_____________________________ČLANKI___________________________
ARTICLES
MOŽNOSTI PREPREČEVANJA KOLOREKTALNEGA
KARCINOMA
THE POSSIBILITIES OF THE PREVENTION OF COLORECTAL CARCINOMA
Jana Šmitek UDK/UDC 616.348-006.6:616.351-006-084
DESKRIPTOR:I: kolorektal™ novotvorbe-preprečevanje in nadzor
Izvleček -Članek obravnava pregled literature s podro:ja epidemiologije kolorektale ga karcinoma in primarn,, sekundarne ter terciarne preventive. Poudarek ee na vplivu prehrambnih dejavniko,, ki pospeševalno ali zaviralno vplivajo na pojav kolorektalnega karcinoma. Omenjene so različne skupine prebivalstva in metode, ki se uporabljajo v sekundarni preventivi. Pri terciarni preventivi je opisano delovanje kemopreventivnih sredstev.
Uvod
Obolevnost in umrljivost zaradi kolorektalnega karcinoma (KRK) sta v razvitih državah veliki. VZDA ee na primer umrljivost zaradi KRK na drugem mestu takoj za umrljivostjo zaradi raka pljuč (Trehu, Cooper, 1992; Byers, Gorsky, 1992). Tudi Slovenija po obolevnosti in umrljivosti kaže podobne rezultate kot razvite države (Žakelj, 1994).
Obolevnost in umrljivost zaradi KRK predstavljata veliko, ne le ekonomsko, ampak tudi nacionalno škodo (Bright, 1993). Človek, ki umre zaradi KRK, izgubi v povprečju od 13 (Richert-Boe, Humphrey, 1992) do 17 let življenja (Bright, 1993).
Prognoza bolezni je odvisna od stadija razširjenosti procesa v času, ko bolezen ugotovimo, 85 do 90 % bolnikov z lokaliziranim procesom na steni črevesa -stadij A po Dukesovi klasifikaciji - ima možnost ozdravitve samo z operativnim posegom (Winter, Pickford, 1994; Ransohoff, Lang, 1991; Trehu, Cooper, 1992).
Preraščanje procesa skozi črevesno steno slabša pro-gnozo in več kot polovica bolnikov umre v 5 letih po odkritju bolezni (Classen, Diehl, 1991; Burlefinger, Ottenjann, 1991). V primeru oddaljenih metastaz večina bolnikov umre v enem letu po operaciji (Winter, Pickford, 1994; Smart, 1992).
Vzroki za nastanek KRK še niso povsem raziskani. Ugotovitve različnih epidemioloških eksperimentalnih in genetskih študij nakazujejo, daje nastanek KRK posledica zapletenih medsebojnih dogajanj med ge-
DESCRIPTOR:: colorectal neoplasms-prevention and control
Abstract - The article brings the overview oj literature on the epidemiology oj colorectal carcinoma and primary, secondary and tertiary preveniion. Stressed is the influence oj dietal Jactors which either enhance or prevent the occurence oj colorectal carcinoma. The author describes the groups at risk and the methods oj secondary prevention. In the Jrames oj tertiary prevention, the effects oj chemopreventive agents are described.
netsko pogojeno dovzetnostjo organizma, kanceroge-nimi vplivi iz okolja, pospeševalnimi in zaviralnimi dejavniki (Vargas, Alberts, 1992; Milsom, 1993).
Menijo, da so dejavniki okolja in prehrane odgovorni za 85 do 90 % vseh primerov KRK (Vargas, Alberts, 1992; Fitzsimmons, Fales, 1993). V 6 % so v ospredju genetski dejavniki (Burt et al, 1992).
Starost je zelo pomemben dejavnik, saj kar 90 % KRK odkrijejo pri bolnikih, starejših od 50 let (Burlefinger, Ottenjann, 1991; Smart, 1992).
Cilj in namen ukrepov v zvezi s KRK je preprečevanje in zgodnje odkrivanje, ki vsebuje tudi zdravstve-no-vzgojno delo in promocijo zdravja, odkrivanje ri-zičnih skupin in posameznikov, ki tem skupinam pripadajo ter zmanjševanje obolevnosti in umrljivosti z zgodnjo diagnostiko in takojšnjim zdravljenjem (White, Spitz, 1993).
Možnost zmanjševanja umrljivosti zaradi KRK je v veliki meri odvisna od preventive in načrtnega odkrivanja bolezni ter od dostopnosti teh ukrepov med prebivalstvom (Bright, 1993).
Preventiva KRK
Preventiva KRK je primarna, sekundarna in terciarna (Burlefinger, Ottenjann, 1991; Fitzsimmons, Fales, 1993; Loescher, 1993).
