NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK INTERNI PRIROČNIK ODDELEK ZA ANESTEZIOLOGIJO IN INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK JULIJ 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI/DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK Urednica Janja Pungartnik Recenzentka Katjuša Mravljak Bojana Sečnjak Izdala in založila Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Oddelek za anesteziologijo in intenzivno medicino operativnih strok Enota za intenzivno medicino Oblikovanje in tisk CD Ožbej Pori Tehit, računalniški inženiring, d. o. o. Jezikovni pregled Jožica Ovnič Naklada 100 izvodov CIP - Kataložni zapis o publikaciji Univerzitetna knjižnica Maribor 616-083(497.4Slovenj Gradec)(082) NAJPOGOSTEJŠI negovalni problemi - diagnoze na Oddelku za intenzivno medicino operativnih strok [Elektronski vir] / [urednica Janja Pungartnik]. - Slovenj Gradec : Splošna bolnišnica, Oddelek za anesteziologijo in intenzivno medicino operativnih strok, Enota za intenzivno medicino, 2015 100 izv. 1. Pungartnik, Janja COBISS.SI-ID 82775297 2 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 KAZALO 1 NEZADOSTNA (oslabljena) SPONTANA VENTILACIJA .............................................................. 4 2 NEUČINKOVIT VZOREC DIHANJA, NEUČINKOVITO DIHANJE ................................................... 5 3 NEUČINKOVITO ČIŠČENJE DIHALNIH POTI .............................................................................. 6 4 NEPOPOLNA IZMENJAVA PLINOV .......................................................................................... 7 5 NE – FUNKCIONALEN ODGOVOR NA ODKLAPLJANJE OD VENTILATORJA ............................... 8 6 VENTILACIJA NEFUNKCIONALNA............................................................................................ 9 7 NEVARNOST ASPIRACIJE ...................................................................................................... 10 8 ↓ZMOŽNOST ZA SAMOSTOJNO OSEBNO HIGIENO ............................................................. 10 9 NEPOPOLNA SLUZNICA USTNE VOTLINE .............................................................................. 11 10 NEPOPOLNO POŽIRANJE, MOTENO POŽIRANJE ................................................................. 12 11 NEVARNOST ZA POŠKODBO KOŽE ..................................................................................... 13 12 RAZJEDA ZARADI PRITISKA (RZP) / POŠKODBA KOŽE ......................................................... 14 13 NEPOPOLNA TKIVA ............................................................................................................ 15 14 OBSTIPACIJA ...................................................................................................................... 16 15 DIAREJA ............................................................................................................................. 17 16 MOTENO IZLOČANJE URINA ............................................................................................... 17 17 NEPOPOLNA TELESNA MOBILNOST v postelji .................................................................... 18 18 NEVARNOST ZA /PRENIZEK VOLUMEN TEKOČIN ................................................................ 19 19 PREVISOK VOLUMEN TEKOČIN .......................................................................................... 19 20 AKUTNA BOLEČINA ............................................................................................................ 20 21 HIPERTERMIJA ................................................................................................................... 21 22 HIPOTERMIJA ..................................................................................................................... 21 23 ↑ MOŽNOST INFEKCIJE ..................................................................................................... 22 24 NEVARNOST ZA NIHANJE VREDNOSTI KRVNEGA SLADKORJA ............................................ 23 25 STRAH ................................................................................................................................ 23 26 AKUTNA ZMEDENOST ........................................................................................................ 24 27 NEPOPOLNA KOMUNIKACIJA ............................................................................................. 24 28 MOTNJE V RITMU SPANJA, MOTNJE SPANJA ..................................................................... 25 29 NEVARNOST ZA KRVAVITEV ............................................................................................... 25 30 ZMANJŠANA IZTISNA (SISTOLIČNA) FUNKCIJA SRCA .......................................................... 26 LITERATURA ........................................................................................................................... 27 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK LEGENDA: *NANDA,**GORDON,*** NANDA+GORDON, Δ PO NAROČILU ZDRAVNIKA 1 NEZADOSTNA (oslabljena) SPONTANA VENTILACIJA P – NEZADOSTNA (oslabljena) SPONTANA VENTILACIJA* - DEFINICIJA: - Zmanjšane energetske rezerve privedejo do nezmožnosti, da bi posameznik vzdrževal zadostno dihanje za ohranjanje življenja.* - Pomanjkanje energije pri pacientu, ki vodi v nesposobnost vzdrževanja dihanja, potrebnega za preživetje.** E - Metabolni dejavniki S - Paničen strah, oteženo dihanje, povečana raba znižan pO2, (specificiraj), utrujenost upad sodelovanja, zmanjšan pO2, povišana stopnja pomožnih znižan pH dihalnih mišic.* zmanjšan SaO2, metabolizma, mišic.* naraščajoč nemir.** povišan srčni utrip, povišan pCO2, Dispneja, zmanjšan dihalni volumen, povečana pospešen srčni vznemirjenost, utrip, DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJI NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacient bo spontano dihal - SaO2 bo > 95 %, PRED INTUBACIJO PO INTUBACIJI in ne bo potreboval merjena - Opazovati pacienta in njegovo - Označiti tubus na ustrezno globino. mehanične ventilacije. neprekinjeno. dihanje¹. - Opazovati globino tubusa /8 ur in - Pacientova frekvenca - Meriti vitalne funkcije (pulz, pri vsaki aspiraciji. dihanja bo v mejah RR, SaO2) neprekinjeno in - Preveriti mešiček₂ tubusa ob ustni normale¹. dokumentirati na 15 minut do negi oz. na 8-12 ur. - Pacientove vrednosti stabilizacije, nato dalje na 1-2 - Preveriti parametre dihanja na PAAK bodo v mejah uri. ventilatorju normale². - Aplicirati O2 v minimalnih - Aspirirati pacienta (SNI-NS 3/1) na 2-4 - Pacient bo dihal spontano količinah do SaO2 90% in višje ur in po potrebi. ob minimalni terapiji s Δ. - Aplicirati analgetik (VAS, COPT) Δ. kisikom. - Odvzeti PAAK (SNI-NS 10A/9, - Aplicirati ostalo terapijo Δ. 10A/10) Δ. - Vedno se odzvati na alarme - Opazovati barvo kože ventilatorja. pacienta. - Oceniti pacientovo stanje zavesti. - Namestiti pacienta v položaj z dvignjenim vzglavjem (do optimalnega dihanja). - Demonstrirati in spodbujati pacienta k pravilnemu dihanju. - Vstaviti oralni ali nasalni airway. - Aplicirati O2 Δ. - Namestiti pacienta v pol- sedeč položaj. - Pripraviti pripomočke za intubacijo. - Seznaniti pacienta o umetni dihalni poti, za zdravnikom. OPAZUJ PACIENTA IN NJEGOVO DIHANJE¹ Drugo: slišni zvoki ob dihanju; Frekvenca dihanja : normalno 16-22 vdihov/izdihov na minuto razmerje med vdihom in izdihom; prehodnost dihalnih poti; (normopnoa, tahipnoa, hiperpnoa, bradipnoa, oligopnoa, apnoa). dihalni premori; spremembe pri dihanju glede na položaj telesa; Ritem dihanja (ritmično, aritmično). dihalno delo; spremembe pri dihanju ob hranjenju in drugih Način dihanja (prsno, trebušno). pregled prsnega koša; aktivnostih; Globina dihanja (površinsko, plitvo, globoko). kašelj (obstrukcija, restrikcija) (Oštir, 2007). Kussmaulovo dihanje - je globoko, močno in enakomerno. Ceyne –Stoeksovo dihanje -kratko, plitvo, pogosto sopihajoče dihanje, ki postaja vedno globlje, nato ponovno plitvo… PREVERJANJE MEŠIČKA-CUFF MANEGMENT* Napihnjenost zatesnitvenega cuffa merimo s posebnim merilcem enkrat v delovni izmeni (na 8-12 ur) in po vsaki intervenciji (ustna nega pacienta…). Z merilcem zatesnitveni cuff tudi napihnemo, lahko za to uporabimo tudi brizgo). Ustrezna napihnjenost zatesnitvenega cuffa je 25 – 35 mmHg, a se razlikuje od posamezega do posameznega pacienta (Choate, 2003, str.3). Plinska analiza arterijske krvi (PAAK)² pH 7.36 - 7.42 pO2 10.6 - 13.3 pCO2 4.9 - 5.9 pHCO3 22 – 30 Presežek baz ± 2.3 4 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 2 NEUČINKOVIT VZOREC DIHANJA, NEUČINKOVITO DIHANJE P – NEUČINKOVIT VZOREC DIHANJA**, NEUČINKOVITO DIHANJE* - DEFINICIJA: - Vdih in/ali izdih ne zagotavlja/ta zadostne ventilacije.