28 | Slovenska pediatrija 2023; 30(1) Pregledni članek / Review article Izvleček Za zaščito in promocijo primernega hranjenja dojenčkov in majhnih otrok je bil leta 1981 sprejet Mednarodni kodeks o trženju nadomestkov materinega mleka. Glavni namen Kodeksa je zagotoviti varno in ustrezno prehrano vsem dojenčkom. Danes, kar 40 let po sprejetju Kodeksa, se teža - ve z njegovim kršenjem zaradi neustreznega trženja nada- ljujejo. V narativnem pregledu literature želimo prepoznati ter opredeliti obseg, naravo in prakse na področju kršitev Kodeksa. Pri pripravi pregleda literature smo si pomagali z objavami v podatkovnih bazah CINAHL, PubMed in Science- Direct. Ugotovili smo številne in raznovrstne kršitve Kodeksa in jih razvrstili v dve kategoriji – neposredne kršitve in posre - dne kršitve. Zdravstveni delavci imajo pomembno vlogo pri zaščiti, spodbujanju in podpiranju dojenja. Ob tem morajo opozarjati na kršitve Kodeksa, pri čemer morajo upošteva- ti moralno-etične, pravne in poklicne standarde. V Sloveni - ji bomo dosegli uspešne prakse, ko bomo Kodeks v celoti implementirali na vse ravni zdravstvenega varstva in javne- ga zdravja. Ključne besede: kodeks trženja, nadomestki materine - ga mleka, dojenje, mlečna formula, zdravstveni delavci, skladnost. Abstract The International Code of Marketing of Breast-milk Substi- tutes was adopted in 1981 to protect and promote the prop - er nutrition of infants and young children. The main purpose of the Code is to ensure safe and adequate nutrition for all infants. Today, 40 years after the adoption of the Code, prob - lems with its violation due to inappropriate marketing con- tinue. In the narrative review of the literature, we want to identify and define the scope, nature and practices in the field of violations of the Code. Publications in the CINAHL, PubMed and ScienceDirect databases helped us prepare the literature review. We found many and varied violations of the Code and classified them into two categories - direct violations and indirect violations. Health professionals play an important role in protecting, promoting and supporting breastfeeding. At the same time, they must draw attention to violations of the Code, taking into account moral-ethical, legal and professional standards. In Slovenia, we will devel- op and achieve successful practices when the Code is fully implemented at all levels of healthcare and public health. Key words: code of marketing, breastfeeding, breastmilk substitutes, infant formula, healthcare workers, compliance. Mednarodni kodeks o trženju nadomestkov materinega mleka v praksi – narativni pregled literature Practical aspects of the International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes – narrative review Renata Vettorazzi, Uroš Rajkovič, Ljubiša Pađen Slovenska pediatrija 1/2023.indd 28 03/04/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 29 Uvod Dojenje je naravna in optimalna obli- ka hranjenja dojenčka za zdravo rast in razvoj. Povezano je s kratkoročnimi in dolgoročnimi prednostmi za zdravje otrok in mater. Mednarodne organiza- cije priporočajo izključno dojenje prvih šest mesecev, ki mu sledi nadaljevanje dojenja z uvajanjem dopolnilnih živil (1). Kljub dokazom o prednostih doje- n j a za o trok e, m a t ere i n d ružbo ( 2 ) , je delež otrok, ki so dojeni v skladu s smernicami, še vedno nizek (3). V zad- njih dveh desetletjih so globalni podat- ki pokazali izboljšanje nekaterih, a ne vseh kazalnikov dojenja (4). Sistematič - no beleženih podatkov o deležu doje - nih otrok v Sloveniji še nimamo. Na odločitev, kako bodo starši hrani - li dojenčka, vplivajo številni dejavniki, npr. kultura in tradicija, izobrazba star- šev, dostopnost do objektivnih in stal- nih informacij ter čas in mnenje staršev. