SPOLNOST PO ZDRAVAIJENJU RAKA A. P. Fras Uvbłl Sedaj še vedno zastrašujoče spoznĺrnje; da je zbolel ali zbolęla za rakom' večino bolnikov ďi bolnic obľemeni z enim samim vpľašanjem: A]i bom pľeživel ali preživela? Vsa ostala življenjsko pomembna vprašanja so potisnjena v ozadje, med njimi tudi vprašanja spolnosti. Sele z začetkom zdravljenja in ko navidezno preboli najhujše spoznanje o sami rakavi bolezni, se pričnejo pojavljati dľuga vpľašanja, od možnosti ozdravitve do poteka nadaljnjega življenja in s tem tudi spolnosti' Še vedno pa prav na tem podľočju manjka spoznanj, ki bi vsem tem bolnikom in bolnicam,na zadovoljiv način pomagala vrniti se v normalno doživljanje spolnosti kot pomembnega dela kvalitete noľmalnega žívljenja' Načini zdľavljenja ľaka, predvsem radikalni kirurški posegi, radikalna radioteľapija in agresivna kemoterapija nemalokľat povzročijo invalidnost. V posamezniku ali zdľavljeneĺL bolniku se razvije občutek drugačnosti, prav ta občutek pa ovira vľnitev v normďno' vsakdanje življénje, zlasti na podľočju spolnosti. Zal pa so pogovori o spolnosti tisti, ki se jih tako trolnik kot tudi terapevt v veliki meri izogibata, Prav pomanjkanje odkritih pogovoľov med bolnikom in terapevtom, pa naj tro to zdravnik ali kdo drug iz tima, ki zdravi bolnika, precej ki onemogoča dovo|j hitro in čim manj bolečo vrnitev v vsakdanje življenje. Sedaj se že govoľi o spolni rehabilitaciji zdľavljenih onkoloških bo|nikov. Toda predno bo taka ľehabilitacija popolnoma zaźivela, bo potrebno še veliko spoznanj lz Íega podľočja, ki so pa sedaj še bolj ali manj neznana. Pľedvsem pa bo potrebno spoznati, kakšni so učinki posameznih načinov zdravljenja na spolnost prĺ rakavem bolniku. S spoznavanjem teh bo mogoče začeti pľavo rehabilitacijo. 71 Normalno spolno življenje Spolni odziv, tako pľi moškem kot pri ženski, razdelimo lahko v štiri faze: Í. Żelja po spolnosti ali spolna sla je normalen del življenja od pubertete napľej. 2' Vzburjenje je faza, ki sledi pobudi in se odľaža na organizmu kot celoti. 3' oľgazem je vrlrunec spolnega doživetja. 4. Resolucij a je faza, v ktrteri se oľganizem povrne v spolno nevzburjeno stanje. Vse' štiľi naštete faze ođzíva organizlna pa ne definiľajo normal- nega spolnega življenja. Tudi posamezne naštete faze spolnega odziva predstavljajo v bistvu umetno razdelitev celostnega odziva oľganizma, vendar Spet ne toliko, da lri sprememba posamezne fazę pomenila odstopanje od normalnega doživljanja spolnosti' Tembolj zato, ker obstajajo prav o spolnosti številni miti, ki prej kazijo kot ľazlagajo normĺrlno spolno življenje. Predvsem pa se je treba zavedati, cla je normalno, da se ljudje zanimajo za spolnost vse življenje, prav tako pa lahko ohranijo svojo spolno aktivnost do konca življenja. Elementi spolne sle in odziva pri moških Testosteron, ki nastajir pretežno v modih (manj v nadledvičnicah), je odgovoren v pľvi vrsti za ranoj spolnih organov' erekcijo in spolna nagnjenja, v drugi vrsti pir za ramoj sekundarnih spolnih znakov. Erekcija ali otrditev spolnega uda je posledica dľažljajev iz centralnega živčnega sistema, ki privedejo do hitrejšega dotoka krvi v spolni ud in upočasnjenega odtok zl. Żivci, ki pľenašajo te dražljaje' potekajo ob obsečnici ter za njo. Dražljají iz koźe spolnega uda potekajo po drugi poti' To pomeni, da' četudi je okvarjena možnost nastanka erekcije (okvara živčnih poti ob obsečnici), lahko pľide do orgazma pľi clľaženju kožnih źjvcev' Ejakulacijo semenske tekočine uravnava tľetji snopič živčnih poti, ki poteka višje kot pľejšnja dva v trebuhu. 