Zdrav Vestn 2007; 76: 715–23 715 Strokovni prispevek/Professional article OPERATIVNO ZDRAVLJENJE ZLOMOV SREDNJE TRETJINE KLJUČNICE – JE ODLOG POMEMBEN? OPERATIVE TREATMENT OF THE MIDSHAFT FRACTURES OF THE CLAVICLE DOES DELAY MATTER? Matej Andoljšek, Andrej Rupel, Petra Rupar Kirurški oddelek – Odsek za travmatologijo, Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice Izvleček Izhodišča Poškodovanci in metode Rezultati Zaključki Zlomi ključnice so pogoste poškodbe. Praviloma jih zdravimo konzervativno. Na splošno velja, da je operativno zdravljenje zloma ključnice potrebno samo izjemoma in da so odloženi posegi manj uspešni. V retrospektivni primerjalni študiji zgodaj in pozno operiranih so se avtorji vprašali: Ali odlog operativnega zdravljenja zloma s premikom v srednji tretjini ključnice pomembno vpliva na funkcionalni rezultat zdravljenja? In/ali je pri odloženih posegih pomembno več zapletov? V letih 2000–2006 (VI) so v Splošni bolnišnici Jesenice zdravili 733 poškodovancev z zlomom ključnice. Sedemintrideset poškodovancev (22 z zlomom v srednji, 15 z zlomom v zunanji tretjini ključnice) je bilo zdravljenih operativno (5 %). Enajst zlomov srednje tretjine ključnice (tip I po Allmanu) so učvrstili s ploščo in vijaki (»zgodnje operirani«). Na enak način so oskrbeli deset zlomov srednje tretjine s podaljšanim zaraščanjem, nezara-ščanjem ali nepravilnim zaraščanjem (»pozno operirani«); v nobenem od teh primerov ni bil uporabljen kortiko-spongiozni kostni transplantat, dvakrat je bil uporabljen spongi-ozni, dvakrat pa transplantat iz kalusa. Funkcionalne rezultate zdravljenja so ocenili z dvema vprašalnikoma (DASH, Constant). Ocenjenih je bilo 21od 22 poškodovancev z zlomom ključnice v srednji tretjini. Povprečni score DASH zgodaj operiranih je bil 14,4, pozno operiranih 18,5; povprečen »hitri« score DASH 16,4 oziroma 20,5. Povprečni score Constant zgodnje operiranih je bil 85,6, pozno operiranih 76,0. V vseh treh primerih razlika statistično ni pomembna. Zgodnje poopera-tivne zaplete so imeli trije poškodovanci, dva iz skupine zgodaj in eden iz skupine pozno operiranih. Pozne zaplete je imelo pet poškodovancev, štirje so imeli moten občutek za dotik v predelu operativne brazgotine (eden iz skupine zgodnje, trije iz skupine pozno operiranih); nezarasla je ena psevdoartroza. V retrospektivni študiji operativno zdravljenih zlomov srednje tretjine ključnice avtorji niso našli pomembnih razlik v funkcionalnem rezultatu niti v deležu zapletov po zgodnji in pozni oskrbi. Ključne besede ključnica; zlomi; zapleti; zdravljenje; rezultati Avtor za dopisovanje / Corresponding author: Matej Andoljšek, dr. med., spec. kirurg., Splošna bolnišnica Jesenice, Kirurški oddelek – Odsek za travmatologijo, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, tel.: +386/4/58 68 000, faks: +386/4/58 68 496, e-mail: matej.andoljsek@sb-je.si * Prispevek je bil predstavljen na 25. Štajersko-slovenskih travmatoloških dnevih, 22. Srečanju obmejnih dežel, v Grazu 2006. 716 Zdrav Vestn 2007; 76 Abstract Background Fractures of the clavicle are common injuries and mostly treated non-operatively. Nearly always the fracture is clinically united within three to four weeks and functional recovery should be completed within two months. Traditionally thinking has been that operative treatment is indicated exceptionaly and that delayed surgery is less successful. In retrospective comparative study authors have asked – whether delay of surgery in middle-third clavicular fractures negatively affects functional results and – whether after delayed surgery complications are more frequent. Patients and Thirty-seven of 733 fractures of the clavicle were treated operatively. Among these, 11 were methods fresh Allman Type I fractures (early procedure), 9 delayed- or non-unions and one mal- union (late procedure). All fractures were fixed with plates and screws. In none of the reconstructive procedures composite bone grafting was performed, twice spongiotic bone graft and twice morsilized calus grafts were used. DASH and Constant scores were used for outcome evaluation. Results Twenty-one of 22 patients were evaluated (one foreign turist missed) on average 21 month after surgery. Average DASH scores for early operated patients were 14.4 and for late operated 18.5; an average Quich DASH were 16.4 and 20.5 respectively. Average Constant scores were 85.6 and 76.0. Statistically differences are not important. Three