1 Uvod Duševno zdravje je temelj eksistence in tako pomembna komponenta v definiciji zdravja, ki se oblikuje na osnovi posameznikovih individualnih lastnosti, nanj pa vplivajo tudi drugi dejavniki, kot so: ekonomske razmere, politika, dru- žba, zdravstveni sistem in ustrezna zdravstvena oskrba (1, 2). Pozitivno duševno zdravje se odraža kot dober odnos do sebe in drugih , uspešno spoprijemanje z izzivi, težavami in stresom, ki je prisoten na vsakem koraku. Na drugi strani pozitivne je prisotna negativna dimenzija duševnega zdravja, kamor se uvrščajo težave z duševnim zdravjem 115 farm vestn 2023; 74 PROTOKOL ZA OBRAVNAVO BOLNIKA Z DEPRESIJO V ZUNANJI LEKARNI PROTOCOL FOR ThE MANAGEMENT OF A PATIENT WITh DEPRESSION IN A PUBLIC PhARMACY AVTORICA / AUThOR: Mateja Kadilnik, mag. farm., spec. Celjske lekarne, Ljubljanska cesta 20B, 3000 Celje NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: mateja.kadilnik@ce-lekarne.si POVZETEK Farmacevti v zunanji lekarni – lekarni na primarnem nivoju (v nadaljevanju lekarna) oz. lekarniški farma- cevti sodelujejo v dejavnostih na področju promocije pozitivnega duševnega zdravja, pomembno vlogo pa imajo tudi v prepoznavanju ključnih simptomov bolezni in pravočasne napotitve bolnika v zdravniško oskrbo. Najpomembnejša vloga farmacevta v lekarni je v samem procesu zdravljenja bolnikov z diagno- sticirano boleznijo, tako na začetku zdravljenja kot tudi med zdravljenjem, saj je farmacevt tisti člen v njih ovi zdravstveni oskrbi, ki jim lah ko poda največ informacij v zvezi z zdravili in pomenu zdravljenja, svetuje jim o (ne)varnosti sočasnega jemanja pred- pisane terapije z zdravili brez recepta in preh ranskimi dopolnili. Dobra informiranost bolnikov ima pozitiven vpliv na adh erenco pri zdravljenju ter posledično ugoden vpliv na terapevtski izid zdravljenja. KLJUČNE BESEDE: adh erenca, depresija, farmacevtsko svetovanje, pro- tokol ABSTRACT Ph armacists in public ph armacies participate in activities promoting positive mental h ealth and play an important role in identifying th e key symptoms of th e disease and in th e timely referral of th e patient to medical care. Th e most important role of th e ph armacist in public ph armacies is in treating patients with a diagnostic disease, both at th e beginning of treatment and during treatment. Th e ph armacist is a member of patient h ealth care wh o can provide th e most information regarding medicines and advises th em about using nutritional supplements. As so, ph armacists can improve adh erence, wh ich h as a favourable effect on th e th erapeutic outcome of treatment. KEY WORDS: adh erence, depression, ph armaceutical consultation, protocol PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANKI 116 PROTOKOL ZA OBRAVNAVO BOLNIKA Z DEPRESIJO V ZUNANJI LEKARNI farm vestn 2023; 74 (težave s samopodobo, tvegano pitje alkoh ola, težave s spanjem itd.) in duševne motnje (anksioznost, depresija, stresne motnje itd.) (3). Problematika težav v duševnem zdravju je, tako v evrop- skem kot tudi svetovnem merilu, vedno večja, saj je inci- denca duševnih motenj med vsemi boleznimi v najbolj strmem vzponu (4), svoj prispevek k temu je dodala tudi nedavna pandemija (5). Pri odraslih prebivalcih Slovenije sodijo med najbolj izstopajoče duševne motnje anksiozne motnje, depresivna epizoda, ponavljajoča se depresija, stresne in prilagoditvene motnje, vedenjske in duševne motnje zaradi alkoh ola, ki se jim po 65. letu starosti pri- družita še neopredeljena in vaskularna demenca (6). Duševne motnje so problematične z vidika samomorov, ki je pogost negativen izid neprepoznane in/ali neustrezno zdravljene bolezni, glede na količnik samomora se Slovenija uvršča nad evropsko povprečje (7). še posebej izpostavljeni so temu starostniki, ki se pogosto počutijo manj srečne in zadovoljne kot mlajši prebivalci Evropske unije (EU), kar pomeni večje tveganje za pojav duševnih motenj (3). Pri njih so duševne motnje (največkrat gre za depresivne in anksiozne motnje) tudi večkrat neprepoznane kot pri ostali populaciji, saj se simptomi pripisujejo normalnemu procesu staranja ali drugim boleznim, to pa prispeva k večjemu tveganju za samomor (3, 8). V zadnjih dveh desetletjih je umrljivost zaradi samomora v Sloveniji sicer upadla za več kot tretjino (7), kar je rezultat okrepljenih aktivnosti na po- dročju promocije pozitivnega duševnega zdravja, kamor se aktivno vključujejo tudi farmacevti v lekarnah (izvajanje predavanj za laično javnost, objavljanje prispevkov v publi- kacijah za laično javnost ipd.). 