*** E - Anksioznost, kronična živčnomišična S - Spremembe v težko dihanje, podaljšana faza izdiha, položaj telesa, utrujenost, disfunkcia, globini dihanja, bradipneja, dihanje skozi nepravilnosti hiperventilacija, debelost, spremenjeno širjenje tahipneja, našobljene ustnice, kosti, sindrom motnje zaznavanja, prsnega koša, povečan uporaba pomožnih nepravilnosti hiperventilacije, utrujenost dihalnih zmanjšan tlak izdiha, anteriornoposterioni mišic pri dihanju, prsnega koša, skeletnomišična mišic, zmanjšan tlak vdiha, premer, cianoza.** oslabljena oslabelost, poškodba zmanjšana minutna plapolanje nosnic, kognitivna nevrološka hrbtenjače, ventilacija, ortopneja, funkcija, nezrelost, bolečina.*** zmanjšana dihalna kapaciteta, DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJI NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Vzpostaviti normalno in - SaO2 bo > 95 % in - Opazovati pacienta in njegovo dihanje¹. učinkovito dihanje z merjena neprekinjeno. - Opazovati pacientovo zmožnost za čiščenje dihalnih poti. normalnimi vrednostmi - Opazovati sputum (količina, barva, gostota, primesi, viskoznost, PAAK². vonj). - Pacient bo brez znakov - Odvzeti sputum za antibiogram Δ. cianoze in drugih znakov - Opazovati barvo kože. hipoksije³. - Meriti vitalne funkcije (pulz, RR, SaO2) neprekinjeno in - Dispneja ne bo prisotna. dokumentirati na 15 minut do stabilizacije, nato dalje na 1-2 uri. - Aplicirati O2 v minimalnih količinah do SaO2 90% in višje Δ. - Namestiti pacienta v položaj z dvignjenim vzglavjem (da bo pacientovo dihanje optimalno). - Oceniti bolečino. - Aplicirati analgetik (VAS, COPT) Δ. - Aplicirati ostalo terapijo Δ. - Pripraviti pripomočke za intubacijo. - Seznaniti pacienta o umetni dihalni poti - za zdravnikom. Znaki hipoksije³ Vzdignjeno vzglavje pacienta Zmanjšana zavest (napredno stanje), slabost, evforija, utrujenost, težko dihanje, glavoboli, cianoza, izguba zavesti (napredno stanje), utrujenost – mišice, mravljinčenje, motnje vida, hitro dihanje. 5 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 3 NEUČINKOVITO ČIŠČENJE DIHALNIH POTI P – NEUČINKOVITO ČIŠČENJE DIHALNIH POTI *** - DEFINICIJA: - Nesposobnost učinkovitega odstranjevanja izločkov ali obstrukcija respiratornega trakta.*** E - Neučinkovito izkašljevanje, S - Nesposobnost čiščenja dihalnih poti, Dispneja, tahikardija, gosti izločki, bolečina, poškodbe, neučinkovito izkašljevanje, plitvo dihanje, prisotnost umetnih dihalnih poti, pešanje moči. nesposobnost kašljanja.** neproduktiven kašelj, hropenje, cianoza.* DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacient bo imel - Pacient bo zmožen - Opazovati pacienta in njegovo UMETNA DIHALNA POT prehodne dihalne sam čistiti dihalne dihanje¹. - Sodelovati pri intubaciji (SNI-NS 3/8). poti. poti. - Opazovati pacientovo zmožnost za - Opazovati prehodnost umetne - Frekvenca - Pacientovo dihanje čiščenje dihalnih poti. dihalne poti. dihanja bo bo čisto, brez - Opazovati prehodnost dihalnih pot. - Meriti vitalne funkcije (RR, pulz, normalna¹. hropenja. - Opazovati dviganje prsnega koša. SaO2)/15 minut, po stabilizaciji na - Pacient ne bo imel - Meriti vitalne funkcije (RR, pulz, 1-2 uri. komplikacij zaradi SaO2)/neprekinjeno in - Označiti tubus na ustrezno globino. aspiracije. dokumentirati na 1-2 uri. - Opazovati globino tubusa /8 ur in - Pacient bo učinkovito - Dvigniti vzglavje pacientu (45˚ oz. pri vsaki aspiraciji. izkašljeval. glede na zmožnost pacienta). - Preveriti mešiček* tubusa ob ustni IMO- pacient potrebuje pogoste aspiracije - Odvzeti sputum za antibiogram Δ. negi oz. na 8-12 ur. (spontano dihanje ali umetna dihalna pot). - Demonstrirati pravilen način - Opazovati dviganje prsnega koša. izkašljevanja. - Aspirirati pacienta (SNI-NS 3/1) na 2-4 - Aspirirati pacienta (SNI-NS 3/1) na 2-4 ur in po potrebi. ur in po potrebi. - Namestiti pacienta v položaj z - Oceniti bolečino. dvignjenim vzglavjem (45˚). - Aplicirati analgetik (VAS,COPT) Δ. - Na ventilatorju opazovati PEAK. - Aplicirati ostalo terapijo Δ. - Namestiti dihalne cevi na - Obvestiti svojce pacienta o potrebi ventilatorju, po dogovoru z po pogosti aspiraciji pacienta. zdravnikom pa tudi dihalne cevi za - Pripraviti pripomočke za intubacijo vlaženje. in mehanično ventilacijo. - Oceniti bolečino. - Aplicirati analgetik (VAS, COPT) Δ. - Aplicirati ostalo terapijo Δ. - Pripraviti material in sodelovati pri bronho- aspiraciji in bronhoskopiji. 6 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 4 NEPOPOLNA IZMENJAVA PLINOV P – NEPOPOLNA IZMENJAVA PLINOV*** - DEFINICIJA: - Pretirana ali pomanjkljiva oksigenacija ali izločanje CO2 na alveolo kapilarni ravni.** - Prevelika ali premajhna oksigenacija in/ali izločanje ogljikovega dioksida preko alveolo kapilarne membrane.* E - Neuravnovešena S - Oteženo dispneja, hipoksemija, nenormalna barva kože znojenje), razdraženost, ventilacija, dihanje, nenormalne vrednosti (npr. bleda, pepelnato glavobol ob plapolanje alveolo-kapilarne dispneja, nemir, PAAK. ** siva), prebujanju, nosnic, spremembe, tahikardija, Nenormalni arterijski cianoza (samo pri hiperkapnija, somnolenca, spremenjen pretok zmedenost, pH, nenormalno novorojenčkih), hipoksemija, tahikardija, krvi, spremenjena zaspanost dihanje(frekvenca, znižan CO2, hipoksija, motnje vida.* oskrba s kisikom. vzdražljivost, ritem, globina), diaforeza (pretirano zmedenost, DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Izmenjava plinov - SaO2 bo > 95 %, merjena - Opazovati pacienta in njegovo dihanje¹. bo optimalna, neprekinjeno. - Oceniti znake hipoksije³. vrednosti PAAK² - Pacient bo buden in pozoren. - Oceniti barvo kože. v mejah normale. - Pacientov dihanje bo globoko, z - Meriti vitalne funkcije (RR, pulz, SaO2) neprekinjeno – frekvenco od 16-22/min. dokumentiraj na 15 minut, po stabilizaciji na 1-2 uri. - Odvzeti PAAK (SNI-NS 10A/9, 10A/10 )Δ. - Odvzeti kri za Hb Δ. - Opazovati pacientovo zmožnost za čiščenje dihalnih poti. - Pacienta namestiti v položaj z dvignjenim vzglavjem (45˚ oz. glede na zmožnost pacienta). - Obračati pacienta na 2 uri po protokolu oddelka. - Aplicirati O2 v minimalnih količinah do SaO2 90% in višje Δ. - Demonstrirati in spodbujati pacienta k pravilni tehniki dihanja. - Aplicirati terapijo Δ. - Pripraviti pripomočke za intubacijo in mehanično ventilacijo. Plinska analiza arterijske krvi (PAAK) pH 7.36 - 7.42 pO2 10.6 - 13.3 pCO2 4.9 - 5.9 pHCO3 22 – 30 Presežek baz ± 2.3 7 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 5 NE – FUNKCIONALEN ODGOVOR NA ODKLAPLJANJE OD VENTILATORJA P – NE - FUNKCIONALEN ODG. NA ODKLAPLJANJE OD VENTILATORJA - DEFINICIJA: - Nezmožnost prilagoditve na nižji nivo podpore dihanja z mehansko ventilacijo, ki moti proces odklapljanja od respiratorja.* E – S - BLAGI: Neugodje pri dihanju, občutek povečane potrebe po kisiku, FIZIOLOŠKI: kronična utrujenost, povečana pozornost na dihanje, Nezadostna prehrana, neučinkovito čiščenje dihalnih poizvedbe o možni napaki v delovanju aparata, vznemirjenost, poti, rahlo povišana frekvenca dihanja od izhodiščne frekvence, toplota. moten vzorec spanja, neobvladana bolečina. PSIHOLOŠKI: ZMERNI: Zaskrbljenost, spremembe barve, povišanje izhodiščne frekvence Anksioznost, strah, brezup, nemoč, dihanja (za manj kot 5 vdihov/min), zmanjšan vnos zraka pri avskultaciji, zmanjšana motivacija, zmanjšano samospoštovanje, čezmerno znojenje, povečana pazljivost pri aktivnostih, nezmožnost sodelovanja, pomanjkanje zaupanja v medicinsko sestro, nezmožnost odgovora na inštruiranje, bledica, rahla cianoza, pomanjkanje znanja o odklapljanju od ventilatorja, rahlo povišanje krvnega tlaka glede na izhodiščne vrednosti (za manj kot 20 pacientovo zaznavanje nesmiselnosti odvajanja od mmHg), ventilatorja. rahlo povišanje srčnega utripa glede na izhodiščne vrednosti (za manj kot 20 SITUACIJSKI: utripov/min), uporaba nekaterih pomožnih dihalnih mišic, široko odprte oči. Neugodno okolje (npr. hrup, aktivno okolje, negativni dogodki v sobi, neustrezno razmerje med številom TEŽKI: Naključni dihalni zvoki, razburjenost, asinhrono dihanje z ventilatorjem, medicinskih sester in številom pacientov, neznano slišna sekrecija v dihalnih poteh, cianoza, zmanjšana stopnja zavesti, negovalno osebje), odklon v plinski analizi arterijske krvi od izhodiščne vrednosti, večkratni neuspešni poskusi odvajanje v anamnezi, uporaba vseh pomožnih dihalnih mišic, sopeči vdihi, plitvo dihanje, odvisnost od ventilatorja > 4 dni v anamnezi, povišanje krvnega tlaka glede na izhodiščne vrednosti (za 20 mmHg ali več), nezadostna socialna podpora, povišanje srčnega utripa glede na izhodiščne vrednosti (za 20 utripov/min ali neprimeren tempo zmanjševanja podpore dihanja z več), paradoksalno abdominalno dihanje, obilno čezmerno znojenje, ventilatorjem, pomembno povišanje frekvence dihanja glede na izhodiščne vrednosti, nenadzorovane občasno povečane potrebe po energiji. DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Samostojno - Pacient bo samostojno - Opazovati dviganje prsnega - Med odklopom ne izvajati drugih dihanje, z dihal (časovno opredeli koša. aktivnosti. normalnimi npr. 10 minut), - Meriti vitalne funkcije (RR, - Pacienta odklapljati samo preko vrednostmi - SaO2 bo od 95 - 98%, pulz, SaO2) neprekinjeno – dneva. PAAK². - vitalne funkcije bodo v dokumentiraj na 15 minut. - Aspirirati pacienta po potrebi (SNI-NS mejah normale. - Pacienta namestiti v položaj z 3/1). dvignjenim vzglavjem. - Dokumentirati odklapljanje in - Aplicirati ustrezno količino pacientovo stanje med odklopom. kisika preko T-konekta. 