patients had early complications (two from early, one from late group). Five patients had late complications (four skin paresthesias, one non-union). Conclusions In retrospective study, functional results of surgically treated fresh Type I fractures and after reconstructive surgery for delayed-, non- and mal-union of the midshaft of the clavicle were comparable. No significant differences in complication rates were confirmed.. Key words clavicle; fractures; complications; treatment; results Uvod Zlomi ključnice so pogoste poškodbe, pri odraslih je zlomov ključnice 2–5 %,1, 2 pri otrocih celo 7–15,5 % vseh zlomov.3, 4 Letna incidenca zlomov ključnice je 29/100.000 odraslih5 oz. 64/100.000 prebivalcev.6 V zadnjih letih število zlomov ključnice raste predvsem zaradi poškodb pri rekreaciji (gorsko kolesarjenje, de-skanje na snegu, t. i. inline kotalkanje …). Tri četrtine zlomov ključnice je v srednji tretjini.6, 7 Zlome ključnice v srednji tretjini praviloma zdravimo konzervativno. Tako pri odraslih kot pri otrocih se v večini primerov zlom hitro zaceli s kalusom že ob minimalnem zdravljenju. Konzervativno zlome srednje tretjine ključnice zdravimo z oprtom oz. povojem v obliki osmice, čeprav je v primerjani študiji dokazano, da so funkcionalni in rentgenološki rezultati po imobilizaciji z ruto pestovalnico in po imobilizaciji z oprtom enaki, pri tem pa je imobilizacija z ruto pestovalnico za poškodovanca velikokrat bolj prijazna.8 Uravnava in zadržanje položaja kostnih odlomkov pri konzervativnem zdravljenju je pri ključnici prej izjema kot pravilo; končni položaj odlomkov je praviloma enak, kot je bil takoj po poškodbi. Velja splošno prepričanje, da so rezultati konzervativnega zdravljenja dobri, čeprav po konzervativnem zdravljenju skoraj tretjina poškodovancev ni zadovoljna z rezultatom zdravljenja,9, 10 kar 42 % na tak način zdravljenih poškodovancev pa ima simptome oz. funkcionalne mot-nje,11 ki se kažejo predvsem v zmanjšani moči in vzdrž-ljivosti.12 Sl.1. Zlom ključnice v srednji tretjini s premikom in prikrajšavo. Figure 1. Displaced fracture of the midshaft of the clavicle with shortening. Kirurško zdravljenje zlomov ključnice je potrebno pri odprtih zlomih, pri zlomih, kjer grozi predrtje ali odmrtje kože, pri pridruženih zlomih lopatice (t. i. »floating shoulder« – plavajoča rama), pri pridruženih poškodbah podključnične vene in/ali brahialnega ple-teža. Operativno zdravljenje priporočajo tudi pri po-litravmatiziranih poškodovancih, pri obojestranskih Andoljšek M, Rupel A, Rupar P. Operativno zdravljenje zlomov srednje tretjine ključnice – je odlog pomemben? 717 Sl. 2a. Nezarasel zlom ključnice. Figure 2a. Non-union of the clavicle. nik je zlom v zunanji tretjini ključnice.14, 17 Šesti dejavnik – primarno operativno zdravljenje zloma ključni-ce7, 18 – po uvedbi novih materialov ni več tako zelo po-memben.19–22 Rezultati operativnega zdravljenja nezaraslih in slabo zaraslih zlomov ključnice naj bi bili dobri, spremljalo pa naj bi jih (pre)več zapletov, dokazi o tem pa so zelo šibki. V retrospektivni primerjalni študiji so se avtorji zato vprašali: Ali odlog operativnega zdravljenja zloma s premikom v srednji tretjini ključnice pomembno vpliva na funkcionalni rezultat zdravljenja, in – ali je pri odloženih posegih res pomembno več zapletov? Poškodovanci in metode Sl. 2b. Nepravilno zarasel zlom ključnice. Figure 2b. Mal-union of the clavicle. zlomih ključnice in pri zlomih z večjim premikom, ki se pogosto slabo ali sploh ne zarastejo.13 Med indikacije za operacijo pa uvrščamo tudi simptomatske ne-zarasle zlome – t. i. nonunion (Sl. 2a) – in nepravilno zarasle zlome ključnice – t. i. malunion (Sl. 2b).Neza-raščanje konzervativno zdravljenega zloma ključnice je bilo v literaturi označeno kot izjemna redkost (do 1 %), kar pa so ovrgle nekatere novejše študije.9, 11, 14 Hill9 je v retrospektivni študiji 52 konzervativno zdravljenih popolno premaknjenih zlomov srednje tretjine ključnice ugotovil nezaraščanje v 15 %. Nowak11 je v prospektivni študiji 222 poškodovancev ugotovil ne-zaraščanje pri 7 % poškodovancev. Robinson14 je v prospektivni študiji 868 konzervativno zdravljenih zlomov ključnice po 24 tednih ugotovil nezaraščanje pri 6,2 % poškodovancev; nezaraslo je 8,3 % zlomov me-dialne tretjine, 4,5 % zlomov srednje in 11,5 % zlomov lateralne tretjine ključnice. Metaanaliza podatkov teh novejših študij je pokazala, da lahko pričakujemo ne-zaraščanje