2 f ar mac Evt v l Ek ar ni in nj Eg ova vl og a pr i pr Epoznavanj U dEpr Esij E Pravočasno prepoznavanje depresije in ustrezna obravnava bolnikov na primarni ravni imata pomemben vpliv na iz- boljšanje stanja na področju duševnega zdravja, pri tem je pomembno zgodnje odkrivanje bolezni, kjer imajo vlogo tudi farmacevti v lekarni. Ti so ljudem najbolj dostopni zdravstveni delavci in kot taki mnogokrat prvi, na katere se bolniki s svojimi zdravstvenimi težavami obrnejo, kar je bilo v praksi posebej opaženo v času nedavne pandemije. Rezultati raziskav kažejo, da na primarni ravni zdravstva kar polovica oseb z depresijo ni pravočasno prepoznana ter posledično ni ustrezno zdravljena (9, 10). To daje far- macevtu priložnost, da prevzame vlogo pri prepoznavanju bolezni in pravočasne usmeritve bolnika k zdravniku. V ta namen je potrebno, da je farmacevt seznanjen in sposoben prepoznati glavne, za depresijo značilne, simptome (pre- glednica 1), pomemben je tudi odnos farmacevta do upo- rabnika ter njegove komunikacijske sposobnosti (11). Vloga farmacevta ni postavljanje diagnoze, temveč zgolj prepoznavanje simptomov na podlagi komunikacije, ve- denja in videza bolnika ter napotitev k zdravniku v zdrav- stveno obravnavo. Komunikacija z bolnikom temelji na po- stavljanju nevsiljivih odprtih vprašanj, kot so: »Kako se počutite? Kakšne so vaše težave? Kdaj so se težave po- javile? Kako dolgo že trajajo težave?« (12, 13). Farmacevt si lah ko pri prepoznavanju simptomov pomaga tudi z neposrednima presejalnima vprašanjema, ki pokrijeta dva ključna simptoma (depresivno razpoloženje in upad zanimanja in užitka pri večini dejavnostih ) po kriterijih Dia- gnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di- sorders) in kriterijih Mednarodne klasifikacije bolezni (MKB- 10), in služita začetni oceni prisotnosti depresivne epizode v ambulanti družinskega zdravnika. Ti vprašanji sta: »Ali ste se v zadnjem mesecu pogosto počutili potrti, depresivni ali ste obupovali?« ter »Ali ste bili v zadnjem mesecu obu- pani in niste čutili zanimanja, veselja ali užitka pri dejavno- stih , ki so se vam običajno zdele prijetne?« (10). Farmacevt pomisli na možnost depresije tudi pri bolniku, ki toži za bolečinami, saj je ta pogost spremljajoč simptom. Najpogosteje gre za bolečino v vratu, prsih , trebuh u, sklepih , ALI STE VEDELI? • Pravočasno prepoznavanje depresije in pravilna obravnava bolnikov na primarni ravni zdravstva imata pomemben vpliv na izboljšanje stanja na področju duševnega zdravja ter na zmanjšanje samomorilnosti kot posledico nezdravljene bolezni. • Farmacevt je ob zdravniku tisti zdravstveni profil, ki je odgovoren za to, da bolniku predstavi pomen zdravljenja bolezni z zdravili, pomen pravilnega je- manja zdravil in tako prispeva k njegovemu opolno- močenju ter adh erenci. Pri tem ima velik vpliv odnos do bolnika ter sposobnost ustrezne komunikacije. • Za kakovostno zdravstveno oskrbo bolnika je po- membno sodelovanje med vsemi zdravstvenimi pro- fili, ki pri tem sodelujejo, saj le tako lah ko zagotovimo varno in kakovostno zdravljenje, ki bo prispevalo k dosegu želenega kliničnega izida. 117 farm vestn 2023; 74 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANKI križu, glavobol ter gastrointestinalne težave. Med bolečino in depresijo obstaja dvosmerna povezava, kar pomeni, da bolečina predstavlja tveganje za razvoj depresije, depresija pa je napovedni dejavnik za razvoj bolečine. Bolnike, ki trpijo za bolečinami, je potrebno vedno vprašati glede po- čutja, da se izključi komorbidnost depresivne motnje (14). 3 vl og a f ar mac Evta v f azi zdr avl j Enj a Najpomembnejša vloga farmacevta v lekarni je njegova svetovalna vloga v fazi aktivnega zdravljenja bolnika. Na eni strani farmacevt pozna bolezen, s katero se bolnik sooča, na drugi strani je strokovnjak za zdravila, ki so klju- čna v procesu zdravljenja bolezni. Z bolnikom je v nepo- srednem stiku, bolniki mu zaupajo in pogosto obiskujejo izbrano lekarno (11). To farmacevtu daje možnost, da z in- tervencijskimi taktikami, ki jih vključi v oskrbo bolnika, raz- jasni njegove pomisleke glede zdravljenja bolezni, mu po- sreduje informacije glede pravilne uporabe zdravil (bistvene in za bolnika potrebne in koristne informacije na način, ki bo bolniku razumljiv in zanj primeren) ter prispeva k adh e- renci, kliničnemu izidu zdravljenja ter izboljšani kakovosti bolnikovega življenja (11, 13). 