UDC 616-006(05)(497.1) CODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 22 1988 FASC. 3 PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA Radiol. lugosl. 22 (3) 217-312 July-September, 1988 NYCOMED . Contrast Media Mijelografija OMNIPAQUErM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U MIJELOGRAFIJI vrlo niska neurotoksicnost nikakvi ili klinicki beznacajni ucinci na EEG, kardiovaskularne parametre i rezultate laboratorijskih pretraga cerebrospinalnog likvora vrlo mala ucestalost i slab intenzitet subjektivnih reakcija bolesnika odsustvo neocekivanih ili ireverzibilnih reakcija vrlo mala vjerojatnost kasnih upalnih reakcija (arahnoiditis) visokokvalitetni mijelogrami IZ NYEGAARDA -INOVATORA U PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA Omnipaque je zašticeno ime. SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U RADIOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI Proizvodac Nycomed A/5 Oslo, Norveška !skljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma M. R. LECLERC & CO. iz Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin b.b., 091 /237-266, 237-272. UDC 616-006(05)(497 .1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVI CA PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA ANNO 22 1988 FASC. 3 Redakcijski odbor -Editorial Board: Bajraktari Xh., Priština -Benulic T., Ljubljana -Bic;;aku E., Priština -Borota R., Novi Sad ­Brzakovi6 P., Beograd -Fazarinc F., Celje -Grani6 K., Beograd -Grivceva-Janoševi6 N., Skopje -lvancevi6 D., Zagreb-Jevti6 V., Ljubljana -Karanfilski B., Skopje-Ki6evac-Milj­kovi6 A., Beograd -Kosti6 K., Beograd -Lekovi6 A., Rijeka -Lovrenci6 M., Zagreb -Miric S., Sarajevo -Mušanovi6 M., Sarajevo -Nasti6 Z., Novi Sad -Obrez l., Ljubljana -Odavi6 M., Beograd -Plesnicar S., Ljubljana -Popovi6 L., Novi Sad -Popovi6 S., Zagreb-Škrk J., Ljubljana -Spaventi Š., Zagreb-Tabor L., Ljubljana-Varl B., Ljubljana -Velkov K., Skopje Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: Benulic T., Ljubljana Tehnicki urednik -Technical Editor: Serša G., Ljubljana Urednici -Editorial Stati: Guna F., Ljubljana -Pavcnik D., Ljubljana -Plesnicar S., Ljubljana ­Rudolf Z., Ljubljana -Snoj M., Ljubljana Radiol. lugosl. 22 (3) 217-312 July-September, 1988 RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Revija za rendgendijagnostiku, radioterapiju, onkologiju, nuklearnu medicinu, radiofiziku, ra­diobiologiju i zaštitu od ionizantnog zracenja -The review tor radiology, radiotherapy, onco­logy, nuclear medicine, radiophysics, radiobiology and radiation protection. lzdavaci -Publishers: Udruženje za radiologiju Jugoslavije i/and Udruženje za nuklearnu medicinu Jugoslavije lzdavacki savet -Advisory Board: Lovrincevic A., Sarajevo (predsednik/president)-Catic Dž., Sarajevo-Dedic M., Novi Sad­Dujmovic M., Rijeka -Grunevski M., Skopje -Guna F., Ljubljana -lvkovic T., Niš -Jašovic M., Beograd -Kocic D., Sarajevo -Kovecevic D., Zagreb -Ledic S., Beograd -Lovasic l., Rijeka -Milutinovic P., Beograd -Mitrovic N., Beograd -Obrez l., Ljubljana -Plesnicar S., Ljubljana-Pocajt M., Maribor-Porenta M., Lj.ubljana-R_adojevic M., Skopje-F!_adovic M., Tit9grad -Rudolf Z., Ljubljana -Stankovic R., Priština -Simonovic l., Zagreb-Simunic S., Zagreb -Tadžer l., Skopje Lektor za engleski jezik -Reader tor English language: Shrestha Olga UDC i/and Key words: mag. dr. Klemencic Eva, Inštitut za biomedicinsko informatiko, Medicinska fakulteta, Univerza Edvarda Kardelja v Ljubljani Tajnica redakcije -Secretary: Harisch Milica, Ljubljana Adresa redakcije -Address of Editorial Board: Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 61000 Ljubljana Telefon: 061/327955 -Phone: 061/327955 lzlazi cetiri puta godišnje -Published quarterly Pretplata -za ustanove 100.000 din, za pojedince 10.000 din. Subscription rate -for institutions 80 US$, individual 40 US$. Primerak -za ustanove 25.000 din, za pojedince 5.000 din. Single issue -for institutions 30 US$, individual 20 US$. Broj cekovnog racuna -Bank account number: 50101-678°48454 Broj deviznog racuna -Foreign currency account number: 50100-620-010-257300-5130/6 LB -Gospodarska banka -Ljubljana Reviju indeksiraju i/ili abstrahiraju . lndexed and/or abstracted by: BIOMEDICINA IUGOSLAVICA, CHEMICAL ABSTRACTS, EXCERPTA MEDICA, MEDICO INFORMATIONSDIENSTE GmbH, PHYSICS IN MEDICINE AND BIOLOGY Tisk -Printed by: Kocevski tisk, Kocevje UDC 616-006(05)(497.1) CODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVI CA ANNO 22 1988 FASC. 3 SADRŽAJ/CONTENTS Ob 20. letniku revije »Radiologia lugoslavica« (1964-1987) Benulic T. 221 Rendgenska dijagnostika -Diagnostic radiology Radiološki aspekti i naša iskustva u dijagnostici ureterocele Radiological aspects and own experiences in diagnostics of ureterocele (orig. sci. paper) Smolkovic J., Bašic M., Bosnar M., Temmer B. 225 Neonatalni osteomielitis i septicni artritis u radiološkoj slici Radiological presentation of neonaJal osteomyelitis and septic arthritis (profess. paper) Presecki V., Delija-Presecki Z., Barišic N., Mihordin N. 231 Aneurizma ekstrakranijalnog dijela karotidne arterije Aneurysm of the extracranial segment of the interna! carotid artery (case report) Maškovic J., Lahman M., Jurinovic M., Boschi S., Kuštera S. 235 Ekstrarenalna-gastrointestinalna manifestacija renalnih neoplazmi Extrarenal-gastrointestinal manifestation of renal neoplasms (case report) Frkovic M., Mandic A., Agbaba M., Simunic S. 239 Kompjuterizovana tomografija -Computerized tomography Prilog radiološkoj dijagnostici meduloblastoma -CT i histološka korelacija Contribution to radiological diagnostics of medulloblastoma -CT and histological cor­ relation (profess. paper) _ Bešenski N., Kogler A., Jadro-Santel D., Crkvenac Z. 245 Karakteristike Fahr-ove bolesti u kompjuteriziranoj tomografiji mozga Computed tomography brain seans in Fahr disease (orig. sci. paper) Nutrizio V., Svoren E., Papa J., Bešenski N. 249 Ultrazvuk -Ultrasound Ultrasound in primary testicular lymphoma (case report) Kauzlaric D., Peyer P., Luscieti P., Barmeir E., Tschuor-Costa S., Luzuy S. 253 Nuklearna medicina -Nuclear medicine Odredivanje koncentracije endogenog thyrotropin-releasing hormona u plazmi zdravih osoba i tireoidnih bolesnika Thyrotropin-releasing hormone plasma level in normal subjects and abnormal thyroid states (orig. sci. paper) Paunkovic N., Miladinovic J., Albahari S. 257 Razvoj inverznog RIA testa na cvrstom nosacu za karakterizaciju anti-lgM monoklonskih antitela Development of inverse solid-phase radioimmunoassay for characterization of anti-lgM monoclonal antibodies (orig. sci. paper) Kovacina K., Dimitrijevic Lj., Ratkovic M., Tešic M., Ilic, D., Popovic Lj., Ivanovic V. 261 Congenital apical diverticulum of the left ventricle in a child -Folow up with radionuclide ventriculography (case report) 267 Robida A., Fettich J. Radiol. lugosl. 22 (3) 217-312 July-September, 1988 Onkologija, radioterapija -Oncology, radiotherapy Chemotherapy tor Hurthle celi carcinoma based on sequent1a1 UNA measurements (orig. sci. paper) Auersperg M., Zorc R., Us-Krašovec M., Pogacnik A., Petric G., Porenta-Vraspir O. 269 Naša iskustva sa hormonalnom terapijam uznapredovalog karcinoma dojke Our experience with hormona! therapy of advanced breast cancer (profess. paper) Djordjevic J., Djordjevic M. 277 Znacilnosti zdravljenja raka širokega crevesa in danke Some characteristics of colorectal cancer treatment (orig. sci. paper) Snoj M. 282 Vitamini A, C, E i rak Vitamins A, C, E, and cancer (review paper) Osman M. 289 Radiofizika -Radiophysics Korekcija kutova u radioterapiji dojke Angle corrections in the radiotherapy of breast (orig. sci. paper) Bistrovic M., Bišcan M., Dujmovic l. 295 Prilagodavanje kvaliteta snopa elektrona SL 75-20 akceleratora radioterapijskim zahte­ vima Adaptation of electron beam quality from SL 75-20 accelerator to radiotherapy require­ ments (orig. sci. paper) Andric S. 301 Varia Prikaz knjige -Book review 307 Pismo uredništvu -Letter to the Editor 307 Radiol. lugosl. 22 (3) 217-312 July-September, 1988 OB 20. LETNIKU REVIJE »RADIOLOGIA IUGOSLAVICA« (1964-1987) Benulic T. Z dotiskano cetrto številko v letniku 1986 je naša revija zakljucila svoj dvajseti letnik izha­janja. Danes, ko izhaja že njen dvaindvajseti let­nik, ne bo odvec ce se ozremo nazaj, na njeno ustanovitev ter na njene težave in izboljšave pri izhajanju in tiskanju. Zamisel o ustanovitvi jugoslovanske radio­loške revije ima dolgo zgodovino in je povezana z razvojem stroke in z ustanovitvijo strokovnega društva oziroma zveze, ki bi bila ustanovitelj re­vije. Leta 1930 je bilo v Splitu, na l. Naucnom sastanku jugoslavenskih radiologa ustanovljeno Društvo jugoslavenskih radiologa. Na nasled­njem, II. Naucnom sastanku jugoslavenskih ra­diologa, ki je bil leta 1935 v Beogradu, je bila dana pobuda za ustanovitev lastnega strokov­nega casopisa. Oboje, ustanovljeno Društvo in pobuda, sta omogocili, da je štiri leta kasneje, leta 1935, zacel v Zagrebu izhajati Radiološki glasnik, ki je izhajal štiri leta. Po vojni, je na osnovi zakljuckov IV. Kongresa radiologov SFRJ, leta 1961 v Skopju, Uprava Udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu SFRJ, katere Izvršni odbor je bil takrat v Ljubljani, sprejela sklep o ponovni ustanovitvi strokovne revije. Leta 1964 je tako v Ljubljani izšla prva številka revije »Radiologia lugoslavica«, ki je v letu 1986 zakljucila svoj dvajseti letnik. Od leta 1976 je soustanovitelj revije tudi UNMJ (Združenje za nuklearno medicino Jugoslavije). Revija je tako postala tudi uradno glasilo clanov tega Združenja, ki pri svojem delu uporabljajo vire sevanja in ki so objavili svoje prispevke že v prvi številki. Od pobude do uresnicitve zamisli je obicajno dolga pot. Tako je bilo tudi z našo revijo. Težko si predstavljamo težave in trud prvih urednikov, ko so ustanavljali revijo. Potrebno je bilo poiskati primerno obliko, naslov, zunanjo ureditev revije, izbrati primerne clanke za objavo ter zagotoviti denar za tiskanje in zbrati narocnike. Pri svojem delu so bili nedvomno uspešni, saj je revija od ustanovitve dalje ohranila svoje ime, obliko, vse­binsko zasnovo in tudi redno izhajala. Prvim maloštevilnim urednikom se je kasneje pridružilo nekaj novih in delo se je porazdelilo. Kljub temu je vseh dvajset letnikov revije ureje­valo le 14 urednikov (tabela 1 ), kar je glede na število stiskanih strani izredno malo. Uredniko­vanje zahteva požrtvovalno in natancno delo pri urejanju clankov, potrebno je sodelovanje s tis­karno, v vseh teh letih je tudi vecina financnih problemov ležala na ramenih uredništva. Ker je delo brezplacno, in je edina nagrada za urednike le stiskana številka revije, je tako delo nekakšen strokovni hobby. V vseh teh letih so uredniki želeli kljub temu opraviti svoje delo najbolje, pa ceprav pri prenekaterih naših uglednih strokov­njakih za revijo ni bilo pravega razumevanja. Na mestu glavnega (in odgovornega) urednika se je do sedaj zvrstilo šest uglednih strokovnja­kov, ki so bili prvotno, v casu urednikovanja tudi predsedniki Združenja. Ker je bilo uredništvo vseskozi v Ljubljani, glavni uredniki pa z biva­lišcem izven Ljubljane, je imelo uredništvo pri svojem poslovanju veliko težav. Stanje se je iz­boljšalo z letom 1976, ko je bil za glavnega in odgovornega urednika izvoljen urednik iz Ljub­ljane. V zadnjih dveh mandatnih obdobjih se je re­dakcija pomladila, starejše ugledne sodelavce so zamenjali mlajši, ki jim je bila tako zaupana velika odgovornost, da z mladostno zagnanostjo nadaljujejo delo svojih uciteljev. Glavni (in odgovorni) uredniki revije: 1964 Ravnihar B. 1965-1966 Gvozdanovic V. 1967-1972 Tevcev D. 1973-1975 Magaraševic M. 1976-1981 Tabor L. 1982-1986 Plesnicar S. 1987-Benulic T. Uredniki: Benulic T., Guna F., Martincic N., Obrez l., Pavcnik D., Plesnicar S., Prodan M., Rudolf Z., Serša G., Snoj M., Soklic P., Škrk J., Tabor L., Tavcar B. Tabela 1 -Glavni (in odgovorni) uredniki ter uredniki revije (1964-1987) V reviji objavljajo dela strokovnjaki iz vseh naših republik in pokrajin in to radiologi, stro­kovnjaki nuklearne medicine in zašcite pred se­vanji, onkologi, radioterapevti, racliobiologi in radiofiziki. Poleg njih objavljajo še strokovnjaki z Vojno medicinske akademije in iz inozemstva; clanki slednjih so vecinoma napisani po preda­vanjih na naših kongresih oz. sestankih. Prvotne številke naše revije so vsebovale vec preglednih clankov in tudi clanke, ki so bili bolj arhivskega znacaja; v njih so avtorji iz manjših Radiol. lugosl. 22 (3) 221-224, 1988 Benulic T.: Ob 20. letniku revije »Radiologia lugoslavica« (1964-1987) zdravstvenih ustanov objavljali rezultate svojega dela po že znanih metodah. V zadnjih letih je takih clankov manj in sedaj prevladujejo specia­lizirani clanki z ožjih podrocij naštetih panog. V reviji je bilo do sedaj objavljeno tudi veliko re­cenzij knjig, porocil in obvestil. Dalec so casi, ko je bilo v reviji objavljeno vse, kar smo prejeli in ko smo se pri tiskanju slabših prispevkov tolažili z mislijo, da za objavljeno od­govarja avtor. Nekateri prispevki so bili takrat objavljeni tudi iz vzgojnih vzrokov: slab clanek, ki smo ga sicer poslali avtorju v popravo, naj bi avtorja vzpodbudil k boljšemu delu, na ta nacin naj bi tudi širili krog narocnikov. V zadnjih letih prejemamo v objavo bistveno boljše in bolje ure­jene rokopise, ki pa še vedno niso dovolj dobri. Verjetno je še vedno precej avtorjev, ki pred od­dajo ne pregledajo svojih rokopisov, v njih je vrsta tiskovnih in številcnih napak. Kljub stal­nemu objavljanju navodil avtorjem, le pocasi na­rašca število avtorjev, ki jih natancno upošte­vajo. Izboljšanje rokopisov lahko pripišemo si­stematicnemu pošiljanju v recenzijo, saj je pri našem relativno majhnem številu strokovnjakov recenzentu avtor znan že iz obravnavane pro­blematike in mesta pošiljanja clanka. Še vedno nismo zadovoljni s stilom pisanja clankov, mnogi avtorji ne locijo, kaj spada v uvod in kaj v disku­sijo, slabi so angleški teksti, najslabše pa je prav gotovo citirana uporabljena literatura. Zaradi vsega omenjenega je le malo clankov, ki jih re­dakcija ne vraca v popravek, to pa povzroca zamudo pri tiskanju in dodatne stroške. S kvaliteto prejetih oz. tiskanih clankov ver­jetno še dolgo ne bomo zadovoljni. S pomocjo Annals of Saudi Medicine, Riyadh lndian Journal of Cancer, Bombay Medicinski referalni žurnal, Moskva Ncukogude Eesti Terviskoid, Tallin Oncologie, Bukarešta Polski przegled radiologii i medycyny nuklearnej, Warszawa Revista espanola de oncologia, Madrid The New England Journal od Medicine, Boston Jugoslovanske medicinske revije in sekundarne bio­medicinske publikacije Tabela 2 -Izmenjava naše revije z drugimi revijami lovu, saj smo se tako ognili jezikovnim sporom. Ves cas objavljamo povzetke clankov v tujem jeziku, v zadnjih letnikih prevladuje anglešcina. Kljub nekaterim ugovorom pri tiskanju clankov v anglešcini, smo uvedli angleški tekst tudi v ta­bele in slike. S tem smo želeli, v upanju, da naši strokovnjaki obvladajo ta jezik, predstaviti naše prispevke širši strokovni javnosti in s tem dati možnost avtorjem, da v naši reviji tiskan clanek lahko posredujejo tudi izven domovine. Od leta 1964, ko je izšla prva številka, se je revija oblikovno bogatila z namenom, da bi od­govarjala zahtevanim standardom ureditve re­vije. Že v prvi številki je bila uvedena UDC klasifi­ ŠTEVILO STRANI LETNIK PO LETNIKIH 1964 .,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,. 204 590 1969 148 Science Citation lndexa smo ugotovili, da v letu 1970 1982 v izbranih revijah ni bil citiran noben od 50 1971 322 avtorjev, ki so objavili svoje prispevke v naši 599 1972 reviji v letih 1978, 1979 in 1980. 1973 379 Zaradi vse lažje dostopnosti tuje literature, 1974 362 narašcajocih stroškov izhajanja (tiskanja, poši­ 1975 ljanja) in dela v uredništvu izberemo za objavo le 320 najboljše od prejetega Omenjena odlocitev je 1976 583 bila podprta na vecih sestankih uredništva z us­1977 679 tanovitelji in je edino pravilna odlocitev, posebno 1978 818 še, ker revijo izmenjujemo s tujimi revijami, v njej 546 1979 oglašujejo tuji narocniki ter jo pošiljamo v 599 1980 indeksiranje in/ali abstrahiranje v vec pomemb­ 1981 nih biomedicinskih informativnih centrov (tabela 2). Z objavo le strokovno in oblikovno dobrih 1982 prispevkov skušamo doseci vec ciljev; objava bo zanimiva za bralce in je priznanje avtorju, poleg tega pa za kvalitetno revijo lažje zahtevamo in tudi zagotovimo potrebna financna sredstva. Od prve številke dalje so si uredniki prizade­vali, da bi bila revija privlacno in sodobno obliko­vana. Posrecena je bila zamisel o latinskem nas­ 1983 648 1964 479 1965 325 1966 479 Grafikon 1 -število stiskanih strani po letnikih Radio!. lugosl. 22 (3) 221-224, 1988 Benulic T.: Ob 20. letniku revije »Radiologia lugoslavica« (1964-1987) kacija clankov, leta 1973 deskriptorji (key words) in dvokolonski tisk. Leta 1979 je bila revija uvršcena v YU ISSN register, leta 1982 smo pre­jeli GODEN oznako (Excerpta Medica). Od leta 1983 so po predlogih recenzentov vsi objavljeni clanki kategorizirani. V 20 letnikih revije je bilo na 10450 straneh objavljeno 1364 clankov, poleg tega pa še veliko prispevkov v rubriki varia: porocila, recenzije, obvestila in drugo (grafikon 1 ). Najvec strani je bilo stiskanih v letu 1978 (818) in najmanj leta 1969 (148). Po rekordnem letu 1978 se je število stiskanih strani znižalo, kar je najverjetneje pos­ledica strožjih zahtev pri oblikovanju clanka, uvedenih recenzij, lektoriranja angleškega teksta ter porasta tiskarskih stroškov. Upamo, da se število v zadnjih letnikih stiskanih strani (od 648 do 479) ne bo še nadalje manjšalo in da bo ostalo pri številu okoli 500 strani letno. število prispevkov po republikah in pokrajinah pokaže, da so najvec objavljali avtorji iz SR Hrvatske (387), sledijo avtorji iz SR Srbije /brez SAP/ (333), SR Slovenije (255), nato pa iz SAP Vojvo­dine (103), SR Makedonije (94), SR Bosne in Hercegovine (88), SAP Kosova (7) in SR Crne gore (1) ter VMA (39); 57 clankov so prispevali inozemski avtorji (grafikon 2). SR Hrvatska 387 SR Srbija (brez SAPI 333 SR Slovenija 155 SAP Vojvodina 101 SR Makedonija 91 SR Bosna in 88 Hercegovina SAP Kosovo SR frna gora VMA 19 inoz 57 Grafikon 2-število objavljenih clankov po rebublikah in pokrajinah ter clankov iz VMA in inozemstva vseh prispevkov in bi bila ustreznejša tudi 50 % financna obveznost nuklearno medicinskih us­tanov. Ker sama Združenja ne razpolagajo z de­narjem, je bila pomembna prisotnost predstavni­kov uredništva na sestankih predsedstev, kjer so bili clani obeh predsedstev seznanjeni s fi­nancno problematiko revije, vendar dalj kot od ugotovitev in nasvetov urednikom, kako naj še naprej zbirajo denar, nismo prišli. Ker se od lepih nasvetov ne da živeti, je tako še naprej ostalo zbiranje financnih sredstev v glavnem na rame­nih urednikov. Denar priteka od narocnine (okoli 1200 narocnikov), sredstev Zveze republiških in po­krajinskih SIS za raziskovalno delo v SFRJ ter Raziskovalne skupnosti Slovenije, kongresnih odborov, od domacih in inozemskih narocnikov reklam in proizvajalcev medicinskih izdelkov in opreme. Zaradi stalnih podražitev tiskanja ta sredstva zadošcajo komaj za sprotno delo, zgo­dilo se je že, da je bilo prekinjeno tiskanje in da smo si izposodili denar za placilo tiskarne. Akcija za zbiranje sredstev na podlagi samoupravnih sporazumov z zdravstvenimi ustanovami, kot tudi poziv avtorjem prispevkov, da bi za pokritje stroškov tiskanja animirali svojo ustanovo ozi­roma ustrezen sklad, nista dosegla svojega na­mena. Da je revija sploh lahko izhajala, se mo­ramo zahvaliti nekaterim vecjih donatorjem, med katerimi moramo omeniti Onkološki inštitut v Ljubljani, Inštitut za rentgenologijo UKC v Ljub­ljani, Kliniko za nuklearno medicino UKC v Ljub­ljani in Tovarno zdravil Krka, Novo mesto. Brez njihove pomoci, zlasti pa pomoci Onkološkega inštituta v Ljubljani (ki poleg financne pomoci, pomaga reviji tudi s prostorom za delo redakcije in arhiv ter z drugimi uslugami), bi revija že zdav­naj prenehala izhajati. Pomoc omenjenih, in mnogih drugih ustanov je omogocila, da je revija srecno prebrodila vec kot 20 let izhajanja -po drugi strani pa je to svojevrstna potuha vsem tistim v Jugoslaviji, ki pošiljajo v objavo svoje prispevke, v svojem okolju pa ne naredijo nic za ., . Financiranje revije je tisto podrocje delovanja 10 r-, uredništva, na katerem so se uredniki najbolj 30 /\ trudili, a dosegli najmanj rezultatov. Ceprav je z 10 ustanoviteljskim aktom doloceno, da mora usta­ /' I 1?-FtiK]' 1:) :::\ ,-------rl -.1 CJ-A­ SR/SAP Hrv Srb Slo BiH Yoj Mak CG Kos YMA inoz. novitelj skrbeti za redno financiranje, to ni nikoli zaživelo. Stanje se ni izboljšalo niti potem, ko je (brez SAP) soustanovitelj postalo Združenje za nuklearno c:::::J % OBJAVLJENIH CLANKOV : 46 14 11 12 4 10 ---'l. FINANCNE UDELElBE USTANOV: 16 6 28 1 D.1 medicino Jugoslavije, ki je glede na število clanstva zadolženo za kritje 1 / 4 letnih izdaja­ teljskih stroškov revije. Omenjeno dolocilo je iz leta 1976 in je že zastarelo, saj v naši reviji objav­ ljajo strokovnjaki nuklearne medicine okoli 50% Grafikon 3 -Primerjava financne pokritosti objavlje­nih clankov v letu 1985 po republikah in pokrajinah Radiol. lugosl. 22 (3) 221-224, 1988 Benulic T.: Ob 20. letniku revije »Radiologia lugoslavica« (1964-1987) revijo. Na grafikonu 3 je za leto 1985 v odstotkih prikazano financno pokritje stroškov tiskanja s številom objavljenih clankov iz posameznih re­publik in pokrajin -verjetno tudi v drugih letni­kih ne bi dobili bistveno drugacnih rezultatov. V vec kot 20-letnem delovanju je uredništvo opravilo obsežno delo. Revija je kljub vedno pri­sotnim financnim težavam izhajala vec ali manj redno znotraj posamicnega letnika in s tem opravila pomembno strokovno in pedagoško poslanstvo in tako dala svoj prispevek k vzpod­bujanju raziskovalnega dela na podrocju medi­cinske radiologije. Uredniki so za svoje delo pre­jeli vec priznanj, ki so prikazana v tabeli 3. Bolj kot nagrad in priznanj si uredniki želijo, da bi se še v drugih jugoslovanskih radioloških in nu­klearno medicinskih centrih bolj zavedali po­mena revije in svoje zlasti financne odgovornosti do nje ter ji s prispevki omogocili nadaljnje živ­ljenje in razvoj. V zadnjih letih so na tem po­drocju opazni pomembni premiki na boljše in upamo, da bo tako sodelovanje omogocilo obs­toj revije tudi v nelahkih letih, ki prihajajo. 1980 -SPOMEN MEDALJA, Društvo lekara Vojvo­dine 1981 -RED DELA Z ZLATIM VENCEM -Tabor L. (glavni in odgovorni urednik) -RED DELA S SREBRNIM VENCEM -Škrk J. (urednik) 1982 -DIPLOMA, Udruženje za nuklearnu medicinu Jugoslavije 1984 -ZAHVALNICA, Udruženje za radiologiju Ju­goslavije Tabela 3 -Priznanje urednikom or. reviji »Radiologia lugoslavica« Za k I ju ce k: v dvajsetih letnikih revije, v letih 1964-1987 je bilo v reviji Radiologia lugosla­vica na 10450 straneh objavljeno 1364 clankov in drugih prispevkov s podrocij rentgenske dia­gnostike, nuklearne medicine, radioterapije, onkologije, radiobiologije, radiofizike in zašcite pred sevanji. Objavljeni so bili originalni znanst­veni clanki, strokovni in pregledni clanki, zani­mivi primeri ter razna porocila in objave. Zaradi pogostih vsebinskih in oblikovnih izbolj­šav revije je omenjenih dvajset letnikov pred­stavljeno v obliki porocila in ne v strogi analiticni oceni vsebine revije. Ker so mnogi problemi izhajanja revije prisotni od njene prve številke pa vse do danes, veljajo nekatere ugotovitve v tem prispevku enako za pretekli kot tudi za sedanji cas. KLINICKA BOLNICA »DR M. STOJANOVIC«, ZAGREB ZAVOD ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU RADIOLOŠKI ASPEKTI I NAŠA ISKUSTVA U DIJAGNOSTICI URETEROCELE RADIOLOGICAL ASPECTS AND OWN EXPERIENCES IN DIAGNOSTICS OF URETEROCELE Smol kovic J., Bašic M., Bosnar M., Temmer B. Abstract -The authors presen! their experiences in the diagnostics ot ureterocele, as well as the urographic picture in 15 patients in the period from 1977 to 1987. This anomaly was diagnosed in 7 male and in 8 temale patients; in three cases it was bilateral. Clinical picture is presented as well as the possibility ot calculi tormation within the lumen ot ureterocele, which was observed in three patients. In 14 patients it was the matter ot simple ureterocele ot adult persons and there was only one case ot ectopic ureterocele in an intant. A very rare possibility is pointed out ot the appearance ot very large ureteroceles which are sometimes nottilled up with the contrast on the excretory urography, and some diagnostic difficulties may occur it this possibility is not considered. UDC: 616.617-007.43.073.75 Key words: ureterocele-diagnosis, urography Orig. sci. paper Radio!. lugosl. 22 (3) 225-228, 1988 Uvod -Anomalije urogenitalnog trakta pred­stavljaju najcešcu grupu kongenitalih anomalija ljudskoga tijela, zbog cega i ureterocele koje spadaju u ovu grupu anomalija nisu rijedak na­laz. U pojedinim serijama ucestalost je varirala od 1-4 % kod djece podvrgnute urološkim pre­tragama (1,2). Ureterocela je cisticna dilatacija intravezikalnog submukoznog dijela uretera. Ve­licina joj može znatno varirati, od vrlo malih naj­cešce 1-2 cm u promjeru, do vrlo rijetko velikih lezija koje gotovo ispunjavaju mokracni mjehur. Zid ureterocele graden je od glatkih mišicnih niti i vezivnog tkiva, a prekrivena je sluznicom mje­hura i obložena sluznicom uretera. Ureterocele su obicno 3-4 puta cešce u žena, a izmedu 1 O i 15 % su bilateralne lokalizacije (1 ). Ericsson je prvi 1954. g. izvršio podjelu ureterocela na obicne i ektopicne (3). Obicne ureterocele pojavljuju se kod uretera cije je ureterovezikalno ušce položeno na nor­malnom mjestu na trigonumu. Znatno su cešce u odraslih i uglavnom su povezane sa jednostru­kim sabirnim sistemom bubrega, a iznimno ri­jetke kod kompletne duplikacije uretera. Obicno su male velicine, a nerijetko su unutar lumena ureterocele vidljivi i konkrementi. Vezikourete­ralni refluks je rijetka pojava (1, 2, 4). Nasuprot njima, ektopicne ureterocele su naj­cešce povezane sa kompletnom duplikacijom uretera i uglavnom zahvacaju ureter gornjeg ka­nal nog sistema, cije je ureterovezikalno ušce po­loženo na ektopicnom mjestu na trigonumu, u uretri ili rijetko u vezikulama seminalis. Utvrdena je takoder i povecana incidencija duplikacije kanalnog sistema na kontralateralnoj strani. Ek­topicne ureterocele se dijagnosticiraju uglav­nom kod djece i obicno su mnogo vecih dimen­zija od obicnih. U nekim slucajevima kao i kod obicnih ureterocela može biti prisutan refluks u ureterocelu, a u ureter donjeg kanal nog sistema cak u 50% slucajeva. Kod ektopicnih uretero­cela velikih dimenziija može biti zahvacen i kon­tralateralni ureter, bilo obstrukcijom ili pojavom vezikoureteralnog refluksa (1, 4, 5). Prolabirajuce ureterocele sa prolapsom u ure­tru vrlo su rijetka pojava. Uglavnom su to ekto­picne ureterocele najcešce utvrdene kod djevoj­cica (6), a opisano je svega nekoliko slucajeva kod djecaka (5, 7). Prolaps obicnih ureterocela iznimno je rijetka pojava u muškaraca, što je opisano u svega tri slucaja (8, 9, 1 O). Simptomatologija je nespecificna. Najcešce se pojavljuju simptomi infekcije, a uz prisutnost staze postoji mogucnost i formiranja konkreme­nata. Urinarna retencija je rijetka, a zbiva se Received: March 9, 1987 -Accepted: April 15, 1988 SmolkoviC J. et al.: Radiološki aspekti i naša iskustva u dijagnostici ureterocele uglavnom kod prolabirajucih ektopicnih urete­rocela sa obstrukcijam vrata mjehura. Ponekad je obstrukcija tako jaka da se pojavljuju simptomi renalne insuficijencije, a palpabilna abdomi­nalna masa može predstavljati hidronefroticni bubreg. Isto tako, pojava vaginalne ciste može biti simptom prolabirajuce ureterocele i biti po­vod za lijecnicki pregled (1, 4). Urografski nalazi su obicno karakteristicni za ovo patološko stanje, narocita poboljšanom teh­nikom snimanja i sve boljim kontrastnim sredst­vima. Najcešci nalaz je defekt punjenja u mo­kracnom mjehuru »oblik glave kobre« sa okol­nom transparentnom zonom zida ureterocele ispunjene kontrastom. Stupanj ureterektazije je obicno minimalan kod obicnih ureterocela i ogranicen na donju trecinu uretera, ali u nekim slucajevima to može biti i izraženije sa dilataci­jam kanalnog sistema bubrega. Rijetke su obicne ureterocele koje uzrokuju obstrukciju vrata mjehura sa urinarnom stazom i renalnom insuficijencijom. Isto tako, vrlo su rijetke uretero­cele vecih dimenzija koje se ne pune kontras­tom, nego se prikazuju kao negativni defekti punjenja. Ektopicne ureterocele su jed na od oz­biljnijih anomalija urinarnog trakta u djetinjstvu. Kod ekskretorne urografije uz karakteristicni de­fekt punjenja u mjehuru, cesti nalaz je ipsilate­ralna afunkcija bubrega, ili afunkcija samo gor­njega pola kod dvostrukog sabirnog sistema. Obstrukcijam ili refluksom cesto je zahvacen i ipsilateralni ureter donjeg kanal nog sistema bu­brega, a znatno rijede i kontralateralni ureter. Prolabirajuce ureterocele uzrokuju urinarnu obstrukciju i renalnu insuficijenciju. Medutim, ponekad situacija nije sasvim jasna na ekskre­tornoj urografiji i zahtijeva daljnje pretrage kao cistouretrografiju i cistoskopiju (1, 4, 5). Terapija je kirurška, a metoda izbora je eksci­zija ureterocele sa antirefluksnom ureterocisto­neostomijom (4). Materija! i metode -U našoj ustanovi se go­dišnje izvede oko 4500 ekskretornih urografija, od cega najveci dio oko 70 % otpada na ambu­lantne bolesnike. Uglavnom su to urografije kod odraslih osoba, a jedan manji dio oko 400 go­dišnje otpada na urografije izvedene u djecjoj dobi. U 10 godišnjem periodu od 1977 do 1987 godi ne, utvrdili smo ureterocelu u 15 bolesnika u dobi od 5 mjeseci do 57 godina. S obzirom na spol ureterocela je dijagnosticirana u 7 muška­raca i 8 žena. Kod 14 bolesnika radilo se o obic­nim ureterocelama odraslih osoba, a samo u jednom slucaju dijagnosticirana je ektopicna ureterocela u dojenackoj dobi. U vecine boles­nika bili su prisutni simptomi infekcije urinarnog trakta sa patološkim nalazom urina, a u nekim slucajevima i bolovi u podrucju bubrega. Kod svih bolesnika ucinjena je ekskretorna urogra­fija, a samo u jednom slucaju kod djeteta i mik­ciona cistouretrografija, cistoskopija i ultra­zvucna pretraga bubrega. Rezultati i diskusija -U svih naših bolesnika postavili smo dijagnozu ureterocele na osnovu nalaza ekskretorne urografije. Vecina uretero­cela su bile malene sa karakteristicnom uro­grafskom slikom (slika 1). Medutim, cilj je ovog clanka da ukaže na naša tri slucaja ureterocela velikih dimenzija, koje ispunjavaju veliki dio mo­kracnog mjehura (slika 2). Posebno napomi­njemo vrlo rijetku mogucnost pojave ureterocele koja se ne puni kontrastom, nego se prikazuje kao negativni defekt punjenja unutar mokracnog mjehura. Ovu pojavu dijagnosticirali smo u dva naša slucaja (slika 3). Takve ureterocele se ne pune kontrastom zbog povecanog tlaka urina unutar lumena ureterocele, a na kasnim odlož­nim urogramima obicno se ispune kontrastom. U ovakvim slucajevima kod postavljanja dijagnoze treba diferencijalno dijagnosticki misliti i na neka druga patološka stanja mokracnog mjehura, kao što su organski konkrementi i tu mori, a nerijetko i na mogucnost zabune sa nakupinom zraka u rektumu. Slika 1 -Ekskretorna urografija pokazuje obicnu ure­terocelu desno sa mineralnim konkementom velicine oko 7mm. Fig. 1 -Excretory urogram demonstrates simple ure­terocele with stane on the right side. Slika 2 -Velika ureterocela desno sa karakteristic­nom okolnom tran·sparentnom zonam zida uretero­cele. Izražena dilatacija uretera. Fig. 2 -Ureterocele on the right, with negative halo surrounding the cystic outline of ureterocele. Ektopicnu ureterocelu, velicine oko 4 cm koja se nije punila kontrastom, dijagnosticirali smo samo u jednom slucaju u male djevojcice u do­jenackoj dobi. Na ekskretornoj urografiji obo­strano se utvrdila duplikacija kanalnih sistema bubrega, a ureterocela je zahvacala ureter gor­njeg kanalnog sistema lijevog bubrega sa pot­punom afunkcijom. Donji kanalni sistem je po­kazivao leziju funkcije sa dilatacijom kaliksa i proširenjem citavog toka uretera, vjerojatno zbog mehanicke obstrukcije ušca uretera urete­rocelom. Desno je nalaz osim duplikacije kanal­nog sistema bio u granicama normale. Zbog ja­kog meteorizma analiza urograma je bila otežana, zbog cega smo urografski nalaz potvr­dili cistoskopijom i ultrazvucnom pretragom bu­brega. Kod mikcione cistouretrografije nismo dokazali refluks kontrasta ni u ureterocelu kao ni u bilo koji ureter. Ucestalost ureterocele u naših bolesnika bila je približno podjednaka u oba spola, a u literaturi se spominje 3-4 puta ucestalija pojava u žena (1, 4). Utri slucaja utvrdili smo ureterocelu bilate­ralno (slika 4), što približno odgovara navodima u literaturi (1 ), a isto tako smo u tri slucaja doka- Slika 3 -Veliki okrugli defekt punjenja u desnoj polo­vici mokracnog mjehura uzrokovan ureterocelom koja se ne puni kontrastom. Fig. 3 -Filling defect in the right halt ot the bladder from large ureterocele which is not til led with contrast medium. zali i pojavu mineralnog konkrementa unutar lumena ureterocele. Etiologija ureterocele je nejasna i diskuta­bilna. Najzastupljenija je teorija perzistencije Chwalle's -ove membrane, a spominju se i obstruktivni kao i nasljednji mehanizmi (4, 11 ). Zakljucak -Ureterocela je anomalija uroge­nitalnog trakta sa cisticnom dilatacijom intrave­zikalnog submukozog dijela uretera. Velicina joj znatno varira, a vrlo rijetke su ureterocele velikih dimenzija koje ispunjavaju veliki dio lumena mo­kracnog mjehura. lznimno, a što je karakteristika velikih ureterocela, ne pune se kontrastom na urogramima, nego se prikazu ju kao defekti pun­jenja unutar mokracnog mjehura, zbog cega treba diferencijalno dijagnosticki imati na umu i neka druga patološka stanja. Mi smo utvrdili približno podjednaku ucesta­lost ove anomalije u muškaraca i u žena, što se ne pod udara sa podacima iz literature. Nerijetko se pojavljuje bilateralno, a zbog prisutnosti staze i infekcije postoji mogucnost formiranja kon­kremenata. Radiol. lugosl. 22 (3) 225-228, 1988 Slika 4-Mal ene ureterocele obostrano karakteristic­nog izgleda »oblik glave kobre«. Fig 4 -Bilateral ureterocele, with typical cobra-head deformity. U novije vrijeme sve boljom tehnikom sni­manja i pojavom kvalitetnih kontrastnih sredstva, dijagnoza se uglavnom postavlja ekskretornom urografijom. lmajuci u vidu navedene oblike ure­trocele, urografska slika je karakteristicna, a samo iznimno u problematicnim slucajevima po­trebne su i druge pretrage, a narocito cistoure­trografija i cistoskopija. Sažetak Autori iznose svoja iskustva u dijagnostici uretero­cele kao i urografsku sliku u 15 bolesnika, u razdoblju od 1977 do 1987 godine. Anomalija je utvrdena u 7 muška raca i 8 žena, a utri slucaja nalaz je bio bilatera­lan. Prikazana je klinicka slika i ukazano na moguc­nost formiranja konkremenata unutar lumena uretero­cele, što smo utvrdili utri bolesnika. Kod 14 bolesnika radilo se o obicnim ureterocelama odraslih osoba, a samo u jednom slucaju dijagnosticirana je ektopicna ureterocela u dojenackoj dobi. Ukazuje se, na vrli rijetku mogucnost pojave urete­rocela velikih dimenzija, koje se ponekad ne pune kontrastom na ekskretornoj urografiji, zbog cega, ako se ne misli na njih mogu predstavljati dijagnosticke poteškoce. Literatura 1. Harrison H. J., Gittes F. R., Perlmutter D. A., Stamey A. T., Walsh C. P.: Campbell's Urology. Saunders. Philadelphia, London, Toronto, 1979 (1379-1381, 1765-1779). 