RAK DEBELEGł čnľvnsA IN DANKE Prof. dr. Borut Štabuc, dr. med. Povzetek tncidenca raka debelega črevesa in danke v Sloveniji zelo hitro narašča. Najpomembnejši dejavniki tveganja so.' sŕarosĹ neustrezna prehrana, premajhna telesna aktivnost in adenomatozni polipi črevesne sluznice' Najpogostejši znaki bolezni so sprememba izpraznjevalnega ritma, slabokrunost, občasna bolečina v trebuhu in kri na blatu. Kolonoskopija z biopsijami in elektroresekc'ljo je ključna diagnostična metoda. Najučinkovitejše je radikalno kirurško zdravljenje. Dopolnilna kemoterapija in obsevanje izboljšata preŽivetje radikalno operiranih bolnikov s tretjim stadijem raka debelega črevesa in danke. S kirurškim odstranjevanjem posameznih zasevkov in z novim i ke moterapevtiki l ah ko pomembno podaljšamo preživetje bolnikov z metastatskim rakom. Uvod Rak debelega črevesa in danke je ena najpogostejših oblik raka; število obolelih se nenehno povečuje. Je drugi najpogostejši rak, pri moških takĄza pljučnim rakom, pri Ženskah za rakom dojk. Po incidenci in umrljivosti je v številnih dźavah med malignomiprebavil na prvem mestu' Najvišjo incidenco beleŽijo v deŽelah blagostanja - v Severni Ameriki, v drŽavah Evropske skupnosti in v Avstraliji. Ocenjujejo, da vsako leto zboli okoli700.000 ljudi in da jih zaradi tega raka umre več kot 400.000' Po podatkih Regĺstra raka za Slovenijo je bilo 1999' leta 992 novih primerov raka debelega črevesa in danke (569 pri moških in 423 pri Ženskah). Zbolevnost narašča s starostjo prebivalcev, saj je opazen strm dvig incidence po 45. letu starosti' J.|ajyeč primerov raka debelega ěrevesa in danke pri moških je registriranih po 70. letu starosti, priŽenskah pa po 75' letu. Prognoza bolezni je odvisna od njenega stadija, radikalnosti kirurškega zdravljenja ter zdravljenja s kemoterapijo in obsevanjem- Povprečno petletno preŽivetje radikalno operiranih bolnikov je večje od 50 %. Zaradi zgodnjega odkrivanja in učinkovitega zdravljenja v zgodnjem stadiju, opaŽajo v nekaterih deŽelah z visoko incidenco črevesnega raka v zadnjih letih upadanje umrljivosti za črevesnim rakom. Tako se umrljivost za rakom debelega črevesa in danke v ZDAzniża vsako leto za skoraj 2 odstotka. Dejavniki tveganja Neposrednega vzroka za nastanek raka debelega črevesa in danke ne poznamo. Najpomembnejši dejavniki tveganja so: neustrezna prehrana, 31 premajhna telesna aktivnost, adenomatozni polipi črevesne sluznice, vnetne bolezni črevesja, hormonski, genetski dejavniki in obsevanje. 1. Prehrana: Tveganje zbolevanja za rakom debelega črevesa in danke poveěuje energetsko bogata prehrana, ki vsebuje veliko mesa, maščob in beljakovin. Zaščitno vlogo ima prehrana z Żitaĺicami, zelenjavo in sadjem, ki vsebuje veliko vlaknin in vitaminov A, C, D ter kalcija ' Zaradi boljše gibnosti ěrevesa in hitĘšega odvajanja blata taka hrana zmanjša nezaŽelene vplive kancerogenov, kot so fekapentini, triketosteroidi in heterociklični amini, na ěrevesno sluznico. Vlaknine veŽejo Žolěne kisline, poleg tega pa zaradi večje mase