72 orgazem pri moškem je dvostopenjski. Na prvi stopnji, imenujejo jo emisija, narstopi kontľakcijrr ot'lsečnice, semenjakov teľ Semeno_ vodov, pľi tem se zmešajo skupaj semenčice ter semenska tekočina (iz obsečnice teľ semenjakov)' Na drugi stopnji, ejakulaciji, nastopijo ľitmične kontrakcije v mišicah ob bazi spolnega uda, ki potiskajo semensko tekočino s semenčicami po sečnici navzven. Istočasno potekajo občutki ugodja proti možganom (1). Elementi spolne sle in odziva pri ženski Hormoni, ki sodelujejo pri ženski pri občutku želje po spolnosti so androgeni, šibka oblika moških spolnih hoľmonov. Estrogeni in pľogesteron, ki nastajĄo v jajčnikih, bistveno ne vplivajo na spolno slo pľi ženski. Tudi pomanjkanje teh hormonov ne zmanjšuje spólne sle in ženska ohrani spolno slb tudi po hudih spremembah v nivoju teh hormonov. Njihova vloga v spolnosti je v glavnem v tem, da vzdrźujejo vlažnost in raztegljivost nožnice. Sele po menopavzi, naravni ali iatľogeni (kirurška odstranitev jajčnikov ali njihovo obsevanje), se spremembe, ki jih povzroči spolno vzburjenje in so odraz hoľmonske aktivnosti, zmanjšajo. Prí oľgazmu kot posledici spolnega vzburjenja nastopi ľitmična kontľakcija mišic ob spolovilu, nenadna sprostitev mišičnih kontrakcij povzroči občutek ugodja v tem predelu ali po vsem telesu. V nasprotju z moškimi' pľi katerih nastopi po orgázmu faza neodzivnosti, imajo lahko ženske več orgazmov zapoľedoma. Znano je tudi, da se lahko nauči ženska doživljati orgazem, kar pomeni, da ga lahko doživi po še tako mutilirajočem zdravljenju (ľadikalni kirurški posegi, radikalna obsevanja v podľočju medenice) (2). Vpliv zdravljenja raka na spolno slo Zdiavljenje rakave bolezni privede tako pľi bolnikih in bolnicah do pomanjkanja ali zniž:rnja spolne sle. Pri obeh sta skupna dva dejavnika: ]. PsihičłLi dejal,nik Ob soočenju z diagnozo oziroma boleznijo tako moški kot ženska izgubita zanimanje za spolnost. Prevladuje želja po preživetju, ki 73 potisne spolno zanimanje globoko v podzavest. Tudi v naslednji fazi, ko se je že pľičelo zclrarvljenje, prevladujeta zaskrbljenost ter depľesijtr, ki stir pogojena bodisi zi,rradi splošnega slabega počutja, bodisi zaľadi bolečin, navzeje teľ dľugih, med samim zdravljenjem nacepljenih težav. Pľi določenih načinih zdľavljenja le_to vpliva tuđi na normalno hoľmonsko ľavnotežje ali ga celo poruši (oľhidektomija pľi zdravljenu ľrrka obsečnice) teľ s tem tudi zmanjšuje zanimanje za spolnost. Tudi spori med partneľji' ki jih velikokrat sproži nepoučenost o bolezni in poteku zdravljenja ter kasnejši invalidnosti, so velikokrat vzťcjk za ugaslo ali zmirnjšano spolno slo. 2' Bolečina Akutnir bolečina, ki spremlja zaćetke zdravljenja, zlasti kirurške posege in se pojavi tudi med ľadikalno radioterapijo, v precejšnji meri pogojuje odklonilno stališče do spolnih odnosov med partner- jemar. Tarko se lahko pojavi pľi moškem boleča ejakulacija med obsevanjem male medenice zaradi üaźenja obsečnice ín sečnice' kasnejša, kronična bolečina kot posledica brazgotinjenja v mali medenici pa privede do popolnoma odlonilnega stališča do spolnih odnosov. Tudi pri ženski je bolečina v nožnici največji problem med občevanjem ter je pogojena z akutnimi spremembami po opeľaciji ali obsevĺrnju' prav tirko pa s kľoničnimi spľemembami po takem zdľavljenju, tembolj, če je pľizrrdeto hormonsko stanje (pľezgodnja menopĺrvza). Pri moških je poznan zaplet po zdľavljenju raka v mali medenici ter trebušni votlini tudi prezgodnja ejakulacija. običajno poteka skripaj s pľoblemom erekcije teľ nezrnoźnostjo kontrole orgazma. Prezgodnja menopervza pri ženskah, ki se pojavi po zdravljenju raka rodil ter tudi po kirurških posegíh in obsevanjih male medenice, je lahko vzľok za pomanjkanje spolne