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) navaja, da sta tudi trženje in distri - bucija nadomestkov materinega mleka (mlečne formule) pomembna dejavni- ka, ki vplivata na varovanje zdravega prehranjevanja dojenčkov in majhnih otrok (2). Le redko pa je izpostavljena nevarnost uporabe nadomestkov mate- rinega mleka. V nekaterih državah so nadomestki materinega mleka kultur- na norma, zato jih zdravstveni delavci in družine ne prepoznavajo kot poten- cialno nevarno prehrano, ki lahko vse- buje patogene bakterije in lahko vodi v zdravstvene težave, predvsem pri imu- nokompromitiranih dojenčkih (3). Trženje nadomestkov materinega mleka lahko spodkoplje dojenje in pomembno prispeva k splošnemu zmanjšanju pogostosti dojenja. Star- š i s e n e m o r e j o i n f o r m i r a n o o d l o - čati o hranjenju dojenčka, če imajo pristranske in netočne informacije. Podjetja ponujajo informacije o svojih proizvodih zgolj zaradi čim večje pro - daje, zato so pristranski vir informa- cij (4–6). Zlasti pri materah, ki dvomijo o pomembnosti dojenja, lahko trže - nje nadomestkov materinega mleka neugodno vpliva na uspešnost dojenja (6–8). Kljub izboljšanju kazalnikov doje- nja se je prodaja komercialnih nado - mestkov materinega mleka po vsem svetu povečala, zlasti v državah z višji - mi srednjimi dohodki. Rezultati analize so pokazali, da se je med letoma 2005 in 2019 skupna svetovna prodaja nado - mestkov materinega mleka povečala za 121,5 %, do leta 2024 pa je predvideno nadaljnje povečanje za 10,8 %, med - tem ko se je izključno dojenje v istem obdobju povečalo le za 20 % (9). Leta 2014 je globalna prodaja nadomestkov materinega mleka znašala 44,8 mili- jarde ameriških dolarjev (USD), v letu 2020 56,1 milijarde USD, za leto 2026 pa predvidevajo promet skoraj 78,9 mili- jarde USD (10). V ekonomskem smislu izgube zaradi nedojenja in s tem pove- zanih zdravstvenih tveganj ocenjujejo na približno 302 milijardi USD letno (11). Mednarodni kodeks o trženju nadomestkov materinega mleka Svetovna zdravstvena skupščina (SZS) (angl. world Health Assembly, WHA) je leta 1981 sprejela Mednarodni kodeks o trženju nadomestkov materinega mle - ka (v nadaljevanju Kodeks) z namenom zaščite in promocije primernega hranje- nja dojenčkov in majhnih otrok. Kodeks poziva k prepovedi neposrednega trže - nja nadomestkov materinega mleka in pripomočkov za hranjenje. Navaja pri - merne načine zdravstvene vzgoje o pre- hranjevanju dojenčkov (12, 13). Poleg osnovnega Kodeksa je bilo do sedaj izdanih več kot 20 resolucij SZS, ki so podlaga za sprejemanje ustreznih držav - nih ukrepov, ki naj bi določbe Kodeksa nadgradili in jih prilagodili potrebam in razmeram v posameznih državah. Nobe - na od poznejših resolucij ni nadomestila določb v Kodeksu, a je pojasnila vključi - tev nekaterih izdelkov (13). Kodeks kot nadomestke materine- ga mleka navaja: mlečno formulo za dojenčke in malčke do starosti 36 mesecev, vključno z nadaljevalnimi mlečnimi formulami, vso hrano ali pijačo za dojenčke do šestega meseca starosti, industrijsko otroško hrano, ki ne izpolnjuje globalnih in nacionalnih standardov (označena za otroke v sta- rosti 6–36 mesecev), ter stekleničke in cuclje (12, 13). Vloga zdravstvenih delavcev pri trženju nadomestkov materinega mleka Zdravstveni delavci imajo pomembno vlogo pri izgradnji materine samopo- dobe glede dojenja. ženskam, ki nima- jo dovolj mleka, pogosto svetujejo, naj dojenčku ponudijo mlečno formulo, namesto da bi jim ponudili ustrezno pomoč pri dojenju (6). V 6. in 7. členu Kodeksa je opredeljena vloga zdra- vstvenih delavcev in zdravstvenih usta- nov (12). Zdravstvene ustanove so v številnih državah glavni kanali za promocijo izdelkov, ki jih opredeljuje Kodeks, saj so tam dosegljive ključne ciljne skupine uporabnikov, kot so nosečnice in mate - re dojenčkov ter njihovi družinski člani. Prav tako so zdravstvene ustanove in osebje pogosto tarča tržnikov dobave materialov in opreme, kar lahko vodi do neposredne ali posredne promo- cije izdelkov podjetja. Od 136 držav s sprejetimi zakonskimi ukrepi ima 79 držav ukrepe, ki zahtevajo sploš- no prepoved promocije nadomestkov materinega mleka v zdravstvenih usta- novah. V skupaj 44 državah je izrecno prepovedano razstavljanje izdelkov, opredeljenih v Kodeksu, v 84 državah pa izrecno prepovedujejo razstavlja- nje brošur ali plakatov o teh izdelkih. Zelo malo držav izrecno prepoveduje »uporabo« zdravstvenih ustanov za gostovanje dogodkov, tekmovanj ali kampanj, sponzoriranih s strani pro - izvajalcev nadomestkov materinega mleka (21 držav), ter nastopanje ose - bja, ki ga zagotovijo ali plačajo pro- izvajalci nadomestkov materinega Slovenska pediatrija 1/2023.indd 29 03/04/2023 20:33 30 | Slovenska pediatrija 2023; 30(1) mleka oziroma distributerji (30 držav) (14, 15). Samo 30 držav ima ukrepe, ki zahtevajo popolno prepoved izročanja vseh daril ali spodbud za zdravstvene delavce, medtem ko 51 držav prepove - duje darovanje brezplačnih ali poceni zalog v katerem koli delu zdravstve- nega sistema, 59 pa darovanje vzor- cev izdelkov. Samo