zloma srednje tretjine ključnice s popolnim premikom odlomkov v 15,1 % primerov.2 Kateri pa so dejavniki, ki pomembno vplivajo na zaraščanje zlomov ključnice? V literaturi jih je navedenih kar nekaj. Prvi je nezadostna imobilizacija.7 Drugi dejavnik je teža poškodbe (visokoenergijske poškodbe pogosto ne zarastejo v pričakovanem času);15, 16 ta dejavnik je praviloma povezan z velikim premikom odlomkov in večkosovnostjo zloma (tretji). Četrti dejavnik je ponovni zlom, kar povezujejo s spremenjenim krvnim obtokom v zaceljeni kosti.15, 16 Peti dejav- Od januarja 2000 do junija 2006 so na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice zdravili 733 poškodovancev z zlomom ključnice. V istem obdobju so zaradi zloma ključnice ali posledic le-tega operativno zdravili 37 poškodovancev (31 moških, 6 žensk), povprečno starih 41 let (16–80 let). Enajst poškodovancev se je poškodovalo pri padcu s kolesom, sedem pri smučanju ali deskanju na snegu, osem v prometnih nesrečah in enajst pri različnih padcih. Dvaindvajset operiranih zlomov ključnice je bilo v srednji tretjini – tip I po Allmanu, petnajst zlomov v zunanji tretjini – tip II po Allmanu.23 Enajst zlomov v srednji tretjini so operirali v prvem mesecu po poškodbi (»zgodnje operirani«), enajst pa zaradi enega od zapletov celjenja kosti (deset zaradi podaljšanega celjenja [delayed-union] oz. nezarašča-nja [non-union]; en zlom zaradi zaraslosti v nepravem položaju [mal-union]; »pozno operirani«). Vse zlome tipa I po Allmanu, tako sveže kot zlome s podaljšanim zaraščanjem, nezaraščanjem ali nepravilnim zaraščanjem, so oskrbeli s ploščo in vijaki. Pri štirih operiranih zaradi motenega zaraščanja je bila narejena presaditev kosti (2-krat spongiozni kostni presadek z medenice, 2-krat presadek iz kostnega kalusa). Trinajst zlomov tipa II so oskrbeli s Kirschnerjevimi iglami in žično zanko, v enem primeru je bila narejena učvrstitev lateralne ključnice s ploščo in v enem s transfiksa-cijskim vijakom po Bosworthu. V primerjalno študijo »zgodnje« in »pozno operiranih« so bili vključeni poškodovanci z zlomom ključnice v srednji tretjini (tip I po Allmanu), katerih rezultate so ocenili z dvema vprašalnikoma (DASH, Constant). 718 Zdrav Vestn 2007; 76 Vsem poškodovancem so najprej po pošti poslali vprašalnik DASH – Disabilities of the the Arm, Shoulder or Hand24 s spremnim pismom, v katerem so poškodovancem pojasnili namen študije in jih prosili za sodelovanje v njej (Razpr. 1). Pismu je bila priložena ovojnica z znamko za povratno pošto. Poleg analize odgovorov na vprašanja vprašalnika DASH (subjektivna ocena poškodovanca o motenosti pri dnevnih dejavnostih) so rezultate zdravljenja ocenili še s pomočjo Con-stantove lestvice,25 s katero ocenjujemo funkcijo poškodovanega zgornjega uda v primerjavi z zdravo stranjo. Pri tej oceni upoštevamo poškodovančevo oceno bolečine in oceno motenosti opravljanja dnevnih dejavnosti, izmerimo aktivno gibljivost rame ter moč abdukcije v ravnini lopatice (subjektivna ocena – 35 %: bolečina, dnevne dejavnosti; objektivna ocena – 65 %: gibljivost, moč) (Razpr. 2). Ocena po Constantovi lestvici je bila narejena ob vabljenem kliničnem pregledu v ambulanti, ko so poškodovancem poleg gibljivosti ramen in moči ele-vacije v ravnini lopatice izmerili tudi dolžino ključnic (razdalja jugulum–akromion). Ob koncu kliničnega pregleda so poškodovanci odgovorili na dve dodatni vprašanji: Ali ste zadovoljni z rezultatom operativnega zdravljenja zloma ključnice? Ali bi v primeru enake poškodbe ponovno izbrali operativno zdravljenje? Sl. 3. Rekonstrukcija nezaraslega zloma srednje tretjine ključnice. Figure 3. Reconstruction in non-union of the clavicle. Rezultati Ocenjenih je bilo 21 od 22 poškodovancev z zlomom ključnice v srednji tretjini; en poškodovanec s svežim zlomom za oceno ni bil dosegljiv (tujec); iz statistične analize pa je bil izključen še en poškodovanec s svežim zlomom, ki je bil ponovno operiran zaradi popu-stitve učvrstitve v zgodnji fazi rehabilitacije. Od operacije do ocene je povprečno minilo 21 mesecev (sd 15); v skupini zgodnje operiranih 17,5 in v skupini pozno operiranih 24,8 meseca. Povprečen DASH zgodnje operiranih je bil 14,4 (razpon: 0–43,86), pozno operiranih 18,5 (razpon: 0–52,24). Povprečen »Hitri« DASH (enajst vprašanj vzetih iz vprašalnika DASH: vpr. št. 1, 7, 10, 14, 1, 18, 22, 23, 24, 26, 29) je bil 16,4, pozno operiranih 20,5. Povprečni score Constant zgodnje operiranih je bil 85,6 (razpon: 57–99), pozno operiranih 76,0 (razpon: 52– 97). V vseh treh primerih razlika med skupinama Razpr. 