Zunanji obrat ploda na glavico v regionalni bolnišnici 15 IZvIrnI ZnanstvenI članek id Oddelek za ginekologijo in porodništvo, Splošna bolnišnica Izola Korespondenca/ Correspondence: Boštjan l ovšin, e: bostjan.lovsin@sb- izola.si Ključne besede: zunanji obrat; carski rez; medenična vstava Key words: external cephalic version; caesarean section; breech presentation Citirajte kot/Cite as: Zdrav vestn. 2017; 86:15–21. Prispelo: 22. 6. 2016 sprejeto: 30. 11. 2016 r eprodukcija človeka Izvirni znanstveni članek Zdrav vestn. supl. | april 2017 | l etnik 86 Zunanji obrat ploda na glavico v regionalni bolnišnici External cephalic version at a regional hospital Boštjan l ovšin, Mladen Mrkajić, Janja Zver-skomina, Dušan Deisinger Izvleček Izhodišča: Večino plodov v medenični vstavi ob predvidenem datumu poroda porodimo s carskim rezom. Strokovne smernice ob zagotovitvi določenih pogojev priporočajo poskus zunanjega obrata ploda v glavično vstavo in s tem zmanjšanje deleža carskih rezov. Želeli smo analizirati dejavnike uspešnosti zunanjega obrata in preveriti hipotezo, da se z izvajanjem zunanjega obrata izognemo znatnejšemu številu carskih rezov. Metode: V raziskavo smo vključili vse poskuse zunanjega obrata ploda na glavico pri enoplodni nosečnosti po dopolnjenem 36. tednu nosečnosti na Ginekološko-porodniškem oddelku Splošne bolnišnice Izola od leta 2002 do 2010. Rezultati: Od 143 poskusov zunanjega obrata je bil ta uspešen pri 68 nosečnicah ali v 47,6 %. Na uspešnost posega so najbolj vplivali večja količina plodovnice, visok položaj vodilnega plodovega dela v medenici ter prečna ali poševna lega ploda. S 100 poskusi zunanjih obratov se izognemo 32 carskim rezom oziroma enemu carskemu rezu s 3,1 poskusa. Zaključki: Raziskava je potrdila, da z zunanjim obratom na glavico lahko zmanjšamo število carskih rezov zaradi medenične vstave. Uspešnost posega je bila primerljiva z drugimi raziskavami kljub manjši uporabi zdravil. Abstract Background: Almost all babies in breech presentation at term are delivered by caesarean section. Professional guidelines recommend an attempt of external cephalic version to reduce breech pre- sentations at birth and thus the proportion of caesareans. Our aim was to analyse the clinical and ultrasound factors to predict the outcome of version and check the hypothesis, if the implementation of the external cephalic version helps to reduce the number of caesareans. Methods: The study included all attempts of external cephalic version after 36 weeks of pregnancy at the Department of Obstetrics and Gynaecology in Izola General Hospital from 2002 to 2010. Results: 68/143 (47.6 %) external cephalic versions were successful. The success of intervention was mostly influenced by a greater amount of amniotic fluid, higher fetal position in the pelvis and trans- verse or oblique lie of the fetus. With 100 attempts of external cephalic version 32 caesareans were avoided or one cesarean per 3.1 attempts. Conclusions: The study has confirmed that by performing external cephalic version the number of caesareans can be reduced. The proportion of successful versions was comparable to studies in the literature despite the minimal use of uterine muscle relaxants. 