije. V literaturi se večino avtorjev ukvarja s sodelovanjem bolnikov pri zdravljenju astme, mnogo manj pa pri bolnikih s KOPB. Za vodenje astme je potrebna vzgoja zdravnika in bolnika, zdravnik se mora potruditi, da doseže dobro sodelovanje bolnika pri terapiji in omogoči bolniku razumevanje zdravljenja astme (22). Menimo, da so osnovni vzroki za neustrezno medikamentno zdravljenje KOPB: pomanjkljiva poučitev bolnikov, morda celo slabše poznavanje doktrinarnih stališč o vodenju medikamentne terapije pri KOPB kot pri astmi, slabša prognoza bolezni, manj izražen odgovor na medikamentno zdravljenje in slabše sodelovanje bolnikov. Slabše sodelovanje bolnikov s KOPB se kaže tudi v tem, da še vedno velik delež teh bolnikov naprej kadi. Sklepi Ugotovili smo: - Vzorec predpisanih zdravil, ki jih uporabljajo bolniki z astmo, ter njihova pravilna uporaba v veliki meri ustreza smernicam za obravnavo bolnikov z astmo. - Vzorec zdravil, ki jih uporabljajo bolniki s KOPB, ne ustreza sodobni doktrini medikamentnega zdravljenja KOPB. - Uporaba nastavkov z večjo prostornino in ventilom s starostjo upada. - 30% bolnikov s KOPB sploh nima pršilnikov, veliko jih pršilnika ne zna uporabljati, zelo malo jih uporablja nastavke z večjo prostornino in ventilom. - Nepravilna uporaba pršilnikov pri bolnikih s KOPB je lahko eden od vzrokov za preveliko porabo teofilinskih preparatov. Literatura 1. Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO workshop report. Global initiative for asthma. National institutes of health: National Heart, Lung, and Blood Institute 1995; Publication Number 95-3659; 54-4. 2. Šorli J. Epidemiologija astme v Sloveniji. In: Nove razsežnosti v zdravljenju astme. Zbornik predavanj. Ljubljana: Glaxo, 1994: 5-8. 3- Inštitut za pljučne bolezni in tuberkulozo Golnik. Epidemiologija in dispanzerska obravnava pljučnih bolnikov v Sloveniji leta 1993- Golnik, 1994: 17-7. 4. Newhouse MT. Pulmonary drug targeting with aerosols. J Asthma 1993; 7: 24- 35. 5. Furlan J, Kandare F, Kopriva S et al. Smernice za obravnavo bolnika z astmo. Zdrav Vestn 1995; 64: 89-106. 6. Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO workshop report. Global initiative for asthma. National institutes of health: National Heart, Lung, and Blood Institute 1995; Publication Number 95-3659: 155-5. 7. Luisetti M, Venturini R, Leo G, Oggionni T, Gile SL. Chronic obstructive airway disease. In: Chronic respiratory failure. Trieste: Associazione Santorio per la pneumologia - Trieste, 1993: 21-5. 8. Siafakas NM, Vermiere P, Pride NB et al. Optimal assessement and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995; 8: 1398-420. 9. ATS statement. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Suppl: 77-120. 10. Ferguson GT, Cherniack RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl Med 1993; 328: 1017-21. 11. Kerstjens HAM, Brand PLP, Hughes MD et al. A comparison of bronhodilator therapy with and without inhaled corticosteroid therapy for obstructive airway disease. N Engl J Med 1992; 327: 1413—9- 12. Lofdahl CG, Pauwels R, Yernault JC. Euroscop Study. ERS Newsletter, July 1992: 3—4. 13. Šorli J. Ambulantno predpisovanje zdravil bolnikom z obstruktivnim sindromom pljuč v Sloveniji. Zdrav Vestn 1996; 65: Suppl II: 25-8. 14. Cochrane GM. Therapeutic compliance in asthma; its magnitude and implications. Eur Respir J 1992; 5: 122-4. 15. Mellins RB, Evans D, Zimmerman B, Clark NM. Patient compliance. Are we wasting our time and don’t know it? Am Rew Respir Dis 1992; 146: 1376-7. 16. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL et al. Compliance in health care. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1979. 17. Rand CS, Wise RA, Nides M et al. Metered-dose inhaler adherence in a clinical trial. Am Rew Respir Dis 1992; 146: 1559-64. 18. Tashkin DP. Multiple dose regiments. Impact on compliance. Chest 1995; 107: Suppl: 176-82. 19. Anon. Are you taking the medicine? Lancet 1990; 335: 262-3. 20. British Thoracic Society. Guidelines for management of asthma in adults. Br Med J 1990; 301: 21. Bosley CM, Parry DT, Cochrane GM. Patient compliance with inhaled medication: Does combining beta-agonists with corticosteroids improve compliance? Eur Respir J 1994; 7: 504-9. 22. Clark TJH. Objectives of asthma managemet: the doctor’s view. Eur Respir Rew 1994; 4: 282-4. hemoreolosko in antitrombocitno zdravljenje periferne arterijske obliteracijske bolezni podaljšuje hojo brez bolečin izboljšuje periferno cirkulacijo na kritičnih mestih J7llSe I fr KRKk V & V Skrajšano navodilo Indikacije: Motnje perifernega arterijskega obtoka in mikrocirkulacije zaradi ateroskleroze, sladkorne bolezni in vnetij (intermitentna klavdikacija, diabetična makro- in mikroangiopatija, endangiitis obliterans); distrofične motnje (potrombotični sindrom, varikozni ulkus na goleni, gangrena, zmrzline); angionevropatije (redkeje); motnje možganskega krvnega obtoka (prehodni ishemični napadi, posledice možganske tromboze in krvavitve ter kronična cerebrovaskularna insuficienca) in motnje prekrvljenosti očesa (akutna in kronična stanja zaradi nezadostnega krvnega obtoka v mrežnici). Doziranje in uporaba PERORALNO Pentilin, tablete po 400 mg 3-krat 1 tableta na dan Pentilin forte, tablete po 600 mg 2-krat 7 tableta na dan PARENTERALNO i.v. infuzija 100 —400 mg v 90 —180 minul 250 —500 ml infuzijske raztopine ¡.v. injekcija 100 mg/dan 5 minut Bolniki s hudo ledvično okvaro (kreatininski očistek manjši kot 10 ml/min; serumski kreatinin večji kot 9 mg/100 ml ali 800 \imol/l) smejo dobiti le 50 do 70 % običajne doze. Kontraindikacije: Preobčutljivost za Pentilin in podobna zdravila oziroma snovi iz skupine ksantinskih derivatov, kot so teofilin, kofein, holin teofilinat, aminofilin ali teobromin. Pentilina ne dajemo ob akutnem srčnem infarktu, pri porfiriji, zelo močnih krvavitvah in bolezenskih stanjih z veliko nevarnostjo krvavitev. Za parenteralno dajanje so relativne kontraindikacije huda koronarna ali možganska ateroskleroza ob povečanem krvnem tlaku in hude motnje srčnega ritma. Stranski učinki: Stranski učinki so zelo redki. Najpogosteje se pojavljajo prebavne motnje (tiščanje v žlički, slabost, bruhanje, napenjanje), redkeje pa rdečica obraza, glavobol, omotica, nespečnost, tremor, bolečina v prsih ter neredno ali močno utripanje srca. Pri daljšem zdravljenju priporočamo pogostejše kontrole krvnega sladkorja, protrombinskega časa, levkocitov in trombocitov. Oprema: 20 retardnih tablet po 400 mg in 600 mg, 5 ampul po 100 mg/5 ml. SLOVENIJA Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. Strokovni prispevek/Professional article TUBERKULOZA PRI BOLNIKIH Z AIDSOM V SLOVENIJI TUBERCULOSIS IN PATIENTS WITH AIDS IN SLOVENIA Ludvik Vidmar1, Mojca Matičič1, Janez Tomažič1, Irena Klavs2, Mario Poljak 1 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 2 Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Oddelek za AIDS in SPB, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana 3 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1000 Ljubljana Prispelo 1997-02-17, sprejeto 1997-03-17; ZDRAV VESTN 1997; 66: 245-7 Ključne besede: aids; tuberkuloza; Slovenija Izvleček — Izhodišča. Pojav aidsa je močno posegel v obstoječe epidemiološko stanje tuberkuloze. Okužba z virusom HIV lahko bistveno spremeni naravni potek in učinkovitost zdravljenja tuberkuloze, prav tako pa tudi tuberkuloza lahko močno poseže v naravni potek bolezni HTV. V Sloveniji je epidemija aidsa še vedno v zgodnji fazi. Tuberkuloza ima pri nas med bolniki, okuženimi z virusom HTV, pomembno mesto. Metode. V retrospektivni študiji, ki je zajela obdobje od leta 1986 do leta 1996, smo pregledali klinične zapise vseh bolnikov, okuženih z virusom HIV in hkrati z Mycobacterium tuberculosis, ki so bili zdravljeni na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani, kjer se vodijo in zdravijo vse osebe, okužene z virusom HIV, v Sloveniji. Rezultati. Od 58 bolnikov z aidsom jih je 17 (29%) imelo tudi tuberkulozo. 11 (65%) je bilo homoseksualnih oziroma biseksualnih moških. V12 primerih (71%) seje pri obravnavi tuberkuloze razkrila okužba z virusom HIV. Pri 14 bolnikih (82%) je bila diagnoza potrjena bakteriološko, le 5 bolnikov (29%) pa je imelo pozitiven tuberkulinski test. Štirje bolniki (23,5%) so imeli neznačilne rentgenogramske spremembe na pljučih, dva (12%) pa sta bila popolnoma brez le-teh. Noben bolnik ni zaradi tuberkuloze umrl. Za enkrat še nismo odkrili M. tuberculosis, ki bi bila odporna na več tuberkulostatičnih zdravil. Zaključki. Podatki nakazujejo, da je v Sloveniji tuberkuloza pogosta pri osebah, okuženih z virusom HIV. Je tudi vodilna indikator-ska bolezen prijavljenih primerov aidsa, zato so bila leta 1995 v skladu s priporočili Svetovne zdravstvene organizacije sprejeta navodila za rutinsko testiranje vseh bolnikov z novo odkrito tuberkulozo, starih od 18 do 50 let, na okužbo z virusom HTV. Uvod Tuberkuloza (TB) je starodavna bolezen, saj so znani orisi te bolezni iz časa egipčanskih grobnic 4000 let pr.n.št. (1). Z odkritjem tuberkulostatičnih zdravil in z učinkovitimi preventivnimi ukrepi se je incidenca TB v razvitem svetu močno zmanjšala. »Najmodernejša« današnja bolezen - aids pa danes močno spreminja obstoječo epidemiološko sliko TB. TB in bolezni, ki jih povzročajo druge, manj virulentne atipične mikobakterije (Mycobacterium avium, M. kansasii in druge), se namreč pogosto pojavljajo pri osebah, okuženih z virusom HIV (2). TB se pogosteje pojavlja pri injicirajočih uživalcih nedovoljenih drog in v drugih skupinah s Key words: aids; tuberculosis; Slovenia Abstract - Background. The emergence of aids has strongly influence the existing epidemiology of tuberculosis. HTV infection may complicate the management of coexisting tuberculosis and tuberculosis itself may accelerate the course of HIV disease. In Slovenia, aids epidemics is still in an early stage. It has been established that tuberculosis plays an important role in our patients with HIV infection. Methods. In a retrospective study of the period 1986 to 1996 we examined the clinical records of the patients with HIV infection and coexisting tuberculosis treated at the Department of Infectious Diseases, University Medical Centre Ljubljana, Slovenia, where all the HIV infectedpatientsfrom Slovenia are hospitalised or followed up. Results. Out of 58patients with aids 17 (29%) sufferedfrom tuberculosis. 11 (65%) were homo/bisexual men. Twelve patients (71%) disclosed HIV infection while diagnosed tuberculosis. Five patients (29%) had tuberculin skin test positive. Diagnosis was confirmed bacteriologically in 14 cases (82%). Non-specific radiological changes were present in 4 patients (23.5%) whereas no radiologically visible changes were observed in two patients (12%). No patient died directly from tuberculosis. A multiple drug resistant M.tuberculosis has not yet been observed. Conclusions. The data available show that the occurrence of tuberculosis in a HIV infected person in Slovenia should strongly be considered. Tuberculosis is the most common case-definition diagnosis of aids in Slovenia so national guidelines on routine testing of patients with newly detected tuberculosis, aged 18 to 50 years, for HTV infection have been established in 1995according to WHO recommendations. tveganim vedenjem za okužbo z virusom HIV (3). TB je najverjetneje tudi edina oportunistična bolezen okuženih z virusom HIV, ki se prenaša ob neposrednem vsakdanjem stiku z okuženo osebo. Če se pravočasno odkrije in ustrezno zdravi, se najpogosteje konča z ozdravitvijo. Z ustreznimi preventivnimi ukrepi jo je moč pri osebah, okuženih z virusom HIV, tudi preprečiti (4). Znano je, da okužba z virusom HIV lahko močno okrepi dovzetnost za okužbo z M.tuberculosis in poveča tveganje za endogeno reakti-vacijo TB, spremeni pa tudi potek ter zdravljenje TB (1). Prav tako pa tudi TB lahko pospeši naravni potek same bolezni HIV (5). Številne prospektivne študije so v različnih delih sveta prikazale zelo različen delež bolnikov z dvojno okužbo; v evropskih deže- Število/1,000.000 No of patients 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 □ Moški / Male H Ženske / Female Sl. 1. Letna incidenčna stopnja prijavljenih primerov aidsa v Sloveniji do 30. 6. 1996 (9). Fig. 1. Annual incidence rates of registered aids cases in Slovenia by30. 6. 1996(9). lah ima v povprečju 4,2% vseh okuženih z virusom HIV tudi TB (6). 1993. leta je Center za nadzor bolezni (CDC) v Atlanti, ZDA, razširil merila, ki potrjujejo diagnozo aidsa, in mednje vključil tudi pljučno TB (7). TB se namreč lahko pojavi že zelo zgodaj v poteku okužbe z virusom HIV, ko je število celic T pomagalk še sorazmerno visoko, najverjetneje zaradi same virulentnosti mikobakterije. Lahko je eden prvih zapletov bolezni, ki razkrije okužbo z virusom HIV (8). Z retrospektivno študijo smo prikazali, da ima tudi v Sloveniji TB pomembno mesto med okuženimi z virusom HIV. Bolniki in metode V retrospektivni študiji, ki je zajemala obdobje od leta 1986 do julija leta 1996, smo pregledali klinične zapise bolnikov, okuženih z virusom HIV in hkrati z M. tuberculosis, ki so bili zdravljeni na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani. Tu se namreč vodijo in zdravijo vse osebe, okužene z virusom HIV v Sloveniji. Do 30. junija 1996 je bilo v Sloveniji prijavljenih skupno 58 bolnikov z aidsom, 56 odraslih (50 moških in 6 žensk) in 2 otroka (sl. 1) (9). V primerjavi s številnimi drugimi evropskimi državami je v Sloveniji letna incidenčna stopnja aidsa še vedno zelo nizka (10). V obdobju od leta 1986 do 1994 se je letna incidenčna stopnja gibala med 0,5 do največ 3,5 na milijon prebivalcev, 1995. leta pa je narasla na 7,0 na milijon prebivalcev. Aids se pojavlja v vseh regijah v Sloveniji. V veliki večini obolevajo bolj moški, več kot polovica jih je starih med 25 in 39 let. Večina odraslih bolnikov (64%) je imela spolne odnose z drugimi moškimi. Pet od šestih bolnikov s heteroseksualno pridobljeno okužbo je imelo tovrstne spolne odnose v državah z visoko prevalenco okužbe z virusom HIV (Afrika). Vsi bolniki, ki si vbrizgavajo nedovoljene droge, so to počeli v tujini. Večina ostalih primerov je predvidoma pridobljenih heteroseksualno. Poleg teh je bilo prijavljenih še 54 oseb, okuženih z virusom HIV, a brez razvite bolezni, večinoma moških s homoseksualnimi nagnjenji (51%). Opisan je tudi primer okužbe po človeškem ugrizu (11). Že od samega pojava okužbe z virusom HIV v Sloveniji 1986. leta na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani vse bolnike, okužene z virusom HIV, rutinsko pregledujemo tudi glede možne okužbe z M. tuberculosis. Bolnikom napravimo tuber-kulinski test, ki vsebuje pet enot očiščenega proteinskega derivata (5-TU PPD), poleg tega pri vseh opravimo tudi rentgenogram Število bolnikov / No of patients S T '1 a ! m 1Lm. 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Sl. 2. Letna incidenca bolnikov z aidsom in tuberkulozo v Sloveniji od leta 1986 do 30. 6. 1996. Fig. 2. Annual incidence of aids patients with tuberculosis from 1986 to 30. 6. 1996. prsnih organov. Vse novo odkrite bolnike s tuberkulozo, stare od 15 do 50 let, pa tudi pregledujemo glede možne okužbe z virusom HIV z metodo ELISA. Iz kliničnih zapisov bolnikov z dvojno okužbo smo povzeli njihove osebne podatke, dejavnike tveganja za okužbo z virusom HIV, podatek o že znani ali še neznani okužbi z virusom HIV, število celic T pomagalk v periferni krvi v času odkritja TB, dokaz povzročitelja, rentgenogramske značilnosti prsnih organov, potek zdravljenja in izid bolezni. Rezultati Od 58 bolnikov z aidsom jih je 17 (29%) imelo tudi TB, od tega 16 moških in 1 ženska (sl. 2). Povprečna starost bolnikov je bila 34 let. Enajst (65%) je bilo homoseksualnih oziroma biseksualnih moških. V 12 primerih (71%) se je ob TB razkrila okužba z virusom HIV. Letna incidenca TB pri okuženih z virusom HIV se je gibala od 0 v letu 1992 do 4 v letu 1995. Pri vseh bolnikih z dvojno okužbo je bilo število celic T pomagalk pod 500/ml (med 0 in 480 celic/mm3). 5 bolnikov (29%), predvsem tistih z višjim številom celic T pomagalk, je razvilo pozitiven tuberkulinski test. V 14 primerih (82%) je bila diagnoza TB potrjena z izolacijo M. tuberculosis iz izpljunka, v preostalih 3 primerih pa je šlo za »verjetno« TB, ki smo jo ocenili na osnovi kliničnih in rentgenogramskih sprememb. Prvega in edinega bolnika z izvenpljučno obliko TB (TB vratnih bezgavk) smo zdravili leta 1994. Na rentgenogramih prsnih organov smo pri 7 bolnikih (41%) opazili značilne kazeokavernozne zgostitve v zgornjih pljučnih režnjih. Miliarna TB pljuč je bila prisotna na rentgenogramih 4 bolnikov (23,5%). Pljučna TB, potrjena bakteriološko iz izpljunka, brez vidnih rentgenogramskih sprememb na pljučih, je bila prisotna pri dveh bolnikih (12%). Za TB neznačilne rentgenogramske spremembe pa smo opazovali pri 4 bolnikih (23,5%). Vsi so imeli število celic T pomagalk pod 100/mm3. Vsi bolniki z dvojno okužbo so dva meseca prejemali kombinirano zdravljenje s tremi tuberkulostatskimi zdravili (izoniazid 400 mg, rifampicin 600 mg, pirazinamid 2 g), sledilo pa je še sedemmesečno nadaljevanje zdravljenja brez pirazinamida. Pri 13 bolnikih (76,5%), je bila TB ozdravljena, pri 4 (23,5%) pa je prišlo le do prehodnega izboljšanja, ker so kmalu umrli zaradi drugih oportunističnih bolezni. Noben bolnik ni umrl zaradi tuberkuloze, česar tudi niso ugotovili pri avtopsiji kot vzrok smrti. Zaenkrat pri nas še nismo odkrili M. tuberculosis, ki bi bila odporna na več tuberku-lostatskih zdravil. Zabeležili pa smo možen primer prenosa M. tuberculosis z bolnika z aidsom na. medicinsko sestro, ki ga je negovala. Razpravljanje Epidemija aidsa je v Sloveniji še vedno v zgodnji fazi (9). Naši rezultati kažejo, da je v Sloveniji TB pri HlV-seropozitivnih osebah precej pogosta oportunistična bolezen (13). V različnih delih sveta je incidenca dvojne okužbe (HIV in TB) različna. Kar 80% vseh takih bolnikov pa je v Podsaharski Afriki (6). V ZDA, v državi z največjim številom HIV-seropozitivnih oseb med razvitimi deželami, se delež HIV-seropozitivnih oseb s TB giblje od nič do 46%, odvisno od socialnega stanja, etničnih značilnosti, rase in urbanizacije. Največji delež dvojno okuženih je v mestu New York (46%), bistveno manj pa v neurbanih področjih (14). V Evropi ima v povprečju 4,2% HIV-seropozitivnih oseb tudi TB, ta delež pa je seveda v različnih deželah različen. V nam bližnji severozahodni Italiji (Benečija, Julijska krajina, Tržaška) je le 1,02% bolnikov z dvojno okužbo (15). V Sloveniji je le-teh precej več (29%). V slovenski populaciji je bila prevalenca TB na 100.000 prebivalcev v letih 1990 do 1993 33,6 (16). Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je bila le-ta v istem obdobju v sosednji Italiji (Italija je na tretjem mestu v Evropi glede na število okuženih z virusom HIV!) 7,2, v Avstriji 17,9, na Madžarskem 36,6, v ZDA pa 10,2 (16). Torej imamo pri nas precej visoko prevalenco TB med splošno populacijo, kakor tudi med bolniki, okuženimi z virusom HIV. Poudariti pa je potrebno, da v Sloveniji kompleksno, centralizirano in sistematično vodimo HIV-seropozitivne osebe pa tudi bolnike s TB. Slednje vodi Inštitut za pljučne bolezni in tuberkulozo Golnik. Stanje pa se v Sloveniji razlikuje tudi glede najpogostejšega dejavnika tveganja za okužbo z virusom HIV pri bolnikih z dvojno okužbo. Pri nas namreč za TB najpogosteje zbolevajo HIV-sero-pozitivni homoseksualni in biseksualni moški, v ostalem razvitem svetu pa je TB najpogostejša pri skupini HIV-seropozitivnih injici-rajočih uživalcih nedovoljenih drog (4). Vzrok je verjetno v sorazmerno še vedno zelo nizkem deležu z virusom HIV okuženih injicirajočih uživalcev drog v Sloveniji. Po priporočilih CDC tudi pri nas opravljamo modificiran tuberku-linski test pri vseh HIV-seropozitivnih osebah (12). V primeru pozitivnega tuberkulinskega testa in v odsotnosti kliničnih ali rent-genogramskih znakov za aktivno TB prejme HIV-seropozitivna oseba preventivno zdravljenje (izoniazid) (17, 18). Pri HIV-sero-pozitivni osebi, okuženi z bacilom TB, je namreč lahko primarna okužba z M. tuberculosis napredovala do aktivne bolezni, večinoma pa pride do reaktivacije latentne okužbe zaradi izrazite zavore celično posredovane imunske obrambe zaradi okuženosti z virusom HIV. Aktivna TB pri teh bolnikih poteka glede na stopnjo zavore imunskega sistema. V zgodnejšem obdobju okužbe z virusom HIV, ko je število celic T pomagalk še nad 200/mm3, se reaktivacija latentne okužbe z M. tuberculosis najpogosteje pokaže s »klasično sliko« za TB (lokalizirani infiltrati v pljučih, a pogosteje v spodnjih pljučnih režnjih, pozitiven tuberkulinski test). Ko se pa zmanjša število celic T pomagalk pod 200/mm3, je potek TB lahko precej neznačilen (difuzni infiltrati na pljučih, povečane bezgavke v prsnem košu, v 50 do 70% izvenpljučna oblika TB, negativni tuberkulinski test). Možen pa je celo popolnoma normalen rentgenogram prsnih organov pri bolnikih s pljučno TB in zelo napredovalim aidsom (1, 12). S to opredelitvijo se ujemajo tudi naši rezultati, saj so 4 bolniki z zelo nizkim številom celic T pomagalk (pod 100/ml) in negativnim tuberkulinskim testom imeli neznačilne rentgenogramske spremembe na pljučih, pri dveh bolnikih pa sprememb na rentgenogramu pljuč sploh ni bilo opaziti. Pri treh bolnikih je bila diagnoza TB »verjetna«. Po najnovejših mednarodnih priporočilih je TB pri HIV-seropozitivnih osebah »potrjena«, če je bilo potrjeno bakteriološko. TB je »verjetna«, kadar se zaradi klinično in/ali rentgenogramsko utemeljenega suma odločimo za celotni terapevtski odmerek tuberkulostatskega zdravljenja (19). Študije v svetu kažejo, da je odziv na klasično tuberkulostatsko zdravljenje pri osebah, okuženih z virusom HIV, za enkrat še dokaj dober (4). Večinoma ti bolniki umirajo zaradi drugih oportunističnih okužb. Poročajo pa tudi o 10-odstotni smrtnosti zaradi TB pri HIV-seropozitivnih osebah v prvem mesecu zdravljenja (2). Pri nas ni umrl noben HIV-seropozitivni bolnik zaradi TB. V svetu pa se je danes pojavil nov problem pri zdravljenju TB, ker so že odkrili seve M. tuberculosis, odporne na številne tuberkulosta-tike (vsaj na rifampicilin in izoniazid hkrati). Poročajo že tudi o pravih izbruhih tovrstne TB predvsem v ZDA pri bolnikih z aidsom in pri zdravstvenem osebju, ki jih neguje (4). Pri nas na srečo takih sevov še nismo odkrili. Odkrili pa smo možen primer prenosa bacila TB z bolnika z aidsom na medicinsko sestro, ki ga je negovala. CDC je že leta 1990 izdal posebna priporočila za preprečevanje bolnišničnega širjenja TB, ker je predvsem v ZDA prišlo do velikega števila okužb zdravstvenih delavcev na delovnem mestu (20). V Sloveniji opažamo, da TB ostaja vodilna indikatorska bolezen prijavljenih primerov aidsa (pri 71% bolnikov z dvojno okužbo se je z ugotovljeno TB razkrila tudi okužba z virusom HIV). Zato so predstavniki Inštituta za pljučne bolezni Golnik, Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani ter Inštituta za varovanje zdravja Republike Slovenije v skladu s priporočili Programa za TB in Globalnega programa za aids pri Svetovni zdravstveni organizaciji julija 1995 izdali posebna priporočila (21). Vsem bolnikom med 18. in 50. letom starosti z novo odkrito TB je rutinsko potrebno predlagati prostovoljno zaupno testiranje na okužbo z virusom HIV in jim ob tem tudi svetovati. V primeru, da so pri bolniku prisotni podatki o bolj tveganem vedenjskem vzorcu za okužbo z virusom HIV (veliko število spolnih partnerjev, homoseksualna usmerjenost pri moških in veliko število spolnih partnerjev, so-uporabljanje pribora pri vbrizgavanju nedovoljenih drog), pa jim moramo prostovoljno zaupno testiranje na okužbo z virusom HIV še posebej priporočiti. Literatura 1. Hart CA, Beeching NJ, Duerden BI. Tuberculosis into the next century. J Med Microbiol 1996; 44: 1-34. 2. Chaisson RE, Volberding PA. Clinical manifestations of HIV infection. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. 4th ed. New York: McGraw Hill, 1995: 1217-80. 3. Selwyn PA, Sckell BM, Alcabes P et al. High risk of active tuberculosis in HIV-infected drug users with cutaneous energy. JAMA 1992; 268: 504-9. 4. Hopwell PC. Tuberculosis in patients with HIV infection. In: Sande MA, Volberding PA. The medical management of AIDS. 4,h ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995: 416-36. 5. Wallis RS, Vjecha M, Amir-Tahmasseb M et al. Influence of tuberculosis on HIV: enhanced cytokine expression and elevated B2 microglobulin in HIV-1 associated tuberculosis. J Infect Dis 1992; 167: 43-3- 6. Raviglione MC, Narain JP, Kochi A. HIV-associated tuberculosis in developing countries: clinical features, diagnosis and treatment. Bull WHO 1992; 70: 515-26. 7. Buehler JW, Ward JW. A new definition for AIDS surveillance. Ann Intern Med 1993; 118: 390-0. 8. Theuer CP, Hopewell PC, Elias D et al. Human immunodeficiency virus in tuberculosis patients. J Infect Dis 1990; 162: 8-12. 9. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Prijavljeni primeri aidsa in okužbe z virusom HIV v Sloveniji. Poročilo 30. 6. 1996: 1-5. 10. Klavs I, Oberlintner N, Kastelic Z et al. Prijavljeni primeri aidsa in okužbe z virusom HIV v Sloveniji. Zdrav Var 1996; 35: 299-301. 11. Vidmar L, Poljak M, Tomažič J, Seme K, Klavs I. Transmission of HIV-1 by human bite. Lancet 1996; 347: 1762-2. 12. CDC. Tuberculosis and human immunodeficiency virus infection: Recommendations of the advisory committee for elimination of tuberculosis (ACET). MMWR 1989; 37: 236-50. 13. Vidmar L, Tomažič J. Infekcije Mycobacterium tuberculosis u osoba zaraženih HIV-om i stanje u populaciji zaraženih HIV-om u Sloveniji. Pluč Bol 1989; 41: 133-6. 14. Donorato IM, McCray E. Prevalence of human immunodeficiency virus infection among patients attending tuberculosis clinics in the United States. J Infect Dis 1992; 165: 87-92. 15. Ukmar R, Rombola F, Nabergoj M, Predominate M. Epidemiology of TB in Friuli Venezia Giulia Region and the Province of Trieste in the 90s. In: Proceedings of 9th Alps-Adria-Pannonia Congress of Pulmology. Bled, 1996: 127-7. 16. WHO. TB notification update. Report December 1994: 20-0. 17. Phair JP, Gross PA, Kaplan JE et al. Quality standard for the identification and treatment of persons coinfected with human immunodeficiency virus and Mycobacterium tuberculosis. Clin Infect Dis 1995; 21: Suppl 1: S130-1. 18. Kastro KG. Tuberculosis as an opportunistic disease in persons infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1995; Suppl 1: S66-71. 19- EUROROUNDUP. Surveillance of tuberculosis in Europe. Eurosurveillance 1996; 1: 5-8. 20. Dooley SW, Kastro KG, Hutton MD et al. Guidelines for preventing transmission of tuberculosis in health care settings with special focus on HIV-related issues. MMWR 1990; 39: 1-29. 