Endoscopic Rev, Vol. 16, No. 33, May 2011 23Laparoskopska kolorektalna kirurgija v splošni bolnišnici Brežice Laparoscopic colorectal surgery in the Brežice General Hospital Pero Zanchi, Milan Babi/g252, Jana Orožen, Matjaž Pohar, Nader Beshkouideh, Sebastjan Kav /g254i/g254 Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Brežice Avtor za dopisovanje ( Correspondence to): Jana Orožen, dr. med., Kirurški oddelek, SB Brežice, e-naslov: jana.orozen@gmail.com Povzetek Laparaskopski na/g254 in zdravljenja bolezni debelega /g254revesja postaja zaradi znanih prednosti vse bolj priljubljen. Študije dokazujejo, da velikost bolnišnice in število kirurgov niso pomembno povezani z incidenco oboperativnih zapletov po laparoskopskih kolektomijah. Na podlagi retrospektivne analize 27 laparoskopskih operacij na debelem /g254revesju, narejenih med februarjem 2007 in avgustom 2010 v Splošni bolnišnici Brežice smo spremljali rezultate laparoskopskega zdravljenja bolezni kolona v majhni periferni bolnišnici, ugotavljali povezavo med velikostjo bolnišnice in številom kirurgov z incidenco oboperativnih zapletov ter primerjali rezultate z rezultati tujih multicentri /g254nih študij. Bele- žili smo medoperativne in pooperativne zaplete, ustreznost limfadenektomije in 30-dnevno smrtnost. Rezultati so bili primerljivi z rezultati iz literature: 30-dnevne smrtnosti nismo imeli, vse limfadenek- tomije so bile zadostne, bolniki so bili v povpre /g254ju stari 69 let, povpre /g254no trajanje operacije je bilo 150 min, hospitalizacije pa 8 dni. Imeli smo 2 pooperativna zapleta: absces trebušne stene in plju /g254nico. Oba smo uspešno ozdravili. Enkrat smo se odlo/g254 ili za konverzijo, šlo je namre /g254 za medoperativno ugotovljeno vraš /g254anje tumorja v sosednje organe. Glede na to, da so naši rezultati podobni kot po- datki iz literature, lahko zaklju/g254 imo, da tudi v naši ustanovi nudimo optimalne možnosti zdravljenja bolezni debelega /g254revesja po sodobnih metodah, da velikost bolnišnice in število kirurgov nista pomembno povezana z incidenco oboperativnih zapletov po laparoskopskih kolektomijah. Klju /g254ne besede. Laparoskopska kirurgija, kolon, rektum, velikost bolnišnice, število kirurgov. Endoscopic Rev, Vol. 16, No. 33, May 2011 23 24 Endoscopic Rev, Vol. 16, No. 33, May 2011Abstract Laparoscopic management of colorectal diseases has been gaining popularity because of its well- known advantages, including less invasiveness, less pain, shorter hospital stay, faster recovery, and smaller operative wound. Studies have shown that hospital size and surgeon volume are not signi- ficantly associated with the incidence of severe perioperative complications in patients undergoing laparoscopic colectomy. Based on a retrospective analysis of 27 laparoscopic colorectal operations, performed between February 2007 and August 2010 in the Brežice General Hospital, we analysed the results of laparoscopic management of colon diseases in this small peripheral hospital.The aim of the study was to determine the relationship between the hospital and surgeon volume, and the incidence of severe perioperative complications, and to compare the results with those from a foreign multi- centre study. Intraoperative and postoperative complications, adequacy of lymphadenectomy and 30- day mortality were recorded. The results were comparable to those reported in the literature: 30-day mortality was nil, lymphadenectomy was sufficient in all cases, the average patient age was 69 years, the average duration of operation was 150 min, and the hospital stay was 8 days. There were two postoperative complications (rectus abscess and pneumonia), which were successfully treated. One conversion was required because of a huge tumor growing into adjacent organs that was found intraoperatively. After comparison of our results with those reported in the literature, we can con- clude that the hospital in Brežice offers optimal advanced treatment modalities to patients with colon disease. Hospital volume and surgeon volume were