2. Leong J., Mikhael B., Schillinger F., J.: Refluxing ureteroceles. J. Urol. 124: 136-139, 1980. 3. Ericsson N., O.: Ectopic Ureterocele in lnfants and Children: A Clinical Study. Acta Chir. Scandinav. Suppl. 197: 1-92, 1954. 4. Witten D. M., Myers G. H., Utz D. C.: Emmett's Clinical Urography: an Atlas and Textbook of Roent­genologic Diagnosis. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, 1977 (708-726). 5. Fenelon J. Michael, M. D., Alton J. Douglas, M. D.: Prolapsing Ectopic Ureteroceles in Boys. Radio!. 140: 373-376, 1981. 6. Witherington R., Smith AM.: Management of pro­lapsed ureterocele: past and presen!. J. Urol. 121: 813-815, 1979. 7. JimenezJ. F., Lopez F. G., Sole-Balcells F.: Acute retention of urine due to prolapsed ectopic ureterocele in an adult male. Eur. Urol. 2: 153-155, 1976. 8. Poznanski A., Reynolds W. A., Johnson A. J.: Pro­lapse of a ureterocele into the urethra of a male. Radiol. 91: 969-970, 1986. 9. Noe M. N.: Prolapsing single orthotopic uretero­cele in a boy: case report. J. Urol. 120: 367, 1987. 1 O. Parsons C. A., Malpass C. P.: Demonstration of simple ureterocele prolapsing into the urethra of an adult male. Br. J. Surg. 60: 501-502, 1973. 11. Abrams J. H., Sutton P. A., Buchbinder l. M.: Ure­teroceles in siblings. J. Urol. 124: 135, 1980. Adresa autora: Dr. Josip Smol kovic, Zavod za radio­logiju i onkologiju Klinicke bolnice Dr. M. Stojanovic, Zagreb, Vinogradska 29, 41000 Zagreb. Novo antiulkusno zdravilo iz skupine blokatorjev Hrreceptorjev U LFAM ID® (famotidin) tablete 40 mg tablete 20 mg • visoko ucinkovit samo z eno tableto po 40 mg dnevno pred spanjem v akutni fazi bolezni • preprecuje recidiv samo z eno tableto po 20 mg dnevno pred spanjem • doslej niso ugotovili medsebojnega delovanja z nekaterimi zdravili (propranololom, diazepamom, varfarinom ... ) Zdravilo, ki so ga bolniki zelo dobro sprejeli, ker je pokazalo: • ucinkovitost v zdravljenju • hitro odpravo bolecine • dobro prenašanje • preprosto doziranje Indikacije Duodenalni ulkus, želodcni ulkus, Zollinger-Ellisonov sindrom, refluksni ezofagitis in druga stanja, pri katerih je hiperacidnost huda motnja za bolnika. Doziranje Duodenalni in želodcni ulkus: 1 tableta po 40 mg dnevno pred spanjem, najvec 8 tednov; zdravljenje prekinemo takoj, ko endoskopsko dokažemo, da se je ulkus zacelil. Preprecevanje recidiva duodenalnega ulkusa: 1 tableta po 20 mg dnevno pred spanjem. Zollinger-Ellisonov sindrom: Zacetna doza je 1 tableta po 20 mg vsakih 6 ur; doziranje prilagajamo resnosti klinicne slike in kolicini hipersekrecije kisline. Kadar je klirens kreatinina manjši od 30 ml/min ali so vrednosti serumskega kreatinina vecje od 3 mg/100 ml, je treba dnevno dozo famotidina znižati na 20mg. Kontraindikacije Preobcutljivost za famotidin. Oprema 1 O tablet po 40 in 20 mg Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu. l®J Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto KRKA Visoko ucinkovit selektivni virostatik v obliki infekcij za infuzijo, mazila za oci in kreme VIR O LEX® (aciklovir) za zdravljenje in preprecevanje infekcij, ki jih povzrocajo virusi Herpes simplex tipa 1 in tipa 2 ter Varicella zoster • visoko selektivno deluje na viruse • hitro zaustavi razmnoževanje virusov • hitro odpravi simptome infekcije • bolniki ga dobro prenašajo VIROLEX® -injekcije za infuzijo za zdravljenje infekcij s Herpesom simplexom pri bolnikih z oslabljeno imunostjo hudih oblik primarnega genitalnega herpesa simplexa -primarnih in rekurentnih infekcij z Varicello zoster pri osebah z normalno in oslabljeno imunostjo -herpes simplex encefalitisa (fokalnega in difuznega) -za preporecevanje infekcij s Herpesom simplexom pri bolnikih z zelo oslabljenim imunskim sistemom (transplantacije, zdravljenje s citostatiki) VIROLEX® -mazilo za oci za zdravljenje -keratitisa, ki ga povzroca Herpes simplex VIROLEX® -krema za zdravljenje -infekcij s Herpesom simplex na koži in sluznicah Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu. . KRKA, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto KRKA CENTAR ZA UGROŽENU NOVORODENCAD I NEDONOŠCAD DJECJE KLINIKE KBC REBRO KABINET ZA RADIOLOGIJU »DR VJEKOSLAV STANCIC« V. GORICA NEONATALNI OSTEOMIELITIS I SEPTICNI ARTRITISU RADIOLOŠKOJ SLICI RADIOLOGICAL PRESENTATION OF NEONATAL OSTEOMYELITIS AND SEPTIC ARTHRITIS Presecki V., Delija-Presecki Ž., Barišic N., Mihordin N. Abstract -In the lntensive care unit for critically ill neonates and praematures, 120 neonates, from neonatal sepsi s with the neonatal osteomyelitis incidence of 11 % were treated between 1983-1985. The radiologic findings of onset, course and the disease outcome of 14 patients are presented. The differences between neonatal and infant osteomyelitis in the clinical and radiological picture are pointed out. The disease in the first days of life shows a relatively benign course and a satisfactory prognosis. Radiograms presen! a quick and sate implement in recognizing neonatal osteomyelitis and septic arthritis. Poor clinical picture, and unreliable laboratory findings contribute to the priority of radio­grams. UDC: 616.71-002.1-073.75-053.31 Key words: osteomyelitis-radiography, infant newborn Profess. paper Radio!. lugosl. 22 (3) 231-234, 1988 Uvod -Neonatalni osteomielitis i septicni ar­tritis je gnojna upala kosti i zgloba, posljedica je hematogene diseminacije infektivnog agensa (sepse), aktiviranog intrauterino, tijekom poroda i u prvom mjesecu života (2, 8). Bolest je cešce multilokalna (poliostotska) i multifokalna, gotovo u pravilu su aficirane duge kosti i veliki zglobovi (kuk, kaljeno, rame, lakat). Plašne kosti glave, kralješci i kratke kosti (calca­neus), bili su aficirani per continuitatem iz lezija kože, iz apscesa mekih cesti, intraosalne trans­fuzije i dijagnostickih zahvala (3, 6, 8). Prokrvljenost kostiju i zglobova u novoroden­ceta je specificna, epifizama i dijafizama koje komuniciraju preko »transphyseal vessel« (7) do šestog mjeseca života djeteta kada se formira hrskavicna placa rasta pa se komunikacija epifi­zame i dijafizame cirkulacije prekida (2, 4, 7). Osnovna bolest je neonatalna sepsa sa infek­tivnim agensom u cirkulaciji. »Usporena struja krvi u sinusoidnim venama pogoduje odlaganju bakterijalnog embolusa, arterijska mreža biva brzo trombozirana širenjem infekcije sa venske strane luka, što stvara stazu i eksudaciju koja brzo prelazi u pus« (4). Iz takvog metafizamog apscesa infekt se preko transfizealnih sudova širi u epifizu i zglobni prostor (4, 7). Sa druge strane pus prodire u dijafizu i kroz Haversove kanalice prodire pod periost i odiže periost na­kupinama gnoja. Iz tog razloga se istovremeno razvija septicni artritis i osteomielitis što nije slucaj kod dojencadi starije od šest mjeseci, kad se formira hrskavicna placa rasta pa su epifi­zama i dijafizama cirkulacija odvajene (2, 4, 7). Novorodence može manifestirati male ili ni­kakve klinicke znakove oboljenja: smanjena po­kretljivost aficiranog ekstremiteta, pseudopa­reza i otok mekih cesti. Lokalni klinicki znaci su oskudni, mogu se i previdjeti pravovremeno, jav­ljaju se u fazi smirivanja osnovne bolesti koja se intenzivno lijeci a to je neonatalna sepsa. Lokalni klinicki znaci javljaju se sedmog do petnajstog dana iza pocetka septikemije. Osnovni laborato­rijski nalazi su nepouzdani (u 30 % u granicama su normalnog) što je razumljivo u odnosu na terapiju osnovne bolesti -neonatalne sepse (2, 6, 7, 8). Scintigrafija kostiju upucuje na afekciju kosti navadno vec u fazi nastajanja lokalnih klinickih znakova bolesti, osobito je korisna za otkrivanje poliostotskih slucajeva, kojih se lokalizacije i ne moraju sve manifestirati (1, 4). Naši bolesnici -U Centru za ugroženu novo­rodencad i nedonošcad KBC-a lijeceno je od 1983. do 1985. godine 120 novorodencadi od Received: March 6, 1987 -Accepted: February 25. 1988 Presecki V. et al.: Neonatalni osteomielitis i septicni artritisu radiološkoj slici neonatalna sepse a 14 ih je oboljelo od neona­talnog osteomielitisa i septicnog artritisa. lnci­dencija je 6 do 13 % (2), u našem materijalu 11 %. Uzrocnici neonatalne sepse su izolirani iz he­mokulture 13 puta, kulture cerebrospinalnog lik­vora 1 puta, kulture punktata kosti i zgloba 2 puta, a u jednog malog bolesnika uz sva nasta­janja nije uspjelo izolirati uzrocnika. Izolirani su slijedeci uzrocnici: staphylococ­cus pyogenes aureus kod 3 bolesnika, staphylo­coccus epidermidis kod 2, escherichia coli kod 2, klepsiella species kod 5 i pseudomonas spe­cies kod 2 bolesnika. Rezultati -Pronalažanje ranih radioloških znakova neonatalnog osteomielitisa i septicnog artritisa za klinicara je veoma važno, osobito jer su neki od znakova prisutni veoma rano: -proširenje zglobnog prostora, dislokacija zglobnih tijela i otok mekih cesti periartikularno nalazimo na radiogramima koji su uci njeni 4. do 7. dana od pojave lokalnih klinickih znakova (2, 4, 6, 7). -rarefikacija kosti (okrajci dijafiza), odizanje periosta dijafize i uzura metafize nalazimo 7. do 10. dana iza pocetka lokalnih klinickih znakova (2, 7). -stvaranje koštanog apscesa i odlaganje vapna periostalnom reakcijam nalazimo 1 O. do 15. dana (2, 6, 7) (slika 1 ). \1 Slika 1 -Radiološki znakovi neonatalnog osteomieli­tisa: dislokacija, uzura, apsces, periostalna reakcija (od lijeva na desno) Fig. 1 -Radiological teatures of neonatal osteomyeli­tis: dislocation, metaphyseal destruction, abscess, pe­riostal reaction (from left to right). -na snimkama koje su ucinjene treceg tjedna bolesti i kasnije nalazimo znakove repara­torne faze bolesti: remineralizaciju aficirane kosti, obilno izraženu periostalnu reakciju dijela ili cijele kosti, obilno odlaganje vapna u lediranu hrskavicu epifize i u periartikularne meke cesti i pojacan rast kosti u duljinu u odnosu na zdravu stranu. Znakovi neonatalnog osteomielitisa i septic­nog artritisa prikazani su na slici 1, od lijeva na desno. Veoma cesto aficirani su simetricne kosti i zglobovi a bolest je u pravilu poliostotska. Kod 1 O bolesnika od 14, bolest je bila poliostotska a kod cetvorice aficirane su simetricne kosti, vidi slika 2 a, 2 b i 3. Slika 2 b -Osteomyelitis humeri bilat., 17. dan života. Fig. 2 b -Osteomyelitis humeri both sides, 1 y'h day ot lite. Dinamiku neonatalnog ostemielitisa i septic­nog artritisa u radiološkoj slici a u odnosu na klinicki tijek bolesti od pocetnih manifestacija do izlijecenja mažemo pratiti na slikama 4 i 5 kod dva mala bolesnika, kod jednog na nadlaktici a kod drugog na nadkoljenici. Diskusija -Neonatalni osteomielitis i septicni artritis je bolest prvih 1 O tjedana života (2), na­staje kao komplikacija neonatalne sepse a prvi klinicki znaci javljaju se tijekom smirivanja sepse, kad se pocinju iskljucivati iz terapije po­jedini antibiotici i prelazi na izbor po antibio­gramu (»Puca se svim oružjem« -antibioticima, Slika 3 -Osteomyelitis humeri, radii et ulnae bilat. Proširenje zglobnog prostora (gnoj u zglobu), otok mekih cesti, reakcija periosta, uzure ulnae, 13. dan života. Fig. 3 -Osteomyelitis humeri, radii and ulnae both sides. Widening of joint spaces, swelling of the soft tissues, periostal reaction, destructive lesions in the ulnae, both sides, 13th day of life. Slika 5 -Osteomyelitis femori et coxitis se ptica lat. sin. Proširenje zglobnog prostora (gnoj u zglobu), disloka­cija, uzura metafize femura, odlaganje vapna u jezgru glavice femura (38. dan života!) Fig. 5 -Osteomyelitis femori and coxitis septica left side. Widening ot the joint spaces (pus in the hip joint), dislocation ot the hip, metaphyseal destruction ot the hip, calcitication ot the lemur head nucleus (38th day of life!). Slika 4 -Osteomyelitis humeri sin., pocetak i tijek bolesti: 20., 27., 36 i 46. dan života. Fig. 4 -Osteomyelitis humeri sin., the beginning and course of the disease: 20th, 27'h, 36th and 46th day of life. jer vremena nema a uzrocnik je još nepoznat). Iz tih razloga je razumljivo da su rani klinicki znaci neonatalnog osteomielitisa oskudni a osnovni laboratorijski nalazi cesto u granicama normal­nog. Tog su mišljenja: Fox (2), Strinovic »lzosta­nak dobro poznatih opcih reakcija u prvim tjed­nima djetetova života ne može se dovoljno na­glasiti jer takva atipicna slika vodi ka ozbiljnom zakašnjenju u ranom lijecenju« (4), Swischuk smatra da se oba ova stanja (septicni artritis i neonatalni osteomielitis op. autora) kod novo­rodenceta prezentiraju sa neznatnom sistems­kom reakcijom gotovo u preko 50 % djece, treba imati na umu da osteomielitis i septicni artritis kod novorodenceta mogu ici kao iznenadujuce tiha (silent) stanja. Zbog toga se bolest cesto otkriva tek kad je vec uznapredovala, što ostavlja deformaciju i ogranicenu gibljivost zgloba (7). Radiol. lugosl. 22 (3) 231-234, 1988 Bolest zapocinje u metafizi i istovremeno se širi na hrskavicu epifize i zglobni prostor kao i na dijafizu i pod periost što se smatra posljedicom specificne opskrbe krvlju kosti i zgloba novo­rodenceta, odnosno komuniciranjem epifizne i dijafizne cirkulacije koja se prekida formiranjem hrskavicne ploce rasta. Iz toga razloga osteomie­litis starijeg djeteta (starijeg od 6 mjeseci) naj­cešce ogranicen na dijafizu a septicni artritis na zglob (4, 7). Što se tice scintigrafije kostiju u fazi pojave lokalnih klinickih znakova neonatalnog ostemie­litisa naše iskustvo nije zadovoljavajuce: kod 5 bolesnika lokalizacije procesa nisu bile signi­rane, a kod 2 bolesnika pozitivan scintigrafski nalaz nismo uspjeli potvrditi radiološki tijekom terapije. Presecki V. et al.: Neonatalni osteomielitis i septicni artritisu radiološkoj slici Swischuk smatra da za raz!iku od starije djece, kod kojih su izotopske pretrage vrlo efektne u otkrivanju ranih infekcija kostiju i zglobova kod novorodenceta to nisu. lzgleda da kod novoro­denceta postoji slaba osteoblasticna aktivnost sve do uznapredovalog stadija bolesti. To je raz­log zbog cega je u ranoj fazi izotopsko skeni­ranje kostiju negativno« (7). Rana radiološka dijagnoza neonatalnog os­teomielitisa i septicnog artritisa važnija je kod novorodenceta nego kod starijeg djeteta iz raz­loga: -klinicka slika je oskudna, osnovni laborato­rijski nalazi nepouzdani, u 30 % normalni, za raz­liku od osteomielitisa starijeg djeteta. -scintigrafija kosti je nepouzdana, oštecenja kostiju i zglobova su opsežnija u koliko se za­kasni sa dijagnozom i terapijom što nije u starijoj dobi. »Iz tih razloga svaki radiološki znak osteomie­litisa ili septicnog artritisa, bez obzira koliko bio jedva zamjetljiv (no matter how subtile), treba tretirati sa najvecim oprezom, sve dok se pro­blem ne riješi« Swischuk (7). Diferencijalna dijagnoza radiologa obuhvaca: -frakture tijekom poroda, Battered child syndrome -obilne periostalne reakcije brojnih kostiju, -kongenitalni lues i kongenitalni rubeola sindrom -promjene na svim kostima osobito metafize, -familijarna hiperfosfatazija i kongenitalni hiperparatireoidizam -promjene na svim kos­tima prisutne pri rodenju, -prematurni rahitis i prematurni skorbut - promjene na svim kostima, osobito metafize, -displazija kuka -kod artritisa acetabu­ larna cirkumferencija je dobro svedena, -kod novorodenceta periost dugih kostiju obicno se nešto više vidi nego kod starijeg dije­ teta, nema svjetle zone nakupljenog pusa iz­ medu kosti i periosta. Zakljucak -Neontalni osteomielitis i septicni artritis bitno se razlikuju od osteomielitisa stari­jeg djeteta klinickom i radiološkom slikom. Ra­diogrami, nadamo se, pretstavljaju najsigurniji nacin prepoznavanja ranih znakova neonatal­nog osteomielitisa i septicnog artritisa. Oskudna klinicka slika, nepouzdani rani scintigrafski i la­boratorijski nalazi daju prioritet radiogramu, brzom, relativno sigurnom dijagnostickom pos­tupku, koji omogucava dokumentirano pracenje tijeka bolesti. Sažetak U Centru za ugroženu novorodencad i nedonošcad u periodu 1983.-1985. godine lijeceno je 120 novo­rodencadi od neonatalne sepse, sa incidencijom neo­natalnog osteomielitisa i septicnog artritisa od 11 %. Autori prikazuju pocetak, tijek i ishod bolesti u radio­loškoj slici kod 14 pacijenata. Ukazuju na razlike os­teomielitisa novorodenceta i starijeg djeteta u klinickoj i radiološkoj slici. Bolest je u prvim danima života, relativno benignog tijeka i dobre prognoze. Radiogrami su brz i siguran nacin za prepoznavanje neonatalnog osteomielitisa i septicnog artritisa. Os­kudna klinicka slika, nepouzdani laboratorijski nalazi daju prioritet radiogramu. Literatu ra 1. Bressler E., Conway J., Weiss S.: Neonatal Os­teomyelitis Examined by Bone Scintigraphy. Radiology 152: 685-688, 1984. 2. Fox L., Sprunt K.: Neonatal Osteomyelitis. Pedia­trics 62 (4): 535-542, 1978. 3. Highland T., Lamont R.: Osteomyelitis of Pelvis in Children. J. Bone Joint Smg. (AM) 65-A, (2): 230-234, 1983. 4. Mata_sovic T., Strinovic B.: Djecja ortopedija (Prvo izdanje), Skolska knjiga, Zagreb 1986, (47-56) 5. Okoroma E., Agbo D.: Childhood Osteomyelitis. Ciin. Pediatrics 23 (10): 548-552, 1984. 6. Reilly B.: Osteomyelitis in the Neonate. Diagnosis and longterm sequelae. Ann. Radio!. 26 (2-3): 262-268, 1983. 7. Swisschuk L.: Radiology of the Newborn and Young lnfant. U: Osteomyelitis and septic arthris. Wil­liams and Wilkins, Baltimore/ London, 1980 (646-650). 8. Weissberg E., Smith A., Smith D.: Glinica! Features of Neonatal Osteomyelitis. Pediatrics 53 (4): 505-509, 1974. "' Adresa autora: Dr. Presecki V., Centar za ugroženu novorodencad i nedonošcad, Djecja klinika KBC Re­bro, Zagreb. Radiol. lugosl. 22 (3) 231-234, 1988 KLINICKI BOLNICKI CENTAR »FIRULE« SPLIT ZAVOD ZA RADIOLOGIJU ANEURIZMA EKSTRAKRANIJALNOG DIJELA UNUTARNJE KAROTIDNE ARTERIJE ANEURYSM OF THE EXTRACRANIAL SEGMENT OF THE INTERNAL CAROTID ARTERY Maškovic J., Lahman M., Jurinovic M., Boschi S., Kuštera S. Abstract -An aneurysm of the extracranial segment of the carotid artery is rare. Clinical picture is characterized by cerebral ischemia which can be caused by embolization or diminished blood circulation. Local symptoms on the neck are various and depend upon the size and location of the aneurysm. In bolh our patients cerebral ischemia was the main symptom. UDC: 616.133.3-007.64 Key words: carotid artery internal-diagnosis, aneurysm Case report Radiol. lugosl. 22 (3) 235-238, 1988 Uvod -Aneurizme ekstrakranijalnog dijela karotidne arterije jesu rijetka vaskularna bolest (2, 7, 14, 18, 21, 22, 25). Najcešce su udružene s aterosklerotskim promjenama na karotidnim ar­terijama. Simptomi bolesti prouzroceni su lokal­nom kompresijom aneurizme na strukture vrata i cerebralnom ishemijom kao posljedicom embo­lizacije mobiliziranih tromba iz aneurizme, ili pak smetnjama krvnog protoka kroz karotidnu arte­riju. Pri angiografskom pregledu prikazuju se kao fuziformne ili sakularne tvorbe uz cervikalni dio karotidne arterije (14, 20). Usljed prisutnosti intraaneurizmatskih trombotickih naslaga na angiogramima mogu imponirati manjima nego što su to u stvarnosti. Prikaz bolesnika -Bolesnik B. N., star 52 godina, primljen je u bolnicu s klinickom slikom tranzitorne ishemicne atake. Iz anamneze dobi ju se podaci da bolesnik vec 12 godina bol uje od arterijalne hipertenzije koju neredovito kontro­lira i lijeci.Prije tri godine imajo je prolazne po­remecaje vida, a nakon godinu dana i prolazne smetnje u govoru. Posljednju godinu ima klaudi­kacijonu bol nakon prijedenih 200 koraka. Dan prije prijema u bolnicu ponovno ima smetnje u govoru. U neurološkom statusu zapažena je dis­kretna devijacija protruziranog jezika ulijeva, kao i diskretno tonjenje i proniranje lijeve ruke pri supinacijonom testu. Ostali neurološki nalazi jesu u granicama normale. EEG-e, CT mozga, kao i nalazi cerebralne angioscintigrafije i ga­maencetalografije jesu u granicama normale. Pri pregledu ocne pozadine utvrdi se hipertonicni fundus. Eho flow ukazuje na smanjeni protok krvi kroz desnu unutarnju karotidnu arteriju. Za angiografije arkusa aorte vidljiva je anatomska varijanta izlazišta arterija. Desna zajednicka ka­rotidna arterija i lijeva vertebralna arterija izlaze direktno iz arkusa aorte. Pri selektivnoj angio­grafiji desne zajednicke karotidne arterije vidi se aterosklerotska elongacija unutarnje karotidne arterije na kojoj se u projekciji korpusa C2 kra­lješka vidi aneurizma velicine 1,5 X 1 cm (slika 1.). Unutar lumena aneurizme vide se trombo­ticke naslage. Angiografski se dokažu i znakovi opsežnih aterosklerotskih promjena na abdomi­nalnoj aorti i arterijama donjih ekstremiteta. Bu­duci da se stanje bolesnika popravilo, a on od­bija kirurško lijecenje, otpušta se na kucnu njegu. Bolesnica D. V., stara 71 godinu, primljena je u bolnicu s klinickom sli kom lijevostrane hemiple­gije. Iz heteroanamneze vidljivo je da bolesnica posljednju godinu bol uje od arterijalne hiperten­zije, medutim, odbija uzimati ordiniranu terapiju. Received: October 1 O, 1987 -Accepted: April 15, 1988 Slika 1 -Angiogram desne zajednicke karotidne arte­rije, profil na proekcija: aneurizma srednjeg ekstrakra­nijalnog dijela unutarnje karotidne arterije (strelica). Lošija opacifikacija lumena aneurizme ukazuje na pri­ sustvo intraluminalnog tromba. Fig. 1 -Angiogram of the right common carotid artery, lateral projection: aneurysm of the extracranial seg­ment of the interna! carotid artery (arrow). The poor opacification of the aneurysm lumen suggests the pre­ sence of an intraluminal clot. Dva dana prije prijema u bolnicu iznenada joj je oslabila desna noga i ruka te nije mogla hodati. Otežano je gutala tekucu i krutu hranu. Prilikom prijema u neurološkom statusu prisutna je lije­vostrana hemiplegija s hipotonijom muskulature, ugašenim miotatskim refleksima i nijemim lijevim stopalom. Osjet je oslabljen na bolne podražaje lijevo. Prisutna je anartrija i inkontinencija urina. Izražen je poremecaj svijesti na granici somno­lencije i sopora. Pri angiografiji desne karotidne arterije vidi se u podrucju bifurkacije okrugla nakupi na kontrastnog sredstva velicine 1 X1 cm koja se užim vratom spaja s unutarnjom karotid­nom arterijom i odgovara aneurizmi (slika 2.). Slabija opacifikacija lumena aneurizme ukazuje na postojanje intraaneurizmatskog tromba. Na pocetnom dijelu unutarnje karotidne arterije vid­ljiv je veci aterosklerotski plak. Na traženje rod­bine bolesnica se bez dalj nje obrade uz nepro­mijenjenu klinicku sliku otpušta na kucnu njegu. Slika 2-Angiogram desne zajednicke karotidne arte­rije, profil na proekcija: aneurizma na bifurkaciji karo­tidne arterije (strelica). Vidljivo je suženje arterijalnog lumena na bifurkaciji. Fig. 2-Angiogram of the right common carotid artery, lateral projection: aneurysm of the carotid bifurcation (arrow). Note the narrowed appearance of the arterial lumen of the bifurcation. Rasprava -Aneurizma cervikalnog dijela ka­rotidne arterije predstavlja rijetki vaskularni enti­tet (2, 7, 14, 18, 25). Medutim, Margolis i suradnici (22) navode da ova promjena i nije tako rijetka kako se to prije mislilo. Aneurizme su najcešce lokalizirane u podrucju bifurkacije karotidne ar­terije, ali mogu biti lokalizirane i na zajednickoj karotidnoj arteriji, kao i na unutarnjoj karotidnoj arteriji (14, 15, 22). U naše bolesnice aneurizma je bila lokalizirana na bifurkaciji karotidne arte­rije, dok je u bolesnika bila lokalizirana na distal­nom ekstrakranijalnom dijelu unutarnje karo­tidne arterije. Mogu imati sakularni ili fuziformni oblik (11, 14, 17). Rhodes i suradnici (25) navode da je ateroskleroza najcešci uzrok nastajanja ove promjene. Histološkom je analizom utvrdena disrupcija elasticnog sloja intime i medije kao i napredujuca kalcificirajuca ateroskleroza. U naših bolesnika uz aneurizme na cervikalnom dijelu unutarnje karotidne arterije, postojali su i znakovi aterosklerotskih promjena, kao što su to elongacija arterija i aterosklerotski plakovi. U bo- Maškovi6 J. et al.: Aneurizma ekstrakranijalnog dijela unutarnje karotidne arterije lesnika osim aterosklerotskih promjena na karo­tidnim arterijama postajali su i znakovi generali­zirane ateroskleroze s izraženim promjenama na abdominalnoj aorti i arterijama donjih ekstremi­teta. Osim ateroskleroze, kao uzrok nastanka aneurizmi cervikalnog dijela karotidne arterije u literaturi se navodi i trauma (25). Penetrantne traume izrazito rijetko jesu uzrokom nastajanja aneurizme, dok tupe traume cešce dovode do tromboze traumatizirane arterije (27). Medutim, traumatskim povredama vrata mogu nastati i di­secirajuce aneurizme karotidnih arterija (27). Infekcije, kao i degenerativna oštecenja arteri­jalnog zida mogu biti uzrokom nastajanja aneu­rizmi vratnog dijela karotidnih arterija (4, 9, 19). Hodge (14) i Luken (20) opisuju spontano nasta­janje aneurizmi na oštrom dijelu zavoja koljena­stih presavinuca karotidnih arterija, a Brown (5) i Ekrenfeald (9) kod fibromuskularne displazije. Crawford (8) opisuje nastanak aneurizme kao komplikacije direktne punkcione angiografije karotidne arterije. U literaturi su opisane lažne aneurizme što se javljaju nakon ranijih endarte­rektomija karotidnih arterija (1, 9, 29). Rodes i suradnici (25) primjetili su visoku ucestalost arterijalne hipertenzije u bolesnika s aterosklerotskim aneurizmama te smatraju da ona predstavlja više od koincidencije u nasta­janju ove vaskularne promjene na vratnom dijelu karotidne arterije. Naši bolesnici imali su arteri­jalnu hipertenziju koja u oba slucaja nije adek­vatno lijecena. Raznolika je simptomatologija aneurizme cer­vikalnog dijela karotidne arterije a ovisi o lokali­zaciji i velicini aneurizme (7, 22). Mogu biti prim­jecene kao velike i tvrde tvorbe na vratu (26), koje bolesnika mogu uputiti otorinolaringologu (18) tako da su u nekim slucajevima i napravljene pogrešne punkcijone biopsije. Usljed svojeg po­ložaja i velicine mogu biti uzrokom facijalne, re­troorbitalne i cervikalne boli (4, 18, 24-26). U pojedinim slucajevima cujni šum nad karotid­nom arterijam može biti vodeci simptom (12). Usljed kompresije na strukture vrata mogu se javiti opstrukcijone smetnje gornjih dišnih pu­teva (23, 25), promuklost (28), disfagija (28, 31) pareza IX, X, XI i XII kranijalnog živca (18, 22), a Hornerov se sindrom može javiti kao posljedica kompresije simpatickog pleksusa (23). Vodeti klinicki simptomi mogu biti prouzroceni cere­bralnom ishemijom kao posljedicom embolije (2, 16) ili smetnji u krvnom protoku (7, 24, 26, 30). U prvog bolesnika pregledom Eho flowom usta­novljene su smetnje protoka kroz desnu karo­tidnu arteriju. Klinicki se simptomi mogu javiti u razlicitim formama: od vrtoglavice i tranzitornih ishemicnih ataka do fatalnog cerebralnog in-farkta (3, 22, 24-26). U naših bolesnika simpto­matologija je prouzrocena embolickim ishemi­jama i smanjenjem krvnog protoka. Smatramo da tranzitorne smetnje govora, u bolesnika, i dis­fagicne smetnje, u bolesnice, nisu posljedica kompresije aneurizme na strukture vrata, nego su posljedica cerebralne ishemije izazvane em­bolizacijom mobiliziranih djelova tromba iz aneurizmi. Aneurizma cervikalnog dijela karotidne arte­rije angiografski se prikazuje kao sakularno i fuziformno proširenje arterije (14, 20). Rubovi su joj cesto nepravilni, a unutar lumena vide se defekti punjenja što odgovaraju intraaneuriz­matskim trombotickim masama. Aneurizma pri angiografiji može imponirati manjom usljed pri­sustva ovih naslaga. CT je važan za odredivanje realne velicine aneurizme (13). Ultrazvucnom se analizam mogu dobiti korisni podaci o krvnom protoku. U literaturi su prikazani razliciti terapijski tret­mani (6, 9, 1 O, 12, 14, 16, 20, 24, 31 ), medutim, vecina je autora suglasna da je primarna resek­cija lezije -aneurizmektomija -s rekonstrukci­jam arterijalnog kontinuiteta optimalna tera­pijska metoda. Naši su bolesnici odbili kiruršku intervenciju te im je ordinirana medikamentozna terapija radi poboljšanja cerebralnih ishemicnih neuroloških deficita i regulacije arterijalne hiper­tenzije. Zakljucak-Aneurizme cervikalnog dijela ka­rotidne arterije predstavljaju rijetku vaskularnu bolest. Najcešce se javljaju u bolesnika s gene­raliziranom aterosklerozam udruženom s arteri­jalnom hipertenzijom. Mogu biti fuzioformnog i sakularnog oblika. Simptomatologija ovisi o lo­kalizaciji i velicini aneurizme a može biti prouz­rocena kompresijom na strukture vrata te cere­bralnom ishemijom kao posljedicom emboliza­cije ili smanjenog protoka krvi. Angiografski se prikazuje kao sakularno proširenje arterije unu­tar kojega se vide ispadi punjenja prouzroceni intraaneurizmatskim trombotickim naslagama. CT je vrlo važan za odredivanje realne velicine aneurizme, dok se ultrazvucnim pregledom do­bija dobar uvidu krvni protok aneurizmatski izmi­jenjene karotidne arterije. Sažetak Rijetka je naeurizma ekstrakranijalnog dijela karo­tidne arterije. Klinicka je slika prouzrocena cerebral­nom ishemijom koja može biti posljedica embolizacije ili smanjenog protoka krvi. Razliciti su lokalni simptomi na vratu, a ovise o velicini i lokalizaciji aneurizme. Vodeci znak bolesti u naših bolesnika bio je posljedica cerebralne ishemije. Radio!. lugosl. 22 (3) 235-238, 1988 MaškovlC J. et al.: Aneurizma ekstrakranijalnog dijela unutarnje karotidne arterije Literatura 1. Blackford J. M., McLaughlin J. S.: Pseudoaneu­rysms of the carotid artery. Am. Surg. 38: 257, 1973. 2. Bladin P. F.: Dissecting aneurysms of carotid and vertebral arteries: a clinical and angiographic study of early diagnosis, natural history, and pathophysiology of cerebral lesions. Vase. Surg. 8: 204, 197 4. 3. Boddie H. G.: Transient ischemic attacks and due to extracranial aneurysms of interna! carotid artery. Br. Med. J. 3: 802, 1972. 4. Brice J. G., Crompton M. R.: Spontaneous dissec­ting aneurysms of cervical interna! carotid artery. Br. Med. J. 2: 790, 1964. 5. Brown O. L., Armitage J. L.: Spontaneous dissec­ting aneurysms of the cervical interna! carotid artery: two case reports and a survey of the literature. AJR 118: 648, 1973. 6. Coleman P. G., Kittle C. F.: Aneurysms· of the common carotid artery. Surg. Ciin. North. Am. 53: 231, 1973. 7. Countee R. W., Vijayanthan T., Barrese C.: Cervi­cal carotid aneurysm presenting as recurrent cerebral ischemia with head turning. Stroke 1 O: 144, 1979. 8. Crawford T.: The pathological effects of cerebral angiography. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 19: 217, 1965. 9. Ehrenfeld W. K., Hays R. J.: False aneurysms after carotid endoarterectomy. Arch. Surg. 104: 288, 1972. 1 O. Ehrenfeld W. K., Wylie E. J.: Spontaneous dissec­tion of the interna! carotid artery. Arch. Surg. 111: 1294, 1976. 11. Halasz N. A., Kennady J. C.: Excision of arterios­clerotic aneurysms of the cervical interna! carotid ar­tery. J. Neurosurg. 21: 352, 1964. 12. Hardin C. A.: Surgical treatment of extracranial carotid aneurysms with excision and arterial restora­tion. Vase. Surg. 7: 247, 1973. 13. Heintz E. R., Pizer S. M., Fram E. K., Burger P., Drayer B., Obsorne D. R.: Examination of the extracra­nial carotid bifurcation by the thein-section dynamic CT: direct visualization of the interna! atheroma in man (part 1) AJ N R 5: 355, 1984. 14. Hodge C. J., Lee S. H.: Spontaneous dissecting cervical carotid artery aneurysm. Neurosurgery 1 O: 93, 1982. 15. Houser O. W., Baker H. L.: Fibromuscular dys­plasia and other uncommon disease of the cervical carotid artery: angiographic aspects. AJR 104: 201, 1968. 16. Jantzer A.: Dissecting aneurysms of the left in­terna! carotid artery. Angiology 5: 232, 1954. 17. Kaupp H. A., Haid S. P., Jurayj M. N., Bergan J. J., Trippel O. H.: Aneurysms of the extracranial carotid artery. Su rgery 72: 946, 1972. 18. Lane R. J., Weisman R. A.: Carotid artery aneu­rysms: an otolaryngologic perspective. Laryngoscope 90: 897, 1980. 19. Lilequist B.: The roentgenologic appearance of spontaneous dissecting aneurysm of the cervical in­terna! carotid artery: report of case. Vase. Surg. 2: 223, 1968. 20. Luken M. G. 111, Aschler G. F. Jr., Correll J. W., Hilal S. K.: Spontaneous dissecting aneurysms of the extracranial interna! carotid artery. Ciin. Neurosurg. 26: 353, 1978. 21. Little J. M., May J., Vanderfield C. K., Laymond S.: Traumatic thrombosis of the interna! carotid artery. Lancet 11: 926, 1969. 22. Margolis M. T., Stein R. J., Newton T. H.: Extra­cranial aneurysms of the interna! carotid artery. Neuro­radiology 4: 78, 1972. 23. Mokir B., Sundt T. M., Houser O. W.: Sponta­neous interna! carotid dissection, hemicrania and Horner's syndrome. Arch. Neurol. 36: 677, 1979. 24. Ojemann R. G., Fisher C. M., Rich C. J.: Sponta­neous dissecting aneurysm of the interna! carotid ar­tery. Stroke 3: 434, 1972. 25. Rhodes E. L., Stanley J. C., Hoffman G. L., Cro­nenwett J. L., Fry W. J.: Aneurysm of extracranial caro­tid artery. Arch. Surg. 111: 339, 1976. 26. Rittenhouse E. A., Radke H. M., Sumner D. S Carotid artery aneurysms: review of the literature and repo rt of a case with rupture into the oropharynx. Arch. Surg. 105: 786, 1972. 27. Salamon J. H., Blat! E. S.: Aneurysms of the inter­na! carotid artery due to closed trauma. J. Torac. Surg. 56: 28, 1968. 28. Shipley A. M., Winslow N., Walker W. W.: Aneu­rysms in the cervical portion of the interna! carotid artery. An analytical study of the cases recorded in the literature betwin Aug 1, 1925 and July 31, 1936: report of two new cases. Ann. Surg. 105: 675, 1973. 29. Smith R. B. III., Perdue G. D. Jr., Collier R. H., Stone H. H.: Post-operative false aneurysms of the carotid artery. Am. Surg. 32: 335, 1970. 30. Thapedi l., Ashenhurst E., Rozdilsky B.: Sponta­neous dissecting aneurysm of interna! carotid artery in the neck. Arch. Neurol. 23: 549, 1970. 31. Wilson J. R., Jordan P. H.: Excision of air interna! carotid artery aneurysm: restitution of continuity by substution of external tor interna! carotid artery. Ann. Surg. 154: 45, 1961. Adresa autora: Prim. Mr. Sci. dr. Josip Maškovic, KBC »FIRULE« SPLIT, Zavod za radiologiju, Spi­nciceva 1 KLINICKI BOLNICKI CENTAR ZAGREB OOUR KLINIKE I ZAVODI REBRO ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU EKSTRARENALNA-GASTROI NTESTI NALNA MANIFESTACIJA RENALNI H N EOPLAZM 1 EXTRARENAL-GASTROINTESTINAL MANIFESTATION OF RENAL NEOPLASMS Frkovic M., Mandic A., Agbaba M., Šimunic S. Abstract -The authors describe their observations in 4 patients with renal tumors. One of these patients had additional enormous hydronephrosis due to the pyeloureteric calculi. None had any subjective symptomatology of the urotract. The symptomatology of digestive tract (subileus, ileus, melaena, diarrhea) was dominant in all patients. Only on further diagnostic treatment (i.v.u., CT, US, renal angiography) the right diagnosis was made. These rare clinical manifestations of renal tumors can at least partly be explained by topographical­-anatomical relations of kidneys and adjacent structures (colon, small bowel, stomach, pancreas, duodenum, v.c.i.). The result is the compression and dislocation of above mentioned intraabdominal structures which lead to the disorder of their inervation and blood and lymphatic circulation. Two patients had left si ded renal tumors with consecutive paresis of small bowel loops due to the radix mesenterii lesion. The other 2 patients had right sided renal tumors. In one patient, the tumor compressed duodnum, small bowel and colon, and in the other the renal tumorous process and regional lymph nodes compressed and infiltrated duodenum, v.c.i. and mesocolon. UDC: 616.61-006.6-06:616.34 Key words: kidney neoplasms, gastrointestinal diseases Case report Radio!. lugosl. 