Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike – Slovenija 2014 PREGLED OBČUTLJIVOSTI BAKTERIJ ZA ANTIBIOTIKE - SLOVENIJA 2014 Avtorji: Iztok Štrumbelj, Mateja Pirš, Ingrid Berce, Jerneja Fišer, Andrej Golle, Tatjana Harlander, Samo Jeverica, Martina Kavčič, Jana Kolman, Slavica Lorenčič – Robnik, Tadeja Matos, Verica Mioč, Manica Mueller – Premru, Metka Paragi, Irena Piltaver Vajdec, Helena Ribič, Katja Seme, Alenka Štorman, Viktorija Tomič, Barbara Zdolšek, Manca Žolnir – Dovč Urednik: Iztok Štrumbelj Tehnična urednica: Mateja Pirš Recenzija: Eva Ružić Sabljić Založba in avtorske pravice: Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ), Ljubljana CIP - Kataložni zapis o publikaciji Izdaja: Prva izdaja, elektronska publikacija, junij 2016 Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana Leto izida (elektronska objava): 2016 615.33.015.8(0.034.2) Spletna lokacija: http://www.imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz 579.61(0.034.2) PREGLED občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 [Elektronski vir] / [avtorji Iztok Štrumbelj ... [et al.] ; urednik Iztok Štrumbelj]. - 1. izd. - El. knjiga. Predlagano citiranje: - Ljubljana : Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna Štrumbelj I, Pirš M, Berce I, Fišer J, Golle A, Harlander T, Jeverica S, Kavčič M, zdravila (SKUOPZ), 2016 Kolman J, Lorenčič - Robnik S, Matos T, Mioč V, Mueller - Premru M, Paragi M, Piltaver Vajdec I, Ribič H, Seme K, Štorman A,Tomič V, Zdolšek B, Žolnir - Dovč M. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija ISBN 978-961-94044-0-9 (pdf) 2014. Ljubljana: Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za 1. Štrumbelj, Iztok protimikrobna zdravila (SKUOPZ); 2016. 1. izdaja. Dosegljivo na: http:// www.imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz 285056000 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 2 Avtorji Laboratorij, organizacija Iztok Štrumbelj Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota Mateja Pirš Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani Ingrid Berce Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Nova Gorica Jerneja Fišer Mikrobiološki laboratorij, Splošna bolnišnica "dr. Franca Derganca" Nova Gorica Andrej Golle Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Maribor Tatjana Harlander Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Novo mesto Samo Jeverica Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani Martina Kavčič Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Koper Jana Kolman Nacionalni inštitut za javno zdravje, Center za nalezljive bolezni Tadeja Matos Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani Slavica Lorenčič - Robnik Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Maribor Verica Mioč Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za javnozdravsteno mikrobiologijo Manica Mueller - Premru Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani Metka Paragi Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za javnozdravsteno mikrobiologijo Irena Piltaver Vajdec Oddelek za mikrobiologijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Helena Ribič Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Kranj Katja Seme Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani Alenka Štorman Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Celje Viktorija Tomič Laboratorij za respiratorno mikrobiologijo, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Barbara Zdolšek Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Celje Manca Žolnir - Dovč Laboratorij za mikobakterije, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Kontaktna oseba Kontaktni naslov Iztok Štrumbelj iztok.strumbelj@nlzoh.si Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 3 Kazalo UVOD 5 PREGLED OBČUTLJIVOSTI IZBRANIH BAKTERIJ 11 PO GRAMU POZITIVNE BAKTERIJE 11 Staphylococcus aureus, celota in posebej MRSA 12 - 13 Enterococcus faecalis 14 Enterococcus faecium 15 Streptococcus pneumoniae 16 Streptococcus pyogenes 19 Mycobacterium tuberculosis 20 PO GRAMU NEGATIVNE BAKTERIJE 21 Neisseria meningitidis 22 Neisseria gonorrhoeae 23 Escherichia coli, celota in posebej ESBL - E. coli 24 - 25 Klebsiella pneumoniae, celota in posebej ESBL - K. pneumoniae 26 - 27 Salmonella spp. 28 Pseudomonas aeruginosa 29 Acinetobacter baumannii 30 Stenotrophomonas maltophilia 31 Campylobacter jejuni 32 Campylobacter coli 33 Haemophilus influenzae 34 Moraxella catarrhalis 35 DODATEK - PRIMER STROKOVNE PRESOJE PRI PRIKAZU PODATKOV 36 LITERATURA 37 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 4 Uvod Namen besedila Namen tega pregleda Slovenske komisije za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ) je predstaviti podatke o občutljivosti in odpornosti izolatov izbranih bakterijskih vrst in skupin v Sloveniji v letu 2014. Pregled zajema 18 bakterijskih skupin (17 vrst in en rod). Občutljivost bakterij za antibiotike (v besedilu »antibiotik« pomeni protibakterijsko zdravilo) se hitro zmanjšuje, zlasti pri po Gramu negativnih bakterijah. Spremljanje občutljivosti nam daje izhodiščne podatke v boju proti temu pojavu. Spremembe v primerjavi s poročili SKUOPZ iz preteklih let – prehod na EUCAST in spremenjen zajem izolatov Prehod na EUCAST: skoraj vsi slovenski laboratoriji smo v letu 2014 pri testiranju občutljivosti prešli na smernice »European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing« - EUCAST (1). V tem poročilu so zajeti le izolati, testirani po smernicah EUCAST. Te smernice v Evropi močno prevladujejo, njihova uporaba se širi tudi na druge celine. Izjema je bakterija Mycobacterium tuberculosis, pri kateri se uporabljajo mednarodne smernice, ki jih priznava tudi Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni (»European Centre for Disease Prevention and Control« – ECDC) (2). V prejšnjih letih smo za antibiograme večinoma uporabljali smernice ameriške organizacije »Clinical and Laboratory Standards Institute« - CLSI (3). Med smernicami EUCAST in CLSI so nekatere razlike v metodologiji in v interpretaciji rezultatov. Pri morebitni primerjavi s preteklimi leti moramo upoštevati, da so deleži občutljivosti / odpornosti lahko deloma spremenjeni zaradi različnosti smernic – razlike so različno velike pri različnih antibiotikih / bakterijah in jih je praktično nemogoče številčno ovrednotiti. Ker so izolati bakterij za določen antibiotik pogosto povsem občutljivi (rezultat po obojnih smernicah je občutljivost), ali pa zelo odporni (rezultat po obojnih smernicah je odpornost), redko pa v bližini meja, kjer je rezultat po CLSI ali EUCAST drugačen, ocenjujemo, da zaradi spremembe uporabljenih smernic pri večini v tabelah predstavljenih kombinacij antibiotik / bakterija ni prišlo do velikih sprememb v deležih odpornih / občutljivih izolatov. Nekatere pomembne novosti zaradi smernic so navedene ob rezultatih posamezne bakterije. Spremenjen zajem izolatov: pri nekaterih bakterijah smo zajeli drugačno obdobje leta kot v preteklih letih in različne pošiljatelje vzorcev: tokrat so upoštevani klinični izolati vseh pošiljateljev. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 5 Uvodno opozorilo – o izolatih Uvodoma je pomembno opozoriti, da rezultati izvirajo iz redne mikrobiološke diagnostike, ki se pogosteje uporablja pri težjih bolnikih in/ali pri bolnikih, pri katerih izkustveno zdravljenje ni bilo uspešno. Pri teh bolnikih je verjetneje, da so njihovi izolati bolj odporni kot so pri bolnikih, ki zbolijo doma z blažjimi okužbami, so izkustveno uspešno zdravljeni in pri katerih vzorci niso bili odvzeti. Po drugi strani so morda izolati bolnikov iz enot z velikim številom okužb in z veliko rabo antibiotikov ali izolati populacij bolnikov, ki so pogosto zdravljeni z antibiotiki, bolj odporni, kot je razvidno iz tabel. Rezultati povedo, kakšna je občutljivost za antibiotike v veliki populaciji slovenskih rednih izolatov. Če bi želeli rezultate uporabiti za posamezne populacije bolnikov, bi bila potrebna velika previdnost in smiseln predhodni posvet z avtorji. Opis populacij izolatov Vsi izolati izvirajo iz kliničnih vzorcev, izolati iz presejalnih kužnin so bili izključeni. Pri vseh bakterijskih vrstah so upoštevani prvi izolati pri bolnikih v določenem obdobju, iz vseh vzorcev. Ponavljajoči se izolati iste vrste v navedenem obdobju so bili izključeni. Obdobje, iz katerega so izolati, je navedeno pri vsaki bakteriji posebej. Pri večini bakterijskih vrst so bile zajete tri četrtine leta (od 1. 4. 2014 , ko so laboratoriji v rednem delu prešli na smernice EUCAST); pri bakterijah, kjer so laboratoriji prešli na EUCAST že 1. 1. 2014, so rezultati prikazani za celo leto 2014. Zajeti so izolati iz vseh vzorcev, iz invazivnih in ne-invazivnih okužb, iz bolnišnic in ambulant. V preteklosti smo ponekod upoštevali le bolnišnične izolate. Prednost tega pristopa je večji nabor zajetih vrst in večje število izolatov. To med drugim omogoča zaznavo novih oblik odpornosti že takrat, ko je takih izolatov malo. Pomanjkljivost je heterogenost vzorcev, iz katerih izolati izvirajo, zato so primerjave rezultatov z drugimi objavami (npr. podatki drugih držav) le približne ocene stanja. Za primerjave rezultatov analiz odpornosti bakterij med državami EU so najprimernejši podatki najmanj heterogenih izolatov, to so izolati izbranih bakterijskih vrst, osamljenih iz hemokultur in likvorjev v okviru evropske mreže »European Antimicrobial Resistance Surveillance Network« (EARS-Net). Mrežo koordinira in vodi Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni (ECDC). Slovenski del mreže (EARS-Net Slovenija) in njeni rezultati so dosegljivi na medmrežnem naslovu Nacionalnega inštituta za javno zdravje. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 6 Uporabljene smernice za interpretacijo antibiograma in izvor podatkov za različne bakterije. Vrsta bakterije Uporabljene smernice Izvor podatkov Acinetobacter baumannii EUCAST Člani SKUOPZ s sodelavci Campylobacter jejuni EUCAST Ingrid Berce s sodelavci Campylobacter coli EUCAST Ingrid Berce s sodelavci Enterococcus faecalis EUCAST Člani SKUOPZ s sodelavci Enterococcus faecium EUCAST Člani SKUOPZ s sodelavci Escherichia coli EUCAST Člani SKUOPZ s sodelavci Haemophilus influenzae EUCAST Člani SKUOPZ s sodelavci Klebsiella pneumoniae EUCAST Člani SKUOPZ s sodelavci Moraxella catarrhalis EUCAST Člani SKUOPZ s sodelavci Mycobacterium tuberculosis ECDC Manca Žolnir-Dovč s sodelavci Neisseria gonorrhoeae EUCAST Samo Jeverica s sodelavci Neisseria meningitidis EUCAST Metka Paragi s sodelavci Pseudomonas aeruginosa EUCAST Člani SKUOPZ s sodelavci Salmonella spp . EUCAST Alenka Štorman s sodelavci Staphylococcus aureus EUCAST Člani SKUOPZ s sodelavci Stenotrophomonas maltophilia EUCAST Člani SKUOPZ s sodelavci Streptococcus pneumoniae EUCAST Člani SKUOPZ s sodelavci Streptococcus pyogenes EUCAST Člani SKUOPZ s sodelavci Legenda kratic: EUCAST - European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 7 Izvor podatkov Podatki so bili zbrani na dva načina. Za pogostejše bakterijske vrste so podatke zbrali člani SKUOPZ. Za druge, redkejše vrste so podatke posredovali vodje skupin, ki v Sloveniji spremljajo posamezne bakterijske vrste na nacionalni ravni. Sodelovali so predstavniki vseh laboratorijev in organizacij, ki so v letu 2014 imeli svoje člane v SKUOPZ in so prešli na smernice EUCAST – seznam sodelujočih organizacij je ob seznamu avtorjev. Metode testiranja izolatov na občutljivost za antibiotike, priprava zbirnega antibiograma Antibiogrami, iz katerih izvirajo v nadaljevanju predstavljeni podatki, so narejeni z različnimi metodami - z difuzijo v agarju z diski, z gradient difuzijsko metodo ali z avtomatiziranimi metodami, ki so izpeljanke standardnih mikrodilucijskih metod. Ne glede na metodo izvedbe so cone ali minimalne inhibitorne koncentracije (MIK) za posamezno bakterijo interpretirane po smernicah, ki so navedene v tabeli na prejšnji strani. Pri analizi podatkov za zbirni antibiogram smo upoštevali mednarodne smernice (4, 5). Subpopulacije treh bakterijskih vrst Smernice priporočajo poseben prikaz subpopulacij nekaterih odpornih bakterij, npr. bakterij z betalaktamazami razširjenega spektra (ESBL) (5). Posebej prikazane subpopulacije so: • Proti meticilinu (oksacilinu) odporni Staphylococcus aureus (MRSA) • ESBL - Escherichia coli • ESBL - Klebsiella pneumoniae. Metoda za ugotavljanje MRSA je enaka pri CLSI in EUCAST, zato zaradi spremembe uporabljenih smernic ni spremembe v deležu MRSA (1, 3). Metode za ugotavljanje ESBL v smernicah CLSI in EUCAST so pri E. coli in K. pneumoniae zelo podobne, zato so tudi deleži ESBL, ki smo jih prej ugotavljali po smernicah CLSI, zdaj pa po EUCAST, primerljivi (3, 6). Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 8 Način prikaza podatkov Zajeto časovno obdobje je navedeno pri vsaki bakteriji posebej in je pri nekaterih izolatih od 1. januarja, pri drugih od 1. aprila 2014 ter pri vseh do 31. decembra 2014. Nabor antibiotikov: navedeni so le antibiotiki, ki so bili testirani pri več kot polovici izolatov in v več kot polovici laboratorijev; nismo predstavili »rezervnih« antibiotikov, ki se testirajo le pri odpornih izolatih. Če se podatki v tabeli nanašajo le na antibiotike za okužbe sečil, se pravilo nanaša na število izolatov iz seča. Poleg tega pravila smo upoštevali strokovno presojo - v dodatku na koncu besedila je primer, ki ponazarja njen pomen. Število izolatov je večinoma zelo veliko. Izjema so meningokoki - zaradi majhnega števila izolatov pri njih nismo prikazali odstotkov, ampak le število izolatov v posamezni kategoriji; smernice odsvetujejo računanje odstotkov, če je število izolatov majhno (5). Legenda okrajšav v tabelah: • % S - pomeni odstotek izolatov, ki so bili za antibiotik občutljivi (angl. Susceptible) • % I - pomeni odstotek izolatov, ki so bili za antibiotik zmerno občutljivi (angl. Intermediate) • % R - pomeni odstotek izolatov, ki so bili proti antibiotiku odporni (angl. Resistant) • / - poševnica v kategoriji pomeni, da pri tej bakteriji ni te kategorije za ta antibiotik. Isti odstotki kot v tabelah so za večjo nazornost prikazani tudi na slikah. Rdeča barva označuje odpornost, rumena zmerno občutljivost, zelena občutljivost. Odstotki v tabelah so po strokovnih priporočilih zaokrožitve na cela števila, brez decimalk (5). Izjeme so naslednje: • Nič ali 100 odstotkov pomeni točno 0 ali 100 odstotkov, brez zaokroževanja. • Če je ugotovljeni odstotek večji kot nič (> 0), a manjši kot 1 (< 1), je v tabelah naveden kot < 1. • Če je ugotovljeni odstotek večji kot 99 (> 99), a manjši kot 100 (< 100), je v tabelah naveden kot > 99. Navedene izjeme so zato, da je iz tabele razvidno, ali gre za popolno prisotnost (100 %) ali odsotnost kategorije (0 %), ali pa ne. Pri izolatih z nekaterimi pomembnimi mehanizmi odpornosti so odstotki navedeni v besedilu nad tabelo s toliko decimalnimi mesti, kolikor je potrebno. Zaradi zaokroževanja seštevek odstotkov S, I in R izolatov ponekod ni 100 %. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 9 Večkratno odporne bakterije Potrebno je opozoriti na naraščajoči problem večkratno odpornih bakterij (7-11). Prikazani rezultati števila in odstotkov večkratno odpornih prvih izolatov ne zajamejo celotnega bremena teh bakterij. Včasih je prva okužba pri bolniku povzročena z občutljivim izolatom, kasnejša okužba pa z večkratno odpornim izolatom iste vrste. Kasnejši večkratno odporni izolati iste vrste niso prvi izolati, zato v predstavljene podatke niso zajeti, saj metoda upošteva le prve izolate iste bakterijske vrste pri bolniku. Med v besedilu prikazanimi izolati so najpogostejše večkratno odporne bakterije MRSA (N = 430), ESBL - E. coli (N = 1325) in ESBL - K. pneumoniae (N = 517). Številke veljajo za zajeto obdobje od 1.4. do 31. 12. 2014 (tri četrtine leta). Tudi pri nas so se pojavili zaenkrat redki izolati enterobakterij s karbapenemazami - v nekaterih bližnjih državah so velik problem. Ti izolati so ekstremno odporni proti skoraj vsem antibiotikom, zato je preprečevanje njihovega širjenja izredno pomembno. Dokler je število teh izolatov majhno, so učinkoviti ukrepi možni. Posebej v bolnišničnem okolju večkratno odporni izolati vrst Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii in Stenotrophomonas maltophilia niso redkost. Zaključek uvoda Spremljanje odpornosti samo po sebi odpornosti ne spreminja. Le ogledalo je. Lahko pa nas rezultati spodbudijo k dejanjem – kaj lahko storimo, je zapisano v številnih virih, npr. v dokumentu Svetovne zdravstvene organizacije (7). Z ukrepi ne smemo odlašati, saj večine zamujenega ni mogoče popraviti. V navedenem viru ugotavljajo: »Posebej zaskrbljujoče je, da je, ko se razvije, odpornost proti protimikrobnim zdravilom ali nepovratna ali pa se zmanjšuje zelo počasi, kljub uvedbi ukrepov za njeno omejevanje in ukrepom za smiselno rabo protimikrobnih zdravil. Posledično je zgodnja uvedba ukrepov proti razvoju odpornosti in za preprečevanje širjenja odpornosti ključna javnozdravstvena strategija.« (7) Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 10 Po Gramu pozitivne bakterije Število prvih Bakterija izolatov Staphylococcus aureus 6005 Enterococcus faecalis 4852 Enterococcus faecium 1081 Streptococcus pneumoniae 1182 Streptococcus pyogenes 874 Mycobacterium tuberculosis* 127 * Mycobacterium tuberculosis ima posebne značilnosti, a v osnovi sodi med po Gramu pozitivne bakterije. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 11 Staphylococcus aureus Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Med 6005 testiranimi izolati je bilo 430 izolatov (7,2 %) odpornih proti oksacilinu (angl. "methicillin - resistant Staphylococcus aureus, MRSA"). Odpornost proti oksacilinu pomeni odpornost proti vsem betalaktamskim antibiotikom – izjemi sta lahko ceftarolin in ceftobiprol (to sta cefalosporina, ki sta proti MRSA učinkovita, če proti njima izolat nima pridobljene odpornosti; antibiotika nista v naboru antibiotikov, ki se v laboratorijih SKUOPZ redno testirajo). Občutljivost MRSA izolatov je prikazana na naslednji strani. P Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov OX Penicilin P 13 / 87 5977 SXT Oksacilin OX 93 / 7 6005 VA Trimetoprim-sulfametoksazol SXT >99 <1 <1 6005 LZD Vankomicin VA >99 / <1 4480 E Linezolid LZD >99 / <1 4356 CC Eritromicin E 88 <1 12 5887 Te Klindamicin CC 89 <1 10 5887 CIP Tetraciklin Te 97 <1 3 5907 GM Ciprofloksacin CIP 91 / 9 5978 RA Gentamicin* GM 95 / 5 5938 Rifampicin* RA >99 <1 <1 4868 * gentamicin in rifampicin - pri stafiloknih okužbah se ne uporabljata kot samostojen antibiotik Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 12 MRSA (proti oksacilinu odporni S. aureus) Zajeti izolati: subpopulacija izolatov vrste S. aureus s prejšnje strani: izolati, odporni proti oksacilinu. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Odpornost proti oksacilinu pomeni odpornost proti vsem betalaktamskim antibiotikom – izjemi sta lahko ceftarolin in ceftobiprol (to sta cefalosporina, ki sta proti MRSA učinkovita, če proti njima izolat nima pridobljene odpornosti; antibiotika nista v naboru antibiotikov, ki se v laboratorijih SKUOPZ redno testirajo). Eden od 400 testiranih izolatov MRSA (0,25 %) je bil odporen proti vankomicinu. V smernicah EUCAST za vankomicin ni kategorije zmerna občutljivost. Sevi, ki pri testiranju vankomicina niso občutljivi, namreč niso občutljivi za klinično dosegljive koncentracije vankomicina. P Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov OX Penicilin P 0 / 100 430 SXT Oksacilin OX 0 / 100 430 VA Trimetoprim - sulfametoksazol SXT 98 <1 1 430 LZD Vankomicin VA >99 / <1 400 E Linezolid LZD >99 / <1 347 CC Eritromicin E 20 0 80 422 Te Klindamicin CC 21 0 79 422 CIP Tetraciklin Te 95 <1 5 424 GM Ciprofloksacin / levofloksacin CIP/LVX 23 / 77 430 RA Gentamicin* GM 91 / 9 426 Rifampicin* RA 98 <1 2 388 * gentamicin in rifampicin - pri stafiloknih okužbah se ne uporabljata kot samostojen antibiotik Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 13 Enterococcus faecalis Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Pri vrsti E. faecalis je odpornost proti ampicilinu redka. Med 4850 z vankomicinom testiranimi izolati je bilo 5 izolatov odpornih proti vankomicinu ("vankomicin rezistentni enterokok, VRE") - 0,1 % VRE pri vrsti E. faecalis. Med 3854 z gentamicinom testiranimi izolati ima 25 % izolatov visoko stopnjo odpornosti proti gentamicinu (pri teh izolatih ni sinergističnega učinka gentamicina z betalaktamskimi antibiotiki ali z vankomicinom). AM Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov VA Ampicilin AM 98 <1 2 4852 LZD Vankomicin VA >99 / <1 4850 Linezolid LZD >99 / <1 3315 CIP Ciprofloksacin* CIP 75 / 25 2501 FM Nitrofurantoin* FM >99 / <1 2707 * rezultat velja le za nezapletene okužbe sečil Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 14 Enterococcus faecium Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Pri vrsti E. faecium je odpornost proti ampicilinu 91,4 %. Ti izolati so odporni tudi proti imipenemu. Med 1081 z vankomicinom testiranimi izolati je bilo 30 izolatov odpornih proti vankomicinu - 2,8 % VRE pri vrsti E. faecium. Med 840 z gentamicinom testiranimi izolati je bilo 58 % izolatov z visoko stopnjo odpornosti proti gentamicinu (pri teh izolatih ni sinergističnega učinka gentamicina z betalaktamskimi antibiotiki ali z vankomicinom). AM Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov VA Ampicilin AM 8 <1 91 1081 LZD Vankomicin VA 97 / 3 1081 Linezolid LZD 100 / 0 872 CIP Ciprofloksacin* CIP 9 / 91 409 Nitrofurantoin** FM / / / / * rezultat velja le za nezapletene okužbe sečil ** pri izolatih E. faecium nitrofurantoina ni mogoče testrati, ker zanj ni interpretacije Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 15 Streptococcus pneumoniae Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: podatki so posebej prikazani za ne-betalaktamske in betalaktamske antibiotike. Streptococcus pneumoniae - občutljivost za ne-betalaktamske antibiotike Proti eritromicinu je bilo odpornih 22 % izolatov. Podatki za eritromicin veljajo tudi za druge makrolidne antibiotike, npr. azitromicin in klaritromicin. E Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov CC Eritromicin E 77 <1 22 1181 SXT Klindamicin CC 86 / 14 1179 Trimetoprim-sulfametoksazol SXT 80 3 16 1175 Te Tetraciklin Te 82 <1 17 1119 LVX Levofloksacin LVX >99 / <1 899 MXF Moksifloksacin MXF >99 / <1 840 VA Vankomicin VA 100 / 0 1182 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 16 Streptococcus pneumoniae - občutljivost za betalaktamske antibiotike Isti izolat ima za penicilin lahko več različnih rezultatov - odvisno od MIK za penicilin, vrste okužbe, načina aplikacije zdravila in velikosti odmerka. Z dvema betalaktamskima antibiotikoma, penicilinom in cefotaksimom, je bilo testirano 991 izolatov, s tremi betalaktamskimi antibiotiki (penicilinom, cefotaksimom in ampicilinom) je bilo testirano 387 izolatov. Ker je za primerjavo občutljivosti treh različnih antibiotikov pomembno, da so z njimi testirani vsi izolati, so na naslednji strani prikazani rezultati teh 387 izolatov. Kar se občutljivosti za penicilin in cefotaksim tiče, je občutljivost populacije 991 izolatov (občutljivost za penicilin 83 %, za cefotaksim 96 %) zelo podobna občutljivosti 387 izolatov, pri katerih so bili testirani vsi trije betalaktamski antibiotiki (občutljivost za penicilin 84 %, za cefotaksim 94 %). V tukaj predstavljeni populaciji izolatov prevladujejo izolati iz dihal. Po podatkih iz mreže EARS-Net Slovenija iz istega leta je bila občutljivost invazivnih izolatov za penicilin boljša – kategorija S: 90,3 % (11). Rezultati 387 izolatov za betalaktamske antibiotike so predstavljeni v treh tabelah: • povzetek rezultatov za betalaktamske antibiotike pri različnih okužbah • interpretacija občutljivosti za i.v. penicilin pri pljučnici • povzetek občutljivosti / odpornosti pri zdravljenju pljučnice z različnimi penicilini. Pregled občutljivosti za betalaktamske antibiotike pri različnih okužbah - analiza 387 izolatov Streptococcus pneumoniae, pri katerih so bili testirani penicilin, cefotaksim in ampicilin. Antibiotik % S % I % R Število prvih izolatov Penicilin i.v., meningitis 84 / 16 387 Penicilin oralno, ne-meningitis 84 / 16 387 Penicilin i. v., ne-meningitis (Op. 1) 84 16 <1 387 Ampicilin (Op. 2) 93 5 2 387 Cefotaksim i.v. 94 5 <1 387 Op. 1. Pri pljučnici se z opombo v izvidu rezultat i.v. penicilina zmerna občutljivost (»I«) interpretira kot občutljivost pri določenem odmerku – glej tabelo na naslednji strani. Op. 2. Rezultat ampicilina velja tudi za amoksicilin – pri kategoriji S je ustrezna uporaba oralnega amoksicilina, pri sevih v kategoriji »I« pa oralni antibiotik ni primeren. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 17 Interpretacija občutljivosti za i.v. penicilin pri pljučnici - analiza 387 izolatov Streptococcus pneumoniae MIK za Kategorija Število / delež izolatov z MIK, Odmerek i.v. penicilina pri pljučnici, pri katerem so izolati z navedeno penicilin občutljivosti navedeno v prvem stolpcu MIK občutljivi za penicilin (interpretacija po smernicah EUCAST) (Op. 1) ≤ 0,06 S 324 (84 %) 1 milijon IE x 4 (standardni i.v. odmerek penicilina za občutljive seve) ≤ 0,5 (Op. 2) I 362 (94 %) 2 milijona IE x 4 ≤ 1 (Op. 2) I 374 (97 %) 4 milijone IE x 4 ali 2 milijona IE x 6 ≤ 2 (Op. 2) I 386 (>99 %) 4 milijone IE x 6 >2 R 1 (<1%) Ni odmerka penicilina, ki bi ga lahko uporabili za zdravljenje. (Op. 1) Kumulativni delež občutljivih izolatov je odvisen od maksimalne MIK populacije izolatov in odmerka penicilina (12). (Op. 2) MIK penicilina v kategoriji »I« je večja od 0,06 mg/L in manjša ali enaka navedeni MIK (12 ). Povzetek občutljivosti / odpornosti pri zdravljenju pljučnice s penicilini - analiza 387 izolatov Streptococcus pneumoniae Občutljivost / odpornost pri različnih odmerkih različnih penicilinov Delež izolatov delež izolatov Občutljivost za oralni penicilin ali i.v. penicilin v odmerku 1 milijon IE x 4 84 % Občutljivost za oralni amoksicilin in ampicilin 93 % Občutljivost za i.v. penicilin v odmerku 2 milijona IE x 4 94 % Občutljivost za i.v. penicilin v odmerku 4 milijone IE x 4 ali 2 milijona IE x 6 97 % Občutljivost za i.v. penicilin v odmerku 4 milijone IE x 6 > 99 % Odpornost proti i.v. penicilinu ne glede na odmerek. < 1 % Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 18 Streptococcus pyogenes Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Odpornost proti penicilinu ali vankomicinu še ni bila opisana. Podatki za eritromicin veljajo tudi za azitromicin in klaritromicin. P Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov E Penicilin P 100 / 0 874 CC Eritromicin E 97 <1 3 874 Te Klindamicin CC 97 / 3 874 VA Tetraciklin Te 94 <1 6 446 Vankomicin VA 100 / 0 874 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 19 Mycobacterium tuberculosis Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 1. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: V letu 2014 smo med 127 bolniki z mikrobiološko dokazano tuberkulozo zabeležili šest bolnikov (4,7%), pri katerih so bolezen povzročili bacili tuberkuloze, odporni proti vsaj enemu zdravilu za zdravljenje tuberkuloze. Pri teh šestih bolnikih z odpornostjo smo ugotovili: pri dveh bolnikih je bil izolat odporen proti streptomicinu, pri enem proti izoniazidu, pri enem hkrati proti izoniazidu in streptomicinu, pri dveh hkrati proti izoniazidu in pirazinamidu. Streptomicin se za zdravljenje tuberkuloze uporablja le izjemoma, če je izolat odporen proti ostalim zdravilom. INH Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov RPM Izoniazid INH 97 / 3 127 PZA Rifampicin RPM 100 / 0 127 Pirazinamid PZA 98 / 2 127 EMB Etambutol EMB 100 / 0 127 SM Streptomicin SM 98 / 2 127 V delih sveta so večkratno odporni bacili tuberkuloze velik problem. V nekaterih vzhodnoevropskih in azijskih državah za takšnimi bacili zboli vsak četrti bolnik, pri nas pa takšne oblike tuberkuloze srečujemo samo izjemoma. V Sloveniji že od leta 1998 obvezno testiramo občutljivost pri vseh novo registriranih bolnikih v državi (začeli smo več kot desetletje pred priporočilom Svetovne zdravstvene organizacije). Zadnjega bolnika z izolatom, hkrati odpornim proti temeljnima zdraviloma, rifampicinu in izoniazidu, smo v Sloveniji odkrili in zdravili v letu 2009. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 20 Po Gramu negativne bakterije BAKTERIJA Število prvih izolatov Neisseria meningitidis 6 Neisseria gonorrhoeae 82 Escherichia coli 15721 Klebsiella pneumoniae 3049 Salmonella spp . 601 Pseudomonas aeruginosa 3278 Acinetobacter baumannii 484 Stenotrophomonas maltophilia 490 Campylobacter jejuni 1036 Campylobacter coli 88 Haemophilus influenzae 1101 Moraxella catarrhalis 368 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 21 Neisseria meningitidis Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih z invazivnimi okužbami. Obdobje: 1. 1. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Zaradi majhnega števila izolatov niso navedeni odstotki, ampak število izolatov v vsaki kategoriji in skupno število izolatov. Posebej so navedeni možni antibiotiki za zdravljenje meningitisa in antibiotiki, ki so uporabni le za zaščito kontaktov bolnikov (kemoprofilaksa). N. meningitidis: antibiotiki za zdravljenje meningitisa Število Število Število Antibiotik Okrajšava prvih prvih prvih Število prvih izolatov izolatov izolatov izolatov - S - I - R Penicilin P 4 2 0 6 Cefotaksim CTX 6 / 0 6 Ceftriakson CRO 6 / 0 6 Kloramfenikol C 6 0 0 6 N. meningitidis: antibiotiki za zaščito kontaktov Število Število Število Antibiotik Okrajšava prvih prvih prvih Število prvih izolatov izolatov izolatov izolatov - S - I - R Rifampicin RA 6 / 0 6 Ciprofloksacin CIP 6 / 0 6 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 22 Neisseria gonorrhoeae Zajeti izolati: upoštevani prvi izolati pri bolnikih znotraj ene epizode bolezni (30 dni). Obdobje: 1. 1. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Spodaj prikazana odpornost izolatov je zelo zaskrbljujoča. Proti vsakemu od štirih oralnih antibiotikov, tudi proti cefiksimu, obstajajo odporni sevi. Epidemiologijo odpornosti gonokokov v letih 2006 - 2012 v Sloveniji so raziskali Jeverica in sodelavci, opisan je tudi primer neuspešnega zdravljenja s ceftriaksonom (9, 10). P Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov CFM Penicilin P 2 67 30 82 CRO Cefiksim CFM 99 / 1 82 AZM Ceftriakson CRO 100 / 0 82 CIP Azitromicin AZM 80 17 2 82 Te Ciprofloksacin CIP 55 0 45 82 Tetraciklin Te 35 24 40 82 SPKM Spektinomicin SPKM 100 / 0 82 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 23 Escherichia coli Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: E. coli je najpogostejši izolat, zato vsak odstotek pomeni veliko število izolatov (bolnikov): v testirani populaciji vsak odstotek pomeni 157 izolatov. Med 15721 izolati je 1325 izolatov z ESBL (8,4 %). Občutljivost subpopulacije izolatov z ESBL je prikazana na naslednji strani. Odpornost proti karbapenemom: 0,06 % izolatov je bilo zmerno občutljivih, 0,05 % pa odpornih proti ertapenemu; zmerno občutljivih izolatov za imipenem ni bilo, 0,02 % izolatov je bilo odpornih proti imipenemu. V izvidih izolatov iz sečil sta za amoksicilin s klavulansko kislino in za cefuroksim dva rezultata: eden velja za nezapletene okužbe sečil, drugi za vse ostale okužbe. V tabeli spodaj sta prikazana oba rezultata za amoksicilin s klavulansko kislino, za cefuroksim je prikazan le rezultat za i.v. cefuroksim. Deleži občutljivosti / odpornosti so enaki za i.v. cefuroksim in oralni cefuroksim aksetil; toda - oralni cefuroksim aksetil je uporaben le za nezapletene okužbe sečil. AM Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov AMC Ampicilin AM 51 / 49 15721 AMCu Amoksicilin s klavulansko ksl. AMC 76 / 24 14392 TZP Amoksicilin s klav. ksl. - urin* AMCu 89 / 11 8291 CXM i.v. Piperacilin-tazobaktam TZP 94 3 3 13885 CTX/CRO Cefuroksim (i.v.) CXM i.v. 89 / 11 14756 CAZ Cefotaksim/ceftriakson CTX/CRO 91 <1 9 15719 ETP Ceftazidim CAZ 91 1 7 15716 Ertapenem ETP IPM >99 <1 <1 13223 Imipenem IPM >99 0 <1 12930 GM Gentamicin GM 91 <1 9 15721 AN Amikacin AN >99 <1 <1 12525 CIP Ciprofloksacin CIP 80 <1 20 15720 SXT Trimetoprim- sulfametoksazol SXT 71 <1 29 15720 FM Nitrofurantoin* FM 99 / 1 12834 * rezultat velja le za nezapletene okužbe sečil. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 24 ESBL – E. coli Zajeti izolati: Subpopulacija izolatov s prejšnje strani: izolati E. coli z betalaktamazami širokega spektra. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Odpornost proti karbapenemom: 0,23 % izolatov je bilo zmerno občutljivih, 0,30 % pa odpornih proti ertapenemu; zmerno občutljivih izolatov za imipenem ni bilo, 0,08 % izolatov je bilo odpornih proti imipenemu. V izvidih izolatov iz sečil sta za amoksicilin s klavulansko kislino in za cefuroksim dva rezultata: eden velja za nezapletene okužbe sečil, drugi za vse ostale okužbe. V tabeli spodaj sta prikazana oba rezultata za amoksicilin s klavulansko kislino, za cefuroksim je prikazan le rezultat za i.v. cefuroksim. Deleži občutljivosti / odpornosti so enaki za i.v. cefuroksim in oralni cefuroksim aksetil; toda - oralni cefuroksim aksetil je uporaben le za nezapletene okužbe sečil. AM Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov AMC Ampicilin AM 0 / 100 1325 AMCu Amoksicilin s klavulansko ksl. AMC 17 / 83 1264 TZP Amoksicilin s klav. ksl. - urin* AMCu 44 / 56 710 CXM i.v. Piperacilin-tazobaktam TZP 75 16 9 1303 CTX/CRO Cefuroksim (i.v.) CXM i.v. <1 / >99 1236 CAZ Cefotaksim/ceftriakson CTX/CRO <1 2 97 1218 ETP Ceftazidim CAZ 12 15 72 1325 Ertapenem ETP >99 <1 <1 1321 IPM Imipenem IPM >99 0 <1 1322 GM Gentamicin GM 44 <1 55 1325 AN Amikacin AN 95 4 1 1227 CIP Ciprofloksacin CIP 10 <1 89 1325 SXT Trimetoprim- sulfametoksazol SXT 23 <1 76 1325 FM Nitrofurantoin* FM 94 / 6 1100 * rezultat velja le za nezapletene okužbe sečil. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 25 Klebsiella pneumoniae Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Med 3049 izolati je 517 izolatov z ESBL (17,0 %). Občutljivost subpopulacije z ESBL je prikazana na naslednji strani. Odpornost proti karbapenemom: 0,6 % izolatov je bilo zmerno občutljivih, 1,2 % pa odpornih proti ertapenemu; 0,15 % izolatov je bilo zmerno občutljivih, 0,19 % pa odpornih proti imipenemu. V izvidih izolatov iz sečil sta za amoksicilin s klavulansko kislino in za cefuroksim dva rezultata: eden velja za nezapletene okužbe sečil, drugi za vse ostale okužbe. V tabeli spodaj sta prikazana oba rezultata za amoksicilin s klavulansko kislino, za cefuroksim je prikazan le rezultat za i.v. cefuroksim. Deleži občutljivosti / odpornosti so enaki za i.v. cefuroksim in oralni cefuroksim aksetil; toda - oralni cefuroksim aksetil je uporaben le za nezapletene okužbe sečil. AM Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov AMC Ampicilin AM 0 / 100 3049 AMCu Amoksicilin s klavulansko ksl. AMC 76 / 24 2896 TZP Amoksicilin s klav. ksl. - urin* AMCu 82 / 18 1130 CXM i.v. Piperacilin-tazobaktam TZP 84 8 9 2873 CTX/CRO Cefuroksim (i.v.) CXM i.v. 80 / 20 2879 CAZ Cefotaksim/ceftriakson CTX/CRO 83 <1 17 3049 ETP Ceftazidim CAZ 83 1 16 3049 IPM Ertapenem ETP 98 <1 1 2724 GM Imipenem IPM >99 <1 <1 2668 AN Gentamicin GM 90 <1 10 3049 Amikacin AN 99 <1 <1 2689 CIP Ciprofloksacin CIP 79 2 20 3048 SXT Trimetoprim- sulfametoksazol SXT 75 1 24 3049 FM Nitrofurantoin** FM / / / / * rezultat velja le za nezapletene okužbe sečil * * ni primeren za zdravljenje okužb sečil s K. pneumoniae. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 26 ESBL – K. pneumoniae Zajeti izolati: Subpopulacija izolatov s prejšnje strani: izolati K. pneumoniae z betalaktamazami širokega spektra. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Odpornost proti karbapenemom: 2,3 % izolatov je bilo zmerno občutljivih, 5,6 % pa odpornih proti ertapenemu; 0,8 % izolatov je bilo zmerno občutljivih, 0,6 % pa odpornih proti imipenemu. V izvidih izolatov iz sečil sta za amoksicilin s klavulansko kislino in za cefuroksim dva rezultata: eden velja za nezapletene okužbe sečil, drugi za vse ostale okužbe. V tabeli spodaj sta prikazana oba rezultata za amoksicilin s klavulansko kislino, za cefuroksim je prikazan le rezultat za i.v. cefuroksim. Deleži občutljivosti / odpornosti so enaki za i.v. cefuroksim in oralni cefuroksim aksetil; toda - oralni cefuroksim aksetil je uporaben le za nezapletene okužbe sečil. AM Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov AMC Ampicilin AM 0 / 100 517 AMCu Amoksicilin s klavulansko ksl. AMC 9 / 91 503 TZP Amoksicilin s klav. ksl. - urin* AMCu 30 / 70 221 CXM i.v. Piperacilin-tazobaktam TZP 35 28 37 510 CTX/CRO Cefuroksim (i.v.) CXM i.v. 1 / 99 498 CAZ Cefotaksim/ceftriakson CTX/CRO 2 1 97 480 ETP Ceftazidim CAZ 4 5 91 517 IPM Ertapenem ETP 92 2 6 514 GM Imipenem IPM 99 <1 <1 516 Gentamicin GM 50 2 48 517 AN Amikacin AN 95 3 2 478 CIP Ciprofloksacin CIP 9 2 90 517 SXT Trimetoprim- sulfametoksazol SXT 6 2 92 517 FM Nitrofurantoin** FM / / / / * rezultat velja le za nezapletene okužbe sečil * * ni primeren za zdravljenje okužb sečil s K. pneumoniae. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 27 Salmonella spp. Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 1. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Črevesne okužbe s salmonelo se praviloma ne zdravijo z antibiotiki. Število izolatov salmonel se je v primerjavi z letom 2013 skoraj podvojilo, občutljivost za večino antibiotikov je ostala dobra. V tabeli in na sliki so podatki za celotno populacijo salmonel, ki smo jih osamili pri ljudeh (N = 601). Najpogostejši serovar v Sloveniji je Salmonella Enteritidis (N= 395), sledita S. Typhimurium (N= 50) in skupina B (N= 38) ter S. Java (N= 27), S. Coeln (N= 17) in S. Infantis (N = 16). Pri serovaru S. Typhimurium so deleži odpornosti proti ampicilinu, ciprofloksacinu in kloramfenikolu precej večji kot pri S. Enteritidis. Proti ciprofloksacinu sta najbolj odporna serotipa S. Stanley in S. Infantis. AM Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov CTX Ampicilin AM 89 0 12 601 CIP Cefotaksim CTX >99 <1 0 601 SXT Ciprofloksacin CIP 91 / 9 599 Trimetoprim-sulfametoksazol SXT >99 0 <1 601 C Kloramfenikol C 97 / 3 601 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 28 Pseudomonas aeruginosa Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Precejšen je delež proti imipenemu in meropenemu odpornih izolatov. Le del teh izolatov je večkratno odporen. Vrsta P. aeruginosa je naravno odporna proti ertapenemu. Delež za cefepim ali ceftazidim občutljivih izolatov je večji kot je delež za imipenem ali meropenem občutljivih izolatov. TZP Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov CAZ Piperacilin-tazobaktam TZP 88 / 12 3276 FEP Ceftazidim CAZ 91 / 9 3277 IPM Cefepim FEP 94 / 6 3275 MEM Imipenem IPM 87 1 11 3278 GM Meropenem MEM 83 8 9 3278 AN Gentamicin GM 92 / 8 3279 CIP Amikacin AN 93 3 4 2795 Ciprofloksacin CIP 83 2 15 3277 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 29 Acinetobacter baumannii Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Vrsta A. baumannii je naravno odporna proti ertapenemu. Večkratno odporni izolati te vrste niso redki. Delež proti imipenemu odpornih izolatov je bil 18 % - tovrstna odpornost pri tej vrsti praviloma pomeni, da izolat tvori karbapenemaze (8). Širjenje tovrstnih ekstremno odpornih klonov je lahko velik problem, a verjetnost, da se geni za odpornost prenesejo na druge bakterijske vrste, je majhna (8). IPM Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov GM Imipenem IPM 81 <1 18 483 AN Gentamicin GM 70 / 30 484 CIP Amikacin AN 79 <1 21 484 SXT Ciprofloksacin CIP 61 0 39 484 Trimetoprim-sulfametoksazol SXT 76 3 21 484 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 30 Stenotrophomonas maltophilia Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Vrsta S. maltophilia je naravno odporna vrsta proti številnim antibiotikom, vključno proti vsem karbapenemom. V smernicah EUCAST je interpretacija le za trimetoprim-sulfametoksazol. SXT Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov Trimetoprim - sulfametoksazol SXT 98 0 2 490 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 31 Campylobacter jejuni Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 1. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Črevesne okužbe, povzročene z bakterijo C. jejuni, se praviloma ne zdravijo z antibiotiki. Delež za makrolide občutljivih izolatov ostaja velik (>99 %), delež za ciprofloksacin občutljivih izolatov pa majhen (31 %). E Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov CIP Eritromicin E >99 / <1 1035 Te Ciprofloksacin CIP 31 / 69 1036 Tetraciklin Te 64 / 36 1035 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 32 Campylobacter coli Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 1. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Črevesne okužbe, povzročene z bakterijo C. coli, se praviloma ne zdravijo z antibiotiki. Delež za makrolide občutljivih izolatov ostaja velik (97 %), delež za ciprofloksacin občutljivih izolatov pa majhen (20 %). E Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov CIP Eritromicin E 97 / 3 88 Te Ciprofloksacin CIP 20 / 80 88 Tetraciklin Te 52 / 48 88 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 33 Haemophilus influenzae Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: Delež proti ampicilinu, amoksicilinu s klavulansko kislino in proti cefuroksimu odpornih sevov je naraščal že v preteklih letih. Velik porast odpornosti proti tem antibiotikom v primerjavi s preteklimi leti je verjetno predvsem posledica tega, da metode in interpretacije po smernicah EUCAST mnogo bolje kot smernice CLSI odkrivajo izolate, ki so odporni zaradi sprememb v celični steni; primanjkuje kliničnih podatkov (13). Učinkovitost makrolidov pri vrsti H. influenzae ni jasna, povezava med MIK in kliničnim uspehom je šibka; po smernicah EUCAST je večina izolatov v kategoriji »I« (testira se eritromicin, rezultat velja tudi za azitromicin in klaritromicin). AM Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov AMC Ampicilin AM 75 / 25 1101 CXM or. Amoksicilin s klavulansko ksl. AMC 85 / 15 1101 CXM i.v. Cefuroksim (oralni) CXM or. 0 67 33 944 Cefuroksim (i.v.) CXM i.v. 69 6 25 926 CTX Cefotaksim CTX 98 <1 2 950 SXT Trimetoprim-sulfametoksazol SXT 74 2 24 1095 E Eritromicin E 0 98 2 1046 Te Tetraciklin Te 98 <1 1 1095 LVX Levofloksacin LVX >99 / <1 783 Moksifloksacin MXF >99 / <1 875 MXF Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 34 Moraxella catarrhalis Zajeti izolati: prvi izolati pri bolnikih, iz vseh vzorcev, brez nadzornih kužnin. Obdobje: 1. 4. 2014 - 31. 12. 