FAKULTETA ZA ZDRAVSTVO ANGELE BOŠKIN PRIROČNIK ZA ŠTUDENTE ZDRAVSTVENE NEGE ZDRAVSTVENA NEGA Z GERONTOLOGIJO J E S E N I C E , 2 0 2 5 ZDRAVSTVENA NEGA Z GERONTOLOGIJO PRIROČNIK ZA ŠTUDENTE ZDRAVSTVENE NEGE Jesenice, 2025 ZDRAVSTVENA NEGA Z GERONTOLOGIJO: PRIROČNIK ZA ŠTUDENTE ZDRAVSTVENE NEGE Uredniki: doc. dr. Radojka Kobentar doc. dr. Sanela Pivač dr. Anja Kokalj Palandačić doc. dr. Katja Pesjak Marjetka Kocijančič Recenzenti: doc. dr. Radojka Kobentar red. prof. dr. Brigita Skela Savič, znan. doc. dr. Ivica Avberšek Lužnik svet. dr. Monika Zadnikar, viš. pred. Zdenka Kramar, pred. Marta Smodiš, viš. pred. doc. dr. Katja Pesjak izr. prof. dr. Mirna Macur doc. dr. Branko Bregar Slađana Božić, pred. dr. Polona Rus Prelog Mateja Bahun, viš. pred. dr. Anja Kokalj Palandačić dr. Blanka Koščak Tivadar, viš. pred. dr. Marjeta Logar Čuček, pred. mag. Jožica Ramšak Pajk, viš. pred. Marjana Bernot, viš. pred. Andrea Backović Juričan, viš. pred. mag. Erika Povšnar, viš. pred. Izdala: Fakulteta za zdravstvo Angele Boškin, 2025 ________________________________________________________ CIP - Kataložni zapis o publikaciji Univerzitetna knjižnica Maribor 616-053.9-083(075.8) ZDRAVSTVENA nega z gerontologijo [Elektronski vir] : priročnik za študente zdravstvene nege / [uredniki Radojka Kobentar ... [et al.]. - E-publikacija. - Jesenice : Fakulteta za zdravstvo Angele Boškin, 2025 Način dostopa (URL): https://www.fzab.si/si/mainmenu/center/publikacije/ ISBN 978-961-6888-69-1 COBISS.SI-ID 225627139 KAZALO VSEBINE Gerontologija in geriatrija – razmejitev pojmov ........................................................................ 1 Demografske in epidemiološke perspektive staranja ................................................................. 6 Teorije staranja – biološke, psihološke in socialne .................................................................. 15 Promocija zdravja v starosti ..................................................................................................... 33 Staranje tkiv in organskih sistemov ......................................................................................... 44 Geriatrična ocena in presejalna orodja ..................................................................................... 52 Biomarkerji za oceno krhkosti starejših ................................................................................... 58 Raba teoretičnih modelov zdravstvene nege pri starejši populaciji ......................................... 66 Posebni pristopi pri zdravstveni obravnavi starejših ................................................................ 77 Multimorbidnost v starosti ....................................................................................................... 84 Polifarmacija in laboratorijski parametri za spremljanje součinkovanja med zdravili ............ 93 Krhkost v starosti in zdravstvena nega ................................................................................... 104 Ocena bolečine pri starejših s kognitivnim upadom .............................................................. 110 Oralno zdravje pri starejših osebah ........................................................................................ 117 Prehranjevanje in ocena prehranjenosti starejših oseb ........................................................... 125 Dehidracija pri starejših: strategija detekcije in aktivnosti zdravstvene nege ........................ 133 Rehabilitacija pri oslabljenih/krhkih starejših osebah ............................................................ 146 Gibalne sposobnosti in padci v starosti .................................................................................. 150 Mobilnost/premičnost in padci v starosti ............................................................................... 158 Poškodba kože zaradi pritiska pri starejših osebah ................................................................ 163 Motnje izločanja in odvajanja pri starejših osebah ................................................................ 169 Spanje v starosti in zdravstvena nega ..................................................................................... 175 Spolna funkcija in hormonske spremembe pri starejših ......................................................... 180 Demenca in zdravstvena nega ................................................................................................ 189 Posebnosti komunikacije z osebami z demenco .................................................................... 203 Nemedikamentozna podpora osebam pri nekognitivnih znakih demence ............................. 211 Depresija v starosti ................................................................................................................. 220 Samomorilnost v starosti ........................................................................................................ 227 Parkinsonova bolezen ............................................................................................................. 235 Fizioterapevtska obravnava pacientov s Parkinsonovo boleznijo .......................................... 242 Odvisnost od psihoaktivnih snovi v starosti ........................................................................... 246 Možganska kap in rehabilitacija ............................................................................................. 254 Delirij v starosti in zdravstvena nega ..................................................................................... 263 Fizioterapevtska obravnava po možganski kapi ..................................................................... 272 Amputacija spodnje okončine v starosti ................................................................................. 276 Fizioterapevtska obravnava po amputaciji spodnjih udov ..................................................... 287 Infektivna stanja v starosti ...................................................................................................... 291 Starost in motnje funkcije čutil .............................................................................................. 305 Rehabilitacija pri starejših osebah z motnjami čutil ............................................................... 313 Zdravljenje kroničnih bolezni pri starejših ............................................................................. 317 Paliativna obravnava starejših in pravica do dostojne smrti .................................................. 325 Organizacija zdravstvene obravnave starejših oseb na vseh nivojih ...................................... 334 Podpora in obravnava starejših v domačem okolju ................................................................ 343 Zagotavljanje kakovosti in varnosti v zdravstveni negi starejših – kriteriji ........................... 354 Varnostni zapleti pri zdravstveni obravnavi starejših ............................................................ 364 Uporaba omejevalnih ukrepov v geriatriji ............................................................................. 377 Medpoklicno sodelovanje pri obravnavi starejših .................................................................. 383 Medkulturne kompetence pri obravnavi starejših .................................................................. 390 Podpora zaposlenim pri obravnavi starejših v luči medgeneracijskega sožitja...................... 396 Spremna beseda k priročniku Pred nami je skoraj nepremostljiv izziv, povzeti enoletno delo, strokovno sodelovanje, odprte pogovore, učinkovita usklajevanja in vsa občutenja, ko smo na cilju. Na srečo je ideja o priročniku dozorela v izjemno ugodnem delovnem ozračju, z organizacijsko podporo služb in zaposlenih na fakulteti, pospremljena s podporo dekanje fakultete in prodekanje za izobraževanje ter potrditvijo sklepa Katedre za zdravstveno nego in delovnim optimizmom ter željo ponuditi celostne odgovore na bistvena in pereča strokovna vprašanja. Naj torej začnemo z odgovorom na ključno vprašanje, ki se zastavlja že na začetku: Zakaj je bil napisan priročnik in komu je namenjen? Odgovor je jasen, a nikakor preprost: priročnik je namreč nastal z namenom, da študentom zdravstvene nege v strnjeni obliki predstavi temeljne vsebine gerontologije z zdravstveno nego. Pri tem smo se zavedali, da je področje gerontologije interdisciplinarno, zato smo k sodelovanju povabili, poleg zdravnic in medicinskih sester, tudi strokovnjakinje z drugih področij. Vsebina zato obravnava tako ključne teme razumevanja zdravega staranja kakor tudi težave, ki se pojavljajo zaradi bolezenskih sprememb in drugih stanj. Strokovnim temam smo ob tem dodali razlago pojmov, teoretične poglede na proces staranja, etično razmišljanje in medkulturne poglede ter upoštevanje kakovosti in varnosti v procesu obravnave starejših. Seveda je ob tem jasno, da bo dinamika družbenega razvoja v prihodnje dodatno vplivala na zdravstveno in socialno obravnavo starejših in bo ta priročnik kljub trenutnemu obsegu čez čas potreben dopolnitve omenjenih tematik. Pri rabi besed starejši in starostnik se je razvila strokovna diskusija o ustreznem izrazu nekje sredi poletja, torej kako v strokovnih besedilih poimenovati osebe oziroma ljudi te starostne kategorije – kot starejše ali starostnike? V ta namen smo pridobili mnenja strokovnjakov z različnih ustanov. Pri tem naj posebej izpostavimo strokovno mnenje doc. dr. Saške Štumberger z Oddelka za slovenistiko Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani: »Razširjena raba in natančna terminološka opredelitev v Slovenskem medicinskem slovarju kažeta, da je raba besede starostnik v strokovnih besedilih primerna. Predlagana ustreznica starejši je verjetno prevzeta iz angleščine (elderly), v slovenščini pa je v primerjavi s starostnikom za rabo v strokovnih besedilih manj primerna, ker ni natančno časovno opredeljena.« V zvezi z možnostjo slabšalnega pomena izraza starostnik je v mnenju navedeno: »Neupoštevanja in zapostavljanja starejših ne moremo povezati z rabo izraza starostnik, ki je nastal po vzoru mladostnika, zato je starostnik, ki ga najdemo tudi v terminološkem slovarju, primeren za rabo v strokovnih besedilih.« Ker se torej zavedamo, da bo prihodnost prinesla nove dileme in jezikovne razlage, upamo, da jih boste, kakor v tem primeru, sami sprejeli preudarno in celostno ter pri tem konstruktivno sodelovali z akademskimi kolegi drugih ved. Zato se prav vsem spoštovanim avtoricam, kolegicam in sodelavkam iskreno zahvaljujeva za neizmerno motivacijo, vloženo znanje in delovni zagon, ki so jih vložile v priročnik. Prav tako hvala našim podpornim službam, ki so nas ves čas spodbujale in prijazno opozarjale na vse potrebne aktivnosti. Prav ta priročnik, ki je pred vami, je priča, da le zgledno sodelovanje, usmerjeno k skupnemu cilju, obrodi pričakovane rezultate. Spoštovani študentje, bodoči kolegi in sodelavci v zdravstveni negi, prepričani smo, da boste med prebiranjem besedil našli odgovore na mnoga vprašanja, ki vam bodo pomagala pri vašem razumevanju starejših z zdravstvenimi in drugimi težavami ter delu s starejšimi v kliničnem okolju. Verjetno bo kdo izmed vas gotovo našel spodbudo k raziskovanju nekaterih dejstev ter poglobil določene vsebine, saj se zdravstvena nega, kakor vsaka disciplina, razvija in boste poklicani, da z dokazi potrjujete ali nadgradite začete teme in tako z željo po naprednih in uporabnih znanjih delujete v dobro soljudi. Zato vam na vaši profesionalni poti avtorice priročnika želimo uspešno iskanje odgovorov na vedno nova vprašanja in sledenje temeljnim vrednotam poklica medicinske sestre. Doc. dr. Radojka Kobentar Gerontologija in geriatrija – razmejitev pojmov Dr. Anja Kokalj Palandačić Izvleček Staranje človeka je kompleksen in večnivojski proces, ki ga ne smemo razumeti le znotraj biološke sfere, temveč moramo upoštevati tako kulturne, socialne, politične kot tudi ekonomske dejavnike. Namen prispevka je orisati razvoj geriatrije v tujini in v Sloveniji ter razmejiti osnovne pojme obravnave staranja in starejše osebe. 1 Uvod Pomembno je razlikovati pojma staranje in starost. Starost je stanje posameznika ali naroda in ni bolezen, kot se je v preteklosti pogosto pisalo, medtem ko je staranje proces, ki traja od rojstva do smrti. V mladem organizmu so v ospredju procesi novogradnje in rasti (anabolni procesi), medtem ko so procesi razgradnje, propadanja, staranja (katabolni procesi) v ozadju (Požar, 1996). Zaradi razvoja medicine in boljšega socioekonomskega stanja povprečna starost prebivalcev v razvitem svetu hitro narašča. Predvidevanja kažejo, da se bo delež starejših oseb še povečal. Svetovna zdravstvena organizacija je starejše osebe razdelila v tri skupine: • mlajši stari (stari 65–74 let), • starejši stari (stari 74–85 let), • stari stari (starejši od 85 let) (Šabovič, 2023). Najhitreje narašča skupina starejših oseb, starejših od 85 let. Vemo, da imajo starejše osebe številne pridružene bolezni, zato se z naraščanjem populacije starejših oseb, ki so enakopraven del populacijske celote, porajajo številna vprašanja in izzivi tako na področju zdravja kot tudi na področju socialnega funkcioniranja starejših oseb. Gerontologija in geriatrija sta pojma, ki se pogosto zamenjujeta oziroma uporabljata kot sinonima, čeprav imata različen pomen. Gerontologija (geron – gr. star, starec; logein – gr. veda) zajema široko, multidisciplinarno področje, je veda o starosti, staranju in starih ljudeh, ki obravnava socialne in medicinske vidike staranja (Mali & Hrovatič, 2015). Geriatrija pa je Stran | 1 medicinska specialnost, ki se osredotoča na specifične zdravstvene potrebe starejših oseb (Voljč, 2008). 2 Razvoj gerontologije in geriatrije V zgodovini obravnave starejših oseb poznamo več mejnikov. Že v antiki sta Hipokrat in Cicero pisala o staranju in zdravju, a šele v prvi polovici 20. stoletja je ob intenzivnem razvoju na področju kemije in biologije prišlo tudi do razvoja številnih teorij o staranju. Izraz gerontologija je leta 1903 skoval Ilya Mechnikov (1845–1915), ruski biolog in Nobelov nagrajenec, ki je postavil hipotezo, da je staranje posledica počasnega delovanja toksinov, ki jih izločajo bakterije v debelem črevesju. V svojem delu je opisal možen vpliv mlečnokislinskih bakterij na upočasnitev procesa staranja, zato je predlagal redno uživanje jogurtov (Fillit, et al., 2017; Fatović-Ferenčić & Kuhar, 2020). Prvič se je izraz geriatrija pojavil leta 1909. Predlagal ga je Ignatz Leo Nasher (1863–1944), zdravnik, vodja oddelka za reveže na kliniki v New Yorku. Skrbel je za starejše osebe, ki po končanem zdravljenju niso imele doma in so bile odvisne od pomoči drugih. Predlagal je nov izraz geriatrija z namenom, da se poudari pomembnost področja »starosti in njenih bolezni«, tako kot izraz pediatrija pokriva področje otrok in njihovih bolezni. Leta 1914 je izdal prvo knjigo Ameriški učbenik geriatrične medicine. Nasherja imajo za očeta ameriške geriatrije (Voljč, 2008; Fillit, et al., 2017; Fatović-Ferenčić & Kuhar, 2020). Majorie Warren (1897–1960), kirurginja iz Velike Britanije, je prva začela uvajati geriatrijo v proces obravnave starejših oseb. Po drugi svetovni vojni je zaradi pomanjkljive diagnostike, nezadovoljivega zdravljenja in prevelikega števila pacientov razvila koncept razmeroma samostojne starosti in opredelila diagnostiko ter zdravljenje starejših oseb. Njen pristop, ki je danes vključen v rehabilitacijo, so povzele tudi druge medicinske stroke (Fillit, et al., 2017; Voljč, 2008). Bernard Isaacs (1924–1995), profesor geriatrije na univerzi v Birminghamu, je izdelal specialistični izobraževalni program dodatnih znanj iz geriatrije za študente medicine. Pod njegovim vodstvom je bil ustanovljen center za uporabno gerontologijo, ki je opozarjal na težave starejših oseb. Povezovali so se z arhitekti in oblikovalci opreme z namenom izboljšanja Stran | 2 življenja starejših oseb. Isaacs je bil prvi, ki je opozoril na razlike med medicinskimi in socialnimi dejavniki ter poimenoval pomembne geriatrične sindrome (inkontinenca, nepokretnost, zmanjšanje intelektualnih sposobnosti in omedlevica) (Voljč, 2008; Fillit, et al., 2017). V Sloveniji je zdravnik internist Bojan Accetto (1922–2007) zaradi slabih razmer v domovih starejših občanov leta 1966 v Trnovem ustanovil Inštitut za gerontologijo in geriatrijo. Inštitut je bil medicinsko-gerontološki, saj je dr. Accetto je poudarjal tako telesno, duševno kot tudi socialno življenje starejših oseb. Leta 1983 je vodenje predal sodelavcem, ki so razvoj Inštituta peljali v drugo smer. Slovenska geriatrija je posledično izgubila vodilni položaj, ki ga je uživala v evropskem prostoru. Delno je kasneje prevzel vlogo prvega gerontološkega inštituta Inštitut Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje (ustanovljen 1992), ki se mu je pridružil tudi dr. Accetto. Inštitut Antona Trstenjaka predstavlja nadaljevanje tradicije, ki jo je začel Inštitut za gerontologijo in geriatrijo v Trnovem (Voljč, 2008; Mali & Hrovatič, 2015). 3 Izzivi današnjega časa Da bi se lahko uspešno spopadli z različnimi težavami starejših oseb in jim omogočili čim daljše samostojno funkcioniranje in rehabilitacijo, moramo poznati temeljne zakonitosti gerontologije in geriatrije. Gerontologijo sestavlja več različnih področij: • socialna gerontologija – preučuje socialne vidike staranja in starosti ter vpliv družbenih sprememb na staranje; • medicinska gerontologija ali geriatrija – preučuje zdravstvene vidike staranja in starosti; • eksperimentalna gerontologija – s poskusi na živalih preučuje dinamiko staranja. Vsebina eksperimentalne gerontologije je najstarejša, saj se ljudje ukvarjajo s preučevanjem staranja, smrti in trajanja življenja, že odkar živi človeštvo. Najobsežnejša pa je veja socialne gerontologije, ki jo morajo upoštevati številni strokovnjaki z različnih področij (arhitekti, gradbeniki, urbanisti, psihologi, zdravstveni delavci, socialni delavci itd.) (Požar, 1996). Stran | 3 Geriatrija vsebuje tri področja: gerontologijo – zdravnik geriater brez znanja oziroma razumevanja procesa staranja ne more uspešno obravnavati/zdraviti starejših oseb. Da lahko ugotavljamo kognitivni primanjkljaj (demenco) pri starejši osebi, moramo najprej poznati normalne spremembe kognicije v starosti. Poleg procesov normalnega staranja pa mora geriater poznati za starost značilne bolezni (na primer Alzheimerjevo demenco) in simptome, s katerimi se lahko bolezni, kot so arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, pljučnica, kažejo v starosti. Tretji del geriatrične medicine pa je kompleksnost. Kompleksnost se nanaša na dejstvo, da imajo starejše osebe več pridruženih bolezni, jemljejo različna zdravila in potrebujejo pomoč ne le pri ohranjanju telesnega zdravja, temveč tudi pri ohranjanju duševnega, socialnega in vsakodnevnega funkcioniranja. Kompleksnost zdravstvene obravnave starejših oseb se nadalje odraža tudi v geriatričnih sindromih (padci, delirij, polifarmacija, motnje spanja itd.). V sklopu dobre obravnave starejše osebe in njene rehabilitacije je ključna ocena funkcioniranja v okviru kompleksnosti krhke starejše osebe (Fillit, et al., 2017). Da bo rehabilitacija čim uspešnejša, je treba upoštevati splošna gerontološka načela. Eno izmed teh je, da starejših oseb ne smemo ločiti od mlajše populacije. Starejše osebe in mlajši lahko skupaj izvajajo rehabilitacijske postopke, ki pa se razlikujejo le v končnem cilju rehabilitacije. Starostno mešana rehabilitacija pomeni spodbudo za starejše, saj lahko pri mlajših vidijo rehabilitacijski napredek, ki tudi njih spodbudi k uspešnejši rehabilitaciji (Požar, 1996). Z rehabilitacijo starejših oseb se ne ukvarjajo le zdravniki fiziatri, potrebna je vključenost različnih medicinskih specialnosti in še bolj fizioterapevtov, delovnih terapevtov, zdravstvene nege, socialnih delavcev in psihologov. Da bo rehabilitacija uspešna, pa je ta celostni multidisciplinarni pristop nujen tako v preventivni kot kurativni medicini. Tako pridemo do bistva skrbi za starejše osebe. Cilj ni vedno le podaljševanje življenja, temveč izboljšanje kakovosti življenja za čas, ki ga starejša oseba še ima. 4 Zaključek Za dobro obravnavo starejših oseb na področju telesnega in duševnega zdravja, socialnega in vsakodnevnega funkcioniranja so potrebna znanja gerontologije in geriatrije. Potreben je multidisciplinaren pristop s poudarkom tako na preventivni kot kurativni rehabilitaciji, da lahko zagotovimo čim bolj zdravo in zadovoljno starost številnim starejšim osebam. Stran | 4 Literatura Fatović-Ferenčić, S.  Kuhar, M., 2020. "For aging not passively endured, but actively experienced:" on Symposium on Gerontology from 1958. Croatian Medical Journal, 61(2), pp. 167-172. 10.3325/cmj.2020.61.167. Fillit, H.M., Rockwood, K.  Young, J., 2017. Brocklehurst s texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc., pp. 1-2. Mali, J.  Hrovatič, D., 2015. Razvoj gerontologije in gerontološke dejavnosti v Sloveniji nekdaj in danes . Socialno delo, 54(1), pp. 11-20. Požar, B., 1996. Rehabilitacija v starejših letih. Obzornik zdravstvene nege, 30, pp. 33-36. Šabovič, M., 2023. Obravnava starostnika: zbornik simpozija Geriatrija. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo. Voljč, B., 2008. Gerontološko izrazje. Kakovostna starost, 11(1), pp. 68-69. Wallace, M., 2008. Essentials of gerontological nursing. 1st. ed., New York, NY: Springer Publishing Company, pp. 1-22. Stran | 5 Demografske in epidemiološke perspektive staranja Izr. prof. dr. Irena Grmek Košnik Izvleček Slovenija se podobno kot večina razvitih držav sooča s spremembami starostne strukture prebivalstva. Pričakuje se zmanjševanje delovno aktivnega prebivalstva in povečevanje števila starejših. Glede na demografske projekcije bo v Sloveniji proces staranja prebivalstva izrazitejši kot v drugih državah EU. Projekcije so sicer povezane s tveganji uresničitve njihovih ključnih predpostavk (gibanje števila rojstev, smrti in neto priselitev), vendar na neizogibnost staranja prebivalstva v Sloveniji kažejo vsi demografski scenariji. Posledice takšnih gibanj bodo vidne predvsem na trgu dela, v izobraževanju, javnih izdatkih in na stanovanjskem, prostorskem in regionalnem področju (SURS, 2023). 1 Demografska gibanja v Sloveniji V Sloveniji poteka demografski prehod v družbo z naraščajočim deležem starejšega prebivalstva, ki se bo v prihodnjih desetletjih še okrepil. To kažejo scenariji demografskih projekcij, ki upoštevajo različne kombinacije ključnih predpostavk: gibanje števila rojstev, smrti in neto priselitev. Število prebivalcev Slovenije se od osamosvojitve giblje okoli dveh milijonov, povečuje pa se delež starejših. Na to je vplivalo število rojstev, ki se je po letu 1992 znižalo in močno zmanjšalo naravni prirast. Na drugi strani se je pričakovano trajanje življenja povečevalo, delež starejših od 65 let se je v 1990–2015 povečal z 10,6 % na 17,9 %. Takšna gibanja kažejo, da v Sloveniji že poteka proces demografskega prehoda, ki bo v naslednjih letih še intenzivnejši. Stran | 6 Slika 1: Pričakovana demografska slika – osnovni scenarij projekcij EUROPOP2023 Po osnovnem scenariju projekcij prebivalstva EUROPOP2023 se v prihodnjih desetletjih število prebivalcev ne bo pomembneje spremenilo, starejši pa bodo leta 2060 predstavljali že skoraj tretjino prebivalcev. Osnovni scenarij projekcij predvideva, da naj bi leta 2060 v Sloveniji živelo 2,041 mio. prebivalcev, kar je podobno kot leta 2013, ki predstavlja izhodiščno leto projekcije, vendar ob bistveno spremenjeni starostni strukturi. Ob manjših generacijah, ki vstopajo v skupino delovno sposobnih (20–64 let), večjih generacijah starejših in podaljševanju trajanja življenja se bo koeficient starostne odvisnosti povečal s 57,1 leta 2013 na 98,0 leta 2060. Takšen osnovni scenarij z vidika skromnih migracijskih tokov v zadnjih letih predpostavlja relativno visok selitveni prirast v prihodnje, predpostavlja pa tudi stopnje rodnosti, ki so ob koncu obdobja projekcij višje kot v povprečju zadnjih 30-ih let. Ob predpostavki, da bi bil selitveni prirast manjši kot v osnovnem scenariju projekcij, bi se število prebivalcev v prihodnjih desetletjih znižalo, najbolj v starostni skupini 20–64 let. Neto selitveni prirast, ki je najbolj negotov dejavnik projekcij, je bil v Sloveniji v zadnjih desetih letih močno povezan s strukturo gospodarske rasti. Brez selitvenega prirasta tudi v prihodnje bi se število prebivalcev zmanjševalo, najbolj v starosti 20–64 let, ki predstavlja delovno sposobno prebivalstvo. Leta 2060 bi jih bilo kar pol milijona manj kot leta 2013. Koeficient starostne odvisnosti bi se tako do leta 2060 povečal na 110, s čimer bi število mladih in starih preseglo število delovno sposobnih. Število prebivalcev bi bilo nižje kot v osnovnem scenariju projekcij tudi ob nižji rodnosti. Zaradi upadanja števila rojstev po letu 1980 se je število žensk v rodni dobi v zadnjih letih začelo hitreje zmanjševati, kar se bo nadaljevalo tudi v prihodnje. Takšen osnovni scenarij projekcij sicer že predvideva povečanje stopnje rodnosti s povprečne zadnjih let 1,56 na 1,75 leta 2060, kljub temu pa bi se zaradi manjšega števila žensk v obdobju do leta 2060 v povprečju na leto rodilo okoli dva tisoč otrok manj kot zadnja leta. Tudi s to Stran | 7 predpostavko so povezana tveganja, saj je malo verjetno, da se bo ob veljavnih ukrepih na področju družinske in z njo povezanih politik, ki so v mednarodnih merilih relativno ugodne, stopnja rodnosti povečala. Po scenariju, ki predvideva zmanjševanje stopnje rodnosti na 1,40 do 2060, bi se v obdobju 2014–2060 letno rodilo še okoli dva tisoč otrok manj kot v osnovnem scenariju (Statistični urad RS (SURS), 2023). Slika 2: Pričakovano število prebivalcev v starosti 20-64 let ob različnih predpostavkah selitvenega prirasta in različnih predpostavkah rodnosti glede na osnoven scenarij Na trgu dela bo zmanjševanje števila delovno sposobnih v naslednjih desetih letih postalo omejitveni dejavnik za gospodarsko rast. Ob ohranjanju skromnih migracij tudi večja delovna aktivnost mladih in starejših ne bo zadostovala za pokritje potreb po večjem zaposlovanju zaradi krepitve gospodarske aktivnosti. Starostno spremenjena struktura zmanjšane ponudbe delovne sile bi lahko upočasnila tudi rast produktivnosti in vplivala na strukturo potrošnje. Demografske spremembe spreminjajo potrebe po kapacitetah v izobraževanju v smeri krepitve vseživljenjskega izobraževanja in zagotavljanja veščin za življenje in delo. Demografska gibanja bodo vplivala na zmanjšanje virov financiranja in rast izdatkov za socialno zaščito. Ob ohranjanju sedanjih sistemov socialne zaščite bo manjše število delovno sposobnega prebivalstva omejevalo vire financiranja sistemov socialne zaščite, povečevanje deleža starejšega prebivalstva pa bo povečevalo pritisk na javnofinančne izdatke, povezane s staranjem prebivalstva. To se bo pokazalo predvsem na izrazitem povečanju izdatkov za pokojnine, ki so Stran | 8 že sedaj delno financirane s proračunskimi sredstvi, in tudi izdatkov za zdravstvene storitve in storitve dolgotrajne oskrbe (SURS, 2023; Šarec, 2023). Staranje prebivalstva spreminja tudi potrebe na področju stanovanjske, prostorske in regionalne politike. Med starejšimi je že sedaj nadpovprečno visok delež socialno izključenih, ob povečanju njihovega števila bi problem lahko postal še izrazitejši. Za starejšo populacijo je značilen tudi visok delež lastniških stanovanj in hkrati nadpovprečno visok delež starejših, ki živi na kmetijah ali v samostojnih hišah. Pri tem je njihova stanovanjska prikrajšanost visoka, oteženo pa je izvajanje nekaterih storitev dolgotrajne oskrbe. Demografske spremembe povečujejo potrebo po starejšim prilagojenem prostorskem načrtovanju, gradnji objektov in prometni politiki. Regionalne projekcije prebivalstva nakazujejo povečanje neenakomernosti staranja prebivalstva po regijah (SURS, 2023). 2 Vpliv demografskih gibanj na javne izdatke, povezane s staranjem, in problemi sistemov socialne zaščite Demografska gibanja bodo vplivala na vzdržnost javnih financ. Manjše število delovno aktivnih bo omejevalo vire financiranja, rast deleža starejših pa bo povečevala pritisk na javnofinančne izdatke, povezane s staranjem prebivalstva: pokojnine, izdatke za zdravstvo in dolgotrajno oskrbo. Demografske spremembe bodo ob ohranjanju sedanjih sistemov socialne zaščite povečale javne izdatke. Dolgoročne projekcije Evropske komisije kažejo, da naj bi v Sloveniji ob nespremenjenih politikah javni izdatki za financiranje sistemov socialne zaščite do leta 2060 dosegli četrtino BDP. Delež in povečanje javnih izdatkov, povezanih s staranjem, bi bila s tem najvišja med državami EU, zato je Slovenija po izračunih Evropske komisije edina država v EU z visokim tveganjem za vzdržnost javnih financ na dolgi rok, prav tako je v skupini držav z visokim tveganjem na srednji rok. Te projekcije temeljijo na osnovnem scenariju demografskih projekcij EUROPOP2013 – v primeru uresničitve tveganj glede predpostavk pa bi bili pritiski na rast javnih izdatkov še večji. Dodatna tveganja za še višjo rast izdatkov na posameznih področjih (zdravstvo in dolgotrajna oskrba) poleg demografskih dejavnikov predstavljajo tudi vplivi nedemografskih dejavnikov (SURS, 2023). Stran | 9 Slika 3: Dolgoročne projekcije javnih izdatkov za sisteme socialne zaščite, osnovni scenarij, Slovenija Učinek staranja na javnofinančne izdatke je v Sloveniji še posebej velik na področju pokojnin, ki predstavljajo tudi največji delež izdatkov, povezanih s staranjem. To je odraz zgodnjega odhajanja v upokojitev, kar je predvsem posledica pokojninske zakonodaje v preteklosti in tega, da so se največje generacije že upokojile in bodo zaradi podaljševanja življenjske dobe tudi dlje časa preživele v upokojitvi. Zaradi tega in pa zmanjševanja delovno sposobnega prebivalstva, ki se je že začelo, je zadnja pokojninska reforma uspela le odložiti povečevanje deleža izdatkov za pokojnine glede na BDP, saj se bo ta začel povečevati že 10 let po njenem sprejetju. Transfer iz proračuna v ZPIZ, ki je v zadnjih letih presegel milijardo evrov letno, že sedaj kaže na nevzdržnost pokojninskega sistema. Za naraščanje transfera državnega proračuna za pokrivanje izdatkov za pokojnine je bilo v zadnjih dvajsetih letih ključno zlasti zmanjšanje prispevka za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, ki ga plačujejo delodajalci (1996), in od leta 2001 naprej konstantno poslabševanje razmerja med zavarovanci in upokojenci (2000: 1,80; 2015: 1,37) zaradi velikega števila upokojencev (množično upokojevanje v začetku 90. let) in vedno manjših generacij, ki vstopajo na trg dela. Stabilizacija razmerja med zavarovanci in upokojenci, do katere je po dolgem obdobju poslabševanja prišlo v letu 2015, je glede na povečanje intenzivnosti demografskih sprememb v prihodnje le prehodna. Po projekcijah Evropske komisije EC (2015) pa naj bi približno čez dve desetletji število upokojencev preseglo število zavarovancev. To bi ob sedanjem sistemu pomenilo veliko obremenitev aktivnih in še Stran | 10 večji delež pokojnin, pokritih iz virov, ki niso prispevki (Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS), 2012). 3 Učinek staranja na zdravstvo Demografske projekcije opozarjajo, da se bo do leta 2050 število starejših do 65+ let povečalo za 50 %, število starejših od 80 let pa se bo skoraj podvojilo (slika 1). S starostjo izdatki za zdravstvo hitro naraščajo. Leta 2018 je bilo v Sloveniji na prebivalca v starosti 80 do 84 let porabljeno trikrat več javnih izdatkov kot na prebivalca v starosti 50 do 54 let. Kar dve tretjini vseh javnih izdatkov za zdravstvo sta bili porabljeni za prebivalce nad 50 let (slika 4) (European Commission (EC), 2012). Slika 4: Javni izdatki za zdravstvo po spolu in starosti, Slovenija, 2018 Poleg demografskih dejavnikov se bo nadaljeval tudi pritisk nedemografskih dejavnikov, ki so v preteklosti prispevali tri četrtine rasti. Ti dejavniki so rast BDP na prebivalca, ki vpliva na pričakovanja prebivalstva glede zdravstvene oskrbe, nove tehnologije, kar širi možnost zdravljenja, vendar tudi povečuje kakovost storitev in rast cen v zdravstvu bolj kot v drugih dejavnostih (Srakar & Dominko, 2021; Gabrijelčič & Robnik, 2017). Projekcije izdatkov za staranje, ki jih pripravlja Evropska komisija, zadnje so iz 2021, so v razponu 0,8- do 4,3-odstotne točke BDP. Še hitreje kot v zdravstvu naraščajo potrebe po dolgotrajni oskrbi, ki Stran | 11 tudi povzročajo dodatne pritiske na zdravstvo. Po projekcijah Evropske komisije, iz 2021 se bodo ti izdatki do leta 2070 podvojili, kar pomeni povečanje za 1,3-odstotne točke BDP. Študije kažejo, da bi urejen sistem dolgotrajne oskrbe zmanjšal pritiske na družinske zdravnike in bolnišnične in urgentne obravnave (Fried, et al., 2009). Izrazito povečanje potreb po dolgotrajni oskrbi lahko pričakujemo zlasti po letu 2025, ko začnejo mejo 80 let prestopati najštevilčnejše generacije. Ključni dejavnik rasti teh izdatkov je čedalje večji delež starejše populacije, ki potrebuje pomoč pri osnovnih dnevnih aktivnostih, poleg tega se zaradi večje vključenosti starejših na trg dela povečuje povpraševanje po formalni oskrbi (EC, 2012). Analize in izkušnje držav kažejo, da k zmanjšanju razkoraka med viri in izdatki lahko prispevajo: • delovanje v smeri izboljšanja zdravstvenega stanja prebivalcev s promocijo zdravega in aktivnega staranja, povečanjem vlaganja v preventivo in javno zdravje, zmanjševanjem neenakosti v zdravju in krepitvijo zdravja pri delu; • spremembe v virih financiranja zdravstvenega sistema z uvajanjem mešanega modela financiranja in zmanjševanjem odvisnosti od prispevkov na plače zaposlenih; • povečanja učinkovitosti zdravstvenega sistema in sistema dolgotrajne oskrbe z uvajanjem ukrepov na strani ponudbe ter na strani povpraševanja. Vsekakor je oblikovanje ravnotežja med cilji finančne vzdržnosti in kakovosti zdravstva tudi vprašanje družbenih vrednot in političnih prioritet (EC, 2012). 4 Epidemiološke perspektive staranja S starostjo naraščajo geriatrična stanja in bolezni, kot so krhkost, padci, demenca, urinska inkontinenca in problematika ustnega zdravja. Zmanjševanje bremena omenjenih bolezni in stanj lahko pomembno poveča kakovost in neodvisnost življenja starejših in zmanjša stroške (Fried, et al., 2004). Koncept krhkosti skušajo definirati avtorji različnih strok s stališča fizične antropologije, psihologije staranja, geriatrije, kineziologije, fizioterapije, klinične prehrane, družinske Stran | 12 medicine, ortopedske travmatologije, sociologije in socialnega dela, komunikologije, managementa in logistike, ekonomije ter nenazadnje javnega zdravja. Posameznikove kapacitete se do odraslosti razvijajo oziroma krepijo, nato pa začno upadati. Upad se izrazi kot bolezen, če doseže prag na ravni enega fiziološkega sistema, ali pa kot krhkost, če doseže podpražno zmanjšanje več fizioloških sistemov sočasno. Krhkost je torej rezultat podpražnega zmanjšanja zmogljivosti številnih fizioloških sistemov, ki je posledica staranja in bolezni (Kehler, et al., 2009). Zaradi zmanjšane zmožnosti vzdrževanja homeostaze gre za stanje visokega tveganja za neugodne zdravstvene izide, vključujoč nezmožnost, odvisnost, padce, potrebo po dolgotrajni oskrbi in smrt (Gobbens, et al., 2010). Prevalenca krhkosti sicer narašča s starostjo, je pa že v starostnem obdobju med 18. in 34. letom krhke 2– 5 % populacije. Determinante krhkosti so spol, starost, dohodek, življenjski slog, zakonski stan in multimorbidnost, ki je ključna determinanta (Gill, 2010). Krhkost se torej povezuje z nezmožnostjo in/ali multimorbidnostjo, vendar jih ne gre enačiti. Med starimi ljudmi je krhkost relativno najpogostejši vzrok smrti in je v zadnjem letu pred smrtjo povezana s hudo perzistentno ali pa napredujočo nezmožnostjo v osnovnih dnevnih aktivnostih, podobno kot pri posameznikih z odpovedovanjem enega organa (Gill, 2010). Pri obravnavi krhkosti moramo zato uporabiti vseživljenjski pristop. Javnozdravstveni ukrepi imajo pomembno vlogo pri preprečevanju krhkosti v populaciji in morajo upoštevati tudi socialno in ekonomsko vključenost. Klinična obravnava krhkosti pri posamezniku pa obsega preprečevanje na individualni ravni ter odkrivanje in obravnavo krhkega posameznika. Celovit pristop je ključen, zgodnje ukrepanje pa ima lahko zelo veliko dobrobit za posameznika, saj ta lahko prehaja med stanji krhkosti, predkrhkosti in čvrstosti (Gabrijelčič & Robnik, 2017). 5 Zaključek V prihodnosti bomo prisiljeni iskati ravnotežje med viri in izdatki za zdravstvo. Starajoča populacija bo s spremembo življenjskega sloga dalj časa ostajala na delovnih mestih, kar pomeni, da bomo več vlagali v promocijo zdravja in zdrav življenjski slog. Zdravstveni sistem bo prisiljen postati učinkovitejši, ravno tako sistem dolgotrajne oskrbe. Stran | 13 Literatura European Commission, 2021. The 2021 Ageing Report: Economic and Budgetary Projections for the EU Member States (2019-2070). [online] Available at: https://ec.europa.eu/info/publications/2021-ageing-report-economic-and-budgetaryprojections-eu-member-states-2019-2070_en [Accessed 31 July 2024]. Gabrijelčič, M. & Robnik, M., 2017. Starostniki od epidemiologije do specifičnih lastnosti populacije-nekateri spregledani javnozdravstveni problemi starejših. Farmacevtski vestnik, 68, pp. 97-105. Fried, L.P., Xue, Q.-L., Cappola, A.R., Ferrucci, L., Chaves, P. & Varadhan, R., 2009. Nonlinear multisystem physiological dysregulation associated with frailty in older women: implications for etiology and treatment. The Journal of Gerontology Series A. Biological Sciiences Medical Science, 64(10), pp. 1049-1057. Fried, L.P., Ferrucci, L., Darer, J., Williamson, J.D., Anderson, G., 2004. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. The Journal of Gerontology Series A. Biological Sciiences Medical Science, 59(3), pp. 255-263. Gill, T.M., Gahbauer, E.A., Han, L. & Allore, H.G., 2010. Trajectories of disability in the last year of life. The new English journal of medicine, 362(13), pp. 1173-1180. Gobbens, R.J.J., van Assen, M.A.L.M., Luijkx, K.G., Wijnen-Sponselee, M.T. & Schols JMGA, 2010. Determinants of frailty. Journal of the American Medical Directors Association, 11(5), pp. 356-364. Kehler, D.S., Ferguson, T., Stammers, A.N., Bohm, C., Arora, R.C. & Duhamel, T.A., 2017. Prevalence of frailty in Canadians 18–79 years old in the Canadian Health Measures Survey. BMC Geriatrics, 17(1), p. 28. Srakar, A. & Dominko, M., 2021. Neenakosti v razmerju med dolgotrajno in zdravstveno oskrbo starejših. V: Neenakosti v zdravju izziv prihodnosti v medsektorskem povezovanju. [pdf] Available at: https://nijz.si/ wp-content/uploads/2022/07/neenakosti_e_verzija.pdf [Accessed 31 July 2024]. Statistični urad RS, 2023. Eurostat – EUROPOP 2023, preračuni UMAR. Šarec, E., 2023. Posledice demografskih in tehnoloških sprememb na vire in izdatke za zdravstvo. ISIS, julij 2023, pp. 24-26. Zavod za zdravstveno zavarovanje ZZZS, 2012. Preračun UMAR- Ageing report 2012. Stran | 14 Teorije staranja – biološke, psihološke in socialne Doc. dr. Ivica Avberšek Lužnik Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Staranje je postopno odpovedovanje homeostaze v človeškem telesu v odsotnosti bolezni ali poškodbe. Intenziteta indikatorjev staranja se med ljudmi razlikuje, zato je preučevanje mehanizmov, ki regulirajo proces staranja, še vedno aktualno. Znanstveniki so si enotni, da je staranje človeka rezultanta sprememb na molekularni, genetski, bioenergetski, psihološki in sociološki ravni. Nobena izmed teorij staranja ne temelji na enem samem mehanizmu, temveč na njihovi sinergiji. Na splošno delimo teorije staranja na biološke, psihološke in sociološke. Biološke teorije temeljijo na dejstvih o programiranem staranju in kopičenju poškodb na biomolekulah. Programirano staranje je evolucijsko vgrajen sistem preživetja organizmov, poškodbe biomolekul pa sprožijo prosti radikali, ki se sproščajo med presnovnimi procesi ali ob neugodnih epigenetskih razmerah. Obrambne mehanizme telesa pred stresom aktivira tudi precizno regulirana omejitev vnosa kalorij. Psihološke teorije vnašajo v proces staranja pozitivne premike k ohranjanju in razvoju sposobnosti, s koriščenjem pasivne in aktivne kognitivne rezerve ter oblikovanjem življenjske filozofije in zadovoljstva z življenjem. Sociološke teorije so osredotočene na posameznika v kontekstu aktivnosti in odnosov v ožjem in širšem socialnem okolju, s strategijami reševanja problemov in prilagajanjem na življenjske spremembe v spreminjajočem se okolju. 1 Uvod Staranje je kompleksen proces, ki je v tradicionalnem pogledu povezan z upadom bioloških, psiholoških in socioloških funkcionalnosti organizma. Mehanizmi in posledice staranja še vedno niso povsem razjasnjeni. Za njihovo širše razumevanje je potreben celosten pristop in dobro poznavanje sprememb na področju genomike, transkriptomike, proteomike, lipidomike, metabolomike in bioenergetike človeškega telesa (Pinto, et al., 2016). Proces staranja je kronološki in biološki, pri čemer kronološko starost določa rojstni datum človeka, biološko starost pa vitalnost njegovega telesa v primerjavi s populacijo ljudi iste kronološke starosti. Od biološke starosti so odvisne funkcionalne zmožnosti posameznika, ki so vezane na izvajanje vsakodnevnih aktivnosti. Ocenjujemo jo z merljivimi kazalci, kot so mišična moč, gibljivost Stran | 15 telesa, prag vidnega in slušnega zaznavanja (Gošnak Dahmane & Ribarič, 2006). V zadnjih desetletjih je bilo predlaganih več sto teorij, kako in zakaj se staranje organizmov dogaja. Na splošno lahko različne teorije o dejavnikih staranja razdelimo v dve skupini: teorije programiranega staranja in teorije kopičenja poškodb na molekularnem ogrodju. Prve trdijo, da je staranje namensko programiran ali voden proces, druge pa se osredotočajo na nezmožnost organizma, da obvaruje molekularne strukture pred poškodbami oksidativnega stresa (Barth, et al., 2020). Zato biogerontologi menijo, da so procesi staranja posledica apoptoze celic, ker te postopoma izgubljajo sposobnost proizvajanja lastne bioelektrične energije (De Loff, et al., 2013; Nunn, et al., 2022). Shematski prikaz bioloških teorij staranja, ki se jim pridružujejo tudi psihološke in sociološke teorije, je na sliki 1. Mehanizmi teorij se prepletajo z dinamiko obvladovanja in odzivanja posameznika na genetske, epigenetske in bioelektrične dejavnike stresa. Izsledki metaanalize trinajstih longitudinalnih kohortnih raziskav so pokazali tudi, da močne socialne povezave pri posamezniku zmanjšujejo upad njegovih kognitivnih funkcij. Psihosocialni procesi namreč aktivirajo os hipotalamus–hipofiza–nadledvična žleza, ki s sproščanjem mediatorjev lajša odziv telesa na dejavnike stresa (Samtani, et al., 2022). Namen tega prispevka je pokazati, da je proces staranja odvisen od več dejavnikov in da poteka zaradi delovanja destruktivnih dejavnikov, ki povzročajo poškodbe biomolekularne zgradbe organizmov. V prispevku je podan pregled teorij programiranega staranja in teorij kopičenja napak. Izpostavljeni so vidiki socioloških in psiholoških dejavnikov staranja in oblikovani zaključki pozitivnega odnosa do staranja ter predlogi za nove delovne hipoteze v gerontologiji. Stran | 16 TEORIJE STARANJA sociološke biološke psihološke programirane molekularne kombinirane spremembe genetske epigenetske oksidativne genetske biokemične genetske bioelektrične Slika 1: Shematski prikaz teorij staranja in sprememb v procesu staranja (vir: De Magalhães, 2013) 1.1 Biološke teorije staranja Biološki aksiom evolucije navaja, da staranje ni neizogibna usoda vseh organizmov in da ga je mogoče z ohranjanjem fizične aktivnosti odložiti. Izhodišče za programirano staranje predstavljajo evolucijsko definirani notranji dejavniki in v življenjski dobi prisotni zunanji dejavniki. Zato je proces staranja rezultanta učinkov notranjih in zunanjih dejavnikov, ki se v populaciji posameznikov razlikuje. Notranji dejavniki so povezani s spremembami v genskem materialu človeka, zunanji pa z vplivi okolijskih dejavnikov ali epigenetiko. Epigenetika je interakcija človekovih genov z okoljem in ustvarja specifične genotipske lastnosti, ki sicer niso kodirane v primarni sekvenci DNA. Zato je omejena življenjska doba povezana z namernim Stran | 17 staranjem in prekinitvijo življenja zaradi ohranjanja živalske ali človeške vrste v procesu evolucije (Goldsmith, 2012). Strokovni in znanstveni viri navajajo več sto teorij o programiranem staranju in mehanizmih, ki se delno prekrivajo. Barth, et al. (2020) navajajo štiri programirane teorije in pet teorij kopičenja napak (slika 2). Slika 2: Razdelitev teorij staranja po Barthu, 2020 (vir: Barth, et al., 2020) Na sliki 2 je shematski prikaz teorij, ki razlagajo mehanizme staranja na podlagi robustnosti sistema, evolucionarno vgrajenega v genom višje razvitih organizmov, in na podlagi kopičenja poškodb biomolekularnih struktur. Evolucionarna genetska teorija je ena najstarejših. Trdi, da je staranje vgrajeno v genom človeka preko specifičnih genov, tako da starejši posamezniki umrejo, mlajši pa prevzamejo njihovo vlogo. To omogoča v vsakem organizmu prisoten robusten program, ki temelji na menjavi generacij. Eliminacija ali inaktivacija določenih genov lahko vodi v podaljšano življenjsko dobo posameznikov, ki jo spremljajo sprožilci upadanja celičnih funkcij in apoptoze celic (Frankel & Rogina, 2021). Mehanizem teorije pleotropizma temelji na izmenjavanju pozitivnih učinkov genetike v zgodnji življenjski dobi z negativnimi učinki, ki se izražajo v poznem življenju in vodijo v staranje in smrt. Eden izmed teh primerov je ključni gen za staranje p53, ki zavira razvoj rakastih sprememb v mladosti, v starosti pa je odgovoren za kopičenje propadajočih celic. V Stran | 18 nadaljevanju tudi eden od alelov gena za dejavnike H komplementa zagotavlja učinkovitejšo zaščito pred patogeninmi bakterijami in virusi v mladosti kot v starosti. To tezo potrjuje tudi nedavna okužba z virusom SARS COV 2, ki je značilno bolj prizadela starejšo kot mlajšo populacijo ljudi (Frankel & Rogina, 2021). Mehanizem epigenetske ure temelji na delovanju okoljskih dejavnikov, ki z metilacijo DNA in histonov spremenijo strukturo kromatina. Metilacija DNA na pirimidinski dušikovi bazi je povezana z znižano regulacijo genov. Izsledki Hannum, et al. (2013) kažejo na značilno korelacijo med staranjem in metilacijo DNA, ki omejuje življenjsko dobo z zavračanjem genetskih procesov zaradi staranja organizma. Koncept epigenetske ure kaže na veliko variabilnost med posamezniki pri staranju tkiv (možgani, ledvica, kri, mišice), ki jih metilacija DNA zaradi okolijskih vplivov lahko bolj prizadene (Day, et al., 2013). Teorija skrajšanjih telomer je povezana s procesom delitve in diferenciacije celic. Telomere predstavljajo nekodirajoči del DNA s točno določeno dvovijačno tandemsko ponovitvijo šestih nukleotidov. Celotna ponovitev obsega 10 do 15 kb in je odvisna od kronološke starosti, vrste tkiva in celičnega staranja. Dolžina telomer je največja ob rojstvu otroka in je v 80 % dedno pogojena. Najobsežnejše krajšanje telomer se zgodi v procesu delitve celic v času odraščanja mladostnika, po 20. letu starosti pa postane konstantno in močno variira med posamezniki. Kronični vnetni procesi in oksidativni stres zmanjšujejo aktivnost telomer zaradi zvišane peroliferacije imunskih celic. Imunske celice so ob vnetju aktivirane, kar pospešuje število njihovih replikacij, to je replikacij hematopoetičnih celic, matičnih celic in celic imunskega sistema. Povečano število celičnih replikacij neposredno znižuje aktivnost telomer in pospešuje njihovo krajšanje, ki kolerira s procesi staranja tkiv. Tipični indikatorji staranja organizma so: • disfunkcija mitohondrijev, • senescenca celic, • izčrpavanje matičnih celic, • nestabilnost genoma, • izguba proteostaze, • ovire v komunikaciji med celicami in • deregulacija zaznavanja hranil. Stran | 19 Mehanizem teorije telomer temelji na dejstvih, da poškodba DNA zaradi metilacije in replikativna izguba dolžine telomer prispevata k staranju ljudi in višata tveganje za razvoj bolezni (Landsdorp, 2022). Mehanizmi staranja zaradi kopičenja poškodb na biomolekularnem ogrodju tkiv in organov so vključeni v pet teorij staranja (slika 2). To so: teorija stresa, teorija poškodb na DNA, teorija poškodb na mitohondrijih, proteostazna teorija in teorija okolja. Preučevanje procesov evolucije kaže, da je staranje posledica naravne selekcije v postreproduktivni dobi življenja. V življenju je kopičenje poškodb molekularnih struktur spontan proces, ki ga poganja entropija, kinetiko tega procesa pa modulirata genetika in epigenetika (Aledo & Blanco, 2015). Poškodbe molekularnih struktur nastanejo zaradi uničujočega delovanja kisikovih in dušikovih radikalov, zaradi metilacije genomske in mitohondrialne DNA, zaradi oksidativne poškodbe proteinov in lipidov v celicah. Prosti kisikovi radikali nastajajo med presnovnimi procesi, povzročajo kumulativne poškodbe DNA in rušijo normalno proteostazo. Še posebej je za oksidativne poškodbe dovzetna DNA v mitohondrijih. Nekatere proteinske molekule v membranah nevronov agregirajo, sprožajo nevrodegeneracijo in z njo razvoj bolezni, kot sta Parkinsonova in Alzheimerjeva bolezen. Radikali dušikovega oksida pospešujejo apoptozo hapatocitov in razvoj steatoze jeter. Povzročajo tudi strukturne spremembe kardiomiocitov in razvoj kardiovaskularnih bolezni (Shuaifei, et al., 2023; Gladyshev, et al., 2021). Napredovanje procesa staranja je vedno tesno povezano z vsemi vrstami stresa, ki ga posameznik doživlja skozi življenje. Sposobnost obvladovanja dejavnikov stresa variira med osebki iste vrste, zato se ti starajo v različnem obsegu glede na časovne in prostorske determinante (Barth, et al., 2020). Dolgoživost podpira tudi precizno regulirana omejitev vnosa kalorij s hrano (slika 3). Pozitivne posledice znižanega energetskega vnosa aktivirajo signalne poti, ki jih regulirajo fosfo-kinaze (PI3K, AMPK), kar sproži aktivacijo obrambnih mehanizmov pred stresom in avtofagijo nefunkcionalnih celic. Ta dva procesa spremljajo oslabljeno sproščanje provnetnih mediatorjev, znižane ravni vnetnih citokinov in aktivacija tihih regulacijskih informatorjev – sirtuinov (SIRT 1). Sirtuini znižujejo ekspresijo genov za staranje tkiv in stimulirajo njihovo preživetje. SIRT 1 pospešuje oksidacijo maščobnih kislin, glukogenezo in respiracijo mitohondrijev ter zavira produkcijo reaktivnih kisikovih radikalov (Myers & Lithgow, 2019). Stran | 20 Legenda: TNF – tumorski dejavnik alfa, IL6 – interlevkin 6, C-R – citokinski receptor, I-R – insulinski receptor, RH-R – receptor za rastni hormon, A-R – receptor za adiponektin, PI3K – fosfatidilinozitol-3kinaza, AMPK – adnozinmonofosfat-kinaza, SIRT 1 – sirtuin 1 Slika 3: Aktivacija signalnih poti pri omejenem vnosu kalorij (vir: Myers & Lithgow, 2019) Na sliki 3 so prikazane signalne poti, ki vodijo v podaljšano preživetje organizmov. Blokada procesov je nakazana z znakom ⊥, aktivacija pa s puščico . Podaljšano preživetje celic stimulirajo sirtuini, signalne poti fosfokinaz in homeostaza v sintezi proteinov. Stran | 21 1.2 Psihološke teorije staranja Množica in raznolikost teorij o staranju poskuša zajeti različne vidike in vzroke staranja. S teoretično znanstvenim pristopom kompleksne teorije staranja postavljajo temelje za nove poskuse, ki bodo pomagali bolje razumeti proces staranja in zato izboljšati dolgoživost in kakovost življenja v starosti. Heterogenost in variabilnost med posamezniki sta prepoznavni glede na genske, fiziološke, okoljske dejavnike, ki se kumulativno pokažejo v starosti. Psihološke teorije staranja imajo za izhodišče spremembe biokemijskih procesov v možganih in obravnavajo predvsem kognitivne sposobnosti posameznika, njegov spomin, učenje, reševanje življenjskih nalog, prilagajanje, strategije spoprijemanja in drugo. Številne študije na področju raziskav kognitivnega staranja so dokumentirale, da ima večina odraslih, tudi v starosti, še vedno neverjetno zalogo zmogljivosti v obliki kognitivne rezerve, ki predstavlja psihološki kapital za spoprijemanje z življenjskimi izzivi (Evans, et al., 2018). Dokazano je, da možgani s staranjem spremenijo svojo strukturo in številni biokemični procesi ne potekajo enakomerno v vseh delih možganov (Mavritsakis, et al., 2020). Individualna sprememba procesov, vključenih v reševanje kompleksnih kognitivnih nalog pri zdravih starejših osebah, je odvisna od motivacijskih procesov, življenjskega sloga, izobrazbe, načinov spoprijemanja z nalogami, strategij prilagajanja, socialne opore in zdravja (Agronin, 2013; Deader, et al., 2021). Zgodnje teorije staranja so imele za izhodišče hierarhijo človekovih potreb, ki jih je posameznik zadovoljeval glede na individualno prioriteto. Doseganje najvišjih ciljev v piramidi potreb psihologa Abrahama Maslowa (1908–1970) predstavljata samorealizacija in samoaktualizacija, ki zahtevata močno intrizično motivacijo in proaktivno delovanje v socialnem okolju. Posameznik je aktiven subjekt od začetka zadovoljevanja osnovnih potreb v hierarhiji do najvišje doseženega cilja samoaktualizacije. Pozno v življenju je Maslow prišel do zaključka, da samoaktualizacija ni samodejni rezultat zadovoljevanja drugih človeških potreb (Thielke, et al., 2011). Jungova teorija individuacije (Carl Gustav Jung, 1875–1961, psihiater in psihoanalitik) je razširila psihološki razvoj posameznika na obdobje starosti, saj se človek razvija od rojstva do smrti. Uspešno staranje skozi Jungovo teorijo pomeni obračanje k pogledu vase z vrednotenjem prehoda v starost kljub fizičnim omejitvam ali izgubam (Morbach  Pedroso, 2022). Izgube nekaterih zmogljivosti so večinoma posledica osebnostne naravnanosti, nespodbudnega okolja Stran | 22 in neuporabe psihičnih funkcij pri relativno zdravih odraslih. Preučevanje razvojnih dejavnikov razširja pogled na izgube in pridobitve v starosti (Thielke, et al., 2011). Pomembnejši prispevek k teorijam staranja je razvil Erikson (Erik H. Erikson 1902–1994), ki je v 8. stopnji psihosocialnega razvoja opisal razvoj in integracijo ega nasproti obupu, ki se pojavi ob neuspešno opravljenih nalogah v tej fazi. Posameznik ob neuspešnem izidu tega obdobja doživlja obup, strah pred smrtjo z depresivnim odzivom, zavedajoč se, da je čas za spremembe dokaj omejen. Kolikor je na tej stopnji posameznik dosegel sintezo ega, se umirjeno in z zadovoljstvom ozre nazaj v preteklost, sprejema življenjske uspehe in neuspehe in čuti zadovoljstvo. Nadaljevanje te razvojne stopnje pomeni modrost, ko se človek sooča z nekaterimi »novimi zahtevami in vsakodnevnimi težavami«, kar nakazuje na zaključek življenjskega ciklusa zaradi različnih vzrokov (zdravstvenih, socialnih, psihičnih). Modrost »vzdržuje in uči podajanja celovitosti izkušnje kljub upadu telesnih in duševnih funkcij« (Agronin, 2013). Življenje posamezniku nalaga soočenje s preteklostjo in ohranjanjem vzorcev, ki podpirajo osebne cilje v podporo osebnemu jazu. Pomembno je, da posameznik neprekinjeno vzdržuje tudi socialne odnose in vloge v socialnem okolju. Ohranjanje vlog, vzdrževanje in nadaljevanje uspešnih vzorcev vedenja vplivajo na osebno identiteto posameznika za občutenje uspešnega staranja (Wahl, et al., 2006; Miche, et al., 2015). Biološka plastičnost organizma kljub prizadevanjem ohranjanja sposobnosti ne more popolnoma izničiti funkcionalnih izgub v starosti, saj je proces staranja kompleksen in večdimenzionalen pojav. Znanstvena pojma, interindividualna variabilnost in intraindividulana plastičnost, ki sta močno zaznamovala čas ob koncu prejšnjega stoletja, sta vplivala na razširitev teoretičnih podlag za razvoj optimalnega in zadovoljnega staranja. Teorijo sta razvila zakonca Baltes (Margret M. Baltes (1939–1999) in Paul B. Baltes (1939–2006). Širše razumevanje pojmov variabilnosti in plastičnosti je prispevalo k razvojni teoriji človekovega prilagajanja, kar je v nadaljevanju po pregledu raziskav postavilo temelje uspešnega staranja kot adaptivnega procesa, ki vključuje komponente selekcije, optimizacije in kompenzacije. Realizacija teh treh postulatov procesa staranja je odvisna od specifičnih osebnih in družbenih okoliščin, s katerimi se posamezniki soočajo in jih povzročajo, ko se starajo (Schaie, 2010). Stran | 23 Da bi se izognili izgubam, se starejši s postopkom izbire (selekcija) osebno pomembnih področij delovanja (strokovna znanja, izkušnje) želijo čim dlje ohraniti na najbolj optimalni ravni, in sicer s proaktivnim delovanjem (optimizacija) in sprejemanjem kompenzacijskih ukrepov (kompenzacija) tudi iz drugih virov, na primer družbenih, ekoloških, ali pa z razvijanjem prilagojenih vedenj, kot so upočasnitev, poenostavljanje, odlaganje ciljev (Baltes, et al., 2006). Teorija selektivne optimizacije s kompenzacijo omogoča lažji prehod in prilagajanje, še zlasti ob bolezenskih spremembah, ko naj posameznik aktivno sodeluje pri pridobivanju zdravja z oblikovanjem novih načinov funkcioniranja. Preverjanje hipoteze o optimizaciji, ki se pojavi s staranjem, usmerja prizadevanja v odkrivanje dejavnikov, ki nekaterim posameznikom omogoča zadovoljno staranje. Tako so prišli do treh predpostavk: prve, da se neuspehi in dosežki v zgodnji odrasli dobi pojavljajo tudi v starosti tako pri biološkem kot vedenjskem delovanju, bodisi na ravni opazovane ali rezervne zmogljivosti; druge, ki kaže na medsebojno heterogenost starejših glede na prilagoditve in vzorce posameznikovega odziva, ki so podvrženi številnim vplivom; in tretje predpostavke o postopnem, neprekinjenem in nepovratnem upadu sposobnosti s starostjo (Schaie, 2010). Ohranjanje ravni prilagajanja omogoča nadaljevanje neodvisnega življenja in izražanje dosežkov v poznem življenjskem obdobju in je odvisno od vzdrževanja ravni psihičnega delovanja na vseh ravneh življenja, ki ga normativno pričakuje naša družba. Številni posamezniki se večino življenja soočajo z nižje postavljeno normo delovanja, prepričani, da je starost obdobje izgub, ki ne prinaša ničesar pozitivnega. Taka vdanost v usodo se običajno konča z obupnim trpljenjem in željo po čimprejšnjem zaključku življenja (Baltes, et al., 2006). Teorija vseživljenjskega razvoja poudarja, da se človeški razvoj nikoli ne ustavi in da poteka celotno življenjsko dobo. Znanstveni pogled na življenjsko dobo in razvoj v odraslosti je raziskoval Baltes (1987, cited in Baltes, et al., 2006), ki je identificiral štiri ključne značilnosti perspektive tega življenjskega obdobja: • večsmernost razvoja, ki vključuje rast na enem področju in upad drugje, na primer besedni zaklad ljudi se povečuje vse življenje, vendar se reakcijski čas v starosti upočasni; • plastičnost zmogljivosti, ki pomeni izboljšanje sposobnosti s prakso, izkušnjami, ob upoštevanju omejitev; • zgodovinski kontekst razvoja, ki upošteva vseživljenjsko obdobje, individualne sposobnosti, kulturo; Stran | 24 • večkratno vzročnost razvoja, ki je rezultat zelo različnih vplivov. Individualne razlike v procesih, vključenih v zagotavljanje kompleksnih kognitivnih nalog pri zdravih starejših osebah, so odvisne od motivacijskih procesov, življenjskega sloga, izobrazbe, načinov spoprijemanja z nalogami, strategij prilagajanja, socialne opore in zdravja, zato celostno sliko dobimo ob upoštevanju vseh parametrov. Slika 4: Človek je rezultat razvojnih dejavnikov in okolja (vir: Cavanaugh  Blanchard-Fields, 2011) Delovanje različnih razvojnih dejavnikov se ne konča z adolescenco, zato je treba upoštevati njihov vpliv tudi v starosti, saj ohranjajo integriteto osebnosti, kar je prikazano na sliki 4. Teorija kognitivne rezerve opisuje latentno konstrukcijo, s katero se teoretično pojasnjuje neskladje med opaženim poslabšanjem možganskih funkcij in kliničnimi rezultati. Teoretični razvoj koncepta opisuje konstrukt v obliki pasivne in aktivne kognitivne rezerve, ki predstavljata glavni točki v epidemioloških in nevroslikovnih raziskavah. Znanstveniki preučujejo pomen kognitivne rezerve pri kognitivnem staranju in demenci (Stern  Barulli, 2019). Tako avtorji poročajo o neskladju med posameznikovo stopnjo možganske patologije, kot na primer pri Alzheimerjevi bolezni, in njihovo opazno funkcijo na nevropsiholoških testih ali pri dejavnostih vsakodnevnega življenja. To neskladje je bilo pojasnjeno s konceptom kognitivne rezerve (Stern  Barulli, 2019). Raziskave potrjujejo izhodišče, da ravni kognitivne rezerve in biomarkerjev Alzheimerjeve bolezni niso sorazmerno usklajene s stopnjo sprememb kognicije med posamezniki (Solde, et al., 2017). Teoretični koncept kognitivne rezerve Stran | 25 potrjuje, da večja življenjska vključenost v kognitivno stimulativne dejavnosti spremeni možgane na tak način, da se zmanjšajo negativni učinki možganske patologije. V podporo konceptu so številne študije poročale o zmanjšanem tveganju za demenco pri posameznikih z višjo izobrazbo ali večjo vključenostjo v kognitivne prostočasne dejavnosti. Prva teoretična razlika, ki se pojavi pri obravnavi epidemioloških podatkov, je razlikovanje med aktivnim in pasivnim konceptom, pri čemer je prvi tesneje povezan z možgansko plastičnostjo, drugi pa je bolj povezan s kognitivno rezervo (Soldan, et al., 2017). Tako so nekatere študije poročale, da je višja raven kognitivne rezerve povezana z zmanjšano stopnjo kognitivnega upada pri patoloških stanjih ali vsaj blažjim potekom. V raziskavi Kobentar, et al. (2015) o funkcionalnih primanjkljajih oseb z demenco na osnovi merjenja Kratkega preizkusa spoznavnih sposobnosti (KPSS), ki ni najbolj primeren za diagnostično oceno kognitivnih sposobnosti samooskrbe, ugotavljajo, da je za potrditev hipoteze potrebno poznavanje premorbidnih kognitivnih sposobnosti. Tako Kobentar, et al. (2015, cited in Granda, 2003) opozarjajo na pomen vpliva izobrazbe in starosti na rezultate KPSS testa, pri katerem so preiskovanci z višjo izobrazbo dosegli pomembno višje rezultate. Teorija gerotranscedenece, ki jo je razvil Tornstam (Lars Tornstam, 1943–2016) na osnovi izhodišč raziskav drugih avtorjev in takrat veljavne teorije družbenega umika, vidi človeka kot objekt, ki ga aktivirajo določeni vplivi. Raziskovalci so za boljše razumevanje staranja ugotavljali vzorce umika oziroma aktivnosti ter njihov pomen za posameznika (Tornstam, 2017). V raziskavi (Gutman, 1976, cited in Tornstam, 2017, pp. 30-31) so ugotavljali, kaj vidijo mladi in starejši preiskovanci različnih družb na določenih slikah. Ugotovitve kažejo, da je mladim skupno aktivno obvladovanje s projiciranjem več tekmovalnosti in agresivnosti, medtem ko je bilo pri starejših prisotno bolj pasivno ali magično obvladovanje s projekcijo solidarnosti, razumevanja in harmonije. Nikakor ne gre za umik iz družbe, temveč za pojmovanje situacij. Drug psiholog, ki je bil blizu zen budizmu in je s svojimi razpravami vplival na razvoj teorije gerotranscedence, je bil Jung (Carl G. Jung, 1875–1961), ki je navajal da je »tragedija v našem delu sveta, ker je večini neznana razvojna naloga v drugi polovici življenja«. Tako gerotranscedenca predstavlja notranji (psihični) proces, v katerem so absorbirane vse izkušnje iz preteklosti. Avtor Tornstam (2017, p. 32) navaja, da na proces vplivajo življenjske ovire ali krize, ki ga pospešijo ali oblikujejo njegov potek, vendar posameznik ne opusti prejšnje navade. Tako navaja za primer težke preizkušnje bolezni in smrti pri mladih ljudeh, ki so preoblikovali svoj svet v novo dimenzijo. Sprememba metaperspektive, Stran | 26 z odmikom od materialistično racionalnega pogleda k bolj transcendentalnemu, vpliva na večje zadovoljstvo z življenjem in lažji prehod pri prilagajanju na življenjske krize, na primer bolezen. Razvoj gerotranscedence gre v smeri »drugačnega dojemanja časa, prostora in stvari, drugačnega dojemanja življenja in smrti, močnejšega sprejemanja preteklih in prihajajočih generacij, manjšega zanimanja za materialne reči in nepotrebne družbene stike, več časa za meditacijo« (Torrnstam, 2017, p. 33). Transcendenca je razumljena v sklopu pojma in dejanj, ki premagujejo težave in strah pred neznano prihodnostjo, in omogoča lažje spoprijemanje s težavami ter prilagajanje novonastalim spremembam. 1.3 Sociološke teorije staranja Sociološke teorije se osredotočajo na spreminjanje in sprejemanje vlog, nalog in odnosov ter socialne prilagoditve v življenju starejših. Razvoj družbene misli je vplival na različne koncepte razumevanja obdobja starosti tudi v socialnem kontekstu. Začetna razmišljanja o vlogah v starosti so povezovala negativno podobo ter neaktivno vlogo starejših, kar je bilo v preteklosti družbeno pričakovano. Teorija neaktivnosti je za osrednjo točko vzela starost kot obdobje umika, staranje je označila kot razvojno nalogo samo po sebi, z lastnimi normami in vzorci obnašanja. Posamezniki so sprejeli distanco od družbenih interakcij z umikom vase na podlagi dejstva »biti star«. Diskriminatorne prakse so v tej teoriji našle podlago za udejanjanje nehumanih ravnanj s starejšimi (Cavanaugh  Blanchard-Fields, 2011, pp. 13-26). Večje število starejših oseb, ki so »protestirale« proti takšnemu statusu, je uspešno priborilo pravico do aktivnosti in vključenosti v družbi. Tako teorija aktivnosti obravnava aktivnega posameznika tekom celotnega življenjskega ciklusa, v vseh razvojnih fazah in pri vseh nalogah, ki mu jih življenje narekuje. V okviru te teorije so široko zajete vse sposobnosti, zmožnosti, izkušnje, načini spoprijemanj, osebni viri, motivacijski dejavniki, socialne veščine in drugo. Prisotnost bolezni ne opraviči umika iz družbe, saj je zadovoljstvo z življenjem neposredno povezano z dejavno vlogo, tudi ob spremenjenih pogojih. Temeljni postulat te teorije je »boljše biti aktiven kot neaktiven« (Baltes, et al., 2006). Staranje je proces, ki poteka, dokler človek živi, zato teorija kontinuitete usmerja posameznike v nadaljnji razvoj z združevanjem vseh vrednot, interesov, zavez, prepričanj in priložnosti brez separacije od preteklih življenjskih obdobij. Aktivna vloga posameznika s prilagajanjem na Stran | 27 novonastale pogoje in zmožnosti predstavlja temelj za zadovoljno in uspešno staranje. Življenje je kontinuum preteklosti, sedanjosti in prihodnosti, zato starost nikakor ne more biti končni cilj. Uravnoteženi vedenjski vzorci in stabilnost zunanjega okolja ohranjajo nadaljevanje življenja, končni cilj je sprejemanje sprememb in prilagajanje nanje (Cavanaugh  Blanchard-Fields, 2011). Starejši, ki so že v mlajših letih imeli zadovoljive socialne stike in bili dokaj aktivni deležniki pri ustvarjanju vsakdanjega življenja, želijo to tudi negovati, ohranjati in nadaljevati. Teorija kontinuitete zahteva vzdrževanje dokaj stabilnega, varnega in zaupanja vrednega okolja. Uporabna vrednost te teorije se kaže v avtonomni odločitvi posameznika, da uravnava svoje življenje. Nekateri starejši so šele v starosti spoznali priložnost prevzemanja odgovornosti pri razpolaganju s svojim časom, denarjem, pri ohranjanju socialnih stikov in prijateljstev, kar omogoča iskanje priložnosti in izbiranje možnosti za udejanjanje zadovoljnega in kakovostnega življenja v starosti (Lang, 2021). Redki posamezniki poskušajo popolnoma spremeniti življenjske navade, drugi poskušajo priklicati spomine, tretji pa želijo čim dlje ohranjati nespremenjene vedenjske vzorce. Tako se kaže heterogenost staranja, ko vsak posameznik živi svojo starost. Sociološka teorija stratifikacije postavlja posameznike v kohorte, ki uravnavajo koncept soodvisnosti v interakciji med posameznikom in družbenimi procesi. Posameznik je individuum zase, član kohortne skupine in širše družbe. Človek, ki pripada določeni kohorti, se kolektivno stara glede na parametre starosti in dinamične vloge v družbi, ki se skozi čas spreminjajo. Pojavlja se vprašanje soodvisnosti med aktivnim starejšim posameznikom in družbo (Cavanaugh  Blanchard-Fields). Spreminjajo se vloge starejših, ki vplivajo na dinamiko družbenih sprememb z drugačno podobo starejših v družbi (Wahl, et al., 2008). Teorija okolja vključuje neposredno okolje v kontekstu osebnega bivalnega okolja, v katerem posameznik udejanja svoje sposobnosti ob doživljanju prijetnih ali manj prijetnih izkušenj. Pristop sloni na dejstvu, da prostorsko okolje pridobiva pomen z upadanjem osebnih virov, predvsem neodvisnosti in dobrega počutja. Prilagoditev okolja ob zdravstvenih omejitvah (na primer pri demenci) pomeni optimizacijo okolja (fizičnega in socialnega) z vidika individualnih potreb posameznika, saj večje spremembe povečajo stresni odziv v smislu vedenjskih problemov. Spreminjaje prostorskega in socialnega okolja je treba razumeti s stališča družbeno prostorske navezanosti in pripadnosti, ki temeljita na odnosih med posameznikom in okoljem, v katerih ima kognitivno afektivna povezanost pomembno vlogo (Baltes, et al., 2006). Stran | 28 2 Zaključek Osrednja procesa psihosocialnega razvoja v starosti sta generativnost in integracija, ki združujeta in izražata pričakovanja z vključevanjem v socialno okolje z dejavnim sodelovanjem pri oblikovanju življenja ter sposobnost razumevanja sprememb in pomembnih izgub. Biološki, psihološki in sociološki procesi so med seboj povezani in soodvisni in staranje v časovnem kontinuumu prinaša spremembe na vseh področjih. Razvoj in perspektive v prihodnosti bodo oblikovale sodobnejše koncepte na temeljih predhodnih teorij. Literatura Agronin, E.M., 2013. From Cicero to Cohen: Developmental Theories of Aging, From Antiquity to the Present. The Gerontologist, 54(1), pp. 30-39. Aledo, J.C. & Blanco, J.M., 2015. Aging is neither a failure nor an achievement of natural selection. Current Aging Science, 8(1), pp. 4-10. 10.2174/1874609808666150421130033. Baltes, P.B., Lindenberger, U. & Staudinger, U.M., 2006. Life span theory in developmental psychology. In: R.M. Lerner & W. Damon, eds., Handbook of child psychology: Theoretical models of human development, 6th ed. Hoboken, NJ: Wiley, pp. 569-664. Barja, G., 2013. Updating the mitochondrial free radical theory of aging: an integrated view, key aspects, and confounding concepts. Antioxid Redox Signaling, 19(12), pp. 1420-1445. 10.1089/ars.2012.5148. Barth, E., Sieber, P., Stark, H. & Schuster, S., 2020. Robustness during Aging. Molecular Biological and Physiological Aspects. Cells, 9(8) pp. 1-46. 10.3390/cells9081862. Cavanaugh, C.J.  Blanchard-Fields, F., 2011. Issues in Studying Adult Development and Aging, J. Perkins, ed. Adult Development and Aging. Belmont CA: Wadsworth Publishing Company, pp. 13-17. Da Costa, J.P., Vitorino, R., Silva, G.M., Vogel, C., Duarte, A.C. & Rocha-Santos, T., 2016. A synopsis on aging Theories, mechanisms and future prospects. Ageing Research Reviews, 29. pp. 90-112. 10.1016/j.arr.2016.06.005. Day, K., Waite, L.L., Thalacker-Mercer, A., West, A., Bamman, M.M., Brooks, J.D., Myers, R.M. & Absher, D., 2013. Differential DNA methylation with age displays both common and dynamic features across human tissues that are influenced by CpG landscape. Genome Biology, 14(9), p. R102. 10.1186/gb-2013-14-9-r102. Stran | 29 De Loof, A., De Haes, W., Boerjan, B. & Schoofs, L., 2013. The fading electricity theory of ageing: the missing biophysical principle? Ageing Research Reviews, 12(1), pp. 58-66. 10.1016/j.arr.2012.08.001. De Magalhães, J.P., 2013. How ageing processes influence cancer. Nature Reviews Cancer, 13(5), pp. 357-365. 10.1038/nrc3497. Evans, I.E.M., Lewellyn, D.J., Matthews, F.E., Woods, R.T., Brayne, C.  Clare, L., 2018. Social isolation, cognitive reserve, and cognition in healthy older people. PLoS ONE, 13(8). 10.1371/journal.pone.0201008. Forbes, J.M., Yee, L.T.L., Thallas, V., Lassila, M., Candido, R., Jandeleit-Dahm, K.A., Thomas, M.C., Burns, W.C., Deemer, E.K. & Thorpe, S.R. Advanced glycation end product interventions reduce diabetes-accelerated atherosclerosis. Diabetes, 53(7), pp. 1813-1823. 10.2337/diabetes.53.7.1813. Frankel, S. & Rogina, B., 2021. Evolution, Chance, and Aging. Frontiers in Genetics, 12, pp. 1-39. 10.3389/fgene.2021.733184. Gladyshev, V.N., Kritchevsky, S.B., Clarke, S.G., Cuervo, A.M., Fiehn, O., de Magalhães, J.P., Mau, T., Maes, M., Moritz, R., Niedernhofer, L.J., Van Schaftingen, E., Tranah, G.J., Walsh, K., Yura, Y., Zhang, B. & Cummings, S.R., 2021. Molecular Damage in Aging. Nat Aging, 1(12), pp. 1096-1106. 10.1038/s43587-021-00150-3. Goldsmith, T.C., 2012. On the programmed/non-programmed aging controversy. Biochem Moscow, 77(7), pp. 729-732. 10.1134/S000629791207005X. Gošnak Dahmane, R. & Ribarič, S., 2006. Celično staranje. Obzornik zdravstvene nege, 40, pp. 75-78. Hannum, G., Guinney, J., Zhao, L., Zhang, L., Hughes, G., Sadda, S., Klotzle, B., Bibikova, M., Fan, J.B., Gao, Y., Deconde, R., Chen, M., Rajapakse, I., Friend, S.,Ideker, T. & Zhang, K., 2013. Genome-wide methylation profiles reveal quantitative views of human aging rates. Molecular Cell, 49, pp. 359-367. 10.1016/j.molcel.2012.10.016. Ji, S., Xiong, M., Chen, H., Liu, Y., Zhou, L., Hong, Y., Wang, M., Wang, C., Fu, X. & Sun, X., 2023. Cellular rejuvenation: molecular mechanisms and potential therapeutic interventions for diseases. Signal Transduction and Targeted Therapy, 8(116), pp. 1-130. 10.1038/s41392-023-01343-5. Lang, R.F., Lessenich, S., Klaus, S. & Rothermund, K., 2020. Zeitstrukturen des Alterns: Altershandeln zwischen alltäglichem Zeitreichtum und biographischer Zeitarmut. pp. 111-125. Available at: https://doi.org/10.1007/978- 3-662-63405-9 [Accessed 6 June 2023]. Stran | 30 Lansdorp, P.M., 2022. Telomeres, aging, and cancer: the big picture. Blood, 139(6), pp. 813-821. 10.1182/blood.2021014299. Mavritsakis, N., Mîrza, M.C.  Tache, S., 2020. Changes related to aging and theories of aging. Health, Sports & Rehabilitation Medicine, 21(4), pp. 252-255. Miche, M., Brothers, A., Diehl, M.  Wahl, H.W., 2015. The Role of Subjective Aging Within the Changing Ecologies of Aging Perspectives for Research and Practice. In: M. Diehl  H. W. Wahl, eds. Annual Review of Gerontology and Geriatrics Subjective Aging: New Developments and Future Directions, 35, pp. 211-223. Morbach, A.  Pedroso, J., 2022. The Stages of Life in the Jungian Perspective: A Photo Elicitation Case Study. Journal of Clinical & Developmental Psychology, 4(2-3). 10.13129/2612-4033/0110-3428. Myers, A. & Lithgow, G.J., 2019. Drugs that target ageing: how do we discover them? Expert Opinion on Drug Discovery, 14(6), pp. 541-548. 10.1080/17460441.2019.1597049. Nunn, A.V.W., Guy, G.W. & Bell, J.D., 2022. Bioelectric Fields at the Beginnings of Life. Bioelectriciy, 4(4), pp. 237-247. 10.1089/bioe.2022.001. Schaie, W.K., 2010. The optimization of cognitive functioning in old age: Predictions based on cohort-sequential and longitudinal data In: B.P. Baltes & M.M. Baltes, eds. Successful Aging Perspectives from the Behavioral Sciences. Cambridge: Cambridge Universtiy Press, pp. 94-111. 10.1017/CBO9780511665684. Sakellariou, G.K., Lightfoot, A.P., Earl, K.E., Stofanko, M. & McDonagh, B., 2017. Redox homeostasis and age‐ related deficits in neuromuscular integrity and function. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 8(6), pp. 881-906. 10.1002/jcsm.12223. Samtani, S., Mahalingam, G., Chun Pan Lam, B., Lipnicki, D.M., Lima-Cost, M.F., Blay, S.L., Castro-Costa, E., Shifu, X., Guerchet, M., Preux, P.M., Gbessemehlan, A., Skoog, I., Najar, J., Rydberg Sterner, T., Scarmeas, N., Kim, K.W., Riedel-Heller, S., Röhr, S., Pabst, A., Shahar, S., Numbers, K., Ganguli, M., Jacobsen, E., Hughes, T.F., Crowe, M., Ng, T., Maddock, J., Marseglia, A., Mélis, R., Szcześniak, D., Wiegelmann, H., Vernooij-Dassen, M., Jeon, J.H., Sachdev, P.S. & Brodaty, H., 2022. Associations between social connections and cognition: a global collaborative individual participant data meta-analysis. Lancet Healthy Longevity, 3(11), pp. 740-753. 10.1016/S2666-7568(22)00199-4. Soldan, A., Pettigrew, C., Cai, Q., Wang., J., Wang, CM., Mogheka, A., Miller, I.M., Albert, M., the BIOCARD Research Team, 2017. Cognitive reserve and long-term change in cognition in aging and preclinical Alzheimer's disease. Neurobiology of Aging, 60, pp. 164-172. Stern, Y.  Barulli, D., 2019. Cognitive reserve. Handbook of Clinical Neurology, 167, pp. 181-190. Stran | 31 Thielke, S., Harniss, M., Thompson, H., Patel S., Demiris, G. & Johnsonet, K., 2011. Maslow’s Hierarchy of Human Needs and the Adoption of Health-Related Technologies for Older Adults Ageing International. Tischler, H., 2013. Cengage Advantage Books: Introduction to Sociology, 11th ed. Boston: Cengage, p. 544. Torrnstam, L., 2017. Gerotranscendenca: razvojna teorija o dobrem staranju. Ljubljana: Opro, zavod za aplikativne študije. Zelickson, B.R., Ballinger, S.W., Dell'Italia, L.J., Zhang, J. & Darley-Usmar, V.M., 2013. Reactive oxygen and nitrogen species: interactions with mitochondria and pathophysiology. In: W.J.L.D. Lane, ed. Encyclopedia of Biological Chemistry. Academic Press; Waltham, pp. 17-22. 10.1016/B978-0-12-378630-2.00414-X. Wahl, W.H., Diehl, M., Kruse, A., Lang, R.F.  Martin, M., 2008. Psychologische Alternsforschung: Beiträge und Perspektiven. Psychologische Rundschau, 59(1). 10.1026/0033-3042.59.1.2. Stran | 32 Promocija zdravja v starosti Mateja Bahun, viš. pred. Izvleček Promocija zdravja je proces, ki ljudem omogoča, da povečajo nadzor nad svojim zdravjem in ga izboljšajo. Presega osredotočenost na posameznika in njegovo vedenje, saj se osredotoča na širok obseg družbenih in okoljskih intervencij, ki bodo koristile širši množici. Pričakovana življenjska doba se podaljšuje, vendar pa ni pomembna samo dolžina, temveč predvsem vsebina oziroma kakovost življenja. Da bo življenje polno in zdravo, je treba za ohranjanje zdravja aktivno skrbeti ne glede na starost. Ključni vidiki promocije zdravja v starosti vključujejo fizično zdravje, ki zajema telesno dejavnost, prehrano, spanje, splošno fizično zdravje organskih sistemov in dobro počutje. Pomemben vidik je tudi duhovnost, ki lahko s starostjo pridobiva pomen za posameznika, splo, ko se srečuje z mislimi in izkušnjami obolevnosti in smrtnosti ljudi okoli sebe. Duševno zdravje zajema spekter duševnih in nevroloških motenj, ki sicer niso normalni del staranja, se pa v starosti pogosteje pojavljajo. Zdravje je pomembno povezano z dostopnostjo do zdravstvenih storitev, ki se vedno bolj uporabljajo kot digitalne rešitve, kar lahko zaradi digitalne izključenosti in pomanjkanja digitalnih kompetenc posameznikom oteži dostop do storitev. Ohranjanje rednih družabnih stikov in povezanost z družino, prijatelji in drugimi pomembnimi osebami podpirata socialno zdravje ter imata pozitiven učinek tudi na duševno in telesno zdravje starejših. 1 Uvod Koristi za široke množice prebivalstva se dosežejo z oblikovanjem zdravih javnih politik, ustvarjanjem podpornega okolja ter krepitvijo delovanja skupnosti in osebnih veščin (World Health Organization (WHO), n. d.). Starejši odrasli živijo danes dlje in bolj zdravo zaradi tehnoloških prednosti, boljših zdravstvenih storitev, boljših javnozdravstvenih intervencij, uporabe zdravstvenih storitev in drugih prednosti sodobnega časa (Edelman & Kudzma, 2021). V vseh življenjskih obdobjih, tudi v starosti, je promocija zdravja pomembna, saj je njen namen podaljšati zdravo in aktivno življenje ter preprečiti ali zmanjšati tveganje za bolezni in invalidnost pri starejših ter s tem nenazadnje izboljšati kakovost življenja in zadovoljstvo z njim. Po Hjelmu (2010) je zdravje sestavljano iz več dimenzij, fizične, socialne, čustvene, intelektualne in duhovne, nekateri avtorji (Haber, 2016) dodajajo še okoljsko, Stran | 33 poklicno/strokovno in še druge dimenzije zdravja. Pomembno je razumeti, da so ti vidiki medsebojno povezani in vplivajo drug na drugega. Za doseganje celovitega zdravja je pomembno obravnavati vse te vidike in si prizadevati za ravnovesje med njimi. Card (2017) ugotavlja, da je zdravje izkušnja fizičnega in psihičnega dobrega počutja. Dobro zdravje in slabo zdravje se ne pojavljata kot dihotomija, ampak kot kontinuum. Odsotnost bolezni ali invalidnosti ni niti zadostna niti nujna za doseganje dobrega zdravja. S pravilnimi življenjskimi navadami, rednimi zdravstvenimi pregledi in podporo skupnosti lahko starejši dosežejo boljše zdravje, večjo kakovost življenja ter ohranijo samostojnost in neodvisnost dlje časa. 1.1 Nekateri ključni vidiki promocije zdravja v starosti Fizično zdravje: To vključuje splošno fizično stanje telesa, telesno dejavnost, prehrano, spanje, telesno težo, srčno-žilno zdravje, zdravje kosti in mišic ter splošno dobro počutje. Dotaknili se bomo treh najpogosteje izpostavljenih. 1. Redna telesna dejavnost: je ključna za ohranjanje zdravja in gibljivosti pri starejših. Telesna dejavnost, tudi če se začne pozno v življenju, doprinese k boljšemu telesnemu in kognitivnemu delovanju in splošnemu zdravju. Telesna dejavnost prispeva k mišični moči, gibčnosti, ravnotežju, srčno-žilnemu zdravju, pozitivnemu razpoloženju in izboljša kognicijo, obenem preprečuje padce in izgubo mišične mase. Izvajanje telesne dejavnosti je tudi pomembna priložnost za socialne interakcije in druženje (Hardin, 2006). Svetovna zdravstvena organizacija v svojih smernicah za starejše osebe priporoča najmanj 150–300 minut zmerno intenzivne aerobne telesne dejavnosti, ali vsaj 75–150 minut visokointenzivne aerobne telesne dejavnosti, ali enakovredno kombinacijo zmerne in intenzivne aktivnosti skozi ves teden; vključevanje vseh glavnih mišičnih skupin dva ali več dni na teden; omejevanje časa sedenja; dodatno kot del tedenske telesne dejavnosti izvajati še raznoliko večkomponentno telesno aktivnost s poudarkom na ravnotežju in treningu moči tri ali več dni na teden, zato da se poveča funkcionalna zmogljivost in preprečijo padci. Telesna dejavnost vključuje hojo, plavanje, jogo, ples, kolesarjenje ali kakršno koli drugo aktivnost, kajti vse oblike telesne dejavnosti lahko zagotovijo koristijo zdravju, če se izvajajo redno, v zadostnem trajanju in intenzivnosti (WHO, 2018; WHO, 2022). 2. Pravilna prehrana: je pomembna za ohranjanje zdrave telesne mase in skozi celotno življenjsko dobo pomaga preprečevati kronične bolezni. Starejši odrasli so bolj izpostavljeni Stran | 34 kroničnim boleznim, kot so bolezni srca in rak, pa tudi zdravstvenim stanjem, povezanim s spremembami mišične in kostne mase, kot je osteoporoza. Nekatera od teh tveganj se lahko ublažijo z uživanjem hrane, bogate s hranili, in ohranjanjem aktivnega življenjskega sloga. Starejši naj bi uživali raznoliko prehrano, bogato z vlakninami, sadjem, zelenjavo, polnovrednimi žitaricami in zdravimi maščobami, ter omejili vnos soli, sladkorja in nasičenih maščob. Starejši odrasli imajo na splošno nižje potrebe po kalorijah, vendar podobne ali celo večje potrebe po hranilih v primerjavi z mlajšimi odraslimi. To je pogosto posledica manjše telesne dejavnosti, sprememb v metabolizmu ali s starostjo povezane izgube kostne in mišične mase. Na potrebe po hranilih vplivajo tudi kronična zdravstvena stanja, uporaba več zdravil in spremembe v telesni sestavi. Uživanje več sadja, zelenjave, polnozrnatih žitaric in mlečnih izdelkov ter zmanjšanje dodanih sladkorjev, nasičenih maščob in natrija izboljša kakovost prehrane. Za tiste, ki imajo težave z žvečenjem ali požiranjem, se priporočajo različni načini priprave hrane, da se najdejo za uživanje sprejemljive, privlačne in prijetne teksture. Uživanje dovolj beljakovin pomaga preprečiti izgubo čiste mišične mase. Ker večina starejših odraslih izpolnjuje priporočila za meso, perutnino in jajca, je pomembno, da jih spomnimo, da so morski sadeži, mlečni izdelki in obogatene sojine alternative, fižol, grah in leča odličen vir beljakovin. Ti viri beljakovin zagotavljajo tudi dodatna hranila, kot so kalcij, vitamin D, vitamin B12 in vlaknine. Sposobnost absorpcije vitamina B12 se lahko zmanjša s starostjo in uporabo nekaterih zdravil. Ker občutek žeje s starostjo upada, je treba za preprečevanje dehidracije in pomoč pri prebavi skrbeti za zadosten vnos tekočine. Če se starejši odrasli odločijo za pitje alkohola, naj pijejo le zmerno, do dva kozarca pijače ali manj na dan za moške in eno pijačo ali manj na dan za ženske. Učinke alkohola občutijo hitreje kot v mladosti, kar lahko poveča tveganje za padce in druge nesreče. Pomembno je še varno ravnanje s hrano, saj se tveganje za bolezni, ki se prenašajo s hrano, poveča s starostjo zaradi upadanja delovanja imunskega sistema (WHO, 2002; DeSilva & Anderson-Villaluz, 2021). 3. Spanje: Normalno staranje je povezano z manjšo količino in kakovostjo spanja. Zdravi starejši odrasli imajo občutno zmanjšane sposobnosti, da začnejo in vzdržujejo spanec, ob tem pa se zmanjša tudi delež globokega, bolj krepilnega spanca (Espiritu, 2008, cited in Haber, 2016). Na podlagi samoporočanja ima primarno nespečnost okrog 10 % starejših odraslih, okrog 50 % pa kronične težave s spanjem. Hujše motnje spanja vplivajo tudi na kakovost življenja, kot navaja Haber (2016), se poveča možnost nesreč v prometu, anksioznost, depresija, podaljša se okrevanje po boleznih, je pa nezadostno spanje povezano tudi s spremembami v kognitivnih funkcijah in celo hipertenzijo ter pridobivanjem telesne mase. Nekateri avtorji Stran | 35 motnje v spanju (najsi gre za premalo – pet ur ali manj – ali preveč spanja – devet ur ali več) povezujejo z umrljivostjo pri odraslih (Gangwish, et al., 2008), zatorej je pomembno, da se težje in dalj časa trajajoče motnje spanja obravnavajo in da posamezniki ukrepajo oziroma poiščejo zdravniško pomoč. Samopomoč lahko vsebuje zmanjšanje uživanja kofeina, izogibanje obilnim obrokom in omejitev pitja zvečer, telesno dejavnost, izogibanje dnevnim dremežem ter branju in gledanju televizije v spalnici, upoštevanje rednega urnika spanja, tehnike relaksacije, lahko pa še kognitivno vedenjsko terapijo in zdravljenje z zdravili. Duhovnost: Duhovnost v starosti je individualna in subjektivna izkušnja, ki se lahko razlikuje med posamezniki. Duhovnost v starosti se nanaša na iskanje in izražanje notranjega pomena, smisla in transcendence ter raziskovanje globljih vidikov življenja in obstoja. Lahko vključuje povezavo z višjo močjo, vero, versko prakso, meditacijo, kontemplacijo, refleksijo, preučevanjem filozofskih vprašanj in iskanjem notranjega miru. Pomembno je, da vsak posameznik najde svoj način izražanja duhovnosti, ki je v skladu z njegovimi vrednotami, prepričanji in potrebami. Duhovnost lahko služi kot vir notranje moči, smisla in podpore v procesu staranja ter pomaga starejšim odraslim oblikovati pomenov polno življenje v tej življenjski fazi. Ti pristopi omogočajo umiritev uma, notranji mir, razmislek o življenjskih vprašanjih ter pomoč pri soočanju s spremembami, izgubo in izzivi staranja. Nekateri starejši ljudje se odločijo, da bodo delili svoje duhovne izkušnje in modrost z mlajšimi generacijami. To lahko vključuje mentorstvo, svetovanje ali prostovoljno delo v skupnostih, cerkvah ali drugih organizacijah, kjer lahko svoje znanje in izkušnje prenesejo na druge (Kostrun, 2015; Ramovš, 2017; Kobentar, et al., 2023). Duševno zdravje: Duševno zdravje starejših odraslih je mogoče izboljšati s spodbujanjem aktivnega in zdravega staranja, kar vključuje čustveno in psihično dobro počutje. To obsega obvladovanje stresa, samozavedanje, obvladovanje čustev, dobre medosebne odnose, sposobnost premagovanja izzivov, ohranjanje pozitivne samopodobe in skladnosti med mislimi, čustvi in dejanji. Spodbujanje duševnega zdravja je v veliki meri odvisno od strategij za zagotovitev, da imajo starejši ljudje potrebna sredstva za izpolnjevanje svojih potreb, kot so: zagotavljanje varnosti in svobode; ustrezna stanovanja s politiko podpornih stanovanj; socialna podpora starejšim in njihovim negovalcem; zdravstveni in socialni programi, namenjeni ranljivim skupinam, kot so tisti, ki živijo sami, in podeželsko prebivalstvo ali tisti, ki trpijo za kronično ali ponavljajočo se duševno ali telesno boleznijo; programi za preprečevanje in obravnavo zlorabe starejših in programi za razvoj skupnosti (WHO, 2017). Pri starejših ljudeh Stran | 36 so poleg običajnih stresorjev lahko prisotni drugi, bolj značilni za to življenjsko obdobje, kot so: znatna stalna izguba zmogljivosti in upad funkcionalnih sposobnosti, žalovanje ali padec socialno-ekonomskega statusa z upokojitvijo. Vsi ti stresorji lahko povzročijo izolacijo, osamljenost ali psihološko stisko pri starejših ljudeh. Starejši odrasli so tudi ranljivi za zlorabo: fizično, verbalno, psihološko, finančno in spolno zlorabo; sem spadajo tudi opustitev, zanemarjanje ter resne posledice izgube dostojanstva in spoštovanja. Zloraba starejših lahko povzroči ne le telesne poškodbe, ampak tudi resne, včasih dolgotrajne psihične posledice, vključno z depresijo in anksioznostjo. Najpogostejši duševni in nevrološki motnji med starejšimi sta demenca in depresija, ki prizadeneta približno 5 % do 7 % starejše populacije na svetu. Demenca je sindrom, običajno kronične ali progresivne narave, pri katerem pride do poslabšanja spomina, mišljenja, vedenja in zmožnosti opravljanja vsakodnevnih dejavnosti, in ni običajen del staranja. Manjše, a pomembne deleže zavzemajo še anksiozne motnje, težave z uživanjem substanc, ki so dostikrat spregledane ali napačno diagnosticirane, ter samopoškodbe (WHO, 2017). Starejši naj bi se izogibali stresu, se ukvarjali s hobiji in aktivnostmi, ki jih veselijo, ter ohranjali družabne stike z družino, prijatelji in skupnostjo. Redna duševna stimulacija, kot so branje, reševanje ugank ali učenje novih veščin (kot na primer uporaba digitalne tehnologije (Jin, et al., 2019)), lahko pomaga ohranjati kognitivne funkcije. Kognitivno zdravje in intelektualne sposobnosti, kot so spomin, učenje, koncentracija, kreativnost in zmožnost reševanja težav, je treba ohranjati v čim večji možni meri. Simptomi depresije so pogosto spregledani in nezdravljeni, ker se pojavljajo skupaj z drugimi težavami, s katerimi se srečujejo starejši odrasli. Depresija povečuje tudi dojemanje slabega zdravja, izkoriščenost zdravstvenih storitev in stroške. Ob depresiji so običajno tudi kronične bolezni slabše obvladovane, saj duševno zdravje vpliva na fizično zdravje in obratno. Na primer starejši odrasli s fizičnimi zdravstvenimi težavami, kot je bolezen srca, imajo višjo stopnjo depresije kot tisti, ki so zdravi. Poleg tega lahko nezdravljena depresija pri starejši osebi s srčno boleznijo negativno vpliva na njen izid (WHO, 2017). Ugotovitve avtorjev Gee & Mueller (2019), Hui Gan, et al. (2020) kažejo, da lahko na primer lastništvo hišnih ljubljenčkov koristi starejšim odraslim, ki živijo v skupnosti, saj jim zagotavljajo družbo, dajejo občutek namena in smisla, zmanjšujejo osamljenost in povečujejo socializacijo. Te koristi lahko tudi povečajo odpornost starejših odraslih proti motnjam duševnega zdravja, kar lahko pozitivno vpliva na rezultate njihovega duševnega zdravja. Stran | 37 Okoljsko zdravje : Okoljsko zdravje se nanaša na zdravje v povezavi z okoljem, v katerem živimo. To obsega čisto in varno okolje, kakovost zraka in vode, varnost na delovnem mestu, dostop do narave ter spodbujanje trajnostnega in ekološko ozaveščenega življenjskega sloga. Zdravstveni pregledi: Redni zdravstveni pregledi so ključni za zgodnje odkrivanje in obvladovanje morebitnih zdravstvenih težav pri starejših. Pregledi vključujejo preverjanje krvnega tlaka, holesterola, ravni sladkorja v krvi in drugih pomembnih kazalnikov zdravja. Preprečevanje padcev: Padci so pogost problem pri starejših odraslih, zato je pomembno sprejeti ukrepe za zmanjšanje tveganja. To vključuje redno vadbo za izboljšanje ravnotežja, odstranjevanje ovir v domu, kot so preproge ali neprimerno razporejeni predmeti, ter uporabo pripomočkov (kot so bergle ali sprehajalne palice), če so ti potrebni. Več si lahko preberete v poglavjih tega priročnika na straneh 150 in 158. Polifarmacija: Tudi polifarmacija in neprimerna uporaba zdravil sta v starosti močno razširjeni, kar lahko celo ogroža zdravje posameznika, saj so zaradi tega podvrženi večjemu tveganju za možne neželene učinke in interakcije med zdravili. Prvi korak k varni uporabi zdravil je presoja zdravnika ali farmacevta o predpisu, naslednji pa izobraževanje starejših oziroma njihovih skrbnikov o varnem ravnanju z zdravili. Več si lahko preberete v poglavju tega priročnika na strani 93. Socialno zdravje, povezanost in družabni stiki: Socialno zdravje se nanaša na kakovost in zadovoljstvo medosebnih odnosov ter vključenost v skupnost, občutek pripadnosti, spoštovanje in sprejemanje drugih ter vzpostavljanje zdravih medsebojnih odnosov. Ohranjanje rednih družabnih stikov in povezanosti z družino, prijatelji, sosedi in drugimi člani skupnosti je ključno za socialno povezanost ter ima pozitiven učinek na duševno in telesno zdravje starejših in splošno dobro počutje, zmanjša občutek osamljenosti, poveča občutek pripadnosti in podpira duševno zdravje. Družabni stiki vključujejo srečevanje na družabnih dogodkih, obiskovanje ali gostovanje prijateljev ter vzdrževanje stikov po telefonu, e-pošti ali družbenih omrežjih. Sodelovanje v skupinskih dejavnostih (kot so na primer plesne skupine, branje knjig, pohodniški klubi ali skupine za ustvarjanje, pomoč v lokalnih dobrodelnih organizacijah, mentorstvo mladim ali sodelovanje pri skupnostnih projektih) je odličen način za socialno povezanost. Avtorici Jelenc Krašovec & Kump (2006) ugotavljata, da ima pri zmanjševanju družbene izključenosti in krepitvi socialnih stikov starejših odraslih pomembno vlogo Stran | 38 izobraževanje. S pomočjo izobraževanja narašča število virov socialne opore, hkrati pa izobraževanje spodbuja različne razsežnosti socialne opore, saj starejšim odraslim omogoča druženje, emocionalno oporo, instrumentalno in informacijsko oporo. Skupinske dejavnosti omogočajo izmenjavo izkušenj in vzpostavljanje novih prijateljstev. Mlinar Reljić, et al. (2023) v svojem pregledu literature ugotavljajo, da med najbolj razširjene aktivnosti za preprečevanje osamljenosti pri starejših odraslih v domovih starejših občanov sodijo gibalne in družabne aktivnosti, ki vplivajo tako na fizično kot tudi na psihološko in socialno stanje. Med gibalnimi in družabnimi aktivnosti ni jasne ločnice glede opredelitve, kaj pravzaprav bolj prispeva k zmanjšanju občutka osamljenosti: telesna dejavnost ali druženje ob njenem izvajanju. Znano je, da gibalne aktivnosti, kot so različne telesne vadbe, dihalne vaje, hoja ipd. ali na primer aktivnosti v naravi kot vrtnarjenje in podobno, prispevajo k zmanjševanju osamljenosti, še posebej, kadar se izvajajo v skupini (Arrieta, et al., 2020; Quan, et al., 2020). Četudi so se usmerili na stanovalce domov starejših občanov, velja enako za posameznike, ki živijo v svojih domovih. Druženje je zanje še toliko pomembnejše, ker hitreje pride do socialne izolacije in osamljenosti. Uporaba tehnologije: Digitalne kompetence so postale vse pomembnejše, saj se digitalna tehnologija širi v vse vidike življenja, vključno z zdravstvom, komunikacijo, upravljanjem financ, dostopom do informacij in družabnimi stiki. Sodobna tehnologija, kot so računalniki, pametni telefoni in družbena omrežja, omogoča starejšim odraslim lažji dostop do informacij, boljše povezovanje s svetom, ohranjanje socialnih stikov, izboljšanje zdravstvene oskrbe in večjo neodvisnost, torej na ta način močno vpliva na njihovo zdravje v več dimenzijah. Starejše osebe redkeje kot mlajše generacije uporabljajo internet za vsakodnevne potrebe in komunikacijo, kar je povezano z dostopom do interneta in veščinami njegove uporabe (Hunsaker & Hargittai, 2018), z osebnimi dejavniki in dejavniki njihovega družbenega okolja (Peek, et al., 2016). Epidemija covida-19 je razgalila problem neenakosti v dostopu do interneta in ravni internetnih veščin med starejšimi. Digitalna izključenost ni omejena le na uporabo interneta, temveč tudi glede možnosti posameznikov, da posredno dostopajo do internetnih vsebin in storitev, tako da prosijo druge, naj nekaj naredijo zanje na internetu, kar potrebujejo predvsem zaradi nizke ravni svojih veščin uporabe interneta, to pa povzroča tudi občutke tesnobe in negotovosti (Petrovčič, et al., 2022; Hvalič Touzery, et al., 2023). Hkrati pa lahko digitalna tehnologija prinaša tudi izzive, zato je pomembno, da se starejši zavedajo tudi pomena varnosti in zasebnosti na spletu. To vključuje pravilno uporabo močnih gesel, previdnost pri odpiranju nepoznanih spletnih povezav ali pri prenosu datotek, prepoznavanje spletnih prevar ter razumevanje, kako zaščititi Stran | 39 svoje osebne podatke. Digitalne tehnologije se nenehno spreminjajo, zato je pomembno, da starejši odrasli ostanejo radovedni in nadgrajujejo svoje digitalne kompetence. Že 2015 je Voljč (2015) med prioritete umestil upoštevanje potreb starejših za aktivno in zdravo starost, prilagojenih programov usposabljanja za uporabo informacijsko-komunikacijskih tehnologij (IKT) na delovnem mestu, zagotoviti večjo geografsko in cenovno dostopnost IKT, vključevanje starejših v razvoj novih rešitev in storitev, izboljšanje digitalne pismenosti in e-znanja vseh skupin starejših s spodbujanjem formalnih in neformalnih programov usposabljanja in vseživljenjskega učenja. Nedeljko, et al. (2022) so raziskovali to področje in ugotovili slabo digitalno pismenost starejših odraslih, neenakost pri dostopu do IKT ter da uporaba IKT zmanjšuje negativni vpliv socialne izolacije. 2 Zaključek Starejši odrasli v Sloveniji sodijo med najranljivejše skupine prebivalstva, zato se je treba zavedati njihovih zmožnosti, ceniti njihovo izkustveno znanje in življenjske modrosti ter premagati stereotipe in odpraviti diskriminacijo (Zavod za izobraževanje in kulturo Črnomelj, n. d.). Da pa bodo to znanje in izkušnje družbi koristile, je treba zagotoviti pogoje za ohranjanje zdravja. Zadovoljstvo s svojim življenjem je pomemben dejavnik človekove osebnostne stabilnosti, ta pa je pomemben pogoj za aktivno in zdravo staranje. Starejši ljudje govorijo o kakovosti življenja v povezavi z družinskimi odnosi, socialnimi stiki in aktivnostmi, splošnim zdravjem in funkcionalnim stanjem (Farquhar, 1995, cited in Hardin, 2006). Torej je treba upoštevati vse vidike zdravja, zagotoviti podporno okolje in jim omogočiti, da svoje zmožnosti v polno izkoristijo. Literatura Arrieta, H., Rezola-Pardo, C., Kortajarena, M., Hervás, G., Gil, J., Yanguas, J.J., Iturburu, M., Gil, S.M., Irazusta, J. & Rodriguez-Larrad, A., 2020. The impact of physical exercise on cognitive and affective functions and serum levels of brain-derived neurotrophic factor in nursing home residents: A randomized controlled trial. Maturitas, 131, pp. 72-77. 10.1016/j.maturitas.2019.10.014. Card, A.J., 2017. Moving beyond the WHO definition of health: A new perspective for an aging world and the emerging era of value‐based care. World Medical & Health Policy, 9(1), pp. 127-137. 10.1002/wmh3.221. Stran | 40 DeSilva, D. & Anderson-Villaluz, D., 2021. Nutrition as We Age: Healthy Eating with the Dietary Guidelines. [online] Available at: https://health.gov/news/202107/nutrition-we-age-healthy-eating-dietary-guidelines [Accessed 22 August 2023]. Edelman, C. & Kudzma, E.C., 2022. Health Promotion Throughout the Life Span - E-Book. 10th ed. Amsterdam: Elsevier. [online] Available at: https://books.google.si/books?hl=sl&lr=&id=znJAEAAAQBAJ&oi=fnd&pg=PP1&dq=health+promotion+in+ol d+age&ots=1ETFlmhyZl&sig=K61-g- WGKa0xE_1hn9MgF0RLRRM&redir_esc=y#v=snippet&q=public%20health%20interventions&f=false [Accessed 22 August 2023]. Gangwisch, J.E., Heymsfield, S.B., Boden-Albala, B., Buijs, R.M., Kreier, F., Opler, M.G., Pickering, T.G., Rundle, A.G., Zammit, G.K. & Malaspina, D., 2008. Sleep duration associated with mortality in elderly, but not middle-aged, adults in a large US sample. Sleep, 31(8), pp. 1087-1096. 10.5665/sleep/31.8.1087. Gee, N.R. & Mueller, M.K., 2019. A systematic review of research on pet ownership and animal interactions among older adults. Anthrozoös, 32(2), pp. 183-207. 10.1080/08927936.2019.1569903. Haber, D., 2016. Health Promotion and Aging. Practical Applications for Health Professionals. 7th ed. New York City: Springer publishing Company. Hardin, S.R., 2006. Promoting Quality of life. In: K.L. Mauk, ed., Gerontological nursing: competencies for care. Burlington: Jones and Bartlett Publishers. Hjelm, J.R., 2010. The Dimensions of Health: Conceptual Models. Burlington: Jones and Bartlett Publishers.[online] Available at: https://books.google.si/books?hl=sl&lr=&id=l3_YmB52ej4C&oi=fnd&pg=PP1&dq=dimensions+of+health&ots =vl8buypxkK&sig=XBMQk9aPBS5Fpt31bWCtHQyOosU&redir_esc=y#v=onepage&q=dimensions%20of%20 health&f=false [Accessed 22 August 2023]. Hui Gan, G.Z., Hill, A.M., Yeung, P., Keesing, S. & Netto, J.A., 2020. Pet ownership and its influence on mental health in older adults. Aging & mental health, 24(10), pp. 1605-1612. 10.1080/13607863.2019.1633620. Hunsaker, A. & Hargittai, E., 2018. A review of Internet use among older adults. New Media & Society, 20(10), pp. 3937-3954. 10.1177/1461444818787348. Hvalič Touzery, S., Petrovčič, A. & Laznik, J., 2023. Digitalno udejstvovanje starostnikov v času epidemije covida-19 v Sloveniji. Nova doba v zdravstvu in digitalno povezovanje. In: S. Pivač & K. Pesjak, eds. 16. mednarodna znanstvena konferenca : zbornik predavanj z recenzijo, 8. junij 2023, Bled = A new healthcare era Stran | 41 and digital journey : 16th international scientific conference : proceedings of lectures with peer review, June 8th, 2023, Bled, Jesenice: Fakulteta za zdravstvo Angele Boškin. Jelenc Krašovec, S. & Kump, S., 2006. Vloga izobraževanja starejših odraslih pri spodbujanju njihove družbene vključenosti. Andragoška spoznanja, 13(4), pp. 18-30. 10.4312/as.13.4. Jin, Y., Jing, M. & Ma, X., 2019. Effects of Digital Device Ownership on Cognitive Decline in a Middle-Aged and Elderly Population: Longitudinal Observational Study. Journal of Medical Internet Research, 21(7), p. e14210. 10.2196/14210. Kostrun, T., 2015. Sprituality and ageing: implications for the care and support of older people. Kakovostna starost, 18(1), pp. 54-59. Kobentar, R., Roljić, S., Blagojevič, L. & Žerjav, M., 2023. Duhovne potrebe starih ljudi v oskrbi. Kakovostna starost, 26(2), pp. 12-25. Mlinar Reljić, N., Lavbič, M., Fekonja, Z. & Kmetec, S., 2023. Aktivnosti za preprečevanje osamljenosti starejših odraslih v domovih za starejše: sistematični pregled literature. Obzornik zdravstvene nege, In Press. 10.14528/snr.2023.57.3.3201. Nedeljko, A.M., Bogataj, D.D., Perović, B.T. & Kaučič, B.M., 2022. Digital literacy during the coronavirus pandemic in older adults: Literature Review and Research Agenda. Ifac-papersonline, 55(39), pp. 153-158. 10.1016/j.ifacol.2022.12.027. Petrovčič, A., Grošelj, D., Žádník, Š., Prevodnik, K. & Reisdorf, B.C., 2022. The Impact of Social Inequalities on Digital Engagement of Older Adults during the COVID-19 Pandemic. Innovation in Aging, 6(Suppl 1). 10.1093/geroni/igac059.110. Peek, S.T.M., Luijkx, K.G., Rijnaard, M.D., Nieboer, M.E., Voort, C.S. van der, Aarts, S., Hoof, J. van, Vrijhoef, H.J.M. & Wouters, E.J.M., 2016. Older Adults’ Reasons for Using Technology while Aging in Place. Gerontology, 62(2), pp. 226-237. 10.1159/000430949. Quan, N.G., Lohman, M.C., Resciniti, N.V. & Friedman, D.B., 2020. A systematic review of interventions for loneliness among older adults living in long-term care facilities. Aging and Mental Health, 24(12), pp. 1945-1955. 10.1080/13607863.2019.1673311. Ramovš, J. 2017. Zdravo staranje. Kakovostna starost, 20(3), pp. 42-43. Stran | 42 Voljč, I., 2015. Staranje v digitalni družbi. [pdf] Available at: http://www.staranje.si/sites/www.staranje.si/files/upload/images/m20_ikt.pdf [Accessed 22 Avgust 2023]. World Health Organization (WHO), n.d. Health promotion. [online] Available at: https://www.who.int/westernpacific/about/how-we-work/programmes/health-promotion [Accessed 22 August 2023]. WHO, 2002. Keep Fit for Life: Meeting the Nutritional Needs of Older Persons. [online] Available at: https://apps.who.int/iris/handle/10665/42515 [Accessed 22 August 2023]. WHO, 2017. Mental health of older adults. [online] Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-of-older-adults [Accessed 22 August 2023]. WHO, 2018. Global action plan on physical activity 2018–2030: more active people for a healthier world. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. [online] Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272722/9789241514187-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y [Accessed 22 August 2023]. WHO, 2022. Physical activity. [online] Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity [Accessed 22 August 2023]. Zavod za izobraževanje in kulturo Črnomelj, n. d. Vključevanje starejših odraslih. [online] Available at http://gradiva.zik-crnomelj.eu/gradivo-szso/vkljuevanje_starejih_odraslih.html [Accessed 22 August 2023]. Stran | 43 Staranje tkiv in organskih sistemov Dr. Anja Kokalj Palandačić Izvleček Staranje je naraven, neizogiben in ireverzibilen proces. Gre za postopno odpovedovanje homeostaze v človeškem organizmu ob odsotnosti bolezni, poškodbe ali njihovih posledic. Staranje je seštevek sprememb skozi čas, ki vodijo do slabšega funkcioniranja in končne smrti zaradi zmanjšane sposobnost premagovanja stresa. Posledice staranja pogosto opazimo šele, ki so spremembe napredovale tako daleč, da se izrazijo merljive in testno določljive spremembe. Pomembno je, da ločimo spremembe, ki so posledica procesa staranja, in tiste, ki so posledica bolezni. V tem poglavju vam bomo predstavili osnovne značilnosti staranja posameznih organskih sistemov. 1 Uvod Staranje je normalen fiziološki proces, ki se začne nekje pri 30. letu starosti. Obstaja več teorij staranja, ki bodo razložene v enem izmed naslednjih poglavij. Vsekakor je staranje proces in preplet različnih dejavnikov, ki poteka v vseh organskih sistemih. Posledično telo vedno težje vzdržuje homeostazo, ko je izpostavljeno stresorju. Homeostaza je fiziološki proces, ki omogoča, da procesi v organizmu in organizem kljub spremembam v okolici ostajajo nespremenjeni. Na posameznem organu se zmanjšana homeostaza sprva pokaže kot zmanjšana delovna rezerva, kasneje pa kot motena oskrba celotnega organizma. Na celičnem nivoju se kaže kot spremenjena hitrost presnove beljakovin, lipidov, ogljikovih hidratov, DNA in RNA (Park & Yeo, 2013; Fillit, 2017). Poznavanje procesov normalnega staranja nam lahko pomaga pri prepoznavi simptomov, ki so posledica bolezni ali poškodbe. V tem poglavju vam bomo predstavili osnovne spremembe v posameznih organskih sistemih pri starejših osebah. 2 Starostne spremembe pri človeku 2.1 Spremembe staranja v srčno-žilnem sistemu Starost je neodvisen dejavnik tveganja za srčno-žilna obolenja. Pri normalnem staranju se stene arterij zadebelijo in postanejo bolj toge. Posledično se poveča periferni upor, ki ga mora kri Stran | 44 premagovati za potovanje po telesu. Srce mora delovati z večjo močjo, da lahko premaga povečan upor, zato srčna mišica, predvsem mišice levega ventrikla, hipertrofirajo. Volumen levega ventrikla se posledično zmanjša, zato kri zastaja v levem atriju, ki se razširi (dilatira). Te spremembe so dejavnik tveganja za motnje srčnega ritma, kot je na primer atrijska fibrilacija. S seštevanjem sprememb v srcu lahko pride do srčne odpovedi, ki je bolezen starejših oseb in razlog za skoraj 90 % smrti po 70. letu starosti (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). V prevodnem sistemu srca s staranjem prihaja do fibroze prevodnega sistema in srčnih mišičnih celic. Zmanjšanje števila celic, v katerih nastajajo električni impulzi za krčenje srca, vodi do motenj v simpatičnem živčevju, s čimer se poveča tveganje za dodatne (ektopične) ventrikularne in atrijske utripe. Dodatno s staranjem prihaja do odlaganja depozitov maščobe med celicami v mio- in epikardu. Miokard izgublja moč kontrakcije, zmanjša se sposobnost relaksacije, posledično je utripni volumen (količina krvi, ki jo levi ventrikel iztisne pri enem krčenju/sistoli) manjši. Zaklopke se odebelijo in postanejo bolj toge. S staranjem se srčna frekvenca v mirovanju zmanjša (Pišek, 2014; Preston & Biddell, 2021). Pri večini zdravih starejših oseb je v mirovanju kardiovaskularna funkcija zadostna, saj manjši utripni volumen zadostuje za vzdrževanje potreb telesa. Ob naporu pa se utripni volumen ne more povečati v tej meri, da bi zadostil povečanim potrebam, zato se povečata srčna frekvenca in krvni tlak. Pri treniranih zdravih starejših osebah je kardiovaskularni sistem zadosten (Pišek, 2014; Preston & Biddell, 2021). Opisane spremembe lahko vodijo do izolirane sistolne hipertenzije, ki je pri starejših osebah pogosta bolezen in predstavlja povečano tveganje za kap in druge žilne dogodke. Več kot 20 % starejših oseb ima otrostatsko hipotenzijo, kar pomeni znižanje krvnega pritiska ob spremembi položaja (leže/sede/stoje). Zaradi ortostatske hipotenzije obstaja povečano tveganje za padce (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). 2.2 Spremembe v dihalnem sistemu zaradi staranja Dihalni sistem kljub spremembam v starosti ohranja delovanje za zagotavljanje dnevnih potreb po kisiku. Večina težav, povezanih z dihanjem, je posledica patoloških procesov. Ti imajo lahko zaradi starostnih sprememb težji potek. S starostjo se funkcionalna rezerva pljuč zmanjša, kar Stran | 45 pomeni, da lahko ob sočasnem patološkem procesu starejša oseba hitreje dekompenzira. S staranjem se zmanjša število elastičnih in kolagenskih vlaken, zato postane pljučno tkivo manj elastično in raztegljivo. S propadom vlaken postanejo alveoli širši in rezidualni volumen pljuč se poveča (prostornina zraka, ki ostane v pljučih po maksimalnem izdihu – normalno 1,2 litra). Poleg tega pa se s staranjem spreminjajo tudi dihalne mišice in prsni koš. Dihalne mišice in diafragma oslabijo po 55. letu starosti. Najverjetneje so to posledice s staranjem povezane osteoporoze in kifoze, kalcifikacije medrebrnega hrustanca in spondilartritisa (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). Zaradi vseh teh sprememb so starejše osebe izpostavljene visokemu tveganju za nastanek atelektaz in pooperativne pljučnice, saj se poveča mrtvi prostor (del pljuč, kjer ne poteka izmenjava plinov), zmanjša se ekspiratorni volumen in hitrost izdiha. Zmanjšana je tudi difuzijska kapaciteta (sposobnost pljuč za prenos kisika iz vdihanega zraka v kri preko alveolokapilarne pregrade) zaradi zmanjšanja pljučne površine ob poškodbah alveol, povečanju debeline alveolarnih sten in obstrukcije malih dihalnih poti. Ob zmanjšanju moči dihalnih mišic se zmanjša sposobnost za kašelj, posledično pride do zastoja sluzi v dihalih in še slabše dihalne funkcije (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). 2.3 Spremembe živčnega sistema zaradi staranja Do 85. leta starosti se za približno 20 % zmanjša prostornina možganov. Bela substanca se zmanjšuje bolj ali manj enakomerno, medtem ko je izguba sive možganovine neenakomerna. Posledično je atrofija v frontalnem/čelnem režnju večja kot v možganskem deblu, ki je pogosto v starosti zelo dobro ohranjen. Število nevronov se ne spreminja, naj bi se pa zmanjšalo število dendritov in sinaps. Do strukturnih sprememb naj bi prišlo zaradi sprememb v citoskeletnih beljakovinah in odlaganju netopnih beljakovin, kot so tau in alfa sinuklein v celicah ter amiloida v zunajceličnem prostoru. Zmanjša se količina nevrotransmiterjev, kot sta na primer acetiholin in serotonin, zato ob sočasnem zmanjšanju števila receptorjev za njuno vezavo na celice lahko pride do sprememb v razpoloženju, spominu in motoriki. Zaradi manjše količine melatonina prihaja do motenj v ciklu spanja in budnosti, predvsem pri posameznikih z demenco (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). Za periferni živčni sistem je značilen propad mielina, kar povzroči počasnejše prevajanje živčnih signalov. Refleksi postanejo počasnejši, prav tako je slabša zaznava perifernih Stran | 46 senzoričnih dražljajev (na primer vroča voda – zaznava toplote je počasnejša, tudi refleks se umika, posledično lahko pride do opeklin). Po 60. letu se zmanjša število motoričnih nevronov in mišičnih celic, ki jih posamezni akson oživčuje. Mišične celice atrofirajo in mišična moč se zmanjša. Klinično se te spremembe pokažejo kot zmanjšan reakcijski čas in zmanjšana zmožnost ohranjanja pokončne drže po padcu (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). S staranjem se spreminja tudi avtonomni živčni sistem. Pogosta je ortostatska hipotenzija, ki je povezana tudi s spremembami v kardiovaskularnem sistemu. Zaradi zmanjšanega simpatičnega odziva imajo starejše osebe ožje, slabše odzivne zenice. Posledično se zmanjša vid v temnih prostorih oziroma ponoči, kar dodatno poveča tveganje za padce (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). 