3.1 ZNAČILNOSTI BOLNIKA Z DIAGNOSTICIRANO DEPRESIVNO MOTNJO OZ. DUš EVNO MOTNJO Čeprav je depresija zelo pogosta bolezen, ki lah ko priza- dene kogarkoli, številni bolniki menijo, da so za pojav bo- lezni krivi sami, da je to odraz njih ove šibkosti, počutijo se osamljene in osramočene zaradi svojega počutja (10, 15). Kljub zavedanju, da bolnik ni sam kriv, da je zbolel za du- ševno motnjo, se ljudje od teh bolnikov še vedno distanci- rajo. Tako se kljub osveščanju in edukaciji javnosti in stroke srečujejo s stigmatizacijo, ki je ponekod prisotna tudi med zdravstvenimi delavci. Stigma lah ko bolnika vodi v občutek krivde, sramu in ima velik vpliv na njegovo socialno izolacijo in slabšo adh erenco pri zdravljenju. Med najbolj stigmatizi- rane duševne bolezni sodi sh izofrenija, so pa stigmatizirane tudi druge duševne motnje. Raziskava med medicinskimi sestrami v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana je po- kazala, da je med njimi prisotna največja stigmatizacija bol- nikov z odvisnostjo od alkoh ola (16). Posebna značilnost bolnikov z duševno motnjo je njih ova nezavzetost za zdravljenje z zdravili oziroma slaba adh e- renca, kar pomembno vpliva na klinični izid zdravljenja (17). Kot kažejo raziskave, okrog 50 % psih iatričnih bolnikov in približno enak procent bolnikov, vodenih na primarni ravni, Preglednica 1: Simptomi depresivnih motenj (10). Table 1: Symptoms of depressive disorders (10). Telo Vedenje Čustva Misli Bolečine Utrujenost Mravljinci Omotica Tresenje Telesna napetost Jokavost Neodzivnost ali pretirana občutljivost Umikanje v samoto Opuščanje aktivnosti Slaba skrb zase Nespečnost ali pretirano spanje Nočne more Neješčnost ali pretirana ješčnost Pomanjkanje želje po spolnosti Žalost Potrtost Nemoč Čustvena napetost Tesnoba Strah Pobitost Brezvoljnost Motnje koncentracije Težave v mišljenju, oblikovanju misli in vodenju pogovorov Motnje v osredotočenosti Občutek krivde Značilne misli: »sem nevreden« »ni prih odnosti« »sem slab« »nima smisla« »ni mi pomoči« misli na smrt 118 PROTOKOL ZA OBRAVNAVO BOLNIKA Z DEPRESIJO V ZUNANJI LEKARNI farm vestn 2023; 74 ki ne sodijo med psih iatrične bolnike, ne jemlje redno zdravil, kar je povezano s povečanim tveganjem za relaps bolezni (17, 18). Težave z adh erenco se pojavljajo v različnih fazah zdravljenja in se kažejo kot odklanjanje prevzetja predpisa- nega zdravila v lekarni, izpuščanje oz. samoprilagajanje od- merkov zdravila in prekinitev zdravljenja (18). Razlogi za to so povezani z bolnikom samim (zaskrbljenost zaradi neže- lenih učinkov – upad spolnih funkcij, strah pred odvisnostjo, zakasnjen učinek delovanja zdravil, zah tevna titracija za do- sego učinkovitega odmerka, nemotiviranost bolnika, nje- gove osebne karakteristike), lah ko pa je razlog tudi po- manjkljiva obravnava bolnika v ambulanti (nezadostna edukacija glede bolezni in zdravljenja, težave z vodenjem bolnika med zdravljenjem zaradi njegovega nesodelovanja) (19). Vloga farmacevta in zdravnika je predstaviti bolniku bolezen in zdravljenje brez predsodkov, mu podati jasno razlago v zvezi z njegovo boleznijo, ki ga bo razbremenila zaskrbljenosti in ga vključila v aktivno sodelovanje pri reše- vanju lastne težave. Takšen bolnik ne bo imel občutka krivde zaradi duševne motnje, prepoznal bo resnost svojih težav in pomen zdravljenja (11, 19). Raziskave kažejo, da bolniki pričakujejo informacije o bolezni, poteku zdravljenja in zdra- vilih tako od zdravnika kot farmacevta. Predvsem bolniki obravnavani na primarni ravni pridobijo od zdravnika manj informacij o bolezni, poteku zdravljenja in zdravilih kot bolniki, ki so bili zaradi bolezni h ospitalizirani (11). 