1. Vprašalnik DASH. Table 1. DASH-questionnaire. Prosimo, ocenite vašo sposobnost opraviti naštete dejavnosti v preteklem tednu. Obkrožite številko pod ustreznim odgovorom. Please rate your ability to do the following activities in the last week by circling the number bellow the appropriate response. Brez težav No difficulty Manjše težave Mild difficulty Zmerne težave Mod. difficulty Velike težave Severe difficulty Ne zmorem Unable to 1. Odpiranje navojnega zamaška/pokrova Open a tight or new jar 1 2 3 4 5 2. Pisanje Write 1 2 3 4 5 3. Odklepanje/zaklepanje vrat Turn a key 1 2 3 4 5 4. Priprava hrane Prepare a meal 1 2 3 4 5 5. Odpiranje težkih vrat Push open a heavy door 1 2 3 4 5 6. Odlaganje predmetov na polico nad višino glave Place an object on a shelf above your head 1 2 3 4 5 7. Težja domača/hišna opravila (npr. čiščenje tal) Do heavy household chores (e. g. wash walls, floors) 1 2 3 4 5 8. Delo na vrtu/dvorišču Garden or do yard work 1 2 3 4 5 9. Postiljanje postelje Make a bed 1 2 3 4 5 10. Nošenje nakupovalne vrečke ali aktovke 1 2 3 4 5 Carry a shoping bag or briefcase Andoljšek M, Rupel A, Rupar P. Operativno zdravljenje zlomov srednje tretjine ključnice – je odlog pomemben? 719 Brez težav No difficulty Manjše težave Mild difficulty Zmerne težave Mod. difficulty Velike težave Severe difficulty Ne zmorem Unable to 11. Nošenje težjih bremen (nad 5 kg) Carry heavy object (over 10 lbs.) 1 2 3 4 5 12. Zamenjava žarnice v luči nad glavo Change a lightbulb overhead 1 2 3 4 5 13. Umivanje/sušenje las Wash or blow dry your hear 1 2 3 4 5 14. Umivanje hrbta Wash your back 1 2 3 4 5 15. Oblačenje puloverja Put on a pullover sweather 16. Rezanje hrane z nožem Use a knife to cut foot 1 2 3 4 5 17. Rekreacijske dejavnosti, pri katerih ne potrebuješ moči v rami (npr. igranje kart, pletenje) Recreational activities which require little effort (e. g. cardplaying, knitting, etc.) 1 2 3 4 5 18. Rekreacijske dejavnosti, pri katerih potrebuješ v rami moč 1 2 3 4 5 (npr. uporaba kladiva, golf, tenis) Recreational activities in which you take some force or impact through your arm, shoulder or hand (e. g. golf, hammering, tennis, etc.) 19. Rekreacijske dejavnosti, pri katerih je potrebna prosta 1 2 3 4 5 gibljivost rame (npr. frisbie, badminton) Recreational activities in which you move your arm frelly (e. g. playing frisbee, badminton, etc.) 20. Sposobnost uporabe prevoznih sredstev 1 2 3 4 5 Manage transportation needs (getting from one place to another) 21. Spolne dejavnosti 1 2 3 4 5 Sexual activities Sploh ne Malo Zmerno Precej Zelo Not at all Slighty Moderately Quite a bit Extreme 22. Koliko so v zadnjem tednu težave z ramo vplivale na 1 2 3 4 5 vaše družabne dejavnosti (družina, prijatelji, sosedi) During the past week, to what extent has your arm, shoulder or hand problem interfered with your normal social activities with family, friends, neighbours or groups Sploh ne Malo Zmerno Precej Ne zmorem Not limited at all Slighty limited Mod. limited Very limited Unable 23. Ali ste bili v zadnjem tednu zaradi težav z ramo 1 2 3 4 5 omejeni pri delu ali drugih dnevnih dejavnostih During the past week, were you limited in your work or other regular daily activities as a result of your arm, shoulder or hand problem? Označite težo opisanih znakov v zadnjem tednu. Please rate the severity of the following symptoms in the last week. Brez None Malo Mild Zmerno Moderate Hudo Severe Zelo hudo Extreme 24. Bolečine v roki, rami 1 Arm, shoulder or hand pain 2 3 4 5 25. Bolečine pri določenih dejavnostih 1 Arm, shoulder or hand pain when you performed any specific activities 2 3 4 5 26. Mravljinčenje, zbadanje v roki, rami 1 Tingling (pins and needles) in your arm, shoulder or hand 2 3 4 5 27. Slabša moč v rami, roki 1 Weakness in your arm, shoulder or hand 2 3 4 5 28. Togost (slaba gibljivost) v rami, roki 1 Stiffness in your arm, shoulder or hand 2 3 4 5 Brez No difficulty Malo Mild difficulty Nekaj Moderate difficulty Precej Severe difficulty Da ne morem spati So much that i can’t sleep 29. Koliko težav ste imeli pri spanju v zadnjem tednu 1 2 3 4 5 zaradi bolečin v roki, rami (obkroži) During the last week, how much difficulty have you had sleeping because of the pain in your arm, shoulder or hand? DASH DISABILITY/ SYMPTOM SCORE = [(sum of responses)/n)– 1] × 5 where n is equal to the number of completed responses. Scora DASH ni možno izračunati, če manjkajo več kot trije odgovori. DASH score my not be calculated if there are greater than 3 missing items. Za »Hitri score DASH« uporabi odgovore pod številko: 1, 7, 10, 14, 16, 18, 22, 23, 24, 26, 29. For »Quick DASH« use answers under: 1, 7, 10, 14, 16, 18, 22, 23, 24, 26, 29. 