-'l
l
RADIoTERAPUA 
RAKA DEBELEGA ČnpvpsĄ DANKE
IN ANUSA
T. Benulič
Pľi zdravljenju rakir grebavil 
je zarrrrdi dokazane uspešnosti na
pwem *".tu" opeľativńo zdľavljenje, itemu 
je dodano (adjuvantno)
żdravljenje z obsevanjem 
(ľadioteľapijo), kemo in imunoteľapijo.
Uveljävilä se je tudi piedopeľativno (neacljuvantno) zdravljenje raka
prebävil. Zarudi še vedno nezadostnih učinkov Samo operativnega
łdľavljenja, se vse češče upoľabljajo opísana kombiniĺana zdravljenja,
v kateriĹ ima ľacJioterapija pomembno vlogo, zato bomo v tem
sestavku poleg ľadioteľapije omenili tudi dľuge nzrčine zdravljenja.
Radioterapija raka debelega črevesa
Rak debelega črevesa 
@Č) ;e 
v Sloveniji v stalnem porastu, leta
1990 
je bila*incidenctr za moške 16,5 in za ženske 16,9' V tem letu
1" 
u slou"oiji z mikroskopsko 
potrjenim rakom DČ zbolelo 280
pľebiverlcev'
Kot pri clľugih ľakih pľebavil 
je tudi pľi ľaku DČ najpomembnejše
op".ätiur'o ždľavljenją temu 
je dodano: zdľavljenje z radioterapijo,
kämo- in imunoterapijo. Pri načľtovanju takega zdravljenja moIamo
upoštevati drugačnoit- rarkov DČ v primerjavi npr' z'+oT danke
(änatomske zňačilnosti, lokalizacija, zasevanje) in tudi dľugačne
opeľativne moŽnosti.
Adjuvantno zdľavljenje s kemo- in ímunoterapijo se 
je uveljavilo
šeló v zadnjih letiń, ko 
je v večih študijah uspelo odložiti ponovitev
(ľecicĺivo) i'aka in podaljšati preživetje. 
- 
Uspešno se 
je. pokazalo
p."au'"ń zdravljenjL . s-pu in levamisolom, s katerim so pri
ilolnikih s III. siaclijem ľaka znižali možnost ponovitve za 41'7o ln
smľtnost za 33vo (s srednjim tľajanjem 7 let). Ugodni rezultati so
bili doseženi tucli pľi bolnikih z II. stzrdijem in z oddaljenimi
zasevki, zdľavljenimi s 5-FU in leucovoľinom. omenjeno adjuvantno
zdľavljenje 
je zaľadi velike verjetnosti ponovitve 
_ 
ľaka 
_ 
primerno
p."auš"ń 
ýĺ 
uol''ĺLĺľ' s III. stadijem rakal, medtem ko 
je pri
30

bolnikih z II. stadijem (zaľadi do B0% 5-letnega preživetja=
priporočeno le pri izraženlh rizičnih znakih: lokacija, maľkárji,
histopatološki izvid, celične in molekulsl:e kaľakteľistike, i'pd' Pri
bolnikih s stadijem I. ali IV. adjuvantna teľapija ni indicirana.
Radioterapija raka oČ je 
bila uporabljena v večih študijah z
izbľanimi skupinami bolnikov, z namenom preprečitve ali odllcžitve
ponovitve raka. Obsevanje je 
indiciľano pri rakih adhrentnih na
okolico; če vraščajo v sosednje oľgane, 
trlri 
rakih' ki so lokaliziľani
v retropedtoneĺrlnem 
segmentu oČ in kjĺ'ľ je pooperativno ugotovljen
ozek vaľnostni ľob ľesektata.
Obsevalno polje zajema ležišče rzrka s 4-5 cm vaľnostnim robom z
ali brez vključitve pripadajočih bezgavk. Če 
je 
rak pľešel na
sosednji organ' moľamo pľi načľtovanju obsevalnega polja vanj
zajeti tudi njegovo limfno in žilno clrenažo. Poopeľertivne brazgotine
(ľutinsko) ne zajamemo v polje in tudi dodatno ne otlsevamols t.i.
boost dozo).