16 Zdrav vestn. supl. | april 2017 | l etnik 86 reProDukcIJ a človeka Slika 1: Število zunanjih obratov po letih in delež uspešnosti. Uvod Ob predvidenem datumu poroda je v medenični vstavi 3–4 % plodov  (1-3). Večja obolevnost otrok, rojenih v me- denični vstavi, je delno posledica večje- ga števila anomalij in zapletov zaradi nedonošenosti, delno pa posledica po- manjkanja kisika in poškodb med poro- dom (1,4). Leta 2000 je Hannah s sodelavci ob- javila veliko randomizirano raziskavo The Term Breech Trial (5), ki je pokazala manjšo obporodno umrljivost v skupini z načrtovanim carskim rezom v primer- javi z vaginalnim porodom v medenič- ni vstavi. V naslednjih letih je večina strokovnih združenj priporočila porod s carskim rezom (3-7). Novejše raziska- ve  (8-10) so kasneje ovrgle nekatere iz- sledke raziskave Term Breech Trial, zato so strokovna združenja omilila stališča in dopustila vaginalni porod ob izkuše- nem osebju, uveljavljenem bolnišničnem protokolu in soglasju porodnice (4,11). Zaradi hitrega porasta carskih rezov večina avtorjev in strokovnih združenj priporoča poskus zunanjega obrat plo- da na glavico (ZO) blizu roka poroda, po dopolnjenem 36. tednu  (1-3,11-13). Z zunanjim obratom se namreč izognemo obojemu: carskemu rezu in vaginalner- mu porodu v medenični vstavi. V razi- skavi nas je zanimalo predvsem preveriti hipotezo, ali se z izvajanjem zunanjega obrata izognemo znatnejšemu številu carskih rezov, hkrati pa tudi ugotoviti dejavnike uspešnosti zunanjega obrata. Bolnice in metode V raziskavo smo vključili vse posku- se zunanjega obrata na glavico na Gine- kološko porodniškem oddelku Splošne bolnišnice Izola (SBI) od 1. 1. 2002 do 31. 12. 2010. Po predstavitvi posega nosečni- ci in pridobljenem pisnem soglasju smo opravljali zunanji obrat po uveljavljeni tehniki (13-18), najpogosteje med dopol- njenim 36. in 37. tednom nosečnosti in z minimalno uporabo zdravil za relaksira- nje maternice. Podatke smo dobili iz bolniške doku- mentacije in Protokola zunanjega obra- ta na glavico (19), ki ga uporabljamo na oddelku. Podatke o posegu, poteku po posegu in porodu smo vnesli v tabela- rične prikaze programa Microsoft Excel in statistično ovrednotili s programoma GraphPad in MedCalc. Pri uspešnosti ZO nas je zanimal delež napovednih de- javnikov uspešnosti, ki smo jih za namen statistične obdelave smiselno razdelili v kategorije: pariteta nosečnice (prvesnica kot ženska, ki bo prvič rodila; drugo- in večrodka kot ženska, ki je že enkrat ali večkrat rodila), trajanje nosečnosti, ko- ličina plodovnice, položaj posteljice, palpacija glavice, višina vodilnega plo- dovega dela, tonus maternice, vstava/ lega ploda, položaj hrbta ploda ter izva- jalec posega. Višino vodilnega plodovega dela smo opredelili z oznakami: visoko v število uspešnih ZO število neuspešnih ZO 0 5 10 15 20 25 30 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Zunanji obrat ploda na glavico v regionalni bolnišnici 17 IZvIrnI ZnanstvenI članek medeničnem vhodu, prilegel ali vstopil. Statistično značilnost napovednih dejav- nikov smo za kategorične spremenljivke izračunali z razmerjem obetov in sma- trali za značilne razlike pri p < 0,05. Opazovali smo morebitne zaplete, kot so spremembe v srčnem utripu ploda, nujni carski rez zaradi fetalnega distresa, abrupcija placente, prezgodnji porod ter