21. WHO. Testing for HIV infection among individuals with tuberculosis. Wkly Epid Rec 1995; 70 (17): 50-2. produkcija: Studio Moderna, oblikovanje: DVA Aspirin Zdravilo, ki lajša bolečine danes. v prihodnjem stoletju. bayer] K. ■■■■■BaMsaBnm Bayer Pharma d.o.c 1 J Stoletje Aspirina Podrobnejše informacije o zdravilu dobite pri proizvajalcu. Pregledni prispevek/Review article ODMERJANJE AMINOGLIKOZIDOV ENKRAT DNEVNO ONCE-DAILY DOSING OF AMINOGLYCOSIDES Bojana Beovič Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1525 Ljubljana Prispelo 1997-01-07, sprejeto 1997-02-10; ZDRAV VESTN 1997; 66: 249-53 Ključne besede: aminoglikozidi; odmerjanje; farmakodinami-ka; nefrotoksičnost; ototoksičnost Izvleček - Izhodišča. Aminoglikozidni antibiotiki se v zadnjem času vedno pogosteje uporabljajo v enkratnih dnevnih odmerkih. Pregledni članek obravnava teoretična izhodišča enkratnega dnevnega odmerjanja, dosedanje izkušnje in navodila za klinično uporabo. Med farmakodinamskimi lastnostmi, ki omogočajo enkratno dnevno odmerjanje aminoglikozidov, so najpomembnejše odvisnost učinkovitosti od razmerja med najvišjošerumsko koncentracijo antibiotika in minimalno inhibitomo koncentracijo (MIK), post-antibiotični učinek in adaptivna rezistenca. Raziskave in vitro in na živalih so pokazale, da so enkratni dnevni odmerki verjetno tudi manj toksični. Dosedanje klinične izkušnje kažejo, da so enkratni dnevni odmerki vsaj enako učinkoviti in enako toksični od običajnega načina odmerjanja. Pri nekaterih boleznih in pri nekaterih skupinah bolnikov so izkušnje še skope. Po enkratnem velikem dnevnem odmerku aminoglikozidov so najvišje serumske koncentracije zanesljiveje dovolj visoke in najnižje zanesljiveje dovolj nizke kot pri večkratnem dnevnem odmerjanju. Zato je določanje serumskih koncentracij pri enkratnem dnevnem odmerjanju aminoglikozidov verjetno potrebno manj pogosto. Zaključki. Enkratno dnevno odmerjanje aminoglikozidov danes priporočajo za zdravljenje številnih bolezni. Dokler ne bomo imeli več podatkov, pa je še vedno treba ob vsakem bolniku presoditi, kako ga bomo zdravili in kako bomo zdravljenje nadzorovali. Uvod Aminoglikozidne antibiotike (AG) uporabljamo že več desetletij. Odlikuje jih sposobnost hitrega ubijanja bakterij ne glede na velikost inokuluma, nizka cena in glede na dolgotrajno uporabo še vedno dobra občutljivost velikega števila bakterijskih sevov (1, 2). V primerjavi z drugimi skupinami antibiotikov imajo AG precej ožje terapevtično območje. Najpomembnejši obliki toksičnosti sta nefrotoksičnost in ototoksičnost (1). V zadnjih letih so se zaradi številnih novih antibiotikov, ki imajo podoben spekter delovanja, nekoliko spremenile indikacije za uporabo AG. Vedno manj pogosto se uporabljajo sami ali za razširitev spektra drugih antibiotikov. Pomembnejše postajajo indikacije, v katerih uporabljamo AG skupaj z drugimi, navadno betalak-tamskimi antibiotiki, zaradi sinergističnega delovanja ali zaradi preprečevanja razvoja rezistence (3-7). Pomembnejše indikacije za uporabo AG so navedene v tabeli 1. Posebej pomembno novost na področju uporabe AG so prinesla novejša spoznanja o farmakodinamiki. Ugotovili so, da je AG možno učinkovito in obenem varno uporabljati v enkratnih dnev- Key words: aminoglycosides; dosing; pharmacodynamics; nephrotoxicity; ototoxicity Abstract — Background. Once-daily dosing of aminoglycosides has been used more and more often for the last few years. In the present paper, theoretical background, clinical experiences and recom mendations for everyday practice are reviewed. The pharmacodynamic properties of aminoglycosides in favour of the once-daily dosing are the correlation of their antibacterial efficacy and the ratio of the peak serum concentration to minimal inhibitory concentration (MIC), the postantibiotic effect and the adaptive resistance. Based on some experimental results, toxicity could be lowered in once-daily dosing regimen as well. Clinical experiences have confirmed experimental results and showed that once-daily dosing of aminoglycosides is at least equally effective and toxic as the conventional multiple dosing regimen in many indications. In some groups of patients and in some diseases experiences are still lacking. Since after one large dose given every 24 hours, peak serum concentrations are more likely to be high enough and trough concentrations are more likely to be low enough, monitoring of the serum concentrations seems to be less important in once-daily dosing. Conclusions. At present, once-daily dosing of aminoglycosides is recommended in many indications. But nevertheless, until more data are available, careful planning of dosing and monitoring is needed in every patient. nih odmerkih. Klinične študije zadnjih let so v veliki meri potrdile uporabnost ugotovitev in vitro. Enkratno dnevno odmerjanje ami-noglikozidov (EDA) se uveljavlja tudi v Sloveniji, zato je treba opozoriti na nekatere pomembne značilnosti novega načina odmerjanja, ki jih moramo upoštevati pri delu z bolnikom. Farmakokinetične in farmakodinamske lastnosti AG, ki omogočajo EDA AG se po vbrizganju v veno ali v mišico porazdelijo po zunajcelič-ni telesni tekočini, ki predstavlja približno 25 odstotkov telesne teže. Na plazemske beljakovine se skoraj ne vežejo. Skozi ledvice se izločijo v nespremenjeni obliki pretežno z glomerulno filtracijo. Nekaj odstotkov odmerka se v proksimalnem ledvičnem kanalčku resorbira. V farmakokinetiki AG ločimo hitro fazo porazdelitve, počasnejšo fazo izločanja in končno najpočasnejšo, tako imenovano gama fazo počasnega izločanja (1). Tab. 1. Pregled indikacij aminoglikozidov (1, 3, 7). Tab. 1. Review of the indications for aminoglycosides (1, 3, 7). Vrsta indikacije Type of indication Bolezen / sindrom Disease / syndrome Monoterapija Okužbe sečil Monotherapy Urinary tract infections Razširitev antimikrobnega spektra* Mešane okužbe v trebušni votlini, v medenici Broadening of the antimicrobial spectrum* Mixed intraabdominal and pevic infections Sinergizem in/ali preprečevanje Endokarditis, težke okužbe, okužbe pri razvoja rezistence* nevtropeničnih bolnikih Synergism and/or prevention of Endocarditis, severe infections, infections in the emergence of antibiotic resistance* neutropenic host Redke okužbe Kuga, tularemija, bruceloza*, okužbe z mikobakterijami* Rare infections Plague, tularemia, brucellosis*, mycobacteriosis* * V kombinaciji z drugimi antibiotiki * In combination with other antimicrobials Vstopanje AG v celico omogočata dva aktivna transportna sistema. Antibiotik se po vstopu v bakterijsko celico veže na ribosom in preprečuje sintezo beljakovin, verjetno pa so zlasti za hitro delovanje takoj po vnosu zdravila pomembni tudi drugi mehanizmi (8). Delovanje lahko razdelimo v dve fazi. Prva je izrazito hitra in je odvisna od najvišje koncentracije, ki jo doseže zdravilo. Druga faza je počasna in od koncentracije ni odvisna (9). S pomočjo modelov, ki posnemajo časovno spreminjanje koncentracij AG pri človeku, so ugotovili, da je učinkovitost AG odvisna od višine njihove najvišje koncentracije. Najvišja koncentracija AG mora za uspešno delovanje preseči minimalno inhibitorno koncentracijo (MIK) vsaj osemkrat (10). Na pomen visoke koncentracije v plazmi takoj po vbrizganju zdravila opozarjajo tudi rezultati raziskav na živalih in kliničnih študij (9,11). Poleg najvišje koncentracije je za učinkovitost AG pomembna tudi površina pod krivuljo odvisnosti koncentracije od časa. Vzdrževanje koncentracije antibiotika nad MIK na uspešnost delovanja AG ne vpliva (9, 12). AG delujejo tudi v času, ko postane koncentracija nižja od MIK. Nizke koncentracije verjetno zavirajo delovanje različnih dejavnikov virulence (13), olajšana je tudi fagocitoza. Slednje imenujemo postantibiotično spodbujanje levkocitov (Postantibiotic leucocyte enhancement - PALE) (14). Učinek AG v času, ko njihova koncentracija v serumu ni več merljiva, imenujemo postantibiotični učinek. Mehanizem postantibiotičnega učinka ni povsem pojasnjen, verjetno gre pri AG za počasno obnovo ribosomov ali počasno sproščanje antibiotika z vezavnega mesta (14). Trajanje postantibiotičnega učinka AG je odvisno od velikosti odmerka in znaša približno tri do pet ur (13, 14). Po prvem odmerku AG se njihova učinkovitost bistveno zmanjša, MIK preživelih bakterij je lahko kar nekajkrat večja. Pojav imenujemo adaptivna rezistenca, najverjetneje gre za spremembo v mehanizmu prenosa antibiotika v celico. Občutljivost bakterij se povrne na prvotno raven osem ur po prenehanju delovanja antibiotika (9). Tudi toksični učinki kažejo nekatere farmakodinamske značilnosti. Toksično delovanje gentamicina in netilmicina na proksimal-ne ledvične kanalčke se že v terapevtskem območju serumskih koncentracij ne povečuje več, deloma se pojav zasičenosti kaže tudi pri amikacinu, le pri tobramicinu zasičenosti v terapevtskem območju niso opazili (8). Za polovico večje kopičenje gentamicina in netilmicina v ledvičnem tkivu so pri stalni infuziji v primerjavi z enim odmerkom ugotovili tudi pri bolnikih, ki so jim operativno odstranili ledvico zaradi tumorja (15). Manj raziskan je mehanizem ototoksičnosti. Videti je, da je pri tem pomembna stalna izpostavljenost notranjega ušesa AG in skupni odmerek zdravila (8, 15). Tab. 2. Farmakodinamske lastnosti aminoglikozidov (8-14). Tab. 2. Pharmacodynamic properties of aminoglycosides (8-14). Obdobje Farmakodinamska lastnost Period ________Pharmacodynamic property_______________ Hitro ubijanje, odvisno od koncentracije Rapid concentration dependent killing Zmanjševanje virulence, olajšanje fagocitoze, postantibiotični učinek Lowering of virulence, postantibiotic leucocyte enhancement (PALE), postantibiotic effect (PAE) Adaptivna rezistenca Adaptive resistance____________________ Pomembne farmakodinamske lastnosti AG, ki omogočajo enkratno dnevno odmerjanje, so zbrane v tabeli 2. Raziskave na živalih Poskusi na živalih so v veliki meri potrdili ugotovitve in vitro. EDA je bilo enakovredno ali uspešnejše od pogostejših manjših odmerkov (15-17). Večkratno odmerjanje se je izkazalo za učinkovitejše le pri eni od študij zdravljenja enterokoknega endokarditisa pri kuncih in pri nevtropeničnih budrah, ki so bile okužene s Pseudo-monas aeruginosa. V obeh primerih je šlo za monoterapijo z AG, ki se klinično v takih okoliščinah ne uporablja (16). Zaradi drugačne farmakokinetike AG pri živalih rezultate raziskav pri živalih težko prenesemo na človeka. Predpostavljamo pa lahko, da je zaradi daljšega razpolovnega časa AG pri človeku možnost ponovnega porasta bakterij zaradi predolgega obdobja brez antibiotika med dvema odmerkoma manjša. Tudi rezultati raziskav nefrotoksičnosti in ototoksičnosti na živalih so bili sorazmerno ugodni. Okvara ledvic je bila pri EDA manjša ali enaka kot pri večkratnih odmerkih. Pri podganah so manjšo okvaro ledvic po EDA potrdili z merjenjem očistka inulina, histo-patološkim pregledom tkiva in merjenjem DNK sinteze (17). Manj je podatkov o ototoksičnosti. Elektronistagmografske in histološke raziskave govorijo v prid manjši toksičnosti manj pogostih visokih odmerkov, ki ne povzročijo kopičenja (17). Klinične izkušnje Raziskave na prostovoljcih, ki so dobili 5,1 mg/kg tobramicina ali 4,5 mg/kg netilmicina v enem odmerku dnevno 9 oziroma 7 dni, niso pokazale sprememb avdiograma in ravnotežnih motenj. Pri prostovoljcih, ki so prejemali netilmicin, se je pojavila blaga enci-murija. Očistek kreatinina se ni zmanjšal. Pomena encimurije zaradi neprimerjalne vrste študije niso ocenili (15). V zadnjih letih je bilo opravljenih po podatkih MEDLINE več kot 40 primerjalnih in neprimerjalnih raziskav, ki so skušale oceniti uspešnost novega načina odmerjanja AG pri različnih boleznih in pri različnih skupinah bolnikov. V štiri metaanalize randomizira-nih primerjalnih študij, ki se v veliki meri prekrivajo, je bilo v celoti vključenih 28' študij oziroma 4390 bolnikov (16, 18-20). Najpogosteje so bili zdravljeni z netilmicinom (15 študij), osem študij je bilo opravljenih z amikacinom, pet z gentamicinom in po ena s tobramicinom in sisomicinom. Najpogosteje so bili AG predpiso-vani v kombinaciji z drugimi antibiotiki, za monoterapijo je šlo le pri nekaj študijah okužb sečil in študiji zdravljenja bakteriemije, ki so jo povzročile po Gramu negativne bakterije (18, 19). Bolniki so bili zdravljeni zaradi okužb sečil, okužb v trebušni votlini, sistemskih okužb s po Gramu negativnimi bakterijami, okužb rodil. Večkrat je šlo za bolnike v intenzivnih oddelkih, okužbe so bile v * V nekatere študije so bili vključeni bolniki, ki so bili zdravljeni z dvema različnima AG. Visoka koncentracija High concentration Nizka do nemerljiva koncentracija Low to unmeasurable concentration sedmih študijah s skupno več kot 500 bolniki opredeljene kot težke. Več kot tisoč randomiziranih bolnikov je bilo zdravljenih zaradi febrilne nevtropenije. Izsledki vseh omenjenih metaanaliz ugotavljajo enako ali nekoliko boljšo klinično in bakteriološko učinkovitost EDA. Do okvare ledvic je prišlo statistično pomembno manj pogosto pri EDA le v metaanalizi, ki jo je objavil Barza s sodelavci (18), pri drugih treh metaanalizah razlike v nefrotoksičnosti enkratnega in večkratnega dnevnega odmerjanja niso ugotovili. Težje je bilo zaradi majhne pogostnosti in nenatančnih metod spremljanja oceniti okvaro sluha in ravnotežja. Avdiometrične študije zlasti za visoke tone so bile narejene pri majhnem številu bolnikov, rezultati razen v metaanalizi Hatale in sodelavcev (20), kjer je ototoksičnost pri EDA nakazano manjša, ne kažejo pomembnih razlik med obema terapevtskima režimoma (16, 18, 19). Še manj bolnikov je bilo spremljanih z elektronistagmografijo, tudi tu meritve pomembnih razlik niso pokazale (19). Zelo obsežno poročilo o zdravljenju z EDA je leta 1995 objavil Nicolau s sodelavci (21). Na ta način so zdravili skupno 2184 odraslih bolnikov, na običajen način so AG predpisovali le bolnikom z ascitesom, z več kot dvajsetodstotno opeklino, z enteroko-knim endokarditisom, nosečnicam in bolnikom na dializi. Večino bolnikov (94%) so zdravili z gentamicinom, slab odstotek z amika-cinom, ostali so prejemali tobramicin. Največ je bilo primerov okužb v trebušni votlini, pljučnic, okužb sečil in rodil ter vnetij mehkega tkiva, trije odstotki bolnikov so imeli endokarditis. Manjši del bolnikov so zaradi ocene učinkovitosti zdravljenja spremljali prospektivno: ne pri njih ne pri ostalih bolnikih ni bilo zaslediti sprememb v klinični učinkovitosti. Okvaro sluha so ugotavljali klinično, opazili so jo le pri treh bolnikih, okvara ledvic se je razvila pri 1,2 odstotka bolnikov. Po podatkih iste ustanove je do okvare ledvic pri klasičnem načinu odmerjanja AG prihajalo v treh do petih odstotkih. Podatki o učinkovitosti EDA pri otrocih so skromnejši. Najmanj je znanega o EDA pri novorojenčkih, čeprav nekateri novejši podatki kažejo, da tudi pri tej skupini bolnikov z EDA lahko dosežemo primerne koncentracije aminoglikozidov v serumu (22). Raziskave okvare ledvic in sluha pri otrocih niso pokazale večje toksičnosti EDA (7, 23). Zaradi največjega števila kliničnih izkušenj je EDA možno pri stabilnih novorojenčkih, dojenčkih in otrocih, ki prebolevajo okužbe sečil, in pri febrilnih nevtropeničnih otrocih (7, 23). Načrtovanje in spremljanje zdravljenja z EDA Enkratni dnevni odmerek aminoglikozidov je navadno vsota odmerkov, ki jih je pri klasičnem načinu odmerjanja dobil bolnik v enem dnevu in meri med 3 in 7 mg/kg za gentamicin, tobramicin in netilmicin oziroma 10 do 20 mg/kg za amikacin (17). Največ je znanega o uporabi 5-miligramskega odmerka, čeprav farmakoki-netične študije kažejo, da pri okužbah z bakterijami z MIK okrog 2 mg/L dosežemo ustrezno maksimalno koncentracijo v serumu šele z odmerki po 7 mg/kg dnevno (21, 24). Ker se AG porazdelijo po zunajcelični telesni vodi, je treba pri bolnikih, ki tehtajo 20 odstotkov več od svoje idealne telesne teže, odmerek izračunati posebej. Pri tem upoštevamo idealno telesno težo, ki ji prištejemo 40 odstotkov prebitka telesne teže. Bolniki naj zaradi možnosti blokade živčnomišičnega prenosa prejemejo enkratni dnevni odmerek v obliki enourne enakomerne infuzije (15). Posebej pogosto povzročijo AG blokado živčnomišičnega prenosa pri bolnikih z živčnomišičnimi boleznimi, med anestezijo ali ob sočasni uporabi antagonistov kalcijevih kanalov (1, 15). Pri bolnikih z oslabelim delovanjem ledvic je odmerek AG možno zmanjšati, tako da zmanjšamo enkratni odmerek ali da podaljšamo dozirni interval. Ker z zmanjševanjem enkratnega odmerka zmanjšamo najvišjo serumsko koncentracijo in s tem bistveno vplivamo na učinek zdravljenja, se najprej odločimo za podaljševanje dozir- Tab. 3. Dozirni intervali glede na očistek kreatinina (21). Tab. 3- Drug administration intervals and the creatinine clearance (21). Očistek kreatinina Dozirni interval Creatinine clearance Drug administration interval >60 ml/min 24 h 59-40 ml/min 36 h 39-20 ml/min 48 h nega intervala. Po shemi, ki jo predlaga Nicolau (tab. 3), se dozirni interval glede na očistek kreatinina pri ledvičnih bolnikih lahko podaljša na 48 ur. Pri daljših dozirnih intervalih je treba opozoriti na možnost daljšega obdobja nizkih koncentracij antibiotika, ki zlasti proti Pseudomonas aeruginosa niso več učinkovite (15). Očistek kreatinina lahko ocenimo s pomočjo enačbe po Cockcrof-tu in Gaultu. Dobljeno vrednost je pri ženskah treba pomnožiti z 0,85 (1). Ccr = (140 - starost) (teža v kg) / koncentracija kreatinina v mg/1 x 72 Pri klasičnem načinu odmerjanja AG je bilo potrebno določanje najvišje serumske koncentracije zaradi preverjanja učinkovitosti zdravljenja in določanje najnižje serumske koncentracije zaradi preprečevanja toksičnih učinkov. Z enkratnim dnevnim odmerkom, ki je dva- do trikrat višji od enega odmerka pri klasičnem načinu odmerjanja, z večjo gotovostjo dosežemo želeno najvišjo serumsko koncentracijo. Določanje najvišjih koncentracij zato skorajda ni več potrebno (24, 25). Tudi najnižje serumske koncentracije AG po enkratnem dnevnem odmerku so zanesljiveje nizke kot po večkratnih manjših dnevnih odmerkih (26). Določanje serumskih koncentracij AG lahko zlasti pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic, ki aminoglikozide dobivajo kratek čas, nadomestimo z določanjem serumske koncentracije kreatinina (16). Nicolau (21) s sodelavci je izdelal natančna navodila za spremljanje serumskih koncentracij. Določanje serumskih koncentracij po mnenju njegove skupine ni potrebno pri bolnikih, ki dobivajo AG na 24 ur, ne dobivajo drugih nefrotoksičnih zdravil (vankomicina, amfotericina B, ciklosporina), ne dobivajo kontrastnih sredstev, niso tetraplegični in nimajo amputiranega nobenega uda, niso oskrbovanci oddelkov za intenzivno terapijo in so mlajši od 60 let. Pri njih zadošča le merjenje serumske koncentracije kreatinina na dva ali tri dni. Pri drugih bolnikih priporočajo določanje serumske koncentracije po prvem ali drugem odmerku. Pri vseh bolnikih je določanje serumske koncentracije potrebno, če traja zdravljenje z AG več kot 5 dni. Koncentracijo izmerimo peti dan in nato enkrat tedensko. Določanje najnižje koncentracije AG tik pred ponovnim odmerkom je pogosto težavno. Metode za določanje koncentracij pri tako nizkih vrednosti niso natančne, poleg tega pa iz rezultata ne izvemo, koliko časa je pri bolniku koncentracija že tako nizka. Za rezultat take meritve izvemo prepozno, da bi lahko spremenili naslednji odmerek (25, 27). Več avtorjev zato priporoča merjenje koncentracije AG v serumu nekje v sredini dozirnega intervala. Preprosto je merjenje po 18 urah, takrat naj bodo koncentracije pri bolniku z normalnim delovanjem ledvic manjše od 1 mg/L (2,1 mmol/L). Serumske koncentracije AG pri bolnikih z okrnjenim delovanjem ledvic so navedene v tabeli 4. Blaser s sodelavci svetuje določanje koncentracije osem ur po aplikaciji zdravila (6 mg/ kg), koncentracija naj se v tem času giblje med 1,5 (3,15 mmol/L) in 6 mg/L (12,6 mmol/L) (27). Nicolau v svojem že omenjenem poročilu priporoča uporabo nomograma, s katerim lahko prirejamo odmerke AG tudi pri bolnikih z motenim delovanjem ledvic (sl. 1). Določanje koncentracije je pri uporabi tega nomograma možno kadarkoli med šesto in štirinajsto uro po odmerku antibiotika. Izmerjeno vrednost poiščemo v nomogramu in glede na polje, kjer se koncentracija nahaja, določimo dozirni interval. Če je izmerjena vrednost na črti, se odločimo za daljši dozirni interval. Podatki so navedeni za gentamicin, netilmicin in tobramicin v določenem odmerku. Zaradi linearne farmakokinetike AG lahko Tab. 4. Predlagan način EDA in serumske koncentracije pri bolnikih z odpovedjo ledvic (1).* Tab. 4. Suggested once-daily dosing regimen and serum concentrations in patients with renal failure (1).* Očistek kreatinina Odmerek Dozirni interval Serumska koncentracija Creatinine clearance Dose Dosage interval Serum concentration (ml/min) (mg/kg) (h) [mg/L] (mmol/L) 18 h 24 h >80 5 24 <1 (2,1) <1 (2,1) >60 5 24 1,5 (3,15) <1 (2,1) 50 3,5 24 1 (2,1) <1 (2,1) 40 2,5 24 1,5 (3,15) <1 (3,15) 30 2,5 24 2,5 (5,75) 1,5 (3,15) Serumska koncentracija Serum concentration [mg/L] (mmol/L) 24 h 36 h 48 h 20 4 48 4 (8,4) 2 (4,2) 1 (2,1) 10 3 48 5 (10,5) 3 (6,3) 2 (4,2) * Podane vrednosti veljajo za gentamicin in tobramicin. Enake vrednosti lahko uporabimo za netilmicin, za amikacin pa jih lahko preračunamo, če upoštevamo odmerek amikacina in linearno farmakokinetiko AG. * Values for gentamicin and tobramycin are presented. The same values can be used with netilmicin. The values for amikacin may be calculated taking into account the dose of amikacin and linear farmacokinetics of AG. Tab. 5. Sindromi in skupine bolnikov, pri katerih zdravljenja z aminoglikozidi (še) ne priporočajo (16, 17, 21, 24). Tab. 5. Syndromes and groups of patients in which once-daily dosing of aminoglycosides has not (yet) been recomended (16, 17, 21, 24). Sindrom / skupina bolnikov Syndromes / groups of patients Otroci* / Children* Nosečnost / Pregnancy Končna ledvična odpoved na dializi / End stage renal disease requiring dialysis Opekline >20% / Bums >20% Ascites / Ascites Endokarditis* / Endocarditis* Meningitis / Meningitis Osteomyelitis / Osteomyelitis Artritis / Arthritis Cistična fibroza / Cystic fibrosis Transplantiranci / Transplant patients * Glej besedilo * See text mejne vrednosti za amikacin izračunamo glede na uporabljeni odmerek amikacina (21). V naših laboratorijih določajo koncentracije AG v serumu v mili-molih na liter (mmol/L). Pri gentamicinu, tobramicinu in netilmi-cinu je 2,1 mmol/L enako 1 mg/L, pri amikacinu je 1 mg/L enak 1,7 mmol/L. Razpravljanje in zaključki EDA predstavlja uspešen primer uporabe farmakodinamskih ugotovitev v klinični praksi. Izkušnje zadnjih nekaj let so sorazmerno obsežne. Poleg učinkovitosti in varnosti EDA je pomembno omeniti tudi prednosti, ki jih ima tako zdravljenje za bolnika. Zdravljenje z aminoglikozidi enkrat na dan je možno tudi ambulantno, kar je posebno pomembno za otroke z rakavimi boleznimi (23). Manj pogosto odmerjanje antibiotika je cenejše, dodatni prihranek je možen tudi zaradi manjše potrebe po določanju koncentracije zdravila v serumu (17). Čas po aplikaciji AG Sl. 1. Nomogram za določanje dozirnega intervala gentamicina in tobramicina v odmerku 7 mg/kg, prirejeno po (21). Fig. 1. Nomogram for dosage intervals of gentamicin and tobramycin at 7 mg/kg, adapted from (21). Kljub več tisoč primerom uspešnega zdravljenja nekateri avtorji še vedno navajajo pomisleke. Obdobje nizkih ali nemerljivih koncentracij antibiotika je lahko dolgo in omogoča rast rezistentnih bakterij. Zaradi skromnega obsega kliničnih izkušenj EDA še vedno odsvetujejo pri nekaterih sindromih in skupinah bolnikov (tab. 5). Z EDA lahko zdravimo le endokarditis, ki ga povzročajo na penicilin dobro občutljivi sevi streptokokov (4). Na previdnost pri uporabi AG je treba opozoriti pri kritično bolnih. Pogosto so okuženi z odpornejšimi bakterijami, obenem pa imajo lahko zaradi večje prostornine porazdelitve AG v telesu nižjo najvišjo serumsko koncentracijo (29). Tudi mejne vrednosti koncentracij AG, ki zagotavljajo učinkovito in varno zdravljenje z EDA, niso povsem dorečene. Nekateri avtorji zato še vedno, dokler ne bomo imeli na razpolago več podatkov, priporočajo merjenje najvišjih in najnižjih serumskih koncentracij (28). Podatki o toksičnih učinkih EDA so skopi, posebno malo je objektivnih podatkov o ototoksičnosti (30). Poročilo Singerjeve (31) o treh primerih okvare sluha oziroma ravnotežja po EDA je lahko slučajno, lahko pa napoveduje večji odstotek ototoksičnosti, ko bo EDA prejelo več bolnikov daljši čas. EDA v današnjem času priporočajo za večino bolezni in sindromov, ki jih zdravimo z AG. Zaradi omenjenih pomislekov pa je treba še vedno ob vsakem posameznem bolniku glede na bolezen, ki jo zdravimo, in glede na ostale bolnikove bolezni presoditi, kako ga bomo zdravili in kako bomo zdravljenje nadzorovali. Literatura 1. Gilbert DN. Aminoglycosides. In: Mandeli GL, Bennett JE, Dolin R eds. Principles and practice of infectious diseases. 4th ed. Vol. 1. New York: Churchill Livingstone, 1995: 279-306. 2. Fomsgaard A, Hoiby N, Friis UM et al. Prevalence and antibiotic sensitivity of Danish versus other European bacterial isolates from intensive care and hematology/oncology units. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 275-81. 3. Zimmerli W. Use of amynoglicosides: the Swiss consensus. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: Suppl 76: S5-S8. 4. Malinvemi R. Amynoglycoside in der Behandlung der Infectioesen Endokarditis. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: Suppl 76: S14-S20. 5. Cometta A, Glauser MP. The use of aminoglycosides in neutropenic patients. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: Suppl 76: S21-S7. 6. Cometta A, Baumgartner JD. Traitement des infections severes. faut-il toujours administrer un amynoglicoside. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: Suppl 76: S28-S33. 7. Schaad UB. Aminoglycoside in der Paediatrie. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: Suppl 76: S34-S8. 8. Begg EJ, Barclay ML. Amynoglicosides - 50 years on. Br J Clin Pharmacol 1995; 39: 597-603. 9- Daikos GL, Lolans ,VT, Jackson GG. First-exposure adaptive resistance to aminoglycoside antibiotics in vivo with meaning for optimal clinical use. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 117-23. 10. Blaser J, Stone BB, Groner MC, Zinner SH. Comparative study with enoxacin and netilmicin in a pharmacodynamic model to determine importance of ratio of antibiotic peak concentration to MIC for bactericidal activity and emergence of resistance. Antimicrob Agents Chemother 1987; 31: 1054-60. 11. Moore RD, Lietman PS, Smith CR. Clinical response to aminoglycoside therapy: importance to the ratio of peak concentration to minimal inhibitory concentration. J Infect Dis 1987; 155: 93-9. 12. Vogelman B, Gudmundsson S, Leggett J, Tumidge J, Ebert S, Craig WA. Correlation of antimicrobial pharmacokinetic parameters with therapeutic efficacy in an animal model. J Infect Dis 1988; 158: 831-47. 13- Hof H, Lode H. Einmaldosierung von Aminoglycoside? Dtsch Med Wschr 1995; 120: 935-7. 14. MacKenzie FM, Gould IM. The postantibiotic effect. J Antimicrob Chemother 1993; 32: 519-37. 15. Gilbert DN. Once-daily aminoglycoside therapy. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 399-405. 16. Blaser J, Koenig C. Once-daily dosing of aminoglycosides. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 1029-38. 17. Marra F, Partovi N, Jewesson P. Aminoglycoside administration as a single daily dose. Drugs 1996; 52: 344-70. 18. Barza M, Ioannidis JPA, Cappelleri JC, Lau J. Single or multiple daily doses of aminoglycosides: a meta-analysis. Br Med J 1996; 312: 338-45. 19. Munckhof WJ, Grayson ML, Tumidge JD. A meta-analysis of studies on safety and efficacy of aminoglycosides given either once daily or as divided doses. J Antimicrob Chemother 1996; 37: 645-63. 20. Hatala R, Dinh T, Cook DJ. Once-daily aminoglycoside dosing in immunocompetent adults: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124; 717-25. 21. Nicolau DP, Freeman CD, Belliveau PP, Nightingale CH, RossJW, Quintiliani R. Experience with a once-daily aminoglycoside program administered to 2184 adult patients. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 650-5. 22. Wagner BP, Pfenninger J. Once daily dosing of netilmicin in neonatal and pediatric intensive care. Int Care Med 1994; 20: 365-7. 23. Bouffet E, Fuhrmann C, Frappaz D et al. Once daily antibiotic regimen in paediatric oncology. Arch Dis Child 1994; 70: 484-7. 24. Begg EJ, Barclay ML, Duffull SB. A suggested approach to once-daily aminoglycoside dosing. Br J Clin Pharmac 1995; 39: 605-9. 25. Reeves DS, MacGowan AP, Holt HA, Lovering AM, Warnock DW, White LO. Therapeutic monitoring of antimicrobials: a summary of the information presented at the UK NEQAS for Antibiotic Assays meeting for participants, October 1993. J Antimicrob Chemother 1995; 35: 213-26. 26. Prins JM, Koopmans RP, Bueller HR, Kuijper EJ, Speelman P. Easier monitoring of aminoglycoside therapy with once-daily dosing schedules, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 531-5. 27. Blaser J, Koenig C, Simmen HP, Thumheer U. Monitoring serum concentrations for once-daily netilmicin dosing regimens. J Antimicrob Chemother 1994; 33: 341-8. 28. MacGowan AP, Reeves DS. Serum monitoring and practicalities of once-daily aminoglycoside dosing. J Antimicrob Chemother 1994; 33: 349-50. 29. Marik PE. Aminoglycoside volume of distribution and illness severity in critically ill septic patients. Anaeth Intens Care 1993; 21: 172-3. 30. MacLean AJ, Ioannides-Demos LL, Spicer WJ, Christophilidis N. Aminoglycoside dosing: one, two or three times a day. Med J Austr 1996; 164: 39-42. 31. Singer C, Smith C, Krieff D. Once-daily aminoglycoside therapy: potential ototoxicity. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 2209-11. V tej številki so sodelovali: asist. mag. Bojana Beovič, dr. med., specialistka infektologinja, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prof. dr. Andrej Debeljak, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije, Golnik asist. Matjaž Fležar, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije, Golnik asist. Vojko Flis, dr. med., specialist kirurg, Splošna bolnišnica Maribor prof. dr. Srečko Herman, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska klinika, KC Ljubljana prof. dr. Martin Janko, dr. med., specialist nevropsihiater, Klinični oddelek za nevrofiziologijo, KC Ljubljana Peter Kadiš, dr. med., Inštitut za sodno medicino, MF Ljubljana mag. Stanislav Kajba, dr. med., specialist internist, Bolnišnica Topolšica Simona Kajba-Veninšek, dr. med., specialistka splošne medicine, Zdravstveni dom Celje asist. mag. Mirt Kamenik, dr. med., specialist anesteziolog, Splošna bolnišnica Maribor mag. Franc Kandare, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije Golnik asist. mag. Irena Klavs, dr. med., specialistka epidemiologinja, Inštitut za varovanje zdravja Ljubljana mag. Igor Koren, dr. med., specialist internist, Bolnišnica Topolšica asist. dr. Nevenka Krčevski-Škvarč, dr. med., specialistka anesteziologinja, Splošna bolnišnica Maribor doc. dr. Jože Lovšin, dr. med., specialist sodne medicine, Inštitut za sodno medicino, MF Ljubljana asist. Mojca Matičič, dr. med., specialistka internistka, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prof. dr. Kazimir Miksič, dr. med., specialist kirurg, Splošna bolnišnica Maribor prof. dr. Ema Mušič, dr. med., specialistka internistka, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije Golnik doc. dr. Mario Poljak, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, MF Ljubljana doc. dr. Anton Prijatelj, dr. med., specialist medicine dela, Nova Gorica prof. dr. Peter Rakovec, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za kardiologijo, KC Ljubljana prof. dr. Jurij Šorli, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije Golnik prim. Alojz Števanec, dr. med., specialist internist, Radenci prim. Franc Štolfa, dr. stom., Zdravstveni dom Celje doc. dr. Stanislav Šuškovič, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije Golnik doc. dr. Igor Švab, dr. med., specialist splošne medicine, Inštitut za varovanje zdravja Ljubljana doc. dr. Erih Tetičkovič, dr. med., specialist nevrolog, Splošna bolnišnica Maribor asist. dr. Janez Tomažič, dr. med., specialist interne medicine, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana akad. prof. dr. Jože Trontelj, dr. med., specialist nevrolog, Klinični oddelek za nevrofiziologijo, KC Ljubljana asist. prim. dr. Ludvik Vidmar, dr. med., specialist internist in specialist infektolog, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prim. dr. Velimir Vulikič, dr. stom., Domžale znanstvena sodelavka dr. Majda Zorec-Karlovšek, dipl ing. chem., Inštitut za sodno medicino, MF Ljubljana mag. Marija Zupančič, dr. med., specialistka internistka, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije Golnik Ponovno registriran v SlovenCj O: GEONISTIN® nistatin + oksitetraciklin vaginalete • učinkovit pri zdravljenju in preventivi vaginitisa, ki ga povzročajo Candida albicans in nespecifični povzročitelji • bolnice ga zelo dobro prenašajo • uporaba je varna tudi med nosečnostjo Sestava: 1 vaginaleta vsebuje 100 mg oksitetraciklina v obliki hidroklorida in 100.000 i.e. nistatina. Oprema: 6 vaginalet. Spekter delovanja: oksitetraciklin je bakteriostatični antibiotik, ki deluje na številne po Gramu pozitivne in negativne bakterije, na spirohete, klamidije, rikecije, ureaplazmo, mikoplazme, nekatere protozoje (trichomonas vaginalis) in micete. Nistatin je polienski antibiotik s specifičnim protimikotičnim učinkom. Deluje fungistatično in fungicidno. Nistatin učinkuje na saprofitske in par&zitske kvasovke, predvsem na Candido spp., zanj pa so občutljivi tudi Aspergillus spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum in Blastomyces dermatidis. Uporaba: GEONISTIN® se v klinični praksi uporablja že več kot 20 let za preventivo in zdravljenje vulvovaginitisa, ki ga povzroča mešana glivično-bakterijska flora. GEONISTIN® učinkuje hitro, simptomi izginejo že po 24 do 72 urah. Lokalna uporaba tega zdravila odvrača možnost nastanka sistemskih stranskih učinkov. V prid klinično varne uporabe GEONISTINa® govori tudi uspešna profilaktična uporaba pri nosečnicah, pri katerih je potreben vaginalni poseg (cervikalna cerklaža, konizacija, kavterizacija kondiloma, biopsija cerviksa). Preventivno ga uporabljamo tudi pri ginekoloških bolnicah po operativnem posegu. Pliva Ljubljana d.o.o., Dunajska 51 Kakovost v zdravstvu/Quality in health service PRIPOROČILA ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE PLJUČNICE DOMAČEGA OKOLJA* GUIDELINES FOR DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA Ema Mušič, Marija Zupančič, Andrej Debeljak, Jurij Šorli Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije, Klinični center Ljubljana, 4204 Golnik Uvod Pljučnica domačega okolja (PDO) ostaja kljub množici učinkovitih antibiotikov pogosta in nevarna akutna bolezen. Podatki evropskih dežel kažejo, da je le pri četrtini do petini obolelih potrebna hospitalizacija (1, 2). Večino torej obravnavamo ambulantno. PDO je še vedno sorazmerno pogost vzrok smrti, zlasti pri starostnikih in osebah s kroničnimi boleznimi ter začasno ali trajno oslabljeno obrambo dihal (2M). Da bi čim več pljučnic uspešno zdravili ambulantno in da bi racionalno in pravočasno presojali, kdaj bolnika napotimo v bolnišnico ter kako ga tam zdravimo, smo oblikovali ta priporočila. Z njimi želimo prispevati tudi k izboljšanju kakovosti v obravnavi pljučnic pri nas. Osnova zanje so epidemiološki, mikrobiološki in klinični podatki ter občutljivost mikroorganizmov za antibiotike v analizah Inštituta za pljučne bolezni in tbc Golnik (5, 6). O prognozi PDO odloča več dejavnikov, med njimi: epidemiološke okoliščine, zmožnost imunske obrambe obolelega proti povzročitelju, splošno zdravstveno stanje, zdravnikova ocena intenzivnosti bolezni (7), obseg in patofiziološke posledice okužbe, izvajanje splošnih ukrepov zdravljenja in antibiotiki (8-12). Proučili smo Smernice za zdravljenje PDO britanskega in ameriškega torakalnega združenja (10, 12), dogovor strokovne skupine za PDO v Kanadi (11), stališča Združenja pnevmologov Nemčije (1, 13-15), stališča o zdravljenju PDO v Španiji (16) ter v Franciji (17). Klinična in mikrobiološka opažanja v Sloveniji narekujejo oblikovanje domačih stališč, ki jih predlagamo kot nacionalna priporočila (dogovor), da bi z njimi zagotavljali kakovost obravnave PDO (18). To bo omogočalo tudi trajno spremljanje in morebitne spremembe stališč v prihodnje. Definicija PDO odraslih PDO so tiste pljučnice, s katerimi so zbolele odrasle osebe z normalno imunsko zmožnostjo doma ali najdlje 48 ur po sprejemu v bolnišnico (13). Definicija je pomembna zato, ker je etiologija v teh pogojih večinoma znana in omogoča izkustven izbor zdravljenja (19). Etiologija nozokomialnih pljučnic in pljučnic imunsko manj zmožnih oseb pa je bolj heterogena in izbor zdravljenja zahtevnejši, saj mora biti specifično usmerjen (4). Doma se razvijejo tudi aspiracijske pljučnice, ki zaradi svojskega spektra povzročiteljev obravnavamo posebej. V domačem okolju nastanejo tudi pljučnice pri imunsko manj zmožnih, kar spet pogojuje drug spekter povzročiteljev, zato jih bomo kot pljučnice zunaj definicije PDO prikazali ločeno. Zaradi posebnosti klinične slike bomo posebej obravnavali ambulantno pridobljene pljučnice pri KOPB, astmi, diabetesu, alkoho- lizmu, nosečnosti, starostniku, pri kronični srčni in ledvični insufi-cienci. Tudi pljučnica takoj po preboleli influenci ne predstavlja običajne PDO po gornji definiciji. Ta stanja bomo iz praktičnih razlogov imenovali pljučnice v posebnih okoliščinah, ker jih bolj pogosto napotimo v bolnišnico kot pri PDO sicer zdrave osebe. Sekundarne pljučnice, kot so poststenotična vnetja pljuč, ter pljučnice kot terminalni dogodek pri neki drugi osnovni bolezni ne uvrščamo med PDO v ožjem smislu, prav tako tudi tuberkuloze ne (13). Epidemiologi) a PDO je pogostejša pri moških, pri kadilcih in pri osebah v slabših socialnih pogojih (20). Incidenca kaže splošne epidemiološke cikluse pojavljanja influence in Mycoplasmae pneumoniae. PDO je pogostejša pozimi, pljučnica, povzročena z Legionello, pa poleti in jeseni (21, 22). Če so v anamnezi omenjeni stiki z živalmi in pticami, smiselno sumimo na tovrstni izvor okužbe (13). V razvitih evropskih državah zbole za PDO povprečno 4 osebe na 1000 prebivalcev letno (1, 9, 10), enega izmed njih pa zaradi težje klinične slike hospitalizirajo (10). Objavljene študije poročajo o približno 10-odstotni smrtnosti pri hospitaliziranih PDO, posamezne celo tja do 20-odstotni (10, 11, 23), v primerih s težjo klinično sliko in bakteremijo pa celo nad 30-odstotno (1, 11, 20, 24, ). Za ambulantno zdravljene ne obstajajo natančni podatki. V ZDA in Kanadi sta višji tako incidenca kot tudi smrtnost PDO (11, 25, 26), če ju primerjamo z evropskimi podatki. Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja Republike Slovenije je pri nas v letu 1985 in enako v letu 1990 zbolelo za pljučnico devet, v letu 1994 pa dvanajst oseb/1000 prebivalcev. Hospitaliziranih je bilo 3,5/1000 prebivalcev leta 1985 in po 3/1000 prebivalcev leta 1990 ter leta 1994. V Sloveniji je leta 1985 umrlo zaradi pljučnice 25 oseb, leta 1994 pa 20 oseb in leto kasneje 34 oseb/100.000 prebivalcev. Etiologija Povzročitelji PDO so bakterije, atipični mikroorganizmi in virusi. Paraziti in glivice povzročajo okužbe praviloma pri spremenjeni imunski zmožnosti, zato pljučnic te etiologije ne obravnavamo med PDO. Najbolj pogost bakterijski povzročitelj PDO je Streptococcus pneumoniae (2, 8-10, 16, 25-33). Po opažanjih v nekaterih študijah, je ta bakterija vzrok tudi v večini tistih primerov, kjer povzročitelja celo v bolnišnici ne uspemo dokazati (20). Tudi v starosti nad 65 let ostaja najpogostejši povzročitelj Streptococcus pneumoniae (1, ' Strokovna doktrina, veljavna v Republiki Sloveniji, ki je bila sprejeta na 9. seji Stalne strokovne skupine za pulmologijo pri Republiškem strokovnem kolegiju internističnih strok dne 13. decembra 1996. 3, 4). Brez dokazanega povzročitelja pa še danes, celo v bolnišnicah, ostaja do 50% pljučnic (12, 20, 34-36). Druge bakterije povzročijo PDO večinoma le pri že prej kronično spremenjenem organizmu. Desetletno spremljanje etiologije PDO v ameriškem in v šestih evropskih pulmoloških centrih je pri skupno 1885 pljučnicah povsod dokazalo na prvem mestu Streptococcus pneumoniae, na drugem mestu v štirih centrih Haemophilus influenzae, v ostalih treh pa enega od naslednjih povzročiteljev: Mycoplasma, Legionella, virus Influenzae A. Slednji trije mikroorganizmi so bili v udeleženih centrih tudi na tretjem mestu pogostnosti (28). PDO povzročajo v komaj 1-3% tudi Staphylococcus aureus in v do 5% po Gramu negativne aerobne bakterije, kot je Klebsiella pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamidia psit-taci, manjkrat pa virusi in še redkeje v posebnih epidemioloških okoliščinah Legionella, so atipični povzročitelji PDO. Mednje štejejo tudi vročico Q, ki jo povzroča Coxiella burneti (13). Vsi povzročajo t.i. sindrom atipične pljučnice, kar predstavlja v različnih področjih 10-20%, v ZDA pa nad 30% vseh PDO (37). Glede na bakterijsko in nebakterijsko etiologijo pljučnic je nastala praktična klinična delitev pljučnic na bakterijske in atipične. Razločevale naj bi se po kliničnih, rentgenskih in laboratorijskih značilnostih. V praksi pa vidimo, da med njimi ni vselej jasne ločnice, saj se značilnosti obeh prepletajo, včasih pa kar v celoti zamenjajo (13, 15, 22, 25, 37, 38). Klinična razdelitev pljučnic po okoliščinah nastanka Za pravilno obravnavo pljučnice moramo ugotoviti, kje je oseba zbolela in ali boleha še za kakšno kronično boleznijo oz. razvado (kajenje, alkohol). Zelo je pomembno, ali uživa zdravila, ki bi lahko vplivala na zdravljenje pljučnice. Po teh podatkih razvrstimo pljučnico v eno naslednjih kategorij: 1. PDO v ožjem smislu (po definiciji), ki je bakterijska ali atipična. 2. Pljučnica pri kroničnem bolniku. 3. Pljučnica po aspiraciji. 4. Pljučnica pri oslabeli imunski zmožnosti. 5. Nozokomialna pljučnica. Pljučnice, navedene od 2. točke dalje, niso PDO po veljavni definiciji. Ambulantno lahko obravnavamo do 4/5 bolnikov s PDO in lažje oblike pljučnic pri osebah s kronično boleznijo. Pri aspiracijski pljučnici, pljučnici pri oslabeli imunski zmožnosti ter nozokomial-ni pljučnici pa bolnike praviloma hospitaliziramo (25). Za oceno, kdaj hospitalizirati PDO in pljučnico pri kroničnem bolniku, bomo podali pregled meril za oceno resnosti klinične slike. Značilnosti bakterijske pljučnice Bakterijsko pljučnico imenujemo tudi tipična PDO. Bolezen začne akutno z intenzivnimi kliničnimi znaki, kot so: mrzlica, visoka telesna temperatura, tahipneja, tahikardija, plevralna bolečina in izkašljevanje gnojnega sputuma. Povzročitelj je največkrat Streptococcus pneumoniae. Če klinični znaki niso dovolj značilni, je v pomoč še visoka levkocitoza v krvi s pomikom v levo (25, 39, 40). Rentgenska slika pljuč prikaže alveolarni tip zgostitve posameznega ali več segmentov ali režnjev. Z avskultacijo slišimo inspira-torno pokanje nad obolelim delom pljuč, okrepljeno bronhofoni-jo, pri perkusiji pa zamolklino. Večkrat obolijo osebe v starosti nad 45 let. Značilnosti atipične pljučnice Simptomi atipične pljučnice nastajajo postopoma, počasneje in so manj izraziti (9, 25, 39). Mrzlica je blaga ali je ni, kašelj suh, včasih ga spremlja bronhiolarna obstrukcija, ki posnema sliko astme. Febrilnost ne presega 39 °C, tahipneja in tahikardija sta zmerni. Bolnik je splošno prizadet, ima glavobol, mialgije, artralgije. Povzročitelji so običajno Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Chlamidia psittaci, virusi, Legionella pneumophila, Coxiella burneti. Za pljučnico z Legionello so še bolj kot za druge atipične pljučnice značilne prebavne motnje, driska, prostracija, simptomi prizadetosti jeter (9, 37, 41, 42). Levkocitoza v krvi je zmerna, pomik v levo pa ni vselej navzoč. Rentgenska slika pljuč prikaže difuzne intersticijske infiltrate, ki so bilateralni, vendar je včasih prizadetost pljuč omejena na reženj. Možno je, da se kombinirata alveolarni in intersticijski vzorec sprememb (25, 37). Z avskultacijo slišimo slabotno inspiratorno pokanje, največkrat bilateralno in bazalno, ki ga na posameznih mestih spremlja tudi piskanje med vdihom in izdihom. Zamolklina in bronhofonija nista izraženi. Večkrat obolevajo mlajše osebe. Pljučnica pri osebah s kroničnimi boleznimi Pri bolnikih s kroničnimi boleznimi smemo ob nastanku pljučnice sklepati o značilnih povzročiteljih, kar upoštevamo pri izbiri zdravljenja. Pri bolniku s KOPB in pljučnico usmerjamo pozornost v dve smeri. Najprej je nujna presoja o zdravljenju z antibiotiki v preteklosti, o njeni pogostnosti in o možnosti kolonizacije dihal z rezistentni-mi bakterijami, ki bi lahko povzročile pljučnico. V naših razmerah je po analizah zadnjih štirih let Haemophylus influenzae za amo-ksicillin odporen v 28% (6), za amoksicilin s klavulansko kislino pa v 12%. Odpornost povzročitelja Streptococcus pneumoniae za penicilin v istem obdobju pa je naraščala od 3% do 13% v letu 1994. Leta 1995 smo pri 47 bolnikih s pnevmokokno pljučnico izolirali dva seva povzročitelja Streptococcus pneumoniae, odporna za penicilin. V desetih primerih smo povzročitelja izolirali iz hemokulture. Pri starejših osebah s KOPB in pogostejšim prejemanjem antibiotikov v do 5% izoliramo iz sputuma Moraxello catarrhalis, ki lahko povzroči pljučnico in je zaradi produkcije beta laktamaz odporna za penicilin in amoksicilin, občutljiva pa za amoksicilin s klavulansko kislino, kinolone, makrolide in cefa-losporine II in III (41). Pri starostniku s pljučnico je ocena celotnega internističnega statusa izrednega pomena za prognozo bolezni (43—49). Razen tega je pozornost ob pljučnici pri bolniku s KOPB posvečena stopnji poslabšanja respiracijske insuficience zaradi tega dogodka. Zagotavljanje pogojev ventilacije in oksigenacije predstavlja preventivni ukrep pred dekompenzacijo pljučnega srca pri pljučnici. Večino bolnikov s pljučnico pri KOPB napotimo v bolnišnico, obvezno pa vsakega, ki je na TZKD. Opozoriti želimo, da pri bolnikih s KOPB in respiratorno acidozo aminoglikozidi niso primerni pri zdravljenju za morebitno kombinacijo z beta-laktam-skimi antibiotiki, ker slabo penetrirajo v bronhe in v kislem okolju niso učinkoviti (50, 51). Višja starost in kajenje oseb s KOPB sta vzrok za pogostejše po Gramu negativne povzročitelje pljučnic, pa tudi za drugačno kinetiko zdravil v telesu (52-54). Ti bolniki večkrat kot drugi dožive zaplet pri pljučnici, vključno s pnevmo-toraksom. V emfizemskih pljučih opažamo znatno počasnejši umik pljučnice, ki traja več tednov ali celo mesecev. Pri bolniku z astmo obravnavamo pljučnico kot PDO in še pozorneje kot sicer zdravimo astmo, saj se pri PDO praviloma poslabša. Posebnega pomena je tedaj skrb za hidracijo in elektrolitsko ravnotežje. Pljučnica pri diabetiku poteka zaradi sprememb na ožilju s težjo klinično sliko in pogosteje z bakteriemijo, kar velja tudi za povzročitelje PDO. Staphylococcus aureus in Esherichia coli sta tukaj možna povzročitelja. Umik je dolgotrajen in upravičeno opozarja tudi na diferencialno diagnozo tuberkuloze (29). Aspiracijsko pljučnico označuje mešana bakterijska etiologija, kjer so poleg povzročiteljev PDO navzoče tudi anaerobne (9, 56) in aerobne po Gramu negativne bakterije. Ta pljučnica je značilna za nevrološko motene osebe, visoko starost in za alkoholike (1, 9, 29). Pogost je absces. Pljučnica pri starostniku je PDO v organizmu z nekoliko manj zmožno celično imunostjo, verjetno z več boleznimi in tudi zato s spremenjeno funkcijo pljuč, srca, jeter, ledvic (43-49). Vse to narekuje racionalen izbor in doziranje zdravil (48, 49, 53), nadzor vitalnih funkcij tudi na domu in večkrat hospitaliacijo. Poleg najpogostejšega povzročitelja Streptococcus pneumoniae so tukaj dani pogoji za druge povzročitelje, iste kot pri aspiracijski pljučnici, in tudi za Staphylococcus aureus (1, 29, 43, 44, 46). V tej dobi lahko na potek pljučnice kritično vplivajo kajenje (54), alkohol, podhranjenost, slabša hidracija organizma. Klinična slika pljučnice starostnika je manj značilna, lahko se kaže le kot sprememba splošnega in psihičnega stanja, kot pojav ali poslabšanje hipoksemije, ko pride tudi do dekompenzacije srca (3, 4). Počasnejša regresija je bolj pravilo kot izjema, več je tudi zapletov, zlasti plevralnih (44-46, 53) Pljučnica po gripi se klinično pojavi z znaki PDO nekaj dni po prenehanju akutnih znakov same viroze (55), pri oslabelih osebah in kadilcih z okvaro mukociliamega klirensa (29, 54) se bakterijska pljučnica razvije včasih več tednov po virozi. Povzročijo jo Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, v posameznih primerih v starosti še druge po Gramu negativne bakterije. Pljučnica pri kongestiji pljuč je primer sekundarne okužbe pljuč v spremenjenih pogojih, ki so nastali zaradi zastoja v malem krvnem obtoku ter posredno tudi v sluznici dihalnih poti pri insuficienci srca. Ima značilnosti PDO. Vendar pa moramo ločiti med simptomi srčnega popuščanja in simptomi pljučnice, kar je pomembno za zdravljenje. Občutljivo je vodenje bilance tekočin in elektrolitov (43, 53) ter dovajanje kisika. Ledvična insuficienca je razlog za spremembo lokalne obrambe dihal, kolonizacije žrela in sistemske imunosti. Okužba sečil je lahko izvor bakteriemije s pljučnico, ki jo povzroča Esherichia coli. Delikatna je hidracija organizma. Hipoksemija je pri morebitni anemiji kritična, saj akutno poslabša ledvično funkcijo. Zapleti so pogosti. Za nefrotoksične antibiotike, kot so cefalosporini in aminoglikozidi, je nujno prilagajanje v doziranju. Če so indicirani cefalosporini, izberemo tiste, ki se večinsko izločajo skozi prebavila, npr. cefoperazon. Pri bolniku z jetrno insuficienco in PDO moramo upoštevati interakcije zdravil, ki interferirajo v jetrih. Znani inhibitorji citokroma P450 so cimetidin, ranitidin, eritromicin, flukonazol, ketokonazol, amiodaron. Obraten učinek pa imajo induktorji tega citokroma, kot so rifampicin, fenitoin, barbiturati. Pljučnico pa poleg Streptococcus pneumoniae povzročajo še po Gramu negativne entero-bakterije in anaerobi. Izogibamo se hepatotoksičnih zdravil oz. ustrezno prilagajamo odmerke (56). Pri počasnem izboljšanju pljučnice pri bolniku z alkoholno jetrno cirozo je smiselno misliti tudi na tuberkulozo. Plevralni izliv pri takem bolniku je lahko transudat zaradi hipoalbuminemije. Pljučnica v nosečnosti ima značilnosti PDO. Z antibiotskim zdravljenjem ne odlašamo, nadzorujemo vitalne funkcije, zagotavljamo oksigenacijo. V nosečnosti smemo zdraviti s penicilini, aminope-nicilini, cefalosporini, eritromicinom, klindamicinom (57). Če se vnetje pljuč izkaže za tuberkulozo, jo zdravimo po doktrini (58-60). Diagnostika PDO 1. Pri bolnikih, zdravljenih doma, sta ključna anamneza in klinični pregled, ki kažeta na lažjo obliko bolezni. Če se simptomi postopoma v 2-3 dneh ne ublažijo, bolnika napotimo na rentgensko slikanje pljuč in srca, analizo krvne slike, gramski razmaz sputu-ma, serološke teste na atipično etiologijo (20, 6l). Presodimo tudi o možnosti tuberkuloze ali o pogojih za sekundarno pljučnico. 2. Pri bolnikih, napotenih v bolnišnico, napravimo rentgensko sliko, kompletno krvno sliko, plinsko analizo arterijske krvi (PA-AK), biokemične analize krvi za oceno splošnega internističnega statusa (Na, K, sečnina). Mikrobiološke preiskave vključujejo: gramski razmaz sputuma, kulturo sputuma, pri febrilni osebi z oceno težje pljučnice dve hemokulturi prvi dan, kulturo in diferencialno celično analizo plevralnega izliva. Bakteriemijo ima četrtina do tretjina bolnikov s pnevmokokno pljučnico in mnogi s stafiloko-kno (9, 20). Pri kliničnih in epidemioloških kazalcih atipične pljučnice odvzamemo kri za serološke preiskave, ki naj bodo čim bolj specifično usmerjene, saj so zahtevne in drage. V oceni pomena protiteles proti danemu povzročitelju je pomembna dinamika titra (19, 25, 62). V nekaterih centrih določajo v krvi in drugih kužninah pnevmokokni antigen, ki je navzoč tudi po začetem zdravljenju z antibiotiki. Metode za dokazovanje antigenov ali celo delov genoma povzročitelja so sodobne, hitre in drage ter pri PDO redko potrebne (19, 30, 6l). Bolj koristno usmeritev nam da mnogo cenejši gramski razmaz sputuma (63), dodatno pa tudi diferencialno štetje celic v njem. Sputumi s prisotnostjo celic ustne votline niso primeren vzorec kužnine. PDO z lažjim in zmerno težkim kliničnim potekom ne potrebujejo invazivnih načinov odvzema kužnin, kot so katetrski aspirat skozi trahejo, bronhoskopija, bronhoalveolarni izpirek (BAL), bronhialno krtačenje in punkcija (64). To pa je potrebno pri pljučnicah s težko klinično sliko in zapleti (25, 64). Ocena intenzivnosti klinične slike Ocena intenzivnosti klinične slike in prizadetost bolnika je pomembna za odločitev o zdravljenju doma ali v bolnišnici, za indikacijo preiskav, ter za izbiro antibiotika (7, 19, 55, 66). Splošne vitalne funkcije spremljamo v prvih 48 urah pri vsakem bolniku s pljučnico, pri zelo prizadetih bolnikih pa v razmakih 2-3 ur prvih 48-72 ur. Seveda pa take bolnike napotimo v bolnišnico in tudi tam presodimo, ali ga bomo zaradi posebne ogroženosti namestili v enoti intenzivne nege. Bolnik je ogrožen, če je frekvenca dihanja več kot 30/min, sistolični krvni tlak pod 100 mmHg in diastolični 60 mmHg ali manj, diureza manj kot 20 ml/h, p02 v PAAK manj kot 8 kPa, serumska sečnina več kot 7 mmol/L, zelo visoka levko-citoza ali pa levkopenija v krvi (19, 67-69). To je običajno pri PDO najtežje stopnje s slabo prognozo. Namesto p02 v PAAK je primerna tudi digitalna oksimetrija, ki neinvazivno da podatek o preskrbljenosti arterijske krvi s kisikom. Relativno ogroženost predstavljajo: starost nad 65 let, zaseženost več režnjev, osnovna kronična bolezen, kot so KOPB, sladkorna bolezen, kronična renalna insuficienca, kronična bolezen jeter, kongestivno srčno popuščanje, kronični alkoholizem, psihične motnje (10, 11, 19, 23), predhodno ali stalno zdravljenje s kortiko-steroidi, akutni in stalni vzroki za zmanjšano imunsko zmožnost, med njimi tudi kajenje. Ambulantno ali hospitalno zdravljenje PDO Enostavno razdelimo intenzivnost pljučnice in njeno prognozo na 3 stopnje: 1. Lažja oblika PDO z ugodno prognozo nima nobenega od znakov, ki smo jih navedli pri ogroženem bolniku. Bolnik je mlajši od 65 let in ni vidno splošno prizadet, izražene pa ima respiratorne simptome in povišano telesno temperaturo, nima pa nobene kronične bolezni. Takega bolnika bomo zdravili ambulantno. 2. Srednje težka oblika PDO z relativno manj ugodno prognozo vključuje enega ali dva izmed navedenih znakov ogroženosti, ki pa nista prisotna več kot 24 ur. Bolnik ima še kakšno kronično bolezen. Pljučnico zdravimo ambulantno le pri bolnikih z ugodnimi možnostmi za domačo nego in nadzorovanje telesnih funkcij. Zdravnik naj ga prvih 48-72 ur obišče dvakrat dnevno in v prime- ru neugodnih znakov napoti v bolnišnico. Bolnike iz socialno manj ugodnih okolij hospitaliziramo že ob ugotovitvi PDO. 3. Najtežja oblika PDO vsebuje več kot dva znaka ogroženosti, navedenih v poglavju o intenzivnosti pljučnice. Bolnik je splošno prizadet in ima znake respiratorne, včasih pa tudi cirkulatorne insuficience z možnimi prvinami šoka. Praviloma je tudi dehidriran. To so pretežno starejše osebe s kroničnimi boleznimi, oslabelo imunsko zmožnostjo, alkoholno odvisnostjo ali drugimi socialnimi problemi. Indicirana je hospitalizacija, glede na stopnjo ogroženosti tudi v enoti intenzivne respiratorne nege. Približno 20% bolnikov s PDO moramo hospitalizirati, torej jih večino lahko zdravimo ambulantno (1, 10, 12-14, 19). Splošni ukrepi zdravljenja Na domu zagotovimo, da bolnik dovolj pije. Vsaj dvakrat dnevno naročimo meriti dihalno frekvenco, pulz in krvni tlak. Doma je treba nadzirati tudi diurezo. Vsaj dvakrat dnevno merimo telesno temperaturo in opazujemo, ali bolnik postaja centralno cianoti-čen. V bolnišnici vsaj štirikrat dnevno sledimo vitalne parametre: krvni tlak, frekvenca pulza in dihanja. Glede na klinično sliko izmerimo te vrednosti tudi pogosteje. Dodatno sledimo oksigenacijo arterijske krvi, dokler ne zagotovimo p02 nad 8 kPa. Temperaturo merimo dvakrat na dan. Biokemične parametre v krvi analiziramo pri febrilnem bolniku na 48 ur, to so sečnina, kreatinin, jonogram, podobno pa tudi reaktante akutnega vnetja in belo krvno sliko. Po prenehanju febrilnosti in ob normalizaciji vitalnih parametrov s takimi analizami prenehamo in jih smiselno ponovimo še pred odpustom domov. Tedaj napravimo tudi spirometrijo. Doma in v bolnišnici zagotavljamo primerno hidracijo organizma in nadziramo bilanco tekočin. Zdravljenje z antibiotiki - smernice Izbira antibiotika je enostavna, če poznamo povzročitelja in če spremljamo njegovo občutljivost. Pri PDO je odločitev večinoma empirična. Zaradi etioloških in epidemioloških razlik se začetno zdravljenje PDO razlikuje v ZDA in v Angliji (10-12,19). Etiologija in občutljivost bakterij pri okužbah dihal v Sloveniji sta podobni razmeram v Angliji in Nemčiji (5, 6, 10, 14, 15, 25, 67) ter tudi v Franciji (17). V Evropi svarijo pred nepotrebno uporabo makroli-dov, ki jim v ZDA dajejo prednost, saj povzročitelji PDO postajajo zanje odporni ponekod že v 5-20% (16), kar pa ne velja za Švico, Nemčijo, Anglijo. To pa so dežele, kjer smernice zdravljenja PDO ne svetujejo makrolidov kot zdravljenje prve izbire (68). Empirično zdravljenje mora biti vedno učinkovito za Streptococcus pneumoniae, pri znakih atipične pljučnice pa za atipične povzročitelje, kar zagotavlja eritromicin oz. makrolidi. Način dajanja je odvisen od splošnega in psihičnega stanja bolnika. 1. Nezapleteno PDO pri osebi pod 65 let zdravimo s penicilinom 1,2 milijona enot i.m., po izboljšanju klinične slike pa s penicilinom V 3x1000 do 3X500 mg sekvencijsko. Enakovredno je dajanje amoksicilina 3X1000 mg, kasneje pa 3X500 mg dnevno. Pri bolj prizadetem bolniku dajemo v začetku benzilpenicilin 600.000- 1,200.000 E/6 ur i.v. (10, 14, 16, 20, 68, 70). V starosti nad 65 let zdravimo PDO s cefuroksimom 500-750 mg/8 ur ali s ceftriakso-nom 1-2 g/24 ur. Alternativna izbira je eritromicin 500 mg/6 ur p.os ali i.v. tedaj, če so navzoča naslednja stanja: sum atipične pljučnice, alergija za penicilin, odpornost povzročitelja za penicilin. Pri nas je za penicilin odporen Streptococcus pneumoniae v odrasli dobi še sorazmerno redek, a vselej občutljiv za eritromicin. 