193 Slov Pediatr 2015; 22: 192-203 Pregledni članek / Review article ALPORTOV SINDROM ALPORT SYNDROME A. Meglič Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija IZVLEČEK Alportov sindrom je dedna bolezen, ki prizadene ledvice, lahko pa tudi notranje uho in oči. Bolezen je posledica mutacije gena, ki kodira kolagen tipa IV . Kolagen tipa IV sestavlja zelo pomembno strukturo v človeškem telesu, glomerulno bazalno membrano, ki je prisotna v ledvicah, notranjem ušesu in očeh. Opisujejo tri oblike Alportovega sindroma. Najbolj pogost je na kromosom X vezani Alportov sindrom, ki bistveno bolj prizadene moške kot ženske. Pri avtosomno recesivni obliki Alportovega sindroma je resnost bolezni pri moških in ženskah podobna. Redka oblika bolezni je avtosomno dominantni Alportov sindrom. Ključne besede: hematurija, Alportov sindrom, mutacija, kolagen, ledvična bolezen. ABSTRACT Alport Syndrome is an inherited disease of the kidney that can also affect the inner ear (cochlea) and eye. It is caused by genetic mutations that affect the type IV collagen family of proteins. Type IV collagen is a major component of important tissue structures called basement membranes, which are present in all tis- sues, including the kidney, inner ear and eye. There are three genetic types of Alport Syndrome. X-linked Alport Syndrome is the most common. In these families, affected males typically have more severe disease than affected females. In autosomal recessive Alport Syndrome, the severity of disease is similar in affected males and females. The autosomal dominant form of Alport Syndrome is rare. Key words: haematuria, Alport Syndrome, mutation, collagen, renal disease. 194 Slov Pediatr 2015; 22 UVOD Alportov sindrom (AS) je bolezen, poimenovana po britanskem zdravniku Cecilu A. Alportu, ki je leta 1927 opisal tri generacije družine z napredu- jočo dedno ledvično boleznijo in gluhostjo. Opazil je, da je najpogostejši simptom hematurija in da so moški bistveno bolj prizadeti od žensk. Kasneje je bilo opisanih še več družin in bolezen so leta 1961 poimenovali Alportov sindrom. AS je dedna bolezen in je posledica genske mutacije kolagena tipa IV . Kolagen tipa IV sestavlja bazalno membrano, prisotno v ledvičnih telescih, notranjem ušesu in očeh. Za bolezen je značilna hematurija, ki se pojavi že v otroštvu. Pri najbolj prizadetih bolni- kih se kasneje pojavijo proteinurija in napredujoča ledvična okvara, postopna senzorinevralna izguba sluha za zvoke visokih frekvenc, lentikonus in de- generativne lise na očesni mrežnici. Kolagen tipa IV je sestavljen iz šestih različnih verig (α1 do α6). Te oblikujejo mrežo, ki bazalni membrani zagotavlja odlično mehansko stabilnost. Molekulo kolagena sestavljajo po tri verige α kot trojni heliks. Geni za kolagen tipa IV se nahajajo v parih na treh kromosomih. Geni za COL4A1 in COL4A2 na kromosomu 10 kodirajo verigi α1 in α2, geni COL4A3 in COL4A4 na kromosomu 2 ko- dirajo verigi α3 in α4, geni COL4A5 in COL4A6 na kromosomu X pa kodirajo verigi α5 in α6. Verigi α1 in α2 sta prisotni v vseh bazalnih membranah, veri- ge α3, α4 in α5 pa v glomerulni bazalni membrani, Bowmanovi kapsuli, distalnem tubulu, notranjem ušesu in očesu. Verigo α5 najdemo tudi v koži. Bol- niki z AS imajo mutacije COL4A3, COL4A4 in CO- L4A5 s posledičnimi bolezenskimi spremembami v ledvicah, ušesu in očesu (1). Več kot leto dni vztrajajoča izolirana hematurija, ki jo odkrijemo slučajno, je pogosta najdba tako pri otrocih kot pri odraslih bolnikih. Če jo odkri- jemo pri več družinskih članih, jo imenujemo dru- žinska hematurija in je navadno posledica bolezni tanke glomerulne bazalne membrane (GBM) (angl. thin glomerular basement membrane nephropathy, TBMN) (2). Po navedbah različnih avtorjev naj bi razširjenost družinske hematurije znašala pribli- žno 1 % (3). Pri teh bolnikih je bolezen navadno benigna ter brez proteinurije, ledvične okvare in prizadetosti sluha ali oči, ne pa vedno (4). Tanka GBM je posledica heterozigotne mutacije gena za kolagen tipa IV , verige α3 in verige α4, COL4A3 ali COL4A4. Diagnozo postavimo na podlagi genske analize, ker ledvična biopsija ob benignem poteku bolezni ni indicirana. Pri majhnem deležu bolnikov z družinsko hematu- rijo ugotovimo tudi podatek o ledvični odpovedi pri enem ali več družinskih članih; pri njih z gensko analizo odkrijemo mutacijo gena COL4A5 ali več mutacij genov COL4A3 ali COL4A4 hkrati. Še red- keje diagnosticiramo bolezen pri bolnikih iz družin z negativno anamnezo glede ledvične odpovedi ali celo z negativno anamnezo glede družinske hema- turije; v teh primerih je mutacija