Bolniki se večinoma obsevajo na lineaľnem pospeševalniku z APl
|Ą 
Roljem' 
DD (dnevna doza) 180 cGy in TD (tumorska doza) do
4500 cGy. pľipoľočena je 
še boost c]ozir na zmtrnjšano polje, 540
cGy v treh fľakcijah. Pľi načľtovanju TD moramo pri loĹalĹacijah
v zgoľnjem tľebuhu upoštevati obsevalno toleľanco v polje zajetih
dľugih organov (ledviczr, jetra).
S 
'pooperativnim 
obsevanjem je 
uspelo podaljšati preživetje in
zmanjšati možnost ponovitve ľaka v pľimerjavi s podatki historične
skupine le opeľiľanih bolnikov. Petletno pteźivetje bolnikov z rakom
stadija B 3, C 2 in C 3 se je 
v primeľ;avi z le operiranimi bolniki
podaljšalo od 51 na 7B7o, od 39 na 51% ln od 29 na 49vo. Število
ponovitev raka se je pri obsevanih bolnikih s stadijem B 3
zmanjšalo s 30 na 5%ó, prl C 2 z 32 na 25vo, medÍemko pri
bolnikih s C 3 ni bilo ľazlike'
Za dokončno oceno vrednosti adjuvantnega obsevalnega zdľavljenja
raka DČ bodo potrebne še näaaln|e 
"randomiziraňe 
študije, v
katerih bi veljalo predvsem ugotoviti za ponovitev raka r.zične
skupine bolnikov (npr. stadija B 2/.
odpľto je 
tudi vprašanje obsežnosti irl lokacije širitve raka izven
31

-'t
DČ.ter pomembnost deleźa neinfiltrirajnega dela črevesa. Ne dovolj
je 
ocenjena tudi vrednost obsevanja ct:lega trebuha pri ľazšiľjenih
ľakih DČ. opredeliti bo potrebno tuĺJi pogostnost ponovitve raka,
lokaliziranega na nemobilnem delu črevesa'
Do sedaj znani podatki_ o adjuvantnem zdravljenju raka DČ dajejo
pľednost zdravljenju s kemo_imuno terapijo' predvsem zaradi možnosti
ľadikalnega operativnega posega in značilnosti zasevanja v pljuča,
jetľa ali v peľitonej. obsevanje 
je indicirano po neradikalnih
operativnih posegih, pri adheľentnih in rakih, ki prehajajo na
sósednje organe' in - v kolikor bolniku ni možno aplicirati kemo_
imunoteľapijo.
Radioterapija raka danke
V Sloveniji vsakoletno naľašča število bolnikov z rakom danke. V
letu 1990 
je bila incidenca za moške 21',5 in za źenske 1'7,1' Z
mikroskopsko potľjenim rakom danke 
je zbolelo 332 prebivalcev.
Kot pri ľaku debelega čľevesa 
je tudipľi raku danke na pľvem
mestu operativno zdľavljenje, pľed katerin 
je ali sledi zđravljenje z
obsevanjem in/ali kemo-imunoterapijo. F'ń operativnem posegu lahko
predvidimo nadaljnje (obsevalno) zdravljenje in z ustrezno
iekonstrukcijo medeničnega dna in reperitonżacijo odmaknemo
tanko črevo iz obsevalnega področja' in tako manjšamo toksičnost
obsevanja. Za natančnejše planiranje obsevanja 
je pomembna intra_
operativna označitev obsega ľaka s kovinskimi sponkami.
običajno obsevalno polje (bolnik leti na trebuhu) obsega malo
medeňico z zgornjo mejo 1,5 cm nad'promontorijem, stranske meje
so 2 cm od medenične odprtine, spodnja meja poteka pri bolnikih
s sprednjo resekcijo, pod obturatornimi faramini. Pri bolnikih z
abđomino perinealno ľesekcijo 
je v obsevalno polje zajeta tudi
peľinealna bľazgotina. Z źeljo, da bi obsevali čim manj tankega
č..u"'u in sečnega mehurja, obsevamo bolnike z več (štiľimi) polji.
