Dr. Milena Kramar Zupan, Duška Vukšinič Vpliv ISO standardov na delovanje zdravstvenih zavodov na Dolenjskem Prejeto 5. 2. 2018 / Sprejeto 28. 5. 2018 Strokovni članek UDK 614.2+005.336.3 KLJUČNE BESEDE: organizacija, kakovost, stan- dardi, procesi, tveganje POVZETEK - Kakovost je širok in vsestranski pojem, s katerim se posamezniki in organizacije srečujejo na vsakem koraku. Je nujni novodobni način razmi- šljanja, ki spodbuja k boljšim rezultatom, višji kon- kurenčnosti, boljšim odnosom, uvajanju sprememb in izboljšav ter k pravočasnemu prepoznavanju tveganj. Raven kakovosti med drugim opredeljujejo, usmer- jajo in določajo različni modeli in standardi, med njimi so tudi ISO standardi. Javni zdravstveni zavodi sodijo v skupino storitvenih dejavnosti, ki so izredno specifične narave. Zdravstvene organizacije uvajajo različne standarde, da bi zadostile potrebam in za- dovoljstvu uporabnikov, ki so velikokrat subjektivne. V raziskavi se osredotočamo na javne zdravstvene zavode na Dolenjskem ter na pomen in vlogo stan- darda ISO na njih. Ta standard je najbolj prepoznan in razširjen med uvedenimi standardi v raziskovanih zavodih. Njegova uvedba kaže na željo po napredku in inovativnem vodenju, v ospredje pa postavlja ka- kovost in varnost na vseh področjih delovanja. V raziskavi je bilo ugotovljeno, da uvedeni standard pomembno vpliva na delovanje zavodov, s tem pa po- večuje dodano vrednost organizacij. Received 5. 2. 2018 / Accepted 28. 5. 2018 Professional article UDC 614.2+005.336.3 KEY WORDS: organisation, quality, standard, pro- cess, risk ABSTRACT - Quality is a broad and comprehensi- ve concept that individuals and organisations come across all the time. It is an indispensable modern min- dset promoting better results, enhanced competitive- ness, improved relations, the introduction of changes and improvements, as well as timely identification of risks. Quality levels are, inter alia, defined, directed and determined by different models and standards, including ISO standards. Public healthcare instituti- ons belong to a group of service activities which are extremely specific. Healthcare organisations have been introducing different standards to meet the users’ needs and satisfaction, which are often subjective. The research focuses on public healthcare institutions in the Dolenjska region, as well as on the importance and role of the ISO standard in these institutions. The ISO standard is the most recognised and widespread among the standards introduced in the institutions studied. The introduction of the standard demonstra- tes the desire for progress and innovative leadership, and puts quality and safety in all areas of operation at the forefront. The research showed that the introduced standard significantly impacts the performance of the institutions and thus enhances their added value. 1 Uvod »Kakovost je povezana s pojmovanjem nečesa dobrega, če ne celo odličnega« (Ivanko, 2007, str. 155). Definicij tega pojma je veliko. Vsak posameznik ali vsaka organizacija lahko določi svojo. Standardi ISO podrobno določajo zahteve, ki jih mora izpolnjevati in zagotavljati podjetje ali zavod, ki želi uvesti določen sistem, vendar pa uvedba standarda ne zadostuje, saj standardi zahtevajo nenehno vzdrževanje in izbolj- ševanje. Kakovost je torej neprekinjen in nikoli zaključen proces. Standard ISO 9001 je osredotočen na proizvod oziroma storitev v splošnem pome- nu besede in ne vključuje zahtev za okolje, zdravje in varnost pri delu, informacijsko Vpliv ISO standardov na delovanje ... 85Dr. Milena Kramar Zupan, Duška Vukšinič: Vpliv ISO standardov na delovanje ... varnost, finance in podobno. Ostale zahteve so specifične za druge standarde. Stan- dard EN 15224 se podrobneje navezuje na storitve v zdravstvu in pokriva področja zdravstvene nege in kakovosti na tem področju, sicer pa se osredotoča na kakovostno izvedeno zdravstveno storitev. Pomembna standarda za zdravstvo sta tudi ISO 27001 in 27005, ki zajemata varovanje in upravljanje informacij. Vsi novoizdani standardi ISO so posodobljeni na ta način, da zahtevajo od naj- višjega vodstva v organizaciji razmišljanje, ki temelji na tveganju. Zato je nujno za vse procese in sredstva izdelati oceno tveganja, ki vsebuje popis morebitnih tveganj, predvidene posledice, pogostost pojava, določiti stopnjo tveganja in na podlagi dolo- čene stopnje tveganja sprejeti ukrepe za preprečevanje tveganja z odgovorno osebo in rokom za izvedbo. Na podlagi ocene tveganja se izdela register tveganja, ki je »živ« dokument in ima vlogo kazalca oziroma usmerjevalca v organizaciji. V raziskavi smo se osredotočili na uvedbo, vlogo in pomen standardov ISO v javnih zdravstvenih zavodih na Dolenjskem, predvsem na učinkovitost in uspešnost procesov. Treba je zagotoviti primerno kakovost vodenja, dela in storitev, kar je od- visno od zaposlenih. Ti morajo imeti ustrezno izobrazb, prave kompetence, in biti usposobljeni za svoje delo. Pri uvajanju standardov v organizacijo predstavlja velik izziv prepričevanje ljudi, da je varnost in kakovost ključna tako zanje kot za paciente. »Sprememba povzroči razpadanje. Čim večja je sprememba, tem hitreje stvari razpadajo« (Kalderon Adizes, 2009, str. 23). Uvajanje standardov v prakso prinaša za organizacijo in zaposlene večje ali manjše spremembe, s katerimi se je velikokrat težko spopadati, saj v zavesti ljudi, ki se jih le-te dotaknejo, že primarno vzbudijo odpor pred novim, neznanim in jih vržejo iz varnega zavetja njihovega ugodja. »Najpogostejša oblika odpora je tehnični odpor. Do njega pride, ko se ljudje bojijo, da ne bodo imeli sposobnosti, potrebnih za delo, in kadar jim primanjkuje samozaupanja« (Hines idr., 2012, str. 79). 2 Razvoj kakovosti v zdravstvu Strategija kakovosti in odličnosti do leta 2015 je bila v Sloveniji izdelana, ven- dar v poslovni praksi ni pravih učinkov niti ključnega preskoka v razumevanju po- membnosti in koristi modelov. Glavne ovire pri uvajanju standardov so nemotivi- ranost zaposlenih za uvajanje sprememb ter nezaupanje vodstva v nove modele in standarde (Peršič in Markič, 2012, str. 216−217). Na področju zdravstvenih zavodov je bila uvedba standarda ISO 9001 zamišljena, vendar zamisel uradno ni zaživela, saj v finančnih načrtih za izvajanje zdravstvenih storitev nikoli ni bilo predvidenih sredstev za vzpostavitev sistema vodenja kakovosti. Zato so bili zavodi prepuščeni lastnim odločitvam in interesom za uvedbo standardov. Obvezo po uvedbi standarda oz. tako imenovane mednarodne akreditacije so imele le bolnišnice. 