ANEMUA PRI BOLNIKIH Z RAKOM
Borut Štabrc
Kri bi lahko imenovali tekoče tkivo. V knĺni plazmi (medcelična
snov) prosto plavajo rdeče in bele krvne celice. Hemoglobin;
ki prenaša kisik, daje rdečim krvnim celicam (eritrocitom)
aračilno rdečo bano. Krvne celice nenehno odmirajo in nastajajo
iz matičnih celic predvsem v kostnem mozgu. Matične cęlice z
delitvijo ohranjajo svoje število, saj po deliwi ena celica ohrani
lastnosti matične celice, druga pa dozori v zĺelo krvno celico.
Pri zdravih osebah nastajajo rdeče krvne celice saÍno v kostnem
mozgu' iz matične celice, usmerjene v rdečo celično vrsto. Pod
vplivom citokina (eritropoetina) se dele in dozorevajo v
eritroblaste. Eritroblasti so nezrele celice rdeče vrste. V kostnem
mozgu se delijo in dozorevajo v retikulocite. Retikulociti prehajajo
iz kostnega mozga v kĺi, kjer v dveh do treh dneh dozorijo v
eritrocite. Zivljenjska doba eritrocitov je 
omejena na 120 dni.
Ko ostare, 
jih 
fagocitirajo makrofagi, predvsem tisti v kostnem
mozgu, vranici 
in 
jetrih. 
Nastajanje in odmiranje eritrocitov sta
v ravnotežju. Ce se zniža število eľitrocitov in s tem tudi
koncentracija hemoglobina v krvi, govorimo o anemiji. Zaradi
manjše količine hemoglobina se zmanjša sposobnost kĺvi, da
prenaša kisik do tkiv. Po vzrokih oziroma nastanku (patogenetska
razvrstitev) razvrščamo anemije v:
1,. anemije zarudi krvavitve,
2. anemije zaradi pomanjktjivega nastajanja eľitrocitov in
3. anemije zaradi hitrejšega in čezmernega ruzpada eritrocitov.
Po povprečnem volumnu eritrocitov (morfološka razvrstitev)
razdelimo anemije v:
L. mikľocitne,
2. normocitne in v
3. makľocitne.
Naslov avtoĘa: doc. dr funł Šnbrc, dr. med-, onkolaški irtšťttuÍ Liubtiaľa
%+

Anemijo ugotavljamo pri več kot 50vo bolnikov z rakom.
Ugotovimo 
jo lahko Že ob diagnozi, ali pa kasneje, med
zdravaljenjem raka. Pń rakavih bolnikih 
je 
običajno več vzrokov
za nastanek anemije. Nastane zarudi slabše prehrane, krvavitev,
zmanjšanega nastajanja eritrocitov, okvare kostnega mozga zaftĹdi
zdravljenja s citostatiki in obsevanjem, tumorske infiltracije
kostnega mozga, manjšega izločanja eńtropoetina in povečanega
odmiranja eritrocitov. Pri rakavih bolnikih razdelimo anemije v
tri skupine:
1. anemije zaradi krvavitev,
2. anemije zaradi zmanjšanega nastajanja eritrocitov
(hipopľoliferativne) in
3. anemije zarudi povečanega razpada eritrocitov (hemolitične
anemije) (tabela 1).
Tabela l. Razdelitev anemij pľi rakavĺh bolnikih
Anemije zaradĺ knavitev
Anemije zaradi pomaąjkljivega nastajada eritľocitov
- anemija zarudi pomanjkanja źeleza
_ 
anemija pri kĺoničnih boleznih
- anemija zaradi zdravljenja s citostatiki in
obsevanjem
- anemija zarudi zasevkov raka v kostnem mozgu
- nutricijska anemija
Anemi;ie zaraďi povečanega ľazpada eritrocitov
_ 
avtoimuna hemolitična anemija
- mikroangiopatska hemolitična anemija
_ 
hemolitična anemija zaradi toksičnega učinka
citostatikov
25

