Pismo uredništvu/Letter to the editor PREDPISOVANJE ZDRAVIL V LETU 2000 Jurij Fürst Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva 24, 1000 Ljubljana Na slovenskem trgu je od 1942 zdravil, ki imajo dovoljenje za promet in so registrirana za izdajo na recept (režim izdaje Rp, Rp/Spec, HRp, BRp), na pozitivno listo uvrščenih 1041 (54%) in na vmesno 250 (13%). Razvrščenih aktivnih substanc je 550, na pozitivni listi 331 in na vmesni 113. V letu 2000 je bilo na novo razvrščenih 112 zdravil, od tega 95 na pozitivno in 17 na vmesno listo. V lekarnah je bilo v letu 2000 izdanih 12,5 milijona receptov, kar je bilo v primerjavi s prejšnjim letom za 1,8% manj (tab. 1). Število receptov za zdravila s pozitivne in vmesne liste je bilo z 11,6 milijona za 2,6% višje. Število predpisanih receptov na prebivalca se je znižalo na 6,3. Število predpisanih škatel zdravil na prebivalca je 16,4. Odhodki obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) za zdravila in lekarniško dejavnost so znašali 37,3 milijarde tolarjev, kar predstavlja 15,9% odhodkov za celotno zdravstveno dejavnost. Glede na prejšnje leto so l. 2000 odhodki za zdravila in lekarniško dejavnost iz OZZ porasli nominalno za 14,4%, realno pa za 5,0%. To je glede na leto 1999, ko je realna rast znašala 4,3%, sicer ugodno. Upoštevati je namreč potrebno uvedbo DDV, ki je v celoti prešel na breme zdravstvenega zavarovanja šele spomladi l. 2000, dvig cen zdravil (15,8% -podatek statističnega urada) in dejstvo, da prihajajo na trg vse dražja zdravila. Povprečna letna realna rast javnih izdatkov za zdravila v zadnjem 5-letnem obdobju (1996-2000) je bila 3,5%. Vse večji del izdatkov za zdravila se prenaša z javnih na zasebna sredstva, kjer izdatki prostovoljnega zavarovanja za zdravila naraščajo s povprečno realno letno stopnjo 15,8% (podatek za Vzajemno v obdobju 1996-2000). Spreminja se tudi struktura predpisanih zdravil, kar kažejo tabele v nadaljevanju. V breme OZZ je v lanskem letu prešlo plačilo nekaterih zdravil, ki so jih doslej za ambulantno zdravljenje zagotavljale klinike (npr. interferon alfa in oktreotid). K zdravilom pa štejemo tudi terapevtsko prehrano (ambulantna totalna parenteralna prehrana, hrana za bolnike s sondami, specifični pripravki brez fenilalanina za otroke). Tab. 1. Podatki o izdatkih za zdravila in lekarniško dejavnost in predpisanih receptih. OZZ - obvezno zdravstveno zavarovanje; mia - milijarda; AOR - avtomatska obdelava podatkov receptov. Izdatki za zdravila in lekarniško dejavnost 1999 2000 Indeks 00/99 Obvezno zdr. zavarovanje (mia SIT) 32,6 37,3 114 Delež v zdravstvenih dejavnostih - OZZ (%) 15,8 15,9 / Vsa zdravila z liste - podatki AOR (mia SIT) 42,1 52,3 124 Število receptov 12.751.074 12.515.565 98 Število receptov/preb. 6,4 6,3 98 Delež receptov - P lista (%) 72 76 / Delež receptov - V lista (%) 16 17 / Delež receptov - nerazvrščena zdravila (%) 11 7 / Število predpisanih škatel na prebivalca 16,8 16,4 97 Število predpisanih škatel na recept 2,6 2,6 100 Povpr. vrednost recepta - P lista 3733 4402 118 Povpr. vrednost recepta - V lista 3652 4977 136 Povpr. vrednost recepta - nerazvrščena zdr. 2563 2454 96 Povpr. vrednost škatle tovarniškega zdravila 1368 1672 122 Ocena vseh sredstev, ki so bila v lanskem letu izdana za zdravila in lekarniško dejavnost (OZZ, obe prostovoljni zdravstveni zavarovanji, vsa samoplačniška zdravila), znaša 61,5 milijarde tolarjev, kar je 30.700 tolarjev na prebivalca. Samo iz javnih sredstev (OZZ) pa je šlo za zdravila in lekarniško dejavnost 18.859 tolarjev na prebivalca. Slika 1 kaže celotne izdatke za zdravila s pozitivne in vmesne liste v obdobju 1995-2000 in njihovo realno rast (upoštevanje rasti življenjskih stroškov). Vir je avtomatska obdelava receptov, kjer so zajeti vsi izdatki za P in V listo zdravil (poleg obveznega obe prostovoljni zavarovanji). Sl. 1. Izdatki za zdravila s pozitivne in vmesne liste in stopnje realne rasti za posamezna leta. mia - milijarda SIT. Naslednje tri tabele prikazujejo podatke za zdravila z zelenih in belih receptov, poslanih v avtomatsko obdelavo. Vsebujejo prvih 30 zdravil, razvrščenih po številu predpisanih škatel (tab. 2) in po izdatkih zanje (tab. 3). Tabela 4 pa kaže zdravila po generičnih imenih (mednarodna nelastniška imena, INN), razvrščena po vrednosti. V desni koloni vseh tabel je mesto, ki ga je zdravilo zasedalo leta 1999. V primerjavi s tabelami za leto 1999 (Racionalna farmakoterapija 4, april 2000) so nekatere spremembe, ki so nastale zaradi drugačnega prikaza podatkov prejšnjega leta, ki smo jih v ta namen znova analizirali (v tab. 4 DDD namesto lanskega števila škatel). Kolikor odstopajo, so letošnje vrednosti zanesljivejše. Kakovost podatkov, ki jih dobivamo iz lekarn, je čedalje boljša, vendar občasno še opažamo pomanjkljivosti. OTC podatkov v Sloveniji še ne zbiramo, kar je velika pomanjkljivost in otežuje mednarodne primerjave o porabi zdravil. V tabeli 2 izstopa izjemen porast Sinvacora 20 x 20 mg, ki je porasel za 60%, drugi najvišji porast ima Ultop 20 x 20 mg (+21%). Rupurut je močno upadel. Vzrok je prerazvrstitev z liste. Le na tej tabeli najdemo benzodiazepinske anksiolitike. Ti so po porabi na enaki ravni kot leto poprej, vendar bi glede na njihov zmanjšan pomen pri zdravljenju psihičnih motenj Tab. 2. Najpogosteje predpisana zdravila v letu 2000, razvrščena po številu škatel. Indeks kaže porast (padec) števila škatel v letu 2000glede na 1999. Vrednost v milijonih tolarjev v letu 2000. Mesto Zdravilo Število Indeks Vrednost Mesto 2000 škatel 00/99 (mio SIT) 1999 1 ASPIRIN 100 tbl 20 x 100mg 624.854 102 184,0 1 2 RANITAL tbl 20 x 150mg 535.457 113 785,5 5 3 NAKLOFEN DUO kaps 20 x 75mg 528.802 109 419,7 4 4 LEKADOL tbl 20 x 500mg 517.583 125 216,2 6 5 OLIVIN tbl 20 x 10mg 431.573 81 644,9 3 6 ENAP 10 tbl 20 x 10mg 402.185 105 603,4 8 7 ENAP 5 tbl 20 x 5mg 399.545 101 345,0 7 8 STEDIRIL M tbl 21 x 365.909 100 211,0 12 9 EDEMID tbl 12 x 40mg 358.621 101 104,1 13 10 ENAP H tbl 20 x 343.381 108 541,3 15 11 PENTILIN tbl retard 20 x 400mg 335.612 92 256,6 11 12 BLOXAN tbl 30 x 100mg 317.434 107 354,5 17 13 OLIVIN tbl 20 x 5mg 291.257 79 249,5 10 14 KETONAL FORTE tbl 20 x 100mg 277.980 91 232,6 16 15 LEXAURIN tbl 30 x 3mg 274.554 101 134,6 19 16 RUPURUT tbl 20 x 500mg 262.983 47 122,2 2 17 AMOKSIKLAV 2 x tbl 10 x 1000mg 260.737 87 1000,7 18 18 APAURIN tbl 30 x 5mg 252.159 93 106,9 20 19 AMLOPIN tbl 20 x 5mg 246.825 109 481,7 22 20 CLARITINE tbl 10 x 10mg 242.202 71 193,3 14 21 SINVACOR tbl 20 x 20mg 237.473 161 1050,0 36 22 OLIVIN tbl 20 x 20mg 235.185 88 535,0 21 23 LEXAURIN tbl 30 x 1,5mg 226.610 101 85,0 23 24 