86 Revija za zdravstvene vede (5, 2018) V Sloveniji je 26 bolnišnic in 65 zdravstvenih domov. V anketi za analizo podat- kov o zavodih z aktivnim delovanjem na področju kakovosti, ki jo je za leto 2013 izvedlo Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije, je sodelovalo 26 bolnišnic in 43 zdravstvenih domov. V tabeli 1 so predstavljeni podatki iz te ankete. Tabela 1: Sistem kakovosti v zdravstvenih ustanovah v letu 2013 Zavod Pridobljencertifikat V postopku pridobitve certifikata Brez aktivnosti ISO standard Bolnišnice 9 9 8 Zdravstveni domovi 17 9 18 Akreditacija Bolnišnice 11 14 1 Zdravstveni domovi 1 0 0 Vir: Anketa Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije, 2013. Iz tabele 1 je razvidno, da je imelo 26 zdravstvenih zavodov v letu 2013 prido- bljen certifikat ISO 9001, 18 zavodov je bilo v postopku, 26 zavodov pa je bilo na tem področju brez aktivnosti. Bolnišnice so imele finančno obvezo akreditirati se, zato je pristop k pridobitvi akreditacije visok, pri zdravstvenih zavodih pa v letu 2013 ni vreden omembe. Iz podatkov, ki so bili pridobljeni v anketi, lahko sklepamo, da je v letu 2015 s pri- dobljenim certifikatom standarda ISO 9001 vsaj 18 bolnišnic ter vsaj 26 zdravstvenih domov, kar pomeni 40 % vseh zdravstvenih domov in 70 % bolnišnic. Ravno tako lah- ko predvidevamo, da so certifikat akreditacije pridobile vse bolnišnice do leta 2015, saj je bilo od tega odvisno njihovo financiranje, medtem ko podatka o akreditiranih zdravstvenih domovih ni. Smernice, ki jih v organizacijah začrtujejo standardi na podlagi zahtev, spremenje- ni način razmišljanja in dodana vrednost, ki jo prinašajo uvedeni sistemi in modeli, so bolnišnice morale sprejeti, odziv na uvedbo standardov v zdravstvene domove pa je slab, kar je najverjetneje posledica kadrovskega primanjkljaja, pomanjkanja finančnih virov in splošna nezainteresiranost za uvedbo sprememb, ki bi pomenile drugačno de- lovanje, obnašanje, organizacijo, poslovanje, dodatne kontrole na podlagi kazalnikov in tudi sprejem sprememb pri zaposlenih in odjemalcih. 2.1 Definicija kakovosti v zdravstvu Krovni zdravstveni zakon, Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zava- rovanju, je že leta 1992 kot glavni cilj zdravstvenega varstva določil kakovost zdra- vstvenih storitev, vendar kakovost v zdravstvu ni sama sebi namen, bistvo je primeren odnos, občutek in zaupanje med zdravstvenim delavcem in pacientom (Leskošek in Pajntar, 2004, str. 42). Ministrstvo za zdravje Slovenije je leta 2006 zapisalo nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu in za povezovanje kakovosti v zdravstvu. Največji izziv 87Dr. Milena Kramar Zupan, Duška Vukšinič: Vpliv ISO standardov na delovanje ... na nacionalni ravni predstavlja zagotavljanje virov za to področje delovanja, saj ga trenutno financiranje zdravstvenega sistema ne predvideva. Nacionalne usmeritve v celoti temeljijo na zahtevah standarda ISO 9001. Leta 2010 je Ministrstvo za zdravje Slovenije izdalo prenovljeno Nacionalno strategijo kakovosti in varnosti v zdravstvu (2010−2015). Dokument predstavi razvoj kakovo- sti ter odkriva, da so bili leta 2006 prvič vključeni v krovne dokumente kazalniki spremljanja kakovosti zdravstvene obravnave. Bilo jih je šest, njihovo bistvo pa med zavodi različno razumljeno. 2.2 Razvoj kakovosti v zdravstvu Nacionalna strategija kakovosti in varnosti v zdravstvu 2010–2015 (2010, str. 10–11) opisuje razvoj celovitega pristopa, ki je bil naslednji: □ uvajanje sistema samoocenjevanja in zunanje akreditacije, □ sistem celovitega vodenja kakovosti, □ sistem spremljanja opozorilnih nevarnih dogodkov, □ uvedba kliničnih poti, □ osredotočenost zdravstvenega sistema na pacienta in □ vključitev vsebine o kakovosti in varnosti v programe formalnega izobraževanja zdravstvenih delavcev. Uspešnost in učinkovitost sprejete nacionalne strategije je sicer zajeta v vseh šes- tih točkah opisanega razvoja, vendar le v posameznih zavodih, kar je pokazala nave- dena raziskava Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije v letu 2013. Glavni namen strategije je bil učinkovito razvijanje sistematičnosti in strokovnosti ter nenehnega izboljševanja zdravstvene obravnave in varnosti pacientov. Za razumevanje kakovosti v zdravstvu je treba uskladiti različne poglede vseh zainteresiranih strani, da bi bil sistem lahko učinkovit, uspešen in čim bolj prilagojen potrebam in pričakovanjem. Osnovno poslanstvo se nanaša na zadovoljstvo pacientov, ki naj bi jih organizacija obravnavala kot partnerje z vsemi njihovimi potrebami in že- ljami, in čeprav nacionalni sistem zdravstva omejuje takšno razmišljanje s smernicami in pravili, organizaciji pušča proste roke za pristope izven finančnega kritja obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. Na tej točki se lahko zdravstvena or- ganizacija odloča o drugačnosti, primernosti, spremembah in dopolnitvah, saj ravno standardi ISO zahtevajo spremembe in izboljšave na vseh področjih organiziranosti, delovanja in poslovanja. Izboljšava je sprememba, ki pomeni večjo uspešnost delova- nja po kateri koli metodi, ki bo privedla do izmerljive koristi glede na zastavljeni cilj (Robida, 2009, str. 89). 2.3 Načela kakovosti v zdravstvu Nacionalne usmeritve in nacionalna strategija kakovosti v zdravstvu (2010) upo- števajo šest načel kakovosti. To so: □ varnost varno obravnavati pacienta in mu ne škoditi s postopki in z delom; □ uspešnost - izboljševanje zdravstvenega stanja pacienta; □ pravočasnost - reguliranje čakalne dobe in vrste; 88 Revija za zdravstvene vede (5, 2018) □ učinkovitost - stroškovni vidik izvedenih zdravstvenih storitev; □ enakopravnost - odpravljanje razlik med pacienti z vidika spola, starosti in social- nega statusa, predvidena enaka dostopnost do zdravstvenih storitev; □ osredotočenost na pacienta - ponuditi mu najboljše možnosti zdravstvene oskrbe. Sprejeta načela kakovosti v zdravstvu so osnova za izvajanje ustreznih zdravstve- nih storitev ter temeljijo na vrednotah in različnih standardih. Razvoj načel se največ- krat meri z anketami, ki jih izpolnjujejo uporabniki in izvajalci ter s strokovnimi razi- skavami izvajalcev ali neodvisnih institucij. Napredek v pozitivno smer je na podlagi razpoložljivih podatkov sicer zaznan in evidentiran, vendar sistem kakovosti teži k ne- nehnemu izboljševanju in prepoznavanju morebitnih tveganj (Vukšinič, 2016, str. 53). 2.4 Cilji uvajanja kakovosti v zdravstvu Spletna objava z naslovom Kakovost v zdravstvu – ISO 9001 in EN 15224 stan- dard EN 15224 vključuje zahteve ISO 9001 in jih nadgrajuje z dodatnimi pojasnili, specifikacijami in zahtevami za področje zdravstvene oskrbe. Prednost daje kliničnim procesom in upravljanju tveganj skozi načrtovanje, delovanje in obvladovanje proce- sov. Standard definira najbolj temeljne zahteve za storitve v zdravstveni oskrbi in do- loča karakteristike, ki predstavljajo temeljne zahteve za kakovost zdravstvene oskrbe, te pa so (http://www.siq.si/ocenjevanje_sistemov_vodenja/storitve/kakovost_v_zdra- vstvu/index.html): □ primerna in pravilna oskrba, □ razpoložljivost, □ neprekinjena in nemotena oskrba, □ uspešnost, □ učinkovitost, □ enakost, □ upoštevanje razpoložljivih dokazov o najuspešnejših pristopih, □ na pacienta osredotočena oskrba, ki vključuje spoštovanje njegove integritete, □ vključenost pacienta, □ varnost ter □ pravočasnost in dosegljivost. Standard EN 15224 in dokumenta, sprejeta na nacionalni ravni, predvidevajo v zdravstvu enaka načela za upravljanje in izboljševanje kakovosti. Nacionalne usme- ritve in strategije so predvidele celovit pristop k razvoju, ciljem in obvladovanju ka- kovosti v zdravstvu, vendar je zaradi neopredeljenih virov in minimalne spodbude, odpora nekaterih interesnih skupin in pomanjkanja interesa za vodenje in povezovanje na najvišji ravni, projekt kakovosti v zdravstvu ostal prepuščen ambicioznim mene- džerjem, ki so v uvedbi sistema vodenja in upravljanja, vzdrževanja in izboljševanja kakovosti videli dodano vrednost za posamezni zdravstveni zavod (Vukšinič, 2016, str. 54). 