22 (3) 239-243, 1988 Uvod -Topografsko-anatomski prikaz bu­brega i okolnih intraabdominalnih struktura omogucit ce da shvatimo zašto se, iako izuzetno rijetko, neoplazme bubrega dominantno mani­festiraju simptomatologijom gastrintestinalnog trakta, a tek daljnjom dijagnostickom obradom nade se tumorski proces bubrega. U literaturi, relativno cešce, nalazimo opis asimptomatskih tu mora bubrega bez karakteris­ticnog trijasa: bol, tumor, hematurija (1, 3, 7, 9), a klinicku i radiološku sliku u tim slucajevima maskirale su druge bolesti urotrakta koje su ujedno bile razlog dolaska bolesnika lijecniku. Mali broj autora opisuje invaziju ili metastazi­ranje renalnih tumora u digestivni sustav. Opi­sane su subakutne opstrukcije, invaginacije, ne­kroze i perforacije stijenke crijeva s krvarenjima iz digestivnog trakta izazvane metastazama re­nalnih tumora, metastaze renalnog tumora u želudac, te krvarenja i submukozni hematom tankog crijeva kao posljedica metastaza renal­nih tumora (5, 6, 8). Materija! i metode-U toku rada, baveci se radiološkom problematikom gastrointestinalnog trakta, primjetili smo da su diskretne i posve ati­picne promjene crijevnih vijuga ponekad uzro­kovane primarnim patološkim procesom sus­jednih intraabdominalnih struktura. Prikaz slucajeva -Opisujemo cetiri boles­nika koji su hospitalizirani i upuceni na rend­genske preglede pod klinickom slikom akutnog abdomena, a bez ikakve simptomatologije sa strane urotrakta. 1. bolesnik: B. B., muškarac, 44 godine. Upucen je na nativnu rdg snimku abdomena (slika 1 a) i pasažu crijeva (slika 1 b) zbog tvrdo­kornih i na terapiju rezistentnih proljeva. Nadena je nekarakteristicna intermitentna pareza vijuga jejunuma, cija je etiologija objašnjena tek dalj­njom obradom. Ekskrecijska urografije, kompju­terizirana tomografija (slika 1 c), ultrazvuk i re­nalna angiografija (slika 1 d), otkrili su tumor do­njeg pola lijevog bubrega. Kod nefrektomije nadeno je da je tumor na jednom mjestu probio kapsulu bubrega. Pato-histološki nalaz bio je hipernefrom. Bolesnik do kraja nije imao subjek­tivnih smetnji sa strane urotrakta. Umro je nakon dvije godine sa cerebralnim i pulmonalnim me­tastazama. 2. bolesnik: T. T., muškarac, 76 godina. Upucen je na nativnu snimku abdomena zbog klinicke slike akutnog abdomena pri cemu je nadena velika sjena intenziteta mekih cesti u Received: May 19, 1987 -Accepted: March 7, 1988 Slika 1 a -Pareza vijuga jejunama. Fig. 1 a -Paresis o! jejunal loops. Slika 1 b -Pasaža tankog crijeva -nespecificne promjene jejunuma. Fig. 1 b -Passage of contrast in small bowel-non specific changes of jejunum. Slika 1 d-Renalna angiografija-patološka vaskula­rizacija neoplasticnog procesa donjeg pola lijevog bubrega. Fig. 1 d -Renal angiography -pathologic vasculari­zation of the left kidney. cijelom lijevom hemiabdomenu sa širenjem preko medijalne linije u desnu stranu potiskujuci i razmicuci distendirane vijuge crijeva sa zna­cima subileusa. Ekskrecijska urografija otkriva afunkciju lijevog bubrega i konkrement u pijelo­uretericnom vratu, te postavlja sumnju na tumor bubrega. Kompjuterizirana tomografija i ultra­zvuk dokazuju enormnu hidronefrozu. Kod ne­frektomije nade se hidronefroza i konkrement pijelouretericnog vrata lijevog bubrega, a prema patohistološkom nalazu evidentiran je anaplas­ticni karcinom pijelona. Bolesnik nije imao sub­jektivnih simptoma sa strane urotrakta. Umire u postoperativnom periodu od kardiopulmonalnih komplikacija. Etiologija akutnog abdomena od­nosno subileusa tumaci se kompresijom i dislo­kacijom vijuga crijeva što dovodi do smetnji krvne opskrbe crijeva. 3. bolesnik: J. R., muškarac, 68 godina. Upucen je na nativnu snimku abdomena pod klinickom slikam visokog ileusa i suspektnog tumora pankreasa. Na ucinjenoj nativnoj snimci abdomena u stojecem stavu i kontrastnim pre­gledom gastroduodenuma nadu se znakovi postbulbarne stenoze duodenuma i u desnom hemiabdomenu ovalna sjena intenziteta mekih cesti koja komprimira i subtotalno opstruira drugi odsjecak duodenuma i kaudalno dislocira vijuge tankog i debelog crijeva (slika 2a i 2b). Ekskrecijska urografija i nefrotomografija otkri­vaju tumor desnog bubrega (slika 2c). 1 ovdje je Frkovi6 M. et al.: Ekstrarenalna-gastrointestinalna manifestacija renalnih neoplazmi Slika 2a -Nalivna snimka abdomena -znaci post­bulbarne stenoze duodenuma. Fig. 2a -Plain radiograph of abdomen -signs of postbulbar stenosis of the duodenum. Slika 2b -Pregled gastroduodenuma barijem sa evi­dentnom kompresijom i dislokacijom drugog odsjecka duodenuma. Fig. 2b -Bari um examination of duodenum apparent compression and dislocation of the second part of the duodenum. bila potpuno otsutna simptomatologija urotrakta. Bolesnik je odbio operativni zahvat. 4. bolesnik: G. T., muškarac, 54 godi ne. Prim­ljen u hitnoj službi zbog obilne melene koja je pocela prije dva dana i bila popracena tupom nelagodom u epigastriju. Gastroskopski nade se cvorasta proliferativna tvorba koja prominira u lumen descendentnog segmenta duodenuma i onemogucava prolaz gastroskopa u distalne di­jelove duodenuma. Pregled gastroduodenuma barijevom kašom otkriva medioponiran drugi odsjecak duodenuma, suženog lumena, atipic­nog nepravilnog makroreljefa s multiplim polici­klickim defektima punjenja i dvije nakupi ne kon- Radiol. lugosl. 22 (3) 239-243, 1988 Slika 2c -l.v.u. -Ekspanzivni proces donjeg pola desnog bubrega. Fig. 2c -1.v.u. -Expansive process ofthe lowest part of the right kidney. trastnog sredstva koje odgovaraju egzulceraci­jama tumora. lrigografski nade se diskretna nepravilnost kontura mezokolona hepatalne fleksure. Ekskrecijska urografija, kompjuterizi­rana tomografija i renalna angiografija pokazuju tumor u podrucju hilusa, srednjeg, lateralnog i donjeg dijela desnog bubrega s infiltracijom duodenuma, mezokolona, limfnih cvorova i donje šuplje vene. Spomenuti nalazi potvrdeni su eksplorativnom laparatomijom te patohisto­loškim nalazom hipernefroma. Pacijent je umro nakom šest mjeseci sa, do kraja dominantnom simptomatologijom probavnog trakta, a otsutne simptomatologije urotrakta. Slicnog primjera ovome ne nalazimo opisano u literaturi. Pregledno prikazane, u tekstu opisane boles­nike, daje tabela 1. Diskusija -Nisu rijetki slucajevi renalnih tu­mora, koji se krace ili dulje vrijeme razvijaju bez karakteristicnog trijasa simptoma: bol, tumor, hematurija (1, 2, 3, 4, 7, 9). Neki od njih, iako rijetko, pocinju se klinicki manifestirati smet­njama digestivnog trakta (5, 6, 8). Tek u daljnjoj dijagnostickoj obradi (i.v.u., CT, UZ, angiografija) postavlja se prava dijagnoza. Ove cinjenice mogu objasniti topografsko­anatomski odnosi bubrega s okolnim intra­abdominalnim strukturama. Lijevi bubreg, promatrajuci ga na A-P rend­genogramu, a u odnosu na strukture probavnog trakta, u neposrednom je kontaktu sa želucem, gušteracom, jejunumom i poprecnim mezokolo­nom. U našem radu prikazali smo dva naša bo­lesnika sa lijevostranim renalnim tumorom, bez karakteristicne urološke simptomatologije, ali sa dominantnom simptomatologijom sa strane pro­bavnog trakta. 241 Frkovic M. et al.: Ekstrarenalna-gastrointestinalna manifestacija renalnih neoplazmi Dominantna klinicka Klinicka simpto-Rtg nalaz probavnog Klinicka dg Bolesnici simptomatologija matologija urotrakta trakta Konacna dijagnoza Clinical Patients Dominant clinical Clinical symptomato-Radiological finding Final diagnosis diagnosis symptomatology logy of the urinary tract of the digestive tract - B. B. Enterocollitis proljev Subileus jejunuma Hypernephroma - 44g. (y) Enterocollitis diarrhoea Jejunum subileus renis sin. T. T. Hernia ileus Kompresija, dislokacija, Hydronephrosis, 76g. (y) incarcerata ileus pareza crijeva Nepfrolithiasis, lncarcerate Compression, disloca- Carcinoma hernia tion paresis of small anaphasticum bowel pyelonis renis sin J.R. 68g. (y) Neo pancreatis visoki ileus susp. high ileus Pancreatis - Kompresija i suboklu­zija silaznog dijela duodenuma Neoplasma renis dex. tumor susp. Compression and subocclusion of the descending part the duodenum G. T. 54g. (y) Ulcus duodeni melena sanguinans melaena Duodenal - Egzulcerirajuca maligna infiltracija duodenuma Hypernephroma renis dex. cum infiltratione duodeni, ulcer Malignant ulceration and infiltration of the mesocolonis et v.c.i. duodenum Tabela 1 -Pregled u tekstu opisanih bolesnika Table 1 -List of presented patients Pojava tumorskog procesa desnog bubrega dati 6e reperkusije na gastrointestinalnom traktu u vidu medijalnog i anteriornog pomaka drugog odsjecka duodenuma sa znacima više ili manje izražene ekstraluminalne kompresije istog, eventualno dislokaciju ventralno i kaudalno vi­juga tankog crijeva, te kaudalni i ventralni pomak hepatalne fleksure. Rijetko se dogada (6) da di­rektna invazija tumorskog procesa bubrega u susjedne vijuga crijeva dovede do opstrukcije njihovog lumena. Medutim, u našem radu prika­zali smo dva bolesnika, sa dominantnom, ranije spomenutom simptomatologijom gastrointesti­nalnog trakta, a odsutne simtomatologije uro­trakta. Simptomatologija probavnog trakta uzroko­vana tumorom bubrega, rezultat je kompresije i dislokacije okolnih struktura volumenom tu­morske mase, odnosno, posljedica je metastazi­ranja te poremecaja inervacije, krvne i limfne cirkulacije. Zakljucak -Tumori bubrega mogu se rela­tivno cesto kroz krace ili dulje vrijeme razvijati bez karakteristicnog trijasa simptoma: bol, tu­mor, hematurija. U svih naših prikazanih boles­nika do kraja života nisu se manifestirali ovi simptomi. Vrlo rijetko tu mori bubrega pocinju se klinicki manifestirati raznovrsnim digestivnim smetnjama: subileus, ileus, melena, proljevi. Ove smetnje se, barem djelomicno, mogu objasniti kompresijom i dislokacijom dijelova probavnog trakta izazvanom tumorskom masom ili metasta­zama, te poremecajem inervacije, krvne i limfne cirkulacije, što je bio slucaj u naših bolesnika. Tocna dijagnoza postalvja se daljnjom dijagnos­tickom obradom bolesnika. Sažetak Autori opisuju 4 bolesnika s tumorom bubrega od kojih je jedan imao i dodatnu popratnu enormnu hi­dronefrozu zbog pijelouretericnog konkrementa. Ni jedan od njih nije imao nikakvih subjektivnih simptoma sa strane urotrakta. U svih je dominirala simptomato­logija probavnog trakta (subileus, ileus, melena, pro­ljev). Tek daljnjom dijagnostickom obradom (i.v.u., CT, UZ, renalna angiografija došlo se do tocne dijagnoze. Ovakve rijetke klinicke manifestacije tumora bu­brega mogu se barem djelomicno objasniti topografs­ko-anatomskim odnosima bubrega i susjednih struk­tura (kolon, tanko crijevo, želudac, gušteraca, duode­num, v.c.i.). Posljedica su kompresije i dislokacije spomenutih intraabdominalnih struktura, a što dovodi do poremecaja u njihovoj inervaciji, te krvnoj i limfnoj cirkulaciji. U dva bolesnika radilo se o lijevostranom tumoru bubrega s posljedicnom parezom vijuga crijeva zbog lezije mezenterijalnog radiksa. U druga dva bolesnika naden je desnostrani tumor bubrega. Ujed nog od njih tumor je komprimirao duo­denum, tanko i debelo crijevo, a u drugog tumorozni proces bubrega i regionalnih limfnih cvorova kompri­mirao je i infiltrirao duodenum, v.c.i. i mezokolon. Radio!. lugosl. 22 (3) 239-243, 1988 Frkovic M. et al.: Ekstrarenalna-gastrointestinalna manifestacija renalnih neoplazmi Literatura 1. EmmetJ. Z., Witten D. M.: Tumors of the genitouri­nary tract. In Clinical Urography Vol. 2, third edition, Philadelphia, 1047-1188, 1971. 2. Hanger W.: Der »maskierte« Nebennierentumor, Fortschrit, Rontgenstr. 122: 245-247, 1975. 3. Honore L. H.: Asymptomatic Renal Carcinoma As­sociated with Severe Obstructive Hydronephrosis. Br. J. Urol. 56(3): 333, 1984. 4. Horn G. W. Baumann: Diagnostische lrrthumer bei urologischem Tu moren. Z. Urolog. 64: 257-270, 1971. 5. Khilnani M. T. and Wolf B. S.: Late involvement of the alimentary tract by carcinoma of the kidney. Am. J. Digest. Dis. American 5: 429-540, 1960. 6. Mackenzie J. W.: Recurrent obscure small-bowel haemorrhage due to metastatic renal carcinoma. Br. J. Hosp. Med. 34(4): 236, 1985. 7. Maurer H. J. u C Winkler: Rontgenologisch nu­klearmedizinische Diagnostik der Nierentumoren. Ra­diobiol. Radiother. 9: 543-551, 1968. 8. Mayers M. A.: lntrapertioneal Spread of malignan­cies and its Effect on the Bowel. Clinical Radiology 32: 129-146, 1981. 9. Weissbach L., Tumers H., Bucheler E.: Klinische und rontgenologische Maskierung maligner Nieren­tumoren. Z. Urol. 68: 99-106, 1975. Adresa autora: Dr Marija Frkovic':, KBC Rebro, Zavod za radiologiju Medicinskog fakulte,ta u Zagrebu, 41000 Zagreb, Kišpatic':eva 12. 1§ Eis:::ILUEi DELOVNA ORGANIZACIJA ZA PROMET S FARMACEVTSKIMI; MEDICINSKIMI, VETERINARSKIMI IN DRUGIMI PROIZVODI Sedež: Ljubljana, Mašera-Spasica 1 O v novih prostorih poslujemo ·od 7. 12. 1987 Osnovna dejavnost »SALUSA« je: oskrba lekarn, bolnišnic, zdravstvenih domov in drugih delovnih organizacij s farmacevtskimi, medicinskimi, veterinarskimi in drugimi proizvodi tako domacih kot tujih proizvajalcev. Prodajna in dostavna služba posluje vsak dan neprekinjeno bd 7. do 16. ure razen sosbote. P.0.B. TELEFON: 01-278 (061)371-744, 371-568, 474-809, 374-981, 372-219, 374-436 TELEGRAM: SALUS-WUBWANA TELEX: 31-336 YU SALUS TEKOCI RACUN PRI SDK WUBWANA 50102-601-20860 Radiol. lugosl. 22 (3) 239-243, 1988 Byk Gulden Pharmazeutika Konstanz/SR Nemacka @r. RENTGENSKA KONTRASTNA SREDSTVA: HEXABRIX -kontrastno sredstvo niskog osmolaliteta, smanjene toksicnosti i gotovo bezbolan u primeni. INDIKACIJE: Sva arteriografska ispitivanja, zatim cerebralna angiografija, i flebografija, kao i selektivna koronarografija. PAKOVANJA: Hexabrix amp. (5 amp. X 10 ml) Hexabrix amp. (20 amp. X 20 ml) Hexabrix boc. (2 boc. X 50 ml) Hexabrix boc. (1 boc. X 100 ml) Hexabrix inf. (1 boc. X 200 ml bez pribora za infuziju) DIMER X ampule 5 X 5 ml -kontrast za lumbosakralnu mielografiju TELEBRIX -kontrast za urografije, angiografije, periferne i selektivne arteriografije. PAKOVANJA: Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 380 amp. (20 amp. x 30 ml bez šprica) Telebrix 380 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 300 za inf. (2 boc. x 50 ml) Telebrix 30 za inf. (1 boca X 100 ml) Telebrix 45 za inf. (1 boca X 250 ml) @) FABEG BykGulden 8 lnostrana zastupstva Predstavništvo: Pharmazeutika Beograd Kosovska 17M Zagreb, Savska cesta 41M Konstanz/SR Nemacka telefoni: 321-440 i 321-791 telefoni: 539-355 i 539-476 MEDI C INSKI FAK ULTET SVEUCILIŠTA U ZA GREBU ZAVOD ZA RA DI OLOGIJU KLINIKA ZA NEUROKIRURGIJU I ZAVOD ZA NEUROPATOLOGIJU, KBC REBRO PRILOG RADIOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI MEDULOBLASTOMA -CT I HISTOLOŠKA KORELACIJA CONTRIBUTION TO RADIOLOGICAL DIAGNOSTICS OF MEDULOO­BLASTOMA -CT ANO HISTOLOGICAL CORRELATION Bešenski N. , Kogler A. , Jadro-Šantel D., Crkvenac Ž. Abstract -In this study the authors have correlated CT findings of 17 medulloblastomas with the histological features of the tumor. In CTscans 15 of 17 medulloblastomas were hyperdense, and 9 of 15 medulloblastomas showed high contrast enhancement. CT seans in 6 of 9 medulloblastomas showed inhomogeneous structure of the tumor with hypodense zones, histologically corresponding to central necrosis of the tumor. Correlation between the contrast enhancement of medulloblastoma in CTscans and the histological findings of the tumor in differentiated and typical findings of the tumor in differentiated and typical medulloblastoma was not confirmed. UDC: 616.831.71-006.482-073.75 Key words: medulloblastoma, nuclear neoplasms-radiography, tomography x-ray computed Profess. paper Radiol. lugosl. 22 (3) 245-248, 1988 Uvod -Meduloblastom je infratentorijalni tumor pretežno djecje dobi. U tom životnom dobu gotovo je isto toliko cest kao i piloidni gliom maloga mozga (8, 3, 2). Pocetak rasta medulo­blastoma obicno se veže uz vermis odakle se tumor širi u jednu od hemisfera maloga mozga, i u prostor cetvrte komore (8). Druge lokalizacije meduloblastoma izvanredno su rijetke (7). Upravo zbog smještaja tumora u djece sa medu­loblastomom relativno rano javljaju se znaci ekspanzivnog procesa u podrucju stražnje jame ili pak znaci povecanog intrakranijalnog tlaka (4). Kompjutorizirana tomografija (CT) pred­stavlja suverenu dijagnosticku metodu u dija­gnostici meduloblastoma i potisnula je gotovo sve dosadašnje neuroradiološke metode. Uz CT ponekad se izvodi angiografija arterije vertebra­lis prvenstveno radi preoperativnog utvrdivanja odnosa tumorskog procesa prema krvnim žilama. Meduloblastom se u CT slici prezentira kao solidni, obicno oštro ograniceni, ovalno obliko­vani, cesto lobulirani tumor koji se dobro imbi­bira nakon primjene kontrastnog sredstva (5, 6, 9, 12). Njegova je struktura u ranijim radovima uglav­nom opisivana kao homogena (6, 7, 8). U novije vrijeme u nekim se radovima istice in homogena grada meduloblastoma u CT slici prije i nakon primjene kontrastnog sredstva (1 O, 11) kao i izos­tanak imbibicije nakon kontrastnog sredstva (12). Osim toga u nekim je novijim radovima is­taknuta mogucnost verifikacije patološkog pro­cesa na CT-u (Grcevic). Ova spoznaja ponukala nas je da na našem materijalu istražimo CT promjene na nativnim presjecima kao i na pres­jecima nakon aplikacije kontrastnog sredstva, a u korelaciji sa histološkom slikom operiranog meduloblastoma. Materija! i metode -U Klinici za neurokirur­giju u razdoblju od 1981-1985. g. operirano je sedamnaestero (17) djece s meduloblastomom, u dobi od 2-11 godina. Radilo se o 13 djecaka i 4 djevojcice. Svi bolesnici imali su simptome tumora stražnje lubanjske jame. Klinicki simp­tomi od pocetka bolesti do postavljanja dija­gnoze trajali su od 1-9 mj. Dominantni simptomi bili su glavobolja, povracanje, zastojna papila, trunkalna ataksija i bilateralna adiadohokineza. Preoperativno sva su djeca pregledana CT-om, pri cemu je obavezno aplicirano kontrastno sredstvo. Od svakog tumora dobivena je na taj nacin opsežna fotodokumentacija koja je pos­lužila za istraživanje. Operativno odstranjen ma­terija! tumora poslužio je za izradu histoloških Received: June 17, 1987 -Accepted: February 9, 1988 Bešenski N. et al.: Prilog radiološkoj dijagnostici meduloblastoma -CT i histološka korelacija N N Dob Age Spol Sex Hidro­cefalos Hydro cephalus Obojenost tumora nakan kontrastnog sredstva Enhancement after contrast medium CT karak­teristike CT findings Ogranicenost tumora Tumor margins Oblik tumora Tumor appearance Histologija Histology 1. 4 ž ++ ++ - lobuliran nediferenciran 4 F ++ ++ - lobulated not differentiated 2. 2 M + +++ + + ovalan diferenciran 2 M + +++ + + oval differentiated 3. 9 ž ++ +++ ovalan nediferenciran 9 F ++ +++ - oval not differentiated 4. 8 M ++ + - + ovalan nediferenciran 8 M ++ + - + oval not differentiated 5. 11 M + ++ - ovalan nediferenciran 11 M + ++ oval not differentiated 6. 2 M ++ ++ + + lobuliran nediferenciran 2 M ++ ++ + + lobulated not differentiated 7. 6 M + ++ + + ovalan nediferenciran 6 M + ++ + + oval not differentiated 8. 8 ž ++ ++ + + lobuliran nediferenciran 8 F ++ ++ + + lobulated not differentiated 9. 6 M ++ +++ - ovalan nediferenciran 6 M ++ +++ oval not differentiated 10. 2 ž ++ +++ + + ovalan nediferenciran 2 F ++ +++ + + oval not differentiated 11. 3 M + +++ + lobuliran nediferenciran 3 M + +++ + lobulated not differentiated 12. 6 M ++ +++ - - ovalan + nediferenciran kalcific. 6 M ++ +++ - oval+ not differentiated calcified 13. 3 ž ++ +++ - - lobuliran nediferenciran 3 F ++ +++ lobulated not differentiated 14. 2 M ++ +++ + ovalan diferenciran 2 M ++ +++ + oval differentiated 15. 5 M + ++ - - lobuliran diferenciran 5 M + ++ - lobulated differentiated 16. 4 M + +++ + + ovalan nediferenciran 4 M + +++ + + oval not differentiated 17. 3 M + ++ + ovalan diferenciran 3 M + ++ + oval differentiated Tabela 1 -Histološke karakteristike meduloblastoma tokom CT na skenovima prije i nakan aplikacije kontrast­nog sredstva Table 1 -Histologic features of meduloblastoma on CT seans before and after application of contrast medium. Hidrocefalus: umjereni = + sistema. Pri torne se u desetero djece radilo o Hydrocephalus: moderate = + jace izraženom hipertenzijskom hidrocefalusu Obojenost tumora nakan kontrastnog sredstva slaba umjerena = ++ te je u tih bolesnika najprije ucinjen likvorsko derivacijski postupak prema Pudenzu ili Hakimu kao prvi akt, a operacija tu mora uslijedila je nak­ jaka = +++ Tumor enhancement after contrast medium application poor =+ nad no. U preostale sedmoro djece hidrocefalus moderate = ++ strong = +++ je takoder bio hipertenzivan, ali znatno umjere- CT karakteristike: homogen tumor =+ nije izražen, te na CT nije bilo znakova periven­ inhomogen tumor: CT findings: homogeneous tumor =+ trikularne leukomalacije u ove djece. U cetrnaes- heterogeneous tumor: tero djece tumor je bio smješten medijalno u Ogranicenost tu mora oštra =+ neoštra podrucju vermisa, a u troje djece pretežno late- Tumor margins clearly defined =+ not clearly defined preparata koji su dijagnosticirani kao medulo­ blastom. Rezultati -Rezultati rada prikazani su na ta­beli 1. U sve djece kompjutoriziranom tomografi­jom bila je evidentirana dilatacija ventrikularnog ral no u podrucju cerebelarne hemisfere (slika 1 ). Na nativnim presjecima u jednom slucaju našli smo hipodenzan tumor (slika 2). U dva slucaja tumor je na nativnim presjecima bio izodenzan (slika 3), dok je u preostalih bio više ili manje hiperdenzan. lmbicija tumora nakon aplikacije kontrastnog sredstva ocijenjena je kao slaba + Bešenski N. et al.: Prilog radiološkoj dijagnostici meduloblastoma -eT i histološka korelacija (1 slucaj), umjerena ++ ( 7 slucajeva) i jaka+++ (9 slucajeva). U CT slici tumor se nakon aplika­cije kontrastnog sredstva imbibirao homogeno u 6 slucajeva (slika 4), a inhomogeno u 11 sluca­jeva (slika 5). Ogranicenost tumora takoder je vari rala. Oštro ogranicenih bilo je 1 O tu mora, dok je 7 tu mora bilo neoštro ograniceno. U 11 boles­nika tumor je bio ovalan, dok je u preostalih 6 bio lobuliran. Samo u jednom slucaju nadene su kalcifikacije na CT-u. U histološkoj slici bilo je 12 nediferenciranih i 5 diferenciranih tumora. Ta diferencijacija odnosila se na glijalnu odnosno ganglionarnu komponentu tkiva tumora kada su se medu nediferenciranim stanicama tumora primjecivali diferencirani elementi. U vecini tu­mora postojala je nekroza. Diskusija -U našem materijalu meduloblas­tom je u 82 % slucajeva bio smješten u središ­njim strukturama malog mozga, a što je u skladu s navodima drugih autora (8, 3, 2, 13, 9). U 85 % slucajeva djeca sa meduloblastomom imala su izraziti hipertenzivni hidrocefalus, koji je na CT pokazivao znakove periventrikularne leukoma­lacije. Preostalih 15 % bolesnika sa medijalnom lokalizacijom tumora nisu pokazivali znakove periventrikularne leukomalacije na CT kao znak Slika 3 -lzodenzan tumor na nalivnim presjeeima (desno) koji se in homogeno imbibirao nakon primjene kontrastnog sredstva (lijevo) Fig. 3 -lsodense tumor on plain seans (on the right) with heterogeneous enhaneement after eontrast me­dium applieation (on the left) Slika 4 -Homogena imbibieija meduloblastoma Fig. 4 -Homogeneous inhaneement of medulloblas­toma Slika 5 -lnhomogena imbibieija meduloblastoma Fig. 5-Heterogeneous enhaneement of medulloblas­toma Radiol. lugosl. 22 (3) 245-248, 1988 Bešenski N. et al.. Prilog radiološkoj dijagnostici meduloblastoma -CT i histološka korelacija hipertenzivnog hidrocefalusa. U tim slucajevima radilo se o tumorskom procesu promjera ispod 2 cm, iz cega proizlazi poznata korelacija ve­licine tumora i hidrocefalusa. U djece sa hiper­tenzijskim hidrocefalusom ucinjen je likvorsko­derivacijski postupak. U slucaju hipodenznog tu mora na nativnim presjecima došlo je do izra­zite imbicije tu mora nakon primjene kontrastnog sredstva, dok u literaturi opisan hipodenzan me­duloblastom nije pokazivao opacifikaciju nakon kontrastnog sredstva (11). U oba slucaja izo­denznih tumora na nativnim presjecima uslije­dila je homogena imbicija nakon primjene kon­trastnog sredstva, a što je opisao i Zimmerman (13). Tsuchida je medu 11 meduloblastoma našao 5 heterogenih tumora. Od toga su dva bila dife­rencirani, a preostala 3 tipicni nediferencirani meduloblastomi (1 O). Zimmerman u svom materi­jalu, a i drugi autori prije njega nisu našli hipo­denznih zona (12), Naidich objavljuje 73 pri­marna tu mora stražnje jame od toga 8 medulo­blastoma, ali takoder ne nalazi hipodenznih zona unutar tu mora (9). U našem materijalu bilo je 89 % hiperdenznih tumora koji su se nakon aplikacije kontrastnog sredstva razlicito imbibirali. Jaka imbibicija tu­mora uslijedila je u 54 % slucajeva. Pri torne je važno istaci da je od 540/otumora sa jakom imbi­cijom u 35 % slucajeva meduloblastom pokazi­vao inhomogenu strukturu, a unutar hiperdenz­nih area verificirane su hipodenzne zone. U his­tološkoj slici svih ovih tumora radilo se o nediferenciranom tumoru, osim u slucaju br. 14. Hipodenzne zone odgovarale su nekrozi unutar tu mora. Mi nismo našli korelaciju izmedu imbibi­cije tu mora i histološke slike diferenciranih i ne­diferenciranih meduloblastoma. U našem materijalu radilo se o oštro ogranice­nom tumoru u 48 % a ovalno oblikovanim turno­rima u 52 %. Meduloblastom je potrebno dife­rencirati od ependimoma koji takoder pokazuje dobru imbibiciju nakon aplikacije kontrastnog sredstva i cesto je medijalno smješten. Ponekad osim ependimoma mogu u CT slici poteško6e u diferencijaciji ciniti i cerebelarni astrocitomi Zakljucak -CT je pouzdana metoda u dija­gnostici meduloblastoma zbog dosta karakteris­ticnog izgleda, iako medijalna lokalizacija, dobra i homogena imbibicija, lobularan ili ovalan izgled tumora nisu uvijek i u svim slucajevima dovoljni za postavljanje dijagnoze. Meduloblastomi mogu i ne tako rijetko u CT slici pokazivati i inhomogenu strukturu i nekrozu unutar tu mora, a što otežava njihovu diferencijaciju prema dru­gim infratentorijalnim tumorima. lmbicija tu mora nakon primjene KS ne korelira sa histološkom slikom diferenciranih i nediferenciranih medu­loblastoma. Sažetak U radu su korelirani CT i histološki nalazi medulo­blastoma u 17 bolesnika. Na nativnim presjecima u 15 bolesnika radilo se o hiperdenznim tumorima, koji su se u 9 bolesnika jako imbibirali nakan primjene kon­trastnog sredstva. U 6 bolesnika s meduloblastomom sa jakom imbibicijom, tumor je pokazivao inhomogenu strukturu, sa hipodenznim zonama, koje su histološki odgovara\e nekrozi unutar tumora. Korelacija imbibi­cije tumora u CT slici nakan primjene kontrastnog sredstva i histološke slike u diferenciranom i nedife­renciranom meduloblastomu nije utvrdena. Literatura 1. Caputy A. J., McCu\lough D. C., Manz H. L., Patte­ron K., Hammock M. K.: A review of the factors influen­cing the prognosis of medulloblastoma. The impor­tance of celi differentation. J. Neurosurg. 66: 80-87, 1987. 2. Farwell J. R., Dohrmann G. J., Flannery J. T.: Me­dulloblastoma in childhood: an epidemiologica\ study. J. Neurosurg. 61: 657-§64, 1984. 3. Grcevic N., Jadro-Santel D., Frannz G.: Topogra­phy and incidence of intracranial tumors in children presented on horizontal planes corresponding the CT levels. Congr. book of IX lnt. Congr. of Neuropath., Wien, 1982. 4. Heiskaneu O., Lehtosa\o J.: Surgery of cerebellar astrocytomas, ependymomas and medulloblastomas in chi\dren. Acta Neurochirurgica 78: 1-3, 1985. 5. Karner E., Anrich A., Grumme T. H.: Results of computerized axial tomography with infratentorial tu­mors, in Lanksch, Kazner, Cranial computerized to­mography, Springer, Berlin 90-103, 1976. 6. Kings\ey D. P. E., Kenda\\ B. E.: The CT scanner in posterior fossa tumors of childhood. Br. J. Radio\. 52: 769-776, 1977. 7. kingsley D. P. E., Harvood-Nash D. C. F.: Orbito­facial extension of intracranial medulloblastoma. Neu­roradiology 27: 88, 1985. 8. Koos Th., W. and Miller H. M.: lntracranial Tumors of lnfants and Children. G. Thieme Verlag 1971, 28-43. 9. Naidich T. P., Lin J. P., Leeds N. E., Podlowski R. M., Naidich J. B.: Primary tumors and other masses of the cerebellum and fourth ventricle: differential dia­gnosis by computed tomography. Neuroradio\ogy 14: ' 153-174, 1977. 1 O. Tsuchida T., Tanaka R., Fukada M., Takeda N., \to J., Honda H.: CT Findings of Medulloblastoma. Childs Brain 11: 60-88, 1984. 11. Woodrow P. K., Gajarawa\a J., Pinck R. L.: Com­puted tomographic documentation of a non-enhan­cing posterior fossa medul\oblastoma: an uncommon presentation. Computed Tomogr. 5: 41-43, 1981. 12. Zee C. S., Segali H. D., Miller C., McComb J. G., Han J. S., Park S. H.: Less common CT features of medulloblastoma. Radiology 144: 97-102, 1982. 13. Zimmerman R. A., Bilaniuk L. T., Pahlajyni H.: Spectrum of medulloblastomas demonstrated by computed tomography. Radio\ogy 126: 137-141, 1978. Adresa autora: Dr. Nada Bešenski, Zavod za radio­logiju, Medicinskog fakulteta Sveucilišta u Zagrebu, Kišpaticeva 12, 41000 Zagreb. ZAVOD ZA RADIOLOGIJU I ODJEL ZA RADIOLOGIJU DJECJE KLINIKE KLINICKOG BOLNICKOG CENTRA U ZAGREBU KARAKTERISTIKE FAHR-OVE BOLESTI U KOMPJUTERIZIRANOJ TOMOGRAFIJI MOZGA COMPUTED TOMOGRAPHY BRAIN SCANS IN FAHR DISEASE Nutrizio V., Svoren E., Papa J., Bešenski N. Abstract -Computed tomography of the brain was done with positive Contrast Medi um »Johexol"«, 380 mg/ml in five patients with Fahr disease. Differential diagnosis of the diseases characterized by calcifications prevailing the in basal ganglia or cortex is reviewed. AII of these diseases are congenital or familial and the exact aetiology is difficult to estabilish. UDC: 616.831-004-073.756.8 Key words: brain-radiography, tomography x-ray computed, Fahr disease Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (3) 249-251, 1988 Uvod -Fahrova bolest je idiopatska nearte­rioskleroticna intracerebralna kalcifikacija krvnih žila u podrucju centralnih ganglija. Oso­bito su karakteristicne kalcifikacije u nucleus dentatusu cerebelli. Histiokemijski unutar naku­pina vapna nalazi se mukopolisaharidna tvar ciji postanak do sada nije objašnjen. Materija! i metode -Kompjuteriziranom to­mografijom s kontrastnim sredstvom Johexol 380 (u dalnjem tekstu CT) ukupno smo obradili pet bolesnika u razdoblju od 1975 do 1987 go­dine. Od tog broja dvije su bile ženske a tri muške osobe u dobnoj skupini od 30 do 50 godi na sta­rosti. U naših pet slucajeva, ovisno o razvoju bolesti, tijekom CT smo mogli kod svih slucajeva dokazati ovapnjenja u: nucleus dentatus cere­belli, talamusu, nucleus caudatusu, capsuli in­terni i centrumu semiovale. Za primjer potpuno razvijene slike Fahr-ove bolesti odabrali smo našeg bolesnika starog 38 godi na. Slucaj je prikazan na slikama od 1 do 5, a što je vrlo rijetko pokazuje opsežne kalcifikacije nucleus dentatusa cerebelli koje se obostrano šire kroz cerebellum prema gore (1, 2, 3). Na slici 1 vidljive su kalcifikacije nucleus dentatusa ce­rebeli uz simetricne paraventrikularne kalcifika­cije. Kalcifikacije su vidljive obostrano u tala- Fig. 1 -Symmetric paraventricular calcifications and calcifications of the dentate nucleus of the cerebellum. musu i paraventrikuarno okcipitalno (slika 2). Opsežne kalcifikacije su i u centru mu semiovale i capsuli interni (slika 3). Središnji dijelovi cere- Received: June 7, 1988 -Accepted: June 24, 1988 Nutrizio V. et al.: Karakteristike Fahr-ove bolesti u kompjuteriziranoj tomografiji mozga Slika 2 -Vidljive SLI kalcifikacije obostrano LI nLicleLis caLidatLisLI, talamLisLI i paraventrikLilarno okcipitalno. Fig. 2 -Calcifications are visible bilaterally in the caLidate nLicleLis, thalamLis and paraventricLilarly in the occipital region. Slika 4 -Ospežne kalcifikacije obostrano LI cerebel­lLimLI LIZ Liredno prohodnLI apertLirLI medianLI ventricLili IV. Fig 4-Extensive calcifications bilaterally in the cere­bellLI., leaving the median apertLire of Magendie free. Slika 3 -Postaje kalcifikacije LI centrLimLI semiovale i · capsLili interni. Fig. 3 -Calcifications in the centrLim semiovale and interna! capsLile. belluma prekriveni su opsežnim kalcifikacijama a apertura mediana ventriculi IV uredno je pro­hodna (slika 4). Kalcifikacije iz podrucja cerebel- Slika 5 -Vidljive kalcifikacije gornjeg dijela cerebel­lLima, capLII nLiclei caLidati a koje se šire i prema gy­rLisLI cingLili. Fig. 5-Calcifications in the LIPPer part o! the cerebel­lLim and head of the caLidate nLicleLis, extending to­wards the cingLilate gyrLis. luma šire se visoko prema gore, obuhvacaju ca­put nuclei caudati i šire se prema gyrusu cinguli (slika 5). Nutrizio V. et al.: Karakteristike Fahr-ove bolesti u kompjuteriziranoj tomografiji mozga Diskusija -Fahrova bolest nalikuje široj grupi oboljenja kod kojih se stvaraju simetricne kalcifikacije u mozgu. Uzrok ovih oboljenja kao i njihova genetska determinanta slabo je poznat (5,6). Diferencijalno dijagnoticki ova oboljenja di­jelimo u grupu sa kalcifikacijama bazalnih gan­glija i grupu sa simetricnim kalcifikacijama u kor­teksu mozga. a) Kalcifikacije u bazalnim ganglijima: 1. Kalcifikacije kod hipoparatireoidizma obuh­vacaju centralne ganglije a nema ih u nucleus dentatus cerebelli. 2. Mikrocefalija pokazuje kalcifikacije u bazal­nim ganglijima, tentoriju a cesto su kalcifikacije smještene retroselarno i nema ih u nucleusu dentatusu cerebelli. b) Kalcifikacije u korteksu mozga: 1. Geylin-Bawle-ov sindrom pokazuje sime­tricne linearne ili nodularne kalcifikacije koje mogu biti diseminirane a nalazimo ih frontalno ili parijetalno. Kalcifikacija nema u nucleusu denta­tusu cerebelli. (4). 2. Cerebralna kongenitalna granulomatoza po­kazuje difuzne kalcifikacije velicine lece bez kalcifikacija u nucleusu dentatusu. 3. Sindrom hijalne membrane sadrži kortikalne kalcifikacije koje zahvacaju hypocampus i nema ih u nucleusu dentatusu cerebelli. Zakljucak -Fahr-ova bolest je vrlo rijetko oboljenje koje se manifestira u postajanju kalci­fikacija u podrucju nucleus dentatusa cerebelli. Kod ove bolesti su vrlo rijetke opsežne sime­tricne kalcifikacije cerebelluma prikazane na primjeru našeg 38 godina starog bolesnika. Fahr-ovoj bolesti nalikuje šira grupa navedenih oboljenja, medutim ova oboljenja nikada ne po­kazuju kalcifikacije u nucleus dentatusu cere­belli. Sažetak Kompjuteriziranom tomografijom mozga s pozitiv­nim kontrastnim sredstvom loheksol 380 obradeno je ukupno pet naših slucajeva Fahr-ove bolesti. Diferen­cijalno-dijagnosticki navedeni su podaci o slicnim oboljenjima kod kojih postoje kalcifikacije centralnih ganglija ili kalcifikacije koje prevlada vaju u kori mozga. Sva ova oboljenja red ovito su kongenitalna ili se cešce javljaju u pojedinim obiteljima a njihovu etiologiju teško je sa sigurnošcu ustanoviti. Literatura 1. Bab bit D. P., Tangy T., Dodds l., Berk R.: ldiopathic familial cerebro-vascular ferrocalcinosis (Fahr's di­sease) and review of diferential diagnosis intracranial calcification. Am. J. Roentgenol. 