ULTOP kaps 14 x 20mg 220.965 121 803,6 31 25 ENAP 20 tbl 20 x 20mg 214.158 116 488,1 26 26 NAPROSYN tbl 50 x 375mg 199.685 53 277,7 9 27 BERODUAL aerosol 196.602 105 462,2 27 28 CILEST tbl 1 x 21tbl 196.209 107 127,8 28 29 HICONCIL kaps 16 x 500mg 195.997 104 165,2 25 30 LASIX tbl 20 x 40mg 188.642 109 89,6 33 in predvsem glede na nevarnost povzročanja odvisnosti pričakovali nižjo porabo. Zato je nujno ponovno poudariti, da so namenjeni le za kratkotrajno zdravljenje, za dolgotrajno pa naj bi se predpisovali le izjemoma oz. pod nadzorom psihiatra. Spremembe, ki so se v enem letu zgodile na tabeli 3, lahko mirno ocenimo kot izjemne. Amoksiklav 2 x (10 x 1000 mg) ni predal prvega mesta zaradi upada predpisovanja, temveč je izjemno porastel Sinvacor 20 x 20 mg, po vrednosti kar za 76%. Podoben porast beleži tudi Fosamax (61%). Od obeh ne odstopa dosti Cozaar s 49-odstot-nim porastom. Miacalcic 200 je novo pakiranje kalci-tonina, ki je nadomestilo obe dosedanji (50 in 100 enot). Celotna poraba kalcitonina je porastla za 61% (tab. 4). Med zdravili z višjimi porasti sta tudi Zyprexa in Cipramil, kar pripisujemo velikim spremembam, ki se dogajajo v zadnjih letih na področju psihiatričnega zdravljenja. S tabele so izpadli Flixotide aerosol 250, Amoksiklav 2 x suspenzija in Digenol 30 x 10 mg. Tabela 4 daje najrealnejši vpogled v porabo zdravil, spremembe porabe in vrednosti glede na leto poprej, saj vsebuje vse oblike posameznih učinkovin (5. ATC raven), poraba pa je izračunana v definiranih dnevnih odmerkih (DDD). Spremembe so izjemne! Poraba simvastatina je porasla kar za 85%, to je porast vrednosti za prek 1 milijarde tolarjev! Takšen porast močno zaskrbljuje in bo gotovo tema strokovnih razprav. Kot vemo, so statini stroškovno učinkoviti v sekundarni preventivi kardiovaskularnih bolezni, v primarni pa je njihova stroškovna učinkovitost razen v redkih primerih (npr. familiarna hiperholesterolemi-ja) zelo neugodna. Čeprav je stroškovno učinkovitejši, je lovastatin v upadanju (-16%), kar govori za (pre)močan vpliv farmacevtskega trženja na predpisovanje. Visok porast beleži tudi že omenjeni kalcito-nin, kar je nerazumljivo. V skandinavskih državah, kjer ima racionalna farmakoterapija velik pomen, ga ne predpisujejo. Tudi drugo zdravilo za zdravljenje oste- oporoze alendronat je močno porastlo - za 39%. Po naših najnovejših še neobjavljenih podatkih slovenska poraba bisfosfonatov močno presega švedsko in dansko. Torej se bo nujno posvetiti tudi temu področju. Enega najvišjih porastov beleži tudi ramipril, česar ne gre enačiti s prej navedenimi zdravili, saj je ramipril po stroškovni učinkovitosti med ugodnejšimi zaviralci konvertaze. Kljub ožjim indikacijam glede na zaviralce konvertaze in omejitvi predpisovanja se je močno povečala tudi poraba losartana (+40%). Za tak porast ni pravih strokovnih razlogov, saj nima znanstveno dokazanih prednosti pred zaviralci kon-vertaze, nasprotno, za slednje je mnogo več dokazov za ugoden dolgoročni vpliv na bolnike z arterijsko hipertenzijo in zastojno srčno odpovedjo. Skupna vrednost prvih 30 učinkovin s tabele 4 predstavlja 47% vseh izdatkov za zdravila (l. 1999 48%). Če se posvetimo še zdravilom, ki beležijo upad, opazimo kar nekaj sprememb. Amoksicilin s klavulansko kislino je upadel za 18%, nekoliko so upadli