sle. Bolezenski znaki, ki spremljajo pľezgodnjo menopavzo' so običajno hujši kot pri postopnih spremembah, ki se ľazvijajo pľi normalno potekajoči menopavzi. Oľgazem naj bi se ohľanil pľi ženski po vsakem zdravljenju, če le spolni odnosi ne povzľočajo bolečin' Za razliko od moških se lahko ženska "ponovno nauči", kako doseči orgazem' 74 Posledice zdravljenja raka in vpliv na spolnost Operativno zdrav lj enj e A. Pri moških lahko vplivajo na erekciio naslednji kirurški posegi: ]"' Radikalna odstľanitev obsečnice, 2. Radikalna odstranitev mehuľja, 3. Abdomino_peľinealna ľesekcija pri ľaku danke in analne odpr- tine, 4. Popolna izpraznitev medenice (pelvična ekzenteracija) z od- stranitvijo mehurja, obsečnice, semenjakov in danke, ki zahtęva urinsko stomo ter kolostomo. B' Tudi pľi ženskah kiľurški posegi v mali medenici povzročijo anatomske spľemembe, ki se odražajo na funkciji. Te spľemembe so takľat' ko je možno ohľaniti nožnico, manj moteče za spolno življenje. Najpogostejši opeľativni posegi so naslednji: 1' Radikalna hísterektomija pri ľaku materničnega vratu in na mateľnični vľat ľazširjen rak materničnega telesa, 2. Radikalna odstranitev mehurja, 3. Abdomino-peľinealna resekcija pri raku danke in analne odpľ- tine, 4. Popolna upraznitev medenice pri razširjenem ľaku v mali medenici. Pri kiruľškem zdravljenju je treba pľi razširitvah raka na nožnico tudi to delno odstraniti. Keľ pa jo je možno rekonstruirati že med radikalnim kirurškim posegom' je invalidnost manjša (3). Radioterapija A. Radioterapija tumorjev v medenici pľi moških obsevanje medenice pri raku obsečnice, mehuľja ali debelega črevesa lahko vpliva na eľekcijo. Vpliv na ejakulacijo je odvisen od skupnega odmerka obsevanja (tumorske doze) ter velikosti obsevanega pľedela. obsevanje okvari arteľije, ki prekrvljajr: moški spolni ud. Tudi po končanem obsevanju, ko se pľične pľoces brazgotinjenja v medenici, 75 se .pojavljajo tęźave z erekcijo, predvsern zaradi ugube elastičnosti žil (aľterioskleroza) ali kot skrajna pos1edica zožítve in zamašitve žil. Znano pa je, da tudi pľi tistih moških, pri katerih je bi|a ohľanjena eľekcija po obsevanju v celoti, se ta zmanjša še pred klimakteľijem. Prav tako je znano' da se okvari eľekcija huje pri moških, ki so hipertoniki in hudi kadilci. Nivo testosterona po obsevanju se pri določenem številu bolnikov znlža oziroma se njegovo nastajanje upočasni. Vzrok za to naj bi bilo sipano žarč,enje na moda med obsevanjem medenice ali pa zaľadi stresne situacije ob spoznanju, da ima raka. B. Radioterapija tumorjev v medenici pri ženskah Napredovale oblike raka rodil, mehurja in črevesa pri ženskah se prav tako zdravijo z radioteľapijo. Prí raku rodil je potrebno komlriniľati teleterapijo in brahiterapijo. Posledice obsevanja lahko delimo v akutne in kronične, ki se odražajo pri vplivu na spolnost, Akutne spľemembe, ki se pojavijo med samim obsevanjem, povzľočijo vnetje nožnice' prav tako pa vnetje sluznice mehurja in danke. Zlasti v nožnici občuti ženska to kot pekočo l'lolečino, tako da večina bolnic med samim obsevanjem ali neposľedno po njem nima spolnih odnosov ali pa jih odklanja. Kľonična faza sprememb v mirli medenici, ko sicer bolečine v glavnem izginejo, pa tudi znaki vnetja mehuľja in danke lahko povzroči spľemembe, ki kasneje onemogočajo spolno ävljenje' Nožnica se najpľej zlepi, kasneje pa popolnoma zaraste, tako da spolni odnosi niso več mogoči. Pľav te bolnice je potrebno źe med samim začetkom zdľavljenja na to opozoriti. Kemoteľapija A. Vpliv kemoteľapije na spolnost pri moških Večina moških bolnikov, ki dobiva kemoteľapijo, ohľani erekcijo. Le pľi nekaterih se pojavi problem poslabšane erekcije. Sama erekcija in tudi zmanjšana spolna sla, ki se pojavita običajno neposredno po kemoteľapiji, se obnovita po enem do dveh tednih. 