4 obr avnava bol nik a ob izdaj i zdr avil 4.1 POMEN ODNOSA IN KOMUNIKACIJE FARMACEVTA Z BOLNIKOM Pri bolnikih z depresijo imata ob izdaji zdravil zelo pomem- bno vlogo odnos farmacevta do bolnika ter komunikacija z njim, kar vpliva na to, da se med farmacevtom in bolnikom vzpostavi zaupanje, ki je ključ do učinkovitega zdravljenja (11). Veščine komunikacije so tako imenovan »temeljni ka- men celostne obravnave bolnikov« in gredo z roko v roki s strokovnim znanjem farmacevta (20). Ob tem se je potre- bno zavedati, da je pomen besed v komunikaciji s bolnikom pravzaprav najmanjši (7 %), ključno vlogo pri prenosu in- formacije ima neverbalna komunikacija (kot je intonacija govora 38 %, govorica telesa 55 %), kar je potrebno upo- števati pri svetovanju (21). Teh nike, s katerimi si lah ko pri komunikaciji s bolnikom farmacevt dodatno pomaga so teh nika dobrega poslušanja ter teh nika parafraziranja (far- macevt bolniku s svojimi besedami ponovi slišano sporo- čilo), kar mu omogoči, da ugotovi, ali je bilo sporočilo pra- vilno razumljeno. Farmacevt naj se zaveda, da zgolj vztrajnost, potrpežljivost, empatija, sposobnost dobrega poslušanja in učinkovitega postavljanja vprašanj pripeljejo do cilja, torej bolnikovega zaupanja in učinkovite komuni- kacije z njim (22). Zelo pomemben element pri svetovanju je tudi vzpostavitev primernega odnosa z bolnikom z depresijo, pri tem stre- mimo k odnosu, ki je osredotočen na bolnika, v katerem je bolnik slišan in upoštevan. V preglednici (preglednica 2) so navedena priporočila farmacevtu v lekarni pri vzposta- vitvi odnosa z bolnikom z depresijo. 4.2 SVETOVANJE OB PRVI IZDAJI ZDRAVIL Svetovanje bolniku z depresijo je ena bolj pomembnih vlog farmacevta v lekarni, saj lah ko z informacijami, ki jih poda bolniku, pomembno vpliva na potek njegovega zdravljenja. Ob tem je potrebno upoštevati, na kateri ravni je bil bolnik obravnavan in temu prilagoditi količino/vrsto podanih infor- macij. Izkušnje iz prakse, kot tudi rezultati raziskave so po- kazali, da obstajajo med bolniki, ki so obravnavani na primarni ravni in bolniki po h ospitalizaciji, razlike, ki so pomembne za ustrezno farmacevtsko obravnavo teh bolnikov (11). Ambulantno obravnavani bolniki prejmejo ob začetku zdravljenja malo informacij glede zdravil in zdravljenja, posledično je njih ova potreba po teh informacijah velika, slabše je tudi spremljanje učinkovitosti zdravljenja s strani zdravnika. Vloga farmacevta, tako svetovalna kot vloga spremljanja učinkovitosti zdravljenja in adh erence, je pri obravnavi teh bolnikov velika. Pri bolnikih po h ospitalizaciji je vloga farmacevta okrnjena, saj so ti v prvih tednih zdra- vljenja, ko se izrazijo akutni neželeni učinki antidepresivov, interakcije med zdravili in (ne)odzivnost na zdravljenje, pod stalnim nadzorom zdravnikov in drugega zdravstve- nega osebja, že v bolnišnici prejmejo potrebne informacije glede bolezni, zdravljenja z zdravili, in imajo redne kontrole pri psih iatru, ki spremlja učinkovitost zdravljenja (sliki 1 in 2) (11). Bistvena razlika v svetovanju farmacevta v lekarni med ambulantno obravnavanimi bolniki in bolniki po h ospitali- zaciji je tako na začetku zdravljenja. Ob prvi izdaji zdravila farmacevt preveri ustreznost predpisa recepta, morebitne interakcije med novo predpisanimi zdravili in obstoječo te- rapijo ter bolniku posreduje informacije o delovanju zdravila, 119 farm vestn 2023; 74 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANKI pravilnem načinu jemanja zdravila, nastopu učinka zdravila, neželenih učinkih in pomembnosti rednega jemanja zdravila (11, 13, 23). Bolniki z depresijo namreč pogosto nezado- stno razumejo tako pomen kot tudi potek antidepresivnega zdravljenja in imajo veliko neutemeljenih prepričanj, ki lah ko vplivajo na nizko adh erenco (18, 19). Pred samim začetkom svetovanja je potrebno pridobiti podatke tudi o tem, katere informacije o bolezni in predpisani terapiji je bolnik prejel od zdravnika, saj antidepresivi niso indicirani le za zdra- vljenje depresije in ima morda bolnik zdravilo uvedeno za drug namen (11, 24). 4.3 SVETOVANJE OB NADALJNJI IZDAJI ZDRAVIL Ob naslednjih obiskih bolnika v lekarni je vloga farmacevta spremljanje učinka zdravljenja ter morebitnih težav, ki so se pojavile med zdravljenjem (neželeni učinki) ter adh e- rence, kar je pomembnejše pri ambulantno obravnavanih bolnikih zaradi slabše kontrole nad potekom zdravljenja s strani zdravnika (bolniki imajo antidepresive pogosto pred- pisane na obnovljivi recept, s čimer je nadzor nad zdra- vljenjem s strani zdravnika okrnjen) (11). 