not significantly associated with the incidence of perioperative complications following laparoscopic colectomy. Key words. Laparoscopic sugery, colon, rectum, hospital volume, surgeon volume. Uvod Debelo /g254revo in danka sta v zadnjem /g254asu poleg kože najpogostejše mesto vznika malignih bole- zni. Incidenca raka debelega /g254revesja in danke se v Sloveniji, podobno kot v Evropi, pove /g254uje pri obeh spolih že od sredine petdesetih let, izraziteje pa zadnjih 20 let. Zdravljenje omenjenih karcinomov je predvsem kirurško. Cilj takšnega zdravljenja je radikalna (R0) resekcija, ki edina nudi možnost ozdravitve. Kadar le-ta ni ve/g254 mogo/g254 a, ima paliativna (R2) resekcija prednost pred neresekcijskimi metoda-mi. Pri kirurškem zdravljenju kolorektalnega karcinoma se morajo upoštevati na /g254ela onkološ- ke kirurgije (odstranitev primarnega tumorja z zadostnim varnostnim robom, odstranitev pod-ro/g254nih bezgavk z morebitnimi metastazami). Najve /g254 tovrstnih operacij so v obdobju med letoma 2001 in 2005 v Sloveniji naredili v UKC Ljubljana (34 %), UKC Maribor (17 %) in splošnih bolnišnicah Celje (8 %), Jesenice (7 %), SB Murska Sobota (6 %), Nova Gorica (5 %), Izola (5 %) Novo mesto (5 %). V ostalih slovenskih bolnišnicah je bilo narejenih manj kot 5 % operacij (1). Laparoskopski na/g254 in zdravljenja tako benignih kot malignih bolezni debelega /g254revesja postaja kljub višjim stroškom operacije, daljšemu traja-nju samega posega vse pogostejši zaradi prednosti, ki jih prinaša za bolnika. Nekatere študije sicer opisujejo ve /g254jo pooperativno smrtnost po lapa- roskopskih desnih hemikolektomijah v primer-javi s klasi /g254nimi, tudi v kakovosti življenja po obeh posegih naj ne bi bilo razlik (2), vendar se pojavlja vse ve/g254 prispevkov, ki govorijo v prid laparoskopskemu na /g254inu zdravljenja. Novembra 2009 narejena multicentri /g254na študija je pokazala, da velikost bolnišnice in število Endoscopic Rev, Vol. 16, No. 33, May 2011 24 Endoscopic Rev, Vol. 16, No. 33, May 2011 25Slika 1 Število elektivnih laparoskopskih kolorektalnih posegov v SB Brežice med 1.2.2007 in 1.8.2010 kirurgov nista pomembno povezana z incidenco oboperativnih zapletov po laparoskopskih kolek-tomijah. Ob upoštevanju onkoloških načel pri laparoskopskih operacijah kolorektalnih karcino-mov niso ugotovili pomembnih razlik v številu oboperativnih zapletov ne glede na to, ali so bili bolniki operirani v področni bolnišnici ali v ter-ciarni ustanovi (3). Splošna bolnišnica Brežice se z 276 zaposlenimi uvršča med najmanjše slovenske bolnišnice, torej med tiste slovenske bolnišnice, kjer se napravi manj kot 5 % elektivnih operacij karcinomov de-belega črevesja in danke. Na abdominalnem oddelku SB Brežice se ukvar-jamo z laparoskopskimi resekcijami kolona in rektuma od leta 2007. Resektat pošljemo na pato-histološko preiskavo. Ko prejmemo patohisto-loški izvid, pošljemo bolnikovo dokumentacijo na Konzilij za tumorje prebavil na Onkološki inštitut. Med februarjem 2007 in avgustom 2010 smo napravili 27 laparoskopskih kolorektalnih operacij. Bolnike smo vključili v retrospektivno študijo. S študijo smo se želeli prepričati, ali zaključki ja - ponske študije veljajo tudi za našo bolnišnico. Bolniki in metode Retrospektivno smo analizirali bolnike, operirane med 1. 2. 2007 in 1. 8. 2010. V tem času je bilo napravljenih 27 laparoskopskih operacij na debelem črevesju, 19 (70,4 %) od teh je bilo karcinomskih . Enkrat smo se po laparoskopskem začetku odlo- čili za konverzijo, ker je šlo za obsežen tumor sigme, ki je vraščal v sečni mehur. Operacijo smo iz raziskave izločili. Vse operacije je naredila ista operativna ekipa, ki so jo sestavljali: starejši kirurg, mlajši kirurg in specializant. Beležili smo medoperativne in pooperativne zaplete, zadostno limfadenektomijo (minimalno 12 bezgavk), 30-dnevno smrtnost. Endoscopic Rev, Vol. 16, No. 33, May 2011 25 26 Endoscopic Rev, Vol. 16, No. 33, May 2011 024681012 T2NO T3N0 T3N1 Stadij tumorja po klasifikaciji TNMŠtevilo bolnikov Slika 2 Število bolnikov