gena za kolagen tipa IV nastala de novo. Patogenezo bolezni lahko pojasnimo z občutljivo- stjo prisotne tanke GBM v začetnem stadiju bole- zni. Ob popravljanju GBM se kumulirajo verige α1-α1-α2; prekomerno se kopičijo kolagen tipa V in kolagen tipa VI, laminin, verige α2 kolagena tipa IV in fibronektin. Aktivacija kolagenskega receptor- ja na podocitu ob stiku z nenormalno GBM sproži izražanje TGF-β1, CTGF, MMPs in kemokinov ter kronični vnetni proces, kar vodi v fibrozo in kronič- no ledvično okvaro (5). POJA VNOST IN RAZŠIRJENOST ALPORTOVEGA SINDROMA Pojavnost AS v Evropi je 1/40.000−50.000 živoro- jenih otrok (6). Pri Alportovem sindromu, vezanem na kromosom X, pojavnost ocenjujejo na 1/17.000 195 Slov Pediatr 2015; 22 živorojenih dečkov (7). AS je vzrok končne ledvič- ne odpovedi pri 1−2 % vseh bolnikov, ki potrebuje- jo nadomestno zdravljenje (8). V Združenih državah Amerike bolezen prizadene 1/5000−10.000 ljudi v populaciji, kar pomeni raz- širjenost približno 30.000−60.000 ljudi. Bolezen imajo 3 % otrok s kronično ledvično boleznijo in 0,2 % odraslih s končno ledvično odpovedjo (KLO) (angl. end stage renal disease, ESRD) (1). KLINIČNA SLIKA Na kromosom X-vezani Alportov sindrom (angl. X-linked Alport Syndrome, XLAS) Med bolniki z mutacijami kolagena tipa IV , CO- L4A3, COL4A4 in COL4A5 je največ bolnikov (85 %) z mutacijo COL4A5, zapisom za verigo α5. Gre za obliko bolezni, vezano na kromosom X. Ve- činoma poteka v hujši obliki pri moških in v lažji obliki pri ženskih članih družine, ki so tudi prena- šalke mutacije na potomce. Najhujša mutacija, de- lecija COL4A5, povzroči, da izražanja trojnega, iz verig α3, α4 in α5 sestavljenega heliksa kolagena tipa IV , v GBM sploh ni. Posledica t. i. mutacije missense je nastanek nenormalnega trojnega, iz ve- rig α3, α4 in α5 sestavljenega heliksa kolagena tipa IV v GBM (1). Pri moških bolnikih mikrohematurijo včasih odkrij- mo že ob rojstvu. V otroštvu se pri nekaterih poja- vljajo obdobja makrohematurije, povezane z okuž- bami ali s telesnim naporom. Pogostost pojavljanja proteinurije narašča s starostjo in jo večinoma ugo- tavljamo v obdobju adolescence. Po pojavu pro- teinurije lahko hitro napreduje v končno ledvično odpoved (do 30. leta starosti) ali pa poteka v blažji obliki in končna ledvična odpoved nastopi šele po 40. letu (1). Dandanes vemo, da je pri ženskah s podedovano mutacijo verige α5 verjetnost napredovanja bole- zni v ledvično odpoved večja, kot so mislili včasih. Izsledke največje raziskave na vzorcu 288 žensk prenašalk na kromosom X vezanega AS (XLAS) iz 195 družin je leta 2003 objavil Jais (9). Ugotovil je, da je bolezen pri 18 % bolnic napredovala do konče ledvične odpovedi. Pri malo manj kot tretjini bol- nic je končna ledvična odpoved nastopila v starosti 19−30 let, pri tretjini v starosti 31−40 let in pri dobri tretjini po 41. letu. V primerjavi z moškimi bolniki z XLAS, pri katerih se končna ledvična odpoved v kar 90 % razvije do starosti 40 let, pa je pri ženskah takšnih primerov 12 %. S starostjo žensk tveganje za napredovanje ledvične bolezni narašča. Kazalni- ki napredovanja bolezni pri ženskih prenašalkah so proteinurija v nefrotskem območju, makrohematu- rija v otroštvu in difuzna zadebelitev GBM ob elek- tronskomikroskopskem pregledu ledvičnega biopta. Raznolikost fenotipa pri ženskih prenašalkah bi lahko bila posledica inaktivacijskih vzorcev kromo- soma X (10), kar so ugotavljali v raziskavah na ži- valih. Podatek o neaktivnosti zdravega kromosoma X pri teh bolnicah bo morda pomembno vplival na odločitve o genskem zdravljenju ter nadomeščanju ali aktiviranju določenih genov, kar se nam verjetno obeta v prihodnosti. Druga možna razlaga za različen fenotip pri ženskih prenašalkah na kromosom X-vezane oblike Alpor- tovega sindroma je prisotnost dodatne mutacije gena za eno izmed drugih verig α kolagena tipa IV , verige α3 ali verige α4 (11). Zaradi velike variabilnosti mutacij v posameznih družinah in nejasne povezave med fenotipom in ge- notipom (12, 13) ne moremo natančno napovedati poteka bolezni pri posameznem družinskem članu. Začetno okvaro sluha za zvoke visokih frekvenc ugotavljamo v obdobju adolescence večinoma pri dečkih, pri deklicah pa kasneje in redkeje. Okvara sluha hitro napreduje in pri približno 20. letu večina bolnikov že potrebuje slušni aparat. Okvara sluha napoveduje težji potek ledvične bolezni. Spremembe na očeh so pri članih iste družine po- 196 Slov Pediatr 2015; 22 dobno nepredvidljive in ob odsotnosti aktivnega is- kanja že pri mladih bolnikih pogosto ostanejo neod- krite. Pojavljajo se pri 15−20 % bolnikov. Značilne