4.3.1 spremljan je adheren ce Med svetovanjem farmacevt preverja adh erenco tako, da pridobi podatke, ki se nanašajo na jemanje zdravil. V zgo- dovini izdaje zdravil preveri, ali bolnik zdravila dviguje redno, bolniku zastavi vprašanja glede jemanja zdravil, kot so: »Ali se vam kdaj zgodi, da pozabite vzeti zdravilo?, Se vam to dogaja pogosto?«. S tovrstnimi vprašanji skuša od bolnika pridobiti čim več koristnih informacij, iz katerih lah ko sklepa na njegovo adh erenco (11, 13). V kolikor far- macevt v lekarni ugotovi, da bolnik zdravil ne jemlje redno Preglednica 2: Priporočila farmacevtu pri vzpostavitvi odnosa z bolnikom z depresijo (11). Table 1: Recommendations for the pharmacist establishing a relationship with a patient suffering from depression (11). 120 PROTOKOL ZA OBRAVNAVO BOLNIKA Z DEPRESIJO V ZUNANJI LEKARNI farm vestn 2023; 74 oziroma jih jemlje neustrezno, poskusi iz pogovora z njim ugotoviti razlog za to. V primeru, da gre za nenamerno neadh erenco (bolniku ne odgovarja režim jemanja ipd.), mu ponudi ustrezno rešitev (uporaba škatlic za zdravila in zapisovanje jemanja, sprememba časa jemanja – zvečer namesto zjutraj ipd.). V primeru, da farmacevt na adh e- renco ne more vplivati, bolniku svetuje obisk pri zdravniku. Opravljene so bile tudi številne raziskave o tem, kako vplivati Slika 1: Informacije, ki jih bolnik prejme ob začetku zdravljenja od zdravnika (11). Figure 1: Information that the patient receives from the doctor at the start of treatment (11). Slika 1: Informacije, ki jih bolnik prejme ob začetku zdravljenja od zdravnika (11). Figure 1: Information that the patient receives from the doctor at the start of treatment (11). 121 farm vestn 2023; 74 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANKI na sodelovanje pri jemanju zdravil, ki so pokazale, da le z izobraževanjem bolnikov (ustno informiranje o neželenih učinkih , prebiranje splošnih informativnih lističev in osebnih informativnih lističev) ni bilo doseženih želenih rezultatov. Kot bolj učinkovita se je izkazala oskrba bolnikov, ki je vključevala telefonske klice na dom, kar pa je glede na čas, ki ga ima farmacevt pri svojem delu na razpolago, težko izvedljivo (12) . 4.3.2 spremljan je n eželen ih učin ko v v času zdravljen ja Farmacevt v lekarni med svetovanjem bolniku zastavi vprašanja, s pomočjo katerih ugotovi morebiten pojav neželenih učinkov med zdravljenjem. Pri tem postavi bol- niku vprašanja, ki se nanašajo na neželene učinke anti- depresiva, ki ga bolnik jemlje, lah ko pa se posluži bolj splošnih vprašanj, na primer: »Ob jemanju zdravil opažate morebitne spremembe oz. težave, ki pred tem niso bile prisotne?« ipd. V primeru pojava neželenih učinkov, ki so odpravljivi, farmacevt bolniku ustrezno svetuje (jemanje zjutraj ob pojavu nespečnosti, jemanje s h rano ob prisot- nosti gastroinstestinalnih težav ipd.). V primeru, da neže- leni učinki niso obvladljivi in pomembno vplivajo na bolni- kovo kakovost življenja, socialno funkcioniranje, sodelovanje pri zdravljenju, se bolnika napoti k zdravniku. Farmacevt v lekarni bolnika ob vsaki izdaji opozori, da zdravljenja z antidepresivi ne sme prekiniti samovoljno zaradi pojava odtegnitvenih simptomov in možnosti po- slabšanja bolezni (11, 13). 4.3.3 drugi upo rabn i n asvet i farmacevt a v lekarn i bo ln iku z depresijo Poleg svetovanja ob izdaji zdravil farmacevt v lekarni bolniku poda tudi dodatne nasvete, ki prispevajo k izboljšanju nje- govega stanja: • Zdrav način življenja: pri tem mu odsvetuje pretirano uži- vanje sladkih pijač, uživanje kofeina in alkoh ola. Priporoča mu uživanje mediteranske diete, saj ima izbor živil v tej dieti večjo vsebnost vitaminov B (poudarek na polnozr- natih žitih , sadju, zelenjavi, oreščkih in stročnicah , pustem mesu, piščancu, morskih sadežih ) (25). • Telesna aktivnost, v skladu z njegovimi zmožnostmi: s telesno dejavnostjo bolnik vzdržuje svojo psih ofizično kondicijo, kar vpliva na izboljšanje razpoloženja, samo- spoštovanja, kakovost spanja in zmanjšanje telesne mase. Obiskovanje vadb v zaprtih prostorih je pri bolnikih z depresijo manj primerno zaradi občutka utesnjenosti, zato se svetujejo športne dejavnosti na prostem, kot so: kolesarjenje, h oja, poh odništvo, veslanje in plavanje (26). • Izvajanje različnih teh nik sproščanja, kar je predvsem po- membno pri anksioznosti, saj se telo na tesnobne misli, ogrožujoče situacije odzove z reakcijo boj-beg, pri čemer pride do zakrčenosti mišic in