glede na stadij tumorja po klasifikaciji TNM Rezultati Z analizo odstranjenih tumorjev smo po prejetju patohistoloških izvidov dobili naslednje rezultate: •adenoCa stadij I pri 10 bolnikih (52,6 %), •adenoCa stadij IIA pri 5 bolnikih (26,3 %), •adenoCa stadij IIIB pri 4 bolnikih (21,1 %). Najpogosteje so bili tumorji umeš /g254eni na ascen- dentnem kolonu in rektumu, in sicer v 36,8 %. Na descendentnem kolonu je bil tumor umeš /g254en v 26,3 %, od tega v 10,5 % na lienalni fleksuri in v 15,8 % na sigmi. Bolniki so bili stari od 55 do 82 let, v povpre /g254ju 69 let. Operacije so v povpre /g254ju trajale 150 min, hospitalizacija pa 8 dni. Vse limfadenektomije so bile zadostne. V povpre /g254ju smo resecirali 17 bezgavk. Imeli smo 2 (7,4 %) pooperativna zapleta: 1 (3,7 %)absces trebušne stene in 1 (3,7 %) plju/g254 nico. Oba smo uspešno ozdravili. Razlog za konverzijo je bilo medoperativno ugotovljeno vraš /g254anje tumorja v sosednje organe. 30-dnevne smrtnosti nismo beležili. Razpravljanje Laparoskopski na/g254 in zdravljenja tako benignih kot malignih bolezni debelega /g254revesja postaja vse pogostejši. Danes velja za enakovredno možnost tradicionalnim odprtim metodam pri zdravljenju kolorektalnega karcinoma (4) Pred-nosti, ki jih prinaša laparoskopska kirurgija, (manjša invazivnost laparoskopskega posega, manj bole /g254in, krajša hospitalizacija, hitrejše okrevanje, manjša operativna rana) predstavljajo velik izziv. Za dobre med- in pooperativne rezul-tate je potreben ustrezen kader in oprema. Glede na dolgo u/g254 no dobo, potrebno za kakovostno izvedbo laparoskopskih operacij, je izkušenost kirurga pomemben dejavnik. Prav pomanjkanje /g254asa je glavna ovira pri osvojitvi laparoskopske kirurške tehnike (5). Daljši operativni /g254as je neodvisen napovedni dejavnik za število pope-rativnih zapletov, nanj pa vplivata umeš /g254enost tumorja in izkušenost operaterja (6). Ob upo-števanju onkoloških na /g254el pri laparoskopskih karcinomskih kolorektalnih operacijah niso ugotovili pomembnih razlik v številu obopera-tivnih zapletov ne glede na to, ali so bili bolniki Endoscopic Rev, Vol. 16, No. 33, May 2011 26 Endoscopic Rev, Vol. 16, No. 33, May 2011 27operirani v podro/g254 ni bolnišnici ali v terciarni ustanovi (3). Seveda pa ima laparoskopski na /g254in zdravljenja tudi slabosti: tovrstni posegi trajajo dalj /g254asa, v u/g254 ni dobi je ve /g254 zapletov, so tudi dražji od klasi /g254nih metod. Daljši operativni /g254as naj ne bi vplival na oboperativno smrtnost. So pa operacije, ki trajajo ve /g254 kot 270 minut, povezane z ve/g254 pooperativnimi zapleti (7). Nekatere študije opisujejo celo ve/g254 jo pooperativno smrtnost po la- paroskopskih desnih hemikolektomijah v primer-javi s klasi /g254nimi, tudi v kakovosti življenja po obeh posegih naj ne bi bilo razlik (2). Spet druge študije pa dokazujejo manjšo smrtnost, nižje stroške, hitrejše pooperativno okrevanje pri bol-nikih, uvrš /g254enih v višje skupine ASA (ASA 3 in ASA 4) po laparoskopskih posegih v primerjavi s klasi /g254nimi (8). Incidenca pooperativnega ileusa kot vzroka pooperativne smrtnosti je podobna pri laparoskopskih in odprtih resekcijah (9). Število dehiscenc anastomoz je po laparoskopskih resek-cijah podobno kot pri odprtih resekcijah (10). Japonska multicentri /g254na študija, narejena v 247 bolnišnicah in 1212 bolnikih (45-krat ve /g254ji vzo- rec kot v naši bolnišnici) je pokazala, da velikost bolnišnice in število kirurgov nista pomembno povezana z incidenco oboperativnih zapletov po laparoskopskih kolektomijah (3). Podobna študija je bila napravljena tudi v Braziliji. Med letoma 1992 in 2007 so spremljali 4744 operirancev, starih med 13 in 94 let, 2356 od tega je imelo benigno bolezen, ostali (2387) pa ma-lignom. Imeli so 14,5 % pooperativnih zapletov. Ugotavljali so, da izkušenost kirurga ne vpliva na število pooperativnih zapletov, so pa imeli bolj izkušeni kirurgi manj konverzij (11). Rezultati študij, narejenih v Litvi in na Danskem, so bili primerljivi: Litvanci so imeli 20,8 % pooperativnih