spremembe so degenerativne spremembe mrežnice in anteriorni lentikonus, protruzija centralnega dela leče zaradi stanjšane sprednje lečne ovojnice. Samo te spremembe navadno ne povzročijo okvare vida, so pa pomembno diagnostično merilo in napove- dnik slabšega izida ledvične bolezni (14). Avtosomno recesivni Alportov sindrom (ARAS) Pri 15 % bolnikov je bolezen posledica mutacije na genih COL4A3 ali COL4A4, ki se nahajata na kro- mosomu 2. Najpogosteje gre za avtosomno recesiv- no bolezen s homozigotno ali sestavljeno heterozi- gotno mutacijo obeh genov COL4A3 ali COL4A4. Starši otroka z ARAS imajo le po eno mutacijo v enem izmed kromosomov, zato so lahko brez simp- tomov ali pa imajo le blago hematurijo. Bolniki z ARAS imajo ledvično bolezen različnih stopenj, od izključno hematurije do končne ledvične odpovedi, čeprav ta značilno nastopi kasneje kot pri XLAS. Prizadetost notranjega ušesa in oči ugota- vljamo redko (1,4). Avtosomno dominantni Alportov sindrom (ADAS) Avtosomno dominantno dedovanje je zelo redko (5 %); bolniki imajo kombinacijo mutacij COL4A3 in COL4A4. Mutacija v enem od genov COL4A3 ali COL4A4 lahko povzroči napredujočo bolezen ledvic in izgu- bo sluha. Bolniki z ADAS imajo podobno klinično sliko kot bolniki s XLAS, vendar se končna ledvič- na odpoved pojavi razmeroma pozno (po 40. letu), spremembe na očeh so zelo redke in razlik v resnosti bolezni pri moških in ženskah pa ni. Bolniki imajo navadno družinsko anamnezo, pozitivno na napre- dujočo bolezen ledvic in izgubo sluha. Mutacija v enem izvodu COL4A3 ali COL4A4 lahko povzroči samo bolezen tanke bazalne mebrane (angl. thin ba- sement membrane nephropathy, TBMN), ki se od ADAS razlikuje samo po blagem poteku ledvične bolezni in odsotnosti bolezni ušes in oči. Bolniki s TBMN se od bolnikov z ADAS lahko razlikujejo samo po odsotnosti družinske anamneze, pozitivne na napredujočo bolezen ledvic in izgubo sluha. Še vedno ni jasno, kdaj se mutacija COL4A3 in CO- L4A4 izrazi kot ADAS in kdaj kot TBMN (1,2,4). Tabela 1. Občutljivost in specifičnost posameznih meril pri postavitvi diagnoze Alportov sindrom (4). Table 1. The sensitivity and specificity of individual criteria in the diagnosis of Alport Syndrome (4) Merilo Občutljivost Specifičnost Opombe družinska anamneza Alportove- ga sindroma visoka (80 %) visoka negativna pri mutaciji de novo senzorinevralna naglušnost visoka srednja tudi v starosti, hrupu in pri nekaterih drugih boleznih z ledvično odpovedjo lentikonus nizka do srednja (50 %) zelo visoka lahko spregledan oz. prepoznan kot katarakta retinopatija srednja (50 %) zelo visoka lahko spregledana lamelirana GBM visoka zelo visoka tipično prisotna pri odraslih moških, lahko je ni pri dečkih in ženskah odsotnost verige α3 ali verige α4 v GBM srednja (80 % pri moških, 60 % pri ženskah) visoka lahko delno obarvanje pri ženskah odsotnost verige α5 v koži srednja (80 % pri moških, 60 % pri ženskah) visoka lahko delno obarvanje pri ženskah mutacija COL4A5 visoka (90 %) visoka zahtevno razlikovanje med patogenimi in nepatogenimi razičicami 197 Slov Pediatr 2015; 22 DIAGNOSTICIRANJE Diagnozo Alportov sindrom postavimo izključno bolnikom: • z značilno klinično sliko, • s tipičnim izvidom ledvične biopsije, dokazano lamelirano GBM z nenormalno sestavo kola- gena tipa IV in • z dokazano mutacijo gena COL4A5 (XLAS) ali • z dokazanima dvema mutacijama gena CO- L4A3 ali gena COL4A4 (ARAS) (4). Za diagnozo bolezen tanke bazalne membrane (TBMN) gre pri bolniku: • z izolirano glomerulno hematurijo; Tabela 2. Drugi vzroki sprememb, tipičnih za Alportov sindrom (4). Table 2. Other causes of the changes typical of Alport Syndrome (4). Klinična značilnost Vzrok stalna družinska hematurija glomerulna hematurija: - TBMN - družinska IgA-nefropatija - membranoproliferativni glomerulonefritis (bolezen gostih membranskih depozitov) - družinski hemolitično-uremični sindrom neglomerulna hematurija: - avtosomno dominantna policistična bolezen ledvic - srpastocelična anemija - družinska hiperkalciurija, druge družinske nefrolitiaze ledvična odpoved z izgubo sluha nefronoftiza Bartterjev sindrom distalna tubulna acidoza sindrom MELAS Fabryeva bolezen brahio-oto-renalni sindrom sindrom CHARGE izguba sluha okužba srednjega ušesa starost izpostavljenost hrupu ototoksična zdravila ledvična odpoved, zdravljenje z dializo membranoproliferativni glomerulonefritis (bolezen gostih membranskih depozitov) retinopatija membranoproliferativni glomerulonefritis (bolezen gostih membranskih depozitov) IgA-nefropatija, sistemski eritematozni lupus, C3- in drugi glomerulonefritisi hipertenzija