Primarna preventiva je povezana z odkrivanjem vzročnih dejavnikov na katere lahko vplivamo (Burlefinger,Ottenjan,, 1991).
Jana Šmitek, vms, Kirurška gastroenterološka klinika, KC Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
166
ObzorZdrN1996;30
Cilj sekundarne preventive je odkrivanje predkan-ceroznih stanj in začetnih neoplastičnih sprememb ter zgodnje in temeljito zdravljenje. Sekundama preventiva vključuje metode zgodnjega odkrivanja, ki same po sebi niso na ravni preventive, ampak imajo vzporedno vlogo (Loescher, 1993).
Terciarna preventiva pomeni uporabo raznih kemo-preventivnih sredstev pri ugotovljenih predkanceroz-nih stanjih (Loescher, 1993;Fitzsimmons,Fales, 1993).
Primarna preveniiva
Pri nastanku KRK sodelujejo različni dejavniki: fizični, kemični, biološki in družinski. Kancerogeni so dejavniki iz okolja ali načina življenja, ki delujejo kot sprožilci - iniciatorji, pospeševalci - promotorji ali kokancerogeni (Primic-Zakelj, 1993). Eksperimentalne in epidemiološke študije dokazujejo, da so za pojav KRK poleg genetskih dejavnikov v največji meri odgovorni dejavniki okolja, predvsem način prehrane (Newmark, Lipkin, Maheshwari, 1991; Green-vvald, 1992; Levin, 1992; Van Munster, Nagengast, 1993).
Drugi dejavniki, ki povečujejo možnost nastanka KRK, so debelost, visokokalorična prehrana, pretirano uživanje alkohola, telesna neaktivnost, poklicne obremenitve, iatrogeni dejavniki in drugi (Boeing, Wahrendorf, 1991; Levin, 1992; Fitzsimmons, Fales, 1993).
Poznavanje dejavnikov tveganja in njihovega delovanja na organizem je osnova za preventivno delovanje.
Za uspeh primarne preventive je nujno potrebno načrtno zdravstveno-vzgojno delo med prebivalstvom za spreminjanje načina življenja (Wynder, Reddy, Weisburger, 1992) in tudi spreminjanje okolja z zakonskimi predpisi (Primic-Žakelj, 1993).
Prehrambeni dejavniki
Le-ti so glede na svojo vlogo pri nastanku KRK pospeševalni ali zaviralni.
Zahodni način prehrane, ki vsebuje velik odstotek živalskih maščob (40-50 %) in živalskih beljakovin, velja za pospeševalni oziroma vzročni dejavnik pri nastanku KRK (Preston-Martin et al, 1991; Newmark, Lipkin, Maheshwari, 1991; Burnstein, 1993).
Predpostavke o vplivu maščob na črevesno sluznico so različne. Veliko maščob v prehrani povzroči vnetje in razpad vrhnje plasti črevesne sluznice, čemur sledi pospešena rast celic - proliferacija (Preston-Martin et al, 1991; Levin, 1992). Celice, ki se hitro delijo, so veliko bolj podvržene mutaciji kot normalno obnavljajoče se celice (Ames, Gold, 1991). Pospešena celična delitev omogoča duplikacijo genov, kar okrepi vpliv kancerogenih snovi, ki v normalnih okoliščinah sploh ne bi imele nobenega vpliva, ali pa vpliv kanceroge-nov nasploh (Ames, Gold, 1991).
Vargas in Alberts (1992) navajata predpostavko, da se maščobe in drugi steroli (žolčne kisline in soli) v črevesu razgradijo v kancerogene snovi, ki izzovejo proliferacijo, nato pojav adenomov in kasneje inva-zivnega raka.
Kot preventivni ukrep priporočajo omejitev deleža maščob v dnevni prehrani na 20 % ali manj glede na kalorične potrebe (Weisburger, Wynder, 1991; Vargas, Alberts, 1992). Eksperimentalne in epidemiološke študije poročajo tudi o pomembnosti tipa maščob v prehrani. Živalske maščobe niso priporočljive (Levin, 1992). Vnos živalskih, vključno mlečnih maščob, naj bi zmanjšali, od rastlinskih naj bi prevladovale poli in mononenasičene maščobe (Primic-Žakelj, 1993).
Priporočajo olja, ki vsebujejo nenasičene maščob-ne kisline, kot so olivno, ribje ali kokosovo olje (Wynder, Reddy, Weisburger, 1992).