blata skrajšajo čas prehajanja blata skozičrevo, zaradi česar je črevesna sluznica precej krajši čas izpostavljena delovanju Žolčnih kislin. Kalcij v prehranĺ se veŽe z Žolčnimĺ kislinami v netopne soli in ima zato zaščitno vlogo pred nastankom črevesnega raka. Raziskovalci niso enotnega mnenja glede škodljivega vpliva alkohola na pojavljanje raka debelega črevesa in danke, bolj ga povezujejo s kajenjem in zmanjšano telesno aktivnostjo. Telesna aktivnost zmanjšuje tveganje zato, ker pospešuje peristaltiko, skrajša prehodni čas črevesne vsebine in poveča energetsko porabo. 2. Adenomatozni polipi: Pri večini bolnikov nastane črevesni rak iz posameznega (sporadičnega) adenomatoznega polipa črevesne sluznice. Polipe uvrščamo med prekanceroze oziroma displazije črevesne sluznice. Riziko nastanka raka je odvisen od velikosti, števila ĺn tipa polipa. Najbolj nevarniza nastanek črevesnega raka so vilozni polipi, ki so večji od 2 cm. 3. Vnetne bolezni črevesa: Ulcerozni kolitis poveča tveganje zazgodnjrazvoj črevesnega ĺakaza 8- do 30-krat, odvisno od razširjenosti in trajanja bolezni. Crohnova bolezen in radiacijski kolitis tudi povečata tveganje za nastanek črevesnega raka. 4. Genetski dejavniki: Dedno pogojene bolezni z adenomatoznimi polipi, kot sta druŽinska adenomatozna polipoza debelega črevesa in druŽinski nepolipozni tip raka, so vzrok za nastanek od 10 do 15 o/o raka debelega črevesa in danke. DruŽinska adenomatozna polipoza je redka avtosomna domĺnantna bolezen' Rak debelega črevesa in danke se razvije pri vseh bolnikih s to boleznijo. Adenomatozni polipi nastanejo v drugem desetle$u Življenja, verjetnost nastanka raka pa strmo narašča po tridesetem letu starosti' Sindrom druŽĺnskega nepolipoznega črevesnega raka (Linchev sindrom) je avtosomno dominantna bolezen in je (po nekaterih avtorjih) vzrokza nastanek 10 % črevesnega raka. Ta nastane v starosti med 30. in 50. letom, običajno v ascendentnem delu debelega črevesa. Velikokrat se v debelem črevesu pojavi hkrati več tumorjev. Za sindrom je značilna višja incidenca raka v endometriju, jajčnikih' Želodcu, koŽi in dojki. Klinlčnlznaki Zgodnji simptomi črevesnega raka so neznačilni' Še več: 12 o/o zdravih ljudi, brez raka, išče zdravniško pomoč zaradi motenj v odvajanju blata, občasnih 32 bolečin v trebuhu in ker so opazili kri na blatu, torej zaradi sim.ptomov, ki so śuńljivi za raka. Najpogostejśi znaki bolezni so občasna bolečina v trebuhu, šńrémemua izprazrljéválnegä ritma, občutek nepopolne..izpraznitlle črevesa, šiäoóst, bruhańje, rlú1san|e iń splošno slabo počutje-zaradi krvavitve iz tumorja, predr!á čreveśa' in 'delńe ali'popolne zapore izločanja črevesne vsebine. kŃávĺteu je običajno neopaznä 1ôtultna krvavitev),-pĺedvsem..pri tumorjih..v predelu aścendenlnega debelegä črevesa. Zaradi take krvavitve se razvije äneńi;a zaĺadi pomaňjkan;a žeĺeza, ki je pri tovrstnih tumorjih. obi!