pet držav povsem prepoveduje darovanje opreme ali storitev s strani proizvajalcev ali dis- tributerjev izdelkov v okviru Kodeksa. Kljub pomembnim dokumentiranim navzkrižjem interesov, ki so nastala s sponzorstvom srečanj znanstvenih in zdravstvenih delavcev, je do danes takšno sponzorstvo proizvajalcev nadomestkov materinega mleka pre- povedalo samo 19 držav (15). Trženje v zdravstvenih zavodih je za proizvajalce hrane za dojenčke zanimi - vo zato, ker je učinkovito, dostopno in povzroča manjše stroške. Vsi reklamni materiali so izdelani tako, da uporab- nik prepozna logotip in ga nato poveže z zaupanjem do zdravstvenega delav- ca ali ustanove. Takšne so zloženke za starše, plakati in darila za zdravstve- ne delavce (npr. svinčniki, bloki, listi za težo, nosečniški koledarčki, metri itd.) (15). Med tovrstno trženje uvršča - mo tudi komercialne pakete za starše, zdravstvenovzgojni material o dojenju, ki ga pripravljajo proizvajalci mlečnih formul, in splošno izpostavljenost trže - nju mlečnih formul (7, 8). Zdravstveni delavci kot posamezniki in skupina lahko dojenčke in njihove matere zaščitijo pred trženjem nado - mestkov materinega mleka tako, da (7): • v zdravstvenih ustanovah odstranijo plakate, ki oglašujejo mlečno formu - lo, čaje, sokove, žitne kašice, stekle - ničke in cuclje; • zavrnejo sprejemanje daril od proi- zvajalcev nadomestkov materinega mleka; • zavrnejo posredovanje brezplačnih vzorcev, daril in brošur staršem; • ne izvajajo skupinskega poučevanja nosečnic o pripravi mlečnih formul; • ne dovolijo poučevanja nosečnic s strani osebja proizvajalca ali distri- buterja nadomestkov materinega mleka; • izvajajo individualno poučevanje o pripravi mlečne formule, če jo otrok potrebuje; • poročajo o kršitvah Kodeksa avtori- tetam, ki izvajajo spremljanje; • sprejemajo le informacije o proizvo- dih, ki temeljijo na znanstvenih doka - zih ter so predstavljene faktografsko in ne kot reklamni material. Udejanjanje Mednarodnega kode- ksa o trženju nadomestkov materi - nega mleka in veljavnih resolucij SZS v celoti velja za prvi ključni korak pri pridobivanju nazivov »Novorojencem prijazna porodnišnica«, »Dojenju pri- jazna zdravstvena ustanova« in »Doje- nju prijazen neonatalni oddelek«. Te ustanove morajo spoštovati Kodeks v celoti (16, 17). Kodeks po svetu Leta 2020 so SZO, UNICEF in Inter- national Baby f oods Action network (IBFAN) objavili dokument Trženje nadomestkov materinega mleka: poročilo o nacionalni implementaciji mednarodnega kodeksa, ki vsebuje posodobljene informacije o statusu pravnih ukrepov za izvajanje Kodeksa v državah po vsem svetu. Implemen - tacijo Kodeksa so v državah ocenili z razširjenim standardiziranim kontrol- nim seznamom. Ustvarili so nov točk - ovalni algoritem z merili za vsak člen Kodeksa s skupaj 100 točkami. Države, ki so dosegle 75 točk ali več, so »dobro usklajene«, države z rezultatom 50–75 točk so »zmerno usklajene«, države z rezultatom < 50 točk pa so »slabo usklajene – samo nekatere določbe« (15). Marca 2022 je 144 držav (74 %) od 194 držav članic SZO sprejelo prav - ne ukrepe z določbami za izvajanje Kodeksa. Izmed njih je 32 držav izva- jalo ukrepe, ki so bili dobro usklajeni s Kodeksom, 41 držav je imelo zmerno usklajene ukrepe, 71 držav je vključe - valo le nekatere določbe, medtem ko 50 držav sploh ni imelo pravnih ukre - pov (18). V večini držav Evropske uni - je je v zakonodajo vključena evropska direktiva iz leta 1991, ki ne vključuje stekleničk, cucljev in nadomestkov materinega mleka (sokovi, čaji, nada - ljevalna mlečna formula, mleko za sta - rejše otroke) (15, 19, 20). V državah, v katerih so Kodeks vključili v zakono - dajo, se je povečal delež dojenih otrok (14, 21). Kodeks v Sloveniji V Sloveniji je tako kot v večini držav Evropske unije v zakonodajo vključe- na evropska direktiva iz leta 1991, ki ne vključuje stekleničk, dud in dru - gih nadomestkov materinega mleka (sokov, čajev, nadaljevalnih mlečnih formul, mleka za starejše otroke). Slo- venija ima leta 2020 v poročilu nave - denih 39 točk, leta 2022 pa 32 točk (15, 18). Nacionalni odbor za spodbujanje doje- nja (NOSD) pri UNICEF Slovenije že od leta 1997 skrbi za implementacijo in nadzor Kodeksa v ustanovah, ki imajo naziv »Novorojencem prijazne porod- nišnice« ali »Dojenju prijazne zdra- vstvene ustanove«. Vsebina Kodeksa je zajeta v izobraževanje Modularni tečaj: Spodbujanje in podpora doje- nju v zdravstveni