razpok plodovih ovojev. Ker je izvajanje zunanjega obrata na glavico bila že leta uveljavljena doktri- na našega oddelka in več porodnišnic v Sloveniji in zaradi zakonske ureditve uporabe bolnišničnih podatkov (Uradni list RS št. 65/2000 in 47/2015) ni bilo po- trebno posebno dovoljenje komisije za medicinsko etiko. Rezultati V omenjenem obdobju smo pri 143 nosečnicah poskusili opraviti zunanji obrat ploda na glavico. Uspešen je bil pri 68 nosečnicah (47,6 %), neuspešen pa pri 75 (52,4 %). Število poskusov po letih in delež uspešnih obratov podaja Slika 1. Rezultati in statistična značilnost po- sameznih dejavnikov uspešnosti ZO so razvidni iz Tabele 1. Način poroda po uspešnem ZO je bil večinoma vaginalni: od 68 nosečnic z uspešnim ZO jih je 52 (76,5 %) rodi- lo vaginalno, preostalih 16 pa s carskim rezom, od teh 10 zaradi kefalopelvinega nesorazmerja, 2 zaradi obrata ploda v medenično vstavo, 3 zaradi prečne lege T abela 1: Dejavniki uspešnosti zunanjega obrata na glavico. Dejavnik uspešnosti RO (95 % interval zaupanja) Delež uspešnosti Stat. znač. Druga polovica raziskave 0,97 (0,51–1,88) 34/72 (47,2 %) ns najuspešnejši izvajalec 1,24 (0,52–2,94) 13/25 (52 %) ns Prvesnica 0,47 (0,24–0,93) 34/85 (40 %) p < 0,05 Drugo- ali večrodka 2,13 (1,08–4,19) 34/58 (58,6 %) p < 0,05 nosečnost < 38 tednov 10,31 (1,28–82,82) 67/132 (50,8 %) p = 0,03 Plodovnica aFI > /=10 7,60 (3,61–15,97) 49/68 (72 %) p < 0,0001 Posteljica spredaj 0,27 (0,13–0,53) 21/68 (30,9 %) p < 0,0005 Dobra palpacija glavice 8,43 (2,38–29,78) 65/119 (54,6 %) p < 0,001 vodilni plodov del je visoko 4,96 (2,38–10,31) 39/55 (70,9 %) p < 0,0001 vodilni plodov del je prilegel 0,98 (0,49–1,93) 25/53 (47,2 %) ns vodilni plodov del je vstopil 0,09 (0,03–0,27) 4/35 (11,4 %) p < 0,0001 netonizirana maternica 2,89 (0,98–8,52) 63/124 (50,8 %) ns Popolna medenična vstava 2,30 (1,14–4,64) 31/51 (60,8 %) p < 0,05 Iztegnjene noge ploda 0,27 (0,14–0,55) 27/80 (33,8 %) p < 0,0005 Prečna ali poševna lega 6,29 (1,33–29,85) 10/12 (83,3 %) p < 0,05 Hrbet ploda lateralno 1,34 (0,48–3,74) 61/126 (48,4 %) ns Okrajšave: RO = razmerje obetov; NS = statistično neznačilno; AFI = amniotic fluid index 18 Zdrav vestn. supl. | april 2017 | l etnik 86 reProDukcIJ a človeka Slika 2: način poroda po uspešnih in neuspešnih zunanjih obratih. in ena zaradi stanja po predhodnem car- skem rezu. Način poroda po neuspešnem ZO je bil večinoma s carskim rezom: od 75 nosečnic z neuspešnim ZO jih je 68 (90,7 %) rodilo s carskim rezom, preo- stalih 7 pa vaginalno v medenični vstavi (Slika 2). S 143 poskusi ZO smo se izognili 46 carskim rezom: 143 × 0,91 - 84 = 46 Razlaga formule: 143 poskusov ZO × 0,91-delež carskih rezov pri medeničnih vstavah = 130 po- tencialnih carskih rezov 84 število izve- denih carskih rezov v raziskavi (16 po uspelih ZO + 68 po neuspelih ZO) S 100 poskusi ZO bi se izognili 32 car - skim rezom oz. s 3,1 poskusa ZO enemu carskemu rezu. Razen prehodnih bradikardij pri 9 plodovih drugih zapletov pri poskusih ZO nismo opažali. Pri teh sta bila uspe- šna le dva zunanja obrata. Razpravljanje V regionalni bolnišnici smo v de- vetih letih od 2002 do 2010 uspešno opravili zunanji obrat ploda na glavico pri 68 nosečnicah ali pri 47,6 %. Podatki drugih avtorjev o uspešnosti ZO so zelo različni, segajo