Vpliv živalskih beljakovin oziroma mesa na pojav KRK je predvsem povezan z načinom priprave (Weisburger, Wynder, 1991). Med pečenjem, praženjem ali cvrtjem se ustvarjajo heterociklični amini in druge spojine, ki delujejo kot kancerogeni (Ames, Gold, 1991; Burnstein, 1993). Zato meso, ki se peče bodisi v ponvi, na žaru ali na oglju, ni priporočljivo, še manj mesne omake, ki jih pripravljamo na enak način (Wynder, Reddy, Weisburger, 1992). Tudi sestavine prekajenih živil delujejo kancerogeno (Primic-Žakelj, 1993).
Mnoge študije potrjujejo povezanost KRK z uživanjem visoko kalorične hrane ozÍroma viška kalorij (We-indruch, Alganes, Kritchevsky, 1991; Winick, 1991; Burnstein, 1993). Vzročna povezava je možna tudi zaradi zmanjšanja porabe kalorij ali fizične neaktivnosti (Weisburger, Wynder, 1991).
V prehrani najdemo tudi zaviralne oziroma zaščitne dejavnike, med katerimi so najpomembnejše vlaknine. To so rastlinske sestavine, ki jih glede na njihovo kemično sestavo delimo na celulozo, hemicelulo-zo, pektine, gume, sluzi in druge polisaharide, ter glede na njihovo topljivost v vodi na topljive in netoplji-ve vlaknine (Shankar, Lanza, 1991; Levin, 1992).
Za vlaknine predvidevajo, da zmanjšujejo vpliv maščob in kancerogenih snovi na črevesno sluznico, redčijo kancerogene snovi in žolčne kisline, skrajšujejo čas prebave in znižujejo pH v črevesu (Van Munster, Nagengast, 1993; Shankar, Lanza, 1991). Celuloza in žitni otrobi (netopljiva vlakna) bolj zmanjšujejo tveganje za pojav KRK kot topljiva vlakna (Vargas, Alberts, 1992; Wynder, Reddy, Weisburger, 1992). Dodajanje žitnih otrobov k prehrani zmanjšuje število in velikost polipov pri bolnikih s familiarno polipozo (Greenwald, 1992).
Zaradi dokazanih preventivnih lastnosti priporočajo uživaje živil z visoko vsebnostjo vlaknin - sadje, zelenjava, polnovredna žita, zrna,... Zelenjave in sadja naj bi zaužili vsaj 400 g dnevno (Primic-Žakelj, 1993). Predlagajo tudi uživanje žitnih otrobov kot dopolnilo običajni prehrani, posebno prehrani z veliko maščobami. Dokazano je, da so kombinacije veliko vlaknin
Šmitek J. Možnosti preprečevanja kolorektalnega karcinoma
167
- veliko maščob manj nevarne, kot prehrana z malo vlaknin (Weisburger, Wynde,, 1991). Dnevna količna vlaknin v prehrani naj bi znašala od 20 do 30 g (Shan-kar, Lanza, 1991; Greenwald, 1992).
Sadje in zelenjava poleg vlaknin vsebujeaa še mnogo potencialno antikancerogenih substanc, kot so na primer antioksidanti (Levin, 1992).
Antioksidanti so vitamini in mikroelementi, ki ščitijo celice pred prostimi radikaii in reaktivnimi kisiko-vimi molekulami, ki so posledica metaboličnih procesov v telesu (Dorgan, Shatzkin, 1991). Poznamo tudi zunanii izvor takih moleku,, na primer kajenje, organska topila, onesnaževalci okolja, pesticidi...
Vitamini C. E, A in karoteni lovijo proste radikale in reaktivne kisikove molekuee in jih inaktivirajo tako, da le-ti ne morejo poškodovati celic. Mikroelementi kot selen, cink, baker, železo in mangan pa so sestavni del antioksidacijskih encimov (Dorgan, Schatzkin, 1991).
Študije na živalih podpiraoo domnevo, da antioks-danti ščitijo pred pojavom raka (Dorgan, Schatzkin, 1991; Burnstein, 1993).
Kalcij in vitamin D
Čeprav vpliv kalcija in vitamina Dv preventivi KRK ni povsem raziskan, številne študije podpiraoo domnevo, da zaščitni vpliv obstaja (Bostick in sod. 1993; Garland, Gorham, 1991).
Kalcij se s pomočjo fosfatov v črevesu veže na žolčne kisline, z njimi tvori netopna mila in tako prepreči toksičen vpliv žolčnih kislin na sluznico debelega črevesa (Wargovich, Lynch, Levin, 1991; Welberg in sod., 1991). Kalcij tudi zmanjšuee proliferacijo (Varga,, Alberts, 1992; Welberg in sod., 1991).