2. PDO s težko klinično sliko in možno pnevmokokno ali atipično etiologijo zdravimo z eritromicinom 1000 mg/6 ur i.v., sekvenčno 500 mg/6 ur per os, ob možnostih za aspiracijo pa dodatno še cefuroksim 750 mg/8 ur ali cefotaksim 2 g/8 ur. V negovalni ustanovi ali doma naj bo kot dodatni antibiotik izbran ceftriakson 1-2 g/24 ur (70). Sekvenčno nadaljujemo s cefuroksimom 500 mg/8 ur p.os (73) ali ceftibutenom 400 mg/24 ur. 3. PDO pri bolniku s KOPB zdravimo z amoksicilinom 3X1000 mg, po kazalcih kliničnega izboljšanja pa 3X500 mg. Pri sumu ali mikrobiološko dokazanem rezistentnem Haemophylusu influenzae je primeren amoksicilin s klavulansko kislino 625 mg-1,25 g/8 ur. Alternativa so ob nepnevmokokni pljučnici kinoloni ali cefalo-sporini II ali III. Parenteralno dajanje v hospitalu naj se izvaja še 48-72 ur po doseženi afebrilnosti in normoksemiji oz. stabilni stopnji bolnikove kronične hipoksemije (62, 68), nato je primerno peroralno jemanje (73). 4. Pri aspiracijski pljučnici dajemo klindamicin 300-600 mg/8 ur ali amoksicilin s klavulansko kislino 1,25 g/8 ur. V bolnišnici lahko namesto tega damo benzilpenicilin 1,000.000 E/6 ur i.v. v kombinaciji z metronidazolom 500 mg/8 ur i.v (14, 20, 71). 5. Stafilokokno pljučnico zdravimo s flukloksacilinom 1-2 g/6 ur inicialno i.v., dva do tri dni po doseženi afebrilnosti pa 0,5 g/6 ur skozi usta. Učinkoviti so tudi cefalosporini I. Pri PDO ne pričakujemo odpornih stafilokokov (71, 72), le-ti bi narekovali drug izbor in kombinacijo antistafilokoknih antibiotikov. 6. Legionelno pljučnico zdravimo z eritromicinom 500 mg-1 g/6 ur sprva i.v. Pri težji klinični sliki kombiniramo hkrati še rifampicin 600 mg/12 ur ali ciprofloksacin 200 mg/12 ur, oba sprva i.v., ko dosežemo afebrilnost in izboljšanje prebavnih motenj, pa skozi usta (21, 22). 7. Vročico Q zdravimo s tetraciklini, alternativno pa z eritromicinom. 8. PDO zdravimo z antibiotikom v večini primerov 8-10 dni, difuzno intersticijsko obliko z atipičnim povzročiteljem pa 14 dni. Parenteralno dajanje prenehamo 1-2 dni po prenehanju febrilnosti in nadaljujemo jemanje skozi usta. PDO z zapleti zdravimo najmanj 3 tedne, pljučni absces pa 6 tednov. Obstajajo mnenja, naj bi antibiotik prenehali dajati že 1-2 dni po prenehanju akutnih kliničnih znakov (febrilnosti), vendar ta čas še ni ustreznih kliničnih izkušenj za taka priporočila. Po naših izkušnjah je celo za atipične PDO z najnovejšimi makrolidi potrebno antibiotsko zdravljenje več kot 5 dni, saj opažamo po prekratkem zdravljenju pojav zapletov, kot sta obstruktivni bronhiolitis in fibrozirajoči alveolitis. Zdravljenje zapletov PDO Mednje sodijo: pljučni absces, eksudativni plevritis in empiem, bakteremija, sepsa, po atipičnih PDO pa povečana bronhialna odzivnost, obstruktivni bronhiolitis in fibrozirajoči alveolitis, pnev-motoraks. Pljučni absces zdravimo z visokimi dozami kristalnega penicilina i.v., to je do prenehanja febrilnosti 20,000.000 E/24 ur kontinuirano, potem pa v dozah kot PDO. Alternativno zdravljenje je klindamicin 300 mg/8 ur i.v. ali amoksicilin + klavulanska kislina 1,2 g/ 8 ur i.v., oboje po doseženi afebrilnosti dajemo skozi usta do 6 tednov. Plevralni eksudat evakuiramo, da preprečimo adhezije po bakterijskem vnetju, antibiotike dajemo po načelih za PDO. Empiem odstranjujemo s trajno plevralno drenažo, ki traja več dni (73, 74). Bakteriemija sama ne zahteva spremembe zdravljenja, razen tedaj, ko ni pozitivnega učinka empirično začetega zdravljenja, zahteva pa začetno parenteralno dajanje antibiotikov. Če ji sledi sepsa, sodi bolnik v intenzivno nego in se antibiotsko zdravljenje prilagaja specifičnim mikrobiološkim ugotovkom. Ti pa morajo biti kvalitativni in kvantitativni s podatki o baktericidnosti seruma in minimalnih inhibitornih koncentracijah antibiotikov. Povečano bronhialno odzivnost pri in po atipičnih pljučnicah, včasih celo po bakterijskih, zaviramo z agonisti beta-2 v pršilu in z antihistaminiki druge generacije. Pri hudem neproduktivnem kašlju so indicirani nesedativni in nenarkotični antitusiki. Obstruktivni bronhiolitis zdravimo v blagih oblikah s kortikoste-roidi v inhalaciji, v težjih oblikah pa s sistemskimi kortikosteroidi in agonisti beta-2. Evolutivni fibrozirajoči alveolitis zaviramo in zdravimo 3-6 mesecev s sistemskimi kortikosteroidi in individualen odziv skrbno spremljamo s prilagajanjem odmerka. Delni pnevmotoraks majhnega obsega se med dovajanjem kisika v inhalaciji sam resorbira, obsežnejši pnevmotoraks pa oskrbimo z drenažno sukcijo. Diferencialna diagnoza PDO Pljučni embolizem je možen pri osebah s predispozicijo za tromb-embolije. Zastojna pljuča moramo razločiti od atipične pljučnice, slednjo pa v srednji in višji starosti od diagnoze limfangiosis carci-nomatosa in od pljučnih pojavov sistemskih bolezni veziva. Pri kadilcu vsaka pljučnica opozarja na morebitni karcinom, še posebno, če so navzoče hemoptize. Počasno zdravljenje z razpadi infiltratov pri bolnikih iz rizičnih skupin vzbuja sum na tuberkulozo. Vztrajajoča febrilnost, uporen kašelj in gnojen sputum s hemoptizami kljub antibiotskem zdravljenju dopolnjujejo to diferencialno diagnozo. Febrilni bolnik s pljučnimi simptomi in infiltrad ima lahko tudi preobčutljivostni alveolitis zaradi senzibilizacije za inhalacijske antigene ali za zdravila, ki jih prejema. Misliti moramo tudi na imunološko pogojene infiltrate pri sistemskih vaskulitisih in na pulmonalno eozinofilijo. Osebe po odpustu iz bolnišnice, zlasti po oskrbi v intenzivni negi ali po invazivnih posegih, ter osebe v zavodih za nego lahko zbolijo za nozokomialno pljučnico, za katero je značilen drugačen spekter najpogostejših povzročiteljev. Zanjo veljajo posebne smernice zdravljenja. Vzroki neuspešnega zdravljenja Nepravilna diagnoza PDO, kar zahteva drugačno zdravljenje, odporen povzročitelj, zamenjava atipične za bakterijsko pljučnico, pa tudi razlogi v zvezi s spremljajočo boleznijo so vzroki, da se bolnikovo stanje ne izboljšuje. Tudi pojav zapletov narekuje dodatne ukrepe. Merila za oceno kakovosti oskrbe bolnika s PDO Če smo se pri bolniku s PDO odločili za ambulantno zdravljenje, moramo prvih 48-72 ur skrbno spremljati učinke zdravljenja na klinične simptome pljučnice. Odredimo merjenje telesne temperature vsaj na 12 ur, štetje frekvence dihanja in opazovanje količine izločenega seča. Pozitiven učinek zdravljenja pomenijo: znižanje ali prenehanje febrilnosti, nižja frekvenca dihanja, zmanjšanje hipoksemije, normalizacija hidracije in cirkulatornih parametrov. Bolnik manj kašlja in izpljunek pri bakterijski PDO postaja manj gnojen, tudi sangvinolentnost sputuma pnevmokokne pljučnice ni več vidna. Če po 48-72 urah ne pride do izboljšanja začetnih znakov bolezni, odredimo rentgensko slikanje, kontrolo bele krvne slike, CRP, serumskih elektrolitov, sečnine in saturacije s kisikom. Če je bila pri bolniku že odvzeta kužnina, klinična slika pa se ne izboljša, ponovimo po 48 urah odvzem kužnine za mikrobiološke preiskave, vključno hemokulture. Po treh dneh se bela krvna slika, CRP, serumski elektroliti in sečnina ob ugodnem učinku zdravljenja približujejo normalnim vrednostim. Tudi spirometrija pokaže izboljšan dihalni volumen. Rentgenske slike ob kazalcih ugodnega poteka tedaj še ne ponavljamo. Kazalci neuspešnega zdravljenja so obratni, stopnjujejo se dejavniki ogroženosti in že po 48 urah moramo znova evalvirati dia- gnozo, etiologijo PDO in spremeniti zdravljenje. Ponovno moramo odvzeti kužnine za mikrobiološke preiskave, vključno hemokulture. Odvzamemo serum za protitelesa in antigene atipičnih povzročiteljev, kadar nismo dokazali bakterijske etiologije. Antigene Legionelle dokazujemo tudi v urinu. Bolnik, pri katerem znaki težje oblike PDO vztrajajo še po 2-3 dneh, je kritično ogrožen in lahko umre. Ko smo s prvotnim ali po 2-3 dneh spremenjenim zdravljenjem PDO dosegli izboljšanje klinične slike, preidemo s parenteralnih na peroralna zdravila (66, 75) in po 10 dneh spet ponovimo rentgensko sliko, belo krvno sliko, praviloma tudi sedimentacijo eritrocitov in/ali CRP. Če se izboljša klinična slika in laboratorijski izvidi, je umik infiltracij v rentgenski sliki lahko počasnejši. To ne pomeni vselej neuspeha zdravljenja, narekuje pa nadaljnje spremljanje še po končanem zdravljenju, zlasti pri kadilcih. V takih primerih ponovimo rentgensko sliko še 14 dni po končanem antibiotičnem zdravljenju. Zaključki 1. Streptococcus pneumoniae je najpogostejši povzročitelj PDO. Izberemo antibiotik, ki je zanj učinkovit. 2. Antibiotik predpišemo pri PDO empirično. 3. PDO je pogost razlog za sprejem v bolnišnico. Kljub temu nad 10% bolnikov s PDO umre. Prognozo bolj kot občutljivost za antibiotike določajo druge kronične bolezni in starost bolnika. 4. Splošni ukrepi so prav tako pomembni kot antibiotsko zdravljenje. 5. Epidemiološki in etiološki podatki, ocena intenzivnosti pljučnice in spremljajočih bolezni ter upoštevanje starosti obolelega lahko tako usmerijo našo obravnavo PDO, da dosežemo boljši uspeh zdravljenja. Literatura 1. Lorenz J. Rationelle antibakterielle Chemotherapie der spontan envorbenen Pneumonie. Pneumologie 1994; 48: 167-74. 2. Pennington JE. Community-acquired pneumonia and acute bronchitis. In: Pennington JE ed. Respiratory infections: diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1989: 159-70. 3. Musgrave T, Verghese A. Clinical features of pneumonia in the elderly. Sem Respir Inf 1990; 5: 269-75. 4. Gross PA. Epidemiology of hospital-acquired pneumonia. Sem Respir Inf 1987; 2: 2-7. 5. Mušič E, Kumelj M, Eržen R. Five years of experience in the treatment of chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) caused by penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae (PRSP). J Chemotherapy 1995; 7: 184-6. 6. Mušič E, Kumelj M. Haemophilus influenzae causing exacerbations of COPD. In: 7th European congress of clinical microbiology and infectious diseases, March 26-30, 1995. Abstracts. Vienna: 1995: 264-4. 7. Niederman MS. Respiratory infection and pneumonia. Curr Opin Crit Care 1995; 1: 3-10. 8. Mušič E. Pljučnica kot akutni pulmološki problem. JAMA (slov. izd.) 1995: 1: 3- 4. 9. Mušič E. Pljučnice. In: Kocijančič A, Mrevlje F eds. Interna medicina. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1993: 282-92. 10. The British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med 1993; 49: 346- 50. 11. The Canadian Community Acquired Pneumonia Consensus Conference Group. Antimicrobial treatment of community acquired pneumonia in adults: A conference report. Can Resir J 1994; 1: 104-7. 12. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26. 13- Ewig S, Marklein G, Loos U, Lüderitz B. Ambulanterworbene Pneumonien. Aktueller Stand der Diagnostik und Thérapie. Teil I. Atemw-Lungenkrkh 1995; 21: 171-9. 14. Ewig S, Marklein G, Loos U, Lüderitz B. Ambulanterworbene Pneumonien. Aktueller Stand der Diagnostik und Thérapie. Teil II. Atemw-Lungenkrkh 1995; 21: 253-61. 15. Worth H. Pneumonien im Erwachsenenalter. Atemw-Lungenkrkh 1993; 19: 569-75. 16. Torres A, Ausina V. Empirical treatment of nonsevere community-acquired pneumonia: still a difficult issue. Eur Respir J 1995; 8: 1996-8. 17. Quatrième conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Les infections des voies respiratoires. Presse Méd 1991; 20: 2234-6. 18. Šorli J. Kakovost - rešitev za zdravstvo v krizi? Zdrav Vestn 1995; 64: 61-2. 19. Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995; 333: 1618-24. 20. Macfarlane JT. Pneumonia. Med Intern 1991; 3732-9- 21. Edelstein PH. Legionnaires’ disease. Clin Infect Dis 1993; 16: 741-9. 22. Woodhead MA, Macfarlane JT. Comparative clinical and laboratory features of Legionella with pneumococcal and mycoplasma pneumonias. Br J Dis Chest 1987; 81: 133-9- 23. British Thoracic Society. Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-3: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. QJ Med 1987; 239: 195-220. 24. Sorensen J, Cederholm I, Carlsson C. Pneumonia: a deadly disease despite intensive care treatment. Scand J Infect Dis 1986; 18: 329-35. 25. Schaberg T, Lode H. Klinik und Diagnostik der ambulanterworbenen Pneumo-nien. Deut Med Wochenschr 1991; 116: 1877-80. 26. Gajšek-Zima M, Strle F, Marolt-Gomišček M. Stopenjska obravnava akutnih vnetij dihal. Zdrav Vestn 1987; 56: 15-8. 27. Hoffken G. Clinical requirements in the treatment of today’s respiratory tract infections. Respiration 1993; 60: Suppl 1: 3-9- 28. Fang GD, Fine M, Orloff J et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. Medicine 1990; 69: 307-16. 29. Lowenkron SE, Fein AM. The 10 most common questions about nonresolving pneumonia. Clin Pulm Med 1995; 2: 88-97. 30. Boersma WG, Lowenberg A, Holloway Y, Kuttschriitter H, Snijder JAM, Koeter GH. Pneumococcal capsular antigen detection and pneumococcal serology in patients with community acquired pneumonia. Thorax 1991; 46: 902-6. 31. Bates JH, Campbell D, Barron AL, McCracken GA, Morgan PN, Moses EB, Davis CM. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized patients. Chest 1992; 101: 1005-12. 32. Farr BM, Kaiser DL, Harison BDW, Connolly CK. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. Thorax 1989; 44: 1031-5. 33. Research Committee of the British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service. Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. QJ Med 1987; 239: 195-220. 34. Lode H, Nolte D eds. Infektionen des Respirationstrakts: Pneumonien. Miinchen-Deisenhofen: Dustri Verlag Dr. Karl Feistle, 1988. 35. Burmann LA, Trollfors B, Andersson B et al. Diagnosis of pneumonia by cultures, bacterial and viral antigen detection tests, and serology with special reference to antibodies against pneumococcal antigens. J Infect Dis 1991; 163: 1087-93. 36. Karalus NC, Cursons RT, Leng RA et al. Community-acquired pneumonia: etiology and prognostic index evaluation. Thorax 1991; 46: 413-8. 37. Ball AP. Therapeutic considerations for the management of respiratory tract infections. The role of new macrolides and fluoroquinolones. Infect Med 1991; 8: Suppl A: 7-17. 38. Mušič E. Rasch progrediente granulomatose Lungenerkrankung bei einer Zahn-technikerin. Atemw-Lungenkrkh 1995; 21: 584-4. 39. Mušič E, Marolt-Gomišček M. Pljučnice v domačem okolju. In: Keber D ur. Zdravljenje notranjih bolezni: algoritmi odločanja in ukrepanja. Ljubljana: Medicinski razgledi, 1992: 2-1-2-8. 40. Kemmerich B, Rahlwes M, Vogel-Hartmann H et al. Ambulanterworbene Pneumonien. Deut Med Wochenschr 1989; 114: 1471-7. 41. Mušič E. Zdravljenje infekcij dihal. Ljubljana: Lek, 1995: 1-56. 42. Mušič E, Kumelj M. Branchamella catarrhalis causing lower respiratory tract infections in Slovenia. Abstracts of the 8lh Mediterranean Congress of Chemotherapy. Athenes: 1992: 590-1. 43. Pneumonia in the elderly. Sem Respir Inf 1990; 5: No. 4. 44. Gleckman RA. Community-acquired pneumonia in the geriatric patient. Hosp Pract 1985; March 30: 57-71. 45. Hanson LC, Weber DJ, Rutala WA. Risk factors for nosocomial pneumonia in the elderly. Am J Med 1992; 92: 161-6. 46. Verghese A, Berk SL. Bacterial pneumonia in the elderly. Medicine 1983; 62: 271-84. 47. Rutar-Zupančič M, Prija D. Pljučnice v starosti. Med Razgl 1989; 28: Suppl 2: 129-37. 48. Bressler R. Multiple drug use in an elderly man. Hosp Pract 1987; July 15: 111-27. 49. Jonsson M, Wälder M. Pharmacokinetics of ceftazidime in acutely ill hospitalised elderly patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11: 15-21. 50. Pennington JE. Penetration of antibiotics into respiratory secretions. Rev Inf Dis 1981; 3: 67-73. 51. Bodem CR, Lampton LM, Miller DP, Tarka EF, Everett ED. Endobronchial pH. Am Rev Respir Dis 1983; 127: 39-41. 52. Frieden TR, Mangi RJ. Inappropriate use of oral ciprofloxacin. JAMA 1990; 264: 1438-40. 53- Rubegni M, Prowedi D. Fisiopatologia e clinica delle malattie polmonari in eta senile. Siena: Medicina Geriatrica-Ospedale S. Maria della Scala. 54. Venditto MA. Therapeutic considerations: lower respiratory tract infections in smokers. JAOA 1992; 92: 897-905. 55. Marolt-Gomišček M, Radšel-Medvešček A. In: Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram, 1992: 283-7. 56. Keller H. Vergleich der Nebenwirkungsprofile verschiedener Substanzen wie Penicilline, Tetrazykline, Sulfonamide und Chinolone. Infection 1991; 19: Suppl 1: S19-S31. 57. Cronberg S, Heisterberg L, Källen B. Antibiotics in pregnancy and lactation. Ballerup, Leo Pharmaceutical Products, 1986: 1-40. 58. Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose. Richtlinien zur Chemotherapie der Tuberkulose. Pneumologie 1994; 48: 367-72. 59- Billo NE. Die Weltsituation der Tuberkulose heute. Pneumologie 1995; 49: 633- 5. 60. Mušič E, Petrič V, Fortič B, Čopi B, Maček V. Smernice za kemoterapijo tuberkuloze. Zdrav Vestn 1992; 6l: 213-7. 61. Grossman RF. Diagnosis of respiratory tract infection and the use of the laboratory. Can J Infect Dis 1994; 5: Suppl.C: 34C-41C. 62. Woodhead M. Pneumonia. Medicine 1995; 23: 313-8. 63. Park DR, Skerrett SJ. The usefulness of the sputum Gram stain in the diagnosis of pneumonia. Clin Pulm Med 1995; 2: 201-12. 64. Wimberley N, Faling LJ, Bartlett JG. A fiberoptic bronchoscopy technique to obtain uncontaminated lower airway secretions for bacterial culture. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 337-43. 65. Macfarlane JT, Finch RG, Ward MJ, Macrae AD. Hospital study of adult community-acquired pneumonia. Lancet 1982; ii: 255-8. 66. Mandeli LS ed. Proceedings of a symposium »Toward 2001 in managing lower respiratory tract infection«. Am J Med 1995; 99: 6B: 1S-27S. 67. Schaberg T, Lode H. Antibiotische Therapie der ambulanterworbenen Pneumonien. Deut Med Wochenschr 1991; 116: 1917-20. 68. Meyer RD, Finch RG. Community-acquired pneumonia. J Hosp Inf 1992; 22: Suppl A: 51-9. 69. Karetzky M, Cunha BA, Brandstetter RD. The pneumonias. New York (etc): Springer-Verlag, 1993- 70. Drach FS, Bryant RE. Pneumococcal pneumonia: update on therapy. J Respir Dis 1993; 14: 586-97. 71. Peters G, Waldvogel F eds. Update in staphylococcal infections. Satellite Symposium to the 6th International Congress for Infectious Diseases, Prague, Czech Republic, 30 April 1994. Curr Opin Infect Dis 1995; 8: Suppl. 1. 72. Mulligan ME, Murray-Leisure KA, Standiford HC, John JF, Korvick JA, Kauffman CA, Yu VL. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a consensus review of the microbiology, pathogenesis, and epidemiology with implications for prevention and management. Am J Med 1993; 94: 313-28. 73- Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Sem Respir Med 1987; 9: 37-42. 74. Alfageme I, Munoz F, Pena N, Umbria S. Empyema of the thorax in adults. Chest 1993; 103: 839-43. 75. Ehrenkrantz NJ, Nerenberg DE, Shultz JM, Slater KC. Intervention to discontinue parenteral antimicrobial therapy in patients hospitalized with pulmonary infections: effect on shortening patient stay. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 21-32. Kakovost v zdravstvu/Quality of health service STANDARDIZACIJA BRONHIALNEGA PROVOKACIJSKEGA TESTA Z METAHOLINOM STANDARDIZATION OF THE BRONCHIAL PROVOCATION TEST WITH METACHOLINE Matjaž Fležar, Jurij Šorli, Franc Kandare, Stanislav Šuškovič Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije, Klinični center Ljubljana, 4204 Golnik Uvod Astma in kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) sta najpogostejši diagnozi pri bolnikih z obstrukcijo dihalnih poti v prsnem košu. Variabilnost obstrukcije je značilnost teh bolezni. Izmerijo jo lahko s ponovitvami preiskave pljučne funkcije - spirome-trije (tako imenovana spontana variabilnost), z izpostavljanjem preiskovanca različnim snovem v vdihanem zraku ali z drugimi oblikami obremenitve, ki sprožijo bronhokonstrikcijo (inducirana variabilnost). Stopnjo obstrukcije ob izpostavitvi vdihanim snovem iz okolja poskušamo posredno določiti z bronhialnim provo-kacijskim testom z bronhokonstrikcijskim dejavnikom. Bronhialno preodzivnost izrazimo s količino (miligramih ali uporabljeni koncentraciji) bronhokonstriktornega dejavnika, ki povzroči zmanjšanje FEV za 20% (PD20 je prejeta doza dejavnika, pri kateri se FEVj zniža za 20% izhodne vrednosti; PC20 je uporabljena koncentracija, pri kateri se FEVj zniža za 20% izhodne vrednosti). Za pravilnost rezultatov je potrebna ponovljiva in standardizirana preiskava, ki jo omogoča natančen protokol. Protokol vsebuje: izbiro oseb, ki so primerne za testiranje, varnostne ukrepe, izbiro provokacijskega agensa (farmakološki, fizikalni, alergeni), značilnosti merilne opreme, metodologijo aplikacije provokacijskega agensa, usposobljenost osebja, ki meritev opravlja, vrednotenje dobljenega rezultata. Izbira oseb, primernih za testiranje 1. Indikacije: - Osebe s sumom na variabilno obstrukcijo, ki je ne moremo drugače dokazati. - Zasledovanje sprememb bronhialne preodzivnosti pri osebah, ki so izpostavljene provocirajočim dejavnikom. - Dokumentiranje terapevtskih posegov. 2. Kontraindikacije za bronhialne provokacijske teste: a) Absolutne: - otroci, mlajši od 5 let, - FEVjClŽOO ml ali <40% norme, - miokardni infarkt pred manj kot tremi meseci, - cerebrovaskularni inzult pred manj kot tremi meseci, - znana arterijska anevrizma (kranialne, torakalne in abdominalne arterije), - nesodelovanje bolnika (nezmožnost počasnega vdiha do TLC), nerazumevanje postopka. b) Relativne: - z globokim vdihom povzročena obstrukcija; - FEVj, manjši od norme za 1500 ml pri moških in 1200 ml pri ženskah; - manj kot dva tedna od prebolevanja okužbe dihal; - hudo poslabšanje astme (PEF manj kot 60% bolnikove najboljše vrednosti); - akutna arterijska hipertenzija (RR večji kot 180/110 mmHg); - nosečnost; - epilepsija, ki zahteva zdravljenje. 2. Terapija, ki jo oseba prejema, naj se prekine: antihistaminiki štiri dni (samo v primeru, da je provokacijski agens histamin), kratko delujoči agonisti beta2 receptorjev 4 ure (dolgo delujoči 12 ur), teofilin 12 ur pred testom. Natrijev kromoglikat in nedokromil imata akutni zaščitni učinek pri provokaciji z nefarmakološkimi agensi (raztopina 4,5% soli, mrzel zrak ipd.), inhalacijski steroidi pa zmanjšajo kasen odgovor pri provokaciji s specifičnimi alergeni in senzibilizatorji (»occupational sensitizers«) na delovnem mestu. 3. Pred testom naj preiskovanec nekaj ur ne kadi, ne pije kave in naj nima večjega telesnega napora. 4. Preiskovancu pojasnimo preiskavo in njen potek. Varnostni ukrepi Testiranje z metaholinom je varno in se lahko izvaja ambulantno. Preiskovanec lahko zapusti ambulanto, ko so izpolnjeni pogoji iz naslednjega odstavka. Pri testiranju s poklicnimi alergeni oziroma senzibilizatorji in alergeni iz okolja je potrebna 24-urna hospitalizacija bolnika zaradi možnosti ukrepanja ob morebitni kasni reakciji. Pri testiranju z nefarmakološkimi agensi (raztopina 4,5% soli, mrzel zrak, destilirana voda, napor) pa to opazovanje ni nujno tako dolgo, če pri pozitivnem testu dosežemo zadostno skopnjo reverzibilnosti obstrukcije. Osebje, ki izvaja testiranje, mora biti sposobno spoznati pojav akutnega hudega bronhospazma in ukrepati. Na voljo mora biti kisik, bronhodilatatorji v pršilu in adrenalin. Zdravnik mora biti prisoten v laboratoriju, kjer se test izvaja, ali drugje, vendar dosegljiv prej kot v desetih minutah. Bolnik ne sme zapustiti prostora testiranja, dokler ni spontanega izboljšanja FEVj ali izboljšanja FEVj po bronhodilatatorju na več kot 90% izhodne vrednosti. Preden bolnik odide, dobi tudi navodila za ravnanje ob morebitni ponovitvi obstrukcije v 24 urah po testu. Lastnosti provokacijskega agensa Metaholin (acetil-beta-metil holin klorid 1 mol = 195,4 g): je dobro vodotopen in omogoča pripravo koncentriranih raztopin. Ker je v obliki prahu izredno higroskopičen, ga hranimo skrbno zaprtega in v zmrzovalniku. Če se strdi (je že vezal nase vodo iz zraka), ni več uporaben. Encim holinesteraza ga ne razgrajuje. Priprava raztopine: Raztopimo ga v fiziološki raztopini (10-odstotna raztopina: 10 g metaholina v 90 ml fiziološke raztopine) in filtriramo skozi bakterijski filter (0,22 pm) za sterilnost. Sprejeto kot doktrina v R Sloveniji po sklepu Stalne strokovne skupine za pulmologijo Republiškega strokovnega kolegija za interno medicino v Portorožu 13. 12. 1996. Hranimo ga pri 4°C na temnem mestu. Tako pripravljena koncentrirana raztopina je stabilna 3 mesece; če niso izpolnjeni pogoji za sterilnost raztopine, pripravimo vsak teden svežo raztopino, ker bakterije v raztopini metaholin razgradijo. Pred uporabo naj bo raztopina 30 minut na sobni temperaturi. Oprema za razprševanje bronhialnega provokacijskega agensa 1. Nebulizator: - zagotavljanje primerne velikosti delcev aerosola (1-4 pm) in temperature; - pritisk zraka pri metodi dihalnega volumna je 344 kPa (50 psi) in pri dozimetrični metodi 138 kPa (20 psi); - rezervoar: 3 ml ali manj (glede na navodila proizvajalca); - umerjanje nebulizirane količine raztopine enkrat letno in pri vsaki menjavi kateregakoli dela nebulizatorja (količino razpršene tekočine pri eni nebulizaciji izračunamo iz razlike v teži nebulizatorja pred in po večkrat ponovljenih nebulizacijah); - redno čiščenje aparata (šobe, zaklopke), nujno je tudi čiščenje pri zamenjavi provokacijskega agensa. 2. Ustnik: - čim manjši volumen; - vedno naj bo le originalni del opreme. Metode dajanja provokacijskega agensa 1. Metoda dihalnega volumna: vsaka doza se konstantno ne-bulizira 2 minuti (evaporacijska sposobnost nebulizatorja 0,13 ml/ min); 30 do 90 sekund po koncu vsake doze izmerimo FEV^ nadaljujemo z naslednjo dozo čez 5 minut, če je to potrebno. Začetna doza (če je Tiffeneau indeks [TI]>80%, FEV^t^/o in FEV2 pade za manj kot 10% po nebulizaciji fiziološke raztopine in bolnik ni v eksacerbaciji bolezni) je pri potrebi po rednih glukokorti-koidih 0,125 mg/ml, pri rednih betamimetikih 0,25 mg/ml, pri občasnih betamimetikih 1,0 mg/ml. Če bolnik ne prejema zdravil, pa je začetna doza 2,0 mg/ml. Če je TI<80% ali FEV]<70% in FEV2 pade <10% po nebulizaciji fiziološke raztopine in so bolnikovi simptomi dobro kontrolirani, začnemo pri redni uporabi glukokortikoidov z 0,03 mg/ml. Če bolnik ne prejema zdravil, pa je začetna doza pri teh pogojih 0,125 mg/ml. Če po prvi koncentraciji ne dobimo pomembnega znižanja FEVj (znižanje za več kot 5% vrednosti po inhalaciji razredčila), naslednjo dozo lahko izpustimo. Takoj ko se začne FEVj zmanjševati (za več kot 5%), ne izpuščamo več doz! Končna uporabljena koncentracija je 16 mg/ml, če pred tem ne dosežemo znižanja FEV]>20%. 2. Dozimetrična metoda: nebulizacija je sprožena z vdihom; potreben je počasen vdih do TLC (traja 5 sekund). Začetna koncentracija metaholina je 1%, največja pa 10%. Iz količine nebulizirane tekočine dozimetra na en vdih in uporabljene koncentracije dobimo podatek (priporočeno: 9 mikrolitrov na vdih, ne več kot 10 vdihov), na podlagi katerega s prilagajanjem števila vdihov dobimo želeno kumulativno dozo. Začetna doza naj bo 0,04 mg (izjemoma ob že znani hudi bronhialni preodzivnosti 0,02 mg) in končna 2 mg metaholina. Začetno dozo podvajamo in po vsaki podvojitvi izmerimo FEVr Če po dveh zaporednih podvojitvah ni padca FEVj za več kot 5%, lahko FEVj pomerimo šele po dveh podvojitvah doze. Usposobljenost osebja, ki meritev opravlja - tehnično poznavanje opreme in načel delovanja naprave; - osebje, ki izvaja metaholinski test, mora biti usposobljeno za izvedbo spirometrije, zdravnik pa mora biti usposobljen za oceno spirometrije in za oceno testov provokacije z bronhokonstriktorji in bronhodilatatorji; Tab. 1. Protokol nebulizacije metaholina pri dozimetrični metodi. Tab. 1. Procedure of metacholine nebulization - dosimetric method. Raztopina Solution Čas razprševanja (s) Time of inhalation Število vdihov (n) Number of breaths (n) Doza (mg) Dose (mg) fiziološka (0,9% NaCl) diluent (0.9% NaCl) 0,3 15 - 0,2% metaholin 0,3 5 0,02 0,2% metaholin 0,3 14 0,05 1% metaholin 0,3 6 0,17 1% metaholin 0,3 5 0,27 1% metaholin 0,3 10 0,46 10% metaholin 0,3 3 1,05 10% metaholin 0,3 5 2,02 10% metaholin 0,3 10 3,97 Opomba: količina razpršene raztopine na en vdih: 6,5 mikrolitra; končna doza je kumulativna doza! Receptura: 1-odst. raztopina = 1 ml 10-odst. raztopine + 9 ml fiziološke 0,2-odst. raztopina = 1 ml 1-odst. raztopine + 4 ml fiziološke - če ni stalne prisotnosti zdravnika, je potrebno poznavanje simptomov poslabšanja astme in anafilaktičnega šoka ter ustrezno ukrepanje; - vodenje evidence meritev in umerjanj naprave s pisnimi protokoli pri vsaki meritvi; - stalen nadzor nad bolnikom. Normalne vrednosti meritve oziroma vrednotenje dobljenega rezultata Rezultat izrazimo kot količino provokacijskega agensa, ki je povzročila 20-odstotno zmanjšanje FEVj (PD,0, PC20). Izhodna vrednost FEVj, od katere računamo zmanjšanje, je vrednost FEVj po vdihovanju fiziološke raztopine. Ta izračun ni možen pri provokaciji z naporom in pri alergenih, ki izzovejo padec FEVj šele po več urah (pozni odgovor). PD,() izračunamo po naslednji formuli: PD20 = antilog [log Dl + ((log D2 - log Dl)(20 - R1))/(R2 - Rl)l Dl - zadnja doza metaholina pred 20-odst. zmanjšanjem FEVj D2 - prva doza metaholina po 20-odst. zmanjšanju FEVj R1 - odstotek zmanjšanja FEVj pred 20-odst. zmanjšanjem FEVj R2 - odstotek zmanjšanja FEVj po 20-odst. zmanjšanju FEV; Metaholinskega testa naj ne bi ponavljali znotraj 6 ur, optimalno pa ne znotraj 24 ur. Pri stabilnem bolniku je variabilnost testa pri ponovitvah majhna (log PD20SD = 0,09 do 0,33 mg; primer: če je PD20 2 mg, je log PD20 0. 