PA in AP polje je enako, stransko ima zgoľnjo mejo nad sekrumom,
in 
' 
spodnjo na notranjem robu sirĺrfize' Pri rakih, ki so lokalno
ľazširjeni (v pľostato, vagino, sečni mehur, uterus), obsevamo z
večjim PA/AP poljem, ki zajema tudi po,Jľočje ob zunanjih iliakalnih
žilah' Ker so komplikacije obsevanja odvisne od obsevanega volumna,

skušamo obsevalno področje prirediti takó, da obsevalnih komplikacij
(ileusov) ne bi bilo več kot 
jih je po operaciji (cca 57o) - medtem
ko jih je pri razširitvi obsevalnega polja z zgornjo mejo do L 2 -
oköli I7,5Eo
Bolnike obsevamo običajno na lineaľnem pospeševalniku z DD
(dnevno dozo) 180 cGy in TD (tumorsko dozo) okoli 5000-5500
cGy. Zaradi odmika tankega črevesa iz obsevalnega področja je
priporočeno obsevanje s polnim mehurjem'
Preoperativno obsevanje
Z namenom, da bi povečali resektibililost in zmanjšali intraopeľa_
tivno možnost diseminacije, je bilo v več centrih in študijah vpeljano
pľeoperativno obsevanje. obsevanja so bila razdeljena na nizka
(500 cGy v eni frakciji ali 2000 do 2500 cGy v večih frakcdah) ín
srednja s TD do 4000 cGy v 20 frakcijah. Prospektívne ľandomiziľane
študije niso pokazale vpliva takega obsevanja na preživetje' medtem
ko so obsevanja z višjimi TD pokazala le vpliv na manjše število
ponovitev ľaka. Resektibilnost se lahko izboljša na 50-75odstotkov
Preoperativno obsevanje v kombinaciji s 5 FU je bilo podobno
neüśpešno in vse kaže, da so prisÔtni ali odsotni pľognostični
faktorji pomembnejši kot samo preoperativno obsevanje.
Pooperativno obsevanje
o vrednosti pooperativnega obsevanja je bilo objavljenih več študij,ki
so pokazale ugoden učinek' tako na zmanjšanje števila ponovitev
raka kot tudi na podaljšanje preävetja. V pľimeľjavi s preopeľativnim
obsevanjem so po operaciji na razpolago operativni in patohistološki
podatki, s pomočjo katerih lahko natančnejše načrtujemo obsevanje
(in iz njega izključimo bolnike z n:zkim stađijem raka).
S poopeľativnim obsevanjem lahko pri B Ż, B 3, c 1 - C 3 rakih
zmanjšamo možnost ponovitve raka za Ż07o. Y poľočilu Gastrointestinď
tumor Study Group 
je 
opisano statistično značilno podaljšanje
preživetja pľi pooperativno obsevarlih bolnikih (prejeli so tudí
kemoterapijo) v primeĄaví z le opeľiranimi bolniki. Manj je bilo
ponovitev ľaka (117o) v primeľjavi (s Ż47o) pri le operiľanih
bolriikih' 
33

Te in druge študije nakazujejo, da ir4a pooperativna radioterapija
vpliv predvsem na zmanjšanje števila ponovitev raka, v kombinaciji
s kemoteľapijo vpliva tudi na podaljšanje preživetja. Radioteľapija
je manj uspešna pri lokalno napredovalih in neresektibilnih ľakih,
a tudi pri teh so bili doseženi boljši rezultati preživetja, če je bila
upoľabljena v kombinaciji z obsevanjem kemoterapija s 5 FU. pri
lokalno napredujočih rakih se 
je 
uveljavilo po predhodnem zunanjem
obsevanju s TD ca 4000 cGy intraopeľativno obsevanje s TD 1000-
2000 cGy boost dozo. Pľi manjših rakih in pri staľejših (neoperabilnih)
bolnikih je 
dobľe rezĺltate pokazalo intr'akavitarno obsevanje. Obojega,
intraoperativnega kot tudi intrakavitarnega obsevanja, nimamo na
onkološkem inštitutu.
Radioterapija raka anusa
V Sloveniji zboli za rakom anusa do 10 pľebivalcev letno in je
nekoliko pogostejši pri ženskah kot pri moških.
Taka oblika zdravljenja se je 
uveljavilaibolj v Evľopi, medte ko 
je
v ZDA več operativnega (abdomino perinealna ľesekcija) zdrav-
|jenja' Po histopatološki sliki raka anu'sa 
je več ploščatoceličnega
(80vo), ostali so prehodni in-ali žlezni raki.
obsevlano zdľavljenje omogoča ohranitev analnega sfinktra, medtem
ko 
je 
opeľativno zdľavljenje primernejše za rake ob zunanjem robu
in ob ponovitvi rarka.