tudi ostali penicilini. Med makrolidi je porastel klaritromicin za enak delež, kot je upadel azitromicin. V Sloveniji že opažamo porast odpornosti povzročitelja Streptococcus pyogenes na makrolide, kar bo zahtevalo še bolj zadržano predpisovanje le-teh in seveda tudi ostalih antibiotikov. Le zmanjšano predpisovanje lahko ustavi povečevanje odpornosti bakterij. Ugoden je tudi upad pentoksifilina (-11%), ki pa je glede na znanstvene izsledke nižje od pričakovanega, saj ga npr. v skandinavskih državah sploh ne predpisujejo. Pričakovan je tudi upad cisaprida (-12%), saj so se njegove indikacije zaradi potencialno nevarnih interakcij zožile. Za okrog 10% se je znižala poraba celotne skupine nesteroidnih protiv-netnih zdravil, vendar opažamo tudi porast tramadola. Poudariti velja prednost paracetamola pri lajšanju degenerativnih in vnetnih sklepnih težav ter drugih blagih in zmernih bolečin, saj je dober analgetik, ne znižuje učinkovitosti antihiperten-zivnega zdravljenja, nima škodljivih gastrointestinalnih stranskih učinkov in je tudi cenejši. Tab. 3. Najpogosteje predpisana zdravila v letu 2000, razvrščena po vrednosti (v milijonih tolarjev). Indeks kaže porast (padec) vrednosti v letu 2000glede na 1999. Število škatel v letu 2000. Mesto Zdravilo Vrednost Indeks Število Mesto 2000 (mio SIT) 00/99 škatel 1999 1 SINVACOR tbl 20 x 20mg 1050,0 176 237.473 4 2 AMOKSIKLAV 2 x tbl 10 x 1000mg 1000,7 98 260.737 1 3 ULTOP kaps 14 x 20mg 803,6 135 220.965 5 4 RANITAL tbl 20 x 150mg 785,5 125 535.457 3 5 FOSAMAX tbl 28 x 10mg 697,3 161 92.517 11 6 COZAAR tbl 28 x 50mg 682,2 149 158.506 10 7 SINVACOR tbl 20 x 10mg 652,2 120 182.015 6 8 OLIVIN tbl 20 x 10mg 644,9 93 431.573 2 9 ENAP 10 tbl 20 x 10mg 603,4 122 402.185 8 10 PROSTIDE tbl 28 x 5mg 598,5 122 102.555 9 11 ENAP H tbl 20 x 541,3 127 343.381 12 12 OLIVIN tbl 20 x 20mg 535,0 104 235.185 7 13 MIACALCIC pršilo za nos 200 i.e. 525,4 273 44.821 46 14 ENAP 20 tbl 20 x 20mg 488,1 137 214.158 18 15 AMLOPIN tbl 20 x 10mg 483,7 122 184.105 15 16 AMLOPIN tbl 20 x 5mg 481,7 118 246.825 13 17 BERODUAL aerosol 462,2 124 196.602 16 18 ANATON tbl 20 x (20 + 12,5) mg 424,6 125 171.415 20 19 NAKLOFEN DUO kaps 20 x 75mg 419,7 117 528.802 17 20 ZYPREXA tbl 28 x 10mg 397,0 139 15.623 29 21 SUMAMED tbl 3 x 500mg 380,8 114 126.374 21 22 TAGREN tbl 30 x 250mg 380,8 125 119.097 23 23 ARTEIN tbl 20 x 20mg 378,0 95 124.834 14 24 TONOCARDIN tbl 20 x 4mg 361,3 104 150.966 19 25 CIPRAMIL tbl 28 x 20mg 357,9 246 78.538 69 26 BLOXAN tbl 30 x 100mg 354,5 113 317.434 22 27 ENAP 5 tbl 20 x 5mg 345,0 115 399.545 24 28 MIXTARD 30 NOVOLET 337,0 116 50.210 26 29 HYZAAR tbl 28 x 332,3 313 76.905 108 Tab. 4. Najpogosteje predpisane učinkovine (nelastniška imena) v letu 2000, razvrščena po vrednosti (v milijonih tolarjev). Indeks kaže porast porabe v DDD v letu 2000 glede na 1999. Indeksa porabe (DDD) in vrednosti kažeta porast (padec) glede na leto 1999. *HKT = hidroklorotiazid; ** = mešanica srednje dolgo in hitro delujočih insulinov. Mesto Nelastniško Število Indeks Vrednost Indeks Mesto 2000 ime DDD DDD (mio SIT) vrednosti 1999 1 enalapril 48.562.150 106 3337,2 121 1 2 simvastatin 12.802.165 185 2360,0 188 3 3 amoksicilin s klavulan. kis. 3.416.885 82 1587,8 91 2 4 ranitidin 8.667.611 103 1233,9 114 4 5 enalapril s HKT* 12.196.460 110 1112,0 126 