2.4 Spremembe gastrointestinalnega sistema in jeter zaradi staranja Fiziološke spremembe v sklopu staranja prizadenejo celoten gastrointestinalni sistem. V ustni votlini pride do izgube zobovja, kserostomije (suha usta zaradi zmanjšanega delovanja žlez slinavk; ustna sluznica ni dovolj navlažena), žvečilne mišice oslabijo in zmanjša se število brbončic za zaznavanje okusa. Vse to prispeva k zmanjšanemu vnosu hrane. Mišice žrela in požiralnika oslabijo, slabša je krčljivost spodnjega sfinktra požiralnika, zato je povečano tveganje za refluks želodčne kisline in aspiracijo. Z leti želodčna sluznica atrofira, zmanjša se izločanje želodčne kisline in posledično se poviša pH v želodcu. Hrana se tako dalj časa zadržuje v želodcu, kar še dodatno poškoduje želodčno sluznico. Starejše osebe pogosto jemljejo več zdravil, zato so potrebni redni pregledi in zmanjšanje uporabe zdravil, ki lahko poškodujejo želodčno sluznico (kot je na primer acetilsalicilna kislina) (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). V tankem črevesu starejših oseb se bakterije čezmerno razmnožijo, kar je povezano z zmanjšanim izločanjem želodčne kisline in slabšim prebavljanjem hrane. Spremembe lahko povzročijo kronično drisko, nizko telesno težo in podhranjenost. Spremembe v debelem črevesju so povezane z večjo prevalenco zaprtja/obstipacije. Do tega naj bi prišlo zaradi slabše gibljivosti črevesja in podaljšanega časa prehoda blata, zmanjšanega občutka za poln rektum in uporabo zdravil, ki povzročajo obstipacijo. Volumen jeter in pretok krvi se s starostjo zmanjšujeta, a kljub temu se jetrne strukture in encimske funkcije bistveno ne spremenijo. Stran | 47 Normalen razpon testov, s katerimi določamo delovanje jeter, je pri starejših odraslih enak kot pri mlajših odraslih, zato je treba motnjo v prvi vrsti obravnavati kot patološko (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). 2.5 Spremembe ledvične funkcije in urinarnega sistema zaradi staranja Ledvična funkcija se z leti slabša. Pretok krvi skozi ledvice se po 20. letu zmanjšuje, zmanjša se število in velikost nefronov, glomeruli postanejo sklerotični in glomerulna bazalna membrana se zadebeli. Te spremembe vodijo do zmanjšane glomerulne filtracije in tubulne funkcije. Žilne spremembe (ateroskleroza in neravnovesje med vazodilatacijskimi in vazokonstrikcijskimi sposobnostmi) povzročijo, da so starajoče ledvice dovzetnejše za spremembe krvnega tlaka in razvoj akutne poškodbe ledvic. Posledično ledvice težje koncentrirajo ali diluirajo seč, poveča se tveganje za elektrolitske motnje. Najpogostejša motnja je hiponatriemija, ki nastane zaradi povečanih izgub natrija s sečem. Zmanjšana glomerulna filtracija spremeni sposobnost izločanja zdravil, ki se izločajo skozi ledvice. To je še posebej pomembno pri zdravilih, ki imajo ozko terapevtsko okno in so toksična, ko se začnejo kopičiti (na primer digoksin, aminoglikozidi, litij). Če starejša oseba prejema zdravila, ki se izločajo skozi ledvice, moramo njihov odmerek prilagoditi glede na ledvično funkcijo (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). Zaradi zmanjšane kapacitete mehurja in pojava vezivnega tkiva (ki nadomesti oporno elastično in mišično tkivo) se pojavi večkratno in nepopolno praznjenje mehurja. Pri moških lahko hiperplazija prostate povzroči oviranje odtoka seča, medtem ko so pri ženskah pogoste okužbe nožnice in urinska inkontinenca (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). 2.6 Spremembe endokrinega sistema zaradi staranja Hormoni nastajajo v hipotalamusu, hipofizi, ščitnici, obščitničnih žlezah, trebušni slinavki, nadledvičnih žlezah, spolnih žlezah (moda pri moških, jajčniki pri ženskah) in ledvicah. S staranjem se v hipotalamusu zmanjša število celic, spremenijo se sekretorni vzorci in zmanjša občutljivost na povratne informacije perifernih hormonov. Vse to vodi do motenega cirkadianega ritma, termoregulacije in izločanja perifernih hormonov. V hipofizi se izločanje rastnega hormona po puberteti postopno zmanjšuje in je dolgoročno povezano z razvojem sarkopenije, zaradi katere je v starosti povečano tveganje za padce in slabšo rehabilitacijo. Tako Stran | 48 hipo- kot hipertiroidizem se pogosteje pojavljata pri starejših osebah. Menopavza pri ženskah je jasno povezana s povečanim srčno-žilnim tveganjem in osteoporozo. V nadledvičnih žlezah se kronično zviša koncentracija kortizola, kar vpliva na povečano tveganje za srčno-žilna obolenja in poslabša spomin. S starostjo pride tudi do sprememb v izločanju grelina, holecistokinina in leptina, kar zmanjšuje apetit (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). 2.7 Starostne spremembe gibalnega sistema S staranjem se izgublja kostna masa predvsem na račun pomanjkanja ženskih hormonov, zmanjšanja osteocitov, hiperaktivnosti obščitnice in zmanjšanja telesne aktivnosti zaradi mišične oslabelosti. Raven kalcija in beljakovin se v kosteh zmanjšuje, zato te postanejo krhkejše, poveča se tveganje za zlom kosti ob padcu. Distalni del podlaktnice, vrat stegnenice in hrbtenica so najbolj ogroženi deli za zlom. Poleg spremembe kostnine se spremeni tudi hrustanec. Sklepni hrustanec v sklepih propada in se obrablja ter izgubi elastičnost. Ob vseh teh spremembah se spremenita drža telesa in gibanje. Drža se spremeni zaradi sesedanja hrustanca v hrbtenici, zmanjša se telesna višina, hrbtenica se nagne in je manj gibljiva. Kljub zmanjšanju kostne in mišične mase se s starostjo telesna teža praviloma povečuje. Poveča se delež maščevja, ki pri starosti 70 let predstavlja 40 % telesne teže, kar je za 14 do 35 % več kot v srednjih letih. Maščobno tkivo in znižanje celokupnega deleža vode v telesu privedeta do zmanjšane sposobnosti termoregulacije (Pišek, 2014; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). 2.8 Starostne spremembe kože Proces staranja prizadene vse plasti kože. Koža z leti postane ohlapna, suha, nagubana, tanka in manj elastična. To so posledice hitrejšega propadanja in počasnejšega obnavljanja celic, degeneracije in preurejanja kolagenskih vlaken, zmanjša se tudi število in aktivnost kožnih žlez ter število živčnih končičev, zaradi česar se zmanjša zaznava občutka za dotik. Občutenje dotika je pomembno, ker nas opozarja tudi na spremembe temperature v okolju. Ob slabšem zaznavanju dotika in bolečine preko kože lahko pride pri starejših osebah do ozeblin ali opeklin (prevroča voda za umivanje, mrzlo okolje), večja pa je tudi nevarnost za poškodbo kože in razvoj razjed zaradi pritiska. Številka kožnih bolezni se s starostjo povečuje. Do 50 % starejših razvije pruritus, dermatitis, keratozo ali kožnega raka (Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). Stran | 49 2.9 Starostne spremembe vida S staranjem se spremenijo strukture očesa. Leča postane motna, manj prožna, rumenkasta, roženica je manj občutljiva. Zenice se zmanjšajo, njihova reakcija na svetlobo je počasnejša. Podkožnega maščevja je manj, zato se oko pomakne globje v orbito. Očesne mišice oslabijo, posledično je oko slabše gibljivo. S staranjem je barvni vid slabši, ker je leča slabše prepustna za svetlobo krajših valovnih dolžin, hkrati se v očesni tekočini pojavijo motnjave – manjši delci, ki plavajo. Najpogostejše bolezni v starosti so siva mrena, glavkom in degeneracija makule (Kos & Sedej, 2012; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). 2.10 Starostne spremembe sluha Človeško uho ima dve funkciji: sluh in vzdrževanje ravnotežja. S staranjem postane funkcija ušesnih struktur slabša. Koža postane manj elastična, hrustanec sluhovoda je manj prožen, bobnič se zadebeli, čutnice v polžu in živčni končiči propadajo. Zaradi ateroskleroze v osrednji slušni poti prihaja do slabše zaznave slušnih signalov. Starejše osebe težje zaznavajo visokofrekvenčne tone. Najpogostejša bolezen je presbikusis ali starostna naglušnost. S staranjem čutila za sluh prihaja tudi do motenj v ravnotežju. Za dobro ravnotežje je pomembno medsebojno delovanje in povezanost različnih organskih sistemov, kot so periferni živci, propriocepcija, ušesni labirint, vestibulokohlearni živec, povezave v osrednjem živčevju, dober sluh in vid. Zaradi normalnih sprememb v posameznih sistemih se pri starejših osebah spremeni hoja. Koraki postanejo kratki, hoja je širša, počasnejša, posledično je večja nevarnost za padce (Kos & Sedej, 2012; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). 2.11 Spremembe vonja in okusa zaradi staranja Obe čutili nas varujeta pred nevarnostjo (pokvarjena hrana, uhajanje plina ...) in nam nudita ugodje. Število okušalnih brbončic se v starosti zmanjša, prav tako se s staranjem izgubi njihova občutljivost za okus, zmanjša se proizvajanje sline. Usta tako postanejo suha, zato je požiranje hrane oteženo. Tudi število vohalnih celic se zmanjša, zato se razvije anozmija. Zaradi fizioloških sprememb čutil za voh in okus se zmanjša užitek pri hranjenju in posledično se zmanjša apetit. Starejše osebe se pogosto ne prehranjujejo ustrezno, kar še pospeši procese staranja (Kos & Sedej, 2012; Fillit, 2017; Preston & Biddell, 2021). Stran | 50 3 Zaključek S staranjem prihaja do zmanjšanja fizioloških rezerv v vseh organskih sistemih, kar poveča tveganje za dekompenzacijo oziroma razvoj bolezni. Pogosto je težko ločiti »normalne« starostne spremembe od bolezni, zato so potrebni temeljita anamneza, klinični pregled in izvedba diagnostičnih preiskav. Ločevanje med »normalnim« in patološkim je eden izmed glavnih izzivov moderne medicine in le z zavedanjem ter znanjem fiziologije staranja bomo lažje prepoznali patološke simptome in jih pravilno obravnavali. Literatura Fillit, H.M., Rockwood, K.  Young, B.J., 2017. Brocklehursts texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc., pp. 96-160. Kos, N.  Sedej, B., 2012. Motnje funkcije čutil v starosti in njihov pomen za sposobnost funkcioniranja starostnika. Rehabilitacija, 11(1), pp. 118-122. Park, D.C. & Yeo, S.G., 2013. Aging. Korean journal of audiology, 17(2), pp. 39-44. 10.7874/kja.2013.17.2.39. Pišek, N., 2014. Raziskava predpisanih potencialno manj primernih zdravil za starostnike na Kliniki za interno medicino. Maribor: Univerzitetnega kliničnega centra Maribor. Available at: http://www.ffa.uni lj.si/fileadmin/datoteke/Knjiznica/magistrske/2014/Pisek_Natasa_mag_nal_2014.pdf [Accessed 14 October 2023]. Preston, J. & Biddell, B., 2021. The physiology of ageing and how these changes affect older people. Medicine, 49(1), pp. 1-5. 10.1016/j.mpmed.2020.10.011. Stran | 51 Geriatrična ocena in presejalna orodja Dr. Anja Kokalj Palandačić Izvleček Celovita geriatrična ocena je diagnostični proces, ki je multidisciplinaren in interdisciplinaren ter upošteva zdravstveno, funkcionalno, psihološko in socialno stanje starejše osebe. Z njeno pomočjo lahko izdelamo celovit in koordiniran načrt obravnave ter rehabilitacije in s tem izboljšamo kakovost življenja starejše osebe. 1 Uvod Osnovna razlika pri zdravljenju starejših oseb in mlajših je v ciljih zdravljenja, ki so pri starejši osebi usmerjeni predvsem na kakovost življenja, samostojnost, neodvisnost, preprečevanje kognitivnega upada in ohranjanje dobrega funkcionalnega stanja. Da pa starejše osebe lahko ustrezno obravnavamo, je treba poznati osnovne značilnosti bolezni v starosti, razumeti geriatrične sindrome in pomembnost ohranjanja funkcionalnega in psihičnega stanja. Vsa tri področja so med seboj močno povezana in vplivajo drugo na drugo (Roller-Wirnsberger, 2018; Veninšek & Šabovič, 2021). Osnovni princip obravnave starejših oseb je poiskati popravljive dele med boleznimi, geriatričnimi sindromi in funkcionalno-psihološkim stanjem. S pomočjo celovite geriatrične ocene (angl. Comprehensive Geriatric Assessment, CGO), lahko ta popravljiva področja najdemo in jih z nemedikamentoznimi ter medikamentoznimi metodami izboljšamo ali upočasnimo njihovo napredovanje (Veninšek & Šabovič, 2021). 2 Posebnosti bolezni v starosti Neznačilna prezentacija bolezni Zaradi šibkega homeostatskega ravnovesja in slabše odpornosti na stres se bolezen pri starejših osebah lahko pokaže s simptomi, ki niso tipični za določeno bolezen. To pomeni, da se klinična slika bolezni v starosti razlikuje od klinične slike iste bolezni pri mlajšem človeku in se pogosto Stran | 52 pokaže v obliki pojava ali poslabšanja geriatričnih sindromov. Najpogostejši šibki členi so možgani (delirij), mišičnoskeletni sistem (padci) in sečila (inkontinenca) (Poredoš, 2004; Veninšek & Šabovič, 2021). Primer: Starejša oseba z akutno okužbo dihal – pogosto se zgodi, da je tipična klinična slika s povišano telesno temperaturo odsotna, pojavi pa se zmedenost, izguba apetita, nepokretnost, depresija. Multimorbidnost Multimorbidnost je opredeljena kot sočasna prisotnost dveh ali več kroničnih bolezni in je povezana s slabšo kakovostjo življenja, slabšim funkcionalnim stanjem, neželenimi učinki zdravil, višjo smrtnostjo in višjimi stroški obravnave (Kuzuja, 2019; Veninšek & Šabovič, 2021). Polifarmakoterapija Zaradi mulimorbidnosti starejše osebe pogosto potrebujejo več zdravil. Ob vsakem predpisu zdravila je treba oceniti koristi in tveganja vsakega posameznega zdravila, preveriti kontraindikacije z že predpisanimi zdravili, preverjati učinkovitost zdravil in jih ob morebitni neučinkovitosti ali neželenih učinkih ukiniti/zamenjati. Treba je tudi oceniti sodelovanje starejše osebe pri zdravljenju (Veninšek & Šabovič, 2021). Geriatrični sindromi Geriatrični sindromi so posledica različnih etioloških dejavnikov in patogenetskih mehanizmov, pri čemer je skupna vsem enotna klinična slika, kronični potek, poslabšanje funkcionalnega stanja, tveganje za slabši izid. Nastanejo kot posledica poslabšanja delovanja različnih organskih sistemov, ki jih homeostatski mehanizmi ne morejo uravnati. Pri starejši osebi je lahko prisotnih več geriatričnih sindromov istočasno. Najpogostejši geriatrični sindromi so krhkost, padci, delirij, inkontinenca in preležanine (Veninšek & Šabovič, 2021). Daljše bolnišnično zdravljenje in pogosti zapleti Kopičenje kroničnih bolezni vodi v pogoste hospitalizacije. Bolnišnična obravnava je pogosto dolgotrajna, okrevanje počasnejše. Med najpogostejše zaplete bolnišničnega zdravljenja so bolnišnične okužbe; dejavnik tveganja za daljšo hospitalizacijo in povečano tveganje za okužbe je tudi nepokretnost. Tretjina starejših oseb po hospitalizaciji ni več zmožna opravljati vsaj ene Stran | 53 izmed osnovnih dnevnih aktivnosti. Namen zdravljenja v bolnišnici je zmanjšati verjetnost ponovnih sprejemov in potrebe po namestitvi v dom starejših občanov. S tem namenom je treba zagotoviti varen odpust iz bolnišnice. Načrtovanje le-tega se začne že s sprejemom v bolnišnico in vključuje zagotovitev ustrezne podpore pri življenjskih aktivnostih v domačem okolju, načrt aktivnosti za ohranjanje in krepitev samostojnosti ter načrt ukrepov za ohranjanje zdravja in kotrolnih pregledov pri zdravniku (Poredoš, 2004; Veninšek & Šabovič, 2021). 3 Celovita geriatrična ocena CGO je izraz, ki se redko uporablja izven specialističnih krogov, pa čeprav obstaja že več kot 20 let. Pogosto se uporablja kot sinonim za »geriatrično medicino«, a to ne drži. Gre za oceno, s katero prepoznavamo šibke dele starejše osebe. CGO je multidisciplinarna – kar pomeni, da je potrebno sodelovanje med zdravnikom, medicinsko sestro in sorodnimi zdravstvenimi delavci (delovni terapevt, fizioterapevt, socialni delavec). Zdravnik je odgovoren za zdravljenje, medicinska sestra za zdravstveno nego in postopke, delovni terapevt za izvedbo dnevnih aktivnosti in pripomočke, fizioterapevt za transfer in gibljivost starejše osebe, medtem ko socialni delavec opredeli in pomaga pri intervencah v domačem okolju ali pri namestitvi v dom starejših občanov (Welsh, et al., 2014; Veninšek & Šabovič, 2021). CGO tako ne upošteva le zdravstvene diagnoze, temveč tudi funkcionalno okvaro ter okoljska in družbena vprašanja, ki vplivajo na dobro počutje starejših oseb. S pomočjo CGO lahko naredimo seznam težav in načrtujemo ciljno usmerjene intervence za njihovo reševanje. Zagotavlja in usklajuje načrt za zdravljenje, rehabilitacijo, podporo in dolgotrajno oskrbo. Izvaja se lahko v različnih okoljih: v domačem okolju, ambulanti osebnega zdravnika, v domu starejših občanov in bolnišnici. S pomočjo rednih izvedb CGO lahko spremljamo napredek in izvedemo dodatne intervence, če ugotovimo poslabšanje. Za izvedbo celotne CGO potrebujemo skoraj dve uri, za kar pa pogosto, vsaj v ambulantah, nimamo časa. Zato obstaja več vrst CGO, ki se razlikujejo po obsegu, a vsak pregled mora vsebovati: • medicinsko oceno, • funkcionalno oceno, • psihološko-kognitivno oceno in Stran | 54 • socialno oceno (British Geriatric Society, 2015; Veninšek&Šabovič, 2021). V tem prispevku je predstavljena osnovna shema CGA. Medicinska ocena V medicinski oceni je pomembna anamneza, to je, kar nam pacient sam pove o sebi, svojih boleznih, zdravljenju in trenutnih simptomih, ki mu predstavljajo težavo. Poleg tega je ob tem pomembno pridobiti tudi podatke o zdravilih, ki jih trenutno jemlje in ki jih je v preteklosti že jemal. Če pa imamo pred sabo starejšo osebo s kognitivnim upadom, je nujno treba pridobiti tudi heteroanamnestične podatke. To so podatki o pacientu, ki jih pridobimo od njegovih svojcev ali bližnjih oseb (British Geriatric Society, 2015; Veninšek & Šabovič, 2021). Poleg anamneze in heteroanamneze medicinsko oceno sestavlja tudi natančen telesni pregled z orientacijsko oceno vida in sluha. Potrebni sta tudi ocena prehranskega statusa in ocena krhkosti (British Geriatric Society, 2015; Veninšek & Šabovič, 2021). Funkcionalna ocena V sklopu funkcionalne ocene ocenjujemo izvedbo temeljnih in instrumentalnih življenjskih aktivnosti ter tveganje za padce in krhkost. Psihološko-kognitivna ocena V sklopu psihološke ocene ocenjujemo pacientove vrednote, pričakovanja in prioritete, uporabljamo pa tudi vprašalnike za oceno depresije v starosti in orodje za oceno zmedenosti/delirija. Kognitivne funkcije ocenjujemo s kognitivnimi testi. Socialna ocena Socialna služba oceni, kakšno je pacientovo socialno stanje (živi sam, kdo mu lahko pomaga), kakšno je njegovo finančno stanje in njegovo življenjsko okolje. Pomaga pri urejanju socialnih prejemkov, pomoči na domu ali pri urejanju institucionalne namestitve. V tabeli 1 so prikazana osnovna ocenjevalna orodja, ki jih lahko uporabimo pri izvedbi posameznih sklopov CGO. Pomembno je, da se orodja uporabljajo v širši strokovni skupnosti, zato da lahko dobljene podatke med seboj primerjamo. Ocenjevalna orodja bodo podrobneje predstavljena v naslednjih poglavjih. Stran | 55 Tabela 1: Osnovna shema celovite geriatrične ocene. MEDICINSKA OCENA Presejanje Presejalna orodja Anamneza bolezni Orodje za oceno multimorbidnosti (CCI) STOPP/START kriteriji Pregled zdravil Ocena krhkosti (CFS) Telesni pregled ocena vida/sluha, Test s šepetanjem/branje, gledanje televizije ocena bolečine Vizualno-analogna lestvica bolečine, lestvica za oceno bolečine pri demenci (PAINAD) Telesna teža, višina, indeks telesne mase Ocena podhranjenosti z mini prehransko oceno (MNA-SF-R) FUNKCIONALNA OCENA Temeljne življenjske aktivnosti Kazalnik Barthelove Instrumentalne dnevne aktivnosti Lestvica Lawton in Brody Tveganje za padce Test vstani in pojdi z merjenjem časa (TUG) PSIHOLOŠKA OCENA Ocena kognicije Kratek preiskus spoznavnih sposobnosti (KPSS) Geriatrična lestvica depresivnosti (GDS) Ocena razpoloženja Orodje za oceno zmedenosti (CAM) Iskanje zmedenosti/delirija SOCIALNA OCENA Ocena domačega okolja Ocena socialne mreže CCI – Charlson Comorbidity Index; CFS – Clinical Frailty Scale; PAINAD – Pain Assessment in Advanced Dementia Scale; MNA-SF – Mini Nutritional Assessment Short Form; TUG – Time Up and Go; GDS – Geriatric Depression Scale; CAM – Confusion Assessment Method. (vir: Veninšek & Šabovič, 2021) 4 Zaključek Obravnava starejših oseb je zaradi mutimorbidnosti, polifarmakoterapije in raznolikosti kliničnih slik, ki se odražajo v telesnem, psihičnem, socialnem in funkcionalnem stanju, zahtevna. S pomočjo CGO in njenim multidimenzionalnim in multidisciplinarnim pristopom lahko nudimo starejšim osebam učinkovito in varno zdravstveno obravnavo ter izboljšamo njihovo kakovost življenja. Medicinska sestra ima pomembno vlogo pri odkrivanju odklonov in preventivi. V sklopu referenčne ambulante je tako vodja primera, ki načrtuje in organizira ter spremlja oskrbo in povezuje posamezne strokovnjake pri obravnavi starejše osebe. Literatura British Geriatric Society, 2015. Comprehensive geriatric assessment toolkit for primary care practitioners. Available at: https://www.bgs.org.uk/sites/default/files/content/resources/files/2019-02-08/BGS%20Toolkit%20-%20FINAL%20FOR%20WEB_0.pdf [Accessed 20 October 2023]. Stran | 56 Kuzuya, M., 2019. Era of geriatric medical challenges: Multimorbidity among older patients. Geriatric Gerontology International, 19(8), pp. 699-704. 10.1111/ggi.13742. Poredoš, P., 2004. Zdravstveni problemi starostnikov. Zdravstveni vestnik, 73, pp. 753-756. Roller-Wirnsberger, R., Singler, K.  Polidori, C.M., 2018. Learning geriatric medicine: a study guide for medical students. Genoa: EUGMS, European Union Geriatric Medicine Society, p. XXVII, 364. Veninšek, G. & Šabovič, M., 2021. Obravnava starostnika. V: M. Košnik, D. Štajer, M. Koželj, T. Kocjan & B. Jug, eds. Interna medicina. Ljubljana: Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta v Ljubljani, pp. 1549-1565. Welsh, T.J., Gordon, A.L.  Gladman, J.R., 2014. Comprehensive geriatric assessment--a guide for the non-specialist. International Journal of Clinical Practice, 68, pp. 290-293. 10.1111/ijcp.12313. Stran | 57 Biomarkerji za oceno krhkosti starejših Doc. dr. Ivica Avberšek Lužnik Izvleček Krhkost je sindrom znižane biološke in funkcionalne kapacitete telesa, ki jo spremlja večje tveganje za padce, hospitalizacijo, invalidnost in smrt. Zaradi genetskih in okoljskih dejavnikov je staranje pri nekaterih ljudeh intenzivnejše kot pri drugih. Ohranjena stopnja zdravja se med starejšimi razlikuje, zato je treba geriatrično zdravstveno nego prilagajati vsakemu posamezniku posebej. Za oceno krhkosti so v uporabi različne lestvice (Edmontonova lestvica, lestvice po Friedu in Rockwoodu ter druge) v kombinaciji z biomarkerji, ki odsevajo s staranjem prisotne spremembe v mišicah, skeletu in ostalih organskih sistemih. Izsledki raziskav so potrdili tesno povezavo med stopnjo krhkosti (blaga, zmerna, visoka) in koncentracijami splošnih biomarkerjev staranja (hemoglobin, albumin), hormonov, rastnih dejavnikov, biomarkerjev okvare posameznih organov in biomarkerjev vnetja, kot so C-reaktivni protein, interlevkin-6, tumorski dejavnik α). Biomarkerji so neinvazivni kazalci sprememb staranja, ki so relativno nespecifični in jih je treba interpretirati skupaj z rezultati ocene krhkosti posameznika po klinično uporabni lestvici. 1 Uvod Staranje je normalen proces od časa odvisnega padanja funkcionalnosti človeškega telesa. Intenziteto in hitrost staranja pospešujejo prosti radikali, ki v telesu nastajajo med presnovnimi procesi ali pa so prisotni v okolju, v katerem človek živi. S staranjem pada sposobnost prilagajanja telesa na posledice oksidativnega stresa, na hormonsko deregulacijo in na poškodbe genetskega materiala v celicah tkiv in organov. Normalno funkcijo telesa vzdržujejo različni proteini, katerih sinteza je zaradi poškodb genetskega materiala motena. Procesi glikacije proteinov so z leti intenzivnejši in dodatno zmanjšujejo fiziološke vloge proteinov, kot so transport drugih molekul, kataliza toksičnih substratov, obramba telesa in vzdrževanje strukturne trdnosti celic. Zaradi genetskih in okoljskih dejavnikov je staranje pri nekaterih ljudeh intenzivnejše kot pri drugih; težko je tudi določiti mejo med normalnim in hitrejšim procesom staranja, ki vpliva na stopnjo krhkosti posameznika (García-Giménez, et al., 2021). Krhkost je definirana kot sindrom znižane biološke in funkcionalne rezerve telesa s povečanim tveganjem za padce, hospitalizacijo, invalidnost in smrt. Oceno krhkosti lahko določimo z Stran | 58 uporabo različnih lestvic in biomarkerjev, ki v različnih kombinacijah odsevajo s staranjem povezane spremembe v mišicah, skeletu in drugih organskih sistemih (Al Saedi, et al., 2019; Düzgün, et al., 2021). 1.1 Lestvice za oceno krhkosti starejših V geriatrični zdravstveni negi je pomembna ocena stopnje krhkosti posameznika zaradi individualizacije zdravstvene nege starejših. Med lestvicami za oceno krhkosti posameznika je poznana Edmontonova lestvica, po kateri so stopnje krhkosti: blaga, zmerna in visoka. Dejavniki, ki so povezani z višjo stopnjo krhkosti, so: nizka izobrazba, nizek dohodek, polifarmacija, pogosti padci. Edmontonovo lestvico so leta 2006 razvili v Kanadi in je primerna za ameriško populacijo starejših, z modifikacijami pa tudi za populacije na drugih celinah. Zelo dobro pokriva oceno krhkosti za kognitivni status, splošni status neodvisnosti, socialni status, prehrano, razpoloženje, kontinenco, polifarmacijo in funkcijski status posameznika. Prevalenca visoke stopnje krhkosti je približno 20 %. Stopnja krhkosti je nižja pri posameznikih, ki so fizično aktivni in uporabljajo manjše število različnih zdravil (Düzgün, et al., 2021). Poleg lestvice EFS so za raziskovalne namene v uporabi tudi lestvice Fried in Rockwood, v klinično okolje pa jih je težko implementirati (Aygör, et al., 2013). Višjo klinično vrednost imajo biomarkerji, ki v različnih kombinacijah odsevajo spremembe v mišicah in skeletu ter spremembe v organih in organskih sistemih (slika 1). Na sliki so prikazane vrste biomarkerjev za oceno sprememb, ki se s staranjem pojavijo v funkciji mišično-skeletnega, nevroendokrinega, kardiovaskularnega, gastrointestinalnega in renalnega sistema (Calvani, et al., 2021; Sepúlveda, et al., 2022). Stran | 59 Legenda: ↑ = zvišan,  = znižan, LDL = liporoteini z nizko gostoto, Lp-PLA2 = lipoprotein - fosfolipaza A2, DHEA = dihidroepiandrosteron, IGF1 = rastni dejavnik 1, NT-proBNP = natriuretični peptid, B9 = folat, B12 = kobalamin, HbA1c = glikiran hemoglobin, CEA = karcinoembrionični antigen, CRP = C-reaktivni protein, IL-6 = interlevkin-6. TNF- = tumorski dejavnik alfa. Slika 1: Biomarkerji sindroma krhkosti Slika prikazuje biomarkerje, ki se s staranjem sproščajo v krvni obtok. Koncentracije hemoglobina, albumina, vitaminov, hormonov in rastnih dejavnikov s staranjem padajo (↓), nasprotno pa nivoji lipidov, substratov in vnetnih proteinov naraščajo (↑). 1.2 Biomarkerji kognitivne funkcije Dobro ohranjena kognitivna funkcija predstavlja najpomembnejšo determinanto kakovosti življenja pri starejši populaciji (Mantovani, et al., 2020). Hitrejši upad kognitivne funkcije povezujejo s prehrano, ki ima nizko vsebnost homocisteina, vitaminov B, antioksidantov (tokoferoli, askorbinska kislina, retinoli, flavonoidi) in nekaterih lipidov. Vitamini B, še posebej B9 (folati) in B12 (kobalamin) pospešujejo procese metilacije deoksiribonukleinske kisline v jedrih celic, sodelujejo pri sintezi purinov in mielina. Mielin je strukturni element ovojnic, ki obdajajo živčna vlakna, po katerih se prenašajo signali in je zato nujno potreben za Stran | 60 normalno delovanje možganov. Pomanjkanje B12 je prisotno pri več kot 20 % starejših, pogosteje pri tistih z gastritisi in s prebavnimi motnjami, ki so povezane z ovirano absorpcijo hranil. Starejši, ki imajo koncentracije B12 v plazmi pod 150 pmol/l in homocisteina nad 20 µmol/l, so v visoko rizični populaciji za razvoj Alzheimerjeve demence. Normalni nivoji B12 v plazmi so 150–650 µmol/l, homocisteina pa 5–15 µmol/l. O blagi hiperhomocisteinemiji govorimo, če so koncentracije homocisteina v plazmi 15 – 30 µmol/l, o zmerni pri 30–100 µmol/l in hudi pri koncentracijah nad 100 µmol/l (Álvarez-Sánchez, et al., 2020). Visoke koncentracije antioksidantov v hrani (likopen, lutein, zeaksantin, β-kriptosanktin) varujejo možgane pred okvarami in izgubo spomina. Tudi polinenasičene maščobne kisline (linolna, linolenska, arahidonska, eikozapetanojska kislina) ščitijo možgane pred nevrodegeneracijo (Sepúlveda, et al., 2022). 1.3 Biomarkerji oksidativnega stresa Oksidativni stres je ključni dejavnik nevrodegenerativnih bolezni, kot so multipla skleroza, Alzheimerjeva bolezen, Huntingtonova bolezen in parkinsonizem. Sprožilci oksidativnega stresa so prosti radikali. To so reaktivni atomi, ki imajo na zunanji obli enega ali več neparnih elektronov. Najpogosteje sprožajo oksidativne poškodbe molekularnih struktur kisikovi in dušikovi radikali ter produkti peroksidacije arahidonske kisline. Možgani imajo nizko antioksidativno kapaciteto, zato radikali hitro poškodujejo nevrone in astrocite. Peroksidacijo lipidov v membranah celic žilne stene katalizira lipoprotein-fosfolipaza A2 (Lp-PLA2) do lipoproteinov nizke gostote (LDL), ki se nalagajo na poškodovano žilno steno in spodbujajo nastanek aterosklerotičnih plakov in z njimi povezanih kardiovaskularnih bolezni. V serumu so zvišane koncentracije LDL (nad 3,4 mmol/l) in masna koncentracija Lp-PLA2 nad 237 ng/ml (Sepúlveda, et al., 2022). 1.4 Biomarkerji motenj hemostaze Hemostaza je skupek procesov, ki ohranjajo kri v žilah v tekočem stanju, ob poškodbah žilne stene pa sprožijo nastanek krvnega strdka, ki prepreči krvavitev. Proces staranja spremljajo različne motnje v sistemu hemostaze, najpogosteje tromboze. Trombotični dogodki so povezani s poškodbami žilne stene in spremembami v številu trombocitov in v aktivnosti faktorjev koagulacije krvi. Te spremembe lahko ocenimo s testi hemostaze, kot so protrombinski čas (PČ), trombinski čas (TČ), parcialni tromboplastinski čas (PTČ), fibrinogen, število Stran | 61 trombocitov in D-dimer. Orientacijske referenčne vrednosti so za PČ 0,7–1,20 ali 70–120 % oziroma pri starejših z antikoagulacijsko terapijo 2,0–4,5 INR. Normalno število trombocitov je 150–450 x 10 9/l. Za D-dimer znaša mejna vrednost za izključitev tromboze manj kot 500 μg/l (Douxfils, et al., 2018). 1.5 Biomarkerji funkcije kardiovaskularnega sistema Prevalenca bolezni srca in ožilja s staranjem narašča. Za zgodnje odkrivanje sprememb v srčno-žilnem sistemu so poleg elektrokardiograma in rentgenograma prsnih organov pomembni tudi biomarkerji. Delimo jih na biomarkerje poškodovanega srčnega tkiva (mioglobin > 50 µg/l, troponin T > 0,015 µg/l, troponin I (mejna vrednost je odvisna od postopka določanja) in biomarkerje delovanja srčne mišice (natriuretični peptidi, najpogosteje NT-pro BNP). Pri različnih spremembah v delovanju srca so koncentracije NT-proBNP rahlo (↑) ali zelo (↑↑) zvišane. Primere prikazuje tabela 1. Mejna vrednost NT-proBNP za starejše nad 75 let je manj kot 450 pg/ml, za populacijo pod 75 let pa manj kot 125 pg/ml. Tabela 1: NT-proBNP pri različnih boleznih Vrsta bolezni NT-proBNP Srčno popuščanje ↑↑ Akutni miokardni infarkt ↑↑ Kardiomiopatije ↑ Bolezni pljuč ↑ Hipertireodizem ↑ Hipotireodizem ↓ Adisonova bolezen N, ↑ Diabetes tipa II N, ↑ Ciroza jeter ↑ Ledvična odpoved ↑↑ Legenda: ↑ = rahlo zvišan, ↑↑ = zelo zvišan, N = normalen Za oceno tveganja za srčno-žilno simptomatiko se uporablja tudi visoko občutljivi C-reaktivni protein (hs-CRP). Hs-CRP je uporaben pri tistih starejših, ki nimajo hipertenzije, diabetesa, zvišanih lipidov in niso kadilci. Mejne vrednosti so: nizko tveganje: < 1,0 mg/l, srednje tveganje: 1,1–3,0 mg/l, visoko tveganje: > 3,1 mg/l. Hs–CRP je treba določiti dvakrat zaporedoma v razmiku dveh dni. Če so izmerjene koncentracije hs-CRP višje od 10 mg/l, so zelo verjetno povezane z akutnim vnetnim procesom v telesu in se klinično za oceno tveganja za srčno-žilno simptomatiko ne smejo uporabljati (Shi, et al., 2020; Wang, et al., 2022; Sapulveda, et al., 2022). Stran | 62 1.6 Biomarkerji vnetnih procesov Vnetje je kompleksen dinamičen in zaščitni odgovor ožiljenega tkiva na poškodbo celic, okužbo ali travmo. Staranje organizma spremljajo poškodbe molekularnih struktur v celicah tkiv in organov ter znižana kapaciteta imunskega sistema, kar rezultira z nizko stopnjo kroničnega vnetnega procesa že pri normalnem procesu staranja. Več kot polovico starejše populacije spremljajo sindrom krhkosti, komorbidnost, multimorbidnost in polifarmacija, ki dodatno stimulirajo razširitev vnetnega odziva v telesu posameznika. Izsledki raziskav so pokazali, da so koncentracije biomarkerjev, kot so CRP, TNF- in IL-6, višje pri starejših od 65 let v primerjavi z mlajšimi (Collerton, et al., 2012; Sadjapong, et al., 2020; Alberro, et al., 2021; Samson, et al., 2022). Stopnjo kroničnega vnetnega procesa je pri starejših težko opredeliti zaradi vzročne povezave s komorbidnostjo in multimorbidnostjo. Laboratorijski parametri za oceno vnetnega procesa so bela krvna slika (število levkocitov, absolutno število nevtrofilcev in diferencialna krvna slika z morfološkim opisom), sedimentacija eritrocitov (SR) in proteini (CRP, fibrinogen, amiloid A, haptoglobin, ceruloplazmin, 1-kisli glikoprotein) in interlevkini (IL-6, IL-8, IL-11) ter citokini. SR je nespecifična preiskava za kronični vnetni proces pri starejših, med proteini je za oceno prisotnosti vnetja, ki ni posledica okužbe ali travme, uporaben samo CRP, med interlevkini pa IL-6. Vsi ostali proteini so pomembni za izključitev vnetnih procesov, ki so pri starejših povezani z drugo patologijo (okužbo, travmo). Med interlevkini in citokini pa so potrdili samo uporabnost IL-6 in tumorskega dejavnika TNF-, ker stimulirata aktivacijo makrofagov, nevtrofilcev in monocitov, da migrirajo v tkiva, v katerih so prisotne makromolekularne poškodbe zaradi staranja. IL-6 in TNF- korelirata s stopnjo krhkosti podobno kot CRP (Al Saedi, et al., 2019). 2 Zaključek S staranjem pada sposobnost prilagajanja telesa na posledice oksidativnega stresa, na hormonsko deregulacijo in na poškodbe genetskega materiala v celicah tkiv in organov. Intenziteta staranja se med posamezniki razlikuje. Pospešen proces staranja vodi v razvoj krhkosti, ki je definirana kot sindrom znižane biološke in funkcionalne rezerve telesa s povečanim tveganjem za padce, hospitalizacijo, invalidnost in smrt. Oceno krhkosti lahko določimo z uporabo različnih lestvic in biomarkerjev. Med lestvicami za oceno krhkosti posameznika je poznana Edmontonova lestvica (EFS), po kateri so stopnje krhkosti: blaga, Stran | 63 zmerna in visoka. Dejavniki, ki so povezani z višjo stopnjo krhkosti, so nizka izobrazba, nizek dohodek, polifarmacija in pogosti padci. V uporabi so tudi modificirani modeli te lestvice in druge lestvice (Friedova lestvica, Rockwoodova lestvica). Biomarkerji predstavljajo neinvazivno orodje za oceno normalnih in patoloških sprememb staranja. Po kemijski strukturi so večinoma glikoproteini, ki se sproščajo v krvni obtok in odsevajo intenziteto sprememb v organih in organskih sistemih. Delimo jih na splošne biomarkerje (hemoglobin, albumin, LDL), hormone (DHEA, testosteron, estradiol), rastne in tumorske dejavnike (IGF1, TNF ), substrate (kreatinin, sečnina ...), peptide, proteine in interlevkine (NT-proBNP, CRP, IL-6). Biomarkerji so kazalci sprememb zmanjšane kognitivne funkcije starejših, odkrivajo pa tudi poškodbe celic in organov zaradi oksidativnega stresa in vnetja. Specifičnega biomarkerja za oceno krhkosti ni, uporabljajo se kombinacije biomarkerjev skupaj z oceno krhkosti po klinično uporabnih lestvicah. Raziskave so pokazale, da geriatrična zdravstvena nega postaja zelo pomembna, še posebej zato, ker je treba z različnimi orodji pravilno oceniti stopnjo krhkosti posameznika in geriatrično nego personalizirati. Literatura Alberro, A., Iribarren-Lopez, A., Sáenz-Cuesta, M., Matheu, A., Vergara, I. & Otaegui, D., 2021. Inflammaging markers characteristic of advanced age show similar levels with and dependency. Scientific Reports, 11(1), p. 4358. 10.1038/s41598-021-83991-7. Al Saedi, A., Feehan, J., Phu, S. & Duque, G., 2019. Current and emerging biomarkers of frailty in the elderly. Clinical Interventions in Aging, 14, pp. 389-398. 10.2147/CIA.S168687. Álvarez-Sánchez, N., Álvarez-Ríos, A.I., Guerrero, J.M., García-García, F.J., Rodríguez-Mañas, L., Cruz-Chamorro, I., Lardone P.J. & Carrillo-Vico, A., 2020. Homocysteine and C-Reactive Protein Levels Are Associated With Frailty in Older Spaniards: The Toledo Study for Healthy Aging. Journal of Gerontology, 75, pp. 1488-1494. 10.1093/gerona/glz168. Aygör, H., Fadıloğlu, Ç., Aykar, F.Ş. & Akçiçek, F., 2013. Testing the reliability and validity of the “Edmonton Frail Scale” in Turkish population. European Geriatric Medicine, 4(1), pp. 76-82. 10.1016/j.eurger.2013.07.252. Calvani, R., Picca, A., Marini, F., Biancolillo, A., Gervasoni, J., Persichilli, S., Primiano, A., Coelho-Junior, H.J., Cesari, M., Bossola, M., Urbani, A., Onder, G., Landi, F., Bernabei, R. & Marzetti, E., 2021. Identification of biomarkers for physical frailty and sarcopenia through a new multi-marker approach: results from the biosphere study. Geroscience, 43(2), pp. 727-740. 10.1007/s11357-020-00197-x. Stran | 64 Collerton, J., Martin-Ruiz, C., Davies, K., Hilkens, C.M., Isaacs, J., Kolenda, C., Parker, C., Dunn, M., Catt, M., Jagger, C., Von Zglinicki, T. & Kirkwood, T.B.L., 2012. Frailty and the role of inflammation, immunosenescence and cellular ageing in the very old: Cross-sectional findings from the Newcastle 85+ Study. Mechanisms of Ageing and Development, 133, pp. 456-466. 10.1016/j.mad.2012.05.005. Douxfils, J., Ageno, W., Samama, C.M., Lessire, S., Ten Cate, H., Verhamme, P., Dogné, J.M. & Mullier, F., 2018. Laboratory testing in patients treated with direct oral anticoagulants: a practical guide for clinicians. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 16(2), pp. 209-219. 10.1111/jth.13912. Düzgün, G., Üstündağ, S. & Karadakovan, A., 2021. Assessment of Frailty in the Elderly. Florence Nightingale Journal of Nursing, 29(1), pp. 2-8. 10.5152/FNJN.2021.414736. García-Giménez, J.L., Mena-Molla, S., Tarazona-Santabalbina, F.J., Viña, J., Gomez-Cabrera, M.C. & Pallardo, F.V., 2021. Implementing precision medicine in human frailty through epigenetic biomarkers. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(4), p. 1883. 10.3390/ijerph18041883. Mantovani, E., Zucchella, C., Schena, F., Romanelli, M.G., Venturelli, M. & Tamburin, S., 2020. Towards a redefenition of cognitive frailty. Journal of Alzheimer's Disease, 76(3), pp. 831-843. 10.3233/JAD-200137. Sadjapong, U., Yodkeeree, S., Sungkarat, S. & Siviroj P., 2020. Multicomponent exercise program reduces frailty and inflammatory biomarkers and improves physical performance in community-dwelling older adults: a randomized controlled trial. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(11), p. 3760. 10.3390/ijerph17113760. Samson, L.D., Buisman, A.M., Ferreira, J.A., Picavet, H.S.J., Verschuren, W.M.M., Boots, A.M.H. & Engelfriet, P., 2022. Inflammatory marker trajectories associated with frailty and ageing in a 20‐year longitudinal study. Clinical & Translational Immunology, 11(2), p. 1374. 10.1002/cti2.1374. Sepúlveda, M., Arauna, D., García, F., Albala, C., Palomo, I. & Fuentes, E., 2022. Frailty in Aging and the Search for the Optimal Biomarker: A Review. Biomedicines, 10(6), p. 1426. 10.3390/biomedicines10061426. Shi, L., Zhang, Y., Zhang, J., Gao, Y., Liu, J., Chen, M. & Yang, X., 2020. Application of blood pre-albumin and NT-pro BNP levels in evaluating prognosis of elderly chronic heart failure patients. Experimental and Therapeutic Medicine, 20(2), p. 1337. 10.3892/etm.2020.8865. Wang, W., Xie, Y., Huang, X., Zhou, Y. & Luo, L., 2022. The value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and hs-CRP in predicting acute kidney injury after acute myocardial infarction. American Journal of Translational Research, 14(8), pp. 5501-5510. Stran | 65 Raba teoretičnih modelov zdravstvene nege pri starejši populaciji Mag. Jožica Ramšak Pajk, viš. pred. Izvleček Področje zdravstvene nege starejših zahteva celovito razumevanje edinstvenih potreb in izzivov, s katerimi se srečujejo starejši. Uporaba teorij zdravstvene nege je bistvena za zagotavljanje učinkovite in celostne oskrbe te populacije. Prispevek želi izpostaviti možnosti uporabe ključnih elementov teoretičnih modelov zdravstvene nege pri geriatrični obravnavi in prikazati nekatere najpogosteje uporabljene teorije zdravstvene nege v tem kontekstu. 1 Uvod Teorije zdravstvene nege pomagajo medicinskim sestram pri opisovanju, razlagi in predvidevanju vsakodnevnega dela in izkušenj, ki jih pridobijo. Služijo lahko tudi kot izhodišče pri ocenjevanju, izvajanju intervencij in vrednotenju zdravstvene nege. Omogočajo zbiranje zanesljivih in verodostojnih podatkov o zdravstvenem stanju oseb, ki so ključni za učinkovito izvajanje in odločanje o zdravstveni negi ter vzpostavljanje kriterijev za merjenje kakovosti zdravstvene nege. Teorije zdravstvene nege prispevajo k vzpostavitvi skupne negovalne terminologije, ki se lahko uporablja za komunikacijo z drugimi zdravstvenimi delavci. Poleg tega teorije zdravstvene nege prispevajo k večanju avtonomije medicinskih sester, saj opredeljujejo njihove lastne neodvisne funkcije in prispevajo k njihovi samostojnosti pri opravljanju nalog v zdravstveni negi. Postavljajo temelje prakse zdravstvene nege, nakazujejo nadaljnji razvoj znanja, v katero smer naj se zdravstvena nega kot znanost razvija v prihodnje. Izpostavila bom koncepte, ki so ključni pri zdravstveni negi in so izhodišče medicinski sestri pri pristopu in razmišljanju o uporabi znanj teoretičnih modelov. Koncepti, kot so celosten pristop in k posamezniku usmerjena obravnava, samostojnost in neodvisnost ter medpoklicno sodelovanje, so integralni del znanja medicinske sestre. Celosten pristop vključuje upoštevanje ne le fizičnega zdravja starejšega pacienta, ampak tudi njegovega psihološkega, socialnega in duhovnega počutja (Sillner, et al., 2021). Zdravstvena nega, osredotočena na posameznika, poudarja pomen prilagajanja zdravstvene nege individualnim potrebam in željam starejše Stran | 66 osebe. Ta pristop spodbuja močan medoseben odnos med medicinsko sestro in pacientom ter spodbuja zaupanje in sodelovanje v procesu zdravstvene nege. Spodbujanje samostojnosti in neodvisnosti. Številne teorije zdravstvene nege se osredotočajo na ohranjanje ali krepitev neodvisnosti starejših oseb čim dlje do visoke starosti. Medicinske sestre uporabljajo te teorije za razvoj načrtov zdravstvene oskrbe, ki v največji možni meri spodbujajo mobilnost, samooskrbo in avtonomijo, hkrati pa zagotavljajo varnost (Younas, 2019). Multidisciplinarno sodelovanje je zaradi kompleksnosti obravnav in kroničnih obolenj pomemben pristop v zdravstveni obravnavi. Zdravstvena oskrba starejših pogosto vključuje sodelovanje z različnimi zdravstvenimi delavci, vključno z medicinskimi sestrami, zdravniki, socialnimi delavci, fizioterapevti in delovnimi terapevti. Teorije zdravstvene nege usmerjajo medicinske sestre k učinkovitemu delu v teh interdisciplinarnih timih za zagotavljanje celovite oskrbe. Zato je potrebno tudi znanje s področja komunikacije in medsebojnega sodelovanja. Znanje zajema prav tako razumevanje procesa staranja, pogostih zdravstvenih stanj pri starejših in fizioloških sprememb, do katerih pride s starostjo. Teorije zdravstvene nege v tej luči pomagajo medicinskim sestram predvideti in učinkovito obravnavati vprašanja, povezana s starostjo. Te teorije zagotavljajo okvir za razumevanje in obravnavanje edinstvenih potreb in izzivov starejših (Parker, 2006). Obstaja več teorij zdravstvene nege, ki so še posebej pomembne in uporabne v kontekstu zdravstvene nege starejših. Spodaj so v ta namen predstavljene štiri najpogosteje uporabljene teorije zdravstvene nege. 1.1 Prilagoditveni teoretični model Caliste Roy Model, ki ga je razvila medicinska sestra Calista Roy, temelji na podmeni, da so posamezniki biopsihosocialna bitja, ki se prilagajajo spremembam v svojem notranjem in zunanjem okolju. Predpostavlja, da si posamezniki prizadevajo ohraniti ravnotežje. Človek, tako posameznik kot družina ali pa skupina, je obravnavan kot holistični prilagoditveni sistem s procesom spoprijemanja, ki skrbi za vzdrževanje prilagajanja in spodbujanje sprememb posameznikov in okolja. Procesi spoprijemanja so za posameznike širše opisani v regulatorskih-regulativnih (avtomatsko odzivanje) in kognitivnih (zavestno odzivanje, na osnovi presoje) podsistemih. Skozi procese spoprijemanja posamezniki kot holistični prilagoditveni sistemi komunicirajo z notranjim in zunanjim okoljem, spreminjajo okolje, le-to pa spreminja njih. Določen vidik notranjega okolja je stopnja prilagoditve. To ime zajema tri Stran | 67 možna stanja življenjskega procesa človeškega prilagoditvenega sistema: celostno, kompenzacijsko in kompromitirano (Čaušević & Ramšak Pajk, 2014). Avtorica opisuje štiri kategorije za ocenjevanje vedenja, ki jih poimenuje »sistemi prilagoditve«. To so fiziološke potrebe, samopodoba, funkcija vloge in medsebojna odvisnost. Osrednje prepričanje Royeve je, da prilagoditveni odzivi podpirajo zdravje, ki je definirano kot stanje, ter proces biti in postati integriran in celosten. V zdravstveni negi starejših se ta teorija uporablja za razumevanje, kako se starejši prilagajajo fiziološkim, psihološkim in družbenim spremembam, ki spremljajo staranje. Medicinske sestre ocenijo prilagoditvene mehanizme starejših in razvijejo intervencije za podporo njihovega prilagajanja na izzive, povezane s starostjo (Roy, 2011). Medicinska sestra oceni načine prilagajanja starejše osebe vključno s fiziološkimi načini prilagoditve, vidiki samopodobe, načini delovanja funkcije vloge in načini soodvisnosti. To vključuje razumevanje, kako se oseba spopada s spremembami in izzivi, povezanimi s staranjem. Pomembno je prepoznavanje dejavnikov stresa, s katerimi se starejši soočajo, kot so kronične bolezni, kognitivni upad, izguba neodvisnosti ali socialna izolacija. Pri načrtovanju zdravstvene nege je izpostavljen individualiziran pristop, ki temelji na posameznikovih načinih prilagajanja in ugotovljenih stresorjih. Osnovni namen zdravstvene nege je spodbujanje prilagajanja. Torej je cilj intervencij spodbujanje prilagajanja na stresorje, ki vključuje sodelovanje drugih zdravstvenih služb, kot so fizioterapija, delovna terapija, nega na domu, socialna služba, in še drugih za namen zagotavljanja celostne oskrbe. Teoretični model povzema bistvo prilagajanja kot ključnega koncepta in je pomemben za starejše, saj se spopadajo z vrsto fizičnih, psiholoških in socialnih sprememb, ki jih spremlja staranje. Starejši se pogosto soočajo s kombinacijo fizičnih, čustvenih in družbenih sprememb, kot so zmanjšana mobilnost, pojav kroničnih bolezni ter spremembe v njihovih vlogah in odnosih tako v družini kot družbi (Zhang, et al., 2021; Čaušević & Ramšak Pajk, 2014). Primer: Starejša oseba, ki je bila še do pred kratkim samostojna, se spopada z zmanjšano mobilnostjo zaradi pojava artritisa in tudi bolečin. Teorija usmerja medicinsko sestro pri ocenjevanju ne le fizičnih izzivov, ampak tudi čustvenega in socialnega vpliva te prilagoditve. Načrt zdravstvene nege vključuje fizični vidik za izboljšanje mobilnosti, čustveno podporo za soočanje s spremembami in socialni vidik za boj proti osamljenosti. S tem celostnim pristopom Stran | 68 je starejša oseba bolje opremljena, da se prilagodi in ohrani svoje dostojanstvo ob zdravstvenih težavah. 1.2 Teorija Dorothee Orem o primanjkljaju samooskrbe Teorija Dorothee Orem se osredotoča na koncept samooskrbe, ki je sposobnost posameznika, da zadovolji svoje lastne zdravstvene potrebe. Teorija nakazuje na primanjkljaj samooskrbe: ko posameznik ne zmore več samostojno poskrbeti zase, je potrebna intervencija zdravstvene nege. Zdravstvena nega vzpostavi ravnotežje med sposobnostmi in potrebami. Središče zdravstvene nege je posameznik, lahko pa zajame tudi družino, skupino ali širšo skupnost. Poudarja, da je od posameznikove sposobnosti odvisno izvajanje samooskrbe. Zdravstvena nega je prisotna le, ko je potrebna. Ugotavljanje potrebe po zdravstveni negi je pomemben element procesa. Naloge zdravstvene nege vodijo k zagotavljanju in vodenju neprekinjenosti, kar pripomore k ohranjanju življenja, okrevanju po bolezni ali poškodbi ali kakovostnejšemu življenju z zdravstvenimi problemi. V gerontologiji se ta teorija uporablja za oceno sposobnosti samooskrbe starejših. Medicinske sestre prepoznajo primanjkljaj samooskrbe, povezane z vsakodnevnimi življenjskimi aktivnostmi, in oblikujejo načrt zdravstvene nege za podporo in spodbujanje neodvisnosti na področjih, na katerih je prepoznan primanjkljaj (Goes, et al., 2020). Teoretični model sestavljajo tri medsebojno povezane teorije: teorija samooskrbe, teorija primanjkljaja samooskrbe in teorija sistemov zdravstvene nege. Teorija samooskrbe pravi, da so posamezniki sposobni izvajati dejavnosti samooskrbe, kot so skrb za osebno higieno, oblačenje, hranjenje in skrb za svoje zdravje. Teorija primanjkljaja samooskrbe priznava, da lahko posamezniki naletijo na omejitve v svojih sposobnostih samooskrbe, kar vodi v primanjkljaj v samooskrbi. Teorija sistemov zdravstvene nege oriše vlogo zdravstvene nege pri pomoči posameznikom pri premagovanju pomanjkljivosti v samooskrbi od samostojnosti do popolne odvisnosti. Starejši se pogosto soočajo z izzivi, povezanimi z dejavnostmi samooskrbe, zlasti ker se spopadajo s kroničnimi zdravstvenimi težavami, funkcionalnim in fizičnim upadom ali kognitivnim primanjkljajem. Medicinske sestre uporabljajo teorijo za namen ocene zmožnosti samooskrbe starejših, ugotavljanjem pomanjkljivosti in načrtovanjem negovalnih intervencij (McKenna, et al., 2018; Younas, 2019). Stran | 69 Vsebino zdravstvene nege predstavljajo zavestno izbrane aktivnosti, ki jih medicinska sestra opravlja. Oremova opredeljuje šest načinov, na katere medicinska sestra lahko izvaja zdravstveno nego, in sicer delati namesto drugega, učenje in usmerjanje, zagotavljanje fizične pomoči, čustvene in duhovne podpore ter zagotavljanje varnega okolja za razvoj posameznika. Primer: Starejša oseba s sladkorno boleznijo se trudi obvladovati aplikacijo inzulina in upoštevanje dietnega režima. Z uporabo teoretičnega modela D. Orem bi medicinska sestra ocenila pacientove sposobnosti samooskrbe in prepoznala pomanjkljivost samooskrbe pri obvladovanju sladkorne bolezni. Načrt oskrbe lahko vključuje izobraževanje pacienta, poenostavitev režima jemanja zdravil in prilagajanje prehranskim priporočilom in potrebam, pacientovim kognitivnim in fizičnim zmožnostim. Z opolnomočenjem starejše osebe, da ponovno pridobi ali ohrani svojo samozadostnost s samooskrbo, medicinska sestra poveča njeno neodvisnost in splošno kakovost življenja. 1.3 Teorija skrbi Jean Watson Teorija Jean Watson poudarja pomen odnosa med medicinsko sestro in pacientom ter izražanja skrbi in sočutja v praksi zdravstvene nege. Na zdravstveno nego gleda kot na osrednji del zdravstvene nege. Watsonova zdravstveno nego definira kot proces, ki temelji na zavestno skrbstvenem odnosu za podporo pri zdravljenju. Koncept skrbi opiše kot višjo etično zavezo, ki jo navdihujejo odgovornost za druge in drugačni pomeni, vključno s prijaznostjo, sočutjem, radostjo in miroljubnostjo, ter vodi k vzpostavitvi skrbstvenega vedenja v klinični praksi zdravstvene nege (Bernick, 2004; Akbari & Nasiri, 2022). Jean Watson opredeli skrb kot »srce zdravstvene nege«. Meni, da je v terapevtsko relacijo med pacientom in izvajalci zdravstvene nege vedno treba vključiti skrb. V svoji teoriji uporablja tudi termin karitativna skrb, ki jo opredeli z izrazi, kot so deliti, spoštovati, nuditi posebno pozornost. V teoriji človeka opredeli s tremi osnovnimi koncepti, ki so: dejavniki skrbi, medsebojni odnosi in priložnosti za skrbi. Zdravstveno nego preko negovalnih intervencij razdeli na deset karitativnih dejavnikov. Kasneje jih je prevedla v klinične skrbstvene procese. Po teoriji Watsonove medicinska sestra preko skrbstvenih procesov izvaja zdravstveno nego pacienta (Bernick, 2004; Špende & Ramšak Pajk, 2019; Akbari & Nasiri, 2022). Stran | 70 • Prvi skrbstveni proces se nanaša na nesebične vrednote, človečnost, prijaznost itd. Kako oseba doživlja enkratnost sebe in drugih ter v kolikšni meri se zaveda svoje ranljivosti in ranljivosti drugih. Torej, gre za sprejemanje sebe in drugih. • Drugi skrbstveni proces opredeljuje prisotnost, kar pomeni, da ima oseba zaupanje v zdravstvo nego. Pomembno je, da se na osebo gleda kot na človeka in ne kot na stvar. To prinese s sabo tudi sodelovanje z drugimi, ki so za pacienta pomembni. • Tretji skrbstveni proces postavlja v ospredje vzpostavitev samorefleksije Potrebna je prisotnost hvaležnosti, odpuščanja in sočutja, hkrati pa zadostne mere razsodnosti pri ocenjevanju okoliščin in situacij. • Četrti skrbstveni proces govori o pomenu vstopanja v izkušnje drugih: do ljudi pristopati z brezpogojno ljubeznijo in spoštovanjem. • Peti skrbstveni proces ustvarja varen prostor, kar pomeni poslušati drugega in s tem videti njegov položaj. • Šesti skrbstveni proces združuje estetiko, etične, empirične, osebne in metafizične načine vedenja z ustvarjalno domiselnim in kritičnim razmišljanjem. Zavedanje, da je naša prisotnost pomembna pri skrbi za druge. • Sedmi skrbstveni proces poudarja pomen aktivnega poslušanja življenjskih izkušenj drugih. Pomembno je, da govorimo umirjeno, da pri pripovedovanju drugih ne prekinjamo. • Osmi skrbstveni proces ustvarja prostor za človekovo povezanost z naravo. Poskrbeti je treba, da se pacient počuti udobno in da se zaveda, da ni sam. • Deveti skrbstveni proces gleda na druge celostno in spoštuje edinstvene individualne potrebe drugih, kot je pravica do obveščenosti in vključenosti drugih družinskih članov. • Deseti skrbstveni proces govori o neznanem, skrivnostnem sodelovanju v življenju. Druge je treba spodbujati k upanju. Pokazati, da spoštujemo stvari, ki drugim veliko pomenijo. Na področju gerontologije ta teorija spodbuja holistični pristop k oskrbi, ki se še posebej osredotoča na čustveno dobro počutje starejših. Medicinske sestre z veliko empatije in globokim razumevanjem edinstvenih čustvenih potreb starejših izvajajo zdravstveno nego v času bolezni ali izgube in pri ohranjanju dostojanstva. Stran | 71 1.4 Teoretični model medosebnih odnosov Hildegard Peplau Interakcijski model medosebnih odnosov Hildegard Peplau daje koristno ogrodje delu medicinske sestre in vodi k nastajanju terapevtskega medosebnega odnosa. Koncept modela, kjer se pacient integrira v medosebni odnos, ko se spopada s svojim strahovi in drugimi problemi, preko različnih ukrepov medicinske sestre s terapevtskim odnosom doseže zastavljeni cilj. Hildegard Peplau razlaga, da medicinska sestra pomaga posamezniku skozi številne naloge in skozi faze razvoja medosebnega odnosa. Prav tako natančno definira medosebni odnos in razvoj faz, v katerih morata pacient in medicinska sestra sodelovati, da je njun odnos uspešen. Poudarja tudi pomen besedne in nebesedne komunikacije v procesu zdravstvene nege. Pacient in medicinska sestra gradita medsebojno zaupanje na podlagi medosebnega odnosa, ki mora vključevati medsebojno spoštovanje, sprejemanje, poslušanje in pomoč. Kakovostna zdravstvena nega temelji na holistični obravnavi, znanju in izkušnjah medicinske sestre, predvsem pa na vključevanju pacienta v celoten proces zdravstvene nege (Cilar & Pajnkihar, 2020). Medicinska sestra vodi in je koordinator poteka interakcijskih faz, medtem ko je vsebinski vodja pacient. Medosebni odnos, ki ga vzpostavita medicinska sestra in pacient, je priložnost za rast in razvoj obeh. Medicinska sestra se ne odloča namesto pacienta, kako rešiti problem, mu ne ukazuje, ampak le vodi, vzpodbuja, uči, svetuje k rešitvi problema, do česar pride pacient vedno sam. Medosebni odnos med medicinsko sestro in pacientom se razvija preko štirih faz: orientacije, identifikacije, interakcije in razrešitve. Skozi te faze medicinska sestra prevzame različne vloge, ki pa niso omejene ne na fazo in ne na čas. V nadaljevanju so faze predstavljene in opisane (Peplau, 1952; Ramšak Pajk, 2000; Hagerty, et al., 2017). Faza orientacije Prva faza orientacije se prične, ko pacient izrazi potrebo po strokovni pomoči in si ne more več pomagati sam. Medicinska sestra in pacient sta si ob prvem snidenju tujca. Skupaj prepoznavata probleme, ki se pojavljajo. V tej fazi je najpogosteje izražen strah pred neznanim, zato sta toliko pomembnejša informiranost posameznika in družine ter vzpostavljanje zaupnega odnosa. Stran | 72 Faza identifikacije V tej fazi se medosebni odnos med medicinsko sestro in pacientom poglablja. Pacient dobiva občutek pripadnosti, manj ga je strah in potrebe po zdravstveni negi bolj jasno izraža. Medicinska sestra in pacient naredita načrt izrabe virov in negovalnih intervencij, ki jih bo pacient lahko optimalno izkoristil. Pacient je v proces zdravstvene nege vključen in je lahko samostojen ali delno ali popolnoma odvisen od medicinske sestre. Faza interakcije Pacient že ima izoblikovano sliko glede svoje bolezni. Potrebe so jasno izražene. Pacient se aktivno vključuje v proces zdravstvene nege in samostojno izkorišča vse vire in intervencije zdravstvene nege, aktivno se vključujejo tudi svojci. V tej fazi se medicinska sestra pojavi v vlogi svetovalke, osebe z informacijami in tudi vodje. Patronažna medicinska sestra se pogaja s pacientom o poteku zdravstvene nege, biti mora zaupljiva, prožna, ustvarjalna, kot vodja pa demokratična. Razrešitvena faza Kot zadnja je razrešitvena faza, kjer pacient prevzame odgovornost. Mnogokrat je ta faza najtežja tako za medicinsko sestro kot tudi pacienta. V medosebnem odnosu se oba poenotita in vidita rešitev zdravstvenega problema ter oblikujeta nove cilje in izzive za dobro in kakovostno nadaljnje življenje. Pri tem medosebnem odnosu in skozi faze lahko medicinska sestra prevzema različne vloge, kot so vloga tujca, informatorja, vzgojitelja in učitelja, vlogo svetovalca, izvajalca zdravstvene nege in tudi vlogo nadomestne osebe. Na medosebni odnos pomembno vplivajo naše lastne predstave o bolezni, o smislu in namenu zdravljenja, o vrednosti življenja z boleznijo ter stališča do življenja in smrti nasploh (Ramšak Pajk, 2000; Cilar & Pajnkihar, 2020). Teorija medosebnih odnosov Hildegard Peplau je zgrajena na temeljih odnosa med medicinsko sestro in pacientom ter pomembnosti učinkovite komunikacije Pri geriatrični zdravstveni oskrbi so močni odnosi s starejšimi in njihovimi družinami ključnega pomena za zadovoljevanje njihovih fizičnih, čustvenih in socialnih potreb. Ta teorija usmerja medicinske sestre pri zagotavljanju oskrbe, osredotočene na osebo, s čimer se izboljša dobro počutje starejših in tudi učinkovito obvladovanje kronične bolezni. Stran | 73 Menim, da je teorija medosebnih odnosov uporabna na področju zdravstvenih obravnav starejših. Vzpostavitev dobrega medosebnega odnosa med medicinsko sestro in starejšim posameznikom in družinskimi člani je namreč zelo pomembna, saj vpliva na kakovostno zdravstveno obravnavo in hitrejše okrevanje. Primer: 88-letni gospe so nedavno diagnosticirali zgodnjo fazo demence. Skozi štiri faze teorije H. Peplau medicinska sestra prepoznava pomen vzpostavljanja zaupnega medosebnega odnosa s pacientko in njeno družino. Medicinska sestra ne le uči, informira in skrbi, ampak nudi tudi čustveno oporo, prispeva k informiranju in vzgoji družine ter spodbuja odprto komunikacijo. Ta pristop zagotavlja, da se pacientka počuti cenjeno in razumljeno, kar ima za posledico pozitivnejšo izkušnjo pri prilagajanju na izzive demence. 2 Refleksija in razmislek Razmislite, ali kateri izmed teoretičnih modelov odraža prakso zdravstvene nege, kot jo poznamo v našem zdravstvenem sistemu? Kateri koncepti so prepoznavni in na katerih področjih? V kolikšni meri izražajo in so skladni z našimi (slovenskimi) prepričanji, vrednotami medicinskih sester? Ali v teoretičnih modelih zdravstvene nege vidite osebni interes, dodatno znanje, izzive, motivacijo in ali je zdravstvena nega z uporabo teoretičnih modelov kakovostnejša? 3 Zaključek Uporaba teoretičnih modelov zdravstvene nege pri starejših je ključnega pomena za zagotavljanje visokokakovostne, na posameznika osredotočene oskrbe. Ključni elementi, kot so celostna ocena, na posameznika osredotočena zdravstvena nega, spodbujanje neodvisnosti in multidisciplinarno sodelovanje, skupaj z uporabo ustreznih teorij zdravstvene nege prispevajo k boljšim rezultatom zdravstvene obravnave starejših. Različne teorije zdravstvene nege, vključno z že navedenimi, lahko vodijo medicinske sestre pri zagotavljanju učinkovite zdravstvene oskrbe starajoče se populacije. Stran | 74 Teorije zdravstvene nege so usmerjale prakso zdravstvene nege tako v evropskih kot tudi zahodnih državah. Teoretično podkovana in usmerjena praksa zdravstvene nege se je izkazala za koristno v primerjavi s tradicionalno prakso zdravstvene nege. Zato se priporoča, da medicinske sestre razvijajo svoje znanje in prakso tudi skozi leče teoretičnih znanj in modelov zdravstvene nege ter ob tem raziskujejo in tvorijo nova znanja, ki so temelj dobrega izobraževanja naslednjih generacij. Literatura Akbari, A. & Nasiri, A., 2022. A concept analysis of Watson's nursing Caritas process. Nursing Forum, 57(6), pp. 1465-1471. 10.1111/nuf.12771. Bernick, L., 2004. Caring for older adults: practice guided by Watson's caring-healing model. Nursing Science Quaterly, 17(2), pp. 128-134. 10.1177/0894318404263374. Cilar, L. & Pajnkihar, M., 2020. Opis, analiza in vrednotenje teorije medosebnih odnosov Hildegard E. Peplau v pediatrični zdravstveni negi. Obzornik zdravstvene nege, 54(1), pp. 64-78. 10.14528/snr.2020.54.1.2958. Čaušević, M. & Ramšak Pajk, J. 2014. Aplikacija adaptacijskega modela Calliste Roy pri pacientu z rakom in s kronično bolečino. Obzornik zdravstvene nege, 48(1), pp. 40-49. 10.14528/snr.2014.48.1.11. Goes, M., Lopes, M.J., Oliveira, H., Fonseca, C. & Maroco, J., 2020. A Nursing Care Intervention Model for Elderly People to Ascertain General Profiles of Functionality and Self Care Needs. Scientific Reports, 10, p. 1770. 10.1038/s41598-020-58596-1. Hagerty, T.A., Samuels, W., Norcini-Pala, A. & Gigliotti, E., 2017. Peplau's Theory of Interpersonal Relations: an alternate factor structure for patient experience data. Nursing Science Quarterly, 30(2), pp. 160-167. 10.1177/0894318417693286. Younas, A,. 2019. Quennell S. Usefulness of nursing theory-guided practice: an integrative review. Scandinaian Journal of Caring Sciences, 33(3), pp. 540-555. 10.1111/scs.12670. McKenna, H. P., Pajnkihar, M. & Murphy, F. 2018. Temelji modelov, teorij in prakse zdravstvene nege. Maribor: Univerzitetna založba Univerze v Mariboru. Parker, M.E., ed. 2006. Nursing theories and nursing practice. 2nd ed. Philadelphia: F.A. Davis, pp. 268-280. Peplau, H.E. 1952. Interpersonal relations in nursing: a conceptual frame of reference for psychodynamic nursing. New York: Putnam. Stran | 75 Ramšak Pajk, J., 2000. Hildegard E. Peplau in model medosebnih odnosov. Obzornik zdravstvene nege, 34(1/2), pp. 27-31. Roy, C., 2011. Research based on the Roy adaptation model: last 25 years. Nursing Science Quarterly, 24(4), pp. 312-320. Sillner, A.Y., Madrigal, C. & Behrens, L. 2021. Person-Centered Gerontological Nursing: An Overview Across Care Settings. Journal of Gerontological Nursing, 47(2), pp. 7-12. 10.3928/00989134-20210107-02. Špende, K. & Ramšak Pajk, J. 2019. Samoocena skrbstvenega odnosa študentov Fakultete za zdravstvo Angele Boškin = Self-assessment of the caring attitude of students at the Faculty of Health Care Angela Boškin. In: K. Pesjak & S. Pivač, eds. 12. mednarodna znanstvena konferenca Izzivi in potrebe družbe na področju preventive in promocije zdravja na vseh ravneh zdravstvenega varstva, Hotel Astoria Bled, 6. junij 2019 = 12th International Scientific Conference Challenges and Needs of the Society in the Area of Prevention and Promotion of Health at all Levels of Health Care, Hotel Astoria Bled, 6th June 2019 . Jesenice: Angela Boškin Faculty of Health Care: = Fakulteta za zdravstvo Angele Boškin, 2019, pp. 301-307. Zhang, J., Guo, L., Mao, J., Qi, X., Chen, L., Huang, H., Sun, Y. & Yang, X. 2021. The effects of nursing of Roy adaptation model on the elderly hypertensive: a randomised control study. Annals of Palliative Medicine, 10(12), pp. 12149-12158. 10.21037/apm-21-2803. Stran | 76 Posebni pristopi pri zdravstveni obravnavi starejših Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Razvoj medicine, sociologije, psihologije in drugih družbenih ved je v zadnjih desetletjih prispeval k iskanju oblik dela s starejšimi, ki bi vplivale na preventivne aktivnosti za vzdrževanje zdravja, preprečevanje poslabšanj kroničnih bolezni, ohranjanje sposobnosti, izboljšanje kompetenc in kakovosti življenja. Obravnava zdravstvenih stanj starejših postaja ena nujnih prioritet javnega zdravja. Razvoj učinkovitih rešitev za obravnavo zahteva najprej razumevanje potreb starejših po zdravstveni negi in podpori. Zdravstvena nega je kot interdisciplinarna stroka integrirana v zdravstveno obravnavo, ki zahteva specialna znanja in visokostrokovne kompetence s poznavanjem različnih pristopov. 1 Uvod Avtorji Abdi, et al. (2019) s področja obravnave starejših navajajo, da se bo zelo povečalo število starejših, ki bodo odvisni pri izvajanju vsakodnevnih življenjskih aktivnosti. Nedavne raziskave v Združenem kraljestvu so potrdile, da je imelo skoraj 50 % starejših dolgotrajne motnje v fizičnem in duševnem zdravju in je približno 30 % žensk in 20 % moških potrebovalo pomoč pri izvajanju vsaj ene od življenjskih aktivnosti (Abdi, et al., 2019). Razlog za takšno stanje so kronična stanja, ki jih trenutno ni mogoče ozdraviti in ki se stabilizirajo z zdravili ali drugimi oblikami zdravljenja. Starejši s stabilnimi stanji kroničnih bolezni živijo v domačem okolju z občasnimi zdravstvenimi pregledi s podporo svojcev. S pravočasnim prepoznavanjem znakov se lahko prepreči resno poslabšanje obstoječih kroničnih bolezni. Akutna poslabšanja so zelo nepredvidljiva, nastopijo nenadoma in takrat starejši pogosto potrebujejo hospitalno obravnavo (Barberi  Mielli, 2018). Sistem zdravstvenega in socialnega varstva je preobremenjen s potrebami starajoče populacije, zato veliko število ljudi ostaja v domačem okolju. Družinski člani pogosto skrbijo za nego starejših in jim omogočajo daljše bivanje doma. Z razvojem in poslabšanjem bolezenskih stanj svojci poiščejo pomoč v patronažni službi, ambulanti družinske medicine in pri specialističnih službah. Stran | 77 2 Pristopi dela s starejšimi V zdravstveni obravnavi so v zadnjem desetletju razvili specifične pristope dela s starejšimi z osredotočenjem na osebo (person centered care) in njene probleme. S staranjem se posamezniki zaradi različnih razlogov (zdravja, spremembe okolja, življenjskih izgub, socialnih stikov, digitalizacije) bolj zadržujejo v ozkem krogu domačega okolja. Potreba po varnosti je v starosti bolj izražena, zato problem predstavlja nepoznavanje novih situacij in tehnologije ob že nastalih zdravstvenih težavah (Salmond  Echevarria). Kompleksen pogled na razvoj v starosti je temeljito opisal nemški psiholog Paul B. Baltes (1939–2006), ki je dokazal, da se človek razvija tudi v starosti, kar je opisal kot paradigmo vseživljenjskega razvoja, ki vključuje dinamično interakcijo dejavnikov okolja in njegove vplive na telesni, čustveni in psihosocialni razvoj. Avtor v svojem teoretskem modelu upošteva plastičnost organizma, da s prilagajanjem povzame življenjske pridobitve in izgube. Odločanje o mehanizmih in dinamiki psihičnih procesov pa je prepuščeno posamezniku. Multidisciplinaren pogled na razvoj v starosti usmerja k dinamični interakciji vseh dejavnikov skozi celoten življenjski ciklus. Avtor je razvil model selektivne optimizacije s kompenzacijo in tako pomembno prispeval k spoprijemanju in prilagajanju starejših na zdravstvene in druge življenjske spremembe v starosti. Začetek delovanja na področju k osebi usmerjenega pristopa je začrtal socialni psiholog Thomas Kitwood (1937–1998) pri delu z osebami z demenco z namenom ohranjanja in negovanja »osebnosti« oseb z demenco in njihovega odnosa z drugimi ljudmi. Ta pristop vključuje spoštovanje ljudi z demenco in njihovih bližnjih z ohranjanjem pravic ne glede na starost ali ohranjene kognitivne sposobnosti. Vključujoč odnos pri delu z osebami z demenco integrira njihovo življenjsko zgodovino, spoštuje njihovo dostojanstvo. Poskus razumevanja notranjega sveta oseb z demenco zahteva empatičen pristop in zavedanje, da življenje oseb z demenco temelji na odnosih in prilagajanju okolja njihovim spremenjenim potrebam. Takšen način dela z ljudmi se je prenesel tudi na druga področja zdravstvene nege in oskrbe (Straner, et al., 2018). Avtorica Naomi Feil (1932–) je razvila način komunikacije z osebami z demenco in spodbudila sodelavce k iskanju načinov pri razumevanju spremenjene komunikacije in vedenja. Razvila je Stran | 78 metodo validacije, ki omogoča empatično razumevanje in sprejemanje realnosti osebe z demenco, s ciljem izboljšanja počutja in zadovoljstva. Vključuje vrsto različnih komunikacijskih tehnik z uporabo enostavnih besed, s preoblikovanjem sporočila, ohranjanjem očesnega kontakta, prilagojeno bližino in tona glasu in drugo. Pristop je omogočil širši psihosocialni pogled na probleme starejših in oseb z demenco in drugih starejših v oskrbi (Feil, 2000). Takšen način dela pomaga osebju, da se poglobljeno osredotoči na starejše osebe in razumevanje njihovih potreb, ki jih je treba zadovoljiti in ki dajejo smisel njihovemu vedenju. V zvezi s tem so potrebne specifične kompetence zaposlenih, ki omogočajo pozitivno obvladovanje spremenjenega vedenja, ko se le-to pojavi v obravnavi, z oblikovanjem tesnejšega sočutnega odnosa. Izvajanje metode validacije ima lahko pozitivne učinke tudi na delovno zadovoljstvo in motivacijo zaposlenih. Pri delu so bolj poudarjena komunikacijska orodja in odnos, saj zagotavljajo možnosti za razvoj odnosnih kompetenc in interakcije med starejšimi in zaposlenimi v zdravstveni negi. Raziskave o nemedikamentoznih ukrepih zagotavljajo, da so tehnike validacije uporabne v kliničnem in izvenkliničnem okolju skupaj z drugimi medicinskimi posegi (Sánchez-Martínez, et al., 2021). 3 Modeli obravnave starejših oseb Zaradi specifičnosti populacije – povečane stopnje ranljivosti ob številnih kroničnih boleznih, jemanja predpisane večtirne terapije, slabše socialne mreže in pojavnosti motenj v duševnem zdravju – se s primernim terapevtskim pristopom in ustrezno komunikacijo uspešno rešujejo kompleksni problemi v zdravstveni in socialni obravnavi. Zdravljenje s pristopom, osredotočenim na pacienta, pomeni, da starejši najbolje poznajo svoj problem in tisto, kar jim je pomembno, zato je vključevanje starejših in njihovih bližnjih ključnega pomena za zagotavljanje kakovosti storitev. Vključevanje pacienta pri skupnem odločanju in načrtovanju obravnave predstavlja del procesa opolnomočenja (Salmond  Echevarria, 2017). Medicinski model obravnave sloni na medicinskih in nevropsiholoških diagnostičnih metodah z ugotavljanjem patoloških sprememb tkiv in organov in psiholoških odklonov starejših zaradi procesov staranja in bolezni. Po opravljenem diagnostičnem postopku zdravnik v sodelovanju z osebo odloča in predlaga ustrezno zdravljenje in obravnavo z opazovanjem učinkov terapije in neželenega delovanja zdravil. Posameznik je vključen v obravnavo, nekoliko manj tisti s kognitivnimi motnjami, saj je njihovo odločanje v naprednih stadijih bolezni ovirano. Tako Stran | 79 starejši ob številnih diagnostičnih in terapevtskih postopkih hitreje postanejo odvisni od pomoči družinskih članov pri izvajanju osnovnih in instrumentalnih dnevnih aktivnosti. Strokovnjaki opozarjajo na plastičnost staranja, saj navkljub upadu nekaterih fizičnih sposobnosti omogoča kompenzacijo in prilagajanje nastalim spremembam tudi v starosti. Ustaljene predstave o staranju zahtevajo širši pogled in integrirano razumevanje vseh vplivnih dejavnikov na procese v organizmu s celostnim pristopom k obravnavi (Sánchez-Martínez, 2021). Zato se danes medicinskemu modelu vse bolj pridružujejo drugi pristopi, ki kompenzirajo primanjkljaje zaradi različnih zdravstvenih težav. Rehabilitacijski model vključuje terciarno preventivo in zajema pomoč starejši osebi za doseganje najvišje stopnje samostojnosti in neodvisnosti s ciljem ohranjanja in povečanja ravni funkcioniranja. V procesu psihosocialne rehabilitacije so zajeti različni pristopi, kot so psihoedukativne tehnike obvladovanja bolezenskih sprememb, vedenjsko-kognitivne tehnike, motivacijski pristopi za dejavno sodelovanje, trening socialnih veščin, preventivne tehnike samopomoči, spoprijemalne in prilagoditvene tehnike za ohranjanje aktivne vloge pri vodenju bolezni. Zdravljenje in rehabilitacija potekata vzporedno z upoštevanjem sposobnosti in aktivnosti posameznika za doseganje ciljev ob potrebni podpori okolja. Uspešnost obravnave je odvisna od terapevtskega okolja in podpornih virov s sodelovanjem strokovnjakov v multidisciplinarnem timu in proaktivne vloge samega pacienta (Barberi  Mielli, 2018). Ekološki model obravnava posameznika v njegovem okolju in zajema vse interakcije; gre za odnose in doživljanje v kontekstu okolja. Usklajeni odnosi med posameznikom in okoljem so spodbuden vir pomoči, kadar zahteve okolja presegajo ohranjene sposobnosti. Pozitiven vpliv odnosov se kaže z možnostjo oblikovanja individualnega terapevtskega miljeja, ki vpliva na vedenje, podpira orientacijo, kompenzira življenjske izgube ter omogoča aktiviranje sposobnosti za oblikovanje učinkovitejših strategij spoprijemanja s spremenjenimi življenjskimi okoliščinami. Potrebe posameznikov so ob bolezenskih in življenjskih spremembah zelo različne, zlasti takrat, ko te postanejo neobvladljive v domačem okolju in je nujna institucionalna obravnava. Takrat se z integracijo ekološkega modela v obravnavo starejših omogoča posamezniku vzdrževanje samostojnosti in neodvisnosti z nudenjem potrebne podpore (WHO, 2018). Okoljski model zajema tudi socialne stike in kontakte z ljudmi. Ob preselitvi starejših v domsko okolje imajo stiki z zaposlenimi ključno vlogo pri privajanju na novo okolje in celodnevno bivanje, način zadovoljevanja osebnih potreb, tudi zdravstvenih. Prilagajanje starejših na neznano okolje običajno traja tudi 8–12 tednov, zato se v tem času Stran | 80 pozornost usmerja na zmanjšanje stiske in skrbi ob menjavi bivališča. Naloga ekološke oskrbe ni le videti starejšega človeka v svetu odnosov, temveč mu pomagati znova najti svoje mesto in vloge, z boljšim razumevanjem sebe in sveta okoli sebe. Ekološka oskrba ni samo obravnava bolezni, ampak tudi prepoznavanje človeka in razumevanje njegovega sveta (Dahlberg, et al., 2016). Psihosocialni model temelji na spoznanju, da je človek biopsihosocialno bitje in za svoj obstoj potrebuje ljudi, formalno in neformalno socialno mrežo. Socialni odnosi zasedajo posebno mesto, saj so od njih odvisni sodelovanje, zavzetost k sprejemanju sprememb, motivacija, dobro počutje in kakovost življenja. Kadar je posameznik zaradi kognitivnih in funkcionalnih omejitev prikrajšan za interakcijo z okoljem, aktivnosti znotraj psihosocialnega modela ponujajo priložnosti za ohranjanje neodvisnosti, spodbujajo prilagajanje in občutenje dostojanstvene obravnave (Feil, 2000). Tom Kitwood je s sodelavci ugotovil, da proces demence ne poteka linearno, kar se lahko opazuje v klinični praksi. Potrebe starejših se kažejo v osebni oskrbi, ki spoštuje posameznikovo osebnost, vključuje priznanje, spoštovanje in zaupanje. Pristop, ki sta ga Kitwood in Bredin razvila, da bi zapolnila potrebo po na osebo usmerjeni negi; ta v središče postavlja čustven odnos do osebe z demenco, ki jo obkrožajo udobje, navezanost, vključenost, poklic in identiteta. Kitwood (1997) je razvil konceptualni pristop skrbi; ta osebju omogoča način razmišljanja v skladu z načeli, ki v zdravstveni negi krepijo ali podpirajo osebnost ter dobro počutje in ne zgolj zagotavljanje oskrbe v skladu z rutino (Mitchell & Agnelli, 2015). Zaradi upadanja kognitivnih sposobnosti osebe z demenco potrebujejo druge ljudi, da jim pomagajo ohranjati osebnost in njihovo življenjsko zgodbo (Fazio, et al., 2018). Integrirani model ob medicinskem in psihosocialnem modelu v ospredje obravnave postavlja posameznika in njegove bližnje, vključuje individualiziran pristop, integrira širše razumevanje situacij in sprememb pri posamezniku ter ustvarja pozitivno socialno okolje. Osredotočenost na osebo in ne na bolezen, ustvarjanje temeljnega terapevtskega odnosa, upoštevanje drugačnosti tukaj in zdaj ter sodelovanje kompetentnih strokovnjakov prispevajo k ohranjanju osebne identitete starajočega človeka z upoštevanjem psihičnih in socialnih potreb. Skozi proces opolnomočenja (empowerment) človek deluje proaktivno in učinkovito z uporabo virov v večsmernem procesu med posameznikom, skupino, socialno mrežo in institucijo. Celostna oskrba starejših se nanaša na storitve, ki potekajo neprekinjeno na različnih ravneh sistema in dolgotrajne oskrbe, tudi v instituciji. Bistveni elementi modela na osebo usmerjene oskrbe so: Stran | 81 na osebo usmerjen načrt obravnave, neprekinjen nadzor ciljev in negovalnega načrta, interdisciplinarni tim, kompetenten nosilec zdravstvene nege, stalno izobraževanje in klinična praksa osebja z merjenjem uspešnosti in izboljšanje kakovosti z uporabo povratnih informacij o oskrbi (Straner, et al., 2018; WHO, 2018). Metode dela predstavljajo širšo paradigmo različnih intervencij, ki zajemajo usmerjenost konceptov k starejšemu človeku, upoštevaje njegovo osebnost, znanje, izkušnje, sposobnosti in potrebe. Delo s starejšimi zahteva celosten pristop z integracijo fizične, psihične, socialne in duhovne dimenzije življenja ob uveljavljenih konceptih dela. Biografska metoda dela, validacijske tehnike in kognitivni trening z vedenjsko-kognitivnimi tehnikami so načini, s katerimi podpiramo posameznike pri reševanju zdravstveno negovalnih problemov. Ravno v zdravstveni negi starejših je nemogoče skrbeti za paciente brez upoštevanja posameznika, spoštovanja njegovega dostojanstva in integritete (Abdi, et al., 2019; Sánchez-Martínez, et al., 2021). Celostno obravnavo pacientov razumemo vedno kot holističen pristop, ki ga Ameriško združenje medicinskih sester opisuje kot koncept s »posebno prakso, temelječ na negovalnem znanju, teorijah, strokovnosti in intuiciji«, ker vodi medicinske sestre, da postanejo terapevtski partnerji z ljudmi, za katere skrbijo. Analiza »holistične prakse« je pokazala, da »zdravstvena nega zajema osebe celostno, znotraj kulture, ki podpira terapevtski odnos med medicinsko sestro in pacientom, kar prispeva k celovitosti, harmoniji in ugodnemu izidu obravnave« (Dahlberg, et al., 2016). 4 Zaključek Podpora starejšim vključuje interdisciplinarna znanja in kompetence zdravstvenih delavcev, veščine in orodja za obvladovanje zdravstvenega stanja, preprečevanje zapletov z opolnomočenjem starejših za samooskrbo. Profesionalno delo v zdravstveni negi zahteva široko poznavanje nemedikamentoznih intervencij, ki vključujejo posege, katerih namen je izboljšanje, vzdrževanje ali spodbujanje zdravja, preprečevanje poslabšanj z vplivanjem na kakovost življenja. Delo v multidisciplinarnem timu vključuje vse deležnike, ki lahko z različnimi pristopi aktivirajo dejavnike, ki starejšim s težavami omogočajo dobro prilagajanje na zdravstvene izgube. Stran | 82 Literatura Abdi, S., Spann, A., Borilovic, J., de Witte, L.  Hawley, M., 2019. Understanding the care and support needs of older people: a scoping review and categorisation using the WHO international classification of functioning, disability and health framework (ICF). BMC Geriatrics, 19, p. 195. 10.1186/s12877-019-1189. Barberi S.  Mielli, L. 2018. Rehabilitation and Discharge. In: K., Hertz  J., eds. Santy-Tomlinson eds. Fragility Fracture Nursing, Holistic Care and Management of the Orthogeriatric Patient, pp. 125-135. Dahlberg, H., Ranheim, A. & Dahlberg, K., 2016. Ecological caring: Revisiting the original ideas of caring science. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 11, p. 333344. 10.3402/qhw.v11.33344. Fazio, S., Pace, D., Flinner, F.  Kallmyer, B., 2018. The Fundamentals of Person-Centered Care for Individuals With Dementia. Gerontologist, 58(1), pp. 10-19. Feil, N. 2000. Validation Ein Weg zum Verstännis verwirter alter Menschen. München: Ernst Rheinhard GmbH  Co KG, Verlag. Mitchell, G. & Agnelli, J., 2015 Person-centred care for people with dementia: Kitwood reconsidered. Nursing Standard, 30(7), pp. 46-50. Salmond, W.S.  Echevarria, M., 2017. Healthcare Transformation and Changing Roles for Nursing. Journal of Orthopaedic Nursing, 36(1), pp. 12-25. Sánchez-Martínez, I.,Vilar, R., Irujo, J., Ulsamer, D., Cano, D., Casaca Soares, C., Acevedo, Á., Jerez-Roig, J.  Celdrán, M., 2021. Effectiveness of the Validation Method in Work Satisfaction and Motivation of Nursing Home Care Professionals: A Literature Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18, p. 201. 10.3390/ijerph18010201. Straßner, C., Eckhard, F., Stotz-Ingenlath, G., Buhlinger-Göpfarth, N., Szecsenyi, J., Krisam, J., Schalhorn, F., Valentini, J., Stolz, R.  Joos, S., 2019. Holistic care program for elderly patients to integrate spiritual needs, social activity, and self-care into disease management in primary care (HoPES3): study protocol for a cluster-randomized trial. Trials, 20, p. 364. 10.1186/s13063-019-3435-z. Wordl Health Organisation (WHO), 2018. Integrated care for older people - Realigning primary health care to respond to population ageing. [online] Available at: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-HIS-SDS-2018.44 [Accessed 25 May 2023]. Stran | 83 Multimorbidnost v starosti Dr. Anja Kokalj Palandačić Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček V starosti je pogosta prisotnost dveh ali več bolezni s kroničnim potekom in občasnimi akutnimi poslabšanji, zaradi katerih so starejši pogosteje hospitalizirani. Starejše osebe z več sočasnimi kroničnimi boleznimi imajo večje tveganje za razvoj krhkosti, njihovo telesno funkcioniranje je slabše, prav tako imajo večje tveganje za razvoj demence, poslabša se kakovost življenja, možen je razvoj depresije. Mnogi jemljejo več zdravil za uravnavanje simptomov kroničnih bolezni, kar pa vodi v polifarmakoterapijo, pri čemer se lahko poveča tveganje za razvoj neželenih učinkov. Običajno imajo slabše zdravstvene izide z višjo stopnjo invalidnosti in višjo umrljivost. Smernice za obravnavo oseb z multimorbidnimi stanji poudarjajo komunikacijo na individualni ravni z upoštevanjem zdravstvenih potreb, prednostnih nalog in sodelovanja starejše osebe pri izboljšanju zdravstvenih rezultatov, z zmanjšanjem bremena nege in čezmernega zdravljenja. Sledenje konceptom multimorbidnosti (na podlagi diagnoze) in/ali polifarmacije (temelji na zdravljenju) je v obravnavi ključno. Načrt zdravstvene nege zajema prioritetne potrebe posameznika in predvidene ciljno usmerjene aktivnosti. Predvsem je treba upoštevati rezultate različnih stanj v zvezi s splošnim zdravjem, samostojnim funkcioniranjem in/ali življenjem brez simptomov. 1 Uvod Sočasna bolezenska stanja ali multimorbidnost je definirana s prisotnostjo dveh ali več kroničnih bolezni hkrati, ki imajo svoj potek v obliki delnih poslabšanj in relativno stabilnih stanj. Kriteriji za sočasna bolezenska stanja vključujejo še druga merila, kot so: trajanje šest mesecev ali več; imajo vzorec večkratnih ponovitev poslabšanj; imajo slabo dolgoročno prognozo in so povezana s poslabšanjem kakovosti življenja. Večina definicij ne zajame celostno vseh dejavnikov z znatnim vplivom na paciente glede potrebe po kroničnem zdravljenju, zmanjšanju funkcijskih sposobnosti in v prihodnje pričakovani višji obolevnosti ter umrljivosti (WHO, 2015; OConor, et al., 2018; Sakib, et al., 2019). Stran | 84 Napredek medicine in večja zdravstvena pismenost ljudi sta prispevala k temu, da so prej neozdravljive bolezni postale ozdravljive. Na ta način se je podaljšala življenjska doba. Srčno-žilne bolezni, rak, sladkorna bolezen, kostno mišične bolezni in demenca so najpogostejše kronične bolezni pri starejših osebah in vplivajo na slabše telesne funkcije ter posledično samooskrbo, visoke stroške obravnave in krajše preživetje, saj povzročajo okoli 70 % vseh smrti na svetu (Davis, et al., 2019). Starost, življenjski slog in socialno ekonomski status so dejavniki tveganja za nastanek multimorbidnosti. Moški so bolj ogroženi, čeprav je razširjenost bolezni večja med ženskami zaradi njihove dolgoživosti. Zmanjšana telesno gibalna aktivnost in sedeč življenjski slog, prehrana in zdravju škodljive razvade (kajenje, uživanje alkoholnih pijač, psihoaktivnih snovi) med starejšimi močno povečajo tveganje za multimorbidnost. Strokovnjaki navajajo okoli 40- do 50-odstotno prevalenco kroničnih bolezni, ki je premo sorazmerna letom starosti. Preventivni ukrepi vključujejo pomemben del obravnave (Sakib, et al., 2019; Vela, et al., 2021). Kronične bolezni in stanja z akutnimi poslabšanji, pogostimi hospitalizacijami, daljšim bivanjem v bolnišnici, usklajevanji med specialističnimi strokami znotraj zdravstvenega sistema, polifarmacijo, neželenimi učinki zdravil in kumulacijo nastalih zdravstvenih težav predstavljajo precejšnje breme za zdravstveni sistem (Gabrovec, et al., 2017; Sakib, et al., 2019). Multimorbidnost negativno vpliva na kakovost življenja starejših, funkcioniranje v življenjskem okolju ter znatno poveča tveganje za invalidnost in umrljivost (Gabrovec, et al., 2017; OConnor, et al., 2018; Davis, et al., 2019). Razlikujemo štiri tipe bolezni, ki se pojavljajo sočasno, in sicer: slučajne, ki nimajo vzročne povezave, vzročne, ki si delijo skupni vzrok, zapletene, ko vzrok ni popolnoma pojasnjen, in skupne, ko se določena stanja pojavljajo skupaj (Petek Šter  Švab, 2008). 2 Multimorbidnost in starejša oseba Multimorbidnost ni le povezava med dvema ali več kroničnimi boleznimi, ampak ima širši, negativen vpliv na starejšo osebo in na zdravstveni sistem (slika 1) (Kuzuya, 2019). Stran | 85 Visoko tveganje za polifarmakoterapijo Zaradi multimorbidnosti se starejše osebe soočajo s posebno težavo, ki se imenuje polifarmakoterapija. V osnovi gre za uporabo več kot pet ali šest zdravil hkrati, čezmerna polifarmakoterapija pa je definirana kot uporaba več kot deset zdravil istočasno. Starejše osebe z več kroničnih bolezni pogosto jemljejo večje število zdravil v večjih odmerkih. Glavna skrb ob polifarmakoterapiji je povečano tveganje za neželene učinke in posledično predpisovanje dodatnih zdravil za zdravljenje teh neželenih učinkov (Kuzuya, 2019). Visoko tveganje za krhkost V raziskavah je bilo dokazano, da je multimorbidnost pogostejša pri krhkih pacientih, pri čimer moramo biti pozorni, da pravih longitudinalnih raziskav ni ravno veliko. Kljub temu lahko omenimo, da je prisotnost multimorbidnostni (tri ali več bolezni) dejavnik tveganja, da v enem letu pride do razvoja krhosti (Kuzuya, 2019). Telesno funkcioniranje Raziskave, ki so preučevale vpliv multimorbidnosti na funkcioniranje telesa, so pokazale, da prisotnost treh ali več bolezni vpliva na slabše telesno funkcioniranje. Multimorbidnost je prav tako dejavnik tveganja za razvoj nenadne invalidnosti in/ali odvisnosti od pomoči druge osebe predvsem zaradi nezmožnosti opravljanja že osnovnih dnevnih aktivnosti (angl. activites of daily living, ADL). Na upad v ADL pa prav tako vliva tudi kombinacija sočasno prisotnih telesne in duševne bolezni (Kuzuya, 2019). Kognitivno funkcioniranje Kognitivno funkcioniranje je prav tako povezano z multimorbidnostjo. Pacienti z demenco imajo pogosto več kroničnih bolezni (95 % pacientov z demenco ima eno kronično bolezen, 82 % pacientov ima dve ali več kroničnih bolezni, 64 % pa ima več kot tri kronične bolezni), a tudi pri starejših osebah brez demence so ugotovili upad pri določenih kognitivnih funkcijah (Kuzuya, 2019). Kakovost življenja in duševno zdravje Multimorbidnost je povezana s slabšo kakovostjo življenja in duševnim zdravjem. Starejše osebe z več kroničnimi boleznimi imajo slabše splošno zdravje in telesno funkcioniranje, ne zmorejo več poskrbeti zase, se socialno izolirajo in imajo zmanjšano čustveno kakovost Stran | 86 življenja. Multimorbidnost pa je prav tako dejavnik tveganja za razvoj depresije v starosti (Kuzuya, 2019). Smrtnost Tveganje za smrtnost se s prisotnostjo dveh ali več kroničnih bolezni poveča (Nunes, et al., 2016; Rizzuto, et al., 2017). Zdravstvo in stroški, povezani z zdravljenjem Raziskave so pokazale, da starejše osebe z dvema ali več kroničnimi boleznimi večkrat obiščejo osebnega zdravnika in specialista ter imajo pogostejše in daljše hospitalizacije v primerjavi s starejšimi osebami, ki nimajo pridruženih bolezni. Multimorbidnost je povezana tudi z 2- do 10-krat večjimi stroški zdravljenja (Kuzuya, 2019). KRHKOST POLIFARMACIJA TELESNI UPAD UPAD MULTIMORBIDNOST SMRTNOST KAKOVOSTI ŽIVLJENJA UPAD V DEPRESIJA KOGNITIVNEM FUNKCIONIRANJU POVIŠANJE STROŠKOV ZDRAVLJENJA Slika 1: Slabi zdravstveni izidi, povezani z multimorbidnostjo (vir: Kuzuya, 2019) Stran | 87 3 Zdravstvena nega starejših Zdravstvena nega oseb z multimorbidnostjo je zelo kompleksno področje z vplivom na funkcijske sposobnosti starejše osebe ter posledično izvajanje osnovnih življenjskih in instrumentalnih aktivnosti. Posamezniki postanejo zaradi sočasnih bolezenskih simptomov bolj odvisni od pomoči drugih ljudi pri izvajanju vsakodnevnih aktivnosti (Gabrovec, et al., 2017; Rizzuto, et al., 2017; Davis, et al., 2019). Problemi, ki pacientom povzročajo težave, so povezani z upoštevanjem navodil glede predpisane terapije in življenjskega sloga, dnevnim funkcioniranjem, življenjskimi aktivnosti, kontrolnimi zdravstvenimi pregledi na primarni ravni in v specialistični dejavnosti, neželenimi učinki zdravil, socialnimi stiki ter formalno in neformalno podporo v domačem okolju. Vzdrževanje zdravja in kakovosti življenja zahteva višjo stopnjo zdravstvene informiranosti in pismenosti. Pomanjkanje smernic, (ne)sodelovanje pacientov, kadrovski deficit ter slabša koordinacija različnih strokovnjakov pri obravnavi multimorbidnih pacientov vplivajo na slabše zdravstvene izide. Primarni nivo zdravstvene obravnave pacientov z multimorbidnostjo v okviru ambulant družinske medicine je vstopna točka za prepoznavanje pacientov, načrtovanje ustrezne obravnave z neprekinjenim spremljanjem in nudenjem potrebne podpore (Kim, et al., 2020) Tabela 1: Priporočene aktivnosti za paciente z multimorbidnostjo na osnovi smernic Aktivnosti Priporočila Prehranska navodila za • Medicinska prehranska terapija za diabetes diabetes, dislipidemijo, • Prehranski pristopi za zaustavitev hipertenzije hipertenzijo • Nizka vsebnost transmaščob, nasičenih maščob, holesterola, rafiniranih žit, preprostih sladkorjev, soli • Visoka vsebnost prehranskih vlaknin (polnozrnate žitarice, sadje, zelenjava) pri diabetesu, dislipidemiji, hipertenziji Znižanje telesne teže za 5–10 % • 2 ITM < 23 kg/m in obseg pasu < 90 cm (moški), • 80 cm (ženske) pri astmi, diabetesi, dislipidemiji, hipertenziji, osteoartritisu Telesno gibalna aktivnost ≥ 150 min/teden, • ≥ 30 min/dan • Zmerno intenzivne aerobne in dinamične vaje za zdravje srca in ožilja • Krepitev mišic, razgibavanje in raztezanje (vaje za obseg gibanja) pri osteoartritisu kolena • Dihalne vaje za astmo (astma, diabetes, dislipidemija, hipertenzija, osteoartritis) Primerna obutev • Obutev iz naravnih materialov, ortopedska obutev (diabetes, osteoartritis) Stran | 88 Aktivnosti Priporočila Zdravi okoljski dejavniki • Izogibanje izpostavljenosti okolju, ki lahko poslabša astmo, na primer tobačni dim, onesnaževalci in alergeni Pisna navodila in akcijski načrt za • Opolnomočenje pacientov z astmo astmo Aktivnosti • Uravnavanje aktivnosti pri osteoartritisu Nadzor doma • Dnevni pregled stopal • Samokontrola glukoze v kapilarni krvi trikrat na teden • Samokontrola krvnega tlaka doma enkrat na teden • Samonadzor simptomov (astma, diabetes, hipertenzija) (vir: Kim, et al., 2020) Koordinatorji obravnave kroničnih stanj na primarni ravni zdravstvenega varstva podpirajo neprekinjeno oskrbo in obravnavo starejših oseb, ki vključuje: • individualiziran pristop (vključuje fizično, psihično in socialno stanje), • svetovanje in intervencije zdravstvene nege v podporo pacientu z multimorbidnostjo, • dosledno vodenje in vrednotenje pacientovega sodelovanja v obravnavi. Integrirani modeli in neprekinjenost obravnave med ravnmi zdravstvenega varstva zagotavljajo dostop do zdravstvenih informacij in odpravljanje ovir pri razdrobljenosti oskrbe z opolnomočenjem pacientov. Zvišanje zdravstvene pismenosti za samooskrbo kroničnih bolezni pomaga pacientom in svojcem razumeti in udejanjati potrebna navodila. Zdravstvena pismenost je definirana kot kognitivna in socialna spretnost, ki vključuje motivacijo in sposobnosti posameznika, da pridobi informacije o bolezni, razume in uporablja pridobljene informacije v povezavi z izboljšanjem in vzpostavitvijo boljšega zdravstvenega stanja (WHO, 2015). Učinki tako postavljene obravnave so: boljši zdravstveni izidi, zmanjšanje hospitalizacij, manj funkcionalnih omejitev, višja stopnja samooskrbe in višja kakovost življenja. Temeljni cilji zdravstvene nege za zagotavljanje kakovostne obravnave starejših oseb z multimorbidnostjo so: • zagotavljanje neprekinjene obravnave (posvetovanje v multidisciplinarnem timu) na primarni ravni zdravstvenega varstva; • identificiranje intervencij in/ali aktivnosti zdravstvene nege (storitve: informiranje, svetovanje, poučevanje, sodelovanje, napotitve, meritve izidov); • ugotavljanje dejavnikov, ki ovirajo izvajanje sistema in storitev; • opredelitev struktur, procesov in rezultatov, ki omogočajo izvajanje storitev; Stran | 89 • organizacijska kultura (klinična obravnava, optimizacija sistema, izobraževanje, raziskovanje in vodenje); • razvijanje modelov, protokolov in smernic za izvajanje in merjenje učinkovitosti integrirane obravnave pacientov z multimorbidnostjo. Izvajanje koordinirane in integrirane obravnave vključuje: pripravljenost pacienta za sodelovanje, usklajen in individualiziran multidisciplinaren načrt zdravstvene obravnave, oceno tveganj za poslabšanje zdravstvenih izidov, potrebo po hospitalizaciji, strategije samoobvladovanja bolezni in usklajeno komunikacijo med primarnim in sekundarnim zdravstvenim sistemom (Kvael, et al., 2022). Celosten pristop osebam z multimorbidnostjo podpira teorija Oremove s kategorijami potreb, osredotočenih na univerzalne potrebe, razvojne potrebe in odklone v zdravju z deficiti in sistemi samooskrbe. Aktivnosti zdravstvene nege so usmerjene k razporejanju in uporabi osebnih resursov za pospeševanje in vzpodbujanje samooskrbe. Pričakovana je aktivna vloga pacienta, ki zahteva, da z obstoječimi ali možnimi deficiti sodeluje v samooskrbi. Intervencije in/ali aktivnosti zdravstvene nege kompenzirajo pacientove deficite, nudijo podporo, ko je samooskrba omejena, ter ga opolnomočijo za pridobivanje znanja z učenjem. Avtorica Roper vključuje podporo človeku pri izvajanju življenjskih aktivnosti v vseh obdobjih življenja, v fazah odvisnosti in neodvisnosti, s posebnim poudarkom na petih dejavnikih vpliva (biološki, psihološki, sociokulturni, okoljski in politično-ekonomski) v stanju zdravja ali bolezni (Alligood, 2018, pp. 22-23). 4 Zaključek Zdravstvena nega in obravnava se osredotočata na osebo v obravnavi, usklajujeta zdravljenje in življenje posameznika in vzdržujeta relativno stanje zdravja z najboljšimi možnimi izidi. Klinične smernice vplivajo na kakovostno oskrbo ljudi z dolgotrajnimi boleznimi, ustvarjene na osnovi kliničnih dokazov s poudarkom na specifičnih boleznih in stanjih. Toda klinično odločanje pri starejših osebah z več boleznimi je izjemno zahtevno, ker je treba uravnotežiti koristi in tveganja več priporočenih načinov zdravljenja. Prepoznavanje multimorbidnih zdravstvenih stanj pri starejših osebah zahteva kompetentne strokovnjake, ki bodo uporabili ustrezna orodja za prepoznavanje multimorbidnih stanj, pri obravnavi kroničnih bolezni pa poskrbeti za aktivno vlogo pacienta in njegovih bližnjih z vzpostavljanjem terapevtskega Stran | 90 odnosa, opolnomočenjem za vodenje kroničnega stanja in potrebnim vključevanjem specialistov na vseh ravneh zdravstvenega varstva. Literatura Alligood, R.M., 2018. Nursing theorists and their work. 9th. ed, pp. 22-23. [online] Available at: https://books.google.si/books?hl=sl&lr=&id=l7stDwAAQBAJ&oi=fnd&pg=PP1&dq=nursing+theorie,+nancy+r ooper&ots=yWxJ_UNKc9&sig=suVhNatwsEFnqwPk0sPsXpHJEcQ&redir_esc=y#v=onepage&q=nursing%20t heorie%2C%20nancy%20rooper&f=false [Accessed 5 May 2023]. Davis, M.K., Eckert, C.M., Shakib, S., Harmon, J., Harmon, J., Hutchinson, D.A., Sharplin, G.  Caughey, E.G., 2019. Development and Implementation of a Nurse-Led Model of Care Coordination to Provide Health-Sector Continuity of Care for People With Multimorbidity: Protocol for a Mixed Methods Study. JMIR Research Protococols, 8(12), p. e15006. Gabrovec, B., Selak, Š.  Zaletel, J., 2017. Multimorbidnost v okviru projekta skupnega ukrepanja – Joint Action CHRODIS. Javno zdravje, 1(1), pp. 2-8. Kim, Y.O., Poay Sian, S.L.  Eng, S.L., 2020. Patient-centred and not disease-focused: a review of guidelines and multimorbidity Singapore. Singapore Medical Journal, 61(11), pp. 584-590. Kuzuya, M., 2019. Era of geriatric medical challenges: Multimorbidity among older patients. Geriatric Gerontology International, 19(8), pp. 699-704. Kvæl Hartford, A.L., Hellesø, R., Bergland, A.  Debesa, J., 2022. Balancing standardisation and individualisation in transitional care pathways: a meta‑ethnography of the perspectives of older patients, informal caregivers and healthcare professionals. BMC Health Services Research, 22, p. 430. 10.1186/s12913-022-07823-8. Nunes, B.P., Flores, T.R., Mielke, G.I., Thume, E.  Facchini, F.L., 2016. Multimorbidity and mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis. Archives of Gerontology and Geriatrics, 67, pp. 130-138. O’Connor, S., Deaton, C., Nolan, F.  Johnston, B., 2018. Nursing in an age of multimorbidity. BMC Nursing, 17, p. 49. 10.1186/s12912-018-0321-z. Petek, Š. M.  Švab, I., 2008. Pacienti s sočasnimi boleznimi v družinski medicine. Medicinski razgledi, 47, pp. 205-211. Stran | 91 Rizzuto, D., Melis, R.J.F., Angleman, S., Qiu, C.  Marengoni, A., 2017. Effect of Chronic Diseases and Multimorbidity on Survival and Functioning in Elderly Adults. Journal of American Geriatric Sociesty, 5, pp. 1056-1060. Sakib, N.M, Shooshtar, S., John, S.P.  Menec, V., 2019. The prevalence of multimorbidity and associations with lifestyle factors among middle-aged Canadians: an analysis of Canadian Longitudinal Study on Aging data. BMC Public Health, 19, p. 243. 10.1186/s12889-019-6567-x. Vela, E., Clèries M. Monterde, D., Carot-Sans, G., Coca, M., Valero-Bover,D., Piera-Jiménez, J., Eroles, G.R.  Sust, P.P., 2021. Performance of quantitative measures of multimorbidity: a population-based retrospective analysis. BMC Public Health, 21, p. 1881. 10.1186/s12889-021-11922-2. World Health Organization, 2015. World report on ageing and health. Geneva: World Health Organization. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/1/978924069481_eng.pdf/ [Accessed 2 June 2023]. Stran | 92 Polifarmacija in laboratorijski parametri za spremljanje součinkovanja med zdravili Doc. dr. Ivica Avberšek Lužnik Izvleček Polifarmacija je zahteven vidik zdravstvene oskrbe starejših, ker je tveganje za medsebojno učinkovanje zdravil visoko, še posebej pri tistih, ki prejemajo več kot pet zdravil sočasno. Proces staranja je povezan s spremembami v farmakokiniteki in farmakodinamiki zdravil, saj je lahko odziv starejših na nekatera zdravila že pri normalnih odmerkih škodljiv v primerjavi z mlajšimi. V izogib tveganju za nevarno součinkovanje zdravil je potrebno, da se pri predpisovanju le-teh za starejše upoštevajo priporočila, na primer Beersova merila, STOPP/START kriteriji, Priscus lista interakcij med zdravili in druga. Priporočila se posodabljajo in obnavljajo skladno z razvojem medicine in farmacevtske industrije. Za spremljanje in detekcijo toksičnih koncentracij zdravilnih učinkovin v telesnih tekočinah so uporabni tudi laboratorijski parametri, kot so: koncentracije albumina in alfa 1 kislega glikoproteina v plazmi, efektivne koncentacije metildigoksina, vankomicina, gentamicina in drugih zdravil v serumu ali plazmi, koncentracije ciklosporina v eritrocitih krvi, testi za oceno funkcije jeter in ledvic, koagulacijski testi ter laboratorijske preiskave lipidnega in elektrolitskega statusa. Priporočila in kriteriji predstavljajo zelo uporabno orodje za ustrezno predpisovanje zdravil, laboratorijske preiskave pa za spremljanje učinkov terapije. Obvladovanje škodljivih posledic polifarmacije zmanjšuje število hospitalizacij, obseg mortalitete in stroškov zdravljenja starejših. 1 Uvod Polifarmacija ali polifarmakoterapija sta izraza za dolgotrajno uporabo petih ali več zdravil hkrati, kar je značilno za predpisovanje zdravil starejšim. Starejše pogosto spremljata komorbidnost ali širše rečeno multimorbidnost. Komorbidnost je sočasen obstoj sprememb in bolezni pri določenem biološkem procesu, na primer pri procesu staranja. Multimorbidnost pa je širši pojem, ki vključuje skupek kroničnih bolezni (sladkorna bolezen, hipertenzija, debelost, osteoporoza, artritis …), zdravstvenih in socialnih potreb starejših. Multimorbidnost je povezana s prizadetim duševnim zdravjem in socialno-ekonomskim statusom več kot 50 % starejše populacije (Yanick, et al., 2007). Spremljevalci multimorbidnosti so: polifarmacija, zvišano število padcev, hospitalizacij, slabša kakovost življenja in visoka poraba zdravstvenih Stran | 93 storitev. Zaradi daljšanja življenjske dobe ljudi naraščata multimorbidnost in polifarmakoterapija povsod po svetu in tudi pri nas (Gabrovec, et al., 2017). Raziskave kažejo, da v razvitih državah približno 30–40 % starejših od 65 let jemlje pet ali več zdravil sočasno, okrog 12 % ljudi pa celo več kot deset različnih zdravil. Po ocenah metaanalize 54 raziskav o polifarmaciji v vseh skupinah zdravil je bilo ugotovljeno, da se najmanj pri enem od šestih starejših ljudi razvijejo interakcije med zdravili, kognitivne motnje, podhranjenost, padci, zlomi kosti in pogoste hospitalizacije. Številnim medikamentoznim interakcijam se je mogoče izogniti, zato je poznavanje mehanizmov in vzrokov ter posledic njihovega nastanka ključno za izboljšanje kakovosti farmakoterapije (Kim & Parish, 2017; Delara, et al., 2022). 1.1 Farmakokinetika in farmakodinamika zdravil pri starejših Proces staranja spremljajo spremembe v sestavi telesne mase in funkciji posameznih organov in tkiv, kar vodi v spremembe farmakokinetskih in farmakodinamskih učinkov zdravil. S staranjem se v telesu kopičijo zaloge maščobe, upada pa mišična masa in vsebnost vode. Zaradi večje maščobne mase je zvišan volumen porazdelitve lipofilnih učinkovin (verapamil, diazepam, amiodaron) in znižan volumen porazdelitve hidrofilnih zdravil (gentamicin, metildigoksin). Glavni farmakokinetski parameter je volumen porazdelitve zdravila v telesu. Na volumen porazdelitve vpliva tudi vezava učinkovine na transportne beljakovine v krvi. Glavni transportni beljakovini v krvi sta albumin in alfa-1-kisli glikoprotein. Pri starejših se progresivno znižujejo koncentracije albumina, zato je v krvi več zdravila v prosti – aktivni obliki, kar zelo hitro vodi v toksične koncentracije in predoziranje zdravil, ki sodijo v kemijske grupe steroidov in srčnih glikozidov. Koncentracije alfa-1-kislega glikoproteina se s starostjo zvišujejo, kar vpliva na znižane efektivne koncentracije bazičnih učinkovin (propranolol, imipramin, lidokain). Na farmakokinetiko zdravil pa vplivajo tudi sproščanje, absorpcija, metabolizem in eliminacija. Sproščanje zdravilne učinkovine je odvisno od farmacevtske oblike (tablete, kapsule, svečke, emulzije), absorpcija pa od prisotnih motenj v gastointestinalnem traktu. Porazdelitev zdravila je odvisna od znižane količine vode in zvišane količine maščob v telesu. Masa aktivnega jetrnega tkiva se s starostjo znižuje, temu sledi nižji encimski potencial jeter za presnovo zdravil. Znižana je aktivnost citohrom P450 oksidaze, zato se učinkovine z ozkim terapevtskim oknom (varfarin, teofilin) presnavljajo počasneje. Sekretorna funkcija Stran | 94 ledvic se s staranjem znižuje, zato je eliminacija presnovkov zdravil skozi ledvice znižana, njihove efektivne koncentracije v krvnem obtoku pa zvišane (Eldesoky, 2007). Farmakodinamski učinki so terapevtski, toksični ali neželeni. Pri starejših so spremembe farmakodinamskih parametrov povezane z zniževanjem gostote in afinitete receptorjev za zdravila, znižuje se tudi sposobnost homeostatskih mehanizmov telesa. Navedeno vodi v višjo ali nižjo občutljivost na zdravila, tako da lahko enaka plazemska koncentracija zdravila pri starejših pomeni višje tveganje za neželene učinke v primerjavi z mlajšimi. Pri starejših gre za večjo občutljivost na zdravila, ki delujejo na centralni živčni sistem (benzodiazepini), ter za manjšo občutljivost za zdravila, ki delujejo na beta-adrenergične receptorje, katerih število v srčni mišici s starostjo pada. Najbolj je prizadeta funkcija muskarinskih in acetilholinskih receptorjev, kar vodi v motnje spomina in kognitivnih funkcij (Eldesoky, 2007). 1.2 Multimorbidnost in polifarmacija Multimorbidnost je prisotnost najmanj dveh kroničnih bolezni, ki jih je mogoče le medikamentozno obvladovati, medtem ko vzroka za njihov razvoj ni mogoče eliminirati. Pri večini starejših (65–98 %) pojavnost tega fenomena narašča, skoraj polovica starejših od 65 let ima najmanj tri kronične bolezni, eden od petih starejših pa ima celo pet ali več kroničnih bolezni. Najpogostejše kronične bolezni so hipertenzija, osteoartritis, ishemična bolezen srca in sladkorna bolezen. Multimorbidnost je dejavnik, ki zelo poslabša ravnanje z zdravili, kar zmanjšuje njihovo učinkovitost in povečuje stroške zdravljenja starejših. Starejši so glavni porabniki zdravil na recept, zdravil brez recepta in prehranskih dopolnil. Prehranska dopolnila niso zdravila, njihova nekontrolirana in čezmerna uporaba je lahko nevarna in draga. Medicinska sestra v geriatričnem timu upošteva naslednja navodila za pravilno in varno uporabo zdravil: • aplikacija zdravil za kronične bolezni se nikoli ne prekinja; • zdravila je treba hraniti na predpisan način; • nikoli se ne uporabljajo zdravila s pretečenim rokom trajanja; • ob aplikaciji zdravila je pitje alkohola prepovedano; • za sočasno aplikacijo zdravil brez recepta ali prehranskih dopolnil je potreben posvet z zdravnikom ali farmacevtom (Yanick, et al., 2007; Gabrovec, et al., 2017). Stran | 95 Svetovna zdravstvena organizacija (Monegat, et al., 2014) definira polifarmacijo kot istočasno aplikacijo več zdravil ali pa kot aplikacijo čezmernega števila zdravil. Soglasje za število istočasno apliciranih zdravil sicer še ni doseženo, običajno pa štejemo kot prag za potrditev polifarmacije pet zdravil ali več. Izpostavljenost starejših večjemu številu predpisanih zdravil predstavlja tveganje za škodljive interakcije med zdravili. Izsledki sistematičnega pregleda literature in izvedene metaanalize za obdobje 1989–2019 kažejo, da je prevalenca polifarmacije med starejšimi okrog 37 % (Delara, et al., 2022). Prevalenca polifarmacije se med različnimi državami Evrope in Severne Amerike ne razlikuje značilno. Raziskovalci imajo enotno stališče o skrbnem nadzoru nad predpisovanjem tveganih kombinacij zdravil pri starejših z multimorbidno obremenitvijo. Raziskave (Šter, et al., 2009; Diez, et al., 2022) navajajo, da je v domovih starejših občanov polifarmacija z neprimerno uporabo zdravil precej razširjena. Polovica starejših je izpostavljena polifarmaciji, od tega ena petina predpisovanju neprimernih ali škodljivih kombinacij zdravil. 1.3 Vzroki za klinično pomembne interakcije med zdravili in orodja za njihovo odkrivanje Pri starejših so interakcije med zdravili pogoste. Zdravila se po aplikaciji absorbirajo skozi črevesno steno in po krvnem obtoku potujejo do mesta delovanja (do tkiv in organov), kjer po vezavi na specifične receptorje sprožijo svoj učinek. Ob sočasni aplikaciji več zdravil se lahko zaradi tekmovanja za vezavo na receptorje izpodrivajo, kar zmanjša ali zveča učinek posameznega zdravila. Metabolizem zdravil poteka v jetrih s pomočjo encimskih sistemov, katerih kapaciteta se s starostjo zmanjšuje, zato se učinek nekaterih zdravil pri starejših ob splošnih shemah doziranja zvišuje. Še posebej je potrebna pazljivost pri predpisovanju zdravil z ozkim terapevtskim oknom (varfarin in drugi kumarinski antagonisti vitamina K). To so primeri antikoagulacijskih zdravil, ki so učinkovita takrat, ko je protrombinski čas (laboratorijski koagulacijski test) v ciljnem območju mednarodno umerjenega razmerja INR, to je od 2,0 do 3,0. INR je kratica za mednarodno umerjeno razmerje, s katerim označujemo intenziteto antikoagulacijskega zdravljenja, ki ga prejemajo vsi pacienti z atrijsko fibrilacijo. Če so vrednosti INR nižje ali višje od priporočenega območja, je pacient ogrožen zaradi tromboembolije ali krvavitve. Terapevtsko območje je pri nekaterih pacientih težko vzdrževati, ker na učinek kumarinov zelo vplivajo tudi sočasno aplicirana druga zdravila in nekatere sestavine hrane. Stran | 96 Večina zdravil in njihovih presnovkov se iz telesa izloča z ledvicami. Sposobnost ledvic, da iz krvnega obtoka odstranijo neko snov, v tem primeru presnovke zdravil, je ledvični klirens. Ta se s starostjo znižuje. Laboratorijsko spremljamo ledvični klirens s parametrom, ki se imenuje ocena glomerulne filtracije (oGFR), pri zdravem odraslem človeku znaša nad 90 ml/min/1,73 m2, po štiridesetem letu starosti pa začne padati za vsako desetletje za 10 ml, ob kroničnih okvarah ledvic pa veliko bolj. Zato je pred uvajanjem novih zdravil v dozirne sheme starejših potrebna laboratorijska ocena funkcijske sposobnosti ledvic. Ker so v krvnem obtoku starejših lahko zvišane oziroma znižane efektivne koncentracije zdravil, obstaja možnost, da je njihov učinek toksičen ali pa izničen, kar je lahko za posameznika nevarno. Součinkovanje prepisanih zdravil je treba strokovno preverjati in pri posamezniku nadzorovati. Potencialne neustrezne kombinacije zdravil lahko člani geriatričnega tima (klinični farmacevt, zdravnik, medicinska sestra) zaznajo z uporabo različnih navodil in priporočil o predpisovanju zdravil pri starejših. Pri nas so v uporabi: • Beersovi kriteriji (AGS Beers, 2019), • STOPP/START kriteriji (OʼMahony, et al., 2015) in • PRISCUS lista (Holt, et al., 2010) ter drugi. Beersovi kriteriji nosijo ime po ameriškemu ustanovitelju Marcu Beersu, nastali so leta 1991 in se občasno posodabljajo. Za ustrezno predpisovanje zdravil za starejše jih je pripravilo Ameriško geriatrično društvo (AGS). Predstavljajo osnovno ogrodje za druga priporočila, njihova največja pomanjkljivost je ta, da v njih niso zajete interakcije med zdravili, podvajanje terapije in predpisovanje, ki ni v skladu s kliničnimi smernicami za zdravljenje bolezni in sindromov. Zato so na Irskem ustvarili nova merila, to so STOPP/START kriteriji, ki so bili validirani na evropski populaciji starejših. Primeri uporabe START in STOP kriterijev so prikazani v tabelah 1 in 2. Za našo populacijo starejših pa je najprimernejša Priscus lista zdravil, izdala jo je nemška farmacevtska industrija po letu 2009, vključuje listo 83 primernih zdravil za starejše in 18 različnih skupin zdravil s terapevtskimi alternativami. Po Priscus listi za starejše ni priporočena dolgotrajna aplikacija nesteroidnih antiinflamatornih zdravil (indometacin, acemetacin, ketoprofen, piroksikam, fenilbutazon), ker predstavlja tveganje za akutno odpoved ledvic, za nastanek peptičnega ulkusa in miokardnega infarkta. Poslabša lahko tudi stanje hipertenzije in srčnega popuščanja. Tudi tiklopidin (zaviralec agregacije trombocitov) ni priporočeno zdravilo za starejše, ker povzroča agranulocitozo, nevtropenijo in aplastično anemijo. Stran | 97 Tabela 1: Uporaba START kriterijev v klinični praksi Indikacija START terapija Učinki zdravila Laboratorijski testi za spremljanje terapije Srčno-žilni dogodek Aplikacija statinov ali Za 25 % do 40 % se Občasno preiskave (akutni miokardni pa fibratov zmanjša tveganje za kap lipidnega statusa, infarkt, možganska in smrt. troponin T kap) Srčno popuščanje Aplikacija zaviralcev Znižanje krvnega tlaka Natrij v plazmi, renin v ACE plazmi Osteoporoza Aplikacija Na proces kostne CTX v serumu, kostna holekalciferola in remodelacije alkalna fosfataza kalcija Kronična aplikacija Aplikacija Zmanjšan proces Kalcij v serumu, kortikosteroidov bisfosfonatov razgradnje kosti občasno biomarkerji tvorbe in razgradnje kosti Legenda: ACE = angitenzin konvertaza, CTX = prečni povezovalci kolagena V tabeli 1 so nanizani primeri, ko je iz anamneze pri pacientu že razvidna nesporna indikacija za uvedbo določene terapije. Učinke terapije je možno spremljati z laboratorijskimi testi, na primer z občasnimi (polletnimi/letnimi) določitvami parametrov lipidnega statusa (celokupni holesterol, lipoproteini visoke gostote) po uvedbi terapije s statini. Po aplikaciji zaviralcev ACE se spremljajo koncentracije natrija v serumu pacienta do stabilizacije njegovega krvnega tlaka. Aplikacija vitamina D (holekalciferol) in kalcija se najmanj enkrat letno spremlja s testi, ki odsevajo stanje kostne remodelacije, to sta prečni povezovalci kolagena (CTX) preiskava za oceno obsega razgradnje kosti in kostna alkalna fosfataza za oceno tvorbe kosti. Tabela 2: Uporaba STOPP kriterijev v klinični praksi Neustrezne Razlogi za STOPP ali Priporočilo Laboratorijski testi kombinacije zdravil ukinitev terapije za spremljanje Acetilsalicilna kislina – Tveganje za krvavitev v Antikoagulacijska terapija Število trombocitov, varfarin gastrointestinalni trakt se uvaja izključno ob testi hemostaze, anamnezi koronarnih in Multiplate testi cerebralnih simptomov. agregacije trombocitov Uporaba dolgodelujočih Intenzivna sedacija, Aplikacija / benzodiazepinov več psihična nestabilnost, kratkodelujočih kot 1 mesec razvoj odvisnosti in benzodiazepinov v nizkih tolerance odmerkih Stran | 98 Neustrezne Razlogi za STOPP ali Priporočilo Laboratorijski testi kombinacije zdravil ukinitev terapije za spremljanje Dolgotrajna uporaba Tveganje za krvavitve Aplikacija nesteroidnih Testi hemostaze, nesteroidnih zgornjega dela protivnetnih zdravil z Multiplate testi protivnetnih zdravil ob gastrointestinalnega antagonisti H2 receptorjev agregacije sočasni anamnezi trakta trombocitov peptičnega ulkusa Aplikacija opioidov Obstipacija Sočasno aplicirati / odvajala V tabeli 2 so primeri kombinacij zdravil, ki so zaradi součinkovanja nevarne in je treba njihovo aplikacijo takoj ukiniti. Tudi dolgotrajna uporaba dolgo delujočih benzodiazepinov, nesteroidnih protivnetnih zdravil in opioidov je povezana s stranskimi učinki, ki so nevarni za zdravje starejših in je treba izbrati varnejša zdravila. 