Anemije zaradi pomanjkljivega nastajanja eritrocitov
(hipoproliferatĺvne anem[ie)
1'. Anemije zaradi pomanjkanja źeleza
Prikľite (okultne knraviwe) so skoraj vedno iz prebavil in sečil
in so največkrat rzrok anemije, do katere pride zaĺadi pomanjkanja
źeleza. Neredko 
je 
anemija pnĺi znak bolezni. Ugotovimo 
jo
pri 30 do 80Vo bolnikov z rakom prebavil in pri 60 do 75%o
bolnikov z rakom sečil. Zaradi dolgotrajnih, neopaznih krvavitev
iz tumorja bolnik neprestano izgublja źe|ezo, ki ga z običajno
prehrano ne more nadomestiti. Pomanjkljiva absoľbcija źe|eza
iz hrane 
je 
le redko edini vzrok tovrstne anemije, ki nastanę
po resekciji želodca ali pri bolnikih, ki nimajo dovolj želodčne
kisline, pri katerih hrana pospešeno prehaja skozi tanko črevo,
ki imajo vnetje želodčne in čręvesne sluznice.
Anemija zaradi pomanjkanja teleza nastane neopazno. Znakj,
ki 
jih 
opažamo, so odvisni od stopnje anemije in od bolnikove
starosti. Hitra utrujenost že ob lažjem fizičnem delu, tahikardija,
tahipnoe in glavobol so prvi znal<t, zaradi katerih bolnik pride
k zdravniku' Pri kliničnem pľegledu ugotovimo bledico vidnih
sluznic in kože, pri dolgotrajni anemiji še ragade v ustnih
kotih, atrofijo papil 
jezične 
sluznice in spremembe na nohtih,
ki postanejo kĺhki in prečno bľazdasti.
Pri laboratorijskem pregledu krui (v krvni sliki) 
je anemija, do
katere pride zaradi pomanjkanja železa, sprva še normocitna in
normohromna, postopoma pa nastane mikrocitna hipohromna
anemija' za katero sta značilna majhen volumen ęritrocitov in
zmanjśana količina hemoglobina v eritrocitih. Število levkocitov
je 
v normalnem obsegu, število trombocitov 
je 
lahko rahlo
zvišano. Serumska koncentracija železa in feritina (uskladiščeno
Železo) se zniźa, zviša pa se sęrumska koncentracija transferina
in celotna sposobnost vezavę Žęleza (TIBC).
26

Transferin 
je 
plazemska beljakovina, ki prenaša ž,elezo. Pri
zdravem človeku je v povprečju 40vo transferina nasičenega z
Źe|ezom' Sposobnost vezave žęleza in transferin imenujemo
TIBC (Total lron Binding Capacity). Ob vnetjih in tumorjih 
je
koncentracija serumskega feritina lahko zvišana. Zato pri rakavih
bolnikih z anemijo zaradi pomanjkanja železa pogosto, ob
zniźani serumski koncentraciji ź,e|,eza, ugotovimo normalno ali
celo zvišano serumsko koncentracijo feritina (tabela 2).
Tabela 2. Značilnosti anemije, nastale zaľadi pomanjkanja
Železa
PVE (MCV)
PHE (mch)
Serumsko źelezo
TIBC
Feritin
zmzan
znůzan
zm:zano
zv$an
zmzLn
PVE=MCV povprečni volumen eritrocitov,
PHE=MCH povprečna količina hemoglobina v eritrocitih,
TIBC= sposobnost vezave źeleza
Pri rakavih bolnikih z anemijo, nastalo zaradi pomanjkanja
źe|eza, 
je 
najbolj učinkovito zdravljenje anemije odstranitev
tumorja. Transfuzije krvi takim bolnikom praviloma ne dajemo,
dokler hematokrit ni nĘi od 75vo oziioma serumski hemoglobin
nižji od 75 mmol/L. Transfuzijo dajemo anemičnim bolnikom
pred operacijami, pred zdravaľeojem s citostatiki in obsevanjem
in pri hujših akutnih okužbah. običajno zdravimo ľakave
bolnike s towstno anemijo s peroralnimi, redkeje s parenteralnimi
pripravki źe|eza.
2. Anemija pri kroničnih boleznih
Anemija pri kĺoničnih boleznih 
je 
ob anemiji, ki 
jo povzroča
pomanjkanje źe|eza, najbolj pogosta anemija pri rakavih bolnikih,
27