89Dr. Milena Kramar Zupan, Duška Vukšinič: Vpliv ISO standardov na delovanje ... 2.5 Stanje uvajanja sistema kakovosti v zdravstvu Ministrstvo za zdravje Slovenije ne vodi evidence o stanju uvedenih standardov ISO v zdravstvene zavode. Čeprav je institucija določila, da se standard ISO 9001 uvede do leta 2015, je to ostalo le na papirju. Smernice so vseeno upoštevali nekateri zdravstveni zavodi in standard tudi uvedli. Obvezna uvedba mednarodnega standarda akreditacije je veljala le za bolnišnice, ki so zaradi nespoštovanja določil Splošnega dogovora lahko imele finančne posledice. Z izjemo bolnišnic za druge zdravstvene zavode zahteva po akreditaciji na podla- gi enega izmed mednarodnih standardov ni bila zavezujoča. Podatke o akreditiranih zdravstvenih ustanovah zbira Ministrstvo za zdravje. V tabeli 2 so predstavljeni podat- ki o akreditiranih zdravstvenih ustanovah v letu 2016. Tabela 2: Akreditirane zdravstvene ustanove Dejavnost/standard AACI ACI DIAS/DNV Primarni nivo 1 0 1 Specialistična ambulantna dejavnost 6 17 0 Sekundarni nivo 11 3 7 Terciarni nivo 0 0 5 Zdravilišča 4 1 0 Vir: http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/kakovost_in_varnost/vodenje_kako- vosti_in_akreditacije/. Iz podatkov Ministrstva za zdravje je razvidno, da je bilo februarja 2016 mednarodno akreditiranih 56 zdravstvenih zavodov, od tega 2 zdravstvena domova, 23 specialističnih ambulantnih dejavnosti, 21 zavodov na sekundarni ravni, 5 zdravstvenih zavodov na ter- ciarni ravni in 5 zdravilišč. Izmed zavodov, ki morajo sprejeti mednarodni akreditacijski standard, sta v postopku uvedbe 2 splošni bolnišnici in 1 terciarni zdravstveni zavod, medtem ko ena bolnišnica ni akreditirana in tudi ni v postopku akreditacije. Podatki kažejo, da so zavodi, ki so morali sprejeti standarde zaradi nacionalnega predpisa, standarde uvedli. Iz tega lahko sklepamo, da bi tudi ostali zavodi sprejeli predpisane standarde, če bi bili v to prisiljeni s sistemsko ureditvijo. 3 Organiziranost javnih zdravstvenih zavodov v Sloveniji in na Dolenjskem 3.1 Opredelitev javnih zdravstvenih zavodov Zdravstveni sistem v Sloveniji je urejen z dvema krovnima zakonoma, to sta Za- kon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ter Zakon o zdravstveni de- javnosti. Zakon o zdravstveni dejavnosti (2005, 2. člen) deli zdravstvo v tri osnovne skupine: □ zdravstvena dejavnost na primarni ravni, □ zdravstvena dejavnost na sekundarni ravni, 90 Revija za zdravstvene vede (5, 2018) □ zdravstveno dejavnost na terciarni ravni in □ druge zdravstvene dejavnosti. Ustanovitelj zdravstvenih zavodov na primarni ravni so občine, zavodov na sekun- darni ravni pa Ministrstvo za zdravje. Mreža zdravstvenih storitev je urejena na naci- onalni ravni. Financiranje zdravstvenih zavodov poteka preko zdravstvene zavaroval- nice in delno preko prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnic. Zavodi lahko sredstva za delovanje pridobivajo še iz tržne dejavnosti zavoda, donacij, sredstev za investicije s strani lokalne ali državne uprave ter sredstev, pridobljenih na podlagi razpisov. 3.2 Javni zdravstveni zavodi na Dolenjskem Spletna objava z naslovom Predstavitev regije Dolenjska z Belo krajino postavlja raziskovano regijo v jugovzhodno Slovenijo, ki pokriva 1.689,6 km2 površine in konec leta 2014 beleži 109.196 prebivalcev. Regijo sestavlja 15 občin (http://www. gzdbk.si/si/regija/). Na Dolenjskem storitve javnega zdravstvenega varstva opravlja pet javnih zdra- vstvenih zavodov, od katerih je ena bolnišnica, štirje pa so zdravstveni domovi. Za- vodi so različni po velikosti, številu zaposlenih, velikosti območja, ki ga pokrivajo, in po dejavnostih, ki jih opravljajo na podlagi izdelane nacionalne mreže zdravstvenega varstva. V tabeli 3 so prikazani podatki o velikosti javnih zdravstvenih zavodov, ki delujejo na Dolenjskem. Tabela 3: Javni zdravstveni zavodi na Dolenjskem Zavod Območje v km2 Številoprebivalcev Število zaposlenih Splošna bolnišnica Novo mesto 1.689,6 109.196 1.117 Zdravstveni dom Novo mesto 778,3 64.421 304 Zdravstveni dom Trebnje 316,0 20.531 102 Zdravstveni dom Črnomelj 486,9 18.392 82 Zdravstveni dom Metlika 108,9 8.406 41 Vir: Lastni vir, 2015. 4 Vloga in pomen standardov ISO v javnih zdravstvenih zavodih na Dolenjskem 4.1 Opredelitev in metode raziskave Raziskava je bila izvedena februarja 2016 v petih javnih zdravstvenih zavodih na Dolenjskem (štirje zdravstveni domovi in ena bolnišnica) s pomočjo strukturirane- ga intervjuja z vprašalnikom, posredovanim vsem petim direktorjem, ki so odgovore tudi vrnili. Preverjali smo uvedbo standardov v sistem vodenja in ugotavljali njihovo dodano vrednost za zavode na podlagi opisovanja in predstavitev, povzetka in stališč, 91Dr. Milena Kramar Zupan, Duška Vukšinič: Vpliv ISO standardov na delovanje ... deduktivne metode sklepanja in analize. V raziskavi smo ugotavljali vlogo in pomen standardov ISO v javnih zdravstvenih zavodih na Dolenjskem. 4.2 Analiza rezultatov Skupni cilj vseh petih javnih zdravstvenih zavodov je zagotavljati najprimernejšo in najkakovostnejšo zdravstveno oskrbo za paciente in druge uporabnike na območju Dolenjske, za kar so bili tudi primarno ustanovljeni. Zaveze k uvajanju standardov, razen bolnišnice, ustanove nimajo. Uvajanje standardov je odvisno od zavzetosti vod- stva in zaposlenih ter želje po izboljševanju v posameznem zavodu, hkrati pa moramo poudariti, da uvajanje in vzdrževanje katerega koli standarda za zdravstvene zavode pomeni finančno breme, saj sredstev za zagotavljanje kakovosti ni. Na podlagi izvedene raziskave v vseh petih javnih zdravstvenih zavodih so v na- daljevanju predstavljeni rezultati ter vloga standarda ISO in njegov pomen za zdra- vstveni zavod. Tabela 4: Zdravstveni zavodi in standard ISO Zavod Kateristandard Področje uvedbe Čas uvajanja Od kdaj? Dodatni standard Od kdaj? Želje SB Novo mesto ISO 9001:2008 celotno 3 leta 2006 / / / ZD Črnomelj / / / / / / 9001 ZD Metlika ISO 9001:2008 celotno 1 leto 2009 15224:2012 2015 27000 ZD Novo mesto ISO 9001:2008 celotno / 2006 / / 15224 ZD Trebnje ISO 9001:2008 celotno 3 leta 2011 / / Vir: Vukšinič, D. (2016). Vloga in pomen standardov ISO v javnih zavodih na Dolenj- skem (Magistrska