5 6 omeprazol 4.117.736 123 1070,0 136 7 7 amlodipin 12.300.700 111 965,4 120 6 8 tramadol 2.943.028 108 846,0 109 9 9 flutikazon aerosol 3.729.643 112 797,2 102 8 10 diklofenak 14.157.734 111 774,9 119 11 11 gliceriltrinitrat 40.281.681 114 750,6 122 14 12 doksazosin 5.306.300 117 742,8 112 10 13 alendronat 2.590.476 139 697,3 161 24 14 humani insulini** 3.915.319 97 692,8 110 13 15 losartan 4.438.168 140 682,2 149 22 16 azitromicin 993.252 94 651,2 102 12 17 olanzapin 691.362 150 630,5 146 25 18 finasterid 2.871.540 115 598,5 122 19 19 naproksen 8.655.279 67 533,0 98 16 20 kalcitonin 987.741 161 527,3 133 28 21 loratadin 6.983.308 105 516,2 112 21 22 pentoksifilin 5.418.567 89 513,0 96 17 23 ipratropij in fenoterol aer 9.909.085 105 475,4 125 30 24 lovastatin 2.078.147 84 471,9 92 18 25 cisaprid 1.955.963 88 456,9 98 20 26 ramipril 6.138.664 168 453,1 183 45 27 klaritromicin 1.102.137 105 447,9 116 29 28 fenoksimetil- penicilin 1.801.851 93 446,2 107 26 29 ketoprofen 6.258.924 89 408,5 101 27 30 tiklopidin 1.786.455 109 380,8 125 30 S tabele 4 je izpadel butamirat, katerega poraba se je zaradi prerazvrstitve med nerazvrščena zdravila prepolovila in je na 38. mestu. Iz enakih razlogov je izpadel tudi hidrotalcit. Z izpadom metoprolola (kljub porastu porabe za 7% je padel na 37. mesto) na tabeli ni več nobenega zaviralca beta adrener-gičnih receptorjev. Med najpogosteje predpisovanimi zdravili jih najdemo kar nekaj, ki mednje ne sodijo. Le v skromnejšem predpisovanju le-teh so še možnosti za prihranke. Prerazvrstitve so sicer prihranile nekaj 100 milijonov tolarjev, nikakor pa ne zadostujejo za neverjeten porast predpisovanja, saj jih je v celoti izničila že ena sama učinkovina (npr. simvastatin). Ni se mogoče ubraniti vtisa, da ima farmacevtsko trženje premočno vlogo pri izbiri zdravil, kar nakazujejo opisani nerazumni porasti. Opaziti pa je tudi pozitivne spremembe, predvsem na področju antibiotikov. Podatki o odpornosti mikrobov pa nedvomno kažejo, da to ni dovolj in da bo nujno še dodatno znižanje v prihodnje. Po zgledu nekaterih držav, ki dajejo velik poudarek racionalnemu predpisovanju zdravil, komisija za razvrščanje zdravil na liste (v nadaljnjem komisija) svetuje za nekatera zdravila določene omejitve. Žal so le deloma upoštevane, zato si prizadevamo, da bi postale obvezujoče. Komisija je junija prerazvr-stila nekatere skupine zdravil za samozdravljenje med neraz-vrščena zdravila. Po odmevnih reakcijah strokovne in laične javnosti je jesenska sprememba liste zdravil omogočila nekatere izjeme, vendar le za otroke. Sedaj so razvrščena le še redka zdravila, ki se lahko kupijo v lekarnah tudi brez recepta. S tem se približujemo cilju, da so na listi predvsem tista zdravila, ki so namenjena zdravljenju pomembnih bolezni. Za tiste bolezni, ki so z ekonomskega stališča zaradi največjih izdatkov za zdravljenje (ne le z zdravili) najpomembnejše, bi bilo nujno narediti nacionalne diagnostične in terapevtske smernice, ki bi bile v skladu z urejenostjo našega zdravstvenega sistema in v okviru naših ekonomskih možnosti. Slovenska medicina je na visoki ravni, zato bi brez dvoma strokovna združenja to zmogla. Potem bodo naše »top liste« zdravil odsevale predvsem nacionalne prioritete in le v manjši meri marketin-ško sposobnost farmacevtske industrije.