visoke stopnje lamelirana ali zadebeljena GBM sindrom »noht-pogačica« FSGS z mutacijo MYO1E Legenda: sindrom MELAS − mitohondrijska miopatija, enecfalopatija, laktatna acidoza, možganska kap; sindrom CHARGE − kolobom, srčne napake, hoanalna atrezija, zastoj rasti, anomalije spolovila in ušesa; FSGS − fokalna segmentna glomeruloskleroza; sindrom »noht-pogačica – angl. nail-patella syndrome. Legend: MELAS syndrome: mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke; CHARGE Syndrome: coloboma, heart defects, choanal atresia, growth retardation, abnormalities of the genitals and ears; FSGS: focal segmental glomerulosclerosis 198 Slov Pediatr 2015; 22 • z dokazano heterozigotno mutacijo gena CO- L4A3 ali COL4A4 (vendar ne COL4A5) in • z bioptično elektronsko-mikroskopsko doka- zano samo tanko GBM, če je opravljena led- vična biopsija (ki kot diagnostična preiskava ni nujna) (4). Postavitev točne diagnoze je pomembna zaradi napovedi izida bolezni in za napoved prenašanja bolezni na potomce, vendar ni vedno enostavna. Pogosto so namreč hkrati prisotne tudi druge led- vične bolezni, npr. IgA-nefropatija pri bolniku s TBMN ali neodkrita mutacija pri bolniku, genetsko opredeljenem kot ARAS. V teh primerih je nujno sodelovanje klinika, patologa, genetika, okulista in avdiologa. Čeprav je tveganje za končno ledvično odpoved in gluhost pri ženskah z XLAS precej nižje v primer- javi z moškimi, moramo nujno spremljati stanje led- vične bolezni ter bolezni ušesa in oči. Pri bolniku, pri katerem smo ugotovili vsaj 6 mese- cev trajajočo vztrajno izolirano glomerulno hematu- rijo, je pomembno: 1. izvedeti natančno družinsko anamnezo o dru- žinskih članih: – s hematurijo, ledvično boleznijo, končno ledvično odpovedjo, zdravljenjem z dializo, presajeno ledvico; – z okvaro sluha; – z ugotovljenimi spremembami na očeh. 2. opraviti natančen klinični pregled s pregledom Slika 1. Imunohistološki izvid ledvične biopsije pri zdravem (A), bolniku z XLAS (B) in bolniku s ARAS (C) (16) (z dovoljenjem Alen- ke Vizjak). Figure 1. Immuno-histological result of renal biopsies in healthy (A), a patient with XLAS (B) and patients with ARAS (C) (16) – with permission of Alenka Vizjak A B C Slika 2. Elektronskomikroskopske spremembe GBM pri 4-letnem dečku z XLAS (16) (z dovoljenjem Dušana Ferluge). Figure 2 . Electron-microscopic changes in GBM 4-year-old boy with XLAS (16) – with permission of Dušan Ferluga 199 Slov Pediatr 2015; 22 pri okulistu, seznanjenim s tipičnimi spre- membami za AS, in pri avdiologu za oprede- litev sluha; 3. opraviti laboratorijske preiskave krvi in urina (hematurija, proteinurija, ledvična funkcija, krvni tlak); 4. opraviti ledvično biopsijo (ali biopsijo kože); 5. opraviti gensko analizo. Ledvična biopsija Pri bolnikih v začetni fazi Alportovega sindroma, predvsem pri bolnikih z XLAS, ob pregledu ledvič- nega biopta s svetlobnim mikroskopom najdemo le nespecifične spremembe, medtem ko pri bolnikih z napredovalo obliko bolezni ugotavljamo segmentno sklerozo glomerulov in intersticijsko fibrozo različ- ne stopnje. Za imunohistološki pregled uporabimo monoklonska protitelesa proti verigam α3, α4 in α5 kolagena tipa IV . Za AS je značilna odsotnost verig. Pri moških bolnikih z XLAS ugotavljamo popol- no odsotnost vseh treh verig, pri ženskih bolnicah z XLAS delno obarvanje v primerjavi z zdravimi kontrolami, pri nekaterih pa je izvid celo povsem normalen (Slika 1). Pri bolnikih z ARAS ni obar- vanja verig α3 in α4. Imunohistološki izvid je po- memben tudi za razlikovanje med AS in TMBN, pri katerih se α3, α4 in α5 obarvajo normalno (15). Elektronskomikroskopski pregled prikaže specifič- ne spremembe GBM: difuzno ali segmentno nepra- vilno zadebelitev GBM s cepljenjem in lamelasto strukturo plasti lamina densa. Pri otrocih so spre- membe manj izražene in je zadebelitev GBM le segmentna, pri odraslem bolniku pa najdemo difu- zne spremembe. Mejna vrednost debeline GBM je pri odraslih 250−330 nm, pri otrocih pa v območju <200−250 nm, odvisno od starosti (Slika 2). V začetni obliki je GBM pri Alportovem sindromu torej lahko samo stanjšana, zato razlikovanje od TBMN samo na podlagi elektronskega mikroskopi- ranja ni mogoče. Nekateri kot dodatno merilo nava- jajo variabilnost debeline GBM, ki je pri Alporto- vem sindromu večja kot pri TMBN (1). Biopsija kože Biopsija kože je smiselna samo pri bolnikih s su- mom na XLAS. Verige α5 kolagena tipa IV , ki je pri zdravih prisotna v koži, je pri približno 80 % moških bolnikov in 60 % žensk z XLAS odsotna (17). Za biopsijo kože se odločimo, če je ledvična biopsija za bolnika preveč