zapletov (12), Danci pa med 20 % (operacije kolona) in 27 % (operacije rektuma) (13). V 43 mesecih je bilo v Splošni bolnišnici Brežice napravljenih 27 laparoskopskih kolorektalnih operacij, 19 od tega je bilo karcinomskih. Bolniki so bili v povpre/g254 ju stari 69 let. Vse anastomoze, razen ene, so bile narejene staplersko. Bolnike smo vklju/g254 ili v retrospektivno študijo, v kateri smo beležili med- in pooperativne zaplete, zadostno limfadenektomijo (minimalno 12 bez-gavk), 30-dnevno smrtnost. Naši rezultati so bili primerljivi z rezultati, objavljenimi v literaturi: delež pooperativnih zapletov je bil 7,4 %, kar je celo manj kot na Danskem in v Litvi. Obopera-tivne smrtnosti nismo imeli. Prav tako nismo beležili dehiscence anastomoze in pooperativne-ga ileusa kot vzroka smrti. Vse limfadenektomije so bile zadostne. Zaklju /g254ek Glede na izkušnje v Splošni bolnišnici Brežice in podatke iz literature lahko zaklju/g254 imo, da tudi v naši ustanovi nudimo optimalne možnosti zdrav-ljenja bolezni debelega /g254revesja po sodobnih me- todah. Naši rezultati so primerljivi z rezultati ja-ponske in brazilske multicentri /g254ne študije: velikost bolnišnice in število kirurgov nista pomembno povezana z incidenco perioperativnih zapletov po laparoskopskih kolektomijah. Število pooperativ-nih zapletov je bilo celo manjše kot na Danskem in v Litvi, zato lahko zaklju/g254 imo, da je tak na/g254 in zdravljenja varen tudi v malih bolnišnicah, /g254e ga izvaja izkušena in uigrana kirurška ekipa. Literatura 1. Cerar A, Štabuc B, Luzar B. Tumorji debelega /g254revesa in danke Colorectal Tumours Zbornik predavanj ob XXXIX. memorialnem sestanku profesorja Janeza Ple /g254nika z Naslovom Tumorji debelega /g254 revesja in danke, Dec. 2008: 1-9 2. Braga M, Frasson M, Vignali A, Zuliani W, Di Carlo V. Open right colectomy is still effective compared to laparoscopy, Annals of Surgery, Volume 246, Number 6, December 2007 3. Yasunaga H, Matsuyama Y, Ohe K. Effects of hospital and surgeon volumes on operating times, postoperative complications, and length of stay following laparoscopic colectomy; Surg Today 2009; 39(11): 955-61 4. Coratti F, Coratti A, Malatesti R. Laparoscopic versus open resection for colorectal cancer: meta-analysis of the chief trials, G Chir 2009; 30 (8-9): 377-84 5. Scheer A, Martel G, Moloo H, Sabri E, Poulin EC, Mamazza J, Boushey RP. Laparoscopic Endoscopic Rev, Vol. 16, No. 33, May 2011 27 28 Endoscopic Rev, Vol. 16, No. 33, May 2011colon surgery: does operative time matter? Dis Colon Rectum 2009; 52(10): 1746-52 6. Bilimoria KY, Bentram DJ, Nalson H, Stryker SJ, Stewart AK, Soper NJ, Russel TR, Ko CY. Use and outcomes of laparoscopic-assisted colectomy for canacer in the United States, Arch Surg 2008; 143(9): 832-9 7. Braga M, Frasson M, Vignali A, Zuliani W, Di Carlo V. Open right colectomy is still effective compared to laparoscopy, Annals of Surgery, Volume 246, Number 6, December 2007 8. Kuwabara K, Matsuda S, Fushimi K, Ishikawa KB, Horigichi H, Fujimori K. Impact of hospital case volume on the quality of laparoscopic colectomy in Japan, J Gastrointest Surg 2009; 13(9): 1619-26 9. Delaney CP, Marcello PW, Sonoda T. Gastrointestinal recovery after laparoscopic colectomy: results of prospective observational multicenter study, Surg Endosc 2009, Aug 18 10. Gazzaz G, Geisler D, Hill T. Risk of clinical leak after laparoscopic versus open bowel anastomosis, Surg Endosc 2010, Aug 24: 1803-903 11. Maloo H, Haggar F, Martel G, Grimshaw J, Coyle D, Graham ID, Sabri E, Poulin EC, Mamazza J, Balaa FK, Boushey RP. The adoption of laparoscopic colorectal surgery: a national survey of general surgeons, Can J Surg 2009; 52 (6): 455-62 12. Samalavicius NE, Rudinskaite G, Pavalkis D. Laparoscopic surgery for malignancies of colon, rectum, and anus in Lithuania in 2008, Medicina (Kaunas) 2009; 45(6): 447 51 13. Mynster T, Harling H. Laparoscopic surgery for colorectal cancer in Denmark, Kirurgisk Afdeling K, Bisperbjerg Hospital, Dec.2007 Endoscopic Rev, Vol. 16, No. 33, May 2011 28