ustanovi, ki ga NOSD vsaj enkrat letno izvede za zdravstvene delavce. Leta 2021 so pripravili publi- kacijo Hitri vodnik po Kodeksu, ki je dosegljiva na spletni strani dojenje. unicef.si in povzema temeljno vsebino Kodeksa. V Sloveniji imamo na področju Kode - ksa še vedno veliko izzivov. Nimamo organa, ki bi nadzoroval izvajanje Kodeksa zunaj zdravstvenih ustanov, ki nimajo omenjenih nazivov. Prizade- vanja bi morala potekati tudi v sme- ri popolnega prenosa Kodeksa na zakonsko raven. Slovenska pediatrija 1/2023.indd 30 03/04/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 31 Namen in cilji Namen narativnega pregleda je pre- poznati ter opredeliti obseg, naravo in prakse na področju kršitev Kodeksa s ciljem ozaveščanja slovenske strokov - ne javnosti. Material in metode Opravili smo narativni pregled znan- stvene in strokovne literature na področju praks zdravstvenih delavcev in zdravstvenih ustanov v povezavi s kršenjem Kodeksa. Pregled literature je potekal po vnaprej dogovorjenem protokolu. Najprej smo oblikovali iskalno strategijo, ki je zaje- mala presek področij določbe Kodeksa in vlogo zdravstvenih delavcev. Litera- turo smo iskali v podatkovnih bazah CINAHL, PubMed in ScienceDirect prek oddaljenega dostopa Digitalne knjižni - ce Univerze v Ljubljani. Rezultate iska- nja literature po podatkovnih bazah predstavljamo v Tabeli 1. Vključitveno merilo je bilo znanstveni in strokovni članki v slovenskem in/ali angleškem jeziku z omejitvijo rezulta- tov na polno dostopna besedila. Izklju- čitvena merila so bila članek, ki ne opisuje zdravstvenih delavcev, kršitve Kodeksa zunaj zdravstvene ustanove in ugotavljanje znanja zdravstvenih delavcev. Izvedli smo pregled zadetkov po naslovih in povzetkih ter izločili tis - te bibliografske enote, ki niso ustrezale vključitvenim merilom, in duplicirane bibliografske enote. Nato smo glede na vključitvena in izključitvena merila podrobneje pregledali polnodostopna besedila in izločili nerelevatne zadetke. Rezultati V končno analizo smo vključili 18 pri - marnih raziskav. Vse raziskave so bile iz tujine. Zaradi raznolikosti metodolo- ških pristopov smo njihove ugotovitve predstavili narativno. Ključne besede Podatkovna baza CINAHL PubMed ScienceDirect International code of the marketing of breast milk substitutes AND healthcare 15 40 64 International code of the marketing of breast milk substitutes AND healthcare workers 5 24 35 International code of the marketing of breast milk substitutes AND pediatrician 0 6 0 TABELA 1. REZULTATI ISKANJA LITERATURE PO PODATKOVNIH BAZAH. TABLE 1. RESULTS OF THE DATABASE LITERATURE SEARCH. Slovenska pediatrija 1/2023.indd 31 03/04/2023 20:33 32 | Slovenska pediatrija 2023; 30(1) Rezultate smo razvrstili v dve temat - ski kategoriji: i) prikaz direktnih kršitev Kodeksa in ii) posredni način vplivanja na zdravstvene delavce. Kategorija 1: Prikaz direktnih kršitev Kodeksa Prepoznali smo 15 raziskav iz različnih držav, od tega eno iz okolja, ki ga Sve - tovna banka uvršča med gospodarstva z nizkim dohodkom, dve iz držav z niz- kosrednjim dohodkom, štiri iz držav z visokosrednjim dohodkom in pet iz držav z visokim dohodkom. Uporabili so različne metodološke pristope, in sicer presečne kvantitativ - ne in kvalitativne. Direktne kršitve so se nanašale na določbe 6. in 7 . člena Kodeksa. V Togu in Burkini Faso so v multicen- trični presečni raziskavi ugotovili, da nekatere zdravstvene ustanove preje- majo donacije nadomestkov materine- ga mleka, ki jih nato podarijo materam. Kar 12 % zdravstvenih delavcev je pre- jemalo vzorce nadomestkov mate- rinega mleka in promocijska darila proizvajalcev. Med opazovanjem zdra- vstvenih ustanov so v nekaterih našli promocijski material za mlečno formu - lo (plakati, zloženke itd.) (22). Raziskovalci iz Savdske Arabije so v kvantitativni raziskavi ugotavlja- li, kolikšna je razširjenost (prevalen- ca) izpostavitve trženju nadomestkov materinega mleka med družinskimi zdravniki in pediatri na primarni ravni. Tretjina je navedla, da so imeli osebni obisk zastopnikov proizvajalcev nado- mestkov materinega mleka, večina pa je prejemala informativna in izobra- ževalna gradiva, neskladna s Kodek - som, polovica promocijska gradiva in tretjina vzorce mlečnih formul. Neka - teri so prejeli darila in kupone. Slaba polovica je navedla, da so zastopniki ponudili sponzoriranje dogodkov (23). Podobno so ugotavljali tudi v raziska- vi v Slonokoščeni