posledično do bolečin v mišicah . Obstaja veliko različnih teh nik in načinov sproš- čanja, bolnik naj preizkuša različne možnosti in si izbere tisto, ki mu najbolj ustreza (11). • Možnosti dodatnih oziroma podpornih oblik zdravljenja, kot so psih oedukativne delavnice (10). • Jemanje zdravil brez recepta in preh ranskih dopolnil (od bolnika je potrebno pridobiti informacije glede zdravil, ki jih ima v redni terapiji, saj se le tako lah ko izbere za bolnika najprimernejši in najvarnejši pripravek za želeni namen) (11). • Vnos preh ranskih dodatkov kot podporna terapija pri depresiji: maščobne kisline omega-3, vitamin D, probio- tiki, vitamini B (z depresijo povezujemo pomanjkanje B6, B12 in folne kisline), magnezij (11, 27). Protokol za obravnavo bolnika z depresijo v lekarni prika- zujeta sliki 3 in 4. 5 sk l Ep Z bolniki z depresijo se v lekarni zelo pogosto srečujemo, svetovanje farmacevtov tem bolnikom pa je, kot kažejo izkušnje, pogosto neustrezno oziroma pomanjkljivo. To ima negativen vpliv na adh erenco, ki je ključnega pomena za dober klinični in ekonomski izid zdravljenja. Farmacevt v lekarni se mora zavedati, da je tisti člen v zdravstveni oskrbi bolnika, ki lah ko v največji meri razjasni bolnikove dileme glede predpisanih zdravil, mu predstavi potek zdravljenja z zdravili (učinke zdravil, cilj zdravljenja) ter ga motivira pri sodelovanju v procesu zdravljenja. Do bolnika z duševno motnjo mora izkazovati primeren od- nos in prilagoditi način komunikacije tako, da bo bolnik razumel bistvene elemente svetovanja, ki bodo koristni za njegovo zdravljenje. Farmacevt je tudi tisti, ki sodeluje z zdravnikom pri razreševanju težav oz. dilem pri zdra- vljenju bolnika z zdravili in prispeva k optimizaciji njegove terapije. Farmacevti v lekarni niso zgolj izdajatelji in skrbniki zdravil, temveč stopajo izza pulta nasproti bolniku in zdravstve- nemu osebju, ki sodeluje v procesu zdravljenja bolnika in prispevajo k izboljšanju kakovosti življenja bolnikov z de- presijo in ostalimi boleznimi. 122 PROTOKOL ZA OBRAVNAVO BOLNIKA Z DEPRESIJO V ZUNANJI LEKARNI farm vestn 2023; 74 ni resen resen rešljiv nerešljiv prisotnost neželenega učinka intervencija ni rešena intervencija rešena primeren odnos farmacevta do bolnika počutje se ni izboljšalo jemlje redno neodpravljiv odpravljiv ne jemlje redno klinično manj nepomembna ne zmoremo sami oceniti klinično pomembna DA NE DA NE NE DA Razložimo: osnovno delovanje zdravil pravilno jemanje zdravil pozitivne učinke zdravljenja neželene učinke zaradi interakcij z ostalimi zdravili, prehranskimi dopolnili prvič predpisan antidepresiv ± anksiolitik že večkrat predpisan antidepresiv ± anksiolitik Opozorimo na: POUDAREK pri AD: zakasnjen učinek, ne povzročajo odvisnosti, pomen rednega jemanja kljub izboljšanju počutja POUDAREK pri AK: kratkotrajno jemanje po potrebi, pojav tolerance in odvisnosti možne akutne in dolgotrajne neželene učinke predpisanega antidepresiva možnost pojava odtegnitvenih simptomov ob nenadnem prenehanju jemanja antidepresiva bolniku svetujemo glede predpisanih zdravil odmerjanje zdravil je ustrezno kontaktiramo zdravnika IZVEDEMO OSNOVNI POSTOPEK IZDAJE ZDRAVIL NA RECEPT: prečitamo kartico zdravstvenega zavarovanja, preverimo skladnost identitete bolnika in odčitane kartice recepti so ustrezno predpisani bolniku izročimo zloženko o zdravljenju depresije z zdravili ocenimo klinično pomembnost prisotnost INTERAKCIJ med predpisanimi zdravili in zdravili, ki jih bolnik že jemlje: Vprašanje bolniku: Ali poleg predpisanih zdravil jemljete še druga zdravila?, preverimo zgodovino izdaje zdravil na škatlico zdravila vedno napišemo jasno navodilo in jo signiramo preverimo bolnikovo razumevanje navodil: Vprašanje bolniku: Kako boste doma jemali zdravilo? Bolniku dodatno svetujemo: zdrav načina življenja telesno aktivnost, sproščanje možnost dodatnih oblik zdravljenja (psihoterapija) dodatkov prehranskih dopolnil, zdravil brez recepta z vprašanji preverimo pravilno jemanje zdravil: Se vam kdaj zgodi, da kakšen odmerek izpustite? Če se, kolikokrat v enem mesecu? ugotovimo vzrok ukrepamo napotimo k zdravniku nujna kontrola pri zdravniku AMBULANTNO OBRAVNAVAN BOLNIK z diagnozo depresija v lekarni kontaktiramo kliničnega farmacevta glej rumeno polje napotimo k zdravniku z vprašanji preverimo bolnikovo počutje, prisotnost neželenih učinkov: Se je vaše počutje izboljšalo? So se vam pojavile v času jemanja kakšne posebne zdravstvene težave kot je …? svetujemo ukrepe ocenimo resnost predpisana terapija za daljše obdobje: po 4 – 6 tednih ne bo izboljšanja počutja pomembna ali Slika 3: Protokol obravnave bolnika v lekarni (11). Figure 3: Protocol of pharmaceutical treatment of the patient (11). 