105: 352-358, 1976. 2. Friedman L., Dubonoitz B., Papert B., Botha J.: Computed tomographie findings in Fahr's disease. S. Af. Med. J. 70 (11 ): 704-705, 1986. 3. Lee S. H., Krishna C. V. G Rao.: Cranial computed tomography and mri. Me Graw-Hill Book Company, New York, 1987 (225-230). 4. Salamon G., Fischgold H., Metzger J.: Traite de radiodiagnostic Tome XIV, 2, Masson et Cie, Paris, 1969 (64-76). 5. Schnitzlein H. N., Murtagh F. R.: lmaging anatomy of the head and spine. Ura ban et Schwarzenberg, Bal­timore, 1985 (38-42). 6. Velisavljev M.: Klinicki leksikon. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1983 (200-201 ). Adresa autora: Svoren dr Emica, Klinicko bolnicki centar -Klinika za djecje bolesti, Zagreb, Šalata 4. Radiol. lugosl. 22 (3) 249-251, 1988 ,., NYCOMED . Contrast Media Periferna i visceralna arteriografija OMNIPAQUETM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U PERIFERNOJ I VISCERALNOJ ARTERIOGRAFIJI dobra opca podnošljivost nikakvi ili klinicki beznacajni ucinci na hemodinamicke i kardiovaskularne parametre znacajno smanjena ucestalost i težina subjektivnih reakcija bolesnika u usporedbi s konvencionalnim ionskim kontrastnim sredstvima nikakav ucinak na enzime jetre i gušterace izuzetno rijetka pojava alergijskih reakcija visokokvalitetni angiogrami IZ NYEGAARDA-INOVATORA U PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA Omnipaque je zašticeno ime. SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U RADIOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI Proizvodac Nycomed A/S Oslo, Norveška !skljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma M. R. LECLERC & CO. Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin b.b., 091 /237-266, 237-272. OSPEDALE DISTRETTUALE »LA CARITA«, REPARTO DI RADIOLOGIA, LOCARNO -SWITZERLAND1 SPECIALISTA IN UROLOGIA, VIA S. GOTTARDO 56, 6648 MINUSIO, SWITZERLAND2 INSTITUTO CANTONALE DI PATOLOGIA, LOCARNO -SWITZERLAND3 DIAGNOSTIC MEDICAL IMAGING CENTER -ELISHA HOSPITAL, HAIFA -ISRAEL 4 UL TRASOUND IN PRI MARY TESTICULAR LYMPHOMA Kauzlari6 D.,1 Peyer P.,2 Luscieti P.,3 Barmeir E.,4 Tschour-Costa S.,1 Luzuy S.1 Abstract -Primary testicular lymphoma has attracted attention for its rarity and poor prognosis. In men over age 50, primary testicular lymphoma accounts for 25-50 o/o of all testicular neoplasms. The most common features of primary testicular lymphoma are rapid emergence and spread to specific extranodal sites. UDC: 616.681-006.441-073:534-8 Key words: testicular neoplasms, lymphoma, ultrasonic diagnosis Case report. Radiol. lugosl. 22 (3) 253-255, 1988 lntroduction -A case of testicular Non­Hodgkin lymphoma is reported. Lymphoma of the testis is rare, thus the ultra­sound pattern is not well known (5). Diagnostic ultrasound has been found useful tor the evalua­tion of scrotal abnormalities. Primary lymphoma of the testis affects men over 50 years of age, with poor response to therapy and bad prognosis. Ultrasound, being rapid and non-invasive, plays an important role in the diagnosis by demonstra­ting hyposonic areas in a diffusely enlarged tes­tis. In addition, it plays an important role in the post-operative follow-up, owing to increased in­cidence of lymphomatous malignancy in the other testis, either synchronous or metachro­nous (40%) (8, 10). Case report-An 83-year old male was admit­ted with a three-month history of painless left testicular swelling. On physical examination an indurated tender mass was found in the left he­miscrotum which was twice the size of the right testicle. Ultrasonography performed with a 7.5 MHz transducer demonstrated a markedly enlarged left testicle. The structure was inhomo­geneous and »macronodular« with distortion of the contours of the testicle (fig.1 ). Marked thickening of the skin and subcutaneous tissue was noted (fig. 2). Fig. 1 -Longitudinal sonogram. The testis is markedly enlarged with inhomogeneous »macronodular« pat­tern (arrowheads). Based on the clinical and sonographic fin­dings, testicular neoplasm was diagnosed and the patient underwent left radical orchiectomy. Histological examination of the surgical spe­ci men revealed malignant lymphoma, compo­sed of large and small lymphoid cells, replacing the normal testicular parenchyma and extending as far as the tunica albuginea (fig. 3). Additional foci of lymphoma were found in the spermatic cord. The patient's post-operative course was uneventful. Received: January 21, 1987 -Accepted: February 15, 1988 Fig. 2 -Transverse sonogram showing normal right testis (RT). Left scrotum and testis (L T) are enlarged with onion-like skin thickening (arrows). CT-scan of the abdomen done postoperati­vely showed no evidence of adenopathy or me­tastatic disease. Two months later CT scan demonstrated spread to paraortic and iliac nodes. Combination therapy was used as primary treatment. Follow-up ultrasound showed no pathology in the right testis. Discussion -On the basis of physical exami­nation alone it is often difficult to distinguish scrotal contents, especially in patients with intra and extra-testicular diseases. On ultrasound, the normal testis demonstrates uniform pattern with medium-level echoes and granular texture (4). Using ultrasound, a distinction between testicu­lar and extratesticular lesions is possible in 80 % (9). Testicular tumors generally disrupt the homo­geneous echo pattern of the testis (3, 9). lnfre­quently, the neoplasm may appear hyperechoic or of mixed echogenicity. Three findings are si­gnificant in the diagnosis of neoplasm by ultra­sound: The presence of a mass, bright echoge­nic foci and diffuse texture change (7). Benign diseases such as orchitis, torsion or infarction may also disrupt testicular structure and may mimic neoplastic appearance (3). Tes­ticular tumors, however, are generally confined carcinoma which tends to invade the capsule and the epididymis (2). W1th the use of high resolution 7.5-10 MHz detectors, the rate of detection of testicular neo­plasm has been reported as high as 90 % (6). Early detection is essential for curative treat­ment. Fig. 3 -a) Nearly complete replacement of testicular parenchyma by diffuse malignant lymphoma cells ex­tending as far as the tunica albuginea (TA). (HE, X 1 O). b) High power view showing mixed population of small and large lymphoid cells. (HE, X 160). Testicular lymphoma comprises up to 7 % of all testicular neoplasms. The prognosis of scro­tal lymphoma is poor with rapid progression to systemic lymphomatous involvement within 6 to 12 months. A 5-year survival rate ranges from 10-30 % (1 O). The affected testis demonstrates well defined areas of hypoechoic lesions re­sembling cystic masses (1, 6). However, unlike cysts, they lack a well-defined capsule and pos­terior enhancement. In our case, ultrasound showed echo structure composed of medi um and low leve! echoes in a markedly enlarged testis (Fig. 1). In addition, the contour of the testicle was distorted, and the KauzlariC O. et al.: Ultrasound in primary testicular lymphoma associated scrotal skin was thick with posterior acoustic enhancement (Fig. 2). We believe that ultrasound should be a routine study in the evaluation of scrotal masses. In cases of primary testicular lymphoma, so­nographic follow-up is recommended because of the incidence of bilaterality (40 %) (2). Sažetak Primena ultrazvuka u diagnostici primarnog limfoma testisa Primarni limfom testisa privlaci pažnju zbog svoje ucestalosti i loše prognoze. Kod populacije muškaraca starijih od 50 godina primarni limfom testisa iznosi 25-50 % primera od svih primarnih malignoma te lo­kalizacije. Najuobicajenije osobine primarnog limfoma testisa su iznenadno pojavljivanje i progres u speci­ficke ekstranodalne lokalizacije. Literatura 1. Arger P. H., Mulhern Ch. B., Coleman B. G., Pollack H. M., Wein A., Koss J., Arenson R., Banner M.: Pros­pective analysis of the value of scrotal ultrasounds. Radiology 141: 763-766, 1981. 2. Grantham J. G., Charboneau J. W., James E. M., Kirschling R. J., Kvols L. D., Segura J. W., Wold L. E.: Testicular neoplasm: 29 tumors studies by high-reso­lution ultrasouns Radiology 157: 775-780, 1985. 3. Hricak H., Filly R. A.: Sonography of the scrotum. lnvest. Radiol. 18: 112-121, 1983. 4. Leopold G. R., Woo W. L., Scheible F. W., Nacht­scheim D., Gosin kB. B.: High-resolution ultrasonogra­phy of scrotal pathology. Radiology 131: 219-233, 1978. 5. Martin-Lalardrie B., Marsot-Dupuch K.: Les lym­phomes testiculaires en echographie. A propos de 2 cas. J. Radiol. 66 (2): 125-129, 1985. 6. Mostofi F. K.: Testes, scrotum, and penis. In: Pa­thology (Anderson W. A. D., Kissane J. M., eds.), St. Louis C. V. Mosby, 1977 (1013-1037). 7. Philips G. N., Schneider M., Goodman J. D., Mac­chia R. J.: Ultrasonic evaluation of the scrotum. Urol. Radiol. 1: 157-163, 1980. 8. Portalez D., Song M. Y., Marty M. H., Joffre F.: Ultrasonographic patterns of testicular non-Hodgkin's lymphoma. Europ. J. Radiol. 2: 222-225, 1982. 9. Sample W. F., Gottesman J. E., Skinner D. G., Ehr­lich R. M.: Gray scale ultrasound of the scrotum. Radio­logy 127: 225-228, 1978. 10. Tepperman B. S., Gospodarowich M. K., Bush R. S., Brown T. C.: Non-Hodgkin lymphoma of the testis. Radiology 142: 203 208, 1982. Author's adress: Kauzlaric D., Ospedale distrettuale »La Carita« Reparto di radiologia, Locarno, Switzer­land .KOMPAS r!l!!ffl E EUADCAAO .JUGOSLAVIJA. Znanstveniki, strokovnjaki, zakaj bi vas skrbelo, kako organizirati kongres, simpozij, seminar ... KOMPAS JUGOSLAVIJA KONGRESNI ODDELEK bo mislil namesto vas! S SKUPNIMI MOCMI DO POPOLNEGA USPEHA! KOMPAS JUGOSLAVIJA / KONGRESNI ODDELEK, Pražakova 4, 61000 LJUBLJANA, tel. 061/319-445, tlx: 31-209, 31-290 Radiol. lugosl. 22 (3) 253-255, 1988 PREVAŽAMO. PO VSEH CESTAH EVROPE. ŽEOD 1941. PETROL transport ilirska bistrica Sit SLUŽBA ZA NUKLEARNU MEDICINU MEDICINSKOG CENTRA, ZAJECAR RADIOIZOTOPSKA LABORATORIJA INSTITUTA »BORIS KIDRIC«, VINCA ODREOIVANJE KONCENTRACIJE ENDOGENOG THYROTROPIN-RELEASING HORMONA U PLAZMI ZDRAVIH OSOBA I TIREOIDNIH BOLESNIKA THYROTROPIN-RELEASING HORMONE PLASMA LEVEL IN NORMAL SUBJECTS ANO ABNORMAL THYROID STATES Paunkovic N., Miladinovic J., Albahari S. Abstract -Plasma TRH was investigated by specific radioimmunoassay. Synthetic TRH was labeled with 125 1 using Chloramin T technique. Antibodies to TRH were raised in rabbits after coupling a TRH molecule to BSA. Blood samples were obtained on cold tu bes containing EDTA and 8-hydroxiquinolin (HO), without Tween 20 which was found to enhance cross-reactivity with TRH antibodies. Sensitivity of the test was 20 pg /ml and recovery of synthetic TRH over 70 percent. Determination ef endogenous TRH was performed in 5 normal subjects, 5 nontreated Graves' disease patients, 6 primary and 2 pituitary hypothyroid patients. The thyroid metabolic state was evaluated by total plasma T., T3 and TSH. No detectable TRH concentrations (over 20 pg/ml) were tound in any of investigated sam ples. Simultaneously, low doses of intravenously administered synthetic TRH (5 to 40µg) were easily detectable in five healthy volunteers, and its biological half-life was determined. These results support some findings in literature and contradict with others. We consider that numerous factors could produce false TRH detectability in systemic circulation such as Tween 20, impurities in methanol and so on. UDC: 616.441 :612.433.441 Key words: thyroid diseases, thyrotropin releasing hormone-blood Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (3) 257-260, 1988 Uvod -Podaci iz literature o rezultatima odredivanja endogenog TRH su vrlo kontradik­torni. Neki autori nalaze da je endogeni TRH detektabilan u eutireoidnih osoba, nizak (supri­miran) kod hipertireoze a visok kod primarne hipotireoze (1, 5). Na suprot njima, drugi nalaze da je TRH povišen kod hipertireoze a sni žen kod primarne hipotireoze (3), dok treci ne nalaze ni­kakve razlike u koncentraciji TRH izmedu euti­reoidnih osoba i bolesnika sa hiper i hipotireo­zom (4) kao ni na eksperimentalnom modelu (6). Najzad, podaci iz vrlo svežeg saopštenja govore da je TRH ispod granica detektabilnosti, doduše odredivan samo kod eutireoidnih osoba (2). Zbog postojanja ovako kontraverznih poda­taka, mi smo pokušali da radioimunološkim me­todom detektujemo endogeni TRH u eutireoid­nih osoba i bolesnika sa tireoidnim disfunkci­jama. Materija! i metode-Reagensi za odredivanje TRH pripremljeni su u Institutu »Boris Kidric«­Vinca. Antitela su dobijena imunizacijom zeceva sintetskim TRH vezanim na govedi serum albu­min. Obeležavanje TRH je vršeno hloramin T metodom. Kao sekundarna antitela korišcen je anti zecji gama globulin koze (INEP-Zemun). Kao pufer za rekonstituciju liofiliziranih reage­nasa korišcen je PBS. Za odredivanje TRH korišcena je metoda Mit­sume (5). Uzorci venske krvi su uzimani u pred­hodno ohladene staklene epruvete koje sadrže inhibicionu mešavinu: O, 1 ml 10 % EDTA; 0,5 ml 8-hydroxiquinolina (HO) i 1 O mg Tween 20 (T), na svaki mililitar uzete krvi. Plazma je odvajana ne­posrednim centrifugovanjem na hladno i odmah vršena ekstrakcija hladnim metanolom (Merek) i uparavanje ekstrakta u struji vazduha na tempe­raturi od 60 °c. Rekonstitucija uzorka je vršena rastvaranjem suvog ostatka u 1 ml pufera (PBS). Radioimunološko odredivanje se zapocinje postavljanjem RIA sistema, oko 18 h na 4 °c. Se­paracija imunih kompleksa je obavljena doda­vanjem smeše sekundarna antitela -1 O% PEG, i posle druge inkubacije (1 h na 4 °q dovršena centrifugovanjem i aspiracijom supernatanta. Stanardna kriva je konstruisana testiranjem pri­pravljenih standarda sintetskog TRH. Karakteris­tike metode bile su: osetjivost 20 pg/ml, preciz­nost 3 % (intraassay varijabilnost), i reproduci­bilnost 8 % (interassay varijabilnost). Opisanim postupkom ispitano je: 15 eutireoid­nih osoba, 2 bolesnika sa nelecenom Bazedov­ljevom bolešcu i 5 bolesnika sa nesupstituisa­nom primarnom hipotireozom. Zbog nezadovo- Rad je predložen na XXI godišnjem sastanku UNMJ, Nova Gorica, 22.-26. septembra. 1987 godine. Received: February 22, 1988 -Accepted: March 16, 1988. Paunkovic N. et al.: Odredivanje koncentracije endogenog thyrotropin-releasing hormona u plazmi zdravih osoba i tireoidnih bolesnika ljavajucih rezultata (grafikon 1) izvršili smo proveru i modifikaciju metode (tabele 1 i 2). Ovako modifikovana metoda je primenjena kod 5 eutireoidnih osoba, 5 bolesnika sa hipertireo­zom, 6 sa primarnom i 2 sa pituitarnom hipoti­reozom (grafikon 2). U jedne eutireoidne osobe pokušana je stimulacija endogenog TRH Meto­clopramidom. U pet eutireoidnih osoba vršenaje detekcija intravenski aplikovanih malih kolicina sintetskog TRH (grafikon 3). Rezultati -Rezultati prvog ispitivanja opisa­nom metodom prikazani su na grafikonu 1. Oni su pokazali da nema razlike u koncentraciji TRH Kod osoba sa eutireozom, ili bolesnika od hiper i hipotireoze. Sem toga, bili su nešto viši nego što ih navodi vecina autora. TRH Pl/ml 100 eo 20 0 0 00 0 norm TRH P9/ml 8001­ eoo 400 200 00 00 00 ooo 00 norm jhyper . hi,po Graf. 1 -Naši prvi rezultati odredivanja TRH. Graph. 1 Our first results of TRH measurement. _ detectablllty , ... , Graf. 2 -Naši definitivni rezultati radioimunološkog odredivanja TRH u plazmi Graph. 2 -Our final results of radioimmunoassay of endogenous TRH in plasma ..... , 1 r ··:: -:--;.\ ·\ 1 ... ' \ \\ .\' i !.: "-'\ \\ 1 ·\ --. . . .. \" \. \ . .,... ·, . l... !'-___ [_ .. ·\;T. ""'"'i\t,·1. : ___ , __ ­ .g1... . . -. _f\ .. : .· :: ··--+--;---··..;·-­ .. { q '. ,_ ; -. -· .o :\, ls . :..f .!.<.t.: Graf. 3 -Radioimunološko odredivanje sintetskog TRH u plazmi Graph 3. -Radioimmunoassay of synthetic TRH in plasma Radiol. lugosl. 22 (3) 257-260, 1988 Paunkovi6 N. et al.: Odredivanje koncentracije endogenog thyrotropin-releasing hormona u plazmi zdravih osoba i tireoidnih bolesnika Zapoceli smo analizu uzroka ovakvih nalaza. Pošto je RIA postupkom dobijana dobra stan­dardna kriva, testirane su pojedine faze manipu­lacije sa uzorcima plazme (ekstrakcija metano­lom, dodavanje inhibicione mešavine). Rezultati su prikazani na tabeli 1. Plazma bez TRH Detektovano 350 pg/ml »TRH« ?? i bez HOT smeše Plasma without TRH 350 pg/ml »TRH« detected ?? and HOT mixture Plazma bez TRH Detektovano 540 pg/ml »TRH« ?! sa HOT smešom Plasma without TRH 540 pg/ml »TRH« detected ?! with HOT mixture Tabela 1 -Testiranje uzroka lažne detektabilnosti TRH Table 1 -The cause of false TRH detectability testing Izvršena je zamena metanola korišcenog za ekstrakciju (isti proizvodac, nova boca). U ob­novljenom odredivanju, u plazmi bez TRH i bez HQT sada nema detektovanog TRH. Kada se doda HQT detektuje se ali na nivou od oko 350 pg/ml. Izvršeno je odredivanje bez dodatka Tween 20 (T), inhibicionoj smeši. U plazmi bez TRH sada nema lažno detektovanog TRH. Provereno je da li se bez Tween 20 može zadovoljavajuce da blokira degradacija TRH (tabela 2). Plazma bez TRH Dodalo 50 pg/ml sintetskog TRH (EDT A, HO) Detektovano 70 ± 2 % Plasma without TRH 50 pg/ml of synthetic TRH added (EDT A, HO) 70 ± 2 per cent detected Ista plazma Dodata 200 pg/ ml sintetskog TRH Detektovano 84 ± 4 % The same plasma 200 pg/ml of synthetic TRH added 84 ± 4 per cent detected Tabela 2 -Dokaz da je 8-HQ (bez Tween 20) dovoljan za inhibiciju degradacije TRH u plazmi Table 2 -The prave that 8-HQ (without Tween 20) is sufficient tor inhibition of TRH degradation in plasma Ovako modifikovanim postupkom pripre­manja uzoraka plazme izvršeno je odredivanje endogenog TRH u drugoj grupi ispitanika (grafi­kon 2). Pokušana je stimulacija endogenog TRH in­travenskom aplikacijom 20 mg metoclopramida (Reglan). Nije detektovan TRH ni u bazalnom uzorku ni u plazmi uzetoj 5 i 30 min nakon apika­cije. Provera RIA sistema za odredivanje koncen­tracije TRH u plazmi in vivo, izvršena je injicira­njem malih kolicina sintetskog TRH (5 do 40µg) grupi od 5 zdravih dobrovoljaca. Rezultati odredivanja su prikazani na grafikonu 3. Diskusija -Na ideju da se najcešce korišce­nim postupkom odredivanja endogenog TRH (1, 3, 5) verovatno detektuje i neki produkt koji nije TRH, došli smo nakon pažljivog analiziranja po­dataka iz literature. Podatak da se koncentracija TRH u plazmi ne smanjuje posle inkubacije plazme bez enzimskih inhibitora na 37 °c (3) sa velikom verovatnocom potvrduje ovakvo raz­mišljanje. Na tu ideju su došli i drugi (4). Rezultati našeg prvog testiranja endogenog TRH (grafi­kon 1) u plazmi potvrdili su ovu sumnju (mada smo i mi mogli da ih interpretiramo slicno nekim nalazima iz literature: »TRH u plazmi je detekta­bilan, i bez razlike kod eutireoze i hiper i hipo stanja«). Kako smo uvek dobijali dobru stan­dardnu krivu (sintetski TRH za krivu je rastvaran u puferu) to smo uzrok lažnoj detektabilnosti en­dogenog TRH tražili u postupcima kojima se tre­tira plazma (ekstrakcija, dodavanje inhibicione mešavine). Pokazali smo da je uzrok lažnoj de­tektabilnosti TRH u plazmi bez TRH kod nas bio dvostruk: poticao je od necistoca u metanolu korišcenom za ekstrakciju i od Tween 20 iz inhi­bicione smeše. Oba uzroka smo otklonili -za­menom metanola i izbacivanjem Tween, pošto smo predhodno pokazali da se i bez njega vrši zadovoljavajuca inhibicija razgradnje TRH u plazmi (uzimanje krvi sa EDT:A i 8-HQ). Senzitiv­nost metode i dalje je dobra (20 pg/ml, ako se uzorak plazme dvostruko koncentriše detektuje se 10 pg). Ovakvo modifikovana metoda primenjena je za odredivanje endogenog TRH. Nismo uspeli da registrujemo detektabilnu koncentraciju u plazmi pet eutireoidnih osoba, pet bolesnika sa nelecenom Bazedovljevom bolešcu, šest boles­nika sa nesupstituisanom primarnom, kao ni dva sa pituitarnom hipotireozom. Pokušali smo da kod jednog zdravog dobrovoljca postignemo evantualno stimulaciju otpuštanja endogenog TRH primenom vece doze dopaminskog blokera metoklopramida -bez efekta. RIA sistem za detekciju TRH u plazmi smo proverili intravenskom aplikacijom malih ko­licina (5 do 40µg) sintetskog TRH petorici zdra­vih dobrovoljaca. Nakon aplikacije TRH, našim modifikovanim postupkom, detektovane su od­govarajuce koncentracije TRH u plazmi (250 do 3.000 pg/ml nakon 2 minuta od aplikacije), koje su se eksponencijalno smanjivale sa poluvre­menom od 4-5 minuta. Distribucioni volumen TRH izracunat iz ovih krivulja njegovog išceza­vanja iz cirkulacije iznosio je izmedu 15 do 20 litara. U uzorcima plazme koje smo istovremeno uzeli bez enzimskog inhibitora (bez HQ) došlo je posle 3 casa na 37 °c do išcezavanja detektabil­nih kolicina TRH (oko 1 O% je preostalo kod naj- Radiol. lugosl. 22 (3) 257-260, 1988 PaunkoviC N. et al.: Odredivanje koncentracije endogenog thyrotropin-releasing hormona u plazmi zdravih osoba i tireoidnih bolesnika viših koncentracija), što govori da je odredivan samo TRH. Rezultati koje smo izneli govore da u plazmi periferne krvi ljudi ne može da se detektuje en­dogeni »thyrotropin-releasing hormone«. Utoku manipulacije se uzorcima plazme u kojima se vrši odredivanje, može da dode do nastanka raznih produkata koji reaguju sa anti-TRH antite­lima, pa da se detektuju kao »TRH«. Mi smo na neke od uzroka ove lažne detektabilnosti uka­zali. Sažetak Vršeno je odredivanje »thyrotropin-releasing hor­mona« (TRH) specificim radioimunim testom. Marki­ 125 ranje TRH je vršen o pomocu 1 hloramin T metodom, a anti-TRH antitela dobijena su kod zeceva posle vezi­vanja molekula TRH na bovini serum albumin. Uzi­manje uzoraka plazme vršeno je sa EDTA i 8-hydroxi­quinolinom, bez dodatka Tween 20, za koji smo doka­zali da jako povecava unakrsnu reakciju sa anti-TRH antitelima. Osetljivost korišcene metode je 20 pg/ml »recovery« sintetskog TRH preko 70%. Odredivanje endogenog TRH je izvršeno u 6 zdravih osoba, 5 sa nelecenom Bezedovljevom bolešcu, 6 sa primarnom i 2 sa pituitarnom hipotireozom. Hormonski status je dokumentovan odredivanjem koncentracije T4, T3 i TSH. Ni ujed ne osobe nije detektovana znacajna kon­centracija endogenog TRH (preko 20 pg/ml). U isto vreme detektabilne su bile i male kolicine intravenski aplikovanog sintetskog TRH (5 do 40µg) u 5 zdravih dobrovoljaca, u kojih je odredeno i vreme biološkog poluživota. Ovi nalazi su u saglasnosti sa nekim navo­c.iima iz literature, ali i u suprotnosti sa nekim drugim. Mišljenja smo da brojni tehnicki cinioci mogu da uticu na lažnu detektabilnost TRH (Tween 20, necistoce u metanolu i slicno) u perifernoj cirkulaciji. Literatura 1. Guignier F., Pelletier J. L., Touzery C., et al.: Thyro­tropin releasing hormone radioimmunoassay in hu­man serum and its application in thyroidal pathology. Europ. Nucl. Med. 6: 73-78, 1981. 2. lversen E.: Thyrotropin-releasing hormone can­not be detected in plasma from normal subjects. J. Ciin. Endocrinol. Metab. 63: 516-519, 1986. 3. Lombardi G., Panza N., Cei S., et al.: Radioimmu­noassay of thyrotropin-releasing hormone (TRH) in normal subjects, in abnormal thyroid states and under catecholaminergic influences. Acta Endocrinol. 87 : 70-79, 1978. 4. Mallik T., Wilber J., Pegues J.: Measurement of thyrotropin releasing hormone like material in human peripheral blood by affinity chromatography and ra­dioimmunoassay. J. Ciin. Endocrinol. Metab. 54: 1194-1198, 1982. 5. Mitsuma T., Hirooka Y., Nihei N.: Radioimmunoas­say of thyrotropin releasing hormone in human serum and its clinical application. Acta Endocrinol. 83: 225-235, 1976. 6. Montoya E., Seibel M., Wilber J.: Thyrotropin-re­leasing hormone secretory physiology: Studies by ra­dioimmunoassay and affinity chromatography. Endo­crinology 96 : 1413-1418, 1975. Adresa autora: Dr Nebojša Paunkovic, Medicinski centar Zajecar, Služba za nuklearnu medicinu, 19000 Zajecar. O knjigotisk O ofset O knjigoveznica koeevje RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC« -VINCA OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« RAZVOJ INVERZNOG RIA TESTA NA CVRSTOM NOSACU ZA KARAKTERIZACIJU ANTl-lgM MONOKLONSKIH ANTITELA DEVELOPMENT OF INVERSE SOLID-PHASE RADIOIMMUNOASSAY FOR CHARACTERIZATION OF ANTl-lgM MONOCLONAL ANTIBODIES Kovacina K., Dimitrijevic Lj., Ratkovic M., Tešic M., Ilic D., Popovic Lj., Ivanovic V. Abstract-The main purpose of this study is the development of an efficient test tor characterization of binding parameters tor the series of anti-lgM monoclonal antibodies 1-7Y7. The use of a solid-phase radioimmunoassay with an inverse addition of RIA components (an lnverse Solid-RIA) has been explored. Softwell polyvinyl chloride microtiter plates were coated with anti-mouse lgG antibodies. This was followed by addition of hybridoma supernatants containing murine anti-lgM monoclonal antibodies (MoAb) and 1251-labeled Ig M o;. J. as an antigen. The specific binding of 55 % was detected revealing that this method is about 4-times more sensitive than a Direct Solid-RIA. The antigenic specificity of anti-"lgM MoAt 3Y7 for the initial immunogen "lgMo;. J. was confirmed. The nature of this binding was further analyzed by competition study between 125 1-labeled and unlabeled lgMo;. J. The competition curves for three anti-lgM MoAb are presented as well as the competition curve with unlabeled structurally related antigen "lgMs. A.­ The described test should be useful tor rapid characterization of series of MoAb from hybridoma supernatants or ascitic fluids without purification. The lnverse Solid-RIA may also be applicable in clinical diagnostics for the determination o! MoAb-specific epitope in human circulation. UDC: 612.017.1:612.398.132-083 Key words: antibodies monoclonal, Ig M, radioimmunoassay, hybridomas Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (3) 261-265, 1988 Uvod -Nedavno smo klonirali stabilan hi­bridom Y7 i njegovim subkloniranjem dobili šest subklonova 1-7Y7 koji luce anti-lgM mono­klonska antitela (3). Pomocu direktnog RIA testa na cvrstem nosacu od polivinilhlorida (PVC)* utvrdili smo antigenu specificnost monoklonskih antitela (MoAt) prolaznog klona i pojedinacih subklonova. Ovakav nacin testiranja podrazu­meva standardan redosled dodavanja RIA kom­ponenata. Naime, ispitivani antigen (Ag) se ve­zuje neposredno za plastiku mikroploca. Zatim se nanosi i supernatant koji sadrži mišje mono­klonsko antitelo (MoAt') i na kraju 125J-obe­leženo kozje anti-mišje lgG antitelo (»sekundar­no« antitelo, At"). lako je jednostavan i efikasan ovaj test ima izvesne nedostake. Moguci su laž­no-negativni rezultati, usled blokiranja nekih antigenih determinanti koje postaju nedostupne za kontakt sa MoAt, vezivanjem antigena za plas­tiku. Osim toga, kao što su ranije opisali drugi autori (1 O), svako dalje ispitivanje parametara vezivanja NoAt-Ag ili epitopne specificnosti bi iziskivalo kompletno precišcavanje svakog po­jedinog MoAt. Ustanovljeno je mišljenje da se opisani nedos­taci prevazilaze korišcenjem alternativnog testa za ispitivanje MoAt (1 ). Poznata je da izbor tak­vog testa zavisi od prirode antigena, stepena njegove precišcenosti i mogucnosti da se obe­leži radioizotopom (7). Takode se zna da penta­merska struktura lgM-a cini ovaj molekul nepo­desnim za imunohemiju i problematicnim u RIA testu (4, 7). lmajuci u vidu navedene cinjenice, pristupili smo razvoju inverznog PVC-RIA testa na lgM koji bi omogucio pouzdano ispitivanje specificnosti kao i efikasnu karakterizaciju pa­rametara vezivanja anti-lgM MoAt serije 1-7Y7. At' Šema 1 -Princip inverznog PVC-RIA testa na lgM. Anti-mišja lgG antitela (At") su vezana neposredno za plastiku. Zatim je dodata konstantna kolicina mišjeg monklonskog antitela (At') u supernatantu. Na kraju je nanet 125J-obeležen antigen lgMo;J .. Scheme 1 -Principle o! an lnverse Solid-RIA. Plastic microtiter plates were coated with anti-mouse lgG antibodies (At"). This was followed by addition of hy­bridoma supernatants containg anti-"lgM monoclonal antibodies (At') and 1251-labeled lgMo;J, as an antigen. Received: January 12, 1988 -Accepted: April 12, 1988 Kovaci na K. et al.: Razvoj inverznog RIA testa na cvrstom nosacu za karakterizaciju anti-lgM monoklonskih antitela Princip inverznog PVC-RIA testa je prikazan na šemi 1 (8). Vezivanjem sekundarnih antitela At" neposredno za plastiku otvorena je moguc­nost za detaljno ispitivanje interakcije MoAt-Ag kompeticijom neobeleženog i obeleženog anti­gena, uz prethodno dodavanje konstantne ko­licine MoAt' u supernatantu. U okviru ovog rada uspostavljen je inverzni PVC-RIA test u našim uslovima za potrebe kompletne karakterizacije anti-lgM MoAt serije 1-7Y7. Definisani su opti­malni uslovi reakcije kojima se postiže ukupno specificno vezivanje obeleženog antigena 125J­lgMoj.J. od 55 %. Unakrsnom kompeticijom sa neobeleženim imunoglobulinima je potvrdena antigena specificnost MoAt 3Y7 za polazni imu­nogen lgMoiJ• Prikazane su krive kom peticije za tri MoAt iz serije 1-7Y7 i ukrštena reaktivnost MoAt 1Y7 sa strukturno srodnim antigenom lgMsR.- Materijal i metode -1. Precišcavanje anti­gena: Kao antigen je korišcen monoklonski lgMoj.J. izolovan iz seruma pacijenta sa Walden­strom makroglobulinemijom. Uzorak je precišcen preparativnom gel elektroforezom na agarozi kao što je ranije opisano (3). Cistoca uzoraka je iznosi la 99 %, posle ispitivanja SDS­poliakrilamidnom gel elektroforezom (6). Uzorak lgMs.R. je izolovan na slican nacin iz seruma pacijenta B. R. obolelog takode od Waldenstrom makroglobulinemije. 2. Ostali humani imunoglobulini: Humani poli­klonski lgM i µ-lanac su nabavljeni od Calbio­chem-a (San Diego, Ca., USA), a poliklonski lgG od Transfuzije Beograd, Yu. Kozja anti mišji lgG antitela su narucena od Pharmacie (Uppsala, Sweden). 3. Jodinovanje antigena: Monoklonski lgMoj.J je 125J-obeležen modifikovanom hloramin T me­todom (2). Reakciona smeša je sadržala: 10-20 µI rastvora antigena koncentracije 0,1 mg/ml u PBS puferu, 20µ1 0,5 M fosfatnog pufera pH 7,2 1200 µCi Na 125J (»CIS«) i 5 µg hlo­ramina T. Posle 15 sekundi reakcija je zaustav­ljena sa 10µg Na2S20s. Jodinovani proizvod je precišcen Sephadex G-200 kolonom velicine 21 X 0,8 cm koja je uravnotežena i eluirana pufe­rom koji sad rži 0,05 NaCl u 0,2 M TRIS-HC1 pH 7,4. Specificna aktivnost 125J-lgMoj.J uzorka je iznosila 60µCi/µg. 4. Dobijanje MoAt: Hibridomi 1-7Y7 koji luce anti-lgM MoAt su dobijeni subkloniranjem klona Y7 metodom Oi i Herzenberg-a (9). Detalji oko dobijanja i karakterizacije klona Y7 i subklonova 1-7Y7 su opisani ranije (3). 5. Inverzni PVC-RIA test: predstavlja modifi­kaciju metode Morgan-a i Roth-a (8). U otvore savitljivih mikroploca od polivinilhlorida (PVC) je naneto 50µ1 kozijih anti mišjih lgG antitela (40 µg/ml) koja su inkubirana preko noci na 4 °c. Nespecificna, preostala mesta su blokirana 1 O% rastvorom teleceg seruma u PBS-u, O, 15 M NaCl u 0,01 M fosfatnom puferu pH 7,2 (100µ1 inkubi­rano je 1 h na 37 °C). Nakon ispiranja ploca PBS­om (150 µI) u otvore mikroploca su nanošeni su­pernatanti (50µ1) koji su sadržali monoklonska anti-lgM antitela i inkubirani na sobnoj tempera­turi. Testovi nespecificnog vezivanja su radeni istovremeno kada i testovi ukupnog vezivanja. Za odredivanje nespecificnog vezivanja, umesto supernatanata nanošena je racina podloga za celijsku kulturu, RPMl-1640+ 10% fetalni go­vedi serum (Flow. Labs). Otvori ploca su ponovo ispirani sa PBS-om. Zatim je nanošeno po 25µ1 pufera ili rastuce koncentracije neobeleženog antigena i inkubirano 1 h na sobnoj temperaturi. Ploce su isprane 5X sa PBS-om, secene na pojedine otvore i vezana radioaktivnost je me­rena gama brojacem (LKB, Wallac). Sve ekspe­rimentalne tacke su radene u duplikatu. Nespe­cificno vezivanje nije prelazilo vrednost od 1 % totala. Ta vrednost je oduzeta od ukupnog vezi­vanja da bi se dobilo specificno vezivanje. Rezul­tati na slici 1 su izraženi kao procenat totala: % TOTALA = (U. V.-N. S.)/TOTAL X 100, gde je U. V. ukupno vezivanje 125J-lgMoj.J. za dato MoAt; N. S., nespecificno vezivanje 125J-lgMoj.J. za »se­kundarna« antitela i TOTAL, polazni otkucaji125J-lgMoj.J.antigena u 25 µI (100.000 cpm) nane­tih u otvore PVC mikroploca. Rezultati kompeti­cije izmedu obeleženog i neobeleženog anti­gena na slikama 2-4 su izraženi odnosom vezi­vanja V /Vo izraženom u procentima. Ove vrednosti predstavljaju specificno vezivanje 125J-lgmoj.J. za dato MoAt u prisustvu (V) i u od­sustvu (Vo) neobeleženog kompetitora. Unakrsna kompeticija u Tabeli I za inverzni PVC­RIA test je izražena procentom inhibicije, % inhi­bije = 100-V/Vo. Rezultati i diskusija -Optimizacija uslova reakcije• Svi prikazani rezultati su ostvareni sa 125J-lgMoJJ kao obeleženim antigenom. Na slici 1 je prikazana kinetika vezivanja MoAt' za »se­kundarna« antitela vezana za cvrst nosac. U PVC mikroploce, obložene konstantnom kolici­nom kozjih anti-mišjih lgG antitela, nanet je su­pernatant koji je sadržao mišje MoAt 3Y7. Inku­bacija MoAt' je radena u interval ima vremena od 0,5-18 sati na sobnoj temperaturi. Vezivanje MoAt za »sekundarno« antitelo je detektovano vezivanjem 125J-obeleženog antigena lgMoj.J .. Rezultati ukazuju da se vezivanje At"-MoAt' od­vija brzo tokom prvih nekoliko sati od pocetka MoAt' 3Y7 sa PVC-vezanim anti-mišji lgG antitelima Kovaci na K. et aL: Razvoj inverznog RIA testa na cvrstom nosacu za karakterizaciju anti-lgM monoklonskih antitela -80 < -' .. 60 "' ;::; "' > 20 II) o 1 18 VREME INKUBACIJE ( h ) Slika 1 -Kinetika vezivanja mišjih MoAt' 3Y7 za PVC­vezana anti-mišji l.G antitela (At"), pracena specific­ 12 100 . 8J z. "' > 20 ;' LUU.J o KONCENTRACIJA lgM ANTIGENA [fo/m. O.J Slika 2 -Krive kompeticije 125J-obeleženi/neobe­leženi lgMo;.J. u funkciji vremena inkubacije mišjih nim vezivanjem J-obeleženog antigena lgMo;.J. za MoAt'. (Za detalje vidi Materija! i Metode). Fig. 1 -Time course of binding of mu rine MoAt' 3Y7 to PVC-coated anti-mouse lgG antibodies (At") as detec­ted by specific binding of 1251-labeled lgMo;.J. as an antigen to MoAt'. (For deteils see Materials and Me­ thods). inkubacije (slika 1 ). Nakon 4 sata inkubacije, ve­zivanje dosti že maksimalnu vrednost od 55 % od ukupno dodatnog 125J-lgMoJ.J. posle cega nas­taje plato. Slika 2 prikazuje krive kompeticije 125J-obeležnog i neobeleženog lgMoj.J. u razlici­tim intervalima vremena od pocetka interakcije At"-MoAt'. Rezultati potvrduju da je 4-ro casovna inkubacija MoAt' u prisustvu At" veza­nih za mikroplocu najpovoljnija za ostvarenje kompletne krive kompeticije (slika 2). Time su za dalji rad definisani eksperimentali uslovi kojima se postiže maksimalno specificno vezivanje 125J-lgMoJ.J., kao i najosetljivije krive kompeti­cije. Analiza antigene specificnosti MoAt • Anti­gena specificnost pomocu inverznog PVC-RIA testa je ispitana unakrsnom kompeticijom sa neobeleženim humanim imunoglobulinima. Re- Fig. 2 -Competitions curves of 1251-labeled/unlabe­led lgMo;J asa function of incubation tirne of murine MoAt' 3Y7 with PVC-coated anti-mouse lgG antibo­dies (At"): 0.5h (0-0); 1 h (x---x); 4h (.__.) and 18h (l:.