obali, kjer je bila več kot polovica zdravstvenih delavcev v stiku z zastopniki mlečnih formul. Namen stikov je bil zdravstvenim usta- novam zagotoviti promocijsko gradi- vo, vzorce mlečnih formul in darila za matere. Tretjina obiskov zastopnikov je bila izvedena z namenom, da bi dobi- li neposreden dostop do mater. Dobi- li so tudi ponudbo za sponzoriranje izobraževanja zdravstvenih delavcev. Zanimiva je ugotovitev, da manj kot desetina zdravstvenih delavcev pozna Kodeks (24). V Ekvadorju so v raziska- vi o spoštovanju Kodeksa ugotovili, da skoraj polovica zdravstvenih delavcev pozna Kodeks, od teh so s petino sto- pili v stik zastopniki mlečnih formul in jim podarili brezplačne vzorce. V četr - tini opazovanih zdravstvenih ustanov so našli vzorce mlečnih formul, promo - cijsko gradivo in pripomočke za delo z logotipi (npr. tehtnice) (25). Na Škotskem je bil delež zdravstvenih delavcev, ki so jih obiskali zastopniki, nižji od 5 %, izmed njih je 7 % naved - lo, da so prejeli darila (podloge, kole- d a rj e , ra zv o j n e i g rač e , o b r o k e , k a v o in kupone za popuste), petina pa, da so od zastopnikov dobili različno lite- raturo (mlečna formula, odstavljanje, dojenje, očetovstvo, spanje itd). Rezul - tati so bili boljši kot v raziskavi pred sedmimi leti, kar je verjetno posledica predpisov, ki prepovedujejo stik zastop- nikov nadomestkov materinega mleka in zdravstvenih delavcev. Pri ogledu zdravstvenih ustanov so našli nekaj promocijskega gradiva, ki ni v skladu s Kodeksom, tako v čakalnicah, na hodni - kih, v ambulantah kot tudi v sobah za dojenje (26). Podobno so ugotavljali tudi v raziskavi v Arizoni (ZDA), v kateri so opazovali 163 pediatričnih čakalnic. V 100 čakalnicah so našli gradiva in dari - la, ki niso v skladu s Kodeksom (letaki, plakati, kuponi, vzorci), in le v 18 čakal - nicah gradivo za promocijo dojenja (27). Ugotovitve raziskav kažejo tudi, da matere prejemajo nadomestke materi- nega mleka bodisi s strani zdravstvenih delavcev bodisi zastopnikov proizva- jalcev (28–34). V raziskavi o praksah in politikah dojenja iz Kanade navajajo, da tretjina zdravstvenih delavcev, udele- ženih v raziskavi, meni, da so materam rutinsko dajali vzorce mlečne formule (28). V raziskavi, izvedeni v Mehiki v letu 2016, so ugotovili, da je desetina mater v zdravstvenih ustanovah prejela vzor- ce nadomestkov materinega mleka in promocijsko gradivo. Petina zdravstve- nih delavcev je v zadnjih šestih mesecih imela obisk zastopnika proizvajalcev nadomestkov materinega mleka. V nekaterih zdravstvenih ustanovah so raziskovalci opazili plakate in zloženke proizvajalcev (29). Raziskavo so razširi- li in ponovili leta 2020 ter ugotovili, da je petina mater prejela vzorce nado- mestkov v bolnišnici (30). V kvalitativ- ni raziskavi, v kateri so želeli opredeliti socialno-kulturne dejavnike, ki vpliva- jo na svetovanje glede uporabe mleč- ne formule, so ugotovili, da zdravstveni delavci promovirajo mlečno formulo zaradi svojih prepričanj, informacij, komunikacije in navzkrižja interesov zaradi zastopnikov proizvajalcev (31). Delež mater iz Kitajske, ki so poročale, da so prejele brezplačne vzorce mlečne formule, je podoben kot v drugih razi- skavah (29, 30) in ga ocenjujejo na 16 %, 6 % mater je prejelo vzorce že v noseč - nosti, 4 % pa med bivanjem v porodni- šnici (32). Sicer je ta rezultat boljši kot v raziskavi iz leta 2014, v kateri je kar 40 % mater prejelo brezplačne vzorce mlečne formule, izmed njih kar tri četr - tine v porodnišnici ali v bližini porod - nišnice (33). Zanimivo je dejstvo, da imajo v Vietnamu stroga pravila, da zdravstveni delavci ne smejo promovi- rati nadomestkov materinega mleka, v zdravstvene ustanove pa lahko vsto- pajo zastopniki, ki neposredno komu- nicirajo z materami. Tretjina nosečnic je bila izpostavljena promociji nado- mestkov v šoli za starše. V času biva - nja v porodnišnici je desetino obiskal zastopnik za nadomestke materinega mleka, ki jim je svetoval glede hranje - nja, podaril zastonj vzorce in jih prosil za kontaktne podatke (34). V raziskavi v Peruju je tretjina mater dobila nasvet za uporabo mlečne for- mule od zdravstvenih delavcev, od tega so tri četrtine dobile navodila za točno določeno znamko mlečne formule. Slaba polovica je dobila navodila že v Slovenska pediatrija 1/2023.indd 32 03/04/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 33 porodnišnici, petina pa v prvem tednu po