tvegana preiskava (npr. pri ledvični odpovedi). Ker normalno verigi α3 in α4 v koži nista prisotni, biopsija kože ni povedna pri diagnosticiranju ARAS, ADAS in TMBN (4). Genska analiza Od odkritja prve mutacije gena COL4A5 do danes poznamo že več kot 700 različnih mutacij. Skoraj vsaka družina ima namreč specifično mutacijo. Pri 5−15 % bolnikov z XLAS je prisotna velika dele- cija gena s popolno odsotnostjo izražanja gena, in- sercijo, duplikacijo, krajšo verigo α5 ali aberantnim genskim produktom. Med blažjimi mutacijami gre za mutacije missense ali manjše delecije. Posledici takšne mutacije sta najpogosteje spremenjeno ami- nokislinsko zaporedje in nepravilna sinteza trojnega heliksa. Leta 2007 smo v Sloveniji opisali: v 17 družinah 12 različnih mutacij COL4A5, v 40 družinah s TBMN pa 5 mutacij COL4A5, 4 mutacije COL4A4 in 3 mu- tacije COL4A3 (18). Klinična slika določene mutacije je povezana s po- membnostjo oz. mestom mutacije. Velike delecije, preureditve gena, mutacije nonsense in mutacije na karboksilnem koncu so povezane s pojavom zgo- dnje končne ledvične odpovedi, izgubo sluha in spremembami na očeh. Mutacije na aminokislin- skem koncu pogosteje pomenijo pozno končno led- vično odpoved brez prizadetosti ostalih sistemov (9, 12, 19). Pri bolniku je verjetnost končne ledvične odpovedi v zgodnji odrasli dobi pomembno večja, če se je pojavila tudi pri drugih moških članih dru- žine. 200 Slov Pediatr 2015; 22 Pri bolnikih, pri katerih smo na podlagi klinične sli- ke in izvida ledvične biopsije z gotovostjo postavi- li diagnozo Alportov sindrom, vendar pa mutacije nismo odkrili, gre lahko za veliko delecijo gena, splice site, intronsko mutacijo, ARAS ali celo drugo dedno nefropatijo. Indikacije za gensko analizo so: 1. potrditev diagnoze Alportov sindrom; 2. določitev načina dedovanja v družini (in tve- ganja končne ledvične odpovedi pri družinskih članih); 3. izključitev TBMN pri bolnikih s stalno hema- turijo; 4. opredelitev tveganja zgodnje končne ledvične odpovedi; 5. prenatalno diagnosticiranje; 6. predimplantacijsko gensko diagnosticiranje. V družini z Alportovim sindromom aktivno iščemo družinske člane s hematurijo in jo natančno oprede- limo, tudi z gensko analizo (4). Prav je, da so žen- ske deležne prenatalnega diagnosticiranja že pred zanositvijo ter da vsi družinski člani poznajo način dedovanja, potek bolezni in zdravljenje (20). XLAS je petkrat pogostejša oblika bolezni kot ARAS. Izražanje bolezni lahko preskoči generacijo, v kateri imajo ženske bolnice lahko le hematurijo. V družinah z ARAS je podobno prizadetih več članov obeh spolov iste generacije, njihovi starši, heterozi- goti, pa imajo samo hematurijo. Diagnosticiranje je enostavno, saj se bolezen pojavi de novo le v 15 %, penetranca znaša 95 %, drugi razlogi za dedno he- maturijo z ledvično odpovedjo pa so zelo redki. Di- agnoza Alportov sindrom je opredeljena z dokazano mutacijo gena COL4A5 (XLAS) ali z dokazanima dvema mutacijama gena COL4A3 ali gena COL4A4 (ARAS) (4,6). Pri ženskih družinskih članih s tveganjem za prena- šanje XLAS, ki nimajo hematurije, moramo najprej določiti mutacijo v družini. Če testiranje moškega člana družine s polno izraženo boleznijo ni mogoče, najprej opravimo sekvenčno analizo, če mutacije ne prepoznamo, pa nato iščemo velike strukturne spre- membe gena. Podobno velja za prenatalno diagno- sticiranje, ki ga opravimo šele potem, ko prepozna- mo družinsko mutacijo. Pri nekaterih družinah opisujejo z Alportovim sin- dromom gensko povezano bolezen − Alportov sin- drom z difuzno leomiomatozo požiralnika in dihal- nih poti zaradi velike delecije pripadajočih koncev COL4A5 in COL4A6. Klinični znaki bolezni so dis- fagija, bruhanje po hranjenju, epigastrična bolečina, ponavljajoči se bronhitis, dispneja, kašelj in stridor in se pojavijo v otroštvu (21). Mutacije izključno verige α6 niso pomembne in ne povzročajo Alpor- tovega sindroma. Kompleks AMME (angl. Alport syndrome, men- tal retardation, midface hypoplasia, elliptocytosis) obsega Alportov sindrom z umsko manjrazvitostjo, hipoplazijo obraza in eliptocitozo in ga opisujejo v družini z mikrodelecijo kromosoma X, ki je zajema- la celotni gen COL4A5 (22). DIFERENCIALNA DIAGNOZA Drugi možni vzroki za spremembe, sicer tipične za AS, prikazujemo v Tabeli 2. Najverjetnejša diferen- cialna diagnoza je sum na TBMN, ki ga postavimo pri bolniku s stalno glomerulno hematurijo, normal- no proteinurijo, ledvično funkcijo in krvnim tlakom ter pozitivno družinsko anamnezo na hematurijo in negativno družinsko anamnezo na ledvično odpo- ved in okvaro sluha. Ledvično biopsijo