od 30–80 % (1,2,13,20), v eni najbolj obsežnih metaanaliz 84 raz - iskav z 12.955 poskusi ZO poroča Gro - otscholten (21) o povprečni 58-odstotni uspešnosti ZO. Število poskusov po letih se je spre- minjalo, prav tako uspešnost (Slika 1), vendar statistično neznačilno. V redkih člankih v literaturi je opisano hitro uče- nje postopka, saj že po 20 primerih uspe- šnost doseže plato (21). Na uspešnost zu- nanjega obrata so statistično pomembno vplivali nekateri dejavniki: rodnost ali pariteta nosečnice, količina plodovnice, lega posteljice, palpacija glavice, višina vodilnega plodovega dela in lega ploda. Pri drugorodkah in večrodkah je bila uspešnost ZO večja kakor pri prvesni- cah, kar potrjuje tudi večina drugih av- torjev  (2,22-28). Ta klinični dejavnik je celo eden najpomembnejših, Kokova s sodelavci  (25) ga je kot prvega postavi- la v napovedni model uspešnosti ZO. V obširni metaanalizi  (23) je znašalo raz- merje obetov 2,5 pri večrodkah glede na prvorodke. Vzroka sta najverjetneje ste- na maternice in tonus, čeprav pravi me- hanizem ni znan (22). Večina avtorjev in strokovnih zdru- ženj predlaga izvajanje ZO po dopolnje- nem 36. tednu nosečnosti  (1,2,13,29), ko Poskus zunanjega obrata (ZO) 143 Uspešen ZO 68 (47,6 %) Nespešen ZO 75 (52,4 %) Vaginalni porod 52 (76 %) Carski rez 16 (24 %) Carski rez 68 (91 %) Vaginalni porod 7 (9 %) Zunanji obrat ploda na glavico v regionalni bolnišnici 19 IZvIrnI ZnanstvenI članek je verjetnost spontanega obrata majh- na in je ob morebitnih zapletih majhna nevarnost za prezgodnji porod. Z vsa- kim tednom verjetnost uspešnega ZO pade  (22), čeprav vsi tega niso dokaza- li  (2,23). V naši raziskavi smo en obrat opravili tudi po 38. tednu. Količina plodovnice je eden po- membnejših dejavnikov uspeha ZO. Ob postavljeni meji indeksa amnijske teko- čine 10 cm je bil uspeh trikrat večji ob primerjavi obeh skupin. Vsa svetovna literatura se s tem strinja (2,22,24-28,30), saj je razumljivo, da je ob večji količini plodovnice mobilnost ploda v maternici večja. V naši raziskavi je ZO pogosteje uspel, če posteljica ni bila spredaj, kar potrjujejo tudi številni drugi avtor- ji (22,24,25,28,30), nekateri pa v tem ne vidijo razlik (2). Verjetno spredaj ležeča posteljica predstavlja oviro za porodni- čarja, da bi dosegel in obrnil plod, zato je uspeh manjši ali pa se je porodničar poslužil odločnejših prijemov (22). Dobra palpacija glavice ploda je pred- stavljala uspešen dejavnik za uspeh, saj smo v tem primeru uspeli obrniti štiri- krat več plodov. Zanimivo je, da pri pre- gledu literature to okoliščino nekaj naj- bolj temeljitih raziskav potrjuje  (2,23), druge pa ne (22,26,28). V praksi se je iz- kazalo, da dobro tipno glavico dosti lažje usmerjamo proti medeničnemu vhodu nosečnice. Višino vodilnega plodovega dela gle- de na medenični vhod pri nas ocenjuje- mo z oznakami »vstopil«, »prilegel« ali »visoko nad vhodom«. Te tri kategorije smo tudi primerjali. Uspešnost je bila po kategorijah 11 %, 47 % in 70 %, kar pred- stavlja statistično pomembne razlike, saj se z vstopanjem zmanjšuje mobilnost ploda. V najpomembnejših raziskavah so izidi podobni  (2,23), druge pa tega niso potrdile, še večkrat pa niti ne preu- čevale (22,24,26,27). Tonus maternice je po poročanju ve- čine avtorjev  (2,14,22,24) pomemben dejavnik uspeha ZO, zato so tudi upo- rabljali različna zdravila za relaksiranje mišičja maternice (od diazepama do tokolitikov). Zagovarjamo mnenje, da ZO ni nujno potreben poseg, zato smo ga skušali izvesti brez podpore zdravil. V naši raziskavi je bila ob mehki maternici verjetnost uspešnega ZO res dvakrat ve- čja, a zaradi majhnega števila primerov tonizirane maternice razlika ni bila stati- stično značilna. Vstava oziroma lega ploda v mater- nici je eden najpomembnejših dejavni- kov uspeha ZO, saj smo uspešno obrnili več kot 80 % plodov v prečni ali poševni legi, slabi dve tretjini medeničnih vstav s skrčenima nogama in le tretjino mede- ničnih vstav z iztegnjenima nogama. Po- dobne raziskave v svetu potrjujejo naša opažanja  (24,28,30), med drugim tudi obsežna metaanaliza Kokove s sodelav- ci (30), v kateri so na osnovi 37 člankov z vključenimi 7.709 nosečnicami izraču- nali razmerje obetov za uspešen ZO pri popolni medenični vstavi (skrčenih no- gah) 2,3; pri iztegnjenih nogah 0,58 in pri prečni legi kar 8,18. Glede položaja hrbta ploda bi priča- kovali, da bo ZO uspešnejši ob položaju levo ali desno v maternici, ne pa spredaj ali zadaj. V naši raziskavi ni bilo razlik, v obeh primerih smo uspešno obrnili približno polovico plodov. Tudi drugi avtorji beležijo podobno (30). Uspešni ZO imajo smisel le, če nam s tem uspe zmanjšati število carskih re- zov. V času raziskave smo 91 % plodov v medenični vstavi rodili s carskim rezom. Od 143 poskusov ZO je bilo 68 uspešnih, pri teh je bilo le 16 (24 %) carskih rezov, večinoma zaradi kefalopelvinega neso- razmerja. Izračun pokaže, da se s 100 po- skusi ZO izognemo 32 carskim rezom oz. s 3,1 poskusa ZO enemu carskemu rezu. Zmanjšanje števila carskih rezov kaže 20 Zdrav vestn. supl. | april 2017 | l etnik 86 reProDukcIJ a človeka večina raziskav s tega področja  (31-34). Potrdila ga je zadnja Cochraneova razi- skava Hofmeyrja in sodelavcev (12). Zato priporočilo izvajanja ZO že leta obstaja v smernicah uglednih porodniških zdru- ženj v svetu (2,35). Z zmanjšanjem števila carskih rezov je nižja obolevnost mater in nenazadnje manjši strošek za zdra- vstveni proračun  (36). Zapleti so red- ki (21), še posebno pri manj agresivnem pristopu do posega. Tudi zadovoljstvo nosečnic po uspelem ZO je pomemben dejavnik (37). Zaključki Raziskava je pokazala, da je uspešnost zunanjega obrata v regionalni bolnišni- ci SBI primerljiva z rezultati drugih av- torjev. Na uspešnost posega je najbolj vplivala večja količina plodovnice, visok položaj vodilnega plodovega dela v me- denici ter prečna ali poševna lega ploda. Z zunanjimi obrati lahko pomembno zmanjšamo število carskih rezov in s tem prispevamo k zmanjšanju maternalne obolevnosti in umrljivosti ter stroškov porodnišnice. Nekoliko manjši delež uspešnosti glede na podatke v literaturi je verjetno posledica manj pogoste upo- rabe zdravil za relaksiranje maternice in manj agresivnega pristopa, kar pa doka- zuje tudi odsotnost zapletov. Literatura 1. Pajntar M, Kavšek G. Medenična vstava. V: Pajntar M, Novak Antolič Ž, Lučovnik M eds. Nosečnost in vodenje poroda, 3., dopolnjena izd. Ljubljana: Društvo Medicinski razgledi; 2015. p. 319‒26. 