naloga). Novo mesto: Fakulteta za poslovne in upravne vede Novo mesto, str. 61. Podatki v tabeli 4 kažejo, da so imeli v letu 2016 na Dolenjskem štirje javni zdra- vstveni zavodi od petih uveden standard ISO 9001:2008 za celotno področje vodenja in delovanja, en zavod pa ima dodatno uveden še standard 15224:2012. Iz podatkov je tako razvidno, da je vsaj standard ISO 9001 uveden v 80 % zdravstvenih zavodov in so bili vsi certificirani že pred letom 2013. To pomeni, da gre za uspešne in v napre- dno in kakovostno vodenje usmerjene zavode v primerjavi s slovenskim povprečjem. Zdravstveni dom, ki še ni sprejel standarda ISO 9001 se trudi pridobiti le-tega, med- tem ko en zavod želi vpeljati še zdravstveni standard (15224), drugi pa informacij- skega (27000). Pobuda za uvedbo standarda je bila v treh zdravstvenih zavodih dana s strani naj- višjega vodstva, kar predstavlja 60 odstotkov zavodov, v vseh pa so se odločili za uvedbo standarda ISO, da bi dvignili raven vodenja in spremljanja delovanja zavoda. Iz slednjega lahko zaključimo, da je vodstvo zavodov izredno naklonjeno usmeritvam in zahtevam standardov ISO, ki vsebujejo (za razliko od zastarelih smernic pristoj- nih institucij) konkretne zahteve za določitev, spremljanje, ukrepanje, delovanje, pre- 92 Revija za zdravstvene vede (5, 2018) verjanje in analiziranje rezultatov na podlagi merljivih kazalnikov. Jasne opredelitve najvišje vodstvo kot tudi srednji menedžment in izvajalci v zdravstvenih zavodih po- grešajo in nanje že leta opozarjajo. Iz podatkov se lahko ugotovi, da so standardi vsaj delno zadovoljili potrebo po jasnih usmeritvah, po katerih se lahko zavodi ravnajo in se tudi primerjajo. Politika kakovosti je osnova pri uvedbi standarda ISO 9001. Določi jo najvišje vodstvo, ki hkrati zagotovi, da je primerna namenu organizacije, vključuje zaveza- nost k izpolnjevanju zahtev in nenehnemu izboljševanju, da je okvir za določanje in pregledovanje ciljev ter mora biti prepoznavna v organizaciji med vsemi zaposleni- mi, predvsem pa dobro razumljena. Iz rezultatov raziskave izhaja, da imajo politiko kakovosti vsi štirje zdravstveni zavodi s standardom ISO. 75 odstotkov v zavodih s politiko kakovosti meni, da so cilji organizacije skladni s politiko kakovosti, merljivi in upoštevajo ustrezne zahteve. Ravno tako tri četrtine menedžerjev meni, da so cilji postavljeni na vseh nivojih delovanja in da so nadzorovani, ravno toliko pa jih meni, da se cilji ustrezno posodabljajo. Iz intervjujev z direktorji je bilo ugotovljeno zaskr- bljujoče stanje glede seznanjenosti zaposlenih, njihovega razumevanja in sledenja, saj jih le polovica meni, da njihov zavod izpolnjuje to zahtevo. Po rezultatih raziskave imajo kazalnike za merjenje kakovosti vzpostavljeni vsi štirje zavodi z uvedenim standardom ISO. Merljivi kazalniki so osnova za analizi- ranje in sprejemanje ukrepov ter izboljšav. V raziskavi je bilo ugotovljeno, da imajo vsi zavodi z uvedenim standardom ISO kazalnike, ki so primerni in dajejo ustrezna izhodišča za spremljanje in primerjanje rezultatov. Le polovica vprašanih meni, da so kazalniki postavljeni realno. Standard ISO 9001 jih zahteva, vsaka organizacija pa jih postavi glede na svoje potrebe oziroma potrebe odjemalcev ali zainteresiranih strani. Procese dela imajo določene vsi javni zdravstveni zavodi na Dolenjskem, torej tudi zdravstveni dom, ki nima sprejetega nobenega standarda. Standard ISO zahteva definicije procesov in njihove medsebojne povezanosti. Ta standard zato močno vpli- va na urejenost procesov, čeprav je jasno, da so bili procesi določeni že pred uvedbo. Vsi direktorji zdravstvenih zavodov vpliv standarda ISO na urejenost procesov vidijo kot dejstvo, da so procesi v zavodu prepoznani, določeni in razumljeni, samo en direk- tor od štirih pa še, da so nadzorovani z vidika delovanja in uspešnosti. Raziskava je na podlagi odgovorov direktorjev pokazala, da sta nadzor in analiza delovanja procesov slabo zastopana. Ugotavljanje zahtev odjemalcev in njihovo zadovoljstvo je ena od zahtev standar- da ISO. Brez ugotavljanja zahtev odjemalcev in njihove povratne informacije o zado- voljstvu organizacija ne more napredovati v smislu uspešnega in učinkovitega servisa, lahko pa hitro nazaduje. Zdravstveni zavodi za svoje potrebe merijo končno zado- voljstvo uporabnikov, ki je velikokrat povezano z neprilagojeno zdravstveno mrežo, ter potrebe dodatno ugotavljajo v tržni dejavnosti. Vseh pet direktorjev zdravstvenih zavodov, vključno z zavodom, ki nima uvedenega nobenega standarda, je odgovorilo, da ugotavlja zahteve odjemalcev z anonimnim anketiranjem, pritožbenimi postopki ter knjigo pohval, pobud in pritožb. Da standard ISO vpliva na zadovoljstvo uporabni- kov, je bilo glede na raziskave, ki jih izvajajo zdravstveni zavodi v okviru spremljanja 93Dr. Milena Kramar Zupan, Duška Vukšinič: Vpliv ISO standardov na delovanje ... kakovosti, ugotovljeno le v enem zavodu. Ostali trije zavodi ne opažajo nikakršnih sprememb. Za vsako organizacijo je pomembno zadovoljstvo zaposlenih, saj le zadovoljni zaposleni sledijo nalogam in obveznostim ter spremembam. Le eden od direktorjev ugotavlja vpliv ISO standarda na zadovoljstvo zaposlenih, medtem ko ostali trije ne beležijo sprememb niti v pozitivni niti v negativni smeri. Prilagodljivost organizacije v vseh pogledih, predvsem pa v kritičnih trenutkih, je pomemben dejavnik uspešnosti in učinkovitosti poslovanja. Standard ISO naj bi ravno z zahtevami po opredelitvi in povezanosti procesov poskušal izboljšati preglednost in prilagodljivost organizacije. V raziskavi je bilo ugotovljeno, da polovica javnih zdravstvenih zavodov ne opazi spremembe na tem področju, četrtina je zaznala boljšo prilagodljivost, četrtina pa se s tem ne strinja, torej se predvideva, da je bilo zaznano poslabšanje. Pozitivno dejstvo je, da 75 odstotkov javnih zdravstvenih zavodov vidi večjo fleksibilnost na področju izboljšanega sistema informiranosti in komunikacije, 25 odstotkov pa v hitrejši odzivnosti na zaznane težave. Standardi zahtevajo merjenje in poročanje o incidentih, zaznanih težavah in neskladjih, zahtevajo primerno oz. prilagojeno komunikacijo in informiranost ter dokumentirano informacijo in zapise. V naštetih zahtevah zavodi beležijo pozitivne učinke. Standard ISO 9001 zahteva tudi obvladovanje dokumentov in zapisov. Vzposta- vitev dokumentarnega postopka je nujna za obvladovanje dokumentov in zahteva odobritev primernosti, pregled in posodobitev, identifikacijo sprememb, posredovanje dokumentov uporabnikom, zagotavljanje čitljivosti in prepoznavnosti, obvladovanje zunanjih dokumentov in preprečitev nenamerne uporabe zastarelih dokumentov. Raz- iskava je pokazala, da je polovica zdravstvenih zavodov na Dolenjskem, ki so uvedli ISO 9001, na novo postavila sistem vodenja dokumentarnega sistema, polovica zavo- dov pa ga je le prilagodila, spremenila oz. izboljšala. Zahteva standarda ISO je izvajanje notranjih presoj v