1.4 Posledice interakcij med zdravili in laboratorijski parametri za spremljanje Tveganje za nastanek interakcije med zdravili se veča s številom sočasno apliciranih zdravil. Največ interakcij sprožijo učinkovine, ki delujejo na centralni živčni sistem (opioidi, benzodiazepini in psihotropna zdravila) in kardiovaskularni sistem (beta adrenergični agonisti in antagonisti). Med najvarnejša zdravila spadajo paracetamol, laktuloza in holealciferol. Zapletenost interakcij zaradi komorbidnosti/mltimorbidnosti, polifaramacije, farmakodinamskih in farmakokinetskih sprememb zahteva pri starejših uvedbo individualne terapije in začetek z nizkim doziranjem, ki ga postopoma zvišujemo (Eldesoky, 2007). Zagotavljanje varne farmakoterapije je izziv za geriatrični tim, ki podpira multidisciplinaren pristop in uporabo Beersovih in drugih primernih priporočil za obvladovanje interakcij med zdravili in preprečevanje neustrezne uporabe zdravil (Cross, et al., 2020; Akande-Sholabi & Fafemi, 2022). Pogosto se lahko posledice učinkov medsebojnega delovanja zdravil odkrivajo oziroma spremljajo tudi z laboratorijskimi testi. Takšni primeri interakcij med zdravili so podani v tabeli 3. Stran | 99 Tabela 3: Primeri součinkovanja med zdravili in laboratorijski testi Neustrezne kombinacije Način součinkovanja Laboratorijski testi Opombe zdravil Metotreksat – salicati Salicati zavirajo vezavo Testi funkcije jeter Pri okvari jeter metatreksata na albumin. (albumin, AST, ALT, γGt, in ledvic bilirubin) in ledvic prilagoditi (oGFR) sheme doziranja Ciklosporin – statini Ciklosporin zavira Holesteroli v serumu Individualno CYP3A4, koncentracije (holesterol, HDL, LDL) znižati odmerke statinov v obtoku se statinov zvišujejo. Antimikotiki – statini Antimikotiki (flukonazol, Testi funkcije jeter Individualno itrakonazol, ketokonazol) (albumin, AST, ALT, γGt) znižati odmerke inhibirajo citohrom ter lipidov: (holesterol, statinov oksidazo, zato se statini HDL) počasneje presnavljajo, njihov učinek pa povečuje. Statini znižujejo vezavo Statini (simvastatin) – varfarina na plazemske PČ-INR Vzdrževati varfarin, verapamil beljakovine. PČ-INR v terapevtskem območju, prilagajati doziranje statinov Statini (simvastatin) – Statini zvišujejo Koncentracija Prilagajati Stran | 100 Neustrezne kombinacije Način součinkovanja Laboratorijski testi Opombe zdravil karbamazepin koncentracijo karbamazepina v doziranje karbamazepina. plazmi/serumu karbamazepina Makrolidni antibiotiki – Makrolidni antibiotiki Kontrola lipidov v Znižati fibrati in statini inhibirajo CYP3A4. plazmi/serumu odmerke statinov Metildigoksin – antacidi, Holestiramin in Plazemska koncentracija Aplicirati holestiramin antacidi znižujejo metildigoksina metildigoksin 1 absorpcijo metildigoksina v uro pred ali 3 črevesu. ure po aplikaciji antacidov ali holistiramina Metildigoksin – diuretiki Sinergistično delovanje Kalij v plazmi, ↓ kalij, ↑ metildigoksin v plazmi digoksin, prilagoditi odmerke diuretika Diuretiki – litijevi Litij zavira izločanje natrija. Plazemske koncentracije Prilagoditi antidepresivi natrija in litija odmerke diuretika Legenda: CYP3A4 = citohrom P450 3A4, CTX = prečni povezovalci kolagena, AST = aspartatamino transferaza, ALT = alaninatamino transferaza, γGt = gamaglutamilna transferaza, PČ = protrombinski čas, INR = mednarodno umerjeno razmerje, HDL = lipoproteini visoke gostote, LDL = lipoproteini nizke gostote 2 Zaključek Za proces staranja so značilne molekularne in strukturne spremembe, ki znižujejo funkcionalnost telesa in njegovo homeostatsko zmogljivost. Progresivno pada aktivnost encimskih sistemov v jetrih in sposobnost eliminacije toksičnih presnovkov zdravil iz telesa z ledvicami. Komorbidnost, multimorbidnost in polifarmacija predstavljajo dodatna bremena starejše populacije ljudi. Izsledki številnih raziskav kažejo, da je multimorbidnost prisotna pri več kot polovici starejših in da je tesno povezana s polifarmakoterapijo, zvišano frekvenco hospitalizacij, slabšo kakovostjo življenja in visoko porabo zdravstvenih sredstev. Polifarmacija je izraz za sočasno uporabo več kot petih zdravil. V razvitih državah približno 30–40 % starejših od 65 let jemlje pet ali več zdravil sočasno, okrog 12 % ljudi pa celo več kot deset različnih zdravil. Zaradi spremenjenih farmakokinetskih in farmakodinamskih parametrov je pri starejših v primerjavi z mlajšimi višje tveganje za interakcije med zdravili. Stran | 101 Temu je pridruženo tudi neustrezno predpisovanje zdravil. Po ocenah metaanalize 54 raziskav o polifarmaciji v vseh skupinah zdravil je bilo ugotovljeno, da se najmanj pri enem od šestih starejših ljudi razvijejo interakcije med zdravili, kognitivne motnje, podhranjenost, padci in zlomi kosti ter pogoste hospitalizacije. Součinkovanje prepisanih zdravil je pogosto in ga je treba strokovno preverjati ter nadzorovati. Potencialne neustrezne kombinacije zdravil lahko člani geriatričnega tima (klinični farmacevt, zdravnik, medicinska sestra) zaznajo z uporabo orodij, kot so Beersovi kriteriji, STOPP/START kriteriji in PRISCUS lista interakcij med zdravili. Največ interakcij sprožijo učinkovine, ki delujejo na centralni živčni sistem (opioidi, benzodiazepini, psihotropna zdravila) in kardiovaskularni sistem (beta adrenergični agonisti in antagonisti). Med najvarnejša zdravila pa spadajo paracetamol, laktuloza in holekalciferol. Literatura Akande-Sholabi, W. & Fafemi, A., 2022. Potentially inappropriate medication use in the elderly: physicians’ and hospital pharmacists knowledge, practice, confidence, and barriers. Journal of Pharmaceutical Health Care and Sciences, 8, p. 36. 10.1186/s40780-022-00267-6. American Geriatrics Society American Geriatrics Society 2019. Updated AGS Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society, 67, pp. 674-694. 10.1111/jgs.15767. Błeszyńska, E, Wierucki, Ł, Zdrojewski, T. & Renke, M., 2020. Pharmacological interactions in the elderly. Medicina (Kaunas), 56(7), p. 320. 10.3390/medicina56070320. Cross, A.J.,Elliott, R.A., Petrie, J., Kuruvilla, L. & Johnson, G., 2020. Interventions for improving medication‐ taking ability and adherence in older adults prescribed multiple medications. Cochrane Database Systematic Review, 5(5). 10.1002/14651858. Delara, M., Murray, L., Jafari, B., Bahji, A., Goodarzi, Z., Kirkham, J., Chowdhury, Z. & Seitz, D.P., 2022. Prevalence and factors associated with polypharmacy: a systematic review and Meta-analysis. BMC Geriatrics, 22, p. 601. 10.1186/s12877-022-03279-x. Díez, R., Cadenas, R., Susperregui, J., Sahagún, A.M., Fernández, N., García, J.J., Sierra, M. & López, C., 2022. Potentially Inappropriate Medication and Polypharmacy in Nursing Home Residents: A Cross-Sectional Study. Journal of Clinical Medicine, 11(13), p. 3808. 10.3390/jcm11133808. Monégat M, Sermet C, Perronnin M, Rococo E. Polypharmacy: definitions, measurement and stakes involved - review of the literature and measurement tests. Quest d’économie la Santé, 204, pp. 1-8. Stran | 102 Eldesoky, E.S., 2007. Pharmacokinetic-pharmacodynamic crisis in the elderly. American Journal of Therapeutics, 14(5), pp. 488-498. 10.1097/01.mjt.0000183719.84390. Gabrovec, B., Selak, Š. & Zaletel, J., 2017. Multimorbidnost v okviru projekta skupnega ukrepanja. Javno zdravje, 1(1), pp. 2-8. Holt, S., Schmiedl, S. & Thürmann, P.A., 2010. Potentially Inappropriate Medications in the Elderly: The PRISCUS List. Deutsches Ärzteblatt International, 107, pp. 543-551. 10.3238/arztebl.2010.0543. Kim, J. & Parish, A.L., 2017. Polypharmacy and Medication Management in Older Adults. Nursing Clinics of North America, 52, pp. 457-468. 10.1016/j.cnur.2017.04.007. O’Mahony, D., O’Sullivan, D., Byrne, S., O’Connor, M.N., Ryan, C. & Gallagher, P., 2015. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: Version 2. Age Ageing, 44, pp. 213-218. 10.1093/ageing/afu145. Špeh, A., Šatej, N., Janež, A. & Gregorič Kramberger, M., 2022. Kognitivne motnje pri pacientih s sladkorno boleznijo tipa 2. Zdravniški vestnik, 91, pp. 11-12. 10.6016/ZdravVestn.3302. Yanick, R., Ershler, W., Satariano W., Hazzard, W., Cohen, H.J. & Ferruci, L., 2007. Report of the national institute on aging task force on comorbidity. Journal of gerontology A biological science, medical science, 62, p. 275. Stran | 103 Krhkost v starosti in zdravstvena nega Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Krhkost je teoretično opredeljena kot klinično prepoznaven proces in stanje povečane ranljivosti, ki je posledica s staranjem povezane zmanjšanje odpornosti in delovanja več fizioloških sistemov, kot je sposobnost spoprijemanja z življenjskimi težavami ali nenadnimi stresorji. Izraz krhkost se pogosto uporablja za opis vrste stanj pri starejših osebah, kot so splošna oslabelost, kognitivne motnje in ranljivost. Dinamično stanje krhkosti, ki prizadene posameznika na enem ali več področjih delovanja (telesno, psihično, socialno), je posledica sočasnega vpliva več dejavnikov, ki zvišajo tveganje za neželene zdravstvene izide. Prepoznavanje in ocena krhkosti v zgodnji fazi procesa sta ključnega pomena za pravočasno obravnavo. Intervencije in/ali aktivnosti zdravstvene nege so usmerjene k ciljem zdrave prehrane, nadzoru polifarmacije, spoštovanju terapevtskega načrta, spodbujanju telesno-gibalnih aktivnosti, preprečevanju padcev ter motivaciji in ohranjanju kognitivnih sposobnosti starejših oseb. Preprečevanje nadaljnjega upada funkcionalnih sposobnosti starejših z ohranjanjem samooskrbe in zmanjšanjem posledic krhkosti so temeljne naloge zdravstvene nege. 1 Uvod Poznano je, da je interakcija med posameznikovo biološko zmogljivostjo (kognitivne sposobnosti, vitalnost, senzorične funkcije, osebnostne lastnosti) in značilnostmi okolja ključnega pomena za doseganje zdravega staranja in ohranitve funkcionalne sposobnosti skozi vse življenje. Zunanji dejavniki, kot sta telesna nedejavnost in socialna izolacija, ki spremljata staranje, vodita v upad mišične moči, mišične mase, ki pospešuje šibkost, poslabša kronične zdravstvene težave, vključno s hipertenzijo, kardiovaskularnimi in sladkorno boleznijo, depresijo in demenco. Danes še ne poznamo medikamentoznih učinkovin, ki bi preprečili ali zavrli staranje. Dokazano je, da telesno-gibalna dejavnost z vodeno vadbo vpliva na znane dejavnike staranja, vključno s kroničnim vnetjem, mitohondrijsko disfunkcijo, sproščanjem miokina in oksidativno poškodbo (Marques  Queirós, 2018; Merchant, et al., 2021). Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, v nadaljevanju WHO) je oblikovala smernice o telesni dejavnosti pri sedečem življenjskem slogu in priporoča večkomponentno telesno dejavnost zmerne ali večje intenzivnosti ≥ 3 dni na teden, s poudarkom na Stran | 104 funkcionalnem ravnotežju in treningu moči za izboljšanje funkcionalne zmogljivosti in preprečevanje padcev pri starejših odraslih in tistih s kroničnimi boleznimi (WHO, 2020). Dinamični proces krhkosti zaradi delovanja stresorjev poveča posameznikovo ranljivost za razvoj kritičnih dogodkov, povezanih z negativnimi zdravstvenimi izidi, s kognitivnim upadom, padci in strahom pred padci, polifarmacijo, hospitalizacijo, institucionalizacijo, invalidnostjo in umrljivostjo (Kojima, et al., 2019; Merchant, et al., 2021). Dokazano je, da krhkost lahko preprečimo in/ali povrnemo nekatere sposobnosti, kot so fizične zmožnosti, kognitivne funkcije ali prehransko stanje. Potencialne aktivnosti in/ali intervencije zdravstvene nege so usmerjene najprej v preprečevanje, upočasnitev, povrnitev funkcionalnega stanja ali zmanjšanje posledic krhkosti in preprečevanje ali zmanjšanje slabih zdravstvenih izidov pri osebah z ireverzibilnimi stanji (Chen, et al., 2014; Uchmanowicz, et al., 2018). Večji problem nastane pri ranljivih starejših osebah, ki težje pridejo v stik z vrsto različnih zdravstvenih delavcev (nutricionist, fizioterapevt, zdravnik specialist, delovni terapevt, farmacevt), zato obstaja veliko tveganje, da prepozno prejmejo potrebno obravnavo (Fried, et al., 2009). Avtorica Fried, et al. (2009) je ugotovila, da imajo krhke osebe tri od petih znakov, ki so nenamerna izguba telesne teže, upočasnjena hitrost hoje, šibkost, izčrpanost in manjša fizična aktivnost, ter oblikovala presejalni vprašalnik, ki ima dobre psihometrične lastnosti za presejanje na predkrhost in krhkost. Medicinske sestre imajo s svojim celostnim vpogledom v proces staranja in starejšega človeka kompetence za vodenje primerov in s sodelovanjem v multidisciplinarnem timu izdelajo načrt obravnave (Uchmanowicz, et al., 2018). 2 Področja in aktivnosti zdravstvene nege Vzdrževanje normalnega prehranskega statusa je pomemben del zdravega in aktivnega staranja. Starejši so zaradi več dejavnikov ogroženi za prehransko tveganje, predvsem zaradi številnih sočasnih bolezni, pogostih hospitalizacij in polifarmacije. Presejanje na prehranski status odkrije prehransko tveganje pri 23,5 % in podhranjenost pri 9 % starejših oseb (Uchmanowicz, et al., 2018). Strokovnjaki navajajo, da klinični dejavniki krhkosti vključujejo nizko raven energije, psihomotorično upočasnjenost, zmanjšanje telesne teže in aktivnosti ob slabši prehranjenosti (Field, et al., 2009). V klinični praksi rutinska prehranska ocena lahko bistveno olajša diagnozo in pravočasno načrtovanje aktivnosti zdravstvene nege (Chen, et al., 2014; Kozina, 2019). Uporabno orodje za presejanje, ki ga priporoča Evropsko združenje za Stran | 105 parenteralno in enteralno prehrano, je Mini Nutritional Assessment (MNA), ki upošteva odklone v zdravju, kot so depresija, znižana motivacija, demenca, utrujenost in slabša mobilnost. Notranji dejavniki podhranjenosti so hormonsko neravnovesje, zmanjšano izločanje grelina v želodcu – hormona lakote, ki zmanjša apetit med 15 % do 30 %, kar vpliva na zmanjšanje telesne aktivnosti, izgubo teže in posledično slabšo samooskrbo. Stanje oralnega zdravja, sposobnost žvečenja in gostota hrane imajo vpliv na prehranjevanje. Pomanjkanje socialne podpore in socialna izolacija vplivata na izgubo apetita. Podhranjenost prispeva k funkcionalnim motnjam, s podaljšanjem hospitalizacij in nižjo kakovostjo življenja. Obstajajo dokazi, da je prehransko izobraževanje zdravstvenega osebja povezano z izboljšanim prehranskim statusom starejših oseb (Uchmanowicz, et al., 2018; Kozina, 2019; Elesi, et al., 2021) Slika 1: Pot zdravega staranja, šibkosti in akutne bolezni (vir: Merchant, et al., 2021) Staranje predstavlja pomemben dejavnik tveganja za kronične bolezni, ki pospešijo biološko staranje in proces krhkosti (slika 1). S kroničnimi boleznimi v starosti je povezana polifarmacija, ki je opredeljena kot uporaba štirih ali več zdravil, medtem ko je huda polifarmacija opredeljena kot uporaba desetih ali več zdravil. Klinični pregled z ugotavljanjem polifarmacije in multimorbidnosti definira spiralo bolezni in zdravljenja, kjer je treba različne bolezni zdraviti pri več specialistih z večjim številom zdravil, ki imajo svoje neželene učinke. Ugotovljeno je, da se z vsakim zdravilom poveča možnost neželenih učinkov za 10 % (Kojima, et al., 2019). Multimorbidnost in polifarmacija sta povezani s zmanjšano funkcionalno zmogljivostjo in povečanim tveganjem za padce. Zdravila, Stran | 106 ki povečajo tveganje za padce, so: diuretiki, antihipertenzivi, antiaritmiki, antidiabetiki, antidepresivi in zdravila za centralni živčni sistem. Zdravniki pri predpisovanju zdravil starejšim skrbno pretehtajo možne koristi zdravljenja in morebitne škodljive učinke, sicer starejši sami prenehajo jemanje zdravil, zmanjšajo ali občasno izključijo odmerke, kar lahko ima določene posledice (Elesi, et al., 2019; Merchant, et al., 2021). Medicinska sestra skupaj z drugimi strokovnjaki deluje na izboljšanju adherence (aktivnosti sodelovanja), ki zajema štiri področja, in sicer: izobraževanje starejših oseb, poenostavitev odmerjanja zdravil, omogočanje posvetov z zdravnikom ter izboljšanje komunikacije med starejšimi osebami in člani terapevtskega tima. V načrtu izobraževanja je treba s soglasjem starejših oseb vključiti bližnje osebe in svojce, informirati in preveriti razumevanje priporočil, preučevanje možnosti o zmanjšanju števila zdravil ali zamenjavi zdravil s prolongiranim delovanjem. Tako se izognemo prekinitvi jemanja in zmanjša se tveganje za poslabšanje zdravstvenega stanja. Starejša oseba je aktivni subjekt v procesu obravnave, zato sta komunikacija in kakovosten odnos pomembna za izboljšanje sodelovanja. Načrtovanje kontrolnih pregledov in morebitno svetovanje na daljavo prek interneta ali mobilnih aplikacij se vse bolj uveljavlja kot način komunikacije (Kojima, et al., 2019; Elesi, et al., 2020). V obravnavi krhkosti imajo vodene aktivnosti telesno-gibalne vadbe dokazano pozitivne učinke s znanimi fiziološkimi vplivi na skoraj vse organske sisteme, zlasti mišično-skeletni, endokrini in imunski sistem, ki so najbolj prizadeti zaradi krhkosti (Uchmanowicz, et al., 2018; Merchant, et al., 2021). Glede na večdimenzionalno naravo krhkosti, ki vključuje fizično, kognitivno in socialno področje, je za odpravo, preprečevanje ali upočasnitev njenega napredovanja potreben ciljno usmerjen večkomponentni pristop, vključno s telesno vadbo, obvladovanjem polifarmacije, padcev, prehrane, osamljenosti, kognitivnih motenj in depresije. Zdravi in kronično bolni starejši so kandidati za telesno vadbo, ki dokazano zmanjšajo breme komorbidnosti, invalidnosti in prezgodnje smrti zaradi bolezni (Uchmanowicz, et al., 2018). Marchant, et al. (2021) opisujejo, da so večkomponentne intervencije skupinskih dejavnosti (telesne, prehranske in družbene) na Japonskem izboljšale funkcionalni status starejših, zmanjšale letno incidenco invalidnosti in podaljšale pričakovano aktivno življenjsko dobo starejših nad 70 let. Vadbene intervencije v domovih za starejše so izboljšale mišično moč in funkcioniranje starejših, vendar se po prenehanju vadbe slabo fizično stanje hitro povrne. Zato je treba ohranjati neprekinjenost vadbenih in drugih programov. Stran | 107 Preventiva padcev je vključena v načrt zdravstvene nege, saj imajo krhki starejši povečano tveganje za padce. Presejanje z oceno tveganja za padce je prvi korak k uspešni preventivi. Tisti starejši, ki so že doživeli padec, imajo večje tveganje za ponovni padec. Dejavniki tveganja za padce so šibka socialna podpora, sedeči življenjski slog, polifarmacija, oslabljene kognitivne funkcije, senzorne okvare vida, podhranjenost, alkoholizem in druge odvisnosti. Odprava dejavnikov tveganj prispeva k ohranjeni fizični aktivnosti, boljši samooskrbi in višji kakovosti življenja (Marques  Queirós, 2018). Načrtovanje izboljšanja in ohranjanja kognitivnih funkcij vključuje številne intelektualne aktivnosti, ki jih lahko ocenimo z uporabo razpoložljivih testov. Zato je pomembno načrtovanje aktivnosti za ohranjanje in izboljšanje kognitivnih funkcij, ki vključuje stimulacijske vaje za spomin z učenjem in priklicem informacij. Dokazano je, da telesno-gibalne aktivnosti delujejo protistresno in spodbujajo mentalne procese. Prešibki in slabotni starejši so še posebej občutljivi za vse stresne dogodke in kažejo večji funkcionalni upad kot neželeni učinek hospitalizacij (Elesi, et al., 2020; Merchant, et al., 2021). Slabša kognitivna zmogljivost je povezana s težavami pri prepoznavanju simptomov in poslabšanj bolezni, slabšo adherenco pri izvajanju terapevtskega načrta, kar vpliva na višjo umrljivost starejših oseb (Uchmanowicz, et al., 2018). 3 Zaključek Zdravo staranje in podaljšanje zdravih let življenja bi morala biti prednostni nalogi javnega zdravja z znižanjem stroškov zdravljenja kroničnih stanj. Promocija zdravja s programi v skupnosti spodbuja zdravo staranje, ki dokazano izboljšuje kognicijo, telesno funkcijo in preprečuje proces krhkosti, zmanjša socialno izolacijo in izboljša kakovost življenja. Vstopna točka v sistem zdravstvenega varstva je ambulanta družinske medicine, kjer lahko medicinska sestra pri prvem stiku s starejšo osebo vzame negovalno anamnezo, opredeli življenjski slog in tveganja za zdravje ter definira osebne in zunanje vire pomoči. Postopno opolnomočenje starejših za neodvisno in samostojno funkcioniranje v življenju predstavlja pomembno aktivnost zdravstvene nege. Stran | 108 Literatura Chen, X., Mao, G. & Leng, X.S., 2014. Frailty syndrome: an overview. Clinical Interventions in Aging, 9, pp. 433-441. Elezi, B., Abazaj, E., Kasa, M. & Topi, S., 2020. Prevention of Frailty in the Elderly through Physical Activity and Nutrition. [online] Available at: https://clinmedjournals.org/articles/jgmg/journal-of-geriatric-medicine-and-gerontology-jgmg-6-084.pdf [Accessed 5 August 2023]. Fried, P.L., Jeremy D. Walston, D.J.  Ferrucci, L., 2009. Frailty. In: J.B. Halter, J.G. Ouslander, M.E. Tinetti, S. Studenski, K.P.  High, S. Asthana, eds. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. New York, Chicago, San Francisco: McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 632-645. Kojima, G., Liljas, M.E.A. & Iliffe, S., 2019. Frailty syndrome: implications and challenges for health care policy. Risk Management and Healthcare Policy, 12, pp. 23-30. Kozina, G., 2019. Ugotavljanje krhkosti starostnikov v domačem okolju: diplomsko delo. Jesenice: Fakulteta za zdravstvo Angela Boškin. Marques, A.  Queirós, C., 2018. Frailty, Sarcopenia and Falls. In: K. Hertz  J. Santy-Tomlinson, eds. Fragility Fracture Nursing Holistic Care and Management of the Orthogeriatric Patient, pp. 15-24. Merchant, R.A., Morley, J.E.  Izquierdo, M., 2021. Exercise, aging and frailty: guidelines for increasing function. The Journal of Nutrition Health & Aging, 25(4), pp. 405-409. Uchmanowicz, I., Jankowska-Polanska, B., Wleklik, M., Lisiak, M.  Gobbens, R., 2018. Frailty Syndrome: Nursing Interventions. SAGE Open Nursing, 4, pp. 1-11. World Health Organization, 2020. WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour, Geneve: WHO, pp. 43-46. Stran | 109 Ocena bolečine pri starejših s kognitivnim upadom Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Prisotnost bolečine vedno opozarja na določen patološki proces v organizmu. Starejši s kognitivnimi motnjami, ki živijo v domačem ali institucionalnem okolju, imajo ob številnih spremembah v organizmu razloge za pojav bolečine, ki jo je klinično težje prepoznati in oceniti. Posledice nediagnosticirane in nezdravljene bolečine se kažejo v spremembi razpoloženja, socialni interakciji, slabši samooskrbi in večji odvisnosti pri negovanju. Pojav bolečine ni del normalnega staranja in jo je treba obravnavati v skladu s smernicami. 1 Uvod Bolečina je subjektivno ocenjena neprijetna senzorična in emocionalna izkušnja, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva (Kaasalainen, 2007, cited in Kobentar, 2015). Avtorji definirajo bolečino kot kompleksno zaznavno in subjektivno izkušnjo, ki ima čutne, čustvene in kognitivne lastnosti (Crawello, et al., 2019). Številne populacijske študije kažejo, da so težave, povezane z bolečino, prisotne pri 25 % do 50 % starejših ljudi, ki živijo v domačem okolju. Starejši, ki živijo v domovih za dolgotrajno oskrbo, imajo lahko višjo stopnjo kronične bolečine, ki se giblje od 45 % do 80 %. Osebe z demenco prejemajo manj analgetikov v primerjavi s tistimi brez demence. Stanovalci domov starejših poročajo o bolečinah v 47-% deležu, vendar jih okoli 33 % ne prejema analgetikov (Delwell, et al., 2018; Rababa  Aldalaykeh, 2019). 1.1 Vzroki in vrste bolečine Vzroki za bolečino izhajajo iz komorbidnih stanj in bolezni, kot so kostno-mišične bolezni, revmatični artritis, fibromialgija, osteoporoza, zlom kolka, drugi zlomi, amputacije okončin, mišični krči in rakave bolezni, akutne bolezni drugih organov in drugo. Obstajajo razprave glede vpliva starosti na prag bolečine, dokazano pa je, da staranje ne napoveduje zmanjšanja občutljivosti za bolečine (Buckenthal, 2017). Stran | 110 Bolečina ima svoje značilnosti, ki se kažejo v štirih kazalnikih: • zaznava bolečine (lokacija, intenzivnost, zunanja, notranja, akutna); • nocicepcija, izraz ki odraža nevrofiziološki pojem oziroma aktivnost živčnih poti (periferno ali centralno), ki posreduje signale o bolečinskih dražljajih (s periferije in/ali organov); • trpljenje, ki odraža negativen čustveni odziv na bolečino, na primer strah, jok, pospešeno dihanje; • bolečinsko vedenje, ki se kaže z nemirom, grimasami, ležanjem, šepanjem in izogibanju dotikom (Šeruga, 2014; Bruckenthal, 2017). Pomembna je ocena vrste bolečine (akutna, kronična, zaradi poslabšanja kronične bolezni) z oceno vseh spremljajočih dejavnikov (kdaj, kako, način, trajanje, senzorni učinki). Akutna bolečina je lahko visceralnega (notranji organi) ali somatskega izvora (kože mišice, sklepi), spremljajo jo tudi vegetativni znaki, kot so: zvišana frekvenca srca, povišan krvni tlak, pospešitev frekvence dihanja, razširjene zenice, nemir in drugo. Pojav visceralne bolečine je pri starejših povezan s srčnimi, pljučnimi in abdominalnimi boleznimi, pogosteje tudi s slabimi izidi in višjo umrljivostjo. Kronična bolečina je ves čas prisotna, njena intenziteta niha znotraj znosnih meja in je običajno obravnavana z zdravili. Pacienti s kronično bolečino imajo slabšo kakovost življenja. Kronična bolečina je pri osebah s kognitivnimi motnjami slabše prepoznana, vegetativni znaki so manj izraziti ali jih ni, zanjo so bolj značilni vedenjski in čustveni znaki (nemir, presedanje, drža). Kronična bolečina traja dlje od običajnega trajanja poškodbe tkiva, tudi dlje kot 3–6 mesecev, običajno je povezana z napredujočo boleznijo (rak, revma). Čas trajanja bolečine ni nujno znak resnosti poškodbe ali bolezni. Bolečina se opredeli tudi glede na prizadeta tkiva in lokacijo, tako imamo nociceptivno bolečino, ki izvira iz vnetij tkiv ali okvar z značilnostmi, kot so top, stiskajoč, globok, stalen, pritiskajoč občutek. Nevropatska bolečina nastopi kot posledica poškodbe živčevja in jo delimo na periferno (na primer diabetična nevropatija, herpes zoster, nevralgija trigeminusa) in centralno (na primer po kapi, po poškodbi hrbtenjače, fantomska bolečina po amputaciji) s posebnostmi kot oster, zbadajoč občutek, občasno kot sunkovit udar (Šeruga, 2014; Buckenthal, 2017). Stran | 111 1.2 Bolečina pri starejših s kognitivnimi motnjami Nezdravljena bolečina vpliva na kognitivne sposobnosti in obratno oslabljene kognitivne funkcije močno vplivajo na občutenje bolečine (Crawello, et al., 2019). Zaznavanje akutne bolečine je pri osebah z demenco ohranjeno, vendar se doživljanje kronične bolečine lahko spremeni, kar je povezano s spremembami, ki nastanejo v možganih oseb z demenco in odzivom na zdravila. Prepoznavanje bolečine pri obolelih za demenco je mogoče z opazovanjem vedenjskih in vegetativnih znakov, kot so stok, jok, glasno dihanje, mimika obraza, pojavljanje nemira in napetosti, agresivnosti ali apatije. Raziskave kažejo na pomanjkljivo obravnavo bolečine pri osebah s kognitivnimi motnjami, za kar obstaja več razlogov, predvsem omejenost ali odsotnost verbalne komunikacije in nezanesljivost vedenjskih kazalnikov, ki lahko kažejo tudi na nezadovoljene potrebe ali čustveno nelagodje (Lunder, 2014; Šeruga, 2014; Zwakhalen, et al., 2018). Bolečina je pri osebah z demenco pogosto spregledana in premalo zdravljena, zato povzroča stisko, nelagodje, vznemirjenost, telesno prizadetost, pomanjkanje apetita, agresijo, socialno izolacijo, depresijo, motnje spanja kar vpliva na slabšo kakovost življenja (Delwell, et al., 2018; Schofield, 2018). Posledice spregledane bolečine vplivajo tudi na sposobnost opravljanja vsakodnevnih življenjskih aktivnosti, nižjo stopnjo mobilnosti, pogostejše padce, podhranjenost, večjo uporabo zdravil ob višji stopnji invalidnosti in umrljivosti. V svoji raziskavi so Giménez-Llort, et al. (2020) ugotovili razloge za takšen odnos, in sicer: redko potožijo z bolečino, bolečina je združena s številnimi težavami in sočasnimi boleznimi, ki ovirajo oceno in zdravljenje. Pri starejših obstaja večja pojavnost neželenih učinkov in zapletov, ki so posledica postopkov zdravljenja in jemanja zdravil. Dodaten razlog predstavljata znanje in kompetence zdravstvenih delavcev, ki pogosto domnevajo, da je bolečina del staranja ali da osebe s kognitivnimi motnjami ne čutijo bolečine. Stran | 112 2 Ocena bolečine pri osebah s kognitivnimi motnjami Osebe s kognitivnim primanjkljajem imajo težave z oceno bolečine na osnovi vizualnih ali numeričnih znakov zaradi nezmožnosti verbalnega komuniciranja in/ali slabšega zaznavanja in kritične presoje. Zato se bolečina pri njih ocenjuje na osnovi drugačnih meril. Pri osebah s kognitivnimi motnjami je uporabna lestvica za presejanje za bolečino, na primer Doloplus 2, ki zajema tri področja za ocenjevanje v razponu med 0–4 točk z maksimalnim številom 30 točk, kjer že 5 točk in več nakazuje prisotnost bolečine. Prvo področje vključuje somatske reakcije na bolečino (besede, geste, solze ali stokanje), zaščitni položaj telesa v mirovanju (izogiba se, išče položaj, varuje boleče mesto), zaščito bolečega mesta z gibom rok ali gesto (poskusi zaščite, zaščitni ukrep med mirovanjem), obrazno mimiko (boleč izraz, prazen pogled) in vzorec spanja (težko zaspi, zbujanje, nespečnost). Drugo, psihomotorno področje vključuje umivanje in oblačenje (sposobnost pacienta, da izvede aktivnost, ali potrebuje pomoč, ne zmore dokončati) ter gibanje (izogiba se, zmanjšano gibanje, gibanje nemogoče). Tretje področje ocenjuje psihosocialne reakcije na bolečino s komunikacijo (zmanjšana, povišana, odsotna), družabne stike (ne sodeluje, potrebuje spodbudo, odklanja stike in se ne hrani) in vedenjske posebnosti (občasna ali pogosta sprememba vedenja, s posledicami) (Rostad, et al., 2017; Zwakhalen, et al., 2018). Lestvice za samoocenjevanje veljajo za »zlati« standard pri ocenjevanju bolečine, saj prisotnost kognitivne okvare zmanjša njihovo zanesljivost, kajti samoevalvacija bolečine pri osebah z manj kot 15 točk na Kratkem preizkusu spoznavnih sposobnosti (KPSS) ni mogoča. Samoocenjevanje bolečine je še možno pri pacientih z blago do zmerno kognitivno motnjo, vendar se natančnost instrumenta zmanjša tudi z napredovanjem bolezenskega procesa. Poznamo več lestvic za oceno bolečine pri osebah s kognitivnimi motnjami, in sicer: Pain Assessment Scale for Seniors with Severe Dementia (PAINAD), Disability Distress Scale (DisDat), Universal Pain Assessment Tool (Paine), Doloplus, NoPain, Checklist of Nonverbal pain indicators (CNPI), Assessment of discomfort in Dementia (ADD), Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale (Mobid) & COOP) (Schofield, 2018). Priporočila in smernice za ocenjevanje bolečine pri osebah s kognitivno motnjo so po Schofieldovi (2018): Stran | 113 • prepoznavanje bolečine (možnost bolečine pri starejših, sami neradi ali ne zmorejo poročati); • ugotavljanje bolečine (poizvedovanje o bolečini, opazovanje neverbalnih znakov); • značilnosti in opis bolečine (klinična ocena), večdimenzionalni vidik, na primer senzorična dimenzija: (narava, lokacija intenzivnosti) afektivna (odziv na bolečino) in funkcionalna dimenzija (vpliv na aktivnosti); • lokalizacija bolečine (lokacija in obseg bolečine); • ocena intenzivnosti bolečine (uporaba potrjenih in standardiziranih orodij za oceno bolečine, uporaba lestvic za oceno bolečine (analogna, vizualna, slikovna); • komunikacija (olajšanje in izboljšanje komunikacije, uporaba očal, slušnega aparata, tisk); • prilagoditev ocene z uporabo ustrezno prilagojenih lestvic pri ljudeh z motnjami kognicije/komunikacije; • vzrok bolečine (natančen klinični pregled, morebitni vzroki); • aplikacija ustreznih medikamentoznih sredstev in nemedikamentoznih načinov; • ponovna ocena z istim instrumentom (serijsko ocenjevanje učinkov zdravljenja). Učinkovit in varen pristop zahteva multidisciplinaren pristop z uporabo tako nemedikamentoznih kot medikamentoznih sredstev. Kombinacija vedenjskih in kognitivnih tehnik je namenjena spreminjanju občutkov, preusmerjanju pozornosti in misli ob izkušnji bolečine in trpljenja. 3 Zaključek Približno 50 % oseb od 50 milijonov ljudi z demenco po vsem svetu vsakodnevno doživlja bolečine. V prihodnjih desetletjih bo globalno breme, povezano s staranjem prebivalstva, terjalo prizadevanja za preprečevanje njegovega socialno-ekonomskega vpliva, predvsem pa na kakovost življenja obolelih, njihovih skrbnikov in družin. Zdravljenje akutne ali kronične bolečine pri osebah s kognitivnimi motnjami zahteva klinično opazovanje pacienta, zanesljivo oceno vseh znakov in uporabo presejalnih orodij, ki z relativno zanesljivostjo opozarjajo na prisotnost bolečine. Celostno ugotavljanje bolečine pri pacientih s kognitivno motnjo se opravi na osnovi fizičnega pregleda, opazovanja bolečinskega vedenja, pojavnosti in stopnje ter na osnovi znakov, morebitnih dodatnih preiskav, ki narekujejo oblikovanje načrta obravnave. Stran | 114 Literatura Bruckenthal, P., 2017. Pain in the Older Adult. In: H.M., Fillit¸ K. Rockwood  J. Young, Brocklehursts texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc. pp. 932-938. Cravello, L., Di Santo. S., Varrassi, G., Benincasa, D., Marchettini, P., De Tommaso, M., Shofany, J., Assogna, F., Perotta, D., Palmer, K., Paladini, A., Di Iulio, F.  Caltagirone, C., 2019. Chronic Pain in the Elderly with Cognitive Decline: A Narrative Review. Pain Therapy, 8, pp. 53-65. Delwel, S., Perez, S.G.R.M, Maier, B.A., Hertogh, C., De Vet, H., Lobbezoo, F.  Scherder, A.J.E., 2018. Psychometric evaluation of the Orofacial Pain Scale for Non-Verbal Individuals as a screening tool for orofacial pain in people with dementia. Gerodontology, 35, pp. 200-213. Giménez-Llort, L., Bernal, M.L., Docking, R., Muntsant-Soria, A., Torres-Lista, V., Bulbena, A. Schofield, P.A., 2020. Pain in Older Adults With Dementia: A Survey in Spain. Front. Neurol. 11, p. 592366. 10.3389/fneur.2020.592366. Higgins, M.D., Martin, M.A, Baker, G.D., Vasterling, J.J.  Risbrough, V., 2018. The relationship between chronic pain and neurocognitive function: A systematic review. The Clinical Journal of Pain, 34(3), pp. 262-275. Kobentar, R., 2014. Celostni pristop k ugotavljanju in obravnavi bolečine pri obolelih za demenco: na dokazih podprta priporočila za dobro prakso. Obzornik zdravstvene nege, 48(3), pp. 227-237. Lunder, U., 2014. Značilnosti paliativne oskrbe v domovih starejših občanov. In: J. Hozjan ed. Paliativna zdravstvena nega in oskrba v socialnovarstvenih zavodih: zbornik predavanj z recenzijo. 33. strokovno srečanje, Lendava 15. in 16. april 2014. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Strokovna sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v socialnih zavodih, pp. 7-15. Rababa, M.  Aldalaykeh, M., 2019, Responding to Varying Levels of Certainty about Pain in People with Dementia after Initial Pain Assessment. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra, 9, pp. 271-280. Rostad, M.H., Utne, I., Grov, K.E., Puts, M. & Halvorsrud, L:, 2017. Measurement properties, feasibility and clinical utility of the Doloplus-2 pain scale in older adults with cognitive impairment: a systematic review. BMC Geriatrics, 17. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5667437/pdf/12877_2017_Article_643.pdf [Accessed 28 May 2023]. Schofield, P., 2018. Guidelines The Assessment of Pain in Older People: UK National Guidelines. Age and Ageing, 47, pp. 1-22. Stran | 115 Šeruga, M., 2014. Obvladovanje bolečine v paliativni oskrbi. In: J. Hozjan, ed. Paliativna zdravstvena nega in oskrba v socialnovarstvenih zavodih: zbornik predavanj z recenzijo. 33. strokovno srečanje, Lendava 15. in 16. april 2014. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Strokovna sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v socialnih zavodih, pp. 117-124. Zwakhalen, S., Docking, R.E., Gnass, I., Sirsch, E., Stewart, C., Allcock, N. & Schofield, P., 2019. Pain in older adults with dementia A survey across Europe on current practices, use of assessment tools, guidelines and policies. Schmerz, 32(5), pp. 364-373. 10.1007/s00482-018-0290-x. Stran | 116 Oralno zdravje pri starejših osebah Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Odrasli, stari 65 let ali več, z manjkajočimi naravnimi zobmi, imajo ob drugih boleznih tudi težave z oralnim zdravjem, kot so zobni karies, parodontalne bolezni, okužbe v ustih, lezije ustne sluznice in drugo. K razlogom za slabo stanje ustne votline prištevamo pomanjkljivo ustno higieno, prehrano, dostopnost do zdravstvenih storitev, vsakodnevno jemanje predpisanih zdravil, ki vplivajo na izločanje sline, zaščitnega dejavnika ustne votline. Posebej ogrožena skupina so starejši v institucionalnem varstvu in tisti s kognitivnimi motnjami, ki so odvisni od pomoči pri skrbi za higieno ustne votline. Slabo ustno zdravje, zlasti pri oslabelih starejših ljudeh, vpliva na funkcije govorjenja, žvečenja in požiranja. 1 Uvod Ustna votlina v človeški fiziologiji opravlja tri bistvene funkcije, in sicer produkcijo govora, začetek prehranjevanja in naravno zaščito pred mikrobi. Posledično je znanje o oralnem zdravju vedno vezano na te funkcije in vpliv drugih dejavnikov nanj. Različna tkiva ustno obraznega predela, zobje, žvekalne mišice in jezik omogočajo žvečenje in potiskanje hrane naprej v požiralnik (Ship, 2009; Lauritano, et al., 2019). Poleg potiskanja bolusa hrane ima jezik pomembno vlogo pri govorjenju. V ustih imamo žleze slinavke (obušesne, podjezične, podčeljustne), ki izločajo slino. Ta ima zaščitno funkcijo za vsa tkiva v ustni votlini, saj vsebuje protivirusne in antibakterijske snovi ter protiglivične beljakovine, ki uravnavajo ustno floro. Druge beljakovine vplivajo na funkcionalno celovitost zob z ohranjanjem kalcija in fosfornih soli, ki omogočajo zaščito pred kariesom. V ustni votlini so tudi senzorne celice, ki prenašajo informacije o okusu, toploti, teksturi hrane in občutenju bolečine (Ship, 2009). 2 Oralno zdravje in spremembe v ustni votlini starejših osebah Oralno zdravje je del splošnega zdravja in ga teoretično razdelimo na fizično in psihosocialno. Psihosocialno zdravje zajema dobro počutje in kakovost življenja, fizično zdravje pa Stran | 117 opredeljuje objektivno merljivo stanje, funkcionalnost vseh struktur v ustni votlini s preverjanjem na prisotnost bolečine. Poudarek je na integriteti vseh anatomskih struktur, odsotnosti bolezni in funkcionalnih motenj, bolečine in drugih težav (Reissner  Lamprecht, 2018). Motnje v katerikoli funkciji povzročijo motnje na drugem področju, saj vsa tkiva delujejo usklajeno. Spremembe v ustni votlini poslabšajo prehranjevanje, govor, kar posledično vpliva na znižanje kakovosti življenja. Ustna votlina je izpostavljena zunanjim vplivom in je ranljiva za številne nalezljive, travmatske in okoljske vplive (Denwel, et al., 2017). Avtor Ship (2009) poroča, da več kot 25 % prebivalcev ZDA, starejših od 65 let, v zadnjih petih letih ni bilo pri zobozdravniku. Starejše osebe, ki nosijo popolne proteze, obiščejo zobozdravnika štirikrat manj pogosto kot tiste z naravnimi zobmi. Redni zdravstveni pregledi ustne votline prispevajo k zgodnjemu odkrivanju rakavih sprememb v ustni votlini, grlu in jeziku, nezdravljenih karioznih zob in parodontoznih žepkov, ki motijo vsakodnevne aktivnosti tudi zaradi občutenja bolečine. Izguba zob je med drugim povezana tudi s staranjem. Raziskave kažejo, da je približno ena tretjina Američanov, starejših od 65 let, brezzobih. Izguba zob je povezana s kariesom, ki prizadene zobne površine, in s parodontalno boleznijo, povezano s prizadetostjo obzobne podporne strukture (Ship, 2009; Zupančič, 2018). S staranjem se spreminjajo tkiva v ustni votlini, kot so fiziološke spremembe zobne sklenine, zlomi in madeži na zobeh ter obraba zob v zgornji in spodnji čeljusti (Boštjančič, 2018; Azzollino, et al., 2019). Težave z oralnim zdravjem pri starejših so zelo kompleksne in povezane, saj gre za razširjenost izgube zob, zobnega kariesa, parodontalne bolezni, kserostomije in oralnih predrakavih/rakavih sprememb. Parodontoza in zobni karies sta zelo pogosti bolezni, zlasti pri starejših ljudeh, in veljata za glavni vzrok izgube zob. Brezzobost je patološko stanje, za katero je značilno več manjkajočih zob in je lahko delna ali celotna. Etiologija izgube zob vključuje dejavnike, kot so dedna dispozicija, prehrana, hormonsko stanje, sočasne bolezni, higienske navade in koriščenje zobozdravstvenih storitev. Brezzobost se pojavi tudi zaradi neuspešnega parodontalnega zdravljenja ali večjih karioznih lezij. Zobna bolezen in izguba zob nista del normalnega staranja, saj brezzobost poslabša žvekalno funkcijo, kadar ni kompenzirana z zobno protezo. Izguba zob vpliva na posameznikovo sposobnost žvečenja, zato se spremeni izbor hrane in so brezzobi ljudje bolj izpostavljeni podhranjenosti, sarkopeniji in krhkosti kot osebe z ohranjenimi ali delno ohranjenimi zobmi. Posledično je slabša prehranjenost dejavnik tveganja Stran | 118 za invalidnost, saj ovira samooskrbo in poslabša kakovost življenja (Ship, 2009; Boštjančič, 2018; Reissner  Lamprecht, 2018). Suha usta so pogosta težava starejših, saj je slina ključna za tvorbo bolusa in ima pomembno vlogo pri občutenju prijetnosti okusa hrane. Kserostomija je klinično stanje, za katero je značilen pretiran občutek suhosti v ustih, kar pa ni nujno povezano s hipofunkcijo žlez slinavk; prizadene približno od 25 % do 50 % starejših. Pogosti etiološki dejavniki so polifarmacija (antihipertenzivi, antidepresivi in antipsihotiki), bolezni, slabo splošno zdravstveno stanje, ženski spol in višja starost (Ship, 2009; Boštjančič, 2018). Poleg tega lahko obsevanje raka glave in vratu poškoduje žleze slinavke, kar vodi v trajno kserostomijo. S staranjem se zmanjša tudi izločanje sline v slini žlez, ki jih ni mogoče razložiti le na podlagi zdravil. Strokovnjaki poročajo, da se tretjina starejših pritožuje zaradi kserostomije, ki ne predstavlja zmanjšanja pretoka sline ali izločanja sline suhih ust, kar kaže na psihološke dejavnike. Zmanjšana količina sline lahko dejansko vpliva na pripravo bolusa in požiranje (Reissner  Lamprecht, 2018). Parodontalna bolezen ali parodontitis je kronična vnetna bolezen. Prizadene podporna tkiva zob, kar vodi do progresivnega uničenja obzobnih tkiv (slika 1). Z napredovanjem povzroči tudi premik zob in s tem vpliva na težave z žvečenjem. Razširjenost parodontalne bolezni, ob upoštevanju ocene parodontalnega indeksa (globoki žepi), znaša približno od 5 % do 70 % med starejšimi. Slaba ustna higiena je odločilen dejavnik za nastanek parodontitisa, saj povzroča nastanek zobnih oblog, ki vsebujejo mikroorganizme. Sistemski dejavniki tveganja za parodontalno bolezen so slabo nadzorovana sladkorna bolezen, osteopenija, stres in debelost ter nezdrave razvade, kot sta kajenje in uživanje alkohola. V zadnjih letih se poudarja vloga prehrane pri parodontozi, saj prehrana, revna s sadjem in zelenjavo, povzroči večji vnetni odziv obzobnih tkiv (Ship, 2009; Boštjančič, 2018). Stran | 119 Slika 1: Zdrav in patološko spremenjen zob (vir: Zobna vila, 2019) Zobni karies je resna bolezenska sprememba z značilno demineralizacijo in uničenjem zobne sklenine, ki privede do sprememb zobne strukture in propadanja zob. Prevalenca zobnega kariesa se giblje med 20 % in 60 % pri starejših ljudeh, ki bivajo v domačem okolju ter 60 %– 80 % v domovih za starejše. Vzroki so zelo različni, od predispozicijskih dejavnikov za zobni karies, vključno z uživanjem ogljikovih hidratov (zlasti enostavnih sladkorjev), diabetes in slabe socialno-ekonomske razmere. S staranjem se pojavijo tudi kognitivne motnje, kar vpliva na slabo ustno higieno ter posledično pojav kariesa. Manjše in večje spremembe na zobeh potrebujejo zdravstveno obravnavo. Endodontsko zdravljenje, znano tudi kot koreninsko zdravljenje, je nujen poseg v primeru vnetja ali okužene zobne pulpe. 3 Vpliv ustnega zdravja na kakovost življenja Ustno zdravje vpliva na prehranski status, ki je pomemben dejavnik zdravja. Upad oralnih funkcij lahko poslabša prehranjenost in s tem prispeva k slabšemu zdravstvenem stanju ter pojavu malnutricije, sarkopenije in krhkosti pri starejših. Slabo zobovje, zdravila, kronične bolezni vplivajo na izbor in vnos hrane (Tonniazzo, et al., 2018). Brezzobi posamezniki, tudi pri uporabi dobro izdelane zobne proteze, imajo lahko večje težave z žvečenjem kot ljudje z zobmi. Starejši ljudje s težavami v oralnem zdravju se tako pogosto izogibajo trši hrani, kot so meso, sadje in zelenjava, ki so običajno glavni viri beljakovin, vlaknin, vitaminov in mineralov. Izbira mehke hrane, kot so na primer predelana živila, ki imajo visoko vsebnost maščob in sladkorjev ter malo vitaminov in mineralov, vodi do Stran | 120 oksidativnega stresa, vnetja in posledično bolezni srca in ožilja ter presnovnega sindroma (Azzolino, et al., 2018; Boštjančič, 2018). splošna kakovost življenja z zdravjem povezana kakovost življenjja z oralnim zdravjem povezana kakovost življenja Slika 2: Povezanost oralnega zdravja s kakovostjo življenja (vir: Reiman  Lamprecht, 2018) Karies ali okužbe sluznice se pogosteje pojavljajo pri starejših z manjšim izločanjem sline, kar povzroči različne zaplete v ustnem zdravju. Slabše oralno zdravje otežuje izpolnjevanje osnovnih potreb, kot so žvečenje in komunikacija, kar posledično vpliva na neustrezno prehranjevanje in psihosocialne aktivnosti (na primer nizka samopodoba in socialna izolacija). Samoocena slabega ustnega zdravja napoveduje slabo samooceno splošnega zdravja, samopodobe in zadovoljstva z življenjem, kar kaže na zavestno in psihološko povezavo med ustnim zdravjem, splošnim zdravjem in psihološkim počutjem (Wong, et al., 2019). Kakovost življenja v zvezi z oralnim zdravjem lahko opredelimo kot pacientovo oceno (samooceno), na katero vplivajo štiri vrste dejavnikov: • funkcionalni dejavniki (žvečenje, požiranje, govor), • psihološki dejavniki (značajske lastnosti, samospoštovanje), • socialni dejavniki (socialna interakcija, komunikacija, druženje) in • dejavniki, povezani z doživljanjem bolečine in neugodja. Vsi dejavniki so med seboj tesno povezani in prepleteni; posledično morajo biti pri raziskavah ocenjevanja kakovosti življenja upoštevane vse štiri omenjene razsežnosti tega koncepta. Stran | 121 4 Preventivni ukrepi za ohranjanje ustnega zdravja Preventivni ukrepi za preprečevanje težav z zdravjem ustne votline so povezani z redno higieno zob, obzobnih tkiv in jezika. Naloga zdravstvenih sodelavcev v negi in oskrbi je tudi ta, da spodbujajo starejše ljudi k vsakodnevni ustni negi. Pomanjkanje ozaveščenosti zaposlenih o vplivu ustnega zdravja na splošno zdravje in kakovost življenja starejših je raziskoval Seleskog s sodelavci (2018). Vzorec je vključeval 37 stanovalcev s kroničnimi boleznimi v dveh domovih za starejše, razdeljenih v kontrolno in intervencijsko skupino. V skupino zaposlenih je bilo vključenih 22 medicinskih sester in 28 negovalcev. Zobozdravnik in ustni higienik sta v začetku in po treh mesecih opravila zobozdravstveni pregled vseh sodelujočih stanovalcev v obeh domovih za starejše. Pregled je vključeval tudi podrobno oceno števila zob, ustne higiene in krvavitev dlesni. Klinična ocena je vključevala splošno oceno oralnega zdravja v skladu z Revised Oral Assessment Guide (ROAG), ki vključuje devet elementov, in sicer glas, ustnice, ustno sluznico, jezik, dlesni, zobe, zobne proteze, slino in sposobnost požiranja. Ocena je vključevala raven ustne higiene z oceno zobnih oblog. V intervencijski skupini so ustni higieniki nudili podporo osebju in stanovalcem pri izvajanju ustne higiene in naročanju pripomočkov. Zaposleni v intervencijski skupini so na začetku izpolnili vprašalnik in odgovorili na vprašanje, ali bi potrebovali pogostejši stik z zobozdravnikom. Pilotni projekt je pokazal, da je sodelovanje ustnih higienikov pozitivno vplivalo na ustno zdravje stanovalcev, ki potrebujejo pomoč. Koncept, ki je bil uveden s kombinacijo izobraževanja in tedenskim praktičnim usmerjanjem osebja pri njihovem izvajanju ustne nege, je povzročil izboljšane ravni zobnih oblog v primerjavi s kontrolno skupino. 5 Zaključek Starejši v institucionalni oskrbi, tisti s šibko socialno mrežo, kognitivnimi motnjami in slabšo dostopnostjo do zobozdravstvene oskrbe, so zelo ogroženi za slabšo prehranjenost, hidracijo, infekcije in posledično dodatne zdravstvene in varnostne zaplete. Posebej ogroženi so starejši ljudje z demenco, ki imajo izraženo brezzobost, plak, več oralnih zdravstvenih težav, povezanih Stran | 122 z mehkimi tkivi v ustih. Osebe, trajno nastanjene v institucijah, bi potrebovale redne preglede ustne votline; tako bi preprečili zdravstvene težave in izboljšali njihovo kakovost življenja. Literatura Azzolino, D., Passarelli, C.P., De Angelis, P., Piccirillo, B.G., D’Addona, A.  Cesari, M., 2018. Poor Oral Health as a Determinant of Malnutrition and Sarcopenia. Nutrients, 11, p. 2898. Bannwart, C.L., Melo Neto, C.L.M., Goiato, G.M., dos Santos, M.D., da Silva Paiva, A.C., de Araújo Moreno, V.A., Freitas da Silva, V.E.  de Magalhães Bertoz, P.A., 2021. Oral Health-Related Quality of Life, Dry Mouth Sensation, and Level of Anxiety in Elderly Patients Rehabilitated with New Removable Dentures. European Journal of Dentistry, 16(2), pp. 351-359. Boštjančič, P., 2018. Zdravje ustne votline pri starejših: pregled literature Vita: zdravstveno-vzgojna revija. Ljubljana: Tiskovna agencija Morel. Available at: https://www.revija- vita.com/vita/88/Zdravje_ustne_votline_pri_starej%C5%A1ih:_pregled_literature [Accessed 17 August 2023]. Delwel, S., Binnekade, T.T., Perez, S.G.R.M., Hertogh, M.C.P.M., Scherder, J.A.E. & Lobbezoo, F., 2018. Oral hygiene and oral health in older people with dementia: a comprehensive review with focus on oral soft tissues. Clinical oral investigation, 22(1), pp. 93-108. 10.1007/s00784-017-2264-2. Lauritano, D., Moreo, G., Della Vella, F., Di Stasio, D., Carinci, F., Lucchese, A.  Petruzzi, M., 2019. Oral Health Status and Need for Oral Care in an Aging Population: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 16(22), p. 4558. Philip, P., Rogers, C., Kruger, E.  Tennant, M., 2012. Oral hygiene care status of elderly with dementia and in residential aged care facilities. Gerodontology, 29, pp. e306-e311. Reißmann, D.  Lamprecht, R., 2018. Zahn- und Mundgesundheit im Alter. Berlin: De Gruyter GmbH, Medizin/Klinische Fächer. Seleskog, B., Lindqvist, L., Wårdh, I., Engström, A.  von Bültzingslöwen, I., 2018. Theoretical and hands-on guidance from dental hygienists promotes good oral health in elderly people living in nursing homes, a pilot study, International Journal of Dental Hygiene, 16, pp. 476-483. Ship, A.J. Oral Cavity, 2009. In: B.J. Halter,., G.J., Ouslander, E.M. Tinetti, S. Studenski, P.K. High  S. Asthana, eds. Hazzard’S Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed., New York: The McGraw-Hill Companies, pp. 501-510. Stran | 123 Surdu, A., Bobu, L., Cioloca,. D., Topoliceanu, C., Filip, C., Goriuc, C., Scutariu, M.M.  Murariu, A., 2019. Study Regarding the Relationship between Nutritional Status and Oral Health in the Elderly Patients. Revista de Chimie, 70(8), pp. 3032-3036. Toniazzo, P.M., Amorim, P.S.A., Wilker, F., Muniz, G.M.  Weidlich, P., 2018. Relationship of nutritional status and oral health in elderly: Systematic review with meta-analysis. Clinical Nutrition, 37(3), pp. 824-830. Wong, F.M.F., Ng, Y.T.Y.  Keung Leung, W., 2019. Oral Health and Its Associated Factors Among Older Institutionalized Residents-A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 16(21), p. 4132. Zobna vila, 2019. Kaj je parodontalna bolezen in kako jo preprečiti? [online] Available at: https://www.zobnavila.si/parodontalna-bolezen [Accessed 30 July 2024]. Stran | 124 Prehranjevanje in ocena prehranjenosti starejših oseb Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Starejši so zaradi zdravstvenih, psiholoških in socialnih vzrokov večkratno ogroženi za slabši prehranski status, ki se kaže kot podhranjenost, sarkopenija, debelost in dehidracija. Preprečevanje prehranskih problemov, izgube funkcionalnih sposobnosti, samostojnosti in ohranjanje stabilnih stanj kroničnih bolezni so temeljni cilji vseh prehranskih intervencij. 1 Uvod Proces staranja spremljajo številne spremembe tudi na področju prehranjevanja. Slabša prehranjenost je prisotna pri splošni populaciji nad 65 let v 15,5 %. Starejši uporabniki z zdravstvenimi težavami, ki živijo v domačem okolju, kažejo znake slabše prehranjenosti, in sicer med 18 % in 30 % (Engleheart  Brummer, 2018). Slabša prehranjenosti se v splošni populaciji starejših kaže kot podhranjenost, sarkopenija, debelost in dehidracija. Avtorji (Volkert, et al., 2019) ugotavljajo visoko tveganje za podhranjenost ali malnutricijo, kadar je peroralni vnos hranil manj kot 50 % potreb, s trajanjem 3 dni ali več ter prisotnostjo enega ali več dejavnikov tveganj, kot so akutna bolezen, disfagija in nepomičnost. Razširjenost podhranjenosti je med starejšimi v splošni populaciji med 6 % in 22 % ali več, odvisno od patoloških stanj in okolja (rehabilitacija, akutna obravnava). Visoko tveganje za podhranjenost je pri starejših pogosto prisotno v institucionalni oskrbi in znaša okoli 47,2 %. Dejavnike, ki vplivajo na prehranjenost starejših, razdelimo na tri skupine, in sicer: zdravstvene (sistemske bolezni in stanja, slabo zobovje, disfagija, okužbe, invalidnost, uživanje psihoaktivnih snovi), psihološke dejavnike (žalost, depresija, strah, zmedenost, tesnoba) in socialne dejavnike (socialna izolacija, osamljenost, ekonomske težave, odvisnost od pomoči drugih ljudi) (Volkert, et al., 2019). Stran | 125 2 Ocena prehranjenosti starejših Geriatrična prehranska ocena je kompleksen in zahteven proces, saj vključuje različne dejavnike, kot so multimorbidnost, poškodbe, funkcionalne okvare v povezavi s prehranjevanjem (Engleheart  Brummer, 2018). Avtorja opozarjata na heterogenost starejše populacije glede kronološke in biološke starosti, prisotnih bolezni, polifarmacije, bivalnih razmer idr. Individualizirana klinična ocena upošteva vse prisotne in morebitne dejavnike tveganj za slabši prehranski status s ciljem preprečiti nadaljnje poslabšanje in ohraniti optimalno funkcioniranje. Multidisciplinarna ocena prehranskega statusa starejših oseb vključuje štiri področja, ki so: 1. fizična funkcija in zmogljivost, 2. zdravstveni status in telesne motnje, 3. prehrana in prehranjevanje in 4. kognitivna, čustvena in senzorična funkcija, z oceno medsebojnega sovplivanja. Fizična funkcija in zmogljivost sta odvisni od mišične moči in koordinacije, telesno-gibalnih sposobnosti, telesne aktivnosti, telesne sestave in zajema tudi mišično, srčno-žilno in pljučno funkcijo, ki ni nujno povezana z zmogljivostjo. Tako mišična moč nog kaže normalne vrednosti, težave se pojavijo pri fizični zmogljivosti, na primer pri hoji, stoji, prepogibanju in ohranjanju ravnotežja, ko je treba izvajati gospodinjska opravila, pri vožnji idr. Pokazatelj, ki pomembneje vpliva na zmogljivost, je izguba mišične mase, ki vpliva na izgubo sposobnosti samooskrbe pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti. Starostni procesi pri relativno zdravih ljudeh spremenijo telesno sestavo in razmerje med maščobnim in nemaščobnim pustim tkivom (mišice). Vzroki za spremembo telesne sestave so hormonske spremembe, nezadosten vnos hranil, večja obolevnost, zmanjšanje telesne aktivnosti, višja raven sistemskih vnetnih označevalcev (markerjev) in sistemski vnetni proces (Fillit, et al., 2017; Volkert, et al., 2019; Park, et al., 2023). Zdravstveno stanje in telesne težave z akutnimi poslabšanji bolezni ali kroničnimi stanji vplivajo na sposobnost uživanja hrane in prebavne funkcije, kakor tudi na absorpcijo makro- in mikrohranil. V prehranskem statusu je treba poleg bolezenskih procesov upoštevati tudi jemanje zdravil. Negativen vpliv slabšega vnosa hranil se kaže na slabšem imunskem sistemu, kar poveča tveganje za nastanek bolezni. Stran | 126 Prehranjevalne navade se s starostjo spremenijo, potrebe po hrani se zmanjšajo, izguba apetita ob drugih vzrokih pelje v začaran krog. Zato je potreben nadzor nad prehranjevanjem, ki zajema prehransko oceno s temeljitim pregledom energetskih potreb, oceno telesne sestave, fizične funkcije in biomarkerjev. Za optimalen prehranski status in presnovno funkcijo je pomemben tudi vnos tekočine. Priporočeni dnevni vnos tekočine, poleg hrane, znaša 1–1,5 litra, če ni omejitev (na primer srčno popuščanje, dializa). Starejšim priporočajo pogostejše pitje manjših količin tekočine. Uživanje hrane je povezano s počutjem, socialnim okoljem, časom obroka, navadami, prehranjevalnimi vzorci, dnevno aktivnostjo idr. (Fillit, et al., 2017; Volkert, et al., 2019). Kognitivna, emocionalna in senzorična funkcija pri starejših osebah močno vplivajo na izbor, pripravo obrokov, uživanje in izkoristek hrane. Opozarjajo, da so osebe s kognitivnimi motnjami in demenco visoko ogrožene za podhranjenost, dehidracijo in slabše funkcioniranje. Slabše prehranjevanje imajo osebe s psihičnimi motnjami, depresivnostjo in motnjami senzornih organov (voh, okus, vid). Zato je naloga zaposlenih v zdravstveni negi, da tovrstne težave opazijo, jih identificirajo ter ustrezno ukrepajo. Kompleksnost ocene prehranskega stanja zahteva sodelovanje članov multidisciplinarnega tima, ki vključuje strokovnjake za prehrano, specialiste medicine, medicinske sestre, fizioterapevte, delovne terapevte, psihologe, socialne delavce in druge, ki lahko pomagajo v realizaciji terapevtskega načrta (Fillit, et al., 2017). 3 Posledice slabše prehranjenosti Slabši prehranski status kaže posledice v obliki podhranjenosti, debelosti, sarkopenije, dehidracije in drugo. Predstavljajo spregledane zdravstvene probleme zlasti v institucionalni obravnavi starejših (bolnišnice, domovi starejših). V raziskavi sta Baz in Ardahan (2019) na vzorcu 288 starejših v domačem okolju ugotovila 47,2-odstotno podhranjenost. Podhranjenost je po podatkih Evropskega združenja za klinično prehrano in presnovo (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) opredeljena z diagnostičnimi merili, in sicer: z indeksom telesne mase (ITM) < 18,5 kg/m2 ali izpolnjevanjem dveh od teh treh meril: nenamerna izguba teže za več kot 10 % (oziroma več kot 5 % v zadnjih treh mesecih), indeks telesne mase nižji od 22 kg/m2 2 (ali nižji od 20 kg/m pri osebi, starejši od 70 let) ali nizek indeks Stran | 127 brezmaščobne mase (fat-free mass index -FFMI), manj od 15 kg/m2 2 pri ženskah ter 17 kg/m pri moških (de Sire, et al., 2022). Podhranjenost je povezana z izgubo avtonomije, upadom gibalnih sposobnosti, večjim številom padcev, funkcionalno odvisnostjo pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti, podaljšanjem hospitalizacij, večjim tveganjem za okužbe, nastankom razjed zaradi pritiska ter splošnim poslabšanjem kakovosti življenja. Upad funkcionalne sposobnosti in podhranjenost sta ključna dejavnika, ki prispevata k izgubi samostojnosti v starosti (Baz  Ardahan, 2019). Sarkopenija je progresivna generalizirana motnja izgube puste mase skeletnih mišic, ki se posledično kaže z izgubo mišične moči in funkcionalne zmogljivosti kar ogroža samostojnost in neodvisnost pri zadovoljevanju življenjskih potreb (Bottoni, et al., 2018). Razširjenost sarkopenije med starejšimi se giblje med 10 % in 24 %. Evropsko združenje za sarkopenijo (European Working Group on Sarcopenia in Older People – EWGSOP) v sodelovanju z drugimi institucijami predlaga uporabo zanesljivega vprašalnika za enostavno presejanje na sarkopenijo (SARC-F), ki vključuje pet vprašanj in se nanašajo na mišično moč, pomoč pri hoji, vstajanje s stola, vzpenjanje po stopnicah in padce. Vsaka trditev se oceni kot nič do dve točki in že štiri točke pomenijo tveganje za sarkopenijo (Bahat, et al., 2021). Debelost in čezmerna telesna teža sta pri starejših v porastu, kar predstavlja velik zdravstveni problem. Obstajajo dokazi, ki kažejo na neposredno povezavo med debelostjo in nekaterimi kroničnimi boleznimi, kot so sladkorna bolezen tipa 2, bolezni srca in ožilja, osteoporoza, respiratorna apneja in degenerativne spremembe kolena (Abdullahi, et al., 2016). Raziskovalci Abdullahi, et al. (2016) navajajo, da je ITM  30 in obseg pasu več kor 90 cm povezan s slabšo telesno funkcijo, invalidnostjo in slabšo kakovostjo življenja. Starejši s sarkopenično debelostjo kažejo spremembe v telesni sestavi, vključno s povečanjem mase maščobnega tkiva in zmanjšanjem skeletnih mišic. V raziskavi Park, et al. (2023) so na vzorcu 2971 starejših nad 65 let ugotovili povezanost energijskega vnosa in vnosa beljakovin, in sicer tisti, ki so uživali obe hranili nad zahtevanimi vrednostmi, so imeli 40 % manj sarkopenije kot tisti, ki ju niso uživali. Sedeči ali neaktivni način življenja starejših je povezen z upadom mase skeletnih mišic ob neravnovesju med vnosom hranil in potrebami organizma (Park, et al., 2023). Dodatni vnos 25 g beljakovin in 9,4 g esencialnih aminokislin na dan ter dodatnih 400 kcal energije je pri šibkih starejših osebah upočasnil napredovanje fizičnega upada v primerjavi s kontrolno skupino (Park et al, 2023). Vnos kalorij se s starostjo zniža zaradi zmanjšanja potreb po energiji ob Stran | 128 spremenjenih prehranjevalnih vzorcih ter motnjah centralne in periferne regulacije pri zaznavanju vonja, okusa, spremembah v črevesju, hormonskih nihanjih in drugo. Dehidracija je posledica neravnovesja in neustreznega volumna cirkulacije tekočin bodisi zaradi uživanja premajhne količine tekočine, povezane s pomanjkanjem žeje ali zaradi prevelikih izgub. Predstavlja pogosto stanje pri starejših z visokim tveganjem akutnih stanj zmedenosti, delirija, odpovedi ledvic, okužb, padcev, razjede zaradi pritiska in zaprtja. Pozornost je namenjena sindromu dehidracije v domačem in institucionalnem okolju, kjer so starejši najpogosteje v oskrbi. 4 Potrebe po hranilih in ocena prehranskega stanja Priporočeni dnevni vnos beljakovin znaša 0,8–1,2 g na kg telesne teže in temelji na ravnovesju dušika, z dokazi, da je večji vnos beljakovin povezan z boljšo zmogljivostjo spodnjih okončin. Beljakovine so polimeri aminokislin in opravljajo več funkcij v telesu, med drugim imunsko obrambo, celično komunikacijo in transport snovi, ter predstavljajo glavno strukturo organizma. Ogljikovi hidrati so v obliki mono-, di- in polisaharidov in predstavljajo primarni vir energije (glukoza) za delovanje celic ter sodelujejo pri tvorbi nukleinskih kislin. Maščobe so v obliki fosfolipidov, gliceridov in steroidov vir energije kot energetska rezerva ob pomanjkanju ogljikovih hidratov. Lipidi tvorijo celične membrane, so predhodniki nekaterih hormonov ter omogočajo transport vitaminov, topnih v maščobah. Mikrohranila so vitamini in minerali, ki so potrebni v manjših količinah za biokemične, presnovne in regulativne procese v organizmu ter jih vnašamo z zdravo prehrano. Pomembno je opozoriti na zadosten vnos tekočine, ker že izguba 2 % do 3 % tekočine v telesu poslabša zdravstveno stanje (Volkert, et al., 2019; Rotovnik, 2022). Starejši so posebej ogroženi za dehidracijo zaradi zmanjšanega občutka žeje, zmanjšanega delovanja ledvic, spremenjene občutljivosti na antidiuretični hormon in kognitivnih primanjkljajev. Vnos vode in druge tekočine naj poleg prehrane znaša 1–1,5 l na dan, kolikor ni drugih omejitev zaradi stanja srca ali drugih organov. Po drugi strani pa je potrebna previdnost pri vnosu tekočin, ker čezmerna hidracija povzroči srčno popuščanje, pljučni edem, zmedenost, visok krvni tlak, epileptični napad ali celo smrt (Picetti, et al., 2017). Prisotnost fizičnih in psihičnih simptomov vpliva ne le na vnos hrane, temveč tudi na telesno aktivnost, socialne interakcije in kakovost življenja (Rotovnik, 2022). Z boleznijo in slabšim Stran | 129 delovanjem telesnih funkcij se poveča tveganje za podhranjenost, zato je treba upoštevati prehranska priporočila, ki vključujejo referenčne vrednosti za hranila, vzorce prehranjevanja, telesno dejavnost in vnos tekočine (Fillit, et al., 2017). Slika 1: Individualiziran model za oceno prehranjevanja, vključno z obveznim pregledom vsake od štirih domen (vir: Engelheart  Brummer, 2018) Dobro kognitivno, čustveno in senzorno funkcioniranje je povezano z vsakodnevnim načrtovanjem nabave, priprave, vnosom hranil in telesno dejavnostjo, ki prispevajo k primernemu prehranskemu statusu (Fillit, et al., 2017). Medicinske sestre imajo preizkušene vprašalnike za zgodnje prepoznavanje oseb za podhranjenost, ki jih je treba takoj obravnavati timsko in preprečiti posledice, kot sta krhkost in sarkopenija. Zgodnje prepoznavanje starejših z visokim tveganjem za podhranjenost omogoča zgodnje prehranske intervencije (prehranska anamneza, ocena prehranjenosti z ustrezno lestvico, načrti obrokov biološko in energetsko vredne hrane, vnos mikrohranil in tekočine). V prehranski anamnezi je treba izvedeti za prehranske navade, število obrokov, vrsto hrane, kakor tudi možne vzroke za spremembo prehranskega statusa (pomanjkljivo zobovje, oteženo požiranje, osamljenost, bolezni). Presejalno orodje za oceno prehranjenosti starejših je Mini Nutritional Assesment (MNA), ki zajema 18 vprašanj o splošnem stanju, prehranskih navadah, samooceni Stran | 130 zdravja in prehranskem statusu. Primerna prehranjenost je ocenjena s 30 točkami, dobra prehranjenost je ocenjena s 24 in več točkami, ogroženi za podhranjenost dosegajo 17–23,5 točke in podhranjeni pod 17 točk. Avtorji priporočajo še oceno sposobnosti v zvezi z gibanjem, hojo, posedanjem, osebno higieno, uporabo stranišča in hranjenjem (Baz  Ardahan, 2019). 5 Zaključek Ocena prehranskega stanja pri starejših v zdravstveni obravnavi zahteva upoštevanje vseh obstoječih in možnih dejavnikov, ki vplivajo na slabšo prehranjenost. Zgodnja identifikacija ključnih vzrokov slabše prehranjenosti je prednostna naloga v obravnavi s ciljem doseči stabilizacijo zdravstvenega stanja z optimalnim funkcioniranjem starejše osebe. Pomembno je, da so učinki prehranske obravnave objektivno dokazljivi in strokovno nadzorovani, da bi preprečili morebitne varnostne zaplete. Literatura Abdollahi, S., Toupchian, O., Rahmati, M., Honarkar Shafie, E.K.  Djafarian, K., 2016. The Association between Obesity and Quality of Life among the Elderly. International Journal of Health Studies, 2(2), pp. 17-20. Bahat, G., Ozkok, S., Kilic, C.  Karan, M.A., 2021. SARC-F Questionnaire Detects Frailty in Older Adults. The Journal of Nutrition, Health and Aging, 25, pp. 448-453. Baz, S.  Ardahan, M., 2019. Relationship between Malnutrition Risks and Functional Abilities of the Elderly in Home Care Services. International Journal of Caring Sciences, 12(2), pp. 603-610. Bottoni, A., dos Anjos Garnes, S., Lasakosvitsch, F. & Bottoni, A., 2019. Sarcopenia: an overview and analysis of molecular mechanisms. Nutrire, 44(6). De Sire, A., Ferrillo, M., Lippi, L., Agostini, F., de Sire, R., Ferrara, P.E., Raguso, G., Riso, S., Roccuzzo, A., Ronconi, G., Invernizzi, M.  Migliario, M., 2022. Sarcopenic Dysphagia, Malnutrition, and Oral Frailty in Elderly: A Comprehensive Review. Nutrients, 14, p. 982. Engelheart, S.  Brummer, R., 2018. Assessment of nutritional status in the elderly: a proposed function-driven model. Food & Nutrition Research, 62, p. 1366. Fillit¸ H.M., Rockwood¸ K.  Young, J., eds., 2017. Brocklehursts texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc. pp. 914-922. Stran | 131 Park, E.J., Lee, S.  Kim, K., 2023. The effect of combining nutrient intake and physical activity levels on central obesity, sarcopenia, and sarcopenic obesity: a population‑based cross‑sectional study in South Korea. BMC Geriatrics, 23, p. 119. Picetti, D., Foster, S., Pangle, K.A., Schrader, A., George, M., Wei, Y.A.  Azhar. G., 2017. Hydration health literacy in the elderly. Nutrition and Healthy Aging, 4, pp. 227-237. Rotovnik, K.N., 2022. Zakaj je potrebno prehrano prilagoditi staranju? V: A. Crnojevič, ed. Vitalna dolgoživost – priložnosti in izzivi za Mestno občino Ljubljana: zbornik prispevkov z znanstvenega posveta. Ljubljana: Gerontološko društvo Slovenije, pp. 37-43. Volkert, D., Beck, A.M., Cederholm, T., Cruz-Jentoft, A., Hooper, L., Kiesswetter, E., Maggio, M., Raynaud-Simon, A., Sieber, C., Sobotka, L., Van Asselt, D., Wirth, R.  Bischoff, C.S., 2019. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition, 38(1), pp. 10-47. Stran | 132 Dehidracija pri starejših: strategija detekcije in aktivnosti zdravstvene nege Doc. dr. Ivica Avberšek Lužnik Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Dehidracija je patološko stanje porušenega ravnotežja vode in soli v telesu. Etiologija dehidracije je lahko povezana s fiziološkimi spremembami v zunajcelični ali pa z osmolarnostjo znotrajcelične tekočine. Zato je dehidracija hipertonična, izotonična, hipotonična ali pa hipoosmolarna, izoosmolarna, hiperosmolarna. Predstavlja heterogeno skupino stanj, povezanih z različnimi kliničnimi in biokemičnimi manifestacijami, ki so pri starejših osebah v domski oskrbi in/ali v bolnišnici težje prepoznane in pogosto slabo obvladovane. Za pravočasno detekcijo dehidracije je treba izvesti natančno oceno anamnestičnih podatkov, kliničnih simptomov in laboratorijskih parametrov (osmolarnost seruma, osmolalnost plazme, osmolalnost urina, specifična teža urina, hemoglobin, hematokrit, koncentracija natrija, drugo). Naloge zdravstvene nege so vezane na prepoznavanje osnovnih vzrokov in simptomov dehidracije, kar je pomembno za pravilno prilagajanje zdravljenja, še posebej pri osebah s pridruženimi boleznimi. Ponovna vzpostavitev ravnovesja tekočin in elektrolitov zahteva natančno spremljanje vnesene in izločene tekočine ter raztopin za rehidracijo s pravočasnim preprečevanjem hipovolemije, neustrezne perfuzije in nezadostne oksigenacije tkiv. Najpomembnejši člen sta negovalna diagnoza in načrt negovalnih intervencij, na podlagi katerih so določene prioritetne potrebe posamezne osebe. Dehidracija je kompleksen negovalni problem v zdravstveni negi starejših oseb, zato je za učinkovito obvladovanje le-te nujna skrbno izdelana negovalna anamneza. 1 Uvod Dehidracija je patološko stanje, ki nastane zaradi porušenega ravnovesja vode v telesu (Anjo, et al., 2020). Voda predstavlja približno 60 % telesne mase odrasle osebe. Je topilo, v katerem potekajo številne kemične reakcije, sodeluje pri odstranjevanju odpadnih presnovkov iz telesa in uravnava termoregulacijo telesa s prerazporeditvijo telesne toplote in znojenjem. Telesni homeostatski mehanizmi regulirajo porazdelitev vode med znotrajcelično in ekstracelično tekočino. Ekstracelična tekočina je razdeljena na intersticijsko in intravaskularno tekočino (slika 1). S staranjem se znižuje odzivnost telesa na žejo, pada koncentracijska sposobnost ledvic, pogoste so težave s kontinenco in neželenimi učinki polifarmacije. Celotna količina Stran | 133 vode se s staranjem znižuje, zato je pri starejših tveganje za razvoj dehidracije večje (Lacey, et al., 2019; Christopher, et al., 2021). Enotna definicija dehidracije še ni sprejeta, zato je ocena hidracije zelo kompleksna in temelječa na fizioloških, laboratorijskih in kliničnih parametrih. Ravnovesje vode med posameznimi razdelki zunajceličnega in znotrajceličnega prostora je regulirano tako, da so koncentracije elektrolitov in topljencev v skrbno varovanem območju. Pri znižanem vnosu vode ali izgubi soli iz telesa nastopita dehidracija in sprememba volumna telesnih tekočin. Za opredelitev tega stanja predstavlja zlati standard laboratorijsko merjenje osmolarnosti seruma in/ali urina. Pri hiperosmolarni dehidraciji je osmolarnost seruma več kot 300 mOsm/kg, pri hipoosmolarni pa manj kot 280 mOsm/kg. Pri osmolarnosti seruma, ki je med 280 in 300 mOsm/kg, so klinični znaki heterogeni in za prepoznavanje dehidracije pri starejših ljudeh nezanesljivi (Lacey, et al., 2019). Za laboratorijsko oceno hidracije so uporabni tudi parametri, ki so z referenčnimi območji podani v tabeli 1. Slika 1: Porazdelitev vode v telesu (vir: Lacey, et al., 2019) Slika 1 prikazuje relativne odstotke in absolutne volumne vode v posameznem telesnem razdelku pri odrasli osebi, ki ima telesno težo okoli 70 kg. Celokupni volumen vode v telesu znaša 42 litrov, od tega je 28 litrov znotrajcelične in 14 litrov zunajcelične tekočine. Ob tem sta Stran | 134 v zunajcelično tekočino vključeni interstijska in intravaskularna tekočina v volumnih 10,5 litra in 3,5 litra. Tabela 1: Referenčna območja laboratorijskih parametrov za oceno intracelične dehidracije Kriterij Referenčno območje Stanje 95-odstotna verjetnost euhidracije dehidracije Sprememba N/A ≤ 1,0 ≥ −2,5 telesne teže (%) Osmolarnost 275–295 ≤ 290 ≥ 290 (mOsmol/kg) Specifična teža 1,003–1,035 ≤ 1,020 ≥ +0,010 urina V tabeli 1 (Chapman, et al., 2020) so prikazana okvirna referenčna območja za hitro oceno normalne hidracije ali stanja euhidracije v telesu. Z visoko verjetnostjo lahko s kombinacijo antropometričnih, krvnih in urinskih parametrov ocenimo stanje intracelične dehidracije, ki je najpogosteje hiperosmotska in hipovolemična. Homeostatski mehanizmi telesa delujejo v smeri ohranjanja stalnega volumna telesnih tekočin. Aktivirajo se: renin-angiotenzin-aldosteronski sistem, baroreceptorji v sistemski žilni vaskulaturi in ledvice s sekrecijo renina. Mehanizem regulacije je kompleksen in učinkovit v odsotnosti pridruženih bolezni. Pri starejših v domski oskrbi in pri hospitaliziranih pacientih je prevalenca dehidracije od 27 % do več kot 50 % (Lešnik, et al., 2017; Paulis, et al., 2020; El Sharkawy, et al., 2020). Pri posamezniku predstavlja visoko tveganje za poslabšanje njegovih kognitivnih funkcij, razvoj okužb urinarnega trakta, preležanin in višje toksičnosti zdravil. Diagnoza dehidracije je kompleksna in zahteva multidisciplinaren pristop, zato je namen tega prispevka predstaviti diagnostično strategijo za detekcijo dehidracije, podati objektivne možnosti za vzpostavitev rehidracije in opisati intervencije in ukrepe, ki jih za pravočasno odkrivanje in preprečevanje dehidracije izvaja diplomirana medicinska sestra. 1.1 Diagnostična strategija za detekcijo dehidracije S staranjem se zmanjšuje fiziološka rezerva za vzdrževanje normalne homeostaze telesnih tekočin in elektrolitov (Lacey, et al., 2019). Pri starejših hospitaliziranih pacientih in tudi pri vseh starejših v domski oskrbi je dehidracija pogosto prepozno prepoznana in slabo Stran | 135 obvladovana. Dehidracija predstavlja heterogeno skupino stanj (hipertonična, izotonična, hipotonična dehidracija), ki so povezana z različnimi kliničnimi in biokemičnimi manifestacijami. Za diagnosticiranje dehidracije je treba izvesti natančno anamnezo prisotnosti elementov (slika 2), ki pospešujejo dehidracijo (uživanje alkohola, diareja …), evidentirati prisotne fizične simptome (padec telesne teže, suh jezik, suhe sluznice …), zabeležiti prisotnost sočasnih bolezni, vplive okoljskih dejavnikov (visoka temperatura v prostorih), količino zaužite vode na dan ter spremembe elektrolitskega statusa, glomerulne filtracije, hematokrita in hemoglobina v krvi. Leta 2020 je skupina strokovnjakov (geriatri, izkušene medicinske sestre) s pomočjo izsledkov modificirane Delphi metode dosegla mednarodno soglasje o stopenjskem pristopu od domneve do potrditve diagnoze dehidracije (Paulis, et al., 2020; Christopher, et al., 2021; Paulis, et al., 2022). Slika 2: Shematski prikaz strategije za diagnosticirnje dehidracije pri varovancih v domski oskrbi (vir: Paulis, et al., 2022) Stran | 136 Na sliki 2 je prikazan vrstni red anamnestičnih in kliničnih karakteristik, ki jih je treba preveriti, natančno evidentirati na poti od domneve do postavitve diagnoze za prisotnost dehidracije. Ta vrstni red ocene posameznih simptomov lahko razumemo kot metodo, po kateri lahko posamezniki v geriatričnem timu preverijo, zabeležijo in poročajo zdravniku za pravočasno in pravilno detekcijo dehidracije pri starejših. 1.2 Vzpostavitev rehidracije V medicinskih slovarjih je dehidracija definirana preprosto kot čezmerna izguba telesne vode. Klinična terminologija dehidracije pa daje enak poudarek izgubi vode (zaradi nizkega vnosa) in izgubi soli (zaradi fizioloških in okoljskih dejavnikov). Fiziološko se telesna voda nahaja v dveh razdelkih: v celicah (intracelični prostor) in zunaj celic (ekstracelični prostor). Oba razdelka ločijo biološke membrane, prehod vode in elektrolitov med razdelkoma pa uravnavajo različni mehanizmi regulacije, zato lahko dehidracijo definiramo tudi kot hipotonično, izotonično in hipertonično. Hipotonično dehidracijo spremlja čezmerna izguba soli, pri izotonični gre za sorazmerno izgubo soli in vode (aplikacija diuretikov, sekretarna diareja) in pri hipertonični dehidraciji za čisto pomanjkanje vode (nezadostno pitje vode, čezmerno znojenje). Posledice teh procesov so povezane s spremembami v osmolarnosti ekstracelične tekočine (plazme in intersticijske tekočine) in intracelične tekočine. Fiziologija dehidracije je dobro definirana, klinična slika pri starejših osebah in otrocih pa nejasna in kot takšna zahteva interdisciplinarno oceno in zdravljenje, ki je v grobem obsegu prikazano na sliki 3 (Lacey, et al., 2019). Za boljše razumevanje dehidracije je treba poznati definiciji osmolarnosti in osmolalnosti. Osmolarnost je merilo koncentracije vseh topljencev na enoto volumna raztopine, osmolalnost pa merilo koncentracije vseh topljencev na enoto mase topila. Osmolalnost plazme je dragocen in objektiven parameter dehidracije, ki se v klinični praksi premalo uporablja (El Sharkawy, et al., 2015; El Sharkawy, 2016). Angleška raziskava (Hooper, et al., 201) je pokazala, da je eden od petih starejših v dolgotrajni oskrbi dehidriran (osmolalnost > 300 mOsm/kg), polovica starejših pa je v nevarnosti za razvoj dehidracije (osmolalnost je v območju od 295 do 300 mOsm/kg). Osmolalnost plazme je glavni homeostatski parameter, glede katerega lahko uravnavamo znotrajcelično hidracijo. Ko ljudje popijejo premalo tekočine glede na izgube, se volumen njihove zunajcelične tekočine zmanjša, vsebnost elektrolitov in topljencev se poveča na kg in na liter raztopine, povečata se osmolalnost in osmolarnost. Ker večina topljencev Stran | 137 (elektroliti, urea, kreatinin, beljakovine …) ne more enostavno prehajati skozi celične membrane, voda prehaja do ravnotežja iz celic v zunajcelični prostor do ravnotežja. Na sliki 3 je prikazan izbor terapevtskih modalitet za vzpostavitev normalnega volumna in osmolarnosti vode v telesu (Lacey, et al., 2019). Slika 3: Shematski prikaz terapevtskih možnosti za normalizacijo volumna in koncentracije topljencev v telesnih tekočinah (vir: Lacey, et al., 2019) 1.3 Homeostatski mehanizmi telesa pri hipertonični in izotonični dehidraciji Hipertonična in izotonična dehidracija sta dve najpogostejši obliki dehidracije pri starejših. Homeostatski mehanizmi telesa so učinkoviti, če niso sočasno prisotne pridružene okvare kardiovaskularnega in renalnega sistema. Pri hipertonični dehidraciji je zvišana osmolalnost, homeostatski mehanizem telesa temelji na aktivaciji osmoreceptorjev v hipotalamusu, povečanem občutku za žejo, vnos tekočine resetira volumen ekstracelične tekočine in njen osmotski status. Pri izotonični dehidraciji je znižan volumen krvi, homeostatski mehanizem telesa pa temelji na aktivaciji baroreceptorjev simpatičnega živčnega sistema in renin-angiotensin-aldosteronske osi ter na sekreciji arginin vazopresina, ki sproži odgovor ledvic, kar vodi v normalizacijo ravnotežja vode v telesu (Lacey, et al., 2019). Stran | 138 Slika 4: Homeostaza vode in osmotskega ravnotežja pri hipertonični in izotonični dehidraciji (vir: Lacey, et al., 2019) 2 Ukrepi in aktivnosti zdravstvene nege pri obvladovanju dehidracije Zgodnje prepoznavanje znakov dehidracije je pomembno za pravočasno načrtovanje in vodenje aktivnosti zdravstvene nege, povezane z dovajanjem tekočin. Cilje obvladovanja volumna tekočine in dehidracije usmerjamo na ponovno vzpostavitev ravnovesja tekočin, preprečevanje zapletov in na ugodnejše zdravstvene izide (Volkert, et al., 2019; Anjo, et al., 2020; Vilmundardóttir  Skúladóttir, 2021). Naloge zdravstvene nege so vezane na prepoznavanje Stran | 139 osnovnih vzrokov, kar je pomembno za pravilno prilagajanje zdravljenja tudi v kontekstu sočasnih bolezni. Ponovna vzpostavitev ravnovesja tekočin in elektrolitov zahteva natančno spremljanje vnesene in izločene tekočine in raztopin za rehidracijo s skrbnim ocenjevanjem terapevtskega odziva za preprečevanje hipovolemičnega šoka, ki nastane zaradi zmanjšanja volumna krvi, neustrezne perfuzije in nezadostnega dovajanja kisika v tkiva (akutna in kronična stanja) (Hooper, et al., 2015; Volkert, et al., 2019; Beck, et al., 2021, Li, et al., 2023). Pacienti z dehidracijo in hipovelemijo kažejo simptome, ki jih takoj identificiramo, dokumentiramo in prioritetno določimo potrebe pacienta, načrtujemo negovalne intervencije z evalvacijo odziva ter ponovno oceno stanja (Hooper, et al., 2015). V sklop negovalne anamneze sodi pogovor s pacientom, sledi opazovanje, ocenjevanje in spremljanje vseh vitalnih znakov (telesna temperatura, krvni tlak, srčni utrip, dihanje). Ocenimo prisotnost bolečine, preverimo turgor kože, stisk roke, izločanje, navade pri pitju tekočin in prehranjevanju, povprašamo po individualnih posebnostih osebe. V dokumentaciji so zabeležene bilance tekočin, nihanja vitalnih funkcij in vsi odkloni pri pacientu, tudi glede drugih sočasnih bolezni, kar omogoča dobro prognostično oceno (Masot, et al., 2020; Vilmundardóttir  Skúladóttir, 2021). V nadaljevanju sledi dokumentiranje in spremljanje vitalnih znakov, saj spremembe krvnega tlaka lahko kažejo na hipovolemijo, elektrolitsko neravnovesje ali kompenzacijske mehanizme. Pojavi se lahko ortostatska hipotenzija s padcem krvnega tlaka in/ali srčnega utripa. Hipotenzija se pojavi ob hujši dehidraciji, tahikardija je lahko odsotna zaradi zdravil, na primer beta zaviralcev. Enkratno merjenje ne zadošča za pridobitev realne slike, zato sodi takšna oseba v intenzivno obravnavo z monitoringom vitalnih funkcij in tekočin (Volkert, et al., 2019). Ocena turgorja kože je dober, vendar nezanesljiv pokazatelj dehidracije, stisnjena koža na roki se hitro vrne v prejšnji položaj, kar je odvisno tudi od volumna intersticijske tekočine. Vrednosti povrnitve kože, daljše od 2 sekund, povezujemo z dehidracijo. Opazovanje turgorja jezika je nekoliko zanesljivejši znak, saj ima jezik eno sredinsko vzdolžno brazdo, pri dehidriranih se pojavijo dodatne brazde z zmanjšanjem velikosti jezika. Pomembno je, da ocenimo vlažnost sluznic ust in jezika (nerealen rezultat je pri dihanju skozi usta). Ocena kapilarnega polnjenja je lahko pokazatelj hujše hipovolemije. Izmerimo jo tako, da pritisnemo na distalni del sredinca in spustimo pritisk ter opazujemo čas polnjenja, ko se kri povrne v prst, kar pri ženskah zanaša 4 sekunde, pri moških pa 2 sekundi (opazujemo pri krvavitvah). Stran | 140 Spremembe kognitivnih funkcij so pomemben pokazatelj elektrolitskega neravnovesja, acidoze in zmanjšane možganske perfuzije zaradi pomanjkanja volumna tekočin; v hujših primerih vpliva na odzivnost pacienta, preide lahko tudi v delirantno stanje. Spremljanje urne diureze je pomemben kazalnik nadomeščanja tekočin in delovanja ledvic. Izločanje manj kot 30 ml/uro kaže na nezadostno količino tekočine. Pacient ima vstavljen urinski kateter za nadzor izločanja. Merjenje in beleženje telesne temperature je pomembna aktivnost, saj so starejši nagnjeni k okužbam zaradi slabšega imunskega odziva, kar lahko povzroči dvig telesne temperature in izgubo vode s potenjem. Pojav vročine ne izzove nujno tudi dehidracije, pozorni smo, da ne pride do hipertermije (Bak, et al., 2017; Masot, et al., 2020; Vilmundardóttir  Skúladóttir, 2021). Pacientom v domači ali hospitalni zdravstveni obravnavi svetujemo pitje, če niso prisotne omejitve (srčno popuščanje, dializa, drugo), z natančnim merjenjem količine popite tekočine in izločenega urina. Treba je spremljati pridobitev telesne teže in opazovati zastoj tekočine v prostih votlinah (trebuh, pljuča) in pojav edemov (pregled okončin, obseg trebuha in meč). Merjenje vitalnih funkcij in opazovanje morebitnih znakov poslabšanja je treba takoj sporočiti zdravniku, saj se pri pacientih s srčnim popuščanjem zelo hitro pokažejo znaki preobremenitve s tekočino. Zato imajo ti pacienti omejitve pri vnosu tekočin in soli. Kontroliramo uporabo diuretikov ali drugih zdravil, ki vplivajo na izločanje vode. Pozorno spremljamo morebitno bruhanje, diarejo ali izgubo vode s potenjem. Obstaja del tekočine, ki je ne moremo izmeriti, na primer v blatu, z dihanjem (Maara, et al., 2016). V domačem okolju je dobro spremljanje oksigenacije perifernih tkiv z merjenjem saturacije z oksimetrom, saj imajo pacienti s srčnim popuščanjem slabšo oksigenacijo tkiv. K spremljanju vseh parametrov v domačem okolju motiviramo in podučimo starejšo osebo in bližnje, ki so pripravljeni izvajati pomoč v domači oskrbi (Bak, et al., 2017; Volkert, et al., 2019; Masot, et al., 2020). Merjenje bilance tekočin vsakih osem ur in opazovanje izločanja glede na ustrezen vnos vode s hrano predstavlja izziv za zdravstveno nego in pomemben del strokovne obravnave starejše osebe z dehidracijo. Medicinska sestra z ustreznimi kompetencami za delo v intenzivni negi in terapiji, v sodelovanju z zdravnikom in člani tima, vodi, usmerja in analizira potrebe ter vrednoti dosežene rezultate (Maara, et al., 2016). Potrebna je redna kontrola vrednosti serumskih elektrolitov, osmolarnosti in osmolalnosti seruma in urina, z ohranjanjem referenčnih vrednosti glede na starost in zdravstveno stanje, Stran | 141 zato zaznana odstopanja od normalnih vrednosti skrbno dokumentiramo in o njih poročamo (Maara, et al., 2016). Preden se začne parenteralno dovajanje tekočin (intravenozno, subcutano), je treba pridobiti podatke o kardiovaskularnih boleznih, morebitnem srčnem popuščanju in drugih boleznih. Oživljanje ali čezmerno dovajanje tekočin pri pacientih s kardiovaskularnimi težavami lahko povzroči nevarne zaplete. Paciente dnevno tehtamo na posteljni tehtnici in teža lahko pove o ravnovesju tekočin (1 l tehta približno 1 kg), (Scherer, et al., 2016; Bak, et al., 2017; Volkert, 2019; Taylor  Jones, 2022). Preventivni ukrepi so nujni del obravnave starejših oseb v domačem okolju, saj jih obravnava medicinska sestra v referenčni ambulanti ali ambulanti družinskega zdravnika. Motivacija krhkih starejših za samooskrbo in njihovo opolnomočenje za vzdrževanje normalne hidracije (z/brez omejitev) je zelo odgovoren in zahteven proces, ki še ni povsod zaživel v praksi. Celostna ocena dnevne hidracije z občutenjem žeje ter opazovanjem barve, vonja in količine izločenega urina so lahko napovedni znaki za morebitno dehidracijo zaradi prenizkega vnosa (Scherer, et al., 2016; Li, et al., 2023). Evropsko združenje za klinično prehrano in presnovo priporoča v primeru prenizkega vnosa tekočine in pri ogroženih skupinah starejših edukacijo skrbnikov in zdravstvenih delavcev za pogosto ponudbo tekočin s spodbujanjem starejših oseb za pitje. Poleg zadostnega pitja se priporoča sprememba teksture hrane, čeprav ni dokazov za večji vnos tekočine. Beck, et al. (2021) navajajo raziskavo s spremljanjem celodnevnega vnosa tekočine s tehtanjem; ugotovili so, da so stanovalci doma starejših največ tekočine zaužili med obroki (59 %) in z zdravili (10 %). Udeleženci, ki so dosegli priporočeni vnos tekočine, so več pili pred zajtrkom, ob jemanju zdravil, kar kaže, da pogostejša ponudba tekočine izboljša vnos. V drugi raziskavi so preučevali vpliv vrste in oblike posodic za pitje in ugotovili, da lahke posode (lončki) z velikimi ročaji in volumnom od 200 ml do 300 ml vplivajo na večji dnevni vnos tekočin ob zajtrku. Stanovalcem so ponudili dodatne dnevne možnosti za pitje, in sicer pred zajtrkom, po kosilu in v popoldanskem času, kar se je izkazalo za pozitivno, sploh pri tistih, ki so potrebovali pomoč pri pitju. Obnesla se je tudi pestrejša ponudna pijač (več kot ena) v popoldanskem času (Beck, et al., 2021). Stran | 142 3 Zaključek Dehidracija je patološko stanje, ki nastane zaradi porušenega ravnovesja vode v telesu. Za opredelitev tega stanja predstavlja zlati standard laboratorijsko merjenje osmolarnosti seruma in/ali urina. Na splošno je pri hiperosmolarni dehidraciji osmolarnost seruma več kot 300 mOsm/kg, pri hipoosmolarni pa manj kot 280 mOsm/kg. Pri osmolarnosti seruma, ki je med 280 in 300 mOsm/kg, so klinični znaki heterogeni in za prepoznavanje dehidracije pri starejših ljudeh nezanesljivi. Homeostatski mehanizmi telesa (renin-angiotenzin-aldosteronski sistem, baroreceptorji v sistemski žilni vaskulaturi, ledvice s sekrecijo renina) so učinkoviti pri ohranjanju stalnega volumna telesnih tekočin samo v odsotnosti pridruženih bolezni, kot so srčno popuščanje in kronične ledvične bolezni. Tako se dehidracija lahko pojavi kot počasno kronično stanje ali pa se razvije v nekaj urah s hitrim razvojem življenjsko nevarnih stanj. Pri starejših je pogosto spregledana v primerih pridruženih bolezni, ki jih zdravstveni delavci štejejo za prioritetne, zato nenamensko spustijo aktivnosti za zadostno hidracijo. Zgodnje prepoznavanje znakov dehidracije je zato toliko pomembnejše za pravočasno načrtovanje in vodenje aktivnosti zdravstvene nege. Ukrepi in intervencije zdravstvene nege so tesno povezani z dovajanjem ustreznega volumna tekočin, evidentiranjem sprememb, poročanjem in oceno stanja v natančno določenih časovnih intervalih. Potrebne bodo spremembe v klinični praksi, vključno s postavitvijo standardov za primeren vnos tekočin (oralno in/ali parenteralno). Glavni cilj standardov je usmerjen v preprečevanje zapletov zaradi dehidracije in zniževanje tveganja za slabše zdravstvene izide. Starejšim je treba zagotoviti enakovredne dostope do zdravstvene oskrbe, še posebej v primeru, ko je ogroženost zdravja visoka in so pogoji za izvajanje zdravstvene oskrbe slabi. Literatura Anjo, I., Amaral, T.F., Afonso, C., Borges, N., Santos, A., Moreira, P. & Padrão, P., 2020. Are hypohydrated older adults at increased risk of exhaustion? Journal of Human Nutrition and Dietetics, 33, pp. 23-30. 10.1111/jhn.12702. Bak, A., Tsiami, A. & Greene, C., 2017. Methods of Assessment of Hydration Status and their Usefulness in Detecting Dehydration in the Elderly. Current Research in Nutrition and Food Science, 5(2). Beck, A.M., Seemer, J., Knudsen, A.W.  Munk, T., 2021. Narrative Review of Low-Intake Dehydration in Older Adults. Nutrients, 13, p. 3142. Stran | 143 Chapman, C.L., Johnson, B.D., Vargas, N.T., Hostler, D., Parker, M.D, Schlader, Z.J.J., 2020. Both hyperthermia and dehydration during physical work in the heat contribute to the risk of acute kidney injury. Journal od Applied Physiology, 128(4), pp. 715-728. Christopher, L., Chapman, Blair, D., Johnson, M.D., Parker, D., Hostler, R.R. & Pryor, Z.S., 2021. Kidney physiology and pathophysiology during heat stress and the modification by exercise, dehydration, heat acclimation and aging. Temperature (Austin), 8(2), pp. 108-159. El-Sharkawy, A.M., Watson, P., Neal, K.R., Ljungqvist, O., Maughan, R.J., Sahota, O., 2015. Hydration and outcome in older patients admitted to hospital (The HOOP prospective cohort study) Age Ageing, 44, pp. 943-947. El-Sharkawy A.M., Virdee A., Wahab A., Humes D.J., Sahota O., Devonald M.A., 2016. Dehydration and clinical outcome in hospitalised older adults: a cohort study. European Geriatric Medicine, 8, pp. 22-29. El-Sharkawy, A.M., Mark A.J. Devonald, David J. Humes, Opinder Sahota, Dileep N. Lobo, 2020. Hyperosmolar dehydration: A predictor of kidney injury and outcome in hospitalised older adults. Clinical Nutrition, 39(8), pp. 2593-2599. 10.1016/j.clnu.2019.11.030. Hooper, L., Abdelhamid, A., Attreed, N.J., Campbell, W.W., Channell, A.M., Chassagne, P.., Culp, K.R., Fletcher, S.J., Fortes, M.B., Fuller, N., Gaspar, P.M., Gilbert, D.J., Heathcote, A.C., Kafri, M.W., Kajii, F., Lindner, G., Mack, G.W., Mentes, J.C., Merlani, P., Needham, R.A., Olde Rikkert, M.G.M., Perren, A., Powers, J., Ranson, S.C., Ritz, P., Rowat, A.M., Sjöstrand, F., Smith, A.C., Stookey, J.J.D., Stotts, N.A., Thomas, D.R., Vivanti, A., Wakefield, BJ., Waldréus, N., Walsh, N.P., Ward, S., Potter, J.F.  Hunter, P., 2015. Clinical symptoms, signs and tests for identification of impending and current water-loss dehydration in older people. Cochrane Database of Systematic Review, 4. Lacey, J., Corbett, J., Forni, L., Hooper, L., Hughes, F., Minto, G., Moss, C., Price, S., Whyte, G., Woodcock, T., Mythen, M. & Montgomery, H., 2019. A multidisciplinary consensus on dehydration: definitions, diagnostic methods and clinical implications. Annals of Medicine, 51(3-4), pp. 232-251. 10.1080/07853890.2019.1628352. Li, S., Xiao, X. & Zhang, X., 2023. Hydration Status in Older Adults: Current Knowledge and Future Challenges. Nutrients, 15, p. 2609. Lešnik, A., Piko, N., Železnik, D. & Bevc, S., 2017. Dehydration of older patients in institutional care and the home environment. Research in Gerontological Nursing, 10(6), pp. 260-266. 10.3928/19404921-20171013-03. Marra, M.V., Simmons S.F., Shotwell, M.S., Hudson A, Hollingsworth, E.K., Long, E, Kuertz, B. & Silver, J.H., 2016. Elevated Serum Osmolality and Total Water Deficit Indicate Impaired Hydration Status in Residents of Stran | 144 Long-Term Care Facilities Regardless of Low or High Body Mass Index. The Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 116(5), pp. 828-836. 10.1016/j.jand.2015.12.011. Masot, O., Miranda, J., Lavedán Santamaría, A., Paraiso Pueyo , E., Pascual, A.  Botigué, T., 2020. Fluid Intake Recommendation Considering the Physiological Adaptations of Adults Over 65 Years: A Critical Review. Nutrients, 12, p. 3383. Paulis, S., Everink, I., Halfens, R.J.G., Lohrmann, C., Wirnsberger, R.R., Gordon, A.L. & Schols, J.M.G.A., 2020. Diagnosing dehydration in the nursing home: International consensus based on a modified Delphi study. European Geriatric Medicine, 11(3), pp. 393-402. 10.1007/s41999-020-00304-3. Paulis, S., Irma H.J., Everink, Ruud, J.G. Halfens, Lohrmann, C. & Schols, J., 2022. Dehydration in the nursing home: Recognition and interventions taken by Dutch nursing staff. Journal of Advanced Nursing, 78(4), pp. 1044-1054. 10.1111/jan.15032. Scherer, R., Maroto-Sanchez, B., Palacios, G.  Gonzalez-Gross, M., 2016. Fluid intake and recommendations in older adults: More data are needed. Nutrition Bulletin, 41(2). Taylor, K.  Jones, B.E., 2022. Adult Dehydration. [online] Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555956/ [Accessed 10 October 2023]. Vilmundardóttir, K.V.  Skúladóttir, S.S., 2021. Preventing and Managing Hydration and Dehydration in Older People, pp. 87-98. In: G.O. Geirsdóttir, J. Jack & J.J. Bell, eds. Interdisciplinary Nutritional Management and Care for Older Adults An Evidence-Based Practical Guide for Nursing. [online] Available at: https://doi.org/10.1007/978-3-030-63892-4 [Accessed 5 October 2023]. Volkert, D., Beck, A.M., Cederholm, T., Cruz-Jentoft, A., Goisser, S., Hooper, L., Kiesswetter, E., Maggio, M., Raynaud-Simon, A., Sieber, C.C., Sobotka, L., van Asselt D., Wirth, R.  Bischoff, S.C., 2019. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutritionist, 9(38), pp. 10-47. Stran | 145 Rehabilitacija pri oslabljenih/krhkih starejših osebah Dr. Monika Zadnikar, viš. pred. Izvleček Oslabljenost ali krhkost (v nadaljevanju krhkost) v starosti se lahko pojavlja kot posledica naravnega procesa staranja in drugih dejavnikov, kot so kronične bolezni, neustrezna prehrana, pomanjkanje telesne dejavnosti, socialna izolacija in druge težave. Fizioterapija pri oslabljeni starejši osebi je zelo pomembna, saj pomaga ohranjati in izboljševati funkcionalno sposobnost in kakovost življenja. Krhkost je pogosto povezana z izgubo mišične mase, zmanjšano gibljivostjo sklepov, upadom ravnotežja in drugimi težavami, ki vplivajo na vsakodnevno življenje. 1 Uvod Krhkost se kaže v izgubi mišične mase, zmanjšani telesni moči, pomanjkanju energije in drugih telesnih in duševnih dejavnikih (Fillit, et al., 2016; Schoene, et al., 2019; Wang, et al., 2022). 1.1 Glavni vidiki krhkosti Sledi nekaj ključnih vidikov, na katere je treba biti pozoren pri krhkosti v starosti: 1. Prehrana: Pravilna prehrana je ključnega pomena za preprečevanje in obvladovanje krhkosti. Starejši posamezniki naj bi zaužili dovolj beljakovin, vitaminov in mineralov. Prav tako je pomembno, da ohranijo ustrezno hidracijo. 2. Telesna dejavnost: Kljub starosti je redna telesna dejavnost ključnega pomena za ohranjanje mišične mase, moči in ravnotežja ter splošnega zdravja. To vključuje zmerno vadbo, kot sta hoja ali plavanje, ter vaje za moč in ravnotežje. 3. Zdravstvena oskrba: Upravljanje kroničnih bolezni, kot so diabetes, visok krvni tlak ali srčna bolezen, je pomembno za ohranjanje zdravja. Redni zdravstveni pregledi so zelo pomembni. 4. Psihološko dobro počutje: Osamljenost, depresija in tesnoba lahko prispevajo k občutku krhkosti. Skrb za duševno zdravje je pomembna, vključno s socialno interakcijo, družabnimi dejavnostmi in podporo. Stran | 146 5. Zdrava telesna masa: Čezmerna telesna masa ali pomanjkanje telesne mase lahko prispevata h krhkosti. Pravilno uravnotežena prehrana in redna telesna vadba lahko pomagata vzdrževati zdravo telesno maso. 6. Zdrav način življenja: Izogibanje kajenju, zmerno uživanje alkohola in zdrav spanec so pomembni vidiki zdravega načina življenja v starosti. 7. Osteoporoza: Starejši posamezniki so bolj nagnjeni k osteoporozi, kar povečuje tveganje za zlome kosti. Pomemben je dostop do zdravljenja in preventive, na primer jemanje kalcija in vitamina D ter vaje za ohranjanje moči kosti. 8. Dolgotrajna oskrba: Starejši posamezniki, ki potrebujejo pomoč pri vsakodnevnih nalogah, se lahko obrnejo na osebe, ki jim pomagajo ohraniti neodvisnost. 9. Pravna in finančna načrtovanja: Priprava na starost vključuje tudi pravno in finančno načrtovanje, vključno z opredelitvijo svojih želja za oskrbo in skrbjo za premoženje. Krhkost v starosti se lahko prepreči in obvladuje s celostnim pristopom, ki vključuje skrb za telo in duha. Pomembno je, da se starejši posamezniki in njihovi svojci posvetujejo z zdravstvenimi strokovnjaki za načrtovanje ustrezne oskrbe in prilagoditve, ki bodo izboljšale kakovost življenja v starosti (Fillit, et al., 2016; Schoene, et al., 2019; Wang, et al., 2022). 1.2 Ključni vidiki fizioterapevtske obravnave pri krhkih starejših osebah Fizioterapevtski pristop pri krhkih starejših osebah je prilagojen posameznikovim potrebam (Marzetti, et al., 2017; Wang, et al., 2022), vendar obstajajo nekateri splošni vidiki, ki jih je treba upoštevati: 1. Celovita ocena: Fizioterapevt najprej oceni stanje starejše osebe, vključno z oceno mišične moči, gibljivosti sklepov, ravnotežja, hoje, drže in morebitnih težav z bolečino, ter funkcionalno stanje osebe. Iz ocenjevanja se določijo cilji in načrt terapije. 2. Prilagojen terapevtski načrt: Terapevtski načrt se prilagodi posameznikovim potrebam in ciljem. To vključuje izbiro ustreznih tehnik, postopkov, vaj in pripomočkov za izboljšanje mišične moči. 3. Vaje za krepitev mišic: Mišična masa in moč se zmanjšujeta s starostjo, kar lahko privede do težav z mobilnostjo. Fizioterapevt lahko oblikuje program vaj za krepitev mišic, ki pomagajo okrepiti mišice, zlasti mišice, ki so pomembne za izvajanje vsakodnevnih aktivnosti, kot sta vstajanje s stola in hoja po stopnicah. Fizioterapevt razvija programe vaj, ki so prilagojeni Stran | 147 stopnji krhkosti in ciljem posameznika. To vključuje vaje za krepitev mišic, predvsem trupa in spodnjih okončin. 4. Gibljivost in raztezanje: Gibljivost sklepov je pomembna za ohranjanje neodvisnosti. Fizioterapevt lahko predpiše vaje in tehniko raztezanja za izboljšanje gibljivosti sklepov in zmanjšanje togosti. 5. Ravnotežje in koordinacija: Težave z ravnotežjem so pogoste pri starejših osebah, kar povečuje tveganje za padce. Fizioterapevt lahko vključi vaje za izboljšanje ravnotežja in koordinacije ter tehniko za izboljšanje stabilnosti med hojo. 6. Kardiorespiratorna vadba: Starejšim osebam se pogosto priporoča tudi kardiorespiratorna vadba, kot sta hoja ali kolesarjenje, da izboljšajo vzdržljivost in splošno kondicijo. 7. Pravilna tehnika gibanja: Učenje pravilnih tehnik gibanja in dvigovanja bremen je pomembno za preprečevanje poškodb. 8. Pripomočki in mobilnost: Če je potrebno, lahko fizioterapevt svetuje glede uporabe pripomočkov, kot so bergle, hodulje ali invalidski voziček, da se poveča varnost in samostojnost pri premikanju. 9. Individualna prilagoditev: Terapija se prilagodi posamezniku in njegovim specifičnim potrebam. Pri oblikovanju načrta terapije je treba upoštevati cilje in zmožnosti starejše osebe. 10. Nadzorovan napredek: Fizioterapevt redno spremlja napredek starejše osebe in prilagaja terapevtski načrt glede na dosežene cilje in spremembe v stanju. 11. Vadba doma: Fizioterapevt lahko starejšo osebo nauči vaj, ki jih lahko izvaja doma, da ohrani in izboljša dosežene rezultate terapevtske obravnave, in uvede telerehabilitacijo, če je to mogoče. Poleg telesnih učinkov (Wang, et al., 2022), lahko fizioterapija pri krhki starejši osebi izboljša njeno samozavest, neodvisnost in kakovost življenja (Marzetti, et al., 2017). Pomembno je, da se terapevtski načrt prilagodi posameznikovim potrebam (Schoene, et al., 2019) in se izvaja redno ter v sodelovanju z drugimi zdravstvenimi strokovnjaki, ki skrbijo za starejšo osebo. 2 Zaključek Fizioterapevtska obravnava krhke starejše osebe je usmerjena v izboljšanje mišične moči, gibljivosti in funkcionalnosti ter k ohranjanju neodvisnosti. Mišična oslabelost je pogost pojav pri starejših ljudeh, kar lahko vodi do zmanjšane sposobnosti za opravljanje vsakodnevnih Stran | 148 dejavnosti. Fizioterapevtska obravnava krhke starejše osebe je namenjena izboljšanju kakovosti življenja, funkcionalnosti in neodvisnosti. Pomembno je redno sodelovanje s fizioterapevtom, da bi dosegli najboljše rezultate in ohranili telesno sposobnost v starosti. Poleg tega se lahko s sodelovanjem z drugimi strokovnjaki, kot so nutricionisti, psihologi in zdravniki, zagotovi celostna obravnava. Literatura Fillit, H.M., Rockwood, K. & Young, J., 2016. Brocklehurst's Textbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. London: ScienceDirect. Marzetti, E., Calvani, R., Tosato, M., Cesari, M., Di Bari, M., Cherubini, A., Broccatelli, M., Savera, G., D'Elia, M., Pahor, M., Bernabei, R. & Landi, F., 2017. Physical activity and exercise as countermeasures to physical frailty and sarcopenia. The American Journal of Medicine, 29(1), pp. 35-42. 10.1007/s40520-016-0705-4. Schoene, D., Kiesswetter, E., Sieber, C.C. & Freiberger, E., 2019. Musculoskeletal factors, sarcopenia and falls in old age. Gerontology and Geriatric Medicine, 52(1), pp. 37-44. 10.1007/s00391-017-1283-6. Wang, X., Hu, J. & Wu, D., 2022. Risk factors for frailty in older adults. Medicine (Baltimore), 101(34), pp. 1-6. 10.1097/MD.0000000000030169. Stran | 149 Gibalne sposobnosti in padci v starosti Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Telesno gibalna aktivnost ima pomembno vlogo pri aktivnem staranju in je tesno povezana z zdravstvenim stanjem in kakovostjo življenja. Zaradi sedečega življenjskega sloga in posledično slabše gibalne aktivnosti imajo starejši posamezniki povečano dovzetnost za poškodbe, pojav sočasnih bolezni ter s starostjo povezane fiziološke spremembe ob dokazano slabših rezultatih rehabilitacije in funkcionalnega okrevanja po poškodbah. Ocena tveganja za padce upošteva vse notranje in zunanje dejavnike, ki vplivajo na oblikovanje preventivnih aktivnosti, za preprečevanje verjetnosti za padce. Padci so varnostni zaplet in so glavni vzrok prezgodnje invalidnosti in slabšega funkcioniranja v okolju. Aktivnosti in intervencije zdravstvene nege zajemajo prepoznavanje in oceno tveganja za padce ter zmanjšanje vpliva dejavnikov tveganj, pogostosti in poškodb zaradi padcev . 1 Uvod Gibalne sposobnosti se nanašajo na izvajanje gibalne aktivnosti, ki omogočajo hojo, sedenje, stojo in gibanje v postelji (Low Choy, et al., 2017). V širšem pomenu nam gibalne sposobnosti omogočajo samostojno gibanje, na primer hojo, z uporabo pripomočkov ali prevoznih sredstev znotraj svojega okolja. Gibanje omogoča skeletna mišična masa, ki je pomemben del nemaščobne mase v človeškem telesu, in zdrava centralni in periferni živčni sistem. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je objavila smernice o pomenu telesne dejavnosti pri starejših. V skladu s temi smernicami je gibanje učinkovit način preprečevanja upada funkcionalne sposobnosti starejših. Telesna dejavnost pomaga pri preprečevanju in obvladovanju nekaterih kroničnih bolezni in stanj. Pozitivni učinki telesne dejavnosti se kažejo v daljši samostojnosti pri aktivnostih samooskrbe, boljši samopodobi, višji kakovosti življenja, daljši pričakovani življenjski dobi in nižji stopnji umrljivosti (Cvecka, et al., 2015). Vaje za moč, ravnotežje in gibljivost so najučinkovitejše strategije za preprečevanje padcev pri starejših odraslih, saj lahko tudi za 42 % zmanjšajo tveganja za padce. Stran | 150 Padec je opredeljen kot »nepričakovan dogodek, ko oseba pade na tla z višjega ali istega nivoja in pri tem obleži na tleh«. Padec je nenadno, nehoteno, nenadzorovano zrušenje na tla, ki se zgodi zaradi fizioloških in okoljskih vzrokov. Skupna značilnost različnih definicij padcev je, da do padcev ne pride zaradi epileptičnega napada ali samopoškodbe (WHO, 2018). Po oceni Svetovne zdravstvene organizacije se vsako leto v svetu približno 424.000 padcev konča s smrtnim izidom. Padec doživi približno 35 % do 40 % oseb na leto, starih 65 let in več, v 50 % so zaznani ponovni padci (King, 2009; Siegrist, et al., 2016). Ponavljajoči se padci so opredeljeni z več kot dva padca na leto, ki jih je redko mogoče pripisati »mehanskemu« (na primer naključnemu) vzroku. Vzroki za ponavljajoče se padce so običajno zdravstveni ali zunanji dejavniki, pogosto je kombinacija obojih. Povezani so s strahom pred padci, ki vpliva na zmanjšanje aktivnosti, pojav tesnobe, znane kot sindrom tesnobe po padcu. Tesnoba je pogostejša pri starejših ljudeh, ki živijo sami, tistih s kognitivnimi in gibalnimi motnjami, slabim ravnotežjem in z že prisotno zgodovino padcev (Siegrist, et al., 2016; Studenski & Van Swearingen, 2017; Davis, et al., 2018; Ang, et al., 2020). Približno 40 % do 70 % tistih, ki so pred kratkim padli, je strah padca, kar pelje v socialno izolacijo in poslabšanje kakovosti življenja (Siegrist, et al., 2016). Klinična varnost je ključna komponenta kakovosti zdravstvenega varstva, ki se osredotoča na prepoznavanje in izogibanje tveganjem, ki so jim pacienti izpostavljeni v sistemu zdravstvenega varstva, kar je v mednarodni literaturi znano kot neželeni dogodki (Davis, et al., 2018; Ang, et al., 2020). Približno 40 % starejših je po padcu omejilo svoje vsakodnevne dejavnosti, kar je povzročilo začarano spiralo z nadaljnjim upadom telesne pripravljenosti, socialno izolacijo in depresijo, kar prikazuje slika 1. Stran | 151 PADEC SLABŠE STRAH PRED FUNKCIJSKE PADCEM SPOOSBNOSTI MANJŠA ZMANJŠANJE MIŠIČNA MOČ AKTIVNOSTI IN RAVNOTEŽJE Slika 1: Cikel ponovnih padcev pri starejših (vir: Ang, et al., 2016) 2 Dejavniki tveganj in posledice padcev Dejavniki tveganj za padce so zelo kompleksni in se delijo na notranje in zunanje. Notranji dejavniki vključujejo predhodne padce, kognitivne in funkcionalne okvare, slab vid, visoko starost (80 let in več), artritis kolen, slabo ravnotežje med stojo, obračanjem, spreminjanjem položaja ali hojo, uporabo pripomočkov, sočasne bolezni (depresija, možganska kap, Parkinsonova bolezen, ortostatska hipotenzija, artritis), šibko moč roke, motorično oslabelost (na primer težave pri vstajanju s stola), motnje hoje in jemanje večtirne terapije (uporaba hipnotikov, antidepresivov ali pomirjeval in uporaba štirih ali več predpisanih zdravil). Zunanji dejavniki tveganja so večinoma okoljski, povezani z življenjskimi okoliščinami starejših ljudi, za katere je ugotovljeno, da so najpogostejše nevarnosti za padce v domačem okolju (Studenski & Van Swearingen, 2017; Zhang, 2019; Rok Simon, 2020). Padci povzročijo v večini primerov manjše poškodbe. Okoli 30–50 % padcev se konča s poškodbami mehkih tkiv, modricami, odrgninami ali raztrganinami, približno 5–10 % padcev vodi do večjih poškodb. Približno 3 % vseh padcev se zaključi z zlomi kolka, medenice, stegnenice, vretenc, nadlahtnice, dlani, podlakti, noge ali gležnja (King, 2009; Ambrose, et al., 2013; Rok Simon, 2020). Posledice zloma pri starejših običajno trajnejše zmanjšajo mobilnost in so včasih razlog za sprejem v institucijo za dolgotrajno oskrbo ob zvišanju zdravstvenih stroškov in višji umrljivosti. Stran | 152 Približno ena tretjina starejših v domačem okolju, starih 65 let in več, v Združenih državah Amerike vsako leto doživi padec, pri čemer približno 10 % padcev povzroči resne poškodbe. Starejši ljudje, ki so padli, imajo tudi večjo verjetnost, da bodo imeli resne zaplete, ki se bodo v 50 % primerov končali s smrtjo v istem letu (Zhang, et al., 2019). V Sloveniji zaradi poškodb pri padcih letno poišče pomoč v urgentni službi 24.900 starejših odraslih, približno 9200 potrebuje hospitalno zdravljenje, okoli 510 pa jih umre (Rok Simon, 2020). Padci se zgodijo v zaprtih prostorih in na prostem. Raziskave (Zhang, 2019; Rok Simon, 2020) so potrdile, da do padcev v zaprtih prostorih največkrat prihaja pri krhkih posameznikih, pogosto ženskah s slabšim zdravstvenim stanjem. Na prostem so bolj ogroženi aktivni posamezniki, ki so močno izpostavljeni dejavnikom zunanjega okolja. V Sloveniji so najpogostejši padci po stopnicah, največkrat doma in v bližnji okolici doma, teh je okoli 94 % vseh, sledijo padci med prostočasnimi aktivnostmi približno 43 % in padci pri izvajanju življenjskih aktivnosti v 31 % (Rok Simon, 2020). Avtor navaja, da se padec s postelje ali stola zgodi doma pri 59 % in v domovih za starejše pri 37 % vseh primerov. 