8 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 6 VENTILACIJA NEFUNKCIONALNA P – VENTILACIJA NEFUNKCIONALNA * - DEFINICIJA: - Nesposobnost prilagajanja dihanju brez mehaničnih pripomočkov**. E - Umetna ventilacija več kot utrujenost dihalnih mišic, S - Dispneja, ↓ SaO2, teden dni, odpoved dihanja, vzburjenost, paradoksno abdominalno večkratni poizkus odklapljanja od respiratorna insuficienca, KOPB. strah, dihanje, ventilatorja, ↑ (RR in pulz za 20), PAAK odstopanje od normale*. neučinkovito čiščenje dihalnih poti. IMO/INI - (Pacient na mehanični ventilaciji). DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Vrednosti PAAK bodo normalne². - Pacient bo ob izvajanju - Meriti vitalne funkcije (RR, pulz, SaO2) / na 1-2 uri. - Pacient bo brez infekcije zaradi negovalnih aktivnosti in - Aplicirati analgetik (VAS, COPT) in sedativ Δ. uporabe dihalnih pripomočkov. intervencij analgeziran in - Namestiti pacienta v položaj z dvignjenim vzglavjem globoko sediran. (45˚). - Vrednost SaO2 bo > 95 %. - Opazovati prehodnost umetne dihalne poti. - Aspirirati pacienta (SNI-NS 3/1) na 2-4 ure in po potrebi. - Izvajati ustno nego 3x dnevno. - Opazovati globino tubusa /8 ur in pri vsaki aspiraciji. - Preveriti mešiček₂ na 8 ur oz. ob vsaki aspiraciji, ustni negi. - Opazovati dviganje prsnega koša - Na ventilatorju opazovati PEAK. - Namestiti dihalne cevi na ventilatorju, po dogovoru z zdravnikom - dihalne cevi z aktivnim vlaženjem. - Namestiti sistem za subglotično aspiracijo. - Izvajati ukrepe za preprečevanje VAP. - Aplicirati ostalo terapijo Δ. - Menjati materiale (dihalne cevi, bakterijske filtre, kolenčke …) po (SNI NS 3/2A, NS 3/2B, NS 3/2C). - Sodelovati pri preintubaciji (SNI-NS 3/8). - Pripraviti material in sodeluj pri bronho- aspiraciji in bronhoskopiji. - Nadzorovati nastavljene parametre dihanja na ventilatorju. Plinska analiza arterijske krvi (PAAK) pH 7.36 - 7.42 pO2 10.6 - 13.3 pCO2 4.9 - 5.9 pHCO3 22 – 30 Presežek baz ± 2.3 Znaki hipoksije Zmanjšana zavest (napredno stanje), slabost, evforija, utrujenost, težko dihanje, glavoboli, cianoza, izguba zavesti (napredno stanje), utrujenost – mišice, mravljinčenje, motnje vida, hitro dihanje. 9 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 7 NEVARNOST ASPIRACIJE P – NEVARNOST ASPIRACIJE*** - DEFINICIJA: - Nevarnost, da bi gastrointestinalne vsebine in izločki iz ustne votline in požiralnika v trdi ali tekoči obliki zašli v respiratorni sistem***. E - Nepopolno požiranje, traheotomija ali endotrahealna cevka, zmanjšana gastrointestinalna peristaltika, zmanjšana stopnja zavesti, gastrointestinalne cevke, zakasnelo praznjenje želodca, slabši požiralni refleksi in izkašljevanje, hranjenje po cevki, kirurški posegi na vratu in v ustni votlini, situacije, ki otežujejo dviganje zgornjega aplikacija zdravil, poškodbe obraza, vratu ali ustne votline, dela telesa, zvišan intragastrični pritisk, fiksacija čeljusti, nepopoln spodnji sfinkter požiralnika, zastajanje snovi v želodcu, krči, bruhanje. DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacientovo dihanje bo - Med bruhanjem bo - Oceniti požiralni refleks pacienta. normalno¹ in čisto. preprečena aspiracija - Opazovati pacienta in njegovo dihanje¹. - Pri pacientu bo preprečena tekočine v pljuča. - Opazovati prehodnost dihalnih poti. nevarnost nastanka - Položaj naso-gastrične - Namestiti pacienta v položaj z dvignjenim vzglavjem (30˚, aspiracijske pljučnice. sonde bo preverjen pred 45˚). - Pacientovo dihanje ne bo vsakim hranjenjem. - Pacienta hraniti počasi. ogroženo. - Med hranjenjem bo imel - Pred začetkom hranjenja preveriti položaj nasogastrične pacient dvignjeno sonde. vzglavje. - Dvignjeno vzglavje pustiti še pol ure po hranjenju. - Preveriti mešiček* na tubusu pri vsaki ustni negi in aspiraciji. - Če pacient bruha –mu dvigniti vzglavje, če se v tem času hrani po nasogastrični sondi, takoj ustaviti hranjenje in poaspirirati zaostanek po nasogastrični sondi. - Poslušati peristaltiko / 8 ur. 8 ↓ZMOŽNOST ZA SAMOSTOJNO OSEBNO HIGIENO P – ↓ZMOŽNOST ZA SAMOSTOJNO OSEBNO HIGIENO (določi stopnjo)* - DEFINICIJA: - Zmanjšana sposobnost opravljanja vseh aktivnosti osebne higiene*. E - ZMANJŠANA SPOSOBNOST TELESNE ZMANJŠANA MOTIVACIJA OVIRE V S - OPAZIMO: AKTIVNOSTI: oslabelost, utrujenost, OKOLJU: katetri, dreni, mavec, - Zmanjšana sposobnost umivanja telesa ali zmanjšana mišična moč. diagnostično terapevtski posegi in določenih delov telesa. OSLABLJENA KOGNITIVNA FUNKCIJA: postopki, živčno mišična oslabelost, - Zmanjšana sposobnost odpiranja, mišljenje, orientacija v prostoru, skeletno mišična oslabelost, anksioznost, reguliranja in točenje tekoče vode. razumevanje, govor, računanje, presoja. vpliv zdravil, bolečina, neugodje. - Zmanjšana sposobnost dostopa do 0 = popolna samooskrba 3= potrebuje nadzor, pomoč in kopalnice. 1 = potrebuje posebno opremo ali pripomočke pripomočke 4= popolna odvisnost brez sodelovanja 2= potrebuje nadzor in delno pomoč CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacientova koža bo, tekom zdravljenja v IMO, čista, suha elastična, brez vnetij - Izvesti posteljno kopel (SNI NS 5/6). in nepoškodovana. - Umiti lase in lasišče (SNI-NS 5/4). - Pacient bo, vsak dan, higiensko oskrbljen. - Izvesti ustno nego (SNI- NS 5/8). - Pri pacientu, tekom obravnave na IMO, ne bo prišlo do infekcije. - Izvesti anogenitalno nego (SNI NS 5/5). - Pacientova koža, tekom zdravljenja v IMO, ne bo poškodovana. - Postriči nohte (SNI NS 5/3). - Obriti pacienta. 10 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 9 NEPOPOLNA SLUZNICA USTNE VOTLINE P – NEPOPOLNA SLUZNICA USTNE VOTLINE** - DEFINICIJA: - Poškodba sluznic in mehkih tkiv v ustni votlini.** E - Neučinkovita higiena stranski učinki jemanja S - Stomatitis, atrofična in bledica dlesni in ust, zdravil, slabo prilagojena hiperemija sluznice, občutljiva sluznica sluznice v ustni kemično draženje ustna proteza, edemi, jezika; razbrazdan jezik, votlini, (alkohol, tobak, kisla odsotnost slinjenja ali krvavitve, suha usta, izginjanje nenormalno hrana, redno zmanjšano slinjenje, hiperplazija dlesni, sluznice, povečane tonzile, inhaliranje), težave s samonego ustne poročanje o slabem, čiri ali poškodbe ustne rdeča ali modra dehidracija (ob močni votline, zmanjšanem okušanju ali votline (bele obloge, mesta, mesta v izgubi tekočine pri težave ob profesionalni oskrbi popolna odsotnost okusa, gobasti madeži, bel ustni votlini – znojenju ali bruhanju), ustne votline. poročanje o težavah med eksudat, mehurčki, hemangiom, dihanje skozi usta, stres, Mehanični dejavniki: cevke, hranjenjem ali pri požiranju, vozlički ali papule), neugodje ali depresija, zmanjšana neprimerni umetni zobje, neartikulirano govorjenje, poškodbe dlesni bolečina v ustni odpornost, zobne sponke, grizenje gnojni izloček ali eksudat, (žepki, ki so globji od votlini. nekvalitetna hrana ali žvečenje. 4mm), pomanjkanje vitaminov, DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacientova - Bele obloge na jeziku - Opazovati sluznico ustne votline 3 - 4x dnevno (klorheksidin + gobice – sluznica ustne bodo dnevno intubiran pacient brez zob + zobna ščetka za zobe/set za 24 urno ustno votline, bo tekom odstranjene. nego). hospitalizacije - 3x dnevno bo izvedena - Opazovati znake dehidracije. nepoškodovana. ustna nega. - Beležiti tekočinsko bilanco. - Vlažiti (voda) ustnice in ustno votlino po potrebi, večkrat dnevno. - Nanašati mazilo za vlaženje in zaščito na ustnice 3x dnevno. - Rokovati z zobno protezo v skladu s standardom negovalne intervencije. 