planiranih intervalih, da bi organizacija lahko ugotovila skladnost svojega delovanja z mednarodnim standar- dom ter standard uspešno izvajala in vzdrževala. Vsi zavodi z uvedenim standardom ocenjujejo, da so notranje presoje učinkovito orodje za izboljševanje uspešnosti in učinkovitosti. Notranje presoje predstavljajo orodje, ki vodstvu na podlagi korektno in temeljito izvedenih preverjanj pokaže dejansko stanje, vključno s potrebnimi ukrepi in priporočili. Ustrezno uvedene, vzdrževane in posodobljene zahteve standarda naj bi vplivale tudi na boljše rezultate dela v organizaciji, s tem pa naj bi organizacija pridobivala na dodani vrednosti. Urejeni procesi, postopki, jasna organizacijska struktura s pooblasti- li in navodili so temelj uspešnega in učinkovitega poslovanja, pri čemer standard orga- nizaciji pomaga vzpostaviti okvir in postaviti pravila. Tri četrtine direktorjev zavodov ocenjuje pozitiven vpliv uvedenega standarda na rezultate dela v zavodu, medtem ko en zavod ostaja na enaki ravni. Na dobre rezultate poslovanja lahko vplivajo številni dejavniki, kljub temu je zdravstvo specifična dejavnost z vidika načrtovanja progra- 94 Revija za zdravstvene vede (5, 2018) mov dela, zaposlovanja in financiranja, tako da uspešno uveden in vzdrževan standard ISO lahko prinese koristi, kar ugotavlja večina direktorjev zdravstvenih zavodov. Nadzor nad delom naj bi se izvajal ves čas ali vsaj v primernih intervalih, saj or- ganizacija le na ta način lahko zagotovi ustrezni izhod, ki bo skladen z zastavljenim ciljem. Vsi javni zdravstveni zavodi na Dolenjskem, ne glede na uvedbo standarda, izvajajo redne nadzore nad delom. Le-ti se izvajajo z rednimi kontrolami po dejavno- stih, z rednimi sestanki po dejavnostih in internimi strokovnimi nadzori. 80 % vseh zavodov delo nadzoruje še s spremljanjem kazalnikov na podlagi rezultatov in z notra- njimi presojami. Pri spremljanju rezultatov na podlagi kazalnikov in notranjih presoj je izvzet le zavod, ki ni sprejel standarda ISO. Komunikacija je zahteva standarda, ki jo mora najvišje vodstvo prilagoditi svoji organizaciji ter poskrbeti, da je primerna in se izvaja. Standard tako direktno vpliva na komunikacijo. V raziskavi je bilo ugotovljeno, da dva zavoda z uvedenim standardom ISO ocenjujeta vpliv komunikacije pozitivno in da ta poteka po predpisanih kanalih ter je obvezujoča. Največji zavod je poleg nove postavitve delno ostal tudi na nivoju komunikacije pred uvedbo standarda, en direktor pa vpliv standarda na komunikacijo ocenjuje negativno, saj meni, da je razpršena in nekontrolirana. Organizacija dela v zavodih je vnaprej dogovorjen postopek oz. tudi proces, ki ga morajo spoštovati in udejanjati vsi zaposleni. Standardi se v organizacijo ne spuščajo, saj je ta urejena na nivoju ustanoviteljev in internih predpisov. Na podlagi tega bi lah- ko sklepali, da standard ISO na organizacijo dela v zavodu nima vpliva, pa vendar je raziskava pokazala, da v 75 % zavodov z uvedenim standardom zaposleni aktivno so- delujejo v organizacijskih zadevah, kar je najverjetneje posledica uspešno postavljene komunikacijske mreže, najverjetneje pa vpliva tudi na zadovoljstvo zaposlenih. En direktor tega vpliva ne vidi, saj zagovarja svojo organizacijo dela, ima pa tudi raz- pršeno in nekontrolirano mrežo komunikacije. Iz raziskave lahko zaključimo, da sta organizacija dela in komunikacija močno povezani in nujni za uspešno delovanje, če sta določeni in pri tem pa aktivno sodelujejo tudi zaposleni. Politika kakovosti na podlagi standarda ISO pozitivno vpliva na postavljene cilje v zavodih, saj so ti skladni s politiko delovanja zavoda, upoštevajo zahteve standarda in predpisov ter so merljivi na podlagi vzpostavljenih kazalnikov. Uvedba kakovosti je prispevala k postavitvi primernih ciljev, ki so nadzorovani, razumljivi in stremijo k izboljšanju delovanja zavoda. Ugotovljeno je bilo, da vzpostavljeni realni in merljivi kazalniki dajejo primerna izhodišča za spremljanje, primerjanje in izboljševanje poslovanja. Rezultati raziska- ve kažejo, da se zadovoljstvo zaposlenih v zavodih zaradi uvedbe standarda ISO ni spremenilo, zato neposredna povezava s standardom ni možna. Prav tako je bilo v raziskavi ugotovljeno, da direktorji zavodov z uvedenim standardom ISO zaradi njega ne zaznavajo spremembe na področju fleksibilnosti oziroma prilagodljivosti zavoda na spremembe in ravno tako ni bil ugotovljen noben vpliv tega standarda na višje za- dovoljstvo uporabnikov ter ni bila ugotovljena korelacija med uvedenim standardom ISO in višjo ravnjo usmerjenosti zaposlenih k uporabnikom. Vpliv standarda na ureje- nost dokumentarnega sistema zdravstvenih zavodov je velik, saj so vsi direktorji zavo- 95Dr. Milena Kramar Zupan, Duška Vukšinič: Vpliv ISO standardov na delovanje ... dov izpostavili bodisi novo vzpostavljen dokumentarni sistem bodisi vsaj prilagoditev tega, kar je tudi neposredna zahteva standarda. Vpliv standarda na organizacijo dela v zavodih je pozitiven, saj urejenost sistema in jasno predpisana navodila, postopki in procesi ter pooblastila spodbujajo zaposlene k aktivni vključenosti in sodelovanju, medtem ko pomemben vpliv na rezultate dela v zavodih ni bil zaznan, saj so le-ti večinoma direktno vezani na sprejete predpise. Raziskava je tudi pokazala pozitiven vpliv uvedenega standarda na nadzor nad delom in komunikacijo v zavodih, saj ta poteka po predpisanih kanalih in je obvezujoča. Jasno so določena tudi pooblastila in odgovornosti. Iz raziskave sledi, da je uvedba standarda ISO pozitivno vplivala na organizacijo dela v zavodih, saj zaposleni aktivno sodelujejo v organizacijskih zadevah, ki so do- ločene in zavezujoče tako na podlagi internih aktov zavodov kot na podlagi sprejetih standardov. 4.3 Razprava Dolenjska regija je po uvedenih standardih ISO v letu 2016, glede na slovensko povprečje, visoko, saj samo eden od javnih zdravstvenih zavodov nima uvedenega standarda ISO 9001, kar predstavlja 80-odstotno usmerjenost v delovanje, ki je skla- dno z zahtevami. Dva zavoda imata uvedeno in vzdrževano tudi mednarodno akredita- cijo, en zavod pa poleg omenjenega še standard EN 15224. Trije zavodi se odločajo za dodatno urejenost, ki bo skladna s standardi, med njimi tudi zavod, ki še nima uvede- nega nobenega standarda. Na podlagi dodatnega preverjanja je bilo ugotovljeno, da je v letu 2017 standard ISO uvedel tudi peti zavod. Iz tega se lahko zaključi, da sta vloga in pomen standardov na Dolenjskem izredno visoka. Glede na to, da uvedba katerega koli standarda predstavlja za organizacijo dodatni strošek, ki ni predviden v kalkula- cijah za izvajanje storitev zavoda, se želja po spremembah in izboljšavah le še krepi. Vsi zdravstveni zavodi vlogo in pomen standardov ISO poudarjajo predvsem na ravni urejenosti procesov, politike kakovosti z jasnimi cilji in merljivimi kazalniki ter na ravni urejenosti dokumentarnega sistema. Z zahtevami standarda so zdravstveni zavodi preusmerili