3 Preventiva padcev in obravnava oseb Preventivne aktivnosti za zmanjšanje padcev so naravnane individualno ali skupinsko. Določitev dejavnikov tveganj za padce v okviru primarne zdravstvene obravnave vključuje sistematičen pristop in načrt obravnave, ki pogosto zahteva usklajevanje več različnih specialnosti in disciplin. Smernice za zmanjšanje tveganja za padce podpirajo oceno potreb posameznikov z različnimi lastnostmi in prioritetami, v različnih okoljih, vključujoč vire za realizacijo pristopa na individualni ravni, in sicer (Rok Simon, 2020): • napovedni pristop z uporabo razpoložljivih informacij za oceno tveganj za padce in poškodbe; dogodki, povezani s padci; • preventivni pristop je osredotočen na namen preprečevanja padcev in povezanih poškodb, medtem ko optimizira funkcionalne sposobnosti; • prilagojeni pristop vključuje uporabo identificiranih dejavnikov tveganja za padce in druge pomembne klinične informacije, kot so kognitivne sposobnosti, za razvoj individualiziranih načrtov za preprečevanje padcev; Stran | 153 • sodelovalni pristop vključuje pripravo ciljev in intervencij/aktivnosti v sodelovanju s starejšimi in po dogovoru z njegovimi bližnjimi, z upoštevanjem njegovih prioritet, vrednot in virov, na primer osebni negovalec, podpora domačih. Negovalna anamneza vključuje opis aktivnosti pred padcem (dejavnost, ki jo je oseba opravljala pred padcem, morebitni drugi simptomi pred padcem), med padcem (kaj se je zgodilo med padcem, kako je pacient pristal na tleh) in po padcu (kakršna koli izguba zavesti po padcu, zaspanost ali ležanje, ki traja več kot eno uro). Vključena so vprašanja o akutnih zdravstvenih težavah, predpisani terapiji z oceno napovednih dejavnikov, zunanjih (na primer okolje, obutev) in notranjih (na primer slab vid, slabo ravnotežje in hoja, zaradi možganske kapi/parkinsonizma/nenormalnosti sklepov, slaba kognicija). Posledice padca so lahko vidne in/ali prikrite poškodbe (na primer zlomi, poškodbe glave, raztrganine kože, zapleti pri dolgem ležanju na tleh, strah pred padci) (King, 2009; Rok Simon, 2020). Po padcu je treba ugotoviti sposobnost samostojne hoje in ravnotežja, ostrine vida, nevroloških in kardiovaskularnih motenj ter izmeriti krvni tlak s prepoznavanjem ortostatske hipotenzije. Ortostatska hipotenzija se ugotovi, da pri starejšem po petminutnem ležanju ob vstajanju pride do padca sistoličnega krvnega tlaka za 20 mm Hg ali več in/ali diastoličnega tlaka za 10 mm Hg ali več (King, 2009; Ang, et al., 2016; Rok Simon, 2020). Najbolj priporočena in učinkovita metoda za preprečevanje padcev je ohranjanje telesno-gibalne aktivnosti in ravnotežja. V prospektivni raziskavi o vplivu telesno-gibalne vadbe so Davis, et al. (2018) v Kanadi na vzorcu 155 starejših ugotovili 18-odstotno zmanjšanje padcev, 26 % manj poškodb zaradi padcev in 22-odstotno zmanjšanje sprejemov v bolnišnico. Ti rezultati so bili doseženi pri udeležencih, ki so sprejeli vsaj eno od priporočil, kot so: spremembe zdravil, »predpisana« telovadba, napotitev v zdravstveno obravnavo in/ali spremembe življenjskega sloga brez vadbe. Padci in drugi neželeni dogodki vplivajo na višjo obolevnost in umrljivost starejših, čemur se s preventivnimi ukrepi izognemo, zmanjšamo število le-teh ali ublažimo posledice. Podatki kažejo, da se je polovici vseh padcev mogoče izogniti. Za preprečevanje padcev v ustanovah je ključno oblikovanje sistemov, ki omogočajo pravilno izvajanje procesov zdravstvene obravnave. Med neželene dogodke, ki se pojavijo v bolnišničnem okolju, so padci pogosta vrsta neželenega dogodka (Studenski  Van Swearingen, 2017). Stran | 154 Uporaba presejalnih orodij pomembno prispeva k zmanjšanju padcev. V raziskavi so Montejano-Lozoya, et al. (2020) dokazali na vzorcu 581 oseb nad 65 let, da je bila z uporabo presejalnih orodij ob sprejemu pri pacientih v intervencijski skupini pojavnost padcev 0,3 %, v kontrolni pa 2,3 %. Dokazano uspešen način aktivnega življenja v starosti je spodbujanje redne telesne aktivnosti ob zdravem prehranjevanju. Predvsem je pomembno ohranjanje mišic spodnjih okončin in ravnotežja, kar je bilo povezano z manj padcev in več neodvisnosti pri samooskrbi (Edgren, et al., 2019). 3.1 Ocena tveganj za padce Zaradi demografskih sprememb in razširjenosti padcev pri starejših je treba sistematično izvajati presejanje in oceno tveganj za padce že na vstopni primarni ravni zdravstvenega varstva. Presejanje za padce se ocenjuje na osnovi individualnega občutka starejše osebe pri hoji in v stoječem položaju ter morebitnem strahu pred padcem, če je v preteklosti že doživela padec. Multifaktorska ocena tveganj za padce vključuje ocenjevalne lestvice tveganj za padce, ki imajo običajno več kazalnikov in sistem točkovanja, katerih seštevek točk kaže na majhno, srednje ali visoko tveganje. Rezultati, ki nakazujejo višje tveganje, zahtevajo dopolnitev z drugimi testi in s testom Vstani in pojdi za oceno pravilne hoje, hitrosti izvedbe ukaza, ravnotežja, uporabe pripomočkov in zgodovine padcev. Kompetence za testiranje starejših v kliničnem okolju opravlja diplomirani fizioterapevt. Izračun vseh testov pove, kolikšno je tveganje za padce (Rok Simon, 2020). Zmanjšanje tveganja za padce mora upoštevati zgodovino padcev in njihovo pogostost, značilnosti in kontekst ter prisotnost nevarnosti za padce. Pri starejših je potrebna še ocena njihove fizične, kognitivne, psihološke in socialne zmožnosti in virov s skupnim določanjem ciljev, vrednot, prepričanj in prednostnih nalog (Rok Simon, 2020). V klinični uporabi je najbolj poznana Morsejeva lestvica padca (Morse Fall Scale – MFS), ki je hitra in preprosta metoda za ocenjevanje bolnikove verjetnosti za padce. Sestavljena je iz šestih spremenljivk, ki jih je mogoče hitro in enostavno točkovati. Vprašanja se nanašajo na zgodovino padca, medicinsko diagnozo, pripomočke za hojo in premikanje, intravenozno zdravljenje, oceno samostojne hoje in duševno stanje. Na osnovi točkovanja se ocenijo stopnja tveganja in priporočeni ukrepi (na primer posegi niso potrebni, standardni ukrepi za preprečevanje padcev, visoko tveganje in preventivne intervencije). Morsejeva lestvica mora Stran | 155 biti umerjena za vsako posebno zdravstveno ustanovo ali enoto tako, da so strategije za preprečevanje padcev usmerjene na najbolj ogrožene (Peternelj, et al., 2009). Klinični oddelki v bolnišnicah in zavodih imajo izdelane protokole aktivnosti za zaposlene in priporočila za paciente in svojce za preprečevanje padcev. Programi z izvajanjem vadbe za mobilnost, moč in ravnotežje, ki so strokovno vodeni in trajajo vsaj 10 tednov, so se izkazali kot učinkoviti (Ang, et al., 2020). Sistematični pristop vključuje tudi druge dejavnike za zmanjševanje padcev, na primer z zdravstveno edukativnimi vsebinami o dejavnikih tveganja ter izvajanjem ukrepov v domačem okolju, večjim vnosom kalcija in vitamina D, bolj kakovostno prehrano, z več redne telesne dejavnosti, opuščanjem nezdravih navad, kot sta kajenje in pitje alkohola (Rok Simon, 2020). 4 Zaključek Starejši z multimorbidnostjo, polifarmacijo in sarkopenijo sodijo ob spremljajočih motnjah senzornih organov in kognitivnega funkcioniranja ter s sovplivanjem drugih dejavnikov tveganj v visoko rizično skupino za padce. Osnovno presejanje za padce sodi v standard obravnave v ambulanti družinske medicine, saj so vprašalniki dober pripomoček, na osnovi katerih se načrtujejo aktivnosti zdravstvene obravnave. Izobraževanje pacientov in svojcev za preprečevanje padcev in zapletov je pomembna aktivnost zdravstvene nege. Literatura Ambrose, F.A., Paul, G.  Hausdorff, M.J., 2013. Risk factors for falls among older adults: A review of the literature. Maturitas, 75(1), pp. 51-61. Ang, C.G., Low, L.S.  How, H.C., 2020. Approach to falls among the elderly in the community. Singapore Medical Journal, 61(3), pp. 116-121. 10.11622/smedj.2020029. Cvecka, J., Tirpakova. J., Sedliak. M., Kern, H., Mayr, W.  Hamar, H., 2015. Physical activity in elderly. European Journal of Translational Myology, 25(4), pp. 249-252. Davis, C.J., Dian, L., Parma, N., Madden, K., Khan, M.K., Chan, W., Cheung, W., Rogers, J.  Ambrose, L.T., 2018. Geriatrician-led evidence-based Falls Prevention Clinic: a prospective 12-month feasibility and acceptability cohort study among older adults. BMC Open, 8. 10.1136/bmjopen-2017-020576. Stran | 156 Edgren, J., Karinkanta, S., Rantanen, T., Daly, R., Kujala,M.U., Törmäkangas, T., Sievänen, H., Kannus, P., Heinonen, A., Sipilä, A., Kannas, L., Rantalainen, T., Teittinen, O.  Nikander, R., 2019. Counselling for physical activity, life-space mobility and falls prevention in old age (COSMOS): protocol of a randomised controlled trial. BMJ Open, 9(9). 10.1136/bmjopen-2019-029682. King, B.M., 2009. Fals. In: B.J. Halter, G.J. Ouslander, E.M. Tinetti, S. Studenski, P.K. High  S. Asthana, eds. Hazzard’S Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, pp. 659-669. Low Choy, L.N., Eeles, E.  Hubbard, E.R., 2017. Impaired Mobility. In: H.M., Fillit¸ K. Rockwood  J. Young, eds. Brocklehursts texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA, New York, Chicago: Elsevier Inc, pp. 856-863. Montejano-Lozoya, R., Miguel-Montoya, I., Gea-Caballero, V., Mármol-López, I.M., Ruíz-Hontangas, A.  Ortí-Lucas, R., 2020. Impact of Nurses’ Intervention in the Prevention of Falls in Hospitalized Patients. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17. Peternelj, A., Čermelj, N., Štamcar N. & Vovk, A. 2009. Izdelava ocenjevalne lestvice tveganja padcev v UKC Ljubljana . Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege. [online] Available at: https://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/kongres_zbn_7/pdf/132C.pdf [Accessed 19 December 2023]. Rok Simon, M., 2020. Padci starejših odraslih – naraščajoči problem javnega zdravja. Ljubljana: Nacionalni institut za javno zdravje. [online] Available at: https://nijz.si/wp- content/uploads/2022/07/padci_pri_starejsih_2019_publikacija_oblikovano_2020_koncna_mrs.pdf [Accessed 15 July 2023]. Studenski, S.  Van Swearingen, J., 2017. Falls. In: H.M., Fillit¸ K. Rockwood  J. Young, eds. Brocklehursts texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA, New York, Chicago: Elsevier Inc, pp. 864-872. Siegrist, M., Freiberger, E.B., Geilhof, B., Salb, J., Hentschke, C., Landendoerfer, P., Linde, K.P., Halle, M.  Blank, A.W., 2016. Fall Prevention in a Primary Care Setting The Effects of a Targeted Complex Exercise Intervention in a Cluster Randomized Trial. Deutsches Ärzteblatt International, 113, pp. 365-372. Zhang, L., Ding, Z., Qiu, L.  Li, A., 2019. Falls and risk factors of falls for urban and rural community-dwelling older adults in China. BMC Geriatrics, 19, p. 379. World Health Organization (WHO), 2018. Falls. [online] Available at: https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/falls [Accessed 24 June 2019]. Stran | 157 Mobilnost/premičnost in padci v starosti Dr. Monika Zadnikar, viš. pred. Izvleček Mobilnost (v nadaljevanju premičnost) in tveganje za padce sta pomembna vidika zdravja in neodvisnosti starejših oseb. Mobilen in aktiven življenjski slog lahko znatno izboljša kakovost življenja starejših oseb, medtem ko so padci lahko zelo resen problem, ki vodi do poškodb, bolečin, nepremičnosti in posledično izgube neodvisnosti. Fizioterapevt lahko s svojim posredovanjem učinkovito prispeva k povečanju mobilnosti in zmanjšanju nevarnosti za padce. Vadbo lahko pripravi v skupini oziroma individualno, če jo starejša oseba potrebuje in glede na njegovo zdravstveno stanje. 1 Uvod Na osnovi prebrane literature in izkušenj povzemamo, da igra premičnost izredno pomembno vlogo pri starejših in ima številne pozitivne učinke na njihovo telesno in duševno zdravje ter kakovost življenja (Fillit, et al., 2016; Schoene, et al., 2019). 1.1 Ključni razlogi, zakaj je mobilnost pri starejših pomembna 1. Ohranjanje neodvisnosti: Premičnost omogoča starejšim osebam, da ostanejo neodvisne in samostojne. Zmožnost premikanja, opravljanja vsakodnevnih opravil in samostojnega odločanja je ključnega pomena za ohranitev kakovosti življenja. 2. Telesna pripravljenost: Redno gibanje in ohranjanje premičnosti prispevata k boljši telesni pripravljenosti. To vključuje ohranjanje mišične moči, gibljivosti sklepov, ravnotežja in koordinacije. 3. Preprečevanje padcev: Slaba premičnost je eden od dejavnikov tveganja za padce pri starejših. Ohranjanje dobre premičnosti lahko zmanjša tveganje za padce, kar je ključnega pomena za preprečevanje poškodb. 4. Izboljšanje kakovosti življenja: Premičnost omogoča starejšim posameznikom, da aktivno sodelujejo v družbenem življenju, se družijo, obiskujejo prijatelje in družino ter se udeležujejo različnih dejavnosti, kar prispeva k bolj izpolnjenemu življenju. Stran | 158 5. Zdravje srca in ožilja: Redna hoja in druge zmerno intenzivne telesne dejavnosti lahko izboljšajo zdravje srca in ožilja, kar pomaga zmanjšati tveganje za srčne bolezni in možgansko kap. 6. Duševno zdravje: Premičnost ima pozitiven vpliv na duševno zdravje. Gibanje spodbuja sproščanje endorfinov, ki izboljšujejo razpoloženje, zmanjšujejo stres in tesnobo ter povečujejo občutek dobrega počutja. 7. Ohranjanje zdravja kosti: Premičnost, še posebej teža na kosti zaradi hoje ali drugih oblik telesne dejavnosti, pomaga pri ohranjanju zdravih kosti in zmanjšuje tveganje za osteopenijo in kasneje osteoporozo. 8. Izognite se komorbiditetam: Slaba premičnost je pogosto povezana z različnimi zdravstvenimi težavami, vključno s čezmerno telesno maso, sladkorno boleznijo in srčno-žilnimi boleznimi. Ohranjanje premičnosti pomaga v začetni fazi preprečiti in kasneje obvladovati komorbiditete. 9. Izguba telesne mase: Z gibanjem in vzdrževanjem premičnosti lahko starejše osebe ohranjajo primeren indeks telesne mase, kar je ključno za splošno zdravje. Izguba telesne mase povzroči, da starejša oseba nima moči za izvajanje vsakdanjih opravil in telesne dejavnosti. 10. Družbena povezanost: Premičnost omogoča starejšim osebam, da se lažje povezujejo z drugimi osebami in ohranjajo socialne stike, kar je pomembno za duševno zdravje (Fillit, et al., 2016; Schoene, et al., 2019). Vzdrževanje in izboljšanje premičnosti pri starejših osebah je torej pomembno za njihovo zdravje in dobro počutje. Fizioterapija, redna vadba in zdrava prehrana so pomembni sestavni deli procesa ohranjanja ter izboljšanja premičnosti (Fillit, et al., 2016; Schoene, et al., 2019). 1.2 Nekaj usmeritev za preprečevanje padcev in premičnost Preprečevanje padcev, še posebej pri starejših osebah, je ključno za ohranjanje njihove varnosti, neodvisnosti in kakovosti življenja. Padci lahko povzročijo resne poškodbe, zato je pomembno, da se sprejmejo ukrepi za zmanjšanje tveganja (Schoene, et al., 2019; Sherrington, et al., 2019). Nekaj korakov za preprečevanje padcev: 1. Ocena tveganja za padce: Zdravstveni delavci lahko izvedejo oceno tveganja za padce in svetujejo glede ukrepov za zmanjšanje tveganja. To vključuje oceno zdravstvenega stanja, zdravil, okoljskih dejavnikov in drugih potencialnih nevarnosti. Stran | 159 2. Fizioterapija in vadba: Redna vadba, ki vključuje ravnotežne vaje, vaje za krepitev mišic, vaje za koordinacijo, funkcionalna sklepna stabilizacija, senzomotorična vadba in proprioceptivna vadba pripomorejo k izboljšanju mišične moči, ravnotežja, stabilnosti in koordinacije. Fizioterapevt lahko izdela vadbo v skupini ali prilagojen program vadbe za posameznika. 3. Spremljanje zdravstvenih težav: Zdravstvene težave, kot so težave z vidom, sluhom, osteoporoza ali nevrološke motnje, lahko povečajo tveganje za padce. Redni zdravstveni pregledi in upoštevanje zdravniških nasvetov so zelo pomembni. 4. Pravilna oprema: Nošenje ustrezne obutve, ki zagotavlja dober oprijem tal, ter uporaba ustreznih pripomočkov, če so potrebni, kot so bergle ali hodulje. Starejše osebe je treba opolnomočiti, da je ob nenadnem poslabšanju stanja nujna uporaba pripomočka. 5. Odstranjevanje ovir: Domače okolje mora biti prosto ovir, ki bi lahko povzročile padce. To vključuje odstranjevanje preprog z drsečim dnom oziroma zavarovanje preprog s protidrsno podlogo, če je mogoče znižati pragove, odstraniti nizke omarice ali mize in organizirati prostor tako, da ni ovir na poti (samostoječi obešalniki, rože na tleh ali stojalih ipd.). 6. Redni očesni pregledi: Slaba vidna ostrina lahko prispeva k padcem, zato redni očesni pregledi in uporaba pravilnih očal ali leč prispevajo k izboljšanju varnosti. 7. Dobra razsvetljava: Starejše osebe so navajene varčevati in pogosto ne prižigajo luči, zato jih je treba opolnomočiti, da poskrbijo za dobro razsvetljavo v svojem domu, zlasti na stopniščih, hodnikih in v kopalnici. Namestiti je treba tudi nočne luči, da lahko varno hodijo ponoči. 8. Pozor na mokrih površinah: Paziti je treba na mokre ali spolzke površine, še posebej v kopalnici, in namestiti protidrsno preprogo v kopalnici ter držala za pomoč pri vstajanju iz kopalne kadi ali tuša in stranišča. 9. Uporaba varnostnih ročajev: Namestite ročaje ali ograje v bližini stopnic, v kopalnici ali na drugih območjih, kjer bi lahko potrebovali oporo. 10. Ohranjanje zdrave prehrane: Uravnotežena prehrana, ki vključuje dovolj kalcija in vitamina D, pomaga pri ohranjanju zdravih kosti in preprečuje osteoporozo. 11. Skrb za zdravo spanje: Dober spanec pomaga ohranjati pozornost in ravnotežje. Poskrbeti je treba za udobno in dovolj veliko posteljo ter pravilne spalne navade. 12. Ostanite pozorni na zdravila: Zdravila je treba jemati ob določenih časovnih razmikih in se posvetovati z zdravnikom o morebitnih stranskih učinkih zdravil. Določena zdravila lahko vplivajo na ravnotežje. Stran | 160 13. Izogibati se alkoholu in kajenju: Pomembno je zmanjšati ali se izogibati uživanju alkohola in prenehati kajenje, saj oboje vpliva na zmanjšanje ravnotežja in koordinacije. 14. Izobraževanje in ozaveščenost: Samoizobraževanje o tveganjih za padce in prepoznavanje znakov nevarnosti sta zelo pomembna. Pogovoriti se je treba s svojim zdravnikom ali fizioterapevtom, kako zmanjšati tveganje za padce. Preprečevanje padcev zahteva skrbno načrtovanje in pozornost premičnosti tako v zunanjem kot notranjem okolju ter pripravi in izvajanju programa telesne pripravljenosti (Fillit, et al., 2016; Schoene, et al., 2019; Sherrington, et al., 2019). Z upoštevanjem navedenih ukrepov lahko zmanjšamo tveganje za padce in ohranimo varnost in neodvisnost, še posebej v starosti. 1.3 Fizioterapevtski postopki za preprečevanje padcev in izboljšanje mobilnosti Fizioterapija igra pomembno vlogo pri preprečevanju padcev pri starejših. Padci so pogostejši pri starejših osebah in lahko povzročijo resne poškodbe, zato je pomembno, da se izvajajo ukrepi za zmanjšanje tveganja. Fizioterapevti lahko pomagajo s posebnimi programi, ki izboljšujejo ravnotežje, koordinacijo, moč in gibljivost, kar zmanjšuje verjetnost padcev (Sherrington, et al., 2019). Naštete so aktivnosti, kako fizioterapija prispeva k preprečevanju padcev pri starejših: 1. Ocena tveganja: Fizioterapevti ocenijo tveganje za padce. To vključuje oceno ravnotežja, moči mišic, gibljivosti sklepov in splošne telesne kondicije posameznika. Glede na ugotovitve se oblikujejo individualizirani terapevtski načrti. 2. Vadba za izboljšanje ravnotežja: Fizioterapevti razvijajo programe vadbe, ki se osredotočajo na izboljšanje ravnotežja in stabilnosti. To vključuje vaje za krepitev mišic, ki so odgovorne za vzdrževanje ravnotežja. 3. Koordinacija in propriocepcija: Terapevti uporabljajo vaje in tehnike za izboljšanje koordinacije in propriocepcije (zaznavanje položaja telesa), kar pomaga preprečevati padce pri spreminjanju smeri ali hoji po neravnih površinah. 4. Gibljivost in moč: Starejšim se pogosto priporoča vadba za izboljšanje gibljivosti sklepov in mišične moči. S tem se poveča sposobnost za ohranjanje ravnotežja in preprečevanje padcev. 5. Uporaba pripomočkov: Fizioterapevti svetujejo pri uporabi pripomočkov, kot so hodulje, bergle ali palica, da se povečata stabilnost in varnost pri hoji. Stran | 161 6. Vaje za preprečevanje padcev: Fizioterapevti poučujejo in opolnomočijo starejše osebe o posebnih vajah in tehnikah, ki se lahko uporabljajo za preprečevanje padcev v vsakdanjem življenju. 7. Ocena okolja: Fizioterapevti svetujejo o prilagoditvah domačega okolja, kot so odstranitev ovir, namestitev ročajev ali odstranitev preproge za zmanjšanje tveganja za padce. 8. Psihološka podpora: Fizioterapevti nudijo tudi psihološko podporo in motivacijo za boljše obvladovanje strahu pred padci, ki lahko vpliva na samozavest in neodvisnost (Fillit, et al., 2016, Schoene, et al., 2019; Sherrington, et al., 2019). 2 Zaključek Redno izvajanje fizioterapevtskih programov za preprečevanje padcev je pomembno za zagotavljanje varnosti in neodvisnosti starejših oseb. Fizioterapevti delajo v sodelovanju z drugimi strokovnjaki, kot so delovni terapevti, medicinske sestre in zdravniki, za celostno obravnavo starejše osebe. Literatura Fillit, H.M., Rockwood, K. & Young, J., 2016. Brocklehurst's Textbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. London: ScienceDirect. Schoene, D., Kiesswetter, E., Sieber, C.C. & Freiberger, E., 2019. Musculoskeletal factors, sarcopenia and falls in old age. Gerontology and Geriatric Medicine, 52(1), pp. 37-44. 10.1007/s00391-017-1283-6. Sherrington, C., Fairhall, N.J., Wallbank, G.K., Tiedemann, A., Michaleff, Z.A., Howard, K., Clemson, L., Hopewell, S. & Lamb, S.E., 2019. Exercise for preventing falls in older people living in the community. The Cochrane Database Systematic Reviews, 1(1). 10.1002/14651858.CD012424.pub2. Stran | 162 Poškodba kože zaradi pritiska pri starejših osebah Mateja Bahun, viš. pred. Izvleček Poškodbe kože zaradi pritiska so znane tudi kot razjede zaradi pritiska, preležanine ali dekubitusi. Gre za poškodbe kože in globje ležečega tkiva, ki se pojavijo zaradi daljšega pritiska na določenem delu telesa, običajno na mestih, kjer so kosti bliže površini kože. So resen zdravstveni problem, ki pogosto prizadene dolgotrajno bolne, starejše osebe in tiste, ki so dolgo časa nepremični. Zdravstveni delavci so ključni pri preprečevanju, prepoznavanju in zdravljenju razjed zaradi pritiska ter odgovorni za stalno lastno izobraževanje ter izobraževanje oseb z razjedo zaradi pritiska in njihovih svojcev. 1 Uvod Mesta za nastanek razjede zaradi pritiska so različna in so odvisna od telesnega položaja. Drugačna so, če oseba leži na boku, hrbtu, trebuhu ali pa dalj časa sedi. Tipična mesta so zatilje, uhlji, komolci, sakralni predel, kolena, boki, zunanji in notranji gleženj, peta, prsti na nogah (če se na primer tiščijo v vznožje postelje ali jih tišči premočno napeta posteljnina) itd. Razjede zaradi pritiska lahko povzročijo tudi medicinsko tehnični pripomočki, kot so na primer nasogastrična sonda, urinski kateter, cevi nosnega katetra itd., kar se še posebej hitro zgodi pri zelo ogroženem ali kritično bolnem posamezniku (Pressure ulcers: Overview, 2018; Zaidi & Sharma, 2022). Ne smemo pa pozabiti, da tudi gube na posteljnini ali pa tujki, ki se znajdejo v postelji (na primer pokrovček injekcijske igle) lahko zelo hitro pripeljejo do poškodbe kože. Razjede zaradi pritiska so običajno glede na resnost razvrščene v štiri stopnje (National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), 2016, cited in European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP, 2019)): Stopnja I: Koža je rdeča, a nepoškodovana. Na pritisk rdečina ne pobledi (nepovratna rdečina). Območje je lahko boleče, čvrsto, mehko, toplejše ali hladnejše v primerjavi s sosednjim tkivom. Stopnja II: Poškodba vključuje zgornje plasti kože, kot so epidermis in dermis, kar se kaže kot odprt mehurček ali razjeda. Globoka tkiva niso vidna. Stran | 163 Stopnja III: Poškodba seže skozi vse plasti kože in lahko vključuje podkožno tkivo, ne gre pa globje, lahko so prisotne granulacije in spodjedeni robovi rane. Stopnja IV: Poškodba seže skozi vse plasti kože, prisotna je izguba tkiva, izpostavljene so fascije, mišice, kite, vezi, hrustanec ali kosti. Globina je odvisna od lokacije na telesu. Poznamo dejavnike tveganja za razvoj razjede zaradi pritiska, ki jih lahko delimo na notranje in zunanje. Zunanje dejavnike, ki so tudi glavni vzrok za nastanek razjede zaradi pritiska, so posledica delovanja zunanjih sil, kot so strižna sila, sila trenja in pritisk. Notranji dejavniki so odvisni od zdravja posameznika oziroma natančneje od delovanja njegovega organizma (Agrawal & Chauhan, 2012; Mertelj, 2015). Nevarnost za nastanek razjede zaradi pritiska se povečuje s starostjo, slabšo mobilnostjo oziroma nepokretnostjo, slabšo hidriranostjo in prehranjenostjo (najsi gre za čezmerno prehranjenost ali podhranjenost) (Kumari, et al., 2012), ob prisotni inkontinenci (urina in/ali blata), edemih, povišani ali znižani telesni temperaturi, ob slabšem zaznavanju bolečine/neudobja, pri motnjah zavesti, kajenju itd. Ravno tako povečujejo možnost za nastanek razjede zaradi pritiska prisotne bolezni (sladkorna bolezen, anemija, motnje dihanja s slabo oksigenacijo tkiv, težave v cirkulaciji oziroma perfuziji tkiv, imunska pomanjkljivost, težave v duševnem zdravju itd.) ter nekatera zdravila (citostatiki, kortikosteroidi, antikoagulanti) (Agrawal & Chauhan, 2012; Žuk & Marolt, 2012, EPUAP, 2019). Razjede zaradi pritiska so težava, s katero se soočajo starejše osebe v zdravstvenih in socialnovarstvenih ustanovah v času hospitalizacije oziroma bivanja in tudi v domačem okolju, kadar ležijo v istem položaju predolgo, brez premikanja. Ti pogoji so zlasti pogosti pri starejših ljudeh, ki so omejeni v gibanju, bolni, imajo težave s cirkulacijo ali so nepokretni. S podaljševanjem pričakovane življenjske dobe in povečanjem števila starajočega se prebivalstva z ovirami mobilnosti se bo pojavnost razjede zaradi pritiska še povečala. Pri starejših osebah je treba upoštevati t. i. geriatrični sindrom ali sindrom krhkosti, ki je klinično stanje, kot posledica kopičenja in interakcije številnih lokalnih in sistemskih dejavnikov tveganja, ki okvarijo različne organe in organske sisteme (Jaul & Calderon‐Margalit, 2015). Upoštevati je treba še fiziološke spremembe telesa, ki se dogajajo s staranjem in lahko dodatno pospešijo nastanek razjede zaradi pritiska: tanjšanje kože in zmanjšanje njene elastičnosti, koža postane suha in luskasta, zmanjšana mišična masa in slabši avtonomni refleksi, zmanjšana zmožnost za odziv na dražljaj in s tem pravočasna sprememba telesnega položaja, zmanjšano potenje, spremembe v termoregulaciji in večja nagnjenost k poškodbam (Maville & Huerta, 2013). Stran | 164 V zdravstvenih ustanovah s pomočjo ocenjevalnih lestvic aktivno iščejo tiste posameznike, ki so za nastanek razjede zaradi pritiska še posebej ogroženi, zato da se čimprej uvedejo vsi možni ukrepi za preprečevanje nastanka. Lestvic za oceno ogroženosti za nastanek razjede zaradi pritiska je več (Park, et al., 2016; Jakič, 2021). V Sloveniji najbolj poznane in uporabljene lestvice za oceno ogroženosti za razjede zaradi pritiska so: lestvica Waterlow, ki se uporablja od leta 1985 (Jelen, 2013), lestvica Norton, ki se je začela uporabljati v zgodnjih šestdesetih letih prejšnjega stoletja in velja za najstarejšo tovrstno lestvico (Norton, 1962 cited in Anthony, et al., 2008), lestvica Braden, ki sta jo leta 1987 zasnovala Braden in Bergstran (Braden & Bergstran, 1987), obstajajo pa še druge. Čeprav se lahko z lestvico Waterlow zajame veliko različnih pacientov, je zaradi obsežnosti uporaba kompleksnejša (Charalambus, et al., 2018). Lestvica Norton je bila razvita za starejšo populacijo pacientov (Šáteková, et al., 2015), je preprostejša za uporabo, ne upošteva pa nekaj pomembnih dejavnikov tveganja, ki jih zajema Waterlow lestvica. Tudi lestvica Braden je zasnovana za starejšo populacijo pacientov, predvsem naj bi se uporabljala pri kritično bolnih pacientih (Šáteková, et al., 2015). Preprečevanje razjed zaradi pritiska je eden najzahtevnejših ciljev za današnje zdravstvene delavce. Trenutno uporabljena orodja, ki ocenjujejo tveganje za razvoj razjede zaradi pritiska, redko ocenjujejo natančno predvidljivost, zlasti pri starejših osebah (Park, et al., 2016). Treba je upoštevati, da se lestvice za oceno ogroženosti ne razlikujejo le po ocenjevalnih kriterijih, ampak posledično tudi po številu pridobljenih skupnih točk. Drugačna je tudi interpretacija pridobljenih točk, saj pri nekaterih lestvicah večje število točk pomeni večjo stopnjo tveganja za nastanek razjede zaradi pritiska, pri drugih pa večje število točk pomeni manjše tovrstno tveganje. Zato je izrednega pomena (sploh pri premeščanju pacienta med različnimi ustanovami), da se jasno napiše, po kateri lestvici je bil posameznik ocenjen. Ob napačni interpretaciji rezultatov je možno predvideno večje tveganje, zaradi česar se izvajajo preventivni ukrepi, kjer niso potrebni, kar vodi v povečane stroške in obremenitve zaposlenih (Šáteková, et al., 2015), bolj nevarna za posameznike pa je prenizka ocena tveganja in posledično nezadostni ukrepi, kar lahko vodi v razvoj razjede zaradi pritiska. Glavni načini preprečevanja razjede zaradi pritiska so spodbujanje starejših oseb k rednemu spreminjanju telesne lege oziroma pravilno spreminjanje lege s strani zdravstvenih delavcev, svojcev, negovalcev, kadar tega starejše osebe same niso zmožne. Pri nepokretnih ali slabo pokretnih posameznikih pa še uporaba pripomočkov za preprečevanje razjede zaradi pritiska, kot so dinamične in statične razbremenilne posteljne blazine. Ravno tako so pomembni še naslednji ukrepi: redno pregledovanje in nega kože, posebna skrb za anogenitalni predel ob Stran | 165 inkontinenci, ohranjanje čiste in suhe kože, zadostna hidriranost ter prehranjenost (z zagotavljanjem makro- in mikrohranil) (Mervis & Phillips, 2019; Gaspar, et al., 2019). 2 Zaključek Izobraževanje medicinskih sester o razjedah zaradi pritiska je ključnega pomena za zagotavljanje kakovostne zdravstvene nege, preprečevanje resnih zapletov in vzdrževanje kakovosti življenja starejših oseb. Pričakuje se, da medicinske sestre poznajo anatomijo kože in nižje ležečih tkiv ter razumejo, kako dolgotrajen pritisk, sile trenja in strižne sile delujejo na te strukture, ter prepoznajo dejavnike tveganja, ki povečujejo verjetnost razvoja razjed zaradi pritiska. Ravno tako morajo poznati tehnike ocenjevanja tveganja in znati uporabljati lestvice za oceno tveganja za razvoj razjed zaradi pritiska. Medicinske sestre so odgovorne za redno pregledovanje stanja kože in izvajanje preventivnih ukrepov. Če se kljub vsem ukrepom razjeda zaradi pritiska razvije, so odgovorne za celostno oskrbo z izbiro pravih oblog za rane in terapevtskih pristopov ter za izvajanje ukrepov za preprečevanje okužb. Medicinske sestre delujejo kot članice zdravstvenega tima in sodelujejo z ostalimi strokovnjaki, zelo pomembno je tudi sodelovanje s starejšimi osebami in njihovimi svojci. Odgovorne so za lastno stalno izobraževanje, nadgradnjo znanja in redno spremljanje novosti, ravno tako pa za izobraževanje pacientov in njihovih svojcev. S stalnim izobraževanjem in spremljanjem novosti lahko učinkovito prispevajo k zmanjšanju bremena, ki ga razjede zaradi pritiska predstavljajo posameznikom in zdravstvenemu sistemu. Literatura Agrawal, K. & Chauhan, N., 2012. Pressure ulcers: Back to the basics. Review article. Indian Journal of Plastic Surgery, 45(02), pp. 244-254. 10.4103/0970-0358.101287. Anthony, D., Parboteeah, S., Saleh, M. & Papanikolaou, P., 2008. Norton, Waterlow and Braden scores: a review of the literature and a comparison between the scores and clinical judgement. Journal of clinical nursing, 17(5), pp. 646-653. 10.1111/j.1365-2702.2007.02029.x. Braden, B. & Bergstran, N., 1987. A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores. Rehabilitation Nursing, 12(1), pp. 18-16. 10.1002/j.2048-7940.1987.tb00541.x. Stran | 166 Charalambus, C., Koulori, A., Vasilopoulos, A. & Roupa, Z., 2018. Evaluation of the validity and reliability of the waterlow pressure ulcer risk assessment scale. Medical Archives, 72(2), pp. 141-144. 10.5455/medarh.2018.72. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2019. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Quick Reference Guide. [pdf] Available at: https://static1.squarespace.com/static/6479484083027f25a6246fcb/t/647dc6c178b260694b5c9365/16859644836 62/Quick_Reference_Guide-10Mar2019.pdf [Accessed 8 October 2023]. Gaspar, S., Peralta, M., Marques, A., Budri, A. & Gaspar de Matos, M., 2019. Effectiveness on hospital‐acquired pressure ulcers prevention: a systematic review. International wound journal, 16(5), pp. 1087-1102. 10.1111/iwj.13147. Jakič, D., 2021. Uporaba lestvic za ocenjevanje ogroženosti za nastanek razjede zaradi pritiska – pregled literature: diplomsko delo. Jesenice: Fakulteta za zdravstvo Angele Boškin. Jaul, E. & Calderon‐Margalit, R., 2015. Systemic factors and mortality in elderly patients with pressure ulcers. International wound journal, 12(3), pp. 254-259. 10.1111/iwj.12086. Jelen, A., 2013. Prevalenca razjede zaradi pritiska v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana – presečna študija: magistrsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta. Maville, J.A. & Huerta, C.G. 2013. Health promotion in nursing. 3rd ed., Clifton Park, NY: Delmar Cengage learning. Mervis, J.S. & Phillips, T.J., 2019. Pressure ulcers: Prevention and management. Journal of the American Academy of Dermatology, 81(4), pp. 893-902. 10.1016/j.jaad.2018.12.068. Mertelj, O., 2015. Razjeda zaradi pritiska ali poškodba kože zaradi lepljenja in vlage. In: T. Štemberger Kolnik & S. Majcen Dvoršak, eds. Poškodovana koža. Laško, 10. marec 2015. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji, pp. 37-47. Park, S.H., Lee, Y.S. & Kwon, Y.M., 2016. Predictive validity of pressure ulcer risk assessment tools for elderly: a meta-analysis. Western Journal of Nursing Research, 38(4), pp. 459-483. 10.1177/0193945915602259. Pressure ulcers: Overview, 2018. Overview: Pressure ulcers. [online] Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK326428/ [Accessed 8 October 2023]. Stran | 167 Šáteková, L., Žiaková, K. & Zeleníková, R., 2015. Predictive validity of the Braden scale, Norton scale and Waterlow scale in Slovak Republic. Central European Journal of Nursing and Midwifery, 6(3), pp. 283-290. 10.15452/CEJNM.2015.06.0017. Zaidi, S.R.H. & Sharma, S. 2022. Pressure Ulcer., In: S.R.H. Zaidi & S. Sharma, eds. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. [online] Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553107/ [Accessed 15 October 2023]. Žuk, T. & Marolt, M., 2012. Preprečevanje razjede zaradi pritiska v operacijski dvorani (Izzivi ali pokazatelj kakovosti perioperativne zdravstvene nege). In: T. Požarnik, ed. Izzivi v operacijski zdravstveni negi. Ptuj, 16.‒ 17. november 2012 . Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, pp. 132-142. Stran | 168 Motnje izločanja in odvajanja pri starejših osebah Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Vzdrževanje normalnega nadzorovanega izločanja urina in/ali odvajanja blata ali kontinenca je zelo kompleksna funkcija, na katero vpliva množica različnih anatomskih struktur in fizioloških procesov. Starost kot izoliran dejavnik ni vzrok za inkontinenco ali katerikoli drugo motnjo izločanja ali odvajanja. Inkontinenca se po težavnosti giblje od občasnih težav nenadzorovanega odvajanja majhnih količin urina do neprekinjenega uhajanja urina s sočasno fekalno inkontinenco ali brez le-te. Redkeje se pojavljajo težave z motnjo zadrževanja urina (retenca urina) ali nezmožnosti izločanja pri polnem mehurju. Nezmožnost normalnega odvajanja blata ali obstipacija je pogosta težava pri starejših. 1 Uvod Motnje izločanja in odvajanja se kažejo v dveh osnovnih procesih, in sicer kot inkontinenca (nezmožnost zadrževanja) in retenca (nezmožnost izločanja), vsak s svojimi vzroki, simptomi in znaki. V negovalnih diagnozah najdemo, da k motnjam izločanja sodita retenca urina, ki se kaže kot nezmožnost izločanja urina pri polnem mehurju, in inkontinenca, ko oseba nenadzorovano izloča urin (Herdman  Kamitsuru, 2017). Odvajanje blata se kaže kot zaprtje ali obstipacija blata, ko oseba ni zmožna odvajati blata, in inkontinenca za blato, ko to nenadzorovano uhaja iz zadnjika (Herdman  Kamitsuru, 2017; Góesl, et al., 2019; Luo, et al., 2020). Dejavniki tveganja za inkontinenco urina in/ali blata so razvrščeni v tri skupine glede na fizični status, psihosocialni status in okolje. Fizični status vključuje starost, debelost, zaprtje, omejeno telesno-gibalne aktivnosti, bolečino, diabetes in kognitivne sposobnosti. Psihosocialni dejavniki se navezujejo na spremembe v življenjskem slogu, morebitne psihične težave in odnose z najbližjimi in svojci. Okoljski dejavniki vključujejo neustrezno osvetlitev, oviran dostop do toalete, pomanjkanje oprijemal, oddaljen dostop in neprimerna oblačila. V institucionalnem okolju je inkontinenca pri starejših bolj izražena. Normalno polnjenje in praznjenje mehurja uravnavajo višji centri v možganskem deblu, možganski skorji in malih možganih vključno s centrom v sakralnem (križničnem) delu hrbtenjače. Volumen mehurja je Stran | 169 300–600 ml in uriniranje se začne, ko tlak v detruzorju (gladka mišica v steni mehurja) premaga tlak v mehurju (Johnson  Ouslander, 2009; Luo, et al., 2020). Diagnostika se opravi na osnovi anamnestičnih podatkov, kliničnega pregleda, laboratorijskih in diagnostičnih testov v urodinamskem laboratoriju. Paciente z nočno inkontinenco je treba napotiti na kardiološki pregled zaradi morebitnega srčnega popuščanja, tistim z znaki infekcije analizirati urin na bakterije (po Sanfordu) ter opraviti preizkus na hematurijo in glukozurijo. Urinska inkontinenca (UI) velja za eno najpomembnejših in ponavljajočih se geriatričnih sindromov, ki prizadene okoli 30 % starejših v domačem okolju, 50 % oseb v dolgotrajni institucionalni oskrbi in 50–70 % oseb v hospitalni obravnavi (Condon, et al., 2019; Góesl, et al., 2019). Obstajajo dokazi, da institucionalna obravnava močno poslabša stanje inkontinence z možnimi zapleti (okužbe sečil, vnetja anogenitalnega predela idr.) (Góesl, et al., 2019). Urinska inkontinenca je sindrom, ki ima predvsem psihosocialne posledice v smislu zmanjšane kakovosti življenja, depresije, neprijetnega počutja, socialne izolacije in telesnih sprememb. V povezavi z urinsko inkontinenco je vprašljivo spoštovanje avtonomije in dostojanstva starejše osebe zaradi standardov institucionalne obravnave, ki med aktivnostmi zdravstvene nege najpogosteje izvajajo namestitev inkontinenčnega pripomočka (plenice za odrasle, predloge, vložki) ali vstavljanje urinskega katetra, kar spremeni proces običajnega uriniranja. Neprijetno razpravljanje starejših o inkontinenci predstavlja oviro za izvajanje diagnostično-terapevtskih intervencij, zato niti ne poznajo možnosti za izboljšanje ali zdravljenje te težave (Johnson  Ouslander, 2009). Evropske smernice za obvladovanje inkontinence kot prvi izbor navajajo konservativni pristop, ki vključuje vedenjsko kognitivne tehnike, fizioterapijo in načrtovanje izločanja (trening mehurja, pomoč osebam s kognitivnimi motnjami) navajajo Susmann, et al. (2020). V smernicah svetujejo pregled vnosa tekočin, svetovanje glede sprememb vzorca pitja, zmanjšanje pitja kofeinskih napitkov, znižanje telesne teže pri debelosti, trening mišic medeničnega dna in skrb za telesno in duševno zdravje osebe. Priporočajo oceno možnosti za uporabo zdravil in kirurškega zdravljenja glede na celostno oceno zdravstvenega stanja. Treba je odpraviti vse možne vzroke in omogočiti pacientom delno ali popolno kontinenco s prilagojenimi vedenjskimi tehnikami pri funkcionalno ohranjenih osebah, na primer motivacija Stran | 170 za samonadzorovano izločanje, dnevni profil vnosa tekočine in izločanja, vaje za trening mišic medeničnega dna (Johnson  Ouslander, 2009). Inkontinenca blata pri starejših se običajno pojavlja z inkontinenco urina (dvojna inkontinenca). Fekalna inkontinenca ali nenadzorovano uhajanje blata iz zadnjika je prav tako razširjena v okoljih institucionalne oskrbe in znaša med 6,5–33 % hospitaliziranih pacientov. Nenadzorovano uhajanje blata pomeni izgubo hotenega nadzora nad odvajanjem tekočega ali tršega blata z različnimi modifikacijami, in sicer nehotno uhajanje blata ali plinov brez zavedanja, urgentno odvajanje, ki ga ni mogoče zadržati, in uhajanje manjših količin ali mazanje perila po običajnem odvajanju (Bizovičar, 2017; Condon, et al., 2018). Fekalna inkontinenca negativno vpliva na telesno funkcioniranje, stanje krhkosti, psihološko dobro počutje in socialne stike, ker prispeva k izolaciji in osamljenosti. Neželeni učinki, povezani z inkontinenco blata, vključujejo daljše bivanje v bolnišnici, večjo verjetnost odpusta v dom za starejše in višjo stopnjo umrljivosti (Bizovičar, 2017; Condon, et al., 2018; Luo, et al., 2020). V raziskavi Luo, et al. (2020) so na vzorcu 1250 starejših oseb na podeželju Kitajske ugotovili, da so odvisnost pri izvajanju vsakodnevnih aktivnosti, možganske poškodbe (možganska kap, demenca), pomanjkanje socialne interakcije in slaba kakovost spanja povezani z večjo verjetnostjo dvojne inkontinence. Pacienti po možganski kapi s pojavom inkontinence blata v prvih tednih so bolj ogroženi za slabe rehabilitacijske izide in umrljivost (Bizovičar, 2017). Urinska retenca ali zastoj urina je nezmožnost popolnega praznjenja mehurja in je lahko akutna ali kronična. Dejavniki tveganja so povezani z moškim spolom, kognitivnimi motnjami, sladkorno boleznijo, obstipacijo, boleznimi prostate, zgodovino nevroloških motenj, nepomičnostjo in uporabo zdravil z antiholinergičnim učinkom (na primer antipsihotiki, antiparkinsoniki, spazmolitiki, antiaritmiki). Akutni zastoj urina se kaže kot bolečina pri dotiku ali pregledu spodnjega trebuha in je pacient nezmožen izločanja urina. Pri kroničnem zastoju je poln mehur otipljiv in neboleč, ki ga spremlja prelivanje urina (overflow) ob polnem mehurju (Luo, et al., 2020). Pri pacientih se pogosto pojavljajo spremljajoči netipični simptomi, kot so nepremičnost, padci, delirij in izguba apetita. Vzroke lahko razdelimo na naslednje kategorije: obstrukcija odtoka, okužba ali vnetje, zdravila, prešibko delovanje detruzorja, nevrološki in drugi vzroki (pooperativnimi in psihogeni) (Fagard, et al., 2021). V raziskavi Fagard, et al. (2021) so ugotovili zastoj urina  300 ml pri 16 % starejših od 75 let. Stran | 171 Obstipacija ali zaprtje je nezmožnost odvajanja blata in/ali zadrževanje blata v zadnjiku in višje v črevesju. Zdravstvena obravnava starejših ljudi v primarni zdravstveni oskrbi zaradi zaprtja se poveča s starostjo, pri anksioznosti, depresiji, pri tistih s slabšim zdravjem, medtem ko kronično zaprtje pri ranljivih posameznikih lahko povzroči zaplete, kot so na primer zaprtje črevesja (ileus), prelivna inkontinenca in urinska retenca (Harari, 2009; Luo, et al., 2020). Razširjenost zaprtja pri starejših, pogosteje pri ženskah, se giblje od 24 % do 30 % in je odvisna od subjektivnih in objektivnih znakov. Uporaba odvajal zaradi zaprtja je običajen ukrep, v domačem okolju okoli 10 % starejših jemlje odvajala. V institucionalni obravnavi okoli 50 % stanovalcev domov za starejše redno jemlje odvajala. Zmanjšana telesna aktivnost, prehrana, vnos tekočin in polifarmacija so pomembni dejavniki zaprtja blata pri starejših (Takaoka, et al., 2020). Subjektivna ocena starejših, ki so obstipirani, je lahko spregledana pri oslabelih starejših ljudeh, ki težko poročajo o simptomih, povezanih s črevesjem, zaradi slabše komunikacije ali kognitivnih težav. Pogosto sta pri starejših oslabljen občutek za odvajanje blata in moteno zavedanje potrebe po odvajanju razloga za obstipacijo. Zaprtje lahko spremljajo nespecifični znaki delirija, funkcionalnega upada in slabšega prehranjevanja. Sprememba življenjskega sloga (povečan vnos tekočin, vlaknin in vadba) ter pregled dnevne terapije predstavljata osnovne aktivnosti pri odpravi zaprtja (Kang, et al., 2021; Harari, 2009). Starejši imajo številne sočasne bolezni in običajno prejemajo večje število različnih zdravil, zato je treba posebno pozornost nameniti varnosti zdravil (Takaoka, et al., 2020; Kang, et al., 2021; Motsumoto, et al., 2022). Nemedikamentozne intervencije pri zaprtju, ki so se izkazale za učinkovite, so: edukacija starejših, spremembe prehranjevalnih navad, pitje, fizična aktivnost, masaža trebuha, vaje za trening medeničnega dna, toaletni trening, dostop do stranišča in zagotavljanje zasebnosti. Medikamentozne metode vključujejo jemanje predpisanih odvajal, ki imajo različen vpliv na mehanizem odvajanja blata (Harari, 2009). 2 Zaključek Motnje izločanja in odvajanja predstavljajo pogost geriatrični problem, zato je v zdravstveni obravnavi treba opraviti celostno geriatrično oceno z negovalno anamnezo. Vsak dvom o morebitnih subjektivnih in objektivnih znakih je treba natančno preveriti z ustreznimi metodami. Uporaba presejalnih tehnik ni uveljavljena praksa in se zaradi večjega števila nespecifičnih vplivov niso izkazale za najzanesljivejše orodje. Glede na staranje prebivalstva bodo v institucionalni obravnavi sprejemali vse več starejših ljudi, ki bodo zahtevali posebno Stran | 172 zdravstveno obravnavo in specialistične posege strokovnjakov tudi zaradi motenj izločanja in odvajanja. Literatura Bizovičar, N., 2017. Motnje odvajanja blata pri pacientih po možganski kapi. Rehabilitacija – XVI(2), pp. 59-65. Condon, M., Mannion, E., Molloy, W.  O’Caoimh, R., 2018. Urinary and Faecal Incontinence: Point Prevalence and Predictors in a University Hospital. International Journal of Environmental Research and Public Health, 16, p. 194. Fagard, K., Hermans, K., Deschodt, M., Van de Wouwer, S., Vander Aa, F.  Flamaing, J., 2021. Urinary retention on an acute geriatric hospitalisation unit: prevalence, risk factors and the role of screening, an observational cohort study. European Geriatric Medicine, 12, pp. 1011-1020. Góes, R.P., Pedreira, L.C., David, R.A.R., Silva, C.F.T., Torres, C.A.R.  Amaral, J.B., 2019. Hospital care and urinary incontinence in the elderly. Revista Brasileira Enfermagem, 72(2), pp. 284-293. Harari, D. 2009. Constipation. In: B. Halter, J.G. Ouslander, M.E. & Tinetti, S. Studenski, K.P. High  S. Asthana, eds. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 6th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 1103-1010. Herdman, H. T.  Kamitsuru, S., 2017. Negovalne diagnoze NANDA International: definicije in klasifikacija 2015–2017. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Johnson, T.M.  Ouslander, G.J., 2009. Incontinence. In: J.B. Halter, J.G. Ouslander, M.E. Tinetti, S. Studenski, K.P. High  S. Asthana, eds. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 6th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 717-730. Kang, J.S, Cho, SY., Lee, H.T., Kim, S.E., Ryu, S.-H., Kim, J.-W., Park, J.-S., Lee, J.Y.  Shin, E.J., 2021. Medical Management of Constipation in Elderly Patients: Systematic Review. Journal of Neurogastroenterology and Motility, 27(4), pp. 495-512. Luo, Y., Wang, K., Zou, P., Li, X., He, J.  Wang, J., 2020. Prevalence and Associated Factors of Fecal Incontinence and Double Incontinence among Rural Elderly in North China. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17, p. 9105. Stran | 173 Matsumoto, M., Misawa, N., Tsuda, M., Manabe, N., Kessoku, T., Tamai, N., Kawamoto, A., Sugama, J., Tanaka, H., Kato, M., Hiromi, H.S.  A Nakajima, A., 2022. Expert Consensus Document: Diagnosis for Chronic Constipation with Faecal Retention in the Rectum Using Ultrasonography. Diagnostics, 12, p. 300. Sussman, D.R., Syan, R.  Brucker, M.B., 2020. Guideline of guidelines: urinary incontinence in women. BJU International, 125, pp. 638-655. Takaoka, M., Igarashi, A., Futami, A.  Yamamoto-Mitani, N., 2020. Management of constipation in long-term care hospitals and its ward manager and organization factors BMC Nursing, 19(5). Stran | 174 Spanje v starosti in zdravstvena nega Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Spanje je osnovna fiziološka potreba in proces, ki omogoča normalno funkcioniranje, saj v organizmu med spanjem potekajo pomembni biokemični procesi. Proces staranja vpliva na krajši skupni čas spanja, večje število zbujanj in kratkih prekinitev spanja tekom noči. Dejavniki motenj spanja v starosti so endogeni in eksogeni. Nespečnost predstavlja dejavnik tveganja za številne duševne in telesne zdravstvene težave, zlasti depresijo, kardiovaskularne bolezni in demenco. Aktivnosti zdravstvene nege so usmerjene v zaznavanje motenj spanja, ugotavljanje morebitnih vzrokov z načrtovanjem higiene spanja. 1 Uvod Aktivnost spanja je dinamičen fiziološki proces, ki poteka v fazah od dremeža, plitvega spanja, globokega spanja in faze hitrega premikanja oči med spanjem (REM – rapid eye movement) spanja. Ta ciklus traja 90 do 120 minut in se ponoči večkrat ponovi. Kriteriji, ki definirajo normalen spanec, so: latenca spanja, skupni čas spanja, učinkovitost spanja, število zbujanj med spanjem. Parametri so med seboj povezani in odvisni od starosti, aktivnosti, spola, prehrane, svetlobe in teme, temperature, spalnih navad in drugo. Med spanjem v možganih potekajo pomembni procesi, kot so: znižanje vitalnih funkcij, vključno s presnovnimi procesi, nadzor izločanja hormonov, obnova celic in tkiv, krepitev imunskega sistema, regulacija izločanja insulina, shranjevanje informacij v dolgoročni spomin in drugo (Dolenc Grošelj, 2008; Fillit, et al., 2017). Dokazano je, da spanje poveča izločanje nevrotoksičnih produktov v možganih, medtem ko pomanjkanje spanja povzroči cerebralno kopičenje β-amiloida, ključnega biomarkerja za upad kognitivnih sposobnosti pri Alzheimerjevi bolezni (Shi, et al., 2021). Starejši lahko razvijejo svoj notranji ciklus spanja in budnosti (cirkadiani ritem) (Dolenc Grošelj, 2008). Vzroki motenj spanja, ki vplivajo na strukturo spanja, v kontekstu krajšanja REM faze spanja s krčenjem skupnega časa in učinkovitosti spanja so lahko endogeni in eksogeni (tabela 1). Stran | 175 Tabela 1: Dejavniki motenj spanja Endogeni dejavniki Eksogeni dejavniki Spremembe v staranju možganov Življenjski dogodki Spremembe v izločanju hormona (melatonin) Telesna aktivnost Spremembe očesne leče in mrežnice Socialna vključenost Sočasne bolezni – součinkovanje Zdravila (vir: Mc Carthy, 2021) Neposredni vzroki motenj spanja pri starejših se zelo prepletajo in vključujejo: kronične bolezni (srčno-žilne bolezni), bolezni možganov in živčevja (demenca, Parkinsonova bolezen, možganska kap), bolečino (artritis, rak), nižjo dnevno aktivnost (apatija, brezvoljnost, depresija), pogosto uriniranje ponoči (diuretiki, srčno popuščanje), uživanje alkohola in drugih psihoaktivnih snovi (konoplja), prehranskih dopolnil (energetske pijače), zelišč, kave, nikotina, stres in spremembe življenjskega sloga, selitev v dom ali drug kraj (nezadovoljstvo, konflikti, jeza), okoljski dejavniki (hrup, svetloba, temperatura) (Fillit, et al., 2017). 2 Motnje spanja v starosti Najpogostejša motnja spanja je nespečnost, ki jo prepoznamo kot neprekinjeno pojavljanje nespečnosti tri dni ali več v tednu in traja vsaj tri mesece (Dolenc Grošelj, 2008). Prevalenca nespečnosti je višja pri starejših posameznikih kot v mlajši populaciji. Simptomi nespečnosti se gibljejo med 30 % in 48 % pri starejših, medtem ko je razširjenost motnje nespečnosti med mlajšimi odraslimi med 12 % do 20 %. Nespečnost je pogosto prevladujoč simptom bodisi težav pri uspavanju ali vzdrževanju spanja. Med starejšimi z nespečnostjo prevladujejo težave pri vzdrževanju spanja (50 % do 70 %), s težavami pri uspavanju (35 % do 60 %) in neozdravljivimi simptomi spanja (20 % do 25 %) (Patel, et al., 2018). Proces staranja spremeni funkcioniranje organov in sistemov, kar posledično vpliva na tudi na spanje. Primarne motnje spanja se pojavljajo zaradi motenj cirkadianega ritma, apnee v spanju, periodičnega gibanja nog in primarne nespečnosti. Sekundarne motnje spanja so povezane z medsebojnimi vplivi eksogenih in endogenih dejavnikov. V institucionalni oskrbi imajo zunanji okoljski dejavniki močnejši vpliv (hrup zaposlenih in sostanovalcev, neprimerna osvetlitev, temperatura ter nočno negovanje), navajata Mc Carty (2021) in Dolenc Grošelj (2008). Stran | 176 Simptomi, povezani s spanjem, so zmanjšan skupni čas spanja, nočno zbujanje in povečana zaspanost podnevi. Razdrobljenost spanja je bolj prisotna pri obolelih z demenco kot pri tistih brez demence, deluje stresno na bližnje svojce in negovalce v domačem okolju (Dolenc Grošelj, 2008; Okuda, et al., 2021). Sočasne bolezni, kot so depresija, srčno popuščanje, kronična obstruktivna bolezen, astma in nekatera zdravila, vplivajo na slabšo kakovost spanja. Bolečina je lahko tesno povezana z nespečnostjo, ki se pojavlja pri 50,4 % starejših. Gastroezofagealna refluksna bolezen, nocturija, Parkinonova bolezen, demenca, jemanje nekaterih zdravil in polifarmacija poslabšajo kakovost in čas spanja. Pomemben dejavnik spanja v starosti je cirkadiani ritem, ki uravnava nihanja drugih telesnih funkcij, tudi spanja in budnosti. Proces spanja je odvisen tudi od delovanje žleze češarike, ki izloča hormon melatonin v večernem času, kar se občuti kot zmanjšana zbranost, zehanje, zaspanost, dremavost, zmanjšanje fizične aktivnosti itd. Raven melatonina narašča do druge oziroma tretje ure zjutraj, nato proti jutru upada in se zbudimo. Raziskave (Waller, et al., 2016), povezane z določanjem koncentracije hormona v slini starejših, nikoli ne dosežejo ravni mlajših odraslih, zato se starejši pogosto zbujajo, težko ponovno zaspijo, krajši so intervali globokega spanca in REM spanja. Pomanjkanje melatonina pri starejših je posledica staranja, jemanja nekaterih zdravil, delovanja stresnih hormonov in drugo. Slika 3: Povzetek sočasnih bolezni in dejavnikov v zvezi s težavami s spanjem (vir: Mc Carthy, 2021) Stran | 177 Slika 3 pojasnjuje kompleksnost motenj spanja v starosti in njihovo povezanost ter možne interakcije. Obvladovanje motenj spanja v starosti vključuje sistematičen pristop z oceno s presejalnimi orodji in ugotavljanjem vrste težav, spremljajočih simptomov, prisotnosti sočasnih bolezni, zdravil, psihosocialnih in okoljskih dejavnikov. Treba je pridobiti anamnestične podatke v zvezi z vzroki motenj: o spremenjenih okoliščinah, kot so uživanje kofeina, večerne navade pred odhodom v posteljo, izpostavljenost svetlobi, težave s higieno spanja in drugo (Dichter, et al., 2021). Zdravstvena obravnava poleg terapije vključuje predvsem higieno spanja, ki odpravlja škodljive navade in uvaja psihofizično pripravo na spanje, točno uro odhoda, urejeno okolje za spanje, izogibanje hrani in pijači, alkoholu, kofeinu, odpravo elektronskih naprav v spalnici. Poskrbeti je treba za dovolj dnevnih aktivnosti z ohranjanjem dnevne budnosti. Vpliv stresnih dejavnikov vpliva na spanje, zato je treba pri osebah uvajati sprostitvene tehnike, vključujoč tudi jogo, meditativne tehnike in druge komplementarne tehnike (Kyle, et al., 2020; Dichter, et al., 2021). Zdravila za zdravljenje nespečnosti predpiše zdravnik in jih je treba zelo skrbno aplicirati ter opazovati morebitne neželene učinke (podaljšana zaspanost, govor, mobilnost, odvisnost, pozornost). 3 Zaključek Motnje spanja niso del normalnega staranja, zato jih je treba pravočasno obravnavati ter odpraviti morebitne vzroke oziroma vsaj zmanjšati njihov vpliv. Nespečnost predstavlja varnostno tveganje za padce, zmedenost, delirij, slabše prehranjevanje in drugo. Higiena spanja vključuje nemedikamentozne postopke priprave posameznika in okolja na spanje s posebno oceno morebitnih varnostnih tveganj. Literatura Dichter, N.M., Berg, A., Hylla, J., Eggers, D., Wilfling, D., Möhler, R., Haastert, B., Meyer, G., Halek, M. & Köpke, S., 2021. Evaluation of a multi-component, nonpharmacological intervention to prevent and reduce sleep disturbances in people with dementia living in nursing homes (MoNoPol-sleep): study protocol for a cluster-randomized exploratory trial. BMC Geriatrics, 21, p. 40. Dolenc Grošelj L., 2008. Motnje spomina in motnje spanja pri starostnikih. Farmacevtski vestnik, 59, pp. 64-66. Stran | 178 Fillit¸ H.M., Rockwood¸ K.  Young, J., 2017. Brocklehurst s texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc. pp. 908-912. Kyle, D.S., Claire Madigan, C., Begum, N., Abel, l., Armstrong, S., Aveyard, P., Bower, P., Ogburn, E., Siriwardena, A., Yu, L.M.  Espie, A.C., 2020. Primary care treatment of insomnia: study protocol for a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial comparing nurse-delivered sleep restriction therapy to sleep hygiene (the HABIT trial). BMJ Open, 10(3), p. e036248. 10.1136/bmjopen-2019-036248. Mc Carthy, C.E., 2021. Sleep Disturbance, Sleep Disorders and Co-Morbidities in the Care of the Older Person, Medical Science, 9(2), p. 31. 10.3390/medsci9020031. Okuda, M., Noda, A., Iwamoto, K., Nakashima, H., Takeda, K., Miyata, S., Yasuma, F., Ozaki, N. & Akito Shimouchi, 2021. Effects of long sleep time and irregular sleep–wake rhythm on cognitive function in older people. Scientific Reports, 11. 10.1038/s41598-021-85817-y. Patel, D., Steinberg, J. & Patel, P. 2018. Insomnia in the Elderly: A Review. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14(6), pp. 1019-1022. Shi, H., Huang, T., Ma, Y., Eliassen, H., Sun, O. & Wang, M., 2021. Sleep Duration and Snoring at Midlife in Relation to Healthy Aging in Women 70 Years of Age or Older. Nature and Science of Sleep, 13, pp. 411-422. Waller, K.L., Mortensen, L.E., Avlund, K., Fagerlund, B., Lauritzen, M., Gammeltoft, S. & Jennum, P., 2016. Melatonin and cortisol profiles in late midlife and their association with age-related changes in cognition. Nature and Science of Sleep, 8, pp. 47-53. Stran | 179 Spolna funkcija in hormonske spremembe pri starejših Doc. dr. Radojka Kobentar Doc. dr. Ivica Avberšek Lužnik Izvleček Spolnost je človekova življenjska potreba v vseh starostih. Zdrava spolnost se kaže kot potreba po naklonjenosti in intimnosti skozi celoten življenjski ciklus in pomembno vpliva na ohranjanje odnosov, spodbujanje samospoštovanja ter vzdrževanje zdravja. Na spolno funkcionalnost starejših vplivajo biološki, psihosociološki in okoljski dejavniki. Ključni biološki dejavnik so spolni hormoni: testosteron, androsteron, dehidroepiandrostendion, estron in estradiol. Hormoni ohranjajo vitalnost in skrbijo za usklajeno delovanje celotnega telesa. Staranje spremljajo spremembe v hormonskem statusu, ki znižujejo psihofizično in spolno kondicijo posameznika. Na spolno zmogljivost posameznika pozitivno vplivajo ugodni psihosociološki dejavniki, med katerimi so najpomembnejši optimizem, partnerstvo in čustvena podpora. Negativni napovedovalci telesne funkcionalnosti starejših so poleg hormonske disregulacije tudi patolološke posledice pridruženih bolezni. Učinek s starostjo povezanih sprememb na telesno zmogljivost in spolno funkcijo se med posamezniki razlikuje, zato je zdravstvena nega starejših zahtevna in kompleksna. Zdravstveni delavci imajo premalo znanja in preveč predsodkov glede spolnosti v starosti. 1 Uvod Spolnost je kompleksen konstrukt, povezan s sposobnostjo za izražanje občutkov in v zvezi z človekovo spolno usmerjenostjo, spolno identiteto, intimnostjo, erotiko in socialno kulturnimi dejavniki. Zato spolnost sprejemamo kot fiziološko potrebo človeka, ki se razvija in nadaljuje skozi življenjski ciklus vse do pozne starosti. Tematika spolnosti je pogosto nezaželena in nas pripelje do starizmov, saj vključuje predsodke in diskriminatorne prakse, uperjene proti starim ljudem. Dokazano je, da zdravi posamezniki kljub starosti ohranjajo aktivno spolno življenje, ki ni vedno razumljeno kot spolni odnos (Bauer, et al., 2015; Erens, et al., 2019; Gewirts Meydan, et al., 2020). Interaktivni biopsihosocialni model razlaga spolnost kot dvosmerno razmerje med spolnostjo in zdravjem in velja za partnerja v intimni zvezi, kar za oba v razmerju pomeni dinamično usklajenost zdravja in intimnega odnosa (Lindau Tessler, 2017, pp. 568-574). Stran | 180 Spolna funkcionalnost posameznika je v tesni povezavi z ravnovesjem med izločanjem anabolnih (testosteron, dehidroepiandrosteron, estradiol, insulinu podoben rastni dejavnik-1, holekalciferol) in katabolnih hormonov (kortizol, hormoni ščitnice). S staranjem se znižuje izločanje anabolnih hormonov, kar negativno vpliva na telesno zmogljivost in mobilnost posameznika (slika 1). Hipofiza izloča manj somatotropina, zato se dodatno zmanjšuje napetost mišic, poglabljata pa se utrujenost in depresija. Izločanje somatotropina se začne nižati že v mladosti, kmalu po dvajsetem letu starosti. Šestdesetletnik ima v primerjavi s petindvajsetletnikom le še 25 % aktivnosti somatotropina (Maggio, et al., 2016). Slika 1: Vpliv hormonskega neravnovesja na psihofizično in spolno zmogljivost telesa (vir: Maggio, et al., 2016) Grafični prikaz hormonske disregulacije na sliki 1 kaže, da se s staranjem hormonsko ravnovesje premika v smer katabolnega statusa. Zvišuje se izločanje prolaktina, kortizola in ščitničnih hormonov. Zaradi znižane tvorbe anabolnih hormonov z leti upada kognitivna funkcija, upočasnjuje se prenos signalov po motoričnih nevronih in zmanjšuje energetski Stran | 181 metabolizem v mitohondrijih, kar negativno vpliva na funkcijo mišic. Prizadeti sta psihofizična in spolna zmogljivost posameznika. Stopnja fiziološke prizadetosti se med starejšimi razlikuje, ker je odvisna od hormonskih sprememb in patoloških sprememb zaradi pridruženih bolezni posameznika. 2 Dejavniki spolne funkcionalnosti Na spolno funkcionalnost posameznika vplivajo biološki, psihološki in okoljski dejavniki. Razdelitev in vrste posameznih dejavnikov so prikazane na sliki 2. Ugodni psihološki in sociološki okoljski dejavniki so pozitivni napovedovalci spolne dejavnosti žensk. Mentalno zdravje, pozitivna samopodoba, optimizem in partnerstvo bolj pozitivno vplivajo na spolno dejavnost kot hormoni. Pomenopavzni status žensk je torej v negativni povezavi s starostjo in njihovo spolno aktivnostjo (Marnone, et al., 2019). Slika 2: Biološki, psihološki in okoljski dejavniki spolne aktivnosti starejših (vir: Marnone, et al., 2019) Dokazano je, da staranje zavirajo ženski in moški spolni hormoni. Hormonski status je v življenjski dobi moških in žensk biološko reguliran, funkcionalno psihofizično stanje lahko posameznik do visoke starosti ohranja tudi z zdravim načinom življenja (Tocatli, et al., 2022). Spolni hormoni so signalne molekule, ki uravnavajo delovanje spolnih žlez in skrbijo tudi za normalno delovanje drugih organov in tkiv v telesu od rojstva do pozne starosti. Njihovo izločanje uravnava adenohipofiza s sproščanjem luteinizirajočega hormona in prolaktina. Stran | 182 Značilno zmanjšanje sinteze spolnih hormonov se zgodi pri ženskah ob prehodu v menopavzo in pri moških v andropavzo. Moški spolni hormoni so: testosteron, androsteron in dehidroepiandrosteron (DHEA). Nastajajo v celicah mod, v skorji nadledvične žleze in tudi v jajčnikih, zato so v nizkih koncentracijah prisotni tudi pri ženskah. Po krvi se prenašajo vezani na albumin in na spolne hormone vezavni globulin (SHBG). Androgeni hormoni (androsteron, DHEA) vzpodbujajo presnovo beljakovin, krepijo mišice in pospešujejo kostno remodelacijo. DHEA preprečuje nastajanje velikih maščobnih celic, ker spodbuja razgradnjo maščobnih kislin. S staranjem pada tvorba DHEA, pri moških se kopičijo maščobne zaloge okrog trebuha, slabša se funkcionalnost čutil, pojema moč mišic in naraščajo motnje miselne in spolne funkcije. Izsledki raziskave (Van den Beld, et al., 2018), v katero je bilo vključenih 3220 evropskih moških, so pokazali značilno nižje koncentracije testosterona in prostega testosterona po njihovem šestdesetem letu starosti (slika 3). Legenda: LH = luteinizirajoči hormon; SHBG = na spolne hormone vezavni globulin Slika 3: S starostjo povezane spremembe hormonov pri moških (vir: Van den Beld, 2018) Stran | 183 Na sliki 3 je grafični prikaz trendov v izločanju testosterona in prostega testosterona (aktivna oblika testosterona) ter luteinizirajočega hormona pri skupini 3320 moških, ki živijo v različnih evropskih državah. Koncentracije hormonov in SHBG so merili v petletnih časovnih intervalih. Iz grafov je razvidno, da po 60. letu starosti začnejo padati koncentracije testosterona, vzporedno s tem upadom pa rastejo koncentracije luteinizirajočega hormona. Po krvi se testosteron prenaša v vezani obliki na SHGB; ker testosterona ni, je kompenzatorni odziv organizma zvečana sinteza tega globulina. 3 Spolnost v starosti Spolno življenje v starosti je odvisno od preteklih izkušenj, zdravstvenega stanja, hormonskega ravnovesja, zakonskega stanu, partnerskega odnosa; včasih je težko določiti, ali je upad zanimanja za spolnost zaradi starosti ali zdravstvenih težav. Raziskava v ZDA o spolnih navadah, aktivnosti in problemih starejših žensk in moških potrjuje dejstva, da je med 56. in 64. letom od 70 % do 85 % spolno aktivnih, da se med 65. in 84. letom ta delež niža od 58 % in vse do 20 % , kar je predvsem odvisno od zdravstvenega stanja in ohranjene partnerske zveze. Najpogostejša spolna dejavnost vključuje vaginalni spolni odnos, objemanje, poljubljanje ali druge oblike spolnih dotikov (Lindau Tessler, 2009). Problemi s spolnostjo, ki jih navajajo ženske, se nanašajo na pomanjkanje zanimanja za spolnost, bolečine med odnosom, suha sluznica nožnice, neprijetno počutje, nezmožnost doživetja orgazma; ti problemi so pogostejši med starejšimi ženskami v primerjavi z njihovimi moškimi partnerji. Problemi moških se kažejo kot podaljšanje faze vznemirjenja, znižana togost penisa, daljši interval do faze ejakulacije, manj močnih kontrakcij sečnice, nižji ejakulacijski volumen, slabše opredeljen občutek bližajočega se orgazma ter skrajšanje ejakulacijskega dogodka in orgazmične faze, kar je večinoma posledica nižje ravni testosterona (Lindau Tessler, 2009). Raziskovalci menijo, da je dobro, da starejši odrasli ohranijo željo po spolnosti in/ali sprostitvi tudi v odsotnosti spolnega partnerja. S starostjo pri moških upade raven testosterona, vendar zanimanje za spolnost ostane in so lahko spolno aktivni. Erektilno disfunkcijo in druge motnje pri moških je večinoma možno ozdraviti. Ženskam se že z menopavzo zniža raven hormonov, ki vplivajo na vlažnost vaginalne sluznice s tanjšanjem vaginalnega epitela (Erens, et al., 2019). Nacionalna raziskava v Britaniji o zdravstvenem stanju, spolni aktivnosti in zadovoljstvu med starejšimi v starosti med 55 in 74 Stran | 184 let kaže, da je 26,9 % moških in 17,1 % žensk poročalo o zdravstvenih težavah, ki so vplivale na njihovo spolnost; 54,3 % žensk in 62 % moških je bilo zadovoljnih s spolno aktivnostjo v zadnjih šestih mesecih (Erens, et al., 2019). V starosti so pogoste zdravstvene težave, ki vplivajo na spolnost, kot so: hipertenzija in bolezni srca in ožilja, sladkorna bolezen, možganska kap, artritis, depresija, Parkinsonova bolezen, multipla skleroza, demenca, okvare vida ali sluha in inkontinenca. Poleg tega so različni abdominalni in genitourinarni posegi ali maligni procesi ter terapevtski pripomočki, kot so katetri, cevke, vrečke, ki vplivajo na samopodobo in so tudi razlog za slabšo spolno aktivnost (Erens, et al., 2019). Zdravila iz skupine diuretikov, antihipertenzivov, antiaritmikov, antidepresivov, benzodiazepinov, kemoterapevtikov in antacidov imajo nekaj neželenih učinkov tudi na spolno funkcijo. Dokazano je, da imajo starejši moški s komorbidnimi stanji v 26,5 % težave s spolnostjo. Psihosocialni dejavniki, ki vplivajo na spolnost pri starejših ljudeh, so: zadovoljstvo v partnerski zvezi, življenjske spremembe, samospoštovanje, telesna podoba in napačne predstave o spolnosti. Ne smemo spregledati organskih sprememb tkiv in organov v starosti, saj so pogoste patološke spremembe na prostati, mehurju in spodnjem delu abdomna pri moških ter spremembe na nožnici, materničnem vratu, maternici ali okolnih organih pri ženskah potrebne specialistične obravnave. Napotitev na ginekološki in urološki pregled naj bo tudi del obravnave, ne glede na to, ali starejši živi v domačem okolju ali v instituciji. Treba je opozoriti na možnost okužbe pri spolno aktivnih starejših ob oslabljenem imunskem odzivu in/ali menjavanju partnerjev (Bauer, et al., 2015; Gerwitz-Meydan, et al., 2020). Raziskave potrjujejo tezo, da je v starosti težko ločiti upad zanimanja za spolnost zaradi procesa staranja ali zaradi zdravstvenih težav in psihosocialnih dejavnikov (Bauer, et al., 2015). Idealen pristop k zdravljenju starejšega pacienta s spolno disfunkcijo mora biti multidisciplinaren, z individualno prilagojenimi biomedicinskimi in psihoterapevtskimi intervencijami po podrobni diagnostični obdelavi. Nemedikamentozno zdravljenje, vključno s kognitivno vedenjskimi intervencijami, vpliva na počutje in izboljša spolno zdravje (Hartmans, 2017). V zdravstveni negi so starejše osebe, ki izkazujejo željo po spolnosti, pogosto tarča negativnih reakcij pod pretvezo zaščite pred zlorabami in poškodbami ter zaradi zanikanja spolnosti v Stran | 185 starosti, kar kaže na prisoten starizem. Izražanje prijetnih občutenj ljubezni, pripadnosti, varnosti, intimnosti in prijateljstva je v starosti pomemben vidik zadovoljstva in kakovosti življenja. Individualne razlike v želji po spolnosti obstajajo, starejši moški in ženske menijo, da je spolnost pomemben del njihovega življenja. Spolnost pri osebah s kognitivnimi motnjami se kaže na dva načina: kot želja po intimnosti in spolno dezinhibirano vedenje, ki ga je treba primerno obravnavati (Bauer, et al., 2014; Hartmans, 2017). Spolnost, spolno zdravje in izražanje spolne identitete so prepoznani kot osrednji sestavni del zdravja, kakovosti življenja in dobrega počutja. Ankete kažejo, da imajo strokovnjaki iz vseh zdravstvenih specialnosti in kliničnih okolij premalo znanja o spolnosti starejših ljudi (Bauer, et al., 2015). Raziskave kažejo, da se starejši počutijo neprijetno ali neradi razpravljajo o spolnosti z zdravstvenimi delavci, še posebej če morajo sami sprožiti vprašanja. Kvantitativni dokazi poudarjajo, da starejši, zlasti ženske, nerade začnejo pogovor o spolnem zdravju. V anketi pri 101 starejši osebi v pokoju so ugotovili, da je večina vprašanih odgovorila, da se počutijo preveč nerodno, da bi razpravljali o spolnosti, kljub temu, da si okoli 40 % anketiranih želi vprašanj o spolnem zdravju (Bauer, et al., 2015). 4 Zaključek Razvijanje ukrepov, ki spodbujajo odnose med starejšimi in zdravstvenim delavcem, je pomemben prvi korak k spodbujanju odprte komunikacije in zaupanja glede zadovoljevanja potreb po izražanju spolnosti in težav v zvezi s spolnim zdravjem. Spolne motnje je treba obravnavati ne le kot del fizioloških sprememb, povezanih s starostjo, ampak tudi kot del bioloških, psiholoških, socialnih in zdravstvenih potreb starejših. Med staranjem se pojavijo fiziološke spremembe v delovanju nevroendokrinega sistema, vključno s spremembami v hormonskem statusu. Fiziološke spremembe je treba upoštevati tudi pri interpretaciji spolne funkcionalnosti posameznika s pridruženimi boleznimi ali brez le-teh (kronične bolezni, vnetja, podhranjenost ali pa kombinacija naštetih). Učinek s starostjo povezanih sprememb na telesno in spolno zmogljivost se med posamezniki razlikuje, zato je potrebna individualna zdravstvena nega starejših. Stran | 186 Literatura Bauer, M., Fetherstonhaugh, D., Tarzia, L., Nay, R. & Beattie, E., 2014. Supporting residents’ expression of sexuality: the initial construction of a sexuality assessment tool for residential aged care facilities. BMC Geriatrics, 14. Bauer, M., Haesler, E. & Fetherstonhaugh, D., 2015. Let’s talk about sex: older people’s views on the recognition of sexuality and sexual health in the health-care setting. Health Expectations, 19(6), pp. 1237-1250. 10.1111/hex.12418. Dhingra, I. & Sushma, A.D.S., 2016. Sexuality in older adults: Clinical and psychosocial dilemmas. Geriatric Mental Health, 3, pp. 131-139. 10.4103/2348-9995.195629. Erens, B., Mitchell, K.R., Gibson, L., Datta, J., Lewis, R., Field, N.  Wellings, K., 2019. Health status, sexual activity and satisfaction among older people in Britain: A mixed methods study. PLoS One, 14(3), p. e0213835. 10.1371/journal.pone.0213835. Gewirtz-Meydan, A., Levkovich, I., Mock, M., Gur, U., Karkabi, K.  Ayalon, L., 2020. Sex for seniors: how physicians discuss older adult’s sexuality. Israel Journal of Health Policy Research, 9(8). 10.1186/s13584-020-00366-5. Hartmans, C., 2017. Sexuality in Old Age. In: H.M. Fillit¸ K. Rockwood, J. Young, eds. Brocklehurst s texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc., pp. 831-834. Lindau Tessler, S., 2009. Sexuality, Sexual funktion and the Aging Women. In: J.B. Halter, ed. Medicine and Gerontology. New York: McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 568-582. Maggio, M., Lauretani, F., De Vita, F., Basaria, S., Lippi, G., Buttò, V., Luci, M., Cattabiani, C., Ceresini, G., Verzicco, I., Ferrucci, L. & Ceda, G.P., 2014. Multiple hormonal dysregulation as determinant of low physical performance and mobility in older persons. Current Pharmaceutical Design, 20(19), pp. 3119-3148. 10.2174/13816128113196660062. Mermone, L., Fiacco, S. & Ehlert, U., 2019. Psychobiological factors of Sexual functioning in aging women – findings from the women 40+ healty aging study. Frontiers in Psychology, 10, p. 546. 10.3389/fpsyg.2019.00546. Tokatli, M.R., Sisti, L.G., Marziali, E., Nachira, L., Rossi, M.F. Amantea, C., Moscato, U. & Malorni, W., 2022. Hormones and sex-specific medicine in human physiopathology. Biomolecules, 12(3), p. 413. 10.3390/biom12030413. Stran | 187 Van den Beld, A.W., Kaufman, J.M., Zillikens, M.C., Lamberts, S.W.J., Egan, J.M. & Van der Lely, A.J., 2018. The physiology of endocrine systems with ageing. Lancet Diabetes Endocrinology, 6(8), pp. 647-658. 10.1016/S2213-8587(18)30026-3. Stran | 188 Demenca in zdravstvena nega Dr. Polona Rus Prelog Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Starost predstavlja najvišje tveganje za organske bolezenske procese in demenco. Začetni blagi znaki, ki se pojavijo nekaj let pred resnimi kliničnimi motnjami, ovirajo zgodnje odkrivanje in zdravljenje bolezni. Progresivno napredovanje bolezni je povezano z izgubo sinaps in nevronov zaradi nalaganja nevrotoksičnih beljakovinskih snovi v možganih, ki v nadaljevanju povzročijo kognitivne, vedenjske in funkcionalne spremembe pri prizadetih posameznikih. 1 Uvod Populacija se stara; tako je v zadnjem obdobju tudi področje kognitivnih motenj deležno vse večje raziskovalne in klinične pozornosti. Znanje o patofiziologiji demenc napreduje, vse bližje smo tudi razvoju novih, bolj tarčnih zdravil, ki bodo morda lahko učinkoviteje zaustavile napredovanje bolezni ali pa celo izboljšale klinično sliko. V prihodnosti se tako najverjetneje obeta še bolj individualizirano, multikomponentno zdravljenje, ki se izkazuje za najuspešnejše pri nekaterih drugih, podobno kompleksnih boleznih, kot je demenca. Vsaj tako kot pravočasna in natančna diagnoza je pomembna postdiagnostična podpora. 1.1 Pojmovanje demence Demenca je klinični sindrom, ki vključuje težave na področju kognitivnih funkcij – najpogosteje motnjo spomina, orientacije, govornih in jezikovnih sposobnosti in vedenja, kar vodi do motenj vsakodnevnih aktivnosti. Pri demenci gre najpogosteje za kronično nevrodegenerativno obolenje, ki se razvija vrsto let, preden se izrazi kot sindrom demence (Solomon & Budson, 2015). Na svetu je približno 50 milijonov ljudi z demenco, vendar projekcije kažejo, da se bo zaradi demografskih trendov do leta 2035 število podvojilo. V Sloveniji je bilo leta 2019 ocenjeno okoli 43.000 ljudi z demenco. Stran | 189 Najpogostejši vzrok demence je Alzheimerjeva bolezen (AD), ki predstavlja 60 % vseh primerov, vaskularna demenca in demenca z Lewyjevimi telesci (DLB) pa predstavljata večino drugih primerov demence. AD in DLB sta lahko prisotni hkrati pri isti osebi; pogosto pa se katerikoli obliki nevrodegenerativne demence pridružijo vaskularne spremembe, ki doprinesejo k bremenu klinične slike. Demenca je prisotna tudi pri 30 % do 70 % pacientov s Parkinsonovo boleznijo. Pacienti z demenco so pogosto sprejeti v bolnišnice in predstavljajo večino oskrbovancev v socialnovarstvenih zavodih za starejše oziroma domovih starejših občanov (White, et al., 2017). Novo okolje, še zlasti bolnišnično, zanje predstavlja izziv. Poleg telesnih težav se znajdejo v tujem okolju z neznanimi in menjajočimi se ljudmi (osebjem). Raziskave kažejo, da kar 50 % ljudi z demenco, zdravljenih v somatskih bolnišnicah, predhodno nima diagnosticirane demence. Diagnoza je izjemnega pomena, da lahko načrtujemo zdravljenje in obravnavo ter podporno simptomatsko zdravstveno obravnavo in rehabilitacijo. Pomemben del slednje je fizioterapevtska ocena in strukturiran načrt fizioterapevtske rehabilitacije. 2 Vrste in klinične slike najpogostejših demenc Alzheimerjeva bolezen je primarna degenerativna možganska bolezen; glavni dejavnik tveganja za AD je starost. Razvije se postopno, enakomerno, z leti. Pričakovano preživetje je 8–10 let. Značilna je pomembna, vztrajna in napredujoča izguba spomina. Pri tipični, najpogostejši obliki Alzheimerjeve bolezni je sprva prizadet predvsem deklarativni epizodični spomin oziroma spomin za nedavne dogodke, sčasoma pa pride tudi do prizadetosti drugih vrst spomina (Weller & Budson, 2018). Kasneje se pridružijo težave z izvršilnimi funkcijami, ki se kažejo kot težave z organizacijo, pomanjkanje motivacije, težave pri opravljanju več opravil hkrati, moteno je razumevanje in zelo pogosto tudi uvid v težave, pa tudi težave z drugimi kognitivnimi funkcijami ter spremembe osebnosti. Z napredovanjem bolezni se pogosto pojavijo vedenjski in psihični simptomi (VPSD) (Graham, et al., 2017). Demenca z Lewyjevimi telesci se prične navadno bolj zgodaj kot AD. Za ta tip demence je značilno, da pride do napredujočih kognitivnih sprememb, kjer so najbolj prizadete pozornost, izvršilne in vidno-prostorske funkcije, spomin in učenje pa sta za razliko od AD lahko ohranjena do poznejših stadijev. Poleg kognitivnih sprememb so značilni simptomi še nihanje pozornosti, Stran | 190 budnosti, spoznavnih sposobnostih (v urah, dnevih, tednih), izdelane vidne halucinacije (vidijo ljudi ali živali v barvah, težko jih ločijo od realnosti), motnje REM spanja (ponavljajoče se vokalizacije med spanjem in/ali kompleksni motorični gibi, vezani na sanje), eden ali več simptomov parkinsonizma (bradikinezija, rigidnost, tremor v mirovanju). Pogosto pride do padcev in sinkop ter prehodnih izgub zavesti, večkrat poročajo tudi o ortostatski hipotenziji in urinski inkontinenci (McKeith, et al., 2017). Zaradi nihajoče narave simptomov je pomembno, da to vrsto demence ločimo od delirija (Lippmann, et al., 2016; Morandi, et al., 2017). Vaskularna demenca predstavlja od 15 % do 20 % demenc in je pogosto posledica infarktov zaradi vaskularne bolezni, ki vključuje hipertenzivno cerebrovaskularno bolezen. Demenca lahko nastopi nenadoma ali pa je potek »stopničast«, z nenadnimi poslabšanji, ko nastopijo žilni dogodki v možganih (Kalaria, 2016). Infarkti so navadno majhni, a se v svojem učinku kumulirajo. Kognitivne funkcije, ki so prizadete, so predvsem odvisne od mesta žilnega dogodka v možganih, prav tako pridruženi mišični in drugi vidni nevrološki znaki. Frontotemporalna demenca (FTD) zajema različne klinične slike, najpogosteje pride do postopne spremembe v vedenju in govoru. Ločimo dve obliki, to sta vedenjska in jezikovna oblika. Vedenjska oblika je prisotna pri več kot polovici bolnikov s FTD in se lahko kaže z apatičnostjo ali izgubo empatije, spremembami prehranskih navad, zavrtostjo, družbeno nesprejemljivim vedenjem, kompulzivnim vedenjem in hiperoralnostjo (Finger, 2016). Za jezikovno obliko je značilno, da pride do postopne izgube sposobnosti govora, ki se lahko kaže kot motnja razumevanja govora, iskanja besed in poimenovanja predmetov. Značilno za obe obliki pa je, da sta spomin in sposobnost učenja lahko ohranjena do poznih stadijev. Začne se okrog 60. leta, lahko tudi prej ali kasneje. Potek je hitrejši in preživetje krajše kot pri AD; pacienti povprečno preživijo 6–11 let po začetnih simptomih in 3–4 leta po postavitvi diagnoze (American Pychiatric Association, 2013). Med drugimi vrstami demenc so najpogostejše demenca pri Parkinsonovi bolezni, demenca pri Huntingtonovi bolezni, demenca pri bolezni HIV, demenca pri Creutzfeld-Jakobovi bolezni in alkoholna demenca (sindrom Korsakoff). Stran | 191 3 Vedenjski in psihični simptomi ob demenci Pri ljudeh z demenco se z napredovanjem motnje spomina in drugih znakov pogosto pojavijo psihični simptomi in spremembe v vedenju, ki še dodatno otežujejo funkcioniranje pacientov in obremenjujejo svojce in negovalce. VPSD se pogosto sproži ob sprejemu v bolnišnico. Raziskave kažejo, da kar 75 % ljudi z demenco, ki so sprejeti v somatske bolnišnice, izkusi VPSD (Sampson, et al., 2014; Kok, et al., 2017). Med vedenjske simptome štejemo nasilno vedenje, kričanje, preklinjanje, jokanje, nemir, vznemirjenost, tavanje, socialno neustrezno vedenje, spolno dezinhibirano vedenje, kopičenje stvari, ponavljajoča se vprašanja, odklonilno vedenje, pogoste so tudi motnje prehranjevanja. Od psihičnih simptomov najpogosteje obravnavamo motnje razpoloženja (anksioznost, depresija), apatijo in psihotične simptome (blodnje, napačno prepoznavanje in halucinacije). Psihotični simptomi se pri Alzheimerjevi demenci pojavijo v 40 % do 65 %. Najpogostejše so preganjalno-nanašalne blodnje, ko so pacienti prepričani, da jim nekdo škodi, jih zastruplja ali jim krade. V sklopu Parkinsonove demence pogosto srečamo tudi ljubosumnostne blodnje. Lahko se pojavijo tudi vidne ali slušne halucinacije (White, et al., 2017). 4 Obravnava Pomembno je, da se zavedamo, da starejše osebe z demenco morda ne bodo zmogle izraziti svojih potreb. Zato je priporočljiva dodatna pozornost osebja. Bolnišnice in specializirane ustanove v našem okolju pogosto nimajo posebej usposobljenega osebja za delo s pacienti z demenco, zato je izjemno priporočljivo usmerjeno izobraževanje vseh zdravstvenih delavcev, saj le-to lahko pripomore k lažji, varnejši in učinkovitejši obravnavi. Pri hospitaliziranih starejših osebah v somatskih bolnišnicah in tudi osebah z demenco, ki živijo v institucionalnih okoljih, je zelo pomembno preprečevanje delirija (Balasundaram, et al., 2019; Inouye, et al., 1990). To vključuje pozornost negovalnega osebja, da starejši redno zaužijejo obroke, beleženje bilance hrane in tekočin, pozornost pri osvetlitvi prostorov in ukrepi za higieno spanja. Pomembna sta aktivna obravnava sprožilcev in minimaliziranje škode. Vsaj toliko pomembna je tudi obravnava vedenjskih in psihičnih simptomov (VPSD) ob demenci. Najprej je treba razmisliti o možnih vzrokih za pojav VPSD. Pogosto so VPSD posledica telesne bolezni oziroma stanja, kot so okužbe sečil, prebavne motnje, bolečine ali Stran | 192 neizražene potrebe. Pri obravnavi je pomembno, da se prilagajamo zmožnostim posameznega pacienta in kolikor je mogoče prilagodimo okolje (osvetlitev prostorov, mirno okolje, izogibanje hrupu). Pri vseh pacientih z demenco je pomembna tudi primerna komunikacija, ki mora biti dovolj enostavna. Uporabljamo kratke stavke, govorimo v pomirjajočem tonu itd. Priporočila za komunikacijo s pacienti z demenco so posebej opisana v poglavju »Sporazumevanje s pacienti z demenco«. Ugoden učinek imajo tudi drugi nemedikamentozni ukrepi, če so le dostopni (telesna aktivnost, delovna terapija, glasbena terapija, aromaterapija itd.). Šele ob neuspešnosti nemedikamentoznih ukrepov uvedemo simptomatska zdravila. 5 Preventiva demence Poleg razvoja raziskav, usmerjenih v nova zdravila, v zadnjem obdobju intenzivno potekajo tudi raziskave o preventivnih dejavnikih in tudi dejavnikih tveganja za razvoj demence, predvsem Alzheimerjevega in vaskularnega tipa. Tako zlasti večdomenske, z življenjskim slogom povezane preventivne študije kažejo ugodne učinke na kognicijo. Ti, s stilom življenja povezani dejavniki, sicer ne vplivajo direktno na patologijo AD, lahko pa prispevajo k ohranjanju kognicije. Že raziskava iz leta 2016 (Winblad, et al., 2016) je opredelila devet pomembnih dejavnikov tveganja: nižja izobrazba, visok krvni tlak, okvara sluha, kajenje, debelost, depresija, telesna neaktivnost, sladkorna bolezen in redki socialni stiki. V letu 2020 pa je obsežna pregledna raziskava (Livingston, et al., 2020) izpostavila še tri nove dejavnike, ki se izkazujejo za pomembne, in sicer čezmerno uživanje alkohola, poškodbe glave in onesnaženost zraka. Ocenjujejo, da bi s spremembo teh 12 dejavnikov tveganja lahko preprečili ali odložili do 40 % demenc. Dejavniki, ki prispevajo k zmanjševanju tveganja in blažitvi demence, se začnejo zgodaj in se nadaljujejo vse življenje, zato ni nikoli prezgodaj ali prepozno. Za te ukrepe so sicer potrebni tako javnozdravstveni programi kot individualno prilagojeni posegi. Posebej priporočljivi so naslednji individualni ukrepi za zniževanje tveganja za demenco v celotnem življenjskem obdobju: • prizadevanje za vzdrževanje sistoličnega krvnega tlaka 130 mm Hg ali manj, v srednjem življenjskem obdobju, od približno 40. leta starosti (antihipertenzivno Stran | 193 zdravljenje hipertenzije je edini znani učinkovit način zdravljenja hipertenzije in preventivno zdravilo za demenco); • spodbujanje uporabe slušnih aparatov pri izgubi sluha in zmanjšanje izgube sluha z zaščito ušes pred čezmerno izpostavljenostjo hrupu; • zmanjšanje izpostavljenosti onesnaženemu zraku in pasivnem vdihovanju tobačnega dima; • preprečevanje poškodb glave; • omejeno uživanje alkohola – zloraba alkohola in pitje več kot 21 enot na teden povečujeta tveganje za demenco; • preprečevanje kajenja; • zmanjševanje debelosti in z njo povezane sladkorne bolezni; • ohranjanje telesne aktivnosti v srednjem in tudi poznejšem življenjskem obdobju; • obravnava drugih dejavnikov tveganja za demenco (zmanjševanje stresa, ureditev spanja) z ukrepi za izboljšanje življenjskega sloga in splošnega zdravja. Za osebe z demenco splošna preventivna priporočila vključujejo: • zagotavljanje celostne postdiagnostične oskrbe; • postdiagnostična oskrba oseb z demenco mora obravnavati telesno in duševno zdravje, socialno oskrbo in podporo; • obvladovanje in obravnavo nevropsihiatričnih simptomov; • posebne večkomponentne intervencije, ki zmanjšujejo nevropsihiatrične simptome (predvsem nemedikamentozne); • skrb za družinske negovalce/oskrbovalce, kar ima lahko dolgotrajni učinek na simptome depresije in anksioznosti ter izboljšuje kakovost življenja. 6 Zdravstvena nega osebe z demenco Bolezenski proces se začne s predkliničnim ali asimptomatskim stadijem in napreduje v blago kognitivno okvaro, blago demenco in na koncu zmerno in hudo demenco (Alzheimerjev tip demence). Moteči znaki se običajno pokažejo precej pozneje, kot je prisotna patologija v možganih, kar je eden od razlogov za zapoznelo obravnavo. Drugi razlogi so odzivi družinskih članov na bolezenski proces v smislu slabše zdravstvene pismenosti in informiranosti, Stran | 194 nepripravljenost na soočenje z zapletenimi čustvi, ovire v komunikaciji, sprejemanje odločitev in spreminjanje potreb (Brosch  Farlow, 2017). Različne stopnje zaznamuje prizadetost kognitivnih sposobnosti, zaznavanje, mišljenje, pozornost, reševanje problemov, načrtovanje, odločanje, razumevanje ter spremembe čustvovanja, vedenja in razpoloženja. Zaradi teh sprememb je sposobnost samostojnega in učinkovitega obvladovanja vsakodnevnih življenjskih aktivnosti, situacij in socialnega funkcioniranja vedno slabša. Komunikacijske sposobnosti so prepoznane kot iskanje besed, nerazumljiv govor, izguba besedišča, oblikovanje novih besed, kmalu se pridružijo nerazumevanje pravil in navodil ter oteženi socialni stiki v okolju (Bergman, et al., 2022). Demenco spremljajo tudi nekognitivni znaki vedenjskih in čustvenih motenj, kot so strah, žalost, jok, tavanje, nasilnost in drugo. V zadnjem stadiju oseba ne prepoznava domačega okolja, ne zmore opraviti osnovnih življenjskih aktivnosti in ima več drugih težav. Končni stadij demence zaznamujejo afazija (nesposobnost govorjenja in razumevanja jezika), agnozija (nezmožnost prepoznavanja poprej znanih predmetov, oseb, barv) in apraksija (nesposobnost načrtnega izvajanja smotrnih gibov in uporabe predmetov pri sicer ohranjeni motoriki). Slika 1: Kontinuum razvoja demence zaradi Alzheimerjeve bolezni s stališča različnih inštitucij (vir: Merchant, et al., 2021) Legenda: Aß – amiloid beta; tau – beljakovina; AB – Alzheimerjeva bolezen; FDA (Food and Drug Administration), Uprava za hrano in zdravila; NIA – AA (National Institute on Aging – Alzheimer's Associaton), Nacionalni inštitut za staranje – Alzheimerjevo združenje; IWG (International Working Group), Mednarodna delovna skupina; BKM – blaga kognitivna motnja Stran | 195 7 Podpora osebam z demenco Posameznik, ki živi z demenco, je oseba s svojimi specifičnimi problemi/čustvi, navadami, osebno zgodovino, dostojanstvom in avtonomijo. Poznavanje enkratnosti posameznika, vključno z njegovimi vrednotami, prepričanji, interesi, sposobnostmi, sodi v ospredje vsake interakcije z osebami z demenco. Osnovni napotki pri podpori vključujejo: • prepoznavanje in sprejemanje realnosti osebe tako, da poskušamo razumeti in videti svet s perspektive posameznika, ki živi z demenco; • razumevanje vedenja kot oblik komunikacije, s čimer spodbujamo učinkovito in empatično komunikacijo, ki potrjuje čustva in se povezuje s posameznikom v njegovi realnosti; • prepoznavanje in iskanje priložnosti za sodelovanje in vključevanje v smiselne podporne aktivnosti, ki podpirajo interese, omogočajo izbiro in spoštujejo avtonomijo posameznika; • spoštovanje individualnosti in dostojanstva ter spodbujanje socialnih stikov z ohranjanjem spoštljivih odnosov, ki podpirajo osebe z demenco; • vzdrževanje podpornega okolja, ki omogoča aktivnost z ustvarjanjem priložnosti za uspeh s spoštovanjem individualnih razlik, izkušenj in avtonomije za posameznike z demenco, družinske člane in zaposlene; • neprekinjeno in redno spremljanje klinične prakse oskrbe in spreminjanje neučinkovite prakse z oblikovanjem novih modelov. Zdravstvena nega in oskrba oseb z demenco je individualiziran proces, osredotočen na osebo, in zajema ključne kazalnike prakse, ki odražajo potrebe in prioritete obolelega, prilagajanje individualnim željam in dnevnim aktivnostim, poznavanje življenjskih zgodb s ponujanjem različnih aktivnosti. Drugi kazalniki zajemajo komuniciranje in empatijo, sprejemanje fizičnega okolja, oceno zdravstvenih potreb, prepoznavanje vzrokov spremenjenega vedenja. Tretje področje podpira socialno okolje z ustvarjanjem prijetnega ozračja topline, potrjevanja in prepoznavanja občutkov ob zagotavljanju ustrezne pomoči (Molony, et al., 2018). Stran | 196 Raziskave so potrdile pozitivne učinke na osebo osredotočene zdravstvene nege, kot so: nižja stopnja depresivnosti, manj občutenj dolgočasja, osamljenosti in nemoči, manj fizičnega omejevanja, nižji delež oseb, odvisnih od pomoči pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti (osebna higiena, prehranjevanje, izločanje). Intervencije in aktivnosti zdravstvene nege, na primer validacija, remiscenca, senzorna stimulacija, terapija z umetnostjo, terapevtskimi živalmi, zmanjšujejo nekognitivne (vedenjske in psihične) simptome in vplivajo na kakovost življenja in zadovoljstvo oseb z demenco (Fazio, et al., 2018). Področja, ki so najbolj prizadeta zaradi upada kognitivnih in posledično funkcionalnih sposobnosti, so načrtovanje, izvajanje in obvladovanje osnovnih (umivanje, higiena, prehranjevanje, odvajanje) in vsakodnevnih življenjskih potreb (kuhanje, koriščenje prevoznih sredstev, uporaba telefona). V začetni fazi demence je pomembna podpora pri izvajanju temeljnih življenjskih aktivnosti (prehranjevanje, osebna higiena, oblačenje, odvajanje, izločanje); ob napredovanju procesa se stopnja pomoči zvišuje. Upad kognitivnih sposobnosti vpliva na komunikacijo, sporočanje potreb (prehranjevanje, izločanje) in izražanje bolečine. Strokovnjaki so mnenja, da so osebe z demenco posebej ranljiva populacija tudi zaradi prisotnosti sočasnih bolezni in jemanja večjega števila zdravil, ki ob spremenjeni funkciji organov vplivajo na pojav neželenih učinkov zdravil, kot so omotica, slabost, motnje zavesti, motnje vitalnih funkcij in drugo (Shaji, et al., 2018). Proces demence posredno prizadene preostale funkcije, ki sodelujejo pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti (osebna higiena, prehranjevanje, izločanje) in vsakodnevnih potreb (kuhanje, pospravljanje, urejanje okolice, uporaba prevoznih sredstev). Prva razlaga vedenjsko-psihičnih težav opozarja na korelacijo med napredovanjem patoloških sprememb v možganih, ob dodatnem vplivu zunanjih okoljskih dejavnikov, na psihološko stanje posameznika tako, da vzbudi vedenjski odziv v obliki vznemirjenosti, depresivnosti, joka, tavanja, kadar zahteve okolja presegajo toleranco na stresne dejavnike (hrup, vztrajno govorjenje, množica ljudi) in njihovo sposobnost obvladovanja (Scales, et al., 2017). Druga razlaga povezuje vedenjske in psihične motnje z nezadovoljenimi potrebami posameznika in so odvisne od osebnosti, stopnje nujnosti zadovoljitve, kognitivnega in funkcionalnega statusa. Odprava motečih dejavnikov z ustreznimi nemedikamentoznimi intervencijami je nujen ukrep ob zavedanju, da je aplikacija psihotropnih zdravil in fizičnega Stran | 197 oviranja pogosto omejena ali celo kontraindicirana. Obstajajo programi oskrbe oseb z demenco, ki ga sestavljajo najnovejše nemedikamentozne (pomiritev, pogovor, senzorna stimulacija, validacija, aromaterapija, muzikoterapija), z dokazi podprte intervencije in aktivnosti (Shaji, et al., 2018). Pogosto so vedenjski in psihološki oziroma nekognitivni znaki demence osnovni razlog za namestitev v institucionalno varstvo. Vedenjske znake, kot so nasilno vedenje, kričanje, preklinjanje, jokanje, nemir, vznemirjenost, tavanje, socialno neustrezno vedenje, spolno dezinhibirano vedenje, nabiranje zalog, ponavljajoča se vprašanja, spremljanje svojcev, lahko tudi motnje pri hranjenju, vsiljivost in odklonilno vedenje opazujemo in nadziramo njihovo pojavnost, iščemo morebitne vzroke, beležimo intenzivnost, čas pojavljanja in trajanja ter učinke nemedikamentoznih ukrepov. Psihični simptomi, ki jih običajno ugotovimo s pogovorom s pacientom in/ali tudi svojci, pa so tesnobnost, depresija, apatija, nespečnost, blodnje, napačno prepoznavanje in halucinacije. Nujno je prepoznavanje takšnih znakov, smiselno je odpravljanje vzroka, kadar je to mogoče, sicer je potrebna uporaba nemedikamentoznih in medikamentozni ukrepov (Brosch  Farlow, 2017). Osnovni pristopi v zdravstveni negi vključujejo poenostavitev in razčlenitev nalog na preprostejše korake, aktivacijo čutnih zaznav (taktilni, vizualni, slušni, vohalni in drugi), usklajeno in razumljivo komunikacijo, časovno prilagojene aktivnosti glede na ohranjene sposobnosti in zmožnosti z zagotavljanjem potrebne podpore posamezniku v spodbudnem in prijetnem okolju (Shaji, et al., 2018). Družine z obolelim članom se soočajo z zelo zapletenimi čustvenimi izzivi, zaznavajo ovire pri učinkoviti komunikaciji in iskanju možnosti za vodenje oskrbe ter sprejemanju odločitev. Družinski člani čutijo pomanjkanje kakovostnih informacij o poteku bolezenskega procesa, znanja in razumevanja težav, s katerimi oboleli živi. Zato je potrebno, da svojci prejmejo strokovne in kakovostne informacije o demenci, dejavnikih tveganja, napredovanju procesa, terapevtskih možnostih, vedenjskih in psihičnih simptomih, storitvah v različnih stadijih demence, kar vpliva na zagotavljanje kakovostne in varne oskrbe v domačem okolju (Whitlatch  Orsulic-Jeras, 2018). Kronični potek s počasnim spreminjanjem funkcioniranja v zgodnji fazi omogoča družinskim članom vključevanje v načrtovanje prihodnosti, kar pomeni ustvarjanje priložnosti za Stran | 198 identifikacijo težav, opazovanje in spreminjanje potreb po podpori in pomoči. Zgodnje načrtovanje omogoča, da oseba z demenco izrazi svoje želje po oskrbi ter potrdi vrednote, ki bodo upoštevane v prihodnosti. V zdravstveni negi se pričakuje upoštevanje kulturnih posebnosti posameznikov (pripadnost etnični skupini) in socialno ogroženih skupin (brezdomci, migranti), obolelih za demenco (Bergman, et al., 2022). Ocenjuje se, da 25 % oseb z demenco živi samih, brez kakršnekoli pomoči (Whitlatch  Orsulic Jeras, 2018). Zato je potrebna skrbna evidenca in vodenje oseb s formalno podporo zdravstvenih ali socialnih služb v domačem okolju prek ambulantne službe družinske medicine, patronažne zdravstvene nege in Centrov za duševno zdravje odraslih. Z napredovanjem procesa se priložnosti obolelih za aktivno sodelovanje ožijo, tako postanejo družinski negovalci zagovorniki in odločevalci v mnogih zadevah, na primer stanovanjskih, ekonomskih, zdravstvenih in socialnih, s preprečevanjem možnih zlorab. Možnosti za družinske negovalce, ki obstajajo znotraj zdravstvenih, socialnih in nevladnih organizacij, so: • izobraževanje svojcev in pridobivanje informacij o bolezenskem procesu; • priprava na napredovanje bolezni in načrtovanje oskrbe v prihodnosti; • podpora z zagotavljanjem varnega in neobsojajočega okolja; • podporne skupine z izkušenjskim učenjem za zmanjšanje izolacije; • svetovanje: individualno, diadno in družinsko; • kognitivno-vedenjska terapija in podporne tehnike pri obvladovanju vedenjskih in psihičnih simptomov; • strategije za obvladovanje vedenjskih in psihičnih simptomov demence; • podpora pri načrtovanju oddiha in odmora za vzdrževanje družabnih stikov; • usklajevanje oskrbe in čustvena podpora; • skupine za samopomoč z uporabo informacijsko-komunikacijske tehnologije; • alternativne možnosti in prilagojene intervencije. Demenca je progresiven proces, ki ga spremljajo spremembe potreb po podpori pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti. Izguba samostojnosti in neodvisnosti je povezana z ohranjenimi sposobnostmi navkljub kognitivnim primanjkljajem (Brosch  Farlow, 2017). Potrebno je zagotavljanje podpore z osredotočenostjo na osebo in vse njene potrebe, z vključevanjem v odločanje ob spoštovanju dostojanstva in osebnosti. Poleg strokovne izvedbe aktivnosti/intervencije je poudarek na načinu izvedbe, upoštevaje individualne posebnosti oseb Stran | 199 z demenco, ki so sposobne utečenih opravil, če imajo preprosta jasna navodila in zagotovljeno prijetno in varno okolje. Večji problem predstavljajo intimna opravila, ko oboleli želijo ohraniti samostojnost (Schüssler, et al., 2016; Fillit, et al., 2017). 8 Zaključek Pričakujemo večje število obolelih za demenco, saj višja starost zviša tudi tveganje za obolevnost. Preventivni ukrepi in zgodnje prepoznavanje demence v predklinični fazi s pravočasno obravnavo bi omogočali obolelim daljše samostojno življenje in bivanje v domačem okolju s preprečevanjem hitrega upada kognitivnih zmožnosti. Pacienti z demenco ob ustrezni terapiji potrebujejo glede na stadij bolezni vodenje, podporo in pomoč pri dnevnih aktivnostih ob ohranjanju aktivnosti, varnega okolja, dobrih odnosov, z vzdrževanjem dobrega počutja. Literatura American Psychiatric Association, 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. Balasundaram, B., Yoon, P.S., Rosario, B.H., Kam, J.W., Tan, L.M.Y. & Varman, S., 2019. Geriatric psychiatry liaison programme in a Singapore public hospital geriatric ward setting: descriptive and evaluation study on delirium and dementia. Proceedings of Singapore Healthcare, 28(4), pp. 266-273. Bergmann, S., Peper, J.  Bieber, A. 2022. The use of formal care for dementia from a professional perspective: a scoping. Review. BMC Health Services Research, 22, p. 825. 10.1186/s12913-022-08229-2. Brosch, R.J.  Farlow R.M., 2017. Alzheimer Disease. In: H.M. Fillit¸ K. Rockwood  J. Young, eds. Brocklehurst s texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc., pp. 398-408. Fazio, S., Pace, D., Flinner, J.  Kallmayer, B., 2018. The Fundamentals of Person-Centered Care for Individuals With Dementia. Gerontologist, 58(S1), pp. 10-19. Fillit, H.M., Rockwood¸ K.  Young, J., 2017. Brocklehursts texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc., pp. 395-405. Finger, E.C., 2016. Frontotemporal Dementias. Continuum (Minneap Minn), 22(2 Dementia), pp. 464-489. Stran | 200 Gibson, C., Goeman, D.  Pond, D., 2020. What is the role of the practice nurse in the care of people living with dementia, or cognitive impairment, and their support person(s)?: a systematic review. BMC Family Practice, 21, p. 141. 10.1186/s12875-020-01177-y. Graham, W.V., Bonito-Oliva, A. & Sakmar, T.P. 2017. Update on Alzheimer’s Disease Therapy and Prevention Strategies. Annual Review of Medicine, 68, pp. 413-430. Inouye, S.K., van Dyck, C.H., Alessi, C.A., Balkin, S., Siegal, A.P.  Horwitz, R.I., 1990. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Annals of Internal Medicine, 113(12), pp. 941-948. Kalaria, R.N., 2016. Neuropathological diagnosis of vascular cognitive impairment and vascular dementia with implications for Alzheimer’s disease. Acta neuropathologica, 131(5), pp. 659-685. Lippmann, S. & Perugula, M.L., 2016. Delirium or Dementia? Innovations in clinical neuroscience, 13(9-10), pp. 56-57. Livingston, G., Huntley, J., Sommerlad, A., Ames, D., Ballard, C., Banerjee, S., Brayne, C., Burns, A., Cohen-Mansfield, J., Cooper, C.  Costafreda, S.G., 2020. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. The Lancet, 8(3969), pp. 413-446. McKeith, I.G., Boeve, B.F., Dickson, D.W., Halliday, G., Taylor J.P., Weintraub D., 2017. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology, 89, pp. 1-13. Molony, L.S., Kolanowski, A., Van Haitsma, K. & Rooney, E.K., 2018. Person-Centered Assessment and Care Planning. Gerontologist, 58, pp. 32-47. Sampson, E.L., White, N., Leurent, B., Scott, S., Lord, K., Round, J., Jones, L., 2014. Behavioural and psychiatric symptoms in people with dementia admitted to the acute hospital: prospective cohort study. The British Journal of Psychiatry, 205(3), pp. 189-196. Scales, K., Zimmerman, S.  Miller, J.S., 2018. Evidence-Based Nonpharmacological Practices to Address Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Gerontologist, 58, pp. 88-102. Schússler, S., Dassen, T.  Lohrmann, C., 2016. Care dependency and nursing care problems in nursing home residents with and without dementia: a cross-sectional study. Aging Clinical and Experimental Research, 28, pp. 973-982. Stran | 201 Shaji, K.S., Sivakumarm, P.T., Prasad Rao, G., 2018. Clinical Practice Guidelines for Management of Dementia. Indian Journal of Psychiatry, 60(3), pp. 312-327. Solomon, R.P., Budson, E.A. Memory loss, Alzheimer's Disease, and Dementia: A Practical Guide to Clinitians. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier, 2015. Tarasiuk, J., Topczewska Kapica, K., Szczepański, M., 2018. Correlations Between Cerebrospinal Fluid Biomarkers Concentration and Severity of Cognitive Impairment in Alzheimer Disease. The Journal of Neurological and Neurosurgical Nursing, 7(4), pp. 150-154. Whitlatch, J.C.  Orsulic-Jeras, S., 2018. MA. Meeting the Informational, Educational, and Psychosocial Support Needs of Persons Living With Dementia and Their Family Caregivers. Gerontologist, 58(S1), pp. 58-73. Winblad, B., Amouyel, P., Andrieu, S., Ballard, C., Brayne, C., Brodaty, H., Cedazo-Minguez, A., Dubois, B., Edvardsson, D., Feldman H.  Fratiglioni, L., 2016. Defeating Alzheimer's disease and other dementias: a priority for European science and society. The Lancet Neurology, 15(5), pp. 455-532. White, N., Leurent, B., Lord, K., Scott, S., Jones, L.  Sampson E.L., 2017. The management of behavioural and psychological symptoms of dementia in the acute general medical hospital: a longitudinal cohort study. International Journal of Geriatric Psychiatry, 32, pp. 297-305. 10.1002/gps.4463. Weller, J.  Budson, A., 2018. Current understanding of Alzheimer's disease diagnosis and treatment. F1000Res. [online] Available at: https://f1000research.com/articles/7-1161 [Accessed 2 December 2024]. Stran | 202 Posebnosti komunikacije z osebami z demenco Dr. Polona Rus Prelog Izvleček Bolezen demence ne glede na obliko sčasoma zmanjšuje sposobnosti komunikacije. Tudi do 90 % komunikacije z ljudmi z demenco je neverbalne narave. Za medicinske sestre in drugo zdravstveno osebje je zelo pomembno razumeti pomen komunikacije z osebami z demenco, s skrbnim opazovanjem njihovega vedenja in pozornostjo na lastno neverbalno komunikacijo. Demenca se razlikuje od enega pacienta do drugega in le pristop, prilagojen posamezni osebi (ki hkrati, če je le mogoče, vključuje svojce), lahko bistveno pripomore k dobri oskrbi osebe z demenco. 1 Uvod Komunikacija je bistveni del človeške interakcije, ki je potrebna za posredovanje širokega spektra informacij, vključno s potrebami, željami in čustvi. Velja za eno najpomembnejših življenjskih spretnosti. Dobro sporazumevanje lahko vpliva na kakovost življenja ter na stopnjo, do katere lahko posameznik ohrani občutek identitete in neodvisnosti. Boljša komunikacija zdravstvenih delavcev s pacienti lahko bistveno pripomore k obravnavi in zdravljenju, še zlasti pa je komunikacija pomembna pri obravnavi pacientov z demenco zaradi okrnjenih kognitivnih zmožnosti (Ennis, et al., 2019). Demenca je eden največjih izzivov, s katerim se danes soočata zdravstvo in socialna oskrba. V Evropi se vsaj 9 milijonov ljudi sooča s to boleznijo, v Slovniji okrog 40.000. Bolezen povzroča ogromne čustvene, socialne in finančne stroške tako za paciente, njihove družine, negovalce kot tudi družbo (van Manen, et al., 2021). Zaskrbljujoče je, da se bodo te številke hitro povečevale v prihodnjih letih, saj se prebivalstvo povečuje in stara. Demenca je sindrom; gre za splošni izraz za niz simptomov, ki vplivajo na spomin, razmišljanje, reševanje problemov, koncentracijo in zaznavo. Najpogostejši vzrok za demenco je Alzheimerjeva bolezen, pogoste pa so tudi druge vrste, vključno z vaskularno demenco, demenco z Lewyjevimi telesci in frontotemporalno demenco. Ne glede na obliko se demenca razvija postopoma in pri posamezniku povzroča upad sposobnosti razmišljanja, komuniciranja in obdelave novih informacij. Stran | 203 2 Komunikacija Komunikacija velja za temelj zdravstvenega poklica. Koncept komunikacije pa ni povezan samo z govorjeno besedo, temveč tudi z načinom in slogom izražanja, ki vključuje interakcijo med verbalnimi in neverbalnimi dejavniki (van Manen, et al., 2021). Pri tem je poslušanje eden najpomembnejših delov (Hargie, 2021). Demenca napreduje v seriji stopenj (zgodnja, srednja in pozna). V zgodnji fazi oseba s demenco morda težko najde prave besede, zlasti imena predmetov, ki jih lahko nadomesti (Ennis, et al., 2019). Težave pri komunikaciji lahko osebo izključijo iz vključevanja v njihovo oskrbo in so lahko tako zanje kot tudi za tiste okoli njih vznemirjajoče in frustrirajoče. Ključne sestavine sporazumevanja med pacientom in zdravstvenim delavcem vključujejo: • verbalno oziroma govorno sporazumevanje, kjer je pomemben že pozdrav, ter odprta in spodbudna vprašanja; • neverbalno vedenje, na primer govorica telesa, izrazi obraza in geste; • stile interakcije, ki vključujejo verbalno in neverbalno sporazumevanje hkrati, na primer občutljivo podajanje informacij, čustvena podpora; • aktivno poslušanje: poslušanje tega, kar oseba govori in čuti, in odziv na slišano, da pokažemo empatično razumevanje s pozornostjo do izrečenega ali nakazanega. 3 Kako demenca vpliva na komunikacijo Da bi bolje razumeli postopno motnjo sporazumevanja, moramo najprej razumeti, kaj se dogaja pri normalnem jezikovnem izražanju in razumevanju. Raziskave kažejo, da je »delovni spomin«, torej tisti kratkoročni spomin, ki informacije hrani in vzdržuje le krajši čas, ključnega pomena za normalno komunikacijo, saj je »motor kognicije«, ki nam omogoča oblikovanje namenov, ohranjanje prejetih dražljajev v zavesti, uporabo prejetih vhodnih podatkov, dostop do shranjenega znanja, interpretacijo dražljajev, spremljanje izražanja in načrtovanje (Bayles, 2003). Zaradi motenj delovnega spomina imajo osebe z demenco pogosto motnje pozornosti, nesorazmerne težave pri reševanju problemov in vidno-prostorske težave ter težave pri vprašanjih odprtega tipa, ki zahtevajo iskanje odgovora v spominu. Zaradi patofizioloških mehanizmov nastanka demence je pogosta značilnost tudi motena komunikacija (Williams, et al., 2009), zato mora biti zdravstveno osebje dovolj izobraženo in pri tej populaciji še posebej pozorno, da omogoči pozitivno terapevtsko interakcijo. Stran | 204 Učinki demence so različno hudi, odvisno od posameznika in napredovanja bolezni, vendar se pogosto najprej pokažejo kot pozabljivost. Bolezen vpliva na spomin, jezik, zaznavanje, vedenje in kognitivne sposobnosti, kot so abstraktno mišljenje, sklepanje in načrtovanje (Yorkston, et al., 2010). Učinki na kognicijo se lahko kopičijo v počasnejšem procesiranju misli ali nezmožnosti razumevanja kompleksnih konceptov, kar lahko vpliva na komunikacijo. Z napredovanjem in poslabšanjem demence postanejo simptomi očitnejši, pogosto pa ovirajo stopnjo neodvisnosti in zmožnost sodelovanja z drugimi osebami. Demenca vpliva na komunikacijo na več načinov. Oseba ima lahko sprva težave pri iskanju prave besede, ponavlja besede ali besedne zveze ali se »zatakne« pri določenih zvokih ali besednih zvezah. Osebe z demenco imajo pogosto tudi druge senzorične okvare, kot so težave s sluhom ali vidom, kar lahko oteži sporazumevanje. Ker se ne morejo pravilno izražati, lahko tudi izgubljajo samozavest, postanejo tesnobne, depresivne ali se umikajo iz komunikacije.Težave, povezane z govorom, se kasneje lahko kažejo na različne načine, odvisno od posameznika in stopnje bolezni, vendar se pojavljajo pri vseh oblikah demence, saj so prizadeti možganski centri za nadzor jezika (Tappen, et al., 1997). Znaki vključujejo uporabo napačnih, sorodnih ali nadomestnih besed ali pa oseba sploh ne more najti oziroma izraziti besede. Prav tako lahko oseba govori tekoče, vendar brez pomena, ali pa uporablja pomešane besede ali slovnične napake. Z napredovanjem bolezni se oseba morda ne bo mogla jezikovno izražati, kar je lahko vir velike stiske tako za osebo kot za njene bližnje in skrbnike. To lahko pomeni, da oseba ne more izraziti občutkov bolečine, nelagodja ali drugih simptomov bolezni. V takih primerih moramo mi prilagoditi komunikacijo, na primer olajšati terapevtske interakcije s slikovnim gradivom ali prilagojenimi dejanji. Pomaga, če vemo, kaj pravzaprav pričakovati v pogovoru z osebo z demenco. Nekateri vzorci, ki jih pogosteje opazimo, so lahko: • težave pri iskanju pravih besed, • zamenjava besed, • opisovanje predmetov namesto poimenovanja, • ponavljanje besed, zgodb ali vprašanj, • mešanje nepovezanih idej ali fraz, Stran | 205 • izguba niti pogovora, • boren govor in vključevanje v pogovor ter • uporaba primarnega jezika. 