720 Zdrav Vestn 2007; 76 Razpr. 2. Obrazec za score Constant. Table 2. Constant score. Pacient: Dg: Stran / side: Datum OP / date of operation: Datum pregleda / follow-up date: A. Bolečina / pain (/15): 1. Ali vas rama pri normalnih dejavnostih boli? Do you have pain in your shoulder (normal activities)? dominantna roka / dominant hand: povpr. / average 1+2 Ne No Blaga bolečina Mild pain Zmerna bolečina Moderate Močna ali stalna Severe or permanent 15 tč. / pts. 10 5 2. Če »0« pomeni brez bolečine in »15« pomeni najhujšo bolečino, označite stopnjo vaše bolečine na lestvici. If »0« means no pain and »15« means the maximum pain you can experience, please circle where is te level of pain of your shoulder (points given are inverse to the scale). Stopnja bolečine / level of pain 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Tč. / Pts. 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 B. Dnevne dejavnosti / Activities of daily living (/20) 1. Ali vas rama omejuje pri delu ali dnevnih dejavnostih? Is your occupation or daily living limited by your shoulder? seštevek / total 1+2+3+4 Ne / No Zmerno / Moderate limitation Močno / Severe limitation 4 tč. / pts. 2 0 2. Ali vas rama omejuje pri prostočasnih dejavnostih Are your leisure and recreational activities limited in rekreaciji? by your shoulder? Ne / No Zmerno / Moderate limitation Močno / Severe limitation 4 tč. / pts. 2 0 3. Ali rama moti vaše spanje? Is your night sleep disturbed by your shoulder? Ne / No Včasih / Sometimes Da / Yes 4 tč. / pts. 2 0 4. Povejte, do katere višine lahko brez bolečine uporabljate poškodovano ramo? State to what level you can use your arm for painless, reasonably activities? Pas / Waist Prsnica / Xiphoid Vrat / Neck Glava / Head Nad glavo / Above head 2 tč. / pts. 4 6 8 10 C. Gibljivost / Range of movement (/40) seštevek 1+2+3+4 Antefleksija / FWD flexion Abdukcija / Abduction 0-30 0 0-30 0 31-60 2 31-60 2 61-90 4 61-90 4 91-120 6 91-120 6 121-150 8 121-150 8 Več od / More than 150 10 Več od / More than 150 10 Zunanja rotacija / External rotation Notranja rotacija / Internal rotation Ne doseže glave Do not reach the head 0 Stegno Tight 0 Roka za glavo in komolec spredaj Hand behind head & elbow forward 2 Kolk Buttock 2 Roka za glavo in komolec zadaj Hand behind head & elbow back 4 Križnica SI joint 4 Roka nad glavo in komolec spredaj Hand above head & elbow forward 6 Pas Waist 6 Roka nad glavo in komolec zadaj Hand above head & elbow back 8 Th 12 Th 12 8 Popolna elevacija Full elevation of arm 10 Med lopaticama Between shoulder blades 10 D. Moč / Power (/25) TČ: povprečje v kg / average in kg × 2 = Prvi poteg / First pull Drugi poteg / Second pull Tretji poteg / Third pull Četrti poteg / Fourth pull Peti poteg / Fifth pull Povpr. / Average (v kg) 0 Skupaj / Total (/100) A+B+C+D = Andoljšek M, Rupel A, Rupar P. Operativno zdravljenje zlomov srednje tretjine ključnice – je odlog pomemben? 721 14,4(17,3) 18,5(13,8) •• Early 10 20 30 Dash_score 40 50 Sl. 4. Score DASH zgodaj in pozno operiranih poškodovancev z zlomom ključnice v srednji tretjini. Figure 4. DASH score of the early and late operated midshaft fractures of the clavicle. 16,4(16,7) 20,5(15,5) Early 10 20 30 Quick_score 40 50 Sl. 5. »Hitri« score DASH zgodnje in pozno operiranih poškodovancev z zlomom ključnice v srednji tretjini. Figure 5. »Quick« DASH score of the early and late operated midshaft fractures of the clavicle. zgodnje in pozno operiranih statistično ni pomembna (Sl. 4–6). Pri dveh poškodovancih je po operaciji ostala prikrajšava ključnice za 1 cm. Prvi je poškodovanec s svežim zlomom, ki je bil ponovno operiran zaradi popu-stive učvrstitve, drugi poškodovanec pa je bil kot prvi operiran zaradi nezaraščanja zloma. Devet od desetih »zgodaj operiranih« poškodovancev je z rezultatom zdravljenja zadovoljnih, devet od desetih »pozno operiranih« prav tako. Skupaj je z rezultatom zdravljenja zadovoljnih 85 % operiranih poškodovancev. Vsi »zgodaj operirani« bi v podobnem primeru izbrali operativno zdravljenje; devet od desetih »pozno operiranih« prav tako, en pozno