3.mg in najvišja vrednost SD (0,33 mg) predstavlja 100%). Pri ponavljanju preiskav v različnih laboratorijih pa se PD20 lahko razlikuje tudi za 300%. Zaključek Protokol standardizacije bronhialnega provokacijskega testa z me-taholinom bo prispeval k pravilnemu izvajanju in vrednotenju tega testa, ki je eden izmed najbolj razlikujočih se pljučnih funkcijskih raziskav. Za zagotavljanje kakovosti izvajanja tega testa v bolnišnicah in zunaj njih je potrebno upoštevati ta priporočila, hkrati pa bo s tem v prihodnje omogočen nadzor nad kakovostjo izvedbe in interpretacije. Literatura 1. Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PhH et al. Standardized lung function testing. Airway responsiveness. Eur Respir J 1993; 6: Suppl 16: 53-83. 2. Laszlo G. European standards for lung function testing. Thorax 1993; 48: 873-6. 3. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 update. Am J Crit Care Med 1995; 152: 1107-36. 4. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1202-18. Pismo uredništvu/Letter to the editor ZDRAVLJENJE KRITIČNE KRONIČNE ISHEMIJE SPODNJEGA UDA PRI BOLNIKU Z AKUTNIM MIOKARDNIM INFARKTOM Nevenka Krčevski-Škvarč1, Vojko Flis2, Mirt Kamenik1 1 Splošna bolnišnica Maribor, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin 2 Splošna bolnišnica Maribor, Oddelek za žilno kirurgijo Izvleček — Bolnike s kritično kronično ishemijo zdravimo lahko kirurško ali z invazivnimi tehnikami. Bolnike z visokim tveganjem za operativni poseg zdravimo tudi na druge načine bolj ali manj uspešno. Prikazujemo učinkovito prehodno simptomatsko zdravljenje pri bolniku s kritično kronično ishemijo, ki tri tedne po akutnem mio-kardnem infarktu ni bil primeren za takojšnjo operacijo. Bolnika smo osem mesecev simptomatsko zdravili z epiduralno simpatiko-lizo in analgezijo. Epiduralno smo dvakrat dnevno vbrizgali 10 Uvod Kritična kronična ishemija (KKI) spodnjega uda je klinično stanje, povzročeno zaradi motenj prekrvitve. Povzroča bolečine pri mirovanju vsaj štirinajst dni ali razjede na okončini s parestezijami, dizestezijami in sistolnim tlakom na stopalu, nižjim od 50 mmHg. Gre za klinično stanje, ki resno ogroža bolnikov ud in tudi njegovo življenje. Huda ishemična bolečina v mirovanju je za zdravljenje eden izmed najbolj upornih znakov opisane bolezenske slike. Težko jo odpravimo ali omilimo celo z rednim in dolgotrajnim dajanjem opiatskih zdravil. Bolezenske znake skušamo olajšati bodisi kirurško z različnimi tehnikami revaskularizacije (kar pa ne odpravlja osnovnega vzroka težav - to je ateroskleroze) glede na mesto in vrsto arterijske zapore ali s številnimi tehnikami invazivne radiologije, kot je npr. perkutana transluminalna angioplastika. Za veliko amputacijo se odločimo samo takrat, ko ni drugega izhoda (1). Včasih lahko rekonstrukcijo ovira splošno slabo stanje bolnika. Med boleznimi z visokim tveganjem za operativni poseg je akutni miokardni infarkt (AMI). V literaturi lahko najdemo podatke, da pri bolnikih, ki so bili operirani v prvih šestih mesecih po akutnem miokardnem infarktu, znaša umrljivost in možnost ponovnega infarkta tudi do 60% (2, 3). Zdi se, da novejše anesteziološke tehnike bistveno ne zmanjšujejo stopnje umrljivosti in ponovnega infarkta (4), čeprav z invazivnim spremljanjem lahko hitreje spoznamo in odpravimo akutne zaplete (5, 6). Kemična simpatikoliza lahko začasno bistveno olajša bolečino v mirovanju večini bolnikov, pri katerih kirurško zdravljenje ni možno. Prikazujemo osemmesečno uspešno prehodno lajšanje hude bolečine v mirovanju pri KKI z epiduralno simpatikolizo pri bolniku z AMI. Osem mesecev po AMI je bolnik brez zapletov prestal uspešno kirurško revaskularizacijo levega stopala. Prikaz primera Štiriinštiridesetletni bolnik je bil zaradi obsežnega sprednjestenskega akutnega miokardnega infarkta konec febmarja 1994 sprejet na Kardiološki oddelek SBM. Po tritedenskem zdravljenju je bil premeščen na Oddelek za ml 0,16-odstotnega bupivakaina z dodatkom 3 mg metadona. V času zdravljenja razen trikratnega izpada katetra ni bilo zapletov. Zdravljenje je bilo po osmih mesecih zaključeno s kirurško revaskularizacijo. Epiduralna simpatikoliza in analgezija sta verjetno primerni metodi za prehodno simptomatsko lajšanje bolečine v mirovanju pri bolnikih s KKI, ki niso sposobni za operativno zdravljenje in ki nimajo vlažne gangrene. žilno kirurgijo SBM zaradi trajnih in hudih bolečin v levem stopalu. S kontrastno preiskavo ožilja leve spodnje okončine je bila ugotovljena obliteracija poplitealne arterije od adduktomega kanala do njene srednje tretjine. Kolateralni obtok je tekel prek razvitih drobnih kolateral. Od golenskih arterij je bila obliterirana arterija tibialis anterior. Bolnik je imel hude ishemične bolečine v mirovanju. Trajale so več tednov, vendar ni imel gangrene ali razjed, koža s prsti pa je kazala značilne kronične spremembe zaradi KKI. Angiosonografsko (ultrazvočni Doppler) izmerjeni tlak na arterijah stopala je bil pod 40 mmHg. Kirurgi so odredili operativno rekonstrukcijo žilja in bolnika predstavili anesteziologom, ki so zaradi nestabilnega stanja srca odsvetovali takojšnjo operacijo. Bolniku smo za prehodno lajšanje hudih bolečin v mirovanju in simpatikolizo vstavili epi-duralni kateter. Kateter je bil v epiduralni prostor vstavljen med drugim in tretjim lumbalnim vretencem v dolžini 5 cm navzgor z desnostransko podkožno tunelizacijo. Po epiduralnem katetru smo bolniku vbrizgali 10 ml 0,16-odstotnega bupivakaina s 3 mg metadona. Bolečine so ponehale. Bolnik ni imel obtočilnih sprememb ali motoričnih izpadov na okončinah. Lajšanje bolečin smo nadaljevali z enakim odmerkom zdravil dvakrat dnevno. Jemal je še koronarne vazodilatatorje po navodilih kardiologa. Po enotedenskem opazovanju je bil odpuščen v domačo oskrbo. Patronažna služba je opravljala epiduralno zdravljenje na domu. Vsaka dva tedna je bolnik prihajal na pregled epiduralnega katetra, stanja okončine in splošnega stanja. Bolnik kljub vsem navodilom ni ustrezno skrbel za svoj epiduralni kateter tako, kot bi bilo treba, tako da mu je trikrat izpadel in smo mu ga morali ponovno vstavljati. Lajšanje ishemične bolečine v mirovanju po epiduralnem katetru je trajalo osem mesecev. Takrat se je zdravljenje zaključilo s kirurško revaskularizacijo. Narejen je bil femoropoplitealni obvod na tretji segment leve poplitealne arterije. Poseg je bil napravljen v subarahnoidni anesteziji z bupivakainom. Bolnik med posegom in po njem ni imel nobenih zapletov. Razpravljanje Neinvazivno zdravljenje KKI ni metoda izbora (dolgotrajno ne omogoča ohranitve spodnjega uda), ampak pomeni le simptomatsko, vendar nadvse pomembno začasno lajšanje bolnikovih težav. Analgetiki in vazodilatatorji, ki se običajno uporabljajo, so po navadi dolgotrajno neuspešni (7). Toda kratkotrajno njihov učinek nikakor ni nezanemarljiv. Ishemična bolečina v mirovanju je pri bolnikih s KKI namreč terapevtsko izredno uporna in jo pogostokrat ne olajšajo niti opiatska zdravila proti bolečini. V podobno terapevt- sko področje lajšanja bolečine sodi kemijska simpatektomija, ki lahko kratkotrajno bistveno olajša težave večini bolnikov s KKI, vendar ostane nerešen problem bolečine in vnetja ali gangrene okončine (1,8). Izjemno huda in skrajno neznosna ishemična bolečina ostaja skorajda nerešljiv problem. Vnetje je namreč možno vsaj začasno omejiti z odločnim zdravljenjem z antibiotiki. Ena izmed možnih metod simptomatskega zdravljenja izjemno hude ishemične bolečine je elektrostimulacija hrbtenjače z epidu-ralno elektrodo (spinal cord stimulation - SCS), ki lahko začasno izboljša periferno prekrvitev in olajša bolečine v približno 50 % primerov (9, 10). Vendar gre, glede na začasnost, za prezahtevne in drage tehnične pripomočke, ki dolgoročno niso uspešni. Toda zamisel, ki utemeljuje njihovo rabo, bi lahko bila morda v drugačni obliki uporabna vsaj v prehodnem obdobju. Bolnik bi lahko brez bolečine počakal na kasnejšo uspešno rekonstrukcijo arterij. Večina avtorjev meni, da moramo pred vstavitvijo epiduralne elektrode opraviti simpatično blokado in ugotoviti njeno uspešnost. Nekateri avtorji pred začetkom SCS priporočajo nekajdnevno epi-duralno simpatikolizo (11). Tako se je porodila zamisel, da bi lahko pri rizičnih bolnikih s KKI takšno metodo uporabljali tudi dalj časa, celo nekaj mesecev. Bolniku, ki ima hudo ishemično bolečino v mirovanju, nima pa še gangrene, bi omogočili primeren invazivni poseg takrat, ko bo zanj sposoben. Simpatično avtonomno živčevje ima pomembno vlogo predvsem v uravnavi kožnega krvnega pretoka. Vendar lahko simpatična blokada nižje od dermatoma Th 10 povzroči začasno povečanje krvnega pretoka v spodnjih okončinah brez pomembnejših sprememb v koronarnem, možganskem in jetrnem krvnem obtoku (12). Zaradi vseh navedenih razogov smo se pri našem bolniku s KKI po AMI odločili za nekoliko bolj dolgotrajno epiduralno simpatikolizo po epiduralnem katetru. (Postopek lahko štejemo kot ekvivalent kirurški simpatektomiji). Z nizkoodstotnim bupivaka-inom smo dosegli zadovoljivo in neškodljivo simpatikolizo, z uporabo majhnega odmerka opiata pa smo na ravni segmenta pomembno vplivali na prevajanje bolečine. Epiduralna simpatikoliza in analgezija se tako kažeta kot primerni metodi za lajšanje izjemno hude bolečine pri bolnikih s KKI, ki začasno niso sposobni za operativno ali invazivno zdravljenje in ki jih morda v kasnejšem obdobju vendarle čaka uspešen rekonstrukcijski poseg. Bolniki za izbor te vrste zdravljenja kajpak ne smejo imeti vlažne gangrene, z njo povezanih sistemskih zapletov in ne smejo imeti povišane telesne temperature. Sodimo, da gre v primeru vlažne gangrene z resnim sistemskim vnetjem, česar ni moč nadzorovati zgolj z antibiotiki, za nujno stanje in je operacija (bodisi rekonstrukcija z amputacijo ali sama amputacija) potrebna ne glede na bolnikove ostale spremljajoče bolezni. Resna alternativa kirurškim posegom je lahko raba nekaterih tehnik invazivne radiologije, vendar le v primeru takšne arterijske zapore, ki jo je s temi postopki možno dolgoročno odpraviti. Dolge zapore a.femoralis superficialis, segajoče vse do popliteal-ne arterije, kot jo je imel naš bolnik, za takšne postopke niso primerne. Zaključek Epiduralna simpatikoliza in analgezija sta tako primerni metodi simptomatskega zdravljenja za začasno (kar pomeni tedne ali mesece) lajšanje izjemno hude ishemične bolečine v mirovanju pri bolnikih s KKI, ki trenutno morda niso sposobni za operativno ali invazivno zdravljenje in ki jih morda v kasnejšem obdobju vendarle čaka uspešen rekonstrukcijski poseg, ki pa nimajo vlažne gangrene ali zapletov, povezanih z njo. Takšen poseg torej lahko premosti pomembno obdobje, v katerem bolnika obvarujemo velike amputacije in z njo povezanih zapletov in umrljivosti. Dolgotrajna ishemična bolečina v mirovanju pri bolnikih s KKI je namreč lahko razlog za amputacijo spodnjega uda kljub odsotnosti gangrene. Literatura 1. Ramamurthy S, Rogers JN. Pain management. St Louis: Mosby Year book, 1993: 150-8. 2. Knapp RB, Topkins MJ, Artusio JF. The cerebrovascular accident and coronary occlusion in anesthesia. JAMA 1967; 182: 332-2. 3. Tarhan S, Moffitt EA, Taylor WF, Giuliani ER. Myocardial infarction after general anesthesia. JAMA 1972; 220: 1451-1. 4. Steen PA, Tinker JH, Tarhan S. Myocardial reinfarction after anesthesia and surgery. JAMA 1978; 239: 2566-6. 5. Rao TLK, Jacobs KH, El-Etr AA. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction. Anesthesiology 1983; 59: 499-9. 6. Cheng EY, Kay J. Manual of anesthesia and the medically compromised patient. London: J. B. Lippincott Company, 1990 : 44-5. 7. Poredoš P, Keber I , Keber D. Treatment of ishemic pain in patients with arterial occlusive disease of lower limbs with Reamadol. In: Abstracts of 7th World Congress on Pain. Paris: IASP Publications, 1993: 314-4. 8. Shiotani S, Ohseto E, Higashi M. Chemical sympatectomy for the treatment of Raynoud's disease. In: Abstracts of 7th World Congress on Pain. Paris: IASP Publications, 1993 : 340-0. 9. Ross EL, Perumbet P, Mazala M, Motley S, Mačko D. Spinal cord stimulation for the treatment of periferal vascular disease. In: Abstracts of 7th World Congress on Pain. Paris: IASP Publications, 1993: 508-8. 10. Meyerson BA. Indications and mechanisms of spinal cord stimulation for pain control. In: Abstracts of 7th World Congress on Pain. Paris: IASP Publications, 1993: 610-0. 11. Fenolosa P, Pallares J, Ilopis JE, Lopez LM, Barbera J, Botella J, Camba A. The response of neuropatic pain to spinal cord stimulation: The predictive role of a prior sympatetic block. In: Abstracts of 7th World Congress on Pain. Paris: IASP Publications, 1993: 341-1. 12. Covino BG, Scott DB. Handbook of epidural anesthesia and analgesia. Copenhagen: J. H. Schultz A/S, 1985; 28-30: 51-2. XXXIV. PODIPLOMSKI TEČAJ ZA ZDRAVNIKE SPLOŠNE MEDICINE bo od 5. do 7. februarja 1998 predvidoma v veliki predavalnici Medicinske fakultete v Ljubljani Teme okroglih miz bodo naslednje: 1. Nevrokirurgija in zdravnik splošne prakse Moderator: akad. prof. dr. Vinko V. Dolenc, dr. med. 2. Kirurško zdravljenje endokrinih bolezni Moderator: asist. Janez Eržen, dr. med. 3. Presajanje tkiv Moderator: prof. dr. Vladimir Smrkolj, dr. med. KLINIKA ZA INFEKCIJSKE BOLEZNI IN VROČINSKA STANJA INFEKTOLOŠKA SEKCIJA SZD organizirata I. KLINIČNI SIMPOZIJ O AIDSU Z MEDNARODNO UDELEŽBO 28. in 29. november 1997 Predavalnica Kliničnega centra v Ljubljani PRELIMINARNI PROGRAM Petek, 28. november 1997 9.00-9.10 D. Piškur-Kosma č Uvodne misli 9.10-9.40 1. Klavs Epidemiologija okužbe s HIV 9.40-10.00 M. Poljak Virologija in diagnostika okužbe s HIV 10.00-10.20 A. Ihan Imunopatogeneza okužbe s HIV 10.20-10.40 Odmor za kavo 10.40-11.00 M. Matičič Svetovanje pred in po testiranju na okužbo s HIV 11.00-11.20 S. Levičnik Ukrepi za preprečevanje okužbe s HIV pri transfuziji 11.20-11.40 J. Tomažič Primarni HIV sindrom in kdaj posumiti na okužbo s HIV 11.40-12.10 L. Vidmar Definicija in klinična slika aidsa 12.10-14.00 Odmor za kosilo 14.00-14.15 Rogelj Dermatološki zapleti pri okužbi s HIV 14.15-14.30 U. Skalerič Zapleti v ustni votlini pri okužbi s HIV 14.30-14.45 B. Zakotnik Rakaste bolezni pri okužbi s HIV 14.45-15.05 M. Cižman Okužba s HIV v otroški dobi 15.05-15.20 Kraut Očesni zapleti pri okužbi s HIV 15.20-15.40 Odmor za kavo 15.40-15.55 L. Vidmar Pristop in spremljanje bolnika pri okužbi s HIV 15.55-16.40 M. Popescu Antiretroviral treatment novv and future perspectives 1 7.40-18.00 j. Tomažič Naše izkušnje s protiretrovirusnim zdravljenjem Sobota, 29. november 1997 9.00-9.30 A. Trampuž Zdravljenje, primarna in sekundarna zaščita pri spremljajočih okužbah 9.30-9.50 M. Matičič Zdravstveni delavci in okužba s HIV 9.50-10.10 V. Grbec, J. Munih Nega bolnika pri okužbi s HIV 10.10-10.30 E. Leskovšek Zdravstvena vzgoja pri okužbi s HIV 10.30-10.50 Odmor za kavo 10.50-11.10 D. Ferluga, M. Popovič Pomen obdukcije pri bolniku z aidsom 11.10-11.30 1. Klavs, M. Furlan, A. Carli, L. Vidmar, J. Tomažič Zakonska določila v zvezi s HIV 11.30 Sklepna beseda in razprava Kotizacija: 13.000,00 SIT. Vključuje udeležbo rra predavanjih, zbornik in prigrizke. Št. žiro računa: 50101 -678*0049098 (Infektološko društvo pri SZD) s pripisom: Simpozij o aidsu. Kotizacija se lahko poravna tudi ob registraciji. Prijave: Tajništvo infekcijske klinike Japljeva 2, 1000 Ljubljana tel.: 061 /310-558, fax: 061 / 302-781 Dodatne informacije: L. Vidmar, J. Tomažič, I. Muzlovič Infekcijska klinika Japljeva 2, 1000 Ljubljana Zdravniška zbornica bo upoštevala udeležbo kot strokovno izpopolnjevanje in velja pri podaljševanju licenc splošnim zdravnikom, specialistom splošne medicine, infektologom, pediatrom, internistom, mikrobiologom, epidemiologom, dermatologom, okulistom, onkologom, ginekologom, transfuziologom, stomatologom in patologom. FRANCE MIHELIČ Slikarstvo, risba, grafika Monografija Franceta Miheliča, enega največjih sodobnih slovenskih likovnih umetnikov, je prikaz njegovega celotnega ustvarjanja - od barvnega realizma In socialno obarvanih tem njegovega zgodnjega obdobja v tridesetih letih, preko angažirane risbe In grafike iz časa II. svetovne vojne, do samosvoje poetlčno-fantastlčne likovne izpovedi zadnjih štirideset let. Motivi Kurentov, Himer, Kresnih noči, Dafen, Muzikantov ali Metamorfoz so simbolična sporočila o problemu življenja in smrti, kar pa vseskozi spremlja slikarjevo vračanje k objektivni, a lirični podobi slovenske krajine. Knjiga vel ikega formata 30x24 cm je vezana v platno in obsega 244 strani, slikarjev opus pa je predstavljen s skoraj dvesto Taarvnimi in črnobelimi reprodukcijami. Uvodno študijo monografije je napisal dr. Nace Šumi, esej o avtorjevem življenju Alenka Puhar, krajše tekste o Miheličevem delu so prispevali še Marcel Brion, Zoran Kržišnik, Ivan Sedej in Milček Komelj. Cena za naročnike Zdravniškega vestnika 9.072,00 SIT. NAROČILNICA Naročam____________izvodov knjige Monografija France Mihelič po ceni 9.072,00 SIT (5% davek je vključen v ceno). Ime in priimek / Podjetje _______________________________________________-------------------------------------- Naslov _____________________________________________________,-------------------------------S------------------ Pošta____________________________Datum______________________________Podpis ____________.__I------------------— Co Libri p.o., 1000 Ljubljana, Prešernova 5, tel. 1 2 55 111, fax 224 454 DRUŠTVO ZA OŽIVLJANJE PODOBE STAREGA MESTNEGA JEDRA POLETJE V LJUBLJANI vabi na KOMORNI ZDRAVNIŠKI KONCERT v sredo, 18. junija 1997 ob 19. uri v cerkvi sv. Florijana, Gornji trg (ob poti na ljubljanski grad) Vstop prost SPORED Antonio Vivaldi Trio-Sonata v d-molu (violoncello ad Iib.) Preludio (Crave) Corrente (Allegro) Arcangelo Corelli Sonata a tre v d-molu (violoncello ad lib.) Sarabanda (Largo) Giga (Allegro) .} Izvaja klavirski kvartet PRO MEDICO: Pavle Kornhauser, klavir Marko Zupan, 1. violina Miha Benedik, II. violina Zvone Rudolf, violoncello Johan Sebastian Bach Loure iz Partite v E-duru Marko Zupan, violina Johannes Brahms Marko Tajčevič Rapsodija v g-molu op. 79 št. 2 7 balkanskih plesov Pavle Kornhauser, klavir Odmor s kavo Antonin Dvorak Dumky trio op. 90 Pavle Kornhauser, klavir Marko Zupan, violina Gordana Keller, violoncello Pokrovitelji: Kulturno umetniško društvo KC in MF dr. Lojz Kraigher ISIS, glasilo Zdravniške zbornice Slovenije Slovensko zdravniško društvo, Ljubljana Po koncertu vabi ISIS na družabno srečanje ob kozarcu vina na kamnitih stopnicah sv. Florijana SEKCIJA ZA ŠOLSKO IN VISOKOŠOLSKO MEDICINO SZD INŠTITUT ZA VAROVANJE ZDRAVJA ZDRAVSTVENI DOM KRANJ ŠOLSKI DISPANZER organizirajo II. KONGRES ŠOLSKE IN VISOKOŠOLSKE MEDICINE OGROŽENO ZDRAVJE MLADOSTNIKA Brdo pri Kranju, 16. do 18. oktober 1997 Četrtek, 16. 10.1997 Prijava udeležencev in sprejem Petek, 17. 10. 1997 Preventivni programi - novosti Namerne in nenamerne pošodbe mladostnikov Sobota, 18.10.1997 Proste teme Voden ogled parka Kotizacija: Do 1.7. 1997 200 DEM v tolarski protivrednosti. Po 1.7. 1997 250 DEM v tolarski protivrednosti. Prijava naslova in kratek povzetek prispevka do 3. 6. 1997, končni prispevek do 30. 6. 1997. Prispevki bodo objavljeni v zborniku. Prispevke pošljite na naslov predsednice strokovnega odbora: Jožica Mugoša, dr. med. Zdravstveni dom Sežana Šolski dispanzer 6210 Sežana tel.: 067/31 -671, fax: 067 / 73-696 Vse informacije dobite pri predsednici organizacijskega odbora: Katka Pešak, dr. med. Zdravstveni dom Kranj tel.: 064 / 28-20, fax: 064 / 226-764 ali predsednici sekcije: Ksenja Goste, dr. med. Zdravstveni dom Celje tel.: 063/434-285 Rezervacija prenočišča: Brdo pri Kranju Hotel Kokra Predoslje 39 4000 Kranj tel.: 064 / 22-11 -33, fax: 064 22-15-51 II. KONGRES ŠOLSKE IN VISOKOŠOLSKE MEDICINE SLOVENIJE TEMA: OGROŽENO ZDRAVJE MLADOSTNIKA Prijava udeležbe Ime in priimek: Naziv: Delovno mesto: Naslov, tel./fax: Predstavil(a) bom prispevek: DA NE Naslov prispevka-je: Potreboval(a) bom prenočišče: DA NE Podpis: Prijavnico pošljite predsednici org. odbora Katki Pešak, dr. med., ZD Kranj. Kotizacijo nakažite na ŽR: 51500-609-9032, sklic 01-0310. OBVESTILO Psihiatrična bolnišnica Begunje obvešča, da so še na zalogi naslednji zborniki: DILEME OB NEPROSTOVOLJNI HOSPITALIZACIJI (1995), 92 str., 1500,00 SIT NEVROLEPTIČNO ZDRAVLJENJE (1996), 173 str., 2000,00 SIT NEVROTSKE, STRESNE IN SOMATOFORMNE MOTNJE (1977), 161 str., 2000,00 SIT Zbornike je mogoče naročiti na naslov: Dr. Andrej Zmitek Psihiatrična bolnišnica Begunje 4275 Begunje MEDICINSKA FAKULTETA KATEDRA ZA INTERNO MEDICINO UNIVERZE V LJUBLJANI KLINIČNI CENTER Zaloška 7, Ljubljana Ljubljana organizirata 39. TAVČARJEVE DNEVE OBRAVNAVA BOLNIKA S KRONIČNO INTERNISTIČNO BOLEZNIJO V AMBULANTI ZDRAVNIKA SPLOŠNE MEDICINE Grand hotel Emona, Kongresni center Bernardin, Portorož, 7. in 8. novembra 1997 KLEPET S PROFESORJEM Bolečina v epigastriju Hiperlipidemije PREDAVANJA Antibiotiki in kronični bronhitis Zdravljenje slabo vodljive astme Novejši srčni spodbujevalniki in implantabilni avtomatski defibrilatorji PTCA pri zdravljenju akutnega koronarnega sindroma Blokatorji angiotenzinskih receptorjev Zdravljenje s rekombinantnim humanim eritropoetinom Nesteroidni antirevmatiki - pomen selektivne inhibicije ciklooksigenaze II Lyspro - novi insulin Rastni hormon pri bolnikih s panhipopituitarizmom Zdravljenje s pripravki železa POSTERJI Na temo Arterijska hipertenzija PREDSTAVITEV NOVIH METOD Uporaba koronarnih žilnih opornic - stentov PREDSTAVITEV PRIMEROV V času Tavčarjevih dnevov si boste lahko ogledali: - ultrazvočno merjenje kostne gostote - računalniški diagnostični program - predstavitev prenosa in analize EKG na daljavo Prijava: Prijavnico pošljite na naslov: Katedra za interno medicino Medicinska fakulteta v Ljubljani Zaloška 7, 1105 Ljubljana Kotizacija: 40.000,00 SIT. Vključuje udeležbo na predavanjih, zbornik, prigrizke in svečano večerjo. Kotizacijo boste lahko vplačali s položnico, ki jo boste prejeli po pošti, ko boste poslali prijavnico na gornji naslov. Namestitev: Namestitev v hotelu ni vključena v kotizacijo. Rezervacija namestitve: Najkasneje 2 tedna pred prireditvijo: - po pošti: Hoteli Bernardin, Obala 2, 6320 Portorož - po telefonu: 066 / 475 51 04 ali 066 / 475 51 06 - po faksu: 066/75 491 Vlil ---------------------------------------- Odrežite in pošljite v kuverti PRIJAVNICA Katedra za interno medicino Medicinska fakulteta Zaloška 7, 1105 Ljubljana Prijavljam se za 39. Tavčarjeve dneve v Portorožu, 7. in 8. novembra 1997. Ime in priimek: _____________._____,------------------------------ Naslov: __________________________________________________________ Datum: __________________________________________ Podpis: ________ OPEN SOCIETY INSTITUTE - SLOVENIA, ZAVOD ZA ODPRTO DRUŽBO - SLOVENIJA v sodelovanju z THE AMERICAN AUSTRIAN FOUNDATION, THE CORNELL UNIVERSITY MEDICAL COLLEGE - NEW YORK in UVELJAVLJENIMI AVSTRIJSKIMI INSTITUCIJAMI razpisuje seminarje v Salzburgu SALZBURG CORNELL SEMINARS z naslednjih področij medicine: - onkologija 27. julija do 1. avgusta 1997 - otorinolaringologija 19. do 26. oktobra 1997 - psihiatrija 26. oktobra do 1. novembra 1997 - urologija 19. do 25. oktobra 1997 - anesteziologija 2. do 8. novembra 1997 - slikovna diagnostika 9. do 15. novembra 1 997 Vsem izbranim zdravnikom bomo krili stroške udeležbe, poti in nastanitve. ROK ZA PRIJAVO JE 30. JUNIJ 1997 Prijavnice In vse dodatne Informacije so na voljo v pisarni Open Society Institute - Slovenia, Vegova 8, Ljubljana, v času uradnih ur (torek, sreda in četrtek od 10. do 14. ure), tel. 061 / 12 56 450. STROKOVNI PROGRAM 6. MEDNARODNEGA SIMPOZIJA O INTENZIVNI MEDICINI Mesto in čas simpozija Bled, Festivalna dvorana, 1 7.-19. 9. 1997 Uradni jezik Uradni jezik simpozija je angleščina. Sreda, 17. 9. 1997 Uporabna fiziologija in patofiziologija M. Pallazo Velika Britanija M. Benedik Slovenija J. Takala Finska Normalno in moteno delovanje ledvic Farmakokinetika in farmakodinamika zdravil pri kritično bolnih Patofiziologija in spremljanje izmenjave plinov v pljučih Odmor N. Mutz Avstrija L. G. Thijs Nizozemska K. Reinhart Nemčija Mehanika dihalnega sistema in njen klinični pomen za umetno ventilacijo Periferni krvni obtok pri septičnem šoku Fiziologija in patofiziologija transporta kisika in tkivne oksigenacije pri kritično bolnih B. Pohar Slovenija L. G. Thijs Nizozemska Četrtek, 18. 9.1997 Uradna otvoritev srečanja Izboljševanje kakovosti dela v intenzivni enoti Akutna ledvična odpoved A. Spec-Marn Slovenija Akutna ledvična odpoved - pogled zdravnika intenzivista C. Ronco Italija M. Paiazzo Velika Britanija C. Ronco Italija Zunajtelesne metode čiščenja krvi pri akutni ledvični odpovedi Preprečevanje ledvične odpovedi v intenzivni enoti Odstranjevanje mediatorjev sepse z zunajtelesnim krvnim obtokom Razprava Sedacija, analgezija in relaksacija A. F. Hammerle Avstrija N. Mutz Avstrija P. Hribar Slovenija Sedacija in lajšanje bolečin pri kritično bolnih Sedacija pri delni podpori dihanja z umetno ventilacijo Uporaba in zloraba mišičnih relaksantov v intenzivni enoti Razprava Odmor Urgentna medicina G. Voga Slovenija M. Noč Slovenija M. Godec Slovenija Pristop k bolniku s hudo prsno bolečino Zastoj srca - kako izboljšati naše zdravljenje? Sedacija in analgezija izven bolnišnice in na normalnih bolnišničnih oddelkih -priporočilo anesteziologa M. Horvat Slovenija Kako nevarna so lahko zdravila? Razprava Odmor Izbrana poglavja W. Kox Nemčija Poraba kisika v pljučih pri bolnikih z akutno dihalno odpovedjo A. Grad Slovenija Akutni cerebrovaskularni dogodki - kdaj sodi bolnik v intenzivno enoto? B. Kamenik Slovenija Ali je sistemski vnetni odgovor glavni problem pri bolnikih s hudim akutnim vnetjem trebušne slinavke? j. Primožič Slovenija Uporaba dušikovega oksida pri otrocih - naše izkušnje Razprava Petek, 19. 9. 1997 Okužbe in sepsa v intenzivni enoti L. Silvestri Italija Definicija okužbe v intenzivni enoti 1. Muzlovič Slovenija Pojavljanje okužb v slovenskih intenzivnih enotah j. Carlet Francija Bolnišnične okužbe pri kritično bolnih - dejavniki tveganja in umrljivost E. Rubinstein Izrael Rezistentni in multirezistentni mikroorganizmi v intenzivni enoti Razprava Odmor J. Carlet Francija Zgodnji kazalci hude sepse ). Takala Finska Pojavljanje in uspeh zdravljenja hude sepse W. A. Buurman Nizozemska Vloga citokinov pri kritično bolnem - dejstva in miti L G. Thijs Nizozemska Citokini med sepso - klinični pomen K. Reinhart Nemčija Prokalcitonin pri diagnozi hude okužbe in sepse-ali je uporaben pri kritično bolnih Razprava J. Takala Finska Regionalna prekrvavitev med septičnim šokom W. Kox Nemčija Imunoparaliza med sepso L. G. Thijs Nizozemska Motnje strjevanja krvi med sepso K. Reihart Nemčija Ali imajo protitelesa proti TNF vlogo pri zdravljenju sepse in septičnega šoka? Razprava Odmor Antibiotiki C. Martin Francija Začetna izbira antibiotika v intenzivni enoti E. Rubinstein Izrael Racionalna uporaba antibiotikov j. Carlet Francija Odpornost mikroorganizmov v intenzivni enoti na antibiotike Razprava Nagrada najboljšemu posterju Zaključek simpozija SPLOŠNE INFORMACIJE O SIMPOZIJU Posterji Izvleček v angleščini (do 300 besed) pošljite na listu A4 formata s priloženo disketo (PC kompatibilno) ali po elektronski pošti (szim@mf.uni-lj.si) najkasneje do 1 5. julija 1997 na naslov: Ana Spec-Marn, dr.med. Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Univerzitetni klinični center Zaloška 7, 1525 Ljubljana Posterje bo ocenjevala tričlanska mednarodna strokovna komisija. Najboljši poster bo nagrajen z 80.000 SIT. Družabni program Sreda, 17. 9.1997 20.00 Slovesna otvoritev s koktajlom (Hotel Golf) Četrtek, 18. 9.1997 20.00 Slovesna večerja v hotelu Golf (doplačilo) Petek, 19. 9.1997 17.30 Zaključna slovesnost s koktajlom (Festivalna dvorana Bled) Kotizacija (vse cene so v DEM in so orientacijske) Polna kotizacija: Pred 1. 