4 Nasveti za uporabo komunikacije za premagovanje ovir pri terapevtski interakciji Razumevanje in zaupanje sta ključna elementa vsakega odnosa in omogočata pozitivno interakcijo. Obstajajo metode in strategije, ki pomagajo olajšati interakcijo z osebami z demenco, da bi komunicirale na najučinkovitejši način (Jootun & McGhee, 2011). Te metode lahko terjajo nekaj spretnosti, vendar lahko bistveno pripomorejo k boljši obravnavi in sodelovanju v zdravljenju. V nadaljevanju je predstavljenih nekaj napotkov. PREDEN SPREGOVORIMO, POSKRBIMO ZA: • primerno okolje – predvsem za dobro osvetlitev ter čim manj motečih dejavnikov v ozadju (hrup, radio, govor drugih); • pozornost – pred začetkom pridobimo polno pozornost osebe in se prepričajmo, da se lahko osredotoči na pogovor z nami; • položaj – pomembno je, da nas oseba čim bolje vidi, pri čemer je bolje, da smo v višini oči, kot da stojimo nad osebo; • bližino – sedimo blizu, vendar ne posegajmo v osebni prostor; • govorico telesa – ohranimo odprto in sproščeno vedenje; • čas – vzemimo si dovolj časa za osebo z demenco; če se nam mudi ali smo pod stresom, si oddahnimo, saj bo v nasprotnem primeru naše razpoloženje vplivalo tudi na drugo osebo in bo sporazumevanje manj učinkovito; • pripravo – razmislimo in načrtujmo, o čem se bomo pogovarjali; • izbrani del dneva – izkoristimo čas, ko je oseba najbolj budna; • nihanje – dnevi se spreminjajo, zato izkoristimo »dobre« dneve in poiščimo načine, kako se prilagoditi »slabim« dnevom; • druge potrebe (na primer bolečina, lakota), ki jih je pomembno zadovoljiti pred začetkom pogovora. Stran | 206 KAKO GOVORITI: • jasno in umirjeno; • tempo – nekoliko počasnejši, med stavki naj bo dovolj časa za premislek in odziv; • ton – izogibajmo se ostremu govoru ali povišanju glasu; • kratko in jedrnato – uporabljajmo kratke, preproste stavke; • tekoče – govorimo v pogovornem jeziku in ne v nizu vprašanj; • govorimo z njimi, ne o njih – bodimo potrpežljivi in spoštljivi, ne govorimo, kot da oseba ni prisotna ali kot bi govorili z otrokom; • humor – poskušajmo se skupaj nasmejati napakam ali nesporazumom. To lahko izboljša terapevtsko interakcijo in jo razbremeni. Vendar bodimo občutljivi (smeh lahko deluje kot posmehovanje); • vključevanje – vključimo osebo v pogovore z drugimi, pri čemer je morda treba nekoliko prilagoditi uporabljene izraze. To lahko osebi z demenco pomaga ohraniti in utrditi občutek lastne identitete in vrednosti, hkrati pa zmanjša občutek osamljenosti in izključenosti. KAJ POVEMO: • vprašanja – izogibajmo se prevelikemu številu vprašanj ali zelo zapletenim oblikam vprašanj, saj lahko to povzroči razočaranje ali umik iz komunikacije, če oseba ne najde odgovora; • zaprta vprašanja – lahko so primernejša, saj lahko vprašanja odprtega tipa ali vprašanja z možnostjo izbire povzročijo zmedo; • osredotočenost – osredotočimo se na eno idejo naenkrat. Pomembno je dati možnost izbire, vendar lahko preveč možnosti povzroči zmedo; • dostopnost – če oseba težko razume, razčlenimo sporočilo na sestavne dele, da bo lažje razumljivo; • uporabljamo kratke stavke ali pa pogovor razdelimo v več krajših in pogostejših interakcij, če se oseba zlahka utrudi; • dilema popravljanja napačnih prepričanj – z napredovanjem bolezni lahko oseba postane zmedena glede tega, kaj je res in kaj ne. Če trdi nekaj, kar ni res, poskušajmo najti način, kako pogovor preusmeriti, namesto da ji neposredno nasprotujemo. Stran | 207 POSLUŠAJMO: Poslušanje je eden najpomembnejših elementov komunikacije in je več kot le fizični proces poslušanja. Aktivno poslušanje je najvišja oblika poslušanja in je zato posebna komunikacijska veščina; zahteva slišati ne le tega, kar je bilo povedano, temveč tudi razbrati namen in občutke govorca (Kitson, et al., 2014). Pomembno je govoriti brez naglice, z ustrezno telesno govorico in zanimanjem za sogovornikove besede (Strandroos & Antelius, 2017). Ključna orodja pri komunikaciji z osebo z demenco: • pozorno poslušajmo in ponudimo spodbudo; • če ne razume v celoti – ponovno povemo, kaj smo razumeli, in preverimo, ali je to pravilno; odziv govorca in govorica telesa sta dober pokazatelj tega; • alternativno ubesedenje – če ima oseba težave z izbiro besed ali dokončanjem stavka, jo prosimo, naj to razloži na drugačen način. Opazujmo govorico telesa, izraz obraza in način telesne drže, saj lahko na različne načine sporoča, kako se počuti; • ne hitimo – za odgovor si vzemimo dovolj časa, saj lahko predelava informacij in odziv trajata dlje; • ne prekinjajmo – to lahko prekine tok razmišljanja, zato bodimo potrpežljivi; • izražanje čustev – ne glede na to, ali je oseba žalostna ali vesela, ji dovolimo, da izrazi, kaj čuti. 5 Neverbalna komunikacija Neverbalna komunikacija je lahko ključno orodje, zlasti ko demenca napreduje. V poznejših fazah bolezni lahko postane eden od glavnih načinov komunikacije (Richter, et al., 1993). Zato je pomembno, da se vsak zdravstveni delavec nauči nadzorovati in uporabljati lastno telesno govorico za posredovanje informacij osebi z demenco. Prav tako je pomembno, da zna pravilno razumeti pacientovo govorico telesa in prepoznati, kaj oseba govori, da lahko samozavestno podpira pacienta pri ohranjanju njegove vključenosti in kakovosti življenja. Upoštevajmo, da druga oseba lahko prebere našo telesno govorico in pri osebi z demenco ni nič drugače. Bodimo pozorni na to, saj lahko nenadni gibi ali napet izraz obraza povzročijo razburjenje ali stisko in otežijo komunikacijo. Prepričajmo se, da se naša govorica telesa in izraz obraza ujemata s tem, kar govorimo. Če se pojavi težavno vedenje, se potrudimo, da ne vzamemo besed in vedenja osebno. Če nam ob vznemirjenju postane težko, si predstavljajmo, kakšno jezo lahko doživlja oseba v zmedenosti ob izgubi kontrole nad lastnim življenjem. Stran | 208 6 Zaključek Komunikacija je ključna za zagotavljanje dobre oskrbe za demenco. Ko bolezen napreduje, se jezikovne spretnosti pacienta postopoma poslabšajo, kar otežuje izražanje njegovih potreb, predvsem besedno. Kljub temu je vsak posameznik edinstven in spremembe v sposobnosti komuniciranja se razlikujejo od osebe do osebe. Medicinske sestre se nedvomno soočajo s izzivi, zlasti pri oskrbi tistih v poznejših fazah bolezni. Tu sta izjemno pomembna spretnost in potrpljenje za razumevanje neverbalne komunikacije, kot so govorica telesa in izrazi obraza. Ne glede na stopnjo bolezni ljudje z demenco ne prenehajo doživljati bolečine, stiske, tesnobe, pa tudi dobrega počutja. Sodelovanje z negovalci in družino bo tudi ključno za izboljšanje kakovosti oskrbe in bo omogočilo, da ljudje z demenco še naprej živijo čim bolje. Literatura Bayles, K.A., 2003. Effects of working memory deficits on the communicative functioning of Alzheimer's dementia patients. Journal of Communication Disorders, 36(3), pp. 209-219. Ennis, L., Mansell, W., McEvoy, P. & Tai, S., 2019. A systematic scoping review and synthesis of dementia and communication theory. Dementia, 18(6), pp. 2261-2281. Hargie, O., 2021. Skilled interpersonal communication: Research, theory and practice. London: Routledge, p. 202. Jootun, D. & McGhee, G., 2011. Effective communication with people who have dementia. Nursing Standard, 25(25). Kitson, A.L., Muntlin Athlin, Å. & Conroy, T., 2014. International Learning Collaborative. Anything but basic: nursing's challenge in meeting patients’ fundamental care needs. Journal of Nursing Scholarship, 46(5), pp. 331-339. Richter, J.M., Bottenberg, D. & Roberto, K.A., 1993. Communication between formal caregivers and individuals with Alzheimer's disease. American Journal of Alzheimer's Care and Related Disorders & Research, 8(5), pp. 20-26. Strandroos, L., Antelius, E., 2017. Interaction and common ground in dementia: Communication across linguistic and cultural diversity in a residential dementia care setting. Health, 21(5), pp. 538-554. Stran | 209 Tappen, R.M., Williams-Burgess, C., Edelstein, J., Touhy, T. & Fishman, S., 1997. Communicating with individuals with Alzheimer's disease: Examination of recommended strategies. Archives of psychiatric nursing, 11(5), pp. 249-256. Van Manen, A.S., Aarts, S., Metzelthin, S.F., Verbeek, H., Hamers, J.P. & Zwakhalen, S.M., 2021. A communication model for nursing staff working in dementia care: Results of a scoping review. International Journal of Nursing Studies, 1(113), p. 103776. Williams, K.N., Herman, R., Gajewski, B. & Wilson, K., 2009. Elderspeak communication: Impact on dementia care. American Journal of Alzheimer's Disease & Other Dementias, 24(1), pp. 11-20. Yorkston, K.M., Bourgeois, M.S. & Baylor, C.R., 2010. Communication and aging. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 21(2), pp. 309-319. Stran | 210 Nemedikamentozna podpora osebam pri nekognitivnih znakih demence Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Proces demence spremljajo epizode vedenjskih in psihičnih simptomov, ki jih obravnavamo z nemedikamentoznimi ukrepi, saj omogočajo zadovoljevanje ključnih potreb, kot so potrebe po sodelovanju, gibanju, občutenju uspeha ter izvajanju smiselnih dejavnosti. Dokazano je, da imajo pacienti, ki so obravnavani z nemedikamentoznimi metodami, manj varnostnih zapletov, kot so padci in neželeni učinki zdravil, imajo pa tudi manj hospitalizacij in poslabšanj osnovne bolezni. Zato se v klinični praksi pri delu z osebami z demenco kot sredstvo izbora najprej uvedejo nemedikamentoznimi načini podpore in po oceni učinka nato dodatno predpišejo zdravila. 1 Uvod Vedenjske in psihološke motnje predstavljajo nekognitivne simptome demence, ki pogosto spremljajo proces demence. Pojavijo se zaradi kompleksne interakcije nevrobioloških, psiholoških in socialnih dejavnikov ob zmanjšani sposobnosti obvladovanja stresa zaradi prisotnosti sprožilcev iz okolja in nezadovoljenih potreb (Garcia-Alberca, 2013). Ocenjuje se, da vedenjske in psihične motnje prizadenejo do 90 % vseh pacientov z demenco v poteku bolezenskega procesa. Pojav motenj vpliva na slabše funkcionalne sposobnosti, slabše zdravstvene izide, stisko pacientov, pogoste varnostne zaplete, pogostejše hospitalizacije, večjo rabo zdravil, premestitev v institucionalno oskrbo in višje stroške zdravljenja (Backhouse, et al., 2014). Brosch  Farlow (2017) navajata, da sta agresivno ali napadalno vedenje pogosta pri Alzheimerjevi demenci, pojavljata se pri 20 % pacientov v domačem okolju in negativno vplivata na kakovost življenja. Raziskave v kliničnem okolju potrjujejo, da je nekognitivnih vedenjskih in čustvenih simptomov pri katerekoli vrsti demence med 90 % in 97 %. Najpogostejši so agresivnost, apatija, depresivnost, razdražljivost, vznemirjenost in anksioznost (Steadler  Nunes, 2015; Scales, et al., 2017). Nekognitivne motnje vključujejo še kričanje, prepiranje, strah, dezinhibicija, jok, tavanje, motnje spanja, težave s prehranjevanjem, halucinacije, blodnje, žalost. Motnje se z enim ali več združenimi simptomi pojavljajo stopnjevano ali nenadoma s kratkotrajnimi ali dolgotrajnimi epizodami. Nekognitivne motnje vplivajo na bližnje v domačem okolju, na zaposlene v instituciji, druge ljudi v okolju, ki se Stran | 211 oddaljijo iz pacientovega okolja in ga na ta način izolirajo, kar ga lahko prestraši in poslabša njegovo stanje. Zmanjšane komunikacijske sposobnosti in neuspešen priklic in/ali obdelava informacij spravita pacienta v stisko, saj ni sposoben izraziti potreb, zato se pogosto odzove z nemočjo, jezo, kričanjem. Omejitev gibanja ali neupoštevanja potreb in interesov lahko povzroči, da se pacienti počutijo ovirane, kar lahko sproži hujše čustvene odzive (Green, 2014). V raziskavi Williams, et al. (2009) so uporabili psiholingvistično, opazovalno in vedenjsko analizo s preučevanjem odnosov in komunikacije med negovalnim osebjem (n = 80) in stanovalci z demenco v instituciji (n = 16). Analiza video posnetkov interakcij in razmerij med osebjem in stanovalci je pokazala odpor zaposlenih do zdravstvene nege oseb z demenco. Zaznali so infantilizacijo ali sekundarni otroški govor, poenostavljanje besedišča in slovnice, skrajšane povedi, upočasnjen govor, povišan ton in glasnost ter neustrezne intimne izraze ljubezni pri oskrbi, ki kažejo na nespodobno, pokroviteljsko in ponižujočo komunikacijo. Intervencije za izboljšanje izbranih vidikov komunikacije v zdravstveni negi so uspešno zmanjšale problematično vedenje. 2 Podpora pacientom s nekognitivnimi motnjami Pacienti z nekognitivnimi motnjami demence ogrožajo sebe, sopaciente in družinske člane v domačem okolju. Zaradi nepredvidljivega vedenja in varnostnih groženj je treba tovrstne težave pravočasno prepoznati in obravnavati. Vedenjske in psihične motnje razložimo s tremi komplementarnimi modeli, ki natančneje pojasnjujejo pojav motenj: 1. kompetenčno-okoljski okvir, ki pojmuje motnje kot odraz medsebojnega delovanja kognitivnih zmogljivosti in zunanjega okolja oziroma vpliv okoljskih dejavnikov na psihično stanje posameznika, ki vzbudi vedenjski odgovor. Kadar okoljski sprožilci presegajo toleranco na stres in znižajo prag odzivnosti, se pojavijo motnje v obliki vedenja (vznemirjenost, strah, kričanje); 2. na potrebe usmerjen model temelji na poskusu sporočanja neizpolnjenih potreb in individualni odziv oseb na predhodne okoljske in socialne dražljaje, pri čemur so pomembni osebnost, kognitivni ter funkcionalni status. V tem okviru so v ospredju simptomi od blagega nelagodja (apatije) do zelo hudih, na primer agresivnost. Opustitev obravnave sproži stopnjevanje simptomov s podaljšanjem epizod spremenjenega vedenja; Stran | 212 3. model razumevanja sprožilcev je omogočil razvoj in preizkušanje družbenih in okoljskih praks (nemedikamentoznih posegov ali zdravljenj) za zmanjšanje in/ali odpravo teh simptomov. Takšne prakse so še posebej zaželene glede na to, da so antipsihotiki in druga psihotropna zdravila na splošno kontraindicirana za zdravljenje starejših, ker povečajo varnostne zaplete in neželene učinke zdravil (Scales, et al., 2017). Priporočila za obvladovanje nekognitivnih simptomov se osredotočajo na pacienta in spremenjeno vedenje z upoštevanjem vseh posebnosti. Treba je poiskati možen vzrok oziroma sprožilec iz okolja (hrup, večje število ljudi, zahteve) ali spremembe pri pacientu (poslabšanje bolezni, zmanjšano razumevanje, komunikacija). Tabela 1: Nekognitivni simptomi in ukrepi Simptom Svetovani nemedikamentozni ukrepi/delo s pacientom Jok Izvajanje dejavnosti v majhnih skupinah, enostavni napotki, izvajanje kratkih ponavljajočih se aktivnosti, znane aktivnosti (poklicne, gospodinjske), počasne vaje tapkanja ali bobnanja Jemanje stvari Izvajanje dejavnosti razvrščanja, zalaganja, območja iskanja stvari na vidnem mestu (komoda z oblačili, kovček z različnimi rečmi), postavitev znakov »stop« ali »ne moti« na vrata sob Umik iz socialnega okolja Izvajanje dejavnosti izven prostorov, sprehod v naravno okolje, zaposlitev po obroku Neprestana hoja Sedeži na sprehajalni poti, postavitev predmetov, ki lahko zamotijo ali pritegnejo pozornost, mirno okolje, glasba, osvetlitev, gugalnik (multisenzorna soba) Kompulzivno vedenje (kriči, udarja) Mirno okolje, razvrščanje, zlaganja, dejavnosti z družinskim članom, dejavnosti, ki poudarjajo izjemnost, biografijo pacienta, športna, kulturna aktivnost Nevarno vedenje (samopoškodbeno) Vključitev v manjše skupine, tematsko o kuhanju, peki, vrtnarjenju, pomirjujoče dejavnosti, glasba, pogovor; diskretni nadzor (preprečitev varnostnih zapletov) Blodnje ali halucinacije Osredotočenje na znane aktivnosti, verbalna zagotovila in zmanjšanje stresa, opazovanje, ustvariti prijetno okolje (vir: CNA Training Advisor, 2018) Razvoj dobrih praks vključuje osnovne pristope, kot so: razčlenitev naloge na enostavna in preprosta opravila, uporaba verbalnih in taktilnih znakov sporočanja, usklajena in mirna komunikacija z dovolj časa za odgovor, usklajevanja dejavnosti z interesi in zmogljivostmi posameznika ob podpori, kadar jo potrebuje, v prijetnem urejenem okolju (brez motenj), z uporabo vizualnih spodbud. Osnovni napotki se nanašajo na komunikacijo z odvračanjem pozornosti, pritrjevanje, kadar je to potrebno, sodelovanje pacientov v aktivnostih, prepoznavanje sprožilcev s pozornostjo na neverbalne znake (kretnje, mimika, ton glasu). Stran | 213 3 Nemedikamentozne tehnike, učinki in varnost Nemedikamentozni ukrepi delujejo preventivno in se nanašajo na življenjski slog, vključujoč telesno aktivnost, psihično stimulacijo, socialno vključevanje in drugo. Avtorji navajajo, da nemedikamentozni ukrepi vplivajo na aktivacijo nevronske aktivnosti in kognitivno rezervo z izboljšanjem prenosa nevrotransmiterjev med sinapsami (Mendiola-Precoma, et al., 2016; Scales, et al., 2017). Klinična praksa upošteva na osebo usmerjeno prakso in vključuje senzorne aktivnosti (aromaterapija, masaža, multisenzorna stimulacija, svetlobna stimulacija), psihosocialne aktivnosti (validacijske tehnike, reminiscenčne aktivnosti, muzikoterapija, hobi dejavnosti, terapija s hišnimi ljubljenčki) ter strukturirane negovalne aktivnosti (kopanje, bazalna stimulacija). Obravnava vedenjskih in psihičnih simptomov demence z nemedikamentozni ukrepi je varna in učinkovita in ima pozitiven vpliv na zdravstvene izide, potek bolezni in počutje pacienta, kakor tudi na razbremenitev zaposlenih v zdravstveni negi in oskrbi (Steadler  Nunes, 2015; Diehl, et al., 2020). Normalno staranje je povezano s postopnim upadanjem senzornih organov na vseh področjih (vizualni, slušni, kinestetični, vohalni in okušalni receptorji), ki pripeljejo do izgube neodvisnosti, socialne izolacije, zmedenosti in dezorientacije, do varnostnih tveganj in drugih zapletov. Primanjkljaji na področju čutilnih zaznav osebam z demenco zmanjšajo sposobnost interpretacije situacij in dogodkov, kar zviša stopnjo stresa. Starejši, ki imajo težave z vidom, se hitro prestrašijo, vznemirijo jih zvoki, ki niso prepoznavni. Senzorične tehnike (aromaterapija, masaža, multisenzorna stimulacija, svetlobna terapija) obsegajo vrsto načinov za povečanje budnosti, zmanjšanje anksioznost in vznemirjenost ter izboljšajo kakovost življenja. V zdravstveni negi podpiramo senzorno stimulacijo v okviru intervencij in aktivnosti zdravstvene nege (kopanje, umivanje, menjava položajev). Pomemben del skrbi je namestitev delujočih slušnih aparatov in uporaba očal ter primerna osvetlitev okolja brez ovir. V aromaterapiji se uporabljajo dišeča olja, pogosto sivke ali melise. Tudi drugi deli rastlin imajo aromatične lastnosti, na primer semena, lubje, stebla, korenine in cvetovi, ki učinkovito delujejo za »uravnavanje telesnih aktivnosti in aktivacijo avtonomnega živčnega in nevroendokrinega sistema« (Press-Sandler, et al., 2016). Aplikacija aromatičnih izdelkov v Stran | 214 obliki krem, olj in obližev je lahko časovno in situacijsko prilagojena in običajno nima kontraindikacij ali neželenih učinkov. Prijeten vonj vzbudi spomine, ker se senzorni dražljaji prenašajo v možgane. Masaža predstavlja obliko neverbalnega stika in povzroči tudi fiziološki odziv, na primer občutek pomiritve, ki se doseže z izločanjem oksitocina. Terapevtsko usmerjena masaža preprečuje kognitivne motnje, izvaja se lahko na različnih delih telesa, na primer na hrbtu, ramenih, vratu, rokah ali spodnjem delu nog in stopal, s počasnimi ali močnimi gibi, drgnjenjem, gnetenjem, tudi brezkontaktno z akupresuro. Multisenzorna stimulacija zagotavlja prijetno okolje za sprostitev in zmanjšanje stresa, ki je pogost pri osebah z demenco. Stimulacijska soba z različnimi kombinacijami svetlobnih učinkov, pomirjujočih zvokov, vonjav, in/ali taktilno stimulacijo vključuje več čutov. Terapevtski učinki se dosežejo z glasbo, aromatičnimi snovmi, mehurčki, kroglicami, pršili z dišavami ter prek vizualnih zaznav s projekcijo različnih slik iz narave ali mirnega okolja. Pozitivni učinki so prepoznani v zmanjšanju kratkotrajne tesnobe, vznemirjenosti in apatije. Izvedba senzorne stimulacije zahteva specialna znanja in kompetence terapevtov z oblikovanimi protokoli obravnave (Brasure, et al., 2016; Diehl, et al., 2020). Svetlobna terapija se najpogosteje uporablja za uravnavanje cirkadianih ritmov spanja in počitka, pri motnjah spanja, ki so pri osebah z demenco dokaj pogoste. Znano je, da je nočni spanec razdrobljen s pogostimi prebujanji in posledično povečano dnevno zaspanostjo. Motnje spanja so povzročene z degenerativnimi spremembami v suprahiazmatskih jedrih v hipotalamusu, ki so odgovorna za cirkadiani ritem, in tudi za vznemirjenost, nemir in vedenjske in čustvene motnje pri osebah z demenco (Behrman, et al., 2014). Svetlobna terapija se izvaja s svetlobnimi pripomočki, z več kot 2500 luxov, kot so stropne luči, svetlobni vizir, svetlobna škatla, ki simulirajo prehod v temni del dneva. Učinki terapije se nagibajo k pozitivnim rezultatom. Psihosocialne aktivnosti vplivajo na tesnobo, ki jo občutijo osebe z demenco, zlasti tiste z vedenjskimi in čustvenimi motnjami (Brasure, et al., 2016). Validacija je način dela, osredotočen na sprejemanje realnosti, ki jo zaznava oboleli, s ciljem odprave ali zmanjšanja ter kompenzacije neprijetnih občutkov s prijetnimi dejanji ali občutenji. Validacijsko terapijo izvajamo prek komunikacijskih tehnik, vključno z uporabo »pravih« Stran | 215 besed za vzpostavitev odnosa in razumevanja, preoblikovanjem izgovorjenih besed, splošnim povzemanjem povedanega, uporabo dotika, kadar je to dopustno, z ohranjanjem očesnega stika in prijetnim glasom, odgovarjanjem s posplošenimi izrazi, kadar so pomeni besed nejasni. Medicinske sestre, sodelavci v multiprofesionalnem timu in svojci potrebujejo znanja in veščine učinkovite komunikacije v dnevnih stikih in pri izvajanju aktivnosti in intervencij zdravstvene nege (Fazio et al, 2018). Uporaba različnih validacijskih tehnik je učinkovita v klinični praksi, mogoče jo je integrirati v oskrbo pri vseh izvajalcih zdravstvene nege. Pozitivni učinki uporabe validacijskih tehnik so bili dokazani pri vedenjskih motnjah, apatiji, razdražljivosti in nočnih epizodah vznemirjenosti. Validacijske tehnike se lahko izvajajo individualno v trajanju trikrat 30 minut tedensko in skupinsko od 45 do 60 minut tedensko (Fazio, et al., 2018). Poslušanje glasbe spodbuja dobro počutje, vpliva na vzbujanje spominov, saj glasbeni spomin ostaja dolgo ohranjen, kar vpliva na zmanjšanje anksioznosti. Izvaja se v skupinski obliki, zato spodbuja družabnost, socialne stike in zmanjšuje izolacijo zaradi izgube verbalnih sposobnosti. Glasba ugodno vpliva na zmanjšanje stresa z ustvarjanjem prijetnega občutka sprejetosti. Z glasbo lahko interaktivno povežemo druge aktivnosti, na primer ples, slikanje, ritmično ploskanje. Izvaja se poljubno enkrat do trikrat tedensko. Vzpostavitev in vzdrževanje glasbenih aktivnosti zahteva muzikoterapevta s specialnimi znanji za oblikovanje strukturiranih vsebin (Chang, et al., 2015). V zadnjem času se vse bolj uveljavlja terapija s hišnimi ljubljenčki, znana tudi kot terapija s pomočjo živali, ki osebam z demenco nadomeščajo živ socialni stik, saj vzbuja čustva in podpira aktivnost. Izvaja se enkrat do dvakrat tedensko, vpliva na zmanjšane vznemirjenosti in motečega vedenja, izboljša socialno vključenost in verbalne interakcije ter zmanjša pasivnost oseb z demenco. Terapevtski pes je običajno šolan za delo z ljudmi in ima svojega vodnika – terapevta, ki zanj skrbi (hrana, cepljenje, higiena idr.). Zaznani so tudi negativni učinki, na primer alergijske reakcije, pomisleki glede higiene ali občutki tesnobnosti/vznemirjenosti pri pacientih, ki so v preteklosti imeli neprijetne izkušnje (Petersen, et al., 2017). Osebe z demenco postanejo vse manj aktivne, brez zanimanja za okolico in dogajanje v njej, pogosto z občutkom zapuščenosti. Za zmanjšanje neprijetnih občutkov je treba čas zapolniti s individualiziranimi aktivnostmi z upoštevanjem biografije, interesnih aktivnosti in drugo. Pomemben način dela z osredotočenjem na osebo vključuje posameznika v smiselne dejavnosti, Stran | 216 ki pomagajo preprečiti ali ublažiti vedenjske in čustvene simptome z izboljšanjem motivacije in udeležbe v aktivnostih, socialne interakcije, verbalnega izražanja in kakovosti življenja. Prilagajanje aktivnosti je pomembno za zagotavljanje sodelovanja glede na njihove ohranjene kognitivne in funkcionalne sposobnosti. Posebne vrste aktivnosti so dejavnosti za prosti čas in druženje, ki se ujemajo s željami starejših z demenco, kot so navade in vloge ter spomini na pretekli del življenja (Brasure, et al., 2016; Scales, et al., 2018). Nemedikamentozne intervencije omogočajo zdravstvenim delavcem vzpostavitev vzajemnega zaupanja z odpiranjem novih poti pri izvajanju aktivnosti zdravstvene nege. Tako postane dnevna rutina okoli higiene, hranjenja, oblačenja ali izločanja prijetnejša z uporabo protokolov, ki vključujejo na osebo usmerjen pristop, usklajeno komuniciranje in bližino posameznika. Osebni pristop z zagotavljanjem varnosti pomaga zmanjšati občutek ogroženosti. Obstajajo dokazi, da so psihosocialne intervencije v individualni ali skupinski obliki ublažile vedenjske čustvene simptome (Staedtler  Nunez, 2015; Scales, et al., 2018). 4 Zaključek Vedenjske in čustvene motnje imajo vpliv na zdravstvene izide in varnostne zaplete, zato je glavni cilj psihosocialnih nemedikamentoznih intervencij preprečevanje in zmanjšanje nekognitivnih simptomov z zadovoljevanjem potreb oseb z demenco ob izboljšanju kakovosti življenja. Poznavanje nemedikamentoznih metod omogoča zaposlenim kakovostno izvajanje zdravstvene nege brez visokih tveganj za varnostne zaplete, kot so poškodbe, padci, neželeni učinki zdravil in drugo. Medicinske sestre s specialnimi znanji za delo z osebami z demenco učinkovito kombinirajo različne tehnike za ohranjanje sposobnosti samooskrbe in sodelovanja pri obravnavi. Literatura Backhousea, T., Killetta, A., Penhaleb, B., Burns,D.  Gray, G., 2014. Behavioural and psychological symptoms of dementia and their management in care homes within the East of England: a postal survey. Aging & Mental Health, 18(2), pp. 187-193. Behrman, S., Chouliaras, L. & Ebmeier, K.P., 2014. Considering the senses in the diagnosis and management of dementia. Maturitas, 77(4), pp. 305-310. Stran | 217 Brasure, M., Jutkowitz, E., Fuchs, E., Nelson, V.A., Kane, R.A., Shippee, T. Kane, R. L., Fink, A.H., Sylvanus, T., Ouellette, J., Butler, M. & Kane, L.R., 2016. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews: Nonpharmacologic interventions for agitation and aggression in dementia. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (US). Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27099894/ [Accessed 15 May 2023]. Chang, Y.S., Chu, H., Yang, C.Y., Tsai, J.C., Chung, M.H., Liao, Y.M. & Chou, K.R., 2015. The efficacy of music therapy for people with dementia: A meta-analysis of randomised controlled trials. Journal of Clinical Nursing, 24(23-24), pp. 3425-3440. CNA Training Advisor, 2017. Dementia care: Nonpharmacological approaches to behavior management. Available at: https://www.advanced-healthcare.com/wp-content/uploads/2011/07/March-2018-Inservice.pdf [Accessed 10 May 2023]. Diehl, K., Kratzer, A.  Graessel E., 2020. The MAKS-s study: multicomponent nonpharmacological intervention for people with severe dementia in inpatient care – study protocol of a randomised controlled trial. BMC Geriatrics, 20, p. 405 Fazio, S., Pace, D., Flinner, J. & Kallmyer, B., 2018. The fundamentals of person-centered care for individuals with dementia. The Gerontologist, 58(1), pp. 10-19. Fillit¸ H.M., Rockwood¸ K.  Young, J., eds., 2017. Brocklehursts texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc., pp. 398-409. Green, D., 2014. Enabling individuals to implement behavioural changes. Nursing & Residential Care, 16(8), pp. 468-472. Mendiola-Precoma, J., Berumen, L.C., Padilla, K.  Garcia-Alcocer, G., 2017. Therapies for Prevention and Treatment of Alzheimer’s Disease. BioMed Research International, 2016, pp. 1-17. Petersen, S., Houston, S., Qin, H., Tague, C. & Studley, J., 2017. The utilization of robotic pets in dementia care. Journal of Alzheimer’s Disease, 55(2), pp. 569-574. Press-Sandler, O., Freud, T., Volkov, I., Peleg, R. & Press, Y., 2016. Aromatherapy for the treatment of patients with behavioral and psychological symptoms of dementia: A descriptive analysis of RCTs. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 22(6), pp. 422-428. Scales, K., Zimmerman, S.  Miller, S.J., 2018. Evidence-Based Nonpharmacological Practices to Address Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Gerontologist, 58(1), pp. 88-102. Stran | 218 Staedtler, V.A.  Nunez, D., 2015. Nonpharmacological Therapy for the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Alzheimer’s Disease: Linking Evidence to Practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 12(2), pp. 108-115. Williams, N.K., Herman, R., Gajewski, B.  Wilson, K., 2009. Elderspeak Communication: Impact on Dementia Care. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias, 24(1), pp. 11-20. Stran | 219 Depresija v starosti Dr. Polona Rus Prelog Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Depresija pri starejših je ena najpogostejših psihiatričnih motenj, ki je med populacijo prisotna v 10- do 20-odstotnem deležu (Wang & Blazer, 2015). Podatki so okvirni, saj je depresija v starosti pogosto obravnavana kot del staranja in zaradi tega premalo prepoznana in diagnosticirana. Zapletenost diagnostike sloni na dejstvih, da depresija s poznim začetkom kljub depresivnim znakom ne izpolnjuje standardnih kriterijev za depresijo. Prisotnost telesnih in atipičnih znakov zabriše klinično sliko. Klinični znaki so pogosto prikriti s spominskimi motnjami, stisko, občutki tesnobe, somatskimi in psihomotornimi znaki, kot so vznemirjenost, apatija in pomanjkanje pozornosti (Alexopoulos, 2019, Almeida, et al., 2017). Bolezen poslabša druge sočasne bolezni, moti zdravljenje in rehabilitacijo ter dodatno prispeva k poslabšanju samooskrbe in kakovosti življenja (Markle Reid, et al., 2021; Zenebe, et al., 2021). 1 Uvod Depresija je v zadnjem času postala eden vodilnih vzrokov bolezenskega bremena po vsem svetu in se pojavlja pri 7 % odraslih, starih 60 let in več. Zaradi svetovnih demografskih sprememb in staranja prebivalstva se breme depresije v poznem življenjskem obdobju hitro povečuje. Epidemiološke študije kažejo, da približno 4,7 % svetovnega prebivalstva v katerem koli 12-mesečnem obdobju doživi epizodo depresije. 2 Opredelitev in diagnoza Depresija v poznem življenjskem obdobju (LDD) se nanaša na veliko depresivno epizodo (ang. major depression), ki se prvič pojavi pri starejši osebi (običajno starejši od 65 let), čeprav izraz lahko vključuje tudi depresijo, ki se razvije pri osebi, ki je za to boleznijo zbolela že prej v življenju. Diagnozo depresije v poznem življenjskem obdobju lahko postavimo na podlagi meril za veliko depresijo v skladu z veljavnimi mednarodnimi klasifikacijami bolezni (DSM-5, MKB-10, Stran | 220 MKB-11) (American Psychiatric Association, 2013; World Health Organization (WHO), 1993, WHO, 2019). Za izpolnjevanje meril za veliko depresivno epizodo mora biti pet od devetih simptomov prisotnih skoraj vsak dan vsaj dva tedna in prisotno mora biti depresivno razpoloženje ali anhedonija. Simptomi morajo vplivati tudi na vsakodnevno funkcioniranje in jih ni mogoče bolje razložiti z drugo boleznijo ali posledico vnosa kake snovi. Glavna simptoma depresivne motnje sta torej depresivno razpoloženje večino dneva skoraj vsak dan, kot sam zazna in poroča posameznik (na primer občutek žalosti, praznine ali brezupa) ali pa drugi okrog njega (na primer pojav jokavosti), in izrazito zmanjšano zanimanje ali veselje do vseh ali skoraj vseh dejavnosti, v katerih je posameznik pred tem užival; takšno stanje mora biti prisotno večino dneva skoraj vsak dan (na kar kaže subjektivno poročanje oziroma opažanje). Poleg tega so značilni zmanjšana sposobnost razmišljanja ali koncentracije ali neodločnost (subjektivno ali po opažanju drugih), občutki ničvrednosti ali pretirane ali neustrezne krivde (ki so lahko blodnjavi), ponavljajoče se misli na smrt (ne le strah pred smrtjo), ponavljajoče se samomorilne misli brez posebnega načrta ali poskus samomora ali izdelan načrt samomora, nespečnost ali pretirano oziroma podaljšano spanje, znatno zmanjšanje telesne teže, kadar ne gre za dieto, ali povečanje telesne teže (na primer sprememba za več kot 5 % telesne teže v enem mesecu) ali zmanjšanje ali povečanje apetita, psihomotorična vznemirjenost ali upočasnjenost (ki jo opazijo drugi, ne le subjektivni občutek nemira ali upočasnjenosti) ter utrujenost ali izguba energije. Kar zadeva razlike med spoloma, se depresija dosledno pojavlja pogosteje pri ženskah kot pri moških. Če se razlike med spoloma v starosti zmanjšajo ali ne, trenutno še ni povsem jasno. Vendar pa na različne klinične slike pri posameznikih vpliva tudi starost. Na žalost je depresija med starejšimi pogosto neprepoznana ali pa prepoznana relativno pozno (Seddigh, et al., 2020). Pogosto tudi simptome depresije pripisujejo normalnemu staranju, izgubam (kot so žalovanje ob ovdovelosti in izgubah bližnjih, pešanje telesnega zdravja itd.) ali telesnim boleznim. Klinična slika depresije pri starejših v primerjavi z depresijo pri ljudeh srednjih let vključuje pogostejše telesne simptome, tesnobo, psihomotorično upočasnjenost ali agitacijo ter neredko tudi psihotične značilnosti. Depresija v pozni starosti se razlikuje po demografskih značilnostih, simptomih, prognozi, zdravljenju, tveganju za samomor, pa tudi povezavi z drugimi motnjami. Poleg tega je depresija pri starejših pogosteje povezana s kognitivnimi motnjami (zlasti z demenco in drugimi oblikami motnje spomina), bolečinskimi stanji in telesno invalidnostjo. Posebej omembe vredno pa je razmerje med depresijo in demenco. Depresija se v starosti lahko pojavi kot prvi oziroma zgodnji znak demence, lahko kot simptom ob že razviti bolezni Stran | 221 demence ali pa se (ponavljajoča se) depresija pojavi v poznejšem življenjskem obdobju prvič in kot taka predstavlja povečano tveganje za razvoj demence. 3 Depresija kot dejavnik tveganja za demenco Prve obsežne populacijske študije pred več kot dvema desetletjema in poznejše epidemiološke študije so ugotovile, da je depresija dejavnik, ki povečuje tveganje za upad kognitivnih sposobnosti in razvoj demence, zlasti demence pri Alzheimerjevi bolezni (Dafsari & Jessen, 2020). Vse več dokazov iz metaanaliz je nakazovalo, da je depresija povezana z več kot dvakratnim povečanjem tveganja za demenco. Raziskave kažejo tudi, da je resnost depresivnih simptomov povezana s tveganjem za demenco, pri čemer je tveganje izrazitejše pri hudi depresiji, pomembno za tveganje za demenco pa je tudi število depresivnih epizod; z vsako epizodo depresije se tveganje za demenco zaradi vseh vzrokov poveča. 4 Depresija kot zgodnji znak ali prodrom demence Dodatne študije so pokazale, da so depresivni simptomi pred pojavom Alzheimerjeve bolezni pomembno povezani z razvojem Alzheimerjeve demence, tudi če so se depresivni simptomi pojavili več kot 25 let pred pojavom kognitivnih simptomov (Green, et al., 2003). Ker so nevrodegenerativne spremembe pri Alzheimerjevi bolezni prisotne v možganih več let pred klinično diagnozo, so lahko depresivni simptomi ena od prvih znakov te nevrodegenerativne bolezni. Zlasti depresija v poznem življenjskem obdobju je povezana s povečanim tveganjem za demenco zaradi vseh vzrokov, vaskularno demenco in Alzheimerjevo boleznijo. 5 Depresija kot dejavnik, ki pospešuje upad kognitivnih funkcij pred demenco in med njo Demenca in blaga kognitivna motnja sta povezani s povečanim tveganjem za pojav depresivnih simptomov. Prevalenca depresije pri pacientih z blago kognitivno motnjo je visoka. Veliko študij je pokazalo, da je depresija pomemben pospeševalni dejavnik, ki prispeva k napredovanju in prehodu iz normalnega kognitivnega stanja v blago kognitivno motnjo in demenco (Goveas, et al., 2011; Brendel, et al., 2015). Stran | 222 6 Zdravstvena nega Raziskave o etiologiji depresije pri starejših temeljijo na interakcijah med psihološkimi, socialnimi in biološkimi dejavniki (Dafsari & Jessen, 2020). Psihosocialna teorija navaja dejstva, da je depresija posledica slabšega socialnega življenja, pomanjkanja socialnih stikov in komunikacije ter socialne podpore ob šibkih mehanizmih obvladovanja življenjskih problemov in stresa. Biološke teorije poudarjajo vlogo pomanjkanja monoaminov (dopamin, serotonin) in nevrotrofičnega faktorja (Alexopoulos, 2019; Zenebe, et al., 2021). Ugotovitve, ki temeljijo na magnetni resonanci možganov (MRI), kažejo na izrazite spremembe izgube volumna in celovitosti bele mase možganov, pogosto z znaki hipertenzije. Novejše raziskave potrjujejo obliko vaskularne depresije, ki je povezana s slabšimi zdravstvenimi izidi in večjim tveganjem za razvoj kognitivnih motenj. Značilnosti vaskularne depresije zajemajo pojav prve epizode depresije pri 65 letih, odsotnost depresije v družini, izvršilne disfunkcije, izgubo energije, subjektivni občutek žalosti, anhedonijo, psihomotorno upočasnjenost, pomanjkanje motivacije, nižjo hitrost obdelave informacij in vidno-prostorskih zaznav s pomanjkanjem iniciative ob visoki obremenjenosti s srčno-žilnimi boleznimi (Wang & Blazer, 2015; Dafsari & Jessen, 2020). Povezani dejavniki tveganja za depresijo v starosti so zgodovina depresije v preteklosti, kognitivne motnje, komorbidnost, osamljenost, pomanjkanje socialnih stikov, revščina, travmatične izkušnje, nizko samospoštovanje, ženski spol, samski stan, konflikti v družini, resni življenjski dogodki in drugo. Depresija v starosti pogosto daje sliko demence z znaki, kot so kognitivna disfunkcija, apatija, izguba pobude ob sicer neokrnjeni orientaciji. Zaradi depresije obstaja visoko tveganje za suicidalno dejanje (Wang & Blazer, 2015). 7 Zdravljenje Predvsem pri depresiji izstopa pomanjkanje interesov na področju medosebnih odnosov in motivacije za izvajanje vsakodnevnih osnovnih in instrumentalnih aktivnosti, zaradi česar je lahko na začetku aktivnost dokaj šibka. Treba je skupaj postaviti realne, dosegljive cilje za doseganje ravni delovanja. Zdravstvena pismenost pacientov pomembno vpliva na zdravljenje, prepričanje in stališča o znakih bolezni, zdravljenju in sodelovanju. Poleg ocene stopnje Stran | 223 ogroženosti in intenzitete simptomov pri pacientu je dobro vedeti, v kateri fazi bolezni se nahaja. Akutna faza zdravljenja vključuje zanesljivo diagnostično oceno in odločanje o načinih zdravljenja s ciljem doseči blažjo klinično sliko in remisijo. Zdravstvena nega v akutni fazi vključuje opazovanje intenzivnosti znakov bolezni in spodbujanje k skrbi zase ob terapevtskem dogovoru v primeru hitrih poslabšanj, na primer pojavu suicidalnih misli. Aplikacija redne terapije poteka v prisotnosti zdravstvenega delavca, saj je znano, da imajo pacienti z depresijo nizko adherenco. Upoštevamo pravilo opazovanja neželenih učinkov zdravil, saj pacienti ob sočasnih boleznih težko opredelijo spremembe, na primer retenco urina, omotičnost in drugo. Vzpostavljanje dobrega terapevtskega odnosa in temeljnega zaupanja je ključno pri sodelovalnem in integriranem modelu obravnave, ko gre za vključevanje pacienta v socialno okolje z opolnomočenjem za obvladovanje bolezenskih simptomov. Svojci in pacientovi bližnji so pomemben vir informacij in podpore pacientu z depresijo. Družinski odnosi so včasih povezani s težavami starejših, zato je potrebna previdnost v komunikaciji in pričakovanjih, predvsem naj se vzdržijo kritičnosti. Če pacient izraža samomorilne misli in govori o smrti in resnih namenih v zvezi z le-to, je treba poskrbeti za varnost in ustrezno obravnavo. Opazovanje pacientov v različnih situacijah in vključevanje v terapevtske aktivnosti sta ob zaupanju in profesionalnem odnosu ključna za vrednotenje doseženih ciljev. Nadaljevalna faza zdravljenja vključuje jemanje predpisane terapije in pogovor o nadaljevanju psihiatričnega zdravljenja in možnostih prekinitve terapije; terapijo svetujejo vsaj eno leto po remisiji. Psihoterapevtska obravnava je svetovana za stabilizacijo remisije, zato nekateri strokovnjaki podpirajo posebne tehnike kognitivno-vedenjske terapije. V tej fazi poučimo pacienta in mu damo pisna navodila o ključnih točkah glede nadaljevanja zdravljenja. Depresija je kronična bolezen in so recidivi pri starejših dokaj pogosti ter se gibljejo med 50 % in 90 %. Dokler ni ponovitve znakov (recidiva), pacient optimalno funkcionira v svojem okolju in potrebuje nekaj podpore. Napovedovanje trajanja remisije je skoraj nemogoče zaradi zdravljenja sočasnih bolezni, družinske situacije, stresnih dejavnikov iz okolja in drugo. Soglasje o prekinitvi vzdrževalnega zdravljenja določata skupaj zdravnik in pacient, vendar obstaja strinjanje strokovnjakov, da potrebujejo pacienti z dvema in več epizodami ponovitve depresije dolgotrajno zdravljenje. Vključevanje pacienta v izvenhospitalne terapevtske skupine, vedenjsko-kognitivno terapijo ali interesne dejavnosti je podpora k vzdrževanju zdravja. V tej Stran | 224 fazi se pacienti pogosto sami odločajo za prekinitev, ker se relativno dobro počutijo (Wang & Blazer, 2015). Prekinitev aktivnega zdravljenja naj bo možnost, ki je vedno dogovorjena med zdravnikom in pacientom, brez večjih tveganj za ponovitev bolezni. Zdravnik se odloči glede na verjetnost ponovitev, glede na resnost in pogostost prejšnjih epizod, trajanje znakov bolezni po okrevanju ter prisotnost sočasnih bolezni ob upoštevanju potreb in želja pacienta. Zmanjševanje odmerka terapije traja vsaj mesec ali več mesecev, kar omogoča morebitni pojav nekaterih znakov, ki so lahko opozorilo za vrnitev na terapevtski odmerek. Samovoljna prekinitev aktivnega zdravljenja je odsvetovana, paciente in njegove svojce je treba opozoriti na možnost zgodnjih znakov recidiva, ko je potrebna takojšnja uvedba zdravljenja (Wang & Blazer, 2015). Depresija pri starejših je včasih rezistentna na terapijo, zlasti v vaskularni obliki. Vsekakor je treba ponovno oceniti diagnostične kriterije, določiti primeren odmerek zdravila v dovolj dolgem časovnem intervalu in dobro adherenco. Nikakor ne smemo spregledati drugih organskih bolezni in motenj starajočega organizma, ki jih lahko odpravimo, na primer prehranskega statusa. Patronažna zdravstvena obravnava pacientov z depresijo ohranja povezavo z osebnim zdravnikom in psihiatrom kot spodbuda in podpora pacientu. 8 Zaključek Pacienti z depresijo ob sočasnih zdravstvenih problemih so deležni celostne geriatrične ocene zdravja, saj so nekatere bolezni posredni dejavnik za pojav depresije. Zaradi starostnih zdravstvenih problemov, kroničnega poteka bolezenskih stanj in jemanja večjega števila predpisanih zdravil ob šibkih mehanizmih spoprijemanja s stresom in slabši socialni podpori pa starejši potrebujejo več razumevanja in ustrezne specialistične obravnave. Literatura Alexopoulos, S.G., 2019. Mechanisms and treatment of late-life depression.. Translational Psychiatry, 9, p. 188. 10.1038/s41398-019-0514-6. Almeida, O.P., Hankey, G.J., Yeap, B.B., Golledge, J. & Flicker, L., 2017. Depression as a modifiable factor to decrease the risk of dementia. Translational Psychiatry, 7, pp. 1-6. Stran | 225 American Psychiatric Association, 2013. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington: American Psychiatric Association. Brendel, M., Pogarell, O., Xiong, G., Delker, A., Bartenstein, P. & Rominger, A., 2015. Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. Depressive symptoms accelerate cognitive decline in amyloid-positive MCI patients. European journal of nuclear medicine and molecular imaging, 42, pp. 716-724. Goveas, J.S., Espeland, M.A., Woods, N.F., Wassertheil‐Smoller, S. & Kotchen, J.M., 2011. Depressive symptoms and incidence of mild cognitive impairment and probable dementia in elderly women: the Women's Health Initiative Memory Study. Journal of the American Geriatrics Society, 59(1), pp. 57-66. Green, R.C., Cupples, L.A., Kurz, A., Auerbach, S., Go, R., Sadovnick, D., Duara, R., Kukull, W.A., Chui, H., Edeki, T. & Griffith, P.A., 2003. Depression as a risk factor for Alzheimer disease: the MIRAGE Study. Archives of neurology, 60(5), pp. 753-759. Dafsari, F.S. & Jessen, F., 2020. Depression—an underrecognized target for prevention of dementia in Alzheimer’s disease. Translational psychiatry, 10(1), p. 160. Markle-Reid, M., McAiney, C., Fisher, K., Ganann, R., Gauthier, A.P., Heald-Taylor, G., McElhaney, J.E., McMillan, F., Petrie, P., Ploeg, J. & Urajnik, D.J., 2021. Effectiveness of a nurse-led hospital-to-home transitional care intervention for older adults with multimorbidity and depressive symptoms: A pragmatic randomized controlled trial. Plos one, 16(7), p. e0254573. Seddigh, M., Hazrati, M., Jokar M., Mansouri, A., Bazrafshan, R.M., Rasti, M.  Kavi, E., 2020. A Comparative Study of Perceived Social Support and Depression among Elderly Members of Senior Day Centers, Elderly Residents in Nursing Homes, and Elderly Living at Home. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research, 25, pp. 160-165. World Health Organization, 2019. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 11th ed. Geneva: World Health Organization. World Health Organization, 1993. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Geneva: World Health Organization. Wang, S. & Blazer, D.G., 2015. Depression and cognition in the elderly. Annual review of clinical psychology, 11, pp. 331-360. Zenebe, Y., Akele, B., Selassie, W.M.  Necho, M., 2021. Prevalence and determinants of depression among old age: a systematic review and meta‑analysis. Annals of General Psychiatry, 55(2021), 10.1186/s12991-021-00375-x. Stran | 226 Samomorilnost v starosti Dr. Polona Rus Prelog Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je samomor opredeljen kot aktivno dejanje posameznika z namero končanja življenja. Starejši ljudje imajo relativno visok delež umrljivosti zaradi samomora, kar pred družbo in zdravstveni sistem postavlja pomembne naloge, predvsem v preventivi samomora in iskanju novih pristopov pri odkrivanju samomorilno ogroženih skupin tudi med starejšimi. Novejša spoznanja opozarjajo na medosebno teorijo samomora in pri tem poudarjajo, da ima socialna izolacija pomembno vlogo pri samomorilnem procesu. 1 Uvod Starejši ljudje zaskrbljujoče pogosto umirajo zaradi samomora. Ta tragični pojav se pogosteje pojavlja pri starejših moških, zlasti pri starejših od 80 let (Naghavi, 2016), in pogosteje pri soočanju s stanji, kot so kronične bolečine in odvisnost od drugih, pa tudi kadar trpijo zaradi osamljenosti, občutka zapuščenosti in izgube življenjskega smisla (Wand, et al., 2019). Zato bi formalni socialni odnosi na domu, prek intervencij socialne ali patronažne službe, zagotavljali predvsem izoliranim starejšim alternativne vire socialne podpore (Motillon-Toudic, et al., 2022). Vse te okoliščine so dejavniki tveganja za samomor; nekatere od teh dejavnikov je mogoče nadzorovati in omejiti njihov vpliv, drugi pa so lahko preprosto preveliko breme za posameznike in njihove družine. Staristična stališča povezujejo starost s fizičnim in kognitivnim upadom: starejše odrasle tako obravnavajo kot krhke in nemočne posameznike, kar neizogibno vpliva na raven oskrbe, ki so je ti posamezniki deležni (WHO, 2021). Zato lahko z dejanji proti starizmu bistveno zmanjšamo vpliv dejavnikov tveganja, ki prispevajo k samomorilnemu vedenju, in zmanjšamo število poskusov samomora in tistih s smrtnim izidom. Ukrepi za preprečevanje poskusov samomora lahko zmanjšajo tudi samomorilno tveganje za druge, saj obstajajo dokazi, da izpostavljenost samomoru v družbeni skupini poveča tveganje za samomorilno vedenje. Stran | 227 Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je samomor definirala kot načrtno in namerno izvedeno dejanje ob zavedanju osebe, s pričakovanim smrtnim izidom, ki bi ga bilo mogoče preprečiti. Zaradi samomora po svetu umre okoli 800.000 ljudi letno (Crestani, et al., 2019; Motillon-Toudic, 2022). V Sloveniji je samomorilni količnik med starejšimi nad 65 let okoli 40/100.000, z višjo ogroženostjo pri moških nad 80 let (Žmuc Veranič & Pišljar, 2021). Razlike v stopnji samomorov vključujejo kulturne razlike, pojav duševnih bolezni pri starejših, družbenoekonomske dejavnike, dostop do zdravstvenih storitev ter preventivno delovanje na področju zdravja starejših (Crestani, et al., 2019). Starost predstavlja, poleg drugih dejavnikov tveganja, pomembno izhodišče za porast samomora med starejšimi; strokovnjaki navajajo, da je v »višjih starostnih skupinah (65+) samomorilni količnik v primerjavi z nižjimi starostnimi skupinami lahko tudi do osemkrat višji« (Roškar, et al., 2021). Podaljšanje življenja in nadaljnje višanje pričakovane življenjske dobe zaradi boljših življenjskih pogojev in zdravstvene obravnave ne zagotavlja nujno višje kakovosti življenja, zlasti zaradi pojava kroničnih bolezni in izgube funkcionalnih sposobnosti (Fässberg, et al., 2015). Socialna izolacija, pomanjkanje socialne podpore in interakcije v okolju so dejavniki, ki podpirajo samomorilno vedenje. 2 Dejavniki tveganja Samomorilnost zajema zelo različne ravni človekovega delovanja in življenja. Samomorilno vedenje obravnavamo z biološkega stališča (na primer genetski dejavniki), psihološkega (osebnostne lastnosti, povečana ranljivost), zdravstvenega (kognitivne motnje, depresija, bolečina), socialnega (socialna izolacija, osamljenost), ekonomskega (slabši ekonomski status, revščina) in drugo (Szücs, et al., 2018). Socialna integracija in socialna podpora sta zaščitna dejavnika za samomor (Motillo-Toudic, 2022). Medosebna teorija samomora poudarja vlogo pridobljenih sposobnosti in hkratne prisotnosti zaznanih obremenitev, ki se prepletata z okoljskimi dejavniki. Poznani model stresne diateze domneva, da je samomor posledica interakcije med stresorji iz okolja in dovzetnostjo posameznika za samomor (Laflamm, et al., 2022). Dejavniki tveganja za samomor starejših so: višja starost, moški spol, življenjski pogoji, žalovanje (zlasti pri moških), psihiatrična bolezen (depresija, zloraba alkohola, pretekli poskus Stran | 228 samomora, osebnostne lastnosti) in telesne bolezni (bolečina). Znani dejavniki tveganja za samomor v starosti ostajajo večinoma nespecifični, vendar kažejo na razumevanje vpletenih psiholoških mehanizmov. Na primer depresija, telesni upad, družinska nesoglasja, socialna izolacija in finančne težave so dobro uveljavljeni dejavniki tveganja za samomor (Szücz, 2018; Laflamm, et al., 2022). 3 Epidemiologija Pojavnost samomora med moškimi je višja, ker se s postopno izgubo samostojnosti pojavi občutek izgubljenosti, zato se socialno umaknejo in s težavo poiščejo pomoč. Moški se težje spoprijemajo z izgubami in jih doživljajo kot hudo bolečino. Kot odgovor na krizne situacije moški razvijejo depresivno-agresivni način odzivanja na težave in smrt vidijo kot edini izhod. Ženske so skozi življenjski razvoj pridobile nekaj več sposobnosti prilagajanja, vzdržujejo trdnejše socialne stike, skrbijo zase in gospodinjstvo in so na ta način razvile občutek samospoštovanja. Odločitev za samomor postavlja v osredje poslabšanje psihofizičnih sposobnosti in izgubo neodvisnosti pri samooskrbi. Posamezniki z zmanjšanimi psihofizičnimi sposobnostmi postanejo ranljivejši, se težje prilagajajo na novonastalo situacijo in potrebe po podpori in pomoči. V takšni situaciji se starejšim zdi odločitev za smrt razumska rešitev. V raziskavah Fässberg, et al. (2015) povzemajo motive za samomorilno vedenje, kot so izguba avtonomije in dostojanstva, odvisnost od negovanja, brezup, bolečine, invalidnost, razočaranje, občutek nekoristnosti in fizično nelagodje. V intervjujih so starejši navajali resne načine usmrtitve, kot so razstrelitev s pištolo, zaužitje večje količine zdravil in drugo. Starejši ljudje z multimorbidnostjo so še posebej nagnjeni k razvoju duševnih motenj, ki lahko ostanejo neodkrite in nezdravljene (Grundberg, et al., 2026). Okoli 71 % do 97 % oseb, ki so storile samomor, je imelo kot duševno motnjo najpogosteje depresijo. Depresijo v starosti prepoznamo z bolj telesnimi simptomi, kot so utrujenost, nejasno nelagodje v prebavilih, glavoboli, nespečnost, izguba teže, zaprtje in hipohondrične skrbi, občutek cmoka v grlu, palpitacije. Prisotne so tudi pritožbe zaradi razdražljivosti, psihomotorične vznemirjenosti, nemira, obsesivnega razmišljanja idr. Prisotnost kognitivnih simptomov se kaže kot oslabljena pozornost in koncentracija, spominske motnje in druge težave z orientacijo. Doživljanje čustvenih odzivov na izgube zdravja in sposobnosti ob stalni negotovosti in frustraciji pa kažejo Stran | 229 na močno občutenje duševnega trpljenja in tesnobe (Žmuc Veranič  Pišljar, 2021). Wärdig, et al. (2022) navajajo, da je samomor deseti vzrok smrti pri odraslih. Preventivni ukrepi javnega zdravja vključujejo splošno spodbujanje zdravja za optimizacijo uspešnega staranja v celotnem zdravstvenem kontinuumu in evalvacijo učinkov na spremenjeno vedenje. Vodenje oseb z višjim tveganjem za samomor v primarni oskrbi je povezano z zmanjšanjem samomorilnih misli. Starejši ljudje imajo pogosto telesne in duševne zdravstvene simptome ali stanja, ki jih je treba obravnavati. Obravnava samomorilnega vedenja vključuje multidisciplinaren pristop. Presejanje za ogroženost za samomor na primarni ravni bi razkrilo depresivnost in socialno izolacijo, ki sta pogosti pri starejših. Treba je raziskati družinske in okoljske dejavnike, vključno s ekonomskim stanjem (Žmuc Veranič  Pišljar, 2021). 4 Prepoznava samomorilnega vedenja Starejši običajno nimajo opozorilnih znakov in skrbno načrtujejo samomor, zato je smrtnost pri njih višja. Samomorilno vedenje ima nekaj oblik, ki se kažejo kot: samomorilne misli (ideacije), samomorilni namen, samomorilni načrt, samomorilni poskus in samomorilno dejanje. Samomorilni proces lahko traja nekaj ur, običajno nekaj tednov ali mesecev, in v vsakem od teh vedenj se kažejo določeni bolj ali manj prepoznavni znaki, vendar je teh pri starejših manj (Žmuc Veranič  Pišljar, 2021). Ocena samomorilne ogroženosti pri populaciji z najvišjim tveganjem vključuje natančno poizvedovanje o družinski zgodovini, neugodnih življenjskih okoliščinah in dogodkih ter sprožilnih dejavnikih. Treba je z občutkom raziskati sedanje samomorilno vedenje, misli, načrt, namen in metode. Osredotočenje velja predvsem za neugodne dejavnike v preteklosti in sedaj. Opozorilni znaki tveganja samomora pri starejših odraslih: • večino časa so videti žalostni ali depresivni; • počutijo se zaskrbljene, vznemirjene ali ne morejo spati oziroma so ves čas zaspani; • imajo pogoste in nenadne spremembe razpoloženja; • zanemarjajo osebno higieno in ne posvečajo več pozornosti svojemu videzu; • ne želijo stikov s prijatelji ali družino in nimajo socialnega življenja; Stran | 230 • izražajo nesorazmerne občutke krivde ali sramu; • izgubijo občutek za prehranjevanje; • občutno povečajo porabo cigaret in/ali alkohola; • govorijo o smrti (na primer »Dovolj imam« ali »To bom naredil, nima smisla nadaljevati«); • skrbno urejajo svoje poslovanje, lastne stvari; • napišejo oporoko ali spremenijo že spisano oporoko; • podarjajo predmete, ki imajo čustveni pomen; • opustijo jemanje zdravil in drugih komplementarnih sredstev; • nepričakovano obiščejo sorodnike in prijatelje kot znak slovesa. Pomembno je, da imajo zdravstveni delavci znanje, da so dovolj občutljivi za odkrivanje, preprečevanje in obvladovanje suicidalnega vedenja, predvsem pa naj pravočasno: • prepoznajo dejavnike tveganja in zaščitne dejavnike; • preverjajo in ocenjujejo samomorilno ogroženost (presejanje depresivnosti, znajo se pogovarjati in postavljati vprašanja); • neprekinjeno skrbijo in se soočajo s pacienti s samomorilnim vedenjem; • opravljajo presejanje, odkrivanje in zdravljenje samomorilno ogroženih v primarnem zdravstvu in s tem povezane postopke napotitve (Žmuc Veranič  Pišljar, 2020, pp. 393-402). Wärdig, et al. (2022) navajajo, da je samomor deseti vzrok smrti pri odraslih. V intervjujih so medicinske sestre povedale, da pacientov zaradi strahu ne sprašujejo o samomorilnih mislih, ker ne vedo, kako naprej. Medicinske sestre tako sprejemajo odgovornost, na drugi strani pa pogrešajo smernice za oceno tveganj. Svetovna zdravstvena organizacija si prizadeva do leta 2030 zmanjšati število samomorov za tretjino ne glede na bolezni, starost in skupine pacientov (Wärdig, et al., 2022) Tveganje za samomor je pri starejši populaciji visoko, zato si preprečevanje samomora pri starejših zasluži več pozornosti. Dokazano je, da sta samomor starejših in želja po smrti lahko povezana s tesnobo, socialno izolacijo, osamljenostjo, bolečino, invalidnostjo in institucionalizacijo ter specifičnimi psihopatološkimi stanji, kot je depresija, ki jo lahko zdravimo s psihosocialnimi intervencijami in zdravili. Najučinkovitejši pristop k preprečevanju Stran | 231 samomora v poznem obdobju življenja je zgodnje presejanje za depresijo, ki je najmočneje povezana s tveganjem za samomor med starejšimi. Svetovna zdravstvena organizacija poleg presejanja za depresijo v primarnem zdravstvenem varstvu priporoča uporabo enostavnega vprašalnika (tabela 1), s katerim ocenimo tveganje za samomor (Dueweke & Bridges, 2018). Tabela 1: Vprašalnik Dimenzija ocenjevanja Vzorčna vprašanja Dejavniki tveganj Ste imeli v preteklosti krizne dogodke, situacije, bolezni, ko ste razmišljali o samomoru? Ste kdaj v preteklosti imeli samomorilni poskus? Samomorilne misli Kdaj so se začele samomorilne misli? Kako pogosto imate misli o samomoru? Kako dolgo trajajo? Kako močne so? Katere misli so bile najslabše? Kaj storite, ko imate samomorilne misli? Samomorilni načrt Ali imate načrt, kako končati svoje življenje? Če da, kako bi to naredil? Kje? Ali imate v mislih časovno opredelitev za konec svojega življenja? Ali obstaja kaj, kar bi sprožilo načrt? Samomorilna namera Ali ste razmišljali, na kakšen način bi storili samomori? Ali ste v zadnjem času imeli kakšne priprave v zvezi s tem? Kakšna je verjetnost, da boste izpeljali svoj načrt? Dostop do samomorilnih sredstev Ali imate pripravljena sredstva (zdravila, orožje, vrv), ki bi jih uporabili v samomorilne namene? Kje imate ta sredstva? Zaščitni dejavniki Ste razmišljali, kaj bi vas lahko ustavilo, da ne naredite samomora? (vir: Dueweke & Bridges, 2018) Načrtovanje aktivnosti za obvladovanje krizne situacije in preprečevanje samomora vključuje: 1. prepoznavanje opozorilnih znakov (misli, razpoloženje, vedenje), ki nakazujejo, da se morda razvija kriza; 2. uporabo spoprijemalnih strategij, ki pomirijo čustvovanje (sprostitvene tehnike, telesna aktivnost); 3. sodelovanje z ljudmi v socialnem okolju za odvračanje pozornosti (imena in kontaktni podatki ljudi in institucij za obveščanje o krizni situaciji); 4. obračanje k osebam, ki lahko pomagajo (imena in kontaktni podatki družine in prijateljev, ki jim oseba lahko zaupa svoje samomorilne misli); 5. iskanje strokovne pomoči (seznam kontaktov služb, kot so: klinike urgentnih služb, oddelki za nujno pomoč in telefonske številke za klic v sili); 6. omejevanje dostopa do ubojnih sredstev (sodelovanje s pacientom in družinskimi člani za omejevanje dostopa do sredstev) (Dueweke & Bridges, 2018). Stran | 232 Medicinska sestra s specialnimi znanji z uporabo presejalnih orodij v primarni zdravstveni oskrbi lahko prispeva k zgodnjemu prepoznavanju samomorilnih misli, samomorilnih namer in morebitnih prihodnjih tveganj za samomor. Obstajajo dokazi, da je bilo okoli 85 % ljudi, ki so umrli zaradi samomora, v zadnjem času v stiku z zdravnikom na primarni ravni, kar kaže na zaskrbljenost pacientov v zvezi z duševnim zdravjem (Okolie, et al., 2017). 5 Zaključek Preventivno zdravstveno vzgojno delo s prepoznavanjem rizičnih posameznikov z visokim tveganjem za samomorilno dejanje na ravni primarnega zdravstvenega varstva (patronažna zdravstvena nega, ambulante družinske medicine), v centrih za socialno delo, humanitarnih organizacijah, domovih starejših in domačem okolju predstavlja presejalno izhodišče za preprečevanje in zmanjšanje samomorilnega vedenja in samomorov med starejšimi osebami. Boj proti stigmatizaciji in diskriminaciji starejših ljudi ter spodbujanje osnovnih vrednot bi morda lahko pomagala preprečiti vsaj del pomembnega problema samomorov v starosti. Literatura Crestani, C., Masotti, V., Corradi, N., Schirripa, L. & Cecchiet, R. 2019. Suicide in the elderly: a 37-years retrospective study, Acta Biomedica, 90(1), pp. 68-76. De Leo, D., 2022. Late-life suicide in an aging world. Nature aging, 2(1), pp. 7-12. Dueweke, A.R. & Bridges, A.J., 2018. Suicide Interventions in Primary Care: A Selective Review of the Evidence. Families, Systems, & Health, 36(3), pp. 289-302. 10.1037/fsh0000349. Fässberg, M.M., Cheung, G., Canetto S.S., Erlangsen, A., Lapierre, S., Lindner, R., Draper, B., Gallo, J.J., Wong, C., Wu., J., Duberstein, P. & Waern, M., 2016. A systematic review of physical illness, functional disability, and suicidal behaviour among older adults. Aging & Mental Health, 20(2), pp. 166-194. Laflamme, L., Vaez, M., Lundin, K. & Sengoelge, M., 2022. Prevention of suicidal behavior in older people: A systematic review of reviews. PLoS ONE, 17(1), p. e0262889. Motillon - Toudic, C., Walter M., Séguin, M., Carrier, J.D., Berrouiguet, S. & lemey, C., 2022. Social isolation and suicide risk: Literature review and perspectives. European Psychiatry, 65(1), pp. 1-22. Stran | 233 Naghavi, M., 2016. Global, regional, and national burden of suicide mortality 1990 to 2016: systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. BMJ, 364, p. l94. Okolie, C., Dennis, M., Thomas, S.E. & John, A., 2017. A systematic review of interventions to prevent suicidal behaviors and reduce suicidal ideation in older people. International Psychogeriatrics, 29(11), pp. 1801-1824. Roškar, S., Vinko, M. & Konec Juričič, N., 2021. Samomorilno vedenje v populaciji – prikaz stanja, trendov in značilnosti po svetu in v Sloveniji. In: S. Roškar & A. Videtič Paska, eds. Samomor v Sloveniji in svetu. Opredelitev, raziskovanje, preprečevanje in obravnava. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje Program MIRA – Nacionalni program duševnega zdravja, pp. 63-75. Szücs, A., Szanto, K. Aubry, J.M.  Dombrovski, Y., 2018. Personality and suicidal behavior in old age: a systematic literature. Frontiers of Psychiatry, 9(128). Wand, A., Draper, B., Brodaty, H. & Peisah, C., 2019. Self-harm in the very old one year later: has anything changed? International. Psychogeriatrics, 31, pp. 1559-1568. Wärdig, E.R., Hultsjö, S., Lind, M. & Klavebäck, I., 2022. Nurses’ Experiences of Suicide Prevention in Primary Health Care (PHC) – A Qualitative Interview Study. Mental Health Nursing, 43(10), pp. 903-912. World Health Organization (WHO), 2021. Global Report on Ageism. Geneva: World Health Organization. Žmuc Veranič, L.  Pišljar, M., 2021. Posebnosti samomorilnega vedenja starejših. In: S. Roškar  A. Videtič Paska, eds. Samomor v Sloveniji in svetu. Opredelitev, raziskovanje, preprečevanje in obravnava. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje Program MIRA – Nacionalni program duševnega zdravja, pp. 393-402. Stran | 234 Parkinsonova bolezen Dr. Polona Rus Prelog Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Parkinsonova bolezen je za Alzheimerjevo demenco druga najpogostejša nevrodegenerativna bolezen. Diagnoza je klinična, upoštevaje motorične in nemotorične simptome in znake. Osnova zdravljenja je nadomeščanje dopamina v možganih. Zlati standard zdravljenja je levodopa, prekurzor dopamina, ki prehaja krvno-možgansko pregrado. Parkinsonova bolezen v starosti po daljšem obdobju poslabšanj in napredovanja bolezni kljub zdravljenju zahteva več prilagajanja pacientov na spremenjeno funkcioniranje. Po večletnem zdravljenju z levodopo se lahko pojavijo diskinezije, ki so neželeni učinki levodope. Poleg zdravljenja z zdravili lahko paciente z napredovalo boleznijo zdravimo tudi z globoko možgansko stimulacijo ali črpalkami, ki dovajajo podkožno apomorfin, ali pa levodopo po cevki preko perkutane stome v jejunum. Zaradi oslabljenih motoričnih funkcij ob psihičnih težavah pacienti potrebujejo neprekinjeno vodenje in spremljanje. Opolnomočenje starostnika in njegovih bližnjih za samostojno vodenje bolezni predstavlja pomemben dejavnik, ki omogoča kakovost življenja v domačem okolju. 1 Uvod Parkinsonova bolezen (PB) je kronična in progresivna nevrodegenerativna bolezen, za katero je značilen propad dopaminergičnih nevronov v substanci nigri, pars compacta (Bloem, et al., 2021). Pomanjkanje dopamina vodi do klasičnih motoričnih znakov in simptomov, kot so počasnost in zmanjšanje obsega gibov, tresenje, povišan mišični tonus in kasneje v poteku bolezni še posturalna nestabilnost (Bastiaan, et al., 2020). Pri PB se pojavijo tudi številni nemotorični simptomi, ki so lahko prisotni že več let pred motoričnimi. Pri nekaterih pacientih so nemotorični simptomi lahko izrazitejši od motoričnih že na začetku bolezni, pri večini pa ti simptomi stopijo v ospredje pri napredovanju bolezni. Zdravljenje nemotoričnih simptomov je oteženo, ker večinoma niso odzivni na dopaminergična zdravila. Stran | 235 2 Epidemiologija in patofiziologija Incidenca in prevalenca PB se s starostjo povečuje, prisotna je pri 1 % populacije, starejših od 65 let. PB je redkejša pri ženskah kot pri moških, najverjetneje zaradi zaščitnega učinka ženskih spolnih hormonov. Genetske oblike PB predstavljajo 5–10 % vseh primerov. Glavni patofiziološki mehanizem pri PB je degeneracija dopaminergičnih nevronov v substanci nigri, kjer se kopičijo Lewyjeva telesca, nenormalni znotrajcelični agregati, ki vsebujejo beljakovine, kot so alfa-sinuklein in ubikvitin. Simptomi bolezni se pojavijo, ko propade približno 60–70 % nevronov substanci nigri. Patološko se Lewyjeva telesca širijo po celotnih možganih: najprej se pojavijo v nevronih olfaktornega sistema ter v možganskem deblu, z napredovanjem bolezni pa se razširijo tudi v limbične in neokortikalne predele možganov. Izguba dopaminergičnih nevronov v striatumu povzroča okvaro motorične kontrole pri pacientih s PB. Dopamin, ki se sprošča iz substance nigre, aktivira direktno pot preko D1 receptorjev v striatumu ter inhibira indirektno pot preko D2 receptorjev. 2.1 Klinična slika in diagnoza PB klinično opredeljuje prisotnost bradikinezije v kombinaciji z vsaj še eno manifestacijo: mišično rigidnostjo, tremorjem v mirovanju ali posturalno nestabilnostjo. Motorični simptomi se začnejo enostransko in asimetrija traja ves čas bolezni. Večina pacientov ima tudi nemotorične simptome. Nekateri od teh nemotoričnih simptomov se lahko pojavijo že več let pred motoričnimi simptomi (Bloem, et al., 2021). Nemotorični simptomi vključujejo motnje spanja, motnje avtonomne funkcije, kognitivne motnje, motnje razpoloženja in bolečino ter so slabo odzivni na dopaminergična zdravila. Pri pacientih s PB obstaja šestkrat večje tveganje za razvoj demence, ki se običajno pojavi kasneje med potekom bolezni. 2.2 Slikovne preiskave in diagnoza S kliničnimi merili za diagnozo potrdimo PB pri približno 80 % pacientov, pri ostalih je potrebno za potrditev diagnoze funkcionalno slikanje. DaTscan preiskava (Single-Photon Emission Computed Tomography) pomaga pri diagnostiki, predvsem pri razlikovanju PB od motenj, kjer ni presinaptičnega dopaminergičnega pomanjkanja. A vendar ta preiskava ne loči PB od drugih parkinsonskih sindromov, kot je atipični parkinsonizem (Opara, et al., 2017). Stran | 236 Standardno magnetnoresonančno slikanje (MRI) pomaga odkriti paciente s sekundarnim parkinsonizmom, prav tako pa tudi pomaga pri prikazu specifičnih sprememb v bazalnih ganglijih in infratentorijskih strukturah pri pacientih z atipičnim parkinsonizmom. 2.3 Zdravljenje Zdravila, ki so na voljo za lajšanje motoričnih simptomov, vključujejo različne vrste dopaminergičnega zdravljenja. Dopaminergično zdravljenje je zelo učinkovito pri bradikineziji in rigidnosti, manj pa pri tremorju in posturalni nestabilnosti (Bhidayasiri, et al., 2016). Zlati standard zdravljenja je levodopa; skoraj vsi pacienti s PB prejmejo to zdravilo med boleznijo. Obstaja še vrsta drugih zdravil, ki jih uporabljamo med boleznijo. Dolgotrajna uporaba levodope sicer pogosto povzroči motorična nihanja in diskinezije. V napredovali fazi pa lahko PB zdravimo tudi z globoko možgansko stimulacijo ali črpalkami. 3 Zdravstvena nega pacientov Parkinsonova bolezen (PB) vključuje različne motorične in nemotorične znake. Pacienti s PB so na dolgotrajnem zdravljenju z levodopo, ki ublaži simptome bolezni. V zdravstveni negi se uporabljajo protokoli obravnave, ki vključujejo informacije o poteku bolezni, svetovanje glede življenja v skupnosti, podpori pri izvajanju dnevnih in instrumentalnih aktivnosti, pogovor o delovanju zdravil in njihovih neželenih učinkih ter sodelovanju pri vzdrževanju stabilnega stanja zdravja med hospitalizacijo in po odpustu. Model oskrbe vključuje merjenje in opazovanje simptomov z vodenjem dnevnika, svetovanje in/ali izobraževanje pacientov glede vzdrževanja dejavne vloge pri aktivni in pasivni telesno-gibalni vadbi. Fizioterapevtske aktivnosti so pacientom v pomoč pri vzdrževanju telesno-gibalnih aktivnosti, saj imajo največ težav ravno na motoričnem področju. Kolikšna naj bo podpora pacientu, je odvisno od samih znakov bolezni ter odgovornega sodelovanja pacienta pri zdravljenju. Pacienti relativno dolgo preživijo v domačem okolju s podporo patronažne medicinske sestre, ki opazuje in spremlja pojavljanje ter intenzivnost znakov, nagovarja paciente k ohranjanju motivacije in usklajenosti pri jemanju zdravil, predvsem pa k spremljanju učinkov in natančnemu odmerjanju predpisanih zdravil, kot je na Stran | 237 primer dosledno upoštevanje navodil glede (ne)uživanja beljakovinske hrane pred aplikacijo levodope. Zaradi ortostatske hipotenzije je potrebno opazovanje in merjenje krvnega tlaka, ker obstaja visoko tveganje za padce. Pacienti se med boleznijo izobražujejo in pridobivajo znanja o možnostih rehabilitacije in fizikalne terapije. Neposredna skrb v domačem okolju zajema prehranjevanje, preprečevanje varnostnih zapletov (padci), osebno higieno ter opolnomočenje za neodvisno življenje. Družinski člani potrebujejo informacije o nadaljnjem poteku bolezni zaradi priprave načrta oskrbe v prihodnosti. Profesionalna usposobljenost Praksa Emocionalna zdravstvene podpora nege Kontinuiteta kontakta Slika 1: Prikaz vloge medicinske sestre pri pacientih s PB in njihovih bližnjih (vir: Hellqvist  Berterö, 2015) Z napredovanjem bolezni pacienti potrebujejo vse več pomoči pri skrbi za osnovne potrebe in vseživljenjske aktivnosti, zato so družinski negovalci v domačem okolju ključni pri zagotavljanju podpore. Poleg motoričnih težav imajo pacienti več nemotoričnih simptomov, kot so bolečine v sklepih in mišicah, psihične motnje (vznemirjenost, halucinacije, paranoidne blodnje, zaspanost, moten ritem spanja). Večina težav psihične narave se razvije po dolgotrajni terapiji z levodopo, na katero so starejši posebej občutljivi, včasih se lahko razvije delirij. Podpora pacientom je namenjena lajšanju težav pri izvajanju vsakodnevnih življenjskih dejavnostih ob poslabšanju motoričnih znakov in posledično zmanjšanju funkcionalnih sposobnosti (Bhidayasiri, et al., 2016). Stran | 238 Premestitev pacientov v institucionalno varstvo je odvisna od več dejavnikov, kot so: bolezenske spremembe, potrebe in sposobnosti pacienta, ustrezna pomoč v domačem okolju, bivalne razmere in drugo (Iwassa, et al., 2021). S poslabšanjem bolezni pacienti preživijo več časa v postelji in potrebujejo zdravstveno nego, s posebnim poudarkom na preprečevanju poškodb kože zaradi pritiska. Zaradi uroloških zapletov (retenca urina) sta odvzem urina in/ali oskrba s stalnim katetrom pogostejša. Pojavlja se vse več težav z odvajanjem blata, kar je posledica napredovale bolezni, ki povzroča hudo zaprtje. Obstajajo dokazi, da imajo pacienti v napredovalem stadiju bolezni v 83,3 % primerov že razvito obliko demence. Pacienti imajo večje težave pri hranjenju, ker zaradi disfagije težje žvečijo in požirajo hrano, sploh pa tekočino. Ko je hranjenje skozi usta povzroča hude zaplete (aspiracija, kašelj, dušenje, pljučnica), se zdravnik odloča o morebitnem hranjenju po enterlni poti (nazogastrična sonda (NGS) ali perkutani endoskopski gastrostomi (PEG) (Hellquist & Bartero, 2015; Fillit, et al., 2017; Eggers, et al., 2018). Disfagija je resno stanje, ki lahko povzroči izgubo telesne teže in podhranjenost, dehidracijo, aspiracijsko pljučnico in tudi smrt (Peladič Jukič, et al., 2019). Zaradi vseh težav, ki jih imajo pacienti s PB, in vnaprejšnjega načrtovanja oskrbe se v individualno posvetovanje in izobraževanje vključujejo družine, ki nudijo podporo in nego družinskemu članu (Fillit, et al., 2017; Iwasa, 2020). Tabela: 1: Negovalni problemi in aktivnosti zdravstvene nege pri pacientih s PB Negovalni problemi Aktivnosti/intervencije zdravstvene nege Življenjske aktivnosti/ področja Dihanje in vitalne funkcije Opazovanje in merjenje (hipoksije), respiratornih zapletov, meritve krvnega tlaka in frekvence srčne akcije (ortostatska hipotenzija) ter drugih vitalnih funkcij Kognitivne in senzorne funkcije Kognitivni upad (spomin), ocena za depresivnost in suicidalnost, neželeni vpliv zdravil, opazovanje in nadzor Komunikacija Spodbujanje verbalno in neverbalno, hipomimija, uporaba pripomočkov za sluh, vid, komunikacijo (ojačevalci); logoped Mobilnost in funkcionalne Bradikineza, akineza, tremor, ocena tveganj za padec in poškodbe, vadba sposobnosti za moč, na primer hoja, sobno kolo, plavanje; fizioterapija, delovna terapija Prehranjevanje Ocena prehranskega statusa z Mini Nutritonal Assessment lestvico, manj beljakovin (levodopa), več vlaknin, ocena požiranja (disfagija) in tveganj za zaplete (pljučnica, dušenje, kašelj), primerna kakovost prehrane in vnos tekočine in soli (2 l/6–10 g dnevno, pozornost na omejitve), urjenje in vaje za požiranje Odvajanje in izločanje Retenca urina in obstipacija, inkontinenca, infekcije urinalnega trakta, več gibanja, več vlaknin, klistir, kateterizacija, naravna odvajala, več gibanja in tekočine Stran | 239 Negovalni problemi Aktivnosti/intervencije zdravstvene nege Življenjske aktivnosti/ področja Varnost in preprečevanje Prilagojena oprijemala, višina stolov z naslonjali, mize, uporaba hodulje z zapletov zavorami, postelja višina Spoprijemanje s stresom in Občutki tesnobe, izguba neodvisnosti, učinkovito spoprijemanje in podpora samokontrola simptomov s podporo socialne mreže Zdravstvena vzgoja Poznavanje bolezni in morebitnih zapletov ter svetovanje o motečih simptomih; nespečnost, komunikacija, hoja, depresivnost Zdravila in podpora Natančno odmerjanje terapije, aplikacija po urniku, 45 minut pred obrokom, nebeljakovinska hrana in opazovanje delovanja neželenih učinkov, vodenje dnevnika Diagnostično-terapevtske in Vodenje dnevnika kontrolnih pregledov pri svetovalki, logoterapevtu, laboratorijske preiskave fizioterapevtu, specialistu nevrologu Ocena in vodenje morebitnih Pojavljanje zapletov ali novih simptomov, na primer bolečine; zapletov spremljanje, pogost in intenzivnost (vir: lasten vir po pregledu literature) PB je kronična nevrološka bolezen, ki zahteva multidisciplinarno obravnavo zaradi širokega spektra motoričnih in nemotoričnih znakov, vključno s kognitivnim upadom in nevropsihiatričnimi motnjami. Zato optimalna obravnava PB vključuje strokovnjake z različnih področij, vključno z domačim okoljem, splošnimi bolnišnicami in specializiranimi kliničnimi oddelki. Zdravljenje je multimodalno, vključuje kompleksno farmakoterapijo, nevrokirurške posege in različne nemedikamentozne posege. Potek bolezni je dolgotrajen pri nekaterih pacientih, traja tudi več desetletij, z dolgotrajno prodromalno fazo. Opolnomočenje pacienta s PB je ključnega pomena, saj bo le izobražen pacient proaktivno sodeloval pri obvladovanju bolezni. V zadnjem času je več dokazov v zvezi z dejavniki kakovosti življenja pacientov s PB kot primarnem delu obravnave (Eggers, et al., 2028). Skrb za kakovost življenja vključuje tudi podporo in svetovanje strokovnjakov z omogočanjem pravočasnega dostopa do obravnave, kadar jo potrebujejo. 4 Zaključek PB je druga najpogostejša, progresivna, nevrodegenerativna bolezen, ki prizadene bazalne ganglije. Vzrok za nastanek bolezni je kombinacija genetskih in okoljskih dejavnikov, najpomembnejši dejavnik tveganja je starost. Pomembno je, da prepoznamo simptome bolezni, paciente ustrezno zdravimo in preprečimo ali upočasnimo napredovanje poteka bolezni. Zaradi daljšanja življenjske dobe in s tem staranja prebivalstva lahko v prihodnosti pričakujemo več Stran | 240 pacientov z nevrodegenerativnimi boleznimi in s tem tudi pacientov s PB. Pacienti s Parkinsonovo boleznijo poleg motoričnih znakov zaznavajo poslabšanje psihičnega stanja s težjimi kognitivnimi odkloni v smislu demence. Integrirani model obravnave je prilagojen za pomoč kroničnim nevrološkim pacientom, da se zmanjša vpliv njihove bolezni in jim pomaga pri samostojnem življenju doma. Literatura Bloem B.R.,. Henderson, E.J., Dorsey, R., Okun, M.S., Okubadejo, N., Chan, P., Andrejack, J., Darweesh, S. & Munneke, M., 2020. Integrated and patient-centred management of Parkinson’s disease: a network model for reshaping chronic neurological care. Lancet Neurology, 19(7), pp. 623-634. Bloem, B.R., Okun, M.S. & Klein, C., 2021. Parkinson's disease. The Lancet, 12(397), pp. 2284-2303. Bhidayasiri, R., Boonpang, K., Jitkritsadakul, O., Calne, S.M., Henriksen, T., Trump, S., Chaiwong, S., Susang, P., Boonrod, N., Sringean, J. & van Laar, T., 2016. Understanding the role of the Parkinson's disease nurse specialist in the delivery of apomorphine therapy. Parkinsonism & related disorders, 1(33), pp. 49-55. Eggers, C., Dano, R., Schill, J., Fink, G.R., Hellmich, M. & Timmermann, L., 2018. Patient-centered integrated healthcare improves quality of life in Parkinson’s disease patients: a randomized controlled trial. Journal of Neurology, 265(4), pp. 764-773. Fillit, H.M., Rockwood, K.  Young, J., eds., 2017. Brocklehursts texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc. pp. 510-515. Hellqvist, C.  Berterö, C., 2015. Support supplied by Parkinson's disease specialist nurses to Parkinson's disease patients and their spouses. Applied Nursing Research, 28(2), pp. 86-91. Iwasa, Y., Saito, I.  Suzuki, M., 2021. Differences in Home Health Nursing Care for Patients with Parkinson’s Disease by Stage of Progress: Patients in Hoehn and Yahr Stages III, IV, and V. Hindawi Parkinson’s Disease, 2021(1). Opara, J.A., Małecki, A., Małecka, E. & Socha, T., 2017. Motor assessment in Parkinsons disease. Annals of Agricultural and Environmental Medicine, 24(3). Jukič Peladič, N., Orlandoni, P., Dell'Aquila, G., Carrieri, B., Eusebi, P., Landi, F. & Volpato, S., 2019. Dysphagia in Nursing Home Residents: Management and Outcomes. Journal of the American medical directors association, 20(2), pp. 147-150. Stran | 241 Fizioterapevtska obravnava pacientov s Parkinsonovo boleznijo Dr. Monika Zadnikar, viš. pred. Izvleček Parkinsonova bolezen je kronična nevrološka motnja, ki prizadene gibanje in je običajno povezana z degeneracijo določenih možganskih področij. Simptomi Parkinsonove bolezni so tremor, rigidnost in bradikinezija. Fizioterapija je pomemben del načrta zdravljenja, saj pacientom pomaga ohranjati funkcionalno sposobnost in posledično kakovost življenja. 1 Uvod Parkinsonova bolezen je kronična in napredujoča bolezen, ki je povezana z degeneracijo možganskih področij, in sicer je kombinacija poškodbe substancee nigre in disfunkcije baszalnih ganglijev, odgovornih za motorične simptome Parkinsonove bolezni, kot so tremor, bradikinezija (počasno gibanje) in rigidnost (togost mišic) (Fillit, et al., 2016; Guccione, et al., 2020). Vendar pa Parkinsonova bolezen vpliva tudi na druge predele možganov, kar lahko povzroči različne nevrološke in kognitivne težave. Poleg motoričnih simptomov so pogosti tudi simptomi, kot so depresija, tesnoba in demenca (Da Rocha, et al., 2015; Fillit, et al., 2016; Guccione, et al., 2020). 1.1 Glavni znaki in simptomi Parkinsonove bolezni 1. Tremor (ritmično krčenje fleksorjev in ekstenzorjev, izmenično): Je ena najbolj prepoznavnih značilnosti Parkinsonove bolezni. Tremor se običajno pojavi v mirovanju in prizadene predvsem roke. Tremor je ponavadi »pill-rolling« (kot bi valjali tableto med prsti). 2. Bradikinezija: Je počasno gibanje, kar pomeni, da so gibalni gibi počasni in okorni. Osebe s Parkinsonovo boleznijo imajo težave z zagonom in ustavitvijo gibov. 3. Rigidnost: Gre za togost mišic, ki lahko prizadene različne dele telesa in povzroči bolečine in nelagodje. 4. Posturalna nestabilnost: Osebe s Parkinsonovo boleznijo so nagnjene k izgubi ravnotežja in težko ohranjajo pravilno pokončno držo, kar povečuje tveganje za padce. Stran | 242 5. Težave s hojo: Hoja postane majava, koraki so počasni in lahko se pojavijo »prostizing« koraki, ko oseba naredi hitre korake, ki jih ni mogoče nadzorovati. 6. Težave s finimi motoričnimi veščinami: Osebe s Parkinsonovo boleznijo imajo težave s finimi motoričnimi veščinami, kar vpliva na natančnost in nadzor nad izvedbo giba, na primer lahko imajo težave pri zapenjanju gumbov ali pisanju. 7. Težave s govorom in požiranjem: Parkinsonova bolezen lahko vpliva na glas in povzroči težave s govorom. Prav tako lahko povzroči težave s požiranjem, kar lahko vodi do velikih težav s hranjenjem in posledično lahko pride do zadušitve. 8. Težave s spanjem: Motnje spanja, kot sta nespečnost ali pretirana dnevna dremavost, so pri Parkinsonovi bolezni pogoste. 9. Drugi simptomi: Parkinsonova bolezen lahko povzroči tudi različne druge simptome, kot so depresija, tesnoba, demenca, zaprtje, zmanjšan vonj, težave s uriniranjem itd. Zdravljenje Parkinsonove bolezni je usmerjeno v lajšanje simptomov in izboljšanje kakovosti življenja. Običajno vključuje zdravila, fizioterapijo, logopedijo in delovno terapijo. V nekaterih primerih je lahko potrebna kirurška intervencija, kot je globoka možganska stimulacija. Parkinsonova bolezen je kronična in napredujoča bolezen, vendar jo je mogoče z ustreznim zdravljenjem obvladovati in zmanjšati simptome ter tako podaljšati kakovost življenja. Fizioterapija je pomemben sestavni del celovitega načrta zdravljenja, ki pomaga pacientom ohranjati in izboljševati funkcionalno sposobnost ter kakovost življenja. Parkinsonova bolezen je progresivna nevrodegenerativna motnja, ki vpliva na motorične sposobnosti posameznika. Cilj fizioterapevtske obravnave je izboljšati gibanje, ravnotežje, moč in funkcionalno neodvisnost pacientov. 1.2 Ključni vidiki fizioterapevtske obravnave pri Parkinsonovi bolezni 1. Fizioterapevtska ocena pacientovega stanja: Fizioterapevt najprej oceni gibalno funkcijo posameznika, vključno z ravnotežjem, mišično močjo, gibljivostjo sklepov, stopnjo gibljivosti, hojo, držo in funkcionalnimi sposobnostmi. Ocenjevanje stanja je osnova pri oblikovanju individualiziranega fizioterapevtskega programa in načrta obravnave. 2. Fizioterapevtski načrt: Ta se prilagodi glede na potrebe in cilje posameznika. Vključuje različne fizioterapevtske postopke, vaje in tehnike za izboljšanje funkcionalnih sposobnosti. 3. Vaje za izboljšanje ravnotežja in koordinacije: Parkinsonova bolezen pogosto povzroči težave z ravnotežjem in koordinacijo gibanja. Fizioterapevt razvija individualne programe Stran | 243 vadbe za izboljšanje teh spretnosti, kot so vaje za hojo po črti, vaje za premikanje iz sedečega v stoječi položaj in vaje za usklajevanje gibanja rok in nog, ter s tem zmanjša tveganje za padce. 4. Vaje za krepitev mišic: Mišična oslabelost je pogosta pri Parkinsonovi bolezni. Fizioterapevt oblikuje program vaj za krepitev mišične moči, ki pomagajo okrepiti mišice, oslabljene zaradi bolezni. To lahko vključuje vaje za krepitev mišic trupa, rok in nog. Program vaj pomaga pri izboljšanju gibanja in preprečevanju omejitev pri opravljanju vsakdanjih aktivnostih 5. Vaje za gibljivost sklepov: Parkinsonova bolezen lahko povzroči togost in omejeno gibljivost sklepov. Fizioterapevt izvaja vaje in tehnike, ki pomagajo ohranjati in izboljševati gibljivost sklepov in zmanjševati togost. 6. Vaje za hojo: Te vaje so namenjene izboljšanju hoje in preprečevanju težav, kot so trdo korakanje, negotovi koraki in skrajšani koraki. Fizioterapevt pacientu pomaga pri razvoju bolj naravne in stabilne hoje z namenom preprečevanja padcev in boljše premičnosti. 7. Dihalne vaje: Učenje tehnik dihalnih vaj pomaga pri obvladovanju težav s požiranjem in izboljšanju govornih funkcij. 8. Učenje pravilnih tehnik gibanja: Fizioterapevti opolnomočijo paciente s Parkinsonovo boleznijo o pravilnih tehnikah gibanja in dvigovanja, kar jim pomaga pri opravljanju vsakdanjih opravil, preprečuje nastanek poškodbe in padcev. 9. Uporaba pripomočkov: Fizioterapevt svetuje pri uporabi pripomočkov, kot so hodulje ali bergle, palica ali invalidski voziček, za izboljšanje varnosti in stabilnosti med hojo. 10. Individualna prilagoditev: Fizioterapevtski pristop se prilagodi posamezniku in njegovim specifičnim potrebam. Terapijo lahko prilagodimo glede na stopnjo Parkinsonove bolezni in druge individualne dejavnike. 11. Spremljanje napredka: Fizioterapevt redno spremlja napredek pacienta in prilagaja fizioterapevtski načrt glede na dosežene cilje in spremembe pacientovega stanja (Da Rocha, et al., 2015; Guccione, et al., 2020). Poleg tega fizioterapevti svetujejo pacientom tudi o vadbi doma, kako izboljšati držo in gibanje ter kako preprečevati morebitne padce. Fizioterapija ima pomembno vlogo pri ohranjanju pacientove funkcionalne neodvisnosti in izboljšanju kakovosti življenja pri Parkinsonovi bolezni. Pomembno je, da se obravnava prilagodi individualnim potrebam pacienta in se izvaja redno ter v sodelovanju z drugimi strokovnjaki, ki skrbijo za pacienta s Parkinsonovo boleznijo, kot so nevrologi, delovni terapevti in logopedi (Da Rocha, et al., 2015; Fillit, et al., 2016). Stran | 244 2 Zaključek Fizioterapevtska obravnava Parkinsonovega pacienta je usmerjena v izboljšanje kakovosti življenja, gibalnih sposobnosti in neodvisnosti posameznika. Parkinsonova bolezen je nevrološka motnja, ki vpliva na gibanje, ravnotežje in mišično kontrolo. Fizioterapevtska obravnava vključuje različne pristope, ki pomagajo pri obvladovanju simptomov in ohranjanju funkcionalnosti. Pomembno je, da se fizioterapija za Parkinsonove paciente izvaja redno, saj tako prispeva k ohranitvi funkcionalnih sposobnosti, zmanjšanju simptomov in izboljšanju kakovosti življenja. Fizioterapevtske obravnave pacientov s Parkinsonovo boleznijo so pomembne za doseganje boljšega stanja, saj ti pacienti pogosto potrebujejo dolgoročno zdravstveno oskrbo in podporo svojcev. Literatura Da Rocha, P.A., McClelland, J. & Morris, M.E., 2015. Complementary physical therapies for movement disorders in Parkinson's disease: a systematic review. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 51(6), pp. 693-704. Guccione, A., Wong, R.A. & Avers, D., 2020. Geriatric Physical Therapy. 4th ed. Amsterdam: Elsevier. Fillit, H.M., Rockwood, K. & Young, J., 2016. Brocklehurst's Textbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Amsterdam: Science Direct. Stran | 245 Odvisnost od psihoaktivnih snovi v starosti Dr. Anja Kokalj Palandačić Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček V starosti se veliko ljudi sooča z bolečino in kroničnimi boleznimi, kar lahko povzroči duševno stisko in vodi v zlorabo ali odvisnost od psihoaktivnih snovi (na primer alkohola, kofeina, tobaka, zdravil, prepovedanih drog). Posledično imajo starejše osebe še več zdravstvenih težav. Zaradi fizioloških sprememb v organizmu se povečujejo učinki psihoaktivnih snovi na centralni živčni sistem, v krvnem obtoku se kopičijo metaboliti zaužitih snovi, zniža se toleranca telesa na psihoaktivne snovi, zato je vsaka uporaba psihoaktivnih snovi pri starejših nevarna. 1 Uvod Vrednotenje odvisnosti od psihoaktivnih snovi (PAS) pri starejših osebah je lahko zapleteno zaradi običajnih sprememb, ki se zgodijo med staranjem, pridruženih bolezni in funkcioniranja posameznika. Kljub starosti pa ne smemo razmišljati, da je odvisnost nepomembna in da je potrebno le, da se starejša oseba dobro počuti (Kolšek, 2003). Starejši so pogosto spregledana populacija, ki kljub resnim znakom uživanja PAS niso primerno obravnavani. Sedanja generacija starejših je odraščala v obdobju spremenjenega odnosa do drog in alkohola. Prepoznavanje tveganega uživanja snovi na primarni ravni zdravstvenega varstva ob drugih zdravstvenih težavah predstavlja izziv za zdravstvenega delavca, da začne z motivacijskim pogovorom za spremembo vedenja. Zdravljenje mora biti prilagojeno pacientovim potrebam, pripravljenosti na spremembe in razpoložljivim sredstvom. Alkohol kot dovoljeno drogo večina ljudi uživa na način z nizko stopnjo tveganja, a vsaj 10 % ljudi razvije tak način, da njihovo čezmerno uživanje vodi v odvisnost (Rus Makovec, 2016). Uživanje alkohola je tretji največji vzrok bolezni in prezgodnje smrti po vsem svetu. Medtem obstajajo različne oblike klasifikacije potrošnje; zaužitje alkoholnih pijač pri starejših je lahko potencialno škodljivo za zdravje ne glede na njihov vzorec (količina in pogostost), tudi brez uradne diagnoze zlorabe ali odvisnosti. Uporaba alkohola in drog pri starejših posameznikih Stran | 246 lahko povzroči poslabšanje njihovega telesnega in/ali duševnega stanja, socialnega položaja in vpliva na kognitivne sposobnosti. Pomembno je raziskati zlorabo alkohola pri starejših, da bi dosegli pozitivne socialne in zdravstvene izide, saj to lahko postane resen javnozdravstveni problem zaradi demografskih in epidemioloških gibanj. Pomembno manjše količine PAS ali alkohola pri starejših predstavljajo večje tveganje glede na snov ali specifično klinično sliko (Bay  Moan, 2020). Snovi, ki jih uživajo starejši in izzovejo zasvojenost, so najpogosteje alkohol, marihuana, manj druge droge, tobak, zdravila na recept in/ali zdravila brez recepta, zelišča in posebni preparati. 2 Od škodljive rabe do odvisnosti Diagnostični kriteriji za škodljivo rabo so naslednji: • PAS je v celoti ali v veliki meri odgovorna za duševno ali telesno škodo, kar vključuje okvarjeno presojo ali spremenjeno vedenje, ki povzroči okvaro v medosebnih odnosih; • narava škode je specifična in jo je možno opisati; • vzorec škodljive rabe je prisoten vsaj en mesec ali ponavljajoče se v času 12 mesecev; • sindrom odvisnosti je definiran kot skupek vedenjskih kognitivnih in fizioloških znakov, ki se razvijejo po ponavljajočem in daljši čas trajajočem uživanju PAS. Diagnoza se postavi na osnovi določenih kriterijev, med njimi vsaj trije v zadnjem letu, in sicer: • neobvladljiva želja po uživanju PAS; • težave pri obvladovanju vedenja, povezanega z uživanjem PAS (slab nadzor nad začetkom in zaključkom uživanja, nad količino zaužite snovi); • vztrajanje pri uživanju PAS kljub vidnim posledicam; • opuščanje aktivnosti in obveznosti in večje posvečanje uživanju PAS; • spremenjena toleranca (višji odmerki alkohola so potrebni za dosego učinkov, ki so jih na začetku sprožali nižji odmerki); ter • abstinenčna kriza ob prenehanju uživanja PAS (Pišl, 2017; Rus Makovec, 2016). Druga razlaga obravnava odvisnost kot kronično, ponavljajočo se bolezen, ki se kaže s kompulzivnim uživanjem snovi, najpogosteje alkohola, manj drog in zdravil, kljub dokazanim zdravstvenim in socialnim posledicam. Ocenjena razširjenost uživanja alkohola v tej starostni Stran | 247 skupini je približno 10 % v domačem okolju, 14 % v nujni medicinski pomoči, 18 % pri sprejemih v bolnišnico in 23 % do 44 % na psihiatričnih enotah. Za postavitev diagnoze odvisnosti so v uporabi naslednje metode: • avtoanamneza, • heteroanamneza, • standardizirani vprašalniki in • laboratorijski kazalci odvisnosti. Alkohol ali druge PAS so lahko razlogi za kognitivni upad, zato moramo v diagnostiki demence pomisliti tudi na odvisnost. Dolgoletna odvisnost od alkohola lahko vodi v pomanjkanje tiamina (vitamina B1), ki je pomemben za vzdrževanje kognitivnih funkcij. Njegovo pomanjkanje vodi v nastanek Wernikejeve encefalopatije, ki se kaže z neorientiranostjo in splošnim kognitivnim upadom, ataksijo, oftalmoplegijo in nistagmusom. Če se le-ta ne zdravi, lahko vodi v kronični amnestični sindrom Korsakoff. V ospredju Korsakoff sindroma so: izguba kratkoročnega spomina, zmanjšana sposobnost učenja nove snovi, neorientiranost v času in konfabuliranje (motnja spomina, pri kateri pacient zapolnjuje spominske vrzeli z izmišljenimi podatki) (Kogoj & Ličina, 2013; Rus Prelog & Kokalj, 2018). Poleg odvisnosti od alkohola je pri starejših osebah pogosta tudi odvisnost od pomirjeval, hipnotikov in narkotikov. Anksiolitike in uspavala starejše osebe pogosto zlorabljajo zaradi kronične anksioznosti ali nespečnosti, narkotiki pa so pogosto predpisani ljudem s kroničnimi bolečinami pri na primer karcinomih. Pri starejših osebah z nerazložljivimi gastrointestinalnimi, psihološkimi in drugimi telesnimi simptomi moramo pomisliti tudi na zlorabo zdravil, ki se dobijo brez recepta (odvajala, analgetiki, nikotin, kofein) (Rus Prelog & Kokalj, 2018). 2.1 Psihična in telesna odvisnost Psihična odvisnost • Začetna oblika: Človek čuti potrebo po PAS ob določenih družabnih priložnostih. • Naslednja stopnja: Potreba po PAS se pojavi v različnih situacijah (nesreča, uspeh, neuspeh, javni nastop, zahtevnejša naloga). PAS je potreben zato, da oseba lahko nastopa v družbenem in družabnem življenju. Stran | 248 • Izrazita zasvojenost: Uživanje PAS tudi takrat, ko ni primerno: pred delom in med delom, med vožnjo itd. Za takšnega človeka je postal PAS že poglavitni smisel (Dečman, 2010). Telesna odvisnost • Resno bolezensko stanje, ko se presnova v telesu tako spremeni, da telo ne more več »normalno« delovati brez PAS. • Telo zahteva PAS. Če je ne dobi, se telo odziva v obliki odtegnitvenega sindroma oziroma kot abstinenčna kriza. • Odtegnitveni znaki so: o tresenje rok, o potenje, o pospešen utrip srca (nad 100 udarcev na minuto), o nespečnost, o siljenje na bruhanje, driska, o nemir in napetost, o nekoordinirano gibanje, o 5 % posameznikov, odvisnih od PAS, ima resne zaplete (delirij ali epileptični napad »grand mal«) (Dečman, 2010). 3 Starejša oseba, odvisna od PAS Dejavniki tveganja za razvoj odvisnosti v starosti od PAS so: • moški spol, • kronične bolezni, • status (samski, ločeni ali ovdoveli). Starejše, ki imajo probleme zaradi odvisnosti, lahko razdelimo v dve skupini: • skupina s poznim začetkom čezmernega uživanja PAS. V tej skupini so cilji obravnave odvisnosti trajna abstinenca, občasna abstinenca in/ali nadzorovano uživanje PAS. Cilji se prilagajajo glede na družbeno sprejemljivost, motivacijo, samozaupanje in samoučinkovitost. Najpogostejši razlogi za uživanje PAS v starosti so upokojitev, socialna izolacija, osamljenost, žalost, dolgočasje, izguba pomembne vloge, bolečina, Stran | 249 stres, bolezen in motnje kognitivnih sposobnosti. Raziskovalci ugotavljajo, da je odvisnost za nekatere paciente način obvladovanja življenjskih težav in iskanje smisla v življenju; • skupina z zgodnjim začetkom čezmernega uživanja PAS ima več sočasnih zdravstvenih težav in posledično več stika z zdravstvenim sistemom. Cilj zdravljenja pri tej skupini je doseganje stanja trajne abstinence brez uživanja PAS (Emilliusen, et al., 2019). Starejši težko vzdržujejo kritičen odnos do uživanja PAS, alkohol ima zanje tudi simbolni pomen druženja in pripadnosti skupini, uživajo ga za samozdravljenje in občutek izboljšanja samopodobe. Starejši so občutljivejši na delovanje učinkov alkohola, ki lahko poslabšajo njihovo bolezensko stanje in pospešijo razvoj kognitivne motnje ali celo demence (Klausen, et al., 2020). Socialni dejavniki so zelo povezani z uživanjem alkohola in drugih PAS zaradi ohranjanja družabnih stikov s prijatelji ali ožjo in širšo družino, saj življenjski dogodki in socialne situacije v poznem življenjskem obdobju povečajo tveganje za škodljivo rabo snovi. Smrt zakonca, izgube, skrb za bolnega člana, neozdravljiva bolezen, izguba poklica in vlog so lahko sprožilni dejavniki. Družina in socialno okolje sta za starejše ključnega pomena pri iskanju pomoči in zdravljenju zaradi odvisnosti. Tako družina deluje kot zunanji spodbujevalec za doseganje manjše rabe substanc, kar poveča učinkovitost nadzorovanega uživanja in vzdrževanja daljše abstinence (Emilliusen, et al., 2019; McInernej, et al., 2019). 3.1 Fiziološke posebnosti starejših oseb in odvisnost Odstotek puste telesne mase (masa telesa brez maščobe in kosti) in tekočin v telesu se pri starejših osebah zmanjšuje. S staranjem se funkcija jeter zmanjša, posledično je presnova PAS počasnejša. Prav tako se s staranjem poveča prepustnost krvno-možganske pregrade, kar poveča občutljivost nevronskih receptorjev na PAS. Zaradi teh sprememb imajo starejši v primerjavi z mlajšimi ob enaki količini PAS višje koncentracije PAS v telesu in posledično večje zdravstvene težave, funkcionalne okvare, več sočasnih bolezni in psihičnih motenj (Bay  Moan, 2020). Možne so interakcije z zdravili, poveča se tevganje za hemoragično možgansko kap in srčno-žilne dogodke. Pomirjevala, ki imajo dolgo razpolovno dobo, lahko povzročijo bolj Stran | 250 intenzivno sedacijo, in ker so topna v maščobah, se tudi dalj časa zadržujejo v organizmu, ob tem pa je trajanje njihovega učinka daljše. Alkohol in marihuana povečata sedativne učinke zdravil, barbituratov in opiatov. Marihuana povzroča poslabšanje kratkoročnega spomina, poveča srčni utrip, hitrost dihanja, zviša krvni tlak in do 4-krat poveča tveganje za srčni infarkt. Uporaba nikotina je povezana z večjim tveganjem za koronarne dogodke, za raka na pljučih, za kronično obstruktivno bolezen, razvoj osteoporoze, izgubo gibalnih sposobnosti s slabšimi zdravstvenimi izidi navkljub zdravljenju (Koerbis, et al., 2014). 4 Zdravljenje odvisnosti Rezultati zdravljenja starejših so dobri ali celo boljši od rezultatov pri mlajših odraslih. Izobraževanje javnosti in zdravstvenih delavcev ter ocena razširjenosti motenj pri tej populaciji ob uporabi ustreznih diagnostičnih orodij sta na prvem mestu ukrepov za zdravljenje teh posameznikov. V bližnji prihodnosti bo treba za te namene zagotoviti več sredstev in ustrezno usposobljenih zdravstvenih delavcev. Pogovor o zdravljenju odvisnosti se pogosto začne že v ambulanti družinskega zdravnika na podlagi patoloških laboratorijskih izvidov ali heteroanamnestičnih/anamnestičnih podatkov. Osebe s sindromom odvisnosti se nato napotijo na pregled k zdravniku specialistu psihiatrije, ki se ukvarja z zdravljenjem odvisnosti. Ves čas pa se jih s pomočjo motivacijskega pogovora spodbuja k zdravljenju in obvladovanju odvisnosti. Značilnosti motivacijskega pogovora: • pacienta, ki je v fazi zanikanja, odporov ali ambivalence do zdravljenja, skušamo motivirati za zdravljenje; • uporabimo strpen in spoštljiv način brez vrednostnih sodb in skupaj s pacientom raziskujemo koristi/škodo, ki jih prinaša uporaba PAS; • analiziramo pacientove potrebe in cilje ter ugotavljamo neskladnost dosedanjega vedenja z možnostjo njihove izpolnitve; • poudarimo možnost svobodne izbire in osebne odgovornosti za odločitve; • pacienta seznanimo z vsebino in cilji zdravljenja; • izrazimo zaupanje v pacientove sposobnosti za uspešno zdravljenje in izboljšanje kakovosti življenja; Stran | 251 • skupaj s pacientom in svojci skušamo razmišljanje usmeriti v prihodnost (predstava o posledicah pitja ali abstinence čez 5 ali 10 let); • seznanimo ga s svojimi ugotovitvami in rezultati drugih medicinskih preiskav (Miller & Rollnick, 2013). V Sloveniji žal še nimamo specializiranih programov za zdravljenje odvisnosti pri starejših osebah. Izkušnje iz tujine kažejo, da starejše osebe potrebujejo daljše zdravljenje odvisnosti, na račun telesnih zapletov, daljšega prilagajanja na novo okolje, daljše učenje novih spretnosti in potrebe po več pomoči pri urejanju eksistenčnih vprašanj (Dečman, 2010). 5 Zaključek Zdravljenje in obravnava starejših vključujeta preventivno delovanje, prepoznavanje rizičnih oseb, zdravstvenovzgojno delo s posamezniki ter iskanje prilagojenih načinov zdravljenja v kliničnem okolju in/ali v podpornih terapevtskih skupinah. Odvisnost od PAS v starosti lahko privede do številnih poslabšanj telesnih bolezni in razvoja demence. Pri obravnavi starejših oseb moramo biti pozorni na simptome zlorabe ali odvisnosti od PAS, le-to primerno obravnavati in spodbuditi razmišljanje o zdravljenju odvisnosti s pomočjo motivacijskega intervjuja. Literatura Bye, K.E.  Moan, S.I., 2020. Trends in older adults’ alcohol use in Norway 1985–2019, Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 37(5), pp. 444-458. Dečman, M., 2010. Alkoholizem pri starostniku: diplomsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru. Available at: https://dk.um.si/izpisgradiva.php?Lang=slv&id=13218 [Accessed 28 October 2023]. Emiliussen, J., Andersen, K.  Nielsen Søgaard, A., 2019. What do elderly problem drinkers aim for? Choice of goal for treatment among elderly treatment-seeking alcohol-dependent patients. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 36(6), pp. 511-521. Klausen, H.S., Engelsen, S., Christiansen, R.  Emilliusen, J., 2020. Elderly Well-Being and Alcohol: A Tricky Cocktail. International Journal of Qualitative Methods, 19, pp. 1-8. Kogoj, A.  Ličina, M., 2013. Organske duševne motnje. In: P. Pregelj, B. Kores Plesničar, M. Tomori., B Zalar & S. Ziherl, eds. Psihiatrija. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana, pp. 148-149. Stran | 252 Kolšek, M., 2003. Predpisovanje psihotropnih zdravil v domu starejših občanov. In: M. Rus Makovec, ed. Raba, škodljiva raba in odvisnost od zdravil. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana, pp. 42-46. Kuerbis, A., Sacco, P., Blazer, G.D.  Moore A.A., 2014. Substance Abuse Among Older Adults. Clinics in Geriatric Medicine, 30(3), pp. 629-654. McInerney, K., Best, D.  Cross, A., 2023. Characteristics of people who have received treatment for late-onset problem drinking and alcohol use disorder: A systematic review and narrative synthesis. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 40(2), pp. 100-126. Miller, W.R.  Rollnick, S. 2013. Motivational Interviewing Helping People Change. 3rd ed. New York: The Guilford Press. Rus Makovec, M., 2016. Od škodljive rabe do odvisnosti. In: M. Pišljar, J. Milič, B. Pelhan & M. Pišljar, eds. Prepoznavanje in zdravljenje odvisnosti od alkohola – interdisciplinarni pogled. Idrija: Psihiatrična bolnišnica Idrija, pp. 37-36. Rus Prelog, P.  Kokalj, A., 2018. Najpogostejše duševne motnje v starosti in njihova obravnava. In: M. Tuš, ed. Prepoznava in zdravljenje duševnih motenj in bolezni. Ljubljana: Lekarniška zbornica Slovenije, pp. 47-59. Stran | 253 Možganska kap in rehabilitacija Dr. Anja Kokalj Palandačić Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Možganska kap je akutna možganska bolezen, tretji najpogostejši vzrok smrti v razvitih državah in pomemben vzrok invalidnosti odraslih v svetu. Pacienti imajo po možganski kapi več zdravstvenih težav, rehabilitacija je dolgotrajna in zaradi poslabšanja motoričnih in psihičnih funkcij postanejo odvisni od pomoči pri izvajanju osnovnih in instrumentalnih življenjskih aktivnosti. Za uspešno rehabilitacijo sta pomembna hitro prepoznavanje simptomov in zdravljenje s trombolizo. 1 Uvod V letu 1970 je Svetovna zdravstvena organizacija opredelila možgansko kap kot »nenadno nastali nabor žariščnih in globalnih nevroloških znakov in/ali simptomov, ki trajajo več kot 24 uri in so posledica motnje možganskega pretoka«. O prehodni ishemični motnji (tranzitorni ishemični napad, TIA) pa govorimo, kadar je trajanje simptomov krajše od 24 ur. Ločnica 24 ur je sicer arbitrarna, saj pri vsaj 25 % pacientov na slikovni diagnostiki ugotovimo trajno okvaro možganskega tkiva. Novejše definicije se opirajo predvsem na slikovno diagnostiko in ne več na časovne okvire. Možganska ishemična kap ima zelo visoko smrtnost in invalidnost zaradi obsežnih okvar možganskega tkiva (Cvetojevič  Pretnar Oblak, 2017). Tveganje za ponovitev možganske kapi je v prvih dneh in tednih zelo visoko (Tornyos, et al., 2021). Posamezniki, ki so doživeli možgansko kap, imajo večjo prevalenco sočasnih bolezni (43–94 % populacije) kot tisti brez možganske kapi. Stran | 254 2 Možganska kap Možganska kap lahko nastopi nenadoma ali počasi oziroma stopnjevano, z značilnimi znaki motenih možganskih procesov in fizioloških sposobnosti ter v začetku s počasnim razvojem poškodb tkiva. 2.1 Vrste možganske kapi V splošnem delimo možgansko kap na ishemično in hemoragično možgansko kap. Ishemična možganska kap nastane zaradi prekinitve dovoda krvi v možgane, kar vodi v nenadno izgubo funkcije, medtem ko pri hemoragični možganski kapi pride do razpoka žile. Neposredni vzrok za ishemično možgansko kap je aterosklerozni plak, ki iz maščobnih oblog in celičnih delov oblikuje zaporo krvne žile, kar z zaporedjem različnih dogodkov ustvari aterom (strdek ali tromb), ki zamaši žilo v delu možganov. Drugi neposredni vzrok predstavlja aterom, ki nastane drugje (najpogosteje v srcu ali drugje v veliki arteriji) in ga krvni tok prinese do možganov (embolus). V nekaj minutah pomanjkanje kisika (hipoksija) in krvnega sladkorja (hipoglikemija) vodi do ishemije in infarkta neposrednega tkiva. Sproži se ishemična kaskadna reakcija zaradi akumulacije natrija, kalcija in tekočine v poškodovanih možganskih celicah, kar vodi v sproščanje ekscitatornih nevrotransmiterjev in povzroči nadaljnjo poškodbo celic (Klanjšček, 2015; Donkor, 2018). Hemoragično možgansko kap delimo na znotrajmožgansko krvavitev, ki je najpogostejša oblika netravmatske možganske krvavitve (15 % primerov). Največkrat nastane zaradi nezdravljene ali neurejene arterijske hipertenzije, kar vodi v razpok majhnih žil in nastanek znotrajmožganskega hematoma. Subarahnoidalna krvavitev pa je druga, a redkejša oblika hemoragične možganske kapi (5 % primerov). Možganske žile, katerih stena se izboči in tvori t. i. anevrizmo, počijo in povzročijo subarahnoidalno krvavitev. Drugi razlogi za tovrstno krvavitev pa so povezani še z arterio-venskimi malformacijami, tumorji in antikoagulantnimi zdravili. Približno 65 % oseb s subarahnoidalno krvavitvijo preživi, pri čemer polovica preživelih ostane odvisna od drugih oseb zaradi hudega kognitivnega upada. Pri hemoragični možganski kapi pride do nastanka hematoma, ki pritiska na možgansko tkivo in ga poškoduje (Donkor, 2018). Stran | 255 V 80 % primerov je možganska kap posledica zapore (tomboze) možganske žile, medtem ko je v 20 % primerov posledica krvavitve. Možganske kapi lahko klasificiramo glede na lokacijo, področje žile, ki je prizadeto, in mehanizem nastanka. Najpogosteje uporabljena klasifikacija so TOAST kriteriji (angl. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), ki temeljijo na patofizioloških mehanizmih, kliničnih znakih in izvidih diagnostike (Klanjšček, 2015; Donkor, 2018). Tabela 1: Vrste možganskih kapi in vzroki Tip možganske kapi Vzroki Odstotek Tromboza velikih arterij Aterosklerotični plaki v velikih 20 % možganskih žilah vodijo do ishemije in kapi. Tromboza majhnih arterij Prizadeta je ena ali več žil v 25 % (lakunarna kap) možganih (mikroateromatoza). Kardiogena embolična kap V povezavi z aritimijo srca, 15 % boleznijo srčnih zaklopk, trombi v levem ventriklu Kriptogena kap Vzrok neznan 5–10 % Možganska kap zaradi drugih Na primer zloraba prepovedanih 20–25 % vzrokov drog (vir: Donkor, 2018) V sklop možganske kapi je treba omeniti še tranzitorni ishemični napad (TIA), ki je manjša ishemična možganska kap s slabšim pretokom krvi in možgansko disfunkcijo v omejenem območju, ima za posledico blažje in kratkotrajne klinične znake (govor, gibanje, pareza). Približno 20 do 25 % ishemičnih možganskih kapi napovejo prehodni ishemični simptomi, ki trajajo nekaj sekund ali minut, običajno manj kot uro. Opazovanje, ki opozori na klinično diagnozo TIA, pomaga k uvedbi preventivnih ukrepov (Couts, 2017; Amarenco, 2020). 2.2 Dejavniki tveganja Dejavnike tveganja za možgansko kap delimo na nespremenljive in spremenljive. Na nespremenljive dejavnike tveganja ne moramo vplivati. Sem spadajo starost, spol, genetske predispozicije in rasa. Starost je najmočnejši dejavnik tveganja za možgansko kap. Pri starejših od 55 let se tveganje za možgansko kap vsakih 10 let podvoji. Med spremenljive dejavnike tveganja spadajo arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, hiperlipidemija, srčno-žilna obolenja, atrijska fibrilacija, kajenje, uživanje alkohola, debelost, telesna neaktivnost, nepravilna prehrana in stres. Arterijska hipertenzija je drugi najpogostejši Stran | 256 dejavnik tveganja za možgansko kap. Pacienti s povišanim arterijskim tlakom imajo 3- do 4-krat večje tveganje. Arterijska hipertenzija vpliva na ožilje v možganih. Žilna stena se odebeli, posledično se zmanjša lumen žile in zmanjša/upočasni pretok krvi. Za kar 90 % možganskih kapi naj bi bili odgovorni spremenljivi dejavniki tveganja, a ker na vse te dejavnike lahko sami vplivamo, lahko posledično sami zmanjšamo tveganje za možgansko kap (Donkor, 2018). 2.3 Klinična slika Klinična slika možganske kapi je odvisna od lokalizacije in obsežnosti okvare možganskega tkiva. Izraz GROM naj bi laikom olajšal prepoznavanje znakov možganske kapi: • G – govor (nezmožnost govora ali slabo artikuliran govor), • R – roka (ohromelost ene roke, lahko hkrati tudi noge na isti strani), • O – obraz (povešen ustni kot na eni strani – asimetrija obraza), • M – minuta (hitro ukrepanje je pomembno). Pozorni moramo biti tudi na druge simptome, kot so: motnje vida, dvojni vid, nestabilna hoja, akutna zmedenost idr. Na podlagi klinične slike težko ločimo vrsto možganske kapi, zato si moramo pomagati s slikovno diagnostiko. Simptomatika, ki bi lahko govorila v prid možganski krvavitvi, je motnja zavesti, hud glavobol, slabost in bruhanje idr. (Klanjšček, 2015). 3 Obravnava možganske kapi 3.1 Obravnava možganske kapi na terenu Če posumimo, da gre pri pacientu za možgansko kap, je treba najprej preveriti vitalne funkcije (dihalno pot, krvni tlak, saturacijo, krvni sladkor) in nemudoma organizirati prevoz v bolnišnico. Zaradi različnih vrst zdravljenj možganske kapi, ki so odvisna od časa začetka simptomov, moramo kar se da natančno določiti čas začetka simptomov. To izvemo od pacienta ali svojcev. Potrebujemo tudi podatke o sočasnih boleznih in zdravilih, ki jih pacient prejema. Uvedemo intravenozni kanal, po katerem bomo dovajali fiziološko raztopino, če bi bil pacient hipotenziven. Med transportom ves čas spremljamo vitalne funkcije. Ob znižanju vrednosti nasičenosti krvi in tkiv s kisikom (saturacijo) pod 94 % pacientu preko Venturijeve maske apliciramo kisik, korigirati pa moramo tudi hipoglikemijo, če bi bila ta prisotna (Klanjšček, 2015). Stran | 257 3.2 Obravnava možganske kapi v bolnišnici Ob prihodu pacienta v bolnišnico ponovno izmerimo vitalne funkcije in odvzamemo kri za laboratorijske preiskave (hemogram, dušični retenti, elektroliti, srčni markerji in testi koagulacije). Zdravnik opravi nevrološki pregled in oceni stopnjo prizadetosti pacienta. Opravimo nujno slikovno diagnostiko, najpogosteje naredimo nativno računalniško tomografijo (CT) možganov, lahko tudi slikanje s prikazom možganskega žilja (CT možganov s perfuzijo ali CT angiografijo možganskega žilja). Če ocenimo, da pacient izpolnjuje kriterije za zdravljenje s trombolizo, terapijo začnemo čim prej (Klanjšček, 2015). 3.3 Trombolitično zdravljenje Cilj zdravljenja ishemične možganske kapi je čimprejšnje raztapljanje krvnega strdka, ki je zamašil arterijo. Zdravljenje imenujemo troboliza, pri čemer intravenozno apliciramo zdravilo – rekombinantni tkivni aktivator plazminogena. Za tovrstno zdravljenje so primerni pacienti s simptomatiko akutne možganske kapi najkasneje 4,5 ure po začetku simptomov. Kontraindikacije za trombolizo pa so: prisotnost možganske krvavitve, neurejen krvni tlak, hipoglikemija ali hiperglikemija (< 3 mmol/l, > 22 mmol/l), ki ju ni možno korigirati, pomanjkanje trombocitov in motnje koagulacije krvi, predhodna možganska kap ali poškodba v zadnjih 3 mesecih, stanje po znotrajmožganski krvavitvi idr. (Klanjšček, 2015). Pomembno za potek možganske kapi je lokacija prekinitve obtoka in stopnja kolateralnega krvnega obtoka, ki pomembno vplivata na revitalizacijo okolnega tkiva. Zapora možganske arterije na samem mestu trajno prekine dotok kisika in so celice trajno poškodovane (mrtvo tkivo), okoli poškodovanega tkiva je območje penumbre (sence), kjer je pretok krvi še delno ohranjen in se ob dovolj hitri intervenciji še lahko delno ali v celoti popravi. Zato je uspešnost zdravljenja odvisna od pretečenega časa od pojava prvih znakov in začetka zdravljenja (Wouters, et al., 2018). Stran | 258 Področje mrtvega tkiva Področje penumbre/sence Slika 1: Možganska kap ishemične oblike (vir: risba, Marjan Ptičak, lastnoročno, 2024) 3.4 Endovaskularna terapija Če po trombolizi ne pride do vzpostavitve pretoka skozi prizadeto žilo ali pa je tromboliza kontraindicirana, je možno zdravljenje nadaljevati s poskusom endovaskularne mehanske odstranitve tromba (Klanjšček, 2015). 3.5 Telekap V vseh regionalnih bolnišnicah po Sloveniji ni možno dostopati do nevrologa, zato je v letu 2014 zaživel projekt Telekap. Iz katerekoli bolnišnice je možno 24 ur na dan telefonsko konzultirati specialista nevrologije z izkušnjami z obravnavo pacientov z možgansko kapjo, ki pregleda CT slike, EKG, laboratorijske izvide ter izda priporočilo glede zdravljenja pacienta (Klanjšček, 2015). 