11 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 10 NEPOPOLNO POŽIRANJE, MOTENO POŽIRANJE P – NEPOPOLNO POŽIRANJE*, MOTENO POŽIRANJE** - DEFINICIJA: - Zmanjšana zmožnost normalnega prehoda tekočin ali trde hrane od ust do želodca**. - Moteno požiranje, ki je povezano z motnjami v oralni, faringealni ali esofagealni strukturi ali funkciji*. E - Nekompenzirana motorična oslabelost S - Zapažene ali Moteno požiranje v esofagealni fazi: Odsotnost žvečenja, utrujenost, omejena zavest, omenjene težave s opažene nepravilnosti v esofagealni fazi, odsotnost aktivnosti pordela, nadražena ustna votlina in žrelo, požiranjem; kiselkast zadah iz ust, bruksizem jezika za oblikovanje nevromuskulaturrne pomanjkljivosti kašljanje ali (stiskanje in škripanje z zobmi), bolusa (grižljaj hrane), (zmanjšan ali odsoten požiralni refleks, dušenje med toženje o občutku zaustavljanja hrane v dolgotajni obroki z poslabšana moč mišic, ki sodelujejo pri požiranjem, požiralniku, malo zaužite hrane, žvečenju, facialna paraliza), zastajanje hrane v bolečina v epigastriju, nosni refluks, delitev mehanične obstrukcije (edem, traheotomijska ustih (žepki na odklanjanje hrane, grižljaja hrane (bolusa) cevka, tumor).** licih), aspiracija.** zgaga (pekoča bolečina za prsnico), na dvojno ali hematemeza, hiperekstenzija glave (npr. trojno zaporedno Prirojeni primanjkljaji: ukrivljenost med ali po obroku), požiranje, zastoj Vedenjske težave pri hranjenju, zbujanje ponoči, kašljanje ponoči, vsebine v lateralnem stanja z izrazitimi hipotonijami, prirojena srčna opažene težave pri požiranju (npr. zastoj žlebu, prezgodnji vstop okvara, hrane v ustni votlini, kašljanje, davljenje), bolusa, sialoreja zastoj v rasti, hranjenje po sondi v preteklosti, odinofagija (boleče požiranje), (slinjenje), počasno mehanske ovire (npr. edem, traheostomska zatekanje želodčne vsebine v požiralnik formiranje bolusa, kanila, tumor), živčno mišična oslabelost (npr. (spahovanje), moteno požiranje v zmanjšan ali odsoten refleks ponavljajoče se požiranje, faringealni fazi: požiranja, zmanjšana moč ali izpad mišic nerazložena razdraženost v času obrokov, opažene nepravilnosti v vključenih v žvečenje, oslabljeno zaznavanje, zmanjševanje volumna, faringealni fazi, paraliza obraza), proteinsko - energetska bruhanje, izbruhana masa na blazini, spremenjeni položaji podhranjenost, motnje dihanja, moteno požiranje v oralni fazi: opažene glave, davljenje, samopoškodovalno vedenje, anomalije nepravilnosti v oralni fazi,davljenje pred kašljanje, zakasnjeno zgornjih dihalnih poti, nevrološke težave: požiranjem, kašljanje pred požiranjem, požiranje, odklanjanje ahalazija (moteno zapiranje ezofagealnega slinjenje, hrane, siljenje na sfinktra), pridobljene anatomske nepravilnosti, izpadanje hrane iz ust, iz ust porinjena bruhanje, grgljajoča cerebralna paraliza, vključenost možganskih hrana, kakovost glasu, živcev, zaostanek v razvoju, esofagealne siljenje na bruhanje pred požiranjem, nezadostna laringealna okvare, gastroezofagealna refluksna bolezen nezmožnost izpraznjenja ustne votline, elevacija, večkratno (GERB), laringealne nepopolno zaprte.* požiranje, nosni refluks, nepravilnosti, laringealne okvare, nazalne ponavljajoče se okvare, okvare nazofaringealne votline, okužbe dihal, orofaringealne nepravilnosti, nedonošenost, nepojasnjena vročina*. trahealne okvare, poškodbe, poškodbe glave*. DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacient bo ustrezno´ - Pričetek enteralnega hranjenja - Vstaviti HS (SNI NS 4/1) Δ. prehranjen. bo vsak dan pravočasno (do 10 - Opazovati nosne sluznice (mesto vstavitve HS-RZP). - HS bo pravilno ure). - Menjati obliž za fiksacijo HS. nameščena. - HS bo, vsak dan, prehodna. - Prebrizgavati HS / 8 ur +p.p. - Preverjati rezidualni volumen na 24ur+p.p. - Pripraviti visoko kalorično industrijsko pripravljeno hrano. - Naročiti hrano v sistemu Birpis 21 Δ. - Namestiti pacienta v pol-sedeči položaj. - Namestiti zobno protezo. - Pomagati pri hranjenju (hranjenje, servirna mizica, PVC zaščita). - Nadzorovati in beležiti zaužito količine hrane. - Preveriti mešiček₂ tubusa ob ustni negi oz. na 8-12 ur. ´20-35 kcal/kg/dan v 40- do 50-odstotni mešanici ogljikovih hidratov in maščob, Formula za izračun kaloričnih potreb glukoze < 5 g/kg/dan, maščobe 0,5 do 1,5 g/kg/dan, beljakovin med 1,2 in 1,5 Moški PEM = 66,5 + (13,75 TT) +(5,003 V) – (6,775 S) g/kg/dan*. Ženske PEM = 65,51 + (9,563 TT) + (1,850 V) – PEM-poraba energije v mirovanju-enota za metabolizem pri prostovoljcih med Indeks telesne teže (angl. bodymass index) [BMI = telesna teža/(višina vm)2]. mirovanjem Harris-Benedictova formula : REE = 66 + (13,7 × T) + (5 ×V) – (6, 8 × S) za moške in TT-telesna teža; ITT-idealna telesna teža; V-višina v centimetrih; S-starost v letih 65,5 + (9,6×T) + (1,7×V) – (4,7×S) za ženske PEM, pomnožena s faktorjem aktivnosti in stresa, je celodnevna energijska potreba. Za porast T-temperature za 1 nad 37 porabimo 12% energije. 12 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 11 NEVARNOST ZA POŠKODBO KOŽE P – NEVARNOST ZA POŠKODBO KOŽE** - DEFINICIJA: - Prisotnost dejavnikov tveganja za okvare kože (uporabi lestvico Waterlow)**. E - Nesposobnost menjanja položaja vsaki 2 uri prisotnost ekskretov ali sekretov na koži, visoka vlažnost, temperatura okolja, (zmanjšana mobilnost, imobilizacija), močne kostne izbokline, znižana ali zvišana telesna temperatura, pordela koža, še posebej nad kostnimi spremenjen turgor kože (elastičnost), stranski učinki zdravil, izboklinami, motnje v zaznavanju (znižana stopnja spremenjena pigmentacija, poročanje o bolečini ali neugodju na določenih zavesti), izginevanje maščobnega tkiva, delih telesa, posebno nad kostnimi izboklinami spremenjena metabolična stanja, anemija zmanjšana odpornost, (možna globoka okvara tkiva), spremenjen krvni obtok, edemi, kemične snovi na koži, prisotnost pritiska ali stiskanja, arterioskleroza radiacija** deficiti v prehrani (npr. premalo beljakovin ali psihogeni dejavniki, vitaminov), DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacientova koža bo, - Cirkulacija krvi na ogroženih - Umivati kožo z nevtralnim tekočim ali penastim milom. tekom hospitalizacije, mestih, bo ves čas nemotena. - Nanašati zaščitne losijone, spreje…na kritične dele kože. čista, suha elastična, brez - Ogroženi deli telesa bodo - Odstranjevati potencialne mehanične vzroke (drenaže, vnetij in nepoškodovana. razbremenjeni. infuzijski sistemi, urinski kateter…). - Pacient bo dnevno zadostno - Izvajati ukrepe za preprečevanje nastanka RZP hidriran in prehranjen. - Oceniti ogroženosti po izbrani lestvici. - Oceniti stanje kože glede na rezultat ocene ogroženosti. - Nameščati razbremenile pripomočke. - Obračati pacienta (protokol oddelka). - Preveriti ustrezno napihnjenost dinamične blazine. - Glej še ND RAZJEDA ZARADI PRITISKA /POŠKODBA KOŽE. 13 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 12 RAZJEDA ZARADI PRITISKA (RZP) / POŠKODBA KOŽE P – RAZJEDA ZARADI PRITISKA (RZP) ₁**/ POŠKODBA KOŽE₂** - DEFINICIJA: - Prekinjena koža, najpogosteje nad kostnimi izboklinami; povezano z dolgotrajnim ležanjem ali sedenjem (specificirajte stanje) ₁**. - Prekinitev kože₂.**. E - Dolgotrajni pritisk, stiskanje, imobilnost, S₁ -Ulceracije (prekinitev kožne površine, podkožja, ponavadi nad kostnimi inkontinenca, podhranjenost (beljakovine, vitamini), izboklinami) in/ali izražena bolečina, neugodje ali odsotnost občutka brez izguba senzoričnih in motoričnih sposobnosti , zunanjih znakov okvare kože (globoki dekubitus). (cerebrovaskularne motnje, poškodba hrbtenjače), težave v kognitivnih procesih, S₂ - Prizadete strukture telesa (globoki čiri), etiološki in z njimi povezani hemiplegija, kvadriplegija, hemipareza (npr. poškodbe dejavniki, hrbtenjače), problemi v zvezi z imobilizacijo (npr. zlom spremenjen krvni obtok, spremenjen metabolizem, znižana ali zvišana telesna medenice), privezanost na posteljo (intenzivna nega), temperatura, vlažnost, spremenjen turgor kože (elastičnost), spremenjen izguba zavesti, debelost, shujšanost, znižana odpornost, prehrambeni status (debelost), spremenjena pigmentacija, razvojni dejavniki, radiacija. psihogeni dejavniki. FAZA I FAZA II FAZA III FAZA IV Pordela koža, Pordela koža, Globoke rane brez Globoke rane, brez vidnih majhne ranice. nekroze. nekroza, ki lahko okvar. Reaktivna Rana je površna in Rana izgleda doseže mišice, kosti, hiperemija traja izgleda kakor kakor globok čir s vezivna tkiva ter normalno od odrgnina, prizadetim ali ovojnice sklepov. enega do treh mehurček ali plitev neprizadetim dni. čir. okolnim tkivom. DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - RZP, poškodba kože - Rana se bo vsakodnevno zmanjševala. - Oceniti rane (potreba po materialu…) in pripraviti bo, tekom - Pacientova koža ne bo dodatno material za prevez rane. hospitalizacije, poškodovana. - Aplicirati analgetik, po naročilu zdravnika, pred izvedbo zaceljena. - Bolečina med izvajanjem negovalnih preveza rane. intervencij (prevez) VAS < 4. - Aseptično prevezati