odpustu. V kvalitativnem delu razi- skave so matere opisovale prejete nas- vete zdravstvenih delavcev o razlogih za uporabo mlečne formule: »materino mleko ne nasiti dojenčka«, »če otrok ne bo želel dojke«, »ker bo jokal zara - di lakote«, »da bo pridobival na telesni masi«, »ker ima mlečna formula vitami - ne«. Mati je navedla tudi, da ji je zdrav- nik ponudil – če bo uporabljala točno določeno znamko mlečne formule – nakup po polovični ceni. Med intervjuji zdravnikov in medicinskih sester so ti navedli, da se kljub nacionalni zako- nodaji, ki prepoveduje obiske zdra- vstvenih delavcev s strani zastopnikov nadomestkov, te aktivnosti kljub vse- mu dogajajo. Zastopniki jim podarjajo vzorce formule, darila in promocijska gradiva za zdravstvene ustanove. Zdra- vstveni delavci materam posredujejo brezplačne vzorce ali jim mlečno for - mulo prodajajo po znižani ceni (35). Pred pridobitvijo naziva Novorojencem prijazna porodnišnica v Južni Karolini (ZDA) je delovna skupina ugotovila, da je v njihovi porodnišnici težava, ker zastopniki nadomestkov materine- ga mleka na skrivaj preverjajo zaloge na oddelkih in v centralnem skladi- šču ter imajo dostop do mater, kar je nekorektna in potencialno protizako- nita praksa. Zastopniki so bili v stiku z zaposlenimi, da so lahko vplivali na to, katero znamko mlečne formule naj uporabljajo. Lekarna in skladišče sta naročala mlečno formulo neposredno pri zastopnikih (36). Kategorija 2: Posredne kršitve Kodeksa Drugi del rezultatov opisuje prakse in ugotovitve raziskav, ki so naslavljale posredne kršitve Kodeksa. Strokovna pediatrična združenja imajo pomembno vlogo pri promociji najviš- jih standardov oskrbe žensk in otrok. Izobraževanja in smernice morajo odražati najboljši interes za bolnike. Z raziskavo, ki je zajela podatke z več celin, so želeli ugotoviti, ali so nacio - nalna in regionalna pediatrična združe - nja sponzorirana s strani proizvajalcev nadomestkov materinega mleka. 60 % od 114 združenj je imelo na spletnih straneh ali na socialnih omrežjih doku - mentirano podporo proizvajalcev nadomestkov materinega mleka. Raz- širjenost sponzoriranih konferenc je najvišja v Evropi in ZDA, kjer kar polo- vico konferenc sponzorirajo proizva- jalci nadomestkov materinega mleka. Tretjina združenj je prejemala plačilo za oglasni prostor in le 16 % strokovnih združenj je na spletni strani imelo pra - vila, smernice ali merila glede navzkriž - ja interesov (37). V raziskavi združenj Avstralije, Nove Zelandije, ZDA, Kanade in Velike Britanije, ki pokrivajo področje oskrbe mater, so ugotavljali, ali imajo sponzorje proizvajalcev nadomestkov materinega mleka ter ali imajo pravila glede oglaševanja nadomestkov mate- rinega mleka. Polovica je imela pravi- la, izmed njih vsa združenja v Veliki Britaniji. Petina je prejemala finančno podporo proizvajalcev nadomestkov materinega mleka, npr. za sponzorira- nje dogodkov (38). V drugi raziskavi iz Velike Britanije so identificirali publikacije za zdravstvene delavce, ki delajo z družinami in ogla - šujejo nadomestke materinega mle- ka. V polovici publikacij so bili oglasi nadomestkov materinega mleka, ki so predstavljali 10 % vseh oglasov. Tri peti- ne oglasov so naslavljale obvladovanje alergije na kravje mleko. Avtorji zaklju- čujejo, da oglasi niso in ne smejo biti primeren vir kliničnih informacij (39). Zaključek Štirideset let po sprejetju Kodeksa se težave zaradi nenehnega trženja nado - mestkov materinega mleka vztrajno nadaljujejo. Uspešno izvajanje načel Kodeksa je povezano s številnimi izzi- vi, vključno s pomanjkanjem izobraže - vanja o Kodeksu med zdravstvenimi delavci, s pomanjkanjem sistematične- ga spremljanja in z neustreznimi prav- nimi ukrepi za sankcioniranje kršitev Kodeksa v posamezni državi. V pre - gledu literature smo predstavili nepo- sredne in posredne kršitev Kodeksa v zdravstvenih ustanovah v tujini, saj slovenskih raziskav na tem področju še ni. Zato bi bilo potrebno opraviti razi- skave, s katerimi bi opredelili obseg in naravo kršitev Kodeksa v zdravstvenih ustanovah v Sloveniji. Da bi v Sloveniji povsem udejani- li Kodeks, morali izvesti več ukrepov, ki zajemajo povezanost vseh deležni - kov, tj. zdravstvenih delavcev, staršev, ostale javnosti in snovalcev zdravstve- ne politike. Literatura 1. Ares G, Girona A, Rodríguez R, Vidal L, Iragola V, Machín L et al. Social representations of breastfeed - ing and infant formula: An exploratory study with mothers and health professionals to inform policy making. Appetite 2020; 151: 104683. 2. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasevec J et al. Breastfeeding in the 21st century: Epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387 (10017): 475–90. 3. World Health Organization (WHO), UNICEF. Tracking progress for breastfeeding policies and pro - grammes: Global breastfeeding scorecard 2017. Gene - va: World Health Organization; 2017. 4. Neves PAR, Vaz JS, Maia FS, Baker P, Gati - ca-Domínguez G, Piwoz E et al. Rates and time trends in the consumption of breastmilk, formula, and animal milk by children younger than 2 years from 2000 to 2019: analysis of 113 countries. Lancet Child Adolesc Health 2021; 5 (9): 619–30. 5. World Health Organization (WHO). Infant Formula and Related Trade Issues in the Context of the Inter- national Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes. Geneva: World Health Organization; 2001. 6. McDonald K, Amir LH, Davey MA. Maternal bodies and medicines: A commentary on risk and deci - sion-making of pregnant and breastfeeding women and health professionals. BMC Public Health 2011; 11 Suppl 5: S5. 7. Kosem R. Mednarodni kodeks o trženju nadomest - kov materinega mleka. In: Vettorazzi R (ed.) Spodbujan- je in podpora dojenju v zdravstvenih ustanovah: mod - ularni tečaj. Ljubljana: Slovenska fundacija za UNICEF, 2022: 113–20. 8. Vettorazzi R. Mednarodni kodeks o trženju nado- mestkov materinega mleka za zaščito dojenja. In: Vettorazzi R (ed.) Spodbujanje in podpora dojenju v zdravstvenih ustanovah: modularni tečaj. Ljubljana: Slovenska fundacija za UNICEF, 2022: 109–12. 9. Sobel HL, Iellamo A, Raya RR, Padilla AA, Olivé JM, Nyunt-U S. Is unimpeded marketing for breast milk sub - stitutes responsible for the decline in breastfeeding in the Philippines? An exploratory survey and focus group analysis. Soc Sci Med 2011; 73 (2011): 1445–8. 10. Gupta A. Manipulation by assistance: Undermining breastfeeding. Economic and Political Weekly 2008; 43 (36): 21–3. 11. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Slovenska pediatrija 1/2023.indd 33 03/04/2023 20:33 34 | Slovenska pediatrija 2023; 30(1) Lutter CK, Martines JC et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet 2016; 387 (10017): 491–504. 12. World Health Organization (WHO). International Code for Marketing Breastmilk Substitutes. Geneva: World Health Organization; 1981. 13. Ahmed AH. The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes: Update on the Global Imple- mentation. J Hum Lact 2020; 36 (4): 803–7. 14. Soldavini J, Taillie LS. Recommendations for Adopting the International Code of Marketing of Breast- milk Substitutes into U.S. Policy. J Hum Lact 2017; 33 (3): 582–7. 15. World Health Organization (WHO), IBFAN, United Nations Children’s Fund (UNICEF). Marketing of breast- milk substitutes: national implementation of the international code, status report 2020. Geneva: World Health Organization; 2020. 16. World Health Organization. The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes: Frequently asked questions on the roles and responsibilities of health workers; 2020. 17. World Health Organization, UNICEF. Implementa- tion guidance: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services – the revised Baby-friendly Hospital Initiative. Geneva: World Health Organization; 2018. 18. World Health Organization. Marketing of breast- milk substitutes: national implementation of the Inter - national Code; 2022. 19. IBFAN. The international code is twenty-five years old. Breastfeeding Briefs 2006: 1–2. 20. World Health Organization (WHO), IBFAN, United Nations Children’s Fund (UNICEF). Marketing of breast- milk substitutes: national implementation of the international code, status report 2018. Geneva: World Health Organization; 2018. 21. Barennes H, Slesak G, Goyet S, Aaron P, Srour LM. Enforcing the International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes for Better Promotion of Exclu- sive Breastfeeding. J Hum Lact 2016; 32 (1): 20–7. 22. Aguayo VM, Ross JS, Kanon S, Ouedraogo AN. Mon - itoring compliance with the international code of mar- keting of breastmilk substitutes in west Africa: Multisite cross sectional survey in Togo and Burkina Faso. BMJ 2003; 326 (7381): 127–30. 23. Alotabi NM, Alyousefi NA. Compliance with the International code of marketing of breast milk substi- tutes: Can physicians protect the code? Medical Sci - ence 2021; 25 (115): 2420–30. 