običajno 
je 
blaga in se ne poslabšuje. Hematokrit 
je 
višji od
30Vo. Stevilo belih krvnih celic 
je 
v normalnem obsegu. Ta
anemija nastane zarudi povečanega razpada in zmanjšanega
nastajanja eritrocitov. Skĺajšana življenjska doba eritrocitov od
I20 na 60 do 90 dni ni zadostna razlaga za nastanek anemije,
saj 
jo 
kostni mozeg lahko nadomesti. Za nastanek anemije 
je
najpomembnejše zmanjšano nastajanje eritrocitov v kostnem
mozgu. Na to vpliva več dejavnikov, med katerimi 
je.na prvem
mestu motnja v sproščanju uskladiščenega železa. Zelęzo se
kopiči v makĺofagih kostnega mozga. V serumu se znilžata
koncentracija železa in TIBC. Nastane hipokĺomna mikĺocitna
anemija, ki 
jo 
lahko zamenjamo z anemijo, nastalo zarađi
pomanjkanja źe|eza, in pričnemo zdraviti s pripravki Železa.
Ker 
je 
uskladiščenega železa dovolj, 
je 
feritin povišan in tako
zdravljenje s pripravki źeleza neučinkovito. Drugi vztok za
anemijo je 
zmanjšano nastajanje eritropoetina, ali pa zmanjšana
občutljivost matičĺlih celic na eritropoetin. Med drugimi dejavniki
so za nastaĺek anemije pri kľoničnih bolezni najpomembnejši
citokini, kot so: interfeľon alfa, interferon beta in interferon
gama, interlevkin-l in tumorski nekĺozni faktor. Ti citokini, ki
nastajajo kot odgovor imunskega sistema na tumor, zavbajo
eritropoezo, preprečujejo sproščanje źeleza iz makĺofagov in
eritľopoetina iz lędvic, zmanjšajo občutljivost matičnih celic za
eritropoetin in skrajšajo življenjsko dobo eritrocitov.
Značilnosti anemije pri kroničnih boleznih so prikazane v
tabeli 3.
28

Tabela 3. Značilnosti anemije pri kroničnih boleznih
PVE (MCV)
PHE (MCH)
Serumsko źelezo
TIBC
Feritin
Eritropoetin
normalen (redkeje znižan)
normalen (redkeje zĺližan\
znlžano
znlžan
zvišan
zniŽan (normalen)
PVE=MCV povprečni volumen eritrocitov,
PHE:MCH povprečna količina hemoglobina v critrocitih,
TIBC: sposobnost vezave źeleza
Anemija se popravi in izgine po uspešnem zdľavljenju raka.
Zadnje klinične raziskave so pokazale, da s humanim
rekombinantnim eritopoetinom lahko uspešno zdravimo tovrstno
anemijo pri rakavih bolnikih. Zdravljenje z že|ezom 
je
neučinkovito. Za nadomestno zdravljenje s transfuzijami eritrocitov
se odločimo pri hujši anemiji.
3. Anemija zaradi zdravljenja s citostatiki in obsevanjem
Citostatiki zavirajo nastanek deoksiribonukleinske kisline,
ribonukleinskih kislin in proteinov, potrebnih za rast in razvoj
celice. Ker se kĺvne celice zelo hitro delijo in dozorevajo, so
zelo občutljive za citostatike. Citostatiki ne okvarjajo zrelih
celic, zato se anemija pojavi več tednov po začetku zdravljenja,
saj 
je 
življenjska doba eritrocitov 120 dni.
Dva do štiri tedne po obsevanju, predvsem medenice in
hrbtenice, lahko nastane anemija. Nastanek anemije 
je 
odvisen
od velikosti obsevanega polja in od skupne obsevalne doze.
Med obsevanjem nastajajo prosti radikali, ki okvarijo
deoksiribonukleinsko kislino in druge sestavine kostnega mozga.
Pri bolnikih, zdravĘenih s citostatiki in obsevanjem, 
je anemija
pogosto zdtužena z levkopenijo in trombocitopenijo. täkĺat
29