ą.i1o prv; źnak,Żaraai kat'erega 'prioe nolnix k zdrávniku. Včasih je_krvavitev lahko tudi áŔütńa. Takrat je bläto bomešano s svetlo krvjo in sluzjo. Prisotnost temne krvi ü uatu nam' vzbudi sum na divertikúlitis' le bolnik, zdravljen .z antiłóágulácijskimi sredstvi, priěne krvaveti iz danke,.je zelo verjetn-o, da je JżióŔ rfuavitve črevesni rak"Manj verjetneje gÍe za drugo bolezen črevesa. oétńo ali popolno zaporo črevesńe vśebin-e ňajvečkrat.povzroěijo tumorji v đésóenoeńtn'em in sijmoidnem delu debelega čievesa. Klinični znaki, kot so ńotnje v odvajanju břata, povečana uporab-a-'odv-ajal, stanjšano blato (blato v ónjirĺ svinenirä;, pojav hemoroidov in uoleeih krčěv so-pri starejšem bolniku šúńÚivi zarakv'pieóelu levega dela debelega črev-esa. 4r?9i akutne maligne zapőĺe črevesn'e vsebine ńastane ileus s tipično. kliničĺo sliko. Ce je ĺáoóeralna valvula okvarjena, so zaradi distenzije tanke_ga črevesa simptomi ilěusa ne'načilni in oníeajno nastanejo neopazno. Predrtj.e .(oerforacÜa) äóńálegá črevesa zaradi raka je lahko ákutna ali kronična. Klinična slika pri äŘútńeři predrtju je podobna tisti pri apendicitisu ali divertikulitisu' Za njo so żńáeilni: oolečińa, döfans, zvišaná telésna temperatura in otipljiva zatrdlina' xróńieno predńje črevesa nastaja neopazno, če se napravi fistula v tanko čievo, orugi oel'oebelega črevesá v noŽ'nico ali sečni mehur' Prvi znak takega preoilja je'ĺahko pneuniaturija (uhajanje plina s sečjem ali pogostejše urinarne infekcije). Diagnostični postopki V diagnostičnem postopku je na prvem mestu natančna druŽinska in osebna anáń-neza. S pońoějo'usm'erjené anam neze ugotovimo morebitne .dęiayl i\ę wegániíĺń de'dnostn'e dejavnike. Pri vsakem bólniku, staĘš-em od 40 let, ki ńä ańemijo zaradi pońanjkanja Železa, neznaěilne boleěine v trebuhu, spremembó v izprazňjevalném ritmu in ki je -opazil kri 'na blatu, moramo p'osumiti na raka debelega črevesg in danke. Se posebej pa moramo vec;o iozornost posvetiti ljudeń s povečanim. tveganjem. za 'nastanek raka, to so bolnikiz ad'enomatoźnimi pollpi, uolniri, ki so bili operirani zaĺgd! raka debelega ereuesa in danke, ljudje iz drüzin z rakom ali adenomom debelega črevesa in danke, bolniki z vnétními boleznimi prebavil in hereditarnimi sindromi. Pri kliničnem pregledu lahko zatipamo povečane dimeljske Łezgavke, povečana jetra,' vránica in tumor v področju debelega črev_esa. Pregled.s irstom alibigitälno-rektalni preg|ed je poleg splošnega kliničnega pregleda šestavina kliňičnega pregleda'-Z ehośtavno in nebolečo preiskavo lahko 33 ugotovimo večino tumoĺjevv danki. S hemotestom odkrivamo prikrite (okultne) krvavitve v blatu' Krvavifue iz tumorja so pogosto le občasne, zato morämo tesi ponoviti vsaj 3-krat. Bolniki morajo 2 do 3 dni pred testom uŽivati hrano, ki vsebuje veliko stročnic, Žitaric, sadja in zelenjave. Negativen rezultat ne pomę1i, da bolnik nima raka in da ob kliničnem sumu n-a raka nĺ potrebna palaljnja diagnostika. Zadnji rezultativelikih kliničnih raziskav so pokazali, da je hematest negativen pri 20 do 30 % bolnikov z rakom debelegá črevesa in 9"Lke in pri B0 7o bolnikov z adenomatoznimi polipi. Pozitivna reäkcija testa je