········C:.). zultati istiskivanja obeležene 125J-lgMoJ.J. kom­ponente u slucaju MoAt 3Y7 su prikazani u Ta­beli l. Podaci ukazuju da dolazi do 99,2 % inhibicije vezivanja u prisustvu 50µg/ml neobeleženog homologog antigena lgMoJ.J .. Ista koncentracija neobeleženog hJgMpor; i heterologog mono­klonskog lgMs.R. dovodi do 72,5 % odnosno 47,1 % inhibicije vezivanja, ukazujuci na ukrš­tenu reaktivnost sa MoAt 3Y7. Dok procenat in­hibicije u prisustvu hJgGpoli, hJgApor; i hl']por; iznosi 21 ,9, 23,4 i 12,4 %, respektivno (Tabela 1). Ovi rezultati su u saglasnosti sa ispitivanjem anti­gene specificnosti MoAt 3Y7 direktnim PVC-RIA testom, gde je ostvareno specificno vezivanje od 11 , 1 % i 4,8 % za lgMoJ.J. i hlgMpor;, respektivno (3). Opisanim rezultatima pomocu inverznog PVC­RIA testa je potvrdena antigena specificnost 3Y7 MoAt za polazni antigen lgMoj.J .. HUMANI IMUNOGLOBULINI lgMo.J. lgMpou lgMs.R. lgGPOLI lgApou µPOLI HUMANIMMUNOGLOBULINS o/o INHIBICIJE** 99.2 72.5 47.1 21.9 23.4 12.4 INHIBITION %** ** Rezultati su izraženi kao procenat inhibicije specificnog vezivanja MoAt 3Y7 za obeleženi polazni antigen 125 1-lgMo. J. kompeticijom sa 50µug/ml neobeleženog humanog imunoglobulina. Ukupno specificno vezivanje u odsutstvu kompetitora iznosilo je 50.3% (za detalje vidi MATEAIJAL 1 METODE). ** The results are presented as percent of specific MoAt 3Y7 binding on marked initial 1251-lgMo. J. antigen in competition with 50µg/ml of unmarked human immunoglobulin. Total specific binding in the absence of the competitor was 50.3% (Far details see Materials and Methods). Tabela 1 -lspitivanje antigene specificnosti anti-lgM MoAt 3Y7 inverznim PVC-RIA testom Table 1 -lnvestigation of antigen specificity (Anti-lgM MoAt 3Y7) by inverse PVC-RIA test Aadiol. lugosl. 22 (3) 261-265, 1988 Kovacina K. et al.: Razvoj inverznog RIA testa na cvrstom nosacu za karakterizaciju anti-lgM monoklonskih antitela 100. ····· ::..;.;...;_ . 80 ,>-. 60 ... z. ·t' :! .o ;::; H w > 20 [ . , 11111 , ,•'i,'u 11,,, -.,··-=----, 111,1 01 t tO tOO KONCENTRACIJA lgM O.J ANTIGENA ril/ml] Slika 3 -lspitivanje interakcije MoAt'-Ag pomocu dozno zavisnih kriva kompeticije 125J-obeleženog i neobeleženog antigena lgMo;.J. sa tri anti -"Ig M mono­klonska antitela: 1Y7 (L\.········L\.); 3Y7 (______.) i 5Y7 (x---x). Fig. 3-Analysis of MoAt'-Ag interaction using dose­-dependent competition curves of 125I-labeled/unla­beled lgMo;J tor three anti-"lgM monoclonal antibo­ dies: 1Y7 (L\.········L\.); 3Y7 (______.) and 5Y7 (x---x). lspitivanje parametara vezivanja serije MoAt • U cilju ispitivanja interakcije MoAt'-Ag, superna­tanti pojedinacnih subklonova serije 1-7Y sa slicnim koncentracijama anti-lgM MoAt su na­neti na AB" -obeležene mi kropi oce. Zatim je pracena inhibicija vezivanja 125J-lgM0u anti­gena, dodavanjem povecanih doza neobeleže­nog antigena za svako pojedino MoAt. Na slici 3 su prikazane krive kompeticije za tri anti-lgM MoAt. Rezultati ukazuju da inhibitorna doza neobeleženog lgMojJ. koje istiskuje 50 % veza­nog 125J-lgMoJ.J, l. D.50 iznosi 3,2, 3,7 i 4,6µg/ml za MoAt 1Y7, 3Y7 i 5Y7, respektivno (slika 3). Slicne I.D.so vrednosti su dobijene za ostala MoAt iz serije 1-7Y7 (rezultati nisu prikazani). Iz ovih podataka zakljucujemo, koristeci I.D.so kao parametar vezivanja, da se anti-lgM MoAt serije 1-7Y7 na slican nacin vezuju za antigen lgM.iJ. Naše iskustvo pokazuje da je izbor parame­tara vezivanja takocle uslovljen velicinom i struk­turom ispitivanog antigena (vidi UVOD). U slucaju antigena man je molekulske teži ne, kriva kompeticije obeleženog i neobeleženog anti­gena za MoAt može da posluži kao polarna os­nova za Scatchard-ovu analizu kojom se mogu dobiti podaci o kapacitetu i afinitetu MoAt-Ag interakcije. Ukrštena reaktivnost MoAt sa srodnim antige­n ima • Još jed na prednost inverznog PVC-RIA testa se ogleda u mogucnosti ispitivanja ukrš­tene reaktivnosti izmeclu monoklonskog antitela i srodnih antigena. Primer za MoAt 1Y7 je ilustroan na Slici 4. Specificno vezivanje 125J-lgMoJ.J je praceno u prisustvu rastuce kon­centracije homologog (lgMoJ.J.) i heterologog (lgMsR.) kompetitora. Dobijene krive kompeticije . BO • f --------------------­ > 1,/J ' 1 ; 1 > "' ' : ! ... BO ml. ' J" 1 1 1 " .. \ i• ,o• 10• 10• 10· KONCENTRACIJA ANTIGENA .g/mlJ Slika 4 -lspitivanje ukrštene reaktivnosti MoAt 1 Y7 inhibicijom specificnog vezivanja 125J-lgMo;.J. u pri­sustvu rastuce koncentracije homologog (lgMo;.J., (L\.········L\.) i heterologog (lgMsR, (______.) neobeleže­ nog kompetitora. Fig. 4 -Analysis of cross-reactivity of MoAt 1 Y7 by inhibition of specific binding of 125I-lgMo;.J. in the pre­sence of increasing concentation of homologous (lgM0;.J (L\.········L\.) and heterologous (lgMs.R. (______.) unlabeled competitor. ukazuju da se ova dva antigena na skali dozne zavisnosti razlikuju za dva reda velicine (slika 4). Odgovarajuce I.D.so vrednosti iznose 7 µg/ml i 1080µg/ml za lgM.iJ i lgMsR ., respektivno. Ukrštena reaktivnost sa lgMs.R. iznosi 0,65 %, ukazujuci na relativno malu zastupljenost 1 Y7­specificne epitope na lgMs.R. molekulu. Opisani rezultati otvaraju mogucnost za ispitivanje pri­sustva Y7 specificne epitope kod ostalih uzoraka lgM-a pacijenata limofoproliferativnih maligni­teta. Zakljucak -Od nastanka prvog hibridoma koji luci monoklonska antitela (5) do danas, proizveden je veliki broj monoklonskih antitela protiv antigena od klinickog znacaja. Tehnolo­gija dobijanja hibridoma i izbora odgovarajuceg klona je do sada vec prešla u rutinu (11 ). Svako dalje ispitivanje serije monoklonskih antitela posle kloniranja i subkloniranja iziskuje kom­pletno precišcavanje svakog pojedinog MoAt i oduzima puno eksperimentalnog vremena. U okviru ovog rada uspostavljen je inverzni RIA test na cvrstom nosacu. Ovim testom je ispi­tana priroda vezivanja anti-lgM MoAt serije 1-7Y7 za polazni imunogen lgMoiJ• Potvrclena je antigena specificnost 3Y7 za polazni imunogen lgMoi J .. lspitane su i krive kom peticije i ukrštena reaktivnost sa srodnim antigenom. Naši rezultati ukazuju da opisani test može uspešno da pas­luži za brzu karakterizaciju monoklonskih anti­tela, bez njihovog prethodnog precišcavanja iz supernatanta ili ascita. Osim toga, ovaj test može da nacle primenu i u klinickoj dijagnostici, u ispi­tivanju prisustva MoAt-specificne epitope u hu­manoj cirkulaciji. Kovacina K. et al.. Razvoj inverznog RIA testa na cvrstom nosacu za karakterizaciju anti-lgM monoklonskih antitela Sažetak Cilj ovog istraživanja je uspostavljanje efikasnog testa za karakterizaciju parametara vezivanja serije 1-7Y7 anti-lgM monoklonskih antitela (MoAt). Za tu svrhu je razvijen inverzni RIA test na mikroploci od polivinilhlorida (PVC-RIA) sa obrnutim redosledom dodavanja RIA komponenata. Posle vezivanja anti­mišjih lgG antitela neposredno za plastiku, dodata je konstantna kolicina mišjeg MoAt u supernatantu. Na kraju je nanet 125J-obeležen antigen lgMo;.J .. Testira­njem na ovaj nacin, postižu se vrednosti specificnog vezivanja i do 55 % od ukupno dodatog 12 J-lgMoJ.J .. To ukazuje da je inverzni PVC-RIA test 4 puta osetljiviji od direknog PVC-RIA testa. Ovim testom je potvrdena antigena specificnost anti-lgM MoAt za polarni imu­nogen lgMo;.J .. Priroda ovog veziva ispitana kompetici­jom '25J-obeleženog i neobeleženog lgMo;.;. antigena. Prikazane su krive kompeticije za tri MoAt iz serije 1-7Y7 i u odnosu na strukturno srodni, neobeleženi lgMsR antigen. Korišcenjem ovog testa ce se znatno ubrzati karak­terizacija serije MoAt iz supernatanta ili ascita, bez njihovog prethodnog precišcavanja. Opisani inverzni PVC-RIA test može da nade primenu i u klinickoj dija­gnostici, u ispitivanju prisustva MoAt-specificne epi­tope u humanoj cirkulaciji. * Skracenice u tekstu: Ag, antigen; At, antitelo; MoAt, monoklonsko antitelo; PVC, polivinilhlorid; PVC-RIA, radioimunološka analiza pomocu dvostru­kih antitela na PVC mikroploci kao cvrstom nosacu; MoAt', mišje monoklonsko antitelo kao »primarno« antitelo u PVC-RIA testu; At", kozje anti-mišje lgG anti­telo (algG) kao »sekundarno« antitelo u PVC-RIA testu; I.D.so, inhibitorna doza neobeleženog Ag koja istiskuje 50 0/ovezanog 125J-Ag; "lgMpo11, poliklonski humani Ig M; supernatant, podloga u kojoj su rasli hibridomi koja sadrži monoklonska antitela. Literatura 1. Davis W. C., Me. Guire T. C., Perryman L. E.: Bio­medical and biological application of monoclonal antibody technology in developing countries. Period. Biol. 85: 259-282, 1983. 2. Hunter W. M., Greenwood F. C.: Preparation of iodine-131 labelled human growth hormone of high specific activity. Nature 194: 4950-4990, 1962. 3. Ivanovi<': V., Dimitrijevi<': Lj., Del Bianco F., Ko­vacina K., Ratkovic M., Dragovi<': M., Graciosi G.: Dobi­janje i karakterizacija hibridoma koji luce anti-lgM monoklonska antitela. Radiol. lugosl. 21: 19-22, 1987. 4. Klein F., de Bruijn A. M., Kornman -van den Bosch H. J.: Quantification of monoclonal human Ig M. Ciin. Chem. 31: 353, 1985. 5. Kohler G., Milstein C.: Continuous cultures of !u­sed cells secreting antibody of prefined specificity. Nature 256: 495-497, 1975. 6. Laemmli U. K.: Cleavage of structural protein s du­ring the assembly of the head of bacterophage T4. Nature 227: 680-685, 1970. 7. Morgan J.: Monoclonal antibody production. U: Modem methods in pharmacology. Alan R. Liss, lnc., New York, 1984 (29-67). 8. Morgan P. O., Roth R. A.: Plate binding assay tor monoclonal antireceptor antibodies. Endocrinol. 116: 1224-1226, 1985. 9. Oi V. T., Herzenberg L. A.: lmmunoglobulin-pro­ducing cell lines. U: Selected methods in cellular im­munology. Mishell B., Shugi S. M. (eds.), W. H. Freemon and Company, San Francisco, 1980 (351-372). 1 O. Sanchez-Madrid F., Morago G., Corbi A. L., Car­riera J.: Monoclonal antibodies to three distinct epi­topes to human lgE. Their use tor determination of allergen -specific lgE. J. of lmmunol. Meth. 73: 367-378, 1984. 11. Sevi er E. D., David G. S., Martinis J., Desmond W. J., Bartholomew R. M., Wang R.: Monoclonal antibo­dies in clinical immunology. Ciin. Chem. 27: 1797-1806, 1981. Napomena: Ovo istraživanje finansira Republicka zajednica Srbije (Ugovor broj 3284). Adresa autora: Ivanovi<': Vesna, Institut za nuklearne nauke »Boris Kidric« -Vinca, OOUR Institut za radio­izotope »RI«, p. p. 522, 11000 Beograd. ® aplflt 3 valerijana Okrepite svojo notranjo moc! Vas popade jeza za vsako malenkost? Slabo spite? Težko prenašate svojo okolico? Imate obcutek, da ste bolni, a zdravnik pravi, da niste? Ce že na eno od teh vprašanj odgovorite z »da«, popravite noje obcutke z apifltom 3 V ALERIJANO, naravnim proizvodom iz medu, baldrijana, kamilic, maticnega mlecka in drugih naravnih sestavin. Zaupajte naravi -zaupajte Medexu. ..•medex .ljubljana UNIVERSITY CLINICAL CENTER LJUBLJANA, UNIVERSITY PAEDIATRIC HOSPITAL CONGENITAL APICAL DIVERTICULUM OF THE LEFT VENTRICLE IN A CHILD -FOLOW UP WITH RADIONUCLIDE VENTRICULOGRAPHY Robida A., Fettich J. Abstract -A 9-year old asymptomatic girl with congenital apical diverticulum of the left ventricle is presented. The child was investigated because of the heart murmur which mimics the murmurof mitral stenosis. The diagnosis was confirmed by two-dimensional echocardiography, left ventricular angio­cardiography, and radionuclide angiography. Ejection fraction of the left ventricle measured by radionuclide technique was 50 %. It was about the same 2 and 4 years later, bul increased to 68 % after the exercise. We think that radionuclide ventriculography is the most suitable way tor evalutation and following of the left ventricular function in this rare disease. UDC: 616.124.1-007.64-073.75 Key words: heart defects congenital, heart ventricle, diverticulosis, heart-radionuclide imaging Case report Radiol. lugosl. 22 (3) 267-268, 1988 lntroduction -Diverticulum of the left ventri­cle is a rare anomaly. It is composed of three cardiac layers and contracts normally. The anomaly must be distinguished from true or false aneurysm. The form er contains thinned myocar­dium intermingled with fibrous tissue, the latter is usually formed only by pericardium (1 ). The contraction of the aneurysm are abnormal (2). Case report-A-9-year old asymptomatic girl was referred to us far the evaluation of the heart murmur. The diastolic rumble with praesystolic accentuation was best heard at the apex. Elec­trocardiogram was normal. Chest roentgeno­gram showed protrusion of the apical border below the level of the diaphragm. Cross-sectio­nal echocardiogram revealed left ventricular apical diverticulum which was confirmed on left ventricular cineangiogram (fig. 1 ). Coronary arte­ries were normally distributed and haemodyna­mic data were normal. First pass radionuclide angiography supported echocardiographic and cineangiographic findings (fig. 2). The contrac­tion of the diverticulum was synchronous with the left ventricular wall which was well seen on cross-sectional echocardiography, cineangio­graphy and radionuclide investigations. Radio­nuclide ventriculography showed left ventricular Received: January 13, 1988 -Accepted: February 17, 1988. Robida A., Fettich J.: Congenital apical diverticulum of the left ventricle in a child -folow up with radionuclide ventriculography 2. Gueron M., Hirsch M., Opschitzer l., Mogel P.: Left ventricular diverticulum and mitral incompetence in : .. •: ;'l. :r:: :.:••··=. •rlli•r .;, .• , :.•":(. asymptomatic children. Circulation 53: 181-186. 3. Hoeffel J. C., Henry M., Pernot C.: Les diverticules du ,- coeur chez l'enfant. Aspects radiologique. Ann. Radiol. t. 17: 411-418, 1974. '4 ' S,r:a•: '. Fig. 2 -Diastolic (D) and systolic (S) frames of radio­nuclide angiography in frontal projection show diminu­tion of the diverticulum during systole. Slika 2-Diastolicna (D) in sistolicna (S) slika radionu­klidne angiografije v frontalni projekciji kaže zmanj­šanje divertikla med sistolo. ejection fraction of 50 %. This was about the same 2 and 4 years later. It increased after the exercise to 68 %. Discussion -The isolated apical left ventri­cular diverticulum is the rarest type of the left ventricular diverticula (3). The anomaly could be asymptomatic. The diagnosis is readily made by cross-sectional echocardiography and ventricu­lar angiography (4). There is no need for surgical treatment in asymptomatic patients. Never­theless, the deterioration of left ventricular func­tion may occur, and therefore the follow up of its function is warranted. We think that radionuclide ventriculography at rest and exercise is a valua­ble tool in assesing left ventricular function in this anomaly because it is noninvasive, reprodu­cible and can be easily repeated. • Povzetek Kongenitalni apikalni divertikel levega prekata pri otroku -sledenje z radionuklid no angiografijo. Prikazujeva devetletno deklico z apikalnim diverti­klom levega prekata, ki je bila brez subjektivnih težav. Preiskave sva napravila zaradi šuma, ki je spominjal na šum mitralne stenoze. Diagnozo sva potrdila z dvodi­menzionalno ehokardiografijo, angiokardiografijo in radionuklidno angiografijo. Iztisni delež levega prekata je bil 50 %. Dve in štiri leta kasneje je bil približno enak, vendar je narasel na 68 % med obremenitvijo. Meniva, da je radionuklidna ventrikulografija najprimernejša pot vrednotenja in sledenja delovanja levega prekata pri tej redki bolezni. References 1. Baltaxe H. A., Wilson W. J., Amiel M.: Diverticulosis of the left ventricle. Am. J. Roentgenol. 133: 257-261, 1979. 4. Mardini M. K.: Congenital diverticulum of the left ventricle. Br. Heart J. 51: 321-326, 1984. Author's address: Andrej Robida, M. D., University Clinical Center Ljubljana, University Paediatric Hospi­tal, Vrazov trg 1, 61000 Ljubljana. 268 THE INSTITUTE OF ONCOLOGY, LJUBLJANA* THE INSTITUTE OF HISTOLOGY ANO EMBRIOLOGY, MEDICAL FACULTY, LJUBLJANA** CHEMOTHERAPY FOR HURTHLE CELL CARCINOMA BASED ON SEQUENTIAL DNA MEASUREMENTS*** Auersperg M.*, Zorc R.**, Us-Krašovec M.**, Pogacnik A.*, Petric G.*, Porenta-Vraspir O.** Abstract -lnoperable or disseminated Hurthle celi carcinoma is a therapeutic challenge as therapy with 1131 , radiation or chemotherapy is usually ineffective. In order to find an effective chemotherapy the influence of Vinblastine (VLB) (2 mg bolus or infusion over 6, 12, 24h) was studied in 5 patients (4 women, 1 man; age 43-69 years) and that of Cisplatinum (CDP) in 3 patients. CDP 20 mg was administred in two and CDP 50 mg/m2 in one patient. Four patients had distant metastases, one locoregional disease only. Thin-needle aspiration biopsies of tumors (1 primary, 4 metastases) were performed before and repeatedly after VLB or CDP application. The smears were stained after Feulgen and were used tor cytophotometric DNA measurements. VLB and CDP produced an increase of cells in S phase compartment. On the basi s of changes produced in the DNA distribution pattern by the test dose of VLB or CDP chemotherapy was planned: either a sequence of 3 VLB infusions with individual intervals or a combination of VLB, Cisplatinum, Methotrexate, Bleomycin, 5-Fu and Adriamycin was used. All 5 patients responded -1 CR, 3 PR, 1 MR. Chemotherapy was combined with surgery in one, and with radiation in 3 patients. Two out of 5 patients have NED 43 +, 29 + months after treatment, one patient is living with disease 41 months after chemotherapy, one patient died of tumor 5 months after chemotherapy and one patient 6 weeks after start of chemotherapy of pulmonary embolism with more than 90 necrosis in the tumor. UDC: 616.441 :615.277.3 Key words: thyroid neoplasms-drug therapy, carcinoma Hurthle celi, DNA-analysis Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (3) 269-275, 1988 lntroduction -Hurthle celi carcinoma is a prognosis of Hurthle celi carcinoma, however, is thyroid tumor of moderate aggressivenes (9). It is much worse than that of follicular carcinoma (4). relatively uncommon (6, 8). An incidence from Surgery is the treatment of choice (8, 9, 12, 14). about 3 %-1 O% of ali thyroid carci no mas was When inoperable or disseminated, Hurthle celi reported (6, 9). It is considered to be a variant of carcinoma is a difficult therapeutic problem as it follicular carcinoma by some authors (4, 11 ). The usually does not concentrate 1131 (6, 8, 9, 1 O, 12) No. Author of cases Chemotherapy Response Thompson 1974 (14) 2 Endoxan not cited Gottlieb 1974 ( 7) 9 Adria 2/5 PR Droz 1981 ( 5) 3 Adria VP-16, 5-Fu 1/3 MR Endoxan Gundry 1983 ( 8) 9 Adria Various 0 Miller 1983 (12) 1 CDP Adria 0 Har-EI 1986 ( 9) 4 not cited 3/4 0 1 / 4 survived 5 yrs (CT+ S+ RTX) Auersperg 1987 5 VLB sequence (presen! study) VLB, MTX, 5-Fu, Bleo 1 CR, 3 PR, 1 MR Adra, CDP lndividualized CT CT = chemotherapy S = surgery Rtx = radiotherapy Table 1 -Results of chemotherapy in Hurthle celi carcinoma *** Presented at IXth Meeting of the European Association tor Cancer Research, Helsinki, 3-6 June 1987 Received: May 12, 1988 -Accepted: June 6, 1988 Auersperg M. et al.: Chemotherapy for Hi..irthle celi carcinoma based on sequential DNA measurements and is relatively radioresistant (6, 8). Har-EI re­ported that paliation but never cure was achie­ved by radiation (9). Only few patients with Hurthle celi carcinoma were treated by chemo­therapy (CT) (Table 1 ), therefore experience with this modality of treatment is scarce and most authors (5, 7, 8, 9, 12) consider the effect of che­motherapy in Hurthle celi carcinoma as disap­pointing. There are few reports on chemothe­rapy in thyroid malignancies -the schedule combining Adriamycin (Adria) and Cis-platinum (CDP) described by Shimaoka (13) is rather aggressive and therefore not easily applicalbe in patients with inoperable or disseminated Hurthle celi carcinoma. Those patients are usually in the older age group and have usually contraindica­tions for agressive chemotherapy because of cardiovascular and other diseases. In our previous studies sequential DNA mea­surements in aspiration biopsies of tumors toge­ther with morphological studies of changes in tumor cells, induced by chemotherapy proved to be useful in development of rational nonaggres­sive chemotherapy for a variety of rare or che­moresistant tumors (1, 2, 3). The aim of this study was to find an effective and nonaggressive che­motherapy for inoperable or disseminated Hurthle celi tumors which would be applicable in poor risk patients, or in patients after failure ot standard chemotherapy for thyroid cancer, Adria and CDP (13). Material and methods -From 1984-1987 5 patients (1 male, 4 females; age 43--69 years) with inoperable or disseminated Hurthle celi carcinomas in whom standard CT tor thyroid cancer (Adria + CDP) was not possibie, were treated with individualized chemotherapeutic schedules. Two patients were previously treated with CT; one with Adria and one with Adria + CDP. In 3 patients Adria and CDP in standard doses could not be given because of impaired renal function in 1, severe respiratory distress in 1 and cardiac arrhythmia in one pa­tient. The effect of low doses of VLB on tumor celi population 2 mg in bolus or i.v. infusion over 6, 12, 24h was tested in 4 patients and that of CDP 20 mg i.v. over 2 hours in 2 patients, and CDP 50 mg /m2 i.v. infusion over 12 hours in 1 patient. Thin needle aspiration biopsy of the primary tu­mor (1 patient) or metastases (4 patients) were performed before and at uneven intervals after VLB or CDP infusion. Half of smears were stai­ned acc. May-Grunwald-Giemsa for morpholo­gical studies a.1d the other half by a Feulgen Patient Tumor site Chemotherapy Other therapy Follow-up No . M. Z. soft tissue VLB CDP-PR (1) temale metastasis VLB CDP Bleo 5-Fu MTX radiation NED 43 + months 69 yrs right hip 2 courses -CR 5000 cGy 16 X 12cm K. H. locoregional VLB CDP VLB -PR 0 died 6 weeks atter (2) temale tumor inoperable CDP MTX Bleo -PR CT, pulmonary 56 yrs embolism, -90 % necrosis ot the tumor J. B. metastasis VLB CDP-PR NED 29 + months (3) temale clavicle VLB CDP VLB Bleo Adria surgery 60 yrs 15 X 11 cm Endoxan -PR K. A. Locoregional tu VLB VLB VLB -PR alive with disease (4) male pulmonary VLB Bleo MTX 5-Fu -PR radi2.lic..n + VLB 41 months 60 yrs metastases 3000 cGy mediastinal At 21 months lymph nodes reinduction ot CT VLB VLB VLB -PR radiation 3000 cGy pulmonary VLB VLB dead 5 months G.M. metastases, VLB VLB Adria radiation (5) temale mediastinal tu VLB CDP 1000 cGy 43 yrs pleural, peri- -MR 4.5 months cardial effusion, respi ratory distress CT = chemotherapy Table 2 -Patients characteristics Auersperg M. et al.: Chemotherapy for Hllrthle cell carcinoma based on sequential DNA measurements nucleoli. Patient No. Chemotherapy Response test VLB 2 mg 24h interval 96h CDP 70 mg 12h PR (1) CT h h h VLB 2 mg 24interval 28h CDP 70 mg 12h interval 33MTX 50 mg 18Bleo 15 mg ah 5-Fu 500 mg 18h CR 2 courses test VLB 2 mg bolus h VLB 2 mg 12 PR (2) CT h CDP 20 mg 2h interval 30h VLB 2 mg 12h Bleo 15 mg 12MTX 50 mg 16h VLB 2 mg 12h Bleo 15 mg 12h PR PR/90% tu necrosis at autopsy test VLB 2 mg 12h CDP 20mg 2h PR (3) CT VLB 2 mg 12h interval 120h CDP 70 mg 7h interval 1 Oh h h h h Bleo 15 mg 1 OAdria 40 mg 4Endoxan 400 mg 4VLB 2 mg 12Bleo 15mg 12h PR test VLB 2 mg 12h VLB 2 mg 6h PR VLB 2 mg bolus (4) CT VLB 2 mg 6h Bleo 15 mg 6h MTX 50 mg 12h VLB 2 mg 12h 1) 5-Fu 750mg 12h Bleo 15mg 12h 2) VLB 2 mg 12h interval 36h VLB 2 mg 12h interval 36h VLB 2mg 12h PR (test and CT 2 better than CT 1) h h h CT 1) VLB 2 mg 12h interval 24VLB 2 mg 12interval 18Adria 70 mg 7h (5) 2) CT 2 == 1 without Adria 3) CT 3 == 1 CT == Chemotherapy Table 3 -Chemotherapy Radiol. lugosl. 22 (3) 269-275, 1988 Auersperg M. et al.: Chemotherapy far Hurthle celi carcinoma based on sequential DNA measurements 100 x. Small picnotic (1) and hypochromatic, pale stai­ ned nuclei (2) and nucleoli (3). staining procedure including acid hydrolysis in 4 NHCI at 28 °c for 60 min. DNA measurements were carried out on a Vickers 85 scanning microdensitometer at wavelenght 560 nm and processed by a computer. In each smear 150-250 tumor cells and 25-100 leukocytes were measured. The DNA value for leukocytes served as a reference value. Data obtained by DNA measurement were used in planning of tirne sequence of cytostatics. It was attemped to infuse drugs predominantly effective in S-phase (MTX, VLB, Adria, Endoxan, 5-Fu) and G2-phase (Bleo, VLB, Adria) during the tirne after VLB or CDP when DNA histograms showed a maximum in relative increase in S-and G2-compartments. A block of cells at the beginning of S-phase which was found after VLB was a basis for a combination of VLB and irradiation which was used in 2 patients after CT (patients No. 4 and 5, Table 2). CT was individualized according to the results of DNA measurements and cytomorphological studies. Data on drugs, dosage and tirne se­quence of cytostatics are in Table 3. Results -Results of DNA studies -DNA distribution pattern after VLB was individual and seems to depend on the tumor sensitivity and tirne of exposure to the drug. In patients 1 and 4 (table 3) the number of cells with high DNA va­lues was reduced after VLB. In patient No. 3 (Table 3) the cells in S-phase accumulated from 0-48\ at later hours, the cells in were probably blocked at the beginning of S-phase (Fig. 5, A and B). In patient No. 2 a difference in the DNA distribution pattern depending on tirne of the ex­posure to the drug was demonstrated (Fig. 6). In Fig. 4 -Patient No. 1, soft tissue metastasis of an anaplastic clear celi carcinoma (12 X 16 cm) before CT (outer circle), after test dose of VLB 2 mg/24h and CDP 70 mg/12h (inner circle). A CR was achieved after the first course of CT with VLB 2 mg, CDP 70 mg, MTX 50 mg, Bleo 15 mg and 5-Fu 500 mg. patient No. 1 (Table 3) there was an impressive tumor reduction already after the test dose of VLB. The DNA histograms showed, however, only mi nor changes -endoreduplication -and later on elimination of cells with high DNA va­ lues. After CDP 20 mg in 2h there was an accumula­tion of cells in S-and G2 + M compartment (Fig. 5 B) in patient No. 1 (Table 3) again -after CDP 70 mg in 12 hours -the cells with high DNA values were eliminated. The tumor in this patient regressed rapidly -20 hours after the first che­motherapy no more malignant cells were obtai­ned by aspiration biopsy. Results of morphological study -Morpholo­gical changes of tumor cells after chemotherapy were found in aspiration biopsies of tumors in patients No. 1-4. In patient No. 5 the celi sample was inadequate. Different degenerative changes were caused by chemotherapy. The intensity of changes and the tirne of their onset seems to depend on the tumor sensitivity and the tirne of exposure to the drug. In the patients No. 2 and 4 the changes of tumor cells were more pronoun­ced and were detected earlier after VLB 2 mg in 12h infusion in comparison with VLB 2 mg in bolus. In patient No. 3 the first morphological changes were observed 54 hours afterVLB 2 mg in 12 hours administration. Among morphologi­cally unchanged tumor cells, cells with slightly Auersperg M. et al.: Chemotherapy far HUrthle cell carcinoma based on sequential DNA measurements enlarged nuclei with pycnotic or regular chroma­tin structure and vacuoles within the cytoplasm could be found. More diffuse, however discrete changes appeared 72 hours after VLB adminis­tration; hypochromatic, pale stained nuclei, wrinkled nuclear membrane, pale stained nu­cleoli, degenerated cells and naked nuclei. On general, the morphological changes ap­peared rather late 54-72 hours after chemothe­rapy and were rather discrete. In patient No. 4 (Table 3) the morphological changes appeared only 5 months after chemotherapy. Clinical results -Four out of 5 patients res­ponded, one patient had complete response (CR), 3 patients partial response (PR), one patient had minimal response (MR) and subjective im­provement lasting 4, 5 months. This patient died 5 months after CT in respiratory distress. One patient died 6 weeks after CT of pulmonary em­bolism. At autopsy more than 90 % of the tumor was necrotic. Two patients are alive with no evi­dence of disease (NED) 29 and 43 months after therapy, one is living with disease 41 months after CT. CT was combined with surgery in one patient and with irradiation in 3 patients -the ll IOr Btlort Btfort trutm,nt trutmtnl ID JO h VLB ol J,J.J L...I::, ; ] 10 6h 18h ID 24 h 72 h OMA ubitmy 11nils A. duration of the effect of CT alone could be eva­luated only in patient No. 4 (Table 3). The PR obtained after test dose of VLB and 1 st combined CT lasted 20 months. After the 1 st CT this patient refused further treatment and had reinduction of chemotherapy only after tumor progression 21 months later. Chemotherapy was well tolerated with no ma­jor side effects. The patient No. 1 had malaise and loss of appetite during CT. Patients No. 2 and 3 had palpitations during infusion of VLB. Patient No. 2 developed diarrhea on month after CT. The fatal pulmonary embolism two weeks later in this case could be connected with dehydration. Discussion -DNA studies in aspiration biop­sies of Hurthle celi tumors yielded useful infor­mation tor planning of CT. On the basis of changes in the DNA distribution pattern after VLB an effective regi men consisting of sequence of VLB infusions with individualized intervals between infusions was designed. The second and third infusion ofVLB were applied during the tirne of accumulation of cells in S-phases. An­other possibility was sequence of VLB and CDP ll 120 h ,tter VLB 50 ' Btfort COP 10[ 1 h COP "i: f . o 1 so 26 h 10 51 h B Fig. 5 -Patient No. 3, well differantiated Hurthle-cell carcinoma -metastasis in the clavicle. DNA histograms of histograms of aspiration biopsies specimens before, O, 6, 24, 30, 48 and 72 hours after VLB 2 mg in 12-hour intravenous infusion (A). The DNA distribution pattern shows a progression delay through the S phase. The relative number of cells in S phase is increased from 0-48", at 72-120 hours (B) the cells are probably blocked at the beginning of S phase. At 30" there is a shift of DNA values toward left. After CDP 20 mg in 2" infusion (B) there is a block of cells in the S phase and G2 + M compartment. Radiol. lugosl. 22 (3) 269-275. 1988 Auersperg M. et al.: Chemotherapy far HUrthle cell carcinoma based on sequential ONA measurements H H 1 B,fore 1 Before [ trutment 1 treatment 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 h VLB 16 h VLB :: infusion bolus 36 h 36 h ONA arbitruy 11nits Fig. 6 -Patient No. 2, low differentiated Hurthle-celi carcinoma -inoperable primary tumor. DNA histo­grams of aspiration biopsies specimens before, 18 and 36 hours after VLB 2 mg in bouls and VLB 2 mg in 12-hour intravenous infusion. The DNA distribution patterns are different at 18 hours: After VLB in bolus there is an accumulation of celi sat the beginning of S phase, whereas after VLB infusion the celis accumu­ late in the middle of S and G2 + M compartment. infusion -CDP beeing applied during the block of tumor celi s in the beginning of S-phase. When tested in the same patient, sequence of VLB or VLB and CDP infusions seemed to be more ef­fective than combined chemotherapy with more drugs. The most impressive clinical response was achieved in patient No. 1 (Table 3). In this patient the first chemotherapy course resulted in a CR. The DNA histograms of the tumor in this patient, however, showed only minor changes. Apparently, the celis remained in a frozen state untili they were eliminated. Another interesting observation is the rather slow tumor regression and late onset of morphological changes after chemotherapy in patient No. 4, with long lasting effect of CT. DNA measurements were an useful aid in planning CT. There is, however, not enough ex­ perience yet to assess the predictive value of changes in the DNA distribution pattern of tu­ mors tor the outcome of CT. Conclusions -Low doses of VLB or CDP are effective modulators of celiular kinetics in Hi..irthle celi tumors. Cytophotometric DNA mea­surements were useful in designing non agres­sive effective chemotherapeutic schedules. A sequence of low doses ofVLB and CDP infusion was effective in Hi..irthle celi carcinoma. DNA distribution patterns of tumors after VLB infusion and bolus are different. Povzetek KEMOTERAPIJA PRI KARCINOMU HURTHLOVIH CELIC. PLANIRANJE NA OSNOVI MERITEV DNK Zdravljenje inoperabilnega ali diseminiranega kar­ cinoma Hurthlovih celic je težko, ker je zdravljenje z J,131 obsevanjem ali kemoterapijo najveckrat ne­uspešno. Z namenom, da bi izdelali uspešno in ne­agresivno kemoterapijo smo preucevali ucinek nizkih doz Vinblastina (VLB) in Cisplatinuma (CDP) na karci­nom Hurthlovih celic pri 5 bolnikih. Zasledovali smo razporeditev vrednosti dezoksiribonukleinske kisline (DNK) v vzorcih aspiracijskih biopsij tumorjev (bar­vanje po Feulgenu, meritve na posameznih celicah) pred in po infuziji VLB in CDP ter zasledovali ucinek VLB in CDP na morfologijo tumorskih celic. Po VLB in CDP smo ugotavljali relativno kopicenje celic v S fazah celicnega ciklusa, kar smo izkoristili za nacrtovanje kemoterapije. Uporabili smo infuzijo 3 zaporednih od­merkov VLB z individualnimi presledki ali pa kombina­cijo VLB, CDP, Methotrexata, Bleomycina, 5-Fluorou­racila in Adriamycina. Pri vseh 5 bolnikih smo dosegli zmanjšanje tumorja (1 popolen regres, 3 delni regresi, 1 minimalen regres. Kemoterapijo smo kombinirali z operacijo pri 1 bolniku in z obsevanjem pri 3 bolnikih. Dva bolnika sta brez bolezni 43 in 29 mesecev, 1 živi z boleznijo 41 mesecev. Dve bolnici sta umrli, ena 5 mesecev, druga 6 tednov po zacetku kemoterapije. Ta bolnica je umrla zaradi plucne embolije, v tumorju šcitnice smo našli 90 o/o nekroze po kemoterapiji. References 1. Auersperg M., Zorc R., Us-Krašovec M., Porenta­Vraspir O.: DNA measurements used tor individual planning of chemotherapy in rare or chemoresistant tumors. lnternational meeting on clinical and experi­mental cancer research, Trieste 1985. Abstracts, 6. 2. Auersperg M., Zorc R., Us-Krašovec M., Porenta­Vraspir O., Petric J., Vodnik A., Novak J., Sencar M.: DNA measurements used tor planning of multimodal 14th treatment in sarcomas. international cancer congress, Budapest 1986. Abstracts, Vol. 2: 637. 3. Auersperg M., Zorc R., Us-Krašovec M., Vraspir­Porenta O.: DNA measurements and cytomorphology -a basis tor planning chemotherapy in anaplastic giant-celi carcinoma of the thyroid. Radio!. lugosl. 21: 47-53, 1987. 4. Grile G., Jr., Pontius K. l., Hawk W. A.: Factors influencing the survival of patients with folicular carci­noma of the thyroid gland. Surg. Gynec. Obstet. 160 (5): 409-413, 1985. 5. proz J. P., Charbord P., Rougier Ph., Parmentier CI.: Echec de la chimiotherapie des cancers de la thyro"ide. Buli. Cancer 68 (4): 350-352, 1981. 6. Goldenberg l. S.: Hurthle celi carcinoma. Arch. Surg. 67: 495-501, 1953. 7. Gottlieb J. A., Hill C. S., Jr.: Chemotherapy of thy­roid cancer with adriamycin. Experience with 30 pa­tients. New Engl. J. Med. 290 (4): 193-197, 1974. 8. Gundry S. R., Burney R. E., Thompson N. W., Lloyd R.: Tota! thyroidenctomyfor Hurthle celi neplasm of the thyroid. Arch. Surg. 118 (5): 529-532, 1983. Auersperg M. et al.. Chemotherapy for HUrthle celi carcinoma based on sequential DNA measurements 9. Har-EI G., Hadar T., Segal K., Levy R., Sidi J.: Hurthle celi carcinoma of the thyroid gland. A tumor of moderate malignancy. Cancer 57 (8): 1613-1627, 1986. 