Vitamin D je tesno povezan z metabolizmom kalcija, zato tudi za vitamin D menijo, da ima preventivno vlogo pri nastanku KRK (Bostick in sod., 1993). Na Japonskem, kjer prehran,, bogata z ribam,, vsebuje velike količine vitamina D, je pojavnott KRK precej nižja kot drugod po svetu, nasprotno pa manjša količna vitamina D v prehrani ali skromna izpostavljenost sončnim žarkom, kar je značllno za severnejše predele (Evropa, Severna Amerika), povečuee incidenoo KRK (Burnstein, 1993).
Glavni viri kalcija in vitamina D v zahodni prehrani so mleko in mlečni izdelki (Bostick et al, 1993; Garland, Garland, Gorham, 1991).
Sekundarna preveniiva
Sekundarna preventiva je usmerjena v odkrivanee predkanceroznih stanj in zgodniih stadijev raka pri ri-zičnih skupinah prebivalstva (Seljak, 1994). Rizične skupine so skupine z zvečanim tveganjem za obolevnost zaradi KRK v primerjavi s skupinami s standardnim tveganjem. Skupino s standardnim tveganjem predstavljajo vsi moški in ženske nad 40 let starosii
(Winawer, Schottenfeld, Flehinger, 1994; Hafne,, Koželj, 1994).
Rizične skupine so bolniki z obolenii oziroma patološkimi procesi v črevesu:
-  bolniki z adenomi širokega črevesa,
-  bolniki s familiarno adenomatozno polipozo (FAP),
-  bolniki s »cancer family« sindromom,
-  bolniki z vnetnimi obolenii črevesa, predvsem z ulceroznim kolitisom,
-  bolniki po KRK
(Hafne,, Koželj, 1991; Lieberman, 1992; Solomon, Mc Leod, 1993).
Adenomi so polipi širokega čreveBa, ki so pri starejših ljudeh zelo pogosii (do 50 %) in se po odstrantvi v 10 do 20 % ponovno pojavjjo (Schatzkin, Freed-man, Dawsey, Lanza, 1994). Adenomi so vmesna stopnja med normalnim črevesnim epitelom in karcino-mom. Hafner in Koželj (1991) navajata, da se v približno 5 % iz adenomov razvije KRK. Po mnenju ameriških in evropskhh strokovnjakov 90 % KRK nastane iz adenomatoznih polipov (Zakelj, 1994).
Familiarna adenomatozna polipoaa je avtosomno dominantna dedna bolezen, pri kateri se že v zgodnji mladosti pojavi na stotine adenomatoznih polipov, ki se razmeroma hitro maligno spremenijo (Burt et al, 1992; Hamilton, 1992; Lynch et al, 1992). FAP je razmeroma redka bolezen, nanjo je vezanih 1 % KRK (Winawer, Schottenfeld, Flehinger, 1991; Burt in sod., 1992). Genetske študije kažejo na mutacjjo genov (apc in mcc), ki se nahajajo na 5. kromosomu (Schmiegel, 1991).
Pri bolnikih s sindromom družinskega raka govormo o prirojeni predispoziciji za KRK, ki ni vezan na polipozo. Drugo ime za obolenje je hereditari nepoli-pozni KRK ali Lynchev sindrom, ki predstavlja 5 do 6 % vseh KRK (Hafne,, Koželj, 1991;Burtinsod., 1992; Lynch in sod., 1993). Bolniki, ki obolevaoo za to obliko KRK so v povprečuu mlajši od 40 let, v 20 do 30 % imajo multiple primarne malignom,, oboli večje število družinskih članov, večinoma za rakom črevesa ali maternice, lahko pa tudi za rakom na drugih organih (Lynch in sod., 1992).
Bolniki s kroničnimi vnetnimi obolenji črevesa imajo večje tveganje za KRK, ki narašča s trajanjem bolezni in razširjenostjo bolezni (Hafne,, Koželj, 1991).
Bolniki po zgodnjem KRK, kije bil uspešno odstranjen, endoskopsko ali operaiivn,, imajo možnott re-cidiva bolezni ali pa nastanek novega primarnega karcinoma (Hafne,, Koželj, 1991).
Sporadičniprimeii so najpogostejša oblika KRK in predstavljajo več kot 90 % KRK. Številne študije prikazujejo, daje med sorodniki bolnikov (v prvem kolenu), oboleiih zaradi sporadičnhh oblik KRK, nevarnost
168
ObzorZdrN1996;30
obolevanja oziroma pojav KRK do 3,5-krat večji kot med ostalo populacijo (Winawer, Schottenfeld, F1e-hinger, 1991; Brewer in sod., 1994). Zato tudi sorodnike bolnikov s KRK smatramo kot rizično skupino. Burt s sodelavci (1992) navaja, da ugotovitve v zvezi s sporadično obliko KRK kažejo na prirojeno dovzetnost za KRK, pri kateri dietalni faktorji vplivajo na pojav adenomatoznih polipov ali KRK.