indikacija za nadaljnjo endoskopsko diagnostiko. Zaradi velikega štđvila laŽńo pozitivnih rezultatov hemotesta in zaradi njih povečanega števila endoskopijje presejanje (screening) zelo drago, ěeprav je sam hemotest zelo poceni. Zadnje raziskave so pokazale, da je hemotest v presejalne namene pri bolnikih staĘš1h od 50 let smiseln, ker je enostaven in lahko odkrije zgodnje oblike raka. Raziskovalci iz Minesotte so ugotovili, da se je um-rUivđst zá rakom debelega. črevesa in danke zmanjšala za 33 o/o, ko -so izbräni skupini ljudi napravili hematest vsaj enkrat na leto v obdobju 4 let. s krvnimi p.reiskavami ne moremo ugotoviti bolezni. spremembe v kompletni krvni sliki, diferencialni beli krvni sliki in SR eritrocitov sb neznačilne. Vča'sih je prvi simptom anemija zaradi pomanjkanja żeleza, ki nastane zaradi okuftńe krvavitve' obiěajno je mikrocitna in hipohiomna, serumsko żelezo in feritin sta zniŽana, TlBC (celotna sposobnost Vezave Železa) pa zvišana. Spremembe v biokemičnĺh izvidih so običcjno posledica razširjene bolezni' Povišana LDH pri zasevskih v pljučih in jetrih, povišane aminotransferaze, alkalna fostataza'in gama GT pri zasevkih v jetrih. Med tumorskimi označevalcj se je edino karcinoembrioniěnĺ antigen (cEA) pokazal kot klinično spĘemljiv, vendar je povišan le pri 60 % bolnikóv z iakoń debelega črevesa in danke. Karcinomskiantigen 19-9 (cA 19-9) je pri bolnikih z 1akom debelega črevesa in danke manj senzitiven' Poüišan je 6 pŕi 20 do 4Oo/o Ęo_ln1lgy. Določamo ga skupaj s CEA. Zaradi premajhne občutljivosti CEA in cA 19-9 ne smemo uporabljatĺ v zgodnjĺ diagnostiki-aĺi kot preśejalni test za odkrivanje asimptomatskih bolnikov. Endoskopija. debelega črevesa in danke (rektoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija) je najbolj pomembna diagnostiěna metoda v odkrivanju ŕaka lgbelega črevesa in danke. omogoča nátančen pregled sluznice čreüesa in bioptični odvzem tkiv-a ter polĺpov za histološko -preiskavo' S pomočjo endoskopije lahko opišemo velikost in lego tumorja ter obliko tumordke rasii' Naj.b9lj zanesljiva preiskovalna metoda je kol-onoskopija, ki z največjo verjetnostjo potrdi ali izključi prisotnost tumorja. Velike muliićentrične raziškaúe so pokazale, da je le pri 5 % kolonoskopskih preiskav mogoč laŽno negativen rezultat. Endoluminalniendoskopski ultrazvok uporabljamo v specializiranĺh ustanovah za določĺtev lokalne razširjenostĺ raka, kar je pomembno pri načrtovanju zdravljenja. 34 Dvojno kontrastne irigogľafije le redko uporabljamo v diagnostiki črevesnega rakä, in sicer zaradi velikega odstotka laŽno negativnih rezultatov in zato, ker ne omogoča histološke pbtrditve bolezni. Negativen rezultat ne żključuje moŽnostĺ obstoja raka debelega črevesa, pri pozitivnem rezultatu pa. je potrebna kolonbskopija z biopsijami, ..zaradi histološke potrditve raka. kontraindikacýeza irígbgrafijo so vnetne črevesne bolezniter sum na predrtje črevesja in ileus. Z ultrazvočno preiskavo trebuha ali računalniško tomografijo lah.ko odĘrUemo veěje tumorje v trebuhu