1 O. Krishnamurthy G. T., Blahd W. H.: Radioiodine 1-131 therapy in the management of thyroid cancer. A prospective study. Cancer 40 (1 ): 195-202, 1977. 11. LiVolsi V. A.: Pathology of thyroid cancer. U: Thy­roid cancer (Greenfield L. D., ed.}, CRS Press, Palm Beach, Floride, 1978, (85-141 ). 12. Miller R. H., Estrada R., Sneed W. F., Mace M. L.: Hurthle celi tumors of the thyroid gland. Laryngoscope 93 (7): 884-888, 1983. 13. Shimaoka K., Schoenfeld D. A., DeWys W. D., Creech R. H., DeConti R.: A randomized trial of doxoru­bicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer 56 (9): 2155-2160, 1985. 14. Thompson N. W., Dunn E. L., Batsakis J. G., Nis­hiyama R. H.: Hurthle cell lesions of the thyroid gland. Surg. Gynec. Obstet. 139: 555-560, 1974. Author's address: Prof. dr. Marija Auersperg, Onko­loški inštitut, Zaloška 2, 61105 Ljubljana. TOSAMA Proizvaja in nudi kvalitetne izdelke: Komprese vseh vrst Gazo sterilno in nesterilno Elasticne ovoje Virfix mrežo Micropore obliže Obliže vseh vrst Gypsona in mavcene ovoje Sanitetno vato PhJ III Zdravniške maske in kape Sanitetne torbice in omarice Avtomobilske apoteke Radiol. lugosl. 22 (3) 269-275, 1988 SIEMENS Pruža vam jedinstvenu nezavisnost kod planiranja MR-uredaja ... MAGNETOM-Siemens -sa sopstvenom zaštitom. Rezultat ovih pionirskih istraživanja je novi Siemens-MR-sistem ... MAGNETOM sa sopstvenom zaštitom. Sada, prvi put, smanjuje Siemens-ova sopstvena zaštita kriticno rastojanje izmedu MR-sistema i drugim magnetno osetljivih dijagnostickih uredaja za više od 50 %. Kompletno, bez inace neophodne zaštite prostorija ... vezane sa komplikovanim i skupim gradevinskim radovima koji cesto vode do velikih troškova kod postavljanja MR-uredaja. Slemena AG Banex Banex-Medltehna Medical Engineering Group Trg Sportova 11, Poštanski !ah 48 Novi Skopski Sajam, HenkestraBe 127, YU-41000 Za,greb Belasica bb, Rayon 40 D-8520 Erlangen Tel. (041) 31 33 34 YU-91000 Skopje Jurija Gagarina 216, Blok 6 1 Tel. (091) 20 30 73 YU-11070 Beograd Tel. (011) 15 00 65 UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR INSTITUT ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU SARAJEVO NAŠA ISKUSTVA SA HORMONALNOM TERAPIJOM UZNAPREDOVALOG KARCINOMA DOJKE OUR EXPERIENCE WITH HORMONAL THERAPY OF ADVANCED BREAST CANCER Dordevic J., Dordevic M. Abstract -The authors report results of advanced breast carcinoma treatment in 141 patients who were treated at random with MPA (medroxyprogesteron acetate) 500 mg. i.m. daily during 28 days after that 500 mg. orally (A group 49 patients), TAM (tamoxifen) 40 mg. daily (B group 56 patients), MPA (medroxyprogesteron) and chemotherapy according to scheme FAC (5-Fluorouracil, Adriamycin and Endoxan) (C group 17 patients) and TAM (tamoxifen) and chemotherapy FAC (D group 19 patients). In group A we achieved remission in 38,78 % (19/49), group Bin 39,28 % (22/56), group C in 47 % (8/17), and group Din 42% (8/19). In groups A and B, we recorded similar results in metastatic subgroups (bones, skin, soft tissues, visceral organs). In groups C and D, subgroups results were also similar. UDC: 618.19-006.6-085:612.63.031.3 Key words: breast neoplasms-drug therapy, medroxyprogesterone Profess. paper Radiol. lugosl. 22 (3) 277-281, 1988 Uvod -Medroxyprogesteron acetat (MPA) i tamoxifen (TAM) su našli široku primjenu u tera­piji uznapredovalog tj. metastatskog karcinoma dojke, jer se pokazalo da se kompletna ili parci­jalna remisija može postici u visokom procentu. Medroxyprogesteron acetat je semisintetski progestogen, koji posjeduje visoku progesto­gensku aktivnost i dovodi do pituitarne inhibicije. Tamoxifen ima antiestrogeno dejstvo, sinteti­ziran je 1963. god. i prodaje se u mnogim zem­ljama pod imenom »Nolvadex« u vidu tableta. Prva klinicka iskustva sa tamoxifenom kod uz­napredovalog karcinoma dojke su publikovana od 1971 do 1973. godine (1, 4, 14, 15). Unazad 1 O do 15 godi na smatralo se da se kod metastatskog karcinoma dojke ne može postici visoki procenat remisija sa MPA kao sa TAM. U tom periodu bolesnice su primale MPA po raz­licitim šemama i dnevne doze obicno nisu prela­zi le 300 mg/i.m. Doze MPA su bile relativno niske a i procenat remisija je bio nizak svega do 20 %. Meclutim, 197 4 i 1976. objavljeni su rezul­tati klinickog ispitivanja gdje su dnevne doze MPA bile daleko vece (1500 mg. do 2000 mg.) i tada je i procenat remi sija bio isto mnogo veci od 45%. Slicne rezultate su kasnije postigli i drugi autori, koristeci visoke doze M PA (9, 1 O, 13). Materija! i metode -Obraclena je grupa od 141 bolesnice sa uznapredovalim karcinomom dojke, koje su bile lijecene u periodu od 1981. do 1984. godi ne sa tamoxifenom (TAM) ili medroxy­progesterone acetat (MPA), zatim sa TAM i ke­moterapijom ili MPA i kemoterapijom. Pri izboru pacijentice rukovodili smo se kriterijem da su sve imale uznapredovali karcinom dojke i da su bile u menopauzi, prirodno ili nastaloj hormon­skim ili radiacionim tretmanom. Hormonski re­ceptori nisu odreclivani u tumorskom tkivu. Ta­kocle, nismo imali posebne klinicke pokazatelje koji bi govorili za hormonsku zavisnost. Bolesnice su bile sa »performance status« do 60 po Karnofskyom i Burchenalu, kao i bolesnice do 75 godina starosti. Pri izboru bolesnice za hormonalnu terapiju slobodni interval bolesti nije bio duži od 2 mje­seca. Broj metastatskih lokalizacija, nije predstav­ljao kontraindikacije za primjenu kemoterapije. Pri uvoclenju kemoterapije rukovodili smo se »Performance status«-om, internistickih nalaza (EKG nalazom) i godinama starosti bolesnice. lpak, najcešca indikacija za primjenu kemotera­pije je bila plucna diseminacija bolesti (karci­noza, pleularni izliv i dr.). Received: June 6, 1986 -Accepted: February 22, 1988 Oor<1evi6 J., Oordevi6 M.: Naša iskustva sa hormonalnem terapijam uznapredovalog karcinoma dojke Nakon tri mjeseca je vršena klinicka evalua­cija. Kriteriji za klinicku evaluaciju bili su slije­deci: Kompletna krvna slika, analiza urina, holes­terol u krvi, alkalna fosfataza, ukupni bilirubin, SGOT /SGPT, albumin, glukoza, kreatinin, trigli­ceridi i ukupni proteini. Nalazi su radeni nakon cetiri nedelje, a zatim svakih 8 do 12 nedelje. Bolesnice koje su imale remisiju ili su bile bez promjena tj. nisu pokazivale znake progresije su nastavljale tretman do progresije bolesti. Boles­nice koje nisu imale odgovor na navedenu tera­piju bile su iskljucene iz studija. Kriteriji za eva­luaciju su bili opšte stanje bolesnice koje se posudivana klinickim pregledom i biokemijskom obradom. A grupa -U ovoj grupi smo imali 49 boles­nica koje su lijecene sa MPA. Dnevna doza je iznosi la 500 mg /i.m. u trajanju od 28 dana, a nakon toga su nastavljale terapiju per oralno isto 500 mg. (5 tableta po 100 mg.). Prosjecna starost bolesnica je iznosila 56 godi na. Predominantne metastaze: kosti koža i meke cesti visceralni organi 23/49 18/49 8/49 47% 37% 16% B grupa -U ovoj grupi je bilo 56 bolesnica, prosjecne starosti 55 godina. Lijecene su sa 40 mg. TAM dnevno tj. dva puta dnevno po 20 mg. do pojave progresije. Predominantne metastaze: kosti kože i meke cesti visceralni organi 25/56 22/56 9/56 46% 39% 16% C grupa -U ovoj grupi smo imali 17 boles­nica, prosjecne starosti 49 godina. Lijecene su sa MPA po 500mg./i.m. dnevno, 28 dana, zatim 500 mg. dnevno (5 tableta po 100 mg.) per oralno do progresije bolesti. Pored MPA ova grupa je primala kemoterapiju po šemi FAC. Šema FAC -doza citostatika i vremenski inter­val apliciranja: 5FV ADR ENDOKSAN 500 mgr. / m2 50 mgr / m2 500mgr./m2 (do 1000 mgr.) MTX (do 1000 mgr.) Terapija je primjenjivana svake tri nedelje uz obavezne kontrole hematološkog statusa do ukupne doze zasjecenja. Predominantne metastaze: kosti koža i meke cesti visceralni organi 6/17 5/17 6/17 35% 29% D grupa -U ovoj grupi smo imali 19 boles­nica, prosjecne starosti 52 god. Lijecene su sa 40 mg. TAM dnevno (dva puta dnevno po 20 mg.) do progresije bolesti. Pored TAM one su treti­rane i sa kemoterapijom po šemi FAC koja je ranije navedena. Predominantne metastaze: kosti koža i meke cesti visceralni organi 8/19 8/19 3/19 42 % 42% 16% Rezultati -Na tabelama su prikazani rezultati lijecenja, dužina preživljavanja i nuspojave; (Tab. 1-7). Diskusija -Rezultate koje smo postigli u sve naše 4 grupe bolesnica koje su lijecene radi uznapredovalog karcinoma dojke su slicni sa rezultatima drugih autora (7, 11, 6). Kod sve 4 grupe (A , B, C, i D) smo primjenjivali iste doze MPA ili TAM kao što smo ranije naglasili a to znaci MPA 500 mg. dnevno, 28 dana i.m. a nakon toga per oralno 500 mg. dnevno (grupa A i C), a TAM 40 mg. dnevno (grupa Bi D). Prema citatima nekih autora koji su koristili ve6e dnevne doze MPA od 1000 mg. , 1500 mg. ili 2000 mg. dnevno i postizali su ve6i procenat odgovora od 48 do Vrsta odgovora Terapija MPA (medroxy­ Terapija TAM progesteron acetate) (tamoxifen) Kind of response MPA therapy TAM therapy Remisija 19/49 22/56 Remission 39% 39% Bez promjena 13/49 14/56 No changes 27% 25% Progresija 17/49 20/56 Progression 35% 36% Tabela 1 -Odgovor na terapiju sa MPA (medroxy­progesteron acetate) i TAM (tamoxifen) Table 1 -Response to MPA therapy OordeviC J., OordeviC M.: Naša iskustva sa hormonalnom terapijam uznapredovalog karcinoma dojke Terapija MPA (medroxyprogesteron acetate) Terapija TAM (tamoxifen) Lokalizacija metastaza B.P. p R. B.P. P. Metastases MFA therapy TAM therapy localization N.C. P. R. N.C. P. Kosti 12/23 5/23 6/23 11/25 6/25 8/25 Bones 52% 22% 26% 44% 24% 32% Koža i meke cesti 6/18 6/18 6/18 10/22 6/22 6/22 Skin and tissues 33% 33% 33% 45% 27% 27% Visceralni organi 1/8 2/8 5/8 1/9 2/9 6/9 Visceral organs 13% 25% 63% 11 % 22% 67% R. -Remission Tabela 2 -Odgovor pojedinih predominantnih metastaza N.C. -No changes Table 2 -Response of the particular predominant metastases P. -Progression Vrsta odgovora Terapija MPA (medroxy-+ FAC (fluorouracil, Terapija TAM (medroxy-+ FAC (fluorouracil, progesteron acetate) adriamycin and andoxan) progesteron acetate) adriamycin and andoxan) Kind of response MPA+FAC TAM+ FAC therapy therapy Remisija 8/17 8/19 Remission 47% 42% Bez promjena 5/17 6/19 No Changes 29% 32% Progresija 4/17 5/19 Progression 24% 26% Tabela 3-Odgovor na terapiju sa MPA, (medroxyprogesteron acetate), FAC (5-fluorouracil, adriamycin and endoxan) TAM (tamoxifen) Table 3 -Response to MPA, FAC and TAM therapy Terapija MPA (medroxy-+ FAC (fluorouracil, Terapija TAM (medroxy-+ FAC (fluorouracil, Lokalizacija progesteron acetate) adriamycin and endoxan) progesteron acetate) adriamycin and endoxan) metastaza R. N.C. P. R. B.P. Metastases- MPA + FAC therapy TAM + FAC therapy localization N.C. P. R. B.P. Kosti 3/6 1/6 2/6 4/8 2/8 2/8 Bones 50% 17% 33% 50% 25% 25% Koža i meke cesti 3/5 1/5 1/5 4/8 2/8 22/8 Skin and soft tissues 60% 20% 20% 50% 25% 25% Visceralni organi 2/6 3/6 1/6 0/3 2/3 1/3 Visceral organs 33% 50% 17% 0% 67% 33 % R -Remisija R -Remission Tabela 4 -Odgovor pojedinih predominantnih metastaza BP -Bez promjena Table 4 -Response of the particular predominant metastases NC -No changes P -Progresija P -Progression Vrsta toksicnosti Broj % Kind of toxicity No tromboflebitis 1/49 2 trombophlebitis mjesecevo lice 6/49 12 moon face fini tremor Grupa 4/49 8 fine tremor A B C D Group pojacano znojenje intense sweat Mjeseci 12 11 17,5 15 Months mišicni grcevi 1/49 2 muscle spasm Tabela 5 -Ukupno preživljavanje izraženo u mjese­ cima Tabela 6 -Procenat nus pojava kod grupe A Table 5 -Total survival in months Table 6 -The percentage of side-effects in group A Radiol. lugosl. 22 (3) 277-281, 1988 Oordevic J., Oordevic M.: Naša iskustva sa hormonalnom terapijam uznapredovalog karcinoma dojke Vrsta toksicnosti Broj % Kind o! toxicity No povracanje i mucnina vomiting and nausea 1/56 2 vrucina heat 5/56 9 trombocitopenija trombocitophenia 2/56 4 vaginalno krvarenje vaginal bleeding 1/56 2 Tabela 7 -Procenat nus pojava kod grupe B Table 7 -The percentage o! side-effects in group B 65 % kod pojedinih metastatskih lokalizacija, a ne mažemo ove rezultate da komentarišemo jer su naše doze u komparaciji sa tim dozama bile znatno niže (3, 8). Medutim, niže doze, ili ne niže od 500 mg. dnevno MPA, dovode do istih rezul­tata kako po dužini preživljavanja tako i po pro­centu odgovora (remisija). Visoke doze MPA do­vode najcešce do pojave abscesa a i sama tera­pija je mnogo skuplja, što je najvjerovatnije razlog da se mnogi autori odlucuju na niže doze (12, 2, 5). U grupi A (MPA) kod naših bolesnica je posti­gnuta remisija 39 % a »bez promjena« u 27 %, dok se progresija javila u 35 %. Slicne rezultate smo postigli i kod grupe B (TAM), remisiju u 39 %, »bez promjena« u 25 % a progresiju u 36 % (14). Kod C grupa (MPA+FAC) i D (TAM+FAC) re­misije smo postigli u 47 % i 42 %, »bez promjena« u 29 % i 32 %, a progresija je bila u 24 % i 26 % (tabela 3). Ukoliko se posebno analiziraju rezultati poje­dinih predominantnih metastaza u grupi A je re­misija koštanih metastaza bila u 52 % a kod grupa B u 44 %, kod metastaza kože i mekih cesti 33 % (A grupa) i 45 % (B grupa). Primjenom citos­tatika smo postigli remisije kod koštanih metas­taza u 50 % i kod C i D grupe, a kod metastaza kože i mekih cesti u grupi C (MPA + FAC) u 60 %, a u grupi D (TAM+ FAC) u 50 %. Interesantno je reagovanje visceralnih metastaza u grupi C gdje je postignuta remisija u 33 % i »bez promjena« u 50%. U grupi D remisija nismo imali kod visceralnih metastaza, samo »bez promjena« u 67 %. Prosjecna dužina preživljavanja kod svih grupa je slicna, kao što se vidi iz tabele 4. Ako se slucajevi posmatraju pojedinacno tada moramo naglasiti da jed na bolesnica živi 48 mjeseci pod terapijam MPA sa koštanim metastazama (A grupa), a druga je u remisiji 56 mjeseci sa metas­tazama kože i mekih cesti, pod terapijam TAM (B grupa). Zakljucak -Primjena Medroxyprogesterona acetata (MPA) i Tamoxifena (TAM) u lijecenju uznapredovalog karcinoma dojke je vrlo važna alternativa u sklopu ostalih sistemskih lijecenja. Odgovori, odnosno remisije koje se postižu na ovaj nacin su visoke (od 30 do 60 %) posebno ako se posmatraju odredene metastatske lokali­zacije kao npr.: kosti, meke cesti i cak pojedini visceralni organi (pluca, pleuralni izljevi, jetra i sl.). Toksicnost, odnosno nuz efekti, nisu cesti što je posebno važno ako se radi o ženama u postmenopauzi. Primjenom kemoterapije u postmenopauzi posiže se nešto bol ji efekat ali je toksicnost više izražena. Primjena kemoterapije ima opravdanost u slucaju plucne diseminacije i diseminacije u nekim visceralnim organima (kao napr. jetra). U drugim metastatskim lokalizaci­jama (kosti, meke cesti) pogodna je hormonalna terapija. Hormonalna terapija je primjenjiva i kod mladih žena koje su rezistentne na kemoterapiju ili koje imaju kontraindikaciju za primjenu kemo­terapije. Naši rezultati koje smo postigli terapijam sa MPA (grupa A) ili TAM (grupa B) su slicni, kao u grupama C i D. Na osnovu toga mi smatramo da se dozama od 500 mg. dnevno MPA mogu pos­tici isti rezultati kao i sa TAM. Sažetak Autori su prezentirali rezultate tretmana 141 pacijen­tice sa uznapredovalim karcinomom dojke, primjenju­juci MPA u dnevnoj dozi od 500 mg. i.m. u trajanju od 28 dana, a nakon toga je nastavljena terapija per oralno 500 mg. dnevno (A grupa 49 pacijentica), TAM 40 mg. dnevno (B grupa 56 pacijentica), MPA i kemote­rapija prema FAC šemi (5 Fluorouracil, Adriamycin i Endoxan) (C grupa 17 pacijentica) i TAM i FAC kemo­terapija (D grupa 19 pacijentica). U grupi A postignuta je remi sija kod 38,78 % (19/49), u grupi B kod 39,28 % (22/56), grupi C kod 47% (8/17), a u grupi D kod 42% (8/ 19). U grupama A i B, imali smo slicne rezultate kod metastatskih podgrupa (kosti, koža, meke cesti i visce­ralni organi). U grupama C i D rezultati podgrupa su takoder slicni. Li teratura 1. Bonadonna G.: Adjuvant chemoendocrine the­rapy in breast cancer. J Ciin Oncol 4 (4) : 451-4, 1986. 2. Henderson IC.: New agents and new medical treatments tor advanced breast cancer. Semin Oncol. 14 (1):34-64, 1987. 3. Hoffken K.: Hormone therapy o! metastatic breast carcinoma. Dtsch. Med. Wochensch. 110 (47): : 1799-802, 1985. 4. Manni A.: Tamoxifen therapy of metastatic breast cancer. J Lab Ciin Med. 109 (3): 290-9, 1987. 5. Marshall JS.: Assessment of tamoxifen as adju­vant therapy in stage II breast cancer: a long-term follow-up. J. Lab Ciin Med. 109 (3): 300-7, 1987. 6. Possinger K.: Adjuvant therapy of breast cancer. 2: Hormone therapy, Fortschr Med. 104 (37): 689-91, 1986. OordeviC J., OordeviC M.: Naša iskustva sa hormonalnom terapijam uznapredovalog karcinoma dojke 7. Pedrazzini A.: Complete remission following en­docrine or combined breast cancer. A retrospective analysis. Oncology 44 (1): 51-9, 1987. 8. Pritchard KI.: Current status of adjuvant endocrine therapy for resectable breast cancer. Sem in. On col. 14 (1): 23-33, 1987. 9. Pannuti F., Martani A., Lenaz G. R., Piana E., Nanni P.: A possible new approach to the treatment of metas­tatic breast cancer: massive doses of medroxyproges­terone acetate. Cancer Treat. Rep. 62-499-504, 1978. 1 O. Ribeiro G.: The Crristie Hospital tamoxifen (Nol­vadex) adjuvant trial for operable breast carcinoma ­7 yr results. Eur J Cancer Ciin. Oncol. 21 (8): 897-900, 1985. 11. Robustelli Della Guna G., Calciati A., Strada M. R., Bumma C., Campio L.: High dose medroxyprogeste­rone acetate (MPA) treatment in metastic carcinoma of the breast: A dose response evaluation. Tumori 64 : 143-149, 1978. 12. Stoli B. A.: Progestin therapy of breast cancer: Comparison of agent. Br. Med. J. 2: 338-342, 1967. 13. Ward H. W. C.: Anti-oestrogen therapy tor breast cancer: A trial of tamoxifen at two dose levels. Br. Med. J. 1 :13-14. 14. Williams MR.: Surival patterns in hormone trea­ted advanced breast cancer. Br J Surg 73 (9): 752-5, 1986. 15. Williamson J. G., Elli J. D.: The induction of eva­luation by tamoxifen J. Obstet. Gyn Britisch Common­wealth 80 : 844-852, 1973. Adresa autora: Prof. dr Jelena Oordevic, Institut za radiologiju i onkologiju, UMC-a, Sarajevo, Moše Pi­jade br. 25 J:SANOI.JIBOR Delovna organizacija za promet z medicinskimi instrumenti, aparati, opremo za bolnišnice, laboratorije in lekarne LJUBLJANA, Cigaletova 9 Telefon: (061) 317-355 Telex: 31-668 s predstavništvom v ZAGREBU, Šulekova 12 Telefon: (041) 227-938 Nudi široko izbiro blaga domacega in inozemskega izvora: . medicinske, znanstvene, opticne, farmacevtske in druge aparate ter opremo, . medicinske instrumente in specialno medicinsko potrošno blago za enkratno upo­ rabo, . rentgen aparate, filme in kemikalije, . zobozdravstvene aparate, instrumente, potrošno blago . lekarniško opremo, embalažo, obvezilni material, sanitetno potrošno blago, orto­ pedske pripomocke, . laboratorijske aparate, opremo, laboratorijsko steklo, reagente, kemikalije in pribor, . aparate, instrumente za medicino dela in varstvo okolja, . tekstil, konfekcijo in obutev za potrebe bolnišnic in ostalih ustanov, bolniško opremo, . opremljamo zdravstvene in ostale organizacije z najsodobnejšo medicinsko in drugo opremo, . preko Poslovne skupnosti IRIS uvažamo za lastno skladišce ter na željo in racun naših kupcev, . blago dostavljamo kupcem na podrocju Slovenije z lastnimi prevoznimi sredstvi. Radiol. lugosl. 22 (3) 277-281, 1988 ONKOLOŠKI INŠTITUT V LJUBLJANI ZNACILNOSTI ZDRAVLJENJA RAKA ŠIROKEGA CREVESA IN DANKE SOME CHARACTERISTICS OF COLORECTAL CANCER TREATMENT Snoj M. Abstract -Presented work is aimed to show some characteristics of colorectal cancer patients treated at the Institute of Oncology in Ljubljana in years 1971-1981. 736 patients records files were reviewed. Mean admission age was 60.7± 13.4 years (AM ±SD). Malignancy was localized in 70% in the rectum, in 12 % in the sigmoid col on and in the remaining 18 % in other parts of col on. In half of the patients Dukes stage could be determined (16 stage A, 46 stage B, 58 stage C, 261 stage D). The patiirnts that started treatment in our institute were older and had more advanced disease. Almost half of Dukes' D patients had only liver metastases, approximately 2/3 had involvementofthe livertogether with other organs. There were 736 patients treated; 569 patients were given specific oncologic treatment, the rest of the patients only simptomatic. In spite of therapy, 325 patients had progress, 138 had recurrence, 80 patients had no sign of recurrence, and 26 patients were not evaluable. The illness recurrence was local in nearly three fourths of the cases, whereas in one fifth of the cases metastases were found in the liver. In the rest of the cases there were metastases in the lung, bones and in other organs. Almost half of the recurrences appeared within ten months after initial therapy. 163 operations were done, half of them were palliative procedures, one third were abdominoperineal amputations and the rest were other surgical procedures. Postoperative mortality was 10,4 % UDC: 616.348-08:616.351-08 Key words: colonic neoplasms-therapy, rectal neoplasms-therapy Orig. sci. paper Radio!. lugosl. 22 (3) 282-286, 1988 30,7 Uvod -Rak širokega crevesa in danke je . 30 danes v visoko industrializiranih deželah glede na pogostnost pojavljanja eden vodilnih. Po­dobno je tudi v SR Sloveniji, kjer ta rak pred­·c ] 25 stavlja 8 % na novo odkritih rakavih obolenj (9). _g Slovenija sodi med dežele s srednjo visoko ·;: stopnjo obolevnosti za rakom širokega crevesa 1 19,6 20 in danke (19,5 novih primerov na 100 000 prebi­ valcev letno) trend obolevnosti pa kaže na zmerno narašcanje obolevanja pri obeh spolih (9), tako, da bo ta patologija v prihodnosti preds­_:-15 tavljala še pomemben zdravstveni problem. o 12,4 o Rak širokega crevesa in danke je zapletena in z 10 do neke mere nepredvidljiva bolezen, zato so kompleksni in raznovrstni nacini njegovega 6.5 zdravljenja. Zgodovinsko prvi in dolgo casa tudi edini nacin zdravljenja je bil kirurški. Kasneje, v 5 zgodnjih 60 letih so zaceli uvajati zdravljenje z obsevanjem (14), približno istocasno pa tudi 0.1 0,1 zdravljenje s kemicnimi sredstvi (3). Postopoma 11·20 21-30 3HO 41-50 51-60 61-70 n-80 81·90 91 < so razvili tudi kombinacije prej opisanih nacinov Age ( years) -STAROST I L!la 1 zdravljenja in postavili indikacije za njihovo upo­rabo (4). Slika 1 -Starost bolnikov zdravljenih zaradi raka širo­kega crevesa in danke v Onkološkem inštitutu med leti V pricujocem clanku so prikazani razlicni 1971 in 1981. nacini zdravljenja, uporabljani v Onkološkem Fig. 1 -Age of the patients treated for colorectal inštitutu v Ljubljani med leti 1971-1981, ter vpliv cancer at the Institute of Oncology in the years zdravljenja na potek bolezni. 1971-1981. Received: January 1 O, 1988 -Accepted: April 15, 1988 Bolniki in metode -Pregledani so bili popisi 868 bolnikov, ki so se zdravili zaradi raka širo­kega crevesa in danke v Onkološkem inštitutu med leti 1971 ter 1981. Vsak primer, ki je bil obravnavan, je moral izpolnjevati naslednje po­ FL.LIENALIS 1, 1 'l. goje: ANO RECTUM 1.4 o/, OlSCENOENS l,8o/, -rak širokega crevesa in danke je moral biti histološko dokazan: 2,2,. -med zdravljenjem, pred njim ali po njem, ni smel bolnik imeti nobene druge rakave bolezni; -v popisu so morali biti podatki o morebitnem datumu smrti, pri živih bolnikih pa je moral biti 1,5'1. zadnji pregled po 1. 1 O. 1983. Bolniki, ki so bili prvic sprejeti v Onkološki inštitut v terminalnem stadiju, in so bili brez preiskav in zdravljenja vrnjeni ali domov ali v drugo bolnico, niso bili obravnavani. Glede na te kriterije je bilo izloceno 132 primerov, 736 bolni­kov pa je bilo obdelanih. Stadij bolezni je bil dolocen po Dukesovi klasi­fikaciji, modificirani po Turnbullu (15), ce so bili dani potrebni histološki parametri. Zaradi ugotovitve metastaz ob sprejemu so morale biti opravljene vsaj te preiskave: klinicni pregled, scintigrafski pregled jeter in skeleta, kadar smo pri klinicnem pregledu posumili na metastaze teh lokalizacij, ter RTG prsnih orga­nov. Mortaliteta po kirurškem zdravljenju je racu­nana za vse tiste bolnike, ki so bili kirurško zdravljeni na našem inštitutu, in so umrli do 30 dni po operaciji. Podatki so bili obdelani s pomocjo domacega programskega paketa STAT, vgrajenega v sis­tem racunalnika DEC-10. Starost bolnikov ob sprejemu je bila 60,7 ± 13,4 let (AS± SD). Frekvencno distribu­cijo glede na starost kaže slika 1. 52,2 % bolnikov je bilo moških, 47,8% pa žensk. Dukesov stadij število bolnikov Dukes' stage No. of pts A 16 B 46 C 62 D 261 Skupaj 385 Total Tabela 1 -število bolnikov glede na Dukesov stadij pri bolnikih zdravljenih v Onkološkem inštitutu zaradi raka širokega crevesa in danke v letih 1971-1981 Table 1 -The distribution of colorectal cancer pa­tients, treated at the Institute of Oncology in the years 1971-1981, according to Duke's stage (clasification) Radiol. lugosl. 22 (3) 282-286, 1988 .---SIGMA 13,3'1. Slika 2 -Lokalizacija rakave rašce pri bolnikih z ra­kom širokega crevesa in danke zdravljenih v O. l. med leti 1971-1981. Vseh bolnikov je 736. Fig. 2 -Localization of process in colorectal cancer patients treated at the Institute of Oncology in the years 1971-1981. Total 736 patients. Rezultati -Lokalizacijo rakave rašce prika­zuje slika 2. Stadij bolezni po Dukesu smo lahko dolocili v 378 primerih (51,3%) (tabela 1). Vsi bolniki, ocenjeni z Dukes D, so imeli ob sprejemu metastaze. Lokalizacijo le-teh in cas preživetja glede na lokalizacijo kaže tabela 2. Zacetno zdravljenje je bilo v 210 primerih iz­vedeno v Onkološkem inštitutu, v ostalih prime­rih pa v drugih bolnišnicah. Statisticno signifi­kantna (p < 0,01) je bila razlika v starosti ob spre­jemu med tistimi, ki so zaceli zdravljenje v našem inštitutu, in onimi, ki so ga zaceli v drugih bolniš­nicah (tabela 3). Na Onkološkem inštitutu smo specificno onkološko zdravili 569 ljudi, ostali bolniki (167) pa so bili sprejeti na naš inštitut zaradi rednih kontrolnih pregledov ali pa so bili zaradi medi­cinskih kontraindikacij nesposobni za speci­ficno zdravljenje; nekateri od njih se niso hoteli zdraviti iz osebnih razlogov, pri nekaterih pa se je zdravljenje po zacetnem pregledu v Onkološ­kem inštitutu nadaljevalo v drugi ustanovi. Nacin zdravljenja kaže tabela 4. Kot je razvidno iz te tabele, je bilo kirurško zdravljenje lahko edini nacin zdravljenja, lahko pa smo ga kombinirali z drugimi vrstami zdrav­ljenja. Imeli smo 163 operativnih posegov. Raz­poreditev po vrsti operacije kaže tabela 5. Morta­liteta po kirurškem zdravljenju je znašala 10,4 % (17 bolnikov). Dehiscenca šivov je bila vzrok operativne smrtnosti samo v dveh primerih. Kot omenjeno, smo specificno zdravili 569 bolnikov. Izid zdravljenja kaže tabela 6. ce je bolezen napredovala, je bila mediana preživetja od zdravljenja pa do prvih bolezens­ Snoj M.: Znacilnosti zdravljenja raka širokega crevesa in danke Preživetje: Nacin zdravljenja število bolnikov število mediana Treatment modality No. of pts. Lokalizacija metastaz bolnikov (meseci) Site of metastases No. of kemoterapija Median 113 patients chemotherapy survival radioterapija 199 jetra radiotherapy 121 7,3 liver radioterapija in kemoterapija pljuca radiotherapy and chemotherapy 42 4,7 lungs radioterapija in kirurgija 41 kosti bones radiotherapy and surgery 9 kirurgija 89 ostali organi other organs surgery 5,2 kemoterapija in kirurgija 16 jetra in pljuca chemotherpay and surgery 14 7,5 liver and lungs kemoterapija, kirurgija in jetra in kosti radioterapija 1 3,0 17 liver and bones chemotherpay, surgery and radiotherpy jetra, pljuca in kosti 6 liver, lungs and bones skupaj jetra in ostali organi 1 iver and other organs 20 4,5 total jetra, pljuca in drugi organi liver, lungs and other organs 3 3,0 jetra, kosti in drugi organi liver, bones and other organs 2 3,5 jetra, pljuca, kosti in drugi organi liver, lungs, bones 1 5,0 and other organs Tabela 2 -Cas preživetja glede na lokalizacijo meta­staz pri bolnikih z rakom širokega crevesa in danke, zdravljenih v Onkološkem inštitutu v letih 1971-1981 Table 2-Median survival according to localization of metastases in colorectal cancer patients treated at the Institute of Oncology in the years 1971-1981 Zacetek Onkološki Druge zdravljenja inštitut bolnišnice Beginning Institute Other hospitals of treatment of Oncology starost v letih (x ± s) 64 3 + 12 4 59,2± 13.6 ' -' age (years) (x ± s) Tabela 3 -Starost ob sprejemu glede na zacetek zdravljenja pri bolnikih z rakom širokega crevesa in danke, zdravljenih v onkološkem inštitutu v letih 1971-1981 Table 3 -Age on admission at the begginning of treatment in colorectal cancer patients treated at the institute of Oncology, between the years 1971-1981 kih znamenj ponovitve 6,9 meseca. Ta interval lahko prikažemo tudi graficno (slika 3). Lokaliza­cijo ponovitve bolezni prikazuje tabela 7. Ce se je bolezen ponovila lokalno, je bila me­diana preživetja od odkritja ponovitve 6, 7 mese­cev, pri metastazah v pljucih je bila mediana preživetja 9,5 meseca, pri metastazah v jetrih 6,2 meseca, pri metastazah v kosteh 35,0 meseca ter pri metastazah v druge organe 4,2 meseca. Tabela 4 -Nacin zdravljenja pri bolnikih z rakom širokega crevesa in danke, zdravljenih v Onkološkem inštitutu v letih 1971-1981 Table 4 -Treatment modality in colorectal cancer patients treated at the Institute of Oncology in the years 1971-1981 -35-34.1 ... ·.; ] 30 o ] 1 25 ;i 21.7 -:i. 20 -o .. 16.7 25 10,1 10 u 11 16 21 Dolžina obdobja brez bolezenskih znamenj ( meseci l No evidence of disuse (months) Slika 3 -Dolžina intervala brez bolezenskih znamenj po prvem zdravljenju pri bolnikih z rakom širokega crevesa in danke zdravljenih v Onkološkem inštitutu v letih 1971-1981. Vseh bolnikov je 138. Fig. 3-No-evidence-of-disease interval in colorectal cancer patients treated at the Institute of Oncology in the years 1971-1981. Total 138 patients. Snoj M.: Znacilnosti zdravljenja raka širokega crevesa in danke Vrsta operacije število bolnikov Surgical procedure No. of pts. transverzalna kolektomija 2 transverse colectomy desna kolektomija 8 right colectomy leva kolektomija left colectomy sigmoidna resekcija 8 sigmoid resection Mikulitzeva operacija 1 Mikulitz procedure 1 abdominoperinealna resekcija 46 abdominoperineal resection Hartmanov postopek 3 Hartman's procedure pelvicna eksenteracija 2 pelvic exenteration lokalna ekscizija local excision nizka sprednja resekcija 11 low anterior resection D'Allainesov postopek D'Allaines procedure paliativne operacije 80 palliative procedure skupaj 163 total Tabela 5 -Kirurško zdravljenje bolnikov z rakom širokega crevesa in danke, zdravljenih v Onkološkem inštitutu v letih 1971-1981, po vrsti operacije Table 5 -Surgical treatment of colorectal cancer patients, treated at the Institute of Oncology in the years 1971-1981. Potek bolezni število bolnikov Course of disease No. of pts. napredovanje bolezni 325 progress of disease ponovitev bolezni 138 recurrence of disease ni bilo ponovitve bolezni 80 no recurrence of disease ni dovolj podatkov za oceno poteka bolezni 26 data tor the revaluation of course of disease not available skupaj 569 total Tabela 6 -Izid zdravljenja pri bolnikih z rakom širo­kega crevesa in danke, zdravljenih v Onkološkem inšti­ tutu med leti 1971-1981 Table 6 -Treatment outcome in colorectal cancer patients, treated at the Institute of Oncology in the years 1971-1981 Lokalizacija ponovitve bolezni število bolnikov Localisation of recurrence No. of pts. lokalna ponovitev bolezni local recurrence 95 metastaze v jetrih liver metastases 27 metastaze v pljucih lung metastases 8 metastaze v kosteh bone metastases metastaze v drugih organih other organ metastases 7 skupaj 138 total Tabela 7 -Lokalizacija napredovanja bolezni pri bol­nikih z rakom širokega crevesa in danke, zdravljenih v Onkološkem inštitutu v letih 1971-1981 Table 7 -Localisation of recurrence of disease in colorectal cancer patients treated at the Institute of Oncology in the years 1971-1981 Diskusija -Kot številne rakave bolezni je tudi rak širokega crevesa in danke bolezen starejših ljudi (1 O). Skoraj dve tretjini bolnikov je bilo starej­ših od 60 let, najvec pa jih je bilo v starostni skupini od 61 do 70 let. Ceprav meni Burdette (13), da je nevarnost obolevanja za rakom širo­kega crevesa in danke šele po 40. letu, smo pri naših bolnikih opazili, da jih je 6,5 % mlajših od 40 let. Pri teh bolnikih pa je prognoza slabša (16). Dukesov stadij smo lahko dolocili v 378 (51,3 %) primerov bolnikov, zdravljenih v Onko­loškem inštitutu. Odstotek dolocljivosti je nizek zlasti zato, ker na podlagi zapisov iz drugih bol­nišnic ni bilo mogoce rekonstruirati podatkov, ki so nujno potrebni za opredelitev stadija. Dobri dve tretjini bolnikov je imelo Dukesov stadij D, kar pomeni, da so bile pri njih ugotov­ljene oddaljene metastaze. Bolnikov z lokalizi­rano boleznijo (stadij A in B) je relativno malo, prav tako stadija C. Ce primerjamo te podatke s tistimi v Registru raka za SR Slovenijo za leto 1980 (1 O), vidimo, da je bilo v našem inštitutu zdravljeno vec bolnikov z razsejano obliko bolezni (Dukes D), kot kažejo podatki Registra za SR Slovenijo; v Sloveniji je bilo namrec leta 1980 pri raku širokega crevesa samo 21 %, pri raku danke pa 15 % stadija D. Podobne podatke, kot jih imamo za Slovenijo, nayaja za ZDA Stearns (12). Skor.j polovica bolnikov z metastazami je imela ob sprejemu metastaze samo v jetrih, sko­raj dve tretjini pa v jetrih in drugih organih. Samo v pljucih, samo v kosteh ali samo v katerem od drugih organov, so bile metastaze sorezmerno redke. Podobne podatke navajajo tudi drugi av- Radio!. lugosl. 