Presejalni testi
KRKje bolezensko stanje, ki gaje možno preprečiti, če najdemo premaligno stanje, in uspešno zdraviti, če je ugotovljen v zgodnjem stadiju (Bennett, Hard-castle, 1994; Lieberman, 1994; Lush, 1994).
Namen presejalnih testov je poleg pravočasnega odkritja bolezni tudi podaljšanje preživetja in zmanjšanje smrtnosti zaradi KRK (Lush, 1994; Shapiro, 1992; Winter Piskoford, 1994). Danes vse bolj poudarjajo ciljano testiranje, katerega namen je odkrivanje rizič-nih posameznikov (Lieberman, 1992; Trehu, Cooper, 1992).
Metode, kijih uporab1jamo v sekundarni preventivi so:
-  skrbna družinska anamneza za ugotovitev povečanega tveganja,
-  natančen k1inični pregled, ki vključuje digitorektal-ni pregled pri vseh simptomatskih bolnikih in pri starejših ljudeh.
-  pregled blata na okultno krvavitev,
-  endoskopske preiskave - proktoskopija, sigmosko-pije, koloskopija,
-  imunološke preiskave (Hafner, Koželj 1991; Ža-kelj, 1994).
Pregled blata na okultno krvavitev (z raznimi he-matesti) je preprosta in razmeroma poceni preiskava, dostopna širši populaciji, vendar mnenja raziskovalcev glede njene uporabnosti niso povsem enotna. Testi niso povsem zanesljivi, ker dajejo lažno pozitivne in lažno negativne rezultate (Ahlquist, 1992; Lush, 1994; Winter, Pickford, 1994). Trehu in Cooper (1992) jih ne priporočata za masovno testiranje. Nasprotno pa Smart (1992) poroča o učinkovitosti testiranja blata na okultno krvavitev med populacijo s standardnim tveganjem in o sorazmerno veliki možnosti zmanjševanja smrtnosti zaradi KRK z množično uporabo teh testov. O občutljivosti različnih hematestov poročata Bennet in Hardcastle (1994). Večina avtorjev priporoča vsakoletno testiranje blata na okultno krvavitev pri populaciji nad 40 let starosti in pri vseh rizičnih skupinah.
Endoskopske preiskave so najzanesljivejše metode pri odkrivanju premalignih in malignih stanj črevesa.
Koloskopija je najbolj natančna metoda za odkrivanje polipov in KRK, vendar zaradi stroškov ni primer-
na za testiranje asimptomatske popu1acije (Solomon, Mc Leod, 1993; Byers, Gorsky, 1992; Lush, 1994).
Koloskopija ima odločilno vlogo pri rizičnih skupinah populacije injo je priporočljivo ponavljati pri posameznih skupinah v različnih časovnih obdobjih - na 1 do 3 1eta (Hafner, Koželj, 1991; Liebermann, 1994; Žakelj, 1994).
lmunološke preiskave, ki omogočajo določanje tu-morskih markerjev(na primer CEA), so pomembne za spremljanje bolnikov s KRK (Hafner, Koželj, 1991).
Številni raziskovalci vidijo prihodnost preventive KRK v molekularni genetiki, ki bi pomagala odkrivati posameznike s predispozicijskimi dejavniki (Burt et al., 1992; Cho, Vogelstein, 1992; Dunlop, 1992), pri že obolelih pa omogočila oceiti prognozo bolezni glede na kromosomske spremembe v samih tumorjih (Hamilton, 1992). Bassford in Hauch (1993) poudarjata etični vidik in svarita pred možnostjo zlorabe genetskih testov.
Terciarna preveniiva
Terciarna preventiva po Loescherjevi (1993) pomeni kirurško ali kemopreventivno ukrepanje za preprečitev recidiva predkanceroznega stanja ali poslabšanja stanja do razvoja malignoma. Terciarna preventiva je torej usmerjena na že okvarjene črevesne celice.
Kemopreventivna sredstva so dveh vrst:
-  inhibitorji ali zaviralci, ki delujejo proti tvorbi ali aktivaciji snovi, ki sprožijo rast tumorjev in
-  sredstva, ki delujejo proti pospeševalcem rasti tumorjev (Lipkin 1991).
Kemopreventivna sredstva so lahko naravna - v hrani ali sintetična.
Kot možna kemopreventivna sredstva pri KRK avtorji navajajo kalcij, vlaknine žit, vitamine A, C, E, selen in nesteroidna protivnetna sredstva kot so aspirin, piroksikam, indometacin, ibuprofen in druga (Garewal, Meyskens, 1991; Greenwald, 1992; Fitzsim-mons, Fales, 1993).