24. Emerson J, Kouassi F, Oka Kouamé R, Damey FN, Cisse AS, Tharaney M. Mothers’ and health workers’ exposure to breastmilk substitutes promotions in Abidjan, Côte d’Ivoire. Matern Child Nutri 2021; 17 (4): e13230. 25. Caicedo-Borrás R, Díaz A, Bertha J, Silva-Jaramillo KM, Rivas Mariño G. Violations of the International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes (WHO Code) in two Ecuadorian cities. Nutrition 2021; 87–88: 111206. 26. McInnes RJ, Wright C, Haq S, McGranachan M. Who’s keeping the code? Compliance with the interna- tional code for the marketing of breast-milk substitutes in Greater Glasgow. Public Health Nutr 2007; 10 (7): 719–25. 27. Dodgson JE, Watkins AL, Bond AB, Kintaro-Tagaloa C, Arellano A, Allred PA. Compliance with the interna- tional code of marketing of breast-milk substitutes: An observational study of pediatricians’ waiting rooms. Breastfeed Med 2014; 9 (3): 135–41. 28. Levitt CA, Kaczorowski J, Hanvey L, Avard D, Levitt CA. Breast-feeding policies and practices in Canadian hospitals providing maternity care. CMAJ 1996; 15 (2): 181–8. 29. Hernández-Cordero S, Lozada-Tequeanes AL, Shamah-Levy T, Lutter C, González de Cosío T, Sat- urno-Hernández P et al. Violations of the International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes in Mexico. Mater Child Nutr 2019; 15 (1): e12682. 30. Hernández-Cordero S, Vilar-Compte M, Castañe- da-Márquez AC, Rollins N, Kingston G, Pérez-Escamilla R. Exposure to marketing of breastmilk substitutes in Mexican women: Sources and scope. Int Breastfeed J 2022; 17 (1): 16. 31. Luna P, Valdes T, Zelocuatecatl-Aguilar A, Medra - no-Loera G, Guerrero B, Garcia-Martinez A et al. ‘[The pediatrician] said that maybe my milk, instead of doing good, no longer helped’: The ecology of infant formula in rural communities in Central Mexico. Public Health Nutr 2021; 24 (12): 3879–91. 32. Li J, Nguyen TT, Duan Y, Mathisen R, Yang Z. Advice to use infant formula and free samples are common in both urban and rural areas in China: A cross-sectional survey. Public Health Nutr 2021; 24 (8): 1977–88. 33. Liu A, Dai Y, Xie X, Chen L. Implementation of inter - national code of marketing breast-milk substitutes in China. BreastfeedMed 2014; 9 (9): 467–72. 34. Nguyen TT, Tran HTT, Cashin J, Nguyen VDC, Weissman A, Nguyen TT et al. Implementation of the code of marketing of breast-milk substitutes in Viet - nam: Marketing practices by the industry and percep- tions of caregivers and health workers. Nutrients 2021; 13 (8): 2884. 35. Rothstein JD, Caulfield LE, Broaddus-Shea ET, Mus- chelli J, Gilman RH, Winch PJ. “The doctor said formula would help me”: Health sector influences on use of infant formula in peri-urban Lima, Peru. Soc Sci Med 2020; 244: 112324. 36. Srinivas GL, Swiler KB, Marsi VA, Taylor SN. Eradi - cating reliance on free artificial milk. J Hum Lact 2015; 31 (1): 53–6. 37. Grummer-Strawn LM, Holliday F, Jungo KT, Rollins N. Sponsorship of national and regional profession- al paediatrics associations by companies that make breast-milk substitutes: Evidence from a review of offi- cial websites. BMJ Open 2019; 9 (8): e029035. 38. Qassin S, Homer CSE, Wilson AN. Funding received from breastmilk substitute manufacturers and policy positions of national maternity care provider associa- tions: An online cross-sectional review. BMJ Open 2021; 11 (12): e050179. 39. Hickman N, Morgan S, Crawley H, Kerac M. Adver - tising of Human Milk Substitutes in United Kingdom Healthcare Professional Publications: An Observational Study. J Hum Lact 2021; 37 (4): 674–82. Renata Vettorazzi, dipl. m. s., univ. dipl. org. (kontaktna oseba / contact person) Zdravstvena fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija e-naslov: renata.vettorazzi@zf.uni-lj.si izr. prof. dr. Uroš Rajkovič, univ. dipl. org. Fakulteta za organizacijske vede, Univerza v Mariboru, Maribor, Slovenija dr. Ljubiša Pađen, dipl. zn., mag. zdr. nege Zdravstvena fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 5. 1. 2023 sprejeto / accepted: 7. 3. 2023 Vettorazzi R, Rajkovič U, Pađen L. Mednarodni kodeks o trženju nadomestkov materinega mleka v praksi – narativni pregled literature. Slov Pediatr 2023; 30(1): 28−34. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2023-1-05. Slovenska pediatrija 1/2023.indd 34 03/04/2023 20:33