22 (3) 282-286, 1988 Snoj M.: Znacilnosti zdravljenja raka širokega crevesa in danke torji (17). Cas preživetja je bil pri tistih, ki so imeli metastaze lokalizirane samo v jetrih, nekoliko daljši kot pri drugih lokalizacijah, kar se ujema s porocilom Gragea (5). Vecina bolnikov je bila zdravljena z radiotera­pijo ali kemoterapijo ali pa s kombinacijo obeh, kar je razumljivo glede na dejstvo, da je bilo skoraj dve tretjini bolnikov zacetno zdravljenih v drugih bolnicah in so prišli na naš inštitut samo na dodatno zdravljenje. Kirurgija je bila samos­tojno, ali v kombinacijah z drugimi oblikami zdravljenja, zastopana s 163 primeri. Skoraj po­lovica operativnih posegov je bilo paliativnih operacij, dobra cetrtina pa abdominoperinealnih resekcij, kar je razumljivo glede na strukturo po­pulacije. Operativna smrtnost 10,4 % je sprejemljiva, posebno ce upoštevamo, da prihajajo na zdrav­ljenje v Onkološki inštitut starejši bolniki. Odsto­tek operativne smrtnosti pri takih operacijah se giblje med 5, 1 % (2) in 16 % (7), najveckrat pa je okrog 10% (1, 6). Bolezen je napredovala kljub zacetnemu zdravljenju v dobri polovici primerov, v sedmini primerov pa se bolezen ni vec ponovila. Bolezen se je ponovila v cetrtini primerov. ce se je ponovila, se je v polovici primerov v 10 mesecih, v treh cetrtinah pa v dvajsetih mesecih. To je hitreje kot poroca Minton (8). Lokalizacija ponovitve bolezni je v 68 % na mestu primarnega tumorLa, kar je v skladu s podatki drugih avtorjev (11 ). Cas preživetja po zdravljenju ponovitve obolenja je bil kratek, in to ne glede na to, na katerem mestu se je obolenje ponovilo. Izvlecek Pricujoce delo naj bi prikazalo nekatere znacilnosti 736 bolnikov zdravljenih zaradi raka širokega crevesa in danke v Onkološkem inštitutu v Ljubljani med leti 1971-1981. Starost ob sprejemu je bila 60,7 ± 13,4 let (x ± s). V 70 % je bila rakava rašca lokalizirana v danki, v 12% v sigmi ter v preostalih 18% v drugih delih širokega crevesa. Pri polovici bolnikov je bil stadij po Dukesu dolocen (16 stadij A, 46 stadij B, 58 stadij C, 261 stadij D). Bolniki, ki so zaceli zdravljenje v naši ustanovi, so bili starejši in so imeli bolj napredovalo obliko bolezni. Polovica bolnikov s stadijem Dukes D je imela metas­taze v jetrih, približno 2/3 pa skupaj v jetrih in drugih organih. Zdravili smo 736 bolnikov, 569 specificno, 167 pa samo simptomatsko. Pri 325 bolnikih je bilo kljub spe­cificnem zdravljenju zapaženo napredovanje bolezni, pri 138 je prišlo do ponovitve, pri 80 se bolezen ni ponovila, pri 26 bolnikih pa nismo imeli dovolj podat­kov za oceno poteka bolezni. V primerih, ko se je bolezen ponovila,je bila ponovi­tev v skoraj treh cetrtinah lokalna, približno v petini primerov pa so nastale metastaze v jetrih; pri ostalih primerih je bil razsoj v pljucih, kosteh in drugih organih. Skoraj polovica ponovitev bolezni je bila v 10 mesecih po zacetni terapiji. Opravili smo 163 operacij, od katerih je bila približno polovica paliativnih, slaba tretjina abdominoperineal­nih resekcij, ostalo pa so bili drugi tipi operacij. Post­operativna smrtnost je znašala 10,4 %. Literatura 1. Bokelman D., Druner H. U., Shutz V.: Klinik und Prognose des Kolon und Rectum Karcinome. Dtsch Med Wsch 97: 1590-1594, 1971. 2. Butler E. C.: Treatment of carcinoma of the largeintestine. Br. J. Surg. 58: 29-32, 1971. 3. Davis H. L.: Chemotherapy of large bowel cancer. Cancer 50: 2638-46, 1982. 4. Carter S. K.: Future directions in the therapy forlarge bowel cancers. Cancer 50: 264 7-56, 1982. 5. Grage T. B., Vassilopoulos P. P., Shingleton W. W.,Jubert A. U., Elias E. G., AustJ. B., Moss S. E.: Resultof a prospective randomised trial of hepatic artery infusion with 5-FU versus intravenous 5-FU in patients with hepatic metastases from colorectal cancer. Surgery 86 : 550-555, 1979. 6. Haider E.: Operationstatik und Technik beim Ko­lon und Rectum Karcinom. Langenbecks Arch. Chir. 329:320-8, 1971. 7. Kroneberger L. , Teutzeris M.: Dickdarmcarcinom, Therapie und Prognose. Langenbecks. Arch. Chir. 329 :350-1, 1971. 8. Minton J. P.: Colon cancer: special surgical considerations. Cancer 50: 2624-6, 1982. 9. Pompe-Kirn V.: Epidemiologija malignih tumorjevdebelega crevesa in danke. Zdrav. Vestn. 47: 373-6, 1978. 1 O. Pompe-Kirn V.: številcni prikaz raka debelega crevesa in danke v SRS. V: Rak debelega crevesa in danke. 4. podiplomski izobraževalni dan iz klinicne onkologije, Ljubljana, 1985 (5-8). 11. Slanetz Jr C.A., Herter F. P., Grinell R. S.: Anteriorresection versus abdominoperineal resection for can­cer of the rectum and rectosigmoid. Am. J. Surg. 123 :110-7, 1972. 12. Stearns W. M. Jr.: Staging colonic and rectalcancer. lnt Adv. Surg. Oncol. 4: 189-208, 1981. 13. Sugerbaker P. H., MacDonald J. S., Gunderson L. L.: Colorectal cancer. V: De Vitta V. T., Hellman S., Rosenberg S. A. (eds.). Cancer. Princi ples and practice in oncology. Lippincott, Philadelphia, 1982 (643-723). 14. Tepper J. E.: Radiation therapy of colorectal cancer. Cancer 51 : 2528-34, 1983. 15. Turnbull R. B., Kylek N., Watson F. R., Spatt J.: Cancer of colon: The influence of no-.touch isolation technique on survival rates. Ann. Surg. 166: 420-7, 1967. 16. Vezzoni E., Clemente C., Gennari L.: Adenocar­cinom of the large intestine. Tu mori 63: 565-73, 1977. 17. Welch J. P., Donaldson G. A.: The clinical corre­lation of an autopsy study of recurrent colorectal can­cer. Ann. Surg. 189: 496-502, 1979. Delo je priredba magistrske naloge »Zdravljenje raka širokega crevesa in danke v 0.1. med leti 1971-1981 « god mentorstvom prof. dr. Franca Lukica in prof. dr. Stefana Adamica. Naslov avtorja: Snoj Marko, dr. med., Onkološki inštitut v Ljubljani, Zaloška c. 2, 61105 Ljubljana V' DIJAGNOSTICKI RENDGEN STATIV -.:!>.-c;_1•: ._'.. i'1l>:..'''.1•J·, "-1 .--:?,'f<'' i=\ 1 . _:j"-... "I ' .,r,,; . .-'! e . ; ·-:'. A '1!1 · l.,1 \ J,'1 .;;.-:e\t.: ',' 1 1 .­ .rf.<.c:. '·· _ ·.,. 1; 1 , , • - --• ' 'i :, { . • .. -· \l 1:-m, .•• , ... ,, ,!, •>,'.; "--' "'• •l • 1 . . .. .-. ... .,a.--1.,;,. .. ':'.-. :·=r':, ' ! 'c ,:;.Z,;(,,. l = f i'...,:\r,,.·,.,_.,.-.•, -.' .. -. . ''•! ._, ' . . • >. • ('•,,4; , , •_t'.JJ/ll,i,:: . • ··., / ·,·. /f"}., . :,:;:, ·-t 1 / ' :(: ! . ·:.:·" {' ·.!.i{; ! - .... •.. .-·-­ _;)_.. • :· :. · '• '., titi.i '' ·.· .t.. -' ' " ,' \i... . i· - ·m. •;:; , i-:-t.;; •·-:-:, ,:· · . '•. --. .·. ':,ij,:. ; \, : i \ ri /.r-.s.:.-a... ... ..: l -. j_l,' ·; " . r: . .!':-1:.\ •'·*·"·' ·, ft'.•1 ) • t• .. UNDISTAT 3 UNDISTAT 3 sa automatskim uredajem za ciljano snimanje Je ekonomican dijagnosticki rendgen uredaj sa mnogostranim mogucnostima primene. Undistat 3 je narocite pogodan za opremanje ordinacija radiologa i internista. Uredaj ca ciljano snimanje može da bude po želji isporucen sa ekranom ili sa rendgenskim pojacavacem slike i TV lancem. Takode je 'predvidena mogucnost montaže i korišcenja kamera pojacavaca slike sistema SIRCAM 70 ili SIRCAM 100 za tehniku indirektnog snimanja. Mnogobrojne mogucnosti kombinacije i nadgradnje, kao npr. za tele-snimanja i snimanja iznad stola pomocu rastera, proširuje opseg primene ovog uredaja. Pomocu motornog pogona, zadnji zid Undistata 3 može da se dovode u položaj do 15 ste­peni trendelenburg. Pokretna pleca za pacijenta se, pomocu motornog pogona, može po­kretati podužno za ±40 cm i poprecno za ±10 cm. UNDISTAT 3 se može isporuciti i kao tele-stativ sa jednim ili dva rendgen zracnika, sa stub­nim ili platonskim stativom za nošenje rendgen zracnika. ELEKTRONSKA INDUSTRIJA FABRIKA RENDGEN APARATA -NIŠ JUGOSLAVIJA Citozin-Arabinozin (Citarabin, INN) Antimetabolit za cistostatsku terapiju hemoblastoza i malignih limfoma ® exan Indikacije Akutne nelimfoblasticne i limfoblasticne leukemije, akutne egzacerbacije kronicne leukemije; maligni limfomi tipa nehodgkinog limfoma. Na zahtjev šaljemo literaturu. Potpune informacije sadržava strucni prospekt II Heinrich Mack Nachf. Chem.-pharm. Fabrik 7918 lllertissen / Bayern B. R. Deutschland INSTITUT »RUDER BOŠKOVIC:« ZAGREB OOUR EKSPERIMENTALNA BIOLOGIJA I MEDICINA VITAMINI A, C, E IRAK VITAMINS A, C, E, AND CANCER Osmak M. Abstract -In most cases the tumors in human population are caused by environmental factors and could be considered as in principle avoidable. The review of the literature data in this paper indicate the essential role of vitamins A, C, and E in prevention of cancer. The possible mechanisms of supression of the neoplastic expression of initiated cells acting during the carcinogenesis are named as well as the possible ways involved in decreased invasiveness of tumor cells. The present expe­rience in tumor therapy with high doses of vitamins are discussed. UDC: 616-006.6-039.71 :615.356 Key words: neoplasms-prevention and control, vitamin A, vitamin E, ascorbic acid Review paper Radiol. lugosl. 22 (3) 289-294, 1988 Danas je poznato da je vecina tu mora kod ljudi uzrokovana okolišnim faktorima (16). Osim sun­cevog svijetla, to jest njegovog ultravioletnog di­jela spektra, kemijske supstance iz okoline glavni su uzrok nastanka raka. Dokazi za to do­laze od epidemioloških studija kao i od eksperi­menata na životinjskim modelirna (61). Kemijski karcinogeni, to jest tvari koje uzro­kuju nastanak tu mora, mogu se podijeliti na dvije grupe: direktno djelujuce karcinogene (alkilira­juci agensi, anorganski elementi i spojevi, ra­dioizotopi), te na indirektno djelujuce karcino­gene koji su u vecini (policiklicki ugljikohidrati, aromatski amini, nitrosamini, hidrazini, hormoni i slicne tvari, te ostale razlicite tvari kao DDT, ci­kasin, mitomicin C ... ) (62). Indirektno djelujuci karcinogeni sami po sebi nisu kemijski reaktivni. Metabolickom aktivacijom oni prelaze u kemijski aktivnu, elektrofilnu formu, te u reakciji sa nu­kleofilnim grupama stanicnih molekula za­pocinju karcinogenezu (38, 39). Nastanak tu mora, to jest karcinogeneza, više­stepeni je proces. U inicijalnoj fazi, u vecini slucajeva karcinogen se kovalentno veže na stanicnu deoksiribonukleinsku kiselinu (DNK), centralnu molekulu u stanici koja je odgovorna za normalno funkcioniranje kao i za diobu sta­nica. Kao posljedica ovog procesa, direktno ili tokom popravka oštecenja u DNK, nastaju muta­cije, to jest trajne promjene u genomu stanice. Pretpostavci da je prvi korak u karcinogenezi mutacija govori u prilog vrlo dobra korelacija izmedu karcinogenosti mnogih karcinogena i njihove mutagene aktivnosti (1, 34). Potvrdu da je mutacija, govori u prilog vrlo dobra korelacija nužan pocetni korak u karcinogenezi, dolazi posljednjih godina od analize aktivacije onko­gena koje jasno pokazuju, da su promjene u DNK i kromosomima nužno ukljucene u proces karcinogeneze. Novije studije o malignoj trans­formaciji stanica ukazuju na to, da se barem dvije mutacije ukljucene u transformaciju sta­nica koje vode do inicijacije raka (32, 47, 58). lnicijalna faza karcinogeneze ireverzibilni je proces koji nastupa nakon jednokratnog djelo­vanja karcinogena. Da bi se od ovakve genetski izmjenjene stanice razvio rak potrebno je da se stanica dijeli. Diobu stanice poticu i tvari naz­vane tumor-promotori. Tumor-promotori (TP) su takve tvari, koje same nisu karcinogeni, ili su slabi karcinogeni. Ako je u stanici vec nastala promjena u genomu, TP ce omoguciti da se iz izmjenjene stanice razvije tumor. TP primarno djeluju na stanicnu membranu uzrokujuci pe­roksidaciju lipida i stvaranje radikala, ali mogu djelovati i na DNK (11, 12), te inducirati amplifi- Received: February 22, 1988 -Accepted: March 8, 1988 Osmak M.: Vitamini A, C, E i rak kaciju gena (68). Danas se smatra da je glavno djelovanje TP i vjerojatno konacni uzrok promo­cije, nastanak radikala putem peroksidacije li­pida, kaskadom arahidonske kiseline i sintezom prostaglandina (12). Rana faza promocije epige­netski je i reverzibilni proces dok je kasnija faza ireverzibilna i vjerojatno genetski uvjetovana. Vitamini A, C i E imaju vrlo važnu ulogu u karcinogenezi, tocnije receno, u njenoj preven­ciji, zahvaljujuci antioksidativnom svojstvu, od­nosno sposobnosti da inaktiviraju radikale ki­sika. Nastanak endogenih kisikovih radikala normalni je proces koji se stalno odvija u svim stanicama. Ovi radikali nastaju pri proizvodnji energije, kod oksidacije lipida, tokom fagocitoze u viralnim i bakterijskim upalama. Mnogi muta­geni i karcinogeni takoder stvaraju kisikove ra­dikale (2). Cak je postavljena i teorija prema kojoj bi formacija kisikovih radikala bila važniji uzrok genetickim bolestima i raku, nego li djelovanje elektrofilnog aktivnog metabolita karcinogena (2). Kisilovi radikali štetni su za stanice. Upravo djelovanjem kisikovih radikala u najvecoj se mjeri objašnjava mutageno, karcinogeno i le­talno djelovanje ionizirajuceg zracenja. Mnogi enzimi štite stanice od štetnog djelovanja kisiko­vih radikala, narocito superoksid dismutaza, glu­tation peroksidaza i S-transferaza i NAD(P)H: ki­non reduktaza. Osim njih veliku ulogu imaju antioksidansi, odnosno »cistaci« kisikovih radi­kala iz voca i povrca i mesa: vitamini A i njegovi analozi retinoidi, C i E. Nadeno je da postoji povezanost izmedu vitamina C i E. Vitamin C uklanja oksidativne radikale iz vodenih otopina, dok vitamin E uklanja oksidativne radikale iz membrana. Vitamin C može regenerirati reduci­rani radikal vitamina E koji nastaje reakcijom vitamina E i oksidativnog radikala. Ova interak­cija može se desiti ne samo u homogenim otopi­nama nego i u liposomalnim membranama, gdje vitamin C i vitamin E mogu djelovati kao siner­gisti (48). Vitamini C, askorbinska kiselina, i E, tokoferol, sprjecavaju nastanak karcinogena nitrozamina, pa i tako sudjeluju u prevenciji raka. Naime, ni­trati iz vode, zraka i hrane prelaze pomocu sline ili metabolizmom bakterije u nitrite. Nitriti u želucu reagiraju sa razgradnim produktima hrane, aminima i amidima, te tvore nitrozospo­jeve, poznate i jake karcinogene. Vitamini C i E mogu inhibirati ovaj proces (42). Vitamin C ta­koder inaktivira izrazito mutageni spoj 1,4-dini­tro-2-metil pirol koji se stvara reakcijom izmedu aditiva hrani i natrijevog nitrita, prevodeci ga u nemutagenu molekulu 1-nitro-2-metil-4-amino pirola (51). 1 vitamin E pokazuje antimutageno i antikarcinogeno djelovanje protiv oksidativnih radikala ili karcinogena koji ih stvaraju (5, 14). Slicnu ulogu imali bi i retinoidi. Osim u prevenciji raka, vitamini mogu kociti pojedine stepenice karcinogeneze. Analozi vi­tamina A, retinoidi, mogu kociti karcinogenezu u razlicitim sistemima (66) kao i malignu transfor­maciju stanica in vitro izazvanu zracenjem (26), kemijskim karcinogenima (8, 37, 44) ili ultravio­letnim svjetlom (31). Treba napomenuti da reti­noidi mogu djelovati i kao tumor-promotori (21, 60). Kemijska struktura retinoida odreduje, da li ce oni djelovati kao supresori, to jest tvari koje koce karcinogenezu, biti neaktivni ili djelovati kao kokarcinogeni (59). Vitamin C takoder može zakociti kemijsku karcinogenezu in vitro (6, 7, 24, 57). In vitro je opaženo, da retinoidi mogu djelovati na vec razvijene tu more uzrokujuci diferencija­ciju stanica kao teratokarcinoma, prevodeci sta­nice iz tumorskog stanja u ne-djelece, ne-tu­morske endodermalne stanice. Ovaj proces ob­jašnjava se na postranskripcijskoj razIni skracenjem poluživota primarnih transkripata c­myc i p53 onkogena (17). Retinoicna kiselina može medu ostalim kociti rast glioma stanica te izazvati reverziju transformiranog fenotipa, ali nije poznato, da li je ovaj proces posljedica modi­ficirane ekspresije gena ili promjene stanicne membranske strukture i površinskih glikopro­teina (19). Protektivnu ulogu vitamina C u nastanku raka potvrduju eksperimenti sa životinjama kao i epi­demiološke studije (pregledni clanak 6). Kod osoba koje uzimaju hranu sa visokim sadržajem vitamina C u znatno manjoj mjeri oboljevaju od raka gastrointestinalnog trakta (15, 25, 27, 35, 67). Visok unos vitamina C u korelaciji je i sa smanjenjem displazija cerviksa (69). Protektivna uloga vitamina C u nastanku tumora primarno se odnosi na inhibiciju stvaranja nitrozamina. Uloga vitamina C u sprjecavanju nastanka dru­gih vrsta tumora nije sasn1a jasna niti jedno­znacna (23, 45, 29). Cak ima eksperimentalnih podataka koji pokazuju, da vitamin C može dje­lovati kao kokarcinogen u kemijskoj karcinoge­nezi (3). Vrlo rano opažena je korelacija izmedu raka želuca i prehrane sa malim sadržajem vitamina A. Ova opažanja dopunjena su kasnijih godina podacima, da retinoidi mogu sprjecavati nasta­nak prekanceroza kao benignih epitelnih tumora i metaplazija na životinjskim modelirna kao i u humanim populacijama (pregledni clanci 9, 46). Da li beta-karoten (provitamin A, molekula, cijim cjepanjem nastaje vitamin A) ima ulogu u pre­venciji raka nije sasma jasno. Studija radena u Brazilu sa populacijom koja troši hranu sa izra- Osmak M.: Vitamini A, C, E i rak zito visokim sadržajem beta-karotena pokazala je da kod ove populacije nema razlike u inci­denci tumora (30). Do dan as nema još epidemioloških dokaza da vitamin E može kociti indukciju tumora kod ljudi, ali brojne studije na životinjskim modelirna po­kazuju, da vitamin E može smanjivati incidencu tumora kod životinja (pregledni clanak, 46). Vitamin C može i drugim nacinom kociti inva­zivnost tu mora. Poznate je, da je strukturni inte­gritet medustanicne tvari prva barijera koja koci invazivnost tumora. Medustanicni matriks vo­deni je gel sa elektrolitima, metabolitima, otopl­jenim plinovima, elementima u tragovima, vita­minima, hormon ima, enzimima, ugljikohidratima, mastima, i proteinima. U toj sredini nalaze se lanci -mukopolisaharidni polimeri, glikozami­noglikani i proteoglikani, koji zajedno sa kola­genskim vlaknima cine stabilnu trodimenzio­nalnu strukturu. U normalnim uvjetima polimeri­zacija i depolimerizacija su u ravnoteži. No u blizini tumorskih stanica pojacana je razgradnja medustanicne tvari. Tumorske stanice trajno iz­lucuju hidroliticke enzime, koji razgraduju medustanicnu tvar te tirne omogucuju trajnu diobu i invazivnost stanica (63). Ovaj proces vi­tamin C može kociti na dva nacina. Vitamin C nužan je kofaktor u sintezi kolagena, pa bi po­vecane kolicine vitamina C mogle poticati stva­ranje veceg broja medustanicnih vlakana-kola­gena (4, 49, 53). Osim toga, vitamin C sudjeluje u sintezi inhibitora hijaluronidaze. Ovaj enzim koji u povecanoj kolicini luce tumorske stanice, raz­graduje medustanicne polimerizirane lance (hi­jaluronsku kiselinu). lnhibicijom djelovanja ovog enzima smanjuje se i degradacija medustanicne tvari, a tirne i invazivnost tumroskih stanica (pre­gledni clanak, 10). Prema torne, vitamin C bi održavao stabilnost medustanicne tvari i tako smanjivao invazivnost tumorskih stanica. Vitamin C može utjecati i na imunološki sustav, koji opet može imati utjecaja na razvitak tumora. Nadeno je, da vitamin C, medu ostalim potice blasticnu transformaciju limfocita, da je nužan za aktivnu fagocitozu, da potice produkciju interfe­rona, kao i nespecificnu antiviralnu i antibakte­rijsku aktivnost (pregledni clanak 1 O). Vitamin C može biti u visokim dozama i direktno toksican za stanice inhibirajuci rast stanica i stanicnu diobu (18, 40, 50, 70), interferirajuci direktno sa metabolizmom tumorskih stanica (33, 52, 55). Vi­tamin C može i direktno oštecivati DNK, to jest genom stanice (54, 65). Poznate je, da pacijenti sa tumorom imaju sniženu razinu vitamina C u plazmi, ali da dolazi do nakupljanja visokih koncentracija vitamina C u tumorskim stanicama osobito u onom dijelu Radiol. lugosl. 22 (3) 289-294, 1988 tu mora u kojem se stanice intenzivno dijele (pre­gledni clanak 1 O). Davanje visokih doza vitamina C, 1-1 O g na dan, moglo bi povecati raspoloživu kolicinu vitamina C u plazmi, te tirne, putem broj­nih i važnih funkcija u organizmu u koje je vita­min C ukljucen, poboljšati opce stanje pacijenta, te selektivno inaktivirati tumorske stanice. Na pitanje da li davanje visokih doza vitamina C može produžiti životini vijek pacijenata sa ra­kom i poboljšati njihov život, nema jedinstvenog odgovora. Rezultati razlicitih grupa istraživaca su kontradiktorni. Tako su na primjer, Moffat i suradnici našli, da davanje visokih doza vitamina C znacajno produžuje život pacijenata sa rakom želuca, crijeva i mokracnog mjehura, te da nema efekta ovakva terapija za pacijente sa rakom prostate, pluca ili dojke (43). Suprotno torne, Creagan i suradnici nisu našli nikakvo pobolj­šanje nakon davanja visokih doza vitamina C pacijentima sa razlicitim tumorima (13). Takoder nisu jedinstvena mišljenja o torne, da li su visoke doze vitamina C štetne, odnosno da li imaju neželjene nuzefekte. Raniji radovi su izvještavali o štetnom popratnom djelovanju visokih doza vitamina C, kao što su acidoza, oksaliurija, po­remecaji u gastrointestinalnom traktu, pa cak i sterilnost (28, 41 ). Rezultati novih istraživanja pokazuju, da visoke doze vitamina C kod nor­malnih zdravih osoba ne izazivaju nepoželjne posljedice (56). Razlog za to vjerojatno je u cin­jenici, da visoke doze vitamina C zasite kapacitet reapsorpcije bubrežnih tubula, što ima za pos­ljedicu povecano izlucivanje vitamina putem mokrace (36). Na kraju treba spomenuti, da je prema prepo­ruci Americkog savjeta za hranu i prehranu od 1980. godine dnevna kolicina vitamina C po­trebna za normalno funkcioniranje organizma 60 mg (20). No noviji radovi pokazuju, da bi dnevna doza trebala biti viša: oko 75 mg za žene i oko 125 mg za muškarce (22). Ova razlika dolazi do toga, što ce kod istog unosa vitamina C, nje­gova razi na u plazmi muškaraca biti manja zbog niže reapsorpcije u tubulima bubrega. Ove vri­jednosti treba povecati za približno 59 mg za pušace, jer je kod njih razgradnja vitamina C 1,4 puta brža (64). Za razliku od vitamina C, visoke doze retinoida mogu izazvati sindrom hipervitaminoze. Zbog toga se danas veoma mnogo ispituje djelovanje beta-karotena, to jest provitamina A. Ovaj spoj ima slicna antioksidativna svojstva kao i vitamin A, ali pri terapiji visokim dozama nisu opaženi znaci hipervitaminoze. U terapiji preneoplasticnih lezija, benignih i semimalignih neoplazija, retinoidi su pokazali vrlo dobre rezultate. No maligni epitelni tumori, Osmak M.: Vitamini A, C, E i rak kao na primjer skvamozni karcinomi glave, vrata i pluca, pokazuju u terapiji retinoidima djelo­micnu i kratkotrajnu remisiju i to samo kod malog broja pacijenata (pregledni clanak 9). Na kraju možemo zakljuciti, da brojne studije na životinjskim modelirna kao i epidemiološke studije pokazuju, da vitamini A, C i E imaju važnu ulogu u prevenciji raka. Uloga ovih vitamina u terapiji vec uznapredovalih tumora nije sasma jasna i jednoznacna, mada ima podataka koji ukazuju na mogucnost, da bi velike doze vita­mina mogle biti korisne u terapiji. Sažetak Najveci broj tu mora kod ljudi uzrokovan je tvarima iz okoliša, pa je sloga moguca i prevencija raka. U clanku je dan literaturni pregled koji ukazuje na bitnu ulogu vitamina A, C i E u prevenciji nastanka tumora. Nave­deni su i mehanizmi kojima bi vitamini mogli zakociti razvoj tu mora iz vec inicijalno izmjenjenih slanica, od­nosno smanjiti invazivnost tumora. Na kraju je dan osvrt na dosadašnja iskustva u lijecenju uznapredova­lih tumora visokim dozama vitamina. Literatura 1. Ames B. N., McCann J., Yamaski E.: Methods tor detecting carcinogens and mutagens with the Salmo­nella/mammalian-microsome mutagenicity test. Mu­lat. Res. 31: 347-364, 1975. 2. Ames, B. N.: Dietary carcinogens and anticarci­nogens. Science 221: 1256-1263, 1983. 3. Banic S.: Vitamin C acts as a cocarcionogen to methylcholanthrene in guinea pigs. Cancer Lett. 11: 239-242, 1981. 4. Basu T. K., Schorak C. J.: Vitamin C in health and disease. Avi Publishing Go, Westport, Conn., 1982. 5. Beckman C., Roy R. M., Sproule A.: Moditication ot radiation-induced sex-linked recessive lethal muta­tion trequency by tocopherol. Mutation Res. 105: 73-77, 1982. 6. Benedict, W. F., Whetley, W. L., Jones P. A.: lnhibi­tion ot chemically induced morphologic transtorma­tion and reversion ot the transtormed phenotype by ascorbic acid in C3H10T1 /2 cells, Cancer Res. 40: 2796-2801, 1980. 7. Benedict, W. F., Wheatley, W. L., Jones P. A.: Diffe­rences in anchorage-dependent growth and tumori­genicities between transtormed C3H/10T1 /2 cells with morphologies that are or are not reverted to a normal phenotype by ascorbic acid. Cancer Res. 42: 1041-1045, 1982. 8. Bertram, J. S.: Structure-activity relationships among various retinoids and their ability to inhibit neo­plastic transtormation and to increase celi adhersion in the C3H/10T1/2 CI 8 celi line. Cancer Res. 40: 3141-3146, 1980. 9. Bollag W.: Chemistry, pharmacology and clinical aspects ot retinoids. U: Protective Agents in Cancer (McBrien D.C.H., Slater T. F., eds.) Academic Press, New York, 1983 (257-273). 1 O. Cameron E., Pauling L., Leibovitz B.: Ascorbic acid and cancer: a review. Cancer Res. 39: 663-681, 1979. 11. Cerutti, P. A., Emerit J., Amstad P.: Membrane mediated chromosome damage. U: (Weinstein l. B., Vogel F., eds.), Genes and Proteins in Oncogenesis, Academic Press. New York 1983 (55-67). 12. Cerutti, P. A.: Prooxidant states and tumor pro­motion. Science 227: 375-381, 1985. 13. Creagen E. T., Moertel C. G., O'Fallon J. R.: Fai­lure ot high dose vitamin C (ascorbic acid) therapy to benetit patients with advanced cancer. New Engl. J. Med. 301: 687-690, 1979. 14. Cook, M. G., McNamara P.: Effect ot dietary vita­min E on dimethylhydrazine-induced colonic tumors in mice. Cancer Res. 40: 1329-1331, 1980. 15. Cook-Mozaffari P.: The epidemiology of cancer of esophagus. Nutr. Cancer 1: 51-60, 1979. 16. Doli R., Peto R.: The causes of cancer: Quantita­tive estimates of avoidable risks of cancer in the United States today, J. Natl. Cancer lnst. 66: 1192-1265, 1981. 17. Dony C., Kessel M., Gruss P.: Post-transcriptio­nal control of myc and p53 expression during differen­tiation of the embryonal carcinoma celi line F9. Nature 317:636-639, 1985. 18. Edgar J. A.: ls dehydroascorbic acid an inhibitor in the regulation of celi division in plants and animals? Experientia 25: 1214-1215, 1969. 19. Fischer l., Nolan C. E., Shea T. B.: Effects of retinoic acid on expression of the thansformed pheno­type in C6 glioma cells. Life Sci. 41: 463-470, 1987. 20. Food and Nutrition Board: Recommended Die­tary Allowances. 9th ed. National Academy Press. Washington, D. C., 1980 (72-82). 21. Forbes P. D., Urbach F., Davies R. E.: Enhance­ment of experimental photocarcinogenesis by topical retinoic acid. Cancer Lett. 7: 85-89, 1979. 22. Garry P. J., Vander Jagt D. J., Hunt W. C.: Ascorbic acid intakes and plasma levels in healthy elderly. U: Third Conterence on Vitamin C (Burns J. J., Rivers J. M., Machlin J. L., eds.) The New York Academy ot Sciences, New York, 1987 (90-98). 23. Glatthaar B. E., Hornig D. H., Moser U.: The role ot vitamin C in carcinogenesis. JNCI Monograph Series. In press. 24. Gol-Winkler, R., De Clerck Y., Gieler, J. E.: As­corbic acid ettect on methylcholanthrene-induced transtormation in C3H1 0T1 /2 clone 8 cells. Toxico­logy 17: 237-239, 1980. 25. Haenszel W., Correa P.: Developments in the epidemiology ot stomach cancer over the past decade. Cancer Res 35: 3452-3457, 1975. 26. Harisiadis, L., Miller R. C., Hall E. J., Borek C.: A vitamin A analogue inhibits radiation-induced onco­genic transtormation. Nature, Lond. 274: 486-487, 1978. 27. Higginson J.: Etiological tactors in gastrointesti­nal cancer in man. J. Natl. Cancer lnst. 37: 527-545, 1966. 28. Ivan kovic S., Preussmann R., Schmahl D., Zeller J. W.: Prevention ot ascorbic acid ot in vivo tormation ot N-nitroso compounds. U: N-nitroso compounds in the environment. IARC pubi. No 9: 101-102, 1975 (IARC, Lyon). 29. Jain M., Cook G. M., Davis F. G., Grace G., Howe R., Miller A. B.: A case-control study ot diet and colo­rectal cancer. lnt. J. Cancer 26: 756-768, 1980. 30. Kalache, A., Buckley J., Peto R., Doli R.: Case control study ot consumption ot ,8-carotene and can­cer in Salvador, Brazil Abstr. VII Meeting ot the Europ. Ass. tor Cancer Res., 1983 (1292). 31. Kennedy A. R.: Prevention ot radiation transtor­mation in vitro. U: Vitamins, Nutrition and Cancer (Pra­sad K. N., ed.) Karger, Basel, 1984 (166-179). 32. Land H., Parada L. F., Weinberg R. A.: Tumorige­nic conversion ot primary embryo tibroblasts requires at least two cooperating oncogenes. Nature (London) 304: 596-602, 1983. Osmak M.: Vitamini A, C, E i rak 33. Lewin S. Evaluation of potential effects of high intake of ascerbis acid. Comp. Biochem. Physiol. 47: 681-695, 1973. 34. McCann J., Ames B. N.: Detection of carcino­genes as mutagens in Salmonel la microsome test: As­say of 300 chemicals. Discussion. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 73: 950-954, 1976. 35. Meinsma L.: Nutrition and cancer. Voeding 2: 357-365, 1964. 36. Melethil S., Subrahmanyam M. B., Chang C. J., Mason W. D.: Megadoses of vitamin C: A pharmacoki­netic evaluation. U: Third Conference on Vitamin C (Burns J. J., Rivers J. M., Mach lin J. L., eds.) The New York Academy of Sciences, New York, 1987 (491-493). 37. Merriman, R. L., Bertram J. S.: Reversible inhibi­tion by retinoids of 3-methyl-cholanthrene-induced neoplastic transformation of C3H1 0T1 /2 clone 8 cells. Cancer Res. 39: 1661-1666, 1979. 38. Miller E. C., Miller J. A.: The metabolism of che­mical carcinogenesis to reactive electrophiles and their possible mechanism of action in carcinogenesis. U: Chemical Carcinogens (Searle C. E., ed.) American Chemical Society, Washington, D. C., 1976 (737-762). 39. Miller E. C.: Some current perspectives on che­mical carcinogenesis in humans and experimental animals: Presidential address. Cancer Res. 38: 1479-1496, 1978. 40. Mills C. A.: Bone marrow nutrition in relation to the phagocytic activity of blood granulocytes. Effect of ascorbic acid in phagocytic activity established quan­titatively. Blood 4: 153-159, 1949. 41. Mirvish S., Cardesa A., Wallcane L., Shubik P.: lnduction of mouse lung adenomas by amines or urea plus nitrite. J. Natl. Cancer lnst. 55: 633-636, 1975. 42. Mirvish S. S.: lnhibition of the formation of car­cinogenic N-nitrosocompounds by ascorbic acid and other compounds. U: Cancer: achievements, challanges and prospects for ihe 1980 s, vol. 1, (Grune & Stratton eds. New York, 1981 (557-587). 43. Moffat L., Cameron E., Campbell A.: High dose ascorbate therapy and cancer. U: Protective Agents in Cancer (McBrien D. C. H., Slater T. F., eds.) Academic Press, New York, 1983 (243-250). 44. Moon R. C., Otri L. M.: Retinoids and cancer. U: The Retinoids (Sporn M. B., Roberts A. B., Goodman D. D., eds.) Academic Press, New York, 1984 (327-371 ). 45. National Academy of Science, National Re­search Council: Diet, Nutrition and Cancer. National Academy Press, Washington, D. C., 1982. 46. Newborne P. M., Suphakarn V.: Influence of the antioksidants vitamin C and E and selenium on cancer. U: Vitamins, Nutrition, and Cancer (Prasad K. N., ed.) Karger, Basel, 1984 (46-67). 47. Newbold, R. F., Overell R. W.: Fibroblast immorta­lity is a prerequisite for transformation by EJ c-Ha-ras oncogene, Nature (London) 304: 648-651, 1983. 48. Niki E.: lnteraction of ascorbate and a-tocophe­rol. U: Third Conference on Vitamin C (Burns J. J., Rivers J. M., Machlin J. L., eds.) The New York Aca­demy of Sciences, New York, 1987 (124-131). 49. Nobile S., Woodhill J. M.: Vitamin C. Mtp Press, Boston, 1981. 50. Omura H., Tomita Y., Yasuhiko N., Murakami H.: Anti-tumor potentially of some ascorbate derivatives. J. Fac. Aric.Kyushu Univ. 18: 189-195, 1974. 51. Osawa, T., lshibashi H., Namiki M., Kada T.: Des­mutagenic actions of ascorbic acid nad cysteine on a new pyrrole mutagen formed by the reaction between food additives; sorbic acid and sodium nitrite, Bio­chem. Biophys. Res. Commun. 95: 835-841, 1980. 52. Park C. H., Amare M., Savin M. A., Hoogstraten B.: Growth suppression of human leukemia cells in vitro by L-ascorbic acid. Cancer Res. 40: 1062-1065, 1980. 53. Pauling L.: Medicine on the mioways. Preventive Nutr. 27: 15-18, 1972. 54. Pavelic K.: L-ascorbic acid-induced DNA strand breaks and cross-links in human neuroblastoma cells. Brain Res. 342-373, 1985. 55. Prasad K. N., Nobles E., Sinha P. K., Ramanujam M., Sakamoto A.: Sodium ascorbate potentiates the growth inhibitory effect of certain agents on neuroblas­toma cells in culture. In: Vitamin C, Recent Advances and Aspects in Virus Diseases, Cancer and in Lipid Metabolism (Hanck A., Rizel G., eds.). Hans Huber, Bern, 1979, (155-166). 56. Rivers J. M.: Safety of high-level vitamin C inges­tion. U: Third Conference on Vitamin C (Burns J. J., Rivers J. M., Machlin J. L., eds.). The New York Aca­demy of Sciences, New York, 1987 (445-453). 57. Rosin M. P., Peterson, A. R., Stich H. F.: The effect of ascorbate on 3-methylcholanthrene-induced celi transformation in C3H10T1 /2 mouse-embryo fibro­blast celi cultures. Mutation Res. 72: 533-537, 1980. 58. Ruley H. E.: Adenovirus early reg ion 1A enables vi ral and cellular transformation gens to transform pri­mary cells in culture, Nature (London), 403, 602-606, 1983. 59. Rundhaug J., Gubler M. L., Sherman M. l., Blaner W. S., Bertram J. S.: Differential uptake, binding, and metabolism of retinol and retinoic acid by 10T1 /2 cells. Cancer Res. 47: 5637-5643, 1987. 60. Shroder E. W., Black P. H.: Retinoids: tumor pre­venters or tumor enhancers? J. Natn. Cancer lnst. 65: 671-67 4, 1980. 61. Slaga T. J.: Cancer: etiology, mechanisms and prevention -A summary. U: Carcinogenesis: A Com­prehensive Survey, Vol. 5, »Modifiers of Chemical Car­cinogenesis« (Slaga T. J., ed.), Raven Press, New York, 1980 (243-262) 62. Slaga T. J., Overview of chemical carcinogene­sis and anticarcinogenesis. U: Radioprotectors and Anticarcinogens (Nygaard O. F. and Simic M. G., eds.) Academic Press, New York, 1983 (437-488). 63. Sloane B. F., Kenneth V. Hohn: Cysteine protei­nases and metastasis Cancer metastasis Reviews 3: 249-263, 1984. 64. Smith J. L., Hodges R. E.: Serum levels of vitamin C in relation to dietary and supplemental intake of vitamin C in smokers and nonsmokers. U: Third Confe­rence on Vitamin C (Burns J. J., Rivers J. M., Machi in J. L., eds.). The New York Academy of Sciences, New York, 1987 (144-151). 65. Speit G., Wolf M., Vogel W.: The SCE-inducing capacity of vitamin C: investigations in vitro and in vivo. Mutat. Res. 78: 273-278, 1980. 66. Sporn, M. B., Newton D. L.: Chemoprevention of cancer with retinoids. Fed. Proc. 38: 2528-2534. 1979. 67. Stahelin B. H., Gey K. F., Brubacker G.: Plasma vitamin C and cancer death: The prospective basal study. U: Third Conference on vitamin C (Burns J. J., Rivers J. M., Machlin L. J., eds.) The New York Aca­demy of Sciences, New York, 1987 (124-130). 68. Varsharsky A.: Phorbol ester dramatically in­creases incidence of methotrexate-resistant mouse cells. Celi 25: 561-672, 1981. 69. Wassertheil-Smoller, S., Romney S. L., Wylie­Rosett J., Slagle S., Miller G., Luci do D., Duttagupta C., Palan R. R.: Dietary vitamin C and uterine cervical dysplasia. Am. J. Epidemiol 114: 714-724, 1981. Radiol. !ugasi. 22 (3) 289-294, 1988 Osmak M.: Vitamini A, C, E i rak 70. Yamafuji K., Nakamura Y., Omura H., Soedi T., Gyotoku K.: Anti-tumor potency of ascorbic, dehy­droascorbic or 2,3-diketogulonic acid and their action on deoxyribonucleic acid. Z. Krebsforsch. 