pozornost k nenehnemu izboljševanju, prilagajanju, analiziranju, ukrepanju, preprečevanju tveganj in k preventivnemu delovanju. Za uvedbo standardov se je pri vseh raziskovanih zdravstvenih zavodih odločilo najvišje vodstvo z namenom dviga ravni vodenja in spremljanja delovanja zavoda, kar standard tudi zahteva, saj je najvišje vodstvo ključno za vzpostavitev sprememb in izboljšav ter motivacijo zaposlenih. S standardom so se morali zdravstveni zavodi od- ločiti za politiko kakovosti, ki je skladna s cilji, ter za cilje določiti merljive kazalnike, na podlagi katerih spremljajo izide in sprejemajo ukrepe. Spremljanje zahtev odjemalcev, njihovega zadovoljstva in zadovoljstva zapo- slenih je z uvedbo standarda ravno tako postala zaveza vodstva. Izraziti potrebo in mnenje daje tako uporabnikom kot zaposlenim možnost, da so slišani, kar je v togem sistemu še kako pomembno in je lahko tudi motivacijski faktor. Pridobiti povratno informacijo bi moralo biti za vsakega vodjo darilo, saj je to eden od pomembnejših načinov, kako delovanje prilagajati v smeri napredka in preventive. 96 Revija za zdravstvene vede (5, 2018) Redno preverjanje stanja, nadzor, vzpostavljeni kontrolni sistemi, analiziranje prejetih informacij in ukrepanje ter preventivno delovanje in razmišljanje, ki temelji na tveganju, so v zdravstvenih zavodih novo orodje in boljši rezultati dela so vidni pri večini zdravstvenih zavodov. Sleherni vodja in delavec morata v tem videti dodano vrednost, ki bo prinesla izboljšano stanje in varnost, ki je pomembna z vidika zaposle- nega in uporabnika. Pri tem je pomemben tudi vzpostavljeni komunikacijski sistem z jasnimi pooblastili, ki jih večina direktorjev zavodov ocenjuje pozitivno. Čeprav zavodi z uvedenim sistemom ne beležijo višjega zadovoljstva uporabni- kov, višjega zadovoljstva zaposlenih ali celo večje usmerjenosti zaposlenih k uporab- niku, so na vseh drugih področjih evidentni pozitivni učinki. Omejena sredstva v proračunu posameznega zavoda niso odvrnila najvišjih vodstev od vzpostavitve sistemov na podlagi standardov ISO, ampak celo spodbudila, saj so slednji pokazali na dodano vrednost pri delovanju in poslovanju, ki se nekje že kaže, za določene procese in postopke pa je potreben čas. 5 Zaključek Spodbujanje kakovosti je nekaj pozitivnega, kar v uporabnikih in izvajalcih zbuja občutek spoštovanja in zaupanja, pri konkurenci pa lahko spodbudo za spremembe, kar je v javnih zdravstvenih zavodih nujno in dobrodošlo, saj standardi kakovosti v poslovno okolje prinašajo red in primerljivost. Organizacija v zdravstvu je v primerjavi z gospodarstvom specifična, temelji na togem nacionalnem nivoju in ustaljena, brez večjih možnosti za kreativnost, saj gre za znano, predpisano in nenapredno. Zelo poenostavljeno lahko rečemo, da je ključno poznavanje nacionalne mreže zdravstvenega varstva in pravil obveznega zdravstve- nega zavarovanja. Na podlagi financiranja jih lahko delimo na storitve, ki jih krije ob- vezno zdravstveno zavarovanje, storitve, ki so delno krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, delno pa iz prostovoljnega, ter storitve, ki so samoplačniške. Dojemanje kakovosti je odvisno od percepcije posameznika in organizacije. Spre- mljanje, vzdrževanje in izboljševanje kakovosti je v svetu že desetletja poznano delo- vanje in je določeno v različnih standardih in modelih. Standardi ISO predstavljajo širok nabor najrazličnejših mednarodno priznanih in uveljavljenih standardov, ki lahko pokrivajo delovanje organizacije v ožjem ali širšem smislu. Najbolj razširjen je standard ISO 9001, ki zajema vodenje kakovosti v orga- nizaciji. Spremljanje, vzdrževanje in izboljševanje poslovanja organizacije temelji na ana- lizah poslovanja, ki so primerljive le, če so določeni primerni merljivi kazalniki za preverjanje in nadzorovanje delovanja. Standard ISO 9001 zahteva uvedbo kazalni- kov na vseh ravneh ter njihovo analizo. Preverjanje skladnosti pa se po tem standardu preverja z notranjimi presojami, ki so načrtovane in stalne. Notranje presoje so sis- 97Dr. Milena Kramar Zupan, Duška Vukšinič: Vpliv ISO standardov na delovanje ... tematično orodje, ki vodstvu organizacije omogoča ustrezno ukrepanje, odločanje in izboljševanje. Sistem kakovosti za javne zavode v Sloveniji ni urejen niti zakonsko, še manj pa enotno. Posamezne javne dejavnosti imajo določene smernice delovanja ter uvedene določene modele za vodenje kakovosti, vendar so prepuščene lastnim odločitvam. Uvajanje sistema kakovosti na vsa področja organizacije je projekt, ki potrebuje pro- gram in vire. V Sloveniji je bila sicer izdelana strategija kakovosti in odličnosti, ven- dar pravih učinkov in ključnega preskoka ni bilo. Na področju delovanja zdravstvenih zavodov je bila uvedba standarda ISO 9001 zamišljena, vendar ravno tako nikoli re- alizirana. V letu 2013 je anketa Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije pokazala izredno nizko stopnjo uvedbe in delovanja, skladnega s standardi ISO. Ministrstvo za zdravje je leta 2006 izdalo nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu, ki daje usmeritve za vpeljavo mednarodnih standardov, vendar se ni lotilo največjega izziva, ki ga predstavlja financiranje in zajema finančne in kadrovske vire. Za razumevanje in uvedbo kakovosti v zdravstvu je treba uskladiti različne po- glede in pričakovanja vseh zainteresiranih strani, da bi se lahko dosegel učinkovit sistem, ki je prilagojen novim izzivom. Sprejeti standard v delovno okolje je proces, ki zahteva angažiranost vseh zaposlenih, vendar je morda eden lažjih. Delovati skladno s standardom in ga razumeti ter videti v vsakem trenutku doprinos k dodani vrednosti pa je mnogo težje. Raziskava je pokazala pozitiven vpliv uvedbe standarda ISO 9001 na področju kakovosti, ki je skladna s cilji, ti pa nadzorovani z uvedenimi merljivimi kazalniki kakovosti, kar daje ustrezno izhodišče za nadaljnje analiziranje in ukrepanje v smislu izboljševanja. Ravno tako je bila ugotovljena pozitivna vloga standarda pri ureditvi dokumentarnega sistema zavoda, ki zagotavlja sledljivost, transparentnost in boljšo komunikacijo, pomembna pa je tudi ugotovitev, da so zaposleni postali aktivni udele- ženci pri odločanju o organizacijskih zadevah. V vseh zavodih notranje presoje ozna- čujejo kot pomembno orodje pri izvajanju kontrol in ugotavljanju ter odpravljanju neskladnosti. Raziskava ni pokazala spremembe pri vlogi in pomenu standarda ISO za višje zadovoljstvo zaposlenih ali višjo raven usmerjenosti zaposlenih k uporabniku in ravno tako ni pokazala vpliva na zadovoljstvo uporabnikov. Dolenjska regija je glede uvedenega standarda izredno uspešna, saj ga le en za- vod nima, je pa v pripravi nanj. Standardi v tej regiji so poznani že celo desetletje in vodstvo zdravstvenih zavodov prepoznava njihovo dodano vrednost. Izvedena razi- skava je pokazala, da je dodana vrednost predvsem na področju urejenih, prepoznanih in povezanih