7. 1997 Pred 1.9. 1997 V času simpozija Člani SZIM ali ESICM 240 280 336 Nečlani 300 350 420 Medicinske sestre Študenti Polna kotizacija vključuje: 115 140 ni kotizacije - prost vstop na predavanja - strokovno gradivo - otvoritveni koktajl 17. 9. 1997 - kavo in sokove med odmori -zaključni koktajl 19. 9. 1997 170 Plačilo polne kotizacije za simpozij v SIT (protivrednost DEM) je možno: - na račun pri Novi ljubljanski banki št. 50100-620 1 33 05 1 01 6113-54496 s pripisom »za Bled 97« - v času simpozija v Festivalni dvorani na Bledu Enodnevna kotizacija (plačilo na dan udeležbe): Enodnevna kotizacija vključuje: - prost vstop na predavanja - kavo in sokove med odmori Strokovni odbor A. Špec-Marn (predsednik), D. Avsec-Letonja, B. Kremžar, I. Muzlovič, M. Noč, B. Pohar, D. Reinhart, D. Štajer, G. Voga Organizacijski odbor O. Cerovič (predsednik), P. Hribar, H. Možina, M. Noč, G. Voga Informacije o simpoziju in registraciji udeležencev: Doc. dr. sc. Marko Noč, dr, med. Tajništvo Slovenskega združenja za intenzivno medicino Center za intenzivno interno medicino Univerzitetni klinični center Zaloška 7 1525 Ljubljana Telefon: 061 / 329 061 in 061 /13 26 036 Faks: 061 / 13 37 262 E-mail: szim@mf.uni-lj.si Uradni prevoznik simpozija podjetje Summit Motors bo za udeležence simpozija 1 7. 9. 1997 organiziral predstavitev in testne vožnje z avtomobili Ford Ka in Ford Fiesta. Za udeležence s plačano polno kotizacijo Summit Motors daje popust v znesku 1000 DEM pri nakupu avtomobila Ford Mondeo. Popust velja v času od 15. 9. do 1. 10. 97. Izobraževalni seminar za medicinske sestre intenzivnih enot Glavne teme: - kardiovaskularni sistem - dihalni sistem - odpoved ledvic Kotizacija 50 DEM. Plačilo kotizacije je možno ob registraciji v Festivani dvorani na dan seminarja. Uradni jezik simpozija za medicinske sestrč je slovenščina. Pismo uredništvu/Letter to the editor ZAKAJ NE MOŠKI? Igor Švab Inštitut za varovanje zdravja, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Uvod Prvi cilj Svetovne zdravstvene organizacije govori o tem, da je treba doseči pravičnost v zdravju. Gre za koncept, ki opozarja vse tiste, ki so odgovorni za zdravje prebivalstva, da je osnovni cilj vsake zdravstvene politke doseči pravičnost na tem področju. Svetovna zdravstvena organizacija na tak način opozarja na dobro znana dejstva, da zdravstveno stanje ljudi določa cela vrsta dejavnikov, na katere lahko vpliva država z ustrezno politiko. Svetovna zdravstvena organizacija v pojasnjevanju tega cilja posebej poudarja pomen dostopa do zdravstvenih storitev, hrane, stanovanja in šolanja. Posebna pozornost je namenjena manjšinam, ogroženim skupinam prebivalstva, na mednarodni ravni pa se ta filozofija kaže kot zdravstvena skrb bogatih narodov za revnejše, ki imajo več resnejših zdravstvenih problemov (1). Dejstvo, da obstajajo razlike med posameznimi populacijskimi skupinami glede zdravstvene ogroženosti, ni novo. Že desetletja pred objavo te strategije so načrtovalci zdravstvene politike opredelili t.i. rizične skupine prebivalstva. Svetovna zdravstvena organizacija še vedno omenja štiri: otroke in mladostnike, ženske, invalide in starostnike. Te skupine naj bi imele slabše možnosti za doseganje zdravja in posebne zdravstvene potrebe. Posledica tega gledanja je bil razvoj strok, ki so se ukvarjale posebej z izbranimi populacijami in njihovimi zdravstvenimi problemi. V Sloveniji smo tako posebno pozornost namenili predvsem prvima dvema skupinama. Dosegli smo uspehe, ki nam jih zavidajo marsikatere bolj razvite države in na katere smo lahko upravičeno ponosni. Uspeli smo močno znižati umrljivost žensk zaradi nosečnosti in poroda, umrljivost dojenčkov je zelo nizka. Objavljenih je bilo veliko raziskav o zdravju žensk in otrok. Temu razvoju je sledila organizacija zdravstvene službe, kjer so se v preteklosti razvili strokovno in kadrovsko močni dispanzerji, ki so skrbeli posebej za zdravstvene težave teh skupin prebivalstva. Podrobnejši pogled na štiri temeljne zdravstveno ogrožene skupine prebivalstva (z razvojem znanosti se je pojavila še cela vrsta drugih) kaže na to, da je izbor tako širok, da iz njega izpadejo le moški po končani adolescenci in pred starostjo 65 let, če niso invalidi. V zadnjem času se pojavlja vse več teženj, naj bi se klasični pogled na rizične skupine prebivalstva spremenil, predvsem pa naj bi se dodale nekatere nove skupine prebivalstva, za ogroženost katerih smo izvedeli šele kasneje. Večina moških ni izrecno zajeta med zdravstveno ogrožene skupine. Zdravje moških je pojem, ki se v strokovni literaturi do pred kratkim skoraj ni pojavljal, in analize njihovega zdravstvenega stanja so redke. Namen tega prispevka je na osnovi preproste analize osnovnih kazalcev zdravstvenega stanja moških prikazati njihovo zdravstveno stanje in oceniti rizičnost te skupine. Metode Za osnovno oceno zdravstvene ogroženosti moške populacije smo uporabili kazalce umrljivosti, ki jih priporoča Svetovna zdravstvena organizacija in ki služijo kot osnova primerjav med državami. Izmed njih smo izbrali tiste, ki so prikazani ločeno po spolu. To so: - pričakovano trajanje življenja ob rojstvu, - splošna umrljivost, - specifična umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja, novotvorb in poškodb. Vir podatkov je bila baza kazalcev, ki jih je razvila Svetovna zdravstvena organizacija za spremljanje zdravstvenega stanja na mednarodni ravni (kazalci zdravja za vse ali kazalci HFA), ki jih je po dogovoru s Svetovno zdravstveno organizacijo dolžna spremljati tudi Slovenija. Vir podatkov za kazalce je statistika umrlih, ki predstavlja temeljno zdravstveno statistiko. Opazovano obdobje za pričakovano trajanje življenja ob rojstvu je bilo od leta 1959 do 1993, za ostale kazalce pa od 1985 do 1995. Rezultati Podatki o pričakovanem trajanju življenja so prikazani v sliki 1. 596061 626364 65 666768697071 727374 75767778798081 828384 8586 8788899091 9293 Sl.l. Pričakovano trajanje življenja v Sloveniji od leta 1959do 1993- Vidimo, da je pričakovano trajanje življenja moških krajše od žensk in da je ta razlika sorazmerno trajna. Videti je tudi, da se je v zadnjih letih podaljševanje življenjske dobe pri moških in ženskah ustavilo. Razlika v pričakovanem trajanju življenja med spoloma je približno sedem let in pol. Podatki o splošni in specifični umrljivosti so prikazani v tabeli 1. Tab. 1. Umrljivost v Sloveniji 1985-1995- 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Splošna l moški imrljivost 10,80 10,36 10,60 10,3 10,1 9,9 10,1 10,3 10,6 10,17 10,02 ženske 9,6 9,31 9,34 9,1 8,8 8,8 9,2 9,1 9,5 9,31 9,14 Specifična umrljivost Bolezni srca in ožilja moški 663,0 646,3 646,8 605,6 542,9 551,0 541,5 538,5 548,2 497,6 458,1 ženske 444,0 423,6 413,6 393,2 352,8 366,4 375,4 337,1 360,9 340,3 303,8 Novotvorbe moški 298,2 284,0 288,7 308,3 295,9 289,5 304,1 303,5 316,8 297,8 300,2 ženske 155,3 155,1 153,8 148,6 148,1 152,3 161,2 161,3 165,0 156,6 161,0 Poškodbe moški 162,7 163,2 168,0 150,3 146,7 137,6 144,1 137,7 145,5 143,9 126,3 ženske 54,1 53,4 57,7 54,9 48,0 45,3 45,5 47,6 45,0 50,5 44,1 Vidimo, da je pri vseh kazalcih umrljivosti stanje pri moških slabše kot pri ženskah. Posebej velike razlike so pri umrljivosti zaradi poškodb. Razpravljanje Že osnovni podatki pa kažejo, da so na osnovi prikazanih kazalcev zdravja moški zdravstveno bistveno bolj ogrožena populacija. Zdravstveno stanje moških bi moralo postati poglavitni razlog za zaskrbljenost, zlasti zato, ker tako stanje traja v Sloveniji že desetletja. Na osnovi teh podatkov bi morala država skupino moških takoj sprejeti kot rizično in začeti ukrepati, da se stanje popravi. Zanimivo je, da je zdravstveno stanje moških na osnovi kazalcev umrljivosti slabše tudi v razvitem svetu (2, 3). Razlogi torej ne tičijo v slabosti zgolj slovenskega zdravstvenega sistema ali slovenske zdravstvene politike, ampak so bolj splošne narave. Na zdravstveno stanje moških vplivajo njihove genetske značilnosti (na katere ne moremo vplivati) in značilnosti njihovega življenjskega sloga. Slog opredeli predstava, ki se je o moškem ohranila skozi generacije. Ta slika ima z zdravstvenega stališča dve pomembni potezi: način iskanja zdravstvene pomoči in dejavnike zdravega načina življenja. Predstava o moškem je, da je znamenje njegove slabosti, če išče pomoč. Pravi moški pomoč daje in molče prenaša svoje težave. Tak način obnašanja se zrcali tudi iz podatkov o delu zdravstvene službe, saj ženske pogosteje obiskujejo zdravnika in so pripravljene za svoje zdravje narediti več kot moški, ob tem pa je stopnja bolnišničnega zdravljenja zaradi življenjsko ogrožajočih stanj pri obeh skupinah podobna (3, 4). Ukrepanje na tem področju bi torej pomenilo spremeniti vlogo moškega, ta pa se spreminja zelo počasi. Življenjske navade moških so take, da jim zlahka damo vrednostni predznak. Umreti zaradi nasilja, cigaret, alkohola, ciroze jeter itd. je nekaj, kar smo si sami zaslužili in za kar naj bi sami nosili posledice. Moški so pogosteje nasilni, več pijejo in pogosteje kadijo. Pravična cena za tako nedopustno obnašanje je zgodnja smrt. Reševanje dejavnikov, ki pretežno ogrožajo moške, je bolj zapleteno. Gre za vzroke, ki niso dostopni tradicionalnim metodam preventive (npr. cepljenju, zagotavljanju ustrezne zdravstvene oskrbe). Preventiva moških je možna z angažiranjem celotne družbe. Težko bi si namreč predstavljali posebne dispanzerje za moške, kjer bi izvajali preventivno dejavnost za njihove specifične bolezni in preprečevali značilne vzroke smrti. Obstajajo pa uspešne strategije vsaj na področju preventive kajenja in alkoholizma, ki se lahko izvajajo v osnovni zdravstveni dejavnosti. Gre za preproste tehnike svetovanja, s pomočjo katerih lahko bistveno znižamo odstotek tistih, ki kadijo ali ki čezmerno uživajo alkohol. Pričakovati bi bilo, da bi bili s posebnim izobraževanjem zdravnikov o vlogi moškega v družbi, njegovih težavah in ovirah pri iskanju zdravstvene pomoči verjetno uspešni. Žal nobenega od takih programov ne stimuliramo in tudi v dodiplomskem ne v podiplomskem izobraževanju zdravnikov tem s tega področja skoraj ni zaslediti. Kljub vsemu je videti, da se bo v prihodnosti zdravstveno stanje moških začelo približevati zdravstvenemu stanju žensk. Če zaradi drugega ne, potem zato, ker se v svoji socialni vlogi ženske vse bolj približujejo moškim in tudi vse bolj zbolevajo zaradi enakih bolezni. Prihodnost bo prinesla to, da bosta oba spola vse bolj delila zdravstvene probleme. Verjetno tudi zdravstvenega stanja žensk ne moremo več bistveno popraviti, če ne bomo začeli delovati na tistih področjih, ki so pomembna tudi za moške. Zahvala Zahvaljujem se kolegom in kolegicam z Inštituta za varovanje zdravja, predvsem Mladenu Markoti, mag. Jožici Šelb in Milošu Kravanji za podatke o umrljivosti, mag. Dunji Obersnel-Kveder in prim. mag. Tonetu Koširju pa za pripombe pri pisanju tega prispevka. Literatura 1. Health for all targets. Copenhagen: WHO 1991: 1-228. 2. Kunkel SR, Atchley RC. Why gender matters: being female is not the same as not being male. Am J Prev Med 1996; 12: 294-6. 3. Griffiths S. Men’s health. Br Med J 1996; 312: 69-70. 4. Martinez RM, Lilie-Blanton M. Why race and gender remain important in health services research. Am J Prev Med 1996; 12: 316-8. Nekrologi IN MEMORIAM PROF. DR. BRANKO VOLAVŠEK Peter Rakovec Marca letos je v 84. letu starosti umrl prof. dr. Branko Volavšek, internist in kardiolog, redni profesor Medicinske fakultete v Ljubljani in njen nekdanji prodekan. Prof dr. Branko Volavšek se je rodil 25. 9. 1913 v Roču v Istri. Odraščal je v zdravniški družini, saj je bil tudi njegov oče, dr. Josip Volavšek, zdravnik. Osnovno šolo in gimnazijo je obiskoval v Ljubljani, medicino pa je študiral v Zagrebu, kjer je leta 1937 promoviral. Eno leto je volontiral na internem oddelku ljubljanske bolnišnice, nato pa je odšel za 3 leta na specializacijo interne medicine na Dunaj. Leto po vrnitvi v Ljubljano je tu opravil specialistični izpit. Od leta 1941 je bil zaposlen na Interni kliniki v Ljubljani. Istega leta je bil ustanovljen odbor zdravnikov OF in dr. Volavšek se je vključil v njegovo delo. Zato so ga leta 1943 zaprli in odpustili iz službe. 19- junija 1944 je odšel v partizane in delal kot sanitetni referent najprej v Gradnikovi brigadi in nato še v nekaterih drugih enotah. Takoj po koncu vojne je nekaj časa med odsotnostjo predstojnika vodil Interno kliniko, nato pa je bil vse do leta 1963 namestnik predstojnika. To je bilo njegovo najbolj plodno obdobje, saj je pri nas uvedel nekaj ključnih diagnostičnih posegov, brez katerih si danes interne medicine ne moremo predstavljati. Tako je uvedel jetrno punkcijo, gastroskopijo in kateterizacijo srca. Prvo kateterizacijo je izvedel leta 1952. in v začetku še uporabljal vodni manometer. Žal o tem pionirskem delu vse premalo vemo, saj je prof Volavšek te svoje zasluge le redko omenjal. Imamo le njegova splošna članka »He-patalna punkcija in njen diagnostični pomen- v Zdravstvenem vestniku leta 1946 in »Patološka fiziologija mitralne stenoze* v Zborniku III. kongresa kardiologov Jugoslavije leta 1961 ter »Instrumentalna diagnostika srčnih obolenj« leto dni kasneje v Delih Interne klinike. Leta 1956 je obiskal I. in II. medicinsko kliniko na Dunaju, da si je ogledal instrumentalne preiskave srca. Leta 1948 je bil izvoljen za docenta, leta 1955 za izrednega in leta 1968 za rednega profesorja MF v Ljubljani. V letih 1966 in 1867 je bil njen prodekan. Predaval je na številnih kongresih doma in v tujini. Leta 1973 je postal predsednik Jugoslovanskega kardiološkega društva in leta 1977 s sodelavci organiziral Jugoslovanski kardiološki kongres, za tiste čase veliko in pomembno prireditev. Takrat je izšla bibliofilska knjižica o dr. Gerbeziusu, ki ji je napisal uvod. Bibliografija prof. Volavška je obsežna. Skupaj s prim. Heferletom je napisal učbenik o elektrokardiografiji. Ker v njegovih časih interna medicina ni bila še tako razdeljena na subspecializacije kot danes, se ne smemo čuditi, da so v njegovi bibliografiji dela iz endokrinologije, transfuziologije, gastroenterologije, pulmologije itd. Njegovo habilitacijsko delo je bil v francoščini napisan članek o humoralni zaščiti endokarda desnega srca, ki sta ga s prof. Vargazonom objavila v tujini (Cardiologia). Največ pa se je le ukvarjal s kardiologijo in je bil do svoje upokojitve vodja kardiološke službe na Interni kliniki. Bil je tudi stalni vodja Podiplomskega tečaja iz kardiologije. Opravljal je delo člana zveznega sveta za koordinacijo znanstvenih raziskovanj in bil član evropskega in mednarodnega združenja kardiologov. Za svoje delo je bil odlikovan z redom zaslug za narod, redom bratstva in enotnosti II. stopnje in redom dela z zlatim vencem. Pionirsko delo prof. Volavška na področju slovenske kardiologije in tudi gastroenterologije ne sme ostati nikoli pozabljeno, prav tako se ga bomo vedno spominjali kot našega učitelja, profesorja naše fakultete in njenega prodekana. Nekrologi PROF. DR. FRANC SRAKAR, DR. MED. Srečko Herman 5. 3. 1997 je nenadoma preminil prof. dr. Franc Srakar, dr. med. Komaj nekaj ur pred tem je na Ortopedski kliniki predaval o alpinistični odpravi na Himalajo. Žal nismo slutili, da smo poslušali profesorjevo zadnje predavanje. Prof. Srakar se je rodil 17. 2. 1930 v Ljubljani. Gimnazijo je obiskoval v Ljubljani, prav tako Medicinsko fakulteto, kjer je diplomiral junija 1955. Specialistični izpit iz ortopedije je opravil junija 1963-Marca 1973 je bil izbran za asistenta na Katedri za ortopedijo, v juniju 1976 pa je uspešno zagovarjal doktorsko disertacijo z naslovom »Vloga nepravilne oblike proksimalnega dela femorja v eti-ologiji in patogenezi prirojenega izpaha in displazije kolka«. Za docenta je bil izvoljen v juniju 1977, za izrednega profesorja ortopedije januarja 1982, za rednega profesorja pa junija 1987. Od leta 1981 do upokojitve 1. 9. 1996 je bil predstojnik Katedre za ortopedijo in fizikalno medicino na Medicinski fakulteti. Imel je tudi naziv medicinskega svetnika, dolga leta pa je opravljal tudi funkcijo namestnika direktorja Ortopedske klinike. Njegovo strokovno delo se je začelo takoj s prihodom na ljubljansko ortopedsko kliniko. V prvih letih se je ukvarjal predvsem s problemi slabe drže in posturalnih deformacij pri šolski mladini. Kot ortoped je sodeloval v timu demonstracijskega šolskega centra v Ljubljani. V letih 1963 do 1971 je bil konziliarni ortoped v Splošni bolnišnici v Celju, svetoval pa je tudi pri reševanju težjih problemov poškodovanih udov. V tem času je preučeval metode stabilnih osteosintez, zdravljenje kostnih okužb in presajanje kosti. Leta 1964 je bil na enomesečnem strokovnem izpopolnjevanju v Bolgariji, leta 1967 in 1968 pa na krajših podiplomskih izpopolnjevanjih v Švici. Leta 1969 je bil kot štipendist Svetovne zdravstvene organizacije na večmesečnem strokovnem izpopolnjevanju na Norveškem, v Švici in Angliji. V letu 1970 je prevzel vodstvo otroškega oddelka na Ortopedski kliniki, kjer je delal vse do svoje upokojitve, a je nekaj let pred upokojitvijo vodenje oddelka predal prim. Baeblerju. Ob prihodu na otroški oddelek se je povsem posvetil problemom patologije otroške dobe. Intenzivno se je ukvarjal z zdravljenjem in diagnosticiranjem izpaha otroškega kolka, reševanj problemov neenako dolgih udov, ortopedskemu zdravljenju hemofilikov in zdravljenju kompleksnih prirojenih anomalij. Obširno je tudi njegovo raziskovalno delo. V letih 1969 in 1970 je pripravljal obsežno analizo obdobja rasti kolkov, ki so jih pred tem zdravili zaradi izpaha. Raziskava je pokazala, da so tudi manjše nepravilnosti ob zdravljenju oz. manjše okvare med zdravljenjem povzročile težke posledice za razvoj kolkov v kasnejšem življenju. Hkrati je sodeloval kot prvi asistent v širšem jugoslovanskem projektu »Prirojena displazija kolkov«, ki ga je vodil akademik prof. Brecelj v letih 1968 in 1971. Skupaj s prof. Brecljem sta v letih 1975 in 1976 sodelovala pri nadaljnjem raziskovalnem projektu v zvezi s prirojenim izpahom otroških kolkov. Raziskava je zajela 5000 novorojencev in prispevala nova spoznanja o nepravilnosti v razvoju kolkov. V letih 1971 do 1980 je klinično in rentgensko pregledal ter sistematsko obdelal vse spremembe na lokomotornem sistemu pri hemofilikih. Tudi zaključki te raziskave so bili zelo pomembni za nadaljnje zdravljenje teh sprememb pri hemofilikih. V zvezi s problemi podaljšav dolgih kosti je skonstruiral več prototipov aparatov za podaljšave, od teh so dva široko uporabljali v bivši Jugoslaviji in jih je izdelovala Tovarna inštrumentarija iz Zagreba. Raziskoval je tudi optimalne metode za hitrejše celjenje kosti in metode za biološko stimulacijo rasti kosti. Skonstruiral je tudi poseben vijak za fiksacijo glavice pri epifize-olizi kolka, ki ga od tedaj stalno uporabljamo. Bil je eden od ustanoviteljev interdisciplinarne skupine za biomehaniko na Ortopedski kliniki v Ljubljani, ki je združevala raziskovalce iz Inštituta Jožef Stefan, Inštituta za biofiziko Medicinske fakultete in Fakultete za elektrotehniko v Ljubljani. Pomembno je tudi njegovo pedagoško delo. V letu 1970 je pričel predavati ortopedijo na Višji šoli za zdravstvene delavce na oddelku za fizioterapijo. Za te študente je v letu 1973 napisal skripta iz ortopedije, v letu 1980 pa je izdal novo predelano izdajo teh skript z lastnimi risbami. Stalno je sodeloval tudi kot mentor in recenzent pri diplomskih nalogah fizioterapevtov. Vaje iz ortopedije za študente medicine je pričel voditi že v letu 1968, od leta 1971 pa jih je vodil kot asistent na Katedri. Na mesto fakultetnega učitelja in predstojnika katedre je bil imenovan v letu 1981. Od tega leta dalje je stalno predaval ortopedijo študentom medicine, vodil vaje, seminarje, tudi izbirni pouk, ter spraševal na kolokvijih, kasneje na izpitih. V podiplomskem študiju je vodil programe specializacij iz ortopedije in drugih strok, pri katerih zdravniki del specialističnega staža opravijo tudi na področju ortopedije. Od leta 1972 je sodeloval tudi pri pouku na podiplomskih tečajih za zdravnike otroških dispanzerjev. V letu 1995 je napisal prvi učbenik ortopedije na Slovenskem z naslovom »Ortopedija«. Prof. Srakar je bil tudi predsednik odbora za založništvo pri Medicinski fakulteti v letu 1993 do 1996, od leta 1989 do 1996 je predaval tudi inženirjem ortopedske tehnike pri njihovem usposabljanju. Prof. Srakar je bil član številnih domačih in mednarodnih organizacij (SICOT, EPOS, EFORT) in se redno udeleževal kongresov doma in v tujini. Njegovo delo pa se ni omejevalo samo na medicino. Že v študentskih letih je pričel delati v planinskih organizacijah. Po doseženem doktoratu medicine je dolga leta sodeloval v Upravnem odboru Planinske zveze, kasneje je sodeloval v Komisiji za gorsko reševalno službo ter predaval na številnih tečajih Gorske reševalne službe. Prof. dr. Srakar se je udeleževal tudi planinskih odprav v tuja gorstva. Leta 1965 je bil vodja alpinistične odprave na Kavkaz, še oktobra in novembra 1996 pa je bil zdravnik odprave v Nepal in na Himalajo. Zaradi široke razgledanosti in visokih osebnih odlik je bil izvoljen tudi v številne javne funkcije. Omenimo naj le to, da je bil dva mandata predsednik Centralnega delavskega sveta v Kliničnem centru. Dve mandatni obdobji je bil predsednik Ortopedsko-trav-matološke sekcije, bil več let član upravnega odbora Združenja ortopedov in travmatologogv Jugoslavije in v letu 1989 do 1990 tudi zadnji predsednik Jugoslovanskega združenja ortopedov in travmatologov. Prof. Srakar je bil tudi redni član Slovenskega zdravniškega društva, intenzivno je deloval predvsem v Ortoped-sko-travmatološki sekciji. V letu 1996 je postal prvi lavreat dr. Franca Derganca, ko je prejel nagrado, ki jo dodeljuje Slovensko zdravniško društvo za medicinsko publicistiko. Njegova bibliografija obsega preko 70 naslovov, knjig in člankov v domačih in tujih revijah. Ob koncu naj še poudarim, da je bil prof. Srakar izredno skromen, natančen, delaven in razumevajoč tako do svojih kolegov kot tudi do bolnikov in študentov. Svoje bogato znanje nam je nesebično razdajal in ga ni ljubosumno čuval zase. Ostal nam bo v spominu kot velik učitelj in pravi prijatelj. Za ves njegov veliki prispevek slovenski medicini in zlasti ortopediji se mu zahvaljujemo. Njegovo delo bomo skušali nadaljevati, s čimer se bomo najustrezneje oddolžili njegovemu spominu. Strokovna srečanja 3. DNEVI CELJSKEGA ZOBOZDRAVSTVA - CEDENS 14.-15. februar 1997 Franc Štolfa Društvo celjskih zobozdravstvenih delavcev (DZDC) je 14. in 15. februarja letos pripravilo strokovno srečanje, tretje po vrsti. Zdravniška zbornica srečanje priznava za podaljšanje licence za samostojno opravljanje dela zobozdravnikov. Po uvodnih besedah Igorja Kosa, dr. stom., sta udeležence pozdravila podžupan Mestne občine Celje dipl. ing. Dušan Burnik in direktor Zdravstvenega doma Celje prim. mag. Branko Mežnar. Po dobrih željah, ki jih je namenil udeležencem in organizatorju prof. dr. Franci Farčnik, dr. stom. v imenu Odbora za zobozdravstvo pri Zdravniški zbornici R Slovenije in zapetih pesmih zbora Kompolčani se je predstavil doc. dr. Danijel Žerdoner, dr. stom., s predavanjem: Kirurška terapija pri koagulopatijah. Asist. mag. Marija Snežna Fludernik, dr. stom., je pripravila predavanje z naslovom: Antrooralne komunikacije, Jože Pungeršek, dr. stom., pa je prikazal postopek protetične rehabilitacije: Adhezivna protetika. Odmoru so sledila predavanja prof. dr. Uroša Skaleriča (Stomatitis medicamentosa), prof. dr. Nenada Funduka (Paralelometer v stomatološki protetiki) in prof. dr. Ljuba Mariona (Fiksna protetika brez kovin). Razprava je sklenila popoldanski del srečanja. Ob 20. uri smo se zbrali na družabnem, že tradicionalnem srečanju »Poloni« v hotelu Hum v Laškem. Kot že vrsto let so bila tudi ob tej priliki podeljena Schwabova priznanja. Prejeli so jih: Magda Rezec, Irena Flis, Vida Jesenšek, Haida in Marjan Knez, Zorka Vučer ter Ljubica Knežič. V soboto so se predavanja nadaljevala. Padarstvo na Celjskem je predstavil prim. Franc Štolfa, dr. stom. Poslušali smo še referate, ki so jih pripravili prim. Marta Škapin, dr. stom. (Panoramska torno- grafija zob pri otrocih), prof. dr. Matjaž Rode, višji zdrav, svetnik, dr. stom. (Strokovne napake v zobozdravstvu), Milena Ačkun, dr. stom., in Bernd Kratz, dipl. oec. (Marketing kot osnova uspešnosti dela zobozdravnikov), ter Niko Lavrenčič, dr. stom. (Novi vidiki uporabe računalniške in video tehnike v ortodontski ordinaciji), ki je bilo tudi zaključno predavanje srečanja v Celju. Po zakuski v restavraciji Turška mačka in prijetnem pogovoru smo se, že v mraku, razšli. Na svidenje na četrtem »Cedensu«. Pogovori z bralci STALIŠČE DRŽAVNE KOMISIJE ZA MEDICINSKO ETIKO O RAVNANJU Z UMIRAJOČIMI IN O EVTANAZIJI Jože Trontelj* Po svetu naraščajo pritiski laične, deloma pa tudi strokovne javnosti, da bi se legalizirala evtanazija, usmrtitev neozdravljivo bolnega iz usmiljenja, ki naj bi jo opravil zdravnik, ali pa bolnikov samomor z zdravnikovo pomočjo. Kljub nekaterim argumentom zagovornikov teh dejanj, ki jim je težko povsem odrekati veljavo, bi legalizacija evtanazije prinesla dolgoročne škodljive posledice za zdravniški poklic in za družbo, ki jih danes še ni mogoče oceniti niti v deželah, kjer se evtanazija že dolgo prakticira. Komisija za medicinsko etiko je presodila, da je primemo in potrebno, da se do teh pojavov podrobneje opredeli, upoštevajoč sprejeta načela medicinske etike in veljavne zakone. Naslednje mnenje je sprejela Komisija za medicinsko etiko na svoji 22. seji, 11. aprila 1997. I. Definicije To stališče se nanaša na zdravstveno oskrbo na smrt bolnih in umirajočih ljudi, torej bolnikov, ki imajo po zdravniški presoji neozdravljivo bolezen ali poškodbo, ki bo v kratkem ali doglednem času povzročila smrt. Nanaša pa se tudi na bolnike v kroničnem vegetativnem stanju, ki je po prognostičnih kriterijih ocenjeno kot ireverzibilno. Aktivno zdravljenje obsega ukrepe za ohranjanje življenja. Blažilna alipaliativna nega pomeni lajšanje simptomov kot tudi duševno oporo in psihosocialno pomoč potem, ko je aktivno zdravljenje opuščeno ali ustavljeno. H. Načela Načeloma je zdravnik dolžan pomagati bolniku z vsemi razumno dosegljivimi sredstvi tako, da mu olajša trpljenje in po možnosti ohrani življenje. Zdravnikova dolžnost ohranjati življenje preneha tedaj, ko je bolezenski proces nastopil ireverzibilno pot proti bolnikovi smrti, in kadar so poškodbe tako hude, da ni mogoče računati na preživetje. V takih primerih ostane zdravnikova dolžnost, da lajša simptome in telesno ter duševno trpljenje bolnika. Tedaj je upravičena odločitev, da se ukrepi za podaljševanje življenja opustijo oz. ukinejo, če so bili že začeti (»opustitev ali prenehanje aktivnega zdravljenja«•). Tu se je treba ravnati po načelih, navedenih v na- * Za Komisijo za medicinsko etiko slednjih odstavkih ločeno za bolnike, ki so zmožni oz. nezmožni razsodnega odločanja o sebi. Zdravnik se pred svojo odločitvijo posvetuje z negovalnim osebjem in bolnikovo družino, po potrebi pa tudi s kolegom. V primerih kroničnega vegetativnega stanja, ki je ocenjeno kot ireverzibilno, je po posvetu z najbližjimi svojci dopustno ukiniti ne samo ukrepe aktivnega zdravljenja, ampak tudi dovajanje hrane in tekočin oz. druge ukrepe nege. Zdravnik mora vselej zagotoviti, da umirajoči bolnik dobi ustrezno oskrbo. Ukrepati mora tako, da olajša bolečino, dispnejo, tesnobo in zmedenost, pa tudi druge vire predsmrtnega trpljenja, posebno potem, ko so bili ukinjeni ukrepi za ohranjanje življenja. Pri teh postopkih blažilne (paliativne) nege je upravičen uporabiti tolikšne doze zdravil, da doseže zadovoljivo olajšanje, četudi bo s tem v nekaterih primerih tvegal skrajšanje bolnikovega življenja (»zdravljenje z dvojnim učinkom«). Aktivni ukrepi s ciljem, da se bolnikovo življenje konča (evtanazija.), pa so prepovedani po zakonu in po načelih medicinske deontologije tudi takrat, ko je bolnik tik pred smrtjo. O bolnikih, ki so pri zavesti in razsodni Če bolnik, ki je pri zavesti in razsoden, zavrne zdravljenje ali ukrepe za ohranjanje življenja, ali prosi, da se takšno (že uvedeno) zdravljenje preneha, se mora ta želja spoštovati (opustitev ali prenehanje aktivnega zdravljenja na zahtevo bolnika). V takem primeru mora zdravnik na način, ki je bolniku razumljiv, pojasniti medicinska dejstva, ki bodo verjetna posledica take odločitve. Posebno če oceni, da bolnikova zavrnitev zdravljenja ni v njegovem najboljšem interesu, je prav, če bolniku predlaga še posvet