123 farm vestn 2023; 74 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANKI intervencija ni rešena intervencija rešena primeren odnos farmacevta do bolnika klinično manj pomembna ali nepomembna ne zmoremo sami oceniti klinično pomembna DA NE DA NE NE DA prvi predpis antidepresiva ± anksiolitika že večkrat predpisan antidepresiv ± anksiolitik Opozorimo na: POUDAREK pri AD: ne povzročajo odvisnosti, pomen rednega jemanja kljub izboljšanju počutja; jemanje v skladu z navodili POUDAREK pri AK: jemanje v skladu z navodili bolniku svetujemo glede predpisanih zdravil odmerjanje zdravil je ustrezno kontaktiramo zdravnika IZVEDEMO OSNOVNI POSTOPEK IZDAJE ZDRAVIL NA RECEPT: prečitamo kartico zdravstvenega zavarovanja, preverimo skladnost identitete bolnika in odčitane kartice recepti so ustrezno predpisani ocenimo klinično pomembnost prisotnost INTERAKCIJ med predpisanimi zdravili in zdravili, ki jih bolnik že jemlje: preverimo zgodovino izdaje zdravil na škatlico zdravila vedno napišemo jasno navodilo in jo signiramo preverimo bolnikovo razumevanje navodil: Bolniku dodatno svetujemo: zdrav načina življenja telesno aktivnost glede prehranskih dopolnil, zdravil brez recepta preverimo bolnikovo počutje ob jemanju zdravil (Se je vaše počutje sedaj, ko jemljete zdravila spremenilo? Se počutite bolje?) preverimo izražanje neželenih učinkov in bolnika s tem opozorimo na morebitne neželene učinke – LE NA NAJPOMEMBNEJŠE (Ali ste sedaj, ko jemljete zdravila, kaj bolj utrujeni, bolj zaspani, imate kakšne prebavne težave…motnje vida? BOLNIK PO HOSPITALIZACIJI z diagnozo depresija / anksioznost kontaktiramo kliničnega farmacevta glej rumeno polje bolniku izdamo zdravila, ko rešimo intervencijo, ga o tem obvestimo Razložimo: osnovno delovanje zdravil pravilno jemanje zdravil pozitivne učinke zdravljenja Slika 4: Protokol obravnave bolnika v lekarni. Figure 4: Protocol of pharmaceutical treatment of the patient. 124 PROTOKOL ZA OBRAVNAVO BOLNIKA Z DEPRESIJO V ZUNANJI LEKARNI farm vestn 2023; 74 6 l itEr atUr a 1. World Health Organisation. [Internet]. [cited 2023 Feb 3]. Available from: https://www.who.int/data/gho/data/major- themes/health-and-well-being 2. Jeriček Klanšček H, Zorko M, Roškar S, Bajt M, Kamin T. Nekatere značilnosti duševnega zdravja prebivalcev Slovenije. Zdravstveni Vestnik. 2010;79:523–530. 3. Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2014– 2018. [Internet]. [cited 2018 Jan 3]. Available from: http://www.sent.si/fck_files/file/NOVICE/NPDZ_3_J.pdf 4. Šprah L, Novak T, Dernovšek MZ. Ocena tveganj za razvoj težav v duševnem zdravju prebivalcev Republike Slovenije [Internet]. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije; 2011 [cited 2017 Dec 13]. Available from: https://nijz.si/wp- content/uploads/2015/03/raziskava.ocena_tveganj_za_razvoj_t ezav_v_dusevnem_zdravju_prebivalcev_rs.2011.pdf 5. Fiorenzato E, Zabberoni S, Costa A, Cona G. Cognitive and mental health changes and their vulnerability factors related to COVID-19 lockdown in Italy [Internet]. PloS one; 2021 [cited 2023 Feb 3]. 16(1). Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246204. 6. Konec Jurišič N, Konec Zakotnik J: Resolucija o Nacionalnem programu duševnega zdravja 2018–2028. In: Roškar S, Videtič Paska A, editors. Samomor v Sloveniji in svetu. [Internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje - Program MIRA; 2021 [cited 2023 Feb 15]. Chapter 3. 54 p. Available from: https://www.zadusevnozdravje.si/wp- content/uploads/2021/12/Samomor-v-Sloveniji_elektronska-izd aja_25_10_21-1.pdf 7. Roškar S, Vinko M, Konec Juričič N: Samomorilno vedenje v populaciji - prikaz stanja, trendov in značilnosti po svetu in v Sloveniji. In: Roškar S, Videtič Paska A, editors. Samomor v Sloveniji in svetu. [Internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje - Program MIRA; 2021 [cited 2023 Feb 15]. Chapter 4. p. 63-76. Available from: https://www.zadusevnozdravje.si/wp- content/uploads/2021/12/Samomor-v-Sloveniji_elektronska-izd aja_25_10_21-1.pdf 8. Tršinar M. Zdravljenje depresija pri starostnikih. Farmacevtski vestnik. 