procesov delovanja z urejenim dokumentarnim sistemom ter da pos- tavljena politika kakovosti sledi viziji in poslanstvu zavoda z jasno zastavljenimi cilji, katerih uspešnost izvedbe se lahko meri na podlagi določenih kazalnikov. Raziskava ni pokazala pomembne razlike med uspešnostjo zavodov z uvedenim in vzdrževanim standardom ISO ter zavodom brez delovanja, skladnega s standardom. Vzrok za to je verjetno v tem, da se zavod brez uvedenega standarda pripravlja na uvedbo standarda in ima že vzpostavljeno določeno raven poslovanja in vodenja, ki je skladna z njim. Prednost uvedenega standarda v zdravstveni zavod se vsekakor kaže 98 Revija za zdravstvene vede (5, 2018) v prepoznanih in urejenih procesih ter delovanju v skladu z njim. Standard je vodstvo prepoznalo kot osnovo za izboljšanje poslovanja in urejenost sistema posameznega zdravstvenega zavoda, kar dokazuje visok odstotek certificiranih zavodov, medtem ko pomen standarda ISO zavodi kompenzirajo s togim zdravstvenim sistemom, ki ne zadovoljuje potreb vodstva po konkretnih, prilagojenih in inovativnih standardih. Standard ISO 9001 določa sistem vodenja kakovosti in je najbolj prepoznan in razširjen med standardi. Uvedba tega sistema v zdravstvene zavode je pomembna prelomna točka, saj kaže na željo po napredku in inovativnem vodenju, v ospredje pa postavlja kakovost na vseh področjih, primarno pa pri obravnavi pacienta ter skrbi za njegovo varnost, ki je osrednja točka delovanja zdravstvenega sistema. S spremembo razmišljanja v smislu višje ravni kakovosti in varnosti lahko zdravstveni zavodi dose- žejo zavidljive rezultate in dodano vrednost povečajo tudi na področju zadovoljstva uporabnikov in zaposlenih. Milena Kramar Zupan, PhD, Duška Vukšinič The Impact of ISO Standards on the Performance of Healthcare Institutions in Dolenjska Slovenia developed the Strategy for Quality and Excellence by 2015, but it has no real effect in business practice or falls short of a key leap in understanding the impor- tance and benefits of models (Peršič and Markič, 2012, pp. 216−217). The introduction of the ISO 9001 standard was conceived for institutions provi- ding healthcare services, but the idea was officially not put into practice as financi- al plans for the delivery of healthcare services never provided funds for the establi- shment of a quality management system. Therefore, institutions were left to their own decisions and interests when it came to the introduction of standards. Only hospitals were obliged to introduce the standard or the so-called international accreditations. Guidelines set by organisations on the demand-based standards, changed mindset and the added value brought about by systems and models had to be adopted by hospi- tals. On the other hand, the response to the introduction of standards into community health centres has been poor, probably due to the HR deficit, lack of financial resour- ces and general indifference towards the introduction of changes that would entail di- fferent performance, behaviour, organisation, business, additional controls based on indicators, and last but not least, change in the mindset of employees and customers. The research involved all five public healthcare institutions in the Dolenjska regi- on. The survey provided the answers to all the research questions raised. Out of five healthcare institutions that participated in the survey, only one did not have the ISO standard introduced, however, its introduction in in the preparation stage. The established quality policy based on the ISO standard has a positive impa- ct on the set objectives in the institutions, since the objectives are consistent with 99Dr. Milena Kramar Zupan, Duška Vukšinič: Vpliv ISO standardov na delovanje ... the policy of the institution, they take into account the requirements of the standard and regulations, and are measurable on the basis of the established indicators. The introduction of quality policy in the operation of the institutions has contributed to the setting of appropriate goals, which are supervised, understandable and aim to improve the performance of the institution. It was found that the institutions that had introduced the ISO standard established real and measurable indicators, thereby pro- viding appropriate starting points for monitoring, comparison and improvement. The introduced quality policy has a beneficial effect on the indicators set, since they are realistic, defined and adequate, and represent the appropriate starting points for the acceptance and comparison of results. All healthcare institutions with the introduced ISO standard have recognised, defined and supervised work processes, which posi- tively influence operation, implementation and supervision, as well as improve the institutions’ operations. The results indicate that employee satisfaction in the institutions did not change as the result of the introduction of the ISO standard; therefore, there is no direct link to the standard. The research shows that the institutions with ISO standard do not detect changes in flexibility or adaptability of the institution to changes due to its introducti- on. The impact of ISO standard on the higher user satisfaction is not determined, nor the correlation between the introduced ISO standard and a higher level of employee orientation towards users. The ISO standard has a broad impact on the organisation of the institution’s do- cumentation system, since all institutions highlighted a newly established system or at least its adjustment, which is also a direct requirement of the standard. The impact of the standard on the organisation of work in the institutions is po- sitive as the system's regulation and clearly prescribed instructions, procedures and processes as well as defined powers encourage employees’ active engagement and cooperation, while no significant impact on the results of work in the institutions is detected as these are mostly directly linked to regulations adopted. The research also reveals a positive impact of the ISO standard on work control and communication in the institutions as this is done according to prescribed channels and is obligatory. Powers and responsibilities are also clearly defined. The introdu- ction of ISO standard has had a positive impact on the organisation of work in the institutions; the employees are actively involved in organisational matters that are de- fined and obligatory by the institutional internal acts, as well as by the standard itself. In terms of the ISO standards adopted, the Dolenjska region scores highly in re- lation to the Slovenian average as only one public healthcare institution has not yet introduced the ISO 9001 standard, which represents an 80% orientation towards com- pliance with the requirements. Two institutions have also introduced and maintained international accreditation, while one institution - in addition to the above-mentioned