76: 1-7, 1971. Adresa autora: Dr Maja Osmak, Institut »Rudjer Boš­kovic«, Odjel za eksperimentalnu biologiju i medicinu, Bijenicka c. 54, p. p. 1016, 41000 Zagreb. XIII KONGRES RADIOLOGA JUGOSLAVIJE održace se oktobra 1988. godine na Ohridskom jezeru TEME KON GR ESA: A. Radiodijagnostika: -Interventna radiologija -Ultrazvucna dijagnostika -Neuroradiologija -Pedijatrijska radiologija -Profesionalna obolenja -Slobodne teme B. Radioterapija: -Mesto i uloga radioterapije u lecenju malignoma genitalnih organa -Planiranje, kontrola i efekti radiološke terapije pomocu savremenih metoda -Problematika terapije malignih obolenja u pedijatriji -Slobodne teme C. Radiobiologija, radiofizika i radiološka zaštita (tematika po slobodnom izboru) PREDSEDNIK ORGANIZACIONOG ODBORA Doc. Dr Boris Jamakoski, s. r. Adresa: Udruženje radiologa Jugoslavije (organizacioni odbor) Poštanski fah 703, 91000 Skopje SREDIŠNJI INSTITUT ZA TUMORE I SLICNE BOLESTI ZAGREB KOREKCIJE KUTOVA U RADIOTERAPIJI DOJKE ANGLE CORRECTIONS IN THE RADIOTHERAPY OF BREAST Bistrovic M., Bišcan M., Dujmovic l. Abstract-The treatment volu me for radiotherapy of the breast includes the breast, the chest wall and the supraclavicular regi on. Divergence-provided overdosage within the match reg ion of the supracla­vicular and the tangential fields may be overcome by careful positionning of the beams. The beam directions are modified using correction angles given in the tables. The dose distribution within the matching area, as verified by densitometry, exhibited some oscillations limited within the narrow match · reg ion and not exceeding ± 1 O% for 6°Co-beams. UDC: 616.19-006.6:615.849.5 Key words: breast neoplasms-radiotherapy, radiotherapy dosage Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (3) 295-299, 1988 Uvod -Radioterapija dojke poslije pošted­nog kirurškog zahvata obuhvaca dvije susjedne regije (3): regiju dojke i supraklavikularnu regiju. Supraklavikularna regija ozracuje se vertikalnim ili malo nagnutim snopom, a sama dojka dvama tangencijalnim snopovima fotona. Pod poto­njima se podrazumijevaju dva, manje više nasu­protna snopa, ko jih unutarnji rub ·dosiže do tora­kalne stijenke, a nagnuta su prema vertikali za 30 °-60 °. Uslijed divergencije snopova, na po,­drucju spajanja obiju regija može doci do hiper­odnosno hipodoziranja. U namjeri da se to iz­bjegne, primjenjuju se asimetricni kolimatori i tehnike prekrivanja polja blokovima (1, 2). Ovim se tehnikama postiže vrlo dobro spajanje oz­racenih regija a da se bolesnica ne izvrgne riziku hiper-odnosno hipodziranja. Manje je poznato, da izocentricka pokretlji­vost vecine radioterapijskih uredaja dopušta postizanje ekvivalentnog ucinka iskljucivo za­kretanjem kolimatora i bolesnickog stola za unaprijed izracunate korekcijske kutove bez upotrebe blokova u tangencijalnim snopovima. Namjera ovog prikaza jest ilustrirati planiranje i namještanje bolesnice uz pomoc unaprijed pri­premljenih tablica korekcijskih kutova. Metode i materijali -a) Rad na simulatoru ili rendgen-uredaju. Pod leda bolesnice podmetne se kosina, koja ce torakalnu stijenku bolesne strane izravnati, tj. maksimalno približiti konfigu­raciji horizontalno položenog valjka, kojeg je os približno paralelna osi rotacije uredaja. Pri tom bolesnica istostranu ruku stavlja pod glavu koja je okrenuta u suprotan smjer. Najprije se lagano naznaci linija spajanja supraklavilukarne regije i regije dojke. Ova linija mora biti okomita na uz­dužnu os bolesnice i kroza nju ce prolaziti za­mišljena vertikalna ravnina spajanja 2, na kojoj ce se nadovezivati ozraceni volumeni dviju sus­jednih regija. Nakon toga oznace se približni distalni, medijalni i lateralni rubovi regije dojke. U središte lateralnog i medijalnog ruba stave se tinolni markeri. Središnja zraka rendgenskog snopa (simulator ili rendgen uredaj) nacilja se na medijalni marker, a uredaj se zakrece oko bo­lesnice sve dok na monitoru ne vidimo prekri­vanje medijalnog i lateralnog markera. U tom položaju ocita se kut otklona simulatora (rend­gen uredaja) od vertikale, a (slika 1 a). Sada se translacijom bolesnice ili rendgenske cijevi, ne mijenjajuci smjer snopa, središnja zraka nacilja tangencijalno na vršni dio dojke i polje snopa Received: March 9, 1988 -Accepted: March 23, 1988 BistroviC M. et al.: Korekcije kutova u radioterapiji dojke a/FKD {j 0,04 1,1 0 0,06 1,7 ° 0,08 2,3 ° 0,10 2,9 ° 0,12 3,4 0 0,14 4,0 ° 0,16 0,18 4,6 ° 5,1 ° 5,7 0 0,20 0,22 0,24 6,3 ° 6,8 ° 0,26 7,4 0 0,28 8,0 ° b) Rad na terapijskom uredaju: prije namješ­ tanja snopova, sve kutove uredaja (bolesnicki stol, kolimator, nagi uredaja) treba staviti na O 0. proširi do medijalnog ruba regije. Centimetrom se, okomito na smjer snopa (slika 1 a), ocita po­luširina polja, x. Širina terapijskog tangencijal­nog polja, b, izracunat 6e se kao b = 4x/3 od­nosno b = 3x/2, pri cem 6e približno 3/ 4 od­nosno 2/3 širine snopa zahvatiti volumen regije dojke. Duljina terapijskog snopa, a, odreduje se na osnovi proksimalno-distalne dimenzije re­ gije. 0 0 0 1 ----;;-' / ,, / /\ /1 X-.· \_-, .-MARKERI / / / 0 ao / , -ao Slika 1 -a) Mjerenje kuta a i parametra x na simula­toru. b) Definicija kutova na terapijskom uredaju. Fig. 1 -a) Measurement of angle a and the parameter x on the simulator. b) Definition of angles on the the­rapy machine. Supraklavikularna regija može se ozraciti na dva nacina, pa da distalni rub regije bude tocno gore-definirana ravnina L. Prvi nacin zahtijeva otklanjanje vertikalnog smjera snopa u proksi. malnom smjeru za kut odreden tablicom 1. U linearnih akceleratora i kobaltnih aparata s ne­fleksibilnom glavom, bolesnicki stol treba okre­nuti za 90 °, da bi ovaj manevar bio tehnicki izve­div. Drugi nacin zahtijeva primjenu zaštitnog olovnog bloka na nosacu pricvršcenom na koli­mator. Vertikalno usmjereni snop centrira se na liniji spajanja i primijeni dvostruko polje, s tim da se distalna polovica, tocno do linije spajanja zaš­titi olovnim blokom. Dodatnim blokom odnosno dodatnom korekcijom smjera moguce je, ta­koder, zaštititi npr. rameni zglob odnosno kra­lješnicu. Regija dojke ozracuje se tangencijalnim sno­povima pri cemu se kutovi na uredaju moraju unaprijed precizno odrediti. Kutovi rotacije uredaja (ako se kutovi mijenjaju od O 0-360 ° u smjeru kazaljke na uri, a pod O O se podrazumi­jeva najviši položaj izvora) Y1 (za medijalno polje) i Y2 (za lateralno polje) izracunavaju se ovako: za desnu dojku: Y1 =a+o y2 = 180 ° +a-6; za lijevu dojku: Y1 =360 ° -a+o, Y2= 180 ° -a-6, ( 2FKD ,. nasuprotnih snopova, nužan da bi granicna rav­nina prema plucima bila zajednicka obim tan­gencijalnim snopovima (slika 1 b). Vrijednosti kuta o za razne vrijednosti a/FKD, dane su, radi klinicke primjene, u tablici 1. gdje je o = arctg --} , korekcija na smjer a Pod leda se podmetne kosina i bolesnica zauzme isti položaj kao i tokom simulacije. Uz­dužna os bolesnice mora biti što paralelnija osi rotacije terapijskog uredaja. Uz pomo6 projek­cije vertikalne ravnine okomite na os rotacije uredaja, što se svjetlosno projicira laserom ili kolimatorskom niti, precizno se na bolesnici zacrta buduca linija spajanja dviju regija. Tabela 1 -Kutovi o za korekciju divergencija snopa, u ovisnosti o parametru a/FKD, gdje je a pripadna di­menzija polja. Table 1 -Beam-divergence correcting angles o as they depend on the parameter a/FKD, where a is the corresponding field dimmension. Bistrovic M. et al.: Korekcije kutova u radioterapiji dojke OS SNOPA Rl1VNIN!l ct,p SPAJANJA I 1 ­ 1 . .J-----UZDUŽNA OS BOLESNICE t--· / )/ -------I · __./ ­ , · --i I OS ROTACIJE j....-·--· ---· A, KOLIMATOR \ Slika 2 -Geometrija namještanja bolesnice, kako je videna okom smještenim u ravninu I. Fig. 2 -The patient!.positionning geometry from the view-point of the eye placed within the plane I. Tangencijalno polje namješta se na slijedeci nacin. Uredaj se zakrene za kut Y1, odnosno y2. Odaberu se unaprijed procijenjene dimenzije polja a X b. Da bi se proksimalna ravnina granice snopa ucinila vertikalnom i paralelnom ravnini L, kolimator treba zakrenuti za kut /3, a bolesnicki stol za kut J.. Ovi kutovi ovise o nagibu uredaja a i o longitudinalnoj dimenziji polja b (izvod vidi u dodatku): sin a = tgEltga, COS }. = COS /J COS E, b gdje je tgE = --. Vrijednosti kutova /3 i }. 2FKD dani su u tablici 2 u ovisnosti o velicini kuta a i omjera b/FKD. Stol treba zakrenuti za kut J. uvi­jek tako, da se noge bolesnice okrecu u smjer suprotan položaju izvora. Kolimator treba zakre­nuti za kut/3 i to tako da se, za desnu dojku, snop uvrne u bolesnicu, a za lijevu dojku, odvrne (slika 2). Nakon korekcije položaja stola i kolimatora, snop se namjesti na osnovi vec oznacene linije spajanja i lateralne, odnosno medijalne granice regije. Nakon postizanja korektne pozicije snopa, oznace se centri polja. Naposljetku, mogu se primijeniti klinasti filtri radi ravnomjerne raspodjele doze. Cijeli postupak znatno bi se pojednostavnio primjenom izocentricnog nacina namještanja, ali bi pritom bila otežana primjena klinova zbog manje FKD. Postavlja se pitanje, da li je ove snopove mo­guce svakodnevno i reproducibilno namjestiti. Idealno, dakako, ne, ali se može postici visok stupanj preciznosti vodeci racuna o slijedeca dva momenta. Prvo, pri postavljanju polja, mora se svratiti pozornost, da se, nakon lijeganja bo­lesnice na stol, provjeri da li je linija spajanja strogo okomita na os rotacije uredaja. Ako nije, treba ispraviti položaj bolesnice u odnosu na stol. Kada je ova pocetna radnja korektno iz­vršena, navedene vrijednosti zakretanja kolima­tora i stola ispravno ce korigirati položaj snopa. Manje dnevne varijacije dotjeruju se laganom translacijom stola, tako da proksimalni rub tan­gencijalnog polja tocno pokrije liniju spajanja. Drugo, doze treba procijeniti tako, da se svaki dan primijene sva tri snopa, pri cem bolesnica ne mijenja položaj. Radiol. lugosl. 22 (3) 295-299, 1988 BistroviC M. et al.: Korekcije kutova u radioterapiji dojke SUPRliKLAV.1 REGIJAREGIJA DOJKE -, 100% "\ 0 "\ "' ..... ___ Jem 90% . ---6cm . .,,.· O.Sem 80% //1 RAVNINI.. -· -• __. . SPAJANJlt 1 0 / ----Jem 1COľ / ____ 6cm __ _,, ilr--o.scm 90% I j 80% / -•-.,_,,,,. cm 5 Slika 3 -Raspodjela doza na raznim dubinama, na presjeku kroz podrucje spajanja. Doze su normalizi­rane na 100 %, na površini u supraklavikularnom polju. a) Supraklavikularno polje dobiveno kutnom korekci­jam. b) Supraklavikularno polje dobiveno dvostrukimsnopom i prekrivanjem olovnim blokom. Fig. 3 -The dose distribution in various depths on the crossection throughout the match-area. Doses ar normalized to 100 % on the surface within the supra­clavicular field. a) Supraclavicular field inclined for divergence-correcting angle. b) Supraclavicular field obtained by block-shielding of a double-sized beam. Rezultati -Raspodjela doza u podrucju spa­janja, u smjeru okomitom na ravninu spajanja, provjerena je denzitometriranjem filmova smješ­tenih u akrilatni fantom i ozracenih 6°Co snopo­vima (slika 3). Nešto vece oscilacije doze, kada je supraklavikularno polje dobiveno prekrivanjem distalne polovice dvostrukog polja blokom, mogu se objasniti superponiranjem manje po­lusjene definirane blokom i vece, definirane ko­limatorom. Naime, donji rub bloka bliže je boles­nici nego donji rub kolimatora. Zakljucak -Metodom korekcije kutova izb­jegava se rizik hiper-, odnosno hipodoziranja na spoju dviju ozracenih regija. Na mjestu spajanja snopova, superponiraju se polusjene, pa su stoga moguce oscilacije doze do± 1 O%, u vrlo ogranicenom volumnom sloju. Dodafl:lk -Izvod izraza za kutove /3 i i\. Neka je os snopa »a X b« (b -longitudinalna dimen­zija snopa paralelna osi rotacije uredaja, a -transverzalna dimenzija snopa na distanciji FKD) horizontalna, a kolimator u nultoj poziciji. Proksimalna granicna ravnina snopa, ravnina n, je vertikalna i dovoljno je zakrenuti stol za kut ;. = E (slika 4), pa da se ravnina spajanja regija -ravnina I, orijentira u smjer ravnine n. Ako, medutim, os snopa nije horizontalna, vec zatvara oštar kuta s vertikalom, bit ce potrebno zakre­nuti i kolimator za kut /3, da bi, naj pri je, ravnina n postala vertikalnom. Uvjet vertikalnosti ravnine nje da jedinicni vektor p, normalan na ravninu n ima išcezavajucu y-komponentu u sustavu (x, y, z), gdje je z os rotacije uredaja, a x i y-horizon­talna, odnosno vertikalna os. Ako je poluotvor kolimatora E = arctg (b/2.FKD) (slika 4), tada je p = (sin E, O, cos E). Zadatak se sada može formuli­rati na slijedeci nacin: za koliki kut /3, oko osi x, treba zarotirati vektor p, da bi, nakon rotacije,oko osi z, za kut t) = 90 ° -a, o pet bio u ravnini (x, z). Ako su R, (tJ) i Rx(/3) odgovarajuci operatori rotacije, opisane rotacije možemo prikazati u obliku: R, (O) R, (,ll)p = cosO sin O 1 O ( -si20 cos O ( O cos/3 si. /3 ) o . ) O -sin/3 cos/3 sin E GOS o sin E + sin O sin/3 GOS E ( O) = ( -sin O sin E + GOS o sin/3 COSE ) GOS E GOS /3 GOS E z ... OS ROTACIJE HOR!ZONT,A,LNA OS KOL/Mii TORA r­ [ __ y Slika 4 -Definicija koordinatnog sustava (x, y, z) s ishodištem u izocentru. Fig. 4-Definition ofthe coordinate system (x, y, z) with origine in the izocenter. - a Bistrovic M. et al. Korekcije kutova u radioterapiji dojke b/FKD ° 20 25 ° 30 ° 35 ° 40 ° 45 ° 50 ° 55 ° ° 60 65 ° 70 ° 0,08 6 7 5 5 4 5 3 4 3 4 2 3 2 3 2 3 1 3 1 3 1 2 0,12 9 10 7 8 6 7 5 6 4 5 3 5 3 4 2 4 2 4 2 4 1 4 0,16 13 13 10 11 8 9 7 8 5 7 5 6 4 6 3 6 3 5 2 5 2 5 0,20 16 17 12 14 10 11 8 10 7 9 6 8 5 7 4 7 3 7 3 6 2 6 0,24 19 20 15 16 12 14 10 12 8 11 7 10 6 9 5 8 4 8 3 8 3 7 0,28 23 24 17 19 14 16 12 14 10 12 8 11 7 10 6 10 5 9 4 9 3 8 0,32 26 28 20 22 16 18 13 16 11 14 9 13 8 12 6 11 5 11 4 10 3 10 30 18 12 10 9 7 6 5 4 31 25 21 18 16 15 13 12 12 11 11 33 25 20 17 14 12 10 8 7 5 4 0,36 0,40 28 23 20 18 16 14 13 12 12 28 22 18 15 13 11 9 7 6 5 0,44 31 25 22 20 18 16 15 14 14 13 41 31 20 17 14 12 10 8 6 5 0,48 28 24 21 19 18 17 16 15 14 Tabela 2-Ovisnost kutova/3 (gornji broj) i;. (donji broj) o parametru b/FKD i kutu a. Kutovi su dani u stupnjevima. Table 2 -Dependence of angles /3 (upper number) and;. (lower number) on parameter b/FKD and gantry angle a. Angles are given in degrees. Iz zahtjeva da je py = O i s obzirom da je (J kom­plement kuta a, dobivamo za kut /3: sin/3=tg E tg (J-=tg Eltg a. Kut ;. dobivamo iz uvjeta da je cos;. = p,, tj.: COS}. = COS /3 COS E, gdje je kut /3 dan prethodnim izrazom. Sažetak U radioterapiji dojke tretirani volumen obuhvaca samu dojku, torakalnu stijenku i supraklavikularnu re­giju. Divergencijom uzrokovano predoziranje unutar podrucja spajanja supraklavikularnog i tangencijalnih polja, može se izbjeci pažljivim namještanjem sno­pova. Smjerovi snopova se modificiraju pomocu ko­rekcijskih kutova danih u tablicama. Raspodjela doza unutar podrucja spajanja provjerena je filmdozimetri­jom, u PMMA fantomu, na dubinama od 0,5 cm, 3 cm i 6 cm u snopu kobaltnog aparata. Dozimetrija je poka­zala da oscilacije doze unutar ogranicenog uskog po­drucja spajanja ne premašuju ± 1 O%. Reference 1. Siddon R. L., Buck B. A., Harris J. R., Svensson G. K.: Three-field technique for breast irradiation using tangential field corner blocks. lnt. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 9: 583-588, 1983. 2. Svensson G. K., Bjarngard B. E., Larsen R. D., Levene M. B.: A modified three-field technique for breast treatment. lnt. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 6: 689-694, 1980. 3. Tobias M. D.: Radiotherapy of breast conservation. Adresa autora: Matija Bistrovic, Institut za tumore i Brit. J. Radiol. 59: 653-666, 1986. slicne bolesti, llica 197, 41000 Zagreb. Radio!. lugosl. 22 (3) 295-299, 1988 RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC«, VINCA OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« 11001 Beograd, p. p. 522 Telefon: (011) 438-134 Telex: YU 11563 Telegram: VINCA INS TITUT Uz našu redovnu proizvodnju i snabdevanje korisnika pribora za in vitro ispitivanja: T3-RIA T4-RIA lnsulin -RIA HR-'RIA u 1988.godini pustili smo u redovan promet: ACTH-RIA Služi za odredivanje hipofunkcije adrenalnih žljezda (primarna i sekundarna) i hiperfunkcije adrenalnog korteksa (Conn-ov, Cushing-ov i adrenogenitalni sindrom). Utoku 1988. godine planiramo puštanje u promet novog preparata za in vitro ispitivanje CEA-RIA Pribor za odredivanje karcinoembrionalnog antigena (CEA) u serumu metodom radioimunološke analize. VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA U BEOGRADU: INSTITUT ZA RADIOLOGIJU PRILAGOOAVANJE KVALITETA SNOPA ELEKTRONA SL 75-20 AKCELERATORA RADIOTERAPIJSKIM ZAHTEVIMA ADAPTATION OF ELECTRON BEAM QUALITY FROM SL 75-20 ACCELERATOR TO RADIOTHERAPY REQUIREMENTS Andric S. Abstract -In this paper the results of measurements (NACP chamber, semiconductor, film) 5 MeV electron beam from SL 75-20 accelerator, adapted to the essential radiotherapy requirements tor introduction of superficial total body irradiation method (Mycosis Fungoides) are presented. The adaptations are performed bolh by energy reduction to 3.6 MeV and field size increase to a larger distances by electron scattering and beam divergency trough air. The beam quality parameters are investigated in relation bolh to energies 5, 4.3, 3.6 MeV (perspex inside the cone is used tor 5 MeV reduction), and air gaps (1, 2, 3, 1 O, 20, 30, 80, 180, 250, 305 cm) between the end ot the cone and the phantom. According to the results, the separation between ligth projection tor two vertical combined tields, usually used tor Mycosis Fungoides irradiation, has been determinated. UDC: 616-006.443:615.849.5 Key words: mycosis tungoides-radiotherapy, whole body irradiation, electrons Orig. sci. paper Radio!. lugosl. 22 (3) 301-305, 1988 Uvod -Kvalitet kolimisanog snopa visoko­energetskih elektrona (preko 3 MeV) akcelera­torskih uredaja primarno je definisan energijom elektrona izraženom parametrima dubinske doze merene u vodenom fantomu, za odredenu velicinu polja i FFD (cm) (fokus-fantom dis­tanca). Za radioterapijsko planiranje i primenu kvalitet snopa mora biti odreden i parametrima profila polja, izodozne raspodele i jacinom ap­sorbovane doze na dubini maksimuma (output). Verifikacija svih parametara vrši se odgovara­jucim metodama klinicke dozimetrije pod uslo­vima potpunog kontakta kolimacionog tubusa sa površinom mernog fantoma (3). Izrazita prednost elektronske nad fotonskom terapijom, kod plitko lokalizovanih volumena mete, omogucena je naglim padom doze iza du­bine maksimuma, konacnim dometom elektrona proporcionalno sa energijom i niskim procen­tom zakocnog zracenja. pored veoma velikih mogucnosti korišcenja kolimisanog snopa elektrona akceleratorskih uredaja (izbor energije i velicine polja) u praksi se cesto javljaju potrebe, prilikom metodoloških i individualnih radioterapijskih pristupa pacijentu, prilagodavanja kvaliteta snopa (oblika distribu­cije doze) volumenu mete (8). Jedan od specificnih metodoloških pristupa je potreba za znatno vecim poljem i nižom energi­jom zracenja od onih koji se uobicajeno ostva­ruju akceleratorskim uredajem. Povecano polje ostvaruje se udaljavanjem tubusa od površine fantoma, cime se gubi efekat kolimacije elek­trona, koji resejavanjem kroz vazduh, izrazitim za niže energije (2, 25), drasticno menjaju poje­dine parametre kvaliteta snopa. Redukcija ener­gije ostvaruje se relativno jednostavno, pitanje je izbora materijala i geometrije postavljanja reduk­tora. Prikazani rezultati merenja relevantnih para­metara snopa elektrona, prilagodenog za po­trebe zracenja Mycosis Fungoides, mogu biti ko­rišceni pri izboru i realizaciji metodološkog tret­mana. Materija! i metode -Merenja su vrše na na SL 75-20 linearnom akceleratoru za osnovnu energiju elektrona 5 MeV i redukovane energije 4.3 MeV i 3.6 MeV; za promenjene uslove koli­macije elektrona (povecanje FFD) prisustvom vazdušnog sloja, g = 1, 2, 3, 1 O, 20, 30, 80, 180, 250, 305 cm. Merenje dubinskih doza vršeno je polupro­vodnickim detektorom automatskog analizatora polja RFA-3, u vodenom fantomu za osnovnu Received: February 1 O, 1988 -Accepted: March 3, 1988 Andric s_: Prilago . w > w w J w 3 "' > 3 w w "' ll! "' w "' R 8 S() 8 _5 +--:: _5 . 8.J.\ R\ 10 '\ ' -----, Rp '\.-------------­ 2' 6 le m 1 6 (cm) 6 (cm 1 Slika 1 -Dubinske doze merene poluprovodnikom u vodenom i filmom u perspeks fantomu: A -osnovna energija elektrona, B, C -energije redukovane perspeks apsorberom Fig_ 1 -Depth dose curves measured with semiconductor detector in water phantom and by film in the perspex phantom: A -essential electron energy, B, C -energies reduced by perspex absorber energiju 5 MeV; velicinu polja 20 X 20 cm i FFD = 95 cm i za redu kovane energije 4.3 MeV i 3.6 MeV, pod istim uslovima. Za redukciju ener­gije korišcen je perspeks apsorber, debljine 0.5 cm i 0,8 cm, postavljen u odgovarajucoj geometriji unutar kolimacionog tubusa. Merenja na standardnoj i maksimalno ostvarenoj FFD = 400 cm, vršena su Kodak x-omat dozime­trijskim filmom u perspeks fantomu (slika 1). Profil polja na dubini maksimuma odreden je denzirometrijskom analizam filma, eksponira­nog za odabranu energiju 3.6 MeV, za sva pos­matrana rastojanja, g (cm). Obzirom na veliku divergenciju snopa, za merenje je korišceno više filmova postavljenih jedan pored drugoga. Uobicajen nacin odredivanja profila polja bio je onemogucen plitko pozicioniranom dubinom maksimuma za energiju 3.6 MeV. Filmovi su ana­lizirani na RFA-3 denzitometru tako što su me­rene dubinske doze u centru polja i paralelnim pravcima na sukcesivnom rastojanju po 5 cm od ose snopa. Denzitometar je normal izovan prema centralnoj osi, pa je dubinska doza u svakom narednom lateralnom koraku imala nižu vred- DlĽI 100 g e 0,:JJ,00, 180,250, 3l5 cm jj . . o 'O 250 305 aJ LO f,() EO 100 a12lcml half of f1eld s1de Slika 2 -Profili polja 20 X 20 cm, 3.6 MeV elektrona, mereni filmom na razlicitim rastojanjima od ivice tu­ busa: O, 30, 80, 180, 250, 305 cm vazduha Fig. 2 -Beam profiles tor 20 X 20 cm cone, 3.6 Me V electron energy, measured by film at different air gaps distances between cone and phantom: O, 30, 80, 180, 250, 305 cm air Andric S.: Prilagodavanje kvaliteta snopa elektrona SL 75-20 akceleratora radioterapijskim zahtevima S MeV, 10x 10cm nost od maksimuma, Rm (cm), korišcenog u pri­ kazu profila polja (slika 2). 9 =1 cm Jacina apsorbovane doze (output) odredena je merenjem sa NACP komorom u centru polja za 3.6 Me Vi g = O, 1 O, 20, 30, 180, 250 cm. Rezul­@fc I i tati merenih i izracunatih vrednosti, preko in­verznog kvadratnog zakona korišcenjem stvarne i efektivne FFD (cm), prikazani su u tabeli 1 i na slici 3. g D 11,JB 11,JB 11,JB 1 2 3 o 44.0 0.151 0.151 0.151 10 29.8 0.183 0.211 0.166 20 20.1 0.223 0.271 0.183 30 13.9 0.268 0.331 0.198 80 3.6 0.527 0.632 0.277 180 0.93 1.037 1.162 0.419 250 0.43 1.525 1.666 0.555 Tabela 1 -Vrednosti jacine doze, D(Gy/imp), p,r,.e­ma visi ni vazdušnog sloja, g(cm), izražene kao 1 / vD (2); izracunate prema inverznom kvadratnom zakonu prema efektivnoj (1) i stvarnoj FFD (3) Table 1 -Dose rate values, D(G. imp), for different air gaps, g(cm), expressed as 1 / vD (2); calculated by inverse square law for effective (1) and standard FFD (3) 1/Vo 1 calculated, FFO 20 tff 2 measund 3 colculohd,FFO 100 200 300 glcm) Slika 3-Jacina doze (D), graficki prikazana kao 1 / J5 za merene vrednosti (2), izracunate preko inverznog kvadratnog zakona za standardnu (3) i efektivnu FFD distancu (1) Fig. 3 -Graph of dose rate, presented as 1 / J5 for measured values (2), calculated using inverse square law for standard (3) and effective distance (1) Veoma ilustrativna izodozna merenja izvršena su, obzirom na izrazito lateralno širenje polja, samo za osnovnu energiju 5 MeV, poluprovod­nikom u vodenom fantomu, za polje 1 O X 1 O cm i g = 1, 2, 3, 1 O, 20, 30 cm (slika 4). Rezultati i diskusija -Krive dubinskih doza, izmerene filmom u perspeksu i poluprovodni­kom u vodi, neznatno se razlikuju na dubinama do Rm i od Rp, što se može objasniti razlikom u osetljivosti filma i poluprovodnika (3, 5, 16), kao i delikatnom geometrijom nameštanja filmova na velikoj distanci. Radiol. lugosl. 22 (3) 301-305, 1988 g= 2 cm (§1Sc -iD 1 g= 3 cm 1 =10 cm cisi -iw 1 . 9=30 cm .cic 1 Slika 4 -lzodozna merenja, za 5 Me V, 1 O X 1 O cm, izvršena poluprovodnickim detektorom uvodi za po­rast distance do 30 cm, koja ilustruju karakteristicne pramene kvaliteta snopa Fig 4-lsodose measurements with semiconductor in water, for 5 Me V, 1 O X 10 cm field size, and distance increase up to 30 cm, for illustration o! characteristic beam quality changes Za redukciju energije uobicajeno se koriste apsorberi od materijala nižeg rednog broja (perspeks, polistirol, grafit) i to u odgovarajucoj geometriji unutar kolimacionog sistema (7), ili neposredno ispred pacijenta na rastojanju ma­njem od 30 cm (6). Materija! nižeg rednog broja koristi se radi postizanja optimalnog efekta rase­javanja elektrona i manje verovatnoce formi­ranja zakocnog zracenja (2). Konstrukcija koli­macionog tubusa za elektrone SL 75-20 akce­leratora omogucava jednostavnu aplikaciju perspeks apsorbera, u geometriji prikazanoj na slici 1, kojim je postignuta redukcija energije elektrona uz manje 2 % prisutnog zakocnog zracenja (4). Veoma je znacajno da energija elektrona bude odredena i pod geometrijskim uslovima predvidenim za zracenje pacijenta, uz redovnu kontrolu energetskih parametara (3). Energija elektrona se može menjati u toku rada akceleratora, kako zbog starenja materijala os­ Andric S.: Prilagodavanje kvaliteta snopa elektrona SL 75-20 akceleratora radioterapijskim zahtevima višestrukog rasejanja elektrona u okviru kolima­ P, 0.8 1.3 1.4 1.5 2.8 6.4 cionog sistema (2, 1 O), tako da realizacija teh­ Pg 0.5 0.6 0.7 0.8 1.6 2.8 9.0 8.8 nike, pored verifikacione zahteva i dozimetriju in a, 8.7 8.7 8.6 8.6 asa 10.0 10.1 10.3 10.5 11.0 12.3 13.8 vivo. a10 11.0 11.3 11.5 11.7 14.1 17.9 21.7 R, 1.0 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 •lani R10 2.4 2.3 2.3 2.2 2.0 2.0 2.0 N, 9.0 9.7 9.6 9.6 9.5 ./ 1 tta! f1tld s1dt N; 24.2 25.8 26.0 26.3 28.2 35.8 ;;; 1 0.37 0.37 0.37 0.36 0.34 0.26 0.22 SEPARATION s j l ! 100 . Tabela 2 -lzodozni parametri za polje 1 O X 1 O cm, 211ghtf1tlds1dt 5 Me V i g = O, 1, 2, 3, 1 O, 20, 30 cm (P,.9 -terapijska i geometrijska polusenka; a,. so. 1a -širina polja na terapijskoj, 50 % i 1 O% izodozi; R,, 10-terapijski i 1 O% domet elektrona; N,, ;-terapijska i izodozna površina; 1 -izodozni indeks /3/) 100 200 novnih d_elova uredaja tako i zbog mogucih pra­mena u samom režimu rada (14). Stvarna velicina polja zracenja, odredena po­zicijam 50 % relativne doze na profilu polja za ispitivane uslove (slika 2), znatno je veca od svet­i osne indikacije polja, koja je beležena na filmo­vima i u potpunosti odgovara geometrijskoj di­verQenciji otvora tubusa. Veliko polje zracenja, koje treba da obuhvati celo telo, ne može se ostvariti samo divergenci­jom snopa zracenja kolimisanog najvecim tubu­som akceleratora na maksimalnom rastojanju koje omogucava radioterapijski bunker. Uobica­jen pristup rešavanju ovog problema su razne modifikacije prvobitne Stanford tehnike (6, 9, 1 O, 12) ili tehnike pokretnim poljima, koje zahtevaju ozbiljnije adaptacije samog akceleratorskog uredaja (18). Stanford tehnika se sastoji od od­govarajuce vertikalne kombinacije dva polja, pod odredenim uglom, na veli kom rastojanju, pri kojoj je minimizirana kontaminacija snopa za­kocnim zracenjem (14). U vertikal noj kombinaciji polja treba ocekivati razlike u ukupnom kvalitetu snopa zavisno od nacina redukcije energije, medusobnog ugla polja u kombinaciji koji zavisi od pozicije 50 % relativne doze, dijametra i oblika pacijenta (13), odnosa otvora primarnog kolima­tora i tubusa (4), kao i gubitka energije usled vertikalnoj kombinaciji. Separacija direktno za­visi od oblika profila polja na koji se može uticati primenom izravnavajuceg filtra. (17). Vrednosti jacine apsorbovane doze, odredene merenjem sa NACP komoram, date su u tabeli 1 i na slici 3. Za procenu vrednosti jacine apsorbo­vane doze elektrona na povecanoj FFD (cm) ne postaji generalno pravilo zasnovano na univer­zalnom inverznom kvadratnom zakonu zbog specificnosti kolimacije elektrona, procesa višestrukog rasejavanja kroz vazduh, uticaja ve­licine polja i energije elektrona itd. (12, 15). Gruba procena preko inverznog kvadratnog za­kona moguca je na osnovu efektivne distance odredene prema poziciji virtuelnog izvora elek­trona, što opet podrazumeva obavezu merenja pod posmatranim uslovima. Za precizniju pro­cenu neophodni su parametri višestrukog rase­javanja posebno izraženi kod nižih energija elek­trona (11). lzodozne pramene, prikazane na slici 4 i u tabeli 2 preko izodoznih parametara, veoma su ilustrativne u isticanju promene kvaliteta snopa, pri porastu distance i visine vazdušnog sloja, koja se na odgovarajuci nacin može prila­goditi radioterapijskim potrebama. g o 2 3 10 20 30 Qlf gap Slika 5-Graficki prikaz pramene stranice polja uzro­kovane geometrijskom divergencijom svetlosnog in­dikatora (2) i ukupnom divergencijom polja zracenja odredenog pozicijam 50% doze (1) Fig. 5-Graph of lield side shanges caused by geome­trical divergency of light indicator (2) and by total irra­diation divergency determinated by the position of 50 % dose level (1) Na slici 5 je dat paralelan graficki prikaz, ve­licine svetlosnog i ukupnog zracnog polja u funkciji g (cm) vazduha, sa koga se može odrediti separacija (S) izmedu svetlosnih granica polja u Table 2 -lsodose parameters for 1 O X 1 O cm, 5 Me Vi g = O, 1, 2, 3, 1 O, 20, 30 cm (P,.9 -therapeutic and geometrical phenumbra; a,, so. 10 -field side at thera­ peutic, 50% and 10% isodose leve!; R,. 10 -electron range for therapeutc and 1 O% leve!; N,, 10 -total therapy and isodose surface; 1 -isodose index /3/) Zakljucak -Prikazani rezultati predstavljaju eksperimentalni napor u analizi relevantnih pa­rametara snopa elektrona, adapriranog za po­trebe zracenja potkožnih struktura celog tela, uz ocuvanje unutrašnjih organa neželjenog efekta zracenja (kontaminacija zakocnim zracenjem od oko 2 % je u granici tolerancije), i predstavljaju Andric S.: Prilagoclavanje kvaliteta snopa elektrona SL 75-20 akceleratora radioterapijskim zahtevirri_a_ samo polazni osnov merenja neophodnih za potpunu realizaciju tehnike zracenja Mycosis Fungoides, ali dovoljan da istakne signifikantne promene parametara kvaliteta snopa koje nemi­novno moraju biti definisane. Poseban akcenat stavljer:i je na odredivanje separacije svetlosne granice polja u kombina­ciji, kojom se ostvaruje homogena distribucija doze u okviru terapijskog volu mena. U daljoj raz­redi tehnike zracenja i izbora broja vertikalnih kombinacija polja, separacija polja ima veoma znacajnu ulogu. Redukcija energije elektrona ostvarena po­godnim i pristupacnim materijalom (perspek­som) pozicioniranim unutar kolimacionog tu­busa, što je tehnicki jednostavnije rešenje od pozicioniranja ispred pacijenta (manja dimenzija reduktora, precizna fiksacija u tubusu, olakšana manipulacija sa pacijentom), omogucava opti­malni kvalitet snopa neophodan za tretman. Za finalni izbor tehnike zracenja svakog akce­leratorskog uredaja neophodna su merenja du­binskih doza, profila polja i jacine doze pod geometrijskim uslovima predvidenim za tretman. Poreci poluprovodnika u vodenom fantomu, za merenje dubinskih doza i profila polja veoma je pogodan kalibrisan dozimetrijski film. Za me­renje jacine doze u opsegu energija elektrona za tretman Mycosis Fungoides preporucuje se ko­rišcenje kalibrisane planparalelne komore (1). Sažetak U radu su prikazani rezultati merenja (NACP planpa­ralelnom komoram, poluprovodnikom i filmom) snopa elektrona akceleratora SL 75-20 osnovne energije 5 MeV, koji je prilagoden: elementarnim radioterapijs­kim zahtevima u postavci metode zracenja potkožnih struktura celog tela (Mycosis Fungoides). Prilagodavanje je izvršeno redukcijam energije elektrona na 3.6 MeV i povecanjem polja zracenja ra­sejavanjem elektrona kroz vazduh i geometrijskom di­vergencijom snopa pri porastu distance. lspitivani su parametri kvaliteta snopa u funkciji energija 5, 4.3, 3.6 MeV (redukcija 5 MeV ostvarena perspeksom unu­tar tubusa) i visi ne vazdušnog sloja (1, 2, 3, 1 O, 20, 30, 80, 180, 250, 305 cm) od ivice tubusa do fantoma. Na osnovu rezultata merenja odrede na je separacija izmedu svetlosne granice polja u kombinaciji S, koja se uobicajeno koristi u tehnici zracenja Mycosis Fun­goides. Literatura 1. Absorbed dose determination in photon and elec­tron beams: An lnternational Code of Practice, IAEA technical report, No 277, Vienna, 1987. 2. Andreo P.: The interaction of electrons with mat­ter. Scattering. U: The Computation of Dose Distribu­tions in Electron Beam Radiotherapy (Nahum A. E., ed.), Umea University, 1985 (56-72). 3. Andric S.: Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona, 1-111 deo, Radiol. lugosl. 21 (2): 179-193, 1987. 4. Bruinvis I.A.D.: Physical aspects of electron the­rapy up to 20 MeV, Medicamundi 24 (3): 119-126, 1979. 5. Dutreix J., Dutreix A.: Film dosimetry of high energy electrons, Ann. of the New York Acad. of Sci., Vol. 161, 33-43, 1969. 6. Edelstein G. R., Clark T., Holt J. G.: Dosimetry tor total body electron beam therapy in the treatment of Mycosis Fungoides. Radiology 108: 691-694, 1973. 7. Frass B. A., Robertson P. L., Glastein E.: Whole skin electron treatment: Patient skin dose distribution. Radiology 146: 811-814, 1983. 8. ICRU (lnternational Commission on Radiation Units and Measurements): Dose specification tor re­porting external beam therapy with photons and elec­trons. Report 29. Washington O.C. 1978. 9. Karzmark C. J., Loevinger R., Steele R. E., Weiss­bluth M.: A technique for large-field, superficial elec­tron therapy. Br. J. Radiol. 74: 633-643, 1960. 1 O. Karzmark C. J.: Physical aspect of whole body superficial therapy with electrons. Front. Rad. Ther. Oncol., Vol 2. Karger-Basel/New York, 1968. (36-54). 11. Khan F. M., Sewchard W., LevittS. H.: Effectof air space on depth dose in electron beam therapy. Radio­logy 126: 249-251, 1978. 12. Meyler T. S., Blumberg A. L., Purser P.: Total skin electron beam therapy in Mycosis Fungoides. Cancer 42: 1171-1176, 1978. 13. Niromand R. A., Gillin M. T., Komaki R., Kline R., Grimm D. F.: Dose distribution in total electron beam irradiation using the six-field technique. lnt. J. Oncol. Biol. Phys. 12: 415-419, 1986. 14. Page V., Gardner A., Karzmark C. J.: Patient do­simetry in the electron treatment of large superficial lesions. Radiology 94: 635-641, 1970. 15. Pol man H. L. A., vander Linden P. M.: Determina­tion of three parameters describing the uncollimated electron beam in air. Phys. Med. Biol. 32: 345-353, 1987. 16. Rikner G., Grusell E.: General specifications tor silicon semiconductors tor use in radiation dosimetry. Phys. Med. Biol. 32: 1109-1117, 1987. 17. Tetenes P. J., Goodwin P. N.: Comparative study of superficial whole body radiotherapeutic technique using a 4 MeV nonangulated electron beam. Radiology 122: 219-226, 1977. 18. Williams P. C., Hunter R. D., Jackson S. M.: Whole body electron therapy in Mycosis Fungoides -a suc­cesful translational technique achieved by modifica­tion of an established linear accelerator. Br. J. Radiol. 52: 302-307, 1979. Adresa autora: Svetlana Andric dr sci fiz. Institut za radiologiju VMA, Crnotravska 17, 11000 Beograd Radiol. lugosl. 22 (3) 301-305, 1988 ROTOP Tehnecijum-99 m MYOSPECT -DPO-preparat za miokard -perfuzionu dijagnostiku ) gei;.e g/tfJJI Sisocommerz MYOSPECT je novi dijagnosticki radio-farmakon. On omogucuje efikasno korišcenje povoljnih svojstava preparata Tehnecijum-99 m u nuklearno-medicinskom ispitivanju perfuzije srca. Karakteristike: niski troškovi i svakodnevna raspoloživost dobra stabilnost in vitro brzo upijanje u srcu brzi krvni klirens kratko vreme upijanja Imanentna svojstva MYOSPECT-a pružaju mogucnost trigerovanja. Time je MYOSPECT radio-farmakon po izboru za SPECT-studije sa snažnim iskazom bez superpozicije slika optimalne oštrine. VEB AuBenhandel-und Binnenhandelsbetrieb Robert-Rbssle-StraBe 1 O Berlin DDR-1115 Varia -saopštenje RADIOGRAFSKA TEHNIKA SKELETA Bešenski N., Škergo N. Založnik: Školska knjiga -Zagreb Školska knjiga -Zagreb 1987, tvrdi uvez, format 17 X 24 cm, tisak: RO »Zrinski«, TIZ Cako­vec, naklada 2000 primjeraka, cijena 22.000.­dinara. Knjiga obuhvaca 303 stranice. Ilustrirana je s 250 crnobijelih fotografija, 256 rendgenograma i 505 shematskih prikaza skeleta i položaja pri rendgenskim snimanjima. Podijeljena je u 7 poglavlja (uvod, snimanje gornjih i donjih el