Nesteroidna protivnetna sredstva (NPS) zmanjšujejo nastanek KRK pri živalih (Earnest et al, 1992; Turner, Berkel, 1993). Njihova funkcija v črevesu je zaviranje sinteze prostaglandinov, ki se smatrajo kot kokarcino-geni (Turner, Berkel, 1993; Earnest et al., 1992).
Pri bolnikih s polipozo so po uporabi teh sredstev (Aspirin, piroksikam) opazili občutno zmanjšanje ali celo izginotje polipov (Earnest et al, 1992; Trujillo et al., 1994). Vendar imajo NPS po1eg kemopreventiv-nih 1ahko tudi toksične vplive predvsem na prebavni in ledvični sistem in zato niso uporabna za vsesplošno kemopreveniivo (Trujillo, Garewal, Samplinger, 1994).
Potrebne bodo nadaljnje klinične epidemiološke, toksikološke in biokemične študije, ne samo za ugotav-
Šmitek 1. Možnosti preprečevanja kolorekta1nega karcinoma                                                               169
ljanje vpliva, odmerka in potrebnega časa uporabe, ampak tudi za odkrivanje novih NPS in podrobnejšega mehanizma delovanja NPS v celici (Heath in sod., 1994).
Uporabo kaleija kot kemopreventivnega sredstva pri nastanku KRK so obravnavali v številnih študijah. Dodajanje kalcija (kalcijev karbonat) v dnevni količini od 1250 mg do 2000 mg več mesecev bistveno zmanjšuje proliferacijo in s tem verjetno tudi nastanek adenomov in možnost nastanka KRK ter varuje črevo pred škodljivimi vplivi žolčnih in maščobnih kislin (Welberg et al, 1991; Wargovich, Lynch, Levin, 1991; Lipkin, 1991).
Preventivno dodajanje kalcija priporočajo bolnikom s povečanim tveganjem za KRK (Lipkin, 1991).
Sklep
KRK je huda in pogubna bolezen, zaradi katere oboleva in umira veliko število prebivalcev razvitih držav. Raziskovalci se trudijo odkriti vzroke in najrazličnejše dejavnike, ki bi lahko vplivali na pojav te bolezni. Številne množične študije preteklih let in tiste, ki še potekajo, skušajo dokazati hipoteze, postavljene v zadnjem desetletju.
Določen vpliv zunanjih (prehrambenih) in notranjih (genetskih) dejavnikov je bil dokazan in mnogi avtorji menijo, da bi se z izogibanjem škodljivim vplivom obo-levanje in umiranje zaradi KRK lahko bistveno zmanjšalo.
Primarna preventiva vključuje poleg vplivanja na osebno odgovornost posameznika za svoje zdravje tudi aktivnosti družbe in zakonodaje za zdravo okolje, zdravo prehrano in zdrav način življenja. Tudi zdravstvena vzgoja je nepogrešljiva v preventivi KRK. V sekundarni in terciarni preventivi naj bi odigrali svojo vlogo predvsem zdravstvena služba in zdravstvenapro-svetljenost prebivalstva.
Literatura
1.  Ames BN, Gold SL. Mitogenesis, mutagenesis and animal cancer tests. Progress in Clinical and Physiological Research 1991; 369; 1-20.
2.  Ahlquist DA. Occult blood screening. Cancer 1992; 70: Suppl :: 1259-65.
3.  Bassford TL, Hauch L. Human genome project and cancer; The ethical implicaiions for clinical practice. Semin Oncol Nurs 1993; 9 (3): 134-8.
4.  Benett DH, Hardcastle JD. Screening for colorectal cancer. Postgrad Med J 1994; 70: 469-74.
5.  Boeing H, Wahrendorf J. Epidemiologie kolorektaler karzinom. Internist 1991; 32: 306-14.
6.  Bostick RM, Potter JD, Sel!ers TA, Mc Kenzie DR et al. Relation of calcium, vitamin D and dairy food intake to incidence of colon cancer among older woomen. Am J Epidemiol 1993; 137 (12): 1302-17.
7.  Brewer DA, Fung CL-S, Chapuis PH, Bokey EL. Should relatives of patients with colorectal cancer be screened? Dis Colon Rectum 1994; 37 (12): 1328-38.
8.  Bright MA. Public health initiatives in cancer preveniion and contro.. Semin Oncol Nurs 1993; 9: 139-46.
9. Burlefingrr R, Ottenjann R. Das Kolorektale Karzinom-Diagnose, Früherkennung und Staging. Internist 1991; 32: 321-9.
10.  Burnstein MJ. Dietary factors related to colorectal neoplasm.. Surg Clin North Am 1993; 73 (1): 13-28.
11.  Burt RW, Bishop DT, Cannon - Albright L, Samowtth WS, Lee RL et al. Population genetics of colorectal cancer. Cancer 1992; 70 (6): 1719-22.