ter zasevke v abdomjnalnih bezgavkah in jetrih. Ceprav nań ta próiskava lahko pokaŽe, da je črevesna stena zadebeljena, kar posredno vzbudi sum, da gre za ěrevesni rak, je za ugo-tavljanje čĺevesnega i'aka neprimerna. Pri odkrivänju črevesnega raka uporabljamq-Y zadnjem času tudi vińüalno kolonoskopijo. Ťo je trideménzionalna računalniška tomografija, ki omogoča, skupaj s kolonograÍljo, natančno lokalizacijo tumorja v črevesu' Presejanje (screening) S presejanjem Želimo odkriti prekanceroze in zgodnje oblike raka' Tako lahko pomembnó zmanjšamo umiljivost zaradi črevesnega raka. V prese.janju ilajpogosteje upoŕabljamo teśte za odkrivanje okultne krvavitve v blatu' pożitiřna reakcija se-pojavi v prisotnosti 10 ali veě m9 Hb/g blata, |ąl. j" pribliŽno S_krat úeč od 'połprečne fiziološke izgub-e krvi. $!e.yilĺ1g prospektivne kinične raziskave, v káterih je bilo vkljuěenih več í00'000 ljudi s povprečnim tveganjem, so pokazale, da s-e z uporabo testov za odkrivanje okultne krvavitve v bĺatu pomeńbno zniŽa umrljivdst zaradi črevesnega raka. V.dveh manjših kliničnilr raziskavah, kjer so ża presejanje uporabljali sigmoidoskopijo, so ugotovili 60 % zmanjśanje umrljivosti zaĺadi raka danke in sigmoidnega črevesa' Nekateri priporočajo, da napravimo pri vseh ljudeh po 50' letu starosti kolonoskopij'o vsakĺh 10 let. Menijo, da bi se tako močno zmanjšalo zbolev?nje in umrljivosi za črevesnim rakom. S kolonoskop|o bi tako.lahko odkrili in óo"trán1iii póiĺ[e, iz rateriń se v večini primerov rażvqečręvesni rak'Żatpa je ta metoda povezana s prevelikimi strośki in je za sedaj ne uporabljamo pri presejanju. Ameriško kancerološko zdruŽenje je leta 1997 izdalo priporočila za zgolnjg odkrivanje črevesnega raka' Pri ljúdeh, staĘših od 50.let, ki nimajo rizičnih dejavnikôv za nastanék raka, priporočajo, da je enkĺat na leto narejen hematest in vsakih 5 do 10 let kolonoskopija. Pri ljudeh z večjim tveganjem za nastanek raka priporočajo redne kolonóśkopske kontrole. Skupjna..strokovnjakov - zdravńikbv iz Kiiniěnega oddelka za gastroenterologijo, Kliničnega oddelka za abdominalno kirurgijo Kliničnega centra v Ljubljani in onkološkega inštituta je 1997. leta objavilá-priporoěilaża preventivne preglede pri ljudeh,.pri katerih obstaja velikamoŽnôst, da bodo zooleIiza rakom debelega ěrevesa in danke. 35 Družinska adenomatozna polipoza kolona: Prvo kolonoskopĺjo bi morali opraviti pri otrocih staršev z druŽinsko adenomatozno polĺpozo pri 15. letih, od tedaj dalje pa enkrat na leto. Adenome je treba odstraniti z endoskopsko elektroresekcijo. Pri displaziji lll. stopnje je potrebno kirurško zdravljenjd. Po 30. letu starosti se običajno napravitotalna kolektomija z ileorekto anastómozo aliileostomo. Bolniki s posameznimi adenomatoznimi polipi: Če so adenomatozni polipi V premeru manjši od 2 cm in je stopnja displazije nizka (l. do ll.), nap1ávińo prvo kontrolno kolonoskopijo 12 mesecev po odstranitvi poiipa. Č9 ne odkrijemo novih polipov, naredimo naslednjo kolonoskopijo vsakih 5 let. Če so polipi v premeru