operirani ni bil prepričan v to (zaradi hudih težav se je za ponovno operacijo kasneje odločil), drugi operativnega zdravljenja ne bi izbral. Statistično razlike niso pomembne. Zgodnje pooperativne zaplete so imeli trije poškodovanci. Dva iz skupine »zgodnje operirani« (eno vnetje, eno omajanje) in eden iz skupine »pozno operiranih« (vnetje). Vnetji sta se pomirili po konzervativnem zdravljenju in nista prizadeli kosti. Zgodnje omajanje pri poškodovancu s sočasno poškodbo zgornjega in spodnjega uda (hoja z berglami) je bilo zdravljeno operativno (reosteosinteza s ploščo). Pozne zaplete je imelo pet poškodovancev. Štirje poškodovanci so imeli moten občutek za dotik v predelu operativne brazgotine, eden je bil iz skupine zgo- 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ¦ ¦ ¦ ¦ 1 1 ¦ ¦ ¦ ¦ Zgodnje / Early Pozno / Late Z\ Bolečina / Pain ? Dejavnost / ADL | Gibljivost / ROM | Moč / Power Sl. 6a. Povprečna ocena bolečine, dnevnih dejavnosti, gibljivosti in moči abdukcije »zgodaj« in »pozno operiranih« poškodovancev z zlomom ključnice v srednji tretjini. Figure 6a. Average score for pain, activities of daily living (ADL), range of motion (ROM) and power of abduction in early and late operated midshaft fractures of the clavicle. 85,6(12,8) 76,0(13,9) m • • • • • • • • • • 52 62 72 82 Const_score 92 102 Early Sl. 6b. Constant score zgodaj in pozno operiranih poškodovancev z zlomom ključnice v srednji tretjini. Figure 6b. Constant score of the early and late operated midshaft fractures of the clavicle. daj, trije iz skupine pozno operiranih. Edina prava psevdoartroza (28 let po poškodbi) se po operaciji ni zarasla; poškodovanec je bil kasneje z uspehom ponovno operiran (reosteosinteza s ploščo, bikortikal-ni kostni presadek). Razpravljanje V retrospektivni primerjalni študiji »zgodaj« in »pozno operiranih« poškodovancev z zlomom srednje tretjine ključnice (Tip I po Allmanu) avtorji med skupinama niso našli pomembnih razlik v funkcionalnem rezultatu, in to ne glede na to, kateri način ocenjevanja so uporabili. Povprečni vrednosti DASH in »Hitrega« scora DASH sta sicer v skupini zgodnje operiranih ne- _ate 0 _ate 0 Late 722 Zdrav Vestn 2007; 76 Sl. 7. Rekonstrukcija slabo zaraslega zloma ključnice (poškodovanec s Sl. 2a). Figure 7. Reconstruction of mal-union of the clavicle (patient from Figure 2a). še bolj očitna (2,2 % proti 15,1 %). Tudi med predstavljenimi poškodovanci je bilo zaraščanje zlomov dobro, in to ne glede na to, ali so bili operirani zgodaj ali pozno. Le pri enem poškodovancu iz skupine zgodaj operiranih je prišlo do zgodnjega omajanja učvrstitve, za omajanje pa je bila pretežno kriva uporaba bergel zaradi sočasnega zloma gležnja; ponovno operiran je bil v domačem kraju, končni funkcionalni rezultat pa je kljub temu koliko nižji (14,4 in 16,4 proti 18,5 in 20,5), vendar so slab. Drugo omajanje učvrstitve in nezaraščanje zlo-razlike ob primerljivi variabilnosti in prekrivanju in- ma je bilo pri enem poškodovancu iz skupine pozno tervala zaupanja statistično nepomembne. Povpreč- operiranih; ta je bil zaradi psevdoartroze operiran 28 na vrednost scora Constant je v skupini zgodnje ope- let po poškodbi. V tem primeru je bil vzrok težav z riranih višja (85,6 proti 76,0), tudi ta razlika je ob pri- zaraščanjem (pre)zgodnja odstranitev plošče in ne-merljivi variabilnosti in prekrivanju intervala zaupa- uporaba kostnega presadka. Poškodovanec je bil po-nja statistično nepomembna. Ne smemo pa pri tem novno operiran v začetku letošnjega leta; ponovno je spregledati morebitnega vpliva majhnosti vzorcev (!). bila narejena učvrstitev s ploščo, dodan pa je bil tri-Ker so funkcionalni rezultati primerljivi, ker je zado- kortikalni kostni presadek. Po drugi operaciji poteka voljstvo poškodovancev z rezultatom zdravljenja prav zaraščanje normalno. tako primerljivo in ker med skupinama »zgodaj« in Sorazmerno pogosta težava operirancev, vključenih »pozno operiranih« ni pomembnih razlik v pojavno- v to študijo, so bile parestezije v predelu operativne sti zapletov, se ponuja sklep, da je ob morebitnem brazgotine; zaradi teh so potožili štirje poškodovan-neuspelem primarnem konzervativnem zdravljenju ci (18 %), eden iz skupine »zgodaj« in trije iz skupine zloma ključnice v srednji tretjini vsekakor vredno po- »pozno operiranih«. Pri vseh operacijah je bil narejen skusiti z operativnim zdravljenjem. vodoravni kožni rez pod ključnico, ki je pri rekon- Rezultati študije