opravimo, če pri odraslem ugotovimo proteinurijo >1 g v 24 urah in znižano glomerulno filtracijo. Ledvična biopsija je upravičena tudi pri bolnikih iz družine z blago obliko ARAS, pri katerih točno diagnozo postavimo na podlagi histološkega izvida in genske analize. Sicer pri bolniku s sumom na TBMN in pri negativ- ni družinski anamnezi na ledvično odpoved genska 201 Slov Pediatr 2015; 22 analiza ni potrebna. Ker gre za heterozigotno muta- cijo v genu COL4A3 ali genu COL4A4, je navadno potrebno testiranje obeh genov, ki pa je zamudna in draga preiskava. Pomembneje kot dokaz mutacije gena za verigo α3 ali verigo α4 kolagena tipa IV je, da z gensko analizo ovržemo mutacijo COL4A5 in posledično ARAS (2). TBMN je dedna bolezen, vendar se hematurija pri potomcih v naslednji generaciji izrazi le v 70 % .Čeprav polovica potomcev heterozigotnega starša podeduje mutacijo, jih ima hematurijo manjši del. Pri potomcih staršev z isto heterozigotno mutacijo verigo α3 ali verigo α4 kolagena tipa IV je tveganje ARAS 25 %, kar pa je zelo redko (Tabela 3). Sindrom »noht-pogačica« (angl. nail-patella syn- drome) nastane zaradi mutacije LMX1B, beljako- vine, ki je izražena na podocitih in je vključena v transkripcijske reakcije z drugimi beljakovinami, ki so rezultati izražanja genov COL4A3, COL4A4 in drugih. V klinični sliki so izraženi displazija noh- tov, hipoplastična ali odsotna pogačica, displazija komolčnega sklepa in druge sprememembe skeleta, glavkom in pri približno tretjini bolnikov hematu- rija s proteinurijo, medtem ko se napredovanje led- vične bolezni do končne ledvične odpovedi pojavi pri 10 % bolnikov. Spremembe GBM, lamelizacija in zadebelitev so podobne kot pri Alportovem sin- dromu (23). Redka avtosomno recesivna fokalna segmentna glomeruloskleroza (FSGS) nastane zaradi mutacije MYO1E (angl. membrane-associated nonmuscle class I myosin expressed in podocytes). Mutacija povzroči spremembo MYO1E, njegovo interakcijo s podocitnim citoskeletom ter funkcijo pri zagota- vljanju homeostaze in celosti glomerulne filtracij- ske pregrade. V klinični sliki se izrazi na zdravljenje s steroidi neodziven nefrotski sindrom v otroštvu (24). Spremembe GBM so prav tako podobne kot pri bolnikih z Alportovim sindromom (Tabela 2). ZDRA VLJENJE Alportov sindrom je neozdravljiva bolezen. S po- skusi na živalih so dokazali, da lahko napredova- nje bolezni upočasnimo z zdravili. Ugotovili so, da inhibitorji ACE (angl. angiotensin-converting en- zyme inhibitors) zmanjšajo proteinurijo pri otrocih z XLAS (25). Zaviralci angiotenzinskih receptorjev in inhibitorji aldosterona dodatno ugodno vplivajo na proteinurijo (26). Po sodobnih priporočilih je za upočasnitev napredovanja bolezni do končne led- vične odpovedi najbolje, da z zdravljenjem z inhi- Tabela 3. Občutljivost in specifičnost značilnosti pri diagnosticiranju TBMN (4). Table 3. The sensitivity and specificity of the diagnostic features of TBMN (4) Značilnosti Občutljivost Specifičnost Opombe stalna glomerulna hematurija, minimalna proteinurija, normalna krvni tlak in ledvična funkcija visoka (80 %) srednja najpogostejši vzrok je TBMN; dife- rencialna diagnoza: IgA-nefropatija družinska anamneza hematurije srednja (70 %) visoka pogosta tudi pri XLAS povsod stanjšana GBM brez lamelizacije visoka (95 %) visoka / prisoten kompleks α3-α4-α5 kolagena tipa IV v GBM zelo visoka (100 %) srednja podpira, vendar ne potrjuje diagnoze TBMN prisotna veriga α5 kolagena tipa IV v koži / / podpira, vendar ne potrjuje diagnoze TBMN hematurija z mutacijo COL4A3/COL4A4 visoka visoka pomembna genska analiza tudi pri drugih družinskih članih samostojna mutacija COL4A4 visoka (80 %) zelo visoka / 202 Slov Pediatr 2015; 22 bitorji ACE začnemo že pred pojavom proteinurije (27). Zdravila za renin-angiotenzinsko blokado do- kazano upočasnijo napredovanje ledvične bolezni (28). Druga zdravila, kot so statini, metaloproteina- zni inhibitorji, vazopeptidni inhibitorji, antagonisti kemokinskih receptorjev in zdravljenje z matičnimi celicami so do sedaj preskusili le na živalskih mo- delih. Zelo pomembno je, da v družinah aktivno iščemo bolnike s tveganjem za zgodnjo končno ledvično odpoved in čim prej pričnemo z zdravljenjem. Inhi- bitorji ACE in zaviralci angiotenzinskih receptorjev so tudi pri otrocih varna zdravila z malo neželenimi učinki. Redko povzročijo nizek krvni tlak ali zviša- nje ravni kalija krvi, kašelj ali angioedem. Zaradi nevarnosti teratogenega učinka na plod je posebna pozornost pri predpisovanju potrebna le pri mla- dostnicah in mladih odraslih ženskah v rodni dobi. Pred načrtovano nosečnostjo