12.  Byers T, Gorsky R. Estimates of costs and effects of screening for colorectal cancer in the United States. Cancer 1992; 70 (5): 1288-95.
13.  Cho KR, Vogelstein B. Genetic alternaiions in the adenoma -carcinoma sequence. Cancer 1992; 70 (5 Suppl): 1727-3..
14.  Classen M, Diehl V. Neues über das Kolonkarzinom. Internist 1991;32:305-5.
15.  Dorgan JF, Schatzkin A. Antioxidant micronutritients in cancer preveniion. Haemat Oncol Clin orth Am 1991; 5 (1): 43-62.
16.  Dunlop MG. Screening for large bowel neoplasms in individuals with a family history of colorectal cancer. Br J Surg 1992; 79:488-94.
17.  Earnest DL, Hixson LI, Alberts DS. Piroxicam and other cyclooxy-genase inhibitors: Potential forcancer prevention. J ChemBiochem Suppl 1992; 161: 156-66.
18.  Fitzsimmoss ML, Fales L. Colon cancer preveniion update. Semin Oncol urs 1993; 9 (3): 163-8.
19.  Garewal HS, Meyskens FL. Chemoprevenfion of cancer. Haemat Oncol North Am 1991; 8 (1): 69-77.
20.  Garland CF, Garland FC, Gorham ED. Can colon cancer incidence and death rates be reduced with calcium and vitamin D? Am J Clin Nutr 1991; 54: 1935-2015.
21.  Greenwald P. Colon cancer overview. Cancer Suppl 1992; 70 (5): 1206-15.
22.  Hafner M, Koželj M. Preventiva karcinoma prebavil. Med razgl 1991; 30: Suppl :: 179-87.
23.  Heath CW, Thun MJ, Greenberg ER et al. Onsteroidal antiinflammatory drugs and human cancer. Cancer 1994; 74: Suppl O::2885-8.
24.  Levin B. Nutrition and colorectal cancer. Cancer 1992; 70: Suppl 5: 1723-6.
25.  Liebermann DA. Targeted colon cancer screening: a concept whose time has almost come. AmJounn Gastro 1992; 87(9): 1085-93.
26.  Liebermann D. Screening/early detection model for colorectal cancer. Cancer 1994; 74: 2023-7.
27.  Lapkin M. Intermediate biomarkers and studies of cancer prevention in the gastrointestinal tract. Progress in Clinical and Psiological Research 1991; 369: 397-40..
28.  Loescher LI. Commentary: Expanding our horisons with an alternative approach to cancer preveniion and detection. Semin Oncol urs 1993; 9 (3): 147-9.
29.  Lush DT. Screening for colorectal cancer. Postgrad Med 1994; 96 (1): 99-106.
30.  Lynch HT, Watson P, Smyrk TC et al. Colon Cancer Genetics. Cancer 1992; 70: Suppl :: 1300-11.
31.  Milso JW. Pathogenesis of colorectal cancer. Surg Clin Norht Am 1993; 73: 1-10.
32.  Newmark HL, Lipkin M, Maheswaii N. Colonic hyperproliferati-on in rats and mice by nutritionll - stress diet ocontaining four componenss of a human Western - style diet (series 2). Am J Clin Nutr 1991; 54: 209S-14S.
33.  Preston-Martin S, Pike MC, Ross RK Henderson BE. Epidemiologie evidence for increased cell proliferation model in carcinogenesis. Progress in Clinical and Physiological Research 1991; 369:21-34.
34.  Primic-Žakelj M. Nevarnostni dejavniki in možnosii preprečevnja raka. Zdrav Obzor 1993; 27: 251-6..
35.  Ransohoff DF, Lang CA. Screening for colorectal cancer. N Engl J Med 1991; 325(1): 37-42.
36.  Richer--Boe KE, Humprey LL. Screening for cancer of the lung and colon. Arch Intern Med 1992; 152: 2398^10.
37.  Schatzkin A, Freedman LS, Dawsey SM, Lanza E. Interpreting precusor studies: What polyp trials tel! us about large-bowll cancer. Commentary. J Natl Cancer Inst 1994; 86 (14): 1053-7.
170
ObzorZdrN1996;30
38.   Schmiegel WH. Onkogene und tumorsuppressorge:e: Genetische veränderunger markieren die adenomkarzinom sequenz. Internist 1991;32:315-20.