2014 Poudarki, dodatki, pojasnila: EUCAST nima kriterijev za ampicilin (amoksicilin), ker skoraj vsi izolati izločajo betalaktamazo, zato ampicilin ni smiselno zdravilo za zdravljenje (1). AMC Antibiotik Okrajšava % S % I % R Število prvih izolatov CXM i.v. Ampicilin AM / / / / CTX Amoksicilin s klavulansko ksl. AMC 97 / 3 368 SXT Cefuroksim i.v. CXM i.v. >99 <1 0 339 E Cefotaksim CTX >99 <1 0 368 Trimetoprim-sulfametoksazol SXT 93 3 4 368 Te Eritromicin E 98 1 <1 363 LVX Tetraciklin Te 96 2 2 220 MXF Levofloksacin LVX 100 / 0 216 Moksifloksacin MXF 100 / 0 368 Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 35 Dodatek – primer strokovne presoje pri prikazu podatkov Čeprav je bil meropenem pri vrsti A. baumannii testiran pri več kot polovici izolatov in laboratorijev, v tabelo na strani 30 ni bil vključen. Strokovna presoja je pokazala, da bi skupni podatki za vse izolate prikazali izkrivljeno sliko v primerjavi meropenema z imipenemom. Razlaga »izkrivljenosti« je prikazana v treh tabelah spodaj; prikazan je delež odpornih izolatov in število izolatov v različnih populacijah izolatov. Nekateri laboratoriji redno testirajo samo imipenem (izolati A), nekateri oba antibiotika, imipenem in meropenem (izolati B). Tabela 1. Rezultati imipenema za vrsto A. baumannii v populaciij izolatov A, kjer meropenem ni bil testiran. Antibiotik Okrajšava % R Število prvih izolatov Imipenem IPM 31 134 Tabela 2. Rezultati imipenema in meropenema za vrsto A. baumannii v populaciij izolatov B, kjer sta bila testirana oba antibiotika. Antibiotik Okrajšava % R Število prvih izolatov Imipenem IPM 13 349 Meropenem MEM 12 345 Tabela 3. Rezultati imipenema in meropenema za vrsto A. baumannii v združeni populaciji A in B (vsi laboratorij skupaj). Antibiotik Okrajšava % R Število prvih izolatov Imipenem IPM 18 483 Meropenem MEM 12 345 Če bi predstavili le tabelo 3, bi kazalo, da je bistveno večji delež izolatov vrste A. baumannii odporen proti imipenemu (18 %) kot proti meropenemu (12 %). Kot je razvidno iz tabele 2, to ne drži - iz hkratnega testiranja obeh antibiotikov pri isti populaciji izolatov je razvidno, da sta deleža odpornosti praktično enaka. V večini primerov je odpornost proti karbapenemom pri vrsti A. baumannii posledica delovanja karbapenemaz, ki razgrajujejo oba karbapenema (8). Razlika med antibiotikoma v tabeli 3 izhaja iz a) večje prevalence odpornosti proti karbapenemom v populaciji izolatov A kot v populaciji B in b) okoliščine, da v bolj odporni populaciji A meropenem ni bil testiran. Podatek o odpornosti proti meropenemu torej ni verodostojen za celotno populacijo izolatov (A+B), zato smo meropenem iz prikaza vseh izolatov izključili. V tabeli rezultatov za vrsto A. baumannii je prikazan le rezultat za imipenem, ki je bil testiran pri vseh izolatih. Zaključna opomba Iz primera je razvidno tudi, da so razlike v občutljivosti izolatov med regijami lahko precejšnje. V tem poročilu so prikazani skupni rezultati, ki prikazujejo skupno sliko vseh sodelujočih laboratorijev. Podatki so uporabni za različne namene, med drugim za primerjavo z regionalnimi podatki, analiziranimi na enak način. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 36 Literatura 1. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 4.0, January 2014. Internetna publikacija, zadnji dostop 30. 5. 2015: http://www.eucast.org 2. European Centre for Disease Prevention and Control. Mastering the basics of TB control: Development of a handbook on TB diagnostic methods. Stockholm: ECDC; 2011. 3. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Informational supplement. Dokument M100-S23. CLSI, Wayne, Pennsylvania, ZDA, 2013. 4. Cornaglia G et al., ESCMID Study Group for Antimicrobial Resistance Surveillance (ESGARS). European recommendations for antimicrobial resistance surveillance. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 349-383. 5. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Analysis and presentation of cumulative antimicrobial susceptibility test data. Dokument M39-A3. CLSI, Wayne, Pennsylvania, ZDA, 2009. 6. EUCAST subcommittee for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. Version 1.0, December 2013. Internetna publikacija, zadnji dostop 21. 5. 2016: http://www.eucast.org 7. World Health Organization. The evolving threat of antimicrobial resistance - Options for action. World Health Organization, 2012. Internetna publikacija, zadnji dostop 31. 5. 2013: http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503181_eng.pdf. 8. HPA - Health Protection Agency. (2014). Laboratory Detection and Reporting of Bacteria with Carbapenem-Hydrolysing β-lactamases (Carbapenemases). UK Standards for Microbiology Investigations. P 8 issue 1. Internetna publikacija, zadnji dostop 30. 5. 2014: https://www.gov.uk/ government/collections/standards-for-microbiology-investigations-smi. 9. Jeverica S, Golparian D, Matičič M, Potočnik M, Mlakar B, Unemo M. Phenotypic and molecular characterization of Neisseria gonorrhoea e isolates from Slovenia, 2006-12: rise and fall of the multidrug-resistant NG-MAST genogroup 1407 clone? J Antimicrob Chemoth 2014; 69: 1517-25. 10. Unemo M, Golparian D, Potočnik M, Jeverica S. Treatment failure of pharyngeal gonorrhoea with internationally recommended first-line ceftriaxone verified in Slovenia, September 2011. Euro Surveill. 2012 Jun 21;17(25). pii: 20200. Internetna publikacija, zadnji dostop 30. 5. 2014.s spletne strani http://www.eurosurveillance. org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20200 11. Kolman J, Müller-Premru M, Korošec A, EARS-Net Slovenija. Podatki mreže EARS-Net Slovenija. In: Kraigher A, ed. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 2014. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2015. p. 97-106. Internetna publikacija, zadnji dostop 24. 12. 2015 s spletne strani: http://www. nijz.si/epidemiolosko-spremljanje-nalezljivih-bolezni-letna-porocila 12. Štrumbelj I, Ribič H, Pirš M. Kratka pojasnila - uporaba evropskih smernic za antibiogram - EUCAST 2015. Slovenska komisije za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ), junij 2015. Verzija 1. Internetna publikacija, zadnji dostop 24. 12. 2015 s spletne strani: www.imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz/ 13. Skaare D, Lia A, Hannisdal A, Tveten Y, Matuschek E, Kahlmeter G et al. Haemophilus influenzae with non-beta-lactamase-mediated beta-lactam resistance: easy to find but hard to categorize. J ClinMicrobiol 2015, 53: 3589-3595. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike - Slovenija 2014 SKUOPZ 37