govorimo o pancitopeniji. Vzrok pancitopenije je 
okvara ali
zmanjšanje števila matičnih celic v kostnem mozgu in njihovo
okrnjeno dozorevanje. Taka anemija 
je 
navadno normocitna in
normohromna. Lahko je mikrocitna, če gre za hkratno
pomanjkanje Železa in za motnjo v sproščanju že|eza, ali pa
makrocitna, če bolnik nima dovolj folatov ali vitamina B-I2.
Z&avljenje moramo prekiniti. V nadaljnjem zdravljenju moramo
zmanjšati doze zdravi|.
4. Anemija zaradi zasevkov raka v kostnem mozgu
Anemija je 
lahko eden pnih znakov zasevkov v kosteh. Zę
majhno število tumorskih celic lahko okvari hematopoezo.
Mehanizem, ki zavre nastanek hematopoeze, še ni poznan.
Tumorske celice lahko okĺnijo raałoj nezrelih celic, npr.
eritroblastov, in/ali zmotijo izplavljanje kľvnih celic iz kostnega
mozga. Zasevke v kosteh oz. kostnem mozgĽ običajno spremljajo
anemija, levkopenija in trombocitopenija. Število levkocitov in
trombocitov je 
lahko normalno ali zvišano. V krvi pogosto
najdemo ĺezrele rdeče krvne celice, različno velike eritľocite,
kar imenujemo anizocitoza in nęzręle bele krvne celice (blaste).
Tako krvno sliko imenujemo levkoeritľoblastna krvna slika. Pri
asimptomatskem rakavem bolniku nam levkoeritroblasti zbudijo
sum na tuberkolozo, glivične infekcije ali zasevke raka v
kosteh.
Anemija se z uspešnim zdravljenjem rakave bolezni popravi.
Zdravljenje anemije zaradi zasevkov raka v kostnem mozgu je
simptomatsko, običajno s transfuzijami koncentriľanih eritrocitov
in s humanim rekombinantnim eritropoetinom.
5. Prehrambene (nutricijske) anemije
Pľi rakavih bolnikih prihaja tako zaradi bolezni same kot
zaradi zdravljerlia pogosto do anorelsije in pomankljive absorbcije
hľanilnih snovi v prebavnem tľaku. Ker vnos beljakovin in
vitaminov ni zadosten, se matične celice kostnega mozga ne
morejo deliti in dozorevati. Čiste prehrambene ánemije niso
pogoste. običajno so združene z drugimi vrstami anemij. Med
30

nutricijskimi anemijami pri rakavih bolnikih, predvsem pľi
tistih, ki smo 
jim 
odstranili želodec, 
je 
najpogostejša anemija
zaradi pomanjkanja folatov in vitamina B-l2, redkejša pa je
anemija, ki nastne zaradi pomanjkanja beljakovin. Zaloga folatov
in vitamina B-I2 v našem telesu zadostuje za nekaj mesocev.
Če 
jih 
iz raz|ičnih vzrokov (atrofični gastritis, bolezni tankega
črevesa) ng moremo nadomestiti, se rarvije megaloblastna
anemija zaradi pomanjkanja vitamina B-12 (pernicioma anemija)
in megaloblastna anemija zaradi pomanjkanja folatov.
ob makih anemije bolniki toäjo zaraď pekočega jezlku 
parestezij
V spodnjih udih, motenj vida, pozabljivosti, razdľažljivosti,
prebavnih motenj idr. V krvni sliki 
je 
PVE običajno višji od
110 fl, PHE 
je 
nad' 32 pg, PKHE (povprečna koncentracija
hemoglobina v eritrocitih) pa je 
v normalnem obsegu. Pri hujši
anemiji je 
zmanjšano število levkocitov in trombocitov, v krvi
pa najdemo nezrele bele hvne celice.
Megaloblastno anemijo zdravimo s paranteralniľni injekcijami
vitamina B-I2 ali s tabletami folne kisline.
Anemije zaradi povečanęa razpada eritrocitov (hemolitične
anemäe)
1. Awoimuna hemolitična anemija
Avtoimune hemolitične anemije (AHA) uvrščamo med
ekstrakorpuskularne hemolitične anemije, saj 
je 
vzrok hemolize
zunaj eritrocitov. Povečano razpadanje eritrocitov 
je posledica
učinka avtoprotiteles na antigene lastnih eritrocitov. Glede na
temperaturo, pri kateri se avtoprotitelesa veźejo na antigene
eńtrocitov, razlikujemo AIłĄ s toplimi in AHA s hladnimi
avtoprotitelesi. Topla protitelesa so največkĺat iz skupine IgG;
veźejo se z antigeni eritrocitov pri 37o C. Hladna protitelesa
so običajno iz skupine IgM; ta se vežejo z antigeni pri nižji
temperaturi. Prisotnost avtopľotiteles dokažemo s Coombsovim
testom.
31