39.  Seljak J. Kolorektalni karcinom v severnoprimorski regiji Slovenje. Zdrav Vestn 1994; 63: 199-202.
40.  Shankar S, Lanza E. Dietary fiber and cancer preveniion. Haemat Oncol Clin orth Am 1991; 5 (1): 25-41.
41.   Shapiro S. Goals of screening. Cancer 1992; 70: Suppl5: 1252-8.
42.  Smart CR. Screening and early diagnosis. Cancer Suppl 1992; 70 (5): 1246-5..
43.  Solomon MJ, Mc Leod RS. Screening strategies for colorectal cancer. Surg Clin orth Am 1993; 73 (1): 31-45.
44.  Trehu EG, Cooper JN. Costs of screening for colorectal cancer: Results of a community mass screening program and review of the literature. Southern Medical Journa19992; 85 (3): 248-54.
45.  Trujillo MA, Garewal HS, Samplingrr RE. Nonsteroidal antiinflammatory agents in chemoprevention of colorectal cancer. Digestive Diseases and Sciences 1994: 39 (10): 2260-6.
46.  Turner D, Berkel HJ. Neonsteroidal anti-inflammmatory drugs for the preveniion of colon cancer. Current review. Can Med Assoc J 1993; 149 (5): 595-60..
47.  Vargas PA, Alberts DS. Primary preveniion of colorectal cancer through dietary modification. Cancer 1992; 70: Suppl 5: 1229-34.
48.  Van Munster IP, Nagengatt FM. The role of carbohydrate in colon cancer preveniion. Scand J Gastroenter 1993; 28: Suppl 200: 80-6.
49.  Wargovich MJ, Lynch PM, Levin B. Modulating effects of calcium in animal models of colon carcinogenesis and short-term studies in subjects atincreased riskcor colon cancer. AmJClinNurr 1991; 54: 202S-5S.
50.  Weindruch R, Albanes D, Kritchevsky D. The role of calories and caloric restriciion in carcinogenes.s. Haemat Oncol Clin North Am 1991; 5(1): 79-88.
51.  Weisburger JH, Wynder EL. Dietary fat intake and cancer. Haemat Oncol ClinNorth Am 1991; 5: 7-23.
52.  Welberg JWM, Kleibenkrr JH, Van Der Meer R et a!. Calcium and thepreveniion of colon cancer. Scand J Gastroenter 1991; 26: Suppl 188: 52-9.
53.  White LN, Spitz MR. Cancer risk and early detection assessmen.. Semin Oncol Nurs 1993; 9 (3): 188-97.
54.  Winawer SJ, Schottenfeld D, Flehinger BJ. Colorectal cancer screening Journal ofNational Cancer Institute 1991; 83 (4): 243-
52.
55.
WinickM. Calories and cancer. Haemat Oncol NorthAm 1991; 5: 1-6.
56.  Winter A, Pickford I. Current thinking on screening for large bowel cancer. The practitionrr 1994; 238: 700-4.
57.  Wynder EL, Reddy BS, Weisburger JH. Environmental dietary factors in colorectal cancer. Cancer Suppl 9992; 70 (5): 1222-8.
58.  Žakelj B. Zgodnje odkrivanee in sodobno zdravljenje kolorektalne-ga karcinom.. Zbornik predavanj XXX. podiplomskega tečaja kirurgjje 1994; 57-62.
NOV SKUPNI PODVIG
Skupni program Združenih narodov, posvečen virusu HIV oziroma aidsu (UNAIDS) deluje v Ženevi v Švici; v družini Združenih narodov še ni bilo podobnega. V okviru programa si prizadevajo, da bi na področju okužbe z virusom HIV oziroma aidsa kar se le da okrepili učinkovitost in vpliv Združenih narodov, in sicer tako, da kombinirajo znanje, prizadevanja in vire šestih organizacij. Program UNAIDS sponzorirajo United Nations Children's Fund (UNICEF), United Nations Development Programme (UNDP), United Nations Population Fund (UNFPA), United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO), World Health Organization (WHO) in World Bank. Program združuje znanje sektorjev, ki pokrivajo vse od zdravstva do ekonomskega razvoja.
UNAIDS je gonilo globalne akcije, ki zadeva HIV oziroma aids, in igra vodilno vlogo, krepi in podpira prizadevanja, usmerjena v preprečevanje prenašanja virusa HIV, skrbi za nego in podporo, zmanjšuje ranljivost posameznikov in skupnosti za okužbo z virusom HIV oziroma aids in lajša posledice epidemije.
»UNA/DS spleta aktivnosti šestih organizacij znotraj Združenih narodov v usklajeno prizadevanje. Prepričan sem, da je UNA/DS, majhen program z velikim dometom, pravi model za učinkovito akcijo, kakršno svet na prelomu stoletja pričakuje od Združenih narodov.«
Butros Butros Gali, generalni sekretar Združenih narodov
UNAIDS,
program Združenih narodov za boj proti aidsu