moramo prekiniti z zdravljenjem oz. zamenjati antihipertenzivna zdra- vila. Bolnike z Alportovim sindromom spremljamo en- krat na leto ter določamo vrednosti krvnega tlaka in ledvično funkcijo, dokler so brez kliničnih zna- kov bolezni in brez težav. Bolnike s proteinurijo in zmanjšanjem ledvične funkcije spremljamo na 6 mesecev, bolnike napredovalo ledvično boleznijo pa v odvisnosti od stopnje napredovalosti še pogo- steje (4). Pri otrocih lahko proteinurijo spremljamo z razmer- jem med vrednostjo beljakovin in kreatinina v en- kratnem urinskem vzorcu. Ko se razmerje poveča nad 20 g/mol, uvedemo inhibitor ACE v najmanj- šem možnem odmerku, ki razmerje zniža na nor- malno vrednost. Če z največjim možnim odmerkom inhibitorja ACE nismo dosegli negativne proteinu- rije, začnemo zdravljenje z zaviralcem angiotenzin- skih receptorjev. Bolnikom z Alportovim sindromom odsvetujemo zdravila, ki so potencialno nefrotoksična (npr. ne- steroidni antirevmatiki). Sluh in stanje oči spremlja- mo na 2 leti, dokler bolnik nima težav, nato pogo- steje. Pri obliki XLAS z zgodnjo končno ledvično odpovedjo je verjetnost potrebe po slušnem aparatu v obdobju mladostništva velika. Lentikonus s kata- rakto navadno zdravimo operativno šele v starosti. Bolnikom priporočamo zdrav način življenja ter od- svetujemo kajenje, zlorabljanje alkohola in izposta- vljanje hrupu (4). Končno ledvično odpoved lahko zdravimo z dializo ali s presaditvijo ledvic, ki je pri bolnikih z AS zelo uspešna. Diagnosticiranje bolezni pri živem dajal- cu, sorodniku, mora biti natančno in zajema oceno stanja vseh organskih sistemov, vključno z elektron- skomikroskopskim pregledom ledvičnega biopta in gensko analizo. Člani družine z AS, pri katerih naj- demo katero koli mutacijo kolagena tipa IV , načelo- ma kot dajalci niso primerni (29). Pri 3−5 % bolnikov z Alportovim sindromom in presajeno ledvico se razvije anti-GBM nefritis, ki pogosto vodi do okvare presadka. Večinoma gre za bolnike z zgodnjo končno ledvično odpovedjo in okvaro sluha z velikimi genskimi delecijami. Pri ženskah z Alportovim sindromom in pri moških bolnikih z Alportovim sindromom s pozno končno ledvično odpovedjo je tveganje nizko. Anti-GBM nefritis se na presadku lahko pojavi tudi pri bolnikih z ARAS, pri ADAS pa ne. Bolezen se v 75 % poja- vi v prvem letu po presaditvi. Tveganje se z vsako ponovno presaditvijo poveča. Klinični znaki so he- maturija, proteinurija in porast vrednosti kreatinina v serumu. Diagnozo postavimo na osnovi izvida ledvične biopsije (20). ZAKLJUČEK Razlikovanje med Alportovim sindromom in bole- znijo tanke bazalne membrane (TBMN) je progno- stično ključnega pomena, a ni enostavno, zlasti pri ženskah in dečkih z XLAS, ki imajo hematurijo, nimajo pa proteinurije ali znakov ledvične okvare, 203 Slov Pediatr 2015; 22 značilne izgube sluha, lentikonusa ali retinopatije in povedne družinske anamneze. Z ledvično biopsijo pri njih lahko dokažemo le stanjšano GBM. Z gen- sko analizo opredelimo bolezen XLAS, zato je po- trebna in diagnostično pomembna tako kot ledvična biopsija. LITERATURA 1. Kashtan CE. Alport Syndrome and Thin Base- ment Membrane Nephropathy. Gene Reviews Internet 2013. Dosegljivo na: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK1207/ 2. Savige J, Rana K, Tonna S, Buzza M, Dag- her H, Wang YY. Thin basement membrane nephropathy. Kidney Int 2003; 64: 1169-78. 3. Wang YY , Rana K, Tonna S, Lin T, Sin L, Savige J. COL4A3 mutations and their clini- cal consequences in thin basement membrane nephropathy (TBMN). Kidney Int 2004; 65: 786-90. 4. Savige J, Gregory M, Gross O, Kashtan C, Kashtan C, Ding J, Flinter F. Expert Guideli- nes for the Management of Alport Syndrome and Thin Basement Membrane Nephropathy. JASN 2013; 24: 364-75. 5. Kruegel J, Rubel D, Gross O.Alport syndro- me--insights from basic and clinical research. Nat Rev Nephrol 2013; 9: 170-8. 6. Maziers N, Dahan K, Pirson Y . From Alport syndrome to benign familial hematuria: cli- nical and genetic aspect. Nephrol Ther 2005; 1: 90-100. 7. Persson U, Hertz JM, Wieslander J, Segelmark M. Alport syndrome in southern Sweden. Clin Nephrol 2005; 64: 85-90. 8. Pescucci C, Longo I, Bruttini M, Mari F, Re- nieri A. Type-IV collagen related diseases. J Nephrol 2003; 16: 314-6. 9. Jais JP, Knebelmann B, Giatras I, De Marchi M, Rizzoni G, Renieri A et al. X-linked Alport syndrome: natural history and genotype-phe- notype correlations in girls and women belon- ging to 195 families: a »European Community Alport Syndrome Concerted Action« study. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2603-10. 