so podobni rezultatom študije Pot- strukcijskih posegih praviloma precej daljši. Pojav-terja in sod, ki je bila predstavljena na 60. letnem sre- nost parestezij ob brazgotini lahko zmanjšamo, če čanju Kanadskega ortopedskega združenja leta 2005 uporabimo omejen pristop in rez naredimo vzdolž in na lanskem letnem srečanju AAOS (American Aca- Langersovih črt, pri čemer moramo upoštevati potek demy of Orthopaedic Surgeons).26, 27 Potter s sod. je kožnih živcev. Prav zaradi tega se je v zadnjih letih primerjal rezultate 15 poškodovancev s svežim zlo- pri zgodnjih operacijah uveljavila pol odprta intra-mom srednje tretjine ključnice z rezultati 15 rekon- medularna učvrstitev, ki se lahko uspešno naredi sko-struktivnih posegov, ki pa so bili narejeni veliko ka- zi majhne reze.29, 30 Pri poznih rekonstrukcijah se šir-sneje kot pri naših poškodovancih (povprečno po 58 šemu pristopu ne moremo vedno izogniti. Pozne mesecih). Za oceno je poleg scorov DASH in Constant rekonstrukcije namreč zahtevajo rotacijsko stabilnost uporabil tudi meritve mišične moči in vzdržljivosti mi- učvrstitve, kar lahko dosežemo le s ploščo, ta pa terja šic po posameznih funkcionalnih mišičnih skupinah. precej širši pristop. Kljub temu lahko z natančno V študiji ni ugotovil pomembnih razlik v moči fleksi- kirurško tehniko (krajši kožni rez, tunelizacija) in je, abdukcije, zunanje in notranje rotacije, medtem ko uporabo novih kotnostabilnih plošč s perkutano poje bila ocena rezultata s scoroma DASH in Constant stavljenimi zaklepnimi vijaki ohranimo prenekateri nekoliko boljša pri zgodnje operiranih. Pomembne podkožni živec. razlike pa je Potter našel pri meritvah mišične vzdrž- Konzervativno zdravljenje ostaja standardni način ljivosti; po poznih rekonstrukcijah je bila vzdržljivost zdravljenja zlomov ključnice v srednji tretjini. Preteh-fleksorjev rame pomembno manjša. tati pa moramo, kdaj lahko z operativnim zdravljenjem Operativno zdravljenje zlomov ključnice naj bi bilo zloma ključnice preprečimo motnje zaraščanja kosti bolj obremenjeno z nezaraščanjem zlomov kot kon- in funkcionalne motnje, ki so po konzervativnem zervativno. Vendar ta trditev temelji na izsledkih štu- zdravljenju dokaj pogoste.9, 11, 12 Med dejavniki tvega-dij iz preteklosti,7, 18 ko ni bilo na voljo ustreznih mate- nja za nezaraščanje in nepravilno zaraščanje zloma rialov za učvrstitev.28 Kar nekaj avtorjev je trditev že ključnice v srednji tretjini so popoln premik zloma zanikalo, saj je bilo v njihovih serijah nezaraščanja le (za več kot širino kosti, zlomi brez stika), prikrajšava za vzorec.19, 20 Zlowodski s sod.2 v metaanalizi 635 ope- ključnice (za več kot 2 cm), večkosovnost zloma, sta-rativno zdravljenih zlomov srednje tretjine ključnice rost (starejši) in spol (ženske) poškodovanca(-ke).14 ugotavlja, da je nezaraslo 2,5 % zlomov, delež konzer- Kombinacija teh dejavnikov tveganje seveda dodat-vativno nezaraslih zlomov je bil v tej analizi 5,9 %; ko no povečuje. Odločitev za operativno zdravljenje zlo-je analiziral popolno dislocirane zlome, je bila razlika ma ključnice v srednji tretjini je seveda individualna, Andoljšek M, Rupel A, Rupar P. Operativno zdravljenje zlomov srednje tretjine ključnice – je odlog pomemben? 723 sprejme pa jo kirurg v soglasju s poškodovancem. Ker imajo zgodnje operacije boljše rezultate, ker pri njih lahko uporabimo tudi minimalno-invazivne tehnike učvrstitve (obolevnost operativne rane!) in ker kostni presadek pri njih ni vedno potreben (obolevnost odvzemnega mesta!), naj bo odločitev za operativno zdravljenje zgodnja. Poleg tega zgodnje operativno zdravljenje pomembno skrajša čas rehabilitacije po zlomu ključnice,31 s čimer je tudi ekonomsko opravičljivo. Zaključki V retrospektivni primerjalni študiji operativno zdravljenih zlomov srednje tretjine ključnice avtorji niso našli razlik v funkcionalnem rezultatu po »zgodnji« in »pozni oskrbi«, zato menijo, da moramo postati pri indikacijah za operativno zdravljenje bolj široki. Rekonstrukcijo velja ponuditi večini poškodovancev z motnjo celjenja zloma ključnice; razmisliti pa moramo o modifikacijah operativne tehnike, da bi zmanjšali nevarnosti posega oz. pojavnost zapletov. Literatura 1. Quillen D. Acute shoulder injuries. Am Fam Phys 2004; 70: 1947– 58. 2. Zlowodski M, Zelle BA, Cole PA, Yerray K, McKee MD. Treatment of acute midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures. J Orthop Trauma 2005; 19: 504–7. 