Simptomatska AHA nastane zaradi okužb z virusi (mikoplazma
pneumonije, mononukleoza) in pri bolnikih z rakom, predvsem
pri kronični limfatični levkemiji, limfomih, Hodgkinovi bolezni,
redkeje pri napredovalih solidnih tumorjih.
Glede na stopnjo hemolizę 
je AHA lahko blaga ali huda.
Pľične se postopoma ali iznenada. Znaki anemije se običajno
pojavijo wporedno z osnovno boleznijo. Bolniki so subikterični
in imajo povečano vranico.
V krvni sliki ugotovimo normocitno anemijo, ki 
je 
včasih
zaradi povečanega števila retikulocitov nekoliko makľocitna. V
Íazĺnazu krvi najdemo nepľavilno oblikovane eritrocite (sferociti).
Pri kľonični AHA 
je 
število belih krvnih celic zmanjšano, pri
akutnih AHA pa 
je 
število nevtrofilcev lahko povečano.
Prognoza bolnikov z AHA 
je 
odvisna od poteka osnovne
bolezni. Pri rakavih bolnikih 
je 
slaba, saj se tudi po popolni
remisiji anemija lahko ponovi, predvsem pri bolnikih s še
vedno pozitivnim Coombsovim testom.
Najboljše zdravljenje AHA 
je 
zdĺavljenje osnovne bolezni.
Kadar to ni mogoče, prihajajo v poštev načini zdravljenja:
L. z glukokortikoidi,
2. s splenektomijo,
3. z imunoglobulini,
4. s citostatiki.
Ker avtoprotitelesa učinkujejo tudi na antigene tujih eritrocitov,
dajemo transfuzije opranih eritrocitov le pri zelo hudi anemiji.
2. Mikľoangiopatska hemolitična anemija
Mikĺoangiopatska hemolitična anemija 
je 
najbolj pogosta pri
bolnikih z adenokarcinomom Želodca. Nekatere tumorske snovi
lahko povzročijo diseminirano intravaskularno koagulacijo (DIC)'
ki okvari arteriole in kapilare. Pri obtoku skozi obolele žilice
se odtrgajo delci membrane eritrocitov in eritľociti (shistociti)
hitreje odmrejo.
32

Mikroangiopatska hemolitična anemija nastane pri 4vo bolnikov,
zdravljenih z mitomicinom-C, zaradi neposrednega toksičnega
učinka mitomicina na žilice. Anemija se zaradi okvare žilic v
ledvicah pojavlja skupaj z uremijo in trombocitopenijo. Zdravljenje
hemolitično-uremičnega sindroma zaradi mitomicina_C 
je 
obĘno
neučinkovito. Prognoza je 
odvisna od stopnje okvare ledvic.
Anemija je 
normocitna ali nekoliko makrocitna zaradi zvišanega
števila retikulocitov. V krvnem ramÍIazlu najdemo številne shistocite.
Zaradi povečanega razpada eritrocitov najdemo v urinu
hemosiderin in hemoglobin. Pri DIK najdemo v serumu znižan
nivo fibrinogena' podaljšan protrombinski in tromboplastinski
čas in zvišano laktat dehidrogenazo (LDH).
Uspešno zdravljenje raka 
je 
najbolj učinkovit način zdravljenja
mikroangiopatske hemolitične anemije.
3. Hemolitična anemija zaradi toksičnega učinka citostatikov
Nekateri citostatiki, npr. cisplatin, mitomicin, metotreksat in
melfalan, lahko povzročijo imunsko hemolizo eritrocitov. Z
vezavo citostatika na membrano eritrocita imunski sistem ne
pľepozna lastnih eritrocitov. Zato nastanejo protitelesa 7A zdravilo,
ki 
je 
kot hapten vezano na eritrocitno męmbrano. Ko se
protitelesa vežejo na hapten, nastane imunska hemoliza eńtrocitpv.
Protitelesa so iz skupine IgG.
Hemoliza 
je 
včasih zelo huda in lahko ogtoŽa bolnikovo
življenje. običajno 
je 
anemija normocitna. Coombsov test 
je
pozitiven. Anemija mine, ko zdravljenje s citostatikom prekinemo
oziroma ko se ves citostatik izloči iz telesa. Coombsov test
postane sěasoma negativen. Zdĺavaljenje z glukokortikoidi 
je
učinkovito.
33

Literaturą
1. Cózma g ed. Abstract on rHUEPo 
from 
the Inlemational Society of
Hematologt. Cancum, 1994.
2' Bohinjec J. Temelji Hinične hematologije. Ljubljana: Dopisna delavska
univerua Univerzum 1983.
3. Petersdod RG, Raymond DĄ Braunwald E' In: Harrison's Principles
of intemal medicine, 10th ed. New York: McGraw-Hill 1983: 1848-94.
4. Product Information: Epogen(R), epoetin alfu. Amgen, Inc, Thousand
Oal<s, 1989.
5. hoduct Inprmatíon: Procrił(R), epoetin alpha. ortho BiotecĄ Raritan,
1991.
6. Wallerstein RO, Deisseroth AB. Use of blood and blood products. In:
DeVíta W rR, Hellman S, Rosenberg SA eds. Cancer principles &
practice of oncologł. Vol 2. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott 1993:
2262-74.
34