2017. 68(2): 153-159. 9. Kozel D, Maučec Zakotnik J, Tančič Grum A, Kersnik J, Rotar Pavlič D, Žmuc Tomori M et al. Ugotovitve sistematičnega presejanja znakov in simptomov depresije v ambulanti zdravnika družinske medicine v Sloveniji. Zdravstveni vestnik. 2012. 81: 838–846. 10. Roškar S, Konec Juričič N. L Lunder et al. Prepoznavanje in obravnava depresije in samomorilnosti pri pacientih v ambulanti družinskega zdravnika. Priročnik za strokovnjake na primarni zdravstveni ravni [Internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2016 [cited 2023 Feb 20]. Available from: https://nijz.si/wp- content/uploads/2022/12/prirocnik_prepoznavanje_in_obravnav a_depresije_in_samomorilnosti.pdf 11. Kadilnik M. Oblikovanje protokolov za farmacevtsko obravnavo različnih pacientov z depresijo in anksioznostjo v lekarni na osnovi raziskave med pacienti, zdravniki in farmacevti. Specialistična naloga iz klinične farmacije. Ljubljana, 2018. 12. Tršinar M. Bolniki z motnjami razpoloženja v lekarni. Farmacevtski vestnik. 2006. 57(3): 212-216. 13. Kamusheva M, Ignatova D, Golda A, Skowron A. The Potential Role of the Pharmacist in Supporting Patients with Depression - A Literature-Based Point of View [Internet]. Integr Pharm Res Pract; 2020 [cited 2023 Feb 25]. 26(9): 49-63. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7049755/ 14. Kores Plesničar B. Depresija in bolečina. Farmacevtski vestnik. 2010. 61(2): 59-65. 15. Rufallo ML. Self-Blaming Depression: Theory and Technique [Internet]. Psyhiatric Times; 2022 [cited 2023 Feb 21]. Available from: https://www.psychiatrictimes.com/view/self-blaming- depression-theory-and-technique 16. Kuklec V. Stigmatizacija pacientov z različnimi diagnozami s strani zaposlenih v zdravstveni negi. Obzornik zdravstvene nege. 2010. 44(3): 195-201. 17. Antolič R. Zavzetost za zdravljenje z zdravili - zakaj je tako nizka in kaj lahko storimo?. Farmacevtski vestnik. 2013. 64(4): 304- 308. 18. Sansone RA, Sansone LA. Antidepressant Adherence: Are Patients Taking Their Medications? [Internet]. Innov Clin Neurosci; 2012 [cited 2017 Dec 28]. 9 (5-6): 41-46. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3398686/ 19. Chong WW, Aslani P , Chen TF. Adherence to antidepressant medications: an evaluation of community pharmacists’ counseling practices [Internet]. In: Patient Prefer Adherence; 2013 [cited 2017 Dec 28]. 7:813–825. Avilable from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3754825/ 20. Komunikacija in njene vrzeli pri delu z onkološkim pacientom. Zbornik predavanj. [Internet]. [cited 2017 Dec 28]. Available from: https://www.zbornica-zveza.si/wp- content/uploads/2019/10/Komunikacija-in-njene-vrzeli-pri-delu- z-onkolo%C5%A1kim-pacientom.pdf 21. Hudnik S. Motnje v komuniciranju med zdravstvenimi delavci in pacienti. Diplomsko delo. Ekonomsko - poslovna fakulteta. Univerza v Mariboru, 2007. 22. Vrhovnik I. Komunikacija v lekarni pri samozdravljenju. Farmacevtski Vestnik. 2011. 62: 215-207. 23. Abram T, Ignatov N. Farmacevtska skrb pri duševnih boleznih. Farm vestn 2010. 61 (2): 91-94. 24. Cascade EF, Kalali AH, Thase ME. Use of antidepressants: expansion beyond depression and anxiety [Internet]. Psychiatry (Edgmont); 2007 [cited 2017 Dec 28]. 4(12):25-8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2861511/ 25. Ventriglio A, Sancassiani F, Contu MP , Latorre M, Di Slavatore M, Fornaro M, Bhugra D. Mediterranean Diet and its Benefits on Health and Mental Health: A Literature Review [Internet]. Clin Pract Epidemiol Ment Health; 2020 [cited 2023 Feb 25]. 16(Suppl-1):156-164. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7536728/ 26. Kandola A, Ashdown-Franks G, Hendrikse J, Sabiston CM, Stubbs B. Physical activity and depression: Towards understanding the antidepressant mechanisms of physical activity [Internet]. Neurosci Biobehav; 2019 [cited 2023 Feb 25]. 107:525-539. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31586447/ 27. Thurfah JN, Christine, Bagaskhara PP , Alfian SD, Puspitasari IM. Dietary Supplementations and Depression [Internet] . J Multidiscip Healthc; 2022 [cited 2023 Feb 25]. 15:1121-1141. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9123934/