3. Rockwood CA Jr, Green DP, Buckholz RW, Heckman JD, eds. Fractures in children. 4th ed. Philadelphia, New York: Lippin-cott-Raven Publishers; 1996. 4. Thornton A, Gyll C. Children’s fractures. London: Saunders; 1999. 5. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adults. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg 1998; 80B: 476–84. 6. Nordqvist A, Patersson C. The incidence of fractures of the clavicle. Clin Orthop 1994; 300: 127–32. 7. Rowe CR. An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures. Clin Orthop 1968; 58: 29–42. 8. Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular fractures. Figure-of-eight bandage versus a simple sling. Acta Orthop Scand 1987; 58: 71–4. 9. Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg 1997; 79B: 537–9. 10. Lazarides S, Foukas A, Zafiropoulos G. Conservative management of middle-third clavicular fractures: The relevance of shortening and clinical outcome. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15: 191–4. 11. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Sequelae from clavicular fractures are common: a prospective study of 222 patients. Acta Orthop Scand 2005; 76: 496–502. 12. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJG, Kreder HJ, Sche-mitsch EH, et al. Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg 2006; 88A: 35–40. 13. Geel CW. Scapula and clavicle. In: Ruedi TP, Murphy WM, eds. AO principles of fracture management. Stuttgart, New York: Thieme Verlag; 2000. p. 255–68. 14. Robinson CM, Court-Broun CM, McQueen MM, Wakefield AE. Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of clavicular fracture. J Bone Joint Surg 2004; 86A: 1359– 65. 15. Jupiter JB, Leffert RD. Non-union of the clavicle. Associated complications and surgical management. J Bone Joint Surg 1987; 69A: 753–60. 16. Wilkins RM, Johnston RM. Ununited fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg 1983; 65A: 773–8. 17. Rabenseifner L. Zur Aethiologie und Therapie bei SchlüsselbeinPseudoarthrosen. Acta Traumatol 1981; 11: 130–2. 18. Neer CS II. Nonunion of the clavicle. JAMA 1960; 172: 1006–11. 19. Poigenfurst J, Rappold G, Fischer W. Plating of fresh clavicular fractures: results of 122 operations. Injury 1992; 23: 237–41. 20. McKee MD, Seiler JG, Jupiter JB. The application of the limited contact dynamic compression plate in upper extremity: an analysis of 114 consecutive cases. Injury 1995; 26: 661–6. 21. Chu CM, Wang SJ, Lin LC. Fixation of mid-third clavicular fractures with Knowles pins: 78 patients followed for 2–7 years. Acta Orthop Scand 2002; 73: 134–9. 22. Chuang TY, Ho WP, Hsieh PH, Lee PC, Chen CH, Chen YJ. Closed reduction and internal fixation for acute midshaft clavicular fractures using cannulated screws. J Trauma 2006; 60: 1315–20. 23. Allman FL, Jr. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulations. J Bone Joint Surg 1967; 49; 774–84. 24. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand). Upper Colloborative Group (UECG). Am J Int Med 1996; 29: 602–8. Erratum in 1996; 30: 372. 25. Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop 1987; 214: 160–4. 26. Potter J, Schlemitsch EH, Jones C, Wild LM, McKee MD. Does delay matter? The restoration of objectively measured shoulder strength and patient-oriented outcome in immediate versus delayed reconstruction of displaced mid-shaft fractures of the clavicle. Proceedings of the 60th Annual Meeting of the Canadian Orthopaedic Association, Montreal, Canada; June 4, 2005: 40. 27. Potter JM, McKee MD, Schemitsch EH, Wild L, Jones C. Immediate fixation versus delayed reconstruction of displaced mid-shaft fractures of the clavicle. AAOS Annual meeting 2006 (abstract). 28. McKee MD. Displaced fractures of he clavicular shaft: Fact and fallacy. AO Dialogue 2006; 1: 26–9. 29. Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, Tsironis K, Rehm KE. Elastic stable intramedullary nailig of the midclavicular fractures with titanium nail. Clin Orthop 2003; 408: 279–85. 30. Drobnič M, Iskra B, Povhe P, Drobnič F. Učvrstitev prelomov srednjega dela ključnice s titanijevim elastičnim žebljem pri odraslih – prvi rezultati. Zdrav Vestn 2005; 74: 359–63. 31. Jubel A, Andermahr J, Prokop A, Lee JI, Schiffer G, Rehm KE. Die Behandlung der diaphysaeren Klavikulafraktur. Vergleich der Fruehergebnisse nach Rucksackverband und elastisch stabiler intramedullaerer Nagelung. Unfallchirurg 2005;108: 707–14. Prispelo 2007-05-17, sprejeto 2007-07-27