Večji od 2 cm in so histološko adenomi z vĺsoko stopnjo displa-zije (lll.) ali vilozni adenomi, napravimo prvo kontrolno kolonoskopijo prvih 6 do 12 mesecev po odstranitvi polipa, kasneje pa jo ponovimo na vsaki 2 do 3 leta. Ce ob drugi kontrolni kolonoskopijĺ ne odkrijemo novih polipov, podvojimo kontrolni čas (v prvi skupini na 8 do 10 let, drugi 4 do 6 let). Po 75. letu starosti naredimo le kontrolno kolonoskopijo 12 mesecev po odstranitvi polipa. Če takrat ne odkrijemo novih polipov, kbńtrolne kolonoskbpije niso več potrebne. Kronične vnetne bolezni črevesa: Pri bolnikih z ulceroznim kolitisom napravimo prvo kolonoskopijo po 8. do 10. letih bolezni, nato pa vsakidve leti. Po 20. letih bolezni je kolonoskopija potrebna vsako leto. pogostost kolonoskopskih pregledov in indikacije za operacijo določa stopnja diśplazije črevesne sluznice' Kolonoskopijo napravimo v obdobju mirovanja bolezni. Si nd rom d ruŽi nskega nepol i poznega črevesnega raka : P rvo kolo noskopij o napravlmo pri 25' letu starosti oziroma pri 5 let mlajši starosti obolenja najmlajšega člana v druŽini. Ponavljamo jo na 2 do 3 leta. Če odkrijeńo adenomatozne polipe, je potrebno kolonoskopsko kontrolo opraviti vsako léto. Potomci staršev, ki so imeIi črevesnega ľaka: V obdobju med 35' in 40' letom moramo narediti hemotest, digitalno-rektalni pregled ś sig3noidoskopijo ali kolonoskopijo. Preiskave ponavljamo vsakĺh 3 do 5 let. Će sta inieia črevesnega raka oba starša, postopamo kot pri sindromu druŽinskega nepolipoznega raka. TNM klasifikacija in zamejitev bolezni Rak debelega.črevesa in danke običajno raste infiltrativno, zaseva limfogeno v bezgavke in hematogeno v druge organe, najpogosteje v jetra. Za-izbiro primernega načina zdravljenja in ugotavljanja prognoze bolezni je potrebna enotna klasiÍikacija bolezni' Danes največ uporabljamo UlCC TNM klasifikacijo, s katero opredelimo globino vraščanja tumorja oziroma prerašěanja črevesne stene, zasevke v regionalnih bezgavkah in oddaljene zasevke. T1 pomeni, da tumor vrašča v submukozo; T2 pomeni, da túmor vrašča v mišične sloje (lamino muscullaris proprio) ěrevesne stene; T3 pomeni, da tumor vrašča v perĺkolično perirektalno maščevje; T4 pomeni, da tumor prerašča steno črevesa, sega prek,seroze in vrašča v sosednje organe. N0 36 Stadij T (tumor) N (bezgavke) M (zasevki) Dukes T1 T2 NO MO A lt T3, T4 NO MO B Vsak T N1,N2 MO c IV Vsak T Vsak N M1 D pomeni, da nizasevkov v regionalnih bezgavkah; N1 pomeni, da so zasevkiv 'naimanj treh regionalnih bezgavkah; N2 pomeni, da so zasevki v več kot štirih réóionainin bez-gavkah' M0 pomeni, da ni oddaljenih zasevkov; M1 pomeni oddaljene zasevke. Pri prognozije pomembna tudi R klasifikacija, ki se nanaša na ostanek tYmorJ? po 'opěraciji'iń opredeli radikalnost operacije: R0 ni ostanka tumorja; R1 initrosropśki ostanek; R2 makroskopsko viden ostanek. Tabela: Stadij črevesnega raka po Ulcc TNM klasÍfikaciji Zdravljenje Pred zdravljenjem moramo določiti mesto primarnega. tumorja, ga histološko opredeliti iń pótrditi, odkriti