rano. - Zaščititi okolico rane. - Dokumentirati stanje rane. - Namestiti razbremenilne pripomočke. - Glej še ND NEVARNOST ZA POŠKODBO KOŽE. 14 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 13 NEPOPOLNA TKIVA P – NEPOPOLNA TKIVA (specificiraj vrsto)** - DEFINICIJA: - Okvara sluznic, kožnega in podkožnega tkiva (opišite vrsto tkiva in okvaro)**. E - Spremenjen krvni obtok, dražeče snovi, S - Poškodovano ali uničeno tkivo (roženica, deficitarna prehrana ali pretirano kemične (telesni izločki, zdravila), sluznice, kožno ali podkožno tkivo). uživanje hrane, termalne (ekstremne razlike v pomanjkanje tekočin ali pretirano temperaturi), uživanje tekočin, mehanične (pritisk, odrgnina, pomanjkanje znanja, stiskanje), premalo gibanja, radiacija (v terapevtske namene). DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacient bo brez bolečine zaradi - Pacient bo brez dodatnih - Umivati kožo z nevtralnim tekočim ali poškodbe kože. poškodb tkiva. penastim milom. - Poškodovana koža bo brez znakov - Nanašati zaščitne losijone, spreje…na kritične vnetja. dele kože. - Odstranjevati potencialne mehanične vzroke (drenaže, infuzijski sistemi, urinski kateter…). - Nameščati razbremenilne pripomočkov. - Obračati pacienta (protokol oddelka). - Oceniti rane (potreba po materialu…) in pripraviti material za prevez rane. - Aplicirati analgetik, po naročilu zdravnika, pred izvedbo preveza rane. - Aseptično prevezati rano. - Dokumentirati stanje rane. - Glej še ND RAZJEDA ZARADI PRITISKA /POŠKODBA KOŽE. ND NEVARNOST ZA POŠKODBO KOŽE. 15 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 14 OBSTIPACIJA P – OBSTIPACIJA*** - DEFINICIJA: - Zmanjšanje običajne pogostnosti odvajanja, ki ga spremlja otežkočena ali nepopolna pasaža blata in/ali pasaža izredno trdega in suhega blata.* - Znižana frekvenca izločanja blata, ki jo spremlja težavno ali nepopolno izločanje trdega, suhega blata.** E - Funkcionalni: Psihološki: Mehanski: Fiziološki: S - Bolečina v trebuhu, občutljivost trebuha s oslabelost depresija, čustveni elektrolitsko spremembe v tipnim mišičnim uporom, občutljivost trebušnih mišic, stres, mentalna neravnovesje, vzorcu trebuha brez tipnega mišičnega upora, zanikanje potrebe zmedenost. hemeroidi, prehranjevanja, anoreksija, netipične pojavne oblike pri po odvajanju iz Farmakološki: hirsprungova bolezen, spremembe v starostnikih (npr. spremembe v mentalnem navade, antacidi, ki vsebujejo nevrološka oslabelost, običajni prehrani, stanju, urinska inkontinenca, nepojasnjeni ignoriranja aluminij, debelost, zmanjšana padci, povišana telesna temperatura), potrebe po antiholinergiki, po operativne motiliteta borborigmi (kruljenje v trebuhu), sveža kri odvajanju iz antikonvulzivi, obstrukcije, gastrintestinalnega na blatu, spremenjen vzorec odvajanja, navade, antidepresivi, nosečnost, trakta, zmanjšana pogostost odvajanja, zmanjšan neprimerni pogoji antilipemična povečana prostata, dehidracija, volumen blata, napet trebuh, občutek za odvajanje (npr. sredstva, bizmutove rektalni abces, neprimerna polnega rektuma, občutek pritiska v čas, položaj soli, kalcijev karbonat, rektalne in analne denticija, rektumu, splošna utrujenost, trdo, za odvajanje, zaviralci kalcijevih fisure, neprimerna ustna formirano blato, glavobol, hiperaktivni zvoki zasebnost), kanalov, diuretiki, rektalne in analne higiena, črevesja, hipoaktivni zvoki črevesja, povišan neredne navade železove soli, strikture, nezadosten vnos trebušni pritisk, prebavne motnje, slabost, odvajanja, predoziranje z rektalni prolaps, vlaknin, mezenje tekočega blata, tipna abdominalna nezadostna fizična odvajali, rektalni ulkus, nezadosten vnos masa, tipna rektalna masa, prisotnost aktivnost, nesteroidna rektokela, tumorji. tekočin, mehkega, smolastega blata v rektumu, nedavne protivnetna slabe zamolkli zvoki pri perkusiji trebuha, bolečina spremembe zdravila, prehranjevalne pri odvajanju, močna flatulenca, napenjanje okolja. opiati, fenotiazini, navade. pri odvajanju, nezmožnost odvajanja blata, sedativi, bruhanje.** simpatikomimetiki. DOLGOROČNI KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE CILJ - Pacient bo 1- - Pacient bo seznanjen z načrtom in - Obvestiti zdravnika. 2x dnevno pomenom negovalnih intervencij in bo - Zaščititi posteljo (podloga/ plenica). odvajal blato. sodeloval. - Namestiti posteljno zaveso. - Morebitne negovalne intervencije bodo - Namestiti pacientu suho in ogreto posteljno posodo. neboleče. - Namestiti pacienta v sedeč položaj. - Koža anogenitalnega predela bo ostala - Aplicirati čistilno klizmo (SNI NS 10C/2) Δ. nepoškodovana. - Opraviti anogenitalno nego pacientu po odvajanju (SNI NS 5/5). - Količina, pogostost in izgled izločenega - Namastiti kožo anogenitalnega predela. blata bo nadzorovana in zabeležena. - Po potrebi menjati posteljno perilo/ podlogo/ plenico. - Pacientu bo, med odvajanjem, zagotovljena zasebnost. 16 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 15 DIAREJA P – DIAREJA*** - DEFINICIJA: - Odvajanje tekočega, neformiranega blata.* - Izločanje neformiranega blata.** E - Psihološki: Situacijski: Fiziološki: S - Bolečine v trebuhu, najmanj trikrat dnevno odvajanje anksioznost, močan neželeni učinki infektivni procesi, vnetja, tekočega blata, krči, hiperaktivni zvoki črevesja, nenadna stres, obsevanje, zdravil, iritacija, malabsorbcija, potreba po odvajanju. strupi, potovanja, zloraba alkohola, paraziti. hranjenje po cevki. kontaminanti, zloraba odvajal. DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacient bo - Pacient bo seznanjen z načrtom in pomenom - Obvestiti zdravnika/ aplicirati predpisano terapijo. odvajal blato 1-2x negovalnih intervencij in bo sodeloval. - Namestiti posteljno zaveso. dnevno. - Morebitne negovalne intervencije bodo - Zaščititi posteljo (podloga/ plenica). neboleče. - Namestiti pacientu suho in ogreto posteljno posodo. - Koža anogenitalnega predela bo ostala - Namestiti pacienta v sedeč položaj. nepoškodovana. - Opraviti anogenitalno nego pacientu (SNI NS 5/5). - Količina, pogostost in izgled izločenega blata - Namastiti kožo anogenitalnega predela. bo nadzorovana in zabeležen. - Menjati posteljno perilo/ podlogo/ plenico. - Pacientu bo zagotovljena zasebnost. 16 MOTENO IZLOČANJE URINA P – MOTENO IZLOČANJE URINA* - DEFINICIJA: - Motena funkcija izločanja urina*. E - Anatomske ovire, multipla vzročnost, senzorno motorična S -Disurija, pogostnost uriniranja, oklevanje pred začetkom oslabljenost, okužba urinarnega trakta. uriniranja, inkontinenca urina, nikturija, retencija urina, nujna potreba po uriniranju. DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacient bo dnevno izločil - Količina izločenega urina bo - Vstaviti urinski kateter (SIN NS 10B /1, 10B /1) Δ. 1500 - 2000 ml urina. izmerjena na dve uri. - Namestiti urinsko vrečko za merjenje urne diureze. - Opazovati barvo in količino urin. - Meriti diurezo /2 uri. - Dokumentirati količino urina. - Aplicirati diuretik Δ. - Meriti specifično težo urinaµ na 24 ur. ⁵Specifična teža urina: 1001 – 1020 Disurija: boleče, pekoče ali ovirano uriniranje. pH urina: 4,5 in 8. Retenca: pomeni zaporo ali zastoj seča. Poliurija: povečana količina izločenega urina > 2000 ml / 24 ur. Inkontinenca urina: je nekontrolirano uhajanje seča. Oligurija: pacient izloči < 500 ml urina /24 ur. Hematurija: pojav eritrocitov v seču. Anurija: < 150 ml urina / 24 ur. Levkociturija: pojav levkocitov v seču. Polakisurija: pogosto izločanje majhnih količin urina (po kapljicah). Proteinurija: prisotnost beljakovin v seču. Nikturija: pogosto uriniranje ponoči. Bakteriurija: pojav bakterij v seču. Piurija: gnojni seč. 17 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 17 NEPOPOLNA TELESNA MOBILNOST v postelji P – NEPOPOLNA TELESNA MOBILNOST v postelji (določi stopnjo)*** - DEFINICIJA: - Nezmožnost samostojnega premikanja oziroma spreminjanja položaja v postelji***. 