Na .napoved vpliva stadij raka (zaradi manj operiranih 
je določen
večinoma klinično), velikost in lokalizacija (analni rob ima boljšo
napoved kot ľak v kanalu)' manj pomembna sta histopatološka
gradacija in spol bolnikd:
Kljub nekaterim poľočilom' da operativno zdravljenje omogoča
boljše zdľavljenje, predvsem zaradi ĺožnosti odstranitve rakasto
prŁadetih bezgavk, so druge študije o obsevanju pokazale podobna
S_letna preživetja.
V večjih skupinah bolnikov, ki so vključevale tudi neresektibilne
rake' je bilo po obsevanju še prisotnih ľakov (rezidumov) okoli ].5-
407o, kar je podobno številu 30-507o ozdľavljenih z abdomino
34

rl
perinealno resekcijo.
obsevalno polje zajema področje rakaiin področje bezgavk ob žilju
v mali medenici, običajno brez zajelja klinično negativnih ingvĹ
nalnih bezgavk (čeprav nekatera poročila priporočajo obsevanje tudi
teh, pľedvsem zaradi manjše uspešnosti zclľavljenja, ko so pozitivne)'
Obsevanje (v kombinaciji s kemoterapijo 5-FU 
, 
mitomycin C)
lahko apliciramo pre- ali pooperativno s pričakovanjem odgovora
pri B57o bolnikov in do 7B7o S_letnim preživetjem.
Pľi ľakih v zunanjem delu analnega kanala in pľi manjših od 3 cm,
je 
priporočeno perinealno obsevalno polje s TD do 6000 cGy (v
šestih tednih). Pri vseh ostalih ľakih 
je 
običajno PA-AP polje z
zgoľnjim ľobom med LS sklepom, ali v višini spodnjega roba SI
sklepa' Stranska meja polja zajema področje zunanjih iliakalnih žil'
spodnja sega cca 3 cm pod spodnjo mejo raka. Polje pa cca 4500
cGy zmanjšamo in nadaljujemo z obsevanji primarnega tumorja in
lokalnih bezgavk. Dodatno obsevanje lahko nadomestimo tudi z
intersticialno terapijo. V kombinaciji 
s kemoterapijo so obsevalne
TD. doze nlžje za cca 1000 cGy.
Radioterapija ľaka debelega črevesa, danke in anusa je pomembna,
operativnemu zdravljenju dodana oblika zdravljenja. Uporabljamo
jo 
kot pre- ali pooperativno, samo ali v kombinaciji s kemo-
imunoterapijo. Apliciramo jo 
lahko kot teleteľapijo (intraopera-
tivno, intrakavitarno) ali kot intersticialno (implantacija). Primerna
je 
kot ľadikirlna ali kot paliativna oblika zdravljenja, in predvsem
pľi zdravljenju neľesektibilnih rakov in zasevkov.
Po poročilih mnogih nerandomiziľanih in randomiziranih študij v
svetu se pľi zdravljenju rakov prebavil vedno bolj uveljavljajo
kombinirani načini, med katerimi ima radioterapija pomembno
vlogo. Za njeno pľavilno načrtovanje je potľebnotimsko delo kiĺurga,
radio_ in kemoterapevta ter uvedba pľotokolov zdravljenja za posamič-
na' kombinirana ter ľadikalna in paliativna zdravljenja'
35

Tabela 1. Stadiii raka debelega čľevesa; prevod (l)
ŠľłDIJI
modificiľan
dukrm asteľcolleľ asteľ-colleľ TNM opis
A A
B1
B2
A
B1
B2
B3
TlNO
T2NO
Negativne bezgavke;
omejitev na mukozo
Negativne bezgavke;
pľehod v submukozo,.
toda ne skozi muskulans
proprio
Negativne bezgavke;
prehod skozi muskulaľis
pľoprio
Negatívne bezgavke;
pľehod skoá muskula-
ľis propľio, s sprijetjem
ali pľodoľom v sosednje
organe ali struktuľe
Pozitivne bezgavke; ome-
jitev 
na ěrevesno steno
Pozitivne bezgavke; pre-
hod skozi muskulaľis
proprio
Pozitivne bezgavke;
prehod skoá muskulaľis
pľoprio s spľijetjem ali
prodorom v sosednje
organe ali stľukture
B T3NO
T4NO
c1 c1
e
c3
T1-2N1
T3N1
T4N1
c
Q
36