morebitne sinhrone tumorje,- adenome ali rake v diugih delih' črevesa, doloěiti lokalno razširjenost tumorja, prizadetost regřonalnih bezgavk in ugotoviti morebitne oddaljene zasevke. Glede na režultate predopérativnih pieiskav se odločamo o naěinu zdravljenja' 1. Kirurško zdravljenje Kirurško zdravljenje raka debelega ěrevesa in danke je. najpogostejši -način zdravljenja nolňiróv v vseh stadijih bolezni. obič-ajno kirurg .odstrani tumor skupajz đelom zdravega črevesa ĺn preostala dela čĺevesa z.ašije. Pravimo, da naréoí anastomozo. V zelo zgodniem stadiju (0 in l) lahko tumor v celoti odstranimo s kolonoskopsko elěktroiesekcijo. Radikalna operacija (R0) je edini način zdravljenja, ki nudi bolniku moŽnost ozdravitve' omejene resekcije so indicirane sámó v primerih paliacije, kadar je bolnik v slabem splo-šnem 9-tanju in z rakom v napredovalem stadiju, ki neposredno ogroŽa Življenje (ileus, predrtje). Standardna radikalna resekcija predstavlja monoblok resekcije ustreznega dela črevesa z zadostnim - varnostniń robom, z Vsem pripadajočim mezenterijem in bezgavkami ter prekinitvijo pripadajočih Žil na odcepiščih. Razširjená radikalna resekcija zĄema praviloma še obe sosednji drenaŽni pooroĘi. Desna hemikolektômija in razširjena desna hemikolektomija. .ie bperatĺvni poseg za ĺaka cekuńa, ascendentnega kolona in raka v predelu hbpatičneja zđvoja. Leva hemikolektomija je operativni poseg .za.raka vrániěnegá zavĄa' in descendentnega debelega črevesa ter proksimalnega 37 dela esastega črevesa. Resekcija sigme je operativni poseg za raka esastega ěrevesa. Pri raku zgornje tretjine danke izvedemo sprednjo anteriorňo resekcijo, pri raku srednje tretjine z nizko sprednjo resekcijo praviloma mezorektalno ekscizijo, izjemoma ekscizijo danke. Pri raku spodnje tretjine pa naredimo ekscizijo (amputacijo danke). Pri majhnĺh tumorjih spodnje tretjine danke, brez zasevkov v regionalnih bezgavkah, lahko izveděmo ludi transanalno ekscizijo. Petletno preŽivetje radikalno operiranih bolnikov s črevesnim rakom je glede na stadij bolezni med 30 in 90 %. Pri bolnikih s stadijem l. je petletno preŽivetje 90 %, s stadijem ll.60 do 80 %, s stadijem lll. 30 do 60 %, s stadijem lV.pa5%.2 boljšo predoperativno diagnostiko in izboljšanjem kirurških tehnik zaradi vse bolj učinkovitega pred- ali pooperativnega zdravljenja z obsevanjem in kemoterapevtiki se je doba preŽivetja v zadnjih letih podaljšala. 2. Pooperativna - dopolnilna (adjuvantna) kemoterapija in obsevanje Pooperativna, šestmesečna kemoterapija s 5_fluorouracilom in nizkimĺodmerki folne kisline je standardni način zdravljenja bolnikov z rakom debelega črevesa s stadijem lll. Dopolnilno zdravljenje izboljša petletno preŽivetje bolnikov s tretjim stadijem bolezni za 15 do 17 %. Tveganje za ponovitev bolezni se zmanjša za okoli 40 %o, smrtnost pa za okoli 30 o/o' Največkrat se qporablja zdravljenja po reŽimu Mayo' S-fluoracil dajemo v odmerku 425 mglmz telesne površine, intravensko v bolusu, prvi do peti dan, skupajz nizkimi odmerki folne