1. stopnja: 3. stopnja: potrebuje E- Paraliza, S - Zmanjšana zmožnost obračanja z ene na drugo potrebuje pomoč druge osebe, koma, globoka sedacija, stran. ortopedske več oseb in ortopedske močna oslabelost, Zmanjšana zmožnost dviga v sedeči položaj iz pripomočke . pripomočke. debelost. ležečega in obratno. Zmanjšana zmožnost vstajanja iz postelje in vračanje 2. stopnja: 4. stopnja: popolna v posteljo. potrebuje pomoč odvisnost: ne sodeluje Zmanjšana zmožnost obračanja na trebuh in nazaj. druge osebe ali več pri premikanju. Zmanjšana zmožnost dolgotrajnega sedenja in oseb, nadzor ali vračanja iz sedečega položaja. poučevanje. DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacientova koža bo - Bolečina ob obračanju in - Pacienta obračati na____ h. nepoškodovana in brez nameščanju pacienta v ustrezen - Namestiti pacienta v fiziološki položaj/ podložiti rdečine. položaj bo VAS < 4/COPT<2. sklepe/ masirati, zaščititi izpostavljene dela telesa. - Spremembe na koži bodo - Pacient bo imel nameščeno rjuho za - Urediti posteljno perilo, napeti rjuhe. pravočasno opažene, obračanje oz. obračalko. - Oskrbeti spremembe na koži glede na____ stopnjo nadzorovane in pravilno - Ocena stanja pacientove kože bo spremembe. oskrbljene. narejena/24 ur in ob vsaki - Pacientu varno namestiti posteljne ograjice. - Pacient se bo lahko, z spremembi stanja. - Ob obračanju pacienta opazovati i.v. kanale minimalno pomočjo, obračal - Čistiti in dezinficirati posteljno enoto. v postelji. - Pred obračanjem in nameščanjem v ustrezni - Pri pacientu ne bo prišlo do položaj, aplicirati analgetik in sedativ Δ. infekcije. - Prestlati posteljno enoto kompletno 1x/delno2x dnevno +p.p. - Pacienta namestiti na dinamično blazino. - Obračati pacienta z dinamično posteljo Δ (dogovoriti se za naklon in čas nagibanja postelje). 18 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 18 NEVARNOST ZA /PRENIZEK VOLUMEN TEKOČIN P – NEVARNOST ZA /PRENIZEK VOLUMEN TEKOČIN - DEFINICIJA: - Prisotnost dejavnikov tveganja, ki bi znižali volumen telesnih tekočin (vaskularna, celularna in intracelularna dehidracija)**. - Nevarnost za vaskularno, celularno ali intracelularno dehidracijo*. E - Zmanjšana možnost uživanja tekočin, vroče okolje), prekomerne izgube po normalnih poteh pretirana izguba tekočine po normalni poti (diareja), ekstremna starostna stanja, (npr. diareja), ekstremna starost, izguba tekočin po nenormalnih poteh (npr. cevke), zvišana telesna temperatura ekstremna teža, specifične težave v zvezi z uživanjem tekočin ali z njihovo pomanjkljivo znanje , dejavniki, ki vplivajo na potrebe po absorbcijo (imobilnost, nezavest), pogosto uriniranje, tekočini (npr. hipermetabolično stanje), zdravila (diuretiki), ekstremne razlike v telesni teži, izguba tekočin po abnormalnih poteh, dejavniki, ki vplivajo na potrebo po tekočinah (npr. ovire pri dostopu do (npr. dreni, katetri), hipermetabolična stanja, zvišana temperatura, suho in /vnosa/absorbciji tekočin, pomanjkanje znanja, zdravila (npr. diuretiki). DOLGOROČNI CILJI KRATKOROČNI CILJI NEGOVALNE INTERVENCIJE/AKTIVNOSTI - Pacient bo - Izločena količina urina pac.) oz. >12 (intubirani - Meriti vitalne funkcije neprekinjeno in ustrezno bo vsaj 25-30 ml/h. pac.). dokumentirati /1-2 uri. hidriran. - Pacientovo - Pacient bo, po merjenju - Hidrirati pacienta (parenteralno in enteralno) - Pacient bo elektrolitsko CVP, brez zapletov. Δ. cirkulatorno ravnovesje ne bo - CVP bo pravočasno in - Izračunati tekočinsko bilanco (po protokolu stabilen. porušeno. pravilno izmerjen in oddelka). - Bilanca tekočine bo dokumentiran (6 ur+ p.p.). - Meriti CVP (6 ur+ p.p.) (SNI NS 10A/6, NS 10A/7). pravilno vodena in - Ob izvajanju meritve CVP, - Meriti diurezo/2 uri. dokumentirana. se bo pacient dobro - Meriti specifično težo urina /24 ur. - Vrednost CVP bo > 8 počutil. - Nadzorovati, meriti in dokumentirati mmHG (neintubirani pacientovo telesno težo/24 ur. - Opazovati stanje kože in ustne sluznice. - Odvzeti kri za preiskavo elektrolitov Δ. 19 PREVISOK VOLUMEN TEKOČIN P – PREVISOK VOLUMEN TEKOČIN - DEFINICIJA: - Povečan zastoj izotoničnih tekočin**. E - Ogroženi regulatorni S - Abnormalni dihalni zvoki (npr. sopenje, hlastanje za zrakom, stridor, piskanje, itd.), spremembe mehanizmi, elektrolitov, anasarka, anksioznost, azotemija, spremembe v krvnem tlaku, spremembe mentalnega prekomeren vnos tekočin, stanja, spremembe vzorca dihanja, znižan hematokrit, znižan hemoglobin, dispneja, edem, povišan prekomeren vnos natrija. centralni venski pritisk, vnos tekočin presega izgubo, razširjene jugularne vene, oligurija, ortopneja, plevralni izliv, pozitiven hepatojugularni refleks, spremembe pritiska v pulmonalni arteriji, pljučna kongestija (pljučni zastoj), nemir, spremembe specifične teže, tretji srčni ton, hiter porast telesne teže. DOLGOROČNI CILJI KRATKOROČNI CILJI NEGOVALNE INTERVENCIJE/AKTIVNOSTI - Pacient bo - Izločena količina urina bo - Pacient bo, po - Meriti vitalne funkcije neprekinjeno in ustrezno hidriran. 25-30 ml/h. merjenju CVP, brez dokumentirati /1-2 uri. - Pacientova - Pacientovo elektrolitsko zapletov. - Hidrirati pacienta (parenteralno in telesna teža bo ravnovesje ne bo porušeno. - CVP bo pravočasno in enteralno) Δ. ista kot ob - Bilanca tekočine bo pravilno pravilno izmerjen in - Izračunati tekočinsko bilanco (po protokolu sprejemu na vodena in dokumentirana. dokumentiran (6 ur+ oddelka). oddelek. - Vrednost CVP bo > 8 mmHg p.p.). - Meriti CVP (6 ur+ p.p.) (SNI NS 10A/6, NS (neintubirani pac.) oz. >12 - Ob izvajanju meritve 10A/7). (intubirani pac.). CVP, se bo pacient - Meriti diurezo/2 uri. dobro počutil. - Meriti specifično težo urina /24 ur. - Nadzorovati, meriti in dokumentirati pacientovo telesno težo/24 ur. - Opazovati stanje kože (edemi, nevarnost za RZP). - Odvzeti kri za preiskavo elektrolitov Δ. - Predpisano intravenozno TH aplicirati z minimalno količino tekočine. - Aplicirati diuretik Δ. 19 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 20 AKUTNA BOLEČINA P – AKUTNA BOLEČINA - DEFINICIJA: - Verbalno poročanje o močnem neugodju (bolečina), ki traja manj kot 6 mesecev*. Specificirajte vrsto bolečine in lokacijo (bolečine v sklepih, v spodnjem delu hrbtenice, v vratu, bolečine v trebuhi). E - Pomanjkanje znanja za S -Verbalno poročanje o močnem neugodju bolečini (sprememba pulza in krvnega tlaka, obvladovanje bolečine. (bolečina) in eden ali več od naslednjih: razširjenost pupil, zvišana ali znižana frekvenca dihanja), Previdno obnašanje, ščitenje določenih predelov specifično obnašanje za olajšanje DEJAVNIKI TVEGANJA telesa, močnejša napetost mišic, izražena bolečina na bolečine (stokanje, jokanje, nemirna hoja, iskanje Postoperativna rana (bolečina v stika z drugimi ljudmi, nove aktivnosti, nemir), obrazu (motne oči, trpeč pogled, spačen obraz, fiksirano gibanje), rani), artritis (bolečina v sklepih), obrnjenost k samemu sebi, nemir, vzdražljivost, nepozornost, rigidnost, kardiološke težave (bolečina v prsnem omejen interes (spremenjen čas percepcije, avtonomni odzivi, ki jih ne vidimo pri kronični košu), škodljive snovi (biološke, kemične, izogibanje socialnim stikom, slabši miselni procesi)*. fizikalne, psihični stres; posttravmatska bolečina). DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacient bo brez - Pacient bo zaznaval zmanjšanje bolečine, kar bo - Opazovati, nadzorovati pacienta. bolečin pri gibanju. razvidno iz njegovega besednega opisa, mimike - Meriti vitalne funkcije (RR, pulz, SaO2)/15 minut, - Odkriti dejavnike, ki obraza, položaja telesa, povečanega po stabilizaciji na 1-2 uri. vplivajo na pojav sodelovanja pri aktivnostih in s stabilnimi - Oceniti bolečino po VAS/CPOT lestvici. bolečine vitalnimi znaki. - Namestiti pacienta v ugoden telesni položaj, da - Bolečina bo zmanjšana iz CPOT/VAS___ na se zmanjša mišična napetost. CPOT/VAS___. - Zagotoviti mirno okolje in počitek, kar vpliva na boljše počutje in povečevanje moči za obvladovanje bolečine. - Aplicirati predpisano terapijo/analgezijo Δ. - Ponovno oceniti bolečino po VAS/CPOT lestvici. - Poučiti pacienta o uporabi protibolečinske (PCA) črpalke. - Upoštevati pacientovo sposobnost/željo za aktivno sodelovanje. - Pogovoriti se s pacientom in osveščati o bolečini pacienta in/ali svojce. Opazovalna lestvica za oceno bolečine pri kritično bolnih pacientih - COPT Znak Rezultat Točke Izraz obraza Sproščen obraz 0 Napet obraz 1 2 Kremženje Pacient je negiben, je v normalen položaj 0 Gibanje telesa Zaščita 1 Nemir/agitacija 2 Napetost mišic Sproščen 0 (Vrednotenje pasivne fleksije ali ekstenzije Mišice so napete 1 zgornje okončine med tem, ko pacient miruje ali med obračanjem) Mišice so zelo napete 2 Sodelovanje z ventilatorjem Prenaša ventilator 0 (intubirani pacienti) Kašlja, vendar ventilator prenaša 1 »Se bori« z ALI ventilatorjem 2 Govor je normalen 0 Vzdihovanje, stokanje 1 Vokalizacija (extubirani pacienti) Jok, ihtenje 2 SKUPAJ ___/8 20 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 21 HIPERTERMIJA P – HIPERTERMIJA - DEFINICIJA: - Telesna temperatura višja od normalne.** E - Vroče okolje, neprimerna obleka, S – Pordela koža, tahikardija, močna aktivnost, bolezen/poškodba, koža topla na dotik, krči. zdravila (anestezija), dehidracija. pospešeno dihanje, zvišan metabolizem, DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacientova telesna temperatura bo med - Pacientova TT bo s hlajenjem znižana iz - Meriti TT na 6 ur ali neprekinjeno. 35,8 in 37,2 °C (oral). ___°C na ____°C. - Meriti vitalne funkcije (RR, pulz, - Posteljna enota pacienta bo po potenju SaO2)/15 minut, po stabilizaciji na sveže preoblečen. 