standard - also possesses EN 15224. Three institutions are going for additional re- gulation that complies with the standards, including the institution that has not yet introduced any standard. Accordingly, it can be concluded that the Dolenjska region attaches great role and importance to the standards, which can be attributed to the ob- 100 Revija za zdravstvene vede (5, 2018) solete regulation of the healthcare system in Slovenia. The institutions want to work by following new and advanced business guidelines, and operate coherently, efficiently and effectively. As the introduction of any standard represents additional cost for the organisation which is not foreseen in the calculations for the provision of services by the institution, the desire to introduce changes and improvements is strengthening in- creasingly. As for the role and importance of ISO standards, all healthcare institutions particularly emphasise the order of processes, the established quality policy with cle- ar objectives and measurable indicators, and the order of the documentation system. According to the requirements of the standard, healthcare institutions have become focused on continuous improvement, adaptation, analysis, action, risk prevention and preventive action. The decision to introduce standards was taken by the top level management in order to enhance the level of management and monitor the operation of the institution, which is also required by the standard, as the role of the top level management is cru- cial for changes, improvements and employees’ motivation. On establishing the stan- dard, healthcare institutions had to define a quality policy consistent with objectives, and accordingly determine measurable indicators on the basis of which the outcomes are monitored. They also had to establish a method of control, analysis and action, which had already been implemented prior to the introduction of ISO standard, but not as a requirement and commitment, only perhaps in certain areas or individual activities. Following the introduction of the standard, the monitoring of customers' requirements, their satisfaction and employee satisfaction has also become a com- mitment of the management. This area was previously followed at a certain level, but not so systematically. The expression of a need and opinion gives both users as well as employees the opportunity to be heard, which is particularly important in the rigid system and can be a motivating factor as well. Obtaining feedback should be the first rule for each leader as this is one of the most important ways to adapt operations towards progress and preventive action. Regular checks of the situation, supervision, established control systems, analysis of received information and action, and preventive and risk-based thinking are a new tool in healthcare institutions. Better work results are visible in most healthcare in- stitutions. Each leader and employee must see an added value in this, resulting in improved status and safety, which is important for employees and users. In addition, an established communication system with clear powers is also important and most institutions see this positively. Despite the fact that the institutions with the established system do not record higher user satisfaction, higher employee satisfaction or even greater employee orientation towards the users, they assess obvious positive effects in all other areas. User and employee satisfaction is a sensitive area, especially in healthcare, and will require a long-lasting process of adaptation and especially awa- reness raising since a lot of dissatisfaction is the result of ignoring surrounding rights, obligations and regulations. Limited funds in the budget of the individual institution did not discourage the top level management from setting up systems based on ISO standards; perhaps they 101Dr. Milena Kramar Zupan, Duška Vukšinič: Vpliv ISO standardov na delovanje ... even encouraged them, since the establishment of the system has shown value-added behaviour and business visible in some areas, while certain processes and procedures take time. The ISO 9001 standard defines the quality management system and is best recogni- sed and most widely used among the standards. The introduction of this system into healthcare institutions is an important milestone as it demonstrates the desire for pro- gress and innovative leadership. It puts quality at the forefront in all areas, primarily the patient and their safety, which is at the heart of the healthcare system. By chan- ging the mindset towards higher levels of quality and safety, healthcare institutions can achieve enviable results and increase the added value in the area of user and employee satisfaction. LITERATURA 1. Hines, P. idr. (2012). Ohranjanje vitkosti. Ljubljana: Slovenski inštitut za kakovost in meroslovje. 2. Interni vir: Anketa Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije (2013). 3. Ivanko, Š. (2007). Sodobne teorije organizacije. Ljubljana: Fakulteta za upravo. 4. Kalderon Adizes, I. (2009). Kako menedžirati v obdobju krize. Ljubljana: Slovenski inštitut za kakovost in meroslovje. 5. Leskošek, B. in Pajntar, M. (2004). Kakovost v zdravstvu Slovenije. Informatica Medica Slovenica, 9, št. 1–2, str. 41–47. 6. Nacionalna strategija kakovosti in varnosti v zdravstvu 2010-2015 (2010). Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. 7. Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu (2006). Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. 8. Peršič, A. in Markič, M. (2012). Integracija standardov vodenja v storitvenih organizacijah. Management, 7, št. 3, str. 205–220. 9. Pridobljeno dne 17. 1. 2016 s svetovnega spleta: http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/ kakovost_in_varnost/vodenje_kakovosti_in_a kreditacije/. 10. Pridobljeno dne 17. 1. 2016 s svetovnega spleta: http://www.siq.si/ocenjevanje_sistemov_vodenja/ storitve/kakovost_v_zdravstvu/index.html. 11. Pridobljeno dne 6. 2. 2016 s svetovnega spleta: http://www.gzdbk.si/si/regija/. 12. Robida, A. (2009). Pot do odlične zdravstvene prakse. Ljubljana: Planet GV. 13. Slovenski standard SIST EN 15224:2012. 14. Slovenski standard SIST EN ISO 9001:2008. 15. Slovenski standard SIST EN ISO 9001:2015. 16. Vukšinič, D. (2016). Vloga in pomen standardov ISO v javnih zavodih na Dolenjskem (Magistrska naloga). Novo mesto: Fakulteta za poslovne in upravne vede Novo mesto. 17. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (2006). Uradni list Republike Slovenije, št. 72. 18. Zakon o zdravstveni dejavnosti (2005). Uradni list Republike Slovenije, št. 23. Dr. Milena Kramar Zupan, docentka ekonomskih in poslovnih ved, direktorica Splošne bolnišnice Novo mesto. E-naslov: milena.kramar-zupan@sb-nm.si Duška Vukšinič, magistrica ekonomskih in poslovnih ved, direktorica Zdravstvenega doma Metlika. E-naslov: duska.vuksinic@zd-metlika.si