2. RCOG Green-top Guideline No. 20a. External cephalic version and reducing the incidence of breech presentation. December 2006. Reviewed 2010[cited 22.06.2016]. Available from: https:// www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guide- lines/gt20aexternalceph alicversion.pdf. 3. Breech Delivery. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, eds. Wiliams Obstetrics, 24 ed. New Y ork: McGrawHill; 2015. p. 558‒73. 4. RCOG Green-top Guideline No. 20b. The manage- ment of Breech presentation. December 2006[ci- ted 22.6.2016]. Available from: https://www.rcog. org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg- -no-20b- breech-presentation.pdf. 5. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presenta- tion at term: a randomised multicentre trial. The Lancet. 2000;356(9239):1375–83. 6. ACOG Committee Opinion No. 265: Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstetrics & Gynecology. 2001;98(6):1189–90. 7. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned Caesarean sec- tion for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1):CD000166. 8. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, et al. Outcomes of chil- dren at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(3):864–71. 9. Premru-Sršen T. Term breech trial. The Lancet. 2001;357(9251):225–6. 10. Alarab M, Regan C, O’Connell MP, Keane DP, O’Herlihy C, Foley ME. Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407‒12. 11. ACOG Committee Opinion No. 340: Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstetrics & Gynecology. 2006;108(1):235. 12. Hofmeyr GJ, Kulier R, W est HM. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 1;4:CD000083. 13. Lovšin B. Zunanji obrat na glavico – za. In: Novak- -Antolič Ž, editor. Medenična vstava, večplodna nosečnost. 7. Novakovi dnevi. Zbornik prispevkov 14. strokovni sestanek ZPM; 19–20 maj 2006 maj; Otočec. Ljubljana: Združenje za perinatalno medi- cino; 2006. p. 44‒51. 14. Rizner T. Zunanji obrat. In: Pajntar M, Novak An- tolič Ž, Lučovnik M eds. Nosečnost in vodenje poroda, 3., dopolnjena izd. Ljubljana: Društvo Me- dicinski razgledi; 2015. p. 327‒9. 15. Coco AS. External Cephalic Version. Pfenninger and Fowler’s Procedures for Primary Care: Elsevi- er BV; 2011. p. 1137–40. 16. Mrkajić M. Zunanji obrat ploda na glavico – zakaj da. Specialistično delo. Mentor: Lovšin B. V Lju- bljani: Medicinska fakulteta, Katedra za ginekolo- gijo in porodništvo; 2011. 17. Lunaček P . Vnanji obrat. In: Lunaček P . Porodniške operacije I. del. Ljubljana: Komus; 1950. p. 63‒7. 18. Rončevič L. Zunanji obrat. In: Zbornik predavanj Funkcionalno izobraževanje; 2003; Ljubljana. Lju- bljana: Sekcija medicinskih sester babic; 2003. p. 62. Zunanji obrat ploda na glavico v regionalni bolnišnici 21 IZvIrnI ZnanstvenI članek 19. Protokol zunanjega obrata na glavico. Izola: Splo- šna bolnišnica Izola, Ginekološko porodniški od- delek; 2001. 20. Beuckens A, Rijnders M, Verburgt-Doeleman GHM, Rijninks-van Driel GC, Thorpe J, Hutton EK. An observational study of the success and complications of 2546 external cephalic versions in low-risk pregnant women performed by trained midwives. BJOG: An International Journal of Ob- stetrics & Gynaecology. 2015;123(3):415–23. 21. Grootscholten K, Kok M, Oei SG, Mol BW , van der Post JA. External cephalic version-related risks: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2008;112:1143‒51. 