3.6 Zdravstvena nega pacienta z možgansko kapjo Možganska kap zahteva monitoring kritično ogroženih pacientov in intenzivno obravnavo, ki vključuje: • spremljanje funkcije srca (atrijske fibrilacije, aritmije, resne bolezni srca), ki bi zahtevale nujno medicinsko pomoč; Stran | 259 • merjenje krvnega tlaka, ki zahteva stabilizacijo na nižji ravni pod 180/110; • podporo dihalni poti in merjenje nasičenosti krvi in tkiv s kisikom, ki naj bo nad 94 % SpO2 (hipoksični, nezavestni); • podporo hipovolemiji z intravenozno aplikacijo predpisane tekočine običajno fiziološke raztopine (meritve centralnega venskega pritiska (CVP); • merjenje temperature jedra, običajno prisotna hipertermija, doseči normotermijo; • merjenje glukoze v serumu; pri hipoglikemiji pod 60 mg/dl je treba doseči normoglikemijo; • aplikacijo predpisane terapije za nižanje krvnega tlaka, stabilizacijo vitalnih funkcij in aplikacijo intravenske fibrinolitične terapije (Jauch, et al., 2013). Pacient se po zaključeni intenzivni obravnavi usposablja za samostojno opravljanje življenjskih aktivnosti in se vključi v proces rehabilitacije v multidisciplinarnem timu, ki vključuje zdravnika nevrologa, zdravnika fiziatra, zdravnika internista, diplomirano medicinsko sestro, tehnika zdravstvene nege, delovnega terapevta, fizioterapevta, psihologa, socialnega delavca, prehranskega svetovalca, kineziterapevta, logopeda in druge. Uspešnost zdravljenja je odvisna od več dejavnikov (obseg in področje prizadetosti, pretekli čas od pojava simptomov do zdravljenja, pridružene bolezni, zdravila, starost, funkcionalni status pred kapjo). Zdravstveni izidi po možganski kapi so zelo resni, približno 40 % do 45 % pacientov v prvem mesecu po utrpeli možganski kapi ima zelo hude funkcionalne omejitve in od teh ima 30 % pacientov pomembno zmanjšane funkcionalne sposobnost in pri približno 30 % pacientov so sposobnosti pomembno zmanjšane tudi pet let in več po kapi (Pallessena, et al., 2013; Čenč, et al., 2020). Tako se osebe po preživeli možganski kapi soočajo z hudo invalidnostjo, zato dobra družinska oskrba, socialna integracija in udejanjanje strategij promocije zdravja s ciljem nadzora dejavnikov tveganja predstavljajo pomemben del rehabilitacije. Posledice po možganski kapi močno prizadenejo pacienta in svojce. Prizadetost je odvisna od več dejavnikov (predel možganov, obseg, komorbidnost, zdravila, starost in drugo). Zdravstveni, psihosocialni in mišično gibalni zapleti se kot posledica ishemične možganske kapi pojavijo v prvih tednih, mesecih po akutnem zdravljenju. Taki pacienti imajo motnje gibanja in hoje, govorne motnje z razumevanjem, ovire v komunikaciji, prostorski orientaciji, Stran | 260 pojavijo se kognitivne motnje in psihične spremembe, motnje vida, motnje požiranja; inkontinenca in bolečina. Zdravstvena obravnava v okviru primarnega zdravstvenega varstva z opolnomočenjem pacientov in svojcev je zelo zahteven in dolgotrajen proces, odvisen predvsem od pacienta in njegovega sodelovanja (Chonan, et al., 2019). Dolgoročno preprečevanje ponovitve možganske kapi običajno vključuje antiagregacijsko ali antikoagulantno zdravljenje (odvisno od etiologije), normalizacijo krvnega tlaka in lipidov, stabilizacijo glikemije, opuščanje kajenja ter svetovanje glede prehrane in življenjskega sloga (Bizovičar  Kovačec Herman, 2018; Chonan, et al., 2019). Z zdravstveno vzgojnim delom se podpirajo pacienti v aktivnem prevzemanju nalog za doseganje dolgoročnih ciljev. Vrnitev v domače okolje pomeni veliko spremembo za bližnje svojce, ki bodo prevzeli dodatno vlogo negovalca obolelega svojca z vsemi kognitivnimi, vedenjskim in psihičnimi spremembami (Čenč, et al., 2020). 4 Zaključek Možganska kap je urgentno stanje in pomemben vzrok smrtnosti. Z novimi načini zdravljenja in ob hitrem ukrepanju lahko preprečimo popolno poškodbo možganskega tkiva. Rehabilitacija po možganski kapi glede na obseg okvare maksimalno usposobi pacienta za relativno samostojno opravljanje osnovnih in/ali instrumentalnih aktivnosti. Zdravstveno stanje po možganski kapi se redko povsem povrne na začetno raven. Pacienti v nadaljevanju prejmejo navodila za vzdrževanje stabilnega stanja vseh funkcionalnih in kognitivnih funkcij s spremljanjem morebitnih znakov poslabšanja nekaterih gibalnih ali drugih sposobnosti. Literatura Amarenco, P., 2020. Transient Ischemic Attack. The New England Journal of Medicine, 382, pp. 1933-1941. Bizovičar, N.  Kovačec Hermann, T., 2018. Postavljanje ciljev pri bolniku po možganski kapi. Rehabilitacija, XVII(supl. 1). Chohan, A.S., Venkates, K.P. & How, H.C., 2019. Long-term complications of stroke and secondary prevention: an overview for primary care physicians. Singapore Medical Journal, 60(12), pp. 616-620. Stran | 261 Coutts, S., 2017. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack. Continuum (Minneap Minn), 23(1), pp. 82-92. 10.1212/CON.0000000000000424. Cvetojević, Z.  Pretnar Oblak, J., 2017. Ishemična možganska kap – posebnosti pri zdravljenju starostnikov. Farmacevtski vestnik, 68, pp. 123-135. Čanč, T., Adlešič, B.  Golja, N., 2020. Obremenjenost svojcev, ki za bolnike po možganski kapi skrbijo doma. Rehabilitacija, XIX(1). Donkor, E.S., 2018. Stroke in 21st century: a snapshot of the burden, epidemiology and quality of life. Stroke Research and Treatment. 10.1155/2018/3238165. Jauch, C.E., Saver, J.L., Adams, H.P., Bruno, A., Connors, B.J.J, Bart, M., Demaerschalk, B.M., Khatri, P., McMullan W.P., Qureshi, A.I., Rosenfield, K., Scott, P.A., Summers, D.R., Wang, D.Z., Wintermark, M. & Yonas, H., 2013. Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke, 44, pp. 870-947. 10.1161/STR.0b013e318284056. Klanjšček, G., 2015. Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo. Farmacevtski vestnik, 66, pp. 49-55. Luengo-Fernandez, R., Paul, L.M.N, Gray, M.A., Pendelburym S.T., Bull, L.M., Welch, S., Cuthbertson, F. & Rothwell, P., 2013. Population-Based Study of Disability and Institutionalization After Transient Ischemic Attack and stroke 10-Year Results of the Oxford Vascular Study. Stroke, 44, pp. 2854-2861. 10.1161/STROKEAHA.113.001584. Pallesena, H., Pedersenc, D.A.  Holst, R., 2013. Health and functioning in a stroke population five years after first incidence. Scandinavian Journal of Disability Research, 16(2), pp. 114-126. 10.1080/15017419.2012.761154. Tornyos, D., Bálint, A., Kupó, P., El Abdallaoui, O. E. A. & Komócsi, A., 2021. Antithrombotic Therapy for Secondary Prevention in Patients with Non-Cardioembolic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Systematic Review. Life (Basel, Switzerland), 11(5), p. 447. 10.3390/life11050447. Wouters, A., Nysten, C., Thijs, V. & Lemmens, R., 2018. Prediction of Outcome in Patients With acute ischemic stroke Based on initial severity and improvement in the First 24 h. Frontiers in Neurology, 9, p. 308. 10.3389/fneur.2018.00308. Stran | 262 Delirij v starosti in zdravstvena nega Dr. Anja Kokalj Palandačić Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Delirij predstavlja akutno duševno motnjo in življenjsko ogrožajoče zdravstveno stanje z značilnimi znaki kvalitativno motene zavesti, motenj orientacije, mišljenja, zaznavanja in vedenja ob spremljajočih vegetativnih znakih. Izražena je visoka življenjska ogroženost starejših zaradi starostnih sprememb v funkcioniranju možganov, organskih sistemov in sočasnih telesnih in/ali duševnih bolezni. Pri starejših osebah brez kognitivnega upada delirij hitreje prepoznamo. Težavo pa predstavlja prepoznava delirija pri starejši osebi z demenco zmerne in napredovale stopnje, saj sta si klinični sliki delirija in demence lahko zelo podobni. Standard obravnave vključuje diagnostiko, zdravljenje in zdravstveno nego . Aktivnosti zdravstvene nege so usmerjene v opazovanje kliničnih znakov in sprememb stanja zavesti z merjenjem vitalnih funkcij ter oceno življenjske ogroženosti. Nemir in agitacijo starejše osebe je treba učinkovito obvladovati z vedenjskimi, fizičnimi in/ali kemičnimi sredstvi. Indikacijo za uvajanje omejitvenih ukrepov naj vedno oceni zdravnik, protokolu pri izvajanju sledijo aktivnosti zdravstvene nege. Pri obravnavi je potrebno izvajanje preventivnih ukrepov za zmanjšanje varnostnih zapletov, kot so poškodba kože zaradi pritiska, dehidracija, infekcije, padci in neželeni učinki zdravil. Pozorni smo na zadosten vnos hranil in tekočine ter primerno izločanje urina in odvajanje blata. Spremljamo vse druge življenjske aktivnosti pri starejši osebi in v sodelovanju z drugimi strokovnjaki izvajamo najoptimalnejše ukrepe pri celostni obravnavi. 1 Uvod Delirij je resno in akutno bolezensko stanje, ki je po Ameriški klasifikaciji duševnih motenj (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) definirano kot nenadno nastala motnja pozornosti in orientacije, ki čez dan niha v stopnji prizadetosti. Dodatno mora biti prisoten še novonastali upad v kognitivnem funkcioniranju (spominske motnje, motnje v vidnoprostorskih funkcijah, jeziku). Tako motnje pozornosti kot upada v kognitivnem funkcioniranju ne moremo razložiti z drugo že obstoječo ali nastajajočo nevrokognitivno motnjo (na primer demenco) in ob tem ne sme biti prisotne kvantitativne motnje zavesti (na primer kome) (American Psychiatric Association, 2013). Stran | 263 Prevalenca delirija med starejšimi znaša pri hospitaliziranih pacientih v 18-odstotnem do 35-odstotnem deležu, na mehanski ventilaciji okoli 80-odstotnem, v domovih starejših okoli 60-odstotnem in v paliativni obravnavi okoli 30-odstotnem deležu (Loftus  Wiesenfeld, 2017; Morandi, et al., 2019; Gaertner, et al., 2022). Delirij, nacepljen na demenco, prizadane med 22 % do 89 % starejših oseb, ki so hospitalizirane ali živijo v domu starejših občanov (Krzych, et al., 2020; Nichingam & Caplan, 2021). Prognostična ocena delirija je povezana z večjo stopnjo umrljivosti, daljšim bivanjem v bolnišnici, višjim tveganjem za poslabšanje kognitivnih sposobnosti ter večjo stopnjo odvisnosti pri samooskrbi (Loftus  Wiesenfeld, 2017; Morandi, et al., 2019). Poleg vsega tega pa je delirij izjemno stresen dogodek tako za pacienta kot za njegove svojce (Nichingam & Caplan, 2021). Delirij lahko nastane sočasno ob demenci, kar imenujemo delirij, nacepljen na demenco. Ker sta si klinični sliki delirija in demence lahko podobni, je delirij ob demenci težje prepoznati, predvsem na urgenci, v enotah intenzivne terapije ali v situacijah, ko svojci niso prisotni ob pacientu (Nichingam & Caplan, 2021). 2 Patofiziologija delirija Delirij je eno najpogostejših urgentnih nevropsihiatričnih bolezenskih stanj, ki se razvije akutno ali subakutno, ponavadi kot posledica drugega bolezenskega stanja v telesu (Morandi, et al. 2019; Krzych, et al., 2020). Povečano tveganje za razvoj delirija pri starejši osebi lahko razlagamo s krhkostjo, vnetnimi in oksidativnimi procesi v centralnem živčevju, motnjo v cirkadianem ritmu in nevroendokrinimi motnjami (Krzych, et al., 2020; Morandi & Bellelli, 2020). Vse hipoteze o patofiziologiji delirija so nezadostne, saj ne upoštevajo vpliva različnih dejavnikov. Posledično se kljub omejitvam uporablja razdelitev vzrokov na predispozicijske in sprožilne dejavnike tveganja (tabela 1). Povezanost predispozicijskih in sprožilnih dejavnikov pomeni, da lahko starejša oseba, ki ima predispozicijski dejavnik, že ob manjšem sprožilnem dejavniku razvije delirij. Najpogostejši sprožilni dejavnik so okužbe (16–67 % primerov), medtem ko je demenca najpogostejši predispozicijski dejavnik za razvoj delirija (Krzych, et al., 2020). Dejavniki tveganja za delirij pri starejših so še multimorbidnost, polifarmacija, patološki izvidi, fizično omejevanje in drugo (Morandi, et al., 2019; Bergjan, et al., 2020). Tabela 1: Predispozicijski in sprožilni dejavniki za delirij Predispozicijski dejavniki Sprožilni dejavniki Starost  70 let Zdravila Stran | 264 Predispozicijski dejavniki Sprožilni dejavniki Spol: moški Akutna življenjsko nevarna bolezen, demenca, kognitivne motnje Demenca, kognitivne motnje Okužbe (sečil, pljučnica) Depresija Motnje elektrolitov, presnovna neravnovesja Motnje vida in sluha Zmanjšana prekrvavitev in pljučna insuficienca (hipoksija, šok, anemija, kronična obstruktivna pljučna bolezen, srčno popuščanje) Motnje pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti Možganske bolezni (krvavitev, infekcija, ishemija, (dnevne življenjske dejavnosti) rakava bolezen) Nepokretnost, zlomi in funkcionalna odvisnost Bolečina Slabša prehranjenost in dehidracija Medicinsko negovalni posegi, urinski kateter, operacija, anestezija, uporaba varovalnih ukrepov, veliko število posegov, intenzivna nega, dolgotrajno bivanje na urgenci (>12 ur) Multimorbidnost Pomanjkanje in/ali preveč senzornih dražljajev Možganska kap v anamnezi Stresne situacije (na primer zaradi neznanega okolja – bivanja v bolnišnici) Socialna izolacija Pomanjkanje spanja Neprepoznan delirij, fokus akutna stanja Motena kontrola odvajanja urina in/ali blata (vir: Hochstrasser, 2010) 3 Klinična slika delirija Začetek je običajno akuten in se čez dan zelo spreminja, intervali motenj zavesti se izmenjujejo s drugimi vedenjskimi znaki. Skupno trajanje motnje je običajno do tri dni ali en teden, lahko tudi dlje. Glede na nivo psihomotorične vznemirjenosti ločimo tri tipe delirija: • hipoaktivni delirij, ki je pogostejši pri starejših ljudeh (19–71 %) in se kaže z upočasnjeno motorično aktivnostjo s počasnimi, zapoznelimi gibi, tudi pri govornem izražanju. Pacienti so videti apatični, brezvoljni in komaj čustveno odzivni. Prepoznavanje delirija je težje ali pa se zamenja za demenco ali depresijo in ima posledično najslabšo prognozo; • hiperaktivni delirij je manj pogost (15–46 %), pri njem pa obstaja neustrezna čezmerna aktivnost, ki lahko vodi do tavanja, iskanja, brskanja in izbruhov verbalne in fizične agresije. Čustvene reakcije, kot sta jeza ali strah, je mogoče razložiti z odzivom na iluzije, halucinacije in/ali preganjalne blodnje. Hiperaktivni in prestrašeni pacienti so pogosto v stanju vznemirjenosti z neprestanim nerazumljivim in nerazločnim govorjenjem. Ker so znaki hitreje prepoznavni in pacienti težje sodelujejo pri zdravljenju, se ta oblika delirija hitreje in lažje zdravi; Stran | 265 • delirij mešane oblike (43–56 %) pa se kaže v neenakomernih intervalih menjave hipo in/ali hiperaktivnih znakov (Hochstrasser, 2010). Pogosto so pacienti čez dan zaspani, psihomotorično upočasnjeni, ponoči pa nemirni in agitirani. Drugi nevrološki in motorični simptomi lahko vključujejo različne motnje gibanja in koordinacije, kot so ataksija, mioklonus, tremor ter različne jezikovne in govorne motnje. Pri starejših pacientih se lahko pojavita urinska in fekalna inkontinenca (Hochstrasser, 2010). 4 Diferencialno diagnostična obravnava in prepoznava delirija Delirij je v večini primerov mogoče klinično prepoznati po nenavadnem vzorcu simptomov in po njegovih glavnih značilnostih (motnje zavesti, spremenjene kognitivne sposobnosti), nenadnem nastopu ter po nihajoči in prehodni naravi (Gaertner, et al., 2022). Težava pri prepoznavi delirija pa nastane, ko imajo pacienti že demenco in s tem zmanjšano kognitivno funkcioniranje. Pri pacientih z začetno ali zmerno demenco bomo delirij lažje prepoznali, saj je upad v kognitivnem funkcioniranju pri deliriju očiten, medtem ko so z napredovanjem demence razlike med demenco in delirijem vedno manjše. Ravno zaradi tega je kritični korak pri prepoznavi delirija, nacepljenega na demenco, heteroanamneza. S heteroanamnezo pridobimo informacije, ali je prišlo do nenadnega poslabšanja kognitivnega funkcioniranja glede na predhodno stanje. Ob odsotnosti heteroanamneze moramo kognitivni upad ali spremenjen nivo zavesti obravnavati kot delirij, dokler ne dokažemo drugače (Nichingam & Caplan, 2021). Diagnozo delirija, nacepljenega na demenco, pa lahko postavimo šele, ko prepoznamo sprožilni dejavnik, ki so najpogosteje telesna bolezen ali okužba, operacija in hospitalizacija (Nichingam & Caplan, 2021). Za to je potreben natančen pregled zgodovine zdravstvenih težav, uporaba laboratorijskih in slikovnih preiskav za potrditev poslabšanja že obstoječe bolezni ali nastanek nove bolezni. Ob prepoznavi vzroka moramo le-tega obravnavati in zdraviti (Kirpinar, 2017). Od preiskav nam je lahko v pomembno pomoč elektroencefalogram (EEG). Če je na EEG zaznati difuzno upočasnjeno možgansko aktivnost, nam lahko pojasni delirij pri kognitivno ohranjeni starejši osebi ter ovrže sum na delirij, nacepljen na demenco, epilepsijo temporalnega režnja in nekonvulzivni epileptični status. Od vseh demenc ima demenca z Lewyjevimi telesci (angl. Lewy Body dementia, LBD) najbolj podobno klinično sliko deliriju. Pomembno je vedeti, da LBD nastane postopno, v nasprotju z akutno nastalim delirijem. Prisotnost parkinsonskih Stran | 266 motoričnih simptomov prav tako kaže na prisotnost LBD. Zaradi uporabe zdravil je pomembno razlikovanje med LBD in delirijem, saj lahko uporaba dopaminergičnih zdravil (klasični antipsihotiki) pri pacientih z LBD povzroči nepovratne motorične okvare (Fillit, et al., 2017). Depresija in hipoaktivni delirij sta si lahko podobna v t. i. negativnih simptomih (apatija, brezvoljnost, čustvena neodzivnost). Motnje v razpoloženju, ki jih opazimo pri deliriju, nastanejo akutno, zato moramo te simptome obravnavati kot delirij, dokler ne dokažemo nasprotno (izključimo možne vzroke za delirij). Če na delirij ne pomislimo in predpišemo antidepresiv, lahko povzročimo poslabšanje delirija zaradi samega vpliva zdravila in neprimernega zdravljenja delirija (Fillit, et al., 2017). Tveganje za delirij ocenimo v preddelirantem stanju z opazovanjem, pogovorom in presejalnimi testi. Opazovanje vključuje orientacijo, vedenje, komunikacijo, prisotnost halucinacij ali iluzij ter psihomotorno aktivnost (hipo- ali hiperaktivnost). Posamezni znaki se hitro spreminjajo, pojavljajo se spominske motnje za sedanje dogodke, dezorientacija v kraju in času, spremenjena motorična aktivnost, spremenjena govorica (na primer logoreja), halucinacije (vidne), prestrašenost, nespečnost in popolna odsotnost spanja ali sprememba ciklusa budnosti in spanja, nočno poslabšanje simptomov in nočne more (Gaertner, et al., 2022). Pravočasno prepoznavanje nezanesljivih znakov, uporaba presejalnih testov za ugotavljanje delirija, na primer Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) , ki ima visoko občutljivost in specifičnost z odzivnostjo na značilnosti patologije, kot sta nihanje ali resnost simptomov, so aktivnosti zdravstvene nege. Pacienti z delirijem so kritično bolni in sodijo v intenzivno zdravstveno obravnavo. Tabela 2. Presejalni test za delirij 0 – odsoten Simptomi 1 – zmerno 2 – zelo izražen 1 Dezorientacija 0 Izražena dezorientacija v času in kraju ali vedenju, neprepoznavanje oseb v 1 okolju 2 2 Neustrezno vedenje 0 Ravnanje, ki ni primerno za kraj, čas in/ali osebo; na primer vlečenje katetrov 1 oziroma povojev, poskusi vstajanja iz postelje, če je kontraindicirano, neustrezne 2 informacije itd. 3 Neprimerna komunikacija 0 1 2 Stran | 267 0 – odsoten Simptomi 1 – zmerno 2 – zelo izražen Neprimerna komunikacija v kraju, času in/ali osebi, na primer inkoherentno govorjenje ali celo odsotnost komunikacije; nesmiselno ali nerazumljivo izražanje 4 Iluzije/halucinacije 0 Običajno pacienti vidijo stvari in/ali slišijo glasove ali zvoke, ki jih ni, izkrivljeno 1 zaznavanje vizualnih vtisov. 2 5 Psihomotorična upočasnjenost/(ne)aktivnost 0 Upočasnjena odzivnost, malo ali nič spontane aktivnosti/izražanja, na primer če 1 pacienta dregnemo, je reakcija zapoznela in/ali pacienta ni mogoče prebuditi. 2 Skupno točk:  2 točk – ni delirija  2 točk – mogoč delirij Legenda: Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) (vir: Lütz, et al., 2007) V praksi zdravstvene nege je primerno opraviti presejanje za delirij s standardizirano lestvico z dobrimi psihometričnimi lastnostmi in zraven opazovati ter dokumentirati vse znake delirija, ki opozarjajo na resnost zdravstvenega stanja. 5 Obravnava delirija Delirij, ki nastane v bolnišnici, je povezan z daljšo ležalno dobo in visokim tveganjem za smrtnost, predvsem zaradi možnosti razvoja kronične dihalne odpovedi ob dolgotrajni mehanski ventilaciji, visokem tveganju za okužbo in nepokretnosti. Pri preživelih delirij poveča tveganje za okvaro kognitivnih funkcij in razvoj demence tudi več mesecev po hospitalizaciji. V več kot 40 % primerov pa bi delirij lahko preprečili (Krzych, et al., 2020). V zadnjih letih so bile objavljene različne raziskave, ki so preučevale nemedikamentozne tehnike preprečevanja in zdravljenja delirija (Burton, et al., 2021; Nichingam & Caplan, 2021; Morandi, 2022). Intervence naj bi načrtovali in izvajali interdisciplinarni timi, kjer naj bi sodelovali geriater ali specialist druge medicinske vede, medicinska sestra, fizioterapevt, delovni terapevt, logoped, dietetik, klinični farmacevt in socialni delavec (Morandi & Bellelli, 2020). Preventivni in nemedikamentozni ukrepi (pomirjanje, pogovor, preusmerjanje) imajo terapevtski pomen ob aplikaciji predpisane terapije. Med bistvenimi ukrepi je treba upoštevati aktivnosti in intervencije zdravstvene obravnave, kot so: Stran | 268 • ustrezno zdravljenje sočasnih bolezni (multimorbidnost); • ustrezno obvladovanje bolečine (ocena, terapija); • elektrolitsko ravnovesje in dovajanje tekočin (laboratorijske preiskave krvi, tekočin); • preprečevanje motenj nočnega spanja (pogosti pregledi, meritve, zdravstvena nega, intenzivna nega); • mobilizacija in spremembe položaja v postelji, kolikor je to mogoče; • načrtovanje aktivnosti zdravstvene nege, vključno z razdeljevanjem zdravil, beleženjem vitalnih znakov, aplikacijo intravenske terapije idr.; • izogibanje socialni prikrajšanosti (ohranjeni socialni stiki znanih oseb, fotografije); • zmanjšanje ukrepov, ki omejujejo svobodo (na primer posteljne ograje in tujki, kot so katetri, infuzije, cevke); • urejeno okolje: zmanjšanje hrupa, menjavanje osebja, primerna osvetljenost prostora; • usmerjanje pacientov v samooskrbo; odločanje, jasna navodila, očesni stik, uporaba očal; • opazovanje pacienta; preceniti svobodno gibanje brez varnostnih tveganj. Standard zdravstvene nege osebe z delirijem zahteva natančno opazovanje kliničnih znakov, merjenje vitalnih znakov, nadzor vnosa tekočin, oceno primerne prehranjenosti, oceno tveganj za varnostne zaplete (padci, poškodba kože zaradi pritiska, dehidracija, infekcije, neželeni učinki terapije), oceno bolečine in aplikacijo predpisane terapije. Podporne aktivnosti zdravstvene nege vključujejo neprekinjeno spremljanje in izvajanje preostalih življenjskih aktivnosti, kot so spanje, osebna higiena, izogibanje nevarnostim v okolju, oblačenje, odnosi z ljudmi in izražanje potreb in čustev, učenje in pridobivanje znanja (Loftus  Wiesenfeld, 2017). Pacienti se po hudem stanju napetosti, čustvene nestabilnosti, zmedenosti, tesnobe in strahu umirijo, zaspijo za določen čas in se zbudijo lucidni. Običajno obstaja popolna ali delna amnezija, povezana z delirijem, pri čemer se lahko bežno spominjajo določenih psihotičnih izkušenj. Izgubo nadzora mnogi pacienti doživljajo kot zelo stresno s spoznanjem, da je s psihičnim stanjem nekaj narobe. Zato je opazovanje verbalne in motorične aktivnosti med delirijem pomemben del, ker pacienti poskušajo vzpostaviti »normalno« funkcionalno stanje. Prisotnost znane osebe pozitivno vpliva na pacientovo zdravstveno stanje, ker nudi občutek varnosti (Gaertner, et al., 2022). Stran | 269 Medikamentozno zdravljenje delirija z zdravili ni rutinsko in se lahko uporabi le, ko so nemedikamentozne intervencije neučinkovite. Antipsihotiki se niso izkazali kot učinkoviti pri krajšanju trajanja delirija ali krajšanju hospitalizacij, a se uporabljajo v nizkih odmerkih predvsem za obvladovanje simptomov pri pacientih, ki so zaradi delirija lahko nevarni sebi ali drugim (Nichingam & Caplan, 2021). 6 Zaključek Delirij je življenjsko ogrožajoče stanje, ki zahteva takojšnjo obravnavo in interdisciplinarni večdimenzionalni diagnostični ter terapevtski pristop. Zaradi pomanjkanja specifičnih medikamentoznih in nemedikamentoznih intervencij je delirij naraščajoča bolezen starejših oseb. Pomembno je, da se vsi udeleženci zdravstvenega procesa zavedamo, da je delirij bolezen, ki jo lahko z ustreznimi intervencijami preprečimo, hkrati pa znamo prepoznati njegove simptome in ga zdraviti. Literatura American Psychiatric Association, 2013. th Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5 ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. Bergjan, M., Zilezinski, M., Schwalbach, T., Franke, C., Erdur, H., Audebert, J.H.  Hauß, A., 2020. Validation of two nurse-based screening tools for delirium in elderly patients in general medical wards. BMC Nursing, 19, p. 72. 10.1186/s12912-020-00464-4. Burton, J.K., Craig, L.E., Yong, S.Q., Siddiqi, N., Teale, E.A., Woodhouse, R., Barugh, J.A., Shepherd, M.A., Brunton, A., Freeman, C.S., Sutton, J.A.  Quinn, T.J., 2021. Non-pharmacological interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Systematic Review, 7. 10.1002/14651858.CD013307. Fillit, H.M., Rockwood¸ K.  Young, J., eds, 2017. Brocklehursts texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc. pp. 426-428. Gärtner, J., Reinholz, S., Kunz, R., Jentschke, E.  Roch, C., 2022. Sinnvolle Strategien für die Versorgung im Delir. Perspektiven der Onkologie, Deutsches Ärzteblatt, pp. 12-16. Henao-Castaño A.M., Pachón, L.E.  Monroy, J.D., 2020. Nursing Delirium Screening Scale, a Tool for Early Detection of Delirium: Integrative Review. Aquichan, 20(4). 10.5294/aqui.2020.20.4.5. Stran | 270 Hochstrasser, M., 2010. Delirium beim älteren Menschen frühzeitig erkennen & behandeln. Zürich: Fachschule für Intensiv- und Notfallpflege Stadtspital Triemli, p. 7. Kirpinar, I. 2018. Delirium: Clinical Features, Diagnosis and Differential Diagnosis. In: A. Isik & G. Grossberg, eds. Delirium in Elderly Patients. New york: Springer. pp. 19-37. Krzych, Ł.J., Rachfalska, N. & Putowski, Z., 2020. Delirium Superimposed on Dementia in Perioperative Period and Intensive Care. Journal of Clinical Medicine, 13(9). Lütz, A., Radtke, F.M., Franck, M., Seeling, M., Gaudreau, J.D., Kleinwächter, R., Kork, F., Zieb, A., Heymann, A.  Spies C.D., 2008. The Nursing Delirium Screening Scale (NU-DESC). Anesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 43(2), pp. 98-102. Loftus, C.A.  Wiesenfeld, L.A., 2017. Geriatric Delirium Care: Using Chart Audits to Target Improvement Strategies. Canadian Geriatrics Journal, 20(4), pp. 246-250. Mitchell, G., Scott, J., Carter, G. & Brown Wilson, C., 2021. Evaluation of a delirium awareness podcast for undergraduate nursing students in Northern Ireland: a pre−/post-test study. BMC Nursing, 20. 10.1186/s12912- 021-00543-0. Morandi, A., Pozzi, C., Milisen, K., Hobbelen, H., Bottomley, M.J., Lanzoni, A., Tatzer, C.V., Carpena, G. M., Cherubini, A., Ranhoff, A., MacLullich, M.J.A., Teodorczuk, A. & Bellelli, G., 2019. An interdisciplinary statement of scientific societies for the advancement of delirium care across Europe (EDA, EANS, EUGMS, COTEC, IPTOP/WCPT). BMC Geriatrics, 19. 10.1186/s12877-019-1264-2. Morandi, A.  Bellelli, G., 2020. Delirium superimposed on dementia. European Geriatric Medicine, 11(1), pp. 53-62. Morandi, A., Wittmann, M., Bilotta, F.  Bellelli, G., 2022. Advancing the Care of Delirium and Comorbid Dementia. Geriatrics, 7, p. 132. 10.3390/geriatrics7060132. Nitchingham, A.  Caplan, G.A., 2021. Current Challenges in the Recognition and Management of Delirium Superimposed on Dementia. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 17, pp. 1341-1352. Stran | 271 Fizioterapevtska obravnava po možganski kapi Dr. Monika Zadnikar, viš. pred. Izvleček Možganska kap (ang. stroke) je akutna nevrološka motnja, ki se pojavi, ko je prekinjena oskrba možganskega tkiva s krvjo, kar povzroči poškodbe možganskih celic zaradi pomanjkanja kisika in hranil. Možganska kap zahteva takojšnjo medicinsko oskrbo. Fizioterapevtska obravnava starejših oseb po možganski kapi je ključnega pomena za obnovitev funkcionalnih sposobnosti in izboljšanje kakovosti življenja. 1 Uvod Čas je ključnega pomena pri zdravljenju možganske kapi. Zdravniško oskrbo je treba poiskati takoj, saj se lahko z ustreznim zdravljenjem možnosti za okrevanje znatno povečajo. Zdravljenje se lahko razlikuje glede na vrsto kapi, vendar lahko vključuje zdravila za raztapljanje krvnih strdkov, operacijo za odstranitev krvavitve, fizioterapijo in rehabilitacijo za ponovno vzpostavitev prizadetih funkcij (Fillit, et al., 2016; Liu, et al., 2017). 1.1. Dva glavna tipa možganske kapi 1. Ishemična kap: Približno 87 % vseh možganskih kapi je ishemičnih. Ta vrsta kapi se zgodi, ko se krvni obtok v možganih prekine zaradi zapore arterije. Najpogostejši vzrok za to je tromboza (nastanek krvnega strdka v arteriji v možganih) ali embolija (odtrganje krvnega strdka, ki se premakne po krvi in zamaši arterijo) (Guccione, et al., 2020). 2. Hemoragična kap: Približno 13 % možganskih kapi je hemoragičnih. Ta vrsta kapi se pojavi, ko se krvavitev pojavi v možganskih tkivih. Najpogostejši vzrok je pretrganje arterije v možganih, kar povzroči kopičenje krvi, ki stiska možganska tkiva in povzroči škodo (Fillit, et al., 2016; Guccione, et al., 2020). Simptomi možganske kapi se lahko razlikujejo glede na območje možganov, ki je prizadeto, vendar običajno vključujejo: Stran | 272 • otrplost ali šibkost obraza, roke ali noge na eni strani telesa, • težave pri govoru ali razumevanju govora, • težave z vidom na enem očesu ali izguba vida na enem očesu, • hud glavobol, • omotico ali izgubo ravnotežja. Pomembno je preprečevanje možganskih kapi, kar vključuje nadzorovanje dejavnikov tveganja, kot so visok krvni tlak, sladkorna bolezen, visok holesterol, kajenje in nezdrava prehrana, ter vzdrževanje zdravega načina življenja. Pravočasno zdravljenje in preventivni ukrepi so ključni za zmanjšanje tveganja za možganske kapi (Fillit, et al., 2016; Liu, et al., 2017; Guccione, et al., 2020). 1.2 Glavne značilnosti fizioterapevtske obravnave po možganski kapi Fizioterapevtska obravnava starejših oseb po možganski kapi je ključnega pomena za obnovitev funkcionalnih sposobnosti in izboljšanje kakovosti življenja. Po možganski kapi se lahko pojavijo številne fizične omejitve in težave z gibanjem, zato je cilj fizioterapije pomagati pacientom pri ponovni vzpostavitvi motoričnih sposobnosti. Sledi nekaj ključnih vidikov fizioterapevtske obravnave (Fillit, et al., 2016; Liu, et al., 2017; Guccione, et al., 2020): 1. Fizioterapevtska ocena: Fizioterapevt najprej oceni stanje pacienta, vključno z mišično močjo, gibljivostjo sklepov, ravnotežjem, hojo, držo in drugimi funkcionalnimi sposobnosti. Fizioterapevtska ocena je osnova za postavitev ciljev in načrta programa ter podlaga za izbiro postopkov (metod in tehnik), s katerimi želimo doseči izboljšanje stanja pacienta. 2. Prilagojen individualni fizioterapevtski načrt: Fizioterapevtski načrt se prilagodi posameznikovim potrebam in ciljem. Vključuje različne terapevtske tehnike in vaje, ki so usmerjene v ponovno pridobitev gibalnih sposobnosti, premičnosti in funkcionalnostih sposobnosti. 3. Vaje za izboljšanje gibalnih sposobnosti: Fizioterapevti oblikujejo programe vadbe, ki so prilagojene individualnim potrebam pacienta. Usmerjeni so v izboljšanje mišične moči, gibljivosti, ravnotežja in koordinacije, kar pripomore pri izboljšanju gibanja in preprečevanju mišične oslabelosti. Stran | 273 4. Ravnotežje in koordinacija: Težave z ravnotežjem in koordinacijo so po možganski kapi pogoste. Fizioterapevti pomagajo pri izboljšanju teh spretnosti z različnimi vajami in tehnikami, kot so stoja na obeh nogah s polovično težo, prenosi teže z ene na drugo nogo, učenje senzorične koordinacije, kasneje stoja na eni nogi, hoja po neravnih površinah in druge ravnotežne aktivnosti. 5. Hoja in gibanje: Izboljšanje hoje je ena izmed osrednjih nalog fizioterapevta. To vključuje vaje za izboljšanje ravnotežja sede, stoje, med hojo, pravilnega vzorca hoje in učenje uporabe pripomočkov, kot so bergle, hodulje in invalidski voziček. 6. Uporaba pripomočkov: Fizioterapevti lahko svetujejo glede uporabe pripomočkov, ki povečajo varnost in neodvisnost pri hoji in vsakodnevnih dejavnostih. Pripomočki, kot so opornice, držala, in pripomočki za gibanje, olajšajo pacientovo samostojnost pri opravljanju dnevnih aktivnosti. 7. Pravilna tehnika gibanja: Učenje pravilnih tehnik gibanja in dvigovanja je ključno za samostojnost in preprečevanje poškodb in padcev. 8. Obravnava kontraktur: Zaradi omejenega gibanja po kapi lahko pride do mišičnih kontraktur. Fizioterapevt s primernimi postopki sproščanja, raztezanja in manualne terapije ter opornic preprečuje in odpravlja kontrakture. 9. Dolgoročna rehabilitacija: Rehabilitacija po možganski kapi je dolgoročen proces, ki zahteva potrpežljivost. Fizioterapevt redno spremlja napredek in prilagaja fizioterapevtski načrt glede na dosežene cilje in spremembe v zdravstvenem stanju. 10. Psihološka podpora: Po možganski kapi se pogosto pojavijo čustveni izzivi. Fizioterapevti nudijo pozitivno podporo in motivacijo pacientu za obvladovanje izzivov. 11. Sodelovanje z drugimi strokovnjaki: Rehabilitacija po možganski kapi je najučinkovitejša, če se izvaja v rehabilitacijskem timu (zdravniki, medicinske sestre, logopedi, delovni terapevti) in v sodelovanju z drugimi strokovnjaki. Celostna obravnava težav, povezanih z možgansko kapjo, je učinkovitejša. Fizioterapevtska obravnava starejših oseb po možganski kapi je dolgoročen proces, ki zahteva potrpežljivost in vztrajnost. Redno sodelovanje s fizioterapevtom, kot tudi sodelovanje z drugimi strokovnjaki, je ključnega pomena za uspešno rehabilitacijo in izboljšanje kakovosti življenja po možganski kapi (Fillit, et al., 2016; Liu, et al., 2017; Guccione, et al., 2020). Stran | 274 2 Zaključek Fizioterapija igra pomembno vlogo pri rehabilitaciji po možganski kapi. Po možganski kapi se lahko pojavijo različne telesne in gibalne omejitve, zato je fizioterapevtska obravnava pomembna za ponovno pridobitev funkcionalnostih sposobnostih in čim večje neodvisnosti posameznika. Fizioterapija je ključna za pomoč ljudem, ki so utrpeli možgansko kap, pri ponovni pridobitvi gibalne funkcionalnosti, samostojnosti in kakovosti življenja. Redno sodelovanje s fizioterapevtom je pomembno za doseganje najboljših rezultatov pri rehabilitaciji po možganski kapi. Literatura Guccione, A., Wong, R.A. & Avers, D., 2020. Geriatric Physical Therapy. 4th ed. Amsterdam: Elsevier. Fillit, H.M., Rockwood, K. & Young, J., 2016. Brocklehurst'sTextbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Amsterdam: Science Direct. Liu, Y.C., Yang, Y..R., Tsai, YA. & Wang, R.Y., 2017. Cognitive and motor dual task gait training improve dual task gait performance after stroke - A randomized controlled pilot trial. Scientific Report, 7(1), pp. 1-8. 10.1038/s41598-017-04165-y. Stran | 275 Amputacija spodnje okončine v starosti Dr. Anja Kokalj Palandačić Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Netravmatske amputacije spodnjih okončin v starosti običajno predstavljajo zaplet periferne arterijske bolezni, ki je povezan z visoko smrtnostjo, invalidnostjo in zdravstvenimi stroški ob visokem tveganju za slabšo samooskrbo in kakovost življenja starejših nad 65 let. 1 Uvod Amputacija okončin lahko opiše dve vrsti ljudi: nekoga, ki se po 65. letu podvrže amputaciji spodnjih okončin, in nekoga, ki jo je imel v mlajših letih, vendar je zdaj starejši od 65 let. Po 65. letu se opravi 75 % vseh netravmatskih amputacij. Najpomembnejši razločevalni dejavnik amputacije pri starejših sta njihovo splošno zdravje in aktivnost pred amputacijo. Človek ima s staranjem vedno pogosteje več sočasnih bolezni in povečanje števila obolenj vpliva na zdravje in delovanje po amputaciji (Creager, et al., 2021; Hallstrom, et al., 2021). Amputacija je odstranitev dela telesa in je neizogiben reševalni ukrep travmatskih poškodb ter napredujočih stanj akutnih ali kroničnih bolezni. Prvotni cilji amputacije so reševanje življenja, lajšanje bolečine in obnova funkcije (Ćoralić, 2018). Do amputacije spodnje okončine privedejo različni vzroki (Petkovšek-Gregorin, et al., 2012): • periferna arterijska bolezen (PAB), • sladkorna bolezen, • poškodbe, • akutne ali kronične okužbe, • maligni tumorji mišično-skeletnega sistema in • prirojene deformacije spodnjega uda. Stran | 276 Več kot 80 % amputacij je posledica PAB pri starejših od 60 let. Amputacija sproži številne spremembe, ne le telesne, temveč tudi psihične, povezane predvsem z zadovoljstvom v življenju, kakovostjo življenja in avtonomijo posameznika (Ćoralić, 2018). 2 Periferna arterijska bolezen Amputacija spodnje okončine se najpogosteje zgodi zaradi PAB, povezane z dejavniki tveganja, kot so moški spol, višja starost, srčno-žilne bolezni, komorbidnost, kajenje in hipertenzija, sladkorna bolezen, nezdrav življenjski slog, slabša zdravstvena pismenost in dostopnost do zdravstvenih storitev (Creager, et al., 2021; Hallstrom, et al., 2021). Ateroskleroza je osnovni proces PAB. Gre za kronično, napredujočo bolezen, ki prizadene notranje stene arterij. Posledično pride do motene oskrbe tkiv s kisikom. Ateroskleroza se začne s poškodbo žilnega endotelija, kamor se nalagajo holesterol in krvničke iz plazme. Nastane t. i. aterosklerotična leha. Ko pride leha v stik s krvjo, začne nastajati krvni strdek ali tromb. Ta se postopno veča, dokler ne zapre lumna žile. Ateroskleroza se kaže kot srčni infarkt, ishemična možganska kap ali gangrena spodnjih udov (Babič, 2013). PAB je tretji najpogostejši zaplet ateroskleroze, takoj za koronarno boleznijo in cerebrovaskularnimi dogodki. Pacienti s PAB kažejo visoko verjetnost (11 %), da se bo razvila kritična ishemija okončin, kasneje znana kot kronična ishemija, ki ogroža okončine tako, da osnovna oskrba s krvjo ne zadošča potrebam tkiva v mirovanju, kar se kaže kot trajna bolečina v stopalu, kožna razjeda ali gangrena. Približno 25 % pacientov s kronično ishemijo okončine v enem letu po diagnozi potrebuje amputacijo za odpravo bolečin v okončinah, ran, ki se ne celijo, in smrtno nevarnih okužb (Creager, et al., 2021). Ločimo akutno in kronično ishemijo uda. Pri akutni ishemiji pride do nenadne zapore ene ali več arterij, ki pred tem niso bolezensko spremenjene. Ponavadi je klinična slika zelo dramatična, saj tkivo lahko odmre v nekaj urah po zapori. Kronična ishemija pa je definirana kot stanje, pri katerem zaradi motenj prekrvavitve obstaja velika verjetnost za amputacijo. Simptomi akutne ishemije (5P) (Babič, 2013): • bolečina (pain), • odsotnost pulzov (pulsless), Stran | 277 • bledica (pale), • omrtvelost uda (paresthesia) in • mišična oslabelost (paralysis). Bolečina je neznosna in pacient pogosto potrebuje opioidne analgetike. Okončina je hladna, lisasta ali marmorirana. Pulzi so slabo tipni ali odsotni. Če je bolezen tako napredovala, da revaskularizacija ni možna, je potrebna amputacija okončine (Kumar & Clark, 2009). Pri kronični ishemiji pacienti tožijo o hudem krču med hojo v goleni, ki jih pri gibanju omejuje oziroma jim onemogoči gibanje. Pogosto je bolečina hujša pri hoji v hrib, nikoli pa se ne pojavi v mirovanju. To se imenuje intermitetna klavdikacija. Pacienti z napredovalo PAB imajo lahko rane na koži (ulkuse) ali nekrozo tkiva (gangreno). Okončine so hladne, koža je suha, poraščenost je manjša, artrerijski pulzi so slabše tipni ali odsotni. Tudi kadar je okončina prizadeta do te mere, da revaskularizacija ni možna, je potrebna amputacija (Kumar & Clark, 2009). Diagnostični testi za ugotavljanje bolezni zajemajo presejanje na periferno arterijsko bolezen (gleženjsko-brahialni indeks, perfuzija stopal, merjenje tlaka na nogi, oksimetrija), fizični pregled in anamnestične podatke z optimizacijo preventivne terapije zlasti pri ogroženi populaciji. Skoraj polovica tveganj za pojav bolezni se pripisuje kajenju, zvišanem krvnemu tlaku, nekaj manj povišanim maščobam v serumu in sladkorni bolezni. Preventivni ukrepi na področju periferne arterijske bolezni vključujejo ozaveščanje skupnosti o bolezni, izobraževanje zdravstvenega osebja za zgodnje prepoznavanje in odkrivanje bolezni, uporabo z dokazi podprtega znanja, prenehanje kajenja, nižanje maščob v serumu, optimalno vodenje sladkorne bolezni, nego stopal pri obolelih s sladkorno boleznijo in pravočasno napotitev k vaskularnim specialistom. 3 Amputacija spodnje okončine Amputacija je zadnja stopnja zdravljenja napredovale žilne bolezni. Odločitev za amputacijo je odvisna od presoje kirurga na osnovi ocene tveganja, kakovosti življenja po amputaciji in odločitve pacienta o privolitvi za operativni poseg po zdravnikovi pojasnitvi. Kljub napredku v Stran | 278 kirurški tehniki je umrljivost po amputaciji v triletnem obdobju okoli 71 %, kar je odvisno od starosti pacienta, stopnje proksimalne amputacije (na primer nad kolenom), sočasnih bolezni, zlasti srca in ledvic. Pacienti morajo biti seznanjeni z možnostmi, ki so na razpolago, in tveganji (paliativno oskrbo, visoko umrljivostjo) in da je končni cilj amputacije kakovost življenja. Dobro pripravljeni pacienti kažejo visoko stopnjo sodelovanja, s čimer se v procesu rehabilitacije izboljšata prilagajanje in okrevanje. Netravmatska amputacija spodnje okončine se izvede kot enostranska ali obojestranska; definicija vključuje vse stopnje amputacije od nožnega prsta do medenice ter transtibialno ali transfemoralno raven amputacije. V kirurški praksi se uporabljajo definicije: primarna amputacija, ponovna amputacija in revizija. Primarna amputacija ustreza merilom primarno zaceljenega krna. Ponovna amputacija je opredeljena kot poseg na nezaceljene ostanke okončine, ki gre višje od izvedene amputacije, na primer transtibialno do kolena. Revizija je opredeljena kot revizija mehkega tkiva in/ali postopek krajšanja kosti, izveden v okviru iste amputacije (Petkovšek Gregorin, et al., 2012). Ločimo majhne in velike amputacije. O majhnih govorimo, kadar amputiramo prste ali dele stopala, medtem ko o veliki amputacijo govorimo, kadar amputiramo ud pod kolenom ali nad njim. Višino amputacije določimo tako, da upoštevamo več dejavnikov (Babič, 2013): • psihofizično moč, • spremljajoče bolezni, • spol, • starost, • zaposlenost in • motiviranost pacienta. Oboleli s sladkorno boleznijo sodijo med najbolj ogroženo skupino za netravmatsko amputacijo okončin, saj so po dolgoletni slabo nadzorovani sladkorni bolezni okvare perifernega ožilja pogostejše (Hallström, et al., 2021). Cilj amputacije je, da se rana hitro in dobro zaceli, kar pa lahko dosežemo le tako, da se amputacija izvede na nivoju, kjer je oksigenacija tkiva dobra in so pogoji celjenja rane ustrezni. Zmanjšanje stopnje netravmatskih amputacij za 20 % predvideva vključevanje presejalnih orodij, letno spremljanje stopal oseb s sladkorno boleznijo, opuščanje kajenja, diagnostični test Stran | 279 gleženjsko-brahialnega indeksa, izobraževanje in opolnomočenje pacientov za vodenje bolezni in dostopno zdravstveno oskrbo za vse paciente. 4 Zdravstvena nega in oskrba pacienta po amputaciji Pacienti se ne glede na višino amputacije soočajo z različnimi problemi v zvezi s samooskrbo, samopodobo in kakovostjo življenja. Pooperativna intenzivna obravnava in pooperativna podpora z edukacijo pacientov pomagata pri oskrbi krna in prilagajanju na nastale spremembe. V tabeli 1 so prikazani dejavniki, povezani s kakovostjo življenja. Tabela 1: Glavni dejavniki, ki vplivajo na kakovost življenja Dejavniki pacientov Visoka kakovost Transtibialna (v primerjavi s transfemoralno) amputacija življenja Hoja s protezo Življenje doma Ženski spol (še posebej, če so stare < 60 let) Nižja kakovost Starost > 65 let življenja Prisotnost sladkorne bolezni Izolacija (na primer v domu starejših) Dejavniki, ki jih nadzoruje zdravnik Čas, primeren za amputacijo Informirano odločanje Podpora po amputaciji (vir: Creager, et al., 2021) Multidisciplinarna obravnava po amputaciji okončine vključuje zdravnika, medicinsko sestro, fizioterapevta, delovnega terapevta, psihologa in po potrebi druge strokovnjake (nevrolog, internist, kirurg, socialni delavec). Zgodnja pooperativna obravnava zahteva monitoring vitalnih funkcij (krvni pritisk, srčni utrip, dihanje, telesna temperatura), merjenje kisika v tkivih ali v krvi (saturacija), oceno bolečine po lestvici od 1 do 10 ali oceno bolečine z lestvico za paciente s kognitivnimi motnjami (Doloplus 2). Kontrola hematoloških in biokemičnih vrednosti je pri multimorbidnih pacientih v pooperativnem obdobju vključena v klinično pot. Pooperativna bolečina je zelo močna, zato pacienti prejemajo protibolečinsko terapijo. Nadziramo pooperativno krvavitev z opazovanjem operativnega mesta (povoj krna) in po vstavljenem drenu. Prve dni merimo dovajanje tekočin (infuzija ali pitje) in izločanje in/ali odvajanje tekočine. Stran | 280 Nastanek edema po operaciji zmanjšamo s pravilnim položajem krna, ki bo nekoliko dvignjen v postelji pri nadkolenski amputaciji. Pozorni smo, da je podlaga takšna, da preprečuje poškodbe kože zaradi pritiska (rana zaradi pritiska). Predvsem je treba paziti na položaj krna v ležečem položaju in v sodelovanju s fizioterapevtom preprečevati nastanek kontraktur v sklepih nad krnom, kadar ga pacient ne premika zaradi bolečine. Fizioterapevt po operaciji povija krn z elastičnimi povoji z ohranitvijo cirkulacije v krnu in oblikovanje krna za bodočo protezo (Bukovec, 2021). Pacienta poduči o pravilnem povijanju krna, saj bo potrebno vsakodnevno povijanje pri posedanju, transferju z vozičkom in kasneje s protezo. Povijanje je odvisno od vrste amputacije (transtibialna ali transfemoralna). Na sliki 1 in sliki 2 so prikazani načini povijanja. Fizioterapevt aktivno sodeluje z medicinsko sestro in pacientom za preprečevanje zgodnjih in poznih zapletov operativnega posega (Fillit, et al., 2017; Bukovec, 2021). Slika 1. Povijanje krna pri transtibialni amputaciji (vir: Bukovec, 2021) Stran | 281 Slika 2: Povijanje krna pri transfemoralni amputaciji (vir: Bukovec, 2021) Aktivnosti in intervencije so usmerjene v preprečevanje komplikacij, kot so bolnišnične okužbe, venska tromboza, pljučna embolija, motnje srčnega ritma, sepsa, odpoved ledvic, krvavitev, hematomi in drugo. Amputacija je pogosto indicirana pri starejših pacientih s PAB, zato sta informiranje in komunikacija s preverjanjem razumevanja pomembna, saj je od tega odvisno tudi sodelovanje v procesu rehabilitacije. Pacienti s periferno arterijsko boleznijo so pogosto hospitalizirani zaradi ishemije, okužbe rane in gangrene. Povprečno število dni hospitalizacij po amputaciji znaša okoli 71 dni na letni ravni. Povezani so z zapleti celjenja rane na krnu. Stran | 282 4.1 Sindrom fantomske bolečine Večina pacientov z amputacijo ima po operaciji boleče in neboleče občutke v amputirani okončini. Prvi je te bolečine opisal francoski zdravnik Ambroise Pare (1510–1590) koncem 16. stoletja. O nebolečih fantomskih občutkih (vsak občutek manjkajoče okončine, na primer otip drže prejšnjega dela telesa v statičnem ali premikajočem stanju) poročajo skoraj vsi pacienti, vendar nimajo učinkov na pacientovo življenje in delovanje (Erlenwein, et al., 2021). Fantomske bolečine v amputirani okončini občuti visok delež pacientov, običajno tisti z multimorbidnimi stanji, ki imajo tudi več dejavnikov tveganja za razvoj kronične bolečine. Kirurška odstranitev dela telesa in prerez perifernih živcev povzročita pomanjkanje aferentne povratne informacije, čemur sledijo nevroplastične spremembe v senzomotoričnem korteksu. Večinoma se občutek pojavi kmalu po operaciji, pri nekaterih pacientih tudi z zamudo. Običajno so boleči fantomski občutki s premori in trajajo od nekaj sekund do minut, lahko trajajo tudi ure ali celo trajno. Na splošno se pogostost in trajanje zmanjša v prvih šestih mesecih po amputaciji. Približno 10 % oseb občuti hudo intenzivnost bolečine po šestih mesecih, kar močno vpliva na kakovost življenja (Kamrad, et al., 2020; Erlenwein, et al., 2021). Bolečina kaže nevropatske značilnosti, kot so prijemanje, pekoč občutek, stiskanje, vrtanje, in je lahko intenzivnejša v distalnem delu krna oziroma v amputiranem delu noge. Občutenje pacienta se kaže v popačeni obliki, dolžini in položaju okončine (na primer čuti, da je noga upognjena pod njim ali kot bi šla skozi posteljo) ali pa občuti, da je distalni del noge na otip bližje krnu ali kot bi bila noga nepoškodovana (na primer čuti prste na roki/nogi). Pacienti pogosto opisujejo svojo bolečino z izrazi, kot da »čez nogo pelje avto«. Tveganje za fantomsko bolečino je višje pri pacientih, ki so imeli vztrajno bolečino pred amputacijo, kot pri tistih, ki o vztrajni bolečini pred amputacijo niso poročali (Limakatso, et al., 2020). Sindrom boleče fantomske okončine se pojavi pri amputaciji in močno vpliva na kakovost življenja, produktivnost, učinkovitost in psihosocialne potrebe. Zmanjšanje incidence kronične bolečine je mogoče z medikamentoznimi in nemedikamentoznimi tehnikami, kirurško optimizacijo in multidisciplinarnim pristopom. Na potek in jakost bolečine lahko vplivajo tudi psihosocialni dejavniki, kot so depresija, pasivni slog obvladovanja bolečine pred amputacijo kot tudi katastrofična reakcija ali neprilagojeno vedenje. Poleg tega so bili osebnostni dejavniki, kot so togost, kompulzivnost in samozavest, Stran | 283 ocenjeni neposredno po amputaciji, pomembneje povezani z večjo intenzivnostjo bolečine eno leto po amputaciji. Terapevtski pristop pri bolečini vključuje multidisciplinarni tim (kirurgi, anesteziologi, psihologi, delovni terapevti in fizioterapevti, ortopedski tehniki), ki ocenjujejo, spremljajo in izvajajo določene terapevtske postopke. Glavne možnosti zdravljenja so kirurške tehnike, protetična oskrba in farmakoterapija (vključno z regionalno anestezijo), nemedikamentozno zdravljenje, izobraževanje in kognitivno-vedenjska terapija s terapijo ponovne posttravmatske stresne motnje (Erlenwein, et al., 2021). 4.2 Rehabilitacija po amputaciji okončine Rehabilitacija pacientov pri amputaciji poteka v več fazah: predoperativna, zgodnja pooperativna, predprotetična in protetična. V predoperativni fazi se pacient seznani s potekom zdravljenja in sodelovanja, spozna invalidske pripomočke (bergle, invalidski voziček). Zgodnja pooperativna faza zahteva več aktivnega sodelovanja v postelji in transferja na voziček, pravilen položaj amputiranega uda za preprečevanje kontraktur (brez podlaganja, koleno ni pokrčeno, trebušna lega večkrat dnevno). Oskrba operativne rane s preprečevanjem infekcije in boljše celjenje rane (prehrana) omogoča ugodno oblikovanje krna in pripravo krna za obremenitve. Predprotetična faza vključuje redno povijanje s kompresijskim povojem po navodilu fizioterapevta, razgibavanje in pripravo krna na protetično obravnavo. Zadnja ali protetična faza vključuje obravnavo pacienta za izdelavo proteze, ki bo nadomestila manjkajoči ud po funkciji in obliki, in učenje pravilne priprave nameščanja proteze in hoje z njo z opazovanjem morebitnih sprememb v smislu tiščanja, bolečine, pritiska na krn. Dobro oblikovan krn je osnova za dobro hojo brez težav. Zdravstvena nega in oskrba podpirata pacienta v njegovih prizadevanjih za vzpostavljanje mobilnosti in hoje, ki sta povezani s kakovostjo življenja. Uporaba pripomočkov za hojo in invalidskega vozička je pomembna za večjo samostojnost pri izvajanju dnevnih aktivnosti. Prisotnost imobilnosti je pri pacientih z amputacijo med 27 % in 48 %, kar povečuje odvisnost od negovanja, s čimer se poveča tveganje za poškodbo kože zaradi pritiska in za socialno izolacijo. Osebe po amputaciji imajo večje tveganje za padce, pogoste bolečine v udih in okoli 70 % jih doživi fantomsko bolečino, ki jo je treba nadzirati in obravnavati (Kamrad, et al., 2020). Stran | 284 Pacienti navajajo neizpolnjene ali nezadovoljene potrebe po amputaciji, kot so: priprava na življenje z amputacijo, iskanje najboljšega protetika, vrzeli v znanju v zvezi z možnostmi protez okončin, neustrezna kontrola bolečine po odpustu, vključno s pooperativno bolečino, fantomske bolečine v okončinah in preostale bolečine v okončinah, nezadostno poznavanje sistema zdravstvenega zavarovanja in finančni izzivi. Rehabilitacija po odpustu iz bolnišnice je najpomembnejši dejavnik kakovosti življenja, saj se pacientu po amputaciji spremeni telesna podoba, zato je hoja z uporabo proteze pomembna za ohranjanje sposobnosti za samooskrbo in funkcioniranje na področju rekreativnih, poklicnih, družabnih in drugih aktivnosti. V procesu rehabilitacije je pomembno, da ne pozabimo na psihološke in socialne vidike človeške stiske po amputaciji. Pri tovrstnem posegu gre za jasno in vidno izgubo, zaradi katere ima lahko pacient težave pri vključevanju v okolico. Sprva predstavlja amputacija stisko z estetskega vidika, šele kasneje se pokaže stiska zaradi izgube sposobnosti in zmogljivosti. Prva reakcija na izgubo okončine je žalovanje, ki je zdrav čustveni odziv na izgubo. Če pacient izgubo sprejme, se z njo sprijazni, se prilagodi in je motiviran za rehabilitacijo, potem lahko pričakujemo uspešno rehabilitacijo. Če pa se pacient izogiba in odklanja rehabilitacijo, potem je večje tveganje za razvoj depresije in manj uspešno rehabilitacijo. S psihološko podporo moramo pričeti že pred posegom, da pacienta pripravimo na izzive in čustvena nihanja, ki se lahko pojavijo po amputaciji (Babič, 2013). 5 Zaključek Amputacija predstavlja zadnji ukrep pri bolezni žil z namenom ohranjanja življenja. Osebe, ki bodo imele amputacijo, potrebujejo obravnavno s strani multidisciplinarnega tima (zdravnik, medicinska sestra, psiholog, fizioterapevt ...), ki se začne že v času pred amputacijo. Pomemben del tima je medicinska sestra, ki pacienta spremlja pred, med in po posegu ter tudi sodeluje v procesu rehabilitacije. Pogosto je tudi prva, ki lahko zazna psihične stiske pacienta. Literatura Babič, T., 2013. Zdravstvena nega pacienta po amputaciji spodnjih udov: diplomsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru. Stran | 285 Bukovec, M., 2021. Rehabilitacija nakon amputacije donjeg ekstremiteta: magistrsko delo . Varaždin: Sveučilište Sjever. Creager, A.M., Matsushita, M.D.K., Arya, S., Beckman, A.J., Duval, S.  Goodney, P.P., 2021. Reducing Nontraumatic Lower-Extremity Amputations by 20 % by 2030: Time to Get to Our Feet A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation, 143(17), pp. 875-891. Ćoralić, S., 2018. Samopodoba pacienta s protezo v času rehabilitacije: diplomsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani. Erlenwein, J., Diersb, M., Ernstc, J., Schulzd, F.  Petzkea, F., 2021. Clinical updates on phantom limb pain. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7813551/pdf/painreports-6-e888.pdf [Accessed 20 October 2023]. Fillit, H.M., Rockwood, K.  Young, J., 2017. Brocklehurst s texstbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc., pp. 510-515. Hallström, S., Svensson, M.A., Pivodic, A., Ólafsdóttir, F.A., Löndahl, M., Wedel, H. & Lind, M., 2021. Risk factors and incidence over time for lower extremity amputations in people with type 1 diabetes: an observational cohort study of 46,088 patients from the Swedish National Diabetes Registry. Diabetologia, 64, pp. 2751-2761. Kamrad, I., Söderberg, B., Örneholm, H.  Hagberg, K., 2020. SwedeAmp - the Swedish Amputation and Prosthetics Registry: 8-year data on 5762 patients with lower limb amputation show sex differences in amputation level and in patient-reported outcome. Acta Orthopaedica, 91(4), pp. 464-470. Kumar, P.  Clark M., 2009. Kumar & Clark's Clinical Medicine. 7th ed. Toronto, CA.: Elsevier, pp. 805-807. Limakatso, K., Bedwell, G.J., Madden, V.J.  Parker, R., 2020. The prevalence and risk factors for phantom limb pain in people with amputations: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE, 15(10), p. e0240431. Petkovšek-Gregorin, R., Vidmar, G., Križnar, A., Drole, S., Prešern Štrukelj, M., 2012. Izid rehabilitacije pri pacientih po obojestranski amputaciji spodnjega uda. Rehabilitacija, 11(2), pp. 28-23. Stran | 286 Fizioterapevtska obravnava po amputaciji spodnjih udov Dr. Monika Zadnikar, viš. pred. Izvleček Amputacija je kirurški postopek, pri katerem se odstrani del ali celota enega ali več udov. Najpogosteje so amputacije spodnjih udov izvedene zaradi zdravstvenih težav, kot so poškodbe, gangrena (smrt tkiva) ali maligni tumorji. Po amputaciji je pomembno zagotoviti ustrezno nego in rehabilitacijo, da bi posameznik lahko čim samostojnejše in kvalitetnejše živel. Cilj fizioterapevtske obravnave je izboljšati funkcionalno neodvisnost, mobilnost, ravnotežje in kakovost življenja posameznika, ki je doživel amputacijo spodnjega uda. 1 Uvod Amputacije spodnjih udov so lahko delne ali popolne, odvisno od obsega težave in potreb posameznika. Najpogosteje so izvedene zaradi zdravstvenih težav, kot so bolezni (sladkorna bolezen), poškodbe, gangrena (smrt tkiva) ali maligni tumorji (Fillit, et al., 2016; Guccione, et al., 2020). 1.1 Nekateri ključni vidiki amputacije spodnjega uda 1. Kirurški postopek: Kirurg odstrani prizadeti del spodnjega uda in skrbno zapre rano. Amputacijo lahko izvede na različnih mestih na spodnjem udu, odvisno od specifičnega stanja in potreb posameznika. 2. Fizioterapija: Po amputaciji je fizioterapija pomembna za izboljšanje gibljivosti in mišične moči preostalih delov spodnjega uda in za učenje hoje z protezo ali drugega pripomočka za pomičnost. 3. Proteze: Posameznik, pri katerem je prišlo do amputacije spodnjega uda, bo potreboval protezo za nadomeščanje izgubljenega dela spodnjega uda. Proteze so izdelane po meri in se prilagajajo posameznikovim potrebam. 4. Psihološka podpora: Amputacija spodnjega uda lahko pomembno vpliva na čustveno stanje posameznika. Psihološka podpora, vključno s svetovanjem in skupinsko terapijo, je pomembna za obvladovanje čustvenih izzivov. Stran | 287 5. Obvladovanje vsakdanjega življenja: Učenje, kako opravljati vsakodnevne naloge s protezo, je pomembno za samostojno življenje po amputaciji. To vključuje učenje hoje, hoje po stopnicah, vožnjo vozila in druge vsakodnevne aktivnosti. 6. Dolgoročna rehabilitacija: Rehabilitacija je običajno dolgoročen proces, ki vključuje redno spremljanje s strani fizioterapevta in prilagajanje proteze glede na spremembe v telesu. 7. Skrb za rano: Po operaciji je pomembno dosledno skrbeti za rano, da se prepreči okužba, kar je glavna naloga medicinskih sester in zdravnika. Fizioterapevtova naloga je, da je pri fizioterapevtskih obravnavah pozoren na krn, da ne bi prišlo do udarcev, poškodb in ran. 8. Spremljanje zdravstvenih težav: Osebe, ki so jim amputirali spodnji ud, so lahko bolj nagnjene k drugim zdravstvenim težavam, kot so bolečine v hrbtu, bolečine v drugih sklepih in težave s srčno-žilnim sistemom. Redno zdravstveno spremljanje je zelo pomembno (Fillit, et al., 2016; Guccione, et al., 2020). 1.2 Fizioterapevtska obravnava po amputaciji spodnjih udov Fizioterapija je pomembna komponenta rehabilitacije po amputaciji spodnjega uda. Rehabilitacija se prilagaja glede na stopnjo amputacije, starost, splošno zdravje in cilje posameznika, vendar obstajajo splošni vidiki, ki se običajno obravnavajo (Lange & Liøstad, 2017; Guccione, et al., 2020): 1. Fizioterapevtska ocena: Fizioterapevt najprej oceni stanje osebe po amputaciji, vključno z njenim splošnim zdravstvenim stanjem, ravnotežjem, gibljivostjo sklepov, mišično močjo in stanjem krna in kože ter morebitnih zapletov. Poleg tega je pomembno oceniti rane, brazgotine in morebitne otekline na amputiranem spodnjem udu ter kateri vidiki (mišična moč, ravnotežje, hoja, premičnost) bodo zahtevali največ pozornosti za nadaljnje obravnave. Na podlagi ocene fizioterapevt pripravi individualiziran načrt fizioterapevtske obravnave. 2. Uporaba proteze: Če je oseba že dobila protezo, fizioterapevt pomaga in uči pri pravilni namestitvi in prilagoditvi proteze, kar vključuje učenje stoje, hoje in gibanja s protezo. 3. Gibljivost sklepov in mišična moč: Fizioterapevt pomaga pri ohranjanju ali izboljševanju gibljivosti preostalih sklepov in mišične moči preostalih okončin, kar pomaga pri boljši stabilnosti in premičnosti. Fizioterapevt oblikuje program vaj, ki so prilagojene posameznikovim potrebam. 4. Preprečevanje in obravnava ran: Diabetes lahko povzroči težave z ranami na stopalih in ranami, ki se ne celijo dobro. Fizioterapevt svetuje o negi kože in ranah, pomaga pri Stran | 288 prepoznavanju znakov okužbe in spremljanju stanja ran ter pošlje pacienta k ustreznemu strokovnjaku. 5. Hoja in gibanje: Poleg naštetih fizioterapevtskih postopkov v točki 2 in 3 je naloga fizioterapevta, da stopnjuje samostojnost in gotovost pacienta z vadbo za izboljšanje ravnotežja, koordinacije in za hojo po različnih površinah. 6. Vaje za krepitev trupa: Krepitev trupa je ključna, saj pomaga ohranjati stabilnost in boljši nadzor nad protezo med gibanjem ali hojo s pomočjo bergel. 7. Obravnava bolečine in otekline: Fizioterapevt pomaga obvladovati morebitne bolečine in otekline v amputirani okončini ter svetovati pri pravilni negi in masaži. Pogosto odpravlja bolečine v hrbtenici in spodnjem udu, nastale zaradi spremenjene statike telesa. 8. Psihološka podpora: Amputacija spodnjega uda lahko povzroči čustvene in psihične izzive, ki jih rešujejo obiski pri psihologu. Fizioterapevt lahko nudi toliko psihološko podporo, da pacientu z amputacijo s fizioterapevtskimi postopki omogoča napredek in motivacijo za premagovanje teh izzivov. 9. Pripomočki in ortoze: Fizioterapevt svetuje glede uporabe pripomočkov (invalidski voziček, bergle, hodulja) in ortoz za pomoč pri hoji in izboljšanju ravnotežja. 10. Nadzorovan napredek: Fizioterapevt redno spremlja napredek posameznika in prilagaja terapevtski načrt glede na njegove cilje in spremembe v zdravstvenem stanju. Pomembno je razumeti, da je rehabilitacija po amputaciji dolgotrajen proces in zahteva potrpežljivost in vztrajnost. S pravilno fizioterapevtsko obravnavo se lahko posameznik nauči, kako voditi polno in samostojno življenje s protezo. Poleg tega je pomembno, da se rehabilitacija izvaja v sodelovanju z drugimi strokovnjaki, kot so ortopedi, medicinske sestre, psihologi in psihiatri, za celovito skrb in podporo posamezniku (Fillit, et al., 2016; Lange & Liøstad, 2017). Treba je omeniti, da je v starosti pogosta amputacija posledica diabetesa, kar je še posebej pomembno, saj diabetes lahko povzroči težave s cirkulacijo, čutenjem in zaznavanjem v spodnjem udu, pa tudi z ranami na stopalih in druge zaplete, ki vplivajo na celotno rehabilitacijo. Ključni vidiki fizioterapevtske obravnave so omenjeni že predhodno. Opozoriti je treba, da je veliko več pozornosti namenjeno koži, bolečinam, mišični moči in ravnotežju (Lange & Liøstad, 2017; Guccione, et al., 2020). Stran | 289 2 Zaključek Rehabilitacija po amputaciji spodnjih udov je pri mlajših ali starejših osebah (kot posledica diabetesa ali drugih stanj) dolgotrajen proces in zahteva sodelovanje različnih strokovnjakov, vključno s fizioterapevti, ortopedi, medicinskimi sestrami in diabetologi. Pomembno je, da se rehabilitacija izvaja v skladu s posameznikovimi potrebami in cilji, da se dosežejo najboljše funkcionalne sposobnosti in kakovost življenja. Razumeti je treba, da amputacija spodnjega uda ne pomeni nujno izgube kakovosti življenja. Z ustrezno podporo in rehabilitacijo mnogim posameznikom uspe ponovno pridobiti mobilnost in samostojnost ter živeti aktivno in kakovostno življenje z amputacijo. Literatura Guccione, A., Wong, R.A. & Avers, D., 2020. Geriatric Physical Therapy. 4th ed. Amsterdam: Elsevier. Fillit, H.M., Rockwood, K. & Young, J., 2016. Brocklehurst's Textbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Amsterdam: ScienceDirect. Lange, R. & Liøstad, U., 2017. Lower limb amputations and rehabilitation. Tidsskr Nor Laegeforen, 137(9), pp. 624-628. 10.4045/tidsskr.16.0390. Stran | 290 Infektivna stanja v starosti Izr. prof. dr. Irena Grmek Košnik Izvleček Podaljšanje pričakovane življenjske dobe je povezano z naraščanjem števila okužb pri pacientih, starejših od 65 let. Okužbe v tej skupini pacientov so na splošno hujše in povezane s smrtnostjo. Staranje je kompleksen proces, ki vpliva na številne fiziološke funkcije, tudi na delovanje imunskega sistema. Ta se z leti nenehno preoblikuje in posledično je njegova odzivnost na imunske izzive iz okolja močno odvisna od starosti posameznika. Spremembe imunskega sistema, ki so posledica staranja, imenujemo imunosenescenca. Kljub temu, da določeni imunski mehanizmi s starostjo upadajo, ta upad ni vsesplošen – nekateri elementi imunskega odziva se ohranijo, določeni se celo okrepijo. Diagnoza okužb pri starejših osebah je otežena zaradi netipičnega izražanja in pogostega pomanjkanja klasičnih simptomov okužb, kot so povišana telesna temperatura in lokalizirana bolečina. Pogosto se okužbe predstavljajo tudi z nepojasnjenimi spremembami vedenja starejših. Dokazano je, da so visoke stopnje umrljivosti pri starejših zaradi doma pridobljene pljučnice povezane s sezonskim kroženjem virusa gripe. Okužbe sečil so najpogostejši zaplet pri prebivalcih ustanove za dolgotrajno oskrbo. Pri starejših je posebej priporočeno cepljenje proti gripi in pnevmokoknim okužbam, tetanusu in oslovskemu kašlju ter pasavcu. Med priporočena cepljenja za starostnike v Sloveniji, ki je endemska država, sodi tudi cepljenje proti klopnemu meningoencefalitisu. Umrljivost starejših pacientov zaradi okužb je visoka, zato je treba uporabljati preventivne ukrepe, kot so učinkovite strategije cepljenja, in standarde za preprečevanje prenosa večkratno odpornih bakterij. 1 Uvod V zadnjem stoletju se je pričakovana življenjska doba ljudi dramatično podaljšala in projekcije kažejo, da se bo populacija Evropske unije v prihodnjih desetletjih še naprej starala (Weinberger & Grubeck-Loebenstein, 2012). Povečanje deleža starostnikov v populaciji predstavlja eno od najpomembnejših družbenih sprememb v 21. stoletju in bo imelo vpliv na skoraj vseh ravneh družbe (United Nations, 2015). Tudi v Sloveniji se obetajo velike spremembe v starostni strukturi prebivalstva. Delež starostnikov (starih 65 let ali več) naj bi se povišal s 17,3 % v letu 2013 na kar 29,9 % vseh prebivalcev v letu 2050 in se nato na tej ravni ustalil. Delež starejših prebivalcev se bo torej v prihodnjih 35 letih skoraj podvojil (Kavaš, et al., 2016). Stran | 291 Podaljšanje pričakovane življenjske dobe je povezano z naraščanjem števila okužb pri pacientih, starejših od 65 let. Okužbe v tej skupini pacientov so na splošno hujše in so povezane s smrtnostjo. Staranje je kompleksen proces, ki vpliva na številne fiziološke funkcije, tudi na delovanje imunskega sistema (Gruver, 2007). Ta se z leti nenehno preoblikuje in posledično je njegova odzivnost na imunske izzive iz okolja močno odvisna od starosti posameznika (Goronzy & Weyand, 2014). Spremembe imunskega sistema, ki so posledica staranja, imenujemo imunosenescenca (Johnstone, 2014). Kljub temu, da določeni imunski mehanizmi s starostjo upadajo, ta upad ni vsesplošen – nekateri elementi imunskega odziva se ohranijo, določeni se celo okrepijo (na primer produkcija vnetnih citokinov s strani makrofagov) (Dorrington & Bowdis, 2013). Razumevanje mehanizmov okvar imunskega sistema, povezanih s staranjem, je ključno za ohranjanje zdravja starostnikov, saj imunski sistem sodeluje tako pri obvladovanju nalezljivih in rakavih bolezni, kot tudi pri celjenju in obnovi tkiv (Goronzy & Weyand, 2014). Dodatno prispevajo k neželenemu izidu okužb pri starejših osebah še krhkost starostnikov, sočasna uporaba zdravil, večkratno odporne bakterije in spremenjena farmakokinetika protimikrobnih zdravil. Okužbe starejših zahtevajo posebno pozornost pri postavljanju diagnoze in zdravljenju. Ker je umrljivost starejših pacientov visoka, je treba v zdravstvenih domovih kot domovih za ostarele uporabiti preventivne ukrepe, kot so učinkovite strategije cepljenja in higienski standardi za preprečevanje prenosa večkratno odpornih bakterij. 2 Epidemiologija in tveganje okužbe pri starejših pacientih Povprečna pričakovana življenjska doba ljudi v razvitih državah se je v drugi polovici 20. stoletja povečala. Geriatrične nalezljive bolezni so tako postale za zdravstveno varstvo vse pomembnejše. Okužbe so glavni vzrok smrti pri starejših ljudeh in predstavljajo izziv za zdravnika. Najpogostejša, smrtno nevarna okužba, je pljučnica domačega okolja. Bolezen je povprečno štirikrat pogostejša pri starejših kot pri mlajših in se postopoma povečuje z vsakim desetletjem, kar povzroči letne stopnje incidence 1,82 % pri pacientih, starih od 65 let do 69 let, in 5,99 % pri pacientih nad 90 let (Jackson, 2004). Vzporedno se s starostjo poveča tudi stopnja Stran | 292 hospitalizacije zaradi pljučnice domačega okolja in je 5,4-krat večja pri pacientih, starejših od 85 let, v primerjavi s preiskovanci, starimi med 65 in 74 let (El-Solh, 2001). Dejavniki tveganja so poleg visoke starosti tudi spremembe, povezane z imunostjo in povezanih komorbidnosti, kot so kronična obstruktivna pljučna bolezen, srčno popuščanje, sladkorna bolezen ali kajenje. Stopnja umrljivosti zaradi doma pridobljene pljučnice pri starejših osebah se dvigne do 30 % in je torej trikrat višja kot pri mlajših osebah, in celo 57-odstotna pri starejših pacientih (Armstrong, 2004). Dokazano je, da so visoke stopnje umrljivosti pri starejših zaradi doma pridobljene pljučnice povezane s sezonskim kroženjem virusa gripe. V študiji, kjer so preučevali dokumentacijo več kot 122.000 starejših pacientov, se je odražal sezonski vzorec odstotka smrti zaradi pljučnice in gripe. V kohorti več kot 24.000 ljudi je bila smrtnost zaradi vseh vzrokov pri necepljenih osebah močno povezana z indeksom kroženja gripe v populaciji (razmerje umrljivosti: 1,16; 95 % IZ: 1,04–1,29) v primerjavi s cepljenimi kontrolami (Kostka & Praczko, 2007). Nasprotno pa umrljivost pri cepljenih ljudeh ni bila povezana z aktivnostjo gripe. Osebe, kot so pacienti z zmanjšano običajno telesno aktivnostjo in depresijo, pogosteje trpijo zaradi dihalnih okužb v primerjavi s kohortami enake starosti (Nicolle, et al., 2005). Prospektivne študije s stanovalci dolgotrajne oskrbe poročajo o incidenci simptomatskih okužb sečil, ki se giblje od 0,1 do 2,4 primera na 1000 prebivalcev. Okužbe sečil so najpogostejši zaplet pri prebivalcih ustanove za dolgotrajno oskrbo. Poleg tega je pogostost asimptomatske okužbe sečil ali asimptomatska bakteriurija med stanovalci ustanov za dolgotrajno oskrbo izjemno velika. Ponavljajoče se raziskave razširjenosti v različnih ustanovah in državah dosledno poročajo, da ima 15–30 % moških in 25–50 % žensk zaznavne bakterije ali glivice v urinskih kulturah. Pogostnost novih primerov asimptomatske bakteriurije je 45 primerov na 100 pacientov za moške in 10 % predhodno nebakteriuričnih moških dobi bakteriurijo v treh mesecih. Med prej bakteriurične ženske je pojavnost pridobitve simptomatskih ali asimptomatskih novih okužb 0,87–1,67 primera na pacienta, letna incidenca okužb sečil se poveča na 50 % pri ženskah nad 80 let (Gavazzi & Krause, 2002). Stran | 293 3 Dejavniki, ki prispevajo k povečani pojavnosti okužb pri starejših pacientih Okužbe pri starejših niso le pogostejše in hujše, vendar imajo tudi različne značilnosti glede klinične slike, laboratorijskih izvidov oziroma epidemiologije. Vzroki za povečano dovzetnost starejših pacientov na okužbe vključujejo epidemiološke dejavnike, staranje imunskega sistema/imunoosenescenca, podhranjenost, pa tudi veliko število s starostjo povezanih fizioloških in anatomskih sprememb (Zykova, et al., 2000). Poleg tega je visoka stopnja umrljivosti zaradi okužb pri starejših deloma tudi posledica pozne diagnoze in dolgotrajnega terapevtskega posega, oboje pa zagotovo podpira slabše poročanje starejših glede njihovega stanja. Ljudje, starejši od 65 let, imajo pogosteje bolezni, ki povečujejo dovzetnost za okužbe, kot so diabetes mellitus – sladkorna bolezen, kronična obstruktivna pljučna bolezen, srčno popuščanje, odpoved ledvic, tumorji ali kronična okužbe. Medtem ko imajo pacienti s sladkorno boleznijo povečano dovzetnost za okužbe zaradi slabe prekrvavitve in oslabljenega prepoznavanja bolečine (»diabetično stopalo«) zaradi diabetične nevropatije, je še pomembneje, da ti pacienti trpijo zaradi motenj v imunosti, kar se najbolje odraža v zapozneli fagocitozi in s tem upočasnjenim uničevanjem bakterij in kvasovk z nevtrofilci (Pawelec, 1999). Podobna opažanja so zaznali pri pacientih s kronično odpovedjo ledvic, kjer povečana koncentracija sečnine lahko oslabi razvoj imunskih celic, medtem ko preobremenitev z železom pri teh pacientih negativno vpliva na delovanje celičnega imunskega sistema. Poleg tega kronična jetrna odpoved povzroči okvaro komplementa in razmnoževanje imunskih celic, kar ima zaposledico oslabljeno uničevanje povzročiteljev bolezni. Pojav kroničnih bolezni in posledične motnje v imunosti igrajo pomembno vlogo pri povečanju pojavnost in resnosti okužb pri starejših pacientih. Čeprav je vnetje del običajnega popravljalnega odziva na zdravljenje in je ključnega pomena za varovanje pred bakterijskimi in virusnimi okužbami in škodljivimi povzročitelji iz okolja, niso vsa vnetja dobra. Ko se vnetje podaljša in vztraja, lahko postane škodljivo. Po začetni okužbi ali poškodbi imunski sistem mlajših preide na protivnetni odziv. Zdi se, da se to pri starejših ne dogaja na enak način, niti ne tako učinkovito. To je posledica kopičenja »starih« imunskih celic. Stran | 294 Senescentne celice so celice, ki se s starostjo nehajo deliti, imajo krajše telomere, ki so zaščitne kapice na konicah naših kromosomov. Telomere preprečujejo, da bi se vitalni genetski material izgubil, ko se kromosom kopira med celico razmnoževanja. Telomere postanejo nekoliko krajše vsakič, ko se celica deli, dokler se sčasoma delitev popolnoma ustavi. Če celica preživi, postane vedno bolj nefunkcionalna. 4 Staranje in pridobljena imunost Preko imunosti se imunski sistem nauči prepoznati in nevtralizirati določene patogene. Vrsta imunske celice, imenovana T-celica, ima ključno vlogo pri tej vrsti imunosti. Med okužbo se »naivne« T-celice naučijo prepoznati vpleten patogen. Nato se diferencirajo v različne celice. Skupno število T-celic ostaja konstantno vso življenjsko dobo, toda bazen naivnih, nediferenciranih celic se z leti nenehno krči, saj se vse več celic zavezuje, da se spopadajo s specifičnimi okužbami. Kot posledica tega telesa starejših odraslih postanejo manj sposobna vzpostaviti učinkovite imunske odzive na nove okužbe. Iz istega razloga cepljenja izzovejo šibkejše odzive starajočega se imunskega sistema in zato zagotavljajo manj zaščite. 5 Kako preprečimo staranje celic Prav nič ne more v celoti ustaviti staranja in povzročiti, da bi bili večno lepi, mladi in vitalni. Obstaja pa določen življenjski slog, ki nam pomaga, da ohranjamo zdravo telo, vzdržljiv imunski sistem in da se uspešno borimo proti dražljajem okolja, ki niso vedno pozitivni. Predvsem je pomembna redna telesna aktivnost. Vadba močno vpliva na imunski sistem. Ljudje s starostjo postajajo manj telesno aktivni, a prav vadba lahko upočasni staranje celic. Skeletne mišice proizvajajo vrsto beljakovin, imenovanih miokini, ki zmanjšujejo vnetja in ohranjajo imunsko funkcijo. Zato je smiselno, da nas ohranjanje mišične mase ščiti pred okužbo in različnimi bolezenskimi stanji, ki so tesno povezana s kroničnim vnetjem. Nadalje je pomembna zdrava, uravnotežena prehrana, ki obsega velike količine sadja, zelenjave, zmerne količine rib in belega mesa, nizke količine rdečega mesa in izogibanje škodljivim sladkorjem. Z zdravo prehrano, a seveda z roko v roki, hodi vzdrževanje zdrave telesne teže. Pomembno je dovolj spanca. Dokazano je, da »fiziološko« staranje imunskega sistema, imenovano »imunosenescenca«, ne le poveča pogostnost okužb, ampak tudi drugih Stran | 295 bolezni, kar dodatno vpliva na dovzetnost za okužbe, kot so maligne in avtoimunske bolezni (Bellmann-Weiler & Weiss, 2009). Poleg tega je značilno za staranje imunskega sistema zmanjšanje števila celic B z zmanjšano proizvodnjo protiteles kot odziv na izpostavljenost antigenom in tvorba protiteles z nizko afiniteto za vezavo antigena in specifičnost. To je tudi razlog, zakaj se starejši pacienti manj ugodno odzovejo na cepljenje, s čimer dosežejo nižje ravni zaščite kot mlajše osebe. Poleg tega vplivajo na delovanje imunskega sistema s starostjo povezane spremembe koncentracij hormonov, kot so kortikosteroidi in ščitnični hormoni. Znižana raven hormona ščitnice v serumu pri starejših pacientih je povezana z manjšo aktivnostjo celic ubijalk in s tem oslabljenim nadzorom nad mikroorganizmi. Povečana dovzetnost za okužbe pri starejših temelji tudi na s starostjo povezanih fizioloških in anatomskih spremembah ter večjo frekvenco spremljajočih bolezni in osnovnih motenj s pridruženim oslabljenim imunskim odzivom in s tem povezanim povečanim tveganjem za okužbe. Zmanjšanje mukociliarne dvigalke v sapniku zmanjša čiščenje kužnih delcev in prispeva k povečanemu tveganju za okužbe, zlasti pri kadilcih ali nekdanjih kadilcih. Poleg tega zatekanje tekočin iz požiralnika v sapnik in oslabljen refleks požiranja zaradi nevrodegenerativnih motenj ali možganske kapi povzroči dramatično povečanje tveganja aspiracijske pljučnice. Še pomembneje, veliko starejših pacientov je podhranjenih in dehidriranih, kar sta dodatni tveganji za okužbe (Janssens & Krause, 2004). 6 Težave v diagnostiki akutnih okužb pri starejših Diagnoza okužb pri starejših osebah je otežena zaradi netipičnega izražanja in pogostega pomanjkanja klasičnih simptomov okužb, kot so povišana telesna temperatura in lokalizirana bolečina. Pogosto se okužbe predstavljajo z nepojasnjenimi spremembami vedenja, nenadno zmedenostjo, motnjami zaznavanja, psihomotorično vznemirjenostjo ali letargijo, izgubo apetita, dehidracijo, omotico, padci in inkontinenco ter tahipnejo, palpitacijami, tahikardijo, nenadno odpovedjo srca oziroma žariščnimi nevrološkimi izpadi, ki so lahko edini pokazatelji smrtno nevarnih okužb. Preiskava najpogostejših znakov pljučnice pri starejših pacientih je razkrila splošno šibkost, padce, zaznavanje motnje in nelagodje v prebavilih kot pogoste simptome, povezane z okužbo. Pri 20–50 % starejših pacientov z okužbami niso poročali o vročini in 10 % pacientov ni poročalo o nobenih simptomih (Norman, 1985). Približno tretjina pacientov, starejših od 65 let, z akutno, življenjsko nevarno okužbo ni imela povišane telesne Stran | 296 temperature, še več, pomanjkanje vročine je bilo povezano s slabo prognozo. Razlogov za to je več. Dnevna nihanja telesne temperature se v starosti zmanjšajo, osnovna temperatura pa je med 0,6 in 0,8 °C nižja pri starejših osebah kot pri mladih odraslih (Darowski, 1991). Osnovni mehanizmi nižje telesne temperature pri okužbah so: zmanjšana sinteza citokinov (na primer IL-1), zmanjšana občutljivost hipotalamusnih receptorjev za citokine in oslabljeno prilagajanje oziroma periferna termoregulacija na spremembe temperature. Poleg tega redno jemanje zdravil, kot so nesteroidni antirevmatiki, kortikosteroidi ter nadalje ranitidin, zavira febrilni odziv na vnetje. Torej relativna sprememba telesne temperature od osnovne in ne absolutni vrh vročine je pokazatelj okužbe pri starejših pacientih. V skladu s tem dvig telesne temperature več kot 1,5 °C nad osnovno temperaturo lahko razlagamo kot febrilno stanje in kot indikator okužbe. Pri tem je treba upoštevati, da je metoda merjenja povišane telesne temperature pomembna. Darowski, et al. (1991) so ugotovili, da rektalno in proksimalno – v sluhovodu merjenje temperature – lahko zazna vročino pri približno 86 % pacientov s povišano telesno temperaturo, sublingvalno merjenje v 66 % in aksilarno merjenje samo v 32 % febrilnih pacientov. Klinično je rektalna temperatura najbolj uporabno merjenje temperature pri starejših pacientih. Pri pacientih, ki živijo v toplem okolju (na primer v sobah), povišana telesna temperatura pogosto ostane neodkrita s podjezičnim merjenjem temperature (Smitz, 2000). Uporaba praga 37,5 °C za merjenje ušesa ima primerljivo občutljivost in specifičnost za napovedovanje vročine v primerjavi z rektalno meritvijo (Kumar, 2006). Še pomembneje, razvoj febrilne reakcije je povezan tudi s prehranjenostjo pacientov. Podhranjene osebe imajo lahko oslabljeno reakcijo na vročino. Atipična klinična slika okužbe skupaj z odsotnostjo vročine povzroči zapoznelo diagnozo in posledično zapoznel začetek zdravljenja pri starejših pacientih. To je tudi osrednji dejavnik, ki prispeva k povečanju umrljivosti pri starejših pacientih, saj je dobro znano, da je umrljivost hudo bolnih z okužbo neposredno povezana s časovnim zamikom terapije. 7 Pomembni pomisleki za zdravljenje z antibiotiki pri starejših pacientih Začetno zdravljenje okužbe je skoraj vedno empirično. Starejši pacienti, ki živijo doma in zadnje leto niso bili sprejeti v bolnišnico, imajo večinoma povzročitelje okužb, ki so dobro občutljivi za antibiotike, kar je primerljivo z mladimi odraslimi. Obratno je drugače pri stanovalcih doma starejših ali pacientih, ki so bili nedavno hospitalizirani. V tej zadnji skupini Stran | 297 je višji odstotek »nozokomialnih« bakterij. Ti pacienti so pogosto kolonizirani z odpornimi bakterijami, kot so proti meticilinu odporna bakterija Staphylococcus aureus ali večkratno odporni po Gramu negativni bacili. Čeprav je empirična terapija nujna, je treba pred aplikacijo antibiotika pridobiti vzorec za mikrobiološke analize (na primer hemokultura, urinokultura). Režim zdravljenja je mogoče prilagoditi glede na rezultate teh kultur, če se pacient ni klinično odzval na začetno terapijo. Rezultati mikrobioloških preiskav morajo biti med seboj v povezavi s klinično sliko pacienta, zato vsak pozitivni rezultat kulture ni pokazatelj za zdravljenje. Kot primer tega je asimptomatska bakteriurija, ki ne zahteva antibiotične terapije; še več, protimikrobna terapija lahko povzroči neželene stranske učinke (Bellmann-Weiler & Weiss, 2009). Pomembna odločitev je, ali pacienta lahko varno zdravimo doma ali pa ga je treba sprejeti v bolnišnico. Za paciente s pljučnico je najbolje uporabljati indekse resnosti pljučnice, ki pomagajo zdravnikom pri tej klinični odločitvi. Pri izbiri protimikrobnih zdravil za starejše paciente se na splošno uporabljajo vsa zdravila za iste indikacije kot pri mladih pacientih. Vendar pa je treba odmerke in intervale uporabe zdravila prilagoditi pri starejših pacientih z nizko telesno težo (oziroma glede na indeks telesne mase) in zmanjšanim delovanje ledvic ter pri kontraindikacijah, kar je lahko pogostejše pri starejših pacientih zaradi sočasnih zdravil ali osnovnih motenj delovanja organov (Bellmann-Weiler & Weiss, 2009). Poleg tega se neželeni učinki zdravila pojavijo dva- do trikrat pogosteje pri starejših osebah kot pri mlajših pacientih. V belgijski študiji so pojav neželenih reakcij na zdravila pri starejših pacientih ocenili na približno 20 % pri hospitaliziranih pacientih (Faulkner & Williamson, 2004). S starostjo se spremeni sestava telesnih tkiv; spremenjen je obseg distribucije zdravil. To je pomembno za učinkovitost tako hidrofilne kot hidrofobne protimikrobne snovi. Z visoko starostjo se relativni odstotek vode v telesu še zmanjša, kar lahko povzroči v višjo koncentracijo zdravila. Nasprotno pa relativno povečanje maščobe tkiva s starostjo povzroči večji volumen porazdelitve za lipofilna zdravila, kar povzroči nižje koncentracije v tkivih in podaljšano razpolovno dobo teh zdravil. Poleg tega zmanjšane koncentracije albumina v obtoku pri starejših pacientih vplivajo na sposobnost vezave zdravil na beljakovine, kar ima vpliv na koncentracijo zdravila v krvi (Kavaš, 2006). Spremembe želodčnega pH, motilitete črevesja in črevesne encimske aktivnosti vplivajo tudi na biološko uporabnost in absorpcijo antibiotikov. S starostjo povezano zmanjšanje delovanja jeter in ledvic nato vpliva na razpolovni čas teh zdravil. Neželeni učinki antibiotikov, kot je holestatski hepatitis oziroma motnje delovanja jeter, se pogosteje pojavljajo pri starejših osebah in jih opazimo v skoraj vseh razredih protimikrobnih zdravil, vendar Stran | 298 pogosteje s klavulansko kislino, flukloksacilinom, rifampicinom, makrolidi oziroma azoli (Kavaš, 2006). Večina antibiotikov se izloči z izločanjem urina. Hitrost glomerularne filtracije je fiziološko omejena z visoko starostjo. Posebno pozornost je treba nameniti interakcijam z zdravili protimikrobnih zdravil z rednim jemanjem zdravil s strani pacientov. Interakcije s citokromom P-450 sistema so klinično pomembne. Natančneje, zaviranje encima CYP3A4 povzroči zmanjšano razgradnjo antibiotikov, kot so makrolidi, azoli in na konkurenčen način tudi kinoloni. Nasprotno pa lahko antibiotiki podaljšajo razpolovni čas drugih zdravil, kar ima za posledico življenjsko nevarne stranske učinke. Uporaba pravilnega odmerka ni le osrednja determinanta za uspeh zdravljenja, ampak tudi kritična točka za preprečevanje razvoja odpornosti. Neoptimalno odmerjanje antibiotikov povzroči nastanek rezistentnih patogenov, ki jih ni mogoče zdraviti z začetnim režimom. Izbira pravilnega odmerka antibiotikov za starejše paciente je umetnost, saj je treba upoštevati slabo penetracijo tkiva v povezavi s septikemijo, spremenjeno farmakokinetiko, spremljajoče bolezni in oslabljen imunski odziv (Janssens, et al., 2006). 8 Priporočena cepljenja pri starejših Pri starejših je posebej priporočeno cepljenje proti gripi in pnevmokoknim okužbam, tetanusu in oslovskemu kašlju ter pasavcu. Med priporočena cepljenja za starostnike v Sloveniji, ki je endemska država, sodi tudi cepljenje proti klopnemu meningoencefalitisu. Za starejše velja, da tudi če ni mogoče dokazati zaščitnih protiteles po cepljenju, na primer proti gripi, imajo ti pacienti zmanjšano tveganje za to okužbo in za zaplete. Še več, cepljenje proti gripi zmanjša smrtnost pri starejših pacientih (Moberley, et al., 2017). V skladu s tem podobno pozitivne učinke pripisujejo tudi cepljenju proti pnevmokokom (Vidovič & Simonović, 2017). Bolezni, povzročene z bakterijo Streptococcus pneumoniae, so globalno še vedno povezane z visoko stopnjo smrtnosti. Najpogostejši vzrok smrti v skupini teh bolezni je pljučnica, redkeje pa invazivne pnevmokokne okužbe (Vidovič & Simonović, 2017). Stran | 299 V razvitih državah so zaradi pljučnice najbolj ogroženi starostniki, zato je v tej skupini populacije preprečevanje pljučnice s cepivi zelo pomembno. Na voljo je več vrst cepiv proti pnevmokoknim okužbam: 23-valentno polisaharidno in novejši 10- in 13-valentni konjugirani cepivi. Cochranova metaanaliza iz leta 2013 je pokazala, da je polisaharidno cepivo učinkovito pri preprečevanju invazivnih pnevmokoknih okužb pri odraslih, ni pa dovolj dokazov o preprečevanju pljučnice in zmanjšanju umrljivosti po cepljenju s tem cepivom. Po slovenskih priporočilih se pri osebah, ki v odrasli dobi še niso prejele poživitvenega odmerka, enkrat v odraslem življenju priporoča uporaba kombiniranega cepiva proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju (Vidovič & Simonović, 2017). Kljub upadanju stopnje tetanusa in oslovskega kašlja se ti dve bolezni med starostniki še vedno pojavljata. Zaradi tetanusa tako v Sloveniji kot tudi drugih razvitih državah najpogosteje obolevajo starejše ženske, ki so bile rojene pred uvedbo cepljenja v nacionalne programe cepljenja, medtem ko so moški prejeli cepivo med služenjem vojaškega roka. Tudi število novih primerov oslovskega kašlja med starostniki ostaja visoko, poleg tega se ocenjuje, da je ugotavljanje bolezni pri odraslih slabše, prijavljanje pa nepopolno (Vidovič & Simonović, 2017). Pasavec oziroma herpes zoster nastane zaradi reaktivacije latentnega virusa varičele zostra, ki ostane doživljenjsko v senzoričnih ganglijih po preboleli okužbi z noricami. 20–35 % oseb, ki so prebolele norice, razvije pasavec kasneje v življenju in pri 13–40 % primerov se razvijejo zapleti, kot je postherpetična nevralgija, ki lahko močno poslabša kakovost življenja (Williams, et al., 2017). Znano je, da imajo starostniki povišano tveganje za razvoj pasavca in da je učinkovitost zdravljenja herpes zostra negotova. Cepivo proti varičela zoster virusu je za starostnike dokazano učinkovito in varno. Velika kontrolirana, dvojno slepa, randomizirana študija na odraslih, starejših od 60 let, ki je proučevala učinkovitost živega oslabljenega cepiva, ki vsebuje Oka/Merck sev virusa varičela zoster, je pokazala, da je cepivo učinkovito, saj je zmanjšalo incidenco zostra za 51,3 %. Učinkovitost cepiva je bila 37,6 % v skupini sodelujočih, starih 70 let ali več, ter 63,9 % v starostni skupini 60–69 let (Williams, et al., 2017). Cepivo je učinkovito tudi za preprečevanje postherpetične nevralgije – incidenca se je pri cepljenih zmanjšala za 66,5 %. Trenutno je na voljo cepivo, ki vsebuje žive oslabljene viruse, Stran | 300 v procesu preizkušanja pa je novo rekombinantno cepivo, ki bo namenjeno tudi imunokompromitiranim posameznikom (Williams, et al., 2017). Cepivo proti pasavcu z oslabljenimi virusi varičele zostra je v Sloveniji na voljo od spomladi 2016 in je priporočeno za osebe, starejše od 60 let. Uporaba cepiva je trenutno pri nas še zelo majhna. Za razliko od Slovenije, kjer je precepljenost praktično nična, je v nekaterih razvitih državah precepljenost proti pasavcu visoka. V Združenih državah Amerike (ZDA) je bilo tako v letu 2015 cepljenih 30,6 % ustrezno starejših oseb in precepljenost se vsako leto nekoliko poveča. Med državami se razlikujejo tudi priporočila. V ZDA priporočajo cepljenje vsem starejšim od 60 let, v Avstriji starejšim od 50 let, v Veliki Britaniji pa starejšim od 70 let (Williams, et al., 2017). Cepljenje proti klopnemu meningoencefalitisu (KME) velja za priporočeno cepljenje za starejše osebe, saj se Slovenija uvršča med endemske države z zelo visoko obolevnostjo zaradi KME. Pri ozaveščanju splošne javnosti glede koristi cepljenja proti nalezljivim boleznim imajo ključno vlogo zdravniki vseh specialnosti in njihova ozaveščenost o dobrobiti cepljenja. Znano je, da laiki v zvezi z informacijami o cepivih najbolj zaupajo zdravnikom in da obstaja jasna povezava med zdravnikovim znanjem in njegovim odnosom do cepljenja ter precepljenostjo izbrane populacije (Vidovič & Simonović, 2017). 9 Zaključek Staranje populacije prinaša nove izzive na področju zdravstvenega varstva starejših, tako na področju zaznavanja okužb, zdravljenja kot preprečevanja. Imunski odziv pri okužbah kot pri cepljenju starejših je zaradi imunosenescence potencialno manj intenziven kot pri mlajši populaciji. Tudi zaznavanje okužb je pri starejših težje in bolj komplicirano, ravno tako pa tudi izbira kot doziranje antibiotikov. Imunski odziv se znižuje s starostjo cepljene osebe, kljub temu je cepljenje še vedno najučinkovitejši ukrep za preprečevanje nalezljivih bolezni. Zaradi narave bolezni in pogostejših zapletov ter celo smrtnega izida v primeru zbolevanja pri starejših osebah še posebej priporočamo cepljenje proti gripi in pnevmokoknim okužbam, tetanusu in oslovskemu kašlju ter pasavcu. Med priporočena cepljenja za starostnike v Sloveniji, ki je endemska država, sodi tudi cepljenje proti klopnemu meningoencefalitisu. Stran | 301 Literatura Armstrong, B.G., Mangtani, P., Fletcher, A., Kovats, S., McMichael, A., Pattenden, S. & Wilkinson, P., 2004. Effect of influenza vaccination on excess deaths occurring during periods of high circulation of influenza: cohort study in elderly people. BMJ, 2004, pp. 329-660. Bellmann-Weiler, R. & Weiss G., 2009. Pitfalls in the Diagnosis and Therapy of Infections in Elderly Patients – A Mini-Review. Gerontology, 55, pp. 241-249. Darowski, A., Najim, Z., Weinberg, J. & Guz, A., 1991. The febrile response to mild infections in elderly hospital inpatients. Age Ageing, 20, pp. 193-198. Dorrington, M.G. & Bowdish, D.M.E., 2013. Immunosenescence and novel vaccination strategies for the elderly. Frontiers Immunology, 4. Drolet, M., Oxman, M.N., Levin, M.J., Schmader, K.E., Johnson, R.W., Patrick D, Mansii, J.A. & Brison, M., 2013. Vaccination against herpes zoster in developed countries: State of the evidence. Hum Vaccines Immunother, 9(5), pp. 1177-1184. El-Solh, A.A., Sikka, P., Ramadan, F. & Davies, J., 2001 Etiology of severe pneumonia in the very elderly. American Journal of Respiratoy and Critical Care Medicine, 163, pp. 645-651. Faulkner, C.M., Cox, H.L. & Williamson, J.C., 2005. Unique aspects of antimicrobial use in older adults. Clinical Infectious Diseases, 40, pp. 997-1004. García Rodríguez, L.A., Stricker, B.H. & Zimmerma, H.J., 1996. Risk of acute liver injury associated with the combination of amoxicillin and clavulan acid. Archives of Internal Medicine, 156, pp. 1327-1332. Gavazzi, G. & Krause, K.H., 2002. Ageing and infection. The Lancet Infectious Diseases, 2, pp. 659-666. Goronzy, J.J. & Weyand, C.M., 2013. Understanding immune senescence to improve vaccine responses. Nature Immunology, 14(5), pp. 428-436. Gruver, A., Hudson, L. & Sempowski, G., 2007. Immunosenescence of aging. The Journal of Pathology, 211(2), pp. 144-456. Jackson, M.L., Neuzil, K.M., Thompson, W.W., Shay, D.K., Yu, O., Hanson, C.A. & Jackson, L.A., 2004. The burden of community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study. Clinical Infectious Diseases, 39, pp. 1642-1650. Stran | 302 Janssens, J.P. & Krause, K.H., 2004. Pneumonia in the very old. The Lancet Infectious Diseases, 4, pp. 112-124. Johnstone, J., Millar, J., Lelic, A., Verschoor, C.P., Walter, S.D., Devereaux, P.J. & Loeb, M., 2014. Immunosenescence in the nursing home elderly. BMC Geriatrics, 14. Kavaš, D., Koman, K., Kump, N., Majcen, B., Sambt, J. & Stropnik, N., 2016. Aktivno in zdravo staranje za aktivno in zdravo starost: Analitsko poročilo DP3 projekta AHA.SI [online]. Available at: http://www.staranje.si/sites/www.staranje.si/files/upload/images/aktivno_in_zdravo_staranje_za_aktivno_in_zdr avo_starost-analiza-2.pdf [5 December 2024]. Kostka, T. & Praczko, K., 2007. Interrelationship between physical activity, symptomatology ofupper respiratory tract infections and depression in elderly people. Gerontology, 53, pp. 187-193. Nicolle, L.E., Bradley, S., Colgan, R., Rice, J.C., Schaeffer, A. & Hooton, T.M., 2005. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clinical Infectious Diseases, 40, pp. 643-654. Kumar, A., Roberts, D., Wood, K.E., Light, B., Parrillo, J.E., Sharma, S., Suppes, R., Feinstein, D., Zanotti, S., Taiberg, L., Gurka, D., Kumar, A. & Cheang, M., 2006. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Critical Care Medicine, 34, pp. 1589-1596. Moberley, S., Holden, J., Tatham, D., Andrews, R., 2013. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults: Review. Cochrane Database Syst Rev [online]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440780 [Accessed 17 December 2024]. Norman, D.C., Grahn, D. & Yoshikawa, T.T., 1985. Fever and aging. Journal of the American Geriatrics Society, 33, pp. 859-863. Pawelec, G., 1999. Immunosenescence: impact in the young as well as in the old? Mechanisms of Ageing and Development, 188, pp. 1-7. Pirmohamed, M., 2004. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital of 18,820 patients. BMJ, 329, pp. 15-19. Smitz, S., Giagoultsis, T., Dewé, W., Albert, A., 2000. Comparison of rectal and infrared ear temperatures in older hospital inpatients. Journal of the American Geriatrics Society, 48, pp. 63-66. Vidovič, Š., Simonović, Z., Turk, K. & Vuzem, S., 2017. Imunosenescenca in cepljenje starostnikov. Javno zdravje, 1(1), pp. 15-22. Stran | 303 United Nations - Department of Economic and Social Affairs, 2015. World Population Aging [online]. Available at: http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WPA2015_Report.pdf [Accessed 17 December 2024]. Zykova, S.N., Jenssen, T.G., Berdal, M., Olsen, R., Myklebust, R. & Seljelid, R., 2000. Altered cytokine and nitric oxide secretion in vitro by macrophagesfrom diabetic type II-like db/db mice. Diabetes, 49, pp. 1451-1458. Weinberger, B. & Grubeck-Loebenstein, B., 2012. Vaccines for the elderly. Clinical Microbiological Infection, 18, pp. 100-108. Williams, W.W., Lu, P.-J., O’Halloran, A., Kim, D.K., Grohskopf, L.A., Pilishvili, T., 2017. Surveillance of Vaccination Coverage Among Adult Populations — United States, MMWR The Morbidity and Mortality Weekly Report, 66(11). Stran | 304 Starost in motnje funkcije čutil Dr. Anja Kokalj Palandačić Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Staranje organov in organskih sistemov vpliva na odklone v delovanju čutilnih organov, kot so vid, sluh, otip, voh in okus. Zaznavanje s čutili je v starosti kvalitativno in kvantitativno slabše. Starejšim osebam se posredno poslabšajo nekatere sposobnosti, ki so povezane z zadovoljevanjem življenjskih potreb. 1 Uvod Starejšim osebam okvare vida in drugih senzornih organov omejujejo samostojnost in varno delovanje in bivanje doma ter ogroža kakovost življenja. Večina starejših oseb se zaradi slabšega funkcioniranja in zmožnosti samooskrbe odloči za premestitev v institucionalno oskrbo. 2 Vid v starosti V svetu je več kot 250 milijonov ljudi prizadetih zaradi okvar vida, od tega je 80 % vseh nad 50. letom starosti ali več. Velikem deležu motenj vida se je mogoče izogniti (preprečiti, zdraviti ali popraviti) z relativno enostavnimi posegi, kot sta na primer uporaba očal in operacija sive mrene. Pretekle raziskave so pokazale, da je izguba vida pogostejša med starejšimi v institucionalni oskrbi (Maramamula, et al., 2020). Najpogostejši vzroki za slabovidnost sta katarakta in nekorigirane refrakcijske napake, na primer starostna slabovidnost, pri čemer je slednja vodilni vzrok za okvaro vida v starosti. Drugi pomembni vzroki za okvaro vida in slepoto, ki globalno vodita do slabše ostrine vida in izgube vidnega polja, so starostna degeneracija makule, diabetična retinopatija in glavkom. Izguba vida zaradi možganske kapi pri starejših odraslih pogosto vodi do težav z vidnim zaznavanjem. Velik delež motenj vida ali slabovidnosti pri starejših je mogoče preprečiti ali zdraviti (Flaxman, et al., 2017). Izguba vida je bila razvrščena na tretje mesto, za artritisom in srčnimi boleznimi, in je med najpogostejšimi kroničnimi stanji, ki zahtevajo pomoč starejšim pri dejavnostih vsakodnevnega življenja. Stran | 305 Starostna degeneracija rumene pege ali makule sprva poteka asimptomatsko, z napredovanjem pa se pojavi metamorfopsija (nepravilna slika, ravne črte so ukrivljene). Ko degeneracija napreduje, ljudje najprej izgubijo vid v centralnem delu vidnega polja, skrajni periferni del vidnega polja pa ostane. Tako najprej ne vidijo stvari, ki so tik pred njimi. Kasneje ne morejo več brati, voziti, njihova kakovost življenja se zmanjša. Ločimo dve obliki starostne degeneracije rumene pege: • nevaskularna ali suha oblika – vid se postopno zmanjšuje. Uspešnega zdravljenja ne poznamo; • vaskularna ali vlažna oblika – nagla izguba centralnega vida. Pri vlažni obliki se pod mrežnico v predelu makule pojavijo nove žilic, ki krvavijo in prepuščajo tekočino. Tekočina se spremeni v vezivo. Fotoreceptorji, ki ležijo nad vezivom, propadejo. Do izgube centralnega vida pride v nekaj tednih. To obliko bolezni uspešno zdravimo z biološkimi zdravili, ki zavirajo angiogenezo in fibrozacijo. Zdravilo vbrizgamo v pacientovo oko in tako lahko tudi preprečimo nadaljnjo izgubo vida (Jaki, 2008; Fillit, et al., 2017). Drugi najpogostejši vzrok slepote je glavkom odprtega zakotja. Bolezen se razvije, ko povečan tlak v očesu trajno poškoduje mrežnična živčna vlakna. Bolezen sprva poteka asimptomatsko, simptomi se pokažejo šele, ko je bolezen že napredovala. Diagnozo postavimo z oftalmološkim pregledom, ki vključuje merjenje očesnega tlaka, določitev vidnega polja in pregled očesnega ozadja. Glavkom zdravimo s topičnimi očesnimi zdravili, laserjem ali kirurško v lokalni anasteziji. Če glavkoma ne zdravimo, vodi v slepoto. Pacienti z glavkomom se težje znajdejo v mraku, imajo znižano kontrastno občutljivost, se slabše prilagodijo na temo, oži se jim vidno polje in zmanjša vidna ostrina (Jaki, 2008; Fillit, et al., 2017). Starostna siva mrena (katarakta) je postopno kaljenje očesne leče, kar vpliva na prehod svetlobe do mrežnice. Prevalenca katarakte s starostjo strmo narašča. V starosti 65–69 let je prevalenca 17-odstotna, v starosti 75–79 let že 42-odstotna in po 85. letu 70-odstotna. Ljudje s katarakto imajo težave zaradi bleščanja, imajo znižano kontrastno občutljivost in vidno ostrino, lahko tudi metamorfopsijo in izpade v vidnem polju. Ko te težave postanejo preveč moteče, je treba lečo operativno odstraniti in jo nadomestiti z umetno. Operacija sive mrene je najpogostejša operacija pri ljudeh, starejših od 65 let, ki se izvaja ambulantno v topični anesteziji. V večini primerov se vidna ostrina popravi na normalno (Jaki, 2008; Fillit, et al., 2017). Stran | 306 Diabetična retinopatija je bolezen oči, ki nastane zaradi slabo zdravljene sladkorne bolezni. Incidenca in stopnja okvare vida se s trajanjem sladkorne bolezni zvišuje. Zapleti sladkorne bolezni se pojavijo 10–15 let po začetku sladkorne bolezni. Za natančno opredelitev diagnoze je potreben natančen oftalmološki pregled skupaj s pregledom očesnega ozadja (opravi se ga pri razširjeni zenici). Pacient sprva poroča o slabšem vidu. Na očesnem ozadju v začetni fazi vidimo drobne krvavitve na mrežnici. V napredovanju pa se žile na mrežnici zaprejo in povzročijo lokalizirane infarkte na mrežnici. Posledično se na njeni površini razrastejo vezivno-žilne membrane, ki rade krvavijo in povzročijo krvavitev v mrežnico ali steklovino, lahko tudi odstop mrežnice. Vid se lahko nenadoma zelo poslabša. V zgodnji fazi bolezni lahko proces zaustavimo z lasersko fotokoagulacijo. Ob napredovanju bolezni pa je potrebno kirurško zdravljene – vitrektomija. Sladkorni pacienti imajo lahko tudi sindrom suhega očesa, oslabljeno celjenje roženice in katarakto. Za zdravljenje diabetične retinopatije je pomembna dobra obravnava sladkorne bolezni in vzdrževanje krvnega sladkorja v mejah normale (Jaki, 2008; Fillit, et al., 2017). Slabovidne starejše osebe so v nevarnosti za slabše zdravstvene izide, kot so depresija, anksioznost, padci in zlomi kosti. V raziskavah potrjujejo povezavo med okvarami vida in izgubo kognitivnih sposobnosti, krhkostjo in višjo umrljivostjo. Znano je, da slabovidne starejše osebe slabše sodelujejo pri dejavnostih in pogosteje naletijo na omejitve pri branju, mobilnosti, hobijih in socialni interakciji. Samostojnost in neodvisnost pri izvajanju aktivnosti sta povezani s preventivnim delovanjem za zdravje oči (Flaxman, et al., 2017; Van Nispen, et al., 2019). Patronažne medicinske sestre imajo pomembno vlogo pri odkrivanju potencialnih oftalmoloških stanj pri slabotnih starejših osebah. Izgubi vida se je mogoče izogniti (preprečiti, zdraviti ali popraviti) z relativno enostavnimi posegi, kot so na primer uporaba očal, operacija sive mrene in vodenje sladkorne bolezni. Odkrivanje pacientov z okvarami vida v splošni populaciji je nujen ukrep, ker tako ohranjajo samostojnost in neodvisnost pri zadovoljevanju življenjskih potreb. Aktivnosti zdravstvene nege vključujejo preventivo, zdravljenje in ohranjanje vida z očali, operacijo in drugimi načini. Paciente je treba motivirati za sodelovanje, saj mnogi nimajo dostopa do zdravstvene obravnave ali sprejmejo izgubo vida kot del staranja. Preverjanje izgube vida v institucijah in domači oskrbi bi moralo postati standardna praksa za ohranjanje mobilnosti in samooskrbe z izboljšanjem kakovosti življenja. Treba je sprejeti protokol obravnave za starejšo in ranljivo populacijo, preventivno izvajati pregled vida in svetovanje. Stran | 307 3 Sluh v starosti Starejše osebe imajo pogoste motnje slušnega zaznavanja in razumevanja, saj prevalenca okvare sluha v populaciji nad 65 let znaša okoli 24,4 %. Okvara sluha pomeni, da starejše osebe zvoka v okolju ne zaznajo, težko ugotovijo, od kod prihaja, če govori več ljudi hkrati, ali če se nahajajo v hrupu, govora ne razumejo. Starejše osebe se okvare sluha pogosto ne zavedajo, saj nastaja počasi. Stopnje okvare sluha delimo na: • lažjo okvaro – starejša oseba ima težave pri sporazumevanju, poslušanju govora (na razdalji 8 metrov) in orientaciji; • zmerno okvaro – govor sliši na razdalji 5 metrov, ima težave s poslušanjem govora, finomotoriko, sporazumevanjem in orientacijo; • težjo okvaro – govor sliši na razdalji enega metra in ima težave pri poslušanju in razumevanju govora, sporazumevanju, finomotoriki, orientaciji in vključevanju v družbo; • težko okvaro – težave so na vseh področjih, kot pri težji okvari. Govor sliši le v neposredni bližini, zato je oseba močno ovirana pri funkcioniranju (Ferenček, 2016). Pri starejših osebah je najpogostejša bolezen sluha starostna naglušnost ali presbiakuzija, ki je lahko blaga ali progresivno napredujoča. Nastane zaradi normalnih procesov staranja čutila za sluh. Prizadetost sluha se sprva pokaže s slabšim zaznavanjem zvokov visokih frekvenc (zvonenje telefona, ptičje petje ...) in nato napreduje. Najpogostejša težava je slabše razumevanje govora, kar je še bolj izraženo v hrupnem okolju. K nerazumevanju pa prispevajo tudi kognitivne težave starejših oseb, predvsem motnje pozornosti. Posledično težje slišijo izbrano, pomembno informacijo in sprejmejo nepomembno informacijo (Kos, et al., 2012). Težav s sluhom se starejše osebe večinoma zavejo šele, ko imajo težave v komunikaciji ali pa jih na to opozorijo njihovi bližnji (Ferenček, 2016; Fillit, et al., 2017). Naglušnost vpliva na kakovost življenja, socialne odnose, povečuje število nesreč pri delu, vodi do duševnih in kognitivnih motenj z višjo stopnjo umrljivosti. Starejše osebe so zaradi okvar sluha pogosto kronično utrujene, kar dodatno omejuje funkcioniranje in samooskrbo (Holmann, et al., 2019). Možnosti za zdravljenje naglušnosti je več. Pri blagi do hudi izgubi sluha sta najbolj uporabljeni metodi zdravljenja s slušnim aparatom ali kohlearnim vsadkom. Starost naj ne bi bila kontraindikacija za kohlearni vsadek (Kos, et al., 2012). Težavo pri uspešni rehabilitaciji pa Stran | 308 predstavlja pomanjkanje motivacije za njegovo uporabo, zato je rehabilitacija pogosto neuspešna (Ferenček, 2016). Sluh preiskujemo z dvema metodama, in sicer: • kvalitativno preiskavo – z glasbenimi vilicami primerjamo prevajanje zvoka po zračni poti s prevajanjem zvoka po kosti in glede na razmerje ločimo: o prevodno naglušnost (slab prenos zvočnega valovanja skozi sluhovod do notranjega ušesa. V večini primerov zdravimo kirurško ali z zdravili. Najpogostejši vzroki so ušesno maslo, akutno vnetje srednjega ušesa ali sluhovoda, poškodba bobniča …); o zaznavno naglušnost (posledica poškodbe notranjega ušesa slušnega živca; je najpogostejša oblika naglušnosti in se pogosteje pojavlja v starosti); o kombinirano naglušnost; • kvantitativno preiskavo – opravlja se s pomočjo šepeta in glasnega govora. Za natančnejšo opredelitev okvare sluha se uporabljajo bolj zapletene preiskave (avdiometrija, impedansmetrija, meritev otoakustične emisije, meritev evociranih akustičnih potencialov možganskega debla itd.) (Hočevar-Boltežar, 2007). Diagnostična merila pri avdiometriji za ugotavljanje okvare sluha so čisti toni in povprečna raven sluha v boljšem ušesu, večja od 25 dB pri 500, 1000, 2000 in 4000 Hz. Okvara sluha je premalo diagnosticirana in nezdravljena, kljub temu da raziskave kažejo, da vsaj 75 % oseb z okvaro sluha ne prejema zdravljenja, uporablja pa slušni aparat. Pacientu svetujemo, da naj se izogiba hrupnemu okolju. Če se pogovarja z drugo osebo, naj izključi druge zvoke (radio, televizija). Druga najpogostejša težava starejših oseb je šumenje v ušesih ali tinitus (lat. tinnire, zvoniti). Tinitus je definiran kot zaznavanje zvoka v glavi, v enem ali obeh ušesih, v odsotnosti zunajtelesnih dražljajev in je za večino ljudi nevzdržen ter vpliva na kakovost življenja. Ločimo: • objektivni tinitus – je redek in nastane zaradi zvoka v bližini ušesa ali ušesu samem, ki ga zaznamo, ker se po tkivih prevaja do notranjega ušesa; • subjektivni tinitus – nastane zaradi motnje v delovanju slušne poti. Zvok je odsoten, a ga človek zazna. Najpogostejši vzroki za tinitus: • obolenja zunanjega, srednjega in notranjega ušesa, Stran | 309 • tumorji, • cerebrovaskularne bolezni in • somatosenzorna stimulacija (pritisk na nekatere mišice ali kožo obraza ...). Ob tinitusu je pogosto moteno tudi spanje, razvijeta se lahko anksionost, depresija. Za tinitus nimamo zdravil. Svetuje se izogibanje hrupnemu okolju, spremljanje krvnega tlaka, izogibanje kofeinu in nikotinu ter stresnim situacijam, redna telesna vadba in počitek (Ferenček, 2016). 4 Okus in vonj v starosti Čutilo za okus se s staranjem spremeni, kar pomeni, da ima hrana spremenjen okus; to lahko povzroči zmanjšanje apetita, izgubo teže, slabše prehranjevanje, oslabljeno imunost in celo smrt. Razumevanje, kako se okus in voh spreminjata s starostjo, je pomemben korak k preprečevanju teh neželenih učinkov na zdravje (Daveport, 2004). Okušalne celice so zbrane v brbončicah jezika, ustne votline in sluznice grla kot majhne izbokline, ki jih lahko vidimo na konici in površini jezika, imenovane papile (ob rojstvu jih je 2000–10.000). Diagnozo motenj okusa in vonja opravi otorinolaringolog z anamnezo, fizičnim pregledom ter specialnimi testi o vrsti in resnosti motnje. Znanstveniki so razvili teste okusa, pri katerih se pacienti odzivajo na različne okusne koncentracije snovi. To lahko vključuje preprost test »požirek, pljuni in izperi« ali nanašanje snovi neposredno s kapalko na jezik (Daveport, 2004; Ramirez  Jonson, 2021). Slika 1: Senzorna pot za okus in voh (vir: Daveport, 2004) Stran | 310 Vzroki za okvare okusa in voha so lahko organske narave (demenca, Parkinson, Sjogrenov sindrom, vnetja, infekcije, rak), neželeni učinki zdravljenja (zdravila, kemoterapija, obsevanje vratu, operativni posegi), spremembe v ustni votlini (suha usta, pomanjkljivo zobovje, boleče dlesni, neprimerna proteza), psihične motnje (halucinacije) in nezdrave razvade (kajenje, alkohol). Izguba okusa se kaže kot disgeuzija (grenak ali slan okus v ustih) zaradi delovanja zdravil, hipogeuzija (zmanjšana sposobnost okušanja) ter ageuzija (popolno izguba okusa) za en ali vse okuse. V mnogih primerih se lahko izboljša občutek okusa z zdravljenjem bolezni, opustitvijo kajenja, redno ustno higieno, zadostnim počitkom in obvladovanjem stresa (Daveport, 2004; Ramirez  Jonson, 2021). Zaradi propadanja vohalnih celic, ki se z leti počasneje obnavljajo, v starosti pa ne več, lahko pride do izgube vonja – anozmija (Kos & Sedej, 2012). Izguba občutenja za vonj in okus je močno povezana s prehranjevanjem. Če sta okus in vonj oslabljena, lahko človek zavestno ali nezavedno spremeni svoje prehranjevalne navade. Nekateri posamezniki pojedo premalo in shujšajo, drugi pa pojedo preveč in se zredijo. Spremembe v prehrani, ki so posledica popačenega okusa in vonja, so lahko resen dejavnik tveganja za bolezni srca, sladkorno bolezen, možgansko kap in druge bolezni, ki zahtevajo dietno prehrano. 5 Zaključek S staranjem prihaja do številnih sprememb v organizmu. Izguba čutilnega zaznavanja lahko vodi v slabšo kakovost življenja ali pospeši razvoj drugih bolezni. Vsi se moramo zavedati, da se s staranjem slabša funkcija naših čutil, zato je dobro, da starejše osebe čim prej sprejmejo pomoč in pripomočke, s katerimi bodo izgubo zmanjšale in obdržale kakovostno življenje. Literatura Daveport, R.J., 2004. The Flavor of Aging., 2004. [online] Available at: https://www.science.org/doi/pdf/10.1126/sageke.2004.12.ns1 [Accessed 22 April 2023]. Stran | 311 Ferenček, T., 2016. Kakovost življenja starostnikov z okvaro sluha: diplomsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru. Fillit, H.M, Rockwood, K.  Young, J., 2017. Brocklehurst's texbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA. Elsevier Inc. Flaxman, S.R., Bourne, R.R.A., Resnikoff, S., Ackland, P., Braithwaite, T., Cicinelli, M.V., Das, A., Jonas, J.B., Keeffe, J., Kempen, J. H., Leasher, J., Limburg, H., Naidoo, K., Pesudovs, K., Silvester, A., Stevens, G.A., Tahhan, N., Wong, T.Y. & Taylor, H.R., 2017. Global causes of blindness and distance vision impairment 1990–2020: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health, 2017(5), pp. e1221-e1234. Hočevar-Boltežar, I., 2007. Anamneza in preiskava v otorinolaringologiji. Medicinski razgledi, 46(2), pp. 175-185. Holman, A.J., Drummond, A., Hughes, E.S.  Naylor, G., 2019. Hearing impairment and daily-life fatigue: a qualitative study nternational. Journal of Audiology, 58(7), pp. 408-416. Jaki, P., 2008. Starostnik in motnje vida. Zdravniški vestnik, 77(12), pp. 823-826. Kos, N.  Sedej B., 2012. Motnje funkcije čutil v starosti in njihov pomen za sposobnost funkcioniranja starostnika. Rehabilitacija, 11(supl. 1). Marmamula, S., Barrenakala, N.R, Challa, R, Kumbham, R.T., Modepalli, B.S., Yellapragada, R., Bhakki, M., Khanna, C.R.  Friedman, S.D., 2021. Prevalence and risk factors for visual mpairment among elderly residents in ‘homes for the aged’ in India: the Hyderabad Ocular Morbidity in Elderly Study (HOMES). British Journal of Ophthalmology, 105, pp. 32-36. Ramirez, E.  Johnson, J., 2021. What causes a loss of taste? [online] Available at: https://www.medicalnewstoday.com/articles/325281 [Accessed 22 April 2023]. Van Nispen, R., van der Aa., H., Timmerman, F., Meijer, N., Koster, N., de Blok, J., Keunen, J.  van Rens, G., 2019. Reducing avoidable visual impairment in elderlyhome healthcare patients by basic ophthalmologic screening. Acta Ophthalmologica, 97, pp. 401-408. Stran | 312 Rehabilitacija pri starejših osebah z motnjami čutil Dr. Monika Zadnikar, viš. pred. Izvleček Motnje senzornih organov lahko močno vplivajo na samostojnost in kakovost življenja starejših oseb. Senzorni organi vključujejo vid, sluh, tip, vonj in okus. Pomembno je, da se težave prepoznajo in se poiščeta ustrezna zdravstvena oskrba in rehabilitacija. Fizioterapevtska obravnava pri starejših se osredotoča na izboljšanje kakovosti življenja, mobilnosti in varnosti posameznika. 1 Uvod Motnje senzornih organov, kot so izguba vida, sluha ali ravnotežja, vplivajo na sposobnost opravljanja vsakodnevnih dejavnosti pri starejših osebah in pomembno vplivajo na njihovo kakovost življenja (Guccione, et al., 2020). Težave z senzornimi organi se lahko pojavijo zaradi staranja, genetske nagnjenosti, bolezni ali poškodb (Fillit, et al., 2016). 