1-2 uri. - Pacient bo imel pravočasno in pravilno - Urediti ustrezno mikroklimo (21°C). izmerjeno in dokumentirano TT (6 ur). - Odstraniti odvečne odeje. ↑ TT = pod pazduho od ↑37,2 °C, v ušesu ↑od 37,5 °C - Ko bo pacientova TT zmanjšana, se bo - Hladiti pacienta (TT ↑ 39 °C – ali v anusu ↑od 38 °C. Subfebrilnost = 37,0 °C in 37,5 °C. pacient bolje počutil. vedno po naročilu zdravnika) (SNI NS Rektalno merjena TT je za 0,6 ↑ od oralne. 10D/1). - Aplicirati antipiretik po naročilu zdravnika. - Urediti posteljno enoto (SIN NS 5/2). - Hidrirati pacienta (pazi na omejitve/po naročilu zdravnika). 22 HIPOTERMIJA P – HIPOTERMIJA - DEFINICIJA: - Telesna temperatura nižja od normalne**. E – Hladno okolje nižji metabolični, S - Mrzlica, hladna koža, bledica, počasno polnjenje (npr. op. dvorana, soba za poseg), neaktivnost, kapilar, telesna temperatura pod 35,8 °C. bolezen ali poškodba, podhranjenost. DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacientova telesna - Pacientova TT bo z ogrevanjem - Urediti ustrezno mikroklimo (21°C). temperatura bo med 35,8 in zvišana iz ___°C na ____°C. - Urediti dodatne odeje. 37,2 °C (oral). - Pacient bo imel pravočasno in - Meriti TT na 6 ur ali neprekinjeno. - Pacientova koža bo topla. pravilno izmerjeno in - Meriti vitalne funkcije neprekinjeno in - Vitalne funkcije bodo stabilne. dokumentirano TT (6 ur). dokumentirati (RR, pulz, SaO2)/15 minut, po - »Shivering« ne bo prisoten. - Ko bo pacientova TT zvišana, se bo stabilizaciji na 1-2 uri. pacient bolje počutil. - Hidrirati z ogretimi tekočinami (pazi na omejitve/po naročilu zdravnika). 21 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 23 ↑ MOŽNOST INFEKCIJE P – ↑ MOŽNOST INFEKCIJE (specificirajte področje in vrsto)* - DEFINICIJA: - Prisotnost zvišane možnosti za vdor patogenih organizmov (specificirajte, npr. respiratorni sistem, uropoetični sistem, koža)*. E - Okvara kože (kirurška rana, poškodba, invazivni postopki, ugrizi, spremembe v normalni flori spremenjena peristaltika, opekline), razpokana koža, (antibiotiki, antivirusna zdravila in spremenjen Ph izločkov, zastoj telesnih tekočin ali izločkov (mehur, pljuča, sinusi) zdravila proti plesni), prisotnost stresnih oslabel imunski sistem (npr. kemoterapija, steroidi, stres, obolelost), pomanjkljivo znanje o možnostih dejavnikov, nepopolna imunizacija, zvišana ogroženost infekcije s patogenimi infekcije, topla, vlažna, temna slabši odzivi na vnetne organizmi iz okolja (specificirajte vrsto), področja (npr. kožne gube), procese, kronična obolenja, neprimerni sekundarni obrambni sistemi: leukopenija (npr. raztrganje amnijskih membran, terapija z obsevanjem, obsevanje, kemoterapija), znižan hemoglobin in znižan prenos slaba prehranjenost; hiperglikemija, oslabel krvni obtok. kisika, DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Dejavniki tveganja, za - Pacientova telesna - Meriti telesno temperaturo na 6 ur ali kontinuirano. nastanek infekcije, bodo temperatura bo med 35,8 in - Odvzeti brise in vzorce izločkov telesnih tekočin za pravočasno odkriti in 37,2 °C. mikrobiološke preiskave Δ. preventivni ukrepi - Pacientove dihalne poti - Dokumentirati količino in barvo izločkov. izvedeni. bodo, ves čas čiste in - Izvajati ustno nego in aspiracijo vsaj 3x dnevno. - Pri pacientu, tekom prehodne. - Izvajati preveze ran po aseptični metodi dela. hospitalizacije, ne bo prišlo - Pacientova urna diureza bo - Menjati pripomočke za dihanje, materiale za/in oskrbo žilnih do infekcije. od 25-30 ml/h. pristopov, infuzijske in druge sisteme in ostali material po - Pri izvedenih negovalnih - Operativne ter druge rane in navodilih oddelka. aktivnostih in intervencijah vbodna mesta žilnih - Opazovati vbodna mesta žilnih pristopov (SNI PVK-NS bo preprečena možnost za pristopov, bodo brez znakov 10A/1-NS 10C, CVK-NS 10A/2-10A/2B, PICC- NS 10A/14, ART- NS nastanek infekcije. infekcije. 10A/21). - Pacient bo, vsak dan, - Oskrbovati žilne pristope in materiale za žilne pristope (SNI PVK-NS 10A/1-NS 10C, CVK-NS 10A/2-10A/2B, PICC- NS 10A/14, ART--NS higiensko oskrbljen. 10A/21). - Oskrbovati pripomočke za hranjenje. - Vstavljati in rokovati s pripomočki za izločanje po SNI NS- 10B/1, NS 10B/2. - Obračati pacienta po protokolu oddelka. - Uporabiti sterilne materiale za vse aseptične negovalne in medicinsko-tehnične intervencije. - Izračunati tekočinsko bilanco. - Hidrirati pacienta Δ. - Ocenjevati stanje kože. - Prestlati posteljno enoto kompletno 1x/delno2x dnevno +p.p. - Umivati kožo z nevtralnim tekočim ali penastim milom. - Paziti na higieno rok. - Izvajati izolacijske ukrepe pri pacientih okuženih z MRSA,VRE, ESBL. - Ločevati odpadke po navodilih SOBO SB SG. 22 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 24 NEVARNOST ZA NIHANJE VREDNOSTI KRVNEGA SLADKORJA P – NEVARNOST ZA NIHANJE VREDNOSTI KRVNEGA SLADKORJA - DEFINICIJA: - Nevarnost za odstopanje glukoze/krvnega sladkorja od normalnih vrednosti*. E - Pomanjkanje znanja o obvladovanju sladkorne bolezni (npr. načrt aktivnosti), razvojna stopnja, dieta, neustrezno spremljanje krvnega sladkorja, nesprejemanje diagnoze, neupoštevanje navodil za obvladovanje sladkorne bolezni (npr. načrt aktivnosti), odsotnost načrta za obvladovanje sladkorne bolezni, obvladovanje medikamentoznega zdravljenja, mentalno stanje, stopnja fizične aktivnosti, fizično zdravstveno stanje, nosečnost; obdobja hitre rasti, stres, pridobivanje telesne teže, izguba telesne teže. DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacient bo brez znakov hiper/hipo glikemije. - Kontrole KS bodo - Opazovati, nadzorovati pacienta. - Vrednosti KS bodo med 3,6 – 6,1 mmol/l. izvedene in - Meriti vitalne funkcije (RR,pulz, Hipoglikemija (lakota, potenje, hitro in Hiperglikemija (utrujenost dokumentirane v SaO2)/1-2 uri. močno utripanje srca, razdražljivost, ali izmučenost, povečana predpisanih časovnih - Odvzeti kri za kontrolo KS po bledica, tresenje, težave s koncentracijo, žeja, pogosto uriniranje, razmikih Δ. protokolu oddelka. zmedenost, zatikajoč govor, zaspanost, zamegljen vid, suha usta ali občutek vročine ali mraza, glavobol in koža). - Aplicirati terapijo Δ. motnje vida). 25 STRAH P – STRAH (specificiraj vzrok) - DEFINICIJA: - Občutek ogroženosti zaradi znanega vzroka z identificiranim virom nevarnosti (npr. strah pred prognozo, izidom kirurškega posega, strah pred smrtjo ali invalidnostjo).*** E- Pomanjkanje znanj/neznano okolje, S - Pacient izraža strah, nervozo nemir, tresoči se glas, občutek nesposobnosti, da bi obvladovali zadeve (glej ali skrb zaradi določenega vedno pogostejše tremor rok, nemoč), jezikovne bariere, dogodka ali osebe, ki bi ga spraševanje in iskanje zmanjšana motnje v senzoričnih procesih (specificirajte), lahko ogrožala, informacij, učinkovitost, fobije, opiše žarišče svojih bojazni zvišan utrip srca in vzdražljivost, kirurški ali diagnostični postopki, (potencialnih, dejanskih ali frekvenca dihanja, zaskrbljenost, rezultati kirurških posegov, namišljenih) sam ali s pomočjo naraščanje verbalnega negotovost, prva hospitalizacija, drugih. izražanja strahu, razburjenost, odpust iz bolnišnice – odgovornost za lastno nego, Stanje bojazni narašča ali se močnejša napetost motnje v pomanjkanje podpore (v stresnih situacijah). fiksira, in eden ali več od mišic, previdnost – spanju, naslednjih: preverjanje okolja, zmedenost. DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Po izvedenih negovalnih aktivnostih in intervencijah: - Pogovoriti se s pacientom (pridobiti zaupanje…). - bo pacientova zaskrbljenost zmanjšana ali odpravljena, - Pacientu podati/ponuditi informacije (tiskane - bo pacient pomirjen, zloženke…). bo pacient informiran. - Vzpostaviti stik s svojci pacienta. - Vključiti pacienta v načrtovanje zdravstvene nege. 23 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 26 AKUTNA ZMEDENOST P – AKUTNA ZMEDENOST - DEFINICIJA: - Nenaden pojav reverzibilnih motenj zavesti, pozornosti, razumevanja in zaznavanja, ki se razvije v kratkem časovnem obdobju**. - Nepričakovane prehodne spremembe in motnje pozornosti, spoznavanja, psihomotoričnih aktivnosti ob moteni zavesti ali v ciklusu spanja in budnosti.* E - Zloraba alkohola, S - Ponavljanje in izginjanje sposobnosti nerazumevanje, nihanje psihomotornih aktivnosti, delirij, demenca, zaznavanja, motnje v ciklu halucinacije,** pomanjkanje motivacije za začetek v cilje zloraba drog, spanje/budnost, nihanje v usmerjenega vedenja, motnje v ciklusu menjajoče se stanje zavesti, razumevanju, pomanjkanje motivacije za dokončanje v cilje spanje- občasno spremenjene psihomotorne nihanje stopnje usmerjenega vedenja, budnost, starost nad aktivnosti, zavesti, povečan pomanjkanje motivacije za začetek namernega 60 let. odsotnost motivacije za ciljano nemir, vedenja, obnašanje, povečana pomanjkanje motivacije za dokončanje zvišana vzburjenost ali nemir, vznemirjenost, namernega vedenja, napačno zaznavanje.* DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Faze akutne zmedenosti se - Pacient bo brez - Opazuj pacientovo psihično - Namesti ograjice postelje. bodo pojavile bolj poredko poškodb. stanje (krajevna in časovna - Pacienta motivirati k sodelovanju in bodo obvladljive. orientiranost, čustveno pri izvajanju negovalnih aktivnosti - Pacientove kognitivne stanje…). - uporabi kratke, jedrnate, motnje bodo odpravljene. - Odstrani/ne povzročaj, razumljive povedi. moteče dejavnike iz - Pacientu razložiti potek dela. pacientove okolice (glasni - Opazovati pacientov ritem spanja, pogovori, hrup…). o odstopanjih obvesti zdravnika. - Zagotovi mirno in udobno - Aplicirati predpisano terapijo Δ. pacientovo okolje. - Izvajati terapevtsko komunikacijo. - Oceniti dejavnike tveganja za možnost nastanka poškodbe pacienta. 27 NEPOPOLNA KOMUNIKACIJA P – NEPOPOLNA KOMUNIKACIJA - DEFINICIJA: - Zmanjšana ali odsotna sposobnost uporabe govora v človeških interakcijah*. P – Psihološke ovire (psihoza, pomanjkljiva stimulacija), S - Težave v verbalnem izražanju lastnih misli (jecljanje, nerazločno razvojni ali vezani na starost, govorjenje, težave pri oblikovanju besed ali stavkov) ali fizične bariere (možganski tumor, traheostomija, intubacija), nesposobnost govora in/ali oseba poroča, da zelo težko razume kulturne razlike, oziroma sprejema govorno sporočene komunikacije, anatomski defekti (volčje žrelo), neprimerna verbalizacija, dispneja, neorientiranost, ne govori jezika slaba prekrvavitev možganov. večinskega naroda. DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Komunikacija s pacientom bo normalna, brez posebnosti. - Pacientu ponuditi pripomočke za lažje komuniciranje v okviru - Komunikacija s pacientom bo olajšana. njegove zmogljivosti (ABC - eda, simboli, tabla za pisanje…). - Komunikacija s pacientom bo učinkovita. - Svojcem svetovati naj se več pogovarjajo s pacientom in naj si - Pacient bo motiviran za komunikacijo. pri tem pomagajo s pripomočki. 24 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 28 MOTNJE V RITMU SPANJA, MOTNJE SPANJA P – MOTNJE V RITMU SPANJA*, MOTNJE SPANJA** DEFINICIJA: - Neurejen ritem spanja povzroča neugodje in moti zaželeni stil življenja.** - Prekinjeno trajanje in kvaliteta spanja, kar povzroča neugodje in motnje v dnevnih aktivnostih*. E- Bolezen, duševni stresi, Fizično neugodje (specificirajte), S – Nemir, neorientiranost, ptoza očesnih vek, pogosto zehanje, spremembe v okolju.* neaktivnost med dnevom, strah, občutek nespočitosti, podočniki, nerazločno govorjenje in uporaba bolečina, depresija.** napačnih besed, brezizrazen obraz.* Poročanje o nespečnosti, pogosto prebujanje, težave z zaspanjem.** DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacient bo spočit in naspan. - Pacient bo spal od 23 do 5 - Poskrbeti za ustrezno mikroklimo, hrup in svetlobo v - Pacient bo postal čez dan ure zjutraj, s posameznimi prostoru. bolj aktiven. prekinitvami, vendar bo - Poskrbeti za dodatne posteljne odeje. brez težav spal dalje. - Pacienta namestiti v udoben položaj za spanje. - Pogovoriti se s pacientom pred spanjem. - Aplicirati predpisano uspavalo in analgetik Δ. - Preko dneva motivirati pacienta k aktivnostim. 29 NEVARNOST ZA KRVAVITEV P – NEVARNOST ZA KRVAVITEV* - DEFINICIJA: - Nevarnost za zmanjšanje volumna krvi, ki lahko ogrozi zdravje*. E - Anevrizma, obrezovanje, pomanjkanje znanja, diseminirana intravaskularna koagulacija, padci v anamnezi, gastrointestinalne motnje (npr. želodčna ulkusna bolezen, polipi, varice), oslabljeno delovanje jeter (npr. ciroza, hepatitis), naravne koagulopatije (npr. trombocitopenija), poporodni zapleti (npr. atonija maternice, adherentna placenta), z nosečnostjo povezani zapleti (npr. placenta praevia, molarna nosečnost, abrupcija placente), poškodba, z zdravljenjem povezani neželeni učinki (npr. operacije, zdravila, aplikacija krvnih produktov z nizko vsebnostjo trombocitov, kemoterapija)* DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacient ne bo imel - Krvavitev bo odkrita - Meriti vitalne funkcije (pulz, RR, SaO2) neprekinjeno in zdravstvenih posledic zaradi pravočasno. dokumentirati na 15 minut do stabilizacije, nato dalje na 1-2 krvavitve. uri Odvzeti kri za kontrolo koagulograma in hemograma Δ. - Opazovati izločke. - Opazovati prevezo operativne in druge rane. - Opazovati drenaže, sukcije… - Opraviti test za okultno krvavitev Δ. - Preveriti eventuelno zdravljenje pacienta z antikoagulacijskimi zdravili. - Aplicirati terapijo Δ. Ne vstavljamo NGS nasalno in ne merimo tel.temp. rektalno. 25 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK 30 ZMANJŠANA IZTISNA (SISTOLIČNA) FUNKCIJA SRCA P – ZMANJŠANA IZTISNA (SISTOLIČNA) FUNKCIJA SRCA* - DEFINICIJA: - Srce ne prečrpa dovolj krvi za pokritje metaboličnih potreb telesa*. E - Spremenjena frekvenca srčnega utripa, S – Spremenjena srčna frekvenca/ritem: znižana/zvišana pljučna vaskularna rezistenca, spremenjen ritem srčnega utripa, aritmija, bradikardija, spremembe v EKG, znižana/zvišana sistemska vaskularna spremenjen utripni volumen, palpitacije, tahikardija. rezistenca, oligurija, podaljšan čas polnjenja spremenjeno praznjenje srca, Predtlačna obremenitev srca: kapilar,spremembe barve kože, spremenjena kontraktilnost srčne mišice, edem, zmanjšan/povišan CVP, spremembe krvnega tlaka. spremenjeno polnjenje srca. zmanjšan/povišan pulmonalni arterijski Spremenjena kontraktilnost srčne mišice: tlak, kronična utrujenost, respiratorni poki, kašelj, zmanjšana iztisna nabrekle jugularne (vratne) vene, frakcija, znižan indeks utripnega dela levega srčni šumi, povišanje telesne teže. ventrikla, znižan indeks utripnega volumna, Sistolično breme srca: znižan srčni indeks, ortopneja, paroksizmalna lepljiva koža, oteženo dihanje, oslabljeni nočna dispneja, tretji srčni šum, četrti srčni periferni pulzi. šum. Vedenjski/emocionalni: anksioznost, vznemirjenost. DOLGOROČNI CILJ KRATKOROČNI CILJ NEGOVALNE AKTIVNOSTI IN INTERVENCIJE - Pacient bo - EKG ritem na - Opazovati pacienta in njegovo dihanje¹. cirkulatorno monitorju bo - Opazovati pacientovo kožo in sluznice. stabilen. nadzorovan - Meriti vitalne znake neprekinjeno – dokumentiraj na 15 minut do stabilizacije, nato neprekinjeno. dalje na 1-2 uri. - Izločanje urina bo - Opazovati EKG ritem na monitorju in o spremembah obvestiti zdravnika. 25-30 ml/h. - Meriti diurezo na /2 uri - Aplicirati O2 Δ. - Omejiti vnos tekočine Δ. - Tehtati pacienta /24 ur. - Tekočinska bilanca. - Posneti 12 – kanalni EKG Δ. - Priključiti hemodinamski monitoring (LIDCO, LIDCO R, VIGILEO) Δ. Aplicirati predpisano terapijo Δ. - Izvajati postopke in posege na način, da so čim manjši napor za pacienta. - Opazovati EKG ritem na monitorju in o spremembah obvestiti zdravnika. - Posneti 12 – kanalni EKG Δ. - Aplicirati predpisano terapijo Δ. 26 © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015 Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Proces zdravstvene nege NAJPOGOSTEJŠI NEGOVALNI PROBLEMI / DIAGNOZE NA ODDELKU ZA INTENZIVNO MEDICINO OPERATIVNIH STROK LITERATURA Choate, K, Barbetti, J. (2003) Tracheostomy: Your question and ansvered. Australian Nursing Journal, 42: 1-4. Gordon, M. (2002 ) Negovalne diagnoze – priročnik. St. Louis. London. Philadelphia. Sydney. Toronto: Mosby. (Prevedla Šlajmer-Japelj, M. 2003). Radizelj. Rogina. Gulanick, M., Myers L., J. (2009-2011). Nursing Care Plans: Diagnoses, Interventions and outcomes 7edition. Elsevier Mosby. Missouri. Kodila, V. (2008) Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja. Priročnik za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurška klinika. Ljubljana. Oštir, M (2007). Načini aplikacije kisika otroku in mladostniku. V: Oštir M, Maček V, (ured). Astma pri otroku. Ljubljana. Klinični center. Pediatrična klinika. Ščavničar, E. (1998). Negovalna diagnoza. Obzornik zdravstvene nege, 32: 167–72. Ščavničar, E. (1999). Negovalna diagnoza in poskus uporabe v praksi. Obzornik zdravstvene nege, 33: 141–7. Sparks Ralph,S., Taylor M., C. (2011). Sparks and Taylor's Nursing Diagnosis Pocket Guide. Wolters Kluwer Health. Philadelphia.Lippincott Williams & Wilkins. Železnik, D., Ivanuša, A. (2008) Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Fakulteta za zdravstvene vede. Maribor. 27 Copy protected with Online-PDF-NoCopy.com © by Pungartnik J., Turičnik B. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za intenzivno medicino operativnih strok, 2015