kisline (20 mgĺm'telesne površine). Ciklus se ponovi vsakih 28 dni. Klinične raziskave so pokazale, da je šestmesečno zdravljenje enako učinkovito kot dvanajstmesečno. Kliniěne raziskave za zdaj niso potrdile, da dopolnilna kemoterapija s S-íluorouracilom in folno kislino statistično značilno podaljša preŽivetje in preŽivetje brezznamenj boleznipri bolnikih z ll' stadijem boleżni' Zato pĺi t-eh bolnikih priporoěajo tovrstno zdravljenje le v okvirih kliničnih raziskav. Se posebej pa se tovrstno zdravljenje priporoča pri rizičnih bolnikih z ll. stadijem bolezni. To so bolniki z velikimi, slabo diferenciranimi tumorji, s perilimfatično ali perinevralgično invazijo in bolnĺki, kiso bili operiraniv ileusu ali zaradi predrtja čľevesa. Pri bolnikih z operabilnim rakom danke z drugim ali tretjim stadijem se priporoěa pred- ali pooperativno obsevanje skupaj s kemoterapijo' z obsevanjem se zmanjša število lokalnih ponovitev bolezni, preŽivetje bolnikov pa se bistveno ne podaljša. Pri bolnikih s tretjim stadijem raka danke se po zaključeni kemoradioterapiji priporoča še dopolnilno zdravljenje s kemoterapijo. Z regionalno dopolnilno kemoterapijo, neposredno po radikalnem kirurškem posegu, Želimo prepreěiti predvsem nastanek jetrnih zasevkov, kamor črevesni rak najpogosteje zaseva. Novejše kliniěne raziskave so pokazale, da je nekajdnevno intraportalno zdravljenje s kemoterapevtiki neposľedno po operaciji črevesnega raka manj učinkovito od intravenske dopolnilne kemoterapije' Zato tako zdravijo le posamezne bolnike v okvirih kliničnih raziskav. Tudi intraperitonealna kemoterapija ali intraperitonealno zdravljenje z 38 izotopi in obsevanjem celega trebuha neposredno po operaciji bistveno ne podaljša preŽivetja in ne zmanjša deleŽa lokalnih ponovitev bolezniter jetrnĺh zasevkov, zato ni priporočljivo v dopolnilnem zdravljenju. 3. Sistemsko zdravljenje bolnikov z metastatskim črevesnim rakom Črevesni rak najpogosteje metastazirav regionalne bezgavke, v jetra, pljuča, plevro, kosti, jajčnike in moŽgane. Zasevke v regionalnih bezgavkah ugotovimo pri 50 % bolnikov, samo v visceralnih organih pri25o/o, v regionalnih bezgavkah in visceralnih organih pa pri več kot 50 % bolnikov z metastatskim rakom. Pri raku danke so pogoste lokalne ponovitve bolezni. Po podatkih iz literature je po radikalni operaciji raka danke 25 do 50 % lokalnih ponovitev bolezni, pri raku debelega črevesa pa manj kot 10 %. Metahroni rak (rak na drugem delu debelega črevesa) se razvije pri 10 do 20 o/o radikalno operĺranih bolnikov' Črevesni rak najpogosteje zaseva v jetra. Zasevki v jetrih so neposredni vzrok smrti četrtine bolnikov. Nezdravljeni bolniki le redko preŽivijo dve leti' Z operacijo jetrnih zasevkov je mogoča tudi ozdravitev' Za resekcijo jetrnih zasevkov se odločamo, ko jih je moŽno resecirati z dovolj velikim varnostnĺm robom in če ni zasevkov v drugih organih' Tip operacije je odvisen od lokalizacije zasevkov. Pooperativna smrtnost je manjša od 5 %. Petletno preŽivetjé bolnikov po R0 rdsekciji jetrnih zaseví