76 rf Kemoteľapija lahko vpliva na spolno slo in jerekcijo tudi z znlž,evanjem nivoja testosterona. Enak učinek imajo lahĘo tudi nekateri antiemetiki (za zmanjšanje navzeje). Menijo, da med citostatiki predvsem cis-platin (Platinol) in vinkristin tľajno okvaľita žívce, ki kontrolirajo erekcijo, vendar to še ni dokazano. B. Vpliv kemoteľapije na spolnost pľi ženskah Zdravljenje s citostatiki v rodni dobi lahko začirsno ali tľajno okvari funkcijo jajčnikov. Vendaľ je izguba zanimanja za spolnost bolj posledica splošnega slabega počutja s spremljajočimi navzejami ter bľuhanjem. običajno se po nekaj dnevih po zaključeni kemoterapiji zanimanje za spolnost povľne' Prezgodnja menopavza' pogojena z odpovedjo delovanja jajčnikov kot posledico kemoterapije' se sicer odraŽa v določenih spremem- bah tudi na rodilih' ki so izražene sprva z vnetjem nožnice med samo kemoteľapijo, kzrsneje pa s suho, stanjšano sluznico v nožnici, v bistvu ne vpliva na spolno slo. Kakor kiruľško zdravljenje in radioterapija povzročata locirane anatomske spľemembe, kemoterapija vplivar na celoten organizem' Izguba las, telesne teže in podobno imajo tudi psihične učinke na bolnice, tako da med samo kemoterapijo velikokrat odklanjajo odnose zaradi svojega zunanjega videza. Možnosti spolne ľehabilitacije Če vemo, da je spolnost pomemben del kvalitete vsakdanjega življenja, potem se je tľeba zaveda:ti' da s samim zdľavljenjem, zlasti pa še, če povzľoči invalidnost, še zdaleč nismo dosegli' da bi tudi bolnik z rakom lahko živel človeka vredno življenje. Poleg zdravljenja in fizikalne ľehirbilitacije mu moramo omogočiti tudi spolno rehabilitacijo. Da bi to dosegli, moramo spoznati, kako zdľavljenje onkološkega bolnika vpliva na spolnost' Pri tem je treba upoštevati: 1. Pogovoľi o spolnosti naj ne bodo tuji tako lečečemu zdravniku kot'vsem, ki so udeleženi pľi zdľavljenju' 77 rl 2. Poskušati moramo onkološkemu bolniku posľedovati čim več podatkov o uspešni spolni rehabilitaciji. 3. Bolniku moľamo pojasniti, da mu bq ob kakršnemkoli zdravljenju še vedno ostal občutek spolnega ugodja' pĺi čeprav samo z dotiki. 4. Pojasniti mu je potrebno, da ni ozke definicije ,,normalna spolnost" ter da se je potrebno naučiti novih možnosti za dosego spolne zadovoljenosti (4). 5. .Bolnik naj se tudi čimveč pogovarja s svojim partnerjem o spolnosti. Najtežje je vzpostaviti normalno spolnost pri bolnikih' ki so zarađi zdravljenja invalidi ali celo iznakaženi' Vendar danes tudi bolniki, ki imajo stome (urostoma, kolostoma) lahko s pomočjo ustreznih navodil zir nego doživljajo noľmalno spolnost. Kakor so včasih bolnike z olrsežnimi opeľativnimi posegi v predelu glave in vratu skoraj obsodili na socialno osamitev' je danes mogoče doseči z ľekonstruktivnimi posegi, da se bolniki vključijo v normalni vsakdan' s tem pa tudi niso obsojeni na odpoved spolnemu življenju. Literatura: 1. Sclrcl,er LR Sexualiĺy and cancer: foľ the nlan who hąs cancer, anđ' his paftner. Atlanta: American Cancer Socieĺy, 1988 2. Schover LR. SexualĘ an'd canccr: for the woman wlu has can:er, and her partner' Atlanta: Americall Cancer Socieĺy, 1988. 3' Íľei1mar ĺ|CM ct aI. Sexual' outco,ne fotlowing female gelzital cancer treatłnent: a critical review ĺlf mctlrcds and results. Sexual and Marital Therapy t992, Vol 7, No 1. 4' Van d'c ,nat HB et al' Sexual functíoning of partners of głnecolĺlgical oncologl patients: a pilot sĺudy on involvemenĺ, support, sexuality and relatioship. Sełual ali,l Marital Therapy 1990, Vol. 5, No 2. 78