z drugim zdravnikom. Želje doraščajočih mladoletnikov je treba upoštevati sorazmerno z njihovo zrelostjo in razsodnostjo. Zdravnikova pomoč pri samomoru pa je etično nesprejemljiva in je po zakonu prepovedana. Bolniku, ki zaradi hudega telesnega ali duševnega trpljenja razmišlja o samomoru, mora zdravnik po svojih najboljših močeh to trpljenje olajšati. O bolnikih, ki so nezavestni ali sicer nezmožni odločanja o sebi Če gre za nezavestne bolnike ali bolnike, ki niso zmožni razumno razsojati in odločati o sebi, bodo zdravnikove odločitve temeljile predvsem na njegovi diagnozi in prognozi. Zdravnik mora po svojem najboljšem znanju in z vso osebno odgovornostjo oceniti verjetni nadaljnji potek bolezni in se odločiti za ukrepe, ki so v bolnikovem najboljšem interesu. To je lahko tudi opustitev ali prenehanje aktivnega zdravljenja brez opredelitve bolnika. Tudi če se zdravnik odloči tako, kot želijo bolnikovi najbližji svojci, ga to ne razreši osebne odgovornosti. Obseg in intenzivnost medicinskih ukrepov in obremenitev za bolnika morajo biti medicinsko upravičeni in v sorazmerju s pričakovano koristjo in ocenjeno bližino smrti. V primerih, ko prognoza ni nedvoumno ugotovljena in so možne različne odločitve o zdravljenju, mora zdravnik upoštevati tudi znano ali verjetno opredelitev bolnika. Če bolnik kaže znamenja, iz katerih je možno sklepati, da se še bori za življenje, taka znamenja zavezujejo zdravnika, da si tudi sam prizadeva za ohranitev življenja. Če takih znamenj ni, mora zdravnik upoštevati morebitne prej izražene bolnikove želje, oceno bolnikove družine o verjetni bolnikovi opredelitvi in morebitno vnaprejšnjo bolnikovo voljo o opustitvi aktivnega zdravljenja, izraženo v pismeni obliki. Če se oceni, da utegne bolnik preživeti in ponovno pridobiti zavest in zmožnost za obnovitev stikov z okolico, je praviloma možno predvideti tudi povečanje volje do življenja. Takšni izgledi obvezujejo zdravnika, da se odloči za aktivno zdravljenje. To velja tudi za osebo, ki je nezavestna po samomorilnem poskusu. Zdravnik se mora pri izbiri medicinskih postopkov ozirati tudi na to, kaj je sprejemljivo za bolnikove najbližje svojce. Pri mladoletnih otrocih in opravilno nesposobnih bolnikih ni prav opustiti ali prekiniti ukrepe za ohranjanje življenja brez poprejšnjega posveta z bolnikovimi starši oz. zakonitimi skrbniki in proti njihovi volji, razen kadar bi bilo nadaljevanje aktivnega zdravljenja v jasnem nasprotju z zgornjimi načeli in bi pomenilo nesprejemljivo obremenitev za bolnika. Če obstaja zapisana bolnikova volja o opustitvi aktivnega zdravljenja, izražena vnaprej oz. tedaj, ko je bil bolnik še razsoden in zmožen odločanja, je treba tako voljo spoštovati. Seveda pa se ne smejo upoštevati zahteve, ki niso skladne z zakonom in načeli medicinske etike in deontologije. Zdravnik se ne sme ozirati na bolnikovo vnaprejšnjo zahtevo, da se opustijo ukrepi za ohranitev njegovega življenja, če lahko upa na obnovitev zavesti, zmožnosti za stik z okoljem in volje do življenja. Pri novorojencih s hudimi prirojenimi okvarami ali hudo obroj-stnopoškodbo je za ukrepanje odločilna prognoza. Če so okvare ali poškodbe centralnega živčevja tolikšne, da bi vodile do nepopravljive motnje razvoja, povezane z najhujšo invalidnostjo, ali če bi novorojenec oz. dojenček lahko preživel samo ob stalni podpori izjemnih ukrepov s podporo medicinske tehnologije, se zdravnik po posvetu s starši lahko odloči, da takih ukrepov ne uvede oz. ne nadaljuje. Komisija za medicinsko etiko se zavzema za to, da bi v načrtovanju razvoja zdravstvenega varstva primemo mesto dobil tudi koncept hospicev in blažilne nege na domu. Taka nega naj v največji možni meri zagotovi uresničevanje pravic umirajočega bolnika: do svobodnega odločanja, do človeškega dostojanstva, do resnice o svojem zdravstvenem stanju, do pomoči in duhovne tolažbe ter do lajšanja nepotrebnega trpljenja. To stališče je v skladu z veljavnimi slovenskimi zakoni in načeli medicinske etike in deontologije. V Ljubljani, 11. aprila 1997 POJASNILA K STALIŠČU DRŽAVNE KOMISIJE ZA MEDICINSKO ETIKO O RAVNANJU Z UMIRAJOČIMI IN O EVTANAZIJI. Jože Trontelj* Zdi se, da je danes težje umreti kot kdaj prej. Nekoč je bilo umiranje življenjski dogodek, katerega pomen in smisel sta bila jasna. Naši predniki so živeli v tesnejšem stiku z ritmi narave in tudi sami so umirali naravne smrti. Človek je umiral doma, in smrt je imela človeški, moralni in družbeni smisel. Smrt vsakega posameznika je občutila skupnost; vtkala se je v njeno kulturo, čustvovanje, zavedanje, vest. Dandanes se je umiranje dramatično spremenilo. Ljudi nas je mnogo več, med nami pa je vse več ostarelih. Tradicionalna družina in družinske vezi so razrahljane. Mnogi umirajo daleč od svojega doma, velikokrat po dolgotrajni bolezni, med tujimi ljudmi, v brezosebnem okolju. Smrt je izgubila veliko svojega nekdanjega pomena in obeležja. Zadnjih nekaj let se po svetu, pa tudi pri nas, veliko razpravlja o upravičenosti oz. nesprejemljivosti evtanazije, usmrtitev bolnikov iz usmiljenja. Vse več ljudi se zavzema za to, da bi evtanazijo ali zdravnikovo pomoč pri samomoru uzakonili kot eno od človekovih pravic. * Za Komisijo za medicinsko etiko Razlogi za premike v javnem mnenju Najpomembnejši je gotovo nagli razvoj medicine v preteklih desetletjih. Mnogim ljudem je danes mogoče pozdraviti bolezni, ki so nekdaj povzročile zanesljivo in razmeroma hitro smrt. Drugim je mogoče pomembno olajšati trpljenje in invalidnost. Večina ljudi živi danes veliko dlje kot nekoč, in mnogim so dodatna leta dobrodošla in dragocena. Vendar obenem narašča število ljudi s hudimi kroničnimi boleznimi, ki marsikomu pomenijo dolgotrajno predsmrtno trpljenje. Posledice za posameznika in za družbo so ogromne. Zdravstvena oskrba vse večjih množic ostarelih in bolnih ljudi je vse težavnejša in vse dražja. V razpravah o teh vprašanjih se kot nova kategorija pojavlja pojem »kvaliteta življenja«. Podaljševanje življenja, katerega kvaliteta je zaradi hudega trpljenja nesprejemljiva, se večini ljudi zdi nesmiselno. Mnogi si ne znajo predstavljati, da bi njihovo življenje, potem ko hudo zbolijo, postanejo invalidni in odvisni od tuje pomoči, še lahko imelo kakšen smisel. Ljudje vse bolj cenijo samostojnost in neodvisnost, po drugi strani pa so vse manj pripravljeni trpeti. Mnogim je mučna misel ne le na bolečine, ampak tudi na to, da bodo »ob koncu svojega življenja ponižani v stanje otroške nemoči, v plenicah, napolnjeni s pomirjevali, duševno in telesno onesposobljeni, v breme utrujenim svojcem in negovalcem«. Novi časi so prinesli tudi večjo pravico človeka, da odloča o samem sebi (osebno avtonomijo). Ljudje vse bolj želijo sami odločati o svojem življenju, pa tudi prevzemati odgovornost za svoje odločitve nase. Nekoč paternalistični odnos med zdravnikom in bolnikom se je spremenil. Danes se bolniku priznava ne le pravica do svobodne izbire, ampak tudi do zavrnitve zdravljenja. Ob tem pa so se začele pojavljati zahteve po novi svoboščini, pravici do izbire časa in načina lastne smrti. Bolnika, ki si želi umreti, naj bi na njegovo zavestno, svobodno izraženo zahtevo usmrtil zdravnik, ali pa naj bi mu pomagal pri samomoru. Oboje se v nekaterih deželah zahodnega civilizacijskega kroga že bolj ali manj na široko prakticira, čeprav je bila samo v eni deželi, avstralskem Severnem teritoriju, zakonito dovoljena zdravnikova pomoč pri samomoru, in še tam je bil po manj kot 9 mesecih zakon ukinjen. Evtanazija in zdravnikova pomoč pri samomoru pa se sodno ne preganjata na Nizozemskem, če sta opravljeni po pravilih, določenih z zakonom. V nekaterih deželah so nastala gibanja, ki se zavzemajo za legalizacijo evtanazije ali zdravnikove pomoči pri samomoru; k temu se nagiba po nekaterih javnomnenjskih raziskavah že večina prebivalstva in tudi precejšen del zdravnikov. Celo v takih deželah pa so se zdravniška združenja in ad hoc ali stalne komisije za medicinsko etiko izrekle zoper te pobude. Poglavitni razlogi zoper legalizacijo evtanazije in samomora z zdravnikovo pomočjo Človeškemu življenju se pripisujeta poseben pomen in vrednost. Prepoved ubijanja je eden od temeljnih kamnov naše civilizacije. Lahko je predvideti, da bi legalizacija usmrtitev bolnikov usodno načela to vrednoto in s tem tudi odnos do posameznika. Ogrožene bi bile človekove pravice do življenja in dostojanstva, priznane po mnogih stoletjih zatiranja in odrekanja, a žal še danes mnogo premalo uveljavljene. Po Konvenciji o varovanju človekovih pravic in človekovega dostojanstva v zvezi z uporabo medicine in biologije, nedavno sprejeti v Svetu Evrope, so pravice posameznika nad pravicami in interesi družbe. Vendar bi ekonomski interes družbe prav lahko pospešil usmrtitve huje bolnih ljudi. Znano je, da se v nekaterih razvitih deželah že veliko več kot polovica denarja, namenjenega za zdravstvo, porabi za zadnje mesece življenja bolnih ljudi. Zgodnja usmrtitev takih bolnikov bi pomenila velik prihranek. Liberalizacija zakona bi neizogibno pripeljala do zlorab. Poleg prostovoljne bi se začela opravljati tudi neprostovoljna evtanazija, torej usmrtitve brez veljavno izražene zahteve bolnika. Tako kaže- jo izkušnje na Nizozemskem, kjer se usmrtitve na smrt bolnih na široko prakticirajo že dve desetletji. Od tod pa je do prisilne evtanazije, usmrtitve proti bolnikovi želji, samo še kratek korak. Neizogibne so tudi napake. Zdravniške diagnoze, še bolj pa prognoze, so mnogokrat zmotne. Zdravniki večkrat težko prepoznajo depresijo, ki je lahko vzrok zahtevi bolnika, da se mu konča življenje. Zdravniki preprosto nimajo sposobnosti, ki bi jih moral predpostavljati zakon o dovoljeni evtanaziji. Slabo zdravljene bolečine so poleg neprepoznane depresije in tesnobe najpomembnejši vzrok, da si bolnik želi umreti. Vendar je mogoče bolečine in tesnobo, pa tudi depresijo skoraj vsakemu bolniku zadovoljivo ublažiti. Odkrito in dovoljeno opravljanje evtanazije bi lahko hudo prizadelo tudi odnos med bolnikom in zdravnikom. Spremenilo bi temeljno poslanstvo zdravnika, ohranjanje življenja, in spremenilo bi tudi zdravnikov odnos do življenja. Nedavno objavljeno drugo poročilo Remmelinkove komisije, ki je raziskovala evtanazijo na Nizozemskem, dokazov za pomembne premike te vrste sicer ne navaja, omenja pa, da jih ni mogoče izključiti in da se utegnejo pokazati v prihodnosti. Zdravniki se bolj kot večina drugih ljudi zavedajo, kakšno obogatitev za družbo pomenijo ljudje, ki trpijo zaradi invalidnosti in bolečin. Zavedajo se izjemnega pomena zapovedi, da je treba človeško življenje spoštovati in da nihče ne sme veljati za manj vrednega zaradi svojih telesnih ali duševnih okvar. Dovolitev evtanazije bi sčasoma spremenila tudi odnos družbe do vseh bolnih in invalidnih ljudi. Legaliziranje samomora z zdravniško pomočjo in evtanazije bi ogrozilo mnoge bolne in drugače ranljive ljudi. Najbolj bi bili izpostavljeni ostareli, osamljeni, revni, socialno prikrajšani in tisti, ki nimajo dostopa do dobre zdravniške nege. Taki ljudje, posebno pa depresivni, bi se zlahka znašli pod pritiskom, bodisi resničnim ali umišljenim, da sami zahtevajo svojo usmrtitev. Etika pomoči bolnemu na smrt Razumljivo je, čeprav je tragično, da si nekateri bolniki v izjemni stiski - kot so tisti v zadnji fazi smrtne bolezni, onesposobljeni, v bolečinah in trpljenju, zaželijo predčasno končati svoje življenje. Vendar gre velikokrat za klic na pomoč. Bolnik, ki je blizu konca svojega življenja, je potreben posebne pomoči; vendar to ni usmrtitev ali pomoč pri samomoru. Dolžnost družbe in zdravnika do hudo bolnega je drugačna. Zdravnik takega bolnika ne sme zapustiti, potem ko je ugotovil, da je bolezen neozdravljiva. Energično se mora odzvati na njegove potrebe, posvetovati se s specialistom, poskrbeti za morebitno oskrbo v domu za nego in pastoralno tolažbo; svetovati mora družini. Bolnik, ki je blizu svojega konca, mora uživati neprekinjeno čustveno oporo. Zagotoviti mu je treba ustrezno telesno nego, skrbno je treba blažiti njegove bolečine. Spoštovati je treba njegovo pravico do samostojnosti in poskrbeti za dobre stike s svojci in drugimi, ki so mu blizu. Bolnik, ki je razsoden in opravilno sposoben, ima pravico, da sam izbere način zdravljenja, pa tudi to, da ga zavrne, celo če bi to pomenilo njegovo smrt. Lahko tudi izrazi vnaprejšnjo voljo: prepove, da bi mu skušali rešiti ali podaljšati življenje takrat, ko sam ne bo mogel več odločati o sebi, npr. ko bo nezavesten ali dementen. Zdravniki so dolžni tako voljo spoštovati, razen v primeru suma, da bi bolnik v tej situaciji (ko bi mogel) želel svojo odločitev spremeniti. Ko bolezen nastopi nepovratno pot proti svojemu koncu, pride čas, ko ni več prav, da bi nadaljevali aktivno zdravljenje. Ta čas je treba ugotoviti za vsakega bolnika posebej, glede na njegovo stanje in okoliščine. Nadaljevati aktivno zdravljenje, s katerim ni mogoče doseči želenih učinkov, je neodgovorno. Nasprotno pa je odločitev o opustitvi ali ukinitvi redko vprašljiva. Sicer pa morajo biti zdravniški ukrepi ob koncu življenja sorazmerni s pričakovano koristjo za bolnika; le-to je treba tehtati predvsem nasproti obremenitvi, ki jo pomenijo zanj. Če gre za bolnika, ki ni zmožen odločanja o sebi, zlasti ko gre za mladoletnega otroka, je treba sprejemati odločitve ob upoštevanju mnenja najožjih svojcev. To velja posebej takrat, ko gre za opustitev ali ukinitev nekoristnega aktivnega zdravljenja. Seveda pa tudi tedaj ni prav nadaljevati nepotrebno agresivno zdravljenje, ki bi se mu opravilno sposoben bolnik upravičeno uprl. Posebno težke so zdravniške odločitve tedaj, ko gre za odtegnitev medicinske pomoči hudo okvarjenemu novorojencu. Tudi tu je, posebno v mejnih primerih, treba dati veliko težo željam staršev. Prelagati odločitve na poznejši čas največkrat ni modro: ko se na otroka vežejo vse močnejša čustva, je vse teže odtegniti zdravljenje. Bolnik v nepovratnem vegetativnem stanju po veljavnih medicinskih merilih še ni mrtev, vendar je umrl kot človeško bitje. V tem stanju ni zmožen čutiti bolečin ali drugače trpeti. Splošno sprejetih kriterijev za nepovratnost kroničnega vegetativnega stanja danes še ni. Vendar jo je mogoče z zelo veliko verjetnostjo napovedati, potem ko po 12 mesecih opazovanja ni nobene obnovitve kognitivnih funkcij in zavestnega vedenja in so izpolnjeni klinični in instrumentalni kriteriji, ki se zahtevajo za diagnozo trajnega vegetativnega stanja. Diagnozo mora potrditi še drug izkušen nevrolog. Potem je dopustno, da se - v soglasju s svojci - ukinejo ukrepi zdravljenja, pa tudi nege. V majhnem številu primerov bolečine in tesnobe ni mogoče zadovoljivo obvladati z dozami zdravil v predpisanem terapevtskem razponu. Tedaj je po mnenju Komisije dopustno, da zdravnik doze analgetikov ali sedativov ali obojega zviša toliko, da doseže olajšanje, celo če bi s tem utegnil skrajšati bolnikovo življenje (»zdravljenje z dvojnim učinkom«). Tako ravnanje etično ni sporno, če je cilj olajšanje trpljenja in ne usmrtitev bolnika. V skrbi za hudo bolne je po oceni Komisije ena najpomembnejših nalog zdravstva razvoj ustrezne blažilne nege. Na ta način lahko medicina poravna dolg, ki si ga je nakopala s tem, ko je mnogim v slabem smislu spremenila umiranje. Zadnjim dnevom življenja je mogoče odvzeti nepotrebno trpljenje in jim povrniti mir, dostojanstvo in uglašenost z naravo, s tem pa tudi obnoviti družinsko in družbeno funkcijo, ki jo imajo od nekdaj. Potrebno medicinsko znanje je že na razpolago, treba ga je le uporabiti v praksi. Velike investicije niso potrebne, nujna pa je sprememba v pojmovanju in ustrezna organizacija zdravstvene službe. Humanost in stopnja civilizacije družbe se bosta vse bolj merili tudi po tem, kaj je voljna storiti za svoje umirajoče. Prav bi bilo, ko bi pritisk javnega mnenja za legalizacijo evtanazije obrnili ravno v to smer. Opomba Komisija se je pri oblikovanju svojega stališča in pojasnil med drugim oprla na naslednje vire: Anon. Persistent vegetative state: report of the American Neurological Association Committee on Ethical Affairs. Ann Neurol 1993; 33: 386-90. Dolenc M, Šerko A. Ali naj se da prosto, da se sme uničiti življenje, ki je postalo življenja nevredno. Slovenski pravnik 1921; 35: 19-30. Echeverri TA, Acosta OV. Palliative care: The hospice concept. Pain-Clinical Updates 1996; 4/2: 1-4. Lord Walton of Detchant. Dilemmas of life and death. Part One. J Roy Soc Med 1995; 88: 311-5. Lord Walton of Detchant. Dilemmas of life and death. Part Two. J Roy Soc Med 1995; 88: 372-6. Kodeks medicinske deontologije Slovenije. Konvencija o varovanju človekovih pravic in človekovega dostojanstva v zvezi z uporabo biologije in medicine. Svet Evrope, 1996. Mason JK, Mulligan D. Euthanasia by stages. Lancet 1996; 347: 810-1. Milčinski J. Dva obraza evtanazije. Med Razgl 1966; 5: 59-68. SCME. Select Committee on Medical Ethics. House of Lords Report. London: HMSO, 1994, 1-70. Stražiščar Š. Medicina, zdravnik in - evtanazija danes. Zdrav Vestn 1978; 47: 311-5. Swiss Academy of Medical Sciences (SAMS). Medical-ethical guidelines for the medical care of dying persons and severely brain-damaged patients. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: 136-9. Van der Maas PJ, van der Wal G, Haverkate I et al. Euthanasia, physician-assisted suicide, and other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995. Special report. New Engl J Med 1996; 335: 1699-705. Zanimivo je vedeti ODVZEM KRVI ZA PREISKAVO NA ALKOHOL Peter Kadiš, Jože Lovšin, Majda Zorec-Karlovšek Ker je nemški proizvajalec konec leta 1996 prenehal z izdelavo venil Koller za odvzem krvi za preiskavo na alkohol, ki so bile v uporabi na Slovenskem od začetka sedemdesetih let, smo se na Inštitutu za sodno medicino v Ljubljani odločili, da pripravimo nov komplet za odvzem krvi in urina za preiskavo na alkohol. Odločili smo se, da vključimo v komplet za odvzem krvi sistem Vacutainer, ki se zadnja leta že široko uporablja v slovenskih bolnišnicah in zdravstvenih domovih za odvzem krvi v diagnostične namene. Bistvena razlika od do sedaj uporabljane venile je v tem, da je potrebno sistem Vacutainer neposredno pred uporabo sestaviti. Sestavljajo ga trije deli: - sterilna igla za enkratno uporabo, - držalo za iglo in - sterilna epruveta z vakuumom. V kompletu je še zloženec, prepojen z antiseptičnim sredstvom (oxycianid), obliž, epmveta za urin, ki je nekoliko večja od dosedanje (30 ml), nalepke s številko za označevanje epruvet s krvjo in urinom ter zapisnik o zdravniški preiskavi in odvzemu krvi in urina za preiskavo na alkohol. Posamezne komponente so v dveh plastičnih valjih - ločeno za odvzem krvi in urina. Vse skupaj pa je v posebni vrečki z naslovom Inštituta za sodno medicino, kjer opravljamo vse forenzične alkoholimetrične preiskave za celotno Slovenijo (sl. 1). Sl. 1. Nov komplet za odvzem krvi za preiskavo na alkohol (na vrhu: plastična valja za epruveti za kri in urin; z leve: nalepki za kri, epruveta za kri, držalo za iglo, sterilna igla, obliž, zloženec z antiseptičnim sredstvom, epruveta za urin, nalepki za urin). Postopek zdravniške preiskave, odvzema krvi in odvzema urina je ostal nespremenjen, nekoliko se je spremenil le postopek odvzema krvi. Menimo, da večjih težav pri odvzemu krvi ne bo, saj je ta način odvzema poznan večini zdravnikov že nekaj časa, ker ga uporabljajo tudi v diagnostične namene. Celoten postopek odvzema krvi je opisan in slikovno predstavljen tudi v navodilu, ki je priloženo kompletu. Zapisnik o zdravniški preiskavi in odvzemu krvi ter urina zaradi ugotovitve alkoholiziranosti ostaja za sedaj še nespremenjen. V pripravi pa je tudi že nov zapisnik, ki se bo vsebinsko razlikoval od sedanjega. Zdravniška preiskava bo (po potrebi) usmerjena tudi v tiste znake, ki dajo možnost ocene stanja pod vplivom drog in zdravil. S tem bo zapisnik nekoliko obsežnejši, vendar bo na njem več podatkov, ki so večkrat pomembni pri izdelavi izvedenskega mnenja v kazenskih pa tudi civilnopravnih zadevah. Vsekakor bo potrebno tudi denarno ovrednotiti znanje in delo zdravnika, ki ga vloži v takšna opravila. Niso namreč del zdravljenja bolnika, ampak predstavljajo izvedensko delo. Nove oblike in vsebine zapisnika še ni potrdil zdravstveni svet, najverjetneje pa bo potrebno počakati tudi na sprejem zakona o varnosti cestnega prometa, ki je še vedno v postopku v državnem zboru Republike Slovenije. Nove knjige RECENZIJA Nevrologija Klinična nevrologija. Odgovorni urednik: Erih Tetičkovič, soavtorjev še štirinajst. Recenzent: prof. dr. David B.Vodušek. Knjigo je izdala založba Obzorja (1997). Obseg knjige: 260 strani. Splošni del obravnava Klinično preiskavo ter Tehnične diagnostične metode: obseg tega je 101 stran. Specialni del obravnava Bolezni živčevja. Vpredgovoru urednik piše, da je knjiga namenjena študentom Visoke zdravstvene šole v Mariboru in v Ljubljani. Knjiga je privlačnega videza, pregledna in bogata z ilustracijami, ki pa niso vse potrebne oziroma nekatere zelo malo povedo. So pa lepa popestritev knjige. Pri splošnem delu moti veliko nesorazmerje med posamičnimi deli preiskave: možganska smrt je npr. obravnavana kar na dobrih treh straneh, čeprav menim, da študent Visoke šole tega v takem obsegu ne potrebuje. Še bolj nenavadno pa je to, da je ta materija predstavljena med motnjami zavesti. Nenavadno je tudi, da je med motnjami zaznav (kjer so navedene v glavnem le višje živčne dejavnosti) omenjena npr. hipestezija, ki seveda nikakor ne sodi med višje živčne dejavnosti. Presenetilo me je tudi dejstvo, da so celi odstavki dobesedno prepisani iz Lavričeve Klinične nevrološke preiskave (glej str. 21 - Motnje spomina). Nepopoln je opis patoloških zeničnih reakcij: za mrtvo zenico je najznačilnejši fenomen razširitev, ki pa v opisu manjka. Podobno manjka pri opisu pupilotonije in pri Argyll-Robertsonovi zenici navedba, da gre najpogosteje pri teh motnjah za neenaki zenici, ostali del opisa je pravilen. Pri obravnavanju nistagmusa moti to, da so vsi nistagmusi - tako fiziološki kot tudi patološki - pomešani med seboj. Tako bo marsikdo menil, da je npr. optokinetični nistagmus nekaj patološkega. Tako pomemben nevrološki znak bi moral biti natančneje razložen (vsaj če ta del preiskave primerjamo z drugimi). Pri obravnavanju XII. možganskega živca avtor govori tudi o bul-barni in psevdobulbarni paralizi: seveda tako poenostavljanje (če gre za poenostavljanje) ni na mestu: bulbame funkcije so tiste, ki jih uravnava bulbus (medula oblongata) oziroma jedra v tej strukturi. To pa seveda ni le jedro hipoglosusa. Na vsak način je potrebno na tem mestu omeniti vsa jedra, ki ležijo v bulbusu (to pa so jedra živcev IX, X in XII). Isto seveda velja o razlagi bulbarne in psevdobulbarne paralize. Pri obravnavanju motoričnih funkcij najdemo hudo poenostavljeno (in to na nenatančen način) delovanje gibalnega (motoričnega) sestava. V oči pade narobe postavljena skica motoričnega homunkulusa: glede na obris možganov je skica obrnjena za 90 stopinj v levo; pa tudi sicer je skica sama in vrisane puščice v njej nejasna in nepopolna. Isto velja za sliko 8, ki je hudo slaba poenostavitev. Pri obravnavanju parez in paraliz avtor ne razlikuje alteme hemipareze od pare- ze kruciate, prav površno in nepopolno opiše Webrov, Millard-Gublerjev in Jacksonov sindrom. Če že omenja te sindrome, naj bodo pravilno opisani, sicer je bolje, da niso omenjeni. Pri obravnavanju senzoričnih prog se je prikradla v besedilo neljuba pomota: vlakna Burdachovega snopa naj bi se končala v nucle-usu caudatusu. Prav je namreč: nucleus cuneatus. Tudi sicer je pri obravnavi senzoričnih poti nekaj neljubih napak in pomanjkljivosti. Medialnemu lemniskusu se seveda ne priključi spinotalamični traktus. Le-ta - pa še to velja le za lateralni spinotalamični traktus - teče seveda po svoji poti, ki je sicer blizu, vendar nikakor ni priključena medialnemu lemniskusu. Mnogo nejasnosti in celo nepravilnosti je navedenih pri obravnavanju možganske postcentralne vijuge in motenj, ki jih njena okvara povzroči. Naštete motnje višjih dejavnosti iz področja somatosenzoričnega sistema ne nastajajo pri naštetih okvarah, temveč pri okvarah sekundarnih ter terciarnih predelov te skorje, ki pa seveda ležijo drugje. Naštete motnje so sicer res redke, bi pa že zaradi splošne izobrazbe iz nevrologije morale biti natančno opisane; in Antonov sindrom ni to, kar piše (piše namreč, da je Antonov sindrom anoso-gnozija). Antonov sindrom je agnozija za lastno slepoto, ki nastane pri okvarah zatilnega režnja. Naštevanje motenj višjih senzoričnih dejavnosti je pomembno zlasti za tiste profile strokovnjakov, ki jim je ta knjiga namenjena; laiku je težko razumeti npr. agnozijo za lastno hemiplegijo. Na žalost pa je prav na tem področju vrsta nedopustnih poenostavitev, nejasnosti in celo napak. Bolečini je posvečenega veliko prostora. To je sicer v redu, dobi pa bralec vtis, kot da bi bilo res o tem zelo malo znanega. Pri prebiranju vsebine je poudarjeno tisto, česar ne vemo, večina novega znanja pa manjka. Tisto torej, kar je novega na biokemičnem in transmitrskem področju, kar je res novega, pa v besedilu manjka. Mnogo več je namreč znanega o descendentni kontroli uravnavanja občutljivosti na bolečino. In mnogo bolje poznamo več specifičnih bolečinskih poti, pa nevrotransmiterjev in centralnih mehanizmov. Vmes pa izvemo, da se z jakostjo dražljaja poveča hitrost prenosa v posameznih živčnih končičih (kar je seveda napaka). Hitrost po živčnih vlaknih se nikoli ne more povečati, poveča se lahko kvečjemu občutljivost receptorjev. Preiskava cerebelarnih funkcij se začne skoraj z dobesednim prepisom besedila iz Lavričeve nevrološke preiskave. Res je to ena od najboljših Kliničnih nevroloških preiskav, vendar pa se mi zdi, da tak način povzemanja podatkov le preveč posega v avtorstvo. Prav vse, kar sem napisal v zvezi s cerebelumom, velja tudi za preiskavo hoje. Višje živčne dejavnosti so razložene zelo obsežno in nekako izstopajo iz konteksta učbenika nevrologije za visoko zdravstveno šolo. Morda je to smiselno, morda ne. Moti pa - vsaj mene - mešanje pojmov jezik in govor (govorica). Tudi drugih terminoloških nejasnosti je v tem delu besedila veliko. V nevrologiji je že vrsto let poimenovanje malo drugačno in zadnji prispevek s tega področja je prav Voduškov, ki je celo citiran v literaturi. Teh primerov je veliko na celi strani, ki obravnava afazijo (str. 59). Ponovno se sprašujem: kako to, da npr. klinična nevrologija, ki jo na katedri za nevrologijo najtopleje priporočamo študentom medicine, vsebuje le dobre tri strani opisa višjih živčnih dejavnosti, knjiga, ki je pred nami pa ima te materije več kot deset strani? Preiskava vegetativnih funkcij omenja motnje znojenja, motnje mikcije in defekacije ter motnje seksualnih funkcij, čeprav so mnoge daige vsaj toliko pomembne, predvsem pa preiskavi laže dostopne: v mislih imam vrsto cirkulatornih refleksov, vpliv na srčno frekvenco, na krvni tlak, na zenice in podobno. In v mnogih nevroloških oddelkih te funkcije tudi testirajo, mnogi od teh testov pa se lahko naredijo ob bolnikovi postelji. Tehnične diagnostične metode - to poglavje je eno slabših. Likvor ...je brez vonja in okusa... pa mnogo bolnikov pove za zdravnika zelo pomemben podatek, da po poškodbi glave večkrat začutijo, kako jim po žrelu priteče nekaj sladkobnega... Likvor ima torej sladkoben okus. Za likvor tudi piše, da ...zraven tega ne prehaja skozi krvno možgansko pregrajo! Kaj to pomeni? Najbrž je avtor mislil, da nekatere sestavine likvorja ne morejo skozi krvno možgansko pregrajo. Piše tudi, da se likvor izloči prek horioidnega pleteža: ali gre res za izločanje (sekrecijo), gre morda za filtracijo, morda za aktivni transport? Vse navedeno so napake, nastale zaradi površnosti. Teh problemov, ki se pri nenatančnih opisih pojavljajo, bi se avtor lahko izognil, če tega enostavno ne bi zapisal (saj gre za podatke iz anatomije in fiziologije). Če pa jih že ponovno napiše, bi naj bili natančni! Želim torej povedati, da ni nujno vsega, kar je povezano z določeno materijo, povedati od začetka pa do konca. Za nevrologijo je dovolj, da se ponovijo le bistveni podatki, ki so za kliniko pomembni. Neprijetno preseneti slika na strani 73: vsakomur je seveda takoj jasno, da so epruvete z vzorci v neskladju z napisi. Prikazan je (od leve proti desni) - hemoragični, ksantokromni in normalni vzorec. Pri naštevanju likvorskih beljakovin se ponovi zelo pogosto videna napaka, da so v likvorju albumini in globulini: seveda je albumin le eden, ni jih več vrst tako kot pri globulinih. Prav je torej: albumin in globulini. V zadnjem odstavku o likvorju piše, da