22. Indraccolo U, Graziani C, Di Iorio R, Corona G, Bonito M, Indraccolo SR. External cephalic versi- on for singleton breech presentation: proposal of a practical check-list for obstetricians. European review for medical and pharmacological sciences. 2015;19(13):2340–53. 23. Kok M, Cnossen J, Gravendeel L, van der Post J, Opmeer B, Mol BW. Clinical factors to predict the outcome of external cephalic version: a meta- analysis. Am J Obstet Gynecol 2008;199:630.e1‒7. 24. Ben-Meir A, Erez Y, Sela HY, Shveiky D, Tsafrir A, Ezra Y . Prognostic parameters for successful exter- nal cephalic version. The Journal of Maternal-Fe- tal & Neonatal Medicine. 2008;21(9):660–2. 25. Kok M, van der Steeg J, van der Post J, Mol B. Pre- diction of Success of External Cephalic Version after 36 Weeks. American Journal of Perinatology. 2010;28(02):103–10. 26. Mowat A, Gardener G. Predictors of successful external cephalic version in an Australian mater- nity hospital. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2013;54(1):59–63. 27. Ebner F, Friedl TWP, Leinert E, Schramm A, Re- ister F, Lato K, et al. Predictors for a successful external cephalic version: a single centre expe- rience. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2015;293(4):749–55. 28. Salzer L, Nagar R, Melamed N, Wiznitzer A, Pe- led Y, Yogev Y. Predictors of successful external cephalic version and assessment of success for vaginal delivery. J Matern Fetal Neonatal Med 2015;28:49‒54. 29. ACOG Committee Opinion No. 265: Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstetrics & Gynecology. 2001;98(6):1189–90. 30. Kok M, Cnossen J, Gravendeel L, Van Der Post JA, Mol BW. Ultrasound factors to predict the outcome of external cephalic version: a meta- -analysis. Ultrasound in Obstetrics and Gynecolo- gy. 2009;33(1):76–84. 31. Burgos J, Rodríguez L, Cobos P , Osuna C, del Mar Centeno M, Larrieta R, et al. Management of bre- ech presentation at term: a retrospective cohort study of 10 years of experience. Journal of Perina- tology. 2015;35(10):803–8. 32. de Hundt M, Velzel J, de Groot CJ, Mol BW, Kok M. Mode of Delivery After Successful Exter- nal Cephalic Version. Obstetrics & Gynecology. 2014;123(6):1327–34. 33. Burgos J, Iglesias M, Pijoan JI, Rodriguez L, Fer- nández-Llebrez L, Martínez-Astorquiza T. Proba- bility of cesarean delivery after successful external cephalic version. International Journal of Gyneco- logy & Obstetrics. 2015;131(2):192–5. 34. Vlemmix F, Rosman AN, te Hoven S, van de Berg S, Fleuren MAH, Rijnders ME, et al. Implemen- tation of External Cephalic Version in the Ne- therlands: A Retrospective Cohort Study. Birth. 2014;41(4):323–9. 35. ACOG practice patterns. External cephalic ver- sion. Number 4, July 1997. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1997;59(1):73–80. 36. Tan JM, Macario A, Carvalho B, Druzin ML, El- -Sayed YY. Cost-effectiveness of external cephalic version for term breech presentation. BMC Pre- gnancy and Childbirth. 2010;10(1). 37. Bogner G, Hammer BE, Schausberger C, Fischer T , Reisenberger K, Jacobs V . Patient satisfaction with childbirth after external cephalic version. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2013;289(3):523-31.