10. Guo C, Van Damme B, Vanrenterghem Y , De- vriendt K, Cassiman JJ, Marynen P. Severe alport phenotype in a woman with two missen- se mutations in the same COL4A5 gene and preponderant inactivation of the X chromoso- me carrying the normal allele. J Clin Invest 1995; 95: 1832-7. 11. Raju P, Cimbaluk D, Korbet SM. The variable course of women with X-linked Alport Syn- drome. Clin Kidney J 2013; 6: 630-4. 12. Jais JP, Knebelmann B, Giatras I, De Marchi M, Rizzoni G, Renieri A et al. X-linked Alport syndrome: natural history in 195 families and genotype- phenotype correlations in males. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 649-57. 13. Gross O, Netzer KO, Lambrecht R, Seibold S, Weber M.Meta-analysis of genotype-pheno- type correlation in X-linked Alport syndrome: impact on clinical counselling. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1218-27. 14. Wang Y , Sivakumar V , Mohammad M, Colvil- le D, Storey H, Flinter F et al. Clinical and genetic features in autosomal recessive and X-linked Alport syndrome. Pediatr Nephrol 2014; 29: 391-6. 15. Gubler MC, Knebelmann B, Beziau A, Bro- yer M, Pirson Y , Haddoum F et al. Autosomal recessive Alport syndrome: immunohistoche- mical study of type IV collagen chain distri- bution. Kidney Int 1995; 47: 1142-7. 16. Vizjak A. Thin BM disease and Alport syn- drome (PDF / 7263.36 KB). Dosegljivo na: http://www.nephropathology-esp.org/uploads/ user-3/lectures/international-course-on-native- -and-transplant-renal-biopsy-interpretation/3- -vizjak-alport-2014-ljubljana.pdf 17. Van der Loop FT, Monnens LA, Schroder CH, Lemmink HH, Breuning MH, Timmer ED et al. Identification of COL4A5 defects in Alport's syndrome by immunohistochemistry of skin. Kidney Int 1999; 55: 1217-24. 204 Slov Pediatr 2015; 22 18. Šlajpah M, GorinŠek B, Berginc G, Vizjak A, Ferluga D, Hvala A et al. Sixteen novel mu- tations identified in COL4A3, COL4A4, and COL4A5 genes in Slovenian families with Al- port syndrome and benign familial hematuria. Kidney Int 2007; 71: 1287-95. 19. Gross O, Netzer KO, Lambrecht R, Seibold S, Weber M.Meta-analysis of genotype-pheno- type correlation in X-linked Alport syndrome: Impact on clinical counselling. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1218-27. 20. Kashtan CE. Renal transplantation in patients with Alport syndrome. Pediatr Transplant 2006; 10: 651-7. 21. Mothes H, Heidet L, Arrondel C, Richter KK, Thiele M, Patzer Let al. Alport syndro- me associated with diffuse leiomyomatosis: COL4A5-COL4A6 deletion associated with a mild form of Alport nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 70-4. 22. Meloni I, Vitelli F, Pucci L, Lowry RB, Ton- lorenzi R, Rossi E et al. Alport syndrome and mental retardation: clinical and genetic dissec- tion of the contiguous gene deletion syndrome in Xq22.3 (ATS-MR). J Med Genet 2002; 39: 359-65. 23. Sweeney E, Fryer A, Mountford R, Green A, McIntosh I.Nail patella syndrome: a review of the phenotype aided by developmental biolo- gy. J Med Genet 2003; 40: 153-62. 24. Mele C, Iatropoulos P, Donadelli R,Calabria A, Maranta R, Cassis P et al. MYO1E muta- tions and childhood familial focal segmental glomerulosclerosis. N Engl J Med 2011; 365: 295306. 25. Proesmans W, Van Dyck M. Enalapril in chil- dren with Alport syndrome. Pediatr Nephrol 2004; 19: 271-5. 26. Kaito H, Nozu K, Iijima K, Turolo S, Marra G, Tirelli ASet al. The effect of aldosterone blockade in patients with Alport syndrome. Pediatr Nephrol 2006; 21: 1824-9. 27. Gross O, Licht C, Anders HJ, Hoppe B, Beck B, Tönshoff Bet al. Early angiotensin-conver- ting enzyme inhibition in Alport syndrome de- lays renal failure and improves life expectancy. Kidney Int 2012; 81: 494-501. 28. Gross O, Friede T, Hilgers R, Görlitz A, Gör- litz A, Gavénis K, Ahmed R et al. Safety and efficacy of the ACE-inhibitor ramipril in Al- port syndrome: The double-blind, randomi- zed, placebo-controlled, multicenter phase III EARLY PRO-TECT Alport trial in pediatric patients. ISRN Pediatr 2012: 436046. 29. Temme J, Kramer A, Jager KJ, Lange K, Peters F, Müller GA et al. Outcomes of male pati- ents with Alport syndrome undergoing renal replacement therapy. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 1969-76. Kontaktna oseba / Contact person: Doc. dr. Anamarija Meglič, dr. med. Klinični oddelek za nefrologijo Pediatrična klinika Ljubljana Univerzitetni klinični center Ljubljana Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana Tel: +386 1 522 38 42 Fax: +386 1 522 96 20 e-pošta: anamarija.meglic@kclj.si Prispelo/Received: 4. 10. 2015 Sprejeto/Accepted: 19. 10. 2015