zvišana vrednost beljakovin brez večjega zvišanja likvorskih celic pomeni cito-albuminsko disociacijo. Če že govorimo o disociacijah, je treba le-te pravilno poimenovati: avtor torej očitno ne loči albumino-citološke in cito globulinske disociacije. Pravilno je torej: zvišane vrednosti beljakovin ob normalnih vrednostih celic imenujemo albumino-cito-loška disociacija. Pri obravnavanju slikovnih preiskavnih metod so manjše pomanjkljivosti pri opisu računalniške tomografije, več nejasnosti pa najdemo pri opisu magnetne rezonance. Mnogo lepši in enostavnejši opisi se najdejo npr. v Marsdenovi nevrologiji, pa v Brainovi (za študente) nevrologiji, da o drugih virih ne govorim. Avtor sicer citira prav omenjeno Marsdenovo knjigo, vendar na žalost prav iz nje ne povzame odličnih opisov o magnetni rezo-nančni tomografiji. Nasorazmerno veliko prostora je avtor namenil Dopplerjevi angi-osonografiji - ki je sicer njegovo ozko področje interesa, ni pa v nobeni drugi nevrologiji tako na široko opisana. Marsikaj od navedenega pač ne sodi v nevrologijo takega tipa in namena, kot je zapisano v uvodu. Nevrofiziološke preiskave so predstavljene zelo slabo, veliko je nenatančnosti in celo napak. EEG: zgodovina je povzeta za to preiskavo iz nenavadnih virov -pa še ti niso natančno navedeni. Mnoge podatke npr. Glavan (menim da je to vir zgodovinskih podatkov) navaja natančneje, čeprav tudi deloma narobe. Možganski ritmi so navedeni z napačnimi frekvencami (ni ritem beta tisti do 13 Hz). In nobena elektroencefalografska aktivnost ni visoka 50 mV! Slika 60 seveda ne prikazuje EEG izvida, ampak posnetek, ki mu manjkajo pravzaprav vse kalibracije in niti oznake, kateri odvodi so uporabljeni, ni nikjer. Taka slika nima prav nobenega pomena. Tudi sliki 61 in 62 kažeta vse kaj drugega kot pa tisto, kar piše pod njima: slika 61 je tehnično slaba (zapis je prekrmiljen zaradi neustreznega ojačanja, pa se kljub temu vidi, da so abnormnosti dosti prepočasne za trnaste potenciale). Seveda je največja pomanjkjivost spet ta, da niso navedene elektrode, od koder je zapis posnet. In na sliki 62 ni nobenega žarišča počasnih valov, pač pa frekvenčna asimetrija med levo in desno možgansko poloblo. Podobno slabo so opisane metode senzorične encefalografije: podrobnosti ne bom opisoval, saj si vsakdo, ki ga to področje zanima, poišče napake sam, če si ogleda številne (dokaj stare) slovenske vire, ki so navedeni med referencami in tiste članke primerja z navedki v tem poglavju. Le podatki v sedanji knjigi so nekoliko zastareli. Tudi poglavje o elektromiografiji je skromno, zastarelo in polno napak. Takega prikaza pozitivnih ostrih valov in fibrilacij še nisem videl (skica 1)! Slika 65 ničesar ne prikaže in slika 66 tudi ni noben izvid, ampak nepopoln zapis posnetega nevrograma. Sprašujem se, kaj je avtorica počela z razmeroma dobrimi viri (čeprav so nekateri tako stari, da se za učbenike ne bi smeli uporabiti), nekateri viri pa so naravnost odlični, pa se tega sploh ne vidi pri pričujočem besedilu. In drugo vprašanje, ki se zastavlja samo po sebi: ali je taka vsebina sploh potrebna v učbeniku, namenjenem visoki zdravstveni šoli? Specialni del (gledan kot celota) je še slabši in vsebuje še več nejasnosti in površnosti. V besedilu in na skicah je obilo napak in hudih poenostavitev: vaskularizacija (sl. 70) je prikazana na tako slabi in nepopolni skici, da nikakor ne sodi v nevrologijo. Skica Willisovega kroga je nepopolna, slaba in celo tako pomembne arterije kot je npr. a. cerebri medija niso označene. Fiziologija možganske avtoregulacije je obravnavana silno površno in celo narobe; uporaba primerne, pa čeprav malo zastarele literature bi bila boljša. (Russel je npr. naveden med referencami; on je mnogo lepše, pravilneje in popolneje predstavil probleme možganske cirkulacije.) Še bolje je to poglavje predstavljeno v Mars-denovem učbeniku, ki je tudi citiran, pa ne dovolj uporabljen. Ostala klinična materija o cerebrovaskulamih inzultih je slaba, nesistematično napisana in marsikaj se zaradi slabe razporejenosti poglavij ponavlja: tako najdemo obravnavanje subarahnoidne krvavitve v tem poglavju in še pri poglavju o žilnih anomalijah in žilnih tumorjih. Med tema poglavjema je še obsežno poglavje o možganskih tumorjih, ki pa bi bolj sodilo v patologijo kot v nevrologijo. Nesorazmerno veliko je namreč navedenega o patologiji in razmeroma malo o kliniki. Še bolj velja ta ugotovitev za žilne malformacije, ki so razmeroma redke v klinični nevrologiji. Naslednje poglavje je o multipli sklerozi: menim, da bi to poglavje lahko povzeli po izčrpni knjižici prof. dr. Denišliča. V tej knjižici (mimogrede - meni se je zdela za bolnike, ki jim je v prvi vrsti namenjena - preveč strokovna) je zapisano praktično vse, kar o tej bolezni danes vemo in kar je možno napisati tako preprosto in razumljivo. Osebno bi bil čisto zadovoljen, če bi medicinci to vedeli - torej bi - vsaj po mojem mnenju, veljalo isto za vse gojence vseh visokih zdravstvenih šol. Poglavje, ki ga tukaj prebiramo, pa spet vsebuje marsičesa preveč, marsikaj pa manjka ali je celo zapisano napak. Cela skupina nas je prirejala Kurtzkejevo skalo za naše namene: večina zdravnikov (celo nevrologov) je niti ne pozna. Ali je torej prav, da to skalo poznajo tudi tisti, ki je nikoli ne bodo potrebovali? Ko je govora o prizadetih funkcijskih sistemih - ali je možgansko deblo, še bolj pa to vprašanje velja za senzibilnost - ali so to res funkcijski sistemi? Seveda ne! Funkcijski sistem tudi niso višje možganske funkcije. Pomešani so anatomski pojmi, lastnosti živčevja in specifične živčne dejavnosti. O ostalih poglavjih bom zapisal mnogo manj: Degenarativne in heredodegenerativne bolezni: to poglavje je v pričujočem delu možno poimenovati »mešana solata;-. V tem delu so namreč pomešane bolezni, ki nikakor ne bi smele biti tako pomešane med seboj. V tem poglavju so namreč navedene bolezni, o katerih res še ne vemo veliko; so pa tam navedene bolezni, o katerih vemo mnogo več! Creutzfeldt-Jakobova bolezen je danes model, na osnovi katerega je bila celo podeljena Nobelova nagrada. Že iz tega razloga ne sodi v navedeno skupino bolezni! V sodobni nevrologiji so tudi demence mnogo bolje opredelje-ne.Tako navajanje, kot ga vidimo v pričujoči knjigi je površnost, če ne celo strokovna napaka - ne glede na to - komu je knjiga namenjena. Nekoliko boljši sta poglavji o poškodbi osrednjega živčevja. Nisem želel iskati slabosti tudi v teh poglavjih, čeprav tudi ta niso brez njih. Isto velja tudi za okužbe živčevja, ki so drugod bolje predstavljene. Res je, da smo na splošno nevrologi zgubili to pomembno panogo bolezni živčevja; moramo pa pošteno priznati, da infektologi ta del nevrologije bolje obvladajo in če je že tako - naj infektologi zdravijo te bolnike, ki bodo bolje oskrbljeni. Bolj ko se knjiga bliža koncu, več je v njej nenavadnih razvrsti-tev.Razvojne motnje vsebujejo najrazličnejše bolezni, od katerih mnogih ne bi smeli več uvrščati v to skupino. Res je sicer, da ima vsak avtor pravico razvrstiti knjigo in poglavja v njej na svoj način. Vendar pa cesto ne vidim pri navedenih razvrstitvah nobene logike. Funikularna mieloza je navedena še po svojem starem (in ne več upravičenim imenom). Danes namreč vemo, da gre za subakutno potekajočo bolezen, ki napade (poleg ostalega) samo v živčevju več sistemov - zato se imenuje subakutna kombinirana degeneracija živčevja: prizadene piramidni sistem, sistem dorzalnih svežnjev, pa periferne živce in dela aksonsko nevropatijo. Pogosta je tudi okvara možganov in potek je subakuten. Zato je posebej pomembno, da se pravočasno postavi diagnozo. Pravilno je navedeno, da je treba določiti koncentracijo vitamina B-12. Le enot, ki so v knjižici navedene, že dolgo nihče več ne uporablja (oziroma se ne bi smele več uporabljati). Je pa opisana terapija (namreč v tej knjižici) - nenavadna: že odmerek 1000 mg = lg - je ogromen odmerek. V vseh knjigah, ki jih poznam, je zdravljenje drugače opisano! Seveda tudi pri boleznih hrbtenjače ni jasno, zakaj so razvrščene tako: zakaj je najprej posebej opisan sindrom sprednje spinalne arterije, ločeno od tega pa so navedeni - malo kasneje še spinalni infarkti in vaskulame spinalne krvavitve. Pa naj bo konkretne kritike dovolj! Preostala poglavja (Bolezni perifernega živčevja, Bolezni živčno mišičnega prenosa, Mišične bolezni, Paroksizmalne motnje, Glavobol in obrazna bolečina, in končno Nega nevrološkega bolnika) so napisana precej podobno. Glavni očitek je, da razvrstitev oziroma sistem ni sodoben. Na tem mestu se moramo res vprašati: komu pa je ta knjiga namenjena? Študentu visoke zdravstvene šole? Zanj je vsekakor preveč zahtevna. Mar študentom stomatologije? Zanj ni dobrega ravnotežja posamičnih poglavij. Mar je to res repetitorij za študenta medicine? To pa ne sme biti; je površno napisana, nesodobna in z obilico napak. Avtor bi moral ponovno analizirati vse navedene možnosti in zasnovati knjigo tako, da se bo vedelo, komu je namenjena. Moj nasvet: v knjigo je vloženega mnogo truda; naj ta trud ne bi bil zaman. Lotimo se nove izdaje, saj tako je baje na promociji knjige profesor Vodušek izjavil! Kot uradni recenzent sedanjega svojega dela ni dobro opravil; pa naj se vsede z avtorji in pomaga zasnovati knjigo tako, da bo res služila svojemu namenu. Toliko namenom danes pač nobena knjiga ne more služiti. Upam, da me vsi prizadeti prav razumejo: ne želim izničiti njihovega velikega truda in naporov. Želim pa opozoriti na tisto, kar je pomanjkljivo.To želim storiti zato, da bi bila nova izdaja boljša od sedanje. Še nekaj je, kar me močno moti: jezik! Lektor je v besedilu pustil naše večne grehe nepopravljene: žargonsko izražanje je res grdo. Če bi hotel oceniti še ta vidik pomanjkljivosti pričujočega dela, bi porabil vsaj še toliko prostora kot sem ga. In končni nasvet v našem medicinskem prostoru je tudi na nevrološkem področju veliko napisanega. Materija je res deloma že zastarela, je pa vsaj medicinska terminologija izpiljena, domača in tudi od več lektorjev pohvaljena. Tako lahko ob koncu izrazim upanje, da bo v ponovni izdaji odpravljenih večina napak in pomanjkljivosti; dobra knjiga ne nastane naenkrat: nove in nove izdaje jo izboljšujejo in tudi kritične ocene pripomorejo do boljše kakovosti. Martin Janko PRIKAZ Klinična nevrologija E. Tetičkovič in sodelavci: F. Vajd, J. Kemperle, M. Se-donja, L. Tatalovič-Osterman, A. Verovnik, I. Samastur-Klanjšek, A. Sikošek, T. Hojs-Fabjan, D. Flisar, A. Gačnik, B. Prosnik, S. Sršen, D. Večernik, M. Klasinc. Klinična nevrologija, Založba Obzorja Maribor, 1997, 260 strani, 128 slik, 20 tabel. Knjiga Klinična nevrologija je lepo, že kar razkošno oblikovana. Verjetno je urednik želel povečati zanimanje za nevrologijo tudi s privlačnim učbenikom. K sodelovanju je povabil deset nevrologov, profesorico defektologije in tri višje medicinske sestre. Knjiga je razdeljena v splošni in specialni del. V prvem delu si sledijo poglavja o anamnezi, klinični preiskavi in tehničnih diagnostičnih metodah. V specialnem delu so nanizana poglavja o boleznih osrednjega in perifernega živčevja, bolezni živčno-mišič-nega prenosa, mišične bolezni, paroksizmalne motnje, glavobol in obrazna bolečina ter poglavje o zdravstveni negi nevrološkega bolnika. Slednje predstavlja posrečeno dopolnilo, saj so premalo poznane posebnosti in zahtevnost negovalnega dela s temi bolniki. Vsakemu poglavju sledi kratek seznam zadosti sodobne in tudi domače literature. Pohvaliti gre preglednost, razumljivost in kakovostno slikovno opremljenost. V knjigi se zrcali velik trud vseh sodelavcev, ki so na svoj izdelek lahko ponosni. Povsem brez kritike vseeno ne gre. Že v kazalu opazna nedoslednost v prednostni rabi slovenskih in latinskih izrazov se nadaljuje tudi v besedilu. Nekateri terminološki problemi bodo počakali na bodoče pisce nevroloških besedil. Vrednosti beljakovin v likvorju običajno izrazimo v g/1. Zaradi tehnične napake je zvrnjena slika na strani 27, tiskarskih napak skoraj ni. Med prebiranjem knjige sem se pogosto spomnil na uvodne misli urednika, komu naj bi bila knjiga namenjena. Po njegovem je bila prvotno pisana za študente visoke zdravstvene šole, po recenziji naj bi služila tudi študentom stomatologije in psihologije in kot repetitorij tudi študentom medicine. Upam, da bodo učitelji visokih šol prizanesljivi in ne bodo zahtevali vsega, kar je v učbeniku. Stomatologi in psihologi bodo s pridom uporabili predvsem nekatera poglavja. Nekoliko me čudi, da med naštetimi uporabniki niso posebej omenjeni zdravniki splošne medicine, saj imajo veliko opraviti z akutnimi in kroničnimi nevrološkimi bolniki. Vsem, ki hočejo imeti svojo nevrologijo zbrano v enem delu in napisano v domačem jeziku, knjigo toplo priporočam. Anton Mesec PRIKAZ Franc Štolfa: Šale na naš rovaš- iz zobozdravnikove malhe, drugi del. 221 strani karikatur, slik in besedila. Založilo Društvo zobozdravstvenih delavcev, Celje 1997. Cena ni navedena. Pred nami je druga knjiga »Šale na naš rovaš«, celjskega stomatologa prim. dr. Franca Štolfe. Prva knjiga je izšla lani. Bila je deležna velike pozornosti tako strokovne kakor širše javnosti. To je njenega avtorja opogumilo, da je pripravil drugo knjigo kot nadaljevanje prejšnje. Avtor je v uvodu zapisal: »Naučimo se smejati. Tudi sami smo smešni, ker se iz tega nišesar ne naučimo.« In res, prebiranje te knjige nas sili v smeh, ki smo ga ob tako napornem delu še kako potrebni. Knjiga bo razvedrila tudi naše sicer prestrašene bolnike. Za pripravo knjige je kolega dr. Štolfa uporabil številne karikature in sestavke tujih in domačih avtorjev, objavljene v različnih časopisih, kakor tudi nekaj svojih, ki se skrivajo pod psevdonimom »Ostriž«. Lahko smo mu hvaležni, da je desetletja nastajajoče in razmetano gradivo zbral v celoto, ki je obogatila sicer skromno zobozdravstveno publicistiko. Na straneh knjige se srečujemo še z nekaterimi za bolnike poučnimi naslovi kakor tudi nekaj iz zgodovine zobozdravstva, o prizadevanjih za ustanovitev slovenskega zdravstvenega muzeja in še kaj. Skratka, veliko branja za tiste, ki si ob oddihu želijo razvedrila. Škoda pa je, da se razmnoževalnica ni malo bolj potrudila za kakovost nekaterih slik, sicer lične zunanjosti knjige. Priporočam jo v branje predvsem zobozdravstvenim delavcem in našim strankam, kajti v vsaki šali je zrno resnice. Velimir Vulikič Zdravniški vestnik pred 60 leti ŠTEVILKA 5/1937 Anton Prijatelj Peta številka Zdravniškega vestnika - strokovnega glasila zdravništva v Dravski banovini, je izšla 31. maja 1937. Uredništvo in uprava dr. R. Neubauer - Golnik. - Dr. Božena Merljak: Patogeneza iktera - Dr. Ivan Peršič: Naše izkušnje zdravljenja osteomielitid z Lohr-ovo metodo (Predavano v kirurški sekciji na vseslovanskem zdravniškem kongresu v Sofiji, septembra 1936) - Dr. Božidar Lavrič: Terapija torakalnega empiema (Predavano na vseslovanskem kirurškem kongresu v Sofiji, septembra 1936 v kirurgični sekciji) - Mr. ph. Rado Damaška: Analiza urina v ordinaciji praktičnega zdravnika - Dr. Ignjat Singer, banov, lekar - Mariolana: Kako bi se moglo što efikasnije, solidnije i jeftinije organizirati borbu protiv tuberkuloze u našoj zemlji - Dr. Mirko Černič: Slovar slovenskega jezika in naše vsakdanje potrebe - Dr. Drago Mušič: + Dr. P. Defranceschi - Dr. Božidar Lavrič: + Dr. Marijan Bukovec - Dr. Drago Mušič: Iz zgodovine medicine na Dolenjskem Iz zgodovine medicine na Dolenjskem Zdravniško in organizatomo delo pok. dr. P. Defranceschija v Novem mestu, od l. 1894 do 1911; Začetek modeme medicine na Dolenjskem Avtor dela dr. Drago Mušič je kar v treh nadaljevanjih pisal o zgodovini medicine na Dolenjskem, pri čemer je posvetil osnovno misel liku dr. Petra Defranceschija. Ta znameniti Novomeščan, po rodu Ajdovec, je zastavil moderno medicino na Dolenjskem. Od leta 1894, ko je dr. Defranceschi, ko je prišel v Novo mesto, je zaoral ledino. Dr. Mušič piše takole: »Zadeve obče higiene se tam izza srednjega veka prav gotovo niso mnogo spremenile. Vpatriar-haličnem mestecu, z meščansko gardo v historičnih unifonnah, z napol ohranjenim mestnim obzidjem iz časov turških upadov, s frančiškansko gimnazijo in njenimi poštenimi in prisrčnimi študentovskimi tradicijami, so takrat delovali še ranocelniki in padarji. O bolnicah, ali o zdravniškem delovanju na znanstveni podlagi ni bilo govora, ravnotako tudi še ni bilo mesto preskrbljeno z zdravo pitno vodo, ni bilo kanalizacije niti drugih elementarnih higijenskih naprav.« Dr. Peter Defranceschi je poznal Novo mesto še iz študentskih časov, saj ga je njegov vihravi duh vodil po mnogih srednjih šolah Slovenije. Strokovni vrh njegovega dela pa je novomeška moška »Bolnica Usmiljenih bratov«, saj je bil v njej sedemnajst let primarij. Ves ta čas njegovega dela so bolnico dograjevali, ko so končali dograjevanje moškega dela, se je lotil tudi gradnje za novo ustanovljeno Žensko bolnico. Nekaj let je trajala borba za Žensko bolnico. In uspela je, saj je bila v novembru leta 1908 bolnica dograjena in otvorjena. Zanimivi so podatki o nakupih novih priprav, naprav in aparatur. Saj je dr. Defranceschi Usmiljenim bratom naglašal: "Kupite instrumente, pa bomo vse delali, kar bo treba". Mikroskop so imeli v Novem mestu oziroma moški »Bolnici Usmiljenih bratov« že leta 1894. Rentgenski aparat od leta 1910. Cysto- in rektoskop od 1895. Sterilizacijo je uvedel že leta 1902. Še posebej pri sterilizaciji je bil sila natančen, saj je pogosto tudi sredi noči hodil nadzorovat delovanje teh naprav. Tudi pri uvajanju anestezije je bil napreden, saj je uporabljal vedno najmodernejše metode, jih preizkušal ter tudi poročal v strokovnih časopisih o uspehih. Koncem leta 1910 se je preselil v Gorico. Pisal je mnogo strokovnih člankov, ki so na žalost ostali izgubljeni. Ravno tako je izgubljeno njegovo največje delo, ki naj bi imelo naslov: »Slovenska kirurgična enciklopedija«. Pri pisanju strokovnih člankov je ustvarjal tudi nove slovenske medicinske izraze. Še posebej je bil pomemben njegov delež pri iskanju slovenske terminologije v sodnomedicinski praksi. Mnogo je pisal v strokovno revijo »Slovenski pravnik«. Sicer pa je svoja strokovno izvedenska mnenja vedno pisal le in samo v slovenščini. Leta 1910 se je preselil v Gorico, kjer je med prvo svetovno vojno delal kot kirurg in ga je granata ranila med operacijo. Po koncu prve svetovne vojne je živel in delal v Ljubljani. Udejstvoval se je pri Zdravniški zbornici, kjer je tudi mnogo pisal v glasilu zdravniške zbornice Slovenije. Še iz novomeških časov so znane mnoge anekdote, ki govorijo o avtoritativnem in dobrohotnem hišnem zdravniku "Gospudu Fran-češkotU", kot so ga imenovali Novomeščani. Izpolnila se mu je tudi zadnja želja, saj je pokopan v Novem mestu, ki je postalo njegova druga domovina. Umrl je 2. aprila 1937. Podlistek DEKOMPENZIRANI BOLNIK Alojz Števanec Rečeno mi je bilo, da v sobi triindvajset leži dekompenzirani bolnik. Zdravnik, ki ga je sprejel, mu je povedal, da v takšnem stanju ne more ostati v zdravilišču. Začel je jokati, ker zdravilišča ni hotel zapustiti. Hospitalizirali so ga in je tako prišel na moj oddelek. S sestro sva ga šla pogledat. Ležal je na postelji v ceneni pižami z dvignjenim zglavjem. Gledal je- v strop in težko dihal. »Ste že imeli kosilo?« ga je vprašala sestra. »Ne! Še nisem kosil,« je komaj stisnil iz sebe. Potipal sem mu utrip. Bil je nereden, pospešen, koža vlažna, lepljiva. Odgrnil sem odejo in mu pogledal noge: koža atrofična, napeta, kar svetila se je. Na pritisk so ostajale globoke jame. Sam si je zavihal hlačnice, ne da bi mu to naročil. Oteklina je segala nad kolena, jetra povečana za dlan, nad pljuči zastoj do polovice lopatic... Gledal me je z velikimi, s solzami zalitimi očmi. Glava se mu je svetila. Na njej ni bilo niti enega lasu. »Kakšna zdravila pa jemljete?« »Neka zdravila sem imel. Sedaj jih že nisem več jemal, ker jih nisem imel.« »Kronična dekompenzacija, tik pred pljučnim edemom,« sem rekel sestri. »Ni brezupen primer. Bo pa nekaj časa trajalo, da se uredi, kar ga bo veliko stalo. Samoplačnik je.« Obrnil sem se k bolniku. »Vi bi želeli kopeli?« ■Ja! Zaradi tega sem najbolj prišel sem.« Govoril je počasi in me zaupljivo gledal. »V takem stanju je to nemogoče!« Zdrznil se je in švigal z očmi. »Morali boste ležati, počivati, dobivati injekcije, tablete. Iti boste morali v bolnico.« Skremžil je obraz. Po licu so mu druga za drugo polzele solze. Lovil je zrak, hotel nekaj povedati, vendar ni mogel. »Pomirite se! Pri nas ste dobrodošli. Mi vas ne odganjamo. Hočemo vam dobro. Pri nas boste morali vse plačati. V bolnici pa vas bodo zdravili zastonj. Saj ste socialno zavarovani?« Začudeno me je gledal, kot da me ne razume. »Imate knjižico socialnega zavarovanja?« »Imam jo! Sem penzionist. Vzel sem knjižico s seboj. Tu nekje jo imam.« Z muko se je dvignil, jo potegnil izpod zglavnika in mi jo s tresočo roko ponujal. »Ta knjižica pri nas ne velja. Pri nas morate vse plačati,« sem z grenkobo v srcu rekel. »Če drugače ne gre, bom pa še plačal.« »Za koliko dni ste že plačali?« »Za pet dni sem za enkrat plačal, pa še imam toliko denarja, da za pet dni plačam, če drugače ne gre,« je rekel mirno. »V bolnici vam tega ne bo treba. Tam vas pozdravijo, da vas več ne bo dušilo, in potem pridite k nam.« Stisnil je oči. Glava mu je padla na zglavnik. Očesne jame so se napolnile s solzami, ki so se prelile čez rob in po nagubanem obrazu, druga za dmgo padale na zglavnih »Tam me ne bodo tako dobro zdravili kot pri vas,» je hlipal. »Jaz sem že bil v bolnici. Tudi injekcije sem dobival. Nekaj časa je držalo, nato pa sem zopet zbolel. Meni zdravljenje v bolnici ne pomaga.» Zagotavljal sem mu, da ga bodo v bolnici prav tako dobro zdravili kot pri nas, samo da bo tam zastonj. Ni me hotel razumeti. Jokal je. Solz si ni brisal. Skozi vlažno zaveso se je proseče oziral vame. »Moj brat je imel astmo,« je s tresočimi ustnicami počasi povzel. »Vsepovsod se je zdravil, več let. Lani je bil pri vas. Samo mesec dni je bil pri vas, pa je sedaj zdrav človek. Povem vam, zdrav človek.« Počakal je, se izdihal in nadaljeval: »Če drugače ne gre, bom še plačal. Za pet dni imam še denarja.« Nisem ga hotel vprašati, kaj je plačal za pet dni. Na nočni omarici je imel blok za hrano; samo za en dan. V kotu sobe, pod oknom, je bil k zidu prislonjen oguljen papirnat kovček. Čez naslonjalo stola pa vržena ponošena zmečkana obleka. »Za pet dni sem plačal,« je tiho rekel. »Nobenega papirja nimam, sem pa plačal. Za pet dni sem plačal. Samo tu bi rad bil...« Prestrašen je gledal enkrat sestro, drugič mene. »Danes tako ali tako nima smisla, da gre. Jutri je sobota, nato nedelja. Čez nedeljsko dežurstvo ga prevzameva,« sem rekel sestri. Odobravajoče mi je pokimala. Obrnil sem se k bolniku in glasno rekel: »Do ponedeljka lahko ostanete in ste v najinih rokah...« Skozi solze se je zadovoljno nasmehnil. Še isto noč sva iz njega iztočila šest litrov tekočine. Srce se mu je pomirilo, oteklina izginila, olajšano je zadihal. Vsakokrat, ko sva ga prišla pogledat, naju je z obema rokama lovil za roke in jih poljubljal. Niti vizite niti zdravil mu nisva računala. V torek se je že kopal v mineralni vodi, kar si je tako močno želel, in se je, kot je trdil, počutil prerojen. tablete MOČ IN PAMET V ENEM. Skrajšano navodilo FROMILID* klaritromicin Klaritromicin je polsintetični antibiotik iz skupine makrolidov. Protimikrobni spekter: Znotrajceiični mikroorganizmi, po Gramu pozitivni mikroorganizmi, nekateri po Gramu negativni mikroorganizmi in anaerobi, Toxoplasma gondii, mikobakterije razen M. tuberculosis. Indikacije: Okužbe zgornjih dihal (tonzilofaringitis, okužba srednjega ušesa, akutni sinuzitis), okužbe spodnjih dihal (akutni bronhitis, akutno poslabšanje kroničnega bronhitisa, doma pridobljena pljučnica ter atipična pljučnica), okužbe kože in podkožja, okužbe z mikobakterijami (M. avium complex, M. kansasii, M. marinum, M. leprae) in odstranitev bakterije H. pylori pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku ali želodcu (vedno v kombinaciji z drugimi zdravili). Doziranje: Odrasli in otroci, starejši od 12 let, dvakrat na dan po 250 do 500 mg. Največja dnevna doza je 2 g. Za odstranitev bakterije H. pylori pri zdravljenju razjede na želodcu ali dvanajstniku dajemo 500 mg do 1500 mg na dan, večinoma v dveh odmerkih, običajno 7 do 14 dni. Otroci, mlajši od 12 let, dvakrat na dan po 7,5 mg/kg telesne mase, vendar ne več kot 500 mg na dan. Tablet ne razpolavljamo. Kontraindikacije: Preobčutljivost za zdravilo ali za druge makrolidne antibiotike, zelo huda jetrna okvara. Interakcije: Varfarin in drugi peroralni antikoagulanti, karbamazepin, teofilin, terfenadin, astemizol, cisaprid, triazolam, midazolam, ciklosporin, takrolimus, digoksin in ergotni alkaloidi, zidovudin. Nosečnost in dojenje: Ni podatkov o škodljivih učinkih jemanja klaritromicina med nosečnostjo in dojenjem. V teh obdobjih ga dajemo samo po skrbni presoji o koristnosti zdravljenja glede na možno tveganje. Stranski učinki: Slabost, bruhanje, driska in bolečine v trebuhu, stomatitis, glositis, glavobol, preobčutljivostne reakcije, prehodno spremenjen okus, pri posameznih bolnikih vrtoglavica, zmedenost, občutek strahu, nespečnost, nočne more, izjemno redko povečana aktivnost jetrnih encimov in holestatična zlatenica. Oprema: 14 tablet po 250 mg ali 500 mg. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. I KRKk SLOVENIJA !- NOV PRISTOP K ZDRAVLJENJU GLIVIČNIH INFEKCIJ LAMISIL® - antimikotik za oralno in lokalno uporabo. Sestava: Tablete vsebujejo 125 mg in 250 mg terbinafina v obliki hidroklorida. 1 g 1% kreme vsebuje 10 mg terbinafin HCl. Indikacije: Tablete: glivične infekcije kože, nohtov in lasišča. Krema: glivične infekcije kože. Glej celotno navodilo. Doziranje: Otroci (do 40 kg telesne teže); 62,5 do 125 mg 1-krat dnevno; odrasli: 250 mg 1 -krat dnevno. Kremo nanesemo na obolelo mesto in okolico zjutraj ali zvečer. Zdravljenje traja glede na indikacijo in resnost infekcije. Glej celotno navodilo. Kontraindikacije: Preobčutljivost za terbinafin ali katerokoli sestavino kreme. Previdnostni ukrepi: Tablete: nosečnice in doječe matere, stabilno kronično moteno delovanje jeter, oslabljeno delovanje ledvic. Glej celotno navodilo. Krema: samo za zunanjo uporabo. Ne sme priti v stik z očmi. Interakcije: Tablete: zdravila, ki inducirajo encime (rifampicin), inhibitorji citokroma P450 (cimetidin).Stranski učinki: Tablete: prebavne motnje, kožne reakcije, motnje okusa. Glej celotno navodilo. Krema: na namazanem mestu se lahko pojavi rdečica, občutek skelenja ali srbenja. Oprema: Tablete 14 tablet po 125 mg ali 250 mg; 28 tablet po 125 mg ali 250 mg. 15 g kreme. Informacije in literatura so na voljo pri Sandoz Pharma Services Ltd. Basel, Predstavništvo v Sloveniji, Dunajska 22, 1000 Ljubljana, tel. 061/133 04 04, 131 62 645, faks 061/133 96 55 Lamisil p terblnafine A SANDOZ Vašim bolnikom z depresijo PR.- fluoksetin SELEKTIVNI BLOKATOR ADRENERGIČNIH REG ZA ZDRAVLJENJE HIPERTENZIJE IN PREVENTIVO KORONARNE BOLMUH| ODMERJANJE SAMO ENKRAT NA DAN •- j || ) PLIVA LJUBLJANA d.o.o. Dunajska 51, Ljubljana Oprema > škatlica z 20 tabletami po 2 mg škatlica z 20 tabletami po 4 mg AUGUSTINOVlC/1. LINDIČ 2/95 Novi Braunov hitri termometer ThermoScan Kakšna je razlika med tema dvema termometroma? Okrog 179 sekund. To je čas, ki ga prihranite z novim Braunovim hitrim termometrom ThermoScan. Če vam primanjkuje časa, se tri minute zdijo cela večnost. Toda z novim Braunovim hitrim termometrom ThermoScan lahko v eni sekundi dobite natančen podatek o osrednji telesni temperaturi - iz ušesa. ThermoScan s pomočjo infrardeče tehnike natančno izmeri toploto ušesnega bobniča in tkiva, ki ga obdaja, in tako omogoči prikaz osrednje telesne temperature brez nepotrebnega čakanja kot pri rektalnem merjenju. Merjenja ne bo resno ogrozilo niti ušesno maslo niti vnetje srednjega ušesa. Zaradi hitrosti in enostavne uporabe je ThermoScan posebno primeren za majhne otroke. Je nežen, udoben in higieničen. Nevarnosti okužbe praktično ni. Poleg tega so številne klinične študije dokazale, da je ThermoScan natančen in vzdržljiv, saj tisoče bolniških sester in zdravnikov vsako leto z njim izmeri na milijone temperatur. Uporabljajo ga že v mnogih bolnišnicah in klinikah po vsej Severni Ameriki. Infrardeča tehnika omogoča prikaz osrednje telesne temperature preko ušesnega bobniča. n - ** Ob pritisku gumba nam ThermoScan v eni sami sekundi pokaže točno temperaturo. Klinično dokazano kaže osrednjo telesno temperaturo brez čakanja, ki je potrebno pri rektalnem merjenju. Braun ThermoScan. Še ena novost iz Brauna. (C 3TcQ>irQ.