1.1 Najpogostejše motnje senzornih organov pri starejših 1. Motnje vida • Makularna degeneracija: To je bolezen, ki prizadene središčni del mrežnice in vodi v izgubo centralnega vida. To lahko omeji sposobnost branja, prepoznavanja obraza in opravljanja nalog, ki zahtevajo natančen vid. • Glavkom: Gre za povišan očesni tlak, ki lahko povzroči poškodbo vidnega živca in posledično izgubo perifernega vida. • Katarakta: To je zamegljenost leče očesa, kar povzroči zamegljen vid. Katarakta je pogosta pri starejših in jo je mogoče odpraviti s kirurškim posegom. • Diabetična retinopatija: Diabetes lahko povzroči poškodbo mrežnice in izgubo vida. 2. Motnje sluha Stran | 313 • Presbycusis ali starostna izguba sluha se pojavi s staranjem. Posamezniki s presbycusisom imajo pogosto težave z zaznavo nizkih tonov in razumevanjem govora v hrupnem okolju. • Tinitus je zaznavanje zvonjenja, žvrgolenja ali drugih zvokov v ušesu, kar lahko povzroči nelagodje in težave s koncentracijo. • Otoskleroza je obolenje, pri katerem gre za otrditev kosti v ušesu, ki lahko povzroči izgubo sluha. 3. Motnje tipa • Diabetična nevropatija: Diabetes lahko povzroči poškodbo živčnih vlaken, kar lahko vodi do izgube občutka v okončinah. • Ataksija: Gre za izgubo nadzora nad mišičnim gibanjem, kar lahko vpliva na ravnotežje in koordinacijo. 4. Motnje vonja in okusa • Staranje lahko vpliva na sposobnost prepoznavanja in razlikovanja vonjev in okusov. • Določene bolezni, kot je Parkinsonova bolezen, lahko povzročijo motnje vonja in okusa. Ko pride do motenj v senzornih zaznavah, je treba prilagoditi okolje, da se olajša življenje oseb z motnjami senzornih organov, na primer z dobro razsvetljavo za osebe s slabim vidom ali z izogibanjem hrupnim okoljem za osebe s težavami s sluhom (Fillit, et al., 2016; Guccione, et al., 2020). 1.2 Fizioterapija in rehabilitacija pri motnjah senzornih organov Fizioterapija kot del rehabilitacije pri motnjah senzornih organov vključuje posebne pristope za izboljšanje zaznavanja in obdelave senzoričnih informacij, kar lahko izboljša kakovost življenja posameznika. Motnje senzornih organov se lahko pojavijo zaradi različnih vzrokov, vključno s poškodbami, nevrološkimi motnjami ali staranjem (Regauer, et al., 2020). Fizioterapevtska obravnava se osredotoča na naslednje vidike pri starejših osebah z motnjami senzornih organov: Stran | 314 1. Fizioterapevtska ocena senzoričnih težav: Fizioterapevt najprej oceni stanje posameznika, vključno z orientacijsko oceno izgube vida, sluha, ravnotežja, propriocepcije in taktilno občutljivostjo, ter oceni vpliv teh motenj na vsakdanje življenje. Ocenjevanje je osnova pri določitvi ciljev terapevtske obravnave. 2. Terapevtski načrt: Glede na oceno se oblikuje individualiziran program fizioterapevtske obravnave, ki vsebuje različne fizioterapevtske postopke in vadbe, omenjene v nadaljevanju. Ta načrt se prilagodi posameznikovim potrebam in ciljem. 3. Vadba za izboljšanje ravnotežja in koordinacije: Pri motnjah ravnotežja je vadba ključna za izboljšanje stabilnosti in preprečevanje padcev. Fizioterapevti oblikujejo programe vaj, ki vključujejo vaje za krepitev mišic, vaje za ravnotežje in koordinacijo ter vaje za izboljšanje sposobnosti hitrega prilagajanja na spremembe v okolju. 4. Vadba za izboljšanje propriocepcije: Za izboljšanje sposobnosti zaznavanja položaja telesa se izvajajo vaje in tehnike, ki vključujejo ravnotežje in koordinacijo. To je še posebej pomembno pri posameznikih s težavami ravnotežja. 5. Senzornointegracijska terapija: Pri nekaterih motnjah senzornih organov, kot je senzorno procesiranje, se uporablja senzornointegracijska terapija. Ta vključuje različne senzorne dražljaje in vaje za izboljšanje zaznavanja in obdelave senzoričnih informacij. 6. Terapija za obnovitev vida: Pri posameznikih z okvaro vida se lahko izvajajo posebne tehnike, ki pomagajo pri obvladovanju omejitev, ki jih prinaša slabši vid. To vključuje poučevanje pravilnih tehnik gibanja in uporabo pripomočkov ter izboljšanje njegove sposobnosti orientacije in izvajanja vsakodnevnih nalog. 7. Terapija za izboljšanje sluha: Pri posameznikih s težavami sluha se lahko izvajajo vaje za izboljšanje sposobnosti poslušanja in komuniciranja ter uporabo slušnih pripomočkov. 8. Prilagoditve okolja: Fizioterapevt opolnomoči posameznike o tem, kako se prilagoditi okolju in uporabljati različne prilagoditve za lažje obvladovanje senzornih težav. Svetuje o prilagoditvah dóma in okolja, da se zmanjša tveganje za poškodbe in padce ter izboljša neodvisnost posameznika. 9. Dolgoročno sodelovanje: Pri motnjah senzornih organov se terapija običajno izvaja dolgoročno, saj zahteva vztrajnost. Fizioterapevt redno spremlja napredek in prilagaja terapevtski načrt posamezniku in njegovim potrebam. 10. Uporaba pripomočkov: Fizioterapevt lahko svetuje glede uporabe pripomočkov, ki olajšajo vsakodnevno življenje. Pripomočki so: bergle, hodulje, invalidski voziček, slušni aparati ali druge tehnične pripomočke. Stran | 315 11. Psihološka podpora: Starejši posamezniki z motnjami senzornih organov pogosto doživljajo čustvene izzive. Fizioterapevt lahko nudi del psihološke podpore predvsem z izbiro vaj in vadbe, ki omogočajo napredek in motivacijo za obvladovanje teh izzivov (Guccione, et al., 2020; Regauer, et al., 2020). 2 Zaključek Pomembno je razumeti, da se postopki fizioterapije prilagajajo individualnim potrebam vsakega posameznika. S celovitim pristopom k rehabilitaciji lahko starejšim osebam z motnjami senzornih organov pomagamo ohranjati kakovost življenja, neodvisnost in varnost v vsakdanjem življenju. Poleg tega je sodelovanje z drugimi strokovnjaki, kot so oftalmologi, otorinolaringologi, delovni terapevti in psihologi, pomembno za celostno obravnavo teh težav. Fizioterapija pri motnjah senzornih organov je namenjena izboljšanju zaznavanja in obdelave senzoričnih informacij, kar prispeva k boljši kakovosti življenja in neodvisnosti posameznika. Redne obravnave s fizioterapevtom so pomembne za doseganje boljših rezultatov pri obvladovanju motenj senzornih organov. Literatura Guccione, A., Wong, R.A. & Avers, D., 2020. Geriatric Physical Therapy. 4th ed. Amsterdam: Elsevier. Fillit, H.M., Rockwood, K. & Young, B.Y., 2016. Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 8th ed. Philadelphia: Elsevier. Regauer, V., Seckler, E., Müller, M. & Bauer, P., 2020. Physical therapy interventions for older people with vertigo, dizziness and balance disorders addressing mobility and participation: a systematic review. BMC Geriatrics, 20(1), pp. 1-11. 10.1186/s12877-020-01899-9. Stran | 316 Zdravljenje kroničnih bolezni pri starejših Dr. Anja Kokalj Palandačić Izvleček Starejše osebe pogosto prizadeneta dve ali več kroničnih bolezni. Najpogostejše bolezni so bolezni srca in ožilja, kronične bolezni dihal, presnovni sindrom in rak. Kronične bolezni imajo pogosto skupne dejavnike tveganja, ki jih je mogoče preprečiti. Več sočasnih kroničnih bolezni lahko vpliva na potek druge kronične bolezni in zmanjšuje učinkovitost njenega obvladovanja. Osebe z več kroničnimi boleznimi imajo ponavadi predpisanih več zdravil. Pri predpisovanju zdravil moramo upoštevati priporočila za predpisovanje zdravil starejšim osebam. 1 Uvod Starejše osebe imajo ponavadi sočasno več kroničnih bolezni, kar imenujemo multimorbidnost. Kronične nenalezljive bolezni predstavljajo največje breme obolevnosti, funkcionalne oviranosti, slabše kakovosti življenja, finančnih stroškov in umrljivosti. Zdravljenje se pogosto začne v ambulanti družinskega zdravnika, zahtevna diagnostika in zdravljenje zapletov pa poteka na sekundarnem in terciarnem nivoju (bolnišnice/klinike). Zdravljenje kroničnih bolezni in multimorbidnosti zahteva multidisciplinaren pristop (Petek Šter, 2012). Kronične bolezni, kot je na primer srčno popuščanje, so bile nekoč obravnavane kot del staranja. Z napredovanjem znanosti je bilo to prepričanje ovrženo. Namreč z razvojem preventivne medicine in razumevanjem procesa staranja ugotavljamo, da se določenim boleznim lahko izognemo oziroma zmanjšamo tveganje za njihov nastanek (večini pljučnih bolezni v poznem življenju se lahko izognemo tako, da v življenju ne kadimo). Z obvladovanjem dejavnikov tveganja za določena kronična bolezenska stanja se je pojavnost določenih bolezni zmanjšala. Kronična zdravstvena težava je težava, ki jo obvladujemo in ne zdravimo. Ponavadi kronične bolezni zahtevajo doživljenjsko obravnavo. Pogosto je njihov začetek zahrbten in odkrit šele med zdravstvenim pregledom ali zdravljenjem zaradi druge težave, ki je pravzaprav zaplet ali Stran | 317 posledica pozne faze kronične bolezni. Na primer oseba obišče oftalmologa zaradi težav s slabšanjem vida. Na pregledu ugotovijo diabetično retinopatijo; sladkorno bolezen tako odkrijejo šele v pozni fazi. Potek kronične bolezni je odvisen od stopnje napredovanja ob postavitvi diagnoze, bolnikovega spremljanja bolezni, zdravljenja in zapletov. O stabilni kronični bolezni govorimo, ko simptome in znake zadovoljivo obvladujemo z zdravili in spremembo življenjskih navad. Kronične bolezni, ki se lahko pojavljajo na različnih organih, so: • bolezni srca in ožilja (arterijska hipertenzija, popuščanje srca ...), • bolezni dihal (astma, alergijski rinitis, kronična obstruktivna pljučna bolezen ...), • bolezni prebavil in presnovne bolezni (sladkorna bolezen, celiakija ...), • bolezni kostno-mišičnega in živčnega sistema (osteoporoza, mišična distrofija, fibromialgija, epilepsija ...), • revmatična obolenja (revmatoidni artritis, osteoartroza, psoriatični artritis ...), • bolezni kože in podkožja (luskavica, atopijski dermatitis ...), • okvare čutil (slabovidnost, gluhost ...), • duševna obolenja (depresija, shizofrenija ...) in • rakava obolenja (Abazović, et al., 2012). Vodenje kronične bolezni zajema: • spremembe življenjskega sloga, • preprečevanje nastanka bolezni, • zgodnje odkrivanje, • ustrezno zdravljenje z zdravili, • ukrepanje ob zapletih in • vzdrževanje sposobnosti za delo (Abazović, et al., 2012). Če ima starejša oseba več kroničnih bolezni, je večje tveganje za zaplete in hospitalizacijo. Ponavadi so hospitalizacije pri starejših osebah daljše, okrevanje in rehabilitacija pa počasnejša. Telesna in psihična rehabilitacija bi morali biti sestavni del zdravljenja v bolnišnici, doma in v domovih za starejše. Za starejše osebe je nujna redna telesna dejavnost, saj se s tem ohranja gibljivost. Gibljivost je eden od glavnih pogojev za ohranjanje telesnih in duševnih funkcij (Poredoš, 2004). Stran | 318 2 Kronične bolezni 2.1 Kardiovaskularna obolenja Bolezni srca in ožilja ostajajo najpogostejši vzrok smrti starejših oseb, čeprav se je stopnja umrljivosti v zadnjih 20-ih letih zmanjšala. Sem spadajo kronična ishemična bolezen srca, kongestivno srčno popuščanje in aritmija. Med normalnim staranjem prihaja do ateroskleroze, ki povečuje tveganje za srčne in cerebrovaskularne dogodke, periferno žilno bolezen, demenco in druge poškodbe organov (Jaul & Baron, 2017). 2.2 Arterijska hipertenzija Kadar je krvni tlak kronično zvišan ali če so pri več zaporednih meritvah vrednosti nad 140/90 mm Hg, govorimo o arterijski hipertenziji. Ker pri večini pacientov vzroka bolezni ne poznamo, govorimo o esencialni arterijski hipertenziji. Poleg dejavnikov življenjskega sloga (dosoljevanje hrane, telesna nedejavnost, tvegano pitje alkoholnih pijač in debelost) ima pri nastanku arterijske hipertenzije pomembno vlogo tudi dednost, čeprav načina dedovanja natančno ne poznamo (Petek Šter, 2012). 2.3 Sladkorna bolezen Sladkorna bolezen tipa 2 je daleč najpogostejša od vseh tipov sladkorne bolezni, s posledicami na številnih organih zaradi kronične hiperglikemije in je dejavnik tveganja za bolezni srca in ožilja. Pojavnost sladkorne bolezni je povezana s povečano telesno maso in nezdravim življenjskim slogom, predvsem nezdravo prehrano in premajhno telesno aktivnostjo (Peter Šter, 2012). 2.4 Astma Astma je kronična vnetna bolezen dihal, ki vodi v bronhialno preodzivnost in se kaže z epizodami piskanja, težke sape, prsne bolečine in kašlja, posebno ponoči in zgodaj zjutraj (Petek Šter, 2012). Stran | 319 2.5 Kronična obstruktivna pljučna bolezen Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je napredujoča in le deloma ozdravljiva obstruktivna motnja dihanja, ki jo lahko spremljajo kronični kašelj ter izkašljevanje, vedno pa napredujoča dispneja ob naporu. Za nastanek bolezni je potrebna dolgotrajna izpostavljenost cigaretnemu dimu ali prahu/kemikalijam. Bolezen ima kroničen potek z akutnimi poslabšanji. Vodi v postopen upad pljučne funkcije in prezgodnjo smrt (Petek Šter, 2012). 2 6 Osteoporoza Osteoporoza je opredeljena kot sistemska bolezen kosti, za katero so značilne zmanjšana kostna gostota in spremenjena mikroarhitektura kosti ter povečana lomljivost kosti. Najpogostejši osteoporozni zlom je zlom kolka, ki skoraj vedno zahteva hospitalizacijo in rehabilitacijo, a kljub temu pogosto vodi v odvisnost in potrebo po namestitvi v institucionalno oskrbo (Petek Šter, 2012). 3 Kronične bolezni in vloga medicinske sestre Izboljšanje kakovosti življenja in zdravja osebe s kronično boleznijo je del timskega dela. Medicinska sestra je del razširjene mreže zdravstvenega tima (medicinska sestra, fizioterapevt, zdravnik, delovni terapevt, dietetik, kineziolog), ki sodelujejo skupaj s starejšo osebo in njenimi svojci. Delo vedno vključuje tudi upoštevanje psihosocialnih in fizičnih potreb osebe. Pomoč starejšim osebam pri soočanju s kroničnimi boleznimi zahteva, da je medicinska sestra usposobljena ne le za neposredno zdravstveno nego, temveč tudi za presejanje, izobraževanje pacientov, zagovorništvo, napotitev k drugim strokovnjakom in pomoč pri obvladovanju bolezni ter simptomov. Medicinska sestra ima tako dodatno odgovornost za usmerjanje zdravstvenega vodenja, ki je skladno z razpoložljivimi smernicami. Če želimo zagotoviti kakovostno staranje, moramo preprečevanje kroničnih bolezni začeti že v mladosti. Preventivna dejavnost se pod okriljem Nacionalnega inštituta za javno zdravje na primarnem nivoju zdravstvenega varstva izvaja v zdravstvenih domovih v referenčnih ambulantah in v centrih za krepitev zdravja. Namen takega delovanja je izobraževati državljane in vplivati nanje tako, da v svoje življenje uvedejo zdrav življenjski slog. Ta zajema zdravo Stran | 320 prehrano, redno telesno aktivnost, opustitev kajenja in čezmernega pitja alkohola (Poredoš, 2004; Abazović, et al., 2012). 3.1 Vloga medicinske sestre v referenčni ambulanti V okviru referenčnih ambulant deluje diplomirana medicinska sestra, ki preventivne preglede izvede sama, in če je treba, pacienta napoti k zdravniku družinske medicine. V t. i. Program integrirane preventive kroničnih nenalezljivih bolezni je zajeta populacija, starejša od 30 let, preventivni pregledi pa se izvajajo na pet let. Pri osebah, ki imajo zelo izražene dejavnike tveganja za kronične bolezni, se pregledi lahko izvajajo tudi na eno leto oziroma po presoji zdravnika družinske medicine (Maučec Zakotnik, et al., 2017). Pregled, ki ga izvede medicinska sestra, je sestavljen iz štirih delov. V prvem delu pacientu razloži namen in potek preventivnega pregleda in se zanima za njegovo počutje ter njegovo oceno zdravstvenega stanja. V drugem delu skupaj s pacientom izpolni Vprašalnik za preventivni pregled na področju kroničnih nenalezljivih bolezni ter poglobljene vprašalnike s področja prehrane, pitja alkohola in depresije. Dodatno izvede antropometrične meritve, krvni tlak ter pacienta napoti v laboratorij. V tretjem delu s pomočjo pridobljenih podatkov oceni ogroženost za povišan krvni tlak, srčno-žilne bolezni, sladkorno bolezen tipa 2, raka debelega črevesja, pivski in kadilski status, ogroženost za povečan stres, depresijo, prehranski status itd.. V četrtem delu glede na dobljene rezultate pacienta napoti k zdravniku družinske medicine ali pa preventivni pregled do konca izpelje sama in z rezultati le seznani zdravnika družinske medicine (Maučec Zakotnik, et al., 2017). 4 Predpisovanje zdravil Zdravljenje z zdravili pri starejših osebah je eden izmed najzahtevnejših vidikov oskrbe starejših oseb. Zaradi spremenjene farmakokinetike in farmakodinamike v starosti je pomembno poznati farmakološke lastnosti zdravil. S spremenjenim metabolizmom se tveganje za neželene učinke in interakcije med zdravili veča. Farmakodinamski učinki zajemajo terapevtske, toksične in neželene učinke zdravil na telo. Odvisni so od koncentracije zdravila na receptorju, odgovora na receptorju, postreceptorskih odgovorov znotraj celice in homeostatskih mehanizmov. Ker se s starostjo vse to spreminja, se farmakodinamske Stran | 321 spremembe pri starejših osebah kažejo kot večja ali manjša občutljivost na zdravila. Enaka plazemska koncentracija zdravila lahko povzroči večje tveganje za neželene učinke pri starejši osebi v primerjavi z mlajšim pacientom. Poleg občutljivosti na zdravila pa se farmakodinamske spremembe kažejo tudi s povečanim tveganjem za interakcije med zdravili (Pišek, 2014; Rochon, 2023). Farmakokinetične spremembe, ki se pojavijo pri starejših osebah, delimo na spremembe absorpcije, porazdelitve, metabolizma in eliminacije zdravila. Proces staranja se odraža v spremembah v gastrointestinalnem traktu, ki vplivajo na absorpcijo zdravila. Spremenjena distribucija zdravila v starosti je posledica zmanjšane količine vode v telesu, povečane količine telesnih maščob, znižane količine mišičnega tkiva ter spremenjene koncentracije serumskih albuminov. Zaradi znižane količine vode v telesu se vodotopnim učinkovinam zmanjša volumen distribucije in poveča plazemska koncentracija. Nasprotno se zgodi zdravilom, ki se topijo v maščevju (Pišek, 2014; Rochon, 2023). Glavni organ kjer poteka metabolizem zdravil, so jetra. Zmanjšana masa jeter in krvni pretok pri starejših osebah imata značilen vpliv na zmanjšano presnovo. Večina zdravil in njihovih presnovkov se izloča skozi ledvice. Ledvični klirens, ki je opredeljen kot sposobnost ledvic, da iz krvi odstranijo neko snov, se s starostjo zmanjša. Zaradi individualnih razlik v ledvični funkciji pri starejših osebah je treba pred začetkom zdravljenja z zdravili, ki se v visokem deležu izločajo skozi ledvice, oceniti ledvično funkcijo in temu primerno prilagoditi odmerek zdravila (Pišek, 2014; Rochon, 2023). 4.1 Polifarmakoterapija in orodja za predpisovanje zdravil Polifarmakoterapija je definirana kot jemanje 5–10 zdravil hkrati, pri čemer moramo poleg zdravil, predpisanih na recept, upoštevati tudi zdravila brez recepta in prehranske dodatke. Uporaba več zdravil je neodvisno povezana z večjim tveganjem za pojav neželenih učinkov (neodvisno od starosti), interakcij med zdravili in s povečanim tveganjem za sprejeme v bolnišnice. Poleg tega imajo starejše osebe, ki jemljejo več kot pet zdravil, večje tveganje za razvoj delirija ali padce (Rochon, 2023). Uporaba polifarmakoterapije povečuje tveganje za kaskadno predpisovanje zdravil. To pomeni, da bolniku predpišemo zdravilo za zdravljenje stranskega učinka prvotno predpisanega zdravila Stran | 322 (Gill, et al., 2015). Da bi se izognili neprimernemu predpisovanju zdravil, so se razvila orodja za vrednotenje potencialno neprimernega predpisovanja posebej za starejše osebe. Potencialno neprimerno predpisovanje pomeni predpisovanje zdravil, pri katerih so tveganja večja od koristi za pacienta, po nekaterih definicijah pa tudi predpisovanje več zdravil, kot je potrebno, ali nepredpisovanje zdravil, ki so potrebna za določenega pacienta. Orodja opredeljujejo neprimerno predpisovanje zdravil starejšim osebam tako, da navajajo seznam učinkovin, ki so potencialno neprimerne za uporabo pri starejših osebah (Nerat & Kos, 2011; Jazbar, et al., 2017). Najpogosteje uporabljena orodja so: Kriteriji Beers so bila prva objavljena merila potencialno neprimernega predpisovanja, ki jih Ameriško geriatrično društvo redno posodablja. So ena izmed največkrat uporabljenih meril v raziskavah (Nerat & Kos, 2011; Jazbar, et al., 2017). Orodji START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) in STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) sta merili, ki sta bili objavljeni leta 2007 in 2008 na Irskem. START predstavlja seznam kriterijev, ko je treba uvesti določeno zdravilo, STOPP pa seznam potencialno neprimernih zdravil skupaj z razlago. Obe merili sta pogosto uporabljeni v raziskavah neprimernega predpisovanja (Nerat & Kos, 2011; Jazbar, et al., 2017). Seznam PRISCUS je nastal v Nemčiji leta 2010. Poleg potencialno neprimernih učinkovin predlaga tudi primernejše alternative in previdnostne ukrepe ob uporabi potencialno neprimerne učinkovine (Nerat & Kos, 2011; Jazbar, et al., 2017). 5 Zaključek Preventiva kroničnih bolezni se začne že v mladih letih. Kronične bolezni pogosto odkrijemo naključno. Pri njihovi obravnavi/zdravljenju sodelujejo pacient, zdravnik in medicinska sestra, pogosto pa zaradi polifarmakoterapije tudi klinični farmacevt. Diplomirana medicinska sestra v referenčni ambulanti je koordinator preventive in mentor pacientu pri njegovi poti do boljšega zdravja. Stran | 323 Literatura Abazović, M., Abram, T. & Jarabek Marčetić, B., 2012. Zdravila in kronični bolniki: o pravilni in varni uporabi zdravil. Ljubljana: Slovensko farmacevtsko društvo, Sekcija farmacevtov javnih lekarn. Gill, S.S., Mamdani, M., Naglie, G., Streiner, D.L., Bronskill, S.E., Kopp, A., Shulman, K.I., Lee, P.E. & Rochon, P.A., 2005. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors and anticholinergic drugs. Archives of Internal Medicine,165, pp. 808-813. Jaul, E. & Barron, J., 2017. Age-Related Diseases and Clinical and Public Health Implications for the 85 Years Old and Over Population. Frontiers of Public Health, 5, p. 335. 10.3389/fpubh.2017.00335. Jazbar, J., Locatelli, I. & Kos, M., 2017. Obseg in značilnosti neprimernega predpisovanja zdravil za starostnike v Sloveniji = Extent and nature of inappropriate medication prescribing among elderly in Slovenia. Farmacevtski vestnik, 68(2), pp. 145-152. Maučec Zakotnik, J., Čuš, B., Vrbovšek, S., Govc Eržen, J. & Medved, N., 2017. Program integrirane preventive kroničnih nenalezljivih bolezni pri odraslih – opis preventivne poti obravnavane osebe. In: J. Govc Eržen & M. Petek Šter, eds. Priročnik za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, pp. 10-17. Nerat, T. & Kos, M., 2011. Analiza neprimernega predpisovanja zdravil starostnikom v Sloveniji na podlagi Beersovih in Larochevih meril = Analysis of inappropriate medication prescribing in Slovenian elderly patientsbased on the Beers and Laroche criteria. Zdravstveno varstvo, 50(1), pp. 34-44. Petek Šter, M., 2012. Epidemiologija in smernice zdravljenja kroničnih bolezni. Farmacevtski vestnik, 63(4), pp. 205-210. Pišek, N., 2014. Raziskava predpisanih potencialno manj primernih zdravil za starostnike na Kliniki za interno medicino, Univerzitetnega kliničnega centra Maribor. Ljubljana: University of Ljubljana. Poredoš, P., 2004. Zdravstveni problemi starostnikov. Zdravniški vestnik, 73, pp. 753-756. Rochon, P.A., 2023. Drug prescribing for older adults. [online] Available at: https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older- adults?search=pharmacokinetics%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default& display_rank=1#H4 [Accessed 9 December 2024]. Stran | 324 Paliativna obravnava starejših in pravica do dostojne smrti Marjana Bernot, viš. pred. Dr. Maja Ebert Moltara Izvleček Ob naraščajočem številu starih se pojavljajo vedno večje potrebe po geriatrični paliativni oskrbi. Geriatrija kot veda se ukvarja z zdravstvenimi težavami starejših ljudi, paliativna oskrba pa pristopa do neozdravljivo bolnih. Tako geriatrija kot paliativna oskrba sta vsaka zase zdravstveni specialnosti, ki se v določeni vsebini prekrivata. Obe sta zelo multiprofesionalni in interdisciplinarni področji, z dejavnostmi, osredotočenimi na pacienta in njegove bližnje. Cilj obeh je zagotoviti celostni pristop obravnave, z namenom izboljšati kakovost življenja, telesnih sposobnosti in socialnih vidikov. Vključitev geriatrične paliativne oskrbe je primerno kadar koli po diagnozi neozdravljive napredujoče bolezni. Ima lahko različne oblike in se izvaja v številnih različnih okoljih. Paliativni pristop do starejše osebe se ne razlikuje v značilnostih paliativne oskrbe, ampak v pristopu do starejše osebe in upoštevanju prepoznanih stanj za kasno življenjsko obdobje. Pomembna je prepoznava pacientovih vrednot in njihova uskladitev s cilji zdravniške oskrbe ob napredovali neozdravljivi bolezni. Tu ne smemo pozabiti vseh bližnjih, ki so vključeni v oskrbo starejše osebe. Zagotavljanje kakovostne geriatrične paliativne oskrbe postaja vse pomembnejša zahteva zdravstvenega sistema. Od zdravstvenih delavcev se velikokrat pričakuje vključevanje v paliativno obravnavo, a se lahko izkaže, da nimajo dovolj znanj in usposobljenosti za obravnavo posameznih težko obvladljivih simptomov. 1 Uvod Napredek zdravstva je relativno podaljšal dolgoživost človeške populacije. Po podatkih Statističnega urada Slovenije (2023) naj bi se v prihodnjih desetletjih pomembno spremenila starostna sestava prebivalstva Slovenije. Leta 2022 so starejši (prebivalci, stari 65 let ali več) predstavljali nekaj več kot 21 % prebivalstva, leta 2100 pa naj bil bilo v tej starostni skupini več kot 32 % prebivalcev Slovenije. Staranje populacije je dejstvo, s katerim se soočamo v zadnjih desetletjih in zahteva pozornosti za prilagoditev na posledične spremembe, povezane z značilnostmi populacije starejših oseb. Na kakovost življenja starejših vpliva več dejavnikov, kot so zdravje, družina, osebni odnosi, uspešnost na življenjski poti, dejavnosti v prostem času in sprejetost v socialnih okoljih. Čeprav danes pričakujemo, da bodo živeli dlje, pa je Stran | 325 pričakovan čas brez obolevnosti krajši. Večja razširjenost multimorbidnosti narašča s starostjo (Hall, et al., 2021). Ni presenetljivo, da se največ smrti pri ljudeh v Evropi in drugih razvitih državah, pojavi pri starejših od 65 let. Starajoča družba predstavlja izziv za tradicionalno geriatrično obravnavo in prav tako paliativno oskrbo. Do paliativne oskrbe so upravičeni pacienti katere koli starosti in v kateri koli fazi hude bolezni, čeprav potrebujejo različne populacije pacientov različne pristope. Ne glede na okolje se lahko paliativna oskrba razlikuje od drugih disciplin po sestavi interdisciplinarnega tima, ki se vključuje v obravnavo pacienta. Zagotavljati se mora neprekinjenost paliativne oskrbe. Nastajajoča potreba po specialnosti paliativne oskrbe za področje obravnave starejših oseb je v obdobju zgodnjega nastajanja. Geriatrična paliativna oskrba tako združuje značilnosti geriatrične obravnave kot paliativne oskrbe. Zagotavlja celostno oskrbo starejših pacientov, ki vstopajo v poznejšo fazo svojega življenja in njihovih bližnjih. Poznavanje potreb oskrbe starejše osebe ob koncu življenja je pomembno, a žal še dandanes ne dobro razumljeno in ne cenjeno (Guerrero, 2019). Na osnovi povzete strokovne literature vemo (Voumard, et al., 2018), da so potrebe po razvoju geriatrične paliativne oskrbe vedno bile in so v porastu, še vedno pa ni dovolj na dokazih podprtih praks, ki bi vplivale na razvoj stroke. 2 Opredelitev paliativne oskrbe in geriatrične paliativne oskrbe Za opredelitev geriatrične paliativne oskrbe moramo združiti elemente geriatrične medicine (geriatrije), paliativne oskrbe in etike. Geriatrija je lahko opredeljena kot zdravstvena specialnost, ki se usmerja na bolezen in zdravstveno oskrbo pri starejših (Slovenski medicinski slovar, 2023). Prepoznava kompleksne interakcije zdravstvenega, socialnega, ekonomskega in duševnega vzroka, ki vplivajo na starejšo osebo. Z ukrepi, ki jih izvajajo v geriatriji, tudi proaktivno preprečujejo bolezni in izboljšujejo splošno zdravstveno stanje (Voumard, et al., 2018). V nasprotju z geriatrijo je posebnost paliativne oskrbe, da se nanaša na paciente vseh starosti, vendar s posebnimi potrebami, povezanimi z umiranjem v zelo širokem smislu. Gre za celostni pristop do zdravja, bolezni in smrti. Pomeni torej celostno oskrbo bolnega, ki vključuje telo, Stran | 326 um, duha, srce in dušo. Verjame, da je umiranje naravno in osebno. Resnična paliacija pomeni določitev udobja, ki optimizira oskrbo kakovosti življenja (Guerrero, 2019). Podobno kot geriatrija tudi paliativna oskrba temelji na celostni antropologiji, ki na isti ravni vključuje fizične, psihološke, socialne in duhovne razsežnosti človeka, kar se odraža v multiprofesionalnem timskem pristopu. Pri oskrbi pacientov s hudo in življenjsko nevarno boleznijo vse do smrti je namen paliativne oskrbe izboljšati kakovost življenja in olajšati trpljenje s preprečevanjem in zdravljenjem simptomov bolezni. Nadaljnja značilnost je, da zajema tako pacienta kot njegove bližnje, ki niso prepoznani samo kot oskrbovalci, ampak tudi kot osebe, ki potrebujejo podporo (Voumard, et al., 2018). Definicijo paliativne oskrbe, ki jo podaja Svetovna zdravstvena organizacija, je povzeta v Državnem programu paliativne oskrbe Slovenije in je opredeljena kot: celostna obravnava pacienta z resnimi, življenje ogrožajočimi stanji in oskrbo njegovih simptomov in težav (telesnih, psiholoških, socialnih, duhovnih); zagotavljanje podpornega sistema, ki omogoča pacientu čim bolj aktivno in polno življenje vse do smrti; podpora bližnjim med pacientovo boleznijo ter v obdobju žalovanja; timski pristop pri obravnavi; sprejemanje življenja in smrti kot del naravnega procesa, ki se ga ne skrajšuje, niti po nepotrebnem ne podaljšuje; in skrb za čim boljšo kakovost življenja pacienta, kar lahko vpliva tudi na sam potek osnovne bolezni (Ebert, et al., 2020). Ravni izvajanja paliativne oskrbe, kot jo poznamo v Sloveniji danes, so prikazane na organizacijskem modelu na sliki 1 (Ebert Moltara & Bernot, 2023). V izvajanje paliativne oskrbe se danes vključujejo posamezniki in zdravstveni delavci na treh ravneh: splošna oskrba (0), osnovna paliativna oskrba (1A in 1B), specializirana oskrba (2A in 2B) (Ebert Moltara & Bernot, 2023). Slika 1: Ravni izvajanja paliativne oskrbe (vir: Ebert Moltara & Bernot, 2023) Stran | 327 Geriatrična paliativna oskrba združuje specialnosti geriatrije in paliativne oskrbe za zagotavljanje sofisticirane in celostne oskrbe starejših v njihovih zadnjih življenjskih obdobjih in njihovih družin. Oskrba starejših oseb v paliativni oskrbi je kompleksna in vključuje tako zdravstvene, socialne in psihološke ter duhovne prepoznave težav, zato je interdisciplinarni pristop do starejše osebe v geriatrični paliativni oskrbi nujen. Jedrni člani zagotavljanja geriatrične paliativne oskrbe so zdravniki in medicinske sestre ter ostali strokovnjaki, kot so socialni delavci, farmacevti, delovni terapevti in duhovniki (Chai, et al., 2014). Medtem ko je geriatrija opredeljena z življenjsko dobo populacije, paliativna oskrba pa s posebnimi cilji oskrbe, geriatrična paliativna oskrba ni na isti ravni: ni niti nova specialnost niti subspecialnost znotraj teh dveh, temveč medspecialnost. Gre za preplet na stičišču geriatrije in paliativne oskrbe (slika 2) (Voumard, et al., 2018; Guerrero, 2019; Ebert, et al., 2020). Slika 2: Mesto geriatrične paliativne oskrbe v kontekstu geriatrične medicine in paliativne oskrbe (vir: Voumard, et al., 2018) Paliativna oskrba vključuje tako osnovno in specializirano paliativno oskrbo kot splošno oskrbo ter se lahko začne že prenatalno in vključuje posmrtno žalovanje družine. Meje med geriatrijo in paliativno oskrbo so nejasne, kar simbolizirajo črtkane črte na prehodih. Ugotovljeno nejasne meje veljajo enako glede prekrivanja specialnosti (kaj vse bi geriatri ali pa specialisti za paliativno oskrbo lahko počeli) (Albers, et al., 2016; Visser, et al., 2021). Stran | 328 Za populacijo starejših pacientov s potrebami po paliativni oskrbi je neobhoden etični pristop. Po Jugu (2015) etična presoja pomaga razumeti moralno dimenzijo človekovega vedenja in formuliranja odgovorov na pomembna vprašanja človekovega blagostanja. Etika skrbi je usmerjena v človeka kot sestavni del medsebojne odvisnosti v odnosu, kjer sam vpliva na sprejemanje odločitev. Etika skrbi je pristop v etiki, ki resno jemlje misel, da je skrb osrednja razsežnost človekovega življenja. Skrb ni le skrbstveno delo, ampak socialna in moralna praksa. Upošteva, da so v določeno situacijo vključene tudi ranljive ali šibke osebe, ki potrebujejo pomoč in podporo zdravstvenih delavcev. Voumard in sodelovci (2018) po različnih avtorjih povzemajo, da etika skrbi obravnava pacientovo ranljivost kot vir občutljive, preudarne presoje in oskrbe. Ranljivost ni pojmovana le kot pomanjkanje avtonomije, ampak tudi kot poziv zdravstvenemu delavcu, naj okrepi pacientove sposobnosti. Če povzamemo, etika skrbi gradi odnose, ki poudarjajo globljo resničnost človeške soodvisnosti in potrebo po skrbi, ki obdaja liberalno avtonomijo. Zagotavlja način refleksije za razvoj moralno sprejemljivih človeških odnosov in družb. Ko se zdravstveni delavci soočamo s starimi in slabotnimi posamezniki, ki so hudo bolni ali umirajo, je ena glavnih nalog odpreti prostor dialoga in posluh komunikaciji, pri čemer upoštevamo mnenja pacienta in njegovih bližnjih. Ta pristop lahko pomaga zgraditi odnos zaupanja, ki pacientu omogoča, da tudi spreminja svoja prepričanja, oblikuje življenjske načrte in postavlja cilje oskrbe. To je še toliko pomembnejše v kontekstu omejene svobode odločanja, odvisnosti od vsakodnevnih dejavnosti, socialne izolacije, kognitivnih motenj, kroničnega trpljenja ali neizbežne smrti. 3 Prepoznavanje potreb starejših in zagotavljanje zdravstvene nege v zadnjem obdobju življenja Zdravstvena nega ima zgodovino zagotavljanja celostne, na pacienta in bližnje osredotočene oskrbe. Medicinske sestre pomembno vplivajo na življenje starejšega pacienta vse do smrti. Med njima se lahko razvije poseben odnos. Starejši ljudje imajo posebne potrebe, njihove težave so drugačne in pogosto kompleksnejše kot pri mlajših. Pogosteje so prizadeti zaradi številnih in različnih resnih zdravstvenih težav. Kumulativni učinek teh je lahko velik, večji kot katera koli posamezna bolezen in običajno povzročijo večje okvare in potrebe za pomoč pri samooskrbi. Starejši ljudje so izpostavljeni večjemu tveganju neželenih reakcij na zdravila in Stran | 329 iatrogenih bolezni. Manjše težave imajo lahko večji kumulativni psihološki vpliv na starejše ljudi. Težave ob akutni bolezni se lahko prekrivajo s telesno ali duševno prizadetostjo, ekonomsko stisko in socialno izolacijo. Kompleksnost težav, s katerimi se srečujejo starejši, kažejo zlasti na to, da se močno povečajo duševna zmedenost, težave z mehurjem in črevesjem, težave z nadzorom, vidom in sluhom ter omotica. Težave, ki jih mnogi starejši doživljajo v zadnjem letu življenja, so povezane z njihovo visoko starostjo, vključno s težavani, ki jih povzroča njihova trenutna bolezen. Ker je težko napovedati potek številnih kroničnih bolezni, ki prizadenejo starejše, mora paliativna oskrba temeljiti na potrebah pacienta in bližnjih in ne na prognozi bolezni. Več sočasnih bolezni dodatno prispeva k šibkosti starejše osebe. Kljub temu, da imajo starejši ljudje različne potrebe po zdravstveni in socialni oskrbi ob koncu življenja, že obstajajo dokazi, da veliko njihovih potreb ni prepoznanih. Starejši ljudje po nepotrebnem trpijo zaradi premalo obravnavanih težav glede bolečine, pomanjkanja informacij in vključevanja v soodločanje, pomanjkanja možnosti pomoči pri negi in samooskrbi, pomanjkanja dostopnosti do specializirane paliativne oskrbe, pomanjkanja dostopnosti do negovalne oskrbe in namestitve v dom starejših (Davies & Higginson, 2004; Guerrero, 2019). Končno je treba tudi upoštevati, da je krhkost zdravstveno stanje, za katero je značilno počasno in postopno upadanje, zaradi česar je težko prepoznati, kdaj nekdo vstopa v zadnjih 12 mesecev življenja. Dandanes kljub posameznim kliničnim prognostičnim orodjem ni jasno, kako lahko najbolje prepoznamo starejše ljudi s šibkostjo, ki se bližajo koncu življenja (Hall, et al., 2021). Medicinske sestre morajo pri izvajanju paliativne oskrbe upoštevati pacientove sočasne bolezni, šibkost in funkcionalne motnje. Obravnavati morajo specifične potrebe pacienta in prepoznati poslabšanje kronične bolezni ter znake umiranja. Aktivnosti zdravstvene nege vključujejo nadzor nad simptomi (telesnimi, psihološkimi in duhovnimi) in obvladovanjem bolečine. Medicinske sestre morajo imeti znanje o medikamentoznem in nemedikamentoznem obvladovanju simptomov napredovale neozdravljive bolezni in simptomov ob diagnozi umiranja. Obvladovanje simptomov je temelj za zagotavljanje visoke kakovosti življenja in smrti z dostojanstvom. Poleg tega morajo medicinske sestre obravnavati potrebe umirajočega pacienta in temu prilagoditi aktivnosti zdravstvene nege. Le-te se osredotočajo na dihanje, osebno higieno, telesno gibljivost, prehranjevanje, hidracijo, izločanje in senzorične spremembe. Vzdrževati morajo funkcionalno podporo pacientu, da se mu omogočita čim večja stopnja samostojnosti in neodvisnosti. Delo, ki ga opravljajo, morajo usklajevati z drugimi zdravstvenimi delavci in negovalci. Medicinske sestre morajo podpirati pacienta in bližnje v Stran | 330 celotnem procesu obravnave ter v podpori pri soočanju z izgubami in končno smrtjo (Guerrero, 2019). Interdisciplinarni timi za paliativno oskrbo lahko nudijo namensko pomoč pri kulturno povezanih potrebah ob koncu življenja, kot je omogočanje posebnih običajev. Pomagajo tudi pri namestitvi v hospicu, če se pacient in bližnji tako odločijo. Vloga tima paliativne oskrbe je tudi nudenje pomoči in opore žalujočim. Umiranje v geriatričnih okoljih nas dandanes postavlja pred izzive, zlasti kadar vprašanja kulturne raznolikosti dodatno otežujejo zagotavljanje oskrbe ob koncu življenja. Obstaja potreba po priznavanju in sprejemanju morebitnih občutljivosti, povezanih s kulturno raznolikostjo, in kako lahko te vplivajo na potrebe pacientov in bližnjih ob koncu življenja (Cain, et al., 2018). Potreba po celoviti presoji in interdisciplinarnem načrtu pacientove oskrbe sta ključni področji za zagotavljanje celostnega paliativnega pristopa pri oskrbi umirajočega. To je tudi področje najprepoznavnejše priznane vloge timu paliativne oskrbe. Raziskave kažejo, da se trendi povečanja bolnišničnih smrti v nekaterih državah spreminjajo, vendar doživeti smrt doma za večino posameznikov še vedno ni realnost in ostajajo velike razlike. Želje glede kraja oskrbe ob smrti kažejo, da je dom glavna prednost, sledi ji hospic. Ostaja potreba po boljšem razumevanju dejavnikov, na katerih temeljijo spremembe želja, ter kako pogosto in zakaj se te spreminjajo skozi čas (Higginson, et al., 2013; Chai, et al., 2014). Medicinske sestre se vključujejo v izmenjavo informacij in komunikacije med pacientom, bližnjimi in ostalimi vključenimi v obravnavo. Spodbujajo komunikacijo, da pacient in bližnji pridobita dovolj informacij za sprejemanje nadaljnjih odločitev in glede želja ter pričakovanj v zvezi z zdravstveno obravnavo. Če je potrebno, se vključujejo v odprto razpravo o vprašanjih ob koncu življenja, ki so lahko težka in zahtevajo dodatna znanja in usposobljenost. Pacientu in bližnjim morajo z empatičnim odnosom dati priložnost, da izrazijo svoje strahove, skrbi in želje. Delovni procesi morajo upoštevati pomen časa, ki ga medicinske sestre v paliativni oskrbi posvetijo komunikaciji. Zlasti pogovori ob poslabšanjih stanja in nudenju podpore bližnjim ob smrti zahtevajo čas in rahločutnost ob nastalih okoliščinah. Raziskave kažejo (Santivasi, et al., 2020), da so žalujoči starejši posamezniki v večjem tveganju za uporabo zdravstvenih storitev v primerjavi z ostalo žalujočo populacijo in kažejo večje tveganje umrljivosti po izgubi partnerja. Zato je še toliko več poudarka na fizični prisotnosti, ki jo nameni medicinska sestra pacientovim bližnjim, da jih opolnomoči pri sprejemanju okoliščin (Bernot & Ebert, 2019; Guerrero, 2019). Stran | 331 4 Zaključek Starejši pacienti imajo posebne potrebe, po katerih se njihova oskrba razlikuje od oskrbe mlajših odraslih. Filozofija paliativne oskrbe je skrb za neozdravljivo bolne in poudarja, da pacient in njegovi bližnji živijo vsak dan čim polnejše. Geriatrična paliativna oskrba je primerna za vse starejše osebe s hudo boleznijo, ne glede na prognozo ali bližino konca življenja. Sociokulturni pogled nakazuje, da socialno okolje močno vpliva na življenjsko ogrožajočo bolezen, s katero se sooča starejša oseba, ter na končne odločitve o zdravljenju, ki ohranjajo življenje. Literatura Albers, G., Froggatt, K., Van den Block, L., Gambassi, G., Vanden Berghe, P. & Pautex, S., 2016. A qualitative exploration of the collaborative working between palliative care and geriatric medicine: Barriers and facilitators from a European perspective. BMC palliative care, 15, p. 47. 10.1186/s12904-016-0118-3. Bernot, M. & Ebert Moltara, M., 2019. Zdravstveni delavci ob umirajočih bolnikih. V: B. Jovan, eds. Pogled vase: zbornik predavanj, Terme Olimia, 11. in 12. oktober 2019. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v hematologiji, pp. 12-19. Cain, C.L., Surbone, A., Elk, R. & Kagawa-Singer, M., 2018. Culture and Palliative Care: Preferences, Communication, Meaning, and Mutual Decision Making. Journal of pain and symptom management, 55(5), pp. 1408-1419. Chai, E., Meier, D. & Morris, J. eds., 2014. Geriatric palliative care. Oxford: Oxford University Press, USA. Davies, E. & Higginson, I.J., 2004. Better palliative care for older people. Geneva: World Health Organization. Regional Office for Europe. Ebert Moltara, M., Bernot, M., Benedik, J., Žist, A., Golob, N. & Malačič, S., 2020. Temeljni pojmi in predlagano izrazoslovje v paliativni oskrbi = Basic concepts and recommended terminology in palliative care. Slovensko združenje paliativne in hospic oskrbe. Ebert Moltara, M. & Bernot, M. eds. 2023. Paliativna oskrba odraslih bolnikov z rakom v Sloveniji: temeljni pojmi in priporočila. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana. Guerrero, J.G., 2019. Palliative nursing care as applied to geriatric: An integrative literature review. Nursing Palliative Care, 4, pp. 1-6. Stran | 332 Hall, A., Boulton, E., Kunonga, P., Spiers, G., Beyer, F. & Bower, P., 2021. Identifying older adults with frailty approaching end-of-life: A systematic review. Palliative medicine, 35(10), pp. 1832-1843. Higginson, I.J., Sarmento, V.P., Calanzani, N., Benalia, H. & Gomes, B. 2013. Dying at home--is it better: a narrative appraisal of the state of the science. Palliative medicine, 27(10), pp. 918-924. Held, V., 2006. The ethics of care. Personal, political, and global. Oxford: Oxford University press. Jug, D., 2015. Etičnost razmišljanja in etika skrbi v zdravstveni negi. Revija za univerzalno odličnost, 4(2), pp. 47-55. Peng, J.K., Higginson, I.J. & Gao, W., 2019. Place of death and factors associated with hospital death in patients who have died from liver disease in England: a national population-based study. The lancet. Gastroenterology & hepatology, 4(1), pp. 52-62. Santivasi, W L., Partain, D.K. & Whitford, K.J., 2020. The role of geriatric palliative care in hospitalized older adults. Hospital Practice, 48(Suppl 1), pp. 37-47. Slovenski medicinski slovar, 2023. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta. Statistični urad Slovenije, 2023. Statističnega urada Slovenije [online] Available at: https://www.stat.si/statweb [Accessed 5 April 2023]. Visser, R., Borgstrom, E. & Holti, R., 2021. The Overlap Between Geriatric Medicine and Palliative Care: A Scoping Literature Review. Journal of applied gerontology : the official journal of the Southern Gerontological Society, 40(4), pp. 355-364. Voumard, R., Rubli Truchard, E., Benaroyo, L., Borasio, G. D., Büla, C. & Jox, R.J., 2018. Geriatric palliative care: a view of its concept, challenges and strategies. BMC geriatrics, 18(1), p. 220. Stran | 333 Organizacija zdravstvene obravnave starejših oseb na vseh nivojih Izr. prof. dr. Irena Grmek Košnik Izvleček Slovenija se podobno kot večina razvitih držav sooča s spremembami starostne strukture prebivalstva. Glede na demografske projekcije bo v Sloveniji proces staranja prebivalstva izrazitejši kot v drugih državah EU. Potrebe po geriatrični obravnavi se s staranjem populacije povečujejo. Za optimizacijo zdravja in kvalitete življenja starejših je nujna kakovostna oskrba kroničnih bolezni. Primarna raven zdravstvene oskrbe ima največji pomen tako v zmanjševanju neenakosti kot tudi za izboljšanje kvalitete in izhode zdravstvene oskrbe starejših oseb. Starejša populacija bo v prihodnosti velik porabnik bolnišničnih kapacitet. Starejši hospitalizirani ljudje bodo bolj bolni, z bolj nujnimi stanji in bodo imeli več komorbidnih stanj in zdravil kot mladi. V državah z visokim dohodkom obstaja trend, da se dolgotrajna oskrba starejših vse pogosteje zagotavlja v skupnostih. Prihodnja potreba za dolgotrajno oskrbo je določena z demografskimi trendi ter voljo sorodnikov, da omogočajo brezplačno pomoč starejšim. Zdravstvene storitve za starejše osebe imajo izrazite učinke na izboljšanje preživetja in zmanjšanje invalidnosti. 1 Uvod V Sloveniji sta vlada in Ministrstvo za zdravje odgovorna za organizacijo zdravstvenega sistema, ki zagotavlja pravično, solidarno in dostopno zdravstveno varstvo. Z načrtovanjem kadrovskih in materialnih virov glede na potrebe prebivalstva si prizadevata zagotavljati dostopnost zdravstvene oskrbe. Glavni cilj trenutne vlade je ohraniti in krepiti sistem zdravstvenega varstva, ki bo v ospredje postavljal pacienta (Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2023). Zdravstvena dejavnost je v Sloveniji razdeljena na tri ravni: primarno raven, ki zajema osnovno zdravstveno dejavnost in lekarniško dejavnost, sekundarno raven, ki zajema specialistične ambulante in bolnišnice, in terciarno raven, ki zajema dejavnost klinik, kliničnih inštitutov in kliničnih oddelkov (Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2023). Stran | 334 Slovenija se podobno kot večina razvitih držav sooča s spremembami starostne strukture prebivalstva. Pričakuje se zmanjševanje delovno aktivnega prebivalstva in povečevanje števila starejših. Glede na demografske projekcije bo v Sloveniji proces staranja prebivalstva izrazitejši kot v drugih državah EU. Po osnovnem scenariju projekcij prebivalstva EUROPOP2023 se v prihodnjih desetletjih število prebivalcev ne bo pomembneje spremenilo, starejši pa bodo leta 2060 predstavljali že skoraj tretjino prebivalcev (Statistični urad Republike Slovenije (SURS), 2023). Staranje populacije je pojav, ki neizogibno spreminja zdravstveno stroko, zlasti pomembni so odzivnost zdravstvene nege, njena organiziranost, razvoj specialnih in specialističnih področij ter naprednih oblik dela (Skela-Savič, 2014). Potrebe po geriatrični obravnavi se s staranjem populacije povečujejo. V Sloveniji večina starejših oseb živi v domačem okolju. Le okoli 4,5 % starejših od 65 let živi v socialnovarstvenih zavodih (SURS, 2023). Za starejše osebe, ki živijo v domačem okolju do konca življenja, skrbi njihov osebni zdravnik. Dobra stran tega je, da zdravnik pozna tako pacienta kot tudi njegove socialne mreže in širše okolje. Slaba stran je, da takšne starejše osebe sčasoma postanejo vse manj mobilne in so tako tudi njeni obiski pri osebnem zdravniku vse redkejši, sploh če nimajo svojcev, ki bi skrbeli zanje. Peščica slovenskih starejših oseb živi v socialnovarstvenih zavodih, ki jih je ustanovila država in v katerih se izvaja javna služba. Domovi za starejše izvajajo storitev institucionalnega varstva, ki obsega vse oblike pomoči v zavodu, v drugi družini ali drugi organizirani obliki, s katerimi se starejšim nadomeščajo ali dopolnjujejo funkcije dóma in lastne družine, zlasti pa bivanje, varstvo, organizirana prehrana in zdravstveno varstvo. Organizirano zdravstveno varstvo v teh domovih je velika prednost za uporabnike. Tudi pri osebah z motnjo v duševnem razvoju opažamo trend podaljševanja življenjske dobe. Odraslim osebam z dolgotrajnimi težavami v duševnem zdravju se po potrebi zagotavlja institucionalno varstvo v posebnih socialnovarstvenih zavodih, ki nudijo oskrbo, zdravstveno oskrbo, varstvo in strokovno obravnavo (Zikvič & Limonšek, 2022). V Sloveniji smo glede specializiranih klinik za starejše osebe na začetku. Trenutno imamo v Sloveniji samo nekaj ambulant za starejše, Center za geriatrično medicino Univerzitetnega kliničnega centra in program geriatrije v bolnišnici Sežana. Občutno premalo je zdravnikov, ki bi bili sposobni izvesti geriatrično oceno in planirati geriatrično rehabilitacijo. Stran | 335 2 Sistemi zdravstvene oskrbe Obstajajo številne strategije, ki omogočajo uspešno upravljanje obstoječih specifičnih razmer in omogočati normalno življenje starejših oseb. Za optimizacijo zdravja in kvalitete življenja starejših je nujna kakovostna oskrba kroničnih bolezni. 2.1 Primarna raven Primarna raven zdravstvene oskrbe ima največji pomen v zmanjševanju neenakosti in za izboljšanje kvalitete in izhode zdravstvene oskrbe starejših oseb. Žal pa usposabljanje mladih za zdravstveno oskrbo starejših oseb pogosto ni prioriteta zdravstvenih in medicinskih šol in fakultet. Vendar bi to morala biti zaradi povečevanja števila starejše populacije. Prvi korak je preučiti splošne zdravstvene težave pri starejših, opažene v primarni ravni zdravstvene oskrbe, in uskladiti usposabljanje z izpolnjevanjem teh potreb. Brez ustreznega usposabljanja je verjetno, da bodo spregledane morebitne težave, ki jih je mogoče prepoznati in ozdraviti, kot na primer, da bodo starejši ljudje preprosto prejeli vse večje število tablet za vsakega od svojih simptomov, s čimer tvegajo iatrogenezo (Ebrahim, et al., 2015). 2.2 Sekundarna raven Za starejše osebe so dokazljive daljše hospitalizacije (McCallum, et al., 2003). Iz tega pričakovano izhaja, da bo starejša populacija v prihodnosti velik porabnik bolnišničnih kapacitet. Starejši hospitalizirani ljudje bodo bolj bolni, z bolj nujnimi stanji in bodo imeli več komorbidnih stanj in zdravil kot mladi. Kardiovaskularne motnje in poškodbe, povezane s padci, so najpogostejši razlog hospitalizacij starejših pacientov. Neželeni dogodki, povezani z zdravili, prispevajo nadaljnjih 10 % urgentnih primerov. Starejši pacienti imajo kompleksnejše zdravstvene probleme z daljšim trajanjem hospitalizacij. Geriatrija se poskuša soočiti s temi problemi. Boljše poznavanje procesa zdravstvene obravnave starejših pacientov je nujno za razlago in implementacijo ugotovitev v zdravstveni sistem na sekundarni ravni (Ebrahim, et al., 2015). Stran | 336 3 Zdravstvene storitve za specifične bolezni V preteklosti so bile ovrednotene specializirane storitve za paciente z možgansko kapjo. Ugotovili so, da so se zmanjšali umrljivost, invalidnost in sprejemi v inštitucije za 20 % v dvanajstih mesecih. Metaanaliza je potrdila, da so izhodi po kapi boljši v specializiranih enotah za kapi kot v običajnih urgentnih centrih (Stroke Unit Trialists Collaboration, 2001). Zdravstvene storitve za starejše osebe s funkcionalnimi duševnimi boleznimi in organskimi boleznimi (demenca) sledijo trendu selitve iz psihiatričnih bolnišnic v skupnost (Ebrahim, et al., 2015). 4 Dolgotrajna zdravstvena oskrba Pogost pristop k staranju prebivalstva je vzpostavitev institucionalne oskrbe kljub njeni ceni in zelo omejeni dostopnosti za večino starejših. Večina starejših ljudi ne bo živela v inštitucijah, toda številni bodo potrebovali neke oblike dolgotrajne oskrbe. V državah z visokim dohodkom obstaja trend, da se oskrba zagotavlja v skupnostih. Prihodnja potreba za dolgotrajno oskrbo je določena z demografskimi trendi ter voljo sorodnikov, da omogočajo brezplačno pomoč svojim starejšim. Vsekakor pa se pričakujejo nadaljnji pritiski na akutno obravnavo v bolnišnicah (Ebrahim, et al., 2015). 5 Bolnišnica na domu in dnevne storitve, rehabilitacija in prehodna oskrba Vse naštete oblike nastajajo s težnjo zmanjševanja pritiskov na akutne bolnišnice. Obstaja naraščajoča zahteva za rehabilitacijo starejših oseb. V državah, kjer ni bilo zadostnega vlaganja v bolnišnice, se razvija skupnostna rehabilitacija, ki pa še ni ovrednotena. Specifična težava, ki zahteva nadaljnje raziskovanje, je vloga družine v rehabilitaciji starejše osebe, poceni proizvodnja invalidskih pripomočkov in naprav, izobraževanje in usposabljanje ekip primarnega zdravstvenega varstva. Stran | 337 Zdravstvene storitve za starejše imajo dramatične učinke na izboljšanje preživetja in zmanjšanje invalidnosti, povezane z neizogibnim povečanjem kroničnih bolezni pri starejših osebah (Ebrahim, et al., 2015). 6 Osnovni koncepti geriatrične obravnave Na splošno stanje starejše osebe, kakovost njenega življenja ter geriatrične sindrome poleg bolezni enakovredno vplivajo tudi funkcionalne, psihološke in socialne značilnosti. To dejstvo je temelj ustreznega pristopa k obravnavi starejše osebe. Tudi na izid in zaplete zdravljenja akutnih in kroničnih bolezni vplivajo funkcionalne, psihološke in socialne značilnosti starejše osebe. Osnovni koncepti geriatrične obravnave upoštevajo, da so bolezni in funkcionalne, psihološke ter socialne značilnosti med sabo kompleksno prepletene in jih je zato treba obravnavati skupaj in enotno. To velja v vseh obdobjih obravnave starejše osebe – od začetnih težav do napredovale slike staranja – in v vseh okoljih – od domačega okolja do ambulantne obravnave, hospitalizacije in obravnave v ustanovah za dolgotrajno varstvo ali v negovalnih ustanovah. Na fiziološki ravni je ustrezen koncept vzdrževati in izboljševati sposobnost starejše osebe za vzdrževanje homeostaze in odpornosti na zunanje stresorje. Za oceno vseh področij oziroma domen, ki vplivajo na stanje starejše osebe, tj. bolezni, funkcionalnega stanja, kognitivnega stanja in socialne vpetosti, sta potrebna sistematičen pristop in pregled, ki ju omogoča celovit geriatrični pregled (Šabovič, et al., 2022). Celovit pregled omogoča tudi vpogled v prognozo starejše osebe in oceno tveganja za zaplete ob posegih ali zdravljenjih, pri katerih je sicer tveganje za zaplete visoko. Pomembno vodilo pri zdravljenju so želje in pričakovanja starejših oseb ter njihovih najbližjih. Koristi in tveganja ob zdravljenju ter morebiten vpliv na kakovost življenja so področja, na katerih je potrebno sodelovanje starejše osebe in družine. Pogosto starejše osebe zaradi kognitivnega upada ne morejo sodelovati pri zdravljenju, družinski člani pa so premalo motivirani. Za ustrezno obravnavo starejših oseb je nujno treba natančno poznati socialno anamnezo. Dobra socialna podpora in vpetost sta izjemno pomembni za uspešno obravnavo in zdravljenje starejših oseb (Šabovič, et al., 2022). Za ustrezno celovito zdravljenje in obravnavo starejših oseb je potrebno sodelovanje različnih zdravstvenih delavcev (zdravnik z znanjem geriatrične medicine, medicinska sestra, negovalka, Stran | 338 fizioterapevt, dietetik idr.) in medicinskih strok (specialisti različnih strok). Obravnave na domu, v bolnišnici in ustanovah za dolgotrajno oskrbo se nekoliko razlikujejo. Poleg učinkovitosti pristopov je pomembna tudi njihova ekonomska vzdržnost (Šabovič, et al., 2022). Pristopi, ki temeljijo na celovitem geriatričnem pristopu, so se večinoma izkazali za učinkovite in ekonomsko vzdržne. Ostaja pa odprto vprašanje, ali je obravnava starejših oseb že postala družbena prioriteta. Enako velja za vzpostavitev sistema akutne geriatrične obravnave in vzpostavitev konzultantske geriatrične službe v bolnišnicah ter na primarni zdravstveni ravni. Vsekakor pa vsak zdravnik potrebuje specifična znanja o obravnavanju starejših oseb. Etična vprašanja, oskrba ob koncu življenja in paliativna oskrba so pomembni deli geriatrične oskrbe; le-te obravnava paliativna medicina (Šabovič, et al., 2022). Koncept ustrezne obravnave starejše osebe zahteva sistematičnost. Navedena področja so osnovni deli obravnave in zahtevajo ustrezno oceno bolezni (sedanje in pretekle), zdravil (vključno z zdravili, ki jih ne predpisujemo z recepti), vida in sluha, ustnega zdravja, ravnotežja in hoje, tveganja za padce in zlome, prehranskega statusa, urinske inkontinence, zaprtja, kognitivnih funkcij, čustvev, depresije, anksioznosti, dnevne običajne in instrumentalne funkcionalne aktivnosti, sodelovanja pri zdravljenju, socialne vpetosti in pomoči, bivalnega okolja, želja in prioritet starejše osebe (Šabovič, et al., 2022). Prednosti celovite geriatrične obravnave so: večja diagnostična zanesljivost, izboljšana funkcionalna sposobnost, izboljšano kognitivno in psihološko stanje, zmanjšanje stranskih učinkov zdravil, zmanjšana umrljivost, zmanjšanje ponovnih hospitalizacij, zmanjšanje potrebe za namestitev v ustanovah za dolgotrajno oskrbo, večje zadovoljstvo starejših oseb z obravnavo (Šabovič, et al., 2022). Medicinska ocena vključuje anamnezo bolezni (vključno s pregledom zdravil) in telesni pregled (vključno s tehtanjem, izmero ali izračunom višine, merjenjem krvnega tlaka leže/stoje, oceno vida in sluha), psihološko oceno, iskanje delirija, presejanje na podhranjenost, geriatrično lestvico depresivnosti, oceno krhkosti, oceno vrednot, pričakovanj in prioritet (v kontekstu ostalih področij ocenjevanja) (Šabovič, et al., 2022). Stran | 339 Funkcionalna ocena vključuje temeljne življenjske aktivnosti, socialna oceno, oceno fizičnega domačega okolja, instrumentalne dnevne aktivnosti, oceno socialne mreže in njenih zmožnosti, test vstani in pojdi z merjenjem časa (± hitrost hoje na razdalji 4 metre) (Šabovič, et al., 2022). Celovita geriatrična ocena je opredeljena kot diagnostični proces, ki je multidimenzionalen in interdisciplinaren in s katerim sistematično ugotavljamo medicinsko, funkcionalno, psihološko in socialno-ekonomsko stanje starejše osebe. Je ključna metoda na področju geriatrične medicine in celostne obravnave starejše osebe. Cilj celovite geriatrične ocene sta priprava in izdelava celovitega in koordiniranega načrta obravnave in dolgotrajnega spremljanja. S celovito geriatrično oceno preusmerimo žarišče obravnave od bolezni na kakovost življenja, funkcionalno stanje in prognozo. Ključni pomen celovite geriatrične ocene je izboljšanje diagnostične zanesljivosti, optimizacija medikamentozne terapije, izboljšanje zdravstvenih izidov, optimizacija življenjskega okolja, zmanjševanje nepotrebnih obravnav in kakovostno dolgotrajno vodenje (Šabovič, et al., 2022). S celovito geriatrično oceno se ugotavljajo potrebe in prioritete starejše osebe. Kakovostno celovito geriatrično oceno izvedemo z uporabo standardiziranih orodij. V zadnjih dveh desetletjih se principi geriatrične medicine vedno bolj integrirajo v vse veje medicine, hkrati pa neprestano iščemo odgovor na vprašanje, v katerem okolju, v kakšni obliki in katerim pacientom bo celovita geriatrična ocena kar najbolj koristila. Pri izvedbi celovite geriatrične ocene in geriatrični obravnavi sodelujejo številni strokovnjaki (zdravniki z znanjem geriatrične medicine, medicinske sestre, fizioterapevti, delovni terapevti, klinični farmacevti, dietetiki, psihologi in socialni delavci), ki so organizirani interdisciplinarno in delujejo znotraj t. i. geriatričnega tima (Šabovič, et al., 2022). Interdisciplinarnost zagotavlja hiter prenos informacij, koordinirano sprejemanje načrtov in njihovo izvedbo s postavitvijo pacienta v središče oskrbe. Strukturiran, celovit in interdisciplinaren pristop zagotavlja učinkovito obravnavo starejših pacientov. Zato je smiselno in nujno, da je z osnovnimi principi celovite geriatrične ocene in obravnave starejše osebe seznanjen kar najširši krog zdravnikov specialistov in zdravstvenih delavcev (Šabovič, et al., 2022). Strokovnjaki javnega zdravja ugotavljajo, da bo oskrba starejših na vseh ravneh in v različnih okoljih uspešna, ko bo celostna in integrirana v zdravstveni sistem, zagotavljal pa jo bo ustrezno Stran | 340 usposobljen kader na področju zdravstvenega in socialnega varstva, ki med seboj strukturirano ter pravočasno izmenjuje informacije, s tem pa vzpostavi fizični ali virtualni multidisciplinarni tim tistih, ki pri svojem delu prihajajo v stik s starajočo se populacijo (Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ), 2023). Trenutni projekt Nacionalnega inštituta za javno zdravje in Ministrstva za zdravje »Integracija geriatrične oskrbe starejših« bo implementiral ukrepe, ki bodo z upoštevanjem demografskih sprememb prispevali k zagotavljanju kakovostne zdravstvene oskrbe, podaljšanju zdravih let življenja, vplival pa bo tudi na dolgoročno finančno vzdržnost sistema. S predvidenimi izvedenimi delovnimi nalogami v okviru projekta se bo prispevalo k optimizaciji zdravstvene oskrbe starejših, nadgradnji in krepitvi kompetenc zaposlenih v zdravstvenem in socialnem sektorju, povezovanju zdravstva in socialnega varstva z namenom čim daljšega bivanja starejših v domačem okolju, kot to predvideva Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016–2025 »Skupaj za družbo zdravja«. Poleg krepitve kompetenc strokovnjakov na različnih področjih bo z implementacijo aktivnosti to opolnomočilo tudi starejše same, kot tudi njihove neformalne oskrbovalce oziroma laično javnost, saj bodo vsebine z uporabo informacijsko-komunikacijskih tehnologij dostopne brez finančnih in časovnih omejitev (NIJZ, 2023). Dodana vrednost projekta se bo kazala v povezovanju strokovnih kadrov, ki sodelujejo pri oskrbi starejše (geriatrične) populacije, prav tako pa bo z nadgradnjo kompetenc laične javnosti, zaposlenih v zdravstvu in socialnem varstvu ter drugih, ki prihajajo v stik s starajočo se populacijo, projekt prispeval k boljši oziroma učinkovitejši oskrbi starejših pri izvajanju dolgotrajne oskrbe in oskrbi, ki omogoča ohranjanje ali izboljšanje posameznikovih osnovnih funkcij, kakovosti bivanja ter ohranjanje avtonomije (NIJZ, 2023). V raziskavi Skela-Savič & Hvalič Touzery (2020), v kateri so proučevali znanje zaposlenih o starosti in staranju, odnos do dela s starejšimi osebami, dojemanje osebnostnih lastnosti starejših oseb in stopnjo znanja o Alzheimerjevi bolezni v 13 domovih za starejše v Sloveniji, so ugotovili, da je še veliko prostora za izboljšanje znanja in s tem pogojev za kakovostnejšo nego in oskrbo starejših oseb v proučevanih domovih za starejše. Omenjena raziskava je opozorila na nujnost medsektorskih ukrepov, kot so pomen izobraževanja zdravstvenih delavcev na vseh ravneh, sistematično izobraževanje in usposabljanje delodajalcev v domovih Stran | 341 za starejše, strokovni nadzori, promocija zdrave starosti in kakovostnega staranja ter uskladitev normativov in plačil storitev zdravstvene nege in oskrbe na domu. Literatura Ebrahim, S. & Byles, J.E., 2015. Health of older people. In: R. Detels, R. Beaglehole, M.A. Lansang, M. Gulliford. Oxford Textbook of Public Health. Oxford: Oxford University Press. Šabovič, M. & Veninšek, G., 2022. Obravnava starostnika. V: M. Košnik, D. Štajer, M. Koželj, T. Kocjan & B. Jug (ur), Interna medicina. Ljubljana: Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, pp. 1549-1565. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2023. Organiziranost zdravstvenega varstva. [online] Available at: https://www.gov.si/podrocja/zdravje/organiziranost-zdravstvenega-varstva/ [Accessed 9 December 2024]. Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ), 2023. Integracija geriatrične oskrbe starejših. [online] Available at: https://nijz.si/projekti/integracija-geriatricne-oskrbe-starejsih/ [Accessed 9 December 2024]. Skela-Savič, B. & Hvalič Touzery, B., 2020. Znanje, odnos in dojemanje dela s starejšimi osebami pri zaposlenih v zdravstveni negi in oskrbi v domovih za starejše: eksplorativna raziskava. Obzornik zdravstvene nege, 54(1), pp. 38-51. Statistični urad Republike Slovenije (SURS), 2023. Eurostat – EUROPOP2023, preračuni UMAR. [online] Available at: https://www.stat.si/StatWeb/en/News/Index/11124. [Accessed 9 December2024]. Tikvič, P. & Limonšek, B., 2022. Obravnava starejših in oseb z motnjo v duševnem razvoju In: S. Bolčević, ed. 42. strokovno srečanje, zbornik predavanj. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov, Ljubljana, 29. 6. 2022, pp. 49-59. Stran | 342 Podpora in obravnava starejših v domačem okolju Mag. Jožica Ramšak Pajk, viš. pred. Izvleček Pomembna vloga patronažne zdravstvene nege na domu je spodbujanje samooskrbe in ohranjanje zdravja pri starejših osebah, zmanjševanje tveganja za poslabšanje bolezni ter izvajanje različnih zdravstvenih in preventivnih nalog. Medicinske sestre v patronažnem varstvu skrbijo za starejše z akutnimi in kroničnimi boleznimi, nudijo dolgotrajno oskrbo in paliativno zdravstveno nego in oskrbo ob koncu življenja ter izvajajo preventivne aktivnosti s poudarkom na promociji zdravja in izobraževanju pacientov in družin. Njihova vloga je osredotočena na pacienta, vključuje koordinacijo zdravstvenega tima in omogoča starejšim osebam, da ostanejo v domačem okolju, kar zmanjšuje potrebo po hospitalizaciji. Glede na premik v zdravstveni oskrbi proti primarni ravni postaja patronažno varstvo ključno za izvajanje številnih zdravstvenih storitev v domačem okolju, zato je vloga medicinske sestre v tem okviru nujna in ključna za ustrezno zdravstveno in psihosocialno oskrbo starejših oseb. Prispevek želi predstaviti nekaj pomembnih področij in nalog patronažnega zdravstvenega varstva pri zdravstveni negi in oskrbi starejših. 1 Uvod Slovenija spada med skupino po starosti najstarejših prebivalcev Evrope, kar posledično pomeni več zdravstvenih težav in kroničnih obolenj ter obravnav v zdravstvenem varstvu na primarni ravni. Primarna raven zdravstvenega varstva predstavlja vhodno točko v okviru zdravstvenih domov vsem obravnavam na drugih ravneh. Patronažno zdravstveno varstvo je samostojno organizirana služba v okviru zdravstvenega doma. Je terenska služba in se izvaja z obiski na domu. Medicinska sestra v patronažnem varstvu je tesno povezana s pacientom in njegovo družino, medtem ko zdravnik družinske medicine redkeje obišče pacienta s hišnim obiskom na domu. Njuno sodelovanje mora zato biti profesionalno, temeljiti mora na spoštovanju, zaupanju, strokovnosti, komunikaciji, sprotni izmenjavi mnenj in na medsebojnem usklajevanju odločitev glede izvajanja in načrta zdravstvene nege in oskrbe. Stran | 343 Delo medicinske sestre pri starejših v domačem okolju je tako preventivno kot kurativno. Preventivne obiske na domu si planira sama v skladu z nacionalnimi smernicami. Kurativni obiski so vezani na delovni nalog, ki ga izda zdravnik družinske medicine in s tem pooblasti medicinsko sestro v patronažnem varstvu za samostojno delo s pacientom in njegovo družino. Tri četrt obiskov na domu patronažne službe je kurativnih in večina se izvede pri populaciji oseb, starejših od 65 let (Zavrl Džananović, 2020). Ob tem je treba izpostaviti dejstvo, da pri intervenciji na primer preveze kronične rane le-ta zahteva ravno tako celosten pristop, vključno z zdravstvenovzgojnim delom in svetovanjem. V nadaljevanju poglavja zato želimo predstaviti obravnavo starejših v domačem okolju ne zgolj z vidika zdravstvene oskrbe, temveč želimo izpostaviti nekaj pomembnih dejavnikov, kot so preventiva in varnost, komunikacija, medosebni odnosi in vloga medicinske sestre v patronažnem varstvu kot koordinatorice. Delo medicinske sestre v patronažnem varstvu tako na preventivnem kot kurativnem področju se močno prepleta z medprofesionalnim sodelovanjem različnih poklicnih skupin, pomembnih pri zagotavljanju celostne, kakovostne patronažne zdravstvene nege in oskrbe starejših v domačem okolju. 2 Patronažna zdravstvena nega in oskrba Poleg naraščanja kroničnih obolenj in staranja prebivalstva je še veliko razlogov, da v pacientov dom in njegovo družinsko okolje medicinska sestra v patronažnem varstvu vstopa aktivno in odgovorno. Kljub običajno individualni obravnavi posameznika mora medicinska sestra v patronažnem varstvu v svojo obravnavo zajeti vso družino. Je velika poznavalka odnosov med družinskimi člani ter njihova nepristranska in poštena zagovornica. Obiski na domu in podporno zdravstvenovzgojno delovanje diplomirane medicinske sestre v patronažnem varstvu so pomembni za posameznike na primarni ravni, predvsem z namenom ohranjanja in vzdrževanja kakovosti življenja posameznika in njegove družine v domačem okolju. Mnogi starejši ne vedo, da imajo pravico do patronažnih obiskov in nege na domu, ki jim pripada iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ramšak Pajk & Ljubič, 2016). Patronažna zdravstvena nega in oskrba se izvaja v okviru delovanja patronažnega zdravstvenega tima, kamor so vključeni še zdravniki družinske medicine, specialisti, po potrebi se vključijo še drugi zdravstveni delavci, socialni delavci, negovalci in ostali, ki doprinesejo h Stran | 344 kakovostni celostni obravnavi pacienta z vključevanjem družine. Kakovost timskega dela, zdravstvene obravnave, nege in rehabilitacije je odvisna od dobrih medsebojnih odnosov in sodelovanja ( Maučec Zakotnik & Keršič Svetel, 2017). Pri obiskih na domu so medicinske sestre v patronažnem varstvu mnogokrat soočene poleg zahtevne zdravstvene obravnave še s socialno problematiko starejših ali z moralno-etičnimi dilemami. Pri pacientu lahko pride do poslabšanja zdravstvenega stanja in je potrebna napotitev v bolnišnico; svojci in pacient lahko takšni odločitvi nasprotujejo. Ali pa mora zaradi poslabšanja stanja medicinska sestra v patronažnem varstvu izvesti medicinsko tehnično intervencijo, ki se ne sklada z njenimi etičnimi načeli in prepričanji oziroma z njenim načrtom zdravstvene nege in oskrbe ter oceno stanja pacienta. Na osnovi strokovnega znanja, izkušenj in v sodelovanju z drugimi službami presodi o nadaljnjih intervencijah (Ramšak Pajk, 2019a). Zaradi terenskega dela, oddaljenosti drugih članov tima (zdravnik) in potrebe po čimprejšnjem reševanju problemov se mora soočati s sprejemanjem hitrih odločitev. Medicinska sestra v patronažnem varstvu deluje v okviru svojih kompetenc avtonomno, vendar se kljub temu znajde v dilemah, tako etičnih kot strokovnih, in zaradi tega lahko prihaja do osebnih stisk in izgorelosti ( Ramšak Pajk & Ljubič, 2016). 3 Paliativna zdravstvena nega in oskrba Pri zdravstveni obravnavi starejših sta vedno pogosteje prisotni tudi paliativna zdravstvena nega in oskrba. Na primarni ravni zdravstvenega varstva se izvaja paliativna oskrba s strani osnovnega paliativnega tima, ki ga sestavljata medicinska sestra v patronažnem varstvu in zdravnik družinske medicine. V obravnavo se vključuje specialni paliativni tim, imenovan tudi mobilni paliativni tim. Namen paliativne oskrbe je obvladovati nastale simptome pri posamezniku in podpora družini ter omogočiti pacientu živeti doma, kolikor je mogoče kakovostno življenje v krogu družinskih članov čim dlje oziroma do smrti. Za izvajanje kakovostne paliativne oskrbe sta potrebna dobra organizacija služb in njihovo učinkovito medsebojno sodelovanje, še posebej zdravnika družinske medicine in medicinske sestre v patronažnem varstvu (Ramšak Pajk, et al., 2023). Pomembno je, da se pacient preko patronažne službe vključi v paliativno oskrbo zgodaj, ko zdravljenje preide v obravnavo simptomov in lajšanje težav, ko simptomi še niso prisotni ali pa Stran | 345 jih posameznik z družino še obvladuje. Zadnje obdobje življenja želi večina obolelih preživeti v krogu družine. Medicinska sestra v patronažnem varstvu skupaj z izbranim osebnim zdravnikom spremlja zdravstveno stanje, svetuje, nudi podporo in informacije ter pripravlja načrt paliativne zdravstvene nege in oskrbe (Ramšak Pajk, 2019b). 4 Varnost v domačem okolju in padci Bolezen ni edina težava, ki pesti starejše, jim zmanjšuje kakovost življenja in pogojuje slabšo samooceno zdravja. Starejši se zavedajo, da nikoli več ne bodo uživali daru mladosti, ki človeku omogoča brezmejne možnosti za samostojnost v vseh pogledih. Večina starejših ni več dovolj fizično zmogljivih za opravljanje vseh aktivnosti, ki si jih želijo ali so jih včasih opravljali. Odpovedati se morajo stvarem, ki so jih v življenju veselile, kot na primer hišnemu ljubljenčku, branju, skrbi za vnuke, dolgim sprehodom, obiskom in podobno (World Health Organization, 2021). Zaradi te nemoči sta pri starejših ogroženi samostojnost in varnost tako zunaj kot tudi znotraj njihovega lastnega doma. Starejše med poškodbami najbolj ogrožajo padci. Verjetnost za padce narašča in se s staranjem povečuje, nanje pa vplivajo predvsem bolezni in zunanji vzroki. Najpogostejše poškodbe z zdravstvenimi posledicami so zlomi in kirurške obravnave, posledično pa tudi bolnišnično zdravljenje (Voljč, 2016). Največ poškodb se zgodi, ko poškodovancu spodrsne, se spotakne ali narobe stopi. Pogosti vzroki so zvin stopala, šibkost v nogah, motnje ravnotežja in nenadna slabost. Več kot polovica starejših pade večkrat. Najbolj nevarni so padci v domačem okolju, kjer se starejši počutijo najbolj varne. Verjetnost padcev povečujejo predhodne poškodbe, zlasti zlomi in odvisnost od pomoči in nege. Preventivna in izobraževalna vloga medicinske sestre v patronažnem varstvu je pri preprečevanju in oceni tveganja za padce zelo pomembna. Prepoznati mora dejavnike tveganja, opozarjati in spodbujati starejše k rednemu dnevnemu gibanju, hoji, upoštevanju priporočil zdravnika in rednemu jemanju medikamentozne terapije ter svetovati redne obroke zdrave, raznolike prehrane (Demaj & Ramšak Pajk, 2021). Med pomembne dejavnike padca v stanovanju in v okolju štejemo neurejeno domače okolje, neprimerno prehrano, kajenje, pretirano pitje alkohola, premalo gibanja, neprimerno obuvalo in oblačila, napačno rabo pomagal pri hoji, hojo v mraku ali temi, kot prikazuje slika 1. Okoliščinam za padce botrujejo tudi neusklajeno predpisovanje zdravil in možni neugodni Stran | 346 učinki njihovih kombinacij. Še posebej to velja za pomirjevala, uspavala, antidepresive, odvajala, diuretike, zdravila za boljšo prekrvavitev, protivnetna zdravila in njihove kombinacije (Maučec Zakotnik & Keršič Svetel, 2017; Demaj & Ramšak Pajk, 2021). STAREJŠI Slika 1: Ukrepi za preprečevanje padcev v domačem okolju (vir: Demaj & Ramšak Pajk, 2021, prirejeno po Area 10 – Agency of Aging, 2021) Pri oceni tveganja za padce se v patronažnem varstvu uporablja Morsejeva (po Janice Morse) ocenjevalna lestvica. V uporabi je tudi lestvica po modelu DAME (Drugs and alcohol, Age related physiological changes, Medical causes, Environmental causes), po kateri obravnavajo vpliv zdravil in alkohola, s starostjo pogojene telesne spremembe, zdravstvene vzroke in obolenja ter dejavnike okolja (Bandelj & Kaučič, 2017; Ramšak Pajk & Poplas Susič, 2017). Medicinska sestra v patronažnem varstvu obravnava posameznika oziroma se srečuje z naslednjimi posledicami padcev, kot so zdravstveni, socialni in osebni vidik. Med zdravstvene posledice prištevamo predvsem bolečine, zmanjšanje gibljivosti in upad mišične mase in moči, poškodbe in zlome ter različne spremljajoče zaplete. Socialne posledice pridejo z omejenostjo življenjskega okolja, socialno osamitvijo, odvisnostjo od tuje pomoči in nege na domu ter zmanjšanjem samostojnosti. Med osebne posledice prištevamo predvsem strah, ki se pojavi ob padcu, ter tudi možne težave v duševnem zdravju, ki kljub zdravljenju lahko vplivajo na izgubo samozaupanja, ovirano pokretnost in odvisnost. Strah pred padcem je velik psihološki dejavnik, Stran | 347 ki vpliva na socialno izključenost in s tem povezano kakovost življenja ter pogosto vodi do ponovnih padcev (Gale, et al., 2016). 5 Zdravstvenovzgojno delo, izobraževanje in informiranje Dostop do informacij je pri starejših ravno tako zelo različen. Nekateri so digitalno zelo pismeni in pridobijo veliko informacij na medmrežju, nasprotno drugi nimajo teh veščin. Diplomirana medicinska sestra v patronažnem varstvu želi s preventivnim obiskom izboljšati kakovost življenja starejših na domu. Usmerja se v ozaveščanje in motivacijo pacientov ter dejavnike tveganja. Medicinska sestra v patronažnem varstvu je dolžna pomagati starejšim pri ohranjanju in krepitvi zdravja, preprečevanju bolezni in dejavnikov tveganja, zgodnjem odkrivanju bolezni, izvajanju zdravstvene nege. Ugotavlja še ohranjene vitalne funkcije, dnevne aktivnosti in stopnjo samostojnosti. Če odkrije odstopanja in zaplete, nakaže morebitne rešitve. Načrt izvajanja preventive prilagodi posamezniku in družini z namenom, da jih usposobi za čim bogatejše in polnejše življenje kljub obolenju. Tako poskuša doseči čim večjo samostojnost starejših pri izvajanju življenjskih aktivnosti in krepitvi ter ohranitvi tako fizičnega kot psihičnega in socialnega zdravja. Za uspešnost dela je pomembno aktivno vključevanje družine, poznavanje odnosov v družini, kajti družina je pomemben dejavnik uspešne zdravstvene obravnave (Ramšak Pajk & Poplas Susič, 2017). Pomemben del učenja svojcev predstavlja demonstracija izvajanja osebne higiene, menjavanje plenice, urejanje negovalne postelje in drugih storitev. Koristno je informiranje o nakupu pripomočkov, da bo delo olajšano in kakovostno opravljeno. Še posebej so takšne informacije dobrodošle svojcem, ko pride do nenadnega preobrata v zdravstvenem stanju, odvisnosti od tuje pomoči ali odpusta iz bolnišnice (Blejc, 2017). Informiranje starejših je ključno, ko gre za možnost uporabe medicinsko tehničnih pripomočkov in pravico do dostopa do različnih storitev nege in oskrbe na domu ter drugih servisov, ki lahko prispevajo k temu, da starejši ostanejo čim dlje v svojem domačem okolju in ohranjajo zadovoljstvo. Ko gre za telesno gibanje in hojo, je medicinska sestra v patronažnem varstvu ključna pri svetovanju, če je vključena v zdravstveno obravnavo. V primeru težav z ravnotežjem je prva priporočena rešitev uporaba palice, ki pomaga pri stabilnosti med hojo. Kasneje je lahko hodulja odlična rešitev, s katero se starejši varno sprehajajo po stanovanju in Stran | 348 gibajo zunaj. Hkrati je pomembno, da ohranjajo svojo mišično moč, kolikor je to le mogoče. Pri ohranjanju kakovosti življenja v visoki starosti lahko starejši pridobijo različne medicinsko tehnične pripomočke, kot so hodulje, vozički, nastavki za straniščno školjko in negovalne postelje s celotno opremo. Tudi plenice in drugi podobni pripomočki so na voljo za izboljšanje vsakodnevnega udobja. Starejši imajo pravico do teh pripomočkov, ki jim pomagajo pri ohranjanju neodvisnosti in kakovosti življenja v visoki starosti. Za pridobitev le-teh potrebujejo naročilnico, ki jo izda njihov izbrani osebni zdravnik. Informiranje o možnostih in procesu pridobivanja potrebnih pripomočkov je ena izmed pomembnih nalog medicinske sestre v patronažnem varstvu (Blejc, 2017; Ramšak Pajk & Ljubič, 2016; Voljč, 2016). Glede na spoštljivo starost nekaterih prebivalcev, zaradi ovdovelosti in osamljenosti, kroničnih bolezni in mnogih drugih situacij, v katerih se znajdejo starejši ljudje, postanejo le-ti odvisni in potrebujejo tujo pomoč. Potrebujejo oskrbo, bodisi s strani svojega zakonca, sorodnikov ali tuje osebe. Iz tega naslova imajo pod določenimi pogoji pravico do denarnega dodatka za pomoč in postrežbo. Medicinska sestra v patronažnem varstvu celostno pristopa k pacientu in družini in je v vlogi strokovnjakinje, vzgojiteljice in svetovalke. 6 Psihosocialna podpora Odnosi, ki se razvijejo med izvajalci patronažne zdravstvene oskrbe in posamezniki v domačem okolju, močno vplivajo na obravnavo in na pogoje oskrbe na domu. Dobra komunikacija in vloga vseh v zdravstvenem timu na primarni ravni pa so osnovnega pomena za dobro in učinkovito delovanje. Pacienta, ki mora zaradi poškodbe spremeniti svoj življenjski slog, lahko sprememba močno prizadene. Zato se s pogovorom vzbudi občutek razumevanja, opore pri premagovanju težav, negotovosti in prevzemanju odgovornosti za svoje zdravje. Zdravnik in medicinska sestra mu nudita strokovno pomoč, da si lahko pomaga sam (Maučec Zakotnik & Keršič Svetel, 2017). Sposobnost dobre komunikacije pomaga vzpostaviti pristen odnos s starejšimi, svojci in drugimi službami ter neformalnimi organizacijami, ki so vključene v zagotavljanje zdravstvenega in socialnega varstva. Pri delu medicinskih sester v patronažnem varstvu je vodilen empatičen človeški odnos do starejših. Še posebej spoštovanje, prijaznost, poslušanje in razumevanje omogočijo načrtovanje in izvajanje profesionalnih storitev in aktivno vključevanje starejših in njihove družine. Tudi Stran | 349 etična načela so osnova delovanja vseh zdravstvenih delavcev. Kajti kriza sodobnega časa in moralnih kvalitet terja globoko etično zavest vseh zaposlenih v patronažnem varstvu (Leary & Bushe, 2022). Dober odnos med medicinsko sestro v patronažnem varstvu in pacientom je ključnega pomena za doseganje vidnih rezultatov v izboljšanju zdravja in zadovoljstvu starejših ljudi s kakovostjo življenja. Z dobrim, lahko rečemo tudi terapevtskim odnosom so medicinske sestre v patronažnem varstvu opora pacientom, obenem pa se s terapevtskim odnosom zmanjša možnost komplikacij in nepotrebnih obiskov ambulant in bolnišnic. Bistvo odnosa je v empatiji in toplini medosebnega odnosa, kjer se pacient in njegovi bližnji počutijo sproščene in varne (Ramšak Pajk & Ljubič, 2016). 7 Koordinacija in medpoklicno sodelovanje Patronažno zdravstveno varstvo predstavlja ključni del zdravstvenih storitev in ima pomembno vlogo koordinacije med zdravstvenimi in drugimi službami za kakovostno in celostno oskrbo starejših v domačem okolju. Naraščajoče število starejših prebivalcev je povezano z več dolgotrajnimi in kompleksnimi kroničnimi stanji, ki prinesejo s sabo krhkost in odvisnost od tuje pomoči. Zatorej se bo vedno več zdravstvene nege in oskrbe prenašalo v okolje, v katerem ljudje želijo živeti in tudi umreti (Maučec Zakotnik & Keršič Svetel, 2017). Patronažno zdravstveno varstvo je lahko pogosto ključen dejavnik pri oceni, ali lahko starejši ostanejo v domačem okolju ali naj odidejo v domove za starejše (Leary & Bushe, 2022).. Vloga koordinatorja je v patronažnem varstvu izjemno pomembna. Ko medicinska sestra oceni zdravstveno stanje in načrtuje zdravstveno obravnavo, lahko ugotovi, da je treba zaradi primanjkljaja samostojnosti vključiti različne storitve. To vključuje nego na domu, dostavo hrane, družabništvo zaradi osamljenosti, fizioterapijo zaradi slabše gibljivosti ali socialno službo zaradi slabšega socialnega statusa. V mnogih primerih medicinska sestra v patronažnem varstvu sama vzpostavi kontakt s službami, ko starejša oseba nima teh zmožnosti ali sposobnosti (Ramšak Pajk & Ljubič, 2016). Ko gre za izvajanje patronažne zdravstvene nege, igra medicinska sestra v patronažnem varstvu pomembno vlogo tudi kot koordinatorica med zdravnikom in tudi specialistom glede nadaljnje Stran | 350 zdravstvene obravnave v domačem okolju. Njena vloga je, da zagotovi usklajeno izvajanje zdravstvene nege in oskrbe. Je tudi pomemben povezovalni člen med svojci in drugimi zdravstvenimi službami, saj so svojci ključen vir informacij, ker so vseskozi neposredno ob pacientu in ga najbolje poznajo. Medicinske sestre v patronažnem varstvu so glede na svoje poslanstvo terenskega dela in obiskov na domu v idealnem položaju za izvajanje in usklajevanje zdravstvene oskrbe na domu. S spodbujanjem medpoklicnega sodelovanja in komunikacije lahko medicinske sestre v patronažnem varstvu okrepijo svojo vlogo pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe na domu. Sodelovanje med medicinskimi sestrami v patronažnem varstvu in z zdravniki družinske medicine ter drugimi službami je ključno za kakovostno zdravstveno oskrbo starejših na domu (Leary & Bushe, 2022). 8 Refleksija in razmislek - Razmislite, kako lahko medicinske sestre v patronažnem varstvu pripomorejo k ohranjanju kakovosti življenja in dostojnemu staranju. - Razmislite, kako lahko medicinske sestre v patronažnem varstvu izboljšajo zdravstveno oskrbo in kakovost življenja starejših. - Katere koristi ima medpoklicno sodelovanje pri zdravstveni obravnavi starejših na primarni ravni? 9 Zaključek Medicinske sestre v patronažnem varstvu igrajo ključno vlogo pri ohranjanju neodvisnosti starejših in zagotavljanju kakovosti življenja v njihovem domačem okolju. S svojim osredotočenim pristopom k pacientu, multidisciplinarnim sodelovanjem ter preventivnim delovanjem zmanjšujejo potrebo po bolnišničnih sprejemih, omogočajo obvladovanje bolezni in nudijo podporo družinam. Diplomirane medicinske sestre v patronažnem varstvu so nosilke zdravstvene nege na domu. Skrbijo za načrtovanje, izvajanje in vrednotenje zdravstvene nege in oskrbe, svetujejo o zdravem načinu življenja ter nudijo pomoč pri soočanju s kroničnimi boleznimi. Hkrati Stran | 351 koordinirajo vse oblike pomoči na domu ter vzpostavljajo stik med pacienti in osebnimi zdravniki. Ta vloga jasno prikazuje njihovo ključno vlogo na področju primarne ravni zdravstvenega varstva. Staranje pogosto spremljajo številne zdravstvene težave, zaradi daljšanja življenjske dobe pa so te težave velikokrat dolgoročne in pogojene z različnimi kroničnimi boleznimi, ki poslabšajo funkcijo organizma, potrebujejo nenehen nadzor in zmanjšajo kakovost življenja starejših. Medicinska sestra v patronažnem varstvu obiskuje posameznika in družino v daljšem časovnem obdobju in ima možnost pridobiti uvid v življenje in navade starejših. Zato sta tudi njeno svetovanje in podpora zelo cenjena in upoštevana s strani starejših. Tega dejstva se je treba zavedati in izkoristiti moč patronažne službe v prid starejših in njihovega dostojnega staranja. Literatura Area 10 Agency of Aging, 2021. Preventing falls step by step. [online] Available at: https://area10agency.org/fallsprevention/ [Accessed 9 December 2024]. Bandelj, A. & Kaučič, M., 2017. Posledice padcev starejših oseb v domačem okolju. In: N. Kregar Velikonja, ed. Visokošolsko središče Novo mesto, Fakulteta za zdravstvene vede Novo mesto, Celostna obravnava pacienta: zbornik prispevkov, Mednarodna znanstvena konferenca. Novo mesto: Založba Univerze v Novem mestu, pp. 71-78. Blejc, U., 2017. Vprašajte patronažno medicinsko sestro (intrevju Ramšak Pajk J.). Vzajemnost: glasilo ZPIZ in ZDUS. 6, pp. 24–25. Demaj, A. & Ramšak Pajk, J., 2021. Preprečevanje padcev v domačem okolju. In: N. Kregar Velikonja, ed. Znanje – ključ do celostne obravnave pacienta [Elektronski vir]: 13. študentska konferenca s področja zdravstvenih ved: zbornik prispevkov: Novo mesto: Založba Univerze v Novem mestu, pp. 98-104. Gale, C.R., Cooper, C. & Sayer, A.A., 2016. Prevalance and risk factors for falls in older man and woman: the English longitudinal study of ageing. Age Ageing, 45(6), pp. 789-794. Leary, A. & Bushe, B., 2022. Workforce Standards for the District Nursing Service. London: The Queen’s Nursing Institute, International Community Nursing Observatory. Maučec Zakotnik, J. & Keršič Svetel, M., 2017. Pristopi za podporo pri spreminjanju življenjskega sloga. In: J. Govc Eržen & M. Petek Šter, eds. Priročnik za zdravnike družinske medicine: izvajanje integrirane preventive Stran | 352 kroničnih nenalezljivih bolezni v referenčnih ambulantah družinske medicine. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje. Ramšak Pajk, J., 2021. Paliativna oskrba v patronažnem varstvu. Utrip : informativni bilten Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveze društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 29(6), pp. 50-57. Ramšak Pajk, J. & Poplas Susič, T., 2017. Izkušnje medicinskih sester v patronažnem varstvu z obiski na domu v okviru projekta Nadgrajena celovita obravnava pacienta: rezultati pilotne raziskave. Obzornik zdravstvene nege. 51(1), pp. 24-33. Ramšak Pajk, J. & Ljubič, A., 2016. Priporočila obravnave pacientov v patronažnem varstvu za diplomirane medicinske sestre. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Strokovna sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v patronažni dejavnosti. Ramšak Pajk, J. 2019a. Soočanje medicinske sestre s fizičnimi in čustvenimi potrebami pacienta in družine pri paliativni oskrbi na domu: poster predstavitev. In: M. Ebert Moltara, ed. Skupaj odstiramo tančice upanja, 3. slovenski kongres paliativne oskrbe, 25.–26. oktober 2019, Ljubljana: Slovensko združenje paliativne in hospic oskrbe, SZD. Ramšak Pajk, J., 2019b. Paliativna oskrba v patronažnem zdravstvenem varstvu. Ljubljana: Zdravstveni dom Ljubljana. Ramšak Pajk, J., Murphy, F. & Skela Savič, B., 2023. Interprofessional collaboration between community nurses and General practitioners in palliative care: a literature review. In: Z. Klemenčič Ketiš, ed. International Scientific Conference of Primary Care : ISCPC : November 23-24, 2023, Cankarjev dom, Ljubljana, Slovenia : conference proceedings. Ljubljana: Community Health Centre, pp. 107-110. Voljč, B., 2016. Aktivno in zdravo staranje za aktivno zdravo starost. Javno-zdravstveni pomen padcev med starejšimi in preventivne usmeritve v Sloveniji. Analitsko poročilo v okviru Delovnega sklopa 4. Projekta AHA.SI. Ljubljana: Inštitut Emonicum za zdravo in aktivno življenje. World Health Organization (WHO), 2021. Step safely: strategies for preventing and managing falls across the life- course. WHO. [online] Available at: https://www.who.int/publications/i/item/978924002191-4 [Accessed 9 December 2024]. Zavrl Džananović, D., 2020. Patronažno zdravstveno varstvo Slovenije: zaposleni in analiza opravljenega dela. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje. Stran | 353 Zagotavljanje kakovosti in varnosti v zdravstveni negi starejših – kriteriji Zdenka Kramar, pred. Izvleček Pomen kakovosti in varnosti pacientov je prepoznan že stoletja. Florence Nightingale je na prelomu 19. stoletja izjavila, da je »pomembna zahteva, da se pacientom v času zdravljenja v bolnišnici ne škoduje«. Kakovost in varnost sta temelj sistema zdravstvenega varstva, saj se lahko samo s celovitim upravljanjem sistema kakovosti in varnosti spoprijemamo s škodljivimi dogodki v zdravstvu. Vse bolj se brišejo meje med zdravstvenimi in socialnimi storitvami in v ospredju je integrirana obravnava. Kakovost in varnost pri zdravstveni oskrbi starejših oseb je dinamičen pristop, ki vključuje različna stališča, vrednote, pričakovanja in zahteve različnih deležnikov ter povezuje storitve s področja zdravstva in socialnega varstva. Vse več starejših oseb se odloča, ali bodo v tem življenjskem obdobju ostale na svojem domu ali bodo odšle v dom starejših občanov. Na mednarodni ravni se je v zadnjih letih povečalo povpraševanje po zdravstveni oskrbi na domu in v lokalni skupnosti. Zagotavljanje kakovosti in varnosti starejših doma je zelo velik izziv za zdravstvo. Jasne opredelitve varnosti starejše osebe pri oskrbi na domu ni. Čeprav se v zadnjih letih zdravstveni sistem vse bolj odmika od svojega zgodovinsko prevladujočega poudarka na bolnišnični oskrbi, je kakovost in varnost pacientov v domači oskrbi slabše poznana kot kakovost in varnost pacientov v bolnišnicah in drugih ustanovah. 1 Uvod Obvladovanje kakovosti in varnosti v zdravstvenem varstvu pomeni upoštevanje zakonskih predpisov, smernic, standardov kakovosti, načel kakovosti in številnih drugih aktivnosti, ki zagotavljajo varno zdravstveno oskrbo in zadovoljstvo pacientov. Temeljni dokumenti za oblikovanje sistema kakovosti v zdravstvu izhajajo iz mednarodnih in nacionalnih dokumentov, ki obvladujejo sistem kakovosti in varnosti (Kramar, 2023). Dostop do kakovostne zdravstvene oskrbe je osnovna človekova pravica, ki jo priznajo in spoštujejo vse države v Evropski uniji, vse njene institucije in njeni državljani. V skladu s tem dejstvom imajo pacienti pravico pričakovati, da bo v zagotavljanje njihove varnosti kot uporabnika vseh zdravstvenih storitev vložen ves trud (Luksemburška deklaracija o varnosti bolnikov, 2005). Prednostna naloga in zahteva Evropske unije in ministrov za zdravje vseh evropskih držav je doseganje celovitega vodenja in nenehnega izboljševanja kakovosti. Stran | 354 Svetovna zdravstvena organizacija je leta 2006 izdala strateški dokument, v katerem je kakovost zdravstvenega sistema ponovno opredelila z upoštevanjem šestih načel oziroma dimenzij kakovosti. Po omenjeni definiciji mora kakovostna zdravstvena oskrba zagotavljati učinkovito, uspešno, dostopno, sprejemljivo, pravično in varno zdravstveno obravnavo. Kakovost in varnost v zdravstvu ne smeta biti naključni, pri tem sta pomembna prizadevanje in sodelovanje vseh zaposlenih v zdravstveni, socialnovarstveni ustanovi. Pomemben vidik kakovosti in varnosti je stalno zagotavljanje in izboljševanje kakovosti in varnosti (Kramar, 2014). Najpomembnejši cilj je vzpostavitev sistema varnosti pacientov, saj se le tako lahko zmanjša škoda za pacienta, zmanjšajo stroški njegovega zdravljenja ter zveča učinkovitost zdravljenja. Prav tako morajo biti cilji osredotočeni na posameznika, na njegovo varnost, zadovoljstvo in stroške, ki nastanejo pri zdravljenju, enakost pri dostopu do zdravstvenih storitev in skrajševanju čakalnih dob. Izvajalci zdravstvene dejavnosti morajo biti zavezani vzpostaviti sisteme vodenja kakovosti in varnosti na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti (Luksemburška deklaracija o varnosti bolnikov, 2005). Varnost je pravica pacientov do varstva pred nepotrebnimi ali morebitnimi škodljivimi posledicami, povezanimi z zdravstvenim varstvom (World Health Organization, 2008). Kakovostna zdravstvena obravnava dosledno dosega izide zdravljenja, ki so primerljivi s standardi ali najboljšimi praksami, ob upoštevanju temeljnih načel kakovosti, kot so uspešnost, varnost, pravočasnost, kontinuiteta, učinkovitost, enakopravnost in osredotočenje na pacienta (ZPacP, 2008, tretji odstavek 11. čl.). Pomembno vodilo pri izvajanju kakovostne in varne zdravstvene obravnave pacientov je osredotočenost na pacienta, ki jo zagotavljamo s spoštovanjem pacientove integritete, njegove posebnosti, celovitosti in njegovih vrednot. V celostno oskrbo pacienta vključujemo tudi pacientovo družino in zagotavljamo doslednost v poteku celovite zdravstvene oskrbe (Institut for Healthcare Improvement, 2009). Zelo pomembno je, da pri zdravstveni oskrbi starejših oseb upoštevamo, da so zaradi naravnega procesa staranja in zdravstvenega stanja ter zaradi številnih kroničnih in drugih pridruženih bolezni starejše osebe bolj izpostavljene tveganju za poslabšanje zdravstvenega stanja, pojavnosti neželenih dogodkov in napak, ki vplivajo na varnost in kakovost življenja posameznika in družbe. Varnost pacientov mora biti prva prioriteta v zdravstvu. Varnost pacientov je nenehno ugotavljanje, analiziranje in obvladovanje tveganj za pacienta z namenom izvajanja varne obravnave in zmanjševanja škode za pacienta na minimum. Gre za preventivno delo in ukrepanje z namenom zmanjšanja števila neželenih dogodkov/napak ter posledic le-teh in z namenom zmanjšanja tveganj, značilnih za zdravstveno Stran | 355 oskrbo pacientov. Pri zagotavljanju varnosti pacientov je zasnova v delovnih sistemih in procesih, s katerimi zmanjšujemo možnost nastanka napak na najvišjo možno mero in zvečujemo možnost preprečevanja napak, da le-te ne pridejo do pacienta in ne povzročijo škode. Zelo pomembno je poročanje o napakah brez strahu in brez kaznovanja. Največje ovire pri nenehnem izboljševanju kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave pacientov so profesionalna in organizacijska kultura ter kultura varnosti. Nezadostni kakovost in varnost v zdravstvu privedeta do prizadetosti pacientov, svojcev in zaposlenih in sta obenem tudi veliko ekonomsko breme zdravstvenega sistema in države (Kramar, 2014). 1.1 Obvladovanje kakovosti in varnosti pri zdravstveni obravnavi starejših Kakovostna in varna obravnava starejših oseb sloni na aktivnem iskanju geriatričnih sindromov, tako začetnih kot napredovalih oblik, in ugotavljanju dejavnikov tveganja za njihov razvoj. Najučinkovitejše jih prepoznamo s sistematičnim pregledom in uporabo standardiziranih preverjenih postopkov. Na voljo so številni presejalni postopki (testi, meritve, vprašalniki), ki zahtevajo relativno malo časa in imajo ustrezno občutljivost in specifičnost za prepoznavo prisotnosti začetnih oblik geriatričnih sindromov in ogroženosti za njihov razvoj. Najpogostejši geriatrični sindromi, ki vplivajo na zagotavljanje kakovosti in varnosti starejših, so: krhkost, nepokretnost, negibljivost, inkontinenca, upad intelektualnih sposobnosti in spomina. Na varnost v domačem okolju vplivajo še različni drugi vzroki, kot so družinske razmere, fizično okolje, znanja izvajalcev zdravstvene nege in oskrbe, uporaba medicinskih pripomočkov in razpoložljivosti virov oskrbe. Varnost oskrbe starejših ljudi na domu se osredotoča na različne neželene dogodke in napake ter dejavnike tveganja na področju preprečevanja padcev, na področju ravnanja z zdravili, na področju ravnanja z različnimi aparaturami in pripomočki ter napravami, ki jih starejši uporabljajo doma, ter na področju e-oskrbe. Za zagotavljanje varnosti je pomembno osredotočenje na rizične skupine starejših oseb, kot so starejše ženske, pacienti z Alzheimerjevo boleznijo in demenco, pacienti s poškodbo hrbtenjače, podhranjenostjo/debelostjo, pacienti z veliko pridruženimi boleznimi (Doran, et al., 2013; Lala, et al., 2014; Tuunainen, et al., 2014; Manabe, et al., 2015; Donath, et al., 2016; Johansson, et al., 2016; Van Eenoo, et al., 2016, Keller, et al., 2017; Akerlind, et al., 2018; Burton, et al., 2018; Lindblad, et al., 2018; Imai, et al., 2020). Za nenehno izboljševanje in obvladovanje kakovosti in varnosti starejših oseb je treba vzpostaviti dobro načrtovano, kakovostno in varno obravnavo pacientov. Tak način dela lahko Stran | 356 prepreči nepotrebne napotitve v bolnišnice in s tem zaščiti starejšo osebo pred nepotrebnimi obremenitvami ter zmanjša kadrovske in finančne obremenitve zdravstvenega sistema. Dokazano je, da je več kot polovico neželenih dogodkov v socialnovarstvenih zavodih mogoče preprečiti, posledično pa napotitve v bolnišnice zmanjšati za 40 odstotkov. Neželene dogodke je v procesih obravnave mogoče odpraviti oziroma zmanjšati z izboljšavami v procesu dela, uvajanjem preventivnih dejavnosti in izobraževanjem ter usposabljanjem zaposlenih (Ministrstvo za zdravje, 2021). Pri nenehnem izboljševanju zdravstvene prakse je merjenje nepogrešljivo; preden se lahko resno lotimo izboljševanja, moramo svoje delo izmeriti. Meritve so pomemben del modela izboljševanja kakovosti. Model sestavljajo tri vprašanja: kaj želimo doseči, kako bomo vedeli, da je sprememba pripeljala do izboljšave, in ali spremembo uvesti v proces, ali jo zavreči, ali pa prirediti. Ta vprašanja povežemo s krogom PDCA: Načrtuj-Izvedi-Preveri-Ukrepaj. Brez merjenja kakovosti zdravstvene obravnave je nemogoče prepoznati dobre in slabe prakse v zdravstvenem sistemu, zato postaja spremljanje kakovosti pomembno za številne deležnike v procesu zdravstvene obravnave in predstavlja osnovo za izboljšave procesa zdravstvene obravnave pri posameznem izvajalcu zdravstvene dejavnosti in za sistemsko implementacijo dobrih praks (OECD, 2019). Kazalniki kakovosti so pomemben del zagotavljanja kakovosti zdravstvene oskrbe in so nepogrešljivo orodje, s katerim merimo stopnjo kakovosti zdravstvene oskrbe. Tako s kazalniki kakovosti izboljšujemo zdravstveno oskrbo pacientov in merimo odstopanja od pričakovanih rezultatov glede na zastavljene standarde in cilje. Ministrstvo za zdravje je v letu 2010 opredelilo obvezne kazalnike za bolnišnične ustanove, v letu 2018 pa še za socialnovarstvene zavode. Glede na svojo specifiko zavodi spremljajo kazalnike kakovosti in vsako četrtletje poročajo Ministrstvu za zdravje ter objavljajo rezultate spremljanja obveznih kazalnikov kakovosti. Ti so: delež pacientov z razjedo zaradi pritiska, število padcev, delež pacientov, koloniziranih ali okuženih z večkratno odpornimi mikrobi, v socialnovarstvenih ustanovah pa še odkloni pri rabi zdravil, število inkontinentnih pacientov in pojavljanje sindroma demence. V domači oskrbi lahko določimo kazalnik za merjenje varnosti oskrbe na domu. Najpogostejši kazalnik je pojavnost neželenih dogodkov pri oskrbi na domu. Pri obvladovanju kakovosti in varnosti je pomembno tudi, da vnaprej opredelimo tveganje in na ta način lahko preprečimo, da bi prišlo do neželenega dogodka ali napake. Tveganja opredelimo z opisom dogodka, spremembami okoliščin in posledicami. Pristop pri obvladovanju tveganj mora biti sistematičen, aktivnosti za zmanjšanje tveganja morajo biti usklajene v celotni Stran | 357 organizaciji, kar privede do celovitega obvladovanja tveganj (Rems, 2013; Robida, et al., 2020; Kramar, 2022). 1.2 Kultura varnosti Kultura varnosti pacientov je kultura, pri kateri se vsak posameznik neprestano in aktivno zaveda svojega prispevka k delovanju institucije z možnostjo, da gredo stvari lahko narobe. Je kultura, kjer je možen dialog in vlada pravica, da ljudje izvedo, kaj je šlo narobe, in so seznanjeni z izvedbo ukrepov. Na ta način se nenehno izboljšujejo procesi in sistemi, zmanjšuje se možnost ponovitve napak (Institute of Medicine (IOM), 2001). Kultura varnosti ustanove je proizvod vrednot, stališč, zaznav, usposobljenosti in vzorcev vedenja ter sodelovanja posameznikov in skupin. Na obvladovanje varnosti vplivata še zavzetost in strokovnost vseh, ki sodelujejo pri obravnavi pacientov (Kramar, 2014) V primerjavi z bolnišnicami sta v domovih za starejše občane in v domačem okolju pozornost in motivacija za vzpostavitev kulture varnosti veliko manjši, čeprav bi morala biti varnost pacientov najvišja prioriteta vseh izvajalcev zdravstvenih storitev in zdravstvenih delavcev. Vsi izvajalci zdravstvenih storitev morajo imeti izdelano strategijo za zmanjšanje neželenih dogodkov in napak (pri predpisovanju in aplikaciji zdravil, preprečevanju padcev, nastanku razjede zaradi pritiska). Z razvojem in vzpostavitvijo sistema varnosti, ki vključuje oceno prepoznavanja in obvladovanja tveganj za paciente, poročanje o neželenih dogodkih in napakah ter njihovo analizo, sposobnost učenja iz napak in njihovih posledic ter izvajanje ukrepov za zmanjševanje tveganj in preprečevanje poškodb pacientov, se lahko tudi v domovih za starejše občane in v domačem okolju poveča varnost starejših, ki jo povzročijo napake pri izvajanju ukrepa ali zaradi opustitve ukrepa, ki bi ga bilo treba izvesti (Brauner, et al., 2018; Cappelen, et al., 2018; Abusalem, et al., 2019). V bolnišničnem okolju se za odkrivanje varnostnih tveganj uporabljajo različna orodja za oceno tveganja ogroženosti, kot so različne lestvice in drugi postopki. V domačem okolju pa so stiki z zdravstvenimi delavci le občasni, zdravstvena in socialna oskrba pa je razpršena med več izvajalcev, ki morda nimajo dovolj orodij, časa in ustrezne komunikacije med posameznimi izvajalci. Družinski oskrbovalci običajno niso ustrezno usposobljeni, za številne starejše osebe pa skrbijo njihovi zakonci, kar lahko predstavlja tveganje za paciente in njih same (Hignett, et al., 2016). Stran | 358 Več pozornosti pri pripravi ukrepov za izboljšanje kakovosti in varnosti bi bilo treba usmeriti tudi v komunikacijo in sodelovanje zdravstvenih timov, da bi spodbudili izgradnjo kakovostne in varne oskrbe tako v domačem okolju kot tudi na vseh nivojih zdravstvene oskrbe starejših oseb. Učinkovita, natančna in pravočasna komunikacija v multiprofesionalnem timu je močno povezana z zadovoljstvom zdravstvenih delavcev, ki posledično vodi na pacienta in družino osredotočeno zdravstveno oskrbo. Pomembni orodji za izboljšanje komunikacije v timu sta izvajanje pogovorov o varnosti in varnostna vizita. Dobra komunikacija v timu je ključnega pomena za ohranjanje varne in kakovostne zdravstvene oskrbe v vseh okoljih oskrbe starejših ljudi. Dokazano je, da se z izvajanjem pogovorov o varnosti in varnostnih vizit ter izboljševanjem kulture varnosti zmanjša število neželenih dogodkov in napak (na primer padcev). Vključevanje pacienta in družine pa še dodatno vpliva na varno in kakovostno zdravstveno oskrbo pacientov. Ta interakcija z zdravstvenim timom vsakomur nudi priložnost, da postavi vprašanja in pomisleke glede varnosti zdravstvene obravnave, kar je ena od značilnosti močne kulture varnosti (Gausvik, 2015). Pri uvajanju kulture varnosti ne smemo pozabiti na aktivno vključevanje pacientov in njihovih svojcev oziroma družine. Partnerstvo med pacienti in njihovimi svojci ter zdravstvenimi delavci, ki skrbijo zanje, je eden najvažnejših delov uspešnega zdravstvenega sistema. Zato je treba ustvariti kulturo, ki bo bistveno zmanjšala sistemske nepravilnosti in povečala učinkovito delovanje, ko do napake pride. To zahteva temeljite spremembe v načinu vodenja, delovanju zdravnikov in vseh ostalih zdravstvenih delavcev. Kultura varnosti vključuje pravično kulturo, kulturo poročanja in kulturo učenja iz napak: • pravična kultura je kultura, kjer ljudje lahko sporočajo napake, ne da bi se bali posledic. Taka kultura spodbuja poročanje o napakah, razkritje napak znotraj organizacije z namenom učenja in opravičilo tistim, ki so utrpeli škodo zaradi napake; • kultura poročanja temelji na nekaznovanju tistega, ki je napako naredil. Najpogostejše ovire so strah pred povračilnimi ukrepi, pomanjkanje povratnih informacij o izvedbi ukrepov glede na napako, posredovanje celotnega poročila o napakah in občutka zaposlenih, da ni vidnih sistemskih sprememb. Poročanje napak mora biti prostovoljno, anonimno, zaupno, nekaznovalno do poročevalcev in udeleženih, objektivno, spodbudno ter neodvisno od regulacijskih in akreditacijskih procesov; • namen kulture učenja iz napak je vzpostavitev sistema poročanja z učenjem o napakah in neželenih dogodkih. Poročanje in zbiranje podatkov o napakah je smiselno samo Stran | 359 takrat, kadar jih analiziramo, ocenimo in damo povratno informacijo tako zdravstvenim delavcem, ki so bili udeleženi pri zapletu, kot vsem drugim, ki bi se lahko kaj naučili iz tega; • kultura obtoževanja in sramotenja ljudi, ki so naredili napako, preprečuje razvoj kulture varnosti. Sistem obravnavanja napak je kaznovalno naravnan na posameznega zdravstvenega strokovnjaka, ne pa na zdravstvene ustanove z neurejenimi sistemi in procesi z veliko latentnimi napakami, v katerih ti posamezniki delajo (Robida, et al., 2013; Kramar, 2014; Kramar, 2022). 2 Zaključek Kakovostna zdravstvena obravnava je tista obravnava, ki dosledno dosega izide zdravljenja, primerljive s standardi ali najboljšimi praksami, ob upoštevanju temeljnih načel kakovosti, kot so uspešnost, varnost, pravočasnost, kontinuiteta, učinkovitost, enakopravnost in osredotočenje na pacienta (ZPacP, 2008, tretji odstavek 11. čl.). Pri tem je treba krepiti aktivnosti, usmerjene v kakovost in varnost na področju skrbi za starejše osebe na vseh nivojih zdravstvene oskrbe, vključno z oskrbo na domu. Osnovni koncepti kakovostne in varne obravnave starejših oseb morajo upoštevati, da so bolezni in funkcionalne, psihološke ter socialne značilnosti med seboj prepletene in jih je zato treba obravnavati skupaj in enotno. To velja v vseh obdobjih obravnave starejše osebe – od začetnih težav do napredovale slike staranja – in v vseh okoljih – od domačega okolja do ambulantne obravnave, hospitalizacije in obravnave v ustanovah za dolgotrajno varstvo ali negovalnih ustanovah. Pristop uvajanja in nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti mora biti sistematičen, kajti le tako lahko ugotovimo področja, ki jih lahko še izboljšamo. Pri uvajanju kakovosti in varnosti se moramo osredotočiti na paciente in njihove najbližje. Za izboljšanje kulture varnosti v zdravstvu je potreben sistematičen pristop na vseh nivojih zdravstvene oskrbe. Varnost pacientov mora postati vrednota vseh zaposlenih v organizaciji. Zato je treba ustvariti kulturo, ki bo bistveno zmanjšala sistemske nepravilnosti in povečala učinkovito delovanje, ko do napake pride. Za doseganje tega je treba vzpostaviti sistem brez kaznovanja in obtoževanja, torej sistem pravične kulture, kulture poročanja in učenja iz napak. Stran | 360 Literatura Abusalem, S., Polivka, B., Coty, M-B., Crawford, T.N., Furman, C.D. & Alaradi, M., 2009. The relationship between culture of safety and rate of adverse events in long-term care facilities. Journal of Patient Safety, 17(4), pp. 299-304. 10.1097/PTS.0000000000000587. Akerlind, C., Martin, L. & Gustafsson, C., 2018. eHomecare and safety: The experiences of older patients and their relatives. Geriatric Nursing, 39(2), pp. 178-185. 10.1016/j.gerinurse.2017.08.004. Burton, E., Lewin, G., O'Connell, H. & Hill, K.D., 2018. Falls prevention in community care: 10 years on. Clinical Interventions in Aging, 13, pp. 261-269. 10.2147/cia.S153687. Brauner, D., Werner, R.M., Shippee. T.P., Cursio, J., Sharma, H., Konetzka, R.T., 2018. Does nursing home compare reflect patient safety in nursing homes? Health Affair, 37(11), pp. 1770-1778. 10.1377/hlthaff.2018.0721. Cappelen, K., Harris, A. & Aase, K., 2018. Variability in staff perceptions of patient safety culture in Norwegian nursing homes — a longitudinal cross-sectional study. Safety and Health, 4(9), pp. 1-10. Donath, L., van Dieen, J. & Faude, O., 2016. Exercise‐based fall prevention in the elderly: What about agility? Sports Medicine, 46(2), pp. 143-149. 10.1007/s40279-015-0389-5. Doran, D., Hirdes, J.P., Blais, R., Baker, G.R., Poss, J.W., Li, X. & McIsaac, C., 2013. Adverse events associated with hospitalization or detected through the RAI‐HC assessment among Canadian home care clients. Healthc Policy, 9(1), pp. 76-88. 10.12927/hcpol.2013.23468. Gausvik, C., Lautar, A., Miller, L., Pallerla, H. & Schlaudecker, J., 2015. Structured nursing communication on interdisciplinary acute care teams improves perceptions of safety, efficiency, understanding of care plan and teamwork as well as job satisfaction. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 14(8), pp. 33-37. 10.2147/JMDH.S72623. Hignett, S., Edmunds Otter, M. & Keen, C., 2016. Safety risks associated with physical interactions between patients and caregivers during treatment and care delivery in Home Care settings: A systematic review. International Journal of Nursing Studies, 59, pp. 1-14. 10.1016/j.ijnurstu.2016.02.011. Imai, H., Hirai, T., Kumazawa, R., Nakagawa, S., Yonezawa, A., Matsubara, K. & Nakao, H., 2020. Prevalence of and risk factors for adverse events in Alzheimer's patients receiving anti‐dementia drugs in at‐home care. PLoS One, 15(4), 10.1371/journal.pone.0231226. Institute for Healthcare Improvement, 2009. Effective Interventions to Reduce Rehospitalizatons: A Survey of the Published Evidence. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement. Stran | 361 Institute of Medicine, 2001. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press. Johansson, J., Nordstrom, A. & Nordstrom, P., 2016. Greater fall risk in elderly women than in men is associated with increased gait variability during multitasking. Journal of the American Medical Directors Association, 17(6), pp. 535-540. 10.1016/j.jamda.2016.02.009. Kramar, Z., 2023. Varno ravnanje pri razdeljevanju zdravil. In: A. Istenič, ed. Dimenzije kakovosti in varnosti v onkološki zdravstveni negi: 47. strokovni seminar: zbornik predavanj: Terme Zreče, 21. april 2023. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji. Kramar, Z., 2022. Kakovost in varnost v zdravstvu: Priročnik. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Keller, S.C., Gurses, A.P., Werner, N., Hohl, D., Hughes, A., Leff, B. & Arbaje, A.I., 2017. Older adults and management of medical devices in the home: Five requirements for appropriate use. Population Health Management, 20(4), pp. 278-286. 10.1089/pop.2016.0070. Lala, D., Dumont, F.S., Leblond, J., Houghton, P.E. & Noreau, L., 2014. Impact of pressure ulcers on individuals living with a spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 95(12), pp. 2312-2319. 10.1016/j.apmr.2014.08.003. Lindblad, M., Schildmeijer, K., Nilsson, L., Ekstedt, M. & Unbeck, M., 2018. Development of a trigger tool to identify adverse events and no‐harm incidents that affect patients admitted to home healthcare. BMJ Quality & Safety, 27(7), pp. 502-511. 10.1136/bmjqs-2017-006755. Svet EU, 2006. Luksemburška deklaracija, 5. april 2005. Bruselj: Svet EU. Manabe, T., Teramoto, S., Tamiya, N., Okochi, J. & Hizawa, N., 2015. Risk factors for aspiration pneumonia in older adults. PLoS One, 10(10), 10.1371/journal.pone.0140060. Ministrstvo za zdravje, 2021. Situation analysis. National context of quality of care, patient safety and clinical risk management and patient compensation. Support for improving quality of healthcare and patient safety in Slovenia. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. OECD, 2019. Improving healthcare quality in Europe: Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies. [online] Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549276/pdf/Bookshelf_NBK549276.pdf. [Accessed 18 October2023]. Stran | 362 Rems, M., 2013. Akreditacija: mit ali dejstvo? Available at: http://www.planetgv.si/clanki/akreditacija-mit- dejstvo. [Accessed 18 October 2023]. Robida, A., Grabar, D. & Simčič, B., 2020. Osnove kakovosti in varnosti v zdravstvu. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, Republika Slovenija. Robida, A., Poldrugovac, M., Kramar, Z., Senčar, M. & Simčič, B., 2015. Teze za zakon o kakovosti zdravstvene obravnave, varnosti pacientov in osredotočanju na paciente in njihove svojce. Nacionalna mreža NVO s področja javnega zdravja 25 x 25. Available at: http://ss1.spletnik.si/4_4/000/000/45e/f63/Teze--za--zakon-o-kakovosti-zdravstvene-obravnave. [Accessed 18 October 2023]. Tuunainen, E., Rasku, J., Jantti, P. & Pyykko, I., 2014. Risk factors of falls in community dwelling active elderly. Auris, Nasus, Larynx, 41(1), pp. 10-16. 10.1016/j.anl.2013.05.002. Van Eenoo, L., Declercq, A., Onder, G., Finne‐Soveri, H., Garms‐Homolova, V., Jonsson, P. V., Dix, O.H.M., Smit, J.H., van Hout, H.P.J. & van der Roest, H.G., 2016. Substantial between‐country differences in organising community care for older people in Europe‐a review. European Journal of Public Health, 26(2), pp. 213-219. 10.1093/eurpub/ckv152. World Health Organization, 2008. WHO global report on falls prevention in older age, p. 53. [online] Available at: http://www.who.int/ageing/publications/Falls_prevention7March.pdf [Accessed 14 October 2023]. Stran | 363 Varnostni zapleti pri zdravstveni obravnavi starejših Zdenka Kramar, pred. Izvleček Danes Svetovna zdravstvena organizacija definira varnost pacientov kot proces preprečevanje škode za pacientovo zdravje, ki bi se ji lahko izognili, ter izogibanje nepotrebnim napakam, ki jo povzročijo zdravstveni delavci. Varnost pacientov mora biti prednostna usmeritev zdravstvenih ustanov in eden najpomembnejših strateških ciljev. Različne strategije in cilji ne bodo pripeljali do večje varnosti pri obravnavi pacientov, če v zdravstveni ustanovi zaposleni za to niso motivirani in če uvajanje kulture varnosti ne podpre vodstvo ustanove. Preprečevanje neželenih dogodkov bi moralo postati del kulture razmišljanja v zdravstvu, saj le s pomočjo prepoznavanj potencialnih tveganj in evidentiranjem dejanskih napak lahko stvari predvidimo in preprečimo ter tako zmanjšamo škodo za pacienta in znižamo stroške v zdravstvu. Napake največkrat niso posledica delovanja zdravstvenih strokovnjakov, ampak do njih prihaja zaradi sistemskih nepravilnosti. Poleg tega je pomembno začeti poročati o napakah in jih obvladovati, predvsem v smeri analiziranja in sistematičnega iskanja vzrokov. Pozitivna in močna kultura varnosti je bistvenega pomena za izboljšanje in zagotavljanje varnosti pacientov. 1 Uvod Neželeni dogodek je vsak nepričakovan dogodek/zaplet/odklon/napaka, ki je ali bi lahko škodoval pacientu med zdravstveno obravnavo, ko vzrok za nastanek ni bolezen. Kadar tak dogodek škoduje tudi zaposlenim ali obiskovalcem, ga prav tako uvrščamo med neželene dogodke. Varnost pacienta je predvsem usmerjena v izogibanje, preprečevanje in izboljševanje posledic neželenih dogodkov in poškodb. Padci pacientov, nastanek razjede zaradi pritiska, zapleti pri ravnanju z zdravili, zapleti pri pacientih z demenco in okužbe, povezane z zdravstvom, so najpogostejši neželeni dogodki oziroma napake pri starejših osebah tako v bolnišnicah in socialnovarstvenih ustanovah kot tudi v domačem okolju (Robida, 2013; Vincent & Amalberti, 2015). Stran | 364 1.1 Padci pacientov Med pogost neželen dogodek, predvsem zaradi fizičnih sprememb, pri starejših osebah prištevamo padce. Padci se lahko pojavijo v domačem ali bolnišničnem okolju. V domačem okolju pade kar 75 % starejših oseb, od tega je 48 % takšnih, ki poiščejo zdravniško pomoč. Domnevajo, da je v domačem okolju padcev bistveno več, vendar niso evidentirani. Vsako leto padec utrpi približno tretjina starih 65 let ali več, 50 odstotkov starejših od 80 let in 60 odstotkov tistih, ki živijo v ustanovah za dolgotrajno oskrbo. Polovica tistih, ki so padli, pade v istem letu vsaj dvakrat. Najpogostejša poškodba pri padcu, ki se zgodi doma, je zlom kolka, pri padcu zunaj pa zlom zapestja. Padci so tudi pogost vzrok za smrt. V Sloveniji zaradi padcev umre približno toliko ljudi, kot jih umre zaradi bolezni dihal in prebavil. Pogostost padcev je visoka tudi v bolnišnicah. Ocenjujejo, da med hospitalizacijo na običajnih internističnih oddelkih utrpi padec vsak deseti, od teh pa se poškoduje vsak četrti pacient (Gabrijelčič Blenkuš & Robnik, 2017; Bandelj & Kaučič, 2017). Za preprečevanje padcev na domu starejših oseb se je treba osredotočiti na dejavnike tveganja za padec. Najpomembnejši dejavniki tveganja za padec so kontinenca, postopek zdravljenja, okvara čutil, omejen vid, deformirana stopala in neprimerna obutev, ravnotežje, funkcionalno vedenje, predhodni padci, neprimerno okolje, slaba fizična aktivnost, nestabilnost, ki zahteva pripomočke za hojo, krhkost, slabo delovanje in spoznavne sposobnosti, omotičnost, kognitivni upad in Parkinsonova bolezen. Svetovna zdravstvena organizacija dodaja še druge dejavnike tveganja, kot je uživanje alkohola, drog in zdravil, socialno-ekonomske dejavnike, vključno z revščino, prenatrpanostjo stanovanja. Na kakovost življenja starejših oseb in posledično tudi na povečanje tveganja za padce vpliva tudi spanje. Tveganje za padce se poveča tudi ob nezmožnosti za opravljanje kompleksnejših dnevnih aktivnosti, ob depresiji, sladkorni bolezni, kroničnih bolečinah in zaradi zdravil, kadar je teh veliko ali pa posameznik prejema zdravila, ki vplivajo na krvni tlak ali na centralni živčni sistem. Dejavniki tveganja za padce v bolnišničnem okolju so podobni dejavnikom tveganja v domačem okolju. Obvladanje dejavnikov tveganja in vzrokov ter zavedanje posledic padcev in poškodb sta pri starejših osebah izrednega pomena tako pri načrtovanju in izvajanju ukrepov za zmanjševanje in preprečevanje padcev. Bivalni prostor v domačem okolju je zelo pogost razlog za padec, na primer drseča tla v kopalnici, preozki hodniki, stopnice, slaba osvetlitev, premajhne sobe ter prehodi v dvigala. Strah pred padci lahko povzroči, da starejši ljudje omejijo svoje telesne aktivnosti, kar posledično povzroči več padcev, nadaljnje telesno propadanje, depresijo in Stran | 365 socialno izolacijo (Scanlan, et al., 2012; Vukmanović, 2016; Ma, et al., 2017; Košnik, et al., 2020). Da bi zmanjšali število padcev, je pomembno, da vzpostavimo sistem poročanja padcev, tako v domačem kot v zdravstvenih in socialnovarstvenih zavodih. Sistematičen pristop k preprečevanju padcev se sestoji iz aktivnega iskanja visoko ogroženih pacientov, pridobivanja podatkov o predhodnih padcih, ocenitve percepcije funkcionalne zmogljivosti starejše osebe in strahu pred padci, pomembna je ocena lokomotornega aparata (moč spodnjih udov, ravnotežje, gibljivost), iščemo prisotnost geriatričnih sindromov, kot so inkontinenca in demenca, nevrološke in srčno-žilne bolezni, polifarmacija. Treba je tudi oceniti tveganja, ki izhajajo iz posameznikovega okolja, preverimo uporabo oziroma pravilnost uporabe pripomočkov za hojo in na koncu ocenimo tveganje za padce in tveganje za osteoporotične zlome. Sistematično iskanje pacientov, ki bi lahko bili potencialno ogroženi za padec, lahko poteka ob vsakem obisku pri osebnem zdravniku z enostavnim presejanjem (vprašanje: Ali ste padli oziroma ali se bojite, da bi padli?). Zelo pomembno je, da se celotna družina vključi v strategijo za preprečevanje padcev. Pomembno je tudi preprečevanje in zdravljenje osteoporoze, uživanje polnovredne hrane z dodajanjem morebitnih prehranskih dopolnil. Učinkoviti ukrepi so tudi odstranitev arhitekturnih in drugih ovir, uporaba ščitnikov za kolke ter reden nadzor nad jemanjem zdravil. Starejše osebe se morajo udeleževati preventivnih zdravniških pregledov, kjer se na podlagi rezultatov lahko naredi ocena tveganja za padce. Potrebna je tudi ocena in korekcija vida, pregled stopal in obutve, individualna prilagoditev opreme doma, promocija varne opreme in pripomočkov ter izobraževalni programi. Razvoj različnih naprav, kot so pametne ure in zapestnice, za sledenje aktivnosti uporabnika. Naprava za sledenje aktivnosti omogoča družini ali negovalcu spremljanje stanja starejše osebe in v primeru, da pride do nevarnosti, jo ima možnost preprečiti in pravočasno ukrepati, da ne pride do hujših posledic. Pri ozaveščanju in izobraževanju je zelo pomembno, da poznamo okolje starejše osebe ter vse možne pripomočke in tehnike, ki bodo omogočili zmanjšanje tveganja za padce ter tako omogočili starejši osebi varno bivalno okolje (Gouveia, et al., 2016; Mikolaizak, et al., 2017; Škoda, 2018). 1.2 Razjeda zaradi pritiska Razjeda zaradi pritiska (v nadaljevanju RZP) je pomemben dejavnik kakovosti in varnosti, pacientov, ki dodatno vpliva na njihovo kakovost življenja in na potek bolezni. RZP se pojavlja Stran | 366 tako doma kot tudi v zdravstvenih in socialnovarstvenih ustanovah. Posebej so nastankom RZP izpostavljene starejše osebe, ker se s starostjo celjenje ran upočasni, nevarnost prehranske ogroženosti pa je v tej starostni skupini močneje izražena. Zelo pogosto je, da pacienti, ki so dolgoročno hospitalizirani in je njihova gibljivost majhna ali onemogočena, kljub dobri zdravstveni negi pridobijo RZP. Do nastanka razjede lahko pride že v manj kot dveh urah. Nastanek RZP pri nepokretnem pacientu prepoznamo kot zaplet in kazalnik kakovosti zdravstvene nege. Medicinska sestra je odgovorna za izvajanje preventivnih ukrepov za preprečevanje nastanka RZP. Prepoznati mora dejavnike tveganja za nastanek RZP ter pozornost usmeriti na najbolj tvegana mesta in prve znake, ki so pokazatelji nastanka RZP. Na začetku je poškodba tkiva velikokrat povrhnja, pojavi se rdečina, mehur ali odrgnina, v nekaterih primerih pa se plasti okvarjenega tkiva poglobijo v globje strukture in lahko dosežejo tudi kosti. Sakralne, ishiadične in trohanterne razjede so najtežje za zdravljenje. Te RZP se večinoma pojavijo pri pacientih, ki so neprekinjeno več ur v invalidskem vozičku in zaradi njihove nezmožnosti aktivnega spreminjanja položaja. Prav tako je neugodno za kirurško zdravljenje izpostavljanje dolgotrajnega sedenja pacientov z več ponovitvami tudi po že uspešni operaciji (Marchi, et al., 2015). Za oceno ogroženosti za nastanek RZP se uporabljajo različne ocenjevalne lestvice. Oceno stanja pacienta za nastanek RZP mora medicinska sestra skrbno načrtovati in tudi glede na oceno izvesti vse potrebne ukrepe. Pomembna je tudi stopnja samooskrbe, torej do kakšne mere je pacient samostojen pri določenih aktivnostih. Če že nastane razjeda, je treba narediti oceno rane, pri tem moramo upoštevati tudi pacientovo zdravstveno stanje, trenutne simptome in težave, njegovo psihično in fizično stanje, bolečino, stanje prehranjenosti, rezultate različnih preiskav, kot tudi dejavnike, ki so negativno ali pozitivno vplivali na dosedanje preventivne postopke in oskrbo rane. Pozornost mora vedno usmeriti na pacienta in ne samo na rano. Pacienta z RZP je treba voditi in pripraviti na dolgotrajno zdravljenje. Zelo pomembna je dobra komunikacija medicinske sestre, ki dela s takšnim pacientom, kajti nepravilne informacije, neznanje in nesodelovanje pacienta vodijo v neuspeh takšnega zdravljenja. Zelo pomembno je zdravstvenovzgojno delo s pacienti in svojci ter priprava pacienta na življenje doma. Za kakovostno in varno obravnavo pacienta z RZP po odpustu pacienta v domače okolje je pomembno tudi sodelovanje patronažne medicinske sestre in medicinske sestre za oskrbo ran, ki posreduje navodila za oskrbo ran, kadar ni prišlo do popolne zacelitve RZP. Zelo pomembno je, da se k oskrbi vključijo tudi svojci in se poučijo o uporabi razbremenilnih pripomočkov in Stran | 367 blazin, o skrbi in negi kože oziroma morebitne rane, pomembnosti prehrane, škodljivosti kajenja, čas sedenja v invalidskem vozičku, postelji idr. (Vilar, 2013; Jošar, 2014; Mertelj, 2014). 1.3 Uporaba zdravil in polifarmacija Varnost pri ravnanju z zdravili zahteva celovitost in funkcionalnost več zapletenih, medsebojno povezanih procesov, pri čemer je za preprečitev napak pri ravnanju z zdravili zelo pomembno sodelovanje celotnega zdravstvenega tima. Proces ravnanja z zdravili je sestavljen iz petih korakov, ki so: predpis zdravila, potrditev predpisanega zdravila, priprava in odmerjanje pravega zdravila in aplikacije zdravila ter nadzor pacienta med aplikacijo zdravila in po le-tej. Napake pri zdravljenju z zdravili so definirane kot napake, ki se pojavijo v vsakem koraku procesa ravnanja z zdravili (Werner, et al., 2012; Smeulers, et al., 2015; Donaldson, et al., 2017). Predpisovanje zdravil pri starejših je zapleten proces. Glede na ta izziv se zdravniki soočajo z več in pogosto nasprotujočimi si nalogami, pri čemer predpisujejo z dokazi podprto zdravljenje in se poskušajo izogniti nepotrebni polifarmaciji. Vidiki neoptimalnega predpisovanja vključujejo nepotrebno polifarmacijo (uporaba več zdravil, kot je klinično indicirano), potencialno neustrezna zdravila (zdravila, ki imajo potencialno škodljive učinke in ne odtehtajo njihove morebitne koristi) in nezadostno uporaba zdravil (opustitve oziroma nepredpisovanje zdravil, ki so klinično indicirana). Optimizacijo uporabe zdravil dodatno otežuje pomanjkanje informacij o učinkovitosti in varnosti zdravil pri starejših, zlasti tistih, ki so šibki (Zullo, et al., 2018; Boyd, et al., 2019). Ravnanje z zdravili je še eno pomembno področje pri zagotavljanju varnosti pri oskrbi starejših oseb tako v zdravstvenih in socialnih ustanovah kot tudi v domačem okolju. Na pojav neželenih dogodkov in napak pri ravnanju z zdravili vplivajo tudi individualni in organizacijski dejavniki. Pojavnost napak pri ravnanju z zdravili največkrat povzročijo neustrezna pisna komunikacija, neustrezno predpisovanje ali prepisovanje zdravil, neustrezna izdaja in shranjevanje zdravil in previsoka delovna obremenitev ter premalo kadra (Keers, 2013; Björgsten, et al., 2015). Prekinitve v procesu priprave in delitve ter aplikacije zdravil in neustrezen prostor za pripravo zdravil prav tako pomembno vplivajo na pojav napak (Alomari, et al., 2017). Pri pripravi in aplikaciji zdravil lahko pride do napake zaradi neupoštevanja pravil, nedosledne identifikacije Stran | 368 pacienta, ni trikratnega preverjanja zdravila (preden medicinska sestra vzame zdravilo iz omare, pred pripravo in pred aplikacijo), zaradi neupoštevanja dvojnega preverjanja pred pripravo zdravila (napačno zdravilo), zaradi nepravilnega časa aplikacije, izpusta aplikacije zdravila ali aplikacije nepredpisanega zdravila. Neželeni dogodki nastanejo tudi pri opazovanju pacienta za ugotovitev odziva na aplicirano zdravilo (nedoslednost pri opazovanju pacientov po aplikaciji zdravil). Eden pomembnih dejavnikov je tudi teoretično in praktično znanje o ravnanju z zdravili (Niemann, et al., 2014; Di Muzio, et al., 2016). Dokazana je statistično pomembna povezava med pojavom napak pri ravnanju z zdravili ter delovno obremenitvijo, na primer obravnavo več pacientov, s čustvenim stresom in premalo spanca (pogoste, dolgotrajne nočne izmene). Kadar je vzrok osebni (zaposleni izvaja delo malomarno in lahkomiselno), lahko napake zmanjšamo ali odpravimo s spremembo vedenja. Pravilen pristop k reševanju zapletov je iskanje sistemskih vzrokov v zdravstvenem sistemu z željo spremeniti delovne pogoje (Dollarhide, et al., 2014; Alomari, et al., 2017; Vrbnjak, 2017, Kramar, 2018; Shitu, et al., 2020; Choo, et al., 2010 cited in Kramar, 2023). Pomemben ukrep je vzpostavitev obdobnih pregledov zdravil in pregled zdravil med prehodi pacienta med različnimi nivoji zdravstvene oskrbe. Pomembno vlogo pri zmanjšanju napak pri ravnanju z zdravili imajo izvajalci zdravstvene nege, saj največ sodelujejo pri celotnem procesu ravnanja z zdravili. Njihova pomembna naloga je sporočanje neželenih dogodkov in napak pri ravnanju z zdravili. Napaka pri predpisovanju zdravil ne osvobaja medicinske sestre odgovornosti za aplikacijo napačno predpisanega zdravila. Medicinska sestra ne sme »slepo« slediti tistemu, kar je predpisano. Če zdravnik naredi napako in predpiše toksično ali letalno dozo zdravila, medicinska sestra ne sme aplicirati tega zdravila, če je ugotovila napako. Čeprav človeški dejavnik pri napakah ne more biti povsem eliminiran, se lahko pogoji, v katerih medicinske sestre delajo, spremenijo, da se verjetnost, da pride do napak, zmanjša. Ključni elementi za preprečevanje napak pri aplikaciji zdravil so: pravilna komunikacija v multidisciplinarnem okolju, zavedanje napak, poročanje in pogovarjanje o napakah, pospeševanje raziskav o varnosti pacientov ter razvoj smernic in standardov za ravnanje z zdravili (Kramar, 2023). 1.4 Varnost pacientov z demenco V primerjavi s starejšimi osebami z normalno kognicijo potrebujejo starejši ljudje z demenco več zdravstvene in laične oskrbe, posledično se pojavi več neželenih dogodkov, kot so Stran | 369 poškodbe pri padcih, celo padec s smrtnim izidom, in drugi dogodki. Izvajalci zdravstvene nege imajo pomembno vlogo pri preprečevanju neželenih dogodkov in napak in s tem povečanjem varnosti starejših oseb z demenco na domu. V prihodnosti bodo morale imeti medicinske sestre večjo vlogo pri vodenju, koordiniranju in povezovanju različnih multidisciplinarnih timov pri oskrbi starejših oseb z demenco na domu. Prevzeti bodo morale odgovornost za izboljšanje kakovostne in varne oskrbe starejših oseb z demenco na domu. Poleg tega se z razvojem informacijske tehnologije pri oskrbi na domu vse pogosteje uporabljala telemedicina in pametna oskrba na domu. Uporaba vseh teh pripomočkov vpliva na večjo varnost in kakovost starejših oseb na domu. Vprašanje je, ali bodo ti izdelki povzročili nova varnostna tveganja. Ali jih lahko starejši ljudje res uporabljajo? Kako je mogoče zapolniti »digitalno vrzel« v pametni oskrbi na domu, da se zagotovi varnost? Za zapolnitev »digitalne vrzeli« pri pametni oskrbi starejših oseb je treba uresničiti integracijo virov in učinkovito integracijo z upravljanjem na podlagi razumevanja resničnih potreb starejših, da bi rešili resnične težave in varnostne probleme starejših. Obravnavati je treba tudi drugo vprašanje, ki ga je prinesel razvoj informacijske tehnologije, kot sta preverjanje identitete in zasebnost pacientov (Duane, et al., 2015; Li & Borycki, 2019; Moo, et al., 2020). Poleg demence se lahko pri starejših osebah pojavijo tudi druge vedenjske težave, kot so depresija, tesnoba ali uživanje alkohola in drugih substanc. Te težave še dodatno otežijo zdravljenje drugih zdravstvenih stanj, zmanjšajo kakovost življenja, povečajo možnost padcev in drugih poškodb, povečajo uporabo zdravstvenih storitev in lahko povzročijo prezgodnjo smrt. Čezmerna uporaba alkohola je lahko vzrok padcev in drugih poškodb, povzroči tudi prezgodnjo umrljivost. Depresija in druge vedenjske zdravstvene težave niso običajen del staranja in jih je mogoče zdraviti. Kljub razpoložljivosti učinkovitih intervencij 66 % starejših odraslih ne prejema oskrbe, ki jo potrebujejo, kar zmanjšuje kakovost in varnost starejših oseb. (Garrido, et al., 2011; Centers for Disease Control and Prevention, 2020; Wyatt, et al., 2020; Centers for Disease Control and Prevention, 2022). Delirij je resno bolezensko stanje, ki se razvije v kratkem času (ure, dnevi) in za katero je značilen zelo hiter potek in se kaže kot motnja sprejemanja in obdelave informacij, motnja pozornosti, zavesti ali zaznavanja. Delirij podaljša hospitalizacijo in izrazito poveča tveganje za padce, kognitivni upad, smrt in nezmožnost bivanja v domačem okolju. Zaradi tega je treba starejše osebe, ki so ogrožene za razvoj delirija ali pa je ta pri njih že razvit, aktivno iskati, še Stran | 370 posebno v enotah intenzivne terapije, bolnišnicah in ustanovah za dolgotrajno oskrbo in med vsemi starejšimi ljudmi z akutno boleznijo ali večjo poškodbo (Veninšek & Šabovič, 2021). 1.5 Okužbe, povezane z zdravstvom Okužbe, povezane z zdravstvom (v nadaljevanju OPZ), so veliko breme javnega zdravstva in so eden glavnih vzrokov za obolevnost, smrtnost in so veliko finančno breme. OPZ so v bolnišničnem okolju pomemben pokazatelj kakovostne in varne oskrbe pacientov. Starejši pacienti spadajo v skupino ljudi z visokim tveganjem za razvoj OPZ. Pogosto jih označujejo kot zaplet, ki se zgodi pri 5–10 % hospitaliziranih pacientov v Evropi, zato so OPZ postale ponekod standard kakovosti, ki predstavlja dobro počutje in varnost zaposlenih, pacientov in obiskovalcev. Najpogostejše OPZ pri starejših ljudeh so okužbe dihalnih poti (pljučnice) in sečil, ki so velikokrat povezane z urinskim katetrom, sledijo okužbe kirurških ran, okužbe kože in mehkih tkiv kot posledica razjede zaradi pritiska. Tveganje za okužbo se povečuje s podaljševanjem hospitalizacije in trajanjem zdravljenja. Na pojavnost OPZ vplivajo tudi organizacijske težave v ustanovi, pomanjkanje prostora in bolniških postelj in neustrezna organizacija preprečevanja ter obvladovanja OPZ, vključno z neizvajanjem standardnih higienskih ukrepov s poudarkom na higieni rok ( Tomažič, 2014; Rawal, 2017; Salam, 2019). Higiena rok je najcenejši in najučinkovitejši ukrep za preprečevanje prenosa OPZ. Higiena rok je standardna aktivnost, ki se rutinsko in brezpogojno izvaja v različnih situacijah in je ključen del bolnišnične higiene, neupoštevanje pravil pravilne higiene rok pa vodi do resnih posledic pri pacientih, še posebno pri starejših pacientih, ki imajo zmanjšano imunsko odpornost in pridružene bolezni. V okviru preprečevanja OPZ je Ministrstvo za zdravje v letu 2010 opredelilo kazalnik kakovosti o higieni rok. Kazalnik higiene rok se meri z doslednostjo upoštevanja petih trenutkov za higieno rok in se izraža procentualno. Pomemben ukrep je hitro odkrivanje koloniziranih pacientov z večkrat odpornimi mikrobi in posledično izvajanje vseh potrebnih ukrepov, kot so kontaktna, kapljična in aerogena izolacija. Pomembna je zaščita zdravstvenih delavcev s pravilno uporabo osebne varovalne opreme (zaščitne maske, rokavice, zaščitni plašči in predpasniki). Vsaka zdravstvena in socialnovarstvena ustanova mora imeti izdelan načrt preprečevanja OPZ, ki vključuje protokole, standarde kakovosti, navodila za delo na področju sterilizacije, razkuževanja, ustrezno antibiotično profilakso, zmanjšanje invazivnih postopkov za zmanjšanje tveganj endogenih okužb, epidemiološko spremljanje, prepoznavanje in nadzor izbruhov in stalno izobraževanje zdravstvenih delavcev. Za preprečevanje OPZ je Stran | 371 tudi zelo pomembno čiščenje in razkuževanje pacientovega okolja in okolja zdravstvenega delavca (Ribič & Kramar, 2016). Za preprečevanje širjenja okužb dihal pri starejših osebah, predvsem gripe in gripi podobnih obolenj, ima velik pomen tudi cepljenje. Zelo pomembna je tudi strategija zdravstvenega varstva, ki bi morala vse bolj opolnomočiti paciente in njegovo družino ter spodbujati neprekinjenost oskrbe med zdravstvenimi ustanovami in širšo skupnostjo (CDC, 2008, Trgani, et al., 2014). 2 Zaključek Pri dejanskem izvajanju procesa poročanja in obvladovanja napak v zdravstvenih in socialnovarstvenih organizacijah in še posebno v domačem okolju zelo pogosto naletimo na številne ovire. Najpogostejše ovire so strah pred povračilnimi ukrepi, pomanjkanje povratnih informacij o izvedbi ukrepov glede na napako, posredovanje celotnega poročila o napakah in občutka zaposlenih, da ni vidnih sistemskih sprememb. Zelo je pomembno, da imamo vzpostavljen sistem odkrivanja in odpravljanja neželenih dogodkov in napak, ki je sestavni del zagotavljanja dogovorjene ravni varnosti in kakovosti. Sistem upravljanja neželenih dogodkov in napak ter vzpostavitev tveganj za varnost v zdravstvu je učinkovit način obravnave neželenih dogodkov in napak ter obvladovanje tveganj za varnost pacientov v zdravstvu. Obravnava neželenih dogodkov in napak mora biti usmerjena v prepoznavanje, sporočanje v sistem in obravnavo neželenih dogodkov in napak ter učenje iz njih. Zelo pomembno je vzpostaviti vse elemente varnosti pri obravnavi starejših oseb, saj so le-te posebej ogrožene za različne poškodbe in bolezni, ki vplivajo na njihovo varnost in posledično na kakovost njihovega življenja. Literatura Alomari, A., Wilson, V., Solman, A., Bajorek, B., Tinsley, P., 2017. Pediatric Nurses' Perceptions of Medication Safety and Medication Error: A Mixed Methods Study. Comprehensive child and adolescent nursing, 41(2). 10.1080/24694193.2017.1323977. Bandelj, A. & Kaučič, M., 2017. Posledice padcev starejših oseb v domačem okolju. In: N. Kregar Velikonja, ed. Celostna obravnava pacienta: zbornik prispevkov, Mednarodna znanstvena konferenca. Novo mesto, 16. november 2017. Novo mesto: Fakulteta za zdravstvene vede, pp. 71-78. Stran | 372 Björkstén, K.S., Bergqvist, M., Andersén-Karlsson, E., Benson., L. & Ulfvarson, J., 2016. Medication errors as malpractice-a qualitative content analysis of 585 medication errors by nurses in Sweden. BioMed health services research, 16(1), p. 431. Boyd, C., Smith, C.D. & Masoudi, F.A., 2019. Decision Making for Older Adults With Multiple Chronic Conditions: Executive Summary for the American Geriatrics Society Guiding Principles on the Care of Older Adults With Multimorbidity. Journal of the American Geriatrcs Society, 67, pp. 665-673. 10.1111/jgs.15809. Centers for Disease Control and Prevention and the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2008. APIC-HICPAC Surveillance Definitions for Home Health Care and Home Hospice. [pdf] Available at: http://www.apic.org/Resource_/TinyMceFileManager/Practice_Guidance/HH-Surv-Def.pdf. [Accessed 15 September 2023]. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control, 2020 Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS) Fatal Injury Data 2020. [online] Available at: https://wisqars.cdc.gov/fatal-reports [Accessed 15 Sepember 2023]. Centers for Disease Control and Prevention. Alcohol-related disease impact (ARDI) software, 2022. Alcohol and Public Health. Available at: http://nccd.cdc.gov/DPH_ARDI/default/default.aspx. [Accessed 15 September 2023]. Di Muzio, M., Marzuillo, C., De Vito C., La Torre, G. & Tartaglini, D., 2016. Knowledge, attitudes, behaviour and training needs of ICU nurses on medication errors in the use of IV drugs: a pilot study. Signa vitae, 11(1), pp. 182-206. Donaldson, L.J., Kelley, E.T., Dhingra-Kumar, N., Kieny, M-P. & Sheikh, A., 2017. Medication Without Harm: WHO’s Third Global Patient Safety Challenge. The Lancet, 389, pp. 1680-1681. 10.1016/s0140-6736(17)31047-4. Dollarhide, A.W., Rutledge, T., Weinger, M.B., Fisher, E.S., Jain, S., Wolfson, T. & Dresselhaus, T.R., 2014. A real-time assessment of factors influencing medication events. Journal of healthcare quality, 36(5), pp. 5-12. 10.1111/jhq.12012. Duane, F.M., Goeman, D.P., Beanland, C.J. & Koch, S.H., 2015. The role of a clinical nurse consultant dementia specialist: A qualitative evaluation. Dementia (London), 14(4), pp. 436-449. 10.1177/1471301213498759. Gabrijelčič Blenkuš, M. & Robnik, M., 2017. Starostniki: od epidemiologije do specifičnih lastnosti populacije. Nekateri spregledani (javno) zdravstveni problemi. Farmacevtski vestnik, 68, pp. 97105. EPUAP - European Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. Treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel. Stran | 373 [pdf] Available at: http://www.npuap.org/wpcontent/uploads/2014/08/Updated-10-16-14-Quick-Reference-Guide-DIGITAL-NPUAPEPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf. [Accessed 15 September 2023]. Garrido, M.M., Kane, R.L., Kaas, M. & Kane, R.A., 2011. Use of mental health care by community-dwelling older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 59(1), pp. 50-56. 10.1111/j.1532-5415.2010.03220.x. Gouveia, B.R., Jardim, H.G., Martins, M.M., Gouveia, E.R., de Freitas, D.L., Maia, J.A. & Rose, D.J., 2016. An evaluation of a nurse‐led rehabilitation programme (the ProBalance Programme) to improve balance and reduce fall risk of community‐dwelling older people: A randomised controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 56, pp. 1-8. 10.1016/j.ijnurstu.2015.12.004. Jošar, D., 2014. Oskrba pacienta s kronično rano v domačem okolju. In: V. Vilar & T. Planinšek Ručigaj, eds. Timski pristop pri preprečevanju in zdravljenju kroničnih ran, dvodnevno strokovno izobraževanje z učnimi delavnicami, Portorož, februar 2014. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, pp. 50-54. Keers, R.N., Williams, S.D., Cooke, J. & Ashcroft, D.M., 2013. Causes of medication administration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and qualitative evidence. Drug Safety, 36(11) pp. 1045-1067. 10.1007/s40264-013-0090-2. Kramar, Z., 2023. Varno ravnanje pri razdeljevanju zdravil. In: A. Istenič, ed. Dimenzije kakovosti in varnosti v onkološki zdravstveni negi [elektronski vir]: 47. strokovni seminar: zbornik predavanj: Terme Zreče, 21. april 2023. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji. Kramar, Z., Ažman, M. & Vojnovič, A., 2018. Strokovni nadzori s svetovanjem kot del javnega pooblastila Zbornice – Zveze v procesu zagotavljanja kakovosti in varnosti zdravstvene in babiške nege. In: Gunčar, B., ed. Skupaj rastemo s kakovostjo: zbornik referatov. 27. letna konferenca SZKO, 8. in 9. november 2018. Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za kakovost in odličnost, pp. 197-203. Kramar, Z. & Mertelj, O., 2012. Kronična rana, problem sodobnega časa. Naša lekarna, 61, p. 75. Li, C.Z. & Borycki, E.M., 2019. Smart homes for healthcare. Studies in Health Technology and Informatics, 257, pp. 283-287. Marchi, M., Battaglia, S., Marchese, S., Intagliata, E., Spataro, C. & Vecchio, R., 2015. Surgical reconstructive procedures for treatment of ischial, sacral and trochanteric pressure ulcers. Giornale di Chirurgia, 36(3), pp. 112-116. Stran | 374 Mertelj, O., 2014. Pomen ocenjevanja rane. In: V. Vilar & T. Planinšek Ručigaj, eds. Timski pristop pri preprečevanju in zdravljenju kroničnih ran, dvodnevno strokovno izobraževanje z učnimi delavnicami, Portorož, februar 2014. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, pp. 36-44. Mikolaizak, A.S., Lord, S.R., Tiedemann, A., Simpson, P., Caplan, G.A., Bendall, J., Howard, K., Webster, L., Payne, N., Hamilton, S., Lo, J., Ramsay, E., O'Rourke, S., Roylance, L. & Close, J.C., 2017. A multidisciplinary intervention to prevent subsequent falls and health service use following fall‐related paramedic care: A randomised controlled trial. Age and Ageing, 46(2), pp. 200-207. 10.1093/ageing/afw190. Niemann, D., Bertsche, A., Meyrath, D., Oelsner, S., Ewen, AL. & Pickardt, B., 2014. Drug handling in a paediatric intensive care unit – can errors be prevented by a tree-step intervention? Klinische Padiatrie, 226(2), pp. 62-67. 10.1055/s-0033-1364030. Rawal, G. & Yadav, S., 2017, Catheter associated urinary tract infection (CAUTI): prevention better than cure. IP Indian Journal of immunology and respiratory medicine, 2(1), pp. 1-3. Ribič, H. & Kramar, Z., 2016. Preprečevanje okužb, povezanih z zdravstvom: skripta za študijski program Zdravstvena nega. Jesenice: Fakulteta za zdravstvo Jesenice. Salam, O.A., 2019. Knowlwdgw andpractices of nurses in infection and control within a tertiary care hospital. Annals of medical and health science research, 9, pp. 422-425. Scanlan, J., Wheatley, J. & McIntosh, S., 2012. Characteristics of falls in inpatient psychiatric units. Australasian Psychiatry, 20(4), pp. 305-308. Shitu, Z., Thwe Aung, M.M., Tuan Kamauzaman, T.H. & Ab Rahman, A.F., 2020. Prevalence and characteristic of medication errors at an emergency department of a teaching hospital in Malaysia. BMC Health Services Research, 20, p. 56. 10.1186/s12913-020-4921-4. Smeulers, M., Verweij, L., Maaskant, J.M., De Boer, M., Krediet, C.T.P., Nieveen van Dijkum, E.J.M. & Vermeulen, H., 2015. Quality indicators for safe medication preparation and administration: a systematic review. Public Library of Science ONE, 10(4), p. e0122695. Škoda, K., 2018. Spremljanje fizičnega stanja v domačem okolju: diplomska naloga. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Fakulteta za računalništvo in informatiko. Tomažič, M., 2014. Timsko delo na področju obvladovanja okužb povezanih z zdravstveno oskrbo. In: V. Jagodic Bašič & M. Gačner, eds. Večkratno odporne bakterije – aktualni problemi in novosti: 22. strokovni seminar. Rogaška Slatina, 21. marec. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev Stran | 375 medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov na internistično-infektološkem področju, pp. 37-39. Tragni, E., Sala, F. & Casula, M., 2014. Elders with multiple chronic conditions: Epidemiology and drug use. GIFF, 6, pp. 5-16. Veninšek, G. & Šabovič, M., 2021. Obravnava starostnika. Interna medicina – učbenik Ljubljana: Buča. Vilar, V., 2013. Preprečevanje razjede zaradi pritiska. Prevod in prilagoditev mednarodne smernice. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS. Vincent, C. & Amalberti, R., 2015. Safety in health care is a moving target. BMJ Quality & Safety, 24, pp. 539-540. 10.1136/bmjqs-2015-004403. Vrbnjak, D., 2017. Skrb za pacienta in varnost pri dajanju zdravil v zdravstveni negi. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta. Vukmanović, M., 2016. Preprečevanje padcev in poškodb pri starostnikih: diplomsko delo. Jesenice: Fakulteta za zdravstvo. Werner, N.E., Nelson, E.T. & Boehm-Davis, D.A., 2012. Human factors methods to reduce medication error: using task analysis in a pediatric and adult pharmacy. Work, 4(Supll 1), pp. 5665–5667. 10.3233/wor-2012-0913-5665. Koma, W., 2020. One in Four Older Adults Report Anxiety or Depression Amid the COVID-19 Pandemic. Kaiser Family Foundation. [online] Available at: https://www.kff.org/medicare/issue-brief/one-in-four-older-adults-report-anxiety-or-depression-amid-the-covid-19-pandemic/ [Accessed 16 October 2023]. Zullo, A.R., Gray, S.L., Holmes, H.M. & Marcum, Z.A., 2018. Screening for Medication Appropriateness in Older Adults. Clinics in Geriatric Medicine, 34, pp. 39-54. 10.1016/j.cger.2017.09.003. Stran | 376 Uporaba omejevalnih ukrepov v geriatriji Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček V kliničnem okolju je Zakon o duševnem zdravju opredelil indikacije za uvedbo posebnih varovalnih ukrepov v psihiatriji z zagotavljam kadrovskih, materialnih in procesnih pogojev. Na podlagi zakonskih določil so oblikovane in posodobljene smernice za izvajanje omejevalnih ukrepov. V socialnovarstvenih zavodih in domačem okolju, kjer živijo starejši z različnimi zdravstvenimi težavami, se pri izvajanju omejitvenih ukrepov smiselno upoštevajo smernice, saj tudi nimajo zagotovljenih procesnih pogojev, niti kadrovskih resursov. 1 Uvod Povečano število starejših s kognitivnimi in funkcionalnimi omejitvami v institucionalnem varstvu ima za posledico zmanjšano samooskrbo in večjo odvisnost pri izvajanju temeljnih življenjskih aktivnosti. Spremembe vedenja in čustvovanja, dezorientacija, tavanje z večjim tveganjem za padce vplivajo na izvajanje omejevalnih ukrepov za zmanjšanje poslabšanj in/ali varnostnih zapletov. Mednarodna definicija opredeljuje fizične omejitve kot »vsako dejanje ali postopek, ki preprečuje osebi prosto gibanje telesa v položaj po svoji izbiri in/ali neoviran dostop do telesa z uporabo kakršnekoli metode«. Predvsem je fizična aktivnost starejšega posredno in neposredno omejena s fizičnimi ali mehanskimi sredstvi (naprave, oprema). Definicija ne vključuje okoljskih dejavnikov, kakor tudi ne trajanja, pogostosti ali števila oviranj, ter najpomembnejše – osebne privolitve. Uporaba fizične ovire kakor tudi uporaba kemičnih snovi veljata za obliki prisilnega omejevanja (Richter, et al., 2019; Carrero-Planells, et al., 2021). 2 Uporaba omejevalnih ukrepov V institucionalni oskrbi in negi na domu se uporaba omejevalnih ukrepov giblje med 4 % in 85 %, ter med 8 % in 68 % v bolnišnicah. V enotah za oskrbo oseb z demenco je povprečna razširjenost omejevanja okoli 31,4 %, v domači oskrbi se omejevanje giblje med 5 % in 24,7 % (Scheeepmans, et al., 2014; Vandervelde, et al., 2021). Najpogostejša uporabljena sredstva Stran | 377 so obojestranske posteljne ograje, pas za invalidski voziček z mizico, stoli za omejevanje gibljivosti, rjuhe za imobilizacijo, rokavice za omejevanje gibov prstov rok, pasovi za trup in okončine, posebni jopiči ter druga improvizirana sredstva (Saarnio  Isola, 2009; Vandervelde, et al., 2021). Poleg fizičnega oviranja se uporablja tudi kemično oviranje z uporabo psihotropnih zdravil (antipsihotiki, sedativi, anksiolitiki) (Walker, et al., 2019). Reitbergen, et al. (2020) navaja da se izvajajo tudi druge oblike »prisilnih ukrepov« kot so uvajanje urinskega katetra, nazogastrične sonde, dajanje antibiotikov, odvzemi krvi za preiskave in drugo. Številni avtorji (Walker, et al., 2019; Carrero-Planells, et al., 2021; Vandervelde, et al., 2021) navajajo, da je visoka stopnja uporabe omejevalnih sredstev kazalnik slabe kakovosti oskrbe. Prav tako navajajo, da se zaradi psihičnih, fizičnih, socialnih in drugih varnostnih zapletov porajajo moralno-etična vprašanja, kot je spoštovanje avtonomije in dostojanstva oseb v obravnavi. 2.1 Indikacije za uporabo omejevanih ukrepov Walker, et al. (2019) navajajo, da sta indikaciji za omejevanje preventivni ukrep za omogočanje zdravljenja in skrbi za varnost starejših oseb, in sicer preprečevanje padcev in poškodb, zmanjšanje agresivnega vedenja, onemogočanje odstranitve kanil, cevk, sond, včasih tudi kot nadomestni ukrep pri pomanjkanju kadra. Postopek odločanja o uporabi sredstev za omejevanje je zelo zahteven in odgovoren proces, ki je odvisen od osebe v obravnavi, odnosa zaposlenih do spremenjenega vedenja ter svojcev in bližnjih. Pomanjkanje kadrov v zdravstveni negi in komunikacije v timu pomembno vplivata na usklajevanje med varnostjo in etično-pravnimi vidiki. Izkušnje medicinskih sester z omejevanjem starejših v domačem okolju so različne, ker so s pacientom kratek čas, nimajo možnosti nadzora, kar vzbuja etična in pravna vprašanja. Navajajo odsotnost neprekinjenega spremljanja ob močnem vplivu družinskih članov pri uporabi omejevanja, kar je s humanega stališča zelo sporno. V domačem okolju je uporaba omejevalnih sredstev odvisna tudi od odnosa do uporabe fizičnih omejitev. Pomanjkanje znanja družinskih članov je ključni dejavnik večje uporabe omejevalnih sredstev. Smernice za uporabo omejevalnih ukrepov (fizičnih ali kemičnih) zahtevajo spremljanje in nadzor z obveznim dokumentiranjem (podpis zdravnika, razlog za uvedbo, vrsta ukrepa, trajanje, prekinitev ukrepa). Medicinske sestre so poročale, da so bile omejevane osebe v domačem okolju prepuščene same sebi, kar je v nasprotju s smernicami (Scheepmans, et al., 2014; Richter, et al., 2019). Stran | 378 V institucionalni oskrbi starejših oseb se uporabljajo sredstva za omejevanje, ki so povezana z lastnostmi stanovalcev, kot so telesne in duševne motnje ter težave pri izvajanju vsakodnevnih življenjskih aktivnosti, s pomanjkanjem osebja z ustreznimi kompetencami ter s pritiski sorodnikov in bližnjih. Zdravstveni delavci se pri obravnavi starejših z uvedbo omejevalnih ukrepov vedno sprašujejo o spoštovanju dostojanstva in avtonomije ter potrebi po zagotavljanju varnosti z drugačnimi ukrepi (diskretni nadzor). Opisujejo svojo odgovornost in dvom o izvajanju omejevanja s potencialno nevarnostjo poškodbe, nesreče, smrti stanovalca ali pritožbe družinskih članov v morebitnih sodnih postopkih pri nepričakovanem izidu (Rietbergen, 2020; Scheepmans, et al., 2020). Tuje raziskave navajajo, da se večina fizičnih in kemičnih omejitvenih ukrepov izvaja proti volji in/ali s pomanjkljivimi informacijami o koristi takšnega ukrepa (Carerro-Planells, et al., 2021). Odsotnost sistemov nadzora za zagotavljanje kakovosti ob pomanjkanju osebja za izvajanje ukrepov vzbuja zaskrbljenost. V raziskavi Richter, et al. (2019) so raziskovali predpisovanje antipsihotikov na vzorcu 1153 stanovalcev domov starejših za obvladovanje vedenjskih in čustvenih simptomov demence. Predpisovanje zdravil je bilo med 45 % in 51 %, čeprav naj bi bila le-ta uporabljena kot zadnja možnost. V intervencijski skupini so bili deležni usposabljanja za uvajanje na osebo osredinjenega koncepta dela, vendar ni bilo statistično značilnega zmanjšanja uporabe omejevalnih sredstev, domnevno zaradi nekoliko zahtevnejše obravnave oseb z nižjo sposobnostjo samooskrbe. Rezultat je izpostavil dvom med potencialnimi koristmi kemičnega omejevanja in tveganji za neželene učinke. 2.2 Avtonomija in odločanje pacientov o uporabi omejevalnih sredstev Razmišljanja zdravstvenih delavcev gredo v smeri nesorazmernega ujemanja učinka in kršitvijo načela avtonomije starejših, saj ne podajo soglasja za uvedbo fizičnih omejitev. Dolžnost zdravstvenih delavcev je, da zagotovijo optimalno dobro počutje brez kakršnikoli posledic ukrepov, kot so vznemirjenost, strah in občutki ponižanja ter poškodba kože zaradi pritiska, odrgnine, izguba tonusa mišic, tveganje za zadušitev in smrt. Uvedba kemičnega omejevanja vpliva na zmanjšano kognitivno in funkcionalno zmogljivost, padce, zlome, sedacijo, dihanje in depresijo s povečanim tveganjem za možgansko kap in smrt (Robins, et al., 2021). Ustava Republike Slovenije zagotavlja državljanom svobodo, avtonomijo in odločanje o zdravju ter možnosti korekcije. Evropska konvencija o človekovih pravicah navaja razloge za uvajanje sredstev proti volji pacientov, kadar ogrožajo svoje življenje ali življenja drugih ljudi ali materialne dobrine. Stran | 379 Uporabo posebnih varovalnih ukrepov (PVU) pri zdravljenju oseb z duševnimi motnjami je opredelil Zakon o duševnem zdravju iz leta 2008. Zaradi zmanjšanja varnostnih zapletov pri izvedbi PVU so v uporabi smernice za izvajanje posebnih varovalnih ukrepov, kamor sodita oviranje s pasovi in omejitev gibanja znotraj enega prostora (Novak Grubič, et al., 2018). V smernicah so opredeljeni pogoji in kriteriji za izvajanje in dokumentiranje PVU, kadar so drugi manj restriktivni ukrepi neučinkoviti (deeskalacijke tehnike). Indikacija za uporabo PVU se izvaja le v terapevtske namene s ciljem nujne obravnave, varovanja zdravja in preprečevanja posledic poslabšanja, kadar pacient odklanja vsakršno sodelovanje. Drug razlog za uvedbo PVU je obvladovanje nevarnega agresivnega vedenja pacienta zoper sebe, druge osebe ali materialne dobrine. Ukrep za uvedbo PVU v kliničnem okolju vedno odredi in nadzira zdravnik, izvaja medicinska sestra, ki tudi vodi ustrezno dokumentacijo in obvešča o spremembah (Novak Grubič, et al., 2018). Pred uvedbo PVU je treba oceniti tveganje za heteroagresivno vedenje na osnovi lestvice (Broeset violence checklist), ki že pri dveh pozitivnih odgovorih kaže na večje tveganje za pojav agresivnega vedenja. Smiselna uporaba protokola za izvajanje PVU tudi v socialnovarstvenih zavodih je svetovana, vendar je najprej treba preveriti vse kriterije in delovati brez kakršnekoli improvizacije. Robins, et al. (2021) ugotavljajo, da se pri uporabi omejevalnih ukrepov ne spoštuje volja starejših v oskrbi, pogosto niso deležni razumljivega informiranega soglasja s strani zaposlenih, kakšen je namen omejevanja (posteljne ograje, pas za invalidski voziček). Smernice za uvedbo omejevalnih ukrepov v geriatriji (socialnovarstvenih zavodih, bolnišnicah, domačem okolju) niso eksplicitno definirane oziroma zakonsko urejene. Starejši najpogosteje niso vključeni v odločanje, kar jim jemlje možnost, da odklonijo ukrep in da se jim zagotovi manj restriktiven način varovanja. Medicinske sestre predlagajo spremembo paradigme iz kulture omejevanja v kulturo brez omejevanja, ki zahteva čas, znanje, kompetence, senzibilnost in prilagajanje, da bi ponotranjili filozofijo oskrbe, ki spodbuja in spoštuje pravice in potrebe pacientov (Scheepmans, et al., 2020). Predlogi za zmanjšanje uporabe omejevalnih ukrepov se nanašajo na izobraževanje zaposlenih s posebnim poudarkom na stališčih prakse glede uporabe omejevalnih sredstev ter oblikovanja primernega modela oskrbe. Stran | 380 3 Zaključek Skrb za zdravje in kakovost življenja starejših je več kot le preprečevanje poškodb z uporabo omejevalnih ukrepov. Starejši se pri uvajanju omejevalnega ukrepa počutijo ponižane in razvrednotene. Zato medicinske sestre spodbujajo zdravstveno nego brez omejevanja in priporočajo zmanjšanje uporabe vseh vrst omejitvenih ukrepov vedno, kadar je to varno in potrebno. Literatura Brugnolli, A., Canzan, F., Mortari, L., Saiani, L., Ambrosi, E.  Debiasi, D., 2020. The Eectiveness of Educational Training or Multicomponent Programs to Prevent the Use of Physical Restraints in Nursing Home Settings: A Systematic Review and Meta-Analysis of Experimental Studies. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17. Carrero-Planells, A., Urrutia-Beaskoa, A.  Moreno-Mulet, C., 2021. The Use of Physical Restraints on Geriatric Patients: Culture and Attitudes among Healthcare Professionals at Intermediate Care Hospitals in Majorca. A Qualitative Study Protocol. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18. Novak Grubič, V., Bon, J.  Novak Šarotar, B. 2018. Priporočila in smernice za uporabo posebnih varovalnih ukrepov v psihiatriji. Ljubljana: Združenje psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu. Richter, P., Berg, A., Langner, H., Meyer, G., Köpke, S., Balzer, K., Wolschon, E-M., Silies, K., Sönnichsen,A., Löscher, S., Haastert, B., Icks, A., Wolf, U.  Fleischer, S., 2019. Effect of person-centred care on antipsychotic drug use in nursing homes (EPCentCare): a cluster-randomised controlled trial. Age and Ageing, 48, pp. 419-425. Rietbergen, T., Spoon, D., Brunsveld-Reinder, H.A., Schoones, W.J., Huis, A., Heinen, M., Persoon, A., Van Dijk. M., Vermeulen, H., Ista, E.  Van Bodegom-Vos, L., 2020. Effects of de-implementation strategies aimed at reducing low-value nursing procedures: a systematic review and metaanalysis. Implementation Science, 15(38). 10.1186/s13012-020-00995-z. Robins, L.M., Lee, D.-C.A., Bell, J.S., Srikanth, V., Möhler, R., Hill, K.D.  Haines, T.P., 2021. Definition and Measurement of Physical and Chemical Restraint in Long-Term Care: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(3639). 10.3390/ijerph18073639. Saarnio, R.  A Isola, A., 2009. Use of Physical Restraint in Institutional Elderly Care in Finland Perspectives of Patients and Their Family Members. Research Gerontological Nursing, 2(4), pp. 276-286. Stran | 381 Scheepmans, K., De Casterlé, D.B., Paquay, L., Van Gansbeke, H., Boonen, B.  Milisen, K., 2014. Restraint use in home care: a qualitative study from a nursing perspective. BMC Geriatrics, 14(17). Scheepmans, K., De Casterlé, D.B., Paquay, L., Van Gansbeke, H., Boonen, B.  Milisen, K., 2020. Reducing physical restraints by older adults in home care: development of an evidencebased guideline. BMC Geriatrics, 20(169). 10.1186/s12877-020-1499-y. Vandervelde, S., Scheepmans, S., Milisen, K., Van Achterberg. T., Vlaeyen, S., Flamaing, J.  De Casterlé, D.B., 2021. Reducing the use of physical restraints in home care: development and feasibility testing of a multicomponent program to support the implementation of a guideline al. BMC Geriatrics, 21(77). 10.1186/s12877-020-01946-5. Walker, K., Shearkhani, S., Bai, O.Y., McGilton, S.K., Berta, B.W.  Wodchis, P.W., 2020. The Impact of the Long-term Care Homes Act and Public Reporting on Physical Restraint and Potentially Inappropriate Antipsychotic Use in Ontario's Long-term Care Homes. The Journal of Gerontology Serias A, Biological Sciences Medical Sciences, 75(4), pp. 813-819. 10.1093/gerona/glz143. Stran | 382 Medpoklicno sodelovanje pri obravnavi starejših Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Staranje prebivalstva in zagotavljanje zdravstvene oskrbe za starejše s kompleksnimi zdravstvenimi težavami, ki so posledica multimorbidnosti in geriatričnih sindromov, predstavljata velik izziv za vse deležnike zdravstvenega in socialnega varstva. Zato je potrebno vključevanje, sodelovanje in koordinacija različnih strokovnjakov za obravnavo starejših skupnosti in institucijah. Predvideva se, da bo v prihodnosti vse bolj pomembno medpoklicno sodelovanje zaradi zdravstvenih reform in prestrukturiranja zdravstvene oskrbe na primarni nivo obravnave. 1 Uvod Medpoklicno ali multiprofesionalno sodelovanje je opredeljeno kot razvijajoči se medosebni proces, ki vključuje raznoliko skupino zdravstvenih delavcev in drugih izvajalcev storitev; ti soodvisno sodelujejo v pogosti komunikaciji in skupnem odločanju za namene zagotavljanja optimalnih zdravstvenih in socialnih storitev starejšim odraslim in njihovim družinam, ki živijo v skupnosti (Bookey-Bassett, et al., 2016; Giuliante, et al., 2018; Kebe, et al., 2020; Smit, et al., 2021). Strokovnjaki različnih strok si delijo vloge in naloge ter se odzivajo na potrebe pacientov, njihovih bližnjih in skupnosti. V zdravstvu se vse bolj uveljavlja sodelovanje zdravstvenih delavcev in sodelavcev iz različnih strokovnih okolij, ki izvajajo celostno obravnavo pacientov, podporo družinam, negovalcem in skupnostnim službam, zaradi zagotavljanja najvišje kakovosti oskrbe v različnih okoljih (Grol, et al., 2018). Zdravstveno nego v skupnosti pogosto zagotavljajo heterogeni strokovnjaki z različnimi stopnjami izobrazbe, ki delajo v različnih organizacijskih strukturah. V obravnavi sodelujejo različni timi strokovnjakov (zdravnik, medicinska sestra, delovni terapevt, fizioterapevt, socialni delavec, nutricionist, psiholog, fiziater, farmacevt in drugi), ki z uporabo individualnih veščin svojih članov, delitvijo procesov vodenja primerov, zagotavljanjem boljših zdravstvenih storitev pacientom vplivajo upanje na izboljšanje izidov zdravstvene obravnave. Takšen način sodelovanja rešuje težave pomanjkanja finančnih, človeških in tehničnih virov z zagotavljanjem rešitev, ki povečujejo uspešnost in učinkovitost zdravstvenih storitev, hkrati pa odziv na kompleksne potrebe pacientov s kroničnimi boleznimi (Giuliante, et al., 2018; Smit, et al., Stran | 383 2021). Tudi znotraj posamezne stroke (zdravstvene nege, medicine, urgence) obstaja pojem interdisciplinarno sodelovanje, ki vključuje strokovnjake v time določene discipline (na primer na pediatriji, geriatriji, kardiologiji). Sodelovanje se močno spodbuja v bolnišničnih okoljih in na drugih področjih zdravstva (primarno zdravstveno varstvo), vključno z urgentnimi oddelki in kliničnimi oddelki drugih strok. Grol, et al. (2018) navajajo, da mora imeti koordinator multiprofesionalnega tima poleg strokovnih kompetenc tudi osebnostne lastnosti in razvite sposobnosti vodenja z usklajevanjem. Strokovnjaki opozarjajo na pet ključnih točk pri koordinaciji multiprofesionalnih timov: mreženje (skupnost), pomoč (organizacija), oblikovanje tima (poklicno), vključevanje elementov oskrbe (pacient) in vodenje (osebno). Mreženje pomeni vzpostavljanje stikov in razvijanje odnosov s partnerji v skupnosti, zdravstvenimi zavarovalnicami, bolnišnicami, specialističnimi službami in socialnimi službami. Pomoč pomeni na organizacijski ravni pogajanja z zdravstvenimi zavarovalnicami ter izbiro socialnovarstvenih storitev, vzpostavitev in uporabo elektronskega zdravstvenega kartona, organizacijo multidisciplinarnih timov, financiranje in prilaganje zahtevam časa za izboljšanje kakovosti. Oblikovanje tima je pomemben del nalog koordinatorja, saj predstavlja jedro celostne oskrbe starejših in vključuje sestavo timov (vrsta strokovnjakov, izbor organizacij, kompetenc, osebnosti), porazdelitev nalog in odgovornosti ter izboljšanje povezanosti med strokovnjaki s spodbujanjem enakopravnosti. Vključevanje oskrbe (raven pacienta) pomeni koordinacijo oskrbe na medicinskem področju, vodenje preglednosti posameznih faz oskrbe, povezovanje med posameznimi nivoji obravnave in izvedbo storitev (bolnišnice, primarni nivo, domovi za starejše, socialna pomoč, skupnostna obravnava, preventivna dejavnost) s preprečevanjem izgube sposobnosti samooskrbe ter ohranjanjem dejavne vloge pacienta. Vodenje tima (osebna raven) pomeni znanje in zavzetost pri skrbi za starejše, jasno vizijo, prevzemanje odgovornosti s fokusom na medicinsko področje z upoštevanjem vseh sposobnosti članov tima in koordinacijo obravnave s povezovanjem vseh deležnikov (Grol, et al., 2018). Stran | 384 2 Prednosti multiprofesionalnega sodelovanja Avtor Stapleton (2021) navaja, da so prednosti medpoklicnega sodelovanja v zdravstvenih ustanovah zadovoljstvo pacientov, brezhibno usklajevanje oskrbe in izboljšanje zdravstvenih rezultatov. Opozarja, kadar sodelovanje pri oskrbi poteka v domačem okolju, na koristi, ki vključujejo: zmanjšanje ponovnih sprejemov v bolnišnico, izboljšano vsakodnevno delovanje pacientov, znižanje stroškov obravnave, odločanje na podlagi boljših informacij in natančnejše ocene pacientov. Meni, da so potrebne bolj vključujoče raziskave pri razmejitvi pojmov in potreb različnih disciplin (na primer farmacije, prehrane, logopedije, fizikalne terapije, delovne terapije, svetovanja, psihologije itd.). V raziskavi Giuliante, et al. (2018), v katero so bili vključeni študenti, strokovnjaki in učitelji farmacije, zdravstvene nege in socialnega dela, so obravnavali ravnanje z zdravili pri starejših po odpustu domov iz bolnišnice. Pacienti, družinski člani so z različnimi strokovnjaki pregledali zdravila, odmerke in indikacije. Pokazalo se je, da je potreba po tovrstnem sodelovanju ocenjena visoko in da imajo znanja in spretnosti vsakega izmed deležnikov vpliv na izid obravnave. Interprofesionalizem spodbuja kontekst zagotavljanja oskrbe, v katerem zdravstveni delavci lahko sodelujejo pri izmenjavi znanja za boljšo zdravstveno obravnavo pacientov. Medpoklicne prakse pomembno olajšajo premik od razdrobljenih storitev k dobro usklajenim skupnim intervencijam. Visoka raven usklajenega medpoklicnega sodelovanja se kaže skozi razvoj enotnih načrtov za ocenjevanje in obravnavo pacientov. Tako lahko člani tima prispevajo svoj nabor aktivnosti in intervencij in si med seboj delijo odgovornost za učinkovito delovanje tima in delitev vodstvenih funkcij (Grol, et al., 2018; Smit, et al., 2021). Strokovnjaki, ki sodelujejo v timih, morajo imeti štiri ključne kompetence za spodbujanje sodelovalne oskrbe po načelih interprofesionalizma, in sicer je prva kompetenca delo s posamezniki drugih poklicev za ohranjanje ozračja medsebojnega spoštovanja in skupnih vrednot; druga kompetenca je uporaba znanja z zavedanjem lastne in vloge tistih iz drugih poklicev, ustrezna ocena in obravnava zdravstvenih potreb pacientov pri spodbujanju in izboljšanju zdravja ljudi; tretja kompetenca vključuje komunikacijo s pacienti, družinami, skupnostmi ter strokovnjaki na področju zdravstva in drugih področij na odziven in odgovoren način, ki podpira timski pristop k ohranjanju zdravja s preprečevanjem in zdravljenjem bolezni; četrta kompetenca vključuje uporabo vrednot in načel za vzpostavljanje odnosov timske dinamike za učinkovito delovanje v različnih timskih vlogah od načrtovanja, zagotavljanja in vrednotenja na pacienta osredinjene Stran | 385 oskrbe in zdravja prebivalstva, programov in politike, ki so za njih varni in pravočasni. Strokovnjaki so ugotovili, da je prehod na timsko oskrbo izziv, vendar je nujno, da so izvajalci zdravstvenih storitev opremljeni s potrebnimi kompetencami za sodelovanje, da bi dosegli najboljše možne izide pri starejših pacientih (Kao, et al., 2009; Hellman, et al., 2016; Grol, et al., 2018). Prikaz sodelovanja na različnih ravneh obravnave starejše osebe na sliki 1 kaže, da je pacient v središču interprofesionalnega tima, katerega člani med seboj usklajujejo vloge in naloge glede na potrebe pacienta. predpisana pacient, zdravila družina, terapija neformalni edukacija, negovalci podpora oskrba na pacinet družinska domu zgodovina interprofesionalni tim komunikacija bolnišnična koordinacija specialst 2 obravnava sodelovanje dolgotrajna specilist 1 oskrba viri v skupnosti Slika 1: Prikaz interdisciplinarnega timskega sodelovanja (vir: Giuliante, et al., 2016) Ugotovljeno je bilo, da multiprofesionalni pristop k zdravstveni oskrbi zmanjšuje napake, izboljšuje kakovost oskrbe in zdravstvene izide, zmanjšuje delovne obremenitve in stroške zdravstvene oskrbe ter povečuje zadovoljstvo na delovnem mestu (Hellman, et al., 2016; Kutz, et al., 2019; Kang, et al., 2021). Funkcioniranje in učinkovitost timov sta odvisna od števila članov, pogostosti formalnih srečanj, skupnih ciljev, stalnosti osebja in prostorskih možnosti. Avtorji menijo, da je najvplivnejši dejavnik medosebna komunikacija, formalna in neformalna, kot dejavnik učinkovitosti timskega dela. Osredinjena zdravstvena obravnava zahteva vključevanje pacienta, Stran | 386 saj pomembno prispeva k izboljšanju zdravstvenih procesov. Raziskava Hellman, et al. (2016), izvedena na Švedskem, je preizkušala vprašalnik Ocenjevalna lestvica medprofesionalnega timskega sodelovanja (Assessment of Interprofessional Team Collaboration Scale (AITCS-S)), katerega namen je oceniti sodelovanje v timih. Lestvica zajema tri podlestvice, ki merijo partnerstvo/deljeno odločanje, sodelovanje in usklajevanje. V končni fazi testiranja je lestvica pokazala visoko zanesljivost, veljavnost in primerljivost. Vključenih je bilo sedem ekip z različnih področij: ortopedije, splošne kirurgije, akutnega duševnega zdravja in paliativne oskrbe. Vzorec rehabilitacijskih timov v tej študiji je bil sestavljen iz treh do sedmih članov. Analiza je pokazala, da so na visoke povprečne ocene sodelovanja vplivale ista lokacija, pogostost komunikacije in vključenost pacienta. Menijo, da so organizacijska podpora in odnosi pomembni za učinkovito delovanje timov. Walters, et al. (2016) navajajo številne instrumente za preverjanje in merjenje učinkovitosti in sodelovanje v timih, vendar opozarjajo na specifičnost posameznih timov. Peltonen, et al. (2019) navajajo, da merjenje timskega sodelovanja spodbudno vpliva na člane tima. Nekaj pomembnejših lestvic z namenom izbire instrumenta: timsko sodelovanje na splošno (Collaborative Practice Assessment Tool-PAT), orodje za samoocenjevanje procesa oskrbe (Care Process Self-Evaluation Tool-CPSET) ali vitalnost zdravstvenega tima (Healthcare Team Vitality Instrument (HTVI), medpoklicno sodelovanje med kliničnimi strokovnjaki na različnih ravneh oskrbe (Interprofessional Collaboration between clinical professionals at Different Levels of Care-IPC-LC), mnenja zdravnikov o sodelovanju (Doctor’s Opinions on Collaboration – DOC), ocena sodelovanja medpoklicnega tima (Assessment of Interprofessional Team Collaboration Scale (AITCS)), sodelovanje med več skupinami (Multiple Group measurement Scale – MGM) in interno sodelovanje članov tima in pacientovo dojemanje (Internal Participation Scale, IPS). Zdravljenje in oskrba starejših ljudi s kompleksnimi zdravstvenimi težavami nista vezana le na bolezenske procese, sindrome in soodvisne multimorbidnosti, saj vključujeta kulturne, psihosocialne in ekonomske elemente, značilnosti okolja in pacientovega vedenja (Bookey-Bassett, et al., 2016). Tako zagotavljanje zdravstvene oskrbe starejših zahteva integrirana omrežja zdravstvenih in socialnih storitev, kar se lahko udejanja v multiprofesionalnih timih. Stran | 387 3 Zaključek Na primarni ravni zdravstvenega varstva je treba okrepiti medpoklicno mrežo strokovnjakov za celostno obravnavo starejših pacientov. Spodbude za sodelovanje in povezovanje bi pomagale h kakovostnejši obravnavi z manj posledicami in preprečevanjem varnostnih zapletov. Poznavanje profesionalne komunikacije, timskega sodelovanja, spoštljivega odnosa in upoštevanje znanja in kompetenc sodelavcev z osredinjenjem na pacienta v multiprofesionalnem timu so za medicinsko sestro pomembni usmerjevalci za dobro delo. Medicinske sestre v samostojni in soodvisni vlogi pri obravnavi s svojim znanjem in kompetencami prispevajo k višji ravni zadovoljstva in kakovosti življenja starejših. Literatura Bookey-Bassett, S., Markle-Reid, M., Mckey, A.C.  Akhtar-Danesh, 2016. Understanding interprofessional collaboration in the context of chronic disease management for older adults living in communities: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 73(1), pp. 71-84. Giuliantea, M.M, Greenberg, A.S., McDonaldc, V.M., Squiresa, A., Moored, R.  Cortesa, A.T., 2018. Geriatric Interdisciplinary Team Training 2.0: A collaborative team-based approach to delivering care. Journal Of Interprofessional Care, 32(5), pp. 629-633. Grol, M.S., Molleman, R.M.G., Kuijpers, A., Van der Sande, R., Fransen, A.J.G., Assendelft, J.J.W. & Schers, J.H., 2018. The role of the general practitioner in multidisciplinary teams: a qualitative study in elderly care. BMC Family Practice, 19, p. 40. Hellman, T., Jensena, I., Orchardb, C.  Bergströma, G., 2016. Preliminary testing of the Swedish version of the Assessment of Interprofessional Team Collaboration Scale (AITCS-S). Journal Of Interprofessional Care, 30(4), pp. 499-504. Kang, J.H., Flores-Sandoval, C., Law, B.  Sibbald, S., 2021. Interdisciplinary Health Care Evaluation Instruments: A Review of Psychometric Evidence. Evaluation & the Health Professions, 45(3), pp. 223-234. Kao, H., Conant, R., Soriano, T. & McCormick, W., 2009. The past, present, and future of house calls. Clinics in Geriatric Medicine, 25(1), pp. 19-34. Kutz, A., Koch, D., Conca, A., Baechli, C., Haubitz, S., Regez, K., Schild, U., Caldara, Z., Ebrahimi, F., Bassetti, S., Eckstein, J., Beer, J., Egloff, M., Kaplan, V., Ehmann, T., Hoess, C., Schaad, H., Wagner, W., de Geest, S., Stran | 388 Schuetz, P.  Beat Mueller, B., 2019. Integrative hospital treatment in older patients to benchmark and improve outcome and length of stay – the InHospiTOOL study. BMC Health Services Research, 19, p. 237. Peltonen, J., Leino-Kilpi, H., Heikkilä, H., Rautava, P., Tuomela, K., Siekkinen, M., Sulosaari, V. & Stolt, M., 2019. Instruments measuring interprofessional collaboration in healthcare – a scoping review. Journal of Interprofessional Care, 34(2), pp. 147-161. Smit, C.L., Dikken, J., Moolenaar, M.N., Schuurmans, J.M., de Wit, J.N.  Nienke Bleijenberg, N., 2021. Implementation of an interprofessional collaboration in practice program: a feasibility study using social network analysis.. Pilot and Feasibility Studies, 7. 10.1186/s40814-020-00746-3. Walters, S.J., Stern, C. & Robertson-Malt, S., 2016. The measurement of collaboration within healthcare settings. A Systematic Review Of Measurement Properties of Instruments. JBI Database of Systematic. Reviews and Implementation Reports, 14, pp. 138-197. Stran | 389 Medkulturne kompetence pri obravnavi starejših Doc. dr. Radojka Kobentar Izvleček Povečanje števila starejših in vse večja heterogenost prebivalstva zaradi migracijskih gibanj in pomanjkanja delovne sile poudarja pomen medkulturnih kompetenc v zdravstvu. Gibanje za kulturne kompetence se je povečalo z zvišanjem pozornosti do kulturnih in etničnih razlik oseb v sistemu zdravstvenega varstva. Demografski premiki, ki so v več držav sprejeli manjšinsko prebivalstvo, so podprli kulturno usposobljenost v zdravstvu. V zdravstveni negi spoštujemo večkulturne vrednote in skrbimo za nediskriminatorno obravnavo starejših. 1 Uvod Medkulturna raznolikost Evropske unije (v nadaljevanju EU) je zaradi naraščajočega priseljevanja, staranja prve povojne generacije delovnih migrantov in pomanjkanja delovane sile vse bolj prepoznavna. Leta 2015 je bilo 52,8 milijona ali 10,4 % vseh prebivalcev EU-28 rojenih zunaj svoje države prebivališča, od tega števila pa je bilo 34,3 milijona rojenih zunaj EU. Raziskave so dosledno pokazale razlike v zdravju in zdravstvenem varstvu med manjšinskim in večinskim prebivalstvom (Chowdhury, et al., 2022). V zdravstveni obravnavi starejših je treba upoštevati razlike v starosti, osebni biografiji ter družbenih, družinskih, ekonomskih, jezikovnih, verskih in kulturnih posebnostih. Komunikacijske in jezikovne ovire predstavljajo pogost problem (Latifovic  Händler-Schuster, 2023). Potrebe po zdravstveni oskrbi se nanašajo na vse starosti in ljudi različnega etničnega porekla. Predvsem so izpostavljeni starejši in tisti ob zaključku življenja, ki so pogosto odvisni od drugih ljudi pri izvajanju samooskrbe. Zato je kulturno občutljiva oskrba izrednega pomena, saj upošteva pacientove vrednote in prepričanja, ki morda ne pripadajo večinski kulturi (Gove et al, 2018; Shepherd, et al., 2019). Definicija medkulturne obravnave na vseh ravneh zdravstvenega in socialnega varstva se nanaša na »sposobnost sistemov, da zagotovijo oskrbo pacientom z različnimi vrednotami, prepričanji in vedenjem, vključno s prilagajanjem izvajanja zdravstvene obravnave za izpolnjevanje socialnih, kulturnih in jezikovnih potreb pacientov (Jongen, et al., 2017; Gove, et al., 2018; Shepherd, et al., 2019). Zdravstveni sistem, ki upošteva Stran | 390 medkulturno obravnavo, zahteva usklajeno vedenje, odnose in politike, ki podpirajo učinkovite interakcije v medkulturnih situacijah (Chowdhury, et al., 2022). 2 Vrednote medkulturne obravnave Avtorji Shepherd, et al. (2019) navajajo razvoj več medkulturnih modelov, ki vključujejo najbolj temeljne vrednote, kot je kulturna zavest , ki se osredotoča na spoznavanje norm in običajev večkulturnih skupin ljudi. V tem kontekstu je pomembna kulturna varnost, ki se ukvarja z zaščito kulture ranljivih skupin z ugotavljanjem nepristranskosti in neravnovesja moči znotraj organizacijskih struktur v zdravstvu. Kulturna ponižnost spodbuja odprtost in neobsojanje, hkrati pa omogoča osebi, da sodeluje in opredeli vpliv svoje kulture na obravnavo in klinični potek bolezni. Kulturna inteligenca se osredotoča na sposobnost zaposlenih, da najprej prepoznajo in uspešno delujejo v različnih tujih kulturnih okoljih. S slednjim je povezana kulturna usposobljenost kot institucionalni okvir, ki razširja notranje in zunanje zmogljivosti organizacije z izvajanjem protokolov, ki izboljšujejo odnos delavcev, medkulturno komunikacijo in odnose v večkulturni skupnosti. Kulturno kompetenco je treba razumeti kot sposobnost učinkovitega komuniciranja v medkulturnih situacijah, ki temeljijo na medkulturnem znanju, spretnostih in odnosu, saj se kulture med seboj razlikujejo po svojih jezikih, vrednotah, prepričanjih in vzorcih (Gove, et al., 2018; Sorensen, et al., 2019). Sharifi, et al. (2019) so v svojem pregledu literature opredelili značilne lastnosti kulturne kompetence, kot so kulturna zavest, kulturno znanje, kulturna občutljivost, kulturna spretnost in kulturna dinamičnost. Kulturna kompetenca je dinamičen proces pridobivanja sposobnosti zagotavljanja učinkovite, varne in kakovostne obravnave oseb in pacientov z upoštevanjem njihovih kulturnih značilnosti. V raziskavi so Shepherd, et al. (2019) na vzorcu 56 zdravstvenih delavcev v ZDA ugotovili, da so kljub različnim stopnjam medkulturnega znanja udeleženci poudarjali pomen medkulturne ozaveščenosti in pokazali pripravljenost za izboljšanje medkulturnih komunikacijskih veščin, saj jezikovne ovire, nizka zdravstvena pismenost oseb v obravnavi in birokratske omejitve predstavljajo ovire za učinkovito medkulturno zagotavljanje storitev. Udeleženci raziskave so izkazali potrebo po stalnem medkulturnem izobraževanju in usposabljanju na delovnem mestu s poudarkom na kulturni ozaveščenosti z osredotočenostjo na kulturne norme, običaje in zdravstvena prepričanja oseb v obravnavi. Stran | 391 3 Vpliv kulturnih razlik na zdravstveno obravnavo starejših Kulturne razlike v oskrbi starejših so lahko posledica globalizacije, multikulturnosti in priseljevanja v druga okolja. Zagotavljanje zdravstvene oskrbe starejšim pomeni osredotočanje oskrbe na osebe iz različnih kulturnih okolij in zagotavljanje storitev oskrbe na vključujoč, podporen in nediskriminatoren način (Gove, et al., 2018; Sorensen, et al., 2019). Starejši se bolj vključujejo v skupine iste etnične pripadnosti in uporabljajo storitve, pri katerih imajo socialne stike z ljudmi podobne starosti, družbenega razreda, porekla in etnične pripadnosti, kar zajema jezik, hrano, navade, praznovanja, glasbo, tudi vero, duhovnost in odnos do zdravja (Reich, et al., 2020). Dejavniki, ki vplivajo na zdravstvene izide, so lahko komunikacijske in jezikovne zmožnosti, sposobnost kulturne kompetence, odnos do zdravja in versko prepričanje z zavedanjem pomena kulturnih in duhovnih potreb (Strassner, et al., 2019). Komunikacija velja za osrednji in bistveni pogoj pri oskrbi starejših, ki imajo občutek, da se jim zaradi komunikacije posveča manj pozornosti. Nekateri starejši ljudje ponovno začnejo uporabljati svoj prvi jezik ali uporabljajo jezik, ki ga medicinska sestra ne pozna, zaradi česar postane obravnava precej zahtevna. Jezikovne ovire in motnje komunikacije predstavljajo osrednje težave pri oskrbi starejših, saj so starejši ljudje še posebej občutljivi na jezikovno nezdružljivost, zato se pogosto pojavljata občutek prezrtosti in zapostavljenosti. Komunikacijske ovire motijo izražanje potreb, čustev in želja, zato se pričakujeta slabše sodelovanje in težje vzpostavljanje zaupnega odnosa obravnavi. Pomanjkanje zaupanja povzroči zavračanje storitev oskrbe s strani osebe, ki ne deli istega kulturnega ozadja. Pacienti morajo dobiti ustrezne informacije v zvezi z njihovo oskrbo (Strassner, et al., 2019; Dragišič, 2022). Kulturne kompetence označujejo zmožnost razumevanja in podpore kljub kulturnim razlikam, ki so pomembne za izid obravnave (Dragišič, 2022). Kulturno kompetenten zdravstveni delavec se mora zavedati izzivov in posledic razlik v pacientovem kulturnem ozadju, ki se nanašajo na vprašanja glede spola pri zagotavljanju nege, prehranjevalnih vzorcev, sprejemanja zdravil in pri očesnem stiku. Posledično je treba razumeti, da imajo različne kulture različne potrebe in prepričanja o zdravju, bolezni in zdravljenju (Nursalam, et al., 2018). Tako Sharifi, et al. (2019) Stran | 392 definirajo kulturno kompetenco kot sposobnost zagotavljanja učinkovite, varne in kakovostne oskrbe iz različnih kulturnih okolij z upoštevanjem vidikov lastne kulture. Sestavni del kulturne kompetence je kulturna občutljivost, ki vključuje sposobnost razumevanja in spoštovanja kulturnih razlik med posamezniki. Zdravje in verska prepričanja. Starejši ljudje zelo različno dojemajo bolezen in proces zdravljenja, njihova prepričanja pa vplivajo na sodelovalni odziv. Prehranski vzorci vplivajo na oskrbo pacienta, ki jih je treba upoštevati, na primer vsakodnevno prehrano pacienta (košer, halal idr.), tisto, povezano z verskimi prepričanji (post, praznični obroki), upoštevaje vse morebitne neželene vplive na zdravstvene izide. Pojavljajo se pomisleki in zapleti v zvezi z osebno nego, kot sta prhanje ali umivanje intimnih delov telesa, ki jih izvajajo osebe nasprotnega spola. Zdravstveni delavci poročajo, da se starejše osebe ob prisotnosti moških negovalcev na svojih domovih niso počutile varne ali zaščitene (Nursalam, et al., 2028). Pomemben del oskrbe vključuje tudi spoštovanje oblačenja, saj imajo nekatere kulture drugačen slog in odnos do oblačil (ruta, zakritost obraza). V mnogih kulturah so zdravstveni pregledi običajen pojav, nekatere kulture pa jih zavračajo. Starejši lahko zavrnejo običajni pristop v oskrbi in se zatečejo k lastnemu kulturnemu pristopu, kar lahko vpliva na izide zdravljenja. Avtorici Malone in Dadswell (2018) navajata, da je zaradi pomanjkanja informacij o različnih kulturnih skupinah včasih ovirana oskrba ali celo neizvedljiva. Pomanjkanje kulturne ozaveščenosti in ustaljen pristop izvajanja oskrbe lahko vodita do nesporazumov. Pojavljanje etnične diskriminacije v postopkih oskrbe je nedopustno. Zaradi pomanjkanja ozaveščenosti o kulturno občutljivih vprašanjih se izkažejo določni problemi, kar dejansko vodi do nizke ravni interakcije med negovalci in starejšimi osebami (Malone  Dadswell, 2018; Shepherd, et al., 2019). Vera, duhovnost in prepričanja starejših vplivajo na vsakdanje življenje in oskrbo, zlasti kadar se ljudje soočajo s slabim zdravjem, občutkom nemoči in izgubo nadzora nad lastnim življenjem. Obstajajo dokazi, da duhovnost omogoča povezanost z drugimi ljudmi, zagotavlja socialno podporo, pripadnost kulturni skupnosti ter zmanjša občutje osamljenosti in socialne izolacije (Malone  Dadswell, 2018; Chen  Huang, 2019). Učinki vključevanja kulturnih kompetenc v zdravstveno oskrbo starejših zagotavljajo na osebo usmerjen pristop, visoke standarde obravnave, zadovoljstvo z zdravstvenimi storitvami, enakost pri dostopu do storitev, dostojanstveno oskrbo, izboljšanje varnosti s spodbujanjem opolnomočenja pacientov in drugo. Občutenje varnega okolja spodbuja in krepi odnose med pacienti in izvajalci storitev z izboljšanjem proaktivnega in zdravju prijaznega vedenja, kar Stran | 393 zviša zadovoljstvo z oskrbo in vpliva na kakovost življenja (Sherifi, et al., 2019). Zaposleni v zdravstveni negi, kot izvajalci storitev, zaznavajo osebni, kognitivni in profesionalni razvoj kot posledico učinkovite interakcije s pacienti iz multikulturnih okolj. 4 Zaključek Zdravstvene ustanove si prizadevajo za izboljšanje medkulturne komunikacije in spoštovanja kulturnih kompetenc, ki se kažejo z večjo odzivnostjo za potrebe obravnave različnih pacientov, z zmanjšanjem diskriminacije in razlik v zdravstveni oskrbi. Zagotavljanje kulturne skladnosti pri obravnavi pacientov, še posebej starejših, zahteva sredstva, instrumente in programe za razvijanje kulturnih kompetenc. Razvoj kulturnih kompetenc je dinamičen razvojni proces, ki je učinkovit ob ustrezni sistemski družbeni podpori. Pomanjkanje strukturiranih smernic za klinično uporabo kulturnih kompetenc vpliva na kakovost in varnost obravnave. Zagotavljanje zdravstvene obravnave manjšinskih etničnih skupin oseb vključuje široko zavedanje lastnih kulturnih vrednot in razumevanje, da imajo ljudje v različnih kulturah svoja prepričanja, način komuniciranja, vedenje in odzivanje na zdravstvene potrebe. Kodeks etike delavcev v zdravstveni negi vključuje medkulturne kompetence medicinskih sester za izvajanje kakovostne in varne zdravstvene nege oseb z drugim kulturnim ozadjem. Literatura Chen, C.Y.  Huang, T.R., 2019. Christians and Buddhists Are Comparably Happy on Twitter: A Large-Scale Linguistic Analysis of Religious Differences in Social, Cognitive, and Emotional Tendencies. Frontiers in Psychology, 10, p. 113. Chowdhury, D., Baiocco-Romano, L., Sacco, V., El Hajj, K.  Stolee, P., 2022. Cultural Competence Interventions for Health Care Providers Working With Racialized Foreign-born Older Adults: Protocol for a Systematic Review. [online] Available at: https://www.researchprotocols.org/2022/7/e31691/ [Accessed 18 September 2023]. Dragišić, G., 2022. Celostna obravnava oseb iz multikulturnega okolja v zdravstveni negi, 2022. In: T. Kregar Velikonja, ed. 11. mednarodna znanstvena konferenca Celostna obravnava pacienta. Novo mesto: Univerza v Novem mestu Fakulteta za zdravstvene vede, pp. 62-67. Gove, D., Georges, J., Nielsen Rune, T., Plejert, C., Rauf, A.M., Lahor, D., Jackson, S., Kaur, R., Herz, M., Parveen, S., Shemesh-Golen, D.  Smits, C., 2018. The development of intercultural care and support for people Stran | 394 with dementia from minority ethnic groups. European Union’s Health Programme (2014–2020) and Robert Bosch Stiftung. Luxembourg: Alzheimer Europe, pp. 41-51. Latifovic, E.  Händler-Schuster, D., 2023. Intercultural communication in long-term care: The perspective of relatives from Switzerland. Zeitschrift fur Evidenz Fortbildung und Qualitat im Gesundheitswesen (ZEFQ), 178, pp. 1-7. Malone, J.  Dadswell, A., 2018. The Role of Religion, Spirituality and/or Belief in Positive Ageing for Older Adults. Geriatrics, 3(28). Nursalam, B.A., Kusnanto, M.A., Qomariah, N.S.  Efendi, F., 2018. The Development of Islamic Caring Model to Improve Psycho- Spiritual Comfort of Coronary Disease Patients. Indian Journal of Public Health Research & Development, 9(10). Reich, J.A., Claunch, D.K., Verdeja, A.M., Dungan, T.M., Anderson, S., Clayton, K.C., Goates, C.M. & Thacker, L.E., 2020. What Does “Successful Aging” Mean to you? — Systematic Review and Cross-Cultural Comparison of Lay Perspectives of Older Adults in 13 Countries, 2010–2020. Journal of Cross-Cultural Gerontology, 35, pp. 455-478. Sharifi, N., Adib-Hajbaghery., M.  Najafi, M., 2019. Cultural competence in nursing: A concept analysis. International Journal of Nursing Studies. [online] Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0020748919301853?via%3Dihub [Accessed 15 September 2023]. Shepherd, M.S., Willis-Esqueda, C., Newton, D., Sivasubramaniam, D.  Paradies, Y., 2019. The challenge of cultural competence in the workplace: perspectives of healthcare providers. BMC Health Services Research, 19, p. 135. Sorensen, J., Norredam, M., Suurmond, J., Carter-Pokras, O., Garcia-Ramirez, M. & Krasnik, A., 2019. Need for ensuring cultural competence in medical programmes of European universities BMC Medical Education, 19(21). Straßner, C., Frick, E., Stotz-Ingenlath, G., Buhlinger-Göpfarth, N., Szecsenyi, J., Krisam, J., Schalhorn, F., Valentini, J., Stolz, R.  Joos, S., 2019. Holistic care program for elderly patients to integrate spiritual needs, social activity, and self-care into disease management in primary care (HoPES3): study protocol for a cluster-randomized trial. Trials, 20(1), p. 364. Stran | 395 Podpora zaposlenim pri obravnavi starejših v luči medgeneracijskega sožitja Mag. Erika Povšnar, viš. pred. Izvleček Slovenija in Evropa se soočata z demografsko krizo, ki jo dosedanja zgodovina ne pozna. Posledice demografskih sprememb se kažejo tudi v starostni strukturi izvajalcev zdravstvene nege v Sloveniji, saj je dobra četrtina vseh že dopolnila 50 let. V uvodnem delu je predstavljenih nekaj dejstev o demografskih spremembah in njihovem odražanju na trgu dela ter teoretska spoznanja o staranju in ostajanju na trgu dela po 50. letu starosti. V nadaljevanju sta izpostavljeni dve, za soočanje s krizo pomembni področji – vseživljenjsko učenje in medgeneracijsko sožitje. Čeprav načrtnega usposabljana o staranju in medgeneracijskem sodelovanju ni bil deležen nihče, ne vodstva zavodov ne različne generacije zaposlenih, pa nekateri primeri praks, kot so učenje komunikacije, supervizijske in intervizijske skupine, kažejo spodbudne rezultate. 1 Uvod »Da je kultura v težavah, je vidno takrat, ko začnejo starejši hoditi po drugi strani ceste, da bi se izognili mladini.« Malidoma Somé Čeprav je že začetek človekovega življenja nepreklicno zaznamovan s procesom staranja, imamo, ko govorimo o staranju, v mislih predvsem kasnejša leta življenja. Razmišljanja se praviloma dotikajo zmanjševanja človekovih sposobnosti, zmožnosti, samostojnosti. Tudi na delovnem mestu. Iz različnih razprav lahko sklepamo, da kronološka leta niso najbolj relevanten dejavnik razumevanja tega obdobja življenja. Starejši nikakor niso homogena skupina in ne sestavljajo uniformne družbene skupine. Ne glede na to pa demografija pripoveduje in bo pripovedovala zgodbe naših življenj in naše kulture tudi na trgu dela. Upanje, da se »hoja starejših po drugi strani ceste« ne bo zgodila, se bo udejanjilo le z aktivnim pristopom vseh generacij do reševanja problematike staranja in z njo povezanih demografskih sprememb, kajti kakovost skupnega življenja je odgovornost vseh generacij. Stran | 396 2 Demografska kriza in njen odsev na trgu dela Po projekcijah Eurostata (2020) naj bi se prebivalstvo Euroobmočja med letoma 2022 in 2100 zmanjšalo za 4,5 %. Ob tem napovedi predvidevajo, da bo izrazitejši od padca celotnega prebivalstva padec delovno sposobnega prebivalstva, ki naj bi se zmanjšalo za 19 %. S tem se zvišuje tudi »koeficient starostne odvisnosti starih«, ki pove, koliko prebivalcev, starih 65 let ali več, je odvisnih od 100 delovno sposobnih ljudi. To bo povzročilo hitro povečanje stopnje odvisnosti v starosti: z ene starejše osebe na tri delovno aktivne ljudi se je to zgodilo že leta 2022, v prihodnje pa na slabi dve starejši osebi na tri delovno aktivne leta 2100 (s 34 % leta 2022 na približno 51 % leta 2050 in 60 % leta 2100). Med države, v katerih naj bi bil upad prebivalstva še posebej izrazit, sodi tudi Slovenija. Glede na projekcije naj bi se po navedbah Statističnega urada Republike Slovenije število prebivalcev Slovenije do leta 2100 zmanjšalo za 7,8 %, za 38 % pa naj bi se povečalo število starejših od 65 let. Delež oseb te starosti v celotnem prebivalstvu naj bi leta 2100 narasel na 32,1 % (2022 – 21,1 %). Dviguje se tudi povprečna starost prebivalstva; od leta 1991 do 2023 se je podaljšala za več kot 8 let. Tudi v Sloveniji se podobno kot v Evropi zvišuje »koeficient starostne odvisnosti starih« (Statistični urad Republike Slovenije, n. d.). S tem se spreminja tudi stopnja delovne aktivnosti po starostnih skupinah. Dolgoročni trendi kažejo (Eurostat, n. d. a) naraščanje stopnje zaposlenosti starejših oseb od 55 do 64 let. Razumljivo je, da demografske spremembe niso zaobšle področja zdravstvene in babiške nege. V povprečju je v državah članicah Evropske unije dobra tretjina zaposlenih v zdravstveni negi (36 %) starejših od 50 let, od tega večina žensk (78 %). Slovenija je pod evropskim povprečjem (Eurostat, n. d. b). Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje (Nacionalni inštitut za javno zdravje, n. d.) je bilo na področju zdravstvene in babiške nege v letu 2021 delovno aktivnih dobra četrtina oseb, starejših od 50 let. V večinskem deležu (več kot 90 %) so v tej poklicni skupini zastopane ženske (Statistični urad Republike Slovenije, n. d.). Glede na ugotovitve Evropske komisije (Evropska komisija, 2023) se bodo na eni strani demografski vplivi intenzivno odražali tudi na trgu dela in zaposlovanja s potrebo po privabljanju in motiviranju več ljudi na trg delovne sile oziroma podaljševanju delovno aktivnega obdobja in na drugi strani z ustvarjanjem pogojev, da lahko ljudje, ki to želijo sami, delajo dlje časa (ne nujno na istem/enakem delovnem mestu). Dejstva ne predstavljajo izziva zgolj zdravstveni in Stran | 397 babiški negi, pač pa tudi zdravstvenim zavodom ter upravljavcem oziroma odgovornim na lokalni in nacionalni ravni. 3 Kakovostno staranje – dolgoživa družba Iz 20. stoletja, »stoletja otroka«, smo v 21. stoletju vstopili v »stoletje starih ljudi«, ki ga zaznamujeta teža in kriza demografskih sprememb staranja. Uspešno soočanje z nastalo demografsko krizo je tesno povezano z uspešnostjo kakovostnega staranja. To pa pomeni usmerjenost v celostno zdravje, ki ga je World Heatlh Organization (WHO) skladno z antropološkim pogledom na človeka opredelila v vseh njegovih razsežnostih – telesni, duševni, socialni, pa tudi razvojni in duhovni (WHO, 2014; Povšnar, 2016). Z vidika spremenjene starostne strukture prebivalstva je danes manj govora o staranju, vse bolj se uveljavlja pojem dolgoživa družba. Pod pojmom razumemo družbo z velikim deležem starih ljudi in pričakovano dolgo življenjsko dobo mladih. Temelji na konceptu aktivnega staranja, ki vključuje aktivnosti, ustvarjalnost, optimalno izkoriščanje potencialov posameznika v vseh življenjskih obdobjih, skrb za zdravje in medgeneracijsko sodelovanje ter solidarnost (Urad Republike Slovenije za makroekonomske analize in razvoj, 2017; Hvalič Touzery, 2010). Ko govorimo o kakovostnem staranju, imamo v ožjem pomenu besede z vidika poklicnega dela v mislih dejavnosti, ki težijo k aktivnemu, kakovostnemu življenju, sodelovanju in sožitju v dveh neločljivo povezanih razdobjih življenja: obdobju uspešnega opravljanja poklicnega dela v službi od 50. leta dalje do upokojitve in kakovostnega, čim daljšega obdobja samostojnega življenja po upokojitvi. Aktivno in zdravo staranje zaposlenih po 50. letu starosti ter usposabljanje za novo medgeneracijsko solidarnost sodita v nabor pomembnih nalog nadaljnjega uspešnega razvoja slovenske in evropske kulture (Ramovš et. al., 2019). 4 Aktivno in zdravo staranje na delovnem mestu Aktivno staranje organizacije udejanjajo z zaposlovanjem in ohranjanjem zaposlitve starejših delavcev (Zacher, et al., 2018). Med kazalniki uspešnega staranja na delovnem mestu najpogosteje omenjajo časovno razvijajoča se procesa delovne sposobnosti in motivacije za delo. Novejše raziskave (Pak et. al., 2023) kažejo, da se motivacija in delovna sposobnost lahko med posamezniki bistveno razlikujeta, da starejši še zdaleč niso homogena skupina in da obstaja več skupin posameznikov. Tako na primer z vidika zaznane delovne sposobnosti starejših Stran | 398 ločimo štiri skupine, ki se gibajo v smereh hitrega upadanja, upadanja, rasti/okrevanja ter visokega vzdrževanja delovne sposobnosti. To nakazuje, da o delovni sposobnosti starejših delavcev ne moremo govoriti v smislu enovitega zmanjšanja. Tudi o motivaciji rezultati nekaterih novejših raziskav (prav tam) ugotavljajo, da splošna motivacija tekom časa ostaja dokaj stabilna, se pa s starostjo nekoliko zmanjšuje motivacija za delo. Glede na njeno spreminjanje s starostjo ločijo različne podskupine zaposlenih: uspešne, običajne in neuspešne starejše (Beier, et al., 2018). Za kadrovski management je to pomembno, ker so za različne podskupine potrebni različni pristopi (na primer omogočanje avtonomije, podpora vodij, sodelavcev), določanje ravni fizičnih in duševnih zahtev. Na obstoj individualnih razlik med starejšimi zaposlenimi, ki so povezane z genetskimi dejavniki, življenjskim slogom in delom, pokažejo tudi drugi avtorji (Fisher, et al., 2017). Ugotavljajo, da starost sama po sebi ne določa delovnih zmogljivosti. Zato moramo biti v določanju lastnosti starejših zaposlenih previdni. Žmauc (2019) ugotavlja, da utegne biti v Sloveniji z vidika delovne sposobnosti/zmožnosti problematično uspešno staranje izvajalcev zdravstvene nege po 50. letu starosti. Rezultati raziskave delovne sposobnosti medicinskih sester kažejo na potrebo po reorganizaciji dela. Med dejavniki, ki so povezani z delovno sposobnostjo (izbira dela, organizacija, pogoji in področja dela, izobrazba, oblika dela, maritalni status, življenjski slog), avtorica ugotavlja mnenje o višji delovni sposobnosti v skupini z dokončano najmanj višješolsko izobrazbo v primerjavi z nižjo izobrazbo, pri delu z večjimi zahtevami po intelektualnih in fizičnih sposobnostih, glede na vsebino dela/delovno mesto – mentorji, delo za polni delovni čas, zahtevnejša delovna mesta. Negativno povezavo ugotavlja glede na starost: s starostjo se znižuje. Slaba delovna sposobnost je, kot ugotavljajo Rongen, et al. (2014), lahko napovedni dejavnik za namero zapustiti delovno mesto, organizacijo ali celo poklic. 5 Vseživljenjsko in medgeneracijsko učenje postajata nuji S terminom vseživljenjskega učenja označujemo časovno, vsebinsko, generacijsko vseobsežnost. Poteka, tako kot tudi medgeneracijsko učenje, od rojstva do konca življenja, v formalnem in neformalnem izobraževanju, s priložnostnim in naključnim učenjem in tudi na delovnem mestu. Vlaganje v znanje, spretnosti in kompetence zaposlenih ima številne pozitivne učinke. Medgeneracijsko učenje, ki sloni na izmenjavi izkušenj in znanja med generacijami, je ena od pomembnih poti za preseganje medgeneracijskih razlik. Omogoča, da spoznamo, kaj vse se lahko naučimo drug od drugega. Prispeva k utrjevanju medsebojnega zaupanja, Stran | 399 sodelovanja in medgeneracijske solidarnosti. Ima vpliv na zmanjševanje mitov in stereotipov o staranju. Starejšim omogoča, da podaljšajo aktivnost na trgu dela, mlajšim pa s prenosom izkušenj in znanj boljše možnosti za vstop na trg dela (Ličen & Bolčina, 2010; Mazumder, S., 2014, cited in Žmauc, 2019). Danes so na delovnih mestih pomembne možnosti ne le za transmisivno učenje (prenos uveljavljenega znanja), pač pa tudi za inovativno učenje, ki tudi v zdravstvu in zdravstveni negi lahko poveča kakovost in konkurenčnost storitev. Spodbudijo ga lahko generacijsko različno znanje in načini razmišljanja (Ličen, et al., 2014). Demografska kriza s pomanjkanjem ponudbe delovne sile bo ob sedanjih trendih zelo verjetno privedla do zmanjšane rasti gospodarstva. Za zagotavljanje daljšega ostajanja v delovni aktivnosti in učinkovitega izkoriščanja sposobnosti vseh generacij, vseživljenjsko učenje in izobraževanje postajata nuja, a je verjetnost izključenosti iz usposabljanja na delovnem mestu starejših zaposlenih večja. V Sloveniji se je v letu 2021 vključenost v vseživljenjsko učenje starejših od stanja, ki je bilo pod evropskim povprečjem, močno povečala (Kajzer, 2023). Z vidika daljšega ostajanja v delovni aktivnosti in vključevanja v družbo je pomembno, da se pozitivni trend nadaljuje tudi v prihodnosti. V zavodih bi morali vseživljenjskemu in medgeneracijskemu izobraževanju in učenju nameniti posebno pozornost ob upoštevanju interesov in potreb organizacije in vseh zaposlenih. Če so ljudje udeleženi v izobraževanju in usposabljanju v mlajših letih, bodo učenje in izobraževanje bolj verjetno nadaljevali tudi v kasnejših letih (Kump, 2016). 5.1 Izkušnje – izkustveno učenje Učenje odraslih je tesno povezano z izkušnjami, tako lastnimi kot tudi izkušnjami drugih. Izkušnje so kompleksen pojem, vedno pa so povezane z mišljenjem. A same na sebi ne peljejo niti v zavedanje niti v učenje. Za to je potrebna refleksija (osebno ovrednotenje, opazovanje, analiza), ki vodi v spremembo dejanj in vedenj. Za učenje so pomembne oziroma imajo prednost predvsem pozitivne izkušnje. Na izkušnjah temelji pomemben del skupinskega socialnega učenja. S staranjem naše fizične zmogljivosti in tekoča inteligenca upadajo, medtem ko se kristalizirana inteligenca izboljšuje – izhaja namreč iz izkušenj. Večje mentalne zahteve za starejše niso nujno »škodljive«, nasprotno, spodbujajo in ne ovirajo uspešnega staranja pri delu. Starejši delavci so na psihično zahtevnih delovnih mestih bolje vzdrževali svoje kognitivno delovanje kot starejši delavci na mentalno manj zahtevnih delovnih mestih. Mentalne zahteve lahko dojemajo kot izziv in ne kot zahteve (Fisher, et al., 2014). Stran | 400 5.2 Medgeneracijske razlike – medsebojno dopolnjevanje ali odtujevanje? Družbo, v kateri živimo, soustvarjajo različne generacije. Generacijska različnost lahko prinaša konflikte, lahko pa različnost razumemo tudi kot prednost in priložnost, jo kot tako tudi izkoristimo in razvijamo v pestre in dobre medosebne odnose. Medsebojna, medgeneracijska povezanost se lahko razvija le v procesu medsebojnega dajanja in prejemanja (Ramovš, et al., 2019). Na trgu dela so danes prvič istočasno zaposlene štiri generacije. Z vidika različnosti in poklicnega, medgeneracijskega sodelovanja je pomembno poznati nekaj temeljnih lastnosti posamezne generacije. »Veterani ali tradicionalisti« so rojeni pred letom 1946, danes so to večinoma upokojenci. Današnja podjetja, politike, izobraževanje večinoma delujejo po njihovih modelih. »Baby boom generacija« je rojena od leta 1946 do leta 1964. Rasla je v gospodarski blaginji, v močnih jedrnih družinah. Te ljudi zaznamuje egocentričnost, delavnost, tekmovalnost, napredovanje. Nagnjeni so k spremembam, ne marajo trdih pravil. Znajo izražati čustva, hotenja, cenijo skladno komunikacijo. V današnji krizi se jim podirajo temelji (osebni, materialni). Niso pripravljeni na starost in pešanje moči. Predani so podjetju, zasedajo vodilna mesta. »Generacija X« so ljudje, rojeni med letoma 1965 in 1980 in so odraščali v svetu ločitev, zaposlenih mater, praznega doma. So neodvisni, samostojni, bolj izobraženi. Cenijo svobodo pri delu, do nadrejenih, institucije so nezaupljivi in kritični. Trdo delajo, da lahko užijejo prosti čas. Pomembna so intelektualna stimulacija, zahtevne naloge. Komunicirajo po e-pošti ali v kratkih pogovorih, racionalno. Manj vešči so v aktivnem poslušanju. Pomembni so jim medosebni odnosi, strokovni, karierni razvoj in finančne ugodnosti. »Generacija Y« ali »milenijci« so rojeni od leta 1981 do 1999. Odraščali so v času, osredotočenem na otroka. So samozavestni, lahko so videti arogantni. Ta generacija je bila digitalnemu svetu izpostavljena že zelo zgodaj, zato to generacijo, kot tudi generacijo Z, imenujejo digitalni domorodci. So odklopljeni od realnosti, za funkcioniranje v realnosti potrebujejo veliko spodbud. Milenijci so najmlajša generacija na trgu dela. Glede dela so izbirčni, zlahka menjajo zaposlitve, želijo si mentorstva, komunikacija s starejšimi ni spontana. So ustvarjalni, radovedni, učinkoviti, odprti in prinašajo upanje za nov kulturni Stran | 401 vzpon (ki bo možen le skupaj s humanim reševanjem dolgotrajne oskrbe razvajene baby boom generacije). Danes prevzema ta generacija vodenje podjetij, politike. Spreminja modele sodelovanja in komuniciranja ter organizacije – iz hierarhične v sploščeno, timsko. So pa tudi manj občutljivi in nepotrpežljivi. »Generacija Z« je rojena od leta 2000 naprej; predstavniki te generacije so naravno spretni s tehnologijo, nove ideje sprejemajo enostavneje. Je prva generacija, ki je v celoti odraščala v svetu interneta in hitrega dostopa do informacij z vsega sveta. Značilnost je tudi etična raznolikost. Vešči so uporabe najsodobnejših virov komuniciranja, so previdnejši pri odločitvah. Sledijo hitrejšemu tempu življenja in ne ločijo strogo službe in zasebnega življenja (Mejaš, et al., 2014; Birkman International, 2016; Betz, 2019; Gril, 2019; Ramovš, 2019). 6 Izzivi in možnosti obravnave starejših na delovnem mestu V obravnavi starejših zaposlenih najpogosteje navajajo tri smeri oziroma strategije (Van Dalen, et al., 2015). Razvojni ukrepi pomenijo iskanje novih razvojnih možnosti v menedžmentu podjetja in podporo sodelovalni organizacijski klimi. Namen je povečanje delovne zmogljivosti ter spodbujanje notranje zaposlitvene mobilnosti starejših zaposlenih (delovna mesta za doseganje najboljše zmogljivosti starejših). Prilagoditveni ukrepi so odgovor na spremenjene zmožnosti in potrebe starejših delavcev, na primer zmanjšanje delovnih ur in zmanjšanje obremenitev. Izhodni ukrepi pomenijo zgodnje upokojevanje, razne prehodne oblike zaposlitve ali odpuščanje. Glede na demografsko situacijo je slednja možnost bistveno manj primerna in rentabilna. Z vidika razvojnih ukrepov je odločilna začetna namera in pristop organizacije/zavoda, ki se kaže v viziji in razvojnih strategiji zavoda v povezavi s starostno strukturo zaposlenih. Pomembna naloga vodstva je razvijanje in spodbujanje kulture medgeneracijskega sodelovanja in s tem lajšanje medgeneracijskih napetosti, pri zaposlenih pa razumevanja edinstvenih lastnosti vsake generacije (Mlakar, 2016). Temelj za kakovostno delo je usposabljanje celotnega vodstva za management staranja zaposlenih. Vodstvo mora pridobiti osnovni vsebinski uvid ter možne poti in metodologijo reševanja problematike staranja. Potrebne so spremembe v organizacijski kulturi, ki uspešnost zaposlenih vidi skozi prizmo sposobnosti in ne starosti, ki starostno raznolikost dojame kot prednost in jo zna izkoristiti, ki svoje aktivnosti Stran | 402 usmerja enakovredno na vse starostne skupine in nivoje zaposlenih. Za dobro in ustvarjalno organizacijske kulturo, ki bo naklonjena tako starejšim kot mlajšim zaposlenim, je ključnega pomena, kako management dojema svoje starejše sodelavce. Z vidika zdravstvene nege nekatere raziskave (Žmauc, 2019) kažejo nespodbudne rezultate, saj ugotavljajo, da srednji management v zdravstveni negi starejše sodelavce vidi kot slabše prilagodljive na spremembe in manj produktivne. 6.1 Možnosti za razvijanje sodelovalne organizacijske klime in kulture med mlajšimi in starejšimi zaposlenimi »Ključ uspešnega prilagajanja na staranje na delovnem mestu je sestavljen iz prednosti mlajših in starejših zaposlenih.« Jože Ramovš V medgeneracijskem sodelovanju so ključne prednosti, ki jih imajo generacije. Pri mlajših je to znanje, pri starejših so izkušnje. Za vsako generacijo so potrebni drugačni pristopi. Za povezovanje, za boljše razumevanje in sodelovanje med starejšimi in mlajšimi na delovnem mestu pa je potrebno izobraževanje vseh zaposlenih o generacijskih razlikah, usposabljanje za spoštovanje in povezovanje razlik, za medgeneracijsko komuniciranje in sodelovanje (American Hospital, 2014). Medgeneracijski programi so načrtovane dejavnosti, ki združujejo zaposlene različnih generacij. Namen je »skupna korist«, ki se kaže kot povečanje medsebojnega razumevanja in skupnega oblikovanja delovnih praks. Poteka po poti izmenjevanja informacij, razmišljanj, znanj, izkušenj, delovnih in življenjskih zgodb. Temeljijo na vseživljenjskem učenju in izobraževanju, izkustvenem, socialnem učenju in lahko nastanejo v kateremkoli kontekstu in z različnimi možnostmi razvijanja in učenja (metoda uspešnega primera, motivacijski intervju …). V nadaljevanju bomo nekoliko podrobneje opisali tri možnosti: učenje komunikacije za vse zaposlene, supervizijo in intervizijo. Dobro so uporabne v praksi zdravstvene nege. 6.2 Usposabljanje za medgeneracijsko sodelovanje – učenje komunikacije za vse zaposlene Med različnimi vrstami izobraževanj in usposabljanj je izjemno pomembno usposabljanje za učinkovitejše medgeneracijsko sodelovanje. Za uspešno sodelovanje in premagovanje medgeneracijskih razlik je edino orodje, ki ga imamo na voljo, komunikacija. Komunikacija, Stran | 403 v ožjem pomenu govor, je vrojena človekova zmožnost. A kakovostnega besednega pogovora in neverbalnega komuniciranja (dejanja in vedenje) se moramo učiti in zanj usposabljati celo življenje. Naloga vodstva je vzpostavljanje organizacijskih razmer in vzpostavitve medgeneracijskega sodelovanja in dobre medgeneracijske klime, za kar so potrebna znanja, ki ne temeljijo na klasičnih metodah, pač pa na socialnem učenju v skupini, ki vključuje učenje komunikacije, ustvarjanje motivacije in pridobivanje kompetenc za oblikovanje kakovostnega vzdušja (Ramovš, et al., 2019). Na delovnem mestu je med tremi vrstami pogovora (klepet, delovni pogovor in osebni pogovor) pomemben predvsem učenje delovnega pogovora. Pri tem je treba upoštevati štiri komunikacijske veščine: spoštljivo nagovarjanje drugega (ime, priimek, naziv, položaj), razumno pripovedovanje informacij, dobro poslušanje in smiselno molčanje o vsem, kar bi negativno vplivalo na sodelovanje. V socialno učenje so vključena spoznanja novejše, pozitivne psihologije, ki ugotavlja, da dober, povezovalen pogovor temelji na razmerju pet dobrih pozitivnih izkušenj na eno slabo, negativno. V nasprotnem pot vodi v razdor in razhajanje. Organizacija sistematičnega učenja lepega komuniciranja, ki ne temelji na intelektualnem poučevanju, je potrebna za vse zaposlene, vodstvo, mlajše in starejše, je naloga in ključ do uspešnega sodelovanja (Ramovš, 2019). 6.3 Supervizija Opredelitev supervizije kot oblike »profesionalne refleksije in svetovanja za zagotavljanje kvalitetnega opravljanja poklicnega dela in spodbujanje profesionalnega in osebnega razvoja strokovnih delavcev na različnih delovnih področjih, na katerih je delo z ljudmi pomembna značilnost« (Društvo za supervizijo, coaching in organizacijsko svetovanje, 2017) jasno nakaže tudi namen in cilje supervizije. V superviziji sodelujeta/jo supervizor – strokovnjak za izvajanje supervizije in supervizant/i – uporabnik/i supervizije. Lahko poteka v individualni ali skupinski obliki, najpogosteje v majhni skupini. Metoda običajno poteka v štirih fazah (predpriprava, uvodna faza, osrednja ali delovna faza, sklepna faza z zaključno oceno). Ključna je osrednja, delovna faza, katere osrednji del predstavlja predelavo praktičnih izkušenj. Konkretna osebna izkušnja predstavlja tudi temelj izkustvenega učenja, gre za učenje v neposrednem stiku z realnostjo. Eden od utemeljiteljev izkustvenega učenja, Kolb (1984), izkustveno učenje definira kot proces, v katerem določena izkušnja po razmišljujočem opazovanju/refleksiji in abstraktni konceptualizaciji vodi in je uporabljena v novi izkušnji (praktično eksperimentiranje). Konkretna izkušnja zaposlenega zato ne pomeni »zaključka učenja«, pač pa ta o izkušnji razmišlja, jo analizira, pregleda lastno doživljanje, ravnanje, jo primerja s preteklimi izkušnjami Stran | 404 in izkušnjami drugih, jo dopolni s teoretičnimi spoznanji, da postane del obstoječega znanja, ki ga aktivno uporabi v novi situaciji. Reflektirana izkušnja se tako spremeni v novo znanje. Posameznik poskuša v povezavi s preteklimi izkušnjami prepoznati (ponavljajoč) vzorcev manj učinkovitega delovanja. Pri tem skupina s svojim načinom videnja, problematiziranja, reflektiranja ravnanj, odločitev, osvetljevanja situacije z različnih možnih zornih kotov posamezniku (in sebi) pomaga, da ta lahko ponovno osmisli izkušnjo ter poišče, skladno z vrsto izkušnje, nove izzive in možnosti za strokovni in osebni razvoj (Adjuković, 2016; Vec, 2021). Supervizija je široko uporabna metoda, ki nima namena nadzora in podrejanja zaposlenih, čeprav je pogosto tako interpretirana. Njen namen je spremljanje, vodenje, svetovanje strokovnjakom oziroma zaposlenim pri njihovem praktičnem delu (Babnik, 2015 cited in Ašič, 2020, p. 437). Pri metodi supervizije gre za proces učenja in rasti. Vodje pri svojem delu z zaposlenimi lahko uporabijo določene supervizijske pristope in se z zaposlenimi pogovorijo o njihovem počutju, kako se vidijo kot zaposleni, o samozavesti pri sprejemanju poklicnih odločitev, o medsebojnih odnosih. Osredotoča se tudi na zagotavljanje in razvoj kvalitetne komunikacije med zaposlenimi in na metode sodelovanja v različnih delovnih kontekstih. Na ta način lahko izboljšajo poklicno delovanje, učinkovitost delovanja zavoda, povežejo osebni in profesionalni razvoj in ne nazadnje izboljšajo medegeneracijsko sodelovanje zaposlenih. Ena od oblik skupinske supervizije je tudi timska supervizija. 6.4 Intervizija Intervizija je ena od oblik supervizije in metoda učenja. Staempfli in Fairtlough (2019) sta jo opredelila kot »vrstniško« vodeno skupinsko refleksivno metodo, ki se uspešno uporablja na različnih področjih. Uporabna je v vseživljenjskem učenju, kariernem oziroma profesionalnem razvoju zaposlenih. Njen namen je medsebojna pomoč članov pri analizi, načrtovanju in hipotetičnem preizkušanju sprememb osebnega in poklicnega vedenja, podpora pri ustvarjanju dobrih medsebojnih odnosov in učenje reševanja problemov povezanih z delom. Za učenje so ključne vzajemne interakcije in vedenje članov. Poteka v manjši skupini med seboj neodvisnih strokovnjakov s podobno stopnjo profesionalne izobrazbe, usposobljenosti ter delovnih izkušenj na istem ali podobnem delovnem področju, ki so lahko tudi iz različnih ustanov. Vanjo pa niso vključeni hierarhično nadrejeni. Vlogo moderatorja izmenično prevzemajo vsi člani skupine (Žorga, 2002 cited in Novak, 2020, p. 71). Novak (2020) meni, da je v primerih učenja profesionalnega odnosa in določenih načinih opravljanja dela celo ena od (naj)bolj učinkovitih metod. Običajno poteka tako, da na začetku eden od članov skupine predstavi problem. Sledi Stran | 405 osvetlitev problema, refleksije z vprašanji članov skupine, ponovna identifikacija problema s strani predstavitelja ter njegov končni odziv na mnenje skupine. Pri tem uporabijo člani lastne izkušnje. Za izvedbo obstaja širok nabor različnih metod, ki jih mora intervizor poznati in znati uporabljati. Pomemben pogoj za vzpostavitev dobre klime in učinkovitosti je poleg redne prisotnosti tudi ozračje medsebojnega zaupanja in varnosti. Opisane možnosti predstavljajo le (pomemben) del možnosti, ki so na voljo. Na voljo so še drugi ukrepi kot na primer specifični razvojni načrt za starejše delavce – prilagoditev glede na kompetence, preference in osebnostne zmožnosti posameznika, več krajših odmorov, prijazen povratek na delo po daljši odsotnosti (bolniškem staležu ipd.), gibljiv delovni čas, letni razgovor z vodjo, mentorstvo in medgeneracijsko sodelovanje (starejši so mentorji mladim, mladi svoja nova znanja posredujejo starejšim), »Izmenjevalnica izkušenj« (tematska srečanja mlajših in starejših zaposlenih), organiziran aktivni odmor na delovnem mestu, obisk kineziologa ali fizioterapevta na delovnem mestu, organizacija prehrane, spodbujanje medgeneracijske solidarnosti pri izvajanju delovnih nalog (na primer dvigovanje bremen, obisk vnukov), da spoznajo delovno mesto. 7 Zaključek Učinkovitost dela v zdravstvenih zavodih bo v spremenjenih demografskih razmerah ena od najpomembnejših nalog managementa in zaposlenih. Zavodi bodo morali nameniti ustrezno pozornost izobraževanju in učenju starejših in mlajših zaposlenih, razvijanju vsebinsko in metodološko raznolikih in dostopnih programov, ki bodo ustrezali potrebam različnih generacijskih skupin in obenem zadostili potrebam, ki izhajajo iz heterogenosti znotraj posameznih skupin. Prednosti razmišljanja in delovanja v smeri podaljševanja zaposlovanja starejših in njihovih koristi za zavode ni več mogoče prezreti. Predstavili smo nekaj primerov praks, orodij, ki so na voljo. A naloga soočanja z izzivom, kako najti nove poti, kako ohraniti starejše delavce motivirane in produktivne ni in ne bo lahka. Zavedanje pomena medgeneracijskega razumevanja, sodelovanja in sožitja kot temeljne in edine možnosti izhoda iz krize daje upanje na uspešno reševanje izzivov, naloge na nivoju zaposlovanja, na vseh drugih področjih človekovega življenja, na nivoju celotne kulture. Sožitje je mogoče, a le ob spoštovanju in dopuščanju različnosti in spoštovanju vsakega človeka in vseh generacij. V večinskem deležu sožitje temelji na komunikaciji. Načinu, kako govorimo drug z drugim. Načinu, ki se ga moramo in se ga je možno učiti. Tudi na delovnem mestu. Za kakovostno in Stran | 406 aktivno staranje na delovnem mestu. Podaljševanje življenjske dobe oziroma procesa staranja je izjemen dosežek človeštva. Starost je skupna vsem ljudem, je del vseh nas in je enako smiselna kot vsako obdobje človeškega življenja. Literatura Ajduković, M., Cajvert, L., Judy, M., Knpof, W., Kuhn, H., Madai, K. & Voogd, M., 2016. ECVISION: evropski pojmovnik supervizije in koučinga. Ljubljana: Društvo za supervizijo, koučing in organizacijsko svetovanje. American Hospital Association, Committee on Performance Improvement, 2014. Managing an intergenerational workforce: Strategies for health care transformation. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust. Ašič, N., 2020 . Supervizija. In: E. Boštjančič & A. Petrovčič, eds. Kako spodbujati zaposlene. Psihološki pristopi od A do Ž. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta, pp. 436-457. Novak, V., 2020. Intervizija. In: E. Boštjančič & A. Petrovčič, eds. Kako spodbujati zaposlene. Psihološki pristopi od A do Ž. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta, pp. 65-79. Beier, M.E., LoPilato, A.C. & Kanfer, R., 2018. Successful motivational aging at work: Antecedents and retirement-related outcomes Work. Aging and Retirement, 4(2), pp. 213-224. 10.1093/workar/wax034. Betz, C.L., 2019. Generations X, Y, and Z. Journal of pediatric nursing, 44, pp. A7-A8. 10.1016/j.pedn.2018.12.013. Birkman, 2016. How generational differences impact organizations & teams. [pdf] Birkman International, Inc. [online] Available at: https://cdn2.hubspot.net/hubfs/1668981/HowGenerationalDifferencesImpact_digital.pdf [Accessed 25 September 2023]. Društvo za supervizijo, koučing in organizacijsko svetovanje, 2017. Statut. Available at: http://www.drustvozasupervizijo.si/files/2013/03/Statut.pdf [Accessed25 September 2023]. Europea Commission, 2023. The impact of demographic change in Europe. [pdf] European Union. Available at: https://commission.europa.eu/strategy-and-policy/priorities-2019-2024/new-push-european-democracy/impact- demographic-change-europe_en#demographic-trends [Accessed 25 September 2023]. Eurostat, 2020. Aging Europe – a look at the lives of older people in the EU. [pdf] European Union. Available at: https://ec.europa.eu/eurostat/documents/3217494/11478057/KS-02-20-655-EN-N.pdf/9b09606c-d4e8-4c33- 63d2-3b20d5c19c91?t=1604055531000 [Accessed 25 September 2023]. Stran | 407 Eurostat, n.d.a. Employment – annual statistics. [online] Available at: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics- explained/index.php?title=Employment_-_annual_statistics#Senior_versus_youth_employment [Accessed 25 September 2023]. Eurostat, n.d.b. Majority of health jobs held by women. [online] Available at: https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-eurostat-news/-/edn-20210308-1 [Accessed 25 September 2023]. Fisher, G.G., Chaffee, D.S., Tetrick, L.E., Davalos, D.B. & Potter, G.G., 2017. Cognitive functioning, aging, and work: A review and recommendations for research and practice. Journal of Occupational Health Psychology, 22(3), pp. 314-336. Gril, M., 2019. Medgeneracisjske razlike na delovnem mestu: diplomsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede. Hvalič Touzery, S., 2010. Inštitut Antona Trstenjaka, Slovar: Dolgoživa družba. Available at: https://www.inst-antonatrstenjaka.si/gerontologija/slovar/1031.html [Accessed 25 September 2023]. Kajzer, A., 2023. Stanje na področjih strategije dolgožive družbe. Urad Republike Slovenije za makroekonomske analize in razvoj. Available at: https://www.umar.gov.si/fileadmin/user_upload/publikacije/kratke_analize/2023_10_Kajzer/Stanje_na_podrocju _SDD.pdf [Accessed 25 September 2023]. Kolb, D.A., 1984. Experiential Learning. Englewood Cliffs: Prentice Hall. Kump, S., 2016. Vpliv izobrazbe in spretnosti starejših na individualno in družbeno blaginjo. Andagoška spoznanja, 21(2), pp. 9-27. Ličen, N. & Bolčina, B., 2010. Programi za medgeneracijsko učenje. In: N. Ličen & B. Bočina, eds. Izobraževanje – most med generacijami. Priročnik za medgeneracijsko učenje. Ajdovščina: Ljudska univerza Ajdovščina, pp. 8-17. Ličen, N., 2014. Medgeneracijsko izobraževanje. In: N. Ličen, E. Mermolja & T. Volk, eds. Zgodbe o povezovalnem in ustvarjalnem učenju. Ajdovščina: Ljudska univerza Ajdovščina, pp. 8-17. Mejaš, U., Ruzzier, M. & Škerlavaj, M., 2014. Stereotipi o medgeneracijskem sodelovanju v podjetjih: študija primerov slovenskih podjetij, Naše gospodarstvo, 60(3/4), pp. 34-45. Nacionalni inštitut za javno zdravje, n. d. Podatkovni portal. Available at: https://podatki.nijz.si/pxweb/sl/NIJZ%20podatkovni%20portal/ [Accessed 25 September 2023]. Stran | 408 Pak, K., Furunes, T. & De Lange, A.H., 2022. Age discrimination and employability in healthcare work: A double- edged sword for older workers? Sustainability, 14(9), p. 5385. 10.3390/su14095385. Povšnar, E., 2016. Analiza učenja partnerske komunikacije v šoli za starše: presečna raziskava v zdravstvenih domovih gorenjske regije: magistrsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta, oddelek za pedagogiko in andragogiko. Ramovš, J., Ramovš, K., Grebenšek, T., Gorenc Vujović, A. & Ogrin, A., 2019. Aktivno in zdravo staranje – prakse in zakonodaja. Raziskovalna študija. Ljubljana: Inštitut Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje. Ramovš, J., 2019. Aktivno staranje in uspešno sodelovanje po 50. letu starosti. Ljubljana: Inštitut Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje. Rongen, A., Robroek, S.J.W., van der Heijden, B.I.J.M., Schouteten, R., Hasselhorn, H.M. & Burdorf, A., 2014.Influence of work-related characteristics and work ability on changing employer or leaving the profession among nursing staff. Journal of Nursing Management, 22(8), pp. 1065-1075. Staempfli, A. & Fairtlough, A., 2019. Intervision and professional development: An exploration of a peer-group reflection method in social work education. The British Journal of Social Work, 49(5), pp. 1254-1273. Statistični urad Republike Slovenije, n. d. a. Mednarodni dan starejših. Available at: https://www.stat.si/StatWeb/News/Index/11379 [25 September 2023]. Urad Republike Slovenije za makroekonomske analize in razvoj, 2017. Strategija dolgožive družbe. [pdf] Urad Republike Slovenije za makroekonomske analize in razvoj. Available at: https://www.umar.gov.si/fileadmin/user_upload/publikacije/kratke_analize/Strategija_dolgozive_druzbe/Strategi ja_dolgozive_druzbe.pdf [Accessed 25 Septemeber 2023] Vec, T., 2021. Supervizija v svetovalni dejavnosti v izobraževanju odraslih. Ljubljana: Andragoški center Republike Slovenije. Van Dalen, H.P., Henkens, K. & Wang, M., 2014. Recharging or Retiring Older Workers? Uncovering the Age-Based Startegies of European Employers. The Gerontologist, 55(5), pp. 1-11. World Health Organization, 2014. Basic Documents, 48th edition. [pdf] World Health Organization. [online] Available at: http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd48/basic-documents-48th-edition-en.pdf [Accessed 25 September 2023]. Stran | 409 Zacher, H., Kooij, D.T.A.M. & Beier, M.E., 2018. Active aging at work: Contributing factors and implications for organizations. Organizational Dynamics, 47(1), pp. 37-45. 10.1016/j.orgdyn.2017.08.001. Žmauc, T., 2019. Model uspešnega staranja zaposlenih na področju zdravstvene nege: doktorska disertacija. Maribor: Alma mater Europaea, Evropski center Maribor. Stran | 410