Zdrav Var 2007; 46: 63-68 63 RAZ[IRJENOST NE@ELENIH U^INKOV MED RECEPTA PROSTIMI ZDRAVILI IN ZDRAVILI NA RECEPT V OB^INI SLOVENSKA BISTRICA THE INCIDENCE OF UNTOWARD SIDE-EFFECTS OF OTC AND PRESCRIBED DRUGS IN THE MUNICIPALITY OF SLOVENSKA BISTRICA Jana Golub1, Igor [vab2 Prispelo: 19. 4. 2006 - Sprejeto: 15. 2. 2007 Izvirni znanstveni ~lanek UDK 615.017 Izvle~ek Izhodi{~a: Podatkov o uporabi zdravilnih rastlin za samozdravljenje med prebivalci Slovenije je zelo malo. Ker se pri svojem vsakdanjem delu zdravnik sre~uje z razli~nimi bolnikovimi te`avami, ki so tudi lahko posledica ne`elenih u~inkov zaradi medsebojnega delovanja zdravil, predpisanih na recept, in zdravil, ki jih bolniki uporabljajo za samozdravljenje, me je zanimalo, kak{na je raz{irjenost le-teh v ob~ini Slovenska Bistrica. Bolniki in metode: Raziskava je potekala v obliki anket oziroma vpra{alnikov, razdeljenih naklju~nim bolnikom v splo{nih ambulantah ob~ine Slovenska Bistrica. Ugotavljala sem pogostost uporabe zdravilnih zeli{~ med prebivalci in uporabe drugih zdravil sinteznega izvora za samozdravljenje ter mo`ne ne`elene u~inke ob njihovi so~asni uporabi z zdravili, predpisanimi na recept. Rezultati: V raziskavo sem vklju~ila 597 naklju~no izbranih bolnikov razli~nih starosti. Iz raziskave sta bila izklju~ena le 2 neveljavna anketna lista. Bolniki so bili obeh spolov. Nekateri bolniki, vklju~eni v raziskavo, so bili popolnoma zdravi, nekateri pa so se zdravili zaradi ene ali ve~ bolezni hkrati. Tako kroni~ni bolniki kot zdrave osebe so uporabljale poleg zdravil, predpisanih na recept, pripravke iz zdravilnih rastlin ali druga zdravila sinteznega izvora, ki so jih kupili brez recepta v lekarni. Uporabljali so jih zaradi kurativnih in iz preventivnih razlogov. Najbolj uporabljane rastline so bile ~esen, {entjan`evka, ginko, grenivka in njen sok, glog, ginseng in baldrijan. O ne`elenih u~inkih so poro~ali bolniki, ki so uporabljali zdravilne rastline, kot tudi bolniki, ki so uporabljali zdravila sinteznega izvora za samozdravljenje in sicer ob so~asnem jemanju z drugimi zdravili, predpisanimi na recept. Primerjala sem pogostost ne`elenih u~inkov v obeh skupinah. Zaklju~ek: So~asno jemanje zdravil za samozdravljenje bodisi sinteznega bodisi naravnega izvora z zdravili, predpisanimi na recept, zvi{uje pogostost ne`elenih u~inkov. Dobro poznavanje mo`nih interakcij med temi zdravili, poznavanje svojega bolnika in njegovih navad ter aktivno povpra{evanje po morebitnem so~asnem jemanju drugih pripravkov ali zeli{~ bistveno olaj{a in skraj{a diagnosti~ne postopke in zdravljenje ob morebitnem pojavu ne`elenih u~inkov. Zato je zelo pomembno da so zdravniki dru`inske medicine s samozdravljenjem bolnikov dobro seznanjeni. Klju~ne besede: samozdravljenje, ne`eleni u~inki, zdravilne rastline Original scientific article UDC 615.017 Abstract Background: There is a paucity of data on the usage of medicinal herbs for self healing in Slovenia. Among various health problems that doctors encounter in their everyday practice, some may be due to untoward side-effects from 1Ambulanta dru`inske medicine, Partizanska 30, 2310 Slovenska Bistrica 2Medicinska fakulteta v Ljubljani, Katedra za dru‘insko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: jana.golub@zd-sb.si 64 Zdrav Var 2007; 46 prescription drugs or from medicines taken for self healing. The objective of the paper was to investigate this issue in the Slovenska Bistrica community. Patients and methods: The survey questionnaire was distributed to a random sample of population registered with GP offices in the Slovenska Bistrica municipality. Our aim was to determine the rate of herbal and other synthetic medicines being used by the population for self healing, and to determine possible side-effects occurring as a result of combining the former medication with drugs prescribed by the doctor. Results: The survey included a random sample of 597 patients of both sexes and different ages. Only two question-naires were excluded as being invalid. Some of the individuals participating in the survey were completely healthy and some received treatment for one or several illnesses. Healthy subjects and patients with chronic diseases took prescribed drugs, as well as herbal preparations and other synthetic over-the-counter drugs for both curative and preventive purposes. Garlic, St. John's wort, gingko, havvthorn, ginseng, valerian and grapefruit juice were the most commonly used herbs. The frequency of side-effects reported by patients taking herbal preparations was compared with that reported by individuals using synthetic medicines along with other prescribed drugs. Conclusion: Combining synthetic or herbal preparations for self-healing with prescription medicines was found to increase the incidence of undesirable side-effects. To facilitate and shorten the diagnostic work in patients experi-encing side-effects, it is essential to be familiar with possible interactions betvveen various medicines and to know the patienfs habits, as well as to actively inquire as to vvhether he/she ušes prescribed drugs together with other preparations or herbs. Key words: self-healing, undesirable side-effects, medicinal herbs Uvod Fitoterapija je zdravljenje z zdravili rastlinskega izvora in je ena najstarej{ih oblik zdravljenja(1). Zdravilne rastline so v medicini uporabljali `e stoletja zaradi razli~nih razlogov: socialnih, verskih, znanstvenih, politi~nih in psiholo{kih (2-3). Uporaba fitoterapije v svetu nara{~a. V Evropi je uporaba zeli{~nih pripravkov najbolj raz{irjena v Nem~iji. V ZDA 30 % populacije uporablja zeli{~ne pripravke (4,5,6). Zdravilne rastline so zelo priljubljene med ljudmi, ker njihovim uporabnikom zaradi naravnega izvora dajejo ob~utek varnosti in ne{kodljivosti. Znanje ali neznanje o njihovi uporabi in "indikacijah" se prena{a iz roda v rod od babice, mame, tete na otroke in tako naprej. Zaradi prepri~anja o njihovi varnosti kar 70 % uporabnikov svojega zdravnika ne obvesti o uporabi, zdravniki pa o tem tudi ne spra{ujejo (7). Ne glede na to, ali so {tevilni zdravilni pripravki v veliki meri povezani s tradicionalno uporabo, je potrebna minimalna strokovnost in ustrezna obravnava za njihovo uporabo(8). Najbolj pogoste zdravilne rastline in njihove interakcije V na{ih krajih bolniki najbolj pogosto uporabljajo {entjan`evko, ~esen, ginko, glog, baldrijan pa tudi sok grenivke ni zanemarljiv. Vse na{tete zdravilne rastline so lahko zelo koristne kot dodatna terapija, lahko pa povzro~ijo tudi kar hude ne`elene u~inke, {e posebej v kombinaciji z dolo~enimi zdravili. Tako lahko {entjan`evka v kombinaciji s selektivnimi zaviralci privzema serotonina privede do serotoninskega sindroma (8,10,11,12). Pri so~asnem jemanju kalcijevih antagonistov z grenivko pa se njihova koncentracija v krvi pomembno pove~a (celo dvakratno pove~anje je mo`no) (12,17). Namen raziskave Namen raziskave je bil ugotoviti raz{irjenost ne`elenih u~inkov med recepta prostimi zdravili in zdravili na recept v ob~ini Slovenska Bistrica. V raziskavo so bili zajeti bolniki vseh starostnih skupin iz ob~ine. Ob vrednotenju rezultatov smo pri{li tudi do podatkov o raz{irjenosti samozdravljenja, kar pa ni bil na{ osnovni namen. Bolniki in metode Raziskava temelji na rezultatih vpra{alnikov, razdeljenih naklju~nim bolnikom v ambulantah dru`inske medicine, {olskih in otro{kih ambulantah ter ginekolo{kem dispanzerju.. Raziskava je potekala od aprila do junija Golub J., [vab I. Raz{irjenost ne`elenih u~inkov med recepta prostimi zdravili in zdravili na recept v ob~ini Slovenska Bistrica 65 2005. Vpra{alnike so prejeli bolniki, ki so obiskali v tem obdobju na{e ambulante ne glede na spol ali bolezensko stanje. Vklju~eni so bili bolniki vseh starostnih skupin, starej{ih od 18 let. V vpra{alniku so se bolniki opredelili glede jemanja zdravil za samozdravljenje in za katere indikacije jih uporabljajo. Odgovarjali so tudi na vpra{anja, ali jemljejo {e katera druga, ki jim jih je predpisal zdravnik, in ali so imeli kakr{ne koli ne`elene u~inke ob uporabi zdravil za samozdravljenje v kombinaciji z ostalimi zdravili. Rezultati V raziskavo je bilo vklju~eno 597 bolnikov obeh spolov, starej{ih od 18 let. Zaradi neveljavnih vpra{alnikov sem iz raziskave izklju~ila 2 vpra{alnika. Vpra{alnike je izpolnilo 184 mo{kih (31 %) in 411 `ensk (69 %) Od 595 bolnikov, ki so pravilno izpolnili vpra{alnik, se jih 235 (39,5 %) ne zdravi zaradi nobene kroni~ne bolezni ali ne jemlje redno nobenega zdravila. Ostali bolniki so najve~ uporabljali zdravila s protivnetnim in protirevmati~nim u~inkom - 143 oziroma 15,53 %, 139 bolnikov (15,09 %) pa je jemalo antihipertenzive. Podrobnej{a zastopanost uporabljanih zdravil je navedena v Tabeli 1. 498 bolnikov (83,61 %) redno uporablja zdravila za samozdravljenje. Najve~ jih uporabljajo za laj{anje bole~in in zni`anje temperature, sledijo `elod~ne te`ave in prebavne motnje. Med najbolj priljubljena zdravila zeli{~nega izvora, ki jih bolniki uporabljajo, so pripravki ~esna (31,43 %), {entjan`evke 18,99 %, sledijo grenivka (6,39 %), glog in baldrijan z 6,22 %, ginko s 3,03 % in ginseng z 1,01 %. 308 bolnikov (51,76 %) ne uporablja zeli{~nih pripravkov. Tabela 1. Zastopanost uporabljanih zdravil. Table 1. Usage of drugs. Zdravilo (ATC klasifikacija) / Drug (ATC classification system) {t. / no. % Zdravila za bolezni srca / Drugs to treat heart diseases 53 5,75 Antihipertenzivi / Antihypertensives 139 15,09 Zdravila, za zmanj{anje ravni serumskih lipidov / Lipid-lowering agents 68 7,38 Zdravila za zdravljenje diabetesa / Diabetes medications 35 3,80 Zdravila z delovanjem na `iv~evje / Drugs acting upon the nervous system 61 6,62 Zdravila za zdravljenje GIT funkcionalnih motenj / Drugs to treat functional gastrointestinal disorders 48 5,21 Zdravila s protivnetnim in protirevmati~nim u~inkom / Antirheumatic and antiinflammatory drugs 143 15,53 Spolni hormoni in zdravila za uravnavanje delovanja spolovil / Sexual hormones and genital function enhancing drugs 39 4,23 Antitrombotiki / Antithrombotics 57 6,19 Antihistaminiki za sistemsko zdravljenje / Systemic antihistaminics 42 4,56 Se ne zdravi / Takes no medication 235 25,52 66 Zdrav Var 2007; 46 13,21 % anketiranih je imelo ob so~asni uporabi zdravil zeli{~nega izvora z zdravili predpisanimi na recept ne`elene u~inke. Ti so se izra`ali v obliki glavobola in slabosti ( 3,51 %), ve~jo zaspanost je imelo 2,68 % vpra{anih, sr~ne aritmije je navajalo 2,01 % bolnikov, bole~ine v mi{icah 1,67 %, bruhanje in drisko ter spremembe v obna{anju pa je imelo 1,34 % bolnikov. Ve~ji padec krvnega tlaka ali celo ve~je zvi{anje pa je imelo 0,84 % bolnikov. Manj{e krvavitve je imelo tudi 0,84 % bolnikov (Tabela 2). V razi.skavi smo tudi spremljali uporabo zdravil sinteznega izvora za samozdravljenje in njihove ne`elene u~inke. Le 98 bolnikov (16,39%) je odgovorilo, da zdravila sinteznega izvora v prosti prodaji po lastni presoji ne uporablja. Ostali bolniki (83,61%) uporabljajo zdravila predvsem za bla`itev glavobola, bolezni v sklepih in hrbtenici ali za zni`anje povi{ane telesne temperature ali celo kot preventivni ukrep (acetilsalicilna kislina). Najbolj priljubljeni so pripravki paracetamola (69,39 %), acetilsalicilne kiseline (20,57 %), naproksena s 16,72 % ter me{ani pripravki proti gripi in prehladu (ColdrexR, Daleron cold 3R) z 11,04 %. Sledijo jim natrijev metamizolat (3,01 %), ibuprofen (2,51 %) in me{ani protibole~inski pra{ki (2,17 %). 28,07 % vpra{anih je uporabljalo po 2 zdravili, 4,03 % po 3 zdravila hkrati z zdravili, predpisanimi na recept. 2 bolnika (0,34 %) sta uporabljala celo 5 pripravkov po lastni presoji hkrati z zdravili, predpisanimi na recept. Ob so~asni uporabi zdravil sinteznega izvora za samozdravljenje in zdravil, predpisanih na recept, je imelo 7,73 % bolnikov ne`elene u~inke. Najbolj pogosti ne`eleni u~inki so bili slabost (3,19 %) in glavobol (2,52 %). O bole~inah v trebuhu je poro~alo 1,68 % anketiranih, 1,0 % pa o nespe~nosti in bruhanju z drisko. 0,84 % bolnikov je to`ilo zaradi aritmij in bole~in v mi{icah, za povi{an krvni tlak in spremembe v obna{anju pa je poro~alo 0,67 % bolnikov. Le 0,34 % bolnikov je imelo neznatne krvavitve iz nosu. 2 stranska u~inka hkrati je imelo 8 bolnikov, kar je 1,34 %, 3 stranske u~inke pa je imelo 1,01% bolnikov. Tabela 2. Zastopanost ne`elenih u~inkov. Table 2. Undesirable side-effects. Neželeni učinek / Undesirable side-effect {t. / no. % Krvavitve / Bleeding 5 0,84 Glavobol / Headache 21 3,51 Nespečnost / Insomnia 14 2,34 Ve~je zni`anje krvnega tlaka / Substantial drop in blood pressure 5 0,84 Aritmije / Arrhythmia 12 2,01 Ve~ja zaspanost / Substantial sleepiness 16 2,68 Slabosti / Malaise 21 3,51 Povišan krvni tlak / Hvpertension 5 0,84 Bruhanje in driska / Vomiting and diarrhea 8 1,34 Bole~ine v trebuhu / Abdominal pain 15 2,51 Bolečine v mišicah / Muscle pain 10 1,67 Nervoza in spremembe v obna{anju / Nervosity and behaviour changes 8 1,34 Brez stranskih u~inkov / No side-effects 518 86,62 Golub J., [vab I. Raz{irjenost ne`elenih u~inkov med recepta prostimi zdravili in zdravili na recept v ob~ini Slovenska Bistrica 67 Razprava Zaklju~ek Raziskava je pilotna {tudija, v kateri sem posku{ala ugotoviti, koliko bolnikov v ob~ini Slovenska Bistrica uporablja pripravke za samozdravljenje in kak{en je dele` bolnikov med njimi, ki so imeli ne`elene u~inke ob so~asni uporabi le-teh z zdravili, predpisanimi na recept. V ta namen sem uporabila vpra{alnik, v katerem je bilo 11 vpra{anj, s katerimi sem posku{ala dobiti ~imve~ podatkov. Anketiranci so odgovarjali na enostavna vpra{anja z `e ponujenimi mo`nimi odgovori o tem, katere zeli{~ne pripravke jemljejo in ali so imeli kakr{ne koli ne`elene u~inke ob so~asnem jemanju z zdravili, predpisanimi na recept. Odgovarjali so tudi na enostavna vpra{anja s ponujenimi mo`nimi odgovori o jemanju drugih zdravil brez recepta in o morebitnih ne`elenih u~inkih ob so~asnem jemanju le-teh z zdravili, predpisanimi na recept. Vpra{anja so enostavna in niso zahtevala vi{je inteligen~ne zmogljivosti za njihovo re{evanje, le uporabo o~al pri slabovidnih. Vpra{alnik ima nekaj pomanjkljivosti. Je zelo splo{en in iz njegovih rezultatov ne dobimo konkretnih informacij o tem, katere natan~ne diagnoze imajo bolniki, in konkretno katera zdravila jemljejo. Na vpra{anje o pojavu ne`elenih u~inkov ob so~asnem jemanju zdravil za samozdravljenje z zdravili, predpisanimi na recept, ne dobimo natan~nih podatkov, ali so to resni~no bili ne`eleni u~inki ali kakr{nokoli drugo zdravstveno stanje, ki je ~asovno sovpadalo z jemanjem dodatnih zdravil, saj je zelo malo bolnikov obiskalo svojega zdravnika ob pojavu teh ali ga obvestilo o tem. Z vpra{alnikom ne moremo natan~no ugotoviti, ali bolniki, ki uporabljajo dodatna, receptov prosta zdravila sinteznega izvora, uporabljajo le-te redno ali ob~asno, ter ali tisti bolniki, ki so na{teli uporabo ve~ zdravil za samozdravljenje, le te uporabljajo posamezno, ve~ zdravil hkrati, ob~asno ali redno. Kljub navedenim pomanjkljivostim so rezultati raziskave, ki sem jih dobila, zelo zaskrbljujo~i in za zdravnika dru`inske medicine nadvse pomembni. Podobnih {tudij v Sloveniji je malo, bolj natan~nih sploh ni, zato rezultatov svoje pilotske {tudije ne morem primerjati s podobno, narejeno v na{ih krajih. So pa rezultati podobni raziskavam narejenim v drugih dr`avah Evrope (Nem~ija). Glede na to, da uporaba pripravkov za samozdravljenje pri nas nara{~a in bo glede na pripravo nove zakonodaje nara{~ala {e bolj, bo potrebno narediti {e ve~ natan~nih {tudij ali morda eno ve~jo resno multicentri~no {tudijo, v kateri bi sodelovalo ve~je {tevilo zdravnikov dru`inske medicine in farmacevtov. Pri svojem delu dru`inskega zdravnika se pogosto sre~ujem z razli~nimi simptomi in bolezenskimi znaki, ki jih ni mo`no uvrstiti ali specificirati kot bolezensko entiteto. Zato me je zanimalo, ali v okolici, v kateri opravljam svojo prakso, bolniki u`ivajo dodatna zdravila bodisi zeli{~nega ali sinteznega izvora, ki bi lahko bila vzrok njihovim te`avam. S pomo~jo in razumevanjem svojih kolegov v ZD Slovenska Bistrica sem naredila raziskavo, v katero sem posku{ala vklju~iti ~im ve~je {tevilo ljudi iz {ir{e okolice Slovenske Bistrice. Ugotovila sem, da ljudje kljub zaupanju v svojega zdravnika zelo radi posegajo v "doma~e lekarne" z namenom, da bi na ~im bolj naraven na~in povrnili oziroma izbolj{ali svoje zdravje. Brez vednosti zdravnika uporabljajo zdravila za samozdravljenje tako naravnega in sinteznega izvora. S tem velikokrat `elijo "potencirati" u~inek zdravil, ki jim jih je zdravnik predpisal na recept. V raziskavi se je pokazalo, da so ne`eleni u~inki, s katerimi se sre~ujem v ambulanti, mnogokrat posledica tak{nega po~etja. Pri tem jim aktivno "pomagajo in svetujejo" razli~ni mediji, kot so televizija, ~asopisi, radijske oddaje, ali celo "izku{ene" babice, tete, sosede, prijatelji in znanci. Ve~ina se jih ne zaveda, da v mnogih primerih s samozdravljenjem brez vednosti zdravnika dodatno ogro`ajo svoje zdravje. Zdravniki moramo pri svojem delu biti zelo natan~ni, pronicljivi, aktivno moramo poslu{ati in spra{evati o morebitnem dodatnem samozdravljenju, saj se bomo le na ta na~in izognili ne`elenim u~inkom, ki posledi~no terjajo dodatne diagnosti~ne postopke in dodatno zdravljenje. Literatura 1. Koro{ec L.: Fitoterapija. JAMA 1995; 4: 3-4. 2. Koutouvidis N, Papamichael E, Fotiadou A, Aristophane's wealth: ancient alternative medicine and its modern survival. JR Soc Med 1996; 89: 651-3. 3. Blumenthal NM. The complete German commission E mono-graphs: therapeutic guide to herbal medicine. American Bo-tanical Council,1998. 4. De Smet PAGM. An introduction to herbal pharmacoepidemiology. J Ethnopharmacol 1993; 38: 197-208. 5. Fugh-Berman A. Clinical trials of herbs. Primary care 1997; 24: 889-903. 6. Astin JA. Why patients use alternative medicine: results of a national survey. JAMA 1998; 279: 1548-53. 7. Mahady GB, Parrot J, Lee c et al. Botanical dietary supple-ment use in peri- and postmenstrual women. Menopause 2003; 10: 65-72. 8. Blanka Kores - Plesni~ar, Barbara Razinger - Mihovec. Uporaba zdravilnih rastlin v psihijatriji , Zdrav Vestn 2001; 70: 741-6. 9. Zakon o zdravilih in medicinskih pripomo~kih. ULRS, {t. 101/ 99 in 70/00. 68 Zdrav Var 2007; 46 10. Ernst E. The risk-benefit profile of commonly used herbal thera-pies: Ginkgo, St. John's Wort, Ginseng, Echinacea, Saw Pal-metto, and Kava. Ann Intern Mae 2002; 136: 42-53. 11. Izzo AA, Ernst E. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs: a systematic review. Drugs 2001; 61: 2163-75. 12. Kac J., Mlinari~ A. Pomembne interakcije nekaterih zdravilnih rastlin z zdravili. Zdrav. vestnik 2004; 73: 667-71. 13. Beaburn G, Gray GE. A review of herbal medicines for psy-chiatric disorders. Psychiatr serv 2000; 51: 1130-4. 14. Piscitelli SC, Burstein AH, Chaitt D, Alfaro RM, Falloon J. Indinavir concentracions and St. John's Wort. Lancet 2000; 355: 547-8. 15. Ruschitzka F, Meier PJ, Turina M et al. Acute heart transplant rejection due to St. John's wort. Lancet 2000; 355: 548-9. 16. Le Bars PL, Katz MM, Berman N et al.A placebo-controlled, double blind, randomised trial of an extract of ginko biloba for dementia. JAMA 1997; 278: 1327-32. 17. Kane GC, Lipsky JJ. Drug - grapefruit juice interactions